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N° client : 6 025 671 359

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application mobile : EDF & MOI
mail : serviceclient@edf.fr

F Par téléphone M. WILLAM JACQUES

EDF-SA au capital de 2 084 809 296,50 € Siège social : 22-30 avenue de Wagram 75382 Paris Cedex 08 - France R.C.S. PARIS 552 081 317 SIRET 552 081 317 66522 N.I.T.V.A. FR 03 552 081 317

Du lundi au samedi dès 8h et jusqu’à 20h 16 RUE ALPHONSE PENAUD

3404 75020 PARIS
(Service gratuit + prix appel)
Mon Compte Sur Serveur Vocal
09 70 83 33 33
(Service gratuit + prix appel)

D Par courrier
EDF TSA 21941 Le 24 juillet 2023
62978 ARRAS CEDEX 9

B Lieu de consommation Objet : Souscription de contrat

1 D .. Bonjour Monsieur WILLAM,
16 RUE ALPHONSE PENAUD
75020 PARIS Vous souhaitez bénéficier d'une offre EDF et je vous remercie pour la confiance
que vous nous portez.
Titulaire du contrat J'ai le plaisir de vous adresser ce jour, les documents permettant d'établir votre
WILLAM JACQUES contrat et précisant le détail des prix et conditions de l'offre que vous avez choisie.

Votre contrat Je reste à votre disposition si vous souhaitez plus de précisions.

N° de client : 6 025 671 359
N° de compte : 4 04 5 798 967
Et pour vous simplifier la vie, venez découvrir à tout moment sur notre site, notre
(numéro à transmettre pour le règlement de actualité, des réponses à vos questions, sans oublier le suivi de votre contrat.
vos factures)
A bientôt,
Votre conseiller EDF

Pièces jointes :

- Conditions d'adhésion Assitance Dépannage - Forfait 2 - Bulletin d'adhésion Assitance Dépannage - Forfait 2
- Enveloppe réponse - Dépliant Commercial
- Formulaire de renonciation

Des données à caractère personnel vous concernant ont été recueillies par EDF durant l'entretien téléphonique, dans le cadre de l'exécution de mesures précontractuelles permettant à EDF de vous
proposer le contrat le plus adapté.
Les données facultatives et obligatoires vous ont été précisées durant cet entretien.
Si vous ne concluez pas de contrat avec EDF, les données collectées sont conservées 3 ans pour nous permettre de vous relancer pour la souscription et à des fins de prospection.
Si vous concluez un contrat avec EDF, EDF conservera certaines de ces données pendant toute la durée du contrat et 5 ans après sa résiliation dans le cadre de l'exécution et de la gestion du contrat.
Pour une information plus détaillée sur le traitement de vos données dans le cadre de votre contrat nous vous invitons à le consulter et à vous référer à notre "charte de protection des données
personnelles" disponible sur notre site https://particulier.edf.fr/fr/accueil/cookies-et-donnees-personnelles/charte-donnees-personnelles.html.
EDF transmettra à ses sous-traitants les données personnelles nécessaires à la réalisation des missions qui leur sont confiées dans le cadre de ces mêmes finalités.
Vous disposez d'un droit d'opposition, d'accès, de rectification, d'effacement, de limitation portant sur les données vous concernant ainsi qu'un droit à la portabilité de vos données. Ces droits peuvent être
exercés en vous adressant à : mesdonnees@edf.fr. Si besoin, vous pouvez aussi solliciter le Délégué à la protection des données d'EDF par courriel : informatique-et-libertes@edf.fr, ou par courrier :
Délégué à la protection des données - Tour EDF - 20 place de la Défense - 92050 Paris La Défense Cedex.
Vous avez également le droit d'exercer un recours auprès de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL).
 Z
FICHE D'INFORMATION ET DE CONSEIL
CONTRAT COLLECTIF DE DOMMAGES souscrit par EDF SA
auprès d' Inter Partner Assistance
ASSISTANCE DEPANNAGE - FORFAIT 2
(Articles L. 129-1 et suivants du Code des assurances)

INFORMATIONS RELATIVES AU CONTRAT COLLECTIF DE DOMMAGES

Le service « Assistance Dépannage » est couvert par Inter Partner Assistance (ci-après « AXA ») SA de droit belge
au capital de 130 702 613 euros, entreprise d'assurance agréée par la Banque Nationale de Belgique (BNB) sous le
numéro 0487, immatriculée au Registre des Personnes Morales de Bruxelles sous le numéro 415 591 055 dont le siège
social est situé 7 Boulevard du Régent 1000 Bruxelles - Bruxelles Capitale - Belgique, prise au travers de sa succursale
française située 6, rue André Gide - 92320 Châtillon, immatriculée au RCS Nanterre n° 316 139 500.

Ce service est distribué par l'intermédiaire d'EDF Assurances, S.A.S au capital de 39 000 €, RCS de Paris 412 083
347, siège social : 4 rue Floréal, 75017 Paris, immatriculée à l'ORIAS en qualité de Courtier d'assurance sous le
numéro 07008377 (www.orias.fr) via son mandataire EDF S.A au capital social de 2 084 809 296,50 € - RCS de Paris
n° 552 081 317, 22-30 avenue de Wagram 75008 PARIS, ORIAS n° 07025771

Présentation des parties prenantes et de leurs rôles respectifs

ELECTRICITE DE FRANCE (ci-après « EDF ») est une société anonyme au capital de 2 084 809 296,50 euros,
enregistrée au RCS de Paris sous le n° 552 081 317 et immatriculée à l'ORIAS sous le numéro 07025771
(www.orias.fr). Son siège social se situe au 22-30 avenue de Wagram - 75008 PARIS.

EDF ASSURANCES est une société par actions simplifiée au capital de 39.000 euros, filiale d'EDF enregistrée au RCS
de Paris sous le n° 412 083 347. EDF Assurances est un courtier d'assurances immatriculé immatriculée à l'ORIAS
sous le numéro 07008377 (www.orias.fr). Son siège social se situe au 4 rue Floréal 75017 Paris.

INTER PARTNER ASSISTANCE (ci-après dénommée « AXA ») est une société anonyme de droit belge au capital de
130 702 613 euros, entreprise d'assurance agréée par la Banque Nationale de Belgique (BNB) sous le numéro 0487,
immatriculée au Registre des Personnes Morales de Bruxelles sous le numéro 415 591 055 dont le siège social est
situé 7 Boulevard du Régent 1000 Bruxelles - Bruxelles Capitale - Belgique, prise au travers de sa succursale française
située 6, rue André Gide - 92320 Châtillon, immatriculée au RCS Nanterre n° 316 139 500.

Le Contrat collectif de dommages « Assistance Dépannage » (ci-après dénommé le « Contrat ») a été souscrit par EDF
par l'intermédiaire d'EDF Assurances auprès d'AXA.

AXA a confié à EDF Assurances la distribution et la gestion des contrats d'adhésion, autorisant EDF Assurances à
subdéléguer la distribution de ces contrats à EDF, agissant en qualité de mandataire d'intermédiaire d'assurances.

En contrepartie de la distribution et de la gestion des contrats d'adhésion, EDF Assurances perçoit d'AXA une
commission fixe et une commission variable incluses dans la cotisation payée par le Client. EDF perçoit quant à elle
une commission fixe et une commission variable d'EDF Assurances, en contrepartie de son intervention dans la
distribution des contrats d'adhésion.

EDF Assurances et EDF ne sont pas soumises à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou
plusieurs entreprises et n'ont pas de lien financier avec AXA.
L'exécution des prestations relevant du Contrat est effectuée par AXA.

Veuillez tourner la page SVP 1/4

EXPRESSION DE VOS EXIGENCES ET BESOINS EN MATIERE D'ASSISTANCE DEPANNAGE
1. Votre situation
Vous nous avez fait part de votre intérêt pour bénéficier d'une couverture d'assistance dépannage couvrant votre
Domicile vous permettant de bénéficier d'une assistance 24h/24 et 7j/7 en cas de panne ou de dysfonctionnement sur
vos installations privatives d'électricité, de télécom et de plomberie.

Vous confirmez remplir les conditions d'éligibilité suivantes :

• Ne pas avoir déjà souscrit un produit d'assistance dépannage couvrant les mêmes types de risques que ceux
garantis par le produit proposé.
• Être titulaire d'un contrat de fourniture d'énergie en vigueur auprès d'EDF pour votre Domicile, logement à usage
d'habitation personnelle situé en France Métropolitaine (hors Corse et hors îles non reliées au contient par un
pont).

2. Notre préconisation
Compte tenu de votre situation, nous vous recommandons d'adhérer à « Assistance Dépannage » Forfait 2, qui vous
permet de bénéficier des garanties décrites au point 3 ci-après, en cas de réalisation de l'un des risques suivants (sous
conditions) :

• Panne d'électricité ou de Télécom,

• Fuite d'eau ou Engorgement sur la Plomberie Intérieure

3. Garanties et prestations
• Intervention d'un Prestataire agréé à votre Domicile en moins de 4h si la panne ne peut pas être résolue à distance
• Electricité et Télécom en cas de panne : Max. 600 € TTC (frais de déplacement, pièces et main d'œuvre) par
intervention
• Plomberie intérieure en cas d'engorgement et/ou fuite d'eau : Max. 600 € TTC (frais de déplacement, pièces et
main d'œuvre) dans la limite de 2 interventions par année d'assurance
• Relogement en cas de situation d'urgence si le logement devient inhabitable : Max.(2 nuits): 100 €
TTC/nuit/personne
• Un contrôle de l'installation sera proposé gratuitement après sinistre en cas de panne électrique, d'engorgement et
de fuite d'eau
• Garantie contractuelle de 6 mois (sauf engorgement) sur toutes les interventions d'un prestataire,
• A votre demande, AXA vous remboursera trois (3) mois de cotisation en cas d'intervention du Prestataire agréé
au-delà d'un délai de quatre (4) heures.

4. Date de prise d'effet et durée du contrat

Les garanties du contrat prennent effet à la date de signature du bulletin d'adhésion.
L'adhésion au Contrat est d'une durée d'un an à compter de sa date de signature. Elle se renouvelle ensuite tacitement
par périodes successives d'un an.

5. Résiliation
La résiliation peut être demandée par l'Adhérant à tout moment à l'issue de la première année d'assurance par l'un des
moyens suivants :
• Téléphone : au numéro figurant sur votre facture d'énergie
• Courrier : EDF SERVICE CLIENTS - TSA 21941 - 62978 ARRAS CEDEX 9

Veuillez tourner la page SVP 2/4

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6. Principales exclusions contractuelles
Sont notamment exclues :
! Tout ou partie de l'installation ou les pièces dont l'accès ne garantit pas la sécurité du prestataire et/ou l'exercice
de sa profession dans de conditions normales de sécurité,
! Toute tentative de réparation non-conforme aux règles de la profession,
! Toute installation qui n'a pas été posée ou entretenue conformément aux normes en vigueur ou aux instructions du
fabricant ou du professionnel,
! Tout défaut, dommage ou mise hors service de l'installation causé par la modification de l'installation en
non-conformité avec les recommandations de la profession ou les instructions du fabricant,
! Toutes interventions et prises en charge résultant d'une mise en conformité avec les prescriptions légales,
sanitaires ou de sécurité ou avec les bonnes pratiques en vigueur,
! Tous dommage et/ou évènement générateurs résultant directement ou indirectement de la garantie de parfait
achèvement de la garantie décennale et de bon fonctionnement,
! Les évènements générateurs causées par une non remise en état de l'installation pour donner suite à une première
intervention d'AXA,
! Les frais et dommages encourus alors que le Bénéficiaire a été averti par la compagnie de distribution de gaz ou
d'électricité ou par AXA de la nécessité de procéder à des travaux de réparation définitifs en vue d'éviter la
répétition de situations entraînant une panne et/ou une défaillance.

Pour votre complète information, veuillez prendre connaissance de la liste précise des exclusions qui figure
dans la Notice d'information (articles 6, 7 et 10).

7. Droit de renonciation
Contrat conclu à distance : Conformément à l'article L 112-2-1 du Code des Assurances, l'Adhérent dispose d'un délai
de 30 jours calendaires à compter de la date de signature de son bulletin d'adhésion pour exercer son droit de
renonciation, sans avoir à justifier de motif ni à payer de pénalités.
Pour exercer votre droit de renonciation, nous vous invitons à nous renvoyer le formulaire prévu à cet effet et joint à
votre contrat à l'adresse y figurant avant l'expiration de ce délai (cachet de la poste faisant foi), ou à nous contacter au
3404 (Service gratuit + prix appel).
Vous pouvez également nous adresser sur papier libre votre demande à EDF SERVICE CLIENTS - TSA 21941 - 62978
ARRAS CEDEX 9 en vous inspirant du modèle suivant :
« Je soussigné(e) (M./Mme, nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon contrat Assistance Dépannage. Le (date)
Signature ».

À compter de l'envoi du formulaire de renonciation (cachet de la poste faisant foi) ou de votre demande, le contrat
prend fin et vous ne bénéficierez plus des garanties.

Toutefois, si vous avez déclaré un sinistre dans cet intervalle mettant en jeu les garanties du contrat, vous ne pourrez
plus exercer votre droit de renonciation.

8. Cotisations
Les garanties sont consenties moyennant le paiement par vos soins d'une cotisation de 4.90 € / mois TTC (taxes
actuelles comprises).
Les cotisations seront facturées sur vos factures d'énergie selon votre rythme de paiement.

Veuillez tourner la page SVP 3/4

9. Procédure de recours et de réclamation
EDF a le souci constant de vous apporter la meilleure qualité de service possible.
En cas de réclamation relative à la souscription, à la gestion ou à l'exécution du contrat, nous vous invitons à contacter
le service Client EDF à l'adresse suivante: EDF Service Clients - TSA 21941 - 62978 ARRAS CEDEX 9 ou par Internet
sur le site particulier.edf.fr à partir de la rubrique « Aide et contact ».
Indépendamment de votre droit d'engager une action en justice, si la réponse apportée ne vous satisfait pas, si vous
souhaitez obtenir des précisions sur les conditions d'application des garanties, ou si votre réclamation porte sur la mise
en œuvre des garanties, nous vous invitons à vous adresser à AXA à l'adresse suivante: AXA Assistance - Service
Gestion Relation Clientèle - 6, rue André Gide - 92 320 Châtillon, ou par Internet sur le site
www.axa-assistance.fr/contact à partir de la rubrique « Contact », en précisant votre nom, le numéro de votre contrat
ainsi que vos coordonnées complètes.
Votre situation sera étudiée avec le plus grand soin.
Les délais de traitement de votre réclamation par AXA sont les suivants : un accusé de réception vous sera adressé
dans un délai de 10 jours et vous recevrez une réponse dans un délai maximum de 60 jours (sauf si le dossier présente
un niveau de complexité nécessitant un délai supplémentaire, dans ce cas, vous en serez informé).
Si aucune solution n'a été trouvée dans ce délai, vous pouvez faire appel au Médiateur, personnalité indépendante :
• Par mail (via formulaire de saisine): sur le site www.mediation-assurance.org
• Par courrier : La Médiation de l'Assurance - TSA 50110 - 75441 Paris cedex 09
L'intervention du Médiateur est gratuite.
Le Médiateur formulera un avis dans un délai de 90 jours à réception du dossier complet. Son avis ne s'impose pas et
vous laissera toute liberté pour saisir éventuellement le Tribunal français compétent.

10. Loi applicable et juridiction compétente

Les relations précontractuelles et contractuelles entre AXA, EDF Assurances, EDF et l'Adhérent sont soumises à la loi
française et relèvent de la seule compétence des juridictions françaises. La langue française s'applique au contrat.

Vous reconnaissez que l'intégralité de vos besoins et de vos exigences a été parfaitement décrite et qu'EDF y a apporté
une réponse pertinente, préalablement à la signature du bulletin d'adhésion.

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Assistance Dépannage
Document d'information sur le produit d'assurance
Assureur du produit : Inter Partner Assistance, entreprise d'assurance non-vie agréée par la Banque
Nationale de Belgique, prise au travers de sa succursale française (SIREN :
316 139 500/Matricule BNB : 0487), ci-après dénommé « AXA ».
Référence du produit : ASSISTANCE DEPANNAGE FORFAIT 2,

Ce document d'information présente un résumé des principales garanties et exclusions du produit. Il ne prend pas en compte vos
besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l'information complète sur ce produit dans la documentation pré contractuelle et
contractuelle (Notice d'information valant Conditions Générales).

De quel type d'assurance s'agit-il ?

Le présent produit est composé de garanties d'assurance et d'assistance et a pour objet de couvrir le domicile de l'Adhérent personne
physique en cas d'évènements ayant nécessité l'intervention d'une assistance d'urgence, via notamment l'organisation d'un diagnostic
préliminaire à distance (via télé/Visio dépannage), et si infructueux, l'intervention sur place d'un Prestataire agréé pour effectuer un
dépannage au domicile.

u Qu'est-ce qui est assuré ? c Qu'est-ce qui n'est pas assuré ?

GARANTIES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUES :
ü Electricité et Télécom en cas de panne : Max. 600 €
TTC (frais de déplacement, pièces et main d'œuvre)
ü Plomberie intérieure en cas d'engorgement et/ou
fuite d'eau : Max. 600 € TTC (frais de déplacement,
û L'organisation par le Bénéficiaire ou par son entourage de tout
ou partie des garanties prévues au contrat sans l'accord
préalable de l'assureur, matérialisé par un numéro de dossier,
ne peut donner lieu à remboursement.
û Les locaux à usages professionnels

x
pièces et main d'œuvre)

ü Relogement en cas de situation d'urgence si le Y-a-t-il des exclusions à la couverture ?

logement devient inhabitable : Max. 100 €
TTC/nuit/personne
ü Un contrôle de l'installation après sinistre en cas de
panne électrique, d'engorgement et de fuite d'eau,
sera proposé au Bénéficiaire
ü Garantie contractuelle de 6 mois (sauf engorgement)
sur toutes les interventions d'un prestataire,
ü A la demande du Bénéficiaire, l'indemnisation à
hauteur de trois (3) mois de cotisation en cas
d'intervention du Prestataire agréé au-delà d'un délai de
quatre (4) heures.
PRINCIPALES EXCLUSIONS :
! Tout ou partie de l'installation ou les pièces dont l'accès ne garantit
pas la sécurité du prestataire et/ou l'exercice de sa profession dans
de conditions normales de sécurité,
! Toute tentative de réparation non-conforme aux règles de la
profession,
! Toute installation qui n'a pas été posée ou entretenue
conformément aux normes en vigueur ou aux instructions du
fabricant ou du professionnel,

! Tout défaut, dommage ou mise hors service de l'installation causé

Les garanties précédées d'une
prévues au contrat.
ü sont systématiquement
par la modification de l'installation en non-conformité avec les
recommandations de la profession ou les instructions du fabricant,
! Toutes interventions et prises en charge résultant d'une mise en
conformité avec les prescriptions légales, sanitaires ou de
sécurité ou avec les bonnes pratiques en vigueur,

! Tous dommage et/ou évènement générateurs résultant directement

ou indirectement de la garantie de parfait achèvement de la
garantie décennale et de bon fonctionnement,

! Les évènements générateurs causées par une non remise en

état de l'installation pour donner suite à une première
intervention d'AXA,

! Les frais et dommages encourus alors que le Bénéficiaire a été

averti par la compagnie de distribution de gaz ou d'électricité ou par
AXA de la nécessité de procéder à des travaux de réparation
définitifs en vue d'éviter la répétition de situations entraînant une
panne et/ou une défaillance.

IPID_EDF PART FORFAIT 2 V.06.2022

 g Où suis-je couvert ?

ü France métropolitaine (hors Corse et hors îles non reliées au continent par un pont)

h Quelles sont mes obligations ?

Sous peine de nullité du contrat d'assurance ou de non garantie :

A l'adhésion au contrat :
Répondre exactement aux questions posées par AXA, notamment dans le Bulletin d'adhésion, lui permettant d'apprécier les risques
qu'il prend en charge,
Fournir tous documents justificatifs demandés par AXA.
Régler la cotisation (ou fraction de cotisation) indiquée au contrat.

En cours de contrat :
Déclarer toutes circonstances nouvelles ayant un impact sur la couverture d'assurance, notamment pour conséquence d'aggraver les
risques pris en charge soit d'en créer de nouveaux.

En cas de sinistre :
Déclarer tout sinistre de nature à mettre en jeu l'une des garanties dans les conditions et délais impartis et joindre tous documents
utiles à l'appréciation du sinistre.
Informer des garanties éventuellement souscrites pour les mêmes risques en tout ou partie auprès d'autres assureurs, ainsi que tout
remboursement que vous pourriez recevoir au titre d'un sinistre.

e Quand et comment effectuer les paiements ?

Le montant de la prime est prévu dans Votre Bulletin d'Adhésion.
La prime est prélevée en même temps que le règlement des factures émises au titre du contrat de fourniture d'énergie souscrit auprès
d'EDF.

t Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?

Sous réserve de l'encaissement effectif de la prime, les garanties prennent effet à la date de signature du Bulletin d'Adhésion et pour
une durée d'un an. Elles se renouvellement par tacite reconduction d'année en année pour la même durée.

a Comment puis-je résilier le contrat ?

L'adhérent bénéficie d'un délai de 30 jours de renonciation à son Contrat d'assurance en cas de vente à distance ou de démarchage.
L'adhérent peut résilier son Contrat d'assurance à tout moment à l'issue de la première année d'assurance.
Les conditions de renonciation et de résiliation sont fixées par la police d'assurance.

INTER PARTNER ASSISTANCE (AXA), société anonyme de droit belge au capital de 130 702 613 euros, entreprise d'assurance soumise au contrôle prudentiel
de la Banque Nationale de Belgique située Boulevard de Berlaimont 14 - 1000 Bruxelles - Belgique et immatriculée au Registre des Personnes Morales de Bruxelles
sous le numéro 415 591 055, dont le siège social est situé 7, boulevard du Régent - 1000 Bruxelles - Bruxelles Capitale - Belgique, prise au travers de sa succursale
française immatriculée sous le numéro 316 139 500 RCS Nanterre, située 6, rue André Gide 92320 Châtillon, elle-même soumise au contrôle de l'Autorité de
Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), située 4, Place de Budapest CS 92459, 75436 Paris.

IPID_EDF PART FORFAIT 2 V.06.2022

 Z
A conserver B
BULLETIN D'ADHESION

M
L
ASSISTANCE DEPANNAGE - FORFAIT 2

VOS COORDONNÉES LIEU DE CONSOMMATION / HABITATION

EDF-SA au capital de 2 084 809 296,50 € Siège social : 22-30 avenue de Wagram 75382 Paris Cedex 08 - France R.C.S. PARIS 552 081 317 SIRET 552 081 317 66522 N.I.T.V.A. FR 03 552 081 317

CONCERNÉ
Nom : WILLAM
Prénom : JACQUES
Date de naissance : 29/03/1974
1 D ..
Lieu de naissance : Portugal LISBONE
16 RUE ALPHONSE PENAUD
Adresse : 16 RUE ALPHONSE PENAUD
75020 PARIS
75020 PARIS

N° Client : 6025671359
N° Accord commercial : 4045798967 N° du PDL : 07217800241033

DESCRIPTION ET PRIX DU SERVICE CHOISI

Le présent Bulletin a pour objet votre adhésion à la convention d'assistance collective ASSISTANCE DEPANNAGE, souscrite par EDF
S.A, immatriculée au registre des intermédiaires en assurance sous le numéro 07025771 (consultable sur le site www.orias.fr), auprès
d'Inter Partner Assistance (IPA) SA de droit belge au capital de 130 702 613 euros, entreprise d'assurance agréée par la Banque
Nationale de Belgique (BNB) sous le numéro 0487, immatriculée au Registre des Personnes Morales de Bruxelles sous le numéro 415 591
055 dont le siège social est située 7, boulevard du Régent - 1000 Bruxelles - Bruxelles Capitale - Belgique, prise au travers de sa succursale
française située 6, rue André Gide - 92320 Châtillon, immatriculée au RCS Nanterre n° 316 139 500 (ci-après dénommée « AXA »).
EDF S.A. agit en qualité de mandataire d'intermédiaire d'assurance d'EDF Assurances, société par action simplifiée au capital de
39 000 €, RCS Nanterre 412 083 347, 4 rue Floréal - 75017 PARIS, courtier d'assurances immatriculé au registre des intermédiaires en
assurance sous le numéro 07008377 (également consultable sur le site www.orias.fr).

Sont couvertes, sauf en cas d'exclusions contractuelles, les Pannes d'électricité ou de Télécom, les Fuites d'eau/Engorgement sur la
Plomberie Intérieure, tels que ces termes sont définis et décrits dans la Notice d'information valant Conditions générales jointes au présent
Bulletin.

Nous vous invitons à lire attentivement le détail des exclusions contractuelles figurant en gras dans la notice d'information valant
conditions générales.

L'adhésion au contrat ASSISTANCE DEPANNAGE est d'une durée minimale d'un an à compter de la date de signature du présent bulletin
d'adhésion. L'adhésion est ensuite renouvelable par tacite reconduction annuelle. Elle pourra être résiliée à tout moment à l'issue de la
première année.

Montant de la cotisation : 4.90 € TTC/mois

Au titre de l'adhésion au contrat, vous devez régler une cotisation de 4.90 € TTC par mois, soit 58,80 € TTC par an, payable auprès d'EDF
S.A. Cette cotisation est soumise à la TSCA selon les règles en vigueur. Les modalités de paiement et de révision du montant de la
cotisation sont décrites à l'Article 16 de la Notice d'information valant Conditions générales.

Vous devez savoir que toute réticence ou fausse déclaration portant sur les éléments constitutifs du risque connus de l'Adhérent l'expose
aux sanctions prévues par le Code des assurances, c'est-à-dire : réduction d'indemnité ou nullité de l'adhésion au Contrat, les cotisations
déjà payées demeurant alors acquises à AXA (Articles L113-8 et L113-9 du Code des assurances).Toute réticence ou fausse déclaration
portant sur les éléments constitutifs du sinistre (date, nature, cause, circonstances ou conséquences) connus de l'Adhérent l'expose en cas
de mauvaise foi à la déchéance des garanties du Contrat.

DELAI DE RENONCIATION

Si le contrat est vendu par démarchage : En vertu de l'article L.112-9 alinéa 1er du Code des assurances, « Toute personne physique
qui fait l'objet d'un démarchage à son Domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre
une proposition d'assurance ou un contrat à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la
faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de quatorze (14) jours calendaires révolus
à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités ».

Veuillez tourner la page SVP 1/3

Si le contrat est vendu à distance : Conformément à l'article L.112-2-1 du Code des assurances, le même délai s'applique en cas de vente à
distance, c'est-à-dire lorsque l'adhésion est conclue exclusivement au moyen d'une ou plusieurs technique(s) de commercialisation à distance.
Dans ce cas, ce délai commence également à courir à compter de la date de conclusion de l'adhésion (ou à compter du jour où l'Adhérent reçoit
les conditions contractuelles et les informations précontractuelles si cette dernière date est postérieure à celle où le contrat est conclu).
L'Adhérent ne peut toutefois plus exercer son droit à renonciation dès lors qu'il a connaissance d'un sinistre mettant en jeu une garantie du contrat.

Dans tous les cas : l'Adhérent dispose d'un délai de renonciation de trente (30) jours calendaires révolus à compter de la prise d'effet de
l'adhésion indiquée dans le Bulletin d'Adhésion. Cette faculté de renonciation doit être réalisée :
- Par téléphone : 3404 (Service gratuit + prix appel)
- Par courrier à l'adresse : EDF SERVICE CLIENTS - TSA 21941 - 62978 ARRAS CEDEX 9, sur le modèle suivant :
« Je soussigné (nom/prénom) souhaite renoncer à mon adhésion au contrat d'assurance EDF Assistance Dépannage effectuée en date du ......,
fait à ........., le ...... Signature ».

DECLARATION DE SINISTRE :
Vous pouvez déclarer un Sinistre soit :
- depuis votre espace client en ligne EDF,
- directement auprès d'AXA :
• par téléphone au numéro : 09 69 32 50 28
• via l'espace de déclaration de sinistre en ligne,
- via le lien suivant : https://habitation.clicassist.fr/8el
- via le QR code ci-contre :

Avant d'entreprendre toute action et/ou d'engager toute dépense, Vous devez obtenir l'accord préalable d'AXA. Il est nécessaire en cas
d'urgence de contacter les services de secours pour tous problèmes relevant de leurs compétences.
Cet accord préalable est matérialisé par la communication d'un numéro de dossier qui Vous permettra de bénéficier des garanties du
Contrat et de prétendre au remboursement des frais que Vous aurez éventuellement engagés avec l'accord d'AXA.
Vous devez vous conformer aux solutions préconisées par AXA.
AXA se réserve le droit, préalablement à toute intervention de ses services, de vérifier la réalité de l'événement garanti et le bien-fondé
de la demande qui lui aura été formulée.

INFORMATIONS SUR L'UTILISATION DE VOS DONNEES PERSONNELLES :

Conformément à la règlementation « informatique et libertés », le Client dispose d'un droit d'accès, de modification, de rectification, de portabilité et
de suppression des informations le concernant en écrivant, en fonction de l'objet de sa demande :
- Vous pouvez écrire au délégué à la protection des données d'AXA pour exercer vos droits par email
(dpo.axapartnersfrance@axa-assistance.com) ou par courrier (Délégué à la Protection des données - AXA Assistance - 6, rue André Gide - 92320
Châtillon). En cas de réclamation, vous pouvez choisir de saisir la CNIL. Pour plus d'informations, consultez axa-assistance.fr.
- ou à l'entité EDF qui gère son contrat et dont les coordonnées figurent sur les factures adressées au Client. Ces droits peuvent
également être exercés auprès du Délégué à la protection des données d'EDF à l'adresse suivante : Tour EDF - 20, Place de la Défense - 92050
Paris - La Défense Cedex, ou par courrier électronique à l'adresse « informatique-et-libertes@edf.fr ».

AUTORITE DE CONTRÔLE :
IPA est soumise en qualité d'entreprise d'assurance de droit belge au contrôle prudentiel de la Banque Nationale de Belgique (Boulevard de
Berlaimont 14 - 1000 Bruxelles - Belgique - TVA BE 0203.201.340 - RPM Bruxelles - www.bnb.be). EDF Assurances, EDF SA et la succursale
française d'IPA sont soumises au contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (APCR) située 4 Place de Budapest CS 92459,
75436 Paris.

DECLARATIONS DE L'ADHERENT :
• Je certifie avoir pris connaissance de la notice d'information valant conditions générales du Contrat et en accepter toutes les conditions et
limites de garantie sans réserve et rester en possession de l'exemplaire joint au présent bulletin d'adhésion qui m'est destiné.
• Je reconnais que les garanties du Contrat ASSISTANCE DEPANNAGE, telles que décrites dans la notice d'information valant conditions
générales, constituent une solution adaptée à mes besoins et exigences, raison pour laquelle je remplis et signe le présent Bulletin
d'adhésion.
• J'ai bien pris connaissance du document d'Information sur le produit d'assurance et de la fiche « INFORMATION ET CONSEILS » joints.
Je reconnais avoir été pleinement informé(e) de l'ensemble des éléments contenus dans cette fiche préalablement à l'adhésion du contrat
susvisé et en avoir reçu un exemplaire, que je devrai conserver avec mes documents contractuels.

Veuillez tourner la page SVP 2/3

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Je reconnais avoir pris connaissance, conformément au Règlement Général sur la Protection des Données
n° 2016/679, de mon droit d'accès, de rectification, d'effacement, d'opposition et de portabilité des informations
EDF-SA au capital de 2 084 809 296,50 € Siège social : 22-30 avenue de Wagram 75382 Paris Cedex 08 - France R.C.S. PARIS 552 081 317 SIRET 552 081 317 66522 N.I.T.V.A. FR 03 552 081 317

personnelles me concernant.

Le présent Bulletin d'adhésion, daté et signé, vaut certificat d'adhésion au Contrat.

Date : Signature :

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L FORMULAIRE DE RENONCIATION

Si vous souhaitez exercer votre droit de renonciation concernant le contrat mentionné ci-après (et uniquement dans ce cas),
veuillez compléter et renvoyer ce formulaire dans un délai de 30 jours après sa conclusion à l'adresse suivante (le cachet de
EDF-SA au capital de 2 084 809 296,50 € Siège social : 22-30 avenue de Wagram 75382 Paris Cedex 08 - France R.C.S. PARIS 552 081 317 SIRET 552 081 317 66522 N.I.T.V.A. FR 03 552 081 317

La Poste faisant foi) :

EDF Service Clients

TSA 21941
62978 ARRAS CEDEX 9

Nous attirons votre attention sur le fait que l'envoi de ce formulaire met un terme au contrat.

---------------------------------------------------------------------------------------

Je vous notifie par la présente l'exercice de mon droit de renonciation au contrat portant sur le service mentionné ci-dessous

Libellé du service --------------------------

Souscrit le(1) --------------------------

Nom et prénom du client(2) WILLAM JACQUES

Numéro client 6025671359

Adresse(3) 1 D ..
16 RUE ALPHONSE PENAUD
75020 PARIS

Date et signature(s) du client(2)

(uniquement en cas de notification Le / / 20
du présent formulaire sur papier)
Signature(s)

(1)
Date de conclusion du contrat
(2)
Titulaire du contrat
(3)
Adresse du lieu de consommation concerné