N° Étranger :

Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………………………..

Né(e) le……………………………………………………………, de nationalité………………………………………………

déclare sur l’honneur ne pas avoir séjourné plus de 3 années consécutives hors de France
au cours des 10 dernières années.

J’ai conscience que des pièces complémentaires pourront m’être demandées pour justifier
de ma présence en France.

Fait à ……………………………………………, le …………………………………………..

Signature