Attestation sur l’honneur

Dans le cadre de la succession de :

Monsieur Madame
Nom : : Nom d’usage : Prénom :

Date et lieu de naissance :

Date de décès : Date de mariage / OU Date de PACS

Date de l’acte notarié réglant la succession s’il existe un tel acte

Nom du conjoint survivant (Préciser le nom d’usage le cas échéant)

Date et lieu de naissance

Titulaire du véhicule :
Marque Immatriculation n° de châssis (VIN)
……………………………………... ……………………………………... ……………………………………...

Je soussigné(e), l’héritier(e) :
Monsieur Madame
Nom : Nom d’usage : Prénom :

Date et lieu de naissance :

ATTESTE sur l’honneur

Les rubriques sur fond grisé ci-dessous sont à renseigner obligatoirement :
si cela ne correspond pas à votre situation veuillez transmettre : l’attestation notariée justifiant de votre qualité d’héritier, et
les lettres de désistement ou cession de chacun des autres héritiers éventuels.
Il vous est rappelé que les fausses déclarations, et l'usage de fausses déclarations, sont punis de 3 ans d'emprisonnement et de 45 000 euros
d'amende, article 441-1 du code pénal, et que la simple détention de faux documents est également un délit puni de 2 ans d'emprisonnement
et de 30 000 euros d'amende, article 441-12 du code pénal.

qu’il n’y a ni procès ni contestation en cours concernant la qualité d’héritier ou la composition de la succession
Si je suis le seul héritier (rappel : les enfants sont des héritiers) :
qu’il n’y a aucun autre héritier que moi et (au choix) :
que je suis le conjoint survivant
que je suis le partenaire de PACS survivant
que je ne suis ni conjoint ni partenaire de PACS
survivant
je ne suis pas mineur
Si je suis héritier et qu’il existe d’autres héritiers :
qu’il n’y a pas de mineur parmi les héritiers
qu’il n’y a pas de personne majeure protégée (tutelle
curatelle) parmi les héritiers
être mandaté par les autres héritiers (et fournir les
désistements des co-héritiers)
(rubriques suivantes au choix):

je ne suis pas un majeur protégé (tutelle curatelle)

Pour conserver le véhicule et (au choix) Pour conserver le véhicule et (au choix)
mettre le certificat d’immatriculation à mon nom mettre le certificat d’immatriculation à mon nom
mettre le certificat d’immatriculation du véhicule aux mettre le certificat d’immatriculation du véhicule aux
noms suivants : noms suivants :
titulaire principal :………………………………………….…. titulaire principal :………………………………………….….
co-titulaire(s) :…………………………………………..……. co-titulaire(s) …………………………………………..…….
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Pour vendre le véhicule et (au choix) Pour vendre le véhicule et (au choix)
déclarer la vente (cession) déclarer la vente (cession)
déclarer la destruction du véhicule déclarer la destruction du véhicule
Je déclare que : Je déclare que :
le véhicule a roulé sur la voie publique depuis le décès le véhicule a roulé sur la voie publique depuis le décès
le véhicule n’a pas roulé sur la voie publique depuis le le véhicule n’a pas roulé sur la voie publique depuis le
décès décès

Fait à ............................................ le, .............................. Signature : .....................................

CERT-CIV86/AP - MAJ 13/07/21