P0PLN°11768*03 DECLARATION DE DEBUT D'ACTIVITE RESERVE AU CFE U

PERSONNE PHYSIQUE
Déclaration n° U6907T634634
Exemplaire destiné au Déclarant
PROFESSION LIBERALE ET ASSIMILEE ARTISTE - AUTEUR reçue le
transmise le
1 Création d'une entreprise individuelle 13/05/2022 01P
Avez-vous déjà exercé une activité non salariée ❏ oui non

DECLARATION RELATIVE A LA PERSONNE

NOM DE NAISSANCE LUTOLLI Né(e) le 09/09/2002
2 Nom d'usage Dépt. 99 Pays KOSOVO
Commune PRISTINA
Prénoms ADONIS Domicile personnel :
14 AV DE LA LIBERTE
Pseudonyme Commune : GRIGNY
Nationalité FRANCAISE Sexe M❏F Code postal : 69520
Bureau distributeur :

DECLARATION RELATIVE AU LIEU D'EXERCICE OU A L'ETABLISSEMENT

ADRESSE PROFESSIONNELLE :
5 14 AV DE LA LIBERTE
Code postal : 69520 Commune : GRIGNY

Date de début d'activité 13/05/2022 ORIGINE DE L'ACTIVITE : Création

6 Activité(s) exercée(s) : PLAQUISTE 7
Dans le cas où plusieurs activités sont mentionnées, indiquez la plus importante :
PLAQUISTE
Vous n'exercez pas d'activité saisonnière.

ENSEIGNE : ISO ADO 8 EFFECTIF SALARIE : non ❏ oui, nombre : 0

8

Numéro de liaison : U6907T634634 Date : 11/05/2022 Numéro de feuillet : 1/2 Paraphe :

 DECLARATION SOCIALE
Informations strictement confidentielles adressées uniquement aux organismes sociaux
VOTRE N° DE SECURITE SOCIALE 0000000000000 00
9 Votre régime d'assurance maladie actuel : Régime général
Exercez-vous simultanément une autre activité ? oui non
Si vous êtes biologiste, êtes vous affilié au régime des praticiens auxiliaires médicaux ❏ oui non

OPTION(S) FISCALE(S)
BNC : Régime spécial B.N.C T.V.A : Franchise en base
10

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Adresse de correspondance : Téléphone(s) : 07.80.42.98.17
12 14 AV DE LA LIBERTE
Code postal : 69520 Commune : GRIGNY Fax/e-mail adonislutolli6@gmail.com

13 Je demande à ce que les informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne puissent pas être consultées ou utilisées par des tiers

Le présent document constitue déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l'INSEE, s'il y a lieu à l'inspection du travail, au registre spécial des agents commerciaux.
Quiconque donne, de mauvaise foi, des informations inexactes ou incomplètes s'expose à des sanctions pénales

LE DECLARANT désigné au cadre 2 Certifie l'exactitude des renseignements donnés SIGNATURE

14 ❏ LE MANDATAIRE Fait à LYON
le 11/05/2022

Numéro de liaison : U6907T634634 Date : 11/05/2022 Numéro de feuillet : 2/2 Paraphe :

P0PLN°11768*03 DECLARATION DE DEBUT D'ACTIVITE RESERVE AU CFE U

PERSONNE PHYSIQUE
Déclaration n° U6907T634634
Exemplaire destiné au Centre de Formalités des Entreprises
PROFESSION LIBERALE ET ASSIMILEE ARTISTE - AUTEUR reçue le
transmise le
1 Création d'une entreprise individuelle 13/05/2022 01P
Avez-vous déjà exercé une activité non salariée ❏ oui non

DECLARATION RELATIVE A LA PERSONNE

NOM DE NAISSANCE LUTOLLI Né(e) le 09/09/2002
2 Nom d'usage Dépt. 99 Pays KOSOVO
Commune PRISTINA
Prénoms ADONIS Domicile personnel :
14 AV DE LA LIBERTE
Pseudonyme Commune : GRIGNY
Nationalité FRANCAISE Sexe M❏F Code postal : 69520
Bureau distributeur :

DECLARATION RELATIVE AU LIEU D'EXERCICE OU A L'ETABLISSEMENT

ADRESSE PROFESSIONNELLE :
5 14 AV DE LA LIBERTE
Code postal : 69520 Commune : GRIGNY

Date de début d'activité 13/05/2022 ORIGINE DE L'ACTIVITE : Création

6 Activité(s) exercée(s) : PLAQUISTE 7
Dans le cas où plusieurs activités sont mentionnées, indiquez la plus importante :
PLAQUISTE
Vous n'exercez pas d'activité saisonnière.

ENSEIGNE : ISO ADO 8 EFFECTIF SALARIE : non ❏ oui, nombre : 0

8

Numéro de liaison : U6907T634634 Date : 11/05/2022 Numéro de feuillet : 1/2 Paraphe :

 DECLARATION SOCIALE
Informations strictement confidentielles adressées uniquement aux organismes sociaux
VOTRE N° DE SECURITE SOCIALE 0000000000000 00
9 Votre régime d'assurance maladie actuel : Régime général
Exercez-vous simultanément une autre activité ? oui non
Si vous êtes biologiste, êtes vous affilié au régime des praticiens auxiliaires médicaux ❏ oui non

OPTION(S) FISCALE(S)
BNC : Régime spécial B.N.C T.V.A : Franchise en base
10

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Adresse de correspondance : Téléphone(s) : 07.80.42.98.17
12 14 AV DE LA LIBERTE
Code postal : 69520 Commune : GRIGNY Fax/e-mail adonislutolli6@gmail.com

13 Je demande à ce que les informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne puissent pas être consultées ou utilisées par des tiers

Le présent document constitue déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l'INSEE, s'il y a lieu à l'inspection du travail, au registre spécial des agents commerciaux.
Quiconque donne, de mauvaise foi, des informations inexactes ou incomplètes s'expose à des sanctions pénales

LE DECLARANT désigné au cadre 2 Certifie l'exactitude des renseignements donnés SIGNATURE

14 ❏ LE MANDATAIRE Fait à LYON
le 11/05/2022

Numéro de liaison : U6907T634634 Date : 11/05/2022 Numéro de feuillet : 2/2 Paraphe :