

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vos informations personnelles et familiales
Veuillez saisir le nom et prénom comme
figurant sur votre Carte d’identité nationale
(en français et en arabe) séparément dans les
champs correspondants

Informations personnelles

Nom *

BOUKIR

Prénom *

YOUNESS

* ‫سم العائلي‬#‫ا‬

‫بوكير‬

* ‫سم الشخصي‬#‫ا‬

‫يونس‬

Date de naissance *

18 août 1989

Genre *

Homme Femme

Situation familiale *

Celibataire

GSM *

06... ou 07...

GSM complémentaire

06...

E-mail *

E-mail

Adresse de résidence *

COMMUNE MOULAY BOUCHTA KARIA BA

MOHAMED TAOUNATE

* ‫عنوان السكن‬

‫ قرية با محمد‬-‫ي بوشتى‬4‫جماعة مو‬

Lieu de résidence *

NA

Informations familiales

Conjoint(s) + Ajouter Conjoint (‫افة الزوج)ة‬

Nom et ‫سم‬#‫ا‬ Date de Type

Prénom ‫الكامل‬ naissance CIN Conjoint(e)

Enfants + Ajouter Enfant (‫ضافة الطفل)ة‬

Nom et ‫سم‬#‫ا‬ Date de

prénom ‫الكامل‬ naissance Genre

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 Terminer ‫انهاء‬

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