REPUBLIQUE DU BENIN

COMMUNE DE BANTE
RED N° 610/TPI SAV/PR/SAV/2019
PAR RECONSTITUTION

ACTE DE NAISSANCE
42482/BTE

3037370832
VOLET N° 1
( à remettre au déclarant )

Je soussigné (e): FAGBEMON COMLAN

Fonction: Maire de la commune de BANTE

Certifie avoir reçu la déclaration de naissance de:

Nom de l'enfant: BALOGOUN

Prénoms de l'enfant: ADJOUA MAKINDJOU CARMELLE

Sexe: FEMININ

Père : BALOGOUN YAO BASILE

NOMS ET PRENOMS
Mère : ADJI CLEMENTINE

Père :
AGE
Mère :

Père :
PROFESSION
Mère :

Père :
DOMICILE
Mère :

DECLARANT MINISTERE PUBLIC

Date de la naissance : 16 juillet 2001

Lieu de la naissance : Com. : BANTE

Date de la déclaration: 29 octobre 2023

FAIT à BANTE , le 29/10/2023

Déclarant, Interprète, Signature et cachet de l'officier de l'Etat Civil

ILLISIBLE

FAGBEMON COMLAN
Pour toutes mentions marginales, TSV