REPUBLIQUE DU BENIN

COMMUNE DE KALALE
RED N° 911/TPI PKOU/PR/PKOU/2019
PAR RECONSTITUTION

ACTE DE NAISSANCE
103172/KAL

3049418171
VOLET N° 1
( à remettre au déclarant )

Je soussigné (e): BANI CHABI Tidjani

Fonction: Maire de la commune de KALALE

Certifie avoir reçu la déclaration de naissance de:

Nom de l'enfant: SAMON

Prénoms de l'enfant: ILIASSOU

Sexe: MASCULIN

Père : SAMON ISSA

NOMS ET PRENOMS
Mère : MATCHOU ALIMATOU

Père :
AGE
Mère :

Père :
PROFESSION
Mère :

Père :
DOMICILE
Mère :

DECLARANT MINISTERE PUBLIC

Date de la naissance : 01 janvier 2013

Lieu de la naissance : Vil. : DADI

Date de la déclaration: 11 décembre 2023

FAIT à KALALE , le 11/12/2023

Déclarant, Interprète, Signature et cachet de l'officier de l'Etat Civil

ILLISIBLE

BANI CHABI TIDJANI

Pour toutes mentions marginales, TSV