AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE

NOUS, SOUSSIGNONS,

(nom, prénom du père) ………………………………………………………………………...........

Numéro de carte CIN1 : ………………………………………….……………………………….

Demeurant à (adresse actuelle) …………………………………………………………………….

(nom, prénom de la mère) ………………………………………………………………………….

Numéro de carte CIN : …………………………………………………………………………….

Demeurant à (adresse actuelle) ……………………………………………………………………

NOM PRENOM DATE DE LIEU DE

NAISSANCE NAISSANCE

A QUITTER LA VILLE DE DOUALA EN DESTINATION DE YAOUNDE LE 08 DECEMBRE 2023

FAIT A ………………………….., (date) le ………………………

Signature du père Signature de la mère

Ajouter copie de la carte CIN (recto et verso) des deux parents