Université Alger 1 - Faculté de Médecine Département de Médecine Dentaire Module de Prothése Dentaire Cours pour les 5*™* Année 2022/2023 Titre du cours : Examen Clinique en Prothése Partielle Adjointe a Chassis Métallique Présenté par : Mme N. NAILI DOUAOUDA Scanné avec CamScanner[INTRODUCTION Nest essentiel de savolr évaluer la difficulté d'un cas clinique en prothése dentaire et de se donner les moyens d'améliorer la qualité des structures anatomiques pour favoriser I'adaptation des restaurations prothétiques et assurer le maintien de la santé dento-parodontale, gingivo-osseuse, neuro-musculaire et articulaire. Le pronostic en dépend. Uobjectif thérapeutique vise le rétablissement et le maintien des fonctions et de I'esthétique perturbés par Tédentement, mais aussi 'intégration psychique et physiologique de la prothese, afin que le patient arrive ‘8 «oublier» celle-ci. Notre objectif est d'assurer le succs du traitement et pour cela : -d'insister sur la réflexion qui conduit au tracé d'une prothése amovible ; - de justifier le choix des techniques et matériaux les plus appropriés et les plus efficaces dans la pratique quotidienne ; - de détailler les différents temps opératoires du traitement au cours desquels des actes simples améliorent considérablement le confort des patients et la satisfaction du praticien. IL-Principes de l’analyse clinique La conduite de l'observation du patient est bien connue, de tous mais aucune décision ne peut étre prise en I'absence de trois éléments : Observation clinique (entretien, inspection, palpation, auscultation) ; Examen radiographique ; Analyse des modéles d'étude sur paralléliseur et sur articulateur ; + Sile patient porte déja des prothéses, il doit tre examiné avec et sans elles. IIl-Examen clinique en prothése partielle adjointe a chassis métallique I-1 Interrogatoire Vise & placer les relations psychologiques favorables la réussite du plan de traitement. Plusieurs facteurs sont importants & considérer afin d’orienter le plan de traitement en PPA : Ill-1-1 Motif de la consultation : quatre cas de figures sont classiquement rencontrés en PPA: un patient édenté partiel et non appareillé mais n’ayant jamais porté de prothése auparavant ; ~un patient souhaitant refaire sa prothése et qui connait donc les avantages et les inconvénients de la PPA un patient mécontent de sa ou ses PPA existantes, qui ne les a jamais intégrées et qui est donc « méfiant —un patient en voie d’étre édenté partiellement et qu'il va donc falloir préparer & « V'idée » d'étre édenté et de recevoir une PPA. Souvent, une sensation de « viillissement » est profondément ancrée chez ce type de patient. En fonction de la prise en compte de ces motifs différents, le praticien doit adapter son discours et la future orientation de son plan de traitement. Le praticien doit observer ces questions : Quels sont les souhaits et les motivations du patient ? = privilégie-t-il festhétique ou la fonction ? ~ quelle est aptitude du patient & la compréhension future d'un plan de traitement propos (esti coopérant, inquiet, méfiant, pressé...) ? Scanné avec CamScannerM-1-2 Anamndse ; histolre de la maladie, histoire dentalre du patient : =Forigine de la perte des dents ; les antécédents parodontaux ; =les antécédents chirurgicaux. 1-2 Examen clinique proprement dit correspond a un veritable « état des lieux » sur les plans local et général du patient, De la qualité de cet examen dépend le futur plan de traitement envisagé et la faisabilité de ce dernier. La PPA nécessite un examen visuel (inspection) et digital (palpation) précis : de la morphologie faciale du patient ; = des dents présentes et du parodonte ; = des surfaces muqueuses et de l'état des crates édentées (y a proprioception ou de I’extéroception 2) ou non prédominance de la I-21 Examen exobuccal : Il est morphologique et fonctionnel Examen morphologique : permet de répondre aux questions suivantes : Y Yart-il une baisse ou non de la dimension verticale d’occlusion (DVO) ? Y Quelle est la forme du visage du patient (de cette forme dépend le choix des dents antérleures : ovordes, carrées, rondes...)? Etude du facteur sexe-personnalité-age (SPA) de Frush et Fischer Y Examen de la teinte des téguments (teinte des futures dents...). Examen fonctionnel : C’est I’état des lieux du complexe neuro-musculo-articulaire + Y Examen postural, absence de calage occlusal peut sous-entendre des troubles du rachis (cambrure cervicale et rachidienne marquée) ; V Amplitude de l'ouverture buccale ; ¥ Latéralité, propulsion. ¥ Palpation des articulations temporo-mandibulaires (ATM) : présence ou non de bruits articulaires Ill-2-2 Examen endobuccal Iconcerne bien évidemment les dents mais aussi les organes para-prothétiques, la salive et les muqueuses et crétes édentées. Examen dentaire Uhygiéne est-elle bonne ou médiocre ? Caries. Quelles sont les dents absentes et présentes : répartition sur I'arcade. Quelle est la nature de I'édentement (classification de Kennedy-Applegate). Comment envisager d’exploiter les dents présentes ? Présence ou non de couronnes prothétiques Mobilité, version, égression. Nécessité ou non d’améloplastie ? SANS KSA Examen des organes paraprothétiques Y Le praticien examine I’état des muqueuses jugales,labiales, commissurales, plancher buccal, ligne de réflexion muqueuse (coloration, épaisseur, dépressibilit...); V- Une mise en condition tissulaire est-elle envisageable ? préprothétique est-elle souhaitable afin d’ameéliorer 'équilibre de la future PPA. Scanné avec CamScannerExamen de [a sallve Y Quelest le débit salivaire ? ¥ Yavtilune insuffisance et si oul de quelle étiologle (radiothéraple, médicamenteuse...) ? Y Quel matériau d’empreinte et quelle technique sont les mleux adaptés ? Dysfonetions Y Bruxisme (nécessité ou non d’un accompagnement psychologique préprothétique) ; Y Présence de tics ou de manies susceptibles de déstabiliser une future PPA ; Y Réflexes nauséeux ; Y Déglutition atypique. Crétes édentées Y Evaluation de la forme, de la consistance, du volume... (implantologie envisageable ou non ?) ¥ Un aménagement préprothétique est-il nécessaire pour améliorer équilibre de la future PPA ? Ill-2-3 Examen de l’occlusion est indispensable de considérer occlusion existante afin d’envisager, dans le plan de traitement, les conditions impératives 8 réunir pour atteindre l'objectif de l'intégration occlusale de la ou des PPA. Pour Schittly ces conditions sont : Y Laprésence de tissus sains usage des prothéses provisoires ; La maitrise des différentes techniques de prise d’empreinte ; La maitrise des probleémes liés 8 renregistrement de occlusion ; adaptation de la conception prothétique aux exigences d’équilibre prothétique et tissulaire. AN86 Dans le cadre de I'examen, le praticien évalue chez le patient : — existence ou non de rapports dentodentaires ; Ia DVO: est-elle normale, diminuée ou augmentée ; les rapports d’occlusion en occlusion de relation centrée (ORC) (présence ou non de prématurités) ; les rapports d’occlusion en occlusion d'intercuspidie maximale (OIM) sielle existe ; Ia diduction (droite et gauche, contacts non travaillants) Ia propulsion. IIl-2-4 Examens complémentaires radiologiques lls sont nécessaires dans l'aide au diagnostic et dans l'optique des traitements préprothétiques. Ils xx évaluer la qualité du tissu osseux, son niveau autour des dents résiduelles et la valeur permettent de extrinseque et intrinséque de celles-ci. En PPA, il s’agit essentiellement : ~ de radiographies rétroalvéolaires des dents présentes et des racines résiduelles ; = d'un orthopantomogramme (panoramique) ; = d'un scanner ou céne beam lorsque I’on envisage d’associer implantologie a la PPA afin de traiter un édentement complexe. Scanné avec CamScannerII-2-5 Analyse critique des prothéses partielles adjointes existantes Confronté & un patient Insatisfait de ses prothases existantes, le praticlen dolt faire une analyse critique de ces PPA cela revet d’une importance particuliére. Elle peut éclairer le praticien sur les raisons de I’échec. Le praticien doit noter st: =Ia ou les PPA existantes sont stables ou non (analyser la rétention, stabilisation, sustentation) ; les PPA sont-elles en occlusion ou en sous-occlusion ? —Iarésine et/ou alliage sont-ils en bon état (infiltration, décoloration, porosité...)? —esthétique satisfait-elle le patient (forme, couleur des dents, montage) ? Ill-2-6 Analyse des modéles d’études Les modéles d'études sont primordiaux, 3 deux niveaux, pour une bonne lecture du plan de traitement et dans le dialogue entre le praticien et le patient, d'une part et le praticien et le prothésiste, d’autre part : “lls sont passés au parallélomatre afin de déterminer un axe d’insertion prothétique permettant le moins de modifications préprothétiques et prévisualiser les modifications a apporter (améloplastle, coronoplastie, extraction...) Le parallélometre est un instrument d’analyse indispensable dans le but d’établir un plan de traitement en PPA: ¥ Ilmet en évidence le parallélisme ou la divergence des éléments en présence, qu'ils soient dentaires ou ostéomuqueux ; lI permet de réaliser le parallélisme des surfaces de guidage, I’équilibre des zones de rétention ainsi que d’optimiser 'esthétique de la future prothése avec le minimum de préparations coronaires ; Y Ilest également possible de réaliser sur ces modéles les tracés prospectifs des futures PPA. v *Les modéles sont montés sur articulateur semi-adaptable et leur analyse occlusale dans la relation interarcade habituelle du patient précise un certain nombre de points : - Modification ou non du plan d’occlusion ; ~Réalisation de montages directeurs : Le montage directeur aide & la matérialisation des paramétres occlusaux (dimension verticale, relation intermavillaire, plan d’occlusion) et esthétiques des projets prothétiques. Le montage directeur est également intéressant dans l'optique de réaliser des prothéses combinées (prothése amovible et prothése fixée). Enfin, dans l’optique de I’explication du plan de traitement au patient, les modéles d’études montés sur articulateur dans ’occlusion du patient ont une vertu pédagogique, afin d’expliquer oli se situent les problémes éventuels et les modifications a apporter. I1l-2-7 Choix du concept occlusal La PPA doit étre congue de telle maniére qu’elle s'oppose aux contraintes par sa résistance mécanique et ses qualités de stabilité et de rétention, II faut choisir un concept occlusal qui assure la meilleure protection des constructions prothétiques et de leurs structures d’appul. Al'examen clinique, le praticien doit chercher a voir: Scanné avec CamScannerS‘ily a prédominance d’appuls dento-parodontaux avec solicitation importante de la proprioception desmodontale ou bien prédominance d‘appul muquo-osseux avec sollicitation de Uextéroception. i faut aussi prendre en compte la situation de la prothese sur I'arcade (secteur antérieur, postérieur ou les deux a la fois), savoir sila DVO est définie ou non par des contacts entre dents naturelles et si!'OIM est stable en absence de prothése amovible. Grice 8 ces informations, le choix du concept occlusal est déterminé. Nconcerne la situation de I'OIM par rapport 4 'ORC, le schéma occlusal en propulsion et en diduction dans le cadre d'une DVO définie. Lorsque le plan de traitement envisage une prothése combinée (prothése amovible et prothése fixée), ‘est toujours la prothése la plus instable, en l'occurrence la PPA, qui impose le choix du concept occlusal. IV-Diagnostic Le « puzzle reconstitué » des informations issues de I'anamnése et du tableau clinique donne une information précise de I'édentation partielle et ses origines, une classification selon Kennedy /Applegate sera établit ainsi que toutes les anomalies et pathologies pouvant entraver la conception prothétique seront listés et notés afin d’apporter une thérapeutique spécifique. V- Conclusion De nos jours, malgré le développement et apport considérables de I'implantologie dans la pratique nne, la PPA reste d’actualité et ce pour plusieurs raisons : il existe de nombreuses contre- indications locales et générales & limplantologie ; le coat des traitements implantaires ; le refus du patient a la crainte de la chirurgie ou la longueur du traitement. {a prothase partielle est une restauration prothétique fiable & condition de respecter les régles élémentaires de conception et réalisation, La notion d’amovibilité ne doit pas étre représentée comme étant un inconvénient incontournable ; la réussite de cette thérapeutique commence par un examen clinique exhaustif parfaitement conduit. VI- Bibliographie 1) REsclassan,J Champion,€ Esclassan-Noirrit,J Guyonnet :Plan de traitement en prothése partielle adjointe. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 23-310-E-10. 2) George Graber, Atlas de Medecine dentaire,Flammarion, 3) D. Buch ,£. Batarec,M. Begin, P. Renault, Prothése partielle amovible au quotidien, é CdP, Paris, 1996. 4) J.SCHITTLY,E.SCHITTLY, Prothése amovible partielle Clinique et laboratoire ions - Scanné avec CamScanner