Inscris – toi

cisgovall@gmail.com
en ligne sur cisgovball.com
goasso CISGOVBALL
#cisgo_volley_ball
06 78 59 52 94

Mineur
Né en 2005 ou + …

Nom : _____________________________________________ Prénom : _______________________________________

Date de naissance : ___________/___________/___________ Sexe : F M

Nom : __________________________________________ Prénom : _______________________________________

Adresse : _______________________________________________________________________________________________
Code Postale : ___________________________ Ville : __________________________________________________________
Portable : _______________________________ @ : ____________________________________________________________

Année de naissance 2016 et + 2015 - 2014 2013 – 2012 2011 - 2010 2009 - 2008 2007 - 2006 - 2005

Catégorie Baby & M7 M9 M11 M13 M15 M18

Tarif * 115 € 167,50 € 167,50 € 178 € 182,50 € 214 €

Pour les enfants ayant participés à une opération « SMASHY » en 2020/21 dans son école, la 1ère licence est réduite :

96 € 131 € 131 € 136 €

* Hors cotisation MJC ci-dessous

→ Enfant né en 2005 et + : 14 €

Sous réserves de modifications des tarif des licences par la Fédération Française de Volley-Ball

Règlements : Chèques à l’ordre de la MJC Oullins

Pour tous : Cotisation MJC – 1 chèque de 14 €

Formulaire de demande de licence rempli et signé Cotisation Club – paiement en 3 fois possible
→ Sont acceptés les chèques ANCV.
Questionnaire de Santé du Sportif mineur → Pour les Pass’Région, Pass’Sport, Passeport jeunesse, merci de
► Si NON à toutes les questions, un certificat fournir une photocopie.
médical n’est pas indispensable
► Si OUI à une ou plusieurs questions, un certificat Nouvel Adhérent :
médical sera à fournir
Photocopie carte d’identité ou passeport
Autorisation parentale remplie et signée (au dos)
1 photo d’identité (récente)

Signature du tuteur légal :

Valant adhésion à la MJC d’Oullins
Fait à _______________________________ le _____/_____/_____

M J C O u l l i n s – 1 0 R u e O r s e l – B P 1 2 0 – 6 9 9 2 3 O u l l i n s C e d e x – C o d e N A F : 9 4 9 9 Z – S I R E T : 7 7 9 7 1 7 2 4 8 0 0 0 2 4 – T é l . : 0 4 7 2 3 9 7 4 9 3 – w w w . m j c - o u l l i n s. c om
Je soussigné(e) ______________________________________________________________________________
1. Autorise mon enfant mineur
 à participer à l’activité de Volley-Ball, section sportive
OUI NON
de la MJC Oullins
 à utiliser les moyens de transports inhérents à l’activité OUI NON
 à sortir seul du gymnase en fin d’activité OUI NON

2. Autorise une (ou plusieurs) autre(s) personne(s) que le représentant légal, à venir chercher l’enfant en
lieu et place des parents
 _______________________________ lien de parenté : ______________________________
 _______________________________ lien de parenté : ______________________________

3. Autorise la MJC d’Oullins

 à faire pratiquer sur mon enfant, toute intervention
OUI NON
médicale jugée indispensable par le corps médical
 à photographier, filmer mon enfant et à utiliser son image
OUI NON
sur nos supports de communication (Presse, site web, etc.)
Référence aux articles 7 à 15 du Code Civil, 226-1 à 226-7 du Code Pénal, 484 à 492-1 du Code de procédure civile et à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978

4. M’engage à fournir un certificat médical en cas d’affection, nécessitant une attention particulière de la
part du personnel de la MJC
Arrêté du 3 mai 1989 relatif aux durées et conditions d'éviction à prendre cas de maladies contagieuses, version en vigueur du 11 septembre 2021

2022-2023