2070740000200001 00741

MADAME CHRISTINE LARBI

3Madame
RUE DEChristine
SUEDE LARBI
67160 CLEEBOURG
3 RUE DE SUEDE
67160 CLEEBOURG

Strasbourg, le 17 juillet 2023

Votre contact : Mme GHODBANE

07.86.65.01.06
 s.ghodbane@mutest.fr

Bonjour Mme LARBI

Nous avons tenté de vous joindre à plusieurs reprises sur votre téléphone fixe ; nous n’avons ni téléphone
portable ni adresse mail valide.

Nous avons bien reçu l’acceptation du devis préalablement transmis concernant l’offre modulable retraités.
En effet vous êtes passé à la retraite au 01/07/2023

Pourriez vous nous retourner le mandat SEPA ci-joint afin de mettre en place les prélèvements pour une
date d’effet au 01/07/2023 et nous communiquer un téléphone portable et un mail pour faciliter les
échanges.
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Je vous souhaite une belle journée.

Cordialement,

Mutest
Sabrina GHODBANE
 Mandat de prélèvement SEPA
11, Boulevard du Président WILSON
A remplir et à renvoyer à mutest
CS 60019 - 67082 STRASBOURG CEDEX

Référence unique du mandat (zone réservée à mutest)

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En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez mutest à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre
banque à débiter votre compte conformément aux instructions de mutest.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée :
• dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
• sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

IDENTITÉ DU TITULAIRE DU CONTRAT

Nom et prénom : ________________________________________________________ Date de naissance : ________________________

IDENTITÉ DU TIERS DÉBITEUR SI DIFFÉRENT DU TITULAIRE DU CONTRAT

Nom et prénom : ________________________________________________________ Date de naissance : ________________________

ADRESSE DU DÉBITEUR

Rue : __________________________________________________________________________________________________________

Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : ____________________________________ Pays :___________________________________

Type de paiement : récurrent

Le prélèvement SEPA s’effectuera mensuellement le 5 de chaque mois.

COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE DÉBITEUR COORDONNÉES DU CRÉANCIER

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(ces données figurent dans votre carnet de chèques

ou sur votre relevé de compte) Mutest
11, Boulevard du Président WILSON
CS 60019
IBAN |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__| 67082 STRASBOURG CEDEX
FRANCE
BIC |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Identifiant créancier SEPA : FR86MUT256676

Les informations du présent mandat vous concernant sont destinées à mutest et son établissement bancaire. Elles sont recueillies afin de
n’être utilisées par mutest que pour la gestion de sa relation avec son client. Vous disposez de droits d’opposition, d’accès et de rectification
tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée en
2004 que vous pourrez exercer auprès de mutest : Secrétariat Général , 11 boulevard du président Wilson-CS 60019-67082 Strasbourg Cedex.

N’OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE MANDAT ET DE JOINDRE UN RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE

Le prélèvement interviendra au plus tôt dans un délai de 7 jours calendaires à compter de la signature du présent mandat.

SIGNATURE (OBLIGATOIRE)
Fait à : _______________________________________

Le : __________________________________________

Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 775 641 681