MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

RUM : votre Reference Unique de Mandat vous sera communiquée dans votre prochaine facture

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Aqualia à envoyer des instructions à votre banque pour
débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’Aqualia.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la
date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER CREANCIER

Référence de l’abonnement : ………………….(6 chiffres et 1 lettre) Identifiant Créancier SEPA (ICS) : FR32ZZZ503931

NOM, Prénom : ………………………………………………… NOM, Prénom : AQUALIA

Adresse : ………………………………………………… Adresse : 26 quai de l’Oise
…………………………………………………
Code postal : …………………… Code postal : 78570

Ville : ………………………………………………… Ville : ANDRESY

Pays : ………………………………… Pays : France

DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER :

Identification
Coordonnées bancaires internationales (IBAN) internationale de la
banque (BIC)

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Prélèvements récurrents : Changement de RIB

Signé à : ANDRESY: Signature :

Le : - - / - - / - - - -

JOINDRE UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE OU POSTALE AU FORMAT IBAN + BIC

26,Quai de l’Oise – 78570 ANDRESY - Tél : 01.39.70.20.00 - Fax : 01.39.75.15.31

Société par Actions Simplifiée au capital de 400 000 €uros - R.C. Paris B 444 062 723
N° SIRET : 444 062 723 000 10 – Code APE 3600 Z – N° TVA intracommunautaire : FR 75 444 062 723