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VERIFICATION DES MEMBRES DU DISTRICT OUEKEBE

1-) Identification du Chapitre :……………………………………………………………………………………………………………………..

2-) Identification du District :……………………………………………………………………………………………………………………….

3-) Identification du Groupe :……………………………………………………………………………………………………………………….

4-) Ville ou Commune du Groupe :……………………………………………………………………………………………………………

5-) Village ou Quartier du Groupe :……………………………………………………………………………………………………………

6-) Votre nom à l’état Civil :…………………………………………………………………………………………………………………………….

7-) Sexe Masculin ou Féminin :…………………………………………………………………………………………………………………….

8-) Votre date de naissance :………………………………………………………………………………………………………………………..

9-) Votre lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………………………………..

10-) Dite si vous être marié, célibataire ou en union libre :……………………………………………………

11-) Votre nationalité :…………………………………………………………………………………………………………………………………………

12-) Votre profession :………………………………………………………………………………………………………………………………………….

13-) Votre fonction :……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

14-) Indiquer vos contacts téléphoniques :………………………………………………………………………………………….

15-) Votre contact téléphoniques :…………………………………………………………………………………………………………….

16-) Indiquer votre département SGI, Homme, Femme ou Jeunesse :………………………….

17-) Indiquer la division Jeune Homme, Jeune Fille, Avenir :


………………………………………………...

18-) Date de début de pratique :………………………………………………………………………………………………………………….

19-) Dite si vous-êtes Sokahan ou Byakuren :…………………………………………………………………………………….

20-) Date de réception du Gohonzon :…………………………………………………………………………………………………….

21-) Date de réception du Omamori Gohonzon : …………………………………………………………………………..

22-) Responsable au sein de la SGI :………………………………………………………………………………………………………….


23-) Indiquer le pays pour ceux qui ont effectué des voyages d’études SGI :
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