Annexe 1 : Fiche de renseignement de l’entreprise postulante

Fiche de renseignement
(A remplir en caractère d’imprimerie)

Identification du fournisseur :

Raison Sociale :

Sigle : (Obligatoire : sigle officiel ou à proposer)

Forme Juridique : (SA, SARL, SNC, etc.)

Date de création : / /

Adresse du siège
sociale :

Code postal :

Ville :

Boite postale et son /

code postal
Pays

Indicatif pays : Indicatif Ville

Téléphone :

Fax :

Télex :

Site web : w w w .

Fait à : Le :

Cachet et Signature (*)

(*) Préciser la qualité du signataire

3/DR/DAM/PACRE/V1 Décembre 2013

 Personnel de la société (Prénom et NOM) :

Président du Conseil d’administration

Directeur Général

Directeur Financier

Directeur Technique

Directeur Commercial
Effectif :

Cadres

Maîtrises

Ouvriers

Chargé du portefeuille ONEE

e-mail

Informations Financières :

Capital
Chiffres d’affaires
Année 1

Année 2

Année3

Références fiscales et CNSS :

Identifiant fiscal

Patente

CNSS

Registre de commerce

Lieu d’enregistrement du
registre de commerce
Coordonnées bancaires (indiquer n° RIB du principal compte sur 24 caractères numériques) :

N° RIB

Banque

Adresse banque

3/DR/DAM/PACRE/V1 Décembre 2013