Schaerbeek, le 29 Décembre 2023

ZONE DE POLICE 5344

IMMATRICULATION DES VEHICULES AUTOMOTEURS

Déclaration de la dépossession involontaire

N°de PV : n° BR.28.L6.028765/2023

Je soussigné, Lahaye Lucas, Inspecteur, établi avoir reçu le 29/12/2023

De la part du soussigné :

LOURHZAL Mohammed Achraf

Domicilié à 1150 Bruxelles, Avenue de Bornival,16
né le 10/06/1995 à Bruxelles

La déclaration qu’il est dépossédé,

□ de sa marque d’immatriculation, correspondant au numéro de plaque

■ de son certificat d’immatriculation portant le numéro de série 587231717

Pour : - nature du véhicule : Voiture

- marque et type du véhicule : Lancia
- numéro de châssis : ZLA84300003071987

1WXQ996

Par suite du fait suivant, s’étant déroulé à 1030 Schaerbeek, pays Belgique.

Perte d’objet parfaitement identifié

Il déclare que s’il rentre à nouveau en possession de l’original perdu ou volé, il le

fera parvenir immédiatement par recommandé à la Direction de l’immatriculation des Véhicules.

L’attestation a été fournie à la personne concernée pour une demande de duplicata.

Nos services ont effectué les constatations d’usages sur le véhicule en cause.

1030 Schaerbeek, le 29/12/2023, le

verbalisant Lahaye Lucas

Police Locale – Zone 5344, Square S. Hoedemaekers 9, 1140 Evere – Tél: 02/249 22 11, Fax: 02/249 23 41