Imprimer

Certificat de membre en règle pour être candidat

à la liste d'enquêteurs professionnels

Barreau / Autorité administrative Représentant Qualité

Nom du membre / employé Numéro de membre /

employé

Condition / Poste Conditions / postes antérieurs

Adresse complète Téléphone Fax Courriel

Date d'entrée / admission / Interruptions

prestation de serment

Procédures disciplinaires suivies contre le membre / employé

Je certifie sur l'honneur que j'ai vérifié les informations contenues dans cette déclaration et
qu'elles sont complètes et exactes.

Date Signature Sceau

Ce certificat n'est pas valide sans le sceau.

Maanweg 174, 2516 AB The Hague, The Netherlands - Maanweg 174, 2516 AB La Haye, Pays-Bas www.icc-cpi.int
Telephone - Téléphone +31(0)70 515 85 15 / Facsimile - Télécopie +31(0)70 515 85 55