Ce bulletin d’inscription doit être complété puis adressé à l’organisme de formation que vous aurez choisi.

SALARIÉ DU PARTICULIER EMPLOYEUR

PLAN DE
N’hésitez pas à consulter la notice page 4 DÉVELOPPEMENT
DES COMPÉTENCES
2023
BULLETIN
D’INSCRIPTION
Ce bulletin est susceptible d’évoluer en cours d’année en raison de la révision éventuelle
des critères de prises en charge de la branche du secteur des particuliers employeurs et
de l’emploi à domicile. Un seul bulletin d’inscription est à remplir pour chaque module.

Toutes les informations de ce bulletin d’inscription sont obligatoirement à compléter.

A SALARIÉ PIÈCES JUSTIFICATIVES

N° de passeport formation (si vous avez déjà suivi une formation) : OBLIGATOIRES
Madame Monsieur Pour un salarié déclaré au Cncesu ou au Pajemploi :
Nom de naissance : •Bulletin de salaire* émanant du Cncesu ou de Pajemploi
Nom :
Pour un salarié déclaré à l’Urssaf :
Prénom :
•Copie du dernier avis d’échéance de cotisations trimestrielles Urssaf*
N° Sécurité Sociale : ou
Date de naissance : / / •Justificatif de paiement Urssaf* faisant apparaître l’identité du salarié.
Adresse : +
• Copie d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport, titre de
séjour...) du salarié.
+
CP : Ville :
Téléphone fixe : • Relevé d’Identité Bancaire (RIB) d’un établissement bancaire
français aux nom et prénom du salarié.
Téléphone mobile :
* La période d’emploi indiquée sur le document ne doit pas être
Mail : datée de plus de 3 mois avant le démarrage de la formation.
Niveau d’études :
Catégorie socio-professionnelle (CSP) :
Métier(s) : Employé familial Assistant de vie Garde d’enfants Autres

B INFORMATIONS OBLIGATOIRES POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION

Cadre du départ en formation : Utilisation du nombre d’heures de PLAN hors temps de travail : heures
Utilisation du nombre d’heures de PLAN sur temps de travail : heures
(Les heures indiquées ne peuvent pas dépasser la volumétrie du module, page 2)

À compléter, uniquement si vous indiquez des heures de PLAN sur temps de travail en
Salaire horaire net habituel versé par l’employeur porteur : € (Susceptible d’être revalorisé à hauteur du salaire minimum de croissance (SMIC) en vigueur)

ATTENTION, dès la réception de l’émargement, aucune modification concernant le salaire horaire net ne pourra être prise en compte.

Les frais annexes (km, repas et/ou hôtel) seront à déclarer par le salarié sur la feuille d’émargement, hormis en mode distanciel : FOAD et téléformation.

C EMPLOYEUR PORTEUR DÉCLARÉ (INDIQUÉ SUR LE JUSTIFICATIF CNCESU OU PAJEMPLOI OU URSSAF JOINT À LA DEMANDE)
N° Cncesu, Pajemploi ou Urssaf :
Madame Monsieur
Nom de naissance :
Nom :
Prénom :
Date de naissance : / /
Adresse :
CP : Ville :
Téléphone fixe : Téléphone mobile :
Mail :
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BI PLAN SPE - Janvier 2023

SALARIÉ DU PARTICULIER EMPLOYEUR
PLAN DE
D STRUCTURE MANDATAIRE VOUS ACCOMPAGNANT DANS VOS DÉMARCHES DÉVELOPPEMENT
DES COMPÉTENCES
À compléter si la structure doit être informée du remboursement.

Nom de la structure :
2023
Adresse :

Téléphone : Mail (obligatoire) :

E ORGANISME DE FORMATION
Nom de l’organisme de formation :
Adresse :
CP : Ville :

F FORMATION Voir la notice page 4

Complétez uniquement le cadre . Si votre demande est destinée à une certification, complétez les cadres et .

Intitulé/référence du module :
Nombre d’heures du module : heures Date de début : / / Date de fin : / /
Lieu de formation :
Mode de formation : Présentiel Téléformation FOAD Blended

Voie de certification : Formation Accompagnement VAE

Certification visée : Assistant maternel/Garde d’enfants Employé familial Assistant de vie dépendance
Répertoire spécifique Certificat de qualification professionnelle
Intitulé/référence du parcours certifiant :
Nombre d’heures du parcours certifiant + évaluation prévue : heures
Si dernier module du parcours certifiant ou si dispense sur tous les modules du parcours certifiant,
indiquez la date d’évaluation : / /
1 heure d’évaluation : Hors temps de travail Sur temps de travail
Si l’évaluation a lieu sur le temps de travail, indiquez le salaire horaire net du particulier employeur porteur : €

ENGAGEMENTS DU PARTICULIER EMPLOYEUR PORTEUR

Je soussigné(e) Mme/M (Particulier employeur porteur) certifie :

Être l’employeur porteur de mon salarié et à ce titre donne mandat à l’APNI (Association Paritaire Nationale d’information et d’innovation pour la mise en oeuvre des
garanties sociales des salariés) pour effectuer en mon nom et pour mon compte :
Le versement, directement au salarié, de l’allocation de formation si la formation se déroule hors temps de travail, du salaire si la formation se déroule sur temps de
travail ainsi que des frais annexes liés au départ en formation ;
Les déclarations et le paiement des cotisations et des contributions dues auprès de l’Urssaf pour le temps de formation.
Le présent mandat est valable dans la limite de son objet pendant toute la durée de la formation et prend fin à l’issue de celle-ci.
Avoir pris connaissance et accepté que l’APNI délègue :
À IPERIA (marque de Certification et Compétences), le soin de verser le salaire, l’allocation de formation et les frais annexes liés au départ en formation, directement à mon salarié ;
À l’IRCEM Prévoyance, le soin de procéder aux déclarations et au paiement des cotisations et des contributions dues auprès de l’Urssaf.

L’exactitude des informations indiquées dans le cadre , aucune modification ni ajout ne pourront être pris en compte (IPERIA est susceptible de réclamer des
justificatifs dans le cadre de contrôles).

Avoir pris connaissance que mon salarié peut utiliser jusqu’à 58h de Plan de développement des compétences par année civile.

Informer l’Université du domicile (UDD) et l’organisme de formation de toute suspension (maladie, maternité, tout type de congés...), rupture du contrat de travail ou
arrêt de la formation, qui entraîne un arrêt immédiat du droit (tenant compte du préavis légal applicable) à la prise en charge de la formation et des frais annexes le cas
échéant. Dans le cadre d’un arrêt maladie, d’un accident du travail, ou d’une maladie professionnelle, un accord préalable de la CPAM conditionne le départ en formation.

Vos données personnelles sont utilisées dans le cadre du traitement de votre demande par les services habilités d’IPERIA (marque de Certification & Compétences)
et de l’UDD et sont nécessaires à l’exécution de ce service. Elles sont conservées pour la durée légale de prescription des contrôles administratifs et financiers
applicables aux actions de formation. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, de limitation, d’opposition et de portabilité de vos données si cela est
applicable que vous pouvez exercer en vous adressant au CPD - IPERIA, 60 avenue de Quakenbrück • BP 136 • 61004 ALENÇON Cedex • cpd@iperia.eu. Vous bénéficiez
également du droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL, l’autorité de contrôle en charge de la protection des données. Pour en savoir plus sur vos données
et vos droits, vous pouvez consulter notre politique de confidentialité disponible ici : https://www.udd.eu/politique-de-confidentialite/ ou sur demande à l’adresse
mail suivante cpd@iperia.eu pour recevoir le support par mail ou courrier.

Date : / / Signature du particulier employeur porteur déclaré

ou de son représentant légal* :
Les signatures doivent être obligatoirement manuscrites ou électroniques à condition qu’elles
correspondent aux normes en vigueur (Universign, Docusign, Yousign, Je suis en cours, etc...).

* En cas de présence d’un représentant légal (tuteur ou curateur), merci de préciser l’adresse de correspondance liée à ce départ en formation :
Nom - Prénom : Qualité :
Nom de la structure :
Adresse :
CP : Ville :
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BI PLAN SPE - Janvier 2023

SALARIÉ DU PARTICULIER EMPLOYEUR
PLAN DE
ENGAGEMENTS DU SALARIÉ DÉVELOPPEMENT
DES COMPÉTENCES
Je soussigné(e) Mme/M

Avoir pris connaissance et accepté mon départ en formation sur du PLAN hors temps de travail.
(Salarié) certifie :
2023
Avoir obtenu l’accord de mes employeurs dans le cas d’un départ en formation sur du temps de travail.

L’exactitude des informations indiquées dans le cadre , aucune modification ni ajout ne pourront être pris en compte (IPERIA est susceptible de réclamer des
justificatifs dans le cadre de contrôles).

Si la formation a lieu sur temps de travail, avoir reporté le nombre d’heures sur temps de travail de tous les employeurs (case ) et indiqué le salaire horaire
net habituellement appliqué par l’employeur porteur dans la case .

Avoir pris connaissance et accepté que les frais de dépenses de km, de repas et/ou d’hôtel seront déclarés par moi-même lors du module sur la feuille
d’émargement (aucune modification ni ajout ne pourront être pris en compte). Je dispose d’un délai maximal de huit jours calendaires après le dernier jour de
la formation pour demander par écrit auprès de l’organisme de formation la modification de ces frais.

Avoir pris connaissance que je peux utiliser 58 h de Plan de développement des compétences par année civile.

Avoir pris connaissance et accepté que l’APNI (Association Paritaire Nationale d’information et d’innovation pour la mise en oeuvre des garanties sociales des
salariés), et par délégation IPERIA (marque de Certification et Compétences), me rembourse les rémunérations (allocation de formation et/ou salaire) et frais
annexes à la formation par virement sur mon compte.

Pouvoir justifier de la réalité des dépenses de km (ticket de péage et de carburant), de repas et/ou d’hôtel déclarés par moi-même lors de la formation sur la
feuille d’émargement. Les justificatifs devront être conservés 2 ans à compter de la date de fin de la formation.

Informer l’Université du domicile (UDD) et l’organisme de formation de toute suspension (maladie, maternité, tout type de congés...) ou décès de l’employeur
porteur, rupture du contrat de travail ou arrêt de la formation, qui entraîne un arrêt immédiat du droit (tenant compte du préavis légal applicable) à la prise en
charge de la formation et des frais annexes le cas échéant. Dans le cadre d’un arrêt maladie, d’un accident du travail, ou d’une maladie professionnelle, un accord
préalable de la CPAM conditionne le départ en formation.

M’engager à rembourser les sommes indûment perçues.

Avoir pris connaissance des différents documents mis à ma disposition sur le site www.udd.eu, dans le cadre de mon départ en formation.

Avoir pris connaissance des conditions générales de vente de l’organisme de formation indiqué dans le cadre (conditions d’annulation, ...)

Vos données personnelles sont utilisées dans le cadre du traitement de votre demande par les services habilités d’IPERIA (marque de Certification & Compétences)
et de l’UDD et sont nécessaires à l’exécution de ce service. Elles sont conservées pour la durée légale de prescription des contrôles administratifs et financiers
applicables aux actions de formation. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, de limitation, d’opposition et de portabilité de vos données si cela est
applicable que vous pouvez exercer en vous adressant au CPD - IPERIA, 60 avenue de Quakenbrück • BP 136 • 61004 ALENÇON Cedex • cpd@iperia.eu. Vous bénéficiez
également du droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL, l’autorité de contrôle en charge de la protection des données. Pour en savoir plus sur vos données
et vos droits, vous pouvez consulter notre politique de confidentialité disponible ici : https://www.udd.eu/politique-de-confidentialite/ ou sur demande à l’adresse
mail suivante cpd@iperia.eu pour recevoir le support par mail ou courrier.

Date : / / Signature du salarié :

Les signatures doivent être obligatoirement
manuscrites ou électroniques à condition
qu’elles correspondent aux normes en
vigueur (Universign, Docusign, Yousign, Je
suis en cours, etc...).
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BI PLAN SPE - Janvier 2023

 NOTICE
SALARIÉ DU PARTICULIER EMPLOYEUR
PLAN DE
DÉVELOPPEMENT
DES COMPÉTENCES

Afin de vous aider à compléter le bulletin d’inscription, n’hésitez pas à contacter la plateforme d’IPERIA. 2023
Pour toute question suite à votre remboursement, écrivez à l’adresse email mandat@iperia.eu

A SALARIÉ
L’ensemble des informations doit être obligatoirement complété. Les nom et prénom indiqués dans le cadre doivent être identiques aux nom et prénom indiqués sur les pièces
justificatives obligatoires.

LE PASSEPORT DE FORMATION : s’il s’agit de votre premier départ en formation, il vous sera remis à la fin de la formation.

Niveau d’études : Catégorie socio-professionnelle (CSP) :

Renseigner le niveau d’études du salarié à l’entrée de la formation (voir niveaux en dessous) : Renseigner à quelle CSP le salarié appartient parmi la liste proposée ci-dessous :
• NON CONCERNÉ : étude ou diplôme non reconnu en France • 1 - Ouvriers non qualifiés (ONQ)
• NIVEAU 2 : sortie de collège avant la 3ème sans diplôme • 2 - Ouvriers qualifiés (OQ)
• NIVEAU 3 BIS : sortie de 3ème ou abandon en classes de CAP/BEP avant la terminale • 3 - Employés (EMP)
• NIVEAU 3 : sortie de l’année terminale de CAP/BEP ou abandon de la scolarité • 4 - Techniciens / Agents de maîtrise (TAM)
avant la terminale • 5 - Ingénieurs et cadres (CAD)
• NIVEAU 4 : titulaire du bac ou abandon avant l’obtention d’un niveau Bac +2 • 6 - Dirigeants salariés (DS)
• NIVEAU 5 : sortie avec le niveau Bac +2 • 7 - Dirigeants non-salariés, exclus de la prise en charge par AGEFOS
• NIVEAU 6 et 7 : sortie avec un diplôme de 2 ou 3ème cycle universitaire ou de grande école PME (DNS)

B INFORMATIONS OBLIGATOIRES
POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION
C EMPLOYEUR PORTEUR* DÉCLARÉ
Définition du Temps de travail : se définit comme la période pendant laquelle *Employeur qui porte le projet de formation du salarié
le salarié aurait dû exécuter sa prestation auprès de son/ses particulier(s)
employeur(s). L’ensemble des informations doit être obligatoirement complété.

ATTENTION : si la formation a lieu sur du temps de travail, la rémunération
pendant la formation est soumise à cotisations et contributions sociales. L’APNI
procédera à la déclaration et au paiement des cotisations et contributions
afférentes au temps de formation auprès de l’Urssaf. L’employeur porteur ne doit
pas déclarer les heures de formation suivies par le salarié auprès du Cncesu,
de Pajemploi ou de l’Urssaf, mais déclarer uniquement les heures réellement
travaillées.
Cadre du départ en formation : vous devez indiquer le nombre d’heures de
formation suivi dans le cadre du PLAN. Si la formation a lieu sur temps de travail :
vous devez notifier le salaire horaire net du salarié.
Les nom et prénom indiqués dans le cadre doivent être identiques
aux nom et prénom indiqués sur le justificatif de cotisation du Cncesu ou
Pajemploi ou Urssaf. En cas d’incohérence, un justificatif d’identité sera à nous
fournir obligatoirement. Ce justificatif sera systématiquement détruit à l’issue
du contrôle des financeurs.
Numéro Cncesu, Pajemploi, Urssaf : le numéro correspond au numéro employeur
indiqué sur l’avis de prélèvement Cncesu ou dernier décompte de cotisation
Pajemploi ou dernier avis d’échéance de cotisation trimestriel Urssaf.

Pour information : le nombre d’heures de formation utilisé dans le cadre du PLAN hors D STRUCTURE MANDATAIRE
temps de travail sera rémunéré au salarié sous la forme d’une allocation de formation
forfaitisée à 8.30€ de l’heure* (Nombre d’heures de formation x 8.30€). Seules les heures de L’ensemble des informations permettra de tenir informé la structure mandataire
formation effectivement réalisées hors temps de travail donnent lieu au versement de du versement adressé au salarié.
l’allocation de formation.
* Ce montant est susceptible d’évoluer en cours d’année.

ÉLÉMENTS DE REMBOURSEMENT AU FORFAIT DES FRAIS ANNEXES À LA E ORGANISME DE FORMATION

FORMATION
L’ensemble des informations doit être obligatoirement complété.
Les frais annexes (km, repas, nuits d’hôtel) seront déclarés jour par jour par le
salarié sur la feuille d’émargement en cochant la ou les cases dédiées :
• Le nombre total de kilomètres à parcourir correspond à la distance entre le
domicile du salarié et le lieu de la formation, aller/retour par jour de formation. F FORMATION
Le remboursement des frais kilométriques est plafonné à 200 km aller/retour
par jour de formation. Si votre demande est destinée à un module non certifiant, seules les
informations du cadre doivent être complétées.
• Le déjeuner se justifie lorsque la formation se déroule en présentiel sur la journée entière.
• Le dîner est justifié dans le cadre d’un hébergement à l’hôtel. Si votre demande est destinée à une certification, toutes les informations des
cadres et doivent être complétées.
• La nuit d’hôtel le jour de la formation et/ou la veille se justifie si le temps de
trajet (aller ou retour) entre le domicile et le lieu de formation est supérieur ou
égal à 1 heure. En cas de nuits d’hôtel sur des jours de formation qui se suivent, le
Sur le catalogue papier et notre site internet www.iperia.eu, vous
remboursement des frais kilométriques est plafonné à 100 km aller
trouverez l’intitulé, la référence et le nombre d’heures du module choisi.
(premier jour d’hébergement) et 100 km retour (dernier jour d’hébergement).
Sur notre site internet www.iperia.eu, vous trouverez les dates et le
Barème des frais annexes au forfait : lieu de formation.

Il existe 4 modes de formation :

- Présentiel - Téléformation - FOAD (Formation à distance)
- Blended (Présentiel et à distance)
0.30€ Le déjeuner et/ou dîner : Nuit d’hôtel :
du km** 14€** 70€ pour la province ** Sur le catalogue papier et notre site internet www.iperia.eu, vous
**Taux et montants indicatifs susceptibles d’être 90€ pour Paris, trouverez l’intitulé, la référence et le nombre d’heures du parcours certifiant.
révisés en cours d’année petit déjeuner compris**

Les pièces justificatives sont à tenir à disposition d’IPERIA (frais de restauration, d’hôtel, et/
ou de transport, y compris les tickets de péage et de carburant) qui peut à tout moment les
demander et procéder aux corrections éventuelles.

Le remboursement des frais annexes à la formation sera subordonné à la réalisation

effective de la formation.
Page 4

BI PLAN SPE - Janvier 2023