JOURNEES NATIONALES/LOCALES DE VACCINATION CONTRE LA POLIOMYELITE

FICHE DE MONITORAGE DANS LES MENAGES

IN PROCESS /__/ END PROCESS /__/

Région de : ……….…………...……..….…… 3.a District de :………...……………………....…… 3b. Nom de l'aire de santé: …………………………………………………..
4. Type de localité (encerclez la mention)
5. Veuillez entrer votre nom complet (moniteur): ………………………………………………………6. Numéro de téléphone du moniteur: ………………………… (1) Urbain (7) Zone protégée
7. Veuillez saisir le nom complet du coordonnateur: 10.Type de moniteur: (2) Rurale (8) Immigrants
8. Veuillez entrer le numéro de téléphone du coordonnateur: (1) Superviseur national (6) Consultant/Staff UNICEF (3) Eleveurs nomades (9) Zone difficile d'acces
……………………………………………………………………………………………………………… (2) Superviseur régional (7) Moniteur Indépendant OMS (4) Bidonville (10) Zone de résistance à
9. Entrez la date de l'enquête: ………………………………………… (3) Superviseur district (8) Consultant/Staff CDC (5) Camp de réfugiés la vaccination
(4) Superviseur d'équipe (9) Consultant/Staff Croix-Rouge (6) Zone d'insécurité
(5) Consultant/Staff OMS (10) Autres partenaires ……………………………..

Total
INDICATEURS
Ménage 1 Ménage 2 Ménage 3 Ménage 4 Ménage 5 Ménage 6 Ménage 7 Ménage 8 Ménage 9 Ménage 10

(A). L'équipe de vaccination a visité cette maison?

(B). La maison est-elle correctement marquée?
(C). Enfants de 0 à 59 mois présents dans ce ménage, y compris
les visiteurs?
(D). Enfants eligibles vaccinés et marqué au doigt?
(H1). Absent
(H2). Refus
(H3). Maison non visitée
(H4). Maison non revisitée
Pour quelles raisons ces enfants n’ont
(H5). L'enfant dort
pas été vaccinés (Préciser le nombre
(H6). Enfant déjà vacciné
d'enfant par raison)
en routine
(H7). Enfant malade
(H8). Autres raisons
(autre raison à préciser)
I1. Aires de jeux
I2. Marché
I3. École
I4. Champ
I5. Événement social
Raisons d'absence (Préciser le
I6. En voyage
nombre d'enfant par raison)
I7. Parent n'est pas à la
maison
I8. Autre
(autre raison à préciser au
verso)
J1. Croyances religieuses
J2. Effets secondaires des
vaccins
J3. Trop de doses
J4. L'enfant était malade
Raisons du refus (Préciser le nombre J5. Ce n'est pas moi qui
d'enfant par raison) décide
J6. Rumeur
J7. La Polio a été éradiquée
J8. Autre
(autre raison à préciser au
verso)
(K). Les parents / tuteurs ont-ils été informés de la campagne?
(Oui /Non)
1. TV
2. Radio communautaire
3. Centre d'information
communautaire
4. Crieurs publics/Griots
5. Caravanes
(L). Si oui, comment ont-ils été 6. Agent de santé/Vaccinateur
informés de la campagne ?
7. Mobilisateurs sociaux
(Relais)
8. Leader réligieux
9. Leader communautaire
10. Réseaux sociaux/SMS
11. Autres
(M). Les parents ont-ils été interrogés sur les cas de PFA par les
vaccinateurs? (Oui /Non)
(N). Nombre d'enfant de <15 ans avec une faiblesse soudaine du
membre / des membres au cours des 2 derniers mois?
(M). Entrez le nom et le contact du parent (si présence de cas de
PFA)
Nombre total d'enfants manqués:
Y a-t-il des zones mal couvertes? (Oui /Non)