ANNEE UNIVERSITAIRE 2023-2024

Identifiant MonMaster : CANDZJTQK7L8

Formation visée (ne pas remplir si cas n°1): Nutrition et sciences des aliments
Date de naissance : 17 / 04 / 1996 Age : 26
NOM : BATTOUI Prénom : Hamza
Dernier diplôme obtenu : Licence mention Sciences de la vie parcours Agroalimentaire et halieutique Année d’obtention : 2022

Quelle est votre situation en 2022/2023 :  Scolarisé·e  En activité  Sans activité  Autre Déclaration
IMPORTANT
Une fois complété, vous devez SIGNER, SCANNER et TELEVERSER ce formulaire dans votre dossier (aucun envoi
papier ne sera traité en commission)

de situation 2023/2024 au 1er septembre 2023

 Cas 1 : Vous poursuivez vos études sans interruption de votre parcours scolaire et/ou universitaire depuis le
Baccalauréat. En cas d’admission, vous serez étudiant·e en formation initiale.

 Cas 2* : Vous avez interrompu vos études pendant une courte période au cours de laquelle vous n’étiez ni salarié·e, ni
bénéficiaire d’une allocation (RSA, ARE, etc.) et vous souhaitez reprendre vos études. (Après étude de votre situation et en
cas d’admission, vous serez soit étudiant·e en formation initiale, soit stagiaire de la formation professionnelle continue)
Précisez la durée de l’interruption : 9 mois

 Cas 3* : Vous reprenez vos études après une interruption de votre parcours scolaire et/ou universitaire.
En cas d’admission, vous serez stagiaire de la formation professionnelle continue – à ce titre, vous devrez vous acquitter
de frais de formation en plus des droits de scolarité.

Précisez votre situation :

 Vous êtes demandeur d’emploi N° allocataire :________________________
Date d’inscription au Pôle Emploi :

 Vous êtes bénéficiaire du RSA

Date d’inscription :

 Vous êtes salarié·e, employé·e de la fonction publique ou indépendant·e en profession libérale, et vous bénéficiez d’une
prise en charge de l’employeur ou d’un organisme
Nom et adresse de l’Entreprise :

 Vous êtes salarié·e, employé·e de la fonction publique ou indépendant·e en profession libérale, et vous ne bénéficiez
pas d’une prise en charge de l’employeur ou d’un organisme

 Autre :

 Cas 4* : Vous souhaitez reprendre vos études et vous n’avez pas le diplôme d’accès requis (VAPP).
Vous devrez déposer en complément un dossier de demande de Validation des Acquis Personnels et Professionnels – En cas
d’admission, vous serez stagiaire de la formation professionnelle continue – à ce titre, vous devrez vous acquitter de frais
de formation en plus des droits de scolarité.
J’atteste sur l'honneur l'exactitude de la présente déclaration.
Date :
Signature :

*Si vous êtes dans le cas 2,3 ou 4 vous devez contacter le service de formation professionnelle continue qui
assurera le suivi de votre dossier : fst-fc-contact@univ-lorraine.fr