BULLETIN DE DEMANDE D’INSCRIPTION.

Année Académique 2022-2023

I. IDENTITE
1. Nom : TSHINDEMBO Post-nom : NAKABAMBA Prénom : ELINE
2. Lieu et date de naissance : BUKAVU,22/Août/2003
3. Sexe : Féminin Etat-civil :Célibataire Nationalité : CONGOLAISE
Contact : Tél1: 0817557787 , Tel2: 243817557787 E-mail : elinetshina0@gmail.com
4. Pour les ecclésiastiques, mentionner le diocèse ou la congrégation :
Etat ecclésial :
5. Adresse de résidence à Kinshasa : N° 49 AV/Av KASAI Q/Q. LISALA C/Kalemie
6. Personnes à contacter à cas d’urgence : contacts téléphonique, courriel et adresse résidentielle :
243811820792, justintshindembo@gmail.com, 433 De la Victoire Kalemie TANGANYIKA
7. N° de la carte d’identité : RAS délivrée à RAS le 29/Septembre/2022
Pour les étrangers, n° du Passeport : délivrée à RAS le

II. ETUDES REALISEES

A. Etudes Secondaires
9. Résultats des deux dernières années du secondaire :
Année scolaire Etablissement Année d’études Résultats
2019 -2020 Complexe scolaire Thabiti 5eme TCG 56
2021-2022 Complexe scolaire Thabiti 6eme TCG 64

10. Diplôme d’accès à l’enseignement supérieur et universitaire : EXAMEN D\\\\\\\'ETAT ATTESTATION

délivrée à KINSHASA le 31/Août/2022 n° du diplôme : 00440349/2022

B. Etudes universitaires ou supérieures (à détailler par année) :

RESULTATS
1ère Session 2ème Session
ANNEE ACADEMIQUE ETABLISSEMENT FACULTE OPTION ANNEE D’ETUDE Mention % Mention %
I. I. I. I. I. I. I. I. I.
I. I. I. I. I. I. I. I. I.
I. I. I. I. I. I. I. I. I.
I. I. I. I. I. I. I. I. I.
I. I. I. I. I. I. I. I. I.

11. Diplômes obtenus, mentions d’obtention : ,

III. FONCTIONS EXERCEES (indiquer les dates sans discontinuité dans le temps) …………………………….........
IV. INSCRIPTION SOLICITEE
Je demande de m’inscrire à l’Université Catholique du Congo :
1er Choix 2ème choix
FACULTE Economie et Développement Economie et Développement
PROMOTION G1 (L1 / LMD) G1 (L1 / LMD)
OPTION

Je désire m’inscrire en qualité de : Etudiant régulier

Je certifie que tous les renseignements que je viens de fournir sont exacts.

Fait à Kinshasa, le 29/09/ 2022

Noms et signature du candidat

Avenue de l’Université n°2 B.P. 1534 Kinshasa – Limete

Tél : + 243 99 930 62 26 / + 243 81 54 03 627
Courriel : sgac@ucc.ac.cd / sgac.dirsac@ucc.ac.cd
Site Web: www.ucc.ac.cd
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Attention ! la case suivante est réservée au Service des inscriptions (à ne pas remplir par le candidat)
V. ELEMENTS DU DOSSIER
Eléments du dossier Présent Manquant Observation
4 photos passeport récentes OK
VI. AVIS DE LA COMMISSION DES INSCRIPTIONS
Observations :............................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Décision du SGAC :...................................................................................................................................................................
En date du 29/09/ 2022 N° Matricule attribué à l’étudiant :22/UCC/1322/23

Signature du Coordonnateur Signature du SGAC

A remplir sur une autre feuille si nécessaire

Souligner et/ou cocher la qualité choisie
Obligatoire pour les candidats ayant fait des études supérieures ou universitaires
Obligatoire pour les candidats ayant fait des études supérieures ou universitaires
Obligatoire pour les candidats au Diplôme Spécial et Diplôme d’études approfondies

Avenue de l’Université n°2 B.P. 1534 Kinshasa – Limete

Tél : + 243 99 930 62 26 / + 243 81 54 03 627
Courriel : sgac@ucc.ac.cd / sgac.dirsac@ucc.ac.cd
Site Web: www.ucc.ac.cd
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