Table des matières

édition sba-medecine.com 11

livres gratuits 12

notre histoire 13

EMC - Neurologie

I - Génétique 14

Chapitre 01 - Aspects Génétiques Des Tumeurs Cérébrales Primitives De L’Adulte 15

Chapitre 02 - Aspects Génétiques Des Epilepsies 25

Chapitre 03 - Génétique Des Démences Dégénératives 39

Chapitre 04 - Bases Moléculaires De La Maladie De Parkinson 48

Chapitre 05 - Génétique Et Maladies De La Substance Blanche 57

Chapitre 06 - Génétique Des Maladies Du Motoneurone 65

Chapitre 07 - Génétique Et Maladies Musculaires 71

Chapitre 08 - Canaux Ioniques Dépendants Du Voltage Et Maladies

91
Neuromusculaires

II - Physiologie 110

Chapitre 09 - Fonctions Motrices 111

Chapitre 10 - Intolérance Musculaire A L’Effort 136

Chapitre 11 - Système Nerveux Autonome 146

Chapitre 12 - Olfaction Et Gustation 164

III - Sémiologie Générale 175

Chapitre 13 - Locomotion 176

Chapitre 14 - Mouvements Anormaux (Dystonie, Athétose, Chorée, Ballisme) 186

Chapitre 15 - Dysphonie Spasmodique 210

Chapitre 16 - Mouvements Anormaux Secondaires 221

Chapitre 17 - Myoclonies 237

Chapitre 18 - Syndrome Des Jambes Sans Repos 258

Chapitre 19 - Tremblements 279

Chapitre 20 - Vessies Neurologiques 296

Chapitre 21 - Ptôsis 318

Chapitre 22 - Diplopie 329

Chapitre 23 - Nystagmus 340

Chapitre 24 - Pathologie Pupillaire 352

Chapitre 25 - Oedème Papillaire Dans L’Hypertension Intracrânienne Idiopathique 375

Chapitre 26 - Vertige Positionnel Paroxystique Bénin 385

Chapitre 27 - Diagnostic D'Un Vertige En Pratique 401

Chapitre 28 - Agnosies Auditives Et Syndromes Voisins 414

Chapitre 29 - Apraxies 425

Chapitre 30 - Cognition Sociale 432

Chapitre 31 - Comas 439

Chapitre 32 - Syndrome Confusionnel 449

Chapitre 33 - Sémiologie Et Orientation Diagnostique Des Encéphalopathies De

458
L’Adulte

Chapitre 34 - Migraine 474

Chapitre 35 - Céphalées De L'Enfant 486

Chapitre 36 - Migraine Hémiplégique Familiale 494

Chapitre 37 - Céphalées Primaires Non Migraineuses 504

Chapitre 38 - Céphalées De Tension 517

Chapitre 39 - Syndrome De Vasoconstriction Cérébrale Réversible 523

Chapitre 40 - Algie Vasculaire De La Face 533

Chapitre 41 - Aspects Cliniques Et Thérapeutiques Des Névralgies Essentielles Du

541
Trijumeau

Chapitre 42 - Névralgie Du Trijumeau Et Neurochirurgie 562

Chapitre 43 - Hypotension Intracrânienne Spontanée 576

Chapitre 44 - Hypertension Intracrânienne 585

Chapitre 45 - Traitement Pharmacologique Des Douleurs Neuropathiques 599

Chapitre 46 - Aspects Du Sommeil Normal 609

Chapitre 47 - Insomnie 623

Chapitre 48 - Hypersomnies 632

Chapitre 49 - Troubles Du Rythme Circadien Veille Ou Sommeil 647

Chapitre 50 - Accidents Vasculaires Cérébraux Et Syndrome D’Apnées Du Sommeil 652

IV - Méthodes D'Examen 660

Chapitre 51 - Electromyogramme. Vitesses De Conduction Nerveuse 661

Chapitre 52 - Explorations Electrophysiologiques Périnéales 674

Chapitre 53 - Biopsie Du Nerf Périphérique 685

Chapitre 54 - Biopsie Musculaire 694

Chapitre 55 - Bases Neurophysiologiques De L'Electroencéphalographie Clinique Et

717
Principales Indications
Chapitre 56 - Potentiels Evoqués En Neurologie Réponses Normales 747

Chapitre 57 - Potentiels Evoqués En Neurologie Réponses Pathologiques Et

776
Indications

Chapitre 58 - Exploration Ultrasonore En Neurologie Vasculaire 801

Chapitre 59 - Stimulation Magnétique Et Electrique Du Cortex Cérébral 818

Chapitre 60 - Imagerie Par Résonance Magnétique Pratique A L’Usage Des

829
Neurologues

Chapitre 61 - Imagerie Cérébrale Par Tomographie D'Emission De Positons En

846
Neurologie

Chapitre 62 - Aspects Techniques Et Pratiques, Et Indications De La Tomographie 855

Chapitre 63 - Imagerie Médullorachidienne 872

Chapitre 64 - Aphasie 903

V - Grands Syndromes 938

Chapitre 65 - Syndrome Frontal 939

Chapitre 66 - Mémoire Et Ses Troubles 946

Chapitre 67 - Négligence Spatiale Unilatérale 961

Chapitre 68 - Hypertension Intracrânienne Idiopathique 975

VI - Affections De L'Encéphale 985

Chapitre 69 - Classification Des Epilepsies Actuelle Et Future 986

Chapitre 70 - Etiologies Des Epilepsies 993

Chapitre 71 - Epilepsie Et Photosensibilité 1003

Chapitre 72 - Epilepsies De L’Enfant 1013

Chapitre 73 - Epilepsies Généralisées 1026

Chapitre 74 - Epilepsies Partielles Symptomatiques 1039

Chapitre 75 - Epilepsie Chez Le Sujet Agé 1049

Chapitre 76 - Physiopathologie Des Crises D’Epilepsie 1063

Chapitre 77 - Imagerie Fonctionnelle Dans L’Epilepsie 1073

Chapitre 78 - Malformations Du Développement Cortical 1081

Chapitre 79 - Etats De Mal Epileptiques Diagnostic Et Traitement 1097

Chapitre 80 - Traitement Médical De L’Epilepsie De L'Adulte 1108

Chapitre 81 - Traitement Neurochirurgical De L’Epilepsie 1122

Chapitre 82 - Crises Non Epileptiques Psychogènes 1136

Chapitre 83 - Pharmacogénétique Des Médicaments Antiépileptiques 1148

Chapitre 84 - Grossesse Chez La Femme Epileptique 1159

Chapitre 85 - Sexualité Et Epilepsie 1165

Chapitre 86 - Aspects Médicolégaux Et Médicosociaux De L’Epilepsie 1168

Chapitre 87 - Pression Artérielle Et Cerveau 1181

Chapitre 88 - Physiopathologie De L'Ischémie Cérébrale 1194

Chapitre 89 - Epidémiologie Des Accidents Vasculaires Cérébraux 1206

Chapitre 90 - Accident Ischémique Cérébral Et Rétinien Transitoire 1222

Chapitre 91 - Prévention Des Accidents Vasculaires Cérébraux 1234

Chapitre 92 - Lacunes Et Syndromes Lacunaires 1254

Chapitre 93 - Hématomes Intracérébraux Spontanés 1264

Chapitre 94 - Vascularites Du Système Nerveux Central 1274

Chapitre 95 - Angiopathies Cérébrales Toxiques 1299

Chapitre 96 - Angiopathies Amyloïdes Cérébrales 1308

Chapitre 97 - Dissection Des Artères Carotides Et Vertébrales Extracrâniennes 1315

Chapitre 98 - Cadasil 1328

Chapitre 99 - Accidents Ischémiques Cérébraux Du Sujet Jeune 1341

Chapitre 100 - Affections Hématologiques Et Accidents Vasculaires Cérébraux 1353

Chapitre 101 - Prise En Charge De L'Infarctus Cérébral Aigu 1360

Chapitre 102 - Microsaignements Intracérébraux 1383

Chapitre 103 - Causes Cardiaques D’Embolie Cérébrale 1388

Chapitre 104 - Thromboses Veineuses Cérébrales 1411

Chapitre 105 - Accidents Vasculaires Cérébraux Chez La Femme 1425

Chapitre 106 - Pathologie Vasculaire Cérébrale De La Grossesse Et Du

1437
Post-Partum

Chapitre 107 - Rééducation Après Accident Vasculaire Cérébral 1448

Chapitre 108 - Traitements De La Spasticité 1458

Chapitre 109 - Manifestations Neurologiques Liées Au Virus HTLV-1 1469

Chapitre 110 - Encéphalites Infectieuses 1483

Chapitre 111 - Manifestations Neurologiques Centrales Associées A L’Infection

1502
VIH-1

Chapitre 112 - Borréliose De Lyme Et Neuroborréliose 1518

Chapitre 113 - Tuberculose Du Système Nerveux Central 1532

Chapitre 114 - Neurosyphilis 1547

Chapitre 115 - Principales Echelles Cognitives Globales Utilisables Par Le

1554
Neurologue Démences

Chapitre 116 - Principales Echelles De Mémoire Utilisables Par Le Neurologue

1561
Démences
Chapitre 117 - Diagnostiquer La Maladie D'Alzheimer 1568

Chapitre 118 - Prise En Charge De La Maladie D'Alzheimer Et Des Maladies

1582
Apparentées

Chapitre 119 - Démences Frontotemporales 1594

Chapitre 120 - Atrophie Corticale Postérieure 1608

Chapitre 121 - Maladie A Corps De Lewy 1614

Chapitre 122 - Troubles Cognitifs D'Origine Vasculaire 1622

Chapitre 123 - Atrophies Focales 1634

Chapitre 124 - Maladies A Prions Ou Encéphalopathies Spongiformes

1648
Transmissibles

Chapitre 125 - Tics Et Syndrome De Gilles De La Tourette 1669

Chapitre 126 - Maladie De Huntington 1678

Chapitre 127 - Encéphalites Limbiques 1691

Chapitre 128 - Maladie De Wilson 1704

Chapitre 129 - Maladie De Parkinson Idiopathique 1718

Chapitre 130 - Stimulation Cérébrale Et Maladie De Parkinson 1748

Chapitre 131 - Hallucinations Et Maladie De Parkinson 1763

Chapitre 132 - Traitement Chirurgical De La Maladie De Parkinson 1769

Chapitre 133 - Dépression Et Maladie De Parkinson 1783

Chapitre 134 - Critères Cliniques De Diagnostic Des Dégénérescences

1798
Coricobasales

Chapitre 135 - Paralysie Supranucléaire Progressive (Maladie De

1804
Steele-Richardson-Olszewski)

Chapitre 136 - Atrophie Multisystématisée 1815

Chapitre 137 - Atrophies (Dégénérescences) Cérébelleuses Tardives 1828

Chapitre 138 - Ataxies Episodiques 1857

Chapitre 139 - Choréoathétoses Paroxystiques 1862

Chapitre 140 - Encéphalomyélite Aiguë Disséminée 1867

Chapitre 141 - Neuromyélite Optique Aiguë (Maladie De Devic) 1880

Chapitre 142 - Aspects Cliniques, Physiopathologiques, Et Thérapeutiques De La

1894
Sclérose En Plaques

Chapitre 143 - Leucoencéphalite Multifocale Progressive 1921

Chapitre 144 - Leucodystrophies De L'Adulte 1930

Chapitre 145 - Encéphalopathies Métaboliques Et Toxiques Non Médicamenteuses 1938

VII - Affections De La Moelle 1950

Chapitre 146 - Malformations Vasculaires Vertébromédullaires 1951

Chapitre 147 - Myélopathies Aiguës 1972

Chapitre 148 - Infarctus Médullaires 1985

Chapitre 149 - Paraplégies Spastiques Héréditaires 1994

Chapitre 150 - Malformations De La Charnière Craniocervicale Et Syringomyélies 2008

Chapitre 151 - Sclérose Latérale Amyotrophique 2024

VIII - Affections Des Nerfs 2039

Chapitre 152 - Neuropathies Périphériques Généralités 2040

Chapitre 153 - Atteintes Isolées Des Nerfs Crâniens 2045

Chapitre 154 - Atteintes Multiples Des Nerfs Crâniens 2056

Chapitre 155 - Syndrome De Guillain-Barré 2070

Chapitre 156 - Polyradiculonévrites Chroniques 2076

Chapitre 157 - Polyneuropathies Périphériques 2082

Chapitre 158 - Introduction Sur Les Aspects Génétiques Des Neuropathies 2102

Chapitre 159 - Neuropathies Motrices Multifocales Avec Bloc De Conduction 2113

Chapitre 160 - Neuropathies Périphériques Au Cours Des Dysglobulinémies 2123

Chapitre 161 - Neuropathies Périphériques Au Cours De L’Infection Par Le VIH 2137

Chapitre 162 - Neuropathies Périphériques Et Cancers Solides 2143

Chapitre 163 - Neuropathies Des Vascularites 2154

Chapitre 164 - Neuropathies Chez Les Diabétiques 2161

Chapitre 165 - Neuropathies Des Hypoglycémies 2171

Chapitre 166 - Neuropathies Amyloïdes Familiales 2174

Chapitre 167 - Neuropathies Toxiques 2186

Chapitre 168 - Neuropathies Sensitives 2195

Chapitre 169 - Syndromes Canalaires Des Membres 2202

Chapitre 170 - Neuropathies Héréditaires Sensibles A La Pression (Neuropathie

2210
Tomaculaire Ou Allantoïdienne)

Chapitre 171 - Tumeurs Du Système Nerveux Périphérique 2217

IX - Affections Des Méninges 2228

Chapitre 172 - Hémorragies Sous-Arachnoïdiennes Non Traumatiques 2229

Chapitre 173 - Hydrocéphalie Chronique De L’Adulte (Hydrocéphalie A Pression

2243
Normale)

Chapitre 174 - Méningites Aiguës 2254

Chapitre 175 - Méningites Chroniques 2265

Chapitre 176 - Hydrocéphalies De L'Enfant Et De L'Adulte 2287

X - Affections Diverses 2301

Chapitre 177 - Complications Neurologiques De La Radiothérapie 2302

Chapitre 178 - Effets Indésirables Des Biothérapies Dans La Sclérose En Plaques 2317

Chapitre 179 - Syndromes Neurologiques Paranéoplasiques 2327

Chapitre 180 - Approche Diagnostique Des Cytopathies Mitochondriales De L'Enfant 2339

Chapitre 181 - Neurosarcoïdoses 2347

Chapitre 182 - Manifestations Neurologiques De La Maladie De Behçet 2362

Chapitre 183 - Manifestations Neurologiques De La Maladie De Whipple 2371

Chapitre 184 - Neurofibromatose 1 Et Formes Variantes 2379

Chapitre 185 - Neurofibromatose De Type 2 2387

XI - Affections Médicales Des Muscles 2398

Chapitre 186 - Introduction Aux Affections Musculaires 2399

Chapitre 187 - Myasthénies Et Syndromes Myasthéniques 2413

Chapitre 188 - Myopathies Congénitales Myopathies Structurales 2433

Chapitre 189 - Dystrophies Musculaires Congénitales 2443

Chapitre 190 - Dystrophie Musculaire Facio-Scapulo-Humérale 2459

Chapitre 191 - Dystrophies Musculaires Liées Au Gène DMD 2470

Chapitre 192 - Myopathies Des Ceintures 2485

Chapitre 193 - Myopathies Distales 2500

Chapitre 194 - Dystrophie Musculaire Oculopharyngée 2515

Chapitre 195 - Maladie De Steinert 2527

Chapitre 196 - Myotonies Non Dystrophiques 2533

Chapitre 197 - Myopathies Métaboliques 2540

Chapitre 198 - Neurotoxicité Des Substances Naturelles 2553

Chapitre 199 - Myopathies Inflammatoires 2561

Chapitre 200 - Myosites A Inclusions 2584

Chapitre 201 - Rhabdomyolyses 2592

XII - Néoformations Intracraniennes 2600

Chapitre 202 - Tumeurs Du Système Nerveux Central 2601

Chapitre 203 - Imagerie Métabolique Et Fonctionnelle In Vivo Des Tumeurs

2610
Cérébrales

Chapitre 204 - Examens Cytologique Des Tumeurs Du Système Nerveux Central 2620

Chapitre 205 - Gliomes De Grade II 2648

Chapitre 206 - Gliome De Haut Grade 2659

Chapitre 207 - Oligodendrogliomes 2669

Chapitre 208 - Ependymomes Intracrâniens De L'Adulte 2682

Chapitre 209 - Tumeurs Cérébrales Et Grossesse 2688

Chapitre 210 - Radiothérapie Des Tumeurs Cérébrales Primitives De L'Adulte 2696

Chapitre 211 - Radiochirurgie Et Radiothérapie Stéréotaxique Des Tumeurs

2708
Cérébrales

Chapitre 212 - Thérapies Moléculaires Ciblées Dans Le Traitement

2715
DesGglioblastomes

Chapitre 213 - Tumeurs Intraventriculaires 2728

Chapitre 214 - Neurinomes Intracrâniens 2774

Chapitre 215 - Méningiomes Intracrâniens 2787

Chapitre 216 - Métastases Cérébrales 2813

Chapitre 217 - Adénomes Hypophysaires 2836

Chapitre 218 - Médulloblastomes 2846

Chapitre 219 - Lymphomes Intracrâniens Du Sujet Immunocompétent 2861

Chapitre 220 - Traitement Des Lymphomes Cérébraux Primitifs 2875

Chapitre 221 - Tumeurs Du Tronc Cérébral 2884

Chapitre 222 - Tumeurs Rachidiennes Et Intrarachidiennes 2898

Chapitre 223 - Tumeurs De La Région Pinéale 2920

Chapitre 224 - Chirurgie Endoscopique De L'Hypophyse Et De La Base Du Crâne 2937

XIII - Malformations Vasculaires Et Leurs Traitement 2957

Chapitre 225 - Abcès Cérébraux 2958

Chapitre 226 - Anévrismes Artériels Intracrâniens 2964

Chapitre 227 - Fistules Artérioveineuses Durales Intracraniennes 2984

Chapitre 228 - Fistules Artérioveineuses Durales Rachidiennes 2993

Chapitre 229 - Cavernomes Du Système Nerveux Central 2997

Chapitre 230 - Formes Familiales De Cavernomes Cérébraux 3004

XIV - Traumatismes Craniocérébraux 3011

Chapitre 231 - Traumatismes Cranioencéphaliques 3012

Chapitre 232 - Hématomes Intracrâniens Post-Traumatiques En Phase Aiguë 3025

Chapitre 233 - Hématome Sous-Dural Chronique De L’Adulte 3042

Chapitre 234 - Traumatismes De La Moelle Spinale 3051

XV - Compressions Médullaires Et Radiculaires 3066

Chapitre 235 - Compression Médullaire Lente 3067

 Chapitre 236 - Myélopathies Cervicales 3078

XVI - Neurochirurgie Fonctionnelle 3092

Chapitre 237 - Neurochirurgie De La Douleur 3093

XVII - Annexe Thérapeutiques 3118

Chapitre 238 - Guide De Thérapeutique 3119

Chapitre 239 - Interactions Médicamenteuses 2016 3262

Chapitre 240 - Vidal Recos 2016 3310

Accident Ischémique Transitoire 3310

AINS (Traitement Par) 3314

Alzheimer (Maladie D') 3325

Apnées Obstructives Du Sommeil (Syndrome D') 3331

Confusion Aiguë 3335

Convulsion Fébrile 3340

Crise Convulsive De L'Adulte 3344

Douleur De L'Adulte 3350

Douleur De L'Enfant 3371

Epilepsie De L'Adulte 3384

Epilepsie De L'Enfant 3394

Infarctus Cérébral 3406

Méningite Aiguë De L'Adulte 3412

Méningite De L'Enfant 3421

Migraine 3429

Narcolepsie Et Hypersomnie Idiopathique 3439

Parkinson (Maladie De) 3444

Sclérose En Plaques 3452

Spasticité 3463

Syncope 3470

Vertiges 3475

Mise à jour IV 2017 3480

Syndrome pariéto-occipital.pdf 3552

Ataxies épisodiques.pdf 3480

Exploration ultrasonore en neurologie vasculaire.pdf 3487

Mémoire et ses troubles.pdf 3504

 Encéphalomyélite aiguë disséminée.pdf 3518

Syndromes canalaires des membres.pdf 3531

Grossesse et gliomes diffus de bas grade.pdf 3544

Mise à jour I 2019 3559

Gliomes du tronc cérébral de l'adulte.pdf 3559

Hydrocéphalie chronique de l'adulte.pdf 3572

Maladie de Parkinson et dépression.pdf 3589

Aphasie primaire progressive.pdf 3602

Malformations du développement cortical.pdf 3615

Mise à jour I 2020 3632

Céphalées de tension 3632

Encéphalites auto-immunes 3638

Tumeurs de la région pinéale 3654

Formes atypiques de sclérose en plaques et maladies inflammatoires

3670
démyélinisantes

Traitement médical de l’épilepsie de l’adulte 3680

Hypertension intracrânienne idiopathique 3697

Neuropathies optiques ischémiques 3707

Mise à jour III 2020 3716

1 diagnostic d'un vertige en pratique.pdf 3716

2 ponction lombaire.pdf 3729

3 Biopsie du nerf périphérique.pdf 3741

4 Biopsie du nerf périphérique.pdf 3752

5 Rééducation de la sclérose en plaques.pdf 3764

6 Néoformations intracrâniennes gliomes de grade II.pdf 3770

I - Génétique
 ¶ 17-001-A-10

Aspects génétiques des tumeurs

cérébrales primitives de l’adulte
A. Idbaih, K. Hoang-Xuan, D. Psimaras, M. Sanson, J.-Y. Delattre

Les tumeurs cérébrales primitives de l’adulte constituent un groupe de tumeurs solides très hétérogène sur
le plan clinique. Dans la majorité des cas, leur génétique est complexe avec de nombreux remaniements
chromosomiques. Les études génétiques menées ces dernières années, principalement dans les gliomes
diffus, ont permis de révéler, en partie, la signification clinique et biologique de ces altérations
moléculaires non aléatoires. En effet, la délétion combinée des bras chromosomiques 1p et 19q, reflet
d’une translocation déséquilibrée t(1 ; 19) (q10 ; p10), est associée au phénotype oligodendroglial, à un
meilleur pronostic et à une meilleure chimiosensibilité dans les tumeurs cérébrales primitives de l’adulte.
Au contraire, l’amplification du gène du récepteur au facteur de croissance épithélial (EGFR),
parfaitement exclusive de la t(1 ; 19) (q10 ; p10), est associée au phénotype astrocytaire, à un pronostic
sombre et à une activation de plusieurs voies de signalisation intracellulaires impliquées dans la
prolifération cellulaire et le processus tumoral. Ces biomarqueurs, entre autres, mis en évidence par la
biologie moléculaire permettent d’établir une classification histomoléculaire diagnostique et pronostique
des tumeurs cérébrales utilisable en pratique clinique, de rationaliser la prescription des traitements
antitumoraux conventionnels et de guider le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques
moléculaires ciblées.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Génétique ; Tumeur cérébrale primitive ; Biomarqueurs ;

Récepteur au facteur de croissance épithélial ; Gliome diffus

Plan • les tumeurs hématopoïétiques ;

¶ Introduction
¶ Génétique des tumeurs neuroépithéliales
Astrocytomes de grade I et tumeurs gliales diffuses
Épendymomes
Tumeurs du parenchyme pinéal
Médulloblastomes
Tumeurs tératoïdes rhabdoïdes atypiques
¶ Génétique des tumeurs non neuroépithéliales
Méningiomes
Lymphomes cérébraux primitifs du sujet immunocompétent
¶ Génétique des tumeurs cérébrales survenant dans un contexte
de prédisposition héréditaire au cancer 6 sein d’un même sous-type histologique.
¶ Conclusion
■ Introduction
Les tumeurs primitives du système nerveux central (SNC) de
l’adulte, dont on dénombre environ 10 000 nouveaux cas par
an en France, sont classées en plusieurs sous-types neuropatho-
logiques principalement selon leur localisation, leur degré de
différenciation, leur phénotype et la possible origine embryon-
naire de la cellule dont elles dérivent. Ainsi l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) individualise cinq principaux types
de tumeurs cérébrales primitives chez l’adulte :
• les tumeurs neuroépithéliales ;
• les tumeurs méningées ;
• les tumeurs germinales ;
1 • les tumeurs de la région sellaire.
2 Ces cinq principaux types tumoraux sont eux-mêmes subdi-
2 visés en plusieurs sous-types histologiques [1, 2] (Tableau 1).
4 Sur le plan thérapeutique, la prise en charge médicale des
5 patients atteints de tumeur cérébrale primitive est variable allant
5 de la simple surveillance pour les tumeurs lentement évolutives
5 (e.g. méningiome de grade I) à un traitement très agressif
5 combinant chirurgie d’exérèse maximale, chimiothérapie
5 (cytotoxique et/ou moléculaire ciblée) et/ou radiothérapie (e.g.
5 astrocytome de grade IV). Le pronostic est également très
variable entre les cinq principaux sous-types mais également au
6 Actuellement les bases du diagnostic et du traitement des
tumeurs cérébrales reposent sur leurs caractéristiques histologi-
ques. Cependant, ces données sont parfois insuffisantes pour
apprécier a priori leur pronostic et leur réponse aux traitements
antitumoraux [3-7]. Certaines données moléculaires, notamment
génétiques, prédictives du comportement clinique des tumeurs
cérébrales, prennent une place grandissante dans les discussions
diagnostique et thérapeutique en neuro-oncologie. Incontesta-
blement, elles deviendront, dans un avenir proche, indispensa-
bles dans la prise en charge médicale des patients atteints de
tumeurs cérébrales.
Les tumeurs cérébrales primitives de l’adulte sont des tumeurs
sporadiques à génétique complexe dans la très grande majorité
des cas (95 %). Environ 5 % surviennent dans un contexte
familial ou dans un syndrome de prédisposition au cancer.

Neurologie 1
17-001-A-10 ¶ Aspects génétiques des tumeurs cérébrales primitives de l’adulte

Tableau 1. revanche, dans le tiers des cas restant, des gains de chromoso-
Classification neuropathologique simplifiée des tumeurs cérébrales mes entiers sont observés. Ces gains chromosomiques concer-
primitives du système nerveux central chez l’adulte [1, 2]. nent principalement les chromosomes 5 et 7 et sont surtout
Tumeurs neuroépithéliales observés chez les adultes et les adolescents âgés de plus de
15 ans [9] (Fig. 1A). Ce résultat suggère une oncogénétique
Tumeurs gliales
différente entre les astrocytomes de grade I pédiatriques et ceux
- tumeurs astrocytaires
de l’adulte.
- tumeurs oligodendrocytaires
- tumeurs oligoastrocytaires ou mixtes Astrocytomes de grade II
Tumeurs épendymocytaires
La mutation du gène TP53 localisé sur le chromosome 17 en
Tumeurs des plexus choroïdes
position p13.1 est l’altération génétique la plus caractéristique
Tumeurs embryonnaires
des astrocytomes de grade II [10] . Elle est observée dans la
Tumeurs neuronales et glioneuronales majorité des cas (environ 60 %). Le gène TP53 est un gène
Tumeurs de la région épiphysaire suppresseur de tumeur qui code la protéine p53 (« le gardien du
Tumeurs neuroépithéliales autres génome ») impliquée dans la régulation du cycle cellulaire. La
Tumeurs non neuroépithéliales trisomie du chromosome 7 est également récurrente, rapportée
dans plus de la moitié des astrocytomes de grade II [11-13]. La
Tumeurs méningées
signature génétique actuelle des astrocytomes de grade II est
Cancers hématopoïétiques
donc la combinatoire génétique trisomie 7 et mutation de TP53
- lymphomes malins du système nerveux central (Fig. 1B).
- cancers hématopoïétiques autres
Tumeurs germinales Astrocytomes de grade III
Tumeurs de la région sellaire
Les astrocytomes de grade III sont des tumeurs relativement
rares (Tableau 2) et peu caractérisées de manière exhaustive sur
le plan génétique [11, 12, 14]. Cependant le gain du bras chromo-
■ Génétique des tumeurs somique 7q, la perte des bras chromosomiques 9p, 4q, 10q et
11p et la mutation du gène TP53 sont les altérations génétiques
neuroépithéliales les plus fréquentes dans les cas rapportés. La fréquence de
l’amplification du gène codant le récepteur au facteur de
croissance épithélial (EGFR) est discutée dans les astrocytomes
Astrocytomes de grade I et tumeurs gliales grade III et se situe probablement entre 5 et 20 %. Dans les
diffuses astrocytomes de grade III, l’amplification du gène EGFR a un
mauvais pronostic [15-20]. Ainsi, la signature génomique des
Les tumeurs gliales diffuses, ou gliomes diffus, sont les
astrocytomes de grade III paraît hétérogène ; certaines tumeurs
tumeurs cérébrales primitives les plus fréquentes chez l’adulte,
sont proches des astrocytomes de grade II sur le plan génétique
représentant environ 50 % de l’ensemble des tumeurs primitives
alors que d’autres présentent les mêmes altérations que celles
du SNC chez l’adulte. Elles sont classées par l’OMS selon leur
observées dans les astrocytomes de grade IV.
phénotype (astrocytaire, oligodendrocytaire ou oligoastrocytaire/
mixte) et leur grade de malignité (grade II à IV) distinguant Astrocytomes de grade IV ou glioblastomes multiformes
ainsi sept principaux types de gliomes diffus. Leur nosologie,
leur épidémiologie et leur pronostic sont synthétisés dans le Les glioblastomes multiformes ou astrocytomes de grade IV
Tableau 2 [2, 8]. Les astrocytomes de grade I ne font pas partie sont les tumeurs gliales les plus fréquentes chez l’adulte
des gliomes diffus mais compte tenu de leur phénotype glial (Tableau 2) et les plus agressives avec une médiane de survie
astrocytaire, ils sont traités ici. globale inférieure à 24 mois [21, 22].
Au sein des glioblastomes, deux entités sont individualisées
Tumeurs astrocytaires sur le plan de l’histoire naturelle :
• les glioblastomes primitifs, primaires ou de novo d’une part ;
Astrocytomes de grade I • les glioblastomes secondaires d’autre part.
Les astrocytomes de grade I ont été peu étudiés sur le plan Les premiers, représentant 90 % de l’ensemble des glioblasto-
génétique ; néanmoins quelques données commencent à être mes, surviennent d’emblée, au cours de la seconde partie de la
rapportées. Dans environ deux tiers des cas, le génome des vie avec un âge médian de survenue aux alentours de 60 ans.
astrocytomes pilocytiques est parfaitement équilibré, dépourvu Les glioblastomes secondaires sont, quant à eux, plus rares. Ils
de toute anomalie génétique quantitative déséquilibrée. En représentent 10 % des glioblastomes et touchent plus volontiers

Tableau 2.
Classification neuropathologique simplifiée, épidémiologie et pronostic des gliomes diffus de l’adulte* [2, 8].

Phénotype Grade de malignité Nom Fréquence** au sein Pronostic et survie

des gliomes globale moyenne**
Astrocytome (A) Grade I A grade I ou pilocytique ~5% Très prolongée
Grade II A grade II ~5% ~ 7 ans
Grade III A grade III ~5% ~ 4 ans
Grade IV A grade IV ou glioblastome ~ 50 % ~ 1,5 ans
Oligoastrocytome ou gliome Grade II M grade II ~5% ~ 9 ans
mixte (M) Grade III M grade III ~ 10 % ~ 5 ans
Oligodendrogliome (O) Grade II O grade II ~ 10 % ~ 14 ans
Grade III O grade III ~ 10 % ~ 6 ans
*Les astrocytomes pilocytiques ne font pas partie des gliomes diffus mais compte tenu de leur phénotype astrocytaire, ils sont traités avec les astrocytomes diffus (grades II à IV).
** : chiffres approximatifs donnés à titre indicatif.

2 Neurologie
 Aspects génétiques des tumeurs cérébrales primitives de l’adulte ¶ 17-001-A-10

3,0 3,0
2,7 2,7
2,4 2,4
2,1 2,1
1,8 1,8
1,5 1,5
1,2 1,2
0,9 0,9
0,6 0,6
0,3 0,3
0,0 0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 202122 X Y 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19202122 X Y

A B
3,1
3,0
2,8
2,7
2,5
2,4
2,2
2,1
1,9
1,8
1,6
1,5
1,3
1,2
1,0
0,9
0,7
0,6
0,4
0,3
0,1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19202122 X Y 0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 202122 X Y

C D
3,0 3,0
2,7 2,7
2,4 2,4
2,1 2,1
1,8 1,8
1,5 1,5
1,2 1,2
0,9 0,9
0,6 0,6
0,3 0,3
0,0 0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 202122 X Y 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 202122 X Y

E F
2,8 2,8

2,5 2,5
2,2 2,2
1,9 1,9
1,6 1,6
1,3 1,3

1,0 1,0
0,7 0,7

0,4 0,4
0,1 0,1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 202122 X Y 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 202122 X Y

G H
Figure 1. Profils génomiques observés dans les astrocytomes pilocytiques et les gliomes diffus de l’adulte et obtenus par une hybridation génomique
comparative sur puce à acide désoxyribonucléique (ADN). L’axe des abscisses indique le génome du télomère du bras chromosomique 1p au télomère du bras
chromosomique Yq. L’axe des ordonnées représente le nombre de copie relatif d’un locus dans le génome tumoral par rapport au génome normal
parfaitement diploïde. Chaque point correspond à un locus. La technique utilisée dans les cas présentés analyse environ 3 500 loci permettant d’étudier
le génome tumoral avec une résolution de l’ordre de 1 mégabase. Le code couleur indique : en bleu, les loci normaux équilibrés ; en rouge, les loci gagnés ou
amplifiés et en vert les loci perdus ou délétés.
A. Profil génomique caractéristique d’un astrocytome de grade I, chez un patient adulte, avec les gains des chromosomes 5 et 7. Par ailleurs, ce cas présente
d’autres altérations chromosomiques moins récurrentes dans les astrocytomes de grade I de l’adulte (les gains des chromosomes 9, 12, 17 et 21).
B. Profil génomique caractéristique d’un astrocytome de grade II, chez un patient adulte, avec le gain (trisomie) du chromosome 7. De plus, ce cas présente
d’autres altérations chromosomiques moins récurrentes dans les astrocytomes de grade II de l’adulte (les gains partiels des chromosomes 3, 8, 16 et 17 ainsi
que la perte partielle du chromosome 10).
C. Profil génomique caractéristique d’un glioblastome de novo, avec une amplification du locus de l’EGFR, un gain du chromosome 7, une perte du bras
chromosomique 9p et du chromosome 10. Ce cas présente également une perte des chromosomes 13, 15, 18 et 21 ainsi qu’un gain du chromosome 20.
D. Profil génomique caractéristique d’un glioblastome secondaire, avec un gain du chromosome 7, une perte des chromosomes 9 et 10. Par ailleurs, ce cas
présente principalement un gain des chromosomes 17 et 19 et une perte des chromosomes 6, 14 et 22.
E. Profil génomique caractéristique d’un oligodendrogliome de grade II, avec une délétion combinée des bras chromosomiques 1p et 19q.
F. Profil génomique caractéristique d’un oligodendrogliome de grade III, avec une délétion des bras chromosomiques 1p, 19q, 9p, 10p et 10q. Ce cas présente
aussi une perte partielle du chromosome 15.
G. Profil génomique caractéristique d’un oligoastrocytome de grade II, avec une délétion des bras chromosomiques 1p, 19q et un gain du chromosome 7.
La signification des altérations additionnelles (perte des chromosomes 3 et 18, gain du chromosome 8) n’est pas élucidée.
H. Profil génomique caractéristique d’un oligoastrocytome de grade III, avec une délétion complète des bras chromosomiques 1p et 19q, une délétion partielle
des chromosomes 9p, 10p et 10q et un gain du chromosome 7. De nombreuses altérations génomiques additionnelles de signification indéterminée sont
également observées.

des sujets plus jeunes. Ils surviennent sur une lésion gliale à une mutation de la région génique codant le domaine
préexistante de plus bas grade de malignité (grade I à III) qui a extracellulaire du récepteur dans respectivement 40 %, 20 % et
dégénéré vers un astrocytome de grade IV. À ces deux entités 10 % des cas [23] . Ces altérations génétiques sont souvent
cliniques évolutives correspondent deux entités génétiques. associées entre elles. Les mutations du gène suppresseur de
En effet, les glioblastomes de novo présentent des altérations tumeur, PTEN (Phosphatase and TENsin homolog), localisé sur le
multiples du gène EGFR. Ces altérations correspondent à une chromosome 10, sont également plus fréquemment observées
amplification génique, à une délétion génique des exons 2 à dans les glioblastomes de novo, dans un tiers des cas. Les
7 codant un récepteur tronqué constitutionnellement actif et/ou altérations activatrices de l’EGFR (mutation, amplification,

Neurologie 3
17-001-A-10 ¶ Aspects génétiques des tumeurs cérébrales primitives de l’adulte
EGF EGFR
Membrane cellulaire
PTEN
PI3K
AKT
Membrane nucléaire
Cytoplasme
Facteurs de transcription
ADN
Prolifération
Angiogenèse
Migration
Survie
Figure 2. Les altérations moléculaires activatrices (mutation, amplifica-
tion et/ou délétion) du récepteur au facteur de croissance épithélial
(EGFR) entraînent l’activation de la voie de signalisation intracellulaire
PI3K/AKT (schéma simplifié). EGF : epidermal growth factor ; EGFR : epider-
mal growth factor receptor ; PTEN : phosphatase and tensin homolog ; PI3K :
phospho-inositide-3 kinase ; AKT : v-akt murine thymoma viral oncogene
homolog 1 ; ADN : acide désoxyribonucléique.
délétion) entraînent principalement l’activation de la voie de
signalisation intracellulaire d’aval phosphatidylinositol
3’-kinase/Akt (entre autres voies de signalisation). Les acteurs de
cette voie de signalisation induisent, via des complexes protéi-
ques de transcription, l’expression de gènes impliqués dans le
processus tumoral en favorisant la prolifération cellulaire,
l’angiogenèse tumorale, la migration cellulaire et la survie
cellulaire notamment. L’activation de la voie de signalisation
phosphatidylinositol 3’-kinase/Akt/mTOR est amplifiée par les
mutations inactivatrices de la protéine PTEN. En effet, la
protéine PTEN est un frein physiologique de la voie phosphati-
dylinositol 3’-kinase/Akt/mTOR (Fig. 2).
Les glioblastomes secondaires sont caractérisés par une
fréquence relativement élevée de mutations du gène TP53 (60 %
des cas) et par la rareté des altérations des gènes EGFR et PTEN
plus spécifiques des glioblastomes de novo. À côté de ces
altérations génétiques discriminantes, les glioblastomes de novo
et secondaires présentent de nombreuses similitudes génétiques.
En effet, la perte du chromosome 10, la perte du bras chromo-
somique 9p visant principalement le gène CDKN2A et la
trisomie du chromosome 7 sont observées dans la majorité des
cas de glioblastomes, qu’ils soient de novo ou secondaires [15, 24]
(Fig. 1C, D).
Oligodendrogliomes
Les tumeurs astrocytaires comptent quatre grades de mali-
gnité. Les oligodendrogliomes, en revanche, sont divisés en
deux grades de malignité.
La signature génétique de ces tumeurs est la perte combinée
des bras chromosomiques 1p et 19q, dans leur intégralité, avec
des points de cassures chromosomiques au niveau des centro-
mères des chromosomes 1 et 19. Cette codélétion 1p et 19q
correspond en réalité à une translocation t(1 ; 19) (q10 ; p10) et
n’est jamais associée à une amplification génique [12, 25-31]. Elle
est observée dans environ 40 à 60 % des oligodendrogliomes.
L’hypothétique gène de fusion résultant de cette translocation
chromosomique n’est pas encore identifié. Sur le plan clinique,
4 Neurologie
EGFR CDKN2A
PTEN
TP53
Figure 3. Synthèse des altérations les plus fréquemment observées
dans les gliomes diffus de l’adulte. Les encadrés vert et rouge indiquent
respectivement les régions chromosomiques perdues et gagnées de ma-
nière récurrente dans les gliomes diffus de l’adulte. Les points à droite des
chromosomes indiquent les gènes altérés de manière récurrente dans les
gliomes diffus de l’adulte et leur position génomique. EGFR : epidermal
growth factor receptor ; CDKN2A : cyclin-dependent kinase inhibitor-2A ;
PTEN : phosphatase and tensin homolog ; TP53 : tumor protein 53.
ce biomarqueur génétique est associé à un meilleur pronostic en
termes de survie et à une meilleure réponse à la chimiothérapie
cytotoxique des tumeurs oligodendrogliales [32-34]. Ce biomar-
queur génétique est dorénavant pris en compte dans l’élabora-
tion des essais cliniques mais également en pratique par certains
cliniciens pour guider la prise en charge médicale des patients
atteints d’oligodendrogliome.
La codélétion des bras chromosomiques 1p et 19q est carac-
téristique à la fois des oligodendrogliomes de grade II et de
grade III (Fig. 1E, F). Les oligodendrogliomes de grade III
présentent plus fréquemment la perte du bras chromosomique
9p visant le gène CDKN2A et la perte du chromosome 10 [35].
Oligoastrocytomes ou gliomes mixtes
Les oligoastrocytomes sont des tumeurs mixtes sur le plan
neuropathologique avec des cellules tumorales oligodendrocy-
taires et astrocytaires. Sur le plan moléculaire, ces tumeurs n’ont
pas de signature génétique clairement établie. Trois populations
génétiques semblent émerger :
• les oligoastrocytomes présentant les altérations génétiques
observées dans les oligodendrogliomes (i.e. la codélétion des
bras chromosomiques 1p et 19q) ;
• les oligoastrocytomes présentant les altérations observées
dans les astrocytomes (i.e. la mutation du gène TP53 et la
trisomie du chromosome 7) ;
• les oligoastrocytomes véritablement mixtes sur le plan
génétique (i.e. la trisomie du chromosome 7, la mutation du
gène TP53 et la codélétion des bras chromosomiques 1p et
19q) (Fig. 1G, H).
Voies de progression génétique des gliomes diffus
Les corrélations des données histologiques et cliniques avec
les données génétiques les plus pertinentes (Fig. 3) ont permis
de proposer un schéma de progression des gliomes diffus
(Fig. 4).
 Aspects génétiques des tumeurs cérébrales primitives de l’adulte ¶ 17-001-A-10

A B C D

Mutation TP53 Codélétion 1p/19q Codélétion 1p/19q

Trisomie 7 Trisomie 7

OAII OII
AII
Délétion 9p Délétion 9p
Délétion homozygote Délétion homozygote
Délétion 9p
CDKN2A CDKN2A
Délétion homozygote
Monosomie 10 Monosomie 10
CDKN2A

AIII OAIII OIII

Délétion homozygote CDKN2A

Monosomie 10 Monosomie 10
Mutation PTEN Mutation PTEN
Trisomie 7
Amplification, délétion, mutation EGFR

GBM de novo GBM secondaire

Figure 4. Voies de progression génétique théoriques des gliomes diffus. Branche A : les astrocytomes de grade II présentent classiquement une trisomie du
chromosome 7 associée à une mutation du gène TP53. La perte du bras chromosomique 9p visant le gène suppresseur de tumeur CDKN2A fait passer
les astrocytomes du grade II au grade III. Enfin, le passage au grade IV (glioblastome secondaire) s’accompagne de la perte du chromosome 10 et de la mutation
du gène PTEN. Branche B : les glioblastomes de novo apparaissent d’emblée avec des altérations génomiques multiples acquises simultanément. Branche C :
oligoastrocytomes de grade II caractérisés par la délétion combinée des bras chromosomiques 1p et 19q associée à un gain du chromosome
7. Le passage au grade III s’accompagne d’une perte du chromosome 9p visant CDKN2A et/ou une monosomie du chromosome 10. Branche D :
oligoastrocytomes de grade II caractérisés par la délétion combinée des bras chromosomiques 1p et 19q. Le passage au grade III s’accompagne d’une perte
du chromosome 9p visant CDKN2A et/ou une monosomie du chromosome 10. EGFR : epidermal growth factor receptor ; CDKN2A : cyclin-dependent kinase
inhibitor-2A ; PTEN : phosphatase and tensin homolog ; TP53 : tumor protein 53 ; AII : astrocytome de grade II ; AIII : astrocytome de grade III ;
GBM : glioblastome multiforme ; OAII : oligoastrocytome de grade II ; OAIII : oligoastrocytome de grade III ; OII : oligodendrogliome de grade II ;
OIII : oligodendrogliome de grade III.

Épendymomes à la localisation intracrânienne et au grade de malignité III,

Les épendymomes, développés à partir des cellules épendy-
maires du système ventriculaire cérébral et du canal épendy-
maire, touchent préférentiellement l’enfant et l’adulte jeune. Ils
sont classés par l’OMS en trois grands groupes :
• les épendymomes myxopapillaires et les subépendymomes
(grade I) ;
• les épendymomes (grade II) ;
• les épendymomes anaplasiques (grade III).
Les épendymomes de grade I ont été peu étudiés sur le plan
génétique et aucune signature moléculaire n’est clairement
reconnue. La génétique des épendymomes de grade II est, quant
à elle, très liée à leur localisation tumorale. En effet, la perte du
chromosome 22, le gain du chromosome 7 et la mutation du
gène NF2 sont plus fréquemment observés dans les tumeurs
médullaires. En revanche, le gain du bras chromosomique 1q,
la perte des bras chromosomiques 6q, 9p et 9q, la délétion
homozygote de CDKN2A et l’amplification du gène MDM2 sont
plus fréquemment observés dans les épendymomes de grade II
intracrâniens [36-41]. Les épendymomes de grade III sont carac-
térisés par le gain du bras chromosomique 1q ainsi que la perte
des bras chromosomiques 9p, 9q, 10q et 13 [36, 38, 42]. Au sein
des épendymomes, une entité histogénétique particulière a été
récemment décrite. Il s’agit des épendymomes à trisomie 19 qui
sont préférentiellement :
• de grade III de malignité ;
• intracrâniens et supratentoriels ;
• observés chez le jeune adulte [43].
Dans le cadre de la prise en charge médicale des patients
présentant un épendymome, le gain du chromosome 1q, associé
serait un facteur génétique pronostique défavorable [44].
Tumeurs du parenchyme pinéal
Les tumeurs de la région épiphysaire sont subdivisées en
quatre principales catégories :
• les pinéalocytomes (grade I) ;
• les tumeurs du parenchyme pinéal de différenciation inter-
médiaire (grades II et III) ;
• les pinéaloblastomes (grade IV) ;
• les tumeurs papillaires de la région pinéale de description
plus récente et de grade encore indéterminé [45].
Les tumeurs pinéales sont majoritairement observées chez les
jeunes adultes et leur pronostic est corrélé au grade de
malignité.
Actuellement, peu de données moléculaires sont disponibles
concernant ces tumeurs rares constituant moins de 5 % de
l’ensemble des tumeurs primitives du SNC chez l’adulte. Les
tumeurs de bas grade (I et II) sont peu altérées sur le plan
génétique par rapport aux tumeurs de plus haut grade de
malignité [46, 47]. Dans les tumeurs de grade III, les chromoso-
mes 4, 12 et 22 sont les plus fréquemment déséquilibrés [48]. Les
pinéaloblastomes, quant à eux, sont caractérisés par des pertes
des chromosomes 20 et 22, des réarrangements chromosomi-
ques impliquant le chromosome 1, de rares mutations du gène
INI1 (Integrase Interactor 1) et des amplifications géniques de
haut niveau [48-51] . Une seule étude a exploré les tumeurs
papillaires de la région pinéale et a montré que les chromoso-
mes 4 et 10 étaient les chromosomes le plus souvent anormaux
dans ces tumeurs [52].

Neurologie 5
17-001-A-10 ¶ Aspects génétiques des tumeurs cérébrales primitives de l’adulte

Médulloblastomes
Les médulloblastomes, classés au sein des tumeurs embryon-
naires, sont la première cause de tumeur cérébrale chez l’enfant. Monosomie 22q
Ils siègent préférentiellement au niveau du cervelet. Sur le plan Mutation NF2
génétique, l’isochromosome 17q (i.e perte du bras court du
chromosome 17 avec un point de cassure au niveau des bandes
17p11.2 et duplication du bras long du chromosome 17) est
MI
l’anomalie génomique la plus caractéristique des médulloblasto-
mes, rapportée dans environ 30 % à 40 % des cas [53]. L’hypo-
thétique gène visé par cette cassure chromosomique n’est pas
encore identifié. Monosomie 1p
Chez l’adulte, les médulloblastomes représentent moins de
1 % de l’ensemble des tumeurs cérébrales primitives. La rareté
de ce type tumoral chez l’adulte explique le peu d’études
génétiques spécifiquement consacrées aux médulloblastomes de
l’adulte. Quelques cas sont rapportés mais aucune altération
génétique ne semble véritablement récurrente [54, 55].
MII

Tumeurs tératoïdes rhabdoïdes atypiques Monosomie 10

Monosomie 9p
Les tumeurs tératoïdes rhabdoïdes atypiques sont des tumeurs
très indifférenciées et très agressives observées essentiellement
chez le très jeune enfant avant l’âge de 3 ans. Elles sont
exceptionnelles chez l’adulte [55-58] . Ces tumeurs ont une
signature génétique relativement spécifique : la monosomie du
chromosome 22 associée à une délétion ou une mutation du
second allèle du gène suppresseur de tumeur INI1 localisé sur le
chromosome 22 en position q11.2. INI1 est une protéine
intervenant dans le complexe de transcription SWI/SNF5 qui MIII
régule la transcription de nombreux gènes impliqués dans la
prolifération et la différenciation cellulaire [57-59]. Figure 5. Voies de progression génétique théorique simplifiée des
méningiomes. NF2 : neurofibromin isoform ; MI : méningiome de grade I ;
MII : méningiome de grade II ; MIII : méningiome de grade III.

■ Génétique des tumeurs

non neuroépithéliales
Méningiomes
Les méningiomes, dérivant des cellules arachnoïdiennes,
représentent environ 30 % des tumeurs cérébrales primitives de
l’adulte. Ces tumeurs sont classées par l’OMS en 3 grades de
malignité :
• bénin (grade I) ;
• atypique (grade II) ;
• malin ou anaplasique (grade III).
Ils apparaissent généralement au cours de la seconde partie de
la vie. Excepté pour les méningiomes de grade III, le pronostic
des méningiomes est globalement favorable après une résection
chirurgicale complète. Cependant, malgré la chirurgie, le taux
de récidive est estimé à ~5 %, ~40 % et plus de 50 % dans
respectivement les tumeurs de grade I, II et III [60].
Les études génétiques ont permis de proposer un schéma de
progression génomique associée à la progression des méningio-
mes, du grade I vers le grade III (Fig. 5). La perte de la région
chromosomique 22q12 et la mutation du gène NF2 sont les
altérations génétiques les plus fréquemment observées dans près
de la moitié des méningiomes sporadiques de grade I [60-63].
Dans les méningiomes de grade II, l’altération additionnelle la
plus souvent rapportée est la perte du chromosome 1p, là aussi
dans environ la moitié des cas [64]. Par rapport aux méningio-
mes de plus bas grade, les méningiomes de grade III sont plus
altérés sur le plan génétique avec notamment des anomalies
chromosomiques additionnelles (la perte du bras chromosomi-
que 9p, la perte du chromosome 10, et des gains ou des
amplifications de la région chromosomique 17q23) [65-67]. Des
altérations des gènes impliqués dans le contrôle du cycle
cellulaire (i.e. délétion homozygote ou une mutation de
CDKN2A, p14ARF et CDKN2B) ont été rapportées dans les
méningiomes de grade III [68, 69].
Lymphomes cérébraux primitifs du sujet
immunocompétent
Les lymphomes cérébraux primitifs du sujet immunocompé-
tent sont majoritairement des lymphomes B à grandes cellules
de haut grade de malignité. Ils représentent 1 % de l’ensemble
des tumeurs primitives du SNC chez l’adulte et surviennent
le plus souvent entre 50 et 70 ans. Leur traitement repose
principalement sur la chimiothérapie cytotoxique et la radio-
thérapie encéphalique. L’exérèse chirurgicale ne fait pas partie
de l’arsenal thérapeutique de ces tumeurs très infiltrantes. Ainsi,
peu de matériel biologique est en général disponible pour la
réalisation d’études moléculaires complémentaires au diagnostic
anatomopathologique.
Néanmoins, quelques études ont été rapportées. Plusieurs
altérations chromosomiques semblent récurrentes : le gain des
bras chromosomiques 18q, 1q, 9p, 11q 12p, 12q, 16p, 17q 20q
et 22q et la perte du bras chromosomique 6q. Cette dernière
altération génétique semble la plus pertinente pour deux
raisons. Elle est plus associée aux lymphomes B du SNC contrai-
rement aux autres déséquilibres génétiques également rapportés
dans les lymphomes B systémiques [70-73]. De plus, la perte du
bras chromosomique 6q serait associée à un mauvais pronos-
tic [74, 75]. Des translocations chromosomiques avec la création
d’un gène de fusion impliquant BCL6 ont été mises en évidence
dans environ un tiers des cas [76, 77].
Les lymphomes de la zone marginale ou de type mucosa-
associated lymphoid tissue (MALT) du SNC sont des lymphomes
de type B de bas grade de malignité et de bon pronostic. Ils sont
exceptionnels et de prédominance féminine. La trisomie du
chromosome 3 a été observée dans 50 % des cas. Aucune
translocation impliquant le gène MALT1 n’a été mise en
évidence [78].

6 Neurologie
 Aspects génétiques des tumeurs cérébrales primitives de l’adulte ¶ 17-001-A-10

■ Génétique des tumeurs Tableau 3.

Syndromes de prédisposition génétique aux cancers responsables de
cérébrales survenant tumeurs cérébrales primitives [79-84].

dans un contexte de prédisposition Syndrome de prédisposition aux tumeurs Gène(s) impliqué(s)

héréditaire au cancer Syndrome de Turcot B MSH2, MLH1, PMS2,

MSH6
Les tumeurs primitives du SNC survenant dans un contexte Syndrome de von Hippel-Lindau VHL
de syndrome de prédisposition héréditaire au cancer repré- Syndrome de Turcot A APC
sentent moins de 5 % de l’ensemble des tumeurs cérébrales Syndrome astrocytome-mélanome CDKN2A
primitives de l’adulte. Les principaux syndromes de prédispo- Syndrome de Gorlin-Goltz PTCH1
sition héréditaire aux cancers dans lesquels apparaissent des Sclérose tubéreuse de Bourneville TSC1, TSC2
tumeurs cérébrales ainsi que les gènes en cause sont listés Syndrome de Cowden PTEN
dans le Tableau 3 et la Figure 6 [79-84].
Syndrome de Li-Fraumeni TP53
Neurofibromatose de type 1, maladie NF1
■ Conclusion de von Recklinghausen
Syndrome de prédisposition aux tumeurs INI1
Les tumeurs cérébrales primitives de l’adulte constituent un rhabdoïdes
groupe tumoral hétérogène sur le plan clinique, radiologique et Neurofibromatose de type 2 NF2
neuropathologique. Les données histologiques, socle du dia- NF1 : neurofibromin isoform 1 ; NF2 : neurofibromin isoform 2 ; APC : adenomatosis
gnostic, conditionnent en grande partie la prise en charge polyposis coli ; MSH2 : mutS homolog 2 ; MLH1 : MutL protein homolog 1 ; PMS2 :
médicale des patients atteints de tumeur cérébrale. Cependant, postmeiotic segregation increased 2 isoform ; MSH6 : mutS homolog 6 ; TSC1 : tuberous
ces critères morphologiques apparaissent insuffisants dans sclerosis 1 protein isoform 1 ; TSC2 : tuberous sclerosis 2 protein isoform 1 ; TP53 : tumor
protein p53 ; PTEN : phosphatase and tensin homolog ; CDKN2A : cyclin dependent
certains cas pour prédire le pronostic et la réponse aux traite- kinase inhibitor 2A ; VHL : von Hippel-Lindau tumor suppressor ; PTCH1 : patched 1 ;
ments antitumoraux. Outre l’apport cognitif, la génétique a INI1 : integrase interactor 1.
permis de mettre en évidence des biomarqueurs moléculaires
pertinents, utilisables en pratique clinique, associés au diagnos-
tic, au pronostic et à la réponse aux traitements des tumeurs Les nouvelles techniques de biologie moléculaire (puces), qui
cérébrales. étudient à haut débit le génome, l’épigénome (modifications

MSH2
MSH6 VHL
MLH1

APC

PMS2
CDKN2A

PTCH1
PTEN
TSC1

TSC2
TP53
NF1

INI1
NF2

X Y
Figure 6. Gènes impliqués dans les syndromes de prédisposition aux cancers pouvant se compliquer de l’apparition de tumeurs cérébrales. MSH2 : mutS
homolog 2 ; APC : adenomatosis polyposis coli ; PMS2 : postmeiotic segregation increased 2 isoform ; CDKN2A : cyclin dependent kinase inhibitor 2A ; PTCH1 :
patched 1 ; TSC1 : tuberous sclerosis 1 protein isoform 1 ; PTEN : phosphatase and tensin homolog ; TSC1 : tuberous sclerosis 2 protein isoform 1 ; TP53 : tumor
protein p53 ; NF1 : neurofibromin isoform 1 ; INI1 : integrase interactor 1.

Neurologie 7
 17-001-A-10 ¶ Aspects génétiques des tumeurs cérébrales primitives de l’adulte
épigénétiques), le transcriptome (acides ribonucléiques [ARN]
messagers), les protéines (protéome) et leurs interactions au
niveau cellulaire et tissulaire (interactome) permettront de
raffiner la classification histomoléculaire des tumeurs cérébrales
et de mieux comprendre leur biologie en vue d’améliorer les
stratégies thérapeutiques.
“ À retenir
• Les gliomes diffus sont les tumeurs cérébrales primitives
les plus fréquentes chez l’adulte
• La codélétion des bras chromosomiques 1p et 19q,
témoignant d’une translocation déséquilibrée t(1 ; 19)
(p10 ; q10), est associée, dans les gliomes diffus, au
phénotype oligodendroglial, à un pronostic favorable et à
une meilleure sensibilité à la chimiothérapie antitumorale
• L’amplification du gène du récepteur au facteur de
croissance épithélial localisé sur le chromosome 7 est
associée au phénotype astrocytaire, au haut grade de
malignité, à un mauvais pronostic et est parfaitement
exclusive de la t(1 ; 19) (p10 ; q10)
• Près des deux tiers des gliomes diffus ont une signature
génétique spécifique
• Les biomarqueurs génétiques, complémentaires au
diagnostic neuropathologique, ont un intérêt clinique
permettant de moduler le diagnostic et d’apprécier a
priori le pronostic et la réponse au traitement.
Remerciements : Les profils génomiques (Fig. 1) ont été obtenus par la
technique d’hybridation génomique comparative sur puce à ADN. Cette
technologie a été financée dans le cadre du programme « Carte d’identité des
tumeurs » (CIT) de la Ligue nationale contre le cancer.
.
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Service de neurologie Mazarin, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651, Paris cedex 13, France.
Inserm, unité 711, Paris, France.
UPMC Université Paris 06, Laboratoire biologie des interactions neurones-glie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651,
Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Idbaih A., Hoang-Xuan K., Psimaras D., Sanson M., Delattre J.-Y. Aspects génétiques des tumeurs
cérébrales primitives de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-001-A-10, 2009.

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10 Neurologie
 ¶ 17-001-A-30

Aspects génétiques des épilepsies

I. Gourfinkel-An

Des progrès considérables ont été réalisés ces quinze dernières années dans le domaine de la génétique
des épilepsies, tant dans les formes idiopathiques que symptomatiques. Il faut reconnaître qu’il n’y a pas
encore de retombées de ces découvertes au plan thérapeutique. Pourtant, l’identification des gènes
impliqués dans les formes familiales permet d’améliorer notre compréhension des mécanismes
physiopathologiques de ces maladies et d’élaborer des modèles expérimentaux. Elle rend par ailleurs
possible un diagnostic moléculaire direct, qui n’est pas sans soulever des problèmes éthiques et se heurte,
dans bon nombre de cas, au problème des corrélations entre phénotype et génotype. Cet article passe en
revue les connaissances actuelles sur les bases génétiques des épilepsies. En sont exclues les pathologies
d’origine génétique dans lesquelles l’épilepsie n’est pas le symptôme essentiel.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Épilepsies familiales ; Formes mendéliennes ; Épilepsies idiopathiques ;

Épilepsies symptomatiques ; Canaux ioniques ; Troubles de la migration neuronale

Plan les plus présents, les épilepsies monogéniques (dans lesquelles

¶ Introduction
¶ Épilepsies idiopathiques
Épilepsies généralisées idiopathiques (EGI)
Épilepsies partielles idiopathiques
¶ Contextes génétiques associant épilepsies et convulsions
fébriles
Concept de « generalized epilepsy with febrile seizures plus »
(GEFS+)
Syndrome de Dravet (ou épilepsie myoclonique sévère
du nourrisson)
¶ Épilepsies myocloniques progressives (EMP)
Maladie d’Unverricht-Lundborg
Maladie de Lafora
¶ Épilepsies en rapport avec des anomalies du développement
cortical (anomalie de migration ou d’organisation corticale)
d’origine génétique 9 la transmission est dominante, 25 % si la transmission est
Hétérotopies nodulaires périventriculaires (HNP) 9 récessive). Ceci suggère l’intervention d’autres facteurs généti-
Lissencéphalies dont l’origine génétique est prouvée 9 ques ou de facteurs non génétiques, comme dans le cas précé-
Polymicrogyries d’origine génétique 11
¶ Anomalies chromosomiques et épilepsie
¶ Conclusion
■ Introduction
Les épilepsies sont des affections fréquentes (prévalence
évaluée entre 0,5 % et 1 %) qui constituent un ensemble
hétérogène au plan étiologique. La plupart sont des pathologies
multifactorielles dont le déterminisme fait intervenir des
facteurs environnementaux et génétiques, dont la part respec-
tive dépend du groupe d’épilepsies considéré [1, 2]. Ainsi, dans
les formes d’épilepsies dues à des causes exogènes, acquises
(infection, toxique, traumatisme, etc.), les facteurs génétiques
peuvent intervenir en tant qu’élément prédisposant. Dans les
formes d’épilepsies dans lesquelles les facteurs génétiques sont
un gène est causal) en sont le modèle, « l’environnement » a
1 probablement un impact expliquant que tous les porteurs d’une
mutation n’expriment pas la maladie (pénétrance incomplète),
2 ainsi que les variabilités phénotypiques (expressivité variable).
2
L’existence d’une composante génétique dans l’épilepsie est
3
connue depuis des années grâce aux études de concordance
entre jumeaux et à l’analyse d’agrégations familiales. Ainsi,
6 l’étude de concordance entre jumeaux réalisée pour différents
types d’épilepsies (généralisées et partielles) montre que la
6 concordance chez les jumeaux monozygotes est supérieure à
celle des jumeaux dizygotes, confirmant la composante généti-
6 que [3]. Ceci est particulièrement net pour les épilepsies généra-
7 lisées idiopathiques. Cependant, la concordance entre jumeaux
8 monozygotes est toujours inférieure à 100 %, suggérant l’inter-
8 vention de facteurs non génétiques. Par ailleurs, la concordance
chez les jumeaux dizygotes est toujours plus faible que ce qu’on
attend en théorie dans une maladie monogénique (soit 50 % si
dent. Ces études montrent également la concordance
12 syndromique entre jumeaux monozygotes, suggérant que
certains syndromes épileptiques ont des bases génétiques
12 spécifiques.
Les études d’agrégations familiales suggèrent également
l’implication de facteurs familiaux, probablement génétiques,
dans différentes formes d’épilepsies, généralisées et partielles [4].
En effet, le risque d’épilepsie chez les apparentés du premier
degré (enfants, fratrie et parents) de sujets épileptiques est
supérieur à celui de la population générale, mais reste inférieur
à ce qu’on attend dans une maladie à transmission
monogénique.
Plusieurs hypothèses peuvent être émises concernant l’inter-
vention des gènes dans les phénotypes épileptiques :
• existence de gènes spécifiques de chaque syndrome ;
• interaction entre des gènes communs à un groupe d’épilepsie
(par exemple aux épilepsies généralisées idiopathiques) ou

Neurologie 1
17-001-A-30 ¶ Aspects génétiques des épilepsies
entre des gènes de prédisposition générale à l’épilepsie et de
gènes modulateurs donnant ses particularités à chaque
syndrome.
Le nombre de gènes intervenant dans le déterminisme
génétique des épilepsies est variable. Un gène unique dans les
formes monogéniques, ou plusieurs gènes (oligo- ou multigé-
nisme) en cas d’hérédité complexe, ce qui est le cas le plus
fréquent pour les épilepsies. Dans ce dernier cas, le phénotype
résulte de l’effet conjoint de polymorphismes « à risque » de
plusieurs gènes dits « de susceptibilité » (ces polymorphismes
sont présents dans la population générale, mais ne peuvent
isolément déterminer l’épilepsie chez un individu). Ces poly-
morphismes de gènes différents se transmettent indépendam-
ment les uns des autres au sein d’une famille, ce qui peut
expliquer l’aspect le plus fréquent des pedigrees avec épilepsies
idiopathiques : les individus affectés sont dispersés et la
transmission ne parait pas clairement mendélienne. L’identifi-
cation de ces gènes de susceptibilité est particulièrement difficile
et nécessite l’étude de populations très étendues et la mise en
œuvre d’études particulières, dites « non paramétriques » (études
de paires de germains, de trios, ou études cas-témoins). Les
difficultés rencontrées dans l’étude génétique de ces épilepsies
rend probablement compte des résultats contradictoires publiés.
Les formes monogéniques d’épilepsie sont les plus rares, mais
ce sont celles pour lesquelles les connaissances ont le plus
avancé. Elles sont théoriquement plus faciles à étudier généti-
quement que celles à hérédité complexe, mais le problème
majeur est de disposer de familles suffisamment grandes pour
identifier de nouveaux gènes. Ce sont celles qui vont être
développées ici.
■ Épilepsies idiopathiques
Ce sont les épilepsies les plus fréquentes. Elles sont caractéri-
sées par l’absence de déficit neurologique ou intellectuel, par la
normalité de l’imagerie cérébrale et leur âge-dépendance. La
plupart ont une hérédité complexe. Les formes à hérédité
mendélienne sont rares. Parmi ses dernières, l’identification de
gènes codant pour des sous-unités de canaux ioniques voltage-
dépendants ou dépendant d’un ligand (récepteurs-canaux) a
permis de confirmer dans la pathologie humaine des mécanis-
mes physiopathologiques de l’épilepsie suspectés depuis des
années (déséquilibre de la balance des influences inhibitrices et
excitatrices sur les neurones), et a fait entrer celles-ci dans le
groupe des canalopathies (Fig. 1). Bon nombre de ces canaux
ioniques sont des cibles de molécules antiépileptiques. Les
Récepteur Canal potassique
nicotinique à voltage-
l'acétylcholine dépendant
Na+
Ca2+
β2 α2
α4
K+
Épilepsie CNFB
frontale
nocturne AD
Figure 1. Canaux ioniques neuronaux voltage-dépendants et dépendants de ligands impliqués dans l’épilepsie. AD : autosomique dominant ; CNFB :
convulsions néonatales familiales bénignes ; CBFNI : convulsions bénignes familiales néonatales-infantiles ; EMJ : épilepsie myoclonique juvénile ; EGI :
épilepsie généralisée idiopathique ; EA : épilepsie absence ; GEFSF+ : generalized epilepsy with febrile seizures plus.
2 Neurologie
Tableaux 1-4 résument l’ensemble des données cliniques et
génétiques concernant ces formes d’épilepsies, dont seules
certaines seront développées ici.
Épilepsies généralisées idiopathiques (EGI)
(Tableau 1) [5]
Les convulsions néonatales familiales bénignes
(CNFB) [6]
Il s’agit du premier syndrome épileptique idiopathique dans
lequel une liaison génétique a été publiée [7]. Deux gènes ont à
ce jour été identifiés : KCNQ2 en 20q [8], gène majoritairement
impliqué, et KCNQ3 en 8q [9]. Un troisième gène est suspecté.
Une famille non liée à KCNQ2 et KCNQ3, avec inversion
péricentrique du chromosome 5, a été décrite, offrant la
possibilité de découvrir un nouveau gène dans cette région [10].
Les canaux potassiques codés par ces deux gènes ont de grandes
homologies de séquences et sont tous deux exprimés de façon
prépondérante dans le cerveau. Ils sont également très homolo-
gues à KCNQ1, exprimé préférentiellement dans le cœur et
l’oreille, et impliqué dans une forme de syndrome du QT long
isolé ou associé à une surdité [11, 12]. Les canaux codés par
KCNQ2 et KCNQ3 sont fonctionnellement liés, ce qui explique
pourquoi leurs mutations donnent lieu au même tableau
clinique. Ils interviennent dans la repolarisation de la mem-
brane neuronale après une dépolarisation [13]. Les mutations
(plus de 60 sont décrites) ou les remaniements chromosomiques
(délétions ou duplications dans KCNQ2) décrits entraînent une
perte de fonction du canal [14, 15] . L’âge-dépendance de ce
syndrome pourrait être expliquée par les variations d’expression
des canaux potassium au cours de la vie [16].
EGI de l’enfant et de l’adolescent
L’épilepsie-absence de l’enfant et de l’adolescent, l’épilepsie
myoclonique juvénile et l’épilepsie avec crises grand mal du
réveil sont classées comme des entités séparées dans le groupe
des EGI au sein de la classification internationale des épilepsies
et syndromes épileptiques. Cependant, ces affections ont de
nombreuses similitudes cliniques et électriques, ainsi que des
points communs dans les réponses thérapeutiques. D’autre part,
elles sont fréquemment associées au sein d’une même famille.
L’ensemble de ces caractéristiques suggère qu’elles représentent
un continuum d’un même contexte épileptique. Il est commu-
nément admis qu’il s’agit d’épilepsies multigéniques. Les formes
monogéniques décrites ici sont rares.
Canal sodique Récepteur Canal chlore Canal
voltage- GABAA voltage- calcique
dépendant dépendant de type P/Q
Na+ Cl- Cl- Ca2+
β1 α α1 A
α2 γ2
1 et 2
GEFS+ GEFS+ EGI AD EA avec
Syndrome EMJ AD ataxie
de Dravet épisodique
CBFNI
 Aspects génétiques des épilepsies ¶ 17-001-A-30

Tableau 1.
Caractéristiques cliniques et génétiques des formes familiales d’épilepsies généralisées idiopathiques.
Pathologies familiales
Convulsions néonatales
familiales bénignes
EGI hétérogènes
EMJ familiales pures
Épilepsies-absences
Épilepsie myoclonique
bénigne de l’adulte ou
tremblement myoclonique
cortical familial avec
épilepsie
EEG : électroencéphalogramme ; EGI : épilepsies généralisées idiopathiques ; EMJ : épilepsie myoclonique juvénile ; AD : autosomique dominant ; NI : non identifié ; IRM :
imagerie par résonance magnétique.
Mode Gènes et loci Principales caractéristiques Évolution et pronostic
de transmission cliniques et paracliniques
AD Gènes de canaux potassiques Crises cloniques uni- ou bilatérales, Évolution généralement
voltage-dépendants : souvent à bascule, crises apnéiques favorable, mais risque de 15 %
e
Le plus souvent KCNQ2 (20q13) ou éventuellement toniques au 2 de développer une épilepsie
ou 3e jour de vie d’un nouveau-né ultérieure (surtout une EGI)
Rarement KCNQ3 (8q24)
normal Un retard de développement
Autre locus suspecté sur le
Rarement, aspect « thêta pointu psychomoteur est rapporté
chromosome 5
alternant » sur l’EEG intercritique : dans certaines familles
non spécifique mais évocateur dans le
contexte
AD Gène CLCN2 (3q36) du canal Tableaux électrocliniques classiques
chlore voltage-dépendant ClC2 des EGI
AD Gène GABRA1 (5q34) de la Tableaux électrocliniques classiques
sous-unité alpha-1 du récepteur des EGI
GABAA
Gène EFHC1 (6p12) de la
myoclonine-1
Rares cas sporadiques Gène CACNA1A (19p) de la Association à une ataxie épisodique et Diamox actif sur l’ataxie mais
ou familiaux sous-unité alpha-1 du canal un retard mental pas sur les absences
calcique de type P/Q
AD 8q23 (gène NI) Myoclonies distales irrégulières Bonne réponse au clonazépam
2p11 (gène NI) associées à un tremblement d’action et au valproate de sodium
ressemblant à un tremblement Pas d’ataxie et le plus souvent
Autre locus suspecté
essentiel, débutant chez l’adolescent pas de dégradation cognitive
ou l’adulte
Début de crises généralisées
tonicocloniques à l’âge adulte
Photosensibilité fréquente
Dans de rares familles : individus avec
crises partielles et retard mental
Les individus atteints dans une même
famille peuvent avoir le tremblement
ou l’épilepsie ou les deux types
de manifestations
IRM cérébrale normale

Forme familiale hétérogène d’épilepsies généralisées
idiopathiques
Une cartographie du génome portant sur 130 familles avec
EGI a permis d’identifier un locus en 3q36 [17]. Le gène CLCN2
codant pour le canal chlore voltage-dépendant ClC2, largement
exprimé dans le cerveau, était localisé dans l’intervalle candidat.
L’implication de ce canal, qui a un rôle dans le maintien d’une
concentration basse en chlore intracellulaire, dans une forme
d’épilepsie familiale était une hypothèse très intéressante,
puisque la concentration intraneuronale en chlore oriente les
réponses à l’acide gamma-aminobutyrique (GABA), médiées par
les récepteurs GABA-A (effet inhibiteur du GABA si la concen-
tration est basse, effet paradoxalement excitateur si elle est
élevée) [18]. Ultérieurement, trois mutations dans ce gène ont été
rapportées dans trois familles d’EGI « hétérogènes » (regroupant
divers types d’EGI), dont deux comportant une transmission
autosomique dominante. Les conséquences sont fonctionnelles
sur le canal, menant à une probable hyperexcitabilité neuronale
par des mécanismes différents pour ces trois mutations (perte de
fonction ou modification de la dépendance au voltage du pore
du canal) [19]. Cependant, l’engouement initial est retombé.
L’étude ultérieure de grandes séries [20, 21] n’a pas permis de
retrouver d’autres familles liées à ce gène. Les rares publications
ultérieures, contestées, rapportent probablement plutôt des
variants que des mutations dans CLCN2. L’implication de ce
gène, en tant que gène causal, est à présent controversée.
Formes familiales pures d’épilepsie myoclonique juvénile
(EMJ)
Ces formes familiales sont rares. L’EMJ associe différents types
de crises observées dans les EGI (crises généralisées tonicocloni-
ques, myoclonies et absences) et peut être considérée, soit
comme un ensemble complexe de traits oligogéniques, soit
comme un seul et même trait transmis « en bloc », selon un
mode mendélien. Deux gènes sont à ce jour identifiés :
• Le gène GABRA1 (5q34), codant pour la sous-unité alpha-
1 du récepteur GABAA. En 2002, Cossette et al. ont décrit une
grande famille de canadiens français avec EMJ à hérédité
autosomique dominante [22]. Le phénotype était homogène
pour les huit sujets atteints et répondait aux critères électro-
cliniques des EMJ. La seule variabilité intrafamiliale était la
présence ou non d’absences et d’une photosensibilité. La
mutation présente dans cette famille touchait un segment de
la sous-unité alpha-1 du récepteur GABAA participant à la
formation du pore du canal chlore du récepteur. Des études
électrophysiologiques réalisées in vitro sur modèle cellulaire
ont montré que la mutation diminuait le courant évoqué
par le GABA, la réponse maximale et l’affinité de liaison au
ligand, mais pas la potentialisation du récepteur muté par les
benzodiazépines. Ce gène semble peu impliqué dans les EMJ
familiales, puisqu’il n’y a pas d’autres publications à ce jour.
• Le gène EFHC1 (6p12) codant pour la myoclonine-1 [23]. Des
mutations faux-sens, non-sens, des délétions et des mutations
touchant le promoteur du gène ont été identifiées dans
diverses cohortes d’EMJ familiales à transmission autosomique
dominante d’origines géographiques variées et également dans
quelques cas isolés (mutations de novo). Ce gène est impliqué
dans environ 9 % des familles d’EMJ et c’est dans les familles
d’origine hispanique qu’on retrouve le plus de mutations. La
myoclonine paraît impliquée dans les divisions cellulaires,
l’apoptose et l’homéostasie calcique postsynaptique.
Épilepsies partielles idiopathiques
Alors que l’importance des facteurs génétiques dans les
épilepsies généralisées idiopathiques est communément admise,

Neurologie 3
17-001-A-30 ¶ Aspects génétiques des épilepsies

Tableau 2.
Caractéristiques cliniques et génétiques de l’épilepsie frontale nocturne autosomique dominante et de l’épilepsie temporale latérale autosomique dominante.
Pathologies familiales
Épilepsie frontale nocturne
autosomique dominante
(pénétrance variable selon les
mutations : 29 %-100 %)
Épilepsie temporale latérale
autosomique dominante
(pénétrance de 60 %-70 %)
AD : autosomique dominant ; Rr : récepteur ; Ach : acétylcholine ; CP : crises partielles ; CPS : crises partielles simples ; CPC : crises partielles complexes ; AE : antiépileptiques ;
NI: non identifié ; EEG : électroencéphalogramme ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
Gènes et loci
Gènes de sous-unités du Rr
nicotinique neuronal à l’Ach : l’âge adulte)
CHRNA4 (20q13.2), CHRNB2
(chs1), CHRNA2 (8p12.3-q12.3)
Locus en 15q 24 (gène NI)
LGI1 (gène de l’épitempine)
(10q22-24)
Autre locus recherché
(seulement 30 %-50 % des
familles liées à LGI1)
Âge de début
Très variable (de 1 an à
Adolescent ou adulte
(rarement l’enfant)
Principales caractéristiques Évolution et pronostic
cliniques et paracliniques
CP brèves, en salves, survenant Amélioration, parfois même
typiquement pendant le guérison à l’âge adulte
sommeil, avec prédominance Mais pharmacorésistance
de signes moteurs : postures possible
dystoniques soudaines,
Certaines mutations sont
pédalages, déambulations
associées à un retard mental
(diagnostic différentiel avec le
ou à des troubles psychotiques
somnambulisme) ou simples
réveils
Vocalisation ou auras
non spécifiques possibles
Généralisations rares
EEG percritiques souvent
normaux ou non interprétables
IRM cérébrale normale
CPS et CPC Pharmacosensibilité habituelle
Aura comportant des mais récidive fréquente à l’arrêt
hallucinations ou des illusions du traitement AE
auditives Rares cas
Composante réflexe fréquente de pharmacorésistance
(déclenchement par un bruit
ou la perception ou production
de parole)
Autres symptômes possibles :
aphasie, hallucinations
visuelles, signes impliquant la
face mésiale du lobe temporal.
Généralisations possibles
IRM cérébrale : parfois
anomalies structurelles du
cortex externe du lobe temporal
gauche

le concept d’épilepsies partielles non lésionnelles d’origine
génétique est nouveau. Plusieurs formes à transmission mendé-
lienne ont été décrites ces dix dernières années (Tableaux 2-4).
Il s’agit de formes rares d’épilepsies [24].
Épilepsie frontale nocturne autosomique
dominante (autosomal dominant nocturnal frontal
lobe epilepsy [ADNFLE]) [25]
Il existe une variabilité intrafamiliale importante pour l’âge de
début, l’expression des crises et le pronostic de l’épilepsie
(Tableau 2). Des données d’imagerie fonctionnelle (tomographie
par émission de positons [PET] et tomodensitométrie par émis-
sion photonique [SPECT]) et d’enregistrement en stéréo-
électroencéphalographie (SEEG) ont montré que la localisation du
foyer épileptique pouvait varier d’une famille à l’autre au sein du
lobe frontal, voire être insulaire [26, 27]. On ne sait pas s’il existe
une variabilité intrafamiliale de la localisation du foyer.
Les mutations identifiées dans ce syndrome touchent les
récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine neuronaux (Tableau 2).
Il s’agit de récepteurs ionotropes hétéropentamériques qui sont
presque exclusivement présynaptiques. Ils pourraient avoir un
rôle dans la régulation de la libération de neuromédiateurs,
notamment du glutamate. Les mutations touchent différentes
sous-unités du récepteur [28-30]. Il y a peu de mutations publiées
pour chacune d’entre elles, mais ces mutations peuvent être
récurrentes, retrouvées dans différentes familles pourtant sans
ancêtre commun [31]. D’exceptionnelles mutations sont rappor-
tées dans des cas isolés d’épilepsie frontale nocturne (mutations
de novo) [32] . Les études électrophysiologiques in vitro sur
modèles cellulaires exprimant des récepteurs mutés montrent que
les mutations étudiées ont en commun qu’elles augmentent la
sensibilité du récepteur à l’acétylcholine (gain de fonction) [33].
Une hypothèse serait l’apparition, du fait des mutations, d’un
déséquilibre entre influences inhibitrices et excitatrices sur la
boucle thalamocorticale à l’origine d’une facilitation et d’une
synchronisation des oscillations spontanées dans ce circuit [34].
La carbamazépine est généralement la molécule la plus
efficace, et souvent à des doses plus faibles, que dans les
épilepsies frontales non génétiques. Il a été démontré qu’elle
bloque le récepteur nicotinique à l’acétylcholine [35]. La plupart
des mutations augmentent la sensibilité du récepteur à cet effet
bloqueur, ce qui explique cette efficacité particulière. D’autre
part, il a été montré que la nicotine (en patch ou cigarette) peut
améliorer l’état de certains patients [36].
Dans cette épilepsie, les crises surviennent surtout dans le
sommeil lent. La crise débute par un éveil ou se greffe sur un
éveil. Il est intéressant de noter que la prévalence des parasom-
nies du sommeil lent profond est plus élevée dans les familles
avec cette épilepsie que dans la population générale. Ceci
soulève la question de bases génétiques ou d’un mécanisme
physiopathologique communs aux deux pathologies [37]. L’étude
de la structure du sommeil dans cette épilepsie montre une
fragmentation anormale de celui-ci avec augmentation des
microréveils, comme dans les parasomnies [38]. Ceci pourrait
être non pas la conséquence, mais un facteur favorisant l’émer-
gence de ces deux types de pathologies.
Une étude récente en PET scan, utilisant un traceur marquant
les récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine, a montré une
augmentation de la densité de ces récepteurs dans différentes
régions du mésencéphale et du diencéphale adjacent et notam-
ment le noyau interpédonculaire et l’épithalamus des patients
avec cette épilepsie familiale par rapport aux témoins [39]. Or, ces
structures, reliées entre elles, interviendraient dans l’éveil par le
biais de leur connections avec le système réticulaire activateur
ascendant. Ces données pourraient constituer une piste permet-
tant d’expliquer la structuration particulière du sommeil dans
cette pathologie.

4 Neurologie
 Aspects génétiques des épilepsies ¶ 17-001-A-30

Tableau 3.
Caractéristiques cliniques et génétiques des formes familiales d’épilepsies partielles idiopathiques (autres que ADNFLE et ADLTE).
Pathologies familiales Gènes et loci Âge de début Principales caractéristiques Évolution et pronostic
(mode de transmission) cliniques et paracliniques
Épilepsie mésiotemporale familiale 4q13.2-q21.3 Adolescent Pas d’antécédent de CF Pharmacosensibilité habituelle
« bénigne » (AD) (gène NI) ou adulte CPS avec symptomatologie végétative
et psychique
CPC et généralisations rares
IRM cérébrale normale
Épilepsie mésiotemporale familiale Locus NI 3 premières CPS et CPC fréquentes Évolution le plus souvent favorable mais
avec SH (AD) décades Antécédents de CF moins fréquents que pharmacorésistance possible (moins
dans les épilepsies mésiotemporales fréquente que dans la forme sporadique)
sporadiques avec SH
Antécédents de CF et présence d’une SH
ségrégant de manière indépendante
dans ces familles
IRM cérébrale: normale ou SH (possible
chez des personnes asymptomatiques)
Épilepsie mésiotemporale familiale 12q22-q23.3 Enfant Association de CF et/ou d’une épilepsie Bon pronostic de l’épilepsie avec
avec CF et sans SH (AD) (gène NI) mésiotemporale chez les mêmes rémission possible
individus ou des individus différents
d’une même famille
IRM cérébrale normale
Épilepsie partielle familiale à foyer 2qter (gène NI) 3 premières Un seul foyer épileptique (frontal, Très variable (guérison à
variable 22q11-12, décades temporal, centropariétal ou occipital) pharmacorésistance)
(AD, pénétrance de 70 %) (gène NI) chez un individu donné, mais variabilité
intrafamiliale pour la localisation
du foyer et l’évolution
IRM cérébrale normale
Épilepsie rolandique familiale (AD) 15q14 (gène NI) Enfant Tableau électroclinique complet Évolution habituelle des ER : guérison
ou seulement trait EEG caractéristique des crises avant l’âge adulte
des ER
IRM cérébrale normale
Épilepsie rolandique avec dyspraxie orale Locus NI dans la Enfant Association d’une ER, d’une dyspraxie L’ER a une évolution habituelle alors que
et de la parole (une forme AD avec forme AD orale et de la parole et d’un déficit les troubles du langage sont persistants
anticipation et une forme liée à l’X) Gène SRPX2 intellectuel
(Xq22) IRM cérébrale : Le plus souvent normale
Polymicrogyrie périsylvienne bilatérale
chez un individu dans une famille
avec mutation dans SRPX2
Épilepsie rolandique avec dystonie induite 16p12-11.2 (NI) Enfant ER, dystonie (axiale ou hémicorporelle) Guérison à l’adolescence de l’ER
par l’exercice et crampe de l’écrivain (AR) (une famille survenant après une marche prolongée, et de la dystonie induite par l’exercice
décrite) et crampe de l’écrivain mais persistance de la crampe de
IRM cérébrale normale l’écrivain qui est améliorée par l’alcool

ADNFLE : épilepsie frontale nocturne autosomique dominante ; ADLTE : épilepsie temporale latérale autosomique dominante ; AD : autosomique dominant ;
AR : autosomique récessif ; CPS : crises partielles simples ; CPC : crises partielles complexes ; CF : convulsions fébriles ; SH : sclérose hippocampique ; ER : épilepsie rolandique ;
NI: non identifié.

Tableau 4.
Caractéristiques cliniques et génétiques des formes familiales d’épilepsies partielles idiopathiques du nourrisson.
Pathologies familiales Gènes et loci Âge de début Principales caractéristiques Évolution et pronostic
(mode de transmission) cliniques et paracliniques
Convulsions infantiles 19q12-q13.1 (gène NI) Entre 4 mois Survenue chez un enfant normal d’une salve de CP Évolution spontanément
familiales bénignes (AD) 2q24 (gène NI) et 7 mois ± secondairement généralisées sur quelques jours favorable, pronostic excellent
16p12-q12 (gène NI) EEG ictal montrant un début pariéto-occipital sans complications
ou temporal des crises neurologiques ultérieures
Imagerie cérébrale normale
Syndrome convulsions 16p12-q12 (comme dans Entre 3 mois et Survenue chez les mêmes individus Parfois épilepsie ultérieure
infantiles et choréoathétose la forme pure) (gène NI) 1 an ou des individus différents de la même famille dans certaines familles
paroxystique (AD) de convulsions infantiles bénignes et plus La choréoathétose
tardivement dans l’enfance, d’une dystonie paroxystique tend à disparaître
paroxystique survenant au repos ou induite à l’âge adulte
par l’exercice ou le stress
Imagerie cérébrale normale
Convulsions bénignes familiales SCN2A (2q24) Entre 2 jours CP parfois longues et apnéiques ± secondairement Évolution favorable avec arrêt
néonatales-infantiles (AD) (gène de la sous-unité de vie et 7 mois généralisées des crises après l’âge de 1 an
alpha-2 du canal Fréquence des crises très variable selon les enfants
sodique voltage- (parfois pluriquotidiennes)
dépendant) EEG : décharges pariéto-occipitale ou centrale
IRM normale
AD : autosomique dominant ; CP : crises partielles ; NI: non identifié ; EEG : électroencéphalogramme.

Neurologie 5
17-001-A-30 ¶ Aspects génétiques des épilepsies
Épilepsie temporale latérale autosomique
dominante (autosomal dominant lateral temporal
epilepsy [ADLTE])
La description initiale fait référence à une épilepsie familiale,
caractérisée par la présence chez divers membres d’une famille
d’une aura auditive survenant isolément ou précédant des crises
partielles complexes ou des généralisations secondaires [40]. Elle
fut de ce fait initialement décrite comme l’« épilepsie partielle
autosomique dominante avec signes auditifs ». Une autre
caractéristique (inconstante) est le déclenchement des crises par
certains stimuli auditifs ou la production ou la perception du
langage [41, 42]. Cependant, il existe une hétérogénéité intra- et
interfamiliale. En effet, l’aura auditive est inconstante chez les
membres atteints d’une même famille. D’autres symptômes
critiques orientant également vers le néocortex temporal,
comme une aphasie ou des symptômes prenant naissance à la
face mésiale du lobe temporal (déjà vu, sensation épigastrique,
etc.), voire une origine extratemporale, comme une aura
visuelle, sont possibles chez d’autres membres [41-45] . Des
épilepsies généralisées idiopathiques et des convulsions fébriles
sont également rapportés dans certaines familles. Cependant, le
phénotype majoritaire reste la présence de signes impliquant la
face latérale du lobe temporal (Tableau 2).
Les familles comportant au moins deux personnes avec aura
auditive sont celles dans lesquelles la probabilité de trouver une
mutation dans le gène LGI1 (leucine-rich glioma inactivated 1)
(10q22-24) [46], codant pour l’épitempine, est la plus élevée
(30 % à 50 % des familles positives dans ce cas) [47]. Mais des
mutations dans LGI1 ont également été rapportées dans des
familles avec comme seule aura une symptomatologie aphasi-
que [41]. La recherche de mutation de LGI1 dans des cas spora-
diques est exceptionnellement positive. Il existe au moins un
deuxième gène impliqué dans ce syndrome familial, mais il n’a
pas encore été identifié. Récemment, il a été montré que
LGI1 est libérée par les neurones et entre dans la composition
d’un complexe protéique au niveau de la densité neuronale
postsynaptique. À ce niveau, LGI1 se fixe sélectivement à une
protéine membranaire neuronale, ADAM22 (une métallopro-
téase) et elle intervient dans la régulation de la neurotransmis-
sion glutamate-récepteur AMPA [48] . Le gène codant pour
ADAM22 semblait donc un bon candidat comme deuxième
gène impliqué dans cette pathologie, mais les premières publi-
cations ne rapportent pas de mutation de ce gène dans les
familles avec ADLTE [49].
“ Point fort
Intérêt pratique et limites de l’étude des gènes
impliqués dans les épilepsies idiopathiques
L’analyse de ces gènes n’est actuellement pas possible en
routine.
La recherche de mutation dans les gènes d’intérêt est :
• utile dans les formes du nourrisson : elle permet de
rassurer les familles sur le caractère transitoire de ces
épilepsies et d’éviter des prises en charge agressives ;
• intéressante dans les épilepsies frontales et temporales :
elle indique souvent un pronostic meilleur que dans des
formes non génétiques. Pour les cas pharmacorésistants,
le pronostic postopératoire est actuellement mal connu
dans un tel contexte et incite à la prudence.
■ Contextes génétiques associant
épilepsies et convulsions fébriles
Concept de « generalized epilepsy
with febrile seizures plus » (GEFS+)
En 1997, Scheffer et Berkovic décrivirent une grande famille,
remarquable par le nombre considérable d’individus ayant eu
6 Neurologie
des convulsions fébriles (CF) et/ou étant atteints d’épilepsie,
ainsi que par l’existence d’une extraordinaire variabilité phéno-
typique intrafamiliale [50]. En effet, certains membres avaient eu
des CF « classiques », d’autres des CF dites « plus », faisant toute
la particularité de ce contexte familial. Il s’agit de CF caractéri-
sées par leur persistance au-delà de l’âge de 6 ans et par leur
intrication précoce à des crises généralisées tonicocloniques
afébriles. Certains individus avaient des manifestations épilep-
tiques généralisées survenant sans contexte fébrile (crises
généralisées tonicocloniques, absences, myoclonies, crises
atoniques), pouvant s’associer de manière variable et survenant
sans ou avec intervalle libre par rapport à la période des CF. Le
tableau électroclinique de ces individus était plus ou moins
typique d’épilepsies généralisées idiopathiques ou dans de rares
cas, de celui d’un syndrome de Doose (épilepsie myoclono-
astatique). Pour certains ayant une épilepsie, on ne retrouvait
pas d’antécédents de CF. Ce contexte familial fut appelé
« GEFS+ ». Depuis, d’autres familles ont été rapportées. L’évolu-
tion et la pharmacosensibilité de l’épilepsie sont très variables
au sein d’une même famille. Un déficit intellectuel est parfois
observé [51] . L’imagerie cérébrale est normale en dehors de
possibles scléroses hippocampiques séquellaires de CF.
Au plan génétique, la transmission est autosomique domi-
nante et la pénétrance incomplète (70 % à 80 %). Il existe une
hétérogénéité génétique. Trois gènes sont identifiés à ce jour :
• le gène SCN1B (19q13), codant pour la sous-unité bêta-1 du
canal sodique voltage-dépendant neuronal (sous-unité qui
module l’ouverture du canal). Il s’agit du premier gène
identifié dans ce contexte familial [52] ;
• le gène SCN1A (2q31) codant pour la sous-unité alpha-1 du
canal sodique voltage-dépendant neuronal (sous-unité qui
forme le pore du canal) [53] ;
• le gène GABRG2 (5q34) codant pour la sous-unité gamma-
2 du récepteur GABAA. [54] Par ailleurs, un nouveau locus a
été récemment rapporté en 2p24 [55].
Les mutations dans SCN1B et GABRG2 ne concernent que
quelques familles. Pour GABRG2, il s’agit soit de familles GEFS+,
soit de familles ayant un phénotype moins complexe compor-
tant CF et absences [56]. Le gène SCN1A est à ce jour le plus
souvent impliqué, même s’il ne représente que 5 % à 10 % des
familles [57, 58]. De nombreuses mutations dans SCN1A, toujours
des mutations faux-sens (changement d’un acide aminé dans la
protéine), sont rapportées (Fig. 2). D’autres phénotypes indivi-
duels ont été décrits dans des familles GEFS+ liées à SCN1A :
syndrome de Dravet, syndrome de Lennox-Gastaut, épilepsie
temporale, épilepsie frontale. Pour cette raison, le concept initial
de GEFS+ tend à être remplacé par celui d’autosomal dominant
epilepsy with febrile seizures (ADEFS).
Syndrome de Dravet (ou épilepsie
myoclonique sévère du nourrisson)
Cette encéphalopathie rare débute typiquement par des crises
avant l’âge de 1 an chez un enfant au développement psycho-
moteur initial normal [59]. Il s’agit de crises prolongées cloniques
généralisées ou hémicorporelles, parfois à bascule, survenant le
plus souvent dans un contexte fébrile (parfois une fièvre
minime) ou déclenchées par un bain ou une vaccination (un
grand nombre d’« encéphalites postvaccinales » sont en fait des
syndromes de Dravet [60]). Les crises sont très fréquentes au
début de la maladie et les états de mal quasi constants et
fréquents dans les deux premières années de vie. L’épilepsie est
particulièrement pharmacorésistante. Entre 1 an et 4 ans, l’état
neurologique de l’enfant se dégrade, avec une régression
psychomotrice, l’apparition d’autres manifestations épileptiques
(absences atypiques, crises partielles, myoclonies), une hyperac-
tivité, des troubles du comportement. Une ataxie inconstante et
éventuellement transitoire peut être observée. À partir de
l’adolescence, l’épilepsie tend à être moins active, les troubles
cognitifs et comportementaux dominant alors fréquemment le
tableau. Les crises sont plus rares et moins prolongées et
souvent alors essentiellement nocturnes. Le déclenchement des
crises par une fièvre peut persister ou non.
Avant un an, l’électroencéphalogramme est dépourvu d’ano-
malies ou montre parfois une photosensibilité précoce qui, dans

Membrane neuronale
β1 DI DII
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S1 S2 S3 S4 S5
NH2
Figure 2. Canal sodique voltage-dépendant neuronal.
le contexte clinique, doit attirer l’attention. Ultérieurement, des
anomalies épileptiques intercritiques généralisées, focales ou
multifocales et un ralentissement du rythme de base peuvent
être observés, mais il n’y a pas d’anomalies spécifiques.
L’IRM cérébrale est au départ normale, mais peut montrer, si
elle est réalisée des années après le début de la maladie, une
atrophie corticale diffuse non spécifique, une sclérose hippo-
campique uni- ou bilatérale (moins fréquente cependant que ce
qui serait attendu vu la fréquence des états de mal épileptiques).
Il est important de reconnaître la maladie, car certains
antiépileptiques sont aggravants. D’autre part, une prise en
charge thérapeutique particulière (stiripentol, médicament
orphelin utilisé dans cette pathologie en association au val-
proate de sodium et au clobazam) peut limiter la survenue des
états de mal, dont le rôle aggravant dans la dégradation
cognitive est probable.
Le syndrome de Dravet survient le plus souvent de manière
sporadique, mais il existe quelques cas de récurrence dans une
même fratrie [61] et des cas appartenant à des familles GEFS+ [62].
L’existence d’un continuum entre événements fébriles et
afébriles a poussé à rechercher l’implication du gène SCN1A
dans ce syndrome. Effectivement, des mutations ont été
retrouvées dans des cas sporadiques de syndrome de Dravet [63].
Elles sont de types plus variés que dans les familles GEFS+ (où
seules sont décrites des mutations faux-sens) : mutations
ponctuelles faux-sens ou aboutissant à une protéine tronquée,
délétions du gène. Dans 90 % des cas, il s’agit d’une mutation
dite de novo (non retrouvée chez un parent). Cependant, dans
les autres cas, la mutation est transmise par un parent asymp-
tomatique ou présentant une épilepsie peu sévère [61, 64]. Il y a
alors un risque de récidive pour un autre enfant. Un phéno-
mène de mosaïque somatique et germinale a été démontré chez
certains parents transmetteurs, permettant d’expliquer la
légèreté du phénotype parental [61]. Mais le gène SCN1A n’est
pas impliqué dans tous les cas de syndrome de Dravet. Selon les
études et les critères d’inclusion, 35 % à 100 % des cas sont liés
au gène SCN1A (Fig. 2) [58, 64]. Une mutation dans le gène
GABRG2 a été rapportée dans une famille GEFS+ dont un
individu avait un syndrome de Dravet [65]. En revanche, aucune
mutation de ce gène n’a été rapportée dans des cas sporadiques
de syndrome de Dravet, suggérant qu’il est rarement en cause
et qu’il existe probablement un autre gène à découvrir [66].
■ Épilepsies myocloniques
progressives (EMP)
Il s’agit d’un groupe hétérogène de maladies dégénératives,
pour la plupart d’origine génétique, dont certaines correspon-
dent à des maladies de surcharge. Elles ont en commun l’asso-
ciation d’une épilepsie, de myoclonies, d’un syndrome
cérébelleux, d’une atteinte cognitive et une évolutivité. Les
troubles psychiatriques sont fréquents. Une photosensibilité est
Neurologie
Aspects génétiques des épilepsies ¶ 17-001-A-30
Milieu extracellulaire
DIII DIV α1
S6 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S1 S2 S3 S4 S5 S6
COOH
Milieu intracellulaire
Régions à forte densité de mutations
“ Point fort
Mutations dans le gène SCN1A
• Les mutations aboutissant à une protéine tronquée ne
sont retrouvées que dans les syndromes de Dravet (et
rarement chez un parent transmetteur) et non dans les
familles GEFS+.
• Les mutations faux-sens (changement d’acide aminé de
la protéine) sont retrouvées dans les familles GEFS+ et le
syndrome de Dravet. La localisation de la mutation dans la
sous-unité alpha-1 ne permet pas de prédire le
phénotype. Le conseil génétique est particulièrement
difficile dans ce cas.
La plupart des syndromes de Dravet sont dus à des
mutations de novo. La mutation est transmise dans 10 %
des cas avec un risque de récurrence pour un autre enfant
à naître, difficile à évaluer en cas de mosaïque parentale.
présente dans la majorité des cas. Les formes débutantes
peuvent évoquer une épilepsie généralisée idiopathique. Selon
l’étiologie sous-jacente, l’âge de début, l’importance respective
de tel ou tel symptôme, l’association d’autres symptômes (par
exemple dystonie, atteinte oculomotrice, atteinte visuelle,
hépatosplénomégalie, atteinte osseuse) et la rapidité évolutive
vont varier. L’ensemble de ces données cliniques, l’aspect de
l’IRM cérébrale (présence d’anomalies de la substance blanche,
des noyaux gris centraux en plus d’une atrophie corticale et
cérébelleuse qui, elles, sont non spécifiques de l’étiologie), le
mode de transmission et l’origine ethnique du patient sont
autant de « fils d’Ariane » qui vont guider le clinicien dans le
parcours souvent difficile de la recherche étiologique. Le bilan
est souvent long, coûteux, invasif à la recherche d’inclusions ou
d’anomalies morphologiques cellulaires spécifiques de certaines
étiologies (maladie de Lafora, céroïdes lipofuscinoses, myoclonus
epilepsy with ragged-red fibers [MERRF]) et, bien souvent, déce-
vant. C’est parfois seulement l’examen neuropathologique
(biopsie cérébrale, autopsie) qui permettra de porter le diagnos-
tic (dans la maladie de Kufs par exemple). La possibilité de
réaliser des dosages enzymatiques et, plus récemment, d’analy-
ser directement les gènes impliqués dans un certain nombre de
ces pathologies a nettement simplifié le bilan. Cependant, les
cas non étiquetés au plan étiologique sont encore non excep-
tionnels. Les principales caractéristiques cliniques et génétiques
des ces pathologies sont résumées dans les Tableaux 5 et 6.
Les plus communes de ces pathologies rares sont la maladie
d’Unverricht-Lundborg, la maladie de Lafora et l’encéphalopa-
thie mitochondriale de type MERRF.
7
17-001-A-30 ¶ Aspects génétiques des épilepsies

Tableau 5.
Particularités cliniques et d’imagerie cérébrale selon les formes d’épilepsies myocloniques progressives.
Maladie Âge de début Signes neurologiques Signes extra neurologiques Particularités de l’IRM
associés a associés b cérébrale c
Unverricht-Lundborg Enfant-adolescent Crises occipitales+++, parfois
Quelques cas chez le jeune inaugurales
adulte Atteinte cognitive sévère
Lafora Enfant-adolescent
Quelques cas chez le jeune
adulte
MERRF (myoclonus epilepsy Possible à tout âge Surdité, myopathie, atrophie Diabète, atteinte cardiaque, Anomalies de la substance
with ragged-red fibers) optique, neuropathie lipomatose, petite taille blanche
périphérique Calcifications des noyaux gris
centraux
Céroïde-Lipofuscinoses Selon le type Signes extrapyramidaux Rétinite pigmentaire (sauf Anomalies de la substance
(petit enfant à adulte) Atteinte cognitive sévère forme adulte) blanche, hyposignal
atrophie optique (sauf Kufs) putaminal et thalamique
Sialidose Enfant-adolescent Myoclonus facial Tache rouge cerise au fond
Début tardif possible d’œil
Hépatosplénomégalie
Pieds mains brûlants
Galactosialidose + Dans la galactosialidose :
dysmorphie, angiokératomes,
atteinte osseuse, petite taille
Encéphalopathie avec Adolescent-adulte Signes frontaux
inclusions de neuroserpine d
Atteinte cognitive sévère
Gaucher type 3 d Enfant-adulte jeune Atteinte des saccades oculaires Hépatosplénomégalie,
horizontales thrombopénie, atteinte
osseuse
Forme juvénile de maladie de Enfant Dystonie, atteinte cognitive Atrophie des noyaux caudés
Huntington d sévère
Forme juvénile d’atrophie Enfant-adolescent Choréoathétose
dentato-rubro-pallido-
luysienne d
EMP liée à KCTD7 (une Petit enfant Après un développement
famille publiée récemment) (autour de 2 ans) psychomoteur initial normal,
détérioration cognitive rapide
et précoce
a
Signes s’associant aux signes communs des EMP.
b
Inconstants mais ils orientent vers l’étiologie quand ils sont présents.
c
En dehors des signes non spécifiques de l’étiologie que sont l’atrophie corticale ou cérébelleuse.
d
Le tableau d’EMP est une des présentations cliniques possibles de ces maladies.

Maladie d’Unverricht-Lundborg Dans la forme méditerranéenne, dans laquelle une consangui-

Le tableau d’EMP est pur (sans autre signe neurologique ou
extraneurologique notable), avec typiquement une évolution
lente et une atteinte cognitive modérée et tardive (cependant,
certains patients peuvent être plus sévèrement atteints) [67]. La
sévérité du tableau clinique est variable, allant de patients tout
à fait autonomes à d’autres confinés au fauteuil roulant du fait
de l’intensité des myoclonies des membres inférieurs.
La forme balte et méditerranéenne, initialement décrites
comme des entités séparées, sont en fait toutes deux dues à des
mutations dans le gène de la cystatine B (EPM1A, 21q22.3) [68,
69]. Ces mutations touchent soit le promoteur du gène, aboutis-
sant à une diminution de la transcription, soit la partie codante
du gène (mutations ponctuelles ou délétions), aboutissant à une
protéine de structure anormale et/ou ayant perdu sa fonc-
tion [70, 71]. Le promoteur contient un dodécamère (CCC CGC
CCC GCG)n qui, à l’état normal, existe en deux ou trois copies.
Les allèles mutés comportent plus de 30 copies. Il n’y a pas de
corrélation entre la taille de l’expansion et l’âge de début de la
maladie [72]. Il y a des porteurs de prémutations ayant 12 à
17 copies, un phénotype normal et qui sont susceptibles de
transmettre un allèle pathologique à leur descendance (instabi-
lité méiotique de l’expansion) [72].
La transmission est autosomique récessive. La fréquence
respective des deux types de mutations dépend de l’origine
géographique des populations. Dans la forme balte, on retrouve
le plus souvent une mutation hétérozygote composite (mutation
ponctuelle sur un allèle, expansion du dodécamère sur l’autre).
nité est fréquente, une expansion du dodécamère sur les deux
allèles est la forme la plus fréquente.
La cystatine B est un inhibiteur de protéase et paraît impli-
quée dans la protection contre l’apoptose, en inactivant
directement ou indirectement les caspases. Cependant, les
mécanismes exacts conduisant à la maladie ne sont pas encore
connus. Dans un modèle murin de la maladie déficient en
cystatine B, le phénotype est proche du phénotype humain et
il existe une perte neuronale par apoptose, notamment dans le
cervelet.
Un deuxième locus en 12p11-q13 (EPM1B) a été mis en
évidence dans cette maladie, mais le gène n’est pas encore
identifié [73].
Maladie de Lafora
C’est une des étiologies les plus redoutables d’EMP de part
l’importance et la rapidité de la dégradation cognitive et son
évolution rapidement fatale dans les dix ans qui suivent le
début de la maladie. L’existence de crises à point de départ
occipital, parfois inaugurales, est très évocatrice de la maladie.
Cette pathologie est considérée actuellement comme une
maladie de surcharge (accumulation de polyglycosans). En effet,
elle est caractérisée au plan anatomopathologique par la
présence d’inclusions intracellulaires particulières dans le
cerveau et différents organes, les corps de Lafora (periodic acid
Schiff [PAS] positifs), dont la recherche par biopsie de peau du
creux axillaire ramenant des glandes sudoripares a constitué
pendant longtemps le seul moyen de faire le diagnostic.

8 Neurologie
 Aspects génétiques des épilepsies ¶ 17-001-A-30

Tableau 6.
Caractéristiques génétiques des différentes épilepsies myocloniques progressives.
Mildew Mode de transmission Locus Gène/protéine synthétisée
Unverricht-Lundborg AR 21q22.3 EPM1A/cystatine B
12p11-q13 EPM1B (NI)
Lafora AR 6q24 EPM2A/laforine
6p22 EPM2B (NHLRC1)/maline
Autre locus
MERRF (myoclonus epilepsy with ragged-red fibers) Transmission maternelle Mutation dans le génome mitochondrial : A8344G la plus
fréquente
Céroïdes lipofuscinoses
Forme infantile AR 1p32 CLN1/palmitoyl protéine thiostérase
(enzymes lysosomale)
Forme infantile tardive AR 11p15 CLN2/tripeptidyl peptidase I
(enzymes lysosomale)
Forme juvénile AR 16p12 CLN3/une protéine
transmembranaire (fonction ?)
Forme adulte (maladie de Kufs) Divers modes de transmission NI CLN4 (NI)
décrits
Le plus souvent cas
sporadiques
Forme infantile tardive variant finlandais AR 13q22 CLN5/une protéine
transmembranaire (fonction ?)
Forme infantile tardive variant indo-européen AR 15q21-23 CLN6/une protéine
transmembranaire (fonction ?)
Forme infantile tardive variant turc et Northern epilepsy AR 8p23 CLN7=CLN8/une protéine
transmembranaire (fonction ?)
Sialidose AR 6p21.3 NEU1/Alpha-neuraminidase
Galactosialidose AR 20q13 Gène de la PPCA (Proteine
protective/cathepsine A)
Encéphalopathie avec inclusions de neuroserpine AD 3q26 SERPINI1/neuroserpine
Gaucher type 3 AR 1q21 Gène de la bêta-glucocérébrosidase
Forme juvénile de maladie de Huntington AD 4p16.3 IT15/Huntingtine
Forme juvénile d’atrophie dentato-rubro-pallido- AD 12p13 Gène de l’atrophine
luysienne
EMP liée à KCTD7 AR 7q11.2 KCTD7/un canal potassique
AR : autosomique récessif ; AD : autosomique dominant ; NI : non identifié ; EMP : épilepsies myocloniques progressives.

Cependant, cette biopsie n’est pas toujours positive. Le diagnos-
tic génétique est actuellement possible. Deux gènes sont
identifiés : le gène EPM2A (6q24), impliqué dans 80 % des cas,
codant pour la laforine, une protéine tyrosine phosphatase [74]
et le gène EPM2B, ou NHLRC1 (6p22) [75] , codant pour la
maline, une ubiquitine ligase. Toutes deux sont impliquées par
le biais de mécanismes multiples dans le métabolisme du
glycogène [76]. Des études de corrélations phénotype-génotype
(gène EPM2A ou EPM2B) sont en cours. Il existe au moins un
troisième gène [77, 78].
■ Épilepsies en rapport avec
des anomalies du développement
cortical (anomalie de migration
ou d’organisation corticale)
d’origine génétique
Elles sont une cause importante d’épilepsies pharmacorésis-
tantes, souvent associées à un retard mental et sont en rapport
avec une malformation corticale survenue à un stade variable
du développement (Tableau 7).
Ne sont pas abordées ici les anomalies de la gyration en
rapport avec des pathologies métaboliques (notamment mala-
dies des peroxysomes), auxquelles on doit penser quand elles
sont associées à une atteinte de la substance blanche cérébrale.
Hétérotopies nodulaires périventriculaires
(HNP)
Celles liées au gène FLNA (Xq28) sont les plus fréquentes. Ce
syndrome dominant lié à l’X touche essentiellement les fem-
mes. Celles-ci font fréquemment des fausses couches précoces
du fait d’une létalité chez les embryons mâles. Quelques cas
masculins avec HNP sont cependant décrits, avec un phénotype
souvent beaucoup plus sévère [79, 80]. Chez les femmes atteintes,
le retard mental étant discret ou absent, l’anomalie cérébrale est
découverte dans le bilan d’une épilepsie partielle de sévérité
variable, qui démarre à l’adolescence ou l’âge adulte ou bien
fortuitement [81]. L’hétérotopie est le plus souvent bilatérale ou
plus rarement unilatérale (Fig. 3). Une hypoplasie vermienne est
parfois associée. Une coagulopathie, des anomalies valvulaires
cardiaques, un canal artériel persistant, des anomalies du
squelette, voire un syndrome d’Ehlers-Danlos peuvent être
associés [82].
Une mutation dans le gène FLNA, qui code pour la filamine
A (protéine se liant à l’actine et intervenant dans l’organisation
du cytosquelette), est retrouvée dans plus de 90 % des cas
familiaux (transmission dominante liée à l’X), mais seulement
30 % des cas sporadiques [83] . Il s’agit très souvent d’une
mutation aboutissant à une protéine tronquée et donc à une
perte de fonction.
Il existe une forme rare, autosomique récessive, d’HNP
associée à une microcéphalie liée à des mutations dans le gène
ARFGEF2 (dont la protéine est impliquée dans le transport
vésiculaire) [84]. De plus, de rares cas d’HNP ont été rapportés
chez des patients ayant une duplication 5p15 [85].
Lissencéphalies dont l’origine génétique
est prouvée
L’anomalie génétique est à l’origine d’un défaut de migration
neuronale radiaire. Ce contexte recouvre en fait un spectre
allant de l’agyrie (cortex épais sans sillons corticaux discerna-
bles) à la pachygyrie (cortex épais avec quelques sillons corti-
caux) à l’hétérotopie sous-corticale en bandes ou hétérotopie

Neurologie 9
17-001-A-30 ¶ Aspects génétiques des épilepsies

Tableau 7.
Caractéristiques anatomiques, cliniques et génétiques des anomalies corticales d’origine génétique.
Type de Anomalies cérébrales Gènes impliqués selon le sexe Particularités topographiques Particularités cliniques
malformation associées particulières et les anomalies cérébrales et autres anomalies cérébrales
corticale associées possibles
Hétérotopie FLNA : surtout F (rarement H) Le plus souvent bilatérale mais FLNA : coagulopathie, anomalies
nodulaire Très rarement gène ARFGEF2 forme unilatérale possible valvulaires cardiaques, canal
périventriculaire duplication 5p15 Parfois hypoplasie vermienne artériel persistant, anomalies du
squelette voire syndrome d’Ehlers-
Danlos sont à rechercher
ARFGEF2 : microcéphalie
Lissencéphalies H : DCX, LIS1 et délétion 17p13.3 DCX : liss. homogène ou plus del 17p13.3 : syndrome de Miller-
type 1 F : LIS1 et délétion 17p13.3 sévère en avant Dieker : dysmorphie faciale,
Agyrie-pachygyrie LIS1 : liss. plus sévère en arrière microcéphalie et diverses autres
malformations somatiques
Parfois hypoplasie du cervelet
ARX : épilepsie néonatale
del 17p13.3: liss. homogène
réfractaire, hypothermie,
RELN : liss. plus sévère en avant
anomalies des organes génitaux
Hypoplasie majeure du cervelet externes, décès dans les premiers
Hypoplasie cérébelleuse Gène RELN ++
ARX : liss. plus sévère en arrière mois de vie
LIS1
Agénésie du corps calleux TUBA3 : phénotype très variable
TUBA3
Anomalies de la substance Microcéphalie
blanche, hypoplasie du striatum et Retard mental variable
de la région hypothalamique
Épilepsie de début variable
Cervelet épargné
Diplégie spastique
Atteinte du corps calleux ARX +++ (H) TUBA3 : liss. homogène
RELN : peu de données cliniques
TUBA3 ou plus sévère en avant
actuellement disponibles
Anomalies du corps calleux,
hypoplasie du cervelet, anomalies
des hippocampes, hypoplasie
du tronc cérébral
Double cortex DCX +++ : surtout F, rarement H Double bande continue bilatérale
LIS1 : rarement H ou asymétrique, localisée
TUBA3
Polymicrogyries GPR56 GPR56 : PMG frontopariétale GPR56 : retard mental de sévérité
Délétion 22q11 bilatérale, anomalies variable, ataxie, épilepsie,
de la substance blanche en patchs, strabisme
hypoplasie du cervelet et du tronc del 22q11 : sd polymalformatif
cérébral variable
del 22q11 : PMG de topographie
variable
F : sexe féminin ; H : sexe masculin ; del : délétion ; liss : lissencéphalie ; sd : syndrome.

gènes impliqués dans la glycosylation des protéines [86]. La

transmission est autosomique récessive. Elles sont très rares.
Les lissencéphalies classiques (type 1) sont les plus fréquentes.
Les vallées sylviennes ne sont pas operculisées, le cortex est
épais, comportant une architecture anormale à quatre couches
plus ou moins désorganisées. Les sillons sont absents ou rares,
le volume de substance blanche cérébrale est diminué (Fig. 4).
L’épilepsie, pharmacorésistante, débute à quelques mois de vie
(spasmes, crises partielles ou généralisées). Le retard mental est
sévère et s’associe à une quadriparésie spastique.

Lissencéphalies liées aux gènes LIS1 et DCX

Figure 3. Hétérotopie nodulaire périventriculaire chez une patiente
ayant une mutation dans la filamine A (iconographie du Dr An).
laminaire sous corticale ou double cortex (larges bandes de
substance grise séparées du cortex par une fine bande de
substance blanche).
Nous ne développerons pas les lissencéphalies pavimenteuses
(dites cobblestone ou type 2), qui constituent un groupe de
maladies associant à la lissencéphalie des anomalies oculaires et
une dystrophie musculaire congénitale et sont liées à différents
Les gènes LIS1 et DCX codent pour des protéines interagissant
avec les microtubules qui ont un rôle fondamental pour la
migration neuronale au cours du développement.
Les lissencéphalies impliquant le gène LIS1 (60 % des
patients), qui, elles, touchent les deux sexes, sont en rapport
soit avec une délétion 17p13.3 (emportant le gène LIS1 et
d’autres gènes), qui donne lieu au syndrome de Miller-Dieker,
associant une agyrie complète, une dysmorphie faciale caracté-
ristique, une microcéphalie et éventuellement d’autres malfor-
mations somatiques ; soit des mutations ponctuelles dans
LIS1 [87]. Elles se présentent alors soit sous forme d’une agyrie
diffuse ou d’une agyrie dans les régions postérieures, associée à
une pachygyrie dans les régions antérieures, sans dysmorphie.
Dans le syndrome de Miller-Diecker, la délétion survient le plus
souvent de novo, le risque de récurrence est alors infime.
Cependant, une translocation équilibrée impliquant le locus
LIS1 doit être recherchée chez un des parents car le risque de

10 Neurologie

Figure 4. Pachygyrie chez un patient ayant une mutation dans le gène
LIS1 (iconographie du Dr An).
Figure 5. Double cortex chez une patiente ayant une mutation dans le
gène DCX (iconographie du Dr An).
récurrence lors d’une autre grossesse est alors non négligeable.
Les mutations ponctuelles dans LIS1 sont le plus souvent des
néomutations, mais il existe un risque de récurrence si l’un des
parents est porteur d’une mosaïque germinale (transmission
autosomique dominante).
Les agyries-pachygyries impliquant le gène DCX (Xq22) [88]
ne concernent que le sexe masculin. On observe dans ce cas
une agyrie dans les régions antérieures et une pachygyrie dans
les régions postérieures, sans dysmorphie.
Chez la femme, le phénotype en rapport avec les mutations
dans DCX est différent (du fait d’un phénomène d’inactivation
de l’X chez la femme) : double cortex ou hétérotopie laminaire
sous corticale (double bande continue bilatérale ou asymétrique
et localisée) (Fig. 5). Le retard mental est absent ou de degré
variable. L’épilepsie, de sévérité variable, démarre plus tard que
dans les pachygyries (enfance ou âge adulte). Quatre-vingts pour
cent des femmes ayant un double cortex ont une mutation
dans le gène DCX. Des cas rares de double cortex sont égale-
ment décrits chez des garçons ayant des mutations dans DCX
ou LIS1 [89, 90]. Un mécanisme de mosaïque somatique a été
prouvé dans certains cas, pouvant expliquer ce phénotype
masculin particulier [91]. Pour les malformations liées à DCX, le
risque de récurrence dépend du résultat de l’analyse génétique
chez la mère (une IRM normale ne permet pas d’exclure le
statut de conductrice). Si la mère est porteuse de la mutation,
elle a un risque sur deux que l’enfant ait la mutation (transmis-
sion dominante liée à l’X) avec, dans le cas d’une fille, des
difficultés pour prédire le phénotype, notamment concernant le
risque de retard mental.
Neurologie
Aspects génétiques des épilepsies ¶ 17-001-A-30
Figure 6. Polymicrogyrie chez un patient ayant une mutation dans
GPR56 (iconographie du Dr An).
Lissencéphalies liées à d’autres gènes
D’autres gènes impliqués dans des lissencéphalies ont été plus
récemment identifiés. Ils sont à l’origine d’anomalies cérébrales
plus complexes, associant notamment, selon les gènes, des
anomalies du corps calleux, du cervelet ou d’autres structures
cérébrales. Leurs particularités phénotypiques (imagerie cérébrale
et clinique) sont résumées dans le Tableau 7.
Gène « Aristaless-related homeobox gene » (ARX) (Xp22)
Donnant la lissencéphalie X-linked lissencephaly with abnormal
genitalia (XLAG), il touche le sexe masculin [92]. Les femmes
hétérozygotes (mère, sœurs d’un patient atteint) peuvent avoir
de manière inconstante une agénésie du corps calleux et/ou une
épilepsie et/ou un retard mental. Le gène ARX interviendrait
dans la spécification de certains types neuronaux et dans le
guidage axonal. Au plan histologique, outre une organisation
corticale anormale, il y a une absence d’interneurones gabaer-
giques, caractéristique de cette pathologie. Le risque de récur-
rence de lissencéphalie dans la fratrie dépend du résultat de
l’analyse génétique chez la mère (une IRM normale ne permet
pas d’exclure le statut de conductrice). Si la mère est porteuse
de la mutation, elle a un risque sur deux que l’enfant ait la
mutation (transmission dominante liée à l’X) avec, dans le cas
d’une fille, des difficultés pour prédire le phénotype, notam-
ment concernant le risque de retard mental.
Ce gène est aussi impliqué dans d’autres phénotypes que les
lissencéphalies : retard mental, syndrome de West, syndrome de
Partington.
Gène TUBA3 (ou TUBA1A) (12q13)
Il code pour l’alpha-3-tubuline, qui forme avec une bêta-
tubuline un hétérodimère qui interagit avec la double cor-
tine [93]. Les mutations sont le plus souvent des néomutations,
mais il existe un risque de récurrence si l’un des parents est
porteur d’une mosaïque germinale (transmission autosomique
dominante).
Gène RELN (7q22)
Il code pour la reeline humaine (protéine extracellulaire
sécrétée par les cellules de la couche moléculaire) [94]. Son rôle
est de stopper la migration neuronale en interagissant avec des
récepteurs de surface de ces cellules. La transmission est
autosomique récessive.
Polymicrogyries d’origine génétique
Les polymicrogyries (PMG) sont dues à une organisation
corticale anormale pendant le développement. Elles sont
caractérisées par un nombre excessif de gyri de petite taille
comportant une lamination anormale (Fig. 6). Elles ont des
causes variées génétiques et environnementales (infection intra-
utérine à CMV, hypoperfusion fœtale). Dans ce dernier cas, elles
sont le plus souvent unilatérales et souvent associées à des
calcifications cérébrales. Celles d’origine génétique sont le plus
souvent bilatérales, mais des formes unilatérales sont également
11
17-001-A-30 ¶ Aspects génétiques des épilepsies
observées, notamment dans les cas de remaniements chromo-
somiques. Les signes neurologiques sont très variés, discrets à
sévères, dépendant de l’étendue et de la topographie de la
PMG : retard mental, épilepsie, déficits neurologiques localisés.
Si plusieurs familles avec PMG de topographie spécifique sont
publiées [95], à ce jour le seul gène identifié est le gène G-protein
coupled receptor 56 (GPR56) (16q13), codant pour un récepteur
couplé aux protéines G, fortement exprimé par les cellules
progénitrices neuronales [96]. La PMG est bilatérale et a une
prédominance frontopariétale. La transmission est autosomique
récessive.
Une PMG périsylvienne bilatérale est décrite chez quelques
individus appartenant à des familles atteintes d’une forme
particulière d’épilepsie rolandique avec retard mental et dys-
praxie orale et liées au gène SRPX2 (Xq22). Reste à savoir si ce
gène peut être impliqué dans les polymicrogyries en dehors de
ce contexte très particulier.
Des PMG de topographie variable sont décrites dans de
multiples réarrangements chromosomiques. D’autres malforma-
tions cérébrales ou somatiques peuvent être associées. En cas de
délétion 22q11, anomalie chromosomique la plus fréquemment
impliquée et à rechercher systématiquement, la PMG peut être
uni- ou bilatérale et de topographie variable [97]. Il existe une
dysmorphie plus ou moins sévère et des malformations cardia-
ques sont fréquentes.
■ Anomalies chromosomiques
et épilepsie
On a évalué à 400 les aberrations chromosomiques qui
peuvent comporter une épilepsie, que ces anomalies soient
associées ou non à une malformation cérébrale. Certaines
d’entre elles donnent lieu à un tableau électroclinique spécifi-
que, dont la reconnaissance conduira le clinicien à demander
une analyse orientée du caryotype [98]. En termes de recherche,
les régions chromosomiques impliquées constituent des régions
de choix pour la recherche de nouveaux gènes responsables
d’épilepsie.
“ Point important
Aberrations chromosomiques associées à une
épilepsie et responsables d’un tableau électro-
clinique spécifique
Trisomie 21
Monosomie 1p36
Syndrome de Wolf-Hirschhorn (syndrome 4p-)
Syndrome d’Angelman
Syndrome de Miller-Dieker
Inversion-duplication du 15
Chromosome 20 en anneau
Chromosome 14 en anneau
■ Conclusion
Si l’étude génétique de syndromes épileptiques bien définis a
permis l’identification de nouveaux gènes, la génétique a
également permis d’individualiser de nouvelles entités cliniques
familiales non répertoriées dans la classification internationale
des épilepsie et syndromes épileptiques ou d’enrichir le spectre
clinique d’entités déjà décrites.
L’avancée des connaissances confirme combien les bases
génétiques des épilepsies sont complexes : transmission polygé-
nique ou mendélienne, hétérogénéité allélique (plusieurs
mutations d’un même gène impliquées pour une même patho-
logie), hétérogénéité génétique (plusieurs gènes impliqués pour
une même pathologie).
12
Les gènes impliqués dans les épilepsies interviennent par le
biais de mécanismes sous-jacents multiples : anomalies du
développement, mort neuronale, modification de l’excitabilité
neuronale dans le cadre de canalopathies. Il est étonnant de
noter que des mutations de sous-unités différentes d’un même
récepteur peuvent être impliquées dans un même syndrome
(récepteur nicotinique à l’acétylcholine et épilepsie frontale
nocturne autosomique dominante) ou dans des syndromes très
différents (récepteur GABAA dont les sous-unités impliquées
dans les familles GEFS+ et les EMJ familiales sont pourtant
toutes deux préférentiellement associées dans le récepteur au
niveau cérébral).
La plupart des découvertes génétiques ont bénéficié aux
épilepsies à hérédité monogénique, qui sont pourtant les plus
rares. Toutefois, on peut espérer que ces découvertes vont
permettre d’aborder la compréhension des épilepsies à hérédité
complexe en mettant à jour des gènes de susceptibilité.
.
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Unité d’épileptologie, Centre de référence épilepsies rares, Unité 679 Inserm, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Gourfinkel-An I. Aspects génétiques des épilepsies. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie,
17-001-A-30, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Pour en savoir plus
Site orphanet : www.orpha.net.
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légaux au patient supplémentaires évaluations
Neurologie
  17-001-A-40

Génétique des démences dégénératives

D. Wallon, G. Nicolas

La maladie d’Alzheimer (MA) et les dégénérescences lobaires frontotemporales (DLFT) représentent les
causes les plus fréquentes de démences dégénératives, notamment chez le sujet âgé de moins de 65 ans.
Une agrégation familiale est souvent rapportée dans ces pathologies mais la proportion de familles
concernées par une transmission autosomique dominante reste minoritaire. Plusieurs gènes sont désor-
mais identifiés : pour la MA, il s’agit des gènes presenilin 1 (PSEN1), presenilin 2 (PSEN2) et amyloid
precursor protein (APP) ; pour les DLFT, les gènes granulin precursor (GRN), microtubule associated
protein Tau (MAPT), valosin-containing protein (VCP) et plus récemment C9ORF72. En outre, d’autres
gènes sont impliqués dans des formes rares de DLFT. L’étude systématique des phénotypes cliniques asso-
ciés aux mutations de ces gènes a montré qu’il existe une grande diversité sémiologique dépassant
parfois le cadre de la neurologie. Il est donc important de bien connaître ces cadres syndromiques afin
de ne pas méconnaître un diagnostic moléculaire justifié. Enfin, un nombre grandissant de facteurs de
risque génétiques a été rapporté associé à ces démences dégénératives. Dans cette revue, les corrélations
phénotype–génotype pour les mutations causales de MA et de DLFT sont décrites, tant sur le plan clinique,
radiologique que neuropathologique, de même que certains facteurs de risque génétiques modifiant la
susceptibilité de développer de telles pathologies.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Démences neurodégénératives ; Génétique ; Maladie d’Alzheimer ;

Dégénérescences lobaires frontotemporales

Plan frontotemporales (DLFT) [2, 3] . Les autres causes de démence dégé-

■ Introduction
■ Génétique de la maladie d’Alzheimer
Introduction
Gène PSEN1
Gène PSEN2
Mutations d’APP
Duplications d’APP
Facteurs de risque génétiques
Guide des investigations génétiques de la maladie d’Alzheimer
■ Génétique des dégénérescences lobaires frontotemporales
Spectre clinique
Neuropathologie
Génétique
 Introduction
La démence est définie par la présence de déficits cognitifs
multiples, à l’origine d’un déclin significatif du fonctionnement
social ou professionnel selon les critères du Diagnostic and Sta-
tistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV-TR. Les démences
dégénératives, qui sont marquées par une mort neuronale pro-
gressive, représentent la catégorie la plus fréquente et la maladie
d’Alzheimer (MA) la première cause de démence dégénérative.
Chez le sujet âgé de plus de 65 ans, la maladie à corps de Lewy
est la seconde cause de démence dégénérative pure [1] . Chez les
sujets de moins de 65 ans, il s’agit des dégénérescences lobaires
nérative comprennent la démence associée à la maladie de Parkin-
1 son, les maladies à Prion, la maladie de Huntington, et d’autres
causes plus rares. Certaines faisant l’objet d’articles spécifiques de
1
l’EMC, nous nous focalisons donc sur la génétique de la MA et des
1
DLFT.
2
Les variations génétiques sont des déterminants majeurs des
2
démences dégénératives. Il convient de distinguer d’une part les
2
mutations causales de certains gènes, qui sont suffisamment péné-
3
trantes pour causer la maladie et sont transmises selon un mode
3
mendélien ; d’autre part, il existe de multiples facteurs de risque
3
génétiques, qui confèrent un risque supérieur à celui de la popula-
3 tion générale, mais ne sont ni nécessaires ni suffisants pour induire
3 la pathologie. Le nombre de ces facteurs découverts augmente
4 chaque année avec les larges études génétiques cas–témoins.
4 Si la mise en évidence des gènes causaux de démences dégé-
nératives est essentielle pour une meilleure connaissance de ces
maladies et de leurs mécanismes physiopathologiques, elle permet
aussi de définir de nouvelles cibles thérapeutiques et reste indis-
pensable pour la réalisation d’un conseil génétique précis dans ces
familles avec la possibilité de diagnostic présymptomatique.
 Génétique de la maladie
d’Alzheimer
Introduction
Première cause de démence neurodégénérative, la MA affecte
actuellement en France plus de 800 000 patients. Décrites il

EMC - Neurologie 1
Volume 12 > n◦ 3 > juillet 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(15)50907-X
17-001-A-40  Génétique des démences dégénératives
y a plus d’un siècle, les deux lésions histologiques caracté-
ristiques de la MA sont les plaques amyloïdes composées de
peptides amyloïdes et les dégénérescences neurofibrillaires où
s’agrège la protéine Tau anormalement phosphorylée. L’étude
des formes autosomiques dominantes qui représentent moins de
1 % de la totalité des MA [4, 5] est essentielle pour la compréhen-
sion physiopathologique de cette maladie. Les causes génétiques
actuellement validées sont les mutations des gènes presenilin 1
(PSEN1) et presenilin 2 (PSEN2) et les mutations ou duplications
du gène amyloid precursor protein (APP) [5] . Outre l’âge de début
précoce et l’importante récurrence des cas au sein d’une même
famille, il existe des variations phénotypiques inhabituelles dont
la connaissance est essentielle pour le clinicien. Par ailleurs,
plusieurs facteurs de risque génétiques sont maintenant bien iden-
tifiés, largement dominés par le gène apolipoprotein E (APOE). Les
études d’association pangénomique (Genomic Wide Association
Study [GWAS]) sont plus récemment à l’origine de la découverte
d’une série d’autres facteurs de risque génétiques.
Gène PSEN1
Le gène codant la préséniline 1 (PSEN1), identifié en
1995, est le plus fréquemment impliqué dans la MA autoso-
mique dominante. Plus de 180 mutations de ce gène ont été
répertoriées dans la base de données Alzheimer Disease and
Frontotemporal Dementia Mutation Database (AD-FTD Mutation
Database) (www.molgen.ua.ac.be/ADMutations/). Les mutations
ponctuelles faux-sens représentent la plupart des cas mais il a éga-
lement été identifié des mutations d’épissage au niveau de l’intron
8, entraînant une délétion de l’exon 9. À elles seules, les mutations
de PSEN1 permettent d’expliquer 43 % des familles avec transmis-
sion autosomique dominante de MA.
En moyenne, l’âge de début de la maladie est de 43,6 ans mais
plus de 50 % des patients porteurs d’une mutation de PSEN1
débuteront les troubles avant 40 ans. Une grande diversité des
âges de début existe toutefois en fonction des mutations. On
rencontre par exemple un début avant 30 ans [6, 7] et jusqu’à
60 ans [5, 8] . La pénétrance reste toutefois complète avant 65 ans
dans tous les cas. Le phénotype clinique le plus fréquent est
celui d’une présentation amnésique de MA pour près de 80 % des
patients [9] . L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale
objective généralement une atrophie hippocampique bilatérale
qui peut être sévère (stade IV de la classification de Scheltens [10] ) et
l’imagerie fonctionnelle, un profil d’hypoperfusion ou hypométa-
bolisme des aires temporopariétales. Toutefois, des présentations
plus atypiques peuvent se rencontrer chez les patients porteurs
d’une mutation de PSEN1. Par exemple, des troubles du compor-
tement au premier plan dans le cadre de variant frontal de MA
sont rencontrés avec de nombreuses mutations de PSEN1 [5, 11, 12] .
Une autre situation phénotypique inhabituelle est la survenue
précoce de myoclonies ou de crises d’épilepsie. Ces dernières sont
des symptômes classiques dans les formes sporadiques mais elles
apparaissent tardivement. Dans le cas de certaines mutations de
PSEN1, elles sont plus fréquentes et beaucoup plus précoces [13] .
Ainsi, plus de 12 % des patients porteurs de mutations de PSEN1
peuvent présenter une épilepsie ou des myoclonies précoces [5] .
Il est important de connaître le tableau clinique associant une
paraplégie spastique aux troubles cognitifs dans le cas de muta-
tions de PSEN1. Ce trouble moteur d’installation progressive peut
être rencontré dans 10 % des cas. Il a été décrit associé à une
vingtaine de mutations différentes de PSEN1 [14] . La paraparésie
est souvent contemporaine des troubles cognitifs mais peut éga-
lement les précéder de plusieurs années. À l’imagerie cérébrale,
une leucopathie périventriculaire [15] ou juxtacorticale [16] est sou-
vent rapportée. Enfin, plus rarement, une ataxie cérébelleuse peut
survenir dans le cas de mutation de PSEN1. Elle peut être contem-
poraine des symptômes cognitifs ou inaugurale [17–21] .
Sur le plan neuropathologique, il est fréquemment rencon-
tré, outre les lésions habituelles de MA en grande quantité, des
plaques arrondies distinctes des plaques séniles, de grande taille,
appelées cotton wool en raison de leur aspect microscopique [14, 22] .
Elles sont principalement constituées de peptide A␤42 sans cœur
amyloïde dense et ne présentent pas de pathologie neuritique en
2 EMC - Neurologie
périphérie à l’inverse des plaques séniles. Aucune hypothèse
n’a permis d’expliquer complètement leur présence associée à
l’ensemble des mutations identifiées.
Gène PSEN2
Beaucoup plus rares que PSEN1, les mutations de PSEN2, actuel-
lement au nombre de 13, représentent 6 % des familles avec
transmission autosomique dominante de MA. Près de 70 % d’entre
elles ont une pathogénicité avérée alors que pour les autres, des
données complémentaires sont encore nécessaires pour garantir
leur caractère pathogène.
Le phénotype rencontré est celui d’une MA classique avec des
âges de début plus tardifs que ceux associés aux mutations PSEN1.
Les troubles débutent entre 47 et 69 ans [5] mais il est décrit des
formes débutant jusqu’à 85 ans [23] . Dans la plus grande série
comportant 101 cas porteurs de la même mutation, l’âge de début
moyen était 53,7 ans (39 à 75) et le décès survenait en moyenne
autour de 64,2 ans (43 à 88 ans) [24] . Ces écarts imposent donc
une certaine prudence pour évoquer le pourcentage de pénétrance
complète avec une mutation de PSEN2.
Mutations d’APP
Les mutations du gène APP sont historiquement les pre-
mières mutations décrites responsables de MA autosomiques
dominantes [25] . Elles expliquent environ 9 % des familles avec
transmission autosomique dominante de MA. Actuellement,
24 mutations de type faux-sens et considérées pathogènes ont été
répertoriées dans la base de données AD-FTD Mutation Database.
Ces mutations correspondent au niveau protéique soit aux sites
de clivage de la protéine APP, soit à la séquence codant le peptide
A␤ et agissent sur l’agrégation du peptide A␤ de trois manières
différentes :
• elles augmentent la production de fragments A␤40 et A␤42 pour
les mutations concernant le site de clivage ␤-sécrétase ;
• elles modifient le rapport de concentration entre ces deux pep-
tides pour les mutations du site de clivage ␥-sécrétase ;
• elles augmentent l’agrégabilité du peptide pour les mutations
de la région codante [26, 27] .
Le phénotype le plus fréquemment rencontré est une présenta-
tion amnésique de MA. Les âges de début peuvent toutefois être
très variables, allant de 37 à 64 ans pour la mutation p.Val717Ile
ou London APP, largement la plus fréquente [13] . Cette muta-
tion modifie le site d’intervention de la ␥-sécrétase et entraîne
un déséquilibre du ratio de peptide A␤40/A␤42. À l’autre extré-
mité du peptide, une double mutation remplace la séquence
lysine/méthionine par asparagine/leucine. Cette modification
génétique qui porte le nom de Swedish APP est associée à des
symptômes cognitifs et à un tableau psychiatrique avec délire. Les
mutations affectant la séquence protéique d’A␤, par exemple Iowa
APP, entraînent un déclin cognitif progressif et sont parfois asso-
ciées à une angiopathie amyloïde cérébrale (AAC) importante [28] .
La situation clinique correspond à la survenue d’hémorragies
cérébrales lobaires ou méningées focales. Les hématomes intrapa-
renchymateux sont classiquement corticaux et de taille variable.
L’imagerie cérébrale par tomodensitométrie (TDM) ou IRM en
séquence adaptée (T2* ou susceptibility weighted images [SWI])
signe la présence des macrosaignements ou hémorragies mais
seule l’IRM est à même de montrer la présence de microsaigne-
ments, le plus souvent nombreux. Cette AAC est fréquemment
associée à une leucopathie d’intensité variable au niveau périven-
triculaire (en plage progressivement confluente) ou juxtacortical
(punctiforme ou en plage) [29] . Ce phénotype est également ren-
contré dans la forme Artic APP. Enfin, plus récemment ont été
découvertes des variations intéressantes sur le codon 673. En
effet, la mutation p.Ala673Val entraînerait la maladie à l’état
homozygote [30] alors qu’à l’inverse, les apparentés porteurs hété-
rozygotes ne présentent aucun trouble cognitif, définissant ainsi
pour la première fois une transmission autosomique récessive [31] .
En revanche, le remplacement de l’alanine par une thréonine
(p.Ala673Thr) sur le même codon confère un caractère protec-
teur pour la MA selon une étude d’association portant chez

1795 individus islandais. Selon les auteurs, cette variation rare du
gène APP est associée à un moindre risque de développer une MA
avec un odd ratio = 0,236 (p = 4 10−5 ) [32] .
Sur le plan neuropathologique, les mutations APP sont fré-
quemment associées à une AAC. En effet, cette angiopathie
amyloïde est décrite avec les mutations Flemish APP, Italian APP,
Iowa APP ou Artic APP de façon plus ou moins sévère. L’étude neu-
ropathologique met alors en évidence de sévères lésions affectant
les artères cérébrales avec des dépôts d’A␤40 et A␤42 organisés
dans la paroi des vaisseaux.
Duplications d’APP
À partir de 2006, les duplications du locus du gène APP ont per-
mis d’expliquer une transmission autosomique dominante chez
une vingtaine de familles [5, 33–37] . Elles représentent en France 7 %
de la totalité des familles identifiées [5] . Il ne s’agit pas d’une ano-
malie ponctuelle comme dans le cas des mutations du gène mais
d’une variation quantitative responsable d’une surexpression de la
protéine APP entraînant secondairement l’augmentation de pro-
duction du peptide A␤ [38] . Le gène étant situé sur le chromosome
21, sa duplication suffit à expliquer que les patients avec trisomie
21 présentent précocement les lésions de MA.
Les duplications d’APP rencontrées sont de taille variable, allant
de 0,29 Mb à 15,50 Mb, mais le phénotype reste indépendant de
celle-ci. En effet, dans une famille néerlandaise, la duplication ne
concernait que le gène APP excluant donc l’implication poten-
tielle des gènes adjacents [39] .
La situation phénotypique la plus fréquente (71 %) correspond
à la présentation amnésique de MA. Les troubles commencent
habituellement entre 41 et 65 ans. Les lésions neuropathologiques
regroupent les plaques amyloïdes particulièrement riches et dif-
fuses à l’ensemble des structures corticales. Ces plaques amyloïdes
peuvent parfois s’organiser en « pétales de rose » dans la corne
d’Ammon. Les dégénérescences neurofibrillaires et les neurites
dystrophiques sont également très fréquentes et intéressent de
manière sévère l’ensemble du cortex cérébral. À l’instar de cer-
taines mutations d’APP, l’AAC est fréquemment associée aux
duplications de ce gène [5] . Enfin, les crises comitiales précoces
sont fréquentes. Plusieurs hypothèses sont avancées pour expli-
quer la précocité de cette épilepsie comme l’existence de lésions
cérébrovasculaires, l’AAC elle-même ou la toxicité neuronale du
peptide A␤ sur les équilibres de certains réseaux neuronaux.
Facteurs de risque génétiques
La grande majorité des cas de MA correspond à des formes spo-
radiques pour lesquelles il existe un déterminisme multifactoriel.
La part génétique de ce déterminisme est représentée par diffé-
rents facteurs de risque. Le premier et principal de ces facteurs
est l’allèle ␧4 du gène APOE (APOE4) codant l’apolipoprotéine E.
L’importance de ce facteur de risque est tout à fait substantielle
puisque 10 % des porteurs d’un allèle APOE4 ayant atteint l’âge
de 75 ans auront développé une MA et 33 % s’ils sont homozy-
gotes APOE4/E4 [40] . Dans la population générale caucasienne, la
proportion de porteur hétérozygote APOE4 est de 24 %, et homo-
zygote APOE4/E4 de 2 % (AlzGene Meta-Analysis [41] ). Plusieurs
hypothèses sont avancées pour expliquer le lien physiopatho-
logique entre l’isoforme ApoE4 et l’apparition de lésions de la
maladie. Il semblerait que cette protéine interagisse avec le pep-
tide A␤ en modifiant ses capacités d’agrégation et sa clairance
mais elle pourrait également intervenir dans la plasticité neu-
ronale ou la neuro-inflammation [42] . Par la suite, de grandes
études d’association pangénomique ou Genome Wide Associa-
tion [GWA] ont identifié des polymorphismes sur plusieurs autres
gènes [43–45] : CLU (également appelé APOJ), PICALM, CR1 et BIN1
conférant un risque faible, avec des odds ratio de l’ordre de 1,10
à 1,20. Ces données ont rapidement été confirmées par d’autres
études et méta-analyses [46–48] . Enfin, en 2012, deux équipes ont
mis en évidence un nouveau facteur de risque de magnitude
comparable à celle de l’APOE4 mais beaucoup plus rare. Les
auteurs de ces deux études sont parvenus à identifier un variant
spécifique du gène TREM2. Leurs résultats permettent de retenir
EMC - Neurologie
Génétique des démences dégénératives  17-001-A-40
que le variant p.Arg47His constitue un nouveau facteur de
risque de développer la MA dans les formes sporadiques à début
tardif [49, 50] avec un odd ratio atteignant 4,5 [1,7–11,9]. La fré-
quence de ce facteur de risque reste très rare : inférieure à 0,5 %
en population générale [50] . Une étude complémentaire a per-
mis de confirmer l’implication de ce facteur de risque dans les
formes à début précoce avec une fréquence et un odd ratio
similaire [51] .
Guide des investigations génétiques
de la maladie d’Alzheimer
À partir de ces données, le Centre national de référence Malades
Alzheimer Jeunes (CNR-MAJ) a établi les critères nécessaires pour
le diagnostic moléculaire des formes autosomiques dominantes de
MA. Compte tenu de ce que nous savons de la pénétrance et des
présentations cliniques, une recherche d’altérations génétiques
concernant les trois gènes causaux doit être proposée lorsque :
• soit au moins deux apparentés du premier degré présentent
ou ont présenté une MA dont l’âge de début des premiers
symptômes était inférieur ou égal à 65 ans pour chacun. Il est
recommandé de documenter une preuve physiopathologique
de MA par des biomarqueurs du liquide cérébrospinal d’au
moins un patient en faveur d’une MA [52] ;
• soit un cas isolé présente une MA dont l’âge de début des
premiers symptômes était inférieur ou égal à 50 ans. Il est
recommandé de documenter une preuve physiopathologique
de MA par des biomarqueurs du liquide cérébrospinal en faveur
d’une MA [52] .
Le diagnostic moléculaire nécessite un consentement informé,
signé spécifiquement par le patient. Les informations, for-
mulaires de consentement et modalités de prélèvement sont
disponibles sur le site : www.alzheimer-genetique.fr. La stratégie
d’investigation génétique est résumée sur la Figure 1.
 Génétique des dégénérescences
lobaires frontotemporales
Spectre clinique
Les DLFT sont définies par une neurodégénérescence affec-
tant principalement les lobes frontaux et temporaux. L’expression
clinique des DLFT peut se faire selon les syndromes principaux
suivants : variant comportemental de démence frontotempo-
rale (DFTc), aphasies primaires progressives (variant sémantique
ou aphasie non fluente également nommée aphasie agramma-
tique) et deux tableaux d’associations syndromiques : le syndrome
corticobasal/paralysie supranucléaire progressive (SCB-PSP) et
l’association avec la sclérose latérale amyotrophique (DFT-SLA).
Ce regroupement syndromique au sein des DLFT est justifié par
la possibilité chez un même patient d’appartenir au cours de
l’évolution de la pathologie à différents sous-types mais également
par la possibilité pour une mutation donnée de rencontrer des
tableaux cliniques différents. Il est toutefois important de retenir
que ces descriptions cliniques ne sont que le reflet de l’expression
fonctionnelle de la localisation des lésions. Ainsi, en dépit d’une
terminologie similaire ou d’une corrélation anatomoclinique pré-
dominante, chaque syndrome ne doit pas être confondu avec la
définition anatomoclinique.
Les DFTc représentent environ 70 % des DLFT [2, 3] et pré-
sentent un trouble du comportement avec syndrome dysexécutif
au premier plan. Elles débutent typiquement avant l’âge de
65 ans. La durée de la maladie varie de 2 à 20 ans. Elles sont
définies par les critères de Rascovsky [53] . En ce qui concerne
les aphasies primaires progressives, elles correspondent à une
présentation de type aphasique, d’apparition et d’aggravation pro-
gressives. Elles sont subdivisées en fonction de la caractérisation
précise du trouble du langage (altération grammaticale ou séman-
tique, fluence, compréhension, etc.) en démence sémantique
(DS), aphasie primaire progressive non fluente (APNF), également
dénommée aphasie agrammatique. L’aphasie primaire progressive
3
17-001-A-40  Génétique des démences dégénératives
Un patient MA Deux apparentés MA ou plus
Âge début ≤ 50 ans Âge début ≤ 65 ans
Absence de linéarité Linéarité
verticale verticale
APOE
Pas E4/E4 Séquençage
ciblé/QMPSF
E4/E4 PSEN1 PSEN2 APP Dup APP
logopénique (APL) représente un autre profil clinique plus fré-
quemment associé à un diagnostic neuropathologique de MA qu’à
celui d’une DLFT [54] .
Les DLFT s’intègrent également dans le cadre de spectres cli-
niques plus larges. Elles peuvent, comme nous l’avons vu, être
associées à une SLA. De même, elles peuvent être associées à une
maladie de Paget et une myopathie particulière : myopathie à
inclusion, entrant alors dans le cadre d’une inclusions body myopa-
thy with Paget disease of bone and frontotemporal dementia (IBMPFD).
Ces deux cadres syndromiques sont particulièrement sous-tendus
par des mutations sur des gènes spécifiques (cf. infra). Le SCB et
les PSP appartiennent également au spectre clinique des DLFT.
Parmi ces dernières, on distingue les formes classiques de PSP ou
syndrome de Richardson [55] et des formes plus complexes avec
akinésie pure et freezing à la marche (PSP with pure akinesia and
gait freezing [PSP-PAGF]) ou associée à un SCB (PSP-SCB), à une
APNF (PSP-APNF) [56, 57] .
Neuropathologie
Les données neuropathologiques permettent d’établir une
classification suivant les inclusions neuronales et gliales pré-
sentes dans le tissu cérébral dégénératif. On distingue deux
grands types de DLFT : les DLFT-tau, associées à des inclusions
contenant de la protéine Tau hyper- et anormalement phospho-
rylée (tau-positives), et les DLFT-U, associées à des inclusions
ubiquitine-positives et tau-négatives. La protéine Tau est une pro-
téine associée aux microtubules et un élément majeur retrouvé
dans les tauopathies. Les DLFT-U sont elles-mêmes subdivisées
selon la présence d’inclusions TAR-DNA binding protein (TDP-43)
(80–90 %) ou FUS-positives (10–20 %) [58] . Les protéines FUS et
TDP-43 sont relativement similaires entre elles et sont impliquées
dans le métabolisme des acides ribonucléiques (ARN).
Génétique
À partir de la classification neuropathologique des DLFT, on
peut rattacher les gènes qui, lorsqu’ils présentent une mutation
hétérozygote, sont responsables d’un type particulier de DLFT.
Les mutations du gène microtubule associated protein Tau (MAPT),
qui code la protéine tau, entraînent des DLFT-tau. Les principaux
autres gènes causant des DLFT sont les gènes granulin precursor
(GRN), C9ORF72 et valosin-containing protein (VCP), dont les muta-
tions donnent des DLFT-U associées à des inclusions TDP-43. Les
DLFT-U associées à des inclusions FUS sont encore de cause majo-
ritairement inconnue sur le plan génétique.
Dans la cohorte française de 429 proposants avec DLFT ou DFT-
SLA, incluant 310 cas familiaux, 151 proposants étaient liés au
4 EMC - Neurologie
Figure 1. Investigations génétiques (Centre
national de référence Malades Alzheimer Jeunes)
pour le diagnostic moléculaire de forme auto-
somique dominante de maladie d’Alzheimer
(MA) [52] . QMPSF : quantitative multiplex PCR of
short fragments ; APP : amyloid precursor protein ;
Dup APP : duplications APP ; PSEN1 : presenilin 1 ;
PSEN2 : presenilin 2 ; APOE : apolipoprotein E ; E4 :
apolipopotein E4.
Sans anomalie
identifiée
gène C9ORF72, 47 présentaient des mutations de GRN, 27 des
mutations de MAPT, dix des mutations de VCP, et cinq des muta-
tions de TARDBP, quatre des mutations de SQSTM1, et un une
mutation du gène FUS. La cause génétique des autres cas reste
inconnue [59] .
La grande majorité des DLFT liées aux gènes actuellement iden-
tifiés se transmet selon un mode autosomique dominant, en
dehors de rares exceptions (cf. infra).
Gène C9ORF72
Après plusieurs années de recherche sur le locus 9p21, iden-
tifié à partir de familles présentant un phénotype de DLFT-SLA,
le gène causal, C9ORF72, un gène de fonction inconnue localisé
sur le chromosome 9, a été identifié en 2011 [60, 61] . L’anomalie
génétique n’est pas une mutation ponctuelle mais une expansion
anormale d’une répétition de six nucléotides (GGGGCC) dans une
région non codante du gène, qui se transmet selon un mode auto-
somique dominant. Le seuil d’expansion de l’allèle pathologique
versus allèle normal reste controversé. Les expansions anormales
excèdent généralement 60 répétitions, limite de détection de la
technique la plus communément utilisée (repeat-primed PCR). En
population contrôle, la taille maximale des répétitions était de
24. Une expansion anormale explique une grande proportion
de familles avec transmission autosomique dominante de DLFT
(jusqu’à 29 %), de SLA (jusqu’à 50 %) et de DLFT-SLA (jusqu’à
88 %), les populations caucasiennes présentant les proportions les
plus élevées [62] . Les principales hypothèses expliquant la neurodé-
générescence sont une diminution d’expression de l’allèle portant
l’expansion, une agrégation de l’ARN portant l’expansion et pou-
vant piéger des protéines se liant à l’ARN, ou un rôle toxique
de protéines dipeptidiques issues d’une traduction des répétitions
elles-mêmes [63, 64] .
Sur le plan neuropathologique, les DLFT associées à des expan-
sions anormales dans le gène C9ORF72 sont marquées par des
inclusions ubiquitine-, TDP-43-, et p62-positives. Par ailleurs et
d’une façon qui semble spécifique, il existe des accumulations
de ces protéines dipeptidiques au sein des inclusions cytoplas-
miques neuronales TDP-43-négatives et p62-positives dans la
couche des grains du cervelet ou des neurones pyramidaux hip-
pocampiques [64, 65] .
Sur le plan clinique, la diversité est importante : un individu
porteur peut développer soit une DLFT, soit une SLA, soit les deux.
L’âge de début clinique varie de 30 à 76 ans (DLFT) et de 27 à 83 ans
(SLA) [62] . La durée d’évolution de la DLFT est elle-même variable
d’un individu à l’autre, à l’image des autres causes de DLFT. Une
anticipation de l’âge de début a été suggérée par plusieurs études
familiales, mais cela n’est pas confirmé pour le moment. Le prin-
cipal obstacle reste notamment le manque d’information sur la

taille exacte des répétitions GGGGCC et l’existence ou non d’une
corrélation de celle-ci avec la situation clinique. Un syndrome
parkinsonien sans tremblement de repos et non dopa-sensible est
associé à la DLFT au début de la maladie chez 35 % des patients
avec DLFT liée au gène C9ORF72 [62, 66] . L’association d’une telle
anomalie génétique avec d’autres pathologies neurodégénératives
comme la MA est rare et pourrait correspondre à une comorbi-
dité [9, 67] .
Les DLFT associées au gène C9ORF72 s’expriment plus fréquem-
ment par une DFTc (59–87 % selon les auteurs) [68–70] , et les signes
psychotiques semblent également plus fréquents en début de
maladie en comparaison avec les autres causes [70] . Concernant la
SLA, les formes peuvent être de type spinal (60 à 90 % des cas),
bulbaire (10 à 33 %) ou multifocal (6 %). Elles sont en moyenne
d’apparition plus précoce que les SLA non liées à C9ORF72 [68, 71, 72] .
Gène GRN
Les mutations du gène GRN (également connu sous le nom
de GRN, granulin precursor) représentent la deuxième cause en
fréquence de DLFT de transmission autosomique dominante,
depuis l’identification des expansions anormales dans le gène
C9ORF72. Les types de mutation (non-sens, petites insertions ou
délétions décalant le cadre de lecture, mutations au niveau des
sites d’épissage) plaident en faveur d’un mécanisme de perte de
fonction. Ceci a été confirmé par la mise en évidence d’une baisse
du taux plasmatique de progranuline chez les patients avec muta-
tion [73] . En effet, les ARN issus de la transcription d’un acide
désoxyribonucléique (ADN) portant un codon stop prématuré
peuvent être dégradés. La cellule ne dispose plus, au minimum,
que de la moitié de l’information génétique (l’allèle sauvage), qui
ne permet de constituer que 50 % de la protéine fonctionnelle. Le
dosage de la progranulinémie constitue donc une étape intéres-
sante dans la recherche du gène causal, avant le séquençage du
gène GRN.
Les mutations de GRN sont responsables de DLFT-U avec inclu-
sions TDP-43.
Sur le plan clinique, la diversité est grande. L’âge de début
est décrit entre 35 et 87 ans [74] mais une majorité de patients
développe la maladie aux alentours de 60 ans [75] . La pénétrance
n’est pas complète puisqu’elle est estimée à 90 % à 75 ans [76] .
Les présentations cliniques sont, là encore, majoritairement des
DFTc (60 %), et plus rarement des aphasies primaires progressives
(15 %). Il n’est pas rare que le tableau clinique et surtout l’imagerie
cérébrale montrent une expressivité très asymétrique [77] . Certains
patients avec mutation GRN présentent un syndrome parkin-
sonien associé (40 %), pouvant, dans certains cas, réaliser un
syndrome de dégénérescence corticobasale [78] . Lorsqu’une apha-
sie primaire logopénique s’intègre dans le cadre d’une DLFT, c’est
en général en lien avec une mutation du gène GRN [63] . Enfin, plus
rarement (5 %), le tableau clinique pourrait évoquer celui d’une
MA.
Gène MAPT
La mise en évidence du gène MAPT a permis une grande avan-
cée dans la connaissance des DLFT et des démences dégénératives
en général [79] . En effet, les mutations de ce gène, qui code directe-
ment la protéine Tau (tubulin associated unit), à la fois stabilisateur
des microtubules et constituant majeur des inclusions intraneuro-
nales des tauopathies, sont responsables de DLFT de transmission
autosomique dominante. Il existe un épissage alternatif de l’ARN
de MAPT donnant lieu à plusieurs isoformes contenant soit trois,
soit quatre domaines de liaison aux microtubules (3R et 4R).
L’équilibre 3R/4R est important et peut être altéré par certaines
mutations (en particulier les mutations affectant l’épissage), alors
que d’autres mutations sont localisées directement sur un site de
liaison au microtubule.
Sur le plan clinique, les mutations du gène MAPT s’expriment
majoritairement par un phénotype de DFTc (85 %) sans ou avec
syndrome parkinsonien (DFT-P). Plus rarement, une aphasie pri-
maire progressive peut être le syndrome initial mais on rencontre
également des syndromes de PSP ou de dégénérescence corti-
cobasale ou même l’association des deux cadres au sein des
PSP-SCB. L’âge de début est classiquement avant 65 ans avec une
EMC - Neurologie
Génétique des démences dégénératives  17-001-A-40
moyenne autour de 50 ans [80, 81] . L’imagerie cérébrale montre dans
la grande majorité des cas une atrophie bifrontale et temporale
majeure.
Gène VCP
Les mutations du gène VCP sont responsables d’un syndrome
particulier de transmission autosomique dominante, nommé
IBMPFD pour myopathie à inclusion (inclusion body myopathy
[IBM], phénotype le plus fréquent), maladie de Paget osseuse
(Paget disease of bone [P]), et DLFT (frontotemporal dementia
[FD]) [82] . Ces syndromes cliniques peuvent être présents chez
une même personne ou une même famille, mais la triade clas-
sique est rarement complète chez un même patient (12 %,
GeneReviewsTM [83] ). Le diagnostic peut être difficile car la présen-
tation la plus fréquente est de type musculaire, à un âge moyen de
42 ans, pouvant mimer une myopathie des ceintures, et la maladie
de Paget osseuse peut être asymptomatique. L’enquête génétique
familiale et le bilan radiologique/biochimique de la maladie de
Paget sont donc déterminants pour identifier une mutation de
ce gène. Plus récemment, des mutations de VCP ont été mises
en évidence dans des familles associant le phénotype SLA [84] ,
enrichissant encore le spectre phénotypique. Certains auteurs
préfèrent désormais le terme de protéinopathie multisystémique
(multisystem proteinopathy), regroupant l’IBMPFD + SLA dû à des
mutations VCP ou avec des phénotypes comparables lors de muta-
tions des gènes hnRNPA2B1 et hnRNPA1 [85] .
Sur le plan pathologique, les mutations de VCP sont respon-
sables de DLFT-U TDP43-positives, et, au niveau musculaire, la
présence de vacuoles bordées permet de faire le diagnostic de
myopathie à inclusion.
Autres causes rares
Récemment, des mutations dans le gène SQSTM1 ont été mises
en évidence chez des patients avec SLA [86] puis chez des patients
avec DLFT avec ou sans SLA [59, 87] de transmission autosomique
dominante. Classiquement, les mutations de ce gène présentes
dans le domaine de liaison aux protéines associées à l’ubiquitine
sont responsables de maladie de Paget osseuse. Certains patients
avec des mutations différentes mais aussi des mutations typique-
ment causales de maladie de Paget osseuse pourraient développer
une DLFT et/ou SLA, avec ou sans maladie de Paget osseuse. Ces
résultats restent à explorer plus amplement. SQSTM1 code la pro-
téine p62, une protéine ubiquitaire impliquée notamment dans
l’autophagie et le système ubiquitine-protéasome, tout comme
la protéine VCP. Une autre protéine, codée par le gène UBQLN2,
intervient dans les mêmes processus cellulaires, et de rares muta-
tions de ce gène ont été retrouvées dans des cas de SLA liées au
chromosome X.
Deux mutations du gène CHMP2B ont été retrouvées dans une
famille danoise avec DLFT de transmission autosomique domi-
nante et un patient belge [88, 89] . La neuropathologie montrait une
DLFT-U TDP-43- et FUS-négative. D’autres mutations ont rare-
ment été retrouvées et restent de pathogénicité incertaine.
Le gène TARDBP code la protéine TDP-43 elle-même. Des muta-
tions de ce gène ont été rapportées chez des patients avec SLA et
une minorité de patients avec DLFT-SLA [59] .
Bien que des mutations du gène FUS soient une cause de SLA et
que la protéine FUS soit retrouvée dans les inclusions ubiquitine-
positives, TDP-43 négatives, de certains patients avec DLFT, la
plupart de ces cas restent inexpliqués sur le plan génétique. Excep-
tionnellement ont été rapportées des mutations du gène FUS, chez
des patients avec DLFT et SLA [90] .
Le gène TREM2 est connu pour donner, lorsqu’il porte des
mutations bialléliques (transmission autosomique récessive), le
syndrome de Nasu–Hakola, qui donne classiquement un phéno-
type osseux (kystes, douleurs, fractures pathologiques) dans la
quatrième décennie, puis une démence avec syndrome préfrontal
et calcifications des noyaux gris centraux. De rares cas de démence
ressemblant à des DFTc liées à des mutations homozygotes de
TREM2 sans phénotype osseux ont été décrits [91, 92] , restant néan-
moins exceptionnels [93] .
5
17-001-A-40  Génétique des démences dégénératives

Facteurs de risque génétiques
Le premier gène investigué comme facteur de risque de DLFT
fut l’APOE, bien connu pour son impact dans la MA (cf. supra).
Certaines études ont en effet montré qu’il existait également une
augmentation du risque de développer une DLFT chez les indi-
vidus porteurs d’APOE4 [94, 95] . Cependant, toutes les études ne
sont pas arrivées aux mêmes conclusions [96, 97] . En dehors des
mutations causales, certaines variations de MAPT notamment
synonymes, c’est-à-dire qui ne changent pas la composition en
acides aminés de la protéine, pourraient être impliquées comme
facteur de risque de DLFT [98, 99] . Enfin à l’instar de la MA, des
études d’association pangénomique (GWAS) ont été réalisées dans
les DLFT et ont identifié TMEM106B [100] , entraînant secondaire-
ment une modulation de l’expression de GRN et très récemment
deux loci [101] : 6p21.3 comprenant le locus HLA (impliqué dans le
système immunitaire) et 11q14 comprenant RAB38/CTSC (impli-
qué dans le trafic au sein du lysosome). La modification du risque
de DLFT lié à ces loci reste très modérée compte tenu d’odds ratios
faibles mais renforce l’implication du système immunitaire et des
voies lysosomiales dans les processus pathologiques en cause. Ces

DFTc, APP, PSP, SCB

Familial Sporadique

Âge de début Avec maladie de Paget Si aphasie Progranulinémie

Âge de début
< 50 ans : osseuse et/ou progressive
> 50 ans :
analyse myopathie à inclusion : primaire :
progranulinémie
C90RF72 séquençage VCP progranulinémie
Normale Abaissée

Normale Abaissée Si pas Abaissée :

d'expansion : Normale séquençage
Analyse Séquençage
séquençage GRN
C90RF72 GRN
MAPT
Si pas de
Analyse Séquençage mutation
C90RF72 GRN
Analyse Si pas
Si pas de C90RF72 d'expansion et
mutation :
âge de début
Si pas de progranulinémie
Si pas < 65 ans :
d'expansion et mutation : séquençage
recherche Si pas
âge de début MAPT
de délétion d'expansion et
< 65 ans : Normale : Abaissée :
GRN âge de début
séquençage ± séquençage séquençage < 65 ans :
MAPT SQSTM1 GRN séquençage
± VCP,
MAPT
TARDBP,
SQSTM1

A
Figure 2. Investigations génétiques pour le diagnostic moléculaire des dégénérescences lobaires
DFT-SLA
frontotemporales (d’après Le Ber et al. [59] ).
Familial et sporadique
A. Diagnostics de démence frontotemporale comportementale (DFTc), aphasie progressive pri-
maire (APP), paralysie supranucléaire progressive (PSP) et syndrome corticobasal (SCB).
B. Diagnostic de démence frontotemporale associée à une sclérose latérale amyotrophique (DFT-SLA).
Analyse de C90RF72

Si pas d’expansion

Séquençage TARDBP

Si pas de mutation

Progranulinémie

Normale Abaissée

Considérer séquençage FUS, Séquençage

MAPT, VCP GRN
± UBQLN2 si lié à I'X

6 EMC - Neurologie

données sont actuellement à un stade précoce et doivent encore
être confirmées par des études de réplication indépendantes.
Guide des investigations génétiques
des dégénérescences lobaires frontotemporales
L’étude systématique de la génétique des DLFT a permis de
comprendre qu’à l’échelle de l’individu, le phénotype clinique ne
permet pas de prédire le gène en cause. L’important est donc de
savoir rechercher une forme génétique en connaissant la diversité
d’expression qui peut même parfois sortir du spectre des DLFT.
Le Ber et al. [59] , sous l’égide du Centre national de référence des
démences rares, ont donc proposé un arbre décisionnel pour le test
génétique des DLFT basé sur la clinique. Nous présentons l’arbre
diagnostique proposé lorsque le dosage de la progranulinémie est
disponible (Fig. 2).
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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D. Wallon (david.wallon@chu-rouen.fr).
G. Nicolas.
Centre national de référence Malades Alzheimer Jeunes, Centre hospitalier universitaire, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France.
Inserm UMR1079, Faculté de médecine, 1, boulevard Gambetta, 76183 Rouen cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Wallon D, Nicolas G. Génétique des démences dégénératives. EMC - Neurologie 2015;12(3):1-9 [Article
17-001-A-40].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations légaux
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
9
 ¶ 17-001-A-45

Bases moléculaires de la maladie

de Parkinson
S. Lesage, A. Brice

La maladie de Parkinson est la seconde maladie neurodégénérative la plus fréquente, caractérisée par une
perte progressive des neurones dopaminergiques et une accumulation de corps de Lewy. Durant ces dix
dernières années, l’identification d’au moins 13 loci et neuf gènes (Parkine, PINK1, DJ-1, ATP13A2,
SNCA, UCHL1, LRRK2, GIGYF2 et Omi/HTRA2) impliqués dans les formes familiales et sporadiques de
la maladie de Parkinson, ont permis de mieux comprendre la physiopathologie de cette entité complexe.
Les formes monogéniques ont une fréquence variable selon l’origine ethnique des populations étudiées.
Un effet de dose du gène est observé pour SNCA et le phénotype des porteurs de mutations est souvent
celui d’un syndrome parkinsonien typique. La pénétrance de certaines mutations est dépendante de l’âge
et parfois incomplète. Certains gènes impliqués dans les formes monogéniques de maladie de Parkinson
sont aussi des facteurs de risque dans des cas sporadiques.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Maladie de Parkinson ; Génétique ; Formes monogéniques ;

Transmission autosomique dominante ; Transmission autosomique récessive ; Cas sporadiques ;
Facteurs de susceptibilité

Plan dopaminergiques s’accompagne d’une amélioration des signes,

¶ Introduction
¶ Formes monogéniques de maladie de Parkinson
a-synucléine (SNCA ; PARK1 et PARK4)
Parkine (PARK2)
Ubiquitin carboxyterminal hydroxylase L1 (UCHL1 ; PARK5)
PTEN-induced putative kinase 1 (PINK1 ; PARK6)
DJ-1 (PARK7)
Leucine-Rich Repeat Kinase 2 (LRRK2 ; PARK8)
ATP13A2 (PARK9)
GRB10-interacting GYF protein 2 (GIGYF2 ; PARK11)
Omi/Htra2 (PARK13)
¶ Autres loci et gènes candidats impliqués dans la maladie
de Parkinson
¶ Conclusion
■ Introduction
La maladie de Parkinson est une affection neurodégénérative
progressive, la seconde en fréquence après la maladie d’Alzhei-
mer. Elle est caractérisée cliniquement par la triade bradykinésie,
rigidité avec phénomène de la roue dentée et tremblement de
repos, auxquels s’ajoutent, en général, d’autres manifestations
neurologiques telles que des troubles cognitifs. La maladie
débute souvent après l’âge de 60 ans mais près de 10 % des
patients ont leurs premiers symptômes avant l’âge de 40 ans. La
prévalence de la maladie augmente avec l’âge. La maladie est
due à une perte massive et sélective des neurones dopaminergi-
ques de la voie nigrostriatale, le plus souvent associée à des
inclusions éosinophiles cytoplasmiques, les corps de Lewy,
présents dans les neurones survivants. La perte neuronale
s’accompagne d’une déplétion en dopamine qui explique
pourquoi le traitement substitutif par la L-Dopa ou les agonistes
permettant d’augmenter le confort et l’espérance de vie des
patients.
1
La maladie de Parkinson a longtemps été considérée comme
1 une maladie neurodégénérative purement idiopathique d’ori-
2 gine inconnue. Le rôle des facteurs environnementaux semble
3 modeste et une contribution génétique est suspectée depuis
3 longtemps. Ainsi, dès 1900, Gowers rapportait que 15 % de ses
3 patients présentaient une histoire familiale. Au cours des dix
3 dernières années, l’existence de rares formes familiales compa-
3 tibles avec une transmission mendélienne et surtout l’identifi-
4 cation de mutations délétères qui coségrégeaient avec la maladie
4 dans les familles, ont permis des avancées spectaculaires dans la
4 compréhension de la physiopathologie de la maladie de Parkin-
son, une meilleure définition du phénotype associé et le
4 développement d’outils diagnostiques et pronostiques.
5
■ Formes monogéniques
de maladie de Parkinson
Des études de liaison génétique, surtout dans des grandes
familles atteintes de syndromes parkinsoniens, ont permis
d’identifier au moins 13 loci et neuf gènes (Tableau 1) qui sont
associés, soit à des formes autosomiques dominantes
(SNCA/PARK1 et PARK4 ; UCHL1/PARK5 ; LRRK2/PARK8 ;
GIGYF2/PARK11 ; Omi/HTRA2/PARK13), soit à des formes
autosomiques récessives (Parkine/PARK2 ; PINK1/PARK6 ; DJ-1/
PARK7 ; ATP13A2/PARK9) de maladie de Parkinson. Cependant,
l’ensemble des mutations dans ces gènes ne rend compte que de
5 % à 10 % des cas familiaux, la forme la plus commune étant
les cas sporadiques. Néanmoins, même en l’absence d’une
histoire familiale, une proportion non négligeable des cas dits
« apparemment » sporadiques pourrait être due à des altérations
dans les gènes identifiés. Ceci pourrait s’expliquer par un
phénomène de censure ou d’une pénétrance incomplète de
certaines mutations dominantes.

Neurologie 1
17-001-A-45 ¶ Bases moléculaires de la maladie de Parkinson

Tableau 1.
Causes génétiques de la maladie de Parkinson.
Localisation Gène Chromosome Transmission Mutations
Formes monogéniques
PARK1/PARK4 SNCA 4q21 AD de début variable ; sporadique A30P, E46K, A53T
Duplications/triplications
PARK2 Parkine 6q25-q27 AR juvénile et de début précoce ; sporadique > 100 mutations (mutations ponctuelles,
réarrangements exoniques)
PARK3 Non encore 2p13 AD de début tardif -
identifié
PARK5 UCHL1 4p14 AD de début tardif d’une fratrie I93M chez 2 patients ; S18Y, effet protecteur
PARK6 PINK1 1p35-p36 AR de début précoce > 40 mutations ponctuelles, grandes délétions rares
PARK7 DJ-1 1p36 AR de début précoce > 10 mutations ponctuelles, grandes délétions
PARK8 LRRK2 12q12 AD de début tardif ; sporadique > 40 variants faux-sens
> 6 pathogéniques dont les mutations G2019S,
I2020T, R1441G/C/H, Y1699C ; G2385R et R1628,
facteurs de risque dans la population asiatique
PARK9 ATP13A2 1p36 Formes AR juvéniles du syndrome de Kufor-Rakeb ; > 5 mutations ponctuelles
Parkinson de début précoce
PARK10 Non encore 1p32 Formes familiales -
identifié
PARK11 GIGYF2 2q36-q37 AD de début tardif 7 variants faux-sens
PARK12 Non encore Xq Formes familiales -
identifié
PARK13 Omi/HTRA2 2p13 Formes familiales 2 variants faux-sens
PARK14 ? PLA2G6 22q12-q13 Formes AR juvéniles du syndrome parkinsonien 2 mutations faux-sens
avec dystonie dopasensible
PARK15 ? FBXO7 22q12-q13 Formes AR atypiques du syndrome parkinsonien 3 mutations ponctuelles
Gènes candidats
- SCA2 12q24.1 AD pour les ataxies spinocérébelleuses de type 2 Expansions de 32 à 42 répétitions CAG avec
interruptions
- GBA 1q21 AR pour la maladie de Gaucher Mutations hétérozygotes, facteurs de susceptibilité
pour la maladie de Parkinson
AD : transmission autosomique dominante ; AR : transmission autosomique récessive ; SNCA : a-synucléine ; PINK1 : PTEN-induced kinase 1 ; LRRK2 : Leucine-Rich Repeat
Kinase 2 ; UCHL1 : ubiquitin carboxyterminal hydroxylase L1 ; GIGYF2 : GRB10-interacting GYF protein 2 ; PLA2G6 : phospholipase A2 de groupe VI ; GBA : b glucocérébrosidase.

un effet fondateur différent de celui observé dans les familles

Répétitions KTKEGV
A30P E46K A53T
Région amphiphile Domaine Extrémité acide
non amyloïde
1 61 95 140
Figure 1. Représentation schématique du gène SNCA, ses différents
domaines putatifs. Les trois mutations ponctuelles rapportées dans la
littérature et les duplications et triplications du locus SNCA sont
représentées.
a-synucléine (SNCA ; PARK1 et PARK4)
SNCA, constituant majeur des corps de Lewy [1, 2], est le
produit du premier gène identifié dans les formes familiales de
la maladie de Parkinson. Ainsi, l’étude d’une grande famille
italo-américaine qui présentait une transmission de type
autosomique dominante, a permis la localisation puis l’identifi-
cation de la première mutation dans le gène SNCA (locus
PARK1) [3]. Dans cette famille, la mutation p.A53T du gène
(Fig. 1) était associée à un syndrome parkinsonien avec un
début précoce (45 ans en moyenne), des signes cliniques
atypiques (myoclonie, hypoventilation, dysautonomie, halluci-
nation, démence) et une progression rapide de la maladie. Cette
mutation a ensuite été décrite dans au moins une douzaine
d’autres familles toutes originaires de Grèce, ce qui résulte
probablement d’un effet fondateur [4]. Plus récemment, cette
même mutation a été rapportée dans une famille coréenne, avec
méditerranéennes [5]. Deux autres mutations, plus rares, ont
ensuite été décrites : p.A30P dans une famille allemande [6] et
p.E46K dans une famille espagnole, avec démence à corps de
Lewy [7]. Malgré de nombreuses études, aucune autre mutation
Mutations
ponctuelle de ce gène n’a été rapportée [8].
Très récemment, des duplications et triplications du locus de
Duplications ou SNCA (PARK4) ont été rapportées [9-18] avec une fréquence
triplications moyenne d’environ 2 % dans les formes familiales de syndro-
génomiques de
0,4 à 4,5 Mb
mes parkinsoniens. De manière intéressante, la taille minimale
des régions multipliées et par conséquent le nombre de gènes
adjacents contenus dans ces régions, étaient très variables (de
0,4 à 6,37 Mb contenant de 1 à 33 gènes multipliés) et les
haplotypes associés étaient différents d’une famille à l’autre,
suggérant que chaque mutation est apparue indépen-
damment [16-18]. L’étude du phénotype associé a montré que la
sévérité de la maladie ne dépendait pas du nombre de gènes
multipliés mais du nombre de copies de gène (quatre copies
dans les triplications hétérozygotes ou duplications homo-
zygotes et trois copies dans les duplications hétérozygotes). En
effet, à l’exception de quelques rares cas avec démence [13-16, 19,
20] , les duplications produisent généralement un syndrome
parkinsonien typique de début tardif alors que les triplications
donnent un syndrome parkinsonien de début précoce et de
progression rapide, associé à des lésions typiques de démence
avec corps de Lewy [17]. En raison d’une pénétrance incomplète,
des duplications du gène SNCA ont aussi été rapportées chez de
rares cas sporadiques [15, 21, 22].
En plus de ces mutations, certains variants introniques ou
situés dans la région promotrice et 3’ du gène SNCA ont été
retrouvés plus fréquemment chez des patients parkinsoniens
que chez des témoins appariés. Ces résultats suggèrent que ces
variants, qui pourraient jouer un rôle dans la régulation de

2 Neurologie

l’activité transcriptionnelle du gène et de la stabilité des ARN
messagers, seraient des facteurs de prédisposition à la maladie
de Parkinson [23-28].
Parkine (PARK2)
Le gène de la Parkine a été localisé puis identifié [29] dans des
familles japonaises avec un syndrome parkinsonien juvénile
autosomique récessif. Le criblage de ce grand gène de 1,3 Mb
contenant 12 exons a permis d’identifier plus de 100 mutations
différentes (mutations ponctuelles, réarrangements exoniques)
et de montrer une fréquence de mutations variable dans des
populations très diverses [30-43]. Dans la population européenne,
les mutations homozygotes et hétérozygotes composites de la
Parkine représentent plus de 50 % des formes familiales et plus
de 15 % des cas isolés, avec un début avant 45 ans [33, 44]. La
fréquence des cas avec mutations de la Parkine diminue ensuite
lorsque l’âge de début de la maladie augmente. De manière
intéressante, un nombre non négligeable de cas avec une seule
mutation dans le gène récessif de la Parkine a été rapporté. Le
rôle de ces mutations hétérozygotes demeure controversé et
difficile à interpréter [45] :
• la deuxième mutation a pu échapper aux techniques classi-
ques de criblage du gène ;
• la présence de ces mutations hétérozygotes peut être fortuite,
comme elles sont également retrouvées chez des apparentés
sains et dans la population générale ;
• une seule mutation dans ces gènes « récessifs » serait suffi-
sante pour être la cause de la maladie ; ceci est suggéré par
des études d’imagerie fonctionnelle chez des porteurs asymp-
tomatiques de mutations hétérozygotes ayant montré un
dysfonctionnement de l’activité dopaminergique du stria-
tum [46] ;
• ces mutations hétérozygotes représenteraient des facteurs de
prédisposition pour la maladie de Parkinson de début plus
tardif.
Phénotypiquement, les cas avec mutations de la Parkine ne
semblent pas se distinguer des autres formes de Parkinson de
début précoce, aussi caractérisés par un début souvent symétri-
que de la maladie, une progression très lente, une réponse
persistante à la Levodopa, une fréquence plus élevée de dystonie
et d’hyperréflexie [35, 44] . La neuropathologie des cas avec
mutations de la Parkine est particulière car la perte des neurones
dopaminergiques de la substantia nigra ne s’accompagne pas de
corps de Lewy, à l’exception de deux cas autopsiés [47-51]. La
Parkine est une E3 ubiquitine ligase qui intervient dans la voie
de dégradation ubiquitine-protéasome par mono- et poly-
ubiquitylation de protéines présentes dans les corps de Lewy [52].
Plusieurs de ses substrats sont connus dont certains permettent
d’établir un lien avec SNCA [53]. Les mutations entraînent une
perte de fonction qui pourrait conduire à une accumulation
toxique de ses substrats mais cette hypothèse n’a pas été
confirmée dans les modèles animaux.
Ubiquitin carboxyterminal hydroxylase L1
(UCHL1 ; PARK5)
UCHL1 est une enzyme neuronale de déubiquitylation
impliquée dans la voie de dégradation ubiquitine-protéasome.
Cette protéine est présente dans les corps de Lewy et pourrait
favoriser l’accumulation de SNCA [54]. Une mutation faux-sens
(p.I93M) dans le gène UCHL1 a été mise en évidence chez deux
patients d’une même fratrie, dans une famille allemande, bien
que le parent transmetteur de la mutation fut asymptomati-
que [54]. Cependant, ni cette mutation, ni aucune autre n’a été
retrouvée ultérieurement dans de nombreuses familles analysées,
remettant en doute le rôle de ce gène dans la maladie de
Parkinson [55-57]. Enfin, bien que les études du polymorphisme
fréquent p.S18Y aient donné des résultats contradictoires, les
résultats d’une méta-analyse semblent suggérer que ce variant a
un effet protecteur dans les formes sporadiques de début tardif
de la maladie de Parkinson [58].
Neurologie
Bases moléculaires de la maladie de Parkinson ¶ 17-001-A-45
PTEN-induced putative kinase 1 (PINK1 ;
PARK6)
Le gène codant pour cette protéine kinase mitochondriale a
été localisé sur le chromosome 1 dans une famille italienne [59]
puis récemment identifié [60]. Depuis, plusieurs familles récessi-
ves de différentes origines avec des mutations dans ce gène
(mutations ponctuelles et plus rarement délétions exoniques, ou
du gène entier) ont été décrites [61-70], mais avec une fréquence
beaucoup plus modeste que pour la Parkine (1 %-15 %). Plus
rarement, des mutations homozygotes de PINK1 ont été trou-
vées chez des cas sporadiques de début précoce (0,5 %-
2,5 %) [69-71]. Comme pour la Parkine, des mutations
hétérozygotes ont également été rapportées [45, 65, 72, 73]. Sur le
plan phénotypique, il s’agit d’un syndrome parkinsonien
typique, de début plutôt précoce (entre 30 et 50 ans). Le rôle de
PINK1 n’est pas encore bien élucidé. Néanmoins, cette protéine
possède un domaine kinase et un domaine d’adressage aux
mitochondries, dans lesquelles elle exercerait des effets neuro-
protecteurs en phosphorylant des protéines mitochondriales
spécifiques [74]. Chez la drosophile, l’inactivation de PINK1
provoque une apoptose dans les muscles des ailes, une survie
réduite et des dysfonctionnements mitochondriaux [75, 76]. Ce
phénotype est similaire à celui provoqué par l’absence de
Parkine [77], conduisant à l’exploration de l’interaction entre ces
deux protéines. L’expression de la Parkine restaure le fonction-
nement mitochondrial et un phénotype normal des mouches
déficientes en PINK1, alors qu’au contraire, l’expression de
PINK1 ne protège pas de la toxicité due à l’absence de la
Parkine [75, 76]. Ces résultats suggèrent que les deux protéines
interviennent dans une même voie, PINK1 agissant en amont
de la Parkine. Des études récentes chez la drosophile suggèrent
que cette voie modulerait la dynamique de fusion et fission
mitochondriales [78, 79].
DJ-1 (PARK7)
L’étude d’un syndrome parkinsonien de début précoce dans
un isolat aux Pays-Bas a permis de localiser un nouveau gène,
DJ-1, sur le chromosome 1 [80]. Le gène a été ensuite identifié,
codant pour une protéine de fonction inconnue, qui est
surexprimée en cas de stress cellulaire [81] . De nombreuses
études ont ensuite révélé que les mutations de ce gène sont très
rares, représentant environ 1 % des formes autosomiques
récessives de début précoce [82-86].
Leucine-Rich Repeat Kinase 2 (LRRK2 ;
PARK8)
Le gène LRRK2, d’abord localisé sur le chromosome 12 dans
une grande famille japonaise [87] , a ensuite été récemment
identifié par deux équipes indépendantes dans des familles
d’origines géographiques variées [88, 89]. Des mutations ponc-
tuelles de type faux-sens sont responsables d’un syndrome
parkinsonien cliniquement typique, de début généralement
tardif, mais avec une neuropathologie variable, allant d’une
dégénérescence pure de la substantia nigra sans corps de Lewy
à une accumulation de SNCA sous forme de corps de Lewy
limités au tronc cérébral ou s’étendant dans le cortex en passant
par des cas avec accumulation de protéine tau [90, 91].
LRRK2 est un grand gène de 51 exons codant pour une
protéine de 2 527 acides aminés avec de multiples domaines, en
particulier un domaine GTPase, un domaine kinase et plusieurs
domaines d’interaction protéine-protéine [92]. Le criblage du
gène entier, rapporté dans quelques études sur des formes
autosomiques dominantes de la maladie de Parkinson, a permis
d’identifier plus de 40 variants faux-sens, dont six semblent être
pathogéniques et récurrents [91, 93]. Parmi eux, la mutation
p.G2019S a suscité un intérêt considérable car elle explique, à
elle seule, une proportion importante des formes autosomiques
dominantes de la maladie de Parkinson et aussi de façon très
intéressante, des formes communes sporadiques, dans certains
sous-groupes de patients parkinsoniens. Cette mutation a été
initialement associée à 5-6 % des formes familiales de la maladie
3
17-001-A-45 ¶ Bases moléculaires de la maladie de Parkinson
de Parkinson d’origine européenne et à 1-2 % des cas apparem-
ment isolés [91, 94-96]. Depuis, de nombreuses études montrent
que la fréquence de la mutation p.G2019S varie considérable-
ment selon l’origine géographique et ethnique des populations
étudiées. Très rare en Asie [97-99], en Afrique du Sud [100], elle est
présente dans environ 30 % à 40 % des cas familiaux et
sporadiques d’origine nord-africaine et chez 10 % à 30 % des
Juifs Ashkénazes [101-106]. De manière intéressante, au moins
trois haplotypes distincts ont été rapportés, associés à cette
mutation, dont l’haplotype 1, partagé par 95 % des porteurs de
la mutation p.G2019S de toutes origines, sauf les rares cas
japonais [107-111]. Aussi remarquable est l’absence « d’effet dose »
observé chez les patients homozygotes pour la mutation
p.G2019S ou ceux porteurs à la fois de la mutation p.G2019S et
de mutations dans le gène de la Parkine, qui présentent un
tableau clinique de maladie de Parkinson idiopathique [101, 106,
112, 113]. Cette mutation a aussi été rapportée à l’état hétéro-
zygote et homozygote chez des apparentés asymptomatiques et
aussi quelques rares témoins, suggérant une pénétrance incom-
plète dépendante de l’âge. Dans une étude collaborative,
regroupant 21 centres de l’Amérique du Nord et d’Europe,
l’étude de 1 045 participants provenant de 133 familles a permis
d’estimer la pénétrance chez les porteurs de p.G2019S à 28 % à
59 ans, 51 % à 69 ans, et 74 % à 79 ans [91]. Ces données
permettent de préciser le risque associé à cette mutation et de
répondre à des demandes de tests présymptomatiques émanant
d’apparentés de porteurs de la mutation.
En dehors de la mutation p.G2019S, d’autres mutations ont
été identifiées, qui semblent spécifiques d’une population
donnée. Ainsi, la mutation p.R1441G est fréquente dans la
population basque [88, 114-116], alors que la mutation p.I2020T a
été identifiée dans la famille japonaise qui a permis la localisa-
tion du gène LRRK2 [117]. De même, deux variants, p.G2385R et
p.R1628P, agissent comme facteurs de prédisposition dans la
population asiatique, augmentant le risque de la maladie de
Parkinson de 2 à 3 fois [118-121].
ATP13A2 (PARK9)
Des mutations du gène ATP13A2, qui code pour une ATPase
de type P lysosomale à prédominance neuronale jusqu’alors
inconnue, sont associées au syndrome de Kufor-Rakeb, forme
autosomique récessive de syndrome parkinsonien de début
précoce, avec dégénérescence pyramidale et démence [122, 123].
Récemment, le spectre mutationnel de ce gène a été étendu à
des syndromes parkinsoniens plus typiques, de début pré-
coce [124, 125] . Des études fonctionnelles ont montré que,
contrairement aux protéines sauvages localisées dans la mem-
brane lysosomale, les protéines mutées sont retenues dans le
réticulum endoplasmique et dégradées par le protéasome [122].
GRB10-interacting GYF protein 2 (GIGYF2 ;
PARK11)
Très récemment, il a été proposé que le gène GIGYF2, impli-
qué dans les voies de signalisation de l’insulin like growth factor
1 (IGF-1) et de l’insuline, soit impliqué dans la forme PARK11,
sur le chromosome 2 [126-128]. Le criblage de ce gène dans deux
populations indépendantes, française et italienne avec une
transmission de type autosomique dominante, nous a permis
d’identifier dix variants portés par 16 familles différentes,
représentant une fréquence non négligeable de 6 % [129] .
Cependant, le criblage de l’isoforme longue de GIGYF2 dans
deux autres populations nord-américaine et portugaise de
patients avec maladie de Parkinson, essentiellement des cas
sporadiques et de témoins appariés sur l’origine géographique,
n’a pas permis de mettre en évidence de mutations
délétères [130].
Omi/Htra2 (PARK13)
Le gène Omi/Htra2 qui code pour une protéase à sérine
mitochondriale, relarguée dans le cytosol au cours de l’apoptose,
4 Neurologie
est candidat au locus PARK13, sur le chromosome 2, en raison
d’arguments biologiques et génétiques [131]. En effet, des souris
partiellement ou totalement invalidées pour ce gène présentent
un phénotype parkinsonien [132, 133]. Des études de cas/témoins
d’origine allemande ont identifié une mutation, p.G399S, ainsi
qu’un variant de prédisposition, p.A141S [131], mais deux autres
études n’ont montré aucune association de ces deux variants
avec la maladie de Parkinson dans leurs populations testées [134,
135] . En revanche, une autre étude a identifié des variants
fonctionnels dans la région régulatrice du gène [136]. L’implica-
tion directe de ce gène dans la maladie de Parkinson reste donc
sujette à caution.
■ Autres loci et gènes candidats
impliqués dans la maladie
de Parkinson
Pour quelques loci identifiés par des études de liaison
génétique dans des séries de petites familles, soit les gènes ne
sont pas encore identifiés, comme pour PARK12, sur le chromo-
some X [127], soit les gènes candidats proposés restent contro-
versés, comme pour PARK3 et PARK10 [137, 138]. Néanmoins, ces
régions semblent plus contenir des facteurs de prédisposition
pour la maladie de Parkinson de début tardif, que des gènes
délétères. Très récemment, un locus associé à une démence à
corps de Lewy a été identifié dans une famille belge, dans une
région adjacente au locus PARK11 [139]. De plus, deux nouveaux
gènes récessifs ont été identifiés dans des familles présentant des
formes atypiques de la maladie de Parkinson : FBXO7, impliqué
dans la voie de dégradation ubiquitine-protéasome [140, 141] et
PLA2G6, qui code pour une phospholipase A2 de groupe VI [142].
L’association de la maladie de Parkinson avec certaines
pathologies, comme les ataxies spinocérébelleuses autosomiques
dominantes ou encore la maladie de Gaucher, a conduit à
suspecter les mutations causales dans ces pathologies, comme
une des causes de la maladie de Parkinson.
Ainsi, des expansions intermédiaires de 32 à 42 répétitions
CAG avec interruptions d’un ou plusieurs codons CAA rendent
compte de 1,5 % à 8 % des formes autosomiques dominantes
de la maladie de Parkinson, alors que des grandes expansions de
CAG sans interruptions sont responsables de formes
ataxiques [143-148].
Des mutations homozygotes et hétérozygotes composites du
gène de la b glucocérébrosidase (GBA) sont la cause de la
maladie de Gaucher, maladie métabolique rare, due à une
surcharge viscérale de glucolipides complexes, les glucocérébro-
sides. La fréquence de syndromes parkinsoniens et la présence
de corps de Lewy chez les patients atteints de la maladie de
Gaucher ont conduit plusieurs auteurs à cribler les mutations les
plus fréquentes identifiées dans cette maladie ou à analyser
l’ensemble du gène GBA chez des patients avec syndrome
parkinsonien d’origines géographiques très diverses [149-158]. Ces
études de cas et témoins ont montré une association significa-
tive des mutations à l’état hétérozygote du gène GBA avec la
maladie de Parkinson, avec un risque sept fois plus élevé chez
les Juifs Ashkénazes que chez les témoins [149]. Ainsi, la fré-
quence des mutations du gène GBA est de 17 % chez des
patients rapportant des ancêtres juifs contre 8 % chez ceux qui
n’en ont pas ; cette fréquence est d’autant plus élevée que le
début de la maladie est plus précoce (22 % chez les patients
avec un début de maladie ≤ 50 ans contre 10 % chez ceux avec
un début de maladie > 50 ans) [157]. De manière intéressante, les
mutations du gène GBA responsables de formes sévères de la
maladie de Gaucher augmentent le risque de maladie de
Parkinson d’un facteur 13 contre seulement 2, pour les muta-
tions conduisant à des formes moins sévères de la maladie de
Gaucher [157]. Des études récentes ont également rapporté que
les mutations hétérozygotes du gène GBA pouvaient être aussi
un facteur de prédisposition pour les démences à corps de
Lewy [159-161].
 Bases moléculaires de la maladie de Parkinson ¶ 17-001-A-45

Mode de transmission

Autosomique récessif
Cas sporadique (= au moins 2 atteints dans la même fratrie, Autosomique dominant
issus des 2 parents apparemment non atteints (= au moins 2 générations atteintes)
ou consanguinité)

Âge de début Âge de début Âge de début

≤ 40 ans > 40 ans ≤ 50 ans > 50 ans ≤ 50 ans > 50 ans

Parkine >> Ne justifie pas Parkine >> Ne justifie pas SNCA (grands LRRK2
LRRK2 d'analyse PINK1 >> d'analyse réarrangements) (p.G2019S)
(p.G2019S) génétique de DJ-1 génétique de si forme
routine routine atypique >>
LRRK2
(p.G2019S)

Données démographiques et cliniques du patient parkinsonien

LRRK2 (p.G2019S)

Si patient d'origine juive ou nord-africaine

Figure 2. Arbre décisionnel. Analyses génétiques à demander en fonction de l’histoire familiale de la maladie de Parkinson et de l’âge de début de la maladie.

■ Conclusion
La maladie de Parkinson est une affection très hétérogène,
particulièrement au plan génétique, résultant de l’altération
d’un ou plusieurs gènes, qui seuls, ou en interaction avec des
facteurs environnementaux, vont conduire à la mort des
neurones dopaminergiques dans la substantia nigra. L’identifi-
cation de ces différents gènes délétères et des facteurs de
prédisposition suggère l’implication de plusieurs voies molécu-
laires, à l’origine de la mort neuronale, que ce soit une altéra-
tion de la voie ubiquitine-protéasome, une accumulation des
protéines toxiques, une augmentation du stress oxydatif, un
dysfonctionnement mitochondrial ou lysosomal ou encore
d’autres processus restant à découvrir. Outre l’intérêt physiopa-
thologique évident de l’identification de ces gènes, l’étude des
formes monogéniques est capitale pour définir le phénotype de
ces formes particulières et pour savoir quand les rechercher
(indications du diagnostic génétique) dans un but de diagnostic
positif et pour des applications de conseil génétique (Fig. 2).
Néanmoins, les mutations identifiées dans les formes mono-
géniques de la maladie de Parkinson, ces dix dernières années,
ne représentent qu’une toute petite fraction et les avancées
technologiques comme le développement des puces à acide
désoxyribonucléique (ADN) à haute densité ou des puces
d’expression, ainsi que le séquençage du génome humain,
devraient permettre de découvrir prochainement d’autres gènes
ou facteurs de prédisposition impliqués dans cette maladie
neurodégénérative. De même, un défi sera d’identifier des
biomarqueurs de la maladie de Parkinson afin d’identifier la
maladie durant la phase présymptomatique et de trouver des
molécules qui ralentiraient la progression de la maladie ou
mieux encore, préviendraient de son développement grâce à
l’identification de nouvelles cibles thérapeutiques.
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S. Lesage, Docteur es sciences.

INSERM, CRicm UMR S975 (anciennement UMR S679), 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Université Pierre et Marie Curie 6, CRicm UMR S975, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
A. Brice, Professeur des Universités, praticien hospitalier (alexis.brice@upmc.fr).
INSERM, CRicm UMR S975 (anciennement UMR S679), 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Université Pierre et Marie Curie 6, CRicm UMR S975, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Département de génétique, cytogénétique et embryologie, AP-HP, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lesage S., Brice A. Bases moléculaires de la maladie de Parkinson. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Neurologie, 17-001-A-45, 2010.

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Neurologie 9
 ¶ 17-001-A-50

Génétique et maladies de la substance

blanche
P. Labauge

Les leucodystrophies de l’adulte constituent un vaste champ diagnostique. La principale analyse est de
savoir si le clinicien est en présence d’une leucodystrophie d’origine vasculaire ou non. En faveur d’une
origine vasculaire, on retient l’atteinte des noyaux gris, de la partie médiane du pont et le
microsaignement en écho de gradient. Dans une telle situation, la pathologie la plus fréquente est
représentée par la maladie de Cadasil dont le gène muté est Notch3. À l’inverse, une leucodystrophie non
vasculaire doit être recherchée. Elle peut être due à une anomalie biochimique ou à une mutation
génétique. L’aspect neuroradiologique est un des éléments clés pour arriver à un tel diagnostic.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Leucodystrophies vasculaires ; Leucodystrophies métaboliques ; Gènes ; IRM

Plan facteurs de risque vasculaire, doivent faire évoquer une maladie

¶ Introduction
¶ Leucodystrophies vasculaires
CADASIL
Leucodystrophie vasculaire et mutation du gène COL4A1
¶ Leucodystrophies non vasculaires
Leucoencéphalopathie mégalencéphale avec kystes sous-corticaux
Leucoencéphalopathie avec atteinte du tronc cérébral
et de la moelle avec augmentation de lactate (syndrome LBSL)
Syndrome Nasu-Hakola
Leucodystrophie de l’adulte autosomale dominante
Maladie d’Alexander
Syndrome CACH/VWM
¶ Conclusion
■ Introduction
Les maladies de la substance blanche d’origine génétique sont
multiples. Deux grands groupes les opposent : les maladies
vasculaires et les maladies démyélinisantes. L’objectif de cette
mise au point est d’en définir les principales causes et d’élaborer
un arbre diagnostique.
■ Leucodystrophies vasculaires
Les arguments devant faire évoquer au clinicien une maladie
de la substance blanche d’origine vasculaire et génétique
doivent être bien connus : un âge jeune, moins de 50 ans,
l’absence de facteurs de risque vasculaire (hypertension arté-
rielle, diabète, hypercholestérolémie, tabagisme actif). En cas de
doute, les résultats de l’échographie des vaisseaux du cou, la
présence d’anomalies athéroscléreuses au fond d’œil, vont
plutôt orienter la démarche étiologique vers une maladie
acquise que génétique. À l’inverse, un âge jeune, l’absence de
génétique, même en l’absence d’antécédents familiaux. La
maladie la plus connue est la maladie de Cadasil, acronyme de
1
cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts
1 and leukoencephalopathy [1].
1
2
2 CADASIL
3
Il s’agit d’une maladie autosomale dominante, ayant comme
symptômes cliniques des accidents lacunaires à répétition, une
3
démence de type sous-cortical, associés à des migraines avec
4
aura, et des états psychiatriques, dépression, voire mélancolie ou
4
état maniaque. Le gène muté, à l’origine de cette pathologie est
5
Notch3 [2], localisé sur le bras long du chromosome 19. L’aspect
5
neuroradiologique consiste en l’association d’infarctus de type
6 lacunaire, intéressant la capsule interne, le corps calleux, le
thalamus, les noyaux caudés, la partie centrale de la protubé-
rance. Est associée une leucoaraïose, consistant en de vastes
plages de démyélinisation, à prédominance périventriculaire et
respectant le plus souvent les fibres en U (Fig. 1). Ces aspects
neuroradiologiques peuvent parfois, lorsque les noyaux gris sont
respectés, en imposer pour une sclérose en plaques. Lorsque
sont réalisées des séquences en écho de gradient, elles mettent
en évidence des hyposignaux, rentrant dans le cadre de micro-
saignements [3, 4]. Ces aspects sont très importants, car ils ne
sont jamais objectivés dans les leucodystrophies non vasculaires.
Un signe neuroradiologique très utile dans ce contexte est la
mise en évidence à la phase précoce d’hypersignaux de la
pointe des lobes temporaux [5]. Il en est de même de l’atteinte
des capsules externes, réalisant des images dites en « croissant »,
et de celle du corps calleux [5].
La cause de cette pathologie est une fragilité des parois des
vaisseaux secondaire à une raréfaction des cellules musculaires
lisses, notamment des couches des cellules musculaires lisses
appendues aux vaisseaux artériels, qu’ils soient neurologiques
ou en dehors du système nerveux central. La mutation du gène
Notch3 entraîne une accumulation du récepteur Notch3 sur la
membrane de ces vaisseaux. Un aspect caractéristique sur le
plan histologique est la mise en évidence de dépôts, appelés
GOMs, visibles uniquement en microscopie électronique, sur les
membranes basales de ces vaisseaux.

Neurologie 1
17-001-A-50 ¶ Génétique et maladies de la substance blanche

cutanées sont réalisées, il est mis en évidence des dépôts le long

des vaisseaux, mais qui n’ont pas les caractéristiques des dépôts
observés dans la maladie CADASIL.

Leucodystrophie vasculaire et mutation

du gène COL4A1
Le gène COL4A1 fait partie d’une grande famille de collagène,
protéine de soutien des vaisseaux.
Le tableau initial décrit a été celui de sujets présentant une
hémiplégie infantile, associée à une leucodystrophie ayant les
caractéristiques vasculaires, potentiellement associées à de vastes
cavités porencéphaliques, des tortuosités rétiniennes, une
cataracte congénitale et d’autres malformations de la chambre
antérieure de l’œil [6, 7]. Le tableau s’est ensuite enrichi par la
description de patients ayant des tableaux de crampes muscu-
laires, d’anévrismes intracrâniens et d’insuffisance rénale,
dénominés syndrome HANAC (hereditary angiopathy with neph-
ropathy, aneurysms and muscle cramps). Ils sont en rapport avec
différentes mutations dans le même gène, une douzaine de
familles ayant été récemment rapportées.

■ Leucodystrophies non vasculaires

Figure 1. Maladie de CADASIL.
A. IRM pondérée T2 2e écho.
B. Séquence FLAIR. Leucoencéphalopathie intéressant les régions périven-
triculaires les capsules externes et la partie antérieure du lobe temporal.
Il est à noter cependant qu’un certain nombre de leucodys-
trophies vasculaires, remplissant l’ensemble des critères clini-
ques et neuroradiologiques de CADASIL, n’ont pas de mutation
retrouvée dans le gène Notch3. Elles sont appelées CADASIL-like
et correspondent à des maladies héréditaires des petits vaisseaux
intracrâniens. Il est à souligner que lorsque des biopsies
Elles peuvent être secondaires à des erreurs congénitales du
métabolisme ou à des mutations génétiques. Les principales
causes de leucodystrophies sont résumées dans le Tableau 1.
Il est cependant difficile de détailler tous les aspects neurora-
diologiques des leucodystrophies métaboliques. Les principaux
aspects peuvent être résumés de la manière suivante (Tableau 2) :
• hypersignaux symétriques sur les séquences pondérées T2 ;
• caractère extensif de la démyélinisation ;
• absence de rehaussement des lésions après injection de
gadolinium ;
• atteinte sélective de certaines structures de la substance
blanche : atteinte préférentielle de la substance blanche du
lobe frontal ou pariétal, atteinte élective des fibres corticospi-
nales, du corps calleux ;
• respect ou atteinte des fibres en U ;
• absence de lésions de petite taille ou de forme ovoïde ;
• atteinte du tronc cérébral ou des lobes cérébelleux.
La généralisation du parc d’imagerie par résonance magnéti-
que (IRM) a permis progressivement de discerner quelques
aspects IRM de leucodystrophies dont les gènes sont identifiés.

Tableau 1.
Principales leucodystrophies de l’adulte et leurs diagnostics biochimiques ou moléculaires.
Métaboliques Anomalies biochimiques Gènes connus
Adrénoleucodystrophie C 26 / 24 Leucodystrophies vasculaires
Maladie de Krabbe Déficit en galactocérébroside b-galactosidase CADASIL (Notch3)
Homocystinurie Augmentation de l’homocystinurie Col 4A1 mutation (Col 4A1)
Xanthomatosis cérébrotendineuse Augmentation du cholestanol Leucodystrophies non vasculaires
Cytopathie mitochondriale Mutation MELAS CACH syndrome (EIF2B1-5)
Maladie de Refsum Augmentation de l’acide phytanique ADLD (lamine B1)
a/b mannosidose Diminution de l’ a ot b mannosidose Maladie d’Alexander (GFAP)
Leucodystrophie métachromatique Diminution de l’arylsulfatase A LBSL (DARS2)
Maladie de Krabbe Déficit en galactocérébrosidase Syndrome de Nasu-Hakola (DAP12/TREM2)
Gangliosidose GM1 Déficit en b-galactosidase MLC I (MLC1)
Gangliosidose GM2 Déficit en hexosaminidase A Prémutation X fragile (GAA)
Maladie de Sandhoff Déficit en hexosaminidase A et B
Maladie de Gaucher Déficit en b-glucosidase
Maladie de Fabry Déficit en a-galactosidase A
Maladie de Niemann-Pick (types A and B) Déficit en sphingomyélinase

2 Neurologie
 Génétique et maladies de la substance blanche ¶ 17-001-A-50

Tableau 2. les parties externes des gaines de myéline, respectant les axones.
Principales caractéristiques des leucodystrophies vasculaires et Ces aspects sont dus à une division des lamelles de myéline le
métaboliques dont les gènes sont identifiés. long des lignes intrapériodiques ou à une compaction
Vasculaire Métabolique Gènes clonés incomplète [8].
La MLC est observée de manière ubiquitaire dans le
Hypersignaux en T2
monde [11, 12], excepté une fréquence particulièrement élevée
Ovoïdes – – –
dans le Nord de l’Inde (population Agarwals) [13] et en Tur-
Thalamus + – – quie [9, 10]. De transmission récessive, un premier gène a été
Noyaux caudés + – – identifié. Il est localisé sur le bras long du chromosome 22
Capsules internes + – – (22qtel) [14]. Il a été par la suite cloné (KIAA0027), sa dénomi-
Tronc cérébral + – – nation actuelle est MLC1 (MIM no. 604004), par l’équipe de
- pont + – – Leegwater et al. en 2001 [15]. Un effet fondateur a été retrouvé
- pédicule cérébelleux – – LBSL, lamine B1 dans certaines populations [16] . Il s’agit cependant d’une
- pyramidal – – LBSL, lamine B1 affection génétiquement hétérogène, puisque 20 % des patients
- nerf trigéminé – – LBSL
atteints de MLC ne sont pas liés à ce gène [17, 18].
Leucoencéphalopathie
Extensive + + + Leucoencéphalopathie avec atteinte
Symétrique + + +
du tronc cérébral et de la moelle avec
Périventriculaire + + +
Capsules externes + – –
augmentation de lactate (syndrome LBSL)
Corps calleux + +/– +/– Une nouvelle forme de leucoencéphalopathie ataxique a été
Pointe du lobe + – – récemment individualisée par Van der Knaap en 2003 [19]. Elle
temporal est caractérisée par une paraparésie spastique d’évolution
Kystique – – CACH, MLC lentement progressive, une ataxie mixte, proprioceptive et
Séquences écho de cérébelleuse, de début infantile. L’IRM est très particulière avec
gradient une démyélinisation extensive, intéressant le corps calleux, la
Hyposignaux + – – couronne rayonnante, la partie postérieure des capsules inter-
nes, le tronc cérébral, et en particulier, les pédoncules cérébel-
leux, les parties intraparenchymateuses et mésencéphaliques des
Leucoencéphalopathie mégalencéphale nerfs trijumeaux. De façon très caractéristique, la moelle
épinière est également le siège d’une démyélinisation, et
avec kystes sous-corticaux notamment les fibres corticospinales latérales et le faisceau
Décrite pour la première fois en 1995, la leucoencéphalopa- cordonal postérieur [20]. La démyélinisation peut aussi intéresser
thie mégalencéphale avec kystes sous-corticaux (megaloencephalic la substance blanche du cervelet [21] . La spectrorésonance
leukoencephalopathy with subcortical cysts : MLC) est caractérisée magnétique nucléaire (RMN) montre une diminution significa-
par : tive du N-acétylaspartate, une augmentation du myo-inositol,
• cliniquement : une macrocéphalie survenant dès la 1re année, des quantités normales ou modérément élevées de choline et
une atteinte modérée ou discrète des fonctions cognitives, une élévation des lactates au sein de la substance blanche,
une spasticité progressive, entraînant un handicap modéré et donnant le nom de LBSL. Cependant, quelques patients ont été
d’apparition insidieuse, des crises d’épilepsie dans la moitié rapportés avec une quantité normale de lactates [22, 23] . La
des cas ; plupart des patients décrits se présentaient de manière sporadi-
• neuroradiologiquement (Fig. 2) : lésions démyélinisantes que, les rares familles rapportées sont en faveur d’une transmis-
diffuses et symétriques périventriculaires et sous-corticales, sion récessive. Le gène muté a été initialement localisé sur le
présence de kystes sous-corticaux dans les régions frontopa- chromosome 1, et il a été récemment identifié comme étant
riétales et parties antérieures des lobes temporaux [8-10]. DARS2, qui code pour une protéine mitochondriale (aspartyl-
Les données histologiques consistent en un aspect spongi- tRNA synthétase). L’état muté entraîne une diminution de
forme de la substance blanche, dû à des vacuoles situées entre l’activité enzymatique de la tRNA synthétase [24].

Figure 2. Aspect typique d’un patient atteint d’une MLC de type I. IRM T2 axiale séquences pondérées FLAIR. Démyélinisation diffuse, symétrique,
périventriculaire, sous-corticale de la substance blanche, avec cavités kystiques temporales bilatérales.

Neurologie 3
17-001-A-50 ¶ Génétique et maladies de la substance blanche
Figure 3. Aspect typique d’une mutation de la lamine B1 : IRM axiale séquence FLAIR. Hypersignaux intéressant la substance blanche et les pédoncules
cérébelleux.
Syndrome Nasu-Hakola
Le syndrome Nasu-Hakola (NHD), également connu sous le
terme de PLOSL (polycystic lipomembranous osteodysplasia with
sclerosing leukoencephalopathy ; MIM221770), est une affection
autosomale récessive, caractérisée par une démence présénile et
une raréfaction osseuse [25]. Initialement décrit au début des
années 1970 [26], plus de 150 cas ont été rapportés, essentielle-
ment au Japon, en Finlande, mais aussi dans d’autres pays. Les
symptômes cliniques débutent dans la 3 e décade et sont
représentés avant tout par des douleurs et des gonflements des
articulations (poignets, genoux, chevilles), des fractures distales
dans les suites de traumatismes souvent mineurs. Les radiogra-
phies osseuses mettent en évidence une perte osseuse dans les
extrémités distales des os longs et la présence de kystes dans les
doigts et les orteils. En général, le crâne et le rachis sont
respectés. Ces cavités kystiques contiennent des cellules lipidi-
ques et sont entourées de membranes lipidiques de 1 à 2 µm
d’épaisseur [25] . Les symptômes neurologiques surviennent
10 ans après, comprenant des crises d’épilepsie, une démence de
type frontal et des mouvements choréiques. Le caractère frontal
de la démence est supporté par les données cliniques mais
également par les études en imagerie fonctionnelle (tomogra-
phie d’émission à positons [PET-scan]). Le décès survient en
général 20 ans plus tard, soit à un âge moyen de 50 ans.
L’évolution neuroradiologique est caractérisée par l’aggravation
progressive des lésions neuroradiologiques : atrophie cérébrale,
avec au départ un respect de la substance blanche, une aug-
mentation progressive de l’espace intercaudé, apparition de
calcifications des noyaux gris. En fin d’évolution, l’atrophie
cérébrale est diffuse et la démyélinisation intéresse toute la
substance blanche. Les études neuropathologiques ont montré
une perte des fibres myéliniques du lobe frontal et un aspect de
gonflement axonal, dit sphéroïde, la présence de macrophages
avec inclusions lipidiques et une réaction étendue astrocytaire
et gliale [25-28]. De plus, il est noté une réduction du volume des
ganglions de la base, essentiellement des noyaux caudés. Des
lésions vasculaires sont également vues, il s’agit d’épaississement
des parois des vaisseaux avec diminution de la lumière et
occlusion au sein des petites artérioles et capillaires. Les études
en immunomarquage ont montré une augmentation de la
quantité de collagène de type IV sur les lames basales des
vaisseaux. Sur ces données, la physiopathologie de cette
pathologie repose sur des anomalies du métabolisme lipidique
ou une hypoplasie vasculaire.
Le gène muté (DAP12) est localisé sur le bras long du chro-
mosome 19 (19q13.1). Il a été mis en évidence au sein de la
population finlandaise un effet fondateur [26]. Différents types
4 Neurologie
de mutations ont été identifiés : délétion d’une simple base chez
un patient japonais, délétion de plusieurs exons (de 1 à 4).
Cette pathologie est elle aussi hétérogène sur le plan généti-
que, depuis la publication de famille suédoise et norvégienne,
remplissant tous les critères mais sans mutation retrouvée dans
le gène DAP12 [29] . Un deuxième gène a été identifié,
TREM2 [30].
La pathogénie de cette pathologie n’est pas clairement
démontrée. Plusieurs hypothèses ont été proposées :
• un mécanisme vasculaire, avec interruption de la barrière
hématoencéphalique, et ischémie secondaire entraînant une
atteinte axonale et oligodendrocytaire, expliquant la forma-
tion d’axones sphéroïdaux et la perte axonale et des gaines
myéliniques ;
• des anomalies du métabolisme lipidique systémique, aboutis-
sant à des lésions des gaines de myéline [31].
Leucodystrophie de l’adulte autosomale
dominante
Les leucodystrophies autosomales dominantes de l’adulte
(ADLD ; OMIM [Online Mendelian Inheritance in Man] = 169 500)
ont été décrites pour la première fois dans une grande famille
irlando-américaine en 1984 [32]. Le début des symptômes se
situe entre 50 et 60 ans et associe :
• une atteinte végétative (troubles urinaires, intestinaux,
hypotension orthostatique) ;
• un syndrome cérébelleux et pyramidal.
L’IRM est caractérisée par une démyélinisation de la subs-
tance blanche à prédominance frontopariétale et cérébelleuse,
présente surtout dans les pédoncules cérébelleux. Dans les
formes avancées, les anomalies peuvent être également obser-
vées au niveau occipital et à un moindre degré dans les lobes
temporaux [33]. Le faisceau corticospinal est intéressé dans son
ensemble, ainsi que le corps calleux (Fig. 3). Cette démyélinisa-
tion respecte les régions périventriculaires, et prédomine au
niveau des lobes. Cette démyélinisation est également mise en
évidence chez des sujets asymptomatiques, allant de modifica-
tions minimes à une extensive démyélinisation.
En raison de l’âge de début tardif, de la lenteur évolutive, un
diagnostic de sclérose en plaques peut être porté initialement.
Une étude neuropathologique a été possible chez trois
patients décédés. Elle met en évidence une perte extensive de
fibres myéliniques, survenant de manière isolée ou en nappes,
intéressant la substance blanche dans son ensemble, cérébrale et
cérébelleuse. Le respect des cellules oligodendrogliales, l’absence
relative de gliose dans les zones de démyélinisation et l’absence

de réaction inflammatoire sont les signes histologiques
caractéristiques.
Le gène a été localisé sur le bras long du chromosome 5
(5q31.6) [34]. Il s’agit d’une duplication du gène codant pour la
lamine B1, protéine de structure nucléaire [35].
Maladie d’Alexander
La maladie d’Alexander est une maladie progressive, considé-
rée comme fatale, débutant le plus souvent dans l’enfance. Le
début de la maladie est généralement avant 2 ans, (plus de trois
quart des cas publiés) [36], les symptômes associent un retard
mental, un syndrome bulbaire, des crises d’épilepsie, une
macrocéphalie et une spasticité. Le décès survient vers l’âge de
10 ans. Les études neuropathologiques ont mis en évidence une
perte de la myéline dans les lobes frontaux. Des formes à début
plus tardif ont été décrites :
• forme juvénile, à début entre 2 et 12 ans, caractérisée par un
syndrome bulbaire et une évolution plus lente ;
• forme à début tardif de l’adulte : évolution particulièrement
lente, ataxie, myoclonies du voile, absence d’atteinte cogni-
tive et de macrocéphalie [37-39].
D’autres particularités phénotypiques ont été rapportées :
insuffisance ovarienne primaire, oscillopsie, dysthyroïdie,
hypothermie, dysautonomie, évolution aiguë avec décès en
moins de 2 mois [40, 41].
Le pronostic de la maladie d’Alexander est corrélé à l’âge de
début : le délai moyen de survie dans les formes infantiles est
de 3,6 ans, de 8,1 ans dans les formes juvéniles et de 15 ans
dans les formes de l’adulte.
Des critères neuroradiologiques ont été établis en 2001 par
Van der Knaap et al. [42] :
• atteinte de la substance blanche à prédominance frontale ;
• hypersignal périventriculaire en T1 visible en hyposignal en
T2 ;
• atteinte des ganglions de la base et des thalamus ;
• atteinte du tronc cérébral ;
• possibilité de rehaussement par l’injection de produit de
contraste [43].
Dans les formes tardives de l’adulte, les anomalies en IRM
sont mises en évidence sous la forme d’hyposignaux en T2 dans
la substance grise, le tronc cérébral et la moelle cervicale avec
une atrophie marquée. De plus, les lobes frontaux sont souvent
respectés dans ces formes de l’adulte.
Les données histologiques mettent en évidence une accumu-
lation massive de fibres de Rosenthal, communes à toutes ces
formes évolutives. Ces fibres sont particulièrement mises en
évidence dans les régions piales et sous-épendymaires, dans les
formes juvéniles et dans les formes tardives de l’adulte dans le
cervelet et le tronc cérébral.
La plupart des observations rapportées sont secondaires à des
mutations du gène codant pour la GFAP (glial fibrillary acidic
protein), dont la mutation entraîne le dépôt de fibres de
Rosenthal dans les astrocytes [44-46].
Syndrome CACH/VWM
Le syndrome CACH (childhood ataxia with central
hypomyelination)/VWM (vanishing white matter), dans sa forme la
plus classique et initialement rapportée, a un début dans
l’enfance, entre 2 et 6 ans. Elle est caractérisée par une atteinte
neurologique progressive associant une ataxie cérébelleuse, une
spasticité modérée et une diminution modérée des fonctions
cognitives. L’évolution est caractérisée par des épisodes
paroxystiques de détérioration majeure et aigus neurologiques,
dans les suites de différents facteurs déclenchants, traumatismes
crâniens minimes, infections, fièvre, frayeur brutale. Durant ces
épisodes paroxystiques, il existe des troubles de conscience, un
déficit moteur, une hypotonie, pouvant aboutir à un coma,
voire à un décès. La récupération neurologique est en général
incomplète, avec des séquelles irréversibles et un décès quelques
années après ces épisodes paroxystiques [47, 48].
Neurologie
Génétique et maladies de la substance blanche ¶ 17-001-A-50
Variantes phénotypiques
Dépendant de l’âge de début, différents phénotypes ont été
décrits.
Formes anténatales : diminution des mouvements du fœtus,
oligohydramnios, diminution de la taille fœtale, microcéphalie.
Dès la naissance, une détérioration neurologique rapide est
notée, comprenant vomissements, hypotonie axiale, épisodes
d’apnées, insuffisance respiratoire, coma et mort en quelques
mois [49-51].
Formes infantiles : dénommée aussi Cree leucoencephalopathy,
cette forme a été décrite parmi les Indiens de la tribu Cree. Le
début se situe entre 3 et 9 mois et entraîne un décès rapide.
Forme tardive de l’adolescent et de l’adulte : formes asymp-
tomatiques, début tardif, commençant à l’âge de 40 ans, forme
uniquement psychiatrique, forme démentielle [52, 53].
Insuffisance ovarienne
Une insuffisance ovarienne, primaire ou secondaire, peut être
retrouvée parmi les sujets de sexe féminin quelle que soit la
sévérité de la forme. L’échographie ovarienne peut mettre en
évidence une atrophie ovarienne [54-56].
Aspects neuroradiologiques
L’IRM met en évidence une démyélinisation extensive
intéressant toute la substance blanche, respectant les fibres en
U. Le suivi périodique en IRM montre une disparition de la
substance blanche, respectant les fibres en U. Cette destruction
de la substance blanche est remplacée par de l’eau donnant un
aspect cavitaire et kystique [57]. Ces modifications sont mises en
évidence par les séquences en densité de proton et en FLAIR,
avec une alternance d’hypersignaux, correspondant à la démyé-
linisation et d’hyposignaux, correspondant à la dégénérescence
kystique (Fig. 4). Une augmentation du coefficient de diffusion
est notée sur les séquences en diffusion, correspondant à la
dégénérescence kystique. Il n’y a en revanche jamais de rehaus-
sement des lésions par l’injection de gadolinium.
Il n’y a pas de corrélation entre l’étendue des lésions en IRM
et les symptômes cliniques. En effet, des patients avec des
anomalies très étendues peuvent avoir peu ou pas de symptô-
mes cliniques.
L’évolution neuroradiologique est caractérisée par un aspect
kystique de l’ensemble de la substance blanche cérébrale.
Cette démyélinisation peut parfois intéresser le tronc cérébral
et la substance blanche cérébelleuse, entraînant une atrophie
mais sans aspect cavitaire.
Pathologie
L’examen macroscopique cérébral met en évidence un aspect
gélatineux ou cavitaire du cerveau. L’atteinte prédomine au
niveau du lobe frontal et pariétal, et des zones périventriculaires
sont particulièrement atteintes, tandis que le lobe temporal, les
voies optiques, le corps calleux, la capsule interne sont le plus
souvent respectés.
L’étude microscopique met en évidence une substance
blanche pâle, un amincissement des gaines de myéline, des
aspects de vacuoles, une perte de fibres myélinisées et des
vacuoles et un aspect kystique. La présence de lipophages,
macrophages remplis de débris méyliniques, est rarement
retrouvée. La substance grise est le plus souvent respectée,
comparée à l’atteinte de la substance blanche. Il n’y a jamais de
réaction inflammatoire. L’importance de la perte axonale est
corrélée à celle des cavités. Les gaines de myéline sont anorma-
les et variant d’une simple pâleur à un aspect trop fin, voire à
des vacuoles.
Il est également noté une augmentation de taille des oligo-
dendrocytes, mise en évidence dans les aires de démyélinisation.
Les astrocytes sont quant à eux dysmorphiques et augmentés de
taille.
5
17-001-A-50 ¶ Génétique et maladies de la substance blanche
Figure 4. CACH syndrome. IRM incidence axiale, séquence FLAIR. Démyélinisation étendue avec aspect cavitaire au sein de la démyélinisation visible sous
la forme d’hyposignaux.
Données génétiques
Cinq gènes mutés EIF2B1-5 sont à l’origine de cette
maladie [58-61]. Ils codent pour cinq sous-unités d’un facteur de
translation protéique (eukaryotic translation initiation factor eIF2B
[eIF2Ba, b, c, d, et E]).
Les deux tiers des patients atteints de CACH/VWM sont
porteurs de mutations dans EIF2B5, qui est la plus grande sous-
unité des EIF2B.
■ Conclusion
Le diagnostic d’une leucoencéphalopathie de l’adulte consti-
tue une problématique régulière pour les neurologues. Certains
arguments neuroradiologiques plaident pour une origine
vasculaire (atteinte centropontique, des noyaux gris, présence de
microsaignements). En l’absence de ces aspects, une origine non
vasculaire peut être suspectée. L’exploration en IRM doit être
rigoureuse et les séquences requises sont le T1 sans et avec
injection de gadolinium, le T2 2e écho et les séquences FLAIR
ainsi que l’écho de gradient.
“ Points forts
En faveur d’une origine vasculaire :
• atteinte des noyaux gris ;
• atteinte des capsules externes ;
• atteinte de la partie médiane du tronc cérébral ;
• présence de microsaignement sur les séquences en
écho de gradient.
En faveur de certaines leucodystrophies avec gènes connus :
• CACH : leucodystrophie cavitaire (FLAIR
indispensable) ;
• MLC : kystes bitemporaux ;
• LBSL : atteinte du tronc cérébral et de la moelle
épinière ;
• Alexander : hyposignaux des noyaux gris, du bulbe et
atrophie bulbaire.
6 Neurologie
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P. Labauge, MD, PhD (labauge@yahoo.fr).

Département de neurologie, CHU Montpellier-Nîmes, 30029 Nîmes cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Labauge P. Génétique et maladies de la substance blanche. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie,
17-001-A-50, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

8 Neurologie
 ¶ 17-001-A-70

Génétique des maladies du motoneurone

J. Praline, P. Corcia, P.-F. Pradat

Les maladies du neurone moteur forment un groupe cliniquement hétérogène : en effet, le trouble moteur
peut être lié à une atteinte isolée du neurone moteur périphérique (NMp) et/ou central (NMc), ou
compliquée d’autres lésions neurologiques. Cette hétérogénéité n’est pas uniquement phénotypique mais
concerne aussi les caractéristiques génétiques puisque les facteurs génétiques intervenant dans les
maladies du motoneurone peuvent soit être directement responsables soit favoriser la dégénérescence du
neurone moteur. Ces perturbations vont entraîner des anomalies métaboliques ou fonctionnelles le plus
souvent spécifiques à chacune de ces pathologies. Dans la mesure où la physiopathologie de la plupart de
ces affections reste méconnue voire inconnue, l’apport de la génétique dans notre compréhension des
mécanismes qui sous-tendent cette dégénérescence motoneuronale est majeure : l’identification d’un
facteur génétique impliqué dans le processus de mort des neurones moteurs permet d’étayer des
hypothèses physiopathologiques en tenant compte des propriétés de la protéine codée par le gène muté.
Parallèlement, la découverte d’une mutation génétique peut permettre de développer des modèles
animaux, et d’observer les modifications structurelles et fonctionnelles qui en découlent. Chacune des
maladies du neurone moteur, les gènes impliqués et la piste physiopathologique présumée sont détaillés.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Amyotrophie spinale ; Paraplégie spastique héréditaire ; Neuropathie motrice distale héréditaire ;
Motoneurone ; Génétique

Plan périphérique (NMp) ou les deux. Il est ainsi possible de distin-

guer la sclérose latérale primitive (SLP) ou la paraparésie
spastique lorsque l’atteinte concerne le NMc, les amyotrophies
¶ Introduction 1
spinales lorsque l’atteinte prédomine sur le NMp et enfin la
¶ Amyotrophies spinales 1 sclérose latérale amyotrophique (SLA) en présence d’une atteinte
Amyotrophie spinale infantile (ASI) 1 conjointe des deux neurones moteurs. À ce jour, la physiopa-
Amyotrophies spinales progressives de l’adulte 2 thologie de la plupart de ces affections reste inconnue. Dans
Amyotrophie spinale avec dysautonomie 2 toutes ces affections, l’intervention d’un facteur génétique,
Amyotrophie spinale avec atteinte bulbaire : maladie de Kennedy 2 causal ou de susceptibilité, pour la dégénérescence motoneuro-
Cas particulier : gangliosidose GM2 2 nale a été mis en évidence.
¶ Neuropathies motrices distales héréditaires (dNMH) 2 Nous proposons ici une mise au point sur les facteurs géné-
Gènes des heat shock proteins (HSP) 2 tiques liés ou associés à ces différentes affections du motoneu-
Gène GARS (glycyl-t ARN synthétase) 3 rone en précisant les liens unissant ces facteurs à des
Gène BSCL2 (Berardinelli-Seip congenital lipodystrophy 2) 3 mécanismes physiopathologiques. Nous ne traiterons pas de la
Gène de la dynactine 3 SLA, déjà abordée dans un autre article. Concernant la SLP, une
Gène IgHMBP2 (immunoglobulin mu binding protein 2) 3 seule étude a trouvé une liaison entre une forme familiale et le
Gène de la senataxine 3 chromosome 4 (locus 4ptel-4p16.1) [1].
¶ Paraparésies spastiques héréditaires (PSH) 3

Paraparésies spastiques héréditaires de transmission autosomique
dominante
Paraparésies spastiques héréditaires de transmission autosomique
récessive
Paraparésies spastiques héréditaires de transmission récessive liée
à l’X
■ Introduction
Les maladies du neurone moteur forment un groupe clini-
quement hétérogène et sont classifiées selon le neurone moteur
atteint : neurone moteur central (NMc), neurone moteur
■ Amyotrophies spinales
3
4 Amyotrophie spinale infantile (ASI)
L’ASI, de transmission autosomique récessive, concerne
5
1/4 000 naissances. Cliniquement, l’atteinte bilatérale et
symétrique du NMp du tronc et des membres prédomine en
proximal et aux membres inférieurs. Trois phénotypes sont
définis selon l’âge de début et la sévérité [2]. Il existe aussi une
forme de l’adulte dite de type IV, plus rare et plus bénigne,
débutant entre 15 et 50 ans (médiane à 37 ans), avec une
marche souvent conservée après 20 ans d’évolution.
L’ASI est liée à une délétion homozygote de l’exon 7 du gène
SMN1 présente dans presque tous les cas d’ASI [3]. Les gènes

Neurologie 1
17-001-A-70 ¶ Génétique des maladies du motoneurone

SMN (survie du neurone moteur) sont localisés sur le locus Tableau 1.

5q12.3. Deux copies du gène SMN sont présentes chez Classification de Harding des neuropathies motrices distales héréditaires.
l’homme : SMN1 (copie télomérique) et SMN2 (copie centromé- Type Mode de Particularités Âge de début
rique). La production de la protéine SMN, assurée à 90 % par la transmission cliniques
transcription de SMN1, intervient dans de nombreuses fonc-
tions parmi lesquelles les processus d’épissage et de transport 1 DA 2-20 ans
axonal de l’acide ribonucléique (ARN) messager [4]. SMN2 a un 2 DA 20-40 ans
effet modulateur sur le phénotype puisqu’il existe une corréla- 3 RA 2-10 ans
tion entre le nombre de copies de SMN2 et la durée 4 RA Sévère 0,3-20 ans
d’évolution [5]. 5 DA ou Prédominance aux 5-20 ans
sporadique membres supérieurs
Amyotrophies spinales progressives 6 RA Forme sévère Infantile
de l’adulte 7 DA Atteinte des cordes 10-20 ans
vocales
L’amyotrophie spinale progressive de l’adulte est une affec-
tion sporadique non liée à une délétion du gène SMN1. Toute- DA : dominant autosomique ; RA : récessif autosomique.
fois, il existe une relation avec le locus SMN2 dans la mesure où
la délétion de l’exon 7 de SMN2 est nettement plus fréquente
par un retard du développement psychomoteur compliqué
dans cette population que dans la population générale (36 %
d’une atteinte motrice, d’une démence et d’une cécité sympto-
contre 5 %) [6, 7].
matique de lésions rouge cerise rétiniennes, et conduit au décès
vers l’âge de 2 à 3 ans. Il existe des formes de l’adulte jeune plus
Amyotrophie spinale avec dysautonomie rares révélées dans certains cas par une atteinte du NMp isolée
Ce tableau de révélation tardive (à l’âge adulte) et de trans- (volontiers proximale, bilatérale et symétrique), ou compliquée
mission autosomique dominante se caractérise par une atteinte d’une atteinte du NMc ou des voies spinocérébelleuses [13].
du NMp proximale bilatérale et symétrique associée à une
atteinte dysautonomique [8]. Il est lié à une mutation du gène
VAPB déjà impliqué dans les SLA familiales de type 8 [9]. ■ Neuropathies motrices distales
héréditaires (dNMH)
Amyotrophie spinale avec atteinte bulbaire :
Ces neuropathies sont également dénommées amyotrophies
maladie de Kennedy spinales distales ou formes spinales de Charcot Marie Tooth
Cette maladie se développe quand le nombre de répétition (CMT). Elles peuvent parfois être confondues avec les formes
CAG dépasse 35 dans l’exon 1 du gène du récepteur aux axonales de CMT [14]. En effet, bien que l’absence de signes
androgènes [10]. L’atteinte motrice, volontiers proximale avec sensitifs soit nécessaire pour le diagnostic de dNMH, ils peuvent
fasciculations profuses, s’accompagne de troubles bulbaires et de être présents cliniquement et en électrophysiologie. La première
désordres endocriniens avec une gynécomastie, un diabète, une classification en sept groupes établie par Harding et al. tenait
hyperlipidémie et un hypogonadisme. Cette répétition excessive compte du mode de transmission du trait pathologique, de l’âge
de triplets CAG conduit à une perte partielle de la fonction du de début et de l’existence de signes associés à l’atteinte motrice
récepteur aux androgènes qui explique simplement la résistance périphérique (Tableau 1) [15]. Actuellement, plusieurs gènes et
modérée aux androgènes. La variation de conformation de la loci ont été rattachés aux dNMH. Certaines corrélations
protéine la rend plus apte à s’agréger et ainsi participe à la mort phénotype-génotype semblent se dessiner en tenant compte du
neuronale en séquestrant différentes protéines [11]. caractère pur ou compliqué de l’atteinte du NMp et du territoire
dans lequel l’atteinte prédomine (Tableau 2).
Cas particulier : gangliosidose GM2
Il s’agit d’une affection récessive autosomique, affectant plus
Gènes des heat shock proteins (HSP)
particulièrement les sujets ashkénazes et rattachée à des Les protéines de choc thermique sont impliquées dans de
mutations du gène HEX-A localisé sur le locus 15q23-q24 [12]. La nombreux processus pathologiques qui altèrent la morphologie
forme classique infantile ou maladie de Tay-Sachs se caractérise ou l’activité des protéines. Les gènes HSP sont faiblement

Tableau 2.
Corrélation phénotype-génotype des neuropathies motrices distales héréditaires.
Phénotype Nom Gène impliqué Locus Transmission
Atteinte prédominante aux membres inférieurs
Pure HMN2 HSPB8 (HSP22) 12q24-qter DA
HSPB1 (HSP27) 7q11-q21 DA

Atteinte du NMc SMAX3 Xq13.1-q21 RA

HMN5B BSCL2 11q13 DA
HMNJ (Jerash type) 9p21.1-p12 RA
Senataxine 9q34 DA
Atteinte prédominante aux membres supérieurs
Pure HMN5A GARS 7p15 DA
Atteinte du NMc HMN5B BSCL2 11q13 DA

Atteinte diaphragmatique HMN6 IGHMBP2 11q13.2-q13.4 RA

Distal SMA3 11q13.3 RA

Atteinte des cordes vocales HMN7A 2q14 DA

HMN7B Dynactine 2p13 DA
DA : dominant autosomique ; RA : récessif autosomique.

2 Neurologie

exprimés en situation physiologique mais, lors d’un stimulus
comme le stress oxydatif par exemple, leur synthèse et leur
activation sont fortement accrues. Ainsi, les deux gènes concer-
nés dans les dNMH – HSPB8 (anciennement nommé HSP22) et
HSPB1 (anciennement nommé HSP27) – obéissent à cette règle
et ont une action antiapoptotique. La première mutation décrite
concernait une famille originaire de Russie dans laquelle il
existait chez la plupart des sujets atteints une atteinte sensitive
et motrice conduisant au diagnostic de CMT2F, alors qu’un des
membres de la famille présentait une atteinte motrice pure
compatible avec un tableau de dNMH [16] . Cliniquement,
l’atteinte motrice distale, bilatérale et symétrique aux membres
inférieurs prédomine sur les loges péronières et donne un déficit
de l’extension du pied.
Gène GARS (glycyl-t ARN synthétase)
Le gène GARS code une enzyme indispensable à la synthèse
protéique par la fixation d’un acide aminé glycine sur son ARN
de transfert spécifique. Ce gène fut lié initialement à une dNMH
de type 5 de révélation tardive [17] , puis à la CMT2D [18] .
Actuellement, les mutations du gène GARS sont trouvées chez
des patients ayant une atteinte du NMp qui prédomine aux
mains : l’élément déterminant pour le diagnostic est la prédo-
minance de l’atrophie et du déficit moteur à la loge thénarienne
et au premier interosseux dorsal [19]. La distinction entre dNMH
de type 5 et CMT2D repose uniquement sur l’existence ou non
de troubles sensitifs. L’affection débute en général entre 10 et
30 ans par une amyotrophie touchant initialement les mains,
mais pouvant rarement débuter aux pieds ou bien affecter
d’emblée les quatre extrémités [19]. La description récente d’une
mutation p.Asp500Asn sur le gène GARS qui coségrégeait avec
les deux phénotypes (dNMH type 5 et CMT 2D) dans une
famille italienne démontre le chevauchement phénotypique
entre certaines dNMH et certaines formes de CMT [20].
Gène BSCL2 (Berardinelli-Seip congenital
lipodystrophy 2)
Ce gène code la seipine dont la fonction reste inconnue. Les
mutations du gène BSCL2 ont été décrites initialement dans une
affection non neurologique (lipodystrophie). Deux phénotypes
de dNMH peuvent être liés à une mutation de ce gène. Un
tableau de dNMH de type 5 est le plus fréquent (près de 50 %
des cas), avec une atteinte prédominant aux membres supérieurs
et respectant parfois les membres inférieurs [21]. La présentation
clinique peut aussi correspondre à un type 2 avec un début aux
membres inférieurs parfois associé à une atteinte du NMc. Les
mutations de ce gène sont aussi responsables d’une forme de
paraplégie spastique (SPG17) avec amyotrophie très importante
et distale des membres supérieurs (syndrome de Silver).
Gène de la dynactine
Il code la sous-unité p150 de la dynactine qui, associée à la
dynéine, forme un complexe protéique qui joue un rôle majeur
dans le transport axonal rétrograde le long des microtubules [22].
La mutation p.Gly59Ser est liée à un tableau d’atteinte du
NMp [23]. Les signes débutent autour de la trentaine, le plus
souvent par des troubles laryngés à type de stridor. Les troubles
moteurs distaux surviennent secondairement. L’atteinte est plus
marquée sur la loge thénarienne qu’hypothénarienne.
Gène IgHMBP2 (immunoglobulin mu
binding protein 2)
Les mutations de ce gène ont été rapportées dans une forme
particulière de dNMH, le SMARD (spinal muscular atrophy with
respiratory distress), affection récessive autosomique touchant le
pourtour méditerranéen (Liban, Sicile, Turquie) [24]. Le gène
IGHMBP2, tout comme les gènes SMN, intervient dans les
phénomènes d’épissage de l’ARN messager et aussi dans la
régulation de la transcription de l’acide désoxyribonucléique.
Enfin, ce gène présente une homologie de séquence avec la
senataxine [25].
Neurologie
Génétique des maladies du motoneurone ¶ 17-001-A-70
Gène de la senataxine
Le tableau clinique est similaire à celui des SLAF de
type 4 [26]. La principale différence entre ces formes et les SLAF
4 est la prédominance de l’atteinte sur le NMp. Ceci permet
d’étayer l’hypothèse d’un continuum entre ces affections du
motoneurone et la SLA.
■ Paraparésies spastiques
héréditaires (PSH)
Le terme de PSH (autrefois maladie de Strumpell-Lorrain) est
actuellement utilisé pour désigner diverses affections dont le
point commun est une atteinte du NMc aux membres infé-
rieurs. La classification des PSH repose sur le mode de transmis-
sion du trait pathologique dans la famille et l’existence ou non
de signes neurologiques associés qui définissent les formes pures
ou compliquées [27]. Il existe trois modes de transmission du
trait pathologique : dominant autosomique dans 80 % des
cas [28], récessif autosomique et récessif lié à l’X. Dans les formes
pures, l’atteinte du NMc aux membres inférieurs est fréquem-
ment associée à des troubles mictionnels et une atteinte
cordonale postérieure. Les formes compliquées comportent
d’autres signes neurologiques ou systémiques.
Actuellement, la classification des PSH est établie à partir des
résultats de la biologie moléculaire qui permettent de répertorier
17 loci et 19 gènes (Tableau 3). Nous détaillerons ici les aspects
relatifs aux principaux gènes impliqués. La fonction de ces
gènes n’est pas exactement connue, mais beaucoup sont
impliqués dans le transport axonal. Par ailleurs, la spastine
semble jouer un rôle central car des mutations sur les gènes
codant des protéines qui interagissent avec la spastine comme
l’altlastine et la protéine ZFYVE27 sont aussi responsables de
tableaux de PSH [29].
Paraparésies spastiques héréditaires
de transmission autosomique dominante
SPG4/spastine
Le gène de la spastine code une adénosine triphosphatase
(ATPase) caractérisée par un domaine AAA (adenosine triphos-
phate activity) qui semble impliquée dans le transport axonal et
vésiculaire [30]. Les mutations de ce gène intéressent près de
40 % des formes dominantes [27]. Il s’agit le plus souvent de
mutations non-sens ou de mutations conduisant à coder une
protéine tronquée [31]. Les PSH liées à ces mutations sont le plus
souvent pures, mais certaines formes compliquées ont été
rapportées [31]. Enfin, une mutation de ce gène a été rapportée
chez des patients présentant un tableau de SLA de forme
juvénile ou à début précoce [32, 33].
SPG3A/atlastine
Les mutations de ce gène sont identifiées dans environ 40 %
des formes de début précoce (avant l’âge de 20 ans) après
exclusion d’une mutation de la spastine [34] . Il code une
protéine fortement exprimée dans les cellules pyramidales
(couche V) du cortex [35] et caractérisée par un domaine guanine
triphosphatase (GTPase) présent également sur la protéine
GBP1 de la famille des dynamines impliquée dans le transport
vésiculaire. Comme les mutations du gène de l’atlastine sont
presque exclusivement retrouvées dans le domaine GTPase, une
modification du transport vésiculaire est suspectée.
SPG10/kinesin heavy chain (KIF5a)
Le gène KIF5a code une protéine impliquée dans le transport
axonal antérograde et exprimée uniquement dans les neuro-
nes [36]. Le phénotype est celui d’une forme de début précoce,
accompagnée d’un syndrome cérébelleux dans un quart des cas
environ.
SPG13/HSPD1
Le gène HSPD1 code une protéine chaperone dénommée
également protéine de choc thermique qui est impliquée dans
3
17-001-A-70 ¶ Génétique des maladies du motoneurone

Tableau 3.
Classification des paraparésies spastiques héréditaires.
Nom Locus Gène - Protéine Particularités cliniques
Transmission autosomique dominante
SPG3A 14q11-q21 atlastin
SPG4 2p22 spastin
SPG6 15q11.1 NIPA1
SPG8 8q24.13 KIAA0196

SPG9 10q23.3-q24.1 Cataracte, reflux gastro-œsophagien, neuropathie motrice

SPG10 12q13 KIF5A Amyotrophie distale
SPG12 19q13

SPG13 2q33.1 HSP60 (1 famille)

SPG17 11q13 BSCL2, seipine Amyotrophie des mains (syndrome de Silver)
SPG19 9q33-q34 (1 famille)

SPG29 1p31.1-p21.1 Hyperbilirubinémie, surdité (1 famille)

SPG31 2p11.2 REEP1 (1 famille)

SPG33 10q24.2 ZFYVE27
SPG37 8p21.1-q13.3 (1 famille)
Transmission autosomique récessive
Alsin 2q33 Alsin Début infantile
SPG5A 8q21.3 CYP7B1
SPG7 16q24.3 paraplegin Association variable avec : anomalies mitochondriales musculaires, dysarthrie,
dysphagie, pâleur papillaire, neuropathie axonale, démyélinisation ou atrophie sur
l’IRM
SPG11 15q spatacsin Association variable avec : retard mental, amincissement du corps calleux,
amyotrophie distale des membres supérieurs, dysarthrie, ataxie, nystagmus
SPG14 3q27-28 Retard mental et neuropathie motrice distale (1 famille)

SPG15 14q24.1 spastizin Rétinopathie pigmentaire, amyotrophie distale, dysarthrie, atteinte cognitive
SPG20 13q spartin Amyotrophie distale, dysarthrie et syndrome cérébelleux (syndrome de Troyer)
(1 famille)
SPG21 15q21-q22 maspardin Retard mental ou démence précoce, amincissement du corps calleux et anomalies en
IRM de la substance blanche cérébrale (MAST syndrome) (1 famille)

SPG23 1q23-q32 Neuropathie périphérique, trouble de la pigmentation cutanée

SPG24 13q14 (1 famille)
SPG25 6q23.3-q24.1 Hernie discale (1 famille)
SPG26 12p11.1-q14 Amyotrophie distale, retard mental modéré (1 famille)
SPG27 10q22.1-q24.1 (1 famille)
SPG28 14q21.3-q22.3 Atteinte sensitive distale (1 famille)
SPG30 2q37.3 Association variable avec neuropathie sensitive, syndrome cérébelleux (1 famille)
SPG32 14q12-q21 Atrophie cérébrale et cérébelleuse, corps calleux fin, retard mental modéré (1 famille)

SPG39 19q13.3 PNLPLA6 Déficit moteur distal, atrophie médullaire thoracique (1 famille)

SPOAN 11q13 Atrophie optique, neuropathie périphérique (1 famille)

Transmission liée à l’X
SPG1 Xq28 L1CAM Retard mental, pouces en adduction, hydrocéphalie, corps calleux fin (CRASH
syndrome)
SPG2 Xq21 PLP1 Association variable avec atteinte en IRM de la substance blanche supra-tentorielle
SPG16 Xq11.2 Aphasie motrice, baisse d’acuité visuelle, retard mental, altération fonctionnelle de
l’intestin et de la vessie
SPG22 Xq13.2 SCL16A2 Retard mental, ataxie, dysarthrie, mouvements athétosiques (syndrome d’Allan-
Herndon-Dudley)
IRM : imagerie par résonance magnétique ; CRASH : corps calleux agénésie, retard mental, adduction des pouces, spasticité et hydrocéphalie.

les réactions de stress. Le début survient autour de 40 ans et le
tableau est marqué par une atteinte spastique importante
responsable d’un déficit sévère dans la moitié des cas [37].
SPG6/NIPA1
Le gène NIPA1 code une protéine vraisemblablement impli-
quée dans le transport du magnésium [38]. Le tableau clinique,
très sévère, débute entre 15 et 35 ans, avec une atteinte du NMp
prédominant aux membres inférieurs, des troubles sensitifs et
sphinctériens. L’évolution conduit les patients à recourir au
fauteuil roulant vers la cinquième décade habituellement [39].
Paraparésies spastiques héréditaires
de transmission autosomique récessive
Gène de l’alsine
Le gène de l’alsine code deux isoformes de la protéine par
épissage alternatif de l’exon 4 [40]. Cette protéine se caractérise

4 Neurologie

par la présence d’un domaine guanine exchanging factor (GEF)
qui intervient dans le transport vésiculaire [35]. La majorité des
mutations décrites concernait l’isoforme long de l’alsine
principalement à hauteur d’un domaine GEF. Actuellement, le
rôle précis des mutations du gène de l’alsine dans la survenue
d’une affection motoneuronale reste obscur. En effet, les souris
invalidées pour le gène de l’alsine ne développent pas de
tableau neurologique patent, mais les cellules nerveuses de ces
animaux sont plus sensibles au stress oxydatif que celles des
animaux sauvages. Cela conduit à considérer les mutations du
gène de l’alsine comme un facteur non causal mais prédisposant
au stress oxydatif. Les mutations de ce gène ont été liées à trois
phénotypes distincts :
• la paraparésie spastique ascendante de début précoce (IAHSP),
qui se définit par une atteinte spastique des membres infé-
rieurs apparaissant vers l’âge de 2 ans et compliquée d’une
atteinte des membres supérieurs et du territoire bulbaire après
10 à 20 ans ;
• la SLP juvénile ;
• des formes juvéniles de SLA (ALS2).
SPG7/paraplégine
La paraplégine a une forte homologie avec des protéines
impliquées dans les processus protéolytiques et des chaperones
dans la membrane externe mitochondriale. Des études faites sur
des biopsies musculaires ont montré des fibres rouges déchique-
tées (ragged red fibers) et une altération du fonctionnement de
la chaîne respiratoire mitochondriale [41]. Les formes liées à une
mutation du gène de la paraplégine représentent 5 % des
formes récessives autosomiques [42]. Le phénotype est habituel-
lement compliqué d’une atrophie optique [41] et parfois d’un
syndrome cérébelleux ou d’une atrophie corticale [42]. L’hypo-
thèse d’une transmission dominante autosomique est
controversée [43].
SPG20/spartine
Le gène de la spartine code une protéine ubiquitaire avec une
expression majeure dans les tissus graisseux présentant une
homologie de séquence avec la partie N-terminale de la spastine
et avec d’autres protéines impliquées dans le transport axonal.
Les mutations conduisent à la formation d’une protéine tron-
quée [44] . Le syndrome de Troyer débute dans la première
enfance par un tableau de paraparésie spastique compliquée
d’une amyotrophie distale.
SPG11/spatacsine
Ce gène code une protéine comportant quatre domaines
transmembranaires qui laissent supposer que cette protéine
puisse être un transporteur ou un récepteur dont la cible reste
à déterminer. Des mutations ont été liées à des tableaux de
paraparésie spastique avec corps calleux aminci qui représente
la signature phénotypique, troubles cognitifs de sévérité variable
et atteinte ophtalmologique secondaire à une cataracte, une
atrophie optique ou une rétinopathie pigmentaire [45]. L’image-
rie par résonance magnétique cérébrale montre des plages de
démyélinisation.
Paraparésies spastiques héréditaires
de transmission récessive liée à l’X
Ces formes sont exceptionnelles ; peu de familles répondent
à ce mode de transmission. Un locus et trois gènes sont liés à
des formes récessives liées à l’X (Tableau 3). L1CAM est une
protéine d’adhésion impliquée dans les mécanismes de migra-
tion et de croissance neuronale. La forme SPG1 se caractérise
par un retard mental et l’agénésie du muscle long extenseur du
pouce responsable d’une attitude en adduction. Le gène
PLP1 code deux protéines différentes en raison d’un épissage
alternatif de l’exon 3B. La protéine PLP1, qui résulte du codage
de tous les exons, est une protéine majeure de la myéline du
système nerveux central. Les mutations du gène PLP ont été
précédemment décrites dans une autre affection neurologique,
la maladie de Pelizaeus-Merzbacher qui se caractérise par
Neurologie
Génétique des maladies du motoneurone ¶ 17-001-A-70
l’installation d’un tableau d’hypotonie du nourrisson compli-
quée d’un syndrome pyramidal, d’une dystonie et d’un syn-
drome cérébelleux. La forme SPG2 se caractérise par un début
précoce, un nystagmus et un syndrome cérébelleux.
“ Points forts
• Devant des signes d’atteinte d’un des neurones
moteurs, rechercher systématiquement des signes
d’atteinte de l’autre neurone moteur, des signes
neurologiques ou systémiques associés.
• Penser à une neuropathie motrice distale héréditaire,
même devant un phénotype de maladie de Charcot-
Marie-Tooth axonal.
• Déterminer le caractère pur ou compliqué, et le mode
de transmission d’un tableau de paraparésie spastique
pour orienter l’enquête génétique.
.
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J. Praline (julien.praline@med.univ-tours.fr).
P. Corcia.
Centre SLA, Service de neurologie et de neurophysiologie clinique, Hôpital Bretonneau, Centre hospitalier régional universitaire de Tours, 2, boulevard
Tonnellé, 37044 Tours cedex 9, France.
INSERM U930, Équipe 2, Université François Rabelais, 116, boulevard Béranger, 37000 Tours, France.
P.-F. Pradat.
Centre référent maladie rare SLA, Fédération des maladies du système nerveux, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris
cedex 13, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Praline J., Corcia P., Pradat P.-F. Génétique des maladies du motoneurone. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Neurologie, 17-001-A-70, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Pour en savoir plus
www.orpha.net.
Praline J, Corcia P. Génétique de la sclérose latérale amyotrophique. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-078-A-15, 2008.
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Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-100-A-20, 2004.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
  17-001-A-90

Génétique et maladies musculaires

B. Eymard

Au cours des 30 dernières années, le champ des affections génétiques affectant le muscle et la jonction
neuromusculaire s’est considérablement étendu sur des bases cliniques, histopathologiques et de géné-
tique moléculaire (plusieurs centaines de gènes identifiés). Les affections sont classées en fonction de leur
physiopathologie : dystrophies musculaires, myopathies et dystrophies congénitales, myopathies méta-
boliques, myopathies myofibrillaires, syndromes myasthéniques, etc. Ces pathologies appartiennent à la
catégorie des maladies rares (moins d’un cas sur 2000) mais leur multiplicité rend compte d’un nombre
important de patients (plusieurs dizaines de milliers en France). Si la mise en évidence d’une mutation
pathogène permet l’identification définitive d’une affection musculaire, l’analyse génétique doit toujours
s’inscrire à la fin d’une démarche diagnostique qui se fonde sur des informations cliniques (nature des
symptômes, phénotype clinique et profil évolutif) et des examens complémentaires choisis en fonction
des hypothèses évoquées dont l’imagerie et l’histologie musculaire. Ces données permettent d’ouvrir les
principales portes d’entrée diagnostiques et, en définitive, d’identifier l’affection. Dans cet article sont
décrits les principales myopathies génétiques et les syndromes myasthéniques congénitaux. Des progrès
remarquables ont été effectués dans le domaine du conseil génétique et du traitement qui permet de pal-
lier les complications orthopédiques, respiratoires et cardiaques. Des thérapies innovantes sont en cours
d’élaboration, en particulier pour les dystrophies musculaires : remplacement des gènes défaillants par un
minigène couplé à un adénovirus, réparation du gène par translecture d’un codon-stop, rétablissement
du cadre de lecture par saut d’exon.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Dystrophies musculaires progressives ; Myopathies congénitales ;

Dystrophies musculaires congénitales ; Myopathies métaboliques ; Myopathie d’Émery-Dreifuss ;
Myopathies distales ; Myopathies myofibrillaires, Syndromes myasthéniques congénitaux

Plan ■ Hyperthermie maligne (HM) 15

■ Canalopathies génétiques : paralysies périodiques (PP),
■ Introduction 1 paramyotonie et myotonie congénitales, et autres syndromes
■ Dystrophies musculaires progressives 2 d’hyperexcitabilité 15
Maladie de Duchenne (DMD) et de Becker (DMD) 3 ■ Autres affections musculaires 17
Dystrophie myotonique de Steinert (dystrophie myotonique ■ Syndromes myasthéniques congénitaux (SMC) 17
de type 1, DM1), myopathie proximale avec myotonie (dystrophie
■ Conclusions et perspectives 18
myotonique de type 2, DM2) 4
Myopathie facio-scapulo-humérale (FSH) de Landouzy-Dejerine 5
Dystrophies des ceintures 5

■
Myopathie oculopharyngée
Myopathies rétractiles : Émery-Dreifuss, laminopathie,
8
 Introduction
myopathie de Bethlem 8 Au cours des 30 dernières années, le champ des affections
Myopathie rétractile avec cardiopathie : Émery-Dreifuss 8 musculaires génétiques s’est considérablement étendu : de très
Myopathie rétractile sans cardiopathie : myopathie de Bethlem 8 nombreuses entités ont été identifiées sur des bases cliniques,
■ Myopathies congénitales (MC), dystrophies musculaires histopathologiques et moléculaires. Les principales protéines
congénitales (DMC) et arthrogrypose multiple 9 musculaires impliquées dans les myopathies, hors pathologies
Myopathies congénitales 9 métaboliques, sont présentées sur la Figure 1. Ces pathologies
Dystrophies musculaires congénitales 9 appartiennent à la catégorie des maladies rares (moins de 1 cas sur
Arthrogrypose multiple 9 2000) mais leur multiplicité rend compte d’un nombre important
■ Myopathies distales 10 de cas (plusieurs dizaines de milliers en France). Les progrès de
la génétique moléculaire ont permis l’identification de plusieurs
■ Myopathies métaboliques 10
centaines de gènes et ouvert la voie pour un conseil génétique

EMC - Neurologie 1
Volume 12 > n◦ 2 > avril 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(15)50913-5
17-001-A-90  Génétique et maladies musculaires

Espace extracellulaire

8
Matrice 1
extracellulaire α
11
2

β α β γ δ
Sarcolemme 3

10 9
16
14

4 15
COOH
Cytoplasme NH2 12

Enveloppe
13
nucléaire Réticulum
sarcoplasmique

5
6
Noyau 7
Appareil de Golgi A

Unité contractile
1 6 7 8 9 10 11 12
4

3
2

B
Figure 1. Principales molécules impliquées dans les affections musculaires génétiques.
A. 1. Laminine ␣2 ; 2. intégrine ␣7 ; 3. dysferline ; 4. dystrophine ; 5. nesprines 1, 2, 3 ; 6. lamine A/C ; 7. émerine ; 8. collagène VI, A1, A2, A3 ; 9. sarcoglycanes ;
10. dystroglycanes ; 11. cavéoline ; 12. actine ; 13. enzymes de glycosylation de l’alpha-dystroglycane : FKRP, fukutin, POMT1, POMT2, POMGnT1 ;
14. récepteur de la dihydropyridine ; 15. ryanodine 1 ; 16. calpaïne.
B. 1. Desmine ; 2. alpha-actinine ; 3. téléthonine ; 4. myotiline ; 5. filamine C ; 6. actine ; 7. nébuline ; 8. tropomyosine/troponine ; 9. calpaïne 3 ; 10. myosine ;
11. tropomoduline ; 12. titine.

performant et de nouvelles stratégies thérapeutiques. Si la mise
en évidence d’une mutation pathogène permet l’identification
définitive d’une affection musculaire, l’analyse génétique doit
toujours s’inscrire à la fin d’une démarche diagnostique qui se
fonde :
• sur les informations cliniques : nature des symptômes et signes
d’examen (déficit moteur des membres/axial, modification du
volume musculaire, atteinte oculobulbaire, myotonie, rétrac-
tions tendineuses, intolérance à l’effort, association à une
atteinte cardiaque, respiratoire, à d’autres manifestations systé-
miques), profil chronologique (âge de début, évolution rapide,
progressive, par poussées) ;
• sur des examens complémentaires : taux de CPK (créatine
phosphokinase), imagerie musculaire, données électromyo-
graphiques (syndrome myogène, présence d’une myoto-
nie, troubles de la transmission neuromusculaire), biopsie
musculaire avec recherche de lésions significatives de la fibre
musculaire (nécrose, régénération, désorganisation myofibril-
laire, fibrose, etc.), d’un défaut ou d’une surcharge protéique
spécifique révélés par une étude en immunomarquage et
western blot, d’une accumulation glycogénique, lipidique,
mitochondriale.
Ces données, permettant d’ouvrir les principales portes d’entrée
diagnostiques, sont présentées dans le Tableau 1. Pour toutes les
références concernant les publications relatant la première des-
cription du gène, nous renvoyons à la base de données publiée
dans la revue Neuromuscular Disorders dont une version actua-
lisée est accessible librement sur internet [1] et au site internet
de l’OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man® ). Elles ne
sont pas, pour la plupart, reprises individuellement dans ce texte
afin de ne pas le surcharger. Par ailleurs, nous conseillons le site
internet Washington Neuromuscular qui présente une synthèse
de qualité des données cliniques et moléculaires concernant les
affections neuromusculaires.
 Dystrophies musculaires
progressives
Formant le principal contingent des myopathies génétiques, les
dystrophies musculaires progressives se caractérisent sur le plan
physiopathologique par un déficit protéique entraînant une des-
truction progressive des fibres musculaires. La biopsie musculaire
révèle une inégalité de taille des fibres, une involution chronique
des myocytes avec fréquemment un processus de nécrose régéné-
ration et une augmentation du tissu conjonctif.

2 EMC - Neurologie
 Génétique et maladies musculaires  17-001-A-90

Tableau 1.
Affections musculaires génétiques selon leur porte d’entrée.
Affections à début néonatal :
- myopathies congénitales
- dystrophies musculaires congénitales (Tableaux 3 et 4)
- Steinert néonatal
- myopathies métaboliques (chaîne respiratoire mitochondriale, bêtaoxydation, glycogénoses et en particulier le déficit en maltase acide), syndromes
myasthéniques congénitaux (Fig. 4)
Déficit musculaire lentement évolutif, héréditaire – dystrophies musculaires :
- autosomiques dominantes : facio-scapulo-humérale, Steinert, dystrophies des ceintures dominantes
- liées à l’X (Duchenne, Becker)
- autosomiques récessives : dystrophies des ceintures récessives ; les principales : calpaïnopathie, sarcoglycanopathie, dysferlinopathie,
alpha-dystroglycanopathie, autres (Tableau 2)
Atteinte rétractile au premier plan, lentement évolutive, héréditaire :
- avec atteinte cardiaque (myopathie d’Émery-Dreifuss liée à l’X, gènes de l’émerine et FHL1 ; de transmission dominante, liée au gène de la lamine A/C),
autosomique récessive, liée au gène de la titine
- sans atteinte cardiaque (collagénopathies, liées aux gènes COLVIA1, COLVIA2, COLVIA3)
Déficit musculaire à début purement distal, lentement évolutif et héréditaire : myopathies distales :
- autosomiques récessives : myopathies de Miyoshi, anoctaminopathie, Nonaka
- autosomiques dominantes : titinopathie, myopathie de Laing, myopathies myofibrillaires, en particulier zaspopathies, myotilinopathies, desminopathies
(Tableaux 6 et 7)
Syndrome myotonique :
- dystrophiques (DM1 : maladie de Steinert ; DM2 : PROMM [proximal myotonic myopathy])
- non dystrophiques (myotonies congénitales liées aux gènes du canal chlore et du canal sodium)
Épisodes paralytiques récidivants dominants :
Canalopathies musculaires liées aux gènes du canal sodium (SCN4A), canal calcium (CACNA1S), canal potassique (KCNJ2)
Ophtalmoplégie ± troubles bulbaires ± déficit et/ou fatigabilité des membres :
- d’évolution progressive, sans variabilité : myopathies mitochondriales (atteinte plurisystémique, transmission maternelle ou mendélienne), myopathie
oculopharyngée et oculopharyngodistale (sans atteinte systémique, de transmission autosomique dominante)
- avec variabilité à court et long terme : syndromes myasthéniques congénitaux
Myolyse et/ou intolérance à l’effort :
- effort court : glycogénoses : la plus fréquente McArdle (déficit en phosphorylase) (Tableau 8)
- jeûne, fièvre, effort long : déficit en carnitine palmityl transférase, anomalies de la bêtaoxydation (Tableau 9)
- myopathies mitochondriales
- dystrophies pseudométaboliques
- autres : myopathie liée aux gènes codant la lipine et la ryanodine
Élévation isolée des CPK :
- dystrophies musculaires à un stade présymptomatique
- susceptibilité à l’hyperthermie maligne (gène de la ryanodine)

CPK : créatine phosphokinase.

La plupart des dystrophies musculaires débutent dans l’enfance
ou à l’adolescence et sont marquées par une perte progressive
de la force musculaire débutant aux racines. Dans certaines dys-
trophies, la formule diffère du schéma habituel : début néonatal
dans les dystrophies musculaires congénitales (voir infra), atteinte
distale prédominante dans la maladie de Steinert et les myopa-
thies distales, ptosis et troubles de déglutition de début tardif
dans la myopathie oculopharyngée. Le diagnostic étiologique de
la dystrophie est établi sur les paramètres suivants : le mode de
transmission, l’âge de début, la formule clinique définie sur les
caractères du déficit (atteinte faciale ?, des membres ? si oui, topo-
graphie proximale/distale/proximodistale, sélectivité, symétrie),
la présence d’une hypertrophie des mollets, la prééminence des
rétractions tendineuses par rapport au déficit, l’existence d’une
myotonie, l’atteinte des muscles oculomoteurs ou vélopharyngés,
l’association à une cardiomyopathie (dilatée ? hypertrophique ?
avec troubles conductifs/rythmiques ?). C’est en définitive la mise
en évidence du déficit protéique spécifique de la myopathie
lorsqu’il est informatif et la génétique moléculaire qui permettent
d’établir le diagnostic.
Maladie de Duchenne (DMD) et de Becker
(DMD)
La myopathie de Duchenne est de transmission liée à l’X, affec-
tant un garçon sur 3000. Elle débute avant 5 ans et conduit avant
l’âge de 13 ans à une perte de la marche. Sa variante allélique, la
myopathie de Becker, est plus rare, de survenue plus tardive (début
au-delà de 10 ans) et surtout de sévérité moindre que la myopathie
de Duchenne, avec une possibilité de conservation de la marche
après l’âge de 16 ans, souvent prolongée à l’âge adulte et même
parfois très tardivement. On décrit de rares formes intermédiaires
de Duchenne avec perte de la marche entre 13 et 16 ans. Quelle
que soit la gravité motrice, on retrouve une atteinte à prédomi-
nance pelvifémorale, peu sélective, une hypertrophie des mollets,
une macroglossie, une cardiomyopathie dilatée dont la sévérité
n’est pas corrélée à celle des membres et une franche élévation
des CPK.
La gravité de la cardiopathie et l’atteinte respiratoire, favori-
sée par la scoliose, conduisent au décès dans la DMD, mais les
progrès de la prise en charge (arthrodèse rachidienne, ventila-
tion mécanique non invasive puis sur trachéotomie et le contrôle
de la cardiopathie par les inhibiteurs de l’enzyme de conver-
sion, bétabloquants) ont permis un allongement majeur de la
survie de 18–20 ans à 30, voire 40 ans. Pour une étude rétros-
pective détaillée des caractéristiques cliniques et moléculaires
effectuée sur 600 patients français, présentant une DMD et une
DMB, voir [2] . DMD et DMB sont toutes deux dues à une anoma-
lie de la dystrophine, protéine musculaire qui est absente ou en
quantité très faible (< 5 %) dans la DMD et en quantité et en taille
réduites dans la DMB. Le gène de la dystrophine, identifié en 1986
par Monaco [3] , se caractérise par sa très grande taille (2,7 Mb),
79 exons, 3685 aminoacides, une séquence terminale non codante
très conservée, de très grands introns. Les transcrits sont multiples
du fait de promoteurs alternatifs (cérébral, musculaire, cellules de
Purkinje, rétinien, rénal, schwannien et ubiquitaire) et d’épissages
alternatifs. Dans la DMD et la DMB, les mutations sont de deux
types :
• grands réarrangements, les plus fréquents (plus de 85 % pour
la DMD, 75 % pour la DMB [4] ), soit à type de délétions, soit,
beaucoup plus rarement, de duplications concernant dans
les deux cas un nombre entier d’exons supérieur ou égal
à 1;

EMC - Neurologie 3
17-001-A-90  Génétique et maladies musculaires
• petites lésions, plus rares, de type varié : en majorité mutations
ponctuelles non sens, site d’épissage, plus rarement, petites
délétions et petites insertions inférieures à 1 exon et exception-
nellement mutations faux sens [4] .
Dans environ 25 % des DMD, la mutation est de type « de
novo », non retrouvée chez la mère. L’absence de dystrophine
ou son niveau très bas (< 5 %) s’explique par le caractère hors
phase des duplications/délétions et le caractère nul des muta-
tions. À l’inverse, lorsque les mutations respectent le cadre de
lecture, l’expression de la dystrophine est moins altérée et, en
conséquence, le tableau moins sévère, de type DMB. Cette règle
de Monaco s’applique à plus de 90 % des mutations et les excep-
tions sont plus nombreuses dans la DMB (environ 7 %), avec
des mutations hors phase mais un saut d’exon emportant l’exon
muté, un épissage alternatif, une mutation très distale, que dans
la DMD (4 %), avec une délétion en phase mais à l’effet sévère
car survenant dans le domaine fixation à l’actine ou dans le
domaine III, riche en cystéine [4] . La mise en évidence d’une muta-
tion du gène de la dystrophine sur un prélèvement sanguin
permet de poser le diagnostic dans la plupart des cas (voir infra),
mais il est pour beaucoup souhaitable de faire précéder cette
recherche par la biopsie musculaire qui permet de confirmer
le déficit en dystrophine par la technique d’immunomarquage
et de western blot, et d’en apprécier le caractère complet ou
partiel, déterminant pour le pronostic. Les réarrangements de
grande taille sont les plus faciles à démontrer à partir d’un
prélèvement sanguin sur lequel plusieurs techniques sont réa-
lisables : réaction de polymération en chaîne (PCR) multiplex,
QF-PCR (quantitative fluorescence-PCR), MLPA (multiplex ligation
probe amplification) et CGH array (comparative genomic hybridation).
Pour les mutations ponctuelles, l’étude est réalisée de préférence
à partir des acides ribonucléiques (ARN) extraits de la biopsie
musculaire en recourant à la RT-PCR (reverse transcription-PCR) et
au séquençage. En l’absence de muscle disponible pour l’étude
de l’ARN, une analyse de l’acide désoxyribonucléique (ADN)
génomique est effectuée par DHPLC (denaturing high performance
liquid chromatography)/séquençage. Si le cas index est unique dans
la famille, il faut vérifier s’il s’agit d’une néomutation en tes-
tant la mère. Pour l’analyse des apparentés, particulièrement
importante pour le diagnostic prénatal, lorsque la mutation est
inconnue et qu’il n’y a plus de myopathes en vie, le diagnos-
tic est indirect par haplotypage. Une atteinte cognitive, parfois
marquée mais non évolutive, n’est pas exceptionnelle dans la
DMD et peut également concerner la DMB. Dans le tissu céré-
bral, trois isoformes sont exprimées : DP247 (complète, commune
avec le muscle), DP140 (cerveau et rein), DP71 (ubiquitaire, la
plus représentée dans le tissu cérébral, promoteur situé dans
la partie distale entre l’exon 62 et 63) [5] . Les réarrangements
situés dans la partie distale du gène semblent plus associés à des
troubles cognitifs que ceux de la région proximale. L’expression
clinique des mutations du gène de la dystrophine ne se limite
pas à la DMD/DMB. De 10 à 20 % des femmes porteuses de
la mutation DMD et DMB présentent des symptômes en géné-
ral modérés, du fait d’un profil de lyonisation qui ne conduit
pas à une inactivation incomplète du chromosome X muté. En
cas de translocation entre le chromosome X et un autosome,
emportant le locus de la dystrophine (l’X normal étant inac-
tivé) et dans le syndrome de Turner avec un seul exemplaire du
chromosome X (45, XO) [6] , le phénotype est de type Duchenne
féminin. La pratique d’un caryotype est la première étape à effec-
tuer devant un Duchenne féminin. Dans les cardiopathies isolées
liées à l’X, les mutations sont en majorité localisées dans la
région 5 (délétions ou mutations ponctuelles impliquant le pro-
moteur musculaire et le premier exon, avec compensation par
les isoformes cérébrale et Purkinje pour le muscle squelettique
mais pas pour le cœur) [7] , plus rarement dans le rod domain
(exons 48 à 51), affectant des introns particulièrement impor-
tants pour le muscle cardiaque. Les formes pseudométaboliques
de dystrophinopathies correspondent à des délétions en phase
dans le rod domain [8] . De grands réarrangements intéressant à
la fois le gène de la dystrophine et les gènes adjacents ont
été rapportés chez des patients présentant, en plus de la DMD,
une ou plusieurs pathologies (syndrome de McLeod, déficit en
glycérol kinase, déficit en ornithine-transcarbamylase, rétinite
4 EMC - Neurologie
pigmentaire, granulomatose chronique). La thérapie moléculaire
de la DMD est en plein développement (voir infra « Conclusions et
perspectives »).
Dystrophie myotonique de Steinert
(dystrophie myotonique de type 1, DM1),
myopathie proximale avec myotonie
(dystrophie myotonique de type 2, DM2)
La dystrophie myotonique de Steinert, la plus fréquente des
dystrophies de l’adulte (incidence 1/8000), se caractérise par les
éléments suivants : transmission autosomique dominante, myo-
tonie des mains, faciès évocateur (ptosis, diplégie faciale, atrophie
massétérine et temporale, calvitie chez l’homme), déficit atro-
phiant du cou, des autres muscles axiaux et des muscles distaux,
atteinte plurisystémique (cataracte, atteinte cardiaque – troubles
conductifs et rythmiques –, diabète, somnolence, troubles cogni-
tifs) [9, 10] .
Dans sa forme classique, la maladie de Steinert débute entre
20 et 30 ans par le déficit moteur distal ; l’évolution est pro-
gressive et le pronostic réservé avec un déficit invalidant, une
atteinte cardiaque et respiratoire : la durée de vie est en moyenne
réduite d’une dizaine d’années du fait des complications cardio-
respiratoires. La DM1 est parfois très légère et tardive, se limitant
à une cataracte après 50 ans. Il existe également des formes à
début néonatal (Steinert congénital), de transmission exclusive-
ment maternelle, très sévères, avec syndrome malformatif, grande
hypotonie, détresse respiratoire, troubles de déglutition, décès fré-
quent et, si survie, retard mental invalidant. La seconde forme
pédiatrique, le Steinert infantile, débute après un an, est de trans-
mission maternelle ou paternelle et se manifeste par un échec
scolaire, une lenteur, des troubles visuospatiaux et des difficul-
tés d’élocution, une baisse inconstante du quotient intellectuel.
L’anticipation est caractéristique de la DM1 : cataracte à la pre-
mière génération, forme classique à la deuxième génération,
forme congénitale à la troisième génération. En 1992, le clonage
et la cartographie complète du génome autour de région 19q13.3
ont permis d’identifier chez le patient DM un fragment d’ADN
instable correspondant à l’expansion d’un trinucléotide CTG
répété, situé dans la région 3’ non traduite d’un gène codant une
protéine kinase [11] . Le nombre de triplets CTG, compris chez le
sujet normal entre 5 et 35, dépasse toujours 50 chez le patient
DM. La répétition est instable d’une génération DM à l’autre, la
taille du triplet augmentant de génération en génération pour
atteindre de très grandes tailles (plusieurs milliers de répétitions)
dans les formes congénitales. Le nombre de répétitions est gros-
sièrement corrélé à la gravité de la DM : formes légères entre 50
et 100 répétitions, formes classiques de 100 à 1000, formes congé-
nitales à partir de 1000. Ces données expliquent le phénomène
d’anticipation. Dans environ 5 % des cas, l’expansion CTG est
interrompue par d’autres triplets (en particulier GGC et CCG),
ce qui rend compte d’une modification de la corrélation phé-
notype/génotype, avec des formes légères contrastant avec une
expansion importante [12] . La physiopathologie est mieux com-
prise : l’expansion des triplets CTG induit une rétention d’ARN
messagers CUG dans le noyau qui entraîne un gain d’activité des
protéines CEFL-CUG BP (binding proteins) et une perte d’activité
de la protéine muscle-blind avec pour conséquence, dans les deux
cas, une perturbation de l’épissage des messagers de nombreux
gènes dont ceux du canal chlore (à l’origine de la myotonie), du
récepteur à l’insuline, de la protéine tau (tubule-associated unit),
de la troponine T, de la ryanodine, rendant compte du carac-
tère systémique de l’affection [10] . La DM1 est une affection de
révélation tardive, potentiellement grave, notamment du fait de
l’atteinte cardiaque, avec un haut risque de transmission à la
descendance, qui justifie un diagnostic présymptomatique pro-
posé au sujet majeur qui souhaite connaître son statut. Chez
le mineur non symptomatique, l’analyse peut être discutée en
raison du risque cardiaque, rare mais non nul. Il implique une
concertation approfondie entre généticien, neuropédiatre, psy-
chologue, enfant concerné et parents. Le diagnostic prénatal est
pratiqué si un des parents est porteur de la mutation. Il se fait de

préférence sur trophoblastes ou, à défaut, sur liquide amniotique.
Un dépistage préimplantatoire est possible. Plusieurs techniques
sont disponibles pour le diagnostic moléculaire, les plus répan-
dues sont la PCR, la TPCR (transfer-PCR), variante plus fiable,
permettant d’étudier le gène par ses deux extrémités et de révéler
l’interruption de triplets CTG par d’autres séquences trinucléo-
tidiques (voir supra) qui peut négativer la simple PCR. L’analyse
est systématiquement complétée par un Southern blot qui permet
toujours de détecter et de chiffrer l’expansion. Lorsque la muta-
tion est absente chez un sujet symptomatique, on s’oriente vers
d’autres pathologies : myotonie congénitale liée au canal chlore
(voir infra), sans éléments dystrophiques, PROMM (proximal myo-
tonic myopathy) encore appelée dystrophie myotonique de type 2
(DM2). Cette dernière affection, particulièrement fréquente en
Europe du Nord et de l’Est (Pologne, Finlande, Allemagne) où
son incidence dépasse celle du Steinert, est proche du Steinert :
transmission dominante, cataracte, troubles cardiaques, myoto-
nie, mais le déficit est proximal (alors qu’il est distal dans la
DM1) et l’expression plus tardive et moins sévère sans formes
pédiatriques [10, 13] . Lorsque le contexte clinique est peu parlant,
ce qui est souvent le cas, la mise en évidence d’une myoto-
nie sur les muscles proximaux à l’électromyogramme (EMG) ou
d’une atrophie des fibres de type 2 avec sacs nucléaires sur la
biopsie musculaire orientent vers le diagnostic qui, en défini-
tive, repose sur la détection de la mutation par deux techniques
(PCR et Southern blot) : expansion d’un quadruplet CCTG situé
dans l’intron du gène ZNF9, en 3q21 [14] . Le scénario physiopa-
thologique est identique à celui décrit pour le Steinert : rétention
intranucléaire de l’ARN messager (CCUG) induisant une pertur-
bation de l’épissage de nombreux gènes [10] .
Myopathie facio-scapulo-humérale (FSH)
de Landouzy-Dejerine
De transmission autosomique dominante, avec une incidence
d’environ un cas sur 20 000, la myopathie facio-scapulo-humérale
débute habituellement dans la deuxième décennie et se manifeste
par une atteinte musculaire asymétrique et sélective affectant la
face (orbiculaires, muscles des joues et des lèvres), la ceinture sca-
pulaire (fixateurs de l’omoplate), les sterno-cléido-mastoïdiens, les
biceps et les longs supinateurs.
Les muscles distaux des membres inférieurs sont souvent
touchés. Les formes frustes sont fréquentes, se limitant à un décol-
lement de l’omoplate, une asymétrie de la bouche. Au sein d’une
même famille, il peut exister une grande variabilité du degré de
l’atteinte musculaire. Le pronostic est généralement assez bon,
mais la sévérité est très variable, allant de formes très modérées
à des tableaux de faiblesse majeure conduisant au fauteuil rou-
lant (10 à 20 % des patients) [15] . Il existe des formes infantiles
(5 % des cas) qui s’individualisent par un début précoce, le déve-
loppement d’une scoliose et d’une faiblesse marquées avec perte
de l’ambulation autour de l’âge de 20 ans, avec parfois un retard
intellectuel, une comitialité. Un diagnostic moléculaire fiable est
disponible depuis 1992, reposant sur la mise en évidence d’une
perte d’unités répétées de 3,3 kb, reconnues par la sonde D4Z4,
situées dans la région distale 4q35 ; chez le patient FSH, le nombre
de répétitions est inférieur à 11 (entre 1 et 10) [16] . Une nouvelle
technique diagnostique s’appuyant sur le peignage moléculaire a
été proposée [17] . Il existe une corrélation grossière entre la taille de
l’allèle pathologique (identique chez tous les sujets atteints d’une
même famille) et la sévérité de la myopathie [18] . Cependant, dans
une même famille, alors que la taille de la mutation est identique,
la sévérité est variable. Les fragments de plus petite taille (≤ 3)
sont toujours retrouvés dans les formes infantiles sévères. De plus,
dans ces cas, la mutation peut soit apparaître de novo, soit résulter
d’un mécanisme de mosaïcisme somatique, avec présence chez un
des parents, généralement non ou très légèrement affecté, d’une
petite fraction de l’ADN muté [19] . Ainsi, avant de conclure à une
forme infantile sporadique, il faut examiner soigneusement les
parents et faire chez eux une étude moléculaire très soigneuse.
Les résultats de l’équipe de van der Maarel ont permis de préciser
les caractéristiques moléculaires de la FSH :
EMC - Neurologie
Génétique et maladies musculaires  17-001-A-90
• présence de deux variants alléliques subtélomériques, 4qA et
4qB ; seules les contractions affectant le variant allélique 4qA,
avec l’haplotype 4qA 161 (prévalent dans la population cauca-
sienne) sont associées à la FSH [20] ;
• hypométhylation de la région D4Z4 de l’allèle morbide ;
• présence, uniquement chez les patients FSH, d’un site de poly-
adénylation situé à la partie distale de la dernière séquence
répétée D4Z4. Ce site est responsable de l’activation d’un gène
homéobox, DUX4, normalement réprimé chez les sujets sains
et qui, du fait d’un « gain toxique », serait responsable de la
maladie [21] .
Une autre équipe a apporté très récemment une explica-
tion à la variabilité phénotypique intrafamiliale en démontrant
que contrairement au nombre de répétitions D4Z4, identique
chez les sujets porteurs au sein d’une même famille, le niveau
d’hypométhylation pouvait varier. Ainsi, chez les porteurs asymp-
tomatiques, la méthylation était normale, ne différant pas des
contrôles, contrairement aux sujets symptomatiques chez lesquels
elle était diminuée [22] .
En l’absence de contraction D4Z4, si le tableau est compatible
avec une FSH, une biopsie musculaire est utile pour éliminer une
autre myopathie, la maladie de Pompe, une myopathie liée au
gène de la valosin containing protein, une myopathie myofibrillaire
ou une myopathie à corps réducteurs codée par le gène FHL1 (pour
toutes ces entités, voir infra). Si la biopsie n’est pas contributive,
il faut envisager une autre forme de FSH, la FSHD2 (la FSHD1 cor-
respondant à la forme avec contraction D4Z4). Cinq pour cent
des patients présentant une FSH ont la forme FSHD2, individuali-
sée en 2010, très semblable à la FSHD1, avec cependant une plus
grande fréquence des formes sporadiques (2 cas sur 3) un début
plus tardif et une plus grande bénignité [23] . Le groupe de van der
Maarel a élucidé la physiopathologie de la FSHD2 qui se caractérise
sur le plan moléculaire par :
• l’absence de contraction de la région D4Z4 ;
• la présence de l’allèle 4qA permissif avec un site de polyadény-
lation et une perte de méthylation, comme dans la FSHD1 ;
• des mutations du gène SMCHD1 (structural maintenance of chro-
mosomes flexible hinge domain-containing protein 1), situé sur le
chromosome 18, dans la région 18p11.32 [24] . La molécule codée
par ce gène se fixe sur la région D4Z4 et induit une hypomé-
thylation qui, comme dans la FSHD1, entraîne une répression
de l’expression du gène DUX4 responsable de la maladie [21]
(Fig. 2).
Dans quelques familles, il a été montré que la maladie était
plus sévère chez les individus chez lesquels coexistaient la muta-
tion FSHD1 et la mutation du gène SMCHD1, ce dernier gène se
comportant comme un modificateur [25] .
L’interprétation physiopathologique présentée plus haut est
discutée par certains. Une étude italienne sur la FSH, portant
sur une grande population de patients, a révélé que les données
moléculaires présentées plus haut n’étaient pas toujours confir-
mées, ainsi aucun haplotype 4q n’était exclusivement associé
à la maladie et 1,3 % de sujets sains de la population géné-
rale étaient porteurs d’une contraction D4Z4 inférieure ou égale
à huit avec l’haplotype 4qA classiquement associé à la FSH [26] .
Le conseil génétique reste donc délicat. Le diagnostic prénatal
est réalisable mais il pose un problème d’indication pour une
affection d’expression tardive, ne mettant pas en jeu le pro-
nostic vital, mais dont le caractère parfois invalidant n’est pas
prévisible.
Dystrophies des ceintures
Les dystrophies des ceintures se caractérisent par leur trans-
mission autosomique, beaucoup plus souvent récessive que
dominante, leur survenue après la période néonatale, une fois la
marche acquise, et leur formule clinique comportant une atteinte
déficitaire évolutive prédominant sur les ceintures et respectant
la face. Dans la nomenclature anglosaxonne, les dystrophies des
ceintures sont intitulées limb girdle muscular dystrophy 1 (LGMD1)
lorsqu’elles sont de transmission dominante, limb girdle muscular
dystrophy 2 (LGMD2) en cas de transmission autosomique réces-
sive.
5
17-001-A-90  Génétique et maladies musculaires
Unité D4Z4
1
2 PolyAAA
3 PolyAAA
Figure 2. Physiopathologie de la myopathie facio-scapulo-humérale, FSDH1 et FSHD2. Dans les deux affections de phénotype clinique identique, présence
d’un allèle permissif qA, hypométhylé, et d’un site de polyadénylation responsable de la réexpression du gène homéobox DUX4. 1. Contrôle → pas de
contraction D4Z4, méthylation normale, pas de site de polyadénylation (polyAAA) ; 2. FSHD1 → contraction D4Z4 sur allèle permissif qA, hypométhylé + site
polyAAA ; 3. FSHD2 → pas de contraction D4Z4, allèle permissif qA + site polyAAA + hypométhylation induite par une mutation du gène SMCHD1.
Dystrophies des ceintures autosomiques
récessives (LGMD2)
La liste des dystrophies des ceintures récessives ne cesse
de s’allonger : 23 entités, toutes caractérisées sur le plan molé-
culaire [27] (Tableau 2). Le phénotype clinique permet une
orientation diagnostique.
Dystrophies des ceintures de phénotype Duchenne
ou Becker-like avec hypertrophie des mollets, atteinte
non sélective des cuisses et cardiomyopathie :
sarcoglycanopathies et alpha-dystroglycanopathies
Le complexe sarcoglycane est composé de quatre glycopro-
téines, l’alpha-, le bêta-, le gamma- et le delta-sarcoglycanes
(Fig. 1) codées par quatre gènes différents, chacun impli-
qué dans une dystrophie : SGCA (17q1-q21) → LGMD2D (␣-
sarcoglycanopathie), SGCB (4q12) → LGMD2E (bêtasarcoglyca-
nopathie), SGCD (5q33) → LGMD2F (deltasarcoglycanopathie,
SGCG (13q12) → LGMD2C (gammasarcoglycanopathie). Pour
toutes ces entités, les publications génétiques princeps sont
consultables [1] . La distribution des différentes sarcoglycanopa-
thies est universelle, cependant les alpha-sarcoglycanopathies
sont plus fréquentes dans la population caucasienne et les
gammasarcoglycanopathies dans la population d’Afrique du
Nord, les deltasarcoglycanopathies (les plus rares des sarco-
glycanopathies) ont été rapportées le plus souvent au Brésil.
La sévérité de l’atteinte est variable, particulièrement dans le
groupe des alphasarcoglycanopathies qui comporte des formes
légères, débutant à l’adolescence, et des formes sévères, pré-
coces. Dans les autres sarcoglycanopathies, à l’exception de
quelques cas de bêtasarcoglycanopathies, l’atteinte est générale-
ment sévère (Duchenne-like). Il existe un effet fondateur dans
la population maghrébine et gitane où l’on retrouve respec-
tivement les mutations homozygotes c.525delT et Cys283Tyr
dans le gène SGCG et, dans la population amish du sud,
la mutation homozygote Tyr151Arg dans le gène SGCB. Près
d’une centaine de mutations du gène SGCA ont été décrites
dans les ␣-sarcoglycanopathies, en grande majorité de type faux
sens. La mutation Arg77Cys est récurrente, constituant 50 %
des allèles mutants. Pour le gène SGCG impliqué dans les ␥-
sarcoglycanopathies, le spectre mutationnel est large : plus de
80 mutations dont deux fondatrices (525delT et Cys283Tyr res-
pectivement dans la population maghrébine et gitane). Hormis
la mutation « gitane » de type faux sens, toutes les mutations
sont nulles. De grandes délétions ont été décrites dans les gènes
SGCA et SGCG [28] . La confirmation diagnostique repose sur la
mise en évidence par immunomarquage et western blot d’un
déficit protéique qui intéresse en général l’ensemble des quatre
sarcoglycanes, même s’il prédomine souvent sur la protéine
6 EMC - Neurologie
DUX4
réprimé
DUX4 Pas de FSH
Activation
de
codée par le gène défaillant et sur l’étude génétique molécu-
laire. La recherche de la mutation est plus simple sans forcément
recourir à la biopsie musculaire si l’on est dans une popula-
tion à effet fondateur. L’étude sur échantillon sanguin peut
suffire. Des corrélations génotype–phénotype ont été progressi-
vement établies, en particulier dans les ␣-sarcoglycanopathies :
les doubles mutations nulles correspondent aux formes les plus
sévères, la sévérité de la myopathie étant par ailleurs corré-
lée à l’importance du déficit musculaire de la protéine [29] . Un
diagnostic prénatal peut être proposé lorsque les deux muta-
tions sont identifiées. Dans une population endogame avec
effet fondateur, il est légitime, dans un but de conseil géné-
tique, de dépister les porteurs sains (par exemple le conjoint
d’un sujet myopathe) en recherchant la mutation à l’état
hétérozygote.
Les alpha-dystroglycanopathies sont des dystrophies autoso-
miques récessives, de type Becker-Duchenne-like, avec hypertro-
phie de mollets, relativement fréquentes. Leur dépistage repose
sur la mise en évidence en immunomarquage et en western
blot d’une perte d’expression d’une protéine du sarcolemme,
l’alpha-dystroglycane (alpha-DG) secondaire à un défaut de gly-
cosylation. Une dizaine de gènes de glycosylation sont impliqués
dans un tableau de dystrophies des ceintures avec déficit en
alpha-DG (Tableau 2). La principale entité, LGMD2I, est due
à des mutations du gène FKRP, codant la fukutin-related pro-
tein [1] . Dans plus de 90 % des cas, on retrouve la mutation
Leu267Ileu. Les formes homozygotes Leu267Ileu sont plus légères
que les formes hétérozygotes composites (Leu267Ileu + autre
mutation) [30] . Une observation de dystrophie des ceintures liée
à des mutations du gène de l’alpha-DG a été rapportée [1] . Ces
dystrophies s’accompagnent souvent d’un retard intellectuel,
d’une microcéphalie et d’une hypertrophie des mollets. Tous
les gènes de glycosylation sont également impliqués dans des
tableaux de dystrophies musculaires congénitales associées à des
anomalies de développement du système nerveux central (voir
infra).
Dystrophies des ceintures récessives, purement atrophiques,
sans cardiomyopathie. Trois entités appartiennent
à ce groupe : calpaïnopathie (LGMD2A), la plus fréquente,
dysferlinopathie (LGMD2B) et anoctaminopathie (LGMD2L)
Les premiers cas de calpaïnopathies (LGMD2A) ont été identi-
fiés en 1989 dans un isolat génétique de l’île de la Réunion [31] ,
puis il est apparu que cette affection avait un caractère universel
et correspondait à la plus fréquente des dystrophies des cein-
tures. La formule clinique bien analysée en imagerie par résonance
magnétique (IRM) est très sélective avec atteinte préférentielle
des fessiers, ischiojambiers,fixateurs de l’omoplate, entraînant un

Tableau 2.
Dystrophies des ceintures a .
Dystrophies des ceintures autosomiques dominantes (LGMD1)
LGMD1A (myotilinopathie)
LGMD1B (laminopathie)
LGMD1C (cavéolinopathie)
LGMD1D (liée au gène DNAJB6 b )
LGMD1E (desminopathie, forme dominante)
LGMD1F (liée au gène de la transportin 3)
LGMD1G (liée au gène HNRPDL)
LGMD1H (3p25.1-p23)
a
En gras, les protéines dont le déficit est mis en évidence sur biopsie musculaire. DAG : alpha-dystroglycane ; DNAJB6 : HSP-40, homologue subfamily B, number 6 ;
DPM3 : dolichyl-phosphate mannosyltransférase polypeptide 3 ; FKRP : fukutin-related protein ; HNRPDL : heterogeneous nuclear ribonucleoprotein D-like ; GMPPB : GDP-mannose
pyrophosphorylase B ; ISPD : isoprenoid synthase domain-containing ; POMT1 : protéine-O-manosyl-transférase 2 ; POMT2 : protéine-O-manosyl-transférase 2 ; POMGNT1 :
protein 0-linked mannose beta-1,2-N-acetyl-glucosaminyl-transferase 1 ; FKTN : fukutin.
b
Enzymes de glycosylation de l’alpha-dystroglycane.
décollement marqué, biceps brachiaux, sans atteinte faciale, sans
cardiopathie et avec une fonction respiratoire généralement peu
altérée.
Le gène, localisé en 15q15.1, code un enzyme protéolytique,
la calpaïne, dont la localisation et la fonction restent encore
mal connues. Dans la population réunionnaise, six mutations
ont été retrouvées. Des mutations homozygotes fondatrices ont
été décrites dans la population basque (2362AG→TCATCT) et
amish du nord (c.2306G > A). Dans la population caucasienne,
les mutations situées tout le long du gène sont en majorité pri-
vées, propres à chaque famille. Les mutations identifiées sont
de tout type (faux sens, non sens, décalage du cadre de lecture,
micro-insertions/délétions, épissage) [32] . Des délétions de grande
taille ont été rapportées. Les corrélations génotype–phénotype
ne sont pas simples à établir, cependant les patients à double
mutation nulle sont plus sévèrement atteints que ceux ayant
au moins une mutation faux sens [32] . Le diagnostic de calpaï-
nopathie repose sur la mise en évidence d’un déficit protéique
sur la biopsie, uniquement retrouvé en western blot. Dans 10
à 20 % des calpaïnopathies, le déficit protéique n’est pas trouvé
alors que le gène est muté. Par ailleurs, un déficit secondaire en
calpaïne peut être trouvé dans d’autres myopathies : dysferlinopa-
thie, alpha-dystroglycanopathie en particulier due au gène FKRP,
titinopathie. C’est pourquoi la recherche de mutations du gène
de la calpaïne est nécessaire pour affirmer une calpaïnopathie
primaire.
La dysferlinopathie (LGMD2B) se caractérise par une for-
mule clinique particulière : atteinte des ceintures purement
atrophique avec respect des fixateurs de l’omoplate (contrai-
rement à la calpaïnopathie), atteinte des mollets précoce
(distribution proximodistale), début vers 20 ans et, non excep-
tionnellement, évolution rapide vers une perte de la marche
en quelques années [33] . La variante allélique, parfois retrouvée
dans la même famille, est la myopathie distale de Miyo-
shi (voir infra). Le diagnostic repose sur la présence d’un
déficit complet en immunomarquage et en western blot. La
recherche de mutations sur le gène situé en 2p13 est difficile :
55 exons, plus de 250 mutations, la plupart privées, distribuées
tout le long du gène, y compris au niveau intronique, nom-
breux variants [34] . La plupart conduit à un codon-stop ou à
une protéine tronquée. Il n’y a pas de corrélation génotype–
phénotype.
EMC - Neurologie
Génétique et maladies musculaires  17-001-A-90
Dystrophies des ceintures autosomiques récessives (LGMD2)
LGMD2A (calpaïnopathie)
LGMD2B (dysferlinopathie)
LGMD2C (gamma-sarcoglycanopathie)
LGMD2D (alpha-sarcoglycanopathie)
LGMD2E (bêta-sarcoglycanopathie)
LGMD2F (delta-sarcoglycanopathie)
LGMD2G (téléthoninopathie)
LGMD2H (liée au gène TRIM 32)
LGMD2I (alpha-dystroglycanopathie, gène FKRP b )
LGMD2J (titinopathie)
LGMD2K (alpha-dystroglycanopathie, gène POMT1 b )
LGMD2L (liée au gène de l’anoctamine 5, gène ANO5)
LGMD2M (alpha-dystroglycanopathie, gène FKTN b )
LGMD2N (alpha-dystroglycanopathie, gène POMT2 b )
LGMD2O (alpha-dystroglycanopathie, gène POMGNT1 b )
Autres alpha-dystroglycanopathies :
liées aux gènes de glycosylations suivants : GMPP b , ISPD b , DAG 1 b , DPM3 b
Dystrophies liées à d’autres gènes :
avec déficit primaire en mérosine, gène LAMA2
Plectinopathie, gène PLEC1
Desminopathie récessive, gène DES
Dystrophie liée au gène codant le trafficking protein complex11, gène TRAPPC11
L’anoctaminopathie 5 (LGMD2L) est cliniquement très proche
de la dysferlinopathie, avec cependant une évolution moins
sévère [35, 36] . Le diagnostic est posé sur la normalité de la dysferline
à la biopsie et la présence de mutations du gène ANO5, dont une
particulièrement fréquente, c.191dupA, dont le caractère fonda-
teur a été montré [36] . Il existe une variante allélique distale (voir
infra).
Autres dystrophies récessives des ceintures
Les téléthoninopathies (LGMD2G) sont principalement pré-
sentes au Brésil, la dystrophie TRIM 32 (LGMD2H) dans la
population hutterite, même si quelques patients ont été décrits
en Europe, la titinopathie (LGMD2J) en Finlande (forme allélique
de la forme distale tardive) [1] .
Dystrophies des ceintures autosomiques
dominantes
Beaucoup plus rares que les formes récessives, elles sont présen-
tées dans le Tableau 2. La première des trois principales entités est
la myotilinopathie (LGMD1A), rapportée initialement dans deux
familles, l’une américaine, l’autre argentine, respectivement due à
la mutation Thr57Ile et à la mutation Ser55Phe [1] . La variante allé-
lique est une myopathie myofibrillaire tardive à expression distale
(voir infra). La LGMD1B est la seconde entité. C’est une lami-
nopathie, variante allélique de la myopathie d’Émery-Dreifuss
dominante (voir infra), dont la caractéristique principale est une
cardiopathie dilatée avec troubles de conduction et rythmiques
entraînant un risque élevé de mort subite [37] . Le diagnostic est
porté sur la mise en évidence d’une mutation du gène LMNA
codant les lamines A/C. La cavéolinopathie (LGMD1C) est la troi-
sième myopathie, qui se singularise par la présence de myalgies et
crampes, d’un myoœdème à la percussion, d’une contraction en
vague (rippling) au pincement musculaire ; le diagnostic repose sur
la constatation d’un déficit protéique en immunomarquage ou en
western blot de la cavéoline 3 et d’une mutation, le plus souvent
de type faux sens, du gène CAV3. Les variantes alléliques rappor-
tées sont une élévation isolée de CPK, un rippling syndrome isolé,
une myopathie distale, des formes récessives. Trois dystrophies
des ceintures dominantes rares ont été récemment caractérisées,
l’une due au gène DNAJB6, l’autre au gène de la Transportine 3, la
dernière liée au gène HNRPDL [1] .
7
17-001-A-90  Génétique et maladies musculaires
Myopathie oculopharyngée
Plusieurs particularités singularisent cette myopathie autoso-
mique dominante : l’installation tardive (après 40 ans), le tableau
clinique dominé par une myopathie oculaire, dont le ptosis bila-
téral et symétrique est le signe principal, associée à une atteinte
pharyngée avec dysphagie et voix nasonnée, une formule his-
tologique caractéristique (présence en microscopie optique de
vacuoles bordées et en microscopie électronique d’inclusions fila-
mentaires de 8,5 nm de diamètre présentes dans les noyaux) [38] .
Un déficit proximal des membres peut s’associer à l’atteinte ocu-
lopharyngée. Après des années d’évolution, le pronostic vital
peut être engagé du fait de troubles majeurs de déglutition qui
entraînent des fausses routes sévères, une cachexie, des pneu-
mopathies de déglutition. La myotomie cricopharyngienne peut
améliorer significativement et pendant plusieurs années la dys-
phagie.
La mutation a été caractérisée en 1998 sur l’extrémité N-
terminale du gène poly(A) binding protein 2 (PABP2) [1] . Les patients
atteints présentent une courte expansion d’un triplet (GCG)
répété de 8 à 13 fois, alors que l’allèle normal, présent dans 98 % de
la population, est composé de six triplets. L’expansion (GCG) 9 est
la plus répandue, très majoritaire dans la population québécoise,
moins dans la population anglaise où l’expansion (GCG) 10 est
presque aussi fréquente. Le phénotype est plus sévère dans les cas
suivants :
• chez des patients dont le deuxième allèle n’est pas (GCG) 6 mais
(GCG) 7, ce qui est le cas de 2 % de la population ;
• pour les grandes expansions, telles que CCG13 ;
• chez les homozygotes, par exemple (GCG) 9/(GCG) 9, avec dans
ce dernier cas, outre la sévérité, un début précoce vers 30 ans.
Enfin, les sujets homozygotes (GCG) 7/(GCG) 7 ont également
la myopathie, héritée alors selon un mode apparemment récessif.
 Myopathies rétractiles :
Émery-Dreifuss, laminopathie,
myopathie de Bethlem
De nombreuses myopathies s’accompagnent de rétractions
tendineuses mais les myopathies rétractiles présentées dans
ce chapitre s’individualisent par les caractéristiques suivantes :
rétractions inaugurales, au premier plan devant la faiblesse,
diffuses, affectant non seulement les tendons d’Achille mais éga-
lement les fléchisseurs des doigts, les coudes et le rachis (colonne
raide), évolutives à partir de la première décennie. Le déficit
musculaire s’accentue à l’âge adulte, souvent à partir de la qua-
rantaine, induisant une impotence fonctionnelle franche. Deux
entités entrent dans ce cadre : la myopathie d’Émery-Dreifuss qui
comporte une cardiopathie, de transmission liée à l’X ou auto-
somique dominante, et la myopathie de Bethlem, sans atteinte
cardiaque, de transmission habituellement autosomique domi-
nante (voir pour revue des myopathies rétractiles la référence [39] ).
Myopathie rétractile avec cardiopathie :
Émery-Dreifuss
La dystrophie musculaire d’Émery-Dreifuss (EDMD), quel que
soit son mode de transmission, se caractérise par une distribu-
tion scapulopéronière et se complique d’une cardiomyopathie
dilatée sévère avec dysfonction ventriculaire, troubles conduc-
tifs et rythmiques à l’origine de mort subite et d’insuffisance
cardiaque majeure [40] . L’affection débute habituellement dans
l’enfance par les rétractions et le déficit, ce dernier d’abord dis-
cret. L’atteinte cardiaque survient habituellement à l’âge adulte.
La forme liée à l’X, appelée émérinopathie, est due à une anoma-
lie d’une protéine de la membrane nucléaire, l’émerine (Fig. 1),
codée par le gène EMD situé en Xq28 [1] . La femme transmettrice
peut exprimer une atteinte cardiaque. Dans l’EDMD liée à l’X,
le déficit en émerine est mis en évidence non seulement dans le
muscle mais également dans la peau, les leucocytes et les cellules
8 EMC - Neurologie
buccales, ce qui facilite le diagnostic et permet d’éviter une biop-
sie musculaire. La recherche de mutation est effectuée dans un
second temps. Plus d’une centaine de mutations situées tout le
long du gène ont été décrites, pour la plupart tronquantes, créant
un codon-stop prématuré (mutations non sens, insertions ou délé-
tions hors phase, mutations d’épissage), rendant compte d’une
absence d’expression protéique.
Un autre gène (LMNA), codant également une molécule éga-
lement située dans la membrane nucléaire, appelée lamine A/C
(Fig. 1), est responsable de la forme autosomique dominante
d’EDMD, appelée laminopathie. Celle-ci est trois à quatre fois plus
fréquente que la forme liée à l’X [1, 39, 40] . Dans l’EDMD dominant
lié aux lamines A/C, il n’y a pas de déficit d’expression tissu-
laire de la lamine si bien que le diagnostic s’appuie uniquement
sur la recherche de mutation. Plus de 400 mutations, en grande
majorité de type faux sens, ont été observées tout le long du
gène LMNA. À côté des formes familiales dominantes majoritaires,
il existe une proportion non négligeable de mutations de novo.
Le gène LMNA est impliqué dans d’autres affections musculaires,
alléliques, plus rares du muscle strié : dystrophie des ceintures
LGMD1B (voir supra), dystrophie musculaire congénitale (L-
DCM) de début néonatal avec déficit axial majeur [41] et dans des
cardiomyopathies dilatées isolées [42] . D’autres pathologies plus
rares sont liées au gène LMNA : neuropathie de Charcot-Marie-
Tooth de type 2 (CMT2), lipodystrophie partielle de type androïde
de Dunnigan, syndromes de vieillissement précoce (syndrome de
Hutchinson-Gilford et certaines formes de syndrome de Werner),
dysplasie acromandibulaire, et des affections fœtales très sévères
(dermopathie restrictive et syndrome d’akinésie fœtale) [43] . La
transmission est autosomique récessive dans plusieurs de ces affec-
tions : certains CMT2, la dysplasie acromandibulaire, le syndrome
d’akinésie fœtale et de rares formes d’EDMD. Plusieurs phénotypes
peuvent coexister au sein d’une même famille (EDMD, LGMD1B,
cardiomyopathie isolée) ou chez un même patient qui peut par
exemple présenter des signes d’EDMD et de lipodystrophie.
Plusieurs observations de myopathies d’Émery-Dreifuss liées à
l’X mais sans mutation du gène EMD, particulières par le caractère
hypertrophique de la cardiomyopathie, ont été rapportées à des
mutations du gène FHL1 [44] . Ce gène est également impliqué dans
d’autres affections musculaires : myopathie avec atrophie postu-
rale et hypertrophie musculaire X-MPMA [45] , myopathie à corps
réducteurs (reducing bodies myopathies), avec des phénotypes variés
(syndrome scapulopéronier, myopathie infantile sévère) [46] .
En 2013, des mutations autosomiques récessives du gène de la
titine, très grosse protéine de soutien des unités contractiles, ont
été identifiées chez plusieurs patients ayant un tableau clinique
typique d’Émery-Dreifuss et une formule histologique compor-
tant des cores [47] . Dans plus de 60 % de cas, l’EDMD reste non
caractérisé sur le plan moléculaire.
Myopathie rétractile sans cardiopathie :
myopathie de Bethlem
Lorsque la myopathie rétractile ne comporte pas, au cours
de son évolution, d’atteinte cardiaque, c’est la myopathie de
Bethlem qui sera envisagée. Cette affection musculaire est due
à une anomalie primaire du collagène VI situé dans la matrice
extracellulaire (Fig. 1). Elle débute habituellement entre la pre-
mière et la seconde décade mais un début plus tardif, ou à
l’inverse plus précoce, est possible, avec arthrogrypose, hypo-
tonie, torticolis congénital souvent. Le déficit prédomine aux
racines. Elle se différencie de l’EDMD par l’absence d’atteinte car-
diaque. L’affection est dans l’ensemble légère même si, après la
quarantaine, l’impotence fonctionnelle se majore souvent [39, 48] .
Le diagnostic repose sur la transmission dominante, la for-
mule clinique, l’imagerie musculaire, très caractéristique, avec
l’involution adipeuse débutant en périphérie du muscle, notam-
ment au niveau du quadriceps.
La seconde étape est l’étude menée sur fibroblastes qui permet
de visualiser en immunofluorescence le déficit en collagène A6
(qui n’est pas détectable dans le muscle) et de dépister, à par-
tir de l’ARN messager, les mutations qui concernent l’un des
trois gènes COL6A1, COL6A2 (tous deux localisés en 21q22.3) et

COL6A3 (2q37) [1] . Les mutations se répartissent à part égale entre
ces trois gènes. Les trois quarts des mutations sont familiales domi-
nantes et de rares formes sont récessives. Les mutations sont très
nombreuses et privées, siégeant dans les régions introniques ou
exoniques, affectant souvent la région de la triple hélice, en parti-
culier pour COL6A1. Tous les types de mutations sont représentés
(faux sens, non sens, sauts d’exons en phase dus à des muta-
tions des sites consensus, épissage ou délétions hors phase, petites
insertions ou délétions, remaniements génomiques) [49] . De rares
formes autosomiques récessives ont été rapportées dans la myopa-
thie de Bethlem. La dystrophie musculaire congénitale d’Ullrich
en est une variante allélique, plus précoce et beaucoup plus sévère,
comportant une hyperlaxité distale. Elle est souvent sporadique.
Les mutations, également privées et de type varié, sont dans trois
quarts des cas dominantes de novo et pour le reste autosomiques
récessives [39, 49] . Des formes intermédiaires entre Ullrich et Beth-
lem ont été décrites avec des mutations dominantes de novo dans
la moitié des cas [49] .
 Myopathies congénitales (MC),
dystrophies musculaires
congénitales (DMC) et
arthrogrypose multiple
MC et DMC constituent deux familles d’affections musculaires
qui partagent plusieurs caractéristiques : un début précoce, habi-
tuellement néonatal, voire anténatal, et une faiblesse musculaire,
s’exprimant chez le nouveau-né par une hypotonie, et une atro-
phie/hypotrophie musculaire. La différence principale concerne
l’histologie musculaire qui est de type dystrophique dans les DMC
mais pas dans les MC où l’on retrouve d’autres anomalies morpho-
logiques informatives.
Myopathies congénitales
Les MC se singularisent par la présence fréquente de marqueurs
morphologiques (cores de petite ou grande taille, correspondant
à une désorganisation myofibrillaire, bâtonnets, centralisations
nucléaires, disproportion de taille, accumulation polaire de myo-
sine ou de filaments fins, formant respectivement les corps hyalins
et les « caps », surcharge d’actine) qui permettent de les identifier
sur la biopsie musculaire, un taux normal ou peu élevé de CPK,
une évolutivité faible, voire nulle, une absence ou une discrétion
des rétractions [50] .
Parmi les gènes les plus impliqués, on retiendra celui d’un canal
calcique du réticulum sarcoplasmique, le récepteur de la ryano-
dine (RYR1), plusieurs gènes codant des protéines sarcomériques
(alpha-1-actine, ACTA1 ; nébuline, NEB ; myosines, MYH7, MYH2,
MYH1 ; tropomyosine 2 et 3, TPM2, TPM3, etc.) (Fig. 1) (Tableau 3).
Les caractéristiques cliniques ont une bonne valeur d’orientation :
• atteinte proximale légère, isolée, de transmission dominante,
en faveur d’une myopathie à central core ;
• ophtalmoplégie avec ptosis évoquant une myopathie centro-
nucléaire ;
• dysmorphie faciale avec visage allongé, orientant vers une myo-
pathie à bâtonnets.
Le cadre des myopathies congénitales est particulièrement
complexe. Une myopathie congénitale, définie sur des caractères
histologiques, peut être due à des mutations affectant plusieurs
gènes : ainsi, une myopathie à bâtonnets est associée à des muta-
tions de neuf gènes [1] , une myopathie centronucléaire de six
gènes [51] (Tableau 3). Par ailleurs, un même gène peut être impli-
qué dans des myopathies de formule histologique différente,
ainsi le gène ACTA1, codant l’alpha-1-actine, est associé à une
myopathie à bâtonnets, une myopathie avec cap ou avec une
disproportion congénitale des fibres. Enfin, si pour la plupart
des gènes le mode de transmission est unique (autosomique
récessif, dominant, de novo), un même gène peut être asso-
cié à plusieurs modes de transmission : les gènes RYR1, ACTA1,
TPM3 sont impliqués dans des myopathies de transmission soit
EMC - Neurologie
Génétique et maladies musculaires  17-001-A-90
autosomique dominante, soit de novo, soit autosomique récessive
(Tableau 3). C’est le gène RYR1, le plus fréquemment à l’origine
de MC, pour lequel une multiplicité de combinaisons a été rap-
portée tant pour le phénotype clinique (formes légères, formes
très sévères et précoces – anténatales ou néonatales – avec ou sans
atteinte oculomotrice) que pour la signature histopathologique
variée (cores centraux, minicores, centralisations nucléaires au
premier plan) et le mode de transmission [52] (Tableau 3). Pour les
nombreux cas non identifiés, la stratégie diagnostique est facilitée
par une combinaison des données cliniques, morphologiques et
des techniques moléculaires innovantes telles que le séquençage
d’exomes.
Dystrophies musculaires congénitales
Les DMC sont dues à une anomalie d’une molécule de
la fibre musculaire de siège variable : matrice extracellulaire
(sous-unités alpha-1, alpha-2, alpha-3 du collagène VI, colla-
gène XII, et ␣2 laminine ou mérosine), membrane basale
(alpha-dystroglycane), sarcolemme (intégrine-alpha-1, intégrine-
alpha-9), réticulum endoplasmique (sélénoprotéine 1), enveloppe
nucléaire (lamine A/C), membrane mitochondriale (choline-
kinase-bêta). Les trois principaux groupes de DMC, en termes de
fréquence, sont le déficit primaire en mérosine, les déficits secon-
daires en alpha-dystroglycane avec plus de dix gènes identifiés
dont plusieurs associés à des phénotypes différents (musculaires
purs ou avec atteinte du système nerveux central) et la colla-
génopathie d’Ullrich. Au total, près d’une trentaine de gènes
sont connus (Tableau 4) [53] . La transmission est récessive dans
la plupart des cas, mais elle est dominante/de novo pour le
gène LMNA et certains cas d’Ullrich (voir infra). Cliniquement,
les DMC se caractérisent par un déficit sévère et évolutif à début
néonatal, entraînant un retard moteur et une atteinte respira-
toire, la présence de rétractions tendineuses marquées et diffuses,
un aspect dystrophique du muscle avec fibrose endomysiale et
nécrose/régénération, une élévation des CPK. Le diagnostic étio-
logique d’une DMC repose d’abord sur la formule clinique :
• présence ou non d’une atteinte du système nerveux central
(soit très sévère avec anomalie du développement cérébral dans
certaines alpha-dystroglycanopathies, soit peu ou pas symp-
tomatique avec, à l’IRM, une leucodystrophie dans le déficit
primaire en mérosine) ;
• hyperlaxité distale et cicatrices chéloïdes dans les collagénopa-
thies (syndrome d’Ullrich) ;
• déficit majeur des muscles du cou, dans la laminopathie néo-
natale, scoliose majeure et atteinte respiratoire dans le déficit
en sélénoprotéine.
Un déficit en mérosine et en alpha-dystroglycane est recherché
dans le muscle. L’anomalie d’expression du collagène VI est pré-
sente au niveau des fibroblastes, ce qui permet d’éviter une biopsie
musculaire. La dernière étape est l’identification de mutations
pathogènes dans le gène d’intérêt [53] .
Des travaux ont montré que les frontières entre MC et
DMC sont moins bien délimitées qu’on ne le pensait : dans
certaines MC, la formule histologique varie avec le temps (mul-
ticore → central core) ou évolue vers un aspect dystrophique du
muscle semblable à celui d’une DMC (références princeps concer-
nant l’identification des différents gènes dans les MC et DMC [1] ).
Arthrogrypose multiple
Si les MC et DMC s’accompagnent souvent de rétractions arti-
culaires multiples à la naissance, réalisant une arthrogrypose
multiple, d’autres affections appartiennent à ce groupe (certains
syndromes myasthéniques congénitaux, des myosinopathies, voir
infra). Dans de nombreux cas d’arthrogrypose, non dues à des
MC/DMC, le tableau est peu évolutif, voire stable, après la nais-
sance ; il en est ainsi dans le syndrome d’Escobar en rapport
avec des mutations de la sous-unité fœtale (gamma) du récep-
teur de l’acétylcholine ou de la rapsyne. Les principales causes
d’arthrogrypose dues à une anomalie d’une molécule appartenant
au muscle ou à la jonction neuromusculaire, d’origine musculaire
et neuromusculaire, sont présentées dans le Tableau 5, mais de
9
17-001-A-90  Génétique et maladies musculaires

Tableau 3.
Myopathies congénitales.
Myopathie à bâtonnets (Nemaline myopathy) ; biopsie : amas de bâtonnets
Gènes : TPM3, 1q21.23, alpha-tropomyosine (AD, légère, AR sévère) ; ACTA1, 1q42.1, alpha-1-actine (AD, légère et sévère, AR, sévère) ; TPM2, 9q13,
bêta-tropomyosine (AD, légère) ; NEB,2q22, nébuline (AR, sévère et légère) ; TNNT1, 19q13, troponine T1 (AR, sévère, population Amish) ; CFL2, 14q12,
Cofiline 2 (AR) ; KBTBD13 15q22.31, Kelch repeat and BTB domain-containing protein 13 (AD), KHLHL40, Kelch-like family member 40 (AR), KHLHL41, Kelch-like
family member 41 (AR)
Central core ; biopsie : zones claires de désorganisation sarcomérique tout au long de la fibre
Gène : RYR1, 19q13.1, récepteur de la ryanodine (AD, AR, de novo ; formes modérées, formes néonatales sévères, akinésie fœtale) ; variante allélique :
l’hyperthermie maligne
Bâtonnets avec cores ; biopsie : cores et bâtonnets
Gènes : NEB, 2q22, nébuline (AR, sévère et légère), RYR1, 19q13.1, récepteur de la ryanodine (AD, AR), KBTBD13, 15q22.31, Kelch repeat and BTB
domain-containing protein 13 (AD), ACTA1, 1q42.1, ␣1-actine (AD, légère et sévère, AR, sévère), CFL2, 14q12, Cofiline 2 (AR)
Multiminicore ; biopsie : désorganisation sarcomérique segmentaire
Gènes : RYR1, 19q13.1, récepteur de la ryanodine (AR, formes légères, sévères, avec ophtalmoplégie) ; SEPN1, 1p36, sélénoprotéine (AR, spor, formes
anténatales, sévères, avec ophtalmoplégie, rigid spine), variante allélique : rigid spine, disproportion congénitale des fibres ; TTN, 2q31, titine (AR, sévère,
cardiomyopathie dilatée ; variante allélique : LGMD2J, myopathie tibiale de Udd)
Centronucléaire ; biopsie : centralisations nucléaires, travées cytoplasmiques en rayon de roue
Gènes : DNM2, 19.p13.2, dynamine 2 (AD, âge de début et sévérité variable, fréquemment ptosis et ophtalmoplégie) ; BINI, amphiphysine 2 (AR, début
précoce avec ophtalmoplégie ou tardif avec ou sans ophtalmoplégie, rare forme AD) ; RYR1 récepteur de la ryanodine (de novo, AD) ;
MTM1,Xq28, myotubularine (spor, assez légères, aspect en colerette des myocytes) ; TTN, 2q31, titine SPEG, 2q35, SPEG complex (AR, myopathie et
cardiomyopathie dilatée)
Myotubulaire ; biopsie : myotubes (petites fibres à gros noyaux)
Gène : MTM1, Xq28, myotubularine (XR, souvent létale chez le garçon, légère chez la femme)
Disproportion congénitale des fibres ; biopsie : fibres 1 de plus petite taille que les fibres 2
Gènes : TPM3, 1q21.2, tropomyosine 3 (AD), TPM2, 9q13, ␤-tropomyosine (AD, légère), ACTA1, 1q42.1, ␣1-actine (AD, sévère) ; SEPN1, 1p36,
sélénoprotéine (AR) ; RYR1, 19q13.1, récepteur de la ryanodine (AR) ; MYH7, 14q12, myosin heavy chain 7 (AD) ; liée au locus Xp22.-1.q22.1 (sévère)
Myopathie avec surcharge en myosine ou myopathie à corps hyalin (myosin storage myopathy, hyaline body myopathy) ; biopsie : accumulation polaire de
matériel hyalin, constitué de myosine lente
Gène : MYH7, 14q12, myosine lente (AD), sévérité moyenne, parfois associée à une cardiomyopathie hypertrophique
Cap disease ; biopsie : surcharge polaire dense au trichrome, marquée par les techniques oxydatives, TPM2, 9q13, ␤-tropomyosine (AD) ; TPM3, 1q21.2,
tropomyosine 3 (AD) ; ACTA1, 1q42.1, alpha-1-actine
Myopathie avec excès de filaments fins ; biopsie : surcharge en actine
Gène : ACTA1, 1q42.1, alpha-1-actine (AR, sévère, cardiomyopathie possible)
Myopathie à corps réducteurs ; biopsie : inclusions, marquage avec la ménadione
Gène : FHL1, Xq26-q27.2 (XR, précoce et sévère, tardive et bénigne, déficit scapulopéronier)
Myopathie congénitale avec cardiomyopathie fatale
Gènes : TTN, 2q31, titine (AR) ; MYBPC3, 11p11.2, myosin binding protein C (AR)
Autres myopathies exceptionnelles identifiées sur les caractéristiques histologiques :
- zebra body myopathy, gène : ACTA1, 1q42.1, alpha-1-actine (spor)
- sarcotubular myopathy, gène : TRIM32, AR
- fingerprint, gène inconnu (spor ou AR)
- trilaminar, gène inconnu (spor)
- myopathy with hexagonally cross linked tubular arrays, gène inconnu (AD et spor)

AD : autosomique dominant ; AR : autosomique récessif ; XR : récessif lié à l’X.

nombreux cas restent non identifiés. Dans ces cas, l’enquête
repose sur l’étude anatomopathologique du fœtus, comportant
une analyse du tissu musculaire, du nerf et la corne antérieure,
l’étude de l’ADN fœtal et familial (parents, fratrie).
la myopathie de Nonaka qu’il faut confirmer par l’étude du
gène GNE [1] . Si la myopathie est dominante et tardive, une myopa-
thie myofibrillaire est la première piste (Tableau 6). Les principales
caractéristiques concernant les myopathies distales sont présen-
tées dans le Tableau 7.

 Myopathies distales
Les myopathies distales sont caractérisées par une atteinte
élective de la musculature distale, épargnant la face et
l’oculomotricité. Ce groupe est hétérogène tant sur le plan cli-
nique que génétique. La démarche diagnostique repose sur le
mode de transmission, l’âge de survenue (de la petite enfance
à un âge adulte tardif), la distribution de l’atteinte (atteinte
préférentielle de la loge postérieure ou antérieure ou les deux
loges jambières, atteinte des mains), le taux de CPK, l’histologie
musculaire et enfin la caractérisation moléculaire [54] . La myo-
pathie de Miyoshi, due à un déficit primaire en dysferline, de
transmission récessive, est la plus fréquente des myopathies dis-
tales, débutant chez le jeune adulte par une atteinte jambière
postérieure. Le taux de CPK est élevé et la dysferline complètement
absente sur le muscle, ce qui permet de poser le diagnostic.
Devant un tableau identique mais avec une dysferline normale,
il faut rechercher des mutations du gène de l’anoctamine 5.
Si l’atteinte jambière concerne la loge antérieure avec respect
du quadriceps, la biopsie révélant des vacuoles bordées, c’est
 Myopathies métaboliques
Les myopathies métaboliques sont des affections génétiques
dues à un dysfonctionnement d’une des voies suivantes : glyco-
génolyse, glycolyse, oxydation des graisses, chaîne respiratoire
mitochondriale. En cas d’intolérance à l’effort court avec myal-
gies (perte en puissance musculaire, essoufflement) avec ou sans
rhabdomyolyse, débutant dans l’enfance ou l’adolescence, une
glycogénose est évoquée et, par ordre de fréquence, la myopathie
de McArdle. Pour cette affection, la présence d’un second souffle
(qui se caractérise par une amélioration des capacités d’effort
musculaire lorsque le patient reprend progressivement l’effort
après un bref arrêt ou un ralentissement), l’absence d’élévation
des lactates à l’effort ont valeur d’orientation, le diagnostic étant
confirmé à la biopsie musculaire (surcharge en glycogène et déficit
en phosphorylase). L’étude moléculaire permet de s’affranchir de
la biopsie, certaines mutations étant particulièrement fréquentes,
en particulier R49X. Les autres déficits sont présentés dans le

10 EMC - Neurologie
 Génétique et maladies musculaires  17-001-A-90

Tableau 4.
Dystrophies musculaires congénitales (DMC).
DMC due à un déficit primaire en laminine ␣2, MDC1A ; biopsie : déficit complet ou partiel mérosine, muscle, peau
Gène LAMA2, 6q2 (AR) ; formes sévères et plus légères (déficit partiel), IRM cérébrale : démyélinisation, neuropathie démyélinisante, pas de retard
intellectuel, mais épilepsie possible
DMC en rapport avec un déficit de la glycosylation de l’␣-dystroglycane, biopsie musculaire : déficit complet ou partiel en alpha-dystroglycane,
transmission autosomique récessive
Avec atteinte sévère du système nerveux central
Fukuyama : gène FKTN, principalement au Japon, encéphalopathie sévère, atteinte oculaire, épilepsie, lissencéphalie, pachygyrie, hypomyélinisation, kyste
et hypoplasie du cervelet, cardiopathie
Muscle eye brain syndrome, POMGnTNT1 ; FKRP ; POMT2 ; LARGE ; ISPD, TMEM5, surtout en Finlande, myopie, glaucome, hypoplasie rétinienne, épilepsie,
hypoplasie du cervelet, du corps calleux, hydrocéphalie
Walker-Warburg : gènes POMT1 ; POMT2 ; POMGnTNT1 ; LARGE ; FKTN ; FKRP ; GTDC2 ; GMPPB ; B3GNT1 ; TMEM5, ISPD, tableau très sévère, épilepsie,
lissencéphalie, agyrie, hydrocéphalie, absence de myélinisation, hypoplasie pontocérébelleuse, dysgénésie oculaire
Avec atteinte musculaire au premier plan
MDC1C ; FKRP, sévère, au premier plan pseudohypertrophique Duchenne-like, début naissance/premiers mois, sévère, pas ou peu d’atteinte cérébrale,
parfois léger retard
MDC1D : gène LARGE, retard mental profond, anomalies structurales discrètes à l’IRM, cardiomyopathie
Nombreux cas de DMC, avec déficit en ␣-dystroglycane avec ou sans atteinte du système nerveux central sans mutation connue
Dystrophie musculaire avec rigidité rachidienne (rigid spine muscular dystrophy)
Gène SEPN1, 1p36, sélénoprotéine (AR) ; hypotonie néonatale, faiblesse de la colonne cervicodorsale, évoluant vers une rétraction : scoliose, atteinte
respiratoire. Autres gènes impliqués : GAA, alphaglucosidase, surcharge glycogénique musculaire, FHL1, four and a half LIM, biopsie : corps réducteurs
DMC en rapport avec une anomalie du collagène VI (Ullrich)
Gènes COL6A1, COL6A2, COL6A3 (AR, AD, de novo) ; début néonatal, voire anténatal, le plus souvent marche non acquise, hyperlaxité distale et
rétractions proximales précoces (congénitales) et évolutives, torticolis, cyphoscoliose, luxation congénitale de hanche, hyperkératose. Pas d’atteinte
cardiaque ni intellectuelle. Déficit en collagène VI sur le muscle et fibroblastes
DMC en rapport avec une anomalie du collagène XII. De description récente, expression clinique proche de celle associée à COLVI. Gène à étudier si
COL6A1, COL6A2, COL6A3 éliminés
DMC avec déficit en intégrine ␣-7, ITGA7 (AR) ; déficit en intégrine sur le muscle, légère
DMC par mutation du gène de la lamine, LMNA. Atteinte axiale, nuque tombante, formes sévères sans acquisitions motrices

IRM : imagerie par résonance magnétique ; B3GNT1 : bêta-1,3-N-acétylglucosaminyltransférase 1 ; FCMD : fukutin ; FKRP : fukutin-related protein ; ISPD : isoprenoid syn-
thase domain-containing protein ; GMPPB : GDP-mannose pyrophosphorylase B ; GTDC2 : glycosyltransferase-like domain-containing protein 2 ; LARGE : like-glycosyl transferase ;
POMGTNT1 : protein-O-mannose beta 1,2-N-acetyl-glucosaminyl ; POMT1 : protein-O-manosyl-transferase 1 ; POMT2 : protein-O-manosyl-transferase 2 ; TMEM5 : transmembrane
protein 5.

Tableau 5. qui orientent vers une pathologie de la bêtaoxydation (Tableau 9)

Arthrogrypose multiple et affections neuromusculaires.
Dystrophies musculaires congénitales et myopathies congénitales
(Tableaux 3, 4)
Syndromes myasthéniques
- auto-immuns (anticorps anti-RACh fœtaux)
- congénitaux : gènes codant les molécules suivantes : rapsyne ;
sous-unité delta du RACh, Dok 7, ColQ, ChAT
Syndrome d’Escobar : pterygium multiple ; gènes codant la sous-unité
gamma du RACh, la rapsyne, la ␤-tropomyosine
Arthrogrypose distale autosomique dominante :
- mutations du gène MYH3 (chaîne lourde de la myosine
embryonnaire), impliqué dans le syndrome de Freeman-Sheldon et de
Sheldon-Hall (micrognathie, hypertélorisme)
- mutations du gène MYH8 (chaîne lourde de la myosine périnatale,
syndrome trismus-pseudocamptodactylie)
- mutations du gène TPM2 (bêtatropomyosine)
- mutations du gène TNNI2 (troponine I)
- mutations du gène TNNT3 (troponine T)
Arthrogrypose distale autosomique récessive :
- mutations du gène ECEL1 codant l’endothelin-converting enzyme-like 1
- mutations du gène SYNE1 codant pour la nesprine 1
Tableau 8. Tous sont de transmission autosomique récessive sauf
le déficit en phosphoglycérate kinase et certains cas de déficit en
phosphorylase kinase, liés à l’X [1] . La survenue de rhabdomyo-
lyse à l’effort prolongé et au jeûne, alors que l’effort court est
normalement supporté, est évocatrice d’une anomalie du méta-
bolisme des lipides, déficit en CPTII et en acyl-déshydrogénase
à chaînes très longues, tous deux de transmission autosomique
récessive, diagnostiqués sur l’étude du profil de l’acyl-carnitine
dans le sang, le dosage enzymatique et la recherche de muta-
tions. Les mutations du gène de la Lipin1 représentent une cause
majeure de rhabdomyolyse du jeune enfant. À l’intolérance à
l’effort peuvent s’ajouter une faiblesse musculaire permanente
et/ou des manifestations métaboliques systémiques (encéphalo-
pathie, hépatopathie, syndrome de Reye, acidose métabolique)
ou de la chaîne respiratoire mitochondriale. Le diagnostic est
porté sur l’étude du profil des acyl-carnitines, la chromatographie
des acides organiques et la biopsie musculaire révélant une sur-
charge lipidique et/ou une surcharge mitochondriale. Si aucun
déficit enzymatique n’est identifié, il faut penser à une dys-
trophie pseudométabolique, variante allélique d’une dystrophie
musculaire qui s’exprime non pas par un déficit amyotrophiant
progressif mais par une intolérance à l’effort, avec parfois des
épisodes de rhabdomyolyses. C’est la mise en évidence du défi-
cit protéique par immunomarquage et western blot qui établira
le diagnostic, confirmé par la recherche de mutations. Les défi-
cits à l’origine de ces formes pseudométaboliques concernent la
dystrophine, les sarcoglycanes, les enzymes de glycosylation de
l’alpha-dystroglycane, la dysferline, la calpaïne. Dans d’autres cas,
la myopathie métabolique s’exprime par une atteinte motrice défi-
citaire isolée ou au premier plan : déficit en maltase, en enzyme
branchant ou débranchant, déficit en triglycéride lipase. Pour
les principales caractéristiques des myopathies métaboliques, se
reporter aux Tableaux 8 et 9 et aux revues générales (voir aussi
glycogénoses [55] et lipidoses [56] ).
Les affections mitochondriales, les plus fréquentes des maladies
héréditaires métaboliques, sont secondaires à un dysfonctionne-
ment de la chaîne respiratoire, voie finale du catabolisme de tous
les substrats énergétiques, assurant la production d’adénosine
triphosphate (ATP) par la phosphorylation oxydative. La mito-
chondrie possède son propre génome, composé de molécules
d’ADN circulaire, double brin, de petite taille (16 569 paires de
base) dont le nombre de copies par cellule varie de quelques cen-
taines pour les leucocytes à plus de 100 000 dans l’ovocyte. L’ADN
mitochondrial (ADNmt) code une minorité (13/90) des protéines
de la chaîne respiratoire, 22 ARN de transfert et deux ARN riboso-
maux. L’origine de l’ADNmt est uniquement maternelle, l’apport
mitochondrial provenant uniquement de l’ovule. La plupart des
263 mutations décrites en 2013 affectant l’ADNmt sont hétéro-
plasmiques, n’intéressant qu’une fraction des copies, variables
selon les tissus et d’un individu à l’autre, y compris d’une même
famille, ce qui rend compte du spectre phénotypique variable
d’un sujet à l’autre tant pour la sévérité que pour la distribution

EMC - Neurologie 11
17-001-A-90  Génétique et maladies musculaires

Tableau 6.
Myopathies myofibrillaires et myopathies vacuolaires.
Myopathies myofibrillaires
Définies par des anomalies de structure : surcharge granulaire, structures hyalines, profonde désorganisation de structure avec fibres effacées, vacuoles
bordées, accumulation de desmine, de myotiline, d’␣-B-cristalline, de la protéine précurseur de la protéine ␤-amyloïde
Transmission habituellement autosomique dominante, formes de novo
Environ 50 % identifiés sur le plan moléculaire
Huit gènes connus codant les protéines suivantes : desmine, myotiline, alpha-B-crystalline, zasp, filamine C, Bag 3, FHL1, titine
Phénotype clinique varié : myopathie distale, syndrome scapulopéronier, déficit des ceintures, déficit diffus, cardiomyopathie avec troubles
conductifs/rythmiques (desminopathie, alpha-B-cristallinopathie), cataracte (alpha-B-cristallinopathie), atteinte des cordes vocales (myotilinopathie)
- début avant 40 ans, atteinte distale et cardiomyopathie avec troubles de conduction/rythme : desminopathie, mutations gène DES, 2q35, nombreuses
mutations, la plupart faux sens ; variante allélique : syndrome scapulopéronier de Stark-Kaeser ; alpha-B-crystallinopathie, beaucoup plus rare, cataracte,
gène CRYAB, 11q22
- début après 40 ans, myopathie distale : zaspopathie, gène ZASP, les plus fréquentes avec les myotilinopathies, 10q22-q23.2, mutations faux sens
A165V, A147T ; variante allélique : myopathie distale de Markesbery-Griggs ; myotilinopathie, gène MYOT, 5q31, mutations faux sens ; variantes alléliques :
myopathie à corps sphéroïdes, LGMD1A
- début après 35 ans, atteinte proximale : filaminopathie C, gène FNLC, rares, 7q32, mutation W210X. Variante distale
- début infantile, sévère : BCL2-Associated Athanogen 3 (BAG3, 10q25-q26), une famille, sévère, mutation Pro209L
- affections musculaires s’accompagnant inconstamment d’anomalies myofibrillaires à la biopsie : myopathies liées au gène FHL1, XR, Xq27.2, phénotype
variable (Émery-Dreifuss-like, myopathie scapulopéronière), présence caractéristique mais inconstante de corps réducteurs à la biopsie, myopathie
d’Edström, liée au gène de la titine, 2q31, AD, atteinte diaphragmatique sévère de l’adolescence à l’âge adulte. Biopsie, corps cytoplasmiques nombreux
Myopathies vacuolaires à inclusions
Myopathie due à des mutations du gène GNE, glucosamine (UDP-N-acétyl)-2 épimérase, AR (Tableau 7)
Myopathie due à des mutations du gène VCP, valosin containing protein, 9p13-p12, AD, proximale, proximodistale, FSK-like, distale ; début < 35 ans,
association à une maladie de Paget, démence fronto-temporo-basale ; > 10 mutations faux sens, souvent exon 5. Variante : affection motoneuronale
Myopathie oculopharyngée : AD, ptosis, dysphagie, début après 40 ans, mutations du gène PAPBN1, poly(A) binding protein nuclear 1, 14q11.2-q13,
expansion de triplets GCG>7
Myopathie oculopharyngodistale, AR ou AD, atteinte oculaire et distale, gène(s) inconnus
Myopathie proximale avec ophtalmoplégie et rétractions congénitales, AD, rétractions à la naissance, résolutives, ophtalmoplégie première décennie,
déficit proximal léger, mutations du gène MYH2, myosin heavy chain 2, 17p13.1 (Tableau 11)
Autres entités de gène inconnu : avec atteinte quadricipitale, avec atteinte bulbaire
Autres myopathies vacuolaires
Glycogénoses (Tableau 8)
XMEA (X-linked vacuolar myopathy with excessive autophagy), XR, début enfance, adolescence, atteinte proximale, vacuoles autophagiques, dépôts
membranaires du complexe d’attaque membranaire ; Xq28, mutations gène VMA21, substitution d’un nucléotide intronique
Myopathie de Danon, XR, enfance à la seconde décennie, cardiopathie hypertrophique, atteinte distale, retard mental, déficit LAMP, lysosomal-associated
membrane protein 2, sur la biopsie musculaire, mutations du gène LAMP2, Xq24, frameshift, non sens, insertion

AD : autosomique dominante ; AR : autosomique récessive ; FSK : facio-scapulo-humérale ; XR : récessive liée à l’X.

Tableau 7.
Myopathies distales.
Transmission autosomique récessive
Miyoshi : la plus fréquente, début 15–30 ans, début loge postérieure de jambe, CPK × 10-50, biopsie : dystrophique, déficit complet en dysferline ; formes
légères et sévères, formes proximodistales ; gène DYSF, très nombreuses mutations privées
Myopathie distale liée au gène ANO5 : mêmes caractéristiques cliniques (mais sévérité moindre) et histologiques que la myopathie de Miyoshi mais
dysferline normale
Nonaka : début 15–30 ans, loge antéroexterne de jambe, respect des quadriceps, CPK × 1-5, biopsie : vacuoles bordées, formes sévères et plus rarement
légères ; gène GNE, glucosamine (UDP-N-acetyl)-2-épimerase/N-acétyl-mannosamine kinase ; mutations fondatrices : au Japon V572L et D176V,
homozygote ou hétérozygote, juifs iraniens Met712Th
Nébulinopathie : début précoce ou tardif, bénigne, loge antéroexterne jambe, extenseurs des doigts, fléchisseurs cou ; gène NEB, nébuline ; homozygote faux
sens
Téléthoninopathie : proximodistale, début deuxième décennie, déficit en téléthonine sur la biopsie, gène TCAP, titin-cap
Transmission autosomique dominante
Welander : uniquement en Suède, début tardif, début aux mains ; gène TIAI, cytotoxic granule-associated rna-binding protein
Titinopathie (dystrophie musculaire tibiale de Udd) : début tardif, après 35 ans, loge antéroexterne, fréquente dans la population finlandaise, bénigne ;
gène TTN, titine ; mutations situées dans le dernier exon Mex6, dans la forme finlandaise
Myopathies myofibrillaires : zaspopathie (ZASP), myotilinopathie (MYOT), desminopathie (DES), alpha-B crystallinopathie (CRYAB) (Tableau 6)
Myopathie de Laing, début infantile, bénigne, déficit extenseurs gros orteil ; gène MYH7, myosine lente
Myopathie par mutation du gène KLHL9, Kelch-Like 9 : une famille allemande, début 8 à 16 ans, loge antérieure de jambe, bénigne
Myopathie distale avec atteinte des cordes vocales et du pharynx : début 35–55 ans avec atteinte des cordes vocales ; gène MATR3, même mutation dans
famille américaine et bulgare : S85C
Forme distale de myopathie VCP (valosin containing protein) : début 30–40 ans, loge antérieure, association à une maladie de Paget et/ou une démence
frontotemporale ; gène VCP
Forme distale de cavéolinopathie : début autour de 30 ans, déficit en cavéoline sur la biopsie, gène CAV3, cavéoline 3
Myopathie distale liée au chromosome 19p13.3 : 2 familles italiennes, début de 20 à 50 ans

CPK : créatine phosphokinase.

des organes affectés, toutes deux corrélées à la proportion
d’ADNmt mutée. L’implication du génome nucléaire dans le fonc-
tionnement de la chaîne respiratoire est majeure pour la synthèse
de plus des trois quarts des protéines de la chaîne respiratoire,
mais également de molécules intervenant dans la biogenèse et
l’homéostasie (transport, assemblage, synthèse des cofacteurs).
Les gènes nucléaires codent des molécules assurant la réplica-
tion, la réparation, l’expression, la transcription et la traduction
de l’ADNmt. Enfin, la fusion et la fission mitochondriale sont
également contrôlées par le génome nucléaire. Plus de 230 gènes

12 EMC - Neurologie
 Génétique et maladies musculaires  17-001-A-90

Tableau 8.
Glycogénoses.

Nom de la myopathie Symptôme Biopsie musculaire Arguments diagnostiques Gène/mutations

Type 0 Fatigabilité musculaire Absence de glycogène
Déficit en glycogène synthase Cardiomyopathie hypertrophique dans le muscle
(AR) Mort subite
Type II Forme infantile :
Déficit en maltase acide cardiomyopathie, hypotonie
Maladie de pompe (AR) faiblesse musculaire sévère,
insuffisance respiratoire, létale
avant 1 an
Forme adulte : faiblesse des
ceintures, axiale et muscles
respiratoires
Type III Petite enfance et enfance :
Déficit en enzyme hépatopathie, hypoglycémie
débranchant Modification phénotype à l’âge
Cori-Forbes (AR) adulte : intolérance effort,
faiblesse distale > proximale,
cardiomyopathie
Type IV Néonatale : akinésie fœtale
Déficit en enzyme branchant Petite enfance : hypotonie,
Andersen (AR) cardiomyopathie, hépatopathie
sévère
Enfance : myopathie,
cardiomyopathie
Àge adulte : myopathie/atteinte
motoneuronale, démence
Type V Intolérance effort court
Déficit en phosphorylase Second souffle
McArdle AR Rhabdomyolyses
Type VII Intolérance effort court
Déficit en Rhabdomyolyses
phosphofructokinase Anémie hémolytique
Tarui AR Myopathie fixée chez l’adulte
Type VIII Intolérance effort court (proche
Déficit en phosphorylase b du McArdle, A.rec ou lié à l’X)
kinase (AR/XR) Autres formes dues à d’autres
gènes : hépatique liée à l’X,
cardiomyopathie
Type IX Intolérance effort
Déficit en phosphoglycérate Parfois anémie hémolytique
kinase (XR) Retard mental
Type X Intolérance à l’effort
Déficit en phosphoglycérate
mutase (AR)
Type XI Intolérance à l’effort
Déficit en lactate Rhabdomyolyse
déshydrogénase (AR)
Type XII Intolérance à l’effort
Déficit en en aldolase (AR) Rhabdomyolyse
Type XIII Intolérance à l’effort
Déficit en ␤-énolase (AR)
Type XIV Intolérance à l’effort
Déficit en
phosphoglucomutase (AR)
Type XV Déficit progressif ceintures
Déficit en glycogénine (AR)
Myopathie à polyglucosan, Cardiomyopathie sévère
anomalie d’une Myopathie
ubiquitine-ligase (AR)
Déplétion en glycogène à la GYS I
biopsie musculaire Mutations stop homozygotes
Surcharge en glycogène Déficit enzymatique GAA
lysosomal massive leucocytes/fibroblastes/muscle Variées
forme infantile ; complet dans la forme Nulles chez l’enfant
discrète adulte infantile, partiel chez l’adulte IVS1-13T>G adulte
Surcharge franche en Déficit enzymatique AGL, non sens, petites
glycogène leucocytes/érythrocytes/ délétions ou insertions
fibroblastes
Surcharge en Déficit enzymatique GBE1
amylopectine Érythrocytes Une quinzaine de mutations
non sens, délétions induisant
une terminaison prematurée
Surcharge en glycogène Déficit en phosphorylase PYGM
sous sarcolemmique (histochimie sur biopsie) > 60 mutations, la plus
fréquente : R50X
Surcharge en glycogène Déficit en PFKM
sous sarcolemmique, phosphofructokinase Une vingtaine de
surcharge en (histochimie sur biopsie) mutations faux sens,
amylopectine Déficit enzymatique épissage, délétions
érythrocytes/muscle
Surcharge en glycogène Réaction histochimique sur la Sous-unité ␣
sous sarcolemmique biopsie XR non sens, faux sens,
Déficit enzymatique muscle épissage sous-unité ␤, AR
Accumulation en Déficit enzymatique PGK1 > 20 mutations
glycogène très Érythrocytes/leucocytes/
inconstante fibroblastes
Agrégats tubulaires Déficit enzymatique (muscle) PGAM
inconstants 4 mutations faux sens
Biopsie normale Déficit enzymatique LDHA, mutations non sens,
muscle délétions frame shift
Biopsie normale Déficit enzymatique ALDOA, mutation faux sens
Muscle et érythrocytes
Biopsie normale Déficit enzymatique muscle ENO3, 2 mutations faux sens
Surcharge en glycogène Déficit enzymatique PGM, mutations faux sens,
sous sarcolemmique muscle épissage
Déplétion du muscle en Western blot : glycogénine GYG1, mutations faux sens,
glycogène ou surcharge non glycosylée muscle non sens, épissage
en amylopectine
Surcharge en Biopsie musculaire enzyme RBCK1, mutations faux sens
amylopectine, muscle branchant normal ou tronquantes
et cœur

AR : autosomique récessive ; XR : récessive liée à l’X.

nucléaires ont été identifiés mais la plupart sont encore inconnus
puisque environ 1700 molécules sont associées à la mitochon-
drie [57, 58] . Ces données expliquent la diversité des modes de
transmission des affections mitochondriales : hérédité maternelle
(mère seule transmettrice, à tous ses enfants), correspondant à
des mutations de l’ADN mitochondrial, ou mendélienne due à
des mutations de l’ADN nucléaire (autosomique dominante ou
récessive, rarement liée à l’X). L’expression des affections mito-
chondriales est très variée :
• début allant de la période néonatale à l’âge adulte ;
• symptômes isolés ou le plus souvent combinés, affectant
n’importe quel organe, muscle, cœur, système nerveux central

EMC - Neurologie 13
17-001-A-90  Génétique et maladies musculaires

Tableau 9.
Lipidoses.
Nom de la myopathie
Déficit primaire en carnitine
(AR)
Surcharge multisystémique en
triglycérides. Forme néonatale
avec ichtyose : Chanarin (AR)
Surcharge multisystémique en
triglycérides. Forme enfant ou
adulte (AR)
Déficit en carnitine palmitoyl
transférase II (CPTII) (AR)
Déficit en acyl-CoA
déshydrogénase à chaîne très
longue (VLCAD) (AR)
Déficit en multiple acyl-CoA
déshydrogénase (MADD) (AR)
Déficit en enzyme
trifonctionnel (MTP).
Acyl-déshydrogénase à chaîne
longue (LCHAD) (AR)
Déficit en acyl-CoA
déhydrogénase à chaîne
moyenne (MCAD) (AR)
Déficit en acyl-CoA
déshydrogénase à chaîne
courte (SCAD) (AR)
Déficit en P-phosphatidic acid
phosphatase (AR)
Symptômes Biopsie musculaire Arguments diagnostiques Gène/mutations
Faiblesse proximale Lipidose massive Carnitine musculaire et OCTN2, mutations faux
Cardiomyopathie plasmatique basse. Déficit sens
majeur du transport de la
carnitine sur fibroblastes,
lymphocytes
Début néonatal, ichtyose, Lipidose massive Vacuoles lipidiques dans les ABHD5, mutations :
faiblesse proximale ou distale, leucocytes : corps de Jordan insertions, délétions,
retard mental, hépatomégalie, épissage, ponctuelles
surdité cardiomyopathie
Enfant ou adulte Lipidose massive Vacuoles lipidiques dans les ATGL, mutations faux sens,
Faiblesse proximale/distale, retard leucocytes : corps de Jordan tronquantes
mental possible, hépatomégalie,
surdité, cardiomyopathie
Formes néonatales et infantiles Lipidose inconstante Déficit enzymatique CPTII
sévères et légère lymphocytes ou fibroblastes Une vingtaine de
Forme adulte jeune : épisodes de Augmentation des mutations, Ser113Leu,
rhabdomyolyse, effort long, acyl-carnitines à longues 60 %, Pro50His, 10 %
jeûne, fièvre chaînes (C16 , C18:1 , C18 )
Forme infantile sévère avec Lipidose inconstante Déficit activité enzymatique ACADVL, mutations faux
encéphalopathie, cardiopathie et légère lymphocytes ou fibroblastes sens, épissage, stop
Forme adolescent : adulte limitée Augmentation des
au muscle (CPTII-like) acyl-carnitines à longues
Épisodes de rhabdomyolyse chaînes (C14.1 )
Cardiomyopathie Acidurie dicarboxylique
Formes sévères néonatales Lipidose marquée Taux bas de carnitine ETFDH/ETFB/ETFA
infantiles Déficit en coenzyme plasmatique, augmentation
Formes plus légères, adulte Q10 des acyl-carnitines de toute
Faiblesse proximale et axiale longueur, acidurie
Rhabdomyolyse (rare) dicarboxylique
Encéphalopathie, sensibilité à la
riboflavine
Petite enfance avec Lipidose Augmentation des 3-hydroxy- HADHA/HADHB
encéphalopathie métabolique, acyl-carnitines à longue
hépatomégalie, cardiopathie chaîne, acidurie
Enfance avec rhabdomyolyse dicarboxylique
effort, rétinite, neuropathie
Petite enfance Lipidose Augmentation de le ACADM, mutation
Encéphalopathie métabolique, l’octanoyl-carnitine prévalente p.Lys304Glu
faiblesse musculaire et épisodes de Acidurie dicarboxylique
rhabdomyolyse, sévère Déficit enzymatique
Néonatal, petite enfance Lipidose Augmentation acide ACADS, mutations
Hypotonie, crises comitiales, éthylmalonique urine prévalentes p.Gly209Ser ou
retard de développement Déficit enzymatique p.Arg 171 Trp
musculaire
Enfance Lipidose inconstante Carnitine et profil des LPIN1 > 20 mutations, stop,
Épisodes de rhabdomyolyse, acyl-carnitines normaux délétions
exercice, fièvre Diagnostic : mutations

ABHD5 : abhydrolase domain-containing 5 ; ACADM : acyl-coenzyme A déshydrogénase, medium chain ; ACADS : acyl-coenzyme A déshydrogénase, short chain ; ACADVL : acyl-
coenzyme A déshydrogénase, very long chain ; ATGL : adipose triglycéride lipase ; CPTII : carnitine palmitoyl transférase II ; ETFA/ETFB : electron-transfer flavoprotein alpha/beta
polypeptide ; ETFDH : electron-transfer flavoprotein deshydrogenase ; HADHA/HADHB : hydroxyacyl-coA dehydrogénase/3-Kétoacyl-CoA Thiolase/Énoyl-CoA Hydratase, ␣/␤
subunit ; LPIN1 : lipin 1 ; OCTN2 : organic cation transporter N2.

et périphérique, voies sensorielles (vue et audition), appa-
reil digestif, rein, cellules sanguines, réalisant une atteinte
plurisystémique ; une composante métabolique est évocatrice
(intolérance à l’effort, encéphalopathie, acidose lactique) ;
• sévérité très variable, y compris intrafamiliale, mais beaucoup
plus marquée dans les formes pédiatriques du fait de l’atteinte
neurologique centrale prépondérante (retard mental, encépha-
lopathie) ;
• mode de transmission mendélien ou mitochondrial [58] .
La démarche diagnostique est orientée par la formule clinique
qui est souvent évocatrice. La myopathie oculaire est la mani-
festation la plus fréquente de mitochondriopathie, à partir de
l’adolescence et à l’âge adulte, soit isolée (ptosis ± paralysie des
muscles oculaires), soit associée à une atteinte systémique (surdité,
rétinite pigmentaire, trouble de conduction cardiaque, ataxie céré-
belleuse) qui, si elle est complète avant l’âge de 20 ans, orientera
vers le syndrome de Kearns-Sayre. D’autres associations syndro-
miques sont caractéristiques telles qu’un syndrome de Leigh ou
d’Alpers chez l’enfant, une encéphalomyopathie avec des épisodes
d’allure ischémiques et élévation des lactates, correspondant au
MELAS [mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-
like episodes], une épilepsie myoclonique avec ataxie et myopathie
avec surcharge mitochondriale, renvoyant au MERRF [myoclonic
epilepsy ragged red fibers], un dysfonctionnement majeur de la
motricité digestive signant un MNGIE [mitochondrial neurogas-
trointestinal encephalomyopathy], une neuropathie ataxiante avec
ophtalmoplégie, orientant vers un SANDO [sensory ataxic neurop-
thy, dysarthria and neuropathy, ophthalmoplegia], une association
diabète–surdité d’origine maternelle.
Les autres éléments d’orientation sont l’imagerie cérébrale
(lésions des noyaux gris/tronc cérébral du syndrome de Leigh,
calcifications des noyaux gris, pseudo-infarctus), l’élévation des
lactates dans le sang et, en cas d’atteinte neurologique centrale,
dans le liquide cérébrospinal, et en intracérébral (pic de lac-
tates recherché à l’IRM), et la biopsie musculaire qui peut révéler
l’accumulation mitochondriale, disséquant les myocytes (fibres

14 EMC - Neurologie

Tableau 10.
Principales catégories des mutations de l’acide désoxyribonucléique mito-
chondrial (ADNmt) a .
Mutations, délétion, déplétion Site primaire de la mutation
Mutation ponctuelles : Génome mitochondrial ;
- hétéroplasmiques++ (par transmission maternelle
exemple MELAS A3243G ARN t
leucine, MERRF ARN t lysine
A8344G)
- homoplasmiques (par exemple
LEBER G11778A [ND4])
Délétion unique (par exemple Génome mitochondrial ;
ophtalmoplégie plus, sporadique
Kearns-Sayre, Pearson)
Délétions multiples Génome nucléaire ; autosomique
(ophtalmoplégie plus, SANDO*) dominant et autosomique récessif
Déplétion (réduction du nombre Génome nucléaire ; autosomique
de copies ADNmt) + délétions dominant et autosomique récessif
multiples (par exemple MNGIE)
MELAS : mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes ;
MERRF : myoclonic epilepsy ragged red fibers ; SANDO : sensory ataxic neuropathy ;
dysarthria and ophthalmoparesis ; MNGIE : mitochondrial neurogastrointestinal ence-
phalomyopathy.
a
Sur 743 patients français suspects de mitochondriopathie, exclus pour les délé-
tions et mutations MELAS (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and
stroke-like episodes), MERRF et NARP (neuropathy, ataxia, and retinitis pigmentosa) :
mutations ponctuelles délétères chez 7,4 % des patients, deux tiers hétéroplas-
miques, 67 % avant 16 ans, 24 % avant un an ; mutations « putatives » chez
22,4 % des patients, très variées, souvent nouvelles, acide ribonucléique par
transfert chez l’adulte, gènes des complexes protéiques (complexe I++) avant
un an [59] .
rouges déchiquetées avec le trichrome de Gomori) ou en périphé-
rie (rimmed red fibers) et/ou un déficit en cytochrome oxydase,
révélé en histochimie. Sur la biopsie musculaire et dans cer-
tains cas sur fibroblastes, plusieurs techniques complémentaires
sont réalisables : l’étude de l’ADN mitochondrial (voir infra),
l’analyse enzymologique de la chaîne respiratoire et l’étude par
polarographie de la respiration mitochondriale, plus rarement
pratiquée car nécessitant un tissu frais. La caractérisation défini-
tive repose sur la mise en évidence d’une mutation de l’ADNmt
ou nucléaire. L’étude moléculaire, guidée par les paramètres vus
plus haut, débute en général par l’étude de l’ADNmt, dont les
étapes les plus simples sont la recherche des mutations ponctuelles
les plus fréquentes (nt-3243A>G, MELAS ; nt-8344A>G, MERRF ;
nt-8993T>G, NARP [neuropathy, ataxia, and retinitis pigmentosa] ; si
neuropathie optique, nt11778G>A, Leber) et de délétions uniques
ou multiples par PCR et Southern blot. Une délétion unique et une
mutation ponctuelle de l’ADNmt renvoient à une affection pri-
mitive de l’ADNmt respectivement sporadique et de transmission
maternelle. Comme cela est illustré dans le Tableau 10, les délé-
tions multiples et la déplétion, parfois combinées, sont d’origine
nucléaire, de transmission mendélienne (autosomique récessive,
dominante, voire de novo), liées à un gène nucléaire contrôlant
la réplication ou la réparation de l’ADNmt (exemple : gène de la
polymérase gamma, POLG). La négativité d’une première enquête
effectuée sur l’ADNmt n’est pas suffisante pour l’innocenter car
des mutations nombreuses et variées sont dépistées à tout âge,
comme l’a montré une étude récente recourant à des outils
d’analyse moléculaire performants tels que le séquençage direct,
la méthode Surveyor de dépistage des mésappariements ou des
puces de reséquençage [59] . La recherche de mutations du génome
nucléaire s’impose si l’ADNmt n’est pas affecté et elle est orientée
par le phénotype clinicoradiologique. La stratégie diagnostique
est adaptée en fonction du phénotype. Ainsi, la biopsie musculaire
et la recherche de délétions de l’ADN mitochondrial à partir
du muscle sont prioritaires en cas de myopathie oculaire, la
recherche dans le sang de mutation de l’ADN mitochondrial, de
type MELAS, en cas d’épisodes stroke-like ou de diabète–surdité
d’origine maternelle et de mutation MERRF en cas d’épilepsie
myoclonique.
Bien souvent, la caractérisation définitive d’une mitochondrio-
pathie reste difficile pour les raisons suivantes :
EMC - Neurologie
Génétique et maladies musculaires  17-001-A-90
• la biopsie est d’interprétation délicate, une mitochondriopathie
primaire authentique ne s’accompagnant pas toujours d’une
accumulation mitochondriale, en particulier chez l’enfant ;
• l’élévation de l’acide lactique est souvent absente ;
• un même syndrome peut résulter de nombreux gènes apparte-
nant soit au génome mitochondrial, soit nucléaire (par exemple
le syndrome de Leigh) (Fig. 2) ;
• la transmission pour un même gène peut être soit dominante,
soit récessive (par exemple les gènes POLG, ANT1) ;
• de nombreux gènes nucléaires sont encore inconnus.
Enfin, à côté des mitochondriopathies primaires, génétiques, il
existe d’autres causes secondaires : vieillissement, myosites, toxi-
cité médicamenteuse (antirétroviraux utilisés contre le syndrome
d’immunodéficience acquise).
Le conseil génétique est simple dans deux cas : s’il y a muta-
tion ponctuelle de l’ADNmt, il n’y a aucun risque de transmission
paternelle ; s’il y a délétion/déplétion unique de grande taille, le
risque est faible, évalué à un cas sur 28 dans une étude [60] . S’il
s’agit d’une hérédité nucléaire avec un gène identifié, les règles
habituelles de diagnostic prénatal sont applicables. Dans le cas de
mutations ponctuelles de l’ADNmt chez la femme, le conseil est
beaucoup plus difficile car, du fait de l’hétéroplasmie, la fraction
mutée varie au cours de la grossesse, puis en postnatal, d’un sujet
à l’autre, d’un tissu à l’autre. La répétition à différents moments
de la grossesse des analyses de l’ADNmt muté dans différents
tissus (trophoblastes, liquide amniotique, sang de la mère) est
possible mais complexe, aléatoire et périlleuse du fait du risque
d’avortement, rendant le pronostic très difficile à établir. Le diag-
nostic préimplantatoire est une voie intéressante qui commence
à être testée [61] . La stratégie de transfert du noyau provenant de la
patiente atteinte dans un ovocyte de donneur est une autre pos-
sibilité permettant de contourner les mutations de l’ADNmt [58] .
 Hyperthermie maligne (HM)
L’HM se manifeste par la survenue, lors d’une anesthésie géné-
rale utilisant l’halothane ou la succinylcholine, d’une nécrose
musculaire très sévère avec hyperpyrexie, arythmie cardiaque et
acidose. L’évolution est souvent létale. Le principal gène impli-
qué est celui de la ryanodine (20 % des HM), soit dans le cadre
d’une myopathie à central core, soit sans aucune manifesta-
tion musculaire autre que l’HM [62] . Le test pharmacologique de
contracture effectué sur biopsie musculaire permet de dépister
les patients sujets à l’HM. Les mutations du gène RYR1 impli-
quées dans l’HM (une trentaine) sont de transmission dominante
et siègent majoritairement dans le domaine MH1 dans la partie
N-terminale, mais d’autres mutations se situent dans la région
centrale MH2 et une minorité dans la région MH3, transmembra-
naire. La plupart sont de type faux sens. Une mutation faux sens
située dans le gène codant la sous-unité alpha-1 du canal calcium
dihydropyridine sensible, différente des trois mutations respon-
sables de la paralysie périodique hypokaliémique, a été identifiée
dans un cas d’HM [63] . Une mutation faux sens hétérozygote du
gène STAC3, codant une molécule intervenant dans le couplage
contraction–excitation, a été identifiée dans un groupe ethnique
multiracial de Caroline du Nord de patients présentant une HM
dans un contexte de myopathie congénitale [64] . D’autres loci sont
associés à l’HM [1] .
 Canalopathies génétiques :
paralysies périodiques (PP),
paramyotonie et myotonie
congénitales, et autres syndromes
d’hyperexcitabilité
Les paralysies périodiques se manifestent cliniquement comme
des épisodes stéréotypés de perte de tonus musculaire, plus ou
moins prolongés (de quelques minutes à quelques jours), de
rythmicité variable, pouvant s’accompagner de troubles de
la kaliémie durant l’épisode avec kaliémie normale entre
les accès (formes hypokaliémiques, normokaliémiques et
15
17-001-A-90  Génétique et maladies musculaires

Paralysies périodiques (PP) PP primitive hypokaliémique Cav 1.1 1 R528H R1239H

de type 1 (CACNA1S)
+ + + +
+
+
12345 6 12345 6 12345 6 12345 6
+ + + +
+ + + +
+ + + +

NH2
COOH
Syndrome d'Andersen-Tawil Kir 2.1 2 H5
(KCNJ2) C154F/Y

M1 M2
R218Q
T75M G300D
D71H/A T305P
R67W T309I
C54F R312H
PP primitive hypokaliémique Nav 1.4 R669H R1448C/H/G/P
3 R672H/G/S R1132Q
de type 2 (SCN4A) R1135H
R575Q/G/W 1448

+ 1369 1436
PP normo/ + 270 1434
+ 265 265
hyperkaliémique 1 2 3 4 263 6 440 1 2 3 4 715 6 12345 6
V1293I 1 3 1455 1589
+ + + 1293 1456 M1592V
+ 444 + + 1166 1293
Myotonies non dystrophiques Paramyotonie congénitale + 445 + + 1297 + 1462 1598
699 1149 1160
(MND) 452 689 693 804
1151 1158 1298 1481 COOH
Myotonies du 692 1152 1156 1301 1313 1476
canal sodium (incluant NH2 1306 1704
1702
fluctuans et permanens) V445M T704M G1306A/V/E T1313M Del 1700-1703
Myotonies congénitales CLC-1 4 338 433
de Thomsen (dominante) 553
(CLCN1) 317 426 499
551 554
ou Becker (récessive) 496
355 494 550 556
167 282
313 421 M 493 548
277 285 I L 470
137 J 473 N O P Q
B C 230 273 310 485
H 309 413 543
132 K 483 534
189 290 306 536 539 566
190 E F 268 291 302 394 480
193 215 G 301 392
D 577
105 202
R Recessive
70 Dominant
861 629
632 Semi-dominant
855
43 COOH 665 Chloride binding
NH2 847 669 regions

Figure 3. Principales mutations impliquées dans les canalopathies musculaires. 1. Les deux principales mutations du gène CACNL1A3 (codant le canal
calcium Cav1.1), R528H et R1239H, sont à l’origine d’une paralysie périodique hypokaliémique ; 2. pour le canal potassium Kir2.1, codé par le gène KCNJ2,
une douzaine de mutations faux sens ont été rapportées ; 3. pour le canal sodium, Nav1.4, codé par SCN4A, les mutations sont plus nombreuses, toutes
faux sens ; le phénotype dépend de la localisation ; ainsi, la mutation T704M est associée à une paralysie hyper- ou normokaliémique, les mutations R669H,
R672H/G/S à une paralysie hypokaliémique, les mutations T1313M et R1448C/H/P sont pourvoyeuses de paramyotonie congénitale, les mutations V445M,
G1306A/V/E induisent une myotonie du canal sodium ; 4. les mutations du canal chlore, codé par le gène CLCN1, sont à l’origine d’une myotonie congénitale.
Elles sont très nombreuses, le plus souvent impliquées dans une forme récessive, rarement dans une forme dominante. Elles sont de tous types : faux sens,
stop, épissage.

hyperkaliémiques) [65, 66] . Elles sont confirmées en électromyogra-
phie par le test d’effort long décrit par Fournier [67] qui met en
évidence un trouble de l’excitabilité membranaire avec une perte
d’amplitude des réponses motrices supérieure à 40 % dans un
délai de 15 minutes à une heure après l’effort. Le séquençage ciblé
des gènes du canal calcium musculaire voltage-dépendant Cav 1.1
(CACNA1S, exons 4, 11, 21 et 30), du canal sodium musculaire
voltage-dépendant Nav 1.4 (SCN4A) et du canal potassium
rectifiant entrant Kir2.1 (KCNJ2) permet d’identifier l’anomalie
génétique responsable dans une majorité de cas (Fig. 3). Le
séquençage de ces gènes permet d’établir définitivement le type
de paralysie périodique : PP hypokaliémique, liée dans 70 % au
gène CACNA1S et 10 % au gène SCN4A (mutations faux sens) ;
PP normo- ou hyperkaliémique (autres mutations faux sens de
Nav1.4 affectant en particulier l’inactivation lente du canal) ;
syndrome d’Andersen-Tawil, dû à des mutations faux sens de
Kir 2.1 et associant une PP avec des perturbations variables de la
kaliémie, une dysmorphie faciale et des extrémités et des troubles
du rythme cardiaque. Les mutations de paralysie périodiques
ont un effet dominant, d’où l’existence possible d’antécédents
familiaux, mais la non-pénétrance ou l’occurrence de novo ne
sont pas rares, d’où de nombreux cas apparemment sporadiques.
Par ailleurs, un certain nombre de cas de PP restent sans étiologie
retrouvée dans l’état actuel de nos connaissances.
Les myotonies non dystrophiques (MND) se manifestent clini-
quement comme des épisodes de raideur ou de blocage musculaire
récurrents accompagnés de salves myotoniques à l’EMG. En cas de
raideur survenant au démarrage du mouvement, cédant à la répé-
tition (phénomène d’échauffement ou warm-up) et touchant les
membres inférieurs en épargnant la face, il s’agit le plus souvent
de myotonie congénitale (MC dominante, type de Thomsen, ou
récessive, type de Becker) liée à une dysfonction du canal chlore
musculaire CLC-1 et à des mutations de tous types du gène CLCN1
(Fig. 3). Une hypertrophie musculaire est fréquemment observée,
mais pas de signes d’involution musculaire ni d’atteinte cardiaque
ou plurisystémique, ce qui différencie les MND des dystrophies
myotoniques (voir supra).
En cas de raideur déclenchée ou nettement aggravée par le
froid, touchant le visage (paupières, bouche) et les mains, pas ou
peu améliorée par la répétition du mouvement (myotonie para-
doxale), il s’agit en général de paramyotonie congénitale (PC,
dominante) ou de myotonie du canal sodium (sodium channel
myotonia, SCM, qui peut cependant se rapprocher cliniquement
des MC). PC et SCM sont toujours liées à des mutations faux sens
du canal sodium Nav 1.4 (gène SCN4A) qui affectent l’inactivation
rapide du canal. Un test électromyographique d’effort bref répété,
réalisé à température ambiante et au froid [68] , permet de distin-
guer les différents types de MND (type 1 : PC ; type 2 : MC ; type 3 :

16 EMC - Neurologie
 Génétique et maladies musculaires  17-001-A-90

compatible avec MC ou SCM). Dans les MND, le séquençage

des gènes CLCN1 et SCN4A est positif dans la quasi-totalité des
cas. S’il est négatif, en cas de présence de signes musculaires aty-
piques (douleur ou amyotrophie), ou d’atteintes d’autres organes
(cataracte, diabète, troubles de conduction cardiaque), il faut
rechercher la maladie de Steinert (DM1) et le PROMM (DM2). Ces
deux pathologies constituent les deux seules autres causes de myo-
tonie (voir supra). En cas de raideur musculaire contrastant avec
une absence d’activité électrique à l’EMG, on évoque une maladie
de Brody due à des mutations récessives du gène codant SERCA2
qui assure le repompage du calcium du cytoplasme vers le réticu-
lum sarcoplasmique après la contraction muculaire. S’il s’agit de
raideur musculaire avec activité électrique anormale traduisant
une hyperexcitabilité nerveuse périphérique (neuromyotonie), il
faut évoquer certaines formes d’ataxie épisodique de type 1 (muta-
tions dominantes ou de novo du gène KCNA1), du syndrome de
Schwartz-Jampel (mutations récessives du gène HSPG2, codant le
perlécan), ou d’un syndrome auto-immun (syndrome d’Isaac).
 Autres affections musculaires
 Syndromes myasthéniques
congénitaux (SMC)
Les syndromes myasthéniques congénitaux constituent un
groupe hétérogène d’affections génétiques responsables d’un
dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire qui se
manifeste par une faiblesse musculaire accentuée par l’effort,
débutant le plus souvent dans la période néonatale et la petite
enfance. Environ 300 cas ont été diagnostiqués en France. Vingt
gènes ont été identifiés dont les deux derniers rapportés en 2014,
PREPL et SYT2, codant des molécules présynaptiques, PREPL et
synaptotagmine 2, mais dans 40 à 50 % des cas le gène n’est pas
identifié [71, 72] .
Tableau 11.
Myosinopathies héréditaires.

Dans cette dernière section figurent de très nombreuses affec-
tions musculaires qui n’ont pas été décrites dans les chapitres
précédents. Pour certaines, il s’agit de formes cliniques parti-
culières. Beaucoup d’entre elles appartiennent à de nouveaux
ensembles identifiés ces dernières années sur des bases cli-
niques, morphologiques et moléculaires. Les principales données
concernant les myopathies myofibrillaires et les myopathies
vacuolaires [69, 70] sont présentées dans le Tableau 6 et les patho-
logies génétiques de la myosine dans le Tableau 11.
Gène MYH2 (chaîne lourde de la myosine IIA) : myopathie dominante
avec rétractions congénitales, ophtalmoplégie et vacuoles bordées
Gène MYH3 (myosine embryonnaire) : arthrogrypose distale
autosomique dominante (Tableau 5)
Gène MYH7 (chaîne lourde de la myosine ␤-cardiaque) : cardiopathie
familiale hypertrophique/dilatée, myopathie distale précoce de Laing,
myosin storage myopathy, hyaline body myopathy
Gène MYH8 (chaîne lourde de la myosine périnatale) : trismus et
pseudocamptodactylie

Syndrome myasténique congénital (SMC)

Première étape : évoquer un

SMC

Il s’agit d’un syndrome Origine congénitale : Ne pas méconnaître les pièges :

myasthénique :
- atteinte oculobulbaire
- variabilité court et long termes
- bloc neuromusculaire (couples
nerf et muscles proximaux)
- réponse aux
anticholinestérasiques
- début précoce (souvent
néonatal, voire fœtal)
- histoire familiale
- absence d’anticorps
anti-RACh, anti-MuSK
- aspect particulier EMG :
réponse répétitive
- début tardif, absence d’histoire
familiale
- présentation myopathique
(faiblesse > fatigue, amyotrophie,
scoliose, rétractions)
- absence de réponse aux
anticholinestérasiques, biopsie
musculaire trompeuse

Deuxième étape : identifier le type précis de SMC

Réponse répétitive + transmission AD syndrome

du canal lent à l’EMG + transmission AR déficit
en acétylcholinestérase (COLQ)
Contexte ethnique : population gitane, maghrébine,
ibérique mutations fondatrices sous-unité ε du RACh
Atteinte prééminente de ceintures : DOK7, COLQ, GFPT1,
DAPGT1, ALG2, ALG14
Arthrogrypose : RAPSN, canal rapide, sous-unité δ du RACh
Absence de réponse aux anticholestérasiques : canal lent,
DOK7, COLQ

En définitive : génétique moléculaire

Figure 4. Arbre décisionnel. Démarche diagnostique dans les syndromes myasthéniques congénitaux. EMG : électromyogramme ; AD : autosomique
dominant ; AR : autosomique récessif.

EMC - Neurologie 17
17-001-A-90  Génétique et maladies musculaires
Parmi les SMC caractérisés, environ 85 % sont dus à des gènes
codant des molécules situées dans la région postsynaptique, dont
trois particulièrement impliquées :
• le récepteur de l’acétylcholine (RACh), canal ionique, composé
de cinq sous-unités (2-alpha, bêta, delta, epsilon) codées par
des gènes différents, qui peut être affecté soit dans sa cinétique
d’ouverture (ralentie : canal lent du fait de mutations principa-
lement de la sous-unité alpha ; accélérée : canal rapide), soit plus
souvent en termes quantitatifs, perte en RACh principalement
due à des mutations du gène de la sous-unité epsilon ;
• Dok7 (downstream of kinase), activateur de MuSK ;
• la rapsyne.
Ces trois molécules s’intègrent dans un complexe multipro-
téique impliqué dans la synthèse, l’agrégation et l’ancrage du
RACh.
Dix pour cent des SMC sont synaptiques : trois gènes sont
identifiés dont le gène codant la queue collagénique de
l’acétylcholinestérase (COLQ), le plus fréquemment impliqué.
Cinq pour cent sont présynaptiques, avec trois gènes identi-
fiés, celui de la choline-acétyltransférase (CHAT), très majoritaire,
PREPL et SYT2 exceptionnels. Des gènes codant des enzymes de
glycosylation du RACh (GFPT1, DAPGT1, ALG2, ALG14) et dont le
site dans synapse neuromusculaire n’est pas connu sont à l’origine
de SMC affectant les ceintures, avec souvent des agrégats tubu-
laires à la biopsie. La transmission des SMC est toujours récessive,
sauf pour le syndrome du canal lent et le SMC présynaptique
lié au gène de la synaptotagmine 2, de transmission autosomique
dominante. Le diagnostic repose :
• sur la formule clinique : syndrome myasthénique associant des
symptômes oculaires (ptosis, ophtalmoparésie), bulbaires, une
faiblesse/fatigue des membres, tous symptômes évoluant par
poussées, aggravés par la fatigue, améliorés par les anticho-
linéstérasiques. En faveur de l’origine congénitale, on retient
un début dans la petite enfance, souvent néonatal, une his-
toire familiale, et, éventuellement, une note myopathique avec
scoliose, atrophie, rétractions ;
• sur l’EMG révélant un décrément et un dédoublement du
potentiel moteur après stimulation unique dans le cas du syn-
drome du canal lent et du déficit en acétylcholinéstérase ;
• sur l’absence d’anticorps spécifiques de myasthénie (anti-RACh
et anti-MuSK).
La recherche du gène responsable est orientée par le mode de
transmission (si dominant → canal lent), le contexte ethnique
(mutations fondatrices du gène de la sous-unité epsilon du RACh
dans les populations maghrébine, gitane, ibérique), la topogra-
phie du déficit (atteinte élective des ceintures pour les SMC liés aux
gènes DOK7, COLQ et des enzymes de glycosylation), la réponse
aux anticholinestérasiques, l’EMG en cas de dédoublement du
potentiel moteur (Fig. 4).
Le diagnostic de SMC est souvent difficile du fait de l’âge de
survenue (nouveau-né dont l’hypotonie peut être attribuée à de
très nombreuses causes, adolescent ou jeune adulte pour lequel
on évoque plutôt une forme acquise de myasthénie), du carac-
tère sporadique, de l’inefficacité des anticholinestérasiques (dans
le syndrome du canal lent, le déficit en acetylcholinestérase et le
SMC par mutation de DOK7), de la présentation très myopathique
(faiblesse sans fluctuation, atrophie musculaire et scoliose) orien-
tant vers une myopathie congénitale, ce d’autant que la biopsie
musculaire est trompeuse avec une prédominance des fibres de
type I, des anomalies de structure [73] . L’identification du gène est
essentielle pour guider le traitement. Ainsi, les SMC associés aux
mutations des gènes DOK7 ou COLQ ne répondent qu’aux bêta-2
adrénergiques, et le conseil génétique qui peut conduire à étudier
également le conjoint asymptomatique à la recherche d’un allèle
muté, en cas de mutations fondatrices.
 Conclusions et perspectives
Les travaux menés depuis plus d’une vingtaine d’années ont
confirmé l’apport de la génétique moléculaire pour l’identification
des myopathies génétiques. Ils ont aussi mis en lumière un niveau
de complexité particulièrement élevé : une affection bien définie
18
sur le plan phénotypique peut être due à plusieurs gènes, un même
gène peut être associé à des myopathies de présentation très dif-
férente et peut être transmis sur un mode autosomique dominant
ou récessif. Le recours à de nouvelles méthodes de détection des
mutations sur grande échelle est facilité par des outils de plus
en plus performants (puces d’identification thématique, ciblées
sur l’ensemble de gènes d’un groupe de pathologies, séquençage
d’exomes) permettant d’accélérer l’identification des pathologies.
Cependant, l’interprétation des résultats de l’étude simultanée de
nombreux gènes est délicate : s’agit-il d’un simple variant ou d’une
mutation pathogène ? La réponse requiert plus que jamais une
collaboration entre généticiens et cliniciens, ces derniers jouant
un rôle essentiel pour le recueil des informations concernant le
patient et sa famille (dont les membres doivent être examinés et
prélevés) et la validation des résultats de l’enquête de génétique
moléculaire.
L’explosion des connaissances dans le domaine des myopathies
génétiques a ouvert des perspectives thérapeutiques promet-
teuses, en particulier pour les dystrophies musculaires, s’articulant
autour de plusieurs axes : thérapie spécifique des mutations,
remplacement des gènes défaillants, régulation par expres-
sion de protéines alternatives, modulation indirecte des voies
conduisant au processus dystrophique [74] . Pour la dystrophie de
Duchenne, l’expression musculaire de la dystrophine a été obte-
nue chez l’homme par injection intramusculaire et systémique
d’oligonucléotides antisens permettant le saut de l’exon 51 [75, 76] .
La translecture des codons-stop dont l’intérêt thérapeutique a
déjà été démontré dans un essai de phase 2 dans la fibrose cys-
tique [77] et in vitro dans deux modèles de dystrophies musculaires
congénitales (Ullrich et déficit primaire en mérosine) [78, 79] est en
cours d’évaluation dans la DMD [80] . Le remplacement du gène
pathologique a été réalisé chez l’homme par voie intramuscu-
laire : minigène de dystrophine inclus dans un plasmide [81] , gène
de l’alpha-sarcoglycane et du gamma-sarcoglycane associé à un
adénovirus [82, 83] . La délivrance par voie systémique du gène cou-
plé à l’adénovirus n’est pas encore réalisable. La surexpression
de l’utrophine, potentiellement capable de suppléer au déficit
en dystrophine, est en cours de développement préclinique.
Dans le modèle murin de la dystrophie myotonique de Stei-
nert, l’injection d’oligonucléotides antisens réduit l’accumulation
pathologique d’ARN messager intranucléaire et le piégeage de la
protéine muscle-blind, ce qui permet la correction des anomalies
d’épissage, en particulier du canal chlore [84] . Si ces thérapies sont
prometteuses pour l’avenir, il faut rappeler que les grands progrès
de la prise en charge orthopédique, respiratoire (ventilation) et
cardiaque (contrôle de l’insuffisance cardiaque, greffe cardiaque,
pacemaker, défibrillateur) ont transformé le pronostic des myo-
pathies les plus sévères, allongeant considérablement la durée de
vie.
Ces remarquables avancées dans l’expertise diagnostique et le
développement de thérapeutiques innovantes ont été rendus pos-
sibles par la mise en place d’une collaboration internationale, avec
la création de groupes médicoscientifiques et associatifs tels que
Treat NMD à l’échelon européen. En dépit des remarquables pro-
grès enregistrés dans les dernières années, de nombreux problèmes
restent posés : validité des modèles expérimentaux pour les essais
thérapeutiques chez l’homme, effets à long terme des nouveaux
traitements, gestion des informations génétiques (faut-il pous-
ser l’enquête mutationnelle chez un patient asymptomatique ? Le
diagnostic prénatal est-il légitime dans des pathologies bénignes
et d’expression tardive ?). Un dialogue approfondi entre le patient
et l’équipe qui le prend en charge, réunissant clinicien, généti-
cien, psychologue, est indispensable pour tenter de résoudre ces
difficiles questions.
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
Remerciements : au docteur D. Sternberg pour son importante contribution au
chapitre sur les canalopathies, au docteur N. Romero, au docteur A. Ferreiro pour
les photos d’histologie et à Mme A.-M. Maronne pour le secrétariat.
EMC - Neurologie

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Centre de références des maladies neuromusculaires Paris-Est, Institut de myologie, Service de neurologie 2, Hôpital de La Pitié-Salpêtrière, CHU-Est, 47-83,
boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Eymard B. Génétique et maladies musculaires. EMC - Neurologie 2015;12(2):1-20 [Article 17-001-A-90].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Pour en savoir plus
Online Mendelian Inheritance in Man® (OMIM) : www.ncbi.nlm.nih.gov.
Treat NMD : www.treat-nmd.eu/.
Washington neuromuscular center : www.neuromuscular.wustl.edu.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
EMC - Neurologie
 ¶ 17-001-X-20

Canaux ioniques dépendants du voltage

et maladies neuromusculaires
F. Bourdain, B. Fontaine

Les canaux ioniques voltage-dépendants sont des protéines transmembranaires qui confèrent aux cellules
musculaires et nerveuses la propriété d’excitabilité. De nombreuses maladies sont associées à des
dysfonctionnements génétiques ou acquis de ces canaux. La nosologie actuelle évolue vers une refonte de
la classification à partir du génotype des patients et de la physiopathologie de ces maladies. Le premier
modèle de canalopathie en neurologie fut musculaire. Les paralysies périodiques dyskaliémiques,
plusieurs syndromes myotoniques non dystrophiques, l’hyperthermie maligne et certaines myopathies
sont des entités génétiques bien décrites dont la prise en charge actuelle s’articule autour de réseaux
spécialisés. Des affections neuronales ont également été identifiées. La neuromyotonie, les ataxies
épisodiques, un nombre croissant de syndromes épileptiques et la migraine hémiplégique familiale font
partie de ce groupe. Enfin, il existe, dans de très nombreuses affections neurologiques, en particulier auto-
immunes et neurodégénératives, un rôle physiopathologique de certains canaux ioniques qui pourraient
à l’avenir devenir des cibles thérapeutiques. Les maladies des canaux représentent en outre un modèle
d’étude inédit du fonctionnement normal et pathologique du système nerveux et musculaire, comme en
témoignent les abondantes publications actuelles sur le sujet.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Canalopathie ; Myotonie ; Paramyotonie ; Neuromyotonie ; Paralysie périodique ; Épilepsie ;

Ataxie ; Hyperthermie maligne ; Migraine

Plan Ce rôle des canaux ioniques voltage-dépendants musculaires

¶ Introduction
¶ Canaux ioniques dépendants du voltage. Structure et fonction
¶ Canalopathies génétiques
Canalopathies musculaires
Canalopathies neuronales
Quelques « candidats » à une canalopathie
¶ Dysfonctionnement acquis des canaux neuronaux
Jonction neuromusculaire
Neuropathies périphériques
Neuropathies centrales
¶ Conclusion
■ Introduction
L’excitabilité des cellules musculaires striées et des neurones
est assurée par des modifications de polarisation de la mem-
brane cellulaire secondaires à un stimulus. Les variations du
potentiel de membrane sont la résultante de mouvements
ioniques, qui dépendent d’un gradient électrochimique. La
diffusion passive des ions s’effectue au travers de canaux dont
la perméabilité est sélective. Leur ouverture est assurée par une
variation du potentiel de membrane (canaux voltage-
dépendants ou sensibles au voltage) ou à la fixation d’un ligand
sur le versant externe de la membrane cellulaire.
et neuronaux est fondamental au fonctionnement normal de la
cellule, et l’on a longtemps considéré que l’existence d’une
1
mutation entraînant un retentissement fonctionnel n’était pas
3 compatible avec la vie. L’avènement de la génétique, combinée
4 à la physiologie, a cependant démontré depuis quelques années
4 le lien entre certaines maladies ou certains symptômes neuro-
9 musculaires et des anomalies structurelles et fonctionnelles des
14 canaux ioniques (Tableau 1).
15 La complexité des canalopathies résulte de la grande diversité
15 des canaux, du caractère dynamique de leur expression et de la
15 difficulté à établir un lien de causalité simple entre des modifi-
16 cations morphologiques ou électrophysiologiques et des mala-
dies. De nombreux tissus ou organes peuvent être touchés par
16
des maladies génétiques responsables d’une canalopathie :
muscle, cerveau, cœur, néphron, oreille interne, cellules
exocrines... Une liste non exhaustive est présentée dans le
Tableau 2. D’une façon générale, les situations devant faire
évoquer une canalopathie en neurologie sont :
• la survenue de manifestations musculaires ou neuronales
épisodiques ;
• le déclenchement par des conditions telles que l’activité
physique, des modifications du régime alimentaire ou des
modifications climatiques ;
• l’existence de troubles objectifs cliniques (myotonie, myoky-
mies) et électrophysiologiques (cardiaques/électrocardio-
gramme, musculaires striés/électromyogramme, ou neuro-
naux/électroencéphalogramme) de l’excitabilité cellulaire ;
• et la réponse à des médicaments bloquant les canaux sodium
(tels que la carbamazépine) ou à l’acétazolamide.

Neurologie 1
 Tableau 1.
2

17-001-X-20 ¶ Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires

Maladies génétiques des canaux ioniques en neurologie.
Canal Sodium voltage Potassium voltage Chlore voltage- Calcium Récepteur Récepteur GABA-A Récepteur
-dépendant -dépendant dépendant nicotinique de de la glycine
Récepteurs des Récepteur de la
l’acétylcholine
dihydropyridines ryanodine
Muscle strié Sous-unité a1 Syndrome d’Andersen Myotonie Type L, sous-unité a1 –Hyperthermie Certains syndromes
squelettique –Paralysie périodique KCNJ2–17q congénitale : Paralysie périodique maligne (et myasthéniques
hyperkaliémique ou –Thomsen (AD) hypokaliémique type 1 susceptibilité) congénitaux :
normokaliémique –Becker (AR) CACNL1A3–1q32 –Central core disease –syndrome du canal
–Paramyotonie RYR1–19q13.2 lent
CLCN1 ou
congénitale CLC1–7q35 Type L –syndrome du canal
–Myotonie aggravée par le rapide
Hyperthermie maligne
potassium
CACNA1S–1q32
–Paralysie périodique
hypokaliémique type 2
–Syndrome myasthénique
congénital
SCN4A–17q23

Neurones Neuromyotonie
périphériques congénitale
KCNA1–12p13

Neurones Sous-unité a1 : Type P/Q, sous-unité a1 : Épilepsie nocturne Sous-unité c2 Hyperekplexie

centraux – syndrome GEFS+ type 2 –ataxie épisodique type 2 familiale du lobe Syndrome GEFS+ familiale
(AE2) frontal GABRG2–5q34 GLRA1–5q32
– épilepsie myoclonique
sévère de l’enfant –migraine hémiplégique CHRN4A–20q13.2
familiale type 1 CHRNB–1q21.3
SCN1A–2q24
Sous-unité a1 –ataxie spinocérébelleuse Sous-unité a1
Ataxie épisodique type 6 Épilepsie
type 1 (AE1) ± –coma postintervallaire myoclonique
Sous-unité a2 : épilepsie partielle après traumatisme crânien juvénile AD
syndrome KCNA –12p13 bénin GABRA1–5q34
GEFS+ type 3 CACNL1A–19p13
SCN2A–2q24 Épilepsies néonatales
bénignes familiales Type L
types 1 et 2
Héméralopie congénitale
KCNQ2–20q13.3 (EBN1) type 2 (CSNB 2)
KCNQ3–8q24 (EBN2) CACNF1–Xp11.23

Sous-unité b1 :
syndrome
GEFS+ type 1
SCN1B–19q13.1
Neurologie
 Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires ¶ 17-001-X-20

Tableau 2.
Canalopathies génétiques et canaux ioniques dépendants du voltage.
Canal sodium Canal potassium Canal chlore Canal calcium
Muscle strié –Paralysie périodique –Paralysie périodique Myotonies congénitales de –Paralysie périodique
squelettique hyperkaliémique hyperkaliémique Thomsen et Becker hypokaliémique
–Paramyotonie congénitale –Paralysie périodique –Hyperthermie maligne (et
–Myotonie aggravée par le hypokaliémique susceptibilité)
potassium –Syndrome d’Andersen/LQT 7 –Central core disease
–Paralysie périodique
hypokaliémique
Oreille interne Surdité congénitale dominante
Syndrome de Jervell et Lange-
Cœur –LQT 3 Nielsen (surdité + LQT 1 ou 5)
–Fibrillation ventriculaire –LQT 1,2,5
idiopathique –Fibrillation ventriculaire
idiopathique
Cerveau Syndrome GEFS+ –Épilepsies familiales –Ataxie épisodique de type 2
néonatales bénignes types 1 & 2 –Migraine hémiplégique
–Ataxie épisodique de type 1 familiale
–Ataxie spinocérébelleuse 6
–Coma postintervallaire après
traumatisme crânien
Néphron –Syndrome de Bartter
–Néphrolithiase récessive liée
à l’X
Nerf périphérique Neuromyotonie

Glandes Mucoviscidose
exocrines
LQT = syndrome du QT long congénital.

Dépolarisation Figure 1. États physiologiques des canaux ioni-

ques voltage-dépendants.

Repolarisation

Potentiel de
repos
Ions

Membrane
plasmique

Fermé Activé Inactivé Fermé

■ Canaux ioniques dépendants Les canaux ioniques voltage-dépendants peuvent se trouver

du voltage. Structure et fonction
Apparus très tôt lors de l’évolution des espèces, il y a environ
1,4 milliard d’années, les canaux ioniques confèrent aux
membranes cellulaires la propriété d’excitabilité. Avec l’appari-
tion des métazoaires (organismes pluricellulaires) il y a environ
700 millions d’années, les canaux ioniques ont permis l’établis-
sement de communications intercellulaires. Les canaux ioniques
dépendants du voltage sont des protéines multimériques
insérées dans la membrane cellulaire et contenant un pore dont
la perméabilité ionique est sélective. La sous-unité principale est
en général dénommée a. [1] Plusieurs zones fonctionnelles sont
classiquement distinguées :
• une région « filtre » située sur le versant extramembranaire,
dont le rôle est la sélection de l’ion capable de traverser le
pore ;
• une région « porte » située sur le versant intramembranaire,
dont les changements de conformation déterminent l’ouver-
ture et la fermeture du pore ;
• une région « détecteur » du champ électrique membra-
naire [2].
en trois états physiologiques : état fermé, état activé (ouvert) et,
pour certains d’entre eux, état inactivé (Fig. 1).
Les canaux sodium voltage-dépendants jouent un rôle essen-
tiel dans l’initiation et la propagation du potentiel d’action
membranaire. Les canaux potassium assurent une fonction
d’accélération de la repolarisation membranaire. Les canaux
chlore contribuent au maintien du potentiel de repos ainsi qu’à
la repolarisation membranaire succédant au potentiel d’action.
En ce qui concerne le muscle, le lien entre les potentiels
d’action et la contraction mécanique est assuré par un complexe
protéique comprenant un canal calcium sensible au voltage
(récepteur des dihydropyridines) et le canal calcium récepteur
de la ryanodine, qui permet le relargage du calcium intracellu-
laire et ainsi le raccourcissement des fibres musculaires. Les
principales étapes de la contraction musculaire sont détaillées
dans l’encadré ci-après ; les protagonistes sont représentés sur la
Figure 2.
Les modifications du fonctionnement des canaux ioniques
perturbent la formation et la conduction des potentiels d’action
membranaires et modifient le cycle d’excitabilité cellulaire
normal. L’origine du dysfonctionnement canalaire peut être

Neurologie 3
17-001-X-20 ¶ Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires

Nerf moteur « auto-immun » (neuromyotonie, syndrome de Guillain-Barré,

Canal sodium
Canal potassium
Acétylcholine
Canal chlore
Récepteur de
l'acétylcholine Réticulum
sarcoplasmique
Canal calcium sensible
aux dihydropyridines
Récepteur
de la ryanodine
Sarcomères
Figure 2. Jonction musculaire et canaux ioniques.
“ Mise au point
Physiologie de la contraction musculaire
1) Libération dans la fente synaptique d’acétylcholine, qui
se fixe sur son récepteur (canal ionique dont l’ouverture
est régulée par la liaison d’un ligand).
Dépolarisation localisée de la plaque motrice.
Activation des canaux sodium et potassium dépendants
du voltage (ouverture puis fermeture séquentielles) :
formation et conduction du potentiel d’action.
2) Propagation du potentiel d’action au système tubulaire
transverse invaginé dans la fibre musculaire.
Activation d’un canal calcium (récepteur des
dihydropyridines).
Activation du récepteur de la ryanodine du réticulum
sarcoplasmique.
Libération du calcium sarcoplasmique.
Raccourcissement des sarcomères et contraction
musculaire.
3) Retour au repos après dépolarisation membranaire et
maintien du potentiel de repos pour lequel intervient un
canal chlore.
génétique ou acquis. Les canalopathies génétiques constituent
un modèle de compréhension de la physiologie neuronale et
musculaire, en dehors de toute lésion structurelle. Les canalo-
pathies acquises, généralement causées par un mécanisme
sclérose en plaques...) seront brièvement abordées en fin de
chapitre.
■ Canalopathies génétiques
Canalopathies musculaires
Leurs manifestations cliniques principales comprennent la
myotonie (correspondant à une hyperexcitabilité de la mem-
brane musculaire) et la paralysie périodique (secondaire à une
inexcitabilité épisodique de la membrane musculaire).
Calcium
Définitions. Classifications
La myotonie est caractérisée par une lenteur à la décontraction
musculaire, qui est retardée, en rapport avec un état d’hyperex-
citabilité membranaire de la fibre musculaire. Elle est générale-
ment améliorée par l’exercice musculaire. Lorsqu’elle est
aggravée par l’effort, elle est dénommée myotonie paradoxale
ou paramyotonie. La myotonie peut survenir à l’occasion d’un
mouvement (myotonie dynamique) ou lors de la percussion
d’une masse musculaire, qui produit alors une indentation
persistante du muscle (myotonie mécanique). Les paralysies avec
dyskaliémie sont un ensemble de pathologies d’étiologies
différentes, caractérisées par des accès spontanément régressifs
d’hypotonie et de faiblesse musculaire invalidante, associés à
des modifications de la kaliémie.
La classification historique reposait sur les descriptions
cliniques (phénotypes). L’évolution récente des méthodes
d’étude a conduit à adopter une classification reposant sur le
type de canal muté (Tableau 1). La corrélation génotype-
phénotype est cependant très imparfaite. [3]
Spécificité phénotypique des affections du canal
sodium
Les affections du canal sodium ont pour point commun une
grande variabilité d’expression clinique, tant dans l’intensité des
symptômes que dans la distribution topographique des groupes
musculaires concernés. Elles sont toutes liées à des mutations de
la sous-unité a du canal sodium (SCN4A) (Fig. 3), dont le gène
est situé sur le chromosome 17.
Description
Paralysie périodique hyperkaliémique
C’est en 1951 que des accès de paralysie ont été associés à
une hyperkaliémie. [4,5] La principale manifestation de l’hyperPP
est la survenue d’accès de paralysie, survenant dès la première
décennie. Les facteurs déclenchants habituels sont un court
repos après un exercice physique intense ou en fin de journée,
l’exposition au froid et le jeûne glucidique. Le début est souvent
annoncé par des paresthésies péribuccales et distales aux quatre
membres. Des troubles sensoriels sont parfois signalés : odeur de
moisi, goût acide, etc. Un léger exercice musculaire ou l’inges-
tion de glucides peuvent faire disparaître les paresthésies et

I II III IV Figure 3. Sous-unité a du canal sodium mus-

R1448C/S/H/P culaire (SCN4A) et mutations identifiées.
L1433R
V1293I V1589M

1 2 3 4 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 4 5 6
5 3

+ G1456E
NH3
L266V S804F G1306A/V/E V1458F
V445M COO-
I1160V
I693T F1473S
T1313M

4 Neurologie
 Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires ¶ 17-001-X-20
éviter l’installation de la paralysie. Dans le cas contraire, après
quelques minutes à une demi-heure, un déficit moteur ascen-
dant s’installe aux quatre membres, progressant vers les ceintu-
res et pouvant s’étendre aux muscles cervicofaciaux. Une
paralysie faciale, une ophtalmoplégie extrinsèque et une
paralysie oropharyngée sont possibles mais peu fréquentes. Les
muscles respiratoires, notamment le diaphragme, sont rarement
concernés. L’examen clinique réalisé à ce stade montre une
paralysie flasque, avec abolition des réflexes ostéotendineux,
sans anomalie sensitive. Le plus souvent, l’accès se limite à un
état de faiblesse généralisée avec sensation de malaise général
intense, crampes, spasmes, agitation et irritabilité. Il dure 10 à
60 minutes, et s’amende spontanément. Au cours des accès, la
kaliémie est élevée, entre 6 et 7 mmol l–1, par transfert du
potassium intracellulaire vers le secteur plasmatique, notam-
ment dans les veines drainant les muscles paralysés ; la kaliurie
est également élevée. L’électrocardiogramme (ECG) montre des
ondes T amples et pointues. L’électromyogramme (EMG) peut
mettre en évidence des averses myotoniques en détection, le
muscle étant inexcitable lors de la stimulation. L’accès de
paralysie peut être déclenché par une charge en potassium
(encadré) et réduit par une injection intraveineuse de calcium.
Une charge en glucose, avec ou sans insuline, avant le test de
charge en potassium, réduit considérablement ou prévient
l’accès. En période intercritique, l’examen clinique montre
fréquemment, mais non constamment, une myotonie des
éminences thénars, des paupières, de la langue et de la face. Des
myalgies peuvent persister. Une hypertrophie des mollets est
possible. L’EMG objective le plus souvent des décharges myoto-
niques favorisées par les salidiurétiques. La biopsie musculaire
montre des lésions modérées : variation de calibre des fibres et
centralisations nucléaires ; cellules-cibles, vacuoles sous-
sarcolemmiques riches en glycogène ou agrégats tubulaires ont
également été décrits. En ultrastructure, des dilatations du
réticulum sarcoplasmique et du glycogène sont visibles dans les
régions des bandes I.
“ Conduite à tenir
Hyperkaliémie provoquée (test de charge en
potassium)
• Ingestion en 3 minutes de 0,05 g kg–1 de chlorure de
potassium en solution (3 g pour un adulte de 60 kg).
• Éventuellement, en l’absence de réponse au bout d’une
demi-heure, ingestion de 8 g de chlorure de potassium
(0,1 à 0,15 g kg–1).
• Surveillance : testing moteur + ECG + ionogramme
sang/30 minutes pendant 4 heures.
• Le test est positif en cas d’aggravation franche de la
myotonie ou de l’apparition d’une paralysie (en général
entre la 90e et la 180e minute).
NB: la réalisation préalable d’un ECG est obligatoire : ne
réaliser le test que si l’ECG est normal.
Dans l’enfance, les accès sont brefs, résolutifs en 10 à
20 minutes, et se reproduisent volontiers plusieurs fois dans une
même journée. À la puberté, les accès deviennent plus brefs et
plus sévères. La gravité est maximale entre 15 et 35 ans. La
fréquence des épisodes paralytiques est maximale entre 15 et
25 ans, et s’atténue après l’âge de 30 à 40 ans. Dans les formes
évoluées, c’est-à-dire après 40 ans, une atteinte myopathique est
possible, avec un déficit et une amyotrophie prédominant aux
ceintures et aux muscles abdominaux. Les thérapeutiques de
l’accès sont diverses : boisson sucrée, en évitant les jus de fruits
riches en potassium, perfusion de glucose et injection d’insu-
line, gluconate de calcium, adrénaline, tolbutamide, salbutamol
Neurologie
en inhalation. Le traitement préventif de l’accès vise à augmen-
ter la kaliurèse : acétazolamide, chlorothiazide, diclofénamide,
bendrofluméthiazide.
La paralysie périodique normokaliémique (normoPP) a jadis été
individualisée mais est longtemps restée d’authenticité discutée.
Elle est actuellement regroupée avec l’hyperPP car les accès de
paralysie sont parfois déclenchés par l’ingestion de potassium.
Une particularité sémiologique de la normoPP est la possibilité
de crises prolongées, pendant près de 1 semaine. Pendant les
accès, la natriurèse augmente cependant que la kaliurèse
diminue. Le sodium améliore la faiblesse, alors que le glucose
est sans effet. Une substitution thréonine-méthionine a été mise
en évidence sur le gène SCN4A. [6]
Paramyotonie congénitale
Décrite par Eulenburg, [7] la paramyotonie congénitale (PC)
est définie par une myotonie paradoxale ou paramyotonie, c’est-
à-dire une myotonie s’exagérant à l’effort, et par sa sensibilité
au froid. [8] Elle prédomine au niveau chéiro-facio-ligual, et peut
être mise en évidence en demandant au patient de fermer
plusieurs fois les yeux (aspect d’« yeux de Chinois », également
noté lors de l’exposition au froid). À l’occasion d’une saccade
rapide vers le bas, la myotonie palpébrale provoque un décou-
vrement de la sclère ; cela constitue le classique lid-lag sign.
Lorsque la symptomatologie est complète, le sourire se fige,
l’ouverture des paupières est difficile, la langue devient dure, les
muscles du menton marquent leur empreinte, une dysarthrie et
une dysphagie peuvent survenir, et la main adopte une position
caractéristique : abduction du pouce et de l’annulaire, flexion
des 2e, 3e et 4e métacarpophalangiennes. Les accès sont électi-
vement déclenchés par l’exposition au froid (air, eau), par
exemple à l’occasion d’une baignade en rivière. Lorsque l’accès
est provoqué par l’ingestion d’aliments froids, les manifestations
pharyngées sont au premier plan (« dysphagie à la glace »). Des
myalgies peuvent s’associer aux manifestations myotoniques. La
myotonie peut être si intense qu’elle amène à évoquer un
syndrome de Schwartz-Jampel (ou myotonie chondrodystrophi-
que, associant à la myotonie un blépharospasme ou un blépha-
rophimosis, un faciès dysmorphique et amimique, une raideur
articulaire et des anomalies squelettiques). [9] Le test de charge
en potassium est alors contre-indiqué, exposant au risque de
myotonie diaphragmatique et d’arrêt respiratoire. La survenue
d’une myotonie diaphragmatique est aussi possible à l’occasion
d’explorations fonctionnelles respiratoires ou d’une intubation.
Elle est parfois au premier plan, la plainte fonctionnelle étant
alors une dyspnée. En général, les symptômes myotoniques
durent de quelques minutes à 1 heure et cèdent au réchauffe-
ment. Au décours, une période de fatigue musculaire généralisée
est possible, éventuellement à l’origine d’une parésie, voire
d’une paralysie flasque, dont la durée peut atteindre plusieurs
jours. Trois types de symptômes sont distingués : accès généra-
lisé de paralysie flasque, paralysie régressive des muscles où
siégeait la myotonie au froid, déficit localisé provoqué par le
froid ou l’exercice physique en climat chaud. L’examen inter-
critique montre une myotonie dynamique ou mécanique. Les
principaux territoires sont les paupières, la bouche, la langue,
les loges péronières et les mains. Cette myotonie s’exagère à
l’exercice. L’application d’un glaçon sur les paupières ou la
langue peut provoquer un phénomène myotonique local
pendant plusieurs heures. Lorsque le membre supérieur est
plongé dans l’eau à 15 °C durant 30 minutes, la myotonie
apparaît, parfois accompagnée d’une paralysie (encadré).
Typiquement, il n’existe pas de dystrophie musculaire.
Pendant les accès, le taux sérique de créatine-kinase (CK) et
éventuellement de potassium est élevé. Il est fréquent qu’une
charge en potassium déclenche un accès. L’EMG pratiqué entre
les accès montre des averses myotoniques diffuses, sans particu-
larité, prédominant aux groupes musculaires proximaux des
membres. La biopsie musculaire est peu spécifique, montrant
une inégalité de taille des fibres, des vacuoles, des centralisa-
tions nucléaires, une faible différentiation des types de fibres,
rarement des zones de dégénérescence et de régénérescence.
La PC débute dans l’enfance, voire dès la naissance, sans
amélioration avec l’âge. L’évolution des accès est souvent
5
17-001-X-20 ¶ Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires
Tableau 3.
Comparaison des principales caractéristiques classiques de la paramyotonie congénitale et de la paralysie périodique hyperkaliémique.
Paramyotonie congénitale
Caractéristiques de la myotonie Paradoxale/déclenchée par le froid/chéirofaciale
Accès paralytiques Faible intensité
Myopathie Absente
Sensibilité au potassium + + (parfois hyperkaliémie)
Évolution Fluctuations
Effet des médicaments Sensibilité aux bloquants du canal sodium
“ Conduite à tenir
Test au froid
• Plonger le membre supérieur pendant 30 minutes dans
de l’eau à 15 °C (mélange d’eau et de glace dont la
température est mesurée).
• Le test est positif en cas d’apparition d’une myotonie
et/ou d’un déficit moteur.
NB. Ce test est contre-indiqué en cas d’anomalie ECG ou
de myotonie sévère.
dissociée. Avec le temps, des périodes prolongées de paralysie
indépendante du froid, dites paralysies périodiques pseudomyo-
toniques, deviennent possibles. La grossesse et tout stress en
général peuvent aggraver les symptômes. Même dans les formes
anciennes et sévères, l’apparition de signes myopathiques
intercritiques est rare. Elle a été rapportée pour la première fois
dans les années 1990. [10] Une hypertrophie musculaire est en
revanche rapportée chez certains sujets. La paramyotonie est
sensible à la tocaïnide, mais le traitement repose sur l’associa-
tion d’acétazolamide et de méxilétine, efficaces (éventuellement
en association) dans plus de 90 % des cas.
« Complexe adynamie-paramyotonie » (Tableau 3)
Les études d’expression des mutations in vitro ont montré
deux types d’anomalie en présence d’une mutation du canal
sodium : d’une part l’activation (donc l’ouverture du canal) est
plus précoce, et d’autre part l’inactivation (donc la fermeture du
canal) est retardée et incomplète. Il en résulte un excès d’exci-
tabilité de la membrane musculaire, dont le degré explique les
deux phénotypes : une hyperexcitabilité modérée implique une
probabilité accrue d’ouverture des canaux sodium et donc des
décharges myotoniques ; une dépolarisation plus prononcée
provoque une ouverture de l’ensemble des canaux sodium et
donc un accès de paralysie. La myotonie est donc logiquement
améliorée par les substances bloquant les canaux sodium
(méxilétine, carbamazépine, diphénylhydantoïne).
Myotonie aggravée par le potassium
Confondue jusqu’à très récemment avec la myotonie congé-
nitale autosomique dominante de Thomsen, la myotonie
aggravée par le potassium (MAP) ou sensible à l’acétazolamide,
ou myotonia fluctuans, s’en individualise essentiellement par la
variabilité de la myotonie et du degré de raideur musculaire au
fil des heures ou des jours, selon un horaire identique chez les
membres d’une même famille, et par la sensibilité à la surcharge
en potassium. [11] Elle se distingue des pathologies décrites
ci-dessus par (1) une moindre sensibilité au froid de la myotonie
que dans la PC, (2) une plus grande constance des manifesta-
tions myotoniques que dans l’hyperPP, et (3) l’absence de
faiblesse musculaire. Elle est aggravée par le test de charge en
potassium, qui permet d’en porter le diagnostic positif. Elle est
transmise sur un mode autosomique dominant à forte péné-
trance, et sa fréquence est nettement moindre que celle de la
PC. Une caractéristique particulière est la myotonie « retardée
postexercice » : la myotonie n’apparaît pas immédiatement au
6 Neurologie
Paralysie périodique hyperkaliémique
Parfois absente
Forte intensité
Fréquente
Amélioration après 30 ans
Sensibilité à l’acétazolamide et aux b-adrénergiques
mouvement, mais après quelques minutes d’exercice. Une
contraction musculaire unique peut alors provoquer l’apparition
d’une myotonie marquée et douloureuse. La sensibilité de la
myotonie à l’ingestion de potassium est nette, mais il n’y a pas
d’épisodes de paralysie. L’examen intercritique ne montre pas
d’anomalie trophique musculaire. L’évolution est marquée par
des épisodes intermittents de raideur myotonique diffuse,
parfois très intenses. L’acétazolamide est généralement très
efficace.
Il existe un phénotype de myotonie avec crampes douloureu-
ses, allélique de l’hyperPP ; elle est actuellement assimilée à une
variante phénotypique de MAP. Une forme avec raideur perma-
nente et myotonie électrique continue, dite myotonie perma-
nente (ou myotonia permanens), est en relation avec des
mutations du canal sodium, et également rapprochée de la
MAP. [12] Une myotonie congénitale sensible à l’acétazolamide
mais non influencée par le potassium (ou myotonie du canal
sodium) a également été décrite ; [13] elle correspond aussi à une
forme de MAP.
Paralysie périodique hypokaliémique
Si le syndrome de paralysie périodique a été décrit en
1885, [14] le lien avec l’hypokaliémie n’a été fait qu’en 1934. [15]
La paralysie périodique hypokaliémique (hypoPP) est la plus
fréquente des paralysies périodiques, avec une prévalence de
1/100 000. Il existe une forme acquise liée à la thyrotoxicose.
Elle touche le plus particulièrement les sujets asiatiques et
prédomine chez l’homme. La forme génétique est une affection
autosomique dominante à forte pénétrance, se manifestant par
des épisodes de paralysie durant quelques heures (typiquement
3 à 4) à quelques jours. Elle débute le plus souvent au cours de
la seconde décennie. Les accès surviennent volontiers la nuit ou
au réveil, et sont rarement précédés de prodromes à type de
fatigue, nausées, paresthésies des membres, hypersudation ou
soif. La notion classique selon laquelle il n’y a pas de myalgies
est en réalité fausse. [16] Au cours d’un accès, les muscles sont
hypotoniques et les réflexes sont abolis. Les patients peuvent
ressentir des symptômes sensitifs subjectifs, mais les tests de
sensibilité au lit du patient restent normaux. La distribution du
déficit musculaire est symétrique. La marche est généralement
entravée et une tétraparésie est possible. Un effort modéré d’un
membre parétique peut accélérer sa récupération motrice. La
récupération, parfois précédée d’une crise sudorale ou polyuri-
que, débute par les derniers muscles atteints. Les accès sont
associés à une hypokaliémie, souvent inférieure à 2 mmol l–1,
alors que la kaliémie intercritique est normale. Ils sont moins
fréquents et en moyenne plus prolongés que les accès de
l’hyperPP, mais les variations interindividuelles ne permettent
pas d’utiliser cette notion générale pour le diagnostic différen-
tiel. Comme dans l’hyperPP, les muscles respiratoires, oculomo-
teurs, bulbaires et le cœur sont épargnés. Les facteurs
déclenchants sont avant tout l’ingestion d’hydrates de carbone
et le repos après exercice physique ; l’ingestion d’alcool, une
émotion et même une exposition au froid, une infection ou une
grossesse sont plus rarement en cause. Le test de provocation
par hypokaliémie provoquée (encadré) reproduit les accès, mais
est actuellement quasiment abandonné en raison des risques
encourus par le patient. S’il est pratiqué, une surveillance en
milieu réanimatoire est systématiquement nécessaire. Avec l’âge,
les accès se raréfient et laissent place à une faiblesse musculaire
permanente parfois prononcée. Il n’y a jamais de myotonie. La

D4
D1 D2 D3 D5 D6 D7 D8
NH2
biopsie montre alors une myopathie vacuolaire. En microscopie
électronique, les vacuoles correspondent à des dilatations du
réticulum sarcoplasmique. L’acétazolamide permet de réduire la
fréquence des accès pour la grande majorité des patients, mais
peut provoquer une aggravation chez certains. [17] L’éviction des
facteurs de provocation, donc l’éducation des patients, un
régime hyposodé hypoglucosé et la prise quotidienne de 2 à 7 g
de chlorure de potassium contribuent au traitement. Certains
auteurs recommandent la spironolactone et le triamtérène. [17,
18] En début d’accès, la prise de 2 à 10 g de chlorure de
potassium peut permettre d’enrayer la paralysie.
“ Conduite à tenir
Hypokaliémie provoquée (test de charge en
glucose)
Le test est effectué en réanimation sous scope, après ECG :
• ingestion d’une solution acqueuse contenant 1,5 à
2 g kg–1 de glucose ;
• surveillance : testing moteur + ECG + ionogramme
sanguin/30 minutes pendant 3 heures, puis aux 4e et 5e
heures ;
• en l’absence de réponse :
C charge en glucose par perfusion (3 g kg –1 sur
1 heure) ;
C en l’absence d’accès au bout de 30 minutes après
l’arrêt de la perfusion, injection d’insuline IV
(0,1 UI kg–1).
NB : surveillance au lit du patient.
Le test est positif en cas d’apparition d’une paralysie. La
négativité du test n’exclut pas le diagnostic...
Au sein d’une famille, les accès atteignent plus sévèrement les
hommes que les femmes. Deux gènes ont été mis en cause dans
l’hypoPP. L’un est SCN4A, dont les mutations causales sont ici
différentes de celles qui sont à l’origine de l’hyperPP, de la
paramyotonie et de la MAP. Les tableaux d’hypoPP associés à
SCN4A, soit environ 10 % des cas (hypoPP type 2), s’accompa-
gnent souvent de myalgies et sont aggravés par l’actézolamide
qui est alors contre-indiqué. Les études in vitro ont mis en
évidence une réduction du courant sodique et une diminution
des potentiels d’action réalisant un effet « perte de fonction »
qui peut expliquer les accès de paralysie. L’autre gène,
CACNL1A3, impliqué dans environ 70 % des cas (hypoPP type
1), est un canal calcique de type L situé sur le chromosome 1,
et code pour la sous-unité a1S du récepteur musculaire des
dihydropyridines. Aucun gène n’a été identifié pour les 20 % de
Neurologie
Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires ¶ 17-001-X-20
Figure 4. Canal chlore musculaire (CLCN1),
responsable de la myotonie congénitale.
extracellulaire
D9 D10 D11D12
intracellulaire
D13
COOH
cas restant. Le gène KCNE3, codant pour un canal potassium, a
été suspecté, [19] mais une étude récente a remis en cause cette
hypothèse. [20] Dans tous les cas, le mécanisme de l’hypokalié-
mie reste mal élucidé. L’une des hypothèses est l’activation de
la pompe Na/K membranaire par l’insuline, provoquant un
transfert du potassium depuis le milieu extracellulaire jusqu’au
milieu intracellulaire.
Myotonie congénitale
La myotonie congénitale se caractérise par une myotonie
dont le caractère particulier est l’amélioration par l’effort
(phénomène d’échauffement). La myotonie peut être spontanée,
facilement mise en évidence par une poignée de main ou n’être
présente que sous la forme d’une indentation des masses
musculaires après percussion. Elle est plus facilement mise en
évidence aux membres qu’à la face, qui peut être respectée. Elle
peut s’accompagner d’une hypertrophie des masses musculaires,
conférant au patient un aspect athlétique. Cette hypertrophie
pourrait être le résultat d’un effet positif de l’activité musculaire
sur la trophicité du muscle. Il existe aussi, juste après le début
de l’effort, un épisode de faiblesse musculaire durant quelques
secondes qui cède à la répétition de l’effort. La plainte princi-
pale des patients est une raideur musculaire qui entrave les
activités quotidiennes, provoque des chutes et des difficultés à
l’exercice physique. L’EMG montre des décharges myotoniques.
La biopsie musculaire est normale.
La myotonie congénitale, que son mode de transmission soit
dominant (maladie de Thomsen, décrite dans la propre famille
de l’auteur [21]) ou récessif (maladie de Becker [22]), est liée à des
mutations alléliques du gène CLCN1, codant pour le canal
chlore musculaire (Fig. 4) et situé sur le chromosome 7.
Plusieurs dizaines de mutations de nature variable (faux-sens,
codon-stop, délétion, insertion) ont été mises en évidence. Les
formes dominantes résultent généralement d’une substitution
de nucléotide, aboutissant à une anomalie de la cinétique du
canal chlore, alors que les formes récessives aboutissent à une
troncation par déplacement du cadre de lecture ou formation
d’un codon-stop. Dans tous les cas, il en résulte un effet « perte
de fonction » du canal chlore et un état d’hyperexcitabilité de
la membrane musculaire, ce qui augmente la probabilité
d’ouverture des canaux sodium dont les décharges répétées se
traduisent par la survenue d’une myotonie. Compte tenu du
grand nombre de mutations connues et du fait que peu d’entre
elles sont communes aux familles étudiées, la recherche de ces
mutations ne peut être proposée comme un test diagnostique
de routine. Les médicaments diminuant l’excitabilité de la
membrane (carbamazépine, diphénylhydantoïne, mexilétine)
par blocage des canaux sodiques sont efficaces sur les signes et
symptômes.
Il est parfois difficile de déterminer avec certitude le mode de
transmission des myotonies congénitales, ce qui complique le
conseil génétique. Il existe en effet des familles où le mode de
7
17-001-X-20 ¶ Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires
transmission est compatible à la fois avec une hérédité domi-
nante et avec une hérédité récessive. Pour expliquer ce phéno-
mène, deux hypothèses peuvent être avancées : la présence
d’hétérozygotes symptomatiques avec un mode de transmission
récessif ou une pénétrance incomplète et une expressivité
variable avec un mode de transmission dominant...
Hyperthermie maligne
Affection autosomique dominante, l’hyperthermie maligne
(HM) est caractérisée par la survenue d’une hyperthermie
majeure, précédée de prodromes dysautonomiques – tachya-
rythmie cardiaque, instabilité tensionnelle, tachypnée, fièvre,
frissons – et le plus souvent d’une rigidité musculaire. Les accès
d’HM surviennent volontiers lors d’une intervention chirurgi-
cale. Ils sont déclenchés par les dérivés gazeux halogénés
(halothane), associés ou non à des produits curarisants (succi-
nylcholine). L’hypertonie peut être majorée par une prémédica-
tion atropinique. L’hypertonie musculaire reste modérée
initialement et prédomine sur les masséters, responsables d’un
trismus qui peut conduire, à tort, à augmenter les doses
d’anesthésiques. À ce stade, l’interruption de l’anesthésie peut
permettre d’éviter l’hyperthermie maligne. Dans un délai
généralement bref, mais pouvant aller chez certains sujets
jusqu’à quelques heures après l’induction anesthésique, une
augmentation brutale de la température centrale survient, au
rythme d’un à deux degrés toutes les 5 à 7 minutes. Une
hypertonie musculaire fasciculante sévère avec signes d’irritation
pyramidale apparaît dans deux tiers des cas : trismus incoercible,
hyperextension des membres, hyperréflexie et signe de Babinski.
La température, qui peut dépasser 41 °C, et la survenue d’une
intense rigidité sont elles-mêmes des indicateurs pronostiques
péjoratifs pour la survie du patient. [23] Des signes en rapport
avec une acidose métabolique (polypnée, collapsus, insuffisance
cardiaque globale et troubles du rythme), ainsi qu’une colora-
tion des urines sont possibles. Au plan biologique, il existe une
acidose lactique hyperkaliémique, une élévation des enzymes
musculaires (> 50 à 100 fois la normale) et une myoglobinurie.
Des troubles métaboliques sont parfois notés : hyponatrémie,
hypocalcémie, hypo- ou hyperglycémie. Les complications
incluent arythmie cardiaque, hypoxie, rhabdomyolyse éven-
tuellement associée à une insuffisance rénale aiguë par nécrose
tubulaire, et coagulation intravasculaire disséminée. En
l’absence de traitement, l’accès provoque le décès du patient
dans 70 % des cas.
En cas de survenue d’un accès d’hyperthermie maligne,
l’anesthésie doit être immédiatement interrompue, et les
troubles hémodynamiques et métaboliques doivent faire l’objet
d’un traitement spécifique. Le refroidissement du patient est
associé à l’administration précoce de dantrolène (inhibiteur de
la libération du calcium par le réticulum sarcoplasmique) par
voie intraveineuse. Dans ces conditions, l’épisode est résolutif
chez neuf patients sur dix. Au décours, une contracture muscu-
laire persiste pendant quelques jours ; des myalgies et un myo-
œdème sont habituellement présents durant plusieurs semaines.
À long terme, une fatigabilité, des crampes et une amyotrophie
séquellaires sont possibles.
L’HM a d’abord été associée à des mutations du gène RYR1,
situé sur le chromosome 19q. Ce gène est impliqué chez
environ 50 % des familles souffrant d’HM. Le gène CACNL1A3
ou CACNA1S, codant pour la sous-unité a1 du récepteur des
dihydropyridines, et localisé sur le chromosome 1q, a également
été impliqué dans une famille. [24] D’autres locus ont ultérieu-
rement été identifiés, dont les chromosomes 7q21-q22 (locus du
gène CACNL2A codant pour la sous-unité a2-d du canal calcium
voltage-dépendant), 17 et 3. Les mutations aboutissent à un
défaut d’inactivation du canal calcium musculaire, provoquant
un emballement du métabolisme énergétique cellulaire. Le test
de contracture à l’halothane et à la caféine, pratiqué in vitro sur
du tissu musculaire biopsique dans le cadre d’un protocole
défini, [25] décèle une susceptibilité à la contraction musculaire
prolongée [23, 26] avec une sensibilité de 99 % et une spécificité
de 93,6 %. [27]
8 Neurologie
« Central core disease »
Le central core disease (CCD) est une myopathie congénitale
autosomique dominante, à pénétrance incomplète, générale-
ment non progressive. Elle peut être révélée par une hypotonie
néonatale. Plus tard, elle se manifeste par une hypotonie et une
faiblesse musculaire proximale prédominant à la ceinture
pelvienne apparaissant chez le nourrisson ou l’enfant, une
hyporéflexie ostéotendineuse, des anomalies cardiaques et
squelettiques et une susceptibilité à l’hyperthermie maligne.
Une intolérance à l’effort avec crampes est fréquente. Un déficit
moteur du tronc peut provoquer une cyphoscoliose. Un ptosis
est possible. Environ un tiers des sujets ont un examen
normal. [28]
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) des cuisses peut
révéler un hypersignal des masses musculaires. [29] En histologie,
la microscopie optique montre des fibres musculaires de taille
inégale, avec une atrophie des fibres de type 2. Les internalisa-
tions nucléaires sont nombreuses. La microscopie électronique
permet d’affirmer le diagnostic, mettant en évidence l’absence
typique d’empreinte oxydative au centre des fibres musculaires.
De nombreuses mutations faux-sens ont été mises en évi-
dence sur le gène RYR1, [30] cela dans plus de 50 % des familles
avec CCD ± hyperthermie maligne. Ce gène, situé sur le chro-
mosome 19q, code pour un canal calcium du réticulum sarco-
plasmique musculaire squelettique.
Susceptibilité à l’hyperthermie maligne
La susceptibilité à l’hyperthermie maligne (SHM) est une
manifestation mal définie sur le plan nosologique. Des épisodes
d’HM déclenchés par l’administration d’anesthésiques halogénés
et de curares ont été rapportés dans le cadre de nombreuses
pathologies musculaires : dystrophies musculaires, myotonie
congénitale, [31] dystrophie myotonique de Steinert, paralysies
périodiques, mitochondriopathies, syndrome de King-
Denborough, [23] etc. Hormis le cas du CCD, lié à une canalo-
pathie calcium directement impliquée dans un
dysfonctionnement de la contraction musculaire, la physiopa-
thologie de cette susceptibilité reste sujette à controverse.
L’implication du récepteur des dihydropyridines a été
décrite. [24] Le lien avec une myopathie dénommée « multimini-
core disease » a récemment été suggéré. [32] Dans une étude
portant sur une dizaine de patients souffrant de myotonie
congénitale avec SHM, [31] les tests de provocation in vitro
étaient inconstamment positifs. Une coïncidence, par l’associa-
tion de deux maladies génétiques transmises indépendamment
l’une de l’autre, a été évoquée.
Syndrome d’Andersen
Il s’agit d’une affection autosomique dominante à pénétrance
incomplète et expressivité variable, liée à des mutations du gène
KCNJ2 qui code pour le canal potassium Kir2.1. [33] C’est au
début des années 1960 que des troubles du rythme cardiaque
inauguraux et indépendants des variations de la kaliémie ont
été rapportés chez des sujets souffrant de paralysie périodi-
que. [34] Quelques années plus tard, Andersen isolait un syn-
drome caractérisé par la triade paralysie périodique - arythmie
ventriculaire - dysmorphie faciale. [35] Grâce à la contribution de
la génétique, il est actuellement établi que le phénotype
clinique peut se résumer à un allongement asymptomatique du
QT (LQT7 ou syndrome du QT long congénital 7).
La paralysie périodique peut survenir spontanément ou bien
être déclenchée par le repos après exercice ou l’ingestion
d’alcool. [36] Une faiblesse musculaire proximale et intercritique
évoluant progressivement est souvent notée. [37] Il n’y a pas de
myotonie clinique ou électrique. La dysmorphie comprend tout
ou partie des éléments suivants : implantation basse des oreilles,
nez et cou larges, hypertélorisme, hypoplasie mandibulaire ou
prognathisme, palais ogival, clinodactylie, syndactylie des 2e et
3e orteils, petite taille, scoliose. Les troubles du rythme ventri-
culaires sont variés : allongement de l’intervalle QT (80 % des
cas), [37] extrasystoles, tachycardie soutenue... Des morts subites
ont été rapportées. L’étude histologique musculaire révèle une
myopathie modérée avec agrégats tubulaires. [36, 37]
 Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires ¶ 17-001-X-20
La prise en charge thérapeutique doit tenir compte de la
double atteinte musculaire squelettique et cardiaque, car
certains antiarythmiques aggravent la faiblesse musculaire, alors
que les diurétiques (acétazolamide, thiazidiques) exposent au
risque de complications cardiaques par hypokaliémie. L’effet des
antiarythmiques est le plus souvent modeste sur le plan
cardiaque. Pour les mêmes raisons, les tests de provocation ne
doivent pas être pratiqués chez les patients souffrant d’un
syndrome d’Andersen.
Évaluation diagnostique des canalopathies
musculaires
Les signes et symptômes rencontrés dans le cadre des cana-
lopathies musculaires ne sont ni constants, ni spécifiques. Un
certain nombre de situations cliniques sont susceptibles de
mettre le clinicien en difficulté.
Paralysies dyskaliémiques
Leur mode de transmission autosomique dominant rend
relativement aisé le diagnostic de paralysie périodique généti-
que ; des cas sporadiques sont cependant possibles et nécessitent
une démarche diagnostique complète et rigoureuse. De même,
les causes de dyskaliémie secondaire sont souvent évidentes,
mais la paralysie périodique peut parfois constituer leur mode
de révélation. D’une façon générale, toute paralysie périodique,
avec ou sans éléments évocateurs d’un syndrome d’Andersen,
doit faire pratiquer un électrocardiogramme.
L’une des difficultés principales réside dans l’interprétation de
la kaliémie percritique. Il existe en effet des variations dynami-
ques de la kaliémie au cours d’un épisode paralytique. Par
exemple, lors d’un accès d’hyperPP, l’hyperkaliémie est fré-
quemment suivie d’une normokaliémie puis d’une hypokalié-
mie modérée. Un diagnostic d’hypoPP peut donc être porté à
tort si le dosage est effectué en fin d’accès. En effet, au cours
d’un accès, la dyskaliémie relève d’une anomalie de transfert
ionique entre le secteur intracellulaire et le secteur extracellu-
laire, et des phénomènes de compensation sont mis en jeu. Le
stock total de potassium n’est globalement pas modifié, même
si le métabolisme rénal tente de réguler la concentration
sanguine en potassium. Sur le plan thérapeutique, la correction
d’une hypokaliémie ou d’une hyperkaliémie, par ailleurs bien
tolérée à de rares exceptions près, exposerait au risque de
rebond inverse en fin d’accès. Les traitements visant à corriger la
dyskaliémie doivent donc être proscrits, sauf en cas d’intolérance
cardiaque.
Le plus souvent, le patient consulte en période intercritique,
et la recherche anamnestique associée à l’examen clinique
permet d’orienter les explorations. Une augmentation modérée
des CK n’a pas de valeur d’orientation. L’électromyogramme
prend toute sa valeur lorsqu’il met en évidence des décharges
myotoniques infracliniques, qui orientent vers une maladie du
canal sodium (Fig. 5).
Syndromes myotoniques
Le diagnostic différentiel d’un syndrome myotonique est
généralement plus aisé, car la liste des affections s’accompa-
gnant de myotonie est restreinte. L’identification de la myoto-
nie n’est pas difficile : une dystonie, un syndrome de l’homme
raide (stiff-man syndrome), une « rippling muscle disease » (voir
infra) ou un syndrome de Brody (enraidissement à l’effort
débutant dès l’enfance, non progressif mais permanent, secon-
daire à un trouble de la recapture du calcium et lié au gène
ATP2A1 codant pour la protéine SERCA1 [38]) sont rapidement
distingués par l’anamnèse et un bref examen clinique. En
revanche, la myotonie peut être infraclinique et n’être décelée
que lors d’une exploration électrophysiologique avec manœu-
vres de facilitation.
La présence ou non d’une dystrophie musculaire est détermi-
nante pour l’orientation diagnostique (Tableau 4). Schémati-
quement, l’association d’une myotonie à une dystrophie
musculaire fait avant tout évoquer la maladie de Steinert (DM1),
puis la myopathie myotonique proximale (PROMM ou DM2) et
certaines myopathies rares (myopathie myotubulaire ou centro-
nucléaire, déficit en maltase acide, lipidoses...) ; l’absence de
Neurologie
dystrophie musculaire oriente vers une maladie des canaux
musculaires, une neuromyotonie ou un syndrome de Schwartz-
Jampel. Exceptionnellement, un syndrome myotonique acquis
peut être d’origine toxique, quelques cas ayant par exemple été
rapportés lors d’une neuromyopathie à la colchicine. [39, 40] Les
dystrophies myotoniques ont une formule clinique neurologi-
que et multisystémique évocatrice. Devant une myotonie
familiale non dystrophique, l’analyse clinique, la réalisation de
tests de provocation et éventuellement d’une épreuve thérapeu-
tique permettent d’orienter le diagnostic (Tableau 5), qui
aboutira à un génotypage dans la majorité des cas.
Canalopathies neuronales
Système nerveux périphérique
La seule maladie génétique des canaux limitée aux nerfs
périphériques connue à ce jour est une forme rare et héréditaire
de neuromyotonie. Un tableau de neuromyotonie permanente,
sans épisodes d’ataxie paroxystique, avec mutation du gène
KCNA1, a en effet été décrit il y a quelques années. [41] Les
paramètres cliniques et électrophysiologiques ne permettent pas
de distinguer cette forme génétique des autres causes, en
particulier de la neuromyotonie auto-immune (cf. infra).
Système nerveux central
Maladies du canal calcium de type P/Q
Les mutations du canal calcium neuronal Cav2.1 sont res-
ponsables de trois affections neurologiques de transmission
autosomique dominante : la migraine hémiplégique familiale
(MHF), l’ataxie épisodique de type 2 (AE2) et l’ataxie spinocéré-
belleuse de type 6 (SCA6). Ces trois affections sont alléliques,
car elles sont causées par des mutations différentes du même
gène (CACNA1A ou CACNL1A4) situé sur le chromosome 19 et
codant pour la sous-unité a1 du canal calcium neuronal de type
P/Q – fortement exprimé dans les cellules de Purkinje du
cervelet. Elles ont en commun une symptomatologie paroxysti-
que et une variabilité clinique nette. En revanche, le type de
mutation est distinct pour chacune de ces entités : mutations
faux-sens pour la MHF, troncations pour l’AE2 et expansions de
triplets CAG pour la SCA6. Cependant, des phénotypes mixtes
ont été rapportés ; par exemple, certaines troncations semblent
causer des AE2 avec épisodes d’ataxie et d’hémiplégie [42] dont
l’explication est variable selon les auteurs. [43] Certaines
situations, telles qu’une ataxie épisodique, peuvent poser des
problèmes de diagnostic différentiel (Tableau 6).
“ Point important
Diagnostic différentiel des ataxies épisodiques
(d’après Vahedi K. Hereditary paroxysmal ataxias: clinical
and genetic aspects. The Neurologist 1997;3:194-200) :
• sclérose en plaques : aggravations paroxystiques et
poussées ;
• migraine avec aura basilaire ;
• accidents ischémiques transitoires vertébrobasilaires ;
• crises épileptiques partielles complexes ;
• troubles métaboliques : déficits en pyruvate
décarboxylase et pyruvate déshydrogénase, amino-
acidurie ;
• dyskinésies paroxystiques kinésigéniques.
D’autres phénotypes, tels que le coma après traumatisme
crânien léger chez l’homme ou une épilepsie-absence chez
l’animal, sont associés à des mutations du canal calcium
neuronal de type P/Q.
Migraine hémiplégique familiale. La MHF est une variété
rare de migraine avec aura qui présente la particularité d’être
9
17-001-X-20 ¶ Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires

Neuropathie
héréditaire Signes d'accompagnement Porphyrie
Accès rythmés
thermosensible Paralysie périodique digestifs, psychiques, aiguë
par la fièvre
(exceptionnelle) urines porto intermittente

Manifestations fonctionnelles
anorganiques Arbre généalogique
Drop attacks
myasthénie, hypothyroïdie
Dystrophie musculaire progressive
Sporadique Fistule AV
syringomyélie

Familiale (autosomique dominante)

Topographie des accès Membres inférieurs IRM
Examen clinique Signes pyramidaux médullaire
Paralysie périodique génétique

(crise
Accès isolés Étiologie
subintrante) Bilan général Rein, tube digestif ...
Déficit moteur permanent
Positif «pseudomyopathique»

Facteurs
déclenchants
Tester Froid, jeûne, repos
la réversibilité après exercice

Aucun
Négatif Exercice, hydrates
de carbone
Paralysie
Myogène EMG Salves
Mitochondriopathie périodique
Myopathie myotoniques
hyperkaliémique
vacuolaire
Paralysie
périodique Normal
hypokaliémique

> 5 mmol/l
Dosage de la kaliémie
< 2 mmol/l
TSH pendant un accès
(après ECG)

Basedow 2 à 5 mmol/l Hyperkaliémie

positive
Hypokaliémie
positive

Tests de provocation

Anormale Négatifs

Biopsie musculaire

Négative

Génétique
canaux Na et Ca

Figure 5. Arbre décisionnel. Orientation diagnostique devant une paralysie périodique. IRM : imagerie par résonance magnétique ; AV : auriculoventricu-
laire ; EMG : électromyogramme ; TSH : thyroid stimulating hormone ; ECG : électrocardiogramme.

monogénique, avec une transmission autosomique dominante.
Elle est définie d’après les critères de l’International Headache
Society par la survenue d’un déficit moteur au cours de l’aura,
et par la présence d’un cas familial chez au moins un apparenté
au premier degré. [44, 45]
La maladie se manifeste par des crises de migraine avec aura
motrice. Le déficit moteur est d’intensité variable, pouvant aller
d’une simple parésie avec impression de lourdeur d’un membre
à une hémiplégie flasque. Il est quasi constamment associé à
d’autres signes déficitaires, se succédant dans un ordre stéréo-
typé : troubles visuels (70-80 %), troubles sensitifs (97 %), déficit
moteur puis trouble du langage (70-80 %). Cette marche
migraineuse semble correspondre à la progression dorsoventrale
de l’anomalie de l’excitabilité neuronale sur le cortex cérébral.
D’autres symptômes peuvent survenir au cours de l’aura :
troubles de l’équilibre, dysarthrie, diplopie, vertiges, acouphè-
nes, baisse d’acuité auditive, drop-attack, somnolence (20 %),
confusion ou perte de connaissance. [46] Environ un tiers des
patients ont des crises affectant toujours le même hémicorps. À
l’inverse, des troubles sensitivomoteurs bilatéraux simultanés ou
successifs lors de la progression de l’aura surviennent dans 25 %
des cas. [46, 47] L’aura est souvent longue, durant en moyenne 1

10 Neurologie
 Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires ¶ 17-001-X-20

Tableau 4.
Classification des syndromes myotoniques.
Entité clinique Anomalie génétique
Syndromes myotoniques non dystrophiques :
–myotonies congénitales (maladies de Thomsen et Becker) Mutations du canal Cl–
–paramyotonie congénitale (maladie d’Eulenburg) Mutations du canal Na+
–myotonie aggravée par le potassium Mutations du canal Na+
–neuromyotonie (syndrome d’Isaac) Anticorps anticanal K+
–syndrome de Schwartz-Jampel Mutations du perlecan
Syndromes myotoniques dystrophiques :
–dystrophie musculaire de Steinert Expansion de triplets CTG (gène DMPK)
–proximal myotonic myopathy (PROMM) Expansion de quadruplets CCTG (gène ZNF9)

Tableau 5.
Diagnostic différentiel d’un syndrome myotonique familial non dystrophique.
Entité Signes cliniques Tests diagnostiques Traitement
Froid Potassium
Maladie de Thomsen Myotonie – – M, C, P
Maladie de Becker Myotonie ± déficit moteur ± hypertrophie – – M, C, P
musculaire
Paramyotonie congénitale Myotonie paradoxale, faiblesse motrice, + ± A, M
prédominance au visage
Myotonie aggravée par le potassium Myotonie, absence de faiblesse motrice ± + A, M
A : acétazolamide ; C : carbamazépine ; M : mexilétine ; P : phénytoïne.

Tableau 6.
Les ataxies épisodiques de types 1 et 2.
Ataxie épisodique de type 1 Ataxie épisodique de type 2
Localisation chromosomique 12p 19p
Gène KCNA1 CACNL1A4 ou CACNA1A
Épisodes Brefs Vertiges
Myokymies Nystagmus
Céphalées
Facteurs déclenchants Mouvements brusques, sursaut Alcool, café
Examen intercritique Myokymies Nystagmus
Ataxie cérébelleuse
NB. Un test thérapeutique à l’acétazolamide ne permet pas le diagnostic différentiel.

à 2 heures, et pouvant varier de 10 minutes à plusieurs jours...
La céphalée s’installe généralement après la disparition de
l’aura, mais les deux phases peuvent se chevaucher. Elle dure en
moyenne 24 heures, les extrêmes allant de quelques heures à
quelques jours. Elle est bilatérale ou unilatérale, et homolatérale
ou controlatérale au déficit moteur. Son intensité est variable, et
elle s’accompagne des signes classiquement observés au cours de
la forme commune de migraine avec aura : nausées, vomisse-
ments, pâleur, phonophotophobie. Près de 10 % des patients
n’ont jamais de céphalée, ce qui pose de difficiles problèmes
diagnostiques devant un déficit neurologique récidivant et isolé.
La recherche du caractère familial peut permettre d’évoquer le
diagnostic et d’éviter ainsi de nombreuses explorations. Environ
40 % des sujets présentent au cours de leur vie au moins un
épisode atypique. [48-51] Il peut s’agir d’une crise avec aura
inhabituellement prolongée, hyperthermie, raideur de nuque,
troubles végétatifs et/ou de la conscience, allant de l’obnubila-
tion au coma avec défaillance respiratoire. Chez certains
patients, des manifestations épileptiques sont alors présentes :
crise généralisée, clonies hémicorporelles ou état de mal
partiel. [52] Des cas de tableaux confuso-hallucinatoires ou
délirants d’allure psychotique ont même été rapportés. [53]
L’aura n’est présente que dans 70 % des cas d’accès atypique.
Dans 50 % des cas, ces épisodes surviennent avant l’âge de
20 ans et sont inauguraux. Ils régressent en quelques jours sans
séquelles (> 95 %), des troubles moins sévères pouvant parfois
persister plusieurs mois : troubles du langage, troubles mnési-
ques et attentionnels... Environ 10 % des patients décrivent des
crises de migraine avec aura non hémiplégiques, et 34 % des
crises sans aura. [46, 48, 50, 51, 54-56] Enfin, les signes et symptômes
de la crise, leur déroulement chronologique, leur durée et leur
intensité sont grandement variables chez un même patient ou
au sein d’une même famille, signant une variabilité phénotypi-
que élevée. [47] Deux tiers des patients identifient un ou
plusieurs facteurs déclenchants : stress, traumatisme crânien
bénin, plus rarement aliments, stimulation visuelle ou auditive,
facteurs climatiques et cycles menstruels. L’injection de fortes
doses de produit de contraste, pratiquée par exemple à l’occa-
sion d’une angiographie (cérébrale ou non), est susceptible de
déclencher un accès sévère avec coma fébrile, et doit, de ce fait,
être formellement proscrite.
Dans 5 à 25 % des familles, l’examen intercritique décèle des
signes cérébelleux permanents, dont l’évolution est indépen-
dante de celle de la MHF : [48, 54, 56-58] nystagmus (57 %)
précédant une ataxie statique et cinétique (44 %) avec dysarth-
rie (11 %). L’ataxie reste modérée à long terme, ne mettant pas
en péril l’autonomie. Il s’agit de familles où la pénétrance des
signes cérébelleux est inférieure à celle de la MHF. Les signes
cérébelleux peuvent atteindre 80 % des membres porteurs de
mutation dans une famille donnée, y compris des sujets non
migraineux. D’autres troubles ont été rapportés ponctuelle-
ment : tremblement d’attitude, troubles cognitifs et retard
mental, cataracte. La mutation la plus courante est la
T666M. [57] Le torticolis paroxystique bénin de l’enfant, dysto-
nie épisodique spontanément résolutive dans les premières
années de vie, pourrait être associé à la MHF. [59]

Neurologie 11
17-001-X-20 ¶ Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires
La maladie débute en moyenne vers 12 ans, avec des extrê-
mes allant de la petite enfance à plus de 70 ans. La fréquence
des accès est également variable, en moyenne de 3 à 4 par an,
certains sujets souffrant de crises hebdomadaires, voire quoti-
diennes alors que d’autres n’auront que quelques accès au cours
de la vie. La période d’activité maximum de la maladie se situe
entre 5 et 25 ans, et un même sujet peut souffrir d’une période
de crises très rapprochées suivie d’un intervalle libre de plusieurs
années. [47]
Lors des accès sévères, une hyperlymphocytose du liquide
cérébrospinal (LCS) est possible, allant de quelques-uns à
plusieurs centaines d’éléments ; la protéinorachie et la glycorra-
chie sont normales. L’EEG montre des ondes lentes prédomi-
nant à l’hémisphère controlatéral au déficit, parfois des
anomalies pointues ou dysrythmiques, pendant plusieurs heures
à quelques jours. Le scanner ou l’IRM cérébrale sont le plus
souvent normaux, mais un œdème hémisphérique de l’hémis-
phère controlatéral au déficit est possible. [48] L’imagerie
intercritique est normale en cas de MHF pure. Chez les patients
avec ataxie, une atrophie cérébelleuse aux dépens du vermis
antérieur est parfois visible. [58, 60] Quelques données d’écho-
doppler transcrânien et d’angiographie ont été publiées,
plaidant en faveur d’une vasoconstriction diffuse percritique
dans l’hémisphère symptomatique.
Le traitement des crises se limite aux médicaments sympto-
matiques habituels de la migraine commune. L’effet des vaso-
constricteurs (dérivés de l’ergot de seigle et triptans) est mal
connu, ce qui conduit à les déconseiller. Un traitement de fond
est rarement indiqué. Peu de données sont disponibles, et les
médicaments vasoconstricteurs tels que les b-bloquants doivent
ici encore être évités. L’acétazolamide peut aussi être proposé, et
s’est déjà révélé efficace chez quelques sujets. [61]
Le mode de transmission est autosomique dominant. La
pénétrance est incomplète, ce qui explique la possibilité de sauts
de génération. [52] Il existe une hétérogénéité génétique, puisque
si 50 % des familles sont porteuses d’une mutation sur le
chromosome 19 (gène CACNL1A4, MHF type 1), un second
gène situé sur le chromosome 1 (gène ATP1A2 codant pour une
pompe Na/K, MHF type 2) [62] est impliqué dans 20 % des
familles, et au moins un troisième gène non identifié est associé
aux 30 % restants. La corrélation génotype-phénotype est très
incomplète, bien que la pénétrance soit plus faible dans les
familles liées au chromosome 1, et que des signes cérébelleux
permanents soient présents presque exclusivement [63] dans les
familles liées au chromosome 19 (environ 50 % de ces familles
sont concernées). Toutes les MHF avec ataxie sont liées au gène
CACNL1A4, alors que ce n’est le cas que de 25 à 30 % des MHF
pures.
Le diagnostic positif de la maladie repose sur l’anamnèse et
l’examen clinique. En raison de la pénétrance incomplète,
l’enquête familiale doit s’étendre aux apparentés de premier et
second degré, sans oublier que des cas sporadiques sont possi-
bles (néomutation, fausse paternité, pénétrance incomplète). Le
recours à la génétique reste difficile en raison de la très grande
taille du gène et de la sensibilité incomplète des techniques
actuelles de détection des mutations. Il peut être utile dans le
cadre diagnostique d’un tableau clinique dominé par des accès
sévères ou des signes cérébelleux permanents. Il n’est en
revanche pas justifié dans le cadre d’un diagnostic présympto-
matique ou anténatal.
Ataxie épisodique héréditaire de type 2. L’AE2 débute le
plus souvent à l’adolescence ou chez l’adulte jeune, avec des
extrêmes allant de 1 à plus de 30 ans. Les mutations (plus d’une
vingtaine actuellement) du gène CACNL1A4 sont des tronca-
tions, entraînant un décalage du cadre de lecture et une
anomalie de l’épissage aboutissant à une protéine incomplète.
La pénétrance de la maladie semble élevée, proche de 90 %. Il
existe une grande variabilité intra- et interfamiliale. D’autres
gènes sont aussi impliqués. [64]
Les épisodes durent de 15 minutes à quelques heures, voire
plusieurs jours. Une ataxie cérébelleuse avec dysarthrie est au
premier plan, associée à des sensations vertigineuses, des
nausées et un nystagmus. D’autres symptômes sont parfois
rapportés : diplopie, oscillopsie, sueurs, confusion. Il n’existe pas
12
de myokymies. Une asthénie peut persister en fin de crise, et un
bref sommeil permet parfois de résoudre l’épisode. De nom-
breux patients (environ 50 %) décrivent des céphalées migrai-
neuses lors des accès. La fréquence des manifestations
épisodiques est variable. Chez certains patients, elle a tendance
à décroître avec le temps. Les facteurs déclenchant sont le stress,
l’exercice physique, la fatigue, l’alcool, le café, et parfois même
la fièvre ou un climat chaud, [65] mais ni le mouvement ni le
sursaut.
Après plusieurs années d’évolution, une ataxie cérébelleuse et
un nystagmus horizontal permanent dans le regard latéral
s’installent de façon progressive. Quelques patients ont une
dysarthie et un syndrome cérébelleux invalidant. Une atrophie
cérébelleuse à prédominance vermienne antérieure est alors
visible à l’IRM. L’une des difficultés diagnostiques résulte du fait
que des accès préalables n’ont pas toujours été identifiés à ce
stade...
Une forme vestibulocérébelleuse a été individualisée en
1963 par Farmer et Mustian. [66] Les signes vestibulaires (verti-
ges, nausées, oscillopsie) et la diplopie sont au premier plan,
alors que la dysmétrie et la dysarthrie sont discrets, voire
absents. D’autres symptômes sont possibles tels qu’acouphène
bilatéral et nystagmus palpébral. Les facteurs déclenchants
incluent la stimulation optocinétique et les mouvements
brusques de la tête. Entre les accès, il est fréquent d’observer la
présence d’un nystagmus, de troubles de la poursuite oculomo-
trice et d’une ataxie des membres et du tronc ; un nystagmus
palpébral, une diplopie, une skew-deviation, une surdité et un
tremblement du chef ont été rapportés. Enfin, un cas
d’AE2 associée à une épilepsie (crises tonicocloniques, absences)
et à un syndrome cérébelleux progressif a été attribué à une
mutation du gène CACNL1A4, [67] l’association AE2-épilepsie
ayant été rapportée par ailleurs. [68]
L’acétazolamide permet de réduire efficacement le nombre
d’attaques chez un grand nombre de patients, avec un délai
d’action de quelques jours. La dose usuelle est de 125 à 250 mg
deux à trois fois par jour. Le valproate de sodium et la flunari-
zine peuvent être efficaces. Les antihistaminiques sont parfois
utiles dans la forme vestibulocérébelleuse. En fin, la
4-aminopyridine (bloquant le canal potassium) a été utilisée
avec succès. [69]
L’examen clinique permet habituellement une distinction
aisée avec l’AE1 (Tableau 6).
Ataxie spinocérébelleuse de type 6. Comme les autres
ataxies spinocérébelleuses (SCA), qui entrent dans le cadre
général des ataxies cérébelleuses autosomiques dominantes, elle
est caractérisée par un syndrome cérébelleux essentiellement
statique, modéré et progressif, débutant généralement vers la 4e
ou 5e décennie. Les symptômes associent une ataxie statique et
cinétique, une dysarthrie, des troubles proprioceptifs légers
(arthrokinésie, pallesthésie), et des troubles oculomoteurs
associant diversement une dysmétrie sans ralentissement des
saccades, une poursuite saccadique, une parésie de l’élévation
oculaire et un nystagmus en particulier « down-beat » (le
nystagmus optocinétique étant, quant à lui, diminué ou
aboli). [70, 71] Une hypertonie pyramidale, des mouvements
choréoathétosiques et une neuropathie périphérique sont
rarement présents. Il n’y a ni trouble cognitif, ni myoclonies. La
progression est lente, sur 20 à 30 ans. Une dysphagie (éventuel-
lement associée à d’autres anomalies de l’étage bulbaire) est
possible à un stade avancé. Une assistance à la marche est
nécessaire au bout de plusieurs années, le handicap étant
rarement sévère avant 10 ans d’évolution. Le recours à un
fauteuil roulant n’est pas fréquent. [71] De nombreux patients
signalent des troubles épisodiques tels que des signes vestibulai-
res, des paroxysmes ataxiques ou des migraines. [70, 71] L’image-
rie montre une nette atrophie cérébelleuse prédominant au
vermis supérieur. Le tronc cérébral est normal ou modérément
atrophique. L’histologie révèle une perte en cellules de Purkinje,
cellules de la couche des grains, et neurones du noyau dentelé
et de l’olive inférieure.
L’anomalie génétique est une expansion de triplets CAG
(transcrits en polyglutamine) dans la portion 3’ du gène
CACNL1A4 : [72] les sujets sains en possèdent 4 à 16 copies, alors
Neurologie
 Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires ¶ 17-001-X-20
FS + et absences
FS +
FS + et crises
myocloniques
FS + et crises
atoniques
Épilepsie
myoclonique
astatique
FS
Figure 6. Spectre phénotypique du generalized epilepsy with febrile
seizures-plus (GEFS+) d’après Scheffer [81].
que les sujets atteints en ont 21 à 27. Il s’agit donc comme
plusieurs autres SCA d’une maladie à polyglutamine, dont le
diagnostic par biologie moléculaire est devenu routinier. Le
nombre de triplets CAG est inversement proportionnel à l’âge
de début. La situation nosologique de cette affection, c’est-à-
dire la part respective du dysfonctionnement canalaire et de la
polyglutamine, reste à déterminer précisément.
Coma postintervallaire après traumatisme crânien léger.
Un traumatisme crânien léger peut être à l’origine d’un coma de
survenue retardée chez certains enfants et adolescents. L’évolu-
tion est habituellement favorable, bien que des décès par
engagement cérébral aient été rapportés. La constatation d’un
œdème cérébral cytotoxique sévère, la transmission autosomi-
que dominante et la présence d’apparentés souffrant d’accès de
migraine hémiplégique familiale ont permis le rapprochement
avec le canal CACNL1A4. [73] Une dépopulation des cellules de
Purkinje, proche de celle observée dans la SCA6, bien que
moins prononcée, a été décrite à l’autopsie d’une patiente, ne
souffrant ni de MHF ni d’ataxie. [73]
Épilepsies familiales
La première épilepsie historiquement rattachée à un dysfonc-
tionnement canalaire fut l’épilepsie nocturne autosomique
dominante du lobe frontal, qui est liée à des mutations du
récepteur nicotinique de l’acétylcholine. Elle se manifeste par la
survenue de crises brèves au cours du sommeil léger. Les gènes
en cause sont CHRNA4, localisé sur le chromosome 20q et
codant pour la sous-unité a4 du récepteur nicotinique neuronal
de l’acétylcholine ; et CHRNB2, situé sur le chromosome 1q et
codant pour la sous-unité b2 du même récepteur. [74, 75]
Par la suite, de nombreux canaux voltage-dépendants ont été
incriminés dans des syndromes épileptiques familiaux.
Syndrome GEFS+. Décrit en 1997, [76] le syndrome
GEFS+ (generalized epilepsy with febrile seizures-plus) est une
épilepsie familiale de transmission autosomique dominante
caractérisée par :
• des convulsions fébriles généralisées tonicocloniques, plus
rarement partielles toniques (FS) ;
• persistant après l’âge de 6 ans ou associées à des convulsions
non fébriles (+) ;
• et une épilepsie généralisée de survenue ultérieure (GE).
La maladie débute typiquement durant la petite enfance,
mais des cas asymptomatiques jusqu’à l’âge adulte ont été
décrits. La pénétrance est de 60 à 80 % selon les auteurs. [77, 78]
L’expressivité est variable, certains patients porteurs de mutation
identifiée n’ayant qu’une épilepsie de type FS, [77] voire une
épilepsie partielle, par exemple temporale. [79] La majorité des
patients souffrent d’une épilepsie FS+ isolée ou associée à des
absences. Environ un tiers des patients souffrent d’autres types
de crises non fébriles, telles que des crises toniques, myocloni-
ques, tonicocloniques ou atoniques (Fig. 6). Les cas les plus
Neurologie
sévères consistent en une épilepsie myoclonique astatique. La
maladie peut disparaître à la puberté. Le développement
psychomoteur, l’examen neurologique intercritique, l’examen
du LCS et l’imagerie cérébrale sont normaux. Le traitement
repose sur les antiépileptiques classiques.
Quatre gènes sont actuellement identifiés. Trois codent pour
des sous-unités (respectivement a1, a2 et b) du canal sodium
voltage-dépendant neuronal : gènes SCN1A (GEFS+ type 2) situé
sur le chromosome 2q, [80, 81] SCN2A (GEFS+ type 3) également
situé sur le chromosome 2q, [82] et SCN1B (GEFS+ type 1) situé
sur le chromosome 19q. [83] Les mutations semblent altérer le
fonctionnement du canal sodium, qui est par ailleurs la cible
directe de médicaments tels que la carbamazépine, la diphényl-
hydantoïne ou la lamotrigine. Le quatrième gène code pour la
sous-unité c2 du récepteur GABA-A (gène GABRG2, situé sur le
chromosome 5q [84, 85]). Le GABA est, quant à lui, potentialisé
par le phénobarbital, la tiagabine et la gabapentine. Les modi-
fications fonctionnelles des canaux sodium semblent moins
prononcées que celles décrites pour les maladies musculaires
(gène SCN4A), indiquant une grande sensibilité du fonctionne-
ment neuronal aux altérations de la cinétique canalaire. La
fréquence combinée des mutations des deux premiers gènes
identifiés, SCN1B et SCN1A, n’était que de 17 % sur 53 familles
GEFS+ dans une étude internationale publiée en 2001. [85] Cela
laisse supposer que d’autres gènes seront impliqués dans ce
syndrome, dont la physiopathologie est sans doute plus com-
plexe que le dysfonctionnement d’un unique canal
membranaire.
Épilepsies néonatales bénignes familiales. De transmission
autosomique dominante, elles sont caractérisées par des accès
brefs de convulsions généralisées, apparaissant typiquement dès
la première semaine de vie et spontanément résolutives au bout
de quelques mois. La sémiologie inclut des mouvements
toniques, des anomalies oculaires (regard fixe, clignement des
paupières ou déviation du regard), des automatismes et une
tachypnée. L’examen intercritique est normal, ainsi que le
développement psychomoteur.
Deux gènes codant pour des sous-unités de canaux potassi-
ques ont été incriminés : KCNQ2 [86] et KCNQ3, [87] respective-
ment pour les deux sous-types d’épilepsie néonatale bénigne
EBN1 et EBN2. Les mutations ont un effet « perte de fonction »
et provoquent un état d’hyperexcitabilité membranaire. Le gène
SCN2A a également été impliqué. [88]
Autres épilepsies. Les canaux ioniques de la membrane
neuronale ont été impliqués dans diverses autres formes
d’épilepsie : KCNA1 dans une épilepsie partielle (clonique ou
tonique) myokymique sans ataxie épisodique ; [41] SCN2A dans
une épilepsie fébrile ou non fébrile ; [82, 89] GABRA1 avec
l’épilepsie myoclonique juvénile autosomique dominante ; [90]
SCN1A dans l’épilepsie myoclonique sévère de l’enfant [91] qui
comporte un retard développemental et une pharmacorésis-
tance... La liste de ces gènes est vraisemblablement destinée à
s’allonger dans un avenir proche.
Héméralopie congénitale de type 2
L’héméralopie congénitale est une affection autosomique
récessive impliquant la rétine, tissu d’origine neurectodermique,
et responsable d’une cécité scotopique associée à une baisse
d’acuité visuelle permanente. Une myopie, un nystagmus et un
strabisme sont aussi présents. Dans le type 2, l’activité fonction-
nelle des cônes et des bâtonnets est anormale mais partielle-
ment préservée. Le gène impliqué, CACNF1, code pour un canal
calcium de type L spécifique de la rétine.
Système nerveux périphérique et central
La seule canalopathie neuronale génétique à la fois centrale
et périphérique est l’ataxie épisodique héréditaire de type 1.
Décrite en 1975, [92] l’AE1 est une affection de transmission
autosomique dominante à forte pénétrance dont le gène
KCNA1, situé sur le chromosome 12p, [93] code pour le canal
potassique Kv1.1, fortement exprimé dans le cervelet. Les
mutations sont de type faux-sens, et distinctes d’une famille à
l’autre. Une troncation a été rapportée pour la première fois en
2000. [41]
13
17-001-X-20 ¶ Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires
Les épisodes débutent dès l’enfance, en règle générale plus tôt
que dans l’AE2, parfois dès l’âge de 1 an. Ils sont souvent très
brefs (quelques secondes à quelques minutes). Ils se caractérisent
par la survenue brusque d’un syndrome cérébelleux avec
instabilité, ataxie des membres et dysarthrie, et de myokymies.
Des sensations vertigineuses, des nausées, une diplopie, une
vision trouble, des postures dystoniques associées à une brady-
kinésie et/ou à un tremblement postural du chef et des mem-
bres supérieurs d’intensité variable sont possibles. Une sensation
prodromique de paresthésies, de raideur diffuse ou de tremble-
ment propagé le long du corps est parfois perçue par les
patients. Les symptômes et signes de l’accès s’installent souvent
en une dizaine de secondes puis décroissent progressive-
ment. [94] Un syndrome vestibulaire franc, comportant des
vertiges vrais et un nystagmus, n’est jamais décrit (y compris en
période intercritique). [94] De rares patients ont des accès
particulièrement longs, durant plusieurs heures, et résolutifs
avec le sommeil ou l’application d’eau froide sur les mains et le
visage. [94, 95] La fréquence des accès est hautement variable,
allant de plusieurs par jour à moins d’un par mois. Après la
deuxième décennie de vie où leur fréquence est maximale, les
accès ont tendance à se raréfier [95] et peuvent disparaître. Des
facteurs déclenchants sont parfois identifiés : sursaut, mouve-
ments brusques, effort physique, stress, fatigue, fièvre, faim...
Les mouvements axiaux après une période de repos sont
fréquemment en cause. [94] Une stimulation vestibulaire calori-
que peut provoquer un accès. En revanche, les tentatives de
provocation des accès par des mouvements imprimés par un
examinateur sont généralement inefficaces. La prise de nourri-
ture améliore les signes et symptômes chez certains sujets.
L’examen intercritique peut révéler des myokymies périorbi-
taires et des muscles des membres. Il ne s’agit parfois que de
minimes mouvements latéraux des doigts. Chez d’autres
patients, une franche raideur des mains et des pieds est pré-
sente. Le reste de l’examen neurologique est normal. La sensi-
bilité de l’examen clinique pour la recherche des myokymies
n’est pas complète, le recours à l’électrophysiologie étant parfois
nécessaire. L’électromyogramme est toujours pathologique, y
compris entre les accès, montrant une activité spontanée,
périodique ou rythmique, d’unités motrices musculaires au
repos. L’origine des myokymies sur les troncs nerveux est
multifocale. Une perte axonale a été observée à la biopsie de
nerf sural. [92] L’imagerie cérébrale et l’EEG sont normaux
pendant et entre les épisodes symptomatiques. Une autopsie a
été pratiquée, ne montrant aucune anomalie histologique
cérébrale. [95] L’acétazolamide n’est qu’inconstamment efficace
et peut accentuer les myokymies. Chez les patients dont l’état
est amélioré par l’acétazolamide, l’effet est le plus souvent
partiel et transitoire. Les antiépileptiques (carbamazépine,
diphénylhydantoïne) et la flunarizine peuvent contribuer à
restreindre les accès. Certains patients ne répondent à aucun
traitement et recherchent l’éviction des facteurs de provocation
des accès.
Certaines descriptions ont fait état d’accès inhabituellement
longs, qui peuvent, à tort, faire évoquer une AE2. Des variations
phénotypiques incluant l’association à une épilepsie par-
tielle, [41, 96] des rétractions tendineuses de l’enfant, des troubles
posturaux durant l’enfance et plus récemment un déficit moteur
distal des membres inférieurs [97] ont été rapportés. Certaines
mutations de KCNA1 ne semblent à l’inverse associées qu’à des
myokymies sans ataxie épisodique, [41, 98] faisant évoquer une
neuromyotonie (cf. supra).
Quelques « candidats » à une canalopathie
Hémiplégie alternante
Cette affection de l’enfant est caractérisée par :
• des épisodes répétés d’hémiplégie de durée et sévérité varia-
bles, siégeant de façon alternante sur un hémicorps ou sur les
deux simultanément ;
• un début avant l’âge de 18 mois ;
14
• d’autres symptômes paroxystiques tels que des postures
dystoniques, des mouvements choréoathétosiques, des accès
toniques, un nystagmus et des troubles dysautonomiques ;
• un déclin cognitif et neurologique progressif. [99] Son mode
de transmission est autosomique dominant, et un lien avec le
gène ATP1A2 responsable de la MHF de type 2 a été récem-
ment suggéré [100].
Choréoathétose paroxystique kinésigénique
et choréoathétose paroxystique dystonique
Il s’agit d’entités mal définies, car de nombreuses variantes et
formes frontières ont été ponctuellement rapportées dans la
littérature. Les mouvements décrits comme choréoathétosiques
sont en fait parfois difficiles à caractériser précisément, ce qui a
conduit certains auteurs à les englober sous le terme moins
précis mais moins restrictif de « dyskinésies paroxystiques
kinésigéniques ». Par ailleurs, certaines choréoathétoses
paroxystiques kinésigéniques (CPK) secondaires ont été signalées
(notamment dans le cadre d’une hypoparathyroïdie primaire
idiopathique).
Le tableau habituel de CPK est caractérisé par des accès
fréquents et brefs de mouvements choréiques provoqués par les
mouvements brusques, le sursaut, le stress ou l’hyperventilation,
parfois au décours d’un repos. [101, 102] Des postures dystoniques
sont souvent associées. La maladie est familiale ou sporadique,
souvent associée à d’autres troubles neurologiques. Elle débute
durant l’enfance ou à l’adolescence et a tendance à s’atténuer
avec l’âge. Les accès durent quelques secondes à 5 minutes, et
dépassent rarement les 2 minutes. Ils peuvent se répéter
plusieurs dizaines de fois par jour ou ne survenir que quelques
fois par année. Des prodromes à type de faiblesse ou paresthé-
sies sont fréquents. L’examen neurologique intercritique et les
explorations biologiques sont normaux. Des études en single
photon emission computed tomography (SPECT) ont pu montrer
des anomalies du métabolisme des noyaux gris centraux au
déclenchement des accès. Un locus a été identifié en 16p11.2.
Les anticonvulsivants (carbamazépine, lamotrigine, lévetiracé-
tam [103]) à faibles doses sont parfois efficaces, malgré l’absence
d’anomalies électroencéphalographiques. [102]
La choréoathétose paroxystique dystonique (CPD) est une
pathologie familiale rare plutôt masculine, plus précoce (petite
enfance), où surviennent des épisodes de contractures muscu-
laires dystoniques généralisées sans trouble de la conscience.
Des mouvements choréiques ou balliques peuvent être associés.
La durée des accès varie des quelques minutes à quelques
heures, et leur fréquence est moindre que dans la CPK. Les
facteurs déclenchants sont le café, le thé, l’alcool, la fatigue, le
stress et l’anxiété, les températures extrêmes. Un locus a été
identifié sur le chromosome 2q dans une famille britanni-
que. [104] Le clonazépam est efficace dans la majorité des cas
rapportés, [101, 105] mais l’acétazolamide ou l’halopéridol
semblent également contrôler certains sujets. [102]
Certains patients appartiennent à d’authentiques familles
d’ataxie épisodique héréditaire, et pourraient être porteurs
d’anomalies génétiques situées sur un autre locus. Dans une
famille, souffrant par exemple d’accès de vertiges et d’ataxie
cinétique, un membre avait des crises de choréoathétose et de
dystonie kinésigéniques non améliorées par l’acétazolamide. [106]
Chez un patient souffrant à la fois d’accès d’ataxie kinésigéni-
que avec myokymies diffuses et de CPK, une mutation du gène
KCNA1 a été identifiée. [107] Dans une autre famille avec un
tableau de SCA autosomique dominante, un patient souffrait
d’accès de mouvements athétoïdes des mains avec dysmétrie et
dysarthrie, durant 2 minutes à 4 heures, transitoirement
contrôlés par acétazolamide et sensibles au clonazépam. Les
facteurs déclenchants étaient la fatigue, les températures
extrêmes, l’anxiété et l’alcool. L’ataxie progressive apparue
quelques années plus tard s’exacerbait lors des accès ; un frère
semblait également avoir présenté quelques accès. [101] Chez ces
sujets, l’examen intercritique était normal ou pouvait montrer
une dysfonction vestibulaire avec nystagmus. Une famille
souffrant de choréoathétose paroxystique non kinésigénique
avec myokymies intercritiques, de transmission autosomique
dominante, a été décrite. [107] Deux familles de choréoathétose
Neurologie
 Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires ¶ 17-001-X-20
paroxystique non kinésigénique ont été associées respective-
ment à un locus sur le chromosome 1p et sur le chromosome
2q. [108-110]
Le syndrome ICCA (infantile convulsions and choreoatheto-
sis) est un trouble transmis sur le mode autosomique dominant,
regroupant des convulsions infantiles et des mouvements
choréoathétosiques paroxystiques. Les convulsions bénignes
infantiles sont une entité hétérogène dont plusieurs locus ont
par ailleurs été identifiés. Elles ne surviennent que chez le
nourrisson, et ont un pronostic favorable dès l’enfance. Dans les
familles infantile convulsions and choreoathetosis (ICCA), elles sont
associées à des dyskinésies brèves (moins de 5 minutes) pendant
l’enfance ou l’adolescence, avec une tendance à la rémission à
l’âge adulte. Certains membres de ces familles n’ont qu’une
seule des deux manifestations. Un locus est identifié sur le
chromosome 16, [112] et il pourrait s’agir d’une forme allélique
de CPK. La carbamazépine s’est révélée efficace sur les épisodes
de mouvements anormaux.
D’une façon générale, la nature épisodique des dyskinésies
paroxystiques et leur association possible avec des phénotypes
épileptiques, migraineux ou ataxiques épisodiques sont des
arguments forts en faveur d’une canalopathie. [111]
Tremblement cortical familial
Le tremblement cortical familial est une affection autosomi-
que dominante, caractérisée par la survenue très progressive à
l’âge adulte d’un tremblement d’attitude et d’action, irrégulier,
siégeant aux membres distaux. Le tableau clinique évoque un
tremblement essentiel, mais les b-bloquants sont inefficaces. Ce
tremblement est en réalité constitué de secousses myocloniques
involontaires dont le générateur est cortical, comme en attestent
les enregistrements électrophysiologiques. Une accentuation des
secousses myocloniques peut être déclenchée par la fatigue, la
caféine, les vibrations, le jeûne glucidique et des stimulationss
sonores ou visuelles intenses et contrastées (Bourdain F, Apartis
E, Trocello JM, Vidal JS, Masnou P, Vercueil L et al. Clinical
analysis in cortical tremor allows differential diagnosis with
essential tremor. Mov Disord, in press). Une épilepsie généralisée
est associée dans 50 % des cas. Les antiépileptiques ont un effet
symptomatique sur l’ensemble des manifestations. Plusieurs
locus sont isolés, mais en l’absence de gène identifié, une
canalopathie, bien que probable, n’est pas formellement
prouvée.
« Rippling muscle disease »
Cette affection, littéralement « maladie des muscles qui
ondulent », est diagnostiquée cliniquement par la présence de
vagues d’ondulations musculaires provoquées par l’étirement ou
la pression, et d’un myo-œdème provoqué par la percussion.
Peu invalidante, elle s’accompagne généralement d’une sensa-
tion désagréable de raideur musculaire cédant à l’effort et
réapparaissant au repos. Des myalgies peuvent être signalées
lorsque l’exercice physique a été intense. L’EMG est normal, en
particulier, il n’y a pas de décharges myotoniques. Les agents
stabilisants de membrane ont une efficacité inconstante et
souvent transitoire.
Outre les formes auto-immunes, sporadiques et de début
tardif, des formes familiales de transmission autosomique
dominante débutant chez l’adolescent ou l’adulte jeune ont été
décrites. [113, 114] Certaines sont des cavéolinopathies, sans
rapport avec une canalopathie. [115] D’autres semblent liées au
chromosome 1q. [115] Un défaut de régulation de la libération
du calcium contenu dans le réticulum sarcoplasmique est
suspecté, et pourrait, dans certaines familles, relever d’un
dysfonctionnement canalaire.
■ Dysfonctionnement acquis
des canaux neuronaux
Le nombre d’affections neurologiques impliquant des canaux
ioniques dépendants du voltage est croissant. Il n’est pas
possible d’en donner ici une liste exhaustive, et nous nous
limiterons à quelques exemples.
Neurologie
Jonction neuromusculaire
Myasthénie auto-immune
Si la cible principale des désordres auto-immuns de la
myasthénie sont les récepteurs de l’acétylcholine situés sur la
plaque motrice, des anticorps circulants dirigés contre le
récepteur de la ryanodine sont identifiés chez 50 % des patients
ayant un thymome (soit 7 à 8 % des cas de myasthénie). [116]
La présence de ces derniers anticorps pourrait accroître la
sévérité de la maladie. [117]
Syndrome de Lambert-Eaton
Le syndrome de Lambert-Eaton associe une faiblesse muscu-
laire proximale, une hypo- ou aréflexie ostéotendineuse et une
dysautonomie. Il existe un syndrome de la jonction neuromus-
culaire présynaptique, confirmé par les études électrophysiolo-
giques et histologiques. Une étiologie auto-immune a été
logiquement suspectée devant une association à certaines
néoplasies ou maladies auto-immunes, une réponse aux traite-
ments immunomodulateurs, et la possibilité de transfert passif
à l’animal. [118] Des anticorps anticanaux calciques membranai-
res de type P/Q, canaux impliqués dans l’exocytose présynapti-
que d’acétylcholine, sont détectés dans le sérum de 95 % des
patients ; des anticorps dirigés contre les canaux calciques de
type N sont présents dans la moitié des cas. La 3,4-
diaminopyridine, dont le site d’action est le canal potassium
membranaire, améliore la symptomatologie des patients. [119]
Neuropathies périphériques
La physiopathologie des neuropathies périphériques est
classiquement et souvent arbitrairement scindée en atteinte
axonale et démyélinisation. La description de nombreux
troubles du système nerveux périphérique avec intégrité du
complexe axoglial a conduit à examiner l’hypothèse d’un
dysfonctionnement des canaux membranaires, notamment
sodium et potassium, des nerfs périphériques. L’exemple de
l’effet des toxines (tétrodotoxine, saxitoxine, ciguatoxine pour le
canal sodium) a permis de démontrer qu’un ralentissement de
la conduction nerveuse n’était pas toujours synonyme de
démyélinisation. [120]
Neuromyotonie
La neuromyotonie, décrite par Schultze en 1895, est une
affection du motoneurone périphérique caractérisée par :
• des myokymies ;
• des crampes survenant notamment à l’effort (en rapport avec
une myotonie dynamique sans myotonie mécanique) ;
• une rigidité musculaire persistant au repos et prédominant
sur les segments distaux des membres ;
• parfois une faiblesse musculaire.
Une hypersudation et une élévation du taux sérique de CK y
sont associées. L’électromyographie met en évidence la présence
au repos de décharges spontanées et répétitives de potentiels
d’unité motrice, qui peuvent prendre la forme de bouffées
myokymiques, de salves neuromyotoniques ou d’une activité
électrique quasiment continue. [121] Ces décharges disparaissent
après curarisation. Des anticorps anticanaux potassiques voltage-
dépendants sont présents dans le sérum des patients. [122] Ces
anticorps, en bloquant l’activité des canaux situés dans les
régions des nœuds de Ranvier, conduiraient à un état d’hyper-
excitabilité des motoneurones. Outre l’immunomodulation, la
thérapeutique repose sur l’utilisation d’agents bloquant les
canaux sodiques voltage-dépendants (carbamazépine, diphényl-
hydantoïne, mexilétine).
Chorée fibrillaire de Morvan
La « chorée fibrillaire », décrite par Morvan en 1890, [123]
associait chez un patient des myokymies, des myalgies, une
hypersudation, une perte de poids et des troubles du sommeil
avec hallucinations. Ce tableau aigu et sévère provoqua la mort
du sujet en 5 semaines. Les éléments compatibles avec le
diagnostic de neuromyotonie comportent une raideur, avec ou
15
17-001-X-20 ¶ Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires
sans crampes, une myotonie, des fasciculations et myokymies.
L’altération de l’état général, les troubles dysautonomiques et
l’atteinte du système nerveux central n’entrent pas dans la
neuromyotonie, mais la cause de la maladie pourrait les
expliquer (syndrome paranéoplasique avec encéphalite limbique
associée par exemple, comme le suggère la mise en évidence
d’anticorps anticanaux potassiques [124, 125]).
Neuropathies multifocales inflammatoires
Il s’agit des neuropathies motrices multifocales avec blocs de
conduction, du syndrome de Guillain-Barré et de la polyradicu-
lonévrite chronique. Si les blocs de conduction présents dans
ces affections auto-immunes sont classiquement attribués à des
démyélinisations focales, certains blocs semblent fonctionnels et
en rapport avec une perturbation (réversible) des canaux sodium
membranaires voltage-dépendants. [126, 127] Chez les patients
souffrant de polyradiculonévrite aiguë ou chronique, des
facteurs inhibant les canaux sodium présents dans le sérum et
le liquide cérébrospinal [128] pourraient constituer des cibles
thérapeutiques.
Névromes
L’hyperexcitabilité neuronale développée après une lésion est
à l’origine de douleurs et de paresthésies. Les névromes sont le
lieu d’une expression anormale de certains canaux ioniques
voltage-dépendants, notamment sodium et potassium. [129, 130]
Neuropathies centrales
Sclérose en plaques
Dans l’encéphalomyélite expérimentale auto-immune, modèle
d’étude de la sclérose en plaques (SEP), les axones démyélinisés
surexpriment certains canaux sodium membranaires de façon
diffuse. Par le jeu de mouvements ioniques, cette surexpression
pourrait contribuer aux lésions axonales qui déterminent le
handicap progressif des patients dans la sclérose en plaques. [131,
132] Les échanges ioniques sont plus généralement perturbés sur
les axones démyélinisés. La 4-aminopyridine et la 3,4-
diaminopyridine, dont la propriété est de bloquer les canaux
potassiques, semblent améliorer la fatigue et le déficit muscu-
laire de patients souffrant de SEP. [133, 134] Cet effet bénéfique ne
serait toutefois pas lié à une restauration de la conduction de
l’influx nerveux sur les axones démyélinisés mais à une poten-
tiation des synapses centrales et périphériques. [133, 135] Les
canaux calcium voltage-dépendants de type L ont été impliqués
dans l’encéphalomyélite expérimentale auto-immune et pour-
raient devenir une cible thérapeutique dans la sclérose en
plaques. [136]
Autres exemples
Les canaux ioniques font actuellement l’objet de nombreuses
recherches dans le traitement des douleurs chroniques. [137] Par
exemple, des anomalies d’expression des canaux sodium et
potassium voltage-dépendants de la corne médullaire posté-
rieure après axotomie expérimentale pourraient contribuer à
l’hyperexcitabilité neuronale associée aux douleurs neuropathi-
ques. Dans la migraine et l’algie vasculaire de la face, l’efficacité
des traitements de fond antagonistes des canaux calciques de
type L (flunarizine, vérapamil) est encore mal élucidée. Dans
l’alcoolisme chronique, outre un effet sur de nombreux canaux
ioniques ligand-dépendants, une implication des canaux
calcium voltage-dépendants de type L a été proposée... [138]
■ Conclusion
Les canalopathies sont des maladies passionnantes, d’un haut
intérêt scientifique, dont le champ d’étend rapidement. Les
progrès récents permettent d’envisager l’utilisation de la biologie
moléculaire à des fins diagnostiques cliniques, et en vue du
conseil génétique. La possibilité d’établir un lien entre une
mutation moléculaire et le dysfonctionnement d’un tissu entier,
la plupart du temps en l’absence de lésion constituée, est un
16
mode d’entrée unique dans la physiologie et la physiopatholo-
gie en neurologie. L’objectif pharmacologique de la prise en
charge de ces patients est la modulation de l’activité des canaux
mutés ou l’interruption des dysfonctionnements électrochimi-
ques qu’ils provoquent. Ces dysfonctionnements font actuelle-
ment l’objet de nombreuses études des courants membranaires
dans des systèmes d’expression in vitro et sur des modèles
animaux.
Les maladies des canaux restant rares, la constitution de
réseaux de soin permettra la progression des connaissances et la
réunion d’un nombre suffisant de sujets pour la réalisation
d’essais thérapeutiques.
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Hôpital Foch, 40 rue Worth, BP 36, 92151 Suresnes cedex, France.
B. Fontaine, Professeur de neurologie.
Fédération de neurologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Les deux auteurs sont membres du réseau français de recherche sur les maladies musculaires des canaux ioniques et apparentées (RESOCANAUX).
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bourdain F., Fontaine B. Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Neurologie, 17-001-X-20, 2005.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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Neurologie
Canaux ioniques dépendants du voltage et maladies neuromusculaires ¶ 17-001-X-20
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Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
19
II - Physiologie
  17-002-D-10

Fonctions motrices
B. Bioulac, P. Burbaud, J.-R. Cazalets, C. Gross, T. Michelet

Le chapitre « Fonctions motrices » traite de l’ensemble des structures, réseaux et voies qui interviennent
dans le contrôle et la régulation du mouvement et/ou de la locomotion. Ainsi sont impliqués les grands
secteurs à compétence motrice : cortex, sous-cortex, cervelet et moelle épinière. La distinction entre motri-
cité centrale et motricité périphérique conduit à inclure la physiologie de l’appareil neuromusculaire. En
respectant, au plan des structures et de l’organisation hodologique, une hiérarchie jacksonienne ascen-
dante, de la moelle épinière au cortex, on s’attache à faire émerger une vision dynamique tant de la
physiologie neuronale unitaire que de celle des réseaux et circuits cortico-sous-corticaux. L’accent est mis
sur des points saillants tels : les générateurs de la locomotion au niveau spinal, la kinesthésie, le codage des
messages à compétence motrice dans les territoires corticaux primaires (cortex moteur et somesthésique)
et associatifs (cortex prémoteur et aire motrice supplémentaire, cortex préfrontal et cortex pariétal posté-
rieur), l’intervention des réseaux formés au sein des noyaux gris centraux dans le contrôle du mouvement,
le rôle de la « circuiterie » cérébelleuse dans l’apprentissage moteur.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Programmation motrice ; Régulation centrale du mouvement volontaire ; Cortex ; Sous-cortex ;

Cervelet ; Moelle

Plan ■ Ganglions de la base 18

Rappel anatomique 18
■ Introduction 1 Modèles animaux de pathologie humaine 20
Bases fonctionnelles : physiologie et physiopathologie 20
■ Origine et nature des mouvements 2
■ Cervelet 22
■ Système effecteur du mouvement 2 Anatomie fonctionnelle 22
Le muscle et son appareil de contrôle 2 Microphysiologie 23
Réflexes spinaux 3
Fonctions motrices de la moelle épinière 3
Genèse spinale de la locomotion 4
■ Organisation du mouvement et planification de l’action 5
■ Cortex moteur 6  Introduction
Motricité pyramidale et motricité extrapyramidale 7
■
Les « fonctions motrices » renvoient à l’ensemble des structures,
Kinesthésie 10
réseaux et voies qui interviennent dans le contrôle et la régulation
Récepteurs et messages 10
du mouvement et/ou de la locomotion.
■ Thalamus 11 Dès lors sont impliqués cortex, sous-cortex, cervelet et moelle
■ Cortex somesthésique 12 épinière. De surcroît, si l’on opère la distinction entre motricité
■ Cortex pariétal postérieur 13 centrale et motricité périphérique, il est naturel d’inclure la phy-
siologie de l’appareil neuromusculaire.
■ Déafférentation, activité corticale et programmes moteurs 14
Chaque grand chapitre de l’EMC de neurologie fait un large rap-
■ Aires frontales à fonction prémotrice 14 pel de physiologie qui lie une structure et sa fonction (exemple :
Cortex prémoteur 14 cortex moteur, noyaux gris centraux, cervelet, moelle, etc.).
Cortex prémoteur latéral (aire 6 latérale) 14 En outre, cette démarche se retrouve souvent pour l’étude des
Aire motrice supplémentaire 14 pathologies motrices précises (mouvements anormaux, maladie
■ Cortex préfrontaux associatifs et planification de l’action 15 de Parkinson, dyskinésies, maladie de Huntington, dystonies,
Cortex préfrontal dorsolatéral 16 etc.).
Cortex cingulaire antérieur 17 Tout au long de l’ouvrage existe une cohérence entre anatomie
Cortex orbitofrontal 17 fonctionnelle, physiologie, physiopathologie, clinique et théra-
peutique. Il serait redondant, voire impossible, dans le chapitre

EMC - Neurologie 1
Volume 10 > n◦ 2 > avril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(12)58101-7
17-002-D-10  Fonctions motrices
introductif « Fonctions motrices », de traiter de façon exhaustive
chacun des niveaux du névraxe impliqués dans la motricité. Ainsi,
tout en respectant, au plan des structures, des amas neuronaux
et de l’organisation hodologique, une hiérarchie naturellement
jacksonienne, nous avons pris le parti d’insister sur des concepts
d’actualité. Ces derniers favorisent, au-delà de la seule anatomie
fonctionnelle, une vision dynamique de la physiologie neuronale
ou de réseaux.
Il sera plus particulièrement mis l’accent sur des points clés
tels que les générateurs de la locomotion au niveau spinal, la
kinesthésie, le codage des messages à compétence motrice parti-
culièrement dans les territoires corticaux primaires et associatifs,
l’intervention des réseaux formés au sein des noyaux gris cen-
traux dans le contrôle du mouvement, le rôle de la « circuiterie »
cérébelleuse dans l’apprentissage moteur.
 Origine et nature
des mouvements
On distingue, selon l’origine ou « primum movens », deux types
de mouvements. Le mouvement passif correspond à un déplace-
ment induit par l’observateur ou une force externe, le mouvement
actif trouve son origine dans la mise en jeu de secteurs à compé-
tence motrice du système nerveux central [1] . Un classement des
mouvements actifs sur des bases hiérarchiques, relevant de la phy-
logenèse et de l’ontogenèse, conduit à la distinction suivante :
• les mouvements réflexes sont des réponses ou réactions motrices
à des stimuli sensoriels précis. Ils sont stéréotypés et repro-
ductibles. Ils sont, au plan neural, sous-tendus par des circuits
nerveux « robustes » et génétiquement déterminés. La cli-
nique en identifie plusieurs : réflexe ostéotendineux, réflexe de
défense en flexion, réflexes cutanés abdominaux, réflexe palpé-
bral, etc. ;
• les mouvements automatiques correspondent à des séquences
motrices d’agencement complexe. Ils sont générés par
des réseaux nerveux innés ou édifiés par l’apprentissage.
L’apprentissage peut, d’ailleurs, révéler et enrichir un ensemble
neuronal précablé au plan génétique. Ainsi l’activité rythmique
respiratoire se déclenche à la naissance, mais des activités
comme la marche ou la natation, chez l’homme, nécessitent
un apprentissage ;
• les mouvements volontaires ou intentionnels impliquent une pla-
nification de l’action avec motivation, intention et décision.
Ils sont soit déclenchés par un stimulus (ou indice) externe
(externally driven), tel l’arrêt d’un automobiliste à un feu rouge,
soit spontanés ou auto-initiés (internally driven). Ces derniers
relèvent d’un processus de commande purement central [2] .
Les mouvements intentionnels revêtent, eux-mêmes, plusieurs
formes, on en distingue ainsi trois classes :
◦ le mouvement impulsionnel ou balistique. Le message central de
commande contient l’ensemble des paramètres d’exécution.
Il n’y a pas de rétrocontrôle périphérique. Le coup-de-poing
ou le coup de pied en sont des exemples,
◦ le mouvement rapide avec freinage associe deux composantes :
une première rapide de type balistique, tel un déplacement
de la main vers une cible, et une seconde avec un freinage
terminal où interviennent les afférences sensorielles (vision,
proprioception). Le rétrocontrôle périphérique contribue à
l’ajustement terminal,
◦ le mouvement lent et de poursuite (ramp displacement) implique
une interaction constante entre commande, exécution et
réafférences sensorielles. Il est utilisé pour la poursuite d’une
cible visuelle par le regard (visual tracking) ou l’exploration
manuelle d’un objet via le tact et la proprioception.
Dans l’élaboration d’un mouvement volontaire finalisé, il y
a, le plus souvent, une intrication des différents types d’activité
motrice : réflexe, automatique et intentionnelle. La plus large part
est involontaire ou semi-volontaire. Dans un mouvement de sai-
sie fine avec les doigts, tonus, posture, activité cinétique du bras
et de l’avant-bras sont sous-tendus par des fonctions réflexes ou
de programmation automatique. Seule la manipulation digitale
et sa précision sont sous le contrôle direct de l’intention et de la
2 EMC - Neurologie
volonté. On retrouve ici les deux grands types de motricité décrits
par M. Hines : globale ou holocinétique, finalisée ou téléociné-
tique [3] .
 Système effecteur
du mouvement
Le muscle et son appareil de contrôle
Le mode de locomotion est prioritairement déterminé par
l’architecture squelettique sur laquelle les muscles vont exercer
leurs forces par le biais des insertions tendineuses.
Le muscle est l’organe chargé d’effectuer le transfert entre une
activité nerveuse (électrique et chimique) et une énergie méca-
nique capable d’assurer le déplacement des différents segments
corporels. Cela est possible du fait de l’existence, dans les cellules
musculaires, de structures spécialisées résultant de l’association de
protéines contractiles. L’unité fonctionnelle de longueur d’une
fibre musculaire squelettique est le sarcomère dont la taille est
d’environ 3 ␮m. Au sein d’un sarcomère, les protéines contractiles
(actines et myosines) vont glisser les unes par rapport aux autres
grâce à l’établissement périodique de liaisons qui surviennent en
présence de calcium provoquant des variations de longueur infé-
rieures à 3 mm. L’association en série de milliers de sarcomères va
permettre un déplacement de plusieurs centimètres.
Les fibres musculaires squelettiques se distinguent en fonction
de leurs propriétés contractiles et métaboliques qui détermineront
leur vitesse et leur force de contraction ainsi que leur fatiga-
bilité. On considère trois classes principales de fibres dont la
proportion de chacune d’entre elles dans un muscle détermine
l’aptitude à effectuer des mouvements rapides, mais brefs ou
plus lents, mais soutenus. Les muscles « rouges » sont surtout
constitués de fibres à contraction lente (type I) et sont préféren-
tiellement impliqués dans des activités posturales. Leur activité
repose sur un métabolisme aérobie qui permet une mobilisation
permanente des ressources en glucose et oxygène sanguin pour
régénérer l’adénosine triphosphate (ATP). Les muscles « blancs »
sont composés de fibres à contraction rapide (type II) et sont impli-
qués dans des mouvements phasiques. Les contractions produites
ont une cinétique plus rapide, les tensions sont plus importantes.
Les fibres à contraction rapide sont subdivisées en deux catégo-
ries reflétant les processus métaboliques mis en œuvre et leur
résistance à la fatigue.
La commande motrice centrale est transmise aux effecteurs
musculaires via les motoneurones qui constituent la « voie
commune finale ». On distingue trois types de motoneurones :
les motoneurones ␣ qui innervent les fibres musculaires striées,
les motoneurones ␥ qui innervent les fuseaux neuromusculaires,
organes sensoriels intramusculaires, chargés de détecter les chan-
gements liés au mouvement et enfin les motoneurones ␤ qui
innervent simultanément les fibres musculaires et les fuseaux
neuromusculaires. On appelle unité motrice un motoneurone ␣
et les fibres musculaires qu’il innerve. Au niveau de la moelle
épinière ou du tronc cérébral, les corps cellulaires des motoneu-
rones innervant un muscle sont regroupés en noyaux moteurs.
L’augmentation de l’activité motrice se fait soit au travers
d’une augmentation de la fréquence de décharge d’un motoneu-
rone, soit par un recrutement d’unités motrices silencieuses qui
deviennent actives. La mise en jeu de la machinerie intracellu-
laire aboutissant à la contraction du muscle est effectuée via le
potentiel d’action des motoneurones qui l’innervent, entraînant
la libération d’acétylcholine et la dépolarisation des fibres muscu-
laires.
Les motoneurones peuvent être activés par les afférences senso-
rielles, des interneurones spinaux ou directement par les centres
supérieurs (par exemple la voie corticospinale). Dans la plupart des
cas, la réalisation d’un acte moteur implique une activation faisant
appel à ces différentes modalités. Pour des raisons de commodité,
on ne peut que présenter l’ensemble des procédures séquentielle-
ment, mais il est essentiel de considérer que tous les mécanismes
que nous décrivons sont en réalité mis en œuvre de manière syner-
gique et parallèle.

Réflexes spinaux
Réflexe nociceptif de flexion
La réalisation correcte d’un mouvement nécessite que le sys-
tème nerveux central soit renseigné sur les objectifs à atteindre
(visualiser une cible par exemple) et également sur l’état du sys-
tème au cours de son exécution afin de pouvoir effectuer des
ajustements précis. Au niveau spinal sont prioritairement traitées
des informations en provenance des muscles, des articulations
et de la peau. Le terme réflexe désigne à la fois une stéréoty-
pie de contractions musculaires coordonnées et une régulation
« en ligne » du mouvement. On peut citer les réflexes cutanés
qui sont mis en œuvre en réponse à des stimuli nociceptifs [4] .
On observe ainsi une flexion coordonnée de toutes les articu-
lations qui entraîne le retrait du membre et persiste après une
transection de la moelle épinière. Au travers de voies polysy-
naptiques, l’information cutanée provoque une activation des
motoneurones fléchisseurs et une inhibition concomitante des
motoneurones extenseurs. Le réflexe de flexion peut être accom-
pagné d’un réflexe d’extension croisé qui provoque l’extension
du membre controlatéral assurant ainsi une action motrice coor-
donnée de l’ensemble du corps. Une des caractéristiques de ce
réflexe de retrait que nous venons d’évoquer est la globalité de
la réaction observée en relation évidente avec l’aspect protecteur
que cela représente pour l’organisme en réponse à une stimulation
nociceptive. Les réflexes étudiés sur des animaux décérébrés sont
d’amplitude plus élevés et stéréotypés, car les voies descendantes
du cortex cérébral et autres centres supérieurs ont la capacité de
les moduler continuellement. Ainsi, la rigidité liée à une hyper-
extension, observée chez des animaux décérébrés, est due à une
suppression du contrôle des structures du tronc cérébral qui elles-
mêmes exercent un effet facilitateur sur les circuits impliqués dans
le réflexe d’étirement des muscles extenseurs.
Appareil proprioceptif
Le codage du mouvement fait appel à des structures spéciali-
sées : le fuseau neuromusculaire et l’organe tendineux de Golgi.
Les fuseaux neuromusculaires, constitués de fibres musculaires,
sont des structures placées en parallèle dans le muscle. On en
distingue deux types : les fibres à sac et les fibres à chaîne. Leur
déformation entraîne un codage des changements de longueur
du muscle. L’organe tendineux de Golgi est situé à la jonction des
fibres musculaires et du tendon. La déformation des terminaisons
libres lors de la contraction entraîne un codage spécifique de la
tension du muscle et une mesure précise de la force totale.
La voie réflexe probablement la plus étudiée est le réflexe
d’étirement (également dénommé réflexe myotatique ou ostéoten-
dineux). Le muscle se contracte en réponse à son propre étirement
et cette contraction s’accompagne d’un relâchement du muscle
antagoniste (panneau gauche) (Fig. 1). Les fibres Ia qui véhi-
culent l’information du fuseau neuromusculaire se connectent
de manière excitatrice directe (connexion monosynaptique) aux
motoneurones ␣ du muscle considéré et aux motoneurones ␣ des
muscles homologues. Ces afférences Ia inhibent via une voie
disynaptique (interneurone inhibiteur Ia) les motoneurones des
muscles antagonistes. Ces mécanismes d’inhibition réciproque
sont également à l’œuvre lors de mouvements volontaires :
lorsqu’un muscle se contracte, l’antagoniste se relâche assurant
ainsi des mouvements fluides et précis. Le cortex moteur peut
ainsi assurer la gestion du mouvement via un contrôle direct sur
les motoneurones et simultanément via des collatérales sur les
interneurones inhibiteurs Ia (panneau gauche) (Fig. 1). Cela per-
met aux centres supérieurs de cordonner directement l’action de
muscles antagonistes au niveau d’une articulation.
Les organes tendineux de Golgi, via les afférences Ib, vont exci-
ter l’interneurone inhibiteur Ib qui inhibe les motoneurones du
muscle contracté (panneau droit de la Figure 1). Cette « inhibition
autogénique » s’oppose à une tension excessive du muscle et four-
nit des informations précises sur son état de contraction. En
outre, l’activité de l’interneurone Ib est fortement modulée par
les centres supérieurs, mais également de manière disynaptique
par les afférences cutanées et articulaires.
EMC - Neurologie
Fonctions motrices  17-002-D-10
a b
1
8
2
3
4 5
5 4
6 6
7 7
Figure 1. Schéma des voies réflexes proprioceptives dans la moelle
épinière. En a, les voies mises en jeu par les fuseaux neuromusculaires
(action réflexe des fibres afférentes Ia). Une articulation est commandée
par des muscles fléchisseurs et extenseurs activés par leurs motoneurones
respectifs (␣fle et ␣ext). Les afférences du fuseau neuromusculaire (trait
épais) vont activer : monosynaptiquement le motoneurone du muscle
étiré (connexion homonyme) ; l’interneurone inhibiteur Ia qui inhibe les
motoneurones du muscle antagoniste. La voie corticospinale peut mobi-
liser directement l’interneurone inhibiteur Ia, ce qui permet aux centres
supérieurs de coordonner au travers d’une seule commande les muscles
antagonistes d’une même articulation. En b, les voies mises en jeu par
les organes tendineux de Golgi (action réflexe des fibres afférente Ib).
L’activation des organes tendineux de Golgi produit une inhibition disy-
naptique des motoneurones homonymes via l’interneurone inhibiteur Ib.
1. Voie corticospinale ; 2. fléchisseur alpha ; 3. extenseur alpha ; 4. fléchis-
seur Ia ; 5. fléchisseur Ib ; 6. extenseur Ib ; 7. extenseur Ib ; 8. autres voies
ascendantes.
Fonctions motrices de la moelle épinière
La moelle épinière fait partie intégrante du système nerveux
central ; elle est, à ce titre, à la fois un centre de relais pour les
commandes en provenance des centres supérieurs et également
un centre d’intégration des informations sensorielles. Il est ainsi
parfois difficile de dissocier ce qui relève de mécanismes essentiel-
lement spinaux de ce qui relève d’influences supraspinales.
Les activités motrices ne sont pas toutes de même type et ne
font pas nécessairement appel aux mêmes mécanismes neuro-
naux. Par exemple, un mouvement de pointage lent et précis fera
appel à des processus très différents de ceux mis en œuvre lors
d’une activité stéréotypée telle que la locomotion. L’utilisation
de différents modèles animaux a permis de montrer que le sys-
tème nerveux central possède en lui-même la capacité endogène
d’organiser, temporellement et spatialement, une activité adap-
tée au monde extérieur. Ce concept fondamental, à la base de la
plupart des recherches actuelles sur la programmation motrice, sous-
entend qu’un comportement préexiste en l’absence même de sa
réalisation.
Outre la production de synergies de bases qui permettent
une activation spatiotemporelle pertinente des différents groupes
musculaires, la moelle épinière est le relais de nombreuses
influences descendantes qui permettent la coordination de ces
réseaux neuronaux. Ainsi une action de pointage nécessite des
ajustements posturaux qui, s’ils ne sont pas en relation directe
avec le mouvement du bras lui-même, permettent cependant un
déroulement optimum de cette action. En outre, il faut garder pré-
sent à l’esprit que les mêmes effecteurs musculaires peuvent être
impliqués dans des activités de nature différente. Les membres
supérieurs, chez les quadrupèdes, participent au déplacement lors
de la locomotion, mais sont également impliqués dans des actions
de prise de nourriture ou d’atteinte de cible. Actuellement, deux
grands systèmes neuronaux intrinsèques ont été plus particulière-
ment analysés dans la moelle épinière : le système propriospinal
C3-C4 et les réseaux locomoteurs lombaires.
3
17-002-D-10  Fonctions motrices
L2g L3g L4g L5g
L1g
T13g L6g
CPG
Excitation glutamatergique Motoneurone extenseur
Motoneurone fléchisseur
Inhibition glycinergique
A B
Figure 2. Réseau locomoteur chez le rat.
A. Le générateur central de rythme (CPG) situé entre les segments thoraciques 13 (T13) et lombaires 2 (L2) envoie une double commande monosynaptique
excitatrice (ronds gris) et inhibitrice (triangles gris) sur les motoneurones des segments plus caudaux. L’activité de locomotion fictive est induite par la
perfusion d’un mélange d’acide aminé excitateur et de sérotonine sur les segments L1-L2.
B. Activité enregistrée sur les racines ventrales en réponse à l’application de substances neuroactives (d’après [7] ). Deux motoneurones (M) antagonistes sont
enregistrés intracellulairement. rv2d, rv2 g : racine ventrale 2 droite et gauche.
Genèse spinale de la locomotion
Deux théories contradictoires ont été formulées au début du
XXe siècle pour expliquer l’origine nerveuse des activités motrices
rythmiques. La première postule l’existence dans le système ner-
veux de centres responsables de la coordination et de l’activation
des muscles impliqués dans le mouvement (théorie « centraliste »).
La deuxième hypothèse met en avant le rôle prééminent que
jouent les afférences sensorielles dans le déclenchement d’un
mouvement qui résulterait alors d’un simple enchaînement de
boucles réflexes opposées (théorie « périphéraliste »).
Un générateur de rythme est, en neurobiologie, une structure
nerveuse capable de produire et d’organiser, de manière auto-
nome, une activité qui se répète à intervalles réguliers, et cela
en l’absence de toute autre influence rythmique (sensorielle ou
autre). Dans cette perspective, le générateur de rythme peut être
constitué par une seule cellule (neurone oscillant ou pacemaker)
ou un ensemble de neurones formant un réseau. À la notion de
générateur de rythme, on peut associer celle de « générateur cen-
tral de patrons moteurs » (CPG). Dans ce dernier cas, l’activité
nerveuse produite est complexe et résulte de la mise en jeu de
groupes de neurones différents (agonistes et antagonistes), actifs
selon un schéma temporel clairement établi.
Il a été montré chez le chat que le programme central est loin
de se limiter à la seule contraction alternée des masses muscu-
laires flexogènes et extensogènes (notion d’hémicentre flexogène
et extensogène). Lors de la locomotion, des dizaines de muscles
sont activés simultanément avec un certain degré d’individualité.
Au sein de chaque cycle de pas, chaque muscle possède un créneau
temporel bien déterminé dans le cycle locomoteur. Le maintien
d’un bon contrôle de la position du corps et de l’équilibre nécessite
une activation temporelle et spatiale adéquate de tous ces muscles
et il a été montré que l’on peut conserver, chez l’animal décéré-
bré ou spinalisé et curarisé, un patron locomoteur aussi complexe
que celui enregistré chez l’animal intact [5] . De plus, il a été mis
en évidence que la moelle épinière n’avait besoin que d’une exci-
tation tonique pour produire de la locomotion. Plusieurs zones
capables de déclencher une activité locomotrice spinale dont la
région locomotrice mésencéphalique (MLR) ont été identifiées. Les
centres mésencéphaliques, en « nourrissant » de manière tonique
les centres lombaires, n’ont pas à leur fournir d’instructions por-
teuses de caractéristiques temporelles définies.
L’existence de ces CPG implique une double action des voies
descendantes : elles agissent soit directement sur les motoneu-
rones, soit indirectement à travers le réseau. L’action directe sur les
motoneurones permet aux influences supraspinales de contrôler
directement des muscles individuels ou des groupes de muscles
fonctionnellement corrélés, alors que l’action indirecte sur les
réseaux permet d’agir globalement sur l’organisation de l’activité
4 EMC - Neurologie
rv2d
rv2g
Motoneurone
extenseur
Motoneurone
fléchisseur
10 mV
2s
locomotrice, et notamment sur le réglage de la vitesse de locomo-
tion (et donc de déclencher ou d’arrêter la locomotion).
Si les expériences de déafférentation, de paralysie ou même
d’isolement ont permis d’identifier l’origine centrale des patrons
locomoteurs, il n’en demeure pas moins qu’elles ne révèlent pas
la nature des composants du réseau lui-même.
Des études sur les interneurones impliqués dans la locomotion
ont permis de caractériser des interneurones dits de dernier ordre,
qui établissent une connexion monosynaptique avec les moto-
neurones. Actuellement, quatre types d’interneurones de dernier
ordre ont pu être identifiés fonctionnellement. Les quatre types
d’interneurones intègrent, en plus des messages sensoriels, des
informations en provenance des centres supérieurs [6] et sont actifs
pendant la locomotion.
Depuis quelques années, l’utilisation de préparations réduites
de système nerveux central isolé in vitro chez les vertébrés et plus
particulièrement chez le rat nouveau-né, a permis de « disséquer »
au niveau cellulaire la structure des réseaux nerveux spinaux
qui sous-tendent la locomotion et caractériser leur fonctionne-
ment [7] . Il a été montré chez le rat que les segments thoraciques
bas et lombaires hauts (T13-L2) contiennent les éléments cru-
ciaux pour la genèse de l’activité locomotrice [8] . En outre, les
différents composants de la commande synaptique locomotrice
ont été identifiés [9] (Fig. 2). Elle consiste en une alternance de
phases dépolarisantes et hyperpolarisantes corrélées à la période
locomotrice. Durant un cycle d’activité locomotrice, les motoneu-
rones reçoivent une double commande inhibitrice au travers du
neurotransmetteur glycine. Dans ce cas, l’activité d’un muscle est
inhibée lors de l’activation de son antagoniste ipsilatéral, mais
aussi pendant la mise en jeu de son agoniste controlatéral. Cette
partie inhibitrice est suivie d’une phase excitatrice. Les influences
excitatrices reçues par les motoneurones durant la locomotion
fictive sont glutamatergiques (Fig. 2).
Si de nombreuses données accréditent l’existence de CPG chez
différents mammifères, ces informations sont plus lacunaires chez
l’homme, bien que, depuis une quinzaine d’années, des informa-
tions convergentes de plus en plus nombreuses tendent à montrer
que ces réseaux locomoteurs lombaires de type CPG existent
aussi (pour revue voir [10] ). Les données les plus convaincantes
proviennent de patients qui présentent des traumatismes de la
moelle, des paraplégiques présentant des sections complètes de la
moelle épinière ; l’application d’une stimulation électrique, met-
tant en jeu les afférences du réflexe fléchisseur (flexor reflex afferents
[FRA]), induit un réflexe de fléchissement retardé similaire à celui
que l’on observe chez le chat aigu spinal traité à la L-dopa [11] . Les
caractéristiques de cette réponse peuvent être brièvement résu-
mées. À la fois chez le chat et chez l’homme, l’apparition d’une
décharge à longue latence des fléchisseurs est accompagnée d’une
inhibition présynaptique des afférences Ia.
 Fonctions motrices  17-002-D-10

T12 4

T12 6

2s
A B
Figure 3.
1 A. Diagramme expérimental. Le sujet examiné est allongé sur le dos L’électrode
de stimulation épidurale est au-dessus de la moelle épinière (cartouche). Des
2 électrodes d’enregistrement électromyographique de surface sont placées sur
les différents muscles.
B, C. Enregistrements électromyographiques de surface (d’après [14] ). La stimula-
3 tion en T10 (C) induit un patron moteur rythmique irrégulier synchronisé entre
les différents muscles alors que la stimulation en L2 (D), avec des paramètres
identiques, déclenche un rythme moteur beaucoup plus régulier avec des rela-
4 tions temporelles entre les différentes unités qui sont celles observées durant une
activité de locomotion. 1. Quadriceps ; 2. adducteur ; 3. ischiojambiers ; 4. tibialis
anterior ; 5. triceps surae ; 6. knee flexion/extension movement.
5
6

2s
C

La décharge tardive des fléchisseurs est accompagnée d’une
inhibition de la décharge tardive controlatérale des fléchisseurs.
Cette réponse tardive chez le chat spinal aigu n’apparaît qu’en
présence de L-dopa et s’accompagne d’une dépression du réflexe
de flexion précoce. Ces observations révèlent des similarités pro-
fondes dans la circuiterie spinale de base entre l’homme et le
modèle animal [10] . Des patients avec une transection totale ou
partielle au niveau cervical peuvent produire des mouvements
rythmiques du tronc et des membres, déclenchés et modulés
par la stimulation des afférences du réflexe fléchisseur [11, 12] .
Chez un patient présentant une lésion partielle de la moelle
épinière, Calancie et al. [13] ont également observé des mouve-
ments persistants et coordonnés des membres inférieurs selon un
patron moteur spatiotemporel (fréquence 0,3 Hz) présentant des
similarités étroites avec une activité locomotrice normale. Ces
observations suggèrent que la moelle épinière, déconnectée des
centres supérieurs, peut générer des activités rythmiques coordon-
nées.
Très récemment, les capacités locomotrices de patients présen-
tant une section complète ont été testées par des stimulations
épidurales de la moelle épinière à différents niveaux de T10 à
S1. Les électrodes quadripolaires insérées dans l’espace épidural
(Fig. 3) permettent d’appliquer des trains de stimulation de 25 à
50 Hz d’intensité variable. En réponse à une stimulation tonique,
dénuée d’information temporelle spécifique, on peut enregistrer
des activités électromyographiques comparables à celles observées
durant une locomotion normale ainsi que des mouvements des
membres inférieurs stéréotypes. Cette stimulation n’est effective
que lorsqu’elle est délivrée au niveau du segment lombaire L2 [14] .
Un certain nombre d’autres arguments indirects contribuent
à accréditer l’existence de CPG chez l’homme. On peut citer la
présence de mouvements périodiques des jambes observés durant
le sommeil. L’origine spinale de ces activités est étayée par le
fait qu’on les observe également chez des sujets présentant une
section totale de la moelle épinière. De la même façon, la pré-
sence chez les nouveau-nés de mouvements de « marche réflexe
primitive » serait la manifestation de réseaux locomoteurs spi-
naux innés qui évolueraient ensuite vers une forme plus mature
lors de l’acquisition de la marche [15] . Il existe ainsi un faisceau
d’observations qui raffermissent de plus en plus l’hypothèse qu’il
existe chez l’homme des réseaux locomoteurs spinaux capables
de rendre compte de la genèse endogène d’un patron locomo-
teur complexe. Il n’en demeure pas moins qu’à l’heure actuelle
sauf dans de très rares cas, contrairement à ce que l’on peut obte-
nir chez l’animal, on n’a pas trouvé une méthode susceptible
de « réveiller » ces réseaux spinaux lorsqu’ils sont sous-lésionnels
chez des paraplégiques [16] . Cela peut être lié à une prééminence
des processus supraspinaux chez les primates ou alternativement
au fait que l’on n’ait pas encore identifié les processus pharmaco-
logiques susceptibles d’activer le réseau locomoteur.
 Organisation du mouvement
et planification de l’action
Si la mise en jeu d’un mouvement réflexe ou automatique fait
appel à un montage relativement simple, la réalisation d’un mou-
vement intentionnel est très sophistiquée. Aboutissement d’une
série d’étapes computationnelles, il s’appuie sur des structures ner-
veuses insérées dans des réseaux ou circuits. Ainsi parle-t-on de
planification de l’action. Celle-ci peut se représenter par le schéma
de la Figure 4.
Il est important de noter que si certaines fonctions incluses
dans cette « concaténation » renvoient à des structures primaires
sensorimotrices (cortex moteur, cortex somesthésique), d’autres
relèvent de processus cognitivo-comportementaux (cortex pré-
moteur, cortex préfrontal et cortex pariétal) (Fig. 5). De surcroît,
cet ensemble fonctionne, essentiellement, sur le mode de « boucle
fermée ». Les afférences sensorielles somesthésiques informent en
retour tant les aires primaires qu’associatives.

EMC - Neurologie 5
17-002-D-10  Fonctions motrices

Mémoires Structure centrale Commande

de commande motrice

Indices internes
Rétrocontrôle Copie
Initiation Structure perceptive
périphérique efférente
Attention Intention Programmation motrice Décision

Capteurs Cible effectrice

Indices externes

Exécution Figure 6. Rétrocontrôle périphérique et copie efférente. Le message

Motivation Succès
Erreur
Attente
Espoir
Figure 4. Schéma de la planification de l’action.
Le choix du ou des programmes est intimement lié au
« travail central » accompli par les structures associatives (cor-
tex préfrontal, cortex cingulaire antérieur, cortex pariétal
postérieur) dans un contexte motivationnel. Ce dernier fait
intervenir le système dopaminergique mésencéphalique (sys-
tèmes méso-cortico-limbique et nigrostriatal) qui transite, via
l’hypothalamus latéral, par le faisceau médian du télencéphale
(FMT) [17–19] . Le programme choisi correspond à une classe géné-
rale de réponses motrices adaptées au but motivé.
Dans la sélection des programmes, le rôle des « réafférences » est
majeur. Ces dernières ont une double origine : celles provenant de
la périphérie (rétrocontrôle ou feedback) et celles issues de la copie
de l’efférence motrice (décharge corollaire ou parallèle ou feed-
forward [20, 21] ). La comparaison entre ces deux sortes de messages
autorise, ou non, une correction entre ce qui est attendu (copie
efférente) et obtenu (rétrocontrôle périphérique). Cette opération
correctrice règle le gain, modifie, adapte le programme en cours
(Fig. 6).
Les copies d’efférences motrices informent les structures
cortico-sous-corticales (cortex pariétal, ganglions de la base, cer-
velet, etc.) en anticipation de l’exécution d’un geste (Fig. 7). Elles
contribuent à ce que le sujet « s’autoattribue » un mouvement.
L’interruption de ces signaux centraux instaure un état patholo-
gique où le patient a le sentiment qu’un autre fait le mouvement
à sa place. Ce trouble s’observe dans le « délire d’influence » de
certains schizophrènes [22] .
moteur quitte la structure centrale de commande pour atteindre la
cible effectrice. La réalisation du mouvement active des capteurs qui en
« retour » informent les structures perceptives et motrices (rétrocontrôle
périphérique ou feedback). Mais le centre de la structure perceptive est
informé « en anticipation » du mouvement par une copie du message
moteur (copie efférente, décharge parallèle ou corollaire ou feedforward).
Le centre de la structure perceptive est un lieu de comparaison entre ce
qui est envoyé (ou attendu) et ce qui est accompli. Véritable « détecteur
d’erreurs » il agit sur la structure centrale de la commande pour apporter
la correction. La structure perceptive correspond pour partie aux cellules
kinesthésiques dites « neurones d’idée » dans la « théorie motrice de la
perception » de W. James (d’après Von Holst et Mittelstaedt, cité par A.
Berthoz) [20] .
 Cortex moteur
Le lien entre circonvolution frontale ascendante et cortex
moteur se confond avec l’histoire de la neurologie et de
la neurophysiologie. Les anatomocliniciens rapportent, selon
la nature lésionnelle : destruction ou irritation du cortex
moteur, des tableaux symptomatiques caricaturaux survenant
dans l’hémicorps controlatéral. À la destruction correspond
l’hémiplégie, à l’irritation l’épilepsie motrice focale. Mais ce sont les
expériences d’ablation et de stimulation chez le singe qui pré-
cisent de façon plus fine les caractéristiques fonctionnelles de ce
territoire prérolandique qui devient l’aire 4 dans la classification
de Brodman et MI dans celle de Von Economo [23, 24] .
Le cortex moteur est un isocortex constitué de deux couches
de neurones pyramidaux glutamatergiques, une superficielle conno-
tée III avec des axones courts, une profonde connotée V dite des
grandes cellules pyramidales de Betz avec des axones très longs.
Ces derniers contribuent à la formation de la voie corticospinale
ou voie pyramidale (Fig. 5). Une microcircuiterie corticale incluant
des interneurones acide γ-aminobutyrique (GABA)ergiques contrôle

3 1 2 3 1 2

6 4 5 6 4
8 8 5
7
9 7a 7
9

40 24 33 23 31
7b 39
10 46 19 10 19
44 32
43
41 30 18
47 52 42
45 18
22 11 25
37 17
11 17
38 21 34 18
28 37
38 35 19
36
20 A 20 27 29 26 B
Figure 5. Aires corticales primaires et associatives impliquées dans la planification de l’action (A, B). La numérotation correspond à la classification de
Brodman. Cortex moteur : aire 4 (MI ) ; cortex somesthésique : aires 3, 1, 2 (SI ) ; cortex prémoteur : aire 6 (face latérale), aire motrice supplémentaire : aire
6 (face mésiale) ; aire frontale oculocéphalogyre : aire 8. Secteur préfrontal : cortex dorsolatéral préfrontal : aire 46, 45, 9 et 10, cortex orbitofrontal 47, 25,
11 et 10. L’aire 10, inscrite dans les pointillés, est commune à ces deux territoires. Cortex cingulaire antérieur : aire 24 c, 32 (face mésiale). Secteur pariétal :
cortex pariétal postérieur : aires 5 et 7 (7a et 7b) élargies aux aires 39 et 40 (d’après [91] ).

6 EMC - Neurologie
 Fonctions motrices  17-002-D-10

Planification et Exécution
programmation Cortex pariétal
de l'action postérieur

Cortex Cortex
MI SI
préfrontal prémoteur

Thalamus Thalamus
Thalamus ventral latéral ventro-postéro-latéral
Néocervelet
Noyaux
rouges -
Paléocervelet
Ganglions noyaux
de la base vestibulaires

Moelle
Boucle
A8, A9, A10 interne
Muscles
Boucle de
rétrocontrôle
Tonus périphérique
Posture
Mouvement

Figure 7. Schéma de l’organisation centrale du mouvement. Deux ensembles structuraux interconnectés assument la planification et la programmation,
d’une part, et l’exécution, d’autre part. Les structures de planification (commande) et de programmation incluent le cortex préfrontal (CPF) élargi et le cortex
pariétal postérieur (réseau pariétofrontal). Les cortex prémoteurs (aires prémotrices et motrice supplémentaire) jouent un rôle dans la programmation et
le transfert des messages vers le cortex moteur (MI ) et le versant exécutoire. Les secteurs préfrontaux et prémoteurs sont régulés, via le thalamus, par le
néocervelet et les ganglions de la base (GB). De surcroît, les systèmes dopaminergiques mésencéphaliques (A8, A9, A10) modulent les GB et les secteurs du
CPF (voies oranges). MI (aire 4) envoie les messages moteurs vers la moelle (motoneurones) et les muscles. L’exécution de ceux-ci génère « en retour » des
informations (boucle de rétrocontrôle périphérique) qui gagnent le paléocervelet et le cortex somesthésique (SI : aires 3, 1, 2). La boucle transcorticale « se
ferme » sur MI . MI informe « en anticipation » par des « copies d’efférences » (flèche en pointillés) SI et GB. Le paléocervelet, informé par une boucle interne
de la situation spinale, contribue à la gestion et la correction des programmes en modulant MI via le thalamus. Surtout, il agit par le noyau rouge et les
noyaux vestibulaires sur l’excitabilité des motoneurones ␣ et ␥ (régulation centrale du tonus et de la posture).

l’activité des cellules pyramidales. Un hypofonctionnement géné-
tique ou acquis de ces interneurones favorise l’épileptogenèse.
Depuis les travaux de Ward chez le macaque et de Penfield,
chez l’homme, on connaît la carte somatotopique de M1 [25] . Cette
organisation des cellules pyramidales forme l’homunculus (Fig. 8).
Le versant dorsomédian est à l’origine des fibres corticospinales
impliquées dans la motricité du membre inférieur (ou postérieur),
elles se terminent au niveau du plexus lombaire. Le versant dorso-
latéral, dans son segment supérieur, est à l’origine des fibres liées
à la motricité du membre supérieur (ou antérieur) se terminant
dans le plexus cervical. Le segment inférieur donne naissance aux
fibres liées à la motricité cervicofaciale et s’articule dans le tronc
cérébral, avec les noyaux moteurs des nerfs crâniens appropriés
soit par le faisceau géniculé pour les nerfs : V, VII, IX, X, XI, XII,
soit, par la voie oculocéphalique (pes lemniscus), pour les nerfs III,
IV, VI et XI médullaire.
La représentation somatotopique, en termes de « quantité neu-
ronale », est proportionnelle à l’importance fonctionnelle du
territoire somatique. La quantité de neurones corticaux qui repré-
sente, chez l’homme, la main ou la région buccofaciale est très
supérieure à celle dévolue, par exemple, à l’épaule, au coude ou au
pied. Alternativement, chez le singe, la représentation des mains
et des pieds sur le simiusculus est nettement moins disparate. La
capacité de manipulation avec les pieds, chez le primate non
humain, est en cohérence avec ces données d’anatomie fonction-
nelle.
Les expériences de stimulation du cortex moteur ont apporté
des notions successives sur l’organisation de la voie corticospi-
nale. Chang est un des premiers à proposer une théorie : celle
du « clavier cortical ». Au sein de l’homunculus ou du simiusculus
moteur, chaque muscle est représenté par un ensemble neuronal
précis. Dès que les méthodes de stimulation sont mieux maî-
trisées, la représentation en termes de « muscles » est remplacée
par une organisation en termes de « mouvements ». Grâce à la
microstimulation intracorticale, Phillips définit « la colonie », de
forme parallélépipédique [26] , et Asanuma la « colonne », de forme
cylindrique, comme l’ensemble neuronal contrôlant un même
mouvement controlatéral [27] . De surcroît, les colonies corticales
reçoivent des informations somesthésiques précises des segments
ou des articulations dont elles gouvernent les mouvements. Il
existe un « couplage serré » entre les neurones pyramidaux et les
champs récepteurs périphériques (Fig. 8).
Un neurone pyramidal peut faire synapse avec plusieurs popula-
tions de motoneurones synergiques. Enfin, Humphrey et Tanji ont
induit, par stimulation, des contractions musculaires de muscles
antagonistes, processus apte à fixer une articulation [28] .
La voie corticospinale pyramidale a fait longtemps l’objet de
controverses. Classiquement, pour les anatomistes et les clini-
ciens, elle est dite deutoneuronale avec une synapse dans la corne
antérieure de la moelle épinière. Le deutoneurone est le moto-
neurone ␣. Son organisation hodologique fait appel à un faisceau
croisé (75 % des fibres) qui décusse au niveau des pyramides bul-
baires et à un faisceau direct (25 % des fibres) qui croise au niveau
du métamère où il pénètre dans la corne antérieure. Il existe
quelques fibres strictement homolatérales [29] .
Les travaux de neuroanatomie (dégénérescence, marquages
anté- et rétrogrades, électroanatomie) révèlent qu’un pourcen-
tage relativement faible de fibres pyramidales s’articule de façon
monosynaptique avec les motoneurones ␣ de la zone IX de Rexed.
Ce pourcentage est de l’ordre de 3 à 5 % chez l’homme et les
singes hominiens. Il n’est plus que de 0,5 % chez le macaque.
Ainsi, la plupart des axones pyramidaux s’articulent avec des inter-
neurones spinaux ou des neurones propriospinaux. Leur action
s’exerce sur des circuits réflexes ou précablés de la moelle.
Motricité pyramidale et motricité
extrapyramidale
Les données anatomiques, physiologiques et cliniques ont
contribué à différencier, voire à opposer, ces deux concepts.
La lésion du cortex moteur chez l’homme entraîne un tableau

EMC - Neurologie 7
17-002-D-10  Fonctions motrices

5 6 7 8 9

10
4 11
3 12
13 3 4 5 10 15
12
2 14 13
1

15
16
17
18
19
20
21

22
Pouce
23
Extension
24
Flexion
25 Adduction
1 mm Abduction
A B
1 Figure 8. Organisation fonctionnelle du cortex moteur. 1. Orteils ; 2. cheville ; 3. genou ; 4. hanche ;
5. tronc ; 6. épaule ; 7. coude ; 8. poignet ; 9. main ; 10. auriculaire ; 11. annulaire ; 12. majeur ; 13.
index ; 14. pouce ; 15. cou ; 16. sourcil ; 17. paupière et œil ; 18. face ; 19. lèvres ; 20. joue ; 21. langue ;
22. déglutition ; 23. mastication ; 24. salivation ; 25. vocalisation.
2 A. Somatotopie de l’aire motrice chez l’homme (d’après Penfield [25] ). L’homunculus est représenté sur
une coupe schématique transversale de l’aire 4.
B. Microstimulation et enregistrement unitaire du cortex moteur chez le singe (d’après Rosen et Asa-
numa [27] ). Lors d’une pénétration d’électrode (traits verticaux) la stimulation produit des effets moteurs
précis observés au niveau du pouce (symboles). Les neurones pyramidaux enregistrés le long de ce même
trajet (points) possèdent des champs récepteurs circonscrits (figurines) sur le doigt.
C. Représentation multiple du même mouvement dans l’aire de l’épaule (d’après [24] ). Les « colonies » (1)
C représentent la zone des cellules pyramidales contrôlant le même mouvement élémentaire. La « colonne »
(2) correspond à l’unité anatomofonctionnelle verticale du cortex.

caractéristique avec hémiplégie controlatérale, flaccidité, signe de
Babinski, dépression des réflexes cutanés. Dans un second temps
s’instaure une spasticité avec des réflexes vifs. Les mouvements
qui réapparaissent sont, en général, des synergies en flexion ou
en extension et touchent l’ensemble d’un membre. La motilité
fine des extrémités et surtout de la main ne récupère pas.
La section des pyramides chez le singe n’abolit pas
complètement les mouvements distaux si ce n’est l’opposition
pouce-index. Des données partiellement comparables sont
rapportées chez l’homme (section accidentelle des pyramides
bulbaires), mais la lésion n’est jamais aussi pure qu’en situation
expérimentale chez le primate subhumain [29] . Ces données
ont conduit M. Hines à distinguer : idiocinèse et holocinèse [3] . La
première ou motricité idiocinétique (ou téléocinétique) est liée au
système pyramidal « stricto sensu » (deutoneuronal) apparaissant
tard dans la phylogenèse. Elle est dévolue aux tâches motrices
volontaires fines et distales. Elle intervient dans l’apprentissage
et lors de l’exécution des mouvements à haut degré de finalité
(téléocinèse). La seconde, ou motricité holocinétique, est liée au
système incluant les voies extrapyramidales. Kuypers en précise
l’hodologie [30] :
• les voies médianes responsables de la motricité proximale et
de soutien avec les voies vestibulospinales, réticulospinales et
tectospinales et une partie de la voie pyramidale (plurisynap-
tique) ;
• les voies latérales pour la motricité distale avec la voie rubros-
pinale (partie parvocellulaire) et une fraction de la voie
pyramidale. La motricité holocinétique renvoie à des mou-
vements globaux et semi-volontaires. Elle implique, dans
l’exécution d’un mouvement volontaire, les séquences du pro-
gramme qui se déroule de façon automatique (Fig. 7).
Dans les années 1960, Evarts enregistre l’activité des neurones
pyramidaux au cours d’un mouvement précis (flexion/extension
du poignet) chez le singe [21, 23] . Il ressort de ces investigations
un certain nombre de principes fonctionnels. Les neurones de
l’aire 4 modifient leur activité de 100 à 150 ms avant le début du
mouvement (DM). Leurs patrons de décharge présentent une
organisation réciproque, ils sont activés dans un sens et inhibés
dans l’autre. Par la suite, on montre que le codage des paramètres
cinématiques et cinétiques (amplitude, durée, vitesse, accéléra-
tion, etc.) est inscrit dans la bouffée d’activité qui précède le
DM (Fig. 9A). Les neurones pyramidaux de l’aire 4 codent davan-
tage la force que la direction. Plusieurs expériences [31] révèlent
que lors de l’exécution d’un mouvement contre une résistance
périphérique, la fréquence de décharge neuronale augmente en
fonction de la charge appliquée sur le manipulandum (phéno-
mène dit de « compensation de charge ») (Fig. 9B). Mieux que la
force, les cellules pyramidales contrôleraient la « raideur », c’est-à-
dire le rapport entre la force exercée et le déplacement résultant
d’une articulation donnée.
Au-delà de la capacité codante qu’exercent les neurones de
l’aire 4 sur les muscles impliqués dans un mouvement précis,
il semble plus pertinent de retenir le concept de contrôle de
« synergie motrice ». Cette synergie revêt une vraie spécificité
fonctionnelle. Tel neurone est actif pour une saisie manuelle de
précision (precision grip) et demeure silencieux pour une préhen-
sion privilégiant la force (power grip).
Aux précédentes caractéristiques : mouvements plus que
muscles, synergie mieux que mouvement, adaptation de la syner-
gie au contexte, il faut ajouter le codage vectoriel de la direction
du mouvement par une population neuronale. Georgopoulos [32] ,
pour élucider ce problème, entraîne des singes à déplacer un

8 EMC - Neurologie
 Fonctions motrices  17-002-D-10

30°

A
1
2 B 4 4 C
500 ms 500 ms

n = 13
Neurone

Neurone Force
Force 1.0N
1.0N
500 ms
D E
Figure 9.
A, B. Enregistrement d’un neurone pyramidal de l’aire 4 chez le singe au cours d’un mouvement de l’avant-bras autour du coude (d’après Bioulac [31] ).
Partie supérieure : activité du neurone (raster display) ; chaque ligne horizontale correspond à l’activité neuronale pendant un mouvement ; chaque trait
vertical correspond à un potentiel d’action. Partie moyenne : histogramme de fréquence de décharge du neurone (largeur de classe : 20 ms). Partie inférieure :
mécanogramme : tracé correspondant à la moyenne des mouvements effectués. La ligne verticale superposée sur les trois parties indique le moment où
commence le déplacement. Noter que ce neurone augmente son activité avant le début de la flexion (2), en revanche, il est inhibé avant le début de
l’extension (1) (organisation réciproque).
C à E. Activité d’un neurone de l’aire 4 en relation avec la force du mouvement (d’après [94] ). Tâche effectuée (C) : pression du pouce et de l’index sur une
capsule de force. 3. Électrode électromyographique ; 4. capteur de force. Réponse unitaire (D) d’une cellule pyramidale pendant la tâche et variation de la
force exercée. Chaque potentiel d’action est représenté par un point (raster display) (E). Les essais successifs sont présentés sur la même figure et soulignent
la constance des changements d’activité. 1. On : microstimulation appliquée.

levier vers une cible lumineuse dont la position varie autour
d’un cercle (Fig. 10). Les neurones de l’aire 4 déchargent de façon
plus intense lorsque le mouvement est effectué dans une direc-
tion particulière. Il teste huit directions. Il conclut que chaque
cellule modifie son activité pour une direction privilégiée. Il défi-
nit un vecteur de direction. S’il y a concordance entre direction
privilégiée du neurone et direction vers la cible, l’activité neu-
ronale est maximale. Il s’agit d’une forme « d’accord » (tuning).
Alternativement, si direction privilégiée et direction vers la cible
sont à l’opposé, la décharge est minimale. Quand les deux
axes ne sont pas parallèles, la réponse est fonction de leur
écart.

EMC - Neurologie 9
17-002-D-10  Fonctions motrices

Figure 10. Activité neuronale du cortex moteur

et orientation du mouvement (d’après [32] ). Ce
neurone de l’aire 4, comme le montrent les ras-
1 2
ter displays, présente une augmentation d’activité
90° pour les directions orientées de 225◦ à 360◦ . Sa
direction privilégiée (vecteur) est de 270◦ . Ce vec-
teur privilégié unitaire sert à définir le vecteur de
180° 0° population. 1. Présentation de stimulus ; 2. début
du mouvement.

270°

En outre, si les neurones possèdent un vecteur de direction pri-

vilégié, ils modifient leur activité pour des mouvements variant 1 4
5
de plus ou moins 45◦ par rapport à la direction préférentielle. Il est
donc plus pertinent de déterminer, pour chacune des huit direc-
tions, un « vecteur de population » en « combinant » le vecteur
de direction de chaque neurone. Cette compétence originale des
neurones ou des populations neuronales de l’aire 4 contribue à
l’anticipation d’un mouvement en réponse à un signal qui évolue
dans l’espace et le temps. 6 7
Dans cette situation expérimentale, le singe est obligé de redé-
2
finir, chaque fois, la direction de son geste vers la cible. Cette
fonction est assurée dans l’aire 4 par la population ou carte neu-
ronale qui change son vecteur selon la nouvelle orientation et ce,
en anticipation du mouvement à venir. Il s’agit d’une « rotation
mentale » qui prédit la réorganisation du geste [22] . Ces observa-
tions extirpent le cortex moteur de la « simple ornière exécutoire »
et l’installent dans un statut plus cognitif qui intervient dans la
planification spatiale des trajectoires. 8

 Kinesthésie 3

Récepteurs et messages
Dans son livre Le Sens du mouvement, Berthoz estime qu’il s’agit
là d’un cinquième sens et qu’il faut l’ajouter au toucher, à la
vision, à l’audition, au goût et à l’olfaction. Le terme de kinesthésie
existe, pourtant, depuis longtemps [20] . De ␬␫␯␩␴␫ς : mouvement et
␣␫␴␪␩␴␫ς : sensation, il est utilisé par les cliniciens et fondu dans
la sensibilité proprioceptive. C’est une conception trop restrictive.
La kinesthésie renseigne notre système nerveux central, de façon
consciente et/ou inconsciente, via un ensemble de récepteurs
ou capteurs, sur l’activité cinétique produite par nos membres,
notre extrémité céphalique et notre tronc. À cette analyse per-
ceptive des mouvements de notre corps, il faut ajouter celle qui
concerne la détection du mouvement propre du corps induite par
un déplacement visuel. On dénomme cette illusion « vection »,
elle fait appel à la « fonction proprioceptive de la vision ». La
Figure 11, empruntée à Berthoz, résume la nature des capteurs sen-
soriels impliqués dans la genèse de la kinesthésie. Cette fonction
concerne l’ensemble des mouvements qu’ils soient volontaires,
automatiques ou réflexes. De plus, les capteurs détectent autant
les mouvements actifs que passifs.
Deux grandes catégories de récepteurs contribuent à
l’information du système nerveux central sur les mouvements du
corps. Les récepteurs somesthésiques de la proprioception — et à
moindre degré ceux du tact — mesurent les mouvements relatifs
des segments corporels entre eux. Les récepteurs du système
vestibulaire autorisent la perception centrale de mouvements
complexes, véritables programmes finalisés comme : locomotion,
marche, saut, course, nage, vol, etc., ils traitent les mouvements
absolus de la tête et du corps dans l’espace. Ces capteurs mesurent
les forces d’inertie [20] .
Figure 11. Récepteurs (ou capteurs) sensoriels impliqués dans la
kinesthésie (d’après Berthoz) [20] . 1. Récepteurs visuels ; 2. récepteurs mus-
culaires ; 3. récepteurs musculoarticulaires ; 4. récepteurs vestibulaires ;
5. canaux semi-circulaires ; 6. otolithes ; 7. cochlée ; 8. récepteurs cutanés.
Les récepteurs de la proprioception sont les fuseaux neuro-
musculaires placés en parallèle des fibres musculaires striées
squelettiques. La mise en jeu, par étirement, de ces fuseaux est,
nous l’avons vu, à l’origine du réflexe myotatique, mais, par la
voie lemniscale, ils contribuent à la perception consciente du
mouvement. Leur stimulation, par un diapason ou un vibra-
teur, active les neurones de l’aire 3a et fait émerger un percept
(ou illusion de mouvement) avec une double composante, un
changement de position du membre et une vitesse de déplace-
ment. Mieux encore, la volonté ou l’intention induit l’activation
des motoneurones ␥ qui innervent et étirent les fuseaux. Il
s’ensuit un percept identique et une simulation du mouvement.
Ce mécanisme d’anticipation permet, en modulant les propriétés
dynamiques des fuseaux, de mieux adapter le mouvement à son
contexte. Les récepteurs de Golgi situés dans les tendons, en série
avec les muscles, mesurent la force ou mieux son augmentation
brusque (dérivée). Les messages conduits par les fibres Ib exercent,

10 EMC - Neurologie
 Fonctions motrices  17-002-D-10

via un interneurone, une inhibition des motoneurones ␣. Ce cir-

cuit, base du réflexe myotatique inverse (Lloyd et Laporte), est un 1
possible système de protection contre une tension anormale. Les 9
récepteurs du tact sensibles à la pression (récepteurs de Paccini et
Meissner) participent à la perception globale des forces. Enfin, les
récepteurs articulaires localisés dans les articulations renseignent 2
10
les centres sur la position spatiale tant statique que dynamique 3 11
des segments de membres (stéréognosie). 4
Les récepteurs vestibulaires fonctionnent tous comme des accé- 12
léromètres. Ils mesurent la dérivée seconde (d2 ) du déplacement, 13
5
qu’il s’agisse de l’accélération positive ou de la décélération (frei-
6
nage ou accélération négative).
Les trois canaux semi-circulaires sont sensibles au déplacement 7 14
angulaire survenant dans un des plans définis par les trois coor- 8 15
données spatiales. Le canal horizontal (ou latéral) est sensible à 16
l’accélération angulaire détectée dans le plan horizontal, le canal
postérieur à celle survenant dans le plan frontal (ou transversal)
et le canal supérieur (ou antérieur) à celle survenant dans le plan
sagittal. 17
Les organes otolithiques (utricule et saccule) sont des capteurs qui
mesurent l’accélération linéaire : l’utricule détecte l’accélération
horizontale et le saccule celle survenant dans le plan vertical. De
plus, ces récepteurs, surtout le saccule, en mesurant la force de gra-
vité dans le plan vertical, déterminent l’inclinaison statique de la 18
tête (inclinomètre). L’information provenant du système vestibu- 19
20
laire gagne, via le nerf vestibulaire (VIII), les noyaux vestibulaires 21
du tronc et contribue à la mise en jeu de réflexes favorisant la
stabilisation de la posture et celle du regard. Figure 12. Organisation anatomofonctionnelle du thalamus
La stabilisation posturale s’opère via la voie vestibulospinale et (d’après [33] ). Les subdivisions du complexe ventrobasal nécessitent
les précisions suivantes : le noyau ventral latéral est formé des noyaux
ses interactions avec les motoneurones ␥ et ␣. À cette stabilisa-
ventralis lateralis oralis afférenté par le globus pallidus (GPi) et ven-
tion d’origine vestibulaire s’ajoute le contingent d’informations
tralis lateralis caudalis afférenté par le cervelet. La partie antérieure
provenant des récepteurs fusoriaux situés dans les muscles du cou
du noyau ventropostérolatéral doit être distinguée en noyau ventralis
qui afférentent les noyaux vestibulaires, mais aussi le noyau rouge
postero-lateralis. C’est un noyau moteur afférenté par le cervelet et qui
(partie magnocellulaire) et certains noyaux réticulaires.
correspond, chez l’homme, au noyau ventral intermédiaire (VIM). Le
La stabilisation du regard s’appuie sur des réflexes d’origine ves-
noyau X, relais cérébelleux, est situé de façon plus interne que le VIM.
tibulaire, en particulier le réflexe vestibulo-oculaire. Ce dernier se
1. Noyaux antérieurs ; 2. noyau dorsolatéral (aires pariétales) ; 3. noyau
caractérise par le fait que l’œil fait un mouvement en sens opposé
ventral antérieur ; 4. noyau latéral postérieur ; 5. noyau ventral latéral ;
à celui de la tête. Cette opération évite le « glissement » des images
6. afférences du GPi et de la substance noire p.r. ; 7. noyau ventral
sur la rétine. Un autre réflexe dit optocinétique amène la tête à suivre
postérolatéral vers le cortex somesthésique ; 8. afférences cérébelleuses ;
la direction de la saccade oculaire. Il trouve ses bases neuronales
9. noyau dorsomédian (aires préfrontales olfaction) ; 10. noyaux intrala-
dans le système optique accessoire.
minaires ; 11. lames (cloisons) internes et externes (système laminaire) ;
Une part, enfin, des messages vestibulaires rejoint, via la ban-
12. commissure interthalamique (adhesio) ; 13. noyau ventromédian
delette longitudinale postérieure et le thalamus, le cortex dit
(aires préfrontales) ; 14. noyau ventral postéromédian ; 15. afférences
« vestibulaire » (CIVP) situé dans le cortex pariétal postérieur
somesthésiques céphaliques ; 16. afférences somesthésiques somatiques ;
(aires 5 et 7). Ce secteur neuronal assure la perception consciente
17. pulvinar ; 18. afférences rétiniennes puis voies vers le cortex visuel
des mouvements de la tête et du corps dans l’espace.
(17, 18) ; 19. noyau géniculé latéral (corps genouillé latéral) ; 20. noyau
La vision du mouvement est l’autre élément fort de la kinesthé-
géniculé médian (corps genouillé médian) ; 21. afférences auditives puis
sie [20] . Celle-ci implique la détection visuelle des formes et objets
voies vers le cortex auditif primaire (41, 22).
mobiles, la perception de la poursuite oculaire et la perception du
mouvement propre (vection).
La détection visuelle des objets mobiles relève de la voie optique
principale (rétine, corps genouillé latéral, cortex visuel). Dans ces
différents secteurs existent des neurones sensibles au mouvement au sujet, soit du sujet par rapport à l’environnement. Dans la
et à sa direction (cellules ganglionnaires, couche magnocellulaire simple détection du mouvement d’un objet, la rétine code le glis-
et aire V3 ). Les informations visuelles gagnent ensuite les neurones sement rétinien, mais dans cette situation, l’image se déforme
de V5 (ou MT) qui codent davantage que des déplacements selon et constitue le « flux optique » [20] . Dans le même temps, les
de simples coordonnées cartésiennes. récepteurs vestibulaires détectent les accélérations de la tête.
Ils sont, en effet, aptes à détecter une vitesse de déplacement du Les deux types de messages visuels et vestibulaires fusionnent
stimulus [33] . Une lésion spécifique de l’aire V3 , et a fortiori de V5 , au niveau du cervelet [34] . Ce dernier, via une voie cérébello-
entraîne une akinétopsie. Le sujet ne perçoit plus le mouvement des ponto-motoneuronale oculaire, produit les corrections posturales
objets. L’étage cortical suivant, l’aire médiotemporale supérieure appropriées (réflexe optocinétique). Mais l’information céré-
(MTS), possède des neurones à influences plurimodales : visuelles, belleuse ainsi traitée (fusion des coordonnées rétiniennes et
proprioceptives et vestibulaires. Ils projettent sur le cortex pariétal vestibulaires) gagne, via le thalamus, le cortex pariétal (CIVP).
postérieur (aires 5 et 7). À ce niveau est mis en jeu le déplacement mental du « schéma
La poursuite oculaire d’un objet en mouvement (visual tracking) corporel » dans l’environnement.
implique la présence de la fovea et apparaît tardivement dans la
phylogenèse. Les voies afférentes sont celles de la voie optique
principale jusqu’au cortex pariétal (aires 7a et 7b). Ce système
détecte des mouvements assez lents (0,1 à 1 Hz).  Thalamus
La perception du mouvement propre (ou vection) s’opère grâce
au système optique accessoire. Cette fonction, longtemps mécon- Le thalamus, véritable plaque tournante, distribue les infor-
nue, sous-tend l’émergence de la perception du « mouvement mations sensorimotrices entre moelle, tronc cérébral, cervelet,
propre du corps » induite par le déplacement visuel. Le déplace- ganglions de la base (GB) et aires corticales à fonctions motrices
ment « inducteur » provient soit de l’environnement par rapport (Fig. 12).

EMC - Neurologie 11
17-002-D-10  Fonctions motrices
Le thalamus « moteur » est formé par le complexe ventro-
basal où existe une ségrégation des messages afférents. Ceux
provenant des structures de sortie des GB : globus pallidus inter-
nalis (GPi) et substance noire pars reticulata (SNr) rejoignent
la partie rostrale (ventroantérieure [VA], ventralis lateralis oralis
[VLo]), ceux issus du cervelet la partie caudale (ventralis lateralis
caudalis [VLc], ventralis postero-lateralis [VPLo] ou ventral inter-
médiaire [VIM]). Les projections thalamocorticales atteignent
essentiellement les aires prémotrices (AMS), mais aussi le cor-
tex primaire (MI ). Le noyau X, relais cérébelleux, afférente l’aire
pré-AMS.
Le thalamus « sensitif » est constitué du noyau ventral posté-
rieur (VP) avec deux secteurs : ventro-postéro-latéral (VPL) (ou
VPLc) : afférences somesthésiques des membres et du tronc,
ventro-postéro-médial (VPM) : afférences faciales et céphaliques.
Les afférences vestibulaires font relais dans le VPLc. La voie tha-
lamocorticale projette sur SI et aussi sur les aires 5 et 7 du cortex
pariétal postérieur.
Le thalamus « visuel » est formé par les corps genouillés latéraux
(CGL) (voie optique principale) et le pulvinar. Les informations
visuelles, après avoir fait relais dans ces noyaux, gagnent les aires
visuelles corticales. Certains messages d’origine vestibulaire font
relais dans les CGL et également dans les corps genouillés médians
(CGM) (thalamus auditif).
Plusieurs noyaux thalamiques « associatifs » participent au
transit des informations sensorimotrices. Plus particulière-
ment, les noyaux dorsolatéraux vers les aires pariétales et les
noyaux dorso- et ventromédians vers le cortex préfrontal. Les
noyaux antérieurs sont directement connectés au cingulum
antérieur.
Le thalamus « aspécifique », grâce au noyau réticulaire (NRT)
du système laminaire, intervient dans la physiologie et la phy-
siopathologie de l’éveil cortical nécessaire au comportement
moteur. Les neurones du NRT ont des vertus « pacemaker ».
Ils peuvent engendrer des bouffées de potentiels d’action à un
rythme de 1 ou 2 Hz. En outre, il existe un circuit formé par les
neurones pyramidaux glutamatergiques du cortex, les neurones
GABAergiques du NRT et des neurones gluatamatergiques tha-
lamocorticaux (somatosensoriels). Lors d’une « déafférentation
sensorielle » (endormissement), les neurones thalamiques se syn-
chronisent au rythme du NRT, il en résulte les spindles à
l’électroencéphalogramme (EEG) [35] . Cependant, en situation
pathologique, ces triades génèrent des pointes-ondes à 1 Hz et, au
plan clinique, une suspension de l’action en plein éveil ou « petit
mal ».
 Cortex somesthésique
Le sens des positions (stéréognosie) et celui du mouvement
(kinesthésie), dans leur émergence à la conscience, impliquent
l’intervention du cortex somesthésique ou postcentral (aires 3, 1,
2 ou SI) (Fig. 5). Cet isocortex granulaire pariétal est largement
afférenté sur les sensations somatiques controlatérales par les
principales voies ascendantes : voie lemniscale et faisceaux néospi-
nothalamiques. Les informations rejoignent ensuite le thalamus
sensitif (VPL et VPM), elles empruntent enfin la voie thalamo-
corticale pour atteindre SI . Les neurones postcentraux codent de
façon très précise les messages véhiculant les sensibilités super-
ficielle et profonde. L’analyse de l’activité neuronale, en liaison
avec les champs récepteurs périphériques, révèle combien le pou-
voir de replication de ces neurones est grand. Dans la focalisation
de l’information, l’inhibition latérale joue un rôle majeur. Les
neurones des aires 1 et surtout 2 sont très impliqués dans la repré-
sentation tant statique que dynamique des articulations (joint
neurons) [23] .
Quelle est l’activité des neurones postcentraux au cours de
l’exécution motrice ? Chez le singe, un grand nombre de cellules
de S1 modifie la fréquence de décharge au cours du mouvement.
Ces modifications d’activité surviennent essentiellement après le
début du mouvement (40 à 60 ms après le DM).
Ces changements d’activité traduisent l’influence de la boucle
de rétrocontrôle périphérique (feedback) sur le cortex postcentral.
12
AMS
(-)
1 2
5
3
4
γ
α
Figure 13. Boucle transcorticale. Ce schéma représente à la fois la
boucle myotatique et la boucle transcorticale. AMS : aire motrice sup-
plémentaire. 1. 3a : aire somesthésique ; 2. cortex moteur ; 3. muscle strié
squelettique ; 4. fuseau neuromusculaire ; 5. Ia fibre afférente.
Après déafférentation du membre entraîné, par rhizotomie dor-
sale, on n’observe aucune variation d’activité des neurones de
l’aire somesthésique pendant le mouvement [31] .
Le patron de décharge de la cellule postcentrale possède une
« organisation réciproque », activation dans le sens de l’extension
et inhibition dans celui de la flexion. Les remarques sur cette
« organisation réciproque » sont superposables à celles faites pour
les patrons de décharge cellulaire de l’aire 4. De plus, les cellules
du cortex somesthésique sont parfaitement « renseignées » tant
sur la position que sur les différents paramètres du mouvement
(amplitude, vitesse). Il existe des corrélations entre la fréquence
de décharge de ce neurone de l’aire 2 (neurone lié à l’articulation
du coude) et respectivement :
• la position de l’articulation (fléchie ou étendue) ;
• l’amplitude du mouvement effectué.
Cette boucle de rétrocontrôle contribue à la fois à renseigner le
cortex somesthésique sur le mouvement en cours et à en réguler
les paramètres par rapport au message initial du cortex moteur.
Mais l’aire SI reçoit également des informations provenant des
fuseaux neuromusculaires. Les messages issus des récepteurs intra-
fusoriaux primaires et secondaires atteignent l’aire 4 via l’aire 3a
de SI . Il se forme une boucle transcorticale sur laquelle repose
l’organisation du réflexe dit « transcortical ». Ce dernier reçoit
parfois la dénomination de réflexe myotatique projeté au cortex
(ou functionnal stretch reflex). L’application d’un étirement à un
muscle au cours du mouvement ou du maintien d’une posture
permet d’enregistrer dans l’activité musculaire trois réponses M1 ,
M2 , M3 (Fig. 13). M1 correspond au réflexe myotatique, M2 au
réflexe transcortical et M3 est une réponse de correction volon-
taire. Si, en situation normale, M2 reste faible, cette réponse est
modulée et amplifiée en fonction de la préparation motrice du
sujet ou des consignes qu’on lui donne. Ainsi chez des sportifs
de haut niveau, comme les haltérophiles, la réponse de M2 qui
précède M3 est d’une très grande amplitude. Tout se passe comme
si la correction volontaire s’opérait sur un système sensorimoteur
déjà en tension. Le contrôle de ce gain serait assuré par le cortex
prémoteur et l’aire motrice supplémentaire [29] . Le dysfonctionne-
ment de cette boucle est suggéré dans la genèse de « l’épilepsie
réflexe ».
En clinique humaine, la lésion de SI entraîne un tableau
d’extinction sensitive de l’hémicorps contrôlatéral. Ce syn-
drome pariétal s’accompagne d’un trouble grave de l’exécution
motrice (manipulation, marche) du fait de l’absence d’analyse
des messages provenant de la boucle de rétrocontrôle
périphérique.
EMC - Neurologie

Cgs
F3 F1
(aire 4)
F6
IPs
5 fient leur fréquence de décharge à la fois quand l’expérimentateur
MIP
F7 (aire 4)
F2
F1 SI VIP LIP
ASs CS
AIP 7a
Ps 46 F4
F5 7b
AIs
SII
Ls
Insula
STs
Figure 14. Vues latérale et mésiale du cortex cérébral chez le singe
(d’après [41] ). F1 : cortex moteur primaire (aire 4) ; F2 : cortex prémoteur
dorsal ; F3 : aire motrice supplémentaire proper ; F4-F5 : cortex prémo-
teur ventral ; F6 : aire motrice présupplémentaire ; F7 : aire oculomotrice
supplémentaire ; AIP : aire intrapariétale antérieure ; VIP : aire pariétale
ventrale : VIP : cortex vestibulaire pariéto-insulaire ; LIP : aire intraparié-
tale latérale ; MIP : aire intrapariétale médiale ; CS : sillon central ; ASs :
sillon arqué supérieur ; SI : cortex somatosensoriel primaire ; SII : cortex
somatosensoriel secondaire ; STs : sillon temporal supérieur ; Ais : sillon
arqué inférieur ; Cgs : sillon cingulaire ; Ps : sillon principal ; IPs : sillon
intrapariétal.
 Cortex pariétal postérieur
Le cortex pariétal postérieur (CPP) est un des grands cortex asso-
ciatifs du cerveau des mammifères et surtout des primates non
humains et de l’homme où il englobe les aires 5, 7 élargies à 39 et
40 (Fig. 5, 14). Les anatomocliniciens et les neuropsychologues
situent dans cette zone, membre du carrefour pariéto-temporo-
occipital, deux secteurs clés chez le droitier. À gauche, il s’agit de
l’aire des praxies dont la lésion entraîne une incapacité à exécu-
ter une tâche jusque-là parfaitement maîtrisée (apraxie). À droite,
cette zone est le siège de l’édification du schéma corporel, son
atteinte provoque un tableau avec négligence tant de l’hémicorps
gauche que de l’espace extrapersonnel correspondant (hémiaso-
matognosie ou anosodiaphorie d’Anton-Babinski).
Dans les années 1970, Mountcastle, grâce à l’enregistrement
unitaire des aires pariétales 5 (PE et PEm) et 7 (PG et PF) chez le
singe, établit l’existence d’un appareil neuronal de commande pour
la manipulation et la projection dans l’espace extrapersonnel [36] . La
plupart des neurones répondent à des informations propriocep-
tives de « façon tardive » par rapport au DM. Ces réponses sont
souvent plurimodales : somesthésiques, vestibulaires, visuelles et
auditives. D’autres, cependant, se comportent comme des neu-
rones dits de commande. Ils modifient leur activité de façon très
anticipatoire au DM et ce, jusqu’à 300 et 400 ms avant celui-ci.
Ces neurones « précoces » sont toujours enregistrables après la
déafférentation du membre entraîné [23, 31] . En outre, les neurones
précoces de l’aire 5 sont aptes à coder une trajectoire préférentielle.
Hautement connectés à l’aire 5, les neurones de l’aire prémotrice
expriment en parallèle cette propriété. À la différence des neu-
rones de l’aire 4, le codage vectoriel, dans le réseau pariétoprémoteur,
survient de façon indépendante aux forces mises en jeu.
Il s’agit d’un processus de commande purement central [1] . En
définitive, ce réseau, situé en amont de l’aire 4, possède les proprié-
tés gnosiques et praxiques pour élaborer et stocker un programme
dédié à l’action du corps dans l’espace extrapersonnel [37] .
L’analyse du réseau pariétofrontal (aires 5, 7 et F5) chez le singe
conduit à distinguer deux catégories neuronales « d’accès » (rea-
ching) pendant l’exécution d’un mouvement dirigé vers un but
précis. Les « neurones canoniques » modifient leur activité quand
EMC - Neurologie
Fonctions motrices  17-002-D-10
l’animal voit un objet saisissable (graspable) ou l’attrape. Ces
neurones se rencontrent à la fois dans l’aire intrapariétale anté-
rieure (AIP) et dans l’aire prémotrice ventrale (F5). Ce circuit AIP-F5
contribue à transformer les propriétés intrinsèques d’un objet en
mouvements manuels appropriés. Les « neurones miroirs » modi-
(ou un autre singe) attrape un objet et aussi quand le singe fait
lui-même ce geste. Décrits par Rizzolatti dès 1990, ces neurones
sont situés dans le sillon temporal supérieur (STS) de l’aire 7b (PF)
et F5 [38, 39] . Le circuit STS-7b-F5 sous-tend la représentation interne
d’actions ou « préperceptions ». Celles-ci, organisées en répertoire,
verraient l’une d’elles exaltée par le geste de l’expérimentateur ou
d’un tiers. Ce réseau jouerait un rôle à la fois dans l’imitation et
la reconnaissance d’une action, accomplie par l’autre. Cet espace
neural contribuerait à faire émerger la notion d’altérité, mieux
encore, celle d’empathie, c’est-à-dire se mettre soi-même à la place
de quelqu’un [40, 41] .
En clinique humaine, la lésion du cortex pariétal postérieur
gauche entraîne une apraxie motrice. Le sujet, ni paralysé, ni
akinétique, devient incapable d’exécuter, mimer ou imiter des
tâches routinières (couper du pain, signer, etc.). L’émergence de
ce tableau repose sur un dysfonctionnement des ensembles neu-
ronaux « canoniques et miroirs ». Cette situation se retrouve pour
des lésions de F5. De façon plus spéculative, une altération de la
mise en place des neurones-miroirs lors de l’ontogenèse et de la
construction d’une cohérence de soi par rapport au monde est un
facteur potentiel dans la genèse de l’autisme ou de la schizophré-
nie [20] .
La partie inférieure du cortex pariétal postérieur (aires 5 et 7)
dit « cortex vestibulaire » pariéto-insulaire (CVPI ou VIP) reçoit
d’importantes influences vestibulaires (Fig. 14). Cette aire a été
identifiée chez l’homme et le singe. Ses neurones contribuent
au codage des mouvements de la tête dans l’espace, à partir
d’informations multisensorielles vestibulaires, visuelles et pro-
prioceptives. Leur activité est sensible à des rotations angulaires
et aux mouvements visuels dans la direction opposée à celle de
la tête. Ils participent au fait que lorsque la tête tourne vers
la droite, le monde visuel tourne vers la gauche. Particulière-
ment, les neurones de l’aire 7, après détection des mouvements
de la tête ou des yeux, collaborent conjointement avec les aires
visuelles associatives (MT et MTS) et le champ oculofrontal
(COF) à l’élaboration des mouvements de poursuite oculaire.
Leurs réflexes concomitants, au niveau du tronc cérébral, sont
le réflexe vestibulo-oculaire et le réflexe optocinétique. Les deux
mécanismes, d’ailleurs, partagent la même voie finale commune
motrice, à savoir les motoneurones oculaires et ceux des muscles
nucaux.
Le cortex pariétal postérieur appartient au système dit « dorsal »
dévolu au traitement des informations visuelles pour la localisa-
tion des objets dans l’espace extrapersonnel [42] . Plus précisément,
certains de ces neurones (aires 7a et b) interviennent à des fins
de localisation des objets et de leur mouvement dès lors qu’ils
représentent un élément d’intérêt (attention) et/ou de motivation
(récompense) et qu’il suscite une action. Le système « dorsal » dit
encore du « où » (where) comprend les réseaux neuronaux impli-
qués dans la détection de la cible. Certains neurones ont des
champs récepteurs restreints en relation avec la vision fovéale et
précise, d’autres, plus nombreux, ont de larges champs récepteurs
excluant la fovea, mais susceptibles de détecter l’excentricité d’un
stimulus ou d’une cible qui rentre dans le champ de l’espace extra-
personnel (visual tracking). Les deux types d’informations sont
déterminants dans la planification de l’action.
On ne peut dissocier le système dorsal du « où » (where) de celui
ventral du « quoi » (what) [42] . Ce dernier possède dans son réseau
les mêmes aires visuelles initiales (V1 , V2 , V3 , V4 ), mais rejoint
la région inférotemporale. Les neurones de cette région sont doués
de compétence de reconnaissance (traits, conjonction de traits,
formes, volumes, main, visage). Ils sont dits « gnosiques ». Ces
modalités perceptives sophistiquées (« ou et quoi ») font partie
intégrante de l’action en devenir [41] .
Une observation récente renforce le rôle des neurones post-
centraux, situés dans le sillon intrapariétal postérieur (aires 5 et
7) dans l’exploration active du monde extérieur. Iriki a montré
que les champs récepteurs de la main, selon que celle-ci manipule
13
17-002-D-10  Fonctions motrices
seule ou avec un objet qui prolonge son espace d’action, subissent
une extension [43] . Ainsi un champ récepteur de la main qui uti-
lise un petit râteau pour atteindre une récompense va s’étendre
jusqu’à l’extrémité de l’outil. Ce phénomène relève du fait que
ces neurones sont activés à la fois par le contact avec la main et
par la vision de la main et surtout de celle-ci tenant l’outil. Ils sont
capables d’associer ou de faire la synthèse de ces informations plu-
rimodales, et de modifier le schéma corporel. Cette plasticité du
schéma corporel explique pourquoi un chirurgien agit avec un
instrument comme si celui-ci était sa propre main, un pilote ou
un conducteur comme si les roues de l’avion ou de l’automobile
étaient un prolongement de son propre corps. Cette sensibilité
dite « haptique », « de retour à l’effort », exprime la plasticité du
schéma corporel et renforce encore le concept de l’impossible
disjonction entre perception et action [20, 22] .
 Déafférentation, activité
corticale et programmes moteurs
Chez le singe entraîné à effectuer un mouvement du
membre supérieur (flexion ou extension), la déafférentation, par
rhizotomie dorsale de C1 à T6 , instaure un tableau très caractéris-
tique [23, 31] . Le membre déafférenté est hypotonique, résultat de la
section de la boucle du réflexe myotatique. Il est spontanément
sous-utilisé.
L’animal ne voit pas son membre déafférenté, mais dès qu’on le
sollicite pour exécuter la tâche apprise, il l’effectue et ce, quelques
heures après la rhizotomie. Ignorant la position du membre, il
commet de nombreuses erreurs sur la direction à suivre. Ce phé-
nomène régresse, mais seulement au bout de plusieurs mois.
 Aires frontales à fonction
prémotrice
Cortex prémoteur
Les cortex prémoteurs représentent un ensemble de régions
corticales qui se situent en avant du cortex moteur primaire
(Fig. 5, 14). Ils vont jouer un rôle important dans la planification
de l’action, en intégrant des informations sensorielles nécessaires
à la réalisation du geste et en contrôlant l’activité des neurones
du cortex moteur primaire.
La réalisation d’un mouvement harmonieux nécessite la coor-
dination de nombreux muscles dont la contraction obéit à une
programmation spatiotemporelle précise. Les cortex prémoteurs
vont être impliqués dans la coordination et l’enchaînement dans
le temps des séquences de cocontractions musculaires syner-
giques nécessaires à la réalisation de l’acte moteur en fonction
du contexte motivationnel et environnemental.
Plusieurs régions corticales interviennent dans cette fonc-
tion, chacune d’entre elles réalisant un traitement parallèle
de l’information. On distingue deux types principaux de cor-
tex prémoteurs situés respectivement en région dorsolatérale
(aire 6 latérale) et médiane (aire 6 médiane ou aire motrice supplé-
mentaire). Ils sont eux-mêmes subdivisés en plusieurs aires ayant
des spécificités fonctionnelles et des connexions anatomiques
propres. Un élément important qui détermine le fonctionnement
des régions prémotrices est leur connexion au lobe pariétal. Il
existe, en effet, des projections précises entre chaque région du
cortex pariétal et chaque région du cortex prémoteur [38] . Ces
circuits pariétofrontaux représentent autant de modules de traite-
ment de l’information au sein desquels s’élaborent les schèmes
moteurs fondamentaux ou représentations centrales de l’activité
gestuelle (coordination visuomotrice, préhension, manipulation,
planification séquentielle). En outre, l’activité au sein de ces cortex
prémoteurs va être modulée par d’autres cortex associatifs pré-
frontaux situés plus en amont dans les processus de décision.
Ceux-ci prennent en charge les aspects motivationnels (cortex
orbitofrontal et cingulaire) et computationnels (cortex préfrontal
dorsolatéral) du comportement.
14
Cortex prémoteur latéral (aire 6 latérale)
Anatomie
On distingue en son sein deux régions distinctes : une région
dorsale qui correspond aux régions dites F2 et F7 et une région
ventrale qui correspond aux régions F4 et F5 (Fig. 14). Des injec-
tions de traceurs rétrogrades au niveau de la moelle cervicale chez
le singe donnent un marquage rétrograde de neurones au niveau
de la région de la main de F2, F4 et F5 [38] . De la même façon, des
marquages au niveau de la moelle lombaire permettent de retrou-
ver des neurones marqués au niveau de la région de la jambe de
F2. Il existe donc une certaine somatotopie au sein de ces régions
possédant des projections médullaires. F7, qualifiée souvent d’aire
oculomotrice supplémentaire (supplementary eye field), n’a pas de
projections vers la moelle ou le cortex moteur primaire, mais vers
le tronc cérébral et les autres régions prémotrices [44] .
Données cliniques
Des lésions isolées de cette région sont rarement observées en
clinique humaine. Elles donnent un tableau d’apraxie idéomotrice.
La caractéristique essentielle de ce syndrome est que les sujets
deviennent incapables d’associer de façon correcte une instruc-
tion et une réponse motrice alors qu’ils ne présentent pas de déficit
moteur stricto sensu, ni de trouble de la compréhension. La sélec-
tion des mouvements en fonction du contexte est alors altérée.
Des résultats similaires ont été rapportés chez le singe avec des
lésions strictement limitées à l’aire 6 latérale [45] .
Aire motrice supplémentaire
Anatomie
Cette région qui correspond à la partie mésiale de l’aire 6 a été
considérée initialement comme homogène [25] (Fig. 5, 14). Des
données récentes à la fois anatomiques, cytoarchitectoniques et
fonctionnelles suggèrent qu’il existe en son sein au moins deux
régions distinctes : F3 ou aire motrice supplémentaire proper (AMSp
ou 6aα) située en avant de la région de la jambe du cortex moteur
primaire et une région plus antérieure dite F6 ou aire présupplémen-
taire (pré-AMS ou 6aß) dont la limite postérieure correspond à la
projection corticale de la commissure antérieure [44, 46] .
L’AMSp reçoit des afférences de la région dite « sensorielle sup-
plémentaire » du cortex pariétal (PECi). On trouve au sein de
celle-ci une représentation somatotopique complète du corps. Elle
reçoit également des projections du cortex somesthésique pri-
maire (SI , aires 3, 1 et 2), de l’aire 5 du cortex pariétal (PE). Elle
représente surtout le site de projection principal des structures de
sortie des ganglions de la base au travers du thalamus moteur. Les
projections de l’AMSp se font vers le cortex moteur primaire et la
moelle épinière (surtout cervicale).
Les connexions de pré-AMS sont très différentes. Leurs deux
afférences principales sont représentées par l’aire 46 du cortex pré-
frontal dorsolatéral, le cortex cingulaire rostral et le lobule pariétal
inférieur (aire 7) [47] . Il n’existe pas de projections directes de pré-
AMS vers le cortex moteur ou la moelle épinière et celles vers
l’AMSp semblent modestes. Elles reçoivent leurs afférences thala-
miques essentiellement du noyau X qui est un relais cérébelleux.
Clinique
Des lésions du cortex frontal mésial peuvent s’observer chez
l’homme au cours de processus expansifs (méningiomes, astro-
cytomes) de la faux du cerveau, ou lors d’accidents vasculaires
touchant le territoire de l’artère cérébrale antérieure. Ces lésions
sont cependant souvent étendues, englobant d’autres régions
adjacentes (cortex cingulaire antérieur, cortex préfrontal), ce qui
rend difficile l’établissement de corrélations anatomocliniques. La
lésion bilatérale de l’aire motrice supplémentaire chez l’homme
entraîne une perte de l’expression verbale spontanée et une dimi-
nution de l’activité motrice pouvant aboutir à un tableau de
mutisme akinétique [40] . Les troubles moteurs se traduisent par
des difficultés dans l’exécution des mouvements séquentiels, en
l’absence d’informations sensorielles. Chez le singe, des lésions
pures de l’AMS n’entraînent pas de changement drastique de la
EMC - Neurologie

R P T R T P
P R T T R P
P T R T P R
1s
A B
Figure 15. Codage des éléments d’une séquence motrice par les neurones de l’aire motrice supplémentaire proper. La séquence consiste en l’enchaînement
des trois mouvements d’un manipulandum : pousser (P), retirer (R), tourner (T).
A. Ce premier neurone est activé avant que le singe n’effectue le mouvement de retirer le joystick (R) quel que soit l’ordre de ce mouvement au sein de la
séquence.
B. Ce second neurone modifie spécifiquement son activité lors de l’enchaînement des mouvements R et P quel que soit le type de séquence (d’après [59] ).
précision des gestes, mais les animaux présentent initialement un
tableau d’akinésie [48] . Après la phase aiguë apparaît une altération
de la coordination bimanuelle et de l’exécution des mouvements
séquentiels.
A contrario, certaines crises partielles motrices touchant cette
région se traduisent par des crises dites contraversives qui, classi-
quement, s’accompagnent d’une séquence de mouvements lents
comprenant une élévation du membre supérieur controlatéral,
une rotation de la tête et une vocalisation [25] . Il existe des
variantes, telles les crises adversives.
Aire motrice supplémentaire proper
La microstimulation de l’AMSp chez le singe donne des
réponses souvent polyarticulaires pour des intensités de stimu-
lations plus élevées qu’au niveau du cortex moteur primaire
(plus de 20 ␮A) avec des réponses proximales fréquentes [47, 49] . Les
neurones de l’AMSp répondent à la mobilisation passive des arti-
culations, mais peu d’entre eux ont des afférences visuelles [50] .
Le plus souvent, les neurones de l’AMSp modifient leur acti-
vité lors des mouvements volontaires, aussi bien proximaux que
distaux [50] . Le rôle de l’AMSp dans la planification des activi-
tés motrices séquentielles avait été suspecté sur les données de
l’imagerie fonctionnelle, mais le grand mérite de l’école japo-
naise est d’avoir montré comment les neurones de cette région
codent les différents éléments d’une séquence motrice [50] . Si cer-
tains neurones sont activés par un type de mouvement particulier,
tout comme dans le cortex moteur primaire, d’autres vont être
activés lors de l’enchaînement de deux mouvements spécifiques,
quel que soit leur ordre dans la séquence (Fig. 15). D’autres neu-
rones encore vont modifier leur activité lors de l’exécution d’une
séquence motrice donnée (Fig. 16).
Ces éléments suggèrent que l’AMSp a une fonction de contrôle
pour l’exécution des mouvements séquentiels. Les données
recueillies chez les primates subhumains ont été largement confir-
mées par celles de l’imagerie fonctionnelle chez l’homme [44] .
EMC - Neurologie
Fonctions motrices  17-002-D-10
P R T T R P
P T R R P T
T P R R T P
1s
D’autres auteurs ont avancé le rôle possible de l’AMSp dans les
ajustements posturaux qui précèdent le mouvement volontaire [51]
ou dans la coordination des mouvements bimanuels [48] .
Aire motrice présupplémentaire
La microstimulation de cette région (aire F6 ou 6aß) ne donne
que peu de réponses motrices et nécessite des intensités de courant
élevées. On trouve rarement des champs récepteurs somesthé-
siques dans pré-AMS, mais les neurones peuvent répondre à des
stimulations visuelles. Les neurones de pré-AMS sont particu-
lièrement activés lorsque l’animal effectue des mouvements de
préhension sous contrôle visuel [38, 44] . Ils interviennent aussi dans
la programmation temporelle d’une séquence motrice et lorsque
l’animal doit changer de séquence [49, 50] .
On rencontre dans F6 des neurones dits de « saisie potentielle »
(graspable). Ceux-ci sont activés (ou inhibés) pour la présenta-
tion d’un objet susceptible d’être attrapé même si le singe reste
immobile. Ils ont les caractéristiques des neurones des circuits
pariétofrontaux. Ce secteur neuronal, carrefour d’entrées pro-
venant des aires 46 et 24c, procéderait à la « bascule » d’une
représentation de mouvement potentiel vers celle d’un mou-
vement réel dès lors que contingences externes et facteurs
motivationnels créent le contexte approprié.
On peut en conclure que pré-AMS joue un rôle critique dans la
planification et l’adaptation des activités motrices séquentielles à
partir des informations sensorielles que le sujet reçoit de son envi-
ronnement. Cela est tout particulièrement vrai lorsque la situation
exige une réponse rapide de sa part.
 Cortex préfrontaux associatifs
et planification de l’action
La planification des comportements repose sur une ana-
lyse cognitive des informations aboutissant à des réponses
15
17-002-D-10  Fonctions motrices

P R T T R P P R T T R P

P T R R P T P T R R P T

T P R R T P
T P R R T P

1s 1s
A B
Figure 16. Codage des éléments d’une séquence motrice par les neurones de l’aire motrice présupplémentaire (AMS). La séquence consiste en
l’enchaînement des trois mouvements d’un manipulandum : pousser (P), retirer (R), tourner (T).
A. Ce neurone est activé lors du troisième mouvement de la séquence, quel que soit son type. Il y a donc ici un codage de l’ordre (1, 2 ou 3) du mouvement
au sein de la séquence.
B. Ce neurone augmente son activité uniquement au début d’une séquence de type R-T-P et reste silencieux lors de l’exécution des autres types de séquence
(d’après [59] ).

comportementales adaptées aux conditions de l’environnement.
Néanmoins, toute activité finalisée présuppose un état motiva-
tionnel suffisant ainsi qu’une capacité pour le sujet à focaliser son
attention sur certains aspects du traitement de l’information. Ces
deux éléments fondamentaux, motivation et attention, sont inti-
mement liés et représentent la base même de l’intentionnalité
de l’action qui sous-tend tout processus décisionnel. Plusieurs
régions associatives du cortex préfrontal (CPF), organisées en
boucles fonctionnelles avec les structures sous-corticales et for-
tement modulées par l’activité des neurones dopaminergiques
mésencéphaliques, vont être impliquées dans la régulation de ces
phénomènes.
Leur connaissance chez l’homme repose avant tout sur les
techniques d’imagerie fonctionnelle (imagerie par résonance
magnétique fonctionnelle [IRMf], tomographie par émissions de
positons scanner [TEP-scan], magnétoencéphalographie [MEG])
et donne une visualisation globale du fonctionnement cérébral en
situation comportementale. Elles ont permis de décrire, de façon
plus ou moins exhaustive, les réseaux impliqués dans telle ou telle
fonction cognitive, sans autoriser, cependant, l’exploitation des
mécanismes neuronaux qui sous-tendent ces fonctions [40] . Trois
régions corticales sont plus spécifiquement impliquées dans la
planification motrice et comportementale au sens large (Fig. 5).
Cortex préfrontal dorsolatéral
Le cortex préfrontal dorsolatéral (CPFDL), qui englobe les
aires 9, 46, 45 et une partie de l’aire 10, est le siège des plus
hautes fonctions cognitives chez l’homme (Fig. 5). Sa lésion per-
turbe l’analyse, le traitement séquentiel, le maintien conscient
d’informations pertinentes et l’élaboration de plans d’actions
adaptées aux contraintes de l’environnement [52] . De telles fonc-
tions sont assurées au travers des nombreuses afférences que le
CPFDL reçoit des autres cortex associatifs. Une meilleure connais-
sance des propriétés cognitives fondamentales qui sous-tendent
les fonctions du cortex préfrontal a été obtenue grâce aux études
d’électrophysiologie chez le primate non humain. Les premières
d’entre elles ont surtout porté sur la mémoire à court terme
dite « mémoire de travail ». Elles montrent que lorsqu’un délai
est introduit entre un stimulus visuel et une réponse, de nom-
breux neurones du CPFDL présentent une activité soutenue [53, 54] .
Goldman-Rakic [54] rapporte comment les neurones de l’aire 46
déclenchent, dans une tâche avec délai, une cascade événemen-
tielle via la boucle qui inclut le COLPF produit des saccades
oculaires très finalisées.
Ce type d’activité est fondamental pour de nombreuses activi-
tés cognitives. Ces données ont été par la suite confirmées chez
l’homme grâce aux techniques d’imagerie fonctionnelle.
Néanmoins, les comportements complexes ne reposent pas que
sur une mémorisation. Les informations doivent être sélection-
nées et intégrées avec d’autres messages pertinents. Une autre
fonction essentielle du CPFDL est de permettre la focalisation
volontaire de l’attention sur certains stimuli, pensées ou actes [55] .
Ce processus de sélection est indispensable, car les capacités de tra-
vail des fonctions cognitives sont limitées. La possibilité d’ignorer
des distracteurs et de sélectionner une information pertinente
est donc un processus critique dans la planification de l’action.
Pour bénéficier des expériences passées, nous devons être capables
de sélectionner des connaissances acquises. Même les actions les
plus simples obéissent à de multiples contraintes. Par exemple,
lorsque l’on cherche un objet, on se souvient de sa forme, de
l’endroit où il pourrait être, de sa dernière utilisation. De nom-
breux neurones du CPF modifient ainsi leur activité lorsque le
singe doit se rappeler à la fois de la forme et de la localisa-
tion spatiale d’un objet. Les études de neuro-imagerie montrent
que le CPFDL joue un rôle important dans l’intégration de mul-
tiples sources d’informations et dans les processus de prise de
décision [55] . La complexité du comportement chez les primates
est également liée au fait que ces derniers peuvent se fixer de

16 EMC - Neurologie
 Fonctions motrices  17-002-D-10

nouveaux buts et de nouvelles manières d’y parvenir. Le rôle exé-

cutif du CPFDL résulte de l’acquisition et de la représentation de 35
Signal dʼerreur
règles qui guident les comportements finalisés. Établir des règles
consiste à faire l’association arbitraire entre des informations de

Potentiels d'action/seconde
nature différente. Il s’agit de construire « un modèle interne »,
par exemple, nous apprenons que feu rouge signifie « stop ». Les
études électrophysiologiques réalisées chez le singe révèlent que
l’activité des neurones du CPFDL reflète de telles associations. Récompense
Enfin, certains auteurs ont suggéré que ces derniers pourraient
représenter le contexte de l’action [55] . Il s’agit là d’informations à
caractère multimodal qui doivent englober les différents aspects
en rapport avec les instructions, les aspects motivationnels et les
conséquences prévisibles de l’action.

Cortex cingulaire antérieur

0
Les connexions anatomiques du cortex cingulaire antérieur (CCA,
CCAr, aire 24 c) avec le cortex préfrontal dorsolatéral (CPFDL) sont 500 ms A
étroites et leur coactivation au cours de nombreuses tâches cog-
nitives suggère à la fois une dualité fonctionnelle et une synergie 35 Contrôles
Contrôle visuel
d’action de ces deux régions (Fig. 5). On admet habituellement
que le CPFDL traite et maintient on-line l’information nécessaire

au choix d’une réponse alors que le CCA facilite et contrôle la réa-
lisation de l’action. Le CCA reçoit également des afférences des
noyaux limbiques du thalamus et du tronc cérébral, ce qui en
fait naturellement un lieu d’intégration pour les aspects émotion-
nels et motivationnels du comportement. Il envoie à son tour des
projections vers les cortex prémoteurs, moteurs et la moelle épi-
nière [44] . Il est ainsi susceptible de jouer un rôle direct dans la mise
en jeu des comportements. Cette région corticale occupe ainsi
une position stratégique lui permettant d’intégrer des informa-
tions d’ordre émotionnel dans le cadre des processus décisionnels
et de jouer en retour un rôle majeur dans la planification de
l’action [56] . Néanmoins, la fonction exacte du CCA et les méca-
nismes cellulaires qui la sous-tendent restent mal connus. Dans
les années 1990, les études d’imagerie fonctionnelle ont montré
que le cortex cingulaire était impliqué dans de nombreux aspects
de la cognition, tout particulièrement lorsqu’il s’agit de gérer une
situation de choix entre des informations de nature contradic-
toire [56, 57] . Plusieurs études électroencéphalographiques révèlent
que l’on peut enregistrer à son niveau une onde négative (ERN)
lorsque le sujet fournit une réponse erronée en situation expé-
rimentale [57] . Ces observations ont permis d’avancer l’idée que
le CCA jouerait un rôle dans les processus de détection d’erreurs et,
par voie de conséquence, dans leur correction. Alternativement,
certains auteurs postulent que le CCA fait partie intégrante d’un
circuit impliqué dans la régulation des processus attentionnels
qui gouvernent à la fois le traitement des informations cognitives
et émotionnelles [58] . Les données de l’expérimentation chez le
primate subhumain ont permis de démontrer le lien entre pro-
cessus de récompense, donc de motivation, et la planification
de l’action [49, 59] . Ainsi, l’annonce de la quantité de récompense
attendue modifie l’activité des neurones du cortex cingulaire anté-
rieur en même temps que le comportement de l’animal [59, 60] . De
plus, les neurones des mêmes régions répondent différemment
lorsque les essais sont réussis et ratés dans des tâches cogni-
tives complexes (Fig. 17) [61] . Ce dernier élément nous renvoie
au rôle du CCA dans les processus de détection et de gestion des
erreurs [56] . Un dysfonctionnement du CCA est ainsi suspecté dans
différentes pathologies qui s’accompagnent à la fois d’un syn-
drome hyperkinétique, de désordres affectifs et cognitifs comme
le trouble obsessionnel compulsif (TOC) et les tics [62] .
Cortex orbitofrontal
Le cortex orbitofrontal (COF) représente la partie la plus anté-
rieure du cortex préfrontal (Fig. 5). Il regroupe des aires rostrales
localisées au niveau de la convexité corticale (aires 10 et 47/12)
ainsi que des aires situées en région ventromédiale (aires 11, 12,
13, 14). Le COF reçoit des afférences multiples en provenance
des cortex associatifs temporaux, mais également de l’amygdale.
Passingham propose que l’on considère le COF comme l’aire pré-
frontale correspondant au lobe temporal, par analogie avec le
Potentiels d'action/seconde
Récompense
hors tâche
0
500 ms B
Figure 17. Activité liée à l’obtention de la récompense dans le cortex
cingulaire antérieur (cortex cingulaire antérieur, aire motrice cingulaire
[CMAr], 24c) (d’après [61] ). Le singe effectue une tâche de prise de déci-
sion sur un écran tactile. Les essais sont alignés par rapport à l’obtention
de la récompense ou du signal d’erreur (écran noir).
A. Neurone de CMAr présentant une augmentation d’activité modérée
lorsque le singe reçoit la récompense après un essai correctement effectué
(trait noir). Lorsque le singe fait une erreur dans l’exécution du mouve-
ment, la modification d’activité pour le signal d’erreur est environ deux
fois plus importante (trait rouge).
B. Le même neurone de CMAr ne modifiant pas son activité lors de
l’obtention de la récompense ou de la présentation de stimuli contrôles
(semblables au signal d’erreur) en dehors du contexte de la tâche com-
portementale [84] .
cortex préfrontal dorsolatéral qui représente le site de projection
préfrontal du cortex pariétal associatif [45] . Le COF semble impli-
qué dans des situations au cours desquelles le sujet doit adapter
son comportement pour obtenir un renforcement positif [63] . Cela
suggère que cette région intervient dans la gestion des aspects
émotionnels de la prise de décision. En effet, des patients qui
souffrent de lésions orbitaires présentent de grandes difficultés
à prendre des décisions, car ils deviennent incapables d’anticiper
les conséquences de leur action [63] .
Ces déficits sont particulièrement nets dans les comportements
sociaux. Ces patients ont également tendance à courir des risques
inconsidérés que leur stratégie soit correcte ou non. Des lésions
de l’aire 12 chez le primate altèrent l’apprentissage quelle que
soit la nature du contexte sensoriel dans lequel il se déroule [45] .
Ces animaux expriment également une indifférence émotion-
nelle vis-à-vis de leur environnement et des tendances à la
persévération. Les résultats électrophysiologiques obtenus chez
le primate indiquent que les neurones du COF sont impliqués
dans le traitement d’informations lorsque celles-ci sont asso-
ciées à des processus de renforcement. Ces cellules deviennent

EMC - Neurologie 17
17-002-D-10  Fonctions motrices
particulièrement actives lorsque le sujet est placé dans une situa-
tion dans laquelle il espère recevoir une récompense [64] . Le COF
joue aussi un rôle important dans le contrôle motivationnel du
comportement. De plus, il a pu être montré que lorsque l’animal
ne reçoit pas une récompense attendue, l’activité des neurones du
COF se trouve modifiée. Ce secteur cortical participe, avec le CCA,
au processus de détection des erreurs.
 Ganglions de la base
Les ganglions de la base (GB), appelés aussi noyaux gris centraux,
forment un ensemble de structures sous-corticales, au sein du
diencéphale. Ils s’inscrivent, par opposition au système pyramidal
(téléocinèse) dans le système extrapyramidal lié à la motricité semi-
volontaire ou automatique (holocinèse), mais leur rôle demeure
longtemps mal connu « Aussi sombre que le fond de ma cave »
telle est la métaphore due à Kinnier-Wilson pour qualifier la fonc-
tion des GB en 1920. Quelques pionniers, tel Delmas-Marsalet
(1928), tentèrent de décrypter le rôle du noyau caudé dans la loco-
motion chez le chien. Le véritable champ d’investigation sur la
physiologie et la physiopathologie des GB s’ouvre avec la décou-
verte en 1960 de la dégénérescence dopaminergique nigrale et
l’effondrement subséquent de la dopamine (DA) striatale chez
des patients parkinsoniens [65] . La thérapie substitutive par la L-
dopa est une révolution. Les GB sont, désormais, impliqués dans
la régulation du mouvement volontaire (Fig. 7).
Rappel anatomique
La motricité volontaire est, essentiellement, un phénomène
d’origine corticale. Elle fait intervenir l’aire motrice primaire, l’aire
prémotrice, l’aire motrice supplémentaire et les cortex associa-
tifs préfrontaux et pariétaux. Chez les mammifères supérieurs,
l’aire motrice primaire (MI ) se projette directement sur les moto-
neurones médullaires par l’intermédiaire de la voie pyramidale
pour l’exécution des programmes moteurs. L’activité de ces aires
corticales est régulée par un ensemble de boucles cortico-sous-
cortico-corticales où interviennent les ganglions de la base puis
les noyaux moteurs du thalamus.
Les GB forment un ensemble avec deux entrées, deux sorties et
deux noyaux intermédiaires. Les deux entrées sont le striatum, et
le noyau sous-thalamique (NST), également nommé corps de Luys.
Le striatum reçoit des afférences de la quasi-totalité des aires corti-
cales, le NST du cortex moteur et du cortex frontal. Ces afférences
coïncident avec des collatérales des axones des neurones corti-
caux pyramidaux et conduisent des copies efférentes (décharges
corollaires). Les deux sorties correspondent à la partie interne du
pallidum ou GPi et la partie réticulaire de la substance noire (SNr).
Ces noyaux sont GABAergiques inhibiteurs et se projettent sur
le thalamus moteur et le tronc cérébral en particulier le noyau
pédonculopontin ; les deux noyaux intermédiaires sont la partie
externe du pallidum (GPe) et la pars compacta de la substance noire
(SNc) (Fig. 18).
Striatum
Chez le primate, le néostriatum est formé, sur le plan anato-
mique, par le putamen et le noyau caudé. La plupart des secteurs
corticaux envoient des projections glutamatergiques sur le stria-
tum, voie d’entrée principale des GB. Il possède une organisation
histologique originale dite en « mosaïque » avec deux comparti-
ments, des îlots neuronaux ou striosomes et un espace plus pauvre
en cellules : la matrice.
Quatre-vingt-quinze pour cent de la population de neurones
striataux sont constitués par des neurones du type medium spiny
GABAergiques [66] . Parmi ceux-ci, certains colocalisent GABA, sub-
stance P et dynorphine et forment avec leurs axones la voie
striatopallidale directe (GPi et SNr), d’autres, colocalisant GABA
et enképhaline, projettent sur le GPe et constituent le premier
maillon de la voie striatopallidale indirecte. Enfin, le striatum envoie
des projections vers la SNc [67] .
Spontanément, ces neurones sont silencieux, ils augmentent
brièvement leur fréquence de décharge lors de l’exécution
18
1
2 4
5
6
3
7
8
Figure 18. Organisation anatomofonctionnelle des ganglions de la
base sur une vue frontale. Les flèches blanches représentent les voies
activatrices, les noires les voies inhibitrices, et celles en pointillés, la voie
dopaminergique nigrostriatale. 1. Putamen ; 2. globus pallidus externe ;
3. cortex ; 4. thalamus ; 5. noyau sous-thalamique ; 6. substance noire
compacte ; 7. globus pallidus interne ; 8. substance noire réticulée.
motrice. Une faible population correspond à des interneurones
cholinergiques. Ces derniers sont constamment actifs (tonically
active neurons – TAN). Ils expriment une « pause » (inhibition)
pour des signaux liés à la récompense lors d’un apprentissage.
Les TAN sont innervés par des terminaisons dopaminergiques
nigrales [19, 68] .
La dégénérescence des neurones GABAergiques du striatum est
le stigmate neuropathologique de la chorée de Huntington.
Noyau sous-thalamique
Le noyau sous-thalamique (NST) reçoit des afférences gluta-
matergiques en provenance du cortex moteur primaire (MI , aire
4), du cortex moteur supplémentaire (AMS, aire 6) et du cor-
tex prémoteur (aire 6). Le NST reçoit, de plus, des afférences
GABAergiques en provenance du GPe [69] et des afférences glu-
tamatergiques issues du noyau parafasciculaire du thalamus. Il
existe des afférences dopaminergiques sur le NST (voie nigrosub-
thalamique) [70] .
Le NST envoie des efférences glutamatergiques sur le GPi, le GPe
et la SNr [69] . Les populations neuronales se projetant sur le GPe et
GPi, d’une part, et la SNr, d’autre part, sont topographiquement
dissociées.
Les neurones subthalamiques déchargent spontanément de
façon tonique, mais « basculent » vers un mode de décharge
phasique pendant le mouvement [71] . Leur activité s’accroît anor-
malement en « bouffées » dans la maladie de Parkinson (MP).
La lésion du NST chez l’homme provoque un hémiballisme
contralatéral.
Globus pallidus interne et substance noire
réticulée
Le globus pallidus interne (GPi) et la substance noire réticulaire
(pars réticulata, SNr) sont des structures très proches sur le plan
phylogénique. Il s’agit, en fait, d’une même structure (paléos-
triatum) divisée en deux par la capsule interne au cours du
EMC - Neurologie
 Fonctions motrices  17-002-D-10

développement. Ces structures sont constituées de neurones qui

reçoivent leurs afférences du striatum, du NST et du GPe. Les
neurones du GPi sont GABAergiques et se projettent sur la partie
n = 44
antérieure des noyaux moteurs thalamiques ventrolatéral (VL) et
ventroantérieur (VA) et le tronc cérébral. Les noyaux thalamiques
se projettent « en retour » sur les aires corticales 4 et 6.
Les neurones de GPi présentent une organisation somatoto- – 1,5 – 1,0 – 0,5 0 0,5 – 0,5 0 0,5
pique avec la face représentée dans la partie ventrale et les
L R
membres inférieurs dans la partie dorsale, alors que ceux de la
SNr sont plus impliqués dans des mouvements oculomoteurs et A
ceux de l’axe du corps. Les neurones de GPi déchargent de façon
tonique à 60-80 Hz chez le singe au repos. L’activité des neurones n = 23
du GPi est modifiée de façon similaire par des mouvements actifs
ou passifs des membres controlatéraux. Environ 70 % des neu-
rones répondant au mouvement augmentent leur fréquence et – 1,5 – 1,0 – 0,5 0 0,5 – 0,5 0 0,5
30 % la diminuent. Leur décharge survient après le début de la
contraction EMG et, a fortiori, celui du DM. D R
Les neurones de la SNr sont aussi GABAergiques. Ils se pro- B
jettent sur les mêmes noyaux thalamiques « cibles » (VA et VL)
n = 19 10
que le GPi, mais sur des territoires différents. Les axones des

imp/s
5
neurones du thalamus moteur constituent la voie thalamocor-
0
ticale qui atteint les aires corticales 4 et 6. La SNr envoie aussi – 0,5 0 0,5 1,0 1,5 – 0,5 0 0,5 s
des collatérales sur le colliculus supérieur et le noyau parafas-
ciculaire du thalamus. L’enregistrement des neurones de la SNr I D R
révèle qu’ils participent au contrôle des mouvements oculaires C
(saccades). Ils déchargent très nettement avant le début des sac- Figure 19. Réponses des neurones dopaminergiques et prédiction de
cades et expriment des réponses « contingentes » à la mémoire la récompense. Les résultats présentés correspondent à des histogrammes
spatiale au sein du champ visuel [72] . de populations de neurones dopaminergiques (n).
A. Le singe est immobile (L), la récompense (R) « non prédite » produit
Globus pallidus externe une augmentation nette d’activité. La présentation isolée de Lumière (L)
est sans effet sur l’activité neuronale.
Le globus pallidus externe (GPe) reçoit la majorité de ses afférences
B. Tâche 1 l’animal répond à un signal prédictif (D) qui déclenche la
de noyaux des GB (striatum et NST) et se projette sur des noyaux
récompense (R). Les neurones augmentent leurs fréquences de décharge
des GB (STN et GPi). Le GPe reçoit des afférences GABAergiques
par rapport à D, mais demeurent silencieux pour R.
inhibitrices du striatum et glutamatergiques activatrices en pro-
C. Tâche 2, une instruction (I) précède D, l’augmentation d’activité est
venance du NST. Les projections du GPe sont GABAergiques et
« transférée » par rapport à I, les neurones restent silencieux pour D et R
donc inhibitrices sur le NST, le GPe et la SNr. Les neurones du GPe
(d’après [76] ).
possèdent des caractéristiques électrophysiologiques semblables
à celles du GPi avec un patron d’activité tonique et des pauses
caractéristiques. La fréquence moyenne de décharge est un peu
projetant vers le GPi, la SNr et la SNc, alors que les D2 seraient
plus faible chez le primate. Ils répondent au mouvement après le
localisés exclusivement sur les neurones projetant vers le GPe et
DM.
sur les interneurones cholinergiques [74] . Classiquement, l’action
de la DA au niveau striatal est activatrice sur les neurones stria-
Substance noire compacte et aire taux qui se projettent sur le GPi, la SNr et la SNc et inhibitrice
tegmentoventrale sur les neurones striataux qui se projettent sur le GPe. Ces don-
nées sont cependant contestées par certains auteurs pour qui les
La substance noire compacte (pars compacta, SNc) est consti-
récepteurs D1 et D2 sont colocalisés en grande partie sur les deux
tuée de neurones dopaminergiques de grande taille. Elle forme
populations striatales [75] .
la zone A9 dans la classification des amas dopaminergiques
Les neurones de la SNc ont une fréquence de décharge faible
du mésencéphale. C’est l’origine de la voie nigrostriatale qui
(1-5 Hz). Ils ne répondent pas au mouvement en tant que tel (para-
innerve puissamment les différents secteurs néostriataux : puta-
mètres cinétiques), mais sont sensibles à des stimuli à connotation
men (motricité), noyau caudé dorsolatéral (association), noyau
motivationnelle (récompense, punition). Pour Schultz, l’activité des
caudé ventral (émotion). La zone A10 ou aire tegmentoventrale
neurones à DA exprime une valeur prédictive de la récompense [76] .
(ATV) projette sur le noyau accumbens et le cortex préfrontal (voie
En absence de stimulus préalable, ces neurones répondent par une
méso-cortico-limbique). Celle-ci afférente les différents secteurs
décharge phasique de courte latence au moment de l’obtention
du CPF et le striatum ventral (noyau accumbens). Enfin, la zone A8
d’une récompense. Si, maintenant, l’animal doit exécuter un
correspond à l’aire rétrorubrique. Les axones des neurones dopa-
mouvement en réponse à un signal « CS », prédictif de la récom-
minergiques forment le faisceau médian du télencéphale (FMT)
pense, l’activité neuronale ne s’accroît plus au moment de la
qui transite par l’hypothalamus latéral « carrefour majeur » dans
récompense, mais pour ce signal « CS ». Si la récompense associée à
la genèse motivationnelle [18, 19] .
« CS » est omise, les neurones vont alors présenter une diminution
La SNc reçoit des afférences GABAergiques inhibitrices en
de leur activité. Les neurones dopaminergiques, en attribuant à un
provenance du striatum [73] , des afférences glutamatergiques
signal une valeur gratifiante, mais étant presque toujours insen-
excitatrices en provenance du NST, du cortex et du noyau
sibles aux stimuli aversifs, constituent un appareil anticipatoire
pédonculopontin, des afférences cholinergiques excitatrices en
de la récompense et un substrat pour la motivation (Fig. 19).
provenance de ce dernier et enfin des afférences sérotoninergiques
issues du raphé dorsal. La SNc se projette massivement en retour
sur le striatum et plus faiblement sur le NST et le GPi [67] .
L’action de la dopamine (DA) sur les neurones postsynap-
tiques striataux dépend du type de récepteur. Il existe deux
grandes familles de récepteurs dopaminergiques : le type D1 dont
“ Point important
l’effet est activateur et le type D2, dont l’effet est inhibiteur. Ces
deux familles se subdivisent d’ailleurs en plusieurs sous-types. La dégénérescence des neurones dopaminergiques (A9)
Au niveau postsynaptique, dans le striatum, il est proposé que est le « primun movens » de la maladie de Parkinson.
les récepteurs D1 soient localisés exclusivement sur les neurones

EMC - Neurologie 19
17-002-D-10  Fonctions motrices
Modèles animaux de pathologie humaine
Hypoactivité motrice
Maladie de Parkinson
Avec l’avènement de la théorie dopaminergique de la MP, les
investigations expérimentales se sont focalisées sur le fonctionne-
ment de la voie dopaminergique nigrostriatale [65] . Elles s’appuient
naturellement sur la réalisation de modèles animaux de la MP.
Il est, en effet, possible de provoquer un dysfonctionnement
transitoire de la transmission dopaminergique à l’aide d’agents
pharmacologiques comme les neuroleptiques qui sont des anta-
gonistes des récepteurs dopaminergiques (halopéridol), ou de
détruire la voie nigrostriée à l’aide de neurotoxines sélectives des
neurones dopaminergiques [77, 78] .
La 6-hydroxydopamine (6-OHDA) est une toxine spécifique des
neurones catécholaminergiques provoquant une lésion irréver-
sible, mais qui doit être injectée directement dans les structures
cérébrales de façon stéréotaxique. Les injections bilatérales dans
la substance noire (pars compacta) où le striatum induisent un
tableau sévère chez le modèle du rat avec : akinésie, aphagie
et adipsie avec survie aléatoire. Les injections unilatérales pro-
voquent un comportement rotatoire dans le sens opposé à la
lésion. Ce modèle a permis d’étudier le rôle de la voie nigrostriatale
dans la locomotion et la posture et, partant, l’activité antiparkin-
sonienne de nouveaux composés. Sa limite réside dans un type de
motricité très éloignée de celle de l’homme.
En 1982, de jeunes toxicomanes californiens ont déve-
loppé un syndrome sévère de type parkinsonien après usage
d’une héroïne de synthèse contaminée par un analogue de
la mépéridine, le 1-méthyl-4-phényl-1,2,3,6-tétrahydropyridine
(MPTP) [79] . L’administration de MPTP chez l’animal (primate non
humain, souris, etc.) provoque l’apparition de troubles moteurs
de type parkinsonien [80] . Si le modèle primate présente les prin-
cipales caractéristiques de la MP [77, 81, 82] , d’autres modèles ont
été néanmoins développés, tel celui de la souris qui autorise les
investigations biochimiques sur l’action neurotoxique du MPTP.
Celle-ci est d’autant plus nocive que l’espèce est élevée dans la
phylogenèse. L’homme serait le plus sensible puis le primate sub-
humain. À dégénérescence nigrale comparable, la dose, chez la
souris, est proportionnellement 30 fois supérieure à celle utilisée
chez le singe.
La symptomatologie du singe traité au MPTP mime très forte-
ment le tableau parkinsonien exprimé par l’homme (bradykinésie,
rigidité, troubles de la posture). Le tremblement de repos (3 à 5 Hz),
autre trait majeur, est inconstant. Sur un total de 50 macaques trai-
tés au MPTP, on rapporte un seul cas de tremblement de repos. Ce
dernier est régulièrement observé chez le singe vert africain (Cerco-
pithecus aethiops) [78] . Les autres espèces présentent essentiellement
un tremblement de posture.
Les données anatomiques et moléculaires, électrophysiolo-
giques et comportementales recueillies sur ce modèle, repré-
sentent les éléments fondateurs de la circuiterie cortico-sous-
corticale et de son rôle régulateur dans le mouvement. De plus,
cette approche, via une pléiade d’études pharmacologiques, a
contribué à mieux définir les effets d’agents réputés antipar-
kinsoniens (L-dopa, agonistes dopaminergiques, inhibiteur de
la mono-oxydase B [IMAO B], antagonistes glutamatergiques).
Mieux encore, la situation du singe MPTP a rendu possible la
conceptualisation de nouvelles stratégies chirurgicales : pallidoto-
mie, subthalamotomie et surtout stimulation à haute fréquence
du NST et aussi du GPi [77, 81] .
Plus récemment, la nécessité de réaliser un modèle de MP
s’installant, comme chez le patient, de manière progressive s’est
faite jour. Grâce à un traitement approprié au MPTP s’instaure
graduellement une phase présymptomatique où interviennent
des mécanismes compensateurs puis une phase symptomatique.
Cette dernière a débouché sur l’étude des dyskinésies L-dopa
induites [82] .
Dégénérescence striatonigrique
Un faible pourcentage (5 %) de parkinsoniens sont réfractaires à
tout traitement pharmacologique. Dans ce cas s’associe une double
dégénérescence, celle des neurones dopaminergiques et surtout celle
20
des neurones GABAergiques striataux cibles des agents thérapeu-
tiques. On obtient une telle situation chez le singe ou la souris en
détruisant à la fois les neurones à DA par le MPTP et les cellules
striatales par l’acide 3-nitropropionique (3-NP) [83] .
Hyperactivité motrice
Dyskinésies L-dopa induites
Complications quasi inéluctables du traitement antiparkin-
sonien classique, elles se traduisent par des hyperkinésies
choréoathétosiques. Leur induction exige un traitement au long
cours de L-dopa chez le modèle de MP progressif. La genèse de
ces troubles renvoie à une hypersensibilité des récepteurs dopa-
minergiques, D1 et D2 et surtout D3 [84] avec participation des
neuropeptides colocalisés dans les neurones GABAergiques stria-
taux. Les dyskinésies induites par les neuroleptiques reposent, pour
partie, sur des mécanismes analogues [77, 82] .
Dystonies
Les dystonies correspondent à des phénomènes de cocontrac-
tions, de torsion et de postures anormales. Des modèles, tant
pharmacologiques que lésionnels, existent chez le singe. Les cibles
sont le putamen dorsolatéral, le GPi, la SNr et les noyaux moteurs
du thalamus [85] .
Bases fonctionnelles : physiologie
et physiopathologie
Les GB ne sont pas des structures de commande. Par leur
organisation « enchaînée », ils forment des boucles parallèles
de régulation dédiées à la planification et à l’exécution du
mouvement volontaire. Tant les données expérimentales que la
modélisation mettent en exergue un mode opératoire lié à la sélec-
tivité et au gain des messages traités (Fig. 20).
La boucle motrice contrôle l’essentiel des mouvements exécutés
par les membres (atteinte, saisie). Elle inclut les secteurs corticaux
(AMS, cortex prémoteurs) où sont produits les programmes ou
séquences. Ces secteurs sont en prise directe avec MI et la voie
pyramidale, mais ils possèdent, aussi, des articulations corticospi-
nales monosynaptiques.
La boucle oculomotrice avec l’aire frontale oculocéphalogyre
(AOC, frontal eye field) correspond, pour partie, à la précédente,
mais pour le contrôle des mouvements oculaires (poursuite, fixa-
tion) hormis les saccades. La sortie exécutrice est formée par la
voie de l’oculocéphalogyrie (pes lemniscus profond).
Les autres boucles participent au contrôle des messages à valeurs
cognitive et/ou émotionnelle générés, lors de la planification de
l’action, par les secteurs associatifs ou limbiques du cortex préfron-
tal. Il en est ainsi pour l’attention et la mémoire de travail pour
la boucle dorsolatérale, la prédiction de récompense et la détec-
tion d’erreurs pour la boucle cingulaire antérieure, la gestion des
émotions dans la prise de décision pour la boucle orbitofrontale
(Fig. 20).
Dans la planification, les informations « haut situées », trai-
tées par ces boucles, orientent et connotent les programmes dont
l’ultime destinée est le « carrefour commun » des boucles motrice
et oculomotrice. Cependant, dans le cas des saccades oculaires,
le CPFDL est apte à agir comme « générateur indirect ». Cela fait
appel à la connectivité fonctionnelle entre striatum, SNpr (ou
GPi), colliculus supérieur et noyau dorso- (ou ventro-) médian
du thalamus. Les neurones pyramidaux glutamatergiques de la
couche V activent les cellules striatales (medium spiny) lesquelles,
par la voie directe et via le GABA, induisent une inhibition de
l’activité tonique des neurones nigraux GABAergiques de la pars
réticulata [86] . Cette inhibition a comme corollaire la levée des effets
suppressifs (désinhibition), des neurones de la SNpr sur les neu-
rones du colliculus supérieur, produisant ainsi une saccade, et sur
le noyau dorsomédian ou ventromédian qui projette « en retour »
sur le CPF [54] .
La mise en jeu de ces boucles dans la planification de l’action
implique, non seulement un renforcement des messages cogni-
tivoémotionnels par les systèmes dopaminergiques striataux et
corticaux, mais aussi l’émergence d’un comportement moteur
adapté.
EMC - Neurologie
 Fonctions motrices  17-002-D-10

Boucle Boucle Boucle Boucle Boucle

motrice oculomotrice dorsolatérale orbitofrontale limbique
préfrontale

Cortex
Aire motrice Aire Cortex Cortex Cortex
supplémentaire oculocéphalogyre dorsolatéral orbitofrontal cingulaire
préfrontal antérieur

Striatum Putamen Noyau Noyau Noyau Striatum

caudé caudé caudé ventral Cortex

Globus Globus Globus Globus Pallidum Striatum

pallidus pallidus pallidus pallidus ventral
Pallidum

interne interne interne interne (limbique)

s. noire

ventrolatéral dorsomédian dorsomédian dorsomédian 1

Substance
Substance Substance Substance Substance noire réticulée Globus pallidus
noire réticulée noire réticulée noire réticulée noire réticulée rostrodorsale interne
caudolatérale ventrolatérale rostrolatérale rostromédiane

Thalamus
Thalamus

Noyau Noyau ventral Noyau ventral Noyau ventral Noyau

ventrolateralis antérieur antérieur antérieur dorsomédian
oralis Noyau Noyau Noyau
dorsomédian dorsomédian dorsomédian Cortex
frontal
A B
Figure 20. Boucles cortico-sous-corticales. Bases fonctionnelles des ganglions de
Cortex cingulaire antérieur Cortex Cortex prémoteurs la base.
associatifs et moteur
A. Organisation des cinq boucles parallèles : motrice, oculomotrice, dorsolatérale
Cortex orbitofrontal
préfrontale, orbitofrontale et cingulaire antérieure. Les différents secteurs corticaux
et le néostriatum (Put et cd) sont innervés par les terminaisons des neurones dopa-
minergiques mésencéphaliques (A8, A9, A10) (d’après [92] ).
B. Convergence de l’information dans les boucles cortico-sous-cortico-corticales.
Thalamus Modèle de « l’opérateur/arbitre » (actor-critic). La convergence des afférences qui
Matrix s’opère entre cortex-striatum-globus pallidus interne-thalamus-cortex renforcée par
Amygdale
Striosome le système dopaminergique nigrostriatal et méso-cortico-limbique crée un « module
TAN
fonctionnel » support d’un nouvel apprentissage (d’après [93] ). 1. Substance noire
SNc compacte, aire tegmentoventrale.
Tronc C. Relations entre les boucles (d’après [68] ). Rôle des interneurones toniquement
cérébral actifs (TAN). Le renforcement modulaire survenant dans les boucles associatives et
Striatum Moelle limbique nécessite, in fine, une « bascule » du programme ou de la séquence apprise
épinière
vers la boucle motrice. Les TAN situés à la jonction du striatum limbique (striosome)
afférenté par l’amygdale et du striatum associatif et sensorimoteur (matrix) auto-
GPi/SNr riseraient ce « passage » (gating). Les TAN sont à la fois afférentés par les secteurs
préfrontaux, par les terminaisons dopaminergiques mésencéphaliques et par le tha-
lamus. GPi : globus pallidus interne ; SNr : substance noire pars reticulata ; SNc :
C substance noire pars compacta.

Deux éléments, un théorique et un physiologique sont sus-
ceptibles d’éclairer ce fonctionnement parallèle « bouclé et
concatené ». Le théorique s’appuie sur un approfondissement du
concept de Mink. Il s’agit du modèle couplant un « opérateur et un
arbitre » (actor-critic) [76] . Il met en exergue l’organisation conver-
gente entre le cortex, le striatum et le GPi, voie de sortie des GB.
Un neurone striatal reçoit des afférences de dix neurones corticaux
soit jusqu’à 10 000 entrées synaptiques. En outre, un neurone du
GPi reçoit des informations provenant de 100 neurones striataux.
Ainsi se forment des « modules de convergence ». Un module de
convergence se comporte comme un « opérateur » (actor) et contri-
bue à élaborer un processus cognitivocomportemental lié à une
fonction sous-tendue par le CPF (Fig. 20B).
La « traversée » du striatum met en contact le module avec le
système dopaminergique nigrostriatal. Un neurone striatal entre
en contact avec 10 000 terminaisons corticales et 1 000 varicosités
synaptiques à DA. Le système dopaminergique hautement relié à
la motivation et à la prédiction de récompense participe, d’une
part, à la sélection des programmes moteurs et, d’autre part, au
renforcement ou non du ou des modules convergents engagés
dans l’élaboration du processus cognitif. Ce système dit « arbitre »
(critic) facilite le fonctionnement de tel ou tel module. En d’autres
termes, il introduit le facteur motivationnel dans une stratégie
cognitive. L’information ainsi traitée regagne, via les noyaux tha-
lamiques associatifs et limbiques, le cortex préfrontal et peut faire
l’objet de renforcements successifs (apprentissage) [76] .
Mais les aires préfrontales possèdent une innervation propre
dopaminergique, via la voie méso-cortico-limbique, issue de l’aire
tégmentoventrale (ATV : A10 ). La DA exerce un effet direct sur les
neurones corticaux de ces secteurs [18, 19, 76] .
L’élément physiologique concerne l’organisation striatale et le
rôle des interneurones cholinergiques toniquement actifs (TAN).
L’analyse fine du néostriatum amène à préciser les rôles respectifs
des îlots cellulaires des striosomes et de la matrix (matrisomes) [68] .
Les premiers sont essentiellement reliés aux structures limbiques
à compétence émotionnelle tels le CCA, le COF et l’amygdale.
Alternativement, les matrisomes sont connectés aux secteurs asso-
ciatifs (CPFDL) et moteurs (AMS, AOC).

EMC - Neurologie 21
17-002-D-10  Fonctions motrices
Les TAN, localisés dans une « zone frontière », jouent un rôle
majeur et ce, en synergie avec les neurones nigraux à DA, dans la
planification et l’édification d’un apprentissage et de la « mémoire
procédurale ». Ces interneurones réagissent par une inhibition
brève (pause) à un signal annonçant une récompense lors d’un
comportement d’apprentissage. Dès lors que le comportement
est acquis et entre dans le cadre « d’une habitude ou d’une
habileté », les TAN deviennent indifférentes au signal motivant
initial. La « pause » des TAN suspend l’activation d’un module
striatal précis et, par conséquent, diminue son effet sur le GPi.
Cette pause des TAN contribue à faciliter (gating) la mise en
jeu du programme moteur approprié par la boucle motrice.
Cette sélection se fait en inhibant, dès le niveau GPi-thalamus
moteur, les secteurs « non convenables » et en renforçant in fine la
« fraction thalamocorticale » (AMS) en cohérence avec l’acte désiré
(Fig. 20C) [68] .
Le dysfonctionnement du système dopaminergique nigrostria-
tal a des conséquences physiopathologiques immédiates sur la
boucle motrice.
En situation de dépression dopaminergique (MP),
l’hypostimulation des récepteurs D2 libère les neurones GABAer-
giques striataux qui, via la voie striato-GPe, surinhibent les
neurones du GPe. In fine, la dépression de la voie GABAergique
GPe-NST désinhibe les neurones glutamatergiques subthala-
miques. Il s’ensuit une suractivation des neurones GABAergiques
du GPi et, partant, une surinhibition du thalamus moteur. Dès
lors, la voie thalamocorticale ne facilite plus l’édification des
programmes moteurs par les aires prémotrices et motrices. Le
processus akinétique trouve, pour partie, sa source dans ce dys-
fonctionnement. L’hypertonie relève d’une même origine, mais
les messages anormaux, à partir du GPi ou de la SNr, gagnent le
noyau pédonculopontin et les voies réticulospinales.
Les effets de la stimulation à haute fréquence (SHF) du NST dans
la MP confortent cette hypothèse [77] . L’hyperactivité anormale,
en « bouffées » des neurones subthalamiques induite par la levée
du frein GABAergique de la voie GPe-NST est bloquée par la SHF
équivalent, pour partie, à une lésion réversible du noyau [77] . Il en
résulte un nouvel état dans le réseau NST-GPi- thalamus-cortex
qui mime la normalité et au plan clinique : akinésie hypertonie et
parfois tremblement disparaissent [87] .
Le tremblement parkinsonien correspond à une activité ryth-
mique anormale de 3 à 5 Hz. Celle-ci survient au repos et est
suspendue par l’action, elle disparaît pendant le sommeil. Son
induction, chez le singe, sans recours au MPTP, nécessite une
lésion mésencéphalique incluant le pédoncule cérébelleux supé-
rieur et la région rétrorubrique [88] . Cette zone correspond à l’aire
dopaminergique A8 . Le résultat, in fine, est la libération d’un pace-
maker au sein du thalamus moteur. La SHF du noyau thalamique
moteur ventral intermédiaire (VIM) chez l’homme supprime le
tremblement, mais est inefficace sur l’akinésie [77] .
Dans le cas d’un emballement du système dopaminergique,
le dysfonctionnement se traduit par une hyperactivité anormale
du thalamus moteur et, in fine, par l’expression clinique de pro-
grammes moteurs anarchiques et involontaires (chorée, athétose,
hémiballisme, dyskinésies). Le cas des dyskinésies induites par
la L-dopa dans la MP est particulièrement intéressant. En effet,
la déplétion dopaminergique entraîne une hypersensibilité de
dénervation des récepteurs dopaminergiques striataux (up regula-
tion). Celle-ci, après quelques années de traitement, s’exprime par
des mouvements « choréiformes » très invalidants (Fig. 7). La DA,
issue de la L-dopa, après avoir, dans un premier temps, compensé
le manque et contrecarré l’akinésie, devient, en raison d’un chan-
gement d’activité des récepteurs, facteur d’hyperkinésies.
Le dysfonctionnement du système dopaminergique méso-
cortico-limbique appliqué à ce modèle aide à comprendre
certaines pathologies à connotation mentale [19] . Ainsi, l’akinésie
parkinsonienne ne peut se résumer à un simple trouble de
l’exécution motrice. Elle possède, dans sa genèse, un versant cog-
nitivomotivationnel où intervient l’altération de processus comme
l’attention, l’intention, la prédiction de la récompense dont pro-
cède l’initiation du mouvement et qui impliquent les boucles
des CDLPF et CCA [89] (Fig. 4). Une telle inhibition de l’action se
retrouve dans la dépression ou dans des états catatoniques obser-
vés dans la schizophrénie.
22
Alternativement, l’hyperactivité dopaminergique trouve des
concomitants comportementaux tels les tics du syndrome de
Gilles de la Tourette et le trouble obsessionnel compulsif (TOC) [62] .
Dans le premier cas, des stéréotypies et des tics impressionnants
s’associent à des bruits bizarres (aboiements et coprolalie). Il
existe une hyperactivité anormale du putamen. Celle-ci génère des
automatismes qui ne sont pas bloqués du fait d’un hypofonction-
nement des cortex dorsolatéral préfrontal et cingulaire antérieur.
Dans le cas du TOC, il y a dysfonction grave des boucles orbi-
tofrontale et limbique. L’hyperactivité initiale concerne la tête
du noyau caudé et le noyau accumbens. Il s’installe un senti-
ment obsédant d’erreur dans l’action accomplie et la nécessité
impérieuse de recommencer pour la corriger et ce, sans succès.
Il s’ensuit des répétitions et persévérations compulsives (rituels).
Peut-on postuler, dans ce cas, une incapacité des TAN à cesser
de faire des « pauses » et, partant, à contribuer au maintien d’un
besoin d’agir itératif et insatisfait ? [68]
Dans le syndrome alliant hyperactivité et déficit de l’attention
chez l’enfant (THADA), on invoque un dysfonctionnement
dopaminergique des boucles CDLPF et CCA. Les amphétamines
(Ritaline® ) corrigent, pour partie, ces troubles [19] .
 Cervelet
Le cervelet occupe la plus grande partie de la fosse postérieure, il
est situé en parallèle sur les grandes voies sensorielles et motrices.
Son atteinte ne provoque ni trouble de la sensibilité, ni paralysie,
mais instaure un ensemble de signes qui attestent de perturba-
tions importantes dans le maintien de l’équilibre, dans celui du
tonus, de la posture et dans l’exécution et la coordination des
mouvements.
Anatomie fonctionnelle
Structure cérébelleuse
Le cervelet est constitué de deux parties, l’une superficielle,
l’écorce cérébelleuse, l’autre profonde, les noyaux cérébelleux, qui
forment l’étage de sortie de l’organe.
Le cortex cérébelleux présente deux types de subdivisions, l’une
transversale, l’autre longitudinale.
La clinique humaine renvoie essentiellement à la subdivision
longitudinale et la nature des symptômes est inféodée à la région
touchée. En cas de lésion du lobe flocculonodulaire s’installent
des troubles de l’équilibre et un nystagmus, pour la région ver-
mienne, des troubles moteurs touchant les mouvements de la
tête et du tronc ainsi qu’une hypotonie et des troubles posturaux,
pour la région intermédiaire des troubles de la locomotion. Enfin,
l’atteinte des hémisphères néocérébelleux, très développés chez le
primate et l’homme, engendre une ataxie ou incoordination spa-
tiotemporelle de l’activité cinétique volontaire avec hypermétrie,
adiadococinésie, dyschronométrie et asynergie.
On distingue, ainsi, de façon globale, des lésions plus médianes
touchant l’équilibre, la marche et le tonus (syndrome vermien
ou statique) et les altérations plus latérales s’exprimant surtout
par une ataxie (syndrome hémisphérique ou cinétique). Les syn-
dromes cérébelleux sont ipsilatéraux à la lésion. Les symptômes
n’apparaissent que pour des lésions étendues avec atteinte des
noyaux profonds. Pour de petites lésions, le reste du système
moteur joue un rôle de suppléance.
Afférences
La voie cortico-ponto-cérébelleuse de Turk-Meynert est issue
des cortex prémoteur, moteur et pariétal. Après un relais dans
les noyaux du pont, les fibres croisent la ligne médiane (fais-
ceaux pontocérébelleux) pour atteindre l’hémisphère cérébelleux
opposé par le pédoncule cérébelleux moyen (projections au noyau
dentelé et au cortex). Ces projections participent à la régulation
des mouvements distaux des membres et à la programmation du
mouvement.
Les afférences du tronc cérébral proviennent de l’olive infé-
rieure, des noyaux vestibulaires et de la formation réticulée.
EMC - Neurologie

Les afférences d’origine périphérique parviennent au cervelet
par l’intermédiaire de plusieurs faisceaux. Les plus importants
sont les faisceaux spinocérébelleux dorsal et ventral (dits de Fles-
chig et Gowers) pour les membres inférieurs et le tronc, et les
faisceaux cunéocérébelleux et spinocérébelleux rostral pour les
membres supérieurs et le tronc.
Efférences
Les efférences du cortex cérébelleux se font vers les trois noyaux
situés dans la profondeur du cervelet : les noyaux dentelé, inter-
posé et fastigial, qui possèdent leurs propres projections soit
ascendantes vers le diencéphale et les aires corticales à fonction
motrice (voie dentato-rubro-thalamo-corticale), soit descendantes
via plusieurs noyaux du tronc cérébral « têtes de pont » des voies
extrapyramidales (faisceaux rubro-, olivo-, vestibulo- et réticulos-
pinaux).
Microphysiologie
L’élément de base est la cellule de Purkinje, caractérisée par ses
dendrites en « espalier » qui s’arborisent dans le seul plan sagittal,
et par son axone qui se termine au niveau des noyaux cérébelleux.
Outre la cellule de Purkinje existe un ensemble de cellules inhi-
bitrices à axone court, les cellules étoilées externes, les cellules à
corbeille et les cellules de Golgi, qui viennent réguler l’effet des
afférences sur l’étage cortical. Comme l’a démontré Ito, la synapse
entre la cellule de Purkinje et les neurones des noyaux cérébelleux
est de nature inhibitrice, le transmetteur principal étant l’acide
gamma aminobutyrique (GABA) [90] . Malgré cet effet inhibiteur,
l’activité spontanée des noyaux cérébelleux est élevée (de l’ordre
de 50 potentiels d’action par seconde) du fait des influx excitateurs
issus des autres systèmes afférents.
Les afférences cérébelleuses s’organisent en deux principaux
systèmes qui conduisent les messages d’origine périphérique ou
centrale au cortex et aux noyaux cérébelleux : le système des fibres
moussues et le système des fibres grimpantes.
Les fibres moussues proviennent des voies spinocérébelleuses et
cortico-ponto-cérébelleuses. Chaque fibre se termine sur plus d’un
lobule et se divise à l’intérieur de chaque lobule. Les messages
qu’elle transmet vont diverger. La divergence s’accroît, encore, du
fait que chaque terminaison s’articule sur les dendrites de plu-
sieurs cellules granulaires qui, par leurs axones (fibres parallèles),
entrent en contact avec plus de 80 cellules de Purkinje. Cepen-
dant, chaque fibre parallèle n’établit en général qu’un seul contact
synaptique avec l’arbre dendritique inversé. L’activation des fibres
parallèles engendre une décharge de fréquence élevée dans les cel-
lules de Purkinje faites de potentiels d’action dits simples (simple
spikes).
Les fibres grimpantes trouvent leur origine au niveau de l’olive
bulbaire. Celle-ci est structurée en unités fonctionnelles fondées
sur plusieurs éléments :
• le message afférent qui présente une organisation topo-
graphique précise. Il est souvent complexe du fait de la
convergence de plusieurs informations sur le même groupe de
cellules olivaires ;
• la liaison entre les cellules olivaires par des synapses élec-
triques (ou jonctions) formant ainsi des unités fonctionnelles.
La taille d’une unité fonctionnelle est modifiable sous l’effet
d’afférences inhibitrices provenant des noyaux cérébelleux qui
empêchent la jonction de fonctionner. Les cellules olivaires
reliées par ces jonctions présentent des oscillations membra-
naires synchrones d’une fréquence comprise entre 1 et 12 Hz. La
décharge des cellules olivaires survient en phase avec les oscil-
lations membranaires. Cette activité rythmique est à la base du
« tremblement physiologique ». Elle est révélée et amplifiée par
une substance : l’harmaline [88] ;
• les contacts synaptiques massifs de la fibre olivocérébelleuse sur
l’arbre dendritique d’une cellule de Purkinje expliquent que la
décharge de la cellule olivaire est suivie d’une « activation mas-
sive et répétitive » de la cellule de Purkinje, formant les complex
spikes. Ces potentiels liés à l’activation d’une fibre grimpante
surviennent spontanément à une fréquence de l’ordre de 1 Hz.
Une unité fonctionnelle olivaire projette sur une rangée de cel-
EMC - Neurologie
Fonctions motrices  17-002-D-10
lules de Purkinje, disposées dans le plan sagittal. D’après Llinas,
la rangée de cellules de Purkinje qui reçoit les fibres grimpantes
d’une zone olivaire donnée a tendance à décharger en phase,
sous l’effet des oscillations synchrones des cellules olivaires de
cette zone [34] . Ce mécanisme représente une base de temps qui
interviendrait pour organiser la séquence temporelle des com-
mandes motrices dans une action finalisée.
Les unités fonctionnelles olivaires déterminent la série des
zones sagittales qui subdivisent le vermis et les hémisphères. Les
zones sagittales sont elles-mêmes subdivisées en unités fonction-
nelles élémentaires du cortex cérébelleux appelées « microzones »
Ces dernières seraient l’équivalent des « colonnes » corticales.
Le cervelet, via les efférences qui s’organisent à partir des
noyaux cérébelleux (noyaux interposé et fastigial), modulent
l’activité des noyaux « têtes de pont » des voies extrapyrami-
dales. L’effet net de ces influences cérébellospinales est une action
tonique facilitatrice qui s’exerce essentiellement sur les motoneu-
rones ␥. Après cérébellectomie chez le singe ou lésion cérébelleuse
chez l’homme s’instaure une dépression motrice avec hypotonie.
Il y a une récupération assez rapide, mais il perdure un syndrome
cérébelleux avec retard à l’initiation du mouvement, retard au
freinage avec dysmétrie et hypermétrie, exagération des réflexes
posturaux.
Le paléo- et surtout le néocervelet contribuent, via le jeu des
fibres grimpantes sur les cellules de Purkinje, à établir une base
de temps pour l’organisation temporelle du mouvement (déclen-
chement, agencement et durée des séquences motrices). Dans
cette fonction, les fibres grimpantes et les oscillations rythmiques
olivaires jouent un rôle important, notamment dans le déclenche-
ment du mouvement. Les troubles dyschronométriques, souvent
décrits chez le cérébelleux, proviendraient du déficit de cette fonc-
tion.
Selon le « modèle tensoriel » de Pellionisz et Llinas [34] , le cervelet
intervient dans les transformations des coordonnées cartésiennes
propres à l’espace en coordonnées angulaires caractéristiques de
la commande motrice. La dysmétrie résulterait du déficit de ces
transformations. Le cervelet participe à l’organisation des syner-
gies musculaires, « l’asynergie » cérébelleuse en est le corrélat
clinique.
Les cellules de Purkinje et les neurones nucléaires modifient
leur activité jusqu’à 160 ms avant le début du mouvement (DM)
donc « en amont » de l’activation neuronale de l’aire 4 [21] . Dans
cette conception, le néocervelet joue un rôle de « chef d’orchestre »
(conductor) dans le contrôle de la préparation, l’initiation et
l’exécution des tâches visuoguidées ou déclenchées par un signal
téléceptif (son, lumière). Le cervelet intermédiaire, quant à lui,
est activé lors de l’initiation de mouvements à départ pro-
prioceptif ou lors de l’exécution des mouvements. Le caractère
somatotopique des activités est nettement moins prononcé que
pour le cortex moteur, surtout pour le noyau dentelé. Cette
observation s’explique par le fait que les noyaux cérébelleux
contrôlent le plus souvent des synergies musculaires ou des classes
d’actes moteurs (mouvement de préhension, mouvement de
pointage).
“ Point important
Glossaire
• Cortex moteur primaire (aire 4, F1)
• Cortex prémoteur latéral, partie dorsale (aire 6, F2, F7)
• Cortex prémoteur latéral, partie ventrale (aire 6, F4, F5)
• Aire motrice supplémentaire proper (AMSp, F3, 6a␣)
• Aire motrice présupplémentaire (pré-AMS, F6, 6aß)
• Aire frontale oculocéphalogyre (aire 8)
• Cortex somesthésique primaire (aires 3, 1 et 2)
• Cortex pariétal, lobule supérieur (aire 5 ou PE et PEm)
• Cortex pariétal lobule inférieur (aire 7 ou PG et PF)
• Fundus du cortex intrapariétal (VIP)
23
17-002-D-10  Fonctions motrices
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B. Bioulac, Professeur des Universités, praticien hospitalier (bernard.bioulac@u-bordeaux2.fr).
P. Burbaud, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
J.-R. Cazalets, Directeur de recherches CNRS.
UMR 5293, Institut des maladies neurodégénératives, Université de Bordeaux Ségalen, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France.
UMR 5293, CNRS, Institut des maladies neurodégénératives, 33000 Bordeaux, France.
Service d’explorations fonctionnelles du système nerveux, CHU de Bordeaux, 33000 Bordeaux, France.
C. Gross, Maître de conférences, praticien hospitalier.
UMR 5287, CNRS, Institut de neurosciences cognitives et intégratives d’Aquitaine, 33000 Bordeaux, France.
T. Michelet, Maître de conférences.
UMR 5293, Institut des maladies neurodégénératives, Université de Bordeaux Ségalen, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France.
UMR 5293, CNRS, Institut des maladies neurodégénératives, 33000 Bordeaux, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bioulac B, Burbaud P, Cazalets JR, Gross C, Michelet T. Fonctions motrices. EMC - Neurologie 2013;10(2):1-
25 [Article 17-002-D-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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EMC - Neurologie
Fonctions motrices  17-002-D-10
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
25
 ¶ 17-003-E-10

Intolérance musculaire à l’effort

E. Salort-Campana, J. Pouget

L’intolérance musculaire à l’effort se traduit par des myalgies et des crampes à l’exercice, une fatigabilité
et un déficit moteur à l’effort ou la claudication intermittente musculaire, une myoglobinurie et un
gonflement musculaire témoins d’une rhabdomyolyse, éventuellement un syndrome de loge. Ces
symptômes peuvent être déclenchés par des efforts d’intensité et de qualité variables. La démarche
diagnostique est avant tout guidée par un interrogatoire et un examen clinique rigoureux. Les examens
complémentaires recherchent de façon préférentielle une cause métabolique. La biopsie musculaire est
souvent l’examen clé permettant de poser le diagnostic alors que les enzymes musculaires, l’ENMG et
l’imagerie musculaire peuvent être normaux. Les explorations métaboliques comprenant l’épreuve
d’effort de l’avant-bras, l’épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique et la spectroscopie RMN du
phosphore 31 permettent de guider les recherches. L’intolérance à l’effort survient lors d’un
dysfonctionnement d’une des voies de dégradation des différents substrats énergétiques cellulaires. Les
causes de l’intolérance à l’effort sont essentiellement liées à des mutations génétiques des gènes des
enzymes et des protéines participant à ces différentes étapes. Parmi les glycogénoses, la maladie de
McArdle ou déficit en myophosphorylase est la cause la plus fréquente d’intolérance à l’effort. Les troubles
du métabolisme lipidique sont dominés par le déficit en CPT2. Les mitochondriopathies liées à des
mutations de l’ADN nucléaire ou mitochondrial peuvent être responsables d’une intolérance à l’effort
isolée ou associée à une atteinte multisystémique. Les dystrophies musculaires à présentation
pseudométabolique constituent le principal diagnostic différentiel des myopathies métaboliques.
D’autres syndromes, comme le déficit en AMP-déaminase sont de spécificité discutable.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Intolérance à l’effort ; Rhabdomyolyse ; Myopathies métaboliques ; Maladies mitochondriales ;

Glycogénoses ; Myopathies lipidiques

Plan ■ Introduction
L’intolérance à l’effort est un motif fréquent de consultation
¶ Introduction 1
en pathologie musculaire. Elle consiste en la présence de
¶ Rappel du fonctionnement énergétique musculaire 1 symptômes d’intensité variable : myalgies et crampes à l’exer-
Substrats du métabolisme musculaire 2 cice, perte de puissance musculaire (fatigabilité), myoglobinurie
Métabolisme glucidique 2 d’effort témoin de la rhabdomyolyse. Par définition, on exclut
Métabolisme lipidique 2 les atteintes viscérales (insuffisance cardiaque ou respiratoire,
Métabolisme mitochondrial 3 anémie) et de l’appareil locomoteur, les autres claudications non
¶ Sémiologie clinique 3
liées à une affection primitivement musculaire. Il est habituel-
lement facile de reconnaître les claudications vasculaires
¶ Explorations paracliniques 3 (artérielle ou veineuse) ou neurologiques (radiculaire ou
Explorations musculaires usuelles 3 médullaire) ainsi que la fatigabilité non douloureuse de la
Explorations métaboliques 3 myasthénie. Un interrogatoire bien mené permet d’identifier
¶ Étiologies de l’intolérance à l’effort 4 une inadaptation à l’effort ou un mauvais entraînement (sportif
Glycogénoses non lysosomales 4 en reprise de compétition, état postinfectieux).
Déficit du métabolisme lipidique 6
Cytopathies mitochondriales 6 ■ Rappel du fonctionnement
Dystrophies pseudométaboliques 7
Déficit en myoadénylate déaminase 8 énergétique musculaire
Hyperthermie à l’effort 8 La source immédiate d’énergie pour la contraction et la
Déconditionnement à l’effort 8 relaxation musculaire provient de l’hydrolyse de l’adénosine
triphosphate (ATP) qui est peu stocké dans l’organisme. La
synthèse de l’ATP dépend de quatre processus métaboliques :
• la phosphorylation oxydative ;
• la glycolyse anaérobie ;

Neurologie 1
17-003-E-10 ¶ Intolérance musculaire à l’effort

• la conversion de la phosphocréatine (PCr) en ATP par la

Phosphorylase b kinase (type VIII)
réaction de la créatine kinase (CK) ;
• la conversion de deux molécules d’acide adénosine diphos- Glycogène
phorique (ADP) en une molécule d’ATP et une molécule
d’adénosine monophosphate (AMP) catalysée par l’adénylate Phosphorylase a Phosphorylase b (McArdle, type V)
kinase et couplée à la conversion de l’AMP en inosine
monophosphate (IMP) par l’adénylate déaminase.
Quantitativement, la phosphorylation oxydative est de loin la Dextrine-limite
source la plus importante d’énergie. La glycolyse anaérobie joue
Enzyme débranchante (Cori-Forbes, type III)
un rôle relativement mineur, limité aux conditions de contrac-
tion isométrique soutenue, alors que le flux sanguin et l’apport
d’oxygène sont très réduits. La glycolyse aérobie est une impor- Glucose-I-phosphate
tante source d’énergie, en particulier lors d’exercices dynami-
ques, tels que la marche ou la course.

Substrats du métabolisme musculaire Glucose-6-phosphate

Le muscle utilise différents « combustibles » selon le type, la Phosphogluco-hexo-isomérase

durée et l’intensité de l’effort exigé. L’alimentation et l’entraî-
nement physique jouent également un rôle important. Ces
Fructose-6-phosphate
combustibles tels que les hydrates de carbone, les acides gras et
les cétones sont dégradés dans les mitochondries musculaires. Phosphofructokinase (Tarui, type VII)
Le glycogène intracellulaire, dérivant du glucose sanguin, est
l’hydrate de carbone le plus utilisé. Les acides gras plasmatiques
constituent le combustible lipidique majoritaire, provenant du Fructose-I-6-phosphate
tissu adipeux, avec une petite proportion des stocks lipidiques
intracellulaires [1].
Au repos, le muscle est quasi totalement dépendant de
l’oxydation des acides gras [2]. Lors d’un exercice intense (proche Glycéraldéhyde 3-P
de la consommation maximale d’oxygène en exercice dynami-
que ou force maximale développée en exercice isométrique),
l’énergie provient de la glycolyse anaérobie. Pour un effort sous-
maximal, en aérobie, le substrat énergétique dépend de l’inten- 3-P glycérolphosphate
sité et de la durée de l’effort développé. Pour une faible
intensité, le glycogène est utilisé initialement, remplacé ensuite Phosphoglycérate kinase (type IX)
par le glucose sanguin, puis, avec la prolongation de l’effort, par
les acides gras libres. À plus haute intensité, l’oxydation du
3-phosphoglycérate
glycogène est prévalente et la fatigue survient lorsqu’il n’est plus
disponible. Théoriquement, chez un sujet de masse grasse Phosphoglucomutase (type X)
normale, les acides gras sont de disponibilité illimitée. Un
exercice dynamique d’intensité modérée peut donc être pour-
2-phosphoglycérate
suivi plusieurs heures. Pendant l’exercice aérobie, l’accumulation
de pyruvate et de lactate dans le sang périphérique est Énolase
minimale.

Métabolisme glucidique
Le métabolisme anaérobie consiste en la dégradation du
glycogène et du glucose conduisant à la production de pyruvate
(glycogénolyse et glycolyse anaérobie). Il permet une réponse au
fur et à mesure des réponses énergétiques. La dégradation du
glycogène aboutit à la formation de glucose-6-phosphate. La
Figure 1 représente les étapes élémentaires de la dégradation du
glycogène et du glucose. Chaque molécule de glucose est
transformée en deux molécules de pyruvate, produisant ainsi
deux molécules d’ATP. Puis, en métabolisme anaérobie, l’enzyme
lacticodéshydrogénase convertit le pyruvate en lactate.
Lorsque la cellule dispose de suffisamment d’oxygène, la voie
aérobie est mise en route [2] . Elle est conditionnée par le
fonctionnement des mitochondries qui assurent la respiration
cellulaire couplée à la phosphorylation de l’ADP en ATP
(phosphorylation oxydative). Le pyruvate produit dans le cytosol
entre dans la mitochondrie grâce à la pyruvate déshydrogénase
qui permet la production d’acétyl-CoA.
Métabolisme lipidique
La b-oxydation mitochondriale est un processus de dégradation
des acides gras nécessitant une cascade enzymatique et contri-
buant à la formation d’énergie [3]. Schématiquement, les acides
gras plasmatiques libérés dans le cytosol sont activés par des
acyl-CoA synthétases. À l’inverse des acides gras à chaînes
courte et moyenne, les acides gras à chaîne longue (AGTLC)
ne peuvent traverser directement la membrane mitochondriale.
Phosphoénolpyruvate
Pyruvate
Acide lactique
Figure 1. Étapes élémentaires de la glycolyse anaérobie.
La carnitine-palmityl-transférase de type 1 (CPT1), située dans la
membrane externe de la mitochondrie, accroche l’acide gras à
la carnitine sous forme d’acylcarnitine à longue chaîne (Fig. 2).
La traversée de la membrane interne mitochondriale des
acylcarnitine à longue chaîne se fait en échange de carnitine
libre sous la dépendance d’une translocase carnitine-acyl-
carnitine (CACT). La carnitine-palmityl-transférase de type 2
(CPT2) restitue, par un processus inverse de décrochage, la
carnitine. Dans la mitochondrie se produit le cycle de la
b-oxydation qui réduit la longueur des chaînes d’acides gras de
deux atomes de carbone en produisant deux molécules
d’acétyl-CoA.
Les acides aminés subissent également un métabolisme
complexe conduisant à la formation d’acétyl-CoA.

2 Neurologie

Glycolyse
Acides gras
Pyruvate
CPTI Carnitine
ADP ATP Acyl-carnitine à longue chaîne
CACT CPTII
ATP ADP
Membrane externe
Membrane interne
Acyl-CoA à longue chaîne
Acétyl-CoA
Cycle
de Krebs β-oxydation
Phosphorylation oxydative
ADP ATP
I II
CoQ III Cyt C IV V
Mitochondrie
Figure 2. Représentation schématique du métabolisme mitochondrial.
Les complexes de la chaîne respiratoire codés uniquement par l’acide
désoxyribonucléique (ADN) nucléaire sont unis, ceux contenant des
sous-unités codées par l’ADN nucléaire et mitochondrial sont hachurés.
CACT : translocase carnitine-acylcarnitine ; CPTI : carnitine-palmityl-
transferase I ; CPTII : carnitine-palmityl-transferase II ; ADP : adénosine
diphosphate ; ATP : adénosine triphosphate ; CoQ : coenzyme Q ; Cyt C :
cytochrome C.
Métabolisme mitochondrial
L’acétyl-CoA est le produit de dégradation commun du
métabolisme intramitochondrial (Fig. 2). Il est ensuite trans-
formé en corps cétoniques ou alimente le cycle de Krebs. Par
son union avec l’oxalo-acétate, il forme du citrate permettant la
production d’équivalents réduits (NADH+ H+, FADH2) dans des
réactions de décarboxylations produisant du CO2. Les équiva-
lents réduits produits dans le cycle de Krebs et dans le cycle de
la b-oxydation sont oxydés au long du passage à travers les
différents complexes de la chaîne respiratoire mitochondriale,
enchâssés dans la membrane mitochondriale interne.
La chaîne respiratoire mitochondriale est organisée en cinq
complexes principaux. Le complexe I ou NADH coenzyme
Q-réductase, composé de plus de 40 polypeptides dont sept sont
codés par l’acide désoxyribonucléique mitochondrial (ADNmt)
et 36 par l’ADN nucléaire (ADNn), transfère les électrons du
NADH au coenzyme Q [4]. Le complexe II, composé de quatre
polypeptides exclusivement codés par l’ADN nucléaire, transfère
les électrons du FADH au coenzyme Q. Le complexe III ou
coenzyme Q cytochrome C-réductase est composé de 11 sous-
unités distinctes, dont deux protéines de haut poids molécu-
laire, l’apoprotéine du cytochrome b codée par l’ADNmt et
l’apoprotéine du cytochrome c1, codée par l’ADNn. Il permet
l’oxydation du coenzyme Q. Le complexe IV ou cytochrome
oxydase IV est le composant terminal de la chaîne respiratoire.
Il est composé de 13 polypeptides distincts, les trois plus grosses
sous-unités étant codées par l’ADNmt. L’énergie générée par les
réactions de la chaîne respiratoire est utilisée pour pomper des
protons de la matrice mitochondriale vers l’espace existant entre
les membranes internes et externes de la mitochondrie. Cela
crée un gradient de protons électrochimique à travers la
membrane interne mitochondriale. Le cinquième complexe, le
complexe V ou ATP synthase convertit l’énergie du gradient de
protons en ATP, lors d’un processus nommé « couplage
oxydation-phosphorylation ».
Neurologie
Intolérance musculaire à l’effort ¶ 17-003-E-10
L’intolérance à l’effort survient lors d’un dysfonctionnement
d’une des étapes des voies de dégradation des différents subs-
trats énergétiques cellulaires. Dans la majorité des cas, les
maladies perturbant ces voies métaboliques sont liées à des
mutations génétiques des gènes des enzymes et protéines
participant à ces différentes étapes. Dans les glycogénoses, avec
des blocs enzymatiques se situant dans la voie métabolique de
dégradation du glycogène puis du glucose, il n’est plus possible
de produire les deux moles d’ATP par mole de glucose, ni l’acide
lactique qui se forme normalement à partir du pyruvate en cas
d’anaérobiose prolongée. Les efforts puissants et intenses où le
glycogène est le substrat énergétique essentiel, entraînent, chez
les patients atteints de ces glycogénoses, des symptômes
douloureux dans les muscles concernés. Lors des troubles du
métabolisme lipidique, les symptômes douloureux sont provo-
qués par des exercices d’intensité modérée et de durée prolon-
gée alors que les exercices brefs et intenses sont bien réalisés.
Dans les cytopathies mitochondriales, l’intolérance à l’effort
peut être isolée ou associée à une symptomatologie
polymorphe.
■ Sémiologie clinique
Les symptômes de l’intolérance à l’effort peuvent être
déclenchés par des efforts d’intensité, de type et de durée
variables : bref et intense, ou peu intense et prolongé par
exemple [5]. Ils sont, en général, proportionnels à l’effort fourni.
Au minimum, les myalgies, sensations d’endolorissement
diffusées à l’ensemble de la musculature ou localisées, persistant
après l’effort, sont isolées. Si la symptomatologie est plus
intense, elles peuvent s’accompagner de sensation de crampes,
contractures douloureuses involontaires des muscles, prédomi-
nant dans les membres inférieurs, laissant un endolorissement
musculaire prolongé. Au maximum, l’intolérance à l’exercice
peut s’accompagner de courbatures très intenses et prolongées
ou d’épisodes de rhabdomyolyse. On définit la rhabdomyolyse
comme la survenue de douleurs musculaires intenses, de
gonflement musculaire, d’une impotence fonctionnelle des
membres et d’une coloration rouge foncé (couleur « Coca cola »)
des urines traduisant une myoglobinurie. La rhabdomyolyse se
traduit sur le plan biologique par une élévation très importante
des enzymes musculaires, les CK avec des taux se situant entre
10 000 et 100 000 unités internationales (UI)/l. Ces épisodes
nécessitent une prise en charge médicale urgente du fait du
risque élevé d’insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire.
■ Explorations paracliniques
Leur choix est guidé par un interrogatoire et un examen
clinique minutieux.
Explorations musculaires usuelles
Le bilan initial comprend initialement un dosage des CK au
repos, un électroneuromyogramme (ENMG) et une imagerie
musculaire. Ces examens peuvent être normaux.
La biopsie musculaire est un des examens clés du diagnostic.
On recherche la présence de dépôts de glycogène pour les
déficits en enzymes glycolytiques, de fibres rouges déchiquetées
(ragged red fibers, RRF) en cas de mitochondriopathie, des
mitochondries anormales en microscopie électronique (Fig. 3,
4). On réalise des dosages enzymatiques musculaires, une étude
de la chaîne respiratoire mitochondriale.
Explorations métaboliques
Le diagnostic des myopathies métaboliques est aidé par la
réalisation d’investigations métaboliques « in vivo » mettant en
évidence le dysfonctionnement du métabolisme énergétique
musculaire. Trois types d’épreuves peuvent être réalisés.
Épreuve d’effort de l’avant-bras
On demande au patient de réaliser des exercices de contrac-
tion dynamique ou statique au niveau de l’avant-bras en
3
17-003-E-10 ¶ Intolérance musculaire à l’effort
Figure 3. Biopsie musculaire typique de maladie de McArdle (avec l’aimable autorisation du professeur J.-F. Pellissier).
A. Coloration par acide périodique de Schiff. Surcharge en glycogène.
B. Absence de coloration chez un patient atteint de maladie de McArdle à l’analyse histoenzymatique de la phosphorylase.
C. Activité de la phosphorylase musculaire chez un témoin.
Figure 4. Biopsie musculaire d’une mitochondriopathie (avec l’aima-
ble autorisation du professeur J.-F. Pellissier).
A. Trichrome de Gomori révélant des fibres ragged-red par accumulations
sous-sarcolemmiques de mitochondries anormales.
B. Double coloration cytochrome oxydase. Succinate déshydrogénase :
fibres COX négatives.
pratiquant, à la suite de l’effort, des dosages veineux de
lactacidémie. Classiquement, on mettait en place un garrot
artériel afin de réaliser l’épreuve en condition anaérobie, mais
cela est actuellement évité en raison des risques de rhabdomyo-
lyse induite par l’ischémie et de syndrome de loge [6, 7]. Des
auteurs ont proposé une standardisation de cette épreuve
d’effort, sans ischémie [8, 9] . Ce test semble sensible pour
dépister les glycogénoses, montrant une absence d’élévation de
la lactacidémie après un effort bref et intense. Il a des résultats
inconstants dans les maladies mitochondriales. Un test d’effort
de l’avant-bras mesurant la désaturation veineuse en oxygène
lors de l’effort pourrait être intéressant pour détecter
celles-ci [10].
Épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique
L’exercice est réalisé jusqu’à atteinte de la fréquence cardia-
que maximale théorique, permettant une meilleure analyse de
l’effort, notamment chez les sportifs. Une analyse cardiorespira-
toire est effectuée parallèlement aux recueils des paramètres
biochimiques sur prélèvements sanguins [11, 12] . Ce test est
contre-indiqué en cas d’antécédents de rhabdomyolyse ou
d’atteintes cardiaques. Il est particulièrement intéressant pour
mettre en évidence les défauts du métabolisme oxydatif lors des
4 Neurologie
maladies mitochondriales [13]. Ce test nécessite des conditions
strictes de standardisation pour être interprétable.
Épreuve d’effort par spectroscopie par résonance
magnétique nucléaire du phosphore
Cette technique, bien tolérée, donne des informations sur la
composition biochimique du muscle de façon non invasive. Elle
mesure les concentrations en métabolites phosphorylés à haut
potentiel énergétique ainsi que le pH intracellulaire directement
dans le muscle et enregistre leur évolution lors de l’exercice
musculaire [14] . Placé dans un champ magnétique et après
excitation à une radiofréquence adéquate, le noyau du phos-
phore restitue l’énergie reçue sous forme d’un signal décomposé
en spectres après traitement informatique. On distingue six
signaux d’intensité variable correspondant aux atomes de
phosphore des sucres phosphates (phosphomonoesters – PME),
au phosphate inorganique (Pi), à la phosphocréatine (PCr), et
aux groupements phosphate en position a, b, et c de l’ATP. Le
signal des PME reflète essentiellement les concentrations en
glucose-6-phosphate, l’AMP et l’IMP. La valeur du pH intracel-
lulaire peut être déterminée à partir de la fréquence du signal
du Pi. Elle permet ainsi d’observer le métabolisme énergétique
« in vivo » avec une technique à la fois qualitative (identifica-
tion des métabolites) et quantitative (mesure des concentra-
tions). Cet examen permet de dépister les anomalies de la
glycogénolyse ou de la glycolyse avec une grande sensibilité,
grâce à l’analyse du pH intracellulaire [15-17]. Il évalue aussi le
dysfonctionnement mitochondrial par le temps de resynthèse
de la PCr, et le temps de retour au niveau initial de l’ADP [18].
Ceux-ci sont liés directement à la production d’ATP par les
mitochondries et mesurent la phosphorylation oxydative
mitochondriale [19]. Cet examen ne peut être effectué que dans
un service spécialisé.
■ Étiologies de l’intolérance
à l’effort
Glycogénoses non lysosomales
Maladie de McArdle
La maladie de McArdle est liée à un déficit en myophospho-
rylase ou phosphorylase musculaire (glycogénose de type V).
Elle est de transmission autosomique récessive. C’est la glycogé-
nose causant le plus fréquemment une intolérance à l’effort [2].
L’intolérance à l’effort se manifeste habituellement par
périodes. Dans l’enfance ou l’adolescence, on observe initiale-
ment une fatigabilité musculaire excessive et une myoglobinurie
intermittente. Secondairement, elle se traduit cliniquement par
des myalgies à l’effort et des contractures, entraînant des
crampes si l’exercice est prolongé. Ces troubles apparaissent
pour un effort court et intense (course, port de charges lourdes)
ou moins intense, mais plus soutenu (monter une côte, faire de
la bicyclette) [20], obligeant le patient à l’arrêt. Si l’effort est

poursuivi malgré la douleur, une myoglobinurie peut survenir,
parfois compliquée d’une insuffisance rénale aiguë [21, 22]. Les
patients rapportent fréquemment qu’ils peuvent reprendre
l’effort avec une meilleure endurance s’ils se sont reposés
brièvement après l’apparition des premières douleurs musculai-
res. Cela est appelé phénomène de « second souffle » [23] ,
traduisant le relais métabolique pris par le métabolisme oxydatif
et la dégradation des lipides [24] . La rhabdomyolyse et la
myoglobinurie postexercice concernent environ 50 % des
patients, la moitié d’entre eux développant une insuffisance
rénale aiguë [3]. L’examen clinique est le plus souvent normal au
repos. Un déficit proximal peut être observé chez un tiers des
patients après plusieurs dizaines d’années d’évolution [3, 25]. Le
test du brassard est très évocateur. On gonfle un brassard à
tension sur le bras du patient pour créer une ischémie et on lui
demande d’effectuer des mouvements d’ouverture et de ferme-
ture du poing. Typiquement, le patient ne peut pas poursuivre
son effort au-delà d’une trentaine de secondes, en raison d’une
contracture douloureuse à l’avant-bras à l’effort.
Ce diagnostic doit être fortement évoqué devant le caractère
stéréotypé de l’intolérance à l’effort, les épisodes de rhabdo-
myolyse et sur l’élévation fréquente des CK.
L’ENMG est souvent normal entre les épisodes de myoglobi-
nurie. Chez certains patients, on peut noter des activités
spontanées anormales à type de potentiels de fibrillations et de
décharges pseudomyotoniques. Les tests d’effort confirment le
blocage de la glycogénolyse devant une absence d’élévation de
la lactacidémie lors de la préhension forcée ou sur bicyclette
ergométrique alors que l’ammoniémie augmente parallèle-
ment [26]. Ces anomalies sont également observées dans d’autres
glycogénoses. L’étude du métabolisme musculaire par spectros-
copie RMN du P31 montre toujours une alcalose en fin d’exer-
cice et une chute anormale du rapport PCr sur Pi [14, 27]. La
biopsie musculaire montre des accumulations de matériel PAS
(periodic acid schiff coloration) positif dans les espaces sous-
sarcolemmiques et de façon moindre dans le secteur intermyo-
fibrillaire traduisant une surcharge en glycogène, avec rarement
des images de myopathie vacuolaire [5] (Fig. 3). On note une
absence de coloration à l’analyse histoenzymatique pour la
myophosphorylase. Les dosages biochimiques révèlent un
déficit partiel de l’activité myophosphorylase.
La maladie de McArdle est transmise sur un mode autosomi-
que récessif, bien qu’une transmission d’apparence autosomique
dominante ait été décrite dans certaines familles [28]. Le gène de
la myophosphorylase (PYGM) est localisé sur le chromosome
11q13. Plus de 65 mutations ont été identifiées à ce jour,
démontrant une grande hétérogénéité génétique, sans corréla-
tion génotype-phénotype [25, 29, 30].
Sur le plan thérapeutique, la revue Cochrane [31] ne retient
pas de régime ou de traitement faisant la preuve de son
efficacité. De petites doses de créatine pourraient apporter un
léger bénéfice alors que de hautes doses pourraient causer des
myalgies. La prise de glucose avant l’effort améliore la tolérance
de l’exercice immédiat, mais n’a pas d’influence pour des efforts
soutenus ou imprévus et peut être la cause d’un gain pondéral.
Un régime riche en hydrates de carbone semble améliorer la
tolérance à l’effort et prévenir les épisodes de rhabdomyolyse
induits par l’exercice [32].
Déficit en phosphorylase b kinase
(glycogénose de type VIII)
La phosphorylase b kinase est une enzyme importante de la
glycogénolyse. La myophosphorylase existe à 95 % sous une
forme inactive, la phosphorylase b. La phosphorylase b kinase
active la myophosphorylase par fixation d’ATP à la phospho-
rylase b. Le déficit en phosphorylase b kinase (PHK) est une
glycogénose rare. Elle est associée à quatre syndromes princi-
paux se distinguant par le mode de transmission et les tissus
impliqués [3]. La forme myopathique a une symptomatologie
proche de celle de la maladie de McArdle. Le début se situe dans
l’enfance ou l’adolescence pour la majorité des patients, avec
une nette prédominance masculine [33]. Une élévation de la
lactacidémie à l’effort n’est notée que dans 50 % des cas du fait
de la possibilité d’une activation directe de la phosphorylase par
Neurologie
Intolérance musculaire à l’effort ¶ 17-003-E-10
l’adénosine monophosphate et l’inosine monophosphate [26, 34].
La présence de vacuoles positives au PAS est inconstante (70 %).
Le diagnostic de confirmation est fait par le dosage enzymatique
musculaire. Les bases moléculaires restent partiellement non
élucidées. Certains patients ont des mutations du gène PHKA1,
siégeant sur le bras long proximal du chromosome X, codant
pour l’isoenzyme musculaire A, expliquant ainsi la prédomi-
nance masculine [35]. L’existence de femmes présentant cette
myopathie plaide en faveur de l’existence d’autres sous-unités
spécifiques du muscle, possiblement sous la forme d’épissages
alternatifs de la sous-unité b, avec une hérédité autosomique
récessive [3].
Déficit en phosphofructokinase
Le déficit en phosphofructokinase (maladie de Tarui, glycogé-
nose de type VII) est le moins rare des déficits de la glycolyse.
Le tableau clinique est similaire au McArdle, mais c’est une
cause beaucoup plus rare de myoglobinurie [36]. L’intolérance à
l’effort apparaît, dès la petite enfance, majorée dans les exercices
isométriques ou dynamiques intenses et aggravée par la prise
d’hydrates de carbone. Un phénomène de second souffle peut
parfois être observé. Des nausées et des vomissements peuvent
accompagner les manifestations d’intolérance à l’effort. L’asso-
ciation possible à une anémie hémolytique doit faire rechercher
des antécédents d’ictère, une élévation du nombre des réticulo-
cytes et du taux de bilirubine. Cet élément peut aider à le
distinguer de la maladie de McArdle. Des tableaux de déficits
musculaires permanents de début tardif ont été rapportés [3, 37,
38]. Les épreuves d’effort montrent une absence d’élévation de
la lactacidémie. La spectroscopie RMN P31 met en évidence un
pic reflétant une accumulation de sucres phosphatés, caractéris-
tique d’un blocage de la glycogénolyse basse, le distinguant de
la maladie de McArdle [27] . La biopsie musculaire met en
évidence des masses sous-sarcolemmiques et des inclusions
hyalines PAS positives [5]. Le déficit enzymatique est complet
dans le muscle et partiel dans les globules rouges [3].
La transmission est autosomique récessive. Le gène codant
pour la sous-unité musculaire (PFKM), historiquement lié au
chromosome 1 par hybridation [39], est localisé sur le chromo-
some 12 [40]. Près de 20 mutations ont été décrites [41].
Déficit en phosphoglycérate mutase (PGAM)
Le déficit en phosphoglycérate mutase (glycogénose de type
X), de transmission autosomique récessive, entraîne un tableau
clinique proche de celui de la maladie de McArdle [3]. Le taux
de CK est élevé. La lactacidémie ne s’élève pas à l’effort. La
présence d’agrégats tubulaires à la biopsie musculaire a été
rapportée chez plusieurs patients [42].
Déficit en phosphoglycérate kinase (PGK)
Le déficit en phosphoglycérate kinase, de transmission liée à
l’X se manifeste le plus souvent chez les jeunes garçons par une
anémie hémolytique sévère et une atteinte du système nerveux
central [43]. Plus rarement, il s’exprime par un tableau d’intolé-
rance à l’effort avec crampes et myoglobinurie [44-46]. Le taux de
CK est élevé de façon inconstante. La lactacidémie ne s’élève
pas à l’effort.
Déficit en enzyme débranchante
(type III, Cori-Forbes)
Le déficit en enzyme débranchante [3] est typiquement une
maladie bénigne de l’enfant caractérisée par une atteinte
hépatique prédominante qui a tendance à disparaître progressi-
vement à la puberté. Une atteinte myopathique, avec intolé-
rance à l’effort, peut se déclarer à l’âge adulte, après régression
des signes hépatiques ou chez des patients n’ayant eu aucune
histoire d’hépatopathie dans l’enfance. La survenue d’une
myoglobinurie est très rare.
Déficit en β-énolase, en lactate déshydrogénase,
en phosphohexoisomérase
Ces derniers cas sont très rares et de phénotype similaire au
McArdle.
5
17-003-E-10 ¶ Intolérance musculaire à l’effort
Déficit du métabolisme lipidique
Déficit en carnitine palmityl-transferase
Le système carnitine-palmityl-transférase (CPT) est composé
de deux acyltransférases distinctes : CPT1, située sur le versant
interne de la membrane externe de la mitochondrie, et CPT2,
située sur le versant interne de la membrane externe de la
mitochondrie (Fig. 2). La CPT1 permet l’entrée dans la mito-
chondrie des acides gras à longue chaîne après couplage à la
carnitine. Après le passage transmembranaire assuré par la
translocase, l’acide gras est transféré par la CPTII. Les déficits en
CPT1 et CPT2 ont fait l’objet de revues [47]. L’atteinte muscu-
laire est exceptionnelle dans les déficits en CPT1, qui ne sont
donc pas développés dans ce cadre [48].
Le déficit en CPT2 est le trouble du métabolisme lipidique le
plus fréquent, une des plus fréquentes maladies héréditaires de
l’oxydation des acides gras mitochondriales [49] et est la
deuxième cause de rhabdomyolyse d’origine métabolique chez
l’adulte, après la maladie de McArdle [36]. La forme myopathi-
que, appelée « déficit en CPT2 de type 1 », initialement décrite
par Di Mauro et Melli-Di Mauro en 1973, s’exprime par des
myolyses à répétition. Les deux autres formes, hépato-cardio-
musculaire infantile, dite de type 2, et néonatale de type 3,
d’évolution très sévère, ne sont pas traitées dans ce cadre.
Le diagnostic est posé, en règle, entre 15 et 30 ans. Dans
environ 10 % des cas, les manifestations peuvent survenir avant
l’âge de 6 ans [36] . Dans la présentation habituelle, à l’âge
adulte, il existe une nette prédominance masculine avec un
ratio de 5,5 pour 1 alors que cette tendance est inversée pour
les formes à début infantile [50]. La clinique est dominée par des
épisodes de myoglobinurie, parfois graves, favorisés par l’exer-
cice prolongé, s’associant à des myalgies et à une faiblesse
musculaire. Il n’y a pas d’intolérance à l’effort court ou de
phénomène de second souffle alertant le patient d’interrompre
son effort, comme dans les atteintes de la glycolyse. Chez un
petit nombre de patients, les infections et la fièvre peuvent être
les facteurs favorisants principaux [50]. Le jeûne est un facteur
aggravant, ainsi que le froid et le stress, conditions dans
lesquelles le métabolisme lipidique assure l’apport énergétique
musculaire [47, 51]. L’évolution est habituellement favorable [3].
Dans 25 % des cas, une insuffisance rénale, par nécrose tubu-
laire aiguë, peut être observée mais n’a été fatale que dans un
seul cas documenté. Deux cas, révélés par une détresse respira-
toire durant un épisode infectieux, ont été rapportés, portant
l’attention sur cette possible complication [52]. Les CK sont le
plus souvent normales en dehors des épisodes de myolyse. Les
lactates s’élèvent normalement à l’effort. L’analyse par spectros-
copie RMN du P31 est habituellement normale. La biopsie
musculaire peut montrer une surcharge lipidique, mais de façon
inconstante. Sa normalité n’élimine donc pas ce diagnostic. Ce
diagnostic doit donc systématiquement être envisagé devant des
éléments cliniques évocateurs. Le diagnostic est confirmé sur un
dosage enzymatique dans le muscle, les fibroblastes ou les
lymphocytes.
La transmission est autosomique récessive, affectant plus
l’homme que la femme. De nombreuses mutations ont été
rapportées dans des études familiales et des revues, montrant
une relativement bonne corrélation entre le génotype, le déficit
métabolique et l’atteinte clinique [47, 53] . Seize nouvelles
mutations ont été rapportées dans une cohorte d’adultes
présentant un déficit en CPT2, mais aussi chez deux enfants
asymptomatiques lors d’une recherche systématique large [54].
Chez 22 patients adultes de phénotype modéré présentant un
déficit en CPT2, la mutation p.S113L a été détectée avec une
fréquence allélique de 67,5 % [52], confortant les résultats d’une
précédente méta-analyse estimant la fréquence de l’allèle S113L
à 65 % [55]. La mutation pF383Y serait prédominante au Japon,
car elle a été détectée chez six patients sur sept porteurs d’un
déficit en CPT2 [56]. Un régime riche en hydrate de carbone,
l’utilisation d’huiles riches en acides gras à chaîne longue sont
recommandés. Il est impératif d’éviter les conditions déclen-
chantes : le jeûne, l’exercice prolongé ou les cures
d’amaigrissement [47].
6 Neurologie
Déficits de la β-oxydation
Les déficits de la b-oxydation constituent une cause excep-
tionnelle de rhabdomyolyse chez l’adulte.
Déficit en Acyl-CoA déshydrogénase à chaîne très longue
La présentation clinique du déficit en Acyl-CoA déshydrogé-
nase à chaîne très longue (VLCAD), dans sa forme adulte, est
sensiblement identique au déficit en CPT2, caractérisée par une
atteinte du muscle squelettique isolée avec rhabdomyolyse et
myoglobinurie déclenchées par l’effort et le jeûne [3, 57] .
Cependant, les myalgies semblent plus sévères et les épisodes
plus nombreux. Cette forme est nettement moins fréquente que
les formes à début infantile et fait l’objet de publications de cas
isolés [58-63]. L’âge de début varie entre 7 et 40 ans, mais il est
plus tardif que dans les formes avec décompensation métaboli-
que aiguë [61]. Aucune atteinte cardiaque n’est notée chez ces
patients et il n’y a pas de déficit musculaire entre les crises, à
l’exception d’un cas [57].
Le diagnostic de déficit en VLCAD est difficile. Comme dans
le déficit en CPT2, la biopsie musculaire peut être peu contri-
butive pour le diagnostic, montrant des altérations morpholo-
giques aspécifiques ou la présence de gouttelettes lipidiques
prédominant dans les fibres de type I [3]. L’immunohistochimie
pourrait être une méthode efficace et spécifique pour détecter
un déficit en VLCAD [64]. Le diagnostic repose sur l’étude de la
chromatographie des acides organiques dans les urines, l’étude
par spectroscopie de masse du profil des acylcarnitines sur
échantillon sanguin, l’étude de l’oxydation des acides gras sur
fibroblastes, muscle ou lymphocytes.
La nécessité d’évoquer un déficit en VLCAD devant toute
myoglobinurie débutant à l’âge adulte est bien illustrée par
l’identification de ce déficit enzymatique chez deux soldats bien
entraînés ayant présenté une rhabdomyolyse massive lors d’un
entraînement [62].
La prise de glucose intraveineux ou d’acides gras à chaîne
moyenne par voie orale n’a pas démontré d’efficacité particu-
lière dans une étude de deux cas [65]. Un bénéfice de la prise de
dantrolène sodium a été rapporté chez un patient [63].
Déficit en enzyme trifonctionnelle
Alors que, dans de nombreux cas, la présentation clinique est
très sévère, entraînant une forte mortalité, un déficit en enzyme
trifonctionnelle mitochondriale peut induire des myolyses
isolées d’effort chez l’adolescent et l’adulte simulant le déficit en
CPTII, à la simple différence que les patients sont atteints d’une
polyneuropathie [66, 67]. La neuropathie est axonale et à prédo-
minance sensitive [67]. Un régime pauvre en graisses et riche en
hydrates de carbone a réduit, chez un patient, le nombre
d’épisodes de myoglobinurie [66].
Cytopathies mitochondriales
Les symptômes de l’intolérance à l’effort à type de fatigabilité
douloureuse avec essoufflement sont fréquents dans les maladies
mitochondriales, mais souvent au second plan par rapport à
d’autres signes cliniques associés : ptôsis, ophtalmoplégie,
atteinte cardiaque, diabète, surdité, neuropathie, ataxie cérébel-
leuse, myopathie, épilepsie, accidents vasculaires cérébraux. Un
tableau pur ou prédominant d’intolérance à l’effort est rare. La
rhabdomyolyse est exceptionnelle. Comme toutes les autres
affections mitochondriales, les myopathies mitochondriales
responsables d’une intolérance à l’effort peuvent être divisées en
deux groupes : celles liées à des mutations de l’ADNmt et celles
liées à des mutations de l’ADNn.
Myopathies mitochondriales liées à des mutations
de l’acide désoxyribonucléique mitochondrial
Mutations dans les gènes codant pour des protéines [68]
Ces mutations altèrent l’activité du complexe de la chaîne
respiratoire dont la sous-unité est mutée.
Déficit en complexe I. Des tableaux d’intolérance à l’effort
isolés ont été décrits chez des patients présentant des mutations
des gènes de la sous-unité 4 du complexe I (ND4) [69] et de la

sous-unité 1 du complexe I (ND1) [70, 71]. Une mutation dans
ND2, un des gènes codant pour le complexe I, a été rapportée
chez une femme entraînant un tableau d’intolérance à l’exercice
sévère avec des myalgies ayant débuté vers l’âge de 10 ans, avec
un ptôsis discret noté à l’examen clinique [72].
Déficit en complexe III. Le cytochrome b est la seule sous-
unité du complexe III codée par l’ADNmt. Plus de 15 mutations
du gène du cytochrome b ont été rapportées, toutes
différentes [73-80]. Elles semblent être des causes relativement
fréquentes de myopathies isolées chez des patients sporadiques.
La majorité des patients identifiés présente un tableau commun
d’intolérance à l’effort sévère et progressive, associé, de façon
variable, à une acidose lactique et à une myoglobinurie. L’âge
de début est variable, mais beaucoup de patients se plaignent de
fatigue et de crampes depuis l’enfance. Dans la plupart des cas,
un déficit biochimique isolé en complexe III est mis en évi-
dence, plus rarement en association à un déficit en complexe
I [78].
Déficit en complexe IV (COX). Les mutations des gènes
COX mitochondriaux sont une cause importante d’intolérance
à l’effort et de myoglobinurie. Des mutations ont été rapportées
chez de jeunes adultes avec une intolérance à l’effort prolongé,
des myalgies induites par l’effort, et parfois des épisodes de
myoglobinurie [77, 81]. Tous étaient des cas sporadiques avec des
mutations hétéroplasmiques confinées au muscle squelettique et
affectant COX I [82, 83], COX II [84] et COX III [77, 81, 85].
Mutations dans les acides ribonucléiques de transfert
Les mutations affectant l’acide ribonucléique de transfert
(ARNt) résultent en des déficits combinés des complexes I, III,
IV, affectent de façon variable l’ATP synthase, mais épargnent le
complexe II. Bien que ces mutations soient le plus souvent
associées à des tableaux bien définis tels le MERRF (myoclonic
epilepsy with ragged red fibers) et le MELAS (mitochondrial
encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes), il existe
une grande hétérogénéité clinique et génétique. Un tableau
d’intolérance à l’effort a été rapporté avec des mutations
ponctuelles des gènes ARNt (Tyr) [72], du gène MTTK (ARNt-
Lys [86, 87]
) et du gène MTTE (ARNtGlu) [88].
Myopathies mitochondriales liées à des mutations
de l’acide désoxyribonucléique nucléaire
Certaines maladies mitochondriales sont dues à des muta-
tions de gènes nucléaires codant pour une multitude de protéi-
nes de structure ou de maintenance. Les mutations de l’ADNn
affectant la chaîne respiratoire mitochondriale peuvent être
classées en trois grands groupes : les mutations dans des gènes
codant pour la chaîne respiratoire mitochondriale elle-même
(complexe I et II, coenzyme Q10 – CoQ10), les mutations dans
des gènes codant pour des protéines ancillaires nécessaires à
l’assemblage et le fonctionnement correct de la chaîne respira-
toire et les mutations dans des gènes régulant la quantité et la
qualité de l’ADNmt, pouvant entraîner des délétions multiples
de l’ADNmt et/ou des déplétions en ADNmt [68].
Mutations dans les sous-unités des chaînes respiratoires
Le déficit primaire en CoQ10 est rare et marqué par une
grande hétérogénéité clinique. On rapporte quatre grands
phénotypes :
• une forme encéphalomyopathique, avec une intolérance à
l’effort, des accès de myoglobinurie, une ataxie, un retard
mental et des crises comitiales [89, 90] ;
• une atteinte multisystémique infantile associant une
encéphalopathie, une cardiomyopathie, une atrophie optique,
une ataxie et un syndrome néphrotique ;
• une ataxie cérébelleuse familiale ;
• un syndrome de Leigh.
Plus récemment, un phénotype d’atteinte musculaire isolée a
été décrit [91, 92].
Une série récente rapporte sept patients présentant un tableau
d’intolérance à l’effort, de déficit myopathique, d’asthénie, et
d’hyperCKémie [93]. L’histologie montrait des signes de sur-
charge lipidique et des anomalies mitochondriales. Le CoQ10
était significativement réduit dans le muscle des patients. Des
Neurologie
Intolérance musculaire à l’effort ¶ 17-003-E-10
mutations autosomiques récessives du gène ETFDH (electron-
transferring flavoprotein-deshydrogenase) ont été décrites chez tous
les patients, suggérant que le déficit en ETFDH entraîne un
déficit secondaire en CoQ10. Un apport de CoQ10 et de
riboflavine a permis une amélioration substantielle chez tous les
patients.
Mutations dans des gènes codant pour des protéines
ancillaires
Aucune des mutations connues dans les gènes codant pour
les protéines ancillaires n’est responsable à ce jour d’un tableau
d’intolérance à l’effort isolée, bien que le muscle soit fréquem-
ment affecté dans ces atteintes plurisystémiques.
Diagnostic des myopathies mitochondriales
La production exagérée de lactates, secondaire à la défaillance
du métabolisme oxydatif, est la donnée biologique majeure,
mais elle est rarement notée au repos. Elle est plus aisément
objectivée lors de l’épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique.
La spectroscopie RMN du P31 permet de dépister un dysfonc-
tionnement mitochondrial devant une réduction de la PCr,
reflet de la production défaillante d’ATP de manière incons-
tante [14, 19]. C’est la biopsie musculaire qui permet, dans la
majorité des cas, d’affirmer le diagnostic en montrant des fibres
déchiquetées, riches en mitochondries (RRF) et d’un déficit en
mosaïque de la cytochrome c oxydase (fibres COX négatives)
(Fig. 4). L’étude enzymologique de la chaîne respiratoire sur un
fragment de tissu musculaire congelé dans l’azote liquide peut
permettre de déterminer l’anomalie moléculaire en cause.
Sur le plan thérapeutique, des produits ayant pour but
d’améliorer le fonctionnement de la chaîne respiratoire sont
prescrits : coenzyme Q, riboflavine, ascorbate, ménadione. En
dehors du déficit primaire en coenzyme Q10, l’effet de ces
traitements est modeste, voire inexistant.
Dystrophies pseudométaboliques
Les dystrophies pseudométaboliques constituent le principal
diagnostic différentiel des myopathies métaboliques. Certaines
dystrophies musculaires peuvent avoir comme symptomatologie
inaugurale des douleurs et une fatigabilité musculaire déclen-
chées par l’effort, cédant à l’arrêt, pouvant s’associer à des
épisodes de rhabdomyolyse et de myoglobinurie. La première
description a été faite chez des patients porteurs de dystrophi-
nopathies [94]. Le déficit en dystrophine entraînerait un défaut
de stabilité mécanique. L’effort entraînant un stress mécanique
répété et intense sur les fibres musculaires pourrait donc se
manifester par une rhabdomyolyse et des épisodes de myoglo-
binurie chez des patients déficients en dystrophine. Ces symp-
tômes peuvent demeurer isolés, indépendants de toute autre
manifestation [95-97]. Depuis, ce mode de présentation a été
décrit dans les calpaïnopathies [98], les sarcoglycanopathies [99-
101], les dysferlinopathies [102], les myopathies liées aux muta-
tions du gène FKRP [103]. Récemment, un cas de cavéolinopathie
se manifestant par des accès récurrents de myoglobinurie a été
rapporté [104].
Certains éléments peuvent orienter vers une dystrophie
musculaire plutôt que vers une myopathie métabolique devant
une intolérance à l’effort : une hypertrophie des mollets
évoquant une dystrophinopathie ou une sarcoglycanopathie,
une élévation des CK très importante au repos (CK supérieures
à 1 000 UI/l) ou des signes d’involution adipeuse sélective à
l’imagerie musculaire dans des muscles indemnes cliniquement.
La biopsie musculaire permet de confirmer le processus dystro-
phique devant l’association de lésions de nécrose et de régéné-
ration et d’une involution fibroadipeuse. L’immunomarquage
et/ou le western blot des protéines membranaires peut permet-
tre d’identifier la protéine déficiente et d’orienter les recherches
génétiques.
La myotonie ne peut pas être considérée comme un symp-
tôme d’intolérance à l’effort. Cependant, la dystrophie myoto-
nique de type 2 ou PROMM s’accompagne fréquemment de
douleur et d’intolérance à l’exercice. L’anamnèse, le caractère
proximal des troubles, la présence de décharges myotoniques à
7
 17-003-E-10 ¶ Intolérance musculaire à l’effort
l’ENMG font évoquer le diagnostic [105]. La confirmation repose
sur la biologie moléculaire du gène ZNF9, mettant en évidence
des répétitions CCTG [105].
Déficit en myoadénylate déaminase
L’AMP-déaminase ou myadénylate déaminase est une
enzyme, présente uniquement dans le muscle strié, catalysant la
conversion d’AMP en IMP et ammoniaque. En 1978, Fishbein et
al. ont mis en lien un déficit en AMP-déaminase avec un
syndrome d’intolérance à l’effort, accompagné de myalgies, de
crampes et parfois d’arthralgies, la considérant comme une
nouvelle maladie musculaire [106]. L’absence d’augmentation de
l’ammoniémie parallèlement à l’élévation normale de la lacta-
cidémie à l’effort peut refléter un déficit en myoadénylate
déaminase. La responsabilité de ce déficit enzymatique dans la
genèse de symptômes musculaires est très controversée depuis la
publication d’une étude montrant que 2 % de sujets contrôles
présentaient des mutations à l’état homozygote du gène
AMPD-1, codant pour cette enzyme [107]. La physiopathologie
demeure inconnue, le rôle fonctionnel de l’enzyme n’étant pas
clairement précisé.
Hyperthermie à l’effort
L’hyperthermie d’effort ou coup de chaleur d’exercice
entraîne une hyperthermie, une rhabdomyolyse et un syndrome
neurologique avec troubles de la conscience, coma et convul-
sions de gravité progressive. Pour une description détaillée, voir
l’article EMC correspondant [108].
Déconditionnement à l’effort
Il s’agit d’un motif de consultation très fréquent en patholo-
gie musculaire. L’intolérance à l’effort peut être observée chez
des sujets sportifs, ayant interrompu ou diminué fortement leur
activité physique, le plus souvent après la quarantaine. À la
reprise des activités physiques surviennent des douleurs muscu-
laires et une fatigabilité jugée anormales par le sujet au vu de
ses capacités antérieures. C’est le plus souvent l’interrogatoire
qui va permettre de distinguer cette cause d’intolérance à l’effort
d’une myopathie métabolique.
“ Points essentiels
• Si les douleurs musculaires à l’effort sont un motif
fréquent de consultation neurologique, l’intolérance
musculaire à l’effort vraie, isolée, est plus rare.
• Une démarche diagnostique rigoureuse doit précéder la
réalisation des examens. Dans ce contexte, les CK, l’ENMG
et l’imagerie musculaire usuelles peuvent être normaux.
• Les résultats des examens du métabolisme musculaire
« in vivo » peuvent permettre d’orienter les recherches sur
la biopsie musculaire qui est souvent l’examen clé du
diagnostic.
• Une démarche pluridisciplinaire entre neurologues,
anatomopathologistes, biochimistes et généticiens est
nécessaire pour avancer dans ce diagnostic souvent
difficile.
.
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J. Pouget.
Centre de référence des maladies neuromusculaires et de la SLA, Service du professeur Pouget, Hôpital la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille
cedex 05, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Salort-Campana E., Pouget J. Intolérance musculaire à l’effort. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Neurologie, 17-003-E-10, 2010.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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13p.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
Neurologie
  17-003-J-10

Système nerveux autonome

J. Serratrice, A. Verschueren, G. Serratrice

Cette mise au point envisage successivement : l’organisation anatomique et fonctionnelle des systèmes
sympathique et parasympathique ; les principales méthodes d’exploration : cardiovasculaire, sudorale,
pupillaire surtout ; les manifestations cliniques : dysautonomies aiguës, dysautonomies chroniques primi-
tives et secondaires ; le traitement.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Système nerveux autonome ; Pandysautonomie aiguë ; Hypotension orthostatique ;

Syndrome de Riley-Day

Plan action est interrompue, les organes survivent et continuent à fonc-

tionner mais leur activité n’est plus organisée dans l’homéostasie
■ Introduction 1 et dans la réaction aux agressions.
La notion traditionnelle d’une organisation bivalente du SNA
■ Organisation anatomique et fonctionnelle 1 en un double système efférent, sympathique libérant de la nora-
Organisation anatomique des voies sympathiques et drénaline, parasympathique libérant de l’acétylcholine, si elle
parasympathiques 1 conserve sa valeur, est actuellement trop élémentaire. La réa-
Organisation fonctionnelle 3 lité d’afférences dans le SNA est désormais établie. Mais surtout
■ Explorations 5 le fonctionnement complexe de ce système ne se limite plus à
Explorations cardiovasculaires 5 l’antagonisme noradrénaline–acétylcholine. Il est le résultat de
Fonction sudorale 6 l’intervention de nombreux neurotransmetteurs « non adréner-
Pupille 7 giques, non cholinergiques » qui président à une modulation fine
Dosages biochimiques et hormonaux 7 du fonctionnement des organes.
Tests pharmacologiques 7 Les activités du SNA s’étendent à l’ensemble de l’organisme. Il
Scintigraphie au I-123 méta-odobenzylguanidine (MIBG) 7 va de soi que, dans le cadre de ce traité, seuls sont indiqués ici
Évaluation électrophysiologique de l’activité sympathique 7 les aspects qui trouvent une application dans la pratique neuro-
■ Manifestations cliniques 8 logique. Même avec cette limitation, la sémiologie est complexe
Dysautonomies aiguës et subaiguës 8 et ubiquitaire [1–4] .
Dysautonomies chroniques 9
Participation du système nerveux autonome en pathologie
neurologique 12  Organisation anatomique
Syndromes vasomoteurs 14
Dyshidroses 15
et fonctionnelle
Atteintes focales du système nerveux autonome 15
De répartition topographique originale et d’action fonc-
■ Traitement 16 tionnelle complexe dominée par les systèmes cholinergique
Traitement de l’hypotension orthostatique 16 et adrénergique, le SNA exerce des effets sur l’ensemble de
Hypertension 16 l’organisme [5] .
Troubles gastro-intestinaux 16
Troubles urinaires 16
Troubles érectiles 16 Organisation anatomique des voies
Hyperhidrose 17 sympathiques et parasympathiques
Une des caractéristiques du SNA, système essentiellement invo-
lontaire et automatique dont on a pu dire qu’il débarrassait l’esprit
de préoccupations essentielles qui l’auraient occupé en perma-
 Introduction nence, est de siéger en dehors du système nerveux central, au
voisinage des structures qu’il innerve. L’organisation se fait en
Distribué à la plupart des organes du corps et créant une deux neurones, et non plus en un seul neurone périphérique,
« sympathie » entre eux, le système nerveux autonome (SNA) a contrôlés par une régulation centrale. Le SNA est divisé en deux
un rôle de modulation et de régulation de la vie « végétative » formations réparties en hauteur dans deux secteurs différents
inconsciente. Alors que les organes et en particulier les viscères de la moelle épinière : le système sympathique essentiellement
ont chacun leur « autonomie », le SNA adapte leur fonctionne- dorsolombaire, le système parasympathique essentiellement cra-
ment harmonieux tout en respectant leur indépendance. Si son niosacré.

EMC - Neurologie 1
Volume 10 > n◦ 1 > janvier 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(12)60767-2
17-003-J-10  Système nerveux autonome
Système sympathique
Il naît dans la corne latérale de la moelle ou tractus interme-
diolateralis, du huitième segment cervical au deuxième segment
lombaire. Chaque segment contient environ 5000 neurones.
L’organisation est segmentaire de D1 à L2.
On sépare le neurone préganglionnaire « connecteur » du neu-
rone postganglionnaire « effecteur ».
“ Point fort
Organisation du système sympathique
Naissance : tractus intermediolateralis (corne latérale de la
moelle de C8 à L2)
Neurone préganglionnaire : né dans le centre médullaire,
passe dans les racines antérieures dans le rameau commu-
niquant blanc myélinisé, va dans le ganglion sympathique
Neurone postganglionnaire : né du ganglion, court trajet
Axone postganglionnaire amyélinique (rameau communi-
quant gris) :
• distribué aux viscères et aux organes :
– céphalique,
– membres supérieurs (par le ganglion stellaire),
– plexus cardiaque, thoracique, abdominal,
– plexus hypogastrique, splanchnique ;
• distribué également aux extrémités.
Neurone préganglionnaire
Ce neurone dit « connecteur » se projette du centre médullaire
sur un ganglion sympathique périphérique, proximal.
L’axone emprunte la racine antérieure puis s’en sépare en for-
mant le rameau communicant blanc donc myélinisé. Il se termine
à une hauteur variable, dans un ganglion sympathique. Le plus
souvent, la fibre, de petit diamètre et de faible vitesse de conduc-
tion, se termine dans un ganglion paravertébral, soit seule, soit
avec plusieurs axones préganglionnaires. Parfois, il traverse plu-
sieurs ganglions paravertébraux et forme à leur intérieur une
vingtaine de synapses avec des fibres postganglionnaires. Par-
fois enfin, il se termine dans un des ganglions prévertébraux
(le ganglion cœliaque et les ganglions mésentériques supérieur
et inférieur). Une exception est la terminaison directe dans la
glande médullosurrénale qui, équivalent d’un neurone postgan-
glionnaire, sécrète directement de la noradrénaline dans le sang.
Neurone postganglionnaire
Il est dit « effecteur », naît du ganglion et se termine dans le
viscère innervé.
L’axone postganglionnaire, amyélinique, forme le rameau
communicant gris qui regagne la racine antérieure et se dis-
tribue à la périphérie. Cette distribution complexe se fait aux
dermatomes, correspondant donc à la peau (vaisseaux, glandes
sudorales, muscles pilomoteurs) et aux ganglions sympathiques.
L’extrémité céphalique reçoit les fibres postganglionnaires qui
suivent les artères carotides interne et externe innervant les vais-
seaux, les muscles lisses, les glandes lacrymales, sudorales et
salivaires, assurant la dilatation pupillaire et la contraction du
muscle de Müller.
Le membre supérieur reçoit les neurones postganglionnaires
des segments dorsaux supérieurs par l’intermédiaire du ganglion
stellaire.
Les plexus cardiaque et thoracique reçoivent leur innervation
des segments dorsaux supérieurs, les plexus abdominaux des seg-
ments dorsaux inférieurs.
Les fibres postganglionnaires des ganglions prévertébraux
forment les plexus hypogastrique, splanchnique, mésentérique
qui innervent les vaisseaux, les glandes et les muscles lisses des
viscères abdominaux pelviens. Quant au plexus lombosacré, il
n’innerve pas de viscères mais seulement les membres inférieurs.
2 EMC - Neurologie
L’innervation sympathique est beaucoup plus développée pour
les extrémités : mains et pieds. Elle prédomine dans certains nerfs,
par exemple le médian par rapport au radial pour le membre supé-
rieur.
Système parasympathique
Il naît dans les noyaux du tronc cérébral et dans la moelle sacrée.
Noyaux du tronc cérébral (III, VII, IV, X)
Les noyaux oculomoteurs accessoires sont antéromédian et
dorsal. Ce dernier est le noyau d’Edinger-Westphall. L’axone pré-
ganglionnaire suit le trajet du III et fait synapse dans le ganglion
ciliaire situé dans l’orbite. Le neurone postganglionnaire innerve
le muscle ciliaire et le sphincter pupillaire.
Le noyau salivaire supérieur donne naissance à deux types
d’axones : un axone préganglionnaire suit le trajet du VII puis
du grand nerf pétreux superficiel et fait synapse dans le gan-
glion sphénopalatin ; le neurone postganglionnaire va à la glande
lacrymale et à la muqueuse nasale. D’autres fibres suivant le VII
empruntent la corde du tympan puis le nerf lingual et vont faire
synapse dans le ganglion sous-maxillaire. Le neurone postgan-
glionnaire se distribue aux glandes sous-maxillaire et sublinguale.
Le noyau salivaire inférieur donne naissance à un axone prégan-
glionnaire qui emprunte le trajet du IX et, par l’intermédiaire du
petit nerf pétreux superficiel, gagne le ganglion otique. Le neurone
postganglionnaire se distribue à la glande parotide.
Le noyau dorsal du X donne naissance à un axone préganglion-
naire qui, suivant le nerf vague, se termine dans des ganglions
situés dans la paroi des divers viscères abdominothoraciques. Le
neurone postganglionnaire, court, innerve les muscles lisses et
les glandes du tube digestif (pharynx, œsophage, tractus gastro-
intestinal jusqu’à la moitié du côlon) et des divers viscères (cœur,
pancréas, foie, vessie, uretère, reins).
Parasympathique sacré (S2, S3, S4)
Le neurone préganglionnaire naît dans les cornes latérales des
deuxième, troisième et quatrième segments sacrés et, après un
long trajet, fait synapse dans un ganglion proche de la paroi des
viscères. Ainsi le neurone postganglionnaire court se termine dans
le ganglion proche de la paroi des divers viscères : moitié inférieure
du côlon, vessie, autres organes pelviens. Il contribue surtout à la
vidange de ces organes et à l’érection.
La séparation entre neurones moteurs et parasympathiques
est souvent malaisée dans la région sacrée en raison de trajets
communs dans l’innervation du sphincter externe volontaire et
des muscles lisses de la vessie. Le noyau d’Onufrowicz, dit « noyau
d’Onuf », est un groupe compact de petits neurones de la moelle
sacrée. Jadis considéré comme faisant partie du SNA, on admet
actuellement qu’il est surtout moteur, destiné à l’innervation du
sphincter vésical externe et du sphincter anal. Son intégrité dans
la sclérose latérale amyotrophique n’a jamais été expliquée.
“ Point fort
Organisation du système parasympathique
Naissance : dans les noyaux du tronc cérébral et dans la
moelle sacrée : trajets longs
Noyaux du tronc cérébral III, VII, IV, X
Oculomoteurs accessoires : Edinger-Westphall innervent le
muscle ciliaire et le sphincter pupillaire
Noyau salivaire supérieur innerve la glande lacrymale et la
muqueuse nasale
Glandes sous-maxillaires et sublinguales
Noyau dorsal du X : tube digestif, viscères abdominotho-
raciques
Parasympathique sacré S2–S4 : neurone postganglion-
naire court terminé dans les viscères (côlon inférieur,
vessie, érection)
 Système nerveux autonome  17-003-J-10

Terminaisons nerveuses autonomes Tableau 1.

Comparaison des effets physiologiques des systèmes sympathique et
Le SNA se ramifie en petites branches dont la systématisation est parasympathique.
très différente de celle du système cérébrospinal, qu’il s’agisse de la
jonction neuromusculaire ou des synapses axo-axonales. Les élé- Effets Système Système
ments caractéristiques sont des varicosités, renflements, remplis sympathique parasympathique
de vésicules riches en neurotransmetteurs et de mitochondries. Peau, muscles Vasoconstriction, Aucun
Les varicosités sont réparties à des intervalles de 5 à 10 ␮m le long (vaisseaux, glandes sudation,
de l’axone. Elles ne sont pas statiques mais sont susceptibles de sudoripares, muscles piloérection
se déplacer le long de l’axone grâce au flux axoplasmique. Elles piloérecteurs)
forment ainsi une sorte de plexus variqueux proche des fibres lisses Iris Mydriase Myosis
qui ne reçoivent pas d’innervation individuelle. La distance entre
varicosité et muscle lisse est très variable selon le tissu considéré Glandes lacrymales Peu d’effets Sécrétion
et la densité d’innervation, allant de 20 à 2000 nm. Les termi- Glandes salivaires Salive peu Salive abondante, fluide
naisons amyéliniques n’innervent pas individuellement chaque abondante,
cellule musculaire lisse mais se distribuent à des faisceaux de visqueuse
fibres par une innervation tantôt directe, tantôt indirecte, par un
Cœur Tachycardie Bradycardie
mécanisme de contact transmembranaire de proche en proche.
Ce contact s’effectue entre des fibres dont les membranes plas- Bronches Bronchodilatation Bronchoconstriction
miques s’accolent dans des zones de jonction de faible résistance
Tube digestif Inhibition du Augmentation du
(gap junctions), de taille variable, formant soit un simple point,
péristaltisme et des péristaltisme et des
soit un accolement allant jusqu’à 1 ␮m de diamètre. sécrétions sécrétions
L’influx électrique entraîne une libération de neurotransmet-
teurs par les varicosités, ce qui provoque une modification du Contraction des Relâchement des
potentiel membranaire postjonctionnel, excitateur en cas de sphincters sphincters
dépolarisation, inhibiteur en cas d’hyperpolarisation. Lorsque le Vessie Relâchement de la Contraction de la paroi
potentiel excitateur atteint un certain seuil, il se propage directe- paroi
ment ou par diffusion grâce aux zones de contact membranaire Contraction des Relâchement des
ou gap junctions créant une contraction mécanique. S’il est inhi- sphincters sphincters
biteur, il provoque directement une relaxation ou s’oppose à la
Sexuel Éjaculation Érection
décharge d’un potentiel d’action.

Régularisation nerveuse centrale

Le SNA subit la régulation de nombreuses formations cen-
trales (substance réticulée, système limbique, cortex cérébral entre
autres) d’effets multiples et complexes. L’hypothalamus est sans
doute le plus haut niveau d’intégration et de modulation de la
fonction autonome, sous le contrôle du cortex, en particulier
des aires olfactives, de l’hippocampe, de l’amygdale, du cor-
tex cingulaire. L’ensemble de ces formations préside en effet à
la régulation de l’expression émotionnelle, de la vie affective,
du comportement instinctif. Une place particulière revient au
cortex cingulaire dans les processus autonomes lors de ses acti-
vités cognitives. Dans ce cas, le cortex cingulaire dorsal est à
l’origine de réponses autonomes notamment cardiovasculaires.
La stimulation locale chez l’animal provoque des modifications
cardiaques, tensionnelles et électrodermiques. Des études en
imagerie fonctionnelle [6] couplées à des enregistrements électro-
cardiographiques sont entreprises chez des sujets soumis à des
exercices à la fois cognitifs (séquences de consonnes) et moteurs
(fermeture du poignet lors de la présentation de mots). Un lieu
visuel apparaît entre l’activité du cortex cingulaire antérieur et la
régulation cardiaque sympathique chez les sujets normaux mais
pas en cas de lésion de cette zone (malgré des réponses cogni-
tives conservées). Ces résultats sont en faveur du rôle du cortex
cingulaire antérieur sur le SNA. L’hypothalamus est également
concerné dans le maintien de l’homéostasie et dans l’ensemble
des fonctions végétatives. Il serait hors du propos de cet article
d’en envisager les modalités.
Organisation fonctionnelle (Tableau 1)
Les effets antagonistes naguère attribués aux systèmes sym-
pathique et parasympathique apparaissent aujourd’hui schéma-
tiques. Les deux systèmes harmonisent leur action pour aboutir à
une modulation fine de l’activité autonome. Par exemple pour les
nerfs sympathiques, la noradrénaline et l’acétylcholine sont libé-
rées l’une et l’autre in vitro dans certaines conditions. De même, in
vivo, le système sympathique est capable de libérer soit de la nora-
drénaline, soit de l’acétylcholine. Dès la naissance, une certaine
population de neurones exprime à la fois ces deux neurotrans-
metteurs. Une spécialisation ne se fait qu’ultérieurement, certains
neurones restant toutefois bivalents. Certaines varicosités à la
terminaison nerveuse dépendent d’une innervation à la fois sym-
pathique et parasympathique, l’acétylcholine inhibant la réponse
sympathique, par l’intermédiaire des récepteurs muscariniques
préjonctionnels, la noradrénaline inhibant à son tour la libération
d’acétylcholine.
Neurotransmission cholinergique
L’acétylcholine est le neurotransmetteur de toutes les fibres
préganglionnaires (sympathiques et parasympathiques), des
fibres postganglionnaires parasympathiques (et accessoirement de
quelques fibres sympathiques).
Synthèse
La synthèse d’acétylcholine se fait dans le corps cellulaire (et
alors transporté par un flux axoplasmique) ou dans les termi-
naisons nerveuses. L’acétylcholine est donc stockée dans des
vésicules. Elle est libérée au repos par de faibles dépolarisations
(libération « quantique » responsable des potentiels miniatures).
Lors de l’influx nerveux, elle est libérée massivement.
Récepteurs
L’acétylcholine exerce deux types d’effets : muscarinique et
nicotinique, par l’intermédiaire de deux récepteurs différents.
L’effet muscarinique exercé sur les fibres postganglionnaires
parasympathiques (et sur quelques rares fibres sympathiques) se
traduit par une excitation des fibres musculaires lisses. L’effet
est bloqué par l’atropine, parasympathicolytique. Les récepteurs
se répartissent en plusieurs sous-groupes. Ils sont couplés à
l’adénylate cyclase.
L’effet nicotinique s’exerce sur la synapse ganglionnaire et sur
la jonction neuromusculaire. Les curares, actifs sur cette dernière,
le sont peu sur le ganglion autonome. En revanche, la nicotine,
d’action bloquante sur le ganglion à forte dose, a peu d’effets sur
la jonction neuromusculaire.
Neurotransmission adrénergique
Elle concerne la synapse périphérique du second neurone sym-
pathique, de type noradrénergique. Elle concerne également les
cellules chromaffines de la médullosurrénale qui libèrent de
l’adrénaline.

EMC - Neurologie 3
17-003-J-10  Système nerveux autonome
Synthèse
Le métabolisme des catécholamines se déroule principale-
ment dans les varicosités et les terminaisons synaptiques. La
synthèse se fait aux dépens de la tyrosine grâce à la tyrosine-
hydroxylase. Le stockage est fait dans des vésicules de 500 Å de
diamètre. La libération de noradrénaline dans l’espace synaptique
est calcium-dépendante. Elle s’effectue par exocytose dès l’arrivée
d’un potentiel d’action.
Récepteurs
Les adrénorécepteurs sont la cible des neurotransmetteurs issus
du système sympathique : l’adrénaline et la noradrénaline. Les
récepteurs sont pré- ou postjonctionnels. Les adrénorécepteurs
préjonctionnels ou présynaptiques sont localisés dans la mem-
brane des vésicules stockant la noradrénaline. Leur stimulation
ou leur blocage module la libération de celle-ci. Les adrénorécep-
teurs postjonctionnels ou postsynaptiques sont localisés dans les
effecteurs. Ils sont la cible des neurotransmetteurs et de divers
agents pharmacodynamiques. Les adrénorécepteurs sont répartis
en sous-groupes.
Les alpha-adrénorécepteurs sont surtout présents dans les vais-
seaux, dans le système nerveux central et dans divers organes :
cœur, rein. Leur stimulation entraîne une vasoconstriction, leur
blocage une vasodilatation. Il existe des sous-groupes alpha 1
et alpha 2. La stimulation des adrénorécepteurs présynaptiques
alpha 2 favorise la libération de noradrénaline alors que celle des
alpha 1, pratiquement absents dans la région présynaptique, n’a
pas cet effet. Les antagonistes des alpharécepteurs sont notam-
ment représentés par la prazosine particulièrement utilisée dans
le traitement de l’hypertension artérielle.
Les bêta-adrénorécepteurs sont présents dans de nombreux
vaisseaux, dans le système nerveux central et dans divers
organes : cœur, bronches, intestin. La stimulation des bêta-
adrénorécepteurs postsynaptiques provoque des effets variés
surtout de stimulation cardiaque. Ils sont couplés à l’adénylate
cyclase. Leur structure moléculaire a été déterminée comme
un modèle à sept hélices. Les bêta-adrénorécepteurs présynap-
tiques sont essentiellement bêta 2. Leur stimulation augmente
la libération de noradrénaline par les vésicules. Elle entraîne
une relaxation bronchique et intestinale, une vasodilatation. Ces
récepteurs sont largement présents dans le système nerveux mais
leur rôle est mal établi.
“ Point fort
Transmission autonome
L’acétylcholine est synthétisée dans les corps cellulaires et
exerce deux types d’effet :
• par les récepteurs muscariniques ;
• par les récepteurs nicotiniques.
La transmission noradrénergique (catécholamine)
concerne le second neurone sympathique.
Complexité de la neurotransmission dans le SNA
La notion d’une neurotransmission ni cholinergique ni adr-
énergique est progressivement apparue.
L’antagonisme traditionnel entre transmission sympathique,
adrénergique et transmission parasympathique adrénergique a
peu à peu été complété par la découverte d’une multiplicité
de neurotransmetteurs intervenant dans le SNA et assurant un
fonctionnement nuancé et modulé. L’idée simple d’un effet réci-
proque de contraction de la noradrénaline et de relaxation de
l’acétylcholine a été remise en cause lors de certaines expérimen-
tations, par exemple celle obtenant une relaxation gastrique par
stimulation du nerf vague, malgré un blocage à la fois adréner-
gique et cholinergique. Ainsi est née la notion de transmission
« non adrénergique non cholinergique ».
4 EMC - Neurologie
La sérotonine (SHT) est présente dans les cellules chromaf-
fines de la muqueuse digestive et dans les plexus intramuraux de
l’intestin.
L’histamine a une action liée à l’innervation cholinergique de
l’estomac.
Les purines par l’intermédiaire de la libération d’adénosine tri-
phosphate (ATP) dans le tractus gastro-intestinal sont à l’origine
d’hyperpolarisation membranaire et de relaxation. Plusieurs types
de purinorécepteurs et de sous-classes sont décrits.
Les neurones peptidergiques sont visibles en microscopie
électronique dans le plexus entérique. Les techniques histochi-
miques identifient de nombreux peptides « à leur intérieur »
outre l’acétylcholine et la noradrenaline adrenocorticotropic hor-
mone (ACTH), l’angiotensine, la cholécystokinine, la dynorphine,
l’enképhaline, la bombésine, la somatostatine, le vasoactive intesti-
nal peptide (VIP), la substance P, la neurokinine, le neuropeptide Y,
peptide lié au gène de la calcitonine.
La synthèse des neuropeptides est différente de celle des
neurotransmetteurs qui sont synthétisés ou incorporés dans
la terminaison nerveuse. Ils se séparent de grandes molécules
« précurseurs » synthétisées dans le corps cellulaire. Puis ils sont
transportés le long de la fibre nerveuse jusque dans la zone où
ils sont libérés. Leur action est moins rapide que celle des neuro-
transmetteurs. Ils ont plutôt un effet modulateur à long terme.
Enfin le SNA produit un facteur de croissance parmi les fibres
nerveuses (nerve growth factor [NGF]) libéré par le muscle lisse.
Interaction et neuromodulation
des neurotransmetteurs du système nerveux
autonome
Une même terminaison nerveuse comporte plusieurs neuro-
transmetteurs qui coexistent, qu’il s’agisse de noradrénaline,
d’acétylcholine, de peptides ou de purines. Leur proportion
relative varie selon les tissus, l’âge, l’espèce. Des associations
préférentielles de neurotransmetteurs existeraient à l’intérieur
de la même vésicule, encore que coexistence immunohistochi-
mique ne signifie pas obligatoirement cotransmission. Il s’agit,
selon les cas, de cotransmission directe sur un même effecteur
ou de neuromodulation. Une substance neuromodulatrice est
une substance ayant une action sur les autres neurotransmet-
teurs avec lesquels elle est stockée en modifiant leur effet pré- ou
postjonctionnel.
La situation et l’organisation des effecteurs du SNA sont ainsi à
l’origine de mécanismes complexes du contrôle nerveux. Il s’agit
selon les cas : d’auto-inhibition (après son action postjonction-
nelle le neurotransmetteur inhibe sa libération), d’information
croisée (modulation préjonctionnelle), de synergie postjonc-
tionnelle, d’action opposée, rare, de prolongation de la durée
d’action, d’effet trophique par l’intermédiaire de la transcription
génique.
Neurotransmission sympathique
La cotransmission de noradrénaline et d’ATP est prouvée
dans diverses espèces. Les nerfs adrénergiques libèrent de l’ATP
dans divers tissus. Noradrénaline et ATP interviennent de façon
complémentaire. Une stimulation brève (une seconde) à basse
fréquence favorise la production d’ATP, une stimulation lente
(30 secondes ou plus) celle de noradrénaline. Enfin, le neuropep-
tide Y est relâché lors d’une stimulation intermittente à haute
fréquence. La contraction du muscle lisse se produirait en deux
phases, l’une rapide dépendant de l’ATP, la seconde de dépola-
risation lente aboutissant à une contraction tonique dépendant
de la noradrénaline. Le stockage de noradrénaline et d’ATP se
ferait tantôt dans les mêmes vésicules, tantôt dans des vésicules
différentes. Le neuropeptide Y agirait parallèlement mais avec un
faible effet direct sur l’effecteur. Il serait surtout un neuromodula-
teur, d’action d’une part préjonctionnelle réduisant la libération
d’ATP et de noradrénaline, d’autre part postjonctionnelle aug-
mentant leur effet. L’importance relative de cette action pré- ou
postjonctionnelle du neuropeptide Y dépendrait de la largeur
de la zone jonctionnelle. Enfin, le neuropeptide Y aurait un rôle
vasoconstricteur direct, certains plexus périvasculaires étant spé-
cialement riches en cette substance. Cela explique son rôle dans

l’hypertension artérielle ou dans des ischémies vasospastiques
suivant certaines hémorragies méningées. Son taux augmente
dans le liquide céphalorachidien après vasospasme cérébral.
Neurotransmission parasympathique
Le neuropeptide le plus important est le VIP. Il est stocké
avec l’acétylcholine dans des vésicules séparées de la termi-
naison nerveuse et libéré après stimulation. L’acétylcholine est
libérée après stimulation à basse fréquence tandis que le VIP
est libéré après stimulation à haute fréquence. Son action
neuromodulatrice est à la fois préjonctionnelle favorisant la libé-
ration d’acétylcholine et postjonctionnelle favorisant son action.
Inversement l’acétylcholine aurait une action inhibitrice sur la
libération préjonctionnelle du VIP.
Les fibres du parasympathique crânien innervant les vaisseaux
cérébraux sont particulièrement riches en VIP notamment dans
le ganglion sphénopalatin, dans la partie antérieure du poly-
gone artériel de Willis. L’action est vasodilatatrice, de même que
celle d’un peptide contenant histidine et méthionine dérivant
du même précurseur que le VIP et de répartition identique. Les
petites artères seraient particulièrement sensibles à l’effet vasodila-
tateur de ces deux substances. Le VIP aurait également une action
spécifique sur l’érection pénienne en dilatant les corps caverneux.
Enfin, les ganglions parasympathiques crâniens et le ganglion
ciliaire contiendraient du neuropeptide Y et de la stomatostatine.
Propriétés fonctionnelles annexes du système
nerveux autonome
Neurotransmission sensitivomotrice et vasodilatation
antidromique
La vasodilatation antidromique est anciennement connue et
répond au concept de réflexe d’axone. L’influx traverse par voie
antidromique les afférences sensitives et provoque une libération
de neurotransmetteurs, ce qui entraîne une vasodilatation focale.
Cette transmission sensitivomotrice fait essentiellement inter-
venir la substance P, le peptide lié au gène de la calcitonine et l’ATP.
L’origine sensitive des deux premiers a été largement démontrée
par l’utilisation d’une neurotoxine : la capsaïcine. Un traitement
continu par cette substance entraîne un effet de dégénérescence
des afférences de petit diamètre et une déplétion de ces neuro-
peptides qui normalement coexistent dans de grandes vésicules
granuleuses, avec cependant quelques variations. Ainsi dans le
ganglion de Gasser, les grandes vésicules ne contiennent pas de
substance P et sont résistantes à la capsaïcine. La substance P est
contenue dans de petites vésicules qui sont sensitives à la capsaï-
cine. De surcroît, le peptide lié au gène de la calcitonine aurait,
en plus de son rôle de neurotransmetteur, un effet réduisant la
dégradation de substance P.
Composante afférente du système nerveux autonome
et sensibilité viscérale
L’intervention d’une composante afférente est principalement
prouvée dans le domaine de la sensibilité viscérale. Les neurones
afférents sont en grand nombre, près de 80 % des fibres, dans le
nerf vague, que les physiologistes tendent à considérer comme
un nerf essentiellement sensitif, fait de fibres amyéliniques. Les
études de fibres isolées et de microélectrodes montrent la présence
de récepteurs sensibles (mécano-, chémo- et thermorécepteurs)
dont le rôle serait non seulement de transmettre la douleur mais
aussi des messages concernant la coordination de la motricité vis-
cérale, l’homéostasie, le comportement alimentaire, la régulation
glycémique.
Intervention du système nerveux autonome
dans la transmission douloureuse
Le système sympathique, voie efférente, ne transmet pas, à l’état
physiologique, de message douloureux. Le terme « sympathalgie »,
souvent utilisé, est donc abusif. Cependant, dans certaines condi-
tions pathologiques, des réactions adaptatives se produisent à
l’intérieur ou par l’intermédiaire du système sympathique. De
plus, des arguments indirects sont en faveur de son rôle au
cours d’états douloureux : coexistence de manifestations cliniques
vasomotrices notamment distales, effets — cependant incons-
tants — antalgiques d’infiltrations locales du sympathique, de
EMC - Neurologie
Système nerveux autonome  17-003-J-10
sympathectomies ou de l’administration de guanéthidine et
de substances sympathicolytiques. Aucune preuve définitive de
l’intervention du sympathique dans la douleur n’ayant été appor-
tée, il s’agit donc d’une implication possible, mais non établie.
C’est essentiellement au cours d’atteintes nerveuses périphé-
riques : algoneurodystrophie ou causalgie, que la participation
du système sympathique dans les phénomènes douloureux est
soupçonnée. Dans ces cas, les relations entre axones sympathiques
postganglionnaires et afférences sensitives se conçoivent selon des
hypothèses différentes :
• libération chimique de noradrénaline stimulant les afférences
sensitives par un effet alpha-adrénergique ;
• transmission éphaptique de contact entre axones sympathiques
et fibres sensitives ;
• modifications focales dues à la libération de noradrénaline vaso-
constrictive pré- et postcapillaire, à la libération de peptides
vasoactifs (substance P) par les terminaisons sensitives, à l’effet
local des mastocytes relâchant de l’histamine, à l’influence de
la température et de l’état métabolique. Ainsi se créent une
vasodilatation et une extravasation stimulant les fibres de petit
diamètre. Ces modifications du micromilieu sont amplifiées
par une hypersensibilité des vaisseaux qui réagissent de façon
excessive aux conditions thermiques et à la catécholamine ;
• libération de prostaglandines dans la région présynaptique
due à une action présynaptique de la noradrénaline, cette
hypothèse ne reposant toutefois que sur des arguments phar-
macologiques.
Aucun de ces mécanismes n’est privilégié et il est vraisem-
blable que le système sympathique influence les afférences
sensitives par des voies multiples. En outre, les décharges anor-
males envoient des informations erronées à la moelle épinière à
l’origine de réflexes anormaux dans les neurones spinaux sympa-
thiques innervant les tissus périphériques. Cela crée une sorte de
sensibilisation centrale à l’origine de réactions pathologiques sen-
sitives et autonomes. Dès lors, des stimuli normalement indolores
entraînent des réactions douloureuses dépendant d’une innerva-
tion sympathique normale.
Le terme de « douleur entretenue par le sympathique » (sym-
pathetically maintained pain) correspond à une hyperalgésie
avec allodynie consécutive à un traumatisme local et amélio-
rée par infiltration sympathique (donc différente des douleurs
« indépendantes » du sympathique non calmées par des infiltra-
tions sympathiques).
Ce type de douleur serait lié à l’activité des afférences cau-
sant une activité tonique dans des neurones à grand éventail
dynamique (wide dynamic range) antérieurement sensibilisés. Il
n’est toutefois pas prouvé chez l’homme que ces neurones inter-
viennent dans la médiation de la douleur.
 Explorations
L’étude du SNA fait appel à des techniques délicates par-
fois invasives [7] . De surcroît, certains organes sont difficilement
explorables et la mise en évidence d’une dysautonomie latente
urogénitale ou digestive reste souvent du domaine de la spécialité
correspondante. À l’opposé les systèmes pupillaires, sudoromo-
teurs et cardiovasculaires sont plus aisément étudiés en neurologie
(Tableau 2).
Explorations cardiovasculaires
Réponses cardiovasculaires à l’orthostatisme
L’hypotension orthostatique est définie par la chute de la pres-
sion artérielle (PA) systolique de plus de 20 mmHg lors du passage
en station debout sans tachycardie réactionnelle. Cette défini-
tion inclut également la chute de la PA diastolique d’au moins
10 mmHg dans les trois minutes qui suivent l’orthostatisme. Les
traitements pouvant interférer avec ces mesures doivent être arrê-
tés la veille. L’enregistrement de la PA se fait de façon non invasive
avec un sphygmomanomètre standard ou avec des machines
semi-automatiques utilisant une méthode oscillométrique pour
mesurer les PA systolique et diastolique ainsi que la fréquence
5
17-003-J-10  Système nerveux autonome
Tableau 2.
Explorations du système nerveux autonome.
Explorations cardiovasculaires
Tests physiologiques Recherche d’hypotension orthostatique, Tilt
Test
Manœuvre de Vasalva
Mesure des intervalles R–R
Stimulation du sinus carotidien
Test de préhension soutenue, test au froid,
calcul mental
Dosages biochimiques Dosage de noradrénaline plasmatique
couché/debout ; catécholamines urinaires,
activité rénine plasmatique, aldostérone
Tests Tests à la noradrénaline, isoprénaline,
pharmacologiques tyramine, édrophonium, atropine
Explorations Test à la clonidine (stimulation de la GH)
endocriniennes
Explorations de la Test de thermorégulation sudorale
fonction QSART
sudoromotrice Réponse cutanée sympathique
Explorations Tests pharmacologiques
pupillaires Pupillométrie
GH : growth hormone ; QSART : Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test.
cardiaque. Des méthodes plus sophistiquées mesurant la PA
digitale (Finapres® ) donnent une mesure à chaque battement
cardiaque. Les mesures de base sont enregistrées chez le sujet
après dix minutes au moins de décubitus. Les changements pos-
turaux sont faits simplement en faisant asseoir puis se lever le
patient. Au mieux, une table de Tilt Test peut être utilisée chez les
patients neurologiques avec troubles moteurs ou ayant une hypo-
tension importante. Les mesures de PA sont faites alors toutes les
deux minutes sur une période de dix minutes.
L’enregistrement ambulatoire sur 24 heures de la PA et de la
fréquence cardiaque peut être très utile. Chez le sujet normal, la
PA est plus élevée le jour que la nuit où elle diminue pendant le
sommeil, puis s’élève de nouveau au réveil. Cette diminution cir-
cadienne n’apparaît pas dans les troubles dysautonomiques. La PA
augmente au contraire en position couchée dans les hypotensions
orthostatiques idiopathiques avec de grandes variations tension-
nelles au cours de la journée, et traduit les chutes tensionnelles
lors des changements posturaux [8, 9] .
Manœuvre de Valsalva
Sa réalisation nécessite l’enregistrement continu de la PA et
de la fréquence cardiaque. Elle consiste à maintenir une pres-
sion de 40 mmHg dans une colonne de mercure au cours d’une
expiration forcée. Le sujet, confortablement assis, souffle dans
un embout relié à un manomètre et maintient la pression pen-
dant 15 secondes. Quatre phases de modifications de la PA et de
la fréquence cardiaque se succèdent :
• phase 1 : il y a une augmentation de la pression intrathoracique
transmise à l’aorte, ce qui élève la PA avec une bradycardie ;
• phase 2 : le retour veineux diminue avec une baisse de la PA et
une hyperactivité sympathique cardiaque causant une tachy-
cardie ;
• phase 3 : à l’arrêt de la manœuvre, la PA chute et la fréquence
cardiaque augmente ;
• phase 4 : on note un rebond hypertensif avec bradycardie. Une
dysautonomie se caractérise par une chute progressive de la
PA moyenne supérieure à 50 % de la normale au cours de la
phase II, une absence de rebond en phase IV et une fréquence
cardiaque moindre en phase II qu’en phase IV.
Étude de la variabilité de la fréquence cardiaque
par la mesure des intervalles R–R
Cette méthode évalue en pratique les réflexes cardiovasculaires
et n’est interprétable que chez un patient en rythme sinusal.
La variation de la fréquence cardiaque est mesurée au cours
de différentes manœuvres. L’électrocardiogramme (ECG) est
6 EMC - Neurologie
enregistré en précordial, la série des intervalles R–R est calcu-
lée automatiquement. Des calculs simples peuvent donner la
moyenne de variance.
Au repos, cette méthode calcule la différence entre les valeurs
maximales et minimales.
Au cours de l’épreuve de Valsalva, le rapport entre l’intervalle
R–R le plus long et le plus court pendant la manœuvre est cal-
culé. La réactivité à ce test dit « rapport de Valsalva » est surtout
d’origine parasympathique.
Au cours de l’orthostatisme, la fréquence cardiaque augmente
de façon maximale vers le 15e battement puis suit une bradycardie
maximale vers le 30e battement après la mise en station debout. Le
rapport 30/15 de l’intervalle R–R le plus long au 30e battement sur
le R–R le plus court au 15e battement doit être supérieur à 1 chez
le sujet normal. Lors de la respiration profonde (cinq secondes
d’inspiration/cinq secondes d’expiration), une arythmie sinusale
d’origine respiratoire est physiologique, elle dépend de l’activité
vagale et elle diminue lors de la stimulation des récepteurs pulmo-
naires par étirement. On peut calculer le rapport R–R en expiration
sur R–R en inspiration. La valeur moyenne est établie à partir de
trois cycles respiratoires. La variation du pouls doit être supérieure
à 15 battements par minute et le rapport expiration/inspiration
est supérieur à 1, 2 chez le sujet normal. L’absence de variations
témoigne d’une atteinte du système parasympathique.
Stimulation du sinus carotidien
Un monitoring continu de la fréquence cardiaque, de l’ECG et
de la tension artérielle est souhaitable lors du massage du sinus
carotidien. Normalement, des modifications minimes de la fré-
quence cardiaque et de la tension artérielle surviennent. En cas
d’hypersensibilité du sinus carotidien, une bradycardie sévère et
une hypotension apparaissent.
C’est une cause reconnue de malaise avec ou sans perte de
connaissance du sujet âgé [10] . Une dénervation du sinus caroti-
dien uni- ou bilatérale peut alors se discuter.
Autres explorations
D’autres stimuli augmentent la PA en stimulant le réseau effé-
rent sympathique de différentes façons.
Test de préhension soutenue (Handgrip Test)
La contraction isométrique soutenue d’un groupe musculaire
entraîne une augmentation de la tension artérielle de plus de
15 mmHg et du pouls. La mise en évidence se fait par préhension
d’un manomètre avec une force égale à 30 % de la force volontaire
maximale pendant trois minutes. Ce test explore les fibres de petit
calibre de la voie efférente sympathique de l’arc réflexe.
Test au froid (Cold Pressor Test)
Le test au froid en appliquant de la glace sur le cou ou le front
ou en plongeant une main dans de l’eau très froide entraîne une
hypertension avec tachycardie ainsi que des signes de vasocons-
triction cutanée. La TA systolique augmente normalement de plus
de 20 mmHg. La réponse s’effectue par la voie des fibres afférentes
thermoalgiques et des fibres efférentes sympathiques vasocons-
trictrices mais elle est difficilement quantifiable.
Calcul mental
Le calcul mental, un stimulus douloureux ou un bruit intense
induisent une augmentation de l’activité sympathique cutanée
avec diminution du flux sanguin dans les extrémités, une tachy-
cardie et une hypertension artérielle. Ces réponses sont absentes
en cas de dysautonomie mais peuvent l’être également chez des
sujets normaux, rendant ce test peu fiable.
Fonction sudorale
Test quantitatif du réflexe d’axone sudoromoteur
ou Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test
(QSART)
La stimulation des terminaisons sympathiques postganglion-
naires entraîne un stimulus antidromique qui, par un mécanisme
de réflexe d’axone, va entraîner la libération d’acétylcholine dans

une autre terminaison nerveuse postganglionnaire. Sur la jonc-
tion neuroglandulaire, l’acétylcholine se fixe sur les récepteurs
muscariniques de la cellule glandulaire et provoque l’excrétion
sudorale. Dans ce test QSART, la stimulation se fait localement par
ionophorèse d’acétylcholine et entraîne, après quelques secondes,
une sudation sur une zone limitée de quelques centimètres. Cette
évaporation de sueur peut être quantifiée par un sudoromètre. Ce
test évalue donc uniquement les fibres sympathiques choliner-
giques postganglionnaires. Les enregistrements se font aux pieds,
aux jambes, à la cuisse et à l’avant-bras. Chez le sujet normal, il
n’y a pas de différence entre les deux côtés.
L’anomalie habituelle en pathologie du SNA est une diminution
du volume de sueur excrété. Dans les neuropathies longueur-
dépendantes, les anomalies sont maximales dans les zones distales
des membres inférieurs. Dans les lésions nerveuses préganglion-
naires aiguës avec anhydrose, identifiée ou non par les tests de
thermorégulation sudorale, le QSART est normal. À plus long
terme, des anomalies quantitatives peuvent apparaître [8] .
Test de thermorégulation sudorale
Le stimulus consiste ici à augmenter la température centrale
en augmentant la température cutanée. La réponse sympa-
thique efférente est médiée par les centres préganglionnaires
incluant l’hypothalamus, la voie bulbospinale jusqu’au neurone
sudoromoteur postganglionnaire. Ces techniques colorimétriques
nécessitent l’emploi de poudre ou de bandelettes changeant de
couleur lorsqu’elles sont humectées par la sueur. Les indicateurs
colorimétriques doivent être non irritants et non toxiques ; les
substances les plus employées sont la quinizarine, l’alizarine,
l’iodine et le bleu cobalt. La seule application d’une chaleur rayon-
nante sur le tronc élève la température de un degré, ce qui est
suffisant pour produire une sudation du corps entier qui tra-
duit l’intégrité du système sympathique préganglionnaire. Chez le
sujet normal, on observe quelques zones d’anhidrose très limitées.
En cas d’atteinte du SNA, ces aires sont plus étendues et dépendent
du territoire lésé.
Pupille
L’œil est richement innervé par des fibres sympathiques et
parasympathiques et la longueur de ces voies explique leurs nom-
breuses atteintes. La méthode d’exploration la plus simple est
l’instillation locale de collyres agissant sur les fibres sympathiques
ou parasympathiques, cela après avoir éliminé une lésion oculaire
sous-jacente (glaucome à angle fermé en particulier).
La pupillométrie est une autre approche non traumatique.
Grâce à des capteurs infrarouges, on mesure dans l’obscurité
les modifications du diamètre pupillaire après stimulation lumi-
neuse d’intensité et de durée variables. La constriction pupillaire
reflétant l’activité parasympathique est suivie d’une dilatation
d’origine essentiellement sympathique. Plusieurs paramètres sont
étudiés, un des plus significatifs étant la latence pupillaire.
Dosages biochimiques et hormonaux
Catécholamines et métabolites
La noradrénaline est un neurotransmetteur majeur des termi-
naisons nerveuses sympathiques.
Des stimuli comme la mise en orthostatisme activent le sys-
tème sympathoneural et augmentent les taux plasmatiques de
noradrénaline. Dans les atteintes du système nerveux sympa-
thique, il n’y a pas d’augmentation des taux de noradrénaline
en réponse à la mise en orthostatisme par comparaison des taux
en position couchée et après dix minutes debout. Le taux de base
lui-même peut donner des indications étiologiques. Par exemple
dans l’hypotension orthostatique idiopathique (ou pure autono-
mic failure [PAF]), les taux de base en noradrénaline sont souvent
bas alors qu’ils sont quasi normaux dans les atrophies multisysté-
matisées. Les taux de noradrénaline et d’adrénaline sont très bas
ou indétectables dans les déficits en dopamine bêta-hydroxylase,
alors que les taux de dopamine sont, dans ce cas, élevés. Le diag-
nostic est confirmé par l’absence de la dopamine bêta-hydroxylase
dans le plasma [8] .
EMC - Neurologie
Système nerveux autonome  17-003-J-10
Système rénine–angiotensine–aldostérone
La mise en orthostatisme active le système rénine–angiotensine
et augmente l’activité rénine plasmatique chez le sujet normal.
Chez les patients ayant une PAF, la réponse de l’activité rénine
plasmatique peut être exagérée avec des taux très élevés après
dix minutes d’orthostatisme de même pour les taux d’aldostérone
plasmatique.
Tests pharmacologiques
De réalisation et d’interprétation difficiles, ils permettent
d’évaluer le degré de sensibilité des différents récepteurs et
l’intégrité fonctionnelle du SNA. Les substances agissant sur le sys-
tème nerveux sympathique comme l’adrénaline, l’isoprénaline,
la tyramine, la clonidine sont utilisées avec des effets varia-
bles. L’injection intraveineuse de noradrénaline entraîne une
augmentation exagérée de la pression artérielle et une hypersen-
sibilité accrue chez les patients avec atrophie multisystématisée
ou avec une hypotension orthostatique idiopathique. Le test à
la clonidine, en utilisant son action stimulante sur la libéra-
tion d’hormone de croissance, peut permettre de distinguer une
atrophie multisystématisée d’une hypotension orthostatique idio-
pathique [11] .
Scintigraphie au I-123
méta-odobenzylguanidine (MIBG)
D’autres méthodes non invasives d’évaluation de l’innervation
sont proposées utilisant le MIBG. Le MIBG est un analogue de la
noradrénaline qui est capté par les terminaisons nerveuses sym-
pathiques et peut être mesuré par scintigraphie. Cette technique
évalue l’innervation sympathique cardiaque dans la maladie de
Parkinson ou dans les neuropathies autonomes diabétiques [12] .
Évaluation électrophysiologique de l’activité
sympathique
Enregistrement intraneural de l’activité
sympathique
L’enregistrement des décharges des fibres sympathiques peut
être réalisé chez l’homme conscient à l’aide d’une microélectrode
de tungstène insérée dans un nerf. Les nerfs médian, ou radial,
péronier ou tibial sont utilisés, mais des petits nerfs cutanés du
bras ou de la jambe peuvent l’être également. Deux types d’activité
survenant en bouffée sont individualisés : celle du nerf sympa-
thique musculaire ayant un rôle dans l’homéostasie de la tension
artérielle et celle des nerfs sympathiques cutanés dont la princi-
pale fonction est la thermorégulation. Cette technique reste du
domaine de la recherche.
Réponse cutanée sympathique
Un potentiel électrique peut être enregistré à partir d’électrodes
placées sur la face dorsale et palmaire d’une main ou d’un pied
après un stimulus augmentant l’activité sympathique choliner-
gique des glandes sudorales. Ces stimuli douloureux, sonores
ou électriques, en causant une production de sueur, modifient
l’impédance cutanée et entraînent une réponse appelée réponse
cutanée sympathique (RCS). Cette méthode a montré son utilité
dans l’évaluation des neuropathies périphériques [13] . La sensi-
bilité et la spécificité de cette méthode est discutable surtout
si l’on tient compte des valeurs de latence et d’amplitude des
réponses qui sont variables. Ce biais peut être évité si l’on consi-
dère uniquement la présence ou l’absence de réponse cutanée
sympathique. Avec cette approche, les RCS sont obtenues de
façon reproductible chez les sujets normaux et chez les patients
avec déficit en dopamine bêta-hydroxylase dont la fonction
cholinergique est préservée. Elles sont absentes chez les patients
avec une PAF ou une dysautonomie cholinergique pure [14] . Dans
les troubles du SNA d’origine centrale comme les atrophies mul-
tisystémiques de type parkinsonien ou cérébelleux, ce test n’est
pas discriminatoire avec la maladie de Parkinson idiopathique,
en particulier au début de la maladie [15] .
7
17-003-J-10  Système nerveux autonome
 Manifestations cliniques
Les manifestations fonctionnelles sont très polymorphes en
raison de la distribution ubiquitaire du SNA. Leur description
détaillée est donnée dans les paragraphes correspondants.
Il en est de même pour l’examen clinique explorant les diverses
cibles propres à son altération.
Deux groupes principaux de sémiologie et d’évolutions diffé-
rentes sont à séparer selon que l’évolution est aiguë ou subaiguë.
Dysautonomies aiguës et subaiguës
Pandysautonomie aiguë pure (acute autoimmune
autonomic neuropathy) ou syndrome de Young
et Adams [16–19]
La sémiologie est très caractéristique avec cependant une gravité
variable selon les cas.
Le début se fait en une ou quelques semaines chez un adulte
ou un enfant précédé d’un épisode fébrile ou viral. Une vision
trouble est souvent le premier symptôme. Les signes de dys-
fonction sympathique sont : hypotension orthostatique, perte
de sudation, absence de dilatation pupillaire dans l’obscurité,
absence d’éjaculation, perte de piloérection. Les signes de dys-
fonction parasympathique sont : absence de sécrétions lacrymale,
salivaire, nasale, oropharyngée, absence de constriction pupillaire
à la lumière, diminution d’acidité et de motilité gastro-intestinale
faisant parfois disparaître un ulcère gastrique, atonie vésicale,
perte de l’érection. Les fonctions motrices et sensitives sont nor-
males. La régression se fait en quelques semaines, mais la guérison
demande plusieurs mois.
La protéinorachie est parfois augmentée. L’électromyogramme
est normal.
La biopsie nerveuse montre une réduction de diamètre des fibres
amyéliniques et des petites fibres myélinisées, une augmentation
des axones amyéliniques de petit diamètre due à la régénération.
L’étude du nerf in vitro a également montré l’absence de potentiels
de fibres C. Cependant, la biopsie d’un nerf sensitif est le plus sou-
vent normale. La lésion est supposée surtout postganglionnaire.
“ Point fort
La pandysautonomie aiguë, syndrome de Young
et Adams
Après un épisode fébrile : vision trouble
Dysfonction sympathique : hypotension orthostatique,
perte de sudation, absence de dilatation pupillaire,
d’éjaculation, de piloérection
Dysfonction parasympathique : perte de sécretions lacry-
male, salivaire, nasale, oropharyngée ; de constriction
pupillaire à la lumière ; atonie vésicale ; absence d’érection
Origine auto-immune
Échange plasmatique, immunoglobuline
On admet la nature auto-immune de la maladie, proche
de celle du syndrome de Guillain-Barré ou des dysautonomies
paranéoplasiques avec anticorps anti-Hu. Des lésions myéloradi-
culaires et encéphaliques inflammatoires sont parfois signalées.
L’origine auto-immune est d’autant plus probable que le début est
aigu, les antécédents viraux fréquents, l’évolution monophasique,
l’atteinte du SNA sélective. Mais surtout dans 50 % des cas, les anti-
corps antirécepteurs nicotiniques ganglionnaires d’acétylcholine
sont très élevés et leur élévation est en corrélation avec la gravité
clinique [31] . Ces anticorps ne sont pas spécifiques de la pandysau-
tonomie aiguë pure, ils peuvent également être retrouvés à des
taux plus faibles dans les formes chroniques de pandysautono-
mie, les dysautonomies paranéoplasiques et dans le syndrome de
tachycardie postural [30] .
8 EMC - Neurologie
Les échanges plasmatiques, les immunoglobulines par voie vei-
neuse utilisées précocement sont la thérapeutique de choix. La
9-alpha-fludrocortisone corrige l’hypotension orthostatique.
Le diagnostic se pose avec certains cas de neuropathies
amyloïdes primaires ou avec certaines dysautonomies paranéo-
plasiques.
Dysautonomies aiguës partielles
• Dysautonomie cholinergique pure : la forme cholinergique
pure, dissociée sans atteinte sympathique, est plus fréquente
chez l’enfant. Le début est aigu avec parfois exagération
transitoire de la salivation et de la sécrétion lacrymale, dimi-
nution du tonus vésical, perte de l’érection, de la constriction
pupillaire à la lumière, diminution de la motilité gastro-
intestinale. Les signes négatifs sont : absence d’hypotension
orthostatique, liquide céphalorachidien normal. L’évolution est
souvent chronique avec une récupération incomplète. L’effet
des corticostéroïdes est très limité. Le diagnostic se pose avec
le botulisme, l’intoxication à la belladone ainsi qu’avec le
syndrome de Gougerot-Sjögren et certains cas d’obstruction
intestinale.
• Hypotension orthostatique sympathicotonique : une autre
forme partielle acquise proche du syndrome tachycardique
postural est l’hypotension orthostatique sympathicotonique
de Polinski. Cette forme est caractérisée, à l’inverse de
l’hypotension orthostatique habituelle, par une tachycar-
die survenant en position debout en même temps que
l’hypotension, ce qui indique une innervation autonome car-
diaque normale. Les réflexes vasomoteurs de la paume et le
taux de norépinéphrine sont normaux, ce qui oriente vers une
atteinte des neurones sympathiques lombaires et thoraciques
inférieurs [20] . Ces formes surviennent après un épisode viral,
après une perte de poids chez des alcooliques ou des dénutris,
ou après radiothérapie.
• Syndrome dysautonomique primaire avec corps de Lewy,
lésion du tractus intermediolateralis et du noyau dorsal
du X.
Neuropathie autonome paranéoplasique
Cette forme aiguë ou subaiguë est souvent liée à un cancer
bronchique à petites cellules. Elle se présente sous deux formes :
• une neuropathie autonome subaiguë ;
• une paralysie gastrique ou une pseudo-obstruction intestinale
grave. Dans ces cas, l’estomac ne se vide pas, une anorexie
totale se développe pendant des semaines. Les radiographies
montrent une stase digestive complète. L’érythromycine par
voie veineuse a un effet partiel sur la motilité.
L’anticorps anti-Hu est le plus souvent rencontré. D’autres
anticorps peuvent être également présents (collapsin-response
mediator protein 5 antibody [CRMP-5] ; purkinje cell antibody
[PCA–2] ; antineuronal nuclear antibody 2 [ANNA-2] ; antirécepteurs
d’acétylcholine ganglionnaires). L’anticorps anti-HU (anti-ANNA-
1) est révélateur d’un cancer bronchique à petites cellules dans
80 % des cas.
D’autres associations sont possibles (myasthénie, thymomes).
Dysautonomie du syndrome de Guillain-Barré
Dans deux tiers des cas, une participation du SNA, parfois
très sévère, apparaît sous forme de troubles cardiovasculaires
et gastro-intestinaux portant à la fois sur le sympathique et le
parasympathique : hypotension, avec tachycardie mais, parfois
bradycardie, arrêt cardiaque, fluctuation de la tension artérielle
sont fréquentes de même que des troubles de la motilité gastroin-
testinale. Ces troubles peuvent être une cause de décès lors de la
ventilation artificielle. Sinon ils régressent lors de la régression des
signes moteurs.
Porphyries aiguës
Les porphyries hépatiques sont des maladies de transmis-
sion autosomique dominante liées à une anomalie de synthèse
de l’hème. La porphyrie aiguë intermittente et la porphyrie
variegata sont à l’origine d’accès associant typiquement dou-
leurs abdominales, dysesthésies sans troubles sensitifs objectifs,

déficit moteur avec aréflexie et survenue rapide d’une amyo-
trophie, crises convulsives et troubles psychiatriques (anxiété,
insomnie, confusion, hallucinations, etc.).
Les signes neurovégétatifs sont fréquents : anomalies gastro-
intestinales (nausées, vomissements, constipation, voire diar-
rhée), cardiovasculaires à type de tachycardie, d’hypotension ou
d’hypertension artérielle labile et de troubles de la sudation. La
tachycardie survient quelques jours après les manifestations diges-
tives ou psychiatriques et peut précéder de quelques semaines le
début de la neuropathie. Elle régresse progressivement, parallèle-
ment à l’amélioration du déficit moteur.
L’hypertension artérielle est fréquente au cours des accès dis-
paraissant après les poussées. Des cas d’hypotension artérielle
sont également rapportés. Le mécanisme demeure obscur : désaf-
férentation des barorécepteurs aortiques et carotidiens, anomalies
des nerfs glossopharyngiens et vagues (confirmées par des études
autopsiques), de leurs noyaux ou des voies centrales. La relation
entre les anomalies de l’arc baroréflexe et la toxicité éventuelle de
l’acide delta-aminolévulinique (delta-minolevulinic acid [ALA]) ou
du porphobilinogène (PBG) reste à prouver ; l’augmentation des
taux de catécholamines au cours des accès serait, au moins partiel-
lement, due à une inhibition par l’ALA et le PBG de la recapture
des catécholamines par les plaquettes.
Au cours des accès, les anomalies des tests d’exploration car-
diovasculaires du SNA sont fréquentes ; le rapport 30/15 et le
Handgrip Test sont les épreuves les plus fréquemment perturbées.
Chez les patients en rémission, les anomalies autonomes sont
rares et portent essentiellement sur le rapport 30/15 et le rapport
de Valsalva.
Botulisme
Quelques heures après ingestion d’aliment contaminé par Clos-
tridium botulinium s’installent les troubles visuels et la faiblesse
musculaire caractéristique du botulisme. L’atteinte du SNA est
essentiellement cholinergique : anhidrose, sécheresse oculaire et
buccale, constipation avec iléus paralytique, rétention d’urines.
L’hypotension orthostatique et les anomalies cardiovagales sont
fréquentes.
Atteintes aiguës et subaiguës du système nerveux
autonome d’origine toxique
Parmi les causes médicamenteuses sont à signaler :
• le cisplatine parfois à l’origine d’hypotension orthostatique et
d’iléus paralytique ;
• la vincristine avec hypotension orthostatique, constipation,
rétention d’urines ;
• l’amiodarone parfois ;
• le maléate de perhexiline ;
• les toxiques industriels sont également en cause :
◦ métaux lourds : thallium (hypertension, tachycardie), arsenic
(troubles sudoromoteurs), mercure (acrodynie, hyperhi-
drose, tachycardie),
◦ hexacarbone avec troubles cardiovasculaires, anhidrose,
◦ acrylamide : troubles sudoromoteurs.
Dysautonomies chroniques
Dysautonomies pures
Hypotension orthostatique idiopathique ou atteinte
autonome progressive ou atteinte autonome primaire
(primary autonomic failure [PAF])
Cette forme dite « syndrome de Bradbury-Eggleston » corres-
pond à une dégénérescence des neurones préganglionnaires
sympathiques dans le tractus intermediolateralis thoracolombaire
avec dénervation des muscles lisses et des glandes, respectant
le reste du système nerveux. Elle survient chez l’adulte jeune.
La vasoconstriction réflexe, qui normalement active le sympa-
thique à partir des barorécepteurs du sinus carotidien et de la
crosse aortique, ne se produit plus lors du passage en station
debout, ce qui est à l’origine de malaises d’expression variable [21] :
troubles visuels, sensations vertigineuses, pertes de connaissance
avec chutes survenant chez un adulte. Il est fréquent que la perte
de connaissance soit précédée d’une douleur cervicoscapulaire.
EMC - Neurologie
Système nerveux autonome  17-003-J-10
Parfois, une douleur angineuse ou des signes de claudication
de la queue de cheval sont ressentis. Curieusement, l’ECG est
normal. La récupération est complète après la syncope. Il ne se
produit, contrairement aux syncopes vagales, ni hypersudation
ni bradycardie. La chaleur, les repas, sont des facteurs favorisants.
L’évolution est progressive pendant plusieurs années, avant de
devenir invalidante.
Les terminaisons sympathiques contiennent peu de catéchola-
mines. La fluorescence de celles-ci est réduite. Les catécholamines
plasmatiques sont également abaissées. L’absence de modifica-
tions de la norépinéphrine et de la rénine plasmatique après
perfusion d’isoprotérénol témoignerait d’une hypersensibilité des
récepteurs bêta-adrénergiques. Le taux de vasopressine augmente
après Tilt Test. La microneurographie et l’histopathologie objec-
tivent l’atteinte du système sympathique.
Ces éléments caractérisent l’hypotension orthostatique pure.
Cependant, des signes d’atteinte du SNA coexistent fréquem-
ment : hypohydrose à l’origine d’hyperthermie, impuissance
sexuelle, constipation ou diarrhée.
Atrophie multisystémique (multisystem atrophy)
Ce terme, nosologiquement imprécis, regroupe un ensemble de
signes (extrapyramidaux, pyramidaux, cérébelleux, autonomes)
plus ou moins combinés et sous-tendus par une dépopulation
neuronale et une gliose étendue à de multiples formations, notam-
ment extrapyramidales, cérébelleuses, autonomes. D’anciennes
dénominations correspondaient à des tableaux cliniques plus
ou moins définis : atrophie olivo-ponto-cérébelleuse, syndrome
de Shy et Drager (où l’hypotension orthostatique précédait une
sémiologie extrapyramidale et cérébelleuse), dégénérescence stria-
tonigrique, maladie de Parkinson « PLUS ».
Actuellement on distingue les atrophies multisystémiques en
deux types MSA-PetMSA-C : type Parkinson, type cérébelleux,
selon la prédominance des signes.
Par opposition à celle de la maladie de Parkinson, la dys-
autonomie est ici plus précoce, plus sévère et plus rapidement
progressive. Divers caractères sont évocateurs : précocité des
anomalies urinaires à type d’incontinence et de l’impuissance
sexuelle, hypotension orthostatique souvent sévère, discrets
signes pyramidaux ou cérébelleux, prédominance de la rigidité et
de l’akinésie sur le tremblement, non-réponse à la dopathérapie
et complications respiratoires avec parfois stridor laryngé noc-
turne et apnée du sommeil. Une perte neuronale est présente dans
le tractus intermediolateralis. L’activité sympathique est préser-
vée, ce que prouvent la microneurographie et l’histopathologie,
au contraire de ce qui s’observe dans l’hypotension orthosta-
tique pure. Les neuromédiateurs sont diminués dans le liquide
céphalorachidien, il existe une réponse anormale de la vasopres-
sine à l’hypotension (en effet, le taux de vasopressine après Tilt
Test n’augmente pas, témoignant d’une altération des barorécep-
teurs, d’une réponse anormale à l’hypoglycémie et des anomalies
électromyographiques du sphincter urétral). La sémiologie neuro-
logique associée est, selon le cas, plutôt celle d’une dégénérescence
olivopontocérébelleuse ou celle d’une dégénérescence striatoni-
grique. Avant l’apparition des signes neurologiques, la présence
tolérée d’une hypotension orthostatique fait parfois longtemps
méconnaître le diagnostic d’atrophie multisystémique.
Anatomiquement, les lésions du SNA sont d’une part celles
de l’hypotension orthostatique (dégénérescence des neurones
sympathiques préganglionnaires du tractus intermediolateralis
thoracolombaire), d’autre part des altérations des noyaux para-
sympathiques sacrés. Des lésions supraspinales (noyau dorsal
du X, hypothalamus, substance réticulée) sont parfois prédo-
minantes. Il n’est pas déterminé si les lésions du tractus
intermediolateralis sont primitives ou secondaires à une dégéné-
rescence trans-synaptique sympathique supraspinale.
Bien qu’il s’agisse d’une entité différente, les fonctions du SNA,
sympathique et parasympathique, sont anormales au cours des
paralysies supranucléaires progressives.
Déficit en dopamine bêta-hydroxylase
Cette forme est rapportée à une anomalie du chromosome 9.
Elle débute dans l’enfance et se traduit par des épisodes
d’hypotension orthostatique et des épisodes hypoglycémiques
9
17-003-J-10  Système nerveux autonome
récidivants. Une insuffisance surrénalienne est à l’origine d’un
défaut de synthèse noradrénergique. Un ptosis s’associe à une
hypotonie musculaire. Un traitement par L-DOPS (L-thréo-3,4-
dihydroxyphénylsérine) améliore l’hypotension.
Syndrome de tachycardie orthostatique ou postural
orthostatic tachycardia syndrome
Le syndrome de tachycardie orthostatique [22] est une sorte
d’intolérance posturale survenant entre 15 et 50 ans plutôt dans
le sexe féminin. Le début, parfois aigu ou subaigu après une
infection virale, rapproche dans une certaine mesure ce syn-
drome de la pandysautonomie aiguë mais l’évolution en est
chronique. La sémiologie autonome associe sécheresse oculaire et
buccale, nausées et vomissements, cyanose périphérique. Les tests
d’orthostatisme montrent une tachycardie importante. Les tests
sudoromoteurs sont en faveur d’une origine postganglionnaire. Le
Valsalva montre une atteinte de la vasoconstriction baroréflexe.
Le taux de norépinéphrine plasmatique, normal au repos, s’élève
en orthostatisme.
Neuropathies à petites fibres
Les neuropathies distales « à petites fibres » idiopathiques
comportent une atteinte du SNA : troubles vasomoteurs avec alter-
nance de pâleur et de rougeur, cyanose, troubles de la sudation.
La densité des petites fibres épidermiques est diminuée.
Neuropathies héréditaires sensitives et autonomes
Ce titre recouvre des formes hétérogènes pour lesquelles
l’atteinte du SNA est plus ou moins intriquée avec l’atteinte des
nerfs sensitifs. La classification de ces formes est très discutée. Une
des plus souvent citées est celle d’Ohta et Dyck en cinq types
de neuropathies héréditaires sensitives et autonomes (HSAN) :
type I correspondant à l’acropathie ulcéromutilante dominante
ou maladie de Thévenard, type II à la neuropathie sensitive congé-
nitale précoce et récessive, type III à la dysautonomie familiale,
type IV à l’analgésie congénitale avec anhidrose, type V à l’atteinte
élective des fibres myélinisées de petit calibre. Sans entrer dans la
critique de cette classification, on doit indiquer que l’atteinte du
SNA n’est au premier plan que dans quelques variétés.
Dysautonomie familiale ou syndrome de Riley-Day
Le syndrome de Riley-Day est une maladie familiale en relation
avec une altération du SNA périphérique éventuellement sensitif
et moteur. La participation du système nerveux central est absente
ou modérée. Cette forme correspond au type III des neuropathies
sensitives et autonomes de la classification de Dyck.
La maladie est transmise sur le mode autosomique récessif,
la localisation génétique est établie : chromosome 9, locali-
sation 9q 31, le taux de consanguinité est élevé. La race
juive ashkénaze est particulièrement exposée (un cas sur
10 000 naissances) alors que les juifs séfarades émigrés en Afrique
du Nord ou au Moyen-Orient sont épargnés. Cela suppose
une mutation tardive après l’expulsion des juifs d’Espagne vers
l’Europe de l’Est au XVe siècle. Cependant, de rares cas non juifs
sont connus.
“ Point fort
Syndrome de Riley-Day
• Dysautonomie familiale de transmission autosomique
récessive, liée au chromosome 9q31
• Fréquente chez les juifs ashkénazes
• À la naissance difficulté de succion et déglutition, retard
de croissance, accès fébriles
• Absence de sécrétion lacrymale, ulcérations cornéennes
• Érythèmes à l’exercice, hypersudation
• Voix nasonnée, syncopes, hypotension orthostatique
• Troubles gastro-intestinaux, anomalies rénales
• Anomalies squelettiques
• Neuropathie périphérique
10
Sémiologie. La sémiologie est complexe, dominée par
l’atteinte du SNA. Le tableau est présent dès la naissance chez
un nourrisson de sexe indifférent. Les difficultés de succion et de
déglutition sont suivies de fausses routes, de vomissements. Un
retard de croissance en résulte. Des infections pulmonaires à répé-
tition sont causées par une pneumonie de déglutition. Des accès
fébriles inexpliqués sont fréquents.
L’absence de sécrétion lacrymale est confirmée par le test de
Schirmer. Une hypoesthésie cornéenne est fréquente avec des
ulcérations cornéennes d’origine neurotrophique. Les enfants
dorment souvent avec leurs paupières partiellement ouvertes et
la portion inférieure de la cornée est exposée à la déshydratation.
Une myopie est fréquente. Du point de vue pharmacologique, la
métacholine est susceptible de produire des larmes (ce qui indique
une glande lacrymale intacte) et entraîne un myosis alors qu’une
pupille normale ne réagit pas. Cette hypersensibilité provient
d’une dénervation parasympathique dans le ganglion sphénopa-
latin. Cependant, la persistance d’un myosis avec les inhibiteurs
de la cholinestérase montre la présence d’acétylcholine, ce qui
indique une dénervation incomplète. L’adrénaline n’entraîne pas
de dilatation pupillaire comme au cours des dénervations sympa-
thiques.
Des macules cutanées du tronc et des extrémités, de 2 à 5 cm
de diamètre, souvent déclenchées par l’émotion, s’associent par-
fois à un érythème généralisé à l’exercice ou postprandial et à
une hypersudation erratique. La triple réponse à l’histamine est
absente par perte de réflexes d’axone.
Une voie nasonnée et une dysarthrie sont habituelles. Le
seuil de l’olfaction est très élevé. Le goût est altéré, ce qui est
en relation avec une réduction du nombre des papilles fun-
giformes et de leur concentration sur la pointe de la langue,
elle-même lisse et pâle, ce qui est un des éléments importants
du diagnostic. Il est vraisemblable que ces anomalies sont la
conséquence distale d’une atteinte des neurones du ganglion
géniculé.
Une hypotension orthostatique sans modification du pouls est
habituelle avec syncopes, parfois entrecoupées d’épisodes hyper-
tensifs. La noradrénaline entraîne une élévation exagérée de la PA
en relation avec la dénervation sympathique et aussi une tachy-
cardie. La bradycardie est abolie par l’atropine, ce qui indique
qu’elle provient d’une activité parasympathique. La diminution
de la dopamine bêta-hydroxylase (qui catalyse la conversion
de dopamine en norépinéphrine) explique l’augmentation de
l’excrétion de l’acide homovanillique métabolite de la dopamine,
une réduction de l’excrétion de l’acide vanylmandélique, produit
de dégradation de la norépinéphrine. Une haute concentration
de catécholamines est présente dans les glandes surrénales. En
revanche, la réponse à l’insuline est normale.
La réponse à l’hypercapnie et à l’hypoxie est diminuée. Ces
anomalies d’origine sympathique sont à l’origine d’accidents :
asphyxie lors de plongée, syncopes ou convulsions lors d’un tra-
jet aérien, hypotension et arrêt cardiaque lors d’une anesthésie
générale.
Les atteintes gastro-intestinales sont importantes : difficulté
d’alimentation chez le nourrisson avec hypersalivation, vomis-
sements dans les premières années, érosions de l’œsophage
inférieur, distension abdominale, constipation et diarrhée. Un
reflux gastro-œsophagien est fréquent, à l’origine d’hématémèses
et de méléna. Une dysfonction cricopharyngée et œsopha-
gienne est prouvée par manométrie et radiocinématographie.
Un méga-œsophage, un pylorospasme, des ulcères gastriques, un
mégacôlon sont signalés. Cette dysfonction est en relation avec
une incoordination du contrôle musculaire.
Une atteinte rénale est fréquente. Sa gravité augmente avec
l’âge. On observe surtout une glomérulosclérose et des anomalies
de la membrane basale des capillaires avec une atrophie tubu-
laire. L’innervation vasculaire rénale est déficiente. Une énurésie
est fréquente. Bien que la maturation sexuelle soit retardée, les
caractères sexuels primaires et secondaires sont habituellement
normaux. La grossesse est possible.
Des altérations squelettiques sont fréquentes notamment une
scoliose chez les filles. Les fractures sont fréquentes ainsi que par-
fois des ostéoarthropathies nerveuses dues à l’insensibilité à la
douleur.
EMC - Neurologie

La marche est anormale et enraidie. Le polygone de sustentation
est élargi. L’acte de se tourner est effectué maladroitement. Un
signe de Romberg est commun.
Une neuropathie périphérique est fréquente. Les réflexes
rotuliens sont diminués ou absents. La sensibilité thermique
douloureuse et vibratoire est très altérée avec une variabilité
d’expression. Les études longitudinales montrent une progression
dans les altérations sensitives avec l’âge. L’insensibilité à la douleur
se manifeste cependant dès la naissance.
Le quotient intellectuel est parfois abaissé mais le retard intel-
lectuel est en fait souvent absent.
L’hypersensibilité aux agents cholinergiques de beaucoup
d’organes est interprétée comme la preuve d’une dénervation
parasympathique et d’une insuffisance en acétylcholine. Beau-
coup des manifestations précédentes sont d’ailleurs corrigées par
les agents cholinergiques, mais leur action est plus pharmacolo-
gique que thérapeutique.
Évolution. La gravité des symptômes varie selon les cas
et selon l’âge. Certains patients meurent pendant la première
année, habituellement d’une pneumonie de déglutition. Les
autres atteignent l’âge adulte. Peu sont capables de suivre une
scolarité, d’avoir un travail et de se marier.
À la naissance, le symptôme le plus important est une difficulté
à la succion, à la déglutition et à la respiration. L’enfant naît avec
une hypotonie et une hypothermie. L’absence de larmes dans les
premiers mois est un signe important.
À l’âge scolaire, l’enfant est petit. Il a une voix nasonnée et une
démarche maladroite. La face paraît pincée, la bouche est trans-
versale. L’insensibilité à la douleur est fréquente mais inconstante,
distribuée par zones avec fractures indolores. Une scoliose tardive
est souvent importante. La tolérance à l’exercice est diminuée.
Des vertiges aux changements de position sont souvent cause de
handicap.
Anatomie pathologique. L’atteinte sensitive prédomine :
atrophie des ganglions postérieurs dont 50 % des neurones ont
disparu, atrophie des racines postérieures et diminution des
axones de petit calibre, réduction des tractus de Lissauer. La biop-
sie du nerf saphène interne montre une diminution des axones
myélinisés de petit calibre et une disparition des axones amyéli-
niques. Les fibres contenant de la catécholamine ont disparu. Le
système sympathique est altéré. Le ganglion cervical supérieur est
de petite taille. La concentration des neurones est réduite de façon
considérable, seuls persistant environ 10 % des neurones. Il existe
également une réduction d’environ 50 % des neurones du tractus
intermediolateralis.
Les neurones du système nerveux parasympathique sont
plus difficiles à quantifier. Toutefois, une réduction considéra-
ble des neurones est visible dans le ganglion sphénopalatin.
Elle est moindre dans le ganglion ciliaire. Les terminai-
sons nerveuses cholinergiques des vaisseaux sanguins sont
absentes.
On décrit enfin une absence sélective des motoneurones gamma
de la région lombaire qui interviennent dans les mouvements
rapides des muscles lisses.
En revanche, aucune altération du système nerveux central
n’est décrite, si ce n’est une atrophie protubérantielle, une dépo-
pulation de la substance réticulée ou des noyaux de certains nerfs
crâniens (X et XI).
Génétique. La localisation a été établie sur le chromo-
some 9q31. Plusieurs gènes ont été caractérisés notamment le gène
IKBKAP avec plusieurs mutations et épissage de l’exon 20 de l’acide
ribonucléique (ARN) messager.
Autres neuropathies héréditaires sensitives et autonomes
La maladie de Thévenard ou type I des HSAN est marquée
par d’importants troubles sensitivotrophiques avec hypoesthésie
thermodouloureuse, accompagnant l’acropathie ulcéromutilante.
La dysautonomie est faite d’hypersudation ou d’anhidrose sans
troubles génitosphinctériens, ce qui différencie cette forme des
neuropathies amyloïdes d’hérédité dominante. Sur la biopsie
nerveuse, les fibres myélinisées de petit calibre et les fibres
amyéliniques sont très raréfiées. L’enregistrement des potentiels
sensitifs in vitro montre de même l’atteinte des fibres A-delta
et C.
EMC - Neurologie
Système nerveux autonome  17-003-J-10
L’origine génétique serait une mutation du gène de la sérine
palmitoyl transférase intervenant dans la synthèse des sphingoli-
pides D localisée sur le chromosome 9q22. Quelques formes sont
liées au chromosome 3q, ce qui indique une certaine hétérogé-
néité génétique.
La forme précoce d’hérédité récessive ou type II, neuropathie
sensitive congénitale, comporte peu d’altérations du SNA (si ce
n’est une discrète anhidrose distale et quelques épisodes fébriles
ou encore tardivement une impuissance et des troubles sphinc-
tériens urinaires) non plus que le type V limité à des troubles
trophiques distaux.
En revanche, l’analgésie congénitale avec anhidrose, HSAN
type IV, ou type de Swanson, comporte une sémiologie autonome
importante. La transmission est de type autosomique récessif.
La sémiologie se regroupe autour de trois éléments : une analgé-
sie congénitale avec troubles trophiques cutanés et articulaires,
une anhidrose et des altérations anatomiques des voies noci-
ceptives. L’anhidrose est l’élément le plus original qui explique
en particulier la sémiologie initiale. Dès la petite enfance sur-
viennent des épisodes d’hyperthermie souvent très élevée sans
cause apparente, parfois accompagnés de convulsions, parfois de
rougeur cutanée avec une importante intolérance à la chaleur.
Dès la première année, l’absence de sudation sur l’ensemble du
corps est remarquée par les parents. Les divers tests thermiques de
sudation sont négatifs. La pilocarpine ne provoque pas de suda-
tion. Cependant, les glandes sudorales sont histologiquement
normales. Parfois elles sont intensivement colorées par le periodic
acid Schiff (PAS). La microscopie électronique montre leur absence
d’innervation. L’analgésie est identique dans son expression et
dans ses conséquences à celle des autres analgésies congénitales :
accidents cutanés et osseux strictement indolores. La biopsie ner-
veuse montre une raréfaction considérable des fibres amyéliniques
et l’absence de fibres myélinisées de petit calibre. À l’autopsie, le
SNA est normal mais le tractus de Lissauer est absent. On doit
noter la négativité du test à la naloxone (antagoniste morphinique
qui, dans l’indifférence congénitale à la douleur sans doute due
à une hyperfonction tonique du système endomorphinique, fait
réapparaître la sensation douloureuse).
L’origine génétique est une mutation du gène NTRK1 codant
pour le récepteur neurotrophique type 1 de la tyrosine kinase.
Neuropathies amyloïdes avec altération du système nerveux
autonome
Il s’agit surtout du type portugais lié à une anomalie de la trans-
thyrétine (TTR).
Le gène muté est le gène de la TTR, situé sur le bras long du
chromosome 18 (18q11.2-q12.1). Cette neuropathie amyloïde de
loin la plus fréquente a été décrite par Corino Andrade au Portu-
gal. Elle débute aux membres inférieurs au cours de la deuxième
ou troisième décennie, quelquefois plus tardivement, plus sou-
vent chez l’homme, par des paresthésies douloureuses. S’installe
par la suite progressivement un tableau de neuropathie à petites
fibres, débutant aux membres inférieurs, associant un déficit sen-
sitif prédominant sur les sensibilités thermique et douloureuse
et secondairement des maux perforants plantaires avec arthropa-
thies nerveuses, ainsi que des manifestations dysautonomiques
notamment digestives (diarrhée) et génitosphinctériennes. La
biopsie nerveuse affirme le diagnostic en montrant les dépôts
amyloïdes colorés par le rouge Congo et les biréfringents en
lumière polarisée. Le déficit moteur et l’amyotrophie apparaissent
dans un second temps avec steppage puis déficit quadridistal.
Après quelques années d’évolution, le patient est grabataire. Un
signe d’Argyll-Robertson est fréquent. L’aggravation est rapide-
ment progressive et le sujet est généralement grabataire en moins
de cinq ans, d’une part en raison du déficit moteur mais aussi
en raison de l’intensité de la dysautonomie, en particulier de
l’hypotension orthostatique. La majorité des sujets atteints sont
hétérozygotes. La pénétrance est réduite (environ 85 %). Plusieurs
modifications des acides aminés entrant dans la constitution de
la TTR sont possibles mais la substitution la plus fréquente est
celle de valine en méthionine-30, présente chez les Portugais, mais
aussi dans des cas suédois, français, japonais et anglais. Les possibi-
lités du diagnostic par biologie moléculaire ont permis de montrer
l’origine génétique de cas de neuropathie amyloïde de début tardif
11
17-003-J-10  Système nerveux autonome
et apparemment sporadiques. Une mutation de sérine en tyrosine-
30 a été signalée dans une famille de l’Illinois d’origine allemande.
Bien qu’identique à la neuropathie portugaise, cette forme est iso-
lée par certains. Le traitement médical des neuropathies amyloïdes
est décevant : corticoïdes, échanges plasmatiques. La transplan-
tation hépatique représente un espoir thérapeutique même s’il
s’agit d’un traitement invasif car la neuropathie amyloïde est une
maladie très sévère.
Accessoirement la forme dite « finlandaise » comporte un degré
modéré d’atteinte autonome mais le signe prédominant est une
dystrophie cornéenne. La mutation porte sur le gène de la gelso-
line sur le chromosome 9.
Neuropathie diabétique autonome
Une neuropathie autonome est fréquente au cours du diabète
dans les diverses formes de neuropathies diabétiques souvent
latentes, protéiformes avec des déterminations multiples [23] . Mal-
gré certaines données contradictoires, sa survenue au cours d’un
diabète est un facteur de pronostic défavorable avec une survie à
cinq ans de 45 % en cas de dysautonomie contre 80 % si le SNA est
normal. Les moyens thérapeutiques sont réduits mais un dépis-
tage précoce évite des associations médicamenteuses nuisibles
(produits interférant sur le SNA) et fait prendre des précautions
lors des anesthésies générales (augmentation des complications
anesthésiques par mauvaise réponse à l’hypoxie liée à la dénerva-
tion des chémorécepteurs).
L’atteinte digestive est souvent silencieuse (diminution du
péristaltisme, évacuation ralentie, gastroparésie, etc.) ou pauci-
symptomatique (dysphagie, nausées, brûlures). La diarrhée, plus
rare que la constipation, serait favorisée par les infections et une
atonie intestinale.
Les troubles urinaires (neurovessie) sont responsables d’une
perte de sensation puis d’une diminution de la capacité de vidange
vésicale.
Une impuissance sexuelle avec perte de l’érection est fréquente
chez l’homme (près de 50 % des cas) mais le mécanisme n’est
pas univoque, la participation vasculaire et psychologique étant
à considérer. Dans le cadre d’une dysautonomie, elle s’installe
progressivement en quelques mois et est souvent associée à une
neurovessie. Des troubles de l’éjaculation sont fréquents égale-
ment, avec éjaculation rétrograde.
Des anomalies de la sudation postprandiales avec anhidrose des
membres inférieurs et hyperhidrose des membres supérieurs ou
faciale, surtout postprandiale, sont un signe évocateur du diabète.
La pupille est anormale dans près d’un quart des cas.
Le déficit sympathique paraît le signe le plus précoce (en
relation avec la longueur de son trajet qui le rend plus vul-
nérable que le parasympathique). Le réflexe à la lumière et
l’hippus pupillaire sont diminués. La réponse mydriatique lors
de l’instillation de phénylépiphrine est augmentée. Un ptosis par
atteinte de l’innervation sympathique du muscle de Müller est
possible.
La neuropathie autonome cardiaque est la manifestation
dysautonomique la plus étudiée. Les tests d’exploration para-
sympathiques et sympathiques cardiovasculaires ont d’ailleurs
été mis au point et ont été expérimentés par des diabétologues.
Les manifestations sont variées : tachycardie, hypotension ortho-
statique surtout postprandiale, infarctus du myocarde indolore
(cinq à sept fois plus fréquent chez le diabétique) révélé par une
défaillance cardiaque ou un ECG systématique, des troubles du
rythme cardiaque, des œdèmes des membres inférieurs (levée du
tonus sympathique vasoconstricteur), des accidents survenant au
cours d’une anesthésie générale (surtout s’il y a un épisode infec-
tieux respiratoire les jours précédents). La mort subite serait plus
fréquente chez le diabétique, secondaire à un infarctus du myo-
carde, à un trouble du rythme ou à une défaillance respiratoire. La
neuropathie autonome cardiaque est souvent latente, nécessitant
la pratique de tests complémentaires. La dysfonction sympa-
thique suit la dysfonction parasympathique. On recommande
d’effectuer trois tests parasympathiques (respiration profonde,
Valsalva, 30/15) et deux tests sympathiques (recherche d’une
hypotension orthostatique, Handgrip). Au moins un test serait
anormal dans trois quarts des cas. Une dysautonomie cardiaque
12
est de pronostic défavorable, mais le décès ou les complications
évolutives ne sont pas toujours secondaires à ces anomalies et
semblent le plus souvent liés aux atteintes associées en particulier
rénales.
Participation du système nerveux autonome
en pathologie neurologique
Affections encéphaliques
Maladie de Parkinson
La dysautonomie est fréquente, spontanée et surtout thé-
rapeutique. Elle était connue depuis la description princeps
dans laquelle étaient signalés hypersalivation, hypersudation et
troubles sphinctériens.
La dysautonomie est parfois présente d’emblée avant tout trai-
tement de la maladie et quels que soient l’âge, le sexe et la durée
d’évolution. Elle serait plus fréquente dans les formes akinétohy-
pertoniques.
En dehors des troubles de la déglutition liés à l’akinésie, les
explorations spécialisées constatent une incoordination pharyn-
gée, une stase valléculaire et une diminution du péristaltisme
œsophagien. L’hypersalivation témoigne plutôt d’une stase
salivaire due aux difficultés de déglutition que d’une hyperproduc-
tion salivaire. Les troubles de la déglutition pourraient expliquer
la survenue de pneumopathies et certaines morts subites. Une
lenteur de la vidange gastrique, une constipation et une perte
de poids d’origine peut-être hypothalamique sont également fré-
quentes.
Une dysurie, facteur de rétention chronique, peut survenir pré-
cocement, en relation avec une hypoactivité du détrusor. Plus
fréquente est la pollakiurie nocturne avec impériosités miction-
nelles liées à une hypertonie du détrusor. L’intrication des deux
symptômes est possible. Une dysurie en corrélation avec les
déficits axiaux non dopaminosensibles serait de pronostic défa-
vorable. L’incontinence urinaire (mictions impérieuses, fuites par
regorgement) est majorée, surtout la nuit, par l’akinésie. Les ano-
malies vésicales surviennent dans près de la moitié des cas de
maladie de Parkinson mais sont plus fréquentes si on pratique
des études urodynamiques systématiques.
Les troubles de l’érection et de l’éjaculation sont plutôt liés à
l’akinésie qu’à une réelle dysautonomie.
Les troubles de la sudation sont présents dans 100 % des cas.
L’hypersudation est plus fréquente que l’anhidrose. Elle prédo-
mine à la face et au cou, parfois sur l’hémicorps le plus atteint.
L’activité musculaire sympathique mesurée par microneurogra-
phie [24] est diminuée avec l’âge chez les parkinsoniens et aussi
avec la durée de la maladie.
Après arrêt brusque de la dopathérapie, des troubles proches du
syndrome malin des neuroleptiques avec hyperthermie, sueurs,
polypnée, tachycardie, élévation de la créatine kinase sérique sont
parfois suivis de décès. En période off, des épisodes de sueurs et de
tachycardie surviennent également. Une acrocyanose, une sébor-
rhée, une hypersécrétion nasale, des troubles de la pilomotricité
sont également fréquents. Parfois des troubles vasomoteurs des
extrémités se constituent en algoneurodystrophie, dans certains
cas révélatrice de la maladie de Parkinson, notamment s’il s’agit
d’un syndrome épaule-main.
La dysautonomie cardiovasculaire est plus souvent découverte
lors de la prise systématique de la PA que révélée par des mani-
festations cliniques. Les chutes liées à l’akinésie doivent être
distinguées des manifestations syncopales. La responsabilité des
traitements est fréquente avec, au premier plan, la dopathérapie,
mais aussi les traitements à visée cardiovasculaire (vasodilata-
teurs, diurétiques, bêtabloquants et autres antihypertenseurs) et
les antidépresseurs tricycliques. La survenue d’une hypotension
orthostatique est proportionnelle aux lésions anatomiques qui
associent perte cellulaire et présence de corps de Lewy dans
les ganglions sympathiques. Une diminution de la densité des
fibres du grand nerf splanchnique est visible à l’autopsie. Il existe
même des anticorps circulants, antiganglions sympathiques, dont
le taux n’est cependant pas en corrélation avec la sévérité de
l’hypotension. Quant à l’hypertension artérielle, elle est plus rare
EMC - Neurologie

que dans une population témoin. La PA de base est surtout élevée
en phase off. La réponse pressive au stress et au calcul mental est
souvent altérée, de même que la manœuvre de Valsalva.
Au cours de la maladie à corps de Lewy, l’hypotension ortho-
statique est importante, souvent inaugurale à l’origine de chutes,
de syncopes, de troubles de la conscience. Une hypersialhorrhée
et une constipation sont fréquentes.
Autres affections encéphaliques
Dans la maladie d’Alzheimer où existe une atteinte des voies
cholinergiques cérébrales, les tests cardiovasculaires révèlent une
hyperactivité sympathique et une diminution de l’activité para-
sympathique. Les taux d’acétylcholinestérase plasmatique sont
élevés et ceux d’acétylcholine dans les globules rouges sont abais-
sés.
Au cours des accidents vasculaires ou des tumeurs cérébrales,
selon le territoire touché sont rapportés des hypotensions ortho-
statiques, des troubles thermiques d’origine hypothalamique, un
syndrome de Claude Bernard-Horner (SCBH), en particulier au
cours du syndrome de Wallenberg ou de syndromes thalamiques.
Au cours du syndrome d’apnée du sommeil, de multiples ano-
malies de la fréquence ou de la conduction cardiaque nocturne
sont décrites. Il existe une grande variabilité du rythme cardiaque
liée aux épisodes apnéiques qu’il faut différencier de la simple
arythmie physiologique respiratoire. Lors des apnées, une brady-
cardie vagale, secondaire à la stimulation des chémorécepteurs
carotidiens par l’hypoxie, précède une tachycardie liée à la levée
de l’hypertonie vagale et peut-être aussi à une action sympa-
thique. Le rôle du système parasympathique semble également
important dans la survenue de blocs sino-auriculaires ou auricu-
loventriculaires paroxystiques, parfois responsables d’asystolie et,
à un moindre degré, dans les troubles de la conduction ou dans les
troubles du rythme supraventriculaire. L’élévation du tonus sym-
pathique en fin d’apnée et une hypoxie sévère rendent compte
de troubles du rythme ventriculaire. Des anomalies des tests car-
diovasculaires prédominent sur la respiration profonde et ne sont
vraisemblablement pas primitives. Elles disparaissent après tra-
chéotomie ou ventilation nocturne.
Chez les schizophrènes, la latence de constriction pupillaire est
raccourcie, et cette latence est d’autant plus courte que le risque de
rechute est plus important. La réponse adrénergique des patients
avec attaques de panique est augmentée alors qu’existe un hypo-
fonctionnement cholinergique.
Atteintes de la moelle épinière
Traumatismes médullaires
Les atteintes du SNA sont fréquentes. Lors des sections hautes
au-dessus de D6, une hypotension artérielle est due à la suppres-
sion du contrôle cérébral sur le tractus intermediolateralis. Cette
hypotension s’améliore souvent en quelques mois mais entraîne
des difficultés de rééducation pour verticaliser le patient. Il existe
une diminution d’activité des fibres sympathiques vasomotrices.
Les taux de noradrénaline sont bas chez les quadriplégiques et
l’activité sympathique cutanée est diminuée. La réponse pres-
sive à l’injection de noradrénaline est augmentée. Au cours de
la manœuvre de Valsalva ou après un stress, des anomalies de la
réponse de la PA sont présentes. Une hypertension artérielle est
rencontrée dans 60 % des cas de lésions cervicales et dans 20 % des
cas de lésions dorsales. Les poussées d’hypertension artérielle sur-
viennent lors des activités réflexes musculaires, de la contraction
vésicale ou d’une stimulation au-dessous du niveau lésionnel où
surviennent parfois une hypersudation et une piloérection. Des
épisodes de bradycardie pouvant conduire à un arrêt cardiaque
par stimulation vagale excessive non contrebalancée par le sympa-
thique sont constatés lors d’aspirations trachéales et peuvent être
prévenus par une oxygénation correcte et des atropiniques. Des
anomalies du contrôle thermique par interruption des voies sudo-
romotrices sont aussi connues. Les troubles les plus fréquents sont
les anomalies génitosphinctériennes : priapisme dans les jours
suivant le traumatisme, impuissance (par atteinte du parasym-
pathique sacré) ou troubles de l’éjaculation (parfois épargnée et
survenant comme réflexe spinal), troubles urinaires nécessitant
une vidange par pression abdominale.
EMC - Neurologie
Système nerveux autonome  17-003-J-10
Sclérose en plaques
Les troubles génitosphinctériens sont fréquents au cours de la
sclérose en plaques et surtout connus pour la fonction vésicale.
Des anomalies de la sudation sont également rapportées chez près
de 40 % des patients et seraient en corrélation avec l’impuissance.
Les altérations des fonctions cardiovasculaires et pupillaires sont
rarement mentionnées. Seule une hypotension orthostatique
serait présente chez 7 % des patients. De rares défaillances car-
diorespiratoires sont décrites dans les formes aiguës malignes ou
évoluées.
Syringomyélie
La participation du SNA est importante : hyposudation ou
hypersudation distale avec main succulente, œdème précédant
des troubles trophiques, panaris de Morvan (panaris analgésique).
Un SCBH est également fréquent ainsi qu’une hypotension ortho-
statique.
Atteintes du nerf périphérique [25, 26]
Maladie de Fabry
La maladie de Fabry est une sphingolipidose de transmission
récessive liée à l’X (Xq21-22) causée par des dépôts multitissulaires
de lipides (céramide et exoside) secondaires à l’absence d’une
enzyme lysosomale : l’alphagalactosidase A.
Le SNA n’a pas été étudié systématiquement. L’atteinte des
fibres de petit diamètre est prédominante. Associée aux « crises
de Fabry », accès hyperalgiques de paresthésies et de sensation
de brûlures, l’anhidrose distale et proximale accentuée avec l’âge
est fréquente de même qu’une xérostomie et une xérophtalmie.
Les épreuves des collyres et les tests d’exploration cardiovasculaire
sont peu modifiés, l’intervalle R–R est très court à l’ECG. Les résul-
tats cependant sont en faveur d’une dysautonomie avec atteinte
sympathique (diminution de la réaction cutanée à l’histamine)
et parasympathique (réponse pupillaire anormale à la pilocar-
pine dans la moitié des cas, baisse de la sécrétion de salive
(« test au chewing-gum ») et de larmes (épreuves de Schirmer). Les
anomalies gastro-intestinales (crampes, nausées, diarrhée) sont
objectivées après transit baryté : diminution du péristaltisme,
perte des haustrations, spasmes focalisés.
Sur le plan cutané, outre la réponse anormale à l’histamine, on
note une diminution de la réponse cutanée au grattage et l’absence
de réaction de plissement cutané après immersion des mains cinq
minutes dans de l’eau chaude.
Le mécanisme lésionnel est double : dépôts lipidiques dans les
tissus eux-mêmes (surtout glandulaires) ; atteinte des fibres ner-
veuses de petit diamètre par les mêmes dépôts lipidiques.
À l’autopsie, des dépôts lipidiques sont visibles dans les cellules
sympathiques préganglionnaires du tractus intermediolateralis,
dans les cellules parasympathiques sacrées, ainsi que dans le
noyau d’Onuf.
Maladie de Charcot-Marie
La participation du SNA est fréquente au cours de la
maladie de Charcot-Marie. Elle prédomine sur les extrémités
inférieures : anhidrose ou hypersudation, modifications vasomo-
trices, exceptionnellement association d’ostéoarthropathies ou
d’algoneurodystrophies. Le plus souvent, il s’agit de modifications
mineures sans gravité. Les anomalies colorimétriques de la suda-
tion sont connues de longue date. Une aréflexie pupillaire est assez
fréquente. En revanche les tests cardiovasculaires sont normaux.
Adréno-leuco-myélo-neuropathie
Les manifestations, plus liées à l’insuffisance adrénocorticale
qu’à celle du SNA, sont surtout marquées par une hypotension en
position couchée comme en position debout.
Neuromyotonie auto-immune
La participation du SNA se traduit essentiellement par une
hyperhidrose diffuse particulièrement marquée dans la forme de
Morvan comportant des manifestations centrales associées.
Neuropathies métaboliques
Une dysautonomie clinique est fréquente au cours de
l’insuffisance rénale chronique associant hyposudation, dysfonc-
tion vésicale, gastroparésie, diarrhée nocturne, impuissance ou
13
17-003-J-10  Système nerveux autonome
sensation vertigineuse survenant à l’orthostatisme. Les explora-
tions (tests sympathiques et parasympathiques cardiovasculaires)
montrent l’absence de relation entre la survenue d’une neuropa-
thie autonome et d’une neuropathie périphérique. Par ailleurs,
l’atteinte parasympathique est plus précoce que l’atteinte sympa-
thique. Les anomalies sont d’autant plus fréquentes que le sujet
est âgé.
Neuropathies alcooliques
Les tests de dysautonomie sont perturbés dans 70 % des cas ;
le test le plus sensible pour détecter des anomalies infracliniques
cardiaques est l’étude des variations de la fréquence cardiaque lors
de la respiration profonde. Des anomalies des tests sudoromo-
teurs sont mises en évidence par réponse sympathique cutanée des
extrémités dues à des lésions axonales. La dysautonomie pourrait
disparaître après une abstinence prolongée.
Dysautonomie et infection par le virus
de l’immunodéficience humaine (VIH)
Une dysautonomie s’observe au cours de l’infection par le
VIH, surtout au stade de syndrome d’immunodéfience humaine
acquise (sida) avec hypotension orthostatique sévère parfois res-
ponsable de syncopes parfois graves, voire fatales. Le traitement
par zidovudine fait parfois disparaître l’hypotension mais est par-
fois à l’origine de la dysautonomie.
Des anomalies des tests parasympathiques cardiovasculaires
sont plus fréquentes chez les patients avec des signes cliniques
ou électrophysiologiques de neuropathie périphérique. Outre les
anomalies cardiovasculaires, les troubles du transit (diarrhée), de
la sudation (anhidrose, hyperhidrose), une impuissance ou des
urgences mictionnelles d’origine multifactorielle sont décrites. Le
neurotropisme du VIH peut expliquer la dysautonomie : le méca-
nisme direct ou indirect et le rôle des infections opportunistes
restent à déterminer.
Des anomalies du SNA sont connues au cours de maladies
diverses :
• divers syndromes avec hypotension orthostatique, troubles
génitosphinctériens et anomalies des tests sympathiques ;
• connectivites : troubles de la sudation dans la polyarthrite rhu-
matoïde ou du lupus érythémateux ;
• maladie de Chagas avec mégacôlon, mégaœsophage et hypo-
tension orthostatique ;
• lèpre, dystrophie myotonique de Steinert.
Syndromes vasomoteurs
Mal connus, ils s’expriment par un dérèglement du SNA portant
sur la face ou les extrémités.
Dystrophies sympathiques réflexes
Ce groupe, complexe, comporte plusieurs variétés, se situant
entre deux extrêmes.
Algoneurodystrophie
Elle est fréquente, de mécanisme mal connu relevant selon
certains d’une fermeture de la métartériole et d’un spasme
veineux [27] . Elle évolue en plusieurs phases. La première,
pseudo-inflammatoire, comporte des douleurs avec hyperesthésie
cutanée, gonflement, œdème, rougeur de la peau, augmentation
de la vascularisation. La localisation est variable, aux extrémi-
tés, parfois bipolaire (syndrome épaule-main), parfois en miroir,
parfois polytopique. Dans un second stade, dystrophique, la
douleur est permanente. La peau est froide et indurée, la vas-
cularisation est réduite. Une ostéoporose mouchetée est visible
ainsi qu’une hyperfixation focale par scintigraphie au technétium.
Enfin, dans un stade atrophique, la douleur s’étend aux régions
proximales. Les troubles trophiques sont irréversibles : atrophie
cutanée, fibrose avec fascia épaissi, contractures, ostéoporose.
Dans beaucoup de cas, aucun facteur étiologique n’est décelé.
Seules les formes post-traumatiques sont fréquentes, jadis dénom-
mées ostéoporose post-traumatique dite « de Südeck-Leriche »,
névrite ascendante, syndrome extensoprogressif. Le syndrome
physiopathique de Babinski-Froment correspond à des formes
avec troubles trophiques majeurs de l’extrémité supérieure dans
14
lesquelles un facteur psychique est souvent associé. D’autres
causes diverses sont : zona, maladie de Parkinson, neuropathie
périphérique et polyradiculonévrites, atteintes du plexus brachial
et du canal carpien, coronarites, médicaments (phénobarbital,
isoniazide). La thérapeutique utilise des sympathicolytiques (pra-
zosine), la calcitonine, la corticothérapie, des blocs sympathiques
parfois surtout avec guanéthidine. Au stade dystrophique, les tri-
cycliques et la rééducation sont indiqués. Peu d’études contrôlées
ont été entreprises.
Causalgie
Elle survient après blessure partielle, souvent par projectile,
d’un tronc nerveux riche en fibres sympathiques surtout médian
et sciatique poplité interne. La douleur, intense, à type de brû-
lure, s’accompagne d’allodynie et d’hyperpathie. Les troubles
trophiques sont majeurs : cyanose, œdème, lésions cutanées chro-
niques.
Le mécanisme des dystrophies sympathiques réflexes n’est pas
prouvé. Il est interprété en fonction des hypothèses concer-
nant les relations entre douleur et sympathique. Les axones
postganglionnaires noradrénergiques créent une stimulation des
afférences sensitives par les mécanismes indiqués précédemment
(effet chimique direct, transmission éphaptique, modifications
du microenvironnement, libération de prostaglandines). Cela
entraîne une sensibilisation locale des fibres sensitives de petit
diamètre, provoquant une modification du contrôle spinal et
supraspinal dont la conséquence est une décharge anormale dans
les voies sympathiques. La régulation des vaisseaux sanguins sous
l’effet de la noradrénaline se modifie. Ainsi se crée un véritable
cercle vicieux qui peut être, mais inconstamment, interrompu
par diverses méthodes de blocage du sympathique : infiltrations,
sympathectomie et surtout injection intraveineuse après garrot
de guanéthidine (10 à 30 mg). Il est à noter que l’injection est par-
fois douloureuse en raison de la libération de noradrénaline. Une
hypotension orthostatique, des céphalées, un ptosis, une faiblesse
musculaire, des réactions cutanées allergiques, une impuissance
sexuelle suivent parfois la perfusion.
Érythromélalgie ou érythermalgie
Due à une vasodilatation artériolocapillaire active, la douleur
brûlante s’accompagne d’élévation de la température cutanée
et évolue par accès de quelques minutes, de quelques heures
ou de quelques jours, principalement en période estivale. La
rougeur est inconstante, ce qui fait parfois méconnaître une ori-
gine organique. La douleur est température-dépendante, calmée
par le froid, l’élévation du membre, l’aspirine. Une étiolo-
gie est à rechercher systématiquement, en particulier chez
des sujets âgés, avec atteinte unilatérale, asymétrique. Les
causes les plus fréquentes sont les affections myéloprolifératives
(polyglobulie, hyperplaquettose, leucémie myéloïde chronique)
précédées parfois pendant plusieurs années par l’érythromélalgie.
Dans ces cas, les lésions vasculaires faites de gonflement de
l’endothélium et d’épaississement de l’intima s’accompagnent
de thrombi plaquettaires. Les plaquettes libéreraient un facteur
de croissance à l’origine de l’épaississement de l’intima et de
l’occlusion vasculaire. D’autres causes sont l’insuffisance vei-
neuse, les connectivites, certains médicaments (bromocriptine,
nifédipine). Les formes primaires, parfois familiales, surviennent
chez des jeunes, sont bilatérales et symétriques, épargnent
souvent les orteils, sont très douloureuses et peu sensibles à
l’aspirine. L’origine serait un dysfonctionnement des terminai-
sons nerveuses autonomes dont la densité en acétylcholine et en
catécholamines est diminuée.
Acrodynie
Elle est liée à une inhibition de la libération de catécholamine
sous l’effet du mercure, naguère utilisé chez des enfants, et est
devenue exceptionnelle.
Livedo reticularis (ou racemosa, ou annularis)
Il est dû à un spasme des artérioles perpendiculaires du derme
provoquant une hypoxie des plexus veineux cutanés, à l’origine
d’un réseau cyanotique entourant une zone de peau normale. Les
EMC - Neurologie

formes idiopathiques surviennent surtout l’hiver, chez la femme,
entre 20 et 60 ans. D’autres formes s’intègrent dans un syndrome.
Le syndrome de Sneddon, parfois de transmission autosomique
dominante, comporte des occlusions vasculaires cérébrales tran-
sitoires. Il s’associe parfois à un lupus érythémateux disséminé
et à des anticorps antiphospholipides. Le livedo est également
un signe d’embolies multiples de cholestérol. On décrit enfin
une vasculite livédoïde idiopathique avec ulcération des membres
inférieurs, dépôts d’immunoglobulines et de complément dans les
vaisseaux.
Céphalées vasculaires
La participation du SNA au cours de la crise de migraine est
soupçonnée sur :
• des arguments cliniques : la pâleur de la face, l’instabilité car-
diovasculaire ;
• des arguments biologiques : les anomalies pharmacologiques de
la réactivité pupillaire, l’augmentation de la noradrénaline et de
la dopamine bêta-hydroxylase pendant la crise ;
• des arguments thérapeutiques : l’effet des bêtabloquants.
L’hypothèse d’un déséquilibre fonctionnel du locus cœruleus
a été soutenue.
Au cours des algies vasculaires de la face, l’accès s’accompagne
de signes d’hyperactivité sympathique : larmoiement, rhinorrhée,
rougeur de l’hémiface, hyperhidrose. Entre les accès, la suda-
tion frontale est parfois réduite. Un SCBH est parfois présent par
atteinte des fibres postganglionnaires dans le plexus péricaroti-
dien. Il est également possible qu’interviennent une hyperactivité
parasympathique dans le grand nerf pétreux superficiel ou une
libération de substances vasoactives dans les terminaisons ner-
veuses trigéminales.
Rougissement (blushing)
C’est un érythème transitoire de la face et parfois des
membres supérieurs dû à une vasodilatation cutanée. Si l’on
excepte les origines émotionnelles adrénergiques ou névrotiques
(éreuthophobie) ou liées à des facteurs vasoactifs (tumeurs du sys-
tème amine precursor uptake decarboxylation [APUD], carcinoïdes,
phéochromocytomes), certains cas ressortissent à une cause neu-
rologique. Le syndrome d’Arlequin est fait d’épisodes de rougeur
hémifaciale à début brusque. Lorsqu’il est dû à une atteinte
du premier neurone (tractus intermediolateralis de C7 à T6), il
s’accompagne d’un SCBH et d’une perte de sudation. Lorsqu’il est
dû à une atteinte du deuxième neurone préganglionnaire faisant
synapse dans le ganglion cervical supérieur, il s’accompagnerait
d’une rougeur lors des sensations gustatives et d’une sudation
sans doute due à un bourgeonnement des fibres préganglionnaires
secondaires à une occlusion de l’artère radiculaire antérieure
en T3, ou à un neurinome de T3. Dans les lésions du troisième
neurone, postganglionnaire cheminant avec la carotide, existent
un SCBH et une anhidrose de l’hémiface. Certaines névral-
gies trigéminales s’accompagnent de rougeur unilatérale de la
face.
La mastocytose entraîne des accès de rougissement à l’effort
ou à l’émotion avec vertiges, palpitations, dyspnée, diarrhée. La
méthylhistamine est élevée dans les urines. Aspirine et antago-
nistes H1 et H2 doivent être prescrits.
Dyshidroses
La régulation des glandes eccrines dépend de fibres sym-
pathiques postganglionnaires sous le contrôle d’un noyau
préoptique de l’hypothalamus.
Hyperhidroses focales
Elles sont parfois essentielles, le plus souvent palmoplantaires
ou axillaires liées à une hyperactivité sympathique d’origine
émotionnelle. Parfois l’hyperhidrose est circonscrite, parfois elle
apparaît paradoxalement au froid. Les causes neurologiques
sont diverses : cérébrales (hyperhidrose hétérolatérale d’accidents
vasculaires cortico-sous-corticaux pour lesquels l’opercule rolan-
dique jouerait un rôle) ; médullaires (paraplégies trauma-
tiques au-dessus de T6, parfois syringomyélie) ; neuropathies
EMC - Neurologie
Système nerveux autonome  17-003-J-10
périphériques (avec atteinte des petites fibres, d’origine arseni-
cale, polyneuropathie-organomégalie-endocrinopathie-immuno-
globuline monoclonale et lésions cutanées [POEMS syndrome]). Un
cas particulier est l’hyperhidrose d’origine gustative, principale-
ment le syndrome du nerf auriculotemporal de Frey. Après un
traumatisme ou une intervention parotidienne, les fibres para-
sympathiques destinées à la parotide migrent, par une erreur de
trajet, dans la voie des fibres sympathiques postganglionnaires
innervant les glandes sudorales préauriculaires. Une sensation
gustative déclenche une sudation prétragienne. Une hypersu-
dation gustative survient également sur la face et le membre
supérieur après sympathectomie, surtout bilatérale, ou au cours
du syndrome de Pancoast-Tobias, de certains cas de diabète ou de
zona.
Hyperhidroses diffuses
Elles sont parfois épisodiques (hyperhidrose de l’épilepsie
diencéphalique de Penfield, hyperhidrose épisodique avec hypo-
thermie de l’agénésie calleuse). Elles sont parfois secondaires à une
maladie générale, hyperthyroïdie, tuberculose, et sont attribuées à
une dysrégulation hypothalamique. Des causes médicamenteuses
(tricycliques, naproxène) sont connues.
Anhidroses
Elles surviennent surtout au cours de neuropathies auto-
nomes héréditaires précédemment signalées. Low décrit une
anhidrose idiopathique chronique par lésions autonomes pré- et
postganglionnaires. Dans les lésions du système nerveux central,
l’anhidrose s’observe au cours des atrophies multisystémiques,
de la maladie de Parkinson (avec hyperhidrose compensatrice du
visage), de scléroses en plaques évoluées, de certaines tétraplégies.
Après thalamotomie, une hémianhidrose s’associe à un SCBH.
Atteintes focales du système nerveux
autonome
Ajoutées au syndrome auriculotemporal de Frey sont à citer les
pathologies suivantes.
Syndrome de Claude-Bernard-Horner
La lésion de la voie sympathique oculopupillaire qui caractérise
le SCBH explique la triade sémiologique : myosis par paralysie de
dilatateurs de la pupille (majoré par l’action tonique du parasym-
pathique) ; énophtalmie par vasoconstriction et aussi paralysie de
la lame musculaire lisse de l’orbite ; rétrécissement de la fente
palpébrale par paralysie du muscle lisse de Müller, majoré par
l’énophtalmie. Le myosis sympathique n’est pas corrigé par la
cocaïne alors que la noradrénaline entraîne une dilatation pupil-
laire. Dans les formes précoces, l’iris est dépigmenté.
L’origine d’un SCBH se trouve dans les divers trajets de la voie
oculopupillaire :
• centre supérieur diencéphalique de Karplus et Kreidl expliquant
l’origine thalamique de certains SCBH ;
• centres bulboprotubérantiels lésés en cas de syndrome de Wal-
lenberg ou de syringobulbie ;
• centre ciliospinal de Budge situé dans les deux premiers seg-
ments médullaires dorsaux, atteint en cas de traumatisme
spinal, de syringomyélie.
Les fibres préganglionnaires passent par les rameaux
communicants blancs et se terminent dans le ganglion cer-
vical supérieur, après avoir traversé le ganglion stellaire et la
chaîne sympathique cervicale. Lors de son atteinte, des troubles
vasomoteurs de l’hémiface avec érythème et sudation réalisent,
s’ils sont intermittents, un syndrome d’Arlequin. Les atteintes
préganglionnaires portent sur les rameaux communicants et le
plexus brachial (séquelles de traumatisme obstétrical, paralysies
radiculaires inférieures C7-D1 de type Dejerine-Klumpke), ou
sur le tronc sympathique (syndrome de Pancoast-Tobias par
cancer de l’apex pulmonaire avec paralysie sympathique du
membre supérieur, syndrome phrénicopupillaire de Sergent avec
paralysie diaphragmatique des anévrismes aortiques, tumeurs
thyroïdiennes, adénopathies cervicales, traumatismes).
15
17-003-J-10  Système nerveux autonome
Les fibres postganglionnaires issues du ganglion cervical supé-
rieur s’accolent à l’artère carotide interne, ce qui explique le SCBH
des thromboses carotidiennes ou des anévrismes. Elles pénètrent
la loge caverneuse au contact du trijumeau, rendant compte du
syndrome (paratrigéminal) de Raeder d’origine parfois anévris-
male mais aussi infectieuse. Enfin, elles empruntent la branche
ophtalmique du nerf trijumeau puis le nerf nasal pour former les
nerfs ciliaires longs. Les algies vasculaires de la face avec SCBH
sont sans doute en relation avec une vasodilatation de cette zone.
Enfin, un certain nombre de SCBH sont idiopathiques, par-
fois familiaux et alors de transmission autosomique dominante,
parfois congénitaux avec dyschromie de l’iris car la voie noradr-
énergique est indispensable à la synthèse de la mélanine.
“ Point fort
Syndrome de Claude-Bernard-Horner
Lésion de la voie sympathique oculopupillaire
Triade : myosis enophtalmie, rétrécissement de la fente
palpébrale
Variété topographique
Central : origine thalamique
Bulboprotubérantiel : syndrome de Wallenberg, syringo-
bulbie
Médullaire (centre ciliospinal)
Préganglionnaire (ganglion stellaire, plexus brachial), syn-
drome de Pancoast-Tobias
Postganglionnaire (thrombose carotidienne, anévrisme)
Syndrome d’Adie
Une dégénérescence des fibres parasympathiques postganglion-
naires dans le ganglion ciliaire est à l’origine de l’absence de
contraction pupillaire ou pupillotonie. La maladie est bénigne, de
découverte fortuite, parfois d’installation brutale entraînant une
vision trouble.
La pupille tonique est fixe, dilatée, ovale, totalement aréflexique
à la lumière (au maximum réagissant à un éclairement violent),
se contractant très lentement à la convergence (light-near dis-
sociation). Parfois surviennent quelques variations spontanées.
L’anomalie est unilatérale dans trois quarts des cas, d’autres fois
bilatérale. Une constriction à la lumière survient parfois après cinq
à dix minutes. La pilocarpine entraîne une contraction intense
due à une hypersensibilité de dénervation.
Une aréflexie tendineuse est présente sept fois sur dix, géné-
ralisée ou asymétrique, avec altération du réflexe H. L’association
d’aréflexie pupillaire et tendineuse faisait jadis qualifier le syn-
drome de « pseudotabès ».
Survenant le plus souvent chez une femme jeune, l’étiologie est
inconnue. On invoque un processus viral ou dysimmun et, dans
quelques cas, une étiologie zostérienne ou traumatique. Les cas
familiaux sont exceptionnels.
Les lésions portent essentiellement sur le ganglion ciliaire. La
dégénérescence s’étend aux ganglions et aux cordons postérieurs.
 Traitement
Le traitement symptomatique est ici de première importance du
fait du retentissement fonctionnel des troubles dysautonomiques,
le traitement de la cause elle-même étant souvent limité ou sans
retentissement sur ces symptômes dysautonomiques.
Traitement de l’hypotension orthostatique
La prise en charge non pharmacologique ne doit pas être
négligée chez les patients porteurs d’hypotension orthostatique.
L’attention de ceux-ci doit être attirée sur les facteurs qui
font baisser la pression artérielle : les changements posturaux
16
rapides, en particulier le matin, l’alitement prolongé, la cha-
leur, l’ingestion d’alcool ou de repas riches en glucides. En
revanche, certaines mesures simples peuvent limiter les risques
d’hypotension : augmenter la prise d’eau journalière avec un
régime salé ; dormir dans un lit surélevant la tête (10 cm),
ce qui stimule le système rénine–aldostérone et diminue les
pertes hydriques et de sel ; les manœuvres d’accroupissement,
la position assise tronc fléchi, la compression abdominale dimi-
nuent l’hypotension orthostatique. La contention des membres
inférieurs, les ceintures abdominales, les vêtements antigravité
diminuent la stase veineuse et limitent l’hypotension orthosta-
tique.
Dans les hypotensions orthostatiques modérées ou sévères les
médicaments sont souvent nécessaires en association avec ces
mesures non pharmacologiques. La fludrocortisone à la dose de
50 ou 100 ␮g le soir peut être utilisée en première intention.
En seconde ligne, les sympathomimétiques comme la phény-
léphrine peuvent être prescrits. La midodrine est utilisée dans
l’hypotension orthostatique sévère des maladies neurologiques
dégénératives à une posologie de 2,5 à 10 mg trois fois par jour
avec une dose plus élevée le matin et en évitant la prise après
18 heures pour éviter l’hypertension artérielle nocturne. La dihy-
droergotamine agit surtout par vasoconstriction sur le réseau
veineux, son action est limitée et de fortes doses sont souvent
nécessaires.
Les médicaments utilisés dans le traitement de l’hypotension
orthostatique et leurs effets sont analysés dans le Tableau 3.
Si ces traitements associant fludrocortisone et sympathicomi-
métiques sont inefficaces, la desmopressine peut être utile. Cette
hormone antidiurétique a un effet vasopresseur minime, elle est
utilisée en spray nasal ou en comprimés le soir pour diminuer
la diurèse. Elle peut être active chez les patients avec atrophie
multisystémique dont la dysurie est particulièrement gênante la
nuit. D’autres médicaments permettent de réduire l’hypotension
orthostatique en diminuant la vasodilatation (indométacine, pro-
panolol), en augmentant la masse globulaire (érythropoïétine) en
prévenant l’hypotension postprandiale (caféine, octréotide) [28] .
Dans les pandysautonomies aiguës pures, les médicaments
augmentant la neurotransmission cholinergiques, comme la pyri-
dostigmine et les autres inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
peuvent avoir un effet bénéfique en améliorant l’hypotension
orthostatique sans augmenter la tension artérielle en position cou-
chée. Ces traitements apparaissent intéressants également dans les
syndromes de tachycardie orthostatique posturale [32] .
Hypertension
L’hypertension causée par une augmentation de l’activité sym-
pathique peut être traitée par la clonidine, la réserpine ou le
propranolol.
Troubles gastro-intestinaux
Dans les gastroparésies, le métoclopramide, la dompéridone ou
l’érythromycine sont utilisés.
Les troubles de la motilité intestinale d’origine dysimmune
peuvent être traités par la pyridostigmine [29, 30] .
La diarrhée d’une dysautonomie peut être traitée par antidiar-
rhéiques opiacés. Ils doivent être utilisés avec précaution, car
la diarrhée peut en effet être causée par une pullulation bacté-
rienne. Un traitement par antibiotique à spectre large doit alors
être envisagé avant de poursuivre ces traitements ralentisseurs du
transit. Dans les neuropathies autonomes diabétique ou amyloïde,
l’octréoïde, analogue de la somatostatine, est parfois efficace.
Troubles urinaires
Les traitements agissant sur la contractilité du détrusor (anti-
cholinergique) ou les traitements alphabloquants peuvent être
utiles.
Troubles érectiles
Le sildéfanil peut être indiqué avec cependant un risque
d’hypotension artérielle en cas d’hypotension orthostatique.
EMC - Neurologie
 Système nerveux autonome  17-003-J-10

Tableau 3.
Médicaments utilisés dans le traitement de l’hypotension orthostatique et leurs effets (d’après [8] ).
Site d’action Médicaments Action prédominante
Volume plasmatique : expansion Fludrocortisone Effet minéralocorticoïde, augmente le volume plasmatique
Sensibilisation des a-adrénorécepteurs
Rénal : diminution de la diurèse Desmopressine Sur le tubule rénal
Vaisseaux : vasoconstriction (récepteurs Éphédrine Action indirecte sympathomimétique
adrénergiques)
Résistance des vaisseaux Midodrine ; phényléphrine ; méthylphénidate Action directe sympathomimétique
Tyramine Libération de noradrénaline
Clonidine Agoniste des récepteurs a2 adrénergiques postsynaptiques
Yohimbine Antagoniste des récepteurs a2 adrénergiques présynaptiques
DL-DOPS et L-DOPS Prodrogue de la noradrénaline
Capacitance des vaisseaux Dihydroergotamine Action directe sur les récepteurs a adrénergiques
Vaisseaux : vasoconstriction (récepteurs Glypressine Analogue de la vasopressine
non adrénergiques)
Vaisseaux : prévention de la Propanolol Bêta 2-bloquant
vasodilatation
Indométacine Inhibition de la synthèse des prostaglandines
Métoclopramide Blocage des récepteurs dopaminergiques
Vaisseaux : prévention de l’hypotension Caféine
postprandiale
Octréotide Inhibition de la libération de peptides vasodilatateurs
pancréatiques/intestinaux
Cœur : stimulation Pindolol, xamotérol Action sympathomimétique intrinsèque
Masse globulaire : augmentation Érythropoïétine Stimulation de l’érythropoïèse

DL-DOPS : dihydroxyphénylsérine ; L-DOPS : L-thréo-3,4-dihydroxyphénylsérine

Hyperhidrose [8] Mathias CJ, Bannister R. Autonomic failure: a textbook of clinical

La prise en charge dépend de la zone anatomique concer-
née, de la gêne fonctionnelle et émotionnelle secondaire.
Dans les hyperhidroses palmoplantaires, les antiperspirants
locaux à base de glutaraldéhyde sont utilisés. Des petites doses
d’anticholinergiques par voie orale ou la clonidine (25–50 ␮g trois
fois par jour) peuvent être bénéfiques si la composante émotion-
nelle est importante. Des injections de toxine botulique sont
parfois prescrites dans les hyperhidroses axillaires, palmaires ou
de la face.
Dans les hyperhidroses sévères ou diffuses, il est possible de
faire une sympathectomie endoscopique transthoracique avec
exérèse des ganglions sympathiques prévertébraux de D2 à D4 (ou
de D1–D2 dans les hyperhidroses faciales).
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EMC - Neurologie 17
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J. Serratrice.
A. Verschueren.
G. Serratrice (georgesserratrice@mail.ap-hm.fr).
Service de neurologie et des maladies neuromusculaires (Pr Pouget), CHU Timone, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Serratrice J, Verschueren A, Serratrice G. Système nerveux autonome. EMC - Neurologie 2013;10(1):1-18
[Article 17-003-J-10].

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18 EMC - Neurologie
  17-003-M-10

Olfaction et gustation
J. Serratrice, G. Serratrice

Olfaction et gustation partagent un certain nombre de caractères communs avec, cependant, des dif-
férences. Sens chimiques, ils agissent en synergie. Ils ont en commun l’analyse de molécules stimulant
des récepteurs, un processus de transduction sensorielle. Une dépolarisation membranaire se transmet
aux voies nerveuses puis au cortex. Les deux systèmes possèdent des capacités intégratives étendues
et des fonctions multiples dans la reproduction, l’émotion, le comportement social, la préservation de
l’espèce. L’organisation du système olfactif, système de détection à distance, comprend des récepteurs
(neurones olfactifs en perpétuel renouvellement grâce à des cellules souches), le bulbe olfactif siège de
microcircuits régulateurs (avec un glomérule dans lequel s’articulent les dendrites des cellules mitrales), le
tractus olfactif (pédoncules et bandelettes olfactives) et les projections centrales avec des aires primaires
(surtout le cortex prépiriforme). Divers processus physiopathologiques dérèglent ce système. Le nombre
de pseudogènes olfactifs est beaucoup plus important chez I’homme que chez I’animal. L’organisation du
système gustatif, système de détection au contact, comporte des récepteurs (bourgeons gustatifs situés
dans les papilles gustatives). Un processus de transduction transforme le message chimique en potentiels
d’action nerveuse avec divers processus selon la composante (salé, sucré, acide, amer). La transmission
nerveuse se fait par des fibres myéliniques suivant les nerfs facial, glossopharyngien et pneumogastrique
et aboutissant au noyau gustatif. Après un relais thalamique, la terminaison se fait dans le cortex oper-
culaire et dans le cortex orbitofrontal. Les troubles du goût sont causés par un dérèglement des diverses
composantes de ce système. C’est au cerveau que revient la tâche de transformer ces sensations en
représentation mentale et de leur adjoindre une dimension affective.
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Mots-clés : Olfaction ; Gustation ; Récepteurs ; Bulbe olfactif ; Tractus olfactif ; Noyau gustatif

Plan  Introduction
■ Introduction 1 L’olfaction et la gustation, sens négligés [1] , sont cependant au
■ Olfaction 2 premier plan dans la vie personnelle et sociale de l’être humain.
Récepteurs 2 Sens primaires de l’homme et de l’animal, parmi les plus anciens
Bulbe olfactif 3 du point de vue de l’évolution, ils identifient l’environnement,
Glomérule 4 les aliments, les prédateurs, les dangers chimiques.
Cellules périglomérulaires inhibitrices 4 Une étude parallèle de ces deux systèmes sensoriels est justi-
Cellules mitrales 4 fiée car ils sont complémentaires et partagent un certain nombre
Tractus olfactif 4 de caractères communs, avec toutefois des différences fonction-
Projections centrales 5 nelles importantes. Ils agissent, en synergie, dans l’appréciation
Physiopathologie 5 des substances odorifères et gustatives et dans la perception de
■
l’arôme et de la saveur des substances ingérées, ce contrôle de
Gustation 7
l’alimentation aboutissant à l’acceptation ou au refus du produit.
Récepteurs 7
Cette synergie est évidente, et il est banal de remarquer qu’une
Transduction 7
perte de l’odorat s’accompagne d’une perte du goût, encore que les
Transmission nerveuse 8
composantes élémentaires de ce dernier (sucré, salé, acide, amer)
Noyau gustatif 9
soient conservées. Mais la saveur des substances ingérées disparaît.
Relais thalamique 9
Olfaction et gustation ont donc des caractères généraux
Physiopathologie 10
communs [2] .

EMC - Neurologie 1
Volume 10 > n◦ 1 > janvier 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(12)60762-3
17-003-M-10  Olfaction et gustation
Sens chimiques, ils ont pour rôle d’analyser des molécules sti-
mulant des récepteurs spécialisés, olfactifs dans la cavité nasale,
gustatifs dans la cavité buccopharyngée avec une composante
mixte puisque, lors de la déglutition, des molécules d’origine
alimentaire stimulent les cavités nasales, exprimant une saveur
particulière aux divers aliments. Un processus de transduction
sensorielle, dont la finalité est la transformation du message chi-
mique en activité électrique, est commun aux deux sens avec des
variations. Les molécules de l’odorat et du goût se fixent sur des
récepteurs appartenant, surtout pour l’olfaction, à la famille de
récepteurs transmembranaires à sept domaines.
Ces récepteurs sont codés par 3 % de nos gènes déclenchant
un signal électrique. Ces récepteurs olfactifs et certains récepteurs
gustatifs sont couplés à une protéine G (respectivement nommée
golf et gust) activant une adénylate cyclase qui forme de l’acide
adénosine monophosphorique (AMP) cyclique (AMPc) se fixant
sur les canaux membranaires, cationiques pour l’olfaction, potas-
siques pour la gustation. Une régulation se fait grâce au Ca2+ pour
l’olfaction. Elle est inconnue pour la gustation.
Puis une dépolarisation membranaire se produit. Elle est trans-
mise aux filets nerveux innervant les récepteurs. Les récepteurs
eux-mêmes sont l’objet d’un renouvellement permanent à partir
de cellules basales, neuronales pour l’olfaction, non neuronales
pour la gustation. La durée de vie des neurones olfactifs se limite
à quelques mois. La richesse perceptive est considérable. Mal-
gré le nombre restreint d’odeurs et de saveurs fondamentales,
l’être humain est en mesure de distinguer plusieurs milliers de
molécules stimulantes odorifères ou gustatives avec des capacités
discriminatives très étendues.
“ Point fort
Synergies olfaction–gustation
• Messages chimiques transformés en activité électrique
• Analyse de molécules stimulant les récepteurs
• Transduction sensorielle : dépolarisation membranaire
transmise au cortex
• Perception et intégration de l’arôme et de la saveur
• Discrimination de plusieurs milliers de substances gus-
tatives ou odorifères
L’aspect cognitif de l’olfaction et de la gustation est également
à considérer [3] . Les signaux émis par les récepteurs sont trans-
mis aux cellules centrales qui intègrent des sensations complexes,
les unes qualitatives (identification de l’odeur et de la saveur),
d’autres quantitatives (intensité de la sensation), d’autres affec-
tives et instinctuelles (caractère agréable, neutre ou désagréable
de la sensation). Des processus d’amplification et de codage pré-
cèdent la discrimination [4] . Chaque stimulus a une représentation
spatiale différente, dans le bulbe olfactif ou dans le noyau gustatif.
Le système nerveux traite les informations olfactives ou gustatives
issues de l’environnement, en corrélation avec des informations
internes liées à la faim, la soif, la satiété, la sexualité et aussi
la mémoire associative. Les deux systèmes, olfactif et gustatif,
possèdent ainsi des capacités intégratives étendues tenant notam-
ment à leur organisation en systèmes parallèles distribués. Ils
doivent répondre à la satisfaction de besoins essentiels à la vie,
en particulier nutritifs, la composante hédonique portant sur les
odeurs, les parfums, les substances ingérées jouant un rôle de
contrôle instinctif.
 Olfaction
C’est la fonction par laquelle les odeurs sont perçues, autrement
dit conditionnant l’exercice actif du sens de l’odorat.
Cette fonction est essentiellement dévolue au rhinencéphale
proprement dit, c’est-à-dire à un système appartenant au rhinen-
céphale au même titre que l’hippocampe, l’amygdale, le septum,
2 EMC - Neurologie
le cortex limbique. L’organisation du système olfactif obéit à
un mécanisme élaboré, d’activation, de transduction, de codage,
transmettant le stimulus représenté par la molécule olfactive des
aires spécialisées du cortex cérébral dont le fonctionnement est
encore mal déterminé [5] .
L’olfaction est une sensibilité moléculaire due au contact des
molécules odorantes dissoutes dans le mucus avec la muqueuse
sensorielle. Cent mille à 400 000 substances sont génératrices
d’odeurs. L’homme distingue entre 100 et 4000 odeurs classées
en six groupes : odeurs de fleurs, de fruits, d’épices, de résines,
de brûlé, de putride. Les arômes volatils sont transportés dans
la région dorsale postérieure de la cavité nasale. Les molécules
odorantes diffusent dans le mucus ou sont prises en charge par
des protéines de transport (odorant binding protein [OBP]). Ces
molécules, prodigieusement variables et composées, sont le fait
d’arrangements chimiques multiples, venus de l’environnement,
à distance, avec une connotation hédonique, plaisante ou déplai-
sante. Pour être actives, elles doivent être volatiles, solubles. Leur
origine est végétale (innombrables) ou animales ou encore sou-
vent synthétiques (utilisées en parfumerie par distillation) [6] .
L’odeur est le résultat d’une composante de substances sus-
ceptibles d’activer de nombreux récepteurs, chaque composant
activant un récepteur et un seul. Les informations seront trans-
mises par voie nerveuse au bulbe olfactif et au néocortex, lieu de
perception [7] .
“ Point fort
Caractères propres à l’olfaction
Sensibilité au contact des molécules odorantes (plusieurs
centaines de mille) dissoutes dans le mucus.
Organisation élaborée à partir des récepteurs olfactifs
(neurones olfactifs, cellules basales, cellules de soutien)
donnant naissance à des axones, regroupés dans le nerf
puis dans le bulbe olfactif, enfin dans le glomérule où ils
convergent dans les cellules mitrales volumineuses (conte-
nant des neurotransmetteurs).
Les axones des cellules mitrales traversent pédoncules et
stries olfactives pour gagner le cortex cérébral (aire pri-
maire prépiriforme puis aire secondaire).
Récepteurs
L’épithélium olfactif, codé par des gènes, est situé dans une
zone limitée et peu accessible de la partie supérieure du cornet
supérieur de la cavité nasale, contre le septum nasal. Cette zone
mesure 2,5 cm, et contient 50 millions de récepteurs primaires
chez l’homme ; elle est 10 à 40 fois plus étendue chez le chien. II
est possible d’enregistrer par électrode un potentiel négatif lent,
électro-olfactogramme, après stimulation par des molécules odori-
fères, parfois dites « odotopes ». L’odorant doit posséder certaines
propriétés moléculaires, solubilité, pression de vapeur, capacité
d’être dissous, poids moléculaire inférieur à 294. Cela permet de
distinguer une faible concentration de très nombreux compo-
sants.
L’épithélium olfactif est également accessible par voie rétrona-
sale à l’occasion de la déglutition, à l’origine de l’arôme plutôt que
de la saveur. Trois types de cellules constituent cet épithélium.
Neurones olfactifs ou cellules olfactives
de Schultze
Ce sont des cellules sensorielles à fonction de neurorécepteur
avec de nombreux types de chémorécepteurs [8] assurant récep-
tion, transduction et transmission.
Ces cellules olfactives, neurones dont le rô1e est primordial,
sont en grand nombre, environ six millions chez l’homme. En
forme de neurone bipolaire, elles comportent trois parties :

• un corps cellulaire arrondi occupé par un noyau ;
• un pôle distal fait d’une dendrite dirigée vers la cavité nasale.
Cette dendrite est renflée à son extrémité formant un cône
olfactif comportant des corpuscules donnant chacun naissance
à un cil. De chaque dendrite naissent dix à 30 cils, baignant
dans le mucus de la muqueuse olfactive et animés de mouve-
ments désordonnés. Chaque cil comprend un appareil ciliaire
fait d’une paire de tubules centraux et de neuf paires de tubules
périphériques ;
• un pôle central fait d’un axone amyélinique, de petit dia-
mètre, qui traverse la membrane basale. Cet axone se réunit
aux axones des autres neurones olfactifs au passage de la lame
criblée de l’ethmoïde, formant des faisceaux qui se myélinisent
en s’entourant d’une gaine de Schwann en gagnant le bulbe
olfactif.
Le système olfactif régit beaucoup de fonctions intégra-
tives : émotion, reproduction, comportements sociaux. À coté
de l’organe voméronasal spécialisé dans les phéromones,
l’épithélium olfactif reconnaît plus de 1000 substances volatiles
odorantes et est richement connecté au bulbe olfactif. Chez
l’homme, 50 % des 500 gènes des récepteurs odorants sont des
pseudogènes, au contraire du rat, qui ne comporte que 20 % de
pseudogènes pour 1000 gènes.
L’épithélium nasal est capable de détecter un nombre consi-
dérable de molécules odorantes. La transduction débute dans les
isocils du neuroépithélium. Les neurones se projettent sur un petit
nombre de glomérules olfactifs. Puis la projection se fera sur le
cortex piriforme.
L’épithélium olfactif comporte donc des neurones bipolaires
sensoriels à vie courte (30 à 60 jours). Les dendrites du pôle apical
contiennent de nombreux cils avec des récepteurs des molécules
odorantes contenues dans le mucus. Les récepteurs se mêlent à
de nombreux composés volatils. II y a entre 1000 et 1300 gènes
de récepteurs chez le rat, ce qui représente la plus grande famille
de gènes destinés à la reconnaissance d’une dizaine de milliers
d’odeurs, la découverte de 1000 gènes différents codant pour le
même nombre de récepteurs, chacun des récepteurs exprimant
uniquement un gène déclenchant un signal électrique vers le cer-
veau [9] . Chaque récepteur comporte une chaîne d’aminoacides
qui crée une poche où s’attache la substance odorante. Beaucoup
d’odeurs comportent plusieurs molécules odorantes qui activent
plusieurs récepteurs formant une sorte de mosaïque. Dans le bulbe
olfactif, il y a deux fois plus de glomérules que de types de récep-
teurs. Chaque type de récepteur (olfactory receptor [OR]) converge
sur le même glomérule et chaque glomérule contacte une cel-
lule mitrale. La structure des neurorécepteurs, situés sur les cils,
est de type métabotropique. Ils sont donc formés d’une unité
polypeptide qui comporte sept domaines hydrophobes, organi-
sés en hélices alpha-transmembranaires. Ces sept domaines sont
réunis par six boucles : trois intracellulaires, trois extracellulaires.
Les récepteurs olfactifs diffèrent cependant des autres récepteurs
métabotropiques par une grande variabilité structurale due sans
doute à la multiplicité des odotopes.
Le nombre de récepteurs actifs dépend de la concentration
et de la solubilité des molécules [10] . Leur affinité et leur sélec-
tivité sont cependant faibles car, plutôt que de reconnaître les
caractères chimiques des molécules, les récepteurs reconnaîtraient
leur configuration moléculaire. De plus, il existe une chimio-
topie relative des récepteurs, certaines molécules activant plus
particulièrement certains récepteurs. Les récepteurs sont cou-
plés à une protéine G de type Gs (stimulante) mais spécifique,
appelée golf (olfactive) [11] dont la sous-unité alpha active une adé-
nylate cyclase spécifique, cascade de transduction de l’AMP [12] .
L’adénylate cyclase [13] catalyse la formation d’AMPc à partir de
l’acide adénosine triphosphorique (ATP). L’AMPc se fixe sur les
canaux cationiques perméables aux ions Na+ et Ca2+ qu’elle main-
tient en ouverture. Cette transduction se fait avec une extrême
brièveté [14] , le pic d’AMP durant seulement 50 à 100 ms. L’entrée
des cations dans les cils crée une dépolarisation membranaire pro-
portionnelle à la concentration des molécules propagée aux fibres
olfactives et libérant des neurotransmetteurs.
Ce processus cesse aussitôt sous l’effet d’un rétrocontrôle inhi-
biteur du Ca2+ (qui, formant un complexe Ca2+ –calmoduline se
fixant sur les sous-unités alpha, empêche l’AMPc de maintenir
EMC - Neurologie
Olfaction et gustation  17-003-M-10
les canaux ioniques en ouverture). D’autres facteurs de régula-
tion proviennent, les uns d’enzymes de la muqueuse altérant la
fixation des molécules odorantes aux récepteurs, d’autres d’une
protéine (OBP) solubilisée dans le mucus nasal qui se fixe aux
molécules odorantes [15] . Il s’agit de protéines odorantes (OBP) se
liant aux odorants dans la couche muqueuse ou agissant comme
une sorte de filtre. Les lipocaïnes sont des transporteurs de molé-
cules hydrophobes notamment dans les structures nasales. Des
anticorps se lient aux molécules odorantes [16] . Enfin la stimula-
tion prolongée des récepteurs aboutit à leur désensibilisation sous
l’effet de diverses kinases.
Les gènes des récepteurs [17] correspondent à une famille
multigénique codant pour les protéines transmembranaires de
l’épithélium olfactif. On admet 350 gènes pour les récepteurs odo-
rants humains contre 560 pseudogènes. Le chromosome 11 serait
le plus riche en gènes codant pour les récepteurs olfactifs [18] . Les
récepteurs couplés aux protéines G existent depuis l’ère précam-
brienne, il y 800 millions d’années [19] .
Cellules souches ou cellules basales
Ce sont de petites cellules, situées à la base des neurones olfactifs
récepteurs, dont la fonction, unique pour les cellules nerveuses,
est d’assurer une régénération permanente des récepteurs dont la
vie moyenne est limitée à environ 50 jours.
Ce turnover qui persiste pendant la vie est ainsi fourni par
des cellules sensorielles immatures se transformant en neu-
rones olfactifs fonctionnels. Cette caractéristique exceptionnelle
explique notamment une importante capacité de régénération
après lésions de la muqueuse, aboutissant à une récupération par-
faite de la fonction.
Cellules de soutien
Situées entre les neurones olfactifs, elles ont d’abord un rôle
sécrétoire, sécrétant le mucus recouvrant la muqueuse olfactive
traversée par les molécules odorantes. Elles contiennent des mito-
chondries, un appareil de Golgi, des vésicules cytoplasmiques,
assurant la phagocytose lors de la régénération des neurones. Un
second rôle est fonctionnel, permettant par contact des trans-
ferts de signaux d’un récepteur à l’autre, en plus d’un échange
de molécules.
Ainsi apparaît l’organisation fonctionnelle propre à
l’épithélium olfactif, système original par lequel des molé-
cules odorifères se fixent sur les récepteurs métabotropiques
des cils des neurones olfactifs en renouvellement permanent,
entraînant, de par l’ouverture très brève de canaux cationiques,
une dépolarisation membranaire destinée à être transmise au
système nerveux central.
Bulbe olfactif
Les axones, nés des pôles proximaux des neurones olfactifs, se
regroupent avec ceux des cellules voisines pour former des filets
olfactifs traversant les orifices de la lame criblée de l’ethmoïde,
puis se regroupant en faisceaux myélinisés pour former le nerf
olfactif, premier nerf crânien, et se terminer dans le bulbe olfactif.
Le bulbe olfactif est une masse de substance grise, ovoïde
et aplatie, située entre la lame criblée et la face orbitaire du
lobe frontal, de structure laminaire concentrique (avec plusieurs
couches : fibreuse, glomérulaire, cellules mitrales, couches des
grains). Évagination du télencéphale, il est donc le premier relais
du système olfactif, seul système sensoriel ne comportant pas de
relais thalamique. À son intérieur se constituent des microcircuits
régulateurs et une intégration des signaux afférents, spécialement
dans les glomérules. La projection corticale du bulbe olfactif est
ipsilatérale.
Les formations glomérulaires sont spécifiques, les neurones
exprimant un récepteur odorant se projetant sur seulement
deux glomérules. Le bulbe olfactif contribue à l’apprentissage et
au maintien de la trace mnésique au-delà de la fonction de relais.
Ceci est montré par l’expérimentation animale (interruption de la
gestation de la souris par exposition à l’odeur d’un mâle étranger,
attirance du jeune rat pour l’odeur maternelle).
3
17-003-M-10  Olfaction et gustation
Les cellules granulaires, qui modulent l’activité des cellules
mitrales, sont la cible essentielle de la trace des messages dans
l’apprentissage olfactif. Le bulbe olfactif est le siège d’une neuro-
genèse permanente avec migration. Le bulbe olfactif forme une
cartographie des odeurs, principalement dans les glomérules, lieu
de convergence de dizaines de milliers d’axones. Puis la décharge
neuronale vient stimuler les cellules mitrales.
L’activation des récepteurs entraîne une cascade d’événements
intracellulaires avec influx de sodium et de calcium entraînant
une réponse électrique dans les cils puis transmis par l’axone à
travers la lame criblée au bulbe olfactif, premier relais.
Les axones amyéliniques forment des fascicules dans le nerf
olfactif qui transmet le signal électrique au bulbe avec une trans-
mission éphaptique synchronisant les potentiels d’action des
fibres voisines. Les axones terminaux exprimant le même récep-
teur odorant se terminent par des arborisations dans un glomérule
spécifique formant une carte symétrique des odeurs.
La convergence entre neurones sensoriels et bulbe est de 1000/1.
Ainsi le neurone venu du bulbe va réunir la réponse d’un très
grand nombre de neurones convergents, ce qui augmente le
signal par un mécanisme activité-dépendant. Les fibres termi-
nales dans les glomérules sont glutamatergiques, maintenant une
décharge continue. Un glomérule peut répondre à de multiples
odeurs et une odeur peut activer de multiples glomérules. Ainsi
l’identité de l’odeur est la combinaison d’actions glomérulaires.
Une neuromodulation inhibitrice avec libération d’acide gamma-
aminobutyrique (GABA) provient des cellules périglomérulaires
permettant une synchronisation [20] .
Glomérule
Les axones olfactifs s’articulent avec les dendrites princi-
pales des cellules dites « mitrales » (en forme de mitre d’évêque)
(environ 75 000) situées plus profondément pour former les glo-
mérules, 2000 environ chez le mammifère. Dans le glomérule se
produit un phénomène de convergence répartissant la sensibi-
lité, car environ un millier d’axones afférents s’articulent avec
une cellule mitrale. Les neurones expriment un même récepteur
se projetant sur seulement deux glomérules parmi 2000. Cette
convergence s’explique, soit par un processus rétrograde (les cel-
lules mitrales attirent les axones en émettant des signaux), soit
plutôt antérograde par chémoaffinité. De plus, par un phéno-
mène de divergence, un même axone peut se projeter sur un grand
nombre de glomérules.
C’est au sein du glomérule, de forme sphérique, que se produit
la transmission du signal. Des afférences venues de l’hippocampe
et du septum contiennent du luteinizing hormone-releasing hormone
(LH-RH). De même, des fibres cholinergiques sont issues de la ban-
delette diagonale de Broca, et des fibres sérotoninergiques sont
issues du raphé mésencéphalique. Des cellules gliales engainantes
guident les axones sensoriels, créant une réinnervation perma-
nente du bulbe olfactif.
Cellules périglomérulaires inhibitrices
Les cellules périglomérulaires, dont les prolongements sont
disposés horizontalement connectent les glomérules entre eux,
formant avec eux la couche plexiforme externe. Leur corps cel-
lulaire est sphérique en forme de grain et de petite taille. Ils
contiennent principalement du GABA et de l’enképhaline, et,
pour certains d’entre eux, de la dopamine. Ils ont essentiellement
une fonction d’interneurones inhibiteurs locaux, ayant notam-
ment pour effet d’augmenter la sensibilité du codage de l’odeur
(en réduisant le nombre d’odotopes ou en filtrant les signaux
non signifiants). Cette inhibition disparaît lors de l’inhalation,
en particulier venue des cellules granuleuses.
Cellules mitrales
Les cellules mitrales, cellules relais, volumineuses, très nom-
breuses, 50 000 environ, et accessoirement les cellules en
« touffe », contiennent des neurotransmetteurs (glutamate). Elles
siègent dans la couche plexiforme interne où elles sont entourées
4 EMC - Neurologie
d’une part de cellules granuleuses (d’action modulatrice grâce à
des synapses inhibitrices GABA-ergiques ou enképhalinergiques),
d’autre part d’interneurones ayant des effets désinhibiteurs jouant
sans doute un rôle dans la mémoire olfactive, lié à un processus
plastique.
Après stimulation, les cellules mitrales répondent par trois états :
absence de réponse, inhibition totale à toute concentration
d’odeur, excitation après un seuil suivie par une inhibition à plus
forte concentration.
Les cellules mitrales sont connectées à un même glomérule
par une dendrite avec des interactions importantes modulant les
influx. D’autres dendrites secondaires courant horizontalement,
ont une réponse électrique correspondant aux mêmes molécules
odorantes, ce qui a été confirmé par hybridation in situ et muta-
tion génétique. Cependant l’association récepteur–glomérate ne
signifie pas « une odeur = un glomérule », car la même molécule
peut activer plusieurs récepteurs.
La chimiotopie relative des récepteurs (avec une répartition en
bandes parallèles dans les fosses nasales) est transmise au bulbe
olfactif dans lequel les champs de réception moléculaire sont foca-
lisés. En effet lors d’une stimulation par une molécule odorante
donnée, le bulbe comporte une mosaïque de petites zones (après
marquage au 2-désoxyglucose) entourée de zones silencieuses.
Cette topographie varie selon les molécules utilisées.
Une représentation spatiale se ferait dans les glomérules pour
une odeur donnée avec une réponse spécifique. Une haute
concentration d’odeurs recrute d’autres glomérules. Certains glo-
mérules diminuent leur activité lors d’une seconde respiration
ce qui montre une certaine adaptation et une adaptation dyna-
mique.
Ainsi les odeurs entraînent une activation et une synchro-
nisation des glomérules distribuées dans le bulbe olfactif en
coordination avec le comportement et la mémoire. Ceci est
rythmé par la respiration avec des oscillations diverses des réseaux
d’activation de la conductance voltage-dépendant. Cela créera
une image olfactive dans le cortex en modulant la réponse cor-
ticale identifiant les activités présentes dans le bulbe olfactif,
détection et discrimination des odeurs.
À ce codage spatial, synchronisant des populations neuro-
nales répondant spécifiquement au stimulus odorant, s’ajoute un
codage temporel. Dans le bulbe olfactif se succèdent des phases
excitatrices et inhibitrices à l’échelon cellulaire et globalement
une activité oscillatoire de tout le bulbe, quel que soit le stimulus,
mettant en jeu un ensemble dynamique des neurones synchro-
nisés. L’odeur est donc représentée par l’activité électrique d’une
assemblée cellulaire et non par des neurones individuels.
Enfin, des phénomènes de neuroplasticité sont à l’origine d’une
mémoire olfactive résultant d’un apprentissage associatif sous-
tendu par un renforcement des transmissions synaptiques.
La trace mnésique serait le fait d’activation des cellules mitrales
se projetant sur l’hypothalamus, et de phénomènes de consolida-
tion plastique dendrodendritique entre cellules mitrales et cellules
granuleuses notamment dans l’apprentissage olfactif.
Une hyperactivité noradrénergique s’exerce sur les cellules gra-
nuleuses et réduit leur effet inhibiteur sur les cellules mitrales.
Cela favorise une potentialisation à long terme.
Inversement le phénomène d’habituation serait le fait d’une
rétro-inhibition renforcée. Une exposition chronique aux odeurs
entraîne d’ailleurs des modifications morphologiques des cellules
mitrales.
Tractus olfactif
Les axones des cellules mitrales traversent successivement le
pédoncule olfactif et les bandelettes olfactives.
Pédoncule olfactif
II forme une étroite bande de substance blanche reposant sur le
sillon olfactif à la face inférieure du lobe frontal et s’élargissant
en arrière pour former le trigone olfactif. II est donc parcouru
par les axones myélinisés des cellules mitrales. À sa partie posté-
rieure se situe le noyau olfactif antérieur, petit groupe de neurones
dont les axones traversent la commissure blanche antérieure pour

gagner le bulbe olfactif hétérolatéral où se fera une synapse avec
les noyaux olfactifs du cortex (piriforme, périamygdalien, portion
de l’amygdale et de l’hippocampe) sans relais direct avec le bulbe
olfactif dans le thalamus.
Bandelettes olfactives ou stries olfactives
Les fibres se divisent en deux faisceaux circonscrivant l’espace
perforé antérieur et le tubercule olfactif, limité chez l’homme à
quelques îlots cellulaires.
Les bandelettes médianes se dirigent en dedans. Elles gagnent
les noyaux du septum et l’hypothalamus. Ces projections rendent
compte de l’effet des stimulations olfactives sur le système auto-
nome ainsi que sur les modifications comportementales, par
exemple de retrait à l’occasion d’une odeur désagréable.
Les bandelettes latérales se dirigent d’abord en dehors vers la
vallée sylvienne puis se recourbent à angle aigu et se dirigent vers
l’uncus de l’hippocampe (constituant avec le lobe prépiriforme
du lobe temporal la circonvolution olfactive latérale) et le cortex
périamygdalien.
Au total le tractus olfactif a peu de fonctions intégratives. Au
maximum, quelques fibres collatérales se portent sur le noyau
olfactif antérieur et accessoirement sur le tubercule olfactif dont
les projections vont à l’hypothalamus.
Projections centrales
Aires primaires de réception olfactive
Elles comprennent :
• le cortex prépiriforme, ou gyrus ambiens, le plus important,
paléocortex faisant partie du cortex parahippocampique recou-
vrant l’amygdale [21] . Les axones des cellules mitrales et des
cellules touffues se terminent dans la couche superficielle du
cortex et s’articulent aux dendrites des cellules pyramidales,
formant un circuit inhibiteur et excitateur à réseaux mul-
tiples. Le cortex prépiriforme envoie des projections au cortex
orbitofrontal postérolatéral qui se projette lui-même à des
régions frontales plus antérieures et plus médianes. Ces projec-
tions du cortex prépiriforme sont soit directes, soit indirectes
par l’intermédiaire du noyau dorsomédian du thalamus ou
de l’amygdale. L’amygdale olfactive elle-même se projette sur
l’hypothalamus, l’hippocampe, le cortex orbitofrontal. La par-
ticipation frontale est ainsi notable et l’inhalation de substances
odorifères modifie le trace électroencéphalographique de la
région frontale ;
• le cortex périamygdalien ou gyrus semilunaire est moins impor-
tant, il est fait de paléocortex.
Aire secondaire
Elle est constituée du cortex entorhinal ou aire 28, partie anté-
rieure de la circonvolution hippocampique rattachée au cortex
parahippocampique. Elle est faite de périarchicortex. Elle reçoit
des fibres venues des aires olfactives primaires.
Au total, les projections centrales du système olfactif sont de
deux types [21] : les premières, néocorticales, assurent la perception
consciente de l’odeur ; les secondes, limbiques, sont le support
de la composante affective agréable ou désagréable. Curieuse-
ment, la représentation corticale de l’olfaction est relativement
peu étendue, et c’est surtout dans le neurone olfactif et dans le
bulbe olfactif que se déroule l’analyse des signaux odorants, avec
cependant une extrême richesse perceptive, capable de distinguer
plusieurs milliers de molécules odorantes.
La plasticité du système olfactif dépend en plus de l’épithélium
(dépendant des cellules basales) avec une durée de vie de 60 jours
environ, de la zone périventriculaire ainsi que le gyrus dentatus
de l’hippocampe riche en neurones précurseurs migrant tangen-
tiellement vers le bulbe olfactif avec expression des molécules
d’adhésion (neural cell adhesion molecule [NCAM]). La migration
est à la fois tangentielle et radiale.
Le bulbe olfactif serait le siège d’un stockage mnésique transi-
toire.
Le système olfactif est le premier canal sensoriel actif
chez le nouveau-né, opérationnel avec le premier mouvement
EMC - Neurologie
Olfaction et gustation  17-003-M-10
respiratoire. Puis l’olfaction est définitivement liée à la sphère
affective. Le système voméronasal projette sur l’hypothalamus et
l’amygdale. Le cortex piriforme et entorhinal est le siège de la
représentation consciente des odeurs, et les projections se font sur
le cortex orbitofrontal avec une spécialisation particulière pour
l’hémisphère droit et aussi à l’hippocampe. L’olfaction est aussi
bien liée au système limbique.
La sélection des odeurs est variable selon la substance et sa
concentration ou encore l’origine animale (par exemple, chez une
belette, le mâle détecte la femelle à 3 km). La détection diminue
lors de la menstruation et avec l’âge. L’identification verbale des
odeurs est souvent difficile et l’imagerie mentale impossible sauf
en cas d’hallucinations.
Le comportement est organisé vers le plaisir ou l’aversion, et
les odeurs ont une valeur, soit agréable, positive, soit désagréable,
négative, qui dépendrait la première de l’hémisphère gauche, la
seconde de l’hémisphère droit, la résonance magnétique fonction-
nelle montrant des corrélations diverses et contradictoires.
La stimulation de la narine droite ou gauche donne des résul-
tats différents : pour la narine gauche, il y a une dénomination
plus rapide des odeurs compte tenu d’une projection corticale
ipsilatérale.
Finalement la perception olfactive est un tout qui n’est pas la
simple juxtaposition des parties, mais résulte de l’interaction de
ces parties.
La perception olfactive est mesurée par des olfactomètres
enregistrant divers paramètres après stimulation olfactive, en par-
ticulier un seuil olfactif qui s’élève lors de la menstruation et chez
le sujet âgé, et l’identification des odeurs, soit d’une odeur seule,
soit d’un mélange d’odeurs. Enfin, la représentation mentale des
odeurs est pratiquement absente, sauf lors de certaines hallucina-
tions.
L’organe voméronasal et le nerf trijumeau : l’organe vomé-
ronasal, au contact du vomer, distinct de l’épithélium olfactif,
détecte les phéromones, molécules émises par les sécrétions sur-
tout digestives et génitales (« nez sexuel ») qui jouent un rôle
dans la régulation neuroendocrinienne et sociale. La projection
se fait essentiellement sur l’hypothalamus et l’amygdale, par
l’intermédiaire du bulbe olfactif accessoire.
Enfin le nerf trijumeau innerve la cavité nasale, la rendant sen-
sible aux irritants et aussi à la température.
Les théories de l’olfaction tentent de rattacher la qualité de
l’odorat à la structure moléculaire. La théorie stérique [22] sup-
pose des récepteurs spécifiques pour certains odorants. La théorie
vibratoire [23] suggère une résonance infrarouge mesurant la vibra-
tion des molécules associées à l’odeur, théorie reprise par Turin [24]
avec une haute activité de la nicotinamide adénine dinucléotide
phosphate (NADPH)–diaphorase dans les neurones olfactifs [25] .
Les processus combinés d’interprétation des différentes
odeurs [26] sont complexes. Le système olfactif utiliserait un alpha-
bet des récepteurs permettant leur combinaison (comme dans la
musique ou le langage ou dans un computer) créant un nombre
infini de combinaisons génétiques aboutissant au cortex cogni-
tif (processus conscient) et au système limbique (composante
émotionnelle). Un influx de calcium génère un signal avec
trois conséquences :
• des récepteurs isolés reconnaissent des odorants multiples ;
• un odorant isolé est reconnu par des récepteurs multiples ;
• des odorants différents sont reconnus par des combinaisons très
complexes de récepteurs.
Ce schéma correspond à coder l’identité d’odeurs multiples.
Physiopathologie
Les dérèglements pathologiques de l’olfaction sont de trois
types : anosmies et hyposmies, hyperosmies, parosmies et hallu-
cinations olfactives.
Les anosmies ou perte de l’odorat sont les plus fréquentes.
Elles sont souvent méconnues si elles sont unilatérales, au
cours de tumeurs par exemple, ou ipsilatérales, aux manifes-
tations de conversion hystérique. Le plus souvent bilatérales,
elles s’accompagnent d’agueusie, ou plus exactement de perte de
saveur, les patients restant capables de discriminer les composants
5
17-003-M-10  Olfaction et gustation
élémentaires de la gustation. De plus, il existe des anosmies phy-
siologiques. On admet que 10 % des individus ne sentent pas
l’acide cyanhydrique et 2 % l’acide isovalérique. Des facteurs géné-
tiques encore inconnus sont certainement en cause.
Un essai de classification physiopathologique des troubles de
l’olfaction sépare les cinq catégories suivantes.
“ Point fort
Les troubles de l’olfaction
• Défaut d’accès des molécules odorantes aux récepteurs :
rhinites, parosmies
• Altération des récepteurs : congénital, syndrome de Kall-
man
• Lésions du bulbe et du tractus olfactif : hypoplasie
congénitale, traumatisme, fractures de la lame criblée,
méningiome, anévrisme
• Atteintes centrales, hallucinations épileptiques, hypo-
smie (Parkinson, Alzheimer)
• Origines psychiatriques : simulations, hystérie, dysosmie
Défaut d’accès des molécules odorantes
aux récepteurs
Ce sont les mécanismes les plus fréquents d’anosmie ou
d’hyposmie : atteintes rhinologiques, infectieuses (rhinites, sinu-
sites, grippe), tumorales, atrophiques (rhinites atrophiques
lépreuses, radiques).
Dans ce cadre entrent certaines parosmies dues à des infections
nasopharyngées à l’origine d’odeurs désagréables (empyème des
sinus, ozène).
Altération des récepteurs
Elles sont à l’origine d’anosmies congénitales ou acquises.
L’absence congénitale de cils par défaut du gène Kal s’observe
au cours du syndrome de Kallman, associant une anosmie congé-
nitale et un hypogonadisme. On en rapproche la perte de pigment
olfactif de l’albinisme.
Parmi les lésions acquises sont à signaler la rhinite allergique
(la biopsie de la muqueuse olfactive montre une altération des
cils et non des cellules) et le cas particulier de la méningoencé-
phalite amibienne au cours de laquelle une invasion locale de
la muqueuse se propagerait progressivement au cortex olfactif.
Les tumeurs, rares, sont représentées par les esthésioneuroépithé-
liomes.
Lésions du bulbe et du tractus olfactifs
Ce sont des causes fréquentes d’anosmie, rarement congéni-
tales, surtout acquises.
Une hypoplasie du nerf olfactif est une composante du
syndrome d’Edwards ou trisomie 18, en association avec des mal-
formations complexes des viscères et du système nerveux central.
On en rapproche l’absence de bulbe olfactif, dans certains cas de
trisomie 21 associé à une agénésie calleuse ou cérébelleuse.
Les traumatismes sont directs ou indirects. Les fractures de la
lame criblée, sectionnant les filets olfactifs, sont à l’origine d’une
anosmie mais parfois d’un syndrome tardif de méningites puru-
lentes à répétition avec rhinorrhée cérébrospinale. Au cours des
traumatismes fermés, souvent occipitaux, une anosmie est fré-
quente, souvent régressive, parfois durable.
Diverses lésions expansives sont également en cause. Le ménin-
giome du sillon olfactif est le plus caractéristique, avec parfois
une atrophie optique et un œdème papillaire réalisant le syn-
drome de Foster-Kennedy. Les sarcomes de l’étage antérieur, les
adénomes hypophysaires, les gliomes olfactifs sont plus rares.
Une compression osseuse pagétique ou myélomatose est parfois
signalée. L’anévrisme des artères communicantes antérieures ou
6 EMC - Neurologie
cérébrales antérieures est parfois à l’origine d’une anosmie unila-
térale méconnue à rechercher avec des tests d’identification, soit
simples (inhalation d’anéthol, de coumarine, de thymol, d’acide
cyanhydrique par exemple — l’ammoniaque stimulant le nerf tri-
jumeau étant à éviter), soit élaborés (olfactomètres insufflant
des gaz odorants, potentiels évoqués de l’enfant avec anosmie
s’accompagnant de liquorrhée positionnelle).
Atteintes centrales
Les hallucinations olfactives sont les plus caractéristiques. II
s’agit surtout de crises épileptiques temporales dites « crises unci-
nées », accompagnées d’une sensation brève de mauvaise odeur,
de puanteur, d’odeur de pourriture, de soufre, de chloroforme.
Une perte de discrimination des odeurs est parfois associée.
Diverses maladies du système nerveux, maladie de Parkin-
son [27, 28] , sclérose en plaques, s’accompagnent d’hyposmie.
De même une perte d’olfaction est un symptôme fréquent au
cours de la maladie d’Alzheimer ou de certains cas de démence
sénile.
Une perte de discrimination olfactive, malgré un odorat en
apparence normal, est mise en évidence au cours du syn-
drome de Korsakoff en utilisant des tests de dénomination et
d’identification des odeurs. Le mécanisme relève de lésions du tha-
lamus médian et de ses connexions avec le cortex orbitofrontal.
Des phénomènes analogues surviennent après amygdalectomie
ou résection du lobe temporal.
Au cours de certains accès migraineux s’observent deux types
d’anomalies : soit une hyperosmie précédant et accompagnant
l’accès, soit un équivalent dysosmique avec perturbation des sen-
sations olfactives.
Enfin une origine hormonale est parfois évoquée : hyperosmie
de la maladie d’Addison, de l’hyperthyroïdie, du cycle menstruel
et surtout aversion vis-à-vis des odeurs quelles qu’elles soient au
cours de la grossesse. À ce propos, il existerait une différenciation
de l’olfaction selon le sexe. La reconnaissance de l’odeur d’acétone
est largement supérieure chez la femme. II en est de même avec
l’Exaltolide® .
Origine psychiatrique
Une origine psychiatrique s’observe dans diverses circonstances
et selon certaines modalités.
Des hallucinations olfactives sont fréquentes, accompagnées
d’illusions, chez les schizophrènes et surtout au cours des psy-
choses hallucinatoires chroniques, le patient expliquant qu’une
personne étrangère « lui envoie des odeurs » souvent à distance.
Au cours de certains états dépressifs, le sujet s’accuse inversement
de répandre lui-même des odeurs désagréables et cette idée déli-
rante le conduit à éviter tout contact social ou à procéder à des
soins d’hygiène permanents.
Une hyperosmie plus ou moins transitoire accompagne certains
états névrotiques.
L’anosmie hystérique s’accompagne souvent d’une anesthésie
totale de la muqueuse pituitaire.
La stimulation est une cause fréquente d’anosmie, à l’origine
de difficultés médicolégales. Deux éléments caractérisent de tels
cas : l’absence habituelle d’agueusie et la dissociation des réponses
aux tests combinés, par exemple de pyridine et d’ammoniaque (ce
dernier produit stimulant le trijumeau provoque normalement un
mouvement de retrait du sujet).
Des parosmies, véritables perversions de l’odorat, corres-
pondent à des illusions olfactives, survenant souvent chez des
sujets sages, parfois dépressifs. La dysosmie peut devenir cacos-
mie en présence de tout aliment. L’illusion d’une odeur traînante
désagréable persiste parfois pendant plusieurs heures.
La phantosmie est la résurgence de cette odeur à l’occasion d’un
stimulus olfactif différent qui fait reproduire cette illusion.
Les mécanismes de l’olfaction sont complexes et encore mal
élucidés. Fonction pour une part peu développée chez l’homme,
par comparaison avec nombre d’animaux, sa finalité est évidente.
Source d’agrément ou de déplaisir, elle est également un indi-
cateur social d’attraction ou de répulsion. Elle touche à la fois
aux capacités les plus primitives et les plus élaborées du système
nerveux.

 Gustation
La gustation est différente de l’olfaction avec un système de
détection évitant les substances nocives. À côté de préférences
innées (le suc du lait maternel par exemple) l’instinct gustatif s’est
considérablement modifié avec l’expérience de chacun.
Aux goûts classiques s’ajoute le goût savoureux du glutamate
(umami) et la combinaison des divers goûts de base. La variété
des saveurs est illimitée.
Malgré l’importance, chez l’homme, de cette composante sen-
sorielle, la gustation physiologique est mal connue. Cela tient à
des raisons diverses. À la notion, ancienne mais toujours valable,
de quatre saveurs élémentaires (salé, sucré, amer, acide) s’ajoute
à l’évidence la multiplication des sensations gustatives élaborées,
fonction d’une part de configurations moléculaires particulières
des stimuli, d’autre part d’un codage effectué par le système
gustatif périphérique. Les difficultés d’enregistrement d’activité
des cellules gustatives sont une deuxième raison. Elles ne sont
appliquées que chez l’animal. II en est de même pour les enregis-
trements des noyaux gustatifs centraux qui sont souvent effectués
après anesthésie, ce qui modifie considérablement les sensations
dans des circonstances éloignées des conditions physiologiques.
De même est-il probable que les diverses saveurs n’aient pas la
même signification selon les espèces ? Le rôle même du cortex
gustatif est sujet à hypothèses.
Non seulement centre de codage, il pourrait également jouer un
rôle dans le choix des aliments et le comportement alimentaire.
Des facteurs génétiques manifestes président enfin à
l’organisation du système gustatif, expliquant les variations
individuelles du goût. Les variations génétiques du gène du goût
interviennent sur les récepteurs gustatifs « taste receptor 1 » (T1R).
Ces variations sont associées à des différences de sensations
olfactives, en particulier amères.
Récepteurs
Les récepteurs gustatifs [29, 30] font partie des récepteurs cou-
plés aux protéines G [31] , les gustducines, récepteurs de surface
envoyant un message au cerveau.
Le système périphérique comporte des bourgeons gustatifs, eux-
mêmes situés dans des papilles linguales.
Bourgeons gustatifs
Au nombre de 5000 à 20 000, ce sont les récepteurs périphé-
riques de la perception gustative. Ils siègent dans l’épithélium. Ils
affectent grossièrement la forme d’un tonneau dont les douves
sont représentées par les cellules gustatives, étroites et disposées
verticalement. Un orifice apical, le pore du bourgeon, rempli de
mucus riche en glycoprotéines et en phospholipides, s’ouvre sur
la muqueuse, tandis qu’un pore basal laisse pénétrer les filets ner-
veux innervant les récepteurs.
Les cellules sont de plusieurs types et plusieurs classifications
ont été proposées.
Les plus importantes en nombre sont les cellules sombres, consi-
dérées habituellement comme les récepteurs, les fibres nerveuses
prenant contact avec leur noyau qui est dépourvu de nucléole.
La partie apicale de la cellule sombre est le siège d’effilements de
la membrane en villosités (les « cheveux du goût ») qui se dirigent
dans l’intérieur du pore. Des granulations denses sont visibles au
pôle apical. L’appareil de Golgi et le réticulum endoplasmique
sont bien développés. Les mitochondries sont abondantes de
même que des microfilaments. Ainsi à la fonction de neuroré-
cepteur s’ajoute un rôle sécrétoire et trophique.
Les cellules claires diffèrent par quelques critères morpholo-
giques (noyau plus volumineux possédant un nuclide, peu de
villosités, richesse en mitochondries). Elles résultent de la diffé-
renciation des cellules sombres.
La durée de vie d’une cellule est d’environ deux semaines.
Lorsque la cellule est activée par une substance chimique, son
potentiel membranaire se modifie. La dépolarisation génère des
potentiels d’action, ouvrant les canaux calciques et libérant des
neurotransmetteurs.
EMC - Neurologie
Olfaction et gustation  17-003-M-10
Les cellules basales, en petit nombre, arrondies, sont les cel-
lules souches assurant un renouvellement permanent des cellules
sombres dont la vie est courte (5 à 10 jours) en raison de l’agression
permanente de la muqueuse buccale. Le cycle cellulaire de ce
renouvellement est donc cellule basale, cellule sombre, cellule
claire. Chaque bourgeon gustatif contient 50 à 125 cellules gus-
tatives qui se renouvellent tous les dix jours.
Les cellules gustatives sont entourées de fibrilles nerveuses,
intragemmales s’arborisant dans le bourgeon, périgemmales
autour de lui et intergemmales entre les bourgeons.
Enfin des jonctions réunissent les diverses cellules. Les unes,
apicales, sont des desmosomes, jonctions serrées répartissant les
stimuli dans les villosités. Les autres, latérales, sont des jonctions
communicantes assurant le transfert des signaux métaboliques et
des potentiels de récepteur. Ainsi est réalisée une synchronisation
de réponses.
Les cellules sensorielles sont atteintes par les stimuli gustatifs,
hydrophiles, non volatils, dissous pendant la mastication dans la
salive qui les diffuse.
Les bourgeons du goût sont répartis dans les papilles gustatives,
chacune contenant plusieurs centaines de bourgeons.
Papilles gustatives
Elles sont de plusieurs types : fungiformes, foliées, caliciformes
et accessoirement filiformes ou hémisphériques. Cependant leur
composition cellulaire diffère peu. Seules leur topographie et leur
innervation diffèrent.
Les papilles fungiformes ont une forme pédiculée. Chacune
contient une à plusieurs centaines de bourgeons. Elles occupent la
pointe et les deux tiers antérieurs des faces latérales de la langue.
Elles sont innervées par le nerf lingual, branche du nerf facial.
Les papilles foliées sont en forme de plis dont les faces latérales
contiennent des centaines de bourgeons. Elles siègent sur le tiers
postérieur des faces latérales de la langue. Elles sont innervées,
comme les suivantes, par le nerf glossopharyngien.
Les papilles caliciformes, volumineuses, forment une sorte de
tronc de cône à petite base inférieure, inséré dans un calice
dont il est séparé par un vallum. De très nombreux bourgeons
débouchent dans les faces latérales, ce qui assure un nettoyage
du vallum et un renouvellement des sensations gustatives. Les
papilles caliciformes occupent le V lingual et le tiers postérieur de
la langue. Comme les papilles foliées, elles sont innervées par le
nerf glossopharyngien.
La circulation sanguine papillaire est assurée par un système
organisé en anse avec artériole, veinule et capillaire étoilé. La
veinule se jette dans un gros sinus veineux sous-dermique. La
mastication entrave la circulation de retour, ce qui provoque
une turgescence des papilles, facilitant l’apport de molécules
sapides.
Ainsi les papilles linguales sont le support de la sensibilité
gustative. S’ajoutent à elles les organes sensoriels répartis dans
la cavité oropharyngée : bouche, voile du palais, face supérieure
de l’épiglotte, paroi postérieure du pharynx, orifice supérieur de
l’œsophage. L’innervation de ces dernières zones dépend du nerf
pneumogastrique. Les bourgeons annexes contribuent largement
à la gustation et jouent un rôle sensoriel important.
Transduction
Elle transforme le message chimique en potentiel d’action
nerveux. Les stimulants sont spécifiques, ils ne sont ni olfac-
tifs, ni tactiles. Ils sont classés, de longue date, en quatre types
de base, avec des variations infinies. La perception de ces
quatre composantes obéit à une répartition topographique cepen-
dant modulée par des variations quantitatives : sucré à la pointe
de la langue, salé et acide sur les bords latéraux, amer en arrière
du V lingual.
La perception de la sensation obéit à diverses conditions. Les
principales tiennent à une quantité suffisante de molécules, à
leur qualité et surtout à leur solubilité « corpora non agunt nisi
soluta ». Les stimuli dissous et diffusés dans la salive pendant la
mastication doivent atteindre la partie apicale de la membrane
de la cellule sensorielle. Des conditions accessoires dépendent
7
17-003-M-10  Olfaction et gustation
de la composition de la salive (variant avec son débit, lui-même
réglé par le système autonome), des mouvements des muscles
de la langue favorisant la diffusion des substances sapides, de
la stimulation d’une surface suffisamment grande, du sexe (une
plus grande sensibilité au sucre chez la femme s’opposant à une
plus grande sensibilité au sel chez l’homme), de l’âge (déjà fonc-
tionnelle in utero dès le quatrième mois, la gustation nécessite
ultérieurement un apprentissage parallèle à la maturation du sys-
tème nerveux et s’affinant avec l’âge).
“ Point fort
Des récepteurs périphériques complexes
(5 à 20 000)
Les bourgeons gustatifs ont un pôle apical rempli de mucus
et un pôle basal pénétré par les filets nerveux.
Les bourgeons sont répartis dans divers types de papilles
gustatives richement irriguées.
Une transduction assure la transformation du message chi-
mique en potentiel d’action nerveux.
La dépolarisation apicale intervient pour les goûts salé,
acide et amer, par effet ionique.
Les sucres comportent des chémorécepteurs T1R2 et T1R3
s’étendant au-delà du système gustatif, notamment au
niveau des cellules gustatives intestinales, pancréatiques,
et autres (métabolisme glucidique).
D’autres récepteurs chémosensibles « umami », dont le
composant est le glutamate, sont à l’origine d’une
« cinquième saveur », goût savoureux.
Le rôle du nerf trijumeau est important dans diverses per-
ceptions (bulles, tanin, froid, brûlure).
Le goût est un sens chimique [32] . Les molécules sapides inter-
agissent avec la membrane apicale des cellules des bourgeons du
goût, ce qui modifie la perméabilité des canaux ioniques mem-
branaires et crée une dépolarisation membranaire à l’origine d’un
potentiel de récepteur propagé à la membrane basale, libérant des
neurotransmetteurs destinés à la fibre nerveuse. Cependant les
mécanismes de transduction sont extrêmement divers au cours
de la gustation. Ils varient entre, et même à l’intérieur, de chaque
sensation gustative élémentaire. Ils sont parfois représentés simul-
tanément dans une même cellule, interagissent l’un sur l’autre et
ne fonctionnent pas indépendamment.
Salé
La distinction traditionnelle entre les quatre sensations, salé,
sucré, acide, amer, conserve sa valeur. Toutefois, elle doit être
complétée par la notion de cinquième sensation, la saveur, par
l’analyse de mécanismes très différents, ioniques, récepteurs gus-
tatifs, intervention de l’olfaction.
Le goût salé et la perception acide dépendent d’un mécanisme
ionique propre.
La sensation salée est induite par des cations monovalents,
essentiellement le sodium entraînant une dépolarisation apicale
(également le lithium et le potassium). La perception salée la plus
pure est induite par le chlorure de sodium, essentiellement le sel
de table.
Une interaction directe avec les canaux ioniques apicaux est
le principal mécanisme. Les ions Na+ entrent dans les canaux
voltage-dépendants. Ce phénomène est bloqué par l’amiloride [33] .
Inversement le béryllium qui ouvre les canaux sodium sensibles
à l’amiloride augmente la perception salée. La qualité gustative
est également influencée par les anions [34] . Le NaCl, chlorure de
sodium, donne une perception de salé beaucoup plus pure que les
autres sels (gluconate, acétate) de sodium. Cela rend compte de
la large gamme de sensations salées qui s’étend bien au-delà de la
saveur élémentaire.
8 EMC - Neurologie
Un transport paracellulaire des ions est également vraisem-
blable, car un certain nombre de réponses ne sont pas inhibées par
l’amiloride et ne sont pas modifiées par les variations de potentiel,
donc indépendantes des canaux sodium sensibles à l’amiloride.
Sucré
Les récepteurs impliqués dans les phénomènes de chémorécep-
tion des sucres ont un rôle important non seulement dans le goût,
mais aussi dans l’homéostasie du glucose et dans le métabolisme
énergétique. On doit séparer :
• les récepteurs chémosensibles des sucres comportant les sous-
unités T1R2 et T1R3 dont l’action s’exerce non seulement dans
le goût sucré mais également dans les sucres de l’organisme
avec une chémosensibilité à l’extérieur du système gustatif,
notamment dans les cellules chémosensorielles de l’intestin [35]
avec régulation d’incrétines, du pancréas [36] avec sécrétion
d’insuline et aussi du rein, du foie, des glandes endocrines de
certaines régions cérébrales ;
• les récepteurs chémosensibles « umami » (saveur particu-
lière d’algues dont le composant essentiel est le glutamate)
comportant les sous-unités T1R1 et T1R3. Il s’agit d’une cin-
quième saveur, goût savoureux de certaines viandes, de certains
bouillons ;
• quant aux sucrants inverses ou antisucrants, ils sont représentés
par certains herbicides ou des fibrates de première génération
ayant un effet inhibiteur des récepteurs T1N3 par l’ion zinc ou
le lactisole [37] dont l’effet se produit également à l’étage lingual,
intestinal, pancréatique.
Acide
La perception acide ne serait pas en corrélation avec le pH.
Les protons des acides organiques, d’une part, bloqueraient les
canaux potassiques voltage-dépendants, présents sur la partie api-
cale des cellules, d’autre part, seraient capables d’emprunter une
voie paracellulaire.
Amer
Ces molécules ont des structures très diverses (cations inor-
ganiques, petits peptides, quinine, alcaloïdes) souvent toxiques.
Ainsi apparaît une certaine finalité, le goût amer étant d’abord
un signal d’alarme, et, du fait de la situation des bourgeons
sensibles, contribuant à l’arrêt d’absorption de la substance
amère. Compte tenu de la variabilité des structures, il semble
que leur transduction serait assurée par des récepteurs de types
divers surtout T2R. La gustducine [38, 39] aurait un effet facili-
tant sur la réponse d’aversion à l’amer comme indiqué plus
loin. Existent des variations importantes selon le sujet et selon
les peuples, de la sensation d’amer dépendant de facteurs
génétiques. L’olfaction rétronasale joue un grand rôle dans le
goût par la perception de l’arôme, substance volatile libérée en
arrière du voile lors de la mastication et stimulant les neurones
olfactifs. En plus des quatre saveurs élémentaires, des saveurs
multiples sont provoquées par divers acides aminés : amère
(arginine), sucrée (glycine), salée particulièrement savoureuse
(glutamate).
Ces quelques goûts de base n’ont rien à voir avec les innom-
brables molécules odorigènes, ce qui fait du goût un sens
rudimentaire. Toutefois les innombrables saveurs des aliments
s’expliquent en particulier par la participation de l’odorat — et
aussi de la proprioception.
Transmission nerveuse
Potentiel de récepteur
Le potentiel de récepteur des cellules gustatives est un potentiel
dépolarisant lent, fonction de la durée de la stimulation et de
la concentration des molécules solubles. Les interactions latérales
entre les cellules sensorielles modulent ce potentiel avec des influx
de courte et de longue latence.
Ce potentiel de récepteur déclenche un potentiel d’action qui
active les canaux ioniques libérant des neurotransmetteurs.

Terminaisons nerveuses
Ce sont des fibres myéliniques, axones gustatifs primaires for-
mant un plexus dense à la base des bourgeons et se terminant en
nombreuses ramifications.
Leur répartition obéit à la fois à un processus de convergence
(plusieurs bourgeons récepteurs convergeant sur une seule fibre)
et de divergence (un seul bourgeon étant innervé par plusieurs
fibres) avec cependant des variations selon les espèces.
La neurotransmission entre les bourgeons et fibres nerveuses
est mal connue. Malgré la présence d’acétylcholine, une trans-
mission cholinergique n’a pas été confirmée, en l’absence
de choline-acétyltransférase. Diverses substances sont présentes
dans les fibres nerveuses (glutamate, GABA) mais pas dans les
récepteurs. D’autres sont présentes dans les deux (substance
P, somatostatine, neuropeptide Y), mais leur rôle n’est pas
déterminé.
Voies gustatives périphériques
Elles se situent dans plusieurs nerfs crâniens.
Le nerf facial assure l’innervation des deux tiers antérieurs de la
langue, donc surtout des papilles fungiformes ainsi que le voile.
Les fibres empruntent le nerf lingual branche du trijumeau, la
corde du tympan rejoignant le nerf facial et le corps cellulaire qui
siège dans le ganglion géniculé.
Le nerf glossopharyngien assure l’innervation des papilles
foliées et caliciformes du tiers postérieur de la langue. Le corps
cellulaire se situe dans le ganglion pétreux inférieur. Le glosso-
pharyngien innerve également le voile du palais.
Le nerf pneumogastrique innerve les bourgeons du goût situés
sur la paroi postérieure du pharynx, et l’épiglotte. Le corps cellu-
laire se trouve dans le ganglion plexiforme.
Aucune fibre gustative n’est véhiculée directement par le nerf
trijumeau. Toutefois, ce dernier est important dans la perception
de certaines substances. Les bulles de boissons gazeuses dépendent
de la somesthésie tactile thermique et douloureuse. Les tanins qui
sont des astringents resserrent les tissus de la langue. La sensation
de fraîcheur est également perçue par le V, la menthe stimulant
les récepteurs TRPM8 détecteurs du froid. De même le camphre
possède plus d’arôme que la menthe et augmente la sensation de
froid. La sensation de brûlure, par exemple due aux piments est
transmise par la capsaïcine agissant sur les récepteurs de chaud
TRPV1 créant une sensation de brûlure, de même que les thiocya-
nates (moutarde) ou les sulfides (oignons). Au total, le goût d’un
aliment froid diffère de celui d’un aliment chaud. Enfin, la tex-
ture des aliments (tendreté, élasticité, croquant) est perçue grâce
à des micromouvements alvéolodentaires stimulant les détecteurs
de pression.
Codage par les voies périphériques
II a été essentiellement étudié chez le rongeur.
Quel que soit le stimulus, l’activité des fibres est fonction de la
concentration, le codage quantitatif de l’intensité étant de type
temporel.
La réponse se fait aux quatre stimulations de base mais pour
chaque fibre un stimulus spécifique, identique à celui des cellules
qu’elle innerve, est caractéristique.
Pour le nerf facial, dans la corde du tympan, la moitié des
fibres sont sensibles aux sels de sodium. D’autres sont sen-
sibles aux sucres ou aux acides. En revanche, dans le grand nerf
pétreux superficiel, la sensibilité aux sucres est la plus impor-
tante.
Le nerf glossopharyngien est moins sensible dans l’ensemble.
Les fibres sont surtout stimulées par l’acide et par l’amer.
Ainsi les fonctions des fibres du nerf facial et du nerf glossopha-
ryngien diffèrent. Les premières transmettent la discrimination
des qualités appétitives, sucrées ou salées. Les secondes trans-
mettent les influx à qualité répulsive. On peut voir là une
organisation finaliste, la partie antérieure de la bouche atti-
rant les aliments sapides, la partie postérieure s’opposant, par
fermeture, voire par rejet, à l’absorption de substances désa-
gréables.
EMC - Neurologie
Olfaction et gustation  17-003-M-10
“ Point fort
La transmission nerveuse se fait grâce à un
processus de convergence par l’intermédiaire
de divers nerfs (glossopharyngien, facial,
pneumogastrique) avec des codages spécifiques
à chaque nerf.
Les fibres gustatives se projettent sur le noyau solitaire
de Nageotte (organisation somatochémotopique) où se
produit un effet de filtrage.
Enfin sont atteints le cortex gustatif, les cortex operculaire
et orbitofrontal.
Le plaisir gustatif a deux composantes : l’une hédonique,
l’autre proche de l’appétit.
Noyau gustatif
Le noyau gustatif de Nageotte ou noyau solitaire, situé à la partie
dorsolatérale du bulbe, est l’unique zone de projection des fibres
gustatives.
La distribution des fibres est systématisée, avec un faible chevau-
chement des territoires, de haut en bas, facial et glossopharyngien.
En plus de cette organisation somatotopique existe une systémati-
sation chémotopique avec en haut les neurones les plus sensibles
au sucre et au sel, au milieu les neurones sensibles à l’acide, en bas
ceux qui sont sensibles à l’amer.
Divers types de neurones gustatifs sont décrits mais varient
selon les classifications. Le noyau solitaire reçoit également des
afférences somatiques buccales du nerf trijumeau. Le réflexe
gustofacial est présent dès les premiers moments de la vie,
déclenchant une mimique chez le nouveau-né, différente selon
le stimulus. Par la suite il se module et se limite à un pro-
cessus relationnel, devenant conduite de communication avec
autrui.
Des afférences centrales proviennent de l’hypothalamus, de
l’amygdale, du noyau de la strie terminale, des cortex insulaire
et préfrontal. Elles exerceraient entre autres un effet de filtrage sur
les influx gustatifs.
Ainsi ce noyau assure un premier traitement et une première
intégration des influx d’origines périphérique et centrale.
Les fibres gustatives convergeant vers le noyau solitaire
comprennent des fibres innervant des sous-populations des
bourgeons du goût dont les profils de réponse diffèrent. Un pour-
centage important de neurones ont une réponse multimodale à
la fois gustative et somesthésique. On sépare des sous-groupes de
neurones gustatifs, de sélectivité variable. Ils pourraient posséder
des propriétés membranaires différentes entraînant des réponses
diverses à la dépolarisation.
Les neurones gustatifs du noyau solitaire sont activés par sti-
mulation de l’hypothalamus latéral. Enfin ce noyau contracte des
rapports étroits avec les noyaux salivaires (supérieur et inférieur).
Relais thalamique
Le relais thalamique se fait dans la zone parvocellulaire du
noyau ventral postérieur médian du thalamus, en dedans de la
projection des fibres trigéminothalamiques venues de la cavité
buccale. Ce noyau thalamique reçoit les influx convergents de
diverses sous-populations de bourgeons du goût. Les champs
récepteurs thalamiques sont étendus et bilatéraux. Des effets cen-
traux afférents, surtout inhibiteurs mais aussi excitateurs, se font
sur le noyau gustatif thalamique.
Cortex gustatif
Sa signification est mal connue [40] . La voie principale gagne
le lobe pariétal. D’autres voies vont vers le tronc cérébral ou le
système limbique. Plutôt qu’une aire gustative, il pourrait s’agir
9
17-003-M-10  Olfaction et gustation
d’une zone à fonction plus élaborée intervenant dans la régulation
du comportement alimentaire, compte tenu du chevauchement
avec des zones somesthésiques chéiro-buccolinguales et de la
coexistence de neurones activés par des stimuli liés à la prise
alimentaire.
L’imagerie par résonance magnétique des projections gustatives
chez l’homme montre des activations corticales diverses : insula,
cortex operculaire, opercule rolandique, opercule temporal.
Cortex operculaire
Les neurones gustatifs du cortex operculaire ont une faible acti-
vité électrique spontanée. Ils sont surtout stimulés par les sucres
et aussi par le chlorure de sodium. Cette stimulation augmente
l’amplitude des potentiels et le nombre de neurones activés. Leur
sélectivité serait plus grande que celle des neurones du noyau
solitaire.
Le cortex operculaire assure un codage des stimuli gus-
tatifs qui se répartissent en quatre groupes, superposables
aux quatre saveurs de base (sucré, salé, acide, amer). En
revanche, le mélange de saveurs a un effet suppresseur
sur les neurones corticaux, proportionnel à sa complexité,
du fait d’interactions inhibitrices. En plus du codage des
saveurs, cette portion de cortex pourrait être impliquée dans
l’intégration des divers influx sensoriels utiles au choix des ali-
ments.
Le cortex operculaire envoie des projections sur le cortex orbi-
tofrontal en arrière du cortex olfactif prépiriforme.
Cortex orbitofrontal
Les neurones gustatifs orbitofrontaux ont également une acti-
vité électrique spontanée faible. Ils répondent pour la plupart aux
stimulations sucrées. Leur sélectivité est faible.
Le cortex orbitofrontal contient également des neurones
olfactifs. La combinaison de ces derniers aux neurones gus-
tatifs est à l’origine de la perception de saveurs (flavour de
la nomenclature anglo-américaine). Leurs stimuli préférés sont
habituellement concordants : goût de sucré et sensibilité aux
odeurs de fruits, par exemple, également activantes. De plus, les
réponses des neurones olfactifs subissent une modulation de la
part des stimuli gustatifs [41] . Enfin, le sentiment de satiété sup-
prime les réponses des neurones du cortex orbitofrontal, alors
qu’il n’a aucun effet sur les neurones operculaires ou sur les
neurones du noyau solitaire. C’est dans ce sens que le cor-
tex orbitofrontal pourrait contrôler le comportement alimen-
taire.
L’intégration des composantes du goût est un effet multisenso-
riel venant de plusieurs aires cérébrales (par exemple la perception
sucrée, l’odeur, la texture de certains fruits), elles s’enregistrent
enfin dans la mémoire.
Le patrimoine génétique commence à être connu [42] . Il est
important, dû au gène codant pour les récepteurs. Un exemple
est l’attirance pour le gras étudié chez le rat. L’inactivation du
gène CD36 entraîne la perte d’attirance pour la nourriture grasse.
De même semble exister chez certaines populations une insensi-
bilité génétique à l’amer sous l’effet d’une molécule odorante la
phénylthiocarbamide.
Le plaisir gustatif [43, 44] comporterait deux composantes, la pre-
mière hédonique « liking » : aimer ce qu’on mange ; la seconde
« wanting » : désir, vouloir proche de l’appétit, point de départ de
libération de dopamine dans le noyau accumbens.
Physiopathologie
Les troubles du goût entrent dans trois catégories :
• agueusie et hypogueusie ;
• hypergueusie, rare ;
• dysgueusie et hallucinations gustatives.
Atteintes des récepteurs
Ce sont les plus fréquentes, causées par des légions locales très
diverses, rarement congénitales, le plus souvent acquises.
10
L’exemple des atteintes congénitales est le syndrome de
Riley-Day, dysautonomie familiale, au cours duquel les papilles
linguales sont absentes ou très réduites en nombre.
La sécheresse de la langue est à l’origine d’hypo- ou d’agueusies
souvent fort gênantes, au cours notamment du syndrome de
Gougerot-Sjögren, de la pandysautonomie aiguë.
Les drogues les plus diverses entraînent agueusies ou dysgueu-
sies : pénicillamine dans le traitement de la maladie de Wilson ou
de la polyarthrite rhumatoïde, procarbazine, chlorambucil, vin-
cristine, vinblastine, griséofulvine, amitriptyline, antithyroïdiens,
colestyramine.
Les tumeurs malignes de l’oropharynx entraînent parfois une
élévation du seuil du goût amer ou encore une agueusie. La
radiothérapie est à l’origine d’agueusies temporaires. La grippe,
également, entraîne dysgueusies et agueusies transitoires, sans
doute par congestion nasale.
Enfin alors que l’olfaction diminue avec l’âge, la gustation reste
habituellement intacte.
Lésions des voies nerveuses
Des causes compressives diverses sont en cause. L’éventualité la
plus caractéristique est la paralysie faciale a frigore entraînant une
agueusie unilatérale, souvent non perçue par le patient.
C’est dans ces cas qu’une exploration plus précise du goût est
justifiée par tests simples (rondelles sapides de papier buvard,
éponges imbibées de substances gustatives) ou plus élaborés (élec-
trogustométrie). On en rapproche d’autres causes de lésions du
nerf facial.
Atteintes centrales
Des lésions pariétales ou thalamiques unilatérales sont à
l’origine d’agueusies controlatérales. La migraine cause également
des dysgueusies.
Les hallucinations gustatives épileptiques sont moins fré-
quentes que les hallucinations olfactives. Elles s’observent surtout
au cours de foyers frontopariétaux. Les auras gustatives des épilep-
sies temporales, surtout droites, s’accompagnent souvent d’auras
olfactives.
La stimulation neurochirurgicale de certaines zones (pariéto-
frontale, operculaire, amygdalienne, hippocampique) entraîne
une sensation du goût désagréable chez un sujet non endormi.
Origine psychique
À certains états névrotiques s’associent divers troubles du goût
dont l’origine psychique est incertaine.
L’hypergueusie et l’aversion alimentaire seraient en corrélation
avec une exagération de la sensibilité à l’amer d’origine génétique.
De même certaines aversions marquées de l’enfant, considérées
comme des caprices, sont le fait de sensibilités gustatives indivi-
duelles, propres au sujet, génétiquement déterminées.
L’hypogueusie idiopathique, associée à une dysgueusie,
s’accompagne de cacogueusie. Toute nourriture est insupportable.
Le sujet perd du poids, devient anxieux et déprimé.
Certains de ces états sont considérés comme psychiques.
D’autres ont été améliorés par l’administration de sulfate de zinc.
“ Point fort
Les troubles du goût
Ils sont liés :
• à des atteintes des récepteurs, parfois congénitales
(Riley-Day) surtout acquises (Gougerot-Sjögren), drogues
diverses, tumeurs malignes, congestion nasale ;
• à des atteintes des voies nerveuses : compression, para-
lysie faciale a frigore ;
• à des lésions centrales, hallucinations épileptiques,
dégoût par atteinte amygdalienne ou insulaire ;
• à une origine psychique : aversion, hypogueusie.
EMC - Neurologie

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Serratrice J, Serratrice G. Olfaction et gustation. EMC - Neurologie 2013;10(1):1-11 [Article 17-003-M-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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J Neursci 1989;1:53–60.
[42] Monbaers P. The Human repertoire of odorant receptor gene and pseu-
dogene. Annu Rev Genomics Hum Genet 2001;2:493–510.
[43] Berridge KC. Liking, wanting. Neurosci Biobehav Rev 1996;20:1–25.
[44] Haveman RC. Terminology. Appetite 2009;52:222.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
11
III - Sémiologie Générale
 ¶ 17-005-D-10

Locomotion : physiologie, méthodes

d’analyse et classification des principaux
troubles
J.-P. Azulay, S. Cantiniaux, F. Vacherot, M. Vaugoyeau, C. Assaiante

Depuis son acquisition au cours du développement jusqu’à la sénescence, les troubles de la marche, ainsi
que ceux de l’équilibre et de la posture, sont des motifs de consultation fréquents en médecine, et tout
spécialement auprès du neurologue, du rhumatologue et du médecin rééducateur. L’approche de ces
troubles repose essentiellement sur une analyse clinique systématique associée à un examen
neurologique global. La classification proposée dans cet article dans un but très pratique de diagnostic
repose sur le déficit cardinal du trouble : équilibre, déficit moteur, trouble hyper- ou hypokinétique, ce qui
nécessite de connaître les principaux fondements physiopathologiques de la locomotion. Certains
troubles étiquetés complexes intègrent plusieurs dysfonctions dont une dimension cognitive.
L’identification du trouble spécifique de la marche peut dans certains cas déboucher sur une conduite
thérapeutique adaptée : rééducation fonctionnelle, traitement chimique (levodopa), chirurgical
(dérivation ventriculopéritonéale). Les innovations dans ce domaine sont nombreuses ; il faut en
particulier souligner la place que prend la stimulation cérébrale profonde qui donne déjà dans les cibles
classiques des résultats dans de nombreux domaines de la pathologie du mouvement (pallidum interne et
dystonie, noyau sous-thalamique et maladie de Parkinson), mais qui connaît un développement propre
aux troubles posturolocomoteurs avec le ciblage du noyau pédonculopontin en relation directe avec les
études les plus récentes en neurosciences chez l’animal et chez l’homme sur les centres locomoteurs.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Locomotion ; Analyse du mouvement ; Posture ; Troubles de la marche

Plan clinique est capital pour bien typer ces troubles et ainsi
conduire une démarche diagnostique. La classification des
¶ Introduction 1
troubles de la marche est complexe ; nous simplifions ici la
classification de référence qui est celle de Nutt et al. [1] pour la
¶ Généralités sur la marche 1 rendre plus adaptée à la pratique clinique.
Définition 1 Nous excluons de cet article le domaine des troubles de
Cycle locomoteur 2
l’acquisition de la marche, ainsi que les troubles apparaissant
Paramètres de marche 2
dans l’enfance.
Centres locomoteurs 2
¶ Exploration d’un trouble de la marche 3
Examen clinique d’un trouble de la marche et de l’équilibre
Explorations complémentaires
3
4
■ Généralités sur la marche
Méthodes instrumentales 4
¶ Classification des troubles de la marche 5 Définition
Douleur 5 La marche, production motrice très automatisée, échappe
Ataxie 5 largement au contrôle conscient. La marche est constituée d’une
Troubles moteurs déficitaires 5 activité alternée des membres inférieurs, succession de doubles
Troubles moteurs hyperkinétiques 6 appuis et d’appuis unilatéraux. Sur une activité rythmique et
Troubles moteurs hypokinétiques 6 cyclique de fond viennent se greffer les modulations nécessaires
Troubles psychogènes 7 à l’adaptation à l’environnement, aux caractéristiques de la
¶ Principes du traitement 8 personne et à sa volonté. Ainsi, la marche peut être considérée
à la fois comme :
¶ Conclusion 8
• un mouvement en rampe, nécessitant un recrutement pro-
gressif d’unités motrices ;
• un mouvement topocinétique, orienté vers un but ;
■ Introduction • un mouvement morphocinétique, résultat d’un modèle
Les troubles de la marche et de l’équilibre sont une plainte interne dont la réalisation implique des changements fonc-
fréquente en neurologie. Cette plainte peut même exister en tionnels rapides de réseaux de neurones ;
dehors de toute maladie identifiable, en particulier dans le cadre • un mouvement à composantes éréismatiques, c’est-à-dire
du vieillissement physiologique (marche à petits pas, chutes), à faisant intervenir un support nécessitant une coordination
l’origine d’un véritable problème de santé publique. L’examen avec la posture.

Neurologie 1
17-005-D-10 ¶ Locomotion : physiologie, méthodes d’analyse et classification des principaux troubles

Centres locomoteurs
Jambe
Jambe De nombreux résultats expérimentaux étayent l’hypothèse de
gauche
droite l’existence d’un générateur central de patron au sein de la
moelle épinière, centre capable de générer de façon autonome
un patron coordonné d’activation des motoneurones évoquant
la locomotion. En effet, l’expérimentation animale par lésion
étagée a infirmé l’origine périphérique et suprasegmentaire de la
locomotion, et montré que le siège de l’activité rythmique se
Coup du talon gauche Coup du talon droit Coup du talon gauche situe au niveau spinal, mais que son déclenchement dépend de
Orteils droits en l'air Orteils gauches en l'air projections suprasegmentaires monoaminergiques [4]. Grillner et
Zangger [5] considèrent trois principaux éléments dans la
locomotion :
Double Simple Double Simple • les générateurs centraux de patrons, unités fonctionnelles
appui appui appui appui capables de produire une activité rythmique de base à
l’origine du cycle locomoteur ;
• les structures suprasegmentaires contrôlant l’activité spinale et
Appui Oscillation
gauche
relayant les stimuli déclencheurs internes ou externes qui ont
gauche
pour but d’initier le programme locomoteur ;
Appui Oscillation Appui droit • les boucles de régulation d’origine proprioceptive, cutanée,
droit droite vestibulaire ou visuelle adaptant le patron de base aux
conditions rencontrées.
Un cycle (une foulée) Il est admis que le siège de l’activité locomotrice se situe dans
des réseaux d’interneurones spinaux capables de générer une
Figure 1. Cycle de la marche. activité rythmique à l’origine du patron locomoteur. En effet,
lors de la suppression des afférences sensorielles après section
des racines dorsales de la moelle épinière, un patron rythmique
Cycle locomoteur continue d’être exprimé [2, 6], même après spinalisation [7]. De
Le cycle locomoteur (Fig. 1) peut être défini par l’ensemble même, un blocage chimique de la plaque motrice n’empêche
des évènements articulaires, musculaires et biomécaniques qui pas la genèse d’un tel patron d’activité spinale [8].
se produisent entre deux appuis successifs au sol. Il comprend À un niveau supérieur, la locomotion est déclenchée chez
deux phases, la phase de transfert ou balancement pendant tous les vertébrés, des plus primitifs aux plus évolués, par une
laquelle le membre se déplace au-dessus du sol et la phase de commande descendante provenant des « régions locomotrices »
support ou d’appui lorsque le membre est au contact avec le localisées dans le tronc cérébral. Deux types de contrôles
sol [2, 3] dont les durées représentent respectivement 40 % et descendants peuvent s’exercer sur les centres locomoteurs.
60 % du cycle, la durée de la phase de double appui étant Les actions phasiques dépendent des grandes voies issues du
environ de 10 %. tronc cérébral et du cortex : voies rubrospinale, réticulospinale,
Le cycle de marche est constitué de deux phases : vestibulospinale et pyramidale. Elles permettent d’initialiser la
• une phase d’appui comprenant une période de double appui marche, de raccourcir ou de prolonger la phase en cours, ou de
antérieur de réception, suivie d’un temps d’appui unilatéral, déclencher un changement de phase. Elles permettent aussi
pied à plat ; d’ajuster la commande musculaire aux contraintes internes ou
• une phase oscillante, elle-même débutant par un double externes [9].
appui postérieur d’élan suivi de la phase oscillante propre- Les actions modulatrices ont une action globale sur l’excita-
ment dite. bilité du centre locomoteur ; elles proviennent de trois aires
locomotrices supraspinales interconnectées et identifiées par
Paramètres de marche Grillner en 1981 [10] :
• l’aire locomotrice subthalamique, dont la stimulation déclen-
Pas cherait des séquences locomotrices et dont l’exclusion chez
C’est l’intervalle séparant deux appuis au sol du même pied. l’animal décérébré entraînerait la perte de l’activité locomo-
En pratique, on le définit plutôt par deux contacts des talons trice spontanée ;
successifs du même pied. Le demi-pas ou enjambée est l’inter- • l’aire locomotrice mésencéphalique, dont la stimulation à
valle séparant le contact du talon d’un pied et celui de l’autre intensité croissante chez le chat décérébré fait apparaître la
pied. marche, puis le trot puis le galop [11, 12]. Cette région inclut
des aires cérébrales correspondant au noyau pédonculopontin
Longueur du pas
(NPP) et au noyau cunéiforme [12-15] ;
C’est la distance séparant les deux talons lors du double • la région locomotrice du pont mise en évidence par Shick et
appui. Orlovsky en 1976 qui transmettrait à la moelle l’excitation
Largeur du pas provenant des aires locomotrices mésencéphaliques et
subthalamiques [16].
C’est la distance séparant le talon de la ligne de marche : sa
Le NPP est actuellement reconnu comme faisant partie
valeur moyenne est de cinq à six centimètres.
intégrante de la région locomotrice mésencéphalique. Il s’agit
Phase d’appui en fait d’un groupement cellulaire limité en dedans par le
Elle représente 60 % du cycle complet. Cette phase débute et pédoncule cérébelleux supérieur, sur la partie antérolatérale par
se termine par un temps de double appui représentant chacun le lemnisque médian et en arrière par le noyau cunéiforme [17,
18]. On lui reconnaît une pars compacta de petite taille mais
de 10 % à 15 % du cycle complet.
composée de neurones de grande taille, et une pars dissipatus
Phase d’oscillation beaucoup plus volumineuse mais constituée de petits neurones.
C’est la période où un seul des deux pieds est en contact avec Il peut également être divisé en fonction de ses caractéristiques
le sol. Cette phase représente 40 % du cycle complet. cytochimiques puisqu’il contient un contingent de neurones
cholinergiques et un contingent de neurones non cholinergi-
Cadence ques (acide gamma-aminobutyrique [GABA], glutamate).
C’est le nombre de pas effectués par minute. Le NPP est connecté à de nombreuses structures cérébrales
(Fig. 2). Des afférences essentiellement GABAergiques provenant
Vitesse de marche du pallidum interne et de la substance noire pars reticulata ont
Distance parcourue par unité de temps, c’est aussi le produit été mises en évidence chez le primate humain et non
de la longueur moyenne du pas par la cadence. humain [19-21]. Des afférences glutamatergiques provenant du

2 Neurologie
 Locomotion : physiologie, méthodes d’analyse et classification des principaux troubles ¶ 17-005-D-10

Cortex cérébral Afférences visuelles,

Téléencéphale auditives, vestibulaires,
et somesthésiques
tronc cérébral et propriceptives
GPI Thalamus
Afférences

Efférences
Putamen Afférences cutanées
NST
NC Moelle
épinière
SNc
SNr NPP Afférences
propriceptives
Tronc Décharges
cérébral antidromiques
Moelle épinière
GCP F E Décharges
Figure 2. Schéma récapitulatif des principales afférences et efférences Interneurones orthodromiques
du noyau pédonculopontin (NPP).
NST : noyau sous-thalamique ; SNr : substance noire pars reticulata ; GPI : IN IN
Ia
globus pallidum interne ; SNc : substance noire pars compacta ;
NC : noyau caudé.
Motoneurones F E II Muscles
Ib
noyau sous-thalamique (NST) ont été observées chez le rat [22].
Enfin, des afférences provenant de la moelle épinière cervicale
et lombaire ont été mises en évidence chez le rat et le chat [23,
24]. Des études chez l’animal ont permis de montrer que le NPP

envoyait des projections ascendantes cholinergiques et non Modulation présynaptique

cholinergiques vers le thalamus [25, 26] et les ganglions de la
base, en particulier le NST et la substance noire pars
compacta [27-29] . Un contingent moins dense à destination
pallidale et pédonculostriatale a également été identifié [26], de
même que des projections vers le colliculus supérieur et les
structures limbiques [30, 31]. Enfin, des projections descendantes
vers le tronc cérébral et la moelle épinière ont été mises en
évidence chez le non-primate.
La stimulation électrique de la région locomotrice mésen-
céphalique peut par définition conduire à une activité locomo-
trice, mais la partie cholinergique du NPP semble être le site
optimal [11, 14, 32, 33]. Différentes populations neuronales possé-
dant une activité rythmique en relation avec la locomotion ont
pu être enregistrées dans le NPP de chat décérébré [34]. Bien que
leur rôle précis reste à définir, il semble que les neurones
glutamatergiques du NPP soient impliqués dans l’initiation de
mouvements programmés alors que les neurones toniques
possiblement cholinergiques pourraient jouer un rôle dans la
maintenance de l’activité locomotrice.
Les premiers cas de stimulation du NPP chez le patient
parkinsonien ont récemment été décrits dans la littérature et
suggèrent que le NPP pourrait être une cible intéressante dans
la prise en charge des troubles locomoteurs et posturaux.
Mazzone et al. [35] rapportent le cas de deux patients opérés
avec succès selon une technique similaire à celle utilisée pour
l’implantation d’électrodes dans le NST. La stimulation à haute
fréquence (80 Hz) s’est avérée sans effet sur la symptomatologie
des patients mais la stimulation à basse fréquence (10 Hz) a
permis une amélioration du score UPDRS III [35]. Plaha et Gill
ont également décrit l’amélioration de la marche et de l’insta-
bilité posturale après stimulation bilatérale à basse fréquence du
NPP chez deux patients parkinsoniens évalués sur le score
UPDRS II et III [36]. Enfin, Stefani et al. en 2007 [37] ont rapporté
les effets d’une stimulation bilatérale conjointe du NST et du
NPP chez le patient parkinsonien dans la prise en charge des
troubles de la marche et dans l’amélioration des signes de la
maladie. Chez six patients parkinsoniens en condition de « off
dopa », la stimulation bilatérale seule des NST était à long terme
plus efficace, mais la stimulation bilatérale seule des NPP
améliorait particulièrement la marche et la posture [38].
Les ganglions de la base sont des structures largement
impliquées dans le contrôle moteur, en particulier dans la
réalisation de mouvements automatiques, stéréotypés ou
autogénérés par le truchement de l’aire motrice supplémentaire.
Il paraît donc évident que les ganglions de la base interviennent
au premier chef dans le contrôle de la locomotion. La quasi-
constance des troubles de la marche dans les syndromes
parkinsoniens en est un argument majeur [29].
Sélection interneuronale
Rythmogenèse
Propriétés membranaires liées à la tâche
Figure 3. Organisation segmentaire de la locomotion. Interactions
sensorimotrices : les entrées sensitives d’origine diverse se projettent sur la
moelle épinière ou le tronc cérébral et sont généralement soumises à un
contrôle présynaptique inhibiteur (en jaune) à leur entrée (ce qui peut
même induire un courant antidromique). Les entrées afférentes font
synapse avec des neurones de second ordre eux-mêmes sous contrôle de
façon rythmique pour que certaines voies soient ouvertes ou fermées à
différentes phases du cycle ou de façon qu’un même stimulus puisse
produire un effet inhibiteur ou stimulateur également selon la phase
(interneurones en rose). Ceci est réalisé soit par des messages générés par
des interneurones impliqués directement dans la genèse de pattern
locomoteurs ou par des interneurones dont l’excitabilité est modulée
cycliquement par le générateur central de pattern (GCP) (neurones situés
dans la zone ombrée). Les propriétés membranaires des motoneurones et
des interneurones actifs dans la locomotion peuvent changer également
le gain des stimuli sensoriels. F : flexion ; E : extension ; IN : inter-
neurones.
Cette organisation hiérarchisée permet aux centres supraspi-
naux de se libérer d’un certain nombre de tâches dans le contrôle
locomoteur comme la coordination intersegmentaire. Celle-ci est
donc déléguée au niveau médullaire où les réseaux neuronaux
présentent des capacités d’auto-organisation à l’origine des
patrons d’activation coordonnés constituant le mouvement
locomoteur. Le contrôle suprasegmentaire peut moduler cette
activité, de même que les informations sensorielles.
Les afférences sensorielles intervenant dans le contrôle de la
marche sont plurimodales : somatiques (proprioceptives,
cutanées), céphaliques (vestibulaires, visuelles, auditives) (Fig. 3).
Elles exercent une action modulatrice sur l’activité spinale afin
d’adapter au mieux la locomotion aux conditions rencontrées.
La modulation s’effectue surtout sur les paramètres de fréquence
et d’amplitude des décharges musculaires [39, 40].
■ Exploration d’un trouble
de la marche
Examen clinique d’un trouble de la marche
et de l’équilibre
Interrogatoire
Comme dans toute démarche clinique, il s’agit d’un temps
essentiel : la date de début des troubles, leur mode

Neurologie 3
17-005-D-10 ¶ Locomotion : physiologie, méthodes d’analyse et classification des principaux troubles
Figure 4. Différents modes de représentation d’une analyse de la marche de l’enfant.
d’installation, le type de la plainte principale (douleur et sa
relation avec l’effort, faiblesse, instabilité [à bien différencier
d’un vertige]), petits pas, raideur, manifestations associées
neurologiques et non neurologiques (psychologiques en
particulier) sont à faire préciser. Le regard d’un tiers est parfois
nécessaire, certains troubles étant mieux perçus par l’entou-
rage que par le patient (ralentissement, perte du ballant d’un
bras).
La sévérité du trouble doit être évaluée dans la vie quoti-
dienne : chutes ou « presque-chutes » (le near fall-no fall des
auteurs anglo-saxons qui est une étape importante de la prise en
charge précédant en général la survenue de chutes vraies), leurs
conséquences (traumatismes, fractures, hospitalisations), sorties
non accompagnées du domicile avec ou sans prise de transports
en commun, sorties accompagnées, absence de sorties du
domicile, capacité à monter (force) ou descendre un escalier
(équilibre), autonomie pour les activités (ménage, cuisine) et les
gestes de la vie quotidienne (habillage et toilette en particulier),
utilisation d’une canne, d’un fauteuil roulant ou d’un déambu-
lateur. La liste complète des médicaments pris par le patient
doit être également connue.
Examen
L’examen en lui-même comporte, outre l’examen neurologi-
que général, un examen spécifique de l’équilibre, de la posture
et de la marche. Cet examen se fait le malade ayant les pieds
nus, dans un espace suffisant, bien éclairé.
Posture dans sa composante d’équilibre
L’épreuve de Romberg est l’examen de référence : le patient
est debout les talons joints et les pieds légèrement écartés à 45°.
Les bras peuvent être ballants ou tendus à la recherche d’une
déviation latéralisée. L’examen se fait yeux ouverts puis fermés
afin d’évaluer la contribution visuelle toujours plus importante
en cas de déficit d’une autre entrée sensorielle, en particulier
proprioceptive. Une instabilité révélée à cette épreuve fait parler
d’ataxie qui peut être de trois origines : proprioceptive, vestibu-
laire ou cérébelleuse.
Réflexes posturaux
On teste ici essentiellement les capacités du sujet à maintenir
l’équilibre après une rétropulsion brusque de l’examinateur
placé derrière le patient prévenu de la poussée pour évaluer les
réflexes d’anticipation. Ces réflexes sont altérés en cas de lésion
des noyaux gris centraux ou des régions frontales.
Posture dans sa composante d’orientation
Un trouble de la position du tronc et/ou de l’axe cervi-
cocéphalique doit être recherché soit dans le plan sagit-
tal (flexion ou extension du tronc, de la nuque [antecolis,
rétrocolis, camptocormie]), soit dans le plan frontal (pisa
syndrome). Son origine dystonique ou déficitaire doit être
évaluée mais parfois sans possibilité de trancher.
Marche
Plusieurs temps doivent être examinés : l’initiation, la marche
stabilisée et le demi-tour. La longueur du pas, sa largeur, la
4 Neurologie
Tête
Épaule
Hanche
1 semaine 10 mois
Pied
2 640 ms 1 560 ms
vitesse de marche doivent être évalués de façon subjective ou
quantifiée au cours d’une épreuve standardisée (durée et
nombre de pas lors d’un lever de chaise suivi d’une marche sur
7 mètres par exemple). L’absence de ballant d’un membre
supérieur doit être recherchée. Le demi-tour ou le passage d’une
porte ou d’un obstacle peuvent permettent de mettre en
évidence un freezing (piétinement sur place). On peut également
rapidement évaluer le rôle d’indices visuels en demandant aux
patients de prendre des repères au sol ou le rôle des facteurs
attentionnels au moyen d’une double tâche (calcul mental).
Dans certains cas où l’ataxie est peu importante, l’équilibre
statique mesuré à l’épreuve de Romberg peut être normal alors
que l’équilibre dynamique mesuré lors d’une marche funambu-
lesque, plus sensible, est très perturbé.
Examen neurologique
Temps essentiel et orienté selon le contexte clinique, il
recherche en particulier un déficit moteur, un syndrome
pyramidal, extrapyramidal ou cérébelleux, des troubles de la
sensibilité profonde, des troubles cognitifs.
Explorations complémentaires
Elles sont demandées selon le contexte clinique : imagerie de
la moelle épinière ou du cerveau, électromyogramme (EMG),
examen audiovestibulaire. Une analyse quantifiée des troubles
de la posture (posturographie) ou de la marche est réalisable
dans certains centres, et permet au mieux de définir et de
quantifier les déficits.
Quelquefois des tests thérapeutiques peuvent être utiles : il
s’agit surtout d’un test de soustraction de liquide céphalorachi-
dien dans les suspicions d’hydrocéphalie à pression normale, ou
d’un test à la levodopa dans certains troubles de la marche
hypokinétiques ou dystoniques.
Méthodes instrumentales (Fig. 4)
Les limites d’un simple examen clinique sont évidentes :
purement subjectif, il ne permet pas d’apprécier de façon
quantifiée les divers paramètres de la marche ; en particulier, les
mouvements à grande vitesse lui échappent. Pour ces raisons,
des méthodes précises d’analyse de la marche ont été proposées.
Actuellement, l’analyse quantifiée de la marche repose sur les
enregistrements synchronisés de la cinématique, de la dynami-
que et de l’électromyographie.
L’analyse cinématique de la marche a bénéficié de l’avancée
technologique et actuellement diverses techniques sont dispo-
nibles sur le marché : systèmes de caméra avec vidéocassettes ;
systèmes optiques et optoélectroniques.
Durant les années 1970 se développèrent des techniques
optoélectroniques d’analyse de la marche et du mouvement,
informatisées, et donc précises et rapides [41-43]. Les systèmes
cinématiques actuels enregistrent avec précision, fiabilité et
reproductibilité les positions successives dans l’espace d’un
certain nombre de marqueurs réfléchissants placés sur des
points précis de l’anatomie du sujet. Ces marqueurs sont dits
 Locomotion : physiologie, méthodes d’analyse et classification des principaux troubles ¶ 17-005-D-10
actifs ou passifs suivant qu’ils sont ou non identifiés à l’aide
d’un fil électrique portant cette information. Ces systèmes
permettent un traitement des images dans les trois dimensions
de l’espace et le calcul de l’ensemble des paramètres spatiotem-
porels de la locomotion (longueur et durée du pas, de l’enjam-
bée, vitesse et cadence, largeur du pas, durée de la phase
oscillante et de la phase de double appui, analyse des flexions
et extensions, etc.). Ils permettent également l’analyse des
mouvements de tous les segments qui auront été préalablement
définis dans le modèle et par exemple des stratégies de stabili-
sation segmentaire au cours de la locomotion [44].
D’autres méthodes plus analytiques reposent sur des systèmes
à transduction mécanoélectrique : le système de Bessou (loco-
mètre), les goniomètres, les accéléromètres, les inclinomètres.
Ces systèmes ont l’avantage d’être moins encombrants que les
systèmes optoélectroniques, mais chacun d’entre eux ne fournit
qu’une information partielle. On peut également évaluer la
pression plantaire au cours de la marche qui exprime indirecte-
ment la force exercée au sol par le pied ou l’EMG de surface qui
permet la détermination de la séquence d’activation des
différents muscles impliqués dans la locomotion.
■ Classification des troubles
de la marche
Plusieurs classifications ont été proposées ; la plus utilisée
actuellement est celle de Nutt et al. [1, 45-47], mais complexe et
peu opérationnelle en pratique clinique, elle s’est surtout
attachée à classifier les nombreux troubles de la marche
d’origine frontale. Nous proposons ici de classer les troubles de
la marche et de l’équilibre à partir du déficit fonctionnel
cardinal tel qu’il a pu être défini au terme de l’enquête clinique
que nous venons de décrire. Cela n’implique pas que ce trouble
est isolé, mais qu’il est le mécanisme central contre lequel lutter
en particulier au plan thérapeutique.
“ Point fort
Classification des troubles de la marche et de
l’équilibre
• Douleur
• Ataxie
C cérébelleuse
C vestibulaire
C proprioceptive
• Troubles moteurs : déficit moteur
C central
C périphérique
• Troubles moteurs : mouvements anormaux
C dystonie
C chorée
C tremblement : tremblement essentiel ; tremblement
orthostatique
• Troubles moteurs hypokinétiques
C syndromes parkinsoniens
C freezing isolé
C hydrocéphalie à pression normale
C états lacunaires
C troubles complexes d’origine sous-cortico-frontale
• Troubles psychogènes
C marche précautionneuse
C phobie de la marche
C marches somatoformes et simulations
Douleur
La douleur est souvent le mécanisme mis en avant par les
malades pour expliquer une gêne à la marche. Il s’agit d’une
démarche non spécifique où le trouble observé relève d’un
Neurologie
mécanisme d’évitement de la douleur (boiterie) ou d’une
véritable limitation (claudication intermittente). Certaines
douleurs sont très spécifiques (myalgies d’effort et phénomène
de second souffle d’une maladie de Mac Ardle [glycogénose
musculaire]).
Ataxie
Cérébelleuse
On distingue cliniquement le syndrome cérébelleux statique
en relation avec une lésion du vermis et le syndrome cérébel-
leux cinétique secondaire à une lésion des hémisphères. L’ataxie
est multidirectionnelle à l’épreuve de Romberg, sans anomalie
des réflexes posturaux, non majorée à l’occlusion des yeux. La
marche est classiquement ébrieuse, le polygone est élargi, la
marche funambulesque précocement altérée. Les chutes sont
relativement rares compte tenu de l’instabilité observée à
l’examen. Les principales étiologies de ce groupe sont l’alcoo-
lisme, la sclérose en plaques, un accident vasculaire cérébral,
une ataxie cérébelleuse héréditaire autosomique récessive à
début précoce le plus souvent (ataxie de Friedreich, déficit en
vitamine E) ou autosomique dominante à début plus tardif
après 30 ans (mutations SCA), une tumeur, un syndrome
paranéoplasique (syndrome des anticorps anti-Yo chez la femme
le plus souvent lié à un cancer de l’ovaire), la maladie de
Creutzfeldt-Jakob.
Vestibulaire
Généralement de survenue aiguë, le syndrome vestibulaire
périphérique est bruyant, se manifestant sous la forme d’un
vertige rotatoire accompagné de vomissements et de signes
végétatifs. Les anomalies de la marche et de l’équilibre sont
latéralisées du côté de la saccade lente du nystagmus vers le côté
malade. Cette déviation est beaucoup moins systématique dans
les vertiges centraux où le syndrome vestibulaire est dit dyshar-
monieux par opposition avec le syndrome vestibulaire
périphérique.
Proprioceptive
L’atteinte des voies proprioceptives périphériques (fibres
sensitives myélinisées de grand diamètre, ganglion rachidien
postérieur) ou central (cordons postérieurs de la moelle et relais)
provoque un déficit de la sensibilité profonde (vibrations, sens
de position et de mouvement) responsable d’une ataxie et
parfois d’un tremblement. L’épreuve de Romberg est très
perturbée, aggravée nettement à la fermeture des yeux. Les
réflexes de posture sont normaux, le polygone est élargi. La
marche est talonnante, l’appui au sol est mal contrôlé et le
contact parfois violent.
La maladie de Biermer, le syndrome paranéoplasique avec
anticorps anti-Hu essentiellement satellite d’un cancer anapla-
sique à petites cellules du poumon, le tabes dorsalis, les
neuropathies inflammatoires (immunoglobulinémie M mono-
clonale, polyradiculonévrites) sont les grandes étiologies de
groupe.
Troubles moteurs déficitaires
Central
Le déficit s’associe le plus souvent à une spasticité après un
certain temps d’évolution, et il faut faire la part clinique entre
ce qui revient à l’hypertonie et ce qui revient à la faiblesse. Les
syndromes les plus fréquents sont les séquelles d’accident
vasculaire cérébral, essentiellement sous la forme d’une hémi-
parésie ou d’une hémiplégie à l’origine d’un fauchage, le
membre supérieur homolatéral étant fixé en adduction [48, 49].
Les paraparésies avec spasticité donnent des marches très
enraidies qualifiées parfois de marche en ciseaux. Elles sont
secondaires à des affections de la moelle épinière : sclérose en
plaques, myélite, compression tumorale ou mécanique, et
maladie de Strümpell-Lorrain (paraparésie spastique héréditaire)
en sont les grandes causes. Une claudication intermittente mais
plus déficitaire que douloureuse peut se voir, des troubles
sensitifs et sphinctériens peuvent être présents dans certaines
étiologies, une ataxie proprioceptive pouvant alors s’intriquer au
déficit moteur.
5
17-005-D-10 ¶ Locomotion : physiologie, méthodes d’analyse et classification des principaux troubles
Périphérique
Il s’agit soit de neuropathie périphérique où le déficit touche
et prédomine souvent sur les extrémités (steppage), soit d’affec-
tions musculaires dont la topographie déficitaire est souvent
symétrique et à prédominance proximale, donnant une démar-
che dandinante se combinant parfois à un déficit axial donnant
une attitude dite en « roi de comédie ». Des chutes par dérobe-
ment sont possibles.
Troubles moteurs hyperkinétiques
Dystonie
Il s’agit du type de mouvement anormal donnant le plus de
troubles de la marche, et dans un certain nombre de cas le
trouble moteur se révèle par un trouble de la marche isolée. Les
dystonies des membres inférieurs peuvent être unilatérales ou
bilatérales. Les aspects cliniques sont très variables selon les
formes : pseudosteppage ; marche dite en héron avec élévation
des genoux ; marche pseudospastique ; marche de dromadaire
par flexion-extension alternative du tronc. Un test de dopasen-
sibilité doit être réalisé. Les principales étiologies sont les
dystonies généralisées héréditaires (mutation DYT1), les dysto-
nies dopasensibles, la maladie de Parkinson surtout à début
précoce d’origine génétique (mutations Parkine), les anoxies
néonatales.
Chorée
Il s’agit ici des troubles observés dans la chorée de Hunting-
ton [50, 51] et des dyskinésies induites par la levodopa chez les
parkinsoniens. Dans la maladie de Huntington, les troubles de
la marche et de l’équilibre sont complexes : atteinte sévère des
réflexes posturaux, syndrome akinétique, mouvements choréo-
dystoniques axiaux et des membres. La marche est souvent
perdue en cours d’évolution, et les chutes sont fréquentes et
parfois très traumatisantes, d’autant que le patient autant par
anosognosie que par impulsivité prend peu de précautions.
Tremblement
Tremblement essentiel
Peu symptomatique, un discret trouble de l’équilibre proche
de ce qui est mis en évidence dans les syndrome cérébelleux a
été trouvé dans le tremblement essentiel par des études
posturographiques.
Tremblement orthostatique [52]
Il s’agit d’un tremblement de fréquence élevée (de 14 à
18 Hz) touchant surtout les membres inférieurs et non perçu
par le patient qui se plaint d’une sensation d’instabilité ou de
dérobement en position debout immobile, la marche n’étant
pas touchée. Il est révélé par un EMG des membres inférieurs
qui doit être réalisé en position debout immobile pour révéler
l’activité EMG caractéristique.
Troubles moteurs hypokinétiques
Il s’agit du trouble le plus fréquent de la marche, qui pourrait
représenter un tiers de l’ensemble des troubles de la marche. Il
se définit par une diminution de la longueur d’enjambée qui est
le déficit primaire à l’origine de la perte de vitesse. La cadence
du pas, quant à elle, peut être normale, augmentée et jouer un
rôle compensateur, ou diminuée. On retient dans ce groupe les
formes où l’hypokinésie est l’élément cardinal, parfois associée
à d’autres manifestations mais qui restent au second plan. On
distingue un autre groupe d’origine multiple et complexe où la
réduction de la longueur d’enjambée n’est qu’un des éléments
sémiologiques du trouble moteur.
Syndromes parkinsoniens
[53-58]
Maladie de Parkinson
Il s’agit du modèle le plus pur, du moins en début d’évolu-
tion, de trouble hypokinétique de la marche et celui qui a été
le mieux étudié. De nombreuses études quantifiées ont permis
d’en définir les principales caractéristiques. On peut différencier
deux grandes périodes. Dans la forme de début, la marche est
ralentie par réduction de la longueur d’enjambée, il existe
6 Neurologie
constamment une prédominance sur un hémicorps et une très
bonne dopasensibilité. Le patient arrive à normaliser sa marche
avec un effort de volonté. La cadence du pas est augmentée
pour compenser la perte de longueur d’enjambée. Il n’y a pas
ou peu de troubles posturaux. Dans les formes plus tardives, la
longueur de l’enjambée est plus basse et seulement partielle-
ment corrigeable par la volonté ou par indiçage externe visuel
(bandes au sol). Des signes peu sensibles à la levodopa apparais-
sent comme le freezing qui est un piétinement sur place appa-
raissant au début au démarrage, à la traversée d’un passage
étroit ou lors d’un demi-tour, puis pouvant survenir à tout
moment lors de la locomotion et provoquer des chutes en
avant. Une perte progressive des réflexes posturaux s’associe le
plus souvent, entraînant des chutes dans ce cas plutôt vers
l’arrière.
Autres syndromes
L’atrophie multisystématisée [59, 60], dans sa forme parkinso-
nienne ou dans sa forme cérébelleuse, et la paralysie supranu-
cléaire progressive [61] comportent des troubles posturaux et
locomoteurs plus précoces et plus sévères que ceux de la
maladie de Parkinson, avec en particulier des chutes en début
d’évolution, donnée clinique devant remettre en cause le
diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique.
Freezing isolé [62]
Certains patients peuvent présenter durant de nombreuses
années un freezing sans autres manifestations motrices et en
particulier locomotrices, et qui partage les mêmes caractéristi-
ques que celui observé dans les syndromes parkinsoniens. Cette
manifestation peut rester isolée, s’associer à un freezing de la
parole ou évoluer vers une maladie neurodégénérative, en
particulier une paralysie supranucléaire progressive.
Hydrocéphalie à pression normale [63-65]
De gravité variable, une hydrocéphalie à pression normale
peut causer soit une marche à petits pas (hypokinétique), soit
un trouble plus complexe. Cette affection, qui est liée à un
trouble de la résorption du liquide cérébrospinal, s’exprime
cliniquement par l’association de troubles de la marche, d’une
démence frontale et d’un comportement d’urination. Les
réflexes posturaux sont très perturbés, la marche est lente, à
petits pas, la cadence contrairement à la maladie de Parkin-
son [66] est effondrée, le ballant est conservé. Il existe un
élargissement du polygone de sustentation et un freezing dans
20 à 30 % des cas. On peut également noter une aimantation à
la marche distincte d’un freezing : le patient avance en faisant
glisser ses pieds qui restent collés au sol comme s’il patinait. Ce
trouble est considéré parfois comme un trouble praxique de la
marche à l’origine d’une perte de la capacité à générer un pas
normal et peut aboutir à une perte complète de la marche, le
patient restant debout immobile, incapable d’avancer. Le
diagnostic est fait à l’imagerie par résonance magnétique
(Fig. 5) ; la dérivation ventriculopéritonéale permet le plus
souvent une bonne récupération.
États lacunaires
Responsables le plus souvent d’un trouble complexe, les états
lacunaires peuvent induire un trouble de la marche relativement
isolé, essentiellement de type hypokinétique, avec ou sans
freezing, le ballant des bras restant conservé (lower body parkin-
sonism) [67]. L’existence d’un tremblement postural, la prédomi-
nance des manifestations cliniques aux membres inférieurs, les
facteurs de risque vasculaire, les données de l’imagerie par
résonance magnétique cérébrale confirment le diagnostic.
Troubles complexes d’origine sous-corticofrontale
Plusieurs étiologies peuvent donner ces troubles complexes
d’origine sous-corticofrontale : hydrocéphalie à pression nor-
male, syndromes dégénératifs, états lacunaires sont le plus
fréquemment en cause. Plusieurs sous-types ont été distingués
par Nutt et al. [1] puis Thompson [47], qui, selon la prédomi-
nance de l’instabilité posturale ou du trouble locomoteur,
rangeaient également dans cette catégorie le freezing isolé et la
marche précautionneuse que nous avons placés dans d’autres
sous-groupes.
 Locomotion : physiologie, méthodes d’analyse et classification des principaux troubles ¶ 17-005-D-10
Figure 5. Imagerie par résonance magnétique cérébrale. Hydrocéphalie à pression normale.
L’analyse de ce type de troubles comprend les données de
l’examen neurologique à la recherche des manifestations
cliniques plus particulièrement fréquentes dans ce contexte :
présence d’une paralysie oculomotrice, d’une démence, de
signes frontaux, pyramidaux, d’un syndrome pseudobulbaire.
Sur le plan locomoteur, le tableau peut associer une ataxie, des
anomalies sévères des réflexes posturaux à l’origine d’une
instabilité parfois majeure, une marche hypokinétique accom-
pagnée ou non d’un freezing, d’une apraxie à la marche. Les
facteurs attentionnels peuvent jouer un rôle important, en
particulier dans la survenue des chutes.
Troubles psychogènes
Les troubles du mouvement psychogènes sont relativement
fréquents et les troubles de la marche peuvent représenter
jusqu’à 10 % des patients entrant dans cette catégorie [68]. On
peut considérer trois grands types de troubles psychogènes de la
marche.
Marche précautionneuse
Il s’agit d’une marche ralentie, prudente, sans déficit majeur,
marquée par la recherche d’appuis et le besoin d’une réassu-
rance ou d’une présence. Elle se voit chez les sujets âgés et plus
fréquemment chez la femme. L’autonomie est respectée, seules
Neurologie
certaines situations particulièrement anxiogènes sont évitées
(foule, transports en commun). Ce trouble résulte de la sensa-
tion éprouvée par le sujet, justifiée ou non, d’une instabilité.
Phobie de la marche
Il s’agit de l’étape ultérieure, déclenchée le plus souvent par
la survenue de chutes. Le sujet peut être porteur d’une affection
neurologique responsable d’une instabilité ou être indemne de
toute affection neurologique. Le tableau se présente comme une
peur panique de marcher : si le patient est poussé à faire
quelques pas, il s’agrippe à l’examinateur ou à des meubles, aux
murs, au prix de postures hasardeuses à haut risque de chutes.
Toute tentative de lâcher le sujet s’accompagne de réactions
anxieuses majeures. Une rééducation intensive est le seul
traitement parfois efficace alors que les psychotropes ont peu
d’effet.
Troubles somatoformes et simulations
Cette terminologie peu satisfaisante qualifie un ensemble de
manifestations psychogènes où des prototypes de marche
pathologiques sont reproduits parfois de façon caricaturale
(marche hémiplégique, marche ataxique). Un certain nombre
d’incohérences à l’examen clinique permettent en général le
diagnostic.
7
17-005-D-10 ¶ Locomotion : physiologie, méthodes d’analyse et classification des principaux troubles

■ Principes du traitement contre la sarcopénie du sujet âgé par exemple. La médecine

La prise en charge thérapeutique des troubles de la marche
est très variable et dépend largement de la nature des troubles.
Il peut s’agir d’un traitement médicamenteux et, dans ce cas,
l’exemple le plus significatif est le traitement dopaminergique
de la marche parkinsonienne. Le traitement de substitution
dopaminergique est efficace sur la longueur d’enjambée et en
conséquence augmente la vitesse de marche. Certaines anoma-
lies sont en revanche potentiellement doparésistantes comme le
freezing le plus souvent (les pieds restent gelés sur place) ou
l’instabilité posturale. La stimulation des noyaux sous-
thalamiques est efficace sur les anomalies dopasensibles et
n’améliore pas, voire aggrave dans certains cas, les troubles
locomoteurs non dopasensibles, ce qui a conduit à proposer
d’autres cibles comme le NPP (cf. supra). On peut donner
comme autre exemple le rôle des antispastiques dans les
paraparésies spastiques ou le traitement immunomodulateur
d’une neuropathie inflammatoire qui peut également améliorer
la marche et l’équilibre. Dans de nombreux cas, nous ne
disposons pas de traitements suffisants et il est nécessaire
d’avoir recours à la médecine physique : séances de rééducation
axées sur la marche et l’équilibre, qui doivent tenir compte des
spécificités de chaque trouble (rôle des indices visuels dans la
maladie de Parkinson, rôle des facteurs attentionnels chez le
sujet âgé détérioré, peur panique des phobiques et besoin de
réassurance). La rééducation de la marche est parfois la seule
issue comme dans le syndrome post-chute. Le renforcement
musculaire doit également être pris en compte pour lutter
physique peut également rendre de l’autonomie aux patients
grâce à des appareillages ou au port de chaussures orthopédi-
ques comme par exemple dans les neuropathies héréditaires de
Charcot-Marie-Tooth. Des gestes locaux (chirurgie d’allonge-
ment des tendons, correction d’un pied bot, injection de toxine
botulique) permettent également parfois d’obtenir des gains
fonctionnels non négligeables dans la vie quotidienne du
patient et par exemple de retarder le passage au fauteuil roulant
qui en dernier recours reste parfois, et la hantise du malade, et
le seul moyen de préserver une certaine autonomie.
■ Conclusion
L’approche diagnostique des troubles de la marche et de
l’équilibre est essentiellement clinique, comportant l’analyse
spécifique de ces troubles ainsi que les données de l’examen
neurologique général qui doit être orienté selon le contexte et
le trouble posturolocomoteur observé (Fig. 6). Les mécanismes
sont parfois intriqués et il peut être difficile d’établir la
responsabilité de chacun, mais un trouble prédominant doit
être identifié pour la conduite diagnostique et la prise en charge
thérapeutique du patient. Il faut également se rappeler qu’un
trouble de la marche et de l’équilibre peut être le mode d’entrée
dans une affection neurologique dont l’expression symptomati-
que se complètera, ou rester isolé, en particulier chez les gens
âgés où ce trouble est compliqué de chutes fréquentes, respon-
sables de perte d’autonomie, voire de décès. Il s’agit dans ce
contexte le plus souvent d’une origine polyfactorielle où le rôle

Sciatique Niveau sensitif

Douleur Canal lombaire étroit + Réflexes rotuliens vifs Myélopathie
= boiterie Ostéoarticulaire + Signe de Babinski

Distaux
Troubles sensitifs + Réflexes rotuliens Neuropathie
diminués

Hémiplégie Accident vasculaire

Troubles Déficit
Fauchage cérébral
de la marche moteur
Sclérose en plaques

Atteinte proximale
Pas de troubles sensitifs Dandinante, « roi de Myopathie
comédie »

Akinésie, rigidité, tremblement Syndrome parkinsonien

Courbé en avant, fléchi
Demi-tour décomposé
Lenteur
Akinésie, aimantation
± troubles de la miction
± troubles cognitifs
- maladie de Parkinson
- neuroleptiques
Marche frontale
Hydrocéphalie à pression normale
État lacunaire

Pas de Ataxie proprioceptive

déficit Marche talonnante - atteinte médullaire
Pallesthésie - neuropathie
- vitamine B12

Syndrome cérébelleux
Élargissement du polygone
Vitesse normale - tumeur
de sustentation
- syndrome paranéoplasique
Pseudo-ébrieuse
- atrophie multisystématisée

Syndrome vestibulaire
Nystagmus
- maladie de Ménière
Vertige vrai
- tumeur de la fosse postérieure

Figure 6. Arbre décisionnel. Approche diagnostique des troubles de la marche et de l’équilibre.

8 Neurologie
 Locomotion : physiologie, méthodes d’analyse et classification des principaux troubles ¶ 17-005-D-10

des entrées sensorielles (vue), des troubles attentionnels et des [28] Edley SM, Graybiel AM. The afferent and efferent connections of the
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17-005-D-10 ¶ Locomotion : physiologie, méthodes d’analyse et classification des principaux troubles

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J.-P. Azulay, Professeur des Universités-praticien hospitalier (jean-philippe.azulay@ap-hm.fr).

S. Cantiniaux, Assistant-chef de clinique.
Service de neurologie et pathologie du mouvement, Hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France.
Groupe DPA, UMR6149, Pôle 3C, CNRS-Université Saint-Charles, 13311 Marseille cedex 20, France.
F. Vacherot, Étudiant en thèse.
M. Vaugoyeau, Ingénieur de recherche CNRS.
C. Assaiante, Directeur de recherche CNRS.
Groupe DPA, UMR6149, Pôle 3C, CNRS-Université Saint-Charles, 13311 Marseille cedex 20, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Azulay J.-P., Cantiniaux S., Vacherot F., Vaugoyeau M., Assaiante C. Locomotion : physiologie, méthodes
d’analyse et classification des principaux troubles. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-005-D-10, 2009.

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10 Neurologie
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 17-007-B-10 (2004)
17-007-B-10

Mouvements anormaux
(dystonie, athétose, chorée, ballisme)
F. Vingerhoets
H. Russmann
A. Carruzzo
Résumé. – Les mouvements anormaux sont actuellement subdivisés en syndromes akinétiques et en
P. Combremont
syndromes hyperkinétiques. Parmi ces derniers, la dystonie, l’athétose, la chorée et le ballisme ont, comme
J. Ghika
point commun, le dysfonctionnement des circuits des noyaux gris centraux qui provoque leur survenue. La
dernière décennie a été marquée par l’avènement d’une meilleure définition de ces circuits et le
développement de la biologie moléculaire qui, tous deux, ont amené à une meilleure compréhension de ces
mouvements involontaires tant d’un point de vue physiopathologique qu’étiologique. Ainsi, l’approche
courante des mouvements anormaux fait appel, en plus de leur reconnaissance sémiologique, à une
connaissance de l’important diagnostic différentiel qui les sous-tend afin de diriger les examens paracliniques
et d’engager un traitement adéquat. La panoplie thérapeutique s’étend avec l’apparition de traitements
potentiellement neuroprotecteurs, neuroreconstructeurs et des traitements symptomatiques médicamenteux,
par injection de toxine botulique et neurochirurgicaux telle la stimulation cérébrale profonde.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Dystonie ; Chorée ; Hémiballisme ; Maladies neurodégénératives ; Neurogénétique ; Noyaux gris

centraux

Introduction Elles sont favorisées par l’action, la posture et le stress et peuvent

Les mouvements anormaux sont actuellement divisés en deux
grands groupes, l’un comprenant les syndromes akinétiques et les
parkinsonismes, caractérisés par la pauvreté et la lenteur des
mouvements et l’autre comprenant l’ensemble des syndromes
hyperkinétiques, caractérisés par un excès de mouvement ou des
mouvements involontaires. Le premier groupe est traité dans
d’autres chapitres de cette encyclopédie et ne sera pas abordé ici, le
second est aussi en partie traité par ailleurs tels les tremblements,
les myoclonies, les tics et certaines dyskinésies médicamenteuses.
Nous allons nous limiter ici à présenter les mouvements anormaux
dont les mécanismes d’apparition sont suspectés inclure une
anomalie au niveau des circuits moteurs des ganglions de la base. Il
s’agit des dystonies, de l’athétose, des chorées et du ballisme. En
effet, ces mouvements anormaux, initialement décrits comme des
entités distinctes, sont fréquemment associés et méritent à ce titre
d’être traités ensemble.
Définitions cliniques et sémiologie
La dystonie est caractérisée par des contractions musculaires,
soutenues et durables, de groupes musculaires agonistes et
antagonistes, engendrant des mouvements répétitifs (mouvements
dystoniques) ou des postures anormales (postures dystoniques). Ces
contractions peuvent être brèves (secondes : spasme, dystonie
myoclonique), prolongées (minutes : mouvements dystoniques,
dystonie phasique), ou soutenues (heures : posture dystonique,
dystonie tonique). Elles disparaissent pendant le sommeil, mais
peuvent amener à des déformations ostéoarticulaires persistantes.
F. Vingerhoets
Adresse e-mail: francois.vingerhoets@chuv.hospvd.ch
H. Russmann, A. Carruzzo, P. Combremont, J. Ghika
Service de neurologie du Pr Bogousslavsky, CHU-Vaudois,1011 Lausanne, Suisse.
être vaincues par un « geste antagoniste » qui consiste volontiers en
un simple attouchement de la région participant à la dystonie : par
exemple, la dystonie cervicale disparaît lorsque le patient se touche
le menton. Les dystonies peuvent apparaître exclusivement lors du
maintien d’une posture (dystonie posturale) ou pendant une action
(dystonie d’action) et sont alors volontiers accompagnées d’une
« diffusion » de l’activité musculaire, caractérisée par le recrutement
de groupes musculaires ne participant pas normalement au
mouvement. Ce recrutement peut s’étendre au membre atteint ou à
son homologue. Enfin, lors de la mobilisation passive, le tonus peut
être augmenté de façon similaire au parkinsonisme et on peut voir
apparaître une anomalie des réflexes consistant en la contraction du
muscle raccourci en réponse à l’étirement de son antagoniste :
réflexes des raccourcisseurs.
Les dystonies peuvent être subdivisées selon :
– leur topographie :
– focale : atteignant une seule région corporelle, telle la main, les
paupières ;
– segmentaire : atteignant des régions corporelles adjacentes
cervicale et brachiale ;
– multifocale : atteignant des régions corporelles séparées ;
– généralisée : atteignant généralement les deux membres
inférieurs et une autre région corporelle ;
– hémidystonie : n’atteignant qu’un hémicorps ;
– l’âge d’apparition :
– enfance, adolescence : débutant volontiers à une jambe ou à un
bras et se généralisant par la suite ;
– adulte : débutant plus volontiers dans la région craniocervicale
et restant focale ou segmentaire) ;
– l’étiologie (primaire ou secondaire). [13]
L’athétose qui littéralement signifie une « impossibilité de maintenir
une position stable » est caractérisée par des mouvements lents,
17-007-B-10 Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
sinueux, continus, reptiformes, irréguliers, essentiellement
appendiculaires à prédominance distale (comme des mouvements
des tentacules de poulpe), volontiers augmentés par l’activation
d’une autre partie du corps, le stress ou les stimulis sensoriels,
disparaissant durant le sommeil. Ils s’exacerbent lors d’activités
intellectuelles, avec les émotions et les stimulations sensitives.
Parfois très lente et entraînant une posture anormale, l’athétose se
rapproche des dystonies. Parfois plus rapide, on peut la considérer
avec la chorée dans un continuum avec, à une extrémité, les
mouvements les plus lents qui représentent l’athétose et, à l’autre
extrémité, les plus rapides représentant la chorée ; les mouvements
intermédiaires étant définis sous le terme de choréoathétose. Les
mouvements peuvent être interrompus par des spasmes non
douloureux, typiquement de brève durée, mais qui peuvent devenir
permanents, conduisant à des déformations. En dehors des spasmes,
le tonus est diminué. Lors des mouvements volontaires, on observe
une contraction anormale des muscles antagonistes et une extension
de la contraction musculaire à des groupes qui ne participent
habituellement pas au mouvement donné. C’est par cet aspect que
l’athétose est fort semblable à la dystonie, à laquelle elle est intégrée
dans le monde anglo-saxon. Cela peut conduire le patient à exécuter
un mouvement inverse à celui qu’il souhaitait faire, décrit sous le
terme « d’oppositionnisme », et à des difficultés pour des séquences
de mouvements alternes mimant une bradycinésie. L’athétose
survient consécutivement à un dysfonctionnement des noyaux gris
centraux et également d’autres relais du système extrapyramidal.
On peut également observer des mouvements athétosiques lors de
lésions qui touchent les voies sensitives proprioceptives depuis les
nerfs périphériques jusqu’au cortex. Dans ces cas associés à un
déficit sensitif, on parle plutôt de pseudoathétose même si cette
distinction n’a pas de fondement physiopathologique certain. [32]
La chorée (provenant du grec « danse ») est caractérisée par des
mouvements involontaires liés à la contraction de plusieurs muscles,
brusques, explosant littéralement, brefs, rapides, imprévisibles et
d’amplitude variable. Ils présentent une grande variabilité de
distribution, de fréquence et d’intensité, ce qui leur donne un
caractère arythmique désordonné et aléatoire. Ils se propagent
volontiers d’une partie du corps à une autre selon une séquence
proximodistale ou distaloproximale. Le mouvement choréique est
dénué de finalité, il ne peut être retenu volontairement que durant
quelques secondes, mais il s’incorpore et se camoufle volontiers dans
un geste destiné à lui donner un sens (paracinésie), par exemple, se
gratter le nez ou l’oreille, ou encore se passer la main dans les
cheveux. La face est le siège de grimaces bizarres qui modifient la
physionomie. Le cou présente des mouvements variés évoquant le
mouvement des oiseaux aux aguets. Aux membres supérieurs, il
s’agit de mouvements de flexion/extension des doigts, prédominant
sur les pouces, de mouvements de pronation/supination des avant-
bras, de projection d’un bras en avant, d’élévation et d’abaissement
de l’épaule. Ces mouvements interfèrent alors fréquemment avec
tous les mouvements volontaires de la vie quotidienne et deviennent
progressivement invalidants. Aux membres inférieurs, les
mouvements involontaires sont habituellement moins intenses mais
ils peuvent gêner la marche qui est sautillante, irrégulière avec des
oscillations latérales, évoquant les mouvements d’un danseur (danse
de St-Guy). Lorsqu’ils sont discrets et de faible amplitude les
mouvements choréiques sont parfois difficiles à distinguer des
myoclonies, bien qu’ils soient plus lents. La fatigue, l’attention, et le
stress les favorisent et le maintien forcé d’une posture permet de les
démasquer. L’impersistance motrice (impossibilité de maintenir une
contraction musculaire constante) se manifeste par de petits
mouvements incessants des doigts lorsque le patient serre la main
de l’examinateur (« signe du trayeur »), et peut rendre le patient
maladroit (les objets lui échappent). Le maintien de la protrusion
linguale est difficile. Le patient est généralement anosognosique de
ces anomalies. L’hypotonie est habituellement très nette, expliquant
l’amplitude des mouvements choréiques. Les réflexes
ostéotendineux sont généralement amples et pendulaires. Après la
percussion du tendon rotulien, on peut observer une contraction
2
Neurologie
prolongée du muscle quadriceps qui est due à la superposition d’un
mouvement choréique sur le mouvement réflexe (phénomène de
Weill).
Le ballisme (du grec « jeter ») est un mouvement involontaire d’un
membre, brusque, violent, explosif, imprévisible et très ample, en
flexion, extension ou torsion, volontiers déclenché par une action et
augmenté par le stress, prédominant à la racine des membres,
réalisant souvent un geste de « lanceur de javelot ». Il est similaire à
la chorée hormis l’amplitude et une relative stéréotypie qui contraste
avec l’anarchie fantaisiste de cette dernière. Néanmoins il est malaisé
de séparer complètement ces deux mouvements car le ballisme
évolue souvent vers la chorée et les patients présentant des chorées
importantes présentent volontiers des mouvements balliques.
Lorsqu’un seul membre est atteint, on parle de monoballisme et
d’hémiballisme lors de la participation d’un hémicorps, situation la
plus fréquente, qui signe classiquement une atteinte aiguë du noyau
sous-thalamique (corps de Luys) et plus généralement une atteinte
du circuit des ganglions de la base controlatérale.
Physiopathologie des mouvements
anormaux
Le rôle des ganglions de la base dans les mouvements anormaux est
largement suggéré par la survenue de ces derniers lors de maladies
engendrant un dysfonctionnement ou une lésion électifs d’une partie
des noyaux gris centraux. Néanmoins, il a été relevé, à plusieurs
reprises, que la destruction de ces noyaux, notamment lors de
lésions vasculaires, n’amenait que rarement des dyskinésies
spécifiques. Une avance importante dans la compréhension de ces
phénomènes a été amenée par la notion d’une organisation des
noyaux gris centraux à l’intérieur de circuits parallèles et en partie
redondants. Ainsi, une interruption soudaine et complète de partie
de ces circuits serait moins délétère sur le fonctionnement général
du système (grâce à la redondance) qu’un dysfonctionnement, même
partiel, amenant une perturbation active des circuits impliqués.
ORGANISATION DES CIRCUITS DES GANGLIONS
DE LA BASE
Selon une approche extrêmement simplifiée de l’organisation des
ganglions de la base, ces derniers sont organisés dans des circuits
parallèles restant structurellement et fonctionnellement séparés. [5]
On distingue cinq circuits : un circuit moteur qui inclut les aires
sensitivomotrices précentrales, un circuit oculomoteur passant par
le cortex frontal et l’aire frontale des yeux (« frontal eye field »), deux
circuits « préfrontaux » passant respectivement par le cortex
dorsolatéral préfrontal et orbitofrontal latéral et finalement un circuit
limbique reliant le cortex cingulaire et orbitofrontal médial. Tous ces
circuits sont organisés de façon similaire avec une projection
glutamatergique entrant dans le striatum (noyaux caudés, putamen
et accumbens), et une sortie acide gamma-aminobutyrique
(GABA)ergique au niveau du pallidum interne (et de la substance
noire réticulée) (GPi/SNr) projetant sur le thalamus, d’où le circuit
se boucle en direction du cortex. Entre le striatum et le GPi/SNr, le
circuit se dédouble en une voie directe, excitatrice, ne comprenant
qu’un relais GABAergique dont les neurones expriment aussi la
substance P ; et une voie indirecte, inhibitrice, dont un premier relais
GABAergique (avec des neurones exprimant l’enképhaline et la
dynorphine) projette vers le pallidum externe (GPe), puis, toujours
à l’aide de synapses GABAergiques, soit directement, soit par
l’intermédiaire du noyau sous-thalamique, et de ses projections
glutamatergiques, vers le GPi/SNr. L’analyse de la boucle motrice
permet de comprendre la genèse des mouvements anormaux. [23]
(Fig. 1). On voit que l’équilibre du système tient dans la balance qui
résulte des effets opposés des voies directe et indirecte. Les voies
nigrostriées dopaminergiques agissent à ce niveau en facilitant la
voie directe (récepteurs D1) et en inhibant la voie indirecte
(récepteurs D2). Schématiquement, il est postulé que le rôle de la
voie directe est de favoriser l’apparition du mouvement et celui de
Neurologie Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
or Chorée
Cortex Cortex
+ – D2 Striatum D1+ +
+
+ – D2 Striatum
– –
– –
GPe Thalamus GPe
SNc SNc
– – – –
+ +
STh + STh
GPi/SNr
Moelle NPP Moelle
e oe
Cortex Cortex
+ +
+ – D2 Striatum D1 + + + – D2 Striatum
– –
– –
GPe GPe
Thalamus
SNc SNc
– – – –
+ +
+ +
STh GPi/SNr STh
Moelle Moelle
NPP
Figure 1 Représentation schématique des circuits des ganglions de la base et de
leurs modifications dans le cadre des mouvements anormaux. En trait plein les connec-
tions excitatrices, en trait-pointillé les connections inhibitrices. En trait gras les
connections pathologiquement hyperactives, en trait fin les connections pathologique-
ment hypoactives. GPi/SNr : pallidum interne/substance noire réticulée ; GPe : palli-
dum externe ; NPP : noyaux pédiculopontins.
la voie indirecte, d’amener à une suppression du mouvement. Ainsi,
des altérations à différents niveaux d’un même circuit pourraient
conduire à des symptômes variant de l’hypocinésie à l’hypercinésie.
De plus, par la ségrégation qui existe en de nombreuses boucles
parallèles, une synchronisation adéquate des deux boucles permet
la sélectivité du mouvement en activant certains muscles (voie
directe) dans l’objectif d’un acte moteur déterminé, alors que les
voies indirectes inhibent les synergies indésirables.
Selon ce modèle, l’hémiballisme, secondaire à la disparition du
noyau sous-thalamique, est expliqué par la disparition de l’aspect
inhibiteur et sélectif de la voie indirecte, conduisant à la libération
de l’hypercinésie incontrôlée caractéristique de ce type de
mouvement anormal (Fig. 1).
Dans la chorée, l’atteinte prédomine au niveau du striatum. Ici, le
modèle implique une certaine spécificité de l’atteinte sur les
neurones de la voie indirecte. Or, il semble que ce soient surtout les
neurones contenant des enképhalines qui dégénèrent en premier
dans la maladie de Huntington, les autres étant relativement
protégés. Cela permettrait d’expliquer les symptômes moteurs de
l’atteinte striatale : la chorée. La perte des projections GABAergiques
sur le GPe [87] conduit à une hyperactivité de ce dernier qui provoque
une inhibition du noyau sous-thalamique. Cela permettrait donc de
retrouver un mécanisme similaire à celui de l’hémiballisme, mais
survenant de façon plus progressive (Fig. 1). Cependant, dans la
phase initiale de la maladie de Huntington, le processus dégénératif
touche essentiellement le noyau caudé, qui représente le striatum
associatif et non moteur (putamen). Ce dernier n’est pratiquement
pas encore atteint au moment où les mouvements choréiques
apparaissent. Dans ce modèle basé sur la ségrégation des circuits,
une boucle ne devrait pas avoir d’influence sur une boucle parallèle.
Pour expliquer comment l’atteinte d’une seule boucle (le striatum
associatif) pourrait avoir des répercussions sur le plan moteur,
cognitif et émotionnel, une certaine interconnexion de ces boucles a
été récemment proposée. Dans ce modèle, la dysfonction du
striatum associatif (noyau caudé) provoquerait directement les
17-007-B-10
symptômes oculomoteurs et l’atteinte cognitive de type frontal, son
interaction avec le circuit moteur induirait la chorée et la
bradycinésie, et une seconde interaction avec le circuit limbique les
D1 + +
+ symptômes affectifs et psychiatriques. [53] Il est suggéré par exemple
que la chorée et la bradycinésie dans le début de la maladie de
Huntington résultent de la dysfonction des connections entre le
Thalamus striatum associatif et le circuit moteur, connexions qui normalement
servent au bon déroulement des séquences d’un mouvement en
déterminant le début et la fin de chaque partie de séquence (voie
+
indirecte ouverte) et en supprimant les mouvements inappropriés
GPi/SNr
de programmes moteurs parallèles (boucle indirecte de la voie
associative ouverte). La bradycinésie serait également due à
NPP
l’interruption de la boucle fermée indirecte du circuit moteur qui
permet de supprimer l’activité motrice indésirable lors de
mouvements isolés.
L’explication de la dystonie par ce modèle est encore plus obscure.
En l’absence de modèle animal adéquat, les mécanismes sont surtout
D1 + + déduits de l’observation clinique et paraclinique, y compris des
enregistrements peropératoires lors d’interventions
neurochirugicales. Dans la dystonie, il semble y avoir une certaine
Thalamus
hyperactivité des neurones issus du striatum tant vers la voie directe
que vers la voie indirecte, permettant d’expliquer une diminution
de l’activité des neurones observée dans les deux parties du
pallidum (GPe et GPi), amenant à la désorganisation du mouvement
GPi/SNr
due à la perte du contrôle sélectif des GPi et SNr sur le thalamus
(Fig. 1).
NPP
Force est de constater que ce modèle est extrêmement simplifié et
qu’il a déjà largement démontré ses limites, notamment dans l’étude
de la maladie de Parkinson, où les modèles animaux et les
interventions neurochirurgicales ont permis de mettre en évidence
des lacunes manifestes. L’étude plus approfondie des interactions à
l’intérieur de ces circuits, ainsi que des relations que ces derniers
entretiennent avec le cortex, le thalamus, et les noyaux du tronc
cérébral et de la moelle épinière, par l’intermédiaire des noyaux de
la région pédunculopontine, permettra probablement d’approcher
plus précisément la compréhension des mécanismes sous-tendant
non seulement les mouvements anormaux mais aussi les
modifications neurocomportementales qui les accompagnent
généralement.
ÉTUDES DES MOUVEMENTS ANORMAUX
PAR L’ÉLECTROPHYSIOLOGIE ET L’IMAGERIE
¶ Maladie de Huntington
L’étude des potentiels évoqués somesthésiques dans la maladie de
Huntington permet d’observer une diminution d’amplitude de la
réponse corticale précoce, alors que la latence des potentiels évoqués
reste normale. Cette réduction de l’amplitude des potentiels évoqués
somethésiques se trouve chez les porteurs du gène asymptomatiques
ainsi que chez les patients présentant la variante de Westphal et n’est
pas retrouvée dans d’autres types de chorée. [ 3 5 ] L’examen
tomographique par émission de positrons (TEP) au 18F-
fluorodéoxyglucose (FDG) montre une corrélation entre la réduction
de consommation de glucose du noyau caudé (caractéristique de
l’évolution de la maladie) et le degré des anomalies des potentiels
évoqués somesthésiques [60] et le degré de l’atteinte clinique.
Contrairement au modèle prédisant une prédominance de la
dégénérescence de la voie indirecte, la TEP met en évidence une
diminution parallèle des neurones striataux D1 et D2 indépendante
du phénotype de la chorée. [109] Enfin, dans les modèles animaux de
la maladie de Huntington, l’injection d’acide quinolique, qui
provoque une dégénérescence striatale sélective, s’accompagne
d’une diminution d’amplitude des potentiels évoqués
somesthésiques. L’ensemble de ces informations suggère la présence
d’un traitement anormal de l’information sensitive au niveau du
cortex sensitivomoteur, non pas comme une conséquence de la
chorée mais comme une des caractéristiques sous-tendant la maladie
de Huntington elle-même. Un mécanisme possible pour expliquer
3
17-007-B-10 Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
ces anomalies passe par l’hyperactivité du noyau réticulaire du
thalamus consécutive à l’inhibition des projections nigro- et
pallidothalamiques.
Les réflexes « long-loop » sont composés d’une réponse de courte
latence de probable origine spinale (M1) et d’une seconde réponse
tardive (M2) possiblement supraspinale. Noth et al. ont été les
premiers à montrer l’absence de M2 dans le premier interosseux
dorsal chez des patients atteints de chorée de Huntington. La même
anomalie peut être détectée chez une grande partie des porteurs du
gène asymptomatiques. Il s’agit ici aussi d’une caractéristique de la
maladie de Huntington, ces anomalies n’étant pas retrouvées dans
la chorée de Sydenham, la chorée gravidique ou dans des chorées
secondaires aux intoxications.
Le réflexe de clignement (« blink reflex »), évoqué par une stimulation
électrique du nerf sus-orbitaire, est composé d’une première réponse
(R1) ipsilatérale et probablement oligosynaptique originaire du pont
et d’une réponse tardive (R2) bilatérale et polysynaptique. La latence
et l’amplitude de R1 sont normales dans la maladie de Huntington,
alors que la latence de R2 est prolongée ipsilatéralement.
L’amplitude de R2 est généralement diminuée, mais aussi,
occasionnellement, augmentée. L’habituation de R2 est augmentée
et corrèle globalement avec la sévérité de la chorée faciale.
Il n’y a pas un type particulier d’activité électromyographique qui
permette de définir de façon adéquate la maladie de Huntington.
On trouve des bouffées de potentiels d’action de durée variable,
souvent prolongée. L’activité motrice passe d’un muscle à l’autre de
façon anarchique. L’inhibition réciproque agoniste-antagoniste n’est
souvent pas respectée. Cette cocontraction de muscles antagonistes
explique la difficulté qu’éprouvent ces patients à effectuer des
mouvements simultanés ou séquencés, similairement à ce qui est
reporté dans les dystonies. Cette cocontraction agoniste-antagoniste
n’existe pas dans la chorée de Sydenham où les bouffées sont isolées
dans l’un ou l’autre muscle. [ 2 ] Par instants, l’activité
électromyographique d’une chorée ressemble à celle d’autres
dyskinésies arythmiques comme la myoclonie (où les bouffées sont
généralement plus brèves n’intéressant qu’un groupe musclaire) ou
la dystonie (plus soutenue est engageant par définition des agonistes
et des antagonistes), et c’est surtout le changement continu d’activité
d’un muscle à un autre et d’un type de mouvement à un autre dans
le même muscle qui est une caractéristique typique de la chorée. [70]
Dans la maladie de Huntington, après une stimulation magnétique
transcrânienne, on observe une période silencieuse qui est due à
l’activation d’une population de neurones inhibiteurs se projetant
sur les cellules pyramidales du cortex moteur. Au contraire de la
maladie de Parkinson, cette période est anormalement longue dans
la maladie de Huntington et augmente avec la sévérité de la
chorée. [106]
Sur le plan oculomoteur, les saccades sont classiquement atteintes
dans la maladie de Huntington, certains patients se révélant même
incapables d’initier des saccades sans l’aide d’un clignement ou d’un
mouvement de la tête. La latence est plus prolongée pour les
saccades volontaires que pour les saccades réflexes. De plus, les
saccades réflexes vers un objet apparu soudainement dans le champ
visuel ne peuvent être supprimées. Ces deux anomalies pourraient
refléter la dysfonction du noyau caudé via la SNr, ces deux
structures étant impliquées dans la genèse des saccades volontaires
et l’inhibition du collicule supérieur, structure importante pour le
déclenchement des saccades réflexes. Un ralentissement des
saccades, parfois également observé, pourrait refléter une pathologie
des cellules «burst » du tronc cérébral ou un déficit d’activation de
la part de centres supranucléaires tels que la zone frontale du regard
(frontal eye field). [63]
¶ Dystonie
La plupart des lésions responsables d’une dystonie se situent dans
les ganglions de la base ou le thalamus. Des lésions des ganglions
de la base (36 %), particulièrement des noyaux lenticulaires
(putamen et pallidum), se présentent avec des dystonies, de même
que 30 % des lésions thalamiques, particulièrement postérieures. La
4
Neurologie
caractéristique électromyographique de la dystonie est la co-
contraction des agonistes et des antagonistes apparaissant
généralement aux mouvements et, plus exceptionnellement dans les
cas avancés, aussi au repos. De plus, les phases de contraction di-
ou triphasiques caractéristiques du mouvement normal peuvent être
prolongées et se superposer, amenant un ralentissement du
mouvement volontaire. Enfin, l’engagement de groupes musculaires
différents de ceux nécessaires à l’activité effectuée (over-flow) vient
encore ralentir la possibilité de passer d’un mouvement à un autre
dans une activité complexe. [7]
Alors que les réflexes tendineux sont cliniquement normaux
électrophysiologiquement, on met en évidence une activité des
muscles normalement non engagés dans la boucle réflexe et une
réduction de l’inhibition réciproque des muscles antagonistes,
suggérant une modification du contrôle central sur les réflexes
spinaux. La diminution de l’inhibition réciproque existe aussi dans
les membres sains chez des patients présentant des dystonies
segmentaires ou d’action, suggérant la présence d’une perturbation
neurophysiologique structurelle pré-symptomatique. [24] Concernant
les réflexes de clignements, alors que la composante R1 est normale,
la composante R2 est agrandie et prolongée et sa phase de
récupération est prolongée. Ces anomalies peuvent se retrouver dans
le cadre de dystonie cervicale ou généralisée n’affectant pas la région
périorbitaire, suggérant à nouveau une perturbation
neurophysiologique subclinique. Il faut noter encore une diminution
de la suppression normale de l’activité du sterno-cléido-mastoïdien
par la stimulation supraorbitaire ainsi que l’augmentation de la
phase d’inhibition du réflexe massétérin dans les dystonies
crâniennes. L’ensemble de ces observations suggère donc une
anomalie du contrôle supraspinal des réflexes tant du tronc cérébral
que de la moelle épinière. Au vu de la localisation des lésions
électives responsables de la dystonie (majoritairement dans les
ganglions de la base), un contrôle de ces réflexes soit par
l’intermédiaire des boucles thalamocorticales, soit directement par
des projections descendant des ganglions de la base via les noyaux
pédiculopontins est suspecté. Enfin, ces anomalies sont aussi
présentes dans des régions non affectées par la dystonie, leur
suggérant un rôle plutôt favorisant que causal.
Du point de vue électroencéphalographique, les « Bereitschafts-
potential » qui reflètent l’activité bilatérale des aires motrices
supplémentaires et primaires sont réduites chez les patients
présentant une dystonie, suggérant que la préparation du
mouvement est perturbée chez ces patients. Le seuil de stimulation
électrique cortical et le temps de conduction central sont normaux.
En revanche, lors de la stimulation magnétique, la taille et la
localisation ainsi que le gain de la stimulation corticale semblent
modifiées, suggérant ici aussi une diminution de l’inhibition
corticale. [7]
Une participation du système sensoriel est suggérée par
l’amélioration de la dystonie par les gestes antagonistes et par la
modification de la dystonie lors de stimuli vibratoires. Dans le même
sens, des anesthésies locales, notamment au point moteur, réduisant
les afférences proprioceptives, améliorent les dystonies d’action,
suggérant que ces afférences participent au déclenchement de la
dystonie. [54] Enfin, la dystonie peut être précédée de sensations
anormales ou accompagnées de discrets troubles sensitifs. [33]
Les expérimentations animales ont démontré que l’organisation
somatosensorielle corticale se modifie lors de gestes répétés
demandant une certaine adresse. Les champs de réception corticaux
sont augmentés amenant un recouvrement entre eux avec, par
exemple, une perte de la différenciation entre les doigts. On peut
spéculer qu’un phénomène similaire survienne dans l’organisation
motrice et favorise la dystonie. Cette hypothèse est supportée par
l’apparition des dystonies d’action dans le cadre de mouvements
entraînés et répétitifs. [17]
L’imagerie fonctionnelle a mis en évidence plusieurs fois une
diminution de l’activité du GPi chez les patients présentant une
dystonie. Ce noyau étant essentiellement inhibiteur du mouvement,
cela suggère une certaine désinhibition aboutissant à la dystonie.
Neurologie Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 17-007-B-10

Tableau 1. – Dystonies génétiquement déterminées.

Transmission Locus Gène Caractéristiques cliniques

DYT 1 AD 9q34 Torsin A Début en général dans un membre, généra-

lisation progressive
DYT 2 AR Inconnu Inconnu Début précoce, progression vers dystonie
segmentaire ou généralisée
DYT 3 XR Xq 13.1 Inconnu Généralisée avec un parkinsonisme dans
50 % des cas
DYT 4 AD inconnu Inconnu Dysphonie chuchotante
DYT 5 a AD 14q22.1-q22.2 GTP cyclohydrolase I Dystonie avec un parkinsonisme, fluctua-
tions diurnes, réponse à la lévodopa
DYT 5 b AR 11p15.5 Thyrosine-hydroxylase
DYT 6 AD 8p21-8p22 Récepteurs a- et b-adrénergiques Segmentaire, début dans l’adolescence
DYT 7 AD 18p Laminine Adulte, focale : crampe de l’écrivain, blépha-
rospasme
DYT 8 AD 2q33-q25 Échangeur des anions SLC4A3 Paroxysmes de dystonie et choréoathétose
précédées par le stress, la fatigue, l’OH, le
chocolat
DYT 9 AD 1p21-p13.3 Canal potassique KCNA3 Paroxysmes de dystonie avec paresthésies,
diplopie, paraplégie spastique
DYT 10 AD 16q11.2-q12.1 Inconnu Paroxysmes favorisés par les mouvements
brusques
DYT 11 AD 11q23, Récepteur D2 Dystonie myoclonique, répondant à l’alcool
7q21 Sarcoglycan e
DYT 12 AD 19q13 Inconnu Dystonie généralisée avec parkinsonisme de
début aigu ou subaigu
DYT 13 AD 1p3613-3632 CvHsp, heat-shock protéine Dystonie segmentaire

OH : gamma hydroxybutyrate.

Les études métaboliques au FDG-PET ont suggéré une ¶ Athétose

augmentation du métabolisme putaminal associée à un
hypométabolisme thalamique, interprétée comme une activité
striatopallidale directe augmentée amenant à une activité pallidale
diminuée en direction du thalamus. De façon intéressante, ces
anomalies du métabolisme ont été mises en évidence dans le cadre
de dystonies DYT1 de façon similaire chez les patients présentant
des dystonies et chez les porteurs sains suggérant qu’il s’agisse là
d’une anomalie de l’organisation métabolique précédant et
favorisant l’apparition de la dystonie. [27]
Dans les études d’activation, on met en évidence une certaine
hyperactivation du cortex moteur préfrontal, de même, que la partie
antérieure de l’aire motrice supplémentaire, l’aire cingulaire
antérieure et l’aire 8 de Brodmann, le cortex préfrontal dorsolatéral
ipsilatéral et les noyaux lenticulaires des deux côtés. En revanche, il
y a une hypoactivation de la partie caudale de l’aire motrice
supplémentaire, du cortex sensorimoteur bilatéral, des parties
postérieures cingulaires et mésiales. Les anomalies se trouvent dans
les dystonies primaires alors que dans les dystonies secondaires, on
met en évidence des anomalies déjà au repos, notamment dans la
partie ventroantérieure et postérieure du thalamus, le gyrus
angulaire ipsilatéral et les cortex orbitofrontaux avec une
augmentation dans les noyaux lenticulaires controlatéraux,
l’hippocampe et l’insula. Lors de l’activation, les mêmes aires
corticales que dans la dystonie primaire ont un métabolisme
augmenté, mais on trouve une nette hyperactivation au lieu d’une
hypoactivation du cortex sensorimoteur. [19] Ces résultats sont
d’interprétation controversée, notamment lorsqu’on les compare au
« Bereitschaftspotential » qui est diminué alors que l’on met en
évidence une hyperactivation préfrontale à l’imagerie, de même la
relative hypoactivation du cortex sensorimoteur des dystonies
primaires, alors que l’on observe une augmentation de mouvements
anormaux, est paradoxale.
L’électromyographie montre, au repos ou plutôt lors de la tentative
de repos, des décharges de potentiels d’unités motrices dans les
groupes musculaires agonistes et antagonistes de façon simultanée.
Cette double activation rend compte de la lenteur des mouvements.
Au cours des spasmes, l’intensité de l’activité musculaire augmente
considérablement en intensité (de façon semblable à ce qui est
observé dans la dystonie). Lors de l’allongement passif d’un muscle,
on observe une disparition de l’activité musculaire alors qu’elle se
renforce nettement lors d’un raccourcissement passif (exagération
de la réaction de raccourcissement).
On a observé que l’athétose n’apparaît pas en cas de lésion des
ganglions de la base et des voies corticospinales. Cela pourrait
expliquer le délai souvent observé entre l’établissement de lésion et
l’apparition clinique de mouvements athétosiques chez les enfants
puisque le tractus corticospinal n’est pas fonctionnel avant la
première année de vie.
Mouvements anormaux génétiquement
déterminés
Classiquement, les dystonies étaient classées selon des critères
sémiologiques. Avec l’avènement de la biologie moléculaire, cette
classification a dû être revue. En effet, on recense actuellement
13 formes de dystonies génétiquement déterminées dont les
caractéristiques phénotypiques ne permettent pas, à elles seules, le
diagnostic, car à la diversité génétique sous-tendant des phénotypes
similaires s’ajoute une diversité phénotypique amenant, pour les
mêmes mutations, à des tableaux cliniques variables à l’intérieur
même des familles concernées. Les critères principaux de ces
dystonies sont résumés dans le Tableau 1.

Lors de la récolte des activités neuronales lors du traitement

neurochirurgical de la dystonie, on note, au repos, une diminution
de l’activité des neurones du GPi, ce qui confirme les études
d’activation, mais qui reste paradoxal lorsque l’on sait que la
dystonie est améliorée par une lésion du GPi ou une stimulation
inhibitrice à ce niveau. Deuxièmement, suivant les modèles
d’organisation des ganglions de la base, l’hypoactivité pallidale
devrait amener une hyperactivité thalamique, or l’activité
enregistrée dans le Vop est diminuée. [116]
DYT 1 : DYSTONIE GÉNÉRALISÉE AUTOSOMALE
DOMINANTE À DÉBUT PRÉCOCE
Cliniquement, il s’agit d’une dystonie débutant dans l’enfance (âge
moyen : 12 ans), commençant dans un membre, avec généralisation
progressive sur 3-5 ans [14] et des postures axiales anormales, bien
qu’une minorité de patients puisse présenter une forme focale non
évolutive. En général, la sévérité des symptômes est inversement
corrélée à la date d’apparition des premiers d’entre eux. [14]

5
17-007-B-10 Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
L’incidence est d’environ deux cas par million et la prévalence
estimée à 34 par million. La transmission est autosomique
dominante, avec une pénétrance réduite à 30-40 %. Seulement 30 %
des porteurs du gène vont développer le phénotype le plus sévère
de la dystonie généralisée. La mutation sous forme d’une délétion
glycoaminoglycane (GAG), se trouve sur le long bras du
chromosome 9 [57, 84] dans une région codant pour une protéine
appelée Torsin A, connue pour se lier à l’adénosine triphosphate
(ATP) et jouer un rôle dans l’association/dissociation et le modelling
des complexes des protéines. [12] Cette protéine, retrouvée dans de
multiples tissus du corps humain, prédomine, dans le cerveau, dans
la substance noire compacte, les ganglions de la base, le locus
coeruleus, le cervelet et l’hippocampe. In vitro, l’expression
morphologique des neurones exprimant la Torsin A mutée est altérée
avec des corps d’inclusion contenant de la protéine mutée. [44]
DYT 2 : DYSTONIE GÉNÉRALISÉE AUTOSOMALE
RÉCESSIVE
Cliniquement il s’agit d’une forme débutant à l’enfance ou à
l’adolescence (âge moyen : 15 ans) avec une dystonie au niveau du
pied et des troubles d’équilibre, mais des dystonies
oromandibulaires ou cervicales ont été également décrites chez des
familles gitanes chez lesquelles une consanguinité existait. Une
forme autosomique récessive du gène de DYT 1 n’est pas exclue,
mais n’a pas encore été prouvée.
DYT 3 : DYSTONIE LIÉE À L’X, « DE LUBAG »,
ASSOCIÉE À UN PARKINSONISME
Cliniquement, il s’agit d’une forme présente aux Philippines (île de
Panay) débutant chez l’adulte par une dystonie focale évoluant vers
une dystonie segmentaire mandibulolinguale (22 % des cas) ou
généralisée (78 % des cas), et associée à un parkinsonisme dans 36 %
des cas. La pénétrance est complète à la fin de la cinquantaine. [75]
DYT 4 : FORME NON DYT 1
Il s’agit de dystonie autosomique dominante dont la mutation ne se
trouve pas sur les locus DYT 1, DYT 6 ou DYT 7. [75] Sa particularité
clinique est la dysphonie chuchotante associée aux différentes
formes de dystonie focale et généralisée. Une association à des
symptômes psychiatriques et une maladie de Wilson (sans la
mutation) ont été décrites.
DYT 5 : DYSTONIE DOPASENSIBLE, FLUCTUANTE,
ASSOCIÉE À UN PARKINSONISME
Cliniquement, il s’agit de l’association de dystonie et de
parkinsonisme dopa-sensibles avec des fluctuations diurnes et une
amélioration des symptômes par le repos. [96] Les premiers
symptômes apparaissent généralement pendant l’enfance au niveau
des membres inférieurs avec des troubles à la marche et s’étendent
sur environ 5 ans aux quatre membres et à la musculature axiale. [96]
L’âge avançant, le parkinsonisme prédomine. Dans la forme
autosomique dominante de la maladie de Segawa (DYT5a), la
mutation est localisée sur le gène de la guanosine triphosphate
(GTP) cyclohydrolase I (GCHI) [81] : enzyme limitante de la
biosynthèse de tétrahydrobioptérine, elle-même cofacteur important
de la tyrosine-hydroxylase responsable de la conversion de la
phénylalanine vers de la dopa. Cette insuffisance de l’activité de la
GCHI amène à une déplétion en dopamine. La pénétrance,
d’environ 30 %, est plus marquée chez les femmes. Une forme
autosomale récessive de la maladie de Segawa, secondaire à une
mutation ponctuelle sur l’exon 11 du gène de la tyrosinehydroxylase
(TH) résultant en un échange de gln par lys à la position 381, a été
décrite chez une famille caucasienne. Une mutation missense dans
l’exon 6 du gène de la TH (substitution de l’arginine par l’histidine
à la position 233) a été démontrée chez trois patients de trois familles
hollandaises non apparentées, sans notion de consanguinité. Ici, la
dystonie dopa-sensible s’installe lors des premiers mois de vie après
une grossesse normale et s’associe à une rigidité, une hypocinésie et
un retard psychomoteur, sans fluctuations.
6
Neurologie
DYT 6 : DYSTONIE DE TORSION SEGMENTAIRE
DE L’ADULTE
La clinique fut décrite chez deux familles mennonites avec une
dystonie se manifestant entre l’âge de 5 et 35 ans au niveau d’un
bras, de la nuque ou de la langue. Lors de la progression s’installe
une atteinte au niveau d’un bras et d’une jambe dans la plupart des
cas mais des généralisations restent rares (trois patients sur 16). [6]
DYT 7 : DYSTONIE DE TORSION FOCALE DE L’ADULTE
La clinique consiste en une dystonie cervicale chez six patients,
(associée à une crampe de l’écrivain dans un cas), une dysphonie
spasmodique ou un blépharospasme. L’âge moyen des premiers
symptômes est de 43 ans. Cette dystonie reste focale. Le gène code
pour un polypeptide responsable de l’activation du Laminin,
donneur de résidus carbohydriques impliqués dans le
développement des neurites et pour un polypeptide stimulant
l’adénylatcyclase hypophysaire. [56]
DYT 8 : DYSTONIQUE PAROXYSTIQUE,
NON KINÉSIGÉNIQUE (CDP)
En 1940, Mount et Reback ont rapporté la première famille
présentant une choréoathétose paroxystique. Les attaques sont
typiquement déclenchées par l’ingestion d’alcool, de café, de thé ou
d’autres boissons (Coca-Colat dans la littérature américaine) ;
rarement, un facteur hormonal joue un rôle (menstruations). Il est
impératif pour le diagnostic que les attaques ne soient pas
déclenchées par un mouvement volontaire. Le stress et l’excitation
prolongent la durée des attaques, mais parfois l’ingestion de liquides
ou l’exercice pourraient diminuer les symptômes. Dans une même
famille, la fréquence des attaques peut varier de plusieurs par jour à
quelques-unes par année. L’attaque est fréquemment précédée d’une
aura sensitive sous forme de fourmillements dans les jambes, de
sensation de faiblesse généralisée ou d’un syndrome migraineux. La
phénoménologie motrice est variable : on observe soit une chorée
avec des éléments d’athétose et de ballisme, soit une posture
dystonique. Souvent, la dystonie est initialement focale, puis elle se
propage à l’hémicorps. La durée de l’attaque est plus longue que
pour la choréo-athétose paroxystique kinésigénique (10 minutes à
12 heures). La maladie est liée à une anomalie du chromosome 2q.
Le gène n’est pas encore connu, mais un gène de cette région codant
un canal chlore/bicarbonate (SLC4A3) est considéré comme un
candidat potentiel. La pathophysiologie de cette affection n’est pas
encore comprise, bien que certains facteurs (amélioration par le
sommeil, réponse à la lévodopa, variation du taux de dopamine
dans le liquide céphalorachidien) aient pu suggérer une anomalie
du métabolisme de la dopamine. Sur le plan du traitement, on a
rapporté un bénéfice de l’administration de neuroleptiques
(halopéridol) et d’antiépileptiques (valproate, phénytoïne) et de
benzodiazépines (clonazépam, oxazépam, chlorazépate, clobazam).
L’effet de l’atropine est anecdotique. [52]
DYT 9 : CHORÉOATHÉTOSE DYSTONIQUE
PAROXYSTIQUE AVEC ATAXIE ÉPISODIQUE
ET SPASTICITÉ
La choréoathétose/spasticité est une variante associant d’autres
signes (ataxie, paresthésies périorales, diplopie, céphalées et
myoclonies) au tableau classique de dystonie paroxystique non
kinésigénique (DYT8). L’âge du début varie de 2 à 15 ans. Les
facteurs déclenchants sont l’exercice physique, le stress, la
deprivation de sommeil, les variations de température et la
consommation d’alcool. La phénoménologie des mouvements
associe une chorée à des postures dystoniques prolongées (jusqu’à
20 minutes), apparaissant entre deux fois par jour et deux fois par
année. Au contraire des autres dyskinésies paroxystiques, certains
malades présentent une paraparésie persistante entre les crises. La
maladie est liée au chromosome 1p dans une région codant pour
des canaux potassiques.
Neurologie Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
DYT 10 : CHORÉOATHÉTOSE PAROXYSTIQUE
KINÉSIGÉNIQUE (CKP)
Cette entité est caractérisée par l’apparition soudaine de
mouvements involontaires de brève durée (quelques secondes à
quelques minutes) lors de mouvements volontaires brusques. Plus
rarement une activité volontaire continue peut déclencher les
attaques. [46] Cette symptomatologie débute dans l’enfance et
l’adolescence. Beaucoup de patients mentionnent une sensation
d’aura dans le membre qui est le siège des phénomènes moteurs. La
fréquence des attaques peut atteindre jusqu’à cent fois par jour. Les
mouvements anormaux peuvent concerner les membres, la face, la
nuque et le tronc. La phénoménologie est variable : les descriptions
initiales mentionnaient des mouvements choréoathétosiques, mais
des postures dystoniques ou un ballisme sont aussi observés. Des
symptômes de distribution hémicorporelle sont fréquents, le côté
alternant d’une crise à l’autre. Parfois, les patients éprouvent
transitoirement de la difficulté à s’exprimer, mais il n’y a jamais de
perte de connaissance. Une grande série [46] a montré une nette
prédominance pour le sexe masculin ; 27 % des cas étaient familiaux.
On a identifié le chromosome 16p11.2q12.1, mais le type de canal
responsable est pour l’instant inconnu. La réponse à divers
traitements antiépileptiques est généralement excellente
(phénytoïne, barbiturates, primidone), [61] ce que certains auteurs
considèrent comme un argument en faveur d’un mécanisme
physiopathologique comitial, bien qu’une distinction de l’épilepsie
de réflexe ait été établie. Le bénéfice du chlordiazépoxide est
anecdotique.
¶ Épilepsie idiopathique et dyskinésies paroxystiques
(ICCA)
Il s’agit d’une entité autosomale dominante avec une prédominance
pour les garçons. Les individus présentent dans la petite enfance
des convulsions fébriles qui se résolvent spontanément. Dans
l’enfance ou l’adolescence surviennent ensuite des mouvements
anormaux paroxystiques similaires aux dyskinésies paroxystiques
kinésigéniques. L’électroencéphalogragmme (EEG) est normal
pendant les mouvements anormaux. Le fait que le même gène
puisse produire une diminution du seuil épileptique à un stade du
développement, puis des mouvements anormaux à un autre est
conceptuellement intéressant ; cela suggère, comme dans l’ataxie
épisodique de type 1, qu’une channelopathie peut avoir des
expressions phénotypiques différentes. La maladie est liée au
chromosome 16. Le phénotype est variable, peut-être en raison d’une
variabilité allélique. Les relations entre DYT10 et cette entité sont
encore discutées, les loci étant proches et les deux phénotypes ayant
des similarités. Les antiépileptiques conduisent à une bonne
amélioration, même à des doses modestes. La carbamazépine et la
phénytoïne semblent plus efficaces que le valproate. [47]
¶ Dyskinésie paroxystique hypnagogique
Les patients présentent des attaques nocturnes de mouvements
involontaires associant des postures dystoniques à des mouvements
balliques. Ces attaques durent typiquement moins de 1 minute, sont
initées par un cri et peuvent survenir plusieurs fois par nuit. L’EEG
reste normal, mais il y a de plus en plus d’évidence qu’il s’agisse là
de crises frontales mésiales indétectables par un EEG de surface.
L’entité d’épilepsie nocturne frontale autosomale dominante
(ADNFLE) est probablement la même affection. La réponse à la
carbamazépine est généralement excellente. [64]
Notons encore la présence de descriptions cliniques telle la dystonie
paroxystique induite par l’exercice, forme intermédiaire se
différenciant de la DYT9 par des attaques plus courtes et sans
facteurs précipitants et de la DYT 10 parce qu’il n’y a pas
d’induction par des mouvements brusques mais plutôt par des
exercices prolongés (marche, course), avec une symptomatologie se
manifestant au niveau des membres inférieurs ou d’un hémicorps, [9]
et de durée variable (10 minutes et 2 heures) dont il est encore trop
tôt pour déterminer s’il s’agit de variations phénotypiques de
mutation connues ou d’autres mutations.
17-007-B-10
DYT 11 : DYSTONIE MYOCLONIQUE RÉPONDANT
À L’ALCOOL
Le tableau clinique est très variable mais avec des myoclonies au
niveau de la musculature proximale des épaules, des bras, de la
nuque, du tronc, rarement au niveau du visage et des jambes. Elles
apparaissent pendant les deux premières décennies de vie et sont
associées à une dystonie discrète atteignant surtout la nuque et les
membres supérieurs sous forme d’un torticolis/rétrocolis, d’une
crampe d’écrivain ou d’un tremblement des doigts. Les myoclonies
sont aggravées par l’action, surtout l’écriture, le stress et la fatigue,
un soulagement est décrit lors de la marche ou de la lecture
concentrée. La consommation d’alcool amène une amélioration
« dramatique » dans la plupart des cas. Le clonazépam et le
valproate diminuent ces symptômes. L’évolution est peu progressive
avec une espérance de vie normale. Les patients présentent souvent
des anomalies psychiatriques sous forme d’attaques de panique ainsi
que des comportements obsessionnels-compulsifs. L’EEG et les
potentiels évoqués sensitifs sont normaux.
Il s’agit d’un syndrome génétiquement et phénotypiquement
hétérogène avec plusieurs localisations chromosomiques et des
mutations connues jusqu’à présent ainsi que des variations
marquées concernant l’expression interindividuelle des myoclonies,
de la dystonie et du trémor. La mutation du gène du sarcoglycan-e
fut établie sur le bras long du chromosome 7 et est considérée
comme la mutation la plus fréquente. Le sarcoglycane-e est un des
cinq composants transmembranaires du complexe dystrophine-
glycoprotéine liant le cytosquelette à la matrix extracellulaire. Alors
que les mutations des sarcoglycanes a-, b-, c-, d-, s’expriment
principalement dans le muscle, induisant les dystrophies
musculaires, l’atteinte du sarcoglycan-e est supposée être
responsable pour des changements discrets de l’architecture
neuronale à l’origine des mouvements anormaux ou des
perturbations psychiatriques. La transmission est autosomique
dominante, mais de rares cas sporadiques étaient rapportés. Un
deuxième locus a été établi récemment sur le chromosome 11
(11q23), une région codant pour le récepteur D2 et présentant une
mutation missense avec substitution de Val par de Ile. La
transmission est autosomique dominante, la pénétrance
incomplète. [115]
DYT 12 : DYSTONIE-PARKINSONISME D’INSTALLATION
RAPIDE
Le tableau clinique se développe de façon inhabituellement rapide,
sur 1 heure, ou subaiguë sur plusieurs jours à semaines avec une
dystonie associée à un parkinsonisme entre l’âge de 15 et 45 ans. Par
la suite, la progression est discrète ou absente. L’absence de
dégénérescence des terminaisons nerveuses dopaminergiques à
l’imagerie suggère un déficit fonctionnel plutôt qu’une perte
neuronale. L’examen de liquide céphalorachidien (LCR) démontre
une diminution d’acide homovanillinique, mais l’amélioration après
le traitement par de la lévodopa reste modeste. [11]
DYT 13 : DYSTONIE CRANIOCERVICALE
ET DES MEMBRES SUPÉRIEURS
La clinique est caractérisée par une dystonie à prédominance
craniocervicale et au niveau des membres supérieurs, l’âge
d’apparition est très variable et la progression discrète. La
transmission est autosomique dominante avec une pénétrance
d’environ 58 % dans une famille italienne ayant 11 membres atteints.
Le gène reste inconnu. [110]
SYNDROME DE MOHR-TRANEBJAERG :
XQ21.3-XQ22 : SURDITÉ ET DYSTONIE
Le tableau clinique consiste en une dystonie généralisée chez les
hommes et des tableaux de dystonie focale (crampe de l’écrivain,
torticolis) associés à un tremblement de la tête chez les femmes. La
surdité ne se manifeste que chez les hommes. Il s’agit d’une
mutation localisée sur le bras court du chromosome X. La
transmission est récessive concernant la surdité et dominante
concernant les troubles moteurs. [104]
7
17-007-B-10 Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
SYNDROME DE DÉLÉTION PARTIELLE DE 18 Q
Il s’agit d’un syndrome neurologique associé à un retard de
développement et des endocrinopathies. Les signes cliniques
consistent en un retard mental, des crises épileptiques, un
nystagmus, des troubles de coordination, un tremblement et une
chorée. [36]
CHORÉE DE HUNTINGTON
George Huntington avait juste 21 ans en 1872 lorsqu’il rédigea son
essai « Sur la chorée », décrivant plusieurs familles de Long Island
et identifiant les caractéristiques marquantes : hérédité, survenue à
l’âge adulte de mouvements anormaux et d’une démence. La
prévalence de la maladie est très variable entre différentes régions,
(par exemple, Finlande : 0,5/100 000 ; Royaume-Uni : 10/100 000).
Elle dépend probablement de l’immigration des porteurs et de la
difficulté à recenser les malades. La connaissance du gène,
permettant le diagnostic préclinique a permis de démontrer, chez
les porteurs présymptomatiques, des anomalies motrices subtiles
(soft signs) telles que :
– au niveau lingual, une difficulté à effectuer des claquements
rapides et à maintenir une protrusion prolongée ;
– une légère dysdiadochocinésie ;
– des troubles oculomoteurs avec une diminution de la vélocité des
saccades, une difficulté d’inhiber des saccades réflexes, et une
perturbation du nystagmus optocinétique ;
– de discrets mouvements anormaux (dystonie, mouvements
choréiques) survenant sur un fond d’hypotonie musculaire. [55]
Ces derniers peuvent aisément être confondus avec des
manifestations de nervosité ou d’impatience motrice ou des tics et
sont plus marqués distalement (quelques mouvements des doigts et
de la langue) puis ont tendance à s’étendre vers les ceintures. À ce
stade, les phases d’agitation peuvent survenir mais le délire est rare.
Dans la plupart des cas, le diagnostic est facilité par l’existence d’une
histoire familiale, parfois difficile à obtenir (protection familiale,
filiation illégitime et inconnue, décès précoce du parent porteur,
resté asymptomatique). À la période d’état, les mouvements
choréiques s’étendent, deviennent plus lents, amenant des
confusions avec l’athétose. Des mouvements dystoniques peuvent
se développer, de même que de la rigidité. L’ensemble de ces
troubles résulte en postures anormales avec le tronc en extension.
La tête est fréquemment en antéflexion avec le menton reposant sur
le sternum. Les anomalies oculomotrices s’accentuent et leur
aggravation reflète bien la diminution des capacités fonctionnelles.
Les troubles psychiques se complètent de démence qui n’engendre
cependant guère de désorientation spatiotemporelle. Une dysarthrie
importante se développe tandis que la dysphagie intervient avec une
perte de poids parfois majeure. Le patient devient progressivement
incapable de vivre indépendamment. Il faut entre 10 et 20 ans depuis
les premiers signes pour atteindre progressivement le stade terminal.
Le déclin est d’abord linéaire et puis semblerait se stabiliser dans les
stades terminaux. Le décès survient habituellement par pneumonie
ou troubles cardiovasculaires, favorisés par l’état cachectique.
D’autres signes cliniques peuvent s’associer au tableau. Des
myoclonies d’action ont été rapportées et 3 % des patients présentent
des crises épileptiques. Environ un tiers des patients développent
une hyperréflexie et, occasionnellement, un signe de Babinski. Des
troubles végétatifs comprennent : une hyperhydrose des mains et
des pieds, une acrocyanose, une hypotension orthostatique et la
perte du contrôle sphinctérien (20 %). On note aussi un retard de la
ménarche.
Parallèlement au développement de la symptomatologie motrice, les
patients présentent dès le début des déficits cognitifs et des troubles
du comportement. La démence de la maladie de Huntington a été
qualifiée de « sous-corticale » en raison de la prédominance de la
bradyphrénie et de l’absence de déficits corticaux (aphasie, agnosie,
apraxie). Des déficits cognitifs mineurs peuvent précéder les autres
symptômes de la maladie. La dysfonction exécutive (c’est-à-dire la
8
Neurologie
perte de la capacité à exécuter des séquences motrices complexes)
est probablement due à l’atteinte des circuits frontostriataux.
Les troubles du comportement se manifestent sur plusieurs tableaux.
Trente à 50 % des patients présentent une dépression au cours de la
maladie, qui se manifeste par une anhédonie, des troubles de la
concentration, une diminution de la libido et une hypersomnie.
George Huntington avait déjà noté dans sa description de la maladie
un taux de suicide élevé chez ses patients. Le suicide n’est pas
simplement la conséquence de la dépression : le degré de handicap,
la nosognosie résiduelle et la qualité du tissu psychosocial jouent
également un rôle. Les individus à risque de la maladie présentent
également un risque de suicide supérieur à la moyenne. Dix pour
cent des malades développent une psychose à un moment ou à un
autre de l’évolution. Un repli social marqué peut être la conséquence
de la dépression, mais également le signe d’un trouble de la pensée.
Les autres symptômes psychotiques fréquemment observés sont des
idées paranoïdes et des hallucinations visuelles ou auditives. George
Huntington avait rapporté une hypersexualité chez certains patients,
mais une hyposexualité semble plus fréquente. Rarement, les
malades présentent des paraphilies. Il est possible que certains
comportements obsessionnels (par exemple nettoyage rituel des
mains) soient la conséquence de l’atteinte des circuits frontostriés.
Enfin, des symptômes sensitifs douloureux ont été rapportés,
souvent contemporains à l’état dépressif.
La forme juvénile de la chorée de Huntington commence par
définition avant l’âge de 20 ans. Elle est parfois dénommée chorée
de Westphal. L’incidence de cette forme est de l’ordre de 5 à 10 %
des cas de chorée de Huntington. La forme juvénile a le plus
souvent une transmission paternelle. [40] Cela reflète les phénomènes
d’anticipation et d’instabilité plus grande du gène de la maladie de
Huntington au cours de la spermatogenèse qui sont décrits plus bas.
Ces observations générales sur le nombre de répétitions de
trinucléotides CAG et l’âge de début de la symptomatologie ont
toutefois de nombreuses exceptions.
La présentation clinique de ces formes juvéniles est marquée par
une rigidité et une bradycinésie qui sont nettement au premier plan.
On trouve également souvent des signes cérébelleux et
corticospinaux alors que la chorée est plutôt modérée par rapport
aux cas à début plus tardif. Toutefois, les premiers symptômes sont
le plus souvent comportementaux et cognitifs et créent des
difficultés scolaires. Enfin, jusqu’à 30 % des patients présentent des
crises épileptiques. On considère souvent que la progression est plus
rapide dans les formes juvéniles de la maladie de Huntington. [76]
La majorité des syndromes parkinsoniens observés chez l’adulte
sont d’origine iatrogène (neuroleptiques), mais de rares cas de
maladie de Huntington à manifestation tardive se présentant par un
syndrome parkinsonien répondant à un traitement de lévodopa ont
été rapportés. [88] Cela correspond à une phase atrophique terminale
du striatum.
À la pathologie, l’atrophie du striatum (noyau caudé et putamen)
est la caractéristique pathologique de la maladie de Huntington.
Outre la réduction de volume, on trouve une gliose réactionnelle.
La perte de neurones néostriés débute dans la partie médiale du
noyau caudé, le putamen dorsal puis la queue du noyau caudé. Le
noyau accumbens est épargné jusque dans la phase tardive de la
maladie. On distingue quatre stades de la maladie : le stade
0 correspond à un diagnostic posé sur une base clinique sans
anomalie notable du striatum, le stade 1 à des anomalies du striatum
détectables au microscope seulement, les stades 2 et 3 à un degré
d’atrophie modéré à marqué et finalement le stade 4 à une atrophie
cérébrale diffuse avec perte neuronale du striatum de près de 95 %.
Les neurones à épines (« spiny ») sont plus sensibles au processus
dégénératif que les autres types de neurones, mais ces derniers sont
également vulnérables puisqu’ils disparaissent aussi dans le dernier
stade de la maladie. Dans 80 % des cas, on note à l’autopsie
également une atrophie de la corticale, généralement proportionnelle
à l’atrophie du striatum.
La maladie de Huntington est transmise sur un mode autosomal
dominant. En 1983, le gène a été localisé sur le chromosome 4p16.3
Neurologie Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
et il a été séquencé dix ans plus tard. [107] Il s’agit d’un gène de
180 kb, comptant 67 exons dont l’expression est ubiquitaire et dont
le produit est une protéine d’environ 340 kDa nommée la
huntingtine. Il s’agit d’une maladie à triplets. Le gène compte un
nombre variable de trinucléotides (CAG) au niveau de son premier
exon. Dans la maladie de Huntington, ce nombre est de
40 répétitions ou plus alors que dans la population normale, il est
inférieur à 35 (en moyenne 15). Les sujets porteurs de 36 à 39 triplets
peuvent développer un phénotype de maladie de Huntington
(pénétrance incomplète). [90] La région des triplets est instable et
sujette à des mutations qui conduisent parfois à une diminution du
nombre de triplets mais le plus souvent à une augmentation.
L’instabilité est proportionnelle au nombre de triplets. Ainsi, la
fréquence des mutations est de 11 % pour 30 triplets et de plus de
90 % pour 38 triplets. [90] Plusieurs observations suggèrent que les
mutations de la région instable surviennent pendant la méiose : le
nombre de triplets est identique parmi des jumeaux homozygotes,
et le nombre de triplets ne se modifie pas dans les lignées cellulaires
à nombre élevé de mitoses, comme les cellules hématopoïétiques.
Cette instabilité méiotique est plus marquée au cours de la
spermatogenèse qu’au cours de l’ovogenèse. En effet, les ovocytes
porteurs d’allèles de très longue taille sont probablement éliminés
avant l’ovulation. Ainsi, on observe une expansion des triplets au
cours des générations successives, notamment dans les lignées
paternelles, ce qui permet d’expliquer l’apparition à un âge de plus
en plus précoce des symptômes (phénomène d’anticipation) car le
nombre de triplets est inversement proportionnel à l’âge
d’apparition des premiers symptômes de la maladie de Huntington.
La maladie n’est pas due à une inactivation du gène, car ce dernier
est transcrit de la même façon que le gène sain et on a observé une
personne présentant une destruction du gène par translocation sans
aucun signe de la maladie de Huntington. De plus, les homozygotes
(avec deux copies du gène défectueux) et les hétérozygotes
présentent une maladie phénotypiquement identique. Ces
observations suggèrent un mécanisme de « gain de toxicité » de
l’ARNm ou de la huntingtine qui, avec le temps, endommage
sélectivement le striatum. [4]
Plusieurs mécanismes pathogéniques sont évoqués. L’expansion
CAG code pour un segment polyglutamine, favorisant l’agrégation
de la huntingtine en une structure fibrillaire semblable à celle de
l’amyloïde de la maladie d’Alzheimer. [94] On a retrouvé des corps
d’inclusions composés du fragment « N-terminal » de la protéine
mutante dans les noyaux neuronaux au niveau cortical et striatal.
Dans ces corps d’inclusion, les fragments de huntingtine sont
associés à l’ubiquitine, ce qui suggère une possible résistance à la
protéolyse. Toutefois, la distribution de ces agrégats ne correspond
pas à celle des lésions neuronales dans le striatum notamment. [59]
Ainsi, on ignore si ces inclusions ont une fonction toxique liée à la
huntingtine mutante ou s’ils sont simplement le marqueur d’un
processus pathogénétique plus vaste. Plusieurs travaux sur des
modèles animaux et in vitro de la maladie de Huntington montrent
une activation des différentes caspases, par exemple par
l’intermédiaire d’une interaction avec la protéine cytoplasmique
appelée Hip-1 activant la procaspase-8. Ainsi, le fragment de
huntingtine serait transloqué du cytoplasme dans le noyau, peut-
être pour y activer un programme de « suicide cellulaire »
conduisant à l’apoptose ou à une mort cellulaire programmée. Cette
hypothèse est confortée par des expériences dans lesquelles la mort
neuronale est dissociée des agrégats intranucléaires et où l’inhibition
de la caspase-1 a retardé l’apparition des inclusions et prolongé la
survie de souris (modèle animal). Alternativement, la protéine
mutante pourrait conduire à un défaut de production d’énergie au
niveau de la mitochondrie, comme il est suggéré par des taux élevés
de lactate dans le cerveau de patients atteints de la maladie de
Huntington et par l’exposition accidentelle à l’acide
3-nitroproprionique (toxine mitochondriale qui inhibe la « chaîne de
transport des électrons ») de patients développant une
symptomatologie similaire à la maladie de Huntington. [66] Les
primates exposés à cette toxine présentent un phénotype clinique et
une pathologie striatale comparable à la maladie de Huntington. Ce
17-007-B-10
défaut du métabolisme énergétique de la cellule peut, par ailleurs,
prédisposer les neurones à un dommage toxique en favorisant
l’activation des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) par le
glutamate. Enfin, la huntingtine mutante interfère avec des
mécanismes de régulation de la transcription, soit par une
interaction avec des facteurs de transcription soit par un effet direct
sur les promoteurs d’autres gènes. [120] On voit ainsi que la
découverte de la mutation, si elle n’a, 10 ans plus tard, amené
aucune nouvelle thérapie efficace, a ouvert un champ de recherche
impressionnant dont les implications se répercutent sur la
compréhension de l’ensemble des maladies neurodégénératives.
La découverte du gène de la maladie de Huntington, outre les
possibilités diagnostiques et de recherche sus-mentionnées, a ouvert
la voie au dépistage et au conseil génétique de cette maladie qui
n’apparaît essentiellement qu’à l’âge adulte et dont les symptômes
ne sont que tardivement invalidants, ce qui pose quelques
problèmes éthiques. Bien qu’entre 40 et 80 % des individus à risque
de développer la maladie déclarent souhaiter la pratique d’un test
génétique, moins de 20 % des porteurs potentiels ont été testés. Il
est probable que les individus désireux d’être testés ne sont pas
représentatifs de l’ensemble des sujets susceptibles de développer la
maladie : ce sont des personnes avec un niveau d’éducation
supérieur à la moyenne et plus volontiers des femmes. Le besoin de
planifier l’avenir et d’informer leurs enfants représente un facteur
incitatif, mais l’atteinte d’autres membres de la famille et le
développement précoce de symptômes de la maladie chez les
parents semblent également jouer un rôle. Selon les directives de la
fondation mondiale de neurologie, [48] le test ne devrait pas être
proposé d’emblée à des sujets présentant des troubles psychiatriques
sévères sans avis ou traitement psychiatrique. Le patient devrait être
informé des conséquences pour lui-même et sa famille d’un résultat
positif et il devrait y avoir un intervalle de 1 mois entre l’information
sur le test et sa pratique. Le test prénatal ne devrait pas être proposé
si les parents désirent de toute manière poursuivre la grossesse : le
test n’aurait aucune conséquence immédiate, et peut modifier
l’avenir d’un enfant sans que ce dernier ne puisse s’y opposer.
CHORÉE HÉRÉDITAIRE BÉNIGNE
Il s’agit d’une forme de chorée non progressive, à début précoce,
décrite pour la première fois en 1967. D’un point de vue clinique,
l’âge de début des symptômes très précoce (moins de 10 ans),
l’absence d’évolution et la pureté de la chorée sont des éléments qui
distinguent la chorée héréditaire bénigne de la maladie de
Huntington. Les mouvements involontaires, qui touchent
typiquement la partie distale des membres, la face et le tronc,
persistent au cours de la vie adulte sans entraîner de handicap
significatif. Ils atteignent une intensité maximale dans la deuxième
décennie, et chez certains diminuent par la suite. En règle générale,
il n’y a pas d’atteinte cognitive ni d’autres signes neurologiques. Des
exceptions ont été rapportées avec des patients présentant des signes
corticospinaux, cérébelleux et même une détérioration intellectuelle,
voire des formes progressives. Certains de ces cas « exceptionnels »
pourraient ne pas être de véritables chorées héréditaires bénignes
puisque des familles décrites avant la découverte du gène IT15 se
sont avérées être des maladies de Huntington. [67]
Le mode de transmission est autosomal dominant. Le gène de la
chorée héréditaire bénigne se trouve sur le chromosome 14 mais n’a
pas été précisément identifié. [22] Plusieurs gènes sont candidats dont
le glial maturation factor-beta (GMFB), le GTP cyclohydrolase I et le
SMN-interacting protein-1, impliqués dans le développement ou le
maintien du système nerveux central. Les examens d’imagerie (CT
et imagerie par résonance magnétique [IRM]) ne révèlent pas
d’anomalies, en particulier pas d’atrophie des noyaux caudés et les
examens d’imagerie fonctionnelle montrent des résultats variables
en ce qui concerne le métabolisme des noyaux caudés. On ne peut
proposer qu’un traitement symptomatique de la chorée. Un cas
anecdotique a montré une réponse aux stéroïdes.
9
17-007-B-10 Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
CHORÉES SÉNILES
Il s’agit d’une entité dont l’existence est discutée. On la définit
habituellement comme une chorée généralisée et symétrique
d’apparition et d’évolution progressive, touchant des sujets d’âge
« avancé », en l’absence de syndrome démentiel et d’atteinte
familiale. Ces deux derniers critères ne permettent pas d’exclure une
maladie de Huntington puisque les cas à début tardif n’ont que peu
ou pas de déficits cognitifs et une atteinte familiale peut rester
indécelable. [77] Il en va de même pour les chorées secondaires qui
ne sont souvent pas systématiquement exclues par les auteurs qui
décrivent des cas de chorée sénile. [99] Enfin, il faut noter la présence,
chez la personne âgée, de dyskinésies bucco-linguo-faciales
idiopathiques, [118] dont le diagnostic ne peut être retenu que par
exclusion (notamment d’origines médicamenteuses) et qui peuvent
aussi être favorisées par l’ablation de la dentition ou la présence de
prothèses dentaires mal adaptées (dyskinésie des édentés). Ainsi,
chez les chorées isolées d’apparition tardive, d’origine indéterminée
et sans anamnèse familiale, 50 % se révèlent être une maladie de
Huntington, et plus de 80 % des cas restants ont une cause
secondaire identifiable. [117] À ce jour, il n’existe que quatre
descriptions anatomopathologiques de patients présentant une
chorée sénile clinique. Pour un seul de ces cas, un test génétique a
permis d’exclure une maladie de Huntington, et le noyau caudé était
préservé.
En conclusion, les rares descriptions bien documentées de cas de
chorée sénile ne permettent pas de retenir de façon indubitable
l’existence d’une entité clinique à part entière.
Mouvements anormaux secondaires
à des atteintes focales
ATTEINTES FOCALES RESPONSABLES DE DYSTONIES
Une dystonie peut être secondaire à des lésions cérébrales d’origine
différente (vasculaire, infectieuse, inflammatoire, tumorale). Il s’agit
essentiellement de lésions atteignant les ganglions de la base, le plus
fréquemment le putamen. [72, 82]
¶ Atteintes vasculaires
Des lésions vasculaires (ischémique, hémorrhagique, dans le cadre
d’artérite) peuvent engendrer une hémidystonie ou une dystonie
focale à début tardif. De telles lésions ont été objectivées dans les
noyaux lenticulaires, le noyau caudé, le thalamus, la capsule interne
D et aussi dans des lésions combinées au niveau capsulolenticulaire,
des ganglions de la base et du tronc cérébral. Enfin, plus
exceptionnellement, des lésions pariétales ont été relevées. [72, 82]
L’apparition de chorée dans le cadre d’accident vasculaire cérébral
(AVC) est très rare et inconstante (moins de 1 %). [91] Les localisations
lésionnelles sont variées et proches de celles responsables des
dystonies : noyaux sous-thalamiques (NST), striatum, thalamus,
Tableau 2. – Mouvements anormaux d’origine cérébrovasculaire.
Étiologie Localisation des lésions
a) Ischémique Noyau lenticulaire, noyau caudé, thalamus,
capsulaire, et combinées
b) Ischémique sur artérite
– M. de Behçet
– Lupus érythémateux Thalamus
– Syndrome d’antiphospholipides Ggl. de la base, sous-corticale, pariétale
– Artérite post-zostérienne
– Nécrose bilatérale du striatum Noyau lenticulaire, noyau caudé
c) Migraine
Moya-Moya
d) Hémorrhagique Thalamus postérolatéral, noyau caudé
e) Malformation artérioveineuse Tête du caudé, lenticulaire
Angiome caverneux Tête du caudé
10
Neurologie
lobes pariétaux, capsule interne et cervelet. L’apparition de chorée
et de ballisme dans le cadre d’une lésion (vasculaire ou d’autre
origine) du NST est souvent considérée comme un des meilleurs
exemples de corrélation entre une lésion cérébrale et l’apparition
d’un mouvement anormal. Cette association correspondrait à la
disparition de l’effet inhibiteur du NST, voire plus largement la
perturbation des circuits moteurs des ganglions de la base, lors
d’atteintes touchant ces derniers. En revanche, il est plus difficile
d’expliquer le mécanisme d’apparition de mouvements anormaux
dans les atteintes d’autres localisations. Il existe probablement
plusieurs facteurs responsables de ces anomalies (Tableau 2).
En effet, la majorité des lésions atteignant ces régions n’entraînent
aucun mouvement anormal et lorsque ceux-ci surviennent, ils sont
généralement d’installation tardive, [72, 82] une installation aiguë
restant exceptionnelle. En revanche, des apparitions plus aiguës ont
été décrites en présence de lésions tumorales ou de malformations
artérioveineuses (MAV). [72] Néanmoins, dans ces situations et par
définition, un processus lésionnel préexistait à la découverte de la
lésion, souvent recherchée, à l’occasion de l’apparition du
mouvement anormal. Ainsi, l’observation générale d’un délai
nécessaire à l’installation des dystonies secondaire reste de règle.
Cette apparition tardive des mouvements après l’AVC suggère une
réorganisation pathologique des boucles de rétrocontrôle comme
cause potentielle de mouvements hypercinétiques. La perte de la
proprioception peut jouer un rôle très important, raison pour
laquelle certains auteurs parlent de pseudochoréoathétose
lorsqu’elle est présente. Des phénomènes de diaschisis peuvent
expliquer qu’une lésion située à distance des noyaux gris puisse tout
de même influencer ces derniers ; enfin, des structures qui se situent
en périphérie d’un infarctus, dans la pénombre, peuvent apparaître
normales morphologiquement à l’IRM bien que touchées mais dans
un moindre degré, comme peuvent le montrer des méthodes
d’imagerie fonctionnelle.
Il faut aussi citer l’apparition de chorée chez 1 à 2 % des enfants
ayant subi une intervention avec circulation extracorporelle, décrite
sous le terme de « postpump chorea ». Celle-ci peut être irréversible
et sa survenue est imprévisible. Enfin, citons l’association avec la
polycythémie dont le mécanisme est probablement une atteinte
vasculaire liée à une hyperviscosité secondaire à l’excès
d’érythrocytes. La chorée peut débuter de façon insidieuse ou aiguë.
Elle peut être initialement unilatérale mais elle tend habituellement
à évoluer vers une forme généralisée.
¶ Mouvements anormaux et lésions expansives
Une origine tumorale à des mouvements anormaux est reportée soit
dans le cadre d’un processus expansif se développant aux dépens
des noyaux gris centraux notamment, soit dans le cadre d’un
syndrome paranéoplasique. Les tumeurs invasives n’ont pas
nécessairement une localisation qui correspond aux structures
impliquées dans la genèse des mouvements anormaux. On peut
Début Distribution
Tardif Focale, hémidystonie, choréoathétose
Aigu
Paroxystique Focale
Tardif Hémidystonie, focale
Tardif Focale, hémidystonie
Tardif Hémidystonie
Tardif Hémidystonie
Tardif Hémidystonie
Choréoathétose
Subaigu , tardif Hémidystonie, choréoathétose
Aigu Torticolis, hémidystonie myoclonique, choréoathétose
Subaigu Hémichoréoathétose
Neurologie Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
Tableau 3. – Lésions focales du système nerveux responsables de mou-
vements anormaux
Post-traumatique Lésions infectieuses
Traumatisme crânien a) Encéphalite aiguë
Périphériques b) Encéphalite japonaise
Brûlures c) Atteinte VIH
Lésions expansives d) Toxoplasmose cérébrale
Astrocytome Sclérose en plaques
Lymphome Myélinolyse centropontique
Gliome Syringomyélie, ectopie cérébelleuse
Méningiome Pachygyrie
Kyste sous-arachnoïdien High G-force
Métastase Corps étranger cervical
Kyste hydatique périventriculaire Dysostose spondylocostale
Hématome sous-dural
VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
toutefois citer un exemple de lésion métastatique au niveau du
noyau sous-thalamique qui explique bien la genèse d’une chorée
relativement pure. [34]
Depuis 1988, date de publication du premier cas de chorée
paranéoplasique lié à une tumeur pulmonaire, des tumeurs
d’origine rénale et des hémopathies malignes ont aussi été
décrites. [ 3 ] Ces formes répondent mal aux traitements
symptomatiques de la chorée tels que neuroleptiques,
benzodiazépines, antiépileptiques, agents dépléteurs de la dopamine
et stéroïdes. En revanche, une réponse est observée en relation avec
le traitement de la tumeur causale. [21]
Dans le cadre des processus expansifs, il faut encore mentionner
l’association avec des hématomes sous-duraux et, de façon
exceptionnelle, un hématome épidural et une hémorragie sous-
arachnoïdienne (Tableau 3).
¶ Dystonies post-traumatiques
Atteintes centrales
La dystonie s’installe après un délai de quelques mois à quelques
années. Il s’agit généralement des suites d’un traumatisme
craniocérébral avec coma et déficit moteur, touchant principalement
des enfants ou de jeunes adultes. La distribution de la dystonie est
le plus souvent hémicorporelle ou d’un membre supérieur mais des
dystonies bilatérales ou des dystonies cervicales ont également été
décrites, de même que l’association avec un tremblement d’action. [8,
49, 58, 72]
L’imagerie révèle des lésions du caudé ou du putamen
controlatéral chez 7/8 patients avec une hémidystonie.
Atteintes périphériques
Il s’agit de dystonies focales apparaissant après un traumatisme
périphérique (fracture d’un doigt, blessure d’une main, entorse du
pied). Une dystonie cervicale peut survenir après un coup du lapin
ou une dystonie oromandibulaire après traumatisme ou une
chirurgie du visage, de la bouche, de la mâchoire. Le traumatisme
initial doit avoir été assez sévère pour que les symptômes aient
persisté au moins 15 jours ou avoir requis une consultation. Par
définition, la dystonie apparaît moins de 1 an après le traumatisme
et atteint la région corporelle traumatisée. Par opposition avec les
dystonies focales idiopathiques, on note volontiers ici des postures
fixées éventuellement avec des contractures amenant une limitation
de l’excursion du mouvement passif et l’absence de geste
antagoniste. De telles dystonies peuvent apparaître dans le cadre
d’algoneurodystrophies. La distinction d’une entité séparée pour
cette association est sujette à débat, mais l’amélioration,
malheureusement transitoire et inconstante, de la dystonie par bloc
sympathique, est un argument pour une telle distinction.
Généralement, la dystonie apparaît dans les premiers stades de
l’atteinte végétative, qu’elle peut même précéder. Habituellement,
ces dystonies sont résistantes aux traitements médicamenteux et
deviennent volontiers très invalidantes.
17-007-B-10
¶ Mouvements anormaux dans le cadre de la sclérose
en plaques
L’apparition de mouvements anormaux dans le cadre de la sclérose
en plaques (SEP) est relativement rare mais reconnue sous forme de
choréoathétose, [68] de dystonies focales, segmentaires, unilatérales et
paroxystiques. Ces dernières, bien connues, se présentent sous forme
de spasmes toniques, de 1 à 2 minutes. Elles surviennent plusieurs
fois par jour, sont parfois précédées d’une aura sensitive, souvent
douloureuses et accompagnées de manifestations végétatives. Elles
répondent généralement bien aux anticonvulsivants alors que l’EEG
n’apporte aucun argument critique.
¶ Myélinolyse centropontique
La destruction de myéline au niveau de la base du pont mais
également des régions extrapontines, souvent secondaire à une
hyponatrémie corrigée de façon rapide, a été décrite à l’origine de
dysphonie et dystonies, cervicale, oromandibulaire et des membres
supérieurs, pouvant être accompagnées de parkinsonisme. [97]
¶ Dystonies dans le cadre d’infections du système
nerveux central
Une encéphalite peut être à l’origine de lésions bilatérales des
noyaux gris [43] et est alors suivie assez fréquemment de séquelles
dystoniques. Dans cette situation, la dystonie évolue souvent de pair
avec un syndrome parkinsonien, des dyskinésies bucco-linguo-
faciales et des crises oculogyres. Une telle association est donc très
suggestive d’une origine encéphalitique à la dystonie. Le tableau
clinique survenant dans le cadre d’une encéphalite du virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) consiste en une dystonie
généralisée axiale et appendiculaire, prédominant au niveau des
membres inférieurs. Le scanner cérébral révèle des hyperdensités
symétriques au niveau des deux putamen. [1] L’encéphalite japonaise
aiguë peut causer une dystonie d’installation aiguë focale ou
généralisée sévère associée à un ralentissement moteur, un
tremblement et une choréoathétose. L’imagerie montre ici aussi des
lésions bilatérales dans les ganglions de la base ou le thalamus
éventuellement dans le cadre d’une atteinte multifocale plus étendue
dans les cas sévères. Dans ce cadre, il faut aussi mentionner les
lésions toxoplasmiques et les atteintes para-infectieuses, auto-
immunes secondaires à des infections telle l’artérite herpétique. [15]
¶ Chorées dans le cadre d’infections du système
nerveux central
Il existe une pléthore de rapports qui décrivent une association entre
une cause infectieuse et une chorée, ne rapportant souvent qu’un
cas. Les chorées liées au syndrome de l’immunodéficience acquise
(sida) ne sont pas rares et devraient être évoquées systématiquement
lors de l’apparition du mouvement anormal chez un jeune patient
sans hérédopathie connue pour une chorée héréditaire. On retrouve
des cas qui sont attribués soit au virus VIH lui-même, dans le cadre
d’une encéphalite subaiguë, soit aux agents opportunistes en
particulier la toxoplasmose, la leucoencéphalopathie progressive
multifocale et la cryptococcose. [85] Dans les causes virales, on
retrouve les virus avec tropisme particulier pour le système nerveux
central, notamment les virus du groupe herpès (herpes simplex,
varicella-zoster, Epstein-Barr) mais aussi les virus de la grippe (un
cas), de la rougeole, les ECHO-virus et le virus des oreillons. Un
seul cas de complication postvaccinale (variole) est rapporté. Parmi
les causes bactériennes, on relève des cas d’infections à spirochètes
(syphilis, Lyme), à mycoplasme, les endocardites bactériennes et la
légionnellose. Enfin, il convient de citer un cas de maladie de
Creutzfeldt-Jakob. [98] Ainsi, lorsqu’un contexte infectieux est
suspecté cliniquement en raison d’un état fébrile, d’un tableau
d’encéphalite ou d’encéphalopathie septique ou d’un syndrome
inflammatoire paraclinique, on cherche à mettre en évidence l’agent
infectieux et des éventuelles lésions cérébrales focales par les
examens appropriés (cultures et sérologies sanguines et du liquide
céphalorachidien, CT scan ou IRM cérébrales).
11
17-007-B-10 Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
Les mécanismes en cause dans les origines infectieuses peuvent être
de plusieurs ordres : mécanismes immuns (notamment formation
d’auto-anticorps par des phénomènes de réactions croisées,
formation de complexes immuns), lésions par des toxines
bactériennes ou encore invasion directe du parenchyme cérébral.
¶ Chorée de Sydenham
C’est sans doute l’exemple le plus connu des chorées para-
infectieuses. Elle a été décrite par Thomas Sydenham en 1686. Elle
est, de nos jours, essentiellement présente dans les pays en voie de
développement où elle peut être endémique, mais il existe dans les
pays industrialisés des épidémies liées à des souches bactériennes
de streptocoque ß-hémolytique A très virulentes (forme
mucoïde). [112] Elle touche essentiellement une population jeune
(moins de 16 ans : 90 %), atteignant deux fois plus souvent les
femmes que les hommes. Elle accompagne environ 20 % des cas de
rhumatisme articulaire aigu (RAA) dont elle est un des cinq critères
diagnostiques majeurs. Elle est isolée dans les trois quarts des cas,
sans symptôme cardiaque, articulaire ou cutané associé et sans que
l’on puisse mettre en évidence une notion d’infection à streptocoque
A, probablement en raison du long délai entre l’exposition à l’agent
infectieux et le début des symptômes neurologiques (plusieurs
mois). Le diagnostic est avant tout clinique. Le type de
manifestations associées à la chorée (cardite, arthrite, lésions
cutanées), la sévérité et la durée des symptômes dépendent de la
souche bactérienne et de susceptibilités individuelles telles que les
alloantigènes lymphocytaires B non human leucocyte antigen (HLA).
Les signes cardinaux de la chorée de Sydenham sont l’apparition
subaiguë d’une chorée relativement pure qui peut être unilatérale
(30 % des cas), accompagnée d’asthénie, d’une labilité émotionnelle
et de troubles du comportement se rapprochant souvent de troubles
obsessionnels compulsifs et occasionnellement des troubles
psychotiques. [74] Ces derniers symptômes peuvent précéder
l’apparition des mouvements anormaux. Les symptômes régressent
en 3 à 6 mois mais peuvent durer jusqu’à 4 ans ou régresser
incomplètement. Des récidives peuvent survenir, habituellement
dans les deux ans.
Le laboratoire peut mettre en évidence des paramètres
inflammatoires tels qu’une élévation de la vitesse de sédimentation
et une protéine C réactive. Le frottis de gorge ne permet d’isoler que
très rarement (< 5 %) un streptocoque A. Les anticorps
antistreptolysine (ASLO) sont positifs dans environ 75 % des cas
alors que le titre de l’anti-DNAse est élevé dans plus de 90 % des
cas. L’EEG est le plus souvent anormal mais non spécifique,
démontrant un ralentissement prédominant dans les régions
occipitales. L’imagerie par résonance magnétique peut montrer des
hyperintensités en T2 au niveau du pallidum, des noyaux caudés et
du putamen, alors que la TEP et le single photon emission tomography
(SPECT) mettent en évidence des anomalies compatibles avec une
inflammation (respectivement une augmentation du métabolisme et
du débit sanguin), à l’opposé de ce que l’on observe dans une
affection dégénérative. [65]
Le mécanisme est probablement auto-immun avec la présence
d’anticorps contre la protéine M du streptocoque A qui ont une
réaction croisée avec les neurones, la présence d’autoanticorps
dirigés contre le cytoplasme des neurones caudés et sous-
thalamiques mais aussi la présence de titres élevés d’anticorps
anticardiolipines dans certains cas. [29] Le traitement est en premier
lieu une antibiothérapie par pénicilline intramusculaire ou
intraveineuse. On peut envisager une corticothérapie, des
immunoglobulines ou des plasmaphérèses pour les formes cliniques
les plus avancées. [ 1 0 3 ] La chlorpromazine est le traitement
symptomatique de premier choix. L’usage des neuroleptiques
atypiques n’est pas aussi bien documenté, mais ils constituent une
alternative envisageable. Enfin, des réponses satisfaisantes sont
décrites avec des antiépileptiques (carbamazépine, valproate de
sodium).
12
Neurologie
Atteintes cérébrales diffuses
responsables de dystonie
ANOXIE/HYPOXIE : ASPHYXIE PÉRINATALE,
ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE
Les noyaux gris centraux sont des structures fortement sensibles à
l’hypoxie qui peut survenir soit dans le cadre d’un arrêt
cardiorespiratoire soit suite à une intoxication, par exemple au
monoxyde de carbone. De telles atteintes engendrent volontiers des
nécroses au niveau des pallidum, associées à d’autres lésions,
notamment hippocampiques. L’atteinte motrice en résultant peut
revêtir deux aspects principaux : un parkinsonisme et/ou une
dystonie. La dystonie peut apparaître des semaines voire des mois
après l’atteinte. [10] Il en est de même de l’hypoxie périnatale qui peut
ne laisser aucune séquelle pendant des années et se révéler de façon
progressive de nombreuses années plus tard. [82, 95] Lorsque la
dystonie débute précocement, à l’âge de 6 mois ou plus, elle prend
volontiers la forme d’une athétose, il s’y associe souvent un
syndrome pseudobulbaire avec des rires et pleurs spasmodiques,
une dysarthrie et une dysphagie. On retrouve des lésions dans le
thalamus, le putamen, le noyau caudé et la région sous-corticale
dont l’apparence macroscopique est semblable à du marbre : « état
marbré ». Ce type de lésion ne se retrouve pas si l’anoxie cérébrale
survient après la fin de la myélinisation. Plus tard, la sémiologie
évoque une dystonie progressivement généralisée. Dans cette
seconde situation, avec des délais d’apparition comprenant des
années, voire des décennies, un bilan étiologique approfondi est
mérité avant de conclure à une telle relation avec une anoxie
périnatale qui souvent est peu documentée et laisse peu de traces
radiologiques
ICTÈRE NUCLÉAIRE
L’ictère nucléaire résulte d’une incompatibilité fœtomaternelle de
groupe sanguin ABO ou Rhésus et est devenu rare de nos jours,
grâce à la détection précoce de ce risque d’incompatibilité et aux
traitements périnataux. En cas de survenue, le taux de décès ou
d’invalidité sévère est élevé avec retard mental, surdité, hypotonie,
incapacité à marcher. Une minorité d’enfants atteints survit avec un
développement mental pratiquement normal. C’est parmi eux que
l’on observe à proprement parler un syndrome athétosique (le plus
souvent associé à une dystonie, des myoclonies et à une rigidité). [16]
Cette symptomatologie débute après un intervalle de 1 à 2 ans après
la naissance. Certaines patientes peuvent présenter une chorée
gravidique ou sur contraceptifs. Une surdité et des troubles
oculomoteurs (touchant la verticalité) sont habituellement associés
aux mouvements anormaux. À l’examen pathologique, on trouve,
chez ces patients, une perte neuronale et une gliose au niveau des
noyaux sous-thalamiques, des pallidum, des thalamus, des noyaux
oculomoteurs et cochléaires. Un déficit en glucuronyltransférase
(syndrome de Crigler-Najjar), l’enzyme responsable de la
glucuronoconjugaison de la bilirubine, peut produire un tableau
similaire.
CHORÉES LIÉES À DES PATHOLOGIES
AUTO-IMMUNITAIRES
Depuis le déclin de la chorée de Sydenham, le lupus érythémateux
disséminé (LED) est devenu une des causes fréquentes de chorée
acquise (présente dans 2 % des LED). Volontiers associée à un
syndrome d’anticorps antiphospholipides secondaire, la chorée est
probablement due à des lésions, au niveau du striatum, soit
inflammatoires, soit ischémiques dans le cadre d’une vasculite.
Comme pour la chorée de Sydenham, l’imagerie par PET et SPECT
montre un pattern compatible avec une inflammation. [41] Dans 25 %
des cas, la chorée est la première manifestation du LED. Les patients
peuvent avoir d’autres symptômes liés à des manifestations
neurologiques du lupus érythémateux telles que des troubles
neuropsychiatriques, des crises épileptiques, des lésions vasculaires
Neurologie Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 17-007-B-10

Tableau 4. – Maladies systémiques responsables de mouvements anormaux.

Métabolique Maladies infectieuses et prions

Hypoglycémie Polyomyélite (encéphalitique)

Hyperglycémie Scarlatine
Hyponatrémie, hypernatrémie Endocardite bactérienne
Hypocalcémie Fièvre typhoïde
Hypomagnésémie Maladie du légionnaire
Insuffisance hépatique Lyme
Insuffisance rénale Neurosyphillis
Shunt portocave pour cirrhose Encéphalite japonaise
Endocrine Encéphalite à Mycoplasma pneumoniae
Hyperthyroïdie Encéphalite de von Economo
Hypoparathyroïdie Méningoencéphalite virale, influenza oreillons, varicelle, rougeole)
Pseudohypoparathyroïdie Méningite tuberculeuse
Hyperparathyroïdie Méningite à cryptocoques
Chorea gravidarum Postvaccinal
Maladie d’Addison Mononucléose infectieuse
Diabète Méningoencéphalite herpétique
Mastocytose Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Nutritive Maladie de Creutzfeldt-Jakob, nouvelle variante
Béribéri (déficit en thiamine) Panencéphalite sclérosante subaiguë
Déficit en thiamine postdialyse Cysticercose
Encéphalopathie de Wernicke Infection à VIH
Pellagra (déficit en niacine) Toxoplasmose
Déficit en vitamine B12 (enfant) Maladie des griffes du chat
Auto-immunes Paranéoplasique
Lupus érythémateux systémique Lymphome non hodgkindien
Sclérodermie Cancer rénal
Syndrome antiphospholipide primaire Encéphalite paranéoplasique striatale
Polyarthrite rhumatoïde Thymome
Maladie de Behçet Carcinome de l’estomac
Syndrome de Henoch-Schönlein Carcinome rénal
Périartérite noueuse Carcinome à petites cellules du poumon
Maladie de Horton Leucémie lymphoblastique aiguë
Syndrome de Churg et Strauss Syndrome myéloprolifératif transitionnel
Glomérulonéphrite Autres maladies systémiques
Artérite due à l’herpes zoster Porphyrie aiguë intermittente
Para-infectieuses Polycythemia vera
Chorée de Sydenham Sarcoïdose
Pertussis Anémie falciforme
Varicelle Syndrome de Raymond
Diphtérie Migraine
Epstein-Barr Ictère hémolytique
Oreillons Chorée après circulation extracorporelle
Tétanos Électrocution
Hypotension artérielle

ou une atteinte périphérique. La chorée est parfois focale, mais le
plus souvent généralisée ou hémicorporelle. Les examens
paracliniques permettent de poser le diagnostic de la connectivite
avec, à l’imagerie, des lésions dont l’origine est probablement
vasculaire. Un bilan de dépistage est donc recommandé pour tous
les cas de chorée pour lesquels il n’existe pas de notion familiale de
chorée héréditaire car un traitement spécifique immunomodulateur
est requis. Avec une immunosuppression adéquate, l’amélioration
des symptômes survient en quelques semaines. Un traitement
symptomatique peut être introduit dans un second temps en cas de
persistance prolongée de la chorée ou si ces manifestations sont
d’emblée très sévères.
Les autres maladies auto-immunes dans lesquelles une chorée peut
survenir sont le syndrome antiphospholipide primaire, la sarcoïdose,
la panartérite noueuse, la maladie de Behçet, le syndrome de Churg
et Strauss, l’angéite isolée du système nerveux et la thyroïdite de
Hashimoto. Dans cette dernière, il n’est pas nécessaire d’avoir un
déséquilibre endocrinien.
CHORÉE GRAVIDIQUE
On a observé de longue date l’apparition d’une chorée au cours des
grossesses chez les femmes ayant des antécédents de chorée de
Sydenham. L’incidence de cette dernière ayant considérablement
diminué, ce tableau est donc devenu plus rare. Actuellement, on
observe, dans certains cas, une association à d’autres pathologies
telles que le lupus érythémateux ou un syndrome d’anticorps
antiphospholipides. [83] Ce type d’association rend l’hypothèse d’un
mécanisme dysimmunitaire probable. Néanmoins, environ 40 % des
chorées gravidiques n’ont aucun antécédent choréique. La chorée
gravidique survient le plus souvent pendant la première moitié de
la grossesse, chez les primipares. Elle régresse après l’accouchement.
Dans une forme sévère avec décès de la patiente, l’autopsie a montré
des lésions structurelles au niveau des noyaux gris centraux. Un
traitement neuroleptique est habituellement efficace mais dans des
formes graves, la question d’une interruption de grossesse peut se
poser. Il existe un risque de récidive lors des grossesses suivantes
ou lors de la prise de contraceptifs oraux, principalement ceux
contenant des œstrogènes. [31]
CAUSES SYSTÉMIQUES DE MOUVEMENTS ANORMAUX
Des changements hormonaux dans le métabolisme de base ou dans
le tonus catécholaminergique de même que des troubles
électrolytiques ou de la glycémie peuvent affecter les structures
cérébrales au métabolisme le plus élevé telles que les noyaux gris
centraux (Tableau 4).
DYSTHYROÏDIE
L’association entre une dysthyroïdie et l’apparition de mouvements
choréoathétosiques a déjà été notée au XIXe siècle par Gowers. Les
mouvements anormaux se présentent puis disparaissent
conjointement au déséquilibre hormonal. La chorée affecte plus
volontiers les extrémités, parfois de façon unilatérale. Les

13
17-007-B-10 Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
mouvements sont habituellement continus bien que des formes
paroxystiques aient été décrites. On ne note habituellement pas de
lésion à l’imagerie, y compris à l’IRM. La réponse des mouvements
aux médicaments antidopaminergiques et la présence d’une
concentration anormalement basse des métabolites de la dopamine
dans le LCR suggère une hypersensibilité des récepteurs
dopaminergiques ou une altération du turn-over de la dopamine
comme mécanismes étiologiques.
HYPOCALCÉMIE
L’hypocalcémie est une cause rare de chorée. Les patients peuvent
présenter des mouvements asymétriques, habituellement
paroxystiques et rarement kinésigéniques. Les mouvements
anormaux disparaissent après correction du trouble électrolytique et
il n’y a probablement pas de lien avec des calcifications des noyaux
gris qui sont souvent observées à l’imagerie cérébrale. Une
hypothèse étiopathogénique est une augmentation de l’excitabilité
membranaire par l’hypocalcémie.
TROUBLES DE LA GLYCÉMIE
Des variations extrêmes de la glycémie vers le haut ou le bas
conduisent souvent à une altération de l’état de conscience mais
l’apparition de mouvements anormaux est plus rare. Une chorée
généralisée ou une hémichorée peut s’observer dans l’hyperglycémie
hyperosmolaire non cétosique. Elle disparaît après correction des
troubles métaboliques. L’imagerie est normale. Deux mécanismes
physiopathologiques possibles seraient l’utilisation du GABA
comme source d’énergie par les neurones en l’absence de corps
cétoniques ou la présence de micro-infarctus non visibles à
l’imagerie au niveau des noyaux gris. On a toutefois retrouvé des
hypersignaux CT et T1 à l’IRM des noyaux caudés et des putamens
avec, au long terme, un hyposignal T2 et un hypométabolisme au
SPECT dans ces mêmes régions alors même que les symptômes
avaient régressé. Ces anomalies pourraient représenter des
hémorragies ou des foyers de démyélinisation. L’hypoglycémie peut
conduire à l’apparition de mouvements choréiformes qui ne durent
que lors de l’épisode sauf en cas d’hypoglycémies répétées où l’on
peut observer une chorée permanente.
Des épisodes de chorée liés à une hyponatrémie, une hypernatrémie
ou une hypomagnésémie ont été rapportés dans le passé mais il n’y
a pas de littérature récente sur ce sujet. Enfin, des déficits en
vitamine B1, B6 et B12 sont rapportés.
Maladies hérédodégénératives
SYNDROMES PARKINSONIENS
La plupart des patients souffrant d’un syndrome parkinsonien
peuvent présenter une participation dystonique.
¶ Maladie de Parkinson
Dans le cadre de la maladie de Parkinson, on peut voir apparaître
une dystonie. Les facteurs des risques pour une telle association
sont : le jeune âge, le sexe féminin, une longue durée de maladie. Il
est vrai cependant que, dans la plupart des cas, la dystonie est liée
au traitement antiparkinsonien et particulièrement à l’utilisation de
la lévodopa. La dystonie se présente alors sous forme d’une dystonie
de phase OFF, souvent matinale ou dans le cadre des dyskinésies
biphasiques ou alors, au pic de la dose, au niveau focal ou
segmentaire. En dehors de tout traitement, une dystonie au niveau
des pieds peut être un des premiers signes de la maladie de
Parkinson juvénile ou de début précoce.
Cette association doit faire rechercher la forme autosomique
récessive de parkinsonisme génétiquement déterminé (PARK 2). La
dystonie se présente sous forme d’un pied en varus équin et d’un
hallux striatal pouvant être renforcé par l’action (kinésigénique), ou
14
Neurologie
comme une atteinte au niveau des membres supérieurs avec une
déviation cubitale, une flexion métacarpophalangienne, des
extensions interphalangiennes proximale et distale. Rarement, des
dystonies focales ou segmentaires de la face (blépharospasme,
syndrome de Meige), une crampe de l’écrivain, un torticolis ou une
hémidystonie sont observés. La mutation est située sur le long bras
du chromosome 6 (25.2-27), codant pour une protéine, la parkin, qui
fonctionne comme ubiquitine-ligase E3 dans le circuit catabolique
protéique lié à l’ubiquitine. La particularité neuropathologique
consiste en une dépigmentation et une perte neuronales, une gliose
et de la mélanine extraneuronale au niveau des segments
intermédiaire et ventrolatéral de la substance noire, pars compacta,
et une perte neuronale au niveau du locus ceruleus sans corps de
Lewy. [105]
¶ Paralysie supranucléaire progressive
La paralysie supranucléaire progressive est caractérisée par un
syndrome parkinsonien akinéto-rigide, une paralysie du regard
verticale supranucléaire, une dysphagie et dysarthrie, ainsi que des
troubles cognitifs. La dystonie axiale avec hyperextension de la
nuque accompagne une dystonie faciale, une difficulté à l’ouverture
des yeux due à un blépharospasme associé à une apraxie à
l’ouverture des yeux.
¶ Atrophie multisystémique
L’atrophie multisystémique est caractérisée par l’association d’un
parkinsonisme à une atteinte végétative et à un syndrome
cérébelleux. Selon la prédominance de l’une de ces
symptomatologies, elle est aussi connue sous les noms de
dégénérescence striatonigrale (syndrome parkinsonien akinétorigide
devenant doparésistant), de syndrome de Shy-Drager (atteinte
végétative centrale), et d’atrophie olivo-ponto-cérébelleuse
sporadique. La dystonie se présente d’habitude sous forme d’un
antérocollis [86] ainsi qu’une dystonie des muscles frontaux. Elle peut
s’étendre à la région pharyngo-laryngée et amener, notamment lors
du sommeil, à des spasmes laryngés potentiellement fatals.
¶ Dégénérescence corticobasale
La dégénérescence corticobasale est caractérisée par un syndrome
parkinsonien fortement asymétrique, une dysfonction corticale
focale, se manifestant surtout par une apraxie du membre atteint
avec une dystonie pouvant s’associer à des myoclonies. La dystonie
s’installe d’habitude au niveau du bras atteint (92 %), réalisant une
posture en adduction dans l’épaule et flexion du coude avec une
main en griffe. Chez 28 % des patients, il y a une dystonie dans la
jambe et chez 4 % des patients dans les quatre membres. [111]
¶ Hemiatrophie-hémiparkinsonisme
Ce tableau clinique se complète dans la trentaine par l’apparition
d’un parkinsonisme, très lentement progressif et généralement
dopasensible quasi unilatéral sur un hémicorps atrophique
accompagné d’une atrophie cérébrale controlatérale d’origine
périnatale. Une dystonie est fréquemment associée.
¶ Maladie de Hallervorden-Spatz
Il s’agit d’une entité d’apparition sporadique ou d’hérédité
autosomique récessive débutant dans l’enfance, caractérisée par une
dystonie généralisée et une rigidité commençant au niveau des
membres inférieurs avec déformation des pieds, associée à une
atteinte tétrapyramidale et à une détérioration mentale associée à
une rétinite pigmentaire et à une dégénération tapétorétinienne. Les
premiers symptômes apparaissent sous forme des troubles de
l’équilibre et de la posture. La dystonie peut apparaître dès le début,
mais survient plus souvent progressivement. Elle est habituellement
généralisée mais peut être segmentaire ou focale. [26] Une forme
adulte est exceptionnelle. Le diagnostic se pose à l’imagerie cérébrale
où l’IRM en T2 permet de voir au niveau pallidal une hyperintensité
Neurologie Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 17-007-B-10

Tableau 5. – Maladies dégénératives responsables de dystonie.

Maladies Distribution dystonique Signes cliniques Imagerie

Maladie de Parkinson Focale, segmentaire, axiale Syndrome akinétorigide, trémor Normal

Paralysie supranucléaire progressive
Atrophie multisystémique
Dégénérescence corticobasale
Dégénérescence thalamique
(noyau centromédian)
Gilles de la Tourette
Hémiparkinsonisme-hémiatrophie
Dégénérescence pallidale progressive
Maladie de Hallervorden-Spatz
Maladie de Huntington
Maladie de Machado-Joseph
Atrophie dentato-rubro-pallido-luysienne
Neuroacanthocytose
Maladie de Fahr
Ataxia téléangiectasie
Inclusions intraneuronales
Syndrome de Rett
Axiale, hyperextension de la nuque
Axiale, antérocollis, torticolis,
dystonie frontale
Segmentaire, « limb-dystonia »
Tic dystonique, focale
Ipsilatérale à l’hémiatrophie
Focale ou généralisée
Multifocale, généralisée
Généralisée
Multifocale, généralisée
Généralisée
Orolinguale, généralisée
Généralisée, hémidystonie
Généralisée
Focale généralisée
Focale : crurale, crises oculogyres
Paralysie du regard, akinétorigide
Syndrome akinétorigide, végétatif,
cérébelleux
Apraxie, myoclonie, main étrangère
Action stéréotypée, répétitive
Hémiatrophie, hémiparkinsonisme
Syndrome akinétorigide
Syndrome corticospinal, démence
Chorée , démence
Ataxie, amyotrophie, parkinsonisme
Ataxie, démence, myoclonies
Chorée, amyotrophie, épilepsie
Syndrome parkinsonien, syndrome
corticospinal, ataxie, démence
Ataxie, neuropathie
Syndrome corticospinal, ataxie, démence
Autisme, stéréotypie, épilepsie
Atrophie mésencéphalique, tectale
Atrophie olivo-ponto-cérébelleuse, atrophie
putaminale en T2
Atrophie cérébrale asymétrique
Normale
Asymétrie cérébrale controlatérale,
Atrophie pallidale
Hypo-intensité pallidale en T2 (signe des
yeux de tigre)
Atrophie corticale et du caudé
Atrophie cérébelleuse
Altératon du signal : tronc cérébral, cervelet
Atrophie des caudés
Calcifications des ganglions de la base
Atrophie cérébelleuse
Atrophie cérébrale

centrale entourée d’une hypo-intensité (image « d’œil de tigre »). En
l’absence de traitement causal, l’évolution est fatale en une dizaine
d’années.
Le tableau neuropathologique atteint le globus pallidus et la partie
réticulée de la substance noire et consiste en une discoloration brun
rouille due à l’accumulation de granules pigmentaires contenant du
fer associés à des corps sphéroïdes (accumulation de glycoprotéines,
de lipides et de mitochondries) et à un gonflement axonal diffus
dans les structures cérébrales atteintes : particulièrement la
substance noire, le pallidum et le noyau sous-thalamique [102]
(Tableau 5).
¶ Maladie de Machado-Joseph
Cette atrophie spinocérébelleuse autosomique dominante (SCA3) est
due à une répétition anormale du triplet CAG qui se trouve sur le
bras long du chromosome 14q. L’examen pathologique révèle une
dégénérescence spinocérébelleuse avec une perte neuronale au
niveau du noyau dentelé et de la substance noire. Trois différents
phénotypes existent avec :
– type I : début précoce et signes essentiellement
pyramidaux-extrapyramidaux ;
– type II, le plus fréquent : début à l’âge adulte moyen,
manifestations cérébelleuses et pyramidales ;
– type III : début tardif avec des signes cérébelleux et une
amyotrophie distale.
La dystonie apparaît chez des sujets jeunes et concerne les membres
ou la face dans la plupart des cas, elle est rarement généralisée
contrairement aux cas d’hérédité homozygotes avec manifestation
de la dystonie pendant l’enfance.
¶ Atrophie dentato-rubro-pallido-luysienne
Il s’agit d’une maladie autosomique dominante entrant dans le
diagnostic différentiel des chorées, la dystonie faisant rarement
partie du tableau. Elle est répartie en deux entités cliniques, l’une
débutant après 20 ans, associe ataxie, choréoathétose et démence et
l’autre, de début juvénile avant 20 ans, ajoute à ce tableau une
épilepsie myoclonique progressive. La mutation est localisée sur le
chromosome 12p13.31, avec une expansion du trinucléotide CAG. [78]
La pathologie démontre une dégénérescence des efférents
cérébelleuse et du système pallidoluysien avec une perte neuronale
au niveau du noyau dentelé, du noyau rouge, du globus pallidum
et du noyau sous-thalamique.
DÉGÉNÉRESCENCE PALLIDALE PROGRESSIVE
Il s’agit d’une maladie qui, selon l’examen pathologique, est répartie
en quatre groupes différents :
– une atrophie pallidale pure ;
– une atrophie pallidoluysienne et deux formes étendues avec
atteinte de la substance noire, du striatum ou du noyau dentelé ;
– ou avec atteinte du thalamus, du système pyramidal ou de la
moelle.
Cliniquement, on observe une dystonie focale ou généralisée
associée à un syndrome akinétorigide mais un cas avec une dystonie
généralisée associé à une dysarthrie et une parésie du regard
supranucléaire a été décrit. [119]
NEUROACANTHOCYTOSE
La neuroacanthocytose est une maladie héréditaire, dont le tableau
clinique débute dans la 4e décennie et consiste en des mouvements
choréiques, des troubles psychiatriques et une détérioration
neuropsychologique pouvant amener à une démence. Cette maladie
mime donc la chorée de Huntington et mérite d’être recherchée
quand la génétique ne confirme pas ce dernier diagnostic. Deux
caractéristiques cliniques font évoquer cette maladie :
– la prédominance des dyskinésies au niveau oromandibulaire et
notamment la présence d’une dystonie orolinguale d’action
propulsant le bolus alimentaire hors de la bouche et pouvant amener
à une automutilation [92] ;
– la présence d’une polyneuropathie. Une dysphagie, une
dysarthrie, des vocalisations involontaires, une chorée
appendiculaire et un parkinsonisme souvent associé à une dystonie
généralisée. Les autres signes cliniques sont la détérioration
cognitive (70 % des cas), des crises épileptiques (50 % des cas) ainsi
qu’une polyneuropathie axonale motrice avec amyotrophie distale
et pes cavus. [42]
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’un nombre élevé
d’acanthocytes (plus de 3 %) sur un frottis de sang périphérique sans
anomalies des lipoprotéines, dans un contexte clinique approprié.
Le CT et l’IRM du cerveau mettent parfois en évidence des
anomalies de signal aspécifiques et une atrophie dans le striatum. [42]
Le traitement est uniquement symptomatique.
Le mode de transmission reste peu clair : un mode autosomique
récessif est suspecté en raison de consanguinité connue dans
quelques cas familiaux, mais un mode autosomique dominant peut
aussi être évoqué en présence de deux générations successives
atteintes. La mutation est localisée sur le chromosome 9. On suspecte
qu’une anomalie de la membrane soit responsable des altérations de
la fluidité membranaire et du défaut de configurations des protéines
membranaires. À l’examen neuropathologique, le putamen et le
noyau caudé et le globus pallidus sont les régions les plus atteintes
par une atrophie cérébrale et une gliose, la perte neuronale affectant
surtout les neurones de petite taille.

15
17-007-B-10 Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
MALADIE DE FAHR
Les calcifications pallidales sont retrouvées chez environ 1 % des CT
cérébraux, de façon plus marquée chez la personne âgée, sans que
cela soit accompagné de symptomatologie particulière. Néanmoins,
il existe des calcifications plus importantes, au niveau striato-pallido-
dentelé, soit associées à une dysfonction des parathyroïdes ou
d’origine idiopathique d’hérédité autosomique dominante (cinq
familles décrites), soit plus rarement récessives ou liées à l’X, enfin,
sporadiques. C’est dans cette dernière situation que le terme de
Maladie de Fahr devrait être utilisé. Dans une revue de 99 patients,
67 étaient symptomatiques, dont 55 % présentaient des mouvements
anormaux avec un parkinsonisme chez 57 %, une chorée chez 13 %,
un tremblement chez 8 %, une dystonie chez 8 %, une athétose chez
5 % et des dyskinésies orofaciales chez 3 %. Les symptômes débutent
généralement entre 30 et 50 ans. Les autres manifestations
neurologiques sont des troubles cognitifs, des signes cérébelleux, des
troubles phasiques, des signes corticospinaux, des troubles de
l’équilibre, des troubles sensitifs, des douleurs et des manifestations
psychiatriques. La dystonie est focale ou segmentaire au niveau
crânien [113] ou des membres. [62] Une association aux troubles
cognitifs, avec hallucinations visuelles, myoclonies fut décrite avec
des calcifications pallidales bilatérales.
ATAXIE TÉLANGIECTASIE
L’ataxie télangiectasie est une maladie transmise sur un mode
autosomal récessif dont le gène est localisé sur le chromosome
11q22.3. Les symptômes débutent dans l’enfance, avec, sur le plan
neurologique, une ataxie sévère qui conduit à une perte d’autonomie
progressive en quelques années. Une dystonie généralisée et des
mouvements choréoathétosiques sont également fréquents, mais
suivent l’ataxie. Des troubles oculomoteurs typiques, sous forme
d’une apraxie du regard, s’associent au tableau qui se complique
parfois de polyneuropathie et de retard mental. [73] Par ailleurs, on
observe des télangiectasies oculaires, auriculaires et sur les faces de
flexion des articulations et de la nuque. Ces télangiectasies
diminuent ou disparaissent en cours d’évolution, rendant le
diagnostic de plus en plus difficile. Un taux abaissé
d’immunoglobulines A (IgA) conduit à de fréquentes complications
infectieuses, en particulier respiratoires. De plus, on note une
tendance accrue à développer des néoplasies, typiquement des
lymphomes ou des leucémies. Ces dernières complications sont
généralement la cause de décès. L’examen neuropathologique
montre une perte neuronale au niveau du cortex cérébelleux et des
noyaux pigmentés du tronc cérébral, y compris la substance noire et
le locus coeruleus, ainsi que d’occasionnels corps de Lewy. [89]
MALADIES À INCLUSIONS NEURONALES
Le tableau clinique est caractérisé par un retard du développement
associé à une dystonie, à un parkinsonisme et parfois à une chorée,
qui se manifestent entre 3 et 30 fois par an. [ 3 7 ] L’examen
pathologique révèle des inclusions intraneuronales éosinophiles
prédominant dans les ganglions de la base mais aussi dans les
motoneurones, le système autonome et le plexus mésentérique. La
biopsie rectale permet le diagnostic.
CREUTZFELDT-JAKOB ET AUTRES MALADIES À PRIONS
Bien que ne faisant pas partie des symptômes majeurs des maladies
à prions (démence, myoclonies, atteinte cérébelleuse), les dystonies
représentent un des multiples signes cliniques de l’atteinte cérébrale
multifocale caractéristique de ces maladies inexorablement létales,
diagnostiquées grâce à l’EEG (tracé périodique), l’étude du LCR
(présence de la protéine 14-3-3 d’origine neuronale) et IRM
(hyperintensités corticales, des noyaux gris, et du thalamus à l’IRM
de diffusion).
MALADIES MITOCHONDRIALES
Les maladies mitochondriales représentent une collection hétérogène
de maladies affectant le métabolisme énergétique cellulaire. Elles
sont classiquement d’hérédité nucléaire ou d’origine maternelle.
16
Neurologie
Alors que les myoclonies sont plutôt suggestives du syndrome de
MERRF, les dystonies et, dans une moindre mesure, la
choréoathétose évoque l’atteinte des noyaux gris centraux présents
dans les maladies de Leber et de Leigh.
¶ Maladie de Leber
Une mutation au niveau de l’acide désoxyribonucléique (ADN)
mitochondriale responsable d’un déficit du complexe I de la chaîne
respiratoire est à l’origine de l’association de la neuropathie optique
héréditaire de Leber associée à une dystonie, généralisée ou focale,
secondaire aux lésions généralement bilatérales des ganglions de la
base. L’âge de début varie entre 1 et 9 ans. Le tableau clinique peut
être compliqué par d’autres mouvements anormaux et l’atteinte
d’autres systèmes neurologiques.
¶ Maladie de Leigh
Il s’agit soit d’une maladie transmise par la mère (génome
mitochondrial concernant le complexe V) soit d’une maladie
autosomale récessive (atteinte au niveau du complexe IV). Elle est
caractérisée par un développement normal pendant les premières
années de vie suivi d’une atteinte diffuse avec une ataxie, une
neuropathie optique, une atteinte extrapyramidale. La dystonie est
le mouvement anormal le plus fréquent associé à cette maladie. Elle
se présente initialement de façon multifocale avec tendance à la
généralisation en association avec d’autres mouvements anormaux
comme la chorée, le parkinsonisme et les myoclonies. L’imagerie
révèle des nécroses bilatérales des ganglions de la base. L’examen
pathologique démontre une atrophie olivo-ponto-cérébelleuse
associée aux altérations dégénératives des ganglions de la base.
Une dystonie familiale axiale et appendiculaire associée à des
syndromes parkinsoniens et cérébelleux avec une neuropathie
optique dans plusieurs cas et des anomalies du signal au niveau
striatopallidal à l’IRM a été décrite. [18] L’âge de début est entre la
deuxième et la cinquième décennie. L’examen de LCR démontre une
augmentation de lactate chez deux patients, la biopsie musculaire
est normale comme l’examen de l’ADN. Un déficit de complexes I,
III, IV de la chaîne respiratoire a été démontré par l’histochimie,
suggérant une origine mitochondriale.
Association aux maladies
métaboliques héréditaires
MALADIE DE WILSON
Il s’agit d’une maladie autosomale récessive dont le gène se trouve
sur le chromosome 13, amenant une anomalie du métabolisme du
cuivre avec une production réduite de la céruloplasmine et une
diminution du transport du cuivre biliaire avec pour conséquence
une augmentation du cuivre libre dans le sang et une accumulation
dans les tissus. La mutation est localisée sur le chromosome 13.
Cliniquement, il s’agit de patients avec une maladie hépatique ou
neurologique ou une combinaison des deux, les manifestations
initiales pouvant être une anémie hémolytique, une atteinte
cardiaque ou une ostéoarthropathie. L’atteinte neurologique, qui se
manifeste avant l’âge de 12 ans, est rare. La première manifestation
neurologique de la maladie de Wilson touche souvent le système
extrapyramidal avec un tremblement de repos ou d’action (wing-
beating tremor), un syndrome parkinsonien, une dystonie et, plus
rarement, des mouvements choréiques. S’y ajoute une atteinte
bulbaire avec dysarthrie et des crises épileptiques. La dystonie est
fréquente, mais apparaît rarement isolée. [93] On observe une
dystonie multifocale, segmentaire ou généralisée ou une dystonie
au niveau des pieds secondaire à l’atteinte multifocale au niveau du
putamen (la plus fréquente), du pallidum, du thalamus, au niveau
frontal et dans les hémisphères cérébelleux. [101] Les examens
complémentaires révèlent un taux sanguin en cuivre et une cuprurie
élevés, une céruloplasmine abaissée et des signes de dysfonctions
Neurologie Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 17-007-B-10

Tableau 6. – Maladies métaboliques héréditaires.

Indices cliniques Diagnostic Chromosome

Maladie de Wilson Anneau de Kayser-Fleischer Céruloplasmine ↓, Cuivre urine + sang↑. 13

Cuivre hépatique↑
Acidémie glutarique Encéphalopathie, dystonie généralisée Acide glutarique : urines ou liquide 19q13.2
céphalorachidien
Acidémie méthylmalonique Dysarthrie, dysphagie, tétraparésie Acide méthylmalonique urinaire, 6p21
hyperintensité pallidale
Acidémie propionique Hyperdensité lenticulaire
Déficit en ornithine-carbamyltransférase Retard de développement, ataxia, Hyperammonémie,déficit génétique Xp21.1
dégénérescence graisseuse, dégoût protéique dans le cycle de l’urée
Homocystinurie Luxation du cristallin, arachnodactylie, stigmates Disulfides dans les urines. 21q22.3
marfanoïdes, complications thromboemboliques Défaut de la cystathion-bêta synthétase
(ou de tétrahydrobioptérine)
Cystinose Polydipsie, polyurie, déshydratation, acidose, Cystine intracellulaire
photophobie, rachitisme
Maladie de Hartnup Trouble de la personnalité, pellagre, Aminoacidurie (acides aminés neutres) 5p15
ataxie cérébelleuse
Tyrosinose
Phénylcétonurie Retard mental, odeur de souris, Déficit de l’hydroxylase de phénylalanine 12q24.1
trouble de l’équilibre, eczéma, épilepsie
Leucodystrophie métachromatique Neuropathie Arylsulfatase A 22
Lipofuscinose-céroïde Épilepsie, démence Biopsie conjonctivale Hétérogène
M. de Krabbe (Leucodystrophie globoïde) Hyperexcitabilité, épilepsie, ↑tonus amaurose, Cérébrosides galactoïdes 14q31
M. de Niemann-Pick (C,D) Paralysie oculomotrice, sea-blue histiocytes Culture de fibroblastes 11p15.4-p15.1
Gangliosidose GM1, M. de Tay-Sachs GM2, Tache rouge cerise (GM1+2), tétraspasticité, Hexosaminidase (GM2), b-galactosidase (GM1) 15 (GM 2), 3p21.33
retard mental neuropathie, (GM2)
M. de Sandhoff : déficit en hexosaminidase B Similaire à GM1 + 2 Hexosaminidase 5q13
M. de Gaucher Épilepsie, sea-blue-histiocytes b-glucosidase 1q21
Galactosémie Vomissements, ictère, trémor, ataxie, Malfonction de galactose-1-phosphat- 9p13
hypotonie, cataracte uridyltransférase dans les érythrocytes
Muccopolysacharidose Syndrome de Morquio B Malformation squelettiques, retard mental, Galactosidase-bêta 1, glycolipides 3p21.33
hépatosplénomégalie, troubles cardiaques dans les lysosomes
Syndrome de Lesch-Nyhan Automutilations, retard mental, spasticité HGPRT, Acide urique↑ X
Maladie de Leigh Hypotonie, ataxie, signes corticospinaux, Lésions symétriques des ganglions Mitochondrial
atrophie optique, dystonie, dysphagie, dysarthrie de la base et du tronc cérébral
Syndrome de Kearns-Shy Ophtalmoparésie, ptose palpébrale, Ragged red fibers à la biopsie musculaire Mitochondrial
myopathie mitochondriale, rétinite pigmentaire
Syndrome de Sturge-Weber Naevus flammeus de la face, Phacomatose Pas d’évidence d’hérédité
angiome des méninges
Sclérose tubéreuse de Bourneville Hamartomes, épilepsie, difficultés Phacomatose, taches blanches visibles 9q34 (TSC1), 16p13(TSC2)
d’apprentissage, troubles du comportement à la lampe de Wood
Syndrome de Fotopoulos Amyotrophie spinale scapulaire, chorée
Syndrome de Laurence-Moon-Biedl-Bardet Polydactylie, obésité, atteinte rénale et oculaire Hétérogénéité

spécifiques des organes touchés (atteinte hépatique, squelettique,
ophtalmologique, endocrinienne, cutanée, hématologique). D’un
point de vue neurologique, l’imagerie par CT et IRM montre des
lésions non spécifiques sous forme d’hyperintensités en pondération
T2 dans les noyaux gris centraux le plus souvent, mais aussi dans le
thalamus, le tronc cérébral. On décrit parfois des anomalies
spécifiques comme le « signe du panda » ou le « signe du claustrum
hyperdense » qui ne sont toutefois pas retrouvés de façon
systématique. [45] Le traitement vise à réduire les apports en cuivre
par un régime diététique et un traitement inhibiteur de l’absorption
intestinale tel le sulfate de zinc. Par ailleurs, on augmente
l’élimination du cuivre avec l’administration d’un chélateur, la
pénicillamine. Ce traitement est à maintenir à vie. Il est
malheureusement souvent compliqué d’effets secondaires. En cas
d’atteinte hépatique aiguë ou lors d’une évolution chronique vers
une insuffisance hépatique, la greffe de foie est la seule option
(Tableau 6).
ACIDÉMIE GLUTARIQUE TYPE 1
C’est une maladie autosomique récessive due à un déficit de
l’enzyme glutaryl-CoA- déshydrogénase qui induit un défaut du
métabolisme de la lysine et du tryptophane avec accumulation
d’acide glutarique (excrété dans les urines des patients), amenant
une diminution importante du GABA dans le caudé et le putamen.
Cliniquement, les enfants atteints ont un retard de développement
et présentent une dystonie et des mouvements choréiques
progressifs, volontiers paroxystiques, déclenchés par l’action. On
note aussi une hypotonie à réflexes augmentés avec signe de
Babinski. Le diagnostic se pose sur la culture de fibroblaste. Une
diète pauvre en lysine associée à de la riboflavine et de la carnitine
(fortement déplétée), prévient la progression.
HOMOCYSTINURIE
Reconnu comme facteur de risque pour l’artériosclérose et les
maladies vaso-occlusives artérielles et veineuses, il s’agit d’une
atteinte des gènes impliqués dans le métabolisme de
l’homocystéine : de la cystathionine ß-synthétase (autosomique
récessive) ou de la méthylène-tétra-hydrofolatréductase amenant des
taux élevés de méthionine et d’homocystine sérique ainsi qu’une
excrétion urinaire excessive d’homocystine. Le tableau clinique
comporte une ectopie du cristallin, des malformations oculaires et
du squelette, un retard mental et des occlusions précoces des
vaisseaux cérébraux, des anomalies dentaires, des troubles du
comportement, de l’ostéoporose. Les mécanismes amenant la
dystonie sont des atteintes cérébrovasculaires ou des complications
métaboliques, dont l’altération des taurines, au niveau des ganglions
de la base. La neurotoxicité est favorisée par la stimulation des
récepteurs glutamiques par l’acide homocystéinique.
GANGLIOSIDOSES GM1
Dans la forme adulte d’évolution très variable, la symptomatologie
commence volontiers par des troubles de la marche et de la parole
(bégaiement, dystonie). La dystonie s’étend de façon faciale et axiale
puis s’accompagne de tremblements et de parkinsonisme. Les signes
de la forme infantile (squelettique, démence, tache rouge au fond
d’œil) manquent généralement. L’IRM met en évidence une atrophie
cérébrale et des hyperintensités putaminales. Le diagnostic est posé
sur la mesure de l’activité de la ß-galactosidase des fibroblastes ou
des leucocytes.

17
17-007-B-10 Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) Neurologie

GANGLIOSIDOSE GM2 (TAY-SACHS)

Tableau 7. – Médicaments responsables de mouvements anormaux.
La gangliosidose GM2 dans sa forme juvénile se traduit par
l’association assez rapidement progressive d’une ataxie cérébelleuse, Médicaments Dyskinésie aiguë Dyskinésie tardive Choréoathétose
d’un syndrome pyramidal, d’une neuropathie, d’une épilepsie, d’un 1. Dopaminergiques
déclin intellectuel. La dystonie est inconstante (25 %). Elle est plus a) Lévodopa X X X
fréquente dans la forme tardive où elle prédomine à la face et aux b) Agonistes X
membres supérieurs. Dans cette forme, l’évolution est plus lente, c) Anticholinergiques X
d) Inhibiteurs de la MAO X X
associe une atteinte du motoneurone inférieur. Le diagnostic repose e) Sympathomimétiques
sur le dosage de l’hexosaminidase A et B. Plusieurs mutations sont – Métamphétamine/amphétamine X
identifiées sur le gène des unités A et B de l’hexosaminidase. – Pemoline X X
– Cocaïne X X
– Méthylphénidate X X
– Ergotamine X
MALADIE DE GAUCHER TYPE 3
2. Antagonistes dopaminergiques
La maladie de Gaucher type 3 associe une paralysie oculomotrice a) Neuroleptiques classiques X X
de type supranucléaire, une épilepsie myoclonique, une ataxie, une – Phénothiazines X
– Butyrophénones
dystonie, un déclin intellectuel et une splénomégalie. L’IRM ne – Benzamide X X
montre pas d’atrophie ou de leucodystrophie. Plusieurs mutations b) Neuroleptiques atypiques
ont été identifiées sur le gène de la glucocérébrosidase ; les – Clozapine X
mutations responsables de l’atteinte neurologique sont différentes d) Dépléteurs de catéchola- X
mine (tétrabénazine, réser-
de celles qui sont détectées dans les autres formes. Un traitement pine)
substitutif (Cérédaset) permet d’améliorer en partie les signes 3. Antidépresseurs
neurologiques. a) Lithium X X
b) Tricycliques : amoxapine X X
c) Inhibiteurs de la recapture de sérotonine
– Sertraline X
NIEMANN-PICK TYPE C/LIPIDOSE DYSTONIQUE – Fluoxétine X
La maladie de Niemann-Pick type C, autosomique récessive avec – Fluvoxamine X
– Paroxétine X
défaut d’estérification du cholestérol, associe une atteinte d) Libérateur de sérotonine : X
oculomotrice de type supranucléaire à une dysarthrie, une épilepsie, m-CPP
une ataxie et un syndrome dystonique qui peut être sévère. Ce 4. Antihistaminiques
dernier prédomine dans la forme adulte, une organomégalie est a) Thiéthylpérazine X
b) Prochlorpérazine X
souvent présente. Le diagnostic repose sur la symptomatologie c) Cyclizine X
clinique, la découverte de «sea-blue » hystiocytes à la ponction de d) Ranitidine X X
moelle et sur la culture de fibroblastes avec étude de l’incorporation e) Cyproheptadine X
du cholestérol. 5. Anxiolytiques
a) Buspirone X
b) Fluspirilène X
c) Bromazépam X
SYNDROME DE LESH-NYAHN 6. Benzodiazépines
Il s’agit d’une maladie transmise sur un mode récessif lié au Triazolam X
Clonazépam X
chromosome X. Elle est caractérisée par un déficit de l’enzyme Midazolam X X
hypoxanthine-guanine-phospho-ribosyl-transférase. D’un point de 7. Opioïdes
vue clinique, on trouve, chez les garçons, un retard de Méthadone X
développement mental, une dystonie, une choréoathétose et des Fentanyl X X
8. Anesthésiques
automutilations. Il y a un déficit dopaminergique dans le striatum
Propofol X X
sans atteinte de la substance noire. Sevrage de diazépam-penthotal X
9. Antiépileptiques
Phénytoïne X X
Tiagabine X
Origines médicamenteuses et toxiques Gabapentine X
Carbamazépine X X X
Phénobarbital X
MOUVEMENTS ANORMAUX D’ORIGINE Valproate X
MÉDICAMENTEUSE 10. Anticalciques
Thioridazine X
De nombreux médicaments sont responsables de mouvements Cinnarizine X
anormaux parmi lesquels la chorée et les dystonies (Tableau 7). Ces Flunarizine X
Vérapamil X X
mouvements anormaux surviennent essentiellement lors ou après 11. Antiarrythmiques
l’exposition à des substances agissant sur le système Cibenzoline X
dopaminergique. Les médicaments les plus connus sont Digoxine X
évidemment les neuroleptiques mais d’autres substances ont une 12. Antiviraux
Valaciclovir X
action sur ce système telles notamment certains anticalciques,
Famciclovir X
certains antihistaminiques et certains antiépileptiques. Les deux Aciclovir X
manifestations les plus fréquentes concernant les mouvements 13. Autres
traités dans ce chapitre sont les dystonies aiguës et les dyskinésies Immunosuppresseur : cyclosporine X
tardives. Immunomodulateur : interféron X
Antiprotozoïque : pentamidine X
Antiphlogistique : sulphasalazine X
¶ Dystonie aiguë Alcool X
Caféine X
Cette symptomatologie apparaît généralement peu de temps (dans Contraceptifs X
les heures, et jusque dans la première semaine) après l’introduction Œstrogènes topiques x
du médicament responsable. Cette introduction doit donc être
activement recherchée dans l’anamnèse. Les mouvements se bucco-linguo-faciale, accompagnés éventuellement d’une
présentent sous forme de spasmes de distribution volontiers axiale, participation oculogyre. Cette symptomatologie aiguë et fluctuante

18
Neurologie Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
peut être très impressionnante (par exemple l’opisthotonos) et,
s’accompagnant parfois de troubles psychiatriques, peut être
confondue avec une conversion hystérique. Elle est plus fréquente
chez les hommes que les femmes et avant 30 ans, et une
prédisposition familiale est rapportée. La symptomatologie disparaît
sans exception avec l’arrêt de la médication incriminée. Entre-
temps, un traitement à l’aide d’anticholinergiques est très efficace,
mais parfois l’ajout de benzodiazépines est nécessaire.
¶ Dyskinésie tardive
L’élimination de l’agent causal ne permet pas toujours une
résolution de ces complications iatrogènes ; c’est le cas en particulier
pour le syndrome tardif des neuroleptiques. La chorée se retrouve
très fréquemment dans les différents mouvements qui surviennent
dans le cadre de ce syndrome. Dans ce contexte, elle prend un aspect
clinique répétitif et prédictible caractéristique qui la différencie d’une
chorée d’une autre origine. [100] Les mouvements anormaux
prédominent volontiers dans la région bucco-linguo-faciale, avec
participation respiratoire, axiale et aux membres inférieurs. Parfois,
ces mouvements sont masqués par le parkinsonisme secondaire au
traitement et n’apparaissent que lors d’une réduction de posologie
ou d’une tentative d’arrêt (habituellement dans les deux semaines
suivant la diminution de posologie). Par définition, une durée
minimum de traitement de 3 mois est nécessaire pour invoquer un
syndrome tardif. La survenue du syndrome tardif, touchant jusqu’à
plus de 25 % des patients traités chroniquement par les
neuroleptiques, est favorisée par l’âge, une encéphalopathie sous-
jacente, une histoire familiale positive et la dose totale de
neuroleptique administrée. Ainsi, on ne saurait souligner
suffisamment que la prévention est une des mesures les plus
efficaces dans l’abord des dyskinésies tardives. Il s’agit de limiter,
autant que faire se peut, l’emploi des neuroleptiques à des
indications strictes en réévaluant régulièrement le besoin de
poursuivre leur prescription. On se rappellera aussi que certains
neuroleptiques sont utilisés en gastroentérologie, tel le
métoclopramide, qui peut, lui aussi, induire une dyskinésie tardive.
Si un traitement au long cours est indiqué, des neuroleptiques
atypiques, de type olanzapine, clozapine ou quetiapine sont
préférables. Après la survenue d’un syndrome tardif, on tentera si
possible l’arrêt du neuroleptique incriminé et, si cela n’est pas
possible, son remplacement par un neuroleptique atypique,
notamment la clozapine, favorable par son affinité particulière pour
les recepteurs D4 (le risque de survenue d’agranulocytose nécessite
des contrôles sanguins réguliers qui en limitent l’emploi). Lorsque
les dyskinésies sont importantes, l’usage d’agents dépléteurs de la
dopamine tels que la tétrabénazine ou la réserpine est efficace. Leurs
effets secondaires incluent notamment une sédation, une
hypotension, une dépression et l’apparition d’un parkinsonisme
médicamenteux pour la tétrabénazine. La posologie n’est augmentée
que progressivement et il faut compter au moins 4 semaines avant
que ces traitements soient efficaces. Si la sévérité de la condition
l’exige, on peut transitoirement prescrire d’autres agents comme le
clonazépam, le baclofène ou le valproate de sodium.
¶ Mouvements anormaux induits par la lévodopa
Les dyskinésies induites par la lévodopa ne surviennent que chez
les parkinsoniens (bien qu’on ait pu reproduire des dyskinésies par
la prescription de doses de L-dopa supérieures à 5 g chez des sujets
sains). Ces dyskinésies peuvent être classées en trois grands
groupes : les dykinésies de pic de dose, les dystonies de fin de dose
et les dyskinésies carrées. Les premières comportent des
mouvements choréiformes, volontiers dsitribués à la face et aux
membres supérieurs, apparaissant lors du pic plasmatique de la
lévodopa. Les dystonies de fin de dose apparaissent lors du
phénomène d’épuisement de l’efficacité de la lévodopa et engagent
volontiers la musculature axiale et les membres inférieurs avec
l’apparition d’une hyperextension spontanée du gros orteil réalisant
un pseudo-signe de Babinski (hallux striatal). Les dyskinésies carrées
apparaissent lors de l’élévation et de l’abaissement du taux
plasmatique de lévodopa, sous forme de mouvements balliques
17-007-B-10
extrêmement invalidants prédominant aux membres inférieurs. Les
facteurs prédictifs les plus importants dans l’apparition de ces
mouvements sont l’âge au début de la maladie de Parkinson (ces
complications survenant plus fréquemment chez les patients jeunes),
la durée de la maladie, et la durée et la dose cumulée de lévodopa
prescrite. Les mécanismes physiopathologiques qui provoquent les
dyskinésies sont inconnus. Il existe trois stratégies thérapeutiques.
La première est une stratégie préventive qui vise à retarder et à
diminuer l’exposition à la L-dopa par un traitement d’agonistes
dopaminergiques soit unique au cours de la phase initiale de la
maladie, soit en association. La deuxième est de stabiliser autant
que possible les taux plasmatiques de lévodopa (forme retard et
inhibiteur de la cathécol-O-méthyl-transférase). Enfin, la troisième
est de bloquer l’expression des dyskinésies, stratégie
antidyskinétique par des neuroleptiques atypiques, l’amantadine,
voire des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Lorsque ces
approches ne permettent plus d’éviter une invalidité du patient
fluctuant, des interventions neurochirurgicales et particulièrement
la stimulation cérébrale profonde du noyau sous-thalamique, sont
indiquées.
MOUVEMENTS ANORMAUX D’ORIGINE TOXIQUE
Plusieurs expositions toxiques peuvent amener la survenue de
mouvements anormaux. Les mécanismes invoqués sont
essentiellement de trois ordres : une action pharmacologique sur le
système dopaminergique, une accumulation de toxiques aux
niveaux des noyaux gris centraux, des lésions directes de ces
noyaux.
¶ Cocaïne
Le premier mécanisme est exemplifié par la cocaïne, bloque le
recaptage de la dopamine ce qui en potentialise l’effet. Une
choréoathétose prédomine au niveau des extrémités et épargne
relativement le tronc et la tête ou la dystonie prédomine faciale et
axiale. Elle apparaît dans les 24 heures qui suivent la prise et peut
récidiver en cas de nouvelle exposition. Des dystonies au sevrage
ont aussi été décrites de même que l’association à d’autres
mouvements tels des tics et des tremblements. Les mouvements
peuvent s’accompagner d’idéation obsessive-compulsive et
d’agitation. L’évolution est spontanément favorable à l’arrêt de
l’exposition, mais la période aiguë peut nécessiter l’utilisation de
neuroleptique, d’anticholinergique et de benzodiazépine.
L’utilisation des premiers sera prudente, certains cas de syndrome
malin ayant été décrits avec la cocaïne. La cocaïne et les
amphétamines peuvent aussi provoquer une vasculite comme
mécanisme pathogénique et la persistance durant plusieurs années
de dyskinésies apparues après exposition chronique à ces drogues a
été décrite.
¶ Intoxication au manganèse
L’accumulation du manganèse se situe au niveau pallidal où les
lésions prédominent. Les manifestations initiales sont décrites sous
forme des crampes musculaires, une raideur s’aggravant aux
mouvements répétés, ainsi qu’un ralentissement moteur suivi 1-2
mois plus tard par des signes de dystonie qui peuvent être focaux
ou généralisés en association avec le parkinsonisme. La
caractéristique clinique est une démarche de « coq », sur la partie
antérieure du pied, due à la contraction de la loge postérieure de la
jambe. L’IRM démontre des altérations du signal au niveau du
pallidum, putamen, noyau caudé et mésencéphale. Il faut noter ici
la présence d’hypersignal dans les mêmes noyaux ainsi que d’une
hypermagnésémie dans le cadre de l’insuffisance hépatique, laissant
suspecter un rôle de ce métal dans la survenue du parkinsonisme
parfois rencontré chez les malades souffrant d’une telle insuffisance.
¶ Intoxication au cyanure
L’intoxication au cyanure, par l’inhibition du cytochrome oxydase,
est généralement létale. Lors de survie, des lésions sévères du caudé
19
17-007-B-10 Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) Neurologie

Tableau 8. – Toxiques responsables de mouvements anormaux. Tableau 9. – Caractéristiques cliniques différenciant la vraie dysto-
nie de la dystonie psychogène et de la pseudodystonie d’origine
Substance Dystonie Choréoathétose organique. [30]
Manganèse X X
Dystonie
Cuivre X Dystonie Pseudodystonie
psychogénique
Mercure X
Thallium X Bénéfice socioéconomique ± +++ ±
Sels d’or X Symptômes atypiques (faiblesse, ± +++ ±
Monoxyde de carbone X X plaintes sensorielles, somatisation
Méthanol X multiple)
Disulfirame X Aggravation par l’activité motrice +++ - -
Acide 3-nitropropionique Aggravation par le stress ++ +++ ±
Cyanite X Dystonie fixe + +++ +++
Ergotamine X Amélioration par des gestes anta- +++ - -
Betterave sucrière X gonistes
Kava X Distractibilité - +++ -
Organophosphorés X Amélioration par relaxation +++ - -
Toluène X Fluctuation + +++ ±
Pétrole X

Tableau 10. – Pseudodystonie d’origine organique [51]

et du putamen ont été décrites. L’imagerie montre des lésions
– Subluxation atlantoaxiale
lenticulaires et cérébelleuses, ainsi qu’une atrophie corticale. [38] Le
– Syringomyélie
tableau clinique consiste en l’apparition progressive d’un syndrome – Malformation d’Arnold-Chiari
parkinsonien et dystonique avec une apraxie à l’ouverture des yeux, – Paralysie du noyau trochléaire
une dystonie oro-laryngo-linguale, un parkinsonisme et une – Torticolis vestibulaire
dystonie généralisée asymétrique. Un délai de plusieurs mois peut – Lésion expansive dans la fosse postérieure
s’écouler entre l’intoxication aiguë et l’apparition de la dystonie et – Lésion expansive dans le tissu mou de la nuque
celle-ci continue à progresser par la suite. Ce délai et cette – Torticolis congénital postural
– Syndrome de Klippel-Feil
progression sont communs à la plupart des intoxications amenant – Syndrome d’Isaac
des lésions structurelles des noyaux gris centraux (Tableau 8). Les – Syndrome de Sandiffer
mécanismes amenant à cette apparition retardée et à cette – Syndrome de Satyoshi
progression ne sont pas connus. – Syndrome de l’homme raide (Stiff man)
– Hernie ventrale

Investigations des mouvements

anormaux
DYSTONIE
Un des premiers pas dans le diagnostic des dystonies est de
s’assurer de la présence de ces dernières. En effet, un grand nombre
de pathologies organiques peuvent mimer une dystonie (Tableau 9),
soit par des phénomènes d’adaptation (atteinte trochléaire
compensée par une inclinaison de la tête), soit par réflexes (tumeur
de la fosse postérieure) ou pour des raisons mécaniques (rétraction
musculaire, fracture, anomalie de la jonction). Il convient donc de
les garder en mémoire et de les rechercher activement lors d’une
« dystonie atypique » (Tableau 10) d’apparition récente.
Parallèlement, des postures ou mouvements psychogènes peuvent
en imposer pour une dystonie. Cet abord est d’autant plus difficile
que l’organicité des dystonies a été longtemps méconnue, à tel point
qu’encore actuellement, une origine psychogène à une vraie
dystonie est probablement plus fréquemment évoquée que l’inverse.
Certains critères cliniques doivent faire suspecter une telle origine
qui mérite d’être reconnue car elle demande un abord
pluridisciplinaire, impliquant une participation psychiatrique, qui
sinon risquerait d’être négligée.
Bien qu’en majorité les dystonies soient primaires ou génétiquement
déterminées, les dystonies secondaires méritent d’être recherchées
car la découverte de l’étiologie sous-jacente a des implications
thérapeutiques, pronostiques et assécurologiques. Certaines
caractéristiques cliniques des dystonies doivent faire rechercher une
cause sous-jacente. Ainsi, la présence d’hémidystonie est, dans la
grande majorité des cas (80-90 %), la signature d’une pathologie
focale controlatérale, ce qui indique le recours à l’imagerie
cérébrale. [20] De même, une dystonie prédominant nettement dans
la région bulbaire, généralisée ou débutant aux membres inférieurs
chez l’adulte, ou dans la région craniocervicale chez le jeune,
prédominant au repos, rapidement fixée, ou persistante dans le
sommeil, doivent faire rechercher une cause sous-jacente. Enfin il
faut rechercher dans l’anamnèse les antécédents (familiaux, toxiques,
médicamenteux, infectieux etc.) et, au status, les signes
neurologiques ou généraux des maladies s’accompagnant de
dystonies.
Dans le cadre de dystonie s’accompagnant de polyneuropathie, on
évoque : la leucodystrophie métachromatique, la
neuroacanthocytose, la maladie de Machado-Joseph (SCA III),
l’ataxie de Friedreich, l’ataxie télangiectasie, les encéphalopathies
mitochondriales, les gangliosidoses ou un syndrome
paranéoplasique. L’association à un parkinsonisme fait rechercher
activement dans l’anamnèse l’anoxie, l’exposition aux
neuroleptiques ou à des toxiques tels le monoxyde de carbone (CO),
le méthanol, le disulfide de carbone et le manganèse. Le diagnostic
différentiel de tel dystonie-parkinsonisme évoque sinon : des
maladies métaboliques et notamment la maladie de Wilson (mais
aussi les mitochondriopathies et la gangliosidose GM1) ; les
maladies dégénératives telles que la dégénérescence corticobasale
(très asymétrique), la paralysie supranucléaire progressive (et son
atteinte axiale), l’atrophie multisystémique (sa dysphonie et son
antécollis), la maladie de Parkinson (notamment dans sa forme
d’apparition précoce) ; certaines hérédopathies : maladie de
Huntington (chez l’enfant ou dans les formes avancées), DYT 3, 5 et
12, SCA 3, Hallervorden-Spatz, neuroacanthocytose et
dégénérescence pallidale.
À la recherche de dystonies secondaires, on ne saurait trop insister
sur l’examen neuro-ophtalmologique qui permet de mettre en
évidence : les anomalies cornéennes (Wilson, GM1, homocystinurie),
cristalliniennes (Wilson, galactosémie, hypoparathyroidie),
rétiniennes (gangliosidoses, lipidoses, Hallervorden-Spatz,
mitochondriopathies, céroïde lipofuscinose, homocystinurie),
optique (leucodystrophies, SEP, mitochondriopathie, Hallervorden-
Spatz, Pelizaeus-Merzbacher, déficit en triose-phosphate isomérase),
et oculomotrices (mitochondriopathie, spino cerebellar ataxia [SCA],
paralysie supranucléaire progressive [PSP], SEP, chorée de
Hungtington (HD), ataxie télangiectasie, dégénéresence

20
Neurologie Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
corticobasale, atteinte ischémique, gangliosidose, maladie de
Creutzfeldt-Jakob, dégénérescence pallidale, maladie de Whipple).
Les examens paracliniques sont guidés par la clinique et l’âge du
patient. Chez des patients de plus de 50 ans présentant une dystonie
focale non évolutive et sans atypie, on peut raisonnablement se
passer d’examen complémentaire, en gardant ceux-ci en réserve si
l’évolution devait amener une progression ou des atypies. Chez les
patients plus jeunes, une recherche de maladie de Wilson, un
examen du sang comprenant une formule complète, une vitesse de
sédimentation ou CRP, une biochimie (y compris calcium,
phosphates et l’acide urique) et la recherche d’autoanticorps, est
effectuée de même qu’une IRM cérébrale. Les autres examens sont
effectués dans un second temps selon la suspicion clinique.
CHORÉE
L’évaluation d’une chorée est sensiblement différente selon que
l’apparition est aiguë ou plus chronique. Dans le premier cas, on
écartera les causes médicamenteuses et toxiques (tests urinaires à la
recherche de drogue), infectieuse (VIH, antistreptolysine), vasculaire
(IRM en angiographie IRM), métabolique (biochimie sanguine de
routine, formule sanguine complète), immunitaire (vitesse de
sédimentation [VS], profil auto-immun) endocrinienne (thyroïde,
parathyroïde, test de grossesse). Une néoplasie occulte peut aussi
être recherchée dans un second temps.
Lorsque la chorée est d’apparition plus chronique, il convient en
premier lieu d’effectuer les recherches génétiques de la maladie de
Huntington et de l’atrophie dentato-rubro-pallido-luysienne,
d’écarter une maladie de Wilson (cuprémie, cuprurie,
céruloplasmine, examen à la lampe à fente), et une
neuroacanthocytose. Un bilan plus extensif dépend de la suspicion
clinique.
HÉMIBALLISME
La présence d’un hémiballisme doit faire rechercher activement une
lésion focale vasculaire, infectieuse ou inflammatoire. Une IRM
cérébrale, un examen du liquide céphalorachidien avec recherche de
bande oligoclonale et un bilan à la recherche de maladie auto-
immune sont généralement indiqués.
Traitement des mouvements anormaux
Pour l’ensemble des mouvements anormaux, le premier pas en
direction d’un traitement est sans doute le diagnostic et notamment
la recherche des causes traitables de mouvements anormaux
secondaires. En l’absence de tels traitements spécifiques, on doit
s’adresser aux traitements symptomatiques qui dépendent
essentiellement du type de mouvement anormal présenté.
DYSTONIE GÉNÉRALISÉE
En présence de dystonie généralisée, le premier traitement à tenter
est la lévodopa en raison de la possibilité diagnostique d’une
dystonie dopa-sensible. Cette forme répondant à de petites doses de
lévodopa, on introduit le traitement prudemment par paliers de 50-
100 mg/j chaque semaine jusqu’au moins 300 mg/j maintenu pour
6 semaines avant d’écarter cette possibilité. Dans un second temps,
on augmente plus avant ce traitement (jusqu’à 1 000 mg/j), en raison
de la rare description d’autre forme de dystonie généralisée
répondant à ce traitement. [80, 96]
La seconde classe de médicaments ayant prouvé une efficacité sont
les anticholinergiques, qui peuvent amener une certaine
amélioration dans 40 à 50 % des cas. L’expérience montre néanmoins
que cette amélioration est souvent limitée. [71] Un des facteurs
prédictifs de bonne réponse aux anticholinergiques est la durée des
symptômes avant l’introduction du médicament. Les
anticholinergiques présentent généralement un effet à doses élevées,
17-007-B-10
qui ne peuvent être atteintes rapidement en raison des effets
secondaires importants de cette classe de médicaments. Il est donc
essentiel d’informer efficacement le patient afin de le motiver à
accepter l’apparition primaire de ces derniers pendant plusieurs
semaines avant de pouvoir espérer une amélioration de sa
symptomatologie de base. Pour le trihexyphénidyle, par exemple,
on augmente de 2 mg/j tous les 15 jours pour amener, à terme, à
des doses pouvant aller jusqu’à 30 mg, voire 60 mg/j. Les effets
secondaires centraux principaux sont les troubles mnésiques, la
confusion et des hallucinations. Les effets secondaires périphériques,
bouche sèche, trouble de l’accommodation, peuvent être diminués
avec la pyridostigmine ou des gouttes oculaires de pilocarpine.
En cas de résistance aux deux premiers médicaments, l’introduction
de baclofène (agoniste GABAergique) est indiquée. Ce médicament
apporte une amélioration dans environ 20 % des situations, mais
nécessite aussi d’être utilisé à hautes doses. En raison
essentiellement de la somnolence induite, les doses dont augmentées
de 10-25 mg/j toutes les semaines jusqu’à 75-100 mg. [39] Lorsque les
effets secondaires périphériques sont trop importants, une tentative
de traitement intrathécal est indiqué. [79] La réponse est d’autant plus
favorable que la dystonie prédomine sur les membres inférieurs et
le tronc, elle est moindre pour une distribution craniocervicale. Au
vu de la variabilité de la réponse dans cette indication, des tests
d’injection intrathécale de baclofène par ponction lombaire, voire un
test d’infusion grâce à une pompe externe, sont à conseiller avant
l’implantation d’un système définitif.
Les benzodiazépines, qui sont aussi actives par l’intermédiaire du
système GABAergique, sont d’une efficacité moindre que les
précédents et sont volontiers utilisées en association notamment lors
de la présence d’une composante myoclonique ou de spasmes
importants. [39] Les effets secondaires principaux sont la fatigue, les
troubles de la concentration, des modifications de personnalité, voire
des psychoses (réaction paradoxale). Étonnamment, de hautes doses
peuvent être supportées par les patients souffrant de dystonie. On
se méfie néanmoins de l’habituation et surtout, du risque important
de sevrage, prévenu par un arrêt progressif lorsque cette classe de
médicament est abandonnée.
Les antagonistes dopaminergiques peuvent apporter une
amélioration de la dystonie, mais, en raison du risque non
négligeable de développement de dyskinésies tardives, ce sont des
médicaments de dernier ressort, généralement utilisés en association.
En présence d’aggravation sévère et brutale de la symptomatologie
dyskinétique, les neuroleptiques peuvent être utilisés. [71] Les
neuroleptiques atypiques et, particulièrement, la clozapine, semblent
présenter un moindre risque de développement de phénomène
tardif, quoique l’apparition récente de ces médicaments ne permette
pas, pour l’instant de conclure sur ce point. Les dépléteurs
dopaminergiques présynaptiques, et notamment la tétrabénazine et
la réserpine, sont reconnus depuis plus longtemps sur ce point. Ici
aussi l’introduction est progressive en débutant la tétrabénazine à
12,5 mg/j et en augmentant d’autant chaque semaine jusqu’à une
dose inférieure à 75 mg/j, on prévient l’apparition du parkinsonisme
et de l’état dépressif qui sont les deux principaux effets secondaires
de ce traitement. Dans le cadre de dystonie sévère, une association
neuroleptique-tétrabénazine-anticholinergique (le « cocktail de
Marsden ») est essayée, [71] amenant, par les deux premiers, un
blocage dopaminergique pré- et postsynaptique agissant
essentiellement sur la partie phasique et dyskinétique, et par le
troisième, un effet antidystonique et antiparkinsonien.
Enfin, des injections de toxine botulique peuvent présenter un
traitement d’appoint appréciable lors de prédominance focale de la
dystonie, particulièrement invalidante ou douloureuse. Ces
focalisations sont traitées comme des dystonies focales en prenant
bien garde à ne pas dépasser les doses maximales de toxine.
DYSTONIES FOCALES
Contrairement aux dystonies généralisées, les dystonies focales se
traitent principalement par des injections de toxine botulique, non
sans avoir, au préalable, effectué un test à la lévodopa à basse
21
17-007-B-10 Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
posologie afin d’avoir écarté la possibilité d’une dystonie dopa-
sensible. D’autres approches médicamenteuses, similaires à celles
employées dans la dystonie généralisée, ne sont indiquées qu’en cas
de résistance aux injections de toxine botulique, les effets secondaires
généraux des médicaments aux doses nécessaires à traiter la
dystonie dépassant largement le bénéfice acquis focalement.
Il existe sept sérotypes de toxine botulique (intitulée de A à G) et
c’est essentiellement la toxine botulique type A qui est utilisée
actuellement depuis de nombreuses années. Cinq à 10 % des patients
développent une résistance à cette toxine, et méritent donc d’être
traités par d’autres sérotypes, par exemple les types B et F ont été
étudiés. La toxine botulique est une protéine produite par la bactérie
Clostridium botuli. Cette protéine s’attache puis est internalisée dans
les terminaisons nerveuses cholinergiques où elle interagit avec la
protéine SNAP-25, empêchant la libération d’acétylcholine et
amenant une paralysie flasque. Avec la régénérescence de la
terminaison nerveuse, l’effet de la toxine s’estompe en quelques
mois et les injections doivent donc être répétées, en général tous les
2-6 mois, lorsque la symptomatologie réapparaît, ce délai
augmentant avec la répétition du traitement. En Europe, il existe
deux préparations de toxine botulique A, Botoxt et Dysportt, et une
de type B, Neurobloct. L’équivalence entre ces préparations n’a pas
été strictement étudiée, 1 unité de la première équivalant environ à
3-5 unités de la seconde. La relation avec les autres sérotypes est
encore plus floue, le changement de préparation de toxine mérite
ainsi une adaptation du traitement.
Le traitement consiste à injecter de la toxine botulique dans les
muscles responsables du mouvement ou de la posture anormale,
dans le but de diminuer la dystonie sans amener de parésie trop
importante. [69] Ainsi le traitement doit être adapté à la toxine
utilisée, à la sensibilité du patient, au muscle injecté, et à la fonction
à préserver. La dose injectée est d’autant plus élevée que le muscle
est d’importance, que l’effet doit être rapidement obtenu, que le
nombre de muscles à traiter est faible, que la dystonie est sévère, et
que le patient est corpulent. Elle est moindre lorsque la fonction du
muscle est importante, que le traitement est chronique et s’il y a eu
préalablement une atteinte axonale. Après reconstitution, grâce à
une solution normosaline, la toxine est injectée grâce à une électrode
creuse reliée à l’EMG, permettant une localisation précise des
muscles à injecter. Les effets secondaires sont essentiellement dus à
la diffusion de la toxine aux muscles adjacents, amenant des parésies
non voulues, notamment dans les régions périorbitaire (diplopie) et
cervicale (dysphagie). L’efficacité du traitement est plus facilement
obtenue dans les dystonies toniques ou uni-/pauci directionnelles
(blépharospasme, dystonie cervicale tonique) ; elle est plus incertaine
dans les dystonies phasiques et touchant des mouvements plus
complexes (par exemple dans la crampe de l’écrivain), où le choix
des muscles et des doses peut-être est fort complexe. [108] L’effet
apparaît après 72 heures et est maximum après les deux premières
semaines.
TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DE LA DYSTONIE
Lorsque les divers traitements sus-mentionnés se sont révélés
inefficaces ou insuffisants, des approches chirurgicales sont à
envisager. La mise en place de pompes à baclofène a été mentionnée
ci-dessus. Plusieurs approches neurochirugicales ont été explorées,
faisant appel soit à la destruction (thalamotomies, pallidotomies) soit
à la stimulation électrique de noyaux thalamiques ou pallidaux. [114]
En raison de l’importance des effets secondaires des techniques
lésionnelles bilatérales, l’essentiel des approches récentes fait appel
à la seconde technique consistant à implanter dans les noyaux
cérébraux profonds des électrodes les stimulant à haute fréquence
grâce à des générateurs d’impulsions réglables, situés généralement
dans la région sous-claviculaire et auxquels ces électrodes sont
reliées. Il est postulé que cette stimulation à haute fréquence inhibe
les noyaux traités. Force est de constater qu’à l’heure actuelle,
22
Neurologie
contrairement à ce qui est observé dans l’approche des tremblements
et de la maladie de Parkinson, où les résultats favorables de la
neurostimulation profonde sont de plus en plus reconnus, ces
traitements sont d’efficacité plus incertaine dans les dystonies. Des
résultats prometteurs ont été rapportés dans les dystonies primaires,
notamment de type DYT1. En revanche dans les dystonies
secondaires, bien que quelques effets miraculeux aient été
rencontrés, les résultats semblent plus modérés. [114] Ainsi, ces
techniques restent encore du domaine de la recherche et sont
réservées à des centres permettant des approches pluridisciplinaires.
Pour mention, des techniques de dénervation et de myotomie ont
été pratiquées à plusieurs niveaux dans les dystonies focales dans le
passé. L’avènement de la toxine botulique a largement supplanté
ces techniques actuellement.
ATHÉTOSE
Les traitements pharmacologiques sont relativement peu efficaces.
Les médicaments utilisés sont les mêmes que pour la dystonie
généralisée. Il s’agit de neuroleptiques, tétrabénazine,
benzodiazépines et du baclofène. Des approches non
pharmacologiques, des techniques de relaxation et le bio-feedback
peuvent parfois donner des résultats. La chirurgie lésionnelle
(thalamotomie) a été utilisée avec des résultats positifs.
CHORÉE
Pour l’essentiel le traitement des mouvements choréiques fait appel
aux antagonistes dopaminergiques. En raison de leurs effets
secondaires, ils doivent être utilisés avec discernement, le but de ces
traitements purement symptomatiques n’étant pas de faire
disparaître complètement le mouvement anormal mais bien de le
diminuer à un niveau non invalidant. L’efficacité des neuroleptiques,
comme celle de l’halopéridol, est bien documentée. Les alternatives
sont les neuroleptiques atypiques, telle la clozapine qui permet
d’éviter l’apparition de dyskinésies tardives. [28] Les dépléteurs
catécholaminergiques [50] réserpine et tétrabénazine ne provoquent
pas non plus ce type d’effet secondaire, mais peuvent exacerber une
dépression sous-jacente ou un parkinsonisme. Enfin des
anxiolytiques ou des antidépresseurs peuvent diminuer
indirectement la chorée en stabilisant l’état anxiodépressif
fréquemment associé. Dans le choix du traitement, on évalue le
besoin de rapidité d’efficacité et la durée potentielle en plus des
effets secondaires ainsi que la présence de comorbidités
psychiatriques, neurologiques, hématologiques et familiales.
BALLISME
L’hémiballisme est une hyperkinésie généralement explosive,
épuisante et dangereuse pour le patient qui peut aisément se blesser,
s’épuiser, voire présenter une défaillance cardiaque. À ce titre, la
diminution de l’hyperkinésie peut être considérée comme une
urgence, pouvant même nécessiter une sédation. Par ailleurs,
l’évolution naturelle est spontanément favorable dans les semaines
à mois suivant l’installation de l’hémiballisme. Pour ces deux
raisons, le traitement de choix est l’emploi de neuroleptiques à dose
rapidement croissante et par voie éventuellement parentérale tel
l’halopéridol. [25] Le but est d’interrompre rapidement le mouvement
anormal même au prix d’un certain parkinsonisme. Dans un second
temps, on titre le neuroleptique vers le bas en permettant la
résurgence de discrets mouvements anormaux volontiers
choréiques. Dans les semaines suivantes, le sevrage progressif des
neuroleptiques est institué. Au cas où la persistance du ballisme le
nécessite, le remplacement des neuroleptiques classiques par la
tétrabénazine ou par des neuroleptiques atypiques telle la clozapine
est entrepris.
Neurologie Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme)
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 ¶ 17-007-D-10

Dysphonie spasmodique
P. Klap, M. Cohen, A. Perrin, M. Parmentier

La dysphonie spasmodique est un trouble rare de la fonction vocale, caractérisé par des spasmes des
muscles des cordes vocales, dans le cadre d’une dystonie focale laryngée. Elle se traduit le plus souvent
par une voix éraillée, forcée, hachée et ponctuée d’arrêts vocaux ou par une voix soufflée, murmurée,
difficilement audible. La dysphonie spasmodique peut être isolée ou associée à d’autres dystonies focales
comme le blépharospasme, la dystonie oromandibulaire, le torticolis spasmodique, la crampe de
l’écrivain... Un petit pourcentage de patients atteints de dysphonie spasmodique sont porteurs de gêne
prédisposant à la dystonie. Le diagnostic de dysphonie spasmodique repose sur l’analyse acoustique de la
voix, l’examen du larynx par vidéofibroscopie et par stroboscopie, ainsi que par l’électromyographie des
muscles du larynx. Parmi les nombreux traitements proposés, la toxine botulique est le plus efficace, bien
qu’il s’agisse d’un traitement symptomatique. Les traitements médicamenteux et la rééducation
orthophonique n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Plusieurs procédés chirurgicaux sont
actuellement expérimentés mais aucun d’entre eux n’a été à ce jour validé.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Dysphonie spasmodique ; Dystonie ; Vidéofibroscopie du larynx ; Électromyographie ;

Toxine botulique ; Dénervation et réinnervation du nerf récurrent ;
Thyroplastie de médialisation et de latéralisation

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 La dysphonie spasmodique est un trouble rare de la fonction
vocale, caractérisé par des spasmes des muscles du larynx ; ces
¶ Historique 1 spasmes sont provoqués par leur mise en activité et perturbent
¶ Définition et classification de la dystonie 2 ou empêchent le débit régulier de la voix. Les cordes vocales
¶ Différents tableaux cliniques de la dystonie du larynx 3 sont normales au repos, mais au moment de leur mise en
Dysphonie spasmodique en adduction 3 fonction, les muscles se contractent de façon inappropriée,
provoquant des spasmes et des mouvements anormaux qui
Dysphonie spasmodique en abduction 3
aboutissent à une dysphonie typique. Ces spasmes peuvent
Formes compensées 3
s’accompagner de difficultés respiratoires, en inspiration ou en
Dystonie laryngée dyspnéisante 3
expiration, et parfois de tremblements vocaux. Cette pathologie
¶ Examens complémentaires 3 a suscité un vif intérêt au cours des deux dernières décennies,
Vidéofibroscopie du larynx 4 du fait des grands progrès qui ont été réalisés dans son étude
Vidéostroboscopie du larynx 5 étiologique, son évaluation et les différentes solutions thérapeu-
Bilan phoniatrique 5 tiques actuellement proposées.
Électromyographie des muscles du larynx 5 La dysphonie spasmodique est une dystonie focale du larynx
¶ Diagnostic différentiel 6
et donc une maladie neurologique chronique due à un dysfonc-
tionnement du système nerveux central [1-3].
Dysphonie psychogène 6
Dysphonie hypertonique ou hyperkinétique 6
Dysphonie d’origine cérébelleuse
Maladie de Parkinson
6
6
■ Historique
Paralysie des cordes vocales 6 En 1871, Traube [4] utilise le terme de « dysphonie spastique »
¶ Traitement 7 pour décrire un patient présentant une raucité de la voix,
Toxine botulique 7 d’origine nerveuse. Pendant de nombreuses années, plusieurs
Traitement médicamenteux 9 auteurs ont considéré cette pathologie comme probablement
Rééducation orthophonique 9 d’origine psychiatrique. Ainsi Bloch [5] et Fahn [6] évoquaient, en
Traitements chirurgicaux 9 1965 et 1988, une origine psychogénique ; en effet, près de
50 % des patients relatent un choc émotionnel avant la surve-
¶ Conclusion 9
nue de l’affection. Le profil psychologique des patients atteints
de dysphonie spasmodique est marqué par un caractère volon-
taire, la combativité et le refus de l’échec qui poussent le sujet
à déployer une énergie considérable vis-à-vis des problèmes qu’il

Neurologie 1
17-007-D-10 ¶ Dysphonie spasmodique
rencontre dans sa vie. Ce sont des gens hyperactifs, surmenés et
souvent autoritaires ; pour ces auteurs, la dysphonie spasmodi-
que traduirait alors un conflit interne, l’inhibition d’une
agression intense et la peur de l’expression verbale. Pour
Aronson [7] , il existe chez ces patients un perfectionnisme
marqué, avec une intolérance particulière aux erreurs des autres
et aux leurs, une tendance à réprimer leurs sentiments et les
manifestations, verbales ou non, de ceux-ci.
Ainsi, lorsque la dysphonie était cliniquement isolée, sa
nature neurologique, voire même organique, était controversée
en raison de la normalité de l’examen standard du larynx et de
l’absence de substratum neuropathologique.
Mais en 1968, Aronson [8] mène une étude comparative à
partir d’interrogatoires à orientation psychiatrique et n’établit
aucune différence entre la population normale et celle affectée
par la dysphonie spasmodique. Il distingue ainsi les patients
atteints de dysphonie d’origine psychogène et ceux atteints de
dysphonie spasmodique, qu’il identifie comme une maladie
organique.
Cependant, Meige [9], dès 1929, avait noté « l’existence de
troubles convulsifs de la parole, où les muscles respirateurs et
phonateurs se contractent inopportunément, tantôt sous forme
tonique, tantôt sous forme clonique de la même façon que les
muscles du cou dans le torticolis spasmodique ». Meige émet
l’hypothèse que cette dysphonie partage la même physiopatho-
logie que le blépharospasme et le torticolis spasmodique, à
laquelle ils peuvent être associés, et prendraient leur origine
dans un dysfonctionnement des noyaux gris centraux.
En 1982, Marsden et Sheehy [10] associent la dysphonie
spasmodique au blépharospasme et à la dystonie oromandibu-
laire qui constituent le syndrome de Meige. Puis en 1984,
Blitzer [11] constate que les caractéristiques de la dysphonie
spasmodique sont semblables à la dysphonie retrouvée chez des
patients présentant une dystonie généralisée et focale. Schae-
fer [12] démontre, en 1985, grâce à l’électromyographie, que la
dysphonie spasmodique est un désordre de contrôle moteur de
la voix dû à une dystonie. À l’heure actuelle, il est unanime-
ment reconnu que la dysphonie spasmodique est une dystonie
focale.
■ Définition et classification
de la dystonie
La dystonie est une affection du système nerveux central qui
est cliniquement définie par la survenue de contractions
musculaires involontaires, à caractère prolongé, soutenu,
imprimant un mouvement de torsion ou une prise de posture
anormale [13]. Elle est caractérisée par un excès de mouvements.
La prévalence des dystonies s’élève à 27 pour 100 000 soit
24 000 cas en France ; 90 % d’entre elles présentent une
symptomatologie focale [14]. La dysphonie spasmodique est la
forme la plus rare car elle ne représente que 9 % des dystonies
focales.
La dystonie peut affecter n’importe quel muscle volontaire et
peut apparaître à tout âge.
La base physiopathologique des dystonies est encore mal
connue. Les données actuelles indiquent le rôle de troubles des
afférences somatosensorielles et de l’intégration somatosenso-
rielle, entraînant une organisation déficiente de l’action
motrice [15]. Les dystonies focales, surtout les dystonies de la
face et du cou, altèrent les actes moteurs les plus fréquents,
automatiques et inconscients, tels que le clignement, la mimi-
que, la voix, la parole, l’inclinaison ou la rotation de la tête. On
observe des troubles moteurs complexes caractérisés par des
dysfonctionnements à de multiples niveaux comprenant la
moelle épinière, le tronc cérébral, les noyaux gris centraux et le
cortex moteur, ainsi qu’une plasticité cérébrale anormale.
Marsden [16] a décrit trois approches fondamentales dans la
classification des dystonies selon une phénoménologie clinique ;
âge de début, régions corporelles concernées et étiologie. Il
insiste sur le fait que l’âge de début constitue le facteur
pronostique le plus important ; plus le début est précoce, plus
la symptomatologie risque d’être sévère avec une dystonie qui
2 Neurologie
s’étendra à de multiples parties corporelles. L’expression
clinique de la dystonie permet de cataloguer les atteintes
dystoniques en quatre formes appelées focales, segmentaires,
multifocales et généralisées.
• Les dystonies focales ne concernent qu’une région corporelle
comme les paupières (blépharospasme), l’appareil mandica-
teur (dystonie oromandibulaire), le larynx (dysphonie spas-
modique), les muscles du cou (torticolis spasmodique), les
muscles du membre supérieur (crampe de l’écrivain)...
• Dans les dystonies segmentaires, deux ou plusieurs régions
contiguës sont atteintes au niveau de la région céphalique,
comme le syndrome de Meige qui associe un blépharospasme
et une dystonie oromandibulaire, au niveau cervical, ou au
niveau axial avec une atteinte des muscles du cou et du
tronc.
• Dans les dystonies multifocales, deux ou plusieurs régions
non contiguës sont atteintes.
• Les dystonies généralisées présentent une atteinte des deux
membres inférieurs et au moins une autre région du corps.
Les étiologies de la dystonie sont divisées en deux grandes
catégories ; idiopathique (ou primaire) et symptomatique (ou
secondaire).
• Dans les dystonies primaires, qui sont les formes les plus
fréquentes, la dystonie est le seul signe clinique ; elles se
distinguent des dystonies secondaires par l’absence de cause
retrouvée. En effet, aucune anomalie n’est détectée, tant lors
des examens de laboratoire (immunologie, biochimie, héma-
tologie) qu’à l’électroencéphalogramme, au scanner, à l’ima-
gerie magnétique ou à l’examen anatomopathologique
cérébral. De même, l’anamnèse ne retrouve aucune informa-
tion suggérant une cause acquise ou environnementale de
dystonie (par exemple l’exposition aux neuroleptiques ou des
antécédents d’anoxie néonatale) [17]. Les dystonies primaires
sont supposées d’origine génétique, essentiellement en raison
de leur agrégation dans certaines familles et de l’identification
de gènes spécifiques. Ozelius [18] rapporte au moins 13 gènes
impliqués dans différentes formes de dystonie héréditaire. Le
premier gène identifié était le DYTI localisé sur le chromo-
some 9q34. Chaque phénotype présente des caractéristiques
cliniques spécifiques. Ainsi, la dystonie primaire de type
DYT1 débute précocement au niveau segmentaire et se diffuse
au niveau du tronc atteignant rarement les muscles craniofa-
ciaux [17]. La dystonie de type DYT6 est caractérisée par un
début précoce et une atteinte qui prédomine majoritairement
dans les régions crânienne et cervicale avec une atteinte
moins importante au niveau segmentaire [18]. La dystonie de
type DYT13 est également caractérisée par une atteinte
prédominant au niveau cervical, céphalique et des membres
supérieurs avec un début précoce semblable à celui de la
dystonie de type DYT6 mais avec une atteinte moins impor-
tante au niveau du larynx et des membres inférieurs. Cepen-
dant, malgré l’avancée de nos connaissances, essentiellement
grâce à l’identification de gènes spécifiques, la base étiologi-
que des dystonies primaires demeure largement inconnue, en
particulier pour les formes de dystonie primaire focale ou
segmentaire débutant à l’âge adulte. Ainsi, les dystonies
primaires de l’adulte restent en général focales ou diffusent
uniquement à une région contiguë. Dans une méta-analyse
des études publiées à ce jour, O’Riordan [19] a étudié le rôle
de l’âge comme le seul facteur permettant de déterminer le
phénotype de la dystonie primaire. Il rapporte que l’âge
moyen de début pour une dysphonie spasmodique, calculé
sur un total de 13 études, est de 43 ans ; il est de 55 ans en
moyenne pour les dystonies oromandibulaires ou le blépha-
rospasme selon 21 autres études répertoriées.
• Dans les formes secondaires, la dystonie est un symptôme qui
peut s’accompagner d’autres signes de déficits neurologiques.
On retrouve, au niveau cérébral, des lésions des noyaux gris
centraux (putamen essentiellement [20]). Les dystonies secon-
daires constituent un groupe important et diversifié de
pathologies secondaires à de multiples causes comme des
lésions cérébrales acquises (traumatisme crânien, accident
vasculaire cérébral, tumeur, anoxie cérébrale...) ou toxiques
(exposition à des neuroleptiques...). En outre, il existe des

formes secondaires liées à une maladie de Parkinson ou à des
maladies hérédodégénératives comme la maladie de Wilson et
la maladie de Huntington.
“ Point fort
La dysphonie spasmodique est une dystonie focale ; elle
peut être isolée ou associée à d’autres dystonies
craniocervicales.
■ Différents tableaux cliniques
de la dystonie du larynx
La dysphonie spasmodique est un trouble rare de la fonction
vocale, caractérisé par des spasmes des muscles du larynx qui
perturbent ou empêchent l’émission et le débit harmonieux et
régulier de la voix. La maladie apparaît en moyenne vers l’âge
de 40 ans avec une nette prédominance féminine et un ratio de
trois à huit femmes pour un homme, selon les études [1].
La dysphonie spasmodique survient le plus souvent de façon
progressive mais parfois brutalement à la suite d’un traumatisme
physique ou psychique, telles la perte d’un être cher, une
séparation affective douloureuse ou des difficultés profession-
nelles. Ce mode de début a longtemps servi d’argument pour
étayer l’hypothèse erronée de l’origine psychologique de la
maladie. Le plus souvent isolée, la dysphonie spasmodique peut
être associée à d’autres dystonies focales et apparaître au cours
de l’évolution d’une dystonie craniocervicale [10]. Elle peut ainsi
être associée à un blépharospasme, un torticolis spasmodique,
une dystonie oromandibulaire ou une crampe de l’écrivain.
L’interrogatoire recherche des antécédents personnels et
familiaux de dystonie, ainsi que la notion d’imprégnation
médicamenteuse (en particulier par des neuroleptiques). La
dysphonie spasmodique atteint fréquemment mais non exclu-
sivement des professionnels de la communication : enseignants,
avocats, magistrats, journalistes, commerciaux, médecins, etc.
On distingue quatre formes cliniques de dystonies du larynx
qui correspondent à la prédominance de l’atteinte de la muscu-
lature laryngée.
Dysphonie spasmodique en adduction
Elle traduit l’atteinte des muscles adducteurs du larynx,
appelés thyroaryténoïdiens, avec une fermeture excessive de la
glotte au moment de la phonation. Cette forme clinique est la
plus fréquente car elle touche 85 % des patients présentant une
dysphonie spasmodique. Classiquement, la voix est hachée,
forcée, éraillée et ponctuée d’arrêts vocaux. Le patient présente
une sensation de fatigue et de forçage vocal, notamment en fin
de journée et lors de conversation téléphonique. On perçoit
aisément, à l’examen acoustique, des difficultés d’attaque du
son et des désonorisations intermittentes, sur un rythme
irrégulier et lent ; les Anglo-Saxons qualifient cette dysphonie de
breaking voice. Le patient dépense une énergie considérable pour
parler, ce d’autant qu’il lutte contre des spasmes respiratoires en
inspiration ou en expiration, responsables d’une mauvaise
coordination pneumophonique. En général, le patient peut
chanter et note que sa voix s’améliore lorsqu’il est en colère ou
lorsqu’il crie. La consommation d’alcool peut aussi être bénéfi-
que pour la voix. Le plus souvent, le patient atteint de dyspho-
nie spasmodique privilégie les phrases courtes et limite parfois
de façon inconsciente sa communication orale. Dans certains
cas, et notamment chez le sujet âgé, ces troubles vocaux
peuvent être aggravés par un tremblement de la voix qui majore
les difficultés phonatoires ; ces patients peuvent alors présenter
un tremblement associé, le plus souvent du chef et du cou, et
parfois des mains. Dans ce cas, il faut toujours rechercher un
éventuel spasme associé, car il génère une fatigue vocale et
perturbe, de façon prédominante, la communication orale du
Neurologie
Dysphonie spasmodique ¶ 17-007-D-10
sujet âgé. Plus rarement, les formes les plus sévères de dyspho-
nie spasmodique en adduction peuvent aboutir à une quasi-
aphonie par sidération de la musculature laryngée. Cette
aphonie peut alors facilement être mise sur le compte d’une
dysphonie psychogène et conduire à un diagnostic erroné.
Dysphonie spasmodique en abduction
Elle résulte d’une atteinte dystonique des muscles abducteurs
ou dilatateurs du larynx, appelés cricoaryténoïdiens postérieurs,
qui maintiennent la glotte en ouverture excessive, perturbant
ainsi la mobilisation des cordes vocales. Cette forme clinique est
plus rare (seulement 8 % des patients) et moins caractéristique.
Elle est de ce fait souvent considérée à tort comme une forme
d’hystérie de conversion ; un bilan vidéofibroscopique et
électrophysiologique du larynx rétablit le diagnostic. Dans cette
forme clinique, la voix est chuchotée, murmurée, à peine
audible, baptisée whispering voice par les Anglo-Saxons ; il existe
là aussi des perturbations de la dynamique respiratoire, source
de fatigue et de forçage vocale. À l’interrogatoire, on retrouve
très souvent des épisodes d’aphonie à répétition spontanément
résolutifs.
Formes compensées
Elles surviennent généralement après plusieurs mois ou
années d’évolution et on distingue en fonction de l’atteinte
prédominante des dysphonies spasmodiques en adduction avec
une compensation en abduction ou l’inverse. Ce sont des
formes mixtes dont l’expression varie selon que l’atteinte
prédomine sur les muscles adducteurs ou abducteurs. Quelle que
soit la forme clinique, la dysphonie spasmodique est éminem-
ment variable d’un sujet à l’autre et chez le même sujet au
cours de la journée. Comme dans toute dystonie, les symptômes
se majorent en fin de journée, avec la fatigue et en période de
tension émotionnelle.
Dystonie laryngée dyspnéisante
C’est une pathologie rare au cours de laquelle les spasmes des
muscles adducteurs du larynx deviennent permanents, affectant
ainsi la mobilité des cordes vocales essentiellement au repos, en
dehors de toute phonation. Il en résulte une diminution
significative de l’espace glottique qui est alors responsable d’un
stridor et de pauses respiratoires dues aux mouvements anor-
maux des cordes vocales et des aryténoïdes. La phonation est en
général préservée. L’évolution de cette forme particulière de
dystonie du larynx peut mettre en jeu le pronostic vital avec la
survenue de crises d’asphyxie aiguës. L’élément déterminant
pour la prise en charge de ces patients dépend du diagnostic
différentiel qui peut s’avérer difficile en l’absence de bilan
vidéofibroscopique et électromyographique des muscles du
larynx. En effet, la dystonie laryngée dyspnéisante est parfois
confondue avec un asthme résistant au traitement symptoma-
tique ou avec le syndrome de Gerhardt qui est dû à une
paralysie des muscles dilatateurs de la glotte [21].
“ Point fort
Les formes cliniques de la dysphonie spasmodique
reflètent la prédominance de l’atteinte des muscles du
larynx ; la forme la plus fréquente est la dysphonie
spasmodique en adduction.
■ Examens complémentaires
Ils permettent d’évaluer la voix du patient et participent à
la démarche diagnostique. Les méthodes d’investigations
3
17-007-D-10 ¶ Dysphonie spasmodique

Figure 1. Fibroscopie du larynx avec endos-

cope flexible (cliché du docteur Crevier-
Buchman). Le tube flexible relié à une optique
et une caméra est inséré par une narine (avec
ou sans anesthésie locale). 1. Aryténoïdes ;
2. pli vocal ; 3. bande ventriculaire ; 4. pied
de l’épiglotte.

2 3

laryngologiques et électrophysiologiques étudient les diffé-

rents muscles impliqués dans la dystonie du larynx afin de
mieux appréhender leur traitement. Ces explorations spécia-
lisées sont précédées de l’examen de la cavité buccale afin
d’éliminer d’éventuels troubles de la mobilité mandibulaire,
labiale, linguale, vélaire ou oropharyngée. Les mouvements
anormaux de ces organes peuvent en effet être à l’origine
d’un trouble de l’articulation ou dysarthrie qui doit être
différenciée de la dysphonie.
90°
Vidéofibroscopie du larynx
La laryngoscopie indirecte est un des éléments déterminants
du diagnostic puisqu’elle va le plus souvent mettre en évidence
les mouvements anormaux du larynx. Cet examen est réalisé au
cabinet de l’oto-rhino-laryngologiste (ORL), à l’aide de fibros-
cope souple (Fig. 1) ou rigide (Fig. 2), avec ou sans anesthésie
locale. Le fibroscope introduit dans la fosse nasale ou dans la
cavité buccale du patient est relié, grâce à une caméra, à un
écran qui visualise le larynx et le pharynx (Fig. 2). Il objective
un larynx morphologiquement normal éliminant ainsi toute
lésion tumorale ou inflammatoire des cordes vocales. L’examen
du larynx peut être normal au repos ou mettre en évidence des
mouvements anormaux d’adduction ou d’abduction des aryté-
noïdes, appelés « danse des aryténoïdes » [22], qui s’associent
parfois à des tremblements. La réalisation de la fibroscopie peut
être difficile du fait des dystonies associées intéressant la région 70° A
cervicale et le pharynx ; les contractions involontaires des
muscles constricteurs du pharynx avec une bascule postérieure
de la base de langue peuvent limiter l’accès du fibroscope au
larynx. Il ne faut pas hésiter à prolonger la durée de cet examen
du fait de la grande variabilité des mouvements laryngés d’un
moment à l’autre. La dysphonie spasmodique en adduction se
caractérise à la phonation par des mouvements saccadés et
forcés d’accolement des cordes vocales, avec souvent des
contractions étendues au vestibule laryngé et à la base de
langue. On note parfois une mise en tension pathologique des
bandes ventriculaires ; ce sont des replis muqueux, appelés aussi
fausses cordes vocales, qui sont situés au-dessus du plan
glottique. L’hyperactivité des bandes ventriculaires peut être
telle qu’elle masque le plan glottique et rend impossible
l’examen des cordes vocales. Dans la dysphonie en abduction,
la phonation est perturbée par un très net défaut d’accolement
Figure 2.
des cordes vocales, notamment à la partie postérieure de la
A. Fibroscopie du larynx avec endoscope rigide.
glotte, responsable d’une fuite glottique. On parle alors d’aspect
B. Vue du larynx en fibroscopie rigide (cliché du docteur
en « sablier » de l’espace glottique. Dans certains cas, le patient
Crevier-Buchman).
compense son handicap par un forçage important au niveau des
muscles adducteurs ; il obtient alors une fermeture glottique
satisfaisante, mais au prix d’efforts épuisants. En début de satisfaisant mais très vite, en fin de phonation, on note une
phonation, l’accolement des cordes vocales peut paraître incapacité de mobiliser correctement les cordes vocales.

4 Neurologie

Vidéostroboscopie du larynx
L’étude de la vibration des cordes vocales, dont la fréquence
est élevée, nécessite le recours à des artifices de visualisation
comme la stroboscopie. En effet, un stroboscope permet l’étude
des phases d’un mouvement au moyen d’une source lumineuse
périodique. La vidéostroboscopie permet ainsi de visualiser les
troubles de la mobilité du larynx et notamment la disparition
des mouvements ondulatoires de la muqueuse cordale qui
caractérise la dystonie laryngée.
Bilan phoniatrique
La voix peut être évaluée par l’oreille humaine, c’est l’analyse
perceptive, ou par des méthodes de traitement informatique du
signal acoustique. Ces techniques ne permettent pas de faire le
diagnostic de dysphonie spasmodique, mais objectivent le
dysfonctionnement phonatoire.
Analyse perceptive de la voix
Elle est réalisée à partir d’un enregistrement sonore et son
évaluation est, en pratique clinique, obtenue grâce à une échelle
simple, appelée GRBAS ; cette échelle d’évaluation est basée sur
cinq paramètres ; G (grade, soit la sévérité globale de la dyspho-
nie), R (roughness, soit la raucité de la voix), B (breathness, soit
une voix soufflée), A (asthenia, soit asthénie vocale, manque de
puissance vocale) et S (strainedness, soit un serrage vocal, voix
forcée) [23]. On détermine ainsi :
• le temps maximal de phonation d’une voyelle tenue ; celui-ci
est constamment diminué dans la dysphonie spasmodique ;
• l’intensité vocale grâce à un sonomètre : elle est variable,
augmentée dans certaines dysphonies spasmodiques en
adduction, diminuée dans les dysphonies en abduction, mais
parfois normale.
Analyse acoustique objective de la voix
Elle repose sur l’analyse informatisée du signal sonore vocal.
Grâce aux méthodes mathématiques de traitement du signal, on
peut décomposer le son en ses composantes fréquentielles ; la
fréquence fondamentale, les harmoniques et les formants.
L’analyse informatique de la voix est réalisée avec différents
types de voiscopes [24]. Ce sont des appareils qui, à partir de
l’enregistrement électroglottographique numérisé, permettent
l’analyse de la répartition fréquentielle dans la voix lors de la
lecture d’un texte standard. L’analyse d’une dysphonie spasmo-
dique peut être impossible s’il n’existe aucun cycle de vibration
normal ; on ne recueille alors aucun échantillon. Mais l’examen
est le plus souvent possible et révèle alors :
• une conservation de la fréquence fondamentale modale ;
• des anomalies de la distribution des fréquences fondamenta-
les de la voix et une dispersion des fréquences dans les
graves, des histogrammes élargis et irréguliers, une diminu-
tion très marquée des échantillons du deuxième ordre par
rapport au premier ;
• des anomalies des courbes d’électrolaryngographie et le plus
souvent, un signal microphonique recueilli de mauvaise
qualité, des courbes d’électrolaryngographie irrégulières,
surtout en amplitude ou dans le temps. On note en général
un raccourcissement du cycle vibratoire, le plus souvent aux
dépens de la phase d’ouverture.
Électromyographie des muscles du larynx
L’électromyographie laryngée est un moyen d’exploration des
troubles de la mobilité du larynx à visée diagnostique, topogra-
phique, pronostique et thérapeutique. Son utilisation en
pratique clinique reste limitée à quelques équipes, car elle
impose la collaboration d’un ORL et d’un neurologue électro-
physiologiste. En effet, l’étude des muscles du larynx nécessite
des connaissances anatomiques et physiologiques spécifiques ;
l’ORL a donc pour rôle de placer l’aiguille dans un muscle
déterminé, l’électrophysiologiste assure la manipulation de
l’appareil d’électromyographie, et ils interprètent ensemble les
Neurologie
Dysphonie spasmodique ¶ 17-007-D-10
données de l’examen en tenant compte de l’anamnèse et de la
clinique. L’étude électrophysiologique est l’élément essentiel du
diagnostic de la dysphonie spasmodique, notamment dans les
formes atypiques. Cet examen permet de confirmer l’atteinte
dystonique du larynx et d’identifier les différentes formes
cliniques de cette maladie.
Technique d’électromyographie du larynx
Il s’agit d’une électromyographie laryngée de détection
exclusive sans stimulation électrique. L’appareil d’enregistre-
ment est relié à trois types d’électrodes : une électrode de liaison
équipotentielle qui se présente sous la forme d’un bracelet placé
au niveau du poignet du patient, une électrode de référence qui
est une électrode de surface placée au niveau du lobe de l’oreille
et une électrode active dont le type dépend de la voie d’abord
utilisée. En effet, l’examen peut être réalisé par voie transorale,
qui permet le positionnement de l’électrode sous contrôle de la
vue au cours d’une laryngoscopie directe [25, 26] ou indirecte [27,
28] et par voie transcutanée au travers de la membrane
cricothyroïdienne [29].
Dans le service ORL de la Fondation Adolphe de Rothschild
est réalisée l’électromyographie laryngée par voie transcutanée
à l’aide d’aiguilles concentriques bipolaires creuses téflonnées
qui permettent l’enregistrement du muscle au contact de
l’extrémité, seule conductrice, et une éventuelle injection au
même endroit [30]. Le réglage des filtres autorise une bande
passante de 10 Hz à 20 kHz. La valeur des filtres modifie la
forme et l’amplitude du signal. La vitesse de balayage est de
100 ms par division, soit 1 s en plein écran, et l’amplitude est
de 0,1 mV par division.
L’examen est réalisé sans anesthésie locale ou générale, en
ambulatoire, chez un patient conscient capable de phonation
ou d’inspiration profonde à la demande. Le patient est placé en
décubitus dorsal, la tête en légère extension de façon à pouvoir
palper aisément les cartilages thyroïde et cricoïde.
L’électromyographie du larynx est considérée comme un
examen invasif, mais il est très bien toléré et ne présente
aucune contre-indication absolue. Quelques précautions doivent
toutefois être prises dans certaines circonstances. Les rares
patients pusillanimes peuvent bénéficier d’une prescription
d’anxiolytique d’action rapide, mais en évitant les anxiolytiques
myorelaxants. Les patients traités par des anticoagulants
peuvent présenter des hématomes sous-cutanés sans consé-
quence respiratoire ou phonatoire. En cas d’une immobilité
laryngée en adduction, les conditions de sécurité imposent
l’accès rapide à du matériel d’intubation, voire de trachéotomie ;
l’examen est alors pratiqué dans un environnement médicalisé
(établissement hospitalier public ou privé). Cependant, en
20 ans de pratique, nous n’avons jamais été confrontés aux
complications colligées dans la littérature [31] , à savoir le
laryngospasme, l’œdème et les hémorragies laryngées.
Électromyographie normale du larynx
Les muscles thyroaryténoïdiens ou muscles vocaux permet-
tent l’accolement des cordes vocales au moment de la phona-
tion, grâce à leur action adductrice. A contrario, les muscles
cricoaryténoïdiens postérieurs écartent l’une de l’autre les cordes
vocales et dilatent la glotte pendant la phase respiratoire, grâce
à leur action abductrice.
Les muscles laryngés sont des muscles squelettiques qui sont
composés principalement de trois types de fibres. Les fibres de
type I sont très résistantes mais se contractent lentement. Les
fibres de type IIa se contractent rapidement mais sont égale-
ment résistantes. Les fibres de type IIb se contractent très vite
mais, en revanche, se fatiguent vite. Les muscles laryngés
contiennent plus de fibres de type IIa que les autres muscles.
Les muscles laryngés en général semblent avoir une répartition
des fibres qui permet à la fois une contraction rapide et une
bonne résistance à la fatigue. Les muscles thyroaryténoïdiens et
cricothyroïdiens sont particulièrement spécialisés dans la
.
contraction rapide [32]. Les unités motrices sont constituées de
20 à 30 fibres musculaires comme les muscles oculaires extrin-
sèques ou les muscles de la mimique.
5
 17-007-D-10 ¶ Dysphonie spasmodique
Les caractéristiques des potentiels d’action normaux sont :
• une amplitude entre 100 et 300 µV ;
• une durée de 3 à 6 ms [33].
L’interprétation des tracés nécessite l’analyse de trois paramè-
tres ; le recrutement, la morphologie des potentiels d’unité
motrice et la présence ou non d’une activité spontanée.
Chez un sujet normal, l’enregistrement des muscles laryngés
retrouve une activité de repos quasi nulle, dans la mesure où le
patient est parfaitement relaxé. Au moment de la contraction
volontaire, obtenue par la phonation pour le muscle thyroa-
ryténoïdien et une inspiration brève pour le muscle cricoaryté-
noïdien postérieur, l’activité électrique est riche, continue sans
variation et d’amplitude inférieure à 300 µV. La discrimination
est assurée par une simultanéité de l’effort de contraction et de
l’activité électromyographique. Une activité paradoxale doit
faire douter de la bonne position de l’aiguille dans le muscle
recherché. Ainsi, une augmentation d’activité du muscle
thyroaryténoïdien pendant l’inspiration indique une erreur de
positionnement de l’aiguille. Il en est de même pour le repérage
du muscle cricoaryténoïdien postérieur qui ne doit pas avoir
d’activité pendant la phonation. Par ailleurs, une activité
permanente qui disparaît au moment de la déglutition indique
une erreur de positionnement de l’aiguille dans le muscle
cricopharyngien.
Le repérage musculaire est bien évidemment obtenu à l’aide
du tracé électromyographique, mais aussi grâce au son émis par
l’appareil d’enregistrement. Ainsi, un positionnement correct de
l’électrode se caractérise par un son crépitant et aigu. Lorsque
la tonalité est plus sourde et moins distincte, il faut reposition-
ner l’aiguille, car elle très certainement située à distance du
muscle recherché. Enfin, seule une exploration bilatérale et
comparative des muscles agonistes et antagonistes (adducteurs
et abducteurs) du larynx permet une analyse fonctionnelle
complète et exhaustive.
Aspect électromyographique de la dystonie
du larynx
La dysphonie spasmodique se traduit, sur le plan électro-
myographique, par des activités anormales au repos ou à la
contraction, caractéristiques de la dystonie. Les anomalies
électromyographiques diffèrent selon la forme clinique de la
dysphonie spasmodique.
Dysphonie spasmodique en adduction
Dans cette forme clinique, on retrouve au niveau des muscles
thyroaryténoïdiens plusieurs aspects électromyographiques
pathologiques. En effet, les anomalies électriques peuvent se
manifester, au repos ou seulement à la phonation, sous forme
d’activité continue ou discontinue en bouffée.
• L’activité continue de repos est semblable à l’activité phona-
toire, s’en différenciant le plus souvent par une amplitude
plus faible et un recrutement moins riche, mais peut parfois
se confondre avec elle, notamment dans les formes dyspnéi-
ques. À la phonation, on observe souvent une disparition de
l’activité de repos de type continu, avec un court silence
électrique (0,2 à 0,4 ms) avant que n’apparaisse l’activité de
contraction.
• L’activité discontinue de repos s’organise en bouffées, soit
brèves (100 ms), régulières, à la fréquence de quatre à cinq
par seconde, soit de plus longue durée et de répartition alors
plus anarchique.
Les anomalies électromyographiques des muscles thyroaryté-
noïdiens peuvent être décelées uniquement à la phonation.
Dans ce cas, le début de l’activité phonatoire est parfois excessif
en richesse et en amplitude, pouvant dans les cas extrêmes
bloquer l’émission du son qui ne devient audible que lorsque
cette activité décroît légèrement. La fin de la contraction peut
être marquée par un renforcement de l’amplitude et de la
richesse du tracé. L’activité phonatoire peut s’organiser en
plateau ou en bouffée, réalisant alors la forme tremblante des
.
dysphonies, cette forme étant souvent suspectée dès l’examen
laryngoscopique. Ces différentes activités pathologiques peuvent
s’associer.
6 Neurologie
Dysphonie spasmodique en abduction
Dans cette forme rare de dysphonie spasmodique, les anoma-
lies électromyographiques sont détectées au niveau des muscles
cricoaryténoïdiens postérieurs. Ce muscle est le siège d’une
activité de repos le plus souvent de type continu, pouvant se
renforcer paradoxalement à la phonation par une cocontraction
anormale du muscle agoniste et antagoniste. Lors de la mise en
action, l’activité peut être augmentée en amplitude et en durée
mais les modifications sont moins fréquentes que pour le
muscle thyroaryténoïdien.
■ Diagnostic différentiel
Le diagnostic de dysphonie spasmodique est relativement aisé
dans sa forme typique en adduction, mais il n’est pas rare que
l’on soit confronté à des patients présentant une dysphonie
atypique avec de grandes variabilités temporelles, dans un
contexte psychologique particulier, pouvant mettre en doute la
nature organique et dystonique de la dysphonie. Le diagnostic
peut aussi être difficile à établir lorsque le patient a développé
un certain nombre de mécanismes de compensations
phonatoires.
Dysphonie psychogène
Une dysphonie atypique, par exemple sous forme d’aphonie,
peut être interprétée comme un symptôme de conversion
hystérique. Il s’agit d’une manifestation corporelle constituée
par l’atteinte de la fonction phonatoire exprimant symbolique-
ment un conflit psychique inconscient. Un bilan psychiatrique
permet d’étayer le diagnostic, mais il ne faut pas hésiter à le
compléter par un bilan vidéofibroscopique et électromyographi-
que du larynx.
Dysphonie hypertonique ou hyperkinétique
Elle traduit un banal comportement de forçage vocal avec
serrage des bandes ventriculaires (fausses cordes vocales) ; la
confusion est possible si l’on s’en tient à l’analyse strictement
acoustique et superficielle de la voix, car l’examen fibroscopique
des cordes vocales montre une activité excessive des bandes
ventriculaires qui masquent le plan cordal. Mais parfois, la
dysphonie spasmodique s’accompagne d’un serrage réactionnel
des bandes ventriculaires, notamment pour compenser une
dysphonie spasmodique en adduction ou en abduction. L’élec-
tromyographie du larynx élimine une atteinte dystonique et
l’évolution le plus souvent favorable de la dysphonie hyperto-
nique, après une rééducation orthophonique de brève durée,
permet de confirmer le diagnostic.
Dysphonie d’origine cérébelleuse
Le contexte clinique est très différent et lorsque la dysphonie
est d’origine cérébelleuse, la voix présente un caractère irrégu-
lier, éraillé, parfois serré, associé à un tremblement vocal de
grande amplitude. La voix paraît monotone ou au contraire
produit des accentuations excessives, des « éclats » inadaptés au
contexte de la parole.
Maladie de Parkinson
La dysphonie parkinsonienne se caractérise par une voix
monotone et faible. Le timbre de la voix est voilé, plus ou
moins éraillé parfois associé à une instabilité pouvant être
audible sous forme d’un tremblement. L’attaque est réduite,
l’intensité de la voix est uniformément faible et le trouble de la
voix est qualifié d’hypophonie. La fibroscopie du larynx met en
évidence une hypotonie et une lenteur à la mobilisation des
cordes vocales. Cependant, la dystonie peut s’intégrer dans la
maladie de Parkinson soit comme signe inaugural de la maladie,
soit comme une complication de la dopathérapie.
Paralysie des cordes vocales
Certaines dystonies du larynx provoquent une immobilité des
cordes vocales en position paramédiane et posent le problème

du diagnostic différentiel de la paralysie des cordes vocales. Ce
diagnostic est d’autant plus difficile que ces deux pathologies
présentent un même aspect à l’examen vidéofibroscopique du
larynx. Seule l’électromyographie du larynx permet d’authenti-
fier la dystonie des muscles adducteurs du larynx (muscles
thyroaryténoïdiens) et d’éliminer une atteinte neurogène
périphérique [34].
“ Point fort
Le principal diagnostic différentiel est la dysphonie
psychogène qui risque de méconnaître une dysphonie
spasmodique.
■ Traitement
De nombreux traitements ont été proposés, au cours des
décennies précédentes, qu’il s’agisse de traitement médicamen-
teux, d’orthophonie ou de chirurgie ; mais actuellement, il est
unanimement reconnu, depuis la publication en 1990 d’un
consensus du National Institute of Health, que la toxine
botulique est le traitement de référence de la dysphonie
spasmodique [35].
Toxine botulique
Les premières publications de Brin [36] et Miller [37] en 1987,
puis de Blitzer [38] en 1988 ont conclu à l’amélioration specta-
culaire des patients atteints de dysphonie spasmodique en
adduction par la toxine botulique. Ludlow, en 1990, confirma
ces résultats dans un essai en double aveugle qui comparait les
effets de la toxine botulique versus placebo avec une efficacité
significativement supérieure de la toxine botulique [39].
Propriétés pharmacologiques de la toxine
botulique
La toxine botulique est la plus puissante des neurotoxines
connues à l’heure actuelle. Elle agit en inhibant la libération
d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire, ce
qui entraîne un blocage de l’influx nerveux, une paralysie et
une atrophie musculaire. Son action au niveau présynaptique
comprend trois étapes. Tout d’abord, une étape de reconnais-
sance du récepteur à la surface des cellules nerveuses cibles
cholinergiques, puis une étape d’internalisation dans une
vésicule d’endocytose et enfin une action intracellulaire qui
conduit à l’inhibition de la libération de l’acétylcholine. En
postsynaptique, la dénervation chimique induite par la toxine
botulique conduit à une réexpression des récepteurs à l’acétyl-
choline qui sont alors en contact avec les terminaisons nerveu-
ses néoformées [40].
La toxine botulique est indiquée chaque fois qu’une contrac-
tion musculaire anormale doit être levée. Elle a été utilisée la
première fois en 1980 par Scott [41] pour traiter le strabisme de
l’enfant, puis ses indications se sont étendues à de nombreuses
pathologies comme le blépharospasme [42], le spasme hémifa-
cial [43], le torticolis spasmodique [44], la crampe de l’écrivain [45],
les atteintes spastiques post-accident vasculaire cérébral ou post-
traumatique... La toxine botulique a essentiellement un effet
symptomatique et transitoire, ce qui implique de renouveler le
traitement tous les 4 à 6 mois. Cette nécessité de répéter les
injections est bien acceptée par la plupart des patients qui y
sont contraints, car le traitement leur donne dans la majorité
des cas une grande satisfaction. En pratique courante, on utilise
la toxine botulique A (Botox®, Dysport®) ; on pourrait disposer
de la toxine botulique B, qui est indiquée dans les cas de
résistance à la toxine botulique A, mais aucun cas de résistance
par immunisation antitoxine n’a été décrit jusqu’à présent dans
le traitement de la dysphonie spasmodique.
Neurologie
Dysphonie spasmodique ¶ 17-007-D-10
Technique d’injection
Elles sont nombreuses et variées ; au vue de la littérature, il
apparaît que les injections peuvent être pratiquées par voie
percutanée ou transorale, à l’aide d’un endoscope flexible ou
rigide, avec ou sans anesthésie, de façon uni- ou bilatérale.
Quelle que soit la voie d’abord, l’injection de toxine botulique
est strictement intramusculaire. Pour notre part, nous réalisons
les injections de toxine botulique par voie percutanée, en
intramusculaire strict, sous contrôle électromyographique. Le
patient est pris en charge en ambulatoire car il n’est pas
anesthésié ; il est couché en décubitus dorsal et peut répondre
aux ordres. Nous utilisons des seringues à tuberculine de 1 ml,
graduées de 0,1 ml en 0,1 ml et munies d’une aiguille de
détection creuse qui permet un repérage électromyographique
précis du muscle à traiter. Nous diluons 2,5 ml de chlorure de
sodium à 0,9 % dans un flacon de 500 unités de Dysport® et
1,5 ml de chlorure de sodium à 0,9 % dans un flacon de
100 unités de Botox ® . Nous obtenons ainsi un rapport de
1 unité de toxine américaine (Botox®) égale à 3 unités de toxine
anglaise (Dysport®). Avec ces dilutions, 0,1 ml de solution
contient 20 unités de toxine Dysport® et 6,6 unités de toxine
Botox®.
L’aiguille de détection creuse à usage unique permet de façon
quasi simultanée l’enregistrement électromyographique et
l’injection du produit. On s’assure ainsi du bon positionnement
de l’électrode grâce à la contraction sélective du muscle ; celle-ci
est obtenue par une phonation pour détecter le muscle thyroa-
ryténoïdien (le patient prononce la voyelle « é »), et par une
inspiration courte et intense pour le muscle crycoaryténoïdien
postérieur (on demande au patient de « sniffer »). Le recrute-
ment électrique est alors franc, sans ambiguïté et se détecte plus
facilement au son du haut-parleur que sur l’image de l’écran. Le
tracé électromyographique obtenu est riche avec une hyperac-
tivité et des renforcements en bouffées, caractéristique de la
dysphonie spasmodique. Ce contrôle est particulièrement
important lors des réinjections pour déterminer la portion
musculaire la plus tonique. L’activité disparaît souvent dès le
début de l’injection et ne doit pas être interprétée comme un
déplacement intempestif de l’aiguille. On demande au patient
de ne pas déglutir pendant l’examen pour éviter le déplacement
de l’aiguille. Le repérage électromyographique est suffisamment
fiable pour que nous nous abstenions du contrôle fibroscopique
que nous préconisions au début de notre pratique.
Protocole thérapeutique
Il varie en fonction des muscles atteints par la dystonie.
• Dans les dysphonies spasmodiques en adduction, avec ou
sans tremblement, nous injectons la toxine botulique dans les
muscles thyroaryténoïdiens, par voie percutanée à travers la
membrane cricothyroïdienne (Fig. 3A). Nous positionnons
l’aiguille au bord supérieur du cartilage cricoïde et, après avoir
transpercé la membrane cricothyroïdienne, nous lui impri-
mons un mouvement d’ascension de 45° vers le haut, puis un
mouvement de latéralisation externe, de chaque côté de la
ligne médiane, de 30° en dehors, afin de pénétrer dans
chacun des muscles thyroaryténoïdiens (Fig. 3B). L’injection,
réalisée en un seul point, est bilatérale avec une dose de
20 unités de toxine Dysport® ou 6,6 unités de toxine Botox®,
en moyenne, dans chaque muscle thyroaryténoïdien.
• Dans les dysphonies spasmodiques en abduction, nous
injectons la toxine botulique dans les muscles cricoaryténoï-
diens postérieurs. Nous positionnons l’aiguille en arrière de la
lame thyroïdienne, sur le chaton cricoïdien, en provoquant
une légère rotation du larynx du côté controlatéral à l’aide de
la main libre (Fig. 3C). L’injection, réalisée en un seul point
musculaire, est uni- ou bilatérale, selon l’intensité de la
dysphonie, avec une dose moyenne de 40 à 60 unités Dys-
port® ou 12 à 18 unités Botox® par muscle. Actuellement,
nous réalisons des injections bilatérales, car le risque théori-
que de dyspnée inspiratoire postinjection est faible lorsqu’on
respecte les dosages mentionnés.
7
17-007-D-10 ¶ Dysphonie spasmodique
Figure 3.
A. Traitement d’une dysphonie spasmodique en adduction par toxine botulique.
B. Positionnement de l’aiguille dans le muscle thyroaryténoïdien.
C. Positionnement de l’aiguille dans le muscle cricoaryténoïdien postérieur.
Effets secondaires
L’action de l’injection se manifeste généralement entre le
8e et le 10e jour. Dans plus de la moitié des cas vont apparaître
des effets secondaires qui sont toujours locaux, transitoires et
dont la durée n’excède pas 2 à 3 semaines ; ils se limitent à une
hypophonie et à des troubles mineurs de la déglutition, essen-
tiellement avec les liquides. Nous conseillons de limiter les
fausses routes en buvant de petites quantités de liquide, tête
penchée en avant. De façon tout à fait exceptionnelle, nous
avons proposé une surveillance simple en milieu hospitalier,
lorsque ces effets secondaires étaient mal tolérés, notamment
chez des patients particulièrement anxieux. Cependant, aucune
mesure thérapeutique n’a été nécessaire dans notre série de
patient qui a débuté en 1990 [46]. Mais l’apparition de troubles
majeurs de la déglutition aurait induit l’arrêt de l’alimentation
orale et la mise en place d’une sonde nasogastrique, le temps
que les effets secondaires s’estompent. De même, la survenue
d’une dyspnée aiguë, notamment après injection des muscles
cricoaryténoïdiens postérieurs, imposerait une intubation
laryngotrachéale, voire une trachéotomie en cas de dyspnée
prolongée. Au cours des injections suivantes, les doses de toxine
botulique sont diminuées, lorsque les effets secondaires précé-
dents auront été importants en intensité et en durée. Nous
n’avons jamais observé d’effets systémiques ni d’immunisation
antitoxine, car les doses injectées, dans ces indications, sont peu
importantes.
Durée d’action de la toxine botulique
Elle est en moyenne de 4 à 6 mois, ce qui nécessite deux à
trois injections annuelles. Les doses de toxine botulique et le
rythme des injections varient souvent d’un patient à l’autre. Le
praticien adapte la quantité de produit à injecter en fonction de
son efficacité, de sa durée d’action et de l’importance des effets
secondaires des injections antérieures. En outre, l’électromyo-
graphie, en évaluant l’intensité de l’activité musculaire, permet
de déterminer au mieux les doses à injecter.
Résultats
Ils sont spectaculaires, avec récupération d’une voix normale
dans 66,7 % à 100 % des cas, selon les différents articles de la
littérature. Dans notre série de patients, nous obtenons 91 % de
résultats satisfaisants suite au traitement des dysphonies
spasmodiques en adduction et 73 % de bons résultats lorsque
les patients sont traités pour une dysphonie spasmodique en
abduction. La plupart des auteurs [1, 47, 48] s’accordent pour faire
état d’un pourcentage de bons résultats nettement supérieur
dans le groupe des dysphonies spasmodiques en adduction. Cela
résulte de la plus grande difficulté de repérage du muscle
cricoaryténoïdien postérieur dans les formes en abduction. Nous
évaluons l’efficacité du traitement au moyen de plusieurs
critères.
• En premier lieu, l’autoévaluation du patient et de son
entourage. Le patient quantifie son degré d’amélioration
8 Neurologie
B C
grâce à une échelle exprimée en pourcentage ; nous notons
d’une part la durée et l’intensité des effets secondaires, et
d’autre part la durée d’efficacité du traitement.
• L’examen acoustique et l’analyse informatique de la voix. On
note un retour aux constantes physiologiques vocales avec
disparition des arrêts vocaux et des spasmes respiratoires. Les
sensations de forçage vocal et de striction cervicale disparais-
sent. Le patient retrouve une coordination pneumophonique
satisfaisante. L’amélioration de la voix est objectivée par la
mesure des paramètres acoustiques et l’analyse informatique
recueillie avec un voiscope. Le temps maximal de phonation
d’une voyelle tenue redevient normal ainsi que l’intensité
vocale mesurée au sonomètre. Ces analyses confirment
l’amélioration obtenue avec une redistribution des histo-
grammes de fréquence et une normalisation de la courbe
d’électrolaryngographie, témoin d’un accolement physiologi-
que des cordes vocales.
• La vidéofibroscopie avec disparition des spasmes et des
mouvements anormaux du larynx.
Échecs du traitement de la dysphonie
spasmodique par la toxine botulique
Ils nécessitent parfois d’augmenter les doses ; il faut cepen-
dant respecter des seuils supérieurs, au risque d’être confronté à
de graves effets secondaires. On n’excède donc pas les doses de
40 unités Dysport ® ou 12 unités Botox ® dans un muscle
thyroaryténoïdien et de 80 unités Dysport® ou 25 unités Botox®
dans un muscle cricoaryténoïdien postérieur. Au-delà de ces
limites, nous proposons d’autres solutions thérapeutiques. Pour
les dysphonies spasmodiques en adduction, nous injectons de la
toxine botulique, sous anesthésie générale, dans les bandes
ventriculaires ; ce sont des replis muqueux situés au-dessus des
cordes vocales qui peuvent être le siège d’un phénomène de
compensation à type d’hyperactivité. Les échecs du traitement
des dysphonies spasmodiques en abduction nécessitent, quant
à eux, des solutions chirurgicales ; on réalise alors une injection
de graisse autogène dans les cordes vocales pour augmenter leur
volume et ainsi faciliter leur affrontement au moment de la
phonation. On peut aussi proposer une thyroplastie que nous
détaillons ultérieurement et qui assure une médialisation de
l’hémilarynx opéré. Ces interventions sont pratiquées sous
anesthésie générale, par voie endoscopique pour le premier
procédé chirurgical, et par voie externe pour le second.
Les avantages du traitement par la toxine botulique sont
nombreux ; il s’agit d’une thérapeutique moins invasive que la
chirurgie, sans lésion définitive des structures laryngées et
nerveuses ; de plus, le caractère transitoire de son action permet
d’adapter le dosage.
Les inconvénients de ce traitement sont : la nécessité de
renouveler les injections, le caractère imprévisible de la relation
entre la dose injectée et la réponse clinique et les effets
secondaires qui sont souvent associés aux effets thérapeutiques.

“ Point fort
La toxine botulique est le traitement de référence avec des
résultats spectaculaires puisque les patients récupèrent
une voix normale dans plus de 90 % des cas.
Traitement médicamenteux
Aucune étude n’a démontré l’efficacité des médicaments sur
les symptômes de la dystonie et il n’existe aucun traitement
curatif de la dysphonie spasmodique. Plusieurs médicaments tels
que les bêtabloquants (propranolol), les anticholinergiques
(Artane®) ou les benzodiazépines (diazépam) ont été testés, mais
leurs effets, lorsqu’ils existent, sont transitoires et des phénomè-
nes d’accoutumance ou les effets secondaires en réduisent
l’intérêt. Actuellement, peu de cliniciens prescrivent ces
médicaments qui servent le plus souvent d’adjuvants aux autres
thérapeutiques.
Rééducation orthophonique
La rééducation orthophonique représente une autre approche
thérapeutique de la dysphonie spasmodique, mais là aussi
aucune étude n’atteste de son efficacité. Certains praticiens la
proposent comme traitement adjuvant à la toxine botulique
pour en prolonger les effets symptomatiques. Pour Lehuche [49],
en 1990, la rééducation vocale, associée à la relaxation et à la
reconstruction de l’imaginaire corporel, permet d’obtenir une
quasi-guérison dans 50 % des cas, à condition que le traitement
soit d’une durée de 2 ans au minimum, voire plus. Cependant,
il semble que le bénéfice soit rarement maintenu à long terme.
Traitements chirurgicaux
Ils se sont révélés décevants et non dénués d’effets
secondaires.
La première technique chirurgicale proposée pour le traite-
ment de la dysphonie spasmodique fut la section du nerf
récurrent, décrite par Dedo [50] en 1976. Les résultats immédiats
furent spectaculaires, mais malheureusement, une étude rétros-
pective de 300 patients, réalisée par l’auteur en 1991 [51], a mis
en évidence une récidive de la dysphonie dans 50 % des cas, 6
à 24 mois après la section du nerf récurrent. Aronson et De
Santo ont de même suivi 33 patients opérés d’une section du
nerf récurrent et ont noté un échec à 3 ans dans 70 % des
cas [52]. Depuis la publication de ces études, la section du nerf
récurrent a été massivement abandonnée au profit du traite-
ment par injection de toxine botulique.
D’autres techniques chirurgicales ont été proposées mais de
manière anecdotique ; la section élective de la branche du
muscle thyroaryténoïdien par voie externe selon Iwamura [53], la
section de la branche adductrice du nerf récurrent de Carpen-
tier [54], la vaporisation de la corde vocale au laser CO2 par
Dedo [55], la section endoscopique du muscle thyroaryténoïdien
par Takayama [56], la simple stimulation électrique de Fried-
man [57] et les techniques de latéralisation de la corde vocale
type King [58]. Parallèlement, Frèche a proposé, en 1983 [59], une
intervention moins destructrice qui évite un abord par voie
externe : la stéréotaxie laryngée. Elle détruit les branches
motrices du nerf récurrent par voie endoscopique à la pointe
coagulante après repérage par électrostimulation. Il en résulte
une paralysie de la corde vocale comme dans l’intervention de
Dedo. Cette intervention permet une sédation de la symptoma-
tologie dans 65 % des cas. Remacle [60] pratique cette coagula-
tion au laser CO 2 avec une efficacité à 2 ans chez quatre
patients sur sept. Il note qu’il est difficile de savoir si l’efficacité
est due à une réelle destruction sélective des branches termina-
les du nerf récurrent ou plutôt à une fibrose du muscle thyroa-
ryténoïdien autour du point de coagulation.
Neurologie
Dysphonie spasmodique ¶ 17-007-D-10
La multiplicité des procédés chirurgicaux proposés témoigne
des difficultés rencontrées pour obtenir des résultats stables et
de la déception des chirurgiens qui ont conçu les différentes
techniques. L’instabilité des résultats chirurgicaux est probable-
ment due à l’origine centrale de la dystonie qui s’accompagne
d’un phénomène de repousses axonales, quel que soit le geste
réalisé en périphérie.
Cependant, plusieurs autres techniques chirurgicales sont
actuellement testées pour traiter la dysphonie spasmodique ;
mais elles sont encore considérées comme expérimentales. Elles
incluent la dénervation et la réinnervation du nerf récurrent, la
thyroplastie de latéralisation type II, et la myoplastie du
cricoaryténoïdien postérieur avec médialisation par thyroplastie.
En 1999, Berke [61] a, le premier, décrit une technique de
dénervation sélective bilatérale du nerf laryngé récurrent, suivie
d’une réinnervation avec une anse cervicale par microchirurgie.
Dans une étude rétrospective réalisée en 2006, à propos de
136 patients suivis pendant 49 mois, Berke [62] note une
amélioration de la voix chez 50 % de patients, 26 % ayant
conservé une voix hachée et 30 % une voix soufflée. Les
avantages de cette technique sont, en cas de succès, la perma-
nence des effets thérapeutiques avec un maintien du tonus
vocal, les inconvénients étant la difficulté technique de cette
chirurgie, la récidive des symptômes et le manque de reproduc-
tivité de la technique.
La thyroplastie de latéralisation, appelée thyroplastie de type
II, a été proposée en 2001 par Isshiki [63] pour traiter la dyspho-
nie spasmodique. Le principe de cette chirurgie est de décroître
les forces adductrices en changeant l’anatomie du larynx ; ceci
grâce à une incision du cartilage thyroïde dont les ailes sont
maintenues éloignées l’une de l’autre par l’interposition d’un
fragment de cartilage, de silicone ou de titane [64]. Chan publia
en 2006 [65] une étude prospective portant sur 13 patients
opérés selon la méthode décrite par Isshiki. Les résultats se
révélèrent décevants avec neuf patients en situation d’échecs et
deux patients qui durent être réopérés. On impute les échecs au
fait que l’hyperactivité des muscles adducteurs finit par mobili-
ser les ailes thyroïdiennes qui retrouvent leur position initiale,
le dysfonctionnement neuromusculaire n’étant pas résolu par
cette chirurgie.
Shaw a proposé, en 2003 [66] , de traiter par myoplastie
cricoaryténoïdienne postérieure avec thyroplastie de médialisa-
tion des patients atteints de dysphonie spasmodique en abduc-
tion. Il s’agissait de trois patients qui ne répondaient pas au
traitement par la toxine botulique. Cette technique chirurgicale
a pour but de désinsérer les muscles cricoaryténoïdiens posté-
rieurs de leur attache aryténoïdienne et de réaliser dans le
même temps une thyroplastie de médialisation. Les résultats ont
été satisfaisants mais le faible nombre de patients ne permet pas
de valider objectivement cette technique chirurgicale. Toutefois,
elle est indiquée en cas d’échec de la toxine botulique chez des
patients présentant une dysphonie spasmodique en abduction.
■ Conclusion
Durant ces dernières décennies, d’importants progrès ont été
réalisés dans la connaissance de la physiopathologie de la
dysphonie spasmodique. L’origine dystonique de cette maladie
ne fait plus de doute et comme toute dystonie focale, la
dysphonie spasmodique a pour origine un dysfonctionnement
des noyaux gris centraux. Actuellement, le diagnostic de la
dysphonie spasmodique repose essentiellement sur l’examen
acoustique et informatique de la voix, la vidéofibroscopie du
larynx et l’électromyographie des muscles du larynx. L’identifi-
cation récente des gènes de la dystonie permet de tenter
d’établir l’hétérogénéité clinique et génétique des dysphonies
spasmodiques, et ce afin de déterminer une correspondance
entre les phénotypes et les gènes impliqués. Dans l’attente d’un
traitement étiologique, la plupart des auteurs s’accordent pour
considérer qu’actuellement, la toxine botulique est le traitement
de référence de la dysphonie spasmodique ; il s’agit d’un
traitement purement symptomatique, dont les effets sont
limités dans le temps, mais qui a transformé le pronostic
fonctionnel des patients. Parallèlement, plusieurs techniques
9
 17-007-D-10 ¶ Dysphonie spasmodique
chirurgicales ont été développées afin d’obtenir une cessation
permanente de la symptomatologie. Malheureusement, les
résultats à long terme se sont révélés insuffisants et n’ont pas
permis de valider ces techniques de façon formelle.
.
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2003;112:303-6.

P. Klap, Chef de service (pklap@fo-rothschild.fr).

M. Cohen, Chef de service adjointe.
Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, Fondation Adolphe de Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France.
A. Perrin, Assistant.
Service de neurologie (docteur O. Gout), Fondation Adolphe de Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France.
M. Parmentier, Assistante.
Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, Fondation Adolphe de Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Klap P., Cohen M., Perrin A., Parmentier M. Dysphonie spasmodique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Neurologie, 17-007-D-10, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

Neurologie 11
  17-008-A-10

Mouvements anormaux secondaires

(dystonies, myoclonies, tremblements,
dyskinésies)
F. Viallet, L. Vercueil, D. Gayraud, B. Bonnefoi, L. Renie

Les mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies) représentent

un ensemble composite, non seulement au plan séméiologique, mais aussi par la grande diversité de
leurs étiologies, dont la caractéristique commune est de résulter le plus souvent de dysfonctionnements
au sein des circuits moteurs des ganglions de la base. La démarche diagnostique générale, devant un
mouvement anormal secondaire, privilégie l’observation clinique, enrichie par des enregistrements vidéo.
Cette étape est le préalable indispensable à l’enquête étiologique, dont l’exhaustivité est le meilleur
garant de l’identification d’une pathologie causale (hypoxie-ischémie, sclérose en plaques, infections,
auto-immunité, troubles métaboliques, intoxications, effets indésirables de médicaments). La prise en
charge thérapeutique des mouvements anormaux secondaires, souvent très spécialisée et multidiscipli-
naire, s’appuie d’abord sur l’évaluation de leur retentissement fonctionnel à l’aide d’échelles cliniques
adaptées, complétées si nécessaire par l’analyse vidéo et par certaines données neurophysiologiques. Les
traitements sont multiples, les médicaments classiques ou plus récents étant de plus en plus souvent
associés, en fonction de la nature, de la topographie et du contexte étiologique des mouvements anor-
maux secondaires, avec la toxine botulique, la neurochirurgie fonctionnelle et les mesures de médecine
physique et de réadaptation.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Mouvements anormaux secondaires ; Dystonies ; Myoclonies ; Tremblements ; Dyskinésies ;

Évaluation clinique et vidéo

Plan ■ Prise en charge thérapeutique des mouvements

anormaux secondaires 11
■ Introduction 1 Évaluation des mouvements anormaux secondaires 11
Apports de l’électrophysiologie 12
■ Pathologie et physiopathologie des mouvements Traitements médicamenteux 12
anormaux secondaires 2 Place de la neurochirurgie fonctionnelle 13
Principaux syndromes topographiques des mouvements Place de la rééducation-réadaptation fonctionnelle 14
anormaux secondaires 2
Physiopathologie des mouvements anormaux secondaires 4
■ Démarche diagnostique générale devant les
mouvements anormaux secondaires 6
Observation clinique 6  Introduction
Enquête étiologique 6
■ Étiologies des mouvements anormaux secondaires 7 Au cours des 20 dernières années, le développement des
Hypoxie-ischémie 7 neurosciences a largement contribué à l’individualisation, parmi
Sclérose en plaques 9 les sur-spécialisations de la neurologie, d’un domaine spécifique
Infections 9 aux pathologies du mouvement se consacrant à la prise en charge,
Auto-immunité 9 d’une part, de la maladie de Parkinson et des syndromes parkinso-
Troubles métaboliques 10 niens et, d’autre part, d’un ensemble hétérogène regroupé sous le
Intoxications 10 vocable de « mouvements anormaux » : en témoignent la mise en
Médicaments 10 place et l’audience croissante de la Movement Disorders Society
au plan international, rapidement relayée dans la francophonie
par le Club des mouvements anormaux.

EMC - Neurologie 1
Volume 9 > n◦ 2 > avril 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(12)57571-8
17-008-A-10  Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies)

S’agissant des mouvements anormaux (hors parkinsonisme), Tableau 1.

le contenu des manifestations pathologiques englobées dans ce Principales pathologies responsables de mouvements anormaux secon-
cadre conceptuel reste encore insuffisamment défini, la classi- daires (d’après [2–5] ).
fication de la Fédération mondiale de neurologie, qui date de Pathologie cérébrale acquise
1981 [1] , n’ayant pas été réactualisée à notre connaissance. D’un
Globale Encéphalopathie anoxo-ischémie périnatale
point de vue pragmatique, il a été proposé de limiter le cadre
des mouvements anormaux aux phénomènes cliniques dont les Anoxo-ischémie de l’enfant et de l’adulte
mécanismes d’apparition sont suspectés de comporter des dys- Traumatisme crânien grave et suites de coma
fonctionnements au niveau des circuits moteurs impliquant les Encéphalites diffuses
ganglions de la base [2] . Le terme d’hyperkinésie avait été privilé-
Focale/multifocale Accidents vasculaires cérébraux
gié dans une version précédente de cette revue didactique [3] pour
signifier l’exagération du mouvement, en étant adossé au terme Tumeurs cérébrales
de dyskinésie pour englober l’ensemble pléiomorphe des pertur- Séquelles de traumatisme crânien, hématomes
bations du mouvement : tremblements, tics, myoclonies, chorées, Encéphalites focales
ballisme, athétose, acathisie. Sclérose en plaques
La pratique actuelle a toutefois quelque peu modifié ce pay-
Myélinolyse centropontine
sage des mouvements anormaux, d’une part en y réintégrant au
premier plan le terme de dystonies, et d’autre part en favorisant Pathologie Lupus érythémateux, syndrome primaire des
l’usage des termes les plus généraux tels que : myoclonies, trem- auto-immune antiphospholipides
blements et dyskinésies. Cette tendance exprime probablement Autres vasculites cérébrales
mieux le caractère souvent composite des mouvements anormaux Encéphalopathie de Hashimoto
et traduit l’influence du pragmatisme anglo-saxon. Les autres
Syndromes paranéoplasiques
termes classiques et utiles (tics, chorées, ballisme, athétose, acathi-
sie), dont la connotation physiopathologique et/ou étiologique Pathologie métabolique
est pourtant plus précise, semblent paradoxalement souffrir de Trouble endocrinien Hyperglycémie sans cétose, hypoglycémie
leur plus grande spécificité.
Dysthyroïdie
Dans le cadre de cet article, les mouvements anormaux secon-
daires seront considérés, de façon restrictive, comme le résultat Hypocalcémie
de facteurs « environnementaux », en prenant pour modèle une Trouble Hyponatrémie, hypernatrémie
classification récente des dystonies [4] . Un tel choix exclut, d’une hydroélectrolytique Insuffisance rénale
part les mouvements anormaux génétiquement déterminés (les-
Insuffisance hépatique
quels regroupent les entités classées sous la rubrique DYTn et les
chorées héréditaires), et d’autre part les mouvements anormaux Pathologie toxique Monoxyde de carbone
observés dans le contexte de maladies hérédo dégénératives et de Métaux
maladies métaboliques héréditaires (dont les mécanismes physio-
Pathologie Dopaminergiques : L-dopa, agonistes de la
pathologiques et les causes génétiques sont maintenant identifiés
médicamenteuse dopamine
pour la plupart) : le lecteur en trouvera un descriptif détaillé dans
le chapitre de ce traité sur les mouvements anormaux [2] , complété Antagonistes de la dopamine : neuroleptiques
par une revue récente [5] . Autres : sympathomimétiques, antidépresseurs,
Les catégories principales de mouvements anormaux secon- antihistaminiques, benzodiazépines,
daires proposées dans le Tableau 1 représentent une synthèse antiépileptiques, anticalciques, contraceptifs
extraite à partir de plusieurs revues de référence [2–4, 6] . Un fac- oraux
teur étiologique, non inclus au sein de cette liste en raison de
son rôle encore très discuté dans la genèse de certaines dys-
tonies focales (notamment « crampes de l’écrivain » et autres confirmé un certain nombre de corrélations ou d’associations per-
mouvements anormaux spécifiques de tâches), est représenté mettant de mieux connaître la physiopathologie des mouvements
par le concept « environnemental » de surutilisation (overuse), anormaux. Un deuxième flot d’informations est venu du déve-
dont le mécanisme physiopathologique putatif [7] est à mettre loppement de la neurochirurgie fonctionnelle, qui a également
en balance avec la notion plutôt génétique « d’endophé- contribué à conforter ces relations. À partir de ces associations, et
notype ». en s’adossant au travail de modélisation du système des ganglions
de la base mis en place à la fin des années 1980 [10] , il est devenu
possible de préciser certains aspects physiopathologiques et de
 Pathologie et physiopathologie souligner les points de résistance à la modélisation. En parallèle,
l’imagerie cérébrale fonctionnelle, s’intéressant aux formes idio-
des mouvements anormaux pathiques des mouvements anormaux, est venue compléter ces
connaissances.
secondaires
Les formes secondaires des affections neurologiques (lorsque le Principaux syndromes topographiques
caractère « secondaire » est lié à l’intervention d’un facteur exo-
gène traumatique, vasculaire, infectieux ou toxique et non la des mouvements anormaux secondaires
conséquence d’une affection neurodégénérative primitive) sont Le syndrome dyskinétique du noyau
la source d’informations physiopathologiques précieuses. Selon
le principe de la méthode anatomoclinique et avec la contri-
sous-thalamique
bution des outils neuroradiologiques, la physiopathologie du Une lésion du noyau sous-thalamique (NST) est à l’origine de
mouvement normal a beaucoup appris des mouvements anor- mouvements anormaux controlatéraux, de nature choréique ou
maux secondaires. Il est possible, aujourd’hui, de dessiner les ballique. La distinction clinique entre chorée et ballisme repose
contours des syndromes topographiques de la pathologie du mou- sur l’intensité et la distribution topographique des mouvements
vement et d’en tirer des enseignements plus généraux concernant involontaires : lorsqu’ils intéressent la musculature proximale et
l’organisation des ganglions de la base et leur rôle dans le contrôle qu’ils consistent en des projections de grande amplitude, on
du mouvement. Entre le milieu des années 1980, au moment parle de ballisme, tandis que des mouvements distaux, rapides,
où la scanographie est implantée largement [8] , et le milieu des peu amples, fragmentaires, sont qualifiés de choréiques. Il a été
années 1990, avec la diffusion de la remnographie [9] , la confron- relevé, dès les années 1950, que cette distinction était proba-
tation plus accessible de la clinique avec l’image lésionnelle a blement artificielle, chorée et ballisme constituant deux pôles

2 EMC - Neurologie
 Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies)  17-008-A-10
Figure 1. Enregistrement par électromyogramme (A) de bouffées prolongées d’activation musculaire (tibialis anterior) à l’origine de mouvements anormaux
involontaires du membre inférieur gauche. Il s’agit de mouvements brefs, successifs, anarchiques, réalisant un syndrome choréoballique (C) secondaire à une
lésion d’origine vasculaire identifiée sur l’imagerie par résonance magnétique (B) en séquence T2 coronale (flèche).
d’un continuum clinique, et le terme de choréoballisme a été
utilisé particulièrement dans la littérature anglophone. Sur le
plan pathologique, il s’agit probablement du syndrome le plus
robuste, basé sur des études réalisées chez le primate et des obser-
vations clinico-neuro-pathologiques chez l’homme reproduites
avec les images remnographiques (Fig. 1), la stimulation céré-
brale profonde du NST dans la maladie de Parkinson venant le
confirmer de façon magistrale. Enfin, les dyskinésies induites par
la L-dopa chez le malade parkinsonien peuvent reproduire une
phénoménologie très proche du syndrome lésionnel du NST. À
partir des travaux anatomiques réalisés chez le singe par Carpen-
ter dès 1955, il avait été établi qu’une destruction d’au minimum
20 % du noyau induisait la survenue controlatérale de mouve-
ments anormaux involontaires. Dans ce cadre expérimental, il a
également été possible d’établir un parallèle entre l’étendue de la
lésion et l’intensité des mouvements pathologiques, de la cho-
rée distale à l’hémiballisme. Plus récemment, ces résultats ont été
reproduits en utilisant la stimulation du NST chez des singes nor-
maux [11] . Ce même spectre clinique a été observé au cours de
l’augmentation de l’intensité de la stimulation du NST au des-
sus du seuil de l’efficacité antiparkinsonienne, avec apparition
progressive de mouvements choréiques jusqu’aux mouvements
balliques de grande amplitude [12] .
Le syndrome dyskinétique du NST s’accompagne fréquemment
d’une symptomatologie psychique, à la fois émotionnelle et cog-
nitive. Une exaltation de l’humeur, avec parfois un état maniaque
ou un rire irrépressible (accordé à la sensation interne de joie),
a été observée à la suite de lésions aiguës du NST ou lors de la
manipulation de sa stimulation à haute fréquence chez le malade
parkinsonien [13] .
Syndrome dystonique putaminal
Dans une méta-analyse [9] , 63 % des patients ayant présenté
une lésion isolée putaminale développaient secondairement une
dystonie controlatérale. Toutefois, il existe peut-être un biais de
sélection dans les centres très spécialisés dans les mouvements
anormaux, puisqu’une étude ultérieure portant sur des patients
consécutifs ayant présenté un accident ischémique limité au
putamen ou au pallidum, n’a retrouvé aucun mouvement anor-
mal précoce ou tardif [14] . Mais, dans cette étude où une lésion
putaminale pure se révélait plus souvent à l’origine d’une hémi-
parésie que de mouvements anormaux, l’évaluation des limites
de la lésion par scanographie ne permettait pas d’exclure une
atteinte associée de la capsule interne. En définitive, d’autres
EMC - Neurologie
A B
C
études, se basant sur des données scanographiques ou remno-
graphiques, ont confirmé l’implication de lésions putaminales
dans la survenue d’hémidystonies ou de dystonies prédomi-
nant au membre supérieur controlatéral [8, 15, 16] . Les dystonies
putaminales ont tendance à être fixées, s’associant à une hyper-
tonie marquée. Elles sont rarement mobiles et comportent des
composantes posturale et d’action, interférant avec le mouvement
volontaire.
Une lésion isolée du noyau caudé a également été rendue
responsable de mouvements anormaux, mais de façon plus excep-
tionnelle.
Syndrome akinétocompulsif bipallidal
À la suite des observations réalisées au cours des pallidotomies
au début des années 1990 dans la maladie de Parkinson, et sur
la base du modèle de fonctionnement des ganglions de la base
développé à la fin des années 1980 [10] , le pallidum interne (glo-
bus pallidus internus [Gpi]) a incarné un paradoxe sur lequel sont
venues achopper les tentatives d’interprétation physiopatholo-
gique des mouvements anormaux [17] . En effet, l’efficacité de la
pallidotomie sur les dyskinésies dopa-induites ne paraissait pas
compatible avec un modèle attribuant au pallidum interne (cible
principale de la pallidotomie) un rôle de voie de sortie inhibi-
trice sur les projections thalamocorticales, de sorte qu’une levée
de cette inhibition aurait dû provoquer (et non pas supprimer) les
dyskinésies. Il est probable que cette conception trop globaliste
ne peut être adaptée au mode de fonctionnement des ganglions
de la base [18] . De fait, les lésions acquises pallidales, souvent
bilatérales et secondaires à des pathologies hypoxo-ischémiques,
sont rarement à l’origine de mouvements anormaux [19] . Les
manifestations cliniques les plus fréquemment rapportées sont
l’akinésie « pure » (sans hypertonie plastique, les patients étant
plus souvent hypotoniques), la perte d’auto-activation psychique
ou l’aboulie [9, 20] , ainsi que l’émergence de comportements stéréo-
typés, soit moteurs (stéréotypies, tics) soit idéatoires (obsessions,
compulsions). Bien que des manifestations dystoniques aient été
ponctuellement rapportées, elles semblent relever le plus sou-
vent de la phase initiale de l’évolution, au contraire des dystonies
striatales, qui sont quasi-systématiquement postintervallaires. Il
est délicat de donner à la triade symptomatique akinésie pure,
perte de l’auto-activation psychique et manifestations stéréoty-
pées d’allure compulsive, un sens univoque, attribuable à un
syndrome pallidal. Il serait en particulier intéressant de pou-
voir distinguer cette symptomatologie de celle relevant d’une
3
17-008-A-10  Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies)
dysfonction préfrontale. D’autre part, il convient de rappeler que
le pallidum est une structure composée de deux parties, interne
et externe, dont les contributions au fonctionnement des gan-
glions de la base sont probablement spécifiques. Il devrait être
possible de distinguer, au sein du syndrome pallidal, ce qui relève
de l’atteinte du Gpi, de ce qui est attribuable à sa partie externe.
Les activités stéréotypées, compulsives, semblent davantage en
rapport avec les lésions de la partie externe du globus pallidus,
comme des études récentes menées chez le primate semblent le
démontrer [21] .
Syndromes du tronc cérébral
Les mouvements anormaux consécutifs aux lésions du tronc
cérébral ne sont pas rares. Leur présentation peut être très
diverse. La plupart suivent des lésions du triangle olivo-dentato-
rubral et présentent des caractéristiques communes : il s’agit d’un
tremblement lent, de repos, intéressant la musculature axiale
ou para-axiale, dont le tremblement du voile du palais est un
exemple. Les musculatures faciale et cervicale, et parfois celle de la
racine des membres supérieurs, peuvent être intéressées. Des dys-
tonies crâniennes ont également été décrites après des lésions de la
partie haute du tronc cérébral, en particulier le blépharospasme.
À la partie basse du tronc cérébral, des lésions ont été rappor-
tées à l’origine de myoclonies réticulaires ou d’une hyperekplexie
(sursaut pathologique) secondaire.
Syndromes thalamiques moteurs
Une lésion intéressant le groupe nucléaire postérieur, ventral
et latéral peut être à l’origine de mouvements anormaux relative-
ment variés : dystonie myoclonique, « tremblement de Holmes »
et astérixis unilatéral principalement [22] . Les noyaux relais concer-
nés sont : le noyau ventro-postéro-latéral (VPL), le noyau ventral
latéral dans son segment postérieur (VLp, Vim) ou antérieur (VLa),
qui reçoivent respectivement des projections lemniscales, cérébel-
leuses et pallidales.
Mouvements anormaux secondaires aux lésions
corticales ou spinales
Les mouvements observés après lésions corticales ou spinales
sont plus rares. Un trouble de l’équilibre excitation-inhibition
corticale, par exemple secondaire à un trouble métabolique ou
toxique, peut être principalement rendu responsable des myoclo-
nies corticales réflexes. Secondairement à des lésions pariétales,
des pseudo-mouvements anormaux ont été décrits, essentielle-
ment des pseudo-dystonies ou une pseudo-athétose. Le signe de la
main étrangère n’est habituellement pas classé au sein des mou-
vements anormaux, bien qu’il s’agisse d’une main parfois animée
de mouvements plus ou moins coordonnés, parfois visant un
but précis, et dans laquelle le sujet ne reconnaît pas sa volonté
agissante. Les lésions spinales sont rarement à l’origine de myo-
clonies focales, rythmiques, continues (« myoclonies spinales »)
ou de myoclonies de propagation lente, dites propriospinales [23] .
Physiopathologie des mouvements anormaux
secondaires
Les mouvements anormaux secondaires sont rarement impu-
tables à une seule lésion ; en conséquence, leur physiopathologie
ne peut être qu’exceptionnellement univoque. Malgré cette
réserve, leur étude contribue à éclairer la connaissance plus
générale de la physiopathologie des mouvements anormaux
(Tableau 2), en venant compléter les apports de l’imagerie fonc-
tionnelle et des enregistrements neurophysiologiques peropéra-
toires.
Dystonie secondaire
La dystonie est une complication fréquente des lésions céré-
brales profondes, en particulier après traumatisme [24] ou accident
vasculaire cérébral [25] ; elle est également une manifestation aiguë
souvent spectaculaire chez certains patients traités par antago-
nistes dopaminergiques. Dans les modèles animaux, l’exposition
4 EMC - Neurologie
au 1-méthyl 4-phényl 1,2,3,6-tétrahydropyridine (MPTP) induit
une dystonie controlatérale initiale précédant l’apparition du syn-
drome parkinsonien chez le singe. Il semble donc assez solidement
établi qu’une perturbation aiguë de la transmission dopaminer-
gique striatale, voire une lésion directe du striatum (d’origine
ischémique ou traumatique), peut être responsable de dystonie
secondaire. Un autre site sensible est le groupe postéroventro-
latéral thalamique, incluant probablement le VLa, le VLp et le
VPL.
Chorée et ballisme secondaire
La chorée est rencontrée au cours de nombreuses affections
hérédodégénératives [2] , mais les chorées secondaires sont plus
rares [26] . Les chorées secondaires ont été essentiellement rappor-
tées à des lésions striatales ou du NST. De façon expérimentale,
la chorée peut être produite par l’inactivation du NST ou par
la désinhibition du pallidum externe, ou en administrant des
agents dopaminergiques à des primates rendus parkinsoniens par
le MPTP. Un continuum de la chorée au ballisme a été suggéré,
dès les premières études neuroradiologiques, qui démontraient
la même origine sous-corticale, mais également sur la base du
même continuum observé chez les patients parkinsoniens trai-
tés par la stimulation du NST qui peut induire des mouvements
anormaux de sévérité croissante [12] . Les chorées d’origine stria-
tale sont plus rares, mais la maladie de Huntington, au cours de
laquelle l’atteinte anatomique principale intéresse les neurones
moyens épineux colocalisant l’enképhaline et l’acide gamma-
aminobutyrique (GABA), souligne le rôle joué par la voie indirecte
striato-pallido-subthalamique dans la survenue des mouvements
choréiques. Une réduction de l’activité du pallidum interne (Gpi)
a été démontrée à la fois chez des singes dyskinétiques, ou au
cours de l’hémiballisme lors d’enregistrements peropératoires réa-
lisés chez l’homme [27] . Une réduction simple de l’activité du
Gpi n’est toutefois pas suffisante pour expliquer la survenue des
mouvements choréoballiques, puisque la lésion pallidale chez le
primate n’induit pas de mouvements anormaux, et que la pal-
lidotomie, portant essentiellement sur le Gpi, est un traitement
chirurgical efficace des dyskinésies dopa-induites chez le sujet
parkinsonien ou de l’hémiballisme [27] . Les aspects pathologiques,
en bouffées brèves séparées de silences électriques, de l’activité
pallidale paraissent jouer un rôle majeur. En effet, l’activité
oscillatoire thalamocorticale, tenue sous l’influence de cette sor-
tie pallidale, peut donc connaître une alternance d’inhibition
et de désinhibition responsable de la sélection aléatoire de
schémas moteurs pathologiques. Il est ainsi possible que, sous
des dehors anarchiques, la chorée et le ballisme correspondent
à des patrons d’activités relativement reproductibles chez un
patient [18] .
Tremblements secondaires
Les tremblements secondaires ont été rapportés à la pré-
sence de lésions intéressant le thalamus, le tronc cérébral et le
cervelet [28] . Comme la dystonie secondaire, les tremblements sur-
viennent après un délai (quelques semaines à plusieurs années),
impliquant des phénomènes de plasticité ou de dégénérescence
secondaire, cette dernière particulièrement évidente au sein du
triangle dentato-rubro-olivaire où l’apparition d’un tremblement
s’accompagne d’une atrophie cérébelleuse ou d’une hypertrophie
olivaire secondaire. Les tremblements cérébelleux font suite à
des lésions des noyaux cérébelleux, mais aussi à des lésions au
niveau thalamique intéressant les noyaux de projection (VLp). Le
« tremblement de Holmes », anciennement appelé tremblement
rubral, est également observé après des lésions thalamique, sous-
thalamique ou du noyau rouge, voire du mésencéphale. Un rôle
semble être tenu par l’atteinte des voies cérébello- et rubrothala-
miques, mais également par l’atteinte des voies dopaminergiques
provenant du mésencéphale, expliquant la fréquente composante
de repos, et la possibilité d’une réponse (partielle le plus sou-
vent) à la L-dopa, en particulier lorsque s’y associent des postures
dystoniques [29] . Il est possible que, sous l’effet de la dénervation
dopaminergique, l’exagération de l’influence pallidale inhibitrice
exercée sur les relais thalamiques des contributions cérébelleuses
ou rubrales, soit impliquée dans la genèse d’activités rythmiques
 Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies)  17-008-A-10

Tableau 2.
Syndromes cliniques topographiques.
Syndrome du noyau Syndrome Syndrome pallidal Syndrome Syndrome du Syndromes
sous-thalamique putaminal thalamique tronc cérébral corticaux
moteur
Dystonie secondaire Mouvements Dystonie fixée, Dystonie à la phase Dystonie Dystonie Pseudodystonie
choréodystoniques distale aiguë, mais rare à la myoclonique cervicale et et
phase constituée distale lésions de la pseudoathétose
Participation de la fosse cérébrale d’origine
dystonie à la postérieure corticale
dysarthrie ? Blépharospasme pariétale
et lésion du
tronc cérébral
Chorée et ballisme Mouvements Rare Rare Exceptionnel Absent Absent
secondaires choréoballiques
Tremblement secondaire Absent Rare, postural Possible, de repos ou Possible Fréquent, de A été rapporté
postural repos et de suite à des
posture, lent lésions pariétales
dans le
syndrome du
noyau rouge
De repos dans les
lésions mésencé-
phaliques
Tics secondaires Absents Rares Possibles, associés au Absents Absents Absents
trouble obsessif et
compulsif
Myoclonies secondaires Absentes Absentes Absentes Possibles, Myoclonies Myoclonies
associées à des réticulaires corticales
postures Sursaut réflexes (lésions
dystoniques pathologique néoplasiques
secondaires)

locales. D’un autre côté, il a été postulé l’existence de cellules
« pace-maker » dans le tronc cérébral expliquant l’apparition de
tremblements de la face à faible fréquence (anciennement myo-
rythmies) dont le tremblement du voile du palais est le modèle
du genre. Ces tremblements peuvent intéresser tous les muscles
du visage, les muscles cervicaux, voire les régions proximales
des membres. De façon intéressante, lorsque ces tremblements
épargnent le voile du palais, ils s’associent à une atrophie de
l’olive bulbaire et non à une hypertrophie. De sorte qu’une inter-
ruption du triangle dentato-rubro-olivaire ou de ses connections
thalamiques, en fonction du site de la lésion, peut être à l’origine
soit d’un « tremblement de Holmes », soit de tremblements lents
axiaux (« myorythmies »), soit encore d’un tremblement cérébel-
leux suivant, après un délai, des lésions du noyau dentelé. Dans le
cas des lésions mésencéphaliques ou de la région sous-thalamique,
il est possible qu’une lésion, dont les contours intéressent la
région péri-rubrale dopaminergique ou ses voies de projections,
soit davantage susceptible d’induire une composante de repos
dopasensible.
Le tremblement tardif présente les caractères d’un tremblement
parkinsonien avec la particularité d’une symétrie inhabituelle.
Le rôle des ganglions de la base dans la survenue de ces
tremblements reste peu étudié, alors que l’existence même du
tremblement parkinsonien est difficilement conciliable avec les
modèles en cours, qui concentrent leur pertinence sur les états
bradykinétique ou dyskinétique. Pour être complet, l’exagération
du tremblement physiologique, notamment d’origine toxique
(drogues bêtamimétiques, caféine), bien que, sauf exception,
moins invalidante, appartient logiquement au registre des
tremblements secondaires. En revanche, la situation nosogra-
phique et physiopathologique du limb shaking reste débattue :
il s’agit d’une pathologie liée à l’orthostatisme, chez des
sujets présentant une occlusion carotidienne unilatérale (sté-
nose, Moya-Moya), représentée par la survenue de mouvements
paroxystiques, intéressant exclusivement les membres, d’une
durée variable mais généralement brève, cédant au décubitus,
et ne s’accompagnant d’aucune modification électroencéphalo-
graphique (EEG) contemporaine pouvant faire évoquer une crise
partielle motrice. Ces mouvements anormaux intermittents, dont
il est difficile de savoir s’il s’agit d’un tremblement de grande
amplitude, d’un astérixis orthostatique ou d’une chorée, dis-
paraissent après rétablissement d’une vascularisation cérébrale
satisfaisante [30] .
Myoclonies secondaires
Les myoclonies secondaires sont fréquentes, leur origine étant
le plus souvent toxique ou métabolique, et leur physiopatho-
logie est relative à une modulation de phénomènes inhibiteurs
ou excitateurs intra-corticaux. Les myoclonies secondaires à des
lésions acquises sont plus rares et dominées par deux patho-
logies : les myoclonies posthypoxiques (syndrome de Lance et
Adams) et l’astérixis unilatéral. Ce dernier correspond à des
myoclonies « négatives », interférant avec la posture et l’action,
mais indétectables lors du relâchement musculaire. Les lésions
les plus fréquemment responsables d’astérixis unilatéral sont des
lésions vasculaires ischémiques thalamiques, intéressant le groupe
ventral, postérieur et latéral [31, 32] , mais également des lésions céré-
belleuses ou du tronc cérébral [31] . Une interruption transitoire du
tonus postural a été proposée à l’origine du mouvement anor-
mal, mais la physiopathologie de l’astérixis unilatéral reste encore
mal connue et discutée [33] . La physiopathologie des myoclonies
post-hypoxiques est complexe, avec un mécanisme probablement
mixte, cortical et réticulaire, lié au caractère diffus des lésions
séquellaires [23] .
Tics secondaires
La survenue de tics, de syndrome de Gilles de la Tourette ou
de stéréotypies d’origine secondaire est exceptionnelle. De plus,
il est parfois difficile de distinguer ces mouvements anormaux de
manifestations motrices comportementales relevant par exemple
de l’existence d’un syndrome frontal, comme les persévérations,
ou de troubles obsessionnels compulsifs après lésion bilatérale
des ganglions de la base [20] . C’est toutefois une lésion pallidale
bilatérale consécutive à une intoxication par le monoxyde de car-
bone qui a été identifiée à l’origine de tics moteurs multiples dans
une observation récente [34] . Deux enfants ayant présenté des acci-
dents vasculaires intéressant les ganglions de la base à droite ont
développé secondairement une hémidystonie associée à la surve-
nue de tics moteurs [35] .

EMC - Neurologie 5
17-008-A-10  Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies)
Striatum
GPi
NST
Thalamus
Inhibition des activités motrices parasites
Schéma moteur souhaité
Figure 2. Modélisation du fonctionnement des ganglions de la base.
Il existe une opposition entre la sélection des schémas moteurs adaptés
et l’inhibition des mouvements « parasites ». Le noyau sous-thalamique
(NST) a une action double, renforçant l’influence inhibitrice du globus
pallidus internus (GPi) sur le mouvement volontaire (bradykinésie) et sur
les mouvements involontaires (d’après [18] ).
Lésion acquise et plasticité cérébrale
La symptomatologie neurologique dépend de l’âge de survenue
des lésions cérébrales acquises, qu’il s’agisse de leur expres-
sion clinique mais aussi de la durée de l’intervalle libre entre
la constitution de la lésion elle-même et le début des mou-
vements anormaux secondaires. Cette notion d’intervalle libre
représente également un argument en faveur d’une réorganisation
secondaire des circuits neuronaux, témoignant d’une plasticité
adaptative mais délétère. Il est possible de distinguer deux types
de plasticité à l’œuvre dans la constitution des mouvements
anormaux secondaires : une plasticité cérébrale individuelle, res-
ponsable de l’intervalle séparant la survenue de la lésion et
l’apparition des mouvements anormaux, et une plasticité onto-
génique dépendante du stade du développement cérébral. Ainsi,
une lésion putaminale est d’autant plus responsable de dysto-
nie secondaire qu’elle survient chez un sujet plus jeune [36] . La
plasticité ontogénique peut s’illustrer dans l’expression du déficit
dopaminergique. Ainsi, la dysfonction dopaminergique, observée
dans des affections génétiques comme les mutations des gènes de
la guanosine triphosphate (GTP) cyclohydrolase ou de la Parkine,
s’exprime de façon différente en fonction de l’âge de révélation :
dystonie dopasensible chez l’enfant, syndrome parkinsonien chez
l’adulte jeune. Ce profil ontogénique peut s’observer de façon
expérimentale puisqu’après l’administration de MPTP chez le
singe, le syndrome dystonique aigu initial cède la place ensuite
aux signes parkinsoniens.
Mouvements anormaux secondaires
et rythmogénèse au sein des ganglions de la base
À la modélisation largement diffusée de type « boîte et flèches »
du fonctionnement des ganglions de la base s’est substituée
récemment une vision basée sur les activités rythmiques et leur
contribution à la sélection des synchronisations thalamocorti-
cales. Selon cette hypothèse, les activités motrices, cognitives et
limbiques sont sous-tendues par des synchronisations corticales
dans la bande gamma (rythme de Piper au-delà de 30 Hz, voire à
60 Hz) diffusant à courte distance (au sein d’un même cortex) et à
longue distance (transcorticale). Les ganglions de la base auraient
un rôle dans le formatage des synchroniseurs thalamiques, en
sélectionnant des schémas pré-appris via leur voie de sortie pal-
lidale gabaergique (Fig. 2) exprimant la synthèse des activités
striatales et de celles du complexe NST-pallidum externe [37] . Dès
lors, les rythmes contenus dans les signaux émanant des gan-
glions de la base constitueraient une sorte d’alphabet lisible dans
le thalamus. Il est probable qu’un alphabet dénaturé soit plus
6 EMC - Neurologie
délétère qu’un alphabet illisible, expliquant par exemple qu’une
lésion pallidale puisse supprimer les dyskinésies dopa-induites et
non pas provoquer des mouvements anormaux comme le modèle
précédent pouvait le faire redouter [17] .
 Démarche diagnostique générale
devant les mouvements anormaux
secondaires
À l’exception notable des lésions focales/multifocales (de causes
vasculaires, tumorales, traumatiques, infectieuses ou inflam-
matoires telles que la sclérose en plaques), responsables de
mouvements anormaux bien définis et souvent caractéristiques
d’une localisation anatomique (voir chapitre Physiopathologie),
les mouvements anormaux secondaires résultent de proces-
sus pathologiques diffus au sein des ganglions de la base
pouvant s’étendre au tronc cérébral. En conséquence, les mouve-
ments anormaux secondaires sont souvent composites, associant
en proportions variables dystonie et myoclonie, dystonie et
tremblement, dystonie et dyskinésies diverses (choréiques, cho-
réoballiques, choréoathétosiques).
Observation clinique
L’observation clinique de l’ensemble de la phénoménologie
est une étape primordiale comportant l’analyse, non seule-
ment de la répartition topographique (et donc de l’organisation
somatotopique), mais aussi des facteurs déclenchants et/ou
activateurs (repos, posture maintenue, mouvement, tâche spé-
cifique). Cette étape incontournable est complétée idéalement
par l’enregistrement vidéo, au cours duquel la plus grande atten-
tion devra être portée à la standardisation, autant que faire
se peut, de certains facteurs d’activation tels que le contexte
psychologique (influençant le niveau de stress), le comptage à
rebours ou le dialogue avec le patient [38] . D’une manière géné-
rale, dans le cadre de protocoles d’études, la relecture de la
vidéo effectuée selon des procédures standardisées devrait per-
mettre une évaluation plus objective reposant sur une description
reproductible [39] : les échelles d’évaluation actuellement vali-
dées seront commentées dans le chapitre « Évaluation et traite-
ment ».
Enquête étiologique
L’enquête étiologique représente l’étape suivante qui comporte
l’inventaire anamnestique décrivant l’âge de début et le mode
évolutif des mouvements anormaux et recherchant des évè-
nements pathologiques (anoxie globale ou épisode vasculaire
cérébral, traumatisme, exposition à un toxique ou à un médi-
cament) en relation possible avec l’apparition des mouvements
anormaux, tenant compte de la difficulté que peut créer un
« intervalle libre » particulièrement fréquent et de durée lar-
gement variable dans cette pathologie. En complément, la
recherche d’une histoire familiale de mouvements anormaux et,
le cas échéant, de leur mode de transmission héréditaire sera
systématique.
Privilégiant parmi les mouvements anormaux le cadre particu-
lièrement fréquent et composite des dystonies, il a été récemment
proposé des critères cliniques contribuant à différencier les dys-
tonies secondaires et les dystonies primaires [40, 41] . Les critères
en faveur de dystonie secondaire sont : l’atteinte faciocervicale
inaugurale chez l’enfant ou, à l’inverse, le début aux membres
inférieurs chez l’adulte, une répartition topographique dimidiée
(hémidystonie), une expression prédominante au repos avec pré-
valence de postures fixées, et une altération précoce de la parole.
À l’inverse, les critères peu suggestifs de dystonie secondaire (et
donc plus évocateurs de dystonie primaire) sont : l’association
d’un tremblement (ou de myoclonies) avec la dystonie, la notion
de « geste antagoniste » et d’épisodes de rémission spontanée avec
éventuellement des fluctuations diurnes (Tableau 3).
 Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies)  17-008-A-10

Tableau 3.
Fréquences respectives des marqueurs cliniques de différenciation : dystonies secondaires versus dystonies primaires (d’après [40] ).
Critère clinique Dystonies secondaires (51 cas) Dystonies primaires (132 cas) p
Dystonie myoclonique 12 % 33 % 0,001
Tremblement dystonique 24 % 60 % 0,000
Geste antagoniste 4% 42 % 0,000
Rémission spontanée 4% 26 % 0,001
Fluctuations diurnes 24 % 52 % 0,001
Traumatisme périphérique 2% 19 % 0,003
Dystonie au repos (fixée) 80 % 42 % 0,000
Mouvements athétosiques 33 % 4% 0,000

Tableau 4. façon non exceptionnelle, une étiologie donnée peut produire des
Pseudodystonies d’origine organique (d’après [2, 4 ] ). mouvements anormaux variés, souvent composites en fonction
Tumeurs locales Fosse postérieure, tissus mous de la topographie et des mécanismes lésionnels.
cervicaux
Atteintes du référentiel Paralysie du nerf pathétique, Hypoxie-ischémie
postural torticolis vestibulaire
Les ganglions de la base et certaines structures du tronc
Anomalies congénitales Torticolis postural, syndrome de cérébral se révèlent particulièrement vulnérables à une hypoper-
Klippel-Feil fusion cérébrale globale avec hypoxie cellulaire et dysfonction
Malformations de la ligne Syringomyélie, Arnold-Chiari mitochondriale résultant du stress oxydatif [47] . Les lésions consé-
médiane cutives sont souvent qualifiées d’encéphalopathie « statique »
en référence à l’évènement hypoxique initial et au caractère
Atteintes orthopédiques Subluxation atlas/axis, maladies non progressif du mécanisme lésionnel [48] . Des lésions focales
osseuses ou multifocales peuvent aussi être observées par mécanisme
Syndrome d’Isaacs Neuropathie avec activités thromboembolique [6] , soit directement au niveau de l’artère
musculaires continues choroïdienne antérieure pour le pallidum ou des artères lenticu-
lostriées pour la partie antérieure du noyau caudé et le putamen,
Syndrome de la personne (Stiff-person) soit indirectement par ischémie interterritoriale (ou jonction-
raide
nelle) : d’autres étiologies sont susceptibles de produire une
Syndrome de Sandifer (Pseudotorticolis par reflux hypoxie-ischémie focale (malformation vasculaire, polyglobulie)
gastro-œsophagien chez l’enfant) ou une atteinte localisée par des mécanismes divers (hémorragie,
tumeur, hématome sous-dural, traumatisme). L’intervalle libre,
Syndrome de Satoyoshi (Spasmes musculaires progressifs fréquemment observé entre l’évènement hypoxique et le début
avec alopécie et diarrhée)
des mouvements anormaux, correspond au délai nécessaire aux
processus de réorganisation liés à la neuroplasticité fonctionnelle
L’analyse clinique doit être complétée par la recherche de mar- et structurelle : celle-ci concerne la neurotransmission avec une
queurs spécifiques, soit lésionnels par l’imagerie (scanographie et atteinte plus spécifiquement glutamatergique [47] sous le contrôle
surtout remnographie), soit fonctionnels par la biologie (biologie de l’activité dopaminergique [49] avec altération des neurones de
moléculaire, recherche d’un trouble du métabolisme). transmission gabaergiques et épargne relative des interneurones
Au terme de cette démarche diagnostique générale, un cer- cholinergiques [50] .
tain nombre de mouvements anormaux peuvent rester d’étiologie
indéterminée. Une étape additionnelle consiste à évaluer les hypo- Anoxo-ischémie périnatale
thèses de mouvements anormaux psychogènes et de pseudo
Cette étiologie se caractérise par des délais particulièrement
mouvements anormaux. Le diagnostic de mouvements anor-
longs pour l’apparition des mouvements anormaux : la méta-
maux psychogènes doit, autant que possible, s’appuyer sur des
analyse de 37 cas, à partir de trois séries rapportées dans la
arguments « positifs » tels que la notion d’un bénéfice socio-
littérature [48, 51, 52] retrouve une latence moyenne de plus de
économique, la présence de signes atypiques (déficit moteur,
25 ans [6] , avec des extrêmes entre 6 et 58 ans ; le mouvement anor-
somatisation multiple), l’influence excessive du contexte psy-
mal débute le plus souvent avec une présentation focale, plus
chologique et le caractère fixé des postures parfois atténué par
rarement segmentaire, et peut fréquemment évoluer de façon
les épreuves dites de distraction [2, 42, 43] . Les pseudomouvements
extensive vers une atteinte hémicorporelle ou généralisée : il
anormaux relèvent d’étiologies organiques autres qu’un dysfonc-
s’agit en règle d’une dystonie associée dans 30 % des cas à un
tionnement des ganglions de la base et des structures reliées (à
tremblement et plus rarement à des myoclonies, les dyskinésies
l’exemple des pseudo dystonies, illustré sur le Tableau 4) : dans
choréiformes restant exceptionnelles [6] . Même si la lésion caracté-
cette liste, le syndrome de Satoyoshi, décrit en 1978 [44] , reste de
ristique est représentée par l’état marbré du striatum, privilégiant
mécanisme inconnu même si sa sensibilité aux stéroïdes [45] et
les anomalies de myélinisation, la réorganisation tissulaire relève
la découverte récente d’anticorps anti-glutamic acid decarboxylase
de mécanismes multiples et complexes non encore clairement
(GAD) suggèrent une origine auto-immune [46] .
élucidés [52] .

Chirurgie cardiaque (« post-pump chorea »)

 Étiologies des mouvements
anormaux secondaires
Parmi les étiologies des mouvements anormaux secondaires
(Tableau 5), les plus fréquentes sont l’hypoxie ischémie d’une part
et les médicaments d’autre part. Les étiologies infectieuses auto-
immunes et métaboliques sont plutôt moins fréquentes [6] . De
La chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle (CEC)
peut être rarement compliquée (fréquence entre 1 % et 2 %)
de mouvements anormaux choréiformes avec déviations ocu-
laires et hypotonie chez les jeunes enfants entre les âges de 6
semaines et 9 ans [53] : le risque est augmenté avec la profon-
deur de l’hypothermie et la durée de la CEC avec la notion
d’arrêt circulatoire même bref ; l’intervalle libre est de moins

EMC - Neurologie 7
17-008-A-10  Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies)

Tableau 5. des hémorragies sous-arachnoïdiennes avec spasme artériel [6, 52] .

Facteurs étiologiques des mouvements anormaux secondaires Chez l’enfant, l’intervalle libre est en moyenne de 1 à 2 ans
(d’après [2–5] ). avant la survenue de mouvements anormaux, le plus sou-
Hypoxie-ischémie vent sous la forme de dystonie d’évolution parfois généralisée,
rarement associée à un tremblement, les lésions prédominant
Globale Anoxo-ischémie périnatale
dans le putamen [36, 52] , tandis que, chez l’adulte, l’intervalle
Chirurgie cardiaque du jeune enfant (post-pump) libre un peu plus bref (en moyenne de 3 à 16 mois) précède
Anoxo-ischémie de l’enfant et de l’adulte un syndrome akinétorigide, rarement associé à une dystonie
Myoclonies postanoxiques peu évolutive avec des lésions prédominant dans le pallidum
interne.
Focale/multifocale Accidents vasculaires cérébraux
Tumeurs cérébrales, hématomes sous-duraux
Myoclonies postanoxiques
Malformations vasculaires
Elles représentent une manifestation rare, mais non exception-
Polyglobulies
nelle, consécutive à une hypoxie cérébrale aiguë chez l’adulte
Traumatismes cérébraux (entre 15 et 60 ans) : depuis la description inaugurale par Lance
Sclérose en plaques et Adams en 1963, plus d’une centaine de cas ont été rap-
portés, permettant d’en décrire le profil clinique [3, 54] . C’est au
Infections Encéphalites : bactériennes, virales, fongiques, décours immédiat d’un coma anoxique de 4 à 5 jours en moyenne
parasitaires, prions
qu’apparaît un syndrome myoclonique arythmique, provoqué
« Chorée de Sydenham » par l’activité musculaire et accentué par le stress, avec han-
Auto- Lupus érythémateux, syndrome primaire des dicap sévère dans la vie quotidienne : il peut s’y associer des
immunité antiphospholipides crises d’épilepsie généralisées dans 30 % des cas avec dysarthrie
Autres vasculites cérébrales
dans 34 % des cas et troubles de la marche avec chutes (dues à
des myoclonies « négatives » avec perte du tonus postural) dans
Encéphalopathie de Hashimoto
70 % des cas. Le mécanisme physiopathologique des myoclonies
Syndromes paranéoplasiques postanoxiques reste mal connu : l’hypothèse d’une atteinte des
Facteurs métaboliques noyaux réticulaires du tronc cérébral et du thalamus est sou-
tenue sur des critères électrophysiologiques [55] ; les données de
Endocriniens Hyperglycémie sans cétose, hypoglycémie
modèles expérimentaux chez le rongeur [56] et les rares études
Hyperthyroïdie neuropathologiques [57] suggèrent le rôle de dysfonctionnements
Hypocalcémie affectant le thalamus, les noyaux réticulaires du tronc céré-
Hyponatrémie, hypernatrémie bral et les noyaux du raphé (hypothèse sérotoninergique) et le
Électrolytiques
cervelet.
Insuffisance rénale, insuffisance hépatique
Myélinolyse centropontine
Accidents ischémiques cérébraux
Intoxications Monoxyde de carbone
Les mouvements anormaux sont en fait très rares au décours des
Métaux : manganèse, cuivre, mercure, bismuth, accidents ischémiques cérébraux notamment dans les infarctus
aluminium limités du territoire lenticulocaudé [3, 14] : lorsqu’ils sont observés,
Autres : cyanure, méthanol, bromure de méthyle, il s’agit de syndromes dystoniques hémicorporels se révélant après
acide 3-nitroproprionique un intervalle libre de récupération du déficit moteur [2, 9, 16] ; tou-
Médicaments Dopaminergiques : L-dopa, agonistes de la dopamine tefois, quelques observations d’infarctus striatal avec dyskinésies
balliques ou choréiformes ont été rapportées [58] . C’est plutôt au
Antagonistes de la dopamine : phénothiazines,
butyrophénones, benzamides
décours des infarctus thalamiques que sont décrits des mouve-
ments anormaux précoces de type dyskinétiques et d’évolution
Sympathomimétiques : amphétamine, cocaïne,
régressive [59] . Il faut également mentionner les myoclonies vélo-
méthylphénidate, ergotamine
palatines observées au décours de lésions ischémiques du tronc
Antidépresseurs : lithium, tricycliques, inhibiteurs de cérébral, selon la description classique de Rondot et Ben Hamida
recapture sérotonine en 1968.
Antihistaminiques
Benzodiazépines Autres atteintes locorégionales
Antiépileptiques : phénytoine, phénobarbital,
Les lésions tumorales sont rarement la cause de mouvements
carbamazépine
anormaux, les quelques observations rapportées correspondant
Anticalciques à des métastases touchant la région sous-thalamique et se
Contraceptifs oraux révélant par un hémiballisme [60] : il en est de même pour
Autres : disulfirame, cimétidine les hématomes intracérébraux [61] . Les hématomes sous-duraux
peuvent exceptionnellement se révéler par un syndrome choréi-
forme [62] , tandis que des mouvements anormaux hémicorporels
peuvent démasquer une malformation vasculaire des noyaux
de 12 jours après l’intervention cardiaque et le syndrome dys- gris [8] .
kinétique est souvent plus discret et réversible chez les enfants Les traumatismes craniocérébraux peuvent être responsables de
de moins de 1 an. Le mécanisme supposé serait un trouble syndromes dystoniques d’apparition différée, après récupération
de l’autorégulation du débit cérébral tenant compte d’une vul- du déficit moteur, de distribution le plus souvent hémicorporelle,
nérabilité particulière entre les âges de 3 et 9 ans avec des la lésion étant putaminocaudée controlatérale [8, 9, 24, 63] ; des syn-
lésions prédominant dans le pallidum externe, la contribution dromes myocloniques, ainsi que des tremblements composites (de
de l’hypoxie préexistante liée à la pathologie cardiaque restant à repos, de posture et d’action), récemment baptisés « tremblement
préciser [6] . de Holmes » [64] , sont observés au décours de la récupération du
déficit moteur post lésionnel correspondant à une lésion intéres-
sant la région du noyau rouge avec dysfonctionnement de la voie
Anoxo-ischémie chez l’enfant et l’adulte dentato-rubro-thalamique [28] . Il faut mentionner le rôle possible
Chez l’enfant et l’adulte, les épisodes d’hypoxie cérébrale de traumatismes périphériques dans la genèse de mouvements
aiguë peuvent être consécutifs à des états de mal asthmatiques, anormaux, en règle sur le segment corporel traumatisé : le terme
des accidents d’anesthésie, des traumatismes crâniens fermés ou de « dystrophie sympathique réflexe » (reflex sympathetic dystrophy

8 EMC - Neurologie
 Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies)  17-008-A-10

Tableau 6.
Mouvements anormaux au cours de la sclérose en plaques (SEP)
(d’après [67, 69] ).
Type de Physiopathologie Imputabilité à
mouvement la SEP
anormal
Tremblement Lésions cérébelleuses Oui
cérébelleux
Tremblement Lésions Oui
de Holmes mésencéphaliques et/ou
thalamiques
Tremblement Lésions du tronc Oui
vélopalatin cérébral
Dyskinésie Lésions voies motrices Oui
paroxystique (capsulaire interne,
médullaire)
Chorée ballisme Lésions striatales ou Oui
sous-thalamiques
Dystonie Association fortuite Non
[RSD]) a été proposé pour qualifier des postures dystoniques plutôt
fixées avec douleur continue (causalgie, allodynie, hyperpathie) et
troubles vasomoteurs [63] .
Polyglobulie
Il s’agit d’un syndrome choréiforme apparaissant de façon inter-
mittente, parfois asymétrique au début, avec une fréquence de
1 % à 2 % chez les patients atteints de polyglobulie primitive, le
plus souvent chez les femmes après l’âge de 50 ans [65] . Le méca-
nisme invoqué est une démyélinisation périveineuse en rapport
avec des microthromboses liées au ralentissement de l’écoulement
sanguin au sein des ganglions de la base [3, 6] . Ce syndrome a
été exceptionnellement rapporté au cours d’une polyglobulie
secondaire [66] .
Sclérose en plaques
Au cours de la sclérose en plaques (SEP), une grande
variété de mouvements anormaux, notamment des tremble-
ments (Tableau 6), peut être observée à des stades différents de
l’évolution de la maladie [67, 68] .
Les tremblements de la SEP sont de trois types [64] :
• le tremblement cérébelleux se définit par son caractère inten-
tionnel pur ou prédominant avec une composante posturale
sans composante de repos et une fréquence inférieure à 5 Hz ;
• le « tremblement de Holmes » associe composantes de repos et
intentionnelle avec un rythme souvent irrégulier et la présence
fréquente d’une composante posturale avec une fréquence
inférieure à 4,5 Hz traduisant un dysfonctionnement mixte
dopaminergique et cérébellothalamique [28] ;
• le tremblement (ou myoclonie rythmique) vélopalatin est en
rapport avec des lésions focales affectant le triangle dentato-
rubro-olivaire.
La prévalence de ces tremblements reste encore mal précisée,
entre 0,3 % pour l’ensemble des SEP [67] et 58 % dans un groupe de
SEP évoluées avec handicap sévère [69] .
En dehors des tremblements, d’autres mouvements anormaux
sont observés au cours de la SEP, mais la relation de cause à
effet entre une ou plusieurs lésions et le mouvement anormal est
parfois difficile à établir [70] . Initialement décrites par Matthews
en 1958, les dyskinésies paroxystiques, encore appelées spasmes
toniques, sont les plus caractéristiques avec plus d’une centaine
d’observations rapportées [68] : la séméiologie consiste en des épi-
sodes brefs (moins d’1 minute) mais répétés (plus de dix par
jour) de postures dystoniques variées affectant tout ou partie
d’un hémicorps avec un élément douloureux lié à la contrac-
ture ; ces épisodes peuvent être déclenchés par un mouvement
volontaire, un stimulus inattendu ou l’hyperpnée ; le mécanisme
classiquement proposé est une activation éphaptique diffusant
transversalement à des niveaux variables des voies motrices (bras
postérieur de la capsule interne, moelle épinière).
Infections
Encéphalites infectieuses
Les mouvements anormaux de type dystonique ou choréobal-
lique apparaissent habituellement au cours de la phase aiguë de
l’infection et sont transitoires, le mécanisme étant plutôt une
ischémie focale secondaire à une vasculite qu’une lésion neuro-
nale directe [6] .
Parmi les infections bactériennes, en dehors du streptocoque de
groupe A responsable de la chorée de Sydenham (vide infra), des
dyskinésies choréiformes ont été rapportées au cours d’infections
à Mycoplasma pneumoniae, à Legionella pneumophila, à Borrelia
burgdorferi, à Mycobacterium tuberculosis ou à Tropheryma whippeli,
même si la maladie de Whipple est plus classiquement évoquée
devant des myoclonies oculomasticatoires [3, 6] .
Les infections virales, spécialement chez l’enfant, peuvent pro-
duire aussi des dyskinésies [6] , notamment les virus du groupe
herpès (herpès simplex et varicelle-zona), ainsi que le virus
du sida (virus de l’immunodéficience humaine [VIH]), soit de
façon directe au cours de l’encéphalite subaiguë du VIH [71] , soit
par le biais d’infections opportunistes parasitaires ou fongiques
(toxoplasmose, cryptocoque). Une place particulière reste pour
les secousses myocloniques intermittentes caractéristiques de la
panencéphalite sclérosante subaiguë et pour les myoclonies de
la maladie de Creutzfeldt-Jakob, qui peut aussi occasionner des
dyskinésies choréiformes [3] .
Chorée de Sydenham
Elle représente le modèle classique du mouvement anormal
secondaire à l’infection par streptocoque du groupe A, deve-
nue rare dans les pays industrialisés mais encore endémique
dans certaines régions du monde [72] . Elle apparaît avec une fré-
quence de 20 % au cours du rhumatisme articulaire aigu, entre
les âges de 3 et 17 ans avec une nette prédominance fémi-
nine (sex-ratio de 2 :1) : le syndrome choréique, le plus souvent
généralisé avec un début unilatéral dans 30 % des cas, peut
rester prévalent, s’accompagnant de troubles psychocomporte-
mentaux [73] ; il régresse en 6 mois dans 75 % des cas, les formes
persistantes et/ou récidivantes étant plus rares [2, 6] . Le méca-
nisme est probablement auto-immun par autoanticorps dirigés
contre la protéine M du streptocoque de type 6 responsables
de dysfonction au sein des ganglions de la base par antigé-
nicité croisée [74] avec hypermétabolisme striatal en imagerie
fonctionnelle [6] : l’hypothèse d’auto-immunité a été renforcée
par la mise en évidence d’anticorps antiganglions de la base [75] ,
rapprochant ainsi la chorée de Sydenham, dans le cadre des
manifestations neuropsychiatriques auto-immunes associées aux
infections streptococciques de l’enfant (Pediatric Autoimmune
Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infec-
tions [PANDAS]) [76] , du syndrome de Gilles de la Tourette [77] ;
ces mêmes anticorps ont été aussi retrouvés chez l’adulte avec
dystonie atypique et tics [78] .
La leucoencéphalopathie multifocale progressive, infection à
virus JC, peut également comporter des manifestations motrices
sous la forme d’un syndrome parkinsonien associé à une note
dystonique [79] .
Auto-immunité
Vasculites auto-immunes
Des mouvements anormaux à type de dystonie et de chorée
peuvent apparaître au cours des vasculites auto-immunes systé-
miques avec auto-anticorps circulants. Les mécanismes lésionnels
supposés sont soit une ischémie par microthromboses, soit une
atteinte neuronale directe par réaction antigénique croisée, dépôts
de complexes immuns et effets délétères de cytokines pro-
inflammatoires [6] .
Lupus érythémateux
Le lupus érythémateux disséminé (LED) est devenu une étio-
logie fréquente de chorée secondaire, présente jusqu’à 4 % des
LED [2, 80] . Le syndrome choréique peut être prévalent dans 25 %

EMC - Neurologie 9
17-008-A-10  Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies)
des cas, la plupart des patients étant d’âge inférieur à 30 ans [81] :
l’atteinte est plus souvent généralisée ou hémicorporelle avec une
évolution régressive, des récidives survenant dans 25 % des cas. Le
rôle pathogène des anticorps antiphospholipides s’exprime par
des microthromboses et par des effets cytotoxiques directs [6, 81] .
En l’absence de syndrome lupique, le syndrome primaire des anti-
phospholipides doit être suspecté, avec une large prédominance
féminine et un début brutal des dyskinésies, parfois au cours d’une
grossesse ou après l’introduction d’une contraception orale [2, 81]
posant la question de rechutes d’une chorée « auto-immune »
et/ou du rôle d’anticorps « anti-ganglions de la base » [82] .
D’autres vasculites du système nerveux central (périartérite
noueuse, maladie de Behçet, syndrome de Churg et Strauss)
peuvent rarement se compliquer d’un syndrome choréique [6] . Il
en est de même pour la maladie coeliaque avec un cas de dystonie
réversible en rapport avec une lésion ischémique striatale [83] .
Encéphalopathie de Hashimoto
L’encéphalopathie de Hashimoto comporte quelquefois des
myoclonies avec syndrome choréiforme d’évolution parfois
régressive, le mécanisme supposé faisant intervenir une toxicité
directe des auto-anticorps antithyroïdiens [84] .
Les mouvements anormaux restent exceptionnels dans le cadre
des syndromes paranéoplasiques [85] , sauf le cas particulier du syn-
drome opsoclonus-myoclonus [86] .
Troubles métaboliques
Les ganglions de la base, région cérébrale à forte activité métabo-
lique, se révèlent particulièrement vulnérables aux perturbations
de l’homéostasie énergétique et hydroélectrolytique [5] , ces ano-
malies étant le plus souvent rapidement réversibles.
L’hyperglycémie sans cétose (avec hyperosmolarité) a été
incriminée dans la survenue de syndrome choréique généra-
lisé ou d’hémichorée-hémiballisme d’évolution réversible après
correction du trouble métabolique [87] : l’imagerie cérébrale pré-
coce a permis de mettre en évidence des modifications de
signal au niveau du striatum [88] . L’hypoglycémie sévère peut
aussi être compliquée de mouvements anormaux avec postures
dystoniques, tout comme les états de déshydratation sévère
avec hypernatrémie ou les hyponatrémies [6] : dans ce dernier
contexte, la notion d’une myélinolyse centropontine a été consi-
dérée en faveur d’un mécanisme de démyélinisation striatale
d’évolution parfois réversible pour rendre compte de mouvements
anormaux d’apparition différée [89] . Outre le classique flapping
tremor d’évolution réversible correspondant plutôt à des myo-
clonies négatives (ou astérixis), l’insuffisance hépatique peut
s’accompagner d’un syndrome akinétorigide progressif par accu-
mulation de manganèse dans les noyaux gris avec hypersignal
remnographique en mode T1 [2] .
L’association d’une thyréotoxicose avec choréoathétose et/ou
postures dystoniques a été décrite par Gowers en 1893. On note
une prédominance chez la femme jeune et l’évolution est réver-
sible avec la correction de l’équilibre hormonal. Le mécanisme
supposé reste une hypersensibilité des récepteurs dopaminer-
giques [6] .
L’hypocalcémie est une cause rare de mouvements anormaux
de type dystonie paroxystique ; il existe souvent des calcifications
striatopallidales dans le contexte de l’hypoparathyroidie [6] .
Intoxications
Les manifestations neurologiques d’intoxications par certains
gaz et métaux lourds ont été attribuées à l’hypoxie cellulaire
par dysfonction mitochondriale ou à la formation de radicaux
libres [6] .
L’intoxication oxycarbonée se caractérise par l’apparition, après
un intervalle libre de quelques semaines suivant l’épisode initial
de coma, de postures dystoniques avec syndrome parkinsonien
attribué à une atteinte du pallidum interne dont l’évolution
est souvent régressive en moins d’un an [90] : plus rarement, un
syndrome choréique a été rapporté [91] dont le mécanisme reste
discuté [3] .
10
Parmi les intoxications par les métaux, le manganèse est carac-
térisé par la survenue progressive d’un syndrome dystonique
axial avec « démarche de coq », atteinte faciale et ralentisse-
ment psychomoteur avec tremblement postural au décours d’une
exposition professionnelle chronique [2, 6] . L’atteinte prédomine
au niveau pallidonigral par des mécanismes multiples : dys-
fonction mitochondriale, toxicité neuronale directe [6] . Il faut
en rapprocher les rares observations d’hypermanganésémies au
décours de cirrhoses hépatiques. L’intoxication par le cuivre
est l’apanage de la maladie de Wilson dont le mécanisme
repose sur un déficit d’élimination biliaire (dysfonction du gène
de l’adénosine triphosphatase [ATPase] 7B) conduisant à une
accumulation du cuivre, notamment intrastriatale, avec des
mouvements anormaux de tous types, particulièrement dysto-
niques. Les rares intoxications mercurielles se manifestent par
une encéphalopathie progressive avec tremblement ou syndrome
myoclonique [3] . L’encéphalopathie bismuthique, observée dans
les années 1970 par intoxication chronique orale aux sels de
bismuth et comportant un syndrome myoclonique sévère, a
maintenant disparu [3] ; il en est de même pour l’aluminium, rendu
responsable de l’encéphalopathie des dialysés avec myoclonies
diffuses et sensibles aux stimuli dont l’incidence a été fortement
réduite par les mesures prophylactiques de contrôle de l’eau de
dialyse [3] .
D’autres intoxications sont susceptibles de provoquer des
mouvements anormaux secondaires. Le cyanure, après la phase
aiguë de coma, entraîne des postures dystoniques avec atteinte
faciale et syndrome parkinsonien qui apparaissent après un
intervalle libre, le mécanisme étant un dysfonctionnement
pallido-putaminal [2, 6] . Des manifestations comparables sont
observées après intoxication par le méthanol, qui ajoute une
atteinte des nerfs optiques [6] , tandis que l’intoxication par le
bromure de méthyle (exposition professionnelle) est plutôt carac-
térisée par un syndrome myoclonique sévère [3] , proche du « Lance
et Adams ». Enfin, l’acide 3-nitroproprionique, qui est un inhi-
biteur irréversible du complexe II de la chaîne respiratoire
mitochondriale, a été incriminé dans la genèse de dystonies
d’apparition retardée chez des enfants ayant absorbé de la
canne à sucre avariée [92] , ce qui a conduit au développement
récent de modèles expérimentaux de dystonie secondaire chez le
primate [93] .
Médicaments
Des mouvements anormaux secondaires sont couramment
observés avec les médicaments dopaminergiques (notamment
la L-dopa) et les antiparkinsoniens en général aux doses
thérapeutiques, en raison de la dénervation dopaminergique sous-
jacente au cours de la maladie de Parkinson et de la plupart
des syndromes parkinsoniens ; les neuroleptiques (antagonistes
dopaminergiques) sont également responsables de mouvements
anormaux aux doses thérapeutiques mais en l’absence de déner-
vation dopaminergique. D’autres classes pharmacologiques ont
été plus rarement incriminées, parfois aux doses thérapeu-
tiques mais plus souvent en cas de surdosage [3] . D’une manière
générale, les mécanismes impliquent, à des degrés divers et
selon des modalités variables, un dysfonctionnement dopaminer-
gique.
Médicaments dopaminergiques (L-dopa
et agonistes de la dopamine)
Considérant leur utilisation quasi-exclusive chez les patients
parkinsoniens (avec dénervation dopaminergique sous-jacente),
la fréquence des dyskinésies est de près de 90 % après plusieurs
années d’évolution traitée [3, 94] . Les études de pharmacocinétique-
pharmacodynamique de la L-dopa ont précisé la relation
chronologique avec les prises montrant, en raison des phéno-
mènes de neuroplasticité touchant notamment les récepteurs
glutamatergiques au sein des ganglions de la base [95, 96] , un
séquençage des dyskinésies selon leur typologie, soit en début
et fin de dose le type dystonique puis ballique par stimulation
dopaminergique insuffisante, soit en milieu de dose le type choréi-
forme par stimulation dopaminergique « excessive » [97] ; de plus,
EMC - Neurologie
 Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies)  17-008-A-10
l’évolution de la maladie tend à rendre chronologiquement super-
posables l’effet antiparkinsonien de la L-dopa et les dyskinésies
dopa-induites [98] .
Antagonistes dopaminergiques
S’agissant pour l’essentiel des neuroleptiques, on oppose les
mouvements anormaux précoces d’apparition aiguë liée chro-
nologiquement à la prise médicamenteuse et les mouvements
anormaux tardifs de survenue plus insidieuse et durable au
cours de traitements chroniques et/ou après leur arrêt [2, 3, 99] . Tous
les médicaments de la classe des neuroleptiques (phénothia-
zines, butyrophénones, benzamides substituées et neuroleptiques
dits atypiques) sont susceptibles de provoquer des mouvements
anormaux, ce qui justifie de bien en peser les indications
thérapeutiques et d’utiliser des posologies et des durées de trai-
tement minimales. Deux exceptions relatives sont à mentionner,
s’agissant de la domperidone (du fait de son franchissement
minime de la barrière hémato-encéphalique) comme antiémé-
tique et de la clozapine (du fait de l’absence de dyskinésies
rapportées) comme antipsychotique.
Les mouvements anormaux précoces sont plutôt de nature dys-
tonique, sous la forme de spasmes toniques au niveau facial,
avec déviations oculogyres, pouvant s’étendre à l’axe rachidien
(torticolis, opisthotonos) et associant parfois des troubles du
comportement ; ils sont plus fréquents chez les sujets jeunes avec
prédominance masculine et parfois prédisposition familiale, et ils
sont spontanément réversibles à l’arrêt du traitement neurolep-
tique avec ou sans « correcteur » anticholinergique [2] .
Les dyskinésies tardives sont extrêmement polymorphes [99, 100] ,
et peuvent être regroupées en trois sous-ensembles qui coexistent
parfois chez un même patient : les dyskinésies choréiformes,
les plus communes, prédominent au niveau bucco-linguo-facial
(revêtant souvent l’aspect de stéréotypies) avec extension pos-
sible au larynx et au diaphragme (retentissant sur la parole, la
respiration et la déglutition) et parfois à la partie proximale des
membres ; les dystonies sont plus rares avec postures en torsion au
niveau du cou, du tronc et des membres avec des spasmes toniques
souvent douloureux ; l’acathisie consiste en des mouvements
« compulsifs » de croisement des jambes et/ou de piétinement sur
place. La fréquence est estimée entre 20 % et 25 % des patients
sous traitement chronique par les neuroleptiques [99] . Parmi les
facteurs de risque de dyskinésies tardives, l’âge élevé et le sexe
féminin sont bien établis, alors que la longue durée et la posologie
élevée du traitement neuroleptique ne sont que fortement sus-
pectés. La question essentielle, dans la démarche diagnostique, de
l’imputabilité d’un traitement neuroleptique, justifie une enquête
anamnestique la plus précise possible à la recherche notamment
de l’utilisation, dans des indications non psychiatriques, de benza-
mides substituées ou de spécialités contenant un produit à action
neuroleptique. Des critères diagnostiques ont été proposés [101] ,
comportant une durée d’exposition d’au moins 3 mois au neuro-
leptique, une expression clinique significative et l’absence d’autre
pathologie pouvant expliquer les dyskinésies. L’évolution des dys-
kinésies tardives peut être réversible après plusieurs semaines ou
mois suivant l’arrêt des neuroleptiques : toutefois, l’irréversibilité,
retenue après un délai de 6 mois, est observée dans plus de 50 %
des cas [99] .
Autres médicaments
Parmi les sympathomimétiques, la cocaïne [102] , par son action
bloquant le site de recapture de la dopamine (ce qui en potentia-
lise l’activité), a été rapportée comme facteur d’exacerbation de
mouvements anormaux préexistants (tics et dystonies) ; plus rare-
ment, des syndromes choréiformes à prédominance axiale ont été
décrits, débutant de novo sur un mode aigu [6] . Des manifestations
comparables ont été signalées avec les amphétamines, le méthyl-
phénidate et les ergotamines [3] , justifiant, en raison du risque
de vasculite avec ischémie, de rechercher systématiquement à
l’imagerie cérébrale une lésion des ganglions de la base [6] .
Les antidépresseurs (lithium, tricycliques et inhibiteurs de
recapture de la sérotonine) peuvent occasionner des mouve-
ments anormaux, plus souvent myocloniques que dystoniques,
EMC - Neurologie
l’imputabilité et le mécanisme restant parfois difficiles à éclaircir
en raison d’associations fréquentes à des neuroleptiques.
Les antihistaminiques (phéniramine, cyproheptadine) ont été
incriminés dans la survenue de dyskinésies faciales avec dystonies
oculogyres et mouvements choréiformes [3] .
Dans le groupe des antiépileptiques, c’est surtout la phénytoine
qui se voit attribuer des dyskinésies bucco-faciales avec mouve-
ments choréiques et dystonies des membres, le plus souvent dans
un contexte de surdosage et/ou de polythérapies chez des épi-
leptiques sévères avec lésions cérébrales préexistantes [103, 104] , le
mécanisme faisant intervenir un dysfonctionnement dopaminer-
gique [6] .
Les dyskinésies sous contraceptifs oraux ont été décrites par
Fernando en 1966 : leur début est brutal, de type choréiforme,
chez la femme jeune avec une évolution réversible à l’arrêt du
traitement [105] , le mécanisme comportant une possible réaction
auto-immune avec anticorps antiganglions de la base [82] .
De façon plus anecdotique, il faut signaler des dystonies avec
syndrome akinétorigide consécutives à un surdosage en disul-
firame avec nécrose pallidale [106] . De même, chez des patients
asthmatiques, la théophylline a pu induire des troubles de la
parole à type de pseudobégaiement par des myoclonies locali-
sées du tractus vocal [107] , tandis que des myoclonies plus diffuses
ont été observées chez des patients parkinsoniens âgés traités par
l’amantadine [108] .
 Prise en charge thérapeutique
des mouvements anormaux
secondaires
Au cours de ces dernières années, le renouveau de la neurochi-
rurgie fonctionnelle, et plus particulièrement le développement
des indications de la stimulation cérébrale profonde, a significati-
vement modifié la prise en charge thérapeutique des mouvements
anormaux en général, non seulement des dystonies généralisées
idiopathiques de l’enfant [109] mais aussi, et de plus en plus, des
mouvements anormaux secondaires. Dans un tel contexte, la pra-
tique de l’évaluation clinique s’est progressivement imposée avec
l’utilisation d’échelles semi-quantitatives, plus spécifiquement
pour les dystonies [39, 110, 111] , complétées par des enregistrements
électrophysiologiques [3] , notamment pour les myoclonies [55] et
les tremblements [112] .
La prise en charge thérapeutique proprement dite repose sur
la combinaison des traitements étiologiques lorsqu’ils sont pos-
sibles et des traitements symptomatiques qui se révèlent un
complément de plus en plus souvent utile, voire nécessaire, pour
atténuer la gêne fonctionnelle liée aux mouvements anormaux.
Les premiers sont par nature en adéquation avec la pathologie
causale, s’agissant : des thérapeutiques anti-infectieuses (antibio-
tiques, antiviraux, antifongiques, antiparasitaires) spécifiques du
processus infectieux responsable ; des corticoïdes ou des immuno-
suppresseurs pour les pathologies faisant intervenir un mécanisme
auto-immun ; de la correction de troubles métaboliques ou de
déséquilibres endocriniens ; de l’identification du toxique ou
du médicament responsables et de leur retrait en fonction du
contexte. Dans ce chapitre, seuls les traitements symptoma-
tiques des mouvements anormaux secondaires seront décrits :
ils comportent des modalités médicamenteuses diverses dont les
indications, pour des raisons notamment physiopathologiques,
dépendent de la typologie du mouvement anormal (dystonie,
myoclonie, tremblement, dyskinésie) ; en complément, la place
de la toxine botulique, et/ou de la neurochirurgie fonctionnelle,
associées aux techniques de rééducation et de réadaptation, prend
une importance croissante.
Évaluation des mouvements anormaux
secondaires
Évaluer cliniquement un mouvement anormal est une tâche
difficile, mais utile à de nombreux égards, apportant notam-
ment un instantané du symptôme et de son retentissement
11
17-008-A-10  Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies)

fonctionnel, ce qui établit des points de repère permettant, Tableau 7.

par la suite, d’évaluer l’efficacité des thérapeutiques ou de Échelle de Burke Fahn Marsden (BFM) (d’après [106] ).
mesurer une progression. Une quantification (plus souvent une Région Facteur de Facteur de Facteur de Total
« semi-quantification », basée sur des échelles ordonnées) des déclenche- sévérité pondération
mouvements anormaux facilite également les études théra- ment (score : (score : 0 à 4)
peutiques sur des populations de patients en permettant une 0 à 4)
homogénéisation par groupes de sévérité. Une première approche
Yeux X 0,5 /8
de cette quantification peut être réalisée dès l’interrogatoire,
en relevant en particulier l’invalidité entraînée par les mouve- Bouche X 0,5 /8
ments anormaux dans les gestes du quotidien, comme la prise
Parole/déglutition X 1 /16
de boisson (tenue du verre à deux mains, utilisation d’une
paille), la manipulation des couverts (couper la viande) et d’autres Cou X 0,5 /8
tâches bimanuelles (laçage, boutonnage), ou encore l’écriture. Membre supérieur X 1 /16
Le suivi médical sera alors attentif à évaluer le retentissement droit
des mesures thérapeutiques sur ces activités cibles, comprises
comme une estimation de l’évolution de la qualité de vie (pour Membre supérieur X 1 /8
gauche
laquelle des échelles existent aussi). Dans ce contexte, les mou-
vements anormaux présentent de nombreux caractères qui les Tronc X 1 /16
rendent réfractaires à tout effort d’objectivation : variabilité et Membre inférieur X 1 /16
fluctuation dans leur expression, facteurs déclenchants, possi- droit
bilité d’inhibition volontaire, exagération par les émotions ou
l’activité mentale. Pourtant, à partir des années 1980, accom- Membre inférieur X 1 /16
pagnant le développement et la diffusion de l’outil vidéo, de gauche
nombreuses échelles ont été proposées visant à quantifier le Total /120
trouble du mouvement. Le recours à la documentation vidéo a
constitué un progrès majeur, à double titre, d’une part en permet-
tant un meilleur partage des informations et un consensus sur
l’utilisation de la terminologie, et d’autre part en illustrant l’état
instantané d’une affection chez un patient de façon plus holis-
tique (et plus exhaustive) que les notes descriptives contenues taines échelles s’intéressent davantage à un groupe étiologique de
dans le dossier. Un document vidéo doit alors suivre un proto- mouvements anormaux, à l’exemple des échelles de dyskinésies
cole standardisé, permettant l’exploration de différentes atteintes tardives [114] .
topographiques et l’étude des circonstances précises d’apparition
(repos, repos et activation, posture et action, parfois action spéci-
fique). Les échelles sont appliquées au mieux lors du visionnage Apports de l’électrophysiologie
du document vidéo, en dehors de l’enregistrement lui-même, car L’évaluation par les outils neurophysiologiques pourrait poten-
l’attention de l’observateur mieux dirigée vers les différentes topo- tiellement pallier le déficit d’objectivité des échelles cliniques [115] .
graphies peut détecter des activations du mouvement anormal « à Il convient toutefois de remarquer qu’aujourd’hui encore, les
distance » et n’est pas absorbée par les contraintes du recueil de explorations neurophysiologiques ne présentent qu’un intérêt
l’enregistrement. Les échelles de cotation comportent un score de très variable, en fonction de la nature des mouvements anor-
sévérité, soit qualitatif ordonné, (habituellement de 0, absent, à 4, maux. Dans les myoclonies, l’analyse par « rétromoyennage »
extrême), soit semi-quantitatif, évaluant par exemple l’amplitude de l’activité EEG précédant l’activation musculaire permet d’en
du mouvement anormal (rapporté par exemple à l’amplitude établir l’origine corticale conduisant ainsi à une démarche diag-
maximale du mouvement normal et exprimé en pourcentage de nostique et thérapeutique adaptée, tandis que le diagnostic de
celle-ci). La pondération du score de sévérité se fait par un facteur myoclonie propriospinale, secondaire à des atteintes médullaires
de déclenchement (survenue du mouvement anormal au repos, inflammatoires ou lésionnelles, repose sur l’analyse polymyo-
lors de la posture, de l’action ou d’un mouvement à distance, graphique de la propagation lente de l’activation musculaire
ou uniquement lors des actions spécifiques), ou par une évalua- aux myotomes adjacents [23] . L’analyse EEG-électromyogramme
tion du taux de présence du mouvement anormal au cours du (EMG) d’un tremblement irrégulier rapide permet de porter le
temps. Le retentissement fonctionnel du mouvement anormal sur diagnostic de tremblement cortical, tandis qu’un tremblement
les actes de la vie quotidienne, tels que la parole, l’alimentation, orthostatique n’est parfois mis en évidence que sur le seul
la fonction de préhension manuelle, en particulier l’écriture et aspect EMG. L’analyse EMG des dystonies met en évidence la
le dessin (la réalisation de spirale par exemple), ou la manipula- cocontraction agoniste antagoniste et l’augmentation de la durée
tion du verre d’eau, peut être intégré à une échelle indépendante des activations musculaires ; bien que l’intérêt pour le diagnos-
évaluant le handicap ou faire partie de l’échelle quantifiant le tic de dystonie soit modeste, cet examen peut représenter en
mouvement anormal lui-même [110] . Peu d’études ont validé de revanche un outil permettant d’identifier les pseudo-dystonies ou
façon rigoureuse l’utilisation des échelles cliniques, en termes les dystonies psychogènes [116] .
de cohérence interne, de reproductibilité intra- et interobserva-
teur, devant faire face en particulier à l’absence de gold standard
reflétant une mesure réellement objective. Le profil d’utilisation Traitements médicamenteux
d’une échelle est une donnée à prendre en compte, un compro-
mis devant être trouvé entre la facilité d’utilisation de l’échelle Pour les dystonies étendues et/ou complexes (segmentaires,
(permettant sa large diffusion) et sa reproductibilité et sa perti- multifocales, hémicorporelles, généralisées), il reste logique de
nence clinique. Dans la dystonie généralisée, le développement considérer les traitements par voie générale, la toxine botulique
d’une échelle émanant d’un groupe d’expert et visant à se substi- en injection locale étant devenue le traitement de première inten-
tuer à l’échelle classique de Burke, Fahn et Marsden (Tableau 7), tion pour la plupart des dystonies focales. Les anticholinergiques
se heurte à la complexité de sa mise en œuvre, obstacle relatif sont le traitement de première ligne pour les dystonies secon-
à sa diffusion [39] . Il existe un grand nombre d’échelles spéci- daires, d’autant plus que le patient est jeune et que la dystonie
fiques d’un mouvement anormal, comme en témoigne la grande est d’installation récente, avec un résultat symptomatique partiel
variété d’échelles de dystonies focales [111] . Un certain consensus, dans 40 % à 50 % des cas [2, 117] . En raison des effets secondaires
plus ou moins tacite, conduit à en préférer certaines, qui sont de (sécheresse buccale par hyposialie, troubles de l’accommoda-
plus en plus utilisées dans les études thérapeutiques. Des échelles tion visuelle, constipation, troubles mnésiques et confusion-
consensuelles concernant les tremblements [113] , les myoclonies, hallucinations), il est recommandé d’informer les patients (pour
les tics, les mouvements choréiques font défaut, tandis que cer- favoriser l’observance) et de monter très progressivement la

12 EMC - Neurologie
 Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies)  17-008-A-10
posologie (paliers de 2 mg/jour tous les 15 jours) pour arriver à
une dose quotidienne suffisante pour être efficace jusqu’à 30 mg,
voire 60 mg/jour [2] . Le baclofène et les benzodiazépines, par effet
agoniste gabaergique, peuvent être des traitements de deuxième
ligne, avec une efficacité plus limitée en raison de leurs effets
indésirables de type sédatif. Toutefois, l’utilisation possible, à des
doses beaucoup plus faibles, du baclofène par voie intrathécale
peut représenter une alternative pour des dystonies sévères et
résistantes. Les antagonistes dopaminergiques restent des outils
potentiels en troisième ligne : tenant compte du risque de dys-
kinésies tardives, les indications doivent être bien pesées et il
est préférable d’utiliser la clozapine (sous surveillance hémato-
logique régulière et à faible posologie en raison de l’effet sédatif)
ou la tétrabénazine, dont l’action de type réserpinique à nette
prédominance présynaptique (déplétion dopaminergique vési-
culaire) explique l’absence d’induction de dyskinésies tardives :
là encore, la montée posologique sera progressive (paliers de
12,5 mg toutes les semaines) avec recherche de la dose minimale
efficace en raison d’effets indésirables à type de parkinsonisme
et d’état dépressif [2, 118] ; s’agissant d’un médicament orphelin
jusqu’en 2006, la tétrabénazine était prescrite selon la procédure
d’autorisation temporaire d’utilisation (ATU avec réserve hospita-
lière) : depuis 2006, elle est disponible en pharmacie d’officine
(Xenazine® ) avec prescription réservée aux neurologues dans
l’indication « hémiballisme et mouvements anormaux de la mala-
die de Huntington ».
Les myoclonies secondaires sont de façon logique sensibles
aux anticonvulsivants [3] . S’agissant des myoclonies d’origine
corticale, les traitements de choix seront les benzodiazépines (clo-
nazépam) ou le valproate. Les myoclonies réticulaires réflexes, et
notamment celles du syndrome de Lance et Adams, répondent
aussi au 5-hydroxytryptophane et au piracétam, avec un intérêt
particulier pour la polythérapie dans ce type d’indication.
Les tremblements secondaires restent une cible thérapeutique
habituelle pour les anticholinergiques et secondairement pour la
primidone (pour laquelle il convient aussi de recommander une
progression posologique prudente). Il existe deux indications
particulières : l’une est le « tremblement de Holmes » dont la
réponse à la L-dopa mérite d’être recherchée [28] et l’autre est
l’efficacité (controversée) de l’isoniazide sur les tremblements de
la SEP [70] . Il faut également noter l’intérêt soulevé par l’utilisation
de nouveaux antiépileptiques tels que le topiramate dans certains
types de mouvements anormaux comme les myoclonies ou les
tremblements [119] .
Au caractère plus hétérogène des dyskinésies répondent des
indications diversifiées. S’agissant des dyskinésies des dopami-
nergiques, le traitement antiparkinsonien devant être maintenu
dans la plupart des cas, il faudra procéder à des aménagements
de ce traitement en fonction du mécanisme des dyskinésies [94] :
les dyskinésies choréiformes de milieu de dose justifient soit
une réduction de posologie quotidienne soit un fractionnement
des prises soit encore le retrait d’un antiparkinsonien en cas
de polythérapie ; les dyskinésies de début et de fin de dose
et les dystonies des périodes off nécessitent à l’inverse une
augmentation de posologie ou l’ajout d’un antiparkinsonien ;
l’amantadine possède un effet antidyskinétique reconnu depuis
quelques années par son action antagoniste glutamatergique [94] et
la clozapine a également montré son efficacité sur les dyskinésies
dopa-induites dans une étude récente [120] . Pour les mouvements
anormaux précoces des neuroleptiques, les anticholinergiques,
si un traitement symptomatique est nécessaire, sont le médica-
ment de choix d’autant plus qu’il s’agit d’un sujet jeune. Les
dyskinésies tardives des neuroleptiques nécessitent d’abord le
retrait du médicament suspecté (si cela n’a pas été déjà le cas)
et la prescription soit de tétrabénazine avec progression poso-
logique prudente [2, 118] , soit de la clozapine en recherchant la
dose minimale efficace. Les dyskinésies d’étiologies lésionnelles
(vasculaires infectieuses, auto-immunes, métaboliques) peuvent
justifier, s’agissant de syndromes choréiques ou balliques inva-
lidants, la prescription transitoire de neuroleptiques à titre
symptomatique. Enfin, les dyskinésies paroxystiques de la SEP
répondent habituellement soit aux anticonvulsivants (carbama-
zépine notamment), soit aux anticholinergiques ou à l’acétazola-
mide [70] .
EMC - Neurologie
Place de la toxine botulique [2, 117]
La toxine botulique, produite par la bactérie Clostridium botuli,
est une protéine qui agit en bloquant au niveau présynaptique la
libération d’acétylcholine. Son effet s’établit après 72 heures envi-
ron et s’atténue après 3 à 6 mois en raison de la dégénérescence
des terminaisons nerveuses, ce qui nécessite la répétition des injec-
tions. Dans le cadre des mouvements anormaux secondaires, ce
sont surtout les dystonies, d’autant plus qu’elles sont focales et
répondent à un mécanisme simple, qui représentent l’indication
privilégiée. Quatre préparations de toxine botulique sont dispo-
nibles en France, soit de type A (Botox® , Dysport® , Xeomin® )
soit de type B (Neurobloc® ), le type A étant le plus utilisé du
fait de l’existence d’effets secondaires plus fréquents avec le type
B (dysphagie, xérostomie) pour un ratio d’efficacité similaire. Le
traitement consiste à injecter le ou les muscles responsables de la
posture dystonique, la dose étant adaptée selon le type musculaire.
Un contrôle électromyographique du site d’injection est souvent
utile (particulièrement pour les muscles du larynx) et la dose mini-
male efficace est privilégiée pour limiter les effets indésirables à
type de déficit musculaire résultant de la diffusion de la toxine.
De nouvelles techniques de repérage se développent en dehors de
l’EMG et en particulier l’échographie pour améliorer la précision
des injections de toxine botulique.
Place de la neurochirurgie fonctionnelle
L’essor remarquable de la neurochirurgie fonctionnelle au cours
des 15 dernières années est principalement lié aux succès théra-
peutiques obtenus successivement dans le tremblement essentiel,
puis dans la maladie de Parkinson idiopathique, et plus récem-
ment, dans la dystonie généralisée primaire. Dans ces indications,
les techniques de stimulation cérébrale profonde, respectivement
thalamique, sous-thalamique et pallidale interne, constituent
aujourd’hui un recours thérapeutique majeur dans des patholo-
gies souvent difficiles à contrôler de façon satisfaisante avec les
traitements médicaux. À la différence de ces pathologies bien cir-
conscrites, les mouvements anormaux secondaires composent un
cadre beaucoup plus hétérogène, et il est probablement plus dif-
ficile d’y conduire des évaluations rigoureuses. En effet, la grande
variété des lésions responsables (deux accidents vasculaires céré-
braux, aussi limités soient-ils, ne se recouvrent jamais tout à
fait), ainsi que la diversité des manifestations cliniques, sont des
obstacles inévitables à l’évaluation de la chirurgie dans ces patho-
logies, rendant compte de la rareté des travaux publiés se référant
essentiellement à des cas isolés ou à de petites séries. Le recours
à ce type de traitement demeure donc aujourd’hui expérimental,
et le bénéfice escompté doit porter sur des symptômes cibles bien
identifiés, visant en particulier à retentir de façon significative sur
l’altération fonctionnelle.
Parmi les tremblements symptomatiques, le tremblement de
la sclérose en plaques a fait l’objet d’essais de traitement par la
chirurgie stéréotaxique, lésionnelle [69] ou par stimulation tha-
lamique [121] , avec une cible qui paraît sensiblement différente
de celle requise dans le traitement du tremblement essentiel.
Les résultats obtenus dans ces études montrent une réponse
significative à trois mois, avec une tendance à la réappari-
tion du tremblement à 12 mois, portant essentiellement sur
la composante posturale du tremblement [69] . La sélection des
patients est particulièrement difficile, notamment en excluant les
sujets pour lesquels la participation d’un déficit moteur ou d’une
ataxie à l’invalidité entraînée par le tremblement est suspectée [70] .
Une observation isolée d’hémiballisme traité par pallidoto-
mie controlatérale a été rapportée avec une bonne réponse
clinique [27] : il s’agissait d’une complication rare de la chirurgie
lésionnelle du noyau sous-thalamique (pratiquée par certaines
équipes dans le traitement de la maladie de Parkinson idiopa-
thique).
L’efficacité remarquable de la chirurgie pallidale (stimulation
pallidale interne) dans le traitement des dystonies généralisées
idiopathiques [109] a suscité des travaux dans les dystonies secon-
daires. Ainsi, la dystonie post-anoxique a fait l’objet de rapports
ponctuels : un effet modeste (sinon nul) a été relevé après stimu-
lation pallidale. Dans les cas d’hémidystonies d’origine vasculaire
13
17-008-A-10  Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies)
ou post-traumatique, la stimulation thalamique ou pallidale [122]
a été rapportée comme efficace, tandis qu’une autre observation
associée à la présence d’une lésion focale intéressant la portion
externe du pallidum à l’origine d’une hémidystonie myoclonique
était contrôlée de façon très satisfaisante par l’action synergique
de stimulations thalamique et pallidale [123] . Une étude rétrospec-
tive comparant l’efficacité des procédures chirurgicales pallidales
(pallidotomie et stimulation pallidale) dans les dystonies pri-
maires et secondaires a montré une réponse bien meilleure dans
la dystonie primaire [124] , ce qui confirmait les données d’une
méta-analyse précédente [125] . Les dystonies tardives, d’après les
résultats d’une étude multicentrique française, semblent consti-
tuer en revanche une excellente indication pour la stimulation
pallidale [126] . Les données actuelles suggèrent que la présence
d’anomalies sur la remnographie cérébrale, surtout si elles sont
diffuses ou multifocales (et à un moindre degré si elles sont
limitées en taille, uniques et respectant la portion interne du pal-
lidum), constituent un argument défavorable pour l’intervention.
Place de la rééducation-réadaptation
fonctionnelle
La prise en charge en médecine physique et réadaptation des
mouvements anormaux secondaires est un complément indispen-
sable, tout particulièrement dans le cadre des dystonies [117] : les
dystonies spécifiques de tâche et les dystonies cervicales béné-
ficient largement des techniques de restauration sensorielle se
basant sur l’hypothèse d’une réorganisation corticale ; les dys-
tonies laryngées justifient une prise en charge orthophonique
spécialisée.
Remerciements : R. Aurenty pour son aide précieuse à la mise en forme finale
du manuscrit.
Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright peut
donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
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F. Viallet, Praticien hospitalier, habilitation à diriger les recherches (fviallet@ch-aix.fr).

Service de neurologie, Centre hospitalier du Pays d’Aix, avenue des Tamaris, 13616 Aix-en-Provence cedex 1, France.
L. Vercueil, Praticien hospitalier.
Service de neurophysiologie clinique, Centre hospitalier régional universitaire de Grenoble, BP 217, 38047 Grenoble cedex 9, France.
D. Gayraud, Praticien hospitalier.
B. Bonnefoi, Praticien hospitalier, docteur ès sciences.
L. Renie, Praticien hospitalier.
Service de neurologie, Centre hospitalier du Pays d’Aix, avenue des Tamaris, 13616 Aix-en-Provence cedex 1, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Viallet F, Vercueil L, Gayraud D, Bonnefoi B, Renie L. Mouvements anormaux secondaires (dystonies,
myoclonies, tremblements, dyskinésies). EMC Neurologie 2012;9(2):1-16 [Article 17-008-A-10].

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16 EMC - Neurologie
  17-009-A-10

Myoclonies
M. Borg

Les myoclonies sont de brèves secousses musculaires qui peuvent être causées par une brusque contrac-
tion musculaire (myoclonus positif) ou par l’interruption de l’activité musculaire (myoclonie négative).
Les myoclonies peuvent être physiologiques ou causées par une grande variété de troubles héréditaires ou
acquis. Les myoclonies correspondent à l’électromyogramme à une cocontraction des muscles agonistes
et antagonistes pour les myoclonies positives ou à une période de silence pour les myoclonies négatives.
Les études électrophysiologiques sont indispensables à la compréhension de l’origine d’une myoclonie ;
elle peut être corticale, thalamocorticale, du tronc cérébral ou médullaire. Le mode de survenue d’une
myoclonie et son rythme sont des éléments utiles à la recherche du diagnostic. Les myoclonies peuvent
être associées à une dystonie, comme dans le syndrome myoclonie-dystonie héréditaire, elles peuvent
être associées à un syndrome parkinsonien, où elles ne sont pas rares. Les myoclonies en association avec
l’épilepsie se voient dans les épilepsies symptomatiques ou idiopathiques, avec une mention particulière
pour le nouveau concept de tremblement cortical. Les myoclonies s’observent dans les démences, parti-
culièrement dans la démence à corps de Lewy et la maladie d’Alzheimer. Le piracétam, le valproate et le
clonazépam représentent les produits les plus utiles pour traiter les myoclonies.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Myoclonie ; Myoclonie corticale ; Asterixis ; Épilepsie ; Dystonie

Plan ■ Étiologies 10
Myoclonies et dystonie 10
■ Définition 1 Myoclonies et syndromes parkinsoniens 11
Myoclonies et démences 12
■ Historique 2
Myoclonies et ataxie 13
■ Diagnostic différentiel 2 Myoclonies et épilepsies 13
■ Myoclonies physiologiques 2 Myoclonies et encéphalopathies 16
■ Exploration électrophysiologique 2 Myoclonies d’origine toxique ou médicamenteuse 17
Exploration électromyographique 2 Causes infectieuses et postinfectieuses 17
Enregistrement polygraphique associé électroencéphalogramme Divers 17
et électromyogramme 2 ■ Traitement 18
Potentiels évoqués cérébraux et réflexes de longue latence 3 Produits 18
Magnétoencéphalographie et stimulation magnétique Indications 18
transcrânienne 3
■ Classification clinique 3
D’après leur distribution dans l’espace 3
D’après leur distribution dans le temps 3  Définition
Suivant leur circonstance de survenue 3
■
La myoclonie est définie comme un mouvement musculaire
Classification neurophysiologique et anatomique 3
involontaire, brusque, bref, résultant soit d’une secousse
Myoclonies corticales positives 3
musculaire (myoclonie positive), soit de l’inhibition brutale de
Myoclonies négatives 4
la contraction musculaire (myoclonie négative) [1] . Vercueil et
Myoclonies sous-corticales 7
Krieger [2] proposent une définition différente, dans une pure
Myoclonies du tronc cérébral 7
tradition dejerinienne : « La myoclonie est un mouvement invo-
Myoclonies médullaires 9
lontaire bref, soudain, réalisant un déplacement unique suivi d’un
Myoclonies périphériques 10
retour à la position initiale. Ce déplacement articulaire peut être

EMC - Neurologie 1
Volume 9 > n◦ 3 > juillet 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(12)57572-X
17-009-A-10  Myoclonies
provoqué par une contraction musculaire (myoclonie positive) ou
par l’inhibition d’une activité musculaire (myoclonie négative) ».
Pour répondre au besoin d’un outil international de cotation
des myoclonies, le Myoclonus Study Group, réuni en 1998, a
approuvé une version finale de l’échelle à utiliser : Unified Myo-
clonus Rating Scale (UMRS) [3] .
 Historique [1, 2]
Friedreich, en 1881, a utilisé en premier le terme de
« paramyoklonus multiplex ». Il s’agit de la combinaison et de la
contraction de « klonus » pour décrire la secousse clonique et de
« myo » pour muscle. Il est probable que Dubini, en 1846, a décrit
sous le terme de « chorée électrique », un tableau d’encéphalite
associée à des myoclonies. Dans la littérature française, le terme
de myoclonie est consacré par l’usage, pour l’opposer aux termes
de « clonie », et de « clonus », utilisés pour d’autres situations
cliniques de mécanisme distinct. Adams et Foley, en 1949, intro-
duisent le terme d’« asterixis » pour décrire des inhibitions de
la contraction musculaire. Shahani et Young, en 1976, pro-
posent plutôt celui de « myoclonie négative ». Gibbs (1935) et
Jasper (1938), puis Gastaut et Remond (1952) et Gastaut (1968)
définissent la séméiologie électroencéphalographique des myo-
clonies et leur relation avec divers syndromes myocloniques.
En 1967, Halliday propose une classification des myoclonies
basée sur leur caractère électrophysiologique, en trois catégories
majeures : pyramidales, extrapyramidales et segmentaires. Hal-
lett (1985), en se basant sur les données électrophysiologiques
recueillies au niveau cortical, divise les myoclonies en deux
catégories : épileptiques (la myoclonie représente un « fragment
d’épilepsie » entraînant une participation directe ou indirecte du
cortex), et non-épileptiques (sans participation corticale). Shiba-
saki, en 1996, fait une distinction en fonction du générateur
supposé à l’origine des myoclonies ; cortical, sous-cortical et
spinal.
 Diagnostic différentiel [1, 2]
Le tic moteur simple peut donner l’apparence d’une myoclonie
par son caractère bref et élémentaire. Mais son aspect stéréotypé,
son intrication possible à d’autres manifestations motrices et/ou
vocales, le « besoin » d’accomplir l’acte moteur, son contrôle, du
moins temporairement par la volonté, sont autant d’éléments
utiles au diagnostic.
Certaines grosses fasciculations peuvent entraîner un dépla-
cement musculaire limité. Son intégration au reste du tableau
clinique, l’existence de fasciculations plus classiques et la présence
d’un tracé neurogène à l’électromyogramme (EMG), permettent
la distinction.
Les mouvements choréiques peuvent parfois donner l’impression
de myoclonies par leur côté brusque. Mais, dans la chorée, le mou-
vement anormal est un flux continu se distribuant au hasard,
tendant à diffuser et à s’intégrer dans la réalisation du geste, lui
donnant parfois un aspect dystonique par sa durée. Cependant,
certaines myoclonies multifocales d’action, touchant la partie
proximale des membres et se répétant lors de la réalisation du
geste, peuvent en imposer pour un état choréique.
Les myokimies, se présentent sous forme de mouvements conti-
nus de frémissement ou d’ondulation vermiculaire de la peau
recouvrant le muscle, sans provoquer de déplacement et moins
brèves que les myoclonies. Elles peuvent concerner de petits
muscles, entraînant alors un déplacement perceptible répété qui,
lorsqu’elles sont amples et rythmiques, posent un problème de
diagnostic avec une myoclonie.
Le tremblement représente un mouvement oscillatoire régulier et
rythmique autour d’un axe articulaire et l’EMG permet aisément
de distinguer l’alternance régulière agoniste-antagoniste, d’autant
plus que certaines myoclonies rythmiques peuvent simuler un
tremblement.
Les spasmes dystoniques peuvent prêter à confusion, mais le
caractère stéréotypé, la présence d’une posture anormale, la
2 EMC - Neurologie
notion du geste antagoniste peuvent aider à la distinction cli-
nique. À l’EMG, le spasme dystonique a une durée de plus de
500 ms qui l’oppose aux caractéristiques des myoclonies.
Des secousses musculaires involontaires de survenue noc-
turne, nocturnal myoclonus, periodic limb movements in sleep, sont
d’observation fréquente et peuvent accompagner le syndrome
d’impatience des membres inférieurs. Leur mode d’activation et
leur durée ne permettent pas de les qualifier de myoclonies.
 Myoclonies physiologiques [2, 4]
Le hoquet est une myoclonie touchant certains muscles abdo-
minodiaphragmatiques, répondant à un stimulus, le plus souvent
d’origine digestive. Il existe lors du sommeil des myoclonies hyp-
nagogiques (sleep startles), survenant lors de l’endormissement,
touchant les muscles des membres inférieurs plus particulière-
ment. Les myoclonies fragmentaires associées au sommeil, intéressent
presque exclusivement les muscles de la face et des mains, sur-
venant dans la période rapid eye movement (REM) et non-REM,
et peuvent durer plusieurs minutes à plusieurs heures. Les myo-
clonies du sommeil du nouveau-né, sont des secousses rythmiques
et synchrones touchant les quatre membres avec une prédomi-
nance distale, elles surviennent durant la période sommeil et
disparaissent lors de l’éveil. Plus rarement, il existe des myoclonies
lors de la veille, souvent mêlées de fasciculations et de tremble-
ment d’attitude, généralement au cours d’un effort musculaire ou
de l’épisode de repos qui le suit et pour certaines postures des
membres. Le sursaut diurne représente une secousse généralisée
brusque prédominant sur la moitié supérieure du corps, suite à
une réaction de surprise.
 Exploration
électrophysiologique [5]
Exploration électromyographique
La myoclonie se caractérise par une activité de début et fin
brusque, touchant simultanément muscles agonistes et anta-
gonistes. La durée n’est plus considérée comme un critère
diagnostique. L’aspect EMG de la myoclonie négative correspond
à un silence EMG qui tend à survenir de façon synchrone dans
les muscles agonistes et antagonistes, mais sans le même degré.
Une myoclonie rythmique peut être confondue avec un tremble-
ment, mais elle présente une configuration en onde carrée avec des
pauses entre chaque contraction et sans rythme alternant entre
agonistes et antagonistes.
Enregistrement polygraphique associé
électroencéphalogramme
et électromyogramme
Le Jerk-locked back averaging permet une étude plus précise
de la relation spatiotemporelle entre myoclonie et activité élec-
troencéphalographique (EEG). Le début d’une décharge EMG de
la myoclonie est employé pour servir de déclenchement à un
moyennage rétrograde de l’activité EEG enregistrée. Dans le silent
period-locked back averaging la période de silence EMG, témoin de
l’asterixis, va servir de déclenchement à un moyennage rétro-
grade de l’activité EEG précédant la survenue de la myoclonie
négative. Le signal numérisé est analysé en fonction du spectre
de fréquence, ce qui permet pour chaque électrode d’apprécier
l’amplitude du signal en fonction de la bande passante de la
fréquence considérée [6] Les valeurs numériques sont représen-
tées sur une image cartographique. La technique de modélisation
dipolaire rend compte de façon optimale de l’activité cérébrale,
représentée sous forme d’un ou plusieurs dipôles-équivalents,
qui reportés sur une imagerie par résonance magnétique (IRM),
donnent un aspect tridimensionnel de reconnaissance de la
source.

Potentiels évoqués cérébraux et réflexes
de longue latence
L’étude des potentiels évoqués corticaux en réponse à des sti-
muli appropriés est utile pour démontrer la participation du cortex
dans les voies réflexes. Le traitement informatisé du signal per-
met une meilleure étude. Dans l’étude des réflexes de longue
latence, le nerf est stimulé par voie cutanée et l’on recueille
l’activité musculaire induite. L’onde C est étudiée après l’onde
M et F, mais avant la fin de la période de silence, sa latence
est de 40 à 58 ms pour la main. Ce réflexe n’est pas observé
habituellement, il est intéressant d’étudier en même temps les
potentiels évoqués somesthésiques (PES), mais aussi d’enregistrer
la réponse motrice controlatérale. La stimulation cutanée, cou-
plée aux divers enregistrements cérébraux, permet d’étudier
l’arc réflexe impliqué dans le déclenchement d’une myoclonie
induite, en particulier les circuits transcorticaux à point de départ
proprioceptif.
Magnétoencéphalographie et stimulation
magnétique transcrânienne
La magnétoencéphalographie (MEG) est une technique de
mesure des champs magnétiques induits par l’activité électrique
des neurones du cerveau ; elle n’est pas influencée par la traver-
sée des milieux extracérébraux. Lui est appliquée la technique
de moyennage rétrograde basée sur une myoclonie et des trai-
tements informatisés du signal. La détection des myoclonies est
ainsi améliorée et des informations essentielles sur la propagation
spatiotemporelle des activités cérébrales liées à une myoclonie
sont obtenues. De la même façon, la MEG peut mieux étudier
les activités cérébrales déclenchées suite à un stimulus péri-
phérique qui induit une myoclonie. La stimulation magnétique
transcrânienne (SMT) est une technique intéressante pour étu-
dier les modifications de l’excitabilité du cortex moteur chez les
patients présentant des myoclonies. Elle permet d’appréhender
les capacités d’hyperexcitabilité corticale motrice et les capa-
cités des contrôles inhibiteurs intracorticaux, responsables de
myoclonies.
 Classification clinique [1, 2]
D’après leur distribution dans l’espace
Les myoclonies focales, intéressent un petit muscle ou simul-
tanément plusieurs muscles, souvent au niveau des extrémités
distales ou de la face. Les myoclonies segmentaires intéressent simul-
tanément plusieurs muscles, touchant deux ou plusieurs régions
contiguës du corps et responsables de déplacements musculaires.
Les myoclonies multifocales, intéressent de nombreuses régions du
corps, le plus souvent non contiguës. Les myoclonies généralisées
peuvent intéresser le corps dans tout son ensemble (myoclonies
massives), pouvant entraîner même la chute, alors que les myo-
clonies axiales représentent un aspect particulier de myoclonies
généralisées, touchant le cou, le tronc, la partie proximale des
membres. Elles peuvent être bilatérales (symétriques ou asymé-
triques) ou unilatérales.
D’après leur distribution dans le temps
Les myoclonies intermittentes surviennent à intervalles de temps
longs et irréguliers. Les myoclonies permanentes ou répétées sont
celles qui se répètent à bref intervalle pendant une certaine
période de temps, les myoclonies périodiques font partie de
ce groupe. Suivant la concordance de survenue des secousses
myocloniques à travers le corps, on peut parler de myoclonies
synchrones ou asynchrones. Suivant que l’intervalle de temps qui
sépare les myoclonies permanentes, est régulier ou irrégulier,
on peut parler de myoclonies rythmiques ou arythmiques. Une
variété particulière est représentée par les myoclonies oscilla-
toires ; myoclonies rythmiques, paroxystiques donnant un aspect
EMC - Neurologie
Myoclonies  17-009-A-10
d’oscillation qui vont durer quelques secondes pour s’effacer
ensuite (certains cas de myoclonies oscillatoires sont considérés
comme une forme de tremblement d’action [7] ).
Suivant leur circonstance de survenue
Les myoclonies spontanées sont celles qui surviennent sans
l’intervention d’un facteur régulièrement déclenchant, au repos.
Les myoclonies provoquées sont celles qui surviennent principale-
ment, sinon exclusivement, sous l’effet de facteurs déclenchants :
• lors de l’activité musculaire (myoclonies d’action) : la réalisation
d’un geste volontaire (myoclonies d’action proprement dites), le
maintien d’une attitude (myoclonie d’attitude ou de posture), dans
l’intention d’un geste destiné à atteindre une cible (myoclonies
d’intention). À ce titre, on peut considérer la myoclonie négative
comme une forme de myoclonie d’action ;
• en réponse à une stimulation (myoclonies réflexes ou stimu-
losensibles) : stimulation lumineuse intermittente (myoclonies
photosensibles ou photo-induites), stimulation auditive, stimula-
tion somesthésique, extéroceptive ou proprioceptive.
 Classification
neurophysiologique et anatomique
Shibasaki [5] , en 2000, a proposé une classification compre-
nant les myoclonies corticales (spontanées, réflexes, épilepsie
partielle continue), les myoclonies sous-corticales (essentielles,
périodiques, dystoniques, du voile du palais, sursaut) et les myo-
clonies spinales. La classification de Fahn [1] , en 2002, considère
les myoclonies corticales, de façon identique, les myoclonies tha-
lamiques, les myoclonies du tronc cérébral (réticulaire, sursaut,
du voile du palais, oculaire), les myoclonies spinales. Ce qui suit
n’est pas une classification, mais l’exposé de ce qui est admis sur
le plan neurophysiologique et anatomique.
Myoclonies corticales positives [5, 8, 9]
Clinique
Elles sont, sur le plan topographique :
• soit souvent focales et limitées, concernent principalement les
muscles des parties les plus distales des membres et les muscles
de la face, parfois touchant les deux membres inférieurs gênant
la position debout et la marche ;
• soit généralisées, touchant de façon bilatérale et simultanée
les muscles concernés et responsables de secousses musculaires
plus importantes ;
• soit, multifocales, affectant plusieurs parties du corps de façon
bilatérale, mais non synchrone.
Elles sont, sur le plan de la distribution dans le temps :
• soit souvent intermittentes et irrégulières ;
• soit répétitives de façon plus ou moins rapides et/ou ryth-
miques.
Sur le plan des circonstances de survenue, elles sont habituelle-
ment absentes au repos complet. Souvent la myoclonie corticale
fait suite à un stimulus ; on parle de myoclonie corticale réflexe. Les
stimuli déclenchants sont principalement sensitifs et propriocep-
tifs (contact, percussion d’un tendon) ; une forme particulière est
représentée par les myoclonies corticales réflexes photosensibles [10] ,
déclenchées par un flash lumineux. Les myoclonies corticales
réflexes sont souvent déclenchées ou exagérées par la posture,
le mouvement volontaire de la portion correspondante ou par
l’attention et l’émotion.
Électrophysiologie [5, 8, 9]
Il se produit des décharges EMG brèves de 10 à 30 ms (infé-
rieures à 50 ms), touchant agonistes-antagonistes ; l’activation des
muscles se fait selon une séquence utilisant les voies à conduction
rapide. Il y a amplification des PES (potentiels évoqués géants ;
20-50 ␮V). Les composantes tardives, P25 et N35, localisées dans
les régions centrales controlatérales au stimulus, sont amplifiées.
3
17-009-A-10  Myoclonies
Synchronisation
EEG moyenné
F4
C4
P4
F3
C3
P3
EMG rectifié
moyenné
100 ms Latence : 22 ms
Figure 1. Myoclonie corticale épileptique au cours d’une épilepsie
myoclonique juvénile. Pointe-onde à l’électroencéphalogramme (EEG),
avec la pointe corticale qui précède la myoclonie de 22 ms. EMG :
électromyogramme.
Le complexe P30-N30, dont l’origine est située sur la partie posté-
rieure du sillon central, est également amplifié. Il existe également
une réponse évoquée somesthésique bilatérale pour une stimula-
tion unilatérale. La stimulation sensitive par train, chez certains
patients, peut déterminer un deuxième PES (PES2) après le PES1,
arrivant moins de 100 ms après. Lors de la MEG, N20 m et P30 m
sont amplifiés et plutôt situés sur la berge postérieure du sillon
central (aire 3b de Brodmann). En plus, les composantes P25 m et
N35 m peuvent être enregistrés et P25 m est l’onde la plus précoce
qui présente le phénomène d’amplification. L’étude du dipôle-
équivalent couplé à l’IRM montre que le générateur de P25 m est
le plus souvent au niveau du gyrus précentral que postcentral [11] .
Pour Ugawa [9] , les PES amplifiés traduisent une exagération des
réponses, générées principalement au niveau du cortex moteur
et, pour une part, au niveau du cortex sensitif. La SMT du cortex
moteur déclenche une réponse motrice controlatérale de courte
latence de même que, parfois, une réponse tardive ipsilatérale,
témoin de l’hyperexcitabilité corticale. Les myoclonies sont pré-
cédées d’un évènement EEG fixe dans le temps, le plus souvent mis
en évidence par la technique de moyennage rétrograde (Fig. 1) :
onde biphasique (positive-négative), une pointe négative ou posi-
tive. Elle est d’une durée brève de 15 à 40 ms, focale, de la région
centrale controlatérale, et précède (moins de 50 ms) la secousse
myoclonique, de 10 à 30 ms pour les membres supérieurs et 25 à
40 ms pour les membres inférieurs. Dans les myoclonies multifo-
cales, l’EEG indique des décharges de pointe multifocales, que le
moyennage rétrograde montre reliées pour chacune d’elles avec
une myoclonie focale différente. Les études par MEG montrent
que les pointes précédant les myoclonies corticales prennent nais-
sance dans les aires motrices précentrales mais, dans certains cas,
leur origine est dans le cortex post-central sensitif. Avant chaque
potentiel EEG prémyoclonique surviennent des potentiels oscilla-
toires rythmiques allant en se construisant graduellement, d’une
fréquence de 16-20 Hz ; il s’agit d’une exagération anormale des
rythmes intrinsèques propres du cortex moteur [12] . La réponse C
peut être facilement retrouvée, par EMG, sur un muscle au repos,
activité survenant dans les muscles de la main, 40-45 ms après sti-
mulation du nerf médian au poignet. La réponse C survient à peu
près 20 ms après P25 et recueil d’un PES géant récolté sur le cer-
veau controlatéral à la stimulation électrique du nerf. Les données
suggèrent que le potentiel prémyoclonique de l’EEG est généré
par des mécanismes similaires à ceux qui déterminent l’aspect de
PES géant [5] . Une réponse C recueillie dans les mêmes muscles de
4 EMC - Neurologie
l’autre côté, survenant 10 ms après la réponse C ipsilatérale, est
possible, liée à un PES géant recueilli sur le cerveau ipsilatéral à
la stimulation du nerf périphérique, traduisant une conduction
transcallosale.
Physiopathologie et nosologie [5, 8, 9]
Ces caractéristiques traduisent l’hyperexcitabilité ou la désin-
hibition du cortex sensorimoteur. De plus, le dysfonctionnement
des interneurones inhibiteurs corticaux libère les influences
facilitatrices interhémisphériques qui, chez les sujets normaux,
sont masquées par de puissants phénomènes inhibiteurs [9] . La
myoclonie corticale ainsi générée est propagée par les voies cor-
ticospinales à conduction rapide. Uesaka [13] identifie trois types
de myoclonies corticales ; deux d’entre elles dépendent du cor-
tex sensitif et sont à la fois spontanées et réflexes ; le troisième
type est représenté par les myoclonies corticales motrices, géné-
rées par des décharges spontanées dans le cortex moteur. L’origine
neurophysiologique corticale génératrice d’une myoclonie ne pré-
juge pas du siège de la pathologie. Le cortex est anormal dans
certaines pathologies, alors que dans d’autres il est indemne,
mais soumis à des influences anormales le rendant hyperex-
citable. Tijssen [14] , dans une étude neuropathologique, montre
l’absence de toute altération histologique corticale, confirmant
que l’hyperexcitabilité du cortex sensorimoteur peut être le fruit
des effets d’une pathologie distante dans le cervelet. Des phé-
nomènes de désinhibition par les voies afférentes corticales
modulant l’excitabilité du cortex sensorimoteur primaire sont
supposés [2] . Il existe un débat pour savoir s’il faut distinguer
myoclonie corticale et myoclonie épileptique. D’une façon radi-
cale, pour certains, dès qu’une myoclonie est en relation avec
une activité électrophysiologique corticale identifiable, celle-ci
est de nature épileptique, « fragment d’épilepsie », et il n’y a pas
de distinction entre les termes de myoclonie corticale et épilep-
tique. Pour d’autres, les deux termes sont indépendants. Celui
de « myoclonie corticale » est témoin d’une constatation et d’un
concept électrophysiologique, se réfère au lieu de production
finale de la myoclonie au sein du système nerveux central et ne
préjuge en rien de son intégration dans un mécanisme physiopa-
thologique, en particulier épileptique ; ce terme est plus en usage
dans le milieu des neurophysiologistes. Le terme de « myoclonie
épileptique » traduit plus l’intégration de ce mouvement anormal,
produit par le cortex, au sein d’un contexte physiopathologique
et étiologique épileptique ; dans le milieu épileptologique, la
myoclonie est considérée comme épileptique si elle est combi-
née avec une pointe-onde [15] qui, à sa façon, traduit une nature
physiopathologique épileptique. Pour Obeso [10] , il existe vraisem-
blablement une continuité entre myoclonie corticale et épilepsie,
insistant sur le continuum entre les myoclonies corticales réflexes,
suite à une variété de stimulation, les myoclonies corticales
d’action, en réponse à un mouvement volontaire, les myoclonies
corticales spontanées, qui surviennent sans aucune activation,
parfois pendant des périodes de temps prolongées, constituant
alors une épilepsie partielle continue (EPC), et les épilepsies motrices
focales, dans lesquelles les myoclonies diffusent et s’étendent
selon un mode jacksonien, pouvant parfois aboutir à une généra-
lisation secondaire (Tableau 1).
Myoclonies négatives [16–18]
Autant les myoclonies positives sont visibles spontanément,
autant les myoclonies négatives sont sous-estimées et méconnues,
car elles demandent à être recherchées. Adams et Foley, en 1949,
décrivent des mouvements involontaires dans l’encéphalopathie
hépatique, ressemblant à un tremblement, flapping tremor, et cor-
respondant à une inhibition temporaire de l’activité musculaire à
l’EMG ; plus tard, ces auteurs préfèrent le terme d’« asterixis » pour
désigner cet événement clinique. En 1976, Shahani et Young uti-
lisent le terme de negative myoclonus et, en 1986, ils caractérisent
l’asterixis comme un type de myoclonie négative. En 1990, Tassi-
nari utilise le terme de « myoclonie négative épileptique » (epileptic
negative myoclonus) en substitution à sa propre formule, proposée
quelques années auparavant et passée inaperçue : related epileptic
silent period. Shibasaki, en 1994, établit l’origine corticale réflexe
 Myoclonies  17-009-A-10

Tableau 1. temporaire de l’activité musculaire, résultant d’une brusque

Causes des myoclonies corticales positives (d’après [5] ).
Épilepsies myocloniques progressives
Épilepsies idiopathiques avec myoclonies
Épilepsie bénigne avec pointes centrotemporales
Épilepsie partielle bénigne atypique
Syndrome de Lennox-Gastaut
Syndrome de Doose
Myoclonies du syndrome de Down (LOMEDS)
Encéphalopathie postanoxique
Épilepsie partielle continue
Maladies dégénératives des ganglions de la base (Parkinson, Huntington,
dégénérescence corticobasale, atrophies multisystématisées)
Maladie d’Alzheimer
Démence à corps de Lewy
Maladies à prions
Démence frontotemporale
Ataxies myocloniques progressives
Encéphalites virales avec ou sans participation médullaire
Myoclonies photosensibles
Myoclonus idiopathique réflexe
Tremblement cortical avec ou sans épilepsie associée
Encéphalopathies métaboliques
Angiopathie amyloïde cérébrale
Maladie cœliaque
Syndrome de Rett
Syndrome d’Angelman
Encéphalopathies toxiques
Lésion corticale focale et dysplasie corticale
de certaines myoclonies négatives. En 1995, Obeso19 a proposé
une distinction des myoclonies négatives en quatre catégories
cliniques différentes :
• la myoclonie négative physiologique, détectable chez des per-
sonnes qui tombent de sommeil ou après effort physique
soutenu, ou pouvant être induite par la peur ou par une sti-
mulation inattendue, s’exprimant au niveau du cou et/ou des
membres supérieurs ;
• l’asterixis, caractérisé cliniquement par une perte de tonus
musculaire volontaire des bras, de survenue arythmique, uni-
latéral ou bilatéral et asynchrone entre les deux bras, donnant
un aspect semblable à un tremblement ;
• l’atonie posturale (postural lapses), qui consiste en des inter-
ruptions brusques du tonus musculaire des muscles de
posture antigravifiques (membres inférieurs, tronc, cou), durant
200-500 ms, pouvant se répéter pendant plusieurs secondes,
habituellement faisant suite à une décharge de potentiel myo-
clonique, responsable de gêne pour tenir debout et marcher,
donnant, dans les cas les plus caractéristiques, une démarche
« sautillante » ;
• les myoclonies négatives épileptiques, décrites chez des patients
épileptiques, définies par Tassinari comme une inhibition
rupture du tonus de posture, sans mise en évidence d’un phé-
nomène myoclonique qui la précède et reliée dans le temps à
un événement paroxystique EEG.
À l’opposé, Shibasaki [16] , propose une classification séparant,
d’une part, les myoclonies négatives épileptiques, au sens large du
terme, générées à partir du cortex, et particulièrement observées
dans des affections épileptiques et l’asterixis, unilatéral ou bila-
téral, d’autre part, témoin d’une expression clinique particulière
des myoclonies négatives qui, le plus souvent, n’est pas d’origine
corticale.
Asterixis [16, 19]
L’asterixis est plus le fait d’une description clinique, alors que
le terme de myoclonie négative fait beaucoup plus référence à
une donnée neurophysiologique. Dans l’asterixis, l’interruption
de la contraction musculaire apparaît après un temps de maintien
d’attitude et provoque la chute du membre tendu. L’asterixis peut
être focal ou toucher plusieurs muscles adjacents simultanément,
mais il est habituellement multifocal, pouvant se répéter pendant
plusieurs secondes. Il est très souvent arythmique, mais un aspect
pseudorythmique (5-11 Hz) est possible, le faisant ressembler à un
tremblement postural. C’est dans ces formes rythmiques, donnant
l’aspect d’un tremblement postural, que l’on utilise le terme de
metabolic tremor, de flapping tremor ou encore de « miniasterixis ».
L’asterixis est souvent aperçu en association avec un trouble de
la conscience, mais cette caractéristique est loin d’être absolue.
L’aspect EMG de l’asterixis correspond à un « silence » d’une durée
de 50 à 200 ms dans les muscles des membres ; parfois des périodes
de 300 à 500 ms peuvent être observées. Le silence EMG tend à
survenir de façon synchrone dans les muscles agonistes et anta-
gonistes d’un même membre, mais sans la même amplitude. En
1989, Ugawa montre qu’il existe deux types d’asterixis à l’EMG
(Fig. 2) :
• dans le type I, la période de silence EMG fait immédiatement
suite à une activité musculaire de base soutenue ;
• dans le type II, une longue période de silence EMG fait immé-
diatement suite à une brève décharge EMG, elle-même précédée
par une courte période de silence EMG, l’accéléromètre ne
détectant une modification qu’après la longue période de
silence et non lors de la brève décharge EMG.
Dans l’asterixis de type I, il n’y a aucune activité EEG qui lui
soit relié, en faveur d’un défaut de participation corticale. En
revanche, dans les asterixis de type II, une activité EEG dans la
région corticale controlatérale centrale précède la myoclonie posi-
tive, réalisée probablement à partir du cortex moteur, ayant valeur
de myoclonie d’action sans expression clinique. Ces résultats sont
similaires avec ceux des myoclonies corticales et suggèrent que
certains asterixis sont produits par une période de silence faisant
suite à une myoclonie corticale d’action infraclinique.
Asterixis dans les encéphalopathies
L’asterixis est à expression bilatérale et observé dans les
encéphalopathies hépatiques et métaboliques, où une ori-
gine sous-corticale est supposée [16] . Timmermann [20] , dans
le miniasterixis par encéphalopathie hépatique, montre des
éléments électrophysiologiques en faveur d’une perturbation
du couplage oscillatoire thalamocortical moteur, responsable

Figure 2. Encéphalopathie stu-

poreuse au valproate.
Extenseurs A. Asterixis de type I.
Extenseurs
du poignet B. Asterixis de type II, chez la même
du poignet
patiente.

Fléchisseurs Fléchisseurs
du poignet du poignet

100 ms A 100 ms B

EMC - Neurologie 5
17-009-A-10  Myoclonies

d’une transmission pathologique par le cortex moteur. Dans

l’encéphalopathie urémique l’asterixis se mêle à des myoclonies
positives, et certains asterixis sont de nature corticale. Certains
antiépileptiques, comme le valproate, et la carbamazépine sont EEG moyenné
connus pour exagérer les myoclonies négatives ou déterminer
un asterixis en cas d’encéphalopathie, comme celle induite par
le valproate, où l’origine corticale de certains asterixis a pu être C4
démontrée par Aguglia [21] .

Asterixis unilatéral
Un asterixis unilatéral typique peut se voir avec différentes
lésions cérébrales. L’asterixis est sur un membre sans déficit
moteur ou avec au maximum une hémiparésie ou une négligence
motrice. Les lésions anatomiques concernent fréquemment le tha-
lamus [22] , puis les lésions du lobe pariétal, moins fréquemment
la capsule interne et le cortex frontal médial, mais également
le tronc cérébral ou le cervelet. Des troubles de la propriocepti-
vité sont souvent associés et doivent participer à l’expression de
l’asterixis [22] . Tatu [22] observe que dans les cas d’asterixis unila-
téral par lésions thalamiques, il existe des asterixis de type I de
façon isolée, mais des asterixis de type II sont également enregis-
trés en association avec le type I, sans anomalies EEG. Une lésion
focale cérébrale peut être responsable d’un asterixis bilatéral, avec
ou sans prédominance unilatérale ; ainsi, dans les accidents isché-
miques cérébraux les lésions impliquées se retrouvent dans le
tronc cérébral, le plus souvent dans sa partie rostrale.
Myoclonie négative épileptique
Les myoclonies négatives épileptiques sont principalement uni-
latérales, mais elles peuvent être à expression bilatérale. Il s’agit
d’un évènement moteur souvent méconnu, s’exprimant par une
chute d’objet, par une instabilité soudaine, un hochement de
tête, une chute, voire un aspect de négligence motrice d’un
bras lorsque le trouble est répétitif [17] . Chez certains, les myo-
clonies négatives épileptiques prennent un caractère permanent
et représentent une forme d’épilepsie partielle continue [6, 23, 24] .
Les causes de myoclonies négatives épileptiques sont variables,
mais elles sont principalement observées dans l’épilepsie bénigne
de l’enfant avec pointes centrotemporales (à paroxysme rolan-
dique) [25] et dans les épilepsies myocloniques progressives. Dans
la conception restrictive de Tassinari [17] , la myoclonie néga-
tive épileptique ne s’accompagne pas de modification de l’EMG
avant la période de silence car, dans ce cas, pourrait se poser
la question d’une période d’inhibition faisant suite à une myo-
clonie d’action infraclinique. Pour d’autres [6, 16] , les myoclonies
négatives épileptiques peuvent couvrir plusieurs phénomènes et
résulter, suivant les cas, de mécanismes d’inhibition primaire ou
secondaire, déclenchés par une activité paroxystique au niveau
cortical. Dans ces cas, leur dénomination de nature épileptique est
plus en rapport avec le contexte étiologique épileptique qu’avec
son type de présentation électrophysiologique [6, 16] . À l’EMG,
il existe une longue période de silence de 100-200 ms, pou-
vant aller jusqu’à 400 ms. À l’EEG, il existe une activé cérébrale
paroxystique précédant la phase de myoclonie négative de 20 à
40 ms. Pour Tassinari [17] , les myoclonies négatives épileptiques se
subdivisent en :
• formes idiopathiques, avec myoclonies négatives principalement
unilatérales ou bilatérales, parfois associées à des crises par-
tielles motrices, dont l’aspect syndromique a une similarité
avec l’« épilepsie bénigne avec pointes centrotemporales », et
bonne évolution ; dans d’autres cas, l’aspect évoque celui
de l’« épilepsie partielle bénigne atypique de l’enfant ». Dans
certains cas, les myoclonies négatives épileptiques peuvent
représenter l’unique élément des crises épileptiques ;
• formes cryptogéniques, où les myoclonies négatives unilatérales
ou hémicorporelles s’associent parfois à des absences ou des
crises partielles complexes ; il existe des perturbations neuro-
psychologiques et parfois du langage ;
• formes symptomatiques, dans un contexte d’encéphalopathie
épileptique d’origine diverse.
La localisation génératrice des myoclonies négatives épilep-
tiques fait encore l’objet de discussion. Certains proposent une
origine frontale au niveau prémoteur correspondant à l’aire 6
EMG moyenné
> <
100 ms Latence : 34 ms
Figure 3. Myoclonie corticale négative. Présence d’une myoclonie posi-
tive infraclinique, suivie d’une période de silence. La pointe corticale
négative arrive 34 ms avant la myoclonie positive. EEG : électroencépha-
logramme ; EMG : électromyogramme.
de Brodmann [26] , d’autres proposent un générateur cortical post-
central [24, 25] , alors que Tassinari [17] , implique une double origine,
corticale centropariétale et frontale motrice supplémentaire.
Atonie posturale ou défaillance de la statique
(« postural lapses »)
Dans certains cas, elle peut être considérée comme une expres-
sion clinique particulière d’une myoclonie corticale négative.
Observée dans le contexte d’affections épileptiques, elle est consi-
dérée comme une forme clinique particulière de myoclonie
négative de nature épileptique [16] . On la rencontre particu-
lièrement dans les épilepsies myocloniques progressives, dans
certaines encéphalopathies épileptiques, dans « l’épilepsie par-
tielle bénigne atypique ». À l’EMG les périodes de silence
musculaire de 200-500 ms, font suite à une brusque bouffée
d’activité musculaire. Le moyennage rétrograde montre à l’EEG
une petite onde abrupte au niveau frontal précédant la bouffée
musculaire EMG, suivie à l’EEG par une onde lente de localisa-
tion centrale, précédant la période de silence de l’EMG [16] . Pour
Obeso [19] , à l’instar de l’asterixis, d’autres cas sont par contre de
nature sous-corticale, d’autant plus que ce type de symptôme peut
être visible dans des pathologies sans participation corticale et
épileptique, ces atonies posturales, seraient, en fait, une forme
clinique particulière de l’asterixis d’origine sous-corticale.
Myoclonies corticales négatives : aspect réflexe [16]
Les myoclonies négatives peuvent être corticales dans leur pro-
duction, avec des présentations cliniques et physiopathologiques
particulières ; asterixis d’origine corticale, myoclonie négative épi-
leptique, certains cas d’atonie posturale. Chez des patients avec
des myoclonies corticales, les myoclonies positives et négatives
sont observées, ou indépendamment, ou en se combinant. Dans
certains cas la myoclonie, sur un même membre, peut être positive
au repos, et négative lors de la posture. Dans la myoclonie corti-
cale négative complexe, la période de silence EMG est précédée par
une augmentation abrupte de l’activité EMG, il s’agit alors d’une
myoclonie corticale positive, sans expression clinique, précédant
la myoclonie corticale négative (Fig. 3). L’opposant à la myoclo-
nie corticale négative pure, dépourvue de ce type d’association [16] ,
cette dernière est retrouvée dans la myoclonie négative épilep-
tique suivant la conception de Tassinari. Dans certains cas, la
myoclonie corticale négative est liée à l’onde lente d’une pointe-
onde ; dans d’autres cas, elle est liée à la composante positive

6 EMC - Neurologie

Tableau 2.
Causes de myoclonie négative.
Encéphalopathies métaboliques
Encéphalopathie statique
Encéphalopathie septique
Traitements anticonvulsivants
Produit de contraste, en particulier le métrizamide
Syndrome démence-myoclonie des hémodialysés
Delirium tremens
Embolie graisseuse
Troubles hydro-ioniques
Lithium, sédatifs, tranquillisants, anesthésiques
Syndromes de malabsorption-stéatorrhée
Salycilés
Insuffisance cardiaque
Syndrome d’hyperviscosité sanguine-polycythémie
Encéphalopathie par la Dopa ou les agonistes dopaminergiques
Syndrome de Lance-Adams
Atrophies multisystèmes
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Syndrome de Lennox-Gastaut
Syndrome de Doose
Syndrome de West
Syndrome de Fejerman
Épilepsie avec absences myocloniques
Épilepsies myocloniques progressives
Épilepsie bénigne avec pointes centrotemporales
Épilepsie partielle bénigne atypique
Tremblement cortical avec ou sans épilepsie
Psychogène
d’une polypointe-onde [15] . De même, les myoclonies corticales
négatives peuvent être réflexes (myoclonie corticale négative réflexe),
la stimulation du nerf périphérique sur un membre maintenant
une position active, déclenche une période de silence de l’activité
musculaire. Il existe une amplification des composantes corticales
précoces au niveau des PES. Les myoclonies corticales négatives
sont étroitement liées à la survenue d’un PES géant, tout comme
les myoclonies corticales positives. La période de silence dure
plus de 50 ms (100 à 400 ms) et démarre, en moyenne, entre
64 à 94 ms après la stimulation. La période de silence peut-être
précédée par un bref rehaussement de l’activité musculaire, cor-
respondant à un réflexe C. Dans 80 % des cas, la période de
silence est interrompue par une brève décharge musculaire de
20 à 40 ms, survenant environ 200 ms après la stimulation (la
seconde réponse C). Cette seconde réponse C est précédée d’un
second PES géant, même plus grand que le premier. La myoclonie
négative peut-être également enregistrée dans le membre opposé
non stimulé, lorsqu’un PES géant est également enregistré dans
l’hémisphère ipsilatéral à la stimulation. Le phénomène de la sus-
pension de l’activité musculaire induite par un stimulus, ne peut
être expliqué sur la base de la récupération retardée de l’excitabilité
du cortex sensori-moteur après une forte excitation. Dans le cas
de la présence de deux réponses C, la myoclonie négative est
considérée comme liée à une excitabilité diminuée du cortex
sensorimoteur ou à une récupération retardée de ce cortex sensori-
moteur après la stimulation périphérique, mais la brève décharge
musculaire (myoclonie positive de la deuxième réponse C) sur-
venant en plein milieu de la période de silence, est reliée à une
exagération transitoire de l’excitabilité du cortex sensorimoteur
(Tableau 2).
Les myoclonies corticales négatives peuvent également être
déclenchées par une stimulation lumineuse, photic cortical reflex
negative myoclonus. Les myoclonies corticales négatives traduisent
une tendance anormalement exagérée des processus inhibiteurs
des aires corticales primaires motrices. L’arrivée excessive des
EMC - Neurologie
Myoclonies  17-009-A-10
entrées dans le cortex moteur, résultat d’une activité épileptique
spontanée survenant soit des aires prémotrices soit du cortex
post-central, ou résultat d’une hyperexcitabilité du cortex sen-
sitif, peut activer le système moteur inhibiteur qui est en état
d’hyperactivité, et supprimer ainsi, les décharges dans le tractus
corticospinal [16] .
Myoclonies sous-corticales
Comme pour les myoclonies corticales, les myoclonies sous-
corticales peuvent survenir spontanément ou faire suite à une
variété de stimulation périphérique. Au contraire des myoclo-
nies corticales elles sont le plus souvent généralisées, rarement
elles prennent un aspect focal. Il existe un certain nombre de
myoclonies pour lequel une origine sous-corticale est supposée
(syndrome myoclonie-dystonie), cependant le point de départ de
la génération des décharges, est moins bien connu et à l’heure
actuelle il n’existe pas de caractéristiques neurophysiologiques
consensuelles des myoclonies sous-corticales. Le thalamus semble
jouer un rôle important dans la genèse de certaines myoclonies
sous-corticales.
Quelques situations sont à retenir cependant :
• les « myoclonies généralisées épileptiques », dans l’épilepsie
idiopathique, sont des myoclonies thalamocorticales. D’après
les études animales, la substance réticulaire thalamique génère
le phénomène rythmique d’une boucle thalamocorticale en
état d’hyperexcitabilité. Cette situation entraîne au niveau du
cortex des pointes généralisées, qui prédominent au niveau
du cortex moteur. Les pointes, à travers les mêmes voies des-
cendantes que pour le myoclonies corticales, produisent les
myoclonies généralisées [15] . Les décharges corticales générali-
sées précèdent les myoclonies massives avec une courte latence.
C’est ce même mécanisme qui est également retenu pour le
minipolymyoclonus d’origine centrale de Wilkins [27] ;
• soit les décharges prennent leur origine dans certaines struc-
tures sous-corticales, avec une diffusion descendante vers les
structures motrices d’aval (responsable des myoclonies), mais
aussi diffusion ascendante possible vers des structures corticales
(non à l’origine de myoclonies). Cette situation est rencontrée
dans certaines « myoclonies périodiques ». Les PES et réflexe C
sont normaux. S’il existe à l’EEG des décharges paroxystiques
diffuses, elles ne sont pas dans une relation de temps fixe par
rapport à la décharge EMG de la myoclonie ou avec un délai
long.
Myoclonies du tronc cérébral
Myoclonies réticulaires réflexes [28, 29]
Il s’agit de myoclonies présentes au repos, où elles arrivent
au hasard à une moyenne de 5 à 10/minute, précipitées sur-
tout par une variété de stimuli sensoriels (myoclonie réflexe) et
de facteurs peu habituels qui peuvent également les déclencher :
une réaction de surprise, des mouvements oculaires, une pulsa-
tion carotidienne, carotid brainstem reflex myoclonus. Elles sont
exagérées par la réalisation d’un mouvement passif ou d’un mou-
vement volontaire (myoclonies d’intention). Elles sont diminuées
pendant un sommeil léger et sont absentes durant un sommeil
profond. Les secousses sont habituellement généralisées avec une
prédominance proximale plus que distale (myoclonies axiales)
et touchent plus les fléchisseurs que les extenseurs. Parfois elles
se limitent à un membre, voire plus rarement à une partie de
membre.
Les décharges EMG sont de courtes durées, inférieures à
50 ms, synchrones entre agonistes et antagonistes. L’activation
des muscles concernés part de la région basse du tronc cérébral
pour stimuler de façon ascendante les muscles innervés par le
tronc cérébral ; d’un autre côté, le processus myoclonique a une
diffusion descendante vers la moelle. Les premiers muscles concer-
nés sont le sterno-cleïdo-mastoïdien (SCM) et le trapèze, suivis de
l’orbiculaire des lèvres et du masséter. Au niveau de l’EEG, il peut
exister des pointes généralisées associées avec les myoclonies, qui
témoignent de la diffusion de la décharge en amont vers les struc-
tures corticales ; mais l’étude par moyennage rétrograde précise
7
17-009-A-10  Myoclonies

Tableau 3. Tableau 4.
Causes des myoclonies réticulaires réflexes. Causes du sursaut pathologique (d’après [30] ).
Encéphalopathies métaboliques Hyperekplexia héréditaire
Syndrome des dialysés Hyperekplexia sporadique
idiopathique
Troubles hydro-ioniques
Stiff-man syndrome
Encéphalopathies toxiques Bismuth Myoclonies réticulaires réflexes
Méthylbromide Épilepsie sursaut
Toxiques à base de métaux lourds Syndrome de Gilles de la
Encéphalopathies iatrogènes Dopa et agonistes dopaminergiques Tourette
Antidépresseurs (tricycliques) Atrophie multisystémique
Neuroleptiques Jumping frenchmen of Maine,
Latah syndrome, myriachi
Antiépileptiques
Déficit en hexoaminidase A
Lithium
Drogues (amphétamines,
Encéphalopathies de cause Encéphalopathie postanoxique cocaïne)
physique Coup de chaleur
Psychogène
Encéphalopathies de cause
Processus lésionnels Encéphalopathie statique périnatale,
infectieuse, avec ou sans
avec ou sans spasmes toniques
participation médullaire
épileptiques
Stiff-man syndrome
Encéphalopathie postanoxique
Lésions du tronc cérébral
Encéphalopathie post-traumatique
Rhombencéphalopathie de la
sarcoïdose
Encéphalomyélite virale
qu’elles ne sont pas couplées de façon fixe dans le temps avec les
Encéphalomyélite avec rigidité
myoclonies et ne sont pas à l’origine des secousses. Les PES sont
normaux, en revanche, le réflexe C est exagéré. Sclérose en plaques
L’origine se fait à partir de la formation réticulaire bulbaire au Syndrome paranéoplasique
niveau du nucleus reticularis gigantocellularis. Les divers calculs Infarctus/hématome/abcès du tronc
montrent que la vitesse de conduction descendante le long de la cérébral
moelle est rapide, indiquant l’intervention de voies bulbospinales Malformation d’Arnold-Chiari
à conduction rapide (Tableau 3).

Sursaut et hyperekplexia [30, 31] juste après celle du SCM pour un stimulus au niveau de la face.
Sursaut physiologique Les premières myoclonies enregistrées pour les muscles du cou
surviennent avec une latence de moins de 20 ms pour une stimu-
La réaction normale de sursaut, forme particulière de myoclo-
lation au niveau de la face, alors qu’elle est de près de 100 ms pour
nie physiologique, est caractérisée par une contraction musculaire
un stimulus auditif (mais parfois aussi chez certains patients avec
brusque, brève et rapide, à la suite d’un stimulus soudain et inat-
stimulus facial). La durée des secousses est habituellement supé-
tendu, tel un bruit. Le pattern typique de cette réaction consiste
rieure à 75-100 ms. Peu de secondes après la réaction de sursaut,
en une composante précoce de clignement palpébral, suivie d’une
il est possible d’enregistrer une activité EMG soutenue et tonique
flexion ; de la tête en avant, des membres supérieurs, du tronc, des
correspondant aux spasmes toniques en rigidité observés clinique-
muscles abdominaux, rarement flexion des genoux. La contrac-
ment. Les potentiels évoqués sont normaux, mais des PES géants
tion de chaque groupe musculaire arrive avec une latence fixe
ont été observés. La réponse C est normale. L’EEG est habituel-
par rapport au stimulus, témoin de la diffusion du potentiel
lement normal, mais il a été rapporté des cas avec des décharges
de façon descendante dans la moelle. Il existe un phénomène
« épileptiformes » durant les attaques et des crises épileptiques ont
d’habituation rapide et net avec la répétition du stimulus, pour
été décrites. Le point de départ se situe dans la partie basse du
toutes les composantes de ce réflexe, à l’exception du clignement
tronc cérébral, particulièrement au niveau du nucleus reticularis
palpébral qui peut parfois persister.
pontis caudalis, pour diffuser de façon ascendante vers le tronc
Hyperekplexia (réaction de sursaut pathologique) [32] cérébral et de façon descendante dans la moelle, où la vitesse de
propagation descendante est lente, par des voies bulbospinales à
C’est une exagération anormale de la réaction de sursaut, dont
conduction lente. Les formes familiales, liées principalement à des
la présentation clinique est très proche des myoclonies réticulaires
mutations du gène GLRA1 de la sous-unité alpha-1 du récepteur
réflexes. La diffusion clinique est importante car les membres infé-
de la glycine sensible à la strychnine, intéressent les nourris-
rieurs sont fréquemment concernés et peuvent déterminer des
sons. D’autres mutations ont été décrites et sur différents gènes
ébauches de chutes. Le déclenchement est obtenu pour un seuil
(GLRB, GPHN, ARHGF9 et SLC6A5) [33] . Les formes sporadiques,
de stimulation abaissé. Il n’y a pas d’habituation et la réaction
idiopathiques ou symptomatiques touchent l’adulte. Dans ce
au complet persiste et se répète, malgré la répétition du stimulus.
cadre, une pathologie du tronc cérébral est généralement présente
Les stimuli somesthésiques sont efficaces, surtout s’ils sont appli-
(Tableau 4).
qués au niveau de la face. Chez certains patients il est possible
Dans le cadre de l’épilepsie-sursaut, le sursaut peut lui-même
d’observer parfois des attaques de spasmes musculaires générali-
être physiologique ou pathologique, c’est-à-dire exagéré et inépui-
sés pouvant durer plusieurs secondes, suivant de peu de secondes
sable, témoin des formes de transition entre hyperekplexia et
la brève réaction de sursaut déclenchée par un stimulus inattendu.
épilepsie-sursaut [32] .
Le déclenchement par stimulation permet d’observer à l’EMG
d’une part, le réflexe physiologique de clignement palpébral à
proprement parler et, d’autre part, l’apparition de secousses des
Myoclonies du voile [34]
muscles du cou (SCM-trapèze), puis des muscles de la face, et Connues sous le nom de « myoclonus oculopalatal »,
des membres supérieurs. D’après Brown [30] , l’enregistrement de « nystagmus du voile », « myorythmie du tronc cérébral »,
l’activité EMG de l’orbicularis oculi est obtenu en premier en cas « myoclonie segmentaire branchiale ». Suite à une suggestion
de déclenchement par un stimulus sonore, alors qu’elle survient de Marsden, en 1990, elles sont dorénavant classées dans les

8 EMC - Neurologie
 Myoclonies  17-009-A-10

tremblements palatal tremor mais, paradoxalement, la dénomina- Tableau 5.

tion de « myoclonie » persiste, ainsi que sa présence dans toutes Causes des myoclonies médullaires (d’après [4] ).
les classifications et ouvrages sur les myoclonies. Sur le plan Causes infectieuses Zona
clinique, il existe une association de symptômes :
Myélite ou encéphalomyélite
• l’hyperkinésie du voile du palais. Il s’agit d’un mouvement
uni- ou bilatéral du voile du palais, habituellement ryth- Syndrome post-vaccinal
mique, d’une durée autour de 400 ms à une fréquence de 1 Phase aiguë non spécifique d’une
à 3 Hz, persistant quelque peu pendant le sommeil dans les atteinte virale
formes symptomatiques. Des rémissions peuvent exister dans Poliomyélite
les formes essentielles ; Virus de l’immunodéficience
• le clic auriculaire. Entendu par le patient et l’examinateur, il humaine (VIH)
est dû à une contraction du muscle tenseur du voile du palais,
Neurosyphilis
beaucoup moins fréquent dans les formes symptomatiques ;
• l’oscillopsie. Il peut exister un nystagmus pendulaire gênant la Causes physiques et chimiques Traumatisme médullaire
vision du patient, absent dans les formes essentielles ; Lésion chirurgicale
• tremblement ou myoclonies rythmiques des extrémités. Choc électrique
Quelques patients avec une forme symptomatique présentent
Après anesthésie rachidienne
un tremblement de la tête, la face ou des extrémités, présent
au repos et s’amplifiant avec le mouvement. Dans certains Hernie discale
cas, le tremblement est synchrone au tremblement du voile Produit de contraste intrathécal
du palais, ce qui pourrait aller dans le sens d’un même géné- Maladies démyélinisantes ou
rateur. Mais, le plus souvent, l’hyperkinésie de la tête ou des inflammatoires de la moelle
membres est à un rythme différent de celui du voile du palais,
dont l’installation peut même précéder celle de l’hyperkinésie Causes vasculaires Ischémie médullaire
du voile du palais et prend l’aspect d’un tremblement d’Holmes. Malformation artérioveineuse
Ces mouvements anormaux peuvent être bilatéraux, parfois Causes tumorales ou
unilatéraux, voire sans association avec l’hyperkinésie du voile paranéoplasiques
du palais. Ce sont ces mouvements qui étaient désignés sous
Causes dégénératives Méningomyélocèle
les noms de « myoclonies squelettiques » (skeletal myorythmia).
Pour certains auteurs, ceci est un argument entre une dis- Syringomyélie
tinction de générateur pour les deux types de mouvement Atrophies spinales primitives
anormaux ; Sclérose latérale amyotrophique
• autres symptômes rythmiques. Rarement le larynx est (SLA) et maladies du motoneurone
concerné ; la participation des muscles du pharynx est plus fré-
Idiopathique
quente, la langue peut être impliquée et peut prendre parfois un
aspect isolé. Dans les formes symptomatiques, des signes de dys- Psychogène
fonctionnement cérébelleux ipsilatéral peuvent être associés,
d’emblée ou tardivement (sporadic progressive ataxia and palatal
tremor).
Les formes symptomatiques sont représentées par des lésions
dans les structures du tronc cérébral. Les formes essentielles ne
montrent aucune lésion, et fréquemment un hypersignal est vu à
l’IRM dans la région de l’olive bulbaire et une augmentation de la
taille de ce noyau dans les formes symptomatiques. Quadriceps

Myoclonies médullaires [35] (Tableau 5)

Myoclonies spinales segmentaires

Les secousses musculaires peuvent se limiter à un métamère
ou à plusieurs métamères médullaires, surtout s’il s’agit de ceux
innervant les muscles abdominaux ou ceux des membres infé-
rieurs. Les myoclonies surviennent au niveau ou au-dessous
du niveau lésionnel médullaire. Les myoclonies sont sponta-
nées, répétitives et rythmiques le plus souvent. Les secousses
musculaires sont unilatérales, mais il n’est pas rare qu’elles
soient bilatérales ; elles sont alors symétriques et synchrones
entre les muscles homologues, mais des formes asynchrones ont
été observées. De façon occasionnelle les secousses musculaires
peuvent être accentuées par certaines postures ou par le mou-
vement. Elles peuvent être aggravées par l’émotion, la fatigue,
la concentration mentale, elles persistent fréquemment pen-
dant le sommeil. Chez certains patients, les myoclonies peuvent
être également déclenchées par un stimulus sensitif voire un
bruit. Des signes neurologiques accompagnent les myoclonies,
mais il n’est pas rare de retrouver peu ou aucun signe neuro-
logique d’accompagnement. L’activité EMG est représentée par
des décharges de 75 à 500 ms, mais le plus souvent supérieures
à 100 ms, avec une fréquence qui tourne autour de 1-3 Hz, avec
des écarts de 0,5 à 8 Hz (Fig. 4). L’activité rythmique réagit peu aux
influences proprioceptives, mais la contraction musculaire volon-
taire suspend cette activité rythmique. Les PES et la réponse C sont
normaux.
Ischiojambier
500 ms
Figure 4. Myoclonies spinales segmentaires rythmiques au cours d’un
tableau d’épidurite métastatique dorsal.
Myoclonies propriospinales [35, 36]
Il s’agit de myoclonies touchant les muscles concernés par
plusieurs métamères médullaires. À partir de là, l’activité myo-
clonique diffuse dans la moelle vers le haut et vers le bas, en
empruntant une voie spinospinale appelée quelquefois proprios-
pinale. Les secousses déclenchent des flexions brutales du tronc,
des hanches et souvent des genoux et du cou. Elles sont répétées,
irrégulières, symétriques. Elles sont spontanées, mais aggravées
par l’action. Les myoclonies prédominent sur les muscles flé-
chisseurs et plus particulièrement sur les muscles abdominaux.
Elles sont plus marquées quand le patient est couché. Souvent
elles peuvent survenir pendant le sommeil, parfois même de
manière sélective dans cette situation et responsables d’insomnie
sévère ; elles peuvent être parfois stimulosensibles, même de façon

EMC - Neurologie 9
17-009-A-10  Myoclonies
exclusive. Les muscles de la face ne montrent aucune myoclonie.
Les muscles respiratoires ne semblent pas être concernés et les
mouvements respiratoires ne semblent pas influencer ces myoclo-
nies. L’activité myoclonique semble diffuser simultanément vers
le haut (mais ne diffuse pas vers le tronc cérébral) et le bas de la
moelle, à partir d’une zone médullaire restreinte. Les myoclonies
surviennent à un rythme de 1 à 7 Hz. Les décharges durent entre
40 ms et 4 s. Il existe une cocontraction entre muscles agonistes et
antagonistes. La conduction à travers la moelle est estimée se faire
à une vitesse lente de 5 à 6,5 m/s, traduisant la participation des
longues voies polysynaptiques intraspinales. Dans les cas réflexes,
la percussion de l’abdomen ou du cou déclenche la myoclonie
entre 35 et plus de 100 ms après. Il n’y a pas d’activité EEG corrélée
avec les myoclonies, ni de modifications des PES et de la réponse
C. Ces myoclonies se voient suite à des lésions spinales de nature
diverse, plus particulièrement traumatique, mais il a été rapporté
des cas apparemment idiopathiques, voire psychogéniques dont
la fréquence serait importante pour certains [37] .
Myoclonies périphériques [38]
Il existe peu d’informations sur les aspects électrocliniques des
myoclonies par atteinte neurogène périphérique, d’autant plus
qu’elles sont très rares et, pour certains, il n’est pas clair si ce
sont des myoclonies ou des formes de fasciculations ou de myoki-
mies [38] . Dans la plupart des cas, il existe un phénomène lésionnel
au niveau des racines nerveuses, d’un plexus, d’un tronc ner-
veux ou d’une branche d’un nerf [39, 40] . Certains rangent dans
ce domaine le spasme hémifacial, alors que d’autres estiment
qu’il s’agit d’une forme de myokimies, et non de myoclonies.
La place du painful legs and moving toes, dans cette catégorie de
myoclonies, est également débattue. Les myoclonies dites péri-
phériques font suite au facteur causal avec un certain retard. Par
ailleurs, des éléments douloureux dans le même territoire sont
souvent associés et précèdent souvent l’apparition des myoclo-
nies. Les myoclonies sont de type focal et rarement segmentaire.
Elles sont habituellement spontanées et peuvent parfois persister
dans le sommeil. Elles ont un caractère rythmique ou semi-
rythmique. Elles sont favorisées par le mouvement actif ou passif.
Ce sont des myoclonies qui peuvent être abolies transitoirement
par le massage de la région concernée et une anesthésie du nerf
concerné peut momentanément les abolir. Il existe fréquemment
des troubles sensitifs (voire neurovégétatifs) dans le même terri-
toire. Les décharges EMG sont de 100 à 400 ms, avec une fréquence
variant entre à 0,5 et 5 Hz.
 Étiologies
Myoclonies et dystonie
Syndrome myoclonie-dystonie héréditaire [41, 42]
Les « myoclonies essentielles familiales bénignes », initialement
décrites par Lindemulder (1933), dont les critères avaient été
établis par Mahloudji et Pikielny (1967), voient le caractère héré-
ditaire vite confirmé, et les cas sporadiques reconnus comme
exceptionnel. En 1983, Obeso rapporte des cas non familiaux de
dystonie avec des myoclonies d’action, qu’il dénomme myoclonic-
dystonia. Quinn et Marsden (1984), à partir de patients avec
myoclonic-dystonia, issus de plusieurs familles, insistent sur le
caractère familial, l’extrême sensibilité à l’alcool des myoclonies,
mais également de la dystonie, et préfèrent utiliser le terme de
inherited myoclonic-dystonia responsive to alcohol. Quinn, en 1988,
suggère que les myoclonies essentielles familiales et les dysto-
nies myocloniques avec sensibilité à l’alcool sont deux variantes
d’une même maladie au spectre clinique large, et souligne que
la confirmation ne pourra venir que de l’analyse génétique.
En 1999, Nygaard retrouve dans une même famille un locus
sur le chromosome 7 (7q21), confirmé rapidement par d’autres
équipes [43] . Tandis qu’en 2001 Zimprich met en évidence des
mutations sur le gène pour l’␧-sarcoglycan (SGCE). Pour éviter
des problèmes de discussion terminologique, la formule Inherited
Myoclonus-Dystonia (MD), proposée par Gasser en 1998, est utilisée
10
et unanimement reconnue pour désigner un syndrome (DYT11)
avec hérédité autosomique dominante, caractérisé, en plus de la
dystonie, par une prépondérance de brèves secousses myoclo-
niques, réunissant toutes les situations connues auparavant sous
les noms de (familial) essential myoclonus, myoclonic-dystonia, here-
ditary dystonia with lightning jerks responsive to alcohol. L’ensemble
de ces situations cliniques est réuni par la présence de mutations
au niveau d’un gène majeur, ε-sarcoglycan, mais qui n’est présente
que dans 40 % des cas. À la suite d’une publication de Schrag
en 2000, Cassim [44] note que certains patients rapportés comme
ayant une « chorée héréditaire bénigne » sont en réalité des cas de
syndrome myoclonus-dystonie héréditaire avec mutation positive
car, au sein de ce dernier syndrome, il existe des variants phé-
notypiques différents. Toutefois, de façon distincte du syndrome
myoclonus-dystonie héréditaire, il existe bien une entité « chorée
héréditaire bénigne », affection autosomique dominante dont le
gène se trouve sur le chromosome 14q (TITF-1) et dont la pré-
sentation clinique initialement de type choréique dans l’enfance,
peut donner l’impression d’un phénotype clinique de type myo-
clonique à l’âge adulte.
Le MD est une affection débutant très souvent dans l’enfance
ou l’adolescence, mais un début tardif est possible. Touchant
autant les femmes que les hommes, de transmission autosomique
dominante, mais avec une pénétrance variable et une expres-
sion clinique variable. Le début se fait par des myoclonies ou
par des dystonies et affecte principalement la moitié supérieure
du corps. Les symptômes s’installent et évoluent sur plusieurs
années, puis ne progressent plus. Le symptôme de base est repré-
senté par des secousses myocloniques, très brèves, « en éclair »,
dont la durée est d’environ 100 ms et sans anomalies EEG, ni des
PES ni du réflexe C. Elles peuvent exister au repos, sont favori-
sées ou aggravées par l’action avec la possibilité d’un phénomène
d’overflow. Elles sont volontiers précipitées ou aggravées par les
stimulations sensorielles, aggravées par le stress, la caféine. Les
myoclonies sont essentiellement focales ou multifocales, irrégu-
lières, plus rarement oscillatoires ou généralisées. Elles intéressent
principalement la musculature axiale (cou et tronc), mais aussi les
membres supérieurs, où la musculature proximale est plus affec-
tée que la partie distale, suivie des muscles bulbaires et facial et à
un moindre degré les membres inférieurs [42] . Chez les patients
avec un début précoce, il y a possibilité de prédominance des
troubles sur les membres inférieurs avec gêne de la marche [45] .
Des mouvements dystoniques soutenus sont observés chez deux
tiers des patients [42] , mais la dystonie peut être insignifiante, voire
inexistante [43] . La dystonie se manifeste principalement par une
crampe des écrivains et/ou une dystonie cervicale ; une dystonie
du membre inférieur est occasionnellement observée, en particu-
lier chez les plus jeunes. Habituellement la dystonie des extrémités
a la présentation d’une dystonie d’action peu invalidante. Il est
très rare que la dystonie soit la seule manifestation, et alors elle
s’exprime par une crampe des écrivains habituellement. Les élé-
ments dystoniques se rencontrent avec la même topographie que
les myoclonies ou avec une distribution différente. Un tremble-
ment postural peut se voir [43] et noté dans 16 % des cas [42] , il
touche alors les mains ou la tête. Le problème de différents phé-
notypes cliniques propre à une maladie ressort très bien dans le
travail d’Asmus [46] sur les jerky dystonia in children et les hyperkinetic
dystonia children chez des enfants très jeunes présentant un tableau
de dystonie avec trouble de la marche et secousses myocloniques.
Certains de ces enfants correspondent au syndrome myoclonus-
dystonie héréditaire avec mutation positive, un enfant est une
chorée héréditaire bénigne avec mutation du gène TITF-1, un
groupe est identique au syndrome myoclonus-dystonie hérédi-
taire mais avec mutation négative et un dernier groupe avec
dystonie et poly-mini-myoclonus des membres supérieurs et des
pectoraux, qui lui paraît représenter une entité nouvelle à déter-
miner sur le plan génétique.
L’amélioration, parfois spectaculaire, des myoclonies, comme
de la dystonie, sous l’influence de l’alcool est observée dans
plusieurs familles, mais il existe une hétérogénéité de réponse
d’une famille à l’autre et à travers les membres au sein d’une
même famille. Bien que l’absence d’autre anomalie neurolo-
gique soit classique, cette notion devra être remise en question.
Chez certains membres avec DYT11, il existe un problème de
EMC - Neurologie

Tableau 6.
Caractéristiques cliniques du syndrome myoclonie-dystonie (d’après [45] ).
Brèves secousses myocloniques « en éclair », comme principale
caractéristique clinique
Dystonie focale ou segmentaire, subtile ou marquée, qui peut être
rarement le seul signe
Hérédité autosomique dominante avec pénétrance incomplète et
d’expression variable (suppression du phénotype pour les transmissions
maternelles ou pseudo-sporadique)
Début habituel dans la première ou seconde décennie
Exclusion de troubles neurologiques, cependant possibilité d’épilepsie,
d’instabilité et de troubles cognitifs mineurs
Possibilité de troubles de la personnalité et de désordres psychiatriques
Pas d’anomalies de l’imagerie cérébrale
Électroencéphalogramme (EEG) et potentiels évoqués normaux
Évolution clinique habituellement bénigne, sans progression des
symptômes, sans retentissement sur le profil de vie, mais avec
conséquences sociales
stabilité posturale avec une note parkinsonienne, non sensible à
la Dopa [41] . D’autres anomalies ont été rapportées dans certaines
familles, qu’il s’agisse d’épilepsie [47] , d’un certain degré de per-
turbations cognitives [48] ou surtout psychiatriques. Ces dernières
englobent la dépression, l’anxiété, les troubles obsessionnels com-
pulsifs (TOC), les troubles de personnalité, les addictions et
de rares psychoses [42] . Il semble que le degré de troubles psy-
chiatriques soit corrélé à l’importance des troubles moteurs [48] .
L’étude de Saunders-Pullman [49] permet de suggérer que les TOC
paraissent être parmi les manifestations primitives de la mala-
die ; au contraire, l’abus d’alcool et de benzodiazépines semblent
plus être secondaire à l’importance et au besoin de contrôler les
symptômes moteurs.
La transmission apparaît autosomique dominante avec une
pénétrance réduite. À ce jour, on compte environ 15 mutations
différentes du gène SGCE faisant l’objet de publications et plu-
sieurs autres figurant dans des résumés [42] . L’étude des familles
montre une différence marquée de la pénétrance, suivant que
l’allèle de la maladie est transmis par le père ou la mère. Si l’allèle
est transmis par la mère, la pénétrance est faible (5-10 %), alors
que si l’allèle est transmis par le père, la pénétrance est élevée
(approchant 90 %) [42] . Ce schéma suggestif du phénomène de
l’empreinte parentale explique la pénétrance réduite dans cette
maladie et les aspects pseudosporadiques. Dans un petit nombre
de cas, le phénomène de l’empreinte parentale n’est pas véri-
fié [42] . Dans des cas au phénotype typique de MD, il n’a pas été
retrouvé de mutation de SGCE. En 1999, Klein a rapporté un chan-
gement sur le gène du récepteur D2 (DRD2) sur le chromosome
11q23, dans une seule famille, qui n’a pas été confirmé par diverses
équipes. Plus tard, en 2000, Klein met en évidence des anoma-
lies sur le gène SGCE également pour cette même famille, laissant
penser que DRD2 n’a peut-être pas de signification fonctionnelle
chez cette famille [42] . Il a été décrit une coségrégation entre SGCE
venant du père, et une anomalie touchant le gène de la dystonie
de torsion à début précoce (TOR1A), venant de la mère, chez des
enfants ayant un phénotype de MD, mais le rôle de l’anomalie
transmise par la mère est incertain [42] . Un nouveau locus a été
découvert par Grimes en 2002, dans la région du chromosome
18p11, dans une même famille canadienne avec MD au phéno-
type typique et sans mutation SGCE ; ce qui pose des questions
quant à l’intégration de ces cas dans la MD, à moins de considérer
que là encore on est confronté à un syndrome avec une hétérogé-
néité génétique, d’autant plus que certains cas publiés récemment
ne montrent pas de lien avec SGCE [50] (Tableau 6).
Myoclonies et dystonies dans d’autres
situations [42]
Des myoclonies peuvent s’observer dans des dystonies primi-
tives familiales ou non, y compris dans celles liées à DYT1. En
dehors de ces cas de nature primitive, la présence d’une dysto-
nie myoclonique unilatérale ou focale, doit faire rechercher une
EMC - Neurologie
Myoclonies  17-009-A-10
lésion controlatérale du thalamus surtout, mais aussi du putamen.
De façon plus générale, un tableau de dystonie avec myoclo-
nie peut se rencontrer dans la maladie de Wilson ou comme
manifestation secondaire d’anoxie cérébrale néonatale. D’autres
situations miment le phénotype MD ; au cours d’un déficit en
vitamine E et lors de certaines dystonies Dopa-sensibles.
Myoclonies et syndromes parkinsoniens
Maladie de Parkinson
Myoclonies non reliées au traitement [51, 52]
Caviness [53] , chez des patients répondant aux critères de mala-
die de Parkinson, dont certains avec confirmation anatomique,
montre l’existence d’un type particulier de myoclonies corticales,
small amplitude cortical myoclonus, qu’il estime retrouver chez
environ 5 % des patients. Ces myoclonies sont présentes à tous
les stades évolutifs de la maladie et indépendantes d’un traite-
ment [51, 53] . Très rarement présentes au repos, elles apparaissent
lors de la posture et de l’action. Ce sont des myoclonies peu
fréquentes, de petite amplitude, sporadiques, bilatérales non syn-
chrones et parfois prédominant sur un côté. Elles touchent les
membres supérieurs avec une prédominance distale. Elles sur-
viennent irrégulièrement, mais parfois peuvent se succéder plus
ou moins régulièrement avec un rythme autour de 1 à 6 Hz, don-
nant l’impression d’un tremblement irrégulier de posture. Elles
n’ont pas de caractère réflexe. Sur le plan électrophysiologique les
décharges sont brèves (moins de 50 ms), il existe une décharge
prémyoclonique à l’EEG, focale et de courte latence, en regard de
la région sensitive du cortex sensorimoteur. Les PES ne présentent
pas d’anomalies particulières, il n’y a pas non plus d’exagération
des longues boucles réflexes.
Myoclonies induites par le traitement [51, 52]
Les myoclonies nocturnes sont assez fréquentes et ont été
rapportées très tôt, représentées par des secousses brusques des
membres, habituellement bilatérales et symétriques, touchant les
bras et les jambes. Les myoclonies sont observées durant le som-
meil, parfois présentes également au réveil et pendant les périodes
de somnolence, mais rarement durant la période d’activité. Ces
myoclonies ont pour effet d’interrompre le sommeil des patients.
Une réduction de la dose de Dopa aboutit à une diminution
de la fréquence et de la sévérité des myoclonies nocturnes. On
peut observer rarement chez certains parkinsoniens, des myoclo-
nies, soit pendant la période des dyskinésies de milieu de dose
en période « on », avec des myoclonies multifocales spontanées
ou déclenchées par l’action, soit survenant dans un contexte de
dyskinésies de début de dose. Des myoclonies multifocales des
extrémités et de la région orofaciale sont rapportées chez des
patients sous amantadine, disparaissant après retrait du traite-
ment. Les agonistes dopaminergiques peuvent également donner
des myoclonies. Plus habituelle est une forme de myoclonies
d’origine « toxique », se présentant avec un aspect de myoclonies
multifocales souvent associées à un asterixis, observées plus fré-
quemment dans un contexte d’effets secondaires psychiatriques,
avec ou sans état confusionnel, et fréquente chez un patient au
contexte démentiel sous-jacent.
Atrophies multisystémiques (AMS) [52, 54]
On retrouve une variété diversifiée de myoclonies :
• dans l’AMS, le tremblement est volontiers plus irrégulier, postu-
ral et d’action, il est qualifié de « tremblement myoclonique ».
Il s’agit de myoclonies de petite amplitude des mains, d’un
ou de plusieurs doigts, irrégulières et arythmiques, plus volon-
tiers enregistrées au maintien d’attitude ou à la phase initiale
d’un mouvement. Retrouvé jusqu’à 82 % des cas de Sala-
zar [54] , elles sont plus particulièrement rencontrées dans le
type parkinsonien. Salazar, qui rapproche ces myoclonies du
minipolymyoclonus, retrouve des décharges EMG de moins de
100 ms de durée, une exagération de la réponse C, mais des
PES normaux et un moyennage rétrograde qui ne démontre
pas l’origine corticale de ce type de minipolymyoclonus ;
• des myoclonies négatives sont également mises en évidence [54] ;
11
17-009-A-10  Myoclonies
• les myoclonies réflexes sont très fréquentes dans les formes
cérébelleuses, sous forme de secousses brèves, quelquefois
multiples, de flexion ou extension des doigts en réponse à
un stimulus unique sensitif. Elles peuvent être déclenchées
par le contact ou la mobilisation passive des doigts, plus
particulièrement si le membre est maintenu tendu [54] . La pré-
sence de PES géants associés à un réflexe de longue latence
(réponse C) sont autant d’arguments en faveur d’une origine
corticale des myoclonies et témoignent également de leur
caractère réflexe, même si l’EEG avec moyennage rétrograde
ne met pas toujours en évidence d’activité EEG prémyo-
clonique [54] . L’hyperexcitabilité corticale pourrait résulter des
lésions cérébelleuses, source d’une désinhibition des voies tha-
lamocorticales ;
• des myoclonies réflexes photosensibles ont été décrites et
retrouvées dans 54 % des cas ;
• à l’opposé, Clouston [52] rapporte des myoclonies prenant ori-
gine dans le tronc cérébral d’après l’auteur, ce sont des
myoclonies des mains et de la face, à la fois spontanées et
déclenchées par des stimuli sensitifs, en période éveillée comme
pendant le sommeil où les myoclonies sont généralisées, il n’y a
pas de PES géant et ni d’activité EEG qui précède les myoclonies ;
• des phénomènes de réaction de sursaut exagéré ont été décrit, et
déclenchés par le son, la lumière et les stimuli somesthésiques.
Dégénérescence corticobasale (DCB) [51, 52]
Les myoclonies sont observées dans 55 % des cas cliniques. Il
s’agit d’un tremblement irrégulier, qui se transforme en myoclonie
au fur et à mesure que la maladie se développe [51, 55] .
Il est possible d’observer des myoclonies focales au repos,
apparemment spontanées, irrégulières et pratiquement continues,
aggravées par la tentative de mouvement, et qui fréquemment
se surimposent sur un membre avec une posture rigide et dys-
tonique. La durée des décharges musculaires liées à ce type de
myoclonie, est assez longue, de 600 à 1 500 ms. Si une relaxation
totale est possible, les myoclonies tendent à disparaître. Typique-
ment elles sont observées au niveau des doigts et des mains, mais
il est également possible de les observer au niveau des orteils et
des pieds. Les myoclonies spontanées tendent à se répéter à un
intervalle de 70-90 ms, ressemblant à un tremblement, mais des
myoclonies répétées en série, déclenchées par le mouvement sont
également présentes [51, 55] .
On peut observer des myoclonies focales réflexes induites par
une stimulation cutanée ou en tapant sur un tendon, avec à l’EMG
des décharges brèves de 25 à 50 ms survenant par bouffées de deux
à quatre décharges à 60-80 ms d’intervalle ; parfois des salves de
décharges groupées peuvent prendre l’apparence d’un tremble-
ment à 2 Hz [51] . L’agrandissement des PES, typique des myoclonies
corticales, est rare [51, 55] . À l’EEG, les myoclonies ne sont pas liées
dans le temps avec un potentiel prémyoclonique lors du moyen-
nage rétrograde [55] . Pour Thompson [55] , la latence de la réponse
réflexe C est en moyenne un peu plus basse que pour les autres
myoclonies réflexes typiques. Par ailleurs, dans la DCB la SMT
permet de déclencher des bouffées myocloniques suggérant une
augmentation de l’excitabilité corticale [55] . Mima [11] , grâce à la
MEG, confirme l’origine corticale de ces myoclonies. Il existerait
donc, dans la DCB, un déséquilibre entre le cortex pariétal, tout
particulièrement affecté par le processus dégénératif et le cortex
moteur qui est relativement préservé et dont l’hyperexcitabilité
serait à l’origine des myoclonies réflexes.
Si certaines myoclonies ont des aspects identiques à ceux des
myoclonies corticales typiques [51] , à l’inverse, pour Grosse [56] , on
ne peut exclure sur la base de données électrophysiologiques que
certaines myoclonies peuvent être le témoin d’une participation
sous-corticale uniquement.
Maladie de Huntington et paralysie
supranucléaire progressive
Les myoclonies sont rares dans la maladie de Huntington mais,
si elles sont présentes, elles ont alors, un côté impressionnant [51] .
Elles se voient dans les formes à début jeune et akinétorigide, sou-
vent avec des crises épileptiques. Il s’agit de myoclonies d’action,
12
de myoclonies corticales réflexes multifocales, ou généralisées et
de myoclonies photo-induites. Les myoclonies sont extrêmement
rares dans la PSP.
Myoclonies et démences
Maladie d’Alzheimer
Les myoclonies sont observées dans les phases tardives des
formes sporadiques et concernent jusqu’à 50 % des cas [51] . Elles
sont associées à un niveau sévère d’atteinte cognitive ainsi qu’à
une évolution rapide avec décès précoce. Elles sont importantes
et présentes précocement dans les formes héréditaires, où elles
peuvent s’accompagner d’épilepsie [57] . Il s’agit de myoclonies
distales ou segmentaires, focales ou multifocales, isolées ou répé-
tées ; elles tendent à être spontanées et visibles au repos, parfois
réflexes, souvent exagérées par le mouvement. Les décharges
EMG sont le plus souvent inférieures à 100 ms [51] . Un poten-
tiel EEG abrupt négatif ou positif, focal controlatéral, précède la
bouffée EMG d’environ 10 à 40 ms, confirmant l’origine corti-
cale [57] . Elles s’associent à des signes d’hyperexcitabilité corticale,
comme une exagération des réflexes de longue latence et une aug-
mentation d’amplitude des PES [57] . Dans d’autres cas, des ondes
négatives corticales étalées précédant la myoclonie de 50 à 180 ms,
avec PES normal, et réponse C variable, suggèrent une origine
sous-corticale [57] . Dans certains cas, les myoclonies distales et
bilatérales prennent un aspect rythmique à 5-10 Hz, s’exprimant
mieux lors de la posture, à localisation distale et témoin du mini-
polymyoclonus de Wilkins [27] . On retrouve alors une onde lente
négative généralisée à l’EEG, bilatérale, synchrone, à prédomi-
nance frontocentrale et à fréquence élevée, précédant la décharge
myoclonique de 40-60 ms. Des myoclonies généralisées sont éga-
lement observées.
Démence à corps de Lewy [51, 52, 58]
Dans les études avec confirmation anatomique, on retrouve des
myoclonies dans 15 % à 18,5 % des cas. Les myoclonies, sur le plan
clinique, sont identiques mais plus sévères à celles observées dans
la maladie de Parkinson, avec des myoclonies bilatérales à pré-
dominance distale des membres supérieurs. Les myoclonies sont
parfois observées pendant le repos, plus que dans la maladie de
Parkinson. Les myoclonies apparaissent aussi à l’action de façon
multifocale, de manière similaire à ce que l’on observe dans la
maladie de Parkinson. L’enregistrement électrophysiologique ne
montre pas non plus de différence. À l’EMG, les potentiels sont
inférieurs à 50 ms. Il y a présence d’une onde EEG prémyoclonique
triphasique focale, postérieure au sillon central, dans la région
pariétale, précédant la myoclonie entre 20 et 30 ms, témoignant
de myoclonies corticales. Les PES ne sont pas modifiés et il n’y
a pas d’exagération des réflexes de longue latence. Des myoclo-
nies réflexes ont été rapportées, surtout des membres supérieurs,
chez des patients avec suspicion de démence à corps de Lewy. Pour
Caviness [51, 58] , les myoclonies semblent exister à travers le spectre
des affections avec corps de Lewy (maladie de Parkinson, démence
à corps de Lewy et maladies à corps de Lewy héréditaire), avec une
expression clinique et électrophysiologique identique, qui ne sont
pas à mettre en relation avec le dysfonctionnement des ganglions
de la base, mais avec la présence de perturbations histologiques au
niveau cortical et plus précisément par la présence et l’importance
des corps de Lewy à ce niveau. La présence de myoclonies corti-
cales dans la maladie de Parkinson pourrait peut-être constituer
un facteur prédictif d’apparition d’une démence, comme dans un
cas autopsique de Caviness.
Maladie de Creutzfeldt-Jakob [51]
Les myoclonies représentent le mouvement anormal le plus
communément observé dans cette maladie ; ainsi Maltête [59] les
signale dans 82 % à 100 % des cas. Les myoclonies tendent à
se développer tôt chez les patients avec méthionine/méthionine
ou méthionine/valine sur le codon 129 du gène de la protéine
prion [59] . Dans les études neuropathologiques de cas rapportés
comme cliniquement suspects de maladie de Creutzfeldt-
Jakob [60] , devant une démence avec myoclonies d’évolution
EMC - Neurologie

rapide, c’est l’association avec des signes neurologiques à ten-
dance focale qui évoque le plus la possibilité de maladie de
Creutzfeldt-Jakob.
Les myoclonies surviennent généralement à un stade avancé
de l’affection. Binelli [61] , dans une large série, souligne la remar-
quable variété des myoclonies observées, ainsi que les différents
générateurs en cause. Des myoclonies généralisées, rythmiques
(myoclonies périodiques qui surviennent de façon continue avec
une périodicité de 0,6 à 1,2 s) ou non, des myoclonies focales,
segmentaires ou multifocales, peuvent apparaître au cours de
l’évolution de la maladie. Sporadiques et spontanées au début,
elles peuvent rester limitées et discrètes. Elles peuvent même
être unilatérales, s’associant à des troubles dystoniques et/ou
apraxiques du même côté, pouvant mimer au début une dégé-
nérescence corticobasale [62] . Mais, le plus souvent, dans la suite
de l’évolution elles s’étendent souvent à l’ensemble de la muscu-
lature, y compris la face, alors que s’ajoutent de grandes décharges
myocloniques, très souvent facilitées ou provoquées par les mou-
vements, l’attitude et par les divers stimuli extéroceptifs. Les
relations entre les décharges périodiques EEG et les myoclonies
sont variables ; fréquemment les myoclonies rythmiques sont
associées avec les décharges périodiques [5] . Habituellement, les
deux événements surviennent de façon apparemment synchrone
sans qu’il y ait une relation de temps entre eux. Mais dans d’autres
cas ou en cours d’évolution, les myoclonies rythmiques ou les
décharges périodiques EEG surviennent indépendamment ou iso-
lément. Les décharges périodiques sont largement distribuées et
prédominent controlatéralement, avec un potentiel négatif pré-
cédant la myoclonie de 60 à 85 ms, qui suggère une origine
sous-corticale [5, 57] . Les myoclonies généralisées, typiquement en
réponse à un bruit important, correspondent à une réaction de
sursaut exagéré. Des myoclonies négatives ont également été rap-
portées et seraient de deux types [63] : des myoclonies négatives
réflexes de type cortical et des myoclonies négatives spontanées
associées aux décharges périodiques à l’EEG, dont l’origine est
incertaine et qui peuvent être parfois unilatérales. Des myoclo-
nies corticales réflexes tendent à apparaître en fin d’évolution
alors que les activités périodiques à l’EEG tendent à disparaître
et que l’activité de fond devient plus lente [5] . Des myoclonies
photosensibles peuvent également être observées [57] . Les PES et la
réponse C ont des présentations variables. Pour Binelli [61] , la pré-
sence de PES amples est significativement corrélée avec la présence
de myoclonie, ainsi que l’hypersignal touchant le cortex.
L’épilepsie est rare, faisant alors son apparition aux phases tar-
dives de la maladie, de type partielle ou généralisée, résistante
aux antiépileptiques, exceptionnellement prenant l’aspect d’une
épilepsie partielle continue [59] .
Myoclonies et ataxie
Ataxie myoclonique progressive et syndrome
de Ramsay-Hunt [64]
En 1921, Ramsay-Hunt décrivait un tableau d’évolution
lente, réunissant myoclonies, ataxie cérébelleuse et épilepsie, la
« dyssynergie cérébellomyoclonique ». Les études menées à par-
tir de 1987, à Montréal, par Berkovic et Andermann, amènent
les auteurs à douter de l’existence de ce syndrome. La réunion
de Marseille, qui eut lieu en 1989, résout le problème en pro-
posant que des myoclonies d’action survenant sur une affection
neurologique lentement progressive sans étiologie, reçoivent le
nom d’ataxie myoclonique progressive (AMP) si l’ataxie est au
premier plan, et le terme d’épilepsie myoclonique progressive
(EMP) si l’épilepsie est au-devant de la scène. Beaucoup de cas
sont sporadiques, mais des formes familiales sont décrites. Les
AMP se caractérisent [7] , outre les myoclonies, par la présence
d’une ataxie cérébelleuse progressive, le fait que l’épilepsie y est
rare et la démence généralement absente. Les myoclonies sont
multifocales, segmentaires ou occasionnellement généralisées.
Elles sont arythmiques, accentuées ou induites par le mouve-
ment. Dans certains cas, les myoclonies ont une nature réflexe
et sont déclenchées par des stimuli auditifs ou visuels. Certaines
myoclonies sont corrélées avec des décharges de polypointes-
ondes isolées ou en bouffées bilatérales et symétriques. Obeso [7]
EMC - Neurologie
Myoclonies  17-009-A-10
estime que dans 70 % des cas d’AMP, les myoclonies sont de
nature corticale. La cause la plus fréquente en est la maladie
cœliaque, les maladies mitochondriales, en particulier la myoclo-
nic epilepsy with ragged-red fibers (MERRF), mais les dégénérescences
spinocérébelleuses, certaines familles d’atrophie dentato-rubro-
pallido-luysienne (DRPLA) avec le phénotype myoclonie-épilepsie
peuvent être rencontrées. L’encéphalopathie postanoxique, en
addition avec les formes tardives des encéphalopathies métabo-
liques héréditaires, sont également des causes habituelles. L’action
myoclonus-renal failure syndrome est une forme de myoclonie pro-
gressive de nature corticale, associée à une ataxie et à une épilepsie
fréquemment. Une insuffisance rénale sévère y est associée [65] .
Des situations de transition existent entre AMP et EMP. Malgré
des recherches intensives, il est estimé que jusqu’à près de 40 %
d’AMP de l’adulte demeurent sans diagnostic [57] .
Syndrome opsoclonus-myoclonus (SOM) [66]
Le symptôme opsoclonus a quelques synonymes : saccadoma-
nia, dancing eyes, tandis que le syndrome opsoclonus-myoclonus
est aussi appelé syndrome de Kinsbourne et dancing eyes and
dancing feet. L’opsoclonus est un mouvement oculaire conjugué
incessant des yeux fait de saccades imprévisibles, arythmiques,
dans toutes les directions du regard, entraînant une sorte
d’agitation bondissante synchrone des globes oculaires et qui est
amplifiée par les tentatives de fixation du regard. Le mouvement
persiste à la fermeture des yeux et inconstamment durant le som-
meil. Le myoclonus est le plus caractéristique et le plus fréquent
des signes associés. Ce sont des myoclonies d’action déclenchées
par la contraction d’un muscle ou d’un groupe de muscles et
persistant durant la contraction volontaire. Elles touchent les
membres et les muscles axiaux. Leur intensité peut être telle
que l’appréciation de l’ataxie est parfois impossible. L’évolution
est marquée par une récupération assez souvent totale dans les
formes idiopathiques en quelques semaines à quelques mois. Dans
les cas symptomatiques, l’évolution est variable en fonction de
la cause. Chez le petit enfant, le syndrome peut être idiopa-
thique, infectieux ou paranéoplasique, associé à une tumeur, le
plus souvent un neuroblastome thoracique. Chez l’adulte, le SOM
idiopathique représente plus de la moitié des cas. Une affection
aiguë, non forcément manifeste et fébrile, précède le plus souvent
l’installation des symptômes. Le bilan neurologique et général est
habituellement normal. La deuxième cause de SOM de l’adulte
est paranéoplasique, l’âge de survenue est souvent supérieur à
40 ans, les cancers incriminés sont variés. D’autres pathologies
diverses associées à un opsoclonus et au SOM ont été décrites. Les
enregistrements EMG couplés au moyennage rétrograde de l’EEG
plaident pour une cause sous-corticale des myoclonies, probable-
ment réticulaire, mais ceci n’est pas encore assez clair [28] .
Myoclonies et épilepsies [67]
Épilepsies idiopathiques
Épilepsie myoclonique juvénile (EMJ)
C’est un syndrome épileptique fréquent de l’adolescent et de
l’adulte jeune. Sont observées des secousses myocloniques, spon-
tanées, bilatérales, globalement symétriques, mais qui peuvent
être également asymétriques, Elles sont isolées ou répétitives,
impliquant préférentiellement les membres supérieurs et la face,
parfois responsables de chutes lorsqu’elles diffusent aux membres
inférieurs. Elles peuvent être importantes, donnant l’impression
de concerner tout le corps ; à l’opposé, elles sont de petite
amplitude, donnant une apparence de myoclonies focales ou
multifocales, répétées, touchant les doigts et ressemblant à des
éléments choréiques ou fasciculaires [68] . C’est à ses dernières que
le nom de « minipolymyoclonus » a été donné par Wilkins [27] .
Quelques patients présentent des myoclonies de réalisation plus
lente et avec un relâchement plus graduel, pouvant donner
l’impression d’un mouvement normal [68] . Les myoclonies sur-
viennent en pleine conscience, peu après le réveil, et interfèrent
nettement avec les activités matinales [67] . Panzica [69] met en évi-
dence la présence de décharges de polypointes-ondes généralisées
à prédominance frontale, bilatérales, précédant les myoclonies
13
17-009-A-10  Myoclonies
de 10 ms à moins de 50 ms, suggérant une origine corticale. Des
crises généralisées tonicocloniques, précédées typiquement par les
myoclonies massives bilatérales, sont fréquemment associées aux
myoclonies matinales (crise clonico-tonico-clonique). Une photo-
sensibilité est fréquente, de même que l’activation par les tâches
neuropsychologiques. Des formes de transition avec d’autres syn-
dromes de l’épilepsie idiopathique, sont assez fréquentes.
Épilepsies myocloniques du nourrisson [67, 70]
L’épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson est un syndrome
assez rare, caractérisée par de brèves bouffées de myoclonies géné-
ralisées survenant pendant la première ou seconde année de la
vie chez des enfants normaux, entraînant des hochements de
tête ou des trébuchement à la marche avec ou sans chute. Des
décharges de pointes-ondes précèdent les secousses. Le traite-
ment est efficace et l’évolution est favorable. Pour certains [71] , il
faut en rapprocher l’épilepsie myoclonique réflexe de l’enfant décrite
par Ricci, où les mêmes formes de myoclonies sont déclenchées
par un bruit inattendu ou par une stimulation tactile, parfois
se mêlant au tableau précédent et où l’évolution est identique.
L’épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (Syndrome de Dravet),
survient en dehors d’un contexte fébrile, débute par des crises
cloniques ou tonicocloniques, unilatérales à bascule ou géné-
ralisées, de longue durée. Des crises partielles et des absences
atypiques apparaissent plus tardivement. Le syndrome myoclo-
nique est rarement au premier plan [15] . Les myoclonies peuvent
être induites par le mouvement ou la lumière. Les myoclonies
généralisées sont habituellement corrélées avec des décharges de
pointes-ondes généralisées. Des myoclonies focales peuvent ne
pas avoir de correspondance à l’EEG [15] . Il n’existe pas de PES
géant ni d’anomalie du réflexe C [15] . L’évolution est défavorable
avec l’apparition de signes neurologiques.
Épilepsie-absence de l’enfant [67]
Il existe fréquemment des myoclonies peu amples des pau-
pières, des sourcils, au cours des absences typiques de l’épilepsie-
absence de l’enfant. D’autres formes cliniques d’absence ont pu
être décrites, différentes de la précédente :
• l’épilepsie-absence de l’enfance avec myoclonies palpébrales
décrite par Jeavons. Il s’agit de mouvements des paupières à très
haute fréquence, déclenchés par la fermeture des yeux, associés
avec une activité de pointes répétitives autour de 10 Hz, dont
l’appartenance au cadre des myoclonies est discutable [15] . Les
patients présentent une photosensibilité et des crises tonicoclo-
niques dans l’adolescence ;
• l’épilepsie-absence avec myoclonies périorales décrite par
Panayiotopoulos. C’est un syndrome d’individualisation
récente, caractérisé par des myoclonies rythmiques des muscles
périoraux, entraînant des secousses du segment facial inférieur
synchrones de décharges de pointes-ondes.
Épilepsies myocloniques familiales
Parmi les épilepsies généralisées idiopathiques, il existe des
syndromes rares et méconnus, rapportés sous des noms divers,
et dont l’appartenance à une entité syndromique épileptique
autonome est discutable : benign adult familial myoclonic epi-
lepsy (BAFME), familial cortical tremor and epileps (FCTE), familial
adult myoclonic epilepsy (FAME). Il faut également rapprocher
de ces formes cliniques, le cortical tremor décrit par Ikeda [72] ,
observé chez des patients jeunes et caractérisé par des mouve-
ments trémulants des doigts et/ou des mains, lors de la posture
et de l’action, ayant les caractéristiques d’un myoclonus corti-
cal, et dans lequel la présence de crises épileptiques associées
est rare [72] , de survenue sporadique ou familiale [73] . Toutes ces
affections se caractérisent par une hérédité autosomique domi-
nante, un myoclonus distal avec un tremblement myoclonique
des mains et parfois des pieds, confondu avec un tremblement
essentiel [72] . Il existe également en association des myoclonies
corticales négatives [72] , des myoclonies généralisées parfois, et de
rares crises généralisées tonicocloniques, les troubles épileptiques
pouvant apparaître tardivement. Le début chez l’adulte, une évo-
lution progressive lente, l’absence de signes neurologiques et de
détérioration intellectuelle, avec une bonne réponse au traite-
ment antiépileptique, terminent de caractériser ces affections. Les
14
études électrophysiologiques montrent une origine corticale des
myoclonies avec des PES géants, une réponse C exagérée et un
EEG qui peut montrer des décharges de polypointe-ondes. Les
études génétiques pour la BAFME montrent une liaison au niveau
du chromosome 8q23.3-q24.1 ; les données révèlent que d’autres
phénotypes, comme la FAME, font partie de la même maladie.
L’autosomal dominant cortical myoclonus and epilepsy (ADCME) with
complex partial and generaliszed seizures a été rapporté par Guerrini
en 2001 [74] . L’aspect est identique aux cas précédents, mais cer-
tains patients présentent de plus des crises partielles complexes et
un léger retard mental. Les études génétiques montrent une liai-
son au niveau du centromère du chromosome 2 (2p11.1-q12.2).
Labauge [75] , retrouve l’absence de liaison au chromosome 8 dans
une famille de FAME. De Falco [76] et Striano [77] rapportent des
familles de BAFME avec une liaison au chromosome 2 et non
au chromosome 8. En revanche, Van Rootselaar [78] rapporte une
famille hollandaise présentant un tableau de tremblement corti-
cal avec épilepsie, dont les études génétiques n’ont pas montré de
liaison avec les deux loci déjà connus. L’étude histologique d’un
des cas montre des anomalies au niveau du cervelet. Il est possible
que ces affections existent à travers le monde, avec des conditions
génétiques variées, à l’expression phénotypique plus ou moins
proche, dont la gravité et l’expression clinique peuvent varier sui-
vant des facteurs encore inconnus. Il faut noter l’existence de
tremblement cortical secondaire à des lésions cérébrales locali-
sées [72] .
Épilepsies généralisées ou partielles,
cryptogéniques ou symptomatiques [67, 70]
Syndrome de West
Il s’agit de la survenue chez un nourrisson d’une triade
spasmes infantiles, arrêt du développement psychomoteur et hyp-
sarythmie. Les spasmes sont le plus souvent répétés en salves,
fréquemment à l’endormissement ou au réveil. Ils peuvent être en
flexion, intéressant le cou, les membres et le tronc. D’autres types
de crises, partielles ou généralisées, surviennent en association. Il
existe des formes symptomatiques et des formes cryptogéniques.
Certains des spasmes enregistrés sont trop longs pour être des
myoclonies épileptiques et sont certainement de nature sous-
corticale. Cependant, il est possible d’observer aussi plus rarement
des myoclonies spontanées en dehors des spasmes et des hoche-
ments de tête qui peuvent représenter des myoclonies positives et
négatives, respectivement.
Syndrome de Lennox-Gastaut
C’est une forme sévère d’épilepsie infantile. Des myoclonies
focales des doigts et des mains (minipolymyoclonus), segmen-
taires ou axiales peuvent s’associer aux trois types principaux de
crises, rendant parfois difficile le diagnostic d’avec le syndrome de
Doose. Certaines chutes peuvent être secondaires à des myoclo-
nies négatives [70] . Mais les myoclonies ne sont présentes que dans
15 % des cas et ne représentent jamais un symptôme de premier
plan [15] . Des épisodes d’état de mal avec des myoclonies multifo-
cales continues des mains et des régions périorales sont décrits. Les
myoclonies sont générées au niveau du cortex frontal et diffusent
aux autres aires corticales [79] .
Épilepsie avec crises myoclonoastatiques (syndrome
de Doose) [67]
Il touche les jeunes garçons plus particulièrement. Les crises
sont caractérisées par des myoclonies corticales négatives et myo-
clonoastatiques, responsables de chutes et de blessures par postural
lapses. Des absences avec composante clonique ou tonique et
des crises tonicocloniques les accompagnent. Les crises purement
toniques sont rares permettant de le différencier d’un syndrome
de Lennox-Gastaut. L’évolution et le pronostic sont variables. De
nombreuses similitudes pathogéniques existent entre le syndrome
de Doose et les épilepsie généralisées idiopathiques [79] .
Épilepsie bénigne de l’enfant à pointes centrotemporales
(BECTS) [67]
L’« épilepsie à paroxysme rolandique » touche les jeunes enfants
plus particulièrement. Les crises concernent la face et les muscles
de la région oropharyngée, auxquelles peuvent s’associer des crises
EMC - Neurologie

Tableau 7.
Génétique des épilepsies myocloniques progressives (EMP) (d’après [83] ).
Maladie Hérédité
CL enfant AR
CL juvénile AR
CL Kufs AR/AD
CL enfant (Finnois) AR
CL variant enfant AR
DRPLA AD
Sialidose type 1 AR
Sialidose type 2 AR
MERRF Maternelle
Lafora AR
Unverricht-Lundborg AR
AR : autosomique récessif ; AD : autosomique dominant ; R : récessif ; CL : céroïde-lipofuschinoses ; DRPLA : dentatorubral and pallidoluysian atrophy ; mtDNA : acide
désoxyribonucléique mitochondrial.
convulsives. Cependant, des myoclonies négatives épileptiques
unilatérales ou bilatérales ont été décrites chez ces enfants ; de
même il a été rapporté des myoclonies de la région périorale
et palpébrale lors de la période interictale. La carbamazépine la
lamotrigine ou l’oxcarbazépine peuvent induire ou aggraver des
myoclonies positives ou négatives épileptiques chez ce type de
patient.
Épilepsie avec absences myocloniques
Elle se caractérise par une répétition d’absences pluriquoti-
diennes avec des myoclonies marquées, touchant préférentiel-
lement les muscles axiaux, donnant un mouvement rythmique
des épaules, de la tête et des bras, responsable de vacillements. Il
existe une combinaison de myoclonies positives et de myoclonies
négatives [15] . Les myoclonies corticales négatives sont reliées à la
composante négative des polypointes corticales et non à l’onde
lente qui suit les pointes [15] . Les crises peuvent être rebelles au
traitement et l’évolution est variable.
Épilepsie partielle bénigne atypique [80]
Elle a été décrite par Aicardi et Chevrié. Il existe des crises
partielles nocturnes au début. Des crises pluriquotidiennes avec
myoclonies corticales négatives et/ou positives, focales ou axiales,
souvent groupées en salves, responsables de chutes par atonie pos-
turale (postural lapses), s’ajoutent à la symptomatologie initiale. Il
n’existe pas de crises toniques. L’EEG de sommeil rappelle celui
du « syndrome des pointes-ondes continues du sommeil lent ».
L’évolution est généralement favorable.
Épilepsie myoclonique à début tardif dans le syndrome
de Down
Des crises myocloniques peuvent exister dans un syndrome de
Down, lors de la petite enfance. Mais une autre forme d’épilepsie
avec myoclonies survient tardivement dans ce contexte [81] , le late-
onset myoclonic epilepsy in Down’s syndrome (LOMEDS). Elle est
caractérisée par l’arrivée progressive, de survenue tardive après
30 ans, de myoclonies et de crises tonicocloniques généralisées.
À l’EEG, il existe des polypointes-ondes généralisées, parfois cor-
rélées aux secousses myocloniques.
Épilepsies partielles continues (EPC)
Il s’agit d’une activité myoclonique spontanée, continue, ryth-
mique ou irrégulière, localisée à un groupe musculaire, pouvant
persister pendant de longues périodes [67] . Deux formes sont indi-
vidualisées :
• le syndrome de Kojewnikow type 1 (SK1) intéresse aussi bien
l’enfant que l’adulte. Il est secondaire à une lésion épilepto-
gène du cortex rolandique moteur [82] , parfois en relation avec
un trouble métabolique, en particulier une encéphalopathie
EMC - Neurologie
Myoclonies  17-009-A-10
Chromosome Gène Protéine
11p15 TPP1 Tripeptidyl
6p CLN3
13q21-q32 CLN5
15q21-23 CLN6
12p13.31 DRPLA Atrophin 1
6p21.3 NEU1 Sialidase 1
20 NEU1 Sialidase 1
mtDNA MTTK tRNALys
6q24 EMP2A Laforine
6p22 NHLRC1
21q22.3 CSTB Cystatine B
hyperglycémie hyperosmolaire [2] . Dans une proportion d’EPC
par ischémie ou tumeur, la lésion est localisée au niveau cortico-
sous-cortical [7] . Des crises partielles motrices sont fréquemment
associées dans le même territoire, à des myoclonies focales ou
segmentaires permanentes rebelles au traitement, pouvant per-
sister des jours, des semaines, des mois. L’EEG conventionnel
montre des anomalies focales, le plus souvent discrètes des
régions centrales, mais mieux détectées et étudiées en moyen-
nage rétrograde. Les études en MEG montrent que la source est
fréquemment au niveau du gyrus précentral ;
• le syndrome de Kojewnikow type 2 (SK2) [15] est en fait une
affection neurologique autonome d’évolution progressive et
sévère : l’encéphalite de Rasmussen, affection chronique auto-
immune de l’enfance. Les myoclonies sont continues, focales
ou diffuses, facilement induites par l’action et pouvant persis-
ter durant le sommeil. Il existe également, d’autres types de
crises partielles en association. Les PES sont géants et les études
électrophysiologiques montrent que les myoclonies sont géné-
rées en profondeur du sillon rolandique. L’imagerie cérébrale
montre une atrophie cérébrale progressive strictement unilaté-
rale.
Épilepsies myocloniques progressives (EMP) [2, 15, 67]
La maladie de Lafora, la maladie d’Unverritch-Lundborg,
la MERRF, les céroïde-lipofuschinoses (CL) dans leurs diverses
formes, les sialidoses, la maladie de Gaucher entrent dans ce
cadre. La plupart sont de nature génétique et liée à la présence
d’anomalie protéique [83] (Tableau 7).
Les EMP sont caractérisés cliniquement par une tétrade symp-
tomatique comportant : des myoclonies focales ou segmentaires,
arythmiques, asynchrones, asymétriques, associées à des myo-
clonies massives bilatérales ; une épilepsie à crise tonicoclonique
ou clonico-tonico-clonique ; une détérioration intellectuelle pro-
gressive ; y est associé un syndrome neurologique avec presque
toujours des signes cérébelleux et extrapyramidaux [67] . Les myo-
clonies observées dans le cadre des EMP ont une origine corticale
démontrée.
La maladie de Lafora est une affection autosomique récessive
qui débute autour de la puberté, mais des formes d’apparition
plus tardive existent [84] . Au début, il s’agit d’un syndrome myo-
clonique peu intense, qui peut donner le change avec une
EMJ. Les myoclonies sont focales et symétriques ou générali-
sées et de petite amplitude. Elles surviennent au repos et sont
exagérées par l’action ou par la stimulation lumineuse. Les
myoclonies disparaissent au sommeil. Puis le syndrome myoclo-
nique s’aggrave, devenant invalidant, et des trains de myoclonies
massives peuvent survenir avec une préservation relative de
la conscience pouvant mimer des crises tonicocloniques. Les
15
17-009-A-10  Myoclonies
myoclonies sont de type cortical positif, mais des myoclonies épi-
leptiques négatives peuvent s’associer [6, 85] . À côté des myoclonies
corticales, une origine sous-corticale de certaines myoclonies ne
peut être éliminée. Des crises partielles occipitales sont fréquentes
en début d’évolution, s’associant à d’autres types de crises épi-
leptiques plus tard, tandis qu’apparaît un syndrome démentiel,
conduisant au décès en quelques années.
La maladie d’Unverritch-Lundborg, forme unifiée du
« myoclonus balte » et du « myoclonus méditerranéen », est
une affection autosomique récessive qui débute chez l’adolescent
ou chez l’enfant d’âge scolaire [67] . L’expression de la maladie
est variable d’un malade à l’autre, caractérisée par un syndrome
myoclonique progressivement invalidant, associé à des crises
tonicocloniques, à une détérioration intellectuelle légère et à
des signes cérébelleux et extrapyramidaux. Les manifestations
initiales sont représentées par des myoclonies, habituellement
matinales, présentes chez au moins la moitié des patients, de
nature réflexe [86] , induites par le bruit, la lumière ou lors de
la percussion des réflexes. Les myoclonies sont irrégulières et
asynchrones et interfèrent avec la marche, la parole et la déglu-
tition [80] . Il s’agit de myoclonies corticales positives, souvent
associées à des myoclonies négatives épileptiques. La stimulation
lumineuse intermittente provoque des anomalies EEG et des
crises myocloniques.
Aux crises épileptiques et aux myoclonies du MERRF s’associent
une myopathie et des troubles neurologiques. Ces myoclonies
intéressent le mouvement, et présentent un caractère réflexe mar-
qué, notamment lors des stimulations sensitives. Des PES géants
sont présents, ainsi que des anomalies EEG avec pointes-ondes
généralisées associées à une photosensibilité [2] .
Syndrome d’Angelman [15]
Il s’agit d’une affection génétique caractérisée par un retard
mental sévère avec absence de langage et crises épileptiques chez
l’enfant. Il existe des absences myocloniques et des états de mal
myoclonique s’exprimant par des myoclonies d’action générali-
sées à 2-3 Hz, pouvant durer des heures ou des jours. En 1996,
Guerrini rapporte des cas où il existe des myoclonies quasi conti-
nues et rythmiques touchant la face et surtout les mains, leur
donnant un aspect trémulant, accompagnées par une activité EEG
rythmique à 5-10 Hz, où chaque myoclonie est précédée par un
potentiel EEG prémyoclonique de 5 à 19 ms, témoignant de leur
origine corticale. Cependant pas de réponse C ni de PES géant.
État de mal myoclonique [67]
C’est une situation rare avec des situations hétérogènes. Il
se rencontre dans l’épilepsie généralisée idiopathique de façon
exceptionnelle. Parfois visible dans l’épilepsie généralisée secon-
daire, il reste discutable. Une forme est observée dans un contexte
d’encéphalopathie et son origine sous-corticale est envisageable,
aussi son appellation d’« état de mal » est-elle abusive. Des
secousses myocloniques de la face, des paupières ou des mains
sont parfois observées dans des états de mal-absence ou des états
de mal partiel complexe et ne doivent pas être prises en compte
pour leur donner le qualificatif d’état de mal « myoclonique ».
Divers
Dans l’« épilepsie induite par le langage » [87] , il s’agit de crises
épileptiques induites par la parole, l’écriture, la lecture. Ces acti-
vités déterminent des crises généralisées ou, chez d’autres, des
secousses du visage et de la mâchoire, source d’une sorte de bégaie-
ment et correspondant à des myoclonies des muscles de la face.
Dans les « crises infantiles bénignes familiales/non familiales » [88] ,
il s’agit de crises partielles apparaissant dans la première année
de la vie d’un enfant au développement normal. Une histoire
familiale de crises identiques est fréquente. Des secousses myo-
cloniques durant quelques dizaines de secondes unilatérales ou
d’une partie du corps apparaissent en association. La durée de
ces affections épileptiques est courte et le pronostic est favorable.
Pour certains, sa séparation de l’« épilepsie avec crises partielles
bénignes de l’enfance » est controversée. Décrite par Aicardi et
Goutières en 1978 sous le nom d’« encéphalopathie myoclonique
16
néonatale » [80] , cette épilepsie associe différents types de crises :
crises focales, myoclonies massives, myoclonies fragmentaires
se répétant sans aucune organisation. Les crises généralisées
surviennent secondairement. L’EEG montre des activités de sup-
pression burst. Certaines myoclonies ne sont pas associées avec
des modifications à l’EEG et ne sont pas considérées comme de
nature épileptique. Le pronostic est grave. Certains rapprochent ce
tableau de l’encéphalopathie épileptique infantile précoce décrite
par Ohtahara, dans laquelle les crises myocloniques sont rares,
ces deux affections constituant le groupe des encéphalopathies
épileptiques avec suppression burst.
Myoclonies et encéphalopathies
Encéphalopathie postanoxique
Il faut séparer :
• la période précoce, pendant la période de réanimation dans la
phase de coma [68] , où on peut observer des petites secousses
multifocales de petite amplitude, de la face, des yeux, des mains
et des doigts, associées parfois avec des crises épileptiques,
considéré comme une forme d’état de mal. On peut encore
observer un tableau différent et de plus mauvais pronostic,
fait de myoclonies soudaines en flexion, du tronc, quelquefois
de la tête et des extrémités, pouvant être parfois déclenchées
par un stimulus et associées quelquefois à des crises tonicoclo-
niques, avec à l’EEG des pointes ou des polypointes pendant
les secousses, et des burst suppression dans l’intervalle. Un tel
tableau serait secondaire à une forme de myoclonie réticulaire
réflexe [28] ;
• pendant la période séquellaire, les myoclonies constituent ce
que l’on appelle le syndrome de Lance-Adams. Les myoclo-
nies sont de nature diverse et toutes les combinaisons sont
possibles [89] . Il existe des myoclonies de nature corticale, des
myoclonies d’origine sous-corticocorticales, des myoclonies
réticulaires réflexes et des réactions de sursaut exagérées [6] Il est
possible d’observer des myoclonies positives comme des myo-
clonies négatives [89] . Les myoclonies sont focales, multifocales,
segmentaires ou généralisées. Les myoclonies sont soit sponta-
nées, soit réflexes, et le plus souvent induites par l’intention
du mouvement ou par l’action ; le geste normal est ainsi inter-
rompu à la fois par les secousses myocloniques et par des pauses
qui aboutissent à une fragmentation anarchique de celui-ci. Des
chutes soudaines surviennent, tout à fait identiques à celles de
la drop attack, témoins de myoclonies négatives de type postural
lapses, et non le témoin d’une myoclonie positive [90] , mais elles
peuvent être précédées par de petites secousses myocloniques
positives. Parfois, la marche reste possible, entrecoupée de myo-
clonies moins gênantes, mais donnant un aspect de démarche
sautillante [89] . Des signes d’encéphalopathie statique associée
sont fréquents. Le tracé EEG de fond est normal, avec présence
de bouffées de pointes et polypointes généralisées, accrus par
le mouvement et d’autres stimuli, pouvant persister durant le
sommeil REM [15] .
Encéphalopathies systémiques [2]
Au cours des encéphalopathies métaboliques et de cause physique,
des myoclonies sont fréquemment présentes, souvent sous forme
d’asterixis et de myoclonies corticales positives, et habituelle-
ment corrélées à l’évolution du syndrome confusionnel associé.
Dans l’encéphalopathie myoclonique de Hashimoto liée à une
thyroïdite, il existe un état subaigu avec confusion, myoclonies
et quelques fois des crises partielles complexes. Les myoclonies
sont fréquentes dans les pathologies infectieuses, en particulier
au cours des encéphalites virales, y compris secondaires au virus
de l’immunodéficience humaine (VIH) [91] . Les myoclonies de la
panencéphalite sclérosante subaiguë sont essentiellement décrites
chez des enfants [2, 92] . Il s’agit de myoclonies généralisées répétées
(myoclonies périodiques), habituellement toutes les 6 secondes
(de 3 à 20 s), lentes en flexion, du tronc et de la partie proxi-
male des membres (hung-up myoclonus), pouvant parfois entraîner
la chute, parfois de distribution asymétrique, évoluant vers des
prises de postures prolongées, proches de spasmes dystoniques
EMC - Neurologie

du fait de leur durée autour de 500 ms. Les décharges musculaires
surviennent et apparaissent avant, pendant ou après l’activité
EEG périodique corrélée ; rarement les secousses myocloniques
arrivent en l’absence de décharges périodiques [92] . Le tableau de
dégénérescence hépatocérébrale acquise de Victor traduit les consé-
quences neurologiques d’une cirrhose chronique avec troubles
cognitifs, mouvements anormaux, ataxie, asterixis [93] .
Myoclonies d’origine toxique
ou médicamenteuse
D’origine médicamenteuse [94]
L’étomidate peut être responsable de mouvements involon-
taires qui peuvent être de nature myoclonique dans 74 % des
cas.
Le chlorambucil peut produire des myoclonies multifocales,
quelquefois avec des crises épileptiques, confusion, hallucinations
et ataxie. Les myoclonies sont un aspect rare des mouvements
anormaux tardifs induits par les neuroleptiques, elles apparaissent
lors de l’action, associées avec d’autres symptômes du syndrome
tardif. Des myoclonies peuvent faire partie du tableau clinique du
syndrome malin lié aux neuroleptiques.
Une intoxication aiguë au lithium produit un ensemble de
troubles neurologiques avec myoclonies spontanées, généralisées
et stimulosensibles.
La carbamazépine peut rarement induire ou aggraver des myo-
clonies positives ou négatives épileptique, même avec un taux
plasmatique dans les limites de la normale ; ce phénomène serait
plus fréquent dans l’épilepsie bénigne de l’enfant avec pointe
centrotemporale [25] . Cependant, des myoclonies non épileptiques
ont été décrites chez des épileptiques, après introduction de la
carbamazépine et disparaissant à l’arrêt du produit.
Une situation similaire a été décrite également avec la lamotri-
gine et la gabapentine.
Le valproate a été signalé également pour déclencher des myo-
clonies négatives, lors de l’encéphalopathie stuporeuse [21] . Les
myoclonies sont considérées comme un effet secondaire fréquent
d’un traitement par les antidépresseurs cycliques, elles sont rarement
invalidantes, habituellement dose-dépendantes et disparaissent à
l’arrêt du traitement.
La fluoxétine peut donner des myoclonies spontanées ou sti-
mulosensibles. Les myoclonies sont fréquentes et observées dans
58 % des cas de syndrome sérotoninergique.
Les antibiotiques comme la pénicilline, carbenicilline, ticar-
cilline et les céphalosporines peuvent produire rarement des
myoclonies.
Les myoclonies induites par les opioïdes répondent à la
naloxone ou aux benzodiazépines. Le sevrage aux opioïdes déter-
mine des troubles divers qui peuvent comporter des tremblements
et rarement des myoclonies, qui peuvent être stimulosensibles.
De nombreux produits de contraste solubles peuvent créer des
myoclonies segmentaires, généralement limitées aux jambes, sou-
vent rythmiques et stimulosensibles. Ces myoclonies se résolvent
spontanément en quelques heures ou après benzodiazépines.
D’origine toxique [94]
Dans l’insuffisance rénale chronique, l’intoxication chronique
à l’aluminium détermine un tableau général progressif et un
tableau neurologique d’installation insidieuse avec démence,
troubles du comportement ; des myoclonies positives et/ou néga-
tives peuvent survenir.
Une exposition aiguë au méthylbromide produit après une
phase latente de quelques heures des troubles neurologiques avec
myoclonies.
Des myoclonies surviennent chez 2 % à 3 % des cas d’atteinte
neurologique par l’huile frelatée.
On retrouve également des myoclonies et des tremblements
après une exposition chronique au toluène.
Les renifleurs d’essence peuvent présenter une encéphalo-
pathie comprenant des hallucinations visuelles, ataxie, et des
secousses myocloniques habituellement généralisées, augmentées
par l’action et provoquées par des stimuli extérieurs.
EMC - Neurologie
Myoclonies  17-009-A-10
Les insecticides organophosphorés donnent exceptionnelle-
ment des myoclonies.
Des myoclonies peuvent être visibles lors du sevrage en alcool.
Elles peuvent être isolées, mais parfois elles traduisent, en associa-
tion avec des tremblements, l’entré dans une situation témoin des
prémices d’un delirium tremens et s’accompagnent d’asterixis, de
sudations, d’agitation, voire de crises épileptiques [93] .
Causes infectieuses et postinfectieuses [95]
Des myoclonies sont fréquentes dans les processus infectieux
et postinfectieux du système nerveux central, y compris dans les
infections liées à l’HIV, et en particulier dans l’encéphalite due au
virus West Nile.
Des myoclonies sont assez souvent observées dans la maladie
de Whipple, touchant les membres et/ou la face. Des myoclonies
faciotronculaires associées avec une démence et des paralysies
oculomotrices sont de mauvais pronostic. Ces myoclonies sont
différentes des myorythmies oculomasticatoires, également pré-
sentes dans cette affection.
Des myoclonies peuvent également être observées dans la leu-
coencéphalopathie multifocale progressive.
Dans le tétanos, la rigidité générale et l’opisthotonos peuvent
s’accompagner de spasmes, qui représentent des myoclonies sen-
sibles aux stimuli, pour lesquelles une origine corticale a pu être
démontrée dans certains cas.
Des myoclonies peuvent également accompagner une encépha-
lomyélite aiguë disséminée.
Bien que l’encéphalite léthargique de Von Economo n’ait qu’un
intérêt historique, de rares cas sont encore signalés. Une des
formes cliniques [52] , connue sous le nom de forme hyperkiné-
tique ou myoclonique (encephalitis algomyoclonica), comporte des
myoclonies à la fois focales et généralisées, rythmiques parfois,
touchant face, cou, épaules, diaphragme, abdomen et membres.
Divers
Dans le syndrome de l’homme raide [96] , il existe dans 60 % des cas
un réflexe de sursaut exagéré. Des myoclonies sont parfois visibles.
Il existe une exagération pathologique des réflexes cutanéomus-
culaires, déclenchant une brève myoclonie suivie d’une activité
musculaire tonique.
Dans la forme jerking stiff-man syndrome, il existe de fréquentes
myoclonies généralisées à prédominance axiale évoquant des
myoclonies réticulaires réflexes, des spasmes toniques peuvent
faire suite à ces myoclonies et entraîner une chute. Pour cer-
tains auteurs, cette entité représente, en fait, une variante
« myoclonique » de l’encéphalomyélite progressive avec rigidité
et myoclonies, témoin d’un syndrome paranéoplasique ou d’une
affection auto-immune.
Les enfants peuvent présenter, lors d’épisodes de fièvre, un état
de confusion avec delirium ; dans 18 % des cas il existe des myoclo-
nies, febrile myoclonus, généralisées, parfois focales, pouvant durer
plusieurs minutes, qui ne semblent pas d’origine épileptique.
Des myoclonies sont observées dans les syndromes paranéo-
plasiques avec participation encéphalique et/ou médullaire, y
compris dans l’encéphalopathie à anticorps anti-NMDA [97] .
Les myoclonies bénignes infantiles non épileptique, ou syn-
drome de Fejerman, représentées par des myoclonies, des spasmes
avec des contractions toniques brèves, des frémissements, voire
des myoclonies négatives sous forme d’atonie, en dehors de phé-
nomènes épileptiques, surviennent chez un nourrisson et tendent
à s’améliorer spontanément [98] .
Les myoclonies orthostatiques surviennent sur les jambes,
lorsque celles ci sont en position debout. Les patients présentent
une détérioration de la marche. Ces myoclonies peuvent être
isolées ou associées avec d’autres conditions, en particulier neu-
rodégénératives [99] .
Il faut signaler le géniospasme, ou hereditary chin tremor, dont
Destée [100] montre sur des études électrophysiologiques qu’il s’agit
en fait de myoclonies localisées et non d’un tremblement.
Les myoclonies psychogènes [30] peuvent être focales, mais le
plus souvent segmentaires et généralisées. Elles sont facilitées par
17
17-009-A-10  Myoclonies
le stress et l’anxiété, peuvent être déclenchées par un stimulus et
améliorées ou disparaissant lors de manœuvres de distraction ou
par placebo.
Les myoclonies négatives psychogènes montrent, avec le
moyennage rétrograde, un potentiel croissant lentement, sur-
venant avant la myoclonie négative, démontrant l’aspect
« volontaire » de la myoclonie [15] .
La réaction de sursaut exagérée de nature psychogène montre
l’existence d’une habituation, de l’influence de la distraction ; les
latences d’apparition des secousses sont plus longues et très varia-
bles. Enfin, le pattern de recrutement des muscles est variable et
se fait souvent par des muscles du bras en premier (biceps en
particulier), et non par le SCM [31] .
 Traitement
Produits [37]
Diverses études contrôlées ont montré l’intérêt du piracétam
dans les myoclonies, plus particulièrement d’origine corticale [101] .
L’étude multicentrique, en ouvert, menée au Japon sur le piracé-
tam [102] , a montré qu’il a un effet bénéfique sur les myoclonies,
en particulier d’origine corticale, que ce soit en monothérapie ou
en polythérapie. L’effet suppresseur s’est maintenu pendant les
18 mois à 2 ans de l’étude. Les diverses études montrent qu’il n’y
pas d’interaction avec les antiépileptiques. Les effets secondaires
sont mineurs (irritabilité, insomnie, nausées) ou inexistants.
Diverses études dans l’EMP, en ouvert [102, 103] , et l’étude multi-
centrique contrôlée de Koskiniemi [104] confirment l’amélioration
significative sur les myoclonies. Le mécanisme d’action de cette
substance n’est pas encore compris. Les doses utilisées vont de 9 g
à 24 g/jour ; parfois il est utile d’aller jusqu’à 40-50 g/jour [105] .
Le valproate est capable d’augmenter l’activité gabaergique [106] .
Le valproate diminue de plus de 50 % la fréquence des myo-
clonies chez 80 % des patients avec une histoire de syndrome
épileptique avec myoclonies [15] . Le valproate est utilisé dans les
épilepsies avec myoclonies et dans les myoclonies corticales. Les
effets secondaires peuvent limiter son intérêt. On l’utilise entre
250 à 4 000 mg/jour.
Le clonazépam est une benzodiazépine qui accroît la fonc-
tion gabaergique en augmentant la fréquence d’ouverture du
complexe récepteur GABAA [106] . Le clonazépam est, parmi les
benzodiazépines, le plus puissant sur les myoclonies [107] . Les ben-
zodiazépines sont peu efficaces sur les myoclonies des épilepsies
myocloniques progressives, mais plus actives sur les myoclonies
réflexes et les myoclonies de l’épilepsie idiopathique [15] . Le clona-
zépam est utilisé également pour ses propriétés antiépileptiques,
mais il n’y a pas eu d’étude contrôle sur les myoclonies [107] . Par-
fois, la dose active doit être nécessairement augmentée, du fait
d’un échappement. Les doses habituelles se situent entre 4 et
15 mg/jour.
Le progabide, le tiagabine ont une efficacité limitée sur
les myoclonies. Au contraire, la vigabatrine apparaît capable
d’induire des myoclonies, autant chez l’animal que chez l’être
humain [105] . L’effet spectaculaire de l’éthosuximide sur les myo-
clonies négatives épileptiques, sur les myoclonies avec décharges
centrotemporales a été montré [108] . Phénytoïne et carbamazé-
pine ont très peu d’intérêt, d’autant plus que ces produits
peuvent induire ou aggraver des myoclonies. La lamotrigine n’a
pas d’efficacité sur les myoclonies [80] . Les barbituriques pour-
raient avoir un intérêt, mais les effets secondaires en limitent
l’utilisation. Le lévétiracétam a été rapporté pour améliorer des
myoclonies posthypoxiques, postencéphalitiques et des myoclo-
nies épileptiques négatives. Mais une étude en ouvert sur le
lévétiracétam avec des doses allant de 500 à 2 000 mg/jour, semble
suggérer une efficacité inconstante, même dans les cas de myoclo-
nies d’origine corticale.
Le 5-hydroxytryptophane (5-HTP) est utilisé du fait de per-
turbation sérotoninergiques dans les myoclonies. Il n’est utilisé
que dans les situations difficiles, car ses effets secondaires en
limitent l’emploi : anorexie, nausée, vomissements, diarrhée, exci-
tation mentale [107] . Les effets secondaires psychiatriques du 5-HTP
incluent euphorie, hypomanie, dépression, irritabilité [109] . On
18
l’utilise à des doses de 600 à 2 000 mg/jour avec la carbidopa (100 à
200 mg/jour). Un double effet du 5-HTP est connu, aussi bien dans
les modèles animaux de myoclonies que chez l’homme, pouvant
améliorer ou déterminer des myoclonies. Il existe une tolérance
progressive au 5-HTP qui se développe lentement. Les fortes doses
de ce produit sont en relation avec l’absence de modification du
récepteurs au 5-HTP au niveau du tronc cérébral, site putatif de
l’effet antimyoclonique du 5-HTP5-hydroxytryptophane109] .
La toxine botulique est proposée dans le traitement de myoclo-
nies focales ou segmentaires, dans le traitement des myoclonies
du voile.
La stimulation cérébrale profonde du noyau ventral intermé-
diaire (VIM) au niveau thalamique a été rapportée comme moyen
de traitement efficace du syndrome myoclonie-dytonie hérédi-
taire [110] . La stimulation pallidale a été réalisée dans cette même
indication, avec succès [111] .
Indications [37]
Les myoclonies corticales sont sensibles au piracétam. On utilise
également le valproate, en particulier si les myoclonies s’associent
à un contexte épileptique, en association avec le piracétam, ce qui
permet de diminuer la dose de valproate nécessaire. Le clonazé-
pam est également utilisé en cas d’absence d’effet suffisant. Le
piracétam ou la Dopa peuvent être utilisés dans les myoclonies
corticales photo-induites. Sur les myoclonies négatives épilep-
tiques l’intérêt de l’éthosuximide a été montré. La lamotrigine est
efficace dans certains cas d’EMP, dans le syndrome de Doose [15] ,
mais elle peut aggraver les myoclonies chez certains patients [105] .
Obeso [7] s’accorde à dire que, vu son excellente tolérance et son
efficacité sur les myoclonies corticales, le piracétam doit être uti-
lisé en première intention et attendre sa réponse après avoir
atteint des posologies optimales, avant d’entrevoir l’utilisation
des autres produits. C’est également l’unique produit qui a reçu
en France, l’AMM pour les « myoclonies d’origine corticale ». Le
lévétiracétam, qui est dérivé du piracétam, bien qu’ayant peu de
niveau de preuve, est utilisé en traitement de première intention,
en particulier aux États-Unis [37] .
Il semble que les myoclonies réticulaires soient plus sensibles au
clonazépam et au 5-HTP, mais ce dernier a du mal à être utilisé à
long terme [28, 37] . Le clonazépam semble avoir un effet plus net sur
les myoclonies réticulaires que sur les myoclonies corticales [28] .
Les antiépileptiques ne semblent pas efficaces sur les myoclonies
d’origine sous-corticale [37] .
Le piracétam peut avoir un effet positif sur la réaction de sursaut
exagéré [112, 113] , mais on utilise fréquemment le clonazépam [37] .
Dans les myoclonies posthypoxiques, dans une période
d’agitation en phase post-comateuse, le clonazépam, par son côté
sédatif, peut être apprécié. S’il existe une prédominance de myo-
clonie réticulaire, le clonazépam et le 5-HTP seront préférés. Pour
Van Zanducke [107] , le piracétam à forte dose est maintenant le pro-
duit à utiliser en premier, vu son efficacité au moins égale et son
excellente tolérance, d’autant plus, qu’habituellement, les myo-
clonies d’origine corticale dominent le tableau. Le lévétiracétam
peut être utilisé, mais il est difficile de dire, à l’heure actuelle, si son
utilisation dans les myoclonies posthypoxiques, est supérieure.
L’introduction de piracétam permet de diminuer le valproate, sou-
vent utilisé [89] .
Les myoclonies du syndrome myoclonie-dystonie peuvent
répondre aux anticholinergiques [114] . Le clonazépam est classi-
quement utilisé. L’acide gamma-hydroxybutyrique, pris pour le
sevrage à l’alcool, a été utilisé avec succès. La toxine botulique est
très intéressante sur les aires musculaires où se combinent dysto-
nie et myoclonie. La neurochirurgie fonctionnelle est également
utilisée avec en particulier la stimulation cérébrale profonde [37] .
Dans le SOM [59, 37] , l’amélioration peut être spontanée, en parti-
culier dans les formes virales. L’utilisation des immunoglobulines
intraveineuses à forte dose ou la méthylprednisone à forte dose
en perfusion se montrent efficaces. D’autres substances à effet
symptomatique peuvent être utilisées : valproate, clonazépam. Le
traitement d’une tumeur peut également avoir un effet en cas de
syndrome paranéoplasique.
EMC - Neurologie

Dans les myoclonies médullaires et périphériques, le clonazé-
pam représente le produit de choix [37] , mais plus efficace dans les
myoclonies spinales que dans les myoclonies propriospinales. En
cas d’échec, il a été proposé la tétrabénazine, le trihexyphénidyl,
la carbamazépine [114] et le zonisamide pour les myoclonies pro-
priospinales [37] . La toxine botulique est utilisée dans ce contexte.
Remerciements : à Georges Suisse pour son aide dans la réalisation des enregis-
trements électrophysiologiques et à Marianne Borg pour son incroyable patience
et son affectueux soutien.
 Références
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M. Borg, Praticien hospitalier (borg.m@chu-nice.fr).

Unité des pathologies du mouvement, Service de neurologie, Hôpital Pasteur, 30, avenue de la Voie-Romaine, 06002 Nice cedex 1, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Borg M. Myoclonies. EMC - Neurologie 2012;9(3):1-21 [Article 17-009-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Neurologie 21
 ¶ 17-009-A-15

Syndrome des jambes sans repos

et mouvements périodiques des jambes
au cours du sommeil
J. Haba-Rubio, R. Heinzer, M. Tafti, J. Krieger

Dans cet article, nous présentons les caractéristiques cliniques, l’épidémiologie, le diagnostic différentiel et
le traitement du syndrome des jambes sans repos ou syndrome d’impatiences musculaires de l’éveil
(SIME) et du syndrome de mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil (MPJS), deux entités
différentes, mais souvent associées. Ces deux syndromes comptent parmi les causes les plus fréquentes de
perturbation du sommeil. On considère la prévalence du SIME entre 7 % et 11 % de la population
générale adulte, et du SIME « cliniquement significatif » (au moins deux fois par semaine et de degré
modéré ou sévère) à environ 2 % de la population. Il est caractérisé par des sensations désagréables,
siégeant habituellement dans les jambes, parfois dans les bras, qui surviennent de façon préférentielle le
soir au repos. Ces paresthésies ou dysesthésies s’accompagnent d’un besoin irrésistible de bouger avec un
soulagement partiel et temporaire durant l’activité. Environ 80 % des patients qui souffrent de SIME ont
des MPJS. Mais les MPJS peuvent survenir de façon indépendante, sans SIME. Les MPJS se manifestent par
des mouvements répétés et fortement stéréotypés des membres au cours du sommeil. Il s’agit
généralement de l’extension du gros orteil et de la flexion du pied, avec parfois une flexion du genou et de
la hanche. Les MPJS s’associent fréquemment à des signes électroencéphalographiques d’éveil et ils
peuvent être responsables d’une fragmentation du sommeil. Lors du diagnostic du SIME et des MPJS, il est
important d’établir s’il s’agit d’une forme primaire ou secondaire. Cinq conditions sont classiquement
décrites comme responsables des formes secondaires : les carences ferriques, l’insuffisance rénale, la
grossesse, des polyneuropathies et certains médicaments. Les agents dopaminergiques constituent le
traitement de première intention du SIME et des MPJS.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Syndrome d’impatiences musculaires de l’éveil ; Syndrome des jambes sans repos ;
Mouvements périodiques des jambes ; Sommeil ; Insomnie ; Agonistes dopaminergiques

Plan ¶ Facteurs favorisants et conditions médicales associées 11

Déficit en fer 11
¶ Introduction 1 Insuffisance rénale 12
¶ Historique 2 Grossesse 12
Polyneuropathies 12
¶ Épidémiologie 2
Médicaments 12
Syndrome d’impatiences musculaires de l’éveil 2
Mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil 3 ¶ Prise en charge thérapeutique 12
Traitement des causes 13
¶ Clinique et critères diagnostiques 3
Traitements non pharmacologiques 13
Syndrome d’impatiences musculaires de l’éveil 3
Traitements pharmacologiques 13
Mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil 5
Cas particuliers 16
¶ Diagnostic différentiel 7
Syndrome d’impatiences musculaires de l’éveil 7 ¶ Conclusion 17
Mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil 7
¶ Physiopathogénie 8
¶ Génétique 9
Syndrome d’impatiences musculaires de l’éveil : une maladie ■ Introduction
génétiquement hétérogène 9
Le chemin vers « genome-wide association study » 10 Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) ou syndrome
Différentes évaluations phénotypiques et résultats différents d’impatiences musculaires de l’éveil (SIME) et les mouvements
dans deux « genome-wide association study » 10 périodiques des jambes au cours du sommeil (MPJS) sont deux
« Genome-wide association study » dans le syndrome d’impatiences entités cliniques différentes. Le SIME est un trouble sensorimo-
musculaires de l’éveil et les mouvements périodiques des jambes teur, caractérisé par le besoin impérieux de bouger les jambes,
au cours du sommeil. Qu’avons-nous appris ? 11 souvent accompagné de sensations désagréables, des manifesta-
Retour à des gènes majeurs 11 tions qui surviennent préférentiellement le soir, au repos, et qui
sont calmées par le mouvement. Son diagnostic repose sur la

Neurologie 1
17-009-A-15 ¶ Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil
Tableau 1.
Syndrome d’impatiences musculaires de l’éveil (SIME) et mouvements
périodiques des jambes au cours du sommeil (MPJS).
SIME MPJS
Symptômes subjectifs Phénomènes moteurs
Diagnostic clinique (critères IRLSS) Diagnostic polysomnographique
(laboratoire de sommeil, critères
AASM)
80 % des patients ont des MPJS 30 % des patients ont un SIME
AASM : American Academy of Sleep Medecine ; IRLSS : International Restless Legs
Syndrome Study Group.
présence de critères cliniques « obligatoires ». On sait qu’environ
80 % des patients qui souffrent de SIME ont également des
mouvements périodiques du sommeil, et cette association est
source de confusion, car les manifestations motrices sont
souvent confondues avec les sensations anormales qui consti-
tuent le SIME : le SIME désigne une sensation anormale, perçue
par le patient, alors que les MPJS désignent des mouvements
anormaux, observables (enregistrables), et d’ailleurs souvent non
perçus par le patient (Tableau 1). Il est probable que le terme de
jambes sans repos, traduction de l’anglais restless legs syndrome
(RLS), autre appellation du SIME, entretienne cette confusion.
Les MPJS peuvent aussi être observés de façon indépendante, en
l’absence de symptômes de SIME, mais leur association fré-
quente chez le même patient et des mécanismes physiopatho-
logiques vraisemblablement très proches font qu’ils sont traités
ici ensemble.
Bien que le nombre de publications consacrées au SIME ait
considérablement augmenté ces dernières années, et qu’il suscite
un regain d’intérêt de la part de la communauté scientifique, il
existe toujours un débat dans la communauté médicale pour
savoir s’il est sous-diagnostiqué ou surdiagnostiqué [1]. Une
possible explication tient au fait que le diagnostic du SIME
repose sur des critères subjectifs, qui peuvent être exprimés
différemment par les patients et interprétés de façon variable
par les médecins.
Cette controverse touche aussi les MPJS. Si leur existence ne
peut pas être niée, car il s’agit d’un phénomène moteur enre-
gistrable, « objectif », leur signification clinique est toujours
débattue. Pour certains, la présence de MPJS durant le sommeil,
entraîne per se, en l’absence de manifestations de SIME, des
perturbations du sommeil. Et les répercussions cliniques des
MPJS iraient au-delà de la plainte de sommeil non récupéra-
teur [2]. En effet, l’activation électroencéphalographique (EEG) et
autonomique associée aux MPJS, avec tachycardie suivie de
bradycardie [3] et élévation de la pression systolique [4], pourrait
être, à long terme, un facteur de risque cardiovasculaire. Mais,
en revanche, l’influence des MPJS sur la perception subjective
du sommeil [5] est très faible [6] , et les MPJS peuvent être
enregistrés chez des sujets sans plaintes de sommeil [7] , en
particulier chez les personnes âgées [8]. Pour ces raisons, certains
auteurs considèrent les MPJS comme une découverte polysom-
nographique, sans répercussion clinique sur la qualité du
sommeil [9].
“ Point fort
Le SIME et les MPJS
• Le SIME et les MPJS sont deux entités différentes, mais
souvent associées.
• Elles partagent des mécanismes physiopathogéniques
communs.
• Plus de 80 % des patients avec un SIME ont des MPJS.
• Environ 30 % des sujets avec des MPJS ont un SIME.
2 Neurologie
■ Historique
La première description du SIME est probablement celle de Sir
Willis (1621-1675). Publiée initialement en latin en 1672 [10],
puis en anglais [11], elle constitue l’une des plus anciennes
observations de l’histoire de la médecine du sommeil : « Whe-
refore to some, when being a bed they betake themselves to sleep,
presently in the arms and leggs leapings and contractions to the
tendons, and so great a restlessness and tossing of their members
ansue, that the diseased are no more able to sleep, than if they were
in a place of the greatest torture. » Il préconisait déjà le traitement
de l’affection par des opiacés (laudanum). Boissier de Sauvages
de Lacroix (1706-1767), médecin et botaniste de la Faculté de
médecine de Montpellier, en parlera sous le terme d’« inquié-
tude des pieds » dans son œuvre Nosologie méthodique [12], puis
Wittmaack, en 1861, lui consacre une page dans sa monogra-
phie Pathologie und Therapie des Sensibilitäts-Neurosen, sous le
terme anxietas tibiarum [13] . Gilles de la Tourette fait une
description très précise de la composante sensitive du SIME
dans son ouvrage Les États neurasténiques, publié en 1898 [14]. Ce
n’est pourtant qu’en 1945, suite à la monographie publiée sur
le sujet par Ekbom, que la maladie deviendra une entité
différenciée, nommée restless legs syndrome [15]. Dans son travail,
il distingue deux formes : l’une essentiellement paresthésiante
(asthenia crurum paraesthetica) et l’autre, moins fréquente,
dominée par les douleurs des jambes (asthenia crurum dolorosa),
une distinction qui ne semble plus justifiée aujourd’hui. Ekbom
décrit, parmi d’autres caractéristiques de la maladie, l’aspect
héréditaire, la prévalence élevée de l’affection dans la popula-
tion générale, le rôle de la grossesse, le lien avec les carences en
fer. Dès lors, ce syndrome est connu sous l’éponyme de « syn-
drome d’Ekbom », « SIME » ou « SJSR ».
Les MPJS étaient autrefois connus sous le nom de myoclonies
nocturnes ou maladie de Symonds. Putnam Symonds avait
introduit le terme de nocturnal myoclonus en 1951 pour décrire
des mouvements « cloniques » involontaires survenant la
nuit [16]. La description initiale portait sur cinq patients, l’un
d’entre eux avec une histoire de SIME familial. Il considéra ces
mouvements comme une variante épileptique, ce que réfutera
Oswald en 1959 [17]. D’ailleurs, il ne s’agit pas de myoclonies,
par définition beaucoup plus brèves. Ce sont Lugaresi et al. qui
précisèrent la nature périodique de ces mouvements et leur
association au SIME. Ils démontrèrent que pratiquement tous les
patients affectés d’un SIME avaient des MPJS, et ils proposèrent
qu’à côté du SIME tel que décrit par Ekbom, il existait une
entité nosologique qui lui est reliée [18], et que Coleman et al.
vont appeler « mouvements périodiques du sommeil » en
1980 [19]. Ainsi, sur la base de la plus large étude publiée jusqu’à
présent, portant sur 133 patients atteints de SIME, 80,2 %
avaient des MPJS la première nuit d’enregistrement polysomno-
graphique (seuil diagnostique placé à cinq mouvements par
heure de sommeil) et 7,6 % supplémentaires la deuxième
nuit [20]. Malgré cette forte association, tous les patients atteints
de SIME ne présentent pas de MPJS et, à l’inverse, on peut
trouver des MPJS de façon isolée, sans évidence clinique de
SIME : lorsqu’on s’adresse à des patients identifiés pour être
porteurs de MPJS, seuls 30 % ont un SIME.
■ Épidémiologie
Syndrome d’impatiences musculaires
de l’éveil
Pour le SIME, les premières études épidémiologiques rappor-
taient une prévalence très variable, oscillant entre 2-5 % [21, 22]
et 29 % [23] de la population générale adulte. La mise en place
de critères diagnostiques, à partir de 1995, a permis une
meilleure standardisation des enquêtes épidémiologiques et, dès
lors, une estimation plus précise de la prévalence du SIME dans
la population générale. Globalement, dans les études plus
récentes, la prévalence du SIME se situe entre 7 % et 11 % dans
les pays occidentaux [24-28]. Cette prévalence augmente avec
 Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil ¶ 17-009-A-15
l’âge et les femmes sont plus atteintes que les hommes. L’étude
INSTANT, une enquête nationale réalisée en France auprès de
10 263 adultes (âgés de plus de 18 ans) représentatifs de la
population française [29], a confirmé les données de la littérature
internationale. Dans cette étude, la prévalence annuelle du
SIME a été de 8,5 %, l’âge moyen des sujets atteints était de
48 ans, mais l’âge moyen de début des symptômes se situait à
35 ans. La prévalence augmentait avec l’âge jusqu’à 64 ans,
pour décroître par la suite. Les femmes étaient plus touchées
que les hommes, avec des prévalences respectives de 10,8 % et
de 5,8 %. Parmi les patients, 16,8 % avaient des symptômes
sévères et 4,4 % avaient des symptômes très sévères. Une
histoire familiale positive était retrouvée chez 41 % des sujets.
Seulement 5,3 % des sujets ont reçu un diagnostic de SIME, et
3,4 % étaient traités par un médicament efficace contre le SIME.
Il a été suggéré que ces études de population générale avaient
tendance à surévaluer la prévalence du SIME [30]. D’une part,
dans la plupart des cas, elles n’ont pas pris en compte la sévérité
du SIME, considérant ensemble les SIME légers survenant
sporadiquement et sans répercussion sur la qualité de vie ou le
sommeil, et les SIME très sévères, quotidiens, avec un impact
majeur sur le sommeil et la qualité de vie des patients. D’autre
part, les études fondées sur des questionnaires ne prennent pas
toujours en compte la présence d’autres affections pouvant
« mimer » un SIME, tels que les crampes, les problèmes vascu-
laires locaux, l’inconfort positionnel, ou les « dyskinésies
quiescegéniques nocturnes » (voir ci-dessous) [31]. En tenant
compte de ces facteurs, la prévalence du SIME « cliniquement
significatif » (au moins deux fois par semaine et de degré
modéré ou sévère) serait de 2 % de la population générale
adulte en Europe et États-Unis [25, 32].
Les études épidémiologiques suggèrent une variabilité ethni-
que, les Caucasiens étant plus touchés que les populations
asiatiques, indiennes, sud-américaines et méditerranéennes, avec
des prévalences qui vont de 0,1 % à Singapour [33] à 3,1 % en
Turquie [34]. Ces variations peuvent être dues à des interactions
complexes entre une susceptibilité génétique et des facteurs
environnementaux.
Chez les enfants, le SIME ne semble pas rare. Une large étude
en population générale a retrouvé une prévalence de 1,9 % chez
l’enfant de 8 à 11 ans et de 2 % chez l’adolescent de 12 à
17 ans, sans différences entre les sexes. Les cas sévères étaient
estimés à 0,5 % chez l’enfant et à 1 % chez l’adolescent, les
troubles du sommeil et les douleurs de croissance étaient plus
fréquents chez l’enfant et adolescents atteints d’un SIME [35].
Une autre étude transversale, portant sur 866 enfants entre
2-14 ans, avait trouvé une possible prévalence de 17 % de
SIME [36], et une étude plus récente utilisant les critères dia-
gnostiques spécifiques retrouvait le diagnostic de SIME chez
5,9 % des enfants (< 18 ans) vus dans un programme évaluant
des troubles de sommeil chez l’enfant [37]. Un quart des enfants
et la moitié des adolescents atteints rapportent des symptômes
modérés à sévères [38].
“ Points forts
• Le diagnostic du SIME est clinique.
• Il s’agit d’un trouble sensorimoteur, caractérisé par des
sensations désagréables dans les jambes, qui surviennent
préférentiellement le soir, au repos, et qui sont soulagées
par le mouvement.
• La prévalence estimée du SIME se situe entre 7 % et
11 % de la population générale adulte. Un SIME
« cliniquement significatif » est retrouvé chez 2 %.
• Le traitement symptomatique de première ligne est
constitué par les agonistes dopaminergiques. Les
antiépileptiques, les opiacés et certaines benzodiazépines
sont aussi efficaces.
Neurologie
Mouvements périodiques des jambes
au cours du sommeil
Les enregistrements effectués en population générale, chez
des sujets ne présentant pas de plainte de sommeil, montrent
une prévalence des MPJS de 6 % [39]. Il n’y a pas de grandes
différences homme/femme, mais une forte corrélation positive
avec l’âge. Cette corrélation avec l’âge a été retrouvée dans
d’autres études : 45 % des sujets de plus de 65 ans ont un index
de MPJS supérieur ou égal à 5/h de sommeil [8].
Des enregistrements effectués chez des patients adressés au
laboratoire du sommeil avec une plainte d’insomnie ou de
somnolence diurne ont montré une haute prévalence de MPJS,
jusqu’à 13 % [19, 40], toujours avec une prévalence plus élevée
chez les sujets âgés [40]. Et chez les sujets âgés avec plaintes de
mauvais sommeil ou dépression, jusqu’à 86 % avaient un index
supérieur à 5/h, mais sans corrélation aux variables étudiés
concernant la qualité de sommeil [41].
Si les MPJS sont très fréquents chez les sujets âgés, la présence
de MPJS est beaucoup plus rare chez les enfants et les adoles-
cents : 5,6 % des enfants enregistrés dans un laboratoire de
sommeil ont un index de MPJS supérieur à 5/h de sommeil,
mais souvent associé à un trouble respiratoire au cours du
sommeil, et seulement 1,2 % non associé à d’autres comorbidi-
tés. Cette prévalence augmentait à 7,1 % chez des enfants ayant
reçu le diagnostic de trouble d’activité et déficit d’attention
(TADA) [42]. Une étude retrouvait aussi, dans une population
d’enfants adressés au laboratoire pour évaluation de trouble du
sommeil, jusqu’à 23 % des MPJS, là encore, avec une forte
association avec la présence d’un trouble respiratoire au cours
du sommeil ou un TADA. Les MPJS sans autre pathologie
associée étaient rares (0,7 %) [43].
“ Points forts
• Le diagnostic des MPJS est un diagnostic poly-
somnographique.
• Les MPJS sont des mouvements répétés et stéréotypés
des membres au cours du sommeil.
• Un mouvement est un MPJS si sa durée est comprise
entre 0,5-10 secondes, fait partie d’une série d’au moins
quatre mouvements consécutifs séparés de
5-90 secondes.
• Un seuil de plus de 15 MPJS/h de sommeil est considéré
comme significatif.
• La prévalence des MPJS en population générale est
estimée à 6 %. Celle-ci est beaucoup plus élevée chez les
sujets âgés.
• La signification clinique des MPJS est incertaine. Ils ne
seront traités que s’ils sont source d’inconfort pour le
patient ou le conjoint ou après avoir exclu d’autres
pathologies primaires du sommeil pouvant expliquer les
plaintes du patient.
■ Clinique et critères diagnostiques
Syndrome d’impatiences musculaires
de l’éveil
Le diagnostic du SIME est purement clinique. Il se fonde sur
la présence des quatre critères minimaux, établis initialement en
1995 par l’International Restless Legs Syndrome Study Group
(IRLSSG) [44], puis révisés en 2002 par ce même groupe auprès
du National Institute of Health (NIH) [45]. À ces critères mini-
.
maux obligatoires pour poser le diagnostic s’ajoutent trois
critères supplémentaires et trois caractéristiques cliniques
additionnelles (Tableau 2).
3
 17-009-A-15 ¶ Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil

Tableau 2.
Critères diagnostiques du syndrome d’impatiences musculaires de l’éveil
(SIME).
Critères essentiels Besoin impérieux de bouger les jambes,
souvent accompagné ou causé par des
sensations inconfortables et désagréables
dans les jambes
Le besoin impérieux de bouger ou les
sensations désagréables débutent ou
s’aggravent durant les périodes de repos
ou d’inactivité
Le besoin impérieux de bouger ou les
sensations désagréables sont soulagés
partiellement ou totalement par le
mouvement
Le besoin impérieux de bouger ou les
sensations désagréables s’aggravent le soir
ou la nuit, ou ne surviennent que le soir
ou la nuit
Critères cliniques Antécédents familiaux de SIME
supplémentaires Réponse positive au traitement
dopaminergique
Présence de mouvements périodiques des
membres (à l’éveil ou pendant le sommeil)
Caractéristiques cliniques Évolution clinique naturelle :
additionnelles – l’évolution clinique de la maladie varie
considérablement d’un sujet à l’autre.
Le SIME peut survenir à n’importe quel
âge. L’évolution est en général progressive.
Chez certains patients, le SIME peut être
intermittent et des rémissions pendant
plusieurs années peuvent être observées
– on retrouve des troubles du sommeil
(insomnie, sommeil non récupérateur,
fatigue, etc.)
– le bilan clinique/examen physique
est généralement normal
Tableau 3.
Échelle de sévérité de l’International Restless Legs Syndrome Study Group
(IRLSSG).
Faites évaluer les symptômes par le patient pour les dix questions
ci-dessous.
Le patient, et non l’examinateur, doit faire l’évaluation, mais
l’examinateur doit être présent et disponible pour répondre
aux questions du patient.
L’examinateur doit noter les réponses du patient sur le formulaire.
Au cours de la dernière semaine :
1 D’une manière générale, comment évaluez-vous la gêne due
aux impatiences dans vos jambes ou dans vos bras ?
0 = aucune, 1 = légère, 2 = modérée, 3 = sévère, 4 = très sévère
2 D’une manière générale, comment évaluez-vous votre besoin
de bouger à cause des impatiences ?
0 = aucun, 1 = léger, 2 = modéré, 3 = sévère, 4 = très sévère
3 D’une manière générale, les sensations désagréables
dans vos jambes ou vos bras dues aux impatiences ont-elles été
soulagées par le fait de bouger ?
0 = pas d’impatiences des membres, question sans objet, 1 =
soulagement complet ou presque complet, 2 = soulagement modéré,
3 = soulagement léger, 4 = aucun soulagement
4 Quelle a été l’importance des troubles du sommeil dus
aux impatiences ?
0 = aucune, 1 = légère, 2 = modérée, 3 = sévère, 4 = très sévère
5 Quelle a été l’importance de la fatigue ou la somnolence ressentie
pendant la journée ?
0 = absente, 1 = légère, 2 = modérée, 3 = sévère, 4 = très sévère
6 Dans l’ensemble, quelle est la sévérité de vos impatiences ?
0 = aucune, 1 = légère, 2 = modérée, 3 = sévère, 4 = très sévère
7 Avec quelle fréquence avez-vous eu des symptômes
d’impatiences ?
0 = jamais, 1 = légère (1 jour/semaine ou moins), 2 = modérée
(2 ou 3 jours/semaine), 3 = sévère (4 ou 5 jours/semaine), 4 = très
sévère (6 à 7 jours/semaine)

Deux manifestations semblent les plus spécifiques, à savoir :
des paresthésies/dysesthésies, qui surviennent de façon préfé-
rentielle le soir au repos, et leur soulagement par divers
mouvements des jambes, en particulier la marche. Le patient
peut avoir des grandes difficultés à exprimer exactement ce qu’il
ressent et utiliser alors des métaphores. Les symptômes sensitifs
. peuvent être décrits de façon très variée : sensations de brûlure,
de picotements, de fourmillement, etc., le plus constant étant
un irrésistible besoin de bouger [45, 46].
Si la symptomatologie prédomine au niveau des jambes, dans
50 % des cas, on note également des impatiences au niveau des
membres supérieurs [47]. Les symptômes sont habituellement
bilatéraux, mais chez 42 % des patients, on note une latéralisa-
tion de l’intensité des symptômes [20]. La fatigue peut jouer un
rôle de facilitation. Du fait de la prédominance vespérale des
symptômes, les patients présentent des difficultés d’endormisse-
ment, avec des réveils fréquents au cours de la nuit, durant
lesquels ils doivent quitter le lit pour marcher et soulager ainsi
les paresthésies/dysesthésies, provoquant une véritable insom-
nie, qui peut être sévère et résistante aux traitements habituels.
Il faut cependant noter que le trouble du sommeil n’est pas
toujours en rapport avec la perception d’impatiences par le
patient.
L’évaluation de la sévérité des symptômes est très importante,
notamment à l’heure de décider la nécessité de la mise en route
d’un traitement symptomatique, et pour évaluer la réponse
thérapeutique. Ainsi, on dispose de différentes échelles pour
quantifier la sévérité du SIME [48-50] et le retentissement sur la
qualité de vie [51-54]. L’échelle la plus utilisée est l’échelle de
sévérité du SIME de l’IRLSSG (Tableau 3) [50] . Elle contient
10 questions sur l’intensité, la fréquence et l’impact du SIME
8 Lorsque vous avez eu des impatiences dans les jambes,
quelle a été, en moyenne, leur durée ?
0 = aucune, 1 = légère (moins de 1 heure/jour), 2 = modérée
(1 à 3 heures/jour), 3 = sévère (3 à 8 heures/jour), 4 = très sévère
(8 heures/jour ou plus)
9 D’une manière générale, quel a été l’impact des symptômes
d’impatiences sur votre capacité à accomplir vos activités
quotidiennes (par exemple, mener de façon satisfaisante votre
vie à la maison, avec votre famille, vos activités avec les autres,
votre vie scolaire ou professionnelle) ?
0 = aucun, 1 = léger, 2 = modéré, 3 = sévère, 4 = très sévère
10 Quelle a été l’importance de vos troubles de l’humeur (par
exemple : colère, déprime, tristesse, anxiété ou irritabilité)
dus aux impatiences ?
0 = aucune, 1 = légère, 2 = modérée, 3 = sévère 4 = très sévère
Le score total (somme des scores pour chaque item) donne
une indication de la sévérité :
1-10 : légère
11-20 : modérée
21-30 : sévère
31-40 : très sévère
dans la semaine précédente. Chaque question est cotée de 0 à
4 par le patient lui-même, avec un score total de 0 à 40.
En outre, on peut évaluer les répercussions sur la qualité du
sommeil par enregistrement polysomnographique, qui permet
aussi de calculer un index de MPJ par heure de sommeil. Le test
d’immobilisation suggérée a été développé pour reproduire les

4 Neurologie
 Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil ¶ 17-009-A-15
Tableau 4.
Formes cliniques du syndrome d’impatiences musculaires de l’éveil
(SIME) de l’adulte (selon l’âge de début).
Forme à début précoce Forme à début tardif
Début des symptômes avant 45 ans Début des symptômes après 45 ans
Plus souvent forme idiopathique Souvent forme secondaire (associée
à polyneuropathie)
Rôle mineur des réserves Rôle important des réserves
ferriques/métabolisme du fer ferriques/métabolisme du fer
dans la physiopathogénie dans la physiopathogénie
Forte composante familiale Formes sporadiques
Symptômes souvent modérés Symptômes plus sévères
Évolution insidieuse Évolution rapide
manifestations du SIME [55]. Pendant le test, réalisé le soir avant
le coucher (quand les manifestations du SIME sont le plus
intenses), le patient doit rester semi-assis au lit (45°), avec les
jambes étendues, pendant 1 heure. On enregistre, à l’aide d’un
électromyogramme (EMG) sur les muscles tibiaux, les mouve-
ments involontaires ou les mouvements que le sujet est obligé
de faire pour soulager les sensations désagréables. Un index
supérieur à 40 semble pouvoir discriminer les patients avec
SIME des patients contrôles. Il semble que la polysomnographie
et le test d’immobilisation suggérée soient plus sensibles pour le
diagnostic du SIME quand ils sont combinés, avec une valeur
prédictive positive supérieure à 80 % [55].
Comme signalé plus haut, le diagnostic du SIME est un
diagnostic clinique. Les examens complémentaires sont utiles
pour le diagnostic étiologique et différentiel ou dans des cas
douteux. Vu la fréquente association avec les carences en fer, un
bilan ferrique (fer, ferritine, transferrine, coefficient de satura-
tion de la transferrine) semble néanmoins nécessaire pour tous
les patients. On considère comme anormale une ferritinémie
inférieure à 50 µg/ml ou un coefficient de saturation de la
transferrine supérieur à 20 %. Un EMG est demandé selon les
manifestations cliniques (douleurs, brûlures, hypo-/aréflexie). Il
peut se révéler normal en cas de polyneuropathie des petites
fibres. La réalisation d’une polysomnographie est réservée aux
cas atypiques, en cas de doute sur d’autres pathologies du
sommeil associés ou de non-réponse aux traitements.
Formes cliniques du syndrome d’impatiences
musculaires de l’éveil de l’adulte
Les SIME peuvent être classifiées en formes familiales (pré-
sence de parents proches des patients qui ont aussi un SIME) et
en formes sporadiques [56]. L’idée est que, dans certaines formes,
le déterminisme génétique est plus marqué que dans d’autres.
Un des problèmes principaux de ce type de classification est
qu’il dépend en grande mesure de la taille des familles étudiées,
avec plus de chances de trouver des membres atteints dans les
grandes familles.
On peut classifier les patients atteints de SIME selon le
caractère primaire (ou idiopathique) ou le caractère secondaire
(associée à une autre pathologie ou circonstance connue pour
provoquer ou aggraver le SIME [cf. plus bas « Facteurs favori-
sants et conditions médicales associées »]).
Une classification intéressante est celle qui se fonde sur l’âge
de début des symptômes. Deux phénotypes peuvent ainsi être
différentiés (Tableau 4) [57] :
• forme précoce : début des symptômes avant 45 ans, souvent
idiopathique, avec une forte composante familiale et une
évolution plus insidieuse ;
• forme tardive : début des symptômes après 45 ans, souvent
secondaire (par exemple polyneuropathie), où le fer est
supposé jouer un rôle physiopathogénique majeur. Les
symptômes sont habituellement plus sévères, et l’évolution
est plus rapide que dans les formes à début précoce.
Une forme de SIME résistante aux agents dopaminergiques et
sans MPJS a aussi été décrite [58]. Elle pourrait correspondre aux
12 % des patients réunissant les quatre critères obligatoires pour
le diagnostic. Il s’agit d’une forme à début précoce, avec des
Neurologie
symptômes sévères, et souvent associée à des troubles psychia-
triques (dépression, anxiété). La présence de mouvements au
repos, habituellement décrits comme brusques, à prédominance
nocturne, mais sans les manifestations sensitives typiques du
SIME, définissent une entité clinique appelée « dyskinésies
quiescegéniques nocturnes », caractérisée aussi par une moins
bonne réponse aux traitements par agents dopaminergiques et
leur fréquente association à d’autres maladies neurologiques
(polyneuropathie, canal cervical étroit) [31].
Forme clinique de l’enfant
Le SIME reste mal connu chez l’enfant, et il est probablement
sous-diagnostiqué [59], car, dans beaucoup d’études rétrospecti-
ves, les patients font débuter leurs symptômes très tôt, souvent
avant l’âge de 10 ans [20, 60]. Sur le plan clinique, le SIME chez
l’enfant se présente avec les mêmes symptômes que chez
l’adulte, mais l’enfant évoque les manifestations sensitives avec
ses propres mots, en rapport avec son âge. La description qu’en
donne l’enfant les fait parfois interpréter à tort comme des
douleurs de croissance. Le SIME peut se manifester par une
agitation vespérale et peut être responsable de troubles du
sommeil sévères, avec souvent une opposition au coucher. La
recherche d’une histoire familiale de SIME doit être systémati-
que. Pour des enfants âgés de plus de 13 ans, les critères utilisés
.
sont ceux de l’adulte [45]. Des critères de SIME certain (pour des
enfants âgés de 2 à 12 ans) ou probable/possible (pour des
enfants âgés de 0 à 18 ans) ont été proposés [45].
Il semble exister une association fréquente entre SIME chez
l’enfant avec TADA : jusqu’à 44 % d’enfants ayant un TADA ont
des symptômes compatibles avec un SIME et, chez les enfants
présentant un SIME, jusqu’à 26 % présentent des symptômes en
faveur d’un TADA [61]. Une échelle de sévérité spécifique pour
enfants a été récemment développée, mais elle n’est pas encore
validée [62].
Forme clinique de la personne âgée présentant
des troubles cognitifs
En raison de la difficulté qui peut exister cher les patients
.
âgés présentant des troubles cognitifs pour verbaliser les
manifestations sensitives du SIME, des critères diagnostiques ont
été proposés spécifiquement pour ce groupe de patients.
Mouvements périodiques des jambes
au cours du sommeil
Les MPJS se manifestent par des mouvements répétés et
.
stéréotypés des membres au cours du sommeil. Il s’agit généra-
lement de l’extension du gros orteil et de la flexion du pied,
avec parfois une flexion du genou et de la hanche.
Des analyses vidéo et électromyographiques ont permis de
rapprocher ces mouvements du signe de Babinski [63] ou du
réflexe de flexion spinal [64]. Le diagnostic se fait lors d’un
enregistrement polysomnographique à l’aide d’un EMG (élec-
trodes de surface sur les muscles jambiers antérieurs), qui met
en évidence l’activation du muscle, soutenue ou en bouffées.
Des mouvements périodiques peuvent aussi se produire aux
membres supérieurs, mais ils ne sont pas aussi fréquents que
dans les membres inférieurs [65].
La première méthode de quantification des MPJS a été
proposée par Coleman [66] . Depuis lors, il y a eu plusieurs
révisions pour la cotation des MPJS [65, 67, 68]. Les nouveaux
critères pour le score des MPJS sont ceux proposés par l’Ameri-
can Academy of Sleep Medecine (AASM) en 2007 [69]. Selon
cette méthode, seuls les mouvements ayant une durée de 0,5-
.
10 secondes et survenant par séries d’au moins quatre mouve-
ments consécutifs, séparés par des intervalles de 5-90 secondes,
sont pris en compte (Fig. 1, 2).
On calcule ainsi un index de mouvements périodiques, en
divisant le nombre total de mouvements par le temps total de
sommeil. Un seuil arbitraire de 5/h de sommeil a été classique-
ment considéré comme la limite entre normal et pathologique.
Mais, selon ce seuil, entre 30 % et 86 % des sujets âgés de plus
de 60 ans devraient être considérés comme « anormaux ». Dans
5
17-009-A-15 ¶ Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil
Figure 1. Enregistrement polysomnographique montrant la présence
d’une activité motrice périodique au niveau de la jambe droite (EMG3),
accompagnée de microéveils (visibles sur les dérivations élec-
troencéphalographiques [EEG] : 01-A2 et C3-A2), correspondant à des
mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil (MPJS).
Durée ≥ 0,5/≤ 10 s
Intervalle ≥ 5/≤ 90 s
1
2 ceux-ci soient considérés comme périodiques est de
3 90 secondes ;
0 µV
Série d’au moins 4 MJ consécutifs
Figure 2. Critères de score d’un mouvement périodique des jambes
(MPJ). MJ : mouvement de jambe. 1. Amplitude de début ≥ 8 µv au-dessus
de la ligne de base ; 2. amplitude de fin ≤ 2 µv au-dessus de la ligne
de base ; 3. ligne de base ≤ 10 µv.
la classification internationale des troubles du sommeil (Inter-
national Classification of Sleep Disorders – ICSD) établie par
l’AASM, plus de cinq MPJS par heure de sommeil chez l’enfant
et plus de 15 chez l’adulte sont considérés comme pathologi-
ques, s’il existe une plainte de dysomnie nocturne ou de fatigue
ou de somnolence diurne [70]. Il existe une importante variabi-
lité intrasujets d’une nuit à une autre [71], en particulier chez les
sujets atteints d’un SIME [72], ce qui rend le diagnostic encore
plus difficile : une seule nuit d’enregistrement permet-elle de
confirmer ou d’éliminer le diagnostic ?
Il faut être particulièrement attentif aux mouvements des
jambes qui sont la conséquence de l’éveil qui marque la fin
d’un événement respiratoire (apnée/hypopnée/limitation de
débit inspiratoire) et qui peuvent prendre un aspect « périodi-
que », mais qui ne doivent pas être considérés comme MPJS. Les
MPJS s’associent fréquemment à des signes EEG d’éveil, ce qui
permet également de calculer des index de MPJS avec ou sans
éveil, par heure de sommeil. L’analyse de la relation temporelle
entre ces deux phénomènes montre que les éveils peuvent
précéder ou suivre le mouvement [73] . Les critères de score
actuels prennent en compte le fait que les microéveils peuvent
précéder les MPJS [68]. Les MPJS sont plus nombreux pendant la
première partie de la nuit et au cours du sommeil léger (stades
1 et 2) et diminuent fortement en sommeil paradoxal. Pendant
6 Neurologie
“ Point important
Critères de score des mouvements périodiques des
jambes au cours du sommeil (MPJS)
A. Les critères suivants définissent un mouvement de
jambe (MJ) :
• durée minimale : 0,5 seconde ;
• durée maximale : 10 secondes ;
• amplitude minimale : augmentation de l’amplitude du
signal EMG de 8 µv par rapport à l’activité EMG de repos ;
• le début du MJ est marqué par le moment où il existe
une augmentation d’au moins 8 µv par rapport à l’activité
EMG de repos ;
• la fin du MJ est définie comme le début d’une période
durant au moins 0,5 seconde pendant lequel l’activité
EMG ne dépasse pas de 2 µv l’activité EMG de repos.
B. Les critères suivants définissent une série de
mouvements périodiques des jambes (MPJ) :
• le nombre minimal de mouvements consécutifs pour
définir une série de MPJ est quatre MJ ;
• l’intervalle minimal entre deux MJ (défini comme le
temps entre le début de deux MJ consécutifs) pour que
ceux-ci soient considérés comme périodiques est de
5 secondes ;
• l’intervalle maximal entre deux MJ (défini comme le
temps entre le début de deux MJ consécutifs) pour que
• les MJ qui surviennent dans deux jambes, s’ils sont
séparés par moins de 5 secondes (entre début du
mouvement d’une jambe et début de mouvement de
l’autre jambe), sont comptés comme un seul mouvement.
le sommeil profond (stades 3 et 4) leur nombre décroît et la
durée moyenne de l’intervalle entre les mouvements s’accroît
légèrement. Les mouvements périodiques peuvent aussi survenir
pendant les périodes d’éveil calme, avant l’endormissement ou
intranuit. On peut ainsi aussi calculer un index de mouvements
.
périodiques pendant l’éveil. Les MPJ pendant l’éveil semble-
raient en outre avoir une plus grande spécificité et sensibilité
pour le diagnostic du SIME que les MPJ pendant le sommeil [74].
Les MPJS peuvent se rencontrer chez des sujets asymptoma-
tiques, mais le plus souvent s’associent à une grande variété de
maladies neurologiques, psychiatriques, de troubles du sommeil
ou en rapport avec la prise de médicaments. En particulier, les
MPJS se trouvent présents chez plus de 85 % de sujets présen-
tant un SIME [20, 75]. La présence de mouvements périodiques
des jambes fait partie des critères cliniques supplémentaires
pour le diagnostic de SIME, et leur présence peut être recher-
chée en cas de doute diagnostique.
La signification clinique des MPJS « per se », non associés à
d’autres maladies, reste controversée. Traditionnellement, il était
supposé que c’étaient les mouvements qui étaient responsables
des microéveils, mais cette relation est probablement plus
complexe et, comme signalé plus haut, souvent, les microéveils
précèdent l’activation motrice. Ainsi dans une étude, on a pu
démontrer que dans 49 % des MPJS, le microéveil survient
avant l’activation motrice, dans 31 % simultanément et dans
23 % le MPJS précède le microéveil [73]. Montplaisir et al. ont
démontré la persistance d’éveils répétitifs (complexes K-alpha)
après suppression des MPJS par un traitement pharmacologique,
et la persistance de microéveils « périodiques » sans MPJS chez
des patients présentant un syndrome de mouvements périodi-
ques des jambes [76, 77], ce qui soulève la question de savoir si
les MPJS sont responsables des éveils et de la fragmentation du
sommeil ou si éveils et MPJS ne sont que les expressions
différentes d’un mécanisme physiopathogénique unique [78]. On
pourrait voir les MPJS comme un marqueur d’instabilité et de
 Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil ¶ 17-009-A-15
fragmentation du sommeil, intégrant une sorte de complexe
MPJS-microéveil, expression d’un générateur central
commun [77].
L’influence des MPJS sur la perception subjective du som-
meil [5] ou sur l’index de qualité du sommeil de Pittsburgh est
très faible [6], et les MPJS peuvent être enregistrés chez des sujets
sans plaintes de sommeil [7], en particulier chez les personnes
âgées [8]. Chez des patients présentant un SIME, la présence de
MPJS n’est pas corrélée à la sévérité des symptômes [79]. Les
mouvements périodiques des jambes ne sont pas plus prévalents
chez des sujets insomniaques ou hypersomniaques [80], et la
validité du syndrome de mouvements périodiques des jambes
comme une entité nosologique à part entière est ainsi mise en
doute. Finalement, nous n’avons pas la preuve que traiter les
MPJS améliore le sommeil nocturne ou les plaintes diurnes.
Globalement, les MPJS sembleraient associés plutôt à une
fatigue diurne et une impression de sommeil non récupérateur
plus qu’à une véritable somnolence diurne excessive [81].
Mais de plus, des études récentes ont démontré que les MPJS
induisent des changements de l’activité spectrale EEG [82], même
en l’absence de micro-éveils « visibles », ainsi que des change-
ments de la fréquence cardiaque [82, 83] et de la pression
artérielle [4]. Les MPJS pourraient constituer un facteur de risque
cardiovasculaire, et il semblerait qu’il existe une relation entre
l’index de MPJS et le risque d’hypertension artérielle (HTA) (en
particulier pour des index supérieurs à 50 MPJS/h de sommeil),
et que les MPJS soient plus fréquents chez les patients
hypertendus [84].
L’ICSD différencie les MPJS isolés, trouvés lors d’un enregis-
trement polysomnographique chez un sujet asymptomatique,
de ceux associés à une plainte de dysomnie nocturne ou de
fatigue diurne, sans une autre cause [85]. Dans le cas où la seule
anomalie polysomnographique retrouvée pour expliquer les
plaintes du patient est la présence MPJS, on parle de syndrome
de mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil.
On peut donc différentier les MPJS en :
• MPJS associés à des maladies impliquant un dysfonctionne-
ment du système dopaminergique (SIME, narcolepsie, maladie
de Parkinson, trouble du comportement en sommeil para-
doxal). Les MPJS seraient un « épiphénomène », marqueur
biologique du dysfonctionnement dopaminergique. On peut
intégrer dans ce groupe les MPJS retrouvés chez des sujets
âgés asymptomatiques (l’âge étant associé à un déclin de
l’activité dopaminergique) et les MPJS en rapport avec la prise
de médicaments (ayant une action antagoniste dopaminergi-
que) ;
• MPJS non associés à d’autres maladies, mais qui pourraient
être liés à une plainte de mauvais sommeil (insomnie ou
fatigue/somnolence diurne) et qui définissent le syndrome de
mouvements périodiques des jambes.
Mouvements périodiques des jambes
au cours du sommeil chez l’enfant
Comme signalé plus haut, les MPJS chez l’enfant semblent
surtout associés à d’autres maladies, en particulier aux troubles
respiratoires au cours du sommeil [42], au TADA [86] et à d’autres
troubles neuropsychiatriques [87] . Les MPJS semblent plus
fréquents chez les enfants caucasiens que chez les enfants
afro-américains [88].
Mouvements périodiques des jambes au cours
du sommeil chez la personne âgée
La prévalence des mouvements périodiques des jambes
augmente avec l’âge. Chez la personne âgée, des MPJS sont
souvent observés en l’absence de plaintes concernant le som-
meil [8, 39, 89], mais la prévalence des MPJS est encore plus élevée
(jusqu’à 80 %) chez des sujets âgés présentant des plaintes de
sommeil [41].
Neurologie
■ Diagnostic différentiel
Syndrome d’impatiences musculaires
de l’éveil
En dehors des symptômes propres aux maladies associées, il
faut distinguer les dysesthésies et paresthésies liées au SIME de
celles dues à une polyneuropathie, des douleurs articulaires,
musculaires ou liées à une artérite ou à une insuffisance
veineuse et de l’inconfort du painful legs and moving toes
(syndrome des jambes douloureuses et mouvements des orteils).
“ Point important
Diagnostic différentiel du SIME
• Inconfort positionnel
• Polyneuropathies, radiculopathies
• Crampes musculaires nocturnes
• Douleurs articulaires
• Artériopathie (claudication intermittente), insuffisance
veineuse
• Akathisie (neuroleptiques)
• Syndrome des jambes douloureuses et mouvements
des orteils (painful leg and moving toes)
• Akathisie hypotensive
• Érythromélalgie
• Syndromes douloureux chroniques et diffus (par
exemple : fibromyalgie)
• Anxiété, maladies psychiatriques, trouble d’activité et
déficit d’attention
Les éléments cliniques différenciateurs sont la composante
circadienne des symptômes sensorimoteurs dans le SIME (qui
prédominent le soir et la nuit) et le soulagement (au moins
partiel) par le mouvement (ce qui n’est pas le cas pour les
douleurs articulaires ou vasculaires). Dans l’akathisie, liée à la
prise de neuroleptiques, les paresthésies sont rarement au
premier plan, et il n’y a pas de composante circadienne ni
d’amélioration par la marche ou le mouvement. L’érythromélal-
gie se manifeste par des douleurs importantes, récurrentes,
bilatérales et symétriques s’accompagnant de chaleur, de
rougeur et de gonflement au niveau des pieds et beaucoup
moins fréquemment des mains. Sa forme primaire familiale est
une affection autosomique dominante, due à des mutations
d’un canal sodique voltage-dépendant [90] . Dans l’akathisie
hypotensive, des manifestations sous forme de fatigue, étour-
dissements, sensations vertigineuses surviennent uniquement en
position assise et sont améliorées par les mouvements. Il s’agit
de manifestations liées à une hypotension, traduisant un
dysfonctionnement autonomique [91].
Mouvements périodiques des jambes
au cours du sommeil
Pour différencier les MPJS des autres mouvements anormaux
au cours du sommeil, il faut souvent avoir recours à la poly-
somnographie. Les MPJS doivent se distinguer des secousses
hypnagogiques ou sursauts d’endormissement, ainsi que des
activités phasiques du sommeil paradoxal et d’autres mouve-
ments anormaux pouvant survenir pendant le sommeil : lors
des crises d’épilepsie morphéiques, en relation avec un trouble
du comportement en sommeil paradoxal, ou d’autres myoclo-
nies au cours du sommeil qui n’ont pas le caractère périodique
des MPJS.
Les MPJS sont un phénomène fréquent chez des patients
présentant un trouble respiratoire au cours du sommeil, tel
qu’un syndrome d’apnées du sommeil (SAS) [92, 93]. Ils peuvent
7
17-009-A-15 ¶ Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil

“ Point important
Diagnostic différentiel des MPJS
• MPJS : extension du gros orteil, flexion du pied, parfois flexion du genou et de la hanche. Durée entre 0,5 et 10 secondes. Leur
principale caractéristique réside dans leur périodicité (entre 5 et 90 secondes). Ils sont plus nombreux pendant la première partie de
la nuit.
• Mouvements volitifs : mouvements volontaires, qui peuvent être répétitifs et stéréotypés.
• Sursauts d’endormissement (myoclonies hypniques) : surviennent uniquement pendant la phase de transition veille-sommeil. Il s’agit
de mouvements corporels brusques, impliquant les extrémités des deux côtés de façon synchrone, de courte durée (< 1 seconde), le
plus souvent uniques, en tout cas non périodiques. Ils correspondent à une intensification de phénomènes physiologiques et peuvent
être considérés, sauf dans des cas sévères, comme quasi physiologiques.
• Myoclonies fragmentaires : brèves contractions musculaires (twitchlike jerks de moins de 150 ms), le plus souvent visibles sur les
mains et le visage, non symétriques, non synchrones. Elles prédominent en sommeil paradoxal.
• Syndrome des jambes douloureuses et mouvements des orteils (painful legs and moving toes) : douleurs sévères d’un ou des deux pieds
(souvent sensation de brûlure), associées à des mouvements involontaires des orteils. Ces mouvements sont irréguliers, non en
rapport avec le cycle veille-sommeil. Les dysesthésies ne sont pas soulagées par la marche ou le massage.
• Crampes nocturnes : contractions soutenues (durée plus longue que les MPJS) et douloureuses des muscles des jambes (le plus
souvent le gastrocnémien [jumeaux] et le soléaire), précipitées par la contraction de ces muscles au cours d’un étirement. Elles sont
soulagées par la dorsiflexion du pied.
• Myoclonies propriospinales : contractions musculaires brusques, non périodiques, avec un pattern de propagation rostrocaudal, qui
surviennent pendant la transition veille-sommeil (et plus rarement lors de la transition sommeil-veille), pouvant provoquer une
insomnie sévère.
• Tremblements hypnagogiques : mouvements de flexion-extension des pieds ou des orteils (bouffée d’EMG entre 300 et 700 ms) qui
surviennent en courtes salves (d’une durée entre 10-15 s), lors de la transition veille-sommeil, pouvant persister en stade 1 ou 2. Étant
donné sa prévalence et l’absence de perturbation du sommeil, ils peuvent être considérés comme quasi physiologiques.
• Syndrome d’hyperplexie : syndrome survenant chez le jeune enfant, dans lequel des sursauts sont déclenchés par des stimulations
dans tous les stades de vigilance (veille ou sommeil).
• Épilepsie frontale nocturne (dystonie paroxystique nocturne) : crises d’épilepsie partielles. Attaques de 15 secondes à 2 minutes,
pluriquotidiennes, en sommeil lent, très stéréotypées chez un individu donné. Habituellement, les crises sont précédées d’un éveil
EEG et de modifications végétatives, puis le patient ouvre brusquement les yeux puis des phénomènes moteurs complexes
apparaissent : postures et mouvements dystoniques, mouvements choréiques ou balliques, parfois vocalisations. Les anomalies EEG
(tant critiques qu’intercritiques) peuvent manquer.
• Activation musculaire alternée des jambes. Mouvements en alternance des jambes, d’une durée entre 0,1 et 0,5 s, qui surviennent
à une fréquence d’entre 0,5 et 3 Hz, et qui se produisent pendant le sommeil, et plus souvent, pendant les phases d’éveil calme.

apparaître en association étroite avec les événements respiratoi-
res, ou de façon indépendante. Une activation musculaire peut
accompagner le microéveil qui marque la fin d’un événement
respiratoire, et ces types de mouvements ne doivent pas être
scorés comme MPJS, selon les critères de scorage actuels [69]. Il
faut tenir compte du fait que certaines anomalies respiratoires
peuvent être très subtiles et difficiles à identifier, comme dans
le cas du syndrome de résistance des voies aériennes supérieu-
res. Chez des patients présentant des anomalies respiratoires au
cours du sommeil et un nombre élevé de MPJS, le trouble
respiratoire doit être traité initialement avant de pouvoir
attribuer une quelconque symptomatologie aux MPJS. Le
traitement d’un syndrome d’apnées du sommeil par la pression
positive continue peut résulter en un changement dans le
nombre de MPJS [94]. Il a été démontré que les MPJS peuvent
augmenter à la suite du traitement, en particulier dans les cas
sévères (« démasquer » des MPJS) et qu’ils ont tendance à
diminuer dans les cas légers à modérés (probablement en raison
de la disparition des MPJS associés à des événements respiratoi-
res plus discrets) [95] . Les MPJS ont été incriminés dans la
somnolence résiduelle qui peut persister après un traitement
efficace du SAS [96], mais nous ne disposons pas de preuves qui
démontrent que les MPJS peuvent être responsables d’une
somnolence résiduelle [93, 97].
■ Physiopathogénie
La physiopathogénie du SIME et des MPJS reste largement
inconnue, malgré les importants progrès qui ont été réalisés ces
dernières années. Nos connaissances actuelles portent à croire
qu’ils seraient le résultat d’une désinhibition des pacemakers du
système nerveux central, probablement provoquée par des
influences multiples.
Des arguments d’imagerie fonctionnelle (cf. infra) et surtout
pharmacologiques [98-100] suggèrent un dysfonctionnement du
système dopaminergique, modulé lui-même par le système
opioïde endogène [101, 102] , et probablement par d’autres
neurotransmetteurs. Les arguments pharmacologiques reposent
sur l’efficacité des traitements dopaminergiques sur les symptô-
mes liés aux impatiences et sur la diminution des MPJS. Ils sont
devenus le traitement de choix dans ces deux affections. À
l’inverse, l’administration d’antagonistes dopaminergiques peut
déclencher ou aggraver les symptômes. Cette hypothèse dopa-
minergique permet également d’expliquer la fréquence de ces
deux affections chez les patients parkinsoniens, narcoleptiques
et chez les patients présentant un trouble du comportement en
sommeil paradoxal.
Le rôle du fer dans la physiopathogénie du SIME a été
suggéré il y a plus de 50 ans [103, 104]. Ainsi, l’anémie ferriprive
est une condition souvent associée au SIME, dont les symptô-
mes régressent une fois les réserves ferriques rétablies. Earley et
al. ont pu démontrer une ferritinorrachie diminuée chez des
patients souffrant d’un SIME, comparés à un groupe contrôle,
malgré une ferritinémie équivalente [105], ce qui a été confirmé
par des études ultérieures [106, 107]. Le problème pourrait se situer
alors au niveau du transport du fer à travers la barrière héma-
toméningée. Les études d’imagerie cérébrale par résonance
magnétique nucléaire (RMN) témoignent aussi d’une diminu-
tion de la concentration intracérébrale de fer, au niveau de la
substance noire et, à un moindre degré, au niveau du putamen,
en particulier chez des patients présentant un SIME à début

8 Neurologie
 Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil ¶ 17-009-A-15
précoce (avant 45 ans) même avec des taux de ferritine plasma-
tique dans les limites de la normale [108, 109]. Des études par
échographie transcrânienne ont aussi montré, chez des patients
présentant un SIME, une hypoéchogénicité au niveau de la
substance noire, compatible avec un déficit de fer dans cette
région [110-112].
Les études anatomopathologiques ont pu confirmer des
anomalies du métabolisme du fer intracérébral [113, 114]. Ces
études ont montré une diminution de la concentration de fer
et de la ferritine H au niveau de la substance noire, une
diminution de la concentration du récepteur de la transferrine
au niveau des cellules à neuromélanine, mais une augmentation
de la concentration de transferrine dans ces mêmes cellules, le
tout traduisant probablement un dysfonctionnement dans la
régulation des récepteurs de la transferrine au niveau cérébral,
conduisant à un déficit intracellulaire de fer.
L’implication d’une carence martiale n’est pas en contradic-
tion avec l’hypothèse dopaminergique, puisque le fer intervient
comme cofacteur de la tyrosine hydroxylase, dans la synthèse
de la dopamine. En outre, le récepteur D2 est une protéine
contenant du fer.
Une concentration élevée d’hypocrétine (ou orexine) a été
démontrée dans le liquide céphalorachidien (LCR) de patients
souffrant d’un SIME, élévation plus marquée chez les patients
présentant un début précoce de la symptomatologie, mais la
signification clinique de cette découverte n’est pas encore
éclaircie [115] . En raison du rôle de l’hypocrétine dans le
maintien de l’éveil, elle pourrait expliquer un trouble du
sommeil, et notamment une difficulté d’endormissement
indépendamment des symptômes de SIME ou de MPJS.
En revanche, la localisation précise du dysfonctionnement à
l’origine du SIME et des MPJS reste inconnue. Les études par
tomographie par émission de positons (TEP) ont donné des
résultats souvent discordants. Deux études ont démontré une
petite réduction de la captation de F-DOPA dans le noyau caudé
et dans le putamen [116, 117], ainsi qu’une diminution de la
liaison de C-raclopride aux récepteurs D2 dans ces deux noyaux
de la base [116]. Mais d’autres études n’ont pas retrouvé d’ano-
malies de la voie nigrostriée (comme celle de Trenkwalder et al.
utilisant le fluorodéoxyglucose (FDG) et la F-DOPA TEP) [118].
Finalement, une étude par TEP plus récente a même retrouvé
une augmentation de la fixation de C-raclopride au niveau
striatal et une augmentation de la fixation du [11C] FLB (un
radioligand avec une haute affinité pour les récepteurs D2/D3,
permettant des mesures dans des régions où la concentration de
ces récepteurs est très faible) au niveau du thalamus et du cortex
cingulaire (régions impliquées dans l’intégration des stimuli
sensoriels). Cela pourrait témoigner d’une augmentation
réactionnelle de la densité des récepteurs secondaires à un
déficit dopaminergique. Les études par tomographie d’émission
monophotonique (ou single photon emission computed tomography
– SPECT) ont donné aussi des résultats parfois contradictoires.
Certains ont montré une réduction de la fixation au récepteur
dopaminergique postsynaptique, en utilisant l’iodobenzamide
(IBZM) comme marqueur, dans le striatum [74, 119] ainsi qu’une
réduction de la perfusion dans le noyau caudé accompagné
d’une augmentation de la perfusion dans la région cingulaire
antérieure et dans le thalamus (hexaméthyl-propylénéamine
oxime [HMPAO]-SPECT) [120]. Mais ces résultats n’ont pas été
reproduits ailleurs [121, 122]. D’autres études n’ont pas montré
des différences de fixation au transporteur présynaptique de la
dopamine, mesuré par iodone-123-IPT [121, 123] ou par beta-CIT
SPECT [74, 124]. Il faut tenir compte du fait que toutes ces études
(par TEP ou SPECT) ont été effectuées sur des effectifs de
patients faibles et en utilisant des méthodologies différentes, ce
qui rend leur comparaison difficile. Peut-être la conclusion
globale est que dans le SIME/MPJS existe un dysfonctionnement
dopaminergique, mais sans évidence pour une perte neuronale
sélective ou une lésion anatomique.
Les études par RMN fonctionnelle ont permis de montrer une
activation du cervelet et du thalamus controlatérale lors des
symptômes sensitifs reliés au SIME, et une activation addition-
nelle du noyau rouge et des régions du tronc cérébral proches
de la formation réticulée lors des MPJ [125].
Neurologie
Finalement, la présence de MPJS chez des patients présentant
une section médullaire [126], suggère qu’au moins une partie du
générateur de ces mouvements se situe au niveau médullaire,
des études électrophysiologiques démontrant, en outre, une
hyperexcitabilité des réflexes médullaires chez des patients
présentant un SIME et des MPJS [64] . L’analogie entre les
mouvements de triple retrait observés en cas de section médul-
laire et les mouvements périodiques des MPJS, d’une part, et la
survenue des MPJS au cours du sommeil chez ces patients,
d’autre part, suggèrent que leur mécanisme implique la levée
d’inhibitions suprasegmentaires, à la faveur du sommeil. Il est
possible que la voie diencéphalospinale A11 qui projette sur la
corne postérieure et les colonnes intermédiolatérales joue un
rôle important dans le SIME et les MPJS. Le pattern de recrute-
ment inconstant et non synchrone d’autres muscles (soit de la
musculature axiale, soit des membres supérieurs) serait aussi en
faveur d’une hyperexcitabilité anormale tout au long de la
moelle, avec des générateurs indépendants à différents
niveaux [127]. Il a été suggéré que la dopamine médullaire serait
même plus importante que la dopamine nigrostriée dans la
physiopathologie de ces affections [128].
■ Génétique
Le SIME est familial dans plus de 60 % des cas avec un mode
de transmission autosomique dominant. Cependant, aucune
mutation pathogénique n’a été trouvée à ce jour. Les travaux
récents se sont essentiellement intéressés aux associations avec
des variantes génétiques communes (genome-wide association
study ou GWAS), dans l’espoir de mieux comprendre les bases
génétiques de cette condition.
Syndrome d’impatiences musculaires
de l’éveil : une maladie génétiquement
hétérogène
Au moins 50 % à 60 % des patients atteints de SIME ont une
histoire familiale de SIME indiquant une importante ségrégation
familiale [20, 129]. Les études de jumeaux indiquent aussi une
forte héritabilité avec une concordance de 61 % entre les
jumeaux monozygotes [130]. Les formes familiales ont un âge de
début de la maladie plus jeune que les cas sporadiques [57, 129].
Étant donné la forte prévalence, des familles multiplexes sont
facilement retrouvées dans la population générale, permettant
ainsi les études de liaison génétique. Plusieurs régions génomi-
ques ont ainsi été identifiées, contenant des gènes causaux dans
l’étiologie du SIME. Toutefois, ces études ont été fondées sur des
hypothèses de transmission différentes en fonction de la
ségrégation de la condition dans les différentes familles. La
première étude de liaison génétique dans une famille franco-
canadienne (québécoise) a identifié un locus sur le chromosome
12q (nommé RLS1) [131], en utilisant un modèle autosomique
récessif avec une fréquence allélique élevée, suggérant un effet
fondateur (présence d’une mutation chez les premiers Français
émigrant au Canada). L’analyse haplotypique indique que
RLS1 est localisé dans une région d’environ 14,7 cm. Ce locus
a été exclu dans deux grandes familles tyroliennes, aussi bien
sous un modèle récessif que dominant [132], mais confirmé dans
une autre famille canadienne, toujours sous un modèle réces-
sif [133]. Winkelmann et al. [134] ont étudié 12 familles bavaroises
et ont retrouvé une liaison génétique avec RLS1 (avec un test de
déséquilibre de transmission), indiquant que RLS1 est un locus
majeur dans plusieurs familles indépendantes. Plus récemment,
RLS1 a été exploré dans une étude de cas-contrôle par génoty-
page de single nucléotide polymorphism (SNP) de 366 gènes [135].
Cette étude a montré une association significative entre SIME
(RLS1) et des variantes génétiques du gène de la NO synthétase
(NOS1).
Toutes les autres études de liaison génétique dans des familles
européennes et nord-américaines ont été basées sur un modèle
de transmission dominant. Ainsi, des locus ont été localisés sur
14q (RLS2) [136], 9p (RLS3) [137], et 2q et 20p (RLS4, RLS5) [138,
139]. De plus, RLS1, RLS2 et RLS3 ont pu être répliqués de façon
9
17-009-A-15 ¶ Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil
Tableau 5.
Génétique du syndrome d’impatiences musculaires de l’éveil (SIME) : principaux loci de susceptibilité dans les formes familiales de SIME.
Locus Population Mode de
transmission(a)
12q12-22 (RLS1) 1 grande famille canadienne AR
française
14q13-21 (RLS2) 1 grande famille italienne AD
9q24-p22 (RLS3) 15 familles nord-américaines AD
2q33 (RLS4) 1 population du sud de Tyrol AD
20p13 (RLS5) 1 grande famille canadienne AD
française
19p13 1 grande famille italienne AD
16p12.1 1 grande famille canadienne AD
française
(a)
AR : autosomal-récessif ; AD : autosomal-dominant. (b) LOD scores basé sur l’analyse multipoint sauf pour RLS2 et RLS4 (analyse bi-point).
indépendante. Plus récemment, deux autres locus ont été
localisés sur 19p et 16p [140, 141], indiquant clairement une
importante hétérogénéité génétique (Tableau 5). À ce jour, à
part NOS1, l’analyse des gènes candidats dans ces régions
chromosomiques n’a pas identifié de gène majeur.
Le chemin vers « genome-wide association
study »
Toutes les tentatives d’identification de mutations ou de
variantes génétiques avec une contribution majeure dans le
risque de la maladie ont échoué à ce jour. Comme indiqué
ci-dessus, les études de liaisons génétiques ont pu identifier
plusieurs locus qui, en principe, contiennent des gènes mutés,
mais leur succès a été très limité par le manque d’une analyse
détaillée des régions identifiées. Étant donné un manque de
puissance et de résolution, d’une part, et l’hétérogénéité
génétique (différents gènes dans différentes familles), d’autre
part, la faible performance de cette stratégie dans sa forme
classique (voir ci-dessous), n’est pas étonnante. En outre, les
approches dites de gène candidat n’ont pas permis d’identifier
des effets substantiels et en particulier souffrent de manque de
réplication dans des populations indépendantes. La limitation
majeure des études classiques d’association par gène candidat
est la faible taille des échantillons et leur incapacité à inclure un
nombre important de gènes. De plus, le ou les gènes candidats
peuvent être sélectionnés par erreur, car leur choix est norma-
lement fondé sur des a priori au sujet des voies biologiques
impliquées dans la physiopathologie d’une condition.
Le progrès récent dans la technologie de génotypage a permis
d’explorer en détail l’architecture génétique des maladies
complexes. L’utilisation de puces à ADN permet aujourd’hui de
déterminer des millions de polymorphismes chez des milliers
d’individus dans un temps record. Ces puces ne contiennent, en
général, que des polymorphismes assez fréquents dans la
population générale (fréquence supérieure à 1-5 %). Le principe
de GWAS est fondé sur le fait qu’une condition commune (de
fréquence relative supérieure à 5 % dans la population générale)
est associée à des variantes génétiques de fréquences similaires.
Le SIME et les MPJS étant assez fréquents, ils constituent de
bons candidats pour cette analyse. Toutefois, comme résumé
ci-dessus, plus de la moitié des cas sont de type familial et fort
probablement dus à des variantes fonctionnelles plutôt rares.
Différentes évaluations phénotypiques
et résultats différents dans deux « genome-
wide association study »
Une des premières études GWAS a été conduite dans une
population mixte allemande et québécoise. Une deuxième a été
10
Marqueurs Taille de la région LOD score(b) Replication
génétiques candidate
D12S1044, D12S78 14,71 cM 3,59 Confirmé [10, 11]
D14S70, D14S1068 9,1 cM (12,8 Mb) 3,23 Confirmé [142]
D9S1779, D9S162 19,36 Mb 3,91 Confirmé [143]
D2S311, D2S2208 8,2 cM 4,1
Autour de D20S849 16 cM (5,2 Mb) 3,86
rs754292, rs273265 1,59 Mb 2,61 Confirmé (159 trios
d’origine européenne)
16p_m30, 16p_m11, 1,18 Mb 3,5
16p_m31, D16S3068
effectuée dans une autre population mixte américaine et
islandaise. Winkelmann et al. ont étudié 401 cas familiaux de
SIME et 1 644 sujets contrôles [144]. Le SNP rs2300478 (dans le
gène MEIS1 du chromosome 2p) et 27 autres SNP ont été
sélectionnés pour réplication dans deux populations indépen-
dantes. En utilisant, 903 cas familiaux et sporadiques et
891 contrôles d’origine allemande et 255 cas et 287 contrôles
d’origine québécoise, trois régions génomiques ont montré une
association significative. La taille des effets de ces associations
(mesuré en odds ratio) varie entre 1,51 et 1,71. Aucune de ces
régions, du chromosome 20 (MEIS1), 6p (BTBD9) et 15q
(LXCOR1), ne coïncide avec les locus identifiés dans les familles
par liaison génétique, même si la majorité des patients inclus
était des cas familiaux. Les variantes génétiques identifiées se
trouvent dans les introns, suggérant une implication dans
l’expression ou épissage alternatif des gènes. Les régions des
chromosomes 2p et 15q contiennent les gènes MEIS1 et
MAP2K5/lXCOR1. MEIS1 a été trouvé impliqué dans un réseau
transcriptionnel, dans la spécification de l’identité et la connec-
tivité des motoneurones spinaux [145], tandis que MAP2K5/
lXCOR1 pourrait jouer un rôle, par l’intermédiaire de l’activité
transcriptionnelle sur LBX1, dans le développement des réseaux
sensoriels de la moelle épinière qui transmettent la douleur et
le toucher [146].
Stefansson et al. ont conduit une étude GWAS, mais ils ont
utilisé une approche différente dans la sélection des mala-
des [147] . Pour minimiser l’hétérogénéité phénotypique des
patients avec un SIME, seuls les patients qui présentaient des
MPJS ont été inclus. En étudiant seulement 306 patients et
15 634 sujets contrôles, ils ont découvert un variant (rs3923809)
dans le gène BTBD9 avec un odds ratio de 1,8. Dans deux
cohortes indépendantes (123 patients et 1 233 contrôles
islandais et 188 patients et 662 contrôles américains),
rs3923809 a été répliqué. Ces patients n’ont pas les mêmes
critères phénotypiques d’inclusion que l’étude de base. Les
analyses détaillées ont indiqué l’absence d’association entre
BTBD9 et SIME sans MPJS. De plus, les patients avec MPJS
montraient une plus forte association, indépendamment du fait
d’être ou ne pas être atteints de SIME, indiquant une association
primaire avec les MPJS. Cela a été confirmé par le fait que les
patients homozygotes pour ce SNP montraient un index de
MPJS plus élevé.
Des critères diagnostiques différents d’inclusion entre les deux
études ont donné des résultats assez différents, même si BTBD9
a été retrouvé dans les deux. Cela peut expliquer pourquoi
MEIS1 et MAP2K5/lXCOR1 n’ont pas été identifiés dans la
deuxième étude. La taille faible de la population de malades
étudiés (seulement 306) peut avoir aussi contribué à ce résultat.
Les études GWAS nécessitent une population importante,
permettant ainsi une analyse détaillée des phénotypes comme
Neurologie
 Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil ¶ 17-009-A-15

la présence ou l’absence de MPJS et donc une association plus
précise entre phénotype et génotype.
Cependant, l’association avec MEIS1 a été répliquée dans
deux autres études indépendantes [148, 149]. De plus, une étude
de follow-up chez les patients allemands et québécois s’est
concentrée sur la région 9p23-24 (RLS3) [137]. Dans cette étude,
3 720 SNP dans une région de 31 Mb ont été réanalysés pour
association. Huit SNP ont été choisis pour réplication chez
1 835 patients et 2 319 contrôles. Deux SNP indépendants dans
la région régulatrice (5’) d’une forme d’épissage de PTPRD ont
montré une forte association avec un odds ratio de 1,44 pour
rs4626664 et de 1,31 pour rs1975197. Des observations récentes
chez des souris KO pour PTPRD suggèrent un rôle important
dans la formation axonale des motoneurones pendant le
développement embryonnaire [150].
« Genome-wide association study »
dans le syndrome d’impatiences musculaires
de l’éveil et les mouvements périodiques
des jambes au cours du sommeil.
Qu’avons-nous appris ?
Les études GWAS ont apporté des informations importantes
pour comprendre la pathophysiologie du SIME et des MPJS.
L’identification des gènes impliqués dans le développement
normal du système sensorimoteur, en particulier au niveau de
la moelle épinière, est très importante et suggère une maladie
développementale. Toutefois, les données fonctionnelles sont
nécessaires pour confirmer une telle hypothèse.
Du point de vue génétique, ces études GWAS n’ont pas
permis un progrès majeur dans l’identification d’éléments
génétiques causaux. Toutes les associations trouvées ont un effet
modeste (odds ratio entre 1,3 et 1,8), n’indiquant pas une
augmentation importante du risque relatif. Les polymorphismes
fréquents trouvés sont loin d’expliquer l’héritabilité importante
de cette maladie. À ce stade, une augmentation importante de
la taille des populations étudiées ne permet que l’identification
de facteurs d’importance plus faible (odds ratio entre 1,1 et 1,3).
Si des polymorphismes fréquents devaient expliquer l’étiologie
du SIME et des MPJS, un nombre considérable de ces variantes
génétiques doit être identifié pour expliquer l’héritabilité de
60 % de la maladie.
Retour à des gènes majeurs
La découverte des gènes causant la maladie (voire des varian-
tes génétiques d’effet majeur), est un but difficile à atteindre
pour les maladies complexes et hétérogènes [151]. Le problème
des effets mineurs des polymorphismes identifiés par GWAS a
été largement discuté récemment [151-153]. Il est évident que des
variantes génétiques rares avec un effet majeur, voire causal,
sont impliquées, même si elles ne sont retrouvées que dans un
petit nombre de patients. De toute évidence, et en plus de
l’hétérogénéité génétique, il est fort probable que les causes
génétiques soient différentes entre les cas familiaux et sporadi-
ques. Toutefois, l’identification de mutations causales (dans les
formes familiales) signalerait une voie moléculaire qui pourrait
aussi bien être impliquée dans un plus grand nombre de cas
(familiaux et sporadiques). De plus, étant donné qu’environ
60 % des cas sont de type familial, l’identification des variantes
fréquentes avec un effet modeste dans les populations mélan-
geant les cas familiaux et sporadiques n’apportera pas plus
d’information qu’une mutation causale dans quelques familles.
Une attention particulière doit être consacrée à l’identification
et à la caractérisation clinique et génétique des cas familiaux. La
cartographie par liaison génétique peut être ensuite complétée
par le séquençage systématique des locus identifiés pour
découvrir la mutation causale. Les progrès récents dans les
techniques de séquençage à haut débit (de l’exome ou du
génome entier) offrent des possibilités nouvelles dans l’identifi-
cation des variantes génétiques rares avec un effet causal ou
majeur. D’autres techniques consistant à identifier les réarran-
gements génomiques (délétion-duplication), de novo ou hérita-
bles, peuvent aussi apporter des informations précieuses aussi
bien dans les cas familiaux que dans les cas sporadiques.
■ Facteurs favorisants
et conditions médicales associées
La majorité des cas de SIME/MPJS sont primaires ou idiopa-
thiques (et, dans ces cas, ils peuvent être familiaux ou idiopa-
thiques). Cinq conditions sont classiquement décrites comme
responsables des formes secondaires de SIME et des MPJS
(Fig. 3).
Déficit en fer
La carence en fer, avec ou sans anémie, est l’une des princi-
pales causes de SIME et MPJS secondaires. Le rôle du fer dans la
physiopathogénie du SIME a été suggéré il y a plus de 50 ans
par Ekbom qui notait une prévalence du SIME de 24 % chez les
patients anémiques [21] . Les situations compromettant la
disponibilité du fer systémique (dons de sang à répétition,

Plainte de sommeil
Paresthésies/dysesthésies des jambes

Critères essentiels du SIME (± critères cliniques

supplémentaires ± caractéristiques
cliniques associées)

Médicaments
Examen
(neuroleptiques, Ferritinémie Histoire familiale +
clinique/neurologique
antidépresseurs, etc.)

Anormal Normal < 50 µg/ml > 50 µg/ml

SIME secondaire SIME idiopathique

Figure 3. Arbre décisionnel. Diagnostic du syndrome d’impatiences musculaires de l’éveil (SIME).

Neurologie 11
 17-009-A-15 ¶ Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil
gastrectomie, ménorragie) entraînent une majoration du risque
de SIME et MPJS [154] et les patients souffrant d’un SIME, qui
développent une carence martiale, montrent une exacerbation
de leurs symptômes [155, 156]. La sévérité des symptômes semble
corrélée inversement au taux de ferritine [155, 157]. L’administra-
tion de fer est recommandée quand le taux de ferritine est
inférieur à 50 µg/l (voire 100 µg/l pour certains auteurs, voir
ci-dessous).
Insuffisance rénale
La fréquence du SIME et des MPJS semble très élevée chez les
patients avec une insuffisance rénale : de 6,6 % [158] à 84 % [159]
des patients sous hémodialyse, selon les séries. La présence d’un
SIME est un facteur de mauvais pronostic dans l’évolution de
ces patients, avec une mortalité accrue dans les deux à cinq
ans [160]. La transplantion rénale est suivie généralement d’une
amélioration substantielle, voire d’une disparition des symptô-
mes dans les 3 semaines [161]. Un rôle majeur du fer (qui est
dialysé) a été évoqué dans la physiopathologie du SIME et des
MPJS dans l’insuffisance rénale.
Grossesse
La prévalence du SIME pendant la grossesse varie de 26 % à
30 % des cas, avec 7 % développant des formes sévères, et avec
un pic pendant le troisième trimestre [162-164]. Dans la grande
majorité des cas, les symptômes disparaissent dans les quatre
semaines qui suivent l’accouchement [165]. Néanmoins, le fait
d’avoir développé un SIME « transitoire » pendant la grossesse
est un facteur de risque pour développer par la suite un SIME
« chronique » [166].
Polyneuropathies
La présence d’une polyneuropathie est considérée classique-
ment comme un facteur de risque pour développer un
SIME. Mais le rôle des polyneuropathies dans la survenue d’un
SIME reste controversé, car les symptômes des deux maladies
peuvent être similaires, avec des prévalences de SIME chez des
patients atteints de polyneuropathie très variables d’une étude à
une autre [167-169]. De la même façon, la présence d’une neuropa-
thie chez un patient diagnostiqué d’un SIME « idiopathique » a
été retrouvée aussi de façon variable, entre 2,7 % [24] et 36 % [170,
171] des patients. Il s’agirait essentiellement de neuropathies
périphériques à petites fibres infracliniques [172, 173].
Médicaments
Des nombreux médicaments peuvent déclencher ou aggraver
un SIME et des MPJS (Tableau 6). C’est le cas des médicaments
ayant un effet antagoniste de la dopamine, comme certains
antiémétiques ou les neuroleptiques (à l’exception peut-être de
l’aripiprazole [Abilify®] qui combine une activité d’agoniste
partiel sur les récepteurs dopaminergiques D2 et sérotoninergi-
ques 5HT1a et une activité antagoniste sur les récepteurs
sérotoninergiques 5HT2a). L’expérience clinique (car les don-
nées de la littérature sont contradictoires) suggère que la plupart
des antidépresseurs, y compris les nouveaux antidépresseurs de
deuxième génération, peuvent aussi induire un SIME [174] .
L’antidépresseur qui semble avoir le moins d’effet sur le SIME
est le bupropion (Zyban®), qui agit par inhibition sélective de
la recapture neuronale des catécholamines, mais n’influence que
très peu la recapture de la sérotonine, qui peut même réduire le
nombre de mouvements périodiques des jambes au cours du
sommeil [175]. D’autres substances pouvant aggraver le SIME
sont les xanthines et les antihistaminiques, dont certains se
trouvent dans la composition d’antiallergiques ou de médica-
.
ments contre le rhume ou le mal des transports.
Le SIME et les MPJS ont été retrouvés associés à un grand
nombre de maladies.
Ces associations n’ont pas toujours fait l’objet d’études
systématiques. Compte tenu de la prévalence élevée de quelques
maladies, la spécificité de ces observations reste incertaine,
pouvant traduire des associations fortuites. Il faut toutefois
12
Tableau 6.
Médicaments associés au développement ou à l’aggravation d’un
syndrome des impatiences musculaires au réveil (SIME) ou des
mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil (MPJS).
Neuroleptiques :
- classiques (antagonistes des récepteurs D2)
- atypiques : rispéridone, olanzapine
Antidépresseurs :
- tétra-/tricycliques
- inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (fluoxétine, sertraline,
paroxétine, escitalopram, citalopram)
- autres : venlafaxine, miansérine, mirtazapine, duloxétine
Antisécrétoires antagonistes des récepteurs H2 (cimétidine, ranitidine)
Antiémétiques antagonistes de la dopamine (métoclopramide)
Antihistaminiques sédatifs (diphenhydramine)
Xanthines
Lithium
Interféron alpha
Zonisamide (antiépileptique qui, à des doses élevées, peut inhiber
la dopamine)
Analgésiques non opioïdes (qui peuvent contenir de la caféine)
remarquer la fréquente association de ces deux affections avec
les maladies comportant un dysfonctionnement du système
dopaminergique, comme la maladie de Parkinson idiopathique,
l’atrophie multisystématisée, la dystonie sensible à la L-Dopa et
autres. Il faut signaler qu’un SIME ou des MPJS ne sont pas
associés à un risque augmenté de développer ces maladies [176].
■ Prise en charge thérapeutique
Les médicaments reconnus pour leur efficacité sur le SIME
possèdent pour la plupart des propriétés thérapeutiques pour les
MPJS, ce qui supporte l’hypothèse d’une association étroite
entre les deux affections. Il faut néanmoins signaler que les
recommandations pour le traitement des MPJS dérivent dans
leur majorité d’études réalisées chez des patients présentant des
MPJS associés à un SIME.
Une fois établi le diagnostic d’une des deux affections, il est
important d’informer le patient des caractéristiques de la
maladie, ainsi que de son évolution chronique, avec soit des
périodes d’exacerbation et d’amélioration des symptômes, qui
vont probablement requérir des adaptations thérapeutiques, soit
des périodes d’exacerbation qui peuvent être en rapport avec
des facteurs tels que la prise de certains médicaments, la fatigue
ou le stress. Il faut également l’informer sur la nature organique
du trouble, car il s’est probablement vu souvent attribuer ses
symptômes à la « nervosité » ou à l’anxiété.
Avant d’entreprendre n’importe quelle mesure thérapeutique,
il est nécessaire de réaliser une évaluation initiale de la sévérité
des symptômes. L’évaluation du SIME doit se faire avec des
échelles telles que l’échelle de sévérité du SIME de l’IRLSSG, afin
d’établir l’indication d’un traitement pharmacologique (réservé
aux cas modérés et sévères) et pour mieux évaluer la réponse
thérapeutique. La présence de mouvements périodiques des
jambes doit être objectivée idéalement par un enregistrement
polysomnographique. Cet enregistrement permet de calculer un
index de MPJ (pendant l’éveil, pendant le sommeil, avec ou sans
microéveils associés) et de déterminer les répercussions sur le
sommeil. Des méthodes de dépistage simplifiées (polygraphie
ambulatoire avec enregistrement des muscles jambiers, actimétrie
au niveau de la cheville [177]) se sont développées pour pouvoir
enregistrer plus facilement les patients sur plusieurs nuits.
Globalement, la décision d’instaurer un traitement doit être
dictée par les répercussions cliniques du SIME et des MPJS, tant
sur l’état de veille que sur le sommeil. Cela est particulièrement
vrai pour les MPJS, dont le traitement doit être envisagé seule-
ment après avoir exclu formellement tout autre trouble primaire
du sommeil pouvant expliquer les plaintes de somnolence
Neurologie
 Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil ¶ 17-009-A-15
diurne excessive ou d’insomnie. Ainsi, par exemple, il ne paraît
pas justifié de traiter les MPJS découverts lors d’une polysomno-
graphie chez un patient apnéique ou même chez un patient
présentant une insomnie secondaire à une pathologie psychia-
trique ou une insomnie psychophysiologique, sauf s’il existe un
SIME associé ou si les secousses musculaires sont perçues par le
patient ou gênent son partenaire. À l’heure actuelle, l’impact du
traitement des MPJS comme facteur protecteur d’un éventuel
risque cardiovasculaire n’est pas connu.
Traitement des causes
La première étape dans la démarche thérapeutique sera
d’identifier et de traiter d’éventuelles causes susceptibles de
déclencher ou d’aggraver le SIME. L’administration de fer oral
est recommandée quand le taux de ferritine est inférieur à
50 µg/l ou quand le coefficient de saturation de la transferrine
est inférieur à 20 %. En effet, un taux de ferritine inférieur à
45-50 µg/l est associé à la sévérité des symptômes et à une
diminution du temps total de sommeil [156] et sa correction est
suivie d’une amélioration de la symptomatologie [178] . Un
schéma possible est la prescription de fer sous forme de sulfate
ferreux (Tardyféron ® 80 mg : 256,3 mg de sulfate ferreux
exprimé en fer, un comprimé par jour ; Fero-Grad Vitamine C
500® : 105 mg de sulfate ferreux exprimé en fer, un ou deux
comprimés par jour ; la vitamine C augmente l’absorption du
fer, mais il faut éviter la prise le soir qui peut induire une
insomnie). L’administration orale de fer peut provoquer nau-
sées, constipation, diarrhée. Idéalement, le fer doit être pris à
jeun pour une meilleure absorption digestive, mais si le patient
présente des troubles digestifs, le traitement doit être pris au
cours du repas. La ferritinémie sera contrôlée après 3 mois de
traitement, puis tous les 3-6 mois, jusqu’à obtenir des valeurs de
ferritine supérieures à 50 µg/l (voire au-delà de 100 µg/l) et un
coefficient de saturation de la transferrine supérieur à 20 %. Les
suppléments en fer peuvent alors être arrêtés, mais il faut
maintenir la surveillance biologique, en particulier en cas de
réapparition ou d’aggravation des symptômes. Il semblerait que
l’administration intraveineuse de fer (injection unique de
1 000 mg) puisse conduire à une rémission totale de la symp-
tomatologie, même chez des patients dont la ferritinémie est
dans les limites de la normale [179]. Afin d’éviter la survenue de
réactions allergiques potentiellement sévères, on commence par
administrer 25 mg en intraveineuse lente, avec une surveillance
pendant 1 heure. S’il n’y a pas de réactions indésirables, le reste
sera administré à raison de 3 à 5 mg/min. Il peut être nécessaire
d’ajouter un traitement symptomatique en attendant d’obtenir
le taux de ferritine souhaité, ce qui peut prendre du temps. Le
rôle de la supplémentation en fer chez des patients qui n’ont
pas de carence franche reste incertain. Il faut aussi signaler que
tous les patients avec des taux de ferritine bas ne répondent pas
à la restauration des réserves ferriques. Enfin, il faut rappeler
que la constatation d’une carence martiale, et a fortiori d’une
anémie ferriprive, impose un bilan étiologique.
Les médicaments qui peuvent aggraver ou induire un SIME
doivent être identifiés et, si possible, arrêtés (Tableau 7). En
particulier les médicaments ayant un effet antagoniste de la
dopamine (la plupart des neuroleptiques) et les antidépresseurs
(à l’exception du bupropion [Zyban®]).
Traitements non pharmacologiques
Bien que nous ne disposions pas d’études formelles de
l’efficacité des traitements non pharmacologiques, les patients
atteints d’un SIME/MPJS doivent être encouragés à maintenir
une bonne hygiène de sommeil, avec des heures de coucher et
de lever régulières. L’activité physique doit être progressivement
réduite au cours de la soirée, certains patients signalant qu’une
activité intellectuelle modérée le soir (lecture, puzzles) peut
améliorer les symptômes. Ils rapportent aussi souvent une
amélioration avec l’exercice régulier et modéré (excessif, surtout
le soir, il peut aggraver le SIME), des bains chauds ou des
Neurologie
Tableau 7.
Diagnostic différentiel des phénomènes de rebond et augmentation liés
au traitement par agents dopaminergiques du syndrome d’impatiences
musculaires de l’éveil (SIME) et des mouvements périodiques des jambes
au cours du sommeil (MPJS).
Rebond Augmentation
Au petit matin En soirée ou la nuit
Apparition retardée des symptômes Avance de l’apparition des
symptômes
Suivie d’une période sans symptômes Suivie d’une évolution atypique
des symptômes
En rapport avec la demi-vie En rapport avec la dose
du médicament totale/sévérité de la maladie
Pas de manifestations additionnelles Nouvelles manifestations
(localisation différente, etc.)
massages. Bien qu’il n’y ait pas non plus d’études systématiques,
généralement, les patients signalent une aggravation des
symptômes suite à une privation de sommeil, ou avec le café et
d’autres xanthines (peut-être aussi le chocolat), la nicotine ou
après un repas lourd le soir.
Traitements pharmacologiques
La décision d’instaurer un traitement pharmacologique doit
être évaluée au cas par cas. Du fait de leur sévérité modérée ou
de leur apparition sporadique, de nombreux patients présentant
un SIME ou les patients asymptomatiques présentant des MPJS
n’ont pas besoin de traitement médicamenteux. Dans tous les
cas, le traitement pharmacologique doit être limité aux patients
qui réunissent des critères diagnostiques spécifiques. Ces
patients doivent avoir un suivi régulier pour déterminer
l’efficacité du traitement et l’éventuelle survenue d’effets
secondaires. Il faut aussi souligner que lors d’études contrôlées
(avec un suivi rapproché des patients), l’amélioration des
plaintes subjectives reliées au SIME sous placebo survient chez
30-50 % des patients. Cela suggère qu’une prise en charge non
médicamenteuse pourrait soulager un bon nombre de ces
patients. En revanche, il n’y a pas d’effet placebo sur les MPJS.
S’agissant d’affections chroniques mais fluctuantes dans le
temps, il peut être recommandé aux patients de réaliser des
fenêtres thérapeutiques, en procédant à une réduction progres-
sive des doses, pour s’assurer qu’ils ne sont pas dans une
période a- ou paucisymptomatique qui pourrait permettre un
sevrage (au moins temporaire).
Quatre classes thérapeutiques sont au centre du traitement
pharmacologique symptomatique du SIME et des MPJS : les
agents dopaminergiques, les antiépileptiques, les opioïdes et les
benzodiazépines.
Agents dopaminergiques
Différentes études contrôlées ont permis d’établir clairement
que la plupart des patients présentant un SIME et des MPJS
répondent aux agents dopaminergiques. Sur la base de l’expé-
rience clinique, plus de 90 % des patients répondent, totale-
ment ou partiellement, à ces médicaments, bien que cette
réponse ne se maintienne pas nécessairement à long terme. Ils
améliorent les manifestations sensitives et la composante
motrice, en général avec des posologies beaucoup plus faibles
que celles utilisées dans la maladie de Parkinson. D’ailleurs, une
bonne réponse thérapeutique à ces agents fait partie des critères
supplémentaires dans le diagnostic du SIME.
Les caractéristiques physiopathologiques propres de la
maladie de Parkinson, ou d’autres maladies pour lesquelles ces
médicaments sont utilisés, prédisposent à la survenue d’effets
secondaires qui ne vont pas apparaître dans le traitement du
SIME/MPJS, tels que les complications motrices tardives (type
dyskinésies), ce qui reflète probablement l’intégrité du système
striatonigrique dans ces affections. Une attention particulière,
puisqu’on s’adresse à des patients présentant des troubles du
13
17-009-A-15 ¶ Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil
“ Point important
Stratégie thérapeutique : un algorithme pour la
prise en charge du syndrome d’impatiences
musculaires de l’éveil (SIME)
• Exclure les formes secondaires et améliorer la maladie
sous-jacente si possible (par exemple, carence en fer).
• Instaurer une bonne hygiène de sommeil, éliminer les
médicaments pouvant aggraver le SIME.
• Limiter le traitement pharmacologique aux patients
avec des critères diagnostiques précis et des symptômes
cliniquement significatifs.
• Considérer l’âge, les maladies concomitantes.
• Évaluer précisément la sévérité des symptômes pour
juger ultérieurement de l’efficacité du traitement.
• Patients avec des symptômes légers : L-Dopa
(Sinemet®, Modopar®) :
C possibilité de prise discontinue (entre 50 et 400 mg)
si symptômes intermittents ;
C si symptômes diurnes : 50 à 100 mg 1 h avant le
début présumé des symptômes (par exemple avant
un voyage ou avant dialyse).
• Patients avec SIME modéré à sévère, ou ayant
développé des symptômes d’augmentation sous L-Dopa :
agonistes dopaminergiques (une prise unique le soir ou
deux prises par jour) :
C pramipexole (Sifrol®) : 0,09-0,54 mg/j ;
C ropinirole (Adartrel®) : 0,25-2 mg/j.
• Manifestations douloureuses : gabapentine :
300-2 400 mg/j, prégabaline (Lyrica® : 75-300 mg/j).
• Si pas de réponse : opioïdes :
C oxycodone (Oxycontin®) : 5-20 mg/j ;
C tramadol : 50-150 mg/j.
sommeil, doit être portée au risque d’induire une somnolence
diurne excessive, car une tendance à la somnolence est souvent
rapportée avec les agents dopaminergiques. Il faut signaler que
celle-ci est beaucoup plus fréquente chez les patients parkinso-
niens (estimée à plus de 50 % [180]) que chez les patients traités
pour SIME (globalement 20-30 % des patients traités dans les
études rapportent une somnolence) et que le traitement dopa-
minergique aurait plutôt tendance à réduire la somnolence chez
ces patients [181]. Les agents dopaminergiques ont aussi été
impliqués dans la survenue d’accès de somnolence brusques
chez des patients parkinsoniens (chez 3,8 % des patients, et sans
aucun prodrome annonciateur chez 0,7 %). Ce type d’accès de
somnolence n’a pas été décrit chez des patients ayant un SIME,
à l’exception d’un cas isolé recevant une polythérapie [182]. On
peut donc conclure que dans la maladie de Parkinson idiopa-
thique, la tendance à la somnolence est plus importante, et
qu’elle semble liée, au moins en partie, à la pathologie en elle-
même. Il faut également considérer que les doses de médica-
ments utilisées sont beaucoup plus importantes que celles
habituellement prescrites pour le traitement du SIME.
En revanche, d’autres phénomènes, comme le rebond et
l’augmentation, méritent une surveillance particulière chez des
patients atteints d’un SIME ou des MPJS et traités par des agents
dopaminergiques. Le rebond fait référence à la réapparition des
symptômes à la fin de la période d’efficacité du médicament
(effet de fin de dose) qui, dans le cas particulier du SIME, va se
manifester en milieu de nuit ou au petit matin. Ce phénomène
est classiquement décrit avec des médicaments à courte demi-
vie. À ce rebond fait suite une période asymptomatique de
durée variable, jusqu’à la réapparition des symptômes le soir ou
la nuit. Si le phénomène de rebond réveille le patient au milieu
de nuit, une nouvelle prise de médicament peut être nécessaire.
L’alternative consiste à utiliser des médicaments à demi-vie plus
longue.
14
Le phénomène d’augmentation du SIME est le résultat d’une
aggravation paradoxale iatrogène de la maladie sous l’effet du
traitement. Il est sans doute plus difficile à gérer. Il peut se
manifester par :
• l’apparition des symptômes plus précocement dans la jour-
née ;
• une latence d’apparition des symptômes plus courte dès que
le patient est au repos ;
• une augmentation globale de l’intensité des symptômes ;
• une durée d’effet du traitement plus courte ;
• une extension des symptômes vers des parties du corps non
atteintes précédemment (par exemple membres supérieurs,
tronc) [183].
Dans les cas les plus sévères, les patients peuvent finir par
ressentir des impatiences dans l’ensemble du corps, même
pendant le mouvement (pas seulement au repos), une sympto-
matologie proche de celle de l’akathisie induite par les neuro-
leptiques. Ce phénomène reflète finalement une augmentation
globale de la sévérité des symptômes en rapport avec un
traitement dopaminergique ; il n’a pas été rapporté avec d’autres
familles thérapeutiques, à l’exception de quelques cas rapportés
avec le tramadol [184]. La possibilité de développer un phéno-
mène d’augmentation a été associée à la sévérité du SIME, le
caractère familial, une ferritinémie basse, ainsi que le type, la
posologie et la durée du traitement. Il survient particulièrement
fréquemment avec la L-Dopa (probablement du fait de sa courte
demi-vie), mais a été décrit également avec d’autres agents
dopaminergiques. D’un point de vue clinique, il est important
de différencier le rebond de l’augmentation, car l’accroissement
de la posologie pour traiter le premier peut conduire à une
aggravation du deuxième (Tableau 7). Ainsi, lorsque le phéno-
mène d’augmentation se développe, l’augmentation de la
posologie conduit à une aggravation des symptômes, tandis que
l’arrêt permet de revenir au niveau initial des symptômes.
L’augmentation doit également être différenciée de la perte
d’efficacité du traitement (tolérance) et de l’évolution naturelle
de la maladie, dont les symptômes progressent habituellement
lentement, ou dans les cas d’une aggravation rapide, celle-ci est
le plus souvent transitoire et en rapport avec une cause claire-
ment identifiable (médicament, alcool, café, privation de
sommeil). La physiopathologie de ce phénomène est encore
largement inconnue. L’hypothèse la plus répandue suggère que
l’augmentation reflète la stimulation intense et pulsatile du
système dopaminergique, et probablement une hyperstimula-
tion des récepteurs D1 par rapport aux récepteurs D2 et D3 au
niveau spinal [185].
L-Dopa
Depuis le premier rapport d’Akpinar en 1982 [98], de nom-
breuses études contrôlées ont confirmé l’efficacité de la
L-Dopa, associée à un inhibiteur de la dopa-décarboxylase
(carbidopa [Sinemet®]- ou bensérazide [Modopar®]) [186, 187]. La
dose quotidienne habituelle varie entre 50 et 250 mg, en prise
unique, 30 minutes à 1 heure avant l’heure du coucher (hors
autorisation de mise sur le marché [AMM]). On commence par
50 mg de L-Dopa, la dose pouvant être augmentée par la suite
jusqu’à l’obtention de l’effet optimal ou la dose maximale de
400 mg. En général, la L-Dopa, aux posologies habituellement
utilisées, est bien tolérée. Les effets secondaires le plus souvent
rapportés étant des troubles digestifs (nausées, vomissements),
des céphalées et une sécheresse buccale. Toutes les études ont
démontré une amélioration des symptômes et de la qualité du
sommeil (spécialement durant la première partie de la nuit).
Certaines ont pu mettre en évidence un raccourcissement de
la latence d’endormissement et une réduction des mouve-
ments périodiques des jambes au cours du sommeil. Mais, en
raison des caractéristiques pharmacodynamiques de la L-Dopa,
ses effets durent à peine 4 à 6 heures, et donc son efficacité
diminue en deuxième partie de nuit, avec un risque de
rebond.
Neurologie
 Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil ¶ 17-009-A-15
“ Point important
Comment gérer l’augmentation ?
Le phénomène d’augmentation peut constituer le
principal problème du traitement à long terme par des
agents dopaminergiques, et sa prise en charge est un
véritable défi, encore peu codifié. Voici quelques principes
généraux :
• maintenir le traitement à la plus faible dose possible ;
• corriger les facteurs qui peuvent favoriser
l’augmentation : carence martiale, coprescription
d’antagonistes dopaminergiques ou d’antidépresseurs ;
• si l’augmentation survient avec des faibles doses de
L-Dopa (< 200 mg/j), la posologie peut être diminuée ou
partagée en plusieurs prises (avec une prise plus tôt en
soirée) ;
• si l’augmentation survient avec des doses plus élevées
de L-Dopa, celle-ci doit être remplacée par un agoniste
dopaminergique ;
• dans certains cas sévères ou à des doses importantes de
L-Dopa, on aura recours à l’utilisation concomitante
pendant une courte durée d’opioïdes ou de gabapentine,
pour faciliter la transition ;
• si l’augmentation survient avec un traitement par
agonistes dopaminergiques, la posologie de celui-ci sera
diminuée ou partagée en plusieurs prises (avec une prise
plus tôt en soirée) ;
• si ces mesures s’avèrent inefficaces, il faut ajouter un
traitement non dopaminergique (antiépileptique,
opioïde, clonazépam). Le changement pour un autre
traitement dopaminergique n’a pas été évalué, mais la
prudence conseille de l’éviter.
Une alternative consiste à utiliser la L-Dopa à libération
prolongée. Mais en monothérapie, ce n’est probablement pas
suffisamment efficace, car le pic de concentration plasmatique
n’est pas atteint avant l’endormissement. En général, il est donc
conseillé de combiner une forme standard et une forme à
libération prolongée. Il a d’ailleurs été démontré que cette
association est plus efficace que la L-Dopa standard seule, en
particulier pour les symptômes qui surviennent dans la
deuxième partie de la nuit.
Deux problèmes limitent l’intérêt de l’utilisation de la L-Dopa
en première intention pour le traitement chronique du SIME ou
des MPJS : le rebond (rapporté dans 20 % à 35 % des SIME
traités par L-Dopa) et l’augmentation (rapportée dans jusqu’à
50 % à 85 % des cas traités par L-Dopa, selon les séries, parfois
déjà après quelques semaines d’utilisation, et le plus souvent
avec des doses élevées, raison pour laquelle la posologie doit
être maintenue la plus faible possible, et ne pas dépasser
400 mg/j). Il existe, aussi la possibilité d’une aggravation
transitoire des symptômes à l’arrêt de la L-Dopa (sevrage).
Pour ces raisons, actuellement, l’indication principale de la
L-Dopa dans le traitement du SIME est son utilisation occasion-
nelle [188]. Ainsi, si le patient rapporte des symptômes de façon
sporadique (par exemple, pas toutes les nuits), ou si le patient
ressent des manifestations pendant la journée (par exemple s’il
doit rester assis pendant une réunion prolongée ou un voyage
en avion), la L-Dopa peut être administrée de façon disconti-
nue, à la demande. On peut ainsi proposer une prise de L-Dopa
avant l’apparition présumée des symptômes, éventuellement
sous forme soluble pour un effet plus rapide (Modopar ®
dispersible), car elle agit dans l’heure qui suit la prise (en
général après 15 à 20 minutes quand elle est prise à jeun). Les
phénomènes d’augmentation n’apparaissent pas avec cette
utilisation « à la demande ». La L-Dopa n’a pas d’effet sédatif et
peut être prise avant une sortie en soirée.
Neurologie
Agonistes dopaminergiques
Les agonistes dopaminergiques constituent actuellement le
traitement de choix du SIME et des MPJS, en particulier si un
traitement quotidien est nécessaire ou si la symptomatologie est
sévère [186, 187]. L’avantage par rapport à la L-Dopa est leur plus
longue demi-vie (qui évite les phénomènes de rebond et la prise
répétée pendant la nuit) et la moindre fréquence de complica-
tions à long terme de type augmentation. Pratiquement tous les
agonistes actuellement présents sur le marché ont été testés, en
particulier chez les patients atteints de SIME. Les effets secon-
daires les plus fréquemment rapportés sont de type digestif
(nausées, vomissements), ou congestion nasale, douleurs
thoraciques, sudations des extrémités et insomnie. Pour dimi-
nuer la fréquence d’apparition des effets secondaires, il est
fortement recommandé de commencer avec une très faible dose
et de procéder à une titration par paliers très progressifs. Une
prophylaxie des effets secondaires avec dompéridone (20 mg
trois fois par jour) peut être indiquée, au moins jusqu’à ce
qu’une dose stable soit atteinte (les autres antinauséeux sont à
éviter en raison de leur structure neuroleptique susceptible
d’aggraver le SIME/MPJS). Une fois la dose efficace trouvée pour
un patient, celle-ci reste généralement stable pendant des
longues périodes, mais peut augmenter avec l’évolution du
syndrome. Il faut néanmoins se souvenir de l’évolution sponta-
née fluctuante de la maladie avec des possibles améliorations,
voire rémissions plus ou moins prolongées. Le risque d’effets
secondaires graves avec les dérivés de l’ergot (fibrose rétropéri-
tonéale, pleuropulmonaire, cardiaque), requiert la plus grande
prudence lors de l’utilisation de ces composés et son utilisation
est donc fortement déconseillée dans le SIME et dans les MPJS.
Deux agonistes dopaminergiques disposent de l’AMM en
France pour le traitement symptomatique du SIME idiopathique
modéré à sévère (score supérieur à 10 à l’échelle de sévérité
IRLSSG) : le ropinirole (Adartrel®) et le pramipexole (Sifrol®).
La notice légale des deux médicaments prévient du risque de
somnolence et des accès de sommeil d’apparition soudaine,
observés chez les patients atteints de la maladie de Parkinson.
Les patients doivent être informés de ce risque et de la nécessité
de prendre des précautions en cas d’utilisation d’un véhicule ou
de machines, bien que, comme signalé plus haut, ce phénomène
semble très exceptionnel chez des patients traités pour un SIME.
Comme décrit pour la maladie de Parkinson, il y a un risque de
développement de comportements compulsifs (achats compul-
sifs, jeu pathologique, prise alimentaire compulsive, hypersexua-
lité, activités répétitives), pouvant aller jusqu’à 17 % des sujets
traités [189, 190]. Certains patients peuvent rapporter des phéno-
mènes de sevrage lors de l’arrêt du traitement, se traduisant par
une aggravation des symptômes, qui peut être relativement
sévère les premières 48 heures après l’arrêt du traitement. Par la
suite, les symptômes reviennent progressivement, entre 4 et
7 jours, à leur intensité initiale. En règle générale, plus long a été
le traitement et plus élevées les doses, plus intenses sont les
symptômes de sevrage. L’agence du médicament recommande
que le traitement dopaminergique soit instauré initialement par
un neurologue ou un spécialiste du sommeil.
Le pramipexole est un agoniste D2 et D3, avec une demi-vie
de 8-12 h, non dérivé de l’ergot, éliminé essentiellement par le
rein. La dose initiale recommandée est de 0,09 mg (un demi-
comprimé de Sifrol ® dosé à 0,18 mg de la forme base), à
prendre une fois par jour 2 à 3 heures avant le coucher. Si cette
dose s’avère insuffisante, elle peut être augmentée tous les 4 à
7 jours, jusqu’à la dose maximale de 0,54 mg/j (1 comprimé
dosé à 0,54 mg de la forme base). Le ropinirole est un agoniste
D2-D3, avec une demi-vie d’environ 6 h, non dérivé de l’ergot,
à élimination hépatique. Dans les essais cliniques, la dose
moyenne utilisée a été de 2 mg une fois par jour. La dose
initiale recommandée est de 0,25 mg (1 comprimé d’Adartrel®
dosé à 0,25 mg), une fois par jour pendant 2 jours. Si cette dose
est bien tolérée, elle sera augmentée à 0,5 mg/j jusqu’à la fin de
la première semaine, puis, si nécessaire, à 1 mg/j la deuxième
15
17-009-A-15 ¶ Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil
semaine. La dose peut ensuite être augmentée de 0,5 mg par
semaine sur les deux semaines suivantes, jusqu’à atteindre une
dose de 2 mg/j. Des posologies supérieures entraînent habituel-
lement l’apparition d’effets indésirables, mais la posologie peut
être portée pour certains patients jusqu’à 4 mg/j.
Il n’y a pas, à l’heure actuelle, d’études comparatives directes
entre les deux agonistes, une méta-analyse récente semble
favoriser le pramipexole en termes d’efficacité et de tolé-
rance [191]. Un patient dont les symptômes ne sont plus bien
contrôlés avec un agoniste dopaminergique peut bénéficier d’un
traitement par un autre agoniste.
Les formes à libération prolongée (orales : ropinirole [Requip
LP ® ], pramipexole [Sifrol LP ® ] ou transcutanée : rotigotine
[Neupro®]) peuvent être intéressantes pour des patients qui
présentent des symptômes tôt dans l’après-midi ou pour
minimiser le risque d’augmentation (à condition de ne pas
augmenter les effets secondaires pendant la journée).
Antiépileptiques
Plusieurs antiépileptiques ont été testés, en particulier dans le
traitement du SIME. Aucun de ces médicaments n’a l’AMM en
France pour cette indication. Ils peuvent constituer un traite-
ment intéressant, en particulier dans les formes « douloureuses »
ou quand les symptômes surviennent tôt dans la journée.
Parmi les différents antiépileptiques, un des plus utilisés est
la gabapentine (Neurontin ® ), pour son profil d’efficacité
(améliore les symptômes du SIME, réduit le nombre de MPJS et
améliore le sommeil), à des posologies allant de 300 à
2 400 mg/j (le plus souvent entre 1 400 et 1 850 mg/j), surtout
dans des cas avec des manifestations douloureuses ou associées
à une polyneuropathie [192]. Moins étudié, mais pharmacologi-
quement très proche, la prégabaline (Lyrica ® ) semble aussi
efficace [193].
La carbamazépine (Tégrétol®), à des posologies entre 200 et
600 mg/j, est efficace chez deux tiers des patients sur les
symptômes du SIME, mais pas sur les MPJS [194]. L’acide valproï-
que (Dépakine ® ) s’est montré aussi efficace chez certains
patients présentant un SIME et des MPJS [195] , ainsi que le
lévétiracépam (Keppra®) [196]. Le topiramate (Epitomax®) a été
également étudié, avec un effet sur les symptômes du SIME à
une posologie quotidienne moyenne de 42,1 ± 18,7 mg, mais
son effet sur les MPJS n’a pas été évalué [197].
Opiacés
Les effets thérapeutiques des opiacés sur les symptômes du
SIME se retrouvent déjà dans la description princeps de Willis
(1672), qui traita un cas sévère de SIME avec du laudanum [10].
Ils sont plus efficaces sur le SIME que sur les MPJS. Ils sont
actuellement utilisés seulement comme médicaments de
deuxième intention, en particulier pour des cas résistants aux
agonistes dopaminergiques ou pour des patients ayant déve-
loppé une augmentation. Ces médicaments ne disposent pas de
l’AMM en France pour cette indication. Relativement peu
d’opiacés ont été étudiés de manière adéquate. Ainsi l’oxyco-
done (Oxycontin® 5 mg, deux ou trois fois par jour) semble
plus efficace que le propoxyphène (300 mg/j en une prise
unique le soir) [101]. Le tramadol (50-150 mg/j), dans une étude
ouverte chez 12 patients atteints de SIME, a une efficacité qui
se maintient pendant au moins 2 ans, avec peu d’effets secon-
daires [198]. D’autres puissants opioïdes oraux à longue durée
d’action (dihydrocodéine, méthadone) peuvent être envisagés
dans des cas particulièrement sévères. Leurs effets secondaires de
classe comportent une fréquente constipation, une somnolence
et le risque de dépendance. La complication majeure semble
être le développement d’apnées centrales, et cette possibilité
doit être surveillée dans le traitement à long terme. À condition
d’exclure les patients ayant des antécédents d’addiction aux
narcotiques, le risque d’addiction semble faible. La tolérance
semble rare, et beaucoup de patients gardent les mêmes doses
pendant des années.
16
Benzodiazépines
Certaines benzodiazépines ont été étudiées dans le traitement
du SIME et les MPJS. Leur efficacité pourrait être en rapport avec
un effet d’induction du sommeil plus qu’un effet direct sur le
SIME. La plus étudiée est le clonazépam (Rivotril®) qui, à doses
de 0,5 à 2 mg/j le soir, est efficace contre les symptômes
associés au SIME, diminue le nombre de MPJS et améliore les
paramètres sommeil [199]. Le triazolam améliore l’efficacité du
sommeil chez ces patients et diminue les éveils associés aux
MPJS, sans pour autant diminuer le nombre de ceux-ci [200]. Les
problèmes des benzodiazépines sont ceux liés au risque de
tolérance et d’accoutumance, et d’aggravation d’un syndrome
d’apnées obstructives du sommeil ainsi que les effets résiduels
au réveil (somnolence, etc.). Une tolérance peut se développer,
obligeant à augmenter les doses. Pour ces raisons, les benzodia-
zépines ne doivent être considérées que comme des médica-
ments de deuxième intention, ou d’appoint. Ces molécules
peuvent en effet être envisagées, en bithérapie, chez des patients
qui répondent aux agents dopaminergiques, mais qui présentent
des difficultés d’endormissement. Dans ces cas, on peut aussi
avoir recours aux agonistes gabaergiques non benzodiazépini-
ques (zolpidem, zopiclone, zaleplon), qui entraînent moins
d’effets secondaires [201].
Autres traitements
Des évaluations subjectives suggèrent un effet bénéfique de la
clonidine dans le SIME, mais sans effet sur le MPJS [202] .
Quelques rapports suggèrent un effet bénéfique de l’acide
folique et du magnésium sur les symptômes du SIME [203]. Bien
que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine puissent
provoquer ou aggraver un SIME, il a été décrit des améliorations
des impatiences [204]. La mélatonine pourrait également être
efficace dans le traitement des MPJS [205].
Cas particuliers
Insuffisance rénale
Nous ne disposons que de peu d’études dans cette popula-
tion, où la fréquence du SIME et des MPJS semble très élevée.
La dialyse par elle-même ne semble pas altérer l’évolution du
SIME chez ces patients. Un traitement par érythropoïétine peut
améliorer les symptômes, qui disparaissent habituellement
quelques jours après transplantation. En revanche, le SIME
réapparaît habituellement si le patient doit être à nouveau
dialysé en cas de rejet ; l’intensité des symptômes semble
corrélée à la détérioration de la fonction rénale. Un rôle majeur
du fer a été évoqué dans la physiopathologie du SIME en
général, et en particulier dans l’insuffisance rénale. Dans ce
sens, il faut assurer une supplémentation en fer adéquate. Une
étude contre placebo a démontré l’efficacité, mais transitoire, du
fer intraveineux sur le SIME chez les patients présentant une
insuffisance rénale [206]. Parmi les traitements symptomatiques,
le ropinirole aurait l’avantage d’être éliminé essentiellement par
voie hépatique, et donc sa pharmacocinétique serait peu altérée
chez ces patients. La L-Dopa, le pramipexole, la gabapentine,
l’acide valproïque et la carbamazépine ont aussi été utilisés chez
un nombre limité de patients.
Grossesse
Chez les femmes enceintes, par principe, tout traitement
pharmacologique doit être évité. En cas de développement d’un
SIME au cours de la grossesse, les patientes doivent être
informées que les symptômes disparaissent ou en tout cas
s’améliorent considérablement après l’accouchement. Des
mesures conservatrices (éviter la fatigue, les privations de
sommeil, la caféine) doivent être instaurées. Un traitement par
supplément de fer est recommandé, mais il n’y a pas d’études
contrôlées.
Enfant
Il est de plus en plus évident que le SIME et les MPJS peuvent
apparaître pendant l’enfance, avec une expression qui peut
Neurologie
 Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil ¶ 17-009-A-15
ressembler à un syndrome d’hyperactivité avec troubles de la
concentration : impossibilité de rester en place le soir ou la nuit,
sommeil raccourci et de mauvaise qualité, fatigue, irritabilité et
hyperactivité pendant la journée. L’expérience actuelle dans le
traitement de ces affections chez l’enfant est limitée, et l’appro-
che médicamenteuse ne doit être envisagée que si le diagnostic
est bien établi, et si d’autres mesures (hygiène de sommeil,
éviter les boissons caféinées, etc.) et la correction d’une
éventuelle carence en fer n’améliorent pas la symptomatologie
de façon suffisante, en gardant à l’esprit la possibilité d’effets
secondaires des agonistes dopaminergiques sur un cerveau
encore en maturation [207].
Troubles de l’humeur
Plusieurs études ont retrouvé un risque élevé de SIME chez
des sujets déprimés, bien que le sens de la relation ne soit pas
évident, et les interactions entre les deux pathologies sans doute
complexes [208] . Il est important de considérer, sur le plan
thérapeutique, que les antidépresseurs peuvent induire ou
aggraver un SIME et induire l’apparition de MPJS. Comme
signalé plus haut, le bupropion (Zyban®) peut être une alterna-
tive thérapeutique intéressante pour traiter la dépression chez
un patient qui présente un SIME. Si le traitement antidépresseur
ne peut être interrompu ou changé, le SIME peut et doit être
traité comme un SIME primaire (en privilégiant les agonistes
dopaminergiques qui semblent avoir un intérêt dans la dépres-
sion résistante, le clonazépam s’il existe une composante
anxieuse ou les antiépileptiques si la dépression est associée à
un trouble bipolaire).
■ Conclusion
Le SIME et les MPJS sont deux entités avec une prévalence
élevée dans la population générale et comptent parmi les causes
les plus fréquentes de perturbation du sommeil. Cependant, ils
sont diagnostiqués souvent avec retard. Nous disposons actuel-
lement des critères diagnostiques précis pour chacune de ces
deux affections. Même si leur physiopathologie reste largement
inconnue, il y a suffisamment d’arguments pour penser qu’il
existe un dysfonctionnement du système dopaminergique, et
que le fer joue un rôle important dans leur genèse. Il existe des
traitements symptomatiques efficaces. Les agonistes dopaminer-
giques sont considérés comme les traitements de première ligne
pour les patients présentant un SIME modéré à sévère. Les
antiépileptiques, les opiacés et certaines benzodiazépines sont
également efficaces. Ces traitements sont aussi actifs sur les
MPJS, mais ne doivent être envisagés qu’après d’avoir exclu
formellement tout autre trouble primaire du sommeil pouvant
expliquer les plaintes du patient. Le phénomène d’augmenta-
tion constitue le principal problème du traitement à long terme
par des agents dopaminergiques, et sa prise en charge n’est pas
encore bien codifiée.
Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright
peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
.
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Pour en savoir plus
Association française des personnes affectées par le syndrome des jambes
sans repos. www.afsjr.fr.
Association Belge du Syndrome des Jambes sans Repos. www.absjr.be.
Groupe suisse d’entraide Restless Legs. www.restless-legs.ch.

J. Haba-Rubio (jose.haba-rubio@chuv.ch).
R. Heinzer.
Centre d’investigation et de recherche sur le sommeil (CIRS), Centre hospitalier universitaire Vaudois/Université de Lausanne, rue du Bugnon 46, 1011
Lausanne, Suisse.
M. Tafti.
Centre d’investigation et de recherche sur le sommeil (CIRS), Centre hospitalier universitaire Vaudois/Université de Lausanne, rue du Bugnon 46, 1011
Lausanne, Suisse.
Centre intégratif de génomique (CIG), Génopode, Université de Lausanne, 1015 Lausanne, Suisse.
J. Krieger.
Faculté de médecine, Université Louis Pasteur, 67091 Strasbourg cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Haba-Rubio J., Heinzer R., Tafti M., Krieger J. Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques
des jambes au cours du sommeil. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-009-A-15, 2012.

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

Neurologie 21
  17-010-A-10

Tremblements
E. Apartis, C.-P. Jedynak

La classification des tremblements adoptée est clinique, enrichie de l’expérience acquise par les auteurs à
l’aide de l’électromyographie polygraphique de surface. Nous précisons le qualificatif d’action qui recouvre
deux sens : celui d’activité musculaire, auquel cas, tous les tremblements qui ne sont pas de repos sont
d’action, et celui qui signifie mouvement ; le terme d’action s’applique alors aux tremblements proximaux
de grande amplitude. L’analyse de la localisation segmentaire du tremblement au membre supérieur est
nécessaire. Les tremblements de localisation distale sont rapides et s’observent généralement dans la
posture maintenue, ceux de la racine sont amples, lents et se manifestent dans le mouvement et le geste
intentionnel. Il est parfois difficile de faire le tri entre les tremblements d’action et les oscillations céré-
belleuses d’ajustement sur une cible, qui augmentent avec la vitesse du mouvement. Le tremblement
cérébelleux peut être difficile ou impossible à distinguer du tremblement de Holmes. Au sein de chaque
catégorie clinique – tremblements de repos, posturaux et d’action – les étiologies sont abordées. Le trem-
blement parkinsonien est opposé au tremblement essentiel. Certaines entités sont développées comme le
tremblement d’utilisation instrumentale, le tremblement cortical et le tremblement orthostatique. À pro-
pos du tremblement psychogène, nous montrons le rôle de l’enregistrement électromyographique pour
recueillir les éléments objectifs de diagnostic positif et obtenir un document transmissible, qui devrait
permettre de prendre des décisions thérapeutiques fermes et partagées. Nous abordons la physiopatho-
logie des tremblements physiologique, parkinsonien, essentiel et celui de Holmes. L’historique des cibles
stéréotaxiques accompagne le cheminement des idées physiopathologiques.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Myoclonies ; Tremblement essentiel ; Parkinson ; Tremblement dystonique ;

Stimulation cérébrale profonde

Plan tracé électroencéphalographique conventionnel n’est pas obtenu.

Il va débattre entre les oscillations périodiques régulières du trem-
■ Introduction 1 blement et les secousses brèves des myoclonies répétitives, tout
en gardant à l’esprit les conventions liées à la localisation. Ainsi,
■ Sémiologie des tremblements 2 une activité périodique est appelée tremblement ou prend une
Paramètres descriptifs 2 autre dénomination : la main tremble, la voix tremble tandis que
Classification des tremblements 3 les oscillations oculaires sont nystagmiques et les activités pério-
■ Physiopathologie des tremblements 11 diques du voile du palais, du tronc, de l’abdomen, du diaphragme
Anatomie et physiologie 11 sont qualifiées de myocloniques. La fréquence intervient aussi. En
Physiopathologie 13 deçà de 3 Hz, devant un mouvement répétitif lent comme dans
le ballisme, on ne parle pas de tremblement. Au-delà de 12 Hz,
l’aspect clinique n’appartient plus au tremblement − en cas de
tremblement orthostatique à 16 Hz, la plainte n’est pas celle de
 Introduction trembler. Enfin quand l’amplitude du tremblement est grande, il
est ou était d’usage, dans la terminologie francophone, de parler
Selon Déjerine [1] , « Les tremblements sont caractérisés par des d’hyperkinésie.
oscillations rythmiques involontaires que décrit tout ou partie du La distinction entre tremblement et myoclonies répétitives peut
corps autour de sa position d’équilibre. » cliniquement ne pas être simple. L’électrophysiologie tranche.
Précisons : un sujet consulte, se plaignant de trembler. Selon ce Quand les secousses musculaires sont très brèves, lorsqu’elles
que le médecin observe, il va analyser les caractéristiques du trem- se répètent selon des intervalles irréguliers, quand les acti-
blement, tout en écartant ce qui n’en est pas un : un frisson, dont vités musculaires sont synchrones sur un couple musculaire
la physiopathologie n’est pas centrale, mais musculaire, une trépi- agoniste–antagoniste, le qualificatif de myoclonies leur est donné.
dation épileptoïde qui appartient à la pathologie pyramidale, une Dans le texte qui suit, nous emploierons le mot rythme pour se
épilepsie partielle continue qui peut poser problème quand un conformer à l’usage courant, dans son sens de période.

EMC - Neurologie 1
Volume 10 > n◦ 4 > octobre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(13)60763-0
17-010-A-10  Tremblements

Repos

Coussin

Posture
1 2

1
2

Action

1
Cible

3 Intention

Figure 1. Analyse séméiologique du tremblement du membre supérieur. L’enregistrement permet d’analyser le tremblement dans trois segments distaux :
à l’avant-bras (1), mettant en jeu le poignet, moyen au bras (2), mettant en jeu le coude et proximal (3) dans la ceinture scapulaire, mettant en jeu l’épaule.
Le tremblement est évalué au repos, pendant les manœuvres d’activation psychique (calcul mental, énumération verbale) puis dans le maintien de différentes
postures, dans le mouvement lent non dirigé et dirigé vers une cible (épreuve doigt–nez). Les épreuves d’écriture ou de graphisme (frise, barres d’échelle,
spirale) et le test des verres complètent l’examen.

 Sémiologie des tremblements
Paramètres descriptifs
Le clinicien détermine la nature d’un tremblement au terme
de l’analyse de ses caractères élémentaires : siège, amplitude,
fréquence, régularité, conditions de survenue, d’exacerbation
ou d’accalmie, troubles neurologiques associés. Au mieux, cette
analyse clinique est complétée par l’étude électromyographique
des muscles intéressés au moyen d’électrodes de surface et par
l’enregistrement du déplacement par l’accélérométrie. La vidéo,
selon un protocole déterminé est un outil d’observation et de
communication permettant une évaluation objective.
conséquence de l’activité périodique des muscles qui s’y insèrent.
Le tremblement de la tête répond à une activité rythmique des
muscles cervicaux.
Aux membres, une étude systématique, segment par segment
(Fig. 1), permet de localiser la prédominance du tremblement, son
caractère distal ou proximal et plus précisément au membre supé-
rieur, le tremblement peut intéresser les interosseux, les muscles
de l’avant-bras, ceux du bras et les rotateurs de l’épaule.
Le siège, à lui seul, donne une orientation diagnostique : le
tremblement de la mâchoire est parkinsonien le plus souvent, le
tremblement physiologique exagéré est distal, le tremblement de
la sclérose en plaques (SEP) intéresse généralement les rotateurs
de l’épaule. Certains tremblements d’origine lésionnelle restent
localisés à un segment, à un membre, ou à tout un hémicorps.

Localisation Amplitude
Le tremblement intéresse un segment mobile du corps, un L’amplitude se mesure à l’importance du déplacement de
membre, la tête, la mâchoire. Le déplacement observé est la l’extrémité du membre. L’accélérométrie en donne une bonne

2 EMC - Neurologie

appréciation. Un tremblement distal reste d’amplitude faible. Un
tremblement de la racine entraîne des oscillations amples. Au-delà
d’un certain niveau d’amplitude, un seuil qualitatif est franchi ;
on parle d’hyperkinésie lorsque, dans le maintien d’une attitude,
les oscillations s’amplifient progressivement jusqu’à contraindre
le patient à interrompre sa tentative, lorsque, dans l’action, les
oscillations empêchent l’accomplissement de l’acte.
Fréquence
La fréquence d’un tremblement se mesure à l’accéléromètre
en cycle par seconde ou hertz (Hz). Elle résulte de l’interférence
entre la fréquence induite par l’activité neuronale et la fréquence
de résonance du membre auquel elle s’applique. Chez le même
malade, la fréquence du tremblement s’accélère de 1 Hz environ
avec le degré de contraction du muscle. Attribuer à un tremble-
ment une étiologie en fonction de la seule fréquence, c’est faire
abstraction de paramètres mécaniques élémentaires. La fréquence
fournit cependant une orientation : un tremblement de repos à
3 Hz évoque le diagnostic de myoclonies squelettiques ou de trem-
blement cérébelleux, un tremblement de 4 à 6 Hz oriente vers la
maladie de Parkinson ou vers une forme sévère de tremblement
essentiel. Au-delà de 8 Hz, on pense à un tremblement essentiel
peu évolué ou à un tremblement physiologique exagéré. La fré-
quence du tremblement orthostatique est de 15 à 16 Hz.
Dans le tremblement essentiel, la fréquence varie avec la loca-
lisation du tremblement et son évolution [2] .
Localisation, amplitude et fréquence
Ces trois paramètres sont interdépendants. Les tremblements
proximaux, amples et lents, s’opposent aux tremblements dis-
taux, fins et rapides. Chez un même malade, un tremblement
bilatéral est plus lent du côté où il est le plus ample et du côté
où la maladie dégénérative s’est manifestée en premier. Dans le
tremblement essentiel, on observe une corrélation inverse entre
la fréquence et l’amplitude.
Régularité de la rythmicité
Aucun tremblement ne reproduit une oscillation parfaitement
sinusoïdale. La périodicité des tremblements parkinsoniens est le
plus souvent régulière. Celle du tremblement physiologique exa-
géré et du tremblement essentiel à son stade initial est irrégulière
et se régularise quand son amplitude augmente. Le tremblement
de la dystonie présente souvent des bouffées d’amplitude et de
durée variables se répétant selon des intervalles variables.
Classification des tremblements (Fig. 2)
La classification des tremblements pose à la fois des problèmes
de sémiologie et des problèmes de vocabulaire. Selon un abord cli-
nique rapide, il est usuel et souvent consensuel [3] de distinguer le
tremblement de repos, constaté chez un sujet immobile, le trem-
blement d’attitude ou postural observé chez un sujet à qui on
demande de tendre le membre supérieur devant lui et le tremble-
ment d’action ou cinétique quand il est constaté lors de l’épreuve
« doigt–nez » avec une composante intentionnelle dans l’effort de
précision et une composante cérébelleuse lorsqu’une dysmétrie
se manifeste. On parle alors de tremblement de Holmes [4] ou de
tremblement cérébelleux.
Rien n’est aussi simple.
Le tremblement de repos intéresse des muscles relâchés, hors
de tout mouvement, chez un sujet en état d’éveil, déclenché ou
magnifié par une stimulation émotive − le téléphone sonne − ou
lors de la réalisation d’un calcul mental. Dans le territoire qui
tremble, la main ou le pied par exemple, le mouvement volontaire
dans cette même localisation le supprime ou l’atténue. Ainsi par
exemple, des sujets parkinsoniens tremblent aussi dans le mouve-
ment, mais moins que dans le relâchement.
Le tremblement postural est aussi un tremblement présent
dans le mouvement. Dans cette condition, il augmente encore
d’amplitude. Ainsi, un patient dont les doigts tremblent, main
tendue, tremble plus encore quand il écrit de cette main, quand
il signe un chèque.
EMC - Neurologie
Tremblements  17-010-A-10
Repos Posture Action
Parkinsonien
Parkinsonien mixte
Physiologique exagéré
et médicamenteux
Tremblement essentiel
Tremblement lésionnel du tronc cérébral
Tremblement psychogène
Dysmétrie cérébelleuse
Figure 2. Orientation étiologique selon le mode de survenue du
tremblement.
Ce qu’on appelle généralement tremblement d’action est un
tremblement postural − épreuve du bretteur − associé à un trem-
blement cinétique − épreuve doigt–nez − qui concerne la racine
du membre, les muscles du bras et ceux de l’épaule. Il augmente
et prend un caractère intentionnel dans un effort de précision
comme pointer ou manipuler précisément un objet petit et léger
comme une cuillère par exemple.
Qualifier un tremblement de cérébelleux, c’est privilégier
l’ajustement du geste sur la cible, de nature cérébelleuse sur les
oscillations propres au tremblement. C’est difficile ou impossible
quand le tremblement est mixte, dans le cas par exemple du trem-
blement de la SEP. La caractéristique clinique principale du facteur
cérébelleux est l’augmentation de l’amplitude des oscillations
avec la vitesse d’exécution du mouvement et avec l’ajout d’un
poids [5] . L’épreuve de Stewart et Holmes, indépendante du mouve-
ment volontaire montre, en cas de déficit cérébelleux, l’existence
d’un frein antagoniste retardé.
Au-delà de ces considérations, on garde une répartition en trem-
blement de repos, postural et d’action. Le tremblement de Holmes
qui ressort de la conférence de Kiel [3] est un tremblement de
grande amplitude, de fréquence lente, présent dans la posture,
majoré dans le mouvement et l’intention, comportant plus ou
moins une composante cérébelleuse.
Tremblement de repos
Le tremblement de repos caractérise le tremblement de la mala-
die de Parkinson et des autres syndromes parkinsoniens.
Tremblement de la maladie de Parkinson
Dans la grande majorité des cas, le tremblement se manifeste au
repos. Le tremblement apparaît lorsque les muscles sont relâchés ;
il s’efface ou son amplitude décroît avec la contraction musculaire.
La traduction électromyographique du repos est la période de
silence qui sépare les bouffées d’activité.
C’est un tremblement d’éveil et d’émotion. Il est absent
pendant le sommeil. Inconstant, il peut n’apparaître qu’après plu-
sieurs secondes de latence, si l’émotion est suscitée, ou lors d’un
calcul mental. La marche, bras ballants, peut démasquer un trem-
blement discret de la main.
Son siège est le plus souvent distal, prédominant habituelle-
ment au membre supérieur. Sa distribution est hémicorporelle ; il
débute à un membre, gagne l’autre membre au bout de quelques
mois ou années, tout en prédominant toujours là où il a débuté.
Axial, il touche la mâchoire, la langue, mais une telle localisation
évoque plutôt le parkinsonisme des neuroleptiques.
La variation d’amplitude en fuseaux est caractéristique. Les
oscillations s’amplifient progressivement en 5 à 10 secondes,
atteignent un paroxysme pour s’atténuer ensuite jusqu’à
reprendre. Entre les fuseaux, le tremblement peut cesser. Les accal-
mies sont brèves ou longues, et la L. dopa les prolonge.
3
17-010-A-10  Tremblements

Suppression
efficace
Oui

Suppression sans
Clozapine
effet à long terme
En regardant la Prise de
télévision neuroleptiques Sujet âgé
L. dopa
Akinésie
Rigidité
Maladie de Agonistes
Parkinson dopaminergiques
Non
Sujet jeune IRM
Bilan cuprique

Suppression
Iatrogénie
si possible

En portant une Traitement

Hyperthyroïdie Propranolol
tasse de café endocrinien

Le sujet
Tremblement
tremble Tremblement bilatéral essentiel Primidone et autres
sans signes associés
anticonvulsivants
Évolution au long cours
Notion familiale Tremblement
Beaucoup en essentiel sévère Stimulation cérébrale
portant un verre à la profonde
bouche Lésions du
Signes neurologiques
tronc cérébral
associés
IRM, SEP
Primidone
Augmente quand
le sujet fixe le
De temps à autre membre qui tremble Psychothérapie
EMG
dans des
Polygraphie
circonstances
S’atténue ou confirmation Procédés plus
variables
s’interrompt au ou moins magiques
calcul mental

Figure 3. Arbre décisionnel. Modèle de démarche diagnostique et thérapeutique. IRM : imagerie par résonance magnétique ; SEP : sclérose en plaques ;
EMG : électromyographie.

La fréquence, enregistrée en accélérométrie, est remarquable-
ment fixe chez un même patient, la moyenne est de 5,7 Hz et
les extrêmes de 4,8 à 7,7 Hz, donc dans une gamme étroite. Elle
s’accélère de 1 à 1,5 Hz dans l’attitude et l’action, quand le trem-
blement persiste dans ces conditions.
Le tremblement est atténué ou supprimé par la L. dopa, précur-
seur de la dopamine centrale, par les anticholinergiques et par les
agonistes dopaminergiques. Quand le tremblement est sévère et
domine la symptomatologie, une imprégnation par la L. dopa de
plusieurs semaines est nécessaire, pour en obtenir l’atténuation.
Les périodes d’accalmie se prolongent, mais l’amplitude peut res-
ter importante par intermittence.
Le tremblement accompagne les fluctuations motrices des
formes évoluées de la maladie, selon les horaires de prises médica-
menteuses. Présent en période de blocage dites « off », il s’amplifie
et peut prendre un caractère myoclonique pendant les quelques
minutes du passage en période « on ». Sa réapparition annonce
une nouvelle période de blocage.
Le tremblement de repos unilatéral est une expression carac-
téristique de la maladie de Parkinson idiopathique. Les sujets
porteurs des lésions de dépopulation neuronale de la pars com-
pacta du locus niger, accompagnées de corps de Lewy, ont toujours
présenté sur un suivi à long terme, à un moment ou à un autre de
leur maladie, un tremblement de repos [6] .
Le tremblement de la tête appartient habituellement à la
symptomatologie du tremblement essentiel, ou de la dystonie.
Toutefois, il peut se rencontrer dans la maladie de Parkinson [7] .
La forme de la maladie dans laquelle le tremblement prédo-
mine est moins sévère que la forme akinétorigide [8] . C’est dans
cette forme que l’on observe souvent un tremblement mixte,
de repos, postural et d’action. À ce propos, remarquons ce que
l’enregistrement nous enseigne : dans la position du serment bras
tendu, les muscles extenseurs maintiennent la posture et les flé-
chisseurs sont détendus. Un tremblement localisé à leur niveau
est un tremblement de repos.
Quand le tremblement est ample, de repos, d’attitude et
d’action et survient en l’absence du tableau akinétorigide habi-
tuel, la distinction, par la clinique seule, d’avec un tremblement
essentiel peut être délicate (Tableau 1). Le DATScan est un examen
de très haute sensibilité [9] . Il met en évidence un défaut nigrostrié
de recapture de la dopamine présynaptique par imagerie SPECT
(single photon emission computed tomography).
Le traitement du tremblement de la maladie de Parkinson se
confond avec celui de la maladie. Il repose sur la L. dopa, les
agonistes dopaminergiques et sur l’implantation d’électrodes de
stimulation cérébrale profonde à haute fréquence au niveau du
noyau sous-thalamique (STN) [10] .
Tremblement parkinsonien pharmaco-induit
Le tremblement est présent dans plus de la moitié des cas de
parkinsonisme induit. Son siège axial et la prédominance à la
mâchoire sont caractéristiques. Généralement, le tableau clinique
se distingue de la véritable maladie de Parkinson par l’inconstante
association d’une akathisie et de dyskinésies. L’asymétrie du trem-
blement fait évoquer une dénervation sous-jacente, montrée dans
un tiers des cas de parkinsonisme médicamenteux dans une étude
de la capture de la F. dopa par le striatum [11] .

4 EMC - Neurologie

Tableau 1.
Éléments d’orientation diagnostique entre le tremblement essentiel et le
tremblement parkinsonien.
Maladie de Parkinson Tremblement essentiel
Évolution relativement brève Évolution très lente
(3–5 ans)
Micrographie Écriture tremblée
Prédominant au repos, même Prédominant dans l’attitude/action
s’il peut être constaté dans
l’attitude/action
Distribution hémicorporelle : le Distribution bilatérale aux membres
tremblement du membre supérieurs, parfois asymétrique
supérieur gagne le membre
inférieur homolatéral avant de
se bilatéraliser
Touche le menton, la mâchoire Tremblement du cou et de la voix
et la langue, rarement le cou,
respecte la voix
Sporadique Familial dans la majorité des cas
Effet atténuateur de la L. dopa Effet atténuateur de l’alcool et du
propanolol
L’incidence augmente avec l’âge, le sexe féminin, les fortes doses
et la prolongation du traitement [12] . Le tremblement induit per-
siste au-delà de l’arrêt de la prise médicamenteuse, parfois pendant
des mois et années avec un pronostic tardif favorable en dehors
de cas de résurgences à l’occasion d’une reprise, même brève, du
traitement.
Les substances en cause sont les neuroleptiques dans leur
usage antipsychotique. L’apparition d’un tel syndrome devrait
conduire, si l’état mental du malade le permet, à la baisse poso-
logique ou à l’arrêt du neuroleptique. Devant la nécessité de
maintenir un traitement antipsychotique, l’usage de la cloza-
pine serait un moindre mal. Les anticholinergiques classiques
« correcteurs » des neuroleptiques, ont des effets indésirables sur
les fonctions psychiques elles-mêmes. Gardons une vigilance vis-
à-vis des neuroleptiques cachés, ceux dont la prescription se
justifierait pour des troubles du sommeil, des nausées ou des ver-
tiges par exemple.
Autres tremblements de repos
Les syndromes parkinsoniens dégénératifs autres que la mala-
die de Parkinson (paralysie supranucléaire progressive, atrophie
multisystématisée) composent le plus souvent un tableau akinéto-
rigide ; le tremblement, de type parkinsonien lorsqu’il est présent,
atypique et symétrique, reste à l’arrière-plan de la sémiologie.
La maladie de Wilson, nous le verrons plus loin, peut se mani-
fester initialement par un tremblement de repos.
Parmi les ataxies cérébelleuses, la forme SCA3 peut
s’accompagner de tremblements de repos des membres ou
de tremblement orthostatique, lent et dopa-sensible [13] .
Tremblement postural et d’action
Postural ou d’attitude, il s’observe dans le maintien actif d’une
attitude fixée et disparaît dans le relâchement musculaire complet.
Il persiste dans l’action et entraîne une gêne fonctionnelle pour
boire, manger, écrire. En réalité, ce n’est ni l’attitude ni l’action
qui conditionnent sa survenue, mais un degré de contraction
musculaire en deçà duquel il ne se produit pas et au-delà duquel
il s’efface. Une contraction maximale peut le masquer.
Le symptôme − tremblement postural ou d’attitude − relève de
causes différentes : tremblement physiologique exagéré, tremble-
ment associé aux neuropathies, forme clinique du tremblement
parkinsonien, tremblement associé à la dystonie, et d’abord, en
raison de sa forte prévalence, tremblement essentiel.
Tremblement essentiel
Exclusivement clinique, une définition rigoureuse devrait per-
mettre de le déterminer sans ambiguïtés et d’exclure les autres
tremblements, dont le tremblement parkinsonien isolé et celui
de la maladie dystonique. Un gradient existe entre les formes
EMC - Neurologie
Tremblements  17-010-A-10
évidentes et les cas douteux de sorte que nous adoptons, selon le
groupe de recherche [14] , des critères de distinction entre les formes
définies probables et possibles.
Définitions.
Tremblement essentiel défini. C’est un tremblement postural des
membres supérieurs, bilatéral et grossièrement symétrique (tou-
jours un peu plus ample du côté où il s’est initialement installé),
dont l’amplitude augmente dans l’action. Il est associé à un
tremblement de la tête et de la voix, hors de tout effet pharma-
cologique, en l’absence de tremblement physiologique exagéré et
en l’absence de symptômes cérébelleux, de signes parkinsoniens
et de dystonie.
Il est présent depuis cinq ans au moins (sauf chez l’enfant),
évolue progressivement (même quand un évènement est invoqué,
traumatisme, anesthésie, etc.) et très lentement.
La normalité de l’examen IRM (imagerie par résonance magné-
tique) encéphalique doit être exigée pour affirmer le tremblement
essentiel chez les sujets jeunes.
Tremblement essentiel probable. Tremblement isolé de la tête et
de la voix, ou tremblement isolé des membres supérieurs dans les
mêmes conditions d’exclusion que ci-dessus.
Tremblement essentiel possible. Tremblement de localisation
inhabituelle, à la face, au tronc, aux membres inférieurs, dans les
mêmes conditions d’exclusion que ci-dessus. Entrent aussi dans
cette catégorie de possible les tremblements des deux catégories
précédentes connus depuis peu, les cas où un élément pharmaco-
logique ou métabolique vient interférer avec le diagnostic, les cas
où un élément parkinsonien ou dystonique fait douter. Quand
un tel tremblement appartient à un ensemble de tremblement
familial de transmission dominante, il passe dans la catégorie
probable.
Selon la nature des travaux scientifiques, des définitions plus
ou moins étroites sont adoptées. Rigoureuses et consensuelles [3]
quand des études génétiques sont entreprises, elles sont plus
ouvertes en pharmacologie et dans les études de prévalence, selon
les méthodologies employées. Les critères d’inclusions sont diffé-
rents dans une enquête porte à porte ou en anatomopathologie.
Prévalence. Le tremblement essentiel est le plus fréquent des
mouvements involontaires. Les chiffres de prévalence méritent
d’être appréciés selon la méthode utilisée, le niveau sociocultu-
rel et la médicalisation très diversement répartie des populations.
Il semble pareillement répandu de par le monde. Hommes et
femmes sont pareillement touchés. Les chiffres vont de 0,9 à 4,6 %
de la population avec une prévalence qui augmente considérable-
ment entre 50 et 70 ans [15] . Par la discrétion du tableau clinique,
le diagnostic est difficile à établir chez l’enfant ; de ce fait, nous
ne disposons d’aucun chiffre de prévalence.
Génétique. Reconnaître le caractère familial de la maladie
dépend de la manière d’interroger le sujet. « Y a-t-il d’autres cas
de tremblements dans votre entourage familial ? » Ce mode de
questionnement conduit souvent à mettre de côté les sujets âgés
qui tremblent, tant ce fait est dans la banalité. En construisant un
arbre généalogique et s’informant pour chacun de l’existence d’un
tremblement tout en éliminant les cas de maladie de Parkinson
reconnue, on obtient la notion du caractère familial dans plus de
50 % des cas, selon une transmission verticale, d’une génération
à la suivante, non lié au sexe. Par une étude de liaisons au sein de
quelques grandes familles, trois loci ont été identifiés : ETM1 dans
les familles islandaises, en 3q13 à proximité de l’un des gênes du
récepteur D3, ETM2 en 2p24 et ETM3 en 6p26 dans des familles
américaines [16] , mais cela reste limité à des familles particulières.
Récemment, une étude d’association a révélé qu’un variant dans le
gène lingo1 augmenterait le risque de développer un tremblement
essentiel [17] . On peut attendre des avancées avec les nouvelles
méthodes de séquençage d’exomes. Toutefois, les résultats obte-
nus aujourd’hui (2013) ne concernent qu’un nombre limité de
familles.
Comment expliquer cette difficile identification ? L’expressivité
est variable, telle que des porteurs asymptomatiques ne sont pas
identifiés. Le diagnostic est incertain dans les formes discrètes
et la maladie se présente sous des aspects hétérogènes pas tou-
jours authentifiés. Le tremblement essentiel semble complexe,
peut être dépendant d’une combinaison de mutations portant sur
plusieurs gênes. Des facteurs environnementaux interviennent
5
17-010-A-10  Tremblements
sans doute pour expliquer que, chez les jumeaux monozygotes,
la concordance n’est qu’imparfaite. Cela mène à rechercher des
facteurs environnementaux et toxiques, comme par exemple
des taux sanguins élevés d’harmane dont les résultats restent à
contrôler.
Sémiologie. L’histogramme des âges de début suit une distri-
bution bimodale : une période dans l’enfance où le sujet tremble
un peu, une accalmie entre 20 et 50 ans, puis une réaggrava-
tion [18] . Le tremblement s’installe plus généralement au cours de
la cinquième ou sixième décennie. Toutefois, a posteriori, il n’est
pas rare d’apprendre que le tremblement se manifestait très tôt, à
l’âge et au moment de l’acquisition de l’écriture.
L’évolution habituelle se fait avec l’âge dans le sens d’une
augmentation très lente de l’amplitude et parallèlement, d’une
extension spatiale. Cette aggravation pourrait ne pas être linéaire ;
des patients nous signalent des périodes d’accalmie. Faute de
bonne évaluation et d’études à très long cours, rien ne peut être
affirmé.
La localisation préférentielle est aux membres supérieurs. Le
tremblement gagne rapidement l’autre côté, touche les doigts
et les mains, puis s’il s’aggrave, atteint les bras puis les muscles
rotateurs des épaules. À cette extension du territoire répond un
ralentissement de la fréquence, de 10 Hz au niveau des doigts, à
5 ou 4 Hz à l’épaule. L’atteinte de la racine entraîne un handicap
sévère, parasitant les gestes les plus courants. La sévérité est liée à
la localisation. Le tremblement est modéré tant qu’il reste distal,
sévère quand il gagne la racine.
Tremblement de la tête et de la voix. Le tremblement
du chef est le plus souvent la conséquence de mouvements
de flexion−extension du cou, il peut aussi être déterminé par
un mouvement alternatif de rotation. Associé au tremblement
des membres supérieurs, il peut, plus rarement, exister seul
ou précéder de quelques années celui des membres supérieurs.
L’association du tremblement de la voix au tremblement de la
tête est habituelle, de sorte que l’on pourrait décrire une forme
clinique de tremblement essentiel axial si on y ajoute le trem-
blement du tronc et l’instabilité à la marche [19] . Cette forme
semble plus fréquente chez les femmes. Le tremblement peut éga-
lement intéresser les muscles péribuccaux, les joues, et les muscles
de la phonation, responsables d’un tremblement de la voix. Les
conséquences du tremblement essentiel sur la voix risquent d’être
sous-estimées. Maintenir le son « eh » de manière prolongée fait
partie de l’examen clinique d’évaluation de tout cas de trem-
blement essentiel. Au-delà d’un simple chevrotement, on assiste
à une élocution saccadée et à des blocages que l’examen fibro-
scopique rapporte au tremblement de l’ensemble des muscles
intéressés.
Au cours du nycthémère, l’amplitude du tremblement essen-
tiel s’exacerbe le matin au réveil. Il augmente aux émotions et
particulièrement au décours d’un effort physique. Il s’atténue par-
fois remarquablement après l’absorption d’une boisson alcoolisée.
Cet effet favorable pendant un temps limité est-il un moyen de
cacher le tremblement pendant cette période ? Facilite-t-il une ten-
dance à une consommation abusive ? Gardons à l’esprit que les
sujets porteurs d’un tremblement essentiel sont parfois accusés
abusivement d’éthylisme.
Formes sévères. Les formes sévères le sont par la très grande
l’amplitude des oscillations qui intéressent la racine des membres
supérieurs. Le tremblement prend un caractère intentionnel,
venant parasiter les gestes quotidiens, ceux qui demandent préci-
sion et dextérité. Dans cette forme sévère, le tremblement peut
survenir au repos lors de l’émotion. Le rattachement de cette
forme au tremblement essentiel est admis aujourd’hui, d’autant
qu’il existe un contexte familial, mais on retrouve encore des
traces d’une maladie autonome dans le vocabulaire francophone
de dyskinésie ou d’hyperkinésie idiopathique.
Traitement. Rappelons que le traitement est symptomatique.
Traiter tôt ou tard, ou ne pas prescrire, cela n’a pas aujourd’hui de
conséquences sur l’avenir de la maladie.
Bien des obstacles subsistent à l’établissement de règles. Les
études contre témoins portent sur un nombre limité de cas et ne
concernent que les molécules récentes. Il reste difficile de mesu-
rer objectivement l’amplitude d’un tremblement variable selon les
horaires, les efforts et les émotions. Les habitudes thérapeutiques
6 EMC - Neurologie
sont différentes selon les écoles et les pays. L’un des obstacles
à l’établissement de ces règles est l’application de celles-ci aux
diverses formes de tremblement essentiel.
Molécules en présence. Parmi les ␤-bloquants. Le propranolol
inhibe l’effet trémorigène de l’adrénaline circulante en bloquant
les ␤-adrénorécepteurs des fibres musculaires extrafusoriales [20]
et des fuseaux neuromusculaires. La majorité des auteurs consi-
dère que l’action au niveau du système nerveux central n’est pas
prédominante.
Il existe une bonne corrélation entre le taux plasmatique de
propranolol et son efficacité. Les doses habituellement utilisées
vont de 60 à 240 mg/j en trois prises. Elles doivent être aug-
mentées progressivement et arrêtées aussi progressivement si cela
s’avère nécessaire pour limiter les effets de sevrage, qui peuvent,
par exemple, réactiver un angor. L’arrêt de l’augmentation est
en général lié non à la satisfaction suffisante du patient, mais
aux effets secondaires et en particulier à la bradycardie, à
l’hypotension et à l’impuissance. Bien toléré chez les sujets
jeunes, sa prescription est difficile, voire dangereuse quand l’âge
avance.
La primidone [21] est également efficace chez une partie des
patients atteints de tremblement essentiel. Certains résultats spec-
taculaires ont été observés, en particulier dans des tremblements
de grande amplitude [22] . L’initiation du traitement est délicate,
nécessitant que l’on fractionne les comprimés selon une ascen-
sion posologique très progressive. Les effets secondaires sont avant
tout la somnolence, parfois des vertiges, des nausées. Il semble
que ces effets secondaires soient liés à la primidone elle-même et
non à son métabolite, le phénobarbital, alors qu’il est difficile de
distinguer les effets respectifs de l’un et de l’autre dans l’action
sur le tremblement. Les effets secondaires sont supérieurs à ceux
qui surviennent quand la primidone est utilisée comme anticomi-
tial, peut-être du fait d’un métabolisme ralenti de la substance en
l’absence d’induction enzymatique hépatique chez des patients
qui n’ont pas pris auparavant d’autres anticomitiaux. La pres-
cription préalable de phénobarbital mieux toléré pourrait donc
réduire ces effets secondaires.
Le phénobarbital [23] était de prescription courante, particu-
lièrement en France, sous la forme d’une association avec le
fébarbamate et le difébarbamate (Atrium® ) pour traiter le trem-
blement essentiel et celui de l’intoxication éthylique. L’effet sur
le tremblement est indubitable, mais difficilement dissociable de
la sédation. Une accoutumance apparaît au bout de quelques
semaines, menant à l’escalade posologique. Une étude compa-
rant les effets respectifs du phénobarbital et de la primidone a
conclu à l’avantage de cette dernière [24] . Toutefois, la posologie
du phénobarbital est faible et sa tolérance meilleure.
Parmi les nombreuses molécules ayant fait l’objet d’études : até-
nolol, sotalol, alprazolam, gabapentine, retenons le topiramate
pour lequel les études randomisées montrent un effet favorable
partiel [25] contrebalancé par une anorexie, un amaigrissement et
un risque de lithiase urinaire.
Selon l’âge et les stades évolutifs, on distingue :
• le tremblement intermittent. Aucun traitement n’est donc néces-
saire, sauf dans une situation d’exception telle qu’un examen
oral, une visite d’embauche : une posologie ascendante de pro-
pranolol deux jours avant et le jour même, précédée d’un essai
aux mêmes doses pendant une période de repos en vacances par
exemple pour tester la tolérance. Faut-il cacher le tremblement
lors d’une visite d’embauche ? Une option possible est de dire
« oui j’ai un tremblement, il est connu et traité et ne m’empêche
pas de faire mon travail aussi bien ou mieux qu’un autre » ;
• le tremblement continu et modéré. Selon la gêne fonctionnelle
et la tolérance, le propranolol peut être utile aux conditions
suivantes : prévenir de son effet symptomatique, prévenir des
effets secondaires. Le propranolol est le seul traitement que les
patients gardent au très long cours. Faut-il chez un sujet jeune
envisager un traitement à vie ? Sa prescription résulte d’une
confrontation entre les avantages et les inconvénients dont fait
partie la simple servitude de prendre des comprimés chaque
jour ;
• le tremblement est modéré, mais handicapant. La prescription
d’un anticonvulsivant se justifie. Ce terme est utilisé à dessein
pour rappeler qu’un traitement au très long cours ne peut être
 Tremblements  17-010-A-10

interrompu que progressivement. Le prescripteur est seul res- Tableau 2.

ponsable des conséquences d’une prescription des nouvelles Tremblements iatrogènes.
molécules hors d’une autorisation de mise sur le marché ; Médicament Type de tremblement
• le tremblement sévère et très handicapant. À ce stade, la pharmaco- iatrogène
logie est inefficace. Le handicap porte sur les gestes du quotidien
tels que boire et manger. Sauf contre-indications, la place est à Neuroleptiques atypiques P
la chirurgie ou à la radiothérapie ciblée. Tétrabénazine P
Chirurgie et radiothérapie ciblée. Les méthodes modernes de sti- Réserpine P
mulation cérébrale profonde à fréquence élevée [10] se substituent Métoclopramide P
aux thalamotomies. Elles ont des inconvénients : des interven-
Antidépresseurs tricycliques PH
tions chirurgicales longues et délicates, la présence d’un matériel
étranger méningé et encéphalique, la nécessité d’effectuer des Antidépresseurs PH
réglages de voltage et de fréquence à distance de l’opération, sérotoninergiques (IRS)
la nécessité de changer la pile du boîtier de stimulation, Bases xanthiques, caféine PH
l’atténuation de l’efficacité au long terme par des phénomènes Bronchodilatateurs ␤2- PH
probables de résistance électrique, mais les avantages l’emportent : stimulants
absence de lésion, réversibilité de la stimulation, possibilité de Adrénaline PH
moduler les paramètres de stimulation en fonction des effets, et
Dopamine PH
possibilité de réaliser des implantations bilatérales en un ou deux
temps. Antiestrogènes (tamoxifène) PH
La radiochirurgie cérébrale par gamma knife réalise une thalamo- Progestérone PH, P
tomie en radiothérapie externe ciblée. L’effet apparaît retardé de (médroxyprogestéronactate)
6 à12 mois. Le résultat dépend de l’excellence de la détermination Glucocorticoïdes PH
de la cible radiochirurgicale [26] . La méthode semble s’adresser aux Hormones thyroïdiennes PH
contre-indications de la stimulation cérébrale profonde, du fait de Valproate PH, P
l’âge avancé des sujets − traitement anticoagulant par exemple –.
Perhexiline PH, P
Les séries publiées sont courtes et sans grand recul en raison du
nombre très limité de centres ouverts à cette méthode. Amiodarone PH
Indications particulières. Les injections de toxine botulique Mexilétine, procaïnamide PH
visent les formes localisées de tremblement en agissant sur la Lithium PH, P, M
conduction neuromusculaire localement, aux dépens d’un affai- Cytostatiques M
blissement moteur transitoire dans le territoire ciblé. L’indication
Immunosuppresseurs M
est le tremblement de la tête [27] . Son effet sur le tremblement de la
(ciclosporine A)
voix se fait souvent au prix d’un risque heureusement réversible
d’hypophonie. Sevrage d’alcool, de cocaïne PH
En somme, le tremblement essentiel donne parfois une image P : tremblement de type parkinsonien ; PH : exagération du tremblement phy-
publique erronée de faiblesse psychologique. La gêne fonction- siologique ; M : tremblement à caractère myoclonique ; IRS : inhibiteurs de
nelle et les conséquences psychologiques s’ajoutent et sont recapture de la sérotonine.
des éléments qui vont contre une notion encore répandue de
bénignité. Bien des lacunes subsistent dans la connaissance
de l’évolution au très long cours, dans l’évaluation du han- Les intoxications par les métaux lourds, le bismuth, le mercure,
dicap fonctionnel et psychologique, et en pharmacologie : pas le bromure de méthyle provoquent des myoclonies et, en phase
d’études comparées récentes, pas d’études à long terme ni d’études d’amélioration, un tremblement irrégulier des membres supé-
d’observance. rieurs. C’est aussi un tremblement irrégulier, myoclonique que
l’on observe lors des traitements par la ciclosporine. Le lithium
Tremblement essentiel et maladie de Parkinson (Tableau 1) au début du traitement et lors des posologies élevées fait trembler.
La maladie de Parkinson et le tremblement essentiel sont deux Le lithium est par ailleurs susceptible de renforcer un tremblement
maladies de grande prévalence touchant l’une comme l’autre les parkinsonien.
sujets âgés. La question du diagnostic différentiel entre ces deux Sous valproate de sodium, le tremblement révèle généralement
maladies se pose dans les situations suivantes : un surdosage.
• dans les rares formes de maladie de Parkinson où le tremble- L’alcoolisme chronique est un facteur de tremblement, surtout
ment est ample, présent aussi dans la posture et le mouvement, à l’occasion d’un sevrage à court terme. Un tremblement dif-
sans akinésie, ni raideur ; fus, ample, irrégulier − on dit trémulation − accompagné d’une
• devant un tremblement essentiel dont le tremblement est pré- dysarthrie annonce le delirium. S’effaçant avec la reprise de
sent au repos. l’intoxication, il peut devenir un des facteurs de renforcement
Il n’est pas exceptionnel, chez un sujet suivi à très long terme de l’addiction.
pour un tremblement essentiel, de voir apparaître des signes L’hyperthyroïdie peut être en cause, mais il est rare que le trem-
évocateurs d’une maladie de Parkinson, comme si les deux mala- blement soit le symptôme révélateur qui amène à consulter. Il
dies se superposaient [28] . De nombreuses publications polémiques s’agit d’un tremblement postural des extrémités, favorablement
concernent ce sujet dont les ambiguïtés sont levées par la visua- sensible − comme les autres symptômes de l’hyperthyroïdie − au
lisation du transporteur de la dopamine en SPECT. Le DATscan propranolol.
affirme l’existence d’un déficit dopaminergique nigrostrié, donc Citons enfin la crise d’angoisse dont le tremblement est l’un des
appuie l’indication d’une substitution dopaminergique sans pour signes, et les émotions, mais nous quittons ici le domaine de la
autant éliminer la coexistence d’un tremblement essentiel. pathologie pour la physiologie.

Tremblement iatrogène et tremblement des désordres Tremblement et dystonie, tremblement d’utilisation

endocriniens et métaboliques (Tableau 2)
Certains tremblements s’apparentent au tremblement adréner-
gique et résultent de l’exagération du tremblement physiologique.
Ils sont provoqués par la caféine et les bases xanthiques, les
analeptiques cardiovasculaires, le salbutamol, les antidépresseurs
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et tricycliques, les cor-
ticoïdes. L’exhaustivité est impossible tant sont nombreuses les
substances qui font trembler.
instrumentale répétitive (Tableau 3)
L’association phénoménologique de contractions musculaires
involontaires et d’un tremblement est la règle depuis les obser-
vations princeps. La maladie dystonique, dans ses variantes
génétiques, se présente sous la forme de contractions musculaires
dystoniques, de bouffées d’activité musculaire irrégulièrement
espacées et de tremblement. Des tremblements s’observent dans
de grandes familles de dystonies. L’étude polygraphique du

EMC - Neurologie 7
17-010-A-10  Tremblements
Tableau 3.
Éléments d’orientation diagnostique entre le tremblement essentiel et le tremblement dystonique.
Tremblement essentiel
Âge de début Enfance, adolescence
ou vers 55/60 ans
Signes associés Symptôme tremblement isolé
Mouvement Un tremblement accompagnant l’activité musculaire,
anormal régulier en fréquence et en amplitude
Territoire Étendu, touchant préférentiellement les deux mains de
manière souvent un peu asymétrique, le cou
(tremblement de la tête) et la voix
Notion familiale Très fréquemment retrouvée, si l’on prend en compte les
personnes âgées
Évolutivité Très lente, extension du territoire, des mains vers la
racine des membres supérieurs
Augmentation de l’amplitude et ralentissement de la
fréquence
Facteurs favorisants Pas de facteur favorisant autre que génétique
ou pathogènes
tremblement dystonique [29] montre qu’il s’agit d’un tremblement
d’attitude et d’action caractérisé par son irrégularité, son siège seg-
mentaire et l’absence d’évolutivité. La localisation de l’activité
rythmique sur un groupe musculaire fonctionnel, comme par
exemple sur un couple musculaire rotateur du cou, est caracté-
ristique d’une forme tremblante de torticolis spasmodique.
Le tracé polygraphique peut faire apparaître une activité pério-
dique cliniquement non décelée.
L’idée fréquemment soutenue de l’association de deux mala-
dies – dystonie idiopathique et tremblement essentiel – se heurte
aux particularités cliniques et électromyographiques ci-dessus et
à l’absence de croisement entre tremblement essentiel familial et
dystonie idiopathique [30] . Le tremblement est l’un des aspects cli-
niques de la dystonie et peut résumer la maladie. Ici encore, la
distinction entre tremblement et myoclonies est malaisée. Chez
le même patient, au même moment dans le même muscle, les
deux aspects, s’ils doivent être distingués, sont parfois enregistrés.
Dans les dystonies secondaires (encéphalopathies néonatales,
post-traumatiques, vasculaires) les mêmes aspects s’observent,
combinant à des degrés divers dystonie, tremblement et myoclo-
nies.
Le tremblement dystonique peut se manifester de manière iso-
lée, en l’absence de tout phénomène dystonique. Le diagnostic
clinique différentiel avec le tremblement essentiel est nuancé.
Le caractère principal qui distingue le tremblement dystonique
est sa localisation limitée. Le tremblement du cou touchant les
muscles rotateurs peut précéder de quelques années la survenue
d’un torticolis spasmodique ou succéder à un torticolis traité par
des injections de toxine botulique. Le tremblement de la voix, de
nature dystonique, pourrait se distinguer du tremblement essen-
tiel par sa localisation limitée aux muscles phonatoires. Par le
caractère limité à quelques muscles, le tremblement cervical et
le tremblement de la voix sont des indications aux injections de
toxine botulique [31] .
Le tremblement d’utilisation instrumentale répétitive [32]
concerne la pratique d’un instrument, d’un outil, d’une raquette,
d’un stylo. L’instrument, au sens large, impose une tenue uni-
voque pour des gestes extrêmement répétés. C’est une manière de
regrouper sous une physiopathologie commune les tremblements
dits de fonction, ceux des musiciens, et l’entité tremblement
de l’écriture [33, 34] . Dystonie, dystonie et tremblement, et trem-
blement dystonique isolé se rencontrent. Même si l’activité
extrêmement répétitive est souvent en cause, son interruption
ne lève pas le problème. Ainsi est-il possible de porter le diag-
nostic de manière rétrospective devant un tremblement très
localisé alors même que l’activité causale a été depuis longtemps
abandonnée.
Le traitement pharmacologique n’est guère efficace. Les injec-
tions de toxine botulique nécessitent la détermination parfaite
des multiples muscles intéressés et se fait aux dépens d’un
8 EMC - Neurologie
Tremblement de la maladie dystonique
Âge de début très variable, souvent à mi-vie
Note dystonique fréquente
Un tremblement accompagnant l’activité musculaire,
irrégulier « myoclonique »
Localisé, un membre, un doigt, quelques muscles
cervicaux, le larynx. Un tremblement du cou sans
tremblement de la voix est a priori de nature dystonique
Rare
Stabilité après une phase d’installation
Rôle pathogène évident des activités excessivement
répétitives
affaiblissement musculaire réversible. La modification et la varia-
bilité de la tenue instrumentale est recommandée au prix d’un
apprentissage en physiothérapie.
Tremblement et neuropathies périphériques
Un tremblement peut accompagner une neuropathie périphé-
rique sensitivomotrice axonale, ou plus souvent démyélinisante.
C’est un tremblement d’attitude pouvant comporter une
composante d’action, qui touche les deux membres supérieurs
de façon parfois asymétrique. La présentation clinique du
tremblement neuropathique peut être très proche de celle du
tremblement essentiel. Sa gamme de fréquence est large, comprise
entre 4 et 11 Hz. Il n’existe pas de corrélation entre la sévérité du
tremblement et le degré de déficit proprioceptif ou moteur [35] .
Le tremblement est un signe fréquent (40 %) dans les neuro-
pathies héréditaires sensorimotrices ; un tremblement est présent
dans plus de 90 % des cas de neuropathie démyélinisante associée
à une paraprotéinémie, essentiellement à immunoglobulines M
(IgM). Il est fréquent dans les polyradiculonévrites chroniques
et les neuropathies motrices multifocales avec bloc de conduc-
tion [36] . Il peut aussi s’observer dans une polyradiculonévrite
aiguë, en particulier en phase de récupération motrice. Des trem-
blements ont été rapportés dans d’autres causes de neuropathie
incluant diabète, alcoolisme chronique, insuffisance rénale ou
amylose.
Le traitement du tremblement neuropathique repose sur celui
de la neuropathie sous-jacente. Toutefois, un effet bénéfique
a pu être observé avec du propranolol, de la gabapentine, du
clonazépam ou de la primidone. Quelques patients atteints de
tremblement liés à une maladie de Charcot-Marie-Tooth [37] ou à
une paraprotéinémie à IgM [38] ont vu leur état s’améliorer par la
stimulation cérébrale profonde.
Tremblement d’action, tremblement de Holmes
Nous appelons tremblement d’action un tremblement de
grande amplitude qui, bien que présent dans le maintien d’une
position, s’intensifie à l’occasion du mouvement volontaire,
d’autant qu’il nécessite un effort d’attention, de visée et de préci-
sion.
Différentes dénominations lui sont attribuées selon des
considérations physiopathologiques (tremblement cérébelleux,
rubral), selon l’étiologie (SEP) ou en référence à la description
initiale, tel le syndrome de Benedikt.
Les tremblements d’action associés à un déficit cérébelleux
répondent à des lésions des pédoncules cérébelleux et du tronc
cérébral. Outre l’origine lésionnelle, ce type de tremblement est
caractérisé par sa survenue retardée, plusieurs mois ou années
après la lésion initiale. Après une période d’installation, il garde
une localisation fixe, à un membre ou à un hémicorps. Son siège
est volontiers proximal, à l’épaule, mais il intéresse parfois le

membre inférieur. Sa fréquence est lente, de 3 à 5 Hz. Ce tremble-
ment d’action, sévère, peut même survenir au repos, à l’occasion
d’une émotion. Il relève de causes diverses, d’hématomes, de
cavernomes, de tuberculomes, de toxoplasmose et d’autres abcès,
ou de tumeurs du tronc cérébral. Trois étiologies dominent : la
SEP, les séquelles post-traumatiques et les accidents vasculaires
sous-thalamiques.
Tremblement de la sclérose en plaques
Déjerine écrit : « Le tremblement classique de cette affection est
le tremblement intentionnel. Parfois précoce, plus souvent tardif,
il ne se montre que dans les mouvements un peu tendus, et est
proportionnel à l’étendue du mouvement, l’émotion l’exagère.
Veut-il boire, le malade saisit brusquement le verre, les oscilla-
tions d’abord lentes et peu étendues vont en augmentant jusqu’à
atteindre 30 ou 40 cm, en même temps, la tête et le tronc oscillent
d’arrière en avant à la rencontre du verre, etc. » [1] .
La prévalence du tremblement dans la SEP serait de 30 % [39]
en sachant toutefois que la distinction est rarement faite entre
tremblement et syndrome cérébelleux au sens large. Sa localisa-
tion au membre supérieur est prédominante (90 %) ; la tête et
le tronc sont aussi touchés (30 %) et, plus rarement, le membre
inférieur. Survenant généralement chez des malades déjà porteurs
de séquelles neurologiques fixées et invalidantes, il s’accompagne
d’atteintes neurologiques multiples. À l’opposé des autres signes
de la maladie, une fois installé, il ne régresse pas. À distance des
poussées, la stimulation thalamique (noyau ventral intermédiaire
[VIM]), dont le résultat est conditionné par la sévérité du déficit
cérébelleux, peut apporter un bénéfice important et persistant [40] .
Tremblement post-traumatique
Le tremblement post-traumatique a été étudié par l’un de nous
chez 14 traumatisés [41] . Dans 13 cas, il succédait à un traumatisme
grave suivi d’un coma de plusieurs semaines ou mois, laissant
des séquelles neurologiques caractéristiques de lésions du tronc
cérébral. Un délai de quelques semaines à quatre ans séparait
le traumatisme de l’installation du tremblement, qui évoluait
ensuite en trois phases : une période d’installation de quelques
mois à un an, une amélioration spontanée puis une stabilisation.
Associé, sauf dans un cas, à des déficits neurologiques pyrami-
daux, cérébelleux, oculomoteurs et articulatoires, le tremblement
unilatéral ne siégeait pas obligatoirement du côté de l’hémiplégie
initiale ou des signes pyramidaux et cérébelleux prédominants.
Sa survenue peut être encore plus tardive. Un tel tremblement se
rencontre chez l’adolescent et l’adulte jeune, victimes de trauma-
tismes routiers. Très voisin dans sa sémiologie de celui de la SEP,
le tremblement post-traumatique s’en distingue par la coexistence
d’une note dystonique plus ou moins prononcée.
Accidents vasculaires sous-thalamiques
Les hématomes du tronc cérébral sont généralement des saigne-
ments de cavernomes situés dans la partie haute du tronc, mais
une localisation protubérantielle pure est possible.
Les accidents ischémiques pourvoyeurs de tremblements hyper-
kinétiques intéressent le pédoncule cérébelleux supérieur et le
noyau rouge au point de les qualifier de rubraux. Un débord
thalamique paramédian est possible du fait d’une vascularisation
commune. L’indication est à la primidone. Quand le locus niger
est inclus dans la lésion, un traitement par la L. dopa peut apporter
un soulagement partiel [42] .
Aspects sémiologiques et nosologiques
particuliers
Nous regroupons ici plusieurs cadres nosologiques qui ne
s’intègrent pas à l’évidence dans la classification précédente
et/ou méritent, par l’aspect sémiologique ou l’invalidité qu’ils
entraînent, une description autonome.
Tremblement ou myoclonies ?
La définition clinique de la myoclonie se réfère à la brusquerie
et à la brièveté de la secousse musculaire et au caractère non pério-
dique de sa répétition. Selon Marsden, lorsque les myoclonies
se répètent de façon rythmique, elles se distinguent du tremble-
ment par l’aspect non sinusoïdal du déplacement du membre,
EMC - Neurologie
Tremblements  17-010-A-10
par le « front carré » de ce déplacement, par l’intervalle franc
entre chaque contraction musculaire, par le synchronisme de
ces contractions dans le couple musculaire agoniste–antagoniste.
Ces critères devraient permettre de distinguer les myoclonies
rythmiques d’un tremblement. Souvent, le partage est net. Les
myoclonies sont identifiées de manière certaine en électromyo-
graphie lorsque les secousses musculaires sont brèves, de l’ordre
de 20 à 60 ms (syndrome de Lance et Adams, épilepsie myoclo-
nique). Lorsque les contractions musculaires brusques ont une
durée plus longue (jusqu’à 500 ms), la distinction peut devenir
délicate. Les définitions respectives des myoclonies et du tremble-
ment ne démarquent pas la frontière. Cependant, la classification
dans l’une ou de l’autre catégorie déclenche une enquête étiolo-
gique et des prescriptions parfois différentes.
Myoclonies du voile ou squelettiques
Les myoclonies squelettiques témoignent de ces difficultés de
définition. Cette activité rythmique régulière, lente, de repos, à
3 ou 4 Hz de fréquence, est appelée myoclonique selon l’usage
ou myorythmique. Or, la lésion qui en est responsable siège sur la
voie dento-olivaire, substratum physiopathologique fondamental
des tremblements centraux.
Les myoclonies du voile et squelettiques sont ainsi nommées
dans la littérature francophone, mais on retrouve le même phé-
nomène sous le nom de « palatal tremor » ou de myorythmies.
Outre des myoclonies du voile symptomatiques, en rapport
avec des lésions intrinsèques du tronc cérébral qui peuvent
s’accompagner de secousses oculaires, existent des tremblements
du voile et du larynx variables en intensité et inconstants qui
seraient, pour certains, de nature psychogène.
Tremblement cortical
Le tremblement cortical, décrit initialement par Ikeda [43] , est
un autre exemple remarquable de cette difficulté de classifica-
tion. Il s’agit d’un tremblement d’attitude bilatéral distal et fin des
membres supérieurs qui ressemble au tremblement essentiel par sa
sémiologie et son caractère familial. Sa résistance aux ␤-bloquants
ainsi que l’association de crises d’épilepsie chez le sujet atteint ou
dans sa famille doivent faire évoquer le diagnostic. Les explora-
tions neurophysiologiques l’authentifient en démontrant qu’il est
constitué de myoclonies rythmiques très brèves (20–60 ms) dont
le générateur est cortical. Il répond favorablement aux traitements
antiépileptiques tels que le valproate de sodium, le clonazépam et
la primidone. L’entité de tremblement myoclonique cortical fami-
lial est désormais attribuée aux formes familiales de tremblement
cortical avec épilepsie [44] .
Tremblement du syndrome de Kennedy
Le tremblement postural fait partie de la sémiologie du syn-
drome de Kennedy [45] . Présent dans environ 80 % des cas, celui-ci
est principalement localisé aux mains, où il mime un tremble-
ment essentiel avec une fréquence de 7 à 9 Hz, mais se démarque
par une localisation mentonnière bien particulière.
Tremblement et prémutation de l’X fragile
Le syndrome FXTAS (fragile X-associated tremor ataxia syndrome)
est une affection neurodégénérative, récemment décrite chez des
porteurs de la prémutation de l’X-fragile, qui est caractérisée par
l’association d’un tremblement d’action et d’une ataxie cérébel-
leuse, survenant le plus souvent chez un homme de plus de 50 ans.
Le tremblement peut être de type cérébelleux − fréquence lente
de 3 Hz, peut ressembler à un tremblement essentiel − postural
à 6 à 7 Hz, ou être de type parkinsonien [46] . Les éléments qui
doivent faire évoquer le diagnostic devant un tremblement sont
l’association d’une ataxie cérébelleuse, une détérioration cogni-
tive de type dysexécutif, un antécédent de retard mental dans la
famille, un syndrome parkinsonien, des hypersignaux des pédon-
cules cérébelleux moyens ou du splénium du corps calleux et une
neuropathie sensitive axonale. Le diagnostic génétique repose sur
la mise en évidence de la prémutation de 67 à 200 répétitions
de trinucléotides CGG (cytosine−guanine−guanine) dans le gène
fragile-X mental retardation 1 (FMR1).
9
17-010-A-10  Tremblements
Tremblement et maladie de Wilson
La forme neurologique de la maladie de Wilson peut s’exprimer
par divers types de tremblements :
• tremblement de repos, distal et lent, voisin de celui de la mala-
die de Parkinson ;
• tremblement d’attitude et d’action, parfois ample, plus ou
moins associé à des éléments cérébelleux.
Il s’accompagne d’autres manifestations neurologiques de la
maladie comme la dystonie faciale et pharyngolaryngée. Le
diagnostic repose sur la précocité d’installation des désordres
neurologiques, la présence d’un anneau de Kayser-Fleischer,
l’effondrement du taux sanguin de céruléoplasmine, la cuprémie
basse. Tout tremblement, quelle que soit son allure clinique, ins-
tallé précocement doit conduire à la recherche systématique des
stigmates graves et curables de l’accumulation cuprique hépatique
et cérébrale.
Tremblement orthostatique
Décrit par Heilman en 1984 [47] , le tremblement orthosta-
tique concerne les membres inférieurs et le tronc. Il survient
quelques secondes après la mise en position debout et s’efface
à la marche, dans la position assise ou couchée. Il apparaît après
40 ans et s’aggrave progressivement. Il touche préférentiellement
les femmes. Il n’existe pas de formes familiales. Les patients se
plaignent d’une instabilité en position debout et d’une impossi-
bilité à rester sur place, mais ressentent rarement le tremblement.
Le handicap peut être important. Il concerne toutes les activités
de la vie quotidienne pour lesquelles la station debout immobile
est requise, telles que faire la queue dans les magasins, cuisi-
ner, utiliser les transports en commun. Lors de l’examen en
orthostatisme, la raideur musculaire du tronc et des membres infé-
rieurs s’accompagne de vibrations perceptibles à la palpation et
l’auscultation musculaires, tandis que le tremblement est rare-
ment visible du fait de sa fréquence très rapide comprise entre
14 et 16 Hz et qui doit être affirmée par un enregistrement poly-
graphique musculaire.
Les β-bloquants sont inopérants. Le clonazépam est le traite-
ment de première intention. Son effet peut devenir insuffisant
au cours de l’évolution. Primidone, phénobarbital, gabapentine,
voire L. dopa pourraient alors être utiles d’après quelques obser-
vations.
L’examen neurologique est normal dans le tremblement ortho-
statique.
Toutefois, l’association d’un syndrome parkinsonien à un trem-
blement orthostatique, caractérisé par sa fréquence rapide, doit
être recherchée. Elle est possible dans la maladie de Parkinson
idiopathique [48] ou dans la paralysie supranucléaire progressive. À
l’inverse, on peut aussi observer, dans la maladie de Parkinson, lors
de l’orthostatisme, un tremblement de fréquence lente (4–6 Hz)
qui correspond à celle du tremblement parkinsonien [49] . Ce der-
nier répond favorablement à la L. dopa. Enfin, un tremblement
axial et orthostatique lent, dopa-sensible, peut s’observer dans cer-
taines ataxies spinocérébelleuses (SCA), comme la SCA3 [13] et la
SCA2.
Le tremblement orthostatique doit être distingué des myoclo-
nies orthostatiques. Toutes les myoclonies multifocales ou diffuses
peuvent s’exprimer aux membres inférieurs en position debout.
Dans certains cas, l’expression pendant l’orthostatisme est au
premier plan, avec peu ou pas de myoclonies dans la posture
ou l’action. Les myoclonies orthostatiques peuvent ainsi mimer
un tremblement orthostatique. Néanmoins, la gêne fonction-
nelle à type de secousses ou instabilité persiste fréquemment à la
marche. Le diagnostic différentiel avec un tremblement orthosta-
tique repose alors sur la polygraphie musculaire. On enregistre des
myoclonies irrégulières (20–70 ms), qui peuvent être corticales.
Les causes regroupent diverses affections neurodégénératives (Alz-
heimer, atrophie multisystématisée, démence à corps de Lewy,
maladie de Parkinson idiopathique). Elles pourraient aussi sur-
venir au cours du vieillissement normal [50] .
Tremblement, tumeur et hydrocéphalie
Un tremblement unilatéral d’un membre, de repos ou d’attitude
peut révéler la présence d’une tumeur intracrânienne controlaté-
rale : méningiome, kyste hydatique, gliome kystique, métastase.
10
Le siège est habituellement frontal et le volume tumoral impor-
tant. L’ablation chirurgicale fait cesser le tremblement. Un effet
partiel de la dopa-thérapie [51] est compatible avec une étiolo-
gie tumorale. La compression des noyaux gris centraux explique
probablement ces tremblements, qui sont à distinguer des enva-
hissements tumoraux de la substance noire, réalisant un tableau
de maladie de Parkinson unilatérale, comme nous l’avons observé
dans un cas de pinéalome envahissant.
Tremblement chez l’enfant
Le tremblement de repos est rare chez l’enfant, il est souvent
pharmaco-induit (neuroleptiques). Ce peut être un tremblement
de Holmes lié à des lésions du tronc cérébral ou un tremblement
révélant une hydrocéphalie ou une tumeur des noyaux gris cen-
traux. Un tremblement bilatéral d’attitude et d’action peut être
un tremblement essentiel, un tremblement physiologique exa-
géré ou un tremblement médicamenteux lié le plus souvent à la
prise de valproate, d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
ou d’amitriptyline.
Le syndrome myoclonus-dystonia [52] met au second plan la dys-
tonie, tandis que les myoclonies des mains peuvent s’interpréter
comme un tremblement si elles sont répétitives.
Le diagnostic de tremblement essentiel chez l’enfant est diffi-
cile. Il peut être confondu avec un tremblement cortical familial.
Un recul de plusieurs années ne peut être exigé chez l’enfant,
mais l’élimination de toute autre cause est indispensable. Il
faut éliminer la maladie de Wilson et obtenir une IRM nor-
male. Le tremblement psychogène est possible chez l’enfant [53] ,
répondant aux mêmes critères diagnostiques cliniques et polygra-
phiques que chez l’adulte. Une intervention rapide peut l’effacer
vite.
Tremblement psychogène
Parmi l’ensemble des mouvements anormaux psychogènes, le
tremblement est le plus fréquent.
L’énonciation du diagnostic est partie intégrante du traite-
ment et dépend donc de l’orientation thérapeutique qui est prise.
Donner un tel diagnostic demande de la part de l’examinateur
une conviction forte et partagée par les médecins impliqués,
s’appuyant sur des éléments convergents de diagnostic positif. Les
données de la polygraphie fournissent le moyen de transmettre
des documents objectifs. Quelle place faut-il donner aux exa-
mens complémentaires qui éliminent une hypothèse organique ?
Ils présentent l’intérêt de renforcer ou d’infirmer le diagnostic.
Leur signification est à apprécier avec recul. On connaît par
exemple la forte sensibilité et la spécificité d’une étude comme
le DATScan [9] . La négativité de cette épreuve, si elle exclut prati-
quement l’existence d’un déficit dopaminergique, n’apporte pas
d’argument positif. Le contexte psychologique ou psychiatrique
dans lequel le symptôme tremblement se manifeste est important
pour énoncer et mettre en place une stratégie thérapeutique, mais
n’aide pas au diagnostic ou le dévie. Dans la plupart des cas, un
tremblement psychogène se manifeste chez des personnes dont
le profil psychologique n’entre pas dans un cadre pathologique
déterminé.
Notre démarche diagnostique se fait en trois temps :
• recueillir par le dialogue et par l’examen clinique des éléments
incongrus ou bizarres qui évoquent le caractère psychogène,
comme un début soudain, une évolution comportant des
périodes d’interruption. Ce sont des éléments à rapprocher de
la constatation d’un tremblement présent à la fois au repos et
dans le mouvement, d’une localisation variable d’un membre
à l’autre ou toute incongruité non compatible avec des trem-
blements connus et qui orientent vers la recherche de signes
positifs ;
• les épreuves cliniques recueillent des signes positifs quand le
tremblement s’interrompt pendant le calcul mental [54] ou pen-
dant l’exécution d’un geste complexe du côté indemne. Nous
remarquons souvent la mauvaise réalisation du geste demandé
quand le tremblement persiste du côté où il siège habituelle-
ment ;
• l’enregistrement du tremblement met en évidence des éléments
atypiques comme des interruptions très brèves du tremblement
pendant l’exécution d’une tâche complexe, des variations de
EMC - Neurologie

fréquence de 2 Hz et plus, sur le même segment de membre,
ainsi qu’un entraînement du tremblement par un mouvement
volontaire rythmique [55] . L’effet délétère du tremblement sur la
capacité à réaliser des tâches motrices controlatérales peut être
évalué en mesurant le temps de réaction [56] .
La conduite thérapeutique n’est pas codifiée d’autant qu’elle
est dépendante de chaque individu et du contexte (revendica-
tion ? problèmes professionnels ou familiaux, etc.). Un diagnostic
confirmé donne la possibilité de dire au patient que le tremble-
ment peut cesser et parfois d’une manière soudaine et inattendue.
On peut s’appuyer sur les données indubitables de l’examen élec-
tromyographique pour tendre les perches afin que le patient fasse
de lui-même une démarche psychothérapique. Les méthodes non
scientifiques, plus ou moins magiques qui montrent au patient
qu’une réversibilité est possible ne sont pas à écarter systéma-
tiquement, surtout chez l’enfant. La démarche diagnostique est
illustrée dans la Figure 3.
Évaluation, retentissement fonctionnel,
psychologique et social
L’amplitude du tremblement se mesure selon des échelles
adaptées telles l’échelle de Fahn, Tolosa et Marin [57] , pour le trem-
blement essentiel et celle du score UPDRS (Unified Parkinson’s
Disease Rating Scale) [58] pour le tremblement parkinsonien. Le
dessin de la spirale (Fig. 4) est devenu une épreuve de routine
pour évaluer le tremblement d’action. Encore faut-il préciser le
côté dominant, la main levée ou en appui, le dessin guidé ou libre.
L’accélérométrie donne une mesure très exacte de la fréquence
corrélée à l’amplitude. La vidéo donne un document transmis-
sible qui peut être évalué par un tiers examinateur, à la condition
que sa réalisation réponde à un protocole fixé.
Le tremblement de repos de la maladie de Parkinson
n’entraînerait guère de handicap fonctionnel s’il était isolé,
sans akinésie ni raideur associées. L’altération de l’écriture, sou-
vent attribuée par les malades au tremblement, relève plutôt de
l’akinésie, comme la micrographie en témoigne. Inversement,
les tremblements d’attitude et d’action entravent la fonction
d’autant qu’ils sont plus amples. La localisation du tremblement
joue un rôle : le tremblement de la voix gêne l’expression orale
et le chant. Le tremblement orthostatique rend insupportables les
files d’attente. La vie quotidienne est perturbée quand le tremble-
ment des membres supérieurs entrave les gestes élémentaires de la
toilette, du rasage, du maquillage, l’écriture (Fig. 5), l’alimentation
et plus encore le geste de boire à la cuillère et au verre. Les
grandes hyperkinésies de la SEP, par exemple, provoquent des
secousses musculaires qui empêchent d’utiliser une canne ou un
autre appui chez des malades qui ont un trouble de l’équilibre ou
Figure 4. Dessin de spirale dans
un tremblement essentiel. Le sujet
doit partir du point a pour
rejoindre le point b. Ici, le tremble-
ment survient préférentiellement
dans certaines parties du qua-
drant (est et ouest), pour certains
b
angles de flexion ou d’extension
du poignet.
a tefois, l’oscillation rythmique distale résulte habituellement de la
Figure 5. Exemple d’écriture tremblée dans un tremblement pur de l’écriture. Remarquer le tracé des lettres très finement et régulièrement dentelé (A). Le
dessin de la frise (B), qui réalise une action s’approchant de la fonction d’écriture, peut être utile pour visualiser l’activité rythmique propre au tremblement.
De tels graphismes pourraient aussi être observés dans un tremblement essentiel.
EMC - Neurologie
Tremblements  17-010-A-10
une faiblesse des membres inférieurs. Le retentissement du trem-
blement d’attitude et d’action dépend aussi des occupations et
des professions. Imaginons les conséquences d’un tremblement,
même fin, chez un artiste peintre, chez un horloger, chez un chi-
rurgien.
Tous les tremblements, même discrets, qu’ils provoquent ou
non une gêne fonctionnelle, ont un retentissement psycholo-
gique qui varie selon chaque individu. Dans l’esprit de beaucoup,
le tremblement véhicule des images dévalorisantes, de fragilité ou
de peur, d’éthylisme ou de sénilité. En fait, les conséquences psy-
chologiques du tremblement dépendent de l’idée que se fait le
malade de ce que les autres pensent de lui. Il ressent son tremble-
ment en fonction de l’image de lui qu’il discerne dans le regard
des autres. Convaincre le patient et son entourage que la présence
d’un tremblement n’implique pas le déclin, c’est déjà apporter un
soulagement considérable.
 Physiopathologie
des tremblements
Anatomie et physiologie
Anatomophysiologie élémentaire
La cellule nerveuse est un « oscillateur ». Le tremblement résulte
de la transmission musculaire et ostéoarticulaire de l’activité ryth-
mique d’un groupe neuronal. Ce rythme est inhérent à la nature
même du système nerveux.
Le neurone fonctionne selon un mode périodique : chaque
impulsion est suivie d’une période réfractaire, la transmission
d’un signal nerveux comporte la succession d’impulsions et de
silences. Cette propriété repose sur la structure de la mem-
brane cellulaire et, plus précisément, sur la perméabilisation de
la membrane aux ions sodium. Chez l’aplysie, une microélec-
trode intracellulaire, implantée dans un neurone, enregistre des
impulsions électriques dont les rafales se répètent toutes les 5 ou
10 secondes. Même si le neurone est désafférenté, le phénomène
rythmique est spontanément observé. Par ses constituants mem-
branaires, la cellule nerveuse fonctionne comme un oscillateur.
L’activité électrique de réseaux neuronaux en culture peut être
suivie par des réseaux de « puces » électroniques analogues à celles
utilisées dans les circuits d’ordinateur : les impulsions électriques
de ces réseaux neuronaux sont rythmiques [59] .
Dans l’organisme vivant, des électrodes implantées dans les
structures profondes du système nerveux animal recueillent des
rythmes, comme chez l’homme, au cours des interventions sté-
réotaxiques.
À l’idée qu’un tremblement pathologique résulte de la
transmission d’une activité rythmique centrale anormale doit
vraisemblablement être substituée l’hypothèse d’une transmis-
sion anormale, d’une absence de filtration, d’un défaut de
désynchronisation ou de la sommation interférentielle et additive
d’activités rythmiques physiologiques.
En électromyographie, un tremblement se traduit par la répéti-
tion rythmique de bouffées d’activité musculaire, séparées dans
le tremblement de repos par des périodes de silence, ou, dans
les tremblements d’attitude et d’action, par une contraction
musculaire de faible intensité à laquelle se superposent des bouf-
fées périodiques. L’activité rythmique d’un seul muscle, contre
l’effet de pesanteur, suffit à la production d’un tremblement. Tou-
sommation des rythmes dans les différents muscles intéressés et de
A B
11
17-010-A-10  Tremblements

la superposition dans un couple musculaire agoniste−antagoniste

de bouffées alternantes, synchrones ou décalées, selon les étiolo-
gies.
En effet, les tremblements sont sous la dépendance de facteurs
mécaniques et de diverses structures nerveuses périphériques et
centrales.

Facteurs mécaniques Normal

FFT
Les rythmes neuromusculaires s’exercent sur un membre aux
propriétés mécaniques données : poids, longueur, compliance, fré-
quence de résonance. Celle-ci est de 9 Hz pour le poignet, de Déafférenté
2 Hz pour l’épaule. L’accord entre cette fréquence et le rythme
neuromusculaire entraîne un tremblement de grande amplitude
tandis qu’un écart de fréquence important l’amortit [60] . À lui seul,
le poids peut freiner un tremblement et le port de bracelets lourds
a été préconisé à titre thérapeutique [61] .
8 Hz
A
Facteurs proprioceptifs Fréquence

La novocaïnisation d’un seul muscle inducteur [62] peut atté-

nuer ou interrompre le tremblement de tout un membre. D’autres
tremblements se déclenchent ou s’arrêtent en fonction du dépla-
cement articulaire ou du raccourcissement d’un muscle. Marsden
a montré [63] , à propos du tremblement physiologique, que celui-ci Normal
était atténué chez des sujets présentant un tabès, des neuropa-
thies sévères et, dans un cas, de section des racines cervicales

FFT
postérieures. De plus, dans les territoires dénervés, chez ces
patients, l’augmentation d’amplitude induite par une injection
d’adrénaline était moindre que dans les territoires préservés
(Fig. 6). Déafférenté

Boucle fusoriale
Les exemples de désafférentation et d’interruption de la
boucle réflexe montrent le rôle modulateur et non inducteur
du réflexe d’étirement dans la genèse des tremblements. Lors de
l’enregistrement direct des afférences fusoriales [64] , une différence
évidente apparaît entre le clonus, où l’étirement induit directe-
ment la décharge répétitive et le tremblement physiologique dont
l’exagération à la fatigue est simplement facilitée par le système.
Cervelet
Un ramollissement cérébelleux unilatéral supprime homo-
latéralement un tremblement essentiel [65] . Les études à la
tomographie par émission de positons scanner (TEP-scan)
montrent une augmentation du débit sanguin cérébelleux chez les
sujets souffrant d’un tel tremblement. Cela témoigne d’une acti-
vité synaptique exagérée qui est présente même quand le patient
est au repos [66] .
L’hypermétrie cérébelleuse vient souvent se superposer aux
tremblements d’attitude et d’action, dont sont responsables les
lésions du tronc cérébral. Les lésions sont souvent multiples,
comme dans la SEP, mais elles siègent le plus souvent au niveau
du pédoncule cérébelleux supérieur, conformément aux notions
tirées de l’expérimentation animale [67] .
Olive inférieure
Des activités périodiques sont recueillies par des électrodes
intracellulaires implantées dans l’olive bulbaire sur des prépa-
rations in vitro de tronc cérébral de cobaye. Les mouvements
membranaires calciques induisent une rythmicité de 5 à 10 Hz,
quasi sinusoïdale [68] qu’une stimulation unique peut déclencher.
Les activités périodiques sont transmises aux cellules de Pur-
kinje du cortex cérébelleux et reviennent à l’olive inférieure par
la voie dento-olivaire. Le couplage électrotonique des neurones
de l’olive inférieure par les synapses électriques joue un rôle
essentiel dans la synchronisation de leur comportement oscilla-
toire d’ensemble [69] . Le rôle pacemaker de l’olive et des canaux
calciques se voit confirmé par des travaux récents [70] .
Le tremblement provoqué expérimentalement par
l’harmaline [71] résulte de l’activation des cellules de Purkinje
par les fibres ascendantes issues de l’olive bulbaire. Appliquée
8 Hz
Fréquence
B
[99]
Figure 6. Expérience de Marsden (d’après ). Cette expérience
montre l’importance des voies afférentes dans le tremblement physiolo-
gique. Elle est réalisée chez un sujet ayant subi une section unilatérale des
racines dorsales (C5-T1). À l’état basal (A), du côté déafférenté, le tremble-
ment est moins ample. L’adrénaline augmente le tremblement à 8 Hz du
côté normal et le modifie peu du côté désafférenté. Cela montre le rôle des
récepteurs adrénergiques dans le tremblement physiologique exagéré, au
niveau de l’arc réflexe. Les ␤-bloquants, prescrits dans le tremblement
physiologique exagéré et dans le tremblement essentiel agissent à ce
niveau. En diminuant la sensibilité des adrénorécepteurs périphériques
situés sur les afférences sensitives, ils permettent de diminuer l’amplitude
du tremblement. FFT : fast Fourier transformation.
A. Basal.
B. Infusion d’adrénaline (10 mg/min par voie intraveineuse).
in vitro, elle hyperpolarise les cellules olivaires et amplifie
les phénomènes de rebond qui conditionnent la rythmicité.
Thalamus
On retrouve au niveau thalamique des cellules ayant des pro-
priétés voisines de celles de l’olive inférieure, susceptibles de
répondre par une activité périodique à une stimulation simple.
Les formations thalamiques les plus diverses sont le siège de
rythmes spontanés, à la fréquence de 10 Hz, constatés in vitro
chez le cobaye. Les cellules thalamiques présentent deux phases
distinctes :
• dépolarisées, elles transmettent les informations ;
• hyperpolarisées, elles oscillent et inhibent la transmission [72] .
Cette propriété évoque une fonction d’interrupteur ou de filtre.
Pallidum
En cas de dénervation dopaminergique, des rythmes rapides à
12 Hz seraient transformés en rythme lent (5 à 6 Hz) au niveau
thalamique et favoriseraient le tremblement parkinsonien [73] .

12 EMC - Neurologie

Cortex
La résection [74] ou la stimulation [75] du cortex peuvent inter-
rompre un tremblement. Le tremblement essentiel peut être
transitoirement modulé par la stimulation magnétique corticale
répétitive inhibitrice [76] et de manière plus prolongée par la stimu-
lation électrique corticale implantée [77] . Il existe une cohérence
temporelle entre l’activité corticale détectée par électroencé-
phalographie [78] ou magnétoencéphalographie [79] et l’activité
musculaire dans le tremblement parkinsonien et le tremble-
ment essentiel. Cette cohérence est observée au niveau des aires
prémotrice et sensorimotrice controlatérales au membre touché
par le tremblement et pourrait refléter en partie la commande
motrice, mais aussi son feed-back sensitif. Des boucles cortico-
sous-corticales incluant le thalamus et le cervelet sont mises en jeu
au cours des tremblements. À l’exception du tremblement corti-
cal qui correspond à des myoclonies réflexes rythmiques, le cortex
n’est pas le générateur du tremblement. Il relaye des impulsions
rythmiques d’origine sous-corticale vers la sortie corticospinale et
joue probablement aussi un rôle d’amplificateur.
Physiopathologie
Tremblement physiologique
Trembler de peur ou d’émotion est la manifestation visible, sous
un afflux adrénergique, du tremblement physiologique. C’est un
tremblement d’attitude et d’action, fin, distal, irrégulier, qui bat à
la fréquence moyenne de 9 Hz. Sa physiologie est complexe, met-
tant en jeu les propriétés mécaniques des membres, la tendance à
la synchronisation des motoneurones de la corne antérieure de la
moelle, la boucle fusoriale, des facteurs centraux, particulièrement
visuels, et des facteurs pharmacologiques : l’injection d’adrénaline
augmente l’amplitude du tremblement physiologique. Cet effet
est inhibé localement par l’injection intra-artérielle d’une sub-
stance qui bloque les récepteurs ␤-adrénergiques [20] et qui agirait
sur les fibres musculaires fusoriales. Ce tremblement devient
pathologique lorsqu’il s’exagère sous des influences métaboliques
ou médicamenteuses. Entre un tremblement physiologique exa-
géré par l’émotion et une forme débutante de tremblement
essentiel la distinction est difficile, d’autant plus que la fréquence
d’un tremblement essentiel débutant chez le sujet jeune peut être
rapide dans la gamme de celle du tremblement physiologique
exagéré.
Tremblement parkinsonien
Le traitement par L. dopa, qui se transforme en dopamine, et
l’utilisation des agonistes dopaminergiques, corrigent l’akinésie,
la raideur comme le tremblement. Il serait donc la conséquence
directe de la raréfaction neuronale de la substance noire et du défi-
cit dopaminergique. Des objections tempèrent cette affirmation et
font supposer que d’autres mécanismes sont en jeu. Vingt à 30 %
des sujets parkinsoniens, qui ont un sévère déficit en dopamine
du striatum, sont akinétiques et rigides, mais ne tremblent pas.
La physiopathologie du tremblement parkinsonien est éclai-
rée par les observations faites chez les sujets intoxiqués par le
1-méthyl-4-phényl-1, 2, 3, 6-tétrahydropyridine (MPTP). Cette
substance, synthétisée par erreur, est une neurotoxine puissante
dont l’injection ou l’inhalation détruisent isolément les neurones
dopaminergiques et provoquent des syndromes parkinsoniens
sévères. Au décours d’une telle intoxication, quatre malades seule-
ment sur sept ont présenté un tremblement [80] .
Un taux de dopamine abaissé de plus de 70 à 80 % dans le
striatum serait nécessaire à la manifestation symptomatique de
la maladie. L’importance de l’akinésie est corrélée au déficit de
la dopamine et de son métabolite, l’acide homovanilique (HVA)
dans les noyaux gris centraux. Cependant, entre les sujets qui
tremblent beaucoup et ceux qui tremblent peu, les taux de dopa-
mine et de HVA ne sont pas significativement différents.
La dénervation dopaminergique est une condition nécessaire,
mais, semble-t-il, insuffisante à la production du tremblement
parkinsonien.
Donc, une lésion complémentaire apparaît nécessaire. Il pour-
rait s’agir des voies cérébéllothalamiques et/ou de la boucle
EMC - Neurologie
Tremblements  17-010-A-10
dento-olivaire. À l’inverse, une lésion isolée de cette boucle ou
du noyau dentelé n’induit de tremblement que si l’on administre
à l’animal l’alpha-méthyl-tyrosine ou des neuroleptiques [81, 82]
qui bloquent la dopamine. Lequel tremblement est alors corrigé
par la L. dopa et l’apomorphine. À l’appui de cette hypothèse,
les études au TEP-scan chez les sujets parkinsoniens trembleurs
montrent une hyperactivité cérébelleuse médiane qui s’efface
quand le tremblement est contrôlé par la stimulation chronique
du thalamus [83] . De plus, l’inhibition exercée par le cervelet
via la voie cérébello-thalamo-corticale (CTC) − mesurable par les
méthodes de stimulation magnétique transcrânienne − est dimi-
nuée dans la maladie de Parkinson suggérant une anomalie sur
les voies de sortie cérébelleuses. Ce défaut d’inhibition est cor-
rigé par la stimulation thalamique. La connectivité fonctionnelle
entre les noyaux gris centraux et la voie CTC est augmentée
au niveau du cortex moteur chez les parkinsoniens qui ont
un tremblement de repos comparativement aux parkinsoniens
ayant une forme non tremblante de la maladie. L’initiation d’un
épisode de tremblement est corrélée à des variations d’activité
pallidale, tandis que l’amplitude du tremblement est corrélée
à l’activité dans le circuit CTC. Le point d’interférence cor-
tical moteur entre les deux circuits (cérébelleux et ganglion
de la base) pourrait permettre, sous l’effet d’une fluctuation
transitoire de l’activité pallidale liée à la dénervation dopami-
nergique, de déclencher une activité oscillatoire pathologique
dans le circuit CTC, conduisant à l’émergence du tremble-
ment de repos. C’est dans le circuit CTC que le tremblement
serait amplifié [84] .
Tremblement essentiel. Maladie
neurodégénérative du cervelet ou désordre
GABA-ergique
Jusqu’à récemment, les études post-mortem de très rares cas
de tremblement essentiel ne détectaient pas d’anomalies. À par-
tir d’éléments cliniques, tels que le tremblement d’intention des
formes sévères ou la difficulté éprouvée de bien réaliser l’épreuve
de marche en tandem, les auteurs, s’appuyant sur des données
accélérométriques [85] et sur l’augmentation du flux circulatoire
au TEP [66] considéraient qu’un déficit cérébelleux participait à la
physiopathologie du trouble. Rappelons aussi que la cible élec-
tive des thalamotomies stéréotaxiques visant ces tremblements
est le noyau thalamique VIM, relais où se regroupent les fibres
du pédoncule cérébelleux supérieur issues des noyaux cérébel-
leux dentelé et interposé, et que des signes de déficit cérébelleux
en étaient la conséquence immédiate tandis que le tremblement
s’effaçait. Avec les études anatomiques, cette polémique n’est
pas levée. L’étude multicentrique de 2007 [86] portant sur 33 cas
comparés à 21 contrôles distingue deux formes anatomopatholo-
giques de tremblement essentiel. La première, regroupant 76 %
des cas, met en évidence des anomalies structurales du cortex
cérébelleux, comportant une réduction du nombre de cellules de
Purkinje, des hétérotopies et des images en torpilles de gonflement
dendritique. Ces constatations font du tremblement essentiel une
maladie neurodégénérative. D’autres séries ne retrouvent pas cette
perte neuronale [87] .
Qu’en est-il de l’hypothèse gabaergique ? La TEP au 11C-
flumazénil permet de calculer le volume de distribution du
complexe acide gamma-aminobutyrique (GABA). Le tremblement
essentiel est associé à une réduction de la fonction GABAergique
dans les régions impliquées dans la genèse du tremblement, soit
le noyau dentelé du cervelet, le noyau ventrolatéral (VL) du thala-
mus, et dans le cortex prémoteur [88] . Cela rejoint la notion d’une
réduction des récepteurs GABA au niveau du noyau dentelé du
cervelet, qui est corrélée à la durée de la maladie.
La question du caractère primitif ou secondaire des modifi-
cations structurales et des récepteurs GABA reste débattue. Les
lésions neuropathologiques et la dysfonction cérébelleuses pour-
raient aussi être secondaires à l’hyperactivité oscillatoire du
réseau cérébello-thalamo-cortical et/ou des afférences provenant
de l’olive inférieure, via les fibres grimpantes, par un méca-
nisme glutamatergique excitotoxique s’exerçant sur cellules de
Purkinje.
13
17-010-A-10  Tremblements
1 tremblement. 1. Voie corticos-
2 pinale ; 2. motoneurone alpha ;
c1
b
3
d 4
a
c2
5 4
Figure 7. Localisation des lésions dans le tremblement de Holmes.
Cette figure inspirée par Kudo, Goto, Nishikawa et al. [100] montre qu’un
même tremblement peut répondre à diverses localisations lésionnelles.
La lésion a est responsable d’un tremblement homolatéral. La lésion b,
controlatérale à la lésion a, provoque le même tremblement comme les
lésions c1 + c2. La lésion d, unique, est la source d’un tremblement bila-
téral. Une telle figure s’applique particulièrement aux tremblements de
la sclérose en plaques. 1. Relais thalamique (noyau ventral intermédiaire
[VIM]) ; 2. brachium conjonctivum ; 3. noyau rouge ; 4. noyau dentelé ;
5. olive inférieure.
Tremblements de Holmes [89]
Tandis que Benedikt décrivait en 1889 un syndrome asso-
ciant un tremblement et une paralysie croisée du nerf moteur
oculaire commun, un tableau voisin de ce qu’on appellerait
une hyperkinésie volitionnelle était rapporté, qu’il y ait ou
non atteinte de la troisième paire crânienne. La sémiologie
motrice est imputée à la lésion rubrale, une thèse confortée par
une observation de lésion vasculaire très élective de ce noyau.
Cependant, les lésions de la région rubrale s’accompagnent
d’une dégénérescence double, cérébelleuse et de l’olive bulbaire
et le délai d’apparition du tremblement d’action peut corres-
pondre au processus dégénératif, tandis que la lésion rubrale est
immédiate.
Un tremblement massif, intentionnel, voisin de celui de la SEP,
a été rapporté par Verger et Desqueyroux en 1910 avec une lésion
strictement protubérantielle retrouvée à l’autopsie.
L’observation de référence de Chiray, Foix et Nicolesco, qui date
de 1923, concerne un cas de tremblement d’attitude et d’action,
secondaire à un accident vasculaire sous-thalamique impliquant
le noyau rouge. Le ramollissement a entraîné une atrophie de tout
le système pédonculaire supérieur s’étendant jusqu’au noyau den-
telé et une dégénérescence du faisceau central de la calotte jusqu’à
l’olive bulbaire.
Les lésions du tronc cérébral peuvent aussi intéresser la pars
compacta du locus niger et la voie nigrostriée. Les documents de
résonance magnétique et les traceurs métaboliques se substituent
en bien ou en mal à la méthode anatomoclinique. Ils montrent
par exemple le rôle de cette voie dopaminergique dans certains
tremblements d’action.
La localisation lésionnelle est responsable des divers aspects
cliniques (Fig. 7). Depuis la conférence de consensus de Kiel,
l’ensemble de ces tremblements est regroupé dans la catégorie des
tremblements de Holmes.
14
1 Figure 8. Facteurs méca-
niques, réflexes et centraux du
3. afférence fusoriale ; 4. afférence
proprioceptive ; 5. compliance du
membre ; 6. poids du membre.
2
3
5
6
Avec le tremblement de Holmes, ce qui reste
du tremblement cérébelleux
Nous avons observé des sujets présentant des tremblements
axiaux de la tête ou de l’ensemble du corps en position debout,
parmi des patients présentant une atrophie cérébelleuse d’origine
diverse, héréditaire ou toxique ressemblant à la description
d’Albanese [90] . La fréquence est de 3 Hz comme dans les myoclo-
nies vélopalatines et squelettiques.
Myoclonies vélopalatines et squelettiques
Guillain et Mollaret ont donné leur nom à la voie dento-
rubro-olivaire, dont l’interruption entraîne une dégénérescence
de l’olive bulbaire, atrophique ou hypertrophique [91] . Les auteurs
ont participé à la description de la voie dento-olivaire qui, du
cervelet, emprunte le pédoncule cérébelleux inférieur, croise la
ligne médiane, contourne en arrière le noyau rouge, parcourt le
faisceau central de la calotte et se distribue somatotopiquement
à l’olive inférieure. L’hypertrophie olivaire est désormais directe-
ment observable en IRM.
Tremblement orthostatique primaire
Le tremblement orthostatique, qui concerne en premier lieu les
muscles des membres inférieurs et du tronc impliqués dans le fait
d’être debout, est aussi enregistré dans d’autres muscles, y compris
les muscles crâniens dans leur contraction isométrique, selon la
fréquence caractéristique de 14 à 18 Hz. Contrairement aux trem-
blements parkinsonien et essentiel, le tremblement orthostatique
est lié à la mise en jeu d’un oscillateur central unique commun
pour toutes les parties du corps, ainsi que le démontrent les études
de cohérence temporelle entre les différents territoires musculaires
des quatre membres. Cet oscillateur central est probablement loca-
lisé dans le tronc cérébral, incluant les centres régulateurs de la
station debout et du tonus [92] .
Pérégrination des cibles chirurgicales (Fig. 8)
L’historique des cibles stéréotaxiques, une combinaison indis-
sociable de raisonnements scientifiques et de circonstances
inattendues, conforte ou met en question les idées physiopa-
thologiques. Cooper [93] doit ligaturer une artère choroïdienne
antérieure et observe un effet particulièrement favorable sur le
tremblement qu’il souhaitait traiter chirurgicalement. Mais ce
EMC - Neurologie

Cortex
Striatum Thalamus moteur
1
2
GPe
3
NST
GPi
NR
ND
SNc
Oi
geste plusieurs fois répété à titre thérapeutique menaçait, selon
la distribution vasculaire individuelle, la bandelette optique. Cela
a mené à limiter la lésion chirurgicale curative au pallidum, à sa
pointe d’où émerge la voie de sortie vers le thalamus. Inspirés par
les études anatomiques d’Hassler et détournés du pallidum par les
effets adverses, les neurochirurgiens vont réaliser des électrocoa-
gulations sur la voie pallidofuge dans la région sous-thalamique
pour aboutir [94] à la région où les fibres sont au mieux regroupées,
à l’abouchement de ces fibres à l’entrée thalamique. La cible thala-
mique au niveau du VIM va faire consensus [95] pour tous les trem-
blements parkinsoniens essentiel et autres. Ainsi, au fil des années,
la cible, pallidale au départ, devient cérébelleuse, ce noyau étant le
relais thalamique de la voie cérébellocorticale − remarquons que
les neurochirurgiens avaient la hantise de toucher le STN ou corps
de Luys dans la crainte de provoquer un ballisme –.
Nous devons à l’équipe de Grenoble [10] deux avancées
majeures : la stimulation à 130 Hz en lieu et place d’une lésion
contrôlée par électrocoagulation, permettant une modulation
selon les réglages et une réversibilité puis, à la lumière du schéma
anatomophysiologique cortex/ganglions de la base, la détermi-
nation de la cible STN, hyperactive chez les sujets parkinsoniens,
pour traiter l’akinésie. L’effet favorable de cette cible sur le trem-
blement parkinsonien n’était pas attendu.
Nous retrouvons, dans la pratique chirurgicale, la conception
physiopathologique de deux circuits à propos du tremblement
parkinsonien, se modulant l’un l’autre à hauteur du cortex.
Aujourd’hui, pour la stimulation intracérébrale, il existe deux
cibles :
• STN pour le syndrome parkinsonien comprenant son tremble-
ment ;
• VIM pour tous les tremblements de toute nature.
Cette dernière cible, pour certains auteurs, migre vers la région
sous-thalamique [96–98] (Fig. 9). L’usage d’électrodes comportant
plusieurs plots distribués en hauteur fait que le siège, dans l’axe de
l’électrode, de la zone d’inhibition, est déterminé en bonne partie
par les réglages postopératoires.
EMC - Neurologie
Tremblements  17-010-A-10
Figure 9. Physiopathologie du tremblement,
localisation des cibles de la chirurgie.
1. Cible thalamique VIM (noyau ventral intermé-
diaire) ;
2. cible sous-thalamique postérieure (zona incerta
postérieure) ;
3. cible du noyau sous thalamique.
ND : noyau dentelé ; SNc : substance noire
pars compacta ; GPi : globus pallidum interne ;
GPe : globus pallidum externe ; NST : noyau
sous-thalamique ; NR : noyau rouge ; Oi : olive
inférieure.
Cervelet
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C.-P. Jedynak, Ancien interne des Hôpitaux de Paris.
Service de Physiologie, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Apartis E, Jedynak CP. Tremblements. EMC - Neurologie 2013;10(4):1-17 [Article 17-010-A-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
17
 ¶ 17-012-L-10

Vessies neurologiques
G. Amarenco, J. Kerdraon

Les troubles vésicosphinctériens sont d’une grande fréquence au cours des pathologies neurologiques
dont ils peuvent être un des signes révélateurs. Ils posent toujours le problème de leur retentissement, tant
en termes fonctionnel (qualité de vie) que médical (complications uronéphrologiques). Ils nécessitent
ainsi une évaluation multidimensionnelle, souvent multidisciplinaire, permettant une analyse de leur
mécanisme physiopathologique par les explorations urodynamiques et de leur retentissement à l’aide des
données cliniques (catalogue mictionnel, scores de symptômes et de qualité de vie) et paracliniques
(radiologiques et biologiques). Leur traitement est indispensable, qu’il soit médical (médications à
tropisme vésical ou sphinctérien, toxine botulique, autosondage), ou qu’il fasse appel aux différentes
techniques chirurgicales (entérocystoplastie, sphinctérotomie, sphincter artificiel, neuromodulation des
racines sacrées...). Le suivi clinique et paraclinique (urodynamique, échographique, biologique) de ces
vessies neurogènes est fondamental en termes de confort du patient et de pronostic.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Vessie neurologique ; Incontinence ; Urodynamique

Plan ■ Introduction : problèmes posés

¶ Introduction : problèmes posés par la vessie neurogène 1
par la vessie neurogène
¶ Rappel physiologique 1
La plupart des maladies neurologiques s’accompagnent de
Organisation des réflexes du contrôle urinaire 4
troubles vésicosphinctériens, ces derniers pouvant même en
¶ Évaluation et moyens d’étude des troubles vésicosphinctériens constituer un des signes révélateurs (Tableau 1). Du fait de leur
neurogènes 4 retentissement en termes de confort de vie et du risque spécifi-
Évaluation clinique des vessies neurologiques 4 que de complications rénales et infectieuses, ils nécessitent une
Évaluation urodynamique des vessies neurologiques 6 évaluation clinique, urodynamique, radiologique et biologique
Évaluation neurophysiologique des vessies neurologiques 8 régulière. Leurs traitements, qu’ils fassent appel aux médica-
Évaluation endoscopique et radiologique des vessies neurologiques 10 ments, aux injections de toxine botulique, aux techniques
Évaluation biologique des vessies neurologiques 10 manuelles (autosondages) ou à la chirurgie, doivent toujours
¶ Différents types de vessies neurologiques (classification) 11 être discutés en fonction de la pathologie initiale, de son
Classification topographique 11 pronostic, de son évolutivité, des signes anorectaux et génito-
Classification pronostique 11 sexuels associés, du degré de handicap général et de celui généré
¶ Complications des vessies neurogènes 11 par les troubles urinaires eux-mêmes. Leur prise en charge sera
¶ Troubles associés aux vessies neurogènes 12 au mieux assurée par une équipe multidisciplinaire.
Troubles anorectaux neurogènes 12
Troubles génitosexuels neurogènes 12
¶ Troubles mictionnels révélateurs d’une lésion neurologique 12 ■ Rappel physiologique
¶ Différentes pathologies 13
Vessie neurogène du blessé médullaire 13 Le cycle continence-miction permet le stockage à basse
Troubles vésicosphinctériens de la sclérose en plaques 13 pression des urines dans l’intervalle des mictions et la vidange
Troubles vésicosphinctériens de la maladie de Parkinson 15 périodique de celle-ci de manière aisée, complète et sans
Troubles vésicosphinctériens des neuropathies périphériques 16 hyperpression. Pour cela, outre les propriétés viscoélastiques de
Troubles vésicosphinctériens des accidents vasculaires cérébraux 16 la vessie (faculté de compliance), le système nerveux joue un
Troubles vésicosphinctériens des autres affections neurologiques 17 rôle régulateur essentiel. Les centres mictionnels sont étagés
¶ Traitements des vessies neurologiques 18 tout au long du névraxe et répondent à une double organisa-
Traitements de l’hyperactivité vésicale 18 tion bien connue, stratifiée en systèmes somatique et
Traitements de l’hypoactivité vésicale 18 végétatif [1-4].
Traitements de l’hypertonie sphinctérienne 19 Les centres somatiques sont intégrés au niveau sacré (méta-
Traitement de l’hypotonie sphinctérienne 19 mères S2S3S4). Le nerf efférent est le nerf pudendal. Ce dernier
Autres traitements 19 permet la contraction de l’ensemble de la musculature péri-
Modalités de surveillance des vessies neurologiques 19 néale, tout particulièrement le sphincter strié urétral. Il permet
¶ Conclusion 20 aussi de véhiculer certaines sensations de besoin, depuis l’urètre
et la vessie jusqu’aux relais médullaires.

Neurologie 1
17-012-L-10 ¶ Vessies neurologiques

Tableau 1.
Étiologies principales des troubles vésicosphinctériens neurologiques.
Lésions encéphaliques - tumeurs, abcès cérébraux
- accidents vasculaires cérébraux
- hématomes cérébraux post-traumatiques
- traumatismes crâniens
- syndromes extrapyramidaux (maladie de Parkinson, MSA)
- démences
- leucoencéphalopathies
- encéphalites

Lésions médullaires - lésions traumatiques

- paraplégies « médicales » (fistule, angiome, spondylodiscite)
- sclérose en plaques
- méningoradiculite (herpès, maladie de Lyme, VIH)

Lésions radiculaires, plexiques - traumatismes du bassin

- fractures du sacrum
- queue de cheval
- lésions plexiques traumatiques, postradiothérapiques

Lésions périphériques - neuropathie périphérique

- corne antérieure
- dysautonomie
VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; MSA : atrophies multisystématisées.

Centre inhibiteur miction cholinergiques interviennent et les neuromédiateurs sont

Centre activateur miction
Nerf hypogastrique
Sympathique - permet d’aboutir à une miction harmonieuse [1]. La stimulation
dorsolombaire
Parasympathique Nerf pelvien
+
sacré
+
Somatique sacré
Nerf pudendal
Figure 1. Schéma simplifié de la régulation neurologique de l’appareil
vésicosphinctérien.
Les centres parasympathiques sont aussi sacrés (Fig. 1). Le
nerf afférent, le nerf pelvien, permet la contraction du détrusor
par la libération du neuromédiateur qu’est l’acétylcholine,
permettant ainsi de comprendre la possibilité de dépression de
l’hyperactivité vésicale par l’administration de parasympathyco-
lytiques (anticholinergiques-atropiniques) (Tableau 2). Les
centres sympathiques dorsolombaires interviennent sur le
détrusor (nerfs hypogastriques) en déprimant l’activité vésicale
(bêtarécepteurs) et surtout sur le sphincter en renforçant sa
contraction (alpharécepteurs), ce qui permet d’expliquer le rôle
des alphabloquants dans l’amélioration de la vidange vésicale.
Mais de nombreux autres systèmes non adrénergiques, non
multiples. Ceci permet d’expliquer les essais actuels de multiples
manipulations pharmacologiques (système acide gamma-amino-
butyrique [GABA]ergique, NK2 et NK3, N-méthyl-D-aspartate
[NMDA], bloqueurs calciques et potassiques, NO...).
Les centres encéphaliques sont nombreux [5-10]. Chez l’ani-
mal, il a été individualisé, dès 1920, un centre mictionnel au
niveau de la protubérance, dont la stimulation électrique
de la région médiodorsale de la protubérance provoque chez le
chat une diminution de la pression urétrale, un silence électro-
myographique périnéal et une contraction vésicale. Cette
région, nommée « M-region », a des connexions avec les
neurones de la colonne intermedio-lateralis de la moelle sacrée.
Ces colonnes contiennent des neurones parasympathiques
destinés à l’innervation vésicale et des interneurones inhibiteurs
des motoneurones innervant la musculature pelvienne (noyau
d’Onuf). Par l’intermédiaire de ces projections, la région M est
susceptible d’induire une miction par stimulation du détrusor et
par inhibition, dans le même temps, des motoneurones inner-
vant les muscles pelviens, ce qui se traduit par la relaxation du
sphincter urétral. Parallèlement, il a été démontré qu’une autre
région protubérantielle, « L-region », avait des projections sur les
motoneurones sacrés des noyaux d’Onuf. Il semble ainsi que la
région M soit le site contrôlant la miction, alors que la région
L contrôle la continence (Fig. 1). Ces deux centres protubéran-
tiels reçoivent peu de projections sensitives depuis l’appareil
urinaire. Ceci n’est pas le cas de la substance grise périaquedu-
cale (SGPA) qui reçoit un grand nombre d’informations sensiti-
ves en provenance de la moelle sacrée. Il existe des connexions

Tableau 2.
Sites et type d’action des neuromédiateurs sur le système vésicosphinctérien.
Parasympathique Sympathique
Stimulation Blocage Stimulation Blocage
Action sur Contraction vésicale +++ Relaxation vésicale +++ Relaxation vésicale +/-
le détrusor
Action sur 0 0 Contraction sphincter + Relaxation sphincter +++
le sphincter
Drogue active Parasympathycomimétique Anticholinergique Alphastimulant Alphabloquant
(parasympathycolytique)

2 Neurologie

entre la SGPA et les centres mictionnels protubérantiels suggé-
rant ainsi qu’au cours du remplissage vésical, la SGPA exerce
une influence tonique permanente sur les neurones du centre L.
Lorsque la vessie atteint un certain seuil de remplissage et que
la situation est appropriée, il y aurait une permutation de
l’activité des neurones du centre L aux neurones du centre M.
Il résulterait de cette modification une relaxation du sphincter
urétral et une contraction du détrusor, d’où une vidange
vésicale complète.
Comme chez le chat, il a été individualisé chez l’homme
deux zones protubérantielles susceptibles de participer au
contrôle nerveux de la miction. La première zone, située dans
la partie postéromédiane de la protubérance, proche du IVe
ventricule, serait l’équivalent de la région M, puisque le débit
sanguin cérébral y est significativement augmenté lors de la
miction. La deuxième zone, située dans la protubérance mais
dans une position ventrolatérale, pourrait correspondre à la
région L.
Il a été observé une augmentation significative du flux
sanguin cérébral au niveau de la SGPA, pendant la miction des
sujets volontaires sains. On peut supposer que l’activation de la
SGPA, résultant de la stimulation des tensorécepteurs vésicaux
par le remplissage vésical, soit responsable de l’activation du
centre M entraînant la miction. L’hypothalamus paraît égale-
ment être impliqué dans la miction. Chez le chat, la stimulation
de certaines structures cérébrales telles que le gyrus cingulaire
antérieur, le noyau préoptique de l’hypothalamus, l’amygdale,
entraîne des contractions vésicales. Toutes ces structures
donnent naissance à des voies descendantes se projetant sur la
SGPA et sur le système nerveux dit « émotionnel ». Seul le
noyau préoptique envoie des projections directement sur le
centre mictionnel protubérantiel (région M). Le rôle exact du
noyau préoptique hypothalamique dans la miction demeure
méconnu. On peut supposer que l’influence directe de cette aire
hypothalamique sur le centre mictionnel protubérantiel déter-
mine le début de la miction. Qu’il y ait ou non miction dépend
toujours de l’environnement dans lequel se situe l’individu.
Ainsi, lorsque l’information de plénitude vésicale est véhiculée
via les afférences sensitives d’origine sacrée et la SGPA, et qu’il
peut y avoir miction, celle-ci ne se produirait que lorsque
certaines structures, telles que le noyau préoptique hypothala-
mique, ont « décidé » que l’environnement s’y prêtait. Le
cervelet, quant à lui, exerce une action inhibitrice lors de la
phase de continence et un rôle facilitateur durant la miction.
Le cortex a un rôle plus obscur. Deux zones corticales sont
impliquées dans la miction : la partie dorsolatérale du cortex
préfrontal droit qui est activée lorsque la miction débute, mais
également lorsqu’elle est permise par le sujet mais non réalisée ;
le gyrus cingulaire antérieur droit lorsque le sujet se retient
d’uriner. Cette désactivation du gyrus cingulaire antérieur
refléterait une inhibition des informations sensitives vésicales
dans le but d’atténuer la sensation de plénitude vésicale et, par
conséquent, le besoin impérieux d’uriner. Il est probable que
l’activation du cortex préfrontal et du gyrus cingulaire antérieur
ne soit pas spécifique de la miction, mais soit liée à des actions
plus générales telles que l’attention et la sélection d’une réponse
appropriée.
Les zones cérébrales (cortex et protubérance) impliquées dans
la miction se situent de façon prédominante à droite chez des
sujets volontaires sains, droitiers. Cette latéralisation du contrôle
mictionnel permettrait d’expliquer pourquoi l’incontinence
urinaire est particulièrement fréquente après les lésions hémi-
sphériques droites.
Le débit sanguin cérébral de la SGPA augmente parallèlement
au degré de remplissage vésical, confirmant le rôle de cette
structure nerveuse dans le contrôle mictionnel. Une activité
protubérantielle est également mise en évidence au cours du
remplissage vésical. Cependant, cette zone d’hyperactivité
protubérantielle est différente de la région L sollicitée lors des
efforts de retenue. Au cours du remplissage vésical, il a été
observé une activation bilatérale des lobes latéraux du cervelet
et des aires frontales, suggérant que ces différentes structures
Neurologie
Vessies neurologiques ¶ 17-012-L-10
ont un rôle non seulement moteur au cours de la miction mais
également sensitif pendant le remplissage vésical et le maintien
de la continence. Le débit sanguin cérébral au niveau du gyrus
cingulaire est également modulé en fonction du remplissage
vésical et de la sensation d’impériosité mictionnelle, et cela en
dehors de toute perception douloureuse. Ceci confirme le rôle
complexe joué par le gyrus cingulaire dans l’utilisation des
informations sensitives vésicales afin d’influencer la perception
de besoin impérieux et la continence urinaire. Aucune modifi-
cation significative d’activité n’est observée au niveau du cortex
somesthésique lors du remplissage vésical ou de la perception
d’un besoin mictionnel impérieux. Les structures cérébrales
impliquées dans la perception du besoin impérieux semblent
différentes de celles impliquées dans la sensation de remplissage
vésical. Ainsi, certaines modifications telles que la désactivation
au niveau de l’hypothalamus, du cortex prémoteur, de certaines
parties du gyrus cingulaire de façon bilatérale sont corrélées à
la perception d’un besoin mictionnel impérieux et sont indé-
pendantes de la perception de plénitude vésicale. D’autres
études ont rapporté l’activation de l’insula et de l’opercule
pendant le remplissage vésical. La stimulation de l’insula chez
l’homme provoque une augmentation du tonus sympathique.
L’activation des fibres sympathiques est connue pour accroître
la relaxation du détrusor, entraînant une augmentation de la
capacité vésicale. Ces résultats suggèrent que l’insula pourrait
être une zone d’intégration de la réponse autonomique au cours
du remplissage vésical.
Les centres mictionnels sacrés sont le siège de l’automatisme
vésical. Privé de toute afférence, le détrusor se contracte de
manière périodique sans modulation inhibitrice des voies
supérieures médullaires ou encéphaliques. Le simple remplissage
vésical (réflexe A delta), par stimulation des tensorécepteurs,
permet la contraction détrusorienne, dès le seuil sensitif
réflexogène obtenu. C’est un des mécanismes essentiels de
« l’automatisme vésical » de l’animal spinalisé ou du paraplégi-
que. Cette activité autonome sacrée est physiologique chez
l’enfant encore immature par l’absence de régulation corticale et
sous-corticale. Les mictions sont périodiques, totales, sans
résidu, non réfreinées par une quelconque inhibition sociale,
culturelle ou réflexe. L’apparition d’une sensibilité consciente, la
maturation du système nerveux, l’éducation et parfois les
contraintes parentales aboutiront rapidement à une régulation
sociale, volontairement acceptée de la miction. Mais ce réflexe
A delta ne résume pas les possibilités de contraction. Chez
l’enfant, chez l’animal spinalisé et chez le blessé médullaire, un
autre réflexe, médié par les fibres non myélinisées de type C,
capsaïcine-sensible, permet la contraction vésicale. C’est, à côté
de la suppression des influx inhibiteurs suprasacrés par la lésion
médullaire, le deuxième mécanisme essentiel de l’hyperactivité
du paraplégique. La réémergence de ce réflexe archaïque est un
des mécanismes physiopathologique de cette hyperactivité et
permet d’expliquer l’efficacité des drogues vanilloïdes
intravésicales.
À côté des variations de la neuroplasticité des afférents
vésicaux, le changement de comportement des récepteurs
centraux a été récemment incriminé. La fonction de ces
récepteurs est moins bien connue. À un niveau beaucoup plus
périphérique, les modifications du muscle lui-même et de
l’urothélium jouent un rôle probablement non négligeable.
L’hypertrophie détrusorienne secondaire à l’hyperactivité
modifie le métabolisme vésical, avec une plus grande sensibilité
à l’ischémie et un coût énergétique altéré, aboutissant à une
altération des nerfs périphériques, les modifications de l’urothé-
lium étant responsables d’une modification des neuromédia-
teurs locaux, des facteurs neurotrophiques, et partant une
modification des messages afférents.
Ces différents niveaux d’action ne sont pas univoques et non
systématiquement à évoquer dans toutes les hyperactivités
vésicales. Ces facteurs physiopathologiques sont en effet
possiblement liés à l’étiopathogénie même de l’hyperactivité
vésicale : les causes neurologiques ont un manifeste substratum
physiopathologique différent de l’obstruction (où la réactivation
3
17-012-L-10 ¶ Vessies neurologiques
du réflexe C est bien connu expérimentalement) ; l’hyperactivité
médullaire ne repose pas sur les mêmes mécanismes que
l’hyperactivité induite par une lésion cérébrale. Ainsi, si le
comportement urodynamique de l’hyperactivité vésicale est
assez univoque (encore que souvent une activité détrusorienne
phasique est bien plus évocatrice d’une lésion médullaire que le
« simple » réflexe mictionnel non inhibé des lésions encéphali-
ques), les mécanismes physiopathologiques sont bien différents,
ce qui sous-entend que les modalités thérapeutiques et la gravité
(risques uronéphrologiques) sont probablement bien différents
suivant la cause considérée.
Organisation des réflexes du contrôle
urinaire
L’activité volontaire ou réflexe des muscles périnéaux
(sphincters urétraux et anaux, muscles bulbocaverneux, ischio-
caverneux, transverses du périnée) est supportée par des centres
intégrateurs sacrés localisés dans les métamères S2S3S4 et dont
l’efférent est constitué par le nerf pudendal [10]. La contraction
volontaire de ces muscles permet d’inhiber le réflexe mictionnel
en cas de besoin notamment urgent (réflexe périnéodétrusorien
inhibiteur). La contraction réflexe, succédant par exemple à un
effort de toux, permet par une anticipation musculaire d’aug-
menter les pressions intrasphinctériennes et de s’opposer ainsi
à l’augmentation des pressions intravésicales induites par
l’effort. Parallèlement, la stimulation de l’afférent sensitif (gland,
région clitoridienne), détermine une contraction réflexe des
muscles périnéaux. Ces réponses dont l’afférent et l’efférent sont
constitués du nerf pudendal et l’intégration médullaire des
centres sacrés, peuvent être étudiées cliniquement (réflexes
bulboanal et bulbocaverneux) et électrophysiologiquement
(latence du réflexe bulbocaverneux). Ce réflexe est toujours
présent chez le sujet sain, retardé ou aboli dans les lésions
radiculomédullaires basses ou les lésions purement périphéri-
ques, et enfin conservé (voire exacerbé par levée de l’inhibition
suprasegmentaire) lors des lésions médullaires suprasacrées.
Dans cette dernière population de blessé médullaire, d’autres
réflexes périnéaux ont pu être décrits et spécifiquement étudiés.
Des contractions vésicales réflexes peuvent ainsi être obtenues
par des stimuli habituellement non efficaces pour déclencher
une miction chez l’homme normal. Ainsi, les stimulations
cutanées périnéales (suprapubienne, périanale), voire des cuisses,
l’étirement de la marge anale, la pression du gland ou du
clitoris, la percussion sus-pubienne, peuvent déterminer une
contraction vésicale. De même, l’augmentation de la pression
intravésicale est aussi un stimulus bien connu de la contraction
détrusorienne, qui physiologiquement peut être annihilée par
l’augmentation simultanée du tonus urétral. Parallèlement, la
stimulation directe de la muqueuse vésicale détermine, chez le
paraplégique, une contraction détrusorienne mais aussi des
muscles périnéaux, l’anesthésie muqueuse inhibant ces répon-
ses. La voie afférente de ces deux réflexes (« vésicodétrusorien »
et « vésicopérinéal ») est probablement constituée de fibres A
delta et C. Le seuil de déclenchement réflexe est probablement
plus bas pour le réflexe vésicopérinéal versus réflexe vésicodé-
trusorien. D’autres réflexes activateurs de la miction sont
décrits. La stimulation urétrale (flux urétral) renforce ainsi la
contraction détrusorienne.
■ Évaluation et moyens d’étude
des troubles vésicosphinctériens
neurogènes
Évaluation clinique des vessies
neurologiques
L’examen clinique reste un élément fondamental dans
l’approche diagnostique et thérapeutique des troubles vésico-
4 Neurologie
sphinctériens neurogènes. Il est le préalable indispensable à
toute exploration, qu’il s’agisse d’examens urodynamiques,
électrophysiologiques ou radiologiques. Il permet de les hiérar-
chiser et, confronté à leurs résultats, d’optimiser ces derniers
pour assurer une meilleure compréhension physiopathologique,
étiopathogénique et une meilleure prise en charge thérapeuti-
que des troubles mictionnels neurogènes.
Interrogatoire
Il va permettre de définir la typologie, le mode évolutif et les
circonstances d’apparition des troubles. Certains éléments sont
en faveur d’une étiologie neurogène. L’association de plusieurs
troubles entre eux (troubles urinaires, anorectaux et génito-
sexuels simultanés) est hautement évocatrice d’une maladie
neurologique, en raison de la proximité anatomique (moelle
basse) des centres neurologiques de contrôle de ces différentes
fonctions. Les fuites sans effort et sans besoin, si tant est qu’il
n’existe pas de fistule ou d’abouchement urétéral ectopique, ni
d’antécédent récent de chirurgie chez l’homme, sont évocatrices
d’une étiologie neurologique. L’impériosité, les mictions
impérieuses avec ou sans fuites ne sont pas toujours en rapport
avec une étiologie neurologique, même si nombre d’affections
neurologiques centrales suprasacrées, médullaires ou encéphali-
ques, s’accompagnent souvent de tels symptômes en rapport
avec une instabilité vésicale par défaut d’inhibition des centres
supérieurs. Une dysurie peut être certes secondaire à un obstacle
infravésical (adénome, sténose, maladie du col) mais aussi à un
obstacle fonctionnel neurologique (dyssynergie vésicosphincté-
rienne), la miction s’effectuant souvent avec un bon débit mais
avec plusieurs jets successifs involontairement stoppés. Si la
perception d’un résidu postmictionnel dans le cadre d’une
rétention chronique n’est pas évocatrice, le caractère indolore
(sans besoin) d’une rétention urinaire aiguë est en revanche très
en faveur d’une lésion neurologique. L’absence de besoin au
cours d’une rétention chronique est moins spécifique car
pouvant s’observer au cours des détrusors « claqués » (émousse-
ment des tensorécepteurs du détrusor) dont on connaît la
multiplicité des étiologies. De même la diminution ou l’aboli-
tion de la perception du passage urétral des urines plaide
grandement en faveur d’une étiologie neurologique. Le mode
d’installation des troubles vésicosphinctériens est tout aussi
important à préciser. L’apparition récente des troubles peut être
un élément sémiologique déterminant devant une hyperactivité
vésicale en faveur d’une étiologie neurologique en opposition à
une immaturité vésicale idiopathique apparaissant dès l’enfance
avec énurésie tardive et urgence mictionnelle souvent présente
tout au long de la vie. L’installation très aiguë d’un trouble
urinaire et tout particulièrement d’une dysurie, plaide en faveur
de son origine neurologique, une installation moins brutale,
progressive évoquant plutôt une étiologie urologique
obstructive.
Examen neuropérinéal
Si cette étape n’est pas forcément la plus démonstratrice, il
s’agit toutefois de l’examen le plus spécifique puisque étudiant
les voies et centres impliqués dans le contrôle neurologique du
fonctionnement vésicosphinctérien, anorectal et génito-
sexuel [11-14].
L’étude des réflexes sacrés est, avec celle de la sensibilité
périnéale, l’exploration la plus importante (Tableau 3). L’arc
réflexe nerf honteux interne-métamères S2S3S4 peut en effet
être étudié cliniquement : le pincement rapide du gland ou du
clitoris détermine une contraction réflexe visible et/ou palpable
des muscles périnéaux (sphincter anal, muscle bulbocaverneux).
De même, la stimulation de la marge anale par une piqûre
induit une contraction réflexe du sphincter anal (réflexe
nociceptif anal). Ces réflexes empruntent les branches sensitives
afférentes du nerf honteux interne (nerf dorsal de la verge, nerf
clitoridien), transitent par la moelle (métamères S2S3S4), et
enfin cheminent par les voies effectrices du nerf honteux
interne. Toute abolition de ces réflexes témoigne théoriquement

Tableau 3.
Éléments de diagnostic topographique et étiologique apportés par
l’examen neuropérinéal.
Type de périnée Sensibilité Réflexe Tonus du Commande
du cône sphincter
anal
Central Normale Augmenté Augmenté Diminuée
Périphérique Diminuée Diminué Diminué Diminuée
Mixte (syndrome Diminuée Augmenté Augmenté Diminuée
du cône terminal)
Mécanique Normale Normal Normal Diminuée
Psychogène Dissociée Normal Normal ou Diminuée ou
augmenté normale
d’une lésion à un point quelconque de l’arc réflexe (nerf
honteux interne, métamères S2S3S4, racines, plexus). En réalité,
ils peuvent être absents chez 20 à 30 % des sujets sains même
lorsqu’ils sont recherchés dans de bonnes conditions (sujet en
position gynécologique ou en décubitus latéral, rectum vide,
décontracté). Dans ces cas, seule l’exploration électrophysiolo-
gique du périnée (latence du réflexe bulbocaverneux) permettra
de juger réellement de l’intégrité de l’arc réflexe sacré et de
quantifier une éventuelle atteinte. Cette dernière peut être le
fait d’une lésion purement périphérique (mononeuropathie du
nerf honteux, polynévrite, polyradiculonévrite, lésion plexique,
atteinte radiculaire) ou médullaire basse (lésions du cône
terminal vasculaire, tumorale ou encore traumatique). L’exis-
tence d’une perturbation de ces réflexes associée à un trouble
périnéal plaide en faveur de l’étiologie neurologique de ce
dernier. Ailleurs, ce réflexe est perturbé dans le sens d’une
exagération. Des réflexes périnéaux vifs, diffusés (la stimulation
à distance, par exemple sur les fesses ou la face postérieure des
cuisses, induisant encore une réponse motrice avec contraction
du sphincter anal) évoquent alors une lésion neurologique
centrale suprasacrée (lésions médullaires cervico-dorso-
lombaires, lésions encéphaliques). Quant au réflexe anal à la
toux (contraction de l’anus lors de l’effort de toux), il est intégré
à un niveau métamérique supérieur (D12).
L’étude de la sensibilité périnéale est tout aussi fondamentale.
La sensibilité profonde s’étudie par la perception des vibrations
induites par un diapason posé sur les ischions et le sacrum, la
sensibilité périnéale superficielle par la perception tactile (doigt,
coton, aiguille), la sensibilité thermique par la reconnaissance
du chaud et du froid. La totalité de la région périnéale doit être
examinée : bourses, verge, vulve, vagin (niveau S2-S3) fesses
(niveau S3), face postérieure des cuisse (niveau S2), pourtour de
la marge anale (niveau S4), triangle postérieur anal (niveau S5).
L’examen est complété par l’étude des sensibilités testiculaire et
prostatique (intégrées à un niveau suprasacré). Un trouble de la
sensibilité est d’autant plus évocateur d’une maladie neurologi-
que que l’on note une distribution métamérique ou tronculaire
des troubles.
Le tonus du sphincter anal est apprécié par le toucher rectal.
Une hypotonie franche (pouvant aller jusqu’à la béance anale)
peut s’observer au cours des lésions neurogènes périphériques.
À l’inverse, une hypertonie au retrait du doigt intrarectal peut
être mise en évidence au cours des affections neurologiques
centrales spastiques. Mais cette hypertonie s’observe aussi chez
les sujets neurotoniques mal relâchés pendant l’exploration.
La commande musculaire s’apprécie par le toucher pelvien.
Elle se teste (cotée de 0 à 5) sur les différents muscles du
plancher périnéal (releveurs, sphincter anal). Une abolition
même complète n’est pas pathognomonique d’une lésion
neurologique car elle s’observe aussi avec une grande fréquence
au cours des troubles urinaires mécaniques.
Ainsi, si l’examen clinique neuropérinéal n’est pas toujours
spécifique, il reste dans tous les cas indispensable et permet de
plus une bonne approche diagnostique et parfois topographique
grâce à la confrontation des différentes données (Tableau 1).
Neurologie
Vessies neurologiques ¶ 17-012-L-10
Examen neurologique
Il complète l’examen neuropérinéal et l’examen général. Ce
dernier s’attache tout particulièrement à la notion de prise
médicamenteuse pouvant retentir sur l’équilibre vésicosphincté-
rien, à l’examen de la peau en regard de la moelle sacrée
(angiome, lipome, touffe de poils, fossette coccygienne) et à la
mise en évidence d’un syndrome dysmorphique (pieds creux).
L’examen neurologique est parfois très évocateur lorsqu’il met
en évidence une abolition des réflexes achilléens (S1) ou un
déficit sensitivomoteur proche des territoires sacrés (fléchisseurs
des orteils, releveurs des pieds). En effet, ce type d’altération
suggère une atteinte neurologique proche des territoires sacrés,
lieu d’intégration des fonctions vésicales. Ailleurs, la mise en
évidence d’anomalies neurologiques (atteinte pyramidale,
extrapyramidale, motrice, sensitive, cognitive ou des nerfs
crâniens) sera d’autant plus importante qu’il s’agit d’un trouble
vésicosphinctérien révélateur d’une maladie neurologique.
Examen urologique
Il est tout aussi indispensable à la recherche de facteurs
associés, une maladie neurologique pouvant décompenser une
affection urologique et ces dernières pouvant constituer une
épine irritative au cours de certaines vessies neurologiques. De
plus deux affections définies, neurologique et urologique,
peuvent coexister, ce d’autant que certaines sont quasi inéluc-
tables, voire physiologiques (hypertrophie bénigne de la
prostate chez l’homme, modifications hormonales de la femme
ménopausée, manifestations tissulaires, mécaniques et biochi-
miques du vieillissement de l’appareil vésicosphinctérien).
Enfin, des affections purement neurologiques peuvent détermi-
ner des troubles urologiques secondaires (cervicocystoptôse des
vessies périphériques paralytiques), et à l’inverse, des patholo-
gies purement mécaniques peuvent se compliquer d’atteinte
neurologique (neuropathie périnéale d’étirement des prolapsus).
Chez l’homme, cet examen est dominé par l’exploration de
la prostate par le toucher rectal (appréciation du volume à la
recherche d’une hypertrophie, consistance, souplesse, existence
de nodules). L’inspection de la verge, du méat urétral, du gland
est là aussi systématique.
Chez la femme, l’appréciation d’un prolapsus, l’examen de la
vulve, du méat, du vagin, précède l’exploration dynamique
vessie pleine, où lors de la toux, on essaye de démasquer une
incontinence à l’effort éventuellement améliorée par la
manœuvre de Bonney.
Dans les deux sexes, l’étude anorectale (toucher rectal,
hémorroïdes, fissures) termine l’exploration morphologique, et
l’interrogatoire précise la prise éventuelle de médications
pouvant retentir sur l’équilibre vésicosphinctérien.
Catalogues mictionnels
Le catalogue mictionnel est souvent un outil indispensable
pour affirmer et quantifier la réalité d’une pollakiurie, pour
chiffrer une incontinence, pour évaluer une rétention. L’inter-
rogatoire classique ayant par définition un caractère rétrospectif,
le patient ne peut habituellement préciser les modalités
détaillées de sa miction ou des troubles mictionnels, modalités
qui vont déterminer nombre de stratégies thérapeutiques.
En routine, le catalogue mictionnel doit comporter l’heure et
le volume de la miction, celui du résidu si nécessaire, les
épisodes de fuites et le type des circonstances déclenchantes.
Réalisé pendant un nombre de jours (et nuits) limité pour avoir
une bonne acceptabilité, il permet ainsi d’étudier la pollakiurie
diurne et nocturne, la diurèse, la fréquence et le type des fuites.
Il s’agit donc d’un outil simple, non coûteux, dont la reproduc-
tibilité a été prouvée si tant est qu’il soit pratiqué sur au moins
3 jours consécutifs. Il doit être réalisé dans les conditions
habituelles de vie (difficulté de mesure du volume mictionnel à
l’extérieur du domicile, voire sur les lieux de travail). Il s’agit
d’un outil quotidiennement utilisé au cours de la prise en
charge des vessies neurologiques.
5
17-012-L-10 ¶ Vessies neurologiques

Scores de symptômes et de qualité de vie au cours Cysto PR 50 ml EMG#1

1500
des vessies neurogènes EMG 1000
uV 500
Ces scores permettent une objectivation plus fiable et quan- 0
Pves 60
tifiable des troubles mictionnels neurogènes. Ils permettent un cmH2O
40
P
suivi évolutif et sont un instrument indispensable dans l’appré- 20 e
r
0 c
60 T u
ciation des résultats thérapeutiques, notamment au cours des Pabd 40 o T T
P
a T
P
a l T T
P
a
s
s T
o o o i
r r mo
essais cliniques et des études prospectives. Plusieurs type de cmH2O u
20 x ux u
x
l
e
u
x
l
e 3x
u
o
4 u
r
l
o
n
s
o
u
0 0 x e x
score peuvent être utilisés mais aucun n’est spécifique des 600 1
2
0
0
1
1
=
Vinfus 400
troubles vésicosphinctériens neurogènes. ml
0
1
1
=
=
200 = =
En ce qui concerne les scores de qualité de vie, rares sont 0 1
0
ceux validés en français spécifiquement dans l’évaluation du 3

retentissement des troubles vésicosphinctériens neurogènes. T T

L’échelle Qualiveen a été spécifiquement validée dans les
troubles urinaires secondaires à une lésion médullaire traumati-
que ou à une sclérose en plaques.
Ils permettent là encore une évaluation objective du retentis-
sement psychologique et social des troubles sphinctériens et
leurs modifications après traitement.
Évaluation urodynamique des vessies
neurologiques
Principe des explorations urodynamiques (EUD)
Les EUD permettent une évaluation objective du fonctionne-
ment vésicosphinctérien et partant une analyse physiopatholo-
gique précise des symptômes urinaires, tout particulièrement de
l’incontinence. Outre ce rôle dans la précision des mécanismes
des troubles urinaires, les EUD apportent des éléments pronos-
tiques essentiels dans le cadre des vessies neurogènes. Enfin, des
éléments étiopathogéniques, évolutifs, topographiques ou
thérapeutiques peuvent parfois être donnés par ces explorations,
mais cela n’est pas leur objet initial. Les EUD comprennent
plusieurs examens : la cystomanométrie qui permet l’enregistre-
ment des pressions intravésicales ; la sphinctérométrie qui
analyse les pressions intra-urétrales ; la débitmétrie qui quantifie
la miction. L’exploration électrophysiologique complète souvent
ces examens manométriques en évaluant l’aspect fonctionnel
sphinctérien et en analysant d’éventuelles composantes neuro-
gènes dans la genèse des troubles.
Sémiologie urodynamique
Principes de base des différents examens manométriques
La cystomanométrie permet l’étude des pressions intravésica-
les [15]. L’examen débute par un sondage vésical (sonde de
cystomanométrie plastifiée) chez un patient aux urines stériles.
Les pressions intravésicales sont alors étudiées au cours d’un
remplissage progressif de la vessie par un fluide (eau ou gaz),
simultanément aux pressions urétrales et à l’activité électro-
myographique du sphincter strié urétral. La vitesse à laquelle la
vessie est remplie est, soit physiologique (poids maximal en
kilogrammes, divisé par 4, exprimé en ml/min), soit non
physiologique. Chez le neurologique, la vitesse est habituelle-
ment lente (50 ml/min), voire très lente (20 ml/min) chez les
tétraplégiques en raison du risque de dysautonomie lors de la
réplétion vésicale.
La fonction de remplissage vésical est appréhendée par quatre
paramètres : sensibilité vésicale, activité du détrusor, compliance
vésicale et capacité vésicale [15]. La sensation normale de réplétion
vésicale peut être analysée par trois événements notés pendant
la cystomanométrie de remplissage, événements quantifiés par
le volume de la vessie au moment de leur apparition. La
première sensation de remplissage vésical est la sensation du
patient lorsqu’il devient conscient de l’apparition de cette
sensation de remplissage vésical. Le premier besoin d’uriner est
défini comme la sensation qu’il est nécessaire d’aller uriner dès
que l’instant sera propice, mais cette miction peut être différée
si cela s’avère nécessaire. Le besoin intense d’uriner est défini
comme l’apparition d’un besoin d’uriner persistant, mais sans
crainte de perdre les urines. L’augmentation de la sensibilité
ST
PB T P T P T B1 ODM PP T
CM
Figure 2. Bilan urodynamique : cystomanométrie retrouvant un détru-
sor stable à faible pression, à capacité maximale normale.
vésicale est définie comme une première sensation trop précoce
de remplissage vésical (ou d’une sensation trop précoce de
besoin d’uriner) et/ou une sensation trop précoce de besoin
intense, qui apparaît pour de faibles volumes de remplissage et
qui persiste. Cette évaluation de la sensation vésicale des
patients est subjective et il n’est pas possible par exemple de
quantifier un seuil dans la définition d’une hypersensibilité
vésicale. La diminution de la sensation vésicale est définie comme
une sensation diminuée de remplissage vésical. L’abolition de la
sensibilité vésicale signifie que durant la cystomanométrie de
remplissage, le patient n’a aucune perception de besoin ou de
remplissage. Les sensations vésicales non spécifiques, durant la
cystomanométrie de remplissage, peuvent conduire l’individu à
prendre conscience du remplissage vésical (comme par exemple,
une sensation de réplétion abdominale ou l’apparition de
symptômes végétatifs). L’urgence mictionnelle, pendant la
cystomanométrie de remplissage, est un soudain et irrésistible
besoin d’uriner.
L’étude de l’activité détrusorienne pendant la cystomanomé-
trie de remplissage est fondamentale [15]. Dans la vie quoti-
dienne, les individus inhibent leur activité détrusorienne,
jusqu’à ce qu’ils soient dans une circonstance permettant la
miction (Fig. 2). Ainsi, une fois l’analyse de la phase de
remplissage effectuée, et quand le patient désire uriner, norma-
lement, la permission d’uriner est donnée. Ce moment est
indiqué sur les courbes d’urodynamique, et toute activité du
détrusor avant cette « permission » est définie comme une
activité détrusorienne involontaire. Ainsi, une fonction détruso-
rienne normale permet un remplissage vésical avec un minime
ou aucun changement de pression. Aucune contraction invo-
lontaire phasique n’apparaît malgré une manœuvre provocative
(toux par exemple). L’hyperactivité détrusorienne est une consta-
tation urodynamique caractérisée par des contractions détruso-
riennes involontaires pendant la phase de remplissage qui
peuvent être spontanées ou provoquées.
Différents types d’hyperactivité détrusorienne sont décrits.
L’hyperactivité détrusorienne phasique (Fig. 3) est définie par
des ondes de contraction caractéristiques qui peuvent ou non
conduire à une incontinence urinaire (les contractions détruso-
riennes phasiques ne sont pas toujours accompagnées d’une
sensation). L’hyperactivité détrusorienne terminale (Fig. 4) est
définie comme une simple et unique contraction détrusorienne
involontaire apparaissant à la capacité maximale cystomanomé-
trique, contraction qui ne peut être inhibée et qui détermine
habituellement une incontinence avec une vidange vésicale.
Cette hyperactivité est typiquement associée à une diminution
de la sensibilité vésicale, comme cela est observé par exemple
chez les patients âgés ou chez les patients atteints d’accidents
vasculaires cérébraux (AVC), où les urgences mictionnelles
peuvent être ressenties au moment de la contraction miction-
nelle. Cependant, dans les lésions médullaires complètes, il peut
ne pas y avoir de quelconque sensibilité vésicale au cours de
contractions.

6 Neurologie
 Vessies neurologiques ¶ 17-012-L-10

Cysto PR 50 ml EMG#1 du système nerveux. Secondaire à une stimulation des thermo-

600
EMG
récepteurs vésicaux, médié par les fibres afférentes non myéli-
400
uV 200 nisées de type C, c’est un réflexe segmentaire sacré sous
0
60 influence inhibitrice des centres supérieurs suprasegmentaires.
Pves 40
L’instillation d’eau glacée (0 à 4 °C) déclenche une contraction
cmH2O 20
0 M
i
du détrusor supérieure à 15 cm d’eau chez le sujet atteint de
60 c
Pabd 40 T
o
T
l o
l T
m o
t
i
T
o
lésion médullaire suprasacrée. Cette réponse est à différencier
cmH2O 20 u m u u o u
0
x x x n x d’une augmentation plus faible des pressions (cold contracture de
600 Vo Vo
Vinfus 400
=
1
=
2
Kurihara). L’apparition d’une réponse à l’injection d’eau glacée
0
ml 200 0
1 1 pourrait constituer un argument en faveur d’une possibilité de
0
motricité vésicale, quelle que soit la cause de l’acontractilité
(mécanique ou neurologique, notamment périphérique) et de
T PB T B1 T CM M T
ST Vo Vo ODM
M préjuger ainsi d’un meilleur pronostic et/ou d’une lésion
Figure 3. Bilan urodynamique : cystomanométrie retrouvant un détru- incomplète. La méthodologie de réalisation du test à l’eau
sor hyperactif (hyperactivité phasique), à capacité normale. glacée est variable selon les équipes. Bors et Comarr, en 1971,
utilisent un cathéter 18 Ch et 60 à 90 ml d’eau glacée. Le test à
l’eau glacée est considéré comme positif si ce cathéter est
Cysto PR 50 ml EMG#1 expulsé dans la minute.
400
EMG
200
Geirsson (1993), après une cystomanométrie, injectent
uV
0 100 ml d’eau à 0 °C en 15 à 20 secondes par cathéter 8 Ch,
60
Pves 40 laissé 1 minute. Le test est positif en cas de contraction vésicale
P
cmH2O 20 e
soutenue avec fluide expulsé. Le test est considéré comme un
r
0 c
60
P P
l
m
M
i
u
s faux négatif si on objective une contraction vésicale soutenue
Pabd 40 T T a T
c s
cmH2O 20
o
u
o
u
r
l
l T
m o
a
r o
u
t
i
o
i
o
T
o
de même amplitude que la contraction mictionnelle, sans
u l n u
0
x x e x
Vo
e x
Vo
n s x expulsion du fluide. Plus récemment, une autre technique a pu
600 Vo = =
Vinfus 400 =
1
2
0
3
0
être utilisée : cystomanométrie de base à 100 ml (sérum tiède) ;
ml 0 1 1
200 1 cystomanométrie à l’eau glacée : si une contraction apparaît
0
avant 200 ml, le test est classé A ; si la contraction apparaît
entre 200 et 400 ml, le test est classé B. Le test est classé C si la
T
ST
PB
B1
T P
Vo
T
Vo
P T
Vo
CM
ODM
M P T
cystomanométrie de base retrouve une hyperactivité vésicale et
que le volume auquel apparaît la contraction non inhibée
Figure 4. Bilan urodynamique : cystomanométrie retrouvant un détru- durant l’injection d’eau glacée est inférieur de moitié à celui
sor hyperactif (hyperactivité terminale), à capacité réduite. observé au cours du test de base [16].
L’étude de la compliance vésicale pendant la cystomanomé-
trie est importante en termes d’indice pronostique. La com-
L’hyperactivité détrusorienne est qualifiée neurogène quand il pliance vésicale décrit la relation qui existe entre le changement
existe manifestement une cause neurologique à ces contrac- du volume vésical et sa relation avec la pression intradétruso-
tions. Ce terme remplace l’ancien terme d’« hyperréflexie rienne. Elle est calculée en divisant la variation de volume par
détrusorienne ». la variation de la pression intradétrusorienne. Elle est exprimée
D’autres types d’hyperactivité détrusorienne peuvent être en ml/cm d’eau. La capacité cystomanométrique est le volume
observés comme par exemple : association d’une hyperactivité vésical obtenu à la fin de la cystomanométrie de remplissage
détrusorienne terminale et phasique ; ou bien encore contrac- quand la permission d’uriner est donnée.
tions détrusoriennes soutenues, en plateau, à haute pression, L’évaluation des résistances urétrales est parfois utile au cours
observées chez les patients atteints de lésions médullaires, des vessies neurologiques. La pression urétrale est définie
lorsqu’une miction tente de s’effectuer contre un sphincter comme la pression suffisante pour ouvrir un urètre fermé. Le
dyssynergique. profil de pression urétrale est une courbe indiquant la pression
Des percussions sus-pubiennes peuvent être réalisées pour intraluminale tout au long de l’urètre. La pression urétrale de
étudier la réactivité détrusorienne à ce stimulus et préjuger des clôture est donnée par la soustraction de la pression intravési-
possibilités de rééducation vésicosphinctérienne, si tant est que cale, de la pression urétrale. La pression urétrale maximale est
l’automatisme sacré soit préservé (cas des lésions médullaires la pression maximale mesurée sur le profil urétral. La pression
cervicodorsales). abdominale de fuite est la pression intravésicale à partir de
Les manœuvres sensibilisatrices sont définies comme des laquelle apparaît une fuite urinaire lors d’une augmentation de
techniques utilisées durant l’exploration urodynamique, dans le la pression abdominale, en l’absence de contraction détruso-
but de provoquer une hyperactivité détrusorienne. Ainsi, le rienne. Cette pression de fuite peut être obtenue en fonction du
remplissage rapide, le test à l’eau glacée, l’injection de produit site d’enregistrement de la pression de référence (rectale,
acide, les changements posturaux, l’immersion des mains dans vaginale ou intravésicale) et de la méthode avec laquelle la
l’eau sont des techniques usuelles. pression est générée (toux ou manœuvre de Valsalva). La
Le test à l’eau glacée est très spécifique des vessies pression détrusorienne de fuite est définie comme la pression
neurogènes. détrusorienne minimale à partir de laquelle apparaît une fuite
Le réflexe vésical au froid (cooling reflex) est connu de longue urinaire en l’absence d’une contraction détrusorienne ou
date (Adler, 1918), l’instillation intravésicale d’eau glacée d’augmentation de la pression intra-abdominale. La pression
favorisant la contraction détrusorienne. Utilisé comme test détrusorienne de fuite a été utilisée très fréquemment pour
diagnostique (test à l’eau glacée) par Bors et Blinn [5], il permet prédire l’existence future de détérioration du haut appareil
de différencier les lésions médullaires suprasacrées, où le test est urinaire chez les patients neurologiques, avec des vessies de
positif, des lésions infrasacrées, où le test est négatif, comme compliance réduite. La miction normale est effectuée par une
chez les sujets normaux. Outre cet apport diagnostique et son contraction détrusorienne volontairement initiée et continue
intérêt physiologique (mise en évidence de thermorécepteurs qui conduit à une vidange vésicale complète dans un temps
vésicaux par McDonald en 1959), il a pu être utilisé comme normal et en l’absence d’obstruction. Pour une contraction
thérapeutique (réentraînement à l’eau glacée des vessies détrusorienne donnée, l’amplitude de la pression enregistrée va
médullaires). dépendre du degré de résistance sous-vésicale. L’hypoactivité
Le réflexe vésical au froid est considéré comme un réflexe détrusorienne est définie comme une contraction réduite en
primitif disparaissant vers l’âge de 5 ans, lors de la maturation force ou en durée, déterminant ainsi une vidange vésicale

Neurologie 7
17-012-L-10 ¶ Vessies neurologiques
prolongée, ou un défaut de vidange complète dans un temps
habituel. Le détrusor acontractile est observé lorsqu’on ne peut
démontrer une contraction détrusorienne pendant une explora-
tion urodynamique.
La dyssynergie vésicosphinctérienne est définie comme une
contraction détrusorienne associée à une contraction involon-
taire des muscles striés urétraux ou périurétraux [15]. Occasion-
nellement, le débit peut être globalement altéré. La dyssynergie
vésicosphinctérienne apparaît typiquement chez les patients
avec des lésions suprasacrées, comme par exemple des lésions
médullaires hautes ; cette dyssynergie est très inhabituelle dans
les lésions de la partie basse de la moelle épinière. Alors que les
muscles striés urétraux et périurétraux sont habituellement
tenus comme responsables de cette dyssynergie, le sphincter
lisse peut aussi être incriminé.
Grands tableaux urodynamiques et physiopathologiques
des vessies neurologiques
L’incontinence urinaire est toujours le fait d’une inadéquation
entre les forces de retenue urétrales et les pressions intravésicales
pendant la phase de remplissage. Les mécanismes sont multiples
et bien mis en évidence par les EUD : le plus souvent, c’est une
hyperactivité vésicale, qui s’exprime cliniquement par une
impériosité isolée, une incontinence par miction impérieuse ou
une simple pollakiurie (augmentation de la fréquence des
mictions). Elle est souvent associée à un syndrome pyramidal et
à une spasticité, dont elle partage la même physiopathologie
(diminution des possibilités d’inhibition corticale). Ailleurs, les
fuites urinaires sont secondaires à une instabilité urétrale définie
par des chutes brutales du tonus urétral au cours d’une sphinc-
térométrie, voire à une insuffisance sphinctérienne responsable
d’une incontinence goutte à goutte permanente ou dans les cas
plus modérés d’une incontinence survenant à l’effort prolongé.
La dysurie est due, soit à une diminution des possibilités
contractiles du détrusor, soit à une augmentation des résistances
urétrales, soit encore à une dyssynergie vésicosphinctérienne
(c’est-à-dire au maintien de la fermeture sphinctérienne pendant
la contraction vésicale). L’énurésie est le fait d’une désinhibition
vésicale motrice nocturne.
La pollakiurie isolée (diurne et/ou nocturne) est le plus
souvent secondaire à une hyperactivité vésicale seule ou
associée à une instabilité urétrale, mais elle peut être aussi le fait
d’une simple hyperesthésie détrusorienne (premier besoin trop
précoce ou télescopage des différents besoins mictionnels en
cystomanométrie).
Certaines fuites urinaires ne sont ni en rapport avec une
instabilité vésicale et/ou urétrale, ni avec une insuffisance
sphinctérienne mais due à un trouble sensitif : hypoesthésie,
soit en rapport avec une atteinte sacrée, soit s’intégrant dans
une sémiologie urodynamique de type « cordonale postérieure »
(retard du premier besoin, grande capacité vésicale avec persis-
tance d’une contraction détrusorienne qui ne peut être inhibée).
Évaluation neurophysiologique des vessies
neurologiques
Électromyographie périnéale
L’exploration électrophysiologique du périnée permet
d’apporter des arguments en faveur d’une origine neurologique
au trouble urinaire [17].
L’enregistrement de l’activité électromyographique du
sphincter strié au cours d’une cystomanométrie permet d’affir-
mer l’existence d’une dyssynergie vésicosphinctérienne (non-
instinction ou renforcement de l’activité pendant la miction
obtenue par contraction détrusorienne), témoignant d’une
lésion neurologique médullaire.
L’électromyographie de détection (Fig. 5) effectuée sur un ou
plusieurs des muscles du plancher périnéal (bulbocaverneux,
sphincter strié urétral ou anal, ischiocaverneux, transverse)
permet de mettre en évidence des anomalies de type neurogène
périphérique (potentiels lents de dénervation, rafales pseudo-
myotoniques, fibrillation et, lors de la contraction volontaire,
8 Neurologie
Figure 5. Électromyographie de détection du sphincter strié urétral.
appauvrissement du tracé et sommation temporelle). La consta-
tation de telles anomalies est en faveur d’une lésion du système
nerveux périphérique responsable des troubles vésicosphincté-
riens (dysurie, rétention urinaire complète ou incomplète) [18].
La latence du réflexe sacré (latence du réflexe bulbocaver-
neux) est obtenue par la stimulation de l’afférent sensitif (nerf
dorsal de la verge à la base du pénis par des électrodes annulai-
res, nerf clitoridien par électrode de surface) [19-23]. Le recueil se
fait dans le muscle bulbocaverneux où est insérée l’électrode-
aiguille de réception. Tout allongement (> 44 ms) ou le non-
recueil de la réponse témoignent d’une perturbation de l’arc
réflexe nerf pudendal - métamères sacrés S2S3S4 et apporte ainsi
des arguments en faveur de l’origine neurogène des troubles
(atteinte radiculomédullaire basse, neuropathie périphérique).
Les potentiels évoqués somesthésiques corticaux du nerf
honteux interne permettent l’étude de l’ensemble des voies
somesthésiques : branche sensitive du nerf pudendal, cordons
postérieurs médullaires, voies lemniscales du tronc cérébral,
thalamus jusqu’au cortex pariétal [24]. Ils sont obtenus par le
même type de stimulation que pour les potentiels évoqués
sacrés, mais 100 à 200 passages sont nécessaires pour extraire la
réponse évoquée du bruit de fond cortical. La latence doit être
inférieure à 44 ms.
La vitesse de conduction sensitive du nerf dorsal de la verge,
déterminée par stimulation du nerf sur le gland et réception à
la racine du pénis, permet l’étude de l’afférent sensitif. Cet
examen est intéressant dans le bilan des troubles génitaux
neurogènes, le nerf dorsal de la verge étant fondamental dans
le maintien de l’érection et pouvant être lésé au cours de
multiples affections du système nerveux périphérique, tout
particulièrement au cours des neuropathies diabétiques ou
éthyliques.
Les potentiels évoqués cutanés sympathiques (variation de
résistance des tissus cutanés induite par la stimulation des
glandes sudoripares, elle-même secondaire à l’activation des
fibres non myélinisées de type C des nerfs sympathiques
efférents qui innervent ces glandes) sont recueillis par électrodes
de surface sur la paume de la main, la plante du pied et le pénis
après stimulation électrique du nerf médian [25]. L’abolition de
la réponse pénienne témoigne d’une lésion sur les voies
sympathiques impliquées dans le contrôle vésical. Ce test peut
être intéressant au cours des dysautonomies d’origine centrale
(Shy-Drager, atteinte médullaire cervicale ou dorsale) ou
périphérique (neuropathie périphérique).
D’autres tests électrophysiologiques peuvent être utiles : étude
du seuil de perception sensitif ; potentiels évoqués moteurs par
stimulation magnétique transcorticale et médullaire ; latences
distales motrices et sensitives du nerf honteux interne par
stimulation endorectale.
Électromyographie fonctionnelle et dyssynergies
La dyssynergie vésicosphinctérienne constitue un des problè-
mes majeurs des vessies neurogènes en raison de leur retentis-
sement potentiellement grave sur le haut appareil, sur la
fonction rénale, et sur la survenue d’infections urinaires parfois
sévères.
 Vessies neurologiques ¶ 17-012-L-10

Deux types de dyssynergies sont décrits (dyssynergie striée, Q

dyssynergie lisse) qui ne s’excluent pas [15]. La connaissance et M
la description de la dyssynergie vésicostriée datent du début du =
28
siècle (Denis Brown). La définition la plus communément Débitmétrie P. Abdo sur table#2
acceptée de la dyssynergie vésicosphinctérienne est la présence 25
de contractions involontaires du sphincter strié urétral enregis- 20
trées par électromyographie pendant la contraction du détrusor. Débit 15
Blaivas insiste sur le caractère involontaire des contractions du ml/s
10
sphincter strié et du détrusor [26]. Yalla définit la dyssynergie
vésicostriée comme un désordre mictionnel résultant d’une 5
contraction involontaire ou l’absence de relaxation de pression 0
40
urétrale accompagnant une contraction du détrusor [26]. Pour 30
Penders et Deleval c’est l’absence de relaxation urétrale et/ou Pabd
cmH20 20
une contraction sphinctérienne avant et/ou pendant la contrac-
tion du détrusor [26] . Andersen et Bradley, considèrent la 10
dyssynergie vésicosphinctérienne présente quand il existe une 0
400
augmentation de l’activité électromyographique du sphincter 300
strié, entraînée par la distension vésicale (sans contraction du Vol. uriné
ml 200
détrusor) [26].
Il existe en fait deux grandes classifications. 100
• La classification de Yalla, en 1977, repose sur trois grades de 0
dyssynergies vésicostriées à partir d’une étude de 200 patients
neurologiques présentant une atteinte médullaire, complète
ou incomplète [26]. Le grade I est un retard de la miction par DM QM FM
absence de relaxation prémictionnelle urétrale et persistance
de l’activité électromyographique du sphincter strié au début Figure 6. Débitmétrie normale, monophasique, en « cloche ».
de la contraction du détrusor. Le grade II est marqué par une
activité du sphincter strié pendant la contraction du détrusor,
responsable d’une miction en plusieurs jets. Le grade III est
caractérisé par une augmentation de l’activité du sphincter
strié urétral pendant la contraction du détrusor, rendant la
miction impossible.
• La classification de Blaivas (1981) distingue trois degrés de
dyssynergie très superposables à partir de 550 patients [26]. Le
type I se manifeste par une augmentation de l’activité
électromyographique du sphincter strié au début de la
contraction du détrusor, la survenue tardive de la relaxation
urétrale et une miction différée. Le type II est caractérisé par
une succession d’augmentations de l’activité électromyogra-
phique du sphincter strié, alternée avec des relaxations
urétrales pendant la contraction du détrusor. Le type III se
manifeste par une absence de relaxation urétrale, une activité
permanente du sphincter strié pendant la contraction du
détrusor et l’absence de miction.
Cliniquement, il est commode de se référer à un concept
simple : absence de relaxation urétrale prémictionnelle et
Figure 7. Débitmétrie au cours d’une dyssynergie vésicosphincté-
persistance d’activité urétrale pendant la contraction du
rienne : aspect polyphasique.
détrusor, dans le cadre d’une dyssynergie tonique (ou passive) ;
dyssynergie clonique (ou active) se manifestant par des contrac-
tions du sphincter strié urétral pendant la contraction du
détrusor, associée ou non à une relaxation prémictionnelle des son retentissement par la cystomanométrie (régime de pressions
pressions urétrales. Ceci peut s’observer au cours d’un simple en permictionnel), de ses conséquences cliniques par le catalo-
examen urodébitmétrique, où la courbe, au lieu d’être comme gue mictionnel (pollakiurie déterminée par une rétention
normalement monomorphe « en cloche », devient polyphasique incomplète, importance et permanence du résidu), de ses
avec interruption du débit, témoignant d’une miction dyssyner- complications par la radiologie (UCRM à la recherche de reflux)
gique en plusieurs jets successifs (Fig. 6, 7). et la biologie (infections urinaires, insuffisance rénale).
Pour la majorité des auteurs, la dyssynergie vésicostriée La dyssynergie vésicolisse est souvent associée à la dyssyner-
épargne les lésions supraspinales. Dans les atteintes médullaires, gie striée mais en est indépendante. Le diagnostic est radiologi-
la fréquence de la dyssynergie varie selon les critères d’apprécia- que, bien que l’enregistrement étagé des pressions urétrales au
tion (de 100 % à 45 %). Plusieurs auteurs considèrent qu’il cours d’une cystomanométrie permette la mise en évidence
n’existe pas de relation entre le type de dyssynergie et le niveau d’une activité du col et de l’urètre postérieur concomitante de
médullaire mais que l’importance de la dyssynergie est dépen- la contraction du détrusor pendant la miction.
dante de l’importance de la lésion médullaire (complète ou La dyssynergie détrusor-col est ainsi définie comme une
incomplète). contraction du col vésical accompagnant la contraction du
Il est actuellement discuté des moyens d’exploration de la détrusor pendant la miction. Cette dyssynergie accompagne la
dyssynergie : observation clinique, exploration échographique, contraction du détrusor sur toute sa durée. La cystographie avec
débitmétrie, urodynamique avec électromyographie, vidéouro- cliché mictionnel permet de visualiser la fermeture complète du
dynamique, multicapteurs étagés tout au long de l’axe vésico- col vésical avant la miction et son ouverture harmonieuse et
cervico-urétral [26]. En fait, le plus important est l’évaluation de symétrique en entonnoir au cours de la miction.

Neurologie 9
17-012-L-10 ¶ Vessies neurologiques

Figure 8. Reflux vésicorénal au cours d’une vessie neurologique.

Figure 9. Vessie neurologique déformée avec diverticules.

Évaluation endoscopique et radiologique
des vessies neurologiques
• La cystoscopie est un examen fondamental pour éliminer une
obstruction cervicale (maladie du col) ou sous-cervicale
(sténose urétrale, adénome ou cancer prostatique) et dans
l’appréciation du retentissement vésical d’une vessie neurolo-
gique (diverticules, état de la muqueuse urétrovésicale).
L’endoscopie vésicale permet aussi d’éliminer un cancer de
vessie chez les patients sous autosondages, où l’on sait que la
prévalence de cette pathologie est significativement augmen-
tée.
• L’urographie intraveineuse permet de juger de l’intégrité de la
vessie (diverticules, épaississement de la paroi vésicale,
lithiase) et du haut appareil (dilatation urétéro-pyélo-
calicielle, lithiase, reflux vésicorénal). Elle est cependant de
plus en plus abandonnée et remplacée par des explorations
moins nocives sur le plan des radiations ionisantes (échogra-
phie, scanner).
• L’urétrocystographie avec clichés permictionnels est d’un
apport important dans l’appréciation des dysuries pour
Figure 10. Mise en évidence d’un résidu postmictionnel par
dépister un obstacle organique ou fonctionnel (dyssynergie échographie.
vésicosphinctérienne lisse et/ou striée). Cet examen permet
aussi de mettre en évidence un reflux vésicorénal (Fig. 8),
fréquent au cours des vessies neurologiques et susceptible de Évaluation biologique des vessies
dégrader le fonctionnement rénal, mais aussi de juger de
l’état de la vessie (diverticules, déformations...) (Fig. 9). neurologiques
• L’échographie vésicorénale, totalement atraumatique, prend Les dosage de l’urée, de la créatinine, de la clairance de la
toute son importance dans le suivi régulier des patients. Elle créatinine permettent l’appréciation de la fonction rénale. Ils
permet d’apprécier la vessie, sa paroi, l’existence d’un doivent être effectués tous les ans dans la surveillance des
épaississement du détrusor, de diverticules et de juger de l’état vessies neurologiques, contrairement à l’examen cytobactériolo-
du haut appareil : séquelles de pyélonéphrite, dilatations. Elle gique des urines (ECBU) qui ne sera réalisé qu’en cas de signes
permet de mettre facilement en évidence un résidu postmic- patents d’infection urinaire ou de modification de la sympto-
tionnel (Fig. 10). En règle, ce dernier examen est répété tous matologie (douleurs urétrales, dysurie, incontinence, império-
les ans. sité, pollakiurie) ou a fortiori de fièvre.

10 Neurologie

■ Différents types de vessies
neurologiques (classification)
Il est parfois nécessaire de classer les vessies neurogènes afin
de préciser le diagnostic ou le pronostic.
Classification topographique
Suivant le niveau lésionnel, une typologie particulière,
clinique et urodynamique, peut s’observer, sans qu’aucun des
tableaux ne soit spécifique d’un étage donné.
Vessie centrale
La neurovessie centrale est de fait une vessie privée de sa
régulation cortico-sous-corticale de par une lésion cérébrale
(centres mictionnels) ou médullaire (voies de conduction). Il
s’agit en règle d’une pathologie de l’inhibition, les centres
mictionnels sacrés s’affranchissant des influx inhibiteurs
provenant des centres sus-jacents. Mais il ne s’agit pas d’une
simple déconnexion de la régulation suprasacrée, des mécanis-
mes de réactivation des réflexes archaïques médiés par les fibres
non myélinisées de type C capsaïcine-sensibles étant aussi en
jeu. La vessie centrale est en règle une vessie hyperactive avec
un syndrome clinique d’hyperactivité vésicale (nycturie,
pollakiurie, impériosité, fuites sur urgence) s’exprimant ou non
suivant l’existence d’une dyssynergie ou de troubles sensitifs
associés. En effet, l’existence d’une dyssynergie lisse et/ou striée
(spécifique des lésions médullaires) peut modifier le tableau, soit
en l’enrichissant d’une dysurie caractéristique (mictions frac-
tionnées en plusieurs jets successifs avec sensation de vidange
incomplète), soit en le réduisant en une rétention complète.
Dans tous les cas, l’exploration urodynamique met en évidence
une hyperactivité du détrusor avec contractions désinhibées
pendant la phase de remplissage. L’existence de contractions
phasiques est plus en faveur d’une lésion médullaire ; la mise en
évidence d’une unique contraction terminale de forte amplitude
(« réflexe mictionnel désinhibé ») plus en faveur d’une lésion
encéphalique.
Vessie périphérique
La neurovessie périphérique est secondaire à une lésion des
voies de conduction périphérique (lésion de la queue de cheval,
lésions plexiques ou radiculaires, lésions neuropathiques). Elle
s’exprime donc habituellement par une hypoactivité vésicale.
Cliniquement, on note une dysurie avec ou sans rétention, une
altération de la perception du besoin d’uriner et du passage
urétral des urines et souvent des troubles anorectaux associés à
type de dyschésie. Le bilan urodynamique retrouve une
hypoactivité avec hypocontractilité et hypoesthésie détruso-
rienne avec des pressions urétrales souvent basses. Mais une
atteinte végétative associée, en déséquilibrant la balance
sympathique-parasympathique, peut totalement modifier ce
tableau en déterminant par exemple une hyperactivité détruso-
rienne (dénervation sympathique prédominante). C’est le cas de
nombreuses neuropathies périphériques telles que le diabète par
exemple.
Vessie mixte
Elle emprunte des éléments à la neurovessie centrale et à la
neurovessie périphérique. C’est par exemple le cas des lésions
du cône terminal où l’on observe une hyperactivité du détrusor
avec hypoesthésie vésicale, hypoesthésie périnéale et souvent
dyssynergie vésicosphinctérienne importante.
Classification pronostique
Cette classification est indispensable pour les décisions
thérapeutiques et la fréquence des bilans récurrents. Ce sont les
EUD qui évaluent au mieux ce risque.
Neurologie
Vessies neurologiques ¶ 17-012-L-10
Vessies à risque
La vessie à risque est une vessie avec un travail vésical
excessif : régime de pression constamment trop élevé pendant le
remplissage vésical avec, soit contractions phasiques de forte
amplitude constantes, soit pression élevée en plateau soutenu ;
soit défaut de compliance majeur avec tonus vésical très élevé ;
soit hyperpression permictionnelle prolongée sur dyssynergie
vésicosphinctérienne. Le corollaire est souvent un résidu, source
d’infections récurrentes, les conséquences une dégradation de la
paroi vésicale et un reflux vésicorénal.
Ces vessies à risque sont le plus souvent des vessies secondai-
res à une lésion médullaire (traumatique essentiellement) mais
aussi à certaines scléroses en plaques.
Vessies sans risques
Ce sont les vessies hypoactives, flasques, à grande compliance
à supposer qu’il n’y ait pas de violentes poussées abdominales
pour assurer la vidange.
Vessies équilibrées
Une vessie équilibrée est une vessie à basse pression pendant
le remplissage, qui le reste pendant la miction, et qui se vide
spontanément ou par autosondage totalement, sans résidu.
■ Complications des vessies
neurogènes
Ce sont ces complications qui font tout le problème des
vessies neurogènes.
Diverticules, reflux vésicorénal, insuffisance rénale sont les
complications à prévenir qui grèvent le pronostic vital des
vessies neurologiques. La rétention chronique, complète ou
incomplète, est source d’infections urinaires à répétition avec un
risque de dissémination parenchymateuse (pyélonéphrite) dont
on connaît les conséquences éventuelles sur la fonction rénale.
L’apparition d’une fièvre chez le patient neurologique doit faire
réaliser un ECBU. De même, toute modification de la sympto-
matologie urinaire (apparition de mictions impérieuses ou
d’urgenturies chez un patient jusqu’alors bien équilibré) ou tout
changement dans le status neurologique (majoration brutale de
la spasticité) doit faire évoquer une infection urinaire et
conduire au traitement. A contrario, certains signes d’appel
classiques ne sont pas forcément spécifiques (coloration ou
odeur des urines) avec une valeur prédictive non clairement
établie. L’ECBU systématique n’a pas raison d’être avec le risque
de traitement abusif (notamment chez les patients sous auto-
sondages), conduisant à une résistance aux antibiotiques et une
sélection des germes.
Chez l’homme, le toucher rectal est systématique devant un
syndrome infectieux à la recherche d’éléments de prostatite,
devant alors conduire à un traitement antibiotique prolongé.
Une pathologie urogynécologique associée aux troubles
sphinctériens neurogènes doit savoir être recherchée. En effet, la
vessie neurologique vieillit et l’homme atteint d’une pathologie
neurologique est tout autant susceptible de souffrir d’une
hypertrophie bénigne de la prostate qu’il importe de dépister.
Ces hypertrophies prostatiques peuvent d’ailleurs constituer un
diagnostic différentiel au cours de vessie neurogène de certaines
pathologies neurologiques de l’homme mûr telles que la
maladie de Parkinson. Parfois, le diagnostic en est très difficile
et seul un traitement d’épreuve de l’obstruction prostatique (par
le biais d’une prothèse endo-urétrale) permet de discriminer ce
qui revient à l’obstruction mécanique et ce qui est du ressort de
l’hypoactivité neurogène.
Chez la femme, la carence hormonale à la ménopause, le
vieillissement de l’appareil vésicosphinctérien sont autant de
facteurs pouvant déterminer une incontinence urinaire à l’effort
dont les indications thérapeutiques seront difficiles, notamment
11
17-012-L-10 ¶ Vessies neurologiques
en ce qui concerne l’éventuel traitement chirurgical qui peut
déstabiliser une vessie neurogène ou induire des complications
spécifiques (dysurie, rétention, hyperactivité vésicale) plus
fréquentes, plus délétères ou plus compliquées à prendre en
charge que dans la population générale.
Il existe aussi des complications mécaniques urogynécologi-
ques inhérentes à la vessie neurogène. C’est ainsi le cas des
prolapsus des poussées abdominales chez la femme avec dysurie
avec le risque de cystocèle, de rectocèle, de prolapsus hémorroï-
daires qu’il importera de prévenir en limitant les poussées
abdominales (traitement d’une dyssynergie, traitement d’une
dyschésie, mise sous autosondages...).
Les autosondages posent aussi des problèmes spécifiques avec
le risque de fausses routes urétrales avec urétrorragies, dévelop-
pement d’urétrocèle, de sténoses. Le cancer de vessie est aussi
plus fréquent dans cette population de patients autosondés.
Pour toutes ces complications, l’endoscopie vésicale permet le
diagnostic et l’évaluation du risque.
■ Troubles associés aux vessies
neurogènes
Troubles anorectaux neurogènes
En théorie, la multiplicité des centres régulateurs, activateurs
ou inhibiteurs, l’importance des voies de conduction étagées
tout au long du névraxe expliquent la fréquence des troubles
anorectaux dans la plupart des maladies du système nerveux.
Cependant, ces troubles anorectaux (dyschésie, incontinence
fécale) sont souvent au second plan par rapport aux troubles
vésicosphinctériens, avec qui ils partagent pourtant les mêmes
systèmes régulateurs et les mêmes mécanismes physiopatholo-
giques. Ceci est le fait, d’une part de l’absence de complications
organiques graves des troubles anorectaux qui contrairement
aux troubles urinaires ne grèvent pas le pronostic vital (insuffi-
sance rénale, troubles infectieux divers des vessies neurologi-
ques), d’autre part d’une physiologie différente. Ainsi, alors que
la rétention d’urine est une urgence médicale en raison du
risque rapide de détrusor claqué, les effets de la dyschésie ou de
la constipation sont moins immédiats. De même, le défaut
d’inhibition suprasacrée est immédiatement symptomatique sur
le versant vésicosphinctérien avec apparition d’une hyperacti-
vité vésicale responsable de mictions impérieuses avec fuites. Ce
n’est pas le cas le plus fréquent en matière de motricité
anorectale, l’incontinence fécale étant plus tardive, voire
absente en raison des plus grandes capacités de compliance du
réservoir rectal, les fuites ne survenant en règle que lors de la
défaillance des systèmes sphinctériens strié et lisse.
Quoi qu’il en soit, le dépistage et le traitement des troubles
anorectaux au cours des vessies neurogènes sont indispensables
car, d’une part ils peuvent retentir sur la qualité de vie du
patient et d’autre part, ils constituent une épine irritative
importante pour les troubles urinaires. Bien souvent, la régula-
risation d’une constipation, le traitement d’une incontinence
permettent d’améliorer, voire de supprimer les troubles
urinaires.
L’examen clinique reste bien évidemment un des éléments
essentiels.
L’interrogatoire précise la symptomatologie : dyschésie avec
difficulté d’expulsion des selles (parfois aidée par la prise de
suppositoire, voire évacuation au doigtier) ; constipation de
progression avec émission rare de selles ; incontinence fécale
(aux liquides, aux solides), incontinence aux gaz ; trouble
sensitif rectal avec difficulté ou impossibilité de discriminer le
contenu rectal (solide, liquide ou gaz) ; impériosité fécale avec
risque de fuite par défaut de recrutement strié d’urgence par
altération fonctionnelle du sphincter anal. L’existence de
saignements, d’émissions de glaires, de douleurs, doit toujours
faire suspecter une étiologie digestive associée.
L’examen du périnée recherche un prolapsus éventuellement
induit par les efforts répétés de poussées abdominales au cours
12
des dyschésies, voire une éventuelle hypertonie sphinctérienne
au toucher rectal. Une hypotonie anale pouvant aller jusqu’à la
béance, une insuffisance de contraction du sphincter anal,
peuvent être la cause d’une incontinence fécale.
La défécographie permet une analyse dynamique de la
statique et de la dynamique anorectale lors de l’évacuation d’un
produit radio-opaque semi-solide préalablement injecté dans le
rectum. Elle permet la mesure de l’angle anorectal, d’une
éventuelle rectocèle et d’un prolapsus interne du rectum induit
par des efforts de poussées abdominales.
Le temps de transit des marqueurs radio-opaques permet de
chiffrer le temps de progression du bol alimentaire et, en cas de
constipation, d’en déterminer le siège lors des contrôles
radiologiques successifs.
La manométrie anorectale permet l’enregistrement des
pressions dans le canal anal et dans le rectum, au repos et après
stimulation. Au cours des dyschésies, elle permet de montrer
une anomalie du réflexe rectoanal inhibiteur (RRAI), une
hypertonie sphinctérienne avec ou sans ondes ultralentes, une
perte de la synergie anorectale (anisme) ou un trouble de la
compliance rectale (mégarectum). Dans l’incontinence fécale,
elle peut révéler une cause rectale (microrectum, anomalie de la
contractilité) ou anale (hypotonie de repos, défaut de contrac-
tion volontaire, diminution de la longueur fonctionnelle,
absence ou retard de la contraction réflexe striée lors du RRAI).
Au cours des affections neurologiques, la manométrie anorec-
tale permet de mieux appréhender les mécanismes physiopa-
thologiques des troubles anorectaux.
On retrouve ainsi des antagonismes anorectaux dans les spina
bifida avec ouvertures spontanées intermittentes de la partie
haute du canal anal synchrones des contractions rectales. Des
ondes ultralentes sont fréquentes au cours des scléroses en
plaques et dans certaines paraplégies traumatiques. Le RRAI
persiste dans les lésions du cône terminal ou de la queue de
cheval, mais la relation linéaire du RRAI avec le volume de
distension disparaît au cours des lésions médullaires (traumati-
ques, sclérose en plaques) ou neurogènes périphériques. La
contraction réflexe d’urgence du sphincter anal lors du RRAI est
abolie au cours des lésions médullaires suprasacrées.
Troubles génitosexuels neurogènes
Les troubles de l’érection, les difficultés à l’éjaculation, les
perturbations de l’orgasme, les altérations plus globales de la
sexualité au sein du couple sont souvent rencontrés au cours de
l’évolution des maladies neurologiques. Leur relation exacte
avec la maladie neurologique ne peut pas toujours être claire-
ment établie. Néanmoins, l’intervention des facteurs organiques
est certaine, liée aux lésions neurologiques et peut-être dans
certains cas à un déséquilibre hormonal. Les facteurs psycholo-
giques, les conséquences du handicap sur la vie sexuelle ne
peuvent cependant pas être négligés. Dans tous les cas, les
troubles génitosexuels concourent, comme les troubles urinaires
et les troubles anorectaux, à perturber la qualité de vie des
patients neurologiques, justifiant une prise en charge spécifique.
Cette problématique génitosexuelle ne peut en aucun cas être
ignorée, notamment dans la réflexion des choix thérapeutiques
de la vessie neurogène.
■ Troubles mictionnels révélateurs
d’une lésion neurologique
Ils posent un problème spécifique.
Certains éléments sont évocateurs d’une étiologie neurogène :
l’association de troubles urinaires à des signes anorectaux et/ou
génitosexuels, ces différentes fonctions ayant le même substra-
tum anatomophysiologique ; l’apparition brutale du trouble
d’origine neurologique qui contraste avec l’apparition en règle
progressive des troubles urologiques ; le caractère sans effort et
sans besoin des fuites si tant est qu’il n’existe pas de fistule ou
d’abouchement urétéral ectopique ni d’antécédent récent de
Neurologie

chirurgie chez l’homme. Les mictions impérieuses avec ou sans
incontinence ne sont pas forcément en rapport avec une
étiologie neurologique même si nombre d’affections neurologi-
ques centrales suprasacrées, médullaires ou encéphaliques,
s’accompagnent souvent de tels symptômes, car elles peuvent
s’observer au cours des syndromes obstructifs. La dysurie
« urologique » s’exprime par un jet faible mais continu, alors
que la miction du neurologique dysurique s’effectue avec un
bon débit mais avec plusieurs jets successifs involontairement
stoppés. Le caractère indolore d’une rétention urinaire est
hautement évocatrice d’une lésion neurologique de même que
la diminution ou l’abolition de la perception du passage urétral
des urines.
■ Différentes pathologies
Vessie neurogène du blessé médullaire
Les troubles urinaires sont quasi constants chez les blessés
médullaires [27, 28]. Ils nécessitent toujours un bilan et un suivi
spécialisés en raison des complications uronéphrologiques
grevant le pronostic vital. En effet, les causes génito-urinaires
sont au premier plan des causes de décès chez le paraplégique.
Plusieurs éléments pronostiques sont à prendre en considéra-
tion : le sexe féminin est classiquement un facteur de meilleur
pronostic que le sexe masculin, de même que l’âge jeune de
survenue des lésions neurologiques ; le niveau d’atteinte
neurologique, avec une réduction de l’espérance de vie nette-
ment plus importante chez les patients tétraplégiques par
rapport aux patients paraplégiques.
Différents tableaux cliniques et urodynamiques
Après la phase de choc spinal où la vessie est flasque,
aréactive, le tableau clinique et urodynamique va dépendre du
niveau lésionnel, du caractère complet ou incomplet des lésions
et des complications urologiques éventuelles.
Dans le cadre des lésions suprasacrées, la vessie est en règle
hyperactive avec un train de contractions phasiques, souvent en
plateau, associé à un trouble du besoin (parfois remplacé par un
équivalent végétatif à type de frissons, céphalée, horripilation,
pesanteur diffuse, contracture) et à une dyssynergie vésico-
sphinctérienne. Il existe parfois un trouble de compliance. Le
patient est habituellement rétentionniste du fait de cette
dyssynergie (souvent dyssynergie striée et lisse associée) avec
parfois des fuites incontrôlées secondaires à l’hyperactivité
détrusorienne avec hyperpression lors des contractions dépas-
sant les résistances urétrales. Le régime de pression intravésicale
déterminé par les EUD est un des éléments clés du pronostic, les
patients ayant des pics d’hyperpression vésicale à plus de 40 cm
d’eau mettant en danger leur haut appareil urinaire à moyen
terme. L’existence d’une diminution de la compliance, d’une
dyssynergie vésicosphinctérienne (chez des patients n’utilisant
pas de cathétérisme) sont également des facteurs de dégradation
du haut appareil urinaire. La dyssynergie vésicosphinctérienne
est également un facteur de dégradation du bas appareil urinaire
chez les patients urinant par percussion ou par poussées.
Une des caractéristiques du comportement détrusorien des
lésions médullaires est l’hyperréflexie : la stimulation (par
exemple par percussion sus-pubienne) d’une vessie stable
détermine des contractions réflexes du détrusor (qui peuvent
aussi être induites par d’autres stimuli tels que la stimulation
des muqueuses vésicale ou du col, ou rectoanale). Ces percus-
sions peuvent aussi « éteindre » quelque peu l’activité striée et
permettre une miction. Mais celle-ci reste par essence dyssyner-
gique avec des à-coups hyperpressifs (du détrusor) et des
élévations intermittentes des pressions cervico-urétrales (dyssy-
nergie) conduisant à une miction réflexe fractionnée avec
régime de pression trop élevé et longtemps soutenu pouvant
induire des complications. C’est dire que ces modes mictionnels
(percussions sus-pubiennes, et a fortiori méthode de Crédé,
Neurologie
Vessies neurologiques ¶ 17-012-L-10
poussées abdominales) ne sont actuellement plus guère utilisés,
les autosondages ayant remplacé ces modalités mictionnelles
risquées.
Différentes complications de la vessie du blessé
médullaire
L’insuffisance rénale est la complication principale qui peut
altérer le pronostic vital [29]. Sa prévention est essentielle par
une prise en charge de la vessie neurologique avec obtention
d’une vessie à basse pression et une vidange périodique et sans
hypertonie de celle-ci. La surveillance biologique repose sur la
mesure de la clairance de la créatinine sur les urines de 24 heu-
res (pouvant poser des problèmes en cas de fuites importantes,
notamment chez la femme) et/ou la mesure de la clairance du
99
Tc par scintigraphie rénale (un peu lourde à utiliser dans le
suivi systématique) et non pas sur le calcul simplifié de la
clairance de la créatinine à partir de la créatininémie selon la
formule de Cockroft [30]. La constatation d’une protéinurie est
un signe de gravité de l’atteinte rénale. La proportion de
patients médullaires (tous niveaux de lésions confondus) en
dialyse est estimée entre 3,5 et 7,5 % [29]. L’influence du niveau
lésionnel sur la survenue de lésions rénales est discutée, mais il
semble que les lésions du haut appareil soient plus fréquentes
chez les patients tétraplégiques que chez les patients
paraplégiques.
La prévalence de la lithiase vésicale est très variable dans la
littérature [31-33] . Elle dépend du mode mictionnel et des
antécédents. Les patients les plus à risque de lithiase sont ceux
en cathétérisme permanent (sonde à demeure ou cathéter sus-
pubien). L’examen de référence dans le cadre du diagnostic des
lithiases de l’appareil urinaire est le scanner spiralé sans
injection. Son interprétation, éventuellement en s’aidant d’une
injection, est souvent plus aisée que les images indirectes de
l’urographie intraveineuse, ou que l’échographie, rendues
encore plus difficiles dans leur analyse du fait du météorisme
abdominal fréquent chez ces patients. Le mode mictionnel a
une influence sur la survenue de lithiases, non seulement du
bas mais aussi du haut appareil : le taux de lithiases passe de
1,5 % chez les patients urinant sans cathétérisme à 3 % chez les
patients ayant un cathétérisme permanent.
Les infections posent un problème fréquent chez le blessé
médullaire [34-39].
La présence de germes dans les urines est d’une très grande
fréquence au cours des vessies neurologiques. Chez les patients
ayant un cathétérisme permanent, elle est ainsi de 100 % après
1 mois. Dans la population générale, la bactériurie est définie
par une concentration de germes > 105 colonies formant unité
(CFU) par ml. Chez les patients neurologiques, cette concentra-
tion est différente suivant le mode mictionnel. On parle de
bactériurie chez les patients sous cathétérisme intermittent à
partir de concentration de germes >10 2 CFU/ml, pour les
patients utilisant des étuis péniens à partir de concentrations de
germes >104 CFU/ml. C’est dire que l’utilisation des bandelettes
urinaires ne peut être recommandée chez les patients neuro-
urologiques, puisque cette technique a été validée pour avoir
une bonne sensibilité et spécificité pour la détection de germes
à une concentration de 105/ml.
Dans tous les cas, les patients urinant par poussée abdomi-
nale ou par percussion sont à haut risque de développer des
complications urologiques (lithiase vésicale, bactériurie, insuffi-
sance rénale).
Troubles vésicosphinctériens de la sclérose
en plaques
Les troubles vésicosphinctériens sont d’une extrême fré-
quence au cours de la sclérose en plaques, atteignant près de
80 % des patients [40-50]. Révélateurs de la maladie dans 6 % des
cas, ils engagent toujours le pronostic fonctionnel et majorent
le handicap social et/ou psychologique déjà souvent important.
Plus rarement, le pronostic vital est en jeu en raison du risque
13
17-012-L-10 ¶ Vessies neurologiques
Tableau 4.
Troubles urinaires dans la sclérose en plaques : résultats cliniques de 11 études.
Nombre de % avec
patients impériosité
Sachs (1921) 57 31
Langworthy (1938) 97 54
Carter (1950) 36 24
Miller (1965) 231 60
Bradley (1973) 90 86
Philp (1981) 52 61
Goldstein (1983) 86 32
Awad (1984) 47 85
Gonor (1985) 64 70
Betts (1993) 170 85
Amarenco (1995) 225 73
potentiel de dégradation uronéphrologique [51, 52]. La compré-
hension de leur mécanisme physiopathologique repose sur les
EUD qui permettent, dans la majorité des cas, l’instauration
d’un traitement spécifique efficace améliorant ainsi la qualité de
vie des patients [53].
Épidémiologie des troubles urinaires de la sclérose
en plaques
La fréquence estimée est de 50 à 80 %. Cette fréquence
augmente avec la durée d’évolution.
Six pour cent des scléroses en plaques sont inaugurés par des
troubles vésicosphinctériens, ces derniers posant alors des
problèmes diagnostiques, la difficulté étant de rattacher ces
troubles à la maladie et de ne pas les attribuer à tort à des
affections non neurologiques (incontinence à l’effort chez la
femme, maladies prostatiques chez l’homme). Les explorations
urodynamiques et neurophysiologiques du périnée apportent
dans ces cas des arguments majeurs en faveur d’une maladie
neurologique. Ainsi l’existence d’une vessie hyperactive avec
dyssynergie vésicosphinctérienne, la coexistence d’une instabi-
lité vésicale avec un trouble du besoin, la perturbation des
potentiels évoqués corticaux du nerf honteux interne, l’aug-
mentation de la latence du réflexe bulbocaverneux, la persis-
tance du réflexe sacré permictionnel, sont autant d’arguments
en faveur d’une vessie neurogène. Le plus souvent les troubles
vésicosphinctériens surviennent au cours d’une sclérose en
plaques connue, tout le problème étant alors d’en apprécier le
mécanisme physiopathologique par l’interrogatoire, l’examen
clinique et les EUD afin d’en assurer un traitement efficace. Ce
dernier est d’autant plus indispensable que les troubles urinaires
majorent le handicap social ou psychologique souvent déjà
important, altérant ainsi la qualité de vie des patients. Il est
enfin des cas où les troubles vésicosphinctériens surviennent
dans un tableau neurologique non étiqueté. Leur analyse
clinique, urodynamique et neurophysiologique peut alors
apporter des éléments en faveur du diagnostic.
Typologie clinique des troubles urinaires
de la sclérose en plaques
Les troubles vésicosphinctériens au cours de la sclérose en
plaques sont d’un extrême polymorphisme (Tableau 4). Ce
polymorphisme est le fait du caractère multifocal des lésions de
démyélinisation, de l’évolution par poussées successives (du
moins au début, les troubles mictionnels évoluant souvent
ensuite pour leur propre compte), de l’existence conjointe ou
secondaire d’une atteinte urologique, et enfin de l’existence
possible d’« épines irritatives » (escarres, fécalome, lithiase
vésicale ou rénale) susceptible de modifier en théorie le com-
portement vésicosphinctérien. Les troubles urinaires sont
d’autant plus prononcés que le syndrome pyramidal des
membres inférieurs est important. Les signes irritatifs dominent
14
% avec pollakiurie % avec % avec dysurie % avec rétention
incontinence-
impériosité
37 49
33 34 40
17 50 17
50 36 33 2
60 28 20
59 47
32 49
65 72 36
48 56 30
82 63 49 34
42 63 46 24
la symptomatologie : impériosité et pollakiurie se retrouvent
dans 60 à 80 % des cas, l’incontinence par impériosité dans 50
à 70 %. Ces signes sont le plus souvent secondaires à une vessie
hyperactive. Les fuites sont le plus souvent le fait d’une vessie
hyperactive (75 % et même 85 % s’il s’agit de fuites par
impériosité). Cette hyperactivité vésicale rend compte de la
suppression des influx inhibiteurs sur le détrusor par lésion des
voies de conduction inhibitrice médullaire ou par atteinte des
centres corticaux inhibiteurs. Mictions impérieuses, fuites par
impériosité et pollakiurie sont corrélées à l’existence d’un déficit
pyramidal des membres inférieurs et aux scores d’atteinte
pyramidale et sensitive de l’échelle de Kurtzke. Il est bien
difficile d’établir des corrélations entre le tableau clinique
neurologique, le type de troubles urinaires et le comportement
vésicosphinctérien lors du bilan urodynamique. En effet, le
signe prédominant est la symptomatologie « irritative » (miction
impérieuse avec ou sans fuite, pollakiurie), signes s’observant
aussi bien en cas d’atteinte pyramidale, que d’atteinte cérébel-
leuse, sensitive ou des nerfs crâniens. De plus, au cours de
l’évolution de la sclérose en plaques, alors que la formule
sémiologique neurologique se modifie au cours des poussées
successives (apparition ou disparition des différents signes
sensitifs, pyramidaux, cérébelleux), les signes urinaires sont
remarquablement constants, ne changeant dans notre série de
type que dans 16 % des cas. Il semble ainsi illusoire d’établir
une relation entre un tableau clinique donné souvent chan-
geant et un type de comportement vésicosphinctérien le plus
souvent stable. La dysurie et la rétention sont moins fréquentes.
Elles sont isolées dans 22 % des cas. Elles sont rarement le fait
d’une hypoactivité vésicale (20 %), mais le plus souvent
associées à une dyssynergie vésicosphinctérienne (100 %) par
interruption des faisceaux médullaires de coordination (le centre
de la synergie étant situé dans la protubérance). Ces divers
signes peuvent être associés entre eux et s’accompagner de
troubles anorectaux (dyschésie, incontinence fécale) et génito-
sexuels (hypoérection, troubles de l’éjaculation, hypo-orgasmie)
en raison de la proximité anatomique des centres de contrôle
neurologique de ces différentes fonctions.
Typologie urodynamique
Les EUD permettent de préciser le mécanisme physiopatho-
logique des troubles et les choix thérapeutiques (Tableau 5). La
cystomanométrie met le plus souvent en évidence (50 à 80 %
des cas) une hyperactivité vésicale, la vessie n’étant hypoactive
que dans 21 % des observations. Cette hyperactivité vésicale est
souvent corrélée à l’existence d’un syndrome pyramidal bilaté-
ral, bien qu’une hypoactivité vésicale ait été décrite dans la
moitié des scléroses en plaques avec syndrome pyramidal faisant
discuter une possible aréflexie détrusorienne secondaire à une
dyssynergie vésicosphinctérienne. Les EUD demeurent indis-
pensables pour la compréhension des mécanismes des troubles
urinaires : l’interrogatoire et l’examen clinique ne suffisent pas
Neurologie
 Vessies neurologiques ¶ 17-012-L-10

Tableau 5.
Troubles urinaires dans la sclérose en plaques : résultats des explorations urodynamiques de 18 études.
Nombre de patients Hyperactivité vésicale % Hypoactivité vésicale % Activité vésicale
normale %
Bradley (1973) 99 59 40 -
Anderson (1976) 52 63 33 -
Bradley (1978) 302 62 34 4
Summers (1978) 50 52 12 18
Schoenburg (1979) 39 69 5 15
Piazza (1979) 31 74 6 9
Blaivas (1979) 41 56 40 4
Philp (1981) 52 99 0 1
Goldstein (1982) 86 76 19 5
Van Poppel (1983) 160 66 24 10
Awad (1984) 57 66 21 12
Hassouna (1984) 37 70 18 11
Petersen (1984) 88 83 16 1
McGuire (1984) 46 72 28 -
Gonor (1985) 64 78 20 2
Weinstein (1988) 91 70 16 12
Betts (1993) 70 91 0 9
Amarenco (1995) 225 70 9 21

pour déterminer les modalités de la prise en charge. En effet, si
la sensibilité des données cliniques est bonne (82 %), leur
spécificité (58 %) est insuffisante pour envisager d’entreprendre
« à l’aveugle », sans vérification cystomanométrique, un traite-
ment anticholinergique pour une hyperactivité vésicale suppo-
sée. L’étude des pressions urétrales n’apporte aucun élément
diagnostique, physiopathologique ou pronostique. En revanche,
l’étude de la synergie vésicosphinctérienne est fondamentale.
Une dyssynergie est mise en évidence dans 50 à 80 % des
vessies hyperactives et dans 100 % des cas de dysurie-rétention.
Cette dyssynergie dont la présence est bien corrélée à l’existence
d’une spasticité périnéale et/ou d’un signe de Babinski constitue
un facteur de risque potentiel de dégradation vésicale, voire du
haut appareil. Elle représente en effet, en théorie, un obstacle
fonctionnel lors de la miction, la non- ou mauvaise ouverture
du sphincter strié pouvant induire un reflux vésicorénal, une
hypertrophie de la paroi vésicale avec apparition de diverticules,
un résidu postmictionnel, source d’infections hautes ou basses.
Il n’existe cependant pas de corrélation statistiquement signifi-
cative entre l’existence d’une dyssynergie vésicosphinctérienne
et la présence d’une complication grave (urétérohydronéphrose,
reflux vésicorénal, pyélonéphrite, lithiase). Il n’existe pas non
plus de corrélations entre ces complications et le type d’activité
vésicale (hyper-, normo- ou hypoactivité). La fréquence des
complications est discutée (de 1 % à 40 %) ; certes 24 % sont
bénignes (infections urinaires à répétition, diverticules et
épaississements du détrusor) mais 16 % sont graves, pouvant
alors engager le pronostic vital, telles que des pyélonéphrites
(11 %), des reflux vésicorénaux (3 %) et des dilatations du haut
appareil (2 %). L’insuffisance rénale semble en revanche
exceptionnelle contrairement à ce que l’on observe au cours de
l’évolution des paraplégies traumatiques. Il est probable qu’au
cours de ces dernières, l’évolution, en règle plus longue, des
signes urinaires puisse favoriser la dégradation vésicorénale.
Le traitement des troubles vésicosphinctériens de la sclérose
en plaques répond à une double problématique : assurer le
confort du patient en évitant des symptômes altérant significa-
tivement la qualité de vie tels que l’incontinence urinaire,
l’impériosité mictionnelle ou la pollakiurie ; préserver l’avenir
uronéphrologique en assurant un drainage vésical correct et un
régime à basse pression dans l’intervalle des mictions ou des
drainages. En fait, ce dernier point, s’il est au premier rang des
préoccupations au cours du management des vessies neurologi-
ques des blessés médullaires, mérite d’être nuancé dans le cadre
de la sclérose en plaques, cette dernière ne déterminant que
rarement des altérations vésicales ou rénales. C’est dire que le
confort du patient doit toujours être privilégié dans la discus-
sion et la stratégie thérapeutique à court, moyen et long terme
des neurovessies des scléroses en plaques.
Troubles vésicosphinctériens de la maladie
de Parkinson
Les troubles vésicosphinctériens sont fréquents au cours de la
maladie de Parkinson [54-56]. Parfois révélateurs de la maladie
neurologique, ils posent toujours un problème diagnostique car
ils surviennent à un âge où s’observent diverses pathologies
urologiques ou urogynécologiques (adénome de la prostate chez
l’homme, carence hormonale et cervicocystoptôse chez la
femme). Ces pathologies purement mécaniques peuvent selon
les cas être confondues ou intriquées avec le dysfonctionnement
vésical neurogène. La prise en charge thérapeutique des troubles
urinaires est le plus souvent souhaitable, non pas tant en raison
de leur faible risque de retentissement infectieux ou uronéph-
rologique, qu’en raison de la majoration du handicap fonction-
nel que ces troubles induisent toujours. Diagnostic et traitement
reposent sur une analyse sémiologique clinique mais aussi sur
les données des explorations paracliniques, urodynamiques et
les investigations neurophysiologiques notamment.
Données cliniques
Les troubles urinaires observés au cours de la maladie de
Parkinson sont très polymorphes. De début volontiers insidieux,
parfois révélateurs de la maladie neurologique, ils évoluent en
règle d’un seul tenant. Les urgences mictionnelles avec faible
délai de sécurité et les fuites par impériosité sont les signes les
plus fréquemment rencontrés. Ils sont aussi les plus contrai-
gnants fonctionnellement et en termes de qualité de vie, surtout
chez des sujets où la mobilité est souvent entravée par le
syndrome extrapyramidal, les empêchant ainsi de souscrire
rapidement aux envies pressantes d’uriner. La pollakiurie et
l’énurésie nocturne sont souvent associées. Tous ces troubles
témoignent en règle d’une hyperactivité vésicale par défaut
d’inhibition et libération trop précoce et involontaire du réflexe
mictionnel. La dysurie avec nécessité de poussées abdominales
pour vidanger la vessie, voire la rétention chronique, sont plus
rares. Elles ne sont d’ailleurs pas systématiquement signalées par
le patient car en règle peu gênantes sur le plan fonctionnel, ce
qui explique qu’elles soient souvent découvertes au cours d’un
examen systématique ou fortuitement. Ces signes sont le fait,
soit d’une hypocontractilité vésicale (« akinésie » du détrusor),

Neurologie 15
17-012-L-10 ¶ Vessies neurologiques
soit d’une hypertonie sphinctérienne, notamment dans le cadre
d’une dyssynergie vésicosphinctérienne avec contraction
inappropriée du sphincter strié urétral pendant la contraction
détrusorienne mictionnelle. Mais ces symptômes sont loin d’être
spécifiques de la maladie de Parkinson et même d’une atteinte
neurogène. Ils peuvent être le fait d’une atteinte urologique
obstructive chez l’homme (adénome de la prostate), tant en ce
qui concerne les signes irritatifs (mictions impérieuses des
vessies luttant au-dessus de l’obstacle prostatique), que la
dysurie ou la rétention (obstruction sous-cervicale). Chez la
femme, ils peuvent aussi être confondus avec le syndrome
postménopausique (insuffisance sphinctérienne, défaut de
compliance urétrale) pouvant être à l’origine de fuites urinaires.
L’examen clinique est en règle peu contributif.
Données paracliniques
L’exploration urodynamique n’est pas spécifique. Elle va en
revanche mettre en évidence le mécanisme des troubles.
Souvent il est nécessaire d’effectuer des examens pour éliminer
une étiologie urologique associée ou prédominante. Ainsi
l’étude pression-débit lors du bilan urodynamique permettra
d’obtenir des arguments en faveur d’une obstruction, la cysto-
scopie mettra en évidence un obstacle suggéré par l’échogra-
phie. Parfois, seul un test thérapeutique (mise en place d’une
prothèse endo-urétrale) permettra le diagnostic. L’électromyo-
graphie de détection effectuée sur un ou plusieurs des muscles
du plancher périnéal (bulbocaverneux, sphincter strié urétral ou
anal, ischiocaverneux, transverse) permet de mettre en évidence
des anomalies de type neurogène périphérique. Ces anomalies
sont en règle absentes dans la maladie de Parkinson mais
s’observent à l’inverse dans les atrophies multisystématisées.
Troubles vésicosphinctériens
des neuropathies périphériques
La systématisation, à l’étage sacré, des fonctions vésico-
sphinctériennes explique la fréquence des troubles urinaires au
cours des syndromes de la queue de cheval. Si ces troubles ont été
largement décrits à la phase aiguë de l’atteinte neurologique
(dysurie ou rétention urinaire par vessie paralytique acontrac-
tile), leur évolution à long terme est mal connue et aucun
travail n’a été ainsi publié sur leur évolution clinique et
urodynamique. Ils engagent pourtant toujours le pronostic
fonctionnel et majorent le handicap social et/ou psychologique
déjà souvent important en raison du déficit sensitivomoteur des
membres inférieurs. Exceptionnellement, ils peuvent engager le
pronostic vital, en raison du risque potentiel mais rare de
dégradation uronéphrologique. Ceci procède en fait non pas
d’une lésion de type queue de cheval stricto sensu mais d’une
lésion du cône terminal. C’est dire l’importance des EUD qui
permettent de dépister dans ces cas non pas une hypoactivité
avec hypocontractilité et hypoesthésie détrusorienne mais une
hyperactivité détrusorienne. La surveillance des vessies des
syndromes de la queue de cheval est ainsi indispensable avec
des EUD en condition standard et sensibilisatrice (test à l’eau
glacée) tous les 6 mois pendant au moins 3 ans, pour ne pas
méconnaître l’apparition à bas bruit d’une hyperactivité
détrusorienne « silencieuse » masquée par le trouble sensitif
(hypoesthésie vésicale avec perte du besoin) et non exprimée
(par une pollakiurie ou des fuites) en raison d’une rétention
induite par une dyssynergie. Les explorations électrophysiologi-
ques périnéales confirment l’étiologie neurogène et son siège à
l’étage sacré. Dans la majorité des cas, le traitement repose sur
la pratique des autosondages, améliorant la qualité de vie des
patients et évitant les complications infectieuses.
Les troubles urinaires des neuropathies périphériques sont
fréquents. Ils s’observent ainsi au cours des neuropathies
diabétiques ou alcooliques.
L’atteinte est loin d’être à prédominance somatique, avec
ainsi une participation végétative importante. L’expression
clinique est souvent une dysurie avec altération de la perception
16
Tableau 6.
Typologie clinique des troubles urinaires au cours des accidents
vasculaires cérébraux.
Incontinence Dysurie et/ou Mixtes
et/ou pollakiurie rétention
Perrigot et al. (1977) 20 9 6
Khan et al. (1981) 16 _ 4
Thiry et al. (1983) 31 7 0
Tsuchida et al. (1983) 26 7 6
Pelissier et al. (1985) 31 7 _
Codine et al. (1988) 61 15 _
Burney et al. (1996) 32 28 _
Sakakibara et al. (1996) 18 5 15
203 (71 %) 50 (18 %) 31 (11 %)
du besoin d’uriner, de la perception du passage urétral des
urines, rendant compte d’une neurovessie périphérique hypoac-
tive, hypoesthésique, hypocontractile. Une rétention incomplète
avec résidu postmictionnel est fréquente dans ce tableau. Mais
parfois, l’atteinte végétative et tout particulièrement la dénerva-
tion sympathique modifie cette typologie, déterminant un
syndrome clinique d’hyperactivité vésicale (pollakiurie, impé-
riosité, fuites sur urgence) avec, sur le plan urodynamique, une
hyperactivité du détrusor. Les tests cardiovasculaires de la
fonction autonome sont souvent perturbés (tilt test, étude de la
variabilité de l’espace R-R au cours du Valsalva, du cold pressor
test, du hand grip test, de la respiration ample dirigée. Le
traitement est dicté par la survenue de complications (infections
urinaires récurrentes essentiellement, fuites par regorgement,
pollakiurie secondaire à une rétention incomplète chronique). Il
repose avant tout sur la pratique des autosondages.
Troubles vésicosphinctériens des accidents
vasculaires cérébraux
Ils sont fréquemment rencontrés (20 à 60 %) [57-64] . Si
certaines localisations déterminent des tableaux en règle
stéréotypés (rétention des lésions protubérantielles ou du
cervelet, incontinence des atteintes frontales ou thalamiques),
souvent, en raison de la dualité de fonction de nombreux
centres encéphaliques du contrôle mictionnel, la symptomato-
logie clinique est imprévisible. La tenue d’un catalogue mic-
tionnel, l’exclusion par l’examen clinique de tout problème
urologique associé (palpation de la prostate chez l’homme,
examen urogynécologique chez la femme), l’élimination de
toute pathologie iatrogène (prise d’anticalciques, de tricycliques,
de parasympathycolytiques), et enfin la réalisation d’examens
complémentaires (bilan urodynamique notamment) permettent
de cerner le mécanisme physiopathologique exact des troubles
vésicosphinctériens et de proposer un traitement adapté
(drainage, parasympathomimétiques, alphabloquants en cas de
rétention, anticholinergiques en cas d’incontinence). Ailleurs,
un trouble du comportement mictionnel nécessite une repro-
grammation psychomotrice et comportementale longue mais
souvent couronnée de succès.
Symptomatologie clinique des troubles urinaires
au cours des accidents vasculaires cérébraux
L’incidence des troubles vésicosphinctériens (TVS) varie entre
20 et 60 % avec un taux voisin de 50 % lors de l’admission des
patients dans les services de neurologie. La typologie clinique
est dominée par les signes irritatifs (pollakiurie avec ou sans
incontinence) secondaires à une désinhibition du réflexe
mictionnel par interruption des influx corticaux inhibiteurs [59,
60] (Tableau 6). Mais l’incidence de la rétention d’urine (par
lésion des centres activateurs corticaux, protubérantiel et
cérébelleux) ou des troubles urinaires mixtes est assez élevée
(30 %) lorsque les troubles sont analysés de manière
systématique.
Neurologie

Tableau 7.
Typologie urodynamique des troubles urinaires au cours des accidents vasculaires cérébraux.
Activité du détrusor Nombre de sujets
Perrigot et al. (1977) 26
Khan et al. (1981) 20
Tsuchida et al. (1983) 24
Thiry et al. (1983) 32
Pelissier et al. (1985) 32
Codine et al. (1988) 76
Gelber et al. (1993) 19
Burney et al. (1996) 60
Sakakibara et al. (1996) 22
La tenue d’un catalogue mictionnel par l’équipe soignante
(mesure du volume uriné et du volume résiduel par sondage ou
mieux par échographie), l’exclusion par l’examen clinique de
tout problème urologique associé (palpation de la prostate chez
l’homme, examen urogynécologique chez la femme), l’élimina-
tion de toute pathologie iatrogène (prise d’anticalciques, de
tricycliques, de parasympathycolytiques) ou d’une infection
urinaire sont systématiques. Enfin, la constatation de troubles
urinaires au cours de la phase aiguë des AVC constituerait un
facteur de mauvais pronostic de l’hémiplégie vasculaire.
Examens
À la phase aiguë de l’AVC, le dépistage d’une rétention
chronique par échographies postmictionnelles répétées est
indispensable en raison des risques encourus, tant infectieux
(par mauvaise vidange vésicale) que mécaniques (dégradation de
la contractilité vésicale, source potentielle d’incontinence ou de
dysurie résiduelle).
Le bilan urodynamique permet de préciser le mécanisme
physiopathologique du trouble urinaire [64]. La cystomanométrie
retrouve souvent, en cas de fuites, une hyperactivité détruso-
rienne (Tableau 7). L’hypoactivité vésicale est parfois responsa-
ble d’une dysurie, de même que les exceptionnelles dyssynergies
vésicosphinctériennes. Les pressions urétrales sont variables.
Un bilan urologique spécifique (cystoscopie, échographie
prostatique) est parfois nécessaire lors de la suspicion d’une
obstruction mécanique associée.
Traitement des troubles urinaires des accidents
vasculaires cérébraux
L’hyperactivité vésicale est traitée par les anticholinergiques
en surveillant par bladder-scan l’apparition ou la majoration
d’un résidu postmictionnel. Leur utilisation doit être aussi
prudente, voire contre-indiquée, en cas de troubles du rythme
cardiaques. La desmopressine, en diminuant la diurèse, permet
d’améliorer la pollakiurie et l’énurésie nocturnes. La rééducation
périnéosphinctérienne peut être proposée en cas de troubles
résiduels.
Le traitement de la dysurie et de la rétention repose avant
tout sur les hétérosondages. La mise en place d’une prothèse
endo-urétrale peut se discuter chez l’homme. Dans tous les cas,
les éléments de surveillance doivent être mis en place. Le
catalogue mictionnel permet de chiffrer la fréquence des
mictions et des fuites. Il aide à la prise de conscience du trouble
et permet de surveiller l’efficacité d’un traitement. La mesure du
résidu et de la diurèse permet de déterminer les doses de
médicaments ou la fréquence des drainages (auto- ou hétéro-
sondages) en sachant qu’un minimum de trois évacuations
complètes par jour sont nécessaires et que le volume vésical ne
doit pas excéder 700 ml en raison des risques de vessie forcée.
L’échographie vésicale postmictionnelle permet de vérifier la
présence ou l’absence de résidu spontané ou apparaissant sous
imprégnation parasympathycolytique. L’évolution (spontanée et
parfois sans traitement) est souvent favorable.
Neurologie
Vessies neurologiques ¶ 17-012-L-10
Hyperactivité (%) Normoactivité (%) Hypoactivité (%)
61 6 4
95 5 -
89 8 4
63 27
72 16 12
68 13 18
42 37 21
52 35 13
68 - 13
Troubles vésicosphinctériens des autres
affections neurologiques
Les troubles vésicosphinctériens sont connus au cours des
dysautonomies, y compris au cours de la pandysautonomie aiguë
pure ou syndrome de Young et Adams. Ce sont le plus souvent
des dysuries ou rétention. L’association de signes cardiovascu-
laires (tensionnels et rythmiques) et de signes ophtalmologiques
(xérophtalmie) à une dysurie de survenue brutale évoque
d’emblée une atteinte du système nerveux autonome.
Les troubles vésicosphinctériens et anorectaux sont rarement
rapportés au cours des pathologies musculaires. Peu fréquents,
probablement le plus souvent non spécifiques en raison du
support principalement végétatif et non somatique strié de la
continence anale et urinaire, ils demeurent pourtant une source
de préoccupation car ils sont susceptibles de majorer le handi-
cap général de ces pathologies et d’altérer ainsi la qualité de vie
des patients atteints de pathologie musculaire [65-67]. Trois types
de pathologies ont fait l’objet d’études spécifiques : la dystro-
phie myotonique (essentiellement sur l’aspect incontinence
anale) ; la dystrophie musculaire de Duchenne ; la myopathie
héréditaire du sphincter anal.
La myopathie de Duchenne a fait l’objet de très rares travaux.
Le plus complet est celui de Caress portant sur sept patients
explorés cliniquement et au moyen d’une investigation urody-
namique et électrophysiologique [66]. La symptomatologie était
caractérisée par une incontinence urinaire rapportée par la
cystomanométrie à une hyperactivité vésicale avec contractions
non inhibées du détrusor associée à une dyssynergie vésico-
sphinctérienne. Ces éléments sont pathognomoniques d’une
atteinte médullaire conduisant les auteurs à justement conclure
que les troubles urinaires observés au cours des myopathies de
Duchenne ne sont pas spécifiques et s’intègrent dans les lésions
rachidiennes (scoliose, compression médullaire), ce d’autant que
l’électromyographie sphinctérienne ne retrouve aucun signe
myogène.
La dystrophie myotonique a été beaucoup plus largement
étudiée [68, 69].
L’atteinte du sphincter strié anal a été mise en évidence dans
plusieurs études, tant sur le plan manométrique qu’électromyo-
graphique. Cliniquement, l’incontinence anale est le signe
principal. D’autres symptômes sont décrits tels que douleurs
abdominales, diarrhée chronique, constipation par mégacôlon.
La manométrie anorectale retrouve une baisse des pressions de
repos, une diminution de la contraction volontaire, une
diminution de la durée et de l’amplitude du réflexe rectoanal
inhibiteur. Les symptômes urinaires sont beaucoup plus rare-
ment rapportés, mais un interrogatoire systématique retrouve
une prévalence de 33 %, mais sur une faible série (2/6). La
typologie urodynamique n’a pas de spécificité avec, pour un
patient, une acontractilité vésicale, et pour l’autre, une hyperac-
tivité détrusorienne. L’analyse électromyographique ne met en
évidence que des potentiels polyphasiques alors que les pertur-
bations du réflexe bulbocaverneux vont dans le sens d’une
diminution.
17
17-012-L-10 ¶ Vessies neurologiques
D’une manière générale, l’existence d’une dysautonomie reste
très discutée. L’étude de l’intervalle R-R ne permet de retrouver
qu’une très minime atteinte parasympathique. Aucune modifi-
cation des dosages de noradrénaline n’a été constatée, de même
qu’une variabilité positionnelle de la pression artérielle,
éliminant ainsi une atteinte sympathique. L’atteinte urinaire et
gastro-intestinale ainsi observée au cours des dystrophies
myotoniques serait donc plus myogène que secondaire à une
dysautonomie associée.
La myopathie héréditaire du sphincter anal est une entité
rare [70]. Elle peut déterminer des douleurs périnéales (proctalgie
fugace familiale) et une constipation. La manométrie anorectale
peut mettre en évidence des ondes ultralentes. La biopsie
musculaire confirme l’atteinte myogène.
■ Traitements des vessies
neurologiques
Traitements de l’hyperactivité vésicale
L’hyperactivité vésicale va le plus souvent déterminer une
symptomatologie « irritative » dominée par les fuites sur urgence
mictionnelle et la pollakiurie. Ces troubles sont très constam-
ment accessibles à un traitement anticholinergique (les nerfs
pelviens déterminant la contraction vésicale par une transmis-
sion cholinergique, l’administration de drogues parasympathy-
colytiques [anticholinergiques atropiniques] induira une
diminution d’amplitude des contractions et une augmentation
de la capacité maximale vésicale [71]). L’oxybutynine est l’anti-
cholinergique le plus employé, mais ce produit n’est pas dénué
d’effets secondaires (sécheresse buccale, constipation, flou
visuel). La toltérodine récemment introduite sur le marché est
efficace, plutôt mieux tolérée, mais n’est pas remboursée par les
organismes de sécurité sociale. Le trospium semble donner de
meilleurs résultats que l’oxybutynine. De nouvelles drogues
anticholinergiques sont en voie d’évaluation dans les vessies
neurologiques (solifénacine, fésotérodine).
Les différentes drogues doivent être testées une par une en
raison d’une susceptibilité individuelle des patients aux diffé-
rents types de molécules. L’association des drogues entre elles
est parfois nécessaire pour stabiliser au mieux l’hyperactivité
vésicale, mais a souvent pour corollaire de majorer les effets
secondaires atropiniques. La recherche et le traitement éventuel
d’une épine irritative (cutanée, ostéoarticulaire, infection
urinaire) sont systématiques ainsi que le traitement d’une
possible spasticité (baclofène, dantrolène, tizanidine) et la prise
en charge de troubles anorectaux associés. Les instillations
intravésicales ou les flash intraveineux d’anticholinergiques ne
sont plus guère réalisés en raison de leur efficacité partielle et
de résultats à moyen terme décevants. L’instillation vésicale de
substances vanilloïdes (capsaïcine, résinifératoxine), en agissant
sur une autre volée afférente (fibres non myélinisées de type C
capsaïcine-sensibles) du réflexe mictionnel, a un intérêt poten-
tiel en cours d’évaluation de même que les neuropeptides (NKA)
et les bloqueurs des canaux calciques. La rééducation périnéo-
sphinctérienne et les techniques chirurgicales (entérocystoplastie
d’agrandissement, neuromodulation S3) sont proposées en cas
d’échec du traitement médical. Cette intervention urologique
consiste, après une cystectomie sus-trigonale, à former une
sphère d’intestin grêle détubulisée qui est patchée sur le reliquat
vésical. Ce traitement est strictement irréversible et présente une
morbidité propre périchirurgicale et à long terme, et nécessite
une hospitalisation d’au moins 10 jours en chirurgie urologique.
Le traitement de l’hyperactivité vésicale s’est enrichi ces
dernières années de l’essor de la toxine botulique. L’injection de
toxine botulique en intravésical est en effet une technique
récente [72] . Elle a pour but de supprimer les contractions
18
détrusoriennes anarchiques, et partant, de guérir les inconti-
nences urinaires rebelles aux traitements usuels (anticholinergi-
ques). L’injection intradétrusorienne se fait sous contrôle
cystoscopique et une anesthésie locale est donc nécessaire. Trois
ampoules de 100 unités Botox® sont injectées en une session.
L’efficacité est souvent spectaculaire avec disparition des fuites
urinaires, des urgences, de la fréquence mictionnelle. Mais
rançon de cette efficacité, l’injection de toxine botulique induit
une véritable paralysie (certes transitoire mais souvent totale de
la vessie) nécessitant le recours aux autosondages. La durée
d’action de la toxine dans le détrusor est d’environ 7 à 10 mois.
Ces injections constituent désormais une alternative médicale-
ment efficace, psychologiquement plus adéquate et économi-
quement plus rationnelle que les interventions chirurgicales de
type entérocystoplastie d’agrandissement, voire neuromodula-
tion des racines sacrées. La neuromodulation directe des racines
sacrées ou par électrostimulation périphérique d’un afférent
sensitif (nerfs périnéaux, nerf sciatique poplité interne) est en
effet également une technique de choix dans un certain nombre
d’hyperactivités rebelles. Son mode d’action reste hypothétique,
mais la modulation du réflexe mictionnel par une stimulation
des afférents périphériques est probable.
Traitements de l’hypoactivité vésicale
Les parasympathicomimétiques déterminent des contractions
vésicales en reproduisant l’action du parasympathique et de son
neuromédiateur l’acétylcholine. Ils sont ainsi utilisés dans les
cas de paralysie vésicale, notamment par atteinte neurologique
périphérique.
Il peut s’agir de parasympathicomimétiques directs tel
l’Urécholine (betanechol chloride) qui prennent littéralement la
place du neuromédiateur absent, soit de parasympathicomimé-
tiques indirects (anticholinestérasiques) qui s’opposent à la
destruction par la cholinestérase du neuromédiateur (ambéno-
nium : Mytélase®, pyridostigmine : Mestinon®, prostigmine :
Prostigmine®). En fait, ces molécules, outre le fait qu’elles n’ont
pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette
indication, n’ont jamais été démontrées comme réellement
efficaces et ont de plus des effets cardiovasculaires potentiels
délétères. Elles ne sont de fait quasiment plus utilisées.
C’est dire que l’autosondage reste le traitement de choix de
la rétention urinaire dès l’instant où le résidu est supérieur à
100 ml, ou qu’il existe des complications urinaires inhérentes à
la rétention (infections à répétition, infection fébrile, miction
par regorgement) ou à la dysurie (prolapsus, hémorroïdes,
prolapsus interne du rectum).
La pratique de l’autosondage a révolutionné le traitement des
vessies neurologiques. Son apprentissage nécessite souvent, chez
le neurologique, une équipe multidisciplinaire (infirmière,
kinésithérapeute, ergothérapeute) en raison des déficits, défi-
ciences et handicaps associés pouvant nécessiter la mise en
place d’aides techniques (attelles), de correction chirurgicale
(réanimation chirurgicale du membre supérieur), de traitement
d’hypertonie localisée (adducteurs) par neurotomie ou toxine
botulique. L’autosondage s’effectue désormais par des sondes
autolubrifiées à faible friction qui ont pu démontrer leur
efficacité, leur bonne tolérance à moyen et long terme avec
réduction des risques de complications traumatiques et enfin
l’amélioration du confort de vie des patients.
La fréquence des autosondages dépend de la diurèse mais en
fait surtout du régime de pression intravésicale, de la stabilisa-
tion détrusorienne obtenue ou non par les anticholinergiques
ou la toxine botulique, de la récurrence des infections urinaires,
de l’existence de fuites (y compris par regorgement) et enfin de
la pathologie. C’est ainsi que cinq à sept autosondages quoti-
diens sont parfois nécessaires chez le blessé médullaire, alors
que trois à quatre sont souvent suffisants dans la sclérose en
plaques.
Neurologie

Traitements de l’hypertonie sphinctérienne
Le traitement de la dysurie et de la rétention repose sur les
alphabloquants qui diminuent les résistances urétrales [73-77]. En
cas d’échec, des infiltrations parasphinctériennes de toxine
botulique peuvent être essayées, avant la pratique des autoson-
dages ou des hétérosondages.
L’innervation du col vésical est essentiellement adrénergique.
L’utilisation des alphabloquants dans le traitement des dyssy-
nergies lisses se justifie donc en théorie.
Des travaux expérimentaux ont démontré un rôle modulateur
des neurones adrénergiques spinaux sur l’activité tonique
sympathique et l’activité somatique du plancher pelvien.
L’importance des récepteurs adrénergiques spinaux sur le
contrôle du col vésical est encore soulignée par l’action de la
clonidine sur le tonus sympathique viscéral et le profil urétral.
La térazosine, la tamsulosine, l’alfuzosine sont actuellement
les alpha-1 bloquants sélectifs les plus utilisés dans le traitement
des dyssynergies neurologiques lisses. En revanche, un effet
direct des alphabloquants au niveau de la musculature urétrale
striée est controversé bien que ces drogues soient régulièrement
utilisées dans cette indication. Cet effet pourrait être lié à une
inhibition centrale du système sympathique et somatique
agissant sur le bas appareil urinaire. Une action complémentaire
pourrait être associée à une action centrale non sélective des
alpha-1 bloquants, avec ou sans diminution de l’activité
musculaire striée périnéale. Des études cliniques ayant porté sur
l’effet des alphabloquants sur les dyssynergies vésicosphincté-
riennes ont conduit à des résultats variables.
Même si ces médications sont souvent essayées, d’autres
solutions thérapeutiques sont tentées, et notamment la toxine
botulique [78, 79].
La toxine botulique est une neurotoxine produite par la
bactérie anaérobique Clostridium botulinum. Elle agit en empê-
chant la libération de l’acétylcholine au niveau des terminaisons
nerveuses présynaptiques, en bloquant sélectivement SNAP-25,
une protéine intracytoplasmique nécessaire à l’exocytose de ce
neurotransmetteur. L’utilisation de la toxine botulique pour les
dysfonctions vésicosphinctériennes a été introduite par Dyk-
stra [78] . L’administration de la toxine se fait par injection
intramusculaire directe du sphincter strié, soit par voie transu-
rétrale, soit par voie transpérinéale. Le traitement est ainsi
simple, se faisant en consultation externe sans aucune anesthé-
sie. L’injection se fait le plus souvent par l’intermédiaire d’une
électrode-aiguille creuse d’électromyographie permettant, d’une
part de repérer précisément le sphincter après avoir introduit
l’aiguille dans la région périnéale (entre bourse et anus chez
l’homme, juste au-dessus du méat urétral chez la femme),
d’autre part d’injecter le produit (1 ampoule, soit 100 unités
Botox®). Les deux voies d’administration semblent être égale-
ment efficaces. Des études de résonance magnétique nucléaire
avec utilisation de gadolinium ont montré que l’injection de la
toxine par voie transpérinéale sous contrôle électromyographi-
que est fiable et que la toxine administrée se localise au niveau
du sphincter urétral strié et ne diffuse pas aux tissus environ-
nants. Plusieurs études, dont certaines contre placebo ou
lidocaïne, ont montré l’efficacité de la toxine botulique dans les
dyssynergies vésicosphinctériennes. Les paramètres d’évaluation
les plus souvent utilisés sont le résidu postmictionnel, la
pression permictionnelle, la pression de clôture maximale et la
sévérité de la dyssynergie vésicosphinctérienne. En cas de
résultat positif (près de 70 % des cas), des réinjections peuvent
être effectuées 3 à 6 mois plus tard.
Dans les cas de rétention chronique, l’injection de toxine
botulique s’est révélée efficace, particulièrement chez les
patients porteurs d’un syndrome de la queue de cheval ou ayant
une hypocontractilité vésicale d’origine indéterminée.
La chirurgie (sphinctérotomie) est plus rarement indiquée en
raison du risque d’incontinence postchirurgicale et d’éjaculation
rétrograde chez l’homme.
Neurologie
Vessies neurologiques ¶ 17-012-L-10
À noter que les antispastiques par voie générale (dantrolène,
baclofène) ne sont guère efficaces sur la dyssynergie striée et ont
été peu évalués dans cette indication.
Traitement de l’hypotonie sphinctérienne
Les sympathicomimétiques (adrénergiques alphastimulants)
permettent d’augmenter le tonus urétral et sont donc potentiel-
lement utilisables dans le traitement des insuffisances sphincté-
riennes neurogènes responsables d’une incontinence urinaire.
Leur efficacité est très variable et il n’existe pas à l’heure actuelle
de véritable molécule spécifique. La Néosynéphrine® a pu être
utilisée mais sans réelle étude contrôlée.
La duloxétine est un inhibiteur de la recapture de la noradré-
naline et de la sérotonine. La sérotonine et la norépinéphrine
augmentent l’effet du glutamate au niveau du noyau d’Onuf, ce
qui potentialise l’activité efférente neuronale des fibres du nerf
pudendal lors de la phase de remplissage vésical. Il en résulte
une stimulation des récepteurs nicotiniques localisés dans le
sphincter urétral externe et une augmentation de la contraction
de la musculature striée périurétrale lors de la phase de remplis-
sage vésical et au cours des efforts. Plusieurs études cliniques,
dont certaines randomisées et contrôlées, ont démontré l’effica-
cité clinique de la duloxétine dans l’incontinence urinaire à
l’effort de la femme, mais aucune étude spécifique n’a jusqu’à
présent été conduite chez le neurologique.
Autres traitements
Un certain nombre de pathologies neurologiques, et tout
particulièrement les lésions médullaires, s’accompagnent d’une
inversion du rythme de la diurèse. La desmopressine, en
diminuant la diurèse (et probablement aussi par un effet
central), permet d’améliorer la pollakiurie nocturne (nycturie) et
l’énurésie. Elle doit être utilisée avec précaution chez le sujet âgé
(maladie de Parkinson par exemple), avec vérification stricte de
la natrémie.
Enfin, dans certaines lésions centrales, encéphaliques, avec
troubles du comportement mictionnel, où les fuites urinaires ne
sont pas le fait d’une quelconque hyperactivité du détrusor mais
d’une libération du programme mictionnel et non du réflexe
mictionnel, une rééducation psychocomportementale (conduite
aux toilettes à heures fixes) peut être instaurée. C’est le cas des
troubles mictionnels secondaires aux hydrocéphalies, aux
démences. La reprogrammation motrice psychocomportemen-
tale par calendrier mictionnel est ainsi fréquemment efficace,
notamment en cas de syndrome clinique d’hyperactivité
vésicale. Le rôle du cortex préfrontal et du gyrus cingulaire n’est
certainement pas neutre, en modifiant l’attention et l’intégra-
tion du signal qu’est le besoin d’uriner et sa distorsion qu’est
l’impériosité mictionnelle.
Modalités de surveillance des vessies
neurologiques
Le catalogue mictionnel permet de chiffrer la fréquence des
mictions et des fuites. Il aide à la prise de conscience du trouble
et permet de surveiller l’efficacité d’un traitement. Les mesures
du résidu et de la diurèse permettent de déterminer les doses de
médicaments ou la fréquence des drainages (auto- ou hétéro-
sondages) en sachant qu’un minimum de trois évacuations
complètes par jour sont nécessaires et que le volume vésical ne
doit pas excéder 700 ml en raison des risques de vessie forcée.
L’échographie vésicale postmictionnelle permet de vérifier la
présence ou l’absence de résidu spontané ou apparaissant sous
imprégnation parasympathycolytique. L’échographie vésicoré-
nale est un examen non traumatisant, aisément disponible, qui
peut être réalisé une fois par an pour juger de l’état de la vessie
et du haut appareil. Le contrôle systématique de l’ECBU est
strictement inutile et ne peut conduire qu’à des traitements
antibiotiques intempestifs sélectionnant des germes multirésis-
tants. Ces examens biologiques ne se justifient qu’en cas de
19
17-012-L-10 ¶ Vessies neurologiques

modification brutale de la symptomatologie urinaire chez un
patient bien équilibré, ou d’apparition d’une fièvre associée à
des signes urinaires. L’examen urodynamique peut être préco-
nisé tous les ans en raison de la variabilité du comportement
vésical chez le patient neurologique, de la possibilité d’une
pathologie urogynécologique intercurrente modifiant l’équilibre
vésicosphinctérien et de la nécessité de vérifier la pertinence et
l’efficacité d’un traitement.
■ Conclusion
Les vessies neurogènes posent avant tout le problème de
leur pronostic. C’est grâce à leur traitement que l’espérance de
vie de nombreux patients neurologiques, et tout particulière-
ment des blessés médullaires, a pu singulièrement se rappro-
cher de la population générale. L’évaluation des facteurs de
risque par les EUD, le dépistage précoce des complications par
l’échographie sont autant d’éléments positifs dans la prise en
charge de ces troubles. Leur traitement a reposé pendant de
longues années sur les autosondages qui ont révolutionné la
prise en charge thérapeutique et le pronostic, et sur l’admi-
nistration d’anticholinergiques. Le drainage obtenu (autoson-
dage) et la stabilisation des pressions effectuée (anti-
cholinergiques), les problématiques médicales (complications
uronéphrologiques et infectieuses) et fonctionnelles (confort
de vie avec suppression des incontinences) étaient résolues.
Désormais, des techniques encore plus efficaces de désactiva-
tion pharmacologique de la vessie (toxine botulique) enri-
chissent l’arsenal thérapeutique et des solutions mini-
invasives (neuromodulation des racines sacrées) complètent
les propositions thérapeutiques.
De nombreux progrès sont encore à attendre pour diminuer
.
les risques, améliorer la qualité de vie des patients et réduire les
contraintes de soins. C’est dire l’absolue nécessité d’un suivi
régulier au mieux en équipe multidisciplinaire et spécialisée.

“ Points forts
• Les troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique sont fréquents, touchant la plupart des maladies du système nerveux
central, périphérique ou végétatif. Ils posent toujours le problème de leur retentissement, qu’il soit médical avec le risque
uronéphrologique, ou psychosocial avec altération de la qualité de vie. Leur reconnaissance, leur prise en charge thérapeutique et leur
surveillance sont ainsi indispensables.
• Ils sont parfois révélateurs de la maladie neurologique et certains éléments sont alors évocateurs d’une étiologie neurogène :
association de troubles urinaires à des signes anorectaux et/ou génitosexuels ; apparition brutale du trouble ; caractère sans effort et
sans besoin des fuites ou au contraire impériosités mictionnelles, fuites sur urgence ; dysurie avec mictions en plusieurs jets successifs
involontairement stoppés ; caractère indolore d’une rétention urinaire ; diminution ou abolition de la perception du besoin et/ou du
passage urétral des urines.
• L’examen neuropérinéal recherche une abolition du réflexe bulboanal, une diminution de la sensibilité périnéale, une hypotonie du
sphincter anal.
• Les EUD permettent de mettre en évidence le mécanisme physiopathologique des troubles vésicosphinctériens. La
cystomanométrie permet l’étude des pressions intravésicales au cours d’un remplissage progressif de la vessie par du sérum
physiologique. L’existence de contractions involontaires survenant à faible volume définit l’hyperactivité détrusorienne, témoignant
de la libération de l’automatisme vésical qui se traduit le plus souvent par des impériosités avec fuites sur urgence. À l’inverse, une
hypoactivité détrusorienne ou une dyssynergie vésicosphinctérienne (non-instinction de l’activité électromyographique du sphincter
strié urétral pendant la miction) peuvent être responsables d’une dysurie, voire d’une rétention.
• La surveillance des vessies neurologiques repose sur la réalisation d’un catalogue mictionnel permettant de chiffrer la fréquence des
mictions et des fuites, d’une échographie vésicorénale et d’une urodynamique annuelles, et dans les cas de vessie hyperactive, d’une
urétrocystographie mictionnelle à la recherche d’un reflux et d’une biologie des fonctions rénales. Le contrôle systématique de l’ECBU
est strictement inutile et ne peut conduire qu’à des traitements antibiotiques intempestifs sélectionnant des germes multirésistants.
Ces examens biologiques ne se justifient qu’en cas de modification brutale de la symptomatologie urinaire chez un patient bien
équilibré, ou d’apparition d’une fièvre associée à des signes urinaires.
• Le traitement des troubles vésicosphinctériens neurogènes répond à une double problématique : assurer le confort du patient en
évitant des symptômes altérant significativement la qualité de vie tels que l’incontinence urinaire, l’impériosité mictionnelle ou la
pollakiurie ; préserver l’avenir uronéphrologique en assurant un drainage vésical correct et un régime à basse pression dans l’intervalle
des mictions ou des drainages. En effet, une hyperactivité vésicale, un défaut de compliance, une augmentation longtemps soutenue
des pressions mictionnelles induite par une dyssynergie vésicosphinctérienne sont autant de facteurs de risque pour une dégradation
de la vessie ou du haut appareil. Diverticules, reflux vésicorénal, insuffisance rénale sont les complications à prévenir qui grèvent le
pronostic vital des vessies neurologiques. La rétention chronique, complète ou incomplète, est source d’infections urinaires à
répétition avec un risque de dissémination parenchymateuse (pyélonéphrite) dont on connaît les conséquences éventuelles sur la
fonction rénale.
• Ces traitements sont nombreux. L’hyperactivité vésicale (fuites, urgence mictionnelle) est très constamment accessible à un
traitement anticholinergique (les nerfs pelviens déterminant la contraction vésicale par une transmission cholinergique,
l’administration de drogues parasympathycolytiques [anticholinergiques atropiniques] induira une diminution d’amplitude des
contractions et une augmentation de la capacité maximale vésicale). L’oxybutynine est l’anticholinergique le plus employé avec le
trospium. La recherche et le traitement éventuel d’une épine irritative (cutanée, ostéoarticulaire, infection urinaire) sont
systématiques ainsi que le traitement d’une possible spasticité (baclofène, dantrolène, tizanidine) et la prise en charge de troubles
anorectaux associés. En cas d’échec, l’injection intradétrusorienne de toxine botulique et les techniques chirurgicales
(entérocystoplastie d’agrandissement, neuromodulation S3) peuvent être proposées. Le traitement de la dysurie et de la rétention
repose sur les alphabloquants qui diminuent les résistances urétrales et les infiltrations parasphinctériennes de toxine botulique, avant
de se résoudre à la pratique des autosondages.

20 Neurologie

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Pierre et Marie Curie, Unité Inserm U 731.
J. Kerdraon.
Service de rééducation neurologique, Centre mutualiste de rééducation et de réadaptation fonctionnelles de Kerpape, B.P. 78, 56275 Ploemeur cedex,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Amarenco G., Kerdraon J. Vessies neurologiques. EMC (Elsevier SAS, Paris), Neurologie, 17-012-L-10,
2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
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Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
Neurologie
  17-016-A-30

Ptôsis
G. Serratrice

Les ptôsis sont de causes et de mécanismes variés. Parmi les ptôsis d’origine nerveuse, ceux d’origine
cérébrale sont sous-estimés. Le point de départ dans le tronc cérébral est très varié. L’origine nucléaire
pédonculaire ou syndrome de Weber est la plus connue. L’origine périphérique suit le trajet du III à
l’origine de plusieurs syndromes. Parmi eux les ptôsis douloureux d’origine ischémique sont les plus
caractéristiques. Les ptôsis myopathiques comportent trois causes principales : myopathie mitochondriale,
myopathie oculopharyngée, myasthénie. Les ptôsis sympathiques entrent dans le cadre du syndrome
de Claude Bernard-Horner. Les ptôsis congénitaux sont tantôt isolés, tantôt associés à des syndromes
malformatifs.
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Mots-clés : Ptôsis ; Mitochondriopathie ; Myopathie oculopharyngée ; Syndrome de Claude Bernard-Horner ;

Ptôsis congénital

Plan tonique et phasique, et contracté sur un mode volontaire et invo-

lontaire. Un dysfonctionnement de ce muscle peut se rapporter à
■ Introduction 1 des mécanismes multiples. Dans beaucoup de cas, la lésion porte
sur le nerf moteur dont il dépend, le moteur oculaire commun.
■ Faux ptôsis 1 D’autres fois, le muscle lui-même est altéré. Une autre éventualité
■ Mouvement d’élévation de la paupière supérieure 2 est une atteinte du système autonome dont il dépend partielle-
Muscle releveur de la paupière supérieure 2 ment. Enfin, il est des cas de dysgénésie.
Double innervation 3 Ainsi se séparent schématiquement quatre grandes variétés de
Fonctions du muscle releveur de la paupière supérieure 3 ptôsis :
■ Ptôsis d’origine nerveuse centrale 3 • les ptôsis d’origine nerveuse, centrale ou périphérique ;
Ptôsis d’origine cérébrale 4 • les ptôsis musculaires ; myopathiques ou par atteinte de la jonc-
Ptôsis par atteinte du tronc cérébral 4 tion neuromusculaire ;
■
• les ptôsis sympathiques ;
Ptôsis d’origine nerveuse périphérique 5
• les ptôsis congénitaux.
De l’orbite au sinus caverneux 5
Cette classification est retenue dans cet article, bien que d’autres
Ophtalmoplégies douloureuses 5
modes de présentation opposent les ptôsis aigus ou chroniques,
■ Ptôsis myopathique 6 complets ou incomplets, permanents ou intermittents, unilaté-
Myopathies oculaires mitochondriales 6 raux ou bilatéraux, isolés ou associés.
Myopathie oculopharyngée 8 La sémiologie d’un ptôsis doit apprécier son degré,
Autres ptôsis myopathiques 8 l’impossibilité de relever la paupière qui se soulève passive-
■ Ptôsis jonctionnels 8 ment mais retombe flasque et atone. Quelques manœuvres
■ Ptôsis sympathique 9 traditionnelles précisent un retard unilatéral à l’ouverture lente
des paupières, l’élévation moindre de la paupière si le sourcil est
■ Ptôsis congénitaux 10 fixé par le doigt de l’examinateur, la contraction bilatérale du
Ptôsis congénital isolé 10 muscle frontal en cas de ptôsis unilatéral, ce qui provoque une
Ptôsis congénital associé 10 ouverture palpébrale exagérée du côté sain. La détermination des
Blépharophimosis 10 signes associés, syncinésies, participation du système nerveux
Ptôsis congénital syncinétique 11 cérébrospinal ou autonome, degré de l’ophtalmoplégie, relève
■ Conclusion 11 d’un examen systématique. Les diverses causes de faux ptôsis
sont à éliminer.

 Introduction
Un ptôsis est défini par une position abaissée de la paupière
supérieure chutant au-dessous de sa position normale, due prin-
cipalement à un défaut. Ce muscle a des composantes mixtes.
Il est fait de fibres striées et lisses ; il est innervé par des fibres
nerveuses cérébrospinales et sympathiques fonctionnant de façon
 Faux ptôsis
La définition stricte d’un ptôsis, paralysie du muscle releveur
de la paupière supérieure, autorise à considérer comme de faux
ptôsis diverses atteintes non paralytiques créant une difficulté
d’ouverture de la paupière supérieure.

EMC - Neurologie 1
Volume 10 > n◦ 2 > avril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(12)60764-7
17-016-A-30  Ptôsis

Les affections locales les plus variées, d’ordre ophtalmologique,

dues à des anomalies structurales des paupières ou des tissus de
l’orbite sont habituellement de diagnostic évident : inflammation
de la paupière supérieure, tumeurs comme les névromes plexi- 1
formes, neurofibromatose de diagnostic parfois difficile, myosites
orbitaires, blépharochalasis, crises intermittentes d’œdème angio-
neurotique héréditaire chez un adolescent, ptôsis des énucléés ;
le ptôsis de Sichel est une infiltration adipeuse sous-cutanée des 2
paupières ; le floppy lid syndrome [1] chez un homme obèse avec
apnées du sommeil, hypotonie de la paupière supérieure aisément 3
retournée (lash ptôsis).
Le ptôsis aponévrotique est fréquent chez le sujet âgé. Une
déhiscence de la paupière survient après traumatisme, désinser-
tion du tenseur du releveur du tarse, cataracte, verres de contact.
Le blépharospasme est une cause fréquente d’erreur, en particu-
lier avec un ptôsis myasthénique. Dans ce cas, le plissement de la
paupière inférieure, le caractère intermittent du spasme sont des 4
éléments de différenciation. De même, l’impossibilité d’ouverture
de la paupière par l’examinateur témoigne de la contraction spas-
modique de l’orbiculaire des paupières.
Le blépharocolysis est une inhibition transitoire de la contrac-
tion du releveur entraînant une fermeture involontaire des
paupières chez le parkinsonien.

“ Point fort
Reconnaître un faux ptôsis
• Lésion locale de la paupière : en général évidente
• Blépharospasme : plissement associé de la paupière infé-
rieure
• Apraxie d’ouverture de la paupière d’origine supranu-
cléaire
• Myotonie des paupières
• Paramyotonie déclenchée par le froid
• Aplasie congénitale des muscles droits externes provo-
quant un ptôsis dans l’abduction des globes
• Ptôsis hystérique, spasmodique avec abaissement du
sourcil
Figure 1. Muscle releveur de la paupière supérieure. 1. Muscle releveur
de la paupière supérieure ; 2. tendon antérieur conjonctif ; 3. muscle lisse
de Müller ; 4. tarse supérieur.
un abaissement de la paupière avec rétrécissement de la fente
palpébrale et un certain degré de déviation du globe oculaire.
Enfin, le ptôsis hystérique a des caractères précis. II s’agit d’un
ptôsis spasmodique, et non d’un ptôsis flasque. Toute tentative
d’ouverture de la paupière entraîne une contraction spasmodique
de celle-ci, sans contraction du muscle frontal. Le front reste lisse,
le sourcil est plus abaissé que son homologue. De surcroît, des rides
dues à la contraction de l’orbiculaire sont visibles sur la paupière.
Le pli orbitopalpébral persiste du fait de la contraction simultanée
du releveur de la paupière.

L’inhibition transitoire de contraction du releveur se sépare du  Mouvement d’élévation

blépharospasme par l’absence du signe de Charcot (abaissement
des sourcils au-dessous du rebord orbitaire supérieur témoignant
de la contraction orbiculaire). En outre, l’électromyographie ne
montre pas d’activité dans l’orbiculaire des paupières mais seule-
ment des interruptions brutales d’activité du releveur. Ce trouble
diffère également des ptôsis supranucléaires, comme l’apraxie
d’ouverture des paupières qui est une difficulté d’initiation de
l’ouverture des paupières.
La persistance motrice de l’orbiculaire est une impossibi-
lité à la réouverture des paupières après occlusion volontaire.
L’électromyographie montre une activité persistante de la por-
tion prétarsienne de l’orbiculaire, différente des blépharospasmes
et de l’inhibition du releveur. Cependant, le clignement spontané
est conservé. Lorsque le patient essaie d’ouvrir volontairement
ses paupières, les potentiels d’action persistent dans l’orbiculaire
avec une cocontraction du releveur. Ce phénomène est corrigé par
l’injection de toxine botulique.
Le rétrocolis spasmodique entraîne parfois un pseudoptô-
sis avec tête rejetée en arrière. La myotonie des paupières
est un défaut de relaxation de l’orbiculaire. La paramyotonie
d’Eulenburg se caractérise par une occlusion forcée et involontaire
des paupières déclenchée par l’exposition au froid et reproduite
par l’application d’un glaçon sur la paupière.
Le syndrome de Türk-Stilling-Duane [2] , plus fréquent chez la
femme et prédominant à gauche, est lié à une aplasie congéni-
tale des muscles droits externes rendant impossible l’abduction
des globes et provoquant, lors de la tentative d’abduction,
de la paupière supérieure
Le mouvement d’élévation de la paupière supérieure est un phé-
nomène complexe. Mouvement phasique et tonique, il est aussi
bien volontaire que réflexe, commandé à la fois par le système
nerveux cérébrospinal et par le système autonome. L’organisation
anatomique elle-même fait intervenir des éléments de nature dif-
férente : musculaire striée, musculaire lisse, aponévrotique [3] .
Muscle releveur de la paupière supérieure
(Fig. 1)
Muscle principal de l’élévation du regard, innervé par la divi-
sion supérieure du III, il forme un triangle dont le sommet se situe
à l’apex orbitaire et la base, élargie, sur le bord de la paupière supé-
rieure et le tarse semi-circulaire, donnant sa forme à la paupière
supérieure.
Trajet
Le muscle releveur est un ruban aplati né au fond de l’orbite de
deux insertions. La principale se fait sur la petite aile du sphénoïde
par l’intermédiaire du tendon de Zinn, en avant du trou optique.
La seconde, accessoire, siège sur la face supérieure de la gaine du
nerf optique.

2 EMC - Neurologie

Le muscle, charnu, forme un ruban aplati de fibres striées qui
s’écartent en « éventail ». Cette portion charnue s’étend sur 40 mm
de longueur. À l’équateur du globe oculaire, elle se transforme
en deux parties, chacune de composition différente : une partie
aponévrotique, conjonctive ; une partie musculaire lisse, le muscle
de Müller.
Un peu avant la zone de transition musculoaponévrotique, un
épaississement de la partie supérieure de la gaine du muscle rele-
veur forme un ligament blanc nacré dit « ligament suspenseur de
Whitnall ». Ce ligament joue un rôle important de sangle, soute-
nant le muscle releveur, évitant ainsi une pression excessive sur
le globe oculaire. Ce ligament naît dans la région de la poulie du
muscle grand oblique et se termine dans la glande lacrymale. Il
adhère au périoste de la paroi supérieure de l’orbite et a un effet
de poulie de réflexion facilitant l’élévation palpébrale. Il est mal
individualisé ou absent dans certains ptôsis congénitaux.
C’est peu après le passage sous ce ligament que le muscle rele-
veur se sépare en une couche conjonctive, antérieure, et une
portion lisse, postérieure.
Couche antérieure conjonctive
Elle forme un véritable tendon, aponévrotique, qui fait suite à
la portion charnue du muscle. Deux groupes de fibres se séparent
formant un faisceau supérieur et un faisceau inférieur dont les
destinées sont différentes.
Le faisceau supérieur est fait d’une multitude de fibres conjonc-
tives, divergentes, s’engageant entre les fibres transversales du
muscle orbiculaire des paupières et se terminant dans le derme
palpébral. Toutefois, le releveur n’est pas un muscle peaucier. Il
ne s’insère pas directement sur la peau mais pénètre l’orbiculaire
et se fixe sur ce dernier.
Le faisceau inférieur, également aponévrotique, se termine sur
le tiers inférieur de la face antérieure du tarse qui est l’armature
rigide et dense de la paupière et joue un rôle important dans la
statique et la dynamique palpébrale.
Couche postérieure lisse
Elle forme le muscle de Müller, muscle lisse, d’innervation sym-
pathique, de petite taille. Ce muscle naît à l’extrémité terminale
de la portion charnue du muscle releveur. Il se situe en arrière de la
portion aponévrotique dont il est séparé par un espace postaponé-
vrotique. II se termine par un petit tendon sur le bord supérieur du
tarse, et par quelques fibres lisses sur les ailerons aponévrotiques.
Il est respecté dans la plupart des ptôsis, à l’exception des ptôsis
sympathiques.
Éléments annexes
Des éléments annexes s’intègrent dans le système de l’appareil
releveur des paupières. Les ailerons aponévrotiques naissent de la
portion tendineuse du releveur et s’insèrent sur le cadre orbitaire.
L’abaissement de l’aileron externe après fracture de l’os malaire
entraîne des pseudoptôsis. L’atteinte élective de l’aileron interne
s’observe dans certains ptôsis involutifs.
Le muscle frontal, élévateur du sourcil, a un rôle de suppléance
dans l’élévation de la paupière, tandis que l’orbiculaire innervé
par le VII abaisse la paupière.
Double innervation
La portion striée du muscle releveur est innervée par une
branche du nerf moteur oculaire commun, la portion lisse par
un filet sympathique.
Innervation cérébrospinale
Le muscle releveur de la paupière supérieure tire son inner-
vation d’un rameau grêle né d’une branche orbitaire supérieure
du nerf moteur oculaire commun. Auparavant, le nerf a traversé
la fente sphénoïdale, le sinus caverneux, l’étage postérieur de
la base du crâne. Il a émergé du tronc cérébral à la hauteur du
pédoncule, après avoir traversé le faisceau longitudinal médian,
la partie interne du noyau rouge et le faisceau pyramidal avant sa
décussation.
EMC - Neurologie
Ptôsis  17-016-A-30
Le noyau du moteur oculaire commun situé en avant de
l’aqueduc de Sylvius a une organisation complexe dans laquelle
un petit noyau propre est destiné au releveur de la paupière supé-
rieure. Ce noyau, petit et arrondi, est de siège dorsal (au-dessus
et en arrière du noyau d’Edinger-Westphal). Il est connu chez
l’animal et existe chez l’homme, ce qui est prouvé par des cas
d’infarctus localisés de cette zone à l’origine d’un ptôsis isolé.
À l’étage supranucléaire, les paupières participent aux mouve-
ments oculaires conjugués de supraversion.
Enfin, le muscle releveur des paupières est le seul muscle oculo-
moteur à avoir une représentation corticale séparée, située dans la
première circonvolution frontale, au-dessus du champ des mouve-
ments conjugués des yeux, et peut-être aussi plus postérieure sur le
cortex occipital. De plus, les deux muscles releveurs fonctionnent
syncinétiquement. Ceci est évident en clinique, l’ouverture volon-
taire d’une seule paupière étant une impossibilité chez l’homme
sain. Une preuve expérimentale est l’ouverture simultanée des
deux paupières après stimulation préfrontale, parfois précentrale
ou occipitale.
La longueur du trajet du moteur oculaire commun et la comple-
xité de l’organisation nucléaire et supranucléaire rendent compte
des nombreuses variétés de ptôsis paralytiques.
Innervation sympathique
Le muscle de Müller est innervé par les filets orbitaires du
ganglion sphénopalatin qui transportent les fibres sympathiques
venues avec le nerf vidien, lui-même détaché du plexus caroti-
dien à la hauteur de l’orifice interne du canal carotidien. Ces fibres,
postganglionnaires, ont auparavant été accolées à l’artère carotide
interne, après être nées du ganglion cervical supérieur. Elles font
suite aux fibres préganglionnaires, issues du centre ciliospinal, sor-
ties par la première et accessoirement la deuxième racine dorsale,
empruntant les rameaux communicants blancs et se terminant
dans le ganglion cervical supérieur. Ici également, les causes de
ptôsis sympathiques sont de topographie variée.
Fonctions du muscle releveur de la paupière
supérieure
Les fonctions de ce muscle sont diverses. La plus importante
est sans doute le maintien de l’ouverture palpébrale pendant la
veille. La contraction se fait alors sur un mode surtout tonique
avec un clignement intermittent mais dépend pour une part de
l’innervation sympathique. Il est communément admis que la
sensation de paupières lourdes avant l’endormissement est due
à un relâchement du muscle de Müller. L’ouverture palpébrale
lors de la veille suppose également une prééminence du tonus du
releveur sur la contraction de l’orbiculaire des paupières, muscle
antagoniste. De plus, le releveur doit lutter contre la pesanteur.
La mise au repos intermittente du releveur est assurée par le
clignement involontaire qui permet en outre l’humidification de
la cornée et la régénération du pigment rétinien. L’excursion des
paupières supérieure ou inférieure de haut en bas est supérieure à
12 mm.
La contraction du muscle releveur se fait en synergie avec celle
du droit supérieur lors des mouvements de verticalité vers le haut.
Releveur et droit supérieur ont une même origine embryologique.
Ils proviennent d’une zone mésenchymateuse commune. Le rele-
veur naît par délamination du droit supérieur.
Enfin, les muscles releveurs des paupières supérieures ont
une fonction essentielle dans la mimique, dans l’expression de
l’émotion, de l’attention et d’autres activités neuropsycholo-
giques. Cette action s’exerce souvent en synergie avec le muscle
frontal.
 Ptôsis d’origine nerveuse
centrale
Des ptôsis, de sémiologie variable en fonction de la topogra-
phie lésionnelle, relèvent d’une atteinte hémisphérique, d’une
atteinte du tronc cérébral ou, pour une part, d’une atteinte des
3
17-016-A-30  Ptôsis
noyaux du nerf moteur oculaire commun [4] . L’origine est le
plus souvent vasculaire et particulièrement ischémique, rarement
dégénérative. Les circonstances de survenue, début brutal, acci-
dent vasculaire cérébral aigu, paralysies centrales associées, terrain
d’hypertension artérielle, sont évocatrices. Le ptôsis est parfois
incomplet, notamment s’il s’intègre dans une atteinte corticale.
Il est uni- ou bilatéral. Il s’accompagne ou non de troubles de la
motilité oculaire. Il va de soi que les techniques d’imagerie du cer-
veau ou du tronc cérébral précisent la topographie lésionnelle [5] .
“ Point fort
Ptôsis d’origine centrale
• Origine ischémique cérébrale
• Atteinte du tronc cérébral : aspect de somnolence
• Thrombose du tronc basilaire avec hypersomnie pro-
fonde et mutisme akinétique
• Syndrome de Weber : ptôsis, ophtalmoplégie,
hémiplégie croisée
Ptôsis d’origine cérébrale
Les ptôsis d’origine cérébrale sont sans doute d’une fréquence
sous-estimée et peuvent être méconnus du fait de la somnolence
au cours d’accidents vasculaires aigus. Dans une série de 64 lésions
ischémiques, prédominant sur l’hémisphère droit, un ptôsis uni-
ou bilatéral est observé dans 37 % des cas [6] . La mesure de la hau-
teur de la fente palpébrale, normalement de 9 mm, est alors de
3 à 7 mm. Le ptôsis est à distinguer de l’apraxie d’ouverture palpé-
brale (au cours de laquelle l’ouverture spontanée est possible mais
ne peut être effectuée sur ordre). La lésion ischémique cérébrale
habituellement importante est surtout droite. Une parésie associée
de la verticalité vers le haut est interprétée comme une synciné-
sie entre le muscle droit supérieur et le releveur de la paupière
supérieure. En cas de grande lésion ischémique corticale, le ptô-
sis serait le signe avant-coureur d’une hernie cérébrale, précédant
une paralysie oculaire avec mydriase.
À côté des cas liés à une origine sympathique, les ptôsis d’origine
corticale [7] seraient dus à des anomalies du contrôle cortical de
l’élévation des paupières, comportant une innervation bilatérale
à partir d’un hémisphère ; ce qui rend compte de la bilatéralité
de certains de ces ptôsis [8] . D’autre part la modification de hau-
teur de la fente palpébrale lorsqu’elle est asymétrique peut se faire
dans deux sens opposés : soit élargissement dû à une paralysie
faciale, soit accentuation due à une atteinte du faisceau pyrami-
dal. Cette dernière éventualité rend compte des ptôsis accentués
du côté hémiparétique.
Ainsi le ptôsis d’origine corticale est indépendant de toute para-
lysie du sympathique ou de la IIIe paire crânienne. L’innervation
du releveur de la paupière supérieure est assurée par un ensemble
de motoneurones, identifiés chez le singe, nés d’un noyau ocu-
lomoteur médian, le seul à recevoir des connexions centrales
bilatérales.
Ptôsis par atteinte du tronc cérébral
Ils sont très divers dans leur sémiologie, selon leur cause et leur
localisation.
Lésions du tubercule quadrijumeau antérieur
et de la commissure blanche postérieure
Elles sont à l’origine d’un ptôsis modéré, uni- ou bilatéral, sans
ophtalmoplégie, donnant au patient un aspect endormi. Parfois,
le ptôsis s’associe à un syndrome de Parinaud, à une dissociation
automaticovolontaire, à un myosis aréactif. La lésion causale est
rarement inflammatoire dégénérative ou métabolique comme lors
4 EMC - Neurologie
1 2 3 4 5
II
IV
III
V
Figure 2. Un ptôsis paralytique peut trouver son origine : 1. Dans
l’orbite (traumatisme, tumeur, inflammation) ; 2. dans la région de la fente
sphénoïdale (méningiome) ; 3. dans le sinus caverneux (ophtalmoplégie
douloureuse par proximité du V) ; 4. dans la traversée du faisceau pyra-
midal (syndrome de Weber) ; 5. dans les noyaux du III (ophtalmoplégie
nucléaire).
de la maladie de Gayet-Wernicke, parfois traumatique. Il s’agit sur-
tout de tumeurs des tubercules quadrijumeaux des pédoncules, du
plancher du IIIe ventricule, de l’épiphyse. Une origine ischémique
est également signalée par obturation de l’artère paramédiane née
du segment initial de la cérébrale postérieure.
Apraxie d’ouverture des paupières
Elle diffère du ptôsis proprement dit car il ne s’agit pas d’un
ptôsis paralytique mais d’un trouble du contrôle moteur supra-
nucléaire des muscles releveurs des paupières supérieures. La
difficulté d’ouverture des paupières contraste avec une ferme-
ture normale. Le patient soulève les paupières avec ses doigts
ou contracte activement son muscle frontal. Les lésions sont en
général bilatérales et sous-corticales (ce qui rend discutable le
terme d’apraxie) survenant au cours de syndromes parkinsoniens,
d’atrophies multisystématisées, de chorée de Huntington ou de
syndromes pseudobulbaires.
Syndrome tegmentothalamique des thromboses
du tronc basilaire
Il comporte, outre une hypersomnie profonde, un mutisme aki-
nétique, une hyper- ou une hypotonie, un ptôsis marqué sans
myosis ou avec mydriase en cas de paralysie bilatérale du moteur
oculaire commun. Toutefois, ce ptôsis est parfois attribué à une
atteinte des fibres sympathiques protubérantielles.
Ptôsis d’origine nucléaire ou ptôsis par atteinte
des origines du III dans le tronc cérébral
L’organisation anatomique propre aux noyaux du nerf moteur
oculaire commun explique l’ambiguïté du terme nucléaire. En
effet, les origines les plus communes sont dues à des lésions :
• de la traversée du pied du pédoncule par les racines nées du
noyau du III. C’est le syndrome de Weber (Fig. 2) ;
• d’une origine plus postérieure comportant une atteinte du
pédoncule cérébelleux supérieur. C’est le syndrome de Claude ;
• d’une atteinte proprement nucléaire du III expliquant une
sémiologie bilatérale inhabituelle.
Le syndrome de Weber est l’exemple le plus simple et le plus
pur de paralysie alterne des nerfs crâniens. Il associe une ophtal-
moplégie et un ptôsis ipsilatéraux à une hémiplégie croisée. La
lésion le plus souvent ischémique du pied du pédoncule porte sur
les racines du III dans la partie la plus antérieure du pédoncule.

Lorsque la lésion est plus postérieure, elle correspond au syn-
drome de Claude associant une atteinte ipsilatérale du III à un
syndrome cérébelleux controlatéral (dysmétrie, adiadococinésie)
en raison de la lésion du pédoncule cérébelleux supérieur au-
dessus de la commissure de Wernekink. L’origine est en général
ischémique.
La lésion la plus postérieure est une atteinte nucléaire du III
entraînant une sémiologie bilatérale. En effet, à la sortie du noyau
du III, seules les fibres du muscle droit supérieur décussent et
vont dans le nerf moteur oculaire commun controlatéral. Il en est
de même pour les fibres innervant le muscle releveur de la pau-
pière supérieure et les fibres nées du noyau d’Edinger-Westphal
également médian. Dans la forme complète coexistent une para-
lysie ipsilatérale du III, avec ptôsis et mydriase, et une paralysie
du muscle droit supérieur controlatéral. Certains ptôsis isolés
s’accompagnent d’anticorps anti-GQ1b [9] .
Enfin, on connaît des cas exceptionnels d’infarctus localisés au
noyau du releveur de la paupière supérieure entraînant un ptôsis
isolé, et inversement, des cas vérifiés par autopsie de métastases
localisées au noyau du moteur oculaire commun mais respectant
le noyau du releveur, ce qui entraînerait une ophtalmoplégie sans
ptôsis.
Les ptôsis d’origine nucléaire, mises à part les paralysies ocu-
laires de la sclérose en plaques ou de certaines affections centrales,
posent essentiellement la question de l’ophtalmoplégie nucléaire
progressive, théoriquement liée à une dégénérescence des noyaux
oculomoteurs. Le ptôsis est bilatéral avec une ophtalmoplégie
progressive portant électivement sur le droit supérieur mais par-
fois étendue à l’ensemble de la musculature oculaire. Le faciès
de Hutchinson est alors complet. Les paupières sont tombantes.
Les yeux sont immobiles en position légèrement divergente. La
tête est rejetée en arrière dans une attitude compensatrice. Ce
tableau est peu différent de celui des myopathies oculaires et la
notion ancienne d’ophtalmoplégie nucléaire a été considérable-
ment réduite, à la suite de la description des diverses myopathies
oculaires essentiellement mitochondriales. De même, les ptôsis
et les ophtalmoplégies associées aux hérédoataxies ne sont plus
individualisés et correspondent sans doute à des mitochondrio-
pathies.
 Ptôsis d’origine nerveuse
périphérique
Toute atteinte du nerf moteur oculaire commun est susceptible
de s’accompagner d’un ptôsis, tantôt isolé tantôt associé à une
paralysie plus ou moins complète du nerf [6] .
“ Point fort
Ptôsis par atteinte du nerf moteur oculaire
commun
• Syndrome de l’apex orbitaire : exophtalmie, atteinte du
nerf optique
• Syndrome sphénocaverneux : ophtalmoplégie doulou-
reuse de cause locale, paralysies oculaires diabétiques
• Migraines ophtalmoplégiques
• Syndrome de Tolosa-Hunt
De l’orbite au sinus caverneux
Les traumatismes du tronc du nerf moteur oculaire commun
sont tantôt directs après fracture ou hématome, tantôt indi-
rects, par écrasement après engagement temporal entraînant, par
compression, ptôsis, ophtalmoplégie et mydriase.
De multiples syndromes topographiques sont traditionnelle-
ment décrits. Leur multiplication est en grande partie artificielle
EMC - Neurologie
Ptôsis  17-016-A-30
Figure 3. Ptôsis chez un diabétique, pupille normale.
car les lésions se situent dans un territoire exigu qui va du pôle
orbitaire en avant, à la pointe du rocher en arrière. La fente sphé-
noïdale elle-même n’est pas une véritable frontière et il n’est
pas rare que le processus pathologique déborde le cadre d’un
syndrome et réalise une forme de passage. On pourrait citer le
syndrome de l’apex orbitaire de Rollet, le syndrome de la fente
sphénoïdale de Rochon-Duvigneaud, le syndrome du carrefour
pétrosphénoïdal de Jacod, le syndrome de la paroi externe du
sinus caverneux de Charles Foix, les trois syndromes du sinus
caverneux de Jefferson. En fait, ces entités ont une valeur plus
historique que véritablement sémiologique. On doit surtout rete-
nir le principe selon lequel l’atteinte coexistante du nerf optique,
surtout si elle est associée à une exophtalmie, est en faveur d’un
syndrome de l’apex, tandis que le caractère douloureux d’un
ptôsis oriente sur la région sphénocaverneuse et s’inscrit dans
le cadre plus particulier des ophtalmoplégies douloureuses avec
participation plus ou moins complète du nerf moteur oculaire
commun.
Ophtalmoplégies douloureuses
La coexistence de douleurs doit faire rechercher systématique-
ment une étiologie locale : tumeurs de nature diverse (métastases,
méningiomes, tumeurs hypophysaires, osseuses), anévrismes
artériels (de la communicante postérieure ou intracaverneuse),
sinusite sphénoïdale en particulier. Il va de soi que des examens
complémentaires — scanner, imagerie par résonance magnétique
(IRM), artériographie — sont alors indispensables.
Les paralysies d’origine ischémique et particulièrement les para-
lysies oculaires diabétiques (Fig. 3) sont à l’origine d’un ptôsis
et d’une ophtalmoplégie douloureuse [10] . Elles ont pour caractère
particulier de respecter la pupille. En effet, la lésion ischémique
siège électivement au centre du nerf dans une zone pauvrement
irriguée, zone de terminaison des branches de l’artère carotide
interne, de la branche récurrente de l’artère ophtalmique et des
branches terminales de l’artère cérébrale postérieure [7] . Le dia-
bète est le plus souvent léger, méconnu, évoluant depuis plusieurs
années, après la cinquantaine. Le début est brusque, complété en
quelques heures, parfois au réveil. Une circonstance favorisante
(infection, dénutrition) est parfois présente. La paralysie, unila-
térale, souvent fruste et parcellaire, respectant donc la pupille,
est le plus souvent régressive en 2 à 3 mois, le plus souvent sans
séquelle. Des récidives surviennent parfois. La douleur accom-
pagne le début brusque de la paralysie et tend à s’estomper. Le
pronostic est favorable.
Dans des formes cliniquement identiques, l’IRM a pu mettre
parfois en évidence un infarctus mésencéphalique [11] . Une forme
particulière est le syndrome de Collier, paralysie partielle de la
branche supérieure du nerf moteur oculaire commun chez les dia-
bétiques, entraînant un ptôsis avec diplopie dans le regard vers le
haut par paralysie du releveur et du droit supérieur, régressant en
trois mois.
Des ptôsis avec ophtalmoplégie surviennent au cours de la
maladie de Horton. Il s’agit de ptôsis transitoires, uni- ou bila-
téraux, surtout associés à une atteinte du III et du VI sans qu’il
5
17-016-A-30  Ptôsis
“ Point fort
Ptôsis d’origine ischémique
• Souvent au cours d’un diabète léger, méconnu
• Début brusque en quelques heures, au réveil
• Douleur périoculaire
• Unilatéral
• Respecte la pupille (lésion centronerveuse du III)
• Régressive en 2 à 3 mois
• Parfois récidive
y ait de relation avec la cécité, encore qu’ils peuvent la précéder.
La régression se fait en quelques heures ou quelques semaines.
Le mécanisme se rapproche de celui des neuropathies diabé-
tiques oculaires et le respect de la pupille est en faveur d’une
ischémie.
D’autres ptôsis paralytiques, souvent douloureux, d’apparition
brutale, avec ou sans ophtalmoplégie, sont de mécanisme
inconnu. La migraine ophtalmoplégique en est l’exemple [12] .
En effet, si une ophtalmoplégie douloureuse est souvent en
rapport avec une cause compressive, notamment anévrismale,
d’authentiques migraines peuvent se traduire par un ptôsis et
une ophtalmoplégie douloureuse récidivants. Le tableau clinique
débute le plus souvent dans l’enfance par une douleur pulsatile
avec vomissement. Puis s’installent un ptôsis et une paralysie du
moteur oculaire commun. L’ensemble des troubles régresse entiè-
rement en quelques jours mais des récidives sont fréquentes et
même nombreuses dans certains cas. La nature migraineuse est
affirmée par la négativité des examens complémentaires : IRM,
scanner et artériographie. Des anomalies de la gaine du III seraient
visibles en imagerie.
Le syndrome de Tolosa et Hunt, également mystérieux, diffère
dans sa symptomatologie. Il débute par une douleur bru-
tale et intense dans le territoire de la première branche du
trijumeau. Cette douleur est durable, persistant pendant des
semaines ou des mois. Secondairement se constituent un ptôsis
et une ophtalmoplégie parfois associés à d’autres atteintes (II,
VI, VII). La vitesse de sédimentation est augmentée aux envi-
rons de 50. Une lymphocytose est fréquente dans le liquide
cérébrospinal. L’IRM peut montrer un élargissement du sinus
caverneux. L’ensemble des troubles régresse sous corticothé-
rapie. Des récidives sont fréquentes mais moins nombreuses
qu’au cours des migraines ophtalmoplégiques, de l’ordre de
deux à six. La nature de la maladie est inconnue bien que
l’hypothèse de lésions de granulomatose inflammatoire dans
le sinus caverneux soit vraisemblable. Le diagnostic doit être
affirmé avec prudence car des cas de tumeurs parasellaires cor-
ticosensibles sont susceptibles de créer un tableau de syndrome
de Tolosa et Hunt, qualifié de « sinistre » [13] ; la sarcoïdose, un
lymphome peuvent également être en cause. Enfin, certains cas
de leischmaniose de la paupière s’observeraient dans des ptôsis
neurogènes [14] .
 Ptôsis myopathique
Il caractérise les myopathies oculaires. Le concept de myopathie
oculaire, à l’origine de ptôsis et d’ophtalmoplégie externe, s’est
peu à peu fait jour. Au siècle dernier, ces formes étaient classées
comme ophtalmoplégie nucléaire progressive. La nature myopa-
thique de nombre d’entre elles fut reconnue vers la moitié du
XXe siècle [15] . Actuellement, les acquisitions morphologiques, bio-
chimiques, génétiques ont abouti à un démembrement complet
entre formes d’origine mitochondriale d’une part, myopathies
oculopharyngées avec inclusions tubulofilamentaires intranu-
cléaires d’autre part.
6 EMC - Neurologie
Figure 4. Faciès de Hutchinson. Myopathie oculaire mitochondriale.
Myopathies oculaires mitochondriales
Les myopathies oculaires mitochondriales, d’expression cli-
nique pure ou combinée, comportent d’une part un ptôsis et une
ophtalmoplégie, d’autre part des anomalies mitochondriales sur
la biopsie musculaire [16, 17] .
Le ptôsis, souvent bilatéral, est parfois asymétrique et relative-
ment permanent. II est en partie compensé par le rejet de la tête
en arrière et la contraction des muscles frontaux avec élévation
des sourcils. L’ophtalmoplégie, d’installation très progressive, ce
qui explique l’absence de diplopie, entraîne d’abord une dimi-
nution de l’élévation du regard puis une paralysie oculomotrice
complète qui réalise le faciès de Hutchinson (Fig. 4) avec immobi-
lité des yeux en position légèrement divergente. Les pupilles sont
habituellement épargnées.
Le second élément est représenté par les anomalies mito-
chondriales visibles préférentiellement sur le muscle deltoïde. En
microscopie optique, l’image caractéristique est celle des fibres
« rouges déchiquetées » (ragged red fibres [RRF]) visible sur les colo-
rations au trichrome de Gomori (Fig. 5). La périphérie de la fibre
est alors colorée en rouge, de même que la région intermyofibril-
laire. Elle est intensément réactive aux colorations oxydatives,
principalement la succinodéshydrogénase. Elle est également
positive avec la cytochrome oxydase mais selon une répartition
segmentaire comme le montrent les sections longitudinales. Ces
anomalies siègent surtout sur les fibres de type I, plus rarement
sur les fibres de type II. Elles sont réparties au hasard sur la
biopsie et portent sur environ 5 à 20 % des fibres. En micro-
scopie électronique, des amas de mitochondries anormalement
grandes sont visibles sous la membrane plasmique et dans les
espaces intermyofibrillaires. Leur taille et leur forme sont varia-
bles. Elles contiennent des crêtes allongées ou concentriques et
des inclusions paracristallines, souvent rectangulaires, disposées
en « galons ». Des gouttelettes lipidiques en grand nombre et des
amas de glycogène sont fréquents. Ces anomalies mitochondriales
ne siègent pas seulement dans le muscle, mais sont susceptibles
de s’observer dans divers organes, notamment le cœur, le foie et le
cervelet. Les cas autopsiés comportent une dégénérescence spon-
giforme de la substance blanche de l’encéphale et des noyaux du
moteur oculaire commun analogue à celle des encéphalopathies
spongiformes.
Formes sporadiques
Les plus fréquentes, elles sont en relation avec une délétion de
l’acide désoxyribonucléique (ADN) mitochondrial. Il s’agit d’une
délétion géante portant habituellement sur 4977 paires de bases
s’étendant du gène de l’adénosine triphosphatase (ATPase) au
gène ND, de la nicotinamide adénine dinucléotide (NADH) déshy-
drogénase.
Ptôsis et ophtalmoplégies isolées
Ces formes, sporadiques, relativement bénignes, sont caractéri-
sées par une ophtalmoplégie progressive avec ptôsis et parfois un
déficit proximal les faisant qualifier de myopathies oculaires des-
cendantes. Le début se fait chez l’adolescent ou l’adulte jeune.
L’évolution est lentement progressive. Des RRF sont présentes
sur la biopsie musculaire. Un déficit en cytochrome oxydase est

A B
“ Point fort
Myopathie oculaire mitochondriale
• Ptôsis permanent, bilatéral
• Ophtalmoplégie progressive sans diplopie
• Souvent sporadique
• Biopsie du muscle deltoïde : RRF
• Parfois associée à une rétinite pigmentaire :
◦ bloc cardiaque, syndrome cérébelleux
◦ anomalies systémiques évoluant vers la mort entre
20 et 30 ans (syndrome de Kearns-Sayre)
La génétique aboutit à classer ces formes en plusieurs
groupes, de fréquence inégale
fréquent. La délétion isolée de l’ADN mitochondrial est présente
dans 50 % des cas mais son siège et sa taille diffèrent considérable-
ment selon les cas. Une encéphalopathie spongiforme est présente
à l’autopsie.
Syndrome de Kearns-Sayre
Il combine au ptôsis et à l’ophtalmoplégie des manifestations
systémiques réalisant une triade (début avant 20 ans, ophtalmo-
plégie progressive, rétinite pigmentaire) et l’association, selon
les cas, à un bloc cardiaque, un syndrome cérébelleux, une
protéinorachie élevée ou encore une petite taille, une surdité
neurosensorielle, parfois des épisodes de coma, un diabète, une
hypoparathyroïdie, une démence. L’électroencéphalogramme
n’est pas spécifique. Le scanner montre des RRF et un nombre
variable de fibres cytochrome oxydase-négatives. Le pronostic est
dans l’ensemble défavorable. Malgré la pose d’un pacemaker, la
mort se produit habituellement entre 20 et 30 ans.
Formes génétiques
L’hérédité des maladies mitochondriales est double. D’une
part les mitochondries possèdent un génome propre, molécule
circulaire dont les gènes codent la chaîne respiratoire, l’acide ribo-
nucléique de transfert (ARNt ) et l’acide ribonucléique ribosomal
(ARNr ). D’autre part, l’ADN nucléaire contrôle les autres protéines
avec un mode d’hérédité mendélienne.
EMC - Neurologie
Ptôsis  17-016-A-30
Figure 5. Fibres rouges déchiquetées (A, B).
Mutations ponctuelles de l’ADN mitochondrial
Elles sont rarement à l’origine d’un ptôsis. On signale parmi ces
mutations :
• des mutations ponctuelles de l’ARNt :
◦ en 3243 : cette mutation, habituellement à l’origine du syn-
drome MELAS (mitochondrial encephalomyopathy lactic acidosis
and strokes), est dans certains cas la cause de syndromes dits
« non MELAS » associant ptôsis et ophtalmoplégie à des acci-
dents vasculaires cérébraux,
◦ en 3256 : la sémiologie oculaire s’intègre dans une atteinte
multisystémique,
◦ en 3251 : l’atteinte oculaire est inconstante allant de pair
avec une myopathie, des désordres psychiatriques, parfois
une mort subite ;
• une mutation ponctuelle de l’ARNt lysine ; cette mutation, habi-
tuellement à l’origine du syndrome MERRF (myoclonic epilepsy
ragged red fibres), est dite ici « non MERRF » et combine à
l’atteinte oculaire des atteintes multisystémiques ;
• une mutation partielle de l’ARNt asparagine à l’origine de ptôsis,
d’ophtalmoplégie et de fatigabilité.
Formes d’hérédité mendélienne
Rares, elles sont interprétées comme un défaut d’interaction
entre gènes nucléaires et mitochondriaux. Les unes sont de
transmission autosomique dominante, d’autres de transmission
autosomique récessive.
Formes de transmission autosomique dominante. Dans ces
cas, les délétions de l’ADN mitochondrial sont multiples au lieu
d’être uniques et toutes les délétions sont flanquées de répétition
directe, ce qui suggère une fréquence anormale de réplications.
Comme les protéines sont sous contrôle nucléaire, il est probable
que le point de départ soit représenté par des mutations nucléaires
altérant l’ADN mitochondrial.
Dans ces formes, la myopathie oculaire, d’hérédité autosomique
dominante, s’associe à une intolérance à l’exercice, un déficit
proximal, une acidose lactique, des RRF. Parfois, une surdité, un
tremblement, une ataxie, un retard mental, une neuropathie péri-
phérique, un nystagmus, une hypoparathyroïdie sont associés.
Formes de transmission autosomique récessive. Il s’agit
essentiellement du syndrome MNGIE (myo-neuro-gastro-intestinal
encephalopathy) dit encore « POLIP » (polyneuropathy, ophthalmople-
gia, leukoencephalopathy, intestinal pseudo-obstruction).
Le début se fait avant 20 ans par un ptôsis et une ophtal-
moplégie. Des troubles de la motilité gastro-intestinale sont à
l’origine de vomissements, de diarrhée, d’occlusion intestinale,
de malabsorption, de diverticulose. Une neuropathie périphé-
rique s’associe à une amyotrophie diffuse, un retard statural,
une surdité. Une leucoencéphalopathie est visible par l’IRM.
7
17-016-A-30  Ptôsis

Une protéinorachie élevée est habituelle. La biopsie musculaire
montre des RRF, cytochrome oxydase-négatives avec déficit en
complexe I de la chaîne respiratoire. Il existe une délétion de
16,5 kb associée à des délétions multiples. Enfin, les thérapeu-
tiques antivirus de l’immunodéficience humaine sont parfois à
l’origine de ptôsis [18] .
Myopathie oculopharyngée
Très différente des précédentes et relevant d’une transmission
autosomique dominante, elle est très fréquente. L’anomalie porte
sur le chromosome 14q11-1. Le mécanisme est une courte expan-
sion de triplets de GCG dans le gène poly A binding protein nuclear
1 (PABPN1 ). La polyalanine, qui préside normalement au passage
et au retour de l’ARN messager à travers la membrane du noyau,
s’accumule dans le noyau et son domaine terminal N est anorma-
lement prolongé.
La myopathie oculopharyngée répond à des critères précis [19, 20] .
L’âge de survenue est élevé, après 50 ans, habituellement 60 à
80 ans, plus souvent dans le sexe féminin. Une transmission de
type autosomique dominant avec pénétrance complète est d’une
extrême fréquence.
Le ptôsis bilatéral, parfois asymétrique, est le premier signe à
apparaître s’aggravant progressivement. Il aboutit parfois à une
occlusion totale des paupières, plus ou moins compensée par une
attitude en extension de la tête. Une dysphagie est constante,
parfois sévère ; une dysphonie est plus rare. Une telle associa-
tion oriente souvent vers une myasthénie. Cependant, la rareté
d’une ophtalmoplégie, l’absence de diplopie, la permanence des
troubles, l’insensibilité aux anticholinestérasiques, permettent
habituellement le diagnostic. Le taux de créatine kinase sérique
est souvent élevé. L’électromyogramme est myogène.
La biopsie musculaire comporte des altérations de type myo-
gène. Mais sont surtout visibles des vacuoles, bordées par un
matériel basophile avec l’hématéine-éosine, colorées par le rouge
Congo témoignant de leur nature amyloïde ou bêtaplissée.
L’élément caractéristique, visible en microscopie électronique,
est la présence d’inclusions intranucléaires, faites de filaments
tubulaires de 8 nm de diamètre, rectilignes et disposés en
« palissade », qui sont des micromolécules de polyalanine.
“ Point fort
Myopathie oculopharyngée
• Fréquence, transmission autosomique dominante,
expansion de triplets GCG dans le gène PABPN1,
chromosome 14
• Âge tardif de survenue : 5e à 8e décennie
• Sexe plutôt féminin
• Ptôsis, dysphagie, dysphonie, ophtalmoplégie rare
• Biopsie musculaire : vacuoles bordées, filaments intra-
musculaires de 8 nm de diamètre en microscopie
électronique
laquelle le ptôsis est souvent associé à une ophtalmoplégie. Un
ptôsis est également observé au cours de la myopathie à bâtonnets.
Le ptôsis involutif, ptôsis sénile, est d’origine musculoaponé-
vrotique. Plus fréquent chez la femme, il augmente avec l’âge,
unilatéral ou bilatéral. Il est fait de deux composantes : l’atrophie
graisseuse de la portion charnue du releveur, associée à un
amincissement et à un allongement du muscle de Müller ; la
dégénérescence de l’aponévrose par désinsertion, déhiscence ou
élongation, parfois favorisées par des traumatismes mineurs, par
port de verres de contact, après corticothérapie ou chirurgie ocu-
laire. Dans ce cas, le ptôsis est parfois important. Parfois, il
s’aggrave en fin de journée du fait de la fatigabilité du muscle de
Müller. Dans le regard vers le bas, la paupière atteinte est plus
basse que la paupière saine. Un jaw winking ptosis est présent
dans le syndrome de Kabuki associant dystrophie oculofaciale,
retard mental, anomalie squelettique [31] . À noter le ptôsis uni-
latéral de l’amyloïdose souvent précédé d’une masse amyloïde
orbitaire [21, 22] . Le ptôsis associé à une sclérodermie linéaire est
signalé [23] .
 Ptôsis jonctionnels
Les ptôsis dont l’origine se situe dans la jonction neuromus-
culaire répondent à des caractères précis, au premier chef la
variabilité, qu’il s’agisse de myasthénie auto-immune ou de myas-
thénie congénitale [24] .
Un ptôsis, uni- ou bilatéral, intermittent, est un signe impor-
tant de myasthénie. Un caractère différentiel à toujours rechercher
est son association à une diplopie, souvent également intermit-
tente : le ptôsis, souvent asymétrique, est parfois méconnu s’il
ne recouvre que partiellement la cornée. Inversement, un ptô-
sis important fait disparaître la diplopie. Il est compensé par une
attitude rejetée en arrière de la tête, sauf en cas de faiblesse des
muscles de la nuque.
La variabilité du ptôsis est caractéristique (Fig. 6). Le ptôsis
est souvent à bascule. Il est exagéré par la fatigue, le soleil, la
lumière. II augmente dans le regard latéral ou lors de l’élévation
prolongée du regard. Il régresse au froid, par exemple par applica-
tion d’un glaçon sur la paupière. Des variations paradoxales sont
parfois observées. S’il est habituellement plus marqué en début
de journée, il est parfois maximal au réveil ou après la sieste et
disparaît en une trentaine de minutes. La fermeture répétée des
paupières l’augmente. Cette manœuvre traduit une généralisation
de la fatigabilité qui s’étend au muscle orbiculaire des paupières
innervé par le facial. Les pupilles sont en général normales. Le
Cogan’s twicth signe est un curtaining et enhanced ptosis. Il appa-
raît comme un bref over shoot de la paupière supérieure dans le
regard vers le bas (la sclérotique est transitoirement visible au-
dessus de la cornée. Curtaining et enhanced réfèrent au phénomène
d’abaissement de la paupière controlatérale lorsque la paupière
normale est soulevée, ce qui provoque une chute de la paupière
avec ptôsis.
Le mécanisme du ptôsis et de l‘ophtalmoplégie myasthé-
niques est mal connu. On invoque parfois le petit nombre
de replis postsynaptiques indiquant une réduction des récep-
teurs d’acétylcholine. D’autre part, les muscles oculomoteurs,

Autres ptôsis myopathiques

La dystrophie myotonique de Steinert (DM1) s’accompagne
d’un ptôsis authentique, faisant partie du tableau clinique. Le ptô-
sis est bilatéral, parfois asymétrique, lié à une atteinte dégénérative
du releveur de la paupière supérieure. Il est rarement assez impor-
tant pour entraîner une attitude compensatrice de la tête. Il est en
général modéré. II constitue un élément de l’enquête génétique
car il est souvent visible sur des photographies des membres de
la famille du patient. II doit être différencié de la myotonie des
paupières, due à un retard de relaxation du muscle orbiculaire.
Un ptôsis n’est pas rare au cours des diverses myopathies congé-
Figure 6. Myasthénie, ptôsis, ophtalmoplégie.
nitales, principalement la myopathie centronucléaire au cours de

8 EMC - Neurologie

“ Point fort
Ptôsis myasthénique
• Uni- ou bilatéral, attitude de la tête rejetée en arrière
• Variable, exagéré par la fatigue, la lumière
• Diplopie
• Augmenté par les épreuves de fatigabilité
• Électromyogramme : décrément
• Test aux anticholinestérasiques
• Anticorps antirécepteurs d’acétylcholine
Figure 7. Ptôsis sympathique.
richement irrigués par rapport aux autres muscles, reçoivent une
plus grande quantité de substances bloquant les récepteurs. Leur
température est plus élevée, 37,2 ◦ C, par rapport à celle des muscles
de la main, 33,6 ◦ C ou de l’épaule, 36,4 ◦ C. Les stimuli nécessaires
à obtenir une tétanisation sont de fréquence élevée (200/s) par
rapport à celle des autres muscles (20 à 50). De plus, les muscles
oculaires ont une activité électrique continue persistant pendant
le sommeil, ce qui pourrait expliquer les ptôsis prédominant au
réveil. L’innervation centrale étant bilatérale et égale des deux
côtés, une compensation ne se produirait pas du côté déficitaire.
La nature myasthénique d’un ptôsis soupçonnée clinique-
ment est prouvée par les épreuves de fatigabilité, le décrément
électromyographique, les tests aux anticholinestérasiques et
les anomalies immunologiques propres aux myasthénies auto-
immunes.
 Ptôsis sympathique
Le ptôsis sympathique, élément du syndrome de Claude
Bernard-Horner [25] avec le myosis et l’énophtalmie, est carac-
téristique (Fig. 7). Il relève de la paralysie du muscle lisse de
Müller, la portion striée du releveur étant conservée. Ce ptô-
sis est peu important, la paupière recouvre seulement la moitié
supérieure de la cornée, laissant la pupille dégagée, donc une
vision normale, sans attitude compensatrice de la tête. Les plis
palpébraux sont conservés. La paupière inférieure est légèrement
surélevée. Le rétrécissement de la fente palpébrale s’objective
dans la manœuvre du regard vers le haut ou par le signe de la
sclérotique de Garcin : le sujet fixant un objet que l’on élève,
le blanc de l’œil apparaît seulement du côté sain. En outre, la
paupière supérieure n’est pas paralysée. L’ouverture des yeux est
normale.
“ Point fort
Ptôsis sympathique
• Syndrome de Claude Bernard-Horner avec myosis et
énophtalmie (petit œil, petite pupille)
• Rechercher une lésion sur la voie du système autonome
EMC - Neurologie
Ptôsis  17-016-A-30
1
2
3 4
5
7 D1
Figure 8. Un syndrome de Claude Bernard-Horner peut trouver son
origine dans le centre de Karplus et Kreidl (1), sur les fibres postgan-
glionnaires (3), dans le bulbe ou le tronc cérébral (4), sur le tronc du
sympathique cervical (6), dans la moelle épinière (8), dans la région
des rameaux communicants blancs et des racines rachidiennes (7).
2. Ciliaires longs ; 5. ganglion cervical supérieur ; D1 : première vertèbre
dorsale.
Un ptôsis sympathique nécessite la recherche d’une lésion
sur la voie du système autonome (Fig. 8). II peut s’agir d’une
lésion des centres supérieurs (centre de Karplus et Kreidl), du
bulbe et de la protubérance, de la moelle. Les atteintes les plus
communes sont les commotions médullaires, le syndrome de
Wallenberg, la syringomyélie. Les atteintes du tronc du sympa-
thique cervical sont également fréquentes : paralysies du plexus
brachial, syndrome de Pancoast et Tobias, affections médiasti-
nales, adénopathies ou tumeurs cervicales, lésions thyroïdiennes.
Les branches sont également lésées au cours des thromboses caro-
tidiennes entraînant un syndrome opticopyramidal alterne. Le
syndrome de Raeder, encore dit syndrome sympathique paratri-
géminal de la carotide interne, est un cas particulier. Il débute
par une douleur de la région orbitaire, durant quelques jours
ou quelques semaines, et suivie par l’installation d’un syn-
drome de Claude Bernard-Horner. Son étiologie, souvent bénigne,
est attribuée à une inflammation du sinus caverneux mais il
peut être révélateur d’une lésion focale, anévrisme carotidien en
particulier.
Enfin, un ptôsis sympathique, plus ou moins transi-
toire, survient dans le décours des algies vasculaires de la
face.
Un pseudosyndrome de Claude Bernard-Horner est à différen-
cier. Il est proche des ptôsis involutifs et attribué à une déhiscence
du releveur de la paupière supérieure. Il survient chez des sujets
âgés et se caractérise par un ptôsis et un myosis. Il est uni- ou
bilatéral. Le pli palpébral supérieur est surélevé et des antécé-
dents d’œdème palpébral sont fréquents. Le releveur est le siège de
lésions mineures : zones de déhiscence, désinsertion partielle du
tarse supérieur. Toutefois, sa contraction est conservée. Quant au
myosis, il diffère du myosis sympathique qui n’est pas corrigé par
la cocaïne. Ici, le test à la cocaïne entraîne une mydriase. Ce myo-
sis serait dû à un blocage de la récupération de norépinéphrine
par les terminaisons nerveuses adrénergiques du dilatateur de
l’iris.
9
17-016-A-30  Ptôsis
Figure 9. Ptôsis congénital.
 Ptôsis congénitaux
Le ptôsis congénital, dont l’origine est mal connue, se présente
sous des formes diverses : ptôsis congénital isolé ou associé à des
syndromes malformatifs, blépharophimosis, ptôsis syncinétiques
congénitaux.
Ptôsis congénital isolé
Constitué dès la naissance, il est isolé, sans ophtalmoplégie, uni-
latéral dans trois quarts des cas. II répond à une transmission auto-
somique dominante parfois récessive [26] . II reste stable avec les
années. Dans 5 % des cas, il s’associe à une atteinte du droit supé-
rieur entraînant une diminution de l’élévation du globe oculaire.
Une aplasie de la paupière supérieure est parfois visible [27] (Fig. 9).
Histologiquement [28] , le muscle releveur est atrophié avec de
rares fibres éparses. La fibrose est importante. La raréfaction des
fibres est proportionnelle à l’importance du ptôsis. Le muscle
de Müller est constamment normal. En ultrastructure, les myo-
fibrilles sont désorganisées. Le tissu collagène est abondant.
Les altérations sont considérées comme la traduction d’une
aplasie isolée du releveur par défaut de maturation ou de fusion
du bourgeon mésodermique.
Dans de très rares cas, interprétés comme secondaires à une
agénésie nucléaire, des aspects de dénervation sont visibles.
Ptôsis congénital associé
Des associations diverses mais rares sont connues.
Le syndrome de Brown est une fibrose généralisée ocu-
lomotrice. Cette forme, exceptionnelle, est de transmission
autosomique dominante. Avec le ptôsis bilatéral important existe
une limitation quasi totale de l’ensemble des mouvements ocu-
laires. L’amplitude d’élévation des paupières est très réduite.
L’électromyogramme n’enregistre aucune réponse. La biopsie
musculaire ne montre aucune fibre. Une variété, unilatérale avec
énophtalmie, serait non familiale.
Quant aux ptôsis associés à des syndromes congénitaux, la
liste en est longue. Sont à citer les syndromes d’Aarskog, d’Apert,
de Smith-Lemli-Opitz, de Kniest, de Carpenter, d’Armendares,
de Faulk, de Schönenberg, le syndrome Leopard (lentigines
multiples, anomalies de conduction électrocardiographiques,
hypertélorisme oculaire, sténose pulmonaire, anomalies géni-
tales, retard de croissance et déficit auditif neurosensoriel), le
syndrome de Rubinstein-Taybi et diverses aberrations chromo-
somiques : trisomie partielle du bras long du chromosome 4,
délétion du bras long du chromosome 18, délétion du bras court
du chromosome 18, ring-chromosome 22 entre autres.
Blépharophimosis
Il est isolé ou s’intègre dans le cadre du syndrome de Schwartz-
Jampel.
Blépharophimosis isolé
Le blépharophimosis est une forme complexe de ptôsis congé-
nital associé à des anomalies palpébrales, oculaires et osseuses. La
maladie, rarement sporadique, se transmet sur le mode autoso-
mique dominant.
10
Le ptôsis est en général marqué. La paupière supérieure lisse et
courte n’a plus de pli palpébral. Le muscle releveur est le siège
d’atrophie et de fibrose. Le tarse, peu développé, est ramolli.
La paupière inférieure est éversée dans sa partie externe. De
plus, il existe un épicanthus accentuant le ptôsis et masquant
la caroncule. Le muscle orbiculaire est désinséré et la fente
palpébrale est considérablement rétrécie. Une énophtalmie est
associée. L’orbite est hypoplasique. Ainsi, le blépharophimosis
est un syndrome polymalformatif orbitopalpébral bilatéral et
symétrique.
Le blépharophimosis est souvent une composante de syn-
dromes complexes :
• syndrome d’Ohdo dominant avec ptôsis, troubles intellectuels
et cardiaques, hypoplasie dentaire ;
• syndrome de Michels avec trouble cornéen, fente linguale et
palatale, troubles squelettiques ;
• syndrome de Noonan dominant avec petite taille, troubles car-
diaques et hématologiques ;
• syndrome de Marden-Walker avec retard de croissance, ptôsis
et troubles neurologiques ;
• syndrome de Smith-Lemli-Opitz avec cataracte, troubles
intellectuels, retard de croissance, anomalies viscérales
multiples ;
• syndrome de microdélétion 17q21-23 avec retard de développe-
ment, anomalie du faciès, voix nasonnée, troubles cardiaques
et génitaux.
Syndrome de Schwartz-Jampel
Qualifié également de chondrodystrophie myotonique, il asso-
cie à un blépharophimosis, un nanisme et une hypertrophie
musculaire et relève d’une transmission autosomique récessive.
La mutation porte sur le gène perlecan (heparin sulfate proteoglycan)
qui siège sur le chromosome 1p36 1.35. Le perlecan est une grande
protéine intervenant dans la régulation fibroblastique mais jouant
surtout un rôle important à la jonction neuromusculaire. Son
insuffisance est à l’origine d’un déficit en acétylcholinestérase
expliquant la myotonie.
Le blépharophimosis est important et donne à la face un
aspect caractéristique. Le rétrécissement de la fente palpébrale
se fait dans les deux sens, vertical et horizontal. Il est décrit
selon les cas comme blépharophimosis, blépharospasme ou
ptôsis. Il s’associe à des anomalies oculaires inconstantes : cata-
racte, subluxation du cristallin, myopie, strabisme, microcornée.
L’implantation des oreilles et des cheveux est basse. Parfois est
signalée une hypertrichose. Le front est bas et lisse. Les joues
sont rondes et saillantes. La bouche est petite. Les lèvres sont
pincées. Le menton est fuyant, plissé. La mâchoire inférieure
est de petite taille. Le nez est parfois épaté. La mimique est
pauvre, l’air est triste, vieillot. L’ensemble de ces modifications est
évocateur.
Un nanisme chondrodystrophique est lié à un retard statural,
rapidement constitué, qui se stabilise secondairement. Les mal-
formations sont multiples et variées : microcéphalie, parfois
platybasie, voûte ogivale, aplasie laryngée avec voix nasillarde,
aiguë, cou court, thorax en « carène », épaules en avant, cla-
vicules sinueuses, cyphoscoliose avec platyspondylie, hernies
inguinale et ombilicale, bassin triangulaire, anomalies coxales
(coxa vara ou valga), anomalies de la tête fémorale, anomalies
des os longs en « haltère », pieds en varus équin. Parfois sont
signalés des souffles cardiaques, un hypogonadisme, un déficit en
immunoglobulines A. Une hyperthermie maligne est également
rapportée.
Une hypertrophie musculaire diffuse ajoutée au nanisme donne
aux patients un aspect herculéen caractéristique. Les muscles sont
enraidis, tendus et fermes, limitant l’ampleur des mouvements,
rendant la marche lente et laborieuse.
La myotonie est spontanée ou mécanique. L’électromyo-
gramme montre à la fois une myotonie spontanée et une pseu-
domyotonie. Les averses myotoniques sont parfois permanentes.
Des décharges pseudomyotoniques continues témoignent d’une
hyperactivité neuromusculaire. Cette activité ne disparaît pas lors
du sommeil, ni après curarisation, ni après benzodiazépines.
EMC - Neurologie
 Ptôsis  17-016-A-30

Ptôsis congénital syncinétique  Références

Syndrome de Marcus Gunn
Le syndrome de Marcus Gunn [29] est un ptôsis congénital uni-
latéral, intermittent avec, lors de la diduction controlatérale, la
survenue de mouvements associés de la paupière atteinte. Il est
également dit « syncinésie mandibulopalpébrale ».
Le ptôsis est modéré, plus fréquent du côté gauche. Le mou-
vement déclenchant est l’abaissement du maxillaire inférieur
ou la diduction du côté opposé, lors de la parole et sur-
tout de la mastication. Il produit des mouvements palpébraux
d’élévation et d’abaissement puis une rétraction de la paupière
supérieure du côté du ptôsis. Parfois, des anomalies congéni-
tales s’associent : strabisme, paralysie du droit supérieur, myosis,
amblyopie.
L’origine du syndrome est interprétée parfois comme une
anomalie nucléaire. Il paraît plutôt s’agir d’une réinnerva-
tion ectopique à partir des fibres motrices du nerf trijumeau
masticateur qui, par un trajet aberrant passant par le nerf
moteur oculaire commun, innerverait le releveur de la paupière
supérieure.
Syndrome de Marcus Gunn inversé ou syndrome
de Marin Amat
Le syndrome de Marin Amat, dit par son auteur « syndrome
de Marcus Gunn inversé », est une fermeture de la paupière ptô-
sée lors de l’ouverture de la bouche. Il survient principalement
au décours d’une paralysie faciale périphérique. Il correspond
à des syncinésies postparalytiques dans le territoire du facial
supérieur lors des mouvements dans le territoire du facial infé-
rieur. Certains cas ne sont pas dus à une contraction du muscle
orbiculaire mais à une inhibition du releveur de la paupière
supérieure.
Ptôsis de Beard
Le ptôsis de Beard, syndrome dysdirectionnel du IIIe nerf crâ-
nien, est une chute de la paupière lors des mouvements des
muscles droits. II apparaît parfois lors de la phase de régression
d’une paralysie oculomotrice.
Ces deux dernières variétés de ptôsis syncinétiques ne sont peut-
être pas strictement congénitales et relèvent plutôt d’un processus
de régénérescence nerveuse.
 Conclusion
Ainsi, un ptôsis n’est pas un signe unique. Il doit d’abord être
décomposé dans sa sémiologie et éliminer un pseudoptôsis [30] qui
doit tenir compte de la part de l’atteinte de chaque portion du rele-
veur : muscle strié, tendon, muscle lisse. Le caractère permanent
ou fluctuant, l’uni- ou la bilatéralité, le caractère isolé ou associé à
une ophtalmoplégie ou à d’autres symptômes, sont des éléments
déterminants dans le diagnostic. L’étiologie regroupe des causes
multiples car la lésion affecte une topographie étendue qui va
des terminaisons musculaires et nerveuses les plus périphériques
aux structures les plus centrales des systèmes cérébrospinal ou
autonome. Enfin, selon la variété, une indication chirurgicale cor-
rectrice peut être proposée afin d’améliorer le champ de la vision
et aussi dans un but esthétique.
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G. Serratrice, Professeur émérite de neurologie (georges.serratrice@dbmail.com).

CHU La Timone, 1, chemin de l’Armée-d’Afrique, 13005 Marseille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Serratrice G. Ptôsis. EMC - Neurologie 2013;10(2):1-11 [Article 17-016-A-30].

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EMC - Neurologie 11
 ¶ 17-016-A-50

Diplopie
F. Audren, C. Vignal-Clermont

La diplopie binoculaire est la traduction clinique d’une atteinte du système sensorimoteur oculaire. Le
diagnostic topographique et étiologique repose sur l’interrogatoire et l’examen précis du patient,
complétés par un bilan qui dépend des données de ce premier examen. Les paralysies oculomotrices sont
la principale cause de diplopie binoculaire et leurs étiologies sont multiples, dominées par les
traumatismes, les atteintes vasculaires, tumorales et la pathologie congénitale. En dehors du traitement
étiologique propre, il est important de ne pas laisser les patients voir double. La prise en charge doit donc
être effectuée conjointement par le neurologue et l’ophtalmologiste.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Diplopie ; Paralysie oculomotrice ; Nerf moteur oculaire commun ; Nerf pathétique ;
Nerf moteur oculaire externe ; Nerf abducens

Plan droit, l’une de l’œil gauche. Ces deux images sont suffisamment
semblables pour que le cortex visuel intègre ces informations en
¶ Introduction 1 une sensation unique (correspondance), mais suffisamment
différente (en raison de la différence de parallaxe) pour que la
¶ Rappel anatomique 2
somme des informations produise la sensation d’une image
Anatomie descriptive 2
unique et en relief (stéréoscopie).
Anatomie fonctionnelle 2
On parle de correspondance rétinienne normale quand le
¶ Examen du patient atteint de diplopie 3 développement visuel a été normal, et qu’il existe une vision
¶ Interrogatoire 3 stéréoscopique normale ou potentiellement normale. Dans le
Antécédents 3 cas contraire, on parle de correspondance rétinienne anormale.
Diplopie 3 Cette dernière circonstance se rencontre lorsqu’il y a eu un
¶ Examen clinique 4 strabisme congénital ; il n’existe alors pas de vision fine du
Diplopie monoculaire 4 relief possible (même si le traitement du strabisme a permis le
Diplopie binoculaire 4 réalignement des axes visuels), et une déviation des axes visuels
¶ Diagnostic étiologique d’une diplopie binoculaire 5 n’entraîne généralement pas de diplopie dans ce cas.
Paralysies de fonction et atteintes internucléaires 5 Les mouvements oculaires sont au service de la vision
Paralysies oculomotrices 6 binoculaire, qui n’est possible que si certaines conditions sont
À part, le strabisme 9 remplies :
¶ Traitement d’une diplopie binoculaire 9 • acuité visuelle « suffisante » des deux yeux ;
• alignement des deux yeux sur l’objet (« correspondance
¶ Conclusion 10
motrice ») ;
• fonction sensorielle normale (correspondance rétinienne
normale).
La correspondance sensorielle est donc servie par la « corres-
■ Introduction pondance motrice ». L’atteinte d’un muscle ou d’un nerf
oculomoteur, ou plus rarement certaines atteintes des voies
Les mouvements oculaires ont plusieurs fonctions : supra- ou internucléaires, vont perturber la correspondance
• agrandir le champ de vision en transformant le champ visuel motrice ; les informations visuelles issues des deux yeux ne
en champ de fixation ; pourront plus être traitées en une sensation visuelle unique.
• amener l’image de l’objet d’attention sur la fovea et la Dans ces conditions, il existe une diplopie binoculaire, qui résulte
maintenir là où la résolution du système visuel est la d’un « défaut de fusion des images fournies par chacun des deux
meilleure, permettant la vision des détails, communément yeux ». La sensation de diplopie est définie comme la « perception de
explorée par la mesure de l’acuité visuelle ; deux images pour un seul objet » (Dictionnaire Garnier-Delamare).
• placer les deux yeux de telle façon qu’ils soient correctement Devant ce trouble visuel, le praticien doit répondre aux trois
dirigés vers l’objet d’intérêt à tout moment, assurant le questions suivantes :
maintien d’une vision binoculaire. • Quelle est la topographie de l’atteinte oculomotrice respon-
Dans les conditions physiologiques, les axes visuels des deux sable de la diplopie ?
yeux sont alignés sur l’objet d’intérêt, permettant la transmis- • Quel est son mécanisme causal ?
sion de deux images au cortex visuel, l’une venant de l’œil • Quel traitement doit-on proposer au patient ?

Neurologie 1
17-016-A-50 ¶ Diplopie
■ Rappel anatomique (Fig. 1, 2) [1-6]
Anatomie descriptive
Les muscles oculomoteurs assurant la motilité oculaire
extrinsèque sont au nombre de six par œil : quatre muscles
droits et deux obliques.
Les quatre muscles droits : supérieur (DS), inférieur (DI),
médial (DM) et latéral (DL) forment un cône musculaire ; ils
s’insèrent en arrière à l’apex orbitaire sur le tendon de Zinn et
en avant sur le globe à une distance comprise entre 5 et 8 mm
du limbe sclérocornéen (jonction entre la sclère et la cornée).
Le muscle oblique supérieur (OS), anciennement appelé grand
oblique, s’insère en arrière sur le tendon de Zinn ; il se dirige en
avant et en dedans et se réfléchit sur sa poulie située dans
l’angle supéro-interne de l’orbite, puis repart vers l’arrière et en
dehors pour s’insérer sur la partie supérieure du globe, en arrière
de l’équateur. L’oblique inférieur (OI), anciennement appelé
petit oblique, s’insère dans l’angle inféro-interne du rebord
orbitaire ; il a un trajet oblique en haut et en dehors pour
s’insérer dans le quadrant inféroexterne du globe, en arrière de
l’équateur.
Le nerf moteur oculaire ou moteur oculaire commun (III), innerve
les muscles DS, DI, DM, OI et le releveur de la paupière
Figure 1. Schéma représentant l’origine des noyaux des nerfs crâniens
III, IV et VI. Les fibres nerveuses du IV croisent la ligne médiane pour
émerger à la face postérieure du tronc cérébral, innervant l’oblique
supérieur controlatéral. Le noyau du III a une structure complexe, puisque
chaque muscle est innervé par des fibres provenant d’un noyau propre,
sauf les deux releveurs de la paupière supérieure, innervés par des fibres
ayant comme origine un noyau unique. Les fibres pupillomotrices ont leur
origine dans le noyau d’Edinger-Westphal. Les fibres destinées au droit
supérieur proviennent d’un sous-noyau controlatéral. 1. Noyau caudé ; 2.
droit médial ; 3. droit inférieur ; 4. oblique inférieur ; 5. droit latéral ; 6.
droit supérieur ; 7. oblique supérieur ; 8. noyau d’Edinger-Westphal (C.
Vignal-Clermont, D. Milea et al. Neuro-ophtalmologie. Paris : Éditions
Scientifiques et Médicales Elsevier, SAS ; 2002).
Figure 2. Trajet schématique des nerfs oculomoteurs (III, IV et VI)
depuis le tronc cérébral jusqu’à l’orbite. 1. Artère communicante posté-
rieure ; 2. artère ophtalmique ; 3. carotide (C. Vignal-Clermont, D. Milea
et al. Neuro-ophtalmologie. Paris : Éditions Scientifiques et Médicales Else-
vier, SAS ; 2002).
2 Neurologie
supérieure. Les fibres pupillaires parasympathiques innervant le
sphincter irien suivent aussi le trajet du III. Le noyau du III est
situé dans le tronc cérébral en avant du colliculus supérieur et
comprend plusieurs sous-noyaux. L’organisation comporte deux
particularités :
• les fibres innervant le droit supérieur sont toutes des fibres
croisées ;
• l’innervation des deux releveurs de la paupière se fait à partir
d’un seul sous-noyau dont le siège est médian.
Les fibres du III émergent à la partie antérieure du tronc
cérébral, au niveau du sillon interpédonculaire, à la terminaison
du tronc basilaire ; elles cheminent ensuite le long de la tente
du cervelet où elles sont pincées entre les artères cérébelleuse
supérieure et cérébrale postérieure, puis sur le toit du sinus
caverneux avant de pénétrer dans sa paroi latérale. À la sortie
du sinus caverneux, le III se divise en deux branches supérieure
et inférieure qui pénètrent dans l’orbite par la fente sphénoïdale
(dans l’anneau de Zinn).
Le nerf pathétique (IV) innerve l’OS. Son noyau est situé en
avant du colliculus inférieur ; les fibres qui en sont issues
émergent à la partie dorsale du tronc cérébral, croisent la ligne
médiane et ont ensuite un trajet circumpédonculaire d’arrière
en avant. Elles pénètrent dans la paroi latérale du sinus caver-
neux et se dirigent vers la fente sphénoïdale.
Le moteur oculaire externe (VI) ou nerf abducens innerve le DL.
Son noyau est situé dans la protubérance, sous le plancher du
IVe ventricule. Les fibres émergent en avant, au niveau du sillon
bulboprotubérantiel ; elles se dirigent vers l’avant, croisent la
pointe du rocher, puis gagnent l’intérieur du sinus caverneux au
contact de la carotide interne. Elles pénètrent ensuite dans
l’orbite par la fente sphénoïdale, dans l’anneau de Zinn.
Anatomie fonctionnelle
L’action mécanique des muscles oculomoteurs est très com-
plexe ; rappelons quelques notions qui sont utiles pour la
compréhension du sujet. Il faut retenir que le globe oculaire est
un mobile d’inertie quasi nulle, qui est soumis en permanence
à la somme des différentes forces de tous les muscles oculomo-
teurs et des éléments conjonctivoaponévrotiques orbitaires et
cela, quelle que soit la position du globe. Les forces musculaires
comprennent des composantes actives (contraction dans le
champ d’action du muscle), passives (élasticité lors de l’élonga-
tion du muscle lors des mouvements dans le champ d’action du
muscle antagoniste) et toniques.
L’abduction est effectuée par le DL et l’adduction par le DM
(droits horizontaux). L’action des muscles droits verticaux (DS
et DI) et des obliques est plus complexe, associant des compo-
santes verticales et torsionnelles. L’élévation est essentiellement
sous la dépendance du DS, alors que l’OI n’a d’action d’éléva-
tion que lorsque l’œil est en adduction. L’abaissement est assuré
essentiellement par le DI, alors que l’OS est abaisseur lorsque
l’œil est en adduction (« muscle de la lecture »).
La notion de champ d’action d’un muscle est primordiale à
connaître : il s’agit de la direction du regard dans laquelle un
muscle est sollicité à son maximum, mais cela ne signifie pas
que cette direction soit celle où le muscle agit exclusivement ou
même principalement. Les différents champs d’actions sont
schématisés dans la Figure 3.
Les lois commandant l’innervation des muscles oculomoteurs
sont fondamentales pour la compréhension des tableaux
cliniques et de l’évolution de ceux-ci :
• la loi de Hering est la loi d’égale innervation : « Une quantité
d’énergie nerveuse adaptée est transmise aux couples muscu-
laires synergiques, ce qui permet aux deux yeux de tourner de
façon égale » ;
• la loi de Sherrington est la loi d’innervation réciproque :
« Quand les agonistes se contractent, les antagonistes se
relâchent » ou « Quand un agoniste reçoit un influx pour se
contracter, un influx inhibiteur équivalent est envoyé à son
antagoniste, qui se relâche et s’allonge ».
 Diplopie ¶ 17-016-A-50

Droit
supérieur
Oblique
inférieur
Antécédents
Ils comprennent :
• les antécédents familiaux de maladies neurologiques ou
musculaires ;
Droit Droit
latéral médial • les antécédents du patient :
C ophtalmologiques : strabisme, chirurgie de strabisme,
rééducation orthoptique, chirurgie de la cataracte, trauma-
tisme craniofacial ou orbitaire récent,
Droit Oblique C généraux : recherche de facteurs de risque vasculaires, en
inférieur supérieur
particulier existence d’un diabète dont on doit préciser les
Figure 3. Champ d’action des muscles oculomoteurs (conception clas-
caractères,
sique) (C. Vignal-Clermont, D. Milea et al. Neuro-ophtalmologie. Paris :
Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier, SAS ; 2002). C antécédents neurologiques, etc.,
C signes précédant l’installation de la diplopie et/ou l’accom-
pagnant : existence de douleurs périoculaires (élément
■ Examen du patient atteint important de la démarche diagnostique), de céphalées,
signes en faveur d’une maladie de Horton, notion de baisse
de diplopie d’acuité visuelle ou de trouble du champ visuel, existence
d’éclipses visuelles...
L’examen d’un patient se plaignant de diplopie doit être
soigneux et commence dès que celui-ci entre dans la salle
d’examen et commence à raconter son histoire. Il faut s’attacher Diplopie
à observer comment il se déplace, s’assied, regarde son environ-
nement et l’examinateur. L’examen clinique comporte deux L’interrogatoire précise les caractères de la diplopie :
temps importants : l’interrogatoire et l’examen de la motilité
• mono- ou le plus souvent binoculaire, disparaissant lors de
oculaire proprement dit. Voici un lexique des termes fréquem-
l’occlusion d’un œil ;
ment utilisés en oculomotricité qui sont utilisés dans cet
article [7]. • permanente ou transitoire (majorée par l’effort physique,
orientant vers une myasthénie ; n’existant pas ou augmentée
dans certaines positions du regard, par exemple diplopie
■ Interrogatoire uniquement à la lecture ou lors de la descente des escaliers
orientant vers une atteinte de l’oblique supérieur) ;
Il recherche des éléments permettant d’orienter vers une • direction de la vision double : horizontale, verticale ou
étiologie. oblique.

“ Lexique des termes fréquemment utilisés en oculomotricité

Duction/version/vergence : par duction, on entend un mouvement intéressant un seul œil, en général effectué alors que l’œil
controlatéral est occlus.
Abduction/adduction : l’abduction est un mouvement monoculaire horizontal, dirigé de dedans en dehors ; l’adduction est un
mouvement monoculaire horizontal dirigé de l’extérieur vers le nez. Par version, on entend un mouvement des deux yeux dans la
même direction (ou conjugué). La vergence est un mouvement des deux yeux en direction opposée (dysconjugué), souvent mis en
jeu lors du rapprochement d’un objet (convergence) ou de son éloignement (divergence).
Comitance/incomitance : une déviation oculaire (ou strabisme) est dite comitante ou concomitante si elle est stable dans toutes
les positions du regard ; c’est en général le cas des strabismes congénitaux. Quand l’angle de la déviation change avec les
mouvements oculaires, le strabisme est dit incomitant ; c’est le cas par exemple des paralysies oculomotrices où la déviation est
maximale dans le champ d’action du ou des muscles paralysés.
Confusion/diplopie : la diplopie est la perception de deux images pour un seul objet. La confusion se produit lorsque les deux axes
visuels ne sont plus parallèles, deux images de deux points de l’espace se superposent, le patient ne sachant pas laquelle est
réellement en face de lui. C’est un trouble qui n’est généralement pas décrit par le patient qui a du mal à l’analyser, mais qui est très
invalidant.
Phorie/tropie : une phorie (ou hétérophorie) est un trouble de l’alignement oculaire qui n’apparaît que lorsque la fixation
binoculaire est rompue, par exemple lors de l’occlusion d’un œil ; lorsque le patient fixe avec ses deux yeux, il est capable de
maintenir un alignement oculaire correct afin de voir simple l’objet qu’il fixe. Une tropie (ou hétérotropie) est un trouble de
l’alignement oculaire présent lorsque les deux yeux sont ouverts. Il peut s’agir d’une ésotropie (déviation en convergence), d’une
exotropie (déviation en divergence), d’une hypertropie (déviation vers le haut d’un œil par rapport à l’autre) ou d’une hypotropie
(déviation vers le bas). Déviation primaire/déviation secondaire : on appelle déviation primaire la déviation mesurée lorsque l’œil sain
est fixateur et déviation secondaire, la déviation mesurée lorsque l’œil paralysé est fixateur. En cas de paralysie oculomotrice récente,
la déviation secondaire est plus importante que la déviation primaire (conséquence de la loi de Hering).
Loi de Sherrington : c’est la loi d’innervation réciproque : « Quand les agonistes se contractent, les antagonistes se relâchent » ou
« Quand un agoniste reçoit un influx pour se contracter, un influx inhibiteur équivalent est envoyé à son antagoniste, qui se relâche et
s’allonge ».
Loi de Hering : c’est la loi d’égale innervation : « Une quantité d’énergie nerveuse adaptée est transmise aux couples musculaires
synergiques, ce qui permet aux deux yeux de tourner de façon égale. »

Neurologie 3
17-016-A-50 ¶ Diplopie

■ Examen clinique (Fig. 4) [8-10]
Diplopie monoculaire
Elle est le plus souvent d’origine oculaire. Pour l’éliminer, on
réalise l’occlusion d’un œil puis de l’autre. La suppression de la
vision double par l’occlusion d’un œil signe la diplopie binocu-
laire. Si l’occlusion d’un œil ne supprime pas la diplopie, c’est
qu’il existe une diplopie monoculaire sur l’un des deux yeux. La
mise en évidence d’une diplopie monoculaire impose de placer
devant l’œil atteint un cache percé d’un trou ponctiforme (trou
sténopéique). Si le trou sténopéique fait disparaître la vision
double, il s’agit d’un problème purement oculaire (Tableau 1)
qui est précisé par l’ophtalmologiste. Très rarement, la vision
double persiste sur un œil (malgré le trou), il peut alors s’agir
d’un problème psychogène, ou exceptionnellement d’une
atteinte occipitale.
Diplopie binoculaire
Observation du patient en position de repos
Le plus souvent, il existe une déviation oculaire dont on
précise le type : déviation en convergence (ésotropie), en
divergence (exotropie), déviation verticale isolée (hyper- ou
hypotropie) ou accompagnée d’une déviation horizontale.
L’inspection apprécie également l’existence d’une attitude
vicieuse de la tête ou torticolis ; pour essayer de compenser la
vision double, le patient tourne la tête vers le champ d’action
du muscle atteint.
On recherche également l’existence d’anomalies oculaires
associées :
• une exophtalmie dont on précise les caractères :
C bilatérale, axile, s’accompagnant d’une rétraction palpé-
brale et d’une asynergie oculopalpébrale, elle oriente vers
une orbitopathie dysthyroïdienne,
2 2
1 des « yeux de poupée ».
1
C unilatérale, non axile, indolore et d’apparition progressive,
elle évoque plutôt un processus tumoral orbitaire ;
• un ptosis : unilatéral, constant, associé à une atteinte unila-
térale des muscles DI, DM et DS, il oriente vers une atteinte
du III. Il est variable dans la journée, majoré par l’effort et en
faveur d’une myasthénie. Par ailleurs, l’existence d’un ptosis
peut masquer la diplopie ;
• un trouble pupillaire : une mydriase unilatérale associée à une
limitation homolatérale des DS, DI, DM signe une atteinte
du III.
Étude dynamique de la déviation oculaire
Cette étude se fait en binoculaire (étude des versions et de la
convergence) puis en monoculaire (étude des ductions).
Le plus souvent, la déviation varie dans les différentes
positions du regard (incomitance). De même que la diplopie,
elle est maximale dans le champ d’action du ou des muscles
paralysés. Le plus souvent, la diplopie est en rapport avec une
paralysie oculomotrice (POM) ou une atteinte de la jonction
neuromusculaire (myasthénie), mais il peut aussi s’agir d’une
atteinte du muscle lui-même. Plus rarement, la diplopie est
causée par une pathologie inter- ou supranucléaire.
Dans le cadre d’une diplopie intermittente déclenchée ou
majorée par les efforts de fixation visuelle, si l’examen ne
retrouve pas de déviation oculaire en position primaire et dans
les différentes positions du regard, il faut se méfier d’une
hétérophorie décompensée. Dans ce cas, l’occlusion alternée
démasque une déviation en convergence (ésophorie) ou en
divergence (exophorie) qui disparaît en vision binoculaire. En
cas de fixation prolongée, la fusion ne peut être maintenue et
la diplopie apparaît.
Les différents types de mouvements oculaires sont analysés
un par un, dans le plan horizontal puis vertical :
• étude des saccades en demandant au patient de déplacer ses
yeux volontairement ;
• étude de la poursuite oculaire en faisant suivre un objet
déplacé lentement ;
• étude du réflexe vestibulo-oculaire (RVO) par la manœuvre
En cas d’atteinte nucléaire ou infranucléaire, il existe une
atteinte des saccades du ou des muscles paralysés et une
paralysie du RVO dans le même sens. Dans les atteintes supra-
nucléaires, on retrouve une dissociation entre la motilité
saccadique volontaire atteinte et le RVO conservé.

Tête sur l'épaule droite
1 ⇒ intorsion OD ⇒ OS
DS
2 ⇒ extorsion OG ⇒ OI
DI
Figure 4. Signe de Bielschowsky (paralysie de l’oblique supérieur droit).
Tableau 1.
Causes de diplopie monoculaire.
Le plus souvent pathologie
oculaire
Plus rarement problème
anorganique
Exceptionnellement
atteinte cérébrale occipitale
Tête sur l'épaule gauche
1 ⇒ intorsion OG ⇒ OS
DS
2 ⇒ extorsion OD ⇒ OI
DI
Anomalie de surface cornéenne avec
irrégularité ou astigmatisme cornéen
irrégulier, par exemple en rapport avec un
kératocône
Cataracte, subluxation ou luxation du
cristallin ou implant cristallinien
Problème irien : iridectomie de grande
taille, iridodialyse post-traumatique
Problème maculaire, par exemple
membrane épirétinienne
En cas de diplopie verticale
En cas de diplopie verticale, le raisonnement fait toujours
appel à la même procédure dite « en trois marches ». Celle-ci est
surtout utile si le déficit porte sur un seul muscle :
• le 1er temps précise si la déviation est maximale dans le
regard vers le haut (atteinte du droit supérieur ou de l’oblique
inférieur) ou vers le bas (atteinte de l’oblique supérieur ou du
droit inférieur) ;
• dans le deuxième temps, le patient précise si la déviation est
maximale en abduction (atteinte d’un droit vertical) ou en
adduction (atteinte d’un muscle oblique) ;
• le dernier temps fait appel à la manœuvre de Bielschowsky.
En l’absence de paralysie, l’inclinaison de la tête d’un côté
entraîne une cyclotorsion compensatrice des yeux ; celle-ci,
du côté où la tête est penchée, est due à l’action intorsive
synergique des muscles oblique supérieur et droit supérieur
qui sont intorteurs ; ces deux muscles ont également des
actions verticales mais opposées et qui s’annulent. En cas de
paralysie du IV, quand on incline la tête du patient du côté
paralysé, seul le droit supérieur reste actif, et son action
verticale n’est plus compensée par celle de l’oblique supérieur,
entraînant une élévation de l’œil atteint (et une majoration
de la diplopie). Cette manœuvre serait négative si la déviation
verticale était due à une atteinte du DS controlatéral (Fig. 4).

4 Neurologie

Examen général
L’ophtalmologiste complète cet examen de la motilité ocu-
laire par une mesure de la réfraction, de l’acuité visuelle, un
examen à la lampe à fente à la recherche d’une anomalie du
segment antérieur de l’œil et une étude du fond d’œil. Cet
examen permet de préciser la cause oculaire d’une diplopie
monoculaire, de rechercher un problème de réfraction, d’élimi-
ner une hétérophorie décompensée, ainsi que des causes
ophtalmologiques plus rares de diplopie binoculaire :
• une aniséiconie majeure, exceptionnelle (différence de taille
des images des deux yeux, due à un problème réfractif en
général, et ne permettant plus la fusion de ces images) ;
• les syndromes de rétraction :
C le syndrome de Stilling-Duane, qui est, dans sa forme la
plus fréquente, un trouble de développement du VI, avec
reinnervation aberrante du DL par le III ; ce syndrome est
congénital, et il existe un déficit de l’abduction de l’œil
atteint et une rétraction du globe dans le mouvement
d’adduction de ce même œil (par cocontraction des DL et
DM) ;
C le syndrome de Brown qui est lié à une anomalie de la
poulie de l’OS ; il existe une limitation de l’élévation en
adduction.
Examen neurologique
La constatation d’une diplopie binoculaire impose le plus
souvent un examen neurologique : atteinte des autres paires
crâniennes, syndrome cérébelleux...
Examens complémentaires
Outre l’étude de la motilité oculaire, l’atteinte oculomotrice
peut être précisée par différentes techniques :
• quantification de la déviation oculaire (exprimée en dioptries)
dans les différentes positions du regard en utilisant des barres
de prisme ;
• examen au verre rouge : il peut être pratiqué d’emblée en
consultation et est très utile en cas de paralysie fruste. On
interpose un filtre rouge devant un œil, par convention l’œil
droit, et l’on demande au patient de fixer une source lumi-
neuse blanche, qui est donc perçue rouge par l’œil droit et
blanche par l’œil gauche. On peut ainsi analyser le décalage
et sa variation en fonction de la position des yeux pour
connaître le ou les muscles déficitaires :
C dans une ésodéviation (par exemple lors d’une paralysie du
VI), les deux images s’écartent dans le plan horizontal,
chacune « restant du bon côté » et la diplopie est dite
homonyme (« lorsque les axes visuels se croisent, les
images se décroisent »),
C dans une exodéviation (lors d’une atteinte du III) les
images se croisent dans le plan horizontal et la diplopie est
dite croisée,
C l’écart entre les deux images augmente dans le champ
d’action du ou des muscles paralysés,
C l’image la plus périphérique est celle de l’œil paralysé. En
pratique, ce test est facile à réaliser dans les atteintes
limitées à un ou deux muscles et demande une bonne
coopération du patient. Son principal inconvénient est
l’absence de mesure quantitative du déficit ;
• examens coordimétriques (test de Hess-Lancaster, de Weiss) :
ils sont fondés sur le principe de la confusion, puisque
chaque œil voit une image différente. Le sujet qui porte des
lunettes duochromes (un verre rouge sur un œil et un verre
vert sur l’autre) dans une pièce sombre est placé devant un
écran quadrillé neutre ; deux torches projettent sur cet écran
une flèche : la flèche rouge est vue uniquement par l’œil
équipé du verre rouge et la verte par l’autre œil. Pour étudier
l’œil équipé du verre rouge (l’œil droit, par convention le
plus souvent), l’examinateur déplace sur l’écran la torche
verte que le patient voit avec son œil gauche et donne au
patient la torche rouge vue par le droit. Il lui demande de
Neurologie
Diplopie ¶ 17-016-A-50
Figure 5. Examen coordimétrique normal et champs d’action des
muscles oculomoteurs. DS : droit supérieur ; OI : oblique inférieur ; DL :
droit latéral ; DM : droit médial ; DI : droit inférieur ; OS : oblique supé-
rieur.
superposer la flèche rouge sur la flèche verte. Pour étudier
l’œil gauche équipé du verre vert, les torches sont inversées.
Ce test, dont il existe des variantes, permet de mettre en
évidence l’œil atteint dont le cadre de déviation est le plus
petit et le ou les muscles parétiques. Il visualise également la
déviation secondaire provoquée par l’hyperaction du synergi-
que controlatéral. Ce test constitue un document objectif qui
permet de quantifier l’atteinte et de suivre l’évolution du
déficit. La Figure 5 illustre l’aspect d’un examen coordimétri-
que normal, les Figures 6 à 8 montrent les examens coordi-
métriques dans des POM du III, IV et VI respectivement.
Au terme de l’examen clinique, le diagnostic topographique
de l’atteinte responsable de la diplopie est en général posé :
POM le plus souvent, mais aussi myasthénie ou atteinte
musculaire. La pathologie supranucléaire est plus rarement en
cause. Le diagnostic étiologique est parfois suspecté lors de
l’examen clinique initial ; il est confirmé par le bilan qui est
fonction de l’étiologie suspectée.
■ Diagnostic étiologique
d’une diplopie binoculaire
Il existe plusieurs façons de classer les diagnostics étiologiques
d’une diplopie binoculaire :
• en fonction de l’existence de signes associés (douleur,
exophtalmie) (Tableaux 2, 3) ;
• en fonction du mécanisme de l’atteinte : vasculaire, tumorale,
inflammatoire... ;
• enfin, en fonction de la topographie de l’atteinte et c’est cette
dernière classification qui est utilisée ici. De plus, bien que les
POM soient la principale cause neurologique de diplopie
binoculaire, les atteintes sont étudiées en suivant les voies
oculomotrices et leurs connexions, en commençant par les
atteintes supranucléaires et en terminant par la pathologie
musculaire.
Paralysies de fonction et atteintes
internucléaires [3, 8]
Les atteintes supranucléaires de la latéralité et de la verticalité
oculaire ne donnent en règle pas de diplopie.
En revanche, l’ophtalmoplégie internucléaire antérieure
(OINA) est responsable d’une vision double dans le regard
latéral opposé au côté lésé. L’OINA traduit une atteinte de
l’interneurone reliant les noyaux du III et du VI controlatéral
(faisceau longitudinal médian). Dans ce cas, lors des mouve-
ments de latéralité, il existe une limitation de l’adduction de
l’œil du côté du faisceau longitudinal médian atteint, alors que
l’œil controlatéral présente un nystagmus en abduction. C’est
dans cette position de regard latéral que le patient peut se
plaindre de vision double horizontale. Chez les patients de
moins de 40 ans, la sclérose en plaques (SEP) est l’étiologie dans
5
17-016-A-50 ¶ Diplopie
Figure 6. Exemple d’un cas de paralysie du III gauche. Examen oculo-
moteur : regard à droite (A), de face (B), à gauche (C), en haut (D), en bas
(E) ; examen coordimétrique correspondant (F).
95 % des cas ; chez les patients plus âgés, les causes vasculaires
représentent environ 60 % des cas, contre seulement 15 % pour
les causes tumorales. Le diagnostic étiologique repose sur
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) qui visualise bien le
tronc cérébral.
Lorsqu’il existe une skew deviation, trouble supranucléaire sur
les voies vestibulo-oculomotrices, qui associe une déviation
oculaire verticale et une cyclotorsion, on retrouve très fréquem-
ment une diplopie verticale.
Paralysies oculomotrices [3, 11, 12]
L’atteinte du VI est la plus fréquente des POM (30 à 40 %
environ), suivie par l’atteinte du III partielle ou totale (25 % des
cas environ) et enfin les atteintes du IV dont la fréquence varie
en fonction du recrutement ou non de la pathologie congéni-
tale ; le reste est représenté par les atteintes multiples qui sont
fréquentes.
Les étiologies les plus fréquentes sont les causes traumatiques
(20 % environ), vasculaires (15 % environ), tumorales (10 à
20 % selon les séries) et congénitales (environ 20 %). Les autres
étiologies sont plus rares.
6 Neurologie
Figure 7. Exemple d’un cas de paralysie du IV droit.
A. Attitude spontanée avec tête penchée du côté opposé à celui de la
paralysie.
B. Manœuvre de Bielschowsky : tête penchée du côté opposé à la
paralysie, pas de diplopie.
C. Tête penchée du côté de la paralysie, élévation de l’œil paralysé.
D. Examen coordimétrique correspondant.
Atteinte du nerf moteur oculaire commun (III)
Elle représente entre 25 et 33,5 % de l’ensemble des POM.
Elle peut être totale ou partielle. Elle est le plus souvent liée à
une lésion tronculaire située entre le tronc cérébral et l’orbite,
le long du trajet du nerf.
Sur le plan clinique, dans la forme complète, il existe une
exodéviation et, du côté de l’atteinte, un ptosis qui peut
masquer la diplopie. En cas d’atteinte intrinsèque, la pupille du
côté atteint est en mydriase aréactive. Lorsque l’œil est main-
tenu ouvert, il existe une diplopie croisée avec un petit décalage
vertical des images. La mobilisation fait apparaître un déficit de
l’adduction (y compris lors de la convergence), de l’élévation et
de l’abaissement. L’examen coordimétrique confirme la limita-
tion du mouvement de l’œil dans ces différentes directions et
 Diplopie ¶ 17-016-A-50

Tableau 3.
Diplopie et exophtalmie (d’après [10]).

Tumeur orbitaire
Elle peut atteindre n’importe quelle structure orbitaire : l’os, la graisse,
les muscles oculomoteurs, le nerf optique et les méninges
L’histologie est variable : tumeur primitive neurogène (méningiome,
gliome), prolifération lymphoïde, tumeur vasculaire, métastase orbitaire
Affection inflammatoire orbitaire aiguë ou chronique
Infections orbitaires : cellulites pouvant se compliquer de
thrombophlébite du sinus caverneux
Inflammations orbitaires :
- spécifiques : ophtalmopathie dysthyroïdienne, sarcoïdose, périartérite
noueuse, lupus, maladie de Wegener
- non spécifiques : inflammation orbitaire idiopathique
Infiltration orbitaire : amylose
Fistules carotidocaverneuses : spontanées ou traumatiques,
exophtalmie soufflante

Les causes des atteintes du III chez l’adulte sont :

• une origine anévrismale dans 20 à 30 % des cas ;
• une étiologie ischémique dans 20 % des cas environ (grande
fréquence des atteintes du III d’origine diabétique qui
peuvent être douloureuses) ;
• une fréquence de 10 à 20 % pour les causes traumatiques ;
• une fréquence de 10 à 15 % pour les causes tumorales avec
ou sans hypertension intracrânienne (HIC) ;
• les autres étiologies sont plus rares :
C la SEP qui représente 7 % des cas environ,
C la maladie de Horton qui doit être évoquée systématique-
Figure 8. Exemple d’un cas de paralysie du VI gauche. Examen oculo- ment chez le sujet âgé : la diplopie est le signe fonctionnel
moteur : regard à droite (A), de face (B), à gauche (C), examen coordi- initial du Horton dans 12 % des cas et le III est la paire
métrique correspondant (D). crânienne la plus souvent atteinte dans cette maladie,
C les causes infectieuses (méningites, encéphalites),
C le très rare syndrome de Tolosa-Hunt.
Tableau 2.
[10].
Dans 10 à 14 % des cas, la POM du III reste d’étiologie
Ophtalmoplégie douloureuse, d’après
indéterminée, avec probablement une grande proportion
Problème diagnostique d’atteintes vasculaires.
Éliminer un anévrisme+++ (IRM, artériographie) Chez l’enfant, 50 % environ des atteintes du III isolées sont
Rechercher l’existence d’une atteinte pupillaire d’origine congénitale ; les autres étiologies sont traumatiques
Anévrisme carotidien (15 à 25 % des cas), tumorales (10 %) ; les étiologies anévrisma-
III douloureux avec atteinte pupillaire les sont rares (7 %). Notons sur ce terrain la migraine ophtal-
Autres étiologies vasculaires moplégique, qui reste un diagnostic d’élimination.
Diabète (III)++ La conduite à tenir devant une atteinte du III isolée dépend
Vascularites (Horton, périartérite noueuse, lupus, sarcoïdose) de l’existence ou non d’une atteinte pupillaire, d’une douleur,
Fistules carotidocaverneuses (traumatisme, souffle)
du caractère brutal ou progressif, proportionnel ou non de la
paralysie, et de l’âge du patient. L’existence d’une mydriase
Sclérose en plaques
associée à une atteinte du III extrinsèque est en faveur d’une
Inflammation, infections locorégionales
compression (tumeur, anévrisme) car les fibres pupillaires sont
Inflammations orbitaires
situées à la périphérie du nerf. Une atteinte du III avec atteinte
Zona ophtalmique (POM dans 5 % des cas) pupillaire associée à une douleur impose la réalisation en
Infections, inflammations ORL (cavum, otomastoïdite, sinusite urgence d’une IRM avec angiographie par résonance magnéti-
sphénoïdale) que (ARM), voire artériographie cérébrale, seul examen permet-
Tolosa et Hunt tant d’éliminer formellement l’existence d’un anévrisme
Étiologie tumorale intracrânien. À l’inverse, une paralysie du III sans atteinte
Orbite, apex orbitaire, région parasellaire (sinus caverneux), fente pupillaire est plutôt en faveur d’un processus ischémique.
sphénoïdale En pratique, chez le sujet de moins de 40 à 45 ans (a fortiori
Migraine ophtalmologique sans facteur de risque cardiovasculaire), une IRM doit être
Rare, surtout enfant, diagnostic d’élimination pratiquée quel que soit l’état pupillaire. En cas d’atteinte de la
IRM : imagerie par résonance magnétique ; ORL : oto-rhino-laryngologie ; POM : pupille, a fortiori s’il existe une douleur associée, l’IRM (com-
paralysie oculomotrice ; III : moteur oculaire commun. plétée par une angio-IRM) est réalisée en urgence et complétée
éventuellement par une artériographie.
Chez les sujets plus âgés présentant des facteurs de risque
montre l’hyperaction secondaire de tous les mouvements de cardiovasculaire, avec une atteinte du III complète sans atteinte
l’œil sain, en dehors de l’adduction (Fig. 6). Il peut également pupillaire, une surveillance et un bilan des facteurs de risque
exister une atteinte extrinsèque isolée avec respect de la cardiovasculaire et éliminant une maladie de Horton (la
pupille ; parfois, l’atteinte est partielle, touchant un ou deux réalisation d’une vitesse de sédimentation [VS] et d’une protéine
muscles. C réactive [CRP] est systématique après 55 ans) sont indiqués.

Neurologie 7
17-016-A-50 ¶ Diplopie
Le patient doit être revu régulièrement. Les POM ischémiques
régressent en règle en 3 à 4 mois. En cas d’évolution atypique,
un bilan neuroradiologique est indiqué.
L’atteinte partielle du III, ne touchant pas tous les muscles,
n’est en règle pas d’origine ischémique et impose un bilan
neuroradiologique pour éliminer une compression.
Beaucoup plus rare, l’atteinte du noyau du III est responsable
d’une atteinte du III homolatérale et d’une paralysie de l’éléva-
tion de l’œil controlatéral qui apparaît dévié vers le bas en
position primaire. À ce tableau peut s’associer un ptosis bilaté-
ral. Les accidents vasculaires en sont la cause la plus fréquente.
Atteinte du nerf pathétique (IV)
La paralysie du IV est responsable d’une attitude vicieuse de
la tête, inclinée et tournée vers le côté sain, menton abaissé. Il
existe une diplopie verticale qui prédomine dans le regard en
bas et en dedans, et gêne la lecture, la marche, la descente des
escaliers. En position primaire, l’hypertropie est modérée ou
absente et l’œil ne peut se porter en bas et en dedans ; la
diplopie augmente si le sujet incline la tête sur l’épaule du côté
paralysé avec, dans ce cas, un mouvement d’élévation de l’œil
paralysé : c’est la manœuvre de Bielschowsky (cf. supra). Le
coordimètre objective la limitation de l’OS et l’hyperaction
secondaire du DI controlatéral (Fig. 7).
Une réelle difficulté diagnostique est rencontrée dans les
paralysies bilatérales frustes du IV : en effet, le patient est gêné
par une diplopie torsionnelle qu’il n’interprète que rarement
comme une vision double et l’examen oculomoteur est subnor-
mal. L’examen clinique s’appuie alors sur l’étude des torsions
oculaires subjectives dans les différentes directions du regard et
sur les torsions objectives observées lors de l’examen du fond
d’œil.
Les deux grandes causes de la paralysie du IV isolée sont les
atteintes traumatiques (25 à 50 %) et congénitales. Les autres
étiologies : vasculaires (15 %), SEP, tumeurs (5 à 10 %), infec-
tions, collagénoses... sont beaucoup plus rares.
La chronologie d’une POM du IV d’origine vasculaire est
identique à celle du VI :
• début brutal, souvent avec une douleur périorbitaire ;
• déviation oculaire présente pendant 4 à 6 semaines ;
• en général, récupération complète.
En pratique, devant une atteinte du IV non traumatique chez
un adulte, étant donné la grande fréquence des atteintes
congénitales, il est nécessaire de pratiquer, quel que soit l’âge du
patient, un bilan oculomoteur avec une mesure de l’amplitude
de fusion. Celle-ci est mesurée par l’orthoptiste et représente
l’étendue des mouvements possibles dans les différentes direc-
tions en maintenant la perception d’une image unique. En cas
de décompensation d’un IV congénital, cette amplitude de
fusion est souvent importante et aucune exploration complé-
mentaire n’est nécessaire. En cas de mauvaise amplitude de
fusion chez un sujet jeune, il est nécessaire d’éliminer une cause
tumorale en pratiquant une IRM. Chez le sujet âgé à risque
vasculaire, un bilan des facteurs de risque, ainsi qu’une sur-
veillance clinique sont nécessaires. Une imagerie est pratiquée
en cas de non-régression de l’atteinte, voire de son extension.
Atteintes du nerf moteur oculaire externe (VI)
C’est la plus fréquente des POM ; elle n’a pas de valeur
localisatrice. Elle associe :
• une diplopie horizontale homonyme, maximale dans le
regard du côté paralysé ;
• une attitude vicieuse de la tête, tournée vers le côté du
muscle paralysé ;
• un strabisme convergent incomitant, œil atteint en adduction
avec abduction impossible.
L’examen coordimétrique montre une limitation de l’abduc-
tion de l’œil pathologique avec une hyperaction secondaire du
DM de l’œil adelphe (Fig. 8).
Chez l’adulte jeune, les causes traumatiques sont les plus
fréquentes et impliquent un bilan neuroradiologique. En dehors
8 Neurologie
Tableau 4.
Diagnostic topographique des atteintes combinées de plusieurs nerfs
occulomoteurs.
Syndrome de la loge caverneuse III, IV, V, VI et sympathique
Syndrome de la fente sphénoïdale III, IV, VI, V1
Syndrome de l’apex orbitaire II, III, IV, VI, V1
Syndrome de Weber (pied du III, hémiplégie croisée
pédoncule)
Syndrome pédonculaire de III, mouvements anormaux
Benedikt (noyau rouge) controlatéraux (ataxie cérébelleuse,
tremblement)
Syndrome de Millard-Gubler VI, VII périphérique, hémiplégie
(protubérance) croisée respectant la face
Syndrome de l’angle V, VII et VIII. Atteinte du VI tardive
pontocérébelleux
Syndrome de la pointe du rocher V et VI
(Gradenigo)
Syndrome de Garcin (base du Atteinte homolatérale multiple
crâne) étendue des nerfs crâniens de I à
XII
de ce contexte, les atteintes vasculaires prédominent après
40 ans. Elles sont volontiers précédées ou accompagnées d’une
douleur péri- ou rétro-oculaire. Le bilan retrouve une hyperten-
sion artérielle et/ou un diabète. L’atteinte régresse en 3 à
6 mois.
Les autres étiologies sont moins fréquentes : tumorales (par
irritation, compression du nerf ou par hypertension intracrâ-
nienne [HIC]), la SEP, les causes infectieuses (méningites,
mastoïdites), inflammatoires (Horton, sarcoïdose, Tolosa-
Hunt) ; les étiologies indéterminées ne sont pas rares.
Chez l’enfant, les principales étiologies sont traumatiques
(40 %) et tumorales (30 à 40 %).
En pratique, en cas d’atteinte non traumatique isolée du VI,
chez le sujet de moins de 40 ans, il est nécessaire de pratiquer
un bilan neuroradiologique (scanner, IRM). Si celui-ci est
négatif, on réalise un bilan sanguin, un examen oto-rhino-
laryngologique et une ponction lombaire. Chez le sujet plus âgé
à risque vasculaire, il est nécessaire d’évaluer les facteurs de
risque par un bilan biologique complet incluant la recherche
d’une maladie de Horton. Le patient doit être surveillé réguliè-
rement, l’absence d’amélioration entraînant la réalisation d’un
bilan neuroradiologique. En cas de non-amélioration de
l’atteinte motrice en 4 à 6 mois, l’imagerie devra être répétée.
Une paralysie bilatérale du VI peut s’observer dans les
atteintes traumatiques et au cours de l’HIC. Il existe dans ce cas
une diplopie horizontale qui augmente dans le regard latéral
droit et gauche et est moins importante dans le regard de face.
Il existe une limitation bilatérale de l’abduction avec une
hyperaction bilatérale des DM. Les atteintes bilatérales du VI
nécessitent un bilan neuroradiologique et, en cas de normalité
de celui-ci, une ponction lombaire.
Atteintes combinées de plusieurs nerfs
oculomoteurs [13]
L’atteinte combinée de plusieurs nerfs oculomoteurs impose
la réalisation d’un bilan radiologique afin de déterminer la
localisation de la lésion en cause et son étiologie. L’association
de différentes POM a une grande valeur localisatrice. Plusieurs
syndromes sont ainsi constitués (Tableau 4).
Les causes les plus fréquentes sont traumatiques et tumorales,
mais il peut aussi s’agir d’atteintes inflammatoires. Parmi les
étiologies des atteintes combinées de plusieurs nerfs oculomo-
teurs, le syndrome de Tolosa-Hunt réalise une ophtalmoplégie
douloureuse. Il s’agit d’une inflammation idiopathique du sinus
caverneux et/ou de l’apex orbitaire. C’est un diagnostic d’élimi-
nation qui ne doit être retenu qu’après avoir éliminé une
inflammation spécifique, et en particulier la sarcoïdose, une
cause infectieuse ou tumorale. Son traitement repose sur la
corticothérapie.

Parmi les autres affections inflammatoires pouvant atteindre
plusieurs nerfs oculomoteurs, on cite également le syndrome de
Miller-Fischer, variante du syndrome de Guillain-Barré qui
associe une ophtalmoplégie souvent rapide et bilatérale, une
diplégie faciale fréquente et une atteinte des nerfs périphériques
avec ataxie et aréflexie ostéotendineuse.
Atteinte de la jonction neuromusculaire :
la myasthénie [9]
La myasthénie doit être évoquée devant une diplopie inter-
mittente, variable, majorée par les efforts musculaires et la
fatigue. Elle touche le plus souvent la femme (3 pour 1) avant
40 ans.
Les signes oculomoteurs, diplopie et ptosis, sont inauguraux
dans 70 % des cas et environ 95 % des patients présentent une
atteinte oculomotrice au cours de la maladie. La pupille est
toujours épargnée. Les muscles les plus souvent atteints sont le
releveur de la paupière supérieure, le DM et ensuite le DS. Si
l’atteinte oculomotrice reste isolée pendant 2 ans, il y a une
probabilité très faible pour que le patient développe par la suite
une myasthénie généralisée.
Le diagnostic, suspecté à l’interrogatoire devant l’existence
d’une diplopie variable, peut être précisé par :
• l’existence d’une faiblesse des orbiculaires, la variabilité d’un
ptosis associé et de la diplopie avec leur majoration après
l’effort ;
• l’existence d’un signe de Cogan lors de l’examen : on le
recherchera en demandant au patient de regarder vers le bas
puis de face. En cas de ptosis myasthénique, lors de la
remontée de l’œil en position primaire, on assiste à un
relèvement de la paupière supérieure au-dessus de sa position
de départ, puis à son abaissement progressif par fatigabilité
excessive du releveur de la paupière supérieure ;
• le test au glaçon ; celui-ci, placé entre 1 et 2 minutes sur la
paupière supérieure, diminue, voire fait disparaître, le ptosis
myasthénique ; ce test simple est sensible et assez spécifique
de cette affection.
Le diagnostic peut être confirmé par la positivité d’un test
avec un anticholinestérasique (Tensilon®, Prostigmine® Enlon®)
qui entraîne la régression de la diplopie et du ptosis. On peut
également rechercher la présence d’anticorps antirécepteurs à
l’acétylcholine (présents dans seulement 50 % environ des
formes oculaires pures) ou l’existence d’un bloc myasthénique
par un électromyogramme.
Atteintes musculaires [6]
Plusieurs types d’affections musculaires peuvent être respon-
sables d’une diplopie :
• les causes traumatiques : incarcération du DI dans une fracture
du plancher de l’orbite (rechercher d’autres signes, incons-
tants : anesthésie du nerf sous-orbitaire, énophtalmie) ;
désinsertion de la poulie du grand oblique lors d’un trauma-
tisme orbitaire ;
• l’ophtalmopathie dysthyroïdienne qui se caractérise de la façon
suivante :
C l’atteinte oculomotrice est la résultante d’un processus
dysimmunitaire,
C elle peut précéder, accompagner ou suivre l’atteinte endo-
crinienne (le plus souvent dans le cadre d’une maladie de
Basedow),
C on recherche une exophtalmie et une rétraction palpébrale
avec une asynergie oculopalpébrale,
C les muscles le plus souvent atteints sont le DI puis le DM,
C l’atteinte musculaire inflammatoire s’accompagne d’une
augmentation de volume du corps musculaire bien visible
en échographie, au scanner ou à l’IRM,
Neurologie
Diplopie ¶ 17-016-A-50
C cette inflammation évolue progressivement vers la fibrose
avec une limitation de l’excursion oculaire dans le champ
d’action du ou des muscles atteints, et plus encore dans les
champs opposés (syndromes de restriction),
C le traitement repose sur la normalisation de la fonction
thyroïdienne parfois associée à une corticothérapie générale
ou à une radiothérapie orbitaire ; à la phase des séquelles,
si une diplopie persiste, une chirurgie oculomotrice est
alors indiquée ;
• les myosites, atteintes inflammatoires d’un ou plusieurs
muscles oculomoteurs, sont responsables d’une ophtalmoplé-
gie douloureuse ; elles sont le plus souvent idiopathiques
mais peuvent être liées à des inflammations spécifiques
(sarcoïdose, maladie de Wegener) ; l’atteinte musculaire peut
être isolée ou s’intégrer dans un tableau d’inflammation
orbitaire plus diffuse ;
• les affections musculaires héréditaires, parmi lesquelles on cite
l’ophtalmoplégie externe progressive où l’atteinte oculomo-
trice est le plus souvent bilatérale, s’accompagnent d’un
ptosis précoce et où les patients se plaignent rarement de
diplopie.
À part, le strabisme
Il n’existe en règle pas de diplopie chez les patients présen-
tant un strabisme congénital, car une des images est neutralisée
au niveau cortical.
Le strabisme aigu est une entité rare, qui survient le plus
souvent chez un grand enfant hypermétrope. L’apparition de la
diplopie et de la déviation en convergence est brutale et parfois
un facteur déclenchant est retrouvé (traumatisme psychologi-
que, virose). La déviation est en règle concomitante sans
paralysie oculomotrice. Au moindre doute, une imagerie doit
être pratiquée.
Une diplopie peut également survenir sur un strabisme
congénital en cas de modification sensorielle (chirurgie de la
cataracte, chirurgie réfractive) ou motrice brutale.
■ Traitement d’une diplopie
binoculaire
En dehors du traitement de l’étiologie, du traitement médical
(diabète, maladie de Horton, myasthénie...) ou chirurgical
(réduction d’une fracture du plancher de l’orbite, ablation d’une
tumeur...) qui n’est pas envisagé ici, il est important de ne pas
laisser les patients voir double. En effet, lorsqu’il existe un
strabisme paralytique, les lois de l’équilibre oculomoteur de
Hering et Sherrington font qu’une paralysie d’un muscle
oculomoteur entraîne une hyperstimulation de son synergique
controlatéral et une hyperaction qui peut aboutir à une
contracture puis à des remaniements fibreux irréversibles. Les
patients présentant une diplopie doivent donc être pris en
charge sur les plans ophtalmologique et orthoptique où les
indications du traitement sont posées.
Différentes méthodes de traitement peuvent être envisagées :
• l’occlusion : il peut s’agir d’une occlusion totale d’un œil ou
partielle dans un champ de vision, si la diplopie n’existe que
dans certaines positions du regard ; selon les cas (âge du
patient, acuité visuelle, type de la paralysie), on envisage soit
une occlusion de l’œil paralysé, soit une occlusion alternée
chaque jour, voire parfois une occlusion de l’œil sain ; cette
méthode est surtout utile à la phase aiguë ou lorsque l’angle
est très variable et trop important pour autoriser une prisma-
tion ;
9
17-016-A-50 ¶ Diplopie

Éliminer une hétérophorie

décompensée
Pas de déviation -
motilité normale
- problème ophtalmologique :
anisométropie
Déviation oculaire - diplopie physiologique
Vision simple
de face - problème fonctionnel
=
diplopie binoculaire +
motilité
Déviation stable
- strabisme aigu

Occlusion d'un œil Déviation variable

Diplopie
puis de l'autre - trouble supranucléaire
- POM
- myasthénie
- myopathie (Basedow)

Vision double
=
diplopie monoculaire

Trou
sténopéique

Vision simple Vision double

- problème réfractif - problème fonctionnel
- cataracte - problème occipital

Figure 9. Arbre décisionnel. Diagnostic d’une diplopie. POM : paralysie oculomotrice.

• l’injection de toxine botulinique a été proposée dans les
paralysies récentes isolées du VI ; elle permet de diminuer
l’angle de déviation, mais peut avoir comme effet secondaire
un ptosis ;
• les prismes peuvent être envisagés dans le cas d’une atteinte
dans une seule direction, si la déviation est assez stable et peu
importante ; là encore, ils peuvent être placés sur l’œil
paralysé, répartis entre les deux yeux ou plus rarement être
mis sur l’œil sain ;
• la rééducation orthoptique n’est pas utile au stade aigu,
quand la déviation est importante et qu’il n’est pas possible
Le traitement, en dehors du traitement étiologique spécifique,
se fait au stade des séquelles et fait appel aux prismes et à la
chirurgie des muscles oculomoteurs. La prise en charge des
patients repose sur une coopération entre le médecin traitant,
le neurologue, l’ophtalmologiste et l’orthoptiste. À aucun
moment, à partir de la première consultation du patient, il ne
faut laisser celui-ci voir double.
.

au patient de fusionner ; à un stade trop précoce, elle ne fait

qu’augmenter la contracture. En revanche, à la phase de ■ Références
récupération, dès qu’il est possible d’obtenir une fusion ou si
l’on peut obtenir un parallélisme avec des prismes, elle [1]
permet de stimuler la fusion et d’en augmenter l’amplitude ;
• enfin, au stade des séquelles, en l’absence de récupération au [2]
bout de 6 mois à un 1 an et sur une déviation stable, une
chirurgie oculomotrice peut parfois être proposée.
[3]
[4]
■ Conclusion (Fig. 9) [14]
L’existence d’une diplopie binoculaire traduit une atteinte du
[5]
système oculomoteur. Le premier temps de la démarche dia-
gnostique est l’analyse clinique des caractères de la vision
double qui permet de localiser l’atteinte et de déterminer les [6]
examens complémentaires nécessaires à réaliser pour le dia-
gnostic étiologique. La demande d’explorations de neuro- [7]
imagerie doit en effet être guidée par l’examen et non pas venir
en première intention comme un « parapluie ».
Blaustein B. Ocular motility disfunction. In: Ocular manifestations of
neurologic diseases. St Louis: Mosby Year Book; 1996. p. 111-26.
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10 Neurologie
 Diplopie ¶ 17-016-A-50

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[13] Biousse V. Ophtalmoplégies douloureuses. Rev Neurol 2005;161:709-12.
[14] Vignal-Clermont C. Diplopie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-0400, 1998 : 5p.

F. Audren, Ophtalmologiste (faudren@fo-rothschild.fr).

Services d’ophtalmologie du docteur Caputo et du docteur Morax, Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild, 25-29, rue Manin, 75940 Paris
cedex 19, France.
C. Vignal-Clermont, Ophtalmologiste, praticien titulaire, attaché.
Service d’ophtalmologie du docteur Morax, Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild, 25-29, rue Manin, 75940 Paris cedex 19, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Audren F., Vignal-Clermont C. Diplopie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-016-A-50,
2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Neurologie 11
  17-016-A-60

Nystagmus
L. Abouaf, C. Tilikete

Un nystagmus est défini par une alternance de mouvements oculaires de va-et-vient, initié par un mou-
vement oculaire lent. Un nystagmus peut ainsi être constitué d’une phase lente et d’un retour rapide
(nystagmus à ressort) ou d’une alternance de phases lentes (nystagmus pendulaire). Les nystagmus
pathologiques peuvent être classés selon qu’ils correspondent à un déficit d’un des systèmes oculomo-
teurs participant à la stabilisation du regard sur l’environnement : le système de fixation visuelle lorsque
la tête est immobile ; le système de maintien du regard excentré lorsque les yeux dévient latéralement ; les
systèmes vestibulaire, optocinétique et de poursuite agissant en synergie lors des mouvements de la tête
et/ou de l’objet. D’autres mouvements oculaires de va-et-vient pathologiques doivent être différenciés
des nystagmus, comme les intrusions saccadiques ou la myokimie de l’oblique supérieur. Dans leur forme
acquise, ces mouvements oculaires anormaux sont responsables d’une oscillopsie correspondant à une
perception erronée d’une instabilité de la scène visuelle, décrite comme un mouvement de va-et-vient
ou de ressaut, associée le plus souvent à une dégradation de l’acuité visuelle. Dans leur forme infantile,
ces nystagmus sont souvent responsables d’un torticolis compensant l’instabilité oculaire. Les nystagmus
ont également pour conséquence une altération de l’acuité visuelle. L’objectif thérapeutique est donc
de réduire l’intensité du nystagmus afin d’améliorer l’acuité visuelle et de réduire l’oscillopsie et/ou le
torticolis associé. La meilleure compréhension du mécanisme des nystagmus a permis le développement
de nouvelles perspectives thérapeutiques notamment pharmacologiques.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Mouvements oculaires anormaux ; Réflexe vestibulo-oculaire ; Saccades ; Oscillopsie ;

Instabilité oculaire ; Intrusions saccadiques ; Phase lente ; Phase rapide

Plan ■ Traitements des nystagmus et autres mouvements oculaires

anormaux 9
■ Introduction 1 Oscillopsie 9
Traitements médicamenteux 9
■ Physiologie de la stabilité oculaire 2 Traitements orthoptiques et toxine botulinique 10
Stabilisation oculaire d’origine vestibulaire 2 Traitements chirurgicaux 10
Maintien du regard excentré et intégrateur neuronal 3
Système de fixation visuelle 3
Saccades 3
■ Nystagmus vestibulaires et « skew deviation » 3
Nystagmus vestibulaires périphériques
Nystagmus vestibulaires centraux
3
3
 Introduction
« Skew deviation » et réaction d’inclinaison oculaire 5
Un nystagmus (étymologiquement « être assoupi ») est défini
■ Nystagmus par anomalie de la stabilisation du regard excentré 6 par l’alternance de mouvements oculaires involontaires de va-et-
■ Nystagmus pendulaires 6 vient, initiés par un mouvement oculaire lent, dans une direction
Nystagmus par déprivation visuelle 6 horizontale, verticale, torsionnelle ou une combinaison des
Nystagmus pendulaire de la sclérose en plaques 7 trois.
Nystagmus pendulaire du tremblement oculopalatin 7 Il peut s’agir d’une alternance de phases lentes et de phases
■ Autres formes de nystagmus acquis 7 rapides définissant le nystagmus à ressort : la phase lente est
Nystagmus retractorius 7 une déviation de l’œil par rapport à une position et la phase
Nystagmus de l’ophtalmoplégie internucléaire 7 rapide est une saccade de correction permettant de ramener l’œil
en position initiale. Il peut également être composé unique-
■ Diagnostic différentiel : intrusions saccadiques et autres ment de phases lentes prenant un aspect d’oscillations ou de
mouvements oculaires anormaux 7 tremblement et définissant le nystagmus pendulaire. Une alter-
Intrusions saccadiques 7 nance de phases rapides n’est pas un nystagmus mais est appelé
Myokimie de l’oblique supérieur 9 « intrusions » ou « oscillations saccadiques », et représente un diag-
Bobbing oculaire 9 nostic différentiel. Bien que la convention exige de définir le
sens du battement d’un nystagmus à ressort du côté de la phase

EMC - Neurologie 1
Volume 10 > n◦ 4 > octobre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(13)60777-0
17-016-A-60  Nystagmus

Noyaux Noyaux
oculomoteurs oculomoteurs

Fréquence Fréquence Noyaux vestibulaires

des potentiels
Noyaux vestibulaires des potentiels
d’action d’action

0
Temps
0
Temps A 0
Temps
0
Temps B
Figure 1.
A. Réflexe vestibulo-oculaire. Il existe en permanence une activité sur les neurones vestibulaires primaires au repos. Lors d’une rotation horizontale de la tête
(flèche rouge), les neurones associés au canal latéral droit sont activés alors que ceux associés au canal latéral gauche sont inhibés. C’est la balance d’activité
au sein d’une paire de canaux qui constitue un signal de déplacement de tête et permet une rotation des yeux dans la direction opposée (flèche violette).
Cette organisation permet une double entrée sensorielle, ce qui affine le message et en améliore sa précision.
B. Nystagmus vestibulaire pathologique. Un nystagmus vestibulaire périphérique est expliqué par une asymétrie d’activité dans les neurones émanant d’un
ou de plusieurs couples de canaux semi-circulaires. Cette asymétrie est interprétée par le système nerveux central comme un mouvement de rotation de la
tête et induit un mouvement de rotation pathologique des yeux.

rapide, la plus visible à l’œil nu, c’est la phase lente du nys-
tagmus qui sous-tend le mouvement oculaire. Dans le cas d’un
nystagmus pathologique acquis, à ressort ou pendulaire, la phase
lente correspond à un déficit des systèmes qui fonctionnent
normalement pour maintenir le regard stable : le système vestibu-
laire, les systèmes stabilisateurs du regard excentré, et la fixation
visuelle [1, 2] .
La performance de notre système visuel est dépendante de
la stabilité des images de la rétine [3, 4] . Au-delà d’une vitesse de
0,1 degré par seconde, l’instabilité rétinienne peut être perçue et
source d’une oscillopsie dans le cadre d’un nystagmus patholo-
gique acquis [5] . Par ailleurs, dès que le déplacement d’une image
sur la rétine dépasse une vitesse de quelques degrés par secondes
(de 2,5 à 4 deg/sec), l’acuité visuelle se dégrade [6] . Les oscillopsies
peuvent être réellement invalidantes [3, 7] ce dont témoignent des
difficultés pour la conduite, des restrictions quant au choix de pro-
fession, et une dépendance aux autres, mais les patients semblent
encore plus gênés par le côté esthétique et la non-reconnaissance
de leur handicap par les autres [8] .
Après quelques rappels de physiologie, les différents types de
nystagmus acquis seront abordés dans les trois premiers chapitres
selon leur mécanisme sous-jacent : nystagmus vestibulaires, nys-
tagmus par atteinte du système de maintien du regard latéral,
nystagmus par atteinte du système de fixation (ou pendulaires).
Les autres nystagmus dont les mécanismes physiopathologiques
sont moins certains seront abordés dans un autre article. Un
chapitre traitera, en tant que diagnostic différentiel, d’autres
mouvements oculaires anormaux non nystagmiques dont les
intrusions saccadiques. Enfin, le dernier chapitre sera consacré
aux perspectives thérapeutiques. L’étude des nystagmus infan-
tiles mérite une discussion spécifique, leurs mécanismes étant
complexes et intriqués, et ils seront abordés dans un fichier sup-
plémentaire (nystagmus infantiles).
 Physiologie de la stabilité
oculaire
Les trois grands systèmes qui sont décrits dans ce chapitre sont
essentiels au maintien de la stabilité oculaire et fonctionnent en
synergie. Si l’un des systèmes est atteint, il existe une décompensa-
tion de l’équilibre qui entraîne alors l’apparition de mouvements
oculaires inadaptés. Un nystagmus pathologique peut donc être
consécutif à un déficit des voies afférentes vestibulo-oculaires, à
un déficit des voies afférentes visuelles participant au maintien
de la fixation oculaire ou à un déficit central de stabilisation
du système oculomoteur. C’est pourquoi l’étude des nystag-
mus est à la frontière de l’ophtalmologie, de l’ORL et de la
neurologie.
Stabilisation oculaire d’origine vestibulaire
Le réflexe vestibulo-oculaire issu des crêtes ampullaires du laby-
rinthe vestibulaire a pour rôle de stabiliser le regard pendant
les rotations de la tête à haute fréquence. Idéalement, il induit
une rotation simultanée des yeux de vitesse et d’amplitude égale
à la rotation de la tête, de direction opposée, de manière à
stabiliser le regard dans l’espace (Fig. 1A). Lorsque le mouve-
ment de la tête est de grande amplitude, les yeux arrivant en
position excentrée dans l’orbite sont ramenés vers la position
primaire par une saccade réflexe : c’est le nystagmus vestibulaire
physiologique. Lors d’une rotation de la tête, l’activité des neu-
rones vestibulaires primaires s’accentue du côté de la rotation
et diminue de l’autre côté (Fig. 1A). Cette asymétrie d’activité
constitue le signal révélateur d’une rotation de la tête et permet
l’activation des neurones vestibulaires secondaires qui, issus des
noyaux vestibulaires, se projettent sur les noyaux oculomoteurs

2 EMC - Neurologie

Déplacement
oculaire
Noyau
oculomoteur
Intégrateur Fréquence
neuronal de décharge
des neurones
Noyau
prémoteur
Fréquence = vitesse
Durée = amplitude
Temps
Figure 2. Système de stabilisation oculaire excentrée. La commande
oculomotrice comporte une décharge des neurones oculomoteurs à haute
fréquence et de faible durée (commande de vitesse) pour assurer une
contraction phasique des muscles oculomoteurs permettant le mouve-
ment oculaire (trait bleu) et une décharge neuronale durable pour assurer
une contraction tonique et le maintien de la position (trait rouge). La
commande tonique des nerfs oculomoteurs (en rouge) est assurée par
des neurones intégrant au sens mathématique du terme la commande
de vitesse en commande de position : l’intégrateur neuronal. Le déficit
d’intégration conduit à un retour de l’œil en position primaire (trait poin-
tillé gris), alors qu’une instabilité dans le système conduit à une oscillation
oculaire (trait plein gris).
du tronc cérébral. Le cervelet vestibulaire (nodulus, uvula, floccu-
lus) est fortement impliqué dans le contrôle inhibiteur des réflexes
vestibulo-oculaires.
Maintien du regard excentré et intégrateur
neuronal
Lors d’un mouvement d’excentration de l’œil, l’innervation
des neurones oculomoteurs doit pouvoir forcer la résistance des
tissus orbitaires et ensuite maintenir sa position excentrée. Le
déplacement oculaire nécessite une contraction phasique dans les
muscles oculomoteurs permettant le déplacement de l’œil suivie
d’une contraction tonique permettant le maintien de la position
(Fig. 2). Cette activité tonique est rendue possible par un réseau
de neurones dispersés dans le tronc cérébral et le cervelet, qu’on
dénomme « intégrateur neuronal » [9, 10] .
Système de fixation visuelle
Même dans des conditions de stabilisation totale de la tête, il
est observé un certain nombre de mouvements oculaires minia-
tures produits involontairement lors de la fixation oculaire. Ces
micromouvements ne dépassent pas 0,1 degré d’amplitude et
0,25 degré par seconde de vitesse [2] . On considère que ce bruit
oculomoteur est nécessaire à contrecarrer les effets de l’adaptation
rétinienne [11] .
Le rôle principal que l’on attribue au système de fixation ocu-
laire est de réduire ces mouvements, en grande partie par un
système de rétrocontrôle visuel et moteur impliquant le cervelet,
le cortex frontal et les noyaux gris centraux [12, 13] .
Saccades
Les saccades sont des mouvements oculaires rapides, mettant en
jeu une circuiterie neuronale complexe [14] . Deux classes de neu-
rones du tronc cérébral représentent les structures prémotrices
EMC - Neurologie
Nystagmus  17-016-A-60
immédiatement responsables de la commande de déplacement
de l’œil aux noyaux oculomoteurs : les cellules à bouffées et les
cellules omnipauses [15] . De manière générale, les cellules omni-
pauses, sous le contrôle du noyau fastigial, modulent l’activité des
cellules à bouffées et vont permettre l’initiation de la saccade [16] .
Ces neurones à bouffées et omnipauses sont par ailleurs sous le
contrôle activateur ou inhibiteur du cortex frontal, des noyaux
gris centraux et du cervelet et innervent directement les noyaux
oculomoteurs.
 Nystagmus vestibulaires
et « skew deviation »
Nystagmus vestibulaires périphériques
Un nystagmus vestibulaire périphérique est expliqué par une
asymétrie d’activité dans les neurones émanant d’un (ou de
plusieurs) couple(s) de canaux semi-circulaires (Fig. 1B). Cette
asymétrie est interprétée par le système nerveux central comme
un mouvement de rotation de la tête. Le neurone vestibulaire
primaire étant commun aux voies vestibulo-oculaires, vestibulos-
pinales et vestibulo-thalamiques, l’asymétrie d’activité des voies
périphériques conduit à un nystagmus, à des troubles posturaux
et un vertige, réalisant un syndrome vestibulaire harmonieux.
La phase lente est dirigée du côté de l’activité la plus basse, donc
le plus souvent du côté pathologique : le nystagmus bat généra-
lement du côté sain. Le nystagmus vestibulaire périphérique est
un nystagmus à ressort dont la phase lente est linéaire, c’est-à-
dire de vitesse constante pour une période donnée. Il est atténué
ou inhibé par la fixation visuelle et peut ainsi n’être révélé qu’en
l’absence de fixation visuelle. L’effet de la fixation visuelle peut
être évalué en examinant les yeux du patient sans et avec lunettes
de Frenzel (supprimant la fixation visuelle) ou à l’aide d’un oph-
talmoscope (ou la lampe à fente ou une lentille de 20D) [17, 18] .
Lors d’une atteinte déficitaire unilatérale du labyrinthe ou du
nerf vestibulaire, un nystagmus horizontorotatoire est le plus
communément observé. Dans le vertige paroxystique positionnel
bénin, le nystagmus est verticorotatoire. Par contre, un nystag-
mus vestibulaire périphérique n’est jamais purement vertical ou
purement torsionnel.
Le nystagmus vestibulaire périphérique bat toujours du même
côté mais son amplitude varie en fonction de la position des yeux
dans l’orbite : elle est plus importante quand les yeux sont tournés
dans la direction de la phase rapide (loi d’Alexander) [19] . Le nys-
tagmus vestibulaire tend à disparaître en quelques jours par des
phénomènes de compensation mais peut être révélé par plusieurs
épreuves cliniques de facilitation décrites dans le Tableau 1 [20] .
Les différentes étiologies des vertiges sont abordées dans un
chapitre différent de l’EMC [21] .
Nystagmus vestibulaires centraux
Un nystagmus vestibulaire central est expliqué par une asy-
métrie d’activité dans les voies centrales vestibulo-oculomotrices
et/ou vestibulocérébelleuses.
Il est souvent associé à une atteinte des systèmes de stabilisation
oculaire visuelle et de maintien du regard latéral. Cette atteinte
peut être indépendante des voies vestibulospinales et vestibulo-
thalamiques et ne s’accompagner d’aucun trouble postural ou de
vertige, ou de manière non congruente, réalisant un syndrome
vestibulaire dysharmonieux. En l’absence de vertige, le patient
ressent le plus souvent des oscillopsies.
La phase lente du nystagmus vestibulaire central est linéaire
ou de décroissance exponentielle. Il s’agit essentiellement de
nystagmus à ressort (la seule exception étant le nystagmus à bas-
cule). Un nystagmus vestibulaire central n’est habituellement pas
inhibé par la fixation oculaire et il persiste dans le temps. En rai-
son de l’organisation des voies vestibulo-oculaires centrales, un
nystagmus vestibulaire central pourra être purement vertical ou
torsionnel, changeant de direction spontanément ou en fonction
de la position des yeux dans l’orbite. Il nous a semblé inutile de
dresser l’inventaire de toutes les formes possibles de nystagmus
3
17-016-A-60  Nystagmus
Tableau 1.
Manœuvres cliniques permettant de mettre en évidence un nystagmus vestibulaire.
Manœuvres
Manœuvre du Head Shaking Test (HST) ou la vibration haute fréquence (VHF)
Pour le HST, l’examinateur (ou le patient) réalise une série de 20 à
30 secousses horizontales vigoureuses de la tête pendant 10 à
15 secondes. Le VHF consiste en l’application d’un vibreur (100 Hz)
sur la mastoïde d’un côté pendant une dizaine de secondes.
Manœuvre de Dix et Hallpike
Le patient est assis, ses membres inférieurs reposant sur le lit
d’examen. Après explication, sa tête tournée de 45◦ d’un côté, il est
rapidement basculé en décubitus dorsal, la tête pendant en dehors
du lit de 45◦ par rapport à l’horizontale (et toujours maintenue
tournée sur le côté).
Hyperventilation
Le patient doit réaliser une hyperventilation d’environ 15 cycles
d’inspiration-expiration profondes pendant 30 secondes.
RVO : réflexe vestibulo-oculaire.
centraux. Cependant, la compréhension du mécanisme physiopa-
thologique de certains d’entre eux et les implications étiologiques,
topographiques et pharmacologiques qui en découlent, justifient
à nos yeux de les détailler. Il s’agit des nystagmus verticaux, alter-
nant périodiques et à bascule.
“ Point fort
Un nystagmus vestibulaire se manifeste généralement par
un nystagmus à ressort.
Un nystagmus vestibulaire périphérique est le plus sou-
vent horizontorotatoire avec une phase lente linéaire et
un battement (phase rapide) du côté sain.
Un nystagmus vestibulaire périphérique régresse généra-
lement en moins de 48 heures.
Un nystagmus vestibulaire périphérique n’est jamais pure-
ment vertical ou purement torsionnel.
La phase lente d’un nystagmus vestibulaire central est
linéaire ou de décroissance exponentielle.
Un nystagmus vestibulaire central est durable et n’est habi-
tuellement pas inhibé par la fixation oculaire, au contraire
du nystagmus vestibulaire périphérique.
Un nystagmus vestibulaire central peut être purement ver-
tical ou torsionnel.
Nystagmus verticaux
Le mécanisme principal des nystagmus verticaux est représenté
sur la Figure 3 [22–24] .
Nystagmus battant vers le bas
Le nystagmus battant vers le bas est fréquent.
Il est habituellement présent dans le regard primaire, mais est
plus évident dans les regards latéraux, vers le bas ou en conver-
gence. Il diminue dans le regard vers le haut. Il peut être augmenté
dans certaines positions de la tête. Le nystagmus vertical bat-
tant vers le bas est rapporté dans un certain nombre d’affections
neurologiques, le plus souvent associées à des lésions de la char-
nière cervico-occipitale, pouvant léser le cervelet vestibulaire [25] .
Il s’agit dans la majorité des cas de dégénérescences spinocéré-
belleuses ou de malformations de Chiari (Fig. 3). Il peut s’agir
de formes iatrogènes, notamment chez les patients prenant du
lithium. Les autres étiologies sont variées, cependant dans 40 %
des cas, il reste idiopathique [25] .
4 EMC - Neurologie
Physiopathologie
L’apparition d’un nystagmus horizontal à l’arrêt du HST ou pendant la VHF
relève d’une asymétrie dynamique du RVO, en lien le plus souvent avec une
lésion vestibulaire périphérique. S’il est perverti, c’est-à-dire de direction
verticale ou rotatoire, il évoque une origine centrale.
Ce brusque changement de position peut induire un vertige positionnel qui
s’accompagne d’un nystagmus. La manœuvre de Hallpike stimule
électivement le canal semi-circulaire postérieur du côté de la rotation de la
tête. Cette manœuvre est essentielle au diagnostic de vertige positionnel
paroxystique bénin.
L’apparition d’un nystagmus pendant et après l’hyperventilation témoigne
le plus souvent d’une lésion vestibulaire périphérique démyélinisante,
notamment un schwannome vestibulaire.
Nystagmus battant vers le haut
Contrairement au nystagmus battant vers le bas, le nystagmus
vertical battant vers le haut est rare.
Il est accentué dans le regard vers le haut mais n’est pas modi-
fié dans les regards latéraux. Il peut également être influencé par
les positions de la tête [26] . Il est rapporté essentiellement dans
les lésions focales (ischémiques, démyélinisantes) paramédianes
pontiques [27] ou bulbaires [23] (Fig. 3), ou encore dans des affec-
tions métaboliques dont la plus fréquente est le syndrome de
Gayet-Wernicke [28] .
“ Point fort
Le nystagmus battant vers le bas est fréquent. Il témoigne
le plus souvent d’une lésion dégénérative ou malformative
du cervelet vestibulaire (flocculus).
Le nystagmus vertical battant vers le haut est rare. Il
témoigne le plus souvent d’une lésion focale paramédiane
bulbaire basse ou protubérantielle ou encore d’un proces-
sus métabolique comme le syndrome de Gayet-Wernicke.
Nystagmus alternant périodique
Le nystagmus alternant périodique est un nystagmus central
rare, horizontal, présent en position primaire du regard, qui
change de direction environ toutes les deux minutes.
La période totale d’oscillation étant de 4 minutes, ce nystagmus
est souvent mal diagnostiqué. Il est responsable d’oscillopsies sauf
pendant la période d’arrêt transitoire du nystagmus. En patho-
logie humaine, on le trouve dans les lésions médianes basses
du cervelet vestibulaire, impliquant très certainement le nodu-
lus et l’uvula [29] . En effet, cette partie du vermis cérébelleux est
impliquée dans le contrôle inhibiteur de la durée du nystagmus
vestibulaire (système de stockage de vitesse) [30] . Les atteintes céré-
belleuses les plus communément responsables de ce nystagmus
sont les atrophies cérébelleuses, la malformation de Chiari, la
sclérose en plaques et les tumeurs. Ce nystagmus doit être différen-
cié du nystagmus alternant périodique congénital qui est moins
régulier [31] .
Nystagmus à bascule
Le nystagmus à bascule (see-saw nystagmus) est une forme rare
de nystagmus central pendulaire, composé d’un cycle d’élévation
et d’intorsion d’un œil et de dépression et d’extorsion synchrone
 Nystagmus  17-016-A-60

Noyaux oculomoteurs (III)

TTVC

NVS

B
Cervelet Flocculus
C C
Noyau
bulbaire
inférieur

Figure 3. Mécanismes des nystagmus verticaux. Au niveau central, les voies des phases lentes vers le haut emprunteraient deux circuits, le faisceau
longitudinal médian et le tractus tegmental ventral central issu des noyaux vestibulaires supérieurs (complexe TTVC-NVS) ; alors que les voies des phases
lentes vers le bas n’emprunteraient que le faisceau longitudinal médian. Il existe de ce fait un déséquilibre fonctionnel entre ces deux voies qui tend à
induire spontanément une phase lente vers le haut. Cette asymétrie est normalement contrôlée par les voies cérébelleuses [22] issues du flocculus inhibant
le TTVC-NVS (traits pointillés en rouge). Le flocculus serait lui-même sous le contrôle inhibiteur de voies issues de noyaux bulbaires inférieurs recevant des
informations vestibulaires (traits pointillés en orange). Un nystagmus vertical serait toujours la résultante d’une atteinte du TTVC-NVS, soit battant vers le haut
par hypoactivité résultant soit d’une lésion focale paramédiane du TTVC-NVS (A, avec un exemple de lésion inflammatoire, IRM sagittale T2), ou bulbaire
par déficit des voies inhibitrices bulbocérébelleuses (B, avec un exemple de cavernome, IRM axiale T2*), soit battant vers le bas par des lésion impliquant le
flocculus (C, avec un exemple de malformation de Chiari, IRM sagittale T1).

ce nystagmus a aussi été décrit chez des patients présentant des

“ Point fort lésions restreintes au mésencéphale, en l’absence d’altération de

la fonction visuelle [33, 34] .

Le nystagmus alternant périodique est un nystagmus hori-

zontal à ressort changeant de direction environ toutes les
deux minutes. Il est classiquement observé dans les lésions
médianes basses du cervelet vestibulaire (nodulus). Il est
spécifiquement atténué par le baclofène.
de l’autre œil ; ce cycle est suivi d’un autre inverse (Fig. 4). Il peut
être à ressort, la deuxième partie du cycle étant alors composée
d’une phase rapide.
Bien que ce nystagmus soit rangé dans les nystagmus vestibu-
laires centraux, sa pathogénie est mal connue. Le plus souvent
rencontré lors de volumineuses lésions suprasellaires (craniopha-
ryngiome notamment), il a longtemps été attribué à un déficit
visuel par compression chiasmatique [2] . Il faut donc absolument
rechercher une hémianopsie bitemporale devant un nystagmus à
bascule. Il peut également survenir dans ce cadre pathogénique
comme symptôme d’un gliome du nerf optique ou du chiasma.
Il est également décrit comme nystagmus congénital, souvent
en association avec des anomalies de développement chiasma-
tique comme l’achiasmie congénitale [32] . Dans sa forme acquise,
« Skew deviation » et réaction d’inclinaison
oculaire
L’atteinte des voies vestibulo-oculaires d’origine otolithique ne
s’accompagne a priori pas de nystagmus. Par contre, cette atteinte
peut être à l’origine d’un trouble de la statique oculaire : la diver-
gence verticale des axes oculaires (signe d’Hertwig Magendie) ou
skew deviation. Il s’agit d’une divergence statique verticale non
paralytique de la position des yeux, dont le côté par convention
est donné par l’œil le plus bas (Fig. 5). Elle peut être unilatérale,
isolée mais le plus souvent est associée à une torsion oculaire, une
inclinaison de la tête et une inclinaison de la perception de la ver-
ticale subjective du côté de l’œil le plus bas, réalisant la réaction
d’inclinaison oculaire.
Chez l’homme, la skew deviation ou la réaction d’inclinaison
oculaire est induite par une lésion à tous les étages des voies
du réflexe vestibulo-oculaire vertical et/ou torsionnel d’origine
otolithique partant de l’organe périphérique jusqu’aux noyaux
oculomoteurs mésencéphaliques [35, 36] (Fig. 5). Elle est notamment
observée dans le syndrome de Wallenberg [37] , la symptomatologie
étant ipsilésionnelle comme dans les atteintes périphériques. Une
skew deviation controlésionnelle est observée soit en association

EMC - Neurologie 5
17-016-A-60  Nystagmus
Absence de
nystagmus
1ère phase
2 e phase
Figure 4. Différentes phases du nystagmus à bascule.
“ Point fort
Le nystagmus à bascule est composé d’un cycle d’élévation
et d’intorsion d’un œil et de dépression et d’extorsion syn-
chrone de l’autre œil, suivi d’un cycle inverse. Il s’observe le
plus souvent dans les lésions suprasellaires volumineuses et
s’accompagne souvent d’une hémianopsie bitemporale.
avec une ophtalmoplégie internucléaire dans les lésions du fais-
ceau longitudinal médian au niveau du pont ou du mésencéphale,
soit dans les lésions hautes du mésencéphale [36, 38] .
 Nystagmus par anomalie
de la stabilisation du regard
excentré
Le nystagmus des regards excentrés est un nystagmus battant
du côté de l’excentration du regard, dont l’amplitude augmente
lorsque le déplacement des yeux se fait dans la direction de la
phase rapide.
Il survient si l’action de l’intégrateur neuronal est imparfaite
(Fig. 2). Physiologiquement, il existe un nystagmus des regards
extrêmes, dépendant de l’état de fatigue, de la position et de la
durée de l’excentration [39] . Cependant, ce nystagmus peut être
pathologique survenant pour des excentricités faibles. La première
cause de ces nystagmus acquis est médicamenteuse, incluant les
psychotropes et l’alcool. Les autres causes rassemblent des lésions
structurelles ou métaboliques du cervelet vestibulaire et de ses
connexions avec certains noyaux du tronc cérébral [40, 41] . Ce nys-
tagmus est le plus souvent asymptomatique, sauf si sa vitesse est
élevée induisant une oscillopsie [2] . Il se distingue du nystagmus
vestibulaire qui ne s’inverse jamais en fonction de la position du
6 EMC - Neurologie
Noyau interstitiel de Cajal
Noyaux oculomoteurs
Skew deviation
controlésionnelle Faisceau longitudinal
médian
Noyaux
Skew deviation
vestibulaires
ipsilésionnelle
Macules
otolithiques
Figure 5. Voies du réflexe vestibulo-oculaire vertical et torsionnel,
impliqué dans la survenue d’une skew deviation ou d’une réaction
d’inclinaison oculaire induite par une lésion à tous les étages des voies
du réflexe vestibulo-oculaire vertical et/ou torsionnel d’origine otoli-
thique partant de l’organe périphérique jusqu’aux noyaux oculomoteurs
mésencéphaliques.
“ Point fort
La skew deviation est une divergence statique verticale non
paralytique de la position des yeux, dont le côté est donné
par convention par l’œil le plus bas. Elle peut être induite
par une lésion à tous les étages des voies du réflexe
vestibulo-oculaire d’origine otolithique partant de l’organe
périphérique jusqu’aux noyaux oculomoteurs mésencé-
phaliques. Elle est notamment présente dans le syndrome
de Wallenberg. Le diagnostic différentiel principal est une
paralysie du IV.
regard, et du nystagmus alternant périodique qui s’inverse spon-
tanément toutes les deux minutes sans tenir compte de la position
des yeux.
 Nystagmus pendulaires
Un nystagmus pendulaire réalise une oscillation oculaire régu-
lière, et est constitué de phases lentes. Il répond à trois mécanismes
distincts principaux : la déprivation visuelle, la sclérose en plaques
et le tremblement oculopalatin. Le diagnostic différentiel princi-
pal est le nystagmus pendulaire congénital. Le nystagmus acquis
est plus souvent multidirectionnel, aboutissant parfois à une
figure elliptique. Ces oscillations peuvent être disconjuguées, dis-
jonctives et occasionnellement monoculaires [42] . En dehors du
nystagmus pendulaire de la déprivation visuelle, il s’associe à des
oscillopsies dont le retentissement sur la fonction visuelle est le
plus souvent majeur [43] .
Nystagmus par déprivation visuelle
Un nystagmus accompagne invariablement la cécité totale.
Il s’agit d’un nystagmus horizontal et vertical, changeant de
direction en quelques secondes ou minutes et présentant une

“ Point fort
Les deux diagnostics à évoquer devant un nystagmus pen-
dulaire acquis sont :
• la sclérose en plaque ;
• le tremblement oculopalatin ou le nystagmus apparaît
tardivement après un accident vasculaire cérébral du tronc
cérébral ou du cervelet et est associé à un tremblement du
palais.
dérive de la position de repos [1] . Si la perte visuelle est mono-
culaire, le nystagmus est plus évident du côté de l’œil aveugle.
Il s’agit généralement d’un nystagmus pendulaire soit bidirec-
tionnel à prédominance verticale, soit horizontal ou vertical
pur.
Un nystagmus pendulaire peut apparaître dans l’amaurose
congénitale de Leber, dans la rétinite pigmentaire, dans la cécité
nocturne congénitale et dans les lésions du nerf optique (tumeur,
traumatisme). Les lésions ou les anomalies de développement du
chiasma optique s’accompagnent plus souvent d’un nystagmus
pendulaire à bascule [32] .
Nystagmus pendulaire de la sclérose
en plaques
Le nystagmus pendulaire observé dans la sclérose en plaques est
rapide, aux alentours de 4 Hz, peu ample, le plus souvent conjugué
et horizontal [44] (Fig. 6A).
Il est souvent associé à une ophtalmoplégie internucléaire bila-
térale ou à une neuropathie optique. Il est surtout observé dans
les formes progressives et est dans ce cas associé à des signes céré-
belleux.
Une première théorie suppose que l’oscillation oculaire serait
induite par un délai du feedback visuel, consécutif aux séquelles
de névrite optique, engendrant une oscillation pendulaire [45] .
Cette oscillation pendulaire ne pourrait être compensée en rai-
son de lésions oculomotrices centrales impliquant le tegmentum
pontin [45, 46] (Fig. 6B). Une deuxième hypothèse suppose que
le nystagmus pendulaire serait consécutif à une instabilité de
l’intégrateur neuronal (Fig. 2) [47] . Il est probable que plusieurs
mécanismes soient intriqués dans l’apparition du nystagmus pen-
dulaire ; par exemple la neuropathie optique pourrait favoriser
l’émergence du nystagmus chez un patient dont l’intégrateur
est déjà instable mais jusque-là contrôlé par les afférences
visuelles [48] .
Nystagmus pendulaire du tremblement
oculopalatin
Le nystagmus pendulaire peut aussi être observé à la suite d’un
accident vasculaire cérébral du tronc cérébral, dans le cadre du
syndrome du tremblement oculopalatin (anciennement myoclo-
nies oculopalatines) [49] . Le tremblement oculopalatin associe un
tremblement du voile du palais (et parfois des muscles orofaciaux)
synchrone d’un nystagmus pendulaire. Le nystagmus pendulaire
du tremblement oculopalatin est de faible fréquence (1 à 2 Hz), de
grande amplitude et est assez irrégulier (Fig. 6C).
Le tremblement oculopalatin se manifeste plusieurs semaines,
mois ou même années après l’accident vasculaire, qui est le plus
couramment hémorragique et implique le tegmentum pontin
(Fig. 6D). Le diagnostic est confirmé par l’apparition conjointe au
nystagmus d’un hypersignal T2 en IRM au niveau latérobulbaire
bas [50–52] (Fig. 6E).
Ce syndrome se développe dans des conditions très particu-
lières. La lésion causale doit impliquer le triangle de Guillain et
Mollaret [53] (Fig. 6F). Une lésion de ce triangle induit une déaf-
férentation de l’olive inférieure, qui subit une hypertrophie de
EMC - Neurologie
Nystagmus  17-016-A-60
dénervation, à l’origine d’un couplage électrotonique des neu-
rones responsable d’une activation autonome de voies afférentes
au cervelet [54] .
 Autres formes de nystagmus
acquis
Nystagmus retractorius
Le nystagmus retractorius est un nystagmus à ressort, caractérisé
par une convergence et une rétraction de l’œil pendant les phases
rapides et une divergence pendant les phases lentes.
Il fait partie du syndrome prétectal [2] . Il est intermittent et
spécifiquement induit par des essais de saccades verticales chez
des patients présentant une paralysie supranucléaire du regard.
Sa physiopathologie est mal connue et les hypothèses sont
divergentes : désordre saccadique de déclenchement asynchrone
de saccades en adduction ou implication du système de ver-
gence [55, 56] .
“ Point fort
Nystagmus associé à une paralysie oculomotrice
Le nystagmus retractorius est un nystagmus en conver-
gence, à ressort, induit par des tentatives de saccades
verticales, et associé à une paralysie supranucléaire du
regard (syndrome mésencéphalique dorsal ou prétectal).
Dans l’ophtalmoplégie internucléaire il existe un nystag-
mus lors de l’abduction de l’œil controlatéral, associé à un
déficit d’adduction de l’œil ipsilatéral à la lésion.
Nystagmus de l’ophtalmoplégie
internucléaire
L’ophtalmoplégie internucléaire est définie par une parésie de
l’adduction de l’œil ipsilatéral et un nystagmus lors de l’abduction
de l’œil controlatéral, survenant lors des mouvements conju-
gués des yeux. En convergence, il n’existe pas de limitation
d’adduction. Le nystagmus de l’œil abducteur est en général attri-
bué à des phénomènes d’adaptation au déficit oculomoteur : le
système nerveux augmente l’innervation du muscle droit interne
de l’œil adducteur pour tenter de compenser le déficit [2] . Du fait
de la loi d’innervation égale dans les muscles agonistes, le muscle
droit externe controlatéral devient hyperactif. Cette hyperactivité
rendrait compte d’une hypermétrie saccadique suivie d’une phase
lente de l’œil abducteur.
 Diagnostic différentiel :
intrusions saccadiques et autres
mouvements oculaires anormaux
Un certain nombre d’autres mouvements oculaires anormaux
peuvent gêner la fixation oculaire et induire des oscillopsies. On
distingue les intrusions saccadiques, qui représentent un déficit
du système d’inhibition des saccades anormales, la myokimie du
grand oblique et le bobbing oculaire.
Intrusions saccadiques
Contrairement aux nystagmus dont l’événement initiateur est
un mouvement oculaire lent, les intrusions saccadiques sont ini-
tiées par une phase rapide et ne comportent aucune phase lente [2] .
7
17-016-A-60  Nystagmus

Horizontal
Vertical
Torsionnel

1 sec A B

10 deg

Horizontal Vertical Torsionnel

C D

Noyau Noyau rouge

dentelé

Pédoncule
cérébelleux
supérieur

Tractus
Hémisphère
tegmental
cérébelleux
central

Pédoncule Olive inférieure

cérébelleux
inférieur
E F
Figure 6. Nystagmus pendulaire de la sclérose en plaques et du tremblement oculopalatin. Le nystagmus pendulaire observé dans la sclérose en plaques est
rapide, aux alentours de 4 Hz, peu ample et multidirectionnel (A). Il est souvent associé à des lésions du tegmentum pontique dorsal (B, flèche). Le nystagmus
pendulaire du tremblement oculopalatin est de faible fréquence (1 à 2 Hz), de grande amplitude et est assez irrégulier (C). Il se manifeste après l’accident
vasculaire impliquant ici le tegmentum pontin (D, flèche) et s’associe à l’apparition d’un hypersignal FLAIR en IRM, ipsilésionnel au niveau latérobulbaire
bas (E, flèche). La lésion causale implique le triangle de Guillain et Mollaret (F). IRM : imagerie par résonance magnétique.

On distingue quatre types d’intrusions saccadiques : les ondes car-
rées, les ondes carrées géantes, les oscillations macrosaccadiques
et le flutter-opsoclonus (Fig. 7).
Les ondes carrées sont de petites saccades (moins de
5 degrés) horizontales de va-et-vient séparées par un délai de
200 millisecondes. Elles sont facilement visibles à l’œil nu, à
l’examen du fond d’œil, et sont amplifiées par la poursuite
oculaire. Elles sont très fréquentes chez la personne âgée, mais
surviennent également dans les pathologies cérébelleuses, dans la
paralysie supranucléaire progressive, dans des lésions hémisphé-
riques, dans la schizophrénie et la chorée de Huntington.
Les ondes carrées géantes sont plus larges (10 à 40 degrés)
et séparées par un délai plus court (100 msec). Elles sont
plus spécifiques d’une atteinte cérébelleuse, notamment
dans la sclérose en plaques ou dans l’atrophie olivo-ponto-
cérébelleuse.
Les oscillations macrosaccadiques sont des oscillations de l’œil
autour d’un point de fixation. C’est en fait une forme sévère de
dysmétrie saccadique. L’intervalle entre chaque saccade est de
200 millisecondes. On les rencontre dans les lésions cérébelleuses,
notamment des noyaux profonds ou dans les lésions touchant les
neurones omnipauses du pont.

8 EMC - Neurologie

1 Le bobbing est défini par un mouvement oculaire rapide vers le
2 intervalle tonique par un retour lent en position primaire.
3
4 La myokimie de l’oblique supérieur est rare.
Figure 7. Formes d’intrusions saccadiques.
Le flutter-opsoclonus est constitué d’une série de saccades sans
intervalle intersaccadique.
Quand les saccades sont purement horizontales, on parle
de flutter, l’opsoclonus correspondant aux formes multidirec-
tionnelles. Elles surviennent de manière intermittente et sont
induites par des changements d’orientation de l’œil le plus
souvent. Elles peuvent être physiologiques chez certaines per-
sonnes, favorisées par le clignement oculaire, la convergence :
elles prennent le nom de flutter ou de nystagmus volontaire. En
pathologie, le flutter-opsoclonus s’accompagne le plus souvent
d’un syndrome cérébelleux et de myoclonies segmentaires : syn-
drome opsoclonus-myoclonus. On le rencontre dans certaines
encéphalites virales ou bactériennes [57] , dans des intoxications
médicamenteuses ou des encéphalopathies métaboliques, dans la
sclérose en plaques mais elles doivent surtout faire redouter les
syndromes paranéoplasiques (par anticorps Ac anti-Ri [ou ANNA-
2] dans le cadre d’une association à une néoplasie mammaire
ou ovarienne) [58] . Chez l’enfant, le flutter-opsoclonus doit faire
redouter le neuroblastome (anticorps anti-Hu ou ANNA-1). Cer-
taines formes sont idiopathiques, mais une origine auto-immune
est la plus communément admise [59] . Le flutter-opsoclonus pour-
rait être lié à un déficit d’inhibition des neurones omnipauses
du tronc cérébral, favorisant l’émergence d’une oscillation ocu-
laire [16] . Ce défaut d’inhibition des neurones omnipauses serait
lié à des lésions des noyaux fastigiaux du cervelet [16] .
Myokimie de l’oblique supérieur
La myokimie de l’oblique supérieur est un trouble oculomo-
teur rare caractérisé par des oscillopsies monoculaires liées à un
tremblement paroxystique d’un œil [60, 61] . Les mouvements anor-
maux de l’œil sont liés à une contraction intermittente du muscle
grand oblique. Ce mouvement oculaire anormal est de diagnostic
difficile, le tremblement oculaire étant intermittent et de faible
amplitude. Il est renforcé en demandant au patient de regarder
dans la direction d’action du grand oblique puis en position pri-
maire. Il est lié à des phénomènes d’hyperexcitabilité neurogène
du muscle grand oblique. On peut le rencontrer dans certains pro-
cessus expansifs intracrâniens ou dans la sclérose en plaques. La
plupart seraient consécutifs à un conflit vasculonerveux du IV [62] .
La physiopathologie est dans ce cas proche de celle du spasme
hémifacial par conflit vasculonerveux du VII.
La myokimie de l’oblique supérieur doit être différenciée des
nystagmus monoculaires.
Bobbing oculaire
Il s’agit de mouvements oculaires anormaux survenant dans le
cas de pathologies graves dont le pronostic est le plus souvent
réservé : comas, hémorragies, tumeurs ou infarctus du pont ou du
cervelet, encéphalopathie métabolique, postanoxique, toxique ou
infectieuse.
Le bobbing oculaire et les mouvements oculaires anormaux
apparentés sont constitués de mouvements oculaires anormaux
verticaux, se distinguant des nystagmus et des intrusions sacca-
diques par différentes caractéristiques : un rythme irrégulier, un
EMC - Neurologie
Nystagmus  17-016-A-60
intervalle de posture tonique et une large excursion verticale [63] .
bas, le plus souvent conjugué intermittent, suivi après un bref
“ Point fort
Les intrusions saccadiques sont initiées par une phase
rapide et ne comportent aucune phase lente.
Le bobbing oculaire se rencontre dans des pathologies
graves dont le pronostic est le plus souvent réservé.
 Traitements des nystagmus
et autres mouvements oculaires
anormaux
Les nystagmus et les mouvements oculaires anormaux sont le
plus souvent symptomatiques, se manifestant par des oscillop-
sies. Dans ce dernier chapitre, après un rappel du mécanisme
des oscillopsies, nous envisagerons les différentes thérapeutiques
proposées pour améliorer la vision. Nous n’aborderons pas les
traitements étiologiques trop divers de ces mouvements oculaires
anormaux.
Oscillopsie
Le traitement symptomatique d’un nystagmus a pour but de
réduire les oscillopsies, source d’une gêne fonctionnelle et d’une
réduction de l’acuité visuelle. En effet, notre perception du monde
environnant lorsque notre tête est immobile est celle d’un monde
stationnaire, alors que nos yeux sont instables même dans le
cas d’une fixation oculaire (bruit oculomoteur). Notre cerveau
réalise une intégration spatiotemporelle des différentes images
renvoyées par la rétine pour créer une vision stable. Cette faculté
d’intégration est cependant limitée et lors d’un mouvement
oculaire anormal nystagmique, saccadique ou myokimique, les
capacités du système nerveux sont dépassées rendant compte de
phénomènes subjectifs d’oscillopsie et de baisse d’acuité visuelle.
Le but des traitements proposés est de réduire la vitesse des phases
lentes ou la fréquence du mouvement anormal, de manière à les
ramener dans la gamme des mouvements oculaires tolérables pour
le système nerveux central. On peut objectiver l’efficacité du trai-
tement par la mesure de l’acuité visuelle de loin et de près et par
la mesure de la vitesse des phases lentes du nystagmus sur les
enregistrements des mouvements oculaires.
Traitements médicamenteux
Différentes revues de la littérature mettent régulièrement à
jour les différents traitements médicamenteux utilisables dans
les nystagmus oculaires anormaux acquis [64–69] (Tableau 2). Ces
mises au point reposent sur des publications scientifiques de cas
isolés ou de groupes restreints de patients. Il n’existe que très
peu d’études contrôlées dans le traitement pharmacologique des
nystagmus acquis. Enfin, aucune de ces thérapeutiques n’a reçu
d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication.
Nystagmus verticaux
L’efficacité du clonazépam pour le traitement du nystagmus
vertical battant vers le bas a été démontrée à deux reprises dans
des études non contrôlées [70, 71] . Plus récemment, l’effet de la
3,4-diaminopyridine ou encore de la 4-aminopyridine sur les nys-
tagmus verticaux battant vers le bas [72–74] ou vers le haut [75] ont été
9
17-016-A-60  Nystagmus

Tableau 2. Intrusions saccadiques

Traitements médicamenteux utiles dans certains nystagmus ou mouve-
ments oculaires anormaux. Les intrusions saccadiques peuvent être améliorées par les ago-
nistes acides gamma-aminobutyriques (GABA)-A, le propanolol,
Nystagmus ou Traitement médicamenteux les benzodiazépines, l’acide valproïque. La mémantine à la dose
mouvement oculaire de 20 mg par jour semble être particulièrement efficace chez les
Nystagmus vertical battant Clonazépam 1,5–3 mg/j en 3 prises patients atteints d’ataxie spinocérébelleuse héréditaire [68] .
en bas 4-aminopyridine 10–15 mg/j en
2–3 prises ou 3,4-diaminopyridine Myokimie de l’oblique supérieur
40–60 mg/j en 4 prises
La carbamazépine est le médicament recommandé pour ce
Nystagmus vertical battant Baclofène 15–30 mg/j en 3 prises genre d’affection, suivie de la phénytoïne [60, 61, 68] . Certains pré-
en haut 4-aminopyridine 10–15 mg/j en
conisent le propanolol éventuellement en traitement topique [85] .
2–3 prises
La gabapentine semble également fonctionner [61] .
Nystagmus alternant Baclofène 15–30 mg/j en 3 prises
périodique Mémantine
Nystagmus pendulaires Gabapentine jusqu’à Traitements orthoptiques et toxine
1200–2400 mg/j en 3 prises botulinique
Mémantine 20–60 mg/j en 2 ou
3 prises Un certain nombre de procédures orthoptiques sont proposées
Autres : clonazépam 1,5–3 mg/j en pour les nystagmus [64] . La première approche utilise le fait que cer-
3 prises tains nystagmus, spécialement les nystagmus congénitaux, sont
Nystagmus à bascule Baclofène 15–30 mg/j en 3 prises atténués dans une certaine position de l’œil dans l’orbite. Dans
Clonazépam ces cas, on utilise des prismes qui dévient l’angle du regard pour
Gabapentine que la position primaire du regard corresponde à la position de
Oscillations saccadiques Agonistes GABA-A la zone d’annulation du nystagmus [64] . La deuxième approche
Clonazépam est de stabiliser les images sur la rétine par l’utilisation de cor-
Barbituriques rections optiques complexes. Une technologie récente utilise un
Propanolol appareil électro-optique qui mesure les oscillations oculaires et
Myokimie du grand Carbamazépine 200–400 mg/j négative leurs effets, fonctionnant mieux pour les nystagmus pen-
oblique Phénytoïne 250–400 mg/j dulaires [86] . Il semble que le port des lentilles de contact affecte
Propanolol le nystagmus congénital par la stimulation de la branche oph-
Gabapentine talmique du trijumeau. C’est pourquoi certains ont essayé avec
succès la stimulation électrique ou la vibration du front ou du
GABA : acide gamma-aminobutyrique.
cou [87] . L’injection de toxine botulinique peut être une alternative
de traitement des nystagmus [88] . L’intérêt réel de cette technique
démontrées dans des essais pour la plupart randomisés, contrôlés reste à démontrer par des études contrôlées.
et croisés. Cet effet est notamment intéressant chez les patients
avec une atrophie cérébelleuse [76] . Ce traitement doit être pres-
crit après un contrôle de l’électrocardiogramme une heure avant
et après la première ingestion en raison du risque d’un allon-
gement du QTc. Le baclofène reste un traitement intéressant
“ Points essentiels
pour le nystagmus vertical battant en haut [77] . Il est actuelle- • Un nystagmus est défini par une alternance de mouve-
ment conseillé pour les nystagmus verticaux battant vers le bas
ments oculaires de va-et-vient, initié par un mouvement
de débuter par du clonazépam, puis en cas d’inefficacité, d’essayer
la 3,4-diaminopyridine ou la 4-aminopyridine et pour le nys- oculaire lent. Il peut être pendulaire ou à ressort.
tagmus battant en haut de débuter par du baclofène, puis la • Le sens du battement d’un nystagmus à ressort est
4-aminopyridine en deuxième intention [69] . donné par convention par le côté de la phase rapide.
• Un nystagmus acquis est fréquemment source d’une
gêne fonctionnelle liée aux oscillopsies (contrairement aux
Nystagmus alternant périodique
nystagmus infantiles) et à la baisse d’acuité visuelle.
Ce nystagmus est spécifiquement amélioré par le baclofène [78] . • Les nystagmus centraux sont plus souvent verticaux
La posologie admise est de 15-30 mg par jour en trois prises [69] . Le qu’horizontaux.
baclofène peut également être efficace dans les formes congéni- • Les nystagmus pendulaires acquis se rencontrent sur-
tales de ce nystagmus [69] . En cas d’échappement thérapeutique,
la mémantine peut être utile [79] . tout dans la sclérose en plaques et dans le cadre du
tremblement oculopalatin. Leur mécanisme, leur pré-
sentation clinique et leur réponse aux traitements sont
Nystagmus pendulaires totalement différents.
La gabapentine reste le traitement de choix de première inten- • Tout nystagmus monoculaire acquis doit faire redouter
tion pour le traitement des nystagmus pendulaires, et notamment une tumeur du nerf optique, et une imagerie cérébrale est
dans les formes de la sclérose en plaques [80] . La mémantine justifiée.
semble également avoir un intérêt dans le nystagmus pendulaire • Les traitements pharmacologiques visant à réduire les
observé dans la sclérose en plaques [81] . Depuis ces deux premières
oscillopsies sont nombreux mais peu ont été validés par
études, l’efficacité de ces deux traitements a été confirmée par
d’autres études contrôlées [82–84] . L’efficacité de ces traitements des études randomisées, et aucun n’a d’AMM dans cette
dans le nystagmus pendulaire du tremblement oculopalatin reste indication.
à démontrer [84] . Plusieurs auteurs recommandent de débuter par
la gabapentine ou la mémantine, et d’essayer le clonazépam en
dernière intention [68, 69] .

Nystagmus à bascule Traitements chirurgicaux

Quelques données suggèrent l’efficacité partielle de l’alcool, du Le traitement chirurgical est essentiellement indiqué dans les
baclofène, du clonazépam ou de la gabapentine [68, 69] . nystagmus congénitaux idiopathiques.

10 EMC - Neurologie

Le traitement chirurgical peut également avoir un intérêt dans
la myokimie de l’oblique supérieur en cas d’inefficacité des trai-
tements pharmacologiques. La ténotomie de l’oblique supérieur
associée éventuellement à une ténotomie de l’oblique inférieur
peut être essayée, mais celle-ci reste de réalisation délicate [89] .
Certains auteurs ont également proposé une décompression chi-
rurgicale microvasculaire mais le risque de paralysie du grand
oblique est élevé [90] .
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Hospices civils de Lyon, Groupement hospitalier Est, Hôpital neurologique, Unité de neuro-ophtalmologie, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, France.
Université Claude-Bernard-Lyon-I, Lyon, France.
C. Tilikete.
Hospices civils de Lyon, Groupement hospitalier Est, Hôpital neurologique, Unité de neuro-ophtalmologie, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, France.
Université Claude-Bernard-Lyon-I, Lyon, France.
Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon, équipe IMPACT, INSERM U1028, CNRS UMR5292, Groupe hospitalier Est, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron
cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Abouaf L, Tilikete C. Nystagmus. EMC - Neurologie 2013;10(4):1-12 [Article 17-016-A-60].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
EMC - Neurologie
 ¶ 21-510-A-10
¶ 17-016-A-70

Pathologie pupillaire
M. Jacob-Lebas, C. Vignal-Clermont

Les anomalies pupillaires font partie de tableaux neuro-ophtalmologiques particulièrement urgents, c’est
pourquoi il est important de savoir les analyser correctement. La première étape en cas d’anisocorie
consiste à déterminer quelle pupille est pathologique, cliniquement et en s’appuyant si nécessaire sur des
tests aux collyres. Parmi les situations urgentes, le syndrome de Claude Bernard-Horner douloureux doit
faire éliminer une dissection carotidienne ; la présence d’un syndrome de Claude Bernard-Horner chez un
nourrisson fait redouter un neuroblastome ; la paralysie du III, d’autant plus qu’elle s’accompagne de
mydriase, doit faire évoquer la possibilité d’un anévrisme terminocarotidien ; enfin, les infections (en
particulier fungiques) du sinus caverneux peuvent débuter par des anomalies pupillaires et oculomotrices
isolées et sont d’une particulière gravité. Les anomalies pupillaires bilatérales sont plus rares, plus difficiles
à diagnostiquer, et surviennent pour la plupart dans le cadre de maladies générales lésant le système
nerveux périphérique. Devant une baisse d’acuité visuelle, le déficit pupillaire afférent relatif, testant la
réactivité pupillaire d’une pupille par rapport à l’autre, est un des éléments essentiels du diagnostic de
neuropathie optique ; il est particulièrement précieux lorsque le fond d’œil est normal pour pouvoir
affirmer le diagnostic de neuropathie optique rétrobulbaire. Dans cet article, nous débutons par un rappel
anatomique des voies de la motricité pupillaire. Puis la technique d’examen des pupilles est explicitée.
Enfin, les étiologies à évoquer devant un myosis ou une mydriase sont détaillées, en fonction de leur
caractère transitoire ou permanent, unilatéral ou bilatéral, ainsi que le bilan à réaliser et le degré
d’urgence suspecté. Un récapitulatif sur les tests aux collyres permet à chaque praticien de les utiliser et
d’en connaître les indications et limites. Quelques situations cliniques sont également approfondies,
comme les anomalies pupillaires en lien avec la chirurgie oculaire, et les médicaments pouvant influencer
la taille des pupilles.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Mydriase ; Myosis ; Déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) ; Anisocorie ;
Claude Bernard-Horner ; Pupille tonique d’Adie

Plan Test à la pilocarpine 1 % ou 2 % 7

Test à la Néosynéphrine® 7
¶ Introduction 2 ¶ Pupillographie 7
Technique 7
¶ Anatomie et physiopathologie 2
Applications cliniques 7
Voie parasympathique 2
Voie sympathique 3 ¶ Anomalies pupillaires congénitales 8
Réflexe photomoteur 3 Aniridie 8
Colobome de l’iris 8
¶ Examen clinique 5
Anomalies de formes diverses 8
Mesure de la taille des pupilles, dans l’obscurité et à la lumière 5
Pupilles ectopiques 8
Analyse de la réactivité de chaque pupille à la lumière 5
Persistance de membrane pupillaire 8
Recherche d’un déficit pupillaire afférent relatif 5
Polycorie 8
Forme et position de chaque pupille 6
Myosis congénital, mydriase congénitale 8
En cas de mauvaise réaction pupillaire à la lumière, recherche
Anomalie congénitale de la couleur de l’iris 8
d’un myosis à l’accommodation-convergence 6
Examen à la lampe à fente exhaustif 6 ¶ Anomalies pupillaires acquises 8
Inspection de photos anciennes 6 Arbre diagnostique 8
Test à la cocaïne 6 Diagnostic étiologique 9
Test à l’apraclonidine (Iopidine®) 6 ¶ Traitement 19
Test à l’hydroxyamphétamine 7 ¶ Conclusion 20
Test à la pilocarpine diluée 7

Ophtalmologie / Neurologie 1
21-510-A-10 / 17-016-A-70 ¶ Pathologie pupillaire

■ Introduction
3
La pathologie pupillaire est à la frontière entre l’ophtalmolo- 4
gie et la neurologie. L’iris et la pupille peuvent faire l’objet de
pathologies purement oculaires ; mais l’état de la pupille est
également sous le contrôle du système nerveux autonome, et
peut refléter une pathologie très éloignée du globe oculaire. Une
bonne connaissance de l’anatomie, un interrogatoire synthéti- 1 5
que et une technique d’examen rigoureuse permettent de poser
le bon diagnostic, et d’évaluer correctement le degré d’urgence.
C’est ce que nous allons tenter d’exposer dans cet article.

6
■ Anatomie et physiopathologie
7
La pupille est un orifice au sein de l’iris. Sa taille est sous le
contrôle de deux muscles antagonistes : le muscle constricteur
de l’iris, muscle sphinctérien sous la dépendance du système
nerveux parasympathique (son atteinte aboutit à une mydriase),
et le muscle dilatateur de l’iris, aux fibres radiaires, sous la
2
dépendance du système nerveux sympathique (son atteinte
aboutit à un myosis).

Voie parasympathique
La voie parasympathique est inséparable du réflexe photomo-
teur (RPM), sur lequel nous allons revenir plus longuement dans
le paragraphe qui lui est consacré. Nous décrivons ici les voies
anatomiques empruntées par les portions afférente et efférente
de ce réflexe (Fig. 1).
La voie afférente prend naissance dans la rétine au niveau des
cônes, des bâtonnets et des cellules ganglionnaires à mélanop-
sine (cf. infra). Les axones de ces cellules ganglionnaires
particulières cheminent au sein du nerf optique ; un peu plus de
la moitié de ces fibres décusse au niveau du chiasma tandis que
l’autre emprunte la bandelette optique homolatérale. Ces fibres
atteignent ensuite le corps géniculé latéral, mais n’y font pas
relais ; elles gagnent le noyau prétectal où elles établissent
Figure 2. Noyau du III. 1. Droit latéral ; 2. noyau d’Edinger-Westphal ;
3. oblique supérieur ; 4. droit supérieur ; 5. droit médial ; 6. droit
inférieur ; 7. oblique inférieur.
1
2

une synapse. L’innervation est ensuite bilatérale, avec une

3 connexion au noyau d’Edinger-Westphal (sous-noyau du III)
homolatérale et une connexion controlatérale, la décussation
s’effectuant au niveau de la commissure postérieure.
4
La voie efférente est une voie comportant deux neurones et
qui prend naissance au niveau du sous-noyau d’Edinger-
Westphal (Fig. 2), portion crâniale et médiale du noyau du III à
5 destinée pupillaire (partie moyenne du mésencéphale).
Les fibres parasympathiques cheminent au sein du nerf
oculomoteur commun, et sont en position crâniale dans la
portion cisternale du nerf (portion du nerf où celui-ci est sorti
du tronc cérébral et avant son entrée dans le sinus caverneux) ;
c’est à ce niveau qu’un conflit avec un anévrisme terminocaro-
6 tidien est fréquent, ou également que le contingent pupillaire
7 est atteint en cas d’engagement temporal (Fig. 3). Les fibres
8 parasympathiques poursuivent leur trajet au sein du III jusque
dans le sinus caverneux. À la partie antérieure du sinus caver-
neux, les fibres parasympathiques suivent alors la branche
Figure 1. Représentation schématique du réflexe photomoteur, avec inférieure du III, pénètrent dans l’orbite au niveau de la fissure
voie afférente en rouge et voie efférente en bleu (voie parasympathique orbitaire supérieure puis s’individualisent pour rejoindre le
pupillaire). CGL : corps géniculé latéral. 1. Muscle sphincter pupillaire ; ganglion ciliaire. Au sein de celui-ci s’effectue la synapse entre
2. muscle ciliaire ; 3. fibre postganglionnaire (dans le nerf ciliaire court) ; le premier neurone de la chaîne parasympathique et le second.
4. ganglion ciliaire ; 5. fibre préganglionnaire (dans le nerf III) ; 6. noyau L’ensemble des deutoneurones des fibres parasympathiques à
oculomoteur accessoire (parasympathique d’Edinger-Westphal) ; destinée pupillaire constitue alors les nerfs ciliaires courts,
7. noyau prétectal (noyau du colliculus supérieur) ; 8 : corps géniculé innervant le muscle constricteur de l’iris. Il faut cependant
latéral. savoir que seul un petit pourcentage (environ 3 %) des cellules

2 Ophtalmologie / Neurologie

1 9
2
3 10
11
4
5
6 2
Figure 3. Rapport du nerf oculomoteur commun avec les artères dans
sa portion cisternale. Le III est en rapport étroit avec la terminaison de la
carotide interne au niveau de la jonction avec l’artère communicante
postérieure, localisation fréquente d’anévrismes. 1. Artère communicante
postérieure ; 2. bifurcation du tronc basilaire ; 3. nerf crânien III ;
4. artère cérébrale postérieure ; 5. nerf crânien IV ; 6. artère cérébelleuse
supérieure ; 7. nerf crânien VI ; 8. artère communicante antérieure ;
9. artère cérébrale antérieure ; 10. artère cérébrale moyenne ; 11. artère
carotide interne.
situées dans le ganglion ciliaire envoie un axone au sphincter
de l’iris, la majorité des fibres étant destinée au muscle ciliaire
impliqué dans l’accommodation.
Voie sympathique
La voie sympathique est une voie comportant trois neurones et
qui reste strictement homolatérale sur tout son trajet (aucune
décussation) à l’œil finalement innervé (Fig. 4). Le corps cellu-
laire du premier neurone est situé dans la portion postérolaté-
rale de l’hypothalamus. L’axone du premier neurone descend au
sein du tronc cérébral (Fig. 5) pour effectuer sa synapse avec le
deuxième neurone au sein de la moelle épinière, au niveau du
centre ciliospinal de Budge-Waller. Le centre ciliospinal de
Budge-Waller est situé dans la substance grise de la moelle
épinière, entre C7 et D2, dans la corne latérale de la moelle.
Les axones du deuxième neurone (ou neurone préganglion-
naire) sortent de la moelle épinière au niveau D1-D2 en suivant
la partie ventrale des racines rachidiennes et rejoignent alors la
chaîne sympathique latérovertébrale au niveau du ganglion
cervical inférieur (ou ganglion stellaire). Le ganglion stellaire est
situé sur le versant postérieur du dôme pleural, collé étroitement
à la plèvre du sommet pulmonaire. Après avoir traversé le
ganglion stellaire sans y faire relais, une première partie du
contingent passe du ganglion cervical inférieur au ganglion
cervical moyen en cravatant l’artère sous-clavière (anse sous-
clavière de Vieussens). L’autre partie du contingent rejoint
directement le ganglion cervical moyen. Les deux contingents se
rejoignent, traversent le ganglion cervical moyen et rejoignent le
ganglion cervical supérieur, où s’effectue la synapse entre le
deuxième neurone et le troisième neurone (postganglionnaire).
Le ganglion cervical supérieur est situé à proximité du bulbe
carotidien, à peu près au niveau de l’angle de la mâchoire.
L’axone du troisième neurone suit alors la carotide interne,
tandis que le contingent de fibres vasomotrices et sudorales
destinées à la face se détache à ce niveau du contingent à
Ophtalmologie / Neurologie
Pathologie pupillaire ¶ 21-510-A-10 / 17-016-A-70
3
4
5
6
Figure 4. Schéma anatomique de la voie sympathique pupillaire.
1. Région postérolatérale de l’hypothalamus ; 2. ganglion cervical supé-
rieur ; 3. ganglion cervical moyen ; 4. centre ciliospinal de Budge ;
5. anse sous-clavière ; 6. artère sous-clavière.
destinée oculaire pour suivre le trajet de la carotide externe. Une
atteinte située en amont de cette bifurcation s’accompagne de
troubles vasomoteurs et de la sudation au niveau de la face
homolatérale au syndrome de Claude Bernard-Horner. Le
contingent à destinée oculaire suit ensuite intimement le trajet
de la carotide interne (plexus sympathique péricarotidien), passe
à proximité du ganglion de Gasser pour rejoindre le sinus
caverneux, où il chemine à proximité du VI. Il pénètre ensuite
dans l’orbite par la fente sphénoïdale à proximité du V1, et se
ramifie en arrière du globe oculaire en nerfs ciliaires longs allant
innerver le muscle dilatateur de l’iris et les muscles tarsal
supérieur (muscle de Müller) et tarsal inférieur (muscle rétrac-
teur de la paupière inférieure).
Réflexe photomoteur [1]
La cellule qui est le pivot du RPM est la cellule ganglionnaire
à mélanopsine. Cette cellule ganglionnaire est tout à fait
particulière du fait qu’elle contient elle-même un photopig-
ment, la mélanopsine, dont le pic d’absorption se situe aux
alentours de 484 nm, dans le bleu. Elle est capable à la fois de
se dépolariser seule sous l’action de la lumière, mais également
de se dépolariser par la voie classique sous la dépendance des
cônes et des bâtonnets. La constriction pupillaire qui résulterait
uniquement de l’excitation directe de la mélanopsine par la
lumière est maximale pour les courtes longueurs d’onde (dans
le spectre bleu), nécessite de fortes intensités lumineuses pour
se produire, est proportionnelle à l’intensité lumineuse, est
soutenue, d’intensité constante si le stimulus lumineux est
soutenu d’intensité constante. C’est grâce à cette stimulation
directe des cellules ganglionnaires à mélanopsine par la lumière
que l’on peut observer un RPM chez des patients porteurs de
rétinopathie pigmentaire sans perception lumineuse avec un
électrorétinogramme (ERG) plat. Par ailleurs, les cellules
ganglionnaires à mélanopsine peuvent également être stimulées
par l’intermédiaire des cônes et des bâtonnets ; dans ce cas, en
présence d’un stimulus lumineux d’intensité constante, la
pupille se contracte intensément mais de manière brève, avec
un échappement de la constriction pupillaire. C’est ce qui se
produit avec une stimulation lumineuse dans les grandes
longueurs d’onde (rouge), pour laquelle la mélanopsine est
3
21-510-A-10 / 17-016-A-70 ¶ Pathologie pupillaire

a Figure 5. Rapport anatomique du contingent

1 sympathique pupillaire avec les autres structures au
1 sein du tronc cérébral.
A. Tronc cérébral, vue ventrale ; en rouge, les plans
de section. 1. Ventricules latéraux ; 2. thalamus ;
3 3. bandelettes optiques ; 4. pédoncules céré-
2 2 4 braux ; 5. olive bulbaire ; 6. décussation pyrami-
5 dale.
3 II B. Plans de section. 1. Voie sensitive lemniscale ;
III
a 2. noyau rouge ; 3. contingent sympathique à des-
III tinée pupillaire (premier neurone dans sa portion
4
b b cheminant au sein du système nerveux central) ;
IV IV 4. formation réticulée ; 5. substance noire ; 6. sous-
V noyau du V à destinée sensitive ; 7. noyau moteur
c 1
3
4 du V ; 8. noyau du VI ; 9. noyaux vestibulaires ;
10. noyau du VII.
VII d
VIII VI
IX X
5 c
e
XI 6

6 1 3
7

A V 4
d
8
VII
9
VI
VIII
VII
10
e
X
1
4
XII 3

X
XII B

peu sollicitée directement : alors c’est surtout la réponse

des cellules ganglionnaires à mélanopsine déclenchée par les 2 3
cônes et bâtonnets qui est observée. Dans la plupart des
situations cliniques courantes, la réaction pupillaire résulte de la
combinaison des deux types de stimulations : stimulation 2 4 6 8
5
directe des cellules ganglionnaires à mélanopsine par l’activa-
tion de la mélanopsine, et stimulation indirecte par l’intermé-
4
diaire des cônes et bâtonnets (Fig. 6). 1
Bien que ceci ne concerne plus directement les pupilles, 4
mentionnons toutefois l’autre fonction importante des cellules
ganglionnaires à mélanopsine : celle de participer à la genèse du 5
rythme circadien. Une partie de ces cellules à mélanopsine va
établir directement une connexion avec le noyau suprachiasma- 3
tique, véritable chef d’orchestre de l’horloge biologique de
6
l’organisme. Grâce à cela, le rythme biologique interne reste
synchronisé avec l’alternance jour-nuit externe à l’organisme.

Figure 6. Cinétique du réflexe photomoteur en présence d’une stimu-

“ Point important
Pupilles et âge
Le RPM est moins bon chez le jeune enfant et le sujet âgé.
Avec l’âge, la pupille devient plus petite ; plus la pupille est
serrée, moins sa vitesse de constriction est bonne ainsi que
son amplitude de constriction.
lation lumineuse intermittente (d’après [1]). 1. Diamètre pupillaire ;
2. stimulus lumineux ; 3. pas de stimulus lumineux ; 4. réaction pupillaire
soutenue ; 5. échappement ; 6. réaction pupillaire transitoire.
Ceci permet aux patients atteints de rétinopathie pigmentaire
de conserver un rythme circadien adapté, contrairement à
d’autres patients aveugles, énucléés par exemple.

4 Ophtalmologie / Neurologie
 Pathologie pupillaire ¶ 21-510-A-10 / 17-016-A-70

■ Examen clinique
L’examen clinique des pupilles doit être effectué dans
l’optique de placer le patient dans l’une des situations cliniques
1
suivantes :
• les anomalies pupillaires sont transitoires ;
• les anomalies pupillaires sont permanentes ;
• les anomalies pupillaires sont unilatérales :
C taille : anisocorie (différence de taille entre les deux 2
pupilles) ;
C forme : pupille de forme irrégulière (corectopie) ;
C déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) : asymétrie de la
réaction pupillaire à la lumière ;
3
• les anomalies pupillaires sont bilatérales :
C taille ;
C forme.
Afin de déterminer dans quel cadre le patient se situe, il est
nécessaire de réaliser un examen clinique soigneux. L’examen
des pupilles comporte cinq plus un temps : 4
• mesure de la taille des pupilles, dans l’obscurité et à la
lumière ;
• analyse de la réactivité de chaque pupille à la lumière ;
• recherche d’un DPAR ;
• inspection de la forme de chaque pupille ; 5
• en cas de mauvaise réaction pupillaire à la lumière, recherche
d’un myosis à l’accommodation-convergence ; Figure 7. Déficit pupillaire afférent relatif. Étude du réflexe photomo-
• inspection de photographies anciennes. teur. Éclairement alterné : atteinte du nerf optique gauche. 1. Dans une
pièce sombre, le patient regarde au loin, les deux pupilles sont dilatées.
Pour les trois premiers points de l’examen, il est important de
2 et 4 : éclairement de la pupille droite saine, les deux pupilles se
faire regarder le patient au loin afin de s’abstraire de tout réflexe
contractent. 3 et 5 : la lumière éclaire ensuite la pupille gauche ; du côté
d’accommodation-convergence-myosis surajouté. Pour cela, il
pathologique, la contraction est plus faible que du côté sain et les deux
faut veiller à ne pas se placer juste en face du patient mais sur
pupilles se dilatent.
son côté, et à ne pas interposer la lampe éclairant l’œil dans son
axe de vision, mais de l’éclairer par dessous, en demandant au
patient de fixer au loin un optotype du test de lecture.
observe le myosis attendu sur cet œil ; puis la même procédure
est réalisée sur l’autre œil.
Mesure de la taille des pupilles,
dans l’obscurité et à la lumière Recherche d’un déficit pupillaire afférent
Ce premier temps de l’examen est absolument essentiel pour relatif
tenter de déterminer dans quelle situation clinique se trouve le
patient examiné. Il convient à ce stade d’observer, avec une
. Si les deux pupilles réagissent, leur réactivité à la lumière peut
luminosité ambiante donnée qui est la même pour les deux être comparée en recherchant un déficit pupillaire afférent
yeux, la taille des deux pupilles (et non d’illuminer successive- relatif (Fig. 7).
ment un œil puis l’autre, y compris avec la même source Le sujet examiné doit regarder au loin. Si les deux yeux ne
lumineuse). On peut s’aider d’une planche de référence de sont pas alignés, on veille à projeter la lumière bien dans l’axe
cercles imprimés de diamètre connu, que l’on approche de la de chaque œil (la projection dans l’axe pour un œil et oblique-
pupille pour en estimer le diamètre. Ce n’est pas tant la mesure ment pour l’autre pourrait produire un faux DPAR). Dans
exacte de la taille de la pupille qui importe (car celle-ci dépend l’obscurité ambiante, une lumière la plus vive possible est
de l’intensité lumineuse ambiante, rarement standardisée) que projetée vers un œil pendant 3 à 5 secondes, puis rapidement
la différence de mesure entre les deux pupilles dans des condi- vers l’autre œil pendant 3 à 5 secondes, et ainsi de suite en
tions d’éclairage données, identiques pour les deux yeux. passant alternativement d’un œil à l’autre, réalisant un test
En cas d’anisocorie, cet examen permet le plus souvent de d’éclairement alterné. Chez le sujet normal, on observe une
déterminer la pupille pathologique, qui est celle dont la taille constriction de la pupille homolatérale lorsque la lumière est
varie le moins entre lumière et obscurité. Premier cas de figure : projetée dans cet œil, puis un échappement avec une petite
si l’anisocorie augmente à la lumière, c’est la constriction dilatation pupillaire, et ceci à chaque passage d’un œil à l’autre.
pupillaire qui est anormale, il s’agit donc d’une mydriase Si la pupille se dilate lorsque l’examinateur projette la lumière
pathologique de la pupille la plus grande. Deuxième cas de dessus (ou même ne se contracte pas), il existe un DPAR. En
figure : si au contraire l’anisocorie disparaît (ou se minore) à la réalité, comme on l’a vu précédemment, l’innervation parasym-
lumière mais augmente à l’obscurité, c’est la dilatation de la pathique des pupilles est telle que le même influx commandant
pupille la plus petite qui ne fonctionne pas bien : il s’agit d’un la constriction des pupilles est envoyé aux deux pupilles à un
myosis de cette petite pupille. Enfin troisième cas de figure, instant donné (RPM direct et consensuel). Sous réserve qu’il n’y
l’anisocorie est identique à l’obscurité et à la lumière, et le côté ait pas d’anisocorie sous-jacente, la taille des pupilles est donc
pathologique n’est pas défini à ce stade : il faut s’aider des toujours la même sur les deux yeux, que l’on éclaire un œil ou
signes associés (ptôsis, anhidrose pour un syndrome de Claude l’autre. Il est plus aisé d’observer, en cas de DPAR, la pupille que
Bernard-Horner) et souvent des tests aux collyres. l’on est en train d’éclairer se dilater ; mais les deux pupilles se
dilatent de la même manière à cet instant.
• Comment explique-t-on cette dilatation paradoxale ? Prenons
Analyse de la réactivité de chaque pupille l’exemple d’un nerf optique gauche malade ; lorsque l’on
à la lumière éclaire l’œil droit, une grande quantité de lumière pénètre
dans l’œil et génère un RPM vif. La lumière est ensuite
L’examinateur teste la réactivité à la lumière de chaque transférée rapidement à l’œil gauche, mais le nerf optique
pupille (RPM direct) : il approche une lumière vive d’un œil et gauche malade ne transmet pas aussi bien le signal, de sorte

Ophtalmologie / Neurologie 5
21-510-A-10 / 17-016-A-70 ¶ Pathologie pupillaire
que l’information arrivant au noyau prétectal puis au noyau
d’Edinger-Westphal des deux côtés est celle d’une moindre
quantité de lumière : le RPM est donc moins important que
précédemment, et la pupille a tendance à se dilater par
rapport à la stimulation précédente.
• Si l’une des deux pupilles est pathologique, peut-on encore
rechercher un DPAR ? Oui, puisque la réponse du RPM est la
même sur les deux yeux. Dans ce cas, on éclaire la pupille
normale avec le minimum de lumière pour pouvoir observer
ses variations, et l’on éclaire alternativement chaque œil
comme précédemment décrit. S’il existe un DPAR, celui-ci est
observé de la même manière sur l’unique pupille examina-
ble : DPAR droit si la pupille se dilate lorsque l’on éclaire l’œil
droit, DPAR gauche si la pupille se dilate lorsque l’on éclaire
l’œil gauche avec une lumière vive.
• Peut-on observer un DPAR bilatéral ? Non, par définition,
puisque ce test compare la transmission de l’influx lumineux
en éclairant un œil par rapport à l’autre. C’est pourquoi en
cas d’atteinte bilatérale et symétrique, aucun DPAR ne peut
être observé.
Les étiologies à l’origine d’un DPAR sont détaillées plus loin
(cf. paragraphe DPAR).
Forme et position de chaque pupille
À l’œil nu, ou au mieux à la lampe à fente, on recherche une
irrégularité de forme de la pupille. Les synéchies entre l’iris et
les autres structures de l’œil (le plus souvent avec le cristallin en
arrière) sont facilement identifiables. En cas d’interruption dans
la continuité du muscle du sphincter irien (post-traumatique ou
dans le cadre d’une pupille d’Adie), on observe un aspect
aminci du bord de la pupille, atone, et le tissu irien est alors
attiré vers la périphérie, la pupille est ovalisée. Dans les
syndromes irido-cornéo-endothéliaux, la pupille peut être à la
fois de forme irrégulière, et peut être en position anormale
également du fait de l’atrophie progressive de l’iris. Enfin, la
pupille peut être déformée par une tuméfaction irienne ou en
arrière de l’iris, identifiée également par l’examen à la lampe à
fente.
En cas de mauvaise réaction pupillaire
à la lumière, recherche d’un myosis
à l’accommodation-convergence
On demande au patient de regarder initialement au loin, puis
de converger sur une cible que l’on approche lentement et
progressivement. Il peut être utile, surtout lorsque le patient a
une vision altérée, d’utiliser un des doigts du patient car sa
proprioception vient alors soutenir la vision si celle-ci est
défaillante pour localiser la cible. Si le RPM est défaillant mais
que le myosis peut être obtenu grâce à cette manœuvre,
on parle de dissociation entre RPM et réflexe d’accommodation-
convergence-myosis.
Examen à la lampe à fente exhaustif
L’examen à la lampe à fente, en dehors de l’inspection de l’iris,
est indispensable pour identifier une pathologie purement
ophtalmologique : un myosis lié à une uvéite antérieure aiguë,
bien que le patient se présente généralement avec un cortège de
symptômes qui orientent le diagnostic et font passer au second
plan le myosis ; un glaucome aigu par fermeture de l’angle, qui
rarement se présente sous forme d’une mydriase isolée sans
douleur ; et enfin une ischémie du segment antérieur, qui
s’accompagne d’un cortège de signes en segment antérieur, voire
en segment postérieur s’il s’agit d’une ischémie oculaire globale.
Inspection de photos anciennes
Il n’est pas rare que le patient ne soit pas capable de déter-
miner de manière fiable l’ancienneté de l’anisocorie lorsque
6 Ophtalmologie / Neurologie
celle-ci est isolée et minime. Il est alors très utile de demander
à inspecter des photographies anciennes, en s’aidant de la
lampe à fente afin d’obtenir un meilleur grossissement.
À l’issue de cet examen clinique, dans la plupart des cas, un
diagnostic est suspecté. L’utilisation de tests aux collyres peut
confirmer ce diagnostic ou aider à trancher entre deux diagnos-
tics différentiels.
Test à la cocaïne
Il confirme un syndrome de Claude Bernard-Horner.
La cocaïne inhibe la recapture présynaptique de la noradré-
naline au niveau de la jonction neuromusculaire. Lorsque la
voie sympathique est intacte, la noradrénaline s’accumule dans
la fente synaptique, et provoque une dilatation de la pupille de
l’ordre de 2 mm environ. Au contraire, en cas de lésion à
n’importe quel niveau de la voie sympathique, il n’y a pas de
noradrénaline libérée dans la fente synaptique, et la cocaïne
reste sans effet. En cas de syndrome de Claude Bernard-Horner
unilatéral, on observe donc une majoration de l’anisocorie.
Le collyre à la cocaïne 10 %, ou à défaut 4 %, est instillé dans
les deux yeux à 0, 5 et 10 minutes. On observe la réponse à
partir de 40 minutes, jusqu’à 1 heure après l’instillation de la
première goutte si le test est négatif, dans une ambiance
lumineuse. On retient en général comme critère de positivité
une différence supérieure ou égale à 1 mm entre les deux
pupilles [2]. Le patient doit être informé que les tests urinaires
détectant la cocaïne sont positifs pendant les 48 heures suivant
le test [3]. Les lentilles de contact et l’utilisation de gouttes
doivent si possible être évitées pendant les 24 heures précédant
le test, car elles peuvent être responsables d’une absorption
différente du collyre par un des deux yeux si la cornée n’est pas
parfaitement intacte ; de même on évite la prise de tension à
l’aplanation avant le test. Une dilatation de la pupille suspecte
de syndrome de Claude Bernard-Horner de plus de 2 mm doit
faire douter de la validité du test.
Le collyre à la cocaïne n’est pas disponible dans le commerce,
et doit être préparé par la pharmacie de l’hôpital.
Test à l’apraclonidine (Iopidine®)
Il confirme un syndrome de Claude Bernard-Horner.
L’apraclonidine est un a2 agoniste, qui présente une très
faible action a1+. En clinique courante, l’action a2+ est utilisée
pour faire baisser la pression intraoculaire, et l’action a1+ est
trop faible pour être observable : la pupille normale reste de
taille inchangée. En présence d’un syndrome de Claude
Bernard-Horner, il existe une hypersensibilité de dénervation
qui rend les récepteurs a1 sensibles à un très faible stimulus et
qui dilate alors la pupille atteinte. En présence d’un syndrome
de Claude Bernard-Horner unilatéral, on observe alors une
inversion de l’anisocorie.
Il semble que l’apraclonidine 0,5 % ait des résultats tout aussi
concluants que l’apraclonidine 1 % ; il est donc préférable
d’utiliser la concentration moindre. Ce test présente des
résultats encourageants en termes de sensibilité et spécificité par
rapport au test à la cocaïne, qui reste le test de référence [4-15].
Un cas de dissection carotidienne avec syndrome de Claude
Bernard-Horner prouvé par le test à la cocaïne s’est accompagné
d’un test à l’apraclonidine 1 % faussement négatif à 45 minutes
4, 9 et 16 jours après l’épisode aigu [16] . L’apraclonidine a
l’immense avantage d’être facilement disponible en pharmacie
d’officine. Ce test reposant sur l’hypersensibilité de dénervation,
sa validité d’utilisation peu de temps après la survenue d’un
syndrome de Claude Bernard-Horner n’est pas clairement
établie ; le plus court délai de positivité décrit après la survenue
d’un syndrome de Claude Bernard-Horner est de 36 heures (un
cas décrit).
Le collyre à l’apraclonidine 0,5 % est instillé dans les deux
yeux à 0, 5 et 10 minutes. On observe la réponse à partir de
30 minutes, jusqu’à 1 heure après l’instillation de la première

goutte si le test est négatif. On retient en général comme critère
de positivité une inversion de l’anisocorie (la pupille qui était
la plus petite devient la plus grande).
Ce test ne doit pas être utilisé chez les nourrissons de moins
de 6 mois, car les effets secondaires sont fréquents à type de
somnolence, bradycardie, bradypnée, le produit passant dans le
système nerveux central à travers une barrière hématoméningée
immature. Il est donc recommandé d’utiliser le test à la cocaïne
chez ces nourrissons si l’on doit confirmer ou infirmer un
syndrome de Claude Bernard-Horner.
Test à l’hydroxyamphétamine
Il distingue les atteintes pré- ou postganglionnaire dans un
syndrome de Claude Bernard-Horner. Ce test n’est pas disponi-
ble en France.
L’hydroxyamphétamine 1 % ou la tyramine 5 % déclenchent
la libération des catécholamines contenues dans le bouton
terminal du neurone postganglionnaire. Si ce neurone est celui
qui est atteint, son bouton terminal ne contient pas de catécho-
lamines, et le collyre n’a aucun effet sur la pupille. Au contraire,
si l’atteinte concerne le neurone central ou le deuxième neurone
(préganglionnaire), alors le bouton présynaptique du troisième
neurone est intact, et le collyre produit une dilatation pupillaire
comparable au côté controlatéral témoin. Le test est pratiqué à la
lumière, et la lecture se fait au bout de 50-60 minutes. Une
anisocorie de plus de 1 mm, ou bien une majoration de l’aniso-
corie de plus de 0,5 mm suggère une atteinte postganglionnaire,
tandis que l’augmentation de taille de la plus petite pupille
suggère une atteinte préganglionnaire. Le test doit être réalisé à
au moins 3 jours d’intervalle d’un test à la cocaïne.
Ce test peut présenter des faux négatifs et faux positifs. Dans
la première semaine suivant la survenue d’une dissection
carotidienne (troisième neurone), il a pu être observé une
dilatation pupillaire à l’hydroxyamphétamine [17]. À l’opposé,
des patients porteurs de syndrome de Claude Bernard-Horner
congénital cliniquement préganglionnaire ont présenté une
absence de dilatation pupillaire à l’hydroxyamphétamine [18].
Également, ce test peut rester anormal (absence de dilatation
pupillaire) alors que tous les autres signes de syndrome de
Claude Bernard-Horner ont régressé.
Test à la pilocarpine diluée
Il recherche une hypersensibilité à un agent faiblement
myotique, caractéristique de pupille d’Adie.
L’instillation de pilocarpine diluée (0,0625 % à 0,1 %) est
réalisée dans les deux yeux. Les pupilles sont observées dans
une ambiance lumineuse la plus faible possible. Le test est
positif s’il existe une anisocorie supérieure à 0,5 mm à partir de
30 minutes après l’instillation des gouttes, ou si la pupille
initialement la plus grande devient la plus petite. L’intérêt est
plus limité en cas de pupille tonique bilatérale ; l’hypersensibi-
lité à la pilocarpine diluée n’est pas spécifique d’une pupille
d’Adie, et peut se rencontrer également en cas de paralysie du
III.
Dans le cadre d’une pupille d’Adie, l’hypersensibilité à la
pilocarpine diluée se développe dans les quelques jours suivant
le début des symptômes, et la sensibilité du test est de l’ordre
de 80 % [19].
Test à la pilocarpine 1 % ou 2 %
Il distingue une atteinte parasympathique d’une atteinte
pharmacologique
L’instillation de pilocarpine 1 % ou 2 % entraîne théorique-
ment une constriction pupillaire en cas d’atteinte parasympa-
thique (Adie ou paralysie du III), mais reste sans effet
40 minutes après l’instillation des gouttes sur une atteinte
pharmacologique. Une réponse partielle est aussi en faveur
Ophtalmologie / Neurologie
Pathologie pupillaire ¶ 21-510-A-10 / 17-016-A-70
d’une atteinte pharmacologique, par opposition à une pupille
d’Adie qui devrait réagir au moins aussi bien sinon mieux à
l’instillation d’un collyre myotique. Cependant, ce test est un
argument de plus dans un sens ou un autre, mais n’a pas une
fiabilité telle qu’elle puisse faire éliminer formellement l’un ou
l’autre des deux diagnostics. Parmi les autres causes de pupille
ne réagissant pas à la pilocarpine 2 %, citons : les atteintes
traumatiques, postherpétiques, le glaucome par fermeture de
l’angle, et d’une manière générale les atteintes iriennes quelle
qu’en soit la cause. La sensibilité de ce test est de l’ordre de
80 % [19].
Test à la Néosynéphrine®
Dans le bilan d’un myosis, si l’on veut s’assurer que la pupille
est capable de se dilater, on peut instiller de la Néosynéphrine®
2,5 %, qui agit directement sur le muscle dilatateur de l’iris. On
observe le résultat du test 30 à 60 minutes après l’instillation
des gouttes, dans une ambiance lumineuse. La pupille ne se
dilate pas en cas de synéchies iridocristalliniennes, en cas d’Adie
vieilli, ou bien encore si le muscle dilatateur de l’iris est
endommagé.
■ Pupillographie [20]
La pupillographie peut apporter des informations supplémen-
taires par rapport à l’examen clinique simple : elle fournit des
données quantitatives chiffrées ; ces données sont comparables
d’un moment à l’autre de l’évolution d’une pathologie, et ne
dépendent pas de l’observateur ; enfin des normes peuvent être
établies chez les sujets normaux, pour mieux distinguer le
normal du pathologique chez le patient (ceci est particulière-
ment utile en cas d’atteinte pupillaire bilatérale).
Technique
La taille de la pupille est mesurée grâce à une caméra à
infrarouge. L’image est transférée à un ordinateur, qui calcule
alors le diamètre ou la surface pupillaire à une vitesse de 25 à
60 fois par seconde. Les appareils enregistrant les deux pupilles
de manière simultanée sont à préférer pour l’analyse de troubles
neuro-ophtalmologiques.
Applications cliniques
Déficit pupillaire afférent relatif
L’appareillage permet de mesurer simultanément les deux
pupilles après une seule stimulation lumineuse unilatérale, et de
comparer les réponses avec une stimulation lumineuse calibrée.
En répétant plusieurs fois les mesures, on peut les moyenner, ce
qui présente le gros avantage de gommer les variations à court
terme observées cliniquement lors du test du DPAR. Enfin, la
mesure du DPAR peut être plus finement appréciée en faisant
varier l’intensité lumineuse de façon reproductible.
Syndrome de Claude Bernard-Horner
Comme nous le verrons (cf. infra), le syndrome de Claude
Bernard-Horner se caractérise par un retard à la décontraction
pupillaire du côté atteint après la disparition du stimulus
lumineux, de l’ordre de 15 à 20 secondes (normale de l’ordre de
5 secondes) ; il en résulte une majoration de l’anisocorie en cas
d’atteinte unilatérale pendant les 7 premières secondes, qui
n’est pas observée en cas d’anisocorie physiologique. L’observa-
tion simultanée des deux pupilles dans l’obscurité pour recher-
cher ce signe est difficile, et l’avantage de l’enregistrement est
ici indéniable. Également, en cas d’atteinte bilatérale, la mesure
du retard à la décontraction pupillaire n’est appréciable qu’en
pupillographie, grâce à des normes établies chez le sujet sain.
7
 21-510-A-10 / 17-016-A-70 ¶ Pathologie pupillaire
Chirurgie réfractive
Le diamètre pupillaire à l’obscurité est important à mesurer
avant de déterminer la surface de la zone de traitement.
.
Sommeil
Dans l’obscurité complète, le diamètre de la pupille varie en
fonction de la balance entre les influx sympathique et parasym-
pathique. Lorsqu’un sujet est sur le point de s’endormir, des
oscillations pupillaires de large amplitude surviennent, corrélées
au degré de déprivation de sommeil du sujet. Ceci peut être
utilisé chez les patients atteints de syndrome des apnées du
sommeil traités versus non traités, et chez les patients
hypersomniaques.
Psychiatrie
La pupillographie a été utilisée comme moyen objectif de
mesurer les émotions : la peur, le stress ou la colère vont
déclencher une mydriase, qui peut être mesurée. Il s’agit pour
l’instant d’applications en recherche et non d’applications
cliniques à ce stade.
Effet des médicaments sur le système nerveux
autonome
L’effet sympathique ou parasympathique d’une drogue peut
être évalué par pupillographie.
■ Anomalies pupillaires
congénitales
Aniridie
Il existe en général une fine collerette d’iris en périphérie,
dont la musculature est hypoplasique, pouvant s’accompagner
d’autres anomalies du globe oculaire, d’une mauvaise vision,
d’un nystagmus.
Colobome de l’iris
Résultant d’un défaut dans l’embryogenèse, le défaut de
fermeture de la cupule optique peut aboutir au niveau de l’œil
à une pupille ovale, décentrée, le plus souvent en inféronasal.
Ces anomalies peuvent s’associer à de nombreuses autres
anomalies oculaires, voire systémiques.
Anomalies de formes diverses
Les pupilles « carrées » sont grossièrement rectangulaires ;
certains quadrants répondent à la stimulation lumineuse. Il
pourrait s’agir d’une forme partielle d’aniridie.
On a décrit également des pupilles elliptiques, festonnées ; la
composante héréditaire est variable.
Pupilles ectopiques
Lorsque l’anomalie est isolée, elle est en général bilatérale et
symétrique, et il peut s’agir d’un trait héréditaire, dominant ou
récessif. Elle peut s’accompagner d’ectopie d’autres structures
oculaires (ectopie cristallinienne), ou encore s’intégrer dans une
malformation oculaire plus complexe.
Persistance de membrane pupillaire
La membrane pupillaire ressemble aux fils d’une toile d’arai-
gnée, tendus au travers de l’aire pupillaire, mais a rarement un
impact sur la vision.
8 Ophtalmologie / Neurologie
Polycorie
La polycorie vraie est extrêmement rare, chaque pupille étant
dotée d’un sphincter lui permettant de se contracter. Elle peut
survenir isolée ou dans le cadre de malformation oculaire plus
complexe.
Myosis congénital, mydriase congénitale
Le plus souvent bilatéral, le myosis congénital comporte de
très petites pupilles réagissant mal à la lumière, et se dilatant
très difficilement sous l’effet des gouttes. Il s’agit d’une agénésie
du muscle dilatateur de l’iris. Encore une fois, il peut s’agir
d’une anomalie isolée ou qui survient dans le cadre de malfor-
mation oculaire plus globale, ou de maladie systémique. La
survenue peut être sporadique ou héréditaire.
Très rare, la mydriase congénitale est difficile à distinguer de
l’aniridie.
Anomalie congénitale de la couleur de l’iris
La couleur de l’iris dépend du pigment du stroma irien. Dans
l’albinisme, en l’absence de tout pigment, l’iris apparaît gris-
rouge, transparent, transilluminable.
L’hétérochromie congénitale (différence de coloration entre
les deux yeux) peut survenir isolée, en association avec un
colobome irien ou du nerf optique, ou en association avec une
anomalie extraoculaire telle qu’un syndrome de Claude Bernard-
Horner congénital, un syndrome de Waardenburg, ou l’inconti-
nentia pigmenti.
■ Anomalies pupillaires acquises
Arbre diagnostique
Anomalies pupillaires transitoires
• Tadpole-shaped pupil ;
• mydriase paroxystique bénigne ;
• migraine ;
• paralysie du III avec spasmes cycliques ;
• paralysie du III et réinnervation aberrante ;
• syndrome de Pourfour du Petit.
Anomalies pupillaires permanentes
Anomalies pupillaires unilatérales
Taille : anisocorie (différence de taille entre les deux
pupilles).
Mydriase.
• Pupille d’Adie ;
• paralysie du III ;
• pharmacologique ;
• ischémie du segment antérieur, contusion de l’iris, glaucome
aigu par fermeture de l’angle ;
• syndrome de Pourfour du Petit ;
• migraine ;
• syndrome mésencéphalique postérieur.
Myosis.
• Syndrome de Claude Bernard-Horner ;
• syndrome d’Adie vieillie ;
• médicaments ;
• réinnervation aberrante.
Asymétrie identique à la lumière et à l’obscurité.
• Anisocorie physiologique ;
• syndrome de Claude Bernard-Horner, avec retard de dilata-
tion du côté atteint.
Forme : pupille de forme irrégulière (corectopie).
• Pupille d’Adie ;
• anomalies iriennes (traumatisme, syndromes irido-cornéo-
endothéliaux, synéchies, etc.).
 Pathologie pupillaire ¶ 21-510-A-10 / 17-016-A-70

Asymétrie de la réaction pupillaire à la lumière (DPAR).

• Neuropathie optique unilatérale ou bilatérale asymétrique ;
• atteinte unilatérale d’une bandelette optique.

Anomalies pupillaires bilatérales

Anomalies de taille.
• Syndrome d’Adie vieillie bilatérale, syndrome de Claude
Bernard-Horner bilatéral associé à d’autres atteintes du
système nerveux autonome ;
• botulisme ; A B
• polyradiculonévrites aiguës (syndromes de Guillain-Barré,
Miller-Fischer, encéphalite de Bickerstaff, ophtalmoplégie
aiguë sans ataxie) ;
• pupille d’Argyll Robertson ;
• associations diverses ;
• paralysie du III nucléaire bilatérale ;
• syndrome mésencéphalique postérieur, ou syndrome de
Parinaud ;
• mort cérébrale ;
• médicaments.
C D
Anomalies de forme (corectopie).
• Syndrome d’Adie vieillie ;
• anomalies iriennes ;
• pupille d’Argyll Robertson ;
• paralysie du III nucléaire bilatérale.

Diagnostic étiologique
Anomalies pupillaires transitoires
« Tadpole-shaped pupil »
Ce diagnostic est souvent un diagnostic d’interrogatoire, le
patient ayant observé à plusieurs reprises que la pupille d’un
seul côté apparaissait dilatée et de forme irrégulière. La durée
d’un épisode est de quelques minutes, et les épisodes peuvent
se répéter plusieurs fois par semaine ou par jour. Certains
patients peuvent se plaindre d’une vision floue de cet œil lors
des épisodes, ou d’une sensation inhabituelle autour de l’œil
(douleur, sensation de corps étranger, etc.). Une photo du
patient lors d’un des épisodes est d’une grande aide au diagnos-
tic (Fig. 8). Les épisodes peuvent céder spontanément ou se
répéter pendant plusieurs mois. Du fait de la préservation du
RPM durant ces épisodes, on pense que cette anomalie est due
à un spasme intermittent et segmentaire du muscle dilatateur de
l’iris plutôt qu’à une parésie du muscle constricteur de la
pupille. Dans une série de 26 cas [21], lorsque le patient était
examiné en dehors des épisodes, un syndrome de Claude
Bernard-Horner était retrouvé dans 42 % des cas, et une pupille
d’Adie dans 15 % des cas.
Mydriase isolée paroxystique bénigne
Cette affection se caractérise par des épisodes itératifs de
mydriase unilatérale paroxystique, la pupille restant ronde, et
aucune anomalie oculomotrice n’étant présente ; peuvent
s’associer un trouble de la vision de cet œil, en particulier de
près, des céphalées ou des douleurs périoculaires [22] . Les
épisodes durent en général une douzaine d’heures et ont
tendance à récidiver de l’ordre de deux à trois fois par mois. Le
terrain est celui de la femme jeune, migraineuse [22]. Il semble
que cette entité puisse résulter chez certains patients d’une
hyperactivité sympathique et chez d’autres d’une hypoactivité
parasympathique ; devant un patient donné, c’est encore une
fois en comparant la taille des pupilles à la lumière et à
l’obscurité, ainsi qu’en évaluant les capacités accommodatives
de l’œil que l’on parvient à déterminer le mécanisme impliqué.
Mydriase isolée associée à la migraine
Cette entité est possiblement un continuum avec la mydriase
paroxystique bénigne. Certains patients présentent une
mydriase unilatérale contemporaine d’un épisode migraineux.
Les épisodes peuvent durer de quelques minutes à plusieurs
E
Figure 8. Tadpole-shaped pupil.
A. État de la pupille en dehors des épisodes.
B. Début d’un épisode : la pupille devient régulière, avec une dilatation
maximale vers 8 heures.
C. La mydriase irrégulière est à son maximum, à environ 5 minutes du
début de l’épisode.
D. La pupille revient petit à petit à la normale, à environ 10 minutes du
début de l’épisode.
E. La pupille est revenue à l’état normal, à environ 15 minutes du début
de l’épisode.
semaines, et peuvent récidiver pendant des années. Là encore,
il semble que certains cas résultent d’une hyperactivité sympa-
thique et d’autres d’une hypoactivité parasympathique [19].
La « migraine ophtalmoplégique » est une entité différente, et
ne fait d’ailleurs plus partie de la migraine dans la classification
des céphalées établie en 2004. Il s’agit d’une ophtalmoplégie
(paralysie du III le plus souvent) associée à des céphalées, dans
laquelle on retrouve souvent une prise de contraste à l’imagerie
par résonance magnétique (IRM) au niveau de la portion
cisternale du III. S’il existe une mydriase, elle n’est pas isolée et
accompagne les autres signes d’une paralysie du III.
Paralysie du III avec spasmes cycliques
Ceci est une entité congénitale rare dont le début se situe le
plus souvent avant l’âge de 2 ans. Il existe à l’état de base une
paralysie du III, à laquelle se surajoutent des épisodes spastiques
d’hyperactivité dans le territoire du III : adduction de l’œil qui
atteint alors la ligne médiane, régression du ptôsis et constric-
tion de la pupille. Les spasmes durent environ 10 à 30 secondes,
se répétant de manière cyclique toutes les 1 à 2 minutes.
L’étiologie demeure inconnue.
Paralysie du III avec réinnervation aberrante
Après une paralysie du III, il arrive que la réinnervation se
fasse de manière partiellement inadaptée : certaines fibres
nerveuses destinées à un muscle dans le territoire du III vont
établir des connexions avec un autre muscle également innervé
par le III. Lorsque cette fibre est stimulée, elle entraîne la

Ophtalmologie / Neurologie 9
21-510-A-10 / 17-016-A-70 ¶ Pathologie pupillaire
. l’effort de convergence est levé, la pupille d’Adie reste en myosis
Figure 9. Pupille d’Adie.
A. À la lumière, la pupille gauche apparaît plus grande que la droite.
B. L’anisocorie est nettement moins importante à l’obscurité.
C. L’anisocorie s’inverse avec le test à la pilocarpine diluée, la pupille
gauche devenant alors la plus petite.
cocontraction du muscle attendu mais également de cet autre
muscle auquel elle s’est connectée par erreur. Le muscle cons-
tricteur de l’iris peut être intéressé par ce phénomène : on
observe alors un myosis sur l’œil intéressé, déclenché par
l’adduction, l’élévation ou l’abaissement de l’œil [23].
Anomalies pupillaires permanentes
Anomalies pupillaires permanentes unilatérales
Mydriase.
Pupille d’Adie. Il s’agit d’une atteinte parasympathique
périphérique, intéressant le ganglion ciliaire et/ou les nerfs
ciliaires courts. Les fibres destinées au muscle sphincter de l’iris
et celles destinées au muscle ciliaire pour l’accommodation
peuvent être atteintes. En cas d’installation aiguë, le début des
symptômes comporte une mydriase non réactive à la lumière ou
à l’accommodation-convergence, et une cycloplégie avec gêne
en vision de près. Bien qu’à ce stade le diagnostic différentiel
avec une atteinte pharmacologique soit difficile, dans la pupille
d’Adie il persiste toujours quelques zones innervées réagissant à
la lumière que l’on peut observer grâce à un examen attentif à
la lampe à fente, ce qui n’est pas le cas en cas d’atteinte
pharmacologique. Après quelques jours, la pupille dénervée
présente des signes d’hypersensibilité aux agents myotiques
faiblement concentrés : c’est le principe du test à la pilocarpine
diluée (Fig. 9). Après quelques semaines, les fibres parasympa-
thiques commencent à régénérer. Étant donné qu’il y a beau-
coup plus de fibres destinées à l’accommodation, celle-ci
récupère plus vite et mieux en général. Au contraire, la réinner-
vation du muscle sphincter de l’iris est souvent incomplète, ce
qui donne à la pupille sa forme irrégulière avec une alternance
de zones fonctionnelles et non fonctionnelles. La réaction à la
lumière demeure le plus souvent de mauvaise qualité. Certaines
portions de la marge pupillaire sont animées de mouvements
spontanés anarchiques, qu’on qualifie de vermiformes. Enfin,
certaines fibres destinées à l’accommodation vont se connecter
de manière aberrante au muscle sphincter de l’iris, à l’origine
d’un myosis à la convergence retardé, mais excessif et prolongé :
ainsi lors d’un effort d’accommodation-convergence, le myosis
10
du côté de la pupille d’Adie est plus lent à obtenir que du côté
sain, mais son amplitude peut dépasser celle du côté sain, la
pupille pathologique devenant alors la plus petite ; et lorsque
de manière prolongée tandis que la pupille normale se relâche
immédiatement, d’où son nom de pupille tonique.
Cependant, ces signes de réinnervation ne sont pas spécifi-
ques de la pupille d’Adie. Ils ont été décrits également en cas de
paralysie du III, de même que l’hypersensibilité à la pilocarpine
diluée. Après de nombreuses années, la pupille d’Adie peut
évoluer vers un myosis à l’état basal (Adie vieilli). Le taux de
bilatéralisation de l’affection est de l’ordre de 4 % par an [19].
Les causes de pupille d’Adie sont multiples. Parmi les étiologies
d’atteinte unilatérale, on retrouve les traumatismes, la chirurgie
oculaire, la photocoagulation panrétinienne, la trabéculoplastie
au laser argon, la cryothérapie, la migraine et exceptionnellement
les tumeurs et la chirurgie orbitaires ; les infections ayant été
incriminées sont nombreuses : zona, varicelle, rougeole, diphtérie,
syphilis, maladie de Lyme, scarlatine, hépatites virales ; ainsi que
certaines maladies de système telles que la polyarthrite rhuma-
toïde, la périartérite noueuse, la maladie de Horton. Le plus
souvent cependant, cette affection survient de manière idiopathi-
que chez la femme entre 20 et 40 ans. L’association à une
aréflexie tendineuse est appelée syndrome d’Adie (Holmes-Adie
syndrome dans la littérature anglophone), et ne nécessite en
général pas d’investigation complémentaire. Lorsque l’anomalie
pupillaire s’accompagne d’autres signes neurologiques, la recher-
che de la maladie causale est nécessaire.
Mydriase dans une paralysie du III. La mydriase est aréactive à
la lumière. Typiquement, elle ne réagit pas davantage à l’accom-
modation-convergence, du moins à la phase aiguë. Mais en cas
d’atteinte prolongée, on peut retrouver un certain nombre de
signes qu’on a cru un moment spécifiques de la pupille d’Adie :
une hypersensibilité à la pilocarpine diluée [24] a pu être observée
dans une étude prospective dans 11 cas sur 31 (35 %) [25] ; on
peut également retrouver une conservation du myosis à
l’accommodation-convergence alors que le RPM est aboli, et des
mouvements vermiformes de la marge pupillaire dans ces paraly-
sies du III prolongées [24]. C’est donc davantage l’association à un
déficit oculomoteur ou à un ptôsis qui, devant une mydriase
aréactive, guide l’observateur vers une atteinte du III.
Dans les espaces arachnoïdiens, les fibres à destinée pupillaire
sont en périphérie du nerf et migrent d’une position supéromé-
diale jusqu’à atteindre une position inférieure dans le sinus
caverneux. Cette position périphérique les rend particulièrement
vulnérables en cas de compression. C’est ainsi que la paralysie
du III d’origine anévrismale intéresse la pupille dans 85 % à
95 % des cas [26, 27]. Mais ces pourcentages montrent également
que l’épargne pupillaire à elle seule n’est pas suffisante pour
éliminer un anévrisme : seul le tableau de paralysie du III
complète extrinsèque (paralysie complète de tous les muscles
innervés par le III), associée à une épargne de la motricité
pupillaire rend l’anévrisme terminocarotidien improbable (à de
rares contre-exemples près [28]) ; une ischémie tronculaire du III
est alors le diagnostic le plus vraisemblable, si et seulement si
le contexte clinique va dans ce sens : patient de plus de 50 ans
avec facteurs de risque cardiovasculaires [29]. Dans tous les autres
cas, il est nécessaire de pratiquer des examens complémentaires
pour éliminer formellement un anévrisme (angiographie par
résonance magnétique [ARM] ou angioscanner) et rechercher
une autre étiologie (IRM avec ou non ponction lombaire).
Le III ischémique est responsable d’une mydriase dans 14 % à
38 % des cas [30] ; l’anisocorie est en générale comprise entre
0,5 et 1 mm dans les conditions d’éclairage ambiant [30]. Si la
présentation clinique est compatible avec celle d’un anévrisme, le
patient doit être exploré pour l’éliminer formellement, le dia-
gnostic de III ischémique étant alors un diagnostic d’élimination.
Parmi les autres étiologies de paralysie du III (infiltration,
compression par une autre masse qu’un anévrisme, inflamma-
toire, tumorale, etc.), la pupille est atteinte de manière variable,
et ne permet pas d’orienter le diagnostic.
Ophtalmologie / Neurologie
 Pathologie pupillaire ¶ 21-510-A-10 / 17-016-A-70

La mydriase isolée, sans aucun déficit oculomoteur ni ptôsis,

n’est quasiment jamais une paralysie du III d’origine compres-
sive, mais peut résulter d’une méningite de la base du crâne (en
particulier fungique, bactérienne, tuberculeuse) ou d’une
sidérose des espaces méningés par saignements méningés
méconnus répétés. Parmi les rares exceptions à cette règle, on a
pu décrire cinq cas de mydriase isolée par compression du III :
par une boucle vasculaire [31], un kyste arachnoïdien [32] et un
kyste endodermique [33] ; un cas d’hémorragie méningée par
fissuration d’un anévrisme basilaire était associé à une mydriase
transitoire de 1 heure [34] et un cas d’anévrisme s’est présenté
comme une mydriase isolée pendant 16 heures avant que la
chirurgie de l’anévrisme ne soit entreprise [35]. Deux cas de
compression du III par un schwannome ont occasionné
mydriase et cycloplégie isolées pendant 1 an avant que l’oph-
talmoplégie externe ne se manifeste [19]. Certaines situations
cliniques exigent quelques précautions avant d’affirmer que la
mydriase est isolée. Les troubles de conscience associés peuvent
gêner la réalisation de l’examen oculomoteur, comme lors d’un
engagement temporal sous la tente du cervelet, où la mydriase
peut être le premier signe, suivie de peu par le déficit oculomo-
teur mais également de troubles de conscience. Chez le petit
enfant, un petit déficit oculomoteur peut être hasardeux à
diagnostiquer ; la prudence est alors de mise devant une
mydriase apparemment isolée, même s’il existe une hypersensi-
bilité à la pilocarpine diluée [32], ce d’autant que le diagnostic de
pupille d’Adie est rare chez le jeune enfant ; l’imagerie du III
doit être demandée facilement dans ce contexte. Enfin, une
atteinte anévrismale, si elle peut débuter par une mydriase
“ Point fort
Urgences
Claude Bernard-Horner
• Dissection carotidienne : risque d’accident vasculaire
cérébral (AVC) ischémique
• Neuroblastome à éliminer chez le nourrisson et le jeune
enfant
• Pathologie du sinus caverneux (infections graves, en
particulier chez le diabétique et l’immunodéprimé)
• AVC : syndrome de Claude Bernard-Horner toujours
associé à d’autres signes neurologiques centraux
Paralysie du III
• Anévrisme terminocarotidien
• Pathologie du sinus caverneux
• AVC, en association à d’autres signes neurologiques
centraux
isolée, se complète en général rapidement par une atteinte
extrinsèque ; la prudence est de mise si l’on examine un patient
susceptible de présenter un anévrisme très précocement après la
survenue de la mydriase, afin de s’assurer que l’atteinte ne se
complète pas dans les heures qui suivent.

“ Point important
Pupilles et médicaments
• Mydriase
Atropiniques
C Parmi les plantes contenant de fortes concentrations de substances atropiniques, la belladone est la plus connue ; à la fois ses
feuilles et ses baies sont hautement toxiques car contenant de fortes quantités de substances atropiniques (Atropine ®,
scopolamine et hyoscyamine). Il en est de même pour la datura (Fig. 10), la jusquiame noire (hyoscyamus niger), la mandragore
(Mandragora officinarum), le pommier d’amour (Solanum pseudocapsicum), etc.
C Antihistaminiques anticholinergiques utilisés dans le mal des transports : diphénhydramine (Nautamine®) ou en patch :
scopolamine (Scopoderm®), en particulier s’il reste du produit sur les doigts qui entrent en contact avec l’œil.
C Aérosols bronchodilatateurs : bromide d’ipratropium (Atrovent®), cause fréquente de mydriase unilatérale ou bilatérale en
réanimation.
C Antiparkinsoniens anticholinergiques : trihexyphénidyle (Artane®), tropatépine (Lepticur®).
C Certains neuroleptiques ou antipsychotiques (Loxapac®) ; la majorité des antidépresseurs tricycliques, rarement certains
sérotoninergiques.
Sympathomimétiques
C Aérosols bronchodilatateurs : salbutamol (Ventoline®), terbutaline (Bricanyl®).
C Collyres vasoconstricteurs : naphazoline (a-mimétique contenu dans le collyre Bleu Laiter ® ), tartrate de synéphrine
(Dacryoboraline®, Sédacollyre®), phényléphrine (Isodril®, Visiodose®).
C Pulvérisations nasales à visée décongestionnante, pouvant également contenir un vasoconstricteur.
C Lévodopa utilisée dans la maladie de Parkinson (Modopar®, Sinemet®) : peut provoquer une mydriase transitoire par libération
de noradrénaline.
C Antipaludéens de synthèse, au premier rang desquels la chloroquine : à dose élevée (500 mg/j), provoque une parésie
accommodative transitoire chez 40 % des patients.
C Fenfluramine (Pondéral®) : sympathomimétique utilisé dans l’obésité rebelle.
• Myosis
C Collyres contenant de la pilocarpine, utilisée dans le traitement du glaucome (agoniste parasympathique) ou pour réaliser
certains traitements au laser.
C Instillation accidentelle d’insecticide contenant du parathion ou un ester organophosphoré, le plus souvent après avoir touché
une plante traitée puis son œil : peut déclencher un myosis sur l’œil concerné.
C Antihypertenseurs antiadrénergiques : méthyldopa (Aldomet®), réserpine (Tensionorme®).
C Anticholinestérasiques utilisés dans le traitement de la myasthénie et de l’atonie vésicale, en particulier en cas de surdosage :
pyridostigmine (Mestinon®), ambénonium (Mytélase®), néostigmine (Prostigmine®).
C Narcotiques : héroïne, produits à base de morphine et de ses dérivés. L’état de manque en revanche, chez le toxicomane, induit
une mydriase.

Ophtalmologie / Neurologie 11
 21-510-A-10 / 17-016-A-70 ¶ Pathologie pupillaire
Figure 10. Datura.
Mydriase pharmacologique. L’instillation d’agents sympathomi-
métiques ou parasympatholytiques (atropiniques) induit une
mydriase. Typiquement, seuls les agents atropiniques induisent
une absence de réaction à la lumière. Il peut s’agir de gouttes
d’une autre personne instillées par inadvertance, ignorance, ou
volontairement (Atropine®, Homatropine®, tropicamide, cyclo-
pentolate pour les parasympatholytiques ; pour les sympatho-
mimétiques, Néosynéphrine®, cocaïne ainsi que naphazoline,
synéphrine et phényléphrine contenues dans les collyres
vasoconstricteurs) ; la personne instillant les collyres à un
patient peut en porter sur les doigts et en se frottant ensuite les
yeux, présenter une mydriase. Il peut s’agir également de
comprimés manipulés, ayant une composante atropinique
(antinauséeux, antihistaminiques, etc.) ou encore de patchs
cutanés de scopolamine (antinauséeux) manipulés. Un certain
nombre de plantes contiennent des agents atropiniques ; leur
manipulation, voire leur ingestion peut occasionner une
mydriase. Enfin, les aérosols utilisés en bronchodilatateurs
peuvent, si le masque n’est pas étanche au niveau du nez, être
vaporisés vers les yeux ; ils sont une cause classique de mydriase
unilatérale ou bilatérale. Les médicaments utilisés par voie
générale génèrent une mydriase bilatérale symétrique.
La mydriase pharmacologique parasympatholytique reste
inchangée après instillation de pilocarpine diluée ou à pleine
dose (1 % ou 2 %).
Ischémie du segment antérieur. Le tableau d’ischémie du
segment antérieur comporte dans sa forme complète une
mydriase, qui peut être totale avec aréflexie, ou partielle dans
les secteurs d’hypoperfusion irienne. Les autres éléments du
tableau peuvent comporter une douleur, une inflammation du
segment antérieur – tyndall, flare, dépôts sur la capsule anté-
rieure du cristallin – un œdème de cornée, avec ou sans
kératopathie en bandelettes, un ulcère de cornée. Les complica-
tions plus rares comportent glaucome ou hypotonie, cataracte,
rubéose irienne, voire néovascularisation angulaire, synéchies
postérieures et exceptionnellement phtyse du globe [36]. Le
contexte est soit celui d’une chirurgie de strabisme ayant
déplacé plusieurs muscles [37], soit celui d’une chirurgie de
. segment postérieur [36] (en particulier s’il y a eu cerclage ou
déplacement de muscles ou encore hypertonie oculaire) sur un
terrain cardiovasculaire fragile. Également, une sténose très
serrée (supérieure à 90 % en règle générale) de la carotide
. interne ou de l’artère ophtalmique réalise un tableau d’hypo-
perfusion oculaire plus global incluant une rétinopathie de
stase.
Contusion de l’iris. Il n’est pas rare d’observer une mydriase
plus ou moins réactive après contusion directe du globe ; ces
anomalies sont souvent réversibles.
Glaucome par fermeture de l’angle. La crise de glaucome par
fermeture de l’angle s’accompagne d’une semi-mydriase aréac-
tive. La pupille est souvent déronde. Les autres symptômes et
signes cliniques posent le diagnostic à la lampe à fente : douleur
12
Figure 11. Syndrome de Pourfour du Petit. Lumière en haut, obscurité
en bas. Mydriase droite associée à une rétraction de la paupière supérieure
droite.
le plus souvent mais pas systématique, baisse visuelle, œdème
de cornée, hypertonie oculaire, chambre antérieure étroite,
fermeture de l’angle en gonioscopie. Il faut rechercher les
facteurs déclenchants, en particulier les médicaments à compo-
sante atropinique.
Syndrome de Pourfour du Petit (« Claude Bernard’s syndrome »
dans la littérature anglophone). Il s’agit d’une pathologie rare, où
la mydriase est liée à une hyperexcitation du système sympa-
thique. La mydriase peut être transitoire ou permanente, et
même précéder un syndrome de Claude Bernard-Horner. Bien
que la description des pupilles soit relativement succincte dans
les articles de la littérature [38-45], la réactivité à la lumière et à
l’accommodation-convergence semble normale. Il peut s’y
associer un élargissement de la fente palpébrale par rétraction
des paupières, et une hyperhidrose au niveau de la face homo-
latérale (Fig. 11). Le bilan doit explorer le trajet du sympathique
et est donc identique à celui d’un syndrome de Claude Bernard-
Horner. Les étiologies décrites sont : la pose d’un cathéter sous-
clavier [39] ou jugulaire [46, 47], l’invasion tumorale de l’apex
pulmonaire [38], les atteintes traumatiques de la région cervico-
faciale [44, 48, 49], les atteintes postchirurgicales sur la région
cervicale [40, 43] ; ont également été décrits une atteinte secon-
daire à un bloc du plexus brachial compliqué d’un pneumotho-
rax drainé [50], la dilatation de la carotide interne secondaire à
une agénésie partielle de l’arche aortique [51], une dissection
aortique étendue à la carotide [41], un chondrosarcome de la
portion proximale de la première côte [52].
Syndrome mésencéphalique dorsal, ou syndrome prétectal. Dans ce
tableau, les anomalies sont le plus souvent bilatérales, parfois
très asymétriques. Pour que la liste des étiologies soit le plus
exhaustive possible, nous faisons figurer cette étiologie parmi les
causes possibles de mydriase unilatérale. Il est détaillé plus loin
cependant avec les mydriases bilatérales, ce qui correspond
davantage à la réalité clinique d’une atteinte le plus souvent
bilatérale.
Myosis.
Les principales causes de myosis sont : le syndrome de Claude
Bernard-Horner en tout premier lieu, la pupille d’Adie vieillie
(cf. supra), les causes médicamenteuses et enfin les réinnerva-
tions aberrantes.
Syndrome de Claude Bernard-Horner (« Horner syndrome » dans la
littérature anglophone). Toute atteinte du sympathique le long de
son trajet est à l’origine d’un syndrome de Claude Bernard-
Horner.
• Cliniquement, on observe un myosis, un discret ptôsis et une
anhidrose de la face homolatérale.
C L’anisocorie accompagnant le syndrome de Claude
Bernard-Horner est en général discrète, de l’ordre de 1 mm
ou moins, majorée dans l’obscurité.
C Le myosis s’accompagne également d’une lenteur à la
décontraction pupillaire : lors du passage d’un fort éclairage
à un très faible éclairage, la pupille normale se dilate
rapidement, en moins de 5 secondes, pour atteindre son état
Ophtalmologie / Neurologie

Figure 12. Syndrome de Claude Bernard-Horner congénital droit, avec
du côté droit : myosis, ptôsis, et iris plus clair qu’à gauche.
d’équilibre. Au contraire, la pupille du côté du syndrome de
Claude Bernard-Horner se redilate plus lentement lorsqu’on
l’observe sur 15-20 secondes dans l’obscurité. Ceci résulte en
une majoration de l’anisocorie pendant les 5 secondes
suivant l’instauration de l’obscurité. Ce signe est hautement
spécifique d’un syndrome de Claude Bernard-Horner, mais
son absence n’élimine pas le diagnostic.
C Le ptôsis survient par atteinte du muscle de Müller, muscle
accessoire destiné à relever la paupière supérieure. Si le
ptôsis peut être discret ou même absent chez le sujet jeune
(de l’ordre de 1-3 mm), il est parfois important chez le
sujet âgé lorsqu’il existe un ptôsis aponévrotique sous-
jacent ; ainsi son importance ne doit pas être un élément
déterminant, si ce n’est qu’un syndrome de Claude
Bernard-Horner n’est jamais responsable d’un ptôsis
complet. Il existe également un homologue du muscle de
Müller au sein de la paupière inférieure, qui rétracte celle-ci
vers le bas ; la paupière inférieure peut donc apparaître
légèrement plus haute : on parle de « ptôsis inverse ». Le
rétrécissement de la fente palpébrale observé donne une
fausse impression d’énophtalmie, sans énophtalmie vraie.
C L’anhidrose concerne l’intégralité de l’hémiface homolaté-
rale en cas d’atteinte préganglionnaire (premier et
deuxième neurones). En cas d’atteinte postganglionnaire,
seules les fibres destinées au front et au nez sont concer-
nées, rendant le diagnostic plus subtil et plus difficilement
observable. L’atteinte est mise en évidence après un effort
physique, à la chaleur, ou encore chez les nourrissons au
moment des pleurs. Lorsqu’elle n’est pas visible à l’œil nu,
on peut s’aider du test à l’iode-amidon : une solution iodée
est appliquée sur la peau ; après séchage, de l’amidon est
saupoudré sur la zone ; au contact de la sueur, l’iode et
l’amidon réagissent pour donner une coloration violette.
C L’hétérochromie irienne est un signe de syndrome de
Claude Bernard-Horner congénital ou survenu très préco-
cement au cours de la vie ; la mise en place précoce de la
pigmentation irienne est altérée par l’absence d’innervation
sympathique, et il en résulte un iris plus clair du côté du
syndrome de Claude Bernard-Horner (Fig. 12).
Dans tous les cas où l’atteinte clinique est équivoque, il est
utile de pratiquer un test aux collyres (cocaïne ou apracloni-
dine) qui confirme ou infirme le diagnostic.
Le syndrome d’Harlequin désigne une asymétrie de la colora-
tion cutanée de la face, plus ou moins du cou et plus ou moins
du thorax, par atteinte de la vasomotricité de la peau. Tout
comme les anomalies de la sudation, elles sont plus facilement
mises en évidence après un effort physique ou au moment des
pleurs chez le nourrisson. La régulation de la vasomotricité
cutanée est plus complexe que celle de la sudation : elle est sous
la dépendance d’une part de fibres sympathiques distinctes des
fibres à destinée sudorale et pupillomotrice, mais qui suivent le
même trajet, et d’autre part également sous la dépendance du
système parasympathique. Le syndrome d’Harlequin peut
survenir de manière isolée, associé le plus souvent à une
atteinte sympathique, ou à une atteinte parasympathique,
homolatérale ou controlatérale.
L’étude de Bremner sur 34 patients consécutifs atteints de
syndrome d’Harlequin étudiés en pupillographie révèle : une
Ophtalmologie / Neurologie
Pathologie pupillaire ¶ 21-510-A-10 / 17-016-A-70
Figure 13. Syndrome d’Harlequin : la peau du front et du nez présente
une pâleur homolatérale à l’anomalie pupillaire, réalisant un syndrome de
Claude Bernard-Horner associé à un syndrome d’Harlequin homolatéral.
atteinte isolée chez 14 patients (41 %), l’association à un
syndrome de Claude Bernard-Horner homolatéral chez
11 patients (32 %), à un syndrome de Claude Bernard-Horner
bilatéral chez quatre patients (12 %) ; l’association à une
atteinte parasympathique unilatérale dans un cas (3 %) et
bilatérale dans un cas également (3 %) ; et enfin, l’association à
une atteinte pupillaire à la fois sympathique et parasympathi-
que chez trois patients (9 %). Un exemple de syndrome d’Har-
lequin est illustré par la Figure 13.
• Approche anatomique.
L’atteinte du premier neurone, entre l’hypothalamus et le
centre ciliospinal de Budge-Waller dans la moelle épinière,
s’accompagne en général d’autres signes au premier plan du
tableau clinique. Les étiologies sont multiples : AVC (en
particulier dans le syndrome de Wallenberg), tumeurs, sclérose
en plaques (SEP), traumatisme, etc. Rarement, un syndrome de
Claude Bernard-Horner central isolé peut survenir en cas de
syringomyélie.
Deuxième neurone : à sa sortie de la moelle épinière, une
partie des fibres est en rapport avec le dôme pleural, et peut être
atteinte par les cancers pulmonaires et lors des complications
des pneumothorax et des drains pleuraux. Le passage de ces
fibres sous les vaisseaux sous-claviers les rend vulnérables lors de
cathétérismes centraux dans la veine sous-clavière. Les fibres ont
alors un trajet cervical pour rejoindre le ganglion cervical
supérieur, où elles peuvent être atteintes lors de procédures
chirurgicales (chirurgie de la thyroïde, cathétérisme de la veine
jugulaire, sympathectomie pour hypersudation palmaire).
Troisième neurone : le contingent de fibres à destinée sudo-
rale pour la partie inférieure de la face se détache du contingent
à destinée oculaire juste après avoir quitté le ganglion cervical
supérieur. Une atteinte située en amont de cette bifurcation
donne des troubles de la sudation (anhidrose) au niveau de
l’hémiface homolatérale ; une atteinte en aval n’altère la
sudation que dans la région du front et de l’aile du nez. Ceci
est un signe permettant de localiser l’atteinte du sympathique.
Les fibres sympathiques suivent d’abord le trajet de l’artère
carotide primitive puis de la carotide interne ; elles peuvent être
lésées à ce niveau lors de dissection carotidienne (près de
25 % [53] à 37 % [54] des dissections carotidiennes cervicales
s’accompagnent d’un syndrome de Claude Bernard-Horner).
Parmi 90 patients porteurs de dissection carotidienne s’étant
13
21-510-A-10 / 17-016-A-70 ¶ Pathologie pupillaire
Figure 14. Syndrome de Claude Bernard-Horner droit secondaire à une
dissection carotidienne.
A. Anisocorie, la pupille droite est plus petite que la gauche, associée à un
discret ptôsis droit.
B. Anisocorie se majorant à la lumière.
C. Imagerie par résonance magnétique encéphalique, séquence T1, cou-
pes axiales. Hypersignal circonférentiel de la paroi de la carotide interne
droite. L’hématome de paroi signe la dissection carotidienne droite.
présentés avec un syndrome de Claude Bernard-Horner isolé,
12 % ont présenté un AVC ischémique dans les 30 jours [55],
dont environ un tiers dans les 24 heures, soulignant l’impor-
tance de faire le diagnostic de dissection carotidienne précoce-
ment devant un tableau de syndrome de Claude Bernard-
Horner récent. La fréquence de la dissection carotidienne et sa
gravité potentielle justifient de considérer que tout syndrome de
Claude Bernard-Horner douloureux isolé et récent est une
dissection jusqu’à preuve du contraire et doit être éliminé en
urgence par une imagerie vasculaire appropriée (Fig. 14).
Si le sympathique est atteint au sein du sinus caverneux, le
syndrome de Claude Bernard-Horner s’accompagne d’autres
signes cliniques. L’association syndrome de Claude Bernard-
Horner et paralysie du VI homolatérale est hautement évoca-
trice d’une atteine du sinus caverneux [56, 57] bien que cette
association puisse aussi résulter d’une lésion pontique. Les
étiologies sont multiples : métastase, inflammation, fistule
carotidocaverneuse, infection en particulier fungique, etc. De
même, l’atteinte du sympathique au niveau orbitaire n’est
jamais isolée, et les étiologies se rapportent à la pathologie
orbitaire en général.
L’algie vasculaire de la face est une étiologie classique de
syndrome de Claude Bernard-Horner, mais la localisation précise
de l’atteinte fait débat [58]. Le syndrome de Claude Bernard-
Horner est observé au moment des crises, mais 10 % des
14
patients conservent un syndrome de Claude Bernard-Horner
permanent [59]. De même, au cours d’une céphalée de shortlas-
ting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival
injection and tearing (SUNCT), la survenue d’un syndrome de
Claude Bernard-Horner est possible [60].
Le Tableau 1 résume les principales étiologies de syndrome de
Claude Bernard-Horner, en fonction de la localisation anatomi-
que de l’atteinte.
• Syndrome de Claude Bernard-Horner chez l’enfant, syndrome
de Claude Bernard-Horner congénital.
Toute découverte d’un syndrome de Claude Bernard-Horner
chez un nourrisson et un jeune enfant (jusqu’à l’âge de 5 ans)
soulève la question d’un neuroblastome sous-jacent.
Lorsque le syndrome de Claude Bernard-Horner est congéni-
tal ou survient tôt au cours de la vie, il peut s’accompagner
d’une hétérochromie irienne, l’iris du côté atteint étant plus
clair (Fig. 12). Ceci ne préjuge pas de l’étiologie mais seulement
de la précocité de l’atteinte. En effet, des cas de syndromes de
Claude Bernard-Horner congénitaux compressifs ont été décrits,
y compris avec un neuroblastome [62].
Le test à l’apraclonidine est contre-indiqué chez l’enfant de
moins de 6 mois. Le test à la cocaïne est important pour confir-
mer le syndrome de Claude Bernard-Horner si celui-ci n’est pas
évident cliniquement, compte tenu des examens à pratiquer pour
faire le bilan d’un syndrome de Claude Bernard-Horner chez le
jeune enfant. Si la clinique et le test pharmacologique restent
douteux, il est recommandé de les répéter à 3 mois et 1 an.
Les principales étiologies de syndrome de Claude Bernard-
Horner congénital sont les anomalies carotidiennes [61, 63, 64], les
tumeurs [62, 65-71] et les traumatismes obstétricaux qui doivent
rester un diagnostic d’élimination. La tumeur la plus redoutée
est le neuroblastome, avec 2 % des neuroblastomes se présen-
tant avec un syndrome de Claude Bernard-Horner initiale-
ment [72]. Le neuroblastome est une tumeur maligne provenant
des cellules embryonnaires participant à la formation du
système nerveux sympathique : gouttières paravertébrales et
ganglions sympathiques, médullosurrénales et système nerveux
sympathique périartériel (d’où certaines tumeurs abdominales
autour des gros vaisseaux de la région cœliomésentérique). Les
tumeurs se manifestant par un syndrome de Claude Bernard-
Horner sont les masses paravertébrales naissant au niveau
cervical ou thoracique. Parmi 18 enfants se présentant avec un
syndrome de Claude Bernard-Horner sans étiologie connue au
départ, Mahoney et al. [62] ont retrouvé une étiologie compres-
sive dans 33 % des cas (n = 6) après un bilan étiologique
incluant une imagerie cérébrale, cervicale et thoracique ; les
autres cas étaient considérés comme idiopathiques. Quatre,
parmi les syndromes de Claude Bernard-Horner compressifs,
étaient dus à un neuroblastome. La grande majorité des neuro-
blastomes (90-95 %) [73] produisent des métabolites des caté-
cholamines pouvant être détectés dans les urines. Les
catécholamines urinaires les plus fréquemment retrouvées (acide
homovanillique et acide vanillylmandélique) sont les métaboli-
tes respectifs de la dopamine et de la noradrénaline. Mais la
positivité des catécholamines urinaires dépend en grande partie
de la masse tumorale, et ne semble pas être un test adapté à
visée diagnostique lorque le signe d’appel est un syndrome de
Claude Bernard-Horner ; en effet, aucun des patients de Maho-
ney et al. [62] présentant un neuroblastome à l’origine du
syndrome de Claude Bernard-Horner n’avait de taux de caté-
cholamines urinaires élevés, probablement parce que la masse
tumorale était de trop petite taille.
Les traumatismes obstétricaux s’accompagnent de lésions du
plexus brachial et doivent rester un diagnostic d’élimination. En
effet, l’origine traumatique du syndrome de Claude Bernard-
Horner est parfois difficile à prouver, et il existe des cas où malgré
un accouchement difficile, le syndrome de Claude Bernard-
Horner était en réalité secondaire à un neuroblastome [62].
Le bilan recommandé [62] devant une suspicion de syndrome
de Claude Bernard-Horner chez l’enfant inclut un examen
clinique (avec palpation cervicale, axillaire et abdominale) et
une IRM sans et avec injection (préférable au scanner du fait de
Ophtalmologie / Neurologie
 Pathologie pupillaire ¶ 21-510-A-10 / 17-016-A-70

Tableau 1.
Principales étiologies de syndrome de Claude Bernard-Horner, approche topographique ; d’après [61].

Premier neurone Deuxième neurone Troisième neurone

Hypothalamus Vertébral et paravertébral Gangion cervical supérieur
AVC Traumatisme Traumatisme/postchirurgical
Tumeur Syringomyélie Tumeur (paragangliome)
Tronc cérébral MAV Ectasie de la veine jugulaire
AVC (en particulier Wallenberg) Anesthésie péridurale/bloc régional Carotide interne
SEP Arthrose cervicale Dissection
Moelle épinière Tumeur paravertébrale Traumatisme/postchirurgical
Traumatisme (Brown-Séquard) Schwannome (chaîne sympathique) Thrombose
Tumeur Ostéochondrome Malformation
Syringomyélie Plexus brachial inférieur Tumeur
MAV Traumatisme, dont obstétrical Maladie de Horton
Apex pulmonaire et médiastin Base du crâne et canal carotidien
Malformation vasculaire, anévrisme de la sous-clavière Traumatisme, fracture
Pneumomédiastin Tumeurs (nasopharynx, lymphome)
Tumeurs (médiastin, apex pulmonaire) Sinus caverneux
Côte cervicale, fracture de côte Adénome hypophysaire
Drain thoracique Tumeurs (méningiome, métastase, etc.)
Cathéter sous-clavier Infection (fungique)
Chirurgie thoracique ou médiastinale Thrombose
Infections Inflammation
Région cervicale antérieure Fistule carotidocaverneuse
Cathéter central Anévrisme
Traumatisme/postchirurgical Orbite
Tumeurs cervicales
MAV : malformation artérioveineuse ; AVC : accident vasculaire cérébral ; SEP : sclérose en plaques.

la meilleure résolution des images et du moindre risque lié aux
irradiations) intéressant l’encéphale, le cou et le thorax. Le
dosage des catécholamines urinaires peut être réalisé d’après
Mahoney et al., bien que l’imagerie soit plus sensible dans ce
contexte.
• Bilan d’un syndrome de Claude Bernard-Horner en dehors du
jeune enfant.
Le syndrome de Claude Bernard-Horner douloureux est une
urgence faisant redouter une dissection carotidienne. La douleur
de la dissection carotidienne est cervicale ou bien projetée au
niveau de l’œil. Elle peut être isolée ou associée à des signes
d’hypoperfusion cérébrale ou oculaire. Le diagnostic peut être
confirmé par l’imagerie des vaisseaux du cou et des vaisseaux
intracrâniens réalisée en urgence : scanner cervical et angio-
scanner ou IRM cervicale et ARM artérielle. Le Doppler des
vaisseaux du cou, s’il est normal, est insuffisant au bilan (la
portion cervicale haute de la carotide ainsi que la jonction avec
l’endocrâne ne sont pas explorées par cet examen), mais s’il est
anormal, il peut affirmer le diagnostic. Lorsque ce Doppler est
accessible en urgence, cela peut être un bon examen de
débrouillage.
Si le syndrome de Claude Bernard-Horner apparaît comme
une complication connue d’une procédure récemment prati-
quée, et que la chronologie de découverte du syndrome de
Claude Bernard-Horner est compatible avec cette étiologie, il est
licite de ne pas réaliser de bilan complémentaire. Si le syndrome
de Claude Bernard-Horner est connu, très ancien et isolé, la
rentabilité du bilan étiologique est probablement faible
également.
Dans tous les autres cas, la découverte d’un syndrome de
Claude Bernard-Horner récent ou d’ancienneté inconnue
nécessite un bilan étiologique. S’il existe des signes associés,
ceux-ci vont aider à localiser l’atteinte et à cibler l’imagerie. En
cas de syndrome de Claude Bernard-Horner isolé, l’imagerie doit
explorer l’ensemble de la voie sympathique ; on peut proposer
une IRM encéphalique et de la moelle cervicale et un scanner
cervical étendu aux apex pulmonaires ; l’imagerie des carotides
(ARM artérielle ou angioscanner du cou s’étendant à la carotide
intracrânienne) complète l’un ou l’autre de ces examens à la
recherche d’une dissection.
Un grand nombre de cas de syndrome de Claude Bernard-
Horner de découverte fortuite ont cependant un bilan négatif.
• Syndrome de Claude Bernard-Horner intermittent.
L’algie vasculaire de la face peut s’accompagner d’un syn-
drome de Claude Bernard-Horner au moment de la crise [74, 75].
D’autres étiologies ont été associées à des syndromes de Claude
Bernard-Horner intermittents : la dissection carotidienne [76, 77]
et les lésions de la moelle épinière [78, 79]. Des cas de syndrome
de Claude Bernard-Horner récidivants totalement isolés ont
également été décrits [80].
Causes médicamenteuses. Les causes médicamenteuses de
myosis unilatéral sont moins fréquentes que pour la mydriase.
On trouve les collyres parfois utilisés dans le glaucome :
pilocarpine ou collyres associant ce principe actif.
Réinnervation aberrante. Après une paralysie du III, on peut
observer un myosis permanent par réinnervation aberrante.
Asymétrie identique à l’obscurité et à la lumière
Lorsque l’asymétrie de taille entre les deux pupilles semble la
même à l’obscurité et à la lumière, le diagnostic différentiel se
pose entre une anisocorie physiologique et un syndrome de
Claude Bernard-Horner. En théorie, le syndrome de Claude
Bernard-Horner donne un myosis et donc une asymétrie plus
grande à l’obscurité qu’à la lumière ; mais en pratique courante,
lorsque cette asymétrie est minime, il arrive qu’il soit difficile de
trancher. C’est alors qu’un test aux collyres peut être utile, et en
particulier le test à l’apraclonidine trouve facilement sa place
dans ce contexte du fait de sa facilité de réalisation et
d’accessibilité.
Anomalies de forme
Les pathologies donnant lieu à des anomalies permanentes de
la forme de la pupille sont la pupille d’Adie et les anomalies
iriennes. Parmi celles-ci, les traumatismes de l’iris et les
synéchies iridocristalliniennes sont les plus fréquentes. Men-
tionnons également les syndromes irido-cornéo-endothéliaux,
qui regroupent l’atrophie essentielle de l’iris, le syndrome de

Ophtalmologie / Neurologie 15
21-510-A-10 / 17-016-A-70 ¶ Pathologie pupillaire
Chandler et le syndrome de Cogan-Reese. Il s’agit de patholo-
gies unilatérales associant à divers degrés une déformation de
l’iris par atrophie progressive de celui-ci, une prolifération des
cellules endothéliales de la cornée aboutissant à un œdème de
cornée, des nodules iriens et des synéchies iridoendothéliales et
angulaires. L’atrophie de l’iris donne lieu à une déformation de
la pupille, peut également l’amener en position ectopique, et à
l’extrême, l’atrophie peut aller jusqu’à former un nouvel orifice
pupillaire ou néopupille ; on parle alors de pseudopolycorie.
Déficit pupillaire afférent relatif
Les principales pathologies pourvoyeuses de DPAR sont les
pathologies du nerf optique, quelle qu’en soit la nature,
unilatérales ou bilatérales asymétriques. L’ampleur du DPAR est
corrélée à la profondeur et l’étendue du déficit du champ visuel
central. La neuropathie optique de Leber en revanche peut
n’occasionner qu’un faible DPAR. Une atteinte de la bandelette
optique peut également être responsable d’un DPAR controlaté-
ral ; ceci vient du fait qu’il y a plus de fibres ganglionnaires à
mélanopsine qui décussent au niveau du chiasma que de fibres
qui ne décussent pas. En cas de lésion unilatérale du noyau
prétectal, on peut observer un DPAR controlatéral sans déficit
visuel.
Parmi les autres étiologies de DPAR, on trouve les obstacles
majeurs venant bloquer la transmission du signal lumineux
dans un œil ; par exemple, une hémorragie du vitré massive,
une occlusion de l’artère centrale de la rétine, une occlusion de
la veine centrale de la rétine, un décollement de rétine, etc. Ces
causes ophtalmologiques sont généralement facilement identi-
fiées lors de l’examen clinique initial. Également, si un œil est
occlus de manière prolongée (patch, ptôsis), il peut se produire
un DPAR sur l’œil opposé si un délai de 30 minutes minimum
d’adaptation à la lumière n’est pas respecté. Un DPAR de faible
amplitude peut être détecté sur un œil amblyope. Très rarement,
un DPAR peut s’observer chez le sujet indemne de toute
pathologie : il est alors de faible amplitude et d’intensité
variable, parfois alternant d’un côté à l’autre.
Le DPAR peut persister même après récupération clinique, en
particulier après une névrite optique.
Anomalies pupillaires permanentes bilatérales
Anomalies de taille
Lorsque la taille des deux pupilles est anormale, la première
question à se poser est la suivante : cette anomalie est-elle
isolée, ou s’intègre-t-elle à un tableau neurologique plus riche,
avec en particulier d’autres anomalies du système nerveux
autonome ?
De manière un peu déroutante, en cas d’atteinte pupillaire
bilatérale d’origine périphérique, les mêmes maladies vont
pouvoir donner un myosis ou une mydriase. En effet, dès lors
qu’il s’agit de maladies diffuses du système nerveux autonome,
les systèmes sympathique et parasympathique peuvent être
touchés et être à l’origine d’un syndrome de Claude Bernard-
Horner ou d’une pupille d’Adie, ou même atteindre les deux
systèmes simultanément. C’est pourquoi nous traitons ce
paragraphe par étiologies et non par la distinction
myosis-mydriase.
L’atteinte pupillaire bilatérale est plus difficile à analyser, en
l’absence de pupille controlatérale pour servir de témoin. Le
diagnostic repose donc, pour une atteinte parasympathique,
sur : la présence d’une mydriase en situation photopique avec
mauvaise réaction pupillaire à la lumière, l’hypersensibilité à la
pilocarpine diluée (dans la littérature, on parle également
d’hypersensibilité à la méthacholine 2 % ou 2,5 %, qui a la
même valeur diagnostique), et parfois la présence de signes de
dénervation-réinnervation aberrante. Le diagnostic de syndrome
de Claude Bernard-Horner bilatéral repose sur : le myosis à
l’obscurité, parfois le ptôsis et le retard à la décontraction
pupillaire (dilation lag), l’hypersensibilité aux collyres de
phényléphrine (Néosynéphrine®) 1 % ou noradrénaline 1 %,
l’absence de dilatation à l’instillation de cocaïne, ou une
dilatation anormale à l’instillation d’apraclonidine. La pupillo-
graphie peut être une aide intéressante dans ce contexte [20, 81].
16
Pupille d’Adie bilatérale et syndrome de Claude Bernard-Horner
bilatéral associés à d’autres atteintes du système nerveux autonome.
Il existe vraisemblablement un continuum entre la pupille
d’Adie strictement isolée, le syndrome d’Adie, le syndrome de
Ross [82], le syndrome d’Harlequin [83], et d’autres atteintes plus
généralisées du système nerveux autonome.
On a vu déjà que la pupille d’Adie sans autre atteinte
neurologique pouvait se bilatéraliser dans envion 4 % des cas
par an [19] ; ceci ne nécessite pas de bilan spécifique pour
autant.
L’association à une aréflexie tendineuse est appelée syndrome
d’Adie (Holmes-Adie syndrome dans la littérature anglophone) et
ne nécessite pas non plus d’investigation complémentaire s’il est
isolé sur le plan neurologique.
Le syndrome de Ross associe pupille d’Adie uni- ou bilatérale,
aréflexie tendineuse et anhidrose segmentaire avec le plus
souvent une hyperhidrose compensatrice dans un autre terri-
toire. Il s’agit d’un dysfonctionnement plus global du système
nerveux autonome, la pupille d’Adie reflétant une atteinte
parasympathique et l’anhidrose une atteinte surtout sympathi-
que par lésion des fibres sympathiques cholinergiques destinées
aux glandes sudorales [84]. L’anhidrose n’est pas nécessairement
dans le même territoire que la pupille d’Adie. D’autres manifes-
tations dysautonomiques peuvent venir compléter le tableau.
La distinction entre deux groupes de patients, syndrome
d’Adie et syndrome de Ross d’une part, et neuropathies dysau-
tonomiques de diverses étiologies d’autre part, est intéressante
car leur pronostic est très différent. La présence d’une anisocorie
supérieure à 1 mm à la lumière et d’une paralysie sectorielle de
l’iris a une sensibilité de 58 % et une spécificité de 90 % en
faveur des syndromes d’Adie et de Ross [85].
Un grand nombre de maladies généralisées du système
nerveux autonome vont pouvoir s’accompagner également
d’atteinte pupillaire, intéressant le système nerveux sympathi-
que ou parasympathique. Nous donnons ici les grandes lignes
des atteintes pupillaires rencontrées dans ces maladies dysauto-
nomiques. Cependant, mis à part pour le diabète, les données
disponibles sont issues de cas cliniques isolés davantage que
d’études spécifiques complètes. Pour plus de détails sur ce sujet,
nous conseillons au lecteur de se référer à une revue de la
littérature récente [86] . L’atteinte pupillaire passe souvent
inaperçue, car elle est bilatérale et symétrique dans environ
85 % des cas [87]. Dans ces maladies chroniques évolutives, les
signes de dénervation-réinnervation ne sont pas toujours
observables, probablement car la persistance de la maladie ne
permet pas de réparation du nerf [87] . Ces signes sont : le
caractère segmentaire de l’atonie pupillaire, les mouvements
vermiformes du bord pupillaire, la lenteur à la décontraction
pupillaire après un effort d’accommodation-convergence. En ce
sens, on ne peut pas parler stricto sensu de pupille d’Adie ; il
serait plus précis de parler simplement d’atteinte pupillaire
périphérique parasympathique. L’interprétation des tests aux
collyres doit être particulièrement prudente sur ce terrain, car
l’association fréquente à un syndrome sec dans ces maladies
peut induire des lésions cornéennes ; la pénétration des collyres
s’en trouve renforcée, et peut mimer une hypersensibilité aux
collyres dilués.
Les neuropathies dysautonomiques comportent un dysfonc-
tionnement cardiovasculaire et/ou gastro-intestinal et/ou génito-
urinaire et/ou sudoral. Dans la plupart des cas, il existe une
atteinte à la fois sympathique et parasympathique, bien que
certaines maladies perturbent spécifiquement l’un des deux
systèmes uniquement.
• Diabète [86].
L’atteinte pupillaire est très fréquente, aussi bien dans le
diabète de type I que de type II. Jusqu’à 78 % des diabétiques
de type II (pour une moyenne de durée de la maladie de 18 ans)
ont une pupillographie anormale ; les systèmes sympathique et
parasympathique sont tous les deux touchés dans 58 % des
cas [88]. Les pupilles sont le plus souvent en myosis, la petite
taille des pupilles pour l’âge ayant été corrélée à un certain
nombre de complications du diabète ; le système sympathique
Ophtalmologie / Neurologie

semble plus vulnérable sur ce terrain. La pupille du diabétique
réagit également moins bien aux collyres atropiniques tels que
le tropicamide, probablement du fait d’une perte de fonction du
muscle dilatateur de l’iris.
L’amplitude de la constriction pupillaire à la lumière est
moindre, retardée et de vitesse réduite ; il en est de même pour
sa dilatation à l’obscurité. De nombreuses hypothèses étiologi-
ques ont été proposées : la rubéose irienne, l’ischémie irienne,
la réduction de l’influx lumineux secondaire à la photocoagu-
lation panrétinienne, et plus vraisemblablement l’atteinte
combinée de l’innervation sympathique et parasympathique de
l’iris, résultant en une pupille de diamètre constant malgré les
variations lumineuses extérieures.
• Amylose [86, 89].
L’amylose est définie histologiquement par le dépôt de
matériel protéique biréfringent dans les tissus. Il s’agit d’un
dépôt de transthyrétine dans l’amylose familiale, et le plus
souvent de chaînes légères protéiques d’immunoglobulines dans
les formes acquises.
L’atteinte dysautonomique dans l’amylose, bien que classique,
n’est cependant pas très fréquente (de l’ordre de 14 %) ; elle
devient très fréquente en revanche dès lors qu’une neuropathie
périphérique est présente. L’atteinte pupillaire comporte une
faible réaction à la lumière, accompagnée d’une meilleure
réaction à l’accommodation-convergence, avec un cas décrit
d’hypersensibilité à la méthacholine ; l’atteinte sympathique est
également fréquemment rencontrée. Sur un groupe de 16 patients
porteurs d’amylose familiale, deux présentaient un dysfonction-
nement parasympathique bilatéral asymétrique, huit un syn-
drome de Claude Bernard-Horner bilatéral et six avaient des
pupilles normales [89]. Histologiquement, on a pu mettre en
évidence des dépôts amyloïdes dans le ganglion ciliaire et dans
les ganglions de la chaîne sympathique. D’autres atteintes
ophtalmologiques sont possibles : dépôts de matériel amyloïde
dans les paupières, les muscles oculomoteurs, les annexes, dans le
vitré et la conjonctive.
• Syndromes paranéoplasiques [86].
L’atteinte pupillaire associée aux syndromes paranéoplasiques
est fréquente. Dans le syndrome de Lambert-Eaton, elle peut
être observée dans 24 % à 57 % des cas [90], intéressant le
système sympathique ou parasympathique [91, 92]. Trois cas de
pupille tonique ont été décrits satellites d’un neuroblastome [93,
94]. Chez l’adulte, les étiologies les plus fréquemment retrouvées
dans l’atteinte pupillaire parasympathique paranéoplasique sont
le cancer pulmonaire à petites cellules [95-101], l’adénocarcinome
du côlon [99] et le séminome testiculaire [102] ; les anticorps
anti-Hu sont les anticorps le plus souvent retrouvés [93, 95-97, 100,
102]. Une atteinte sympathique a également été décrite avec ces
mêmes anticorps, satellite d’un adénocarcinome pulmonaire à
petites cellules.
• Neuropathie dysautonomique aiguë et subaiguë [86].
Il s’agit d’un dysfonctionnement généralisé du système
nerveux sympathique et/ou parasympathique survenant de
manière aiguë ou subaiguë, parfois associé à une atteinte
sensorimotrice somatique. Un facteur déclenchant infectieux
peut être présent ; l’évolution est monophasique et la récupéra-
tion est variable. Chez certains patients, des anticorps antiré-
cepteurs à l’acétylcholine de type ganglionnaire ont été mis en
évidence, dont le taux semble corrélé à l’intensité de l’atteinte
dysautonomique, en particulier parasympathique [103]. L’atteinte
pupillaire est banale ; les pupilles sont le plus souvent ovales ou
irrégulières, en mydriase avec une faible réaction à la lumière et
à l’accommodation-convergence. Parmi les patients chez qui des
tests aux collyres ont été pratiqués, un dysfonctionnement
parasympathique a été retrouvé dans 90 % des cas et un
dysfonctionnement sympathique dans 75 % des cas.
• Dysautonomie pure [86].
Il s’agit d’un dysfonctionnement généralisé du système
nerveux autonome uniquement, idiopathique, survenant dans
la seconde moitié de la vie, d’évolutivité variable. Certains cas
semblent en continuité avec l’entité précédente du syndrome
dysautonomique subaigu, avec un faible taux d’anticorps
Ophtalmologie / Neurologie
Pathologie pupillaire ¶ 21-510-A-10 / 17-016-A-70
antirécepteurs à l’acétylcholine de type ganglionnaire [103]. Des
cas épars d’atteinte pupillaire ont été décrits, pouvant intéresser
le système nerveux sympathique ou parasympathique.
• Syndrome de Sjögren [86] et autres maladies de système [104,
105].
L’atteinte du système nerveux autonome est une complica-
tion classique du syndrome de Sjögren, aussi bien primaire que
secondaire. Les pupilles se présentent volontiers en mydriase,
avec souvent une meilleure réaction à l’accommodation-
convergence. Il a pu être mis en évidence, chez certains
patients, des anticorps dirigés contre les récepteurs muscarini-
ques à l’acétylcholine de type M3. En cas de lupus, scléroder-
mie, dermatomyosite, polyarthrite rhumatoïde, maladie de
Crohn et rectocolite hémorragique, un certain déséquilibre entre
tonus sympathique et parasympathique a pu être mis en
évidence par pupillométrie, plus rarement cliniquement [106].
• Neuropathie héréditaire sensitive et autonome [86, 89] (heredi-
tary sensory and autonomic neuropathy ou HSAN).
Il s’agit de neuropathies héréditaires avec atteinte sensitive
diffuse et un degré variable d’atteinte dysautonomique ; le type
III, ou syndrome de Riley-Day, est le plus connu, rencontré
presque exclusivement chez les Juifs ashkénazes. D’un point de
vue ophtalmologique, il se caractérise par une alacrymie et une
insensibilité cornéenne. Tous types confondus, Houlen et al. ont
trouvé une atteinte pupillaire chez 13 patients sur 29 (44,8 %),
intéressant le système parasympathique davantage que le
sympathique ; l’atteinte pupillaire est rare dans les types I et II,
plus fréquente dans les types III, IV et V.
• Maladie de Charcot-Marie-Tooth et Déjerine-Sottas.
Houlen et al. [89] ont trouvé des anomalies pupillaires chez
12 patients sur 69 étudiés (17 %), dont les deux tiers dans le
groupe Charcot-Marie-Tooth 2. Les anomalies retrouvées
intéressaient de manière bilatérale le système parasympathique
comme le système sympathique. Plus de 25 % des patients
atteints de maladie de Déjerine-Sottas (forme précoce et rapide-
ment évolutive de maladie de Charcot-Marie-Tooth) présen-
taient des anomalies pupillaires [107].
• Maladie de Refsum [89].
Houlen et al. ont trouvé de discrètes anomalies pupillaires
chez dix patients sur 11 étudiés, à type de myosis. Cependant,
il est possible que ce myosis ne reflète pas un dysfonctionne-
ment sympathique mais une infiltration de l’iris et du muscle
dilatateur de l’iris par des dépôts d’acide phytanique et de
lipides.
• Déficit en dopamine b-hydroxylase [86].
Dans cette affection héréditaire rare, le déficit enzymatique
empêche la formation de noradrénaline à partir de la dopamine,
à l’origine d’une atteinte sympathique pure. L’atteinte pupillaire
en rapport est celle d’un syndrome de Claude Bernard-Horner
bilatéral.
Botulisme. La bactérie responsable du botulisme est Clostridium
botulinium, dont il existe sept sous-types, A à G ; les sous-types
A, B et E sont ceux qui sont impliqués dans 99,5 % des cas de
pathologie humaine, les sous-types C, D et F étant beaucoup
plus rares [108]. Les manifestations cliniques du botulisme sont
liées à sa toxine, qui bloque la transmission synaptique choli-
nergique au niveau du système nerveux périphérique. On
distingue trois formes de contamination : dans la contamina-
tion alimentaire, la toxine est ingérée avec l’aliment contami-
nant (habituellement une conserve artisanale) ; la bactérie peut
également proliférer sur une plaie souillée, et la toxine passe
alors dans le sang ; enfin, chez le jeune enfant, la bactérie peut
coloniser le tube digestif et proliférer, la toxine passant alors
également dans le sang.
Après une incubation de 0,5 à 6 jours pour la contamination
alimentaire, 4 à 51 jours pour les contaminations par plaie, une
paralysie flasque se développe. Les signes bulbaires sont souvent
au premier plan. L’atteinte pupillaire parasympathique et
l’ophtalmoplégie, avec atteinte préférentielle de l’abduction,
comptent parmi les signes fréquents et précoces [109]. Dysarthrie,
dysphonie, dysphagie et diplégie faciale complètent le tableau.
La paralysie des membres s’installe en 1 à 3 jours, et l’atteinte
17
21-510-A-10 / 17-016-A-70 ¶ Pathologie pupillaire
respiratoire peut nécessiter intubation et ventilation. Le reste de
l’atteinte du système nerveux autonome comporte sécheresse
buccale, constipation, rétention d’urines et troubles du rythme
cardiaque. Le tableau ne comporte aucun déficit sensitif ni
aucune altération des fonctions supérieures.
L’atteinte pupillaire à la phase aiguë est celle d’une mydriase
aréactive avec cycloplégie ; elle peut évoluer vers un tableau
« Adie-like », avec réaction tonique de la pupille à l’accom-
modation-convergence, contractions sectorielles du bord pupil-
laire et hypersensibilité à la pilocarpine diluée [110]. Ces anomalies
peuvent être transitoires ou permanentes. Dans certains cas, le
tableau est constitué seulement par une atteinte dysautonomique
et parfois même seulement une mydriase [111], rendant le dia-
gnostic plus difficile et les résultats de l’électromyogramme (EMG)
variables [112] ; il semble que dans les cas paucisymptomatiques,
l’EMG en fibre unique soit plus sensible [111] que l’EMG classique.
La colonisation digestive par le Clostridium botulinium est
exceptionnelle chez l’adulte, survenant uniquement sur un tube
digestif pathologique, mais peut survenir chez le jeune enfant
sain. La constipation et l’atteinte bulbaire (faiblesse du cri,
difficultés d’alimentation) constituent les premiers signes,
suivies par une faiblesse généralisée, une hypotonie et des
difficultés respiratoires. La mydriase aréflexique constitue un
bon signe en faveur du diagnostic. Le miel et le sirop de maïs
ont pu être incriminés comme aliments contaminants, et
doivent être évités chez le jeune enfant.
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de
la toxine dans le sérum, les selles, l’aliment suspecté ou la plaie
cutanée. Il s’agit d’une inoculation à la souris. La détection de
la bactérie en culture est un argument indirect fort. L’EMG
montre un bloc neuromusculaire présynaptique. Le traitement
est préventif avant tout, et symptomatique. L’injection de
sérum antitoxine limite l’extension de la paralysie, mais ne peut
atteindre la toxine déjà présente dans la jonction neuromuscu-
laire ; elle est réservée aux formes graves de la maladie.
Les injections thérapeutiques de toxine botulique A et B sont
utilisées pour lutter contre la spasticité, le blépharospasme et en
cosmétique. Ces quantités sont cependant insuffisantes pour
diffuser de manière systémique, et les effets secondaires résul-
tent de la diffusion locale du produit en cas de surdosage.
Même en cas d’injection périoculaire de toxine botulique, il est
exceptionnel d’observer une mydriase par diffusion du produit.
Une mydriase a pu être déclenchée expérimentalement chez le
rat par injection rétrobulbaire de toxine botulique, et une
hypersensibilité à un myotique dilué a alors été observée entre
1 semaine et 3 semaines après l’injection. Les auteurs concluent
qu’une mydriase est possible lorsque la toxine est injectée en
rétrobulbaire ou qu’elle diffuse au ganglion ciliaire à partir du
site initial d’injection [113].
Polyradiculonévrites aiguës : syndromes de Guillain-Barré, de
Miller-Fisher, encéphalite de Bickerstaff et ophtalmoplégie aiguë sans
ataxie. Il s’agit d’un groupe d’affections comportant une polyra-
diculonévrite auto-immune d’évolution aiguë, avec degré variable
d’atteinte de la gaine de myéline et de l’axone. L’encéphalite de
Bickerstaff comporte une atteinte des voies longues et des
troubles de conscience en plus de l’ataxie et de l’ophtalmoplégie.
Le syndrome de Miller-Fisher est une forme limitée de syndrome
de Guillain-Barré, comportant uniquement une ataxie, une
aréflexie et une ophtalmoplégie. Il existe également des syndro-
mes de Guillain-Barré avec ophtalmoplégie. Enfin, l’ophtalmo-
plégie aiguë sans ataxie est une forme clinique encore plus
limitée, comportant simplement une ophtalmoplégie. Dans le
syndrome de Miller-Fisher, le dosage des anticorps anti-GQ1b est
à la fois sensible (supérieur à 90 %) et spécifique [114] . Ces
anticorps peuvent également être retrouvés dans l’ophtalmoplégie
aiguë sans ataxie et dans le syndrome de Guillain-Barré et
l’encéphalite de Bickerstaff [115] dans environ 66 % des cas [116].
Le taux d’anticorps est élevé au début des symptômes et chute
rapidement dans les quelques semaines qui suivent.
Les atteintes pupillaires sont possibles dans chacune des
formes cliniques sus-décrites. Dans le Miller-Fisher, elles peuvent
survenir dans 50 % [117] à 85 % (11/13 cas) [118-120] ; Nitta [121]
18
décrit une série de 27 patients atteints de Miller-Fisher : quatre
avaient une mydriase, dont deux avec dissociation RPM-
accommodation-convergence-myosis et hypersensibilité à la
pilocarpine diluée, transitoire. Il ne semblait pas y avoir de
parallélisme entre l’atteinte parasympathique et oculomotrice.
L’atteinte pupillaire peut même être inaugurale [117] . Les
atteintes pupillaires dans le syndrome de Guillain-Barré ont été
décrites dans 80 % des cas (quatre sur cinq) [118] ; un cas avec à
la fois atteinte parasympathique et sympathique est décrit par
Anzai [122]. Parmi les patients atteints d’ophtalmoplégie aiguë
sans ataxie, l’atteinte pupillaire varie de 0 cas sur
21 patients [123] à 54,5 % (n = 6) [115]. Enfin, dans l’encéphalite
de Bickerstaff, une mydriase a été décrite chez 34 % (21/62) des
patients [124]. La mydriase a même été décrite comme manifes-
tation clinique isolée, associée à la présence d’anticorps anti-
GQ1b [125, 126].
L’atteinte dysautonomique semble rare dans les polyradiculo-
névrites chroniques ; un seul cas de syndrome de Claude
Bernard-Horner est rapporté dans la littérature en association
avec cette pathologie [127].
Pupille d’Argyll Robertson. La pupille d’Argyll Robertson est un
terme consacré désignant l’atteinte pupillaire très fréquente de
la syphilis. La description clinique est celle de pupilles en
myosis, réagissant mal à la lumière, mais avec un réflexe
d’accommodation-convergence-myosis normal. Stricto sensu, on
ne trouve pas de signe de dénervation tel que la paralysie
segmentaire de l’iris, les mouvements vermiformes du bord
pupillaire, ou encore la lenteur à la contraction et décontraction
pupillaire, contrairement au tableau complet de pupille d’Adie.
Ceci tend à localiser l’atteinte davantage au niveau mésen-
céphalique postérieur qu’en périphérie [128]. Cependant, cette
distinction semble cliniquement peu intéressante, car des
patients porteurs de neurosyphilis se sont également présentés
avec une pupille d’Adie bilatérale, avec signes de dénervation-
régénération aberrante.
Un tableau clinique similaire peut aussi se rencontrer au
cours du diabète, de l’alcoolisme chronique, de la SEP, de la
sarcoïdose et du neuro-Lyme [19].
“ Point important
Pupilles et comitialité
Lors d’une crise tonicoclonique, on observe un myosis
bilatéral pendant la phase tonique, suivi d’une mydriase
bilatérale pendant la phase clonique ; le RPM peut
également être perturbé pendant la crise. Des anomalies
pupillaires comparables peuvent être observées au cours
du petit mal, ou des épilepsies-absence. Les cas de
mydriase unilatérale sont rares et surviennent uniquement
au cours de crises partielles ; la survenue d’un myosis
unilatéral au cours d’une crise épileptique est encore plus
rare.
Atteintes pupillaires bilatérales et associations diverses.
• Un certain nombre d’infections peuvent s’accompagner
d’anomalies pupillaires, volontiers dans le cadre d’une
atteinte neurologique plus étendue.
C La maladie de Lyme a été rarement associée à une atteinte
pupillaire, avec pupille d’Adie uni- ou bilatérale [129-131] ou
syndrome de Claude Bernard-Horner [132-134].
C L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH) peut également comporter une atteinte du système
nerveux autonome en général, pouvant intéresser la pupille
en particulier. On ne retrouve pas de responsabilité évi-
dente des traitements utilisés, dont certains sont pourtant
neurotoxiques [135].
Ophtalmologie / Neurologie

C Le virus zona-varicelle (VZV) est fréquemment responsable
d’atteintes de l’iris liée à l’uvéite. Mais il peut également
être responsable d’atteintes sympathiques ou parasympa-
thiques dans le cadre d’un zona ophtalmique [136-138]
parfois même avec hypersensibilité à la pilocarpine
diluée [139], ou d’un zona thoracique [140-143] ; les cas de
pupille d’Adie à la phase aiguë de l’infection varicelleuse
sont exceptionnels [144].
C Un cas de neuropathie optique bilatérale associée à une
pupille d’Adie unilatérale a été rapporté à une infection à
human herpesvirus 6 (HHV6) [145].
C La rage peut donner lieu, dans la forme furieuse, à des
anomalies pupillaires uni- ou bilatérales, de myosis ou de
mydriase [146].
• Parmi les maladies à composante inflammatoire ou dysim-
mune, une atteinte pupillaire a été décrite parmi les
suivantes.
C La sarcoïdose peut se manifester par une pupille d’Adie
uni- ou bilatérale [147-150], une atteinte proche de celle de
la pupille d’Argyll Robertson [151, 152], ou encore un syn-
drome de Claude Bernard-Horner [150, 153].
C La maladie de Horton est parfois associée à une pupille
tonique d’Adie, uni- ou bilatérale [154-159]. L’hypothèse
avancée est celle d’une ischémie du ganglion ciliaire ou du
nerf ciliaire court, par réduction du flux vasculaire dans
l’orbite [156]. Devant une mydriase aréactive sans atteinte
oculomotrice, en l’absence de signe de dénervation-
réinnervation de la pupille, le diagnostic différentiel se
pose avec une ischémie du segment antérieur [160-164].
C Un cas d’association entre pupilles d’Adie et périartérite
noueuse [165] a été décrit.
C La maladie de Vogt-Koyanagi-Harada a été décrite en
association avec une pupille d’Adie bilatérale [166-168].
• Parmi les pathologies dégénératives et toxiques, certaines
peuvent présenter des atteintes pupillaires.
C Intoxication au trichloroéthylène : ce solvant est utilisé
dans l’industrie à des fins de dégraissage ; il est aussi
retrouvé dans l’industrie électronique, dans la peinture et
comme adhésif dans la fabrication des chaussures. L’expo-
sition intense, en général par inhalation de vapeurs, a une
toxicité neurologique ; les pupilles présentent une atteinte
parasympathique avec signes de dénervation-réinnervation
secondaires [169].
C Les pesticides à base d’organophosphate ont une toxicité
sur le système nerveux autonome ; il en résulte une
atteinte pupillaire principalement sympathique (syndrome
de Claude Bernard-Horner) parfois associée également à
une atteinte parasympathique [170, 171].
C En cas d’atteinte du système nerveux autonome liée à
l’alcoolisme chronique, on peut observer des pupilles
légèrement plus grandes que chez des sujets témoins, avec
une discrète hypersensibilité à la méthacholine [172]. La
carence en thiamine (encéphalopathie de Gayet-Wernicke)
est à l’origine d’une mydriase aréflexique chez le
singe [173] ; deux cas de mydriase dans le cadre d’une
encéphalopathie de Gayet-Wernicke ont été décrits chez
l’homme en 1971 [174].
C L’atrophie multisystématisée (ou maladie de Shy-
Drager) [86] est une affection dégénérative du système
nerveux central responsable d’un syndrome parkinsonien
résistant à la dopa, d’un dysfonctionnement cérébelleux et
d’une atteinte du système nerveux autonome. L’atteinte
pupillaire est cependant relativement peu fréquente, de
l’ordre de 30 % des patients, pouvant se présenter sous la
forme d’un syndrome de Claude Bernard-Horner uni- ou
bilatéral, ou d’une atteinte parasympathique.
C Dans la maladie de Parkinson, les seules anomalies pupil-
laires observées sont une moindre réactivité à la
lumière [175].
Ophtalmologie / Neurologie
Pathologie pupillaire ¶ 21-510-A-10 / 17-016-A-70
C L’ataxie spinocérébelleuse type 1 a été associée à une
mydriase avec dissociation RPM-accommodation-conver-
gence [176].
• Enfin, la myasthénie ne donne bien sûr pas de mydriase ;
cependant, dans les formes congénitales de myasthénie, on
peut observer une certaine lenteur du RPM [177].
Atteinte du III nucléaire bilatérale. La situation du noyau du III
est paramédiane dans le mésencéphale, et le sous-noyau du III
responsable de la motricité pupillaire (noyau d’Edinger-
Westphal) est médian. C’est pourquoi il arrive qu’une lésion
unique située au niveau du noyau d’Edinger-Westphal soit
responsable d’une atteinte pupillaire bilatérale. Ajoutons à cela
que la vascularisation est assurée par des artères perforantes
issues de la circulation postérieure. Anatomiquement, il peut
exister soit deux artères perforantes distinctes droite et gauche,
soit une perforante commune se divisant ensuite en deux
branches ; c’est pourquoi en cas d’AVC ischémique dans cette
région, l’atteinte bilatérale nucléaire du III n’est pas rare,
pouvant être asymétrique cependant.
Syndrome mésencéphalique dorsal, ou syndrome prétectal. Dans ce
tableau, les anomalies sont le plus souvent bilatérales, parfois
très asymétriques. Le tableau correspond à une atteinte de la
commissure postérieure, ou région prétectale, c’est-à-dire la
partie haute et postérieure du mésencéphale. Dans sa forme
complète, le tableau comprend :
• une mydriase aréactive à la lumière, avec une relative
conservation du myosis à l’accommodation-convergence ;
• une cycloplégie ;
• une paralysie d’élévation du regard de type supranucléaire, ou
syndrome de Parinaud ;
• un nystagmus retractorius, qui n’est pas un véritable nystag-
mus mais un mouvement rapide de convergence et de
rétraction des globes oculaires vers l’arrière de l’orbite
alternant avec une phase lente de relâchement ; il est déclen-
ché lors des tentatives d’élévation du regard ;
• des troubles de la convergence : paralysies ou spasmes de
convergence ;
• une skew deviation ;
• un ptôsis bilatéral ou au contraire une rétraction des paupiè-
res supérieures.
. Les causes le plus fréquemment retrouvées sont les tumeurs
de la région pinéale et les AVC.
Mort cérébrale. Cf. Pupilles et coma.
Médicaments.
En dehors des étiologies énumérées pour les anomalies
pupillaires unilatérales, un certain nombre de médicaments
utilisés par voie générale peuvent modifier la taille de la
pupille : à l’origine d’une mydriase, les substances à action
atropinique ou sympathomimétique (psychotropes, antinau-
séeux, antiparkinsoniens, etc.) ; à l’origine d’un myosis, les
antalgiques à base de morphine ou les injections d’héroïne, les
traitements de la myasthénie et certains médicaments
antihypertenseurs.
Anomalies de forme
Les principales pathologies responsables d’une forme anor-
male des deux pupilles sont : la pupille d’Adie bilatérale, les
anomalies iriennes, la pupille d’Argyll Robertson et l’atteinte
nucléaire du III. Chacune de ces étiologies a été traitée spécifi-
quement dans les chapitres précédents.
■ Traitement
Le traitement est avant tout étiologique.
Le myosis ne nécessite pas de traitement spécifique. La
mydriase peut être source de photophobie, rarement invali-
dante. Si c’est le cas, on peut proposer le port de lentilles
opaques en dehors de l’aire pupillaire. En cas de pupille d’Adie,
l’instillation de collyre à la pilocarpine peut soulager la photo-
phobie et améliorer l’esthétique, le verre multifocal est rarement
nécessaire à la cycloplégie que comporte le tableau.
19
 21-510-A-10 / 17-016-A-70 ¶ Pathologie pupillaire
■ Conclusion
L’examen des pupilles fait partie intégrante de tout examen
ophtalmologique. Il doit être avant tout clinique, et peut
s’appuyer ensuite sur des tests aux collyres. La plupart des
situations cliniques peuvent être gérées en consultation, sans
matériel sophistiqué, par tout ophtalmologiste averti. Quelques
situations urgentes doivent rester présentes à l’esprit du
médecin examinateur, telles que la paralysie du III, la dissection
carotidienne, le syndrome de Claude Bernard-Horner du nour-
risson ou jeune enfant, et le syndrome de Claude Bernard-
Horner survenant en association avec une autre atteinte dans le
sinus caverneux. L’imagerie adéquate et l’orientation vers un
service spécialisé doivent alors être organisées sans délai, ceci
conditionnant le pronostic du patient. L’ancienneté des ano-
malies est au contraire un élément rassurant qui pourra être
confirmé par l’examen attentif de photographies anciennes. En
dehors de tout contexte d’urgence, l’ophtalmologiste doit être
capable de dépister à l’interrogatoire la présence d’autres
symptômes neurologiques ; s’ils sont présents, il est de sa
responsabilité de fournir un diagnostic précis sur l’atteinte
pupillaire et d’orienter le patient vers un neuro-ophtalmologiste
ou un neurologue.
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M. Jacob-Lebas, Assistante en ophtalmologie (maudjacob@gmail.com).
Hôpital Delafontaine, 2, rue du Docteur-Delafontaine, 93200 Saint-Denis, France.
C. Vignal-Clermont, Praticien hospitalier.
Unité de neuro-ophtalmologie, Fondation Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Jacob-Lebas M., Vignal-Clermont C. Pathologie pupillaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Ophtalmologie, 21-510-A-10, Neurologie, 17-016-A-70, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Ophtalmologie / Neurologie
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
23
 ¶ 17-017-A-10

Œdème papillaire dans l’hypertension

intracrânienne idiopathique
I. Riss

L’hypertension intracrânienne idiopathique est généralement aisément reconnue chez une femme obèse
présentant des céphalées, un œdème papillaire et une atteinte de la fonction visuelle. Tous les patients
doivent bénéficier d’une neuro-imagerie moderne pour exclure un syndrome de masse. L’œdème
papillaire vrai doit être soigneusement distingué d’un pseudo-œdème. La ponction lombaire établit le
diagnostic en montrant des pressions d’ouverture élevées avec un liquide céphalospinal normal. Les
mécanismes et les étiologies de l’élévation de la pression dans l’hypertension intracrânienne idiopathique
demeurent obscurs mais le rôle de la vitamine A, de l’apnée du sommeil et de la pression veineuse est de
plus en plus cité dans la littérature. Le champ visuel automatisé est le test le plus important pour le suivi.
Le traitement consiste en une perte de poids associée aux diurétiques (le topiramate agissant sur ces deux
facteurs est en cours d’essai) et à l’ouverture de la gaine des nerfs optiques ou à une autre technique de
shunt du liquide céphalospinal en cas d’échec du traitement médical. Les stents endosinusiens sont en
cours d’évaluation. Un faible pourcentage des patients garde une perte sévère de la vision en dépit du
traitement.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Céphalées ; Hypertension intracrânienne ; Ouverture de la gaine du nerf optique ;

Œdème papillaire ; Pseudotumeur cérébrale ; Shunt du liquide céphalospinal ;
Thrombose veineuse cérébrale ; Stent endosinusien ; Obésité ; Éclipses visuelles

Plan ne devrait être utilisé qu’en cas d’existence d’une augmentation

de la pression intracrânienne (PIC).
L’hypertension intracrânienne idiopathique (HTICI [pseudotu-
¶ Introduction 1
mor cerebri] est considérée comme la cause la plus commune
¶ Analyse des causes de l’œdème papillaire 2 d’œdème papillaire (OP) dans la littérature anglo-saxonne. Les
Autres processus pouvant ressembler à un œdème papillaire 2 critères diagnostiques, proposés originellement par Dandy, sont
Pseudo-œdème papillaire 2 résumés, modifiés d’après Radhakrishnan et al. [1].
¶ Symptômes et signes de l’hypertension intracrânienne
idiopathique 2
Céphalées et autres symptômes non visuels 3
Symptômes visuels
Signes
3
3 “ Point fort
¶ Conduite à tenir devant un patient présentant un œdème
papillaire 4 Critères modifiés de Dandy dans le diagnostic de
Thrombose ou obstruction des sinus veineux duraux 4 l’HTICI
Malformations artérioveineuses 5 • Signes et symptômes de l’HTIC (céphalées, nausées,
Neuro-imagerie normale 5 vomissements, éclipses visuelles, œdème papillaire)
Syndrome de pseudotumor cerebri 5 • Examen neurologique normal, excepté pour la paralysie
¶ Traitement de l’hypertension intracrânienne idiopathique 6 du VI
Traitements médicaux de l’hypertension intracrânienne • Élévation de la pression du LCS, de composition
idiopathique 6 normale par ailleurs
Traitement chirurgical 7
• Neuro-imagerie montrant des petits ventricules
Stratégie de prise en charge 7
symétriques, et excluant un syndrome de masse ou toute
Résultats après traitement 8
autre cause d’élévation de la PIC
¶ Conclusion 8

Cette situation était originellement appelée otitic hydrocepha-

■ Introduction lus en raison de la forte prévalence de cas associés à des
mastoïdites infectieuses, des otites, ou des thromboses veineuses
Le terme « œdème papillaire » est fréquemment employé en cérébrales secondaires. Ce terme a été abandonné et le terme
cas de gonflement de la papille, quelle qu’en soit la cause, mais « hypertension intracrânienne bénigne » a été ensuite utilisé.

Neurologie 1
 17-017-A-10 ¶ Œdème papillaire dans l’hypertension intracrânienne idiopathique
Durant les 20 dernières années, ce terme a lui aussi été aban-
donné, à cause du fait que cette situation n’est certainement pas
« bénigne » si on considère la fréquence de l’atteinte visuelle.
Les termes HTICI et pseudotumor cerebri sont tous deux utilisés.
L’identification d’un OP est une urgence pour deux raisons :
• risque de découverte d’une tumeur cérébrale ;
• risque d’atteinte visuelle si ces patients ne sont pas suivis et
traités.
La cécité possible fait toute la gravité de cette pathologie.
■ Analyse des causes de l’œdème
papillaire
La première question qui se pose est : le gonflement de la
papille est-il dû à un OP par hypertension intra-
.
crânienne (HTIC) ?
L’OP dû à une augmentation de la PIC est habituellement
bilatéral et symétrique.
Un OP unilatéral est le plus souvent causé par une pathologie
locale du nerf optique ou de l’orbite. Un OP unilatéral peut être
observé dans l’HTICI, bien que la plupart de ces cas soient
bilatéraux mais asymétriques [2-5] . Si un nerf optique est
atrophique, il ne gonfle pas, de sorte qu’un OP unilatéral peut
être observé secondairement à une augmentation de la PIC
(syndrome de Foster-Kennedy). Un aspect clinique important
permet de distinguer un OP par HTICI d’une autre cause de
gonflement de la papille : à la phase initiale de l’OP, la fonction
du nerf optique est préservée. Les patients présentant une
neuropathie optique œdémateuse ont habituellement une
atteinte de l’acuité visuelle (AV), de la vision des couleurs, du
.
champ visuel (CV), et un déficit afférent pupillaire relatif (dans
les cas bilatéraux mais asymétriques, cette donnée est impor-
tante). Les processus entraînant une neuropathie optique
.
associée à un gonflement de la papille sont parfois bilatéraux,
mais sont souvent unilatéraux comme dans la papillite ou la
neuropathie optique ischémique antérieure aiguë.
“ Point fort
Neuropathies optiques avec gonflement de la
papille
• Causes infectieuses ou inflammatoires : les névrites, les
neurorétinites (avec exsudation maculaire), uvéites et
sarcoïdose
• Causes vasculaires : ischémies de la tête du nerf
optique, occlusion de la veine centrale de la rétine, fistule
carotidocaverneuse et papillopathie diabétique
• Causes infiltratives, compressives, et processus
néoplasiques : sarcoïdose, lymphome, méningiome,
gliome, pseudotumeur orbitaire, maladie de Basedow
• Neuropathie optique héréditaire de Leber
• Causes traumatiques ou mécaniques, incluant
l’hypotonie oculaire
Autres processus pouvant ressembler
à un œdème papillaire
Ils se présentent avec un gonflement bilatéral de la papille,
avec peu ou pas d’atteinte de l’AV, de la vision des couleurs, ou
du CV, et avec une PIC normale. Ils sont recensés [6, 7].
Pseudo-œdème papillaire
Le terme « pseudo-œdème papillaire » est utilisé pour décrire
des variantes anatomiques ou des anomalies mimant un OP au
fond d’œil (FO), incluant des anomalies structurelles congénitales
2 Neurologie
“ Point fort
Étiologies des gonflements bilatéraux de la papille
avec fonction visuelle normale
• Rétinopathie hypertensive
• Cardiopathies congénitales cyanosantes
• Apnées du sommeil
• Tumeurs de la moelle épinière
• Syndrome de Guillain-Barré
• POEMS (neuropathie périphérique, organomégalie,
endocrinopathie, gammapathie monoclonale et
altérations cutanées) ou syndrome de Crow-Fukase
• Urémie, avec une PIC normale ou élevée
• Hypoxémie et anémie
• Processus infectieux ou inflammatoires : syphilis,
sarcoïdose et méningoencéphalites (l’OP est ici consécutif
à une inflammation périneurale)
(dysversions papillaires, papille charnue des hypermétropes),
l’hamartome, les fibres à myéline et les drusen de la tête du nerf
optique. Il est habituellement impossible, sur un aspect ophtal-
moscopique unique, de distinguer le vrai OP du pseudo-OP.
Le pseudo-OP est stable dans le temps, alors que le vrai OP
varie au fur et à mesure des examens. Les caractéristiques au FO
du pseudo-OP incluent des anomalies du réseau vasculaire
rétinien (vaisseaux surnuméraires, anomalie des embranche-
ments), des bords irréguliers, un enjambement normal des
vaisseaux au-dessus de la papille, et il n’y a ni œdème de la
couche des fibres nerveuses, ni hémorragie, ni exsudat.
L’absence d’excavation physiologique est difficile à interpréter
car elle peut être un signe de début d’OP, d’où l’intérêt de
comparer les deux papilles. La présence d’un pouls veineux
spontané conforte le diagnostic de pseudo-OP. Les disques avec
OP présentent une fuite durant l’angiographie fluorescéinique ;
les disques avec pseudo-OP tendent à montrer une hyperfluo-
rescence tardive. Les pseudo-OP présentent souvent des déficits
fasciculaires au CV ; cet examen ne peut donc être utilisé pour
distinguer un pseudo-OP d’un vrai.
Seuls les drusen du disque optique sont fréquentes. Ce sont des
dépôts calcifiés au sein de la tête du nerf optique. Présentes dans
1 % à 2 % de la population, elles sont bilatérales autosomiques
.
dominantes. Absentes à la naissance, elles deviennent apparentes
à la fin de la première décennie de la vie. Superficielles, elles sont
réfringentes et ressemblent à des grains de tapioca.
.
Profondes (mais en avant de la lame criblée), comme elles le
sont durant l’enfance, elles prennent l’apparence d’une éléva-
tion de la surface du disque.
Elles sont souvent associées à une arborescence anormale des
branches artérielles rétiniennes en « rayons de roue » secondaire
à une trifurcation des vaisseaux du premier ordre (contrairement
. aux bifurcations).
Les drusen peuvent être autofluorescentes derrière un filtre
bleu cobalt.
L’échographie orbitaire met en évidence l’élévation du disque
avec présence de cônes d’ombre très marqués. Le scanner
orbitaire peut également révéler la présence de calcifications des
drusen.
■ Symptômes et signes
de l’hypertension intracrânienne
idiopathique
Ce sont les signes de l’HTIC, sans préjuger à ce stade de sa
nature idiopathique : quelques patients ont des symptômes
visuels isolés avec des céphalées minimes ; chez d’autres, des
céphalées chroniques accaparent l’attention du médecin et l’OP

est découvert en suivant. Les symptômes les plus fréquents
incluent les maux de tête, les éclipses visuelles, les acouphènes,
les baisses de vision, les photopsies, les diplopies, et les douleurs
rétrobulbaires [8-10].
Céphalées et autres symptômes non visuels
Les maux de tête peuvent être constants ou intermittents et
ont été décrits comme les plus sévères jamais rencontrés [11]. La
céphalée peut être pulsatile, d’intensité croissante dans la
journée, réveillant le patient la nuit, pouvant être déclenchée
par un changement de posture et par les manœuvres de Val-
salva. Elle est souvent transitoirement améliorée par une
ponction lombaire (PL) [11]. Il n’y a pas de corrélation entre la
valeur de la PIC et la sévérité de la céphalée.
Quelques patients présentent une raideur de la nuque.
Une douleur rétro-oculaire lors des mouvements oculaires,
rare dans les autres céphalées, peut aider à distinguer ce
syndrome douloureux [11, 12]. Les douleurs radiculaires dans la
nuque, les bras, ou la région lombaire résulteraient d’irritations
des racines nerveuses secondaires à un élargissement de la dure-
mère. Soixante pour cent des patients se plaignent de bruits
intracrâniens pulsatiles, prenant la forme d’acouphènes occa-
sionnellement audibles à l’auscultation. Ces bruits résulteraient
d’une transmission des pulsations du liquide céphalospinal
(LCS) aux sinus veineux duraux, conduisant à un flux sanguin
turbulent [13].
Symptômes visuels
Une perturbation de la voie visuelle peut conduire à des
symptômes dits « négatifs », tels qu’assombrissement, impres-
sion de vision à travers un verre dépoli, intriqués en général à
d’autres phénomènes déficitaires, comme par exemple une
diminution de l’acuité visuelle, un scotome ou toute autre
réduction systématisée du CV. Dans d’autres cas, la symptoma-
tologie se traduit par des phénomènes positifs, phosphènes,
photopsies, hallucinations visuelles élémentaires, mais aussi
photophobie et éblouissement. Les patients atteints d’HTICI
chronique décrivent fréquemment ces symptômes, qui sont
souvent attribués à tort à une migraine.
Éclipses visuelles
Elles sont présentes chez 70 % des patients ; ce sont de brefs
épisodes d’obscurcissements visuels, souvent déclenchés par des
changements de position, notamment en se relevant. La
brièveté de ces éclipses les distingue d’autres causes de cécité
monoculaire transitoire (migraine, amaurosis fugax ischémique).
Les éclipses ne sont pas corrélées avec le degré de l’HTICI ou à
l’OP, et ne présagent pas d’une altération visuelle
permanente [8].
Baisse d’acuité visuelle (BAV)
Elle est consécutive à une neuropathie optique ou plus
rarement à une atteinte maculaire secondaire à l’OP (décolle-
ment séreux, exsudation maculaire), ou de causes plus rares.
L’atteinte visuelle est insidieuse ; les patients ne sont pas
conscients d’une atteinte du CV car la vision centrale est
épargnée, même tardivement dans l’évolution de la maladie.
Une atteinte sévère de l’AV est rare sauf quand l’OP est chroni-
que ou en cas d’atteinte maculaire. L’association d’une perte
sévère de la fonction visuelle semble être associée à des troubles
psychiatriques compliquant la prise en charge [14].
Diplopie
Présente dans 20 % des cas, elle peut être intermittente et
présente de loin uniquement, car résultant d’une dysfonction de
la sixième paire.
Vision colorée et fonction pupillaire
Elles sont classiquement normales quand la vision centrale
est préservée. Près de la moitié des patients a une sensibilité aux
Neurologie
Œdème papillaire dans l’hypertension intracrânienne idiopathique ¶ 17-017-A-10
“ Point fort
Signes rares et exceptionnels dans l’HTICI
• Paralysie du IV, du III
• Déviation verticale d’Hertwig-Magendie (skew
deviation)
• Ophtalmoplégie externe complète et bilatérale
• Ophtalmoplégie internucléaire avec paralysie verticale
du regard avec ou sans ptosis
• Neuropathie trigéminale
• Paralysie faciale unilatérale ou bilatérale
• Spasme hémifacial
• Rhinorrhée de LCS
• Déficit hypophysaire partiel et transitoire
• Hernie mortelle des amygdales cérébelleuses après PL
• Signes ophtalmoscopiques et anomalies visuelles
atypiques
C BAV brutale secondaire à une atteinte vasculaire :
ischémie optique antérieure aiguë, occlusion de
l’artère ou de la veine centrale de la rétine
C BAV (parfois aiguë) due à des altérations maculaires,
incluant : stries choriorétiniennes ; exsudats ;
hémorragies sous-rétiniennes issues de membranes
néovasculaires ; hypermétropie acquise avec plis
choroïdiens
contrastes normale. Un déficit relatif de l’afférence pupillaire est
parfois observé. Toutefois, alors qu’il est habituel dans les
neuropathies optiques asymétriques, il fait le plus souvent
défaut dans l’HTICI en raison du caractère le plus souvent
bilatéral symétrique de l’atteinte. La plupart des auteurs
déconseillent l’utilisation des potentiels évoqués visuels (PEV)
pour suivre l’évolution en cas d’HTICI.
Signes
Champ visuel
Les déficits du champ visuel en cas d’HTICI sont similaires à
ceux rencontrés dans d’autres affections de la tête du nerf
optique (glaucome). La fréquence des altérations du CV est de
75 % en périmétrie manuelle et de 77,5 % en périmétrie
automatisée [15]. L’hypertension et le gain de poids récent sont
des facteurs de risque significatifs. Les altérations du CV et la
BAV sont les principales causes de la morbidité dans l’HTICI [10].
Les déficits sont nasaux inférieurs, puis arciformes, suivis par
une constriction du champ [10]. Une cécité complète et une
atrophie optique peuvent apparaître. Les déficits centraux du
CV et les métamorphopsies sont rencontrés dans les atteintes
maculaires. L’élargissement de la tache aveugle est une consé-
quence de l’OP ; il est amélioré par la correction optique. Les
modifications du diamètre des nerfs optiques à l’examen aux
ultrasons dans l’HTICI sont associées aux altérations des seuils
périmétriques [16, 17]. Les patients avec un OP doivent être suivis
par des champs automatisés au seuil répétitifs. La périmétrie
cinétique de Goldmann est plus appropriée chez les patients
présentant une perte visuelle sévère, chez les patients non
coopérants et pour les jeunes enfants.
Fond d’œil
Œdème papillaire
L’OP bilatéral, parfois asymétrique, est aussi parfois absent [2,
18-21].
Si aucun OP n’est évident, il n’y a pas de risque d’altéra-
tion visuelle. Cependant, pour chaque patient considéré
individuellement, la sévérité de l’OP ne peut prédire la gravité
3
 17-017-A-10 ¶ Œdème papillaire dans l’hypertension intracrânienne idiopathique
de l’altération visuelle. En cas d’asymétrie, on peut présumer
que la PIC est transmise de manière asymétrique aux gaines du
nerf optique. La force du LCS sous pression est transmise aux
tissus fluides entre les axones de la tête du nerf optique,
conduisant à une stase axoplasmique dans la portion prélami-
naire du nerf optique. Ceci conduit à terme à un gonflement
des axones, observé ophtalmoscopiquement comme un gonfle-
ment du disque optique. Le développement de l’OP requiert
habituellement au moins 1 à 5 jours d’une augmentation
persistante de la PIC au-dessus de 20 à 25 cmH2O. Un OP
débutant apparaît d’abord aux deux pôles supérieur et inférieur
de la papille, puis en nasal, et finalement en temporal. L’épais-
sissement de la couche des fibres nerveuses masque les vais-
seaux sous-jacents et rend flous les bords de la papille.
L’épaississement du disque optique et des axones retentit sur la
rétine adjacente et cause des plis circonférentiels à la papille
appelés lignes de Paton. Malgré le blocage du transport axoplas-
mique lent et rapide dans l’OP par HTICI, il n’y a pas d’altéra-
tion de la fonction visuelle parce que l’impulsion nerveuse est
conduite par la membrane axonale et non par l’axoplasme, et
aussi parce que le blocage du flux axoplasmique est partiel.
Modifications vasculaires consécutives à l’OP
Elles peuvent être documentées par une angiographie
fluorescéinique.
La compression des capillaires et des veinules de la papille
entraîne une stase veineuse et une dilatation, la formation de
microanévrismes, ainsi que des hémorragies papillaires et
péripapillaires ; le disque devient hyperhémié et des nodules
dysoriques apparaissent (ischémie au sein même de la couche
des fibres nerveuses). Une compression de la veine centrale de
la rétine peut induire un engorgement veineux, des tortuosités
et une disparition du pouls veineux spontané. La présence d’un
pouls veineux spontané implique que la PIC est inférieure à
18 cmH2O au moment de l’observation, et constitue un bon
témoin d’une PIC normale à cet instant précis. L’absence d’un
pouls veineux spontané n’implique pas l’existence d’une HTICI,
10 % à 20 % de la population normale n’en ayant pas.
.
OP chronique
.
Le disque optique prend l’apparence d’un bouchon de
champagne après plusieurs semaines ou plusieurs mois. Typi-
.
quement, les hémorragies péripapillaires sont absentes avec la
présence d’exsudats blancs recouvrant le disque, représentant
.
des axoplasmes extrudés. Il peut aussi se développer une
circulation veineuse collatérale ou vaisseaux de shunt et, plus
. rarement, une néovascularisation sous-rétinienne péripapillaire.
Quand les fibres nerveuses meurent, le disque s’atrophie,
devient pale et moins œdémateux.
Un problème sémiologique spécifique se pose quand le FO est
initialement observé à la phase chronique ou quand celui-ci est
absent [22], entrant dans un cadre nosologique hors sujet.
OP incipiens
Certains travaux font mention de patients avec HTIC sans
OP : il s’agit de femmes obèses qui souffrent de céphalées
quotidiennes associées à des symptômes d’HTIC et qui présen-
tent souvent dans leurs antécédents un traumatisme crânien,
une méningite ou une hémorragie sous-arachnoïdienne. Une
augmentation de l’épaisseur des fibres nerveuses en tomogra-
phie optique cohérente permet parfois de faire le diagnostic. De
plus, une augmentation de l’épaisseur des fibres nerveuses en
tomographie optique cohérente, alors que l’épaisseur des fibres
nerveuses mesurée en polarimétrie par balayage au laser est
abaissée, permet de mettre en évidence une souffrance du nerf
. optique bien avant la dégradation du champ visuel. La tomo-
graphie du nerf optique, si elle est anormale, permet de
réorienter le diagnostic étiologique d’une céphalée [23].
La tomographie du nerf optique est également utile pour le
suivi de l’efficacité des traitements [24].
4 Neurologie
■ Conduite à tenir devant
un patient présentant un œdème
papillaire (Fig. 1)
Tout patient atteint d’OP nécessite un recueil de l’anamnèse,
de l’examen général, neurologique et neuro-ophtalmologique.
Les syndromes qui peuvent entraîner une augmentation de la
PIC sont résumés (adapté suivant Corbett).
“ Point fort
Syndromes pouvant entraîner une élévation de la
PIC
• Causes primaires : HTICI avec ou sans œdème papillaire
• Causes secondaires
C Hydrocéphalie
C Syndrome de masse : tumeur, hémorragie, infarctus
large, abcès
C Méningite/encéphalite
C Hémorragie subarachnoïdienne
C Traumatisme
C MAV
C Obstruction veineuse intra- ou extracrânienne
C Maladies systémiques, médicamenteuses, grossesse
Les éléments du diagnostic positif et du diagnostic différentiel
de l’HTICI sont recueillis de manière stéréotypée.
La mesure de la pression artérielle dépiste une hypertension
systémique. L’examen scanographique est l’examen de choix en
cas d’atteinte aiguë (vasculaire, traumatique), ou chez les
patients qui présentent une contre-indication à l’imagerie par
résonance magnétique (IRM). L’IRM cérébrale est préférée au
scanner avec produit de contraste. L’hydrocéphalie, les lésions
de masse, les thromboses de sinus veineux et les malformations
artérioveineuses (MAV) durales doivent être éliminées. Les
découvertes les plus communes dans l’HTICI comprennent
fréquemment un écrasement des ventricules en « fente », une
selle turcique vide ou arachnoïdocèle intrasellaire, la dilatation
des gaines du nerf optique, l’aplatissement du pôle postérieur
du globe, l’élévation de la surface du disque optique, avec un
aspect inversé de la tête du nerf optique [25, 26]. La pratique de
l’échographie orbitaire, montrant une dilatation des espaces
périoptiques, nous semble réservée aux cas où les examens
neuroradiologiques ne peuvent pas être pratiqués et nécessite
un opérateur très entraîné.
Si la suspicion d’anomalie vasculaire est forte, l’angio-IRM est
nécessaire. Les thrombus se rehaussent sur la séquence T1 pon-
dérée de l’IRM avec injection de gadolinium. Une angiographie
conventionnelle avec temps veineux peut être nécessaire.
Thrombose ou obstruction des sinus
veineux duraux
Elles ont une présentation neuro-ophtalmologique similaire à
celle de l’HTICI. Elles sont fréquentes [27] . Les causes de
formation de thrombus dans les sinus veineux sont
multiples [28-30], mais peuvent être réparties en quatre catégo-
ries :
• hypercoagulabilité ;
• infection : mastoïdite, otite moyenne avec thrombophlébite ;
• néoplasies comprimant un sinus veineux avec thrombus de
celui-ci ;
• ligature d’une veine, d’un sinus, cathétérisme veineux, fistule
artérioveineuse sous-clavière, syndrome cave supérieur ;
Le traitement dépend de la condition sous-jacente, et un
traitement anticoagulant peut être requis [31-33] . L’atteinte
visuelle est prise en charge comme dans l’HTICI ; cependant, les

Œdème papillaire
Examen ophtalmologique
Pseudo-œdème
OP unilatéral
papillaire (drusen)
Neuropathie optique
HTIC
œdémateuse
Examen neurologique,
ponction lombaire, IRM
Causes secondaires Causes primitives
d’HTIC d’HTIC
« Idiopathique »
HTICI
Pseudotumor cerebri
Associations possibles
diurétiques, qui aggravent le thrombus, sont contre-indiqués. La
mise en place de stent endosinusien du sinus latéral s’est avérée
récemment une très bonne solution [34, 35].
Malformations artérioveineuses
Les MAV qui se drainent dans les sinus veineux peuvent
élever la PIC avec OP sans dilatation des ventricules, par
accroissement du flux veineux et/ou par constitution d’une
thrombose veineuse. Une MAV durale est difficile à reconnaître
en imagerie [36-39] , et l’angio-IRM est requise. Lorsque les
données démographiques du patient sont atypiques d’une
HTICI (homme, maigreur, ou enfant), ce diagnostic nécessite
d’être rigoureusement exclu.
Neuro-imagerie normale
Si la neuro-imagerie est normale, une PL est nécessaire pour
documenter une pression d’ouverture élevée et pour éliminer
une méningite. Chez un patient obèse, une PL guidée radiolo-
giquement peut être nécessaire. Les PL ne doivent pas être
réalisées en cas d’amygdales cérébelleuses basses (malformation
de Chiari), en raison du risque fatal d’engagement. Pour établir
le diagnostic d’HTICI, la pression d’ouverture des gaines du LCS
doit dépasser 250 mmH2O chez l’adulte obèse, 200 mmH2O
chez l’adulte non obèse et l’enfant âgé, et 150 mmH2O chez le
nourrisson et le petit bébé [40]. La pression du LCS doit être
mesurée en décubitus latéral pour éviter une mesure élevée
induite par l’augmentation de la pression abdominale si le
patient est assis ou courbé en deux. Les patients bénéficient
souvent de l’amélioration de leurs céphalées après PL ; cepen-
dant, des céphalées d’hypotension sont possibles.
Le LCS doit avoir une composition normale (incluant les
protéines et le glucose) et sans anomalie cytologique, éliminant
Neurologie
Œdème papillaire dans l’hypertension intracrânienne idiopathique ¶ 17-017-A-10
Figure 1. Arbre décisionnel. Conduite à tenir
devant un œdème papillaire (OP). HTIC :
hypertension intracrânienne ; IRM : imagerie
par résonance magnétique ; HTIC : hyperten-
sion intracrânienne idiopathique.
OP bilatéral
Étiologies avec fonction
visuelle normale
En rapport avec des causes
médicamenteuses, toxiques,
maladies systémiques
(cf. Tableau 1)
un processus infectieux, inflammatoire ou hémorragique.
Occasionnellement, le LCS peut présenter un dosage bas en
protéines [41].
Syndrome de pseudotumor cerebri
Si les études de neuro-imagerie sont normales, ou ne révèlent
aucune lésion structurelle, si les constituants du LCS sont
normaux et que les pressions prises par voie lombaire sont
élevées, par définition le patient possède un syndrome de
pseudotumor cerebri (HTICI).
Dans l’HTICI, les patients sont habituellement des jeunes
femmes adultes, obèses, aux grossesses répétées ou qui présen-
tent un gain de poids récent [1, 8-10, 42, 43]. Les hommes repré-
sentent 10 % à 15 % des cas ; ils ont tendance à être plus obèses
que dans une population contrôle. Chez l’enfant, le sex-ratio est
de 1 [44]. L’apparition d’un pseudotumor cerebri chez un homme
mince doit faire rechercher une maladie entraînant une occlu-
sion veineuse. L’incidence de l’HTICI est approximativement de
1 à 2 pour 100 000 et de 8 à 21 pour 100 000 chez les femmes
obèses entre 15 et 44 ans [45, 46]. Le syndrome peut être familial
et transmis selon un mode autosomique récessif. Les cas
familiaux sont, dans la règle, associés à une obésité. Ces
dernières années, un nombre croissant de sujets de 5 à 15 ans
est touché par l’affection. Dans cette tranche d’âges, on ne
relève pas de prédominance féminine.
L’évaluation initiale doit inclure des examens sanguins
(vitesse de sédimentation, comptage cellulaire complet, sérologie
syphilitique, dosage du calcium, des phosphates, de la créati-
nine et des électrolytes), un CV (Goldmann et/ou automatisé)
et des photographies stéréoscopiques du disque optique.
Beaucoup de maladies générales, de médicaments, de déficience
en vitamines ou leur excès, la grossesse, et des syndromes
5
17-017-A-10 ¶ Œdème papillaire dans l’hypertension intracrânienne idiopathique

congénitaux ont été associés avec le pseudotumor cerebri (pseudo- Tableau 1.

tumor cerebri secondaire). Beaucoup de ces associations rappor- Étiologies rapportées de causes de pseudotumor cerebri.
tées pourraient être fortuites et certaines sont discutées [26]. Ces Causes nutritionnelles :
associations sont recensées dans le Tableau 1 [9].
- hypervitaminose A ou hypovitaminose A
Un mécanisme d’action a été suggéré dans certains cas :
- rachitisme par carence en vitamine D
diminution de l’absorption du LCS par fibrose des méninges
induite par une hypovitaminose A, augmentation de la produc-
Médicaments et autres agents exogènes :
tion du LCS au niveau des plexus choroïdes par une hypervita-
minose A, effet inhibiteur du lithium sur l’adénosine - acide nalidixique, tétracyclines, minocycline, nitrofurantoïne,
pénicilline
triphosphatase (ATPase) de la pompe Na+/K+ au niveau des
villosités arachnoïdiennes, ce qui interfère aussi avec le trans- - ofloxacine, ciprofloxacine
port de la vitamine A, effet sur l’adénosine monophosphate - amiodarone
(AMP) cyclique des tétracyclines au niveau des villosités - lithium
arachnoïdiennes, inhibition des prostaglandines par les médica- - phénytoïne
ments anti-inflammatoires non stéroïdiens induisant une - cytosine arabinoside
rétention sodée et hydrique. Une susceptibilité génétique a été - ciclosporine
évoquée pour certains médicaments, en particulier pour les - danazol ou sevrage en danazol
tétracyclines, en raison de la survenue d’une HTIC chez des - acide transrétinoïque, trétinoïne, isotrétinoïne
membres de la même famille et dans un cas chez des frères
- indométacine ou kétoprofène dans le syndrome de Bartter
jumeaux [47].
- exposition à un insecticide - lindane, chlordécone
Les syndromes d’apnées du sommeil (SAS) peuvent être
- stéroïdes, incluant stéroïdes locaux et anabolisants, et sevrage
associés avec une PIC élevée. Tout patient suspect d’HTICI,
en corticoïdes
particulièrement l’homme d’âge moyen, doit être questionné
sur sa façon de dormir (ronflements et apnée). Une étude du - oxytocine, hormone de croissance
sommeil peut être indiquée et le traitement de l’apnée du - gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG),
sommeil normalise souvent la PIC [48]. dépomédroxyprogestérone
La multiplicité des causes invoquées suggère dans les méca- - L-thyroxine dans le traitement de l’hypothyroïdisme juvénile
nismes possibles une « voie finale commune », reposant proba-
Dysfonctionnements endocriniens et métaboliques, grossesse
blement sur une diminution de la résorption du LCS, secondaire
soit à un dysfonctionnement des villosités arachnoïdiennes, soit - grossesse et post-partum, puberté, syndrome de Turner
à une élévation de la pression veineuse intracérébrale [49, 50], ce - hyperthyroïdie, hypothyroïdie, hypoparathyroïdie,
qui expliquerait les occlusions veineuses rencontrées dans les pseudohypoparathyroïdie
SAS [51]. Cependant, une résorption anormale à la cisternogra- - maladie d’Addison, maladie de Cushing
phie isotopique peut être simplement secondaire à l’élévation de
la PIC [52] . On peut citer également l’augmentation de la Maladies systémiques (certaines pouvant occasionner une occlusion
veineuse)
pression abdominale liée à l’obésité, qui augmente la pression
veineuse, l’augmentation du taux de formation du LCS qui - lupus érythémateux disséminé, sarcoïdose, syndrome de Behçet
pourrait bien correspondre aux causes métaboliques et médica- - mucoviscidose
menteuses de l’HTICI, mais qui entraîne généralement une - syndrome des anticorps antiphospholipides
hydrocéphalie (par exemple, papillome du plexus choroïde), et - syndrome de Reye
les causes endocriniennes, qui expliqueraient la haute incidence
chez la femme jeune, mais les anomalies endocriniennes Anomalies hématologiques incluant les cas malins
patentes restent inconstantes ou peu probantes cependant. - anémie ferriprive, anémie pernicieuse et autres anémies
mégaloblastiques
- thrombocythémie et thrombocytose
■ Traitement de l’hypertension - cryofibrinogénémie, fibrinogène anormal ou en augmentation sérique
- cryoglobulinémie
intracrânienne idiopathique - maladie de Hodgkin, maladie de Castleman, leucémie, myélome
Le traitement a deux buts majeurs : la disparition des symp- - déficience en protéine S, en antithrombine III
tômes et la préservation de la fonction visuelle. - hyperplasie ganglionnaire angiofolliculaire multicentrique
- hémoglobinurie paroxystique nocturne
- purpura thrombocytopénique
Traitements médicaux de l’hypertension - polyglobulie
intracrânienne idiopathique
Insuffisance respiratoire chronique, syndrome de Pickwick et apnée
L’acétazolamide (Diamox®) à la dose de 2 à 4 g/j a prouvé du sommeil
son efficacité, et le furosémide (Lasilix®), qui inhibe la produc-
tion du LCS, a un effet additif sur l’acétazolamide [53]. Les Insuffisance rénale et urémie
corticoïdes sont efficaces en urgence [54], mais ne sont plus Transplantation rénale ou hématopoïétique
utilisés au long cours. Les PL répétées sont abandonnées en Infection par le VIH et sida, fièvre typhoïde
raison de leurs résultats douteux, de risques infectieux et de
Maladie de Lyme, neurosarcoïdose, syndrome de Guillain-Barré
l’apparition de tumeurs épidermoïdes de la moelle.
Quand les fonctions visuelles se détériorent, les thérapeuti- Fièvre méditerranéenne familiale
ques chirurgicales doivent être envisagées. Les deux procédures Syndrome de Tolosa-Hunt
principales sont la dérivation lombopéritonéale (DLP) et la Mucopolysaccharidoses
fenestration des gaines du nerf optique (FNO).
Après arthrodèse occipitocervicale et immobilisation dans un corset
La perte de poids [55] améliore nettement l’évolution. Le
topiramate est utile pour la prise en charge symptomatique des Pseudotumor cerebri familiale (possiblement autosomique récessive
douleurs, pour diminuer la PIC et possède de plus l’avantage de ou dominante)
favoriser l’amaigrissement [52, 56-58]. Mais il n’est pas dénué VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; sida : syndrome de l’immuno-
d’effet secondaire (glaucome aigu). déficience acquise.

6 Neurologie

Traitement chirurgical
Dérivations du liquide céphalospinal
• La DLP peut entraîner la disparition des maux de tête, de la
diplopie et de l’OP et peut inverser la perte de la fonction
visuelle [59-62]. La principale complication est l’échec de la
dérivation [60, 62, 63] . Les autres complications rapportées
sont un décès, l’hypotension intracrânienne, les radiculopa-
thies lombaires, l’infection du shunt, les douleurs abdomina-
les, les perforations intestinales, les migrations du cathéter,
l’hémorragie subdurale et la perte de vision [60, 62-64] , la
hernie des amygdales cérébelleuses et la syringomyélie [63, 65].
Une DLP peut être nécessaire si les céphalées persistent après
une FNO [66]. Une FNO est nécessaire si la DLP est fonction-
nelle mais inefficace sur la fonction visuelle [67, 68].
• La dérivation ventriculopéritonéale est devenue possible grâce
aux progrès techniques permettant la mise en place d’un
cathéter dans les ventricules de petite taille ; cependant, si cette
technique semble plus efficace pour traiter l’OP, elle semble
également associée à un taux d’échec moins important [69, 70].
Fenestration des gaines du nerf optique
Elle améliore ou stabilise la fonction visuelle dans 70 % des
cas et présente moins de complications que la DLP [66-68, 71-79].
La technique en France a été étudiée par l’école de
Montpellier [80].
La FNO unilatérale est efficace sur les deux nerfs optiques
dans l’HTICI secondaire [71, 75, 81]. Il existe des échecs tardifs de
la FNO qui pourraient être prévenus par une technique amélio-
rée [78]. Les patients pour lesquels on n’a pas pu mettre en
évidence de causes expliquant une baisse de vision après FNO,
et qui ne répondent pas aux corticoïdes par voie intraveineuse,
doivent être proposés pour une DLP en urgence [66].
Les céphalées disparaissent dans 50 % des cas après FNO [82].
Les complications de la FNO sont habituellement mineures et
comprennent le déficit oculomoteur transitoire et une pupille
tonique transitoire. Les complications majeures sont rares et
sont résumées [82-85].
“ Point fort
Complications de la fenestration des gaines du
nerf optique
• Désordres oculomoteurs (désinsertion du droit interne
ou paralysies du III et du VI)
• Pupilles toniques sectorielles transitoires ou
permanentes
• Chémosis, kystes ténoniens sous-conjonctivaux
• Cicatrices choriorétiniennes résultant d’une traction
excessive sur le globe oculaire
• Hémorragies péripapillaires, orbitaires
• Traumatisme du nerf optique
• Fibres à myéline (5 à 6 années en postopératoire,
d’origine post-traumatique ?)
• Ulcère cornéen à streptocoques, dacryocystite
• Glaucome par fermeture de l’angle peropératoire
• Détérioration de la fonction visuelle
• Occlusion de l’artère centrale de la rétine ou d’une de
ses branches
La FNO et la DLP ont leurs propres avantages et inconvé-
nients, et peuvent toutes les deux échouer. Approximativement,
un tiers des patients subissant une FNO ne verra pas ses maux
de tête s’améliorer et seulement approximativement les trois
quarts des FNO apparaissent fonctionnelles 6 mois après la
chirurgie. La probabilité de fonctionnement des FNO décroît
régulièrement après cette période, de telle sorte que le taux de
Neurologie
Œdème papillaire dans l’hypertension intracrânienne idiopathique ¶ 17-017-A-10
succès est de 55 % à 3 ans, 38 % à 5 ans, et 16 % à 6 ans après
la chirurgie [79]. Ces patients doivent avoir une surveillance de
leur CV pendant de nombreuses années. Les yeux qui ont subi
plusieurs FNO sont moins susceptibles de s’améliorer et présen-
tent plus de complications vasculaires [82]. Les céphalées sont
mieux contrôlées par la DLP que par la FNO. La plupart des
échecs de la DLP apparaissent dans les 2 à 3 mois postopératoi-
res et une DLP qui fonctionne plus de 1 an a un risque faible
de nécessiter une révision [60]. Les échecs tardifs après DLP
existent et peuvent être traités avec succès par d’autres DLP ou
par une FNO, comme les échecs de FNO peuvent être traités par
d’autres FNO ou par une DLP. La question du choix entre une
procédure ou l’autre demeure sans réponse jusqu’au jour où une
étude prospective et randomisée sera menée, comparant l’effi-
cacité de la DLP et de la FNO chez les patients atteints d’HTICI.
Mise en place de stent endosinusien dans le sinus
latéral
L’HTIC par sténose d’un sinus latéral peut être traitée par
stent endosinusien [35, 70, 86, 87], mais ces stratégies nécessitent
une meilleure évaluation.
Stratégie de prise en charge
Les stratégies couramment admises de l’HTICI sont résumées.
Une attitude graduelle semble la plus adaptée.
“ Point fort
Traitement de l’HTICI fondé sur la sévérité et la
progression des déficits visuels
• Absence de déficit visuel
C perte de poids
C acétazolamide (500-2 000 mg/j)
• Déficit visuel faible à modéré
C acétazolamide, jusqu’à 2-3 g/j
C ou furosémide (40-80 mg/j) et perte de poids
• Déficit sévère ou progressif
C FNO
C stéroïdes à fortes doses en intraveineux et
acétazolamide
C shunt lombopéritonéal en cas d’échec de la FNO ou
en cas de céphalées rebelles
Absence de déficit visuel
Les patients avec un OP modéré peuvent seulement être
soigneusement surveillés.
Tous nécessitent des monitorages sériés de l’AV et du CV. La
réduction du poids peut améliorer l’OP [88, 89]. Les céphalées
sont traitées avec des antalgiques, des anti-inflammatoires non
stéroïdiens, ou des bêtabloquants. L’acétazolamide peut être
utilisée également mais peut être inutile.
Déficit modéré ou moyen
L’acétazolamide à la dose de 250 à 500 mg en une ou
.
plusieurs prises peut être augmentée à 3 g/j si nécessaire. La
plupart des individus répondent bien à l’acétazolamide, avec
une disparition des déficits du CV et de l’OP en 3 à 6 mois, puis
le traitement est diminué. Si l’acétazolamide n’est pas toléré, le
furosémide (40-80 mg/j) est utilisé en surveillant la kaliémie et
la fonction rénale.
Perte de vision sévère ou progressive
En cas de perte de vision sévère d’emblée, ou progressive
malgré la prise en charge médicale, un traitement plus agressif
est nécessaire. Si le déficit du CV est profond ou soudain, de
7
17-017-A-10 ¶ Œdème papillaire dans l’hypertension intracrânienne idiopathique
fortes doses de stéroïdes par voie intraveineuse combinées à
l’acétazolamide constituent l’option thérapeutique suivie d’une
FNO. Celle-ci est également indiquée en cas de non-compliance
au traitement médical ou à sa surveillance. En postopératoire,
l’amélioration des CV survient dans 80 % à 90 % des cas et les
céphalées s’améliorent dans 70 % des cas. Quand les deux yeux
sont atteints, l’œil présentant le moins bon score visuel doit être
opéré en premier. Dans 50 %-70 % des cas, l’œil controlatéral
s’améliore après la chirurgie unilatérale ; si le second œil
demeure sévèrement atteint, la chirurgie peut être effectuée
quelques jours plus tard. La chirurgie bilatérale simultanée n’est
pas effectuée de manière routinière. Le shunt lombopéritonéal
est généralement utilisé chez les patients pour qui les céphalées
constituent le principal problème, ou chez qui apparaît une
perte de vision progressive en dépit de la FNO. La dérivation
ventriculopéritonéale peut être utilisée aussi bien, avec moins de
risques d’échec [69, 70].
Cas de la grossesse
L’acétazolamide doit être réservée à une utilisation durant les
deux derniers trimestres (drogue tératogène). D’autres diuréti-
ques, de même que la réduction de poids, ne peuvent pas être
employés. La DLP peut être utilisée pendant la grossesse [90].
Résultats après traitement
La plupart des patients présentant une atteinte visuelle
modérée ou moyenne retrouvent leur vision après la thérapeu-
tique médicale. Les patients avec une perte sévère de la fonction
visuelle présentent fréquemment un déficit résiduel au niveau
de l’acuité ou du champ visuel, invalidant dans près de 5 % des
cas. Rarement, l’évolution est défavorable et aboutit à une
atrophie optique secondaire. Cependant, le risque de récidive
existe et nécessite une surveillance [91].
■ Conclusion
L’HTICI est aisément reconnue chez une femme obèse
présentant des céphalées, des éclipses visuelles et un OP. Une
exploration en neuro-imagerie moderne afin d’éliminer un
syndrome de masse est impérative. Un vrai OP doit être
distingué d’un pseudo-OP. La PL établit le diagnostic avec de
hautes pressions d’ouverture des gaines rachidiennes et une
composition normale du LCS.
Le mécanisme et les étiologies d’élévation de la pression dans
l’HTICI ne sont pas clairement reconnus et restent un sujet de
recherche passionnant. L’exploration par CV automatisé est le
test le plus important dans le suivi des patients, et le traitement
est résumé par la perte de poids, la prise de diurétique et la
FNO, ou par une DLP. La plupart des patients réagissent bien,
mais un petit pourcentage d’entre eux développe une perte
visuelle sévère et invalidante malgré le traitement.
“ Point fort
Le risque de cécité fait toute la gravité de l’HTICI
• Reconnaître : les symptômes visuels de l’HTIC sont à
rechercher systématiquement car ils peuvent ne pas être
au premier plan.
• Différencier : l’examen en milieu ophtalmologique de
l’OP est une étape décisive pour distinguer une HTIC des
autres étiologies.
• Étiqueter : l’examen neurologique et l’IRM constituent
les étapes charnière pour qualifier d’idiopathique une
HTIC reconnue et pour éliminer les pathologies veineuses.
• Traiter : l’approche médicochirurgicale fondée sur la
surveillance de l’évolution des déficits visuels est toujours
délicate à définir dans sa stratégie.
8 Neurologie
Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright
peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
.
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Pôle ophtalmologique, Clinique mutualiste de Pessac, 54, avenue du Docteur-Albert-Schweitzer, 33600 Pessac, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Riss I. Œdème papillaire dans l’hypertension intracrânienne idiopathique. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Neurologie, 17-017-A-10, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations légaux
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
Neurologie
  17-018-A-10

Vertige positionnel paroxystique bénin

M. Toupet, A. Bozorg Grayeli

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est le plus fréquent de tous les vertiges (plus d’un
tiers des cas). Il est dû à un déplacement d’otolithes, provenant de l’utricule (organe voisin), dans un
des canaux semi-circulaires. Il s’agit le plus souvent, du canal postérieur, rarement du canal latéral et
exceptionnellement du canal antérieur. L’hypothèse de la canalolithiase (déplacement d’otolithes dans un
canal sémi-circulaire) est celle qui fait l’objet d’un fort consensus médical international. Dans la majorité
des cas, le patient est réveillé au petit matin par un vertige vrai, rotatoire, bref et paroxystique (moins
de 20 s). Il voit toute la pièce tourner obliquement. Il a l’illusion que le sol monte au plafond et que le
plafond descend. Le patient comprend vite que le vertige est déclenché lors des mouvements de la tête :
c’est le caratère positionnel. Certains mouvements sont plus déclencheurs que d’autres : tête en extension
ou flexion, en se levant du lit, en s’y couchant ou en s’y retournant. Le caractère « bénin » fait référence
à l’absence de pathologie évolutive des voies vestibulaires et du système nerveux central ainsi qu’au
pronostic favorable de récupération, même si le nombre de récidives n’est pas négligeable. Ce caractère
de bénignité doit être pondéré par l’impact quotidien sur la qualité de vie du VPPB à sa phase « active »
et par le risque de complications à type de chutes, en particulier chez les personnes âgées. Cependant,
une manœuvre thérapeutique est presque toujours efficace.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Otolithes ; Cupolithiase ; Canalolithiase ; Manœuvre de Semont et Toupet ; Manœuvre d’Epley ;

Syndrome de Lindsay-Hemenway

Plan ■ Évolution 13
■ Conclusion 15
■ Épidémiologie 1
■ Étiologie et physiopathologie 1
■ Association du vertige positionnel paroxystique bénin avec
d’autres situations ou maladies 2
 Épidémiologie
■ Description clinique 4 Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) représente
■ Examen clinique 4 l’étiologie la plus fréquente des vertiges : 1 % de toutes les consul-
■ Formes cliniques du vertige positionnel paroxystique bénin tations chez un généraliste [1–4] et entre 17 et 42 % de consultations
du canal postérieur 7 motivées par un vertige [5] . Selon une étude réalisée au Japon [6] , sa
prévalence atteindrait 10,7 à 17,3/100 000 habitants. En France,
■ Traitement 7 les vertiges font l’objet de 300 000 consultations par semaine
Manœuvre classique de Semont et Toupet 7 auprès des généralistes et des spécialistes, soit plus de 15 millions
Manœuvre thérapeutique d’Epley 7 de consultations par an [3, 4] , ce qui correspond à une incidence
Autres moyens thérapeutiques 7 estimée de VPPB de 10/100 000 habitants par semaine.
■ Description et traitement des autres formes cliniques 9 Ce vertige atteint les patients de tout âge avec un sex-ratio de
Vertige positionnel paroxystique bénin du canal horizontal 9 0,5 (1 homme/2 femmes) et une moyenne d’âge de 52 ans [7] .
Vertige positionnel paroxystique bénin du canal horizontal
géotropique 9
Manœuvre thérapeutique de type « tourne-broche » du vertige
positionnel paroxystique bénin du canal horizontal géotropique 9
 Étiologie et physiopathologie
Vertige positionnel paroxystique bénin du canal horizontal
Le vestibule ou le labyrinthe postérieur de l’oreille interne est
agéotropique ou apogéotropique 12
l’organe de l’équilibre. Il est en continuité avec la cochlée (laby-
Vertige positionnel paroxystique bénin du canal antérieur ou
rinthe antérieur) l’organe de l’audition (Fig. 1). Le vestibule est
supérieur 12
doté de cellules sensorielles ciliées qui détectent les mouvements
Formes multiples 12
de la tête. Cet organe informe le système nerveux central sur la
Vertige positionnel paroxystique bénin bilatéral 12
position et plus précisément sur les accélérations angulaires et
Formes discrètes 12
linéaires de la tête dans l’espace. Le vestibule est composé de
Vertige positionnel paroxystique bénin du syndrome
l’utricule, détecteur des accélérations horizontales ; du saccule,
de Lindsay-Hemenway 12
sensible aux accélérations verticales, et de trois canaux semi-
Formes récidivantes et réfractaires 12
circulaires informant les centres sur les accélérations angulaires
Vertige positionnel paroxystique bénin chez l’enfant 12
rotatoires dans les trois plans de l’espace (Fig. 2). Les cellules sen-
■ Diagnostics différentiels 13 sorielles maculaires et utriculaires sont regroupées au sein des

EMC - Neurologie 1
Volume 11 > n◦ 4 > janvier 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(13)57575-0
17-018-A-10  Vertige positionnel paroxystique bénin

1 1
10
2
3
9
4 11
5 10
12
2

13 3
6 14 4
5
7
8 5 11
9
12
6
Figure 1. Labyrinthe membraneux et son innervation. En arrière, 13
l’organe de l’équilibre constitué des canaux semi-circulaires de l’utricule
et du saccule et en avant, la cochlée représentant l’organe de l’audition. 7
14
L’ensemble est situé au sein de la pyramide pétreuse, une partie
de l’os temporal. 1. Sac endolymphatique ; 2. supérieur ; 3. direction
d’observation ; 4. postérieur ; 5. utricule ; 6. latéral ; 7. saccule ; 8. canalis
reuniens ; 9. ganglion spinal cochléaire ; 10. ganglion de Scapa supé-
rieur et inférieur ; 11. nerf vestibulaire ; 12. nerf facial ; 13. nerf cochléaire ;
14. réticule vestibulaire cochléaire (Oort).
15
8
macules. Ces cellules sont reliées par leur pôle basal aux ter-
minaisons nerveuses sensitives du nerf vestibulaire. Les cils des
cellules sensorielles sont enchâssés dans la membrane otoconiale
Figure 2. Compartimentation du labyrinthe. Le labyrinthe membra-
de consistance gélatineuse. Cette gelée contient environ un mil-
neux (en jaune) est rempli d’endolymphe, un liquide dont la composition
lion de cristaux d’une taille moyenne de 10 ␮g, principalement
est proche des liquides intracellulaires (riche en potassium [K+ ] et pauvre
composés de carbonate calcium dans une matrice protéique (oto-
en sodium [Na+ ]). Il est séparé du labyrinthe osseux, le périlymphe
lithes ou otoconies) (Fig. 3).
proche d’un exsudat (pauvre en K+ et riche en Na+ ). L’homéostasie de ces
Les otolithes représentent collectivement une masse d’environ
liquides est essentielle au fonctionnement des cellules sensorielles. 1. Sac
1 mg. Ils forment une masse inertielle lors des mouvements de
endolymphatique ; 2. canal semi-circulaire postérieur ; 3. tronc commun ;
la tête. Soumis à une accélération linéaire, tous les otolithes et la
4. canal semi-circulaire latéral ; 5. ampoule ; 6. étrier dans la fenêtre ovale ;
membrane otoconiale se déplacent ensemble (Fig. 3).
7. fenêtre ronde ; 8. rampe tympanique ; 9. dure-mère ; 10. canal semi-
Dans le bouquet de cils de chaque cellule sensorielle, on
circulaire supérieur ; 11. utricule ; 12. membrane limitante ; 13. succule ;
remarque l’organisation hexagonale des stéréocils rangés en tuyau
14. rampe vestibulaire ; 15. canal cochléaire.
d’orgue et regroupés autour du kinocil (Fig. 4). Une inclinaison des
cils vers le kinocil excite la cellule sensorielle. La cellule se dépo-
larise et libère à son pôle basal un neuromédiateur, le glutamate,
paroxystique. En effet, le centre intégrateur, leurré par son canal
dans l’espace synaptique qui la sépare du neurone vestibulaire.
semi-circulaire, déduit de façon erronée qu’une rotation s’effectue
Les canaux semi-circulaires contiennent également des cellules
(yeux fermés) et impose à l’œil un nystagmus de correction.
ciliées au niveau de leurs ampoules. Les cils de ces cellules entourés
Ce phénomène s’accompagne d’un vertige qui continue yeux
d’un tissu conjonctif gélatineux qui cloisonne l’ampoule consti-
ouverts, d’un réflexe postural de rattrapage inadapté et le sujet
tuent la crête ampullaire. Cette structure détecte les accélérations
peut tomber du lit. Dans la théorie de la cupulolithiase, les débris
angulaires de la tête. Il n’y a pas d’otoconie dans les canaux semi-
d’otoconies, détachés de la macule utriculaire, se déposeraient
circulaires à l’état physiologique.
dans l’ampoule du canal semi-circulaire du côté de l’utricule au
Le VPPB est dû à un déplacement des otoconies provenant de
lieu de s’engager dans le tronc commun. Ils viendraient alourdir
l’utricule dans un des canaux semi-circulaires. Le plus souvent,
la crête ampullaire. Bien que l’hypothèse de canalolithiase soit la
il s’agit du canal postérieur. Il s’agit rarement du canal latéral et
plus probable à ce jour, celle de cupulolithiase n’est pas encore
exceptionnellement du canal antérieur. Cette situation serait liée
totalement exclue [8, 9] . L’observation attentive du nystagmus per-
à la dégradation naturelle des otolithes de l’oreille interne. En
met de déterminer quelle oreille et quel canal sont concernés par
effet, les otolithes des macules sont en perpétuel renouvellement.
ce phénomène.
Leur élimination se fait par l’épithélium sombre du vestibule. Des
débris d’otolithes échapperaient à ce mécanisme et se dépose-
raient de façon pathologique dans un des canaux semi-circulaires.
Le canal postérieur est le plus souvent concerné (Fig. 5). Un  Association du vertige
traumatisme ou un geste chirurgical sur l’oreille interne peut éga-
lement favoriser ce déplacement. positionnel paroxystique bénin
Dans ce cas, les otolithes entrent dans le canal par le tronc
commun. Les otolithes se déplaceraient dans l’endolymphe et
avec d’autres situations
bougeraient lors des mouvements de tête dans l’axe du canal au ou maladies [1, 2]

gré de la pesanteur, entraînant l’endolymphe et la crête ampul-

laire. De cette façon, le canal semi-circulaire postérieur devient Les patients souffrant de VPPB ont un taux plus élevé de dia-
sensible à la pesanteur. De façon typique, c’est en se retournant bète (14 %). La relation de causalité n’est cependant pas connue.
dans le lit que ces débris d’otolithes stimulent anormalement le Les antécédents de traumatisme crânien peuvent être retrou-
canal semi-circulaire, donnant un vertige rotatoire positionnel vés. Un VPPB post-traumatique nécessite plus de manœuvres

2 EMC - Neurologie
 Vertige positionnel paroxystique bénin  17-018-A-10

5
A B
Supérieur

Latéral Antérieur
Postérieur Antérieur

Postérieur
Médial C D
Inférieur

1 5
2

3 6
4 7

E
Figure 3. Otolithes.
A. Aspect des otolithes normaux en microscopie à balayage (× 3000). Les otolithes sont des cristaux de carbonate de calcium combinés à une matrice de
plusieurs protéines.
B à D. Architecture de la macule otolithique. La macule est formée d’un épithélium sensoriel surmonté d’un gel protéique engainant les cils. Ce gel retient
également les otolithes pour plus de sensibilité inertielle. Orientation des cils et l’axe des mouvements détectés (C, D). Les macules utriculaires (C) et sacculaires
(D) des deux oreilles se complètent pour couvrir les 360◦ dans les plans horizontaux et verticaux respectivement. 1. Otolithes ; 2. cape gélatineuse ; 3. cellules
ciliées ; 4. cellules de soutien ; 5. axones du nerf vestibulaire.
E. L’architecture de la crête ampullaire dans les canaux semi-circulaires. La crête ampullaire est composée comme les macules otolithiques de cellules ciliées
et d’un gel protéique pour détecter les mouvements inertiels d’endolymphe dans les canaux. En revanche, ces crêtes ne contiennent pas d’otolithe. 1. Crête
ampullaire ; 2. cupule ; 3. canal semi-circulaire ; 4. cils ; 5. endolymphe ; 6. cellules ciliées ; 7. axones du nerf vestibulaire.

thérapeutiques qu’un VPPB idiopathique. Le VPPB semble égale-
ment associé à un taux plus élevé de migraines (34 % chez les VPPB
versus 10 % chez les non-vertigineux) et d’hypertension artérielle
(52 % chez les VPPB versus 22 % chez les non-vertigineux). Mais
les mécanismes physiopathologiques de cette relation sont égale-
ment méconnus.
L’association entre ostéoporose et VPPB a été rapportée
avec un risque de fracture majeur en cas de chute. Le
VPPB survient le plus souvent dans la seconde moitié de
la vie, sa prévalence augmentant avec l’âge [10] . Les vertiges
sont considérés comme la principale cause de chute (13 %)
avec l’instabilité (17 %) et les interactions environnementales
(31 %). Neuf pour cent des patients admis dans une cli-
nique gériatrique avaient un diagnostic de VPPB méconnu et
les trois quarts d’entre eux avaient chuté dans les trois mois
précédents.

EMC - Neurologie 3
17-018-A-10  Vertige positionnel paroxystique bénin

 Description clinique
Le VPPB se présente par des épisodes de vertiges rotatoires
1 1 brefs [13, 14] . Dans la majorité des cas, le patient est réveillé dans
2 2
la seconde partie de la nuit, ou au petit matin par un vertige rota-
toire. Il voit toute la pièce tourner obliquement et a l’illusion que
le sol monte au plafond et le que plafond descend. Le patient
4
comprend vite que le vertige est déclenché lors des mouvements
3 de la tête. Après quelques tentatives, il repère que certains mouve-
ments sont plus déclencheurs que d’autres : tête en extension ou
flexion, en se levant du lit, en s’y couchant ou en s’y retournant.
7 Ce vertige est le plus souvent intense et accompagné de nausées,
6
5 voire de vomissements, mais est toujours de courte durée (< 30 s).
Ces vertiges se répètent plusieurs fois par jour. Ils sont d’abord
violents puis progressivement moins intenses, plus brefs et plus
8 rares. La guérison spontanée peut survenir quelques jours à plu-
sieurs mois après le début des symptômes (en particulier chez
la personne âgée ou après un traumatisme), avec une moyenne
8 de trois semaines [7] . Ces vertiges sont très anxiogènes. Le pre-
mier épisode vertigineux engendre souvent panique, crainte de
mort imminente. Ensuite, ces vertiges s’accompagnent parfois de
troubles de l’équilibre et peuvent engendrer des chutes. Cette
9 10 9 instabilité peut persister, ou apparaître même après la manœuvre
9 10 thérapeutique [15] . Elle peut parfois dominer le tableau clinique,
en particulier chez les sujets âgés (le VPPB n’étant découvert que
lors de l’examen clinique systématique [10] ).
Ces vertiges peuvent survenir sans événement déclenchant ou
Figure 4. Cellules sensorielles ciliées vestibulaires. Les cils disposés en après un traumatisme crânien, voire une accélération brutale (vol-
tuyau d’orgue sont composés d’un kinocil (2) et de plusieurs stéréocils (1). tige [16] , acrobatie, toboggan). La période séparant le traumatisme
Le déplacement des stéréocils vers le kinocil entraîne une stimulation de la des vertiges varie de quelques jours à un mois [17] .
cellule et la genèse d’un potentiel d’action au pôle basolatéral. Noter que
les deux types morphologiques de cellules ciliées (7 et 8) ont des carac-
téristiques fonctionnelles différentes. 1. Stéréocils ; 2. kinocil ; 3. cuticule ;  Examen clinique
4. corpuscule basal ; 5. cellule sensorielle vestibulaire ciliée de type I, en
calice ; 6. cellules de soutien ; 7 ; cellule sensorielle vestibulaire ciliée de L’examen clinique en dehors des crises de vertige ne met pas
type II, cylindrique ; 8. noyau cellulaire ; 9. fibre nerveuse vestibulaire affé- en évidence de nystagmus spontané ou de déviation posturale
rante ; 10. fibre nerveuse vestibulaire efférente. (déviation des index, épreuve de Romberg, marche aveugle, test de
Fukuda). Le Head Impulse Test (Halmagyi) ne montre pas de déficit
labyrinthique. Il n’y a pas de signe de la fistule (pression dans le
conduit auditif externe déclenchant un nystagmus) ni d’anomalie
Il existe d’authentiques VPPB prémenstruels [11] , ce qui pose le à l’examen neurologique. On note parfois une petite instabilité
problème de l’influence hormonale du VPPB métabolisme cal- posturale à la fermeture des yeux, au test de Romberg. L’examen
cique des otolithes [12] . vestibulaire calorique est normal. Ce bilan otoneurologique reste
Enfin, les chutes sont plus fréquentes dans la population indispensable pour préciser les nombreuses formes cliniques et
présentant des VPPB : 10 % chez les VPPB versus 1 % chez les distinguer les diagnostics différentiels.
non-vertigineux. Les risques de chute sont majorés par une baisse La manœuvre diagnostique permet d’affirmer le diagnostic, de
d’acuité visuelle, une neuropathie des membres inférieurs (dia- découvrir le côté et le canal atteint [18–21] . Le praticien tente de
bète). déclencher le vertige en testant les positions critiques de provoca-
Les manifestations anxieuses peuvent être importantes même tion des trois canaux semi-circulaires des deux oreilles, en guettant
en cas de vertige régressif. Un VPPB peut résister aux manœuvres, le nystagmus et en l’interprétant, car il existe autant de types de
pouvant occasionner un désarroi psychologique et social. Une nystagmus que de canaux atteints. La manœuvre diagnostique
aide à domicile est à prévoir concernant en particulier la préven- ressemble à celle décrite par Dix et Hallpike [18] (Fig. 6). Le nystag-
tion du risque de chute. mus et le vertige sont déclenchés par une accélération de la tête

Figure 5. Théories de la canalolithiase (1) et de la

cupulolithiase (3) (A,B). Les otoconies utriculaires
se détacheraient de la macule pour se déposer
dans un canal semi-circulaire sur le versant cana-
laire (1) ou cupulaire (2) de la crête ampullaire.
De par sa position, le canal postérieur semble
2 le plus concerné par ce mécanisme. 2. utricule ;
4. nystagmus rotatoire géotropique paroxystique.

1
4

3
A B

4 EMC - Neurologie
 Vertige positionnel paroxystique bénin  17-018-A-10

du patient dans le plan du canal semi-circulaire atteint et dans
une direction permettant aux otolithes déplacés d’appuyer sur la
crête ampullaire. Le nystagmus peut être :
• rotatoire ou torsionnel (89 % des cas), signant l’atteinte du canal
postérieur (plan frontal) ;
• horizontal (10 % des cas), signant l’atteinte du canal horizontal
ou latéral (plan horizontal) ;
• vertical (1 % des cas), signant a priori l’atteinte du canal supé-
rieur ou antérieur.
Le nystagmus objective le vertige et est synchrone à celui-ci. La
latence de ce nystagmus (et du vertige) est de une à trois secondes et
peut aller jusqu’à 30 secondes. Sa durée n’excède pas 20 secondes.
Le nystagmus est rotatoire, géotropique (l’œil tourne sur lui-même
et sa saccade rapide se dirige en même temps vers le sol), le vertige

A B

C D
Figure 6. Manœuvre diagnostique du vertige positionnel paroxystique bénin. Le patient est assis sur le divan d’examen, le praticien lui tient le cou et la
tête. Le patient tient le poignet du praticien des deux mains, coudes au corps (A). Le patient est basculé sur le divan d’examen, sur le côté droit, nez en l’air
de 45◦ (B). Le patient doit garder les yeux ouverts. Le pouce du praticien est prêt à ouvrir la paupière (au cas où le patient ferme les yeux) pour voir l’éventuel
nystagmus, l’observation des petits vaisseaux de la conjonctive permet de mieux apprécier un nystagmus rotatoire (C). Le patient est redressé jusqu’à la
position assise, l’autre main droite est placée dans le cou et la tête du patient, que le patient tient vigoureusement des deux mains, coudes au corps, la main
droite sert à faire pivoter les deux jambes pour redresser rapidement le patient (D).

EMC - Neurologie 5
17-018-A-10  Vertige positionnel paroxystique bénin

qui l’accompagne procure une sensation de rotation dont le sens
est le même que la phase rapide du nystagmus [9, 10, 22] . Il est impor-
tant de comprendre que le nystagmus matérialise alors la chute
des otolithes dans la partie la plus déclive du canal générant un
courant endolymphatique. Au fur et à mesure que les otolithes
se regroupent pour s’immobiliser dans la partie la plus déclive,
le nystagmus diminue et s’arrête. Au retour en position assise, le
nystagmus s’inverse : il est soit rotatoire dans le sens opposé, soit
vertical inférieur. Les otolithes se déplacent vers la partie la plus
déclive près de l’ampoule du canal postérieur. Lorsqu’on retourne
le patient dans la position déclenchante, l’intensité et la durée du
nystagmus et du vertige sont moins importantes. C’est le phéno-
mène d’habituation. Couché sur l’autre coté, il peut apparaître un
nystagmus contemporain d’un vertige.

E F

G H

Figure 6. (suite) Au retour en position assise, le patient doit regarder un point fixe devant lui, ici l’œil du praticien, pour que l’on puisse mettre en évidence
un nystagmus qui peut arriver dans ces conditions (E). Le patient est maintenant basculé de l’autre côté, ici à gauche, dans les mêmes conditions. Regarder,
cette fois-ci, que la jambe du praticien va venir épouser les jambes du patient (F). Le rapide mouvement de bascule sur le côté, nez en l’air de 45◦ . Pendant
ce temps-là, la jambe droite du praticien a jeté les deux jambes du patient sur le divan (G). Le praticien est très attentif au nystagmus qui peut apparaître
dans ces conditions (H). Le patient est ensuite redressé de la même manière.

6 EMC - Neurologie

I J
Figure 6. (suite) Le praticien a changé de main. C’est maintenant la main droite qui va soulever le patient tandis que la main gauche fera pivoter les
jambes (I). Au retour en position assise, on regarde à nouveau fixement le patient dans les yeux pour détecter l’apparition d’un nystagmus (J).
 Formes cliniques du vertige
positionnel paroxystique bénin
du canal postérieur
Un tiers seulement des VPPB sont classiques et complets [10] .
Plus de la moitié des VPPB sont incomplets, car vite habituables
et sans doute examinés dans une phase tardive (soit les pertur-
bations mécaniques commencent à disparaître, soit le système
nerveux central s’adapte au désordre mécanique). Dans 3 % des
cas, il survient du même côté qu’une névrite vestibulaire (syn-
drome de Lindsay-Hemenway [23, 24] ), dans 1 % des cas, il survient
du même côté qu’une authentique maladie de Menière et, dans
5 % des cas, il survient suite à un traumatisme crânien ou une forte
décélération par coup de fouet cervical, chute ou autres violences.
Dans 2 % des cas, le VPPB semble la conséquence d’une chirurgie
d’oreille ou d’un alitement prolongé [19] .
Si le diagnostic et le traitement de VPPB sont possibles en
observant les nystagmus à l’œil nu, l’utilisation de caméras
de vidéonystagmoscopie (caméra vidéo infrarouge miniature
montée sur des lunettes) simplifie bien l’observation des nystag-
mus [25, 26] . C’est une aide appréciable au diagnostic.
 Traitement
Manœuvre classique de Semont et Toupet
Le principe des manœuvres thérapeutiques est de faire sor-
tir le dépôt d’otolithes du canal semi-circulaire postérieur. Pour
ce faire, on utilise l’inertie : un geste rapide et ferme avec
accélération et une arrivée un peu brusque sur l’oreiller : une
décélération.
Après avoir positionné le patient du côté du vertige, c’est-à-dire
en latérocubitus couché sur l’oreille atteinte tête tournée vers le
haut à 45◦ , on constate que le nystagmus est toujours rotatoire, ce
qui signe l’atteinte du canal postérieur. Lorsque le nystagmus est
épuisé, ce qui signifie que l’amalgame d’otolithe se trouve dans la
position la plus déclive, d’un geste ferme, rapide, sans brutalité, le
thérapeute bascule le patient en décubitus controlatéral (sur son
oreille droite) (Fig. 7A à 7F).
EMC - Neurologie
Vertige positionnel paroxystique bénin  17-018-A-10
Il suffit alors au praticien de pencher la tête du patient vers le
bas à 45◦ (Fig. 7F) pour verticaliser complètement le crus commun
et libérer ainsi les otolithes. Comme pour les autres manœuvres,
Le patient reste environ cinq à sept minutes dans cette position
en latérocubitus droit, l’aile droite du nez en contact avec la table.
Après cette pause, le thérapeute relève le patient doucement. Par-
fois, comme dans les autres manœuvres, il peut subsister quelques
otolithes encore présents dans le crus commun au canal posté-
rieur et antérieur qui entraînent l’endolymphe de ces deux canaux
associés révélé par un nystagmus vertical inférieur avec parfois
une composante horizontale battant vers l’oreille malade et un
vertige vertical. Le praticien anticipe le trouble en maintenant
une main en arrière de la tête. On note, comme avec les autres
manœuvres, pendant encore 48 heures, une sensation de flotte-
ment, une certaine instabilité qui serait due au retour des derniers
débris d’otolithes sur la macule utriculaire, organe sensible à la
pesanteur [8–10, 13–22, 27–33] .
Manœuvre thérapeutique d’Epley
Cette manœuvre est basée sur le principe que les canalolithiases
suivent la pesanteur [34] . Par conséquent, il faut libérer le canal
postérieur en faisant glisser les otolithes vers la position la plus
déclive possible jusqu’à la sortie du canal. La position de départ
est la position qui a mis en évidence le nystagmus et le vertige :
patient assis en décubitus latéral gauche, jambes pendantes face
au thérapeute. Le praticien demande au patient de s’allonger en
restant en décubitus latéral gauche. Il se place à la tête du patient
en maintenant celle-ci dans la position de départ.
Pendant encore 48 heures, le patient peut se plaindre d’une sen-
sation de flottement, une certaine instabilité survenant après la
manœuvre thérapeutique qui serait due au retour des derniers
débris d’otolithes sur la macule utriculaire, organe sensible à la
pesanteur.
Autres moyens thérapeutiques
Un traitement par habituation vestibulaire peut parfois être utile.
Durant le vestibular training [35, 36] , le patient réalise de nombreuses
fois les mouvements qui déclenchent le vertige. Par habituation,
phénomène de mémorisation centrale, le patient ressent de moins
en moins ses vertiges.
7
17-018-A-10  Vertige positionnel paroxystique bénin

L’autoadministration de la manœuvre thérapeutique peut être envi-
sagée dans des cas sélectionnés. Les patients peuvent apprendre à
effectuer eux-mêmes les manœuvres thérapeutiques. Le consen-
sus professionnel est partagé. Chez les patients motivés, les
manœuvres thérapeutiques effectuées à la maison peuvent être
un choix raisonnable [1] .
Certains auteurs prescrivent des restrictions postmanœuvres : dor-
mir tête relevée, ne pas tourner la tête du côté déclenchant, ne pas
aller chez le coiffeur ou chez le dentiste (éviter l’hyperextension
de la tête). Certains proposent également l’utilisation d’un collier
de mousse ou d’une minerve. Dès 1988 [37–46] , des études pros-
pectives et randomisées révèlent le même taux de succès si on
propose ou non quelques restrictions d’activité ou des positions
post-thérapeutiques ou un collier cervical. En conclusion, aucune
étude ne permet de confirmer l’intérêt de ces restrictions postma-
nœuvres.

A B

C D

Figure 7. Manœuvre thérapeutique de Semont-Toupet du vertige positionnel paroxystique bénin du canal postérieur ici gauche. Le diagnostic étant
préalablement fait d’un vertige positionnel paroxystique bénin du canal semi-circulaire postérieur de l’oreille interne gauche, le patient est remis dans la
position déclenchante. Le praticien prend les deux pieds du patient (A). Il s’installe très près du patient qui n’a toujours pas bougé la tête (B). Il demande au
patient de le tenir vigoureusement des deux mains sur le même bras droit (C). Il va retourner le patient en poussant sur son épaule droite de façon à arriver
thorax en avant vers la droite (D).

8 EMC - Neurologie

E F
Figure 7. (suite) Pendant ce mouvement, la jambe droite du praticien a jeté les deux pieds du patient sur le divan d’examen (E). On maintient bien la tête
du patient nez en bas, la position est devenue classique pour déplacer les débris d’otolithes du canal semi-circulaire postérieur gauche de l’oreille interne (F).
Aucun traitement médicamenteux, jusqu’à maintenant, n’a
vraiment fait sa preuve, aussi bien à titre curatif qu’à titre préven-
tif. Un traitement symptomatique des réactions neurovégétatives
par des antinaupathiques est justifié lors des crises.
Dans des cas résistant à toute manœuvre thérapeutique, un
traitement chirurgical peut être réalisé : soit une neurotomie ves-
tibulaire du nerf du canal semi-circulaire postérieur, soit une
oblitération du canal dans les très rares cas très récidivants et
rebelles aux manœuvres (moins de 0,1 % des cas).
 Description et traitement
des autres formes cliniques
Vertige positionnel paroxystique bénin
du canal horizontal
Il représente 11 % des VPPB. Le positionnement provocateur est
une rotation latérale de la tête en position couchée [8, 10, 33] . Dans ce
cas, le nystagmus est horizontal (par rapport à la tête dans le plan
des yeux). Mais le sens du nystagmus peut varier. (On rappelle
que, par convention, le sens [horizontal ou autre], le côté où le
nystagmus bat rapidement [gauche ou droit] et la sensation de
rotation sont ceux de la phase rapide du nystagmus). Le sens du
nystagmus peut être soit géotropique vers la terre donc vers le bas
(otolithes loin de l’ampoule) : 7 % des VPPB, soit agéotropique le
contraire, vers le ciel, vers le haut (otolithes près de l’ampoule) :
3 % des VPPB.
Vertige positionnel paroxystique bénin
du canal horizontal géotropique
Tout se passe comme si la canalolithiase entraînée par la pesan-
teur forçait l’endolymphe depuis l’arrière du canal vers l’avant
et exagérait le courant de l’endolymphe vers l’ampoule. Ce cou-
rant ampullipète est excitateur dans le canal latéral côté couché et
ferait croire au patient à une rotation vers le bas, avec une stimula-
tion des muscles : droit médial homolatéral au sens de la rotation
et droit latéral controlatéral. La latence du nystagmus peut aller
jusqu’à dix secondes et durer jusqu’à une minute. Au retour en
EMC - Neurologie
Vertige positionnel paroxystique bénin  17-018-A-10
position assise, il n’y a pas de nystagmus. En décubitus latéral
du côté opposé, le vertige change de sens tout en restant géo-
tropique. Dans cette position, on peut supposer que la lithiase
rebrousse chemin en fuyant l’ampoule, ce qui inverse le nystag-
mus. Comme le courant ampullipète excitateur est plus stimulant
que le courant ampullifuge, on peut reconnaître le côté atteint.
C’est le côté où le vertige et le nystagmus horizontal géotropique
sont les plus forts.
Manœuvre thérapeutique de type
« tourne-broche » du vertige positionnel
paroxystique bénin du canal horizontal
géotropique
La position de départ est la position qui a mis en évidence le nys-
tagmus et le vertige les plus intenses. Le thérapeute demande au
patient de s’allonger en décubitus latéral côté malade (par exemple
gauche) et se place à la tête du patient en maintenant celle-ci dans
la même position de départ (Fig. 8).
Nous préférons relever le plan de table de 30◦ . Le thérapeute
accompagne la manœuvre lente de rotation de la tête et du corps
en même temps, de 180◦ dans le grand axe du tronc, nez passant
par le zénith, car, nous l’avons dit, les canalolithiases semblent
suivre la pesanteur, et rester dans la partie basse du canal. La
manœuvre s’effectue lentement, en plus ou moins une minute
pour laisser le temps aux otolithes de glisser au fond du canal dans
la partie la plus basse créant par là même un nystagmus horizontal
géotropique. Lorsque la manœuvre est terminée, on laisse encore
le patient cinq minutes immobile en position finale, aile droite
du nez au contact de la table d’examen. Cela a pour effet de verti-
caliser complètement la partie finale du canal horizontal. Après le
temps de pause de plus ou moins cinq minutes, la procédure est
la même que dans les autres manœuvres pour relever le patient.
La manœuvre du VPPB du canal horizontal géotropique est sou-
vent plus efficace que celle de la forme agéotropique, car il semble
que, dans ce cas, les lithiases soient loin de l’ampoule et déjà
proches de la sortie.
En cas d’échec de cette manœuvre thérapeutique, on peut pen-
ser que la lithiase est bien accrochée dans le canal et tenter une
manœuvre d’accélération suivie d’un freinage brusque (Fig. 9).
9
17-018-A-10  Vertige positionnel paroxystique bénin

A B

C D

E F

Figure 8. Manœuvre thérapeutique du vertige positionnel paroxystique bénin du canal horizontal géotropique ici du côté gauche. Le patient est couché
du côté où le vertige et le nystagmus sont horizontaux géotropiques, intenses (A). Doucement, en 30 secondes, le patient va être retourné de l’autre côté,
sur le divan qui pourrait être relevé de 30◦ (B). L’opération s’effectue progressivement (C). Lentement (D). Pour, tout doucement, arriver de l’autre côté droit,
en demandant au patient de tourner son corps progressivement (E). Pour arriver nez en bas pendant 30 secondes (F).

10 EMC - Neurologie
 Vertige positionnel paroxystique bénin  17-018-A-10

G H
Figure 8. (suite) Il est souvent judicieux de revenir à la position complètement déclive, nez complètement en bas (G). Cinq minutes plus tard, on relève
doucement le patient. Il peut se plaindre d’un petit déséquilibre. Normalement, les débris d’otolithes sont sortis du canal horizontal gauche (H).

A B
Figure 9. Si, le patient est très maladroit pour effectuer une telle manœuvre,
ou trop lourd, ou trop jeune, ou trop vieux, ou trop paralysé, ou trop blessé, on
peut le retourner. Le praticien fléchit sur ses genoux, glisse ses deux mains sous le
patient (A). Et se relève en retournant le patient du côté opposé (B). Et on arrive,
doucement, nez en bas (C).

EMC - Neurologie 11
17-018-A-10  Vertige positionnel paroxystique bénin
Ce type de manœuvre peut être réalisé par un fauteuil de Thomas
Richard-Vuitton. Ce matériel d’assistance mécanique permet de
sangler le patient et peut s’incliner dans tous les plans des canaux
semi-circulaires. Le centrage des axes de rotation sur le centre
de gravité du patient permet une mobilisation, demandant peu
d’effort de la part de l’opérateur. En outre, le dispositif permet
une mobilisation en bloc du patient, ce qui élimine les problèmes
liés au manque de mobilité ou de coopération des patients.
L’équipe otoneurologique de Strasbourg a proposé la technique
de la « retournette ». En position allongée sur un drap que l’on
tire brusquement on retourne le patient un peu rapidement, en
veillant alors à mettre la table contre un mur sécurisant.
Vertige positionnel paroxystique bénin
du canal horizontal agéotropique
ou apogéotropique
À l’examen clinique, on constate que pendant le vertige rota-
toire, la phase rapide du nystagmus est dirigée vers le bas
(agéotropique), quand le patient est couché sur le côté. Le nystag-
mus est horizontal. On suppose que la cupulolithiase plus près de
l’ampoule fuirait celle-ci lors de la manœuvre de mise en évidence,
créant un courant ampullifuge inhibiteur dans le canal latéral ipsi-
latéral au côté couché qui ferait croire au patient à une rotation
vers le bas de la pièce. La durée du nystagmus horizontal peut
être plus longue, jusqu’à une minute et demie. Dans ce cas où
les lithiases sont très proches de l’ampoule, les manœuvres thé-
rapeutiques sont plus difficiles à réaliser, car le chemin de sortie
des otolithes est plus long. Les manœuvres thérapeutiques sont
les mêmes, car le canal atteint est le même que précédemment.
Vertige positionnel paroxystique bénin
du canal antérieur ou supérieur
Cette forme est extrêmement rare (1 %) [10] et a été longtemps
confondue avec une possible atteinte centrale, mais qui présente
bien les caractéristiques d’une atteinte périphérique. Le vertige est
positionnel, paroxystique, inhibé par la fixation du regard et sans
autres signes d’appel neurologiques centraux (cérébelleux, extra-
pyramidaux ou pyramidaux, etc.) ni oto-rhino-laryngologiques
(ORL) (acouphènes surdité, etc.). Le positionnement provocateur
est une bascule de la tête dans le plan du canal antérieur. Par
exemple : en se penchant en avant (pour attacher ses lacets), on
note l’apparition d’un vertige vertical. La canalolithiase produirait
un courant ampullifuge excitateur pour les muscles droit supérieur
ipsilatéral et oblique inférieur controlatéral avec relâchement des
antagonistes. Cela induisant un nystagmus vertical inférieur et
torsionnel [10] . La rareté de ce vertige tient sans doute à la situation
du canal anatomiquement difficilement accessible aux otolithes.
On le retrouve parfois comme un élément résiduel après avoir
traité un par un les deux premiers canaux.
Les manœuvres thérapeutiques sont discutées. Le « passage de décu-
bitus dorsal à assis » semble basé sur le même principe, mais dans le
plan sagittal. Le thérapeute allonge le patient en décubitus dorsal
tête en extension, voire en débord de table.
Après l’arrêt du nystagmus vertical, les otolithes ayant glissé vers
la position la plus déclive, le thérapeute accompagne lentement
la diminution de l’extension puis la position neutre (la tête n’est
plus en débord de table), et enfin la remontée lente (en plus ou
moins cinq minutes) jusqu’à la position assise verticale. Le patient
reste dans cette position environ dix minutes. On note l’avantage
du fauteuil de Thomas Richard-Vuitton aux manœuvres sans assis-
tance. Celui de Philippe Lorin est particulièrement adapté à cette
forme clinique.
Il faut noter que le plan du canal antérieur n’est pas tout à
fait sagittal, mais orienté à 30◦ en dehors (d’arrière en avant),
donc vu de haut, le canal semi-circulaire antérieur droit est
coplanaire au canal postérieur gauche. Cela pourrait, à première
vue, poser un problème diagnostique et donc thérapeutique.
En fait, il n’en est rien, car la solution nous est donnée par
la différence des nystagmus. Dans l’atteinte du canal postérieur
12
controlatéral gauche, le nystagmus est rotatoire horaire, avec une
composante verticale supérieure alors que dans l’atteinte du canal
semi-circulaire antérieur droit, le nystagmus est vertical inférieur
avec une composante torsionnelle antihoraire.
Formes multiples
Ces formes se rencontrent dans 3 % des cas [10] . Elles sont trom-
peuses, soit par double atteinte du canal postérieur droit et gauche,
soit par des atteintes mixtes, un canal postérieur et un canal
horizontal du même côté, voire par des atteintes triples, canal
horizontal d’un côté ou de l’autre et les deux canaux postérieurs
par exemple. Les manœuvres thérapeutiques se font canal par
canal en commençant par l’horizontal puis les postérieurs enfin
le vertical si besoin.
Vertige positionnel paroxystique bénin
bilatéral
Deux pour cent des vertiges paroxystiques bénins sont bilaté-
raux, plus souvent après un traumatisme ou chez la personne
âgée. Dans ces cas, le patient est souvent très invalidé par ses
vertiges déclenchés dans de nombreuses positions de la tête. Le
médecin provoque vertige et nystagmus rotatoire géotropique
aussi bien en position de Dix et Hallpike droite que gauche
avec inversion du nystagmus lors du retour en orthostatisme.
Les manœuvres thérapeutiques sont effectuées d’un côté puis de
l’autre [10] .
Formes discrètes
Dans les formes discrètes, le vertige guérit spontanément. Seul
l’interrogatoire permet le diagnostic. L’évolution est spontané-
ment favorable.
Vertige positionnel paroxystique bénin
du syndrome de Lindsay-Hemenway
Dans 3 % des cas, le VPPB rentre dans le cadre d’une névrite
vestibulaire définissant le syndrome de Lindsay-Hemenway [23, 24] .
Le tableau clinique associe un premier grand vertige rotatoire dû
à une névrite vestibulaire suivi dans un deuxième temps d’un
VPPB du même côté (postneuritis BPPV syndrome). L’étiologie est
classiquement ischémique par trouble circulatoire au niveau de
l’artère vestibulaire antérieure. Cette artère irrigue les canaux
semi-circulaires : horizontal et vertical, ainsi que l’utricule, qui
perd ses otolithes. Ceux-ci, récupérés par le canal postérieur
indemne, donnent, dans un second temps, le VPPB du canal pos-
térieur classique [10] .
Formes récidivantes et réfractaires
Les formes récidivantes pourraient correspondre à une atteinte
otolithique massive comme dans le syndrome de Linsay-
Hemenway ou des troubles de métabolisme calcique. Cette forme
peut être uni- ou bilatérale et pose le problème de prise en charge
thérapeutique. Des formes réfractaires à une des manœuvres thé-
rapeutiques sont également observées. Ces cas sont souvent guéris
par une manœuvre alternative ou en répétant la manœuvre en
respectant bien les angles et le sens de déplacement. En cas de per-
sistance des symptômes, une neurotomie vestibulaire postérieure,
une oblitération du canal postérieur [47] ou une labyrinthec-
tomie chimique (instillation locale aminosides) peuvent être
discutés.
Vertige positionnel paroxystique bénin
chez l’enfant
Bien que très rare, le VPPB de l’enfant a été décrit. Il survien-
drait lors d’une forte accélération (jeux, trauma crânien). Il ne
doit pas être confondu avec le vertige paroxystique idiopathique
EMC - Neurologie

récidivant de l’enfant (non positionnel). Ces vertiges gué-
rissent souvent spontanément. Cependant, on peut proposer une
manœuvre thérapeutique douce.
 Diagnostics différentiels
Trancher avec certitude pour savoir si un vertige de position
était d’origine périphérique ou centrale est une des plus difficiles
questions que l’on ne cesse de se poser depuis les premiers temps
de l’otoneurologie.
La fistule labyrinthique est une autre atteinte labyrinthe bien
connue, mais beaucoup plus rare. La fuite de liquide labyrinthique
par une fistule congénitale, ou secondaire à un traumatisme, un
acte chirurgical ou un cholestéatome peut donner des sensations
vertigineuses aux mouvements de la tête qui peuvent faire penser
au VPPB. Le vertige et le nystagmus de position n’ont pas a priori
de caractéristiques clairement attendues. La chronicité, l’absence
des caractéristiques des VPPB, canal postérieur et canal horizontal,
l’hypovalence vestibulaire sont déjà évocatrices. Un nystagmus
spontané, un bien trop rare signe de la fistule, l’acouphène uni-
latéral et l’hypoacousie fluctuante peuvent être, l’un et l’autre,
majorés par les efforts physiques. Le signe le plus éloquent est
le vertige lors d’un effort physique, tête immobile, à glotte fer-
mée, comme déboucher une bouteille, desserrer un couvercle,
arracher quelque chose, l’effort de défécation (puissant révélateur)
et la manœuvre de Vasalva. L’imagerie (scanner de haute résolu-
tion des rochers, imagerie par résonance magnétique [IRM] des
rochers) peut apporter des arguments en faveur d’une fistule [48] ,
et parfois le succès thérapeutique du colmatage chirurgical sys-
tématique des deux fenêtres, ronde et ovale, au fond de l’oreille
moyenne, débloque la situation. Le patient se trouve ainsi guéri
sans que l’on soit sûr rétrospectivement du diagnostic de fistule.
Un déficit vestibulaire, quelle qu’en soit l’étiologie, peut
s’accompagner d’un nystagmus de position quand le patient se
couche du côté de son déficit. Si un nystagmus spontané persiste,
il peut alors s’agir d’un renforcement de son intensité dans cette
position [49] .
Une modification de la densité relative de la cupule par rap-
port à l’endolymphe peut entraîner un nystagmus de position
avec vertiges. L’effet de l’alcool est célèbre, l’effet pathologique
d’une macroglobulimémie (maladie de Waldenström) l’est moins,
comme l’effet expérimental de l’eau lourde, ou l’effet iatrogène
de la prise de glycérol pour le test de réversibilité d’hydrops en
audiométrie.
Le vertige positionnel invalidant, décrit [50] comme la conséquence
d’un conflit vasculonerveux dans l’angle pontocérébelleux, a fait
l’objet de polémiques et de controverses [51] . Parfois, ce conflit
mime la sémiologie d’un syndrome de Menière. Il faut insister sur
l’aspect rétrocochléaire des potentiels évoqués auditifs du tronc
cérébral. Le Rivotril® doit diminuer les symptômes. L’imagerie
se doit d’être soigneuse et irréprochable pour envisager, chez un
patient réellement invalide et non pas seulement phobique, une
intervention neurochirurgicale.
L’atteinte centrale est sans doute plus rare que l’atteinte laby-
rinthique ; mais peut-elle être méconnue de l’imagerie la plus
performante [52, 53] ?
Quelques tableaux sont maintenant classiques.
Indéniablement, un accident vasculaire du cervelet ou une tumeur
comme un hémangioblatsome du cervelet [54] peuvent donner un
tableau clinique, heureusement rare, de vertige de position où les
signes cérébelleux peuvent être discrets. La présence d’un nystag-
mus de position sans vertige, la direction constante (et surtout
verticale inférieure [55] ), du nystagmus, le maintien de l’intensité
du nystagmus malgré la fixation visuelle, l’absence d’inversion du
nystagmus au retour à l’orthostatisme, l’absence d’habituation,
sont autant de critères qui évoquent une atteinte centrale [10, 56, 57] .
Le nystagmus de position vertical inférieur se rencontre dans des
lésions bien documentées du nodulus cérébelleux [57] ou des mal-
formations d’Arnold-Chiari.
Un nystagmus de position sans vertiges majeurs, maintenu par la
fixation visuelle, est typique d’une lésion bulbaire ou du vestibulo-
cerebellum [58] .
EMC - Neurologie
Vertige positionnel paroxystique bénin  17-018-A-10
Les nystagmus de position avec vertiges, s’accompagnant de dés-
équilibres, sont souvent d’intensité impressionnante, surtout chez
l’enfant [59] . La topographie la plus typique est la partie dorsola-
térale du plancher du quatrième ventricule. Il peut s’agir d’une
tumeur, d’un hématome ou d’un syndrome de Wallenberg. La
compensation est lente, de quelques jours à quelques semaines.
Les autres éléments de l’examen otoneurologique sont générale-
ment éloquents. Pourtant, il est fréquent dans des affections aussi
fréquentes que la sclérose en plaques, que le vertige de position
soit un authentique VPPB [60] . L’analyse soigneuse des nystagmus
permet de faire la différence. C’est souvent la présence d’un nys-
tagmus vertical supérieur dans le regard de face, en position assise.
L’insuffisance vertébrobasilaire est devenue une cause rare de ver-
tiges de position (moins de 0,1 %) [22] . Les vertiges sont déclenchés
par des mouvements de rotation de la tête le plus souvent ou en se
couchant, qui provoquent une ischémie transitoire par baisse du
débit sanguin de l’artère vertébrale. Le vertige peut apparaître avec
latence, mais dure tant que la position est maintenue. La sensation
vertigineuse est accompagnée de troubles visuels décrits comme
des scintillements, des taches de lumière dans le champ visuel, un
assombrissement et de céphalées.
Enfin, concernant les vertiges attribués à une anomalie cervi-
cale, le vrai vertige rotatoire d’origine cervicale ne semble pas
exister [61, 62] . En revanche, des troubles de l’équilibre peuvent
être la conséquence d’une perturbation des voies proprioceptives
des muscles antigravitaires. La myélopathie cervicarthrosique
entraîne des troubles de l’équilibre plutôt que des vertiges.
L’examen de la charnière sous-occipitale de 100 patients pré-
sentant un vertige paroxystique positionnel bénin a donné des
résultats identiques à ceux d’une population témoin [63] .
 Évolution
La manœuvre thérapeutique permet de guérir plus de 84 %
des patients [10] . Pour 63 % des patients, la crise semble unique.
Les patients rapportent en moyenne 2,2 crises sur une durée
d’observation de trois ans. On ne sait pas prédire la récidive. La
récidive du VPPB est, dans 95 % des cas, du même côté. La crise
dure généralement moins de dix jours. La manœuvre est efficace
dans les récidives avec le même taux de succès que d’habitude
(84 %). Un tiers des patients en crise de VPPB présente aussi des
sensations d’instabilité. La moitié des patients ont perçu, sponta-
nément, des illusions de rotation durant moins de une seconde.
L’évolution des vertiges rotatoires et de l’instabilité disparaît
après la manœuvre. Elle est analysée par l’échelle visuelle ana-
logique et montre que l’intensité de ces symptômes décroît de
façon exponentielle dans les six jours qui suivent la manœuvre
thérapeutique (Fig. 10) [13] .
Une association à une dysfonction otolithique s’observe fré-
quemment après un épisode de VPPB. Ce dysfonctionnement se
traduit par un flottement visuel et une sensation de sol mou et
instable similaire à un syndrome de débarquement. Ce dysfonc-
tionnement, qui est probablement exprimé par une diminution
lente des scores d’instabilité sur l’échelle analogique visuelle,
serait en relation avec le replacement des otolithes sur la mem-
brane otoconiale [13] .
Une angoisse posturale phobique en relation avec la dysfonc-
tion otolithique peut être présente même si les vertiges rotatoires
ont totalement disparu et peuvent constituer la nouvelle plainte
du patient. Cette angoisse posturale répond bien à une rééduca-
tion vestibulaire otolithique [13] .
Le dysfonctionnement otolithique transitoire peut également
entraîner un phénomène de dépendance visuelle. Les mouve-
ments d’objet dans le champ visuel peuvent perturber l’équilibre
du patient. Cette dépendance est secondaire à un changement de
stratégie corticale dans l’estimation du mouvement. Elle peut éga-
lement faire l’objet d’une rééducation vestibulaire optocinétique.
La manœuvre traite la crise de vertige rotatoire et ne prévient
hélas pas des risques de récidives. C’est le traitement du vertige
et non des sensations de déséquilibre. Il n’est pas impossible que
pendant un jour ou deux après l’exécution de la manœuvre thé-
rapeutique surviennent des sensations d’instabilité, surtout en se
13
17-018-A-10  Vertige positionnel paroxystique bénin

100 100 Figure 10. L’intensité des vertiges rotatoires (A)

et du déséquilibre (B) dans les vertiges position-
nels paroxystiques bénins évaluée par une échelle
analogique visuelle le jour de la manœuvre (0)
et les cinq jours suivants par une manœuvre
thérapeutique de Sémont-Toupet ou d’Epley. Les
75 75 valeurs représentées sont des moyennes ± erreur
Échelle analogique visuelle (mm)

Échelle analogique visuelle (mm)

standard de la moyenne (n = 234). L’intensité des
symptômes suit une décroissance exponentielle :
Y = 45,2 e−1,34× + 18,7 ; demi-vie = 0,5 jour ;
R2 = 0,99 pour les vertiges rotatoires et Y = 23,0
e−0,21× + 11,5, demi-vie = 3,4 jours, R2 = 0,99
50 50 pour le déséquilibre [13] .

25 25

0 0
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
Jours après manœuvre A Jours après manœuvre B

Vertige positionnel paroxystique bénin

Sans signes audiologiques Avec signes Avec signes Sans signes

Sans céphalées audiologiques audiologiques audiologiques
Avec céphalées Sans céphalées Avec céphaléees

Si le patient est
encore en crise À l’examen clinique ou à
De plus,
au moment de l’examen
l’augmentation
l’examen, la Si le Seulement au vidéonystagmographique,
de pression
manœuvre de nystagmus est brusque des signes d’atteinte
dans le conduit
Hallpike horizontal des orthostatisme, central, poursuite
Scanner de auditif externe
déclenche un deux côtés : sans occulaire saccadique,
profil, de l’oreille
vertige formes nystagmus nystagmus vertical
Avec Nystagmus Doppler, sourde déclenche
rotatoire géotropiques observable, inférieur, gaze
vertiges vertical angio-IRM un vertige et
paroxystique, et prise nystagmus, test de
invalidants inférieur un nystagmus
habituable, et agéotropiques de tension fixation anormal et
Scanner avec
un nystagmus qui ne couchée et saccades dysymétriques
reconstruction
rotatoire s’inversent pas debout Scanner avec injection,
seuillage
géotropique, en position Holter IRM avec gadolinium
observable à assise tensionnel
l’examen direct
qui s’inverse en
position assise Accident ischémique ou
Insuffisance Fistule
petite tumeur du cervelet
vertébrobasilaire labyrinthique
(généralement médian)

Vertige bénin Vertige Hypotension Disabling

ou Malformation
positionnel orthostatique positionnal
cupulolithiase d’Arnold-
paroxystique vertigo
du canal Chiari
bénin ou
semicirculaire cupulolithiase
postérieur du canal
semicirculaire
horizontal

Figure 11. Arbre décisionnel. Diagnostic des vertiges positionnels. IRM : imagerie par résonance magnétique ; angio-IRM : angiographie par résonance
magnétique.

14 EMC - Neurologie

levant du lit, comme le mal du débarquement en descendant d’un
bateau. Généralement, ces phénomènes disparaissent spontané-
ment. S’ils persistent, un traitement par rééducation vestibulaire
est rapidement efficace [64] . Si les vertiges persistent aux mouve-
ments de la tête, et surtout dans le lit en se retournant, il est
possible qu’il s’agisse d’un échec ou d’une récidive. Il est alors
sage de refaire la manœuvre thérapeutique pour reconsidérer le
problème.
 Conclusion
Le vertige positionnel paroxystique bénin aussitôt diagnosti-
qué peut être traité par une manœuvre immédiate, ce qui guérit
le patient tout en confirmant le diagnostic même dans des formes
plus trompeuses (Fig. 11). Il faut être consciencieux dans la carac-
térisation des vertiges et nystagmus de position pour affiner ses
diagnostics et ne pas rater une affection neurologique grave, qui
peut être prise à son début. Au moindre doute, le recours à un
spécialiste, ORL ou neurologue, reste essentiel.
Remerciements : à Jean-Baptiste Toupet, Paul Toupet et Flore Bureau pour les
photos.
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132 p.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
EMC - Neurologie
  17-018-A-20

Diagnostic d’un vertige en pratique

M. Toupet, A. Bozorg Grayeli

Le vertige traduit, dans la majorité des cas, une atteinte unilatérale aiguë du système vestibulaire, bien
souvent des canaux semi-circulaires périphériques, plus rarement du système vestibulaire central, pour
l’essentiel dans les noyaux vestibulaires bulbaires et l’archéocervelet. Une cause brutale donne des ver-
tiges ; la même cause mais progressive donne un déséquilibre. La neuroplasticité cérébrale, l’arme suprême
de la thérapeutique, est le piège de la clinique. Les déséquilibres semblent être la conséquence d’une
atteinte progressive du système vestibulaire périphérique ou central : un schwannome du nerf vestibu-
laire, une atteinte minime ou progressive des noyaux vestibulaires ou du cervelet ou une atteinte minime
des canaux semi-circulaires ou des systèmes centraux ; il peut s’agir d’une atteinte bilatérale, comme
une atteinte ototoxique, ou d’une atteinte du système otolithique. Parfois, il s’agit d’une atteinte multi-
sensorielle comme souvent chez le sujet âgé. Il peut s’agir d’un vertige très bref, de quelques secondes,
toujours moins d’une minute, paroxystique (évoluant comme une vague), avec une latence de quelques
secondes, un maximum, un paroxysme atteint en dix secondes, bien souvent positionnel. Ce vertige posi-
tionnel paroxystique bénin représente 34 % des vertiges et des déséquilibres ; il est la conséquence de
dépôts d’otolithes venant de l’utricule dans un des canaux semi-circulaires. Le patient peut être guéri
immédiatement par une manœuvre thérapeutique. La récidive est possible. Plus d’un patient sur 20
aura eu, une fois au moins dans sa vie, l’expérience d’un vrai vertige de ce type. Dans d’autres cas,
le vertige est accompagné de bourdonnements d’oreille, d’une surdité, de plénitude d’oreille ; c’est la
classique maladie de Menière et ses nombreux diagnostics différentiels appelés, de façon aujourd’hui
démodée, syndromes méniériformes. Parfois, il s’agit d’un très grand vertige rotatoire qui dure des jours
et des jours et l’on évoque avant tout une névrite vestibulaire. Ce diagnostic moins bien connu, sorte de
syndrome de Guillain-Barré du nerf vestibulaire, mérite toute notre attention car il répond à des thérapeu-
tiques médicamenteuses complètement différentes de celles de la maladie de Menière, auxquelles s’ajoute
désormais une rééducation de l’équilibre. Il peut s’agir parfois d’un déséquilibre et parfois encore d’une
peur de perdre l’équilibre, où la rééducation vestibulaire et la psychothérapie comportementale prennent
leur place. Le vertige est donc un monde diagnostique très hétéroclite aux solutions thérapeutiques très
différentes. Les pièges diagnostiques d’une classification exagérée sont partout.
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Mots-clés : Vertige ; Déséquilibre ; Vertige positionnel paroxystique bénin ; Maladie de Menière ;

Névrite vestibulaire ; Schwannome vestibulaire

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Le terme « vertige » est encore trop souvent utilisé par les
■ Physiologie et physiopathologie 2 patients pour désigner un malaise. « Vertige », issu du latin ver-
Appareil vestibulaire 2 tere « tourner », correspond à la situation où le sujet voit tout
Autres systèmes sensoriels participant à l’équilibre 2 tourner devant lui. Dans notre pratique, vertige « rotatoire » reste
■
donc un confortable pléonasme destiné à repérer une espèce
Description des vertiges et orientation diagnostique 2
de vertiges parmi d’autres, pour lesquels « ça ne tourne pas
Principales affections 3
vraiment », le patient décrivant par exemple une sensation de
Interrogatoire 3
déplacement linéaire, « un vertige linéaire » comme s’il glissait
Examen clinique 3
latéralement, tombait ou s’inclinait. On préfère donc parler d’une
Examens complémentaires 5
« sensation de vertige » dans ces cas où le patient peut avoir
■ Situations types 7 une impression fugace, incertaine que « ça tourne » devant lui.
Vertiges brefs et positionnels 7 Au-delà de cette précision, nous devons prendre l’habitude de
Grandes crises de vertige répétitives 8 distinguer le vertige du déséquilibre, l’ataxie à la marche, de la
Grande crise de vertige unique durant plusieurs jours d’affilée 10 station debout devenue difficile, et distinguons aussi le véritable
Instabilité sans autre atteinte neurologique 10 déséquilibre de la simple sensation d’instabilité ou d’insécurité
Instabilité accompagnée d’autres signes neurologiques 11 (sans réelle perte d’équilibre). Parmi les 150 vertiges ou déséqui-
Sensations d’instabilité sans instabilité réelle 11 libres bien typés dominent trois étiologies : le vertige positionnel
Outils et stratégies thérapeutiques 12 paroxystique bénin (VPPB), la maladie de Menière et la névrite
Suivi du patient et posturographie 12 vestibulaire. Leurs physiopathologies sont radicalement diffé-
■ Conclusion 13 rentes et les thérapeutiques spécifiquement adaptées [1, 2] . Dans
l’algorithme diagnostique des vertiges, l’interrogatoire prend une

EMC - Neurologie 1
Volume 10 > n◦ 3 > juillet 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(13)60779-4
17-018-A-20  Diagnostic d’un vertige en pratique
place importante. L’examen clinique étaye et documente des
hypothèses évoquées dès l’interrogatoire. Les explorations fonc-
tionnelles vestibulaires viennent renforcer les données cliniques
sans indiquer de façon spécifique l’étiologie. Il s’agit donc de
constituer un tableau clinique cohérent et le plus complet pos-
sible avant d’avancer sur le terrain thérapeutique. La prise en
charge est nuancée en fonction de l’intensité et de la fréquence
des symptômes, de l’évolution et du vécu et enfin du terrain et de
la demande du patient.
 Physiologie et physiopathologie
L’appareil vestibulaire n’est qu’une partie d’un ensemble plus
vaste de capteurs sensoriels participant à l’analyse du mouvement
et assurant les deux fonctions essentielles à la mobilité du corps :
le maintien de l’équilibre statique et dynamique et une vision
stabilisée pendant les mouvements [3–7] .
Appareil vestibulaire
Cet organe spécialisé dans l’estimation de la position de la tête
dans l’espace et dans la détection des déplacements permet au
système nerveux central de réagir soit par une adaptation de l’axe
visuel et de la posture, soit par une anticipation sur le mouvement
à exécuter.
• Le labyrinthe postérieur, situé dans l’oreille interne, possède des
capteurs d’accélération formés par trois canaux semi-circulaires
mesurant les accélérations angulaires dans les trois plans eucli-
diens de l’espace, et par un système otolithique (utricule
et saccule) mesurant les accélérations linéaires. Traversant le
conduit auditif interne, les fibres afférentes du nerf vestibulaire
relient le labyrinthe avec les noyaux du complexe vestibulaire
bulbaire.
• Les noyaux vestibulaires sont sous contrôle de la réticulée, des
noyaux tubéromamillaires, du cervelet et du cortex vestibulaire.
L’oreille interne est remplie de liquides. Dans l’organe vestibu-
laire, le compartiment entre le labyrinthe osseux et le labyrinthe
membraneux est rempli de périlymphe liquide dont la composi-
tion est proche de celle du milieu extracellulaire (riche en sodium
et pauvre en potassium) ; le labyrinthe membraneux est rem-
pli d’endolymphe dont la composition est proche de celle du
milieu intracellulaire (pauvre en sodium et riche en potassium).
Cette composition particulière génère un gradient électrochi-
mique et permet aux cellules sensorielles d’être excitables. Les
cellules sensorielles ciliées du vestibule détectent les mouvements
dans un seul axe avec un effet excitatoire ou inhibiteur selon la
direction du mouvement et l’inclinaison du bouquet ciliaire. Le
nerf vestibulaire véhicule une activité de repos de base de 100
décharges/s, ce qui permet de détecter une activité de stimulation
et d’inhibition.
Les canaux semi-circulaires fonctionnent par couples copla-
naires et avec une activité en miroir (excitation d’une structure
couplée à l’inhibition de l’autre également appelée innervation
réciproque ou effet push-pull) : les canaux semi-circulaires latéraux
entre eux et les postérieurs avec les supérieurs du côté opposé.
Cette apparente redondance de mesure permet un renforcement
de la sensibilité et de la spécificité de la détection du plan du
mouvement. Quant aux organes otolithiques, les macules saccu-
laires détectent essentiellement les mouvements antigravitaires
(vertical) et les macules utriculaires les mouvements du plan
horizontal. Les cellules ciliées dans ces macules sont recouvertes
d’une membrane gélatineuse et de cristaux de phosphate de cal-
cium (otoconies) pour plus de sensibilité de détection. Les quatre
macules ensemble couvrent ainsi la détection des mouvements
linéaires dans toutes les directions. Le déplacement anormal de
ces otoconies vers les canaux semi-circulaires peut entraîner une
perturbation du système vestibulaire.
L’existence d’un système d’innervation réciproque avec une
activité de repos explique qu’une lésion destructrice d’une par-
tie du vestibule correspond à un message erroné de mouvement
et donc de vertige. Ce système explique également la possibilité
de réorganisation synaptique centrale et de compensation vesti-
bulaire.
2 EMC - Neurologie
+ +
+ – – +
+ +
+ +
+
+ – +
– +
Figure 1. Représentation schématique des connexions entre différents
organes impliqués dans l’équilibre. Les informations labyrinthiques au
niveau des noyaux vestibulaires du bulbe reçoivent les informations
visuelles par les voies optiques accessoires, les informations propriocep-
tives des muscles principalement antigravitaires. L’activité de ces noyaux
est sous le contrôle de l’archéocervelet, la formation réticulaire pontique
(vigilance), les noyaux tubéromamillaires (voies histaminergiques) avec
les noyaux parabrachiaux (cortex limbique, émotion). L’ensemble de ces
voies projette les informations par le thalamus sur le cortex vestibulaire.
Autres systèmes sensoriels participant à
l’équilibre
Le système visuel estime en permanence les déplacements du
monde visuel et projette cette information sur les noyaux vestibu-
laires par la voie optique accessoire du prétectum sous-tentoriel.
Le système proprioceptif rend compte des tensions musculaires
et du mouvement effectué par notre corps lors des déplacements
actifs ou passifs. Il est situé dans l’ensemble de la musculature et
non seulement dans les muscles axiaux. Des informations extéro-
ceptives cutanées, articulaires et viscérales entrent également en
jeu (Fig. 1).
Ces trois types d’informations, vestibulaires, visuels et proprio-
ceptifs, nous permettent de savoir si c’est nous qui bougeons,
l’environnement ou les deux ; mais aussi à quelle vitesse et dans
quelle direction.
Les connexions effectrices sont triples :
• vers les noyaux oculomoteurs par la bandelette longitudinale
postérieure (pour assurer la stabilisation du regard) ;
• vers les cornes antérieures de la moelle par le faisceau vesti-
bulospinal (pour régler le tonus musculaire en fonction de la
pesanteur et du mouvement) ;
• vers le noyau du nerf pneumogastrique (pour contrôler les fonc-
tions neurovégétatives).
Ces connexions expliquent qu’un système vestibulaire lésé
engendre un mouvement anormal des yeux — un nystagmus
pathologique —, un déplacement anormal de notre corps — une
déviation des index, ou déviation de Romberg —, des phéno-
mènes neurovégétatifs (nausées, vomissement, diarrhée), des
phénomènes émotionnels tels que panique et sensation de mort
imminente (système limbique).
 Description des vertiges
et orientation diagnostique
Par leur origine, vertige et déséquilibre diffèrent a priori.
• Le vertige rotatoire est en faveur d’une atteinte unilatérale aiguë
et brutale du système vestibulaire, souvent des canaux semi-
circulaires périphériques, plus rarement du système vestibulaire
central (noyaux vestibulaires bulbaires et cervelet).

• Le déséquilibre ou le tangage relève principalement de trois
types de causes possibles :
◦ une atteinte progressive du système vestibulaire périphé-
rique ou central (schwannome vestibulaire, atteinte des
noyaux vestibulaires ou du cervelet, atteinte vestibulaire
ou centrale progressive et limitée comme la presbyvesti-
bulie, atteinte bilatérale, ou atteinte du système otolithi-
que),
◦ une atteinte de la proprioception des muscles oculomoteurs
ou des muscles antigravitaires, dont ceux de la nuque, peut
également engendrer une sensation de déséquilibre mais
cette notion reste controversée,
◦ une atteinte multisensorielle, notamment chez le sujet âgé
(par exemple : presbyataxie).
Principales affections
• Souvent positionnel, ce vertige très bref (quelques secondes à
une minute) et paroxystique évolue comme une vague, avec
une latence et un maximum (le paroxysme). Il représente à lui
seul 34 % des vertiges et des déséquilibres, soit plus d’un verti-
gineux sur trois, et touche une personne sur 20. Ce vrai vertige
est le VPPB.
• Parfois, le vertige est accompagné de bourdonnements d’oreille,
d’une surdité, d’une sensation de plénitude d’oreille. C’est
la classique maladie de Menière, accompagnée de nom-
breux diagnostics différentiels encore trop souvent dénommés
« syndromes méniériformes ».
• Devant un très grand vertige rotatoire qui dure des jours,
on doit évoquer avant tout une névrite vestibulaire. Ce
diagnostic, pas toujours connu des médecins généralistes,
mérite toute notre attention car il nécessite des thérapeutiques
médicamenteuses très différentes de celles de la maladie de
Menière, auxquelles s’ajoute désormais une rééducation de
l’équilibre.
• La forme type d’un déséquilibre est l’atteinte centrale.
• Devant une peur de perdre l’équilibre, nous pensons à
l’acrophobie (peur du vide).
Interrogatoire
L’interrogatoire du patient atteint de vertiges est, comme
toujours en médecine, le moment capital dans la démarche
diagnostique. En quelques mots, le patient va d’emblée nous
guider vers un type particulier de vertiges ou de déséqui-
libres. Cet interrogatoire, qui peut être conduit de différentes
façons suivant les patients, doit cependant être rigoureux.
L’interrogatoire inclut nécessairement certaines questions dont
les réponses sont indispensables à notre démarche diagnos-
tique.
Que vous arrive-t-il ?
Le médecin laisse le patient raconter son histoire, l’aiguillant
parfois grâce à quelques questions précises pour savoir s’il s’agit
d’un vertige ou pas. « S’agit-il bien d’un vertige ? Sommes-nous
bien d’accord sur les mots ? Est-ce que ça tourne vraiment ? Est-ce
la pièce qui tourne ou vous ? Est-ce plutôt un manque de stabilité ?
Avez-vous réellement des pertes d’équilibre, ou est-ce seulement
une sensation d’instabilité ? Avez-vous peur de tomber ? ».
Il faut obtenir du patient des réponses claires et nettes pour
savoir s’il s’agit de vertiges ou de déséquilibre, d’une réalité ou
de craintes.
Une fois posé qu’il s’agit d’un vertige, d’une instabilité ou d’une
sensation de déséquilibre, le médecin va faire préciser certaines
informations cruciales fournies par le patient afin d’orienter les
explorations diagnostiques. Cet interrogatoire doit être structuré
autour de trois notions essentielles et incontournables : la durée,
les circonstances déclenchantes et les signes d’accompagnement.
Quelle est la durée de votre vertige ?
« ... en secondes, minutes, heures, jours ? Est-ce la première fois
de votre vie ? S’agit-il d’un vertige unique ou d’un vertige qui se
EMC - Neurologie
Diagnostic d’un vertige en pratique  17-018-A-20
répète ? Du même type ou non ? Quelle est la date du début des
troubles ? » Il faut tenter d’obtenir des dates et des durées précises
pour chaque épisode vertigineux.
Existe-t-il des circonstances déclenchantes ?
« ... des positions particulières de la tête ou du corps ? Y a-t-il des
moments ou des endroits particuliers : dedans ou dehors, au lit, en
vous relevant, en voiture, sur l’autoroute ? ... » Il faut également
s’enquérir de la prise éventuelle de médicaments (antihyperten-
seurs, anxiolytiques, neuroleptiques).
Avez-vous remarqué des signes
d’accompagnement ?
« ... des acouphènes, une hypoacousie ou encore une sensation
d’oreille pleine ? Des céphalées ? Des vomissements ou nausées
(qui indiquent avant tout l’intensité des vertiges) ? Une tachycar-
die, des sueurs, des troubles visuels ou des tremblements ? Une
douleur cervicale aiguë et récente ? » Il faut établir un tableau
aussi complet que possible des manifestations associées aux
vertiges.
Examen clinique
Quelques instruments tels qu’un divan d’examen, un otoscope,
un diapason et une paire de lunettes de Frenzel sont utiles pour
examiner un patient en crise aiguë de vertige. Une douzaine de
gestes cliniques à effectuer impérativement constitue la base de
cet examen à visée diagnostique.
Examen systématique de débrouillage
Otoscopie
Le premier geste consiste à vérifier les conduits auditifs et les
deux tympans.
Acoumétrie
À l’aide d’un diapason de 500 Hz, on teste l’audition. Le son
du diapason est écouté par le praticien, puis immédiatement
placé tout près de chacune des oreilles du patient, à qui on
demande s’il entend, puis s’il entend mieux d’un côté. On pro-
fite de l’amortissement naturel de l’intensité du son du diapason
pour tester le seuil auditif du patient. Le pied du diapason en vibra-
tion est placé sur le relief osseux rétro-auriculaire, la mastoïde,
pour faire entendre le patient par voie osseuse, court-circuitant
ainsi la chaîne tympano-ossiculaire de l’oreille moyenne. Nor-
malement, on entend moins bien par voie osseuse que par voie
aérienne (tympan et osselets) : si le patient entend mieux par
conduction osseuse, c’est que la surdité est localisée dans l’oreille
moyenne. Le pied du diapason vibrant est ensuite placé sur la
racine du nez. Le son peut être latéralisé dans une oreille : dans la
meilleure oreille en cas de surdité de perception et d’atteinte de la
cochlée ou du nerf, dans l’oreille la plus sourde en cas de surdité
de transmission.
À ce stade, la poursuite de l’examen clinique vise à rechercher
des signes destinés à authentifier le vertige et des signes diag-
nostiques : signes en faveur d’une atteinte périphérique — VPPB,
déficit vestibulaire unilatéral récent —, puis signes en faveur d’une
atteinte centrale.
Recherche de signes en faveur d’un vertige
positionnel paroxystique bénin : manœuvre
diagnostique de Hallpike
Devant un patient vertigineux, nous devons pratiquer de façon
systématique la manœuvre diagnostique de Hallpike : le sujet est
assis au milieu du divan d’examen, jambes pendantes. Une main
sur une nuque du patient, l’autre accrochant son bras, le praticien
couche le patient en décubitus latéral, tête tournée de 30◦ par rap-
port à l’horizontale. Sous lunettes de Frenzel ou à l’examen direct,
on note la possible apparition d’un vertige contemporain d’un
nystagmus. On précise la direction du nystagmus, son paroxysme,
sa durée (cf. infra).
3
17-018-A-20  Diagnostic d’un vertige en pratique
Le sujet est ensuite redressé. On apprécie si un nystagmus réap-
paraît, synchrone ou non avec un vertige, et on note sa direction.
Le sujet est ensuite couché de l’autre côté, par une manœuvre
symétrique, qui peut à son tour déclencher un vertige accompa-
gné d’un nystagmus rotatoire géotropique (roulant vers le bas),
survenant après une latence de 1 à 2 secondes et durant 10 à
20 secondes. Le retour à la position assise provoque encore un
vertige et un nystagmus rotatoire dont le sens s’inverse. Ceci
est typique d’un VPPB dû à un désordre mécanique de l’oreille
interne.
Dans le cas d’un nystagmus positionnel central, les vertiges sont
très faibles, voire absents. Le nystagmus apparaît dès que l’on met
le patient dans la position déclenchante, et possède deux particu-
larités : il persiste tant que dure la position et il n’est pas inhibé
par la fixation oculaire.
Recherche de signes en faveur d’un déficit
vestibulaire unilatéral récent
Examiner la fonction vestibulospinale
Cet examen comprend cinq étapes, la première consistant en la
simple observation de la marche du patient lorsqu’il entre dans le
cabinet.
Test de Romberg. Il consiste à étudier la posture d’un sujet
debout, pieds joints, au garde-à-vous et les yeux fermés. Normale-
ment, on ne remarque aucune oscillation. Une tendance à la chute
d’un côté — le côté pathologique —, et seulement si cette latéra-
lisation se répète, évoque un syndrome déficitaire périphérique ;
tandis que d’importantes oscillations non systématisées évoquent
plutôt une pathologie centrale.
Test de la marche aveugle. On demande au patient de fermer
les yeux, d’avancer de trois à cinq pas, puis de reculer d’autant.
On apprécie le sens des déviations. Déviant de façon permanente
vers son côté déficitaire, le patient atteint d’une pathologie péri-
phérique dessine, dans sa marche, une étoile.
Test du piétinement aveugle (test de Fukuda ou test
d’Unterberger). On demande au sujet de piétiner sur place au
rythme d’un pas par seconde, en levant le genou d’environ 45◦ et
en maintenant les bras tendus en avant. Là encore, on apprécie
surtout les rotations sur place.
Réactions posturales à la poussée brève. On se place derrière
le sujet — préalablement prévenu — en position de Romberg : on
effectue des deux mains une traction brève sur ses deux épaules
vers l’arrière et on observe sa réaction. Normalement, la réaction
posturale d’esquive consiste à effectuer un petit pas en arrière pour
bloquer la chute et/ou à se pencher en avant. En cas de déficit, le
patient part en arrière sur les talons, perdant parfois son équilibre
au point de chuter si on ne le retenait pas.
Rechercher des nystagmus
Le nystagmus est un mouvement involontaire et rythmé de va-
et-vient synchrone des deux yeux. Il comprend une phase lente et
un retour rapide, soit deux phases (ou secousses) élémentaires de
directions opposées. On peut observer tous les axes : nystagmus
horizontal, vertical ou torsionnel. Par convention, le sens de la
secousse rapide définit le sens du nystagmus : gauche, droit, haut,
bas.
Quelques généralités. À l’examen simple, on repère plus faci-
lement un nystagmus en demandant au patient de regarder un
mur uni ou le plafond, car l’absence de repère visuel en augmente
l’intensité. On peut utiliser des lunettes éclairantes et grossissantes
de Frenzel, ou de petites caméras vidéo à infrarouge montées en
lunettes. Pendant l’examen avec ou sans fixation, l’influence de la
direction du regard sur le nystagmus est importante : on observe
les yeux dans un regard centré, puis dans un regard excentré laté-
ralement de 20◦ à 30◦ (on évite toujours de faire excentrer le regard
au-delà de 40◦ , car apparaît alors un nystagmus physiologique de
rappel).
« Head shaking nystagmus ». Il s’agit d’un nystagmus révélé
par le secouage de la tête. Cette manœuvre de sensibilisation est
effectuée en secouant rapidement la tête du sujet dans le plan
horizontal, puis nous lui demandons de regarder droit devant
une large surface unie. Si, dans ces conditions, apparaît un petit
nystagmus, il peut traduire une pathologie vestibulaire récente. Il
4 EMC - Neurologie
faut alors noter la direction de la phase rapide du nystagmus ainsi
obtenu, car le déficit se trouve généralement du côté opposé. Ainsi
l’ensemble des recherches de nystagmus avec les lunettes de vidéo-
nystagmoscopie infrarouge (nystagmus spontané, après secouage
de la tête ou après manœuvres de position) est reconnu comme
un acte indispensable dans l’examen clinique.
Test d’Halmagyi. Chez le sujet normal, un mouvement
alterné de la tête dans le plan horizontal, imprimé de façon oscil-
latoire ou de façon brutale, entraîne un mouvement oculaire de
stabilisation rapide dont l’origine est vestibulaire. En cas de défi-
cit unilatéral, ces mouvements rapides de la tête déclenchent
quelques saccades de rattrapage dont la direction est controla-
térale au déficit. En cas de maladie de Menière gauche, et donc
de déficit vestibulaire gauche, la manœuvre d’Halmagyi vers la
gauche fait apparaître quelques saccades dirigées vers la droite.
Ce signe n’est pas constant cliniquement mais retrouvé avec une
sensibilité beaucoup plus grande par l’enregistrement vidéo (cf.
infra).
Recherche de signes en faveur d’une atteinte
centrale
Détecter un « gaze nystagmus »
On demande au sujet de regarder une mire (un point coloré sur
un stylo) dans le regard de face, puis dans le regard à gauche à 30
ou 40 cm, puis à 20◦ et 30◦ d’excentration ; même chose à droite,
en haut, et en bas. Chez le sujet normal, c’est seulement à partir
de 40◦ d’excentration qu’apparaît éventuellement un nystagmus
physiologique. En revanche, l’apparition d’un nystagmus dès 20◦
d’excentration, gauche dans le regard à gauche, ou droit dans le
regard à droite, ou vertical supérieur dans le regard en haut, ou
vertical inférieur dans le regard en bas, révèle généralement, si
les deux yeux battent d’une amplitude égale (si le nystagmus est
congruent), une pathologie cérébelleuse. C’est ce qu’on appelle
un gaze nystagmus.
Si le nystagmus est plus ample sur l’œil en abduction ou n’existe
que sur l’œil en abduction, il s’agit d’un nystagmus monoculaire
ataxique de Harris qui évoque une lésion du tronc cérébral, plus
précisément une lésion de l’interneurone (entre le noyau du VI et
le noyau du III) et peut rentrer dans le cadre d’une ophtalmoplégie
internucléaire.
Tester la poursuite oculaire
On se place à 60 cm environ du sujet à qui on demande de suivre
le point précis de l’extrémité d’un stylo avec lequel on effectue des
mouvements sinusoïdaux de va-et-vient dans le plan horizontal.
On examine ses yeux tandis qu’il suit ce mouvement. Normale-
ment, la poursuite est souple, régulière, sans à-coup, sans saccade.
Parfois, on note des saccades — des arrêts, comme si le mouvement
était crocheté — dans une direction, le plus souvent dans les deux
directions : on peut avoir affaire à un syndrome cérébelleux, ou
encore à une atteinte occipitale ou pariétale.
Tester les saccades oculaires
Muni d’un second stylo, on demande au sujet de regarder alter-
nativement une cible puis l’autre, de « sauter » d’un point à l’autre.
Les deux mires sont placées à 30◦ l’une de l’autre, et à une soixan-
taine de centimètres du sujet.
On apprécie d’abord la précision des saccades (normo-, hypo-
ou hypermétriques) : des saccades hypermétriques, si l’anomalie
est synchrone des deux yeux, sont généralement d’origine céré-
belleuse (cette anomalie a la même valeur qu’une hypermétrie à
l’épreuve doigt-nez).
Ensuite, on apprécie la vitesse d’exécution du mouvement. Si
l’œil est ralenti lors des mouvements en adduction, on évoque en
premier chef une ophtalmoplégie internucléaire uni- ou bilatérale,
complète ou non, associée ou non à un nystagmus monoculaire
sur l’œil en abduction (lésion du tronc cérébral).
Repérer un nystagmus vertical
Un nystagmus vertical, battant vers le haut ou vers le bas et
visible dans le regard de face, est typiquement d’origine centrale,
souvent à la suite d’une lésion du tronc cérébral ou d’une lésion
cérébelleuse (lobe antérieur).

Détecter une atteinte de la verticalité
Si une atteinte de la verticalité des mouvements oculaires vers le
haut et/ou vers le bas, voire une diplopie verticale ou oblique sont
mises en évidence, il peut s’agir d’une skew deviation. La lésion
peut se situer dans les noyaux vestibulaires du bulbe (Wallen-
berg) : dans ce cas, l’œil ipsilatéral à la lésion est typiquement plus
bas que l’autre. Dans le cas où la lésion réside à l’étage pédoncu-
laire, l’œil ipsilatéral à la lésion est typiquement plus haut que
l’autre.
Vérifier que la fixation visuelle supprime bien les nystagmus
vestibulaires
On demande au sujet de se placer debout, coudes collés au corps,
de tenir des deux mains un stylo devant lui à environ 40 cm de
ses yeux, et de regarder attentivement l’extrémité colorée du stylo.
On fait pivoter le patient d’un mouvement gauche-droite rotatoire
alterné (de 1 Hz de fréquence et de 30◦ d’amplitude environ). Pen-
dant cette stimulation, le sujet normal inhibe ses nystagmus grâce
à la fixation visuelle. En cas de pathologie des voies cérébelleuses
par exemple, quelques nystagmus persistent et battent dans le
sens du mouvement exécuté.
Explorer d’autres paires crâniennes
On explore en particulier les Ve et VIIe paires crâniennes.
On termine par l’examen général du patient.
Examens complémentaires
Quand, pourquoi et comment explorer un vertige ? Quand
l’interrogatoire et l’examen clinique ne sont pas clairs ; parce que
les signes sont parfois trompeurs, et que le patient peut présenter
des formes atypiques ; les divers types de nystagmus congénital,
par exemple, piègent les non-spécialistes ; autrement dit, parce
que le spécialiste, oto-rhino-laryngologiste (ORL) ou neurologue,
doit savoir être systématique quand, après avoir longtemps inter-
rogé et examiné le patient, il a besoin d’approfondir la clinique
par des techniques instrumentales telles que l’examen vidéonys-
tagmographique.
Examen vidéonystagmographique
La vidéonystagmographie par caméras vidéo infrarouges minia-
turisées enregistre les nystagmus spontanés et les nystagmus
provoqués par les épreuves caloriques et par les épreuves rota-
toires pendulaires. Quant à l’examen vidéo-oculographique, il
a pour objet d’étudier les voies centrales de l’oculomotricité.
Vidéonystagmographie et vidéo-oculographie sont le complé-
ment scientifique de l’approche clinique.
Épreuve calorique
C’est l’épreuve-clé de l’examen vestibulaire, même si elle est
généralement effectuée en dernier parce que les nausées qu’elle
peut provoquer brouilleraient le résultat des épreuves suivantes.
Elle suppose l’intégrité tympanique : pour les patients dont le
tympan est lésé, le stimulus est produit par de l’air et non
de l’eau.
Le patient est allongé, tronc relevé de 30◦ , ce qui met le sys-
tème des canaux semi-circulaires externes en position verticale.
On étudie un seul vestibule à la fois : l’irrigation du conduit
auditif externe par de l’eau dont la température est supérieure
(44 ◦ C) ou inférieure (30 ◦ C) à celle du corps provoque un réchauf-
fement ou un refroidissement des liquides labyrinthiques qui
deviennent le siège de mouvements de convection thermique
excitant ou inhibant les cellules vestibulaires de la crête du canal
semi-circulaire externe. Chez le sujet normal, l’irrigation chaude
est excitatrice et provoque un nystagmus battant du côté de
l’oreille stimulée — nystagmus droit pour une stimulation chaude
de l’oreille droite — ; tandis que l’irrigation froide est inhibitrice et
provoque un nystagmus battant du côté opposé à l’oreille stimu-
lée — nystagmus gauche pour une stimulation froide de l’oreille
droite.
La représentation des résultats de cet examen (Fig. 2) se fait
sur un graphique en « ailes de papillon » (G. Freyss et al., 1974)
et montre le résultat des stimulations chaudes (en rouge) et
EMC - Neurologie
Diagnostic d’un vertige en pratique  17-018-A-20
froides (en bleu) des deux oreilles. Le nombre de nystagmus en
30 secondes (ou sa vitesse maximale de phase lente) est reporté
sur l’axe vertical situé du côté de l’oreille stimulée. Une réponse
normale (Fig. 2A) correspond à un papillon symétrique selon les
axes horizontal et vertical. Dans cet exemple, une névrite vestibu-
laire gauche à sa phase aiguë (Fig. 2B) entraîne une aréflexie non
compensée gauche avec un nystagmus spontané droit (ligne verte,
non modifié par les stimulations caloriques gauches). La compen-
sation (Fig. 2C) s’accompagne de la disparition du nystagmus
spontané et du retour à la ligne de base horizontale du graphique.
La guérison (Fig. 2D) correspond à l’apparition d’un nystagmus
provoqué lors des stimulations caloriques et à l’absence de nystag-
mus spontané (intersection des lignes bleue et rouge sur la ligne
horizontale). La distance de l’intersection par rapport à l’axe verti-
cal central montre le degré de récupération. Cet examen s’intègre
dans un ensemble de tests évaluant les différentes fonctions ves-
tibulaires.
Épreuve rotatoire pendulaire
Cette épreuve consiste à étudier le nystagmus pendant les rota-
tions alternées du corps entier du patient assis sur un fauteuil.
L’enregistrement se fait en vidéonystagmoscopie infrarouge. On
mesure le taux de symétrie du nystagmus provoqué. Une asymé-
trie est en faveur d’un déficit vestibulaire périphérique (canaux
semi-circulaires latéraux) aux basses fréquences. Cette épreuve
peut être combinée à un autre examen, le test de fixation oculaire,
qui évalue le contrôle de l’archéocervelet sur le nystagmus pro-
voqué par la rotation. Une fixation oculaire pendant la rotation
diminue normalement la vitesse de la phase lente du nystagmus
provoqué d’au moins 80 %.
Potentiels évoqués otolithiques (PEO)
ou sacculocoliques ou bien potentiels évoqués
vestibulaires myogéniques (PEVM)
Ce test est réalisé chez le patient allongé et tête relevée (muscle
sterno-cléido-mastoïdien contracté). Le saccule et l’utricule sont
stimulés par une forte stimulation auditive (click de 90 dB par un
casque). Cette stimulation provoque une modulation réflexe de
la contraction du sterno-cléido-mastoïdien enregistrée par élec-
tromyographie. Un déficit sacculaire unilatéral se traduit par une
abolition de cette modulation (potentiels évoqués otolithiques
coliques). La réponse à cette stimulation utriculaire peut éga-
lement être enregistrée au niveau des muscles verticaux des
yeux par l’électromyographie (potentiels évoqués otolithiques
oculaires).
Verticale visuelle subjective (VVS)
Ce test évalue la fonction otolithique jusqu’au cortex. Le patient
est assis dans l’obscurité parfaite. Il positionne à l’aide d’une télé-
commande une barre phosphorescente placée initialement à 45◦
le plus vertical possible. La valeur normale est inférieure à 2◦ de
déviation par rapport à la verticale. Une anomalie otolithique
entraîne une déviation ipsilatérale de la barre (environ 15 à 20◦
dans une névrite vestibulaire au stade initial ou plus dans un
syndrome de Wallenberg).
Rotation autour d’un axe incliné par rapport
à la gravité (RAIG ou « off-vertical axis rotation »
[OVAR])
Le sujet bien solidarisé à son fauteuil tourne dans le plan hori-
zontal à vitesse constante (60◦ /s). Ses yeux sont couverts par des
lunettes de vidéonystagmographie. Après plus d’une minute, le
nystagmus et la sensation du mouvement déclenché par la rota-
tion disparaissent. Le fauteuil est alors incliné de 13◦ et continue sa
rotation à vitesse constante. Il stimule de façon cyclique les quatre
organes otolithiques. La réponse oculaire est enregistrée. Une ano-
malie otolithique se traduit par une asymétrie de fonctionnement
sans certitude sur le côté atteint. D’autres tests otolithiques sti-
mulent ces organes par une rotation en carrousel mais ne sont
pas réalisés en routine.
5
17-018-A-20  Diagnostic d’un vertige en pratique

Nystagmus droit Nystagmus droit Nystagmus droit

90 90 90 90 90 90

80 80 80 80 80 80

70 70 70 70 70 70

60 60 60 60 60 60

50 50 50 50 50 50

40 40 40 40 40 40

30 30 30 30 30 30

20 40 20 20 40 20 20 40 20

Oreille gauche

Oreille gauche

Oreille gauche
10 10 10 10 10 10
Oreille droite

Oreille droite

Oreille droite
40 40 40 40 40 40

10 10 10 10 10 10

20 40 20 20 40 20 20 40 20

30 30 30 30 30 30

40 40 40 40 40 40

50 50 50 50 50 50

60 60 60 60 60 60

70 70 70 70 70 70

80 80 80 80 80 80

90 90 90 90 90 90
Nystagmus gauche Nystagmus gauche Nystagmus gauche

A B C
90
Nystagmus droit
90
Figure 2. Représentation graphique d’un examen vestibulaire calorique (A à D). Cette représentation
graphique en « ailes de papillon » (G. Freyss et al., 1974) montre le résultat des stimulations chaudes
80 80 (en rouge) et froides (en bleu) des deux oreilles. Le nombre de nystagmus en 30 secondes (ou sa vitesse
70 70 maximale de phase lente) est reporté sur l’axe vertical situé du côté de l’oreille stimulée.
A. Normales et symétriques.
60 60
B. Aréflexie gauche non compensée.
50 50 C. Compensation.
D. Guérison.
40 40

30 30

20 40 20
Oreille gauche

10 10
Oreille droite

40 40

10 10

20 40 20

30 30

40 40

50 50

60 60

70 70

80 80

90 90
Nystagmus gauche

Test de suppression par inclinaison (Tilt Oculomotricité

Suppression Test) Les tests cliniques d’oculomotricité peuvent être quantifiés dans
des conditions standardisées par la vidéo-oculographie (Fig. 3).
Le vestibule est stimulé par une rotation rapide sur fauteuil (dix
tours en dix secondes). À l’arrêt brusque, on déclenche un nys- Audiométrie
tagmus post-rotatoire horizontal dans le sens opposé à la rotation
(accompagné de vertiges) qui décroît de façon exponentielle. Une Elle teste, pour chaque oreille, la voie auditive dans sa globalité.
inclinaison de la tête en avant cinq secondes après l’arrêt brusque
entraîne une forte inhibition du nystagmus et des vertiges. En Impédancemétrie
cas de lésion du nodulus cérébelleux, cette inhibition ne se Elle explore l’oreille moyenne (chaîne des osselets et trompe
fait pas [8] . d’Eustache).

6 EMC - Neurologie

1s
Œil droit 10°
Œil gauche
16 s
Œil droit
Œil gauche
30°
20°
* Nous avons vu que le VPPB est de loin le vertige le plus fré-
31 s
Œil droit
Œil gauche
* rapeutique de retournement de l’oreille interne est bien souvent
30°
Figure 3. Étude de l’oculomotricité. Nystagmus du regard excentré
avec fixation (gaze nystagmus) (A à C). Le nystagmus bat à gauche (asté-
risque) de façon égale sur les deux yeux dans le regard à gauche (B) à
partir de 30◦ d’excentration. Le même phénomène est observé dans le
regard à droite (C). Cette atteinte est typique d’une atteinte des voies
cérébelleuses dans la fosse postérieure.
Potentiels évoqués auditifs (PEA) du tronc
cérébral
Ils permettent une focalisation sur l’activité des premiers cen-
timètres des voies auditives, autrement dit l’endroit typique du
neurinome de l’acoustique, véritable hantise des ORL.
Otoémissions acoustiques et produits
de distorsion acoustique
Les otoémissions acoustiques et les produits de distorsion sont
des sons générés par des cellules ciliées externes de la cochlée
de façon spontanée (otoémission) et secondaire (produits de
distorsion) à la réception d’un son. Les produits de distorsion qui
peuvent être mesurés en routine donnent des renseignements sur
la pression des liquides de l’oreille interne.
Scanner
Il offre des images de la coque labyrinthique. Centré sur l’oreille
interne, il permet surtout de voir les fractures translabyrinthiques
et argumente pour le diagnostic d’otospongiose. Une analyse de
la densité des images tomodensitométriques de l’oreille couplée à
une reconstruction tridimensionnelle pourrait sensibiliser cet exa-
men pour la détection des défauts de la paroi de l’oreille interne
(Fig. 4).
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Elle étudie avant tout le système nerveux : le nerf cochléoves-
tibulaire, l’angle pontocérébelleux et la fosse postérieure. Pour
optimiser la démarche diagnostique en général, et le compte-
rendu de ces images difficiles à interpréter en particulier, il faut
éviter la prescription à l’aveuglette d’examens complémentaires,
et bien expliquer au radiologue ce que l’on recherche. L’injection
de gadolinium dans l’oreille moyenne permet d’opacifier l’espace
périlymphatique de l’oreille interne par une diffusion du pro-
duit à travers la fenêtre ronde et de visualiser un hydrops
endolymphatique. Cet examen très prometteur n’est actuelle-
ment pas réalisé en routine. En cas de suspicion d’une cause
vasculaire (dissection d’une artère vertébrale), les séquences
d’angio-IRM à 3 T apportent des renseignements précieux par
leur haute résolution spatiale (environ 300 ␮m) et l’utilisation
des séquences time-of-flight (TOF) sans injection de produit de
contraste (Fig. 4).
EMC - Neurologie
Diagnostic d’un vertige en pratique  17-018-A-20
 Situations types
Faire parler, écouter, exiger la précision des termes, des durées
et des associations de symptômes : un interrogatoire métho-
dique apporte souvent tous les éléments nécessaires au diagnostic
A (Fig. 5). C’est ce que nous allons montrer maintenant en propo-
sant, au plus près des symptômes, une description en six tableaux.
Vertiges brefs et positionnels
Vertige positionnel paroxystique bénin
B
quent (un tiers des cas de vertiges et de déséquilibres). Longtemps
méconnu et pris à tort pour une pathologie cervicale ou verté-
brobasilaire, le VPPB est dû à un déplacement d’otolithes dans les
canaux semi-circulaires de l’oreille interne. Une manœuvre thé-
immédiatement efficace. C’est dire tout l’intérêt pour le patient
C d’un diagnostic précoce et d’un traitement judicieux [9, 10] .
Interrogatoire
La description faite par le patient lors de l’interrogatoire évoque
d’emblée le diagnostic : classiquement, le patient décrit un vertige
très bref de quelques secondes, survenant dans des circonstances
déclenchantes bien particulières, en se tournant dans son lit ou en
tournant la tête, mais aussi en se levant, en se baissant, en mettant
la tête en extension. En dehors de ces mouvements déclenchants,
il ne ressent rien, ou bien une instabilité qui s’améliore au cours
de la journée.
Toutes les formes sont possibles, depuis le vertige unique durant
une fraction de seconde au moment de tourner la tête, jusqu’aux
crises qui, se répétant au moindre mouvement de la tête pendant
plusieurs dizaines de minutes, empêchent le malade de quitter
la position inhibant le vertige. On note l’absence de céphalée,
d’hypoacousie, de phosphène et d’acouphène : tout au plus le
patient décrit-il une sensation très passagère de lourdeur dans la
tête. Nombre de VPPB surviennent après un traumatisme crânien,
même sans gravité, ou un coup du lapin.
Examen clinique
S’il s’agit bien d’un VPPB, la manœuvre diagnostique de Hall-
pike reproduit le vertige accompagné du nystagmus rotatoire
géotropique caractéristique. Le médecin demande au patient de
s’asseoir au milieu du divan d’examen, jambes pendantes. Une
main sur une nuque du patient, l’autre accrochant son bras, le
praticien couche le patient en décubitus latéral, tête tournée de
30◦ par rapport à l’horizontale.
Sous lunettes de Frenzel ou à l’examen direct, on note la
possible apparition d’un vertige contemporain d’un nystag-
mus. On précise la direction du nystagmus, son paroxysme,
sa durée. Le sujet est ensuite remis en position assise. On
apprécie si un nystagmus réapparaît, synchrone ou non d’un
vertige, et on note sa direction. Le sujet est ensuite couché
de l’autre côté, par une manœuvre identique mais symétrique.
Cette manœuvre peut à son tour déclencher un vertige accom-
pagné d’un nystagmus rotatoire, géotropique (roulant vers le
bas), survenant après une courte latence de 1 à 2 secondes et
durant 10 à 20 secondes. Le retour à la position assise provoque
à nouveau ce vertige et un nystagmus rotatoire dont le sens
s’inverse.
Notons qu’il n’y a pas lieu, en présence d’un VPPB avec une
manœuvre de Hallpike positive, de pratiquer ou de demander des
investigations complémentaires ; comme il n’y a pas non plus lieu
de pratiquer ou de demander, en cas de vertige isolé, un électroen-
céphalogramme ou un échodoppler.
Thérapeutique
Le traitement principal du VPPB est la manœuvre thérapeu-
tique : le patient est placé en position de Hallpike du côté atteint.
Après l’arrêt du vertige et du nystagmus, le médecin fait réaliser
au patient une bascule de 180◦ . Le patient se retrouve sur le côté
ou sur le ventre, tête à 45◦ vers le sol.
Il ressent, après un délai de quelques secondes à quelques
minutes, un vertige intense mais bref et le médecin observe
7
17-018-A-20  Diagnostic d’un vertige en pratique

A B C
Figure 4. Apport de l’imagerie dans les vertiges. Une imagerie par résonance magnétique en coupe
coronale et séquence T1 + gadolinium (A) et en coupe axiale et en séquence T2 (B) montre un ménin-
giome typique de l’angle pontocérébelleux gauche (flèches) chez un patient vertigineux avec déficit
vestibulaire périphérique gauche. Un scanner de haute résolution des rochers avec une coupe coronale
(C) et parasagittale dans le plan du canal semi-circulaire supérieur (D) montre une déhiscence canalaire
supérieure avec absence de couverture osseuse (flèches) (clichés du docteur J.-L. Bensimon).

un nystagmus rotatoire agéotropique. Ces manifestations sont
le témoin d’une sortie des otolithes du canal. Dans 80 % des
cas, le patient est immédiatement guéri ; sinon, la manœuvre
est répétée. Aucun traitement médicamenteux n’a prouvé son
efficacité dans ce type de vertige. Un antiémétique peut parfois
être efficace en cas de nausées et vomissements, de même qu’un
anxiolytique.
La présentation du VPPB ne serait pas complète sans ses
diagnostics différentiels, au nombre de quatre : l’hypotension
orthostatique, l’insuffisance vertébrobasilaire, la pathologie cer-
vicale ou encore une atteinte centrale.
troubles fonctionnels cervicaux éprouvent des sensations ver-
tigineuses. Le plus souvent, il s’agit de simples sensations de
déséquilibre. La symptomatologie, quant à elle, n’a rien de
spécifique.
Atteinte centrale
Céphalées, gaze nystagmus, poursuite oculaire, hypermétries des
saccades oculaires, test de fixation oculaire et nystagmus vertical
sont autant d’arguments cliniques qui permettent d’évoquer cette
cause heureusement rare.

Hypotension orthostatique
Cette sensation vertigineuse est extrêmement fréquente. On Grandes crises de vertige répétitives
retrouve, lors de l’interrogatoire, une information déterminante :
c’est seulement lorsqu’il se lève brusquement ou relève la Maladie de Menière
tête que le patient éprouve une sensation de malaise accom-
L’erreur à ne pas commettre, surtout lors des premières crises,
pagnée de quelques phosphènes et parfois de dysesthésies
consiste à rattacher la symptomatologie du patient à une patholo-
disparaissant en quelques secondes. La prise de la tension
gie digestive : c’est l’interrogatoire qui va permettre de reconnaître
en position couchée et debout apporte la clé du diagnos-
la symptomatologie vestibulaire.
tic. Ce type de vertige ne s’accompagne normalement pas de
nystagmus.
Interrogatoire
Insuffisance vertébrobasilaire Les accès vertigineux durent généralement entre un quart
d’heure et plusieurs heures, puis se calment progressivement. Le
Longtemps considérée comme une cause essentielle de ver-
patient révèle les signes d’accompagnement typiques : la crise
tiges, elle est en fait peu fréquente et représente moins de 1 %
commence souvent par une impression de plénitude d’oreille,
de nos consultations de vertiges. Lors de l’interrogatoire, le
de bourdonnement grave unilatéral, classiquement en « conque
médecin retrouve des vertiges brefs, durant quelques secondes à
marine ».
quelques minutes. S’ils sont associés à des manifestations visuelles
Nausées et vomissements surviennent souvent à l’acmé de la
telles qu’obscurcissement ou rétrécissement du champ visuel, ou
crise et soulagent le patient, mais égarent souvent le diagnostic
encore à des céphalées ou à d’autres manifestations typiquement
vers une « crise de foie ». Chez nombre de patients, persiste après
neurologiques, le médecin peut évoquer une insuffisance verté-
la crise un acouphène aigu.
brobasilaire.
L’évolution de la maladie montre qu’après chaque crise,
l’hypoacousie, touchant typiquement les fréquences graves,
Pathologie cervicale s’aggrave un peu plus. Après plusieurs années, la surdité est impor-
Difficile d’appréciation et peut-être trop souvent incrimi- tante et les grandes crises vertigineuses font place à une instabilité
née, il semble bien que certains patients présentant des quasi permanente.

8 EMC - Neurologie
 Diagnostic d’un vertige en pratique  17-018-A-20

Tumeur cérébelleuse
+ céphalées Accident ischémique transitoire : 0,1 %
– signes auditifs
Tumeur du cervelet : 0,1 %
Syndrome d’Arnold-Chiari

Brefs (< 1 min)

– signes auditifs VPPB CSCP : 30 %
Souvent récurrent
– céphalées VPPB CSCL : 4 %
et positionnel

Fistule labyrinthique : 0,2 %

+ signes auditifs
Hypotension orthostatique : 5,9 %
Insuffisance vertébrobasilaire

+ céphalées
Migraine : 3 %
– signes auditifs

Durée moyenne
– signes auditifs
(5 min–5 h) Vestibulopathie récurrente : 3 %
– céphalées
Souvent récurrent
Maladie de Menière : 7 %
OMC et cholestéatome : 4 %
Delayed vertigo : 1 %
+ signes auditifs
Otospongiose : 1 %
Syndrome de Lermoyez
Schwannome vestibulaire

AIT : 3 %
+ céphalées
Latérobulbaire : 0,5 %
– signes auditifs
Vertige Cérébelleux : 0,5 %

Névrite vestibulaire : 6 %
Durée longue (> 1 j)
– signes auditifs
Très grande crise
– céphalées
de vertige rotatoire
Fracture labyrinthique : 0,3 %
+ signes auditifs
– céphalées
Accident de plongée (barotraumatisme,
aéroembolique) : 0,3 %

Presbyvestibulopathie, presbyataxie
Déficit otolithique
Déficit vestibulaire bilatéral
– signes auditifs (par exemple : toxiques, auto-immun)
Migraine, maladies neurodégénératives
Séquelles de traumatisme crânien,
syndrome proprioceptif

Suspicion de fistule
+ signes auditifs
Non pas vertige Suspicion schwannome vestibuaire : 5 %
mais perte d’équilibre Dépendance
visuelle

N8 diagnostiqué : 0,4 %
Syndrome postural
phobique : 5,6 %

Dépendance Agoraphobie : 1,5 %

des lieux Acrophobie

Figure 5. Arbre décisionnel. Stratégie diagnostique des vertiges. AIT : accident ischémique transitoire ; OMC : otite moyenne chronique ; VPPB : vertige
paroxystique positionnel bénin ; CSCL : canal semi-circulaire latéral ; CSCP : canal semi-circulaire postérieur.

EMC - Neurologie 9
17-018-A-20  Diagnostic d’un vertige en pratique
Examen clinique
Un patient présentant ces symptômes doit être confié à un ORL
pour confirmation du diagnostic. Au décours de la crise, il pratique
un bilan audiométrique, des potentiels évoqués auditifs, un test au
glycérol, une vidéonystagmographie et des épreuves vestibulaires
caloriques.
Thérapeutique
Le traitement repose sur le chlorhydrate de bétahistine
(Bétaserc® 24 et ses nombreux génériques) : trois comprimés à
8 mg le matin et le soir pendant le repas, un petit régime sans sel et
une bonne hygiène de vie. Il existe bien souvent une composante
psychosomatique assez difficile à prendre en charge.
Diagnostics différentiels de la maladie de Menière
Quatre affections sont à citer : l’otospongiose, l’otite chronique
— avec ou sans cholestéatome —, la fistule labyrinthique et le
neurinome de l’acoustique (que l’on doit maintenant nommer
schwannome vestibulaire).
Grande crise de vertige unique
durant plusieurs jours d’affilée
Névrite vestibulaire
Les patients atteints de névrite vestibulaire présentent bruta-
lement un grand vertige isolé qui dure des heures, voire des
jours. L’interrogatoire ne retrouve ni notion d’hypoacousie ou
d’acouphène, ni aucun passé otologique particulier, ni de cépha-
lées ou de signes neurologiques particuliers. L’évolution se fait vers
une instabilité qui cède en quelques semaines.
La confirmation du diagnostic est apportée par l’épreuve calo-
rique qui révèle le déficit aigu unilatéral labyrinthique sous la
forme d’une aréflexie vestibulaire non compensée.
Comme pour le zona, la varicelle ou les oreillons, la névrite
vestibulaire est typiquement une infection virale par un virus
neurotrope.
Ajoutons que le bilan doit toujours comporter un examen
audiométrique et des potentiels évoqués auditifs afin d’éliminer
un neurinome du VIII ou une atteinte centrale.
Traumatisme crânien avec fracture du rocher
On trouve ici aussi une grande crise de vertige rotatoire qui
régresse au cours des semaines. Mais l’interrogatoire permet d’y
adjoindre la notion de traumatisme s’accompagnant éventuel-
lement d’otorragies, de paralysie faciale, de cophose. L’examen
vestibulaire calorique objective le déficit unilatéral non compensé
et le bilan de scanner retrouve la fracture.
Accidents vasculaires ischémiques du tronc
cérébral ou du cervelet
La forme classique et typique en est le syndrome de
Wallenberg caractérisé par un vertige rotatoire durant plu-
sieurs jours ou plusieurs semaines. L’interrogatoire peut mettre
en évidence, parmi les signes d’accompagnement, l’existence
de céphalées, de hoquet mais aussi d’une dysphonie. Asso-
ciés à l’examen clinique, les épreuves vestibulaires caloriques
et oculographiques montrent, en plus du déficit labyrin-
thique, des signes d’atteinte centrale : latéropulsion oculaire,
gaze nystagmus, poursuites saccadiques, indice de fixation
anormal.
L’examen neurologique retrouve un syndrome cérébelleux
ipsilatéral, un syndrome de Claude Bernard-Horner ipsila-
téral, une anesthésie faciale dissociée touchant la sensibi-
lité thermique et douloureuse, une paralysie ipsilatérale de
l’hémivoile, de l’hémipharynx et d’une corde vocale, enfin
une hémianesthésie des membres du corps de type disso-
cié controlatérale à la lésion. L’imagerie précise l’étendue des
lésions.
Il s’agit d’une urgence médicale nécessitant l’intubation et
l’hospitalisation du patient en réanimation neurochirurgicale.
C’est, à nos yeux, la seule vraie urgence dans les vertiges aigus.
10
Dissection de l’artère vertébrale
Celle-ci atteint le plus souvent la partie extracrânienne des
artères vertébrales. Elle peut suivre des traumatismes même
mineurs, comme des mouvements répétés d’extension du cou,
être spontanée, ou associée à une fragilité des parois artérielles
(syndrome de Marfan, d’Ehlers-Danlos, dysplasie fibromuscu-
laire). Des dissections bilatérales ne sont pas rares. C’est la cause
la plus fréquente des accidents ischémiques du territoire vertébro-
basilaire entre 30 et 50 ans.
Ces dissections sont souvent associées à une douleur latérocervi-
cale, irradiant dans la mâchoire, les épaules et la région occipitale.
Cette douleur peut être le seul symptôme initial qui conduit
parfois le patient vers des manipulations cervicales qui risquent
d’aggraver la lésion et ses conséquences. Les autres symptômes les
plus fréquents sont les vertiges, la diplopie, les troubles sensitifs de
la face ou des signes cérébelleux mais aussi des signes d’ischémie
labyrinthique avec hypoacousie.
Si une dissection vertébrale est la première hypothèse diagnos-
tique envisagée, il est indispensable d’obtenir rapidement une
IRM. Des coupes transversales des artères vertébrales permettent
de voir l’élargissement de la paroi avec présence de sang frais
dans celle-ci. Des images angiographiques (angio-IRM) peuvent
illustrer le rétrécissement ou la thrombose artérielle. L’imagerie
devra exclure la présence d’une hémorragie sous-arachnoïdienne
souvent associée à une dissection de la partie intracrânienne des
artères vertébrales. Cinq à 20 % des accidents ischémiques des
sujets jeunes sont dus à des dissections. Les séquences T1 mettent
en évidence, sur une coupe transversale du vaisseau, l’hématome
de paroi en hypersignal qui réduit la lumière du vaisseau, avec le
sang circulant en hyposignal.
Instabilité sans autre atteinte neurologique
Chez ces patients ne présentant jamais, ou presque, de sensa-
tions rotatoires, la plainte concerne une instabilité permanente
ou transitoire qui les gêne dans leur vie quotidienne. Là encore,
l’interrogatoire suffit souvent à établir le diagnostic.
Syndrome otolithique
Tel patient raconte par exemple comment, pendant qu’il mar-
chait, il s’est senti inexorablement attiré vers un côté, se percevant
lui-même oblique par rapport à la verticale ; tandis que tel autre
explique qu’il a la sensation que sa tête est plus proche du sol,
comme « décalée ». De nombreux symptômes sont liés à des sen-
sations perçues en voiture : tel malade décrit qu’il a senti sa tête
continuer son mouvement vers l’avant lors d’un freinage brusque
à un feu rouge ; tel autre que, dans des virages serrés, son corps (ou
sa voiture) prenait la tangente du virage, ou qu’il a cru à tort que
sa voiture était penchée comme si deux pneus étaient dégonflés
d’un côté. Parfois, c’est dans l’ascenseur que le patient a eu
l’impression que le mouvement de la cabine s’est poursuivi après
l’arrêt [11] .
Neurinome de l’acoustique
Il faut avoir cette affection à l’esprit car elle ne se manifeste
que rarement par de grandes crises vertigineuses. Les phénomènes
d’instabilité surviennent tardivement. Le patient nous révèle
qu’il fait des embardées quand il marche, qu’il est déséquili-
bré dans l’obscurité. Mais c’est avant tout devant la présence
d’une surdité unilatérale progressive, associée ou non à des acou-
phènes, qu’il faut y penser. L’examen vestibulaire, qui montre
un déficit unilatéral compensé, est impérativement complété par
l’examen audiométrique, les potentiels évoqués auditifs et une
imagerie–scanner, IRM.
Agents ototoxiques
Il peut s’agir d’un déficit vestibulaire périphérique bilatéral par
atteinte ototoxique, notamment par les antibiotiques aminosi-
diques, type streptomycine et gentamicine. La principale plainte
du patient porte sur une ataxie majorée par l’obscurité (s’il se lève
la nuit, ou quand il a les yeux fermés), mais il peut également
souffrir d’une perte d’audition.
EMC - Neurologie

L’examen vidéonystagmographique met en évidence une aré-
flexie vestibulaire bilatérale aux épreuves caloriques et rotatoires
pendulaires, permettant ainsi le diagnostic différentiel avec une
atteinte centrale. L’examen clinique et posturographique objec-
tive l’ataxie. Quant à l’examen audiométrique, il permet la
surveillance des seuils auditifs.
Hypoglycémie, anémie, polyglobulie, insuffisance
respiratoire
Le vertige s’accompagne de phosphènes (généralement scin-
tillants dans le champ visuel périphérique), d’acouphènes aigus
continus bilatéraux, de paresthésies des quatre membres, d’une
tachycardie.
Instabilité d’origine visuelle
Le patient se plaint d’être instable lorsqu’il est en hauteur ou
lors de stimulations optocinétiques (lorsqu’il regarde démarrer un
train, lorsqu’il voit défiler des lignes blanches sur le sol en voiture,
etc.).
Presbyataxie
La presbyataxie concerne des personnes âgées chez lesquelles
les différentes fonctions concourant à l’équilibration sont per-
turbées : problèmes visuels, presbyvestibulie et troubles de la
sensibilité profonde. Le patient se plaint d’une multitude de petits
troubles qui lui « gâchent la vie » : il voit moins bien, marche
moins bien, peut tomber et a peur de sortir. Tout ceci participe au
déséquilibre du sujet âgé, source de chutes dont on connaît, hélas,
les fréquentes conséquences–fracture du col du fémur, dépen-
dance, etc.
Instabilité accompagnée d’autres signes
neurologiques
Sclérose en plaques
Chez la personne jeune, la sclérose en plaques se manifeste
fréquemment par des troubles de l’équilibre. L’interrogatoire
recherche dans les antécédents l’existence de poussées spon-
tanément résolutives : paresthésies, douleurs fulgurantes élec-
triques, névralgies faciales, troubles oculomoteurs. L’examen
vidéonystagmographique, avec étude de l’oculomotricité par
vidéo-oculographie, montre souvent une ophtalmoplégie inter-
nucléaire et un syndrome cérébelleux. Dans les formes évoluées,
la névrite optique rétrobulbaire est presque constante. Elle est
mise en évidence par les potentiels évoqués visuels montrant un
allongement de latence de l’onde P 100. L’IRM permet de déceler
la présence d’hypersignaux révélant souvent des lésions infracli-
niques.
Maladie de Parkinson
C’est le plus fréquent des syndromes extrapyramidaux. Le syn-
drome parkinsonien associe classiquement akinésie, hypertonie
et tremblements, et est responsable de nombreux troubles de
la marche, de déséquilibre et de chutes. Il est parfois la consé-
quence d’un traitement neuroleptique ou de la composante
neuroleptique moins connue d’un antivertigineux : Torécan® ,
Sibélium® , Sureptil® ; ou d’un antiémétique : Primperan® , prescrit
souvent trop longtemps.
Syndrome de Steele-Richardson-Olszewski
ou ophtalmoplégie supranucléaire progressive
Cet autre syndrome extrapyramidal ne répond pas au traite-
ment classique de la dopamine, et son évolution est plus grave.
Souvent, l’affection commence par des troubles de l’équilibre, des
chutes inopinées, une tendance à la rétropulsion et des troubles
de la marche. S’y ajoutent des signes cérébelleux et des troubles
centraux. L’ophtalmoplégie concerne d’abord la verticalité puis
l’horizontalité, et se traduit avant tout par un ralentissement des
saccades oculaires. Une dysarthrie et des troubles de la déglutition
sont également observés.
EMC - Neurologie
Diagnostic d’un vertige en pratique  17-018-A-20
Hydrocéphalie à pression normale
Ce trouble affectant souvent le sujet âgé se reconnaît par des
troubles de la marche associés à des troubles sphinctériens et à
une détérioration intellectuelle. Au début, le patient se plaint
d’une instabilité, d’une marche ébrieuse, d’une difficulté à monter
les escaliers. Plus tard, la marche est ralentie, précautionneuse et
s’effectue à petits pas traînants. Des troubles des fonctions supé-
rieures s’associent, entraînant une réduction des activités et un
certain désintérêt. Le scanner montre, tout particulièrement, une
dilatation du système ventriculaire.
État lacunaire survenant chez un patient
hypertendu
Les lacunes du sujet hypertendu se constituent souvent à bas
bruits. Dans la majorité des cas, la symptomatologie est rapide-
ment résolutive : il peut s’agir de petites syncopes, de dysarthrie,
d’hémiparesthésie, ou de troubles de l’équilibre. À la longue, les
troubles de l’équilibre deviennent plus fréquents, plus pénibles
et le patient marche à petits pas : une véritable impotence peut
s’installer. Les troubles du contrôle sphinctérien s’ajoutent parfois
à l’état pseudobulbaire. Parfois encore, cet état lacunaire évolue
jusqu’à la démence.
Atrophie cérébelleuse
On rencontre cette affection soit dans le cadre d’un alcoolisme
chronique, soit dans celui d’une hérédodégénérescence spinocé-
rébelleuse, type maladie de Friedreich ; elle associe un syndrome
cérébelleux à un syndrome pyramidal et à un syndrome radi-
culocordonal postérieur. Le patient présente un élargissement
du polygone de sustentation avec une marche ébrieuse, tandis
que le syndrome radiculocordonal donne une marche talonnante
avec une hypotonie. Le syndrome pyramidal plus tardif provoque
un déficit moteur. L’examen clinique est caractérisé par un pied
creux et une cyphoscoliose qui aggravent encore les troubles de
la marche.
Neuropathies périphériques
Qu’elles soient d’origine diabétique, alcoolique ou carentielle
ou parfois même médicamenteuse, ces affections provoquent
des troubles de l’équilibre avec faiblesse musculaire et chutes.
L’abolition des réflexes rotuliens et achiléens ostéotendineux font
évoquer le diagnostic. C’est l’examen électromyographique qui le
confirme.
Tumeurs cérébrales
Soit la tumeur affecte directement les voies vestibulaires cen-
trales depuis les noyaux vestibulaires du bulbe, l’archéocervelet,
le thalamus vestibulaire (ventrocaudal externe, ventrocaudal
interne et ventrocaudal intermédiaire) puis les projections cor-
ticales pariéto-insulaires ; soit par l’hypertension intracrânienne
elle-même, sans doute sur les noyaux vestibulaires qui bordent le
plancher du IVe ventricule, mais peut-être aussi directement sur
la pression des liquides labyrinthiques. Il ne s’agit pas de vertiges
rotatoires, mais de sensations ébrieuses accompagnées d’ataxie.
Myélopathie cervicarthrosique d’Arnold-Chiari
La douleur évocatrice en « cimier de casque » parcourt en ligne
le vertex pour se terminer sur le sourcil (qui peut devenir doulou-
reux quand, à l’examen, on le pince entre deux doigts). Le trouble
de l’équilibre n’est pas vestibulaire, mais proprioceptif, avec une
ataxie au test de Romberg et de la marche aveugle, non latéralisée,
aggravée par la fermeture des yeux.
Sensations d’instabilité sans instabilité réelle
• Agoraphobie. L’interrogatoire montre que cette instabilité iso-
lée survient dans des circonstances bien définies, à savoir des
endroits très fréquentés, de grands espaces, restaurants ou
grands magasins, etc. Il n’y a pas d’ataxie à l’examen clinique
en dehors des lieux déclenchants.
11
17-018-A-20  Diagnostic d’un vertige en pratique
A B
• Attaque de panique. Tout à coup, le patient ne peut plus avan-
cer, il ne sait plus sortir de ce traquenard inattendu : descendre
d’un escalator, sortir de cette foule, rentrer dans un maga-
sin ou tout simplement continuer son chemin. Il peut avoir
l’impression que le sol va s’ouvrir sous ses pieds.
• Syndrome postural phobique. Le patient doute de ses perfor-
mances. Il marche à pas prudent, parfois même glissant les
pieds comme s’il marchait sur du verglas. Si on lui donne
la main, même symboliquement d’un doigt, tout rentre dans
l’ordre.
• Troubles proprioceptifs (surtout ceux de la région nucale). Ils
provoquent des troubles de l’équilibre minimes qui peuvent
être améliorés par la médecine orthopédique.
• Syndrome de dépendance visuelle. Dans ce syndrome, le
patient est sensible à tout ce qui bouge. Le mouvement dans
le champ visuel se traduit par une impression de réel déplace-
ment du corps. Ce syndrome peut survenir spontanément ou
être secondaire à un déficit vestibulaire ou plus spécifiquement
otolithique.
• Syndrome d’hyperventilation-spasmophilie-tétanie-névrose
d’angoisse. Dans des conditions de stress, un ensemble de
symptômes associant des fourmillements des extrémités,
une difficulté respiratoire avec une polypnée superficielle
s’accompagne fréquemment d’un spasme des membres
avec les mains dites « d’accoucheur » et les pieds en varus
équin.
• Hystérie. L’examen clinique met en évidence une gêne et des
signes disproportionnés, incohérents et non reproductibles.
L’exécution de double tâche, de suggestion ou de distraction
permet de démasquer certains cas.
• Dépression. La dépression peut accompagner tous les vertiges
chroniques et récurrents. La dépression peut être à l’origine des
troubles de locomotion et décrits par le patient comme une
sensation d’ivresse. Il peut également s’agir d’un effet secon-
daire au traitement pharmacologique ou d’un syndrome de
sevrage.
Cela souligne l’intérêt d’un interrogatoire minutieux explorant
le contexte clinique dans toutes ses dimensions.
Outils et stratégies thérapeutiques
Nous disposons d’une large palette thérapeutique allant du
simple repos (le plus conservateur) à la section du nerf vestibu-
laire (le plus radical) en passant par les agents pharmacologiques
(bétahistine, neuroleptique). Ces traitements sont adaptés non
seulement à l’étiologie mais également au handicap et aux
12
Figure 6. Posturographie. Cet examen permet
de tester l’équilibre d’un patient debout sur
un plateau dans différentes conditions (plateau
stable ou instable, les yeux fermés ou ouverts
avec ou sans stimulation optocinétique déran-
geante) (A). Des indices de préférence sensorielle
sont déduits des mesures de surface dans ces
différentes conditions (B). Dans cet exemple de
névrite vestibulaire en cours de compensation,
on note un faible indice vestibulaire accompagné
d’une dépendance visuelle. SOM : somesthésie ;
VIS : vision ; VEST : vestibulaire ; DEP : dépendance
visuelle.
répercussions dans la vie quotidienne. Le handicap peut être
quantifié par des échelles validées spécifiques du vertige ou de
la maladie de Menière comme Dizziness Handicap Inventory
(DHI), échelle de vertige de l’Académie américaine d’oto-rhino-
laryngologie et de chirurgie cervicofaciale (AAO-HNS) ou une
échelle générale (SF-36).
On peut distinguer deux familles du point vue stratégique :
les maladies avec une cause spécifique et celles dont l’étiologie
échappe à un traitement non spécifique.
Dans les pathologies avec une cause spécifique et traitable, le
traitement étiologique (manœuvres thérapeutiques dans VPPB,
exérèse d’un schwannome vestibulaire ou d’un cholestéatome,
fermeture d’une fistule labyrinthique, etc.) domine la stratégie.
Le traitement symptomatique (antivertigineux et antiémétiques,
sédatifs) permet de réduire l’intensité des symptômes pendant la
phase aiguë et de ne pas trop entraver la mise en place d’une
neuroplasticité de compensation. Une mobilisation précoce et
prudente mais volontaire et active (retour à la station debout et
à la marche) accélère la compensation. La rééducation vestibu-
laire comprend l’ensemble des exercices qui favorisent la mise
en jeu de la compensation vestibulaire par les autres organes
qui participent à l’équilibre (oreille controlatérale, yeux, cerve-
let et connexions centrales). Cette rééducation doit être prescrite
si les troubles de l’équilibre n’évoluent pas favorablement après
deux semaines.
Dans les maladies récurrentes avec une cause idiopathique, ou
difficilement accessibles à un traitement spécifique, la relation
médecin–malade, l’explication de la maladie et de la compen-
sation et le soutien psychologique dominent la stratégie. Le
traitement symptomatique est utilisé de façon ponctuelle. Ce n’est
qu’en cas d’échec thérapeutique médicamenteux avec un retentis-
sement majeur sur la vie quotidienne du patient que la destruction
labyrinthique partielle ou totale ou bien la section du nerf vesti-
bulaire est envisagée.
Suivi du patient et posturographie
La posturographie est un plateau sur lequel le patient est
placé debout en position de Romberg, qui mesure le centre de
pression des pieds dans différentes conditions (yeux ouverts ou
fermés, stimulation optocinétique, plateau instable) (Fig. 6). Il per-
met d’évaluer la qualité de l’équilibre, la dépense énergétique et
l’impact des trois entrées sensorielles, visuelle, somesthésique et
vestibulaire sur l’équilibre. Cet examen est une aide non négli-
geable au suivi et au choix de mode rééducation du patient
vertigineux.
EMC - Neurologie
 Diagnostic d’un vertige en pratique  17-018-A-20

 Conclusion
Le principal mérite d’une mise au point sur l’interrogatoire
du patient vertigineux réside sans doute dans la conscience que
ce temps de la consultation est capital à plus d’un titre. Tout
d’abord parce que le médecin y puise les éléments essentiels du
diagnostic–type de vertige ou de déséquilibre, durée, intensité,
signes associés : en s’appuyant sur l’examen clinique et les exa-
mens complémentaires (vidéonystagmographie, audiométrie et
éventuellement potentiels évoqués auditifs), il peut confirmer
le diagnostic avant de proposer un traitement adapté. Ensuite,
parce que certaines plaintes des patients, autrefois négligées ou
interprétées comme psychosomatiques, sont désormais recon-
nues comme d’authentiques manifestations vestibulaires, parfois
même otolithiques : nous savons aujourd’hui qu’environ 20 % des
pathologies vestibulaires chroniques et récidivantes sont suivies
d’affections telles que l’agoraphobie, l’attaque de panique, le syn-
drome postural phobique ou encore le syndrome de négligence
vestibulaire.
 Références
[1] Toupet M, Rothoft JM, Brémaud des Ouillères L. Plaintes vertigi-
neuses : présentation habituelle en médecine de ville et aspects concrets
de la prise en charge. Rev Geriatr 2002;27:1–10.
[2] Toupet M, Rothoft JM, Brémaud des Ouillères L. Prise en charge
des plaintes vertigineuses en ORL de ville. Rev Soc ORL 2004;82:
57–63.
[3] Baloh RW, Honrubia V. Clinical neurophysiology of the vestibular
system. Philadelphia: Davis FA; 1979, 230p.
[4] Brandt T. Vertigo: its multisensory syndromes. In: Conomy JP, Swash
M, editors. Clinical medicine and the nervous system. New York:
Springer-Verlag; 1990, 345p.
[5] Furman JM. Vestibular disorders, a case-study approach. New York:
Oxford University Press; 2003, 421p.
[6] Chays A, Florent A, Ulmer E. Les vertiges. Paris: Elsevier-Masson;
2009, 186p.
[7] Sauvage JP. Vertiges : manuel de diagnostic et de réhabilitation. Col-
lection ORL. Paris: Elsevier-Masson; 2010, 184p.
[8] Zee DS, Hain TC. Otolith-ocular reflexes. In: Sharpe JA, Barber HO,
editors. The vestibulo-ocular reflexes and vertigo. New York: Raven
Press; 1993. p. 69–78.
[9] Toupet M, Semont A. La physiothérapie du vertige position-
nel paroxystique bénin. XIXe symposium d’ENG de langue
française, Genève, 1-3 mars 1985. Paris: Ipsen publishing; 1986.
p. 21-7.
[10] Toupet M, Codognola S. Vertige positionnel paroxystique
bénin. Optimisation de sa physiothérapie. Rev ONO 1988;1:
25–33.
[11] Tran Ba Huy P, Toupet M. Peripheral disorders in the otolith sys-
tem. A pathological and clinical overview. Adv Otorhinolaryngol
2001;58:88–97.

M. Toupet (michel.toupet@otoneuro.fr).
Centre d’explorations fonctionnelles otoneurologiques, 10, rue Falguière, 75015 Paris, France.
A. Bozorg Grayeli.
Service d’oto-rhino-laryngologie, Hôpital Général, Centre hospitalier universitaire de Dijon, 3, rue Faubourg-Raines, 21033 Dijon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Toupet M, Bozorg Grayeli A. Diagnostic d’un vertige en pratique. EMC - Neurologie 2013;10(3):1-13
[Article 17-018-A-20].

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EMC - Neurologie 13
 ¶ 17-021-B-20

Agnosies auditives et syndromes voisins :

étude clinique, cognitive
et psychopathologique
H. Platel, B. Lechevalier, J. Lambert, F. Eustache

Les agnosies auditives, la surdité verbale pure, la surdité corticale, constituent les troubles de la perception
auditive d’origine cérébrale en rapport avec une lésion de l’hémisphère droit, gauche ou bilatérale
affectant le plus souvent le cortex temporopariétal. Les amusies sont des agnosies auditives spécialisées
pour la musique. L’étude de ces syndromes nécessite de bien connaître les symptômes et signes qui
permettent de les différencier, la structure acoustique des différents stimuli auditifs, la méthodologie des
examens audiologiques et l’imagerie fonctionnelle cérébrale. Des acquisitions nouvelles résultent de la
meilleure systématisation du cortex auditif et des découvertes récentes apportées par la neuro-imagerie.
Le pronostic est fonction de l’étiologie, de la localisation et de l’étendue des lésions ; il est habituellement
favorable dans le cadre des accidents vasculaires cérébraux.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Agnosies auditives ; Surdité verbale pure ; Surdité corticale ; Cortex auditif ;
Perception des sons ; Amusies ; Potentiels évoqués auditifs ; Imagerie fonctionnelle cérébrale

Plan en outre, certaines formes sont évolutives, changeant de tableau

¶ Introduction
¶ Aspects et particularités de chaque forme clinique
Surdité corticale
Surdité verbale pure
Agnosies auditives
Autres syndromes
Étiologies
¶ Évaluations cliniques
Particularités des stimuli sonores
Examens audiologiques
Examens neuropsychologiques
¶ Neuroanatomie de la perception auditive
Cortex auditif et rôle des structures sous-corticales
Perception auditive et imagerie fonctionnelle cérébrale
■ Introduction
Depuis la fin du XIXe siècle, les troubles de la perception
auditive d’origine cérébrale ont été progressivement regroupés
en trois syndromes distincts. L’agnosie auditive est l’impossibi-
lité de reconnaître les bruits de l’environnement, la parole et la
musique que le malade déclare cependant entendre. Ce terme a
été créé en 1891 par Freud [1] à propos d’une malade aveugle
qui par la suite ne put guère identifier son médecin à la voix.
La surdité verbale pure, individualisée par Kussmaull [2] et
décrite par Lichtheim [3], est l’impossibilité de comprendre le
langage parlé, de répéter ou d’écrire sous dictée en l’absence
d’autre signe d’aphasie. La surdité corticale est définie comme
l’impression d’être sourd contrastant avec l’intégrité fréquente
de l’audiogramme tonal. Théoriquement, ces trois entités sont
donc bien définies ; en réalité, les tableaux cliniques ne sont pas
aussi tranchés. Par exemple, la surdité verbale absolument pure
est exceptionnelle, le plus souvent la perception des sons non
verbaux (musique et environnement) est plus ou moins altérée ;
clinique au cours du temps. Il est néanmoins indispensable de
conserver la distinction de ces syndromes en raison des carac-
1
téristiques acoustiques des stimuli sonores perturbés, des
1 particularités lésionnelles, des données de l’audiométrie, ainsi
1 que de l’étude des potentiels évoqués et des examens de
2 neuro-imagerie.
2
3
5 ■ Aspects et particularités
5
5
de chaque forme clinique (Tableau 1)
6 Le début est souvent trompeur, le trouble auditif d’origine
7 cérébrale peut être pris à tort pour une aphasie, le malade ne
8 comprend plus le langage parlé, ou pour un épisode psychiatri-
8 que, le patient trouve que les sons de l’environnement sont
8 anormaux, ne reconnaît plus les voix de son entourage, se
trompe dans l’identification des bruits de l’environnement, est
surpris par le caractère cacophonique et désagréable de la
musique qu’il entend. Ailleurs, c’est le diagnostic d’une surdité
brutale d’origine périphérique qui se pose. L’existence, dans les
antécédents, d’un accident vasculaire cérébral peut orienter, car
c’est à l’occasion du deuxième infarctus temporal, controlatéral
au premier, que le trouble perceptif se révèle.
Surdité corticale
Dans la surdité corticale, les patients ont l’impression d’être
sourds ou déclarent qu’ils ne sont pas sourds mais qu’ils ne
comprennent pas. Ce syndrome est caractérisé par l’abolition
des potentiels évoqués auditifs (PEA) tardifs et de moyenne
latence (Fig. 1), signifiant que les potentiels ne parviennent pas
aux aires auditives primaires ou aux voies qui s’y terminent.
Curieusement, les patients atteints de surdité corticale perçoi-
vent parfois une conversation à voix basse ou un bruit peu
intense. L’inattention auditive est généralement d’autant plus
marquée que l’impression de surdité est plus grande. La surdité
corticale peut constituer le premier stade d’un syndrome qui
évolue vers un tableau d’agnosie auditive. Michel et al. [4]

Neurologie 1
17-021-B-20 ¶ Agnosies auditives et syndromes voisins : étude clinique, cognitive et psychopathologique
Tableau 1.
Caractéristiques principales des troubles.
Surdité corticale Surdité verbale pure
Audiométrie tonale + ±
Localisation des sons + -
Perception de la hauteur + -
Perception du rythme + -
Production du rythme + -
Perception du timbre + ±
Perception de sons de + -
l’environnement
Perception de phonèmes + +
Perception de syllabes + +
Perception de la voix + +
Compréhension de mots + +
Production de mots + ±
+ : très déficitaire ; - : souvent préservée ; ± parfois déficitaire ou préservée.
proposent de caractériser la surdité corticale par l’abolition des
PEA corticaux, alors que dans l’agnosie auditive ils sont présents
bien que souvent altérés. Il appelle « hémianacousie » la surdité
d’un hémisphère cérébral avec abolition des PEA corticaux du
même côté et extinction de l’oreille controlatérale au test
d’écoute dichotique (Fig. 2). Il assimile ainsi la surdité corticale
à une double hémianacousie.
Surdité verbale pure
Le terme a été créé par Kussmaul [2]. Ce syndrome est défini
par Lichtheim [3] comme « l’impossibilité à comprendre, répéter
et écrire sous dictée les sons verbaux en dehors de toute autre
perturbation du langage ». Cependant, Buchman et al. [5] notent
toujours la présence de déficits associés plus ou moins modérés
(trouble de la perception des sons non verbaux ou des sons
verbaux, et éventuellement éléments d’aphasie) dans tous les
cas publiés ayant fait l’objet d’investigations suffisantes. Ainsi,
la surdité verbale « vraiment » pure est exceptionnelle. En
revanche, il n’est pas rare qu’un profil de surdité verbale pure
soit associé à des troubles aphasiques, notamment de type
Wernicke. Le terme de surdité verbale pure s’applique donc aux
patients souffrant d’un trouble majeur de la compréhension
orale en la (quasi)-absence de perturbation de l’expression orale
ou écrite et de la perception des sons non verbaux (bruits,
musique). Le déficit apparaît lors des échanges conversationnels
et des épreuves de compréhension portant sur un matériel
verbal. La répétition est tout particulièrement perturbée avec
soit des absences de production, soit des substitutions par des
mots phonologiquement proches (râteau pour cadeau). Dans
l’évaluation de la répétition, le clinicien doit prendre garde à
juger de la capacité des patients de s’aider de la lecture labiale
en masquant sa bouche une première fois, puis en fournissant
au patient la possibilité d’utiliser cette information. Les patients
échouent aux épreuves de décision lexicale et aux épreuves
testant la perception phonémique. La discrimination et l’iden-
tification phonémique sont dans la majorité des cas toutes deux
déficitaires. Parfois, les capacités de discrimination sont supé-
rieures à celles d’identification. La perception des voyelles est
mieux préservée que celle des consonnes. Les troubles affectent
plus intensément la perception des consonnes occlusives (p, b,
t, d, k, g), qui sont des phonèmes brefs, que la perception des
consonnes constrictives (f, v, s, z, 兰 ). Un effet de trait est
souvent rapporté : les performances sont moins bonnes lorsque
les phonèmes cibles sont distincts selon un seul trait phonéti-
que (ex : pa/ba – trait distinctif, le voisement) que lorsqu’ils
sont distincts selon plusieurs traits. De plus, la perception du
trait point d’articulation paraît plus massivement perturbée que
celle du trait de sonorité. Enfin, certaines observations montrent
une perte de la perception catégorielle. Les potentiels évoqués
du tronc cérébral et de moyenne latence sont présents. En
revanche, des perturbations des PEA tardifs apparaissent. Les
investigations audiologiques rapportent quelques anomalies à
2 Neurologie
Agnosie auditive Amusie
- -
- ±
± +
± +
± +
± +
+ ±
± -
± -
± -
- -
- -
l’audiogramme tonal ne pouvant expliquer le déficit clinique.
Les épreuves psychoacoustiques révèlent fréquemment un
trouble de résolution temporelle dans la modalité auditive
(fusion de clicks, comptage de clicks, discrimination d’interval-
les). Un trouble de gestion temporelle amodal a aussi été
rapporté. Des difficultés dans la discrimination de fréquences ou
d’intensités ont également été constatées. Auerbach et al. [6] ont
proposé l’existence de deux types de surdité verbale pure :
• un trouble aperceptif « préphonémique » lié à un défaut
d’acuité auditive temporelle en rapport avec des lésions
bitemporales ;
• un type phonémique associé à une lésion unilatérale gauche
dû à une difficulté de discrimination phonémique, indépen-
damment de la résolution temporale.
Agnosies auditives
La frontière entre surdité verbale pure et agnosie auditive est
floue puisqu’on admet qu’il peut exister des troubles de la
reconnaissance des sons non verbaux dans la surdité verbale
pure. Pour notre part, nous entendons par agnosie une perte de
reconnaissance des sons de l’environnement et/ou de la musi-
que et/ou de la voix (phonoagnosie). Dès lors qu’il existe des
troubles de la compréhension du langage oral, on doit parler de
surdité verbale pure (en sachant que ce terme consacré par
l’usage ne concerne qu’exceptionnellement une surdité verbale
absolument limitée aux sons verbaux). L’agnosie auditive est
diagnostiquée en l’absence de toute atteinte sensorielle signifi-
cative, et de troubles aphasiques ou mnésiques. L’agnosie
auditive peut, au début, être complète, tous les sons, verbaux et
non verbaux, étant confondus. Le malade dit qu’il entend, mais
il ne peut rien distinguer, il existe souvent alors une inattention
auditive, le sujet ne réagissant pas à des stimuli auditifs. En
revanche, l’appréciation des hauteurs, des intensités des stimuli,
peut être paradoxalement conservée alors que la perception des
rythmes, des durées, est perturbée. Sans doute en raison de
l’origine ischémique prédominante, généralement, l’évolution se
fait rapidement vers une amélioration, par exemple en trois
temps : agnosie complète, puis limitée aux bruits non verbaux,
puis à la musique. Dans certains cas, le message verbal est bien
compris, mais la voix semble déformée, inhabituelle, bizarre. On
appelle agnosie auditive affective la perception neutre, sans
prosodie, de toutes les voix. Les lésions responsables occupent,
soit les deux lobes temporaux, soit le lobe temporal droit
(Tableau 2). Il s’agit le plus souvent d’infarctus corticaux
asymétriques de la première circonvolution temporale et/ou de
la substance blanche sous-jacente, lésant plus ou moins le gyrus
de Heschl. Des infarctus sous-corticaux bilatéraux ont été
rapportés, soit des capsules externes s’étendant en bas jusqu’aux
radiations acoustiques, soit des corps genouillés internes. À
l’inverse de la surdité corticale, les PEA corticaux ne sont pas
abolis, ils sont normaux ou modérément altérés.
 Agnosies auditives et syndromes voisins : étude clinique, cognitive et psychopathologique ¶ 17-021-B-20
+ Vertex + Vertex
OD I - V = 4,0 ms OG I - V = 3,8 ms
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B
+ Vertex
PA
0 Témoin 80 ms
+ Vertex
OD
OG
0 80 ms
Figure 1. Exemple d’une patiente atteinte de surdité corticale (d’après
Lechevalier et al., 1984).
A. Le scanner montre clairement de larges lésions temporales gauche et
droite.
B, C. Les potentiels auditifs du tronc cérébral (oreille droite [OD] et oreille
gauche [OG]) sont normaux (B), alors que les potentiels de moyenne
latence recueillis chez cette patiente (exemple pour l’oreille gauche)
montrent un tracé plat (l’onde PA est absente), comparativement à un
tracé obtenu chez un sujet normal (exemple pour l’oreille droite).
Autres syndromes
Amusies
On désigne sous le nom d’amusie l’impossibilité de reconnaî-
tre ou d’analyser la nature musicale des sons perçus. L’amusie
pure est exceptionnelle ; le plus souvent, il s’y rajoute d’autres
éléments agnosiques dans les domaines des bruits de l’environ-
nement et des sons verbaux. Son évaluation clinique est difficile
(cf. infra), et réclame de pouvoir évaluer les compétences
musicales initiales et résiduelles des patients. En étudiant des cas
d’amusie, les observations cliniques de la neuropsychologie ont
montré, au cours du XXe siècle, que la perception de la musique
est complexe et engage des régions aussi bien de l’hémisphère
droit que de l’hémisphère gauche. Les circuits neuraux essentiels
à la musique sont situés dans les régions temporales supérieures
(gyrus de Heschl, planum temporale), qui reçoivent les premiè-
res l’information provenant des oreilles. La plupart des réseaux
impliqués dans l’analyse de la musique y côtoient les réseaux du
langage. Cette proximité entre réseaux de la musique et réseaux
Neurologie
Figure 2. Test d’écoute dichotique en pathologie (d’après Michel,
1993). Une lésion de l’aire auditive corticale gauche entraîne une hémia-
nacousie. Le patient « n’entend plus » qu’avec l’hémisphère droit qui
sélectionne le mot controlatéral dominant « loup ».
du langage explique que souvent un accident cérébral perturbe
non pas une seule de ces sphères d’activité, mais les deux. Il est
donc troublant de constater que certaines observations cliniques
montrent malgré tout que les troubles de la perception de la
musique et du langage peuvent être dissociés. Cette indépen-
dance relative entre musique et langage est aujourd’hui mieux
étayée et comprise grâce à des observations cliniques détaillées,
mais aussi par les nouvelles données obtenues avec les techni-
ques d’imagerie fonctionnelle. De plus, la dissociation possible
entre les compétences linguistiques et musicales présente un
intérêt clinique tout à fait considérable car la musique peut se
révéler être le dernier canal de communication ou d’expression
entre le patient et son entourage, de même que l’activité
musicale contribue à la mobilisation de fonctions cognitives
(attention, mémoire, émotion) essentielles dans les activités de
remédiation ou de prise en charge [7]. Ainsi, parmi les
C 54 patients suivis par Särkämo et al. à la suite de lésions
vasculaires [8] , les 19 patients soumis quotidiennement à
l’exposition de musiques montrent après quelques mois une
récupération significative de la mémoire verbale et de l’atten-
tion par rapport aux patients des groupes « langage » (écoutes
de poèmes au lieu de musiques) et « contrôle » (aucune stimu-
lation auditive spécifique). Par ailleurs, les patients du groupe
« musique » présentaient significativement moins d’états
dépressifs ou de confusions que les patients du groupe contrôle.
Le comportement d’un grand nombre de musiciens atteints
d’une lésion cérébrale droite ou gauche est décrit dans la
littérature sous forme d’études de cas. Ces observations anato-
mocliniques sont regroupées dans plusieurs revues
bibliographiques [9-14]. Toutefois, la variabilité anatomique et le
caractère toujours singulier de ces observations ne permettent
pas aisément de définir précisément le rôle de chaque hémis-
phère cérébral dans la fonction musicale. Les observations
d’amusie sont extrêmement rares dans la littérature. Nous avons
pu faire l’observation récente d’un cas d’amusie pure chez un
chef de chœur [15], constituée à la suite d’une thrombose de
l’artère carotide interne droite. Elle entraîna un infarctus du
gyrus temporal supérieur droit lésant sa région postérieure
(Fig. 3). Le patient montrait des difficultés significatives
transitoires dans l’identification de la musique et la perception
des hauteurs. Âgé alors de 61 ans, il n’eut jamais de difficultés
ni dans la perception des sons verbaux, ni dans la perception
des sons de l’environnement. À distance, le patient a récupéré
complètement la perception de la hauteur des sons et n’a pas
de difficulté pour le rythme musical, mais il demeure incapable
de chanter juste et conserve des troubles dans la perception des
timbres et de l’harmonie. La mémorisation de nouvelles mélo-
dies est devenue et demeure difficile. Les dissociations franches
3
17-021-B-20 ¶ Agnosies auditives et syndromes voisins : étude clinique, cognitive et psychopathologique
Tableau 2.
Lésions généralement responsables des troubles.
Surdité corticale Surdité verbale pure
Gyrus de Heschl +B ±G
Cortex auditif +B +G
Pôle temporal - -
Jonction temporopariétale ±B +G
Aire de Broca - ±G
Régions préfrontales - -
Régions pariétales - ±G
Régions occipitales - -
+ : lésions souvent observées dans ces régions ; - : jamais ou rarement observé ; ± : parfois observé ; B : bilatéral ; G : hémisphère gauche dominant ; D : hémisphère droit
dominant.
Figure 3. Imagerie par résonance magnétique d’un patient avec amusie pure.
A. Gyrus temporal supérieur droit du patient (flèche).
B. Hypersignal montrant clairement la lésion isolée du gyrus temporal supérieur droit (flèche).
entre troubles du langage et de la musique sont donc rares, et
constituent par là même des cas exceptionnels sur lesquels il est
assez difficile de faire des généralisations. Le modèle cognitif de
la perception musicale proposé par Peretz est fondé principale-
ment sur l’existence de telles dissociations [16, 17].
Amusie congénitale
Le terme d’« amusie congénitale » a été proposé en 1878 par
Grant-Allen [18], décrivant le cas d’un homme de 30 ans, d’un
bon niveau culturel et sans troubles neurologiques avérés, qui
souffrait d’un déficit sévère de la perception musicale. Il ne
pouvait faire la différence entre la hauteur de deux notes, ne
reconnaissait aucune œuvre musicale très familière et était
incapable de mémoriser le moindre air de musique. Au début
des années 2000, Peretz et al. ont repris cette appellation [19],
qui correspond à l’expression d’une surdité spécifique pour la
hauteur des sons musicaux chez des sujets indemnes de toute
pathologie neurologique, et que certains auteurs désignent sous
le terme de « surdité tonale ». De larges études statistiques
permettent de considérer que de 4 % à 5 % de la population
normale serait « amusicale ». Grâce à une évaluation neuropsy-
chologique complète, l’équipe de Peretz a pu souligner le
caractère très sélectif des perturbations perceptives, qui touche
principalement la capacité des sujets à discriminer/décoder la
hauteur fondamentale des sons, sans autres difficultés concer-
nant la perception du rythme musical, des timbres sonores et de
la perception des sons de la parole ou de la prosodie. Ainsi, si
ces sujets ne mémorisent ou ne reconnaissent pas le moindre air
musical ou s’ils chantent généralement faux, la source en serait
un défaut de développement des capacités perceptives du
décodage fin de la hauteur fondamentale. Le suivi de cohortes
de familles d’amusiques congénitaux a permis de montrer un
niveau de risque significatif de transmission de ce déficit [20],
corroborant le caractère génétiquement déterminé de ce trouble.
4 Neurologie
Agnosie auditive Amusie
±B ±D
+B +D
±B +B
±B ±D
±B -
- ±D
- ±D
- -
Cependant, c’est sans doute le cumul d’un manque de stimula-
tion musicale et d’une « fragilité » génétique qui expliquerait ce
défaut de développement des compétences de décodage de la
hauteur des sons chez certains individus. Grâce à une étude de
neuro-imagerie utilisant des mesures morphologiques entre des
sujets amusiques et des sujets contrôles (analyse voxel based
morphometry [VBM]), l’équipe de Peretz a ainsi mis en évidence
des différences dans l’épaisseur corticale du gyrus frontal
inférieur droit (aire 47 de Brodmann) [21] . Cette région est
occupée par le faisceau frontotemporal qui relie le cortex
préfrontal dans sa partie inférieure (aire 47) avec le cortex
auditif secondaire situé dans les circonvolution temporale
supérieure (aire 42) et moyenne (aire 21). Les auteurs suggèrent
par ces résultats que le déficit lié à l’amusie congénitale se
mettrait en place à partir de mécanismes neurophysiologiques
déjà observés dans des pathologies de l’apprentissage comme la
dyslexie.
Hallucinations auditives par lésions cérébrales
Ce titre élimine les hallucinations et illusions acoustiques en
rapport avec les dysfonctionnements de l’oreille. Les hallucina-
tions auditives s’observent après lésion du tronc cérébral ou
bien des lobes temporaux. En 1922, Lhermitte [22] décrivit sous
le nom d’hallucinose pédonculaire un phénomène pathologique
« comme un spectacle agité mouvant et coloré qui se déroule en
silence comme un film muet » rapporté par des patients atteints
de lésions de la calotte pédonculaire, patients qui critiquent et
décrivent bien la scène souvent vespérale et transitoire. Cambier
et al. [23] ont rapporté quatre observations d’hallucinose auditive
dues à des infarctus paramédians de la protubérance et un
cinquième en rapport avec un infarctus dans la région dorsola-
térale du mésencéphale ; l’étude des PEA a mis en évidence une
anomalie de l’onde V des PEA, signant une lésion du tubercule
quadrijumeau inférieur. L’hallucinose auditive consiste en airs
 Agnosies auditives et syndromes voisins : étude clinique, cognitive et psychopathologique ¶ 17-021-B-20
de musique classique ou de variétés, d’un seul chanteur que le
patient peut identifier ou bien d’un chœur, ou bien de tout un
orchestre. Plus rarement, ce sont des conversations, des disputes
ou des « remarques désobligeantes » qui auraient pu faire croire
à une psychose hallucinatoire chronique. Parfois, hallucinations
visuelles et auditives se succèdent, survenant plutôt le soir
quand le patient n’a pas d’activités. De nature différente sont
les hallucinations auditives au cours des lésions du lobe
temporal. Penfield et Pérot [24] ont provoqué des hallucinations
musicales par la stimulation de T1 droit. Les hallucinations
auditives rapportées par des patients porteurs de lésions
temporales sont rares. Dans une revue [10] des cas de surdité
verbale pure, surdité corticale, agnosie auditive, des hallucina-
tions auditives ne sont mentionnées que dans neuf observa-
tions. Ces hallucinations peuvent être de simples illusions
acoustiques, ou bien des hallucinations élaborées dont le
contenu peut être musical ou verbales utilisant parfois plusieurs
langues. Les hallucinations musicales s’observeraient surtout
après des lésions hémisphériques droites. Stewart et al. [12]
proposent une revue de la littérature des cas d’hallucinations
auditives associés à des désordres psychiatriques et
neurologiques.
Étiologies
Les lésions responsables des troubles centraux de l’audition
sont dans la majorité des cas des infarctus cortico-sous-corticaux
uni- ou bilatéraux, souvent asymétriques, constitués en plusieurs
fois. On trouve encore des hématomes temporaux, des anévris-
mes rompus, des séquelles de méningite purulente, des tumeurs,
des traumatismes ou des lésions toxoplasmiques au cours de
l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine. Rappe-
lons les exérèses corticales thérapeutiques dans l’épilepsie dont
il a été fait mention.
Dans la maladie d’Alzheimer, Rapsack et al. [25] ont distingué
des erreurs de type acoustique et de type sémantique dans la
reconnaissance des sons. Polk et Kertesz [26] ont rapporté deux
observations de musiciens souffrant d’atrophie cérébrale
dégénérative. Chez le premier, l’atrophie prédominait à gauche
et était associée à une aphasie progressive, les fonctions
musicales étaient conservées à l’exception de la reproduction de
rythmes. L’autre patient, qui n’était pas aphasique, avait une
atrophie corticale prédominant dans la région postérieure
droite, il dénommait sans erreur les mélodies familières, pouvait
reproduire les rythmes mais ne pouvait plus jouer de piano.
Eustache et al. [27] ont étudié la perception de phonèmes, de
mots, de bruits de l’environnement et de mélodies chez
15 patients atteints de maladie d’Alzheimer. Le paradigme
comportait des épreuves d’identification en choix multiple
parmi des distracteurs acoustiques, sémantiques et sans lien avec
le mot-cible. Les patients atteints de maladie d’Alzheimer
présentaient des perturbations significatives dans les quatre
épreuves. Ces résultats suggèrent que, en plus des autres
troubles cognitifs, les patients atteints de maladie d’Alzheimer
ont souvent une perturbation spécifique de la perception
auditive d’origine centrale à un moment de l’évolution de leur
pathologie. Ces déficits peuvent être rapprochés du pattern de
lésions dégénératives décrit dans cette affection qui implique à
la fois les structures corticales (les cortex temporaux auditifs
primaire et secondaire) et sous-corticales (le corps genouillé
médian et le colliculus inférieur). Les troubles de la perception
auditive mis en évidence dans l’étude de Eustache et al. [27]
pourraient correspondre à la traduction clinique de ces lésions
cérébrales.
Enfin, le syndrome de Laudau-Kleffner [28] comprend une
agnosie auditive. Il peut persister, à titre de séquelle après la
guérison de l’épilepsie à point de départ temporal, une extinc-
tion auditive au test d’écoute dichotique ou bien un déficit de
la mémoire phonologique.
De façon schématique, on peut conclure que des lésions
bitemporales soit corticales, soit sous-corticales touchant les
isthmes temporaux, la capsule externe et les corps genouillés
internes, soit mixtes, peuvent entraîner des agnosies auditives,
des surdités corticales ou des surdités verbales pures par lésions
bilatérales. Des lésions temporales ou temporopariétales droites
Neurologie
peuvent provoquer une agnosie auditive, une amusie surtout de
type aperceptif, une surdité corticale unilatérale. Une lésion
temporale ou temporopariétale gauche peut être responsable
d’une amusie (surtout mais pas exclusivement de type aséman-
tique), d’une surdité verbale pure par lésion unilatérale
(Tableau 2).
■ Évaluations cliniques
Particularités des stimuli sonores
Trois grandes catégories d’objets sonores sont habituellement
distinguées en clinique : les sons musicaux, les bruits de
l’environnement et les sons verbaux. Percevoir un son, c’est
percevoir l’effet des vibrations de l’air ambiant qui arrivent par
l’oreille externe sur la membrane tympanique. Des travaux
récents de la physique quantique ont démontré l’existence de
particules répondant à un pattern ondulatoire défini, appelées
phonons. Les relations entre ces phonons et la genèse, la
propagation et la réception du son font l’objet de nombreuses
études. Cependant, la théorie aérienne classique du son reste
admise. Du tympan, les vibrations sonores sont transmises à la
chaîne des osselets, située dans l’oreille moyenne, vibrations de
l’air qui sont transformées en énergie mécanique. Par l’intermé-
diaire de la fenêtre ovale, ces vibrations se propagent au liquide
endolymphatique siégeant dans l’oreille interne, les vibrations
de ce liquide excitent les cellules sensorielles de la cochlée dans
l’organe de Corti, donnant naissance à des potentiels nerveux
qui se regroupent dans le noyau acoustique de Golgi. Dans le
vide, on ne perçoit pas les sons. La transformation par les
cellules sensorielles de l’organe de Corti des ondes sonores
complexes, qui parviennent au tympan, en ondes simples n’est
pas complètement élucidée ; un modèle en est donné par la
théorie des transformées de Fourier. L’analyse physique des sons
au moyen du sonagramme ou par des moyens électroacousti-
ques plus modernes permet de distinguer trois catégories de
sons. Les sons musicaux sont les mieux caractérisés, ils com-
prennent une fondamentale et des harmoniques naturels ; ainsi
appelés parce qu’ils existent dans la nature, ces harmoniques
répondent à des rapports mathématiques définis ; de plus, les
sons musicaux possèdent une certaine invariance, même si elle
ne dure qu’un dixième de seconde, durée la plus courte des
stimuli musicaux émis par un instrument. Les sons verbaux
sont constitués également d’harmoniques et d’une fondamen-
tale mais, à l’inverse des sons musicaux, leur aspect ondulatoire
varie continuellement ; quant aux sons de l’environnement, ils
sont anarchiques et variables, très difficiles à caractériser.
Sons musicaux
Un son musical est défini par sa hauteur, sa durée, son
timbre. La hauteur (pitch) dépend de la fréquence de l’onde
sonore qui le génère, qui n’est autre que la vibration de l’air
dans l’espace dans lequel le son se transmet. Le son pur se
caractérise par une simple sinusoïde, il n’existe pas dans la
nature. Le sonagraphe permet d’analyser la composition d’un
son musical. Il est fait d’une fondamentale exprimée en Hertz
(Hz) qui donne sa hauteur et d’un certain nombre d’harmoni-
ques ou « partiels » dont l’intensité, la présence ou l’absence
sont responsables du timbre.
Bruits de l’environnement
Les bruits de l’environnement, même s’ils sont doués d’une
certaine continuité comme les bruits des machines, n’ont pas
une structure vibratoire périodique analogue à celle des sons
musicaux ; cependant, de tels bruits comprennent une succes-
sion de stimuli sonores organisés en séquences caractéristiques
qui permettent leur reconnaissance. Ils ont une double valeur :
d’alarme et d’exploration, surtout chez les non-voyants. C’est à
partir des années 1940 que des auteurs se sont intéressés aux
facteurs contribuant à l’identification des sons complexes de
5
17-021-B-20 ¶ Agnosies auditives et syndromes voisins : étude clinique, cognitive et psychopathologique
l’environnement. Certains d’entre eux portent plus spécifique-
ment sur l’élément acoustique et sur l’analyse spectrale et
temporelle de l’événement sonore, d’autres sur les éléments
cognitifs impliqués dans l’identification comme la familiarité du
son, la typicalité de l’exemplaire, le nombre de sources possibles
du son (ambiguïté). Plusieurs paramètres acoustiques temporels
mais aussi spectraux peuvent intervenir et leurs différentes
combinaisons font varier la qualité de la perception des sons de
l’environnement. Edworthy et al. [29] ont montré que l’interpré-
tation de signaux d’alarme peut varier selon les caractéristiques
acoustiques de ces sons. Ainsi, en faisant varier la fréquence
fondamentale, le degré de régularité rythmique, la forme de
l’enveloppe, et en les combinant de façons différentes, les sujets
perçoivent un degré d’urgence différent. Les travaux de Ballas
consistent à caractériser la spécificité d’un son de l’environne-
ment et à étudier les facteurs contribuant à l’identification
d’une grande variété de sons. L’hypothèse principale est que
l’identification d’un son de l’environnement dépend en grande
partie de son taux d’ambiguïté attaché au nombre de sources
possibles de ce son. Ballas [30] distingue quatre catégories de
sons (pas forcément homogènes pour les paramètres considé-
rés) :
• les sons d’alarme présentent une haute fréquence et sont les
plus faciles à identifier (sonneries, klaxon, mais aussi feu
d’artifice, scie mécanique) ;
• les bruits d’eau comprennent également des bruits caractérisés
de la même façon avec un timbre bas, relaxant et plaisant ;
• les sons modulés sont homogènes au plan acoustique mais
hétérogènes pour le type d’événement (sons de machine, de
porte, de fusil) ; ils sont difficiles à identifier ;
• les sons avec des transitoires sont assez hétérogènes pour
l’événement considéré (bruits de pas, d’interrupteur, de
briquet) ; l’identification de ces sons est très variable et
dépend beaucoup de leur durée.
Sons verbaux
Le système phonologique français comprend des sons vocali-
ques, des sons consonantiques et des semi-consonnes. Au plan
de la phonétique articulatoire, les phonèmes représentent des
entités phonologiques décomposables en un faisceau de traits
articulatoires et acoustiques organisés dans un système binaire.
Classiquement, les voyelles sont définies à travers les traits
(ouvert versus fermé, antérieur versus postérieur, arrondi versus
étiré, oral versus nasal), les consonnes par les traits liés au mode
d’articulation (occlusif versus constrictif), au lieu d’articulation
(labial versus dental, palatal ou vélaire), ainsi que par l’opposi-
tion oral versus nasal. Au plan de la phonétique acoustique, les
sons du langage sont des sons complexes, c’est-à-dire compor-
tant une fondamentale et des harmoniques appelés « for-
mants ». En raison des différentes tessitures de la voix, ne
serait-ce qu’entre les hommes et les femmes, les hauteurs des
fondamentales et des formants varient dans les limites de ce
qu’on appelle les « enveloppes formantiques ». Les voyelles sont
des sons périodiques (chaque harmonique est un multiple du
fondamental). Leur spectre peut être caractérisé par les trois
premiers formants : F1 (zone fréquentielle : de 250 à 850 Hz), F2
(zone fréquentielle : de 600 à 2 700 Hz) et F3 (zone fréquen-
tielle : de 2 200 à 3 200 Hz), liés au degré d’aperture (F1), au
critère d’antériorité/postériorité (F2 et F3) et à la labialité (F2).
Les consonnes sont des bruits, c’est-à-dire des sons non pério-
diques dont le spectre de fréquence est plus étendu que celui
des voyelles. Toutefois, les consonnes sonores sont produites
avec des vibrations laryngées. Les consonnes sont caractérisées
par les transitions de formants consonne-voyelle.
Les travaux récents insistent sur l’absence de correspondance
stable entre code symbolique et signal acoustique. Les unités
infralexicales (traits, phonèmes, syllabes) n’ont que peu d’inva-
riance au niveau acoustique et articulatoire. Cette grande
variabilité des paramètres physiques a nécessité le développe-
ment d’une perception de type catégorielle et montre par
ailleurs l’importance du contexte syllabique.
6 Neurologie
Examens audiologiques
Audiométrie
Certains tests sont destinés à mettre en évidence l’intégrité de
l’oreille interne. À l’inverse de l’audiogramme vocal, l’audio-
gramme tonal, utilisant des sons purs perçus par les corps
genouillés internes, est normal dans les agnosies auditives.
Néanmoins, l’audiogramme tonal peut être déficitaire transitoi-
rement au début ou de façon durable, ce que Lhermitte et
al. [31] expliquent par une dégénérescence rétrograde des corps
genouillés internes. Souvent, l’audiogramme tonal est extrême-
ment variable à des examens successifs et donc ininterprétable.
La normalité de l’impédancemétrie et de l’électrocochléographie
affirme l’intégrité de l’oreille interne. Par ailleurs, le clinicien
doit être attentif au fait que ces examens réclament la bonne
participation des sujets et peuvent être falsifiés par un sujet
simulateur.
Potentiels évoqués auditifs
Les PEA du tronc cérébral sont normaux avec leurs cinq
ondes, correspondant chacune à des structures différentes,
l’onde V est celle des corps genouillés internes. Les PEA de
moyenne latence Na et Pa explorent la région temporale, sous-
corticale pour Na et corticale pour Pa. Les PEA N1-P1,
N2-P2 disparaissent en cas de lésion du cortex auditif primaire.
En principe, si Na et Pa sont abolis, les potentiels tardifs le sont
aussi. Il arrive que les tracés électrophysiologiques soient
inconstants, et que plusieurs mesures soient nécessaires afin de
vérifier le niveau d’atteinte.
Tests d’écoute dichotique
Deux stimuli auditifs égaux en durée et en intensité sont
adressés à chaque oreille grâce à un système d’écoute dichoti-
que : il peut s’agir de stimuli verbaux, de mots, de phonèmes ou
bien de stimuli musicaux. Normalement, les deux stimuli sont
perçus. En cas d’extinction d’une oreille, le patient répète
uniquement ce qu’il a entendu par l’oreille controlatérale.
L’extinction d’une oreille au test d’écoute dichotique peut être
due à une lésion du cortex temporal controlatéral, soit cortex
primaire (aires 41 et 42), soit région périsylvienne, sus-sylvienne
ou sous-sylvienne plutôt postérieure ; en effet, les voies auditi-
ves sont surtout mais pas exclusivement des voies croisées.
L’hémianacousie de Michel est l’association de l’abolition des
PEA d’un côté et de l’extinction de l’oreille controlatérale au
test d’écoute dichotique [4]. De plus, l’extinction de l’oreille
gauche pour les tests verbaux peut être en rapport avec une
interruption des voies calleuses véhiculant les stimuli auditifs
verbaux depuis les aires auditives droites jusqu’au centre du
langage, dans ce cas il n’y a pas de raison pour que les PEA
corticaux droits soient abolis.
Autres épreuves
D’autres épreuves psychoacoustiques plus fines peuvent être
utilisées. Le test de Lusher est destiné à faire percevoir au sujet
des différences d’intensité dans une succession de stimuli
sonores d’intensité décroissante. Un sujet normal perçoit une
différence de 0,7 dB [32]. Les tests temporels ont recours à la
discrimination du nombre de clicks (normalement jusqu’à neuf
par seconde) et à la perception de la fusion de deux clicks (un
sujet normal distingue deux clicks séparés par 1 à 3 ms). L’étude
différentielle de chaque oreille utilise l’introduction aléatoire de
séquences de bruits blancs que le sujet doit signaler au cours de
la présentation binaurale de séquences sonores. L’exploration de
la localisation des sons dans l’espace nécessite un appareillage
complexe capable de déplacer plusieurs sources sonores sur la
paroi d’une demi-sphère avec possibilité de faire varier l’inten-
sité des stimuli et leur distance par rapport au sujet tout en
respectant les PEA. Un tel appareil doit pouvoir être utilisé pour
l’étude de l’attention auditive. « Le PET-scan a confirmé le rôle
dévolu à des aires corticales situées hors de l’aire auditive
primaire dans la perception des déplacements de la source
sonore qui serait l’équivalent dans le domaine auditif de ce
qu’est l’akinétisme dans le domaine visuel. » [33]
 Agnosies auditives et syndromes voisins : étude clinique, cognitive et psychopathologique ¶ 17-021-B-20
Examens neuropsychologiques
Il est possible de décrire un plan d’examen systématique
commun aux diverses formes cliniques.
Exploration de la perception des sons verbaux
L’utilisation courante de matériels enregistrés rend mainte-
nant inutile les précautions à prendre pour éviter les risques
d’erreurs dues à la lecture labiale.
Analyse phonétique
Les consonnes sont nécessairement présentées en contexte
syllabique (en position initiale, consonne plus voyelle, exem-
ple : pa ; en position intervocalique, voyelle plus consonne plus
voyelle, exemple : apa).
Épreuves « en différé » [34]
Discrimination. Deux syllabes séparées par un intervalle de
2 secondes sont énoncées successivement. Le patient doit
indiquer si les deux items entendus sont identiques ou non.
Identification. Une syllabe est présentée oralement. Le patient
doit indiquer dans un choix multiple de deux ou trois syllabes
écrites celle qui correspond à l’item entendu.
Le protocole peut intégrer différentes variables expérimentales
dans le choix des syllabes proposées : opposition suivant
plusieurs traits phonétiques (exemple : pa/va) ou un seul trait
phonétique (exemple : pa/ta – lieu d’articulation ; pa/ba –
sonorité).
Épreuves « on-line » [35]
Discrimination. Une suite de huit syllabes, comportant sept
syllabes identiques et une syllabe cible différente est présentée
oralement. Cette dernière apparaît en position 4, 5 ou 6. Le
patient doit appuyer sur une touche dès qu’il perçoit la syllabe
différente.
La proximité phonétique entre les syllabes varie d’un (exem-
ple : pa-pa-pa-pa-pa-ba-pa-pa) à plusieurs traits suivant les séries
(exemple : fa-fa-fa-na-fa-fa-fa-fa).
Accès lexical
Épreuves « en différé »
Décision lexicale : une liste de stimuli comportant des mots et
des non-mots est présentée oralement. Le patient doit indiquer
pour chaque item entendu s’il s’agit d’un mot de la langue ou
non (exemple : épine – soldat – brupa...).
Épreuves « on line »
Décision lexicale (ou reconnaissance de la forme des mots) : une
suite de cinq stimuli comportant des mots et des non-mots est
présentée oralement. Le patient doit indiquer si le troisième
item qui est précédé d’un bip sonore est un mot de la langue
ou non. La liste proposée par Grosjean et al. [35] permet
d’étudier les variables de longueur (mono- et bisyllabique) et de
fréquence lexicale (deux classes de fréquence). De plus, les
variables suivantes, classe syntaxique, concrétude et point
d’unicité phonologique, sont contrôlées (exemple : pierre –
soleil – # rat – couteau – cœur).
Accès sémantique
Épreuves de synonymie. Des paires de mots partageant ou
non des liens de synonymie sont présentées oralement. Le
patient doit indiquer pour chaque paire si ce lien est présent
(exemple : horloge-pendule ; valise-épine).
Dans les cas de perturbation spécifique à la modalité auditive,
des épreuves similaires proposées en modalité écrite sont
réussies.
Syndromes cognitifs
La description des troubles de la perception du langage
spécifique à la modalité auditive a longtemps été restreinte au
syndrome de surdité verbale pure décrit par Lichtheim en 1885.
L’approche cognitive, faisant référence au modèle à trois
étapes (cf. infra), a montré que l’atteinte de la compréhension
n’était pas unitaire et qu’elle pouvait affecter de façon indépen-
dante chacun des niveaux du traitement de l’information
auditive. Trois syndromes cognitifs ont été décrits ( [36, 37] pour
revue).
Neurologie
Surdité au son des mots. Elle correspond dans la terminolo-
gie classique au syndrome de surdité verbale pure décrit par
Lichtheim [3] . Elle résulte d’une perturbation du système
d’analyse auditive des sons verbaux qui se manifeste par de
nombreuses erreurs lors d’épreuves de répétition ou d’écriture
sous dictée, et lors de tâches de discrimination et d’identifica-
tion phonémique. La compréhension est améliorée par la
lecture labiale ou la connaissance du thème de la conversation.
Surdité à la forme des mots. Elle résulte d’un trouble
d’activation de la représentation phonologique (au niveau du
lexique phonologique d’entrée). Les épreuves de discrimination
de phonèmes sont correctes en raison de la fonctionnalité du
système d’analyse auditive. Le patient échoue à des épreuves de
décision lexicale en modalité auditive alors qu’il réussit en
modalité écrite. Des erreurs entre mots phonologiquement
proches sont observées lors des tentatives de répétition.
Surdité au sens des mots. C’est un tableau clinique qui avait
été décrit par Bramwell [38] et par Kohn et Friedman [39]. Ce
syndrome résulte d’un déficit d’accès au lexique sémantique. Les
deux premiers niveaux sont fonctionnels, le patient réussit les
épreuves de discrimination phonémique et de décision lexicale.
La compréhension des mots entendus est altérée alors que la
répétition est possible. En revanche, sur présentation écrite, la
compréhension est bonne. L’atteinte du dernier niveau, le
système sémantique, correspond à une dégradation des repré-
sentations sémantiques. Ce dernier syndrome ne constitue pas
un trouble de compréhension spécifique à la modalité auditive
car la compréhension est défectueuse quelle que soit la modalité
de présentation. Des troubles sont également présents en
production orale ou écrite. Ce syndrome a été notamment
décrit dans les cas de démence sémantique.
Exploration des sons de l’environnement
Il est demandé au sujet d’identifier des bruits non verbaux,
non musicaux, enregistrés sur une bande magnétique et présen-
tés au casque en écoute binaurale. Ces stimuli doivent être
calibrés en intensité et en fréquence. Le « Loto sonore » contient
48 items comprenant des bruits divers et des instruments de
musique. Le patient peut donner sa réponse soit verbalement,
soit par écrit, soit dans un choix multiple d’images. Les perfor-
mances sont comptabilisées en : bonnes réponses ; réponses
proches ; erreurs ; absences de réponse. Parfois, tous les stimuli
sont confondus et perçus comme des sons indifférenciés.
Ailleurs, les bruits ne sont pas reconnus, dénommés de façon
inexacte ; ailleurs encore ils semblent déformés, inhabituels.
Exploration de la perception des sons musicaux
Nous avons proposé de distinguer dans les troubles de la
perception de la musique d’origine neurologique [10] trois
niveaux de désintégration. Lorsque le patient confond les
différentes sortes de sons, et que par conséquent la musique
n’est pas reconnue comme telle, on parle de trouble du premier
niveau que l’on pourrait appeler « absence de décision musi-
cale » par analogie avec la « décision lexicale » de l’aphasiologie.
Dans le deuxième niveau de désintégration, la musique est bien
reconnue en tant que telle, mais le patient commet des erreurs
dans l’appréciation structurale des hauteurs, de l’intensité, de la
durée, des timbres, des qualités esthétiques, les sons devenant
inharmonieux, pénibles, désagréables. L’exploration de ce qu’on
appelle plus volontiers « amusie » qu’agnosie auditive requiert
des épreuves spéciales qui ont en commun certaines formula-
tions : on demande au sujet de dire si les séquences entendues
sont pareilles ou pas pareilles ; on procède de la même façon en
ce qui concerne les hauteurs, les intensités, les durés des sons
présentés ; on fait détecter les erreurs introduites dans des
mélodies connues, chanter en imitation ou spontanément,
reproduire des rythmes en tapant sur une table, etc. D’autres
procédés d’examen nécessitent des laboratoires spécialisés
(exemple : la perception de sons musicaux dénués de fonda-
mentales). L’impossibilité d’identifier une mélodie connue
constitue le troisième niveau de désintégration. Il peut s’agir
d’un trouble isolé sans atteinte des autres capacités musica-
les [40]. L’exploration des fonctions musicales comprend encore
7
17-021-B-20 ¶ Agnosies auditives et syndromes voisins : étude clinique, cognitive et psychopathologique
la capacité de distinguer différents genres de musique (reli-
gieuse, militaire, opéra, danse), l’écriture et la lecture musicales.
Il est parfois difficile pour le clinicien d’établir objectivement
quelles étaient les compétences musicales d’un patient avant le
début de la pathologie, et de faire un diagnostic différentiel
entre les compétences préservées et altérées. Cependant, de
nouveaux outils d’évaluation normés commencent à être utilisés
plus systématiquement et constituent une aide pour établir le
niveau « musical » d’un sujet en fonction de ces compétences
acquises. Par exemple, la nouvelle batterie d’évaluation des
amusies de l’équipe de Montréal (MBEA), constituée de six tests,
pourra constituer une exploration de base pour le clinicien [41].
■ Neuroanatomie de la perception
auditive
Cortex auditif et rôle des structures
sous-corticales
Rauschecker et al. [42] ont remis en question l’opposition cor-
tex visuel, qui répond à une disposition parallèle des afférences,
et cortex auditif qui, traditionnellement, répond plutôt à une
organisation en série. Le cortex auditif occupe la partie horizon-
tale ou profonde de la première circonvolution temporale. Sa
surface est habituellement plus importante à gauche qu’à droite
pour une majorité de sujets droitiers et gauchers. Celle-ci est
divisées en trois régions (Fig. 4) douées d’une organisation
tonotopique : au centre, les gyrus transverses de Heschl (deux
de chaque côté) ou A1, entourés de toute part des aires auditives
secondaires ou A2, à savoir en arrière l’aire caudomédiale (CM)
ou planum temporal, en avant la partie rostrale (R). Pour
Rauschecker, la partie ventrale du corps genouillé médian
projette à la fois sur A1 et sur R en ce qui concerne les sons
Figure 4. Anatomie du cortex auditif. Le cortex auditif est situé sur la
partie horizontale ou supérieure de la première circonvolution temporale.
Il comprend : l’aire auditive primaire (A1) ou 41 de Brodmann, qui occupe
la circonvolution temporale transverse de Heschl, entourée par l’aire
secondaire (A2) ou aire 42. Contrairement à une conception ancienne du
traitement en série des informations auditives en A1 puis en A2, les travaux
modernes optent plutôt pour un traitement en parallèle des différents
stimuli, qui seraient traités par trois régions. A1 serait dévolue à la
perception des sons purs, c’est-à-dire sans harmoniques, et des hauteurs.
La partie caudomédiale (planum temporale) en arrière de A1 traiterait les
sons complexes et de haute fréquence, donc les harmoniques. La partie
rostrale, en avant de A1 serait concernée également par les sons purs. Le
traitement linguistique des sons verbaux est assuré par le cortex temporal
gauche : aires 22 et 21 (non représentées ici). En cartouche, la première
circonvolution temporale sur une coupe coronale.
8 Neurologie
purs (dénués d’harmoniques) ; de plus, A1 sert de relais pour
CM. La partie dorsale du CGM projette sur CM pour les sons
complexes et de hautes fréquences (harmoniques). Pour Mesu-
lam [43], A1 traiterait à la fois les hauteurs et les sons purs qui
sont traités également par R. La partie antérieure de T1 traiterait
les aspects phonétiques du langage parlé. CM traiterait spécifi-
quement les sons complexes et la musique. Contrairement à
une conception ancienne, les fonctions des aires visuelles et
auditives présenteraient de grandes analogies, du fait d’une
disposition en parallèle de type modulaire plutôt que d’une
disposition en série. Le système auditif répond au principe de la
tonotopie : une fibre, qui dans le récepteur périphérique
provient d’une cellule sensorielle traitant une fréquence donnée,
va dans les relais successifs intranévraxiques et jusque dans
A1 et A2 faire synapse avec d’autres fibres et des neurones qui
traitent précisément cette fréquence. Les structures sous-
corticales ont un rôle important dans le traitement des stimuli
auditifs, en particulier dans leur analyse élémentaire. Elles ont
en commun l’organisation tonotopique : la fibre nerveuse issue
d’une cellule sensorielle cochléaire réceptrice d’une fréquence
donnée va faire synapse, dans les étages sus-jacents, avec
d’autres cellules nerveuses qui traitent cette même fréquence.
Les projections vers le télencéphale sont surtout, mais pas
exclusivement, controlatérales. La localisation du son dans
l’espace repose sur la différence interaurale de phase et d’inten-
sité des stimuli qui ne parviennent pas simultanément aux deux
oreilles, donc aux noyaux auditifs du tronc cérébral. Cette
fonction localisatrice auditive a été très étudiée chez certains
rapaces nocturnes (chouette effraie) chez qui le noyau équiva-
lent du colliculus inférieur de l’homme possède une organisa-
tion neuronale en groupes, correspondant aux différents points
de l’espace.
Perception auditive et imagerie
fonctionnelle cérébrale
Les premières études de neuro-imagerie fonctionnelle confir-
ment la répartition tonotopique (des groupes de neurones
distincts répondent à des fréquences sonores différentes) dans le
cortex auditif primaire (gyrus temporal supérieur gauche de
Heschl), corroborant les études électrophysiologiques anciennes
effectuées chez l’animal. L’activation est plus antérieure et
latérale pour les sons les plus graves et plus postérieure et
médiane pour les sons les plus aigus. Cette organisation
tonotopique du cortex auditif a été confirmée par des travaux
utilisant la magnétoencéphalographie [44, 45] ou les techniques
d’enregistrement électroencéphalographique avec électrodes
implantées [46]. Avec la technique de magnétoencéphalographie,
les chercheurs ont montré que l’organisation tonotopique du
cortex auditif est modifiée par l’expérience musicale, d’autant
plus fortement que cette pratique est précoce [47]. La localisation
des réponses du cortex auditif à des sons purs ou complexes est
identique chez des sujets non musiciens, alors qu’elle se
différencie significativement pour des sujets musiciens. La
réponse du cortex auditif des musiciens est d’autant plus ample
lorsqu’ils présentent la capacité d’« oreille absolue », c’est-à-dire
de nommer la hauteur fondamentale (en termes de notation
musicale) de tout son entendu. Cette capacité d’oreille absolue
a également été étudiée en tomographie par émission de
positons par Zatorre et al. [48]. Ils montrent, pour une tâche de
jugement d’accords, que les musiciens qui ne possèdent pas
l’oreille absolue présentent des activations préfrontales, absentes
chez les musiciens ayant cette capacité. Ces activations préfron-
tales seraient le reflet d’un effort supplémentaire en mémoire de
travail réalisé par les musiciens n’ayant pas l’oreille absolue. La
neurobiologie de la capacité d’oreille absolue semble dépendre
de la réaction du système nerveux à la précocité de l’expérience
auditive du sujet, de la maturation et de facteurs génétiques.
L’étude de la capacité d’oreille absolue est par ailleurs un bon
modèle pour comprendre comment ces variables entrent en
interaction dans le développement cognitif général [49].
Dans des études pionnières utilisant la tomographie par
émission de positons, Mazziotta et al. [50] ont mis en évidence
des activations principalement frontotemporales droites lors de
 Agnosies auditives et syndromes voisins : étude clinique, cognitive et psychopathologique ¶ 17-021-B-20
la réalisation de différentes tâches impliquant du matériel
musical extraites du test de Seashore [51] (mémoire tonale,
discrimination de timbres, d’accords musicaux et de séquences
de notes). Pour les séquences de notes, la stratégie du sujet
influençait les modifications du débit sanguin cérébral : une
stratégie « analytique » entraînait une activation dans les
régions temporales postérieures gauches et une stratégie « pas-
sive », une augmentation du débit sanguin dans les aires
pariétales inférieures et temporo-occipitales droites. Le travail de
Platel et al. [52] est consacré à la perception de différentes
composantes de la musique (rythme, timbre, hauteur, identifi-
cation musicale). Toutes les tâches provenaient du même
matériel (quatre arrangements aléatoires de 30 séquences de
notes). Les résultats montrent des activations significatives
différenciées pour chacune des tâches : des activations locales
dans l’hémisphère gauche pour les tâches d’identification/
familiarité (gyrus frontal inférieur et temporal supérieur) et de
rythme (aire de Broca et insula), et des activations dans
l’hémisphère droit pour la tâche de timbre (cortex frontal
médian). La tâche de hauteur montre un pattern des résultats
non attendus avec des activations spécifiques dans l’hémisphère
gauche (cuneus et précuneus) interprétées comme le reflet de
l’utilisation d’une stratégie d’imagerie mentale. Par la suite, de
nombreuses études de neuro-imagerie ont confirmé que l’impli-
cation première du gyrus temporal supérieur et médian droit
dans le traitement de la hauteur des sons musicaux [53]. En
utilisant la technique des potentiels évoqués, Besson et al. [54]
ont montré que le traitement des aspects mélodique et harmo-
nique d’une phrase musicale est associé à l’occurrence d’une
composante de polarité positive dont le maximum d’amplitude
se situe 500 ms environ après la présentation d’une note ou
d’un accord peu attendu en fonction du contexte musical. Ces
modifications électrophysiologiques sont différentes chez les
musiciens et les non-musiciens, le profil observé indiquant que
les musiciens sont plus rapides que les non-musiciens pour
détecter les incongruités. Ces résultats contrastent avec ceux de
nombreux travaux qui ont montré que le traitement sémanti-
que d’un mot est associé, en électrophysiologie, à l’occurrence
d’une composante spécifique des potentiels liés à l’événement,
de polarité négative, et dont le maximum d’amplitude se situe
400 ms environ après le début de la présentation du mot. Ces
résultats électrophysiologiques plaident en faveur de mécanis-
mes neurophysiologiques spécifiques pour les processus de
mémoire verbaux et musicaux. Par ailleurs, Platel et al. [55]
montrent en tomographie par émission de positons que les
substrats cérébraux pour des tâches de mémoires sémantique et
épisodique musicale engagent des réseaux neuraux distincts ; en
particulier, la mémoire sémantique musicale (reconnaître ou
avoir un sentiment de familiarité pour une mélodie donnée)
implique assez spécifiquement les régions antérieures du lobe
temporal et le gyrus frontal inférieur, avec une dominance
hémisphérique gauche.
Les premiers travaux sur la perception des sons de l’environ-
nement réalisés avec la méthode des PEA avaient pour objectif
principal de comparer ces potentiels lors de la présentation de
sons verbaux et non verbaux. Cette comparaison a permis de
mettre en évidence une asymétrie hémisphérique de la distribu-
tion des potentiels selon la nature verbale ou non verbale des
stimulations sonores. L’étude de Matsumiya et al. [56] montre
une dominance hémisphérique gauche (rapport hémisphère
gauche/hémisphère droit) pour les mots par rapport aux sons de
l’environnement, uniquement quand un traitement sémantique
est demandé sur ces mots. Cependant, les auteurs montrent
également une dominance hémisphérique gauche pour les sons
de l’environnement quand un traitement sémantique est
demandé, en comparaison à une situation où « aucun » traite-
ment sémantique n’est demandé. Ces résultats vont donc dans
le sens d’une dominance de l’hémisphère gauche quand un
traitement sémantique est demandé aux sujets, que ce soit sur
des mots ou des sons de l’environnement. Cependant, le
« poids » de cette dominance hémisphérique gauche paraît plus
important pour les mots que pour les sons de l’environnement.
Cependant, l’étude de Van Petten et Rheinfelder [57] montre que
la composante N400, supposée être impliquée dans les processus
Neurologie
sémantiques (et d’incongruité sémantique en particulier), a une
distribution différente pour la présentation des mots du lexique
et celle des sons de l’environnement. Tandis que cette compo-
sante sémantique est observée dans les régions postérieures
droites pour les mots, elle est observée dans les régions posté-
rieures gauches pour les sons. Les traitements de plus bas niveau
impliqués dans la perception des sons de l’environnement
semblent moins dépendre de régions de l’hémisphère gauche.
En effet, Celsis et al. [58] ont comparé les potentiels évoqués
pendant la perception des mêmes sons « s » et « f » dans deux
contextes différents : un contexte « langue » dans lequel ces
sons étaient suivis de la voyelle i et présentés avec d’autres
syllabes (vi, zi), et un contexte « sons de l’environnement »
dans lequel les sons étaient suivis d’un extrait de son de
l’environnement (bruit de verre brisé et bruit de sirène respec-
tivement) et présentés avec d’autres sons de l’environnement
(froissement de papier, eau qui coule). Les sujets devaient
détecter les sons cibles « s » et « f ». Les résultats montrent une
différence de potentiels entre les deux contextes entre 250 et
350 ms, dans le sens d’une latéralisation gauche pour le
contexte « langue », ce qui suggère une dominance gauche dans
la détection de phonèmes cibles et non dans le traitement de
ces sons dans le contexte sons de l’environnement. Avec la
méthode event-related desynchronization (ERD), Lebrun et al. [59]
ont étudié les profils électrophysiologiques spécifiques de
l’identification des mots et des sons de l’environnement. Seize
sujets ont été exposés deux fois à la même séquence de 200 sti-
muli sonores (50 mots, 50 non-mots, 50 sons de l’environne-
ment familiers, 50 sons non familiers). Pendant une séquence,
les sujets devaient détecter des sons familiers et des mots,
pendant l’autre, des sons non familiers et des non-mots. Leurs
résultats suggèrent une distinction entre les structures cérébrales
impliquées dans l’identification des mots et des sons de
l’environnement, avec un rôle prédominant des régions posté-
rieures droites dans celle des sons de l’environnement. Avec la
tomographie par émission de positons, Engelien et al. [60]
montrent que les régions temporales gauches s’activent unique-
ment lorsque sont présentés des sons de l’environnement
reconnaissables, et que seules les régions temporales droites
s’activent lorsque ces sons ne peuvent plus être identifiés (sons
filtrés), confirmant que les régions temporales droites traitent
uniquement les caractéristiques acoustiques des sons de
l’environnement.
La plupart des études de neuro-imagerie consacrées à la
perception et la compréhension des sons du langage ont
confirmé le rôle prédominant de l’hémisphère gauche, notam-
ment lors de la mise en jeu de processus phonologiques [61].
L’équipe de Belin [62] a montré que certaines régions du gyrus
temporal supérieur, notamment de l’hémisphère gauche,
répondaient de manière très significative à la perception de la
voix humaine (timbre vocal et caractéristiques acoustiques des
voix). Comme pour l’identification des visages humains, nous
aurions ainsi des régions cérébrales spécialisées dans le traite-
ment et l’identification des voix humaines. Démonet et al. [63]
ont proposé une synthèse des études qui montrent toutes la
présence d’augmentations de débit sanguin cérébral dans des
régions localisées dans le voisinage immédiat de la scissure de
Sylvius de l’hémisphère cérébral gauche lors du traitement de la
parole. Les régions concernées sont le cortex prémoteur infé-
rieur (proche de l’aire de Broca), le cortex temporal supérieur
postérieur et moyen (proche de l’aire de Wernicke), le lobule
pariétal inférieur (proche du gyrus supramarginal et de l’oper-
cule pariétal). Toutefois, des différences sont observées d’une
étude à l’autre, attribuées la plupart du temps aux différences de
tâches utilisées (certaines comparaisons pouvant « soustraire »
une composante commune à deux tâches). L’activation du gyrus
supramarginal gauche est variable, cette aire pourrait avoir un
rôle spécifique dans la mémoire de travail verbale et plus
particulièrement dans le stockage phonologique. L’activation de
l’aire de Broca (ou proche de l’aire de Broca) est observée de
façon plus constante. Cette zone, étant affectée à la program-
mation motrice, serait impliquée dans la transposition des
percepts auditifs en représentations motrices (conformément à
la théorie motrice de la parole) [64]. De plus, elle assurerait le
9
 17-021-B-20 ¶ Agnosies auditives et syndromes voisins : étude clinique, cognitive et psychopathologique
maintien des informations en mémoire de travail, en particulier
la récapitulation subvocale de la boucle articulatoire. Elle aurait,
dans ce cadre, un rôle complémentaire à celui du gyrus supra-
marginal. Concernant les aspects lexicosémantiques, différentes
études montrent que ces processus engagent un réseau neuronal
très étendu comprenant les aires associatives temporales,
pariétales et préfrontales multimodales gauches. Aujourd’hui, les
techniques de neuro-imagerie fonctionnelle comme l’imagerie
par résonance magnétique fonctionnelle permettent de suivre
les modifications fonctionnelles des régions cérébrales lors de la
récupération du langage chez des patients aphasiques, voire
d’émettre des hypothèses sur les potentialités de récupération de
tel ou tel patient en fonction du profil métabolique
enregistré [65].
Ainsi, grâce aux travaux de neuro-imagerie fonctionnelle, le
rôle des aires auditives primaires et des régions corticales
associées est de mieux en mieux compris, que ce soit dans le
traitement des stimuli musicaux, des sons de l’environnement
et des sons verbaux. Dans un article de synthèse, Zatorre et
al. [66] avancent différents arguments montrant que l’aire
auditive primaire de l’hémisphère gauche semble spécialisée
dans le traitement des transitions acoustiques rapides et que
l’aire auditive droite est préférentiellement impliquée dans les
modifications spectrales « lentes ». De ces particularités fonc-
tionnelles, sans doute innées, découleraient beaucoup des effets
différentiels de supériorité hémisphérique observés pour les
stimuli auditifs, en particulier musicaux et verbaux.
.
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H. Platel, Professeur de neuropsychologie (herve.platel@unicaen.fr).
B. Lechevalier, Professeur émérite de neurologie, membre de l’Académie nationale de médecine.
J. Lambert, Orthophoniste.
F. Eustache, Directeur d’études EPHE.
Université de Caen, INSERM U923 et services de neurologie, Centre hospitalier universitaire Côte de Nacre, avenue de la côte de nacre, 14033 Caen cedex
9, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Platel H., Lechevalier B., Lambert J., Eustache F. Agnosies auditives et syndromes voisins : étude clinique,
cognitive et psychopathologique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-021-B-20, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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légaux au patient supplémentaires évaluations
11
  17-022-A-10

Apraxies
R. Migliaccio, A. Bourgeois, P. Bartolomeo

L’apraxie est un déficit acquis des mouvements appris. Trois grandes formes d’apraxie gestuelle ont
été décrites au début du XIXe siècle par Liepmann : l’apraxie idéomotrice, idéatoire et mélokinétique.
À chacune de ces apraxies correspond une perturbation sélective d’un aspect du geste et une lésion
d’une région cérébrale spécifique. Ce chapitre décrit les trois types d’apraxies gestuelles, du point de
vue sémiologique et anatomique. Il est également proposé une interprétation innovante de l’apraxie
idéomotrice dans le cadre de la théorie des « neurones miroirs ». Sont ensuite passés en revue d’autres
troubles neurologiques qui ont reçu le nom d’apraxie, tels que l’apraxie constructive, de l’habillage ou
encore l’apraxie de la marche, très fréquemment observés dans la pratique clinique. L’apraxie constructive,
correspondant à un déficit des habilités de planification et/ou d’analyse visuospatiale, est très fréquente
suite à la survenue d’une lésion cérébrale (vasculaire, dégénérative, etc.). D’occurrence plus rare, la
dyspraxie diagonistique et le phénomène de la main étrangère sont ici considérés comme des formes
particulières d’apraxie. Les corrélats lésionnels de chaque type d’apraxie sont discutés, ainsi que certaines
maladies neurologiques caractérisées par la centralité des troubles praxiques, comme la dégénérescence
corticobasale. L’importance de l’évaluation clinique des troubles praxiques est soulignée. Pour aider le
neurologue dans sa pratique clinique, des exemples de gestes sur imitation utiles au diagnostic de l’apraxie
idéomotrice, la forme la plus fréquente d’apraxie, sont proposés.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Apraxie idéomotrice ; Apraxie constructive ; Neurones miroirs ; Dégénérescence corticobasale ;
Accident vasculaire cérébral ; Évaluation neuropsychologique

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Le cerveau humain planifie, représente et exécute une large série
■ Apraxies gestuelles 2 d’actions spécifiques en réponse aux stimuli de l’environnement,
Apraxie idéomotrice 2 permettant ainsi d’interagir avec le monde. La production d’un
Apraxie idéatoire 2 geste et la compréhension d’un geste réalisé par autrui font
Apraxie conceptuelle 2 depuis longtemps l’objet de nombreuses études cliniques, neu-
Apraxie mélokinétique ou apraxie motrice 3 ropsychologiques et de neuro-imagerie, dont le but est de mieux
Réseaux anatomiques des fonctions praxiques 3 comprendre les mécanismes en jeu et leurs substrats neuroanato-
■
miques.
Autres types d’apraxie 3
Le terme apraxie (du grec a, « négation » et praxis, « action »,
Apraxie constructive 3
donc inhabilité à faire) désigne les troubles acquis de l’activité
Apraxie de l’habillage 3
gestuelle intentionnelle. L’apraxie est souvent définie de manière
Apraxie de la marche 3
négative comme un déficit des mouvements appris qui ne peut
Main étrangère et dyspraxie diagonistique 4
être expliqué par des troubles sensorimoteurs, de la coordination,
■ Apraxies dans les maladies neurologiques 4 des troubles attentionnels ou encore langagiers. L’apraxie ne peut
Dégénérescence corticobasale 4 également être expliquée par une détérioration intellectuelle [1, 2] .
Démence à corps de Lewy 4 Historiquement, les apraxies font partie des grands syndromes
Maladie d’Alzheimer 4 neuropsychologiques classiques (au côté des agnosies, aphasies
Accidents vasculaires cérébraux 5 et amnésies) mis en évidence vers le début du XIXe siècle. C’est
Apraxie primaire progressive 5 d’abord à Heymann Steinthal [3] que l’on doit les premières uti-
■ Apraxies et neurones miroirs 5 lisations du terme « apraxie », suite à l’observation d’un patient
■ Évaluation 5 aphasique manipulant son couteau et sa fourchette comme si
c’était la première fois qu’il les utilisait. Mais c’est sans contexte
Karl Hugo Liepmann (1863-1925) qui a jeté les bases conceptuelles
et anatomiques de l’étude de l’apraxie, suite à l’observation d’un
patient [4] , le conseiller impérial M.T., aphasique et porteur d’une
apraxie unilatérale droite.

EMC - Neurologie 1
Volume 9 > n◦ 2 > avril 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(12)57725-0
17-022-A-10  Apraxies
Le modèle théorique de l’élaboration du geste de Liepmann [5, 6] ,
modifié et intégré par Geschwind [1] et Heilman [7] postule trois
grandes formes cliniques auxquelles Liepmann fait correspondre
par la suite trois sites lésionnels [6] :
• l’apraxie motrice, ou mélokinétique, qui correspond à la perte
des souvenirs kinétiques situés dans les régions sensorimo-
trices ;
• l’apraxie idéomotrice, ou idéokinétique, au cours de laquelle
les souvenirs kinétiques sont préservés, mais dissociés du plan
global du mouvement. Cette apraxie résulterait de lésions du
lobule pariétal inférieur et de la circonvolution supramarginale ;
• l’apraxie idéatoire, qui correspond à un trouble de l’élaboration
du plan global d’un mouvement par la suite d’une lésion du
carrefour occipito-pariétal.
Ces différents types d’apraxie sont encore, à l’heure actuelle, à
la base des distinctions sémiologiques couramment rencontrées
dans l’approche classique en neurologie.
L’un des apports majeurs de Liepmann dans le champ
de l’apraxie est également d’avoir proposé la dominance de
l’hémisphère gauche pour les activités gestuelles. Selon Liep-
mann, le contrôle des mouvements est assuré par l’hémisphère
gauche et les informations de la région sensorimotrice gauche
sont transmises à la région sensorimotrice droite, qui contrôle la
motricité de l’hémicorps controlatéral par l’intermédiaire du corps
calleux.
Sont tout d’abord passés en revue les troubles apraxiques clas-
siquement décrits, indépendamment des débats en cours sur la
validité théorique des classifications, parfois contradictoires, mais
dont l’utilisation en clinique reste actuellement très prégnante.
Les apraxies gestuelles des membres supérieurs, qui sont à ce jour
les plus étudiées et connues, seront plus particulièrement appro-
fondies.
 Apraxies gestuelles
Apraxie idéomotrice
L’apraxie idéomotrice peut être définie comme un trouble de
l’exécution de l’action. Elle peut-être mise en évidence en deman-
dant verbalement au patient de réaliser un geste d’utilisation d’un
objet (geste transitif, tel qu’« ouvrir une porte avec une clé »), en
l’absence de ce dernier. Le patient sait alors ce qu’il doit faire mais
ne sait plus comment le faire [8] . Le geste produit est généralement
incorrect, mais le but de l’action est souvent reconnaissable. Les
patients avec apraxie idéomotrice commettent des erreurs à la
fois temporelles et/ou spatiales, de configuration, d’amplitude ou
encore de positionnement du bras et de la main dans l’espace.
Lors des épreuves de mime d’utilisation d’objet (ou pantomimes),
les patients présentent souvent une tendance à utiliser une par-
tie de leur corps (main ou bras) pour symboliser l’objet, plutôt
que de mimer l’utilisation effective de l’objet. La gravité du défi-
cit peut varier en fonction des modalités d’entrée : exécution
sur commande verbale, sur imitation, à partir d’objets présen-
tés visuellement. Les performances peuvent également varier en
fonction du type de geste requis : avec ou sans signification (geste
symbolique, tel que « faire au revoir » ou non symbolique, tel
que « poser le dos de la main droite sur la joue gauche »), tran-
sitif ou intransitif (n’impliquant pas un objet, tel que « faire de
l’auto-stop »). La performance peut être améliorée par l’utilisation
d’objets réels. Les patients présentent généralement des difficultés
pour juger si un geste exécuté par quelqu’un d’autre est réalisé de
façon correcte ou non. L’apraxie idéomotrice se caractérise enfin
par une incapacité à exécuter un geste sur demande, tandis que
l’exécution spontanée reste possible (dissociation automaticovo-
lontaire). De plus en plus d’études mettent toutefois en évidence
qu’il existe des répercussions de ce type de déficit dans la vie
quotidienne [9] .
Les études de corrélation anatomoclinique n’ont pas réussi
à mettre en évidence de localisation anatomique spécifique.
L’apraxie idéomotrice dépendrait d’un réseau cérébral distribué
impliquant des régions telles que les régions associatives pariétales
de l’hémisphère gauche, principalement le lobule pariétal infe-
rieur, ainsi que la substance blanche sous-corticale, connectant
2 EMC - Neurologie
les régions frontales et pariétales. Certaines études montrent
que, de façon moins fréquente, des lésions du cortex prémo-
teur, de l’aire motrice supplémentaire, des ganglions de la base
et du thalamus pourraient induire ce type d’apraxie [6, 10, 11] .
Enfin, des lésions unilatérales hémisphériques gauches surve-
nant chez des patients droitiers induisent généralement des
déficits bilatéraux, affectant davantage le bras gauche que le
bras droit [6, 12, 13] . Une apraxie idéomotrice isolée de la main
gauche [1] , le plus souvent d’étiologie vasculaire, peut enfin être
retrouvée après des lésions du genou ou de l’isthme du corps
calleux. Elle présente les mêmes caractéristiques que l’apraxie
idéomotrice classique, mais ne concerne que le membre supérieur
gauche.
Apraxie buccofaciale
L’apraxie buccofaciale est parfois considérée comme un
sous-type d’apraxie idéomotrice, bien que les corrélats neu-
roanatomiques puissent être distincts. L’apraxie buccofaciale
correspond à l’incapacité à réaliser des mouvements volontaires
à but non langagier, impliquant la mobilisation des muscles du
visage et de la phonation (bouche, langue, larynx, pharynx). Elle
se traduit par une impossibilité ou des difficultés à effectuer des
gestes sur ordre verbal ou imitation tels que siffler, tirer la langue
ou encore gonfler les joues. Ces mouvements sont en revanche
préservés lorsqu’ils surviennent de manière automatique. Cette
apraxie est souvent associée à une apraxie idéomotrice. Le défi-
cit praxique buccofacial peut, dans certains cas, empêcher la
production des sons du langage, comme observé dans certains
types d’aphasie motrice. Pour designer ce type de symptôme
dysarthrique, le terme d’apraxia of speech a été proposé par les
anglo-saxons [14] .
L’apraxie buccofaciale serait induite par des lésions le plus
souvent frontales gauches, notamment de la région frontale oper-
culaire et de l’insula, ces deux régions de l’hémisphère gauche
étant impliquées dans le contrôle des mouvements buccophona-
toires [15] .
Apraxie idéatoire
L’apraxie idéatoire se manifeste par une perturbation sélec-
tive de l’utilisation d’objets courants [6] . Le patient ne sait plus
ce qu’il doit faire. Le patient reste capable d’identifier les objets,
d’en préciser verbalement la fonction, mais se montre incapable
de les utiliser correctement quand il est nécessaire de planifier
une séquence d’actions telle que préparer un thé ou encore allu-
mer une cigarette. Le patient peut exécuter chacun des éléments
isolément, c’est-à-dire pour allumer une cigarette : sortir une allu-
mette de sa boîte, la tenir de façon adéquate, frotter l’allumette
du bon coté de la boîte et enfin allumer la cigarette, mais pré-
sente d’importantes difficultés pour ordonner la succession de ces
différentes actions de manière efficiente.
Il n’existerait pas de corrélat lésionnel spécifique de ce type
d’apraxie. Des lésions des régions pariéto-occipitales et parié-
totemporales de l’hémisphère gauche [6] , ainsi que des lobes
frontaux et temporaux, peuvent induire des apraxies de type
idéatoire, de même que des lésions de la substance blanche sous-
corticale associées à ces régions [16] .
Apraxie conceptuelle
Certains auteurs ont introduit le terme d’apraxie concep-
tuelle pour définir un déficit de la connaissance des objets
et/ou des actions. Ces difficultés se traduisent par une utili-
sation incorrecte des objets, des difficultés à coupler objets et
actions ou encore à juger si un geste est effectué correctement
ou non. Les patients peuvent également méconnaître les caracté-
ristiques de certains instruments. L’apraxie idéatoire est parfois
envisagée comme un des profils possibles de l’apraxie concep-
tuelle [17] ; les régions sous-tendant ce type d’apraxie semblent
être similaires aux régions décrites dans le cadre des apraxies
idéatoires.

Apraxie mélokinétique ou apraxie motrice
L’apraxie mélokinétique ou motrice fait référence à des difficul-
tés d’exécution des mouvements fins et précis [18] . Cette apraxie
touche surtout les mouvements des mains et des doigts, se tra-
duisant par des difficultés pour effectuer des gestes tels que
pianoter ou encore tapoter avec les deux index en alternance.
Les mouvements sont généralement maladroits et grossiers.
Tous les mouvements sont affectés (symboliques, non symbo-
liques, transitifs, intransitifs). L’apraxie mélokinétique s’exprime
le plus souvent de façon unilatérale, sans dissociation auto-
maticovolontaire. Pour certains auteurs, l’apraxie mélokinétique
correspondrait davantage à un déficit moteur élémentaire plu-
tôt qu’à un trouble du mouvement appris. Enfin, sur le plan
des corrélats neuroanatomiques, tous les cas confirmés au niveau
pathologique mettent en évidence des processus dégénératifs
(type dégénérescence corticobasale) au niveau frontal et parié-
tal [19] , ainsi qu’au niveau du cortex moteur primaire [20] .
Réseaux anatomiques des fonctions
praxiques
Il existerait quatre systèmes fonctionnant conjointement et
contrôlant chacun un aspect spécifique du mouvement appris [21] .
Système pariétofrontal
Il serait responsable de l’intégration sensorimotrice du contrôle
spatial des mouvements. Il interviendrait également dans le
contrôle de la posture et de la saisie des objets. La partie la
plus antérieure de ce système (cortex prémoteur) serait en charge
du contrôle de la mélodie cinétique et de la dynamique du
geste. La composante médiale de ce système, constituée de l’aire
motrice supplémentaire, de l’aire prémotrice latérodorsale, du cor-
tex pariétal supérieur et de l’aire sensorielle supplémentaire, serait
impliquée dans les gestes spontanés en réponse à des motivations
internes. La composante latérale, comprenant l’aire prémotrice
latéroventrale, le cortex associatif auditif et visuel, ainsi que le
cortex associatif pariétal (gyrus supramarginal et gyrus angulaire)
serait davantage impliquée dans les réponses générées par des
requêtes externes. Les deux systèmes seraient enfin interconnec-
tés.
Système fronto-temporo-pariétal
Il interviendrait dans la capacité à reproduire une configuration
manuelle, à maintenir des postures ainsi que dans la capacité de
reconnaissance d’un geste et de la justesse de sa réalisation en
situation d’imitation.
Système frontostriatal
Il serait impliqué avec le cervelet, dans la réalisation de
séquences de mouvements, principalement des séquences de
mouvements complexes et nouvellement apprises.
Système occipitopariétal
Ce système serait en charge de la capacité à reproduire sur imi-
tation des gestes sans signification.
En résumé, le modèle anatomoclinique d’Heilman et al. [7] pos-
tule que la connaissance et la représentation des objets et des
actions seraient stockées au sein du lobe pariétal gauche (gyrus
angulaire et supramarginal). L’exécution de l’action serait ensuite
assurée par la transmission des informations du lobe pariétal
au cortex moteur, ainsi qu’à l’aire motrice supplémentaire. Une
lésion des circonvolutions supramarginale et angulaire induirait
des difficultés d’exécution des gestes sur commande verbale et
imitation, mais également des difficultés de compréhension et
de reconnaissance des gestes. Une atteinte des régions plus anté-
rieures induirait de mauvaises performances en production de
gestes, avec toutefois des capacités de compréhension et de recon-
naissance préservées, que les gestes aient été ou non bien exécutés.
EMC - Neurologie
Apraxies  17-022-A-10
 Autres types d’apraxie
Apraxie constructive
Il s’agit d’un trouble isolé de l’exécution de dessins libres ou
copiés ou de tâches constructives, bi- ou tridimensionnelles. Le
trouble peut également s’observer lors de la réalisation de puzzles,
la copie de figures formées par des bâtonnets, des allumettes ou
des cubes. Cette capacité est assez vulnérable à la survenue d’une
lésion cérébrale, induisant des déficits de plus ou moins grande
intensité (Fig. 1).
Ce terme recouvre au moins deux composantes :
• un déficit de la conduite des actions complexes (planification)
impliquant l’activité de construction. Chez certains malades,
la réalisation de la copie s’opère en juxtaposant des détails
de façon plus ou moins adéquate. Il est, dans ce cas, possible
d’observer une tendance à la simplification, l’omission de cer-
tains éléments ou encore des difficultés dans la réalisation des
détails. Les relations topographiques entre les différentes par-
ties sont toutefois généralement préservées. Un phénomène
d’accolement au modèle (closing-in) ou de reproduction sur
le modèle peut également être observé. Le phénomène de
closing-in, décrit par Mayer Gross [22] peut apparaître dans des
tests de copie de phrases, ou encore de reconstruction d’un
modèle 3D, mais il est surtout observé lors de la copie de
dessins ;
• un déficit des capacités d’analyse spatiale. Les reproductions
peuvent, dans ce cas, être réalisées de droite à gauche et
marquées par des éléments de négligence visuelle (omission
d’éléments situés à gauche du dessin). La troisième dimension
peut-être absente. Il est également possible d’observer des ano-
malies dans l’orientation du dessin sur la page, des difficultés
d’orientation des lignes et/ou d’ouverture des angles et de la
juxtaposition des traits.
L’apraxie constructive témoigne de lésions au niveau du cortex
pariétal postérieur, avec des connotations spécifiques en fonc-
tion de la latéralité lésionnelle. Les lésions droites induiraient
des désordres d’ordre visuospatial avec de possibles éléments de
négligence gauche. La présence d’une structure simplifiée ou de
l’amélioration de la copie en présence de repères sont en revanche
plus typiques des malades avec lésion gauche.
Apraxie de l’habillage
Il s’agit d’un type d’apraxie réflexive, puisque le corps en
est l’objet, qui concerne l’habillage. Les patients éprouvent de
grandes difficultés pour effectuer des actes de la vie quotidienne
comme enfiler un pantalon, lacer ses chaussures, nouer une cra-
vate ou encore fermer une boutonnière. Le patient regarde ses
vêtements, les tourne et les retourne et procède par essais et
erreurs. Ce déficit induit une perte d’autonomie et rend le patient
dépendant de son entourage. L’apraxie de l’habillage survient
généralement en l’absence d’apraxie idéomotrice ou idéatoire.
Toutefois, le patient peut avoir des difficultés de type idéatoire
pour retrouver la séquence correcte des vêtements (il peut enfiler
les chaussures avant les chaussettes). Elle est en revanche fré-
quemment associée à une apraxie constructive, une négligence
spatiale ou une hémiasomatognosie, suite à des lésions hémisphé-
riques droites. Elle est par ailleurs fréquemment retrouvée dans
la maladie d’Alzheimer (MA). L’indépendance de ce déficit reste
débattue.
Apraxie de la marche
Il s’agit de la perte de la capacité d’organiser les mouvements des
membres inférieurs de façon adaptée à la marche. Le patient n’est
plus capable d’avancer les membres inférieurs en alternance, ou il
le fait de façon maladroite, en élargissant le polygone de susten-
tation. Il peut y avoir une tendance à la rétropulsion. On observe
souvent une apraxie de la marche lors d’une hydrocéphalie.
Il est nécessaire de distinguer l’apraxie de la marche de
l’apraxie des membres inférieurs, car ces deux formes d’apraxie
ne coexistent généralement pas. L’apraxie du membre inferieur
3
17-022-A-10  Apraxies
A B
Figure 1. Exemples de copie de la figure de Rey.
A. Modèle.
B. Patient de 51 ans, diagnostic de maladie d’Alzheimer jeune, Mini Mental State Examination (MMSE) à 19/30.
C. Patiente de 69 ans, lésions vasculaires bilatérales touchant les lobes frontaux et les thalamus, MMSE 27/30. Noter la rotation du dessin par rapport au
modèle.
D. Patient de 73 ans avec une démence à corps de Lewy. MMSE 18/30.
(Reproduit avec l’aimable autorisation des docteurs Montella, de Stefano, Buonanno, Seconde Université de Naples, Italie).
peut être testée en demandant au patient d’effectuer des gestes
tels que taper dans un ballon ou encore mimer le geste d’éteindre
une cigarette avec le pied. Ce type d’apraxie n’a fait l’objet que de
peu d’études, la plupart des recherches étant centrée sur l’étude
de l’apraxie des membres supérieurs. L’apraxie de la marche a été
davantage étudiée, même si la littérature reste assez complexe,
regroupant sous le terme de « désordres de la marche de nature
frontale » [1, 23, 24] des définitions tels que « parkinsonisme de la
moitié inférieure du corps », « marche à petit pas », « ataxie de
Bruns ». Le terme de « troubles de la marche de niveau supé-
rieur » [25] a également été proposé pour désigner une dysfonction
de l’intégration supérieure sensorimotrice, avec préservation des
habilités motrices et sensorielles élémentaires. En conclusion,
l’apraxie de la marche apparaît comme une entité clinique à part
entière. La marche ne peut toutefois, en référence à la définition
de l’apraxie, être véritablement considérée comme un mouve-
ment appris, réalisée systématiquement de façon volontaire, mais
doit plutôt être considérée comme un pattern moteur répétitif
généré par des mécanismes spinaux modifiés au niveau du tronc
encéphale [26, 27] .
Main étrangère et dyspraxie diagonistique
Le syndrome de la main étrangère est d’occurrence rare [28] et
correspond à des mouvements complexes du membre supérieur
qui sont clairement dirigés vers un objectif et bien exécutés mais
non désirés [29] . Ces patients sont toujours conscients de la perte
du contrôle volontaire de leur bras. Ils reconnaissent leur main
malade comme étant leur propre main et sont le plus souvent
consternés par les actions faites par celle-ci. Ces actions peuvent
être en complète opposition avec ce que le patient souhaite
faire [30, 31] . Il résulte de cette situation que tous les mouvements se
trouvent empêchés [28] , avec parfois émergence de conflits entre les
deux mains [32] , la main saine essayant de contenir la main malade.
Les gestes involontaires peuvent être suscités par le contexte.
La présence d’un objet très proche, par exemple, peut provo-
quer un mouvement de rattrapage de cet objet [33] . En effet, ces
mouvements involontaires peuvent parfois être contrôlés par des
injonctions verbales du patient ou de l’examinateur [34, 35] . Les
lésions anatomiques responsables de ce syndrome se situent au
niveau de la région motrice supplémentaire, anormalement sti-
mulée par le cortex prémoteur sain [36] .
Les lésions de la partie antérieure du corps calleux peuvent
provoquer une dyspraxie diagonistique, qui consiste en un compor-
tement conflictuel des mains. Chez les droitiers, la main gauche
peut montrer un comportement anormal lorsque une activité de
la main droite est initiée [37] .
4 EMC - Neurologie
C D
 Apraxies dans les maladies
neurologiques
Dégénérescence corticobasale
Les troubles praxiques sont au cœur de la symptomatologie
de la dégénérescence corticobasale (DCB). L’association d’une
apraxie et d’un syndrome parkinsonien asymétrique de type
akinétorigide constitue des éléments diagnostiques fortement
évocateurs d’une DCB [38] . La présentation initiale est générale-
ment caractérisée par une maladresse de la main liée aux troubles
praxiques, une légère hypoesthésie, une sensation de main étran-
gère, traduisant une atteinte des régions frontale, pariétale et
des ganglions de la base. L’apraxie est présente dans 70 % des
cas de DCB [39] , le plus souvent de type idéomotrice [40] , souvent
bilatérale mais asymétrique et précoce [41] . Il n’existe pas de disso-
ciation automaticovolontaire. L’apraxie idéomotrice rencontrée
chez ces patients serait sous-tendue par une atrophie des régions
pariétales et une atteinte de la substance blanche associative
pariétofrontale [42] .
Une apraxie mélokinétique peut également être retrouvée dans
la DCB du fait de l’atteinte des régions prémotrices du cortex
frontal [20, 43] , de même qu’une apraxie buccofaciale associée à
une dysarthrie [44] . Aucune différence entre les gestes transitifs et
intransitifs n’est retrouvée chez ces patients. L’apraxie idéatoire,
ainsi que l’apraxie constructive, sont d’occurrence plus rare, sou-
vent tardive et associée à une démence.
Démence à corps de Lewy
La démence à corps de Lewy (DCL) se caractérise par un syn-
drome parkinsonien associé à un tableau cognitif marqué par
la prédominance de troubles visuoperceptifs et visuoconstructifs
(Fig. 1D). Les troubles praxiques constructifs sont plus fréquents
chez les patients DCL par rapport aux patients avec MA [45] ; la pré-
cocité de ces troubles au cours de l’histoire de la maladie oriente
le diagnostic vers une DCL.
Maladie d’Alzheimer
Une apraxie est souvent retrouvée dans la MA. Il s’agit
généralement d’une apraxie de type idéomotrice avec des
erreurs d’utilisation du corps comme objet [46] . Le score au Mini
Mental State Examination (MMSE) serait corrélé aux troubles
praxiques [47] . De façon précoce, une apraxie constructive peut

Tableau 1.
Types d’apraxie en fonction des localisations anatomiques lésionnelles.
Types d’apraxie Localisations anatomiques
lésionnelles
Apraxie idéomotrice Gyrus supramarginal (dans le lobule
pariétal inferieur) gauche
Cortex prémoteur/aire motrice
supplémentaire gauche (rarement)
Structures sous-corticales (thalamus,
putamen)
Substance blanche frontopariétale
gauche ou corps calleux
Apraxie idéatoire Région temporopariétale gauche
Apraxie constructive Région pariétale gauche et/ou droite
Apraxie de l’habillage Régions postérieures droites (?)
Apraxie buccofaciale Région frontale operculaire et insula à
gauche
Apraxie mélokinétique Aire motrice/prémotrice
controlatérale
Apraxie de la marche Régions frontales bilatérales ou corps
calleux (?)
Main étrangère/Dyspraxie
diagonistique
Aire motrice supplémentaire, partie
antérieure du corps calleux
également être mise en évidence dans cette pathologie (Fig. 1B).
À la différence des patients DCL, les difficultés praxiques sont
moindres chez les patients MA dans les épreuves de copie de
modèles. Plus tardivement dans l’évolution de la maladie, une
apraxie de l’habillage et/ou idéatoire peut apparaître. L’apraxie
idéatoire peut également être présente plus précocement dans des
formes sévères de la maladie.
Accidents vasculaires cérébraux
Un tableau d’apraxie gestuelle peut être retrouvé suite à la sur-
venue d’un accident vasculaire cérébral (AVC) provoquant des
lésions au sein des régions impliquées dans la production ou la
compréhension d’un geste (Tableau 1), c’est-à-dire principalement
les lobes pariétal et frontal, les ganglions de la base, l’opercule
rolandique et le corps calleux. Les troubles sont plus fréquents
après un accident vasculaire hémisphérique gauche que droit [48] .
Dans les phases aiguës de l’AVC, une apraxie idéatoire est présente
chez 28 % des patients avec une atteinte hémisphérique gauche
et chez 13 % des patients porteurs d’une lésion droite. L’apraxie
idéomotrice, plus fréquente, serait présente chez 57 % des patients
avec lésion hémisphérique gauche et chez 34 % des patients avec
lésion droite [49, 50] .
Apraxie primaire progressive
Certains patients peuvent présenter une apraxie d’apparition et
d’aggravation progressive non associée, au début, à une atteinte
d’autres fonctions cognitives. C’est dans ce cadre que le concept
d’apraxie primaire progressive a été proposé. Le début des symp-
tômes est généralement latéralisé, avec une évolution unilatérale
laissant place ensuite à une diffusion controlatérale. D’autres
troubles moteurs sont également présents tels qu’une altéra-
tion du tonus avec hypertonie, dystonie, et akinésie. L’apraxie
primaire progressive est la conséquence d’un processus dégénéra-
tif des régions frontopariétales, uni- ou bilatéral, mais toujours
asymétrique. Sur le plan anatomopathologique, il existe une
atrophie de ces régions, caractérisée microscopiquement par la
présence d’une gliose et de cellules ballonnisées. Cette forme
d’apraxie dégénérative est par conséquent parfois considérée
comme une variante de la maladie de Pick, de la démence
frontotemporale ou, plus fréquemment, de la dégénérescence
corticobasale [51] .
EMC - Neurologie
Apraxies  17-022-A-10
 Apraxies et neurones miroirs
Les neurones miroirs ont été décrits pour la première fois
chez le singe, au niveau du cortex moteur [52] . Les mêmes neu-
rones (miroirs) déchargent lorsque le singe réalise une action
et lorsque celui-ci observe un autre singe en train d’exécuter
cette même action. Les mécanismes à la base de la correspon-
dance entre la description visuelle d’une action, son exécution
et sa compréhension ont été décrits dans ce cadre pour la
première fois. Les études réalisées en imagerie fonctionnelle
chez l’homme ont mis en évidence que le système putatif
des neurones miroirs est plus étendu chez l’homme que chez
le singe, intéressant plusieurs régions cérébrales, notamment
le lobule pariétal inferieur. Le gyrus supramarginal serait de
façon plus précise la région du système miroir, capable de créer
des patterns interconnectés qui codifient les gestes appris. Par
l’atteinte des neurones miroirs de cette région, les patients avec
apraxie idéomotrice ne seraient pas seulement dans l’incapacité
d’exécuter correctement une action mais, également, de juger si
une action produite par autrui est réalisée de façon correcte ou
non [53] .
 Évaluation
L’évaluation de l’apraxie en pratique clinique devrait faire
partie intégrante du bilan neurologique. Une évaluation neuro-
psychologique exhaustive doit être réalisée si le bilan clinique
ou la localisation lésionnelle laissent supposer la présence de
troubles praxiques, vu la fréquence et l’importance clinique de
ces troubles. Les troubles praxiques affecteraient, en effet, envi-
ron la moitié des patients avec lésion hémisphérique gauche
et seraient toujours présents, dans 20 % des cas, 1 an après la
survenue de la lésion [54] . De plus en plus d’études montrent éga-
lement que les difficultés en vie quotidienne sont bien réelles et
s’expriment dans des tâches aussi routinières que la prise d’un
repas [9] .
Les outils permettant une évaluation détaillée et standardisée
de l’apraxie sont à l’heure actuelle peu nombreux. Parmi ces
outils, la Batterie d’évaluation des praxies (BEP) [55] permet une
évaluation des praxies gestuelles des membres supérieurs, théo-
riquement et méthodologiquement fondée sur une modélisation
cognitive du traitement de l’information gestuelle, adaptée des
travaux de Rothi et al. [56] et Goldenberg [57] . Elle se compose
de huit épreuves visant à évaluer les différentes composantes
cognitives praxiques théoriquement impliquées. L’hypothèse de
l’existence d’un déficit, ainsi que sa localisation lésionnelle,
est inférée à partir du recoupement des performances obtenues
aux différentes épreuves. Le protocole d’évaluation clinique des
apraxies mis au point par Le Gall et al. [54] s’inscrit dans une
perspective plus clinique. Il vise à évaluer un ensemble de situa-
tions cliniques en tentant d’intégrer les apports théoriques des
modèles cognitifs de l’apraxie, sans toutefois se référer à un
modèle en particulier. L’accent dans ce protocole a été mis sur
une procédure de première évaluation des troubles idéomoteurs et
idéatoires.
L’évaluation des praxies peut être compromise du fait de pos-
sibles troubles du langage (principalement de compréhension),
très fréquemment retrouvés à la suite de lésions hémisphé-
riques gauches. La batterie d’évaluation des praxies mise au
point par De Renzi [58] a, dans ce cadre, été développée afin de
limiter l’interférence du langage lors de l’évaluation des praxies
gestuelles. Elle se compose de 24 gestes idéomoteurs proposés
exclusivement sur imitation (Fig. 2). Tous les gestes sont contre-
balancés en fonction de leur significativité (gestes symboliques
versus sans signification), de la partie du corps impliquée dans le
geste (mouvement proximal ou distal des membres supérieurs)
et du type de geste requis (geste isolé versus séquence d’actes
moteurs).
Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright peut
donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
5
17-022-A-10  Apraxies

B
Figure 2. Batterie de De Renzi.
A, B. Exemples de gestes idéomoteurs unimanuels, proposés sur imitation.
C, D. Exemples de gestes bimanuels.

C D

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6 EMC - Neurologie
 Apraxies  17-022-A-10

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R. Migliaccio.
Inserm-UPMC UMRS 975, Institut du cerveau et de la moelle épinière, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13, France.
Département de psychologie, Université catholique, Milan, Italie.
A. Bourgeois.
Inserm-UPMC UMRS 975, Institut du cerveau et de la moelle épinière, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13, France.
P. Bartolomeo (paolo.bartolomeo@upmc.fr).
Inserm-UPMC UMRS 975, Institut du cerveau et de la moelle épinière, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13, France.
Département de psychologie, Université catholique, Milan, Italie.
Fédération de neurologie, AP-HP, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Migliaccio R, Bourgeois A, Bartolomeo P. Apraxies. EMC Neurologie 2012;9(2):1-7 [Article 17-022-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Neurologie 7
  17-022-E-30

Cognition sociale
M. Bertoux

Les processus neurocognitifs qui nous permettent d’interagir avec autrui de manière adaptée composent
la « cognition sociale » qui se réfère spécifiquement à la manière dont nous percevons, traitons et interpré-
tons les informations sociales. Composante non négligeable de l’intelligence humaine pourtant longtemps
négligée, elle jouit depuis une quinzaine d’années d’un intérêt croissant, proportionnel au développe-
ment des neurosciences sociales. Le bon fonctionnement de la théorie de l’esprit, de l’empathie et de
la reconnaissance des émotions (permettant d’inférer ce qu’autrui pense et ressent), de même qu’une
connaissance des normes sociales et une fine analyse des contextes nous permettent de vivre ensemble
en « harmonie » et de coopérer efficacement, deux éléments assurant la survie de l’espèce. Soutenues
par certains processus cognitifs transversaux, ces fonctions modulent drastiquement nos comportements
sociaux quotidiens et ont une influence déterminante sur notre bien-être et notre réussite sociale. Cet
article propose un aperçu des connaissances actuelles sur la cognition sociale et les fonctions qui y sont
associées. Il en présente les corrélats neuroanatomiques et évoque ensuite les maladies neurologiques et
psychiatriques fréquemment associées à – ou caractérisées par – une perturbation de la cognition sociale,
avant de terminer par un court inventaire des outils neuropsychologiques les plus fréquemment utilisés
pour son évaluation clinique. L’article souligne l’importance des fonctions de la cognition sociale dans
les comportements humains et l’adaptation à la société. Faisant écho à la reconnaissance de la cogni-
tion sociale comme étant l’un des six domaines cognitifs principaux au sein du manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux (cinquième édition), l’article plaide pour une évaluation quasi systéma-
tique de la cognition sociale en neurologie et en psychiatrie et pour le développement de nouveaux tests
cliniques permettant une évaluation rapide mais multidimensionnelle de ce domaine cognitif.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Cognition sociale ; Théorie de l’esprit ; Empathie ; Émotions ; Autisme ; Démence frontotemporale

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Vouloir définir ce qu’est la « cognition sociale » reviendrait
presque à définir ce qu’est la cognition tant l’humain est un ani-
■ Fonctions de la cognition sociale 2 mal social. La plupart de nos activités quotidiennes sont motivées
Théorie de l’esprit 2 et/ou modulées par des buts et contextes sociaux. Il en est ainsi
Empathie 2 depuis notre enfance [1] et il en sera de même tout au long de notre
Reconnaissance des émotions 2 vie [2] . L’essentiel de nos vies étant social, il est difficile de dire que
Régulation émotionnelle 2 telle ou telle fonction cognitive n’appartient pas à la cognition
Sémantique sociale : normes conventionnelles et morales 2 sociale ; notre cerveau, disproportionné pour notre taille, pour-
Analyse contextuelle 3 rait d’ailleurs être le pur produit d’une évolution nous permettant
Mécanismes aspécifiques de soutien de la cognition sociale : de gérer des systèmes sociaux complexes [3] . La cognition sociale se
fonctions exécutives et circuit de la récompense 3 réfère spécifiquement à la manière dont nous percevons, traitons
■ Bases neurales 3 et interprétons les informations sociales. La cognition sociale per-
■ Maladies de la cognition sociale 4 met donc de reconnaître les émotions des autres, de deviner ou
■
d’interpréter leurs sentiments, croyances ou idées et d’y répondre
Évaluation clinique 4
de manière appropriée. Elle est l’ensemble des processus qui nous
Théorie de l’esprit 5
permet de comprendre et de se représenter les autres personnes
Empathie 5
et groupes sociaux, de réguler nos émotions, d’établir des normes
Reconnaissance émotionnelle 5
sociales et morales et de coopérer ensemble. En bref, la cognition
■ Conclusion 5 sociale est la somme des processus neurocognitifs nous permet-
tant de nous adapter à un groupe et à la société.

EMC - Neurologie 1
Volume 13 > n◦ 4 > octobre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(16)65655-5
17-022-E-30  Cognition sociale
Représentation cognitive
Théorie de l'esprit
Théorie de l'esprit cognitive Théorie de l'esprit affective / Empathie
cognitive
Se représenter les pensées, Se représenter les
croyances des autres sentiments des autres
Du fait de son importance cruciale dans les relations inter-
personnelles et la psyché humaine, il est surprenant de voir
que l’essentiel des découvertes dans ce domaine s’est fait après
2000. Pionnière à vouloir décrire l’architecture cognitive de la
pensée, la psychologie de l’intelligence a toujours négligé les apti-
tudes relatives aux relations avec autrui et celles-ci n’ont jamais
été intégrées au modèle Cattell-Horn-Carroll, principal modèle
de l’intelligence [4] . Si l’engouement des neurosciences pour la
cognition sociale conduit progressivement à effacer l’arbitraire
distinction entre cognitif, émotionnel, social et comportemen-
tal, beaucoup reste à faire dans ce vaste champ si longtemps
négligé. Une fois n’est pas coutume, c’est de l’étude de ses troubles
que nous vient de nombreuses connaissances sur la cognition
sociale. La description des mécanismes autistiques, l’exploration
des séquelles des lésions cérébrales ou encore l’étude des maladies
neurodégénératives ont permis d’approfondir nos connaissances
sur les fonctions et régions cérébrales qui sous-tendent la cogni-
tion sociale [5, 6] . Certaines études dissèquent ses mécanismes et
essaient de comprendre leur architecture, leur spécificité ou la
nature de leurs interactions avec d’autres fonctions cognitives.
D’autres montrent à quel point l’évaluation de la cognition sociale
représente un intérêt clinique capital. Il est en effet bien établi que
les troubles de la cognition sociale sont à l’origine d’un handi-
cap fonctionnel important : ils entraînent une baisse de la qualité
de vie et favorisent le chômage, l’isolement, la survenue de pro-
blèmes mentaux, et parfois, de comportements criminels [7–10] . Ils
sont également source de tensions et de ressentiment importants
pour les proches des patient(e)s, entraînant des conséquences dra-
matiques sur leur propre santé et qualité de vie. Au cours d’une
évaluation clinique, il apparaît ainsi crucial d’allouer un moment
pour évaluer les fonctions de la cognition sociale, que je décris ici
succinctement.
 Fonctions de la cognition sociale
Théorie de l’esprit
La théorie de l’esprit est une fonction centrale de la cognition
sociale et donc un facteur déterminant dans les rapports sociaux et
l’adaptation à un environnement social. La théorie de l’esprit est
la fonction cognitive qui nous permet d’inférer les états mentaux
d’autrui. Elle est le plus souvent divisée en théorie de l’esprit cogni-
tive et affective. La première permet la représentation mentale des
croyances, intentions ou pensées d’autrui et la deuxième la repré-
sentation mentale des émotions ou sentiments d’autrui. La théorie
de l’esprit affective est également appelée « empathie cognitive ».
La Figure 1 permet d’illustrer comment théorie de l’esprit et empa-
thie s’articulent pour la majeure partie des théoricien(ne)s de la
cognition sociale [11] . L’une (théorie de l’esprit) traite les informa-
tions davantage cognitives tandis que l’autre (l’empathie) traite
les informations plus affectives.
Empathie
L’empathie est la capacité de partager et de comprendre les
sentiments des autres. C’est une fonction fondamentale de
l’expérience émotionnelle et son rôle est majeur dans les inter-
actions sociales puisqu’elle permet la communication affective et
motive les individus à agir de manière prosociale, notamment
2 EMC - Neurologie
Représentation affective Figure 1. Représentation sché-
matique du chevauchement entre
théorie de l’esprit et empathie.
Empathie
Empathie affective
Ressentir les sentiments des
autres
en favorisant l’attachement [12] . L’empathie peut être divisée en
deux composantes, une « empathie cognitive » superposable à la
théorie de l’esprit affective, qui permet la représentation mentale
des émotions ou sentiments d’autrui et une « empathie affec-
tive », qui permet une réponse émotionnelle aux émotions ou
sentiments d’autrui. L’empathie affective est donc la capacité à
ressentir ce qu’autrui ressent (e.g. ressentir de la tristesse lors
du chagrin d’un(e) proche), aussi appelée « contagion émotion-
nelle », ou encore de ressentir un sentiment différent en réaction
à ce qu’une autre personne ressent (e.g. de l’embarras devant
une personne trop joviale) [11, 13] . Notons que cette distinction
entre « cognitif » et « affectif » est ici une pure distinction de lan-
gage puisqu’il s’agit bien, dans un cas comme dans l’autre, de
représentations cognitives véhiculant, dans le deuxième cas, une
information émotionnelle.
Reconnaissance des émotions
L’émotion peut être définie comme une expérience psychophy-
siologique résultant d’une confrontation entre stimuli internes
(pensée, représentation, interprétation) et environnementaux.
Elle se traduit par une réaction interne psychologique et génère
une réaction externe motrice (e.g. tonus musculaire, tremble-
ments, fuite, etc.) et physiologique (e.g. pâleur, rougissement,
augmentation du rythme cardiaque, etc.). Pour Darwin déjà [14] ,
l’émotion avait fonction d’adaptation, de communication et de
rétrorégulation. Les travaux d’Ekman [15] ont permis d’identifier
sept émotions dites « canoniques » ou universelles, indépendantes
des origines culturelles : la colère, le dégoût, la joie, la neutralité, la
peur, la surprise et la tristesse. Malgré les débats qui accompagnent
cette théorie [16] , la majorité des auteur(e)s s’inspirent aujourd’hui
de ces travaux.
D’autres travaux nous ont permis de concevoir
l’émotion comme une réponse cérébrale à des stimuli récompen-
sant ou punissant [17] . Dans cette optique, les émotions sont donc
des renforçateurs qui ont par ailleurs une fonction de communi-
cation spécifique [18] . La reconnaissance des émotions serait donc
la traduction, par un autre individu, de cette communication [19] .
Régulation émotionnelle
Notre capacité à réguler nos émotions en fonction des situations
auxquelles nous faisons face a une valeur adaptative évidente,
en nous permettant par exemple de rester calme face au danger
ou encore de positiver pour finir une tâche laborieuse [20] . S’il ne
s’agit pas là d’une fonction sociale per se, cette capacité à suppri-
mer la réponse physiologique externe d’une émotion (suppression
émotionnelle) ou à modifier la manière dont nous évaluons une
situation pour en changer notre ressenti (réévaluation cognitive)
a une valeur évidente d’adaptation sociale [21] (ou in [22] ).
Sémantique sociale : normes
conventionnelles et morales
Savoir interagir normalement avec les autres dépend également
d’un ensemble de règles, établies pour permettre aux humains de
vivre en harmonie [23] . Ces normes sociales sont un ensemble de
croyances partagées de tous sur ce qui constitue un comportement

approprié ou non dans une situation particulière [24] . Elles sont à
l’origine des lois et de la moralité [25, 26] et peuvent être partagées
au sein d’une culture particulière (e.g. dire bonjour en entrant
dans une boulangerie), ou sont plus universelles et à forte valeur
morale (e.g. ne pas jouer avec la nourriture), et parfois codifiées
et établies en loi (e.g. ne pas tuer). Bienséance, étiquette, conven-
tions sont d’autres appellations de ce stock de normes sociales que
nous possédons et appliquons tous au quotidien sans même nous
en rendre compte.
“ Point fort
Exemple quotidien du respect des normes sociales
et de la manière dont elles façonnent notre
comportement
Déjeunant au restaurant, ce sont les normes sociales qui
me font : attendre que chacun soit servi à ma table avant
d’entamer mon plat, mettre mes mains et non mes coudes
sur la table, étendre ma serviette sur mes cuisses et non
l’attacher à mon col, me tenir droit sur ma chaise, garder
une conversation « de bon ton », servir les autres ou leur
proposer de les servir quand je me sers de l’eau, dire par-
don quand mon bras passe devant un convive, attendre
que chacun ait terminé pour demander l’addition, payer
l’addition équitablement et me lever sans fracas. D’autres
normes peuvent encore m’encourager à laisser ou non
un pourboire sur la table ou directement lors du paie-
ment. Je peux également me conformer à d’autres normes
sociales me faisant entrer dans le restaurant avant ma par-
tenaire, tirer sa chaise pour qu’elle s’asseye et lui tenir la
porte en sortant. D’autres encore peuvent me pousser ou
m’empêcher de renvoyer un plat s’il n’est pas chaud, à
accepter ou refuser le vin qu’on me sert si son goût n’est
pas à ma convenance, à exiger que l’on change mon cou-
vert si celui-ci est d’une propreté discutable, à exiger le
changement ou le remboursement d’un plat ou d’une
boisson si elle n’est pas à la hauteur de mes attentes.
Politesse, bienséance, galanterie, l’ensemble de ces
comportements est modulé par ma propre culture, mon
genre, mon âge, mon éducation, mon environnement
socioculturel et économique et l’endroit dans lequel je
déjeune. Un cadre supérieur, habitué à déjeuner au res-
taurant et à un certain niveau d’exigence sera plus à l’aise
avec l’idée de renvoyer une bouteille plutôt qu’une étu-
diante issue d’un milieu défavorisé ; de même, il n’aura
pas la même exigence dans un restaurant étoilé que dans
une pizzeria de quartier.
Le respect des normes et leur réciprocité sont renforcés par la
punition sociale (le rejet) ou la menace de cette punition et per-
mettent in fine la coopération humaine [27] . D’un point de vue
cognitif, l’application de ces normes implique leur apprentissage,
la capacité à prédire les conséquences d’une action impliquant le
respect ou non de ces normes, la prise en compte de ces prédictions
pour prendre des décisions correctes et guider son comportement,
l’évaluation des états mentaux des autres dans le contexte de ces
normes et, éventuellement, d’agir en conséquence suite à une
transgression de ces normes [26] .
Analyse contextuelle
Le contexte joue un rôle important dans nos propres attitudes et
représentations cognitives ou affectives mais module également
les inférences et interprétations que nous avons des états men-
taux ou émotionnels de nos congénères. L’attitude d’autrui ne
peut être interprétée efficacement que si elle est contextualisée.
De même qu’un visage surpris pourra être perçu comme effrayé
EMC - Neurologie
Cognition sociale  17-022-E-30
dans un contexte effrayant, ce que nous savons de l’histoire de cer-
taines personnes est un contexte qui modulera nos actions envers
eux. La régulation émotionnelle ou l’adaptation sociale pour-
raient aussi être considérées comme des mises à jour constantes
et volontaires du contexte [28] . L’intégration des informations
contextuelles sert donc la cognition sociale et modulerait ses
fonctions [29, 30] . Elle pourrait être imaginée comme une boucle
interprétant et réinterprétant sans cesse un stimulus. À chaque
boucle, l’analyse viendrait s’enrichir d’informations contextuelles
d’abord évidentes puis plus élaborées [31, 32] . À terme, l’analyse
contextuelle permettrait d’effectuer des prédictions, basées sur des
informations plus abstraites telles que la nature de nos relations
avec les autres et les expériences passées [29] .
Mécanismes aspécifiques de soutien
de la cognition sociale : fonctions exécutives
et circuit de la récompense
Comme toute fonction de haut niveau, la cognition sociale
repose sur des systèmes de plus bas niveau et implique des fonc-
tions cognitives transversales comme le langage, la mémoire
et les fonctions exécutives [33, 34] . Le lien entre fonctions exécu-
tives et théorie de l’esprit est particulièrement discuté dans la
littérature (pour une revue [35] ). Certain(e)s plaident pour une
dépendance stricte, considérant la théorie de l’esprit comme une
fonction exécutive [36] , quand d’autres plaident pour une relative
indépendance [37] . Il semblerait que cognition sociale et fonc-
tions exécutives soient des dimensions bien distinctes de l’esprit
humain, mais en interaction [38] . Certaines fonctions exécutives
soutiendraient en effet certains aspects de la cognition sociale,
en permettant par exemple d’inhiber notre propre état men-
tal ou émotionnel (inhibition cognitive) avant de changer de
perspective (flexibilité mentale) pour inférer celui d’autrui [39, 40] .
Les capacités d’abstraction et la mémoire de travail pourraient
également être impliquées dans la création et le maintien de
cette nouvelle représentation [37] . Enfin, l’inhibition et la flexibilité
seraient également à l’œuvre dans la régulation émotionnelle [31] .
Le système de la récompense est un autre système transversal
impliqué dans la cognition sociale. Nos échanges et interactions
sociales sont façonnés par la poursuite de récompenses sociales :
attractivité, approbation, acceptation, reconnaissance, récipro-
cité, qui vont elles-mêmes influencer notre statut social et notre
réputation. Ces récompenses sont d’une importance critique dans
notre connaissance d’autrui et le développement de relations
non superficielles, deux nécessités à l’adaptation et à la survie de
l’espèce. Au sein d’un réseau social réel (mais aussi « en ligne »,
sur internet), elles permettent de solidifier les liens sociaux et de
réaffirmer ou de caractériser des relations (e.g. relation amicale,
romantique, etc.) [41] . Elles modulent et sont modulées par des fac-
teurs tels que la proximité, la confiance et le soutien et sont traitées
par le cerveau de la même manière que les récompenses primaires
(i.e. nourriture ou sexe) via le circuit de la récompense, impli-
quant notamment le cortex préfrontal médian/ventromédian et
le striatum ventral [42] .
 Bases neurales
Du fait de son implication centrale dans des processus tels que
les jugements d’intentionnalité, le jugement moral, l’attribution
d’actions, de traits de caractère, de personnalité et l’anticipation
des actions d’autrui, le cortex préfrontal médian constituerait le
noyau de la cognition sociale et servirait de module d’intégration
des informations sociales plurimodales [43, 44] . De nombreuses
études lésionnelles et d’imagerie fonctionnelle montrent le rôle
crucial du cortex préfrontal médian dans la théorie de l’esprit (cf.
les méta-analyses [45–47] ) et l’empathie [48, 49] . Le cortex cingulaire
antérieur, du fait de son implication dans les aspects exécutifs de
la cognition (e.g. supervision, contrôle, inhibition), serait aussi
impliqué dans les processus de régulation émotionnelle [20] et
d’apprentissage probabiliste, à l’œuvre dans l’intégration de nou-
velles normes et récompenses sociales.
3
17-022-E-30  Cognition sociale
1 Figure 2. Localisation des corrélats neuroanato-
2 4
3 5
Le cortex orbitofrontal semble également capital pour évaluer
la valence émotionnelle d’un stimulus en contexte et pour déter-
miner la justesse d’une possible réponse envers lui [21, 50] . Cette
région, centrale dans le codage des valeurs et dans l’évaluation
des contingences, permettrait d’éviter la transgression des normes
lors de la réalisation d’une action [51, 52] . Cette région est en outre
importante pour la reconnaissance de la colère, une expression
généralement associée à la transgression d’une règle [18] .
La jonction temporopariétale est impliquée dans de nombreux
processus à l’œuvre dans la théorie de l’esprit, notamment pour
inférer ou prédire les états mentaux d’une personne à partir des
diverses informations disponibles sur celle-ci [30, 47] .
L’insula assurerait la coordination entre les informations des
milieux internes et externes [29] , une étape essentielle de l’analyse
contextuelle et de l’apprentissage par renforcement, deux fonc-
tions capitales de l’intégration des normes sociales [53, 54] . Cette
région est aussi capitale pour la reconnaissance du dégoût [55] .
Le pôle temporal effectuerait l’association entre les stimuli
(situation, inférence, etc.) et le contexte [29] . Il serait égale-
ment impliqué dans les tâches de théorie de l’esprit [56] . Plus
globalement, le lobe temporal pourrait permettre le stockage
et l’indexation des normes ou caractéristiques sociales inva-
riantes [57] .
L’amygdale, impliquée dans la reconnaissance de la peur [58] ,
permet plus généralement la détection des stimuli à valeur émo-
tionnelle et jouerait ainsi un rôle important dans la régulation
émotionnelle.
Ces régions, représentées sur la Figure 2, sont les principales
régions impliquées dans les divers processus de la cognition
sociale [43, 45–47] .
D’autres régions sont également impliquées dans la cognition
sociale, à des degrés divers de spécificité et d’importance. Le stria-
tum, central dans l’apprentissage associatif (entre un stimulus
et sa valeur) et prédictif (quand l’association précédente n’est
pas constante mais probable) [17] aurait un rôle important dans
l’apprentissage et l’adaptation aux normes sociales [53, 54, 59] et dans
la poursuite des récompenses sociales [41] . Citons aussi le précu-
néus, impliqué dans l’imagerie mentale [60] , le cervelet [61] dont le
rôle dans les aspects les plus abstraits de la cognition sociale a été
démontré et encore les régions prémotrices, ou plus généralement
le système des neurones miroir [62] , impliqué plus spécifiquement
dans la perception de la douleur.
 Maladies de la cognition sociale
Toute atteinte cérébrale peut potentiellement avoir un impact
sur la cognition sociale à des degrés divers. Ces troubles peuvent
s’observer après une lésion cérébrale causée lors d’un accident
vasculaire ou d’un traumatisme crânien et peuvent être les symp-
tômes précoces de certaines maladies neurodégénératives [63, 64] .
Elle est particulièrement affectée dans les maladies suivantes :
• l’autisme est un des troubles neurodéveloppementaux les plus
fréquents, caractérisé par un trouble de la communication et
de l’interaction sociale et des comportements restreints et répé-
titifs [65] . En plus d’un déficit intellectuel fréquent, on peut
4 EMC - Neurologie
miques de la théorie de l’esprit. 1. Jonction tem-
6 poropariétale ; 2. pôle temporal ; 3. cortex orbito-
frontal ; 4. insula ; 5. amygdale ; 6. cortex préfron-
tal médian ; 7. cortex préfrontal ventromédian.
7
observer dans l’autisme un déficit de reconnaissance émotion-
nelle (in [66] ), une baisse de l’empathie affective et une atteinte
variable de la théorie de l’esprit [67] ;
• la schizophrénie est un trouble neuropsychiatrique survenant
habituellement entre 15 et 30 ans avec une prévalence de 1 %.
Les patient(e)s atteint(e)s de schizophrénie présentent des diffi-
cultés à identifier les émotions faciales [68] et un déficit variable
de théorie de l’esprit [69] ;
• la démence frontotemporale est la deuxième maladie neuro-
dégénérative du sujet jeune après la maladie d’Alzheimer ; elle
est caractérisée par de nombreux troubles du comportement
associés à l’atrophie corticale préfrontale, insulaire et tempo-
rale. Les patient(e)s présentent un trouble de la reconnaissance
émotionnelle [6, 64, 70] , un trouble général et sévère de la théo-
rie de l’esprit [37, 64, 71] , de la régulation émotionnelle [72] ainsi
qu’une baisse de l’empathie [73] et une perturbation du circuit
de la récompense [74, 75] ;
• la maladie d’Alzheimer, maladie neurodégénérative la plus fré-
quente, entraîne un trouble de régulation émotionnelle [76] , des
difficultés de théorie de l’esprit [77] et un trouble de la reconnais-
sance des émotions [70] . Ces troubles seraient toutefois liés à la
sévérité de l’atteinte cognitive globale [70, 78] ;
• la maladie de Parkinson : un trouble de la reconnaissance émo-
tionnelle peut s’observer dans la maladie de Parkinson [79] de
même qu’une dysfonction de certains aspects de la théorie de
l’esprit et de l’empathie, corrélés à la dégradation cognitive glo-
bale [80] ;
• autres maladies : on observe également une atteinte variable de
la cognition sociale dans la dépression (liée à la sévérité des
symptômes dépressifs et à l’altération exécutive [81] ), dans le
trouble bipolaire (plus sévère en phase aiguë mais également
présente chez les patient(e)s euthymiques [82] ), la maladie de
Huntington (atteinte sévère) [83] , le trouble de l’attention avec
ou sans hyperactivité (atteinte légère) [84] , la sclérose latérale
amyotrophique (où les troubles seraient liés à l’atteinte exé-
cutive) [85] , la démence sémantique [86] mais aussi la sclérose en
plaques, les syndromes de Williams, de Prader-Willi, de Turner,
de Rett et d’Angelman et l’alcoolodépendance [87] .
 Évaluation clinique
Considérant l’importance de la cognition sociale dans les
comportements humains, l’étendue et la complexité des méca-
nismes impliqués dans son bon fonctionnement et le nombre
de maladies qui peuvent les affecter, l’évaluation de la cognition
sociale est capitale en neurologie et en psychiatrie. Son impor-
tance a d’ailleurs été reconnue dans la cinquième édition du
manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-
5) qui considère désormais la cognition sociale comme l’un des
six principaux domaines cognitifs [65] . Les raisons de conduire une
évaluation de la cognition sociale sont évidentes pour quantifier
et caractériser les troubles d’un(e) patient(e), orienter son diag-
nostic et apprécier l’efficacité d’une intervention thérapeutique.
Lors de cette évaluation, il est également important d’identifier
si les troubles observés sont à imputer à un trouble spécifique de

la cognition sociale ou s’ils reflètent une atteinte cognitive plus
globale ou aspécifique (comme un trouble perceptif ou mnésique
sévère). Si l’utilisation d’inventaires ou de questionnaires compor-
tementaux subjectifs permet d’identifier des troubles observables
au quotidien tels que les changements de personnalité, la perte
d’empathie ou la désinhibition, une évaluation plus fine et objec-
tive de la cognition sociale est incontournable, particulièrement
suite à une lésion acquise ou une suspicion de maladie neurodé-
générative.
Un panel de tests conséquent existe pour les clinicien(ne)s sou-
haitant évaluer les fonctions de la cognition sociale [87] , même si
tous ne prennent pas en compte les limites de la pratique clinique
dans leur conception (notamment le temps limité et la sensibi-
lité/spécificité des mesures). En voici une liste non exhaustive.
Théorie de l’esprit
• Les tâches de fausses croyances sont parmi les plus répandues
pour évaluer la théorie de l’esprit. Elles évaluent l’habileté d’une
personne à comprendre qu’une autre personne possède une
croyance différente de la leur, et qui est contraire à la réalité [88] .
• Les évaluations de sarcasmes, ou plus généralement de la
pragmatique du langage (ambiguïté, humour, ironie), sont éga-
lement répandues [89] .
• Le test des histoires étranges implique d’évaluer la compréhen-
sion d’une histoire nécessitant l’attribution d’un état mental
particulier au personnage principal [90] .
• Dans le Reading the Mind in The Eyes Test, les patient(e)s
doivent juger l’état mental ou sentimental d’une personne à
partir de photographie de leur regard [91] .
• Le test des faux pas se compose de courtes saynètes écrites qui
contiennent ou non une gaffe que le ou la patiente doit iden-
tifier et expliquer en comprenant les croyances, les intentions,
le contexte et les sentiments des personnages [92] .
Empathie
• Le quotient d’empathie est un auto/hétéroquestionnaire éva-
luant la capacité à comprendre et à prédire le comportement des
autres et la nature des réponses émotionnelles envers autrui [93] .
• L’index de réactivité interpersonnelle est un
auto/hétéroquestionnaire évaluant l’intérêt et la préoccupation
envers autrui [94] .
• Le test multifacette d’empathie évalue objectivement les
réponses empathiques des patient(e)s face à des photographies
émotionnelles [95] .
Reconnaissance émotionnelle
• Le test des visages d’Ekman est le test le plus couramment uti-
lisé. Son principe repose sur le choix, parmi sept propositions,
de l’étiquette émotionnelle correspondant à l’émotion expri-
mée par un visage [15] .
• Les tests basés sur le morphing permettent d’évaluer le niveau
des patient(e)s à des seuils d’intensité modifiables, rendant ainsi
ce protocole sensible aux modifications longitudinales ou thé-
rapeutiques [96] .
Tous ces tests possèdent des propriétés psychométriques diffé-
rentes et évaluent un éventail de processus dont le nombre varie
considérablement. Leur utilisation peut donc dépendre de la ques-
tion clinique posée. Les tests de « fausses croyances » sont par
exemple très sensibles aux perturbations de la théorie de l’esprit
mais manquent de spécificité lors du diagnostic différentiel entre
démence frontotemporale et maladie d’Alzheimer (puisque défi-
citaires dans les deux cas). Également très sensible, le test des
faux pas permet en revanche de discriminer les deux maladies
efficacement du fait de sa multidimensionnalité (le test est sévè-
rement déficitaire dans la démence frontotemporale) [71, 74] . Enfin,
bien d’autres outils évaluant les fonctions de la cognition sociale
existent ou sont en développement, notamment ceux qui éva-
lueront la compréhension des normes sociales ou l’analyse du
contexte en situation sociale. Citons enfin l’existence de rares
batteries d’évaluation de la cognition sociale, parfois longues
EMC - Neurologie
Cognition sociale  17-022-E-30
et comportant une évaluation des fonctions exécutives et des
processus impliqués dans la prise de décision (Executive and
Social Cognition Battery [97] ), ou courtes mais impliquant toute-
fois une évaluation multidimensionnelle de la cognition sociale
(Mini-Social Cognition & Emotional Assessment [mini-SEA] vali-
dée en français [98] ). Pour clore cette partie liée à l’évaluation,
notons que l’effet supposé du genre sur les capacités en théorie
de l’esprit/empathie n’a jamais été vérifié de manière fiable dans
la littérature [99] .
 Conclusion
Cet article présente les fonctions de la cognition sociale,
ses bases neuroanatomiques, les maladies où son altération est
fréquemment observée et également les outils actuellement dis-
ponibles pour l’évaluer en contexte clinique. Le champ des
neurosciences sociales est dynamique et les avancées y sont
fréquentes ; un point positif pour ce sujet longtemps négligé.
Néanmoins, la pratique clinique doit suivre et évoluer elle aussi :
l’évaluation de la cognition sociale devrait être systématique
en neuropsychologie et de nouveaux tests cliniques doivent
être développés pour permettre une évaluation plus objective,
précise et spécifique des nombreux processus de la cognition
sociale. Cette avancée clinique passe par des progrès expéri-
mentaux. En effet, pour en avoir une meilleure compréhension
et, à terme, une meilleure évaluation, la cognition sociale doit
être auparavant déconstruite, comme tout autre domaine cog-
nitif [37, 100] . Il serait aussi souhaitable que neuroscientifiques et
psychologues s’accordent pour considérer ce large domaine cog-
nitif comme crucial dans l’intelligence et les relations humaines,
ce qui enrichirait notre conception de l’intelligence et en opti-
miserait sa mesure. À terme, cette démarche aiderait peut-être
à revaloriser au sein de notre société des fonctions telles que
l’empathie. La qualité de vie des futures générations n’en serait
que meilleure. Enfin, d’importantes avancées dans le champ de la
cognition sociale pourraient avoir lieu prochainement grâce aux
réseaux sociaux sur internet, terrain d’expérimentation évident
pour l’étude de la proximité ou de l’influence à grande échelle.
Mais en ce domaine, les intérêts financiers que ces firmes tireront
de l’exploitation de ces données prévaudront malheureusement
toujours sur l’enrichissement de la connaissance humaine.
“ Points essentiels
• La cognition sociale est une dimension cruciale de
l’adaptation sociale et de l’intelligence humaine.
• Elle dépend pour beaucoup d’un réseau temporo-
insulo-préfrontal.
• Elle est altérée dans beaucoup de maladies neurolo-
giques ou neuropsychiatriques, notamment l’autisme, la
schizophrénie et la démence frontotemporale.
• Elle devrait être systématiquement évaluée suite à un
accident vasculaire cérébral ou à un traumatisme crânien.
• Des tests neuropsychologiques sont validés et traduits
pour son évaluation en français, ou des batteries rapides
comme la « mini-SEA ».
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rela-
tion avec cet article. L’auteur est également l’auteur principal de la « mini-SEA ».
Remerciements : cet article a été écrit dans le respect de la Charte Universcience
pour l’égalité des femmes et des hommes dans le domaine des sciences et des
technologies et utilise ainsi un vocabulaire épicène et inclusif autant que possible.
Je remercie Noémie Moreau, docteure en neurosciences, pour la relecture critique
de ce manuscrit.
5
17-022-E-30  Cognition sociale
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M. Bertoux, Docteur en neurosciences, neuropsychologue (maximel.bertoux@gmail.com).
Department of Clinical Neurosciences, School of Medicine, University of Cambridge, Herschel Smith Building, Forvie Site, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ,
Royaume-Uni.
Addenbrooke’s Hospital, Herschel Smith Building, Forvie Site, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ, Royaume-Uni.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bertoux M. Cognition sociale. EMC - Neurologie 2016;13(4):1-7 [Article 17-022-E-30].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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au patient supplémentaires évaluations clinique
7
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 17-023-A-10
17-023-A-10

Comas
P Liot
H Outin

Résumé. – Le coma est un trouble de la vigilance qui traduit une détresse neurologique sévère. Des affections
très diverses peuvent l’induire, qui s’intriquent fréquemment. Nous envisageons ici le coma comme un trouble
fonctionnel pouvant entraîner un certain nombre de complications. La recherche et la prévention de ces
complications peuvent faire l’objet de procédures systématiques. En revanche, l’enquête étiologique doit être
guidée par le contexte. Sa réalisation est très dépendante de l’anamnèse, de l’état du patient et de
l’environnement de soins disponible. Le traitement étiologique et le pronostic du coma dépendent aussi
fondamentalement de l’affection causale.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : troubles de la vigilance, troubles de la conscience, vigilance, stupeur, coma, mort cérébrale,
cerveau.

Introduction fonctionnelle à l’étage protubérantiel supérieur et mésencéphalique

La vigilance est une performance fonctionnelle du système nerveux
central. Les mécanismes qui peuvent l’altérer sont très variables et
peuvent s’intriquer. Nous nous limitons ici à une approche
fonctionnelle. En effet, les risques communs de tous les comas sont
liés à la défaillance des fonctions végétatives du système nerveux
central, et non aux mécanismes de la détresse neurologique.
Définitions et bases
physiopathologiques
VIGILANCE
Le terme de vigilance (arousal) est utilisé ici dans le sens d’une
performance fonctionnelle globale du système nerveux central. Cette
performance reflète le degré d’activation des différentes fonctions
cérébrales. Les degrés les plus bas de cette activation permettent les
fonctions végétatives du système nerveux. Les degrés les plus hauts
activent les fonctions supérieures. Ce degré d’activation a la
particularité d’être physiologiquement variable selon le cycle veille-
sommeil et selon des afférences conscientes (stress, relaxation).
L’éveil est le degré d’activation nécessaire mais non suffisant qui
permet une mise en jeu des fonctions supérieures.
Dans la mesure où la vigilance active les fonctions neurologiques de
façon hiérarchique, il est envisageable de la mesurer par un
paramètre ordonné (cf infra).
En tant que performance globale, la vigilance ne reflète pas de façon
univoque le fonctionnement d’une structure neuroanatomique, mais
la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) [12] doit être
Pierre Liot : Chef de clinique assistant, service de réanimation médicale, hôpital Henri Mondor, 51, avenue
du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil, France.
Hervé Outin : Chef de service, service de réanimation médicale, hôpital intercommunal de Poissy, 10, rue du
Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France.
pour que la vigilance soit normale. La mise en évidence d’afférences
spécifiques d’origine spinothalamique et corticale vers la FRAA par
des études anatomiques et électrophysiologiques explique
l’influence de la douleur et de la conscience sur la vigilance [6].
CONSCIENCE
Nous utilisons une définition fonctionnelle et extérieure à l’individu
pour la conscience (consciousness). Au plan des performances
fonctionnelles, la conscience est l’ensemble des fonctions
neurologiques qui permettent à un individu d’interagir de façon
complexe avec son environnement. La complexité d’une réponse
consciente dépasse la complexité du stimulus par sa séquence, sa
temporalité, ses modalités… Une autre dimension de cette
complexité est la variabilité, qui s’observe par la possibilité de
réponses différentes à un même stimulus selon les individus, et de
réponses différentes à un même stimulus quand il est répété
plusieurs fois chez le même individu. Cette dernière dimension de
la variabilité des réponses est une conséquence de la mémoire, qui
est un des éléments de la conscience.
Dans la mesure où le terme de conscience regroupe un ensemble de
fonctions, il n’existe pas de paramètre universel pour en mesurer
l’efficacité.
Le support anatomique des fonctions de la conscience est le cortex
hémisphérique et les noyaux gris centraux.
TROUBLES DE LA VIGILANCE
Un trouble de la vigilance se caractérise par un degré d’activation
global des fonctions neurologiques inapproprié à l’environnement
du sujet. Dans les cas les plus sévères, l’altération des fonctions
neurologiques végétatives engendre des risques spécifiques
différents des risques liés aux troubles de la conscience et à la nature
du processus pathologique en cause.
Les situations pathologiques où la vigilance est réduite vont faire
l’objet de l’essentiel de cet article. Cependant, il existe aussi de
nombreuses situations pathologiques où la vigilance est

Toute référence à cet article doit porter la mention : Liot P et Outin H. Comas. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Neurologie, 17-023-A-10, 2002, 10 p.
17-023-A-10 Comas
anormalement aiguisée, soit pour des raisons neurologiques
(toxiques excitateurs), soit pour des raisons psychiatriques (crise
d’angoisse, état maniaque).
OBNUBILATION
L’obnubilation est un trouble de la vigilance responsable d’un
ralentissement de toutes les fonctions de la conscience.
Cliniquement, le patient peut donner des réponses verbales ou
gestuelles complexes, mais moins élaborées et plus lentement
qu’habituellement.
STUPEUR
La stupeur est un trouble de la vigilance plus sévère que
l’obnubilation. Dans un état de stupeur, le patient alterne des
périodes d’éveil imparfait avec des phases de somnolence
pathologique. Les performances des fonctions de la conscience sont
limitées à l’exécution de consignes verbales élémentaires ou à
l’orientation correcte de mouvements aux stimuli nociceptifs.
COMA
Nous définissons un coma par un trouble de la vigilance qui interdit
de façon stable l’évaluation clinique de toutes les fonctions de la
conscience.
Cette définition n’exclut pas une activité corticale lors d’un coma.
Elle signifie seulement que, à l’occasion d’un coma, il n’y a pas de
fonction consciente cliniquement décelable.
TROUBLES DE LA CONSCIENCE
Les troubles de la conscience sont beaucoup plus hétérogènes que
les troubles de la vigilance, dans la mesure où ils peuvent concerner
l’ensemble des fonctions supérieures ou être spécifiquement
concentrés sur certaines (troubles phasiques, troubles de la mémoire,
troubles de la planification gestuelle…). Il est certain que notre
définition du coma implique un trouble de la conscience, mais
l’ensemble des situations pathologiques où la conscience est altérée
dépasse largement le cadre de cet article.
CONFUSION
La confusion est une altération de fonctions conscientes stratégiques
(mémoire, orientation temporospatiale, planification…). Selon les
étiologies, elle peut accompagner une vigilance amoindrie (sepsis,
alcoolisation), exacerbée (amnésie globale transitoire ou ictus
amnésique) ou adaptée à l’environnement (syndrome de Korsakoff).
Mécanismes
La vigilance peut être altérée par quatre grands mécanismes
(tableau I) :
– un processus métabolique ou toxique inhibe de façon transitoire
ou définitive la fonction de multiples circuits neurologiques, dont
ceux responsables de la vigilance. Nous plaçons aussi dans cette
catégorie les situations où un déficit de la perfusion cérébrale est
probablement la cause du trouble de la vigilance (hydrocéphalie
aiguë, détresse hémodynamique, vasospasme, thrombophlébite des
sinus, pathologie artériolaire diffuse) ;
– un volumineux processus expansif sustentoriel est responsable
d’un engagement du diencéphale ou du lobe temporal, et provoque
des dysfonctions du tronc cérébral de haut en bas (craniocaudal) au
fur et à mesure qu’il progresse ;
– un processus altère par lésion ou par compression la FRAA ou les
deux thalami ;
– un processus épileptique généralisé inhibe la vigilance.
2
Neurologie
En contexte traumatique aigu, la plupart des comas sont en rapport
avec un processus expansif intracrânien (hémorragie et contusion)
qui lèse ou comprime le tronc cérébral. D’autres facteurs d’agression
cérébrale aggravent la détresse neurologique dans cette situation [11].
En dehors de ce contexte, les comas les plus fréquents sont ceux où
un processus pathologique, le plus souvent toxique, altère
globalement toutes les fonctions neurologiques centrales, donc en
particulier la vigilance. Même dans un contexte qui évoque un tel
mécanisme, il est essentiel de rechercher au moins cliniquement des
arguments pour un processus focal intracrânien. Une lésion
intracrânienne peut par sa localisation, mais surtout par son
caractère expansif, aggraver la profondeur du trouble de la vigilance.
Sa présence peut rendre dangereuse la pratique d’une ponction
lombaire. Sa localisation peut favoriser certaines complications
(trouble de la déglutition, arrêt respiratoire…) ou modifier
l’interprétation de certaines constatations cliniques. Elle justifie
fréquemment d’un traitement et d’une surveillance spécifiques.
L’état de mal épileptique est un mécanisme particulier de coma,
dans la mesure où il résulte d’un phénomène électrique cortical.
C’est une cause rare de coma, en comparaison des causes toxiques
ou traumatiques. Il doit cependant être systématiquement envisagé
car ce peut être un diagnostic clinique difficile, et il implique des
traitements et une surveillance spécifiques. De plus, il peut
s’intriquer avec les autres causes de coma : les processus expansifs
traumatiques ou vasculaires, les processus infectieux corticaux et
certains toxiques peuvent diminuer le seuil épileptogène.
Conduite à tenir en phase aiguë
La prise en charge d’un coma en phase aiguë regroupe pratiquement
toutes les difficultés des situations d’urgence. Le pronostic vital est
subordonné à un processus pathologique évolutif et aux
thérapeutiques immédiates. La variété des étiologies possibles et la
lourdeur des moyens thérapeutiques interdisent le plus souvent une
planification a priori de la succession des actes thérapeutiques et
diagnostiques. Le patient ne peut collaborer ni au recueil de
l’anamnèse, ni aux soins. Les proches du patient ne sont pas
prévenus, ou ils sont déconcertés et peuvent omettre des
informations essentielles. La situation d’un patient majeur
présentant un coma aigu n’est actuellement pas traitée par le droit
français, ce qui pose des problèmes juridiques quant au
consentement aux soins, aux examens diagnostiques et aux
protocoles de recherche.
Pour la clarté de l’exposé, nous traitons de façon séparée l’examen
clinique, les mesures thérapeutiques immédiates et les examens
paracliniques. Cependant, la succession des procédures est fonction
de la situation du patient, du contexte étiologique, de l’habitude des
équipes, et des moyens disponibles en matériels et en personnels. Il
n’existe pas de situations qui amènent à pratiquer toutes les
procédures que nous décrivons. Cette succession de procédures doit
être conduite de façon adaptée à la situation du patient, au contexte
étiologique et à l’environnement de soin, pour que les mesures
thérapeutiques et les investigations paracliniques s’enchaînent
efficacement.
Examen clinique
L’examen clinique du patient comateux a plusieurs objectifs, il
recherche :
– les complications et risques de complications inhérents au trouble
de la vigilance ;
– des arguments en faveur d’une lésion neurologique focale ou
d’une activité épileptique ;
– l’affection causale.
Il faut prendre en compte l’utilisation préalable de sédatifs,
d’opiacés, de curares ou d’atropiniques, lors de la prise en charge
Neurologie Comas 17-023-A-10

Tableau I. – Étiologies des comas.

Mécanisme Volumineux processus expansif Processus altérant la FRAA ou les
Cadre nosologique Processus métabolique ou toxique Processus épileptique
sus-tentoriel deux thalami

Traumatismes - Délabrements tissulaires et brû- - Hématomes extadural, sous-dural, - Contusion - Hématome sous-dural et intracéré-
lures étendues intracérébral - Hématome bral
- Embolie graisseuse - Contusion - Embolie graisseuse
- Électrocution - Œdème après électrocution - Électrocution
- Séquelle corticale

Infections - Méningite - Abcès - Abcès - Encéphalite

- Encéphalite - Empyème - Empyème - Abcès
- Neuropaludisme - Œdème cérébral toxique - LEMP - Empyème
- Sepsis - Encéphalite à VIH
- SIHAD - Séquelle corticale

Toxiques et médicaments [22]
- Intoxications (alcool, benzodiazé- - Syndrome de Reye - Toxiques épileptogènes (imiprami-
pine, morphinique, barbiturique, niques, isoniazide, pénicilline, aspi-
neuroleptique, carbamate, CO...) rine, atropine...)
- Encéphalopathie (valproate, anti- - Sevrage éthylique
mitotique, ciclosporine...)
- Acidose lactique aux biguanides - Sevrage des substances antiépilep-
- Syndrome malin des neurolepti- tique
ques et des sérotoninergiques
- Sevrage brutal des dopaminergi-
ques

Anomalies métaboliques [20] - Hypoglycémie - Œdème postanoxique - Anoxie

- Dysosmolarité - Rééquilibrage trop rapide d’une - Séquelle d’anoxie
- Dysnatrémie hyperosmolarité - Dysosmolarité
- Dyscalcémie - Dyscalcémie
- Dysmagnésémie - Hyperthermie
- Hypophosphorémie - Dysglycémie
- Acidose hypercapnique - Embolie gazeuse
- Insuffisances hépatique ou rénale
- Dysthermie
- Anoxie
- Séquelle d’anoxie
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
- Pancréatite
- Embolie gazeuse

Endocrinopathies [20] - Insuffisance thyroïdienne, surré- - Hyperthyroïdie

nale, panhypophysaire
- Acidocétose diabétique
- Hyperparathyroïdie
- SIHAD

Accidents vasculaires - Hémorragie sous-arachnoïdienne
- Vasospasme
- Thrombophlébites étendues
- Hydrocéphalie par inondation
ventriculaire
- Encéphalopathie hypertensive
- Hématome massif - Hématome ou infarctus du tronc - Hématome hémisphérique
cérébral
- Œdème après infarctus hémisphé- - Hématome ou infarctus bithala- - Infarctus hémisphérique
rique mique
- Œdème des thrombophlébites - Œdème après infarctus cérébel- - Thrombophlébite avec infarctus
sinusales leux cortical
- Encéphalopathie hypertensive - Thrombophlébite de la veine de - Encéphalopathie hypertensive
Galien
- Séquelle corticale

Maladie épileptique - Intoxication aux antiépileptiques - Traitement insuffisant

- Encéphalopathie au valproate - Intoxication et effet paradoxal des
traitements
- État de mal inaugural

Tumeurs intracrâniennes - Hydrocéphalie - Tumeur et œdème - Tumeur de la fosse postérieure - Tumeur hémisphérique cérébrale
ou méningée
- Méningite carcinomateuse - Saignement tumoral - Radionécrose du tronc cérébral - Encéphalopathie (méthotrexate,
- Irradiation encéphalique cisplatine...)
- Encéphalopathie (méthotrexate,
cisplatine...)
- SIHAD
- Insuffisance panhypophysaire

Maladies de système (hors - Encéphalopathie du lupus - Lésion inflammatoire expansive - Neurolupus

complications infectieuses, (sarcoïdose) - Lésion corticale (lupus, vascula-
vasculaires, métaboliques et rites nécrosantes, PR, sarcoïdose,
médicamenteuses) Gougerot-Sjögren)
- Lésion méningée (sarcoïdose,
Gougerot-Sjögren, PR, maladie de
Wegener)

Maladies dégénératives et - Maladie de Creutzfeldt-Jakob - Maladie d’Alzheimer

manifestations paranéoplasiques - Maladie de Creutzfeldt-Jakob
- Encéphalite limbique

FRAA : formation réticulée activatrice ascendante ; LEMP : leucoencéphalite multifocale progressive ; SIHAD : sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique ; PR : polyarthrite rhumatoïde ; CO : monoxyde de carbone ; VIH : virus de
l’immunodéficience humaine.

3
17-023-A-10
médicale. Si l’anamnèse est possible, il est important de rechercher
si des troubles fonctionnels préexistaient au coma (troubles moteurs
ou sensoriels des membres ou de la face, strabisme, séquelles
pupillaires chirurgicales ou traumatiques, incontinence). Un état
hémodynamique précaire ou toute autre altération métabolique peut
aggraver la profondeur d’un trouble de la vigilance. Ces
informations peuvent faire reconsidérer l’interprétation de certains
signes de l’examen clinique.
ÉVALUER LE RISQUE DE COMPLICATION IMMÉDIATE
DU TROUBLE DE LA VIGILANCE
Un patient comateux est exposé à deux grands types de
complications. Certaines sont en rapport avec les causes du coma
(les dyskaliémies lors d’une acidocétose par exemple). Nous ne nous
attachons ici qu’aux complications en rapport avec la détresse
neurologique. Ces complications surviennent du fait de la
dépression des fonctions végétatives, mais peuvent aussi être
favorisées par des lésions neurologiques focales. Les complications
principales sont l’insuffisance respiratoire et le risque d’inhalation
bronchique du contenu gastrique. Le patient doit donc être ausculté,
sa fréquence respiratoire spontanée mesurée. Une chute de la
langue, des apnées centrales ou obstructives doivent être notées. Il
est dangereux d’examiner le carrefour aérodigestif, de chercher à
poser une sonde gastrique ou de tester le réflexe nauséeux, tant que
les voies aériennes ne sont pas protégées.
La défaillance circulatoire d’origine purement neurologique ne
survient que dans les détresses neurologiques les plus sévères. Elle
complique fréquemment certaines intoxications médicamenteuses
(barbituriques, imipraminiques, carbamates). Elle doit être
recherchée systématiquement. La recherche du réflexe
oculocardiaque par la compression des globes oculaires, qui induit
normalement une bradycardie, peut être dangereuse et doit être
évitée.
L’évaluation de la profondeur du coma est à classer parmi les
mesures du risque de complication.
MOTRICITÉ DES MEMBRES ET DE LA FACE. RÉACTIONS
VOCALES
La motricité spontanée des quatre membres, des deux hémifaces, et
les réactions vocales doivent être notées. Des mouvements
complexes des membres ou de la face, des bâillements, des
grognements, l’ouverture des yeux, signent une altération faible de
la vigilance lorsqu’ils sont spontanés. En l’absence d’actions
spontanées, les mouvements et les réactions vocales doivent être
recherchés par injonction orale, puis par stimulation non
douloureuse, puis par stimulation douloureuse.
La stimulation douloureuse doit être centrée (friction du sternum)
et latéralisée (pression unguéale, pression sus-orbitaire appuyée) et
les réponses obtenues notées (membre homo- ou controlatéral). Ces
réponses peuvent être un mouvement orienté (si la main se déplace
rapidement vers le stimulus) ou un mouvement d’évitement (si la
réponse consiste en un retrait brusque). Un déplacement lent
stéréotypé (en flexion ou en extension) s’apparente
sémiologiquement plus à un trouble du tonus qu’à un mouvement
(cf infra).
Si par stimulation douloureuse des membres il n’est pas obtenu de
grimace, la motricité des hémifaces doit être testée par compression
postérieure des branches montantes de la mandibule (manœuvre de
Pierre Marie et Foix).
TONUS
Le coma s’accompagne le plus souvent d’une hypotonie. La
constatation d’une hypertonie est donc un élément d’orientation
étiologique important. Il est à noter que le tonus du patient
comateux est parfois très variable d’un moment à l’autre. Il est
susceptible de se majorer lors des stimulations, en particulier
douloureuses. L’hypertonie pathologique n’est parfois visible que
lors de paroxysmes, induits par les stimuli ou spontanés.
4
Comas Neurologie
Une hypertonie extrapyramidale est décrite au cours de certaines
intoxications (monoxyde de carbone, butyrophénones,
phénothiazines, strychnine) et du syndrome malin des
neuroleptiques et des sérotoninergiques.
Les postures toniques sont plus fréquentes et ont une valeur
localisatrice :
– membres supérieurs en flexion-pronation et membres inférieurs
en extension, lors de lésions étendues des voies pyramidales sus-
tentorielles (« mouvements de décortication ») ;
– extension des membres, du tronc (opistotonos) et trismus, lors de
lésions étendues impliquant les voies pyramidales au niveau du
tronc cérébral (« mouvements de décérébration »).
Ces anomalies traduisent le plus souvent d’importantes lésions
mécaniques ou vasculaires, mais on les rencontre aussi en cas
d’hypoglycémies, et plus rarement lors des états hyperosmolaires et
des encéphalopathies hépatiques. Le plus fréquemment, ces signes
apparaissent selon une séquence précise, qui traduit un engagement
cérébral (cf infra).
SIGNES CORTICOSPINAUX
La constatation de réflexes ostéotendineux très vifs avec extension
de la zone réflexogène, surtout en cas d’asymétrie, évoque un
processus encéphalique focal, mais peut se rencontrer aussi lors des
hypoglycémies. Un réflexe cutané plantaire en extension évoque une
lésion focale, mais peut aussi se rencontrer lors de certaines
intoxications médicamenteuses (neuroleptiques) et lors des
hypoglycémies.
Les hémorragies méningées entraînent un important syndrome
pyramidal bilatéral, même sans atteinte parenchymateuse visible à
l’imagerie.
Enfin, l’hypertonie majore la vivacité et peut rendre polycinétique la
réponse ostéotendineuse.
MOUVEMENTS ANORMAUX
Au stade du coma, les seuls mouvements anormaux qui peuvent
persister sont ceux d’origine épileptique et certaines myoclonies. La
constatation d’autres mouvements anormaux (athétose, chorée,
astérixis, tremblement) est un argument formel contre une altération
majeure de la vigilance. Lors de la stupeur des encéphalopathies
hépatiques ou hypercapniques, le patient présente fréquemment un
astérixis, qui va disparaître quand le coma va se constituer.
Lors d’un trouble de la vigilance, la constatation de clonies, même
localisées (souvent aux extrémités des membres ou aux paupières)
et même transitoires, est un argument très fort en faveur d’un état
de mal épileptique.
Des myoclonies sont fréquentes lors des comas postanoxiques ou
urémiques.
RESPIRATION
Il faut noter le caractère de la respiration spontanée, après libération
des voies aériennes supérieures et avant la mise en place de la
ventilation assistée. Les mouvements respiratoires spontanés sont le
plus souvent lents et réguliers, mais, en cas d’altération profonde de
la vigilance, ils peuvent être entrecoupés de pauses, se limiter à des
soupirs, voire disparaître.
Les lésions du toit du mésencéphale inférieur ou de la protubérance
supérieure entraînent une hyperventilation, tout comme les acidoses
(trouble primitivement métabolique, acidose lactique postanoxique,
certaines intoxications), l’hypoxie (pneumopathie par inhalation
bronchique, embolie pulmonaire) ou la fièvre. La respiration de
Cheyne-Stokes se caractérise par des mouvements respiratoires
d’amplitude variable de façon cyclique ; elle peut être présente lors
de lésions du diencéphale ou de la partie haute du mésencéphale,
ou lors de comas métaboliques ou des insuffisances cardiaques. La
respiration apneustique de Kussmaul se caractérise par des pauses,
Neurologie
au moins en fin d’inspiration ; elle indique une atteinte de la
protubérance inférieure. La respiration dite ataxique est irrégulière
et entrecoupée de pauses ; elle traduit une souffrance bulbaire et
peut se compliquer rapidement d’un arrêt respiratoire. Cependant,
la liaison entre la sémiologie respiratoire et la localisation d’une
lésion du tronc cérébral n’est pas aussi stricte que ce que nous
énonçons ici.
Chez le patient ventilé mécaniquement, il faut noter la réaction aux
aspirations trachéales et la présence de cycles respiratoires
spontanés.
Un hoquet permanent est de constatation fréquente lors des lésions
bulbaires ou protubérantielles étendues. Le gasp est un mouvement
respiratoire unique de grande amplitude fréquent dans les lésions
neurologiques étendues (coma postanoxique en particulier).
MOTRICITÉ PALPÉBRALE
La position et la motricité spontanée des paupières doivent être
notées. L’ouverture des paupières peut parfois être obtenue à la
demande ou en présence de bruit, voire lors des manœuvres de
stimulations douloureuses lors des altérations peu sévères de la
vigilance. En l’absence de curarisation, une occlusion spontanée
incomplète des paupières doit systématiquement faire rechercher
une diplégie faciale. Cependant, lors des comas très profonds,
l’occlusion spontanée incomplète des paupières est fréquente.
Le clignement à la menace traduit un trouble de la vigilance peu
profond (il implique le cortex occipital). Sa présence peut permettre
de tester grossièrement l’intégrité des champs visuels.
Le réflexe cornéen est recherché, par contact précautionneux et
stérile de la cornée. La réponse normale comporte un clignement et
une élévation du globe oculaire. Elle est obtenue dès le contact des
cils chez le sujet éveillé et dès le contact de la sclère en cas de trouble
léger de la vigilance. L’abolition du réflexe cornéen traduit une
dysfonction homolatérale de la protubérance, ou des nerfs crâniens
trijumeau ou facial. Une réponse cornéoptérygoïdienne
(déplacement latéral de la mandibule en direction controlatérale à la
stimulation) traduit une lésion au-dessus de la partie moyenne de la
protubérance.
D’autres réflexes induisent un clignement, même si les yeux sont
fermés : la percussion de la glabelle (réflexe nasopalpébral), le bruit
(réflexe cochléopalpébral) et une lumière vive (réflexe
photopalpébral).
EXAMEN DES PUPILLES
Dans le tronc cérébral, l’intrication de la FRAA avec les circuits
oculomoteurs explique que l’examen de l’oculomotricité intrinsèque
et extrinsèque est fondamental dans la recherche du mécanisme d’un
coma.
La position des pupilles au repos doit être notée. Une anisocorie
peut se rencontrer lors de processus focaux, mais aussi lors de
certains comas toxiques (phénothiazines, antihistaminiques) [2]. Des
pupilles symétriques punctiformes se rencontrent lors des
intoxications aux opiacés et lors des lésions du toit de la
protubérance. Un myosis uni- ou bilatéral s’observe lors des lésions
hypothalamiques postérieures uni- ou bilatérales, par exemple à
l’occasion d’un engagement central. Un myosis est aussi possible
dans certaines lésions du pont, de la partie latérale du bulbe et de la
moelle cervicale.
Il faut noter ensuite la réponse pupillaire aux stimulations
lumineuses homolatérale (réflexe photomoteur) et controlatérale
(réponse consensuelle). En dehors d’un antécédent traumatique ou
chirurgical oculaire, une mydriase fixée est un élément d’orientation
étiologique important. Lorsqu’elle est unilatérale, elle évoque une
compression du nerf oculomoteur homolatéral, en particulier par un
engagement temporal ou par un anévrisme. Une mydriase bilatérale
aréactive se rencontre dans certaines intoxications
(anticholinergiques, imipraminiques, organophosphorés…) [2] et lors
des détresses neurologiques les plus sévères (hypothermie,
Comas 17-023-A-10
intoxication aux barbituriques, encéphalopathie postanoxique, mort
cérébrale). Une lésion bilatérale du toit du mésencéphale peut
détruire les noyaux d’Edinger-Westphall et abolir les réflexes
photomoteurs. Les pupilles restent alors de taille modérée ou en
mydriase incomplète.
MOTRICITÉ OCULAIRE EXTRINSÈQUE
La position de repos, les mouvements spontanés et les mouvements
induits des globes oculaires doivent être notés.
Les yeux sont le plus souvent en position axiale, conjugués ou en
légère divergence. Une déviation latérale conjuguée stable traduit le
plus souvent une lésion homolatérale au-dessus de la protubérance
(la déviation est alors controlatérale au déficit moteur ; le plus
souvent, il s’agit d’une lésion hémisphérique) et plus rarement une
lésion protubérantielle controlatérale (la déviation est alors
homolatérale au déficit moteur). Des phénomènes épileptiques
peuvent induire une déviation conjuguée controlatérale à une lésion
hémisphérique, mais cette déviation est le plus souvent instable
(crises oculogyres). Une déviation du plan vertical du regard (skew
deviation) évoque une lésion du tronc cérébral, du cervelet ou d’un
thalamus. Une déviation forcée des yeux vers le bas s’observe lors
de certaines lésions thalamiques ou sous-thalamiques.
De multiples mouvements oculaires spontanés ont été décrits lors
des comas [8]. Les plus fréquents sont les mouvements d’errance
(balancement horizontal lent conjugué) qui n’ont pas de caractère
localisateur mais affirment le caractère organique du coma et
l’intégrité des circuits oculomoteurs horizontaux. Le bobbing
(brusque mouvement conjugué de plongée verticale suivie d’une
remontée lente) témoigne le plus souvent d’une lésion de la
protubérance. Les opsoclonies sont des mouvements oculaires
conjugués rapides et anarchiques dans toutes les directions. On les
rencontre lors des lésions du tronc cérébral ou du cervelet. Le
nystagmus retractorius (secousse provoquant une rétraction des
globes oculaires) évoque un dysfonctionnement périaqueducal.
La poursuite oculaire implique une activité corticale ; elle peut être
testée par la recherche du nystagmus optocinétique horizontalement
et verticalement. Sa persistance traduit une altération peu
importante de la vigilance.
En cas d’altération plus profonde de la vigilance, l’oculomotricité
doit être testée par les réflexes oculocéphaliques : après une rotation,
flexion ou extension de la tête, une déviation conjuguée des globes
oculaires en sens inverse traduit une intégrité de l’arc réflexe. Si la
réaction est normale, en cas de coma, le retour des globes oculaires
se fait ensuite lentement vers la position axiale. Ces manœuvres de
mobilisation de la tête sont contre-indiquées en cas de lésion du
rachis cervical ou d’hypertension intracrânienne.
Les réflexes oculovestibulaires testent les mêmes arcs réflexes :
– l’irrigation d’un seul conduit auditif externe avec de l’eau froide
(jusqu’à 50 mL) est suivie d’une déviation conjuguée tonique des
globes oculaires vers le côté stimulé ;
– l’irrigation simultanée des deux conduits auditifs externes avec
de l’eau froide provoque une déviation conjuguée des yeux vers le
haut.
Ces instillations ne peuvent être pratiquées qu’après contrôle de
l’intégrité du tympan. La tête du patient doit être fléchie à 30° au-
dessus de l’horizontale lors de la réalisation de ces manœuvres.
Une réponse normale à ces tests élimine une lésion importante du
tronc cérébral, car elle démontre l’intégrité :
– des noyaux des nerfs et des muscles oculomoteurs concernés ;
– du nerf vestibulaire stimulé pour les manœuvres
oculovestibulaires ;
– de la partie postérieure de la protubérance pour les déviations
latérales des yeux, et de la partie postérieure des pédoncules
cérébraux pour les déviations horizontales.
Malheureusement, ces manœuvres n’ont d’utilité que lorsqu’elles
sont strictement normales ou lorsqu’elles permettent d’identifier le
5
17-023-A-10 Comas
déficit d’un ou de plusieurs nerfs oculomoteurs. Rappelons que
l’atteinte fonctionnelle du nerf moteur oculaire externe (VI) ou une
déconjugaison modérée sont fréquentes et non spécifiques. Les
sédatifs (benzodiazépine, barbituriques, neuroleptiques, propofol…)
peuvent abolir ces réflexes ou entraîner une déviation forcée des
globes vers le bas, même en cas de stimulation unilatérale [7].
AUTRES ÉLÉMENTS CLINIQUES D’ORIENTATION
ÉTIOLOGIQUE
De tous les éléments de l’examen clinique visant à cerner l’étiologie
du coma, le recueil de l’anamnèse, quand il est possible, est le plus
important. Les antécédents médicaux, les traitements prescrits,
l’automédication et les habitudes addictives sont à prendre en
compte. Un état dépressif fait évoquer une tentative de suicide. Un
séjour récent en zone tropicale fait évoquer un neuropaludisme ou
une méningite. Le lieu où le coma s’est constitué peut faire évoquer
une intoxication au monoxyde de carbone.
Le mode évolutif du trouble de la vigilance est un élément très
contributif pour l’orientation étiologique : les encéphalites évoluent
en règle au moins sur plusieurs heures ; les accidents vasculaires se
constituent brutalement. Un trouble fonctionnel neurologique de
systématisation cérébrale évoque un processus focal ou une
hypoglycémie. Les encéphalopathies métaboliques sont précédées
d’un syndrome confusionnel. Des céphalées avec vomissements
évoquent fortement une hypertension intracrânienne aiguë
(méningite, saignement, thrombophlébite). La présence de
manifestations épileptiques récurrentes avant la constitution du
trouble de la vigilance oriente vers un état de mal épileptique.
Enfin, l’examen clinique extraneurologique peut apporter des
éléments d’orientation étiologique.
Une hyperthermie doit faire évoquer un processus infectieux qui
peut être, par rapport au coma, une cause (méningite, encéphalite,
neuropaludisme, sepsis), une conséquence (pneumopathie
d’inhalation) ou une affection associée (endocardite, polytraumatisé).
Elle se rencontre aussi lors d’intoxications (inhibiteur de la mono-
amine-oxydase, aspirine), à l’occasion d’une embolie graisseuse, lors
des hyperthermies malignes (accident aux anesthésiques volatils,
syndrome malin des neuroleptiques et des sérotoninergiques,
sevrage brutal des dopaminergiques chez les patients parkinsoniens
sévères) et exceptionnellement lors de lésions hypothalamiques. Elle
est habituellement inférieure à 38,5 °C lors des hémorragies
méningées, des thrombophlébites cérébrales, des hémopathies
malignes, des hémolyses intravasculaires (toxique hémolytique, crise
drépanocytaire) et des maladies de systèmes. Une hyperthermie très
élevée (au-dessus de 41 °C), quelle qu’en soit la cause, peut altérer
la vigilance ; elle se complique fréquemment de troubles
métaboliques (hypernatrémie) et de crises d’épilepsie, qui aggravent
le trouble de la vigilance. Enfin, un état de mal épileptique
tonicoclonique prolongé augmente la température corporelle,
comme tout effort soutenu.
Des signes méningés évoquent une méningite ou une hémorragie
sous-arachnoïdienne, ils peuvent être cliniquement indécelables si
le coma est profond. Des contusions ou des hématomes du scalp,
une ecchymose périorbitaire ou mastoïdienne, des écoulements de
sang ou de liquide céphalorachidien (LCR) par les orifices de la face
évoquent un contexte traumatique à l’origine ou conséquence du
coma. Les embolies graisseuses s’accompagnent fréquemment d’un
purpura cervicothoracique et de pétéchies sous-conjonctivales.
Un globe vésical est fréquent au cours de nombreuses intoxications
(phénothiazines, morphiniques). L’hypersécrétion bronchique avec
hypersalivation, hypersudation et hyperlacrymation se rencontre
dans les intoxications aux organophosphorés, lors du syndrome
malin des neuroleptiques et lors de certains sevrages brutaux des
médicaments dopaminergiques chez les patients parkinsoniens.
Une morsure latérale de langue, une perte spontanée d’urine et
surtout la constatation de mictions complètes à l’occasion d’une
altération importante de la vigilance évoquent un état de mal
épileptique. Les insuffisances surrénales, thyroïdiennes,
6
Neurologie
hypophysaires, et les carences nutritionnelles peuvent
s’accompagner de signes trophiques évocateurs. De multiples traces
d’injections intraveineuses évoquent une toxicomanie.
D’autres signes cliniques, plus rares, peuvent encore orienter le
diagnostic étiologique : purpura des méningites à méningocoques ;
odeur d’alcool des intoxications alcooliques ; coloration rosée des
téguments des intoxications au monoxyde de carbone ; odeur
d’acétone de l’haleine des acidocétoses diabétiques et des
encéphalopathies hépatiques ; couleur rouge des urines dans les
porphyries ; anurie des intoxications aux méthémoglobinisants ou à
l’éthylène glycol…
Mesures thérapeutiques immédiates
Nous décrivons ici la prise en charge initiale d’un patient comateux,
selon une séquence dont l’objectif est de limiter les complications :
– dans le cas d’une respiration inefficace, les voies aériennes
supérieures doivent être libérées ; ensuite, si nécessaire, le patient
doit être ventilé au masque ;
– le patient doit être monitoré au plan électrocardiographique et
oxymétrique de façon continue, et au plan tensionnel de façon
rapprochée ;
– une voie d’abord veineuse est ensuite mise en place ;
– s’il a été constaté une chute de la langue, une diminution (voire
une annulation) de la fréquence respiratoire spontanée, une
hypoxémie réfractaire à l’oxygénothérapie par sonde nasale, un état
de choc, une hypersécrétion bronchique ou un risque de
vomissement (le patient a déjà vomi ou présente une hypertension
intracrânienne non contrôlée, un lavage gastrique ou un examen oto-
rhino-laryngologique sont nécessaires), l’intubation orotrachéale
puis la ventilation mécanique doivent être pratiquées ; en cas de
trismus ou de convulsions, ce geste doit être précédé de
l’administration de curare ;
– il faut rechercher en urgence une hypoglycémie, et la traiter
activement lorsqu’elle est constatée ; en l’absence d’anamnèse
contributive, toute perfusion de sérum glucosé doit s’accompagner
d’un apport parentéral de vitamine B1 ;
– s’il est constaté un état de choc, les mesures usuelles de
rétablissement de l’hémodynamique doivent être utilisées ;
– une éventuelle hypertension artérielle doit être respectée, si elle
est bien tolérée (absence de défaillance cardiaque et de dissection
aortique) et si elle ne présente pas de critère de malignité ;
– un contexte évocateur et des constatations cliniques en rapport
peuvent faire évoquer une intoxication par les benzodiazépines ou
les opiacés ; il existe pour ces toxiques des antidotes spécifiques
(flumazénil pour les benzodiazépines et naloxone pour les opiacés) ;
dans le cas de comas toxiques, le réveil complet du patient, après
utilisation de l’antidote approprié, a le double avantage de confirmer
le diagnostic et de simplifier les mesures thérapeutiques
immédiates ; cependant, l’utilisation de ces produits dans le contexte
de l’urgence expose particulièrement aux effets secondaires (crise
d’épilepsie due au flumazénil) et peut compliquer la prise en charge
ultérieure du patient (syndrome de sevrage aigu, fugue…) ;
– appareils dentaires, verres de contact, lunettes, bagues et boucles
d’oreilles doivent être ôtés ; il faut lutter contre l’hypothermie,
particulièrement fréquente lors de certaines intoxications
(barbituriques, morphine, alcool) ; le plus souvent, il est nécessaire
de mettre en place une sonde urinaire.
Examens paracliniques
Les examens complémentaires recherchent l’étiologie du coma et ses
complications. L’enquête étiologique doit être large et rapide, tant
que le mécanisme et l’affection responsables du coma ne sont pas
clairement identifiés.
Neurologie Comas
EXAMENS BIOLOGIQUES
L’analyse biochimique sanguine comporte obligatoirement un
dosage des électrolytes du sang dont le calcium, le phosphore, le
magnésium, la glycémie, l’urémie et la créatininémie, dont la
perturbation peut être la cause ou la conséquence du coma. Il faut
rechercher aussi systématiquement une rhabdomyolyse qui peut
compliquer certaines intoxications, certains processus infectieux, les
états de mal épileptiques et tous les troubles prolongés de la
vigilance.
L’analyse hématologique recherche les signes d’une infection, qui
peut être à l’origine ou compliquer le coma (pneumopathie).
La mesure des gaz du sang et des lactates artériels permet d’évaluer
les fonctions respiratoires pulmonaire et cellulaire, mais aussi de
rechercher une acidose métabolique présente dans certaines
intoxications ou après les défaillances hémodynamiques prolongées.
La mesure de la carboxyhémoglobine doit être demandée au
moindre doute d’intoxication au monoxyde de carbone.
Au cours des intoxications volontaires, l’analyse toxicologique peut
s’avérer peu contributive si l’anamnèse est bien fournie. Cependant,
il faut rechercher systématiquement l’association à une intoxication
alcoolique. Certains toxiques ont un retentissement sur les bilans
hépatique ou rénal, ou sur l’hémostase. La fonctionnalité de la voie
d’élimination principale des toxiques doit être systématiquement
évaluée (taux de prothrombine pour les toxiques d’élimination
hépatique, et clairance de la créatinine pour les toxiques
d’élimination rénale).
Un syndrome hémorragique clinique, l’indication à une ponction
lombaire ou à un geste chirurgical, un saignement intracrânien ou
une thrombophlébite cérébrale doivent faire rechercher des troubles
de l’hémostase.
Enfin, certaines analyses sont en rapport avec des étiologies
spécifiques : bilan hépatique lors des insuffisances hépatocellulaires,
hémocultures lors des endocardites, dosage des antiépileptiques lors
des états de mal épileptiques, dosages spécifiques des
endocrinopathies et des carences vitaminiques…
Nous ne détaillons pas ici l’exploration des complications
infectieuses des comas.
IMAGERIE ENCÉPHALIQUE
Le scanner cérébral est d’indication large dès que l’étiologie est
traumatique, vasculaire ou douteuse. Il doit être systématiquement
envisagé si l’examen neurologique montre des signes focaux, des
signes d’hypertension intracrânienne ou d’hémorragie méningée, ou
si une ponction lombaire est indiquée. Pour l’enquête étiologique, si
les séquences sans injection de produit de contraste n’apportent pas
une réponse claire, l’injection de produit de contraste doit être
envisagée si l’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas
disponible, alors même que les antécédents allergiques du patient
sont le plus souvent inconnus. L’opacification veineuse peut montrer
une thrombophlébite des sinus. Plus rarement, un ou plusieurs abcès
ou tumeurs encéphaliques peuvent n’être visibles qu’après injection
de produit de contraste.
Si l’étiologie reste indéterminée après le scanner, l’IRM encéphalique
peut être proposée. Elle offre une fiabilité de détection des
thrombophlébites et une exploration du tronc cérébral de bien
meilleure qualité. Par rapport au scanner, les réserves quant à la
pratique de cet examen en urgence sont en rapport avec sa
disponibilité, les possibilités de surveillance du patient lors de la
procédure et certaines contre-indications (stimulateur cardiaque et
matériel ferromagnétique mobile in corpore).
PONCTION LOMBAIRE
Lors du diagnostic étiologique d’un coma, elle ne se conçoit qu’après
une imagerie cérébrale. En cas de suspicion d’infection méningée, le
traitement antibiotique s’impose avant la réalisation de la ponction
lombaire.
L’analyse du LCR apporte le diagnostic de certitude lors des
méningites purulentes et des encéphalites herpétiques. La
17-023-A-10
probabilité d’identification d’une bactérie à l’origine d’une
méningite est d’autant plus élevée que le prélèvement est précoce.
Elle contribue aussi fortement au diagnostic des autres processus
infectieux ou inflammatoires du système nerveux central.
Une hémorragie méningée invisible au scanner ne peut entraîner un
coma.
La pression du LCR est souvent élevée lors des thrombophlébites
des sinus hémisphériques et des méningites.
ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME (EEG)
Le diagnostic d’état de mal épileptique ne peut être posé avec
certitude sans EEG.
Le diagnostic d’état de mal épileptique est souvent envisagé
tardivement et l’EEG tardivement pratiqué. La mesure de l’efficacité
des thérapeutiques chez ces patients relève plus d’une surveillance
continue que d’un examen ponctuel. De plus, il est probable que de
nombreux patients présentant une détresse neurologique centrale
d’origine vasculaire, traumatique, postanoxique ou infectieuse
présentent des phénomènes épileptiques dont les conséquences sur
l’état de vigilance sont à discuter.
En dehors des phénomènes épileptiques, le tracé peut orienter vers
certains mécanismes pathologiques (signes d’encéphalopathie [19],
rythme alpha non modifié par les stimulations lors de lésions du
tronc cérébral ou de comas postanoxiques…) [3]. En tout état de
cause, cet examen n’est jamais normal chez un patient comateux et
il permet donc le diagnostic des aréactivités psychogènes.
FOND D’ŒIL
Pour les praticiens qui en ont une grande expérience, le fond d’œil
peut apporter des arguments étiologiques : hémorragie
rétrohyaloïdienne des ruptures anévrismales, œdème papillaire des
hypertensions intracrâniennes prolongées, localisations rétiniennes
de processus infectieux, inflammatoires ou vasculaires.
On rappelle que l’utilisation d’un mydriatique peut interdire pour
plusieurs heures la surveillance de la taille des pupilles.
AUTRES EXAMENS
La radiographie thoracique à la recherche d’une pneumopathie est
systématique. Elle peut aussi être contributive dans le bilan
étiologique (cardiomégalie, processus tumoral).
L’électrocardiogramme est systématique. Il peut orienter l’enquête
étiologique. C’est un élément de surveillance de certaines
intoxications (imipraminiques), des hémorragies méningées et des
complications thromboemboliques.
D’autres examens ne sont informatifs que dans certains domaines
de la pathologie : artériographie lors des hémorragies
cérébroméningées, doppler des artères cervicales et encéphaliques
dans le domaine vasculaire, mesure de la pression intracrânienne et
de l’oxymétrie jugulaire lors des traumatismes encéphaliques…
D’autres examens fonctionnels (IRM fonctionnelle, scintigraphie
isotopique, potentiels évoqués, analyse mathématique du signal
EEG) sont informatifs entre les mains d’équipes entraînées à les
utiliser. Leur valeur diagnostique doit encore être étudiée, selon les
modalités de réalisation et les situations pathologiques.
Profondeur d’un trouble
de la vigilance
La vigilance est le degré général d’activation des fonctions
encéphaliques. Cette activation est hiérarchisée et il est donc
envisageable de la mesurer par un paramètre ordonné. Le premier
objectif d’une telle mesure devrait être l’évaluation du risque de
complication, en rapport avec la détresse neurologique (arrêt
respiratoire, inhalation bronchique de liquide gastrique…).
7
17-023-A-10 Comas Neurologie

vigilance atteste par elle-même du pronostic d’un coma. Cette

Tableau II. – Score de Glasgow [14]. question ne peut s’envisager indépendamment du contexte
Ouverture des yeux étiologique et de l’environnement de soins disponible. Rappelons
Spontanée 4 que les hypothermies profondes ou les intoxications sévères aux
À l’appel 3 barbituriques peuvent conduire à une absence totale de réactivité
À la douleur 2 neurologique, cliniquement superposable à un état de mort
Aucune 1 cérébrale. Pourtant, dans ces deux cas, la récupération neurologique
Meilleure réponse motrice ad integrum est possible.
Obéit à la commande verbale 6
Réponse aux stimuli douloureux :
- localisatrice 5 Diagnostic étiologique
- évitement 4
- flexion inadaptée 3 Une même affection peut induire un coma par divers mécanismes
- extension 2 (tableau I). Nous en avons distingués quatre principaux (cf supra).
- aucune 1 La ou les lésion(s) détectée(s) à l’imagerie doivent, par leur
Meilleure réponse verbale
localisation ou leur expansion, être capables d’expliquer l’état
Claire et adaptée 5 neurologique constaté. Si la vigilance apparaît plus altérée que ne le
Confuse 4 laisse prévoir l’imagerie, il faut envisager un mécanisme associé, en
Mots inappropriés 3 particulier un trouble métabolique ou une activité épileptique.
Sons incompréhensibles 2
Un processus expansif ou lésionnel de la fosse postérieure est très
Aucune 1
probable en cas de troubles oculomoteurs intrinsèques ou
extrinsèques. Cependant, l’hypoglycémie peut se manifester ainsi et
l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke comporte des anomalies de
Cependant, l’expérience clinique quotidienne montre que les
l’oculomotricité extrinsèque. De nombreux toxiques agissent sur la
meilleures performances neurologiques d’un patient comateux, et
motricité pupillaire et une asymétrie pupillaire est possible lors
donc sa vigilance, peuvent être variables au cours du temps. La
d’intoxications, même par voie générale. Cependant, cette hypothèse
vigilance peut augmenter après des stimuli douloureux, mais aussi
ne peut être retenue que si l’imagerie encéphalique est normale.
parfois lors de stimuli d’ambiance (présence de la famille du patient
L’hypercalcémie de l’hyperparathyroïdie et l’hypermagnésémie
dans la chambre). Elle s’altère lorsque des facteurs d’agression
peuvent se manifester par un coma, une disparition des réflexes
cérébrale sont surajoutés : fièvre, hypothermie, altérations
ostéotendineux et une paralysie débutant par les muscles
hémodynamiques, perturbations métaboliques, sepsis. Les sédatifs
oculomoteurs. À l’opposé, une oculomotricité intrinsèque et
et les crises d’épilepsie altèrent aussi la vigilance.
extrinsèque normale rend très improbable un processus expansif ou
Les indications à une surveillance en réanimation et à la ventilation lésionnel de la fosse postérieure comme origine d’un coma.
mécanique sont plus larges que ne le laisse prévoir le simple examen Rappelons que certaines lésions du tronc cérébral ne sont visibles
ponctuel des fonctions vitales et neurologiques d’un patient qu’à l’IRM.
comateux. Il n’y a pas de paramètre mesurable qui permette de
Un processus expansif sus-tentoriel responsable d’un coma montre
prévoir le risque de complication d’un trouble de la vigilance.
le plus souvent des anomalies cliniques démonstratives. Il doit être
Le score de Glasgow (tableau II) a été développé avec d’autres suspecté si l’examen retrouve des signes d’hypertension
objectifs : il visait à surveiller et prédire le pronostic de traumatisés intracrânienne et d’anomalie focale sus-tentorielle. Un processus
crâniens [15]. Il répond très partiellement à ces objectifs dans ce expansif sus-tentoriel responsable d’un coma est toujours visible au
contexte, car il mesure cliniquement l’importance du processus scanner sans injection de produit de contraste.
expansif hémisphérique des lésions traumatiques les plus Une lésion hémisphérique sus-tentorielle qui poursuit son expansion
fréquentes. Dans ce contexte, la surveillance et la prédiction va comprimer le tronc cérébral de haut en bas (« dégradation
pronostique sont nettement accrues par la prise en compte des rostrocaudale ») [ 1 3 ] par engagement. En l’absence de geste
réflexes du tronc cérébral [1]. neurochirurgical, le processus d’engagement aboutit le plus souvent
La réalisation facile du score de Glasgow l’a rendu très populaire. à la mort. Selon la localisation lobaire de la lésion, l’engagement est
Sa reproductibilité interobservateur acceptable pourrait le rendre temporal ou central.
utilisable pour la surveillance paramédicale des troubles de la L’engagement temporal est en rapport avec une hernie du lobe
vigilance qui ne comportent pas de déficit neurologique focal. temporal à travers la tente du cervelet. Le premier signe en est une
Cependant, aucune étude clinique ne confirme cette proposition. Son pupille dilatée aréactive, puis une mydriase homolatérale à
utilisation très répandue ne doit pas faire oublier qu’il permet tout l’engagement. Apparaissent ensuite une hémiplégie controlatérale et
au plus d’obtenir un certain degré de standardisation de la mesure une tachypnée. À ce stade, les troubles de la vigilance sont constants.
du niveau de vigilance. Ensuite, les troubles du tonus (cf supra) se manifestent, en
Son utilisation à titre pronostique en dehors du contexte du commençant le plus souvent controlatéralement à l’engagement. Les
traumatisme crânien est difficile. Le score de Glasgow est lié à la stades suivants traduisent les signes de souffrance protubérantiels
mortalité lors des encéphalopathies septiques [4]. Au troisième jour, puis bulbaires.
le paramètre de réponse motrice est lié au pronostic des comas L’engagement central traduit un déplacement du diencéphale. Il
postanoxiques, mais plus faiblement que l’absence de réflexe débute par des mouvements de décortication et un myosis bilatéral,
photomoteur [21]. Mais c’est lors des pathologies comportant des alors que le patient est déjà dans le coma. Apparaissent ensuite les
lésions neurologiques focales que le score de Glasgow est le plus en mouvements de décérébration et une mydriase bilatérale aréactive.
défaut ; en particulier, il n’est pratiquement pas utilisable en Les réflexes photomoteurs et les mouvements oculaires verticaux
pathologie vasculaire. sont alors abolis. Ces signes sont grossièrement symétriques. Les
D’autres échelles de la vigilance ont été développées. RLS 84 stades suivants montrent les signes de souffrance protubérantiels
(Reaction Level Scale) [14] a l’avantage d’être utilisable chez les puis bulbaires.
patients dans l’incapacité de parler (intubation, aphasie motrice) ou Ces séquences de signes cliniques affirment l’engagement cérébral.
d’ouvrir les yeux (traumatismes). Aucune de ces échelles ne permet L’observation isolée de ces signes ne traduit que la localisation des
une évaluation individuelle du risque de complication d’un trouble lésions qui peuvent être certes mécaniques, mais aussi vasculaires
de la vigilance. ou même métaboliques.
De façon générale, en dehors des situations envisagées ci-dessus, il L’état de mal épileptique est un mécanisme facile à suspecter si un
n’y a pas de démonstration que la profondeur du trouble de la contexte d’épilepsie est retrouvé ou si le patient a présenté des

8
Neurologie
clonies. En dehors de ces cas, de nombreux états de mal sont
diagnostiqués tardivement, souvent parce qu’un autre mécanisme
de coma est suspecté. Le retard de traitement d’un état de mal
épileptique le rend plus difficile à traiter, augmente le risque de
complications vitales et probablement de séquelles fonctionnelles.
Un état de mal épileptique ne peut être affirmé que par la réalisation
d’un EEG. Cet examen doit être demandé au moindre doute, car
certains états de mal ne s’accompagnent pas de manifestations
motrices.
L’examen clinique peut orienter vers certaines intoxications ou
certaines encéphalopathies métaboliques, mais ce sont les dosages
toxicologiques et biochimiques qui démontrent ces diagnostics. Ici
aussi, l’enquête étiologique ne s’arrête que lorsque les examens
paracliniques expliquent parfaitement l’anamnèse et l’état clinique.
Une pathologie traumatique, des phénomènes épileptiques et
d’autres phénomènes toxiques ou métaboliques s’ajoutent
fréquemment à une intoxication ou une encéphalopathie identifiées.
Lorsque le(s) mécanisme(s) du coma est(sont) clair(s), le diagnostic
de l’affection se fait à l’aide des signes cliniques et paracliniques qui
lui sont propres.
Diagnostics différentiels
Nous avons défini un coma par un trouble de la vigilance, qui
interdit de façon stable l’activation de toutes les fonctions de la
conscience. Il résulte de cette définition qu’il n’y a pas de signe
clinique positif du coma. Ce diagnostic ne peut être posé qu’après
un examen neurologique soigneux, qui affirme l’absence des
fonctions de la conscience.
ARÉACTIVITÉ PSYCHOGÈNE
L’existence d’une résistance à l’écartement des paupières, la fuite
des yeux vers le bas lorsqu’on ouvre les paupières, l’évitement du
visage lors de la chute du bras lâché au-dessus du patient ou toute
autre réponse complexe à un stimulus traduisent la présence de
fonctions conscientes incompatibles avec un coma.
La persistance d’un clignement à la menace ou du nystagmus
optocinétique traduisent un état de vigilance très proche de l’éveil.
Ces réactions ne sont pas cohérentes avec une absence de réaction
aux stimuli douloureux.
Le réflexe oculovestibulaire comporte une déviation lente tonique
des yeux vers le conduit auditif externe irrigué par l’eau froide (cf
supra). La réaction s’arrête là chez le patient comateux, alors que
chez le sujet conscient elle est suivie d’une secousse conjuguée dans
l’autre sens. L’ensemble de la réponse prend alors la forme d’un
nystagmus controlatéral au côté stimulé. La composante rapide de
ce nystagmus provient du cortex frontal homolatéral et sa présence
est donc incompatible avec une altération profonde de la vigilance.
Les mouvements d’errance du regard ne semblent pas simulables.
L’EEG est parfois nécessaire pour affirmer l’état d’éveil.
HYPERSOMNIE
Elle est complètement réversible par stimulations.
OBNUBILATION
Des fonctions conscientes persistent si on laisse au patient le temps
de répondre. Le coma peut compliquer l’obnubilation, donc les
étiologies des obnubilations sont incluses dans celles des comas.
« LOCKED-IN » SYNDROME
Ce tableau, où seuls subsistent les mouvements de verticalité et
d’ouverture des yeux, est en rapport avec une lésion étendue
bilatérale de la partie antérieure de la protubérance. Le plus souvent,
il s’agit d’un accident ischémique par thrombose basilaire. Un
Comas 17-023-A-10
examen rapide peut négliger les fonctions motrices résiduelles qui
permettent de communiquer avec le patient et d’affirmer qu’il est
conscient. Les stimulations douloureuses peuvent entraîner des
mouvements de décérébration. La respiration spontanée persiste le
plus souvent, mais est gênée par la chute de la langue. À la phase
aiguë du syndrome, il est nécessaire de poser lentement les
questions et de laisser au patient un large temps de réponse.
PATIENT PARALYSÉ CONSCIENT
Il peut être difficile ou impossible de mettre en évidence une activité
consciente chez un patient curarisé ou présentant un botulisme
grave. Le patient reste pourtant conscient de son environnement.
Lors de polyradiculonévrites très sévères, cette situation peut aussi
se rencontrer et parfois s’accompagner de perturbations de l’EEG
par diminution des afférences sensorielles.
Plus fréquemment, une imprégnation neuroleptique ou l’arrêt brutal
du traitement lors d’une maladie de Parkinson évoluée peuvent
aboutir à une akinésie sévère qu’un examen trop rapide peut
attribuer à un trouble de la vigilance.
ÉTATS PAUCIRELATIONNELS. ÉTATS VÉGÉTATIFS.
MUTISME AKINÉTIQUE. PERTE D’AUTOACTIVATION
PSYCHIQUE
Les états végétatifs se caractérisent par la persistance des fonctions
neurovégétatives, alors qu’ont disparu les fonctions de
communication [10, 16]. La persistance d’au moins une fonction de
communication permet de porter le diagnostic d’état
paucirelationnel. Le mutisme akinétique se caractérise par des
mouvements spontanés exagérément lents et l’absence de
production verbale [13]. La perte d’autoactivation psychique est
sémiologiquement assez proche : le patient est éveillé mais n’a pas
d’initiative verbale, motrice ou idéique.
Ces états neurologiques pathologiques font suite à des lésions
bithalamiques ou hémisphériques diffuses (hypertension
intracrânienne sévère prolongée, encéphalite…). La sortie du coma
et le passage à un état paucirelationnel peuvent être difficiles à
objectiver. Il faut les suspecter quand le patient ouvre les yeux,
présente des clignements spontanés des paupières ou toute autre
activité motrice complexe. Les réflexes du tronc cérébral sont
habituellement présents. L’orientation du regard au bruit ou des
cycles autonomes veille-sommeil ne sont pas compatibles avec un
coma. Les altérations fonctionnelles sévères de ces états sont des
troubles de la conscience en rapport avec des dysfonctions
hémisphériques.
Il est important de différencier ces états des comas [9]. En effet, ces
patients ne présentent pas les risques neurovégétatifs associés aux
comas (arrêt respiratoire, instabilité hémodynamique). Ils sont le
plus souvent parfaitement sevrables de la ventilation mécanique. En
revanche, il peut être difficile de les sevrer de la trachéotomie.
L’évolution des performances fonctionnelles est, elle aussi, différente
des comas. Elle peut être favorable, mais sur des délais de plusieurs
mois [17].
Prise en charge des comas
après la phase initiale
L’utilisation de sédatifs, d’antalgiques et de curare doit être
soigneusement pesée, entre le confort du patient, son adaptation à
la ventilation mécanique et la nécessité de surveillance médicale et
paramédicale de la vigilance.
Un coma implique des mesures aspécifiques, dans la mesure où elles
ne sont pas en contradiction avec le traitement étiologique :
– aspirations bronchiques et mobilisation du patient pour limiter
les risques d’atélectasie ;
– traitement préventif des complications thromboemboliques ;
9
17-023-A-10 Comas Neurologie

– mobilisation journalière pour limiter la perte d’amplitude des
articulations ;
– nursing et changements de position pour limiter le risque de
lésions cutanées en rapport avec les points d’appui ;
– protection cornéenne ;
– nutrition entérale ou à défaut, parentérale, dès que possible.
Ces mesures aspécifiques illustrent le fait que le risque vital et
fonctionnel d’un coma s’aggrave avec sa durée. La ventilation
mécanique, les abords veineux et la sonde urinaire génèrent un
risque élevé d’infection nosocomiale. Le risque thromboembolique
est présent dès les premiers jours. Le déficit nutritionnel, les lésions
cutanées et surtout les rétractions articulaires sont le plus souvent
observées suite à des comas de plusieurs semaines.
Situations particulières
Pour un patient donné, le coma résulte d’une ou plusieurs affections
qui comportent chacune des méthodes diagnostiques, des
traitements et un pronostic propres. Le pronostic d’un coma ne peut
pas être envisagé en dehors du contexte étiologique, qui ne peut
être détaillé ici.
Cependant, parfois, le coma ne traduit pas un processus
pathologique actif, mais des lésions neurologiques constituées. Dans
ces cas, il est envisageable de considérer le coma comme un état
pathologique, et non plus comme un syndrome. Les situations les
plus fréquentes sont la mort cérébrale et le coma postanoxique.
MORT CÉRÉBRALE
La notion de mort cérébrale est juridique et médicale. Au plan
juridique, elle permet le prélèvement d’organe et l’arrêt des soins.
Au plan médical, elle traduit, en France, une défaillance irréversible
de toutes les fonctions cérébrales hémisphériques [5]. Ce diagnostic
nécessite donc l’association de constatations fonctionnelles (examen
neurologique, EEG) et de lésions étendues irréversibles
(identification certaine d’un processus pathologique très délabrant,
absence de vascularisation encéphalique).
Cliniquement, la respiration spontanée et les réflexes du tronc
cérébral sont absents. Le patient ne montre aucune réaction orientée
à la douleur.
Le processus pathologique à l’origine de la détresse neurologique
doit être clairement identifié ; il ne doit pas faire intervenir une
hypothermie ou une intoxication par des sédatifs. Il faut démontrer
le caractère irréversible des lésions hémisphériques par des examens
complémentaires. Selon le processus pathologique en cause et les
moyens disponibles, il est possible de pratiquer deux EEG espacés
de plusieurs heures ou une artériographie cérébrale. Entre les mains
d’équipes expérimentées, le doppler des artères cervicales et les
potentiels évoqués multimodaux semblent pouvoir apporter les
mêmes renseignements, mais ces examens n’ont pas de valeur
légale.
Les examens nécessaires au diagnostic, les procédures préalables au
don d’organe, l’importante charge en soins, le dialogue avec les
proches du patient dans une situation brutale, douloureuse et
déconcertante, alourdissent considérablement le travail, la pression
psychologique et le coût financier induits par la prise en charge de
ces patients. Cette prise en charge devrait donc être pour beaucoup
concentrée dans des unités spécialisées.
Dans les pays anglo-saxons, la législation fonde le statut de donneur
d’organe sur la « mort du tronc cérébral » et non sur l’absence de
fonctions hémisphériques [18]. De façon générale, la disparité des
dispositions légales nationales et des systèmes de soins explique les
différences de prises en charge.
COMA POSTANOXIQUE
Ce terme désigne la détresse neurologique qui suit une défaillance
circulatoire, et exceptionnellement une défaillance purement
respiratoire. Les situations de très bon pronostic sont celles où la
récupération neurologique ad integrum s’effectue en quelques
heures.
Dans les autres cas, la récupération neurologique est le plus souvent
incomplète. Les séquelles peuvent permettre un retour à la vie
sociale (troubles mnésiques, troubles des fonctions supérieures,
épilepsie…) ou confiner le patient dans un état de dépendance
(coma persistant, état végétatif). Une absence complète de
récupération neurologique 3 jours après la défaillance
hémodynamique est de mauvais pronostic : l’absence de réponse
motrice à la douleur ou l’absence de réflexe photomoteur annonce
une mortalité de 100 % [21]. Dans cette situation, il est important de
souligner aussi l’importance pronostique du terrain pathologique
sous-jacent, en particulier du processus responsable de la défaillance
hémodynamique.
Un tracé EEG ne montrant que des pointes après un arrêt cardiaque
réanimé traduit le plus souvent une encéphalopathie postanoxique
de pronostic très sombre. Cette situation est à bien distinguer de
crises d’épilepsie isolées ou d’un état de mal préexistant à l’arrêt
cardiaque.
Les myoclonies sans traduction EEG n’ont pas une valeur
pronostique péjorative. Elles peuvent s’améliorer sur un délai très
variable (quelques minutes à quelques années), parfois alors que la
vigilance est redevenue normale (syndrome de Lance-Adams).

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10
 ¶ 17-023-A-40

Syndrome confusionnel
F. Sellal, J.-M. Michel

Le syndrome confusionnel, ou confusion mentale, est un tableau clinique fort commun en pratique
journalière, qui tire son unité de sa sémiologie. Ce n’est pas une maladie mais un syndrome, résultant
d’une souffrance aiguë et diffuse du cerveau. Une fois le diagnostic posé, le bilan étiologique est une
urgence. La prise en charge est relativement bien codifiée et repose sur l’élimination du facteur causal, le
plus souvent métabolique ou toxique, et sur un traitement symptomatique aux fins d’assurer au malade
repos, sommeil, une nutrition et une équilibration hydroélectrolytique, ainsi que des mesures de
protection contre lui-même.
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Mots clés : Confusion ; Delirium ; Iatrogénie

Plan qui impose une prise en charge urgente en milieu hospitalier

dans la très grande majorité des cas.
¶ Introduction 1
¶ Historique 1 ■ Historique
¶ Définition 2 Il y a près de 2 500 ans, en distinguant la phrenitis de la
¶ Épidémiologie 2 manie et de la mélancolie, Hippocrate faisait déjà une descrip-
¶ Tableau clinique 3 tion presque complète du SC. Il en décrivait les troubles
Altération de la conscience 3 cognitifs et comportementaux, la perturbation du sommeil, et
Troubles cognitifs 3 en soulignait le caractère aigu et fréquemment fébrile. La
Manifestations comportementales 3 phrenitis, caractérisée par une agitation de l’esprit et du corps
Cours évolutif 3 (dont il nous reste, en français, la frénésie), était ainsi nommée
par référence à l’ancienne croyance que l’intelligence siégeait
¶ Formes cliniques 4
dans le diaphragme. La léthargie en était le contrepoint, les
¶ Physiopathologie 4 troubles consistant alors en une somnolence, une apathie, un
¶ Diagnostic différentiel 5 émoussement des perceptions et une perte de la mémoire.
Affections neurologiques 5 La constatation de fréquents passages de l’état de phrenitis à
Affections psychiatriques 5 celui de léthargie, chez un même patient, souvent au cours de
¶ Étiologies 5 la même journée, suggéra à Celse (25 avant J.-C. - 50 après J.-C.)
Syndromes confusionnels métaboliques et endocriniens 5 de les regrouper sous le terme générique de delirium (de
Syndromes confusionnels d’origine toxique 6 delirare, littéralement « sortir du sillon »). C’est ce terme qui
Syndromes confusionnels d’origine carentielle 6 reste utilisé dans la littérature anglo-saxonne et qu’on retrouve
États de mal épileptiques à expression confusionnelle 7 dans le delirium tremens. C’est aussi à Celse puis à Arétée de
Syndromes confusionnels d’origine vasculaire 7 Cappadoce (I er siècle après J.-C.), que revient le mérite de
Syndromes confusionnels d’origine infectieuse 7 distinguer une folie fébrile et aiguë, le delirium, d’un tableau
Syndromes confusionnels de la personne âgée 7 proche, non fébrile, la dementia continua ou démence sénile.
Syndromes confusionnels en cancérologie 7 Ainsi se trouvent posés dès l’Antiquité gréco-romaine les jalons
de critères diagnostiques encore valides de nos jours.
¶ Conduite à tenir devant un syndrome confusionnel 7 Dans la dichotomie entre delirium et démence, la fièvre et
Examens de première intention 7 l’acuité du tableau sont longtemps demeurées les deux critères
Examens de deuxième intention 8 distinctifs majeurs. Cependant, petit à petit l’accent va être mis
Traitement 8 sur les troubles de la conscience. Bien que ceux-ci et leur
¶ Conclusion 8 fluctuation soient bien décrits au XVIe siècle par Fracastor, c’est
un auteur allemand du début du XIXe siècle, Greiner [1], qui est
probablement le premier à introduire la notion d’« obscurcisse-
ment de la conscience » (Verdunkelung des Bewubtseins). Celle-ci
■ Introduction va rapidement être intimement associée à celle de « confusion
mentale », bien décrite par Delasiauve [2], mais dont la dénomi-
Le syndrome confusionnel (SC) ou confusion mentale est un nation revient à Chaslin [3] . Pour celui-ci, la « confusion
tableau clinique qui tire son unité de sa sémiologie. Ses étiolo- mentale primitive » est un syndrome associant une désorgani-
gies sont multiples mais ont toutes un dénominateur commun : sation de la pensée et des perceptions, une désorientation
elles correspondent à une pathologie organique sous-jacente, temporospatiale et un état onirique. Près d’un siècle plus tard,

Neurologie 1
17-023-A-40 ¶ Syndrome confusionnel
Berrios [4] estime toujours que c’est l’altération de la conscience,
bien plus que la présence d’une fièvre associée ou le profil
évolutif des troubles, qui permet de distinguer la confusion des
autres troubles des fonctions supérieures. Mais l’obscurcissement
de la conscience est une notion qui se révèle très difficile à
définir.
■ Définition
La dixième Classification internationale des maladies (CIM-
10) décrit le delirium non induit par l’alcool comme un
syndrome cérébral organique, caractérisé par la présence
simultanée de perturbations de la conscience et de l’attention,
de la perception, de l’idéation, de la mémoire, du comporte-
ment psychomoteur, des émotions et du rythme veille-sommeil.
Il n’a pas de spécificité liée à l’étiologie sous-jacente [5]. En fait,
l’accord reste à faire sur la définition du SC car il n’y a pas de
réel consensus sur la place et la définition de tous les symptô-
mes constitutifs de ce syndrome, en particulier des troubles de
la conscience ou de vigilance. En outre, que ce soit dans la
terminologie anglo-saxonne (avec le terme de delirium) ou dans
la française (avec les termes de confusion ou de sujet confus),
les acceptions du mot changent selon que l’on passe du langage
commun au langage médical. Les définitions proposées dans la
CIM-10 [6] et le Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV-TR [7, 8] tendent à se recouvrir (Tableaux 1, 2).
Il existe des échelles utiles au diagnostic précis et rapide dans
la pratique courante. Parmi celles-ci, la confusion assessment
method a été mise au point en 1990 dans une étude de dépistage
du SC en milieu non psychiatrique, chez des personnes de plus
de 65 ans [9] . Elle s’est révélée être un excellent outil de
dépistage du SC, de passation rapide, abordable par les non-
spécialistes et les infirmières. Sa sensibilité serait de 94 %
(intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 91 % à 97 %), sa
spécificité de 89 % (IC 95 % : 85 % à 94 %) [10] (Tableau 3).
Répondre au premier critère demande la participation de
l’entourage, alors que la réponse aux trois autres critères avait
Tableau 1.
Critères diagnostiques de la Classification internationale des maladies [6].
Pour poser le diagnostic de certitude, ces symptômes, qu’ils soient légers
ou marqués, devraient être présents dans chacune des sections suivantes :
A Altération de la conscience et de l’attention (dans un continuum
allant de l’obnubilation au coma)
B Perturbation globale de la cognition (distorsions perceptives,
illusions et hallucinations, le plus souvent visuelles : altération
de la pensée abstraite et de la compréhension avec ou sans délires
transitoires, mais typique avec un certain degré d’incohérence ;
altération du rappel immédiat et de la mémoire récente avec
une mémoire éloignée relativement préservée ; désorientation
dans le temps et, dans les cas les plus sévères, dans l’espace, avec
trouble de la reconnaissance des personnes)
C Troubles psychomoteurs (hypo- ou hyperactivité, avec passages
imprévisibles de l’un à l’autre ; allongement des temps de
réaction ; augmentation ou diminution du débit de la parole ;
majoration des réactions de sursaut)
D Perturbations du cycle nycthéméral (insomnie ou, dans les cas
les plus sévères, perte totale du sommeil ou inversion du cycle
nycthéméral ; somnolence diurne ; aggravation nocturne
des symptômes ; perturbation des rêves, cauchemars, pouvant
se poursuivre par des hallucinations après le réveil)
E Troubles émotionnels, par exemple dépression, anxiété ou peur,
irritabilité, euphorie, apathie ou perplexité anxieuse
Le début est rapide, l’évolution diurne est fluctuante et la durée totale
des troubles est inférieure à 6 mois. Le tableau clinique ci-dessus
est si caractéristique que le diagnostic de confusion mentale peut être
porté avec quasi-certitude, même si la cause sous-jacente n’est pas
formellement établie. Si le diagnostic est douteux, outre la notion d’une
affection générale ou cérébrale, la preuve d’un dysfonctionnement
cérébral (telle qu’un électroencéphalogramme anormal, montrant
habituellement, mais pas toujours, un ralentissement de l’activité
de fond) peut être nécessaire
2 Neurologie
Tableau 2.
Critères diagnostiques de la confusion mentale (delirium) du Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders IV-TR [8].
A Perturbation de la conscience (c’est-à-dire baisse d’une prise
de conscience claire de l’environnement), avec diminution
de la capacité à diriger, focaliser, soutenir ou mobiliser l’attention
B Modification du fonctionnement cognitif (telle qu’un déficit
de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage)
ou bien survenue d’une perturbation des perceptions, qui n’est
pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée
ou en évolution
C La perturbation s’installe en un temps très court (habituellement
quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution
fluctuante tout au long de la journée
Tableau 3.
Confusion assessment method [9].
Critère 1 : Ce critère est habituellement obtenu auprès
apparition aiguë d’un membre de la famille ou de l’infirmière. Il est
et symptomatologie rempli en cas de réponse positive à chacune
fluctuante des deux questions suivantes : y a-t-il eu un
changement brutal des fonctions cognitives
du patient par rapport à l’état de base ? Existe-t-il
un comportement (anormal) fluctuant dans la
journée, apparaissant puis disparaissant, ou bien
croissant ou décroissant en sévérité ?
Critère 2 : Ce critère est présent en cas de réponse positive
inattention à la question suivante : le patient a-t-il des
difficultés pour se concentrer, est-il par exemple
facilement distrait ou a-t-il des problèmes
pour garder le fil de la conversation ?
Critère 3 : Ce critère est présent en cas de réponse positive
pensée désorganisée à la question suivante : le patient pense-t-il de
manière désorganisée et incohérente, a-t-il une
conversation improductive ou décousue, des idées
peu claires ou illogiques, ou passe-t-il de manière
imprévisible d’un sujet à l’autre ?
Critère 4 : Ce critère est présent pour toute réponse autre
altération du niveau que « normal » à la question suivante : comment
de conscience évaluez-vous le niveau de conscience du patient
(normal, hyperréactif, somnolent, réveillable
ou non réveillable) ?
Le diagnostic de confusion nécessite les critères 1 + 2, associés au critère
3 ou 4
été obtenue dans l’étude princeps en faisant passer le mini
mental state examination de Folstein. L’examinateur recherche
neuf signes cliniques :
• début soudain et fluctuation des symptômes ;
• inattention ;
• désorganisation de la pensée ;
• altération de la conscience ;
• désorientation ;
• troubles mnésiques ;
• anomalies de la perception ;
• agitation psychomotrice ou ralentissement psychomoteur ;
• perturbations du rythme veille-sommeil.
■ Épidémiologie
Les données épidémiologiques concernant le SC sont très
disparates dans la littérature. Ceci est probablement lié aux
différences des populations étudiées et aux divers critères
diagnostiques utilisés. Une revue de la littérature [11] révèle une
prévalence du SC de 0,4 % dans la population générale de plus
de 18 ans, de 1,1 % dans celle de plus de 55 ans. Chez les
patients hospitalisés en médecine, elle est comprise entre 15 %
et 30 % et, si la population est âgée, la fourchette est comprise
entre 10 % et 60 %. Beaucoup d’études se sont aussi intéressées
au SC postopératoire, dont la fréquence est de 11 % tous âges
confondus, pouvant atteindre 52 % chez les patients âgés [11].

■ Tableau clinique
Le SC est la manifestation d’un trouble global du fonction-
nement cérébral. L’analyse du fonctionnement mental est donc
difficile. Elle permet cependant de relever trois grands types de
manifestations : une altération de la conscience, des troubles
cognitifs sévères et des manifestations comportementales [12].
Altération de la conscience
L’altération du niveau de conscience est traditionnellement
un signe cardinal du SC. L’imprécision de ce terme est liée au
fait que la conscience (dans son acception médicale courante)
recouvre plusieurs dimensions des capacités attentionnelles, qui
sont la conscience de soi et de l’environnement, l’état d’alerte
et la vigilance.
Les troubles de la conscience de soi et de l’environnement
sont constants. Ils rendent le patient incapable de saisir
correctement et de traiter une information, qu’elle provienne de
son propre corps ou de l’environnement. Non seulement le
sujet confus est donc incapable de rappeler lesdites informa-
tions, mais en outre il ne parvient pas à leur fournir une
réponse adaptée. Ce trouble sous-tend le comportement du
sujet, qui est inapproprié, a perdu toute finalité claire et toute
continuité [13, 14]. L’état d’alerte correspond à un état psycholo-
gique dans lequel un sujet est disposé à répondre à un stimulus.
Il s’agit donc de la composante phasique de l’attention [15].
Chez le confus, il peut être anormalement élevé ou au contraire
abaissé. Dans le premier cas, le confus répond à toutes les
stimulations sans discernement. L’attention focalisée est
impossible, car l’attention du patient est accaparée par
d’innombrables stimuli peu pertinents ; c’est particulièrement le
cas dans le delirium tremens, où le patient est à l’affût de la
moindre stimulation de l’environnement. À l’opposé, l’état
d’alerte peut être effondré. Les réponses aux stimuli sont alors
absentes ou émoussées. C’est le tableau qu’offrent habituelle-
ment les encéphalopathies métaboliques, en règle associées à
une grande apathie [14].
La vigilance correspond à un état physiologique qui fluctue
normalement de la veille au sommeil, ce qui réalise le cycle
nycthéméral. Il s’agit donc de la composante tonique de
l’attention [15]. En pathologie, la vigilance peut être exacerbée
(c’est par exemple l’hypervigilance du maniaque) ou diminuée
(c’est le coma, avec ses différents stades). Chez les confus, il
existe toujours des troubles de la vigilance, qui se manifestent
au moins par une inversion du cycle nycthéméral : dans la
journée, la somnolence diurne donne la présentation classique
d’un malade obnubilé, qui contraste avec une agitation
nocturne.
Troubles cognitifs
Sur le plan cognitif, les troubles les plus frappants sont la
désorientation temporospatiale et les troubles de la mémoire. La
désorientation temporelle est la règle et concerne d’abord la
date exacte, le jour de la semaine pour ensuite toucher le mois,
la saison, voire l’année. La désorientation dans l’espace peut être
absente dans les formes débutantes de confusion : lorsqu’elle
s’installe, elle touche d’abord le grand espace (ville, région) puis
l’espace immédiat (étage, chambre). Il peut s’y associer, quoique
plus rarement, un trouble de la reconnaissance des visages, avec
de fausses reconnaissances. Généralement, il s’agit de l’identifi-
cation erronée de personnes étrangères comme de personnes
familières. Ainsi, les médecins et les infirmières peuvent être pris
pour des membres de la famille ou des connaissances du
malade, ou encore pour des personnes d’un tout autre cadre
(ouvriers d’une usine, commerçants, etc.).
La mémoire est atteinte globalement. Les faits récents ne sont
que très partiellement encodés, du fait des troubles de l’atten-
tion et du flou des perceptions. Les souvenirs ne peuvent donc
être exprimés que de façon fragmentaire. Même le rappel
d’informations anciennes, appartenant à la mémoire sémanti-
que (mémoire des connaissances générales) est difficilement
obtenu [3, 14].
Neurologie
Syndrome confusionnel ¶ 17-023-A-40
La prononciation est maladroite, réalisant une « dysarthrie
pâteuse ». Le langage reflète une pensée laborieuse et lente, et
est alors habituellement réduit à des bribes de phrases, souvent
décousues. Rarement, on peut observer un mutisme stuporeux.
Parfois, la pensée est plus vive et le langage est plus riche,
rapide, fortement déclamé mais reste incohérent. Dans tous les
cas, la conversation tourne court, du fait soit de la distractibi-
lité, soit de l’obnubilation du patient [13, 14]. L’exploration du
langage écrit, quand elle est possible, peut montrer une
alexie [16] et une agraphie [17].
Les perceptions sont également perturbées et aboutissent à de
mauvaises interprétations, dont des illusions, le plus souvent
visuelles et parfois auditives. Les hallucinations, c’est-à-dire des
perceptions sans objet, surviennent dans 40 % à 75 % des
cas [18]. Elles sont également plutôt visuelles, et varient en
complexité des simples formes géométriques ou couleurs à des
images élaborées, telles que des animaux ou des gens. Elles
peuvent être plus rarement auditives, tactiles ou kinesthésiques
(par exemple, sensation de chute) [19].
L’affect dominant est l’anxiété, mais selon certains auteurs la
dépression serait encore plus fréquente, présente dans près de
40 % des cas [13]. En fait, l’étiologie joue un rôle important dans
ces modifications de l’affect. L’anxiété est vive dans le delirium
tremens ; la dépression ou l’euphorie se rencontreraient plus
dans l’encéphalopathie hépatique [13, 20] . Les troubles de
l’humeur peuvent encore consister en irritabilité, agressivité,
apathie perplexité, suspicion, etc. [21, 22]. Ils sont très labiles chez
un même sujet, souvent exacerbés la nuit avec la disparition des
repères environnementaux.
Manifestations comportementales
La présentation du malade confus témoigne du trouble global
des fonctions mentales. Le faciès est hébété, figé, avec une
mimique inadaptée. Le regard est hagard, flou, lointain : « ils
ont des yeux et ils ne voient pas » [2]. On a l’impression que le
malade est absent de la situation présente [19]. Le comportement
psychomoteur peut s’inscrire dans deux tableaux, avec parfois
des passages imprévisibles et rapides de l’un à l’autre. Soit le
malade est apathique, somnolent, répondant péniblement,
lentement et maladroitement aux stimulations ; il est sans
initiative et a besoin d’une assistance pour les actes les plus
élémentaires (manger, se laver, etc.) : c’est la forme stuporeuse
ou hypoactive. Soit le malade est en proie à une agitation
stérile, est bruyant et en perpétuel état d’alerte : c’est dans cette
forme qu’est décrit l’onirisme ou délire onirique, sorte de rêve
éveillé, intensément vécu et agi. Le malade est incapable de
faire la part entre des images internes et celles de l’environne-
ment. Il a des hallucinations transitoires, chaotiques, désagréa-
bles et menaçantes. Visuelles, elles constituent le plus souvent
un enchaînement scénique. Il peut parfois s’y ajouter des
hallucinations auditives ou tactiles. Le thème le plus fréquent,
profession ou animalier, est en règle terrifiant. L’adhésion du
malade au fait qu’il vit ce tableau cauchemardesque est com-
plète, de sorte qu’il peut tenter de s’échapper, se défenestrer ou
avoir des gestes de défense dangereux pour lui ou les autres.
Une telle forme clinique de confusion correspond à l’état
confuso-onirique.
La forme hypoactive est plus fréquente chez les sujets les plus
âgés, ce qui constitue un facteur de risque de non-reconnaissance
de l’état confusionnel par le personnel soignant [5, 23].
Cours évolutif
Une dernière caractéristique de la confusion mentale est son
cours évolutif. Il s’agit d’un tableau d’installation aiguë, en
quelques heures ou jours, en règle dans la soirée. L’installation
des troubles se fait dans les heures qui suivent un traumatisme
ou une intervention chirurgicale majeure, alors qu’elle est
graduelle dans le cadre d’une pathologie infectieuse, métaboli-
que ou toxique [13]. Dans ce dernier cas, on décrit une phase
prodromique, durant laquelle le patient se plaint d’insomnie, de
cauchemars, d’inappétence, de céphalées ou de troubles de la
concentration. On peut également y observer des modifications
3
17-023-A-40 ¶ Syndrome confusionnel
de l’humeur et du caractère [3, 19]. À la phase d’état, le tableau
reste remarquable par ses fluctuations, avec une aggravation des
troubles le soir. À certains moments de la journée, le malade
semble sortir brièvement de sa torpeur et se demander avec
anxiété, lors de ces fugaces épisodes de lucidité, ce qui lui arrive.
C’est la classique perplexité anxieuse [19].
Bien que l’issue habituelle de la confusion mentale soit la
récupération complète (mis à part une amnésie lacunaire),
lorsque la maladie sous-jacente est grave, le malade peut
sombrer dans un coma profond conduisant au décès. Sans
surprise, les deux meilleurs indices prédictifs d’une issue fatale
sont l’âge avancé et l’existence de tares multiples [24]. Dans
quelques cas plus rares, la confusion mentale peut laisser des
séquelles irréversibles. C’est surtout le cas de l’encéphalopathie
de Gayet-Wernicke, qui peut laisser la place à un syndrome de
Korsakoff. Le SC a donc un coût, puisqu’il augmente la durée
d’hospitalisation, le risque de démence, de perte d’autonomie et
d’entrée dans une institution, ainsi que la morbidité et la
mortalité.
■ Formes cliniques
Dans la forme confuso-onirique (ou d’hyperactivité-
hyperalerte de Lipowski [13] ), il existe un débordement de
l’activité verbale et non verbale, ainsi qu’une exacerbation du
niveau d’alerte. Il s’y associe habituellement un délire onirique
très actif, faisant courir le risque d’accès de défense dangereux.
On y décrit enfin des troubles végétatifs, en particulier sympa-
thiques (hypersudation, tachycardie), qui aggravent le pronostic
vital en l’absence de prise en charge médicale. Le delirium
tremens fournit le tableau prototypique de cette forme.
Dans la forme stuporeuse (ou d’hypoactivité-hypoalerte de
Lipowski [13]), le niveau d’activité et d’alerte est au contraire
sévèrement déprimé. Le malade est calme, passif, ralenti, très
peu loquace, somnolent. Parfois il est catatonique, garde les
yeux ouverts mais semble être ailleurs. Son apparence peut être
trompeuse car il peut présenter des hallucinations et avoir une
activité mentale riche [13]. C’est la confusion mentale « simple »
de certains auteurs [3, 12] . Ce serait le tableau habituel des
encéphalopathies métaboliques chez le sujet âgé.
La forme mixte associe en alternance irrégulière et imprévisi-
ble les deux formes précédentes. La fréquence relative de ces
trois formes reste mal précisée [13]. Les auteurs français isolaient
encore une forme onirique pure, où l’onirisme est au premier
plan, avec une activité hallucinatoire intense et des troubles de
la conscience très peu marqués. Ey et al. [19] proposaient de
classer ce tableau plutôt parmi les psychoses délirantes aiguës.
■ Physiopathologie
En 1936, Hart remarquait de façon lapidaire que « nous ne
connaissons rien des mécanismes précis responsables de la
confusion mentale » [18]. Depuis lors, les choses n’ont guère
changé et les hypothèses formulées restent encore assez spécu-
latives. Il est possible que les mécanismes conduisant à la
confusion soient divers, de la même façon que les causes d’une
hémiplégie peuvent être multiples et variées [18]. On ne
s’accorde que sur un point : le SC est avant tout un trouble
fonctionnel. Cette assertion repose sur deux constatations.
D’une part, il n’est qu’exceptionnellement secondaire à une
lésion cérébrale ; lorsque le SC mène au décès du malade,
l’examen neuropathologique ne décèle pas d’anomalie spécifi-
que, même microscopique [14]. D’autre part, l’habituelle réversi-
bilité des symptômes milite contre l’existence de lésions
cérébrales.
Engel et Romano [25] ont postulé l’existence d’une réduction
du métabolisme cérébral, par extrapolation des confusions
induites par l’hypoglycémie ou l’hypoxie, où existe un défaut
d’apport au cerveau des substrats nécessaires. En sa faveur milite
l’existence d’une corrélation, chez le sujet sain, entre niveau de
conscience et consommation cérébrale d’oxygène. Ces données
sont en revanche contredites par l’absence de diminution de
la consommation cérébrale d’oxygène dans les troubles de la
4 Neurologie
conscience induits par certains médicaments [26]. En outre, il
semble que la confusion précède la faillite du métabolisme
cérébral, plutôt qu’elle n’en soit la conséquence [13].
Quand le débit sanguin cérébral (DSC) est réduit, le niveau de
conscience tend à être également abaissé, de même que le
métabolisme cérébral. Les études du DSC dans la confusion
mentale restent cependant rares et d’un apport ambigu. En
effet, dans la confusion le DSC peut être abaissé (par exemple
dans le SC après traumatisme crânien, chirurgie cardiaque,
intoxication alcoolique ou médicamenteuse, dans l’encéphalo-
pathie hépatique) ; on observe alors une diminution du DSC et
du métabolisme dans le cortex antérieur, surtout droit, ou dans
l’ensemble du cortex [27]. D’autres fois le DSC est élevé (par
exemple dans le delirium tremens ou l’hyperthermie) [13].
Sur le plan électrophysiologique, l’électroencéphalogramme
(EEG) montre de façon habituelle, quoique inconstante, un
ralentissement diffus de l’activité de fond, sur laquelle peuvent
se superposer des rythmes rapides. Un tel ralentissement de
l’EEG, rappelant celui de la transition entre veille et sommeil,
est trouvé dans la plupart des confusions d’origine métabolique,
toxique ou infectieuse. Il est associé à la forme stuporeuse de
confusion. Ce type de tracé, qui a pu être corrélé à une dimi-
nution du DSC, incite à considérer la confusion comme un état
intermédiaire entre la veille et l’état d’alerte d’une part, et les
comas d’autre part, où l’EEG est encore plus ralenti [13, 28]. Dans
d’autres cas, l’EEG, loin d’être ralenti, présente plutôt des
similitudes avec celui du sommeil paradoxal : l’activité est
dysrythmique, de fréquence élevée, peu voltée. Un tel tracé
accompagne plutôt un syndrome confuso-onirique.
Morruzi et Magoun [29] ont montré le rôle primordial que
tient la substance réticulée activatrice dans les processus d’éveil.
Des travaux ultérieurs ont souligné également l’importance de
noyaux du tronc cérébral (tels que le noyau du raphé médian,
le locus coeruleus ou le noyau pédoculopontin) et du
diencéphale (particulièrement les noyaux intralaminaire et
réticulaire du thalamus), ainsi que leurs projections corticales.
Toutes ces structures sont ainsi impliquées dans la genèse et la
modulation de l’activité EEG, ainsi que leurs corrélats compor-
tementaux qui sont la somnolence, le sommeil, le réveil et la
veille. Ces constatations anatomiques et physiologiques font
suspecter le rôle de telles structures médianes dans la genèse des
SC. Cette hypothèse est confirmée en clinique par les troubles
majeurs de l’attention qu’induisent des lésions de la substance
réticulée mésencéphalique ou des régions médiales du thalamus
(par exemple, en pathologie vasculaire ou dans l’encéphalopa-
thie de Gayet-Wernicke) [13, 15].
Dans le cortex, les régions clés sous-tendant les processus
attentionnels sont le cortex préfrontal, le cortex pariétal
postérieur (surtout droit) et les régions occipitotemporales
internes. Il s’agit de régions corticales associatives, vers lesquel-
les convergent des informations provenant des régions senso-
rielles primaires, et qui sont elles-mêmes étroitement connectées
au système limbique. Il n’est donc pas surprenant d’observer des
SC après des lésions focales corticales touchant ces aires
sensibles. Enfin, certaines confusions sont probablement dues à
un dysfonctionnement conjoint de ces régions corticales
associatives et de la substance réticulée activatrice. C’est le cas
dans les confusions de la maladie d’Alzheimer, dans laquelle on
observe à la fois des lésions diffuses des aires corticales associa-
tives et des régions sous-corticales. C’est sans doute aussi le cas
dans les confusions métaboliques et toxiques, ainsi que le
suggèrent les effets de l’alcool ou des anesthésiques sur ces
régions [15].
D’autres hypothèses physiopathologiques reposent sur le rôle
des neurotransmetteurs et de leurs interactions. Des variations
absolues ou relatives de l’acétylcholine (déficit) et de la dopa-
mine (excès) semblent impliquées dans certains SC. L’acétyl-
choline intervient dans la régulation de l’attention, la mémoire
et le sommeil. Or, sa synthèse décroît avec l’âge et plusieurs
études ont montré une corrélation entre un taux bas de l’acti-
vité anticholinergique sérique et le SC chez la personne âgée [30,
31]. De surcroît, les médicaments anticholinergiques sont une
source classique de SC. Le mécanisme par lequel l’excès de
dopamine engendre des SC reste inconnu. On a seulement noté

que la sismothérapie, qui augmente les taux de dopamine,
provoque un SC, et observé les effets confusiogènes de la L-dopa
en thérapeutique [24].
L’influence de l’activité sérotoninergique est encore plus
ambiguë. L’augmentation de la sérotonine cérébrale est associée
à l’encéphalopathie hépatique et appartient aussi au syndrome
sérotoninergique, au cours duquel la confusion est le symptôme
principal. Le déficit sérotoninergique est en revanche associé au
delirium tremens, à la confusion postopératoire et à celle des
parkinsoniens traités par L-dopa [32].
On a également constaté des variations postopératoires des
taux de la mélatonine, hormone impliquée dans le cycle veille-
sommeil, chez des patients confus [33]. Enfin, d’autres hypothè-
ses physiologiques et pathogéniques sont fondées sur les
conséquences du stress dans les situations confusiogènes comme
les interventions chirurgicales, les maladies graves et les
traumatismes. Ainsi, l’hypercortisolémie, la libération de
cytokines ou encore le syndrome de basse T3 liés au stress
pourraient jouer un rôle dans le SC.
■ Diagnostic différentiel
Affections neurologiques
Une amnésie isolée, telle qu’en réalise un ictus amnésique ou
un syndrome de Korsakoff, est aisément distinguée d’un SC,
parce que le comportement, les perceptions, les capacités
d’attention et le jugement y sont préservés.
L’aphasie sensorielle est souvent confondue au premier abord
avec un SC. L’écoute attentive du malade permet cependant
aisément de reconnaître l’abondance des paraphasies. La
vigilance est normale et l’examen peut trouver une hémianopsie
latérale homonyme associée.
La démence, notamment de type Alzheimer, ne peut être
confondue si on adopte strictement les critères diagnostiques du
SC. La vigilance et l’attention focale, au moins dans les formes
débutantes, sont préservées dans la démence. Les grandes
fluctuations circadiennes du tableau, la perplexité anxieuse, en
sont absentes. En outre, un interrogatoire soigneux permet
habituellement de reconnaître l’installation lente des troubles,
sur des mois, dans la démence de type Alzheimer. Le diagnostic
différentiel se complique avec la démence à corps de Lewy, dont
un des critères diagnostiques est l’existence de « fluctuations ».
Celles-ci transparaissent lors d’évaluations cognitives, mais elles
sont liées à de sévères troubles attentionnels pouvant aller
jusqu’à la somnolence diurne ou à des accès de confusion lors
de moments de veille calme [34]. Pour mieux cerner ce trouble,
Ferman et al. [35] ont mis au point un questionnaire de fluctua-
tion, destiné à l’entourage. Quatre symptômes se révèlent
significativement plus fréquents dans la démence à corps de
Lewy que dans la maladie d’Alzheimer et sont quasiment
absents chez le sujet âgé normal :
• des accès de somnolence ou de léthargie ;
• une propension anormale à dormir dans la journée (plus de
2 heures de sommeil diurne avant 19h ;
• des moments durant lesquels le patient regarde de façon fixe
dans le vide ;
• un discours par moment désorganisé.
La fluctuation se révèle donc être un trouble qui correspond
clairement à l’irruption d’états confusionnels transitoires au sein
d’un syndrome démentiel. Dans un tel cas de figure, c’est
essentiellement la survenue répétée et sur une longue période
(plus de 6 mois) des accès confusionnels qui permet avec la
meilleure sûreté de les rattacher à une démence.
L’état démentiel est toutefois l’un des principaux facteurs
prédisposant à la confusion, notamment chez le sujet âgé. La
distinction entre ces deux syndromes devient parfois difficile à
un stade avancé de la démence lorsque les troubles attention-
nels sont importants. Le changement brutal du comportement
ou la détérioration rapide des capacités à accomplir les actes de
la vie quotidienne doit faire évoquer un SC [36]. L’état confu-
sionnel peut révéler, voire précéder un état démentiel chez
certaines personnes âgées selon certains auteurs [37].
Neurologie
Syndrome confusionnel ¶ 17-023-A-40
Affections psychiatriques
La bouffée délirante aiguë survient chez un adolescent.
L’automatisme mental et la dépersonnalisation, qui en sont
deux éléments sémiologiques majeurs, sont absents ou au
second plan dans le SC.
La manie peut bien simuler un SC agité, d’autant plus qu’il
existe des formes confusionnelles de manie. On a même pu y
décrire des troubles cognitifs diffus et des hallucinations
visuelles, ce qui peut rendre le diagnostic différentiel très
difficile.
La mélancolie, stuporeuse ou agitée, est plus facile à distin-
guer d’une confusion grâce à la présence d’une douleur morale.
La schizophrénie, même dans sa forme catatonique, est un
diagnostic différentiel assez formel de la confusion. Certes, il
peut exister dans les deux tableaux des hallucinations, un délire
et des troubles de la pensée, mais ils sont nettement moins bien
organisés, plus fragmentaires et fluctuants dans la confusion que
dans la schizophrénie. En outre, dans la schizophrénie, les
hallucinations sont plutôt auditives que visuelles, la pensée est
bizarre et les fonctions cognitives (en particulier la mémoire et
l’orientation temporospatiale) sont moins globalement pertur-
bées [7, 13].
■ Étiologies [13]
Les étiologies sont multiples, mais elles sont largement
dominées en fréquence par les causes toxiques (en particulier
médicamenteuses) et métaboliques.
Syndromes confusionnels métaboliques
et endocriniens
Troubles métaboliques
Ils sont parmi les plus grands pourvoyeurs de SC. Il peut
s’agir de troubles de l’apport des substrats énergétiques du
cerveau (oxygène, glucose), ou de troubles électrolytiques et de
l’équilibre acidobasique (Tableau 4). Ces derniers témoignent
souvent d’un dysfonctionnement viscéral ou endocrinien
sous-jacent.
Tableau 4.
Causes métaboliques de confusion mentale.
Troubles de l’apport Hypoglycémie : surdosage en hypoglycémiants
au cerveau ou abus d’alcool chez le diabétique, insulinome,
des substrats dumping syndrome chez le gastrectomisé
énergétiques Hyperglycémie : précoma acidocétosique,
précoma osmolaire chez le diabétique
Hypoxie : par défaillance cardiorespiratoire,
intoxication au monoxyde de carbone, anémie
sévère, mal des montagnes, etc.
Troubles Hyponatrémie : par déplétion sodique iatrogène
hydroélectrolytiques (prise de diurétiques) ; par hémodilution
(apport parentéral excessif, sécrétion
inappropriée d’hormone antidiurétique,
potomanie)
Hypernatrémie : par déshydratation
extracellulaire
Hypokaliémie : par déperdition digestive
(vomissements, diarrhées) ou rénale
Hyperkaliémie : en particulier iatrogène ; peut
induire une confusion par le biais de troubles
du rythme cardiaque
Hypocalcémie : par hypoparathyroïdie, plus
rarement insuffisance rénale, malabsorption
Hypercalcémie : associée à des métastases
osseuses, un myélome ; plus rarement
par hyperparathyroïdie
Acidose (par exemple par insuffisance
respiratoire)
Alcalose (par exemple par vomissement profus)
5
17-023-A-40 ¶ Syndrome confusionnel
Encéphalopathie hépatique
Elle peut aller de la confusion au coma et traduit un dysfonc-
tionnement hépatique grave. On peut distinguer trois grands
tableaux :
• l’encéphalopathie portocave, qui peut donner des SC transi-
toires, par exemple lors d’un apport alimentaire élevé de
protéines ou une infection ;
• la décompensation d’une cirrhose hépatique ;
• l’insuffisance hépatique grave, soit d’origine virale, soit
toxique (par exemple due à l’alcool ou des médicaments tels
que l’halothane, l’alphamétyldopa, etc.).
Il s’agit d’un tableau confusionnel calme, dont le diagnostic
étiologique est aidé par deux signes évocateurs, que sont le
foetor hepaticus et l’astérixis (flapping tremor). Sa pathogénie
reste discutée : le rôle de l’hyperammoniémie, de faux neuro-
transmetteurs, de benzodiazépines endogènes ou d’acides gras à
courte chaîne a été évoqué.
Insuffisance rénale
Elle peut donner lieu à des SC protéiformes, le plus souvent
de type confuso-onirique. Les perturbations biologiques, dont
l’hyperazotémie, orientent rapidement le diagnostic. La patho-
génie exacte de la confusion reste méconnue : rôle de l’urée, de
faux neurotransmetteurs, de neurotoxines ? L’encéphalopathie
des dialysés est à classer parmi les confusions d’origine toxique,
car probablement liée à la teneur en aluminium du dialysat.
Insuffisance respiratoire
Elle peut donner un SC par le biais de l’hypercapnie et de
l’hypoxie. Les causes en sont variées : l’une des plus classiques
est la décompensation d’une bronchopneumopathie lors d’une
infection bronchopulmonaire, d’une prise de sédatifs ou d’une
oxygénothérapie intempestive.
Endocrinopathies
Certaines endocrinopathies peuvent induire un SC par le biais
de troubles métaboliques. C’est le cas de l’hypoparathyroïdie (à
l’origine d’une hypocalcémie), de l’hyperparathyroïdie (à
l’origine d’une hypercalcémie), de l’insuffisance surrénalienne,
du panhypopituitarisme (où se conjuguent les effets de l’hypo-
glycémie, de l’hyponatrémie, de l’hypotension, voire de l’hypo-
thermie). Dans l’hyperthyroïdie, il semble qu’un syndrome
démentiel, marqué par un important ralentissement, soit plus
fréquent qu’une confusion ; celle-ci serait plutôt le fait des
brutaux changements de la fonction thyroïdienne, comme en
réalisent par exemple les thyroïdectomies. Le mécanisme est
sans doute complexe et fait intervenir entre autres le ralentisse-
ment du métabolisme de base. Un SC n’émaillerait une hyper-
thyroïdie que dans 3 % à 4 % des cas, et était plus commun
lorsque les thyréotoxicoses étaient fréquentes [13]. Le tableau
n’est pas forcément agité : ainsi, la confusion stuporeuse est la
plus commune chez le sujet âgé.
À part se situe le SC lors d’une encéphalopathie dite de
Hashimoto. Celle-ci peut précéder, accompagner ou suivre une
thyroïdite de Hashimoto et n’est pas liée aux taux des hormo-
nes thyroïdiennes. Il s’agit plus vraisemblablement de troubles
neurologiques centraux en rapport avec une angéite auto-
immune du système nerveux central, dont une caractéristique
est sa grande corticosensibilité [38].
Dans la maladie de Cushing et les syndromes apparentés, les
troubles cognitifs sont quasiment constants, mais la confusion
est peu commune : elle est directement due aux corticostéroïdes.
Syndromes confusionnels d’origine toxique
Selon les circonstances, les intoxications peuvent être aiguës
ou chroniques, médicamenteuses, professionnelles ou domesti-
ques. La liste des toxiques responsables ne saurait être complète
et est en perpétuelle réactualisation.
Médicaments
Il s’agit le plus souvent d’un surdosage, mais une hypersen-
sibilité idiosyncratique peut être incriminée. Toutefois, l’impli-
cation des médicaments n’est pas toujours aisée à mettre en
6 Neurologie
évidence du fait du caractère multifactoriel de la confusion. Cet
aspect multifactoriel de l’étiologie de ce syndrome et l’hétéro-
généité des populations expliquent les données contradictoires
des études prospectives dans le domaine médicamenteux. Les
molécules peuvent induire une confusion par le biais d’un
trouble métabolique (hypoglycémies par le dextropropoxyphène
ou le tramadol, hyponatrémie par un inhibiteur de la recapture
de la sérotonine par exemple), d’une déshydratation (diuréti-
ques, laxatifs), d’une hémorragie (anticoagulants et anti-
agrégants), d’un bas DSC et de chutes (psychotropes, antihyper-
tenseurs, antiarythmiques, etc.), de crises comitiales (anticholi-
nergiques, lithium, antipsychotiques, etc.), d’une rétention
urinaire ou d’un fécalome (anticholinergiques, dérivés opiacés,
neuroleptiques, etc.).
La polymédication est un facteur de risque chez la personne
âgée, celui-ci étant potentiel dès l’ajout d’au moins trois
médicaments en cours d’hospitalisation [36].
Les médicaments incriminés dans les états confusionnels sont
les anticholinergiques, apparents ou cachés, les opiacés, les
neuroleptiques, les antiparkinsoniens, les antidépresseurs, les
antiépileptiques, les antihistaminiques H1 et H2, les médicaments
cardiovasculaires, les corticostéroïdes, les anti-inflammatoires
non stéroïdiens, les antibiotiques (bêtalactamines et
fluoroquinolones).
Les syndromes confusionnels peuvent aussi résulter d’un
phénomène de sevrage (benzodiazépines et opiacés). Il faut
donc aussi se méfier de la prescription de deux molécules ayant
des indications et des galéniques différentes, mais possédant le
même principe actif (cumul de comprimés et d’un collyre
bêtabloquants par exemple). La similitude de forme de compri-
més (fluindione et lisonopril par exemple) contribue à la
survenue de SC, tout comme les situations environnementales
précaires chez les personnes présentant des troubles cognitifs ou
des désordres sensoriels sévères.
Toxiques industriels
Certains métaux ne sont responsables de SC que du fait de
leur usage médicamenteux (lithium, bismuth), mais la plupart
sont délétères du fait de leur usage industriel (arsenic, plomb,
manganèse, nickel, thallium, zinc). En pathologie profession-
nelle, les autres molécules classiquement impliquées dans des
confusions mentales sont les hydrocarbures aromatiques
(benzène, toluène, etc.), les hydrocarbures aliphatiques halogé-
nés (tétrachlorure de carbone, chlorure de méthyl, trichloréthy-
lène), le disulfure de carbone, etc.
Toxiques domestiques
Citons le monoxyde de carbone, certains aliments (champi-
gnons vénéneux, seigle parasité par l’ergot, etc.), les
hallucinogènes.
Alcool
Il mérite une place à part. Une absorption massive d’alcool
peut engendrer plusieurs tableaux cliniques :
• lors de l’ivresse aiguë « simple », les troubles de la conscience
et l’incoordination dominent la scène ;
• dans la forme excitomotrice, l’état confusionnel s’associe à
une angoisse et une fureur aveugle ;
• dans la forme hallucinatoire, le sujet présente des hallucina-
tions visuelles et auditives, et un délire onirique.
Cependant, c’est dans l’éthylisme chronique que l’alcool est
le plus souvent responsable de SC, par le biais d’un phénomène
de sevrage. Le tableau réalise le delirium tremens, qui se
singularise par l’angoisse, l’agitation, les tremblements, l’oni-
risme, la fièvre et des troubles végétatifs majeurs (sueurs
profuses, déshydratation). Enfin, l’alcool est le principal
pourvoyeur d’états confusionnels d’origine carentielle.
Syndromes confusionnels d’origine
carentielle
Dans nos pays, ils ne se rencontrent pratiquement que chez
l’alcoolique chronique. Dans l’encéphalopathie de Gayet-
Wernicke, due à une carence en vitamine B1, et précipitée par

l’apport intempestif de sérum glucosé, il existe en général une
hypertonie extrapyramidale, ainsi que des troubles oculomo-
teurs fluctuants et de nature très variable. L’encéphalopathie
pellagreuse, due à une carence en vitamine PP, s’accompagne
rarement de la classique mélanodermie avec diarrhées. Il faut
donc y penser systématiquement. Les carences en vitamine B6
et B12, peuvent, exceptionnellement, donner un SC.
États de mal épileptiques à expression
confusionnelle
Sous le terme d’« absence » (petit mal status), Lennox a décrit
un état confusionnel stuporeux associé à une activité EEG de
pointes-ondes bilatérales, symétriques et synchrones à 3 c/s.
Rare, il survient habituellement dans le cours d’une épilepsie
généralisée primaire antérieurement connue. Des SC d’origine
épileptique peuvent également être observés dans des états de
mal partiels.
C’est le cas de l’« état de mal partiel complexe », également
dénommé « état de mal psychomoteur » ou « état de mal
limbique », où le foyer est temporal ou frontotemporal, uni- ou
bilatéral.
C’est aussi le cas de l’état de mal avec foyer frontal polaire,
uni- ou bilatéral. Ce dernier réalise un état d’obnubilation
calme, parfois euphorique, qui a suscité l’appellation de pseudo-
état d’absence (petit mal status-like). Au contraire, l’état de mal
partiel complexe peut être agité et en imposer pour un état
maniaque ou délirant. La clinique est généralement insuffisante
pour porter un diagnostic étiologique de certitude et l’apport de
l’EEG est essentiel, surtout quand le tableau est inaugural de
l’épilepsie [39].
Syndromes confusionnels d’origine
vasculaire
Rarement, un accident vasculaire peut avoir pour principale
expression un SC. Ainsi, les hématomes sous-duraux chroni-
ques, les hémorragies méningées, les thrombophlébites cérébra-
les ou certains accidents ischémiques peuvent adopter un
masque confusionnel très trompeur. Dans ce dernier cas, le
territoire infarci est toujours hémisphérique droit, soit thalami-
que, soit sylvien, soit cérébral postérieur [9, 18, 40]. La confusion
de l’encéphalopathie hypertensive est aisée à rattacher à sa
cause. La migraine, particulièrement chez l’enfant et l’adoles-
cent, peut avoir une traduction confusionnelle, habituellement
de plusieurs heures [41].
Syndromes confusionnels d’origine
infectieuse
Le SC résulte soit de la fièvre, soit de l’action directe de
l’agent pathogène sur le cerveau. Des exemples classiques de SC
infectieux sont le tuphos de la fièvre typhoïde, la confusion de
l’accès palustre, ou celle pouvant émailler une brucellose,
l’encéphalopathie liée au virus de l’immunodéficience humaine
VIH. Parmi les infections à tropisme cérébroméningé figurent
encore les oreillons, la grippe, la rougeole ou la mononucléose.
Mais le SC est encore plus souvent dû à la fièvre engendrée par
une infection à distance (une infection urinaire, par exemple),
particulièrement chez le sujet âgé.
Syndromes confusionnels de la personne
âgée
Les états confusionnels ont une importance considérable en
gériatrie du fait de leur fréquence et de leur sévérité [5]. Toute
personne âgée présentant un trouble des fonctions cognitives
dont l’ancienneté n’a pu être établie par l’anamnèse doit être
considérée comme confuse jusqu’à preuve du contraire [5, 23].
Plusieurs études ont mis en évidence, dans cette population, des
facteurs prédisposant à la survenue du SC : l’âge avancé (supé-
rieur à 85 ans) ; la polymédication ; l’altération des fonctions
cognitives ; les troubles de l’humeur ; l’état nutritionnel
précaire ; les désordres métaboliques et neurosensoriels ; la perte
Neurologie
Syndrome confusionnel ¶ 17-023-A-40
d’autonomie pour les actes de la vie quotidienne ; l’isolement
social et familial (changement brutal d’environnement, hospi-
talisation ou entrée en institution). Ces marqueurs mettent en
avant chez ces sujets âgés qualifiés de « fragiles » un état
d’équilibre médical, psychologique et social précaire, instable, à
risque élevé de rupture face à des évènements, même de faible
importance. Les étiologies du SC sont les mêmes que chez
l’adulte plus jeune, mais souvent multifactorielles avec des
facteurs prédisposants, telle la vulnérabilité individuelle, et des
facteurs déclenchants souvent intriqués d’origine organique,
médicamenteuse et environnementale. Une cause très fréquente
de SC chez la personne âgée est représentée par la rétention
d’urines, souvent favorisée par le fécalome [42]. La prévalence
des confusions mentales en postopératoire est importante,
jusqu’à 15 % dans les suites de prothèses de hanche [43, 44]. Les
médicaments à marge thérapeutique étroite (anticoagulants
oraux, digitaliques, antidiabétiques oraux, lithium, antiépilepti-
ques antiarythmiques, aminosides, etc.) et les anticholinergiques
sont impliqués dans un grand nombre de cas. Aucun facteur
n’est retrouvé dans 20 % des SC. Ces situations inexpliquées
imposent la recherche d’un état épileptique.
Syndromes confusionnels en cancérologie
Environ 25 % à 40 % des patients cancéreux ont fait un
épisode confusionnel ; ce chiffre atteint 85 % quand ils sont au
stade terminal. Aux causes spécifiques du SC chez les patients
cancéreux (encéphalite limbique paranéoplasique, tumeurs
cérébrales primitives ou secondaires, coagulation intravasculaire
disséminée) s’associent les causes précédemment citées : médi-
camenteuses (opioïdes, corticoïdes), l’hypercalcémie, l’insuffi-
sance hépatique, les infections, etc. [13].
■ Conduite à tenir devant
un syndrome confusionnel
Une fois le diagnostic de SC posé, le problème urgent réside
dans le diagnostic étiologique, qui guide la conduite thérapeu-
tique. L’enquête étiologique ne doit cependant pas retarder les
premiers soins qu’exige le SC. L’hospitalisation est nécessaire
pour établir la surveillance et mettre en route la thérapeutique :
isoler le malade ; corriger les troubles hydroélectrolytiques ;
contrôler une éventuelle agitation. Les étiologies les plus
fréquentes étant métaboliques ou toxiques, c’est souligner
l’importance de l’interrogatoire, pour préciser les pathologies
préexistantes, les traitements suivis (introduction récente d’une
ou plusieurs molécules, modification de la posologie ou arrêt
brutal, notamment d’une benzodiazépine), la prise de produits
toxiques, le mode et les circonstances d’installation. Un
changement brutal d’environnement doit être recherché chez
les patients déments ou les personnes âgées. L’examen clinique
aide à trouver l’étiologie et évaluer le retentissement du SC sur
l’état général.
L’examen général cherche les signes en faveur d’une infection
et les déficits sensoriels, évalue l’état d’hydratation cellulaire
(soif, sécheresse de la langue, tension des globes oculaires) et
extracellulaire (tension artérielle, diurèse, pli cutané). L’examen
abdominal (rétention vésicale sur un fécalome), les troubles
ventilatoires, l’haleine du malade (odeur de pomme de reinette
de l’acidocétose, foetor hepaticus de l’encéphalopathie hépati-
que), peuvent orienter vers une affection précise. L’examen
neurologique cherche des signes focaux, en principe absents,
une raideur méningée, des troubles oculomoteurs, des trémula-
tions, un astérixis.
Examens de première intention
À réaliser dès l’arrivée du malade : ce sont la glycémie, la
natrémie et l’osmolarité (indices de l’hydratation cellulaire), la
créatininémie, la protidémie et l’hématocrite (témoins de la
fonction rénale), la calcémie, le bilan hépatique (à la recherche
d’une insuffisance hépatique) et la saturation d’oxygène. En
fonction du contexte, on peut y ajouter une gazométrie arté-
rielle (dès qu’existent des troubles ventilatoires), une radiogra-
phie thoracique, des dosages de médicaments ou de toxiques
7
17-023-A-40 ¶ Syndrome confusionnel
dans le sang et les urines, des hémocultures, une uroculture, un
dosage des enzymes cardiaques, un électrocardiogramme ou un
EEG.
Examens de deuxième intention
Parmi ceux-ci figurent le scanner cérébral voire l’imagerie par
résonance magnétique cérébrale et la ponction lombaire, qui
s’impose d’urgence s’il y a un syndrome méningé, mais qui peut
aussi être pratiquée en l’absence de point d’appel, à la recherche
d’une méningite ou surtout d’une hémorragie méningée. C’est
en deuxième intention que sont pratiqués les dosages vitamini-
ques (B12, folates) ou hormonaux (thyroïdiens, parathyroïdiens,
etc.).
Traitement
Le traitement est avant tout étiologique. Il ne dispense
cependant pas d’un traitement symptomatique. Celui-ci com-
porte l’isolement du patient au calme, dans un local de préfé-
rence éclairé, en essayant de rétablir les cycles veille-sommeil, de
pallier les déficits neurosensoriels, de promouvoir la communi-
cation et l’orientation. Il faut éviter les changements de repères
spatiaux répétés (qui accroissent la confusion) et la contention
physique. Cette dernière doit être exceptionnelle, n’être réalisée
qu’après avoir exploré toutes les solutions alternatives et obéir
à un protocole précis (prescription médicale motivée sur une
durée limitée, surveillance programmée, réévaluation constante,
information du malade et de ses proches) [45, 46]. La correction
des troubles hydroélectrolytiques et un apport calorique se font
de préférence per os, sinon par voie parentérale. Dans un
delirium tremens, les besoins en liquides peuvent être de 3 à
6 l/j.
Chez l’alcoolique, il faut ajouter de façon systématique une
vitaminothérapie parentérale : vitamine B1, 500 à 1 000 mg par
voie intramusculaire (IM) ou en perfusion, vitamines B6, B12, PP,
folates. En cas d’agitation, un traitement sédatif s’impose, en
majorant les doses du soir et en privilégiant une monothérapie
(par exemple diazépam per os ou en IM, ou méprobamate per
os ou en IM si le rapport bénéfice-risque des benzodiazépines
est défavorable). L’aide au sevrage et les états d’anxiété ou
d’agitation chez le sujet alcoolodépendant représentent les
seules indications du méprobamate.
L’objectif premier du traitement pharmacologique est la prise
en charge des comportements dangereux et pénibles pour le
patient [47]. Il doit être réévalué régulièrement en fonction de
l’efficacité, de la tolérance, de l’observance et de l’évolution de
la situation clinique. La monothérapie et la dose la plus faible
possible sont recommandées.
Lorsque l’agitation ou les hallucinations sont majeures, les
neuroleptiques sont indispensables (loxapine en cas d’agitation
ou halopéridol en cas d’hallucinations par exemple). L’halopé-
ridol reste la molécule de première intention dans les recom-
mandations américaines, canadiennes et britanniques, les
neuroleptiques atypiques (olanzapine, rispéridone, clozapine)
étant considérés comme une alternative du fait de leur moindre
risque d’effets extrapyramidaux secondaires [47-49]. Les études
évaluant la place des benzodiazépines dans les SC font défaut.
Les recommandations préconisent toutefois des molécules à
durée d’action courte dans les confusions par sevrage en alcool
ou aux benzodiazépines, dans les anxiétés majeures et les
épilepsies. Dans la maladie de Parkinson et la démence à corps
de Lewy, la clozapine à faible posologie (inférieure à 50 mg/j)
est le seul neuroleptique qui a montré un intérêt significatif par
son efficacité et son bon rapport bénéfice-risque [50].
■ Conclusion
Le SC est un tableau clinique fort commun en pratique
journalière, qui tire son unité de sa sémiologie. Les manifesta-
tions consistent en une altération de la vigilance, et des
désordres cognitifs et comportementaux. L’installation des
troubles est rapide et la symptomatologie est fluctuante dans le
nycthémère. Le cours évolutif dépend de la maîtrise ou non des
8 Neurologie
facteurs causaux. Le SC résulte d’une souffrance aiguë et diffuse
du cerveau souvent d’origine multifactorielle. Les mécanismes
physiopathologiques restent mal définis et les étiologies sont
diverses : avant tout métaboliques ou toxiques, mais parfois
aussi endocriniens, carentiels, vasculaires ou infectieux. C’est
une urgence médicale qui nécessite un diagnostic étiologique et
une prise en charge médicale dans les délais les plus brefs. La
prise en charge, relativement bien codifiée, repose sur l’élimina-
tion du facteur causal et un traitement symptomatique aux fins
d’assurer au malade repos, sommeil, une nutrition et une
équilibration hydroélectrolytique, ainsi que des mesures de
protection contre lui-même.
Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright
peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
.
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F. Sellal, Praticien hospitalier, chef de service (francois.sellal@ch-colmar.fr).
Département de neurologie, Hôpitaux civils de Colmar, 39, avenue de la Liberté, 68000 Colmar, France.
J.-M. Michel, Praticien hospitalier, chef de service.
Pôle de gérontologie clinique, Hôpitaux civils de Colmar, 39, avenue de la Liberté, 68000 Colmar, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Sellal F., Michel J.-M. Syndrome confusionnel. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie,
17-023-A-40, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Neurologie
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
9
 ¶ 17-023-A-41

Sémiologie et orientation diagnostique

des encéphalopathies de l’adulte
T. de Broucker

Les encéphalopathies sont des affections diffuses du système nerveux central dont les causes sont
extrêmement nombreuses. Leur sémiologie est variée tant en ce qui concerne le trouble de conscience que
les troubles neurologiques ou extraneurologiques associés. L’orientation diagnostique est largement
guidée par l’anamnèse et par l’analyse précise de la sémiologie. L’électroencéphalogramme est essentiel
au diagnostic d’encéphalopathie et peut orienter l’enquête étiologique. L’imagerie est indispensable pour
vérifier l’absence de lésion cérébrale structurelle. Elle peut dans certains cas apporter des éléments
d’orientation ou d’évaluation pronostique. Ce chapitre de l’EMC aborde ces différents points dans un
ordre pertinent pour la pratique clinique. La spécificité de certaines situations fait l’objet de
développements particuliers : sujets âgés, encéphalopathies limbiques, syndrome d’encéphalopathie
postérieure réversible.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Encéphalopathie ; Trouble de conscience ; Mouvements anormaux ; Oculomotricité ;

Trouble du tonus ; Trouble végétatif ; Encéphalopathies auto-immunes

Plan la stratégie diagnostique doit être formalisée de manière à

assurer les meilleures chances de succès à la découverte de la
¶ Introduction 1 cause pour engager au plus vite la prise en charge thérapeutique
adaptée.
¶ Physiopathologie 1
¶ Généralités 2
¶ Stratégie diagnostique 2 ■ Physiopathologie [1-3]

Anamnèse 2
Trouble de la conscience 4 La conscience normale est caractérisée par la mise en jeu
Troubles du tonus et des réflexes tendineux 6 hiérarchisée ou en parallèle de fonctions pouvant chacune par
Mouvements anormaux 6 son dysfonctionnement être responsable d’un trouble global. La
Crises épileptiques 6 conscience normale fait intervenir l’éveil, la perception senso-
Troubles oculomoteurs 7 rielle, l’attention, la motivation, la mémoire de travail, la
Troubles végétatifs 7 mémoire à long terme, et la cognition. L’expression de l’état de
Troubles sensoriels 8 conscience nécessite une motricité adaptée permettant à
Anomalies de l’examen clinique systémique 8 l’individu d’interagir avec l’observateur et l’environnement.
Examens électrophysiologiques (EEG, potentiels évoqués) 8 Les troubles de la vigilance peuvent être dus à des causes
Examens morphologiques 9 multiples touchant de façon plus ou moins spécifique les
Examens biologiques 10 mécanismes de l’éveil ou de façon plus diffuse le fonctionne-
¶ Cas particuliers 12 ment cortical global. Le fonctionnement cérébral global dépend
Confusion mentale du sujet âgé 12 en premier lieu de son alimentation énergétique. L’éveil cérébral
Syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible 12 fait intervenir des structures neuronales situées dans le
Encéphalopathies auto-immunes 13 mésencéphale et dans le diencéphale qui ont une action
neurophysiologique (réseaux neuronaux) et neurochimique. La
¶ Conclusion 14
structure centrale de l’éveil est le système réticulé activateur
ascendant situé dans le tegmentum mésencéphalique, projetant
sur les noyaux intralaminaires non spécifiques du thalamus et
■ Introduction sur l’hypothalamus puis sur l’ensemble du cortex cérébral. Les
principaux systèmes neurochimiques impliqués dans la vigi-
Toute affection pathologique focale ou diffuse touchant le lance sont cholinergiques, monoaminergiques (noradrénaline,
système nerveux central peut être appelée encéphalopathie. On dopamine, sérotonine) et acide gamma-amino-butyrique (GABA)
prend ici pour définition de l’encéphalopathie un état de ergiques. Les dysfonctionnements énergétiques cérébraux
dysfonctionnement global du système nerveux central se (manque d’oxygène et de glucose) se manifestent sous la forme
manifestant principalement par un trouble de la conscience dû d’un trouble de vigilance dès que la carence en substrats
à un trouble de la vigilance. Il s’agit d’affections graves pouvant survient car le système nerveux central ne dispose d’aucune
mettre rapidement en jeu le pronostic vital. Les causes réserve d’énergie. Toutes les causes d’encéphalopathies sont
d’encéphalopathies sont extrêmement diverses ; c’est pourquoi responsables soit d’un défaut d’apport ou d’utilisation des

Neurologie 1
17-023-A-41 ¶ Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte
Tableau 1.
Physiopathologie des encéphalopathies.
Mécanisme principal Exemples
Carence directe de substrat O2, glucose
Carence indirecte de Vitamines B1, PP
substrat
Neurotoxicité CO, alcool, métaux lourds, etc.
Sevrage Alcool, sédatifs, opiacés, antiépileptiques
Dysfonction Insuffisance hépatique, endocrinopathies,
neurochimique endogène syndrome de Reye, syndrome malin des
neuroleptiques, coup de chaleur, troubles
du sommeil
Dysfonction Sédatifs, antidépresseurs, neuroleptiques,
neurochimique exogène anticholinergiques, antiépileptiques,
cholinergiques, sérotoninergiques,
sympathomimétiques, opiacés,
hallucinogènes, etc.
Dysfonction homéostasie Osmolarité, équilibre acidobasique,
métabolique thermorégulation, équilibres ioniques (Na,
Ca, P, Mg), etc.
Lésions entraînant un Infections méningées, infections générales
dysfonctionnement graves, désordres de la microcirculation et
cérébral global de la coagulation, maladies
inflammatoires, épilepsies, hypertension
artérielle, hypertension intracrânienne
O2 : oxygène ; CO : monoxyde de carbone ; Na : sodium ; Ca : calcium ; P:
phosphore; Mg: magnésium.
substrats énergétiques, soit d’un dysfonctionnement des systè-
mes neurophysiologiques et surtout neurochimiques impliqués
dans l’éveil (Tableau 1).
■ Généralités
Les encéphalopathies posent des problèmes diagnostiques
fréquents de difficulté très variable. Leurs étiologies sont
extrêmement nombreuses (Tableau 2) [1, 3-64] et les situations
cliniques hétérogènes. Les éléments à prendre en compte dans
la démarche diagnostique étiologique d’une encéphalopathie
sont nombreux et aucun n’est moins important qu’un autre [4].
Les données que doit recueillir l’interrogatoire de l’entourage
et/ou des témoins sont : le contexte de survenue, la cinétique
d’installation, les antécédents dont, en particulier, les maladies
neurologiques chroniques, les traitements en cours et leurs dates
d’introduction, les intoxications connues ou suspectées. Les
doutes sur une intoxication accidentelle ou volontaire peuvent
même rendre indispensable une enquête au domicile du patient
ou sur son lieu de travail. L’examen clinique doit être très
complet d’emblée, recueillant les éléments fournis par l’examen
général (température, tension artérielle, coloration de la peau,
signes de défaillance d’organe), et les éléments fournis par
l’examen neurologique (agitation ou apathie, niveau de vigi-
lance, rythme veille-sommeil, niveau d’attention, orientation
temporospatiale, présence d’hallucinations ou d’illusions,
mouvements anormaux, tonus, réflexes, aspect des pupilles,
oculomotricité). Le profil évolutif des troubles et leur réponse
aux traitements ou à l’arrêt de l’exposition aux substances
éventuellement en cause est un des éléments essentiels du
diagnostic. Le bilan paraclinique biologique doit être réfléchi
dès la première évaluation du patient en fonction de l’orienta-
tion diagnostique suspectée car certains prélèvements n’ont de
valeur qu’en urgence, avant toute administration médicamen-
teuse ou avant que les substances en cause aient disparu du
sérum ou des urines. L’électroencéphalogramme (EEG) est aussi
souvent un examen rentable : il doit pouvoir être obtenu en
urgence. Son intérêt est à la fois positif (ralentissement diffus du
tracé, diminution de la réactivité, figures épileptiques éventuel-
les), et négatif (absence de signes en foyer lésionnel). Les
éléments cliniques et paracliniques négatifs sont évidemment
essentiels au diagnostic d’encéphalopathie : absence de signes
neurologiques de localisation et imagerie morphologique
(scanner, imagerie par résonance magnétique [IRM]) normale.
2 Neurologie
Mais cette règle arbitraire ne doit pas être absolue : certaines
encéphalopathies peuvent toucher préférentiellement des
structures cérébrales particulières ou s’accompagner d’anomalies
caractéristiques à l’imagerie. Enfin, l’étude du liquide
céphalorachidien (LCR) doit être systématique en l’absence de
contre-indication (hémostase, imagerie cérébrale).
■ Stratégie diagnostique [1, 3-5]
Le mode d’installation et la symptomatologie neurologique et
extraneurologique des encéphalopathies comportent, autour du
noyau commun que sont les troubles de la conscience, des
éléments variables en fonction de l’étiologie. Ces éléments sont
inconstants et variables mais leur collecte systématique par
l’examen clinique et leur prise en compte dans la démarche
étiologique sont indispensables à une orientation diagnostique
rapide et, partant, à une attitude thérapeutique adaptée [4]. Nous
abordons successivement les divers éléments qui constituent le
tableau clinique et paraclinique en précisant pour chacun d’eux
les éléments d’orientation étiologique qu’il peut fournir.
“ Points importants
Éléments du raisonnement diagnostique devant
une encéphalopathie
Anamnèse, contexte, évolution
Évaluation et caractérisation du trouble de la conscience
Troubles du tonus et des réflexes tendineux
Mouvements anormaux, troubles de la coordination
Crises épileptiques
Troubles oculomoteurs intrinsèques et extrinsèques
Troubles végétatifs
Troubles sensoriels
Examen clinique systémique
Examens complémentaires électrophysiologiques
Examens morphologiques
Examens biologiques
Anamnèse
Le mode d’installation est un élément essentiel de la discus-
sion diagnostique d’une encéphalopathie. Une installation aiguë
fera suspecter une intoxication par une drogue ou un toxique
agissant directement sur les mécanismes de la vigilance : alcool,
benzodiazépines, opiacés, drogues hallucinogènes, ou sur le
seuil épileptogène : théophylline, sevrages en sédatifs ou en
antiépileptiques. Certaines encéphalopathies carentielles
peuvent aussi s’installer de façon aiguë : Gayet-Wernicke,
Marchiafava-Bignami. En cas de fièvre associée, on évoque
immédiatement une méningite bactérienne ou une ménin-
goencéphalite. Le mode d’installation subaigu est le plus
fréquent et ouvre très largement l’éventail des possibilités
étiologiques. Les grandes catégories diagnostiques évoquées sont
les troubles métaboliques et hydroélectrolytiques, les maladies
systémiques, les endocrinopathies, les carences alimentaires ou
vitaminiques, les intoxications et les sevrages médicamenteux et
d’autres substances, les infections non systématisées du système
nerveux central, certaines lésions intracrâniennes entraînant un
dysfonctionnement diffus, certains troubles de l’homéostasie
thermique, du sommeil, etc. Des céphalées marquant le tableau
initial doivent faire suspecter une cause d’hypertension intra-
crânienne en l’absence de processus expansif, de méningite, ou
d’hémorragie méningée, une encéphalopathie hypercapnique,
ou hypoxique. En cas d’installation sur un mode chronique ou
fluctuant, on suspecte plutôt une endocrinopathie, une
défaillance chronique d’organe, une exposition intermittente à
un toxique, un trouble inné du métabolisme, une maladie
neurologique chronique enfin.
 Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte ¶ 17-023-A-41

Tableau 2. Tableau 2.
[1, 3-5] [1, 3-5]
Encéphalopathies : grandes catégories étiologiques . (Suite) Encéphalopathies : grandes catégories étiologiques .
[6-9] [10-13]
Troubles métaboliques Anoxie Intoxications Salicylés
[14-16] [45, 48]
Hypoglycémie médicamenteuses Barbituriques
Hyperglycémie non cétosique [17] Benzodiazépines
[14, 15]
Acidocétose diabétique Méprobamate
Acidose métabolique Valproate de sodium
Hypernatrémie Carbamazépine
[9, 18, 19] [49]
Hyponatrémie Céfépime, ceftazidime
[20-22] [50]
Hypercalcémie Baclofène
Hypocalcémie [9] Lithium
[9] [51, 52]
Hyperosmolarité Antidépresseurs tricycliques
Hypercapnie Neuroleptiques (syndrome malin des
Hypomagnésémie [23] neuroleptiques) [53]
Hypophosphorémie [24] Inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine (syndrome
Myélinolyse centro- et
sérotoninergique)
extrapontine [25]
Théophylline
Insuffisance rénale chronique
(urémique) [26, 27] Métronidazole
[28-31] Disulfirame
Insuffisance hépatocellulaire
Syndrome de Reye Antimitotiques (méthotrexate,
[28] 5-fluorouracile, fludarabine,
Pancréatite aiguë
L-asparaginase) [54]
Endocrinopathies [32] Insuffisance hypophysaire [33]
Immunosuppresseurs et
Hypothyroïdie antimitotiques responsables de
Thyrotoxicose syndrome d’encéphalopathie
Insuffisance surrénalienne postérieure réversible (cf. Tableau 6)
Maladie de Cushing Anticholinergiques
Hypo- et pseudohypoparathyroïdie Bismuth
Calcitonine Dialyse rénale (aluminium)
Maladies systémiques Hypertension artérielle [34] Opiacés
Éclampsie Intoxications non Métaux lourds (aluminium, antimoine,
médicamenteuses [50, 55] arsenic, bismuth, étain, lithium,
Vascularites
manganèse, mercure, or, platine,
Connectivites plomb, thallium)
Encéphalopathies auto-immunes [35] [11, 56]
Monoxyde de carbone
[36-39]
Encéphalopathie de Hashimoto Éthanol [6, 47]
[40, 41]
Syndromes paranéoplasiques Acidose métabolique (méthanol,
Troubles diffus de la coagulation éthylène glycol)
(CIVD, SHU)
Solvants (trichloréthylène, toluène,
Syndromes d’hyperviscosité [42]
acétone, méthylchloroforme,
Infections générales graves (sepsis) [43]
tétrachlorure de carbone)
Fièvre typhoïde Cyanure
Leptospirose Hydrocarbures
Maladie de Whipple [57, 58]
Opiacés , héroïne chauffée
Carences Encéphalopathie de Gayet- inhalée
alimentaires/vitaminiques Wernicke [6, 44-46] Cocaïne
Encéphalopathie de Marchiafava- Amphétamines, sympathomimétiques
Bignami [45, 47] a, MDMA (ecstasy)
Encéphalopathie pellagreuse [45] Hallucinogènes
Carence en vitamine B12/folate Cannabis
VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; MELAS : mitochondrial myopathy, Inhibiteurs de l’acétylcholine estérase
encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes ; CIVD : coagulation (organophosphorés)
intravasculaire disséminée ; SHU : syndrome hémolytique et urémique. Sevrages Alcool
Benzodiazépines
Opiacés
Le terrain de survenue est un élément important de l’orien-
VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; MELAS : mitochondrial myopathy,
tation diagnostique : tares, intoxications, défaillance chronique encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes ; CIVD : coagulation
d’organe, maladie psychiatrique ou neurologique préexistante intravasculaire disséminée ; SHU : syndrome hémolytique et urémique.
(Tableau 3). Les antécédents médicaux et chirurgicaux ainsi que
les traitements en cours ou arrêtés récemment, le mode de vie,
les voyages récents et les intoxications éventuelles doivent être maximale pour restreindre autant que faire se peut les hypothè-
recueillis ou recherchés par tous les moyens disponibles (inter- ses diagnostiques et éviter de partir sur de fausses pistes. Les
rogatoire du patient ou des proches, présence de conditionne- points importants à préciser sont les suivants [5].
ments vides sur le lieu de ramassage du patient, utilisation • Le trouble de conscience a-t-il été graduel et progressif ou
d’appareils susceptibles de production de CO, etc.). Le mode soudain ? Le niveau de conscience est-il stable, fluctuant ou
d’installation de l’encéphalopathie, les événements récents, la allant s’aggravant ?
chronologie précise des troubles neurologiques et d’éventuels • Y a-t-il eu des signes focaux (déficit, trouble du langage)
symptômes associés doivent être enregistrés avec une fiabilité précédant l’installation du trouble de conscience devant faire

Neurologie 3
17-023-A-41 ¶ Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte
Tableau 2.
[1, 3-5]
(Suite) Encéphalopathies : grandes catégories étiologiques
Infections non systématisées Méningites à pyogènes
du système nerveux central Encéphalite herpétique
Trypanosomiase
Encéphalites dues aux arboviroses
Paludisme
VIH
Neurosyphilis
Légionellose
Borreliose
Bartonellose
Fièvre Q
Brucellose
Mycoplasme
Maladie de Whipple
Encéphalopathie à prion
Causes physiques Hyperthermie, coup de chaleur
Hypothermie [61]
Altitude (anoxie anoxique)
Électrocution [62]
Brûlures thermiques [63]
Troubles du sommeil Privation de sommeil
Syndrome d’apnées du sommeil
périphérique ou central
Ivresse du sommeil
Hypersomnie idiopathique
Narcolepsie cataplexie
Syndrome de Kleine-Levin
Encéphalopathies par trouble Porphyries
inné du métabolisme Mitochondriopathies : MELAS,
syndrome de Leigh
Anomalies du cycle de l’urée
Maladies primitives du Hydrocéphalies
système nerveux central Tumeurs du IIIe ventricule
Lésions hypothalamiques
Épilepsies partielles non convulsives
État de mal absence
VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; MELAS : mitochondrial myopathy,
encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes ; CIVD : coagulation
intravasculaire disséminée ; SHU : syndrome hémolytique et urémique.
rechercher une hypoglycémie après avoir éliminé une lésion
structurelle focale ?
• Y a-t-il des troubles du comportement associés faisant
suspecter des hallucinations et une encéphalopathie toxique
ou de sevrage ?
• Quels sont les antécédents pathologiques du patient ? Les
pathologies à rechercher en priorité sont une épilepsie, un
diabète, une hypertension, une maladie psychiatrique,
pulmonaire, hépatique, rénale.
• Quels sont les traitements habituels du patient ? Lui
connaît-on une intoxication chronique ou épisodique,
alcoolique ou d’autre nature ?
• Quelle est la profession ou l’occupation habituelle du
patient ? À quels produits est-il ou a-t-il été exposé ?
• Y a-t-il eu des épisodes de même nature auparavant ? A-t-il
déjà été hospitalisé pour des événements similaires et où ?
• D’autres personnes ont-elles présenté des troubles similaires
dans l’entourage professionnel ou personnel du patient ?
Trouble de la conscience [3-5, 65]
Tous les intermédiaires peuvent exister entre la confusion
mentale avec ou sans agitation mais sans trouble vrai de la
vigilance, et l’obnubilation puis le coma pouvant nécessiter des
gestes de réanimation en urgence. Les symptômes précoces
peuvent être subtils comprenant une asthénie, une somnolence,
des troubles de la concentration et de l’attention. Dans ces cas,
4 Neurologie
Tableau 3.
. Orientations diagnostiques devant une encéphalopathie en fonction des
antécédents, du terrain, et des circonstances de survenue.
Alcoolisme chronique Ivresse aiguë (hypoglycémie)
Sevrage alcoolique
[59] Carences vitaminiques (B1, PP)
Marchiafava-Bignami
Encéphalopathie hépatique
Encéphalopathie
hypophosphorémique
Terrain psychiatrique Tentative de suicide (tous
médicaments ou toxiques
chimiques ou physiques)
Intoxication au lithium
Sevrage en psychotropes
Toxicomanie (overdose ou sevrage)
Syndrome malin des
neuroleptiques
[60]
Syndrome sérotoninergique
Pathologie respiratoire Encéphalopathie respiratoire
préexistante Intoxication par la théophylline
Syndrome d’apnées du sommeil
Traitement diurétique/trouble Encéphalopathie hyponatrémique
métabolique Myélinolyse centro- et
extrapontine
Terrain diabétique Acidocétose diabétique
Hypoglycémie
Acidose lactique
Terrain néoplasique Encéphalopathie hypercalcémique
Encéphalopathie toxique
Méthotrexate
Cisplatine
[64] Cytarabine
Carmustine
Fluorouracile
Fludarabine
Lévamisole
Thiotepa
IL2
Interféron a
Antiangiogéniques : bévacizumab,
sunitinib
Encéphalopathie carentielle
Encéphalomyélite
paranéoplasique, encéphalite
limbique
Encéphalopathie radique
Terrain épileptique État de mal épileptique non
convulsif
Encéphalopathie médicamenteuse
Valproate de sodium
Carbamazépine
Vigabatrine
Phénytoïne
Insuffisance rénale/hypertension Encéphalopathie urémique
artérielle Encéphalopathie de la dialyse
Encéphalopathie hypertensive
Encéphalopathie due au
céfépime/ceftazidime
IL : interleukine ; CO : monoxyde de carbone.
un examen attentif, voire des tests neuropsychologiques
peuvent être nécessaires pour mettre en évidence des anomalies
témoignant d’un dysfonctionnement des fonctions supérieures,
le plus souvent de type sous-corticofrontal, chez un patient
 Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte ¶ 17-023-A-41
Tableau 3.
(Suite) Orientations diagnostiques devant une encéphalopathie en
fonction des antécédents, du terrain, et des circonstances de survenue.
Contexte de réanimation, Encéphalopathies dysmétaboliques
infection grave
Encéphalopathie médicamenteuse
Encéphalopathie septique
Démence Toxicité des médicaments
Troubles hydroélectrolytiques
Toute pathologie aiguë, dont :
- pneumopathie
- affection digestive aiguë
- rétention aiguë d’urines
Encéphalopathie récidivante Exposition à un médicament ou à
un toxique
Encéphalopathie respiratoire
Encéphalopathie hépatique
Syndrome de Kleine-Levin
Contexte collectif Intoxication au CO
Intoxication par les métaux lourds
Intoxication collective accidentelle
Contextes particuliers (exercice Coup de chaleur
intense, exposition au froid,
Encéphalopathie hypothermique
altitude)
Mal des montagnes,
encéphalopathie d’altitude
Contexte professionnel Intoxication par toxique industriel
(solvants)
Intoxications par pesticides et
herbicides
IL : interleukine ; CO : monoxyde de carbone.
présentant une cause d’encéphalopathie (insuffisance hépato-
cellulaire par exemple) ou se plaignant de troubles intellectuels.
Une atteinte préférentielle de la substance blanche ou grise peut
être suspectée sur le profil de l’atteinte clinique avec respective-
ment un tableau associant troubles attentionnels, visuospatiaux,
mnésiques et dysexécutifs en cas de leucoencéphalopathie et des
troubles du langage, des crises épileptiques, des hallucinations,
des mouvements anormaux et des déficits focaux en cas
d’atteinte corticale ou des noyaux gris centraux.
Confusion mentale
La confusion mentale avec agitation (delirium) est le fait des
encéphalopathies toxiques et surtout des encéphalopathies de
sevrage. Ce peut être aussi la phase initiale d’une encéphalopa-
thie menant au coma. Ce peut être aussi l’expression d’une
hypertension intracrânienne aiguë révélant une urgence neuro-
chirurgicale, imposant de ce seul fait un diagnostic différentiel
large et une imagerie cérébrale systématique en urgence. Le
meilleur exemple de confusion mentale est le sevrage alcoolique
(delirium tremens). La sémiologie comporte une désorganisation
du cycle veille-sommeil avec au début inversion du rythme
nycthéméral, désorientation temporospatiale, troubles perceptifs
avec illusions auditives ou visuelles, et onirisme mettant en
scène les illusions ou de véritables hallucinations souvent
terrorisantes. Les troubles sont en général fluctuants. Des
troubles somatiques sont fréquemment associés à l’agitation
dans le cours de l’évolution et peuvent aggraver le pronostic :
fièvre, déshydratation, hyperactivité sympathique, collapsus
cardiovasculaire, rhabdomyolyse, etc.
Les causes les plus fréquentes des états de delirium sont les
sevrages (alcool, benzodiazépines, opiacés), les intoxications
(psychodysleptiques, L-dopa, benzodiazépines, anticholinestéra-
siques, anticholinergiques), certaines affections métaboliques ou
endocriniennes (hyperthyroïdie, hypercalcémie, hyponatrémie),
les infections du système nerveux central (méningites, encépha-
lites). Le problème des confusions aiguës des personnes âgées
lors de la survenue d’une affection somatique quelconque,
d’une rétention urinaire par exemple, est fréquent et impose
une démarche diagnostique adaptée, large et rapide, compte
tenu de la fragilité du terrain.
Neurologie
Le diagnostic différentiel des confusions mentales comporte
principalement les délires psychotiques aigus qui, en l’absence
d’antécédents psychiatriques connus, imposent une démarche
diagnostique identique aux confusions mentales de causes
somatiques. En cas d’antécédent psychiatrique, le bilan somati-
que à la recherche d’une cause toxique ou d’un sevrage en
particulier, voire de toute autre cause, doit être pratiqué au
moindre doute compte tenu de l’impossibilité habituelle de
disposer d’une anamnèse fiable et de l’exposition aux risques de
la vie courante plus fréquente que dans la population générale.
Trouble de la vigilance
Dans les encéphalopathies, le trouble de la vigilance est
caractérisé par un trouble de l’éveil allant de la simple difficulté
de son maintien (obnubilation, somnolence, léthargie) aux
comas (stupeur, coma léger, coma profond). La profondeur du
trouble de la vigilance peut être chiffrée par l’importance des
stimulations nécessaires pour obtenir des réponses du patient.
Le Glasgow Coma Scale est une échelle de cotation qui analyse
les meilleures réponses motrices, verbales et visuelles aux
stimulations de l’examinateur. Il est particulièrement adapté à
l’évaluation neurologique globale des encéphalopathies qui,
dans leur très grande majorité, ne comportent pas de signes de
localisation qui pourraient interférer avec la cotation. Le trouble
est spectaculairement réversible dans certaines intoxications lors
de l’injection d’un antidote (flumazénil dans les intoxications
par les benzodiazépines, naloxone en cas d’intoxication par
opiacés).
Diagnostic différentiel d’un trouble
de la conscience dû à une encéphalopathie
Il s’agit d’une part du diagnostic différentiel du trouble de la
conscience, et d’autre part du diagnostic de sa cause au sein du
système nerveux central, structurelle ou fonctionnelle.
• Le locked-in syndrome ou syndrome de désafférentation dans
lequel la conscience est normale mais ne peut être appréciée
que par l’établissement d’un code de communication avec le
patient, reposant sur les mouvements de verticalité du regard.
• Le mutisme akinétique peut réaliser un tableau très proche
d’une encéphalopathie au stade d’obnubilation, le diagnostic
reposant sur l’anamnèse, l’EEG, et l’imagerie.
• Le coma hystérique est le plus souvent de diagnostic facile
devant une résistance active à l’ouverture des yeux, l’absence
de phénomène des yeux de poupée, la persistance du nystag-
mus obtenu par stimulation calorique du réflexe oculovesti-
bulaire, et l’absence de trouble du tonus.
• Un diagnostic différentiel particulier est l’hypersomnie
pathologique de Kleine-Levin dans laquelle, durant les
attaques d’hypersomnie, surviennent des troubles des com-
portements alimentaires, affectifs, et sexuels et qui doit être
considérée comme une cause d’encéphalopathie.
Recherche d’une lésion focale
Un problème diagnostique important que posent les
encéphalopathies à l’origine d’un coma est d’affirmer l’absence
de cause structurelle au trouble de la conscience au sein du
système nerveux central. La présence de signes de localisation
hémisphériques ou du tronc cérébral doit immédiatement faire
rechercher une lésion focale.
L’examen neurologique doit être systématique et particulière-
ment orienté vers les fonctions du tronc cérébral. Une attention
particulière doit être portée à une asymétrie des réponses
motrices, du tonus des membres, des réflexes tendineux, des
réflexes cutanés plantaires. Un signe de Babinski bilatéral sans
valeur localisatrice peut parfois être observé. L’oculomotricité
extrinsèque, étudiée au besoin par les réponses oculocéphaliques
et oculovestibulaires caloriques, est en principe normale mais
certaines causes d’encéphalopathies peuvent s’accompagner
d’anomalies oculomotrices (cf. infra). L’oculomotricité intrinsè-
que doit être symétrique et photoréactive. Les réflexes cornéens
et ciliospinaux doivent être présents et symétriques. Certains
comas toxiques très profonds (barbituriques) peuvent s’accom-
pagner d’une abolition de l’ensemble des réflexes du tronc qu’il
faut donc interpréter en fonction de l’intensité du trouble de la
5
17-023-A-41 ¶ Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte
vigilance. Certaines encéphalopathies dont la présentation
clinique peut comporter des signes focaux ou multifocaux
peuvent poser des problèmes de définition : par exemple
l’encéphalopathie lupique, les encéphalopathies hypertensives,
toxiques, hyperthermiques, carentielles, certaines encéphalites
infectieuses, la maladie de Whipple, etc. Elles doivent donc être
intégrées à la discussion étiologique.
Les lésions sus-tentorielles entraînent en général des signes de
localisation latéralisés (hémiplégie, crises motrices) orientant
facilement vers une lésion focale hémisphérique. Mais elles
peuvent aussi être trompeuses et ne s’exprimer que par un
syndrome confusionnel comme en cas de manifestation défici-
taire ou épileptique d’une lésion temporale droite. La constata-
tion d’une anomalie du champ visuel ou d’une asymétrie du
clignement à la menace prend alors toute sa valeur. Les lésions
frontales droites peuvent ne s’exprimer que par un trouble du
comportement. De même les lésions diencéphaliques bilatérales
peuvent entraîner un état de mutisme akinétique. Dans tous les
cas, même en l’absence d’élément d’orientation focal à l’examen
neurologique, on ne peut pas se passer d’imagerie morphologi-
que pour éliminer un processus lésionnel focal ou multifocal, en
particulier sur un terrain débilité ou à risque. Ainsi par exemple
le risque d’hématome sous-dural bilatéral est si important chez
l’alcoolique que tout trouble de conscience, même sans signe de
localisation, et même si l’on dispose d’une explication évidente,
doit faire pratiquer un scanner.
Les lésions sous-tentorielles responsables de troubles de la
vigilance sont les lésions du tronc cérébral. Elles s’accompa-
gnent le plus souvent d’un désordre de l’oculomotricité intrin-
sèque et surtout extrinsèque qu’il faut rechercher attentivement
en s’aidant si besoin de l’étude des réflexes oculocéphaliques et
oculovestibulaires. En cas de persistance d’un doute, l’IRM est
indispensable à l’analyse morphologique précise des structures
de la fosse postérieure avant d’affirmer une cause non « struc-
turelle » comme une encéphalopathie de Gayet-Wernicke ou
une myélinolyse centropontine devant un tableau évocateur
d’atteinte du tronc.
On peut néanmoins observer des signes de localisation dans
deux circonstances principales : l’hypoglycémie, qui doit être
recherchée systématiquement dès les premières minutes de
l’examen (glycémie au doigt), et l’aggravation ou la réapparition
d’anomalies neurologiques préexistantes, vasculaires par exem-
ple, dévoilées par une encéphalopathie d’autre cause (imposant
une démarche diagnostique double).
Troubles du tonus et des réflexes tendineux
L’appréciation du tonus musculaire peut fournir des éléments
importants pour l’orientation étiologique. Toutes les anomalies
peuvent être observées : hypotonie, hypertonie plastique,
hypertonie oppositionniste. Le trouble est toujours bilatéral et
symétrique. Une hypotonie généralisée avec diminution des
réflexes tendineux peut se rencontrer dans toutes les causes
d’encéphalopathies mais doit faire suspecter en premier lieu une
cause métabolique ou toxique (drogues sédatives surtout). La
constatation d’une hypotonie doit aussi faire rechercher une
paralysie de cause musculaire ou neurologique périphérique
avec abolition des réflexes tendineux (hypomagnésémie,
hypophosphorémie). Une hypertonie oppositionniste (parato-
nie, Gegenhalten) est habituelle dans toutes les encéphalo-
pathies agitées (delirium), par exemple en cas de sevrage
alcoolique ou en benzodiazépines, d’hypercalcémie, d’encépha-
lopathie urémique, mais aussi quelle qu’en soit la cause en cas
d’encéphalopathie légère ou modérée survenant chez un patient
dément. L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke et surtout la
carence en vitamine PP (pellagre) s’accompagnent d’une
hypertonie oppositionniste qui peut être majeure. Une hyperto-
nie de type extrapyramidale plus ou moins intense peut être
observée dans de nombreuses causes d’encéphalopathies :
insuffisance ventilatoire, insuffisance hépatique, intoxication
par le monoxyde de carbone, par le manganèse, par les pestici-
des organophosphorés, syndrome malin des neuroleptiques,
hypothyroïdie, myélinolyse extrapontine, etc. Des phénomènes
6 Neurologie
de type tétanique peuvent se voir en cas d’hypocalcémie ou
d’hypomagnésémie et mettent directement en danger la vie du
patient par le risque de spasme laryngé.
Mouvements anormaux [66]
L’apparition, souvent fluctuante ou provoquée par les stimu-
lations ou les mouvements, de mouvements anormaux est très
fréquente dans de nombreuses causes d’encéphalopathies. Leur
valeur d’orientation étiologique impose de les rechercher de
façon systématique. Les mouvements anormaux doivent être
bilatéraux. Le caractère strictement unilatéral d’un mouvement
anormal doit faire rechercher une lésion structurelle. Les
mouvements anormaux observés sont variés. Il peut s’agir de
myoclonies spontanées ou d’action (sevrages en benzodiazépi-
nes, intoxication par les métaux lourds, par les antidépresseurs
tricycliques, par la théophylline, encéphalopathie urémique,
encéphalopathie des dialysés, toxicité de la ciclosporine A,
encéphalopathie anoxique et postanoxique, encéphalopathie
pellagreuse, encéphalopathie de Hashimoto), d’astérixis (insuf-
fisance hépatocellulaire, syndrome de Reye, insuffisance respi-
ratoire, encéphalopathie hyperammoniémique due au valproate
de sodium ou à la carbamazépine), de tremblement fin (hyper-
thyroïdie, intoxications par la théophylline), ou grossier (sevrage
alcoolique, hypercalcémie), de mouvements choréiques et de
dystonie paroxystique (hyperthyroïdie, hypoparathyroïdie,
syndrome d’hyperviscosité dû à une polycythémie, lupus
érythémateux aigu disséminé, intoxication par les neurolepti-
ques), de mouvements carphologiques (encéphalopathies
septiques, typhoïde), de trouble de la coordination et d’ataxie
(intoxication alcoolique, intoxications par la phénytoïne, la
carbamazépine, hypothyroïdie, encéphalopathie de Gayet-
Wernicke, encéphalopathie respiratoire, encéphalopathie
hypoxique d’altitude, maladie cœliaque, légionellose), d’un
nystagmus (intoxications par les antiépileptiques, par les
psychotropes). Des frissons généralisés doivent faire évoquer
une encéphalopathie du sepsis. Des fasciculations ou des
secousses musculaires plus grossières font évoquer une intoxica-
tion par les drogues anticholinestérasiques, un désordre méta-
bolique de l’excitabilité musculaire (encéphalopathies hyper- ou
hypocalcémiques, hypomagnésémiques, hypophosphorémi-
ques), voire des causes rares comme le syndrome de Morvan
(encéphalopathie auto-immune avec neuromyotonie). Des
myorythmies oculomasticatoires sont pathognomoniques de
neuro-Whipple. Des stéréotypies bucco-facio-linguales impres-
sionnantes et parfois mutilantes sont décrites électivement au
cours des encéphalopathies auto-immunes, notamment avec
anticorps anti-récepteur NMDA de glutamate [67].
À l’inverse des mouvements anormaux, on peut observer une
diminution de la motricité volontaire, une akinésie plus
importante que ne le voudrait le trouble de conscience (hypo-
thermie, hypothyroïdie, intoxication par les neuroleptiques, par
le CO, par le manganèse, par le méthanol, encéphalopathies
anoxiques, encéphalites dues aux arboviroses).
Crises épileptiques
L’épilepsie peut elle-même constituer une cause d’encéphalo-
pathie en cas de crises partielles complexes répétées suivies de
phases postcritiques prolongées, d’encéphalite limbique, ou en
cas d’état de mal non convulsif idiopathique, cryptogénique ou
symptomatique. La constatation de clonies palpébrales ou de
myoclonies subtiles spontanées des membres peut faire évoquer
le diagnostic qui doit être confirmé par l’EEG et par la régres-
sion du trouble sous l’action du traitement antiépileptique. Les
crises épileptiques généralisées sont aussi des manifestations
fréquentes de nombreuses causes d’encéphalopathies : encépha-
lopathies de sevrage, encéphalopathies métaboliques hypona-
trémiques, urémiques, hypercalcémiques, encéphalopathie
hypertensive, syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible
(EPR), encéphalopathie anoxique, encéphalopathies toxiques
(tricycliques, théophylline, cocaïne, amphétamines, métaux
lourds). Elles en aggravent le pronostic et concourent à leur
gravité par le risque de résistance au traitement symptomatique
et d’état de mal généralisé ne cédant qu’au traitement de la
 Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte ¶ 17-023-A-41
cause de l’encéphalopathie elle-même, avec constitution de
séquelles irréversibles en cas de traitement trop tardif (nécrose
laminaire du cortex d’extension plus ou moins diffuse en
fonction de la sévérité de l’état de mal).
Troubles oculomoteurs
Les troubles oculomoteurs peuvent concerner l’oculomotricité
extrinsèque [67] et la motricité pupillaire [68].
Oculomotricité extrinsèque
Elle est normale dans la majorité des cas d’encéphalopathie :
la constatation d’un trouble oculomoteur doit faire rechercher
une lésion du tronc cérébral qui peut rendre compte du trouble
de la vigilance. Des troubles oculomoteurs ont néanmoins été
décrits dans les encéphalopathies, en dehors de l’encéphalopa-
thie de Gayet-Wernicke dans laquelle le trouble oculomoteur
fait partie intégrante du syndrome clinique. Le trouble oculo-
moteur le plus fréquent est le phénomène des yeux de poupée,
commun à toutes les encéphalopathies. Ce phénomène n’est
pas réellement une anomalie car il témoigne seulement de la
diminution du contrôle cortical sur les voies réflexes ocu-
locéphaliques due au dysfonctionnement global du système
nerveux. L’observation du phénomène des yeux de poupée
permet d’affirmer l’intégrité des voies oculomotrices. Son étude
est capitale pour l’évaluation des fonctions du tronc cérébral.
L’absence d’éveil cortical en cas de coma entraîne l’abolition de
la motricité oculaire contrôlée par la vision, c’est-à-dire les
saccades volontaires et les mouvements de poursuite lente. De
même la phase rapide du nystagmus peut-elle être abolie. La
simple diminution du niveau de vigilance peut aussi faire
apparaître au cours de toute encéphalopathie un strabisme
divergent ou convergent dû à la décompensation d’une hétéro-
phorie habituellement compensée grâce aux phénomènes de
fusion. Le trouble est alors stable quelle que soit la direction du
regard et on ne peut pas mettre en évidence de paralysie
oculomotrice. Il peut être fluctuant avec les variations du niveau
de vigilance en cas d’encéphalopathie modérée et disparaître
lors des phases d’amélioration de l’état de conscience. Des
déviations toniques du regard peuvent être observées : déviation
tonique vers le bas suivant la déviation latérale après stimula-
tion calorique dans les comas toxiques dus aux drogues sédati-
ves, déviation tonique vers le haut dans les comas anoxiques y
compris en l’absence d’atteinte du diencéphale, déviation
tonique vers le haut associée aux mouvements oculogyres en
cas d’intoxication par les neuroleptiques. Les myorythmies
oculaires sont pathognomoniques d’atteinte neurologique de la
maladie de Whipple. Une atteinte bilatérale des VI peut être
observée en cas d’hypertension intracrânienne (hyponatrémie,
hypertension artérielle maligne, hypertension intracrânienne :
intoxication par la vitamine A). Une skew deviation ou une
ophtalmoplégie internucléaire peuvent être observées dans de
rares cas d’encéphalopathies métaboliques (coma hépatique) ou
toxiques (phénothiazine, doxépine, opiacés, amitriptyline). Les
mouvements conjugués ou disconjugués d’errance du regard
n’ont pas de valeur localisatrice et permettent au contraire de
vérifier l’intégrité des voies oculomotrices du tronc cérébral. De
même le bobbing oculaire (déviation rapide du regard vers le bas
suivie d’une phase de remontée lente en position neutre qui
témoigne le plus souvent d’une lésion pontique) peut être
observé en cas d’encéphalopathie toxique ou métabolique.
L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke est un cas particulier
parmi les encéphalopathies puisqu’il existe des lésions structu-
relles du tronc cérébral et que ces lésions sont responsables des
troubles oculomoteurs évocateurs du diagnostic : l’ophtalmo-
plégie est bilatérale, en général symétrique, et peut comprendre
une parésie de l’abduction, un nystagmus du regard, une
ophtalmoplégie internucléaire, une paralysie de la latéralité et
de la verticalité. Tous ces troubles disparaissent de façon
spectaculaire et caractéristique après l’injection de thiamine. La
récupération totale peut prendre plusieurs semaines, voire rester
incomplète en cas de traitement trop tardif et de passage à
l’encéphalopathie de Korsakoff.
Neurologie
Motricité pupillaire
Comme pour l’oculomotricité extrinsèque, la motricité
pupillaire est normale dans la plupart des cas d’encéphalopa-
thies. Toute asymétrie pupillaire doit faire rechercher une lésion
du tronc cérébral, du mésencéphale en particulier, ou une
atteinte du sympathique cervical, et diriger la démarche
diagnostique vers une lésion focale touchant les structures
réticulaires impliquées dans l’éveil. Chez les patients en coma
profond, l’aspect pupillaire peut devenir le critère le plus
important pour distinguer cliniquement entre une cause
structurelle et métabolique ou toxique. Ainsi, la préservation de
réponses pupillaires à la stimulation lumineuse, même associée
à une dépression respiratoire majeure, à une aréflexie vestibu-
laire calorique, à une hypotonie généralisée ou à une rigidité de
décérébration, doit faire évoquer un coma métabolique. À
l’inverse, si l’anamnèse et les explorations permettent d’éliminer
une anoxie, une intoxication ou une maladie pupillaire préexis-
tante, l’absence de réflexes photomoteurs chez un patient
comateux suggère fortement l’existence d’une lésion structurelle
à l’origine du coma. On peut néanmoins observer des troubles
pupillaires au cours de certaines encéphalopathies : ces troubles
peuvent même être des indices précieux de l’enquête étiologi-
que. Il faut toujours se méfier d’une mydriase bilatérale aréac-
tive difficilement compatible avec le tableau clinique qui doit
faire systématiquement rechercher l’instillation subreptice d’un
agent topique mydriatique. Un myosis bilatéral doit faire
rechercher une intoxication par les opiacés (héroïne, morphine),
par la clonidine, mais aussi, associé à d’autres signes choliner-
giques systémiques, une intoxication par un agent parasympa-
thomimétique (insecticides organophosphorés surtout). Une
mydriase bilatérale doit faire rechercher une intoxication par
une drogue anticholinergique (antidépresseurs tricycliques,
trihexyphénidyl, datura) ou sympathomimétique (amphéta-
mine, cocaïne, inhibiteurs de la monoamine oxydase [IMAO],
diéthylamide de l’acide lysergique [LSD]).
Troubles végétatifs
L’observation de troubles végétatifs peut apporter des élé-
ments importants à l’enquête étiologique. Il peut s’agir d’un
trouble de la thermorégulation, de troubles de la régulation
tensionnelle et de la fréquence cardiaque, de troubles digestifs,
de troubles du rythme ventilatoire. Une hyperthermie peut être
observée dans tous les cas d’encéphalopathies, accompagnée
d’agitation motrice ou de crises épileptiques (sevrage alcoolique
ou en drogue sédative, hypercalcémie, etc.), en cas de thyro-
toxicose, en cas d’intoxication par les anticholinergiques, par les
salicylés, de syndrome malin des neuroleptiques, de syndrome
sérotoninergique, de coup de chaleur. La constatation d’une
fièvre doit avant tout faire évoquer une cause infectieuse à
l’encéphalopathie, dont les méningites bactériennes et les
méningoencéphalites herpétiques sont les premières responsa-
bles. Une hypothermie peut s’observer en cas d’exposition au
froid et être en elle-même à l’origine d’une encéphalopathie,
associée au début à des signes d’hyperactivité sympathique
réactionnelle puis à une réduction généralisée des métabolismes
et à une acidose métabolique. On peut aussi l’observer en cas
d’hypothyroïdie, d’hypopituitarisme, d’encéphalopathie de
Gayet-Wernicke. Une hypothermie sans cause évidente doit faire
rechercher une cause hypothalamique ou une atteinte limbique
évoluant dans le cadre d’une encéphalite auto-immune, notam-
ment avec anticorps anti-NMDAR [69] . Une hypertension
artérielle importante, dont les chiffres doivent être rapportés
aux antécédents du patient et à la situation clinique (grossesse
par exemple), doit faire évoquer une encéphalopathie hyperten-
sive, ou, associée à une tachycardie, une intoxication par une
drogue sympathomimétique (cocaïne, amphétamine). En
revanche, une dépression cardiovasculaire de même qu’une
dépression respiratoire sont des éléments non spécifiques de la
plupart des encéphalopathies lorsque le trouble de conscience
est sévère. Les intoxications par les organophosphorés entraî-
nent une augmentation diffuse des sécrétions exocrines (sueur,
salive, larmes, bronchorrhée, diarrhée) associée à une bradycar-
die et une hypotension. Des sueurs profuses et des signes
7
17-023-A-41 ¶ Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte
Tableau 4.
Principales toxicomanies responsables d’encéphalopathies.
Psychoanaleptiques Amphétamines et apparentés
Cocaïne
Psycholeptiques Opiacés
Anxiolytiques
Barbituriques
Neuroleptiques
Antihistaminiques
Psychodysleptiques Cannabinoïdes
LSD
Cycloamines
Solvants
Alcool
Anticholinergiques
LSD : diéthylamide de l’acide lysergique.
d’activation adrénergique doivent faire suspecter une hypogly-
cémie. Une anomalie ventilatoire est observée dans les cas
d’hypoxie (hyperventilation compensatrice) ou d’hypercapnie
(hypoventilation « alvéolaire »). Un rythme ventilatoire de type
Cheynes-Stokes lent est observé en même temps que le trouble
du sommeil dans l’encéphalopathie d’altitude.
Troubles sensoriels
Toutes les anomalies de l’état de conscience s’accompagnent
de troubles de la perception auditive et visuelle. Les manifesta-
tions de ces troubles enrichissent le tableau de la confusion
mentale. Il s’agit principalement d’illusions qui peuvent prendre
tous les caractères d’hallucinations en cas d’onirisme associé
comme dans le delirium tremens. Ces illusions peuvent
conduire à des anomalies comportementales : agitation, fuite,
agressivité, majorées par les mesures malencontreuses qui
aggravent le trouble perceptif (contention, faible éclairage, etc.).
Des troubles perceptifs spécifiques sont décrits dans certaines
intoxications et doivent constituer des indices étiologiques
précieux. Ainsi la dyschromatopsie de l’intoxication digitalique,
les hallucinations élaborées du LSD, du cannabis, des drogues
anticholinergiques, du sevrage en opiacés doivent-elles conduire
à l’enquête et aux dosages appropriés (Tableaux 4, 5). À côté des
troubles perceptifs productifs, on peut observer des troubles
négatifs comme les éclipses visuelles et la cécité corticale du
syndrome d’EPR ou les troubles proprioceptifs parfois majeurs
de la carence en vitamine B12 dont les manifestations peuvent
être déclenchées par l’administration isolée d’acide folique.
Anomalies de l’examen clinique systémique
Toute anomalie clinique extraneurologique doit être recher-
chée avec soin :
• au niveau du revêtement cutané : coloration rouge cochenille
de la peau dans l’intoxication oxycarbonée, cyanose des
extrémités dans l’encéphalopathie respiratoire, pâleur dans
Tableau 5.
Principaux symptômes dus aux intoxications et sevrages en substances illicites.
Surdosages (overdose) Confusion mentale/psychose aiguë
Paranoïa aiguë
Attaque de panique
Suicide/violences
Sevrages Hallucinations
Syndrome dépressif
Troubles du comportement
8 Neurologie
l’hypothyroïdie, ictère et angiomes stellaires en cas d’insuffi-
sance hépatocellulaire, traces d’injections en cas de toxico-
manie, etc. ;
• recherche d’une hépatomégalie, de signes de collapsus,
d’anomalies ECG de la conduction intracardiaque (intoxica-
tion tricyclique, intoxication digitalique), de troubles de
l’excitabilité cardiaque, de bradycardie anormale ;
• anomalies ventilatoires : foetor hepaticus dans l’insuffisance
hépatocellulaire ;
• odeur acétonique de l’haleine dans l’acidocétose diabétique,
hyperventilation en cas d’acidose métabolique (dyspnée de
Kussmaul) ;
• examen du fond d’œil : un œdème papillaire devant faire
rechercher une intoxication saturnine, arseniée, ou par la
vitamine A mais aussi évoquer une encéphalopathie de
Gayet-Wernicke ;
• une rétinopathie hypertensive aiguë sévère peut être observée
dans les encéphalopathies postérieures aiguës réversibles de
cause hypertensive.
Un syndrome infectieux systémique initial associé à une
encéphalopathie peut avoir plusieurs significations. Une
méningite à pyogène et une méningoencéphalite herpétique
doivent être recherchées en urgence avec mise en route d’un
traitement antibactérien et antiherpétique systématique en
attendant les résultats des prélèvements microbiologiques (sang,
LCR). La fièvre peut aussi témoigner d’une infection d’organe
autre que neurologique, entraînant une encéphalopathie due à
la fragilité neurologique d’un sujet âgé ou présentant une
affection préexistante du système nerveux central. Elle peut
enfin être en rapport avec une infection responsable d’un choc
septique.
Examens électrophysiologiques
(EEG, potentiels évoqués) [70-75]
L’EEG est un examen essentiel au diagnostic positif et
différentiel d’une encéphalopathie. Il est aussi parfois utile au
diagnostic étiologique. Les caractéristiques générales du tracé
comportent un ralentissement monomorphe et symétrique du
rythme de fond prédominant d’abord en frontal puis généralisé
sur tout le scalp, associé à une diminution progressive de la
réactivité aux stimulations sensorielles. Au maximum, dans les
comas barbituriques, le tracé de fond peut être plat et aréactif
et peut poser des problèmes d’interprétation, surtout lorsqu’il
s’accompagne de la survenue périodique d’anomalies pointues
(tracé suppressif). Dans les encéphalopathies hépatiques et
respiratoires, le tracé est progressivement envahi d’ondes lentes
delta monomorphes, typiquement triphasiques (Fig. 1). Dans
ces cas le tracé a un intérêt dans la surveillance de l’évolution
puisqu’il apparaît évoluer avec un temps d’avance sur la
clinique. Des ondes lentes triphasiques peuvent être observées
dans d’autres encéphalopathies que l’encéphalopathie hépati-
que : urémie, sepsis grave, hypercalcémie. Dans les encéphalo-
pathies de sevrage (alcool, sédatifs), le tracé peut montrer des
anomalies paroxystiques épileptiques incitant à la mise en route
d’un traitement antiépileptique. Dans les encéphalopathies
toxiques, l’EEG peut montrer des rythmes rapides faisant
évoquer une intoxication par des psychotropes, ou parfois une
Sédation, ataxie, coma Défaillance respiratoire
Crises épileptiques et myoclonies Crise hypertensive
Anomalies pupillaires Arythmie cardiaque
Mouvements anormaux Hyperthermie maligne
Acidose métabolique
Tremblements Fatigue
Delirium Syndrome fébrile pseudogrippal
Déshydratation
Troubles digestifs
Faim
 Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte ¶ 17-023-A-41
Figure 1. Encéphalopathie hépatique. Électroencéphalogramme : on-
des lentes triphasiques monomorphes généralisées.
Figure 2. Encéphalopathie due à l’administration de céfépime chez un
patient insuffisant rénal. Électroencéphalogramme : tracé pseudopériodi-
que (1 Hz) généralisé.
activité épileptiforme. De même on peut observer une activité
épileptiforme, éventuellement focale, dans l’hypoglycémie. Un
tracé pseudorythmique ou pseudopériodique peut caractériser
certaines encéphalopathies toxiques (céfépime, ceftazidime,
baclofène, lithium, bismuth [49, 50, 71]) (Fig. 2), ou infectieuses
comme l’encéphalite herpétique, la panencéphalite sclérosante
subaiguë, et la maladie de Creutzfeldt-Jakob (Fig. 3). Dans les
encéphalopathies anoxiques, le tracé peut être déprimé et
surchargé d’une activité de pointes périodiques généralisées
(tracé suppressif). Un tracé d’alpha coma peut s’observer dans
de nombreux types d’encéphalopathies, anoxiques et toxiques
en particulier. Il est de mauvais pronostic, en particulier s’il est
aréactif. Enfin dans les encéphalopathies de causes épileptiques
(états de mal non convulsifs, syndromes postcritiques prolon-
gés), l’EEG permet de faire le diagnostic, de poser les indications
thérapeutiques, et de surveiller l’efficacité de la prise en charge
thérapeutique.
Les potentiels évoqués n’ont que peu d’utilité diagnostique au
cours des encéphalopathies. Il est indispensable d’avoir vérifié
avant toute interprétation que les voies périphériques sensoriel-
les sont intactes. L’altération précoce des potentiels évoqués
somesthésiques est un facteur de mauvais pronostic dans les
comas anoxiques. L’étude des potentiels évoqués auditifs peut
être utile dans les comas profonds sans signe de localisation
pour rechercher une atteinte structurelle du tronc cérébral.
Neurologie
Figure 3. Maladie de Creutzfeldt-Jakob. Électroencéphalogramme :
tracé pseudopériodique (1 Hz) généralisé.
Figure 4. Encéphalopathie hépatique chronique. Imagerie par réso-
nance magnétique écho de spin pondérée en T1 : hypersignaux bipalli-
daux caractéristiques.
A. Coupe axiale.
B. Coupe coronale.
C. Coupe sagittale.
Examens morphologiques
Les examens morphologiques, scanner X et/ou IRM, sont
indispensables dans le bilan d’un trouble de la conscience
d’origine indéterminée pour affirmer l’absence de lésion
structurelle. L’IRM, quand elle est réalisable (patient calme), doit
comprendre au moins des séquences pondérées T1, avec et sans
contraste, fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), T2 en écho
de gradient, et une séquence de diffusion. L’examen peut être
soit normal, c’est le cas le plus fréquent, en particulier dans les
encéphalopathies toxiques, soit montrer des signes évocateurs
de la cause de l’encéphalopathie, soit déceler une lésion
séquellaire révélant des signes neurologiques focaux inexpliqués
dans le contexte d’une encéphalopathie d’autre cause.
L’IRM de l’encéphalopathie hépatique est très évocatrice si
elle montre des anomalies de signal des noyaux lenticulaires à
type d’hyperintensités pallidales sur les clichés en écho de spin
pondérés en T1 (Fig. 4A à C). Dans l’encéphalopathie hyperten-
sive et plus largement dans les encéphalopathies postérieures
réversibles, l’IRM montre des anomalies de signal T2 et FLAIR
touchant la substance blanche et le cortex hémisphérique
postérieur (Fig. 5A à D). Mais l’atteinte peut aussi toucher,
9
17-023-A-41 ¶ Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte

Figure 6. Myélinolyse centropontine.

A. Imagerie par résonance magnétique, coupe sagittale pondérée en T1.
B. Coupe axiale pondérée en T2 (flèches).

Figure 7. Encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Imagerie par résonance

Figure 5. Encéphalopathie postérieure réversible due à la ciclosporine. magnétique écho de spin pondérée en T2 : hypersignal mésencéphalique
A. Imagerie par résonance magnétique écho de spin-T1 après injection de périaqueducal (flèche).
gadolinium : hyposignaux discrets pariéto-occipitaux ne prenant pas le
contraste et n’exerçant pas d’effet de masse.
B. Séquence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) : les anomalies sont
nettement mieux visibles, touchant à la fois le cortex et la substance
blanche sous-corticale.
C. Imagerie de diffusion : hypersignal bilatéral.
D. Le coefficient apparent de diffusion (ADC) est élevé, attestant de la
nature vasogénique de l’œdème.

parfois exclusivement, le tronc cérébral et/ou le cervelet. Les

lésions peuvent aussi s’étendre en avant dans les régions
frontales. Elles peuvent prendre le contraste sur les clichés
T1 après injection de gadolinium.
L’encéphalopathie hyponatrémique s’accompagne aussi de
signes de gonflement encéphalique diffus à l’imagerie mais sans
anomalie de signal de la substance blanche. L’existence de
calcifications des noyaux gris centraux au scanner X doit faire
évoquer une pathologie du métabolisme phosphocalcique
(hypoparathyroïdie). La myélinolyse centropontine et éventuel-
lement extrapontine compliquant la correction trop rapide
d’une hyponatrémie profonde se traduit par une anomalie de
signal scanographique et IRM à type d’hypodensité (hyposignal
T1, hypersignal T2 et FLAIR) dans le pied de la protubérance
(Fig. 6A, B) et parfois la substance blanche hémisphérique, voire
les noyaux gris centraux.
Dans l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, l’IRM peut
montrer des anomalies de signal de la région mésencéphalique
périaqueducale, des thalamus internes et des corps mamillaires
très évocatrices en T2, FLAIR, diffusion (Fig. 7). Il peut y avoir
prise de contraste des corps mamillaires.
Le diagnostic d’encéphalopathie de Marchiafava-Bignami peut
être porté sur le scanner X et sur l’IRM qui montrent les
anomalies de signal puis la nécrose du corps calleux (Fig. 8A, B).
L’encéphalopathie limbique se traduit par des anomalies de
signal T2 et FLAIR prenant inconstamment le gadolinium en
T1, situées au niveau de T5, plus ou moins symétriques
(Fig. 9A, B).
L’imagerie peut aussi montrer les séquelles à distance d’une
encéphalopathie sévère ou compliquée : hématomes sous-
duraux compliquant une encéphalopathie hypernatrémique,
Figure 8. Encéphalopathie de Marchiafava-Bignami.
A. Scanner cérébral : hypodensité du splénium du corps calleux (flèches)
et séquelles traumatiques frontales gauches.
B. Imagerie par résonance magnétique pondérée en T1, coupe sagittale
montrant l’hypodensité étendue dans le corps du corps calleux (flèches).
atrophie corticale et hyposignaux bipallidaux de l’encéphalopa-
thie postanoxique (Fig. 10A, B). La nécrose laminaire du cortex
(postanoxique) réalise un aspect spécifique mais retardé et
transitoire d’hypersignal T1 et en diffusion, cortical linéaire,
sans anomalie sur les clichés T2 écho de gradient (Fig. 11A, B).
Certains aspects doivent faire évoquer des causes particulières
dans le cadre des démences d’évolution rapide comme la
leucoencéphalopathie diffuse de l’encéphalopathie due au VIH
(Fig. 12) ou les anomalies corticales et striatales caractéristiques
en séquences pondérées en diffusion de l’encéphalopathie de
Creutzfeldt-Jakob (Fig. 13).
Examens biologiques
À côté de l’anamnèse, dans le cas des causes toxiques et
iatrogènes, c’est le bilan biologique qui apporte le diagnostic
étiologique de l’encéphalopathie dans la très grande majorité

10 Neurologie
 Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte ¶ 17-023-A-41
Figure 9. Encéphalite limbique paranéoplasique avec anticorps anti-Hu
et anti-amphiphysine. Imagerie par résonance magnétique, séquences
pondérées en T2. Hypersignal temporal interne, (flèches). Coupes axiale
(a) et coronale (b).
Figure 10. Nécrose bipallidale après arrêt cardiorespiratoire ressuscité.
Imagerie par résonance magnétique, séquences pondérées en T1. Hypo-
signal franc des deux pallidums internes (flèches). Coupes axiale (a) et
coronale (b).
Figure 11. Nécrose laminaire du cortex.
A. Imagerie par résonance magnétique (IRM) coupe axiale séquence
pondérée en T1, hypersignaux spontanés du cortex et des noyaux caudés
dus à une encéphalopathie anoxique (flèches).
B. IRM en séquence diffusion, hypersignaux prédominant en pariéto-
occipital gauche dus à un état de mal épileptique à point de départ focal
(flèches).
des cas. Un certain nombre d’examens doivent être systémati-
ques, soit pour vérifier un paramètre fréquemment en cause,
soit pour vérifier des variables exigeant la mise en œuvre de
mesures urgentes (natrémie, glycémie, calcémie, bilan hépati-
que, gaz du sang, dosage du monoxyde de carbone, ammonié-
mie, thiaminémie, recherche de toxiques sanguins ou urinaires).
L’exhaustivité des prélèvements du bilan biologique initial est
Neurologie
Figure 12. Encéphalopathie subaiguë due au virus de l’immunodéfi-
cience humaine (VIH). Imagerie par résonance magnétique, coupe axiale
pondérée en fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) : hypersignaux
diffus de la substance blanche hémisphérique respectant les fibres en U.
Figure 13. Encéphalopathie de Creutzfeldt-Jakob. Imagerie par réso-
nance magnétique, séquence pondérée en diffusion : hypersignaux du
striatum et du cortex (flèches).
capitale pour garantir les meilleures chances de parvenir à un
diagnostic étiologique le plus fiable possible. En effet de
nombreuses anomalies auront pu être présentes sur les prélève-
ments initiaux et disparaître avec la prise en charge hospitalière
du patient ainsi soustrait à une exposition pathogène (médica-
ment, toxique, etc.). Il faut donc toujours conserver dans les
meilleures conditions des prélèvements biologiques pour
dosages différés en fonction d’éléments anamnestiques ou
cliniques recueillis durant la prise en charge du patient. Mais il
ne faut pas attendre le résultat d’un prélèvement pour mettre en
œuvre un traitement urgent dont dépend le pronostic neurolo-
gique du patient (exemple de la thiaminémie et du traitement
de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke). L’étude du LCR est
quasiment systématique en cas d’encéphalopathie à condition
que l’imagerie ait éliminé une hypertension intracrânienne. On
recherche en urgence les principaux diagnostics différentiels :
méningite à pyogène et méningoencéphalite en particulier
herpétique. L’étude des protides du LCR (électrophorèse,
isoélectrofocalisation) peut être capitale si elle montre une
augmentation majeure du taux de gammaglobulines évocatrice
d’une trypanosomiase ou de panencéphalite sclérosante
subaiguë. Des recherches plus spécifiques sont pratiquées en
fonction des éléments d’orientation disponibles : anticorps
particuliers, anti-micro-organismes, antineuronaux (Tableau 6),
anticanaux potassiques, protéine 14-3-3, neuron specific enolase
(NSE), etc.
Le bilan biologique étiologique d’une encéphalopathie
subaiguë à chronique comprend l’ensemble des examens
pratiqués dans les formes aiguës. Il doit être complété des tests
biologiques spécifiques en fonction du faisceau d’arguments
rassemblés grâce à la symptomatologie clinique, biologique, et
à l’imagerie.
11
17-023-A-41 ¶ Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte

Tableau 6. Tableau 7.
Autoanticorps antineuronaux associés à l’encéphalite limbique. Facteurs favorisants ou déclenchants d’une confusion mentale chez le
sujet âgé.
Néoplasie Antigène neuronal ou membranaire
Cancer pulmonaire à Hu, CV-2, PCA-2, ANNA-3, amphiphysine, Médicaments et toxiques Hypnotiques
petites cellules VGKC, Zic4 Narcotiques
Testicule (germinale), sein MA-2 (ou Ta), Yo Anticholinergiques
Thymome CV-2, VGKC, nCMAg Polythérapies
Ovaire (tératome) NMDA-R (anti-récepteurs NMDA du Intoxication ou sevrage alcoolique
glutamate) Maladies neurologiques Accident vasculaire cérébral (hémisphère
mineur)
Méningite, encéphalite
Maladie intercurrente Infections et maladies aiguës sévères
Complications iatrogènes

“ Points importants Hypoxie

Bilan paraclinique systématique devant une
encéphalopathie aiguë ou subaiguë sans
indication étiologique clinique
Biologie sanguine : ionogramme sanguin, urée,
créatinine, protidémie, glycémie, lactates, transaminases,
amylase, lipase, taux de prothrombine, numération-
formule sanguine, alcoolémie, gaz du sang, ammoniémie,
thiaminémie (si ne retarde pas l’injection de B 1 ),
prélèvements à conserver pour dosages éventuels de
toxiques
Biologie urinaire : ionogramme et urée (sur échantillon),
glycosurie, cétonurie, recherche de toxiques (opiacés,
benzodiazépines, barbituriques, antidépresseurs
tricycliques, etc.)
ECG
EEG
Imagerie : scanner X cérébral, IRM surtout
Étude du LCR : cytologie, chimie, bactériologie (dont
antigènes solubles), mycologie et parasitologie, tubes à
conserver pour éventuels dosages ultérieurs (interféron,
PCR [polymerase chain reaction] viraux) en fonction du
contexte et de l’anamnèse
■ Cas particuliers
Confusion mentale du sujet âgé
Le sujet de plus de 65 ans est beaucoup plus à risque de
développer une encéphalopathie que le sujet plus jeune, sous la
forme d’une confusion mentale agitée ou apathique, lors de
circonstances souvent banales comme une hospitalisation, une
infection, la prise d’un psychotrope ou son arrêt, etc. Une
encéphalopathie complique de 20 à 50 % des séjours hospita-
liers des patients âgés de plus de 65 ans [76]. Dans ces cas, elle
est la cause d’un doublement du temps de séjour hospitalier. La
durée souvent inhabituelle de la confusion mentale chez
certains sujets âgés, malgré la correction des facteurs déclen-
chants, a conduit à la notion de « confusion persistante », et de
« démence réversible » [57]. L’anesthésie générale est un facteur
majeur de confusion mentale parfois durable après le réveil chez
le sujet âgé. Il s’agit par ailleurs d’un facteur de risque de
démence ultérieure. Il n’est pas rare que la conjonction de
facteurs multiples éventuellement anodins déclenche la surve-
nue d’une encéphalopathie, que ce soit en préhospitalier ou
dans le cours d’une hospitalisation. La confusion mentale du
sujet âgé est le mode de révélation d’une pathologie engageant
le pronostic vital dans 10 à 30 % des cas. La recherche de la
cause doit faire l’objet d’une enquête urgente et détaillée pour
dégager une hypothèse d’association causale justifiant des
actions correctrices adaptées (Tableau 7) [32].
Collapsus
Hyper- ou hypothermie
Anémie
Déshydratation
Mauvais état nutritionnel
(hypoalbuminémie)
Anomalies métaboliques (électrolytes,
glucose, équilibre acidobasique)
Chirurgie (anesthésie Orthopédique
générale) Cardiaque, CEC
Autre chirurgie
Environnement Admission en soins intensifs
Utilisation de contention physique
Sondage vésical
Procédures multiples
Douleur
Stress émotionnel
Privation de sommeil
prolongée
CEC : circulation extracorporelle.
Syndrome d’encéphalopathie postérieure
réversible
Le syndrome d’EPR a été individualisé en 1996 [8] sous la
forme d’un tableau de leucoencéphalopathie réversible, de
présentation clinique assez uniforme, de physiopathologie
probablement commune, un phénomène d’œdème vasogénique
prédominant dans les territoires artériels postérieurs du cerveau,
et de causes multiples comme l’hypertension artérielle aiguë
sévère, notamment au cours de l’éclampsie, du lupus, d’une
glomérulonéphrite aiguë [34], et les traitements par ciclosporine,
tacrolimus, ou interféron alpha. Les données accumulées depuis
une décennie ont permis de démontrer la pertinence de ce
syndrome d’EPR. Cliniquement, la symptomatologie associe des
céphalées, éventuellement des nausées et vomissements, un
trouble de conscience subaigu (quelques heures à quelques
jours) pouvant évoluer vers un coma, des crises épileptiques le
plus souvent généralisées et des troubles visuels. Ces symptômes
visuels sont parfois des hallucinations mais le plus souvent se
traduisent par une dégradation de la vision et évoluent vers une
cécité corticale. D’autres signes, notamment cérébelleux ou
aphasiques, peuvent être observés en fonction de la topographie
des lésions, mais il faut noter la rareté des signes d’atteinte du
tronc cérébral, même en cas d’anomalie extensive du tronc
cérébral en IRM. La pression artérielle peut être élevée ou
normale en fonction de la cause de l’EPR. Le scanner X peut
donner quelques informations négatives, dans le cadre du
diagnostic différentiel, et positives, quand il montre des
hypodensités plus ou moins symétriques prédominant dans la
substance blanche sous-corticale pariéto-occipitale. Les hypo-
densités peuvent aussi être constatées dans d’autres régions :
lobes frontaux, temporaux, couronne rayonnante, noyaux gris
centraux, protubérance annulaire, cervelet. L’IRM est beaucoup

12 Neurologie
 Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte ¶ 17-023-A-41
plus performante pour montrer la distribution lésionnelle
(hyposignal T1, hypersignal T2 et surtout FLAIR) et les paramè-
tres caractéristiques de la nature des anomalies grâce aux
séquences de diffusion (Fig. 2). Une prise de contraste est
rarement observée. Des études de séries ont montré l’absence de
sélectivité des anomalies en termes de territoire artériel, ou
d’épargne de la substance grise : le cortex étant souvent autant
touché que la substance blanche. Le cortex occipital interne
(scissure calcarine) serait souvent épargné. La nécessité de
description plus précise des anomalies et celle de leur sur-
veillance à court et moyen termes a conduit à l’élaboration
d’une échelle de gravité IRM [77]. L’imagerie de diffusion a
confirmé la nature œdémateuse des lésions dont le coefficient
apparent de diffusion est augmenté [45]. Des anomalies vasculai-
res ont pu être observées dans de rares cas (rétrécissements
moniliformes), plus probablement conséquence du processus
pathologique causal qu’impliquées dans la cause de l’EPR elle-
même. L’évolution clinique et radiologique est régressive le plus
souvent en moins de 2 semaines sous réserve de contrôle du
processus pathologique causal (traitement de l’éclampsie,
contrôle de l’hypertension artérielle, arrêt (ou parfois diminu-
tion de la dose) du traitement immunosuppresseur, et des
traitements symptomatiques nécessités par l’état du patient
(réanimation, antiépileptiques). La physiopathologie de l’EPR
fait intervenir un défaut de perméabilité vasculaire entraînant
un œdème vasogénique réversible. Le défaut de perméabilité
prédomine dans les régions irriguées par le système vertébroba-
silaire dont les capacités d’autorégulation sont moindres du fait
d’une innervation vasculaire sympathique moins efficiente que
celle de la circulation antérieure, carotide. Le phénomène
d’extravasation est accentué dans les circonstances pathologi-
ques s’accompagnant d’une hypertension artérielle aiguë et/ou
d’une rétention liquidienne comme l’éclampsie, les glomérulo-
néphrites aiguës, les traitements par ciclosporine, tacrolimus, ou
interféron alpha. D’autres hypothèses physiopathologiques font
appel à un dysfonctionnement du système immunitaire, à une
atteinte endothéliale, et à une réponse cytokinique complexe :
une série de 106 cas a retrouvé 25 cas d’infections plus ou
moins graves, quatre chimiothérapies, 11 maladies auto-
immunes, 49 traitements immunosuppresseurs dans le cadre de
greffes d’organes (ciclosporine A/tacrolimus), et 11 éclamp-
sies [77]. Les circonstances dans lesquelles un syndrome d’EPR a
été rapporté sont de plus en plus nombreuses (Tableau 8).
Encéphalopathies auto-immunes
Le groupe des encéphalopathies auto-immunes comprend des
affections d’évolution subaiguë ou aiguë du système nerveux
central, inflammatoires, associées à la présence d’anticorps
dirigés contre des constituants neuronaux. Deux grandes
catégories peuvent être individualisées : les pathologies para-
néoplasiques, non corticosensibles, et les pathologies auto-
immunes, répondant souvent favorablement aux traitements
corticoïdes, aux échanges plasmatiques ou aux immunoglobuli-
nes polyvalentes regroupées sous le nom générique de non
vasculitis autoimmune inflammatory meningoencéphalitis (NAIM),
et d’encéphalopathies répondant aux stéroïdes. On trouve dans
ce cadre l’encéphalopathie de Hashimoto ainsi que certaines
encéphalopathies observées au cours de la maladie de Gougerot-
Sjögren et du lupus [35].
Encéphalites limbiques
Le tableau d’encéphalite limbique comprend l’installation
subaiguë d’un trouble de la mémoire épisodique (hippocampi-
que), une désorientation avec trouble inconstant des affects et
du comportement (agitation), des hallucinations, des troubles
du sommeil (hypersomnie) et des crises épileptiques [40]. Les
diagnostics différentiels comprennent principalement l’encé-
phalite herpétique et le syndrome de Korsakoff. L’EEG montre
des anomalies temporales lentes et des crises épileptiques de
Neurologie
Tableau 8.
Causes du syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible.
Toxémie
gravidique/éclampsie
Médicaments Ciclosporine
Tacrolimus
Sirolimus
Interféron alpha
Cyclophosphamide
Fludarabine
Cisplatine
Gemcitabine
Érythropoïétine
Ifosfamide
Bevacizumab
Filgrastim (G-CSF)
Sunitinib
Hypertension artérielle Lupus systémique aigu disséminé
secondaire Glomérulonéphrite aiguë
Hypertension avec insuffisance rénale
chronique
Hypertension essentielle non contrôlée
Autres Infection/choc septique
Syndrome hémolytique et urémique
Syndrome hépatorénal
Porphyrie aiguë intermittente
Transfusion sanguine
Postendartérectomie carotide
Purpura thrombotique
thrombocytopénique
G-CSF : granulocyte-colony stimulating factor.
même localisation. Il n’y a pas de fièvre. L’IRM montre des
anomalies de signal temporales internes T2 et FLAIR, avec prises
de contraste de même localisation en cas d’encéphalite limbique
paranéoplasique, et sans prise de contraste dans les cas publiés
d’encéphalites limbiques auto-immunes non paranéoplasiques.
Le LCR est le plus souvent anormal avec pléiocytose (inférieure
à 100/mm 3 ), hyperprotéinorachie modérée et distribution
oligoclonale des gammaglobulines [40]. Ces anomalies du LCR
ne sont pas retrouvées dans les cas d’encéphalite auto-immune
avec anticorps anti-canaux potassiques voltage-dépendants
(VGKC) [78, 79]. La recherche d’anticorps antineuronaux sériques
(Tableau 6), d’anticorps anticanaux potassiques voltage-
dépendants (anti-VGKC) et d’une néoplasie sous-jacente (scan-
ner thoraco-abdomino-pelvien, PET-scan, marqueurs tumoraux,
etc.) permet de décider de la meilleure conduite thérapeutique
en sachant que la nature paranéoplasique du syndrome conduit
à un pronostic neurologique médiocre en l’état actuel des
thérapeutiques.
Jusqu’en 2004, les encéphalites limbiques (encéphalite de
Corsellis) étaient considérées comme caractéristiques de syndro-
mes paranéoplasiques du système nerveux central dus à la
présence d’anticorps antineuronaux. Depuis 2000, plusieurs
descriptions de cas potentiellement curables dus à la présence
d’autres autoanticorps (anti-VGKC, anti-NMDAR) ont été
publiées [69, 78, 79]. Une série importante de 39 cas publiée en
2007 retrouvait un autoanticorps sérique connu dans 49 % des
cas (paranéoplasique ou anti-VGKC) et dans 39 % des cas, la
présence d’autoanticorps dirigés contre la membrane cellulaire
de cellules hippocampiques [80]. Ces anticorps ont été récem-
ment caractérisés par leur cible : le récepteur NMDA de gluca-
mate dont la concentration est particulièrement importante
dans le neuropile hippocampique. Ils sont associés dans la très
grande majorité des cas à un tératome de l’ovaire [69, 81]. Il
existait une corrélation très significative entre la découverte de
ces nouveaux anticorps (ou des anti-VGKC) et une réponse
13
17-023-A-41 ¶ Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte
favorable aux traitements à visée immunologique : corticothé-
rapie, échanges plasmatiques, immunoglobulines polyvalentes
intraveineuses. Le syndrome de Morvan est une entité très rare
associant une neuromyotonie, une insomnie sévère, des signes
végétatifs (hyperhidrose et hypersialorrhée), à une encéphalo-
pathie. Il fait le lien entre le syndrome d’Isaacs (neuromyotonie
isolée) et l’encéphalite limbique auto-immune car la présence
d’anticorps anti-VGKC est retrouvée dans les trois syndromes.
Autres encéphalopathies auto-immunes
et encéphalopathie de Hashimoto
Les encéphalites limbiques auto-immunes non paranéoplasi-
ques font probablement partie de ce groupe plus vaste
d’encéphalopathies regroupant des pathologies antérieurement
décrites comme l’encéphalopathie de Hashimoto ou le syn-
drome de Morvan et des entités moins « spécifiques » comme
les encéphalopathies diffuses du syndrome de Gougerot-
Sjögren et du lupus érythémateux aigu disséminé. Les progrès à
venir permettront d’y voir plus clair tant dans la délimitation
du groupe général des encéphalopathies auto-immunes que
dans leur physiopathologie, aujourd’hui très mal comprise.
L’encéphalopathie de Hashimoto peut être prise comme forme
typique des encéphalopathies auto-immunes. Plus de cent cas
ont été décrits dans la littérature depuis la première description
par Brain en 1966. Une revue détaillée de 85 cas sélectionnés a
été effectuée par Chong et al. en 2003 [36]. Les critères diagnos-
tiques sont « simples », associant la survenue plus ou moins
rapide d’une encéphalopathie, l’absence de cause malgré un
bilan exhaustif, un LCR discrètement inflammatoire, une
imagerie normale dans plus de 50 % des cas, et un contexte
d’auto-immunité antithyroïdienne comprenant la présence dans
le sérum d’au moins un anticorps antithyroperoxydase ou
antithyréoglobuline. La réversibilité de la symptomatologie sous
corticothérapie ne fait pas partie de ces critères diagnostiques
mais c’est le plus souvent le principal argument diagnostique de
l’encéphalopathie auto-immune, que l’on appelle Hashimoto en
cas de présence d’anticorps antithyroïdiens sériques. Un
antécédent de thyroïdite auto-immune et/ou l’existence d’ano-
malies thyroïdiennes à l’échographie (goitre nodulaire hypoé-
chogène) ou sur la biopsie à l’aiguille renforcent la suspicion
diagnostique. Il peut y avoir des anomalies endocriniennes (le
plus souvent sur le versant hypothyroïdien) mais le traitement
substitutif par lévothyroxine n’est quasiment jamais efficace à
lui seul sur le tableau neurologique. De rares cas ont fait l’objet
d’une biopsie cérébrale, ne montrant que de discrets signes
inflammatoires à type d’infiltrats lymphocytaires à distribution
périvasculaire mais sans atteinte vasculaire propre. Elle peut
toucher tous les âges, du grand enfant à plus de 70 ans
(9-78 ans) avec une moyenne d’âge de survenue de 44 ans. Le
tableau clinique comprend une prédominance de symptômes
positifs comme un déficit intellectuel progressif plus ou moins
rapide (s’installant le plus souvent sur quelques semaines ou
mois), des crises épileptiques (deux tiers des patients), des
hallucinations visuelles, avec parfois délire psychotique (un tiers
des patients), une rigidité extrapyramidale, des myoclonies (plus
du tiers des patients), un tremblement, et parfois des épisodes
déficitaires focaux pseudovasculaires à type d’aphasie transitoire
(un quart des patients). L’EEG montre des anomalies aiguës ou
triphasiques surchargeant un tracé ralenti. Un cas comportait un
tracé pseudopériodique de type encéphalopathie spongiforme :
l’encéphalopathie de Creutzfeldt-Jakob est un diagnostic
différentiel très souvent évoqué compte tenu de l’ensemble
syndromique réalisé. L’IRM peut montrer une atrophie corticale,
des anomalies de signal focales ou diffuses sous-corticales ou
plus rarement corticales sur les séquences pondérées T2. Il n’y
a pas de prises de contraste. Il peut exister une augmentation
de la vitesse de sédimentation ou de la C reactive protein (CRP).
14
Une réaction cellulaire modérée lymphocytaire est rare.
L’hyperprotéinorachie est fréquente avec sécrétion intrathécale
de gammaglobulines. Le dosage de l’alpha énolase du LCR
pourrait être un élément important de l’orientation diagnosti-
que. Spontanément, l’évolution peut être fluctuante avec des
rémissions spontanées, incomplètes. Sous corticothérapie, la
symptomatologie est typiquement régressive de façon spectacu-
laire, en quelques jours, pour une récupération complète en
quelques semaines, dans la quasi-totalité des cas. Les doses de
corticoïdes doivent être modérées à fortes doses (prednisone
2 mg/kg ou méthylprednisolone 1 000 mg/j pendant 3 jours
suivie d’une corticothérapie orale).
■ Conclusion
La sémiologie des encéphalopathies est d’un apport très
variable au diagnostic de leurs causes. Un abord systématique
du patient encéphalopathe est nécessaire pour garantir à
l’enquête étiologique un succès maximal. Tous les éléments
recueillis (anamnestiques, cliniques, EEG, imagerie et biologie)
doivent être pris en compte pour permettre la mise en place
d’une attitude thérapeutique adaptée. Le pronostic peut être
redoutable du fait de l’étiologie mais aussi du terrain. La
survenue d’une encéphalopathie chez un sujet âgé impose un
activisme diagnostique et thérapeutique encore plus marqué que
chez le sujet jeune sans antécédent.
.
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form of paraneoplastic limbic encephalitis. Rev Neurol (Paris) 2008
[Epub ahead of print].

T. de Broucker (thomas.debroucker@ch-stdenis.fr).
Service de neurologie, Hôpital Pierre Delafontaine, 2, rue du Docteur-Delafontaine, 93205 Saint-Denis cedex 1, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : de Broucker T. Sémiologie et orientation diagnostique des encéphalopathies de l’adulte. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-023-A-41, 2009.

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16 Neurologie
  17-023-A-50

Migraine
D. Valade

La migraine est une affection neurovasculaire invalidante dont la pathogénie n’est pas encore parfaite-
ment élucidée aujourd’hui. C’est la céphalée primaire la plus fréquente, avec une prévalence de l’ordre
de 17 %. Son diagnostic est aisé en raison de ses caractéristiques cliniques et elle se manifeste par des
crises de céphalées paroxystiques pulsatiles souvent unilatérales s’accompagnant de nausées et/ou de
vomissements associées à une phonophobie et une photophobie. Ses crises peuvent être précédées de
manifestations neurologiques transitoires appelées aura. Cette maladie est bénigne mais peut devenir
invalidante, engendrant une dégradation de la qualité de vie des malades, ainsi qu’un impact non négli-
geable sur leur relation affective et professionnelle. Sa forte prévalence dans la population générale et
surtout dans la population active en fait une des priorités de santé publique du fait du retentissement
économique de la maladie. Les objectifs de la prise en charge thérapeutique reposent sur l’éradication
des facteurs déclenchant des crises, le traitement de la crise migraineuse, ainsi qu’un traitement de fond
prophylactique lorsque la fréquence des crises est importante. Le traitement de la migraine a connu une
avancée importante avec l’émergence des triptans. Malgré ces progrès, la migraine demeure une mala-
die sous-diagnostiquée encore trop mal soignée, les malades ne se soignant pas du tout ou se soignant
seuls par automédication. La mise en place d’essais thérapeutiques avec des traitements de fond à ne
prendre qu’une ou deux fois par mois devrait permettre une meilleure observance. Un diagnostic précoce
est indispensable pour une prise en charge optimale.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Migraine ; Aura ; Comorbidités ; Dépression corticale envahissante ; Génétique ;

Traitement de crise ; Traitement de fond

Plan avec des intervalles libres où le patient ne présente aucun signe.

Il s’agit d’une affection bénigne qui n’entraîne aucune séquelle
■ Introduction 1 neurologique. Elle constitue en elle-même un facteur de risque
vasculaire cérébral indépendant. Du fait de son risque d’évolution
■ Épidémiologie 1 vers une céphalée chronique quotidienne, on considère actuelle-
Prévalence 1 ment deux stades évolutifs, les migraines de basse fréquence avec
Caractéristiques des crises 2 une à huit crises par mois et les migraines de haute fréquence
Comorbidité 2 avec 8 à 15 crises par mois ; au-delà, il s’agit d’une migraine chro-
Qualité de vie et impact 3 nique [2] s’il n’y a pas d’abus médicamenteux ou d’une céphalée
■ Physiopathologie 3 chronique quotidienne par abus médicamenteux s’il en existe un.
Mécanismes de l’aura migraineuse 3 Il existe deux types de migraine selon les critères de l’International
Sensibilisation et migraine 4 Headache Society (IHS) [3] , la migraine sans aura et la migraine
Composante génétique complexe 5 avec aura. Ces migraines avec ou sans aura typique sont faciles
■ Clinique 6 à reconnaître et ne nécessitent pas d’examen complémentaire, la
Migraine sans aura 6 difficulté diagnostique se posant lors de la première crise, période
Migraine avec aura 6 pendant laquelle les patients sont rarement vus, sauf pour les
Complications de la migraine 7 migraines avec aura qui peuvent être inquiétantes pour le patient
■
de par les signes qui précèdent la céphalée, et d’autant plus que
Traitement 8
seulement 50 % des patients consultent, les autres 50 % font de
Traitement de crise 8
l’automédication et prennent malheureusement bien fréquem-
Traitement de fond 10
ment des traitements non adéquats [4] .

 Introduction  Épidémiologie
La migraine est une affection très fréquente pouvant entraîner Prévalence
un handicap et une altération de qualité de vie [1] chez les indivi-
dus qu’elle touche. Elle ne présente pas de lésion sous-jacente, Malgré les biais possibles et les différentes modalités des
il s’agit donc d’une céphalée primaire et elle évolue par crises enquêtes épidémiologiques, le taux de prévalence globale se situe

EMC - Neurologie 1
Volume 12 > n◦ 4 > octobre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(15)60920-4
17-023-A-50  Migraine
à 11,5 %, toutefois l’utilisation des critères de migraine probable
de la classification de l’IHS, c’est-à-dire tous les critères moins 1,
aboutit à une prévalence globale de 17 % [3] . Par ailleurs, 3 % de
la population française se plaint de céphalée chronique quoti-
dienne [3] . Pour l’essentiel, il s’agit de patients mêlant céphalée
migraineuse, céphalée tensive et céphalée iatrogène. Certes, la
prévalence de la migraine semble être plus basse en Afrique, en
Asie et au Moyen Orient qu’en Europe et en Amérique du Nord.
Il y a plusieurs explications à ces différences de taux qui peuvent
être attribuées à des facteurs méthodologiques, à l’appréciation
des critères diagnostiques ou au recueil des données, mais lorsque
l’on regarde les études de prévalence pratiquées à 10 ou 15 ans
d’intervalle dans les différents pays, et notamment en France et
aux États-Unis, on constate une stabilité de cette prévalence. Cette
prévalence est très variable si l’on considère les deux caractéris-
tiques sociodémographiques que sont le sexe et l’âge [5] . Il existe
une très nette prédominance féminine faisant qu’à l’âge adulte le
ratio selon le sexe entre homme et femme varie de 1/2,2 à 1/2,3.
Cette prédominance féminine n’apparaît qu’après la puberté, sug-
gérant l’influence des hormones stéroïdes sexuelles féminines sur
l’expression clinique de la prédisposition migraineuse. La préva-
lence de la migraine avec aura est de l’ordre de 4 % [4] , mais il
faut souligner les difficultés méthodologiques rencontrées avec
de nombreux biais possibles, notamment pour différencier l’aura
visuelle de la photophobie qui est un signe associé de la céphalée
migraineuse quelle que soit sa forme. Enfin, le niveau socio-
économique des ménages semble intervenir notamment, dans le
Nord de l’Europe, mais l’incidence importante de migraine dans
les ménages à bas niveau économique est indépendante du début
des crises et de leur rémission [5] . La variabilité de la prévalence
de la migraine se traduit également par son augmentation dans
la première partie de la vie, suivie d’un déclin avec un maximum
de prévalence entre 30 et 50 ans [6] , donc par là-même un impor-
tant impact de la migraine sur la vie professionnelle [7] . Enfin,
la prévalence de la migraine avant l’âge de 7 ans se situe entre
1,4 et 5,7 %, augmentant légèrement jusqu’à l’âge de 10 ans sans
prédominance de sexe, contrairement à la migraine de l’adulte.
La prédominance féminine se précise à partir de l’âge de 12 ans ;
ainsi, à l’âge de 14 ans la prévalence est de 15 % chez les filles
contre 8 % chez les garçons [8] . La prévalence supposée supérieure
chez les intellectuels et la population de haut niveau d’éducation
a été infirmée par toutes les études épidémiologiques. Le taux
de prévalence maximal est retrouvé dans les professions intermé-
diaires, employé de bureau, instituteur, profession paramédicale,
alors que la prévalence la plus basse concerne le monde ouvrier et
paysan [3] .
Caractéristiques des crises
La fréquence des crises chez les trois quarts des migraineux
est comprise entre une crise par semaine et une crise par mois.
Environ 10 % des migraineux ont plusieurs crises par semaine et
dans l’ensemble les femmes ont des crises plus fréquentes que les
hommes [9] .
La durée des crises est de moins de six heures chez la moitié
des migraineux, cette durée étant artificiellement raccourcie sous
l’effet du traitement. Un quart des migraineux ont des crises de
24 heures et 10 % d’une durée de 48 heures ou plus.
Si l’intensité des crises est vécue comme forte ou très forte pour
50 à 70 % des migraineux, le handicap est vécu comme modéré
à important chez 25 à 43 % de ces mêmes patients, nettement
supérieur à celui des autres céphalalgiques.
Comorbidité [10]
Malgré les nombreux biais méthodologiques qui ont entaché les
études d’association, les migraineux paraissent sujets à un taux de
comorbidité élevé.
Hypertension artérielle
Presque toutes les études cas–témoins ont rapporté une associa-
tion positive entre migraine et hypertension [11] , avec des niveaux
2 EMC - Neurologie
de pression artérielle plus élevés chez les migraineux et un risque
accru de migraine chez les hypertendus. Pourtant, les études de
cohorte réalisées en population générale n’ont pas confirmé une
telle association entre migraine et hypertension artérielle.
Affections cardiaques
Malgré quelques résultats contradictoires probablement en rap-
port avec des insuffisances méthodologiques, il n’a pas été établi
jusqu’à présent de lien solide entre migraine et pathologies coro-
nariennes : angor, infarctus du myocarde et prolapsus de la valve
mitrale ou arythmie. Mais le foramen ovale perméable est deux à
trois fois plus fréquent chez les migraineux avec aura que chez les
témoins non migraineux. Lorsque l’on a appliqué le score de Fra-
mingham de risque cardiovasculaire, il avait approximativement
doublé chez les migraineux avec aura et plus chez la femme que
chez l’homme [12] .
Pathologies cérébrovasculaires
La migraine constitue à la fois un facteur de risque vasculaire
cérébral et une cause exceptionnelle d’infarctus cérébral. De rares
études de cohorte suggèrent une augmentation du risque relatif
d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez les migraineux variant
entre 2 et 2,5, mais les critères diagnostiques de la migraine sont
imprécis, et le type de migraine ou d’AVC insuffisamment docu-
menté [13] . Certaines études cas–témoins suggèrent un risque faible
d’infarctus cérébral chez les migraineux, variant de 1,3 à 2 lorsque
les migraineux sont considérés dans leur ensemble. Ce risque rela-
tif augmente de manière significative en cas de migraine avec aura
où il est multiplié par deux, et la combinaison tabac et estroproges-
tatif semblerait amplifier considérablement le risque d’AVC chez
les migraineuses. Il serait multiplié autour de dix chez les migrai-
neuses avec aura qui prendraient une contraception et multiplié
par plus de 30 si en plus elles fumaient. Les études en imagerie
par résonance magnétique (IRM) réalisées en population générale
montrent une augmentation de la fréquence des infarctus silen-
cieux chez les migraineux dans le territoire vertébrobasilaire, en
particulier dans le cervelet, surtout pour la migraine avec aura.
D’autre part, le risque de survenue d’hypersignaux de la sub-
stance blanche relativement étendus augmente chez les femmes
migraineuses ; ce risque s’accroît en présence de facteurs de risque
vasculaire comme une hypertension artérielle, le tabac ou l’usage
d’une contraception orale. Du fait de l’imprécision diagnostique
dans les rares études de cohorte, l’augmentation du risque d’AVC
chez les migraineuses apparaît probable, mais pas comme définiti-
vement établie. Ce risque semble particulièrement augmenté chez
la femme jeune et migraineuse (risque moyen × 3), mais le risque
absolu est faible dans cette tranche d’âge : 18 pour 100 000 par an.
En pratique, chez les femmes migraineuses les recommanda-
tions suivantes ont été proposées par l’IHS [3] :
• arrêt du tabac, en particulier en cas d’utilisation d’une contra-
ception estroprogestative ;
• pas de contre-indication aux estroprogestatifs chez les migrai-
neuses en l’absence de migraine avec aura ou de facteur de
risque vasculaire ;
• estroprogestatifs faiblement dosés en estrogène chez les migrai-
neuses ;
• progestatifs purs en cas de migraine avec aura ou en présence
de facteur de risque vasculaire ;
• traitement antiagrégant plaquettaire systématique non justifié ;
• arrêt des estroprogestatifs et réévaluation du risque en cas de
recrudescence des crises ou de céphalée devenue permanente.
Infarctus migraineux
Il s’agit de un ou plusieurs symptômes de la migraine avec aura
associés à une lésion ischémique du cerveau dans un territoire
approprié vérifié par une neuro-imagerie [13] .
Affections respiratoires
Une association entre les allergies, l’asthme et la migraine est
rapportée par la plupart des études réalisées chez les enfants et les
adultes avec des risques relatifs variant entre 2 et 4.

Affections gastro-intestinales
Les ulcères de l’estomac, la colique spasmodique et des douleurs
abdominales sont plus fréquemment retrouvés chez le migraineux
que chez les sujets témoins, bien qu’une telle association puisse
être due à l’utilisation répétée de médicaments comme l’aspirine
ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Épilepsie
De nombreuses études sont consacrées aux pathologies asso-
ciées à la migraine et la question d’une comorbidité avec
l’épilepsie est depuis longtemps discutée dans la littérature. Les
études d’association sont toutefois difficiles en raison du problème
méthodologique et notamment de la grande prévalence de ces
deux maladies. La coexistence de ces deux pathologies chez le
même patient est-elle le fait d’un hasard ou liée à une association
significative ? L’épilepsie affecte en effet 1 % de la population et
la migraine 12 %, selon certaines études cette comorbidité appa-
raît significative [14] . Quoi qu’il en soit, l’épilepsie et les céphalées
sont parfois associées dans les situations particulières comme lors
des crises d’épilepsie [15] . Elles peuvent également être symptoma-
tiques des mêmes pathologies, et partager des thérapeutiques et
des mécanismes physiopathologiques communs. Les céphalées au
cours de l’épilepsie sont classées en fonction de leur relation tem-
porelle avec la survenue des crises. Les céphalées postcritiques
sont fréquentes et classiques après les crises généralisées tonicoclo-
niques. Au cours d’une crise partielle, la présence d’une céphalée
critique est plus rare et intéressante, car elle peut apporter dans
certains cas des arguments localisateurs vis-à-vis du foyer épilep-
togène. Elles initient généralement le début de la crise (aura),
leur description est variable : sensation de plénitude, de gonfle-
ment, de pression, de poids, de chaleur ou de flash. Les céphalées
critiques ne sont pas spécifiques de localisation et sont décrites
lors de crises temporales, frontales, pariétales et occipitales. Elles
affectent en revanche le plus souvent la zone d’origine des crises
et possèdent le cas échéant une valeur diagnostique importante.
Certaines crises de migraine se compliquent de crises d’épilepsie
et le terme de migralepsie est parfois utilisé. Les migraines avec
aura seraient les plus concernées, mais la physiopathologie reste
incertaine et peu de cas ont été publiés.
Différentes pathologies peuvent se manifester par des crises
migraineuses et épileptiques. Les processus expansifs tumoraux
peuvent bien sûr se manifester par des crises épileptiques et des
céphalées, mais il est rare que la douleur prenne un réel caractère
migraineux.
Parmi les autres pathologiques, les pathologies affectant le lobe
occipital sont notamment à retenir, dont :
• les mitochondriopathies ;
• le syndrome de Sturge-Weber ;
• la maladie cœliaque.
Les mécanismes physiopathologiques des crises migraineuses
et épileptiques restent encore mal connus. Ces deux pathologies
ont toutefois en commun une hyperexcitabilité du cortex cérébral
avec une baisse du seuil de réponse à certaines stimulations et une
susceptibilité génétique. Les mutations génétiques associées à des
formes familiales de migraine et d’épilepsie concernent presque
toujours des canaux ioniques dont l’altération est susceptible de
modifier le seuil d’excitabilité cellulaire. Toutefois, au cours de
la phase de dépression corticale envahissante, des mécanismes
proches des mécanismes épileptiques sont suspectés, avec libé-
ration par les neurones d’ions K+ , H+ et glutamate dans le milieu
extracellulaire.
Traitements antiépileptiques et antimigraineux [16] sont souvent
identiques et intriqués, et même s’il manque encore de grandes
études de comorbidité les maladies migraineuses et épileptiques
apparaissent étroitement liées au cours de certaines patholo-
giques. Des études préciseront probablement les véritables liens
entre ces deux pathologies.
Affections psychiatriques
C’est dans ce domaine que les résultats sont les moins
discutables car plusieurs études de cohorte montrent toutes
une association significative entre migraine et dépression, et
EMC - Neurologie
Migraine  17-023-A-50
migraine et anxiété [17] . Cette association est particulièrement
forte avec les troubles bipolaires (dépressions majeures avec épi-
sodes maniaques). Mais les migraineux présentent aussi un risque
trois à cinq fois plus élevé de souffrir d’un trouble panique que les
non-migraineux, deux fois plus élevé de souffrir de troubles pho-
biques, cinq fois plus élevé de souffrir d’anxiété généralisée et trois
à quatre fois plus élevé de souffrir d’un épisode dépressif avéré sur-
tout les migraineux avec aura. Comparés aux non-migraineux, les
migraineux ont souvent un plus grand niveau de trait de person-
nalité névrotique, de susceptibilité à une variété d’états affectifs
négatifs qui peuvent augmenter leur vulnérabilité aux dysrégu-
lations émotionnelles et aux désordres psychiatriques. Enfin, les
migraineux ont un risque deux fois plus important que les non-
migraineux de présenter une dépendance à la nicotine ou un abus
de substance illicite. Dans la migraine transformée avec céphalée
chronique quotidienne, il existe le plus souvent une consomma-
tion abusive d’antalgiques. Cette sous-population de migraineux
est particulièrement exposée aux troubles anxiodépressifs.
Qualité de vie et impact
Impact fonctionnel
Une étude épidémiologique publiée en 1999 a établi que dans la
population des États-Unis 300 000 migraineux restaient couchés
chaque jour du fait de la survenue d’une crise de migraine [18] .
Cet impact est évalué à l’aide de diverses échelles, l’échelle
MIDAS qui évalue la perte de productivité, l’échelle HIT-6 qui
mesure le handicap dû à la migraine. En utilisant ces échelles,
une étude française a montré que 22 % des migraineux français
ayant une migraine active, c’est-à-dire ayant eu au moins une
crise dans le dernier trimestre, avaient une perte de productivité
entre 11 et 20 jours par trimestre [19] . La migraine, quel que soit
l’endroit du globe, a été classée par l’Organisation mondiale de
la santé en 19e position au sein des maladies les plus invalidantes
après les affections neurovasculaires ou les principales affections
psychiatriques chroniques, mais avant la plupart des autres mala-
dies neurologiques comme l’épilepsie, la sclérose en plaques ou
la maladie de Parkinson. Cet impact individuel, qui se traduit
par une perte de productivité, entraîne également une perte de
qualité de vie qui s’explique certes pendant les épisodes céphalal-
giques, mais aussi entre ces derniers par l’apparition de conduites
d’évitement liées à une appréhension de la survenue des épisodes
migraineux comme cela a pu être montré à l’aide d’échelles géné-
riques comme le SF 36 ; il a été ainsi démontré que la migraine
induisait une réduction de qualité de vie supérieure à celle due à
l’asthme par exemple.
Impact sociétal et coût
Le coût annuel de la migraine aux États-Unis est évalué entre
12,3 et 17 milliards de dollars, se répartissant pour 10 % en coût
direct et 90 % en coût indirect. Il y a malheureusement en France
peu d’études qui analysent ces coûts. Il a malgré tout été cal-
culé que la migraine était responsable de la perte de 15 millions
de jours de travail chaque année en France et une étude globale
européenne [20] a montré que la migraine coûtait 580 euros par
migraineux et par an. Enfin, le taux élevé d’automédication, qui
est de l’ordre de 50 %, montre à quel point ce coût serait beaucoup
plus important car ne sont pas comptabilisés les médicaments pris
lors des crises migraineuses et qui sont en vente libre (antalgiques
et AINS).
 Physiopathologie
Mécanismes de l’aura migraineuse
L’aura migraineuse est définie comme une modification focale
neurologique se manifestant par des signes visuels, sensitifs,
phasiques, voire moteurs. On la retrouve chez environ 30 %
des patients et elle se traduit par un front de dépolarisation
qui se propage tout seul et dans toutes les directions. Il s’agit
d’une dépolarisation massive et transitoire des neurones et des
3
17-023-A-50  Migraine
astrocytes qui se propage comme une vague depuis le site
d’initiation (exemple : pour l’aura visuelle, elle affecte le champ
visuel démarrant en son centre et se propageant vers la péri-
phérie à la vitesse de 3 mm/min). Il s’agit en fait de la forme
humaine de la dépression corticale envahissante [21] qui avait été
enregistrée par Leao. Cette dépression corticale envahissante est
un potentiel négatif extracellulaire de l’ordre de 10 à 30 mV qui
apparaît à l’endroit de la stimulation qui se propage dans toutes
les directions, restant dans le néocortex ipsilatéral, mais pou-
vant cependant influencer l’activité des régions sous-corticales
lorsqu’elle envahit les zones de projection corticale correspon-
dantes. Elle est très difficile à reproduire chez l’homme, peut-être
à cause des plicatures du cortex cérébral humain et elle a été
visualisée par la technique de Bold de l’IRM fonctionnelle [22] .
Cette dépression corticale envahissante est associée à des chan-
gements sévères de l’homéostasie ionique qui entraînent une
augmentation du potassium extracellulaire, une augmentation du
calcium intracellulaire, une libération synchrone de neuromédia-
teurs, un passage d’eau de l’extérieur vers l’intérieur des cellules
entraînant un œdème cytotoxique et une augmentation du débit
sanguin cérébral, une adaptation du débit à la demande métabo-
lique avec une augmentation de 200 % pendant 1 à 5 minutes
au tout début puis une diminution de 20 à 30 % pendant les
90 minutes suivantes. Il se produit alors des modifications, au
niveau tant pré- que postsynaptique. En présynaptique, une dépo-
larisation de la membrane entraîne une sortie de potassium, une
entrée de sodium, de chlore et de calcium par des canaux voltages
dépendants et la libération d’un neuromédiateur qui est le gluta-
mate. Au niveau postsynaptique, on a une activation de récepteurs
N-méthyl-D-aspartate, une entrée de sodium et de chlore avec
une sortie de potassium entraînant une dépolarisation des mem-
branes avoisinantes et des vagues calciques se propageant via
les jonctions gap. Cette hypoperfusion cérébrale postérieure est
extrêmement importante, et Olessen avance l’hypothèse que cette
hypoperfusion correspond à une dépression corticale envahis-
sante et qu’elle est le témoin de la dépression neuronale, et non
sa cause, avec une désactivation neuronale, un hypométabolisme
et un hypodébit. Lorsqu’on la mesure en IRM de perfusion, on
constate que l’hypoperfusion cérébrale reste dans les limites de
l’oligémie, entre 16 et 53 % du débit sanguin cérébral normal. Il
n’y a en revanche pas d’argument en faveur d’une ischémie tis-
sulaire, l’extraction d’oxygène restant normale en tomographie à
émission de positons et il y a une absence d’anomalie de diffusion
dans la zone d’hypoperfusion en IRM de diffusion-perfusion [23] .
Ainsi, un lien probable entre dépression corticale envahissante et
céphalée a été suggéré par les observations qui montrent que cette
dépression peut activer les afférences trigéminales méningées.
Cette dépression corticale peut non seulement induire les symp-
tômes de l’aura, mais aussi exprimer la céphalée chez le patient
dans la migraine avec aura. Malheureusement, cette théorie n’est
pas supportée par les études récentes, notamment avec le tonaber-
sat qui est un bloqueur des gap junctions possible et un inhibiteur
de la dépression corticale envahissante, les études suggérant qu’il
ne prévient pas la survenue de la céphalée mais peut prévenir
les auras migraineuses [24] . Le fait que le tonabersat n’ait aucune
action sur la migraine sans aura mais prévienne la survenue des
migraines avec aura en réduisant la fréquence des auras relance le
concept d’aura silencieuse. Bien que l’hypoperfusion observée soit
modeste, le cerveau migraineux pourrait exprimer une susceptibi-
lité particulière à l’ischémie ; une simple oligémie en rapport avec
une dissection carotidienne est capable d’induire chez certains
sujets prédisposés des manifestations neurologiques ayant toutes
les caractéristiques de l’aura migraineuse, l’ischémie focale expé-
rimentale pouvant déclencher des vagues de dépression corticale
envahissante à leur tour délétères pour le tissu ischémié. Enfin,
chez les sujets génétiquement prédisposés, une vasoconstriction
piale localisée dans le cortex occipital responsable d’une hypo-
perfusion pourrait induire une ou plusieurs vagues de dépression
corticale envahissante se traduisant par une aura migraineuse. La
nature transitoire de la vasoconstriction piale rendrait compte du
caractère exceptionnel de l’infarctus migraineux.
Il a été suggéré que certaines composantes de la douleur migrai-
neuse étaient dues à l’extravasation de protéines du plasma
dural, avec une inflammation neurogène stérile. La stimulation
4 EMC - Neurologie
électrique du ganglion trigéminal entraîne une extravasion de
protéines plasmatiques qui peut être bloquée par certaines sub-
stances qui sont actives dans les crises de migraine comme
le sumatriptan. D’un autre côté, un blocage des bloqueurs de
l’extravasation des protéines plastiques n’est pas prédictif d’une
efficacité antimigraineuse. L’extravasion des protéines plasma-
tiques semble être un épiphénomène plus qu’un mécanisme pivot
de l’activation trigéminale et du déclenchement de la crise de
migraine. Il semble en revanche acquis qu’un dysfonctionnement
de la neuromodulation des structures du tronc cérébral comme le
locus coeruleus ou la substance grise périaqueducale puisse avoir
un rôle important. Le locus coeruleus, noyau noradrénergique, a
un rôle dans la régulation des fonctions corticales et est connu
pour modifier les réponses aux trafics afférents [25] .
Sensibilisation et migraine
Il est clair que certaines formes de sensibilisation surviennent
durant la migraine. On a montré que la distension par ballonnet
des principales artères cérébrales provoque une douleur projetée
dans le territoire ophtalmique du nerf trijumeau. Les gros vais-
seaux de la base du cerveau, les vaisseaux méningés de la pie-mère
et de la dure-mère, les sinus veineux, sont entourés d’un plexus de
fibres nerveuses issues du ganglion de Gasser et principalement de
sa première branche de division, et pour la fosse postérieure issues
des deux premières racines cervicales. La distribution presque
exclusivement unilatérale de ces fibres nerveuses explique la fré-
quence de l’hémicrânie. Ces fibres nociceptives sont de trois types,
les fibres C démyélinisées de petit calibre, des fibres A delta de
conduction plus rapide et certaines fibres C appelées nocicepteur
silencieux ne s’activant que pour des stimulations nociceptives
de haute intensité. Ces neurones afférents primaires transmettent
l’information nociceptive aux neurones secondaires situés dans la
partie caudale du noyau du trijumeau et dans les cornes dorsales
des deux premiers segments cervicaux. Cet ensemble constitue
un continuum fonctionnel désigné par le terme de complexe
trigéminocervical [26] . L’activation de ce système par stimulation
électrique du ganglion du trijumeau provoque chez le rat la
libération de neuropeptides de type calcitonine gene relative pep-
tide (CGRP), de substance P, de neurokinine A, responsables d’une
inflammation neurogène stérile avec une vasodilatation des vais-
seaux méningés, une extravasation des protéines plasmatiques,
une dégranulation des mastocytes et une activation des plaquettes
dans les capillaires. Dégranulation mastocytaire et activation pla-
quettaire libèrent dans le sang veineux cérébral du migraineux
en crise une quantité importante de sérotonine, l’extravasation
plasmatique pouvant être bloquée par les alcaloïdes de l’ergot de
seigle, l’indométacine, l’aspirine et les triptans.
L’implication du système trigéminovasculaire dans la migraine
est confirmée par l’élévation du CGRP dans la veine jugulaire
externe chez les migraineux en crise, qui se normalise après trai-
tement par sumatriptan. Il n’est pas prouvé que l’inflammation
neurogène stérile soit suffisante pour provoquer la douleur migrai-
neuse, on ne voit pas d’extravasation plasmatique dans les
angiographies rétiniennes du migraineux en crise et les agents
bloqueurs purs de l’inflammation neurogène qui sont sans effet
vasoconstricteur ne sont pas efficaces contre la douleur migrai-
neuse. Enfin, la stimulation du ganglion trijumeau chez le chat
entraîne une augmentation de débit sanguin cérébral par voie
réflexe parasympathique, l’influx cheminant dans le grand nerf
pétreux superficiel branche du nerf facial, libérant un puissant
neuropeptide vasodilatateur, le vaso-active intestinal peptide. La
douleur migraineuse pourrait être la combinaison de l’activation
d’un mécanisme dilatateur neurovasculaire spécifique du V1
(branche supérieure du nerf trijumeau), et d’une sensibilisation
périphérique et centrale vis-à-vis du message sensitif craniovas-
culaire habituellement non douloureux. Enfin, la stimulation
électrique ou chimique de la dure-mère du sinus longitudi-
nal supérieur et du ganglion trijumeau provoque chez l’animal
l’expression du C-fos dans les cellules des couches 1 et 2 du noyau
trijumeau dans sa partie caudale et des cornes dorsales des deux
premiers segments cervicaux. Le prétraitement par un triptan
bloque cet effet. Ces substances pouvant agir en périphérie, mais
aussi au sein même du noyau du trijumeau.

Le deuxième neurone de la voie trigéminale se projette sur
d’autres noyaux du tronc cérébral (noyau du tractus solitaire),
l’hypothalamus, le cervelet, le cortex limbique, et sur les noyaux
ventrobasal, postérieur et médian du thalamus.
À l’inverse, les neurones nociceptifs du noyau trigéminal bul-
baire et des cornes dorsales de la moelle haute peuvent être
inhibés par des fibres provenant des structures sous-jacentes : par-
tie rostrale du noyau du V, noyau raphe magnus, substance grise
périaqueducale, hypothalamus, cortex insulaire et sensorimo-
teur. Il existe aussi des interneurones inhibiteurs gabaergiques et
enképhalinergiques. Des arguments expérimentaux et cliniques
plaident en faveur d’une sensibilisation à la fois périphérique
et centrale dans la migraine, par exemple une hyperesthésie du
scalp avec diminution du seuil douloureux qui est plus accen-
tuée du côté douloureux au cours d’une crise de migraine et qui
peut persister au-delà de la crise elle-même, ou un développement
d’une hyperalgésie et d’une allodynie cutanée au cours de crises
de migraine intéressant au début la zone douloureuse (80 % des
patients) pouvant s’étendre à l’autre côté de la tête ou même à
l’avant-bras ipsilatéral. On pourrait aussi expliquer la moindre
efficacité des antimigraineux lorsqu’ils sont donnés trop tardive-
ment après le développement de la sensibilisation centrale. Les
données expérimentales sont extrêmement contradictoires quant
à un lien entre l’aura migraineuse et la céphalée. Pour Burnstein
et al. [15] , la dépression corticale envahissante responsable de l’aura
active le système trigéminovasculaire (expression du C-fos dans
le noyau du trijumeau). Pour Ebersberger et al. [27] , l’induction
d’une ou plusieurs dépressions corticales ne déclenche ni extra-
vasation plasmatique, ni libération de CGRP dans la dure-mère,
ni activation des neurones du noyau trigéminal. Enfin, pour Bolay
et al. [28] , la dépression corticale déclenche pendant une période
prolongée, environ 40 minutes, une augmentation de débit dans
l’artère méningée moyenne qui est dépendante d’une activation
trigéminale et parasympathique. Ainsi, la dépression corticale
envahissante responsable de l’aura pourrait activer les terminai-
sons nerveuses du système trigéminovasculaire périphérique qui
activerait à son tour le noyau trijumeau dans le tronc cérébral,
qui lui-même par une voie réflexe parasympathique produirait
une vasodilatation des vaisseaux méningés, le tout produisant la
céphalée.
Il existerait un terrain migraineux avec une hyperexcitabilité
neuronale du migraineux, ne serait-ce que la photophobie, sen-
sibilité excessive aux stimulations visuelles linaires, un seuil de
réponse abaissé à la stimulation magnétique transcrânienne du
cortex moteur et du cortex occipital, un raccourcissement de la
période de silence corticale suggérant une inhibition centrale
réduite donc une hyperexcitabilité, notamment du cortex occi-
pital associée à une plus grande propension à faire des crises
déclenchées par une stimulation visuelle.
Composante génétique complexe
Il s’agit d’une maladie polygénique interagissant avec des fac-
teurs environnementaux. La composante génétique semble plus
importante dans la migraine avec aura que dans la migraine
sans aura, et la migraine hémiplégique familiale (MHF) [29] est la
seule variété de migraine monogénique autosomique dominante.
Quatre gènes de la MHF sont connus ; trois gènes codent des
canaux ioniques et un code une protéine.
Il existe une très large évidence indiquant que la migraine est
une maladie héréditaire. Les grandes études ont montré un taux
élevé de concordance parmi les jumeaux homozygotes versus les
dizygotes. Bien que l’influence génétique semble supérieure dans
la migraine avec aura que dans la migraine sans aura, les sous-
études ont identifié des gènes candidats dans les deux pathologies.
Malgré tout, les études génétiques dans la migraine sont particu-
lièrement compliquées car il faut prendre en compte la durée,
entre 4 à 72 heures, mais aussi tous les phénomènes associés tels
que la phonophotophobie, les nausées voire les vomissements.
Il est très difficile de savoir si les gènes de susceptibilité entre
la migraine sans aura et la migraine avec aura sont les mêmes.
Enfin, les considérables cooccurrences entre migraine sans aura
et migraine avec aura suggèrent un probable recouvrement entre
EMC - Neurologie
Migraine  17-023-A-50
les deux syndromes. Enfin, il est aussi concevable que certains
gènes puissent entraîner une susceptibilité pour la céphalée seule,
d’autres pour l’aura seule, enfin encore d’autres prédisposant aux
deux [30] .
La MHF a permis d’avoir les premiers résultats concernant
la génétique. La MHF est définie par la présence d’un certain
degré de déficit moteur au cours de l’aura toujours associé à au
moins un autre symptôme visuel sensitif ou phasique. On parle
de l’existence d’une migraine hémiplégique chez au moins un
apparenté au premier ou au second degré. Les premières crises
apparaissent généralement dans l’enfance et l’adolescence, et
comportent un déficit moteur d’intensité variable associé à un ou
plusieurs autres symptômes progressifs et successifs avec souvent
des symptômes basilaires, une ataxie, des vertiges, une diplopie,
des acouphènes voire une baisse de l’audition, une confusion ou
une perte de connaissance. Les céphalées s’installant après l’aura
ressemblent à celles d’une migraine sans aura typique. En sachant
que l’on peut avoir des crises sévères survenant avec aura prolon-
gée qui peuvent aller jusqu’au coma et parfois s’accompagner de
crise comitiale.
Il existe quatre types de MHF.
La MHF de type 1 (MHF1) [31] est due à des mutations du gène
CACNA1A localisé sur le chromosome 19. Il code la sous-unité
principale ␣1A des canaux calciques neuronaux voltages dépen-
dants P/Q qui contrôlent la libération de neurotransmetteurs, en
particulier le glutamate, et l’excitabilité neuronale, mais moins
impliqués dans la neurotransmission inhibitrice par libération de
GABA.
La MHF de type 2 (MHF2) [32] est due à des mutations du gène
ATP1A2 localisé sur le chromosome 1. Il code la sous-unité ␣2 de
la pompe NA+ /K+ transmembranaire dépendante de l’adénosine
triphosphate (ATP) qui intervient dans le maintien d’un fort gra-
dient sodique nécessaire à la recapture des acides aminés dont
le glutamate à partir de la fente synaptique. Les pompes alpha2
NA+ /K+ /ATPase normales contribuent à la recapture du glutamate
libéré dans la fente synaptique par les neurones excitateurs, alors
que les pompes mutées capteraient moins bien le glutamate, ce qui
entraînerait un ralentissement de la récupération après excitation
neuronale et favoriserait la transmission corticale excitatrice, faci-
litant ainsi le déclenchement de la vague de dépression corticale
envahissante.
La MHF de type 3 (MHF3) [33] est due à des mutations du gène
SCN1A localisé sur le chromosome 2 en q24 qui code un canal
sodique neuronal voltage-dépendant qui intervient dans la genèse
et la propagation des potentiels d’action des neurones corticaux
surtout inhibiteurs. Les conséquences fonctionnelles de ces muta-
tions dans la MHF3 semblent complexes ; il semblerait que cela
entraîne des effets gains et/ou pertes de fonction.
La MHF de type 4 (MHF4) [34] est due à des mutations du gène
PRRT2 qui code la protéine appelée proline rich transmembrane 2 ;
ce PRRT2 est le gène majeur de plusieurs affections neurologiques
paroxystiques familiales ou sporadiques. Des études in vitro ont
montré que PRRT2 interagit avec la protéine synaptosomal asso-
ciated protein 25kDa (SNAP25) qui elle-même est une protéine
présynaptique impliquée dans la formation du complexe neu-
ronal de fusion et d’exocytose, et donc dans la libération de
neurotransmetteurs. Les mutations de PRRT2 pourraient compro-
mettre l’interaction entre PRRT2 et SNAP25, et modifier le
fonctionnement des canaux Cav 2.1 ; ainsi, comme la MHF1, la
MHF2 et possiblement la MHF3, la MHF4 pourrait donc être due
à la dysfonction d’une protéine intervenant dans la régulation
synaptique avec hyperexcitabilité neuronale.
Les mutations des quatre gènes dont deux canaux ioniques
neuronaux, une pompe ionique gliale et une protéine présy-
naptique pourraient avoir les mêmes conséquences, à savoir une
augmentation du glutamate dans la fente synaptique respon-
sable d’une hyperexcitabilité neuronale. Il existe une corrélation
génotype/phénotype dans la migraine hémiplégique ; ainsi, les
différentes mutations d’un même gène peuvent influencer le phé-
notype, ce qui a particulièrement été bien étudié dans la MHF1
où les deux mutations le plus fréquemment associées à des crises
sévères avec coma fébrile sont T666M et S218L.
Il existe de nombreuses stratégies de gènes candidats dans la
migraine :
5
17-023-A-50  Migraine
• les candidats canaux ioniques : il semble important de ne pas
se cantonner au concept classique selon lequel toute mala-
die neurologique paroxystique est forcément exclusivement
une canalopathie. L’exemple de l’épilepsie et des dyskinésies
paroxystiques montre que d’autres types de protéines peuvent
être impliqués ;
• les candidats sérotoninergiques, dopaminergiques, cytokines
et hormonaux n’ont pas montré d’association fiable entre ces
polymorphismes et la migraine ;
• pour les candidats endothéliaux, il semble au contraire selon
une analyse combinée de neuf études que le génotype ACEII
soit associé à une réduction du risque de migraine avec aura et
de migraine sans aura.
Les études d’association pangénomique ou genome-wide associa-
tion studies (GWAS) analysent une multitude de polymorphismes
répartis sur le génome entier dans de très larges cohortes de migrai-
neux et de non-migraineux. Le principe de la GWAS consiste
en deux étapes, une première de découverte sur une cohorte
cas–témoins et une deuxième de confirmation sur une deuxième
cohorte cas–témoins. Si le résultat est significatif après ces deux
étapes, une méta-analyse prend l’ensemble des cohortes de décou-
verte et de confirmation, et une association entre marqueurs et la
migraine est considérée comme significative à l’échelle pangéno-
mique si elle atteint p ≤ 5 × 10−6 .
La première GWAS dans la migraine [35] a été publiée en 2010 par
l’International Headache Genetic Consortium (IHGC). Des cen-
taines de milliers de marqueurs génétiques ont été analysés et en
mettant le seuil de significativité pangénomique à p ≤ 5 × 10−8 ,
un seul des 429 972 marqueurs à savoir rs1835740 était signifi-
cativement associé à la migraine. Pour confirmer ce résultat, le
marqueur a été analysé chez 3202 migraineux et 40 062 témoins ;
la méta-analyse des sept cohortes cas–témoins montre qu’il est
associé à une augmentation de 18 % du risque de « migraine glo-
bale ». Ce marqueur est situé entre deux gènes intervenant dans
l’homéostasie du glutamate, à savoir MTDH ou astrocyte eleva-
ted gene 1 connu pour inhiber le gène du principal transporteur
du glutamate cérébral et plasma glutamate carboxypeptide impliqué
dans la synthèse du glutamate.
En fixant le seuil de significativité un peu plus bas, à
p ≤ 5 × 10−5 , 11 autres marqueurs associés à la migraine ont été
identifiés, dont neuf sont situés à proximité de gènes déjà connus.
La deuxième GWAS [36] a été négative pour plusieurs raisons
méthodologiques : utilisation de différentes plateformes géné-
tiques diagnostiques par questionnaire seulement et manque de
puissance par effectif insuffisant des cohortes cas–témoins.
La troisième GWAS [37] publiée en 2011 a concerné trois cohortes
cas–témoins issues de la population générale et une cohorte
cas–témoins de l’IHGC. Aucun marqueur n’a atteint le seuil de
significativité pangénomique de p ≤ 5 × 10−8 ; en revanche, sept
loci ont atteint des seuils de significativité plus bas à p ≤ 5 × 10−6 .
Les sept marqueurs ont été analysés dans des cohortes de réplica-
tion : rs2651899, rs10166942 et rs11172113 ont pu être validés et
ont atteint le seuil de significativité pangénomique de p ≤ 5 × 10−8
dans la méta-analyse globale incluant la cohorte initiale et les
trois cohortes de réplication. Deux GWAS ont donc identi-
fié des marqueurs différents intervenant dans l’homéostasie du
glutamate.
Une quatrième GWAS [38] a été publiée en 2012 ; aucun mar-
queur n’a atteint le seuil de significativité pangénomique, les
12 loci ayant atteint les seuils les plus élevés ont été analysés dans
le panel de réplication et six loci ont été confirmés à des degrés
divers. Deux nouveaux loci ont été identifiés : le premier étant
1q22 dans le gène MEF2D qui code un facteur de transcription
neuronale. La protéine MEF2D favorise la survie et la différen-
ciation neuronale au cours du développement, l’activation de
MEF2D restreint également le nombre de synapses excitatrices.
Son dysfonctionnement pourrait induire une hyperexcitabilité.
L’autre loci était 3p24 proche du gène TGFBR2 impliqué dans la
régulation de la prolifération et la différentiation cellulaire, ainsi
que la production de la matrice extracellulaire.
La génétique de la migraine a connu des avancées majeures
depuis 2010, mais la plupart des gènes restent à identifier. Le
futur en matière de génétique de la migraine avec aura ou de la
migraine sans aura est aux études GWAS encore plus larges avec un
6 EMC - Neurologie
Tableau 1.
Critères diagnostiques de la migraine sans aura selon l’International Hea-
dache Society (version ICHD-3 beta) [3] .
A. Au moins cinq crises répondant aux critères B à D
B. Crises céphalalgiques durant 4 à 72 heures (non traitées ou traitées
inefficacement)
C. Céphalée ayant au moins deux des caractéristiques suivantes :
1. topographie unilatérale
2. tonalité pulsatile
3. intensité douloureuse modérée ou sévère
4. aggravation par l’activité physique de routine ou limitation de cette
dernière (par exemple, marche ou montée des escaliers)
D. Durant la céphalée au moins un des symptômes suivants :
1. nausées et/ou vomissements
2. photophobie et phonophobie
E. N’est pas mieux expliqué par un autre diagnostic de l’ICHD-3
Tableau 2.
Critères diagnostiques de la migraine avec aura typique selon
l’International Headache Society (version ICHD-3 beta) [3] .
A. Au moins deux crises répondant aux critères B et C
B. Au moins un des symptômes réversibles d’aura :
1. visuel
2. sensitif
3. parole et/ou langage
4. moteur
5. du tronc cérébral
6. rétinien
C. Au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :
1. au moins un des symptômes d’aura se développe graduellement en au
moins 5 minutes, et/ou deux ou plusieurs symptômes d’aura
apparaissent successivement
2. chaque symptôme de l’aura dure entre 5 et 60 minutes
3. au moins un des symptômes d’aura est unilatéral
4. l’aura est accompagnée ou suivie dans les 60 minutes d’une céphalée
D. N’est pas mieux expliqué par un autre diagnostic de l’ICHD-3 et un
accident ischémique transitoire ayant été exclu
phénotypage plus précis. Il sera en outre utile de faire des
séquençages massifs car les GWAS n’analysent que les régions
contenant des marqueurs polymorphes.
 Clinique
Migraine sans aura
Les critères diagnostiques de la migraine sans aura sont présen-
tés dans le Tableau 1.
La migraine sans aura a souvent une relation avec le cycle mens-
truel. L’International Classification of Headache Disorders, 3rd edition
(beta version) propose des critères pour la migraine purement
menstruelle (A1.1.1) et pour la migraine liée aux menstruations
(A1.1.2) dans l’appendice en raison de l’incertitude quant à savoir
si elles doivent être considérées comme des entités distinctes.
Migraine avec aura
Les critères diagnostiques de la migraine avec aura sont présen-
tés dans le Tableau 2.
Lorsque, par exemple, trois symptômes se produisent au
cours d’une aura, la durée maximale acceptable est de trois
fois 60 minutes. Les symptômes moteurs peuvent durer jusqu’à
72 heures. L’aura est un ensemble de symptômes neurologiques
survenant habituellement avant la céphalée, mais elle peut débu-
ter alors que la céphalée a commencé ou continuer pendant la
phase céphalalgique.
L’aura visuelle est le type le plus fréquent d’aura, survenant
chez plus de 90 % des patients atteints de migraine avec aura,
au moins dans certaines crises. Elle se présente souvent comme

Tableau 3.
Critères diagnostiques de la migraine avec aura du tronc basilaire.
A. Au moins deux crises répondant aux critères B à D
B. Aura constituée de symptômes visuels, de symptômes sensitifs et/ou
de troubles de la parole/langage, tous étant totalement réversibles, sans
symptômes moteur ou rétinien
C. Au moins deux des symptômes du tronc cérébral suivants :
1. dysarthrie
2. vertige
3. acouphène
4. hypoacousie
5. diplopie
6. ataxie
7. diminution du niveau de conscience
D. Au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :
1. au moins un des symptômes d’aura se développe graduellement en au
moins 5 minutes, et/ou deux ou plusieurs symptômes d’aura
apparaissent successivement
2. chaque symptôme d’aura dure entre 5 et 60 minutes
3. au moins un des symptômes d’aura est unilatéral
4. l’aura est accompagnée ou suivie dans les 60 minutes d’une céphalée
E. N’est pas mieux expliqué par un autre diagnostic de l’ICHD-3, un
accident ischémique transitoire ayant été exclu
des « fortifications » avec une figure en zigzag apparaissant près
du point de fixation et s’étendant progressivement à droite ou
à gauche pour prendre une forme convexe latéralement avec un
bord scintillant, laissant un scotome plus ou moins important
dans son sillage. Dans d’autres cas, un scotome sans phéno-
mènes positifs peut se produire ; il est souvent perçu comme étant
d’apparition brutale, mais s’agrandit habituellement de façon gra-
duelle. Chez les enfants et les adolescents, des symptômes visuels
bilatéraux moins typiques peuvent représenter une aura. Une
échelle de dépistage de l’aura visuelle possédant une grande spé-
cificité et une grande sensibilité a été développée et validée.
L’aura sensitive s’exprime par une sensation d’épingles et
aiguilles se déplaçant lentement du point d’origine pour affecter
une part plus ou moins grande d’un hémicorps, du visage et/ou de
la langue. Un engourdissement peut se produire dans son sillage,
mais l’engourdissement peut également être le seul symptôme.
Moins fréquents sont les troubles de la parole, habituellement
aphasiques, mais souvent difficiles à catégoriser. De plus, l’aphasie
est toujours considérée comme un symptôme unilatéral, la dysar-
thrie pouvant l’être ou non.
Chez certains patients, une aura typique est toujours suivie par
une céphalée migraineuse, mais de nombreux patients ont, en
outre, des crises avec une aura suivie par une céphalée non migrai-
neuse ou une aura sans céphalée. Un certain nombre de patients
peuvent présenter exclusivement une aura typique sans céphalée.
Les critères diagnostiques de la migraine sont présentés dans le
Tableau 3.
Une migraine avec aura incluant une faiblesse motrice est dite
migraine hémiplégique (Tableau 4).
Il en existe deux formes :
• familiale : migraine avec aura comprenant un déficit moteur, et
au moins un des apparentés de premier ou de deuxième degré
a une migraine avec aura comprenant un déficit moteur. Elle
s’accompagne très souvent de symptômes du tronc cérébral en
plus des symptômes de l’aura typique. Rarement, lors des crises,
des troubles de la conscience (y compris parfois le coma), de la
confusion, de la fièvre et une pléiocytose du liquide cérébros-
pinal peuvent survenir ;
• sporadique : ils nécessitent généralement une neuro-imagerie
et d’autres examens complémentaires pour exclure d’autres
causes. Une ponction lombaire peut être nécessaire pour exclure
un syndrome de céphalée et déficits neurologiques transitoires
avec lymphocytose du liquide cérébrospinal.
La migraine rétinienne consiste quant à elle en attaques répétées
de troubles visuels monoculaires incluant des scintillements, des
scotomes ou une cécité associée avec une céphalée migraineuse [39]
(Tableau 5).
EMC - Neurologie
Migraine  17-023-A-50
Tableau 4.
Critères diagnostiques de la migraine hémiplégique.
A. Au moins deux crises répondant aux critères B et C
B. Aura comprenant les deux symptômes suivants :
1. déficit moteur totalement réversible
2. symptômes visuels, symptômes sensitifs et/ou troubles de la
parole/langage, tous étant totalement réversibles
C. Au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :
1. au moins un des symptômes d’aura se développe graduellement en au
moins 5 minutes, et/ou deux ou plusieurs symptômes d’aura
apparaissent successivement
2. chaque symptôme d’aura non moteur dure entre 5 et 60 minutes et
les symptômes moteurs ont une durée inférieure à 72 heures
3. au moins un des symptômes d’aura est unilatéral
4. l’aura est accompagnée ou suivie dans les 60 minutes d’une céphalée
D. N’est pas mieux expliqué par un autre diagnostic de l’ICHD-3, un
accident ischémique transitoire et/ou constitué ayant été exclu
Tableau 5.
Critères diagnostiques de la migraine rétinienne.
A. Au moins deux crises répondant aux critères B et C
B. Aura constituée d’un phénomène visuel positif et/ou négatif
totalement réversible (scintillements, scotome ou cécité) monoculaire,
confirmé pendant la crise par au moins un des éléments suivants :
1. un examen clinique du champ visuel
2. un dessin du patient (réalisé après des instructions claires) montrant
le déficit monoculaire
C. Au moins deux des trois caractéristiques suivantes :
1. extension graduelle de l’aura en au moins 5 minutes
2. durée de l’aura entre 5 et 60 minutes
3. céphalée accompagnant ou suivant l’aura dans les 60 minutes
D. N’est pas mieux expliqué par un autre diagnostic de l’ICHD-3, et les
autres causes d’amaurose transitoire ayant été exclues
Tableau 6.
Critères diagnostiques de la migraine chronique.
A. Céphalée (de sémiologie tensive et/ou migraineuse) au moins 15 jours
par mois depuis plus de 3 mois répondant aux critères B et C
B. Survenant chez un patient ayant eu au moins cinq crises répondant
aux critères B à D de la migraine sans aura et/ou aux critères B et C de la
migraine avec aura
C. Au moins 8 jours par mois depuis plus de 3 mois avec au moins un de
ces éléments :
1. céphalée répondant aux critères C et D de la migraine sans aura
2. céphalée répondant aux critères B et C de la migraine avec aura
3. céphalée considérée à son apparition par le patient comme étant
migraineuse et répondant à un triptan ou à un dérivé de l’ergot de seigle
D. N’est pas mieux expliqué par un autre diagnostic de l’ICHD-3
Complications de la migraine
Migraine chronique
Il s’agit d’une céphalée survenant pendant 15 jours ou plus par
mois depuis plus de trois mois qui présente les caractéristiques
cliniques de la céphalée migraineuse pendant au moins huit jours
par mois (Tableau 6).
La raison de singulariser la migraine chronique de la migraine
épisodique est qu’il est impossible de distinguer les épisodes de
céphalée chez les patients présentant une céphalée fréquente ou
continue. En fait, les caractéristiques de la céphalée peuvent chan-
ger non seulement d’un jour à l’autre, mais même au sein du
même jour. Il est extrêmement difficile de garder ces patients
sans prise de médicaments pour observer l’histoire naturelle de
la céphalée [40] .
La caractérisation des céphalées récurrentes fréquentes néces-
site la tenue d’un agenda pour noter jour après jour pendant au
moins un mois les informations concernant la douleur et les signes
associés.
7
17-023-A-50  Migraine
État de mal migraineux
Il s’agit d’un patient qui présente habituellement des crises
de migraine sans aura et qui dans le cas précis va dévelop-
per pendant plus de 72 heures sans aucune rémission une crise
habituelle de migraine sans aura mais dont l’intensité est beau-
coup plus importante et qui s’accompagne de troubles digestifs
notamment des vomissements importants pouvant aller jusqu’à la
déshydratation [41] . Généralement, le patient prend de nombreux
médicaments pour essayer d’arrêter cette crise. Cette complication
a tendance à favoriser l’abus médicamenteux qu’il faut rechercher
de façon extrêmement active.
Aura persistante sans infarctus
Il s’agit de symptômes d’aura persistant pendant plus d’une
semaine sans évidence d’infarctus en neuro-imagerie. Il s’agit de
patients qui présentent normalement des migraines avec aura, et
dont l’aura typique et habituelle survient mais persiste pendant
plus d’une semaine. Bien souvent, les symptômes sont bilaté-
raux et lorsque l’on fait une neuro-imagerie on ne retrouve pas
l’exceptionnel infarctus migraineux que l’on aurait pu escomp-
ter. Ce type d’aura peut durer parfois pendant des mois ou des
années [42] .
Infarctus migraineux
Il s’agit d’un ou de plusieurs symptômes de migraine avec aura
associés à une lésion cérébrale ischémique dans le territoire appro-
prié qui a pu être mis en évidence par la neuro-imagerie [43] . Un
accident ischémique chez un patient présentant des migraines
peut être classifié comme un infarctus cérébral d’autre cause et
coexister avec une migraine : infarctus cérébral dû à une autre
cause se présentant avec des symptômes qui ressemblent à une
migraine avec aura ou bien infarctus cérébral survenant durant
l’attaque typique d’une migraine avec aura. Un risque augmenté
d’accident ischémique chez des patients avec migraine a été
démontré dans plusieurs études. Malgré cela, il faut noter que
ces infarctus n’étaient pas des infarctus migraineux ; le méca-
nisme de l’augmentation de risque d’accident ischémique chez
la migraineuse demeure peu clair. La relation entre la fréquence
de l’aura et la nature des symptômes de l’aura qui caractérise
l’augmentation de ce risque est inconnue. La plupart des études
ont montré l’absence d’association entre migraine avec aura et
accident vasculaire ischémique.
Il faut tout de même remarquer que la grande majorité des des-
criptions des infarctus migraineux a été faite avant les critères
précis de l’IHS. C’est pourquoi la littérature est très hétérogène
avec des patients considérés comme ayant eu un infarctus migrai-
neux simplement parce que le bilan causal minimaliste pour les
critères actuels était négatif et que le patient était migraineux.
D’autres cas ont été rapportés dans le post-partum, mais n’était-
ce pas des angiopathies non diagnostiquées dans le cas de MHF ?
Ou n’était-ce pas des maladies de cerebral autosomal dominant
arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy non
diagnostiquées ou dans un contexte d’épilepsie sévère ? Enfin,
d’autres cas avec l’utilisation des critères de l’IHS ont eu leur
explication causale quelques années plus tard. Le territoire artériel
le plus souvent touché est celui des artères cérébrales posté-
rieures, mais tous les territoires artériels ont été décrits et par
ailleurs la physiopathologie demeure floue : spasmes, hypoperfu-
sion prolongée, œdème de la paroi, etc.
Il existe des auras très prolongées de plusieurs jours ou semaines
sans infarctus. Que doit-on faire comme bilan causal ? Les exa-
mens ultrasonores, l’IRM avec séquences de diffusion-perfusion, le
fluid attenuated inversion recovery, T1 et T2, l’angiographie par réso-
nance magnétique avec injection de gadolinium, l’échographie
cardiaque transœsophagienne, le bilan de la maladie de système,
semblent être le bilan de base. Mais jusqu’où aller ? Jusqu’à pré-
sent l’IHS n’apporte pas de réponse. Il faut donc retenir que le
diagnostic d’infarctus migraineux est une entité très discutable.
Les critères diagnostiques précis de 2013 permettent de parler de
la même chose, ce qui n’était absolument pas le cas avant cette
date, ce qui fait que toute la littérature antérieure est à lire avec
beaucoup de circonspection. Si un patient remplit tous les critères,
8 EMC - Neurologie
il apparaît raisonnable de le codifier en tant qu’infarctus migrai-
neux tout en le prévenant de la nécessité de le suivre, même s’il
va parfaitement bien, pour éventuellement découvrir la véritable
affection causale.
Aura migraineuse déclenchant une crise
d’épilepsie
Migraine et épilepsie sont les exemples d’atteinte cérébrale
paroxystique. Ainsi, des céphalées de type migraineux sont relati-
vement fréquentes dans les périodes postictales épileptiques. De
temps en temps, des crises d’épilepsie surviennent durant une
crise de migraine ou la suivent. Ce phénomène appelé migralep-
sie [44] est un événement rare décrit au tout début chez des patients
présentant une migraine avec aura. L’évidence d’une association
avec une migraine sans aura n’a jamais été démontrée. Il s’agit
donc d’une crise d’épilepsie répondant aux critères diagnostiques
d’un type de crise d’épilepsie et survenant chez un patient qui
présente une migraine avec aura sachant qu’elle survient durant
ou après une heure, ou dans l’heure qui suit le début d’une crise
de migraine avec aura.
 Traitement
Traitement de crise
Migraine sans aura
Des recommandations sur la stratégie thérapeutique ont été
publiées par la Société française d’étude des migraines et cépha-
lées [45] .
La stratégie recommandée est la suivante : lors de la première
consultation à la suite de l’interrogatoire du patient, on voit si
le traitement habituel fonctionne ou non ; il est testé à l’aide des
quatre questions suivantes :
• Êtes-vous suffisamment soulagé 1 à 2 heures après la prise de ce
traitement ?
• Utilisez-vous une seule prise de ce traitement dans la journée ?
• Ce traitement est-il efficace sur au moins deux crises sur trois ?
• Ce traitement est-il bien toléré ?
Si le patient répond oui aux quatre questions, il n’y a aucune
raison de modifier son traitement. S’il répond non à au moins une
des quatre questions, on doit prescrire sur la même ordonnance
un AINS et un triptan.
Si la céphalée est d’intensité légère et si la crise n’a pas démarré
depuis plus d’une heure, le patient prend d’abord l’AINS ; il garde
le triptan en traitement de secours, il le prend alors s’il n’est pas
Céphalée légère et Céphalée modérée à
traitement dans sévère et traitement
la première heure au-delà de la première
AINS Triptan
Si échec après 1 à Si échec après 1 à
2 heures, triptan 2 heures, AINS
AINS + triptan
Après consultation :
changement triptan
et/ou AINS ± traitement
de fond
Figure 1. Arbre décisionnel. Stratégie du traitement de crise. AINS :
anti-inflammatoires non stéroïdiens.
 Migraine  17-023-A-50

soulagé 1 à 2 heures après la prise de l’AINS. Il teste cela sur trois
crises, et si sur au moins deux des trois crises l’AINS n’est pas
efficace, ou bien s’il est mal toléré, le triptan est pris en première
intention pour les crises suivantes.
En cas de céphalée d’intensité modérée à sévère, si la crise a
débuté depuis plus d’une heure, le patient prend d’abord le trip-
tan, garde l’AINS en traitement de secours au cas où il n’aurait pas
été soulagé 1 à 2 heures après la prise du triptan.
De même façon, le triptan est testé par le patient sur trois crises
et si le triptan est inefficace sur au moins deux des trois crises, le
patient prend alors en une seule prise l’association triptan et AINS
pour les crises suivantes.
Lors de la consultation de suivi quelques mois plus tard, si
cette stratégie s’est révélée inefficace il est recommandé de chan-
ger de triptan et/ou d’AINS, voire d’instaurer un traitement de
fond (Fig. 1). Il faut noter que l’association triptan–AINS prise dès

Tableau 7.
Traitements de crise.
Principes actifs Posologie (par jour) Effets indésirables Contre-indications
Traitement symptomatique de la crise de la migraine et des troubles digestifs associés
Acétylsalicylate de 900 mg en début de crise Liés au métoclopramide : Liés au métoclopramide :
lysine + métoclopramide [46] troubles neuropsychiques, phéochromocytome, hémorragie
dyskinésies tardives, gastro-intestinale, sténose ou
syndromes extrapyramidaux, perforation digestive, antécédents
troubles endocriniens de dyskinésie tardive
Liés au salicylé : troubles médicamenteuse,
digestifs, syndrome contre-indication chez l’enfant
hémorragique, accident de Liés au salicylé : ulcère
sensibilisation, syndrome de gastroduodénal en évolution,
Reye hypersensibilité aux salicylés,
risque hémorragique
Traitements spécifiques : dérivés ergotés
Ergotamine (tartrate) [47] Adulte/enfant > 10 ans Ergotisme, nausées, Hypersensibilité aux dérivés de
Adulte : 2 mg/j (jusqu’à 6 mg/j maximum et vomissements l’ergot de seigle ; maladie artérielle
10 mg/semaine maximum) oblitérante, insuffisance
Enfant > 10 ans : demi-dose coronaire, choc, hypertension
artérielle, infection sévère,
insuffisance hépatique sévère
Dihydroergotamine [47] Adulte > 16 ans et > 65 ans Ergotisme, précordialgies pour
Solution endonasale : 1 pulvérisation dans chaque la forme injectable, réactions
narine en début de crise locales transitoires à type
Solution injectable : 1 ampoule renouvelable, 30 à d’obstruction nasale et de
60 minutes plus tard rhinorrhée pour la forme
2 mg maximum par jour et 8 mg maximum par endonasale
semaine
Traitements spécifiques : agonistes sélectifs des récepteurs 5HT1 [48] (adulte de 18 à 65 ans)
Almotriptan Cp à 12,5 mg, Bouffées vasomotrices, Hypersensibilité, antécédents de :
maximum 25 mg/j vertiges, sensations de – infarctus du myocarde ou
faiblesse, asthénie, pathologie cardiaque ischémique,
somnolence, nausées, vasospasme coronarien (angor de
vomissements, rares cas de Prinzmetal)
spasmes coronariens – pathologie vasculaire
Hypertension modérée ou périphérique
sévère, sensation de – accident vasculaire cérébral ou
fourmillement, de chaleur, de accident ischémique transitoire
pression ou d’oppression Patients ayant une insuffisance
hépatique sévère
Hypertension modérée ou sévère
et chez les patients ayant une
hypertension légère non contrôlée
Association avec les inhibiteurs de
la monoamine oxydase
Allergie croisée aux sulfamides
(sauf rizatriptan et zolmitriptan)
Elétriptan Cp à 40 mg,
maximum 80 mg/j
Frovatriptan Cp à 2,5 mg,
maximum 5 mg/j
Naratriptan Cp à 2,5 mg,
maximum 5 mg/j
Rizatriptan Cp à 5 et 10 mg lyophylisat à 10 mg,
maximum 20 mg/j
Sumatriptan Cp à 50 mg,
maximum 300 mg/j
Injection s.c. ampoule 6 mg, maximum 12 mg/j
Pulvérisation nasale à 10 et 20 mg, maximum 40 mg/j
Zomitriptan Cp à 2,5 mg orodispersible à 2,5 mg,
maximum 10 mg/j

Cp : comprimé ; s.c. : sous-cutanée.

EMC - Neurologie 9
17-023-A-50  Migraine

le début de la crise est recommandée sous couvert d’une bonne
tolérance dans les crises sévères insuffisamment soulagées par les
monothérapies antérieurement et/ou pour les crises avec récur-
rence et/ou pour les crises nocturnes, ou bien évidemment si le
patient ne veut pas se traiter dès le début de la crise.
Il est nécessaire que le patient utilise un agenda de crise pour
vérifier une utilisation abusive de traitement de crise fréquente
chez les migraineux et susceptible d’entraîner des céphalées chro-
niques quotidiennes par abus médicamenteux. Dès que le patient
aura utilisé un traitement de crise régulièrement deux jours ou
plus par semaine depuis plus de trois mois, il lui est demandé de
consulter pour prescrire éventuellement un traitement de fond.
Migraine avec aura
En l’état des connaissances en 2015, aucun traitement n’a fait la
preuve de son efficacité pour réduire la durée de l’aura ; il est donc
recommandé de prendre un AINS dès le début de l’aura pour pré-
venir ou limiter l’intensité de la céphalée ultérieure et d’attendre
le début de la céphalée éventuellement pour prendre un triptan
si celle-ci survient (Tableau 7).
Traitement de fond
Stratégie d’un traitement de fond [45]
Un traitement de fond doit être mis en place en fonction du
handicap et de l’altération de la qualité de vie du patient, mais
aussi bien sûr en fonction de la fréquence et de l’intensité des
crises, c’est-à-dire dès que le patient consomme depuis trois mois
le traitement de crise plus de deux jours chaque semaine et cela
même en cas d’efficacité afin d’éviter la céphalée chronique par
abus médicamenteux. Le traitement de fond ne doit pas être
instauré sans explication, c’est-à-dire sans démarche d’éducation
vis-à-vis du patient car il doit bien comprendre que ce traitement
n’a pas pour but de supprimer les crises mais de réduire leur fré-
quence, leur durée, leur intensité. La tenue de l’agenda de crise
permet d’apprécier cette efficacité. Un traitement de fond est ins-
tauré en fonction des contre-indications, de l’intolérance ou de
l’inefficacité du traitement ultérieur, le choix de la molécule repo-
sant sur le terrain, la comorbidité ou la sévérité des crises en
considérant toujours la balance bénéfice/risque, notamment les
prises de poids, la somnolence, l’asthénie, voire les risques téra-
togènes chez les femmes enceintes ou susceptibles de l’être. Le
traitement de fond est débuté en monothérapie à faible dose pro-
gressivement croissante en tenant compte des effets indésirables
pour atteindre la posologie optimale conseillée. Ce traitement de
fond est jugé efficace lorsqu’il réduit la fréquence des crises, leur
durée et leur intensité d’au moins 50 % au bout de 3 à 4 mois. En
cas d’échec, deux possibilités peuvent être envisagées, soit la poso-
logie est augmentée en l’absence d’effet indésirable, soit un autre
traitement de fond peut être proposé, et l’on repart sur la même
séquence de 3 à 4 mois. L’association de deux traitements de fond
peut être envisagée dans le but de réduire les effets indésirables res-
pectifs de chaque molécule après les avoir testés séparément. En
cas d’échec répétitif, il faut alors évaluer l’observance du patient
ou rechercher un abus médicamenteux.
Quand et comment peut-on arrêter un traitement
de fond ?
En cas de succès, c’est-à-dire lorsque le traitement à doses effi-
caces a été poursuivi pendant au minimum de six mois à un an

Tableau 8.
Traitements de fond.
Principes actifs [49]
[50]
Propranolol
Metoprolol
Timolol (hors AMM)
Atenolol (hors AMM)
Nadolol (hors AMM)
Nebivolol (hors AMM)
Oxetorone [16]
Amitriptyline [50]
Pizotifène [50]
Topiramate [51]
Valproate de sodium [51]
Méthysergide [47]
Flunarizine [52]
Gabapentine [51] (hors AMM)
Candesartan [53] (hors AMM)
Venlafaxine [54] (hors AMM)
Posologie (par jour) Effets indésirables Contre-indications
40–240 mg Fréquents : asthénie, mauvaise tolérance à Asthme, insuffisance cardiaque, bloc
100–200 mg l’effort auriculoventriculaire, bradycardie
10–20 mg Rares : insomnie, cauchemars, impuissance, NB : possibilité d’aggravation des
100 mg dépression migraines avec aura
80–240 mg
5 mg
50–180 mg (1 à 3 cp) Fréquent : somnolence
Rare : diarrhée nécessitant l’arrêt du traitement
10–50 mg le soir Sécheresse de la bouche Glaucome, adénome prostatique
Somnolence
Prise de poids
3 cp par jour Sédation Glaucome, troubles urétroprostatiques
à doses progressives Prise de poids
Rares : troubles digestifs, vertiges, douleurs
musculaires, asthénie
500–1000 mg Nausées, prise de poids, somnolence, Pathologies hépatiques
tremblement, alopécie, atteinte hépatique
2–6 mg (1–3 cp) Fréquents : nausées, vertiges, insomnie HTA, insuffisance coronarienne,
Arrêt nécessaire 1 mois Rares : fibrose rétropéritonéale artériographies, ulcère gastrique,
Tous les mois insuffisance hépatique et rénale,
association aux triptans
10 mg (1 cp le soir) Fréquents : somnolence, prise de poids Syndrome dépressif, syndrome
Pas plus de 6 mois consécutifs Rares : dépression, syndrome extrapyramidal extrapyramidal
1200–2400 mg Nausées, vomissements, convulsions, Hypersensibilité à la gabapentine
somnolence, ataxie, vertiges
8–16 mg Hypotension artérielle Hypersensibilité
Insuffisance hépatique et rénale sévère
2e et 3e trimestre de la grossesse
75–150 mg Nausées Hypersensibilité à la venlafaxine
Vertiges Association aux IAMO non sélectifs
Hypersudation Galactosémie congénitale
Somnolence Allaitement
Nervosité
Sécheresse de la bouche

cp : comprimé ; AMM : autorisation de mise sur le marché ; HTA : hypertension artérielle ; IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase.

10 EMC - Neurologie

adapté aussi étroitement que possible à l’évolution spontanée de
la migraine, il est alors diminué très lentement avant d’être arrêté.
Le même traitement peut être repris si la fréquence des crises aug-
mente à nouveau durant la période de diminution ou plus tard
(Tableau 8).
“ Points essentiels
• La migraine est une pathologie fréquente qui touche
12,5 % de la population générale.
• La migraine est une maladie génétique.
• La migraine évolue par crises de 4 à 72 heures séparées
par des intervalles libres.
• Tous les patients doivent bénéficier d’un traitement de
crise, le plus souvent par triptans ou AINS.
• Le traitement de fond doit être instauré et arrêté après
discussion avec le patient en fonction de son handicap et
de son altération de qualité de vie.
Déclaration d’intérêts : le docteur Valade fait partie du Board international
de réflexion sur les céphalées des laboratoires Lilly, AMGEN et Air liquide
international.
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Centre urgences céphalées, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Valade D. Migraine. EMC - Neurologie 2015;12(4):1-12 [Article 17-023-A-50].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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au patient supplémentaires évaluations clinique
EMC - Neurologie
  17-023-A-55

Céphalées de l’enfant
H. Isnard

Les céphalées de l’enfant sont un motif quotidien de consultation, leurs causes sont multiples, des cépha-
lées aiguës qui peuvent être une urgence neurologique, aux céphalées chroniques en général primaires,
principalement la migraine et la céphalée de tension qu’il faut absolument distinguer d’une cépha-
lée secondaire en relation avec une lésion intracrânienne que l’on peut soupçonner devant des signes
d’alarme et des anomalies de l’examen neurologique dont l’importance a été soulignée. Il est vu que
les critères de l’International Headache Society (IHS) concernant la migraine de l’adulte étaient souvent
inopérants chez l’enfant dont la migraine est encore méconnue et sous-diagnostiquée, ce qui peut en
partie s’expliquer par une présentation clinique qui peut être trompeuse, et des syndromes épisodiques
souvent déroutants. Les diverses formes de la migraine sont décrites ainsi que ses complications dont
l’association à l’épilepsie ; est ensuite soulignée la problématique de l’imagerie. Après les céphalées chro-
niques quotidiennes et leur prise en charge, le traitement de la crise migraineuse et le traitement de fond
de la migraine sont abordés, et dans la conclusion certains problèmes thérapeutiques en fonction de l’âge
sont signalés, le manque d’enquêtes épidémiologiques de la migraine par le biais de la médecine scolaire
et d’évaluation de son coût sont constatés.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Enfant ; Céphalées ; Migraines ; Syndromes épisodiques ; Céphalées chroniques quotidiennes ;

Épilepsies

Plan retenus, et les recommandations de la Société française d’étude

des migraines et céphalées (SFEMC) parues en 2013 [5] consacrent
■ Introduction 1 à l’enfant son paragraphe.
Le sujet est vaste obligeant à des choix, d’ailleurs : « Malheur
■ Céphalées aiguës 1 à l’auteur qui veut toujours instruire. Le secret d’ennuyer est
■ Céphalées chroniques 2 celui de tout dire. » [6] . Le quotidien sera privilégié, et les formes
Céphalées secondaires 2 exceptionnelles comme la vasoconstriction cérébrale réversible ou
Céphalées primaires 2 la migraine du syndrome de Sturge Weber seront oubliées et la
■ Migraine et épilepsie 6 génétique des migraines, évoquée par le biais des migraines hémi-
■
plégiques.
Traitement de la crise migraineuse 6
■ Traitement de fond 6
■ Conclusion 7

 Introduction
Les céphalées de l’enfant sont le premier motif de consulta-
tion de neurologie pédiatrique, leur fréquence selon les études
varie de 5,9 à 37 % et augmente à l’âge scolaire (40 à 50 %) et à
l’adolescence (80 %) [1] ; elles relèvent de causes diverses et n’ont
en général rien à voir avec un trouble de la réfraction [2] ; les cépha-
lées primaires, telles que les migraines, et les céphalées chroniques
quotidiennes (CCQ) sont prédominantes.
Leur diversité est soulignée par la classification internationale
des céphalées ICHD III de la Société internationale des céphalées
(International Headache Society [IHS]) dont la troisième édition
(beta version) parue en 2013 dans Cephalalgia [3] succède à celle
de 2004. Elle est soumise à discussion, ainsi la migraine ophtal-
moplégique, que l’on peut rencontrer chez l’enfant, classée en
2013 dans les neuropathies douloureuses crâniennes est baptisée
neuropathie ophtalmoplégique douloureuse récidivante, ce qui
pour certains [4] est contestable. Cette classification fait la part
belle à l’adulte, mais les syndromes épisodiques de l’enfance y sont
 Céphalées aiguës
La grande majorité répondent à des causes banales, des infec-
tions des voies aériennes supérieures, la grippe, les sinusites, etc.
(29 à 39 %), les traumatismes crâniens – cause fréquente puisqu’ils
représentent 15 % en moyenne de l’ensemble des admissions aux
urgences pédiatriques en général, dont 90 % sont des trauma-
tismes crâniens bénins [7] et relèvent de la médecine de ville.
D’autres ont un pronostic grave et réclament un diagnostic pré-
cis. Elles s’accompagnent en général, en dehors des méningites,
des exceptionnelles sphénoïdites ou des intoxications oxycarbo-
nées en général familiales, d’une hypertension intracrânienne
(HIC), et peuvent se manifester par des céphalées en coup de
tonnerre, céphalées réclamant un traitement urgent, l’hématome
extradural, les thromboses des sinus veineux, les hémorragies
parenchymateuses ou méningées des ruptures d’anévrismes, de
malformations artérioveineuses ou de cavernomes, sans oublier
les dissections carotidiennes, dans ce cas la douleur est plus laté-
rocervicale et il faut penser à ausculter les artères carotides, mais
l’imagerie est plus rentable.
Ces situations sont prises en charge par les services d’urgence,
leur fréquence est inversement proportionnelle à leur gravité,

EMC - Neurologie 1
Volume 13 > n◦ 2 > avril 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(15)29424-9
17-023-A-55  Céphalées de l’enfant
elles ne représentent qu’un faible pourcentage des céphalées de
l’enfant.
La malformation de Chiari 1 est un cas particulier. Découverte
à l’occasion d’une céphalée aiguë, elle pose le problème de son
implication puisque tous les types de céphalées peuvent être
symptomatiques de cette malformation [8] . En l’absence d’autres
symptômes, la chirurgie prophylactique n’est pas indiquée [9] ce
qui implique une surveillance régulière clinique, neurophysiolo-
gique et par imagerie par résonance magnétique (IRM) ; deux cas,
d’un adolescent de 16 ans et d’une fillette de 9 ans, témoignent de
cette problématique.
 Céphalées chroniques
Le contexte est différent, une consultation programmée pour
un enfant dont le début des céphalées remonte à plusieurs
semaines ou plusieurs mois : il a mal à la tête, s’en plaint à ses
parents, quelquefois aussi à l’école, point à ne pas négliger, maux
de tête qui peuvent être recrudescents et motivent la consul-
tation. La problématique n’est pas l’urgence mais le diagnostic
différentiel entre céphalées primaires et céphalées secondaires
symptomatiques d’une lésion intracrânienne.
Lors de l’anamnèse, il faut évaluer en cas de non-dit le niveau
d’inquiétude des parents et interroger l’enfant quand il peut
répondre. Il n’est pas rare de voir les parents apporter une radio-
graphie des sinus (la sinusite est souvent avancée sans preuve),
un scanner et une IRM, quelquefois un électroencéphalogramme
(EEG) examen qui, depuis l’imagerie moderne, n’a plus sa place
dans le bilan causal d’une céphalée.
L’examen neurologique d’un enfant se fait essentiellement
debout. Il ne suffit pas de l’examiner allongé – ce qui chez le
petit enfant entraîne cris et pleurs –, au contraire, dès la marche
acquise, il est primordial d’apprécier la locomotion qui permettra
de dépister un port de tête anormal, sa mobilité, un déficit moteur
localisé, et surtout une ataxie cérébelleuse avec élargissement du
polygone de sustentation quand elle est manifeste, mais qui plus
discrète peut ne s’exprimer que par la danse des tendons. Ce sont
des signes essentiels, bien plus importants que l’examen de la sen-
sibilité ou des réflexes ostéotendineux et cutanés plantaires qui
n’ont pas de rendement diagnostique appréciable sauf situations
particulières. Il ne faut pas négliger la palpation du crâne avec
mesure du périmètre céphalique, l’exploration des nerfs crâniens,
et, si l’âge le permet, le champ visuel au doigt. Cet examen doit
être complété par un examen clinique général avec contrôle de la
pression artérielle.
Céphalées secondaires
Les céphalées dues à une lésion intracrânienne sont souvent
en relation avec une HIC et doivent être soupçonnées d’après les
critères suivants, les « chiffons rouges » [1] : un début récent et des
céphalées importantes, une évolution rapide, un âge précoce en
dessous de 3 ou 4 ans, un siège occipital ou cervical ou latérocer-
vical, l’existence de signes fonctionnels évoquant une HIC, tels
que des nausées, des vomissements en particulier nocturnes ou
matinaux, un changement durable de comportement, l’absence
d’antécédents migraineux familiaux.
L’IRM crânioencéphalique (et non pas le scanner cérébral
qui n’a sa place qu’en cas d’urgence, d’enfant en bas âge
nécessitant une sédation ou d’IRM non disponible) est alors
impérative, sans oublier l’examen fundoscopique, qui, malgré les
progrès de l’imagerie, ne doit pas être négligé ; non seulement
il peut conditionner l’urgence de l’imagerie, mais il est un cri-
tère diagnostique de l’hypertension intracrânienne idiopathique
(pseudotumor cerebri), qui se définit, brièvement, chez un enfant
dont l’examen clinique est normal, par des céphalées d’apparition
récente, accompagnées de nausées ou vomissements, avec œdème
papillaire au fond d’œil et imagerie cérébrale normale ; ce diag-
nostic est crucial car, en l’absence de traitement, l’acétazolamide,
l’évolution spontanée de ce syndrome, dont la physiopathologie
est encore obscure, peut se faire vers une baisse, voire une perte de
vision. C’est une situation non exceptionnelle où l’obésité semble
jouer un rôle favorisant [10] .
2 EMC - Neurologie
Les causes des céphalées chroniques secondaires de l’enfant
sont essentiellement des lésions intracrâniennes occupant de
l’espace, bénignes ou malignes, de la fosse cérébrale postérieure
(médulloblastome, astrocytome cérébelleux, tumeurs du tronc
cérébral), ou sus-tentorielles (gliomes, papillomes, pinéalomes,
craniopharyngiomes), sans oublier l’hématome sous-dural.
Céphalées primaires
Prévalence
On rappelle que la migraine de l’enfant répond par obligation
aux critères de la migraine de l’adulte faute d’études consacrées
au monde pédiatrique, elle a été longtemps ignorée, en 1998 une
enquête épidémiologique parisienne concluait à une pathologie
fréquente sous-estimée et très mal diagnostiquée [11] .
L’étude de Bille en 1962 [12] sur la prévalence des céphalées de
8993 enfants et adolescents suédois demeure une référence. Elle
a montré un taux de céphalées de tous types de 58,7 % entre 7
et 14 ans, celui des migraines étant de 2,5 % chez les garçons et
de 2,4 % chez les filles entre 7 et 9 ans, proportion montant à 4 %
des adolescents et 6,4 % des adolescentes entre 13 et 15 ans, au
moment de la puberté les filles sont plus migraineuses que les
garçons.
L’enquête parisienne concernant 1810 enfants retrouve des
résultats similaires. Devenus adultes, à 50 ans plus de la moitié des
enfants migraineux le demeure – les filles plus que les garçons – et
23 % guérissent avant 25 ans [13] .
Les enfants d’âge préscolaire n’ont pas été concernés, pourtant
les céphalées primaires existent en dessous de 6 ans [14] où le diag-
nostic de migraine est possible, et même dès l’âge du nourrisson,
le diagnostic étant fait rétrospectivement à l’occasion de la consul-
tation de l’enfant migraineux dont les parents décrivent vers l’âge
de 1 ou 2 ans des épisodes paroxystiques de souffrances plus ou
moins fébriles rapportés à l’époque à diverses causes, la migraine
n’étant pas envisagée, car les critères de l’ICHD 2013 semblent
trop restrictifs pour cette tranche d’âge.
Les antécédents familiaux importants à rechercher peuvent
concerner 90 % des enfants migraineux [15] . À ce propos, il est
important de demander aux parents s’ils ont des maux de tête,
s’ils en ont eus dans l’enfance et l’adolescence, car souvent ils
répondent par la négative lorsqu’on leur parle de migraines, les
migraineux ignorant souvent leur maladie.
Les critères de l’IHS :
• A. Au moins cinq épisodes remplissant les critères B à D ;
• B. Céphalée aiguë durant quatre à 72 heures (non traitée ou
traitée inefficacement) ;
• C. La céphalée a au moins deux des caractéristiques suivantes :
◦ localisation unilatérale,
◦ caractère pulsatile,
◦ douleur modérée à intense,
◦ aggravation par l’activité physique routinienne qui est évitée
par le sujet (par exemple marcher ou monter des marches
d’escalier) ;
• D. Durant la céphalée au moins un des critères suivants :
◦ nausées et/ou vomissements,
◦ photophobie et phonophobie ;
• E. Pas d’autre cause décelable.
Quand elle est typique la migraine épisodique sans aura de
l’enfant ne pose pas de problème, et ne justifie pas de faire une
imagerie, un critère peut manquer, on retient alors une migraine
probable, mais les critères de l’IHS sont souvent inopérants ainsi :
• la durée pose problème, définie entre quatre et 72 heures ce
critère ne s’applique pas à l’enfant dont la migraine peut être
plus brève et sans parler des céphalées en coup de pic à glace [16]
ou en coup de tonnerre [17] qui ne durent que quelques secondes
et peuvent se rencontrer chez un enfant migraineux connu. Les
migraines de l’enfant peuvent donc être brèves et durer moins
de deux heures ;
• les critères mentionnent l’aggravation par l’activité quoti-
dienne, mais il faut rechercher chez l’enfant le sommeil
réparateur dans l’obscurité, symptôme nécessaire et pratique-
ment suffisant qui doit être comptabilisé dans la durée de la
migraine. Or, ce sommeil peut atteindre plusieurs heures avant

le réveil qui doit être spontané, il ne faut pas réveiller l’enfant
pour le repas du soir, ce qui peut réactiver la douleur, conseil-
ler de le laisser dormir jusqu’au lendemain matin pour qu’il se
réveille soulagé de son mal de tête ; ainsi le tableau récurrent
d’un enfant se plaignant de maux de tête, souvent au retour
de l’école, pâle, allant spontanément dans sa chambre après
avoir ou non vomi, pour s’y endormir dans l’obscurité et se
réveillant au bout de quelques heures soulagé constitue la scène
emblématique de la migraine sans aura de l’enfant ;
• la localisation et la qualité sont discutables également, la
douleur d’après l’IHS doit être unilatérale, alors que souvent
l’enfant désigne le front ou toute la tête, il n’est pas fait mention
de la douleur orbitaire plus souvent unilatérale que bilatérale,
l’enfant dit qu’il a mal à l’œil. Enfin, si la pulsatilité signalée
spontanément est un argument important, souvent l’enfant
répond simplement « ça fait mal ».
Enfin, il existe deux particularités pratiquement propres à
l’enfant :
• les sensations vertigineuses : surtout chez l’adolescent dont
l’importance peut quelquefois masquer la céphalée, entraî-
nant une errance diagnostique. Lorsqu’on le lui demande,
l’adolescent répond souvent que ses « vertiges » le gênent plus
que les céphalées ;
• la fièvre : elle peut accompagner une crise migraineuse, elle
peut être supérieure à 39 ◦ C. Au sein d’une population de
1724 enfants âgés de 3 à 14 ans suivis entre 1981 et 1995 dans
un service spécialisé, elle a été retrouvée dans 9 % des cas [18] .
Il faut, pour terminer, rechercher :
• des facteurs favorisants : la qualité du sommeil, les habitudes
alimentaires. En ce qui concerne le surpoids, il ne favo-
rise pas l’apparition de la migraine, mais il joue un rôle en
la pérennisant, plus souvent chez la fille, il faut en tenir
compte dans le traitement prophylactique car une perte de
poids peut être bénéfique en diminuant la fréquence des
migraines ;
• des comorbidités : des troubles d’apprentissage, un déficit atten-
tionnel, un syndrome dépressif [19] ;
• les facteurs déclenchants : l’effort physique, l’activité scolaire,
les émotions, les contextes de chaleur avec forte luminosité,
les jeux vidéo. Le stress est considéré comme le facteur le
plus fréquent [20] , et il ne faut pas oublier les traumatismes crâ-
niens bénins [21] dont le premier chez un enfant prédisposé peut
déclencher la maladie migraineuse ;
• les prodromes : fatigue, changement d’humeur ou troubles
gastro-intestinaux [22] dont la présence quand ils sont recon-
nus peut favoriser une meilleure prise en charge de la crise
migraineuse à venir.
États prémonitoires
Ils sont prémonitoires, car ils apparaissent souvent avant
la date des céphalées et peuvent ensuite coexister avec la
migraine.
Le somnambulisme est une parasomnie « prémonitoire », il est
considéré comme un critère diagnostique mineur de migraine [15] ,
il survient en général entre 4 et 8 ans, on le retrouve chez plus
de 30 % des migraineux, alors qu’il concerne entre 3 et 5 % de la
population pédiatrique [23] . Il peut survenir avant la migraine et
coexister ensuite.
Le mal des transports peut être prémonitoire ou être associé,
près de la moitié des enfants migraineux l’éprouve contre 5 à 7 %
de la population pédiatrique [24] , il peut être un critère mineur de
la migraine de l’enfant.
Syndromes épisodiques
Ils sont souvent rencontrés en pratique quotidienne.
Vertige paroxystique bénin
Théoriquement de 5 mois à 8 ans [25] , il survient en réalité le
plus souvent entre 2 et 4 ans. L’enfant présente un syndrome ves-
tibulaire, il a un véritable vertige, il est pâle, il va vers sa mère
inquiet en se plaignant, il a peur, il exprime clairement sa plainte
« ça tourne », il peut tituber, il est ataxique et si la chute est rare,
il doit souvent être soutenu, un nystagmus est possible, ainsi que
EMC - Neurologie
Céphalées de l’enfant  17-023-A-55
des vomissements. L’épisode dure quelques secondes à quelques
minutes avec restitutio ad integrum, l’enfant peut en avoir une
dizaine en deux à trois ans.
Cette description clinique correspond aux critères de l’IHS 2013,
il faut au moins cinq épisodes et au moins un des symptômes
ou signes suivants : nystagmus, ataxie, vomissements, pâleur et
peur. On peut dire que l’IHS est peu exigeante puisqu’en pratique
l’enfant en réunit au moins deux ou trois.
Ce tableau rapporté par les parents, l’examen neurologique à
distance normal, le diagnostic est évident et peut se passer dans
cette forme typique d’imagerie. Doit-on le considérer comme une
forme de migraine vestibulaire avant l’heure qui est retenu dans
l’appendice de l’ICHD de 2013 ?
Cependant les critères 2013 exigent un bilan oto-rhino-
laryngologie (ORL), audiométrique et vestibulaire normal en
période libre de vertiges, cette exigence peut remettre, à tort, en
question un diagnostic évident, puisque ce bilan peut montrer
des résultats anormaux chez des enfants chez qui le diagnostic de
VPB est certain [26] .
Un bilan comprenant un examen ORL et des potentiels évoqués
auditifs du tronc cérébral (PEATC) paraît suffisant.
Torticolis paroxystique bénin
Il n’est pas rare, avec des épisodes de plusieurs heures de posi-
tion anormale de la tête penchée sans gêne apparente, sans ataxie
et sans vomissements. Il survient en général très tôt, souvent avant
1 an et disparaît progressivement en l’espace d’un ou deux ans, le
diagnostic doit être retenu après contrôle de l’IRM cérébrale.
Ainsi, Manon née le 1er octobre 2011, dont la mère est migraineuse
a présenté entre mars et juin 2012, quatre épisodes de torticolis droit
ou gauche avec vomissements, durant au moins 24 heures, totalement
réversibles, la notion d’un examen neurologique à distance strictement
normal suffisant à faire le diagnostic.
Vomissements cycliques
Ils correspondent à des épisodes brutaux souvent nocturnes, de
nausées et de vomissements de plusieurs heures à plusieurs jours
avec important malaise général, souvent fatigue et somnolence,
et même léthargie ; ils entraînent souvent une déshydratation
pouvant nécessiter une hospitalisation, ils surviennent à inter-
valles réguliers, la périodicité est à ce point précise que des
parents peuvent prédire à un jour près leur survenue, ils doivent
être explorés par une IRM cérébrale et un bilan métabolique, ils
débutent dans l’enfance ou l’adolescence, plus le début est précoce
plus le risque de survenue de migraine est important [27] .
L’observation suivante obéit strictement aux critères 2013 de
l’IHS des vomissements cycliques. Dorian né le 21 septembre 1986,
dont la mère est migraineuse, va présenter entre août 1988 et 2009,
quatre épisodes annuels pouvant durer 48 heures de nausées et vomis-
sements intenses débutant systématiquement la nuit, brutalement, avec
des pleurs, des vertiges, une photophobie, un état léthargique, l’enfant
évitant tout mouvement qui accentue douleur et vomissement. Aucun
traitement prophylactique n’a été efficace, ils ont disparu spontané-
ment en 2009, et depuis Dorian présente deux fois par an une migraine
hyperalgique émétisante durant au moins 24 heures.
Un traitement séquentiel dans ce syndrome peut apporter
quelque bénéfice, il faudrait le proposer quand la périodi-
cité est régulière. Ainsi, l’exemple récent d’une fille de 9 ans,
vomissements cycliques tous les quatre mois depuis quatre ans,
traitée depuis plus de huit mois par topiramate 25 mg/j les trois
semaines précédant l’événement prévu, actuellement libre de
vomissements. Ce cas est anecdotique, mais c’est une stratégie
thérapeutique intéressante.
Migraine abdominale
La migraine abdominale (MA) est de diagnostic malaisé en
l’absence de céphalée concomitante ou consécutive, il est cer-
tain qu’elle est sous-diagnostiquée, en 2013 considérée comme un
syndrome épisodique et si l’on s’en tient aux critères de la classi-
fication, elle réalise le tableau d’un enfant qui pendant quelques
heures ou quelques jours se plaint de douleurs péri-ombilicales,
ou de la ligne médiane ou mal localisées, d’intensité modérée ou
sévère, qui s’accompagnent d’anorexie de nausées ou de vomis-
sements et/ou de pâleur, douleur qui n’est pas due à une cause
identifiable avec un examen normal et en l’absence de toute
3
17-023-A-55  Céphalées de l’enfant
atteinte gastro-intestinale ou rénale qui aura été écartée par un
bilan approprié. La MA représenterait 4 à 15 % des douleurs abdo-
minales idiopathiques et récurrentes de l’enfant [28] . La présence
d’antécédents migraineux familiaux et souvent personnels facilite
le diagnostic, si son entité est reconnue il paraîtrait plus logique
de considérer la MA comme une forme de migraine de l’enfant.
Coliques du nourrisson
Elles semblent maintenant retenues comme syndrome épiso-
dique, on les rencontre chez 5 à 19 % des nourrissons, elles sont
maximales à l’âge de 5 ou 6 semaines et diminuent dès l’âge de 3 à
4 mois. Elles se traduisent par des épisodes récurrents d’irritabilité,
de pleurs, d’agitation chez un nourrisson en bonne santé, au
moins trois heures par jour et trois jours par semaine souvent
en fin de journée. Le lien avec la migraine sans aura a été sta-
tistiquement établi [29] . Gelfand considère que ces coliques sont
une manifestation précoce de la migraine [30] et voudrait qu’elles
soient reconnues comme une migraine à part entière, et cela a une
incidence lors des pleurs, bercer doucement, dans le calme et la
pénombre (éteindre le jouet sonore !). Il faut s’habituer à recher-
cher cet antécédent chez l’enfant ou l’adolescent migraineux,
quand il est présent, les parents en gardent un souvenir précis.
Hémiplégie alternante du nourrisson
Ce syndrome rare [31] est considéré dans l’appendice de la clas-
sification de 2013 comme un syndrome épisodique qui peut être
associé à la migraine. Il se caractérise par un début précoce avant
1 an par des épisodes récurrents d’hémiplégie transitoire inté-
ressant alternativement l’un ou l’autre hémicorps, quelquefois
les deux hémicorps en même temps, associée à d’autres mani-
festations paroxystiques telles que des crises dystoniques, un
nystagmus, des crises d’épilepsie. L’examen clinique intercritique
est anormal, et dans la majorité des cas il apparaît un retard men-
tal. Les traitements antiépileptiques ou antimigraineux ne sont
que partiellement efficaces, l’intérêt thérapeutique étant de favori-
ser l’endormissement qui fait disparaître les symptômes, et si l’on
considère la notion d’un sommeil réparateur, l’assimilation de ce
syndrome neurologique à la migraine, qui ne fait pas l’unanimité,
peut paraître une démarche diagnostique logique, et la biologie
moléculaire pourra peut-être un jour démontrer que l’hémiplégie
alternante du nourrisson (HAN) est une forme compliquée et pré-
coce de la migraine hémiplégique [32] .
L’IHS en 2013 distingue deux formes de migraines avec aura, la
migraine avec aura qui inclut le déficit moteur – donc les migraines
hémiplégiques, la migraine rétinienne, la migraine du tronc céré-
bral – et la migraine avec aura typique sans déficit moteur.
Migraine avec aura typique
Il s’agit d’un tableau assez classique et les critères de l’IHS sont
bien adaptés à l’âge pédiatrique, les énumérer suffit à décrire la
sémiologie.
Les critères diagnostiques sont :
• A. Au moins deux épisodes remplissant les critères B et C ;
• B. Aura comportant des symptômes visuels, sensoriels et/ou lan-
gagiers, chacun de ces symptômes est totalement réversible, il
n’y a pas de symptôme moteur, rétinien ou du tronc cérébral ;
• C. Au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :
◦ au moins une aura symptôme se propage petit à petit pendant
plus de cinq minutes ou deux symptômes ou plus appa-
raissent successivement,
◦ chaque aura dure entre cinq et 60 minutes,
◦ au moins une aura est unilatérale,
◦ la céphalée peut accompagner l’aura ou la suivre dans l’heure
qui suit ;
• D. Aucun autre diagnostic de la classification III ne peut mieux
correspondre et l’accident vasculaire cérébral transitoire a été
éliminé.
Les auras les plus importantes souvent rencontrées chez
l’adolescent sont le déficit sensitif de l’hémicorps, lorsqu’il
est à droite chez l’enfant droitier, il ne s’agit pas d’un défi-
cit moteur, sinon c’est une migraine hémiplégique, mais d’un
engourdissement auquel succèdent d’importants troubles pha-
siques expliquant lors du premier épisode le bilan d’imagerie en
urgence ; plus que la vision floue les amauroses sont impression-
4 EMC - Neurologie
nantes, mais les parents ne rapportent pas de peur ou d’angoisse
intense, alors que les hallucinations visuelles simples, classique-
ment non colorées, points ou lignes dispersés dans le champ
visuel, le scotome scintillant évoluant du centre à la périphé-
rie de la migraine ophtalmique baptisée maintenant « migraine
rétinienne » (classée dans la migraine avec aura) sont moins
inquiétants ; ces symptômes durent au moins cinq minutes, si
l’aura est riche chaque symptôme apparaît successivement. Clas-
siquement la céphalée succède à l’aura, mais les critères précisent
bien que la céphalée peut débuter durant l’aura.
Migraine basilaire
Les symptômes de la migraine basilaire proviennent de l’artère
basilaire, elle est maintenant baptisée « migraine avec aura du
tronc cérébral ». C’est une migraine pratiquement propre à
l’enfant, elle réalise dans sa forme majeure un tableau impres-
sionnant par sa gravité apparente, elle peut débuter à l’âge du
nourrisson.
Le cas de Florian né le 18 juin 1981, en bonne santé, apparemment
sans antécédents familiaux de migraine en est un exemple.
Le 10 avril 1989, à 11 h 30, en classe il présente un trouble visuel
hémianopsique droit, a des nausées, puis des vomissements, suivis
d’un état confusionnel l’empêchant de suivre le cours. Florian est alors
ramené au domicile familial où l’on constate une hypotonie impor-
tante des quatre membres, véritable quadriplégie, avec augmentation
des troubles de conscience confinant à un coma.
À l’arrivée du service d’aide médicale urgente (Samu), il présente une
crise convulsive hémicorporelle droite, tonique, longue conduisant à une
réanimation avec intubation, ventilation assistée et anesthésie générale
au domicile familial.
Dans le service de réanimation, un scanner sans produit de contraste
est normal ainsi que le bilan biologique d’entrée, à trois heures du matin,
ayant recouvré une conscience normale, il est désintubé et en fin de
matinée il va très bien et peut retourner à la maison.
Il est vu en consultation trois semaines après l’événement, pour
avis diagnostique et thérapeutique, car un traitement de valproate a
été prescrit lors de son hospitalisation, l’EEG montrant à distance de
l’événement un ralentissement occipital gauche, en rapport avec la crise
et/ou la migraine ; le valproate sera arrêté en juillet, on réalise une IRM
cérébrale et un bilan métabolique exhaustif, à l’issue duquel le diag-
nostic d’un épisode de migraine basilaire est définitivement retenu. Par
la suite, il présentera de temps en temps des vertiges correspondant à
des épisodes mineurs ; la famille contactée par téléphone rapporte que
Florian va bien, il a 35 ans, n’a plus de vertiges, il n’est sans doute plus
migraineux.
Cette migraine n’a pas toujours ce déroulement apparemment
dramatique et peut se résumer à des symptômes isolés non asso-
ciés tels que vertiges, paresthésies bilatérales, ataxies, acouphènes,
lipothymies ou état syncopal. La répétition d’accès majeurs est
rare.
Migraine confusionnelle
Elle n’est toujours pas retenue dans la classification de 2013 et
pourtant elle existe, et il n’est pas exceptionnel de la rencontrer,
le plus souvent chez l’adolescent, elle est souvent méconnue et
correspond à une migraine avec aura.
Sa prévalence selon Barlow est d’environ 5 % des enfants migrai-
neux, dans la moitié des cas elle succède à un traumatisme crânien
bénin, et la dépression corticale de Leao qui s’étendrait au tronc
cérébral et aux hippocampes est une hypothèse causale [33] : il
s’agit d’un état d’agitation, de distractibilité, de comportement
et de langage incohérents qui peut s’intégrer dans un tableau de
migraine typique avec ou sans aura, mais qui très souvent semble
isolé sans céphalée évidente, car celle-ci passe au second plan en
raison de l’importance de l’état confusionnel, le tableau est alors
trompeur justifiant des investigations, une recherche de toxiques,
une imagerie et un EEG ictal destiné à éliminer un état de mal
d’absence, car la confusion peut durer plusieurs heures.
On peut en rapprocher l’observation d’une adolescente dont la
migraine « classique » a été précédée pendant plusieurs mois par
des épisodes durant cinq à sept jours de mutisme associé à un
évitement relationnel et une apraxie.
Syndrome d’Alice au pays des merveilles
C’est le grand oublié de la classification, il a été décrit par Todd
en 1955 [34] qui l’associait déjà à la migraine et à l’épilepsie sans

écarter d’autres causes et l’a baptisé en référence à la migraine de
Lewis Carroll, réputée déterminante dans la relation des aventures
d’Alice. Ce syndrome considéré comme une migraine avec aura,
se rencontre essentiellement dans sa forme mineure d’illusions
visuelles, macropsie, téléopsie, micropsie, phénomènes isolés,
souvent sans céphalée concomitante, qui durent en général plu-
sieurs minutes et peuvent se répéter dans la même journée ;
l’enfant les signale inquiet à ses parents, surtout lorsqu’ils sur-
viennent au moment du coucher, quand ils ne comportent aucun
autre symptôme le diagnostic d’équivalent migraineux est le plus
probable, on pourrait alors parler de syndrome épisodique, sur-
tout en cas d’antécédents familiaux de migraines et de la notion de
céphalées intercurrentes chez l’enfant, mais il peut être inaugural
chez un enfant indemne de toute céphalée.
L’enfant est en général adressé pour avis sur d’éventuelles
crises épileptiques occipitales ; or la présence d’une micropsie
isolée, sans autre cortège symptomatique tel que des hallucina-
tions plus élaborées, des phénomènes de type oculoversif, un
syndrome post-critique élimine d’emblée le diagnostic de crise
épileptique partielle. D’autres manifestations simples sont sou-
vent rencontrées dans ce contexte de migraine, des impressions
d’accélération des bruits ambiants, des sensations d’irréalité qui
étonnent l’enfant sans l’inquiéter vraiment.
Mais ce syndrome peut se manifester par des illusions plus
complexes, des déplacements d’objet, des métamorphopsies
(modification de la forme ou de la taille d’un membre, du corps ou
d’un objet), une autoscopie (dédoublement de son propre corps
[out of body experience]), des sensations proprioceptives anormales
(cas d’une fillette de 8 ans qui éprouve une sensation de glissement
hors du siège où elle est assise comme une luge sur une pente),
si dans ces cas la migraine peut être en jeu, la probabilité d’une
épilepsie partielle ne peut être écartée, confirmant que la migraine
n’est pas la cause univoque de ce syndrome.
Complications de la migraine
L’état de mal migraineux correspond à une migraine débili-
tante de plus de 72 heures chez un migraineux connu, mais il peut
être inaugural, il n’est pas exceptionnel chez l’adolescent, il peut
poser un problème de diagnostic quand le tableau évoque un pos-
sible chevauchement avec des céphalées de tension (CDT) dans
un contexte d’absentéisme scolaire, son traitement est difficile et
peut nécessiter une hospitalisation et un traitement antalgique
parentéral. Il est remarquable de constater que certains adoles-
cents migraineux évoluent uniquement sur le mode d’états de
mal espacés qui ne sont pas éligibles à un traitement de fond.
Dans ces cas la prise d’Imigrane® dès le début des céphalées est
recommandée.
Imagerie dans la migraine
La répétition des migraines avec aura et même sans aura
justifie à la longue une IRM cérébrale avec angiographie par
résonance magnétique qui, en dehors d’anomalies totalement for-
tuites (kyste arachnoïdien, kyste de l’épiphyse etc.) peut découvrir
des hypersignaux de la substance blanche plus souvent rencontrés
dans les migraines avec aura.
Leur nature bénigne est reconnue, ils ne semblent pas en
relation avec la persistance d’un foramen ovale ou d’un shunt
droite–gauche [35] , ils apparaissent tôt et seraient quatre fois plus
fréquents chez l’enfant migraineux, ils peuvent s’associer à des
infarctus silencieux cérébraux notamment dans le cervelet, malgré
tout ils demeurent bénins sans conséquence clinique ni neuropsy-
chologique [36] .
Ces hypersignaux ne seraient donc pas associés à un risque accru
d’accidents vasculaires cérébraux (AVC), et d’après une équipe
californienne portant sur une population de 88 164 enfants
migraineux [37] il n’y a pas de risque augmenté d’AVC hémor-
ragique chez l’enfant et l’adolescent migraineux, mais Gelfand
conclut sans certitude (there may be) que le risque d’AVC
ischémique serait statistiquement plus élevé chez l’adolescent
migraineux, en particulier en cas d’état de mal d’aura. Mais cette
éventualité demeure exceptionnelle, il n’est donc pas légitime
d’aborder ce sujet lors de la consultation et il faut rassurer en cas
de questions des parents.
EMC - Neurologie
Céphalées de l’enfant  17-023-A-55
L’IRM peut montrer des variantes anatomiques vasculaires, une
agénésie carotidienne (observation personnelle) ou un polygone
de Willis incomplet (observations personnelles), mais 40 à 50 %
de la population générale ont un polygone de Willis complet, il
s’agit d’une anomalie commune, mais qui est cependant plus sou-
vent retrouvée chez les sujets migraineux avec aura, là aussi il faut
tranquilliser les parents et l’enfant [38] .
Céphalées autonomes trigéminées
Elles se rencontrent exceptionnellement chez l’enfant. Ce
sont principalement les algies vasculaires de la face dont seule-
ment 11 cas ont été diagnostiqués entre 2000 et 2004 dans un
centre britannique dédié [39] , avec un âge moyen de début de
8 ans et demi ; les douleurs sont unilatérales sévères orbitaires
et temporales accompagnées de signes autonomes (larmoiement,
injection conjonctivale, rhinorrhée etc.), leur durée est variable en
moyenne de 30 à 180 minutes [39] . Contrairement à la migraine,
durant la céphalée l’enfant s’agite, ne cherche pas le repos. Ces
céphalées méritent d’être citées, car, en cas d’impossibilité de pres-
cription des triptans en raison de l’âge ou de leur échec, elles
peuvent répondre à l’oxygénothérapie [40] .
Le short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with
conjunctival injection and tearing (SUNCT) est une douleur hémi-
faciale, un « œil rouge » et des larmes ; on est proche de l’algie
vasculaire de la face, mais, contrairement à cette dernière, les
accès sont brefs et répétés dans la même journée, les cas pédia-
triques sont rares [41] . Cependant, avant de retenir ce diagnostic
chez l’enfant, il faut s’assurer de la normalité du bilan paracli-
nique, comme dans le cas suivant.
Rose née le 12 janvier 2007, vue le 2 mai 2012 présente depuis
mars 2012 des épisodes quotidiens de douleurs oculaires et périorbi-
taires de l’œil droit, se répétant une dizaine de fois par jour, avec œil
rouge et larmoyant. L’examen ophtalmologique est normal ainsi que
l’examen neurologique et en particulier facial ; le diagnostic de SUNCT
paraît probable, le père est migraineux, mais un second examen oph-
talmologique révèle la présence d’un corps étranger cornéen dans l’œil
droit dont l’exérèse guérit l’enfant de ses douleurs. Rétrospectivement,
on apprend qu’avant l’apparition des douleurs, l’enfant s’était plainte
d’avoir reçu une poussière dans l’œil dans la cour de son école, un jour
de grand vent. On n’interroge jamais assez l’enfant en âge de répondre.
L’hemicrania continua, l’hémicrânie paroxystique sont proches
du SUNCT, ces syndromes exceptionnels en pédiatrie méritent
d’être connus en raison de la réponse à l’indométacine.
Céphalées chroniques quotidiennes
Les sociétés savantes [42] ont publié les recommandations les
concernant et en retiennent cinq en 2013 : la migraine chronique,
la céphalée de tension (CDT), l’hemicrania continua, la céphalées
chroniques quotidiennes (CCQ) de novo et la céphalée par abus
médicamenteux (CAM).
Les CCQ présentes au moins 15 jours par mois depuis au moins
trois mois sont observées plus fréquemment chez les filles d’âge
scolaire (2,4 %) que chez les garçons du même âge (0,8 %), on les
retrouve plus souvent chez les adolescents, filles (4 %) et garçons
(2 %) [43] , et elles correspondent pour une grande part aux CDT
naguère « céphalées psychogènes », qui ne comportent pas de cri-
tère migraineux. D’emblée quotidiennes ou espacées au départ
puis en quelques mois quotidiennes, elles surviennent au moins
quatre heures par jour, elles sont en général bilatérales, mais la
céphalée migraineuse peut l’être aussi, elles ne sont pas pulsatiles,
l’enfant dit plus facilement que ça presse, ça serre, il emploie quel-
quefois une métaphore, comme des « cailloux dans la tête », leur
caractéristique principale qui les distingue de la migraine est la
tolérance à l’activité physique.
Les CDT peuvent coexister avec de véritables migraines,
doit-on pour autant retenir alors le diagnostic de migraine chro-
nique (naguère « migraine transformée » de la classification de
Silberstein-Lipton) dont la définition de 2013 n’est pas simple,
des céphalées au moins 15 jours par mois pendant au moins trois
mois qui associent des céphalées de type CDT et des céphalées
de type migraineux, en fait moitié CDT ou apparentées et moitié
migraines ou apparentées ?
La tenue d’un agenda qui doit différencier les deux types de
céphalées sur trois mois est en pratique impossible, on retient
5
17-023-A-55  Céphalées de l’enfant
en général chez l’enfant l’association de céphalées mixtes migrai-
neuses et CDT, le diagnostic de migraine chronique qui préoccupe
beaucoup chez l’adulte est peut-être sous-estimé chez l’enfant, il
le serait sans doute moins si sa définition était plus simple.
L’origine des CDT est inconnue, on soupçonne sans preuve un
mécanisme neurobiologique.
Quelquefois la réponse est facile quand elles cèdent lors des
vacances scolaires, s’il n’y a pas d’absentéisme scolaire, si la vie de
famille n’est pas perturbée, on peut parler de CDT « bénignes ».
Mais certaines CDT s’accompagnent d’une véritable déscolarisa-
tion, dans ce cas il faut demander aux parents ce que fait l’enfant
resté à la maison, se repose-t-il dans son lit pour soulager une
migraine ou s’adonne-t-il aux jeux vidéo ou à la télévision ?
Il faut alors rechercher des comorbidités, telles que des troubles
du sommeil, des troubles psychologiques comme un état anxieux
ou dépressif plus souvent rencontré que dans la migraine ou
encore un syndrome de fatigue chronique. Comme pour les
migraines l’interrogatoire doit s’attacher à préciser les conditions
de vie familiale, de scolarité, de sommeil, d’alimentation, d’autres
situations concourent à la pérennisation de ces céphalées condui-
sant à une prise en charge multidisciplinaire, thérapies relaxantes,
soutien psychologique [44] et, après avis spécialisé, traitement anti-
dépresseur.
Les CAM [45] , diagnostic différentiel de la migraine chronique,
sont des CCQ modifiées ou aggravées dues à une prise excessive
de médicaments (plus de dix jours par mois pour les triptans et
opioïdes, plus de 15 jours pour les antalgiques) chez un enfant
ayant présenté auparavant des céphalées primaires, elles ont été
longtemps sous-estimées chez l’enfant, mais seraient plus fré-
quentes que prévu ce qui se conçoit, car c’est une situation banale
de voir des enfants recevant plusieurs jours par semaine depuis
des mois un antalgique ou un anti-inflammatoire non stéroï-
dien (AINS). Le diagnostic est incertain, seule l’efficacité d’un
sevrage lentement progressif, mieux accepté qu’un sevrage rapide,
permettra de reconnaître l’abus médicamenteux, si les céphalées
cèdent il s’agit d’une CAM, cette situation est exceptionnelle chez
l’enfant, car le plus souvent les céphalées persistent malgré le
sevrage, mais une migraine chronique n’est cependant pas évi-
dente, puisque selon les sociétés savantes [42] « la prévalence de la
migraine chronique est plus difficile à estimer en raison des modi-
fications récentes des critères diagnostiques de cette pathologie ».
La CCQ de novo se caractérise par un début brutal, quelquefois
par une céphalée en coup de poignard, début bien remémoré par
les parents et/ou l’enfant, céphalée qui peut associer migraine et
CDT, mais des céphalées secondaires peuvent mimer un CCQ de
novo. L’indication d’imagerie et de bilan paraclinique doit être
large [46] .
La CCQ chez l’enfant est exceptionnellement révélatrice d’une
cause lésionnelle intracrânienne, quand l’examen neurologique
est normal on peut exclure avec une quasi-certitude une lésion
intracrânienne dans 98 % des cas [1] , ce qui revient à dire que la
découverte d’une tumeur cérébrale par une céphalée isolée avec
examen clinique normal concerne 2 % des céphalées. Mais cette
situation peut cependant exister qui conduit à proposer, quel que
soit l’âge, un bilan de neuro-imagerie à toute CCQ isolée non
migraineuse évoluant depuis près d’un an malgré un examen neu-
rologique normal.
 Migraine et épilepsie
Les crises d’épilepsie partielles ou généralisées déclenchées par
une migraine sont retenues dans la classification de 2013 comme
complication de la migraine.
Il existe un lien entre ces deux pathologies, mais la physiopa-
thologie de cette association demeure obscure [47] en pratique on
observe les situations suivantes :
• la céphalée post-critique : la céphalée au décours d’une crise
d’épilepsie tonicoclonique généralisée remplit souvent les cri-
tères de la migraine [48] ;
• une migraine succède à une épilepsie : il existe une comorbi-
dité entre migraine et épilepsie qui apparaît souvent manifeste
dans certains syndromes épileptiques de l’enfance tels que les
épilepsies partielles idiopathiques bénignes à pointes centro-
6 EMC - Neurologie
temporales (naguère à paroxysmes rolandiques) [49] , migraine et
épilepsie peuvent aussi coexister ou se succéder dans les épilep-
sies occipitales, bénignes [50] , ou non, dans ce dernier cas selon
le contexte, il ne faut pas écarter l’éventualité (rare) d’une cyto-
pathie mitochondriale. Mais cette séquence se retrouve dans
des épilepsies moins déterminées, comme le cas de Benoît né
le 4 mai 1994 qui a présenté entre 2 et 5 ans dans un contexte de
retard développemental et d’épilepsie familiale, une épilepsie guérie
puisque sans rechute après l’arrêt du traitement, suivie d’un som-
nambulisme (prémonitoire ?) à l’âge de 10 ans et, à l’âge de 14 ans
en 2008, d’une première migraine hémiplégique mais non reconnue
comme telle à l’époque en raison d’un doute quant à un déficit uni-
quement sensitif, qui a récidivé deux ans plus tard en 2010, ensuite en
2013 où les crises migraineuses sont devenues recrudescentes, dont
une avec troubles de conscience et déficit hémiplégique persistant
qui a conduit à une hospitalisation avec IRM normale. L’analyse
moléculaire a alors mis en évidence une mutation ATP1A2 retenue
responsable, mutation qui pourrait être associée à certaines épilep-
sies de l’enfant. Ce patient présente donc une migraine hémiplégique
sporadique succédant à une épilepsie de l’enfance, avec une mutation
génétique susceptible d’être déterminante pour ces deux pathologies ;
• la migralepsie définit la séquence d’une migraine avec ou sans
aura suivie d’une crise épileptique plus souvent partielle que
généralisée. Ce concept décrit par Panayiotopoulos, contesté
par certains [51] existe pourtant comme le montre l’observation
suivante : Amandine, née en mars 1988 d’une mère migraineuse, va
présenter de janvier 2000 à septembre 2002 de nombreuses migraines
sans aura qui, en l’absence de traitement antimigraineux, se ter-
minent systématiquement par une crise d’épilepsie partielle (quand
la migraine peut être écourtée par le traitement symptomatique, en
l’occurrence un triptan, pas de crise). La dernière a lieu en 2002 au
collège où elle ne disposait pas de son traitement, avec une longue
crise hémicorporelle droite. L’examen clinique et l’EEG post-critique
au cabinet médical objectivent une aphasie d’expression sans troubles
de compréhension ni déficit moteur en dehors d’une discrète parésie
faciale droite chez cette adolescente gauchère et, sur l’EEG, un intense
ralentissement hémisphérique gauche dont le déterminisme était sans
doute mixte ; un traitement de fond (topiramate 50 mg/j) se révélera
très efficace, les migraines disparaissent et partant les crises épilep-
tiques partielles. Ce traitement sera arrêté en août 2006, Amandine
a alors 18 ans. Par renseignement téléphonique auprès de sa mère
fin 2014, elle va bien, n’est plus migraineuse.
 Traitement de la crise
migraineuse
Il doit être administré dès le début de la céphalée, et peut être
donné à l’école dans le cadre d’un projet d’accueil individualisé
(PAI).
Les traitements symptomatiques souffrent du manque de molé-
cules dont l’autorisation de mise sur le marché (AMM) permet
l’utilisation réglementaire chez l’enfant, les dérivés de la dihy-
droergotamine per os ont été supprimés pour service médical
rendu (SMR) insuffisant – ils rendaient pourtant service – il faut
avoir 16 ans pour profiter de la voie endonasale ou injectable, les
récentes recommandations des sociétés savantes préconisent en
première intention l’ibuprofène qui est réglementaire puisque les
maux de tête en sont une indication, on peut le prescrire chez
l’enfant très jeune, mais le paracétamol et l’acide acétylsalicylique,
souvent efficaces, sont largement utilisés en automédication.
En cas d’échec, c’est une prescription hors AMM en termes
d’indication ou d’âge après accord professionnel (AP) des
membres des sociétés savantes :
• le diclofénac à partir de 16 kg ;
• le naproxène à plus de 6 ans et 25 kg.
Quant au tartrate d’ergotamine caféiné per os à partir de l’âge de
10 ans et le triptan en spray nasal (Imigrane® ) 10 ou 20 mg/0,1 ml
à partir de 12 ans ils sont de prescription réglementaire.
 Traitement de fond
Il est indiqué en cas de migraines plurimensuelles, à partir de
deux à trois par mois ou plus espacées si elles sont très invalidantes

et, dans ce cas, éligibles à l’éducation thérapeutique. Il faut privilé-
gier avant tout traitement médicamenteux, l’éviction quand c’est
possible des facteurs déclenchants identifiés, les méthodes alterna-
tives de relaxation, comportementales, l’hypnose ericksonnienne
qui demande en général trois à cinq séances chez un hypnothé-
rapeute ou un soignant formé à cette technique qui vont amener
le jeune patient à pratiquer l’autohypnose au domicile familial
ou même à l’école – cette technique accessible dès l’âge de 7 ou
8 ans donne des résultats appréciables – il faut la proposer quand le
contexte s’y prête en première intention, elle est conseillée dans
les céphalées en général, n’a pas de contre-indication, son effet
antalgique est reconnu [52, 53] .
Le traitement médicamenteux ne sera proposé en association
ou substitution qu’en cas d’échec ou de résultat insuffisant, il doit
être associé comme pour les techniques alternatives à d’autres
mesures selon la présence d’un trouble anxieux, d’un déficit
attentionnel, de troubles du sommeil, de problèmes familiaux ou
scolaires, d’un surpoids ou de difficultés alimentaires ; à ce propos
le rôle de l’allergie alimentaire n’est pas évoqué dans les der-
nières recommandations des sociétés savantes, dans ce domaine
la preuve est difficile ou impossible à apporter, la presque tota-
lité des publications traitant ce thème date du XXe siècle, certaines
semblent démontrer l’évidence, mais faute de preuves, d’essais
randomisés, elles ne remplissent pas les exigences de l’evidence
based medicine d’où sans doute leur déshérence, et pourtant en
clinique quotidienne, des mesures diététiques, certes empiriques,
peuvent apporter une importante amélioration avant tout traite-
ment médicamenteux.
Les médicaments du traitement de fond sont listés dans la par-
tie pédiatrique des recommandations de la prise en charge de la
migraine [5] dans l’ordre suivant :
• l’amitriptyline 3 à 10 mg sans limite d’âge, sa prescription est
souvent refusée par les parents qui le connaissent comme anti-
dépresseur ;
• la flunarizine, 5 mg/j pour la migraine invalidante après échec
des autres thérapeutiques, ses conditions de prescription ont été
modifiées par l’Agence nationale de sécurité du médicament et
des produits de santé (ANSM), en mars 2015 à partir de 12 ans
sans dépasser six mois de traitement non renouvelable, ce qui
est bien court pour un traitement prophylactique, sans doute
parce qu’il est considéré comme un neuroleptique « caché » par
le dictionnaire français du médicament ;
• l’oxétorone, antihistaminique antisérotonine, sans limite
d’âge, 15 à 30 mg/j en général bien supporté, est à préférer en
première intention, à donner le soir au coucher en raison d’une
possible somnolence ;
• le pizotifène, dérivé tricyclique, à partir de 12 ans, 0,5 à 1 mg/j
a l’inconvénient de favoriser une prise de poids ;
• le propranolol, 2 à 4 mg/kg, contre-indiqué chez les asthma-
tiques, peut poser problème chez le sportif, on conseille de ne
pas le prendre avant un important effort physique ;
• le topiramate qui a l’AMM pour la migraine de l’adulte, mais qui
en tant qu’antiépileptique peut être prescrit dès l’âge de 2 ans,
l’AP permet d’adapter l’AMM. Ses résultats sont souvent appré-
ciables, mais certains effets secondaires, tels que des troubles
du langage ou des paresthésies importantes peuvent entraîner
son abandon malgré son efficacité. Des doses de 50 mg sont en
général suffisantes ;
• le valproate de sodium comme d’autres antiépileptiques a été
proposé, mais sa prescription va être encadrée dès 2016 chez les
filles chez qui il ne doit plus être prescrit dans cette indication.
Le suivi du traitement implique la tenue d’un agenda, la cota-
tion de la douleur, mais traiter ne suffit pas, il faut expliquer et
la brochure Comment comprendre et traiter la migraine de l’enfant,
éditée par le Centre de la migraine de l’enfant (hôpital d’enfants
Armand-Trousseau) répond pratiquement à toutes les questions.
 Conclusion
Les céphalées représentent un enjeu diagnostique dont rend
compte leur classification. L’enfant est moins concerné que
l’adulte par leur diversité, et les céphalées primaires telles que la
migraine et les CDT se taillent la part du lion en pratique quo-
EMC - Neurologie
Céphalées de l’enfant  17-023-A-55
tidienne, mais il faut être vigilant pour ne pas méconnaître une
céphalée secondaire dont la probabilité est faible en cas d’examen
neurologique normal.
La migraine de l’enfant est maintenant bien reconnue, typique,
son diagnostic est facile, mais elle peut être trompeuse par cer-
taines de ses présentations, par l’aspect déroutant des syndromes
épisodiques et par son association possible à l’épilepsie. Elle est
encore dans ces cas sous-diagnostiquée.
En dehors des triptans, on dispose de médicaments adaptés à
l’enfant pour la crise migraineuse quel que soit son âge, de même
pour le traitement de fond médicamenteux ; quand les techniques
alternatives sont défaillantes, à partir de 10 à 12 ans l’arsenal thé-
rapeutique est suffisant, alors qu’on est démuni chez le plus petit
en raison d’une pénurie de molécules antimigraineuses ayant une
AMM pédiatrique.
Enfin, il faut regretter l’absence de statistiques récentes concer-
nant les céphalées de l’enfant, principalement la migraine, qui
pourraient se faire par le biais de la médecine scolaire ; il n’y a
pas non plus d’études des coûts que cette maladie génère, et qui
pourraient être évalués à partir des prescriptions médicamenteuses
et des examens paracliniques (souvent superflus) par les caisses
d’assurance maladie.
“ Points essentiels
• Les céphalées de l’enfant sont une pathologie fréquente
et, parmi elles, les migraines et les céphalées de tension
sont prépondérantes. Dans tous les cas, il faut recher-
cher les signes et symptômes pouvant faire suspecter une
céphalée secondaire, peu probable si l’examen neurolo-
gique est normal.
• Les critères de l’IHS de la migraine (de l’adulte) ne sont
pas pour certains adaptés à la migraine de l’enfant en
termes de durée, de localisation de la douleur, et il n’est
pas fait mention du sommeil réparateur qui est un critère
diagnostique important.
• Les présentations cliniques multiples et trompeuses
ainsi que l’aspect déroutant des syndromes épisodiques
expliquent que la migraine de l’enfant peut être encore
méconnue et sous-diagnostiquée.
• Les céphalées chroniques quotidiennes, dont la princi-
pale est la céphalée de tension, peuvent s’associer à une
véritable migraine, elles peuvent correspondre à un abus
médicamenteux, diagnostic différentiel de la migraine
chronique ; en ce qui concerne les céphalées de novo, il
faut insister sur l’indication large d’imagerie cérébrale.
• L’IRM cérébrale peut mettre en évidence des hypersi-
gnaux de la substance blanche qui ne semblent pas avoir
de conséquences et des variations anatomiques vasculaires
également sans conséquence.
• Le traitement de la crise migraineuse et de la migraine
peuvent nécessiter des prescriptions hors AMM après
accord professionnel des sociétés savantes.
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
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H. Isnard (herve.isnard@wanadoo.fr).
28, rue de la République, 69002 Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Isnard H. Céphalées de l’enfant. EMC - Neurologie 2016;13(2):1-8 [Article 17-023-A-55].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

8 EMC - Neurologie
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 17-023-A-60
17-023-A-60

Migraine hémiplégique familiale

A Ducros
C Denier
A Joutel
Résumé. – La migraine hémiplégique familiale (MHF) est une variété héréditaire, autosomique dominante,
K Vahedi
de migraine avec aura. Elle comporte deux formes cliniques : l’une pure (80% des familles) et l’autre avec
E Tournier-Lasserve
signes cérébelleux permanents (20 % des familles) dans laquelle certains patients ont une ataxie et/ou un
MG Bousser
nystagmus. Les crises typiques de migraine hémiplégique sont caractérisées par la présence d’un déficit
moteur lors de l’aura, toujours associé à d’autres signes (troubles sensitifs, visuels ou du langage) et
précédant généralement la céphalée. Des crises plus sévères avec coma ou confusion, hémiplégie prolongée et
fièvre surviennent chez environ 40 % des patients. L’âge de début, la symptomatologie et la fréquence des
crises ainsi que l’évolution de la maladie sont très variables d’un patient à l’autre, y compris au sein de la
même famille. La MHF est génétiquement hétérogène. Un premier gène, CACNA1A, localisé sur le
chromosome 19 et codant la sous-unité principale des canaux calciques neuronaux de type P/Q, est impliqué
dans environ 50 % de l’ensemble des familles et dans toutes celles avec signes cérébelleux permanents. Les
mutations de CACNA1A responsables de MHF sont de type faux-sens et entraînent une perturbation des
courants calciques P/Q. Un second gène non encore identifié est localisé sur le chromosome 1 et est impliqué
dans 20 % environ des familles. Enfin, 30 % des familles ne sont liées ni au chromosome 19, ni au
chromosome 1, démontrant l’existence d’au moins un troisième gène. En raison de l’hétérogénéité génétique
de la MHF et de la grande taille du seul gène identifié, CACNA1A, le diagnostic génétique de cette affection
reste difficile en pratique.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : migraine avec aura, coma, ataxie, cérébelleuse, nystagmus, CACNA1A, canal calcique.

Introduction été clairement établi. Grâce à la génétique inverse, un premier gène

La migraine hémiplégique familiale (MHF) est une variété
héréditaire de migraine avec aura (MA). La migraine est une
céphalée évoluant par crises récurrentes, entre lesquelles le patient
est en parfaite santé. La classification de l’International Headache
Society (IHS) [45] distingue deux variétés principales de migraine : la
migraine sans aura (MSA, auparavant dénommée migraine
commune) et la MA (auparavant dénommée migraine accompagnée
ou migraine classique) dans laquelle la céphalée est précédée ou
accompagnée de symptômes neurologiques transitoires visuels,
sensitifs, aphasiques et rarement moteurs (tableau I). D’après la
classification de l’IHS, la MHF est définie par la survenue d’un
déficit moteur au cours de l’aura et par la présence des mêmes types
de crises chez au moins un apparenté au premier degré
(tableau II) [45]. La MHF est l’unique variété de migraine pour laquelle
un mode de transmission monogénique, autosomique dominant, a
Anne Ducros : Praticien des Hôpitaux, centre d’urgences céphalées, hôpital Lariboisière et EMI9921, faculté
de médecine Lariboisière Saint-Louis.
Christian Denier : Ancien interne des hôpitaux de Paris, EMI9921, faculté de médecine Lariboisière
Saint-Louis.
Anne Joutel : Chargé de recherche INSERM, EMI9921, faculté de médecine Lariboisière Saint-Louis.
Katayoun Vahedi : Praticien des Hôpitaux, service de neurologie, hôpital Lariboisière.
Elisabeth Tournier-Lasserve : Professeur des Universités, praticien des Hôpitaux, directeur de recherche
INSERM, service de cytogénétique, hôpital Lariboisière et EMI9921, faculté de médecine Lariboisière
Saint-Louis.
Marie-Germaine Bousser : Professeur des Universités, praticien des Hôpitaux, service de neurologie, hôpital
Lariboisière.
Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
Faculté de médecine Lariboisière Saint-Louis, 10, rue de Verdun, 75010 Paris, France.
de cette affection a été identifié en 1996 par Ophoff et al comme
étant CACNA1A, codant pour la sous-unité principale des canaux
calciques neuronaux de type P/Q [71]. Cette découverte représente
une avancée considérable dans la compréhension des mécanismes
moléculaires de la MHF et de ses rapports avec d’autres affections
nosologiquement proches, comme l’ataxie épisodique de type 2. De
plus, le fait que la MHF soit une maladie des canaux ioniques
neuronaux ouvre de nouvelles perspectives dans l’étude de la
physiopathogénie des formes plus habituelles de migraine avec ou
sans aura.
Épidémiologie
La MHF est une affection rare dont la prévalence exacte est
inconnue. La prévalence de la MA est d’environ 3 à 6 % [78, 88, 89].
Dans une étude portant sur 163 patients atteints de MA, Russell et
Olesen ont rapporté 6 % de patients (neuf cas) ayant des symptômes
moteurs lors de certaines crises [83]. La prévalence de la migraine
avec aura motrice peut donc être estimée voisine de 1 à 2 pour 1 000.
Le pourcentage de formes familiales de migraine hémiplégique
(MH) est estimé entre 4 % [46] et 18 % [9]. Ces derniers chiffres sont à
prendre avec beaucoup de réserve car les critères diagnostiques ne
sont pas stricts dans ces études (dans la série de Bradshaw et
Parsons [9], seulement 60 % des patients diagnostiqués MH ont un
déficit moteur lors de l’aura !) et car les apparentés n’ont pas été
interrogés directement.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ducros A, Denier C, Joutel A, Vahedi K, Tournier-Lasserve E et Bousser MG. Migraine hémiplégique familiale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Neurologie, 17-023-A-60, 2003, 10 p.
17-023-A-60 Migraine hémiplégique familiale
Tableau I. – Critères de diagnostic de la migraine avec aura selon
l’International Headache Society.
A Au moins deux crises répondant aux critères B
B Au moins trois des quatre caractéristiques suivantes :
- un ou plusieurs symptômes de l’aura, totalement réversibles ;
- le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes
et en cas de deux ou plusieurs symptômes, ils surviennent successivement ;
- la durée de chacun des symptômes de l’aura n’excède pas 60 minutes ; s’il y a
plusieurs symptômes, la durée acceptée est augmentée en conséquence ;
- la céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre de moins de 60 minutes
mais peut parfois commencer avant l’aura ou lui être contemporaine.
C Au moins un des caractères suivants :
- l’histoire, l’examen physique et neurologique ne suggèrent pas de désordre
organique ;
- l’histoire, l’examen physique et neurologique suggèrent un désordre orga-
nique, mais celui-ci est écarté par la neuro-imagerie ou tout autre procédé de
laboratoire ;
- un désordre organique existe mais les crises migraineuses ne sont pas appa-
rues pour la première fois en liaison temporelle avec celui-ci.
Tableau II. – Critères de diagnostic de la migraine hémiplégique fami-
liale selon l’International Headache Society.
A Crises remplissant les critères de diagnostic de la migraine avec aura (tableau I)
B L’aura comporte une hémiparésie et peut être prolongée
C Au moins l’un des parents au premier degré a des crises identiques
La première grande famille de MHF a été décrite par Clarke en
1910 [14]. Depuis, environ 100 familles ont été rapportées dans la
littérature [1, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 15, 16, 21, 25, 26, 27, 28, 29, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 38, 39, 41, 44, 46, 47, 55,
56, 57, 62, 63, 65, 66, 68, 69, 73, 75, 77, 79, 85, 86, 87, 90, 91, 93, 102, 103, 104]
. Leur description
clinique permet de distinguer deux groupes :
– les familles atteintes de « MHF pure », chez lesquelles l’examen
neurologique entre deux crises de MH est strictement normal chez
tous les patients ;
– les familles atteintes de « MHF avec signes cérébelleux
permanents », chez lesquelles certains patients atteints de MH ont
une ataxie et/ou un nystagmus qui persiste entre les crises et évolue
indépendamment de celles-ci.
Les familles de MHF avec signes cérébelleux sont surreprésentées
dans la littérature (30 % des familles) depuis la localisation en
1993 [51] puis l’identification en 1996 [71] du premier gène de la MHF,
ce gène étant responsable de toutes les formes avec signes
cérébelleux. Avant 1993, 32 familles de MHF avaient été publiées,
dont six (19 %) avec signes cérébelleux [15, 31, 65, 69, 101, 105]. En France,
un projet de recherche clinique et génétique sur la MHF a permis de
répertorier de 1991 à 2000 environ 100 familles à au moins deux cas,
dont 16 atteintes de MHF avec signes cérébelleux permanents
(Ducros, données personnelles). La proportion de familles de MHF
avec signes cérébelleux est probablement comprise entre 15 et 20 %
du total des familles de MHF.
Les cas non familiaux de MH se répartissent en deux groupes :
– certains sont liés à une mutation autosomique dominante d’un
des gènes de la MHF ; il peut s’agir de patients portant une mutation
de novo, c’est-à-dire une mutation absente chez les parents
biologiques [101] ; d’autre part, une mutation peut avoir été transmise
au sujet malade par l’un de ses parents et la maladie se présenter
comme non familiale en raison de la pénétrance incomplète de cette
affection, responsable de saut(s) de génération ;
– d’autres cas de MH non familiaux se rapprochent des variétés
plus habituelles de MA et sont d’origine probablement
multifactorielle avec intrication de facteurs environnementaux et de
facteurs génétiques complexes [82, 83].
2
Neurologie
Génétique et physiopathologie
GÉNÉTIQUE CLINIQUE
¶ Transmission autosomique dominante
Dans la majorité des familles publiées, l’affection suit une répartition
verticale, se transmet de génération en génération, autant par les
pères que par les mères, et se distribue de manière égale entre
hommes et femmes. Enfin, environ la moitié des descendants d’un
sujet atteint sont eux-mêmes atteints. Ces observations sont
compatibles avec un mode de transmission autosomique dominant.
Dans quelques familles, la maladie n’est transmise que par les mères,
ne permettant pas d’exclure une transmission de type
mitochondrial [63, 104].
¶ Pénétrance incomplète
La pénétrance de la MHF est élevée (86 %) mais toutefois
incomplète [21, 23, 24]. Tous les porteurs de mutation n’expriment pas
la maladie : il existe donc des sauts de génération [22] . Cette
pénétrance incomplète a des conséquences importantes pour les
cliniciens comme pour les généticiens. Tout d’abord, un individu
affecté peut n’avoir aucun apparenté au premier et même au second
degré atteint, rendant le diagnostic de MHF difficile. Cette absence
d’apparenté au premier degré atteint est en contradiction avec les
critères diagnostiques de l’IHS qui ont été établis en 1988 [45], avant
la démonstration de la pénétrance incomplète. D’autre part, un sujet
asymptomatique peut avoir des enfants atteints. Ensuite, la
localisation et l’identification des gènes de la MHF nécessite la
collecte de larges familles, ce qui est difficile lorsqu’il y a de
nombreux sauts de génération. Enfin, la pénétrance incomplète
suggère l’existence de facteurs génétiques et/ou environnentaux
modificateurs jouant un rôle dans l’expression du phénotype MHF.
GÉNÉTIQUE MOLÉCULAIRE
¶ Hétérogénéité génétique de la migraine hémiplégique
familiale
Au moins trois gènes différents sont responsables de la MHF [25, 34, 51,
52, 71, 72]
. Un premier gène a été localisé sur le bras court du
chromosome 19 en 1993 [51]. Ce gène a été identifié en 1996 comme
étant CACNA1A, codant la sous-unité a1A des canaux calciques
dépendants du voltage de type P/Q [71]. CACNA1A est impliqué
dans environ 50 % des familles de MHF non sélectionnées et dans
tous les cas de MH avec ataxie cérébelleuse [1, 6, 11, 20, 21, 33, 35, 51, 52, 56, 71,
72, 101]
. En 1997, un second gène a été localisé sur le bras long du
chromosome 1 quasi simultanément par deux équipes [25, 34]. L’équipe
nord-américaine a trouvé une liaison significative avec des
marqueurs situés en 1q31 dans une grande famille [34]. L’équipe
française a montré une liaison significative à des marqueurs plus
centromériques en 1q21-q23, dans trois familles [25]. Les données
actuelles ne permettent pas de déterminer s’il existe un ou deux
gènes sur le chromosome 1. Le locus du chromosome 1 est impliqué
dans un petit nombre de familles (de 10 à 20 %), toutes atteintes de
MHF pure [25]. Enfin, 30 à 40 % des familles ne sont liées ni au
chromosome 19 ni au chromosome 1, démontrant l’existence d’au
moins un troisième gène différent [25].
¶ CACNA1A, sous-unité a1a et canaux calciques P/Q
CACNA1A est le seul gène identifié dans la MHF. Il code pour la
sous-unité principale des canaux calciques dépendants du voltage
de type P/Q. Les canaux calciques dépendants du voltage sont des
protéines multimériques de grande taille, situées dans la membrane
cellulaire et centrées par un pore qui, en réponse à une
dépolarisation membranaire, s’ouvre et laisse entrer sélectivement
le calcium [17] . Dans les neurones, ces canaux jouent un rôle
primordial dans l’excitabilité neuronale et la libération de
Neurologie Migraine hémiplégique familiale 17-023-A-60

CACNA1A est un gène de grande taille, comprenant 47 exons.

L’exon 47 contient un trinucléotide CAG polymorphe qui est prédit
comme codant une répétition polyglutamine dans certains transcrits
alternatifs chez l’homme [104]. L’ensemble du gène code un acide
ribonucléique messager de 9,8 kb, dont environ 7 800 pb de
séquence codante. La sous-unité a1A est une protéine contenant
environ 2 550 acides aminés.

¶ Mutations de CACNA1A dans la migraine

1 Sous-unité a1A et position des mutations responsables de migraine hémiplégique
familiale (MHF).
La sous-unité a1A contient quatre domaines répétés (I à IV) constitués chacun de six
segments transmembranaires (S1 à S6). Les quatre domaines sont reliés par des bou-
cles intracytoplasmiques et se replient pour former le pore ionique. Les petites boucles
hydrophobes reliant les segments S5 et S6 de chaque domaine tapissent la paroi du pore,
d’où leur nom de boucle P. Les segments S4 forment la structure sensible au potentiel
membranaire. La boucle intracytoplasmique I-II est la zone principale d’interaction
avec la sous-unité b. La boucle II-III est la principale zone d’interaction avec les effec-
teurs intracellulaires. Dans les canaux calciques neuronaux, elle représente la zone
d’interaction directe avec plusieurs protéines du complexe d’exocytose (syntaxine,
synaptotagmine). Les mutations responsables de MHF sont représentées par des ronds.
neurotransmetteurs. Ils sont formés d’une sous-unité principale a1
et de quatre sous-unités régulatrices (a2, b, c et d). La sous-unité a1
forme le pore et porte les structures responsables de la sensibilité au
voltage et de la sélectivité ionique. Toutes les sous-unités a1 ont la
même structure (fig 1). Dix gènes au moins (CACNA1A, B, C, D, E,
F, G, H, I et S) codent des sous-unités a1 distinctes. Selon la sous-
unité a1 qu’il contient, le canal possède des propriétés
pharmacologiques et cinétiques différentes et génère des courants
calciques de type L, N, P/Q, R ou T.
La sous-unité a1A est le composant principal des canaux calciques
de type P/Q qui sont exprimés dans les neurones centraux et
périphériques (motoneurones à la jonction neuromusculaire). Les
sous-unités a1A sont capables de générer deux types de courants
calciques : les courants P à inactivation lente, qui sont les principaux
courants calciques des cellules de Purkinje dans le cervelet, et les
courants de type Q à inactivation rapide, qui jouent un rôle majeur
dans la libération de neurotransmetteurs.
hémiplégique familiale
Jusqu’à présent, 15 mutations de CACNA1A ont été identifiées dans
30 familles (23 atteintes de MH avec signes cérébelleux et sept
atteintes de MH pure) et dans deux cas sporadiques de MH avec
signes cérébelleux (tableau III) [6, 11, 20, 21, 35, 56, 71, 101]. Cinq mutations
sont récurrentes ; elles ont été détectées dans différentes familles non
apparentées. Parmi ces mutations récurrentes, T666M est la plus
fréquente (11 familles et un cas sporadique). Toutes ces 15 mutations
sont de type faux-sens, entraînant la substitution d’un seul des
2 550 acides aminés de la protéine prédite. Elles siègent dans des
régions fonctionnelles du canal, près du pore ou dans la zone de
sensibilité au voltage (fig 1). Neuf des 15 mutations sont
responsables de MH avec signes cérébelleux, dont les cinq (S218L,
R583Q, T666M, R1668W et I1811L) mutations récurrentes.
Les différentes études génétiques sur la MHF par mutation de
CACNA1A apportent plusieurs informations importantes.
Premièrement, les mutations responsables de MHF avec signes
cérébelleux sont différentes des mutations induisant une MHF pure
et toutes les mutations récurrentes sont responsables de MHF avec
signes cérébelleux. Cette forte corrélation entre génotype et
phénotype indique que les mutations responsables de MHF avec
signes cérébelleux ont probablement des conséquences particulières
sur les neurones cérébelleux que n’ont pas les mutations
responsables de MH pure. Deuxièmement, d’autres corrélations
génotype/phénotype ont été mises en évidence (cf infra), suggérant
que l’existence de mutations différentes de CACNA1A explique en
partie la variabilité clinique de la MHF. Enfin, des mutations ont été
identifiées chez deux des trois cas sporadiques, dont une mutation
de novo [21, 101] , démontrant qu’une partie au moins des cas
sporadiques de MH sont porteurs d’une mutation de CACNA1A.

Tableau III. – Mutations de CACNA1A identifiées dans la migraine hémiplégique (MH) familiale de 1996 à 2001.
Domaine de la
Mutation Familles ou cas et références Exon Nucléotide
sous-unité a1A
Familles ou cas de MH
avec signes cérébelleux
S218L deux familles [56] 5 tCg->tTg IS4-S5
R583Q trois familles [21] 13 cGa->cAa IIS4
une famille [6]
T666M neuf familles et un cas sporadique [20, 21] 16 aCg->aTg IIP
une famille [71]
une famille [33]
D715E une famille [20, 21] 17 gaC->gaG IIS6
Y1385C un cas sporadique mutation de novo [21, 98] 26 tAc->tGc IIIS5
R1668W une famille [21] 32 Cgg->Tgg IVS4
L1682P une famille [35] 32 cTn->cCn IVS4
W1684R une famille [21] 32 Tgg->Cgg IVS4-S5
I1811L deux familles [71] 36 Atc->Ctc IVS6
Familles de MH pure
R192Q une famille [71] 4 cGa->cAa IS4
R195K une famille [21] 4 aGg->aAg IS4
V714A une famille [71] 17 gTg->gCg IIS6
K1336E une famille [21] 25 Aaa->Gaa IIIS3-S4
V1457L une famille [11] 27 Gtg->Ttg IIIP
R1668W une famille [21] 32 Cgg->Tgg IVS4
V1696I une famille [22] 33 Gtc->Atc IVS5

3
17-023-A-60 Migraine hémiplégique familiale
¶ Autres affections héréditaires liées à des mutations
de CACNA1A
Des mutations différentes de CACNA1A ont été identifiées dans
deux autres maladies neurologiques autosomiques dominantes :
l’ataxie épisodique de type 2 [71] et l’ataxie spinocérébelleuse de
type 6 [100].
L’ataxie épisodique de type 2 est, comme la MHF, une affection
neurologique paroxystique, dont les crises comportent une instabilité
majeure avec incoordination. Souvent déclenchées par l’exercice ou
l’émotion, elles durent de 15 minutes à plusieurs heures et sont
prévenues de manière caractéristique par l’acétazolamide. Durant
les intervalles libres, l’examen révèle souvent des signes cérébelleux
permanents (nystagmus et/ou ataxie statique ou cinétique) très
semblables à ceux observés dans 20 % des familles de MHF.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) montre parfois une
atrophie cérébelleuse prédominant sur le vermis. La plupart des
mutations de CACNA1A identifiées dans différents cas familiaux et
sporadiques d’ataxie épisodique de type 2 entraînent une troncation
de la protéine putative [18, 71, 105].
L’ataxie spinocérébelleuse de type 6 est une affection
neurodégénérative, caractérisée par une ataxie statique et cinétique
lentement progressive qui s’installe vers 50 ans [37, 104]. L’IRM montre
une atrophie cérébelleuse isolée. L’anatomopathologie montre
essentiellement une atrophie cérébelleuse majeure avec une perte
sévère des cellules de Purkinje prédominant au vermis supérieur et
aux hémisphères. L’ataxie spinocérébelleuse de type 6 est due à de
petites expansions du triplet CAG contenu dans l’exon 47 de
CACNA1A et potentiellement traduit en polyglutamine dans
certaines des isoformes de la protéine [37, 104].
¶ Conséquences des mutations de CACNA1A
Les méthodes utilisées pour comprendre les mécanismes conduisant
des différentes mutations de CACNA1A aux phénotypes observés
comprennent principalement l’analyse électrophysiologique de
cellules porteuses du canal muté et l’étude de modèles animaux.
Sept mutations de CACNA1A responsables de MHF ont été étudiées
en comparant les courants calciques entre cellules exprimant le gène
normal et cellules exprimant le gène muté. Toutes modifient la
densité ainsi que les propriétés d’inactivation des courants P/Q [43,
58, 59]
. Les mutations responsables de MH sont donc des mutations
« gain de fonction », la protéine altérée produisant des courants
calciques anormaux. Aucune différence n’a été observée entre les
mutations responsables de la forme pure et celles responsables de la
forme avec signes cérébelleux, les conditions expérimentales
reflétant probablement mal la complexité de la situation in vivo.
L’étude des souris mutantes illustre bien cette complexité. Les souris
qui n’ont pas de gène CACNA1A naissent avec une ataxie sévère et
meurent en quelques jours [53]. Différentes mutations ponctuelles de
CACNA1A sont à l’origine de divers phénotypes aux noms
évocateurs de tottering, leaner, rolling ou rocker. Ces souris mutantes
ont divers types de manifestations neurologiques paroxystiques
(épilepsie-absence, crises motrices), toujours associées à une ataxie
cérébelleuse permanente de sévérité variable [32]. Les souris tottering
ont une anomalie de la libération d’acétylcholine à la jonction
neuromusculaire [76] . Par ailleurs, ces souris mutées ont des
anomalies neuroanatomiques comprenant un défaut d’arborisation
des cellules de Purkinje et de migration des cellules des grains, mais
aussi des anomalies du locus coeruleus [32]. Ces anomalies suggèrent
l’implication des canaux P/Q, non seulement dans le contrôle de la
libération de neurotransmetteurs, mais aussi dans le développement
neuronal normal.
IMPLICATIONS DES GÈNES
DE LA MIGRAINE HÉMIPLÉGIQUE FAMILIALE
DANS LES AUTRES VARIÉTÉS DE MIGRAINE
En raison de la fréquente agrégation familiale, l’implication de
facteurs génétiques dans la MSA et la MA a été suspectée dès le
XIXe siècle. Ce n’est que récemment que l’existence de tels facteurs
4
Neurologie
génétiques a été démontrée, en particulier grâce aux travaux de
Russell et Olesen [81, 82]. D’après ces travaux, la MA et la MSA sont
des maladies multifactorielles résultant de l’interaction de facteurs
génétiques et environnementaux. Les facteurs génétiques sont
complexes puisque le mode de transmission le plus probable de la
MSA et de la MA est polygénique [81, 82].
Les gènes impliqués dans la MHF représentent de très bons gènes
candidats pour la MA et la MSA. L’implication du gène CACNA1A
dans la MA/MSA a été analysée par plusieurs équipes avec des
résultats contradictoires, quatre études concluant en faveur [64, 67, 92,
94]
et deux contre [48, 99]. Il faut cependant noter que ces études
portaient sur un petit nombre de familles, que les deux études
négatives ont utilisé des méthodes d’analyse de liaison paramétrique
qui ne sont pas applicables dans les maladies polygéniques et
qu’aucune de ces études n’a comporté une recherche directe de
mutation.
D’autres travaux ont tenté d’apporter des arguments indirects en
faveur de l’implication du gène CACNA1A ou d’autres gènes codant
des canaux ioniques dans la MA/MSA. Sandor et al ont mis en
évidence des anomalies cérébelleuses discrètes infracliniques chez
des patients atteints de MA et de MSA [84]. Ces anomalies étaient
plus importantes dans la MA. Ambrosini et al ont montré, grâce à
une analyse en fibre unique, une anomalie de la transmission
neuromusculaire dans un sous-groupe de patients atteints de MA,
sans traduction clinique [2, 3].
Ces différentes études ne constituent pas une démonstration de
l’implication du canal calcique P/Q dans les mécanismes de la
MA/MSA. Cette démonstration nécessiterait l’analyse directe du
gène CACNA1A à la recherche de mutations pathogènes dans une
large cohorte de migraineux, ce qui n’a pas encore été fait.
Clinique
CRISES TYPIQUES DE MIGRAINE HÉMIPLÉGIQUE
Ce sont des crises de migraine avec aura motrice [8].
¶ Symptômes de l’aura
Lors de l’aura, le déficit moteur, d’intensité variable (de la simple
lourdeur d’un membre à l’hémiplégie flasque), est toujours associé à
un ou plusieurs autres symptômes qui s’installent progressivement
et successivement, le plus souvent dans l’ordre troubles visuels,
troubles sensitifs, déficit moteur puis troubles du langage
(tableau IV). Les troubles sensitifs dominent souvent le tableau et
touchent généralement les mêmes zones que le déficit moteur. Chez
un tiers environ des patients, les crises affectent toujours le même
hémicorps. Les troubles sensitivomoteurs sont bilatéraux chez 25 %
des patients, soit dès le début de la crise, soit durant la progression
de l’aura, touchant un côté après l’autre ou les deux côtés en même
temps [21, 40]. D’autres symptômes peuvent survenir : déséquilibre,
diplopie, acouphènes, baisse de l’audition, drop attack, confusion ou
perte de connaissance [40]. Environ 20 % des patients signalent une
somnolence ou une légère confusion mentale lors de chaque crise.
La durée moyenne de l’aura est de 1 à 2 heures, mais peut varier de
10 minutes à plusieurs jours. Chez certains patients, toutes les crises
de MH comportent une aura qui dure de plusieurs heures à 2 ou
3 jours.
¶ Céphalée
La céphalée s’installe généralement pendant l’aura ou après sa
disparition. Elle dure environ 24 heures en moyenne (de quelques
heures à quelques jours). La douleur peut être bilatérale ou
unilatérale et, dans ce cas, ipsilatérale ou controlatérale au déficit
moteur. Son intensité varie de la gêne modérée à la douleur
insupportable. Les signes d’accompagnement ne diffèrent pas de
ceux observés lors d’autres formes de migraine : nausées,
vomissements, photophobie, phonophobie ou pâleur. Enfin, environ
5 % des patients n’ont jamais de céphalée [19].
Neurologie Migraine hémiplégique familiale 17-023-A-60

de mutations de CACNA1A entraînant une MH, 38 sujets avaient

Tableau IV. – Caractéristiques des crises usuelles de migraine hémi-
eu au moins une crise sévère avec troubles de la conscience allant
plégique chez 104 patients (dont 53 femmes) porteurs de mutations du
gène CACNA1A (d’après Ducros, données non publiées, et [21]). de la somnolence importante [14] au coma profond [6] et 30 avaient
une hémiplégie [21]. Tous avaient récupéré sans séquelles.
Âge moyen des patients 38 ± 19 (6-86)
Âge moyen de début 11.8 ans
Il existe dans la littérature quelques cas de décès imputés par les
Déficit moteur 100 % auteurs à une crise sévère de MHF [31, 47, 56, 62, 66, 99]. Deux auteurs
Simple gêne motrice 8% différents ont rapporté le même cas d’une jeune fille de 12 ans
Déficit complet 16 % membre d’une famille de MHF d’origine tchèque [47, 62]. Cette famille
Troubles sensitifs 93 % comprenait quatre membres atteints de MH. Le sujet décédé était
Paresthésies 79 %
Engourdissement 23 %
une enfant de 12 ans, qui avait eu à l’âge de 7 ans une première
Hypo- ou anesthésie 5 à 10 % crise de MH avec hémiplégie gauche. À 12 ans, elle a présenté de
Douleurs hémicorporelles 4% violentes céphalées et une hémiplégie gauche, de la fièvre et une
Sensation de « grosse langue » 10 % raideur de la nuque, puis un coma. La numération formule
Topographie des signes sensitivomoteurs sanguine, le fond d’œil et le liquide céphalorachidien (LCR) étaient
Unilatérale 65 %
Toujours le même côté 31 %
normaux. Elle est restée comateuse et hémiplégique pendant 5 jours.
Atteint les trois étages 67 % Le cinquième jour sont survenues des clonies de l’hémicorps droit.
Jamais le membre inférieur 13 % Le sixième jour, l’enfant est décédée dans un tableau de fièvre à
Jamais la face 7% 41 °C et de convulsions généralisées. À l’autopsie, il existait un
Bilatérale 35 % œdème diffus cérébroméningé, des vaisseaux dilatés et une
Troubles du langage 83 %
Dysarthrie 57 %
infiltration lymphocytaire périvasculaire. Deux autres membres de
Baisse de la fluence verbale 40 % la famille avaient eu un accès similaire avec hémiplégie prolongée,
Paraphasie 31 % coma et fièvre, spontanément résolutif.
Troubles de la compréhension 1%
Troubles visuels 74 %
Neligan et al ont publié en 1977 l’observation d’une patiente de
Hémianopsie 34 % 41 ans atteinte de MHF et décédée 4 mois après un arrêt respiratoire
Scotome scintillant 9% survenu lors d’une crise de MHF [ 6 6 ] . L’examen
Brouillard ou flou visuel 24 % anatomopathologique mit en évidence, outre des lésions
Troubles de la vigilance ou désorientation 26 % possiblement en rapport avec l’épisode d’anoxie cérébrale, de
Confusion mentale modérée 14 %
Désorientation temporospatiale 4%
multiples petits infarctus des noyaux gris et de la capsule interne
Somnolence 4% d’âge variable, un épaississement de la paroi de certains petits
Autres vaisseaux cérébraux associé à une fragmentation, reduplication ou
Diplopie 4% disparition de la limitante élastique.
Déséquilibre 2%
Vertiges 2% Kors et al ont décrit en 2001 deux familles de MH avec signes
Acouphènes 2% cérébelleux liés à la même mutation S218L de CACNA1A [56]. Dans
Baisse de l’audition 1% la première famille (déjà décrite en 1985 par Fitzimons et
Wolfenden) [31], deux enfants d’un sujet atteint de MH sont décédés
à l’âge de 5 ans dans un tableau de méningoencéphalite avec
CRISES SÉVÈRES DE MIGRAINE HÉMIPLÉGIQUE convulsions apparu juste après un traumatisme crânien bénin. Le
Environ 40 % des patients présentent au moins un épisode atypique génotype de ces deux enfants est inconnu, les décès étant survenus
plus sévère que leurs crises habituelles [14, 15, 21, 26, 27, 29, 30, 31, 34, 40, 41, 47, 62, il y a plusieurs années. Dans la seconde famille, la fille d’un patient
65, 68, 86, 91, 101, 102]
. Chez des patients ayant habituellement des auras atteint de MH avec ataxie est décédée au douzième jour d’un coma
courtes, il peut survenir une crise avec aura prolongée de plusieurs fébrile avec convulsions déclenché quelques minutes après des
jours jusqu’à plusieurs semaines. Des crises beaucoup plus sévères coups sur la tête. Le scanner cérébral initial était normal. Les
surviennent chez un tiers des patients [21]. Elles associent des troubles scanners successifs ont montré un œdème cérébral diffus modéré.
de la conscience à un déficit moteur et/ou une aphasie prolongée, et Le LCR était normal. Cette patiente avait dans la petite enfance des
parfois une confusion, une hyperthermie de 38 à 41 °C ou des signes troubles de la marche. À l’autopsie, il existait un œdème cérébral
méningés [14, 27, 34, 41, 47, 65, 101]. Le déficit moteur n’est pas constant diffus avec engagement temporal bilatéral et engagement des
(70 %) [ 2 1 ] . Les troubles de la conscience peuvent aller de amygdales cérébelleuses, une sclérose de l’hippocampe droit d’allure
l’obnubilation au coma profond avec défaillance respiratoire [21, 31]. ancienne et une perte des cellules de Purkinje dans le cervelet. Cette
Plusieurs patients ont dû être hospitalisés en réanimation et ventilés patiente était porteuse de la mutation S218L du gène CACNA1A,
durant plusieurs jours. Ces crises sévères comportent parfois des transmise par son père atteint d’une forme typique de MH avec
manifestations épileptiques à type de crises généralisées, clonies ataxie cérébelleuse permanente.
hémicorporelles et même état de mal partiel [21, 27, 40]. Le début de ces
crises sévères peut être marqué par une perte de connaissance En l’absence de marqueur diagnostique spécifique, il est impossible
brutale alors que le sujet est en pleine activité [30]. Certains patients de prouver que ces patients sont décédés d’une forme extrême de
ont une confusion mentale persistante avec agitation et crise de MH. Ces cas doivent cependant inciter à la plus grande
hallucinations profuses visuelles et auditives [26, 68, 85]. vigilance. Ainsi, la survenue d’une crise plus sévère que les crises
habituelles, avec troubles de la conscience et aura prolongée,
La moitié de ces crises inquiétantes et dramatiques surviennent
avant l’âge de 20 ans et sont alors souvent inaugurales et de nécessite une surveillance clinique rapprochée en hospitalisation, la
diagnostic difficile [21]. Environ 20 % sont déclenchées par des réalisation systématique d’examens complémentaires pour
traumatismes crâniens bénins [40]. L’injection de produit de contraste rechercher et éliminer une autre cause et à la mise en route
iodé lors d’artériographie cérébrale ou de coronarographie a éventuelle d’une réanimation appropriée.
déclenché une crise sévère ou aggravé une crise dans deux tiers des
cas [8, 15, 31]. Les symptômes régressent le plus souvent spontanément
AUTRES TYPES DE CRISES
en quelques jours ou en quelques semaines, sans séquelles cliniques
ni radiologiques (tomodensitométrie et IRM). Chez quelques D’autres types de crises de migraine peuvent alterner avec les crises
patients, la récupération est plus longue avec persistance de troubles de MHF. Environ 10 % des patients décrivent comme « petites
du langage, de troubles mnésiques et de difficultés de concentration crises » des épisodes de MA non hémiplégique et un tiers ont des
pendant plusieurs mois [63, 68]. Dans une série de 117 sujets porteurs MSA [19, 21, 31, 40, 63, 65, 69, 102].

5
17-023-A-60 Migraine hémiplégique familiale
SYMPTÔMES PERMANENTS
¶ Ataxie cérébelleuse et nystagmus
Dans 20 % des familles, la MHF est associée à des signes cérébelleux
permanents qui comprennent un nystagmus (horizontal, vertical ou
multidirectionnel), des anomalies de la motilité oculaire, une ataxie
statokinétique modérée et lentement progressive, et une
dysarthrie. [6, 15, 28, 31, 51, 52, 65, 69, 71, 72, 93, 101, 105]. Le nystagmus et d’autres
anomalies de la motilité oculaire peuvent être les premiers signes
du syndrome cérébelleux progressif, une ataxie se constituant plus
tardivement [56]. La marche reste généralement autonome, même
après des années d’évolution. Cependant, une ataxie évoluée peut
exister sans nystagmus [21]. L’âge de début de ces troubles est difficile
à préciser. Le nystagmus et l’ataxie peuvent être constatés avant la
première crise de MHF et l’évolution de l’ataxie semble
indépendante de la fréquence et de la sévérité de ces crises [102]. La
MH avec signes cérébelleux est liée à une mutation de CACNA1A
dans toutes les familles et dans tous les cas sporadiques étudiés
jusqu’à présent [6, 21, 33, 35, 56, 71, 101]. Dans les formes familiales, le
syndrome cérébelleux est cotransmis avec la MHF mais a une
pénétrance inférieure. Dans une série de 89 sujets porteurs de
mutations de CACNA1A responsables de MHF avec signes
cérébelleux, 68 (83 %) avaient des signes cérébelleux permanents,
57 % avaient un nystagmus, 44 % avaient une ataxie et 11 % une
dysarthrie [21]. Deux sujets avaient des signes cérébelleux isolés sans
aucune histoire de migraine hémiplégique ou d’autre variété de
migraine.
¶ Autres
D’autres troubles neurologiques permanents ont été rapportés dans
des familles de MHF : tremblement essentiel [21, 104], syndrome
d’Usher et cataracte [102], troubles cognitifs [63] et retard mental
[31, 101, 104]
. les caractéristiques cliniques de 46 patients appartenant à trois
Facteurs déclenchants
et profil évolutif
FACTEURS DÉCLENCHANTS DES CRISES
DE MIGRAINE HÉMIPLÉGIQUE
Environ deux tiers des patients signalent un ou plusieurs facteurs
déclenchants, les plus fréquents étant le stress et les traumatismes
crâniens bénins [21, 91]. La notion de traumatisme crânien mineur
précédant un accès de MH est mentionnée dans de très nombreuses
observations, aussi bien chez les adultes que chez les enfants [7, 21, 29,
30, 31, 38, 39, 41, 42, 65, 68, 91, 102, 104]
. Le traumatisme crânien ne s’accompagne
pas habituellement de perte de connaissance. L’intervalle de temps
libre entre le choc et l’apparition des premiers signes neurologiques
varie de quelques minutes à 1 heure [38]. La sémiologie de la crise est
le plus souvent similaire à celle des crises spontanées. Cependant,
une crise sévère avec troubles de la conscience peut être déclenchée
par un traumatisme crânien bénin [21, 41, 42]. Cette susceptibilité à
développer des accès de MH après un coup sur la tête est
inconstante chez les individus d’une même famille [38, 91] . Le
déclenchement de crises de migraine par des traumatismes crâniens
mineurs n’est pas spécifique de la MH [42]. Dans une revue sur les
accès migraineux déclenchés par un traumatisme crânien, Hass et
Lourie rapportent qu’il s’agit le plus souvent de MA (troubles
visuels, ou hémiplégie, ou troubles de la conscience) et que la
fréquence de la MA semble plus élevée chez les parents d’enfants
présentant de tels accès [42].
L’injection de produit de contraste lors d’angiographie cérébrale ou
extracérébrale est susceptible de déclencher une crise de MH sévère
avec coma fébrile [8, 15, 31]. Tous les examens de ce type sont donc à
proscrire chez les patients atteints de MHF.
Enfin, moins de 10 % des patients incriminent les facteurs
déclenchants habituellement retrouvés dans les autres formes de
6
Neurologie
migraine, comme les aliments, les stimulations visuelles ou
auditives, les facteurs climatiques (température, vent) ou les
menstruations [21].
PROFIL ÉVOLUTIF
Les premières crises apparaissent en moyenne vers 12 ans, mais des
débuts précoces avant 2 ans [21, 93] ou au contraire très tardifs (75 ans)
ont été rapportés [77]. La fréquence des attaques varie de plus d’une
par semaine à quelques-unes au cours de la vie, avec une moyenne
de trois ou quatre par an, et semble plus élevée à certaines périodes,
surtout entre 5 et 25 ans. Chez certains patients, la fréquence peut
varier de crises quotidiennes, surtout au début de l’évolution de la
maladie, à des intervalles libres de plusieurs années [19].
Corrélations génotype/phénotype
La MHF se caractérise par une grande variabilité phénotypique [21,
. L’ordre d’apparition, la progression, la topographie, l’intensité et
93]
la durée des différents symptômes de l’aura, ainsi que les
caractéristiques des céphalées, peuvent varier d’un patient à l’autre.
Cette variabilité peut être observée entre patients membres de la
même famille et donc porteurs de la même mutation. Elle suggère
des interactions complexes entre les conséquences de la mutation
responsable de MHF et des facteurs environnementaux ou des
facteurs génétiques modificateurs. Cependant, le gène muté et la
nature de la mutation en cause conditionnent aussi une partie de la
variabilité clinique. Ceci a été mis en évidence grâce à l’étude des
corrélations génotype/phénotype.
Dans une étude portant sur cinq familles, Terwindt et al ont comparé
familles liées au chromosome 19 à celles de 20 patients appartenant
à deux familles non liées [91]. Aucune différence significative n’a été
observée concernant l’âge de début, les symptômes des crises de
MHF, la fréquence et la durée des crises. En revanche, les patients
appartenant à des familles liées au chromosome 19 avaient une
fréquence plus élevée de crises avec perte de connaissance (39 versus
15 %) et de crises déclenchées par des traumatismes crâniens bénins
(70 versus 40 %). Dans une étude portant sur 17 familles, Ducros et
al ont comparé les caractéristiques cliniques et génétiques de trois
groupes de familles : dix familles liées au chromosome 19 incluant
94 patients, trois familles liées au chromosome 1 incluant 24 patients
et quatre familles non liées incluant 24 patients [23] . Aucune
différence significative n’a été observée concernant les symptômes
des crises de MHF, la survenue d’accès sévères, l’association à
d’autres types de migraine et les caractéristiques évolutives de la
maladie. En revanche, deux différences significatives ont été mises
en évidence : premièrement, la pénétrance est plus faible dans les
familles liées au chromosome 1 et, deuxièmement, des signes
cérébelleux permanents sont présents dans 50 % des familles liées
au chromosome 19 et dans ces familles seulement.
Les corrélations génotype/phénotype sont encore plus marquantes
au sein des patients porteurs de mutations du même gène
CACNA1A. Ducros et al ont comparé l’expression de la maladie
chez les 85 porteurs des trois mutations les plus fréquentes dans
une série de 117 sujets [21]. Ces trois mutations étaient responsables
de MH avec signes cérébelleux : T666M (55 sujets), R583Q (16 sujets)
et D715E (14 sujets). Plusieurs différences significatives ont été
observées. T666M possède la plus haute pénétrance pour les crises
de MH (98 %), les crises sévères (50 %) et le nystagmus (86 %).
R583Q possède la plus haute pénétrance pour l’ataxie cérébelleuse
permanente (81 %), en l’absence de tout nystagmus. D715E possède
la pénétrance la plus faible pour les crises de migraine hémiplégique
(64 %). L’existence de mutations différentes de CACNA1A explique
donc en partie la variabilité clinique.
Neurologie Migraine hémiplégique familiale
Migraine hémiplégique familiale
et examens complémentaires
Lors des crises sévères, le LCR est anormal dans environ un tiers
des cas avec une méningite aseptique (12-290/mm 3 ) par
augmentation du nombre de lymphocytes mais parfois aussi de
polynucléaires neutrophiles [30, 31, 34, 90, 101]. La protéinorachie peut être
modérément élevée (jusqu’à 1 g/L). En revanche, la glycorachie est
normale [30, 31, 34, 90, 101].
Durant les crises de MHF, l’électroencéphalogramme est toujours
perturbé, avec des ondes lentes diffuses prédominant à l’hémisphère
controlatéral au déficit. D’autres anomalies ont été rapportées :
ondes pointues périodiques [36] ou dysrythmie [65]. Ces anomalies
peuvent persister plusieurs heures ou jours après la crise.
Quelques rares études en doppler transcrânien ont été publiées.
Chez un patient, lors d’une aura comportant une hémiplégie droite
et une aphasie, les résultats du doppler suggéraient une
vasoconstriction diffuse des vaisseaux de la base et des petites
artères de l’hémisphère gauche [75].
Le scanner et l’IRM cérébrales du cerveau pratiqués durant ou juste
au décours d’une crise de MHF sont le plus souvent normaux. Lors
d’une crise sévère, il peut exister un œdème hémisphérique soit
unilatéral, controlatéral au déficit moteur, soit diffus [12, 13, 16, 31, 101]. En
intercritique, l’imagerie cérébrale est normale chez les patients
appartenant aux familles de MH pure [63]. Chez certains patients
atteints de MHF avec signes cérébelleux, le scanner ou mieux l’IRM
peuvent montrer une atrophie du cervelet souvent restreinte à la
partie antérieure du vermis [28, 31, 51, 101]. La découverte d’une anomalie
focale chez un patient atteint de MHF doit faire suspecter l’existence
d’une pathologie associée.
Chabriat et al ont pu étudier en IRM de diffusion une patiente
porteuse d’une mutation de novo du gène CACNA1A lors d’une
crise sévère qui a comporté une hémiplégie droite et une aphasie
pendant 5 semaines [12]. Au vingt et unième jour de la crise, il existait
une diminution de la diffusion de l’eau libre d’environ 25 % dans
l’hémisphère gauche et une augmentation de volume de cet
hémisphère. Ces anomalies persistaient au trente-sixième jour, alors
que la patiente avait partiellement récupéré, et la diffusion était
redevenue normale 3 mois après le début de la crise. Cette
diminution de la mobilité de l’eau libre suggérait fortement une
réduction de l’espace extracellulaire et une accumulation d’eau dans
l’espace intracellulaire. Ses caractéristiques étaient cependant
différentes de la baisse de diffusion observée dans les œdèmes
cytotoxiques par lésions ischémiques. En effet, la baisse de diffusion
était modérée (20 % contre 40 à 50 % en cas d’ischémie), a persisté
pendant au moins 5 semaines, alors qu’elle disparaît en 5 à 10 jours
en cas d’ischémie, et n’a pas été suivie de l’augmentation de
diffusion que l’on observe dans les lésions ischémiques après la
destruction des cellules œdématiées.
Malgré le risque que comporte cet examen, plusieurs publications
rapportent les résultats d’angiographies cérébrales pratiquées
pendant ou après une crise de MHF. Seules deux étaient anormales
avec vasoconstriction percritique : un spasme de l’artère basilaire [86]
et un rétrécissement des branches de l’artère cérébrale moyenne
controlatérale au côté hémiplégique [104]. Ces résultats ne constituent
en aucun cas une preuve en faveur de l’origine vasculaire
ischémique des symptômes neurologiques de l’aura, par spasme ou
occlusion artérielle.
Peu d’études du débit sanguin cérébral ont été effectuées. Baron et
al ont rapporté l’observation d’un patient de 19 ans ayant une MH
(chez lequel il n’était cependant pas possible d’étudier le caractère
familial puisqu’il s’agissait d’un enfant adopté) qui a pu être étudié
en tomographie par émission de positrons, au cours d’une crise
particulièrement sévère comportant une hémiplégie et une
obnubilation qui ont persisté pendant 15 jours [5]. Il existait, sur un
fond de dépression métabolique diffuse, une perfusion de luxe
marquée, du côté opposé à l’hémiplégie, avec augmentation du débit
sanguin cérébral, diminution de l’extraction d’oxygène et
conservation relative de la consommation d’oxygène. Un tel
17-023-A-60
découplage entre consommation d’oxygène préservé et
dysfonctionnement neuronal sévère avec hémiplégie suggérait un
dysfonctionnement énergétique des neurones et permettait
d’éliminer, chez ce patient, l’hypothèse d’un mécanisme ischémique
à l’origine de l’hémiplégie.
Uncini et al ont mis en évidence en spectroscopie IRM du muscle et
du cerveau des anomalies suggestives d’un dysfonctionnement
mitochondrial chez plusieurs membres d’une famille de MHF [97].
Ces résultats n’ont été publiés que sous forme de résumé.
Diagnostic de la migraine
hémiplégique familiale
DIAGNOSTIC POSITIF
En l’absence d’examen complémentaire spécifique, le diagnostic de
MH repose entièrement sur l’histoire du patient et la notion
d’antécédents familiaux identiques. En raison de la pénétrance
incomplète de la MHF, l’enquête familiale ne devrait pas concerner
uniquement les apparentés au premier degré mais aussi ceux au
second degré. Si le patient n’a aucun antécédent familial semblable,
le diagnostic ne doit pas être éliminé : il peut s’agir d’un cas
sporadique de MH (par pénétrance incomplète ou bien par mutation
de novo d’un des gènes impliqués dans cette maladie). Par ailleurs,
une crise de MA hémiplégique peut survenir chez des patients
habituellement atteints d’une autre forme de migraine avec ou sans
aura. On ne connaît pas encore les rapports de ces cas avec la MHF.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Des crises de MA hémiplégique peuvent être observées dans
plusieurs affections neurologiques héréditaires dont le pronostic est
radicalement différent de celui de la MHF : certaines angiopathies
(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy [CADASIL] [13, 49], angiopathie amyloïde [96]) ou
certaines maladies mitochondriales (mitochondrial myopathy,
encephalopathy, lactic acidosis and stroke like episods [MELAS] [74]). Des
antécédents personnels ou familiaux de déficit neurologique
permanent, d’accidents vasculaires cérébraux ou de démence
doivent faire évoquer d’autres diagnostics que celui de MHF. De
même, la constatation d’anomalies neurologiques intercritiques
permanentes autres qu’une ataxie et/ou un nystagmus chez un
patient suspect de MHF doit faire remettre en cause le diagnostic.
Lors des crises sévères de MH avec troubles de la conscience et
fièvre, le patient doit systématiquement être hospitalisé pour
surveillance et réalisation d’explorations étiologiques permettant de
rechercher et d’éliminer d’autres causes de méningoencéphalite. Ce
n’est qu’après récupération ad integrum que le diagnostic de crise
sévère de MH peut être porté.
DIAGNOSTIC MOLÉCULAIRE
Dans les cas familiaux, la base du diagnostic reste l’interrogatoire
du patient et de ses apparentés au premier et au second degré. Un
tableau clinique caractéristique, des antécédents familiaux
compatibles, un examen clinique normal en dehors des crises (ou
montrant des signes cérébelleux) et des examens complémentaires
éliminant une lésion cérébrale sont nécessaires et généralement
suffisants au diagnostic. Dans les cas sans antécédents familiaux, un
tableau typique permet le plus souvent de poser le diagnostic de
MH sporadique.
Les principales indications d’un diagnostic moléculaire de MH sont
donc les formes atypiques :
– les cas sporadiques ayant un tableau compatible avec une MH
mais particulièrement sévère (comas récidivants, crises d’épilepsie
lors des crises sévères de MH) ou atypique du fait de l’association à
des signes permanents autres qu’une ataxie et/ou un nystagmus ;
– les cas familiaux atypiques par leur sévérité ou leur présentation
par rapport aux autres membres de la famille.
7
17-023-A-60 Migraine hémiplégique familiale
La découverte d’une mutation pathogène de CACNA1A pourrait
alors permettre d’éviter l’errance diagnostique. En revanche, la
découverte d’une mutation ne modifie pas la prise en charge de ces
patients tant au plan du traitement qu’en ce qui concerne le
diagnostic des crises sévères avec hémiplégie prolongée, coma ou
fièvre, situations où toutes les autres causes potentiellement
dangereuses doivent systématiquement être évoquées et éliminées.
Le diagnostic moléculaire de MH n’a aucune indication en anténatal
ou chez les sujets asymptomatiques au sein de familles de MHF, car
le pronostic de cette affection est le plus souvent bénin et il n’existe
pas de mesure préventive à instaurer.
Dans les cas atypiques, le criblage moléculaire de CACNA1A est
donc utile. Cependant, il comporte des limites en termes de
spécificité et de sensibilité. Sa sensibilité est faible (< 50 %) car
CACNA1A, seul gène connu et testé, n’est responsable que de 50 %
des cas de MH et car la technique de criblage actuellement utilisée
ne permet pas de détecter toutes les mutations. Sa spécificité est
également incomplète : une mutation de CACNA1A peut être un
polymorphisme non pathogène. Une mutation doit remplir des
critères stricts pour être considérée comme responsable de la
maladie. Dans les formes familiales, ces critères sont :
– cotransmission avec la maladie dans la famille ;
– absence dans une large population contrôle ;
– altération d’un domaine fonctionnel important de la protéine.
Dans les formes sporadiques, les critères de certitude sont : mutation
déjà identifiée dans une forme familiale de MH ou mutation de novo
certaine (absente chez les parents biologiques).
En l’absence de ces deux derniers critères, ne peuvent être retenues
que les mutations qui sont absentes dans une large population
contrôle et qui altèrent un domaine fonctionnel important de la
protéine. En pratique, il est donc indispensable de prélever et
d’analyser le cas index et ses deux parents, qu’il s’agisse d’une forme
familiale ou sporadique. Pour terminer, seule l’identification d’une
mutation de CACNA1A remplissant les critères ci-dessus peut être
prise en compte pour valider la suspicion clinique, un test négatif
n’ayant aucune valeur prédictive.
Traitement
TRAITEMENT DE LA CRISE
Malgré l’identification du premier gène de la MHF comme étant un
canal calcique, les mécanismes physiopathogéniques précis de cette
affection restent inconnus. Le traitement reste donc empiriquement
basé sur celui des autres formes de MA et comprend deux volets,
symptomatique et préventif [19, 60].
8
Neurologie
Le traitement des crises de MH vise à diminuer l’intensité de la
céphalée et de ses signes d’accompagnement lors des crises
habituelles et à prévenir les conséquences d’un déficit avec troubles
de la conscience dans les crises sévères. Les dérivés de l’ergot de
seigle sont des vasoconstricteurs et ne sont donc généralement pas
utilisés dans la MHF. De même, l’effet des triptans sur la MHF est
inconnu, mais ce sont également des vasoconstricteurs dont
l’utilisation est déconseillée dans la migraine basilaire et donc par
extension dans la MHF qui est nosologiquement proche [40].
Kaube et al ont utilisé la kétamine (25 mg en spray nasal), un
antagoniste des récepteurs au glutamate de type NMDA, chez
11 patients atteints de MHF [55]. Cinq patients ont traité 14 crises avec
succès, le déficit moteur disparaissant en 10 à 30 minutes alors qu’il
durait habituellement plusieurs heures. La céphalée n’a été
améliorée que chez trois d’entre eux. Trois patients ont eu une
récurrence des symptômes de l’aura après leur disparition initiale.
Six patients n’ont eu aucune amélioration [55].
Yu et Horowitz ont rapporté le cas d’une patiente de 28 ans, atteinte
de MHF, traitée par vérapamil alors qu’elle avait depuis plusieurs
mois au moins une crise par jour [103]. À cinq reprises, l’injection de
vérapamil (5 mg) a stoppé l’aura et la céphalée. Le vérapamil a
ensuite été poursuivi en traitement de fond à la posologie de
120 mg/j per os et, pendant les 2 mois qui ont suivi, la patiente a eu
une seule crise par semaine d’intensité et de durée modérées [103].
TRAITEMENT DE FOND
Chez la plupart des patients, les crises de MH sont peu fréquentes
et ne nécessitent pas de traitement de fond, sauf en cas d’autre forme
de migraine invalidante associée. Chez les sujets jeunes, les crises
de MH peuvent néanmoins être assez fréquentes pour nécessiter un
traitement préventif. En raison de la relative rareté de la MHF et de
la faible fréquence des crises, il n’existe pas d’étude randomisée,
mais seulement de petites séries ou des cas isolés. Les résultats
concernant l’utilisation de bêtabloquants, surtout le propranolol,
sont contradictoires [70]. Quelques patients ont été aggravés [68], alors
que d’autres ont été améliorés [54]. Quelques publications font état
de l’efficacité des anticalciques (flunarizil, vérapamil et nimodipine)
sur la fréquence et de la sévérité des crises [10, 50, 61, 103]. La phénytoïne,
la papavérine et le phénobarbital ont également été utilisés. Enfin,
basé sur l’implication du même gène CACNA1A dans l’ataxie
épisodique de type 2 et dans 50 % des MHF, et sur l’efficacité de
l’acétazolamide dans la prévention des crises d’ataxie paroxystique,
il semblait logique de proposer un traitement de fond par Diamoxt
aux patients atteints de MH avec crises fréquentes. Quelques
publications font état de patients ayant été efficacement traités [4, 6].
Neurologie
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  17-023-A-62

Céphalées primaires non migraineuses

G. Demarquay, P. Giraud

Les céphalées primaires non migraineuses représentent un groupe de pathologies hétérogènes telles
que les céphalées de tension (CT), les algies vasculaire de la face et formes apparentées, ainsi que
d’autres céphalées plus rares comme les céphalées primaires en coup de tonnerre, les céphalées à la
toux, les céphalées sexuelles, les céphalées hypniques, l’hemicrania continua et les céphalées chroniques
quotidiennes de novo. L’objectif de cet article est de présenter les caractéristiques cliniques, les hypothèses
physiopathologiques et les traitements des céphalées primaires non migraineuses.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Céphalée de tension ; Algie vasculaire ; Céphalée en coup de tonnerre ; Céphalée à la toux ;
Céphalée sexuelle ; Céphalée hypnique

Plan sité, les facteurs favorisants et aggravants ainsi que les facteurs
soulageant la douleur, médicamenteux ou non. L’interrogatoire
■ Introduction 1 doit également rechercher la présence de signes associés : troubles
digestifs (nausées, vomissements), hypersensibilité aux stimula-
■ Céphalées de tension 1 tions de l’environnement (intolérance au bruit, à la lumière ou
Caractéristiques cliniques 1 aux odeurs) et signes végétatifs notamment au niveau de la
Prévalence 3 face (ptôsis, myosis, larmoiement, œdème palpébral, injection
Diagnostics différentiels 3 conjonctivale, rhinorrhée ou obstruction nasale) et enfin être
Physiopathologie 3 complété d’un examen clinique et neurologique complet.
Traitements 4 Les céphalées primaires sont classées d’après la classification
■ Algie vasculaire de la face et formes apparentées 4 internationale des céphalées [3] en quatre groupes : migraines, CT,
Algie vasculaire de la face 4 algies vasculaire de la face et formes apparentées et les « autres
Hémicrânie paroxystique 6 céphalées ». Ce dernier groupe comprend différentes patholo-
SUNCT (« Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache gies telles que les céphalées en coup de poignard, les céphalées
attacks with Conjunctival injection and Tearing ») 7 primaires de la toux, les céphalées primaires associées à l’activité
■ Autres céphalées primaires non migraineuses 7 sexuelle, les céphalées hypniques, les céphalées primaires en coup
Autres céphalées selon le type de douleur 7 de tonnerre, l’hemicrania continua et les céphalées chroniques
Autres céphalées selon les circonstances de déclenchement 8 quotidiennes de novo.
Autres céphalées selon la durée de la douleur 10 L’objectif de cet article est de présenter les caractéristiques cli-
niques, les hypothèses physiopathologiques et les traitements des
céphalées primaires non migraineuses (Tableau 1). Les céphalées
primaires migraineuses font l’objet d’un article spécial dans l’EMC
 Introduction et ne sont pas traitées dans cet article.

Les céphalées primaires sont des pathologies fréquentes dans la

population générale à l’origine de lourdes conséquences médico-
économiques [1, 2] . Il s’agit de pathologies hétérogènes dont la prise
en charge médicale est spécifique. Les traitements des migraines,
céphalées de tension (CT), algies vasculaires de la face et céphalées
circonstancielles sont par exemple totalement différents.
La démarche diagnostique et la prise en charge des céphalées
primaires reposent dans un premier temps sur un interrogatoire
précis qui vise à éliminer une céphalée secondaire (c’est-à-dire
symptomatique d’une pathologie sous-jacente) et à distinguer le
type précis de la céphalée primaire. Les éléments à rechercher à
l’interrogatoire sont l’ancienneté de la douleur (« Depuis quand
avez-vous mal à la tête ? »), son profil évolutif (« S’agit-il d’une
douleur épisodique, chronique, circonstancielle ? »), sa durée
(« Combien de temps ? »), sa localisation (« Où ? »), son inten-
 Céphalées de tension
Caractéristiques cliniques
Interrogatoire : diagnostic positif
Les CT se manifestent par une céphalée à type de pression ou
de serrement, classiquement non pulsatile et de localisation bila-
térale. La durée des céphalées est extrêmement variable, de 30
minutes à 7 jours [3] . Les douleurs sont d’intensité faible à modé-
rée. À la différence des migraines, les CT ne sont pas aggravées
par les activités physiques de routine et ne sont pas associées à
des troubles digestifs. Il peut exister une hypersensibilité modé-
rée et peu invalidante aux stimulations de l’environnement :

EMC - Neurologie 1
Volume 9 > n◦ 3 > juillet 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(12)57731-6
17-023-A-62  Céphalées primaires non migraineuses

Tableau 1.
Classification internationale des céphalées primaires non migraineuses (IHCD-II) [3] .
2. Céphalée de tension
3. Algie vasculaire de la face et autres
céphalées trigémino-dysautonomiques
4. Autres céphalées primaires
2.1 Céphalée de tension épisodique peu
fréquente
2.2 Céphalée de tension épisodique
fréquente
2.3 Céphalée de tension chronique
2.4 Céphalée de tension probable
3.1 Algie vasculaire de la face
3.2 Hémicrânie paroxystique
3.3 Syndrome SUNCT
3.4 Céphalée
trigémino-dysautonomique probable
4.1 Céphalée primaire en coup de
poignard
4.2 Céphalée primaire induite par la
toux
4.3 Céphalée primaire induite par l’effort
4.4 Céphalée primaire induite par
l’activité sexuelle
4.5 Céphalée hypnique
4.6 Céphalée primaire en coup de
tonnerre
4.7 Hemicrania continua
4.8 Céphalée chronique quotidienne de
novo
2.1.1 Céphalée de tension épisodique peu fréquente
associée à une sensibilité péricrânienne
2.1.2 Céphalée de tension épisodique peu fréquente non
associée à une sensibilité péricrânienne
2.2.1 Céphalée de tension épisodique peu fréquente
associée à une sensibilité péricrânienne
2.2.2 Céphalée de tension épisodique fréquente non
associée à une sensibilité péricrânienne
2.3.1 Céphalée de tension chronique associée à une
sensibilité péricrânienne
2.3.2 Céphalée de tension chronique non associée à une
sensibilité péricrânienne
2.4.1 Céphalée de tension épisodique peu fréquente
probable
2.4.2 Céphalée de tension épisodique fréquente probable
2.4.3 Céphalée de tension chronique probable
3.1.1 Algie vasculaire de la face épisodique
3.1.2 Algie vasculaire de la face chronique
3.2.1 Hémicrânie paroxystique épisodique
3.2.2 Hémicrânie paroxystique chronique
3.4.1 Algie vasculaire de la face probable
3.4.2 Hémicrânie paroxystique probable
3.4.3 Syndrome SUNCT probable
4.4.1 Céphalée préorgasmique
4.4.2 Céphalée orgasmique

SUNCT : short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjonctival injection and tearing.

phonophobie ou photophobie (mais pas l’association des deux
symptômes chez un même patient). À la différence des migraines,
l’hypersensibilité aux stimulations olfactives n’est pas rappor-
tée au cours des CT [4, 5] . De même, il n’est pas décrit d’aura
ni de prodrome au début des CT. Dans l’appendice de la der-
nière classification internationale des céphalées [3] , des critères
diagnostiques plus stricts ont été proposés ; la céphalée doit pré-
senter trois des quatre caractéristiques suivantes : localisation
bilatérale, céphalée à type d’étau ou de pression (non pulsa-
tile), intensité légère à modérée, absence d’aggravation par les
activités de routine comme la marche ou la montée d’escaliers.
De même, les patients ne présentent pas de nausées, ni de
phonophobie ou photophobie. Ces critères diagnostiques sont
résumés infra.
La fréquence des CT doit être évaluée, si possible à l’aide d’un
agenda, afin de distinguer les CT épisodiques (survenues de moins
de 15 jours de céphalées tensives par mois) des CT chroniques (sur-
venues de plus de 15 jours de céphalées tensives par mois depuis au
moins trois mois). Lors de la dernière classification internationale
des céphalées [3] , il a été proposé de distinguer les CT épiso-
diques en deux sous-groupes : CT épisodiques peu fréquentes et
CT épisodiques fréquentes. Les CT épisodiques peu fréquentes se
définissent par la survenue de moins d’un épisode douloureux par
mois (mais il faut s’assurer que le patient ait présenté au moins dix
épisodes similaires antérieurement) tandis que la fréquence des CT
épisodiques fréquentes est d’un épisode d’un jour à quinze jours
par mois sur les trois derniers mois. Cette distinction, qui pourrait
paraître artificielle, s’avère très importante en pratique clinique
puisque l’impact sur la qualité de vie, les conséquences socio-
économiques, les mécanismes physiopathologiques ainsi que les
attitudes thérapeutiques diffèrent entre les trois types de CT. Ainsi,
les patients souffrants de CT épisodiques fréquentes présentent
un risque élevé de développer des céphalées chroniques quoti-
diennes (évolution de CT épisodiques en CT chroniques). Il est
donc indispensable d’identifier ce groupe de patients, de recher-
cher les facteurs de risque d’aggravation des céphalées et de les
prendre en charge efficacement. Inversement, les CT épisodiques
peu fréquentes sont peu invalidantes et les patients ne consultent
habituellement pas.
L’interrogatoire doit également rechercher les facteurs favo-
risants et aggravants des CT, tels qu’une perception et/ou une
gestion du stress anormale, une anxiété et/ou d’un état dépres-
sif. Le retentissement clinique des CT sur la qualité de vie devra
également être évalué.

2 EMC - Neurologie

“ Point important
Critères diagnostiques révisés des céphalées de
tension (CT) définis par l’International Headache
Society (ICHD-II : appendice A2)
A. Épisodes de céphalées peu fréquents (<12 j/an), fré-
quents (entre 12 j/an et 180 j/an), chroniques (> 180 j/an)
B. Durée des épisodes céphalalgiques : 30 min à 7 j
C. Céphalée ayant au moins trois des quatre caractéris-
tiques suivantes :
1. localisation bilatérale ;
2. caractère à type d’étau ou de pression (non pulsa-
tile) ;
3. intensité légère à modérée ;
4. absence d’aggravation par les activités physiques de
routine (comme la marche ou la montée d’escaliers).
D. Absence de nausée (une anorexie est possible), de
vomissement, de phonophobie ou photophobie
E. La céphalée ne peut être attribuée à une autre cause.
L’histoire, l’examen physique et neurologique ne sug-
gèrent pas une céphalée symptomatique ou celle-ci est
écartée par des investigations complémentaires ou celle-ci
existe, mais les crises n’ont pas de lien avec cette affec-
tion. Dans le cadre des céphalées chroniques quotidiennes
et d’abus médicamenteux, le diagnostic de CT chronique
sera retenu en l’absence d’amélioration de la fréquence
des crises deux mois après le sevrage médicamenteux.
Examen neurologique
L’examen neurologique est par définition normal chez les
patients souffrant de CT. La seule anomalie clinique pouvant être
observée chez ces patients est la présence d’une sensibilité anor-
male des muscles péricrâniens. Cette sensibilité se recherche par
une palpation manuelle à l’aide de l’index et du majeur en effec-
tuant des mouvements de rotation et en exerçant une pression
douce au niveau des muscles suivants : frontal, temporal, masséter,
ptérygoïdien, sterno-cléido-mastoïdien, splénius et trapèze. Cette
sensibilité peut être cotée pour chaque muscle sur une échelle
cotée de 0 à 3. L’utilisation d’outil tel qu’un « palpomètre » a été
proposée [6] . L’absence d’hypersensibilité des muscles péricrâniens
ne remets pas en cause le diagnostic de CT puisque deux groupes
sont distingués : les patients souffrant de CT avec et sans sensibilité
des muscles péricrâniens.
Examens complémentaires
Aucun examen complémentaire n’est recommandé pour poser
le diagnostic de CT. Ils ne seront réalisés qu’en cas de doute diag-
nostic (cf. infra) afin d’éliminer une céphalée secondaire.
Prévalence
Les CT représentent les céphalées primaires les plus fréquem-
ment observées dans la population générale. Leur prévalence
moyenne sur la vie est estimée à 42 % dans sa forme épisodique [2]
et à 3 % dans sa forme chronique [7] . Il faut toutefois signaler que
les chiffres rapportés dans la littérature sont variables, ainsi les esti-
mations varient lors de deux études récentes de 16,5 % [8] à 86 % [9] .
Plusieurs facteurs sont susceptibles d’expliquer ces différences. La
prévalence exacte des patients souffrant de CT épisodiques peut
être difficile à estimer car ces patients consultent peu ou pas :
selon les études et les méthodologies employées, celle-ci risque
d’être sous- ou surestimée [8] . De plus, le diagnostic différentiel
entre CT et autres céphalées (migraine, céphalées cervicogéniques,
céphalées chroniques quotidiennes avec surconsommation médi-
camenteuses) est parfois difficile [10] . Concernant le sex-ratio, on
ne retrouve pas comme dans la migraine de nette prédominance
féminine [2] .
EMC - Neurologie
Céphalées primaires non migraineuses  17-023-A-62
Diagnostics différentiels
Les diagnostics différentiels des CT sont nombreux en raison
de la faible spécificité des caractéristiques cliniques de ce type
de céphalée. Les céphalées secondaires peuvent ainsi mimer des
CT. Ceci implique d’éliminer en cas de céphalées récentes, inha-
bituelles et/ou d’anomalie à l’examen clinique une pathologie
intracrânienne (tumorale, vasculaire), infectieuse, inflammatoire
(maladie de Horton) ou toxique (intoxication au monoxyde de
carbone [CO], céphalée iatrogène). En dehors du problème de
l’urgence, d’autres céphalées secondaires telles que les cépha-
lées liées à des désordres de l’articulation temporo-mandibulaire
(ATM) ou liées au rachis cervical peuvent être difficiles à différen-
cier de CT primaires.
Une fois le diagnostic de céphalée secondaire éliminé,
l’interrogatoire doit écarter une autre céphalée primaire, notam-
ment une céphalée migraineuse. La distinction entre les deux
pathologies peut être délicate, notamment si la céphalée
migraineuse est diffuse et d’intensité modérée. Cette difficulté
diagnostique est renforcée par la possible association des deux
pathologies chez un même patient [9] .
En cas de céphalées chroniques quotidiennes, les données de
l’interrogatoire doivent écarter une céphalée chronique quoti-
dienne avec surconsommation médicamenteuse (code IHS 8.2) [3] .
Elle correspond à l’aggravation et la transformation d’une
céphalée primaire (initialement épisodique) en céphalée chro-
nique quotidienne (plus de 15 j/mois), ceci sous l’effet d’un
abus d’antalgique régulier et chronique (au moins trois mois).
Rappelons que l’abus médicamenteux est défini par la consom-
mation régulière d’au moins 10 j/mois d’antalgiques tels que
l’ergotamine, les triptans, les opioïdes ou toute association
d’antalgiques. En ce qui concerne l’abus d’antalgiques non
opiacé, le seuil minimum de prise médicamenteuse requis
pour le diagnostic est de 15 j/mois. La suspicion de cépha-
lées par abus médicamenteux conduit dans un premier temps
à la mise en place d’un sevrage médicamenteux. Si les cépha-
lées tensives persistent après l’arrêt de l’abus médicamenteux,
le diagnostic de CT chronique est alors retenu. En pratique,
la distinction entre ces entités peut être particulièrement
difficile.
Physiopathologie
Malgré la prévalence importante des CT, leurs mécanismes phy-
siopathologiques restent encore mal connus. Les mécanismes
douloureux des CT ont été évalués par différentes techniques :
étude de la sensibilité péricrânienne, seuils de perception de la
douleur, seuils de tolérance à la douleur et plus récemment par
l’étude des systèmes de contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs
(CIDN). Ces études montrent que deux mécanismes, non exclu-
sifs, semblent jouer un rôle majeur dans le développement des CT :
une sensibilisation périphérique et une sensibilisation centrale.
Les arguments en faveur d’une implication périphérique dans
la CT proviennent des travaux évaluant la sensibilité des muscles
péricrâniens. Il a été montré que les patients avec CT présentent
une augmentation de la sensibilité péricrânienne suggérant un
mécanisme de sensibilisation périphérique. Celle-ci pourrait se
compliquer secondairement d’une sensibilisation centrale avec
comme conséquence le développement et le maintien de CT chro-
niques [7, 11] . Il faut souligner que cette sensibilité des muscles
péricrâniens n’est pas associée à une augmentation de l’activité
musculaire évaluée par électromyographie (EMG), ni à une modi-
fication du métabolisme musculaire mesuré par les taux de lactates
et les médiateurs de l’inflammation [7] .
D’autres mécanismes impliquant une altération des méca-
nismes centraux de contrôle de la douleur sont discutés dans la
physiopathologie des CT notamment en cas de CT chroniques.
Cette sensibilisation centrale se manifeste par une diminution
des seuils de détection et de tolérance à la douleur au niveau de
l’extrémité céphalique mais également au niveau de sites extracé-
phaliques comme les membres supérieurs et inférieurs [12–15] . Ces
études suggèrent une sensibilisation de localisation supraspinale
thalamique ou corticale. Plus récemment, une étude a montré une
3
17-023-A-62  Céphalées primaires non migraineuses
altération des systèmes de contrôle de la douleur, plus particuliè-
rement du CIDN chez les patients souffrant de CT épisodiques [16] .
Dans les deux cas (sensibilisation centrale et/ou périphérique),
le stress est une cause importante de CT, à rechercher de façon
systématique [17] . Enfin, des facteurs génétiques pourraient être
impliqués dans la physiopathologie des CT épisodiques fréquentes
et des CT chroniques [18] .
Traitements
Malgré la fréquence des CT, le traitement de ce type de céphalée
est encore mal codifié et en pratique parfois difficile. La prise en
charge dépend de la fréquence des crises, du retentissement sur la
vie quotidienne, des symptômes (sensibilité des muscles péricrâ-
niens) et pathologies associés (syndrome anxiodépressif, présence
d’un abus médicamenteux). Les traitements peuvent être sché-
matiquement classés en traitements des crises et en traitements
préventifs médicamenteux et non-médicamenteux.
Traitement des accès douloureux
Les traitements des crises sont essentiellement de nature
pharmacologique et comprennent les antalgiques simples non
opioïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les
études thérapeutiques versus placebo montrent une efficacité
de l’aspirine (posologie unitaire de 500 mg à 1 000 mg), de
l’ibuprofène, du kétoprofène, du naproxène sodique et du diclo-
fénac. Le paracétamol a une efficacité supérieure au placebo à la
posologie de 1 000 mg mais ne semble pas efficace à la posolo-
gie de 500 mg [19] . L’efficacité thérapeutique de ces molécules dans
le traitement des CT est classée en grade A (efficacité établie par
des preuves scientifiques) [20] . Les associations médicamenteuses
comprenant l’adjonction de la caféine à l’aspirine, paracétamol
ou ibuprofène sont également efficaces mais exposent au risque
d’abus médicamenteux. Pour cela, ces associations médicamen-
teuses ne sont pas recommandées en première intention et ont été
classées en grade B [20] . Les traitements myorelaxants, les opioïdes
ainsi que les triptans n’ont pas démontré d’efficacité dans le trai-
tement des crises des CT et ne sont pas recommandés [20] . La
prescription d’un traitement de crise doit dans tous les cas être
associée à une information sur le risque d’abus médicamenteux
qui risque d’aggraver et entretenir les céphalées chroniques.
Traitements prophylactiques des céphalées
de tension
Les patients vus en consultation souffrent le plus souvent de
CT épisodiques fréquentes ou de CT chroniques et nécessitent
un traitement prophylactique. Les médicaments prophylactiques
médicamenteux des CT reposent essentiellement sur les antidé-
presseurs tricycliques et plus particulièrement l’amitriptyline. Ce
traitement recommandé en première intention doit être débuté de
façon progressive (10 mg/j à 25 mg/j) le soir et augmenté progres-
sivement jusqu’à une posologie moyenne de 30 mg à 75 mg [20] .
Les effets secondaires (somnolence, prise de poids, constipation)
peuvent être des facteurs limitant cette prescription. Dans tous
les cas, il est important de signaler aux patients que ces trai-
tements appartenant à la famille des antidépresseurs ont une
action antalgique propre. D’autres traitements antidépresseurs tri-
cycliques comme la clomipramine pourraient être intéressants
dans le traitement des CT, de même que certains antidépresseurs
inhibiteurs de recapture de la sérotonine et noradrénaline comme
la venlafaxine (hors autorisation de mise sur le marché [AMM]) [20] .
D’autres traitements utilisés dans la prophylaxie de la migraine
comme le topiramate n’ont pas montré d’efficacité dans la pro-
phylaxie des CT. De même, les injections de toxine botulinique
ne sont efficaces dans le traitement des CT.
Les traitements non-médicamenteux sont recommandés chez
les patients souffrant de CT bien que l’efficacité de ces techniques
soit plus difficile à attester. La prise en charge repose essentielle-
ment sur le biofeedback, la relaxation, l’hypnose et les thérapies
cognitivocomportementales. D’autres techniques comme la kiné-
sithérapie et l’acupuncture sont souvent proposées. Les preuves
attestant de leur efficacité sont actuellement faibles.
4 EMC - Neurologie
 Algie vasculaire de la face
et formes apparentées
Le groupe des céphalées trigémino-dysautonomiques
comprend par ordre de fréquence l’algie vasculaire de la face
(AVF), l’hémicrânie paroxystique (HCP) et le SUNCT (short-lasting
unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection
and tearing). Ces douleurs sont classées dans le groupe 3 des cépha-
lées primaires [3] (Tableau 1). Elles présentent des caractéristiques
communes sur le plan clinique, évolutif et physiopathologique.
Cliniquement, les céphalées se manifestent par :
• des accès douloureux intenses et stéréotypés ;
• de localisation périorbitaire ou temporale (territoire V1) ;
• de siège unilatéral ;
• sont associées à des signes de dysfonction du système nerveux
autonome.
Les caractéristiques qui permettent de différencier ces trois
entités cliniques sont la fréquence et la durée des accès (15
minutes à trois heures pour l’AVF, deux minutes à 30 minutes
pour l’HCP et cinq secondes à 240 secondes pour le SUNCT).
Sur le plan physiopathologique, les mécanismes impliquent une
activation du système trigémino-vasculaire, une mise en jeu du
système végétatif à destinée céphalique (hyperactivité parasym-
pathique et hypoactivité sympathique) et une implication de
l’hypothalamus. Toutes ces entités cliniques appartiennent au
groupe des céphalées primaires, mais il faut garder à l’esprit que
pour chacune d’entre elles, des formes symptomatiques rares
sont décrites ce qui exige une analyse clinique soigneuse des
crises.
Algie vasculaire de la face
Données épidémiologiques
L’AVF (cluster headache ou littéralement « céphalées en grappe »)
est la plus fréquente des céphalées trigémino-dysautonomiques.
Elle affecte une personne sur 500 en population générale [21] . Une
étude récente montre que la prévalence vie entière est de 124
pour 100 000 et la prévalence annuelle de 53 pour 100 000 [22] .
L’AVF affecte principalement les sujets jeunes et de sexe mascu-
lin. Dans 80 % des cas, l’AVF débute entre la 2e et 4e décennie, en
moyenne vers l’âge 30 ans [23] . Une nette prédominance masculine
(84 %) est connue depuis longtemps. Des études épidémiologiques
montrent toutefois une augmentation de l’incidence féminine
depuis une vingtaine d’année. Ainsi, le sex-ratio (homme : femme)
est estimé à 6,2 : 1 pour les patients ayant débuté leurs crises
avant 1960 et à 2,1 : 1 pour les patients chez qui les crises ont
commencé entre 1990 et 1995 [24] . L’augmentation de l’incidence
féminine serait plus importante pour les femmes débutant la
maladie après 50 ans [25] . L’explication de cette modification
de l’épidémiologie n’est pas connue. Enfin, il faut souligner
une association statistique positive avec le tabagisme, notée
dans plus de 80 % des cas. Les mécanismes physiopatholo-
giques à l’origine de cette association sont à l’heure actuelle
inconnus.
Caractéristiques cliniques
Les caractéristiques cliniques des crises sont résumées infra.
• Localisation de la douleur : la douleur est de siège fixe et
unilatéral, fronto-orbitaire, frontal ou temporal. Elle peut
irradier au niveau de l’hémicrâne ipsilatéral ou au niveau
des joues, du cou ou de l’épaule. L’alternance de côté des
accès douloureux est rare [26] . La douleur est décrite comme
extrêmement intense, « atroce » « intolérable », comme une
« traction, un tison enfoncé dans l’œil » ou encore une sensation
« d’arrachement ou de broiement du globe oculaire ».
• Durée des crises : par définition, les accès douloureux durent de
15 minutes à 180 minutes. Ils se reproduisent une fois à huit
fois par jour (en moyenne un à trois épisodes/j). Les crises sur-
viennent volontiers à horaires fixes, ce qui confère le caractère
circadien très évocateur de cette affection. Un accès survenant
pendant la nuit est particulièrement caractéristique de l’AVF.

Signes associés
• Agitation motrice : durant l’accès, les patients présentent de
façon caractéristique une grande agitation ; ils ne restent
pas alités mais présentent une déambulation avec possible
agitation, voire agressivité. Cette hyperactivité est un signe
important à rechercher. Elle s’oppose ainsi à l’alitement et la
recherche d’un isolement sensoriel qui accompagnent l’accès
migraineux.
• Modification du système végétatif : les crises d’AVF comportent
des signes cliniques végétatifs. Ils sont particulièrement
importants au niveau de l’hémiface douloureuse : injection
conjonctivale et/ou larmoiement, congestion nasale et/ou
rhinorrhée, œdème palpébral, sudation du front ou de la
face, myosis et/ou ptôsis. Le myosis et le ptôsis témoignent
d’une hypoactivité sympathique. Inversement, les autres symp-
tômes comme le larmoiement, la rhinorrhée, l’injection
conjonctivale sont le reflet d’une hyperactivation parasym-
pathique. Ces symptômes végétatifs peuvent être au premier
plan sur le plan clinique mais leur présence plus discrète
voire leur absence dans 3 % des cas ne doit pas exclure
le diagnostic. Leur dépistage à l’interrogatoire doit être
systématique.
“ Point important
Critères diagnostiques de l’algie vasculaire de la
face (AVF) selon la classification internationale des
céphalées (IHCD-II:3.1)
A. Au moins 5 crises réunissant les critères B à D.
B. Douleur unilatérale sévère à très sévère, orbitaire,
supra-orbitaire et/ou temporale durant 15 minutes à 180
minutes sans traitement.
C. La céphalée est associée à au moins un des signes sur-
venant du côté de la douleur :
1. injection conjonctivale et/ou larmoiement ;
2. congestion nasale et/ou rhinorrhée ;
3. œdème palpébral ;
4. sudation du front ou de la face ;
5. myosis et/ou ptôsis ;
6. sensation d’inquiétude ou agitation motrice.
D. La fréquence des crises varie de 1 crise, un jour sur deux,
à 8 crises par jour.
E. Les symptômes ne sont pas attribuables à une autre
pathologie.
Évolution des crises d’AVF
Il existe deux formes évolutives d’AVF : une forme épisodique
et une forme chronique. La forme épisodique concerne 80 %
à 90 % des patients. Elle se manifeste par des accès doulou-
reux pluriquotidiens de quinze minutes à trois heures sur des
périodes douloureuses durant deux semaines à huit semaines.
L’intervalle libre entre deux périodes douloureuses doit être
par définition d’au moins d’un mois. Le plus souvent, une
à deux périodes douloureuses par an sont décrites, définis-
sant un rythme circannuel. Classiquement, l’alcool déclenche
la crise lors des périodes actives d’AVF mais pas lors des
rémissions.
La forme chronique évolue de façon perannuelle avec des
périodes de rémission inférieures à un mois. Elle peut compliquer
une forme épisodique ou être d’emblée chronique (46 %) [27] .
Examen clinique
En dehors des crises, l’examen neurologique et général est
normal ; seule la persistance d’un syndrome de Claude Bernard
Horner peut être observée après les crises mais ce signe intercri-
tique est si rare qu’il doit d’abord amener à exclure une dissection
des vaisseaux du cou.
EMC - Neurologie
Céphalées primaires non migraineuses  17-023-A-62
Tableau 2.
Principales étiologies des algies vasculaires de la face (AVF) secondaires
rapportées [29] .
Vasculaires Dissection artérielle des artères carotides ou vertébrale
Malformation artérioveineuse
Infarctus cervical, bulbaire
Hématome sous-dural frontal
Anévrisme de l’artère communicante antérieure
Pseudoanévrisme de l’artère carotide interne
Tumorales Tumeur de la région pituitaire
Méningiome sphénoïdale, sus-tentoriel, cervical,
parasellaire
Kyste épidermoïde pontique
Carcinome du nasopharynx
Infectieuses Sinusite
Aspergillose faciale
Zona ophtalmique
Diverses Traumatisme facial
Énucléation
Imagerie cérébrale
L’imagerie cérébrale est normale chez les patients souffrant
d’AVF. Celle-ci est réalisée lors des premiers accès et/ou de formes
atypiques (cf. infra).
Physiopathologie
Les mécanismes qui sous-tendent l’AVF sont encore mal
connus. Les données cliniques et expérimentales évoquent
l’implication du système trigéminovasculaire, du système végé-
tatif (hypoactivation sympathique, hyperactivation parasympa-
thique) et de l’hypothalamus postérieur. Le rôle de cette structure
est évoqué devant l’évolution circadienne et circannuelle de
l’affection, les modifications biologiques de la sécrétion de méla-
tonine et d’hormones d’origine hypothalamo-hypophysaire au
cours des périodes douloureuses. Les données d’imagerie céré-
brale en tomographie d’émission de positons (TEP) confirment
l’implication de cette structure en montrant une hyperactiva-
tion de l’hypothalamus postérieur ipsilatéral à la douleur [28] . Ces
connaissances ont conduit à réaliser des essais thérapeutiques
avec stimulations stéréotaxiques de l’hypothalamus (cf. infra). Si
l’implication de l’hypothalamus est actuellement reconnue, son
rôle comme « générateur » ou « structure activée secondairement »
est discuté.
Diagnostic différentiel
Les données de l’interrogatoire permettent habituellement
d’éliminer :
• les autres douleurs trigémino-dysautonomiques (hémicranie
paroxystique et SUNCT) ;
• certaines crises de migraine avec symptômes végétatifs périorbi-
taires (la durée des accès permet habituellement de différencier
les deux pathologies) ;
• une céphalée hypnique en cas de crises nocturnes exclusives (cf.
infra), mais celle-ci ne comporte pas habituellement de symp-
tômes végétatifs ;
• les rares formes de névralgie trigéminale de la branche V1 (mais
la douleur est décrite dans ce cas comme décharge électrique,
fulgurante, de quelques secondes et limitée à un territoire ner-
veux) ;
• une maladie de Horton chez un sujet âgé.
L’imagerie doit rechercher des formes symptomatiques d’AVF
lors de crises récentes, atypiques et/ou de réponses incomplètes
au traitement et éliminer une dissection des vaisseaux du cou,
un méningiome (petite aile du sphénoïde, cervical haut), un
adénome hypophysaire, ainsi que des douleurs d’origine ORL
(sinusite sphénoïdale) (Tableau 2) [29] .
5
17-023-A-62  Céphalées primaires non migraineuses
Traitements
Les traitements proposés dans l’AVF sont des traitements de
crise, d’action immédiate permettant un soulagement rapide et
des traitements prophylactiques ou traitements de fond visant à
réduire la fréquence des accès douloureux [23] .
Traitements de crise
La durée des crises douloureuses (15 minutes à 180 minutes)
incite à proposer des traitements d’action rapide, soulageant dou-
leurs et signes associés et pouvant faire l’objet d’usage répété
et non toxique au cours de la journée. Ces traitements sont
représentés par le sumatriptan injectable (Imiject® 6 mg) et
l’oxygénothérapie [30, 31] . Ces traitements disposent d’une AMM
en France dans cette affection, bénéficient d’un niveau de preuve
important d’efficacité et doivent donc être privilégiés.
Le sumatriptan, agoniste sérotoninergique 5HT1B/1D est la molé-
cule de référence. La posologie est d’une à deux injections
sous-cutanée par jour en auto-injection. La prescription doit
être réalisée sur une ordonnance d’exception. Son usage doit
respecter les contre-indications cardiovasculaires (antécédents
d’hypertension non contrôlée, d’infarctus du myocarde, de patho-
logie vasculaire périphérique, d’accident vasculaire cérébral) et
immuno-allergiques.
L’oxygénothérapie à haut débit est l’alternative de choix ou
peut être associée en cas de crises fréquentes. Elle est réalisée par
masque à un débit de 7 l/min à 12 l/min. Des travaux récents
suggèrent l’utilisation de débits plus élevés jusqu’à 15 l/min. Les
séances durent de 15 minutes à 20 minutes. Les contre-indications
sont limitées permettant son emploi en cas de contre-indication,
d’intolérance ou d’inefficacité du sumatriptan.
D’autres alternatives sont rapportées [23] : le sumatriptan per-
nasal 20 mg, l’attouchement du ganglion sphénopalatin avec de
la liqueur de Bonin ou la lidocaïne, le bloc anesthésique du nerf
grand occipital ipsilatéral à la douleur et l’octréotide injectable
(sandostatine® ) (hors AMM).
Traitements prophylactiques
Traitements médicamenteux. Le vérapamil est le traitement
proposé en première intention (grade A) [23, 30, 31] même s’il ne dis-
pose pas d’une AMM spécifique. Les posologies préconisées sont
de 240 mg/j à 480 mg/j et doivent mises en place de façon pro-
gressive. Selon l’efficacité et la tolérance, les posologies pourront
être augmentées progressivement à des doses élevées, notamment
dans les formes chroniques (jusqu’à 960 mg/j). Ce calcium blo-
queur doit être utilisé après réalisation d’un électrocardiogramme
(ECG) qui sera répété au cours de l’augmentation du traitement.
En cas d’AVF épisodiques, le traitement préventif est proposé lors
des périodes douloureuses puis arrêté lors des périodes de rémis-
sion.
Les corticoïdes en tant que traitement d’appoint de courte durée
peuvent être employés notamment en coprescription avec le véra-
pamil pour permettre un soulagement rapide précédent l’action
du vérapamil. Ce traitement peut être proposé si les crises sont
fréquentes et intenses. Des posologies de 1 mg/kg sont utilisées.
La durée de prescription ne doit pas excéder deux semaines à trois
semaines. Des rechutes sont fréquentes lors de la décroissance de
dose ce qui rend le maniement de ce traitement délicat.
Le carbonate de lithium (Téralithe® ) représente l’alternative
thérapeutique la plus classique, notamment dans les formes chro-
niques. Les doses moyennes sont de 750 mg/j. L’emploi de ce
traitement nécessite un bilan biologique préthérapeutique héma-
tologique, cardiologique, thyroïdien et rénal, qui sera répété
lors du suivi. La lithémie circulante doit être surveillée régu-
lièrement (objectif de lithémie : 0,4 mEq/l à 0,8 mEq/l) [31] . Les
effets secondaires possibles sont une diarrhée, des tremblements,
une polyurie. Les signes de surdosages sont des nausées, vomis-
sements, syndrome confusionnel ou ataxie. Les interactions
médicamenteuses nombreuses doivent être respectées.
Le topiramate est considéré en grade B et n’a été étudié que lors
d’études en ouvert [31] . Les posologies proposées vont de 50 mg/j à
200 mg/j. Les effets secondaires sont les paresthésies, une perte de
poids et/ou des troubles thymiques. Les antécédents de lithiase
urinaire limitent son utilisation. Son emploi est hors AMM en
France.
6 EMC - Neurologie
Le méthysergide dispose d’une AMM dans l’AVF (posologie de
3 mg/j à 5 mg/j). Son utilisation doit être obligatoirement limitée
à six mois avec des fenêtres thérapeutiques de quatre semaines à
six semaines afin de limiter le risque de fibrose rétropéritonéale
entraînant une obstruction des voies urinaires, des lombalgies,
des douleurs abdominales, une fibrose pleuropulmonaire et plus
rarement de fibrose péricardique. Son utilisation contre-indique
la prescription de triptan, comme le sumatriptan ce qui en réduit
son intérêt.
D’autres traitements prophylactiques comme le valproate, le
pizotifène, la mélatonine ou la gabapentine semblent efficaces
mais leur usage ne peut être recommandé en l’absence d’un niveau
de preuve élevé. De même, l’indométacine, traitement réservé
aux hémicrânies paroxystiques, peut s’avérer intéressante chez
certains patients souffrant d’AVF [32] .
Traitements non médicamenteux. Les blocs du grand nerf
occipital peuvent être proposés en cas de crises fréquentes [33] . Il
n’existe toutefois pas à l’heure actuelle de consensus sur cette
technique. Des traitements chirurgicaux peuvent être discutés
en cas d’AVF chroniques pharmacorésistantes. Les techniques les
plus anciennes par thermocoagulation du ganglion de Gasser, rhi-
zotomie au glycérol ou plus récentes par radiochirurgie avec le
gamma-knife ont conduit à des résultats contrastés et discordants,
ce qui limite leur utilisation. Plus récemment, la stimulation
profonde hypothalamique a été proposée dans les formes réfrac-
taires d’AVF chronique [34] . Un essai français récent a confirmé
une réduction de la fréquence des accès d’AVF, mais sans repro-
duire de façon significative les résultats précédents [35] . Les risques
liés à cette technique sont ceux de la chirurgie stéréotaxique.
Actuellement, le positionnement de cette technique dans l’arsenal
thérapeutique reste en cours d’évaluation. De façon moins inva-
sive, plusieurs travaux ont montré que la neurostimulation du
nerf grand occipital pourrait diminuer la fréquence des accès
douloureux au cours de l’AVF chronique. En l’absence de consen-
sus actuel, ces deux techniques neurochirurgicales n’ont pas une
place définie dans l’arsenal thérapeutique de l’AVF chronique.
Hémicrânie paroxystique
L’hémicrânie paroxystique (HCP) est une forme rare de douleur
faciale proche sémiologiquement de l’AVF. Elle s’en différen-
cie par plusieurs caractéristiques épidémiologiques, cliniques et
thérapeutiques [36] . À la différence de l’AVF, l’HCP touche préfé-
rentiellement la femme avec un ratio d’environ 2-3 femmes pour
un homme. L’âge de début se situe vers 30 ans à 35 ans bien que
des formes précoces ou tardives au-delà de 80 ans soient possibles.
Les accès douloureux sont plus courts que ceux de l’AVF puisqu’ils
durent en moyenne de deux mintues à trois minutes avec un
maximum de 30 minutes [23] . La douleur siège dans la région
périorbitaire, supraorbitaire ou temporale. Le nombre d’accès quo-
tidien est au minimum de cinq ; le plus souvent une quinzaine.
Les formes épisodiques sont décrites dans 20 % des cas ; la grande
majorité s’exprime de façon per-annuelle sous une forme chro-
nique.
En raison de la rareté de cette forme de céphalée et des pos-
sibles formes symptomatiques, des examens de neuroradiologie
sont proposés de façon presque systématique [36] .
La sensibilité à l’indométacine confère le trait distinctif et spé-
cifique à l’HCP par rapport à l’AVF ou au SUNCT. Dans l’état
actuel de la définition, la pharmaco-sensibilité à l’indométacine
doit être complète même si ce critère est discuté par de nom-
breuses publications récentes [23] . La posologie efficace est variable.
La sédation de la douleur peut s’exprimer à des posologies de
12,5 mg mais nécessite souvent d’augmenter jusqu’à 300 mg par
jour. Le schéma habituel est de débuter avec 25 mg trois fois par
jour puis d’augmenter jusqu’à un maximum de 75 mg trois fois par
jour [23] . La réponse est souvent rapide. La tolérance est limitée en
raison des effets secondaires gastro-intestinaux ou généraux. Le
vérapamil peut être également utilisé à titre alternatif, en cas de
contre-indication ou d’intolérance aux anti-inflammatoires mais
le niveau de preuve est bas. De la même façon, le topiramate à
des doses de 100 mg à 200 mg par jour s’est avéré efficace au cours
d’observations ponctuelles [23, 37] .

“ Point important
Critères diagnostiques de l’hémicrânie paroxys-
tique selon la classification internationale des
céphalées (IHCD-II:3.2)
A. Au moins 20 crises réunissant les critères B-D.
B. Crise de douleur unilatérale sévère, orbitaire, supraor-
bitaire et/ou temporale durant 2 minutes à 30 minutes.
C. La céphalée est associée à au moins l’un des signes
suivant du même côté :
1. injection conjonctivale et/ou larmoiement ;
2. congestion nasale et/ou rhinorrhée ;
3. œdème palpébral ;
4. sudation du front ou de la face ;
5. myosis et/ou ptôsis.
D. La fréquence des crises est supérieure à 5 par jour plus
de la moitié du temps bien que des périodes avec des
fréquences moindres de crise soit possible.
E. Les crises cèdent complètement avec un traitement à
dose thérapeutique d’indométhacine.
F. Les crises ne sont pas attribuables à une autre patholo-
gie.
SUNCT (« Short-lasting Unilateral
Neuralgiform headache attacks with
Conjunctival injection and Tearing »)
Le SUNCT est une affection de description récente qui reste rare
et de diagnostic difficile [23, 36] . Une prédominance masculine est
notée. Typiquement les accès de douleurs sont de siège fixe et
sont localisés dans la région correspondante à la branche oph-
talmique du nerf trijumeau. Les douleurs sont pluriquotidiennes,
brèves, de courte durée. Elles sont décrites comme des décharges
électriques, des brûlures intenses, des impressions de piqûre et
peuvent évoquer à tort une douleur de type névralgique. Les accès
s’accompagnent de signes végétatifs ipsilatéraux avec une injec-
tion conjonctivale et un larmoiement intense.
Les diagnostics différentiels sont les mêmes que pour l’AVF. Il
est recommandé devant la rareté de cette maladie et la fréquence
des formes symptomatiques de réaliser une imagerie cérébrale par
imagerie par résonance magnétique (IRM) et angio-IRM artérielle.
Sur le plan thérapeutique, la rareté de l’affection n’autorise pas
de recommandation formelle. Les traitements pharmacologiques
utilisés le plus fréquemment hors AMM sont les antiépileptiques
comme la lamotrigine, le topiramate, la carbamazépine et la gaba-
pentine [23] . Il faudra surveiller la tolérance de ces traitements et
prévenir les patients des effets indésirables potentiellement graves
de ces médications.
 Autres céphalées primaires
non migraineuses
Le groupe des « autres céphalées primaires non migraineuses »
correspond au groupe 4 de la classification internationale des
céphalées [3] (Tableau 1). Il s’agit d’un groupe particulier à plusieurs
égards. Premièrement, il comprend des pathologies hétérogènes :
certaines céphalées sont dites circonstancielles (survenant dans
un contexte particulier comme la toux, l’effort ou les rapports
sexuels) alors que d’autres céphalées se distinguent par le type de
la douleur (certaines sont aiguës et brèves comme les céphalées
en coup de poignard et les céphalées en coup de tonnerre [CCT]
tandis que d’autres sont des céphalées chroniques comme les
céphalées chroniques quotidiennes de novo et l’hemicrania conti-
nua). Deuxièmement, certaines céphalées ont la particularité de
survenir à des âges spécifiques et d’être de durée transitoire. Troi-
EMC - Neurologie
Céphalées primaires non migraineuses  17-023-A-62
sièmement, il existe un recouvrement entre certaines de ces entités
comme par exemple les CTT et certaines céphalées sexuelles. Qua-
trièmement, affirmer le caractère primaire de ce type de céphalées
exige d’éliminer une pathologie sous-jacente (vasculaire, tumo-
rale, malformative, etc.). La démarche diagnostique s’est de plus
complexifiée depuis la mise en évidence de nouvelles étiologies
comme le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible ou
d’anomalies veineuses. Certaines céphalées dites primaires pour-
raient être en fait de nature symptomatique. Ces données seront
détaillées infra.
Autres céphalées selon le type de douleur
Céphalées en coup de tonnerre primaire
Définition
Les CCT se distinguent par leur caractère soudain et explo-
sif. La douleur est extrêmement sévère et atteint son intensité
maximale en quelques secondes ou quelques minutes, comme un
« coup de tonnerre dans un ciel serein ». Ces douleurs sont classi-
quement observées chez les patients souffrant d’une hémorragie
sous-arachnoïdienne par rupture d’anévrisme, mais de nom-
breuses autres causes sont rapportées. En 1986, Day et Raskin [38]
utilisent le terme de « céphalées en coup de tonnerre » pour
décrire trois épisodes céphalalgiques sévères, intenses, associés
à des vomissements survenus en l’espace d’une semaine chez
une patiente. Le tableau clinique était semblable à celui observé
lors d’une hémorragie méningée mais le scanner et la ponction
lombaire (PL) éliminaient ce diagnostic. L’angiographie montrait
d’une part un anévrisme non rompu et d’autre part des vasos-
pasmes diffus, multifocaux et segmentaires. Si l’anévrisme non
rompu fut considéré à l’époque comme probablement responsable
du tableau céphalalgique, on connaît maintenant l’importance
du tableau de vasospasme dans la physiopathologie des CCT
(cf. infra).
Les CTT peuvent récidiver et se répéter en salve sur une période
d’une semaine à quatre semaines. L’évolution est habituellement
favorable avec une disparition des accès au cours des semaines ou
mois suivants.
Le diagnostic de CCT primaire ne peut être retenu qu’en cas
d’exclusion d’une forme symptomatique dont les causes sont
nombreuses et certaines d’individualisations récentes comme le
syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (cf. infra). La
fréquence des formes secondaires et l’évolution clinique singulière
des CCT font d’ailleurs discuter pour certains auteurs l’existence
même de l’entité même de CCT primaires.
Diagnostic différentiel
L’hémorragie sous-arachnoïdienne est l’étiologie à éliminer en
urgence du fait de sa morbimortalité par un scanner cérébral
et une ponction lombaire. Si cette cause est éliminée, le bilan
doit être large et rechercher une dissection des artères cervicales,
une thrombose veineuse cérébrale, un kyste colloïde du IIIe ven-
tricule, une apoplexie pituitaire, un anévrisme non rompu, un
hématome intraparenchymateux (notamment frontal ou tempo-
“ Point important
Critères diagnostiques du SUNCT selon la classifi-
cation internationale des céphalées (IHCD-II:3.3)
A. Au moins 20 crises réunissant les critères B-D.
B. Crise de douleur unilatérale orbitaire, supra-orbitaire
et/ou temporale pulsatile ou paroxystique durant 5 sec-
ondes à 240 secondes.
C. La douleur est associée à une injection conjonctivale et
un larmoiement ipsilatéral.
D. La fréquence des crises varie de 3 à 200 crises par jour.
E. Les symptômes ne sont pas attribuables à une autre
pathologie.
7
17-023-A-62  Céphalées primaires non migraineuses

Tableau 3.
Bilan à réaliser chez un patient souffrant de céphalées en coup de tonnerre (CCT) [41] .
Examens Indications
Scanner cérébral sans injection En première intention devant toutes CCT
Ponction lombaire Après scanner cérébral normal pour toutes CCT
IRM avec diffusion, FLAIR, écho de gradient, T1 Si le scanner cérébral est normal, si ponction
sagittal, T1 avec gadolinium, coupes cervicales en lombaire normale ou douteuse
saturation de graisse, ARM, VRM
Artériographie cérébrale Bilan d’une hémorragie méningée ou bilan à
discuter en cas de céphalées persistantes, déficit
focal non expliqué par scanner, ponction lombaire
et IRM
Bilan biologique Âge > 60 ans
Suspicion de phéochromocytome
Type de céphalées en coup de tonnerre mises
en évidence
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Hématome intraparenchymateux
Hémorragie intraventriculaire
Hématome sous-dural (cause rare)
AVC ischémique
Hydrocéphalie tumeur
Sinusite aiguë
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Méningite
Thrombose veineuse cérébrale
Dissection des artères cervicales
Apoplexie pituitaire
Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
Anévrisme non rompu
Infarctus aigu non vu au scanner
Hypotension du LCS
Anévrisme
Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
Thrombose veineuse cérébrale
Angéite (cause rare)
Maladie de Horton (cause rare)
Phéochromocytome

IRM : imagerie par résonance magnétique ; FLAIR : fluid attenuated inversion recovery ; ARM : angiographie par résonance magnétique ; VRM : veinographie par résonance
magnétique ; AVC : accident vasculaire cérébral ; LCS : liquide cérébrospinal.

ter des complications hémorragiques sous-arachnoïdiennes ou

“ Point important intracérébrales et/ou plus rarement des complications isché-

Critères diagnostiques des céphalées en coup de
tonnerre primaire (ICHD-II:4.5)
A. Céphalée sévère répondant aux critères B et C.
B. Association des deux caractéristiques suivantes :
1. début soudain avec une intensité atteignant son
maximum en moins d’une minute ;
2. durée d’une heure à 10 jours.
C. Ne se reproduit pas d’une manière régulière dans les
semaines ou mois suivants.
D. La céphalée ne peut être attribuée à une autre cause.
ral droit chez un droitier ou cérébelleux), un AVC ischémique
de même localisation, une hémorragie intraventriculaire, une
tumeur cérébrale, une sinusite aiguë, une méningite, une hypo-
tension du liquide cérébrospinal (LCS), un phéochromocytome,
une encéphalopathie hypertensive ou un syndrome de vaso-
constriction cérébrale réversible [39, 40] . Cette dernière étiologie
correspond à une vasoconstriction des artères cérébrales par défi-
nition réversible en trois mois. Elle se manifeste par une céphalée
en coup de tonnerre qui typiquement se répète en salve tous
les un jour à trois jours sur une semaine à quatre semaines [41] .
La céphalée est isolée dans 76 % des cas [42] et survient souvent
lors d’un effort physique, de la toux, d’un rapport sexuel. La
céphalée peut être associée à une photophobie, des nausées,
vomissements. Le tableau clinique peut se compliquer de défi-
cits focaux et/ou de crises comitiales, reflétant des complications
hémorragiques ou ischémiques. Ce syndrome peut être observé
en postpartum ou après prise de toxique (cannabis, cocaïne, ecta-
sie, amphétamines), iatrogène (inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine, décongestionnants nasaux, bromocriptine, etc.).
L’imagerie cérébrale (IRM avec séquences d’angiographie par réso-
nance magnétique [ARM] voire angiographie artérielle) montre
un aspect typique d’alternance de rétrécissements et dilatations
segmentaires en « collier de perles » ou « chapelet de saucisses »
d’une ou plusieurs artères cérébrales [41] . Par définition, ces ano-
malies sont transitoires et se normalisent en trois mois lors du
contrôle d’imagerie. L’imagerie cérébrale peut également détec-
miques. Les principales causes de CCT et les examens complé-
mentaires à réaliser sont résumées dans le Tableau 3.
Céphalées en coup de poignard
Les céphalées en coup de poignard sont une forme peu fré-
quente de céphalées primaires [43] . Leur prévalence réelle est
inconnue mais elles sont plus fréquentes en cas de céphalées pri-
maires et notamment de migraine.
La céphalée en coup de poignard est une céphalée intense,
brutale, de très brève durée (quelques secondes). La douleur est
habituellement de localisation périorbitaire, temporale, pariétale,
parfois postérieure. Elle survient isolement ou par une courte salve
et peut se répéter au cours de la journée. Aucun signe végétatif
n’est noté. La céphalée peut être de localisation fixe (et nécessiter
alors un bilan neuroradiologique) ou se déplacer d’une région à
l’autre. L’examen neurologique est toujours normal durant l’accès
ou au décours.
Sur le plan thérapeutique la durée brève ne permet pas l’emploi
d’un traitement de crise. Certains auteurs ont proposé en cas
de répétition l’usage de l’indométacine, du propranolol ou de la
mélatonine avec un niveau de preuve d’efficacité bas.
Autres céphalées selon les circonstances
de déclenchement
Céphalées primaires liées à la toux
Définition
Les céphalées primaires liées à la toux surviennent lors d’efforts
de toux ou de manœuvre de Vasalva, en l’absence de lésion
intracrânienne [44] . La céphalée est intense, de début brutal par-
fois « explosif ». Elle est souvent de localisation bilatérale, parfois
postérieure. La céphalée dure d’une seconde à 30 minutes. Les
céphalées primaires liées à la toux affectent le plus souvent les
patients âgés de plus de 50 ans avec une prédominance masculine.
L’évolution de ce type de céphalée est particulière avec une dispa-
rition habituelle des douleurs entre six mois et deux ans [45, 46] .
Leur physiopathologie est inconnue. Une élévation anormale de
la pression intracrânienne lors d’une manœuvre de Vasalva est
discutée.

8 EMC - Neurologie

“ Point important
Critères diagnostiques des céphalées en coup de
poignard (ICHD-II:4.1)
A. Céphalée survenant sous la forme d’un seul coup de
poignard ou une série de coups et répondant aux critères
B et D.
B. Ressentie exclusivement ou de manière prédominante
dans la distribution de la branche V1 (orbite, tempe, région
pariétale).
C. Les coups de poignards durent jusqu’à quelques
secondes et se reproduisent avec une fréquence irrégulière
d’un à plusieurs par jour.
D. Aucun signe d’accompagnement n’est présent.
E. Non attribuable à une autre maladie.
“ Point important
Critères diagnostiques des céphalées primaires
à la toux (ICHD-II:4.2)
A. Céphalée répondant aux critères B et C.
B. Début brutal, d’une durée d’une seconde à 30 minutes.
C. Déclenchement électif par la toux, effort et/ou
manœuvre de Valsalva.
D. La céphalée ne peut être attribuée à une autre cause.
Examens complémentaires
Un bilan d’imagerie comprenant une IRM encéphalique avec
séquences d’angiographie par résonance magnétique (ARM) vei-
neuse est indispensable chez tous les patients souffrant de
céphalées à la toux. Les pathologies les plus fréquentes sont les
lésions tumorales (métastases cérébelleuses, méningiome de la
fosse cérébrale postérieure, pinéalome) et les malformations de la
charnière cervicocrânienne d’Arnold-Chiari [45–48] . Des causes plus
rares comme un anévrisme cérébral sont également rapportées [49] .
Traitements
La courte durée des céphalées – d’une seconde à 30 minutes –
rend la mise en place d’un traitement de crise difficile. Un traite-
ment préventif peut être proposé en cas de céphalées fréquentes.
Le traitement prophylactique proposé en première intention est
l’indométacine (25 mg/j à 200 mg/j) en l’absence de contre-
indication. L’acétazolamide (500 mg/j à 2 000 mg/j) est également
une thérapeutique [47, 50] de même que le topiramate [51] .
Céphalées primaires liées à l’activité sexuelle
Définition
Deux grands types de céphalée primaire liée à l’activité sexuelle
sont individualisés : céphalée préorgasmique et orgasmique [52] .
Un troisième type de céphalée dite post-orgasmique a été rappor-
tée mais celle-ci est considérée actuellement comme secondaire à
une hypotension intracrânienne et n’est donc pas traitée dans ce
chapitre.
Les céphalées orgasmiques sont sévères, explosives, en « coup
de tonnerre ». Il existe ainsi un recouvrement entre les cépha-
lées sexuelles et les CCT sur le plan physiopathologique et
étiologique. Les céphalées préorgasmiques s’apparentent plus
classiquement aux CT : elles sont souvent bilatérales, à prédo-
minance postérieure, peuvent être associées à des cervicalgies
et s’intensifient progressivement durant le rapport sexuel. Un
continuum entre les deux types de céphalées (orgasmiques et
préorgasmiques) est discuté par deux études récentes [53, 54] . En
EMC - Neurologie
Céphalées primaires non migraineuses  17-023-A-62
effet, dans les deux cas, il existe une prédominance mascu-
line, un âge de début semblable (40 ans) et des étiologies
communes telles que l’hémorragie sous-arachnoïdienne et le syn-
drome de vasoconstriction cérébral réversible. L’évolution des
céphalées sexuelles primaires est habituellement favorable avec
une disparition des douleurs au bout de deux mois. Des réci-
dives sont rapportées de même qu’une évolution vers une forme
chronique [54] .
“ Point important
Critères diagnostiques des céphalées primaires
préorgasmiques (ICHD-II:4.4.1)
A. Douleur sourde au niveau de la tête et du cou, associée
à une sensation de contraction musculaire de la mâchoire
et/ou du cou et répondant aux critères B.
B. Déclenchement par l’activité sexuelle avec aggravation
avec l’excitation sexuelle.
C. La céphalée ne peut être attribuée à une autre cause.
Critères diagnostiques des céphalées primaires
orgasmiques (ICHD-II:4.4.2)
A. Céphalée de début brutal, sévère (explosif) répondant
au critère B.
B. Survenue lors de l’orgasme.
C. La céphalée ne peut être attribuée à une autre cause.
Examens complémentaires
La survenue d’une céphalée sexuelle récente impose d’éliminer
en urgence une hémorragie sous-arachnoïdienne. Les rapports
sexuels sont en effet une cause classique de rupture d’anévrisme,
décrits dans 3,8 % à 14,5 % des cas [55] . Les signes d’appel ou
« drapeaux rouges » qui doivent alerter devant une céphalée
sexuelle sont la survenue de vomissements, d’un trouble de cons-
cience, d’un méningisme, d’un déficit neurologique et/ou d’une
céphalée durant plus de 24 heures [56] . Une autre étiologie fré-
quente et d’individualisation plus récente à rechercher chez ces
patients est un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
(cf. supra). Une étude a ainsi montré que 67 % des patients souf-
frant de céphalées sexuelles récurrentes (au moins deux épisodes)
et sans déficit neurologique, présentaient en fait une cépha-
lée secondaire qui était le plus souvent (18 des 20 patients) en
rapport avec un syndrome de vasoconstriction cérébrale réver-
sible [54] . Les autres causes à évoquer sont un anévrisme non
rompu, une dissection des vaisseaux du cou ou même une lésion
intracrânienne [57] .
Traitements
La prise en charge des patients souffrant de céphalées sexuelles
dites primaires repose d’abord sur une information au patient.
Les traitements proposés sont pour la prophylaxie à court terme,
l’Indométhacine (25 mg à 100 mg) à prendre 30 minutes à
60 minutes avant le rapport sexuel. Les traitements proposés en
préventif sont les bêtabloquants [58] .
Céphalées primaires liées à l’effort
Définition
Les céphalées primaires à l’effort sont déclenchées par un exer-
cice physique et surviennent lors de l’effort ou immédiatement
dans les suites. Tous les exercices physiques sont susceptibles de
favoriser leur survenue. La douleur est classiquement pulsatile et
dure de cinq minutes à 48 heures. Le caractère pulsatile de la dou-
leur, la durée de la céphalée et la comorbidité observée avec la
migraine (jusqu’à 46 % d’après l’étude de Sjaastad et Bakketeig en
2003 [59] ) peuvent rendre difficile le diagnostic différentiel entre
céphalées liées à l’effort et céphalées migraineuses.
9
17-023-A-62  Céphalées primaires non migraineuses
“ Point important
Critères diagnostiques des céphalées primaires
liées à l’effort (ICHD-II:4.3)
A. Céphalée pulsatile répondant aux critères B et C.
B. Durée de 5 minutes à 48 heures.
C. Déclenchement électif pendant ou après l’exercice phy-
sique.
D. La céphalée ne peut être attribuée à une autre cause.
Examens complémentaires
Comme pour les céphalées à la toux et les céphalées sexuelles,
affirmer le diagnostic de céphalées primaires nécessite d’avoir
exclu une cause symptomatique. La survenue de céphalées d’effort
récentes doit dans tous les cas faire réaliser une imagerie céré-
brale. La série publiée par Pascual et al. en 1996 [45] montrait
que parmi les douze patients souffrant de céphalées d’effort
symptomatique, dix d’entre eux présentaient une hémorragie
sous-arachnoidienne, un avait des métastases cérébrales et un pré-
sentait une pansinusite. Les autres étiologies à discuter sont les
lésions faisant obstacle à la circulation du LCS comme les kystes
colloïdes du IIIe ventricule, mais également le syndrome de
vasoconstriction cérébrale réversible et les céphalées dites car-
diaques pouvant survenir à l’effort et qui se développent de façon
concomitante à une ischémie myocardique avec ou sans douleur
thoracique associée [60] . Plus récemment, des anomalies du retour
veineux comme une insuffisance de la valve de la veine jugu-
laire interne ont été mises en évidence [61] . L’hypothèse veineuse
a été confortée par l’observation clinique d’une patiente souf-
frant de céphalées récentes à l’effort et qui présentait une sténose
du sinus transverse droit et une hypoplasie du sinus transverse
gauche [62] . Après manométrie, un stent a été mis en place dans
le sinus veineux droit permettant une guérison complète de la
patiente.
Traitement
Après exclusion d’une céphalée secondaire, un traitement
peut être proposé en cas de céphalées invalidantes. Le trai-
tement prophylactique proposé en première intention est le
Propranolol.
Céphalées primaires hypniques
Définition
Les céphalées primaires hypniques ont été décrites en 1988 [63] .
Il s’agit de céphalées rares ; 174 cas ont été rapportés en 2010 [64] .
Les douleurs surviennent exclusivement pendant le sommeil,
réveillent le patient et durent plus de quinze minutes. Les études
polysomnographiques ne montrent pas de lien entre le début de
la céphalée et un stade particulier de sommeil [65, 66] . La céphalée
est bilatérale dans 70 % des cas. Les crises débutent classiquement
après l’âge de 50 ans (âge moyen : 58,9 ans) [64] . Des débuts avant
l’âge de 50 ans sont toutefois décrits et ne doivent pas remettre
en cause le diagnostic [67] . Une prédominance féminine est obser-
vée [67] . Plusieurs signes permettent de distinguer les céphalées
hypniques des migraines : les signes d’accompagnement sont dis-
crets (nausées ou phonophobie ou photophobie) et à la différence
des migraineux, les patients souffrant de céphalées hypniques
rapportent un comportement moteur durant les accès doulou-
reux avec le sentiment d’être obligé de se lever (les patients
décrivent ne pas pouvoir rester coucher et vont marcher, lire,
regarder la TV, manger ou boire [64, 67] ). À la différence des crises
d’AVF, il n’existe pas de réelle agitation. La fréquence des crises
est de plus de quinze par mois.
Traitements
Du fait du nombre limité de patients rapportés dans la littéra-
ture, il n’existe pas à l’heure actuelle de conduite thérapeutique
spécifique. Les traitements proposés sont en première intention la
10
“ Point important
Critères diagnostiques des céphalées primaires
hypniques (ICHD-II:4.5)
A. Céphalée sourde répondant aux critères B et C.
B. Survient spécifiquement durant le sommeil et réveille
le patient.
C. Au moins deux des caractéristiques suivantes :
1. survenue plus de 15 fois par mois ;
2. durée ≥ 15 minutes après l’éveil ;
3. débute après l’âge de 50 ans.
D. Absence de signes dysautonomiques ; pas plus d’un des
signes suivants : nausée, photophobie, phonophobie.
E. La céphalée ne peut être attribuée à une autre cause.
caféine à prendre au coucher. En cas d’échec, en seconde intention
l’indométhacine (75 mg au coucher) ou un traitement préventif
par lithium est possible. Le topiramate ou l’oxétorone constituent
des options alternatives [68] .
Autres céphalées selon la durée de la douleur
Hemicrania continua
L’Hemicrania continua (HC) a été décrite par Sjaastad et Spie-
rings en 1984 [69] . Il s’agit d’une forme exceptionnelle de céphalée
primaire ; une centaine de cas environ ont été rapportés [70, 71] .
L’incidence et la prévalence exacte ne sont pas connues mais
cette pathologie pourrait être sous-diagnostiquée. La réponse à
l’indométacine est un trait distinctif qui lui confère sa spécificité.
La maladie s’exprime plutôt chez les femmes. L’âge moyen est de
survenue est de 34 ans (11-58 ans).
La maladie se manifeste typiquement par une hémicrânie fixe
évoluant depuis au moins trois mois au moment du diagnostic. La
douleur est continue et ne change pas de côté. Elle est d’intensité
modérée associée à des renforcements paroxystiques devant être
associés à des signes végétatifs.
Comme pour les autres céphalées primaires avec manifestations
dysautonomiques, des formes secondaires ou symptomatiques
sont connues. Les lésions siègent au niveau de l’os sphénoïde,
des apophyses clinoïdes, de la base du crâne et au niveau cervical.
Les mécanismes physiopathologiques sont peu connus. Une
activation de l’hypothalamus postérieur et de la partie antérieure
du pont a été montrée par Matharu et al. en 2004 [72] mais reste à
confirmer.
Le traitement de référence est l’indométacine. Les doses
efficaces varient de 150 mg à 225 mg par jour, débuté progres-
sivement. En l’absence de réponse, le diagnostic doit être réfuté.
Certains auteurs proposent toutefois de parler d’HC « vera » si la
réponse est présente et d’HC « incerti » en cas d’absence de réponse
thérapeutique [73] . Ce concept reste l’objet de débat.
Céphalée chronique de novo
Diagnostic
Les céphalées chroniques quotidiennes de novo ont été iso-
lées en 1986 par Vanast [74] . Il s’agit d’un groupe de céphalées
rares ; leur prévalence est estimée à 0,03 % par an [75] . Les cépha-
lées chroniques quotidiennes de novo appartiennent avec les CT
chroniques, les migraines chroniques, l’hémicrania continua (HC)
et les céphalées hypniques au groupe des céphalées chroniques
quotidiennes primaires. Elles ont en commun une fréquence
des céphalées de plus de quinze jours par mois depuis plus de
trois mois. Les céphalées chroniques quotidiennes de novo se
distinguent des autres céphalées par leur début soudain, aigu. Cer-
tains patients se souviennent de la date du premier jour de leur
céphalée [76] . La deuxième caractéristique est le développement
des céphalées d’emblée sur un mode chronique sans rémission.
Les douleurs présentent des caractéristiques cliniques proches des
EMC - Neurologie

“ Point important
Critères diagnostiques de l’hemicrania continua
(ICHD-II:4.7)
A. Céphalée évoluant depuis plus de trois mois, répondant
aux critères B-D.
B. La céphalée présente toutes les caractéristiques sui-
vantes :
1. localisation unilatérale non alternante ;
2. fréquence quotidienne, continue, sans rémission ;
3. intensité modérée associée à des paroxysmes
d’intensité sévère.
C. Au moins un des signes dysautonomiques suivants sur-
venant lors des accès douloureux plus intenses :
1. injection conjonctivale et/ou larmoiement ;
2. congestion nasale et/ou rhinorrhée ;
3. intensité légère à modérée.
D. Ptôsis et/ou myosis.
E. Réponse thérapeutique à l’indométacine.
F. La céphalée ne peut être attribuée à une autre cause.
CT. Deux des caractéristiques suivantes sont en effet requises dans
les critères de définition ICHD-II : localisation bilatérale, cépha-
lée à type de pression ou étau (non pulsatile), intensité légère à
modérée, absence d’aggravation par les activités de routine telles
que la marche ou la montée d’escaliers. Les patients ne présentent
pas de nausées modérées ou sévères, ni de vomissements. Un seul
des symptômes suivants peut être présent : nausées légères, photo-
phobie ou phonophobie. Certains auteurs jugent toutefois ces
critères trop stricts et proposent que soient inclus les patients souf-
frant de céphalées chroniques comprenant des caractéristiques
migraineuses de début précis [77] . À l’heure actuelle, la physio-
pathologie des céphalées chroniques quotidiennes de novo n’est
pas connue. De la même façon, le traitement n’est pas codifié. Si
les premiers travaux suggéraient une évolution favorable chez la
majorité (73 % à 86 %) des patients à deux ans [74] , d’autres auteurs
ont montré une évolution plus péjorative avec possible persis-
tance des céphalées à cinq ans [78] . Il est possible que ces différentes
évolutions soient le reflet d’une pathologie encore mal connue et
regroupant un groupe hétérogène d’étiologies.
“ Point important
Critères diagnostiques de la céphalée chronique
quotidienne de novo (ICHD-II:4.8)
A. Céphalée évoluant depuis plus de trois mois, répondant
aux critères B-D.
B. Céphalée quotidienne sans rémission depuis le début
ou les trois jours suivant le début.
C. Au moins deux des caractéristiques suivantes :
1. localisation bilatérale ;
2. à type de pression/étau (non pulsatile) ;
3. intensité légère à modérée ;
4. absence d’aggravation par les activités physiques de
routine telles que la marche ou la montée d’escaliers.
D. Caractéristiques suivantes :
1. pas plus d’un des signes suivants : discrètes nausées,
photophobie, phonophobie ;
2. absence de nausées modérées, sévères ou vomisse-
ments.
E. La céphalée ne peut être attribuée à une autre cause.
EMC - Neurologie
Céphalées primaires non migraineuses  17-023-A-62
Tableau 4.
Principales étiologies à éliminer devant des céphalées chroniques
de novo [76] .
Céphalées primaires Migraine chronique
Céphalée de tension chronique
Hemicrania continua
Céphalées secondaires Céphalées chroniques avec abus
médicamenteux
Méningite chronique
Sinusite chronique
Céphalées post-méningites
Pathologie tumorale
Hématome sous-dural chronique
Céphalées post-traumatiques
Hypotension du LCS
Hypertension intracrânienne
Thrombose veineuse cérébrale
Malformation artérioveineuse
Malformation de Chiari
Maladie de Horton
Céphalées cervicogéniques
Céphalées d’origine temporomandibulaire
LCS : liquide cérébrospinal.
Diagnostic différentiel
Les céphalées chroniques quotidiennes de novo sont consi-
dérées comme un diagnostic d’exclusion [76] . Il est recommandé
d’éliminer une céphalée secondaire par hypotension du LCS, une
céphalée par hypertension intracrânienne, une céphalée post-
traumatique et une céphalée infectieuse en particulier post-virales
comme l’Epstein-Barr virus [79, 80] , le virus herpès simplex de type 1
(HSV1) et le cytomégalovirus [81] . Chez les sujets âgés, une maladie
de Horton devra systématiquement être éliminée. Les principales
étiologies à évoquer sont résumées dans le Tableau 4.
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G. Demarquay (genevieve.demarquay@chu-lyon.fr).
Service de neurologie, Hôpital Croix-Rousse, 69004 Lyon, France.
P. Giraud.
Service de neurologie, Consultation douleurs et céphalées, Hôpital d’Annecy, 74374 Pringy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Demarquay G, Giraud P. Céphalées primaires non migraineuses. EMC - Neurologie 2012;9(3):1-13 [Article
17-023-A-62].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Neurologie 13
 ¶ 17-023-A-65

Céphalées de tension
V. Dousset, B. Brochet

Les céphalées de tension constituent une entité hétérogène regroupant des affections de sévérité et de
retentissement très différents. Les facteurs psychopathologiques ont longtemps été considérés comme
étant prédominants dans le développement de ces céphalées, mais les études réalisées sur le sujet n’ont
pas réussi à établir clairement un lien de causalité. Ces dernières années, des travaux fondamentaux ont
précisé les mécanismes neurobiologiques moléculaires. C’est ainsi que le rôle du monoxyde d’azote (NO)
semble important dans les phénomènes de sensibilisation centrale intervenant dans la forme chronique
des céphalées de tension. Ces progrès n’ont pour autant pas encore modifié la prise en charge de ces
céphalées : les données factuelles sont toujours en faveur de l’utilisation des anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS), de l’aspirine ou du paracétamol pour le traitement de crise, et des antidépresseurs
tricycliques pour le traitement prophylactique.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Céphalées de tension épisodiques ; Céphalées de tension chroniques ; Migraine ;

Céphalées chroniques quotidiennes ; Traitement de crise ; Traitement prophylactique

Plan jours avec céphalée, l’inefficacité fréquente des thérapeutiques

proposées, l’importance de l’impact sur la qualité de vie,
l’évolution fréquente vers un abus médicamenteux. Les cépha-
¶ Introduction 1
lées de tension ont longtemps été considérées comme une
¶ Définitions-classification 1 affection psychogène, comme en témoignent les appellations
¶ Épidémiologie 2 successivement utilisées pour les désigner : céphalée psycho-
¶ Impact et qualité de vie 3 myogène, céphalée de stress, céphalée essentielle, céphalée
idiopathique... Par la suite, des travaux fondamentaux ont tenté
¶ Clinique 3
d’identifier les mécanismes lésionnels ou fonctionnels à l’origine
Céphalées de tension épisodiques 3
de la céphalée. Les travaux initiaux ont privilégié l’étude de la
Céphalées de tension chroniques 3
participation des facteurs périphériques, musculaires. Durant la
¶ Examens électrophysiologiques 3 dernière décennie, la plupart des études ont tenté de préciser les
Évaluation quantifiée des tensions musculaires 3 bases neurobiologiques de ces céphalées, expliquant à la fois les
Détermination des seuils 3 phénomènes de sensibilisation périphérique et centrale. Ceux-ci
Électromyographie des muscles péricrâniens et du cou 3 ont été particulièrement étudiés et identifiés dans la forme la
¶ Rôle d’autres facteurs 4 plus sévère des céphalées de tension, les céphalées de tension
Facteurs génétiques 4 chroniques (CTC).
Céphalées de tension et psychiatrie 4
¶ Physiopathologie 4
Mécanismes périphériques 4 ■ Définitions-classification (Tableau 1)
Mécanismes centraux 4
¶ Traitement 4 La publication de critères diagnostiques clairs et précis a
Traitements de crise 4 permis le développement d’études plus scientifiques d’une
Traitements prophylactiques 5 affection jusque-là imprécise.
La première classification de l’International Headeache
Society (IHS) faisait la distinction entre CTE et CTC. Cette
distinction était indispensable, car les deux affections sont très
différentes en matière de sévérité, de handicap et d’altération de
■ Introduction qualité de vie. La seconde édition de la classification (2003) [1]
(Tableau 1) établit une subdivision supplémentaire entre CTE
En dépit de la fréquence des céphalées de tension, il s’agit rares et CTE fréquentes, permettant de distinguer une affection
d’une entité hétérogène peu étudiée. Précisons d’emblée que la sans retentissement d’une affection au retentissement plus
forme épisodique (CTE) et la forme chronique (CTC) sont très notable. Chaque entité (céphalée de tension épisodique rare,
différentes, cette dernière étant caractérisée par la fréquence des CTE fréquente et CTC) est ensuite subdivisée en fonction de la

Neurologie 1
17-023-A-65 ¶ Céphalées de tension

Tableau 1.
Critères IHS des céphalées de tension (seconde éd. 2003).
Critères IHS des céphalées de tension épisodiques rares
A. Au moins 10 épisodes survenant moins de 1 jour par mois (moins de 12 jours par mois) et remplissant les critères B-D
B. Céphalée durant 30 minutes à 7 jours
C. Céphalée qui a au moins deux des caractéristiques suivantes :
1. bilatérale
2. pression ou serrement
3. intensité légère ou modérée
4. pas d’aggravation par les activités physiques de routine
D. Les 2 éléments suivants :
1. pas de nausées ni vomissements
2. pas plus d’un des 2 signes suivants : photophobie, phonophobie
E. Pas de pathologie lésionnelle
Critères IHS des céphalées de tension épisodiques rares associées avec tensions musculaires péricrâniennes
A. Épisodes remplissant les critères A-E précédents
B. Augmentation des tensions musculaires péricrâniennes à la palpation manuelle
Critères IHS des céphalées de tension épisodiques rares sans tensions musculaires péricrâniennes
A. Épisodes remplissant les critères A-E précédents
B. Pas d’augmentation de la tension musculaire péricrânienne à la palpation manuelle
Critères IHS des céphalées de tension épisodiques fréquentes
A. Au moins 10 épisodes survenant à la fréquence de 1 à 15 jours par mois depuis au moins 3 mois (12 et 180 jours par mois) et remplissant les critères B-D
B. Céphalée durant 30 minutes à 7 jours
C. Céphalée qui a au moins deux des caractéristiques suivantes :
1. bilatérale
2. pression ou serrement
3. intensité légère ou modérée
4. pas d’aggravation par les activités physiques de routine
D. Les 2 éléments suivants
1. pas de nausées ni vomissements
2. pas plus d’un des 2 signes suivants : photophobie, phonophobie
E. Pas de pathologie lésionnelle
Critères IHS des céphalées de tension épisodiques fréquentes associées à des tensions musculaires
A. Épisodes remplissant les critères A-E précédents
B. Augmentation des tensions musculaires péricrâniennes à la palpation manuelle
Critères IHS des céphalées de tension épisodiques fréquentes non associées à des tensions musculaires
A. Épisodes remplissant les critères A-E précédents
B. Augmentation des tensions musculaires péricrâniennes à la palpation manuelle
Critères IHS des céphalées de tension chroniques
A. Céphalée présente en moyenne plus de 15 jours par mois depuis au moins 3 mois et répondant aux critères B à D.
B. La céphalée dure plusieurs heures ou est continue
C. Céphalée ayant au moins deux des caractéristiques suivantes :
1. la céphalée est à type de pression, de serrement. Elle n’est pas pulsatile
2. intensité légère à modérée
3. topographie bilatérale ;
4. pas d’aggravation par les activités physiques de routine (la marche, la montée des escaliers)
D. Céphalée ayant les deux caractères suivants :
1. pas plus d’un des trois signes suivants : légères nausées, photophobie, phonophobie
2. pas de nausées modérées ou sévères, pas de vomissements
E. Pas de pathologie lésionnelle
Céphalées de tension chroniques associées à des tensions musculaires péricrâniennes
A. Épisodes remplissant les critères A-E précédents
B. Augmentation des tensions musculaires péricrâniennes à la palpation manuelle
Céphalées de tension chroniques sans tensions musculaires péricrâniennes
A. Épisodes remplissant les critères A-E précédents
B. Augmentation des tensions musculaires péricrâniennes à la palpation manuelle

présence ou de l’absence de tensions musculaires péricrânien- l’hétérogénéité de la méthodologie et de la définition utilisées

nes. Les experts précisent que l’identification de ces tensions
musculaires ne nécessite pas d’outil ou d’investigation complé-
mentaire particulière, la palpation manuelle étant suffisante
pour les mettre en évidence.
■ Épidémiologie
En population générale, la prévalence sur 1 an des céphalées
de tension varie de 30 à 80 %. [2] Cette disparité est liée à
dans ces études, ainsi qu’à l’absence de différenciation CTE/
CTC. Une étude danoise [3] réalisée en population générale a
montré que, chez les sujets ayant présenté des céphalées de
tension durant l’année précédente, la prévalence des CTE rares
(≤ 1 jour par mois) est de 59 %, la prévalence des CTE plus
fréquentes (plusieurs fois par mois) est de 37 %, et la prévalence
des céphalées de tension chroniques (≥ 15 jours par mois) est
de 3 %. Ces résultats concernant les CTE et les CTC ont été
confirmés par d’autres études en population générale. [4-6] Le
sex-ratio est de 4 hommes pour 5 femmes, différent de celui de

2 Neurologie

la migraine, pour laquelle la prédominance féminine est plus
nette. [1] L’âge moyen de début (25 à 30 ans) est aussi plus tardif
que dans la migraine. [1] Précisons enfin la coexistence fré-
quente chez un même patient de céphalées de tension et d’une
maladie migraineuse, que ce soit dans des échantillons issus de
consultations spécialisées ou représentatifs de la population
générale. [7, 8] Cette coexistence rend plus difficile les études
cliniques, épidémiologiques, fondamentales et nécessite la
distinction soigneuse des deux types de céphalées sur les
agendas utilisés dans ces études.
Chez l’enfant et l’adolescent scolarisés, la prévalence sur 1 an
des céphalées de tension est de 9,8 %. [9]
■ Impact et qualité de vie
On dispose actuellement de données sur les coûts indirects
engendrés par les céphalées de tension : le nombre de jours
d’absentéisme lié aux céphalées de tension est de 820 jours par
an pour 1000 employés contre 270 jours pour la migraine. [10]
Concernant les coûts directs (consultations, hospitalisations,
consommation de médicaments), les données sont moins claires
et peu nombreuses. On sait néanmoins que 16 % seulement des
patients souffrant de céphalées de tension consultent leur
médecin traitant, alors que 56 % des migraineux le font. Les
médicaments en vente libre sont les traitements les plus utilisés
par les patients souffrant de céphalées de tension. [10]
L’impact individuel est plus difficile à appréhender que
l’impact sociétal. Holroyd a montré que 74 % des patients ont
un handicap en rapport avec leur céphalée, de 7 jours en
moyenne sur 6 mois consécutifs. [11]
■ Clinique
Trois éléments principaux laissent penser que migraine et
céphalées de tension sont deux entités distinctes : comme on l’a
vu plus haut, le sex-ratio, l’âge de début diffèrent dans les deux
affections. La séméiologie de la céphalée est aussi différente car
elle ne possède pas d’autre caractéristique que d’être doulou-
reuse, et se distingue de la céphalée migraineuse par l’absence
de signes associés évocateurs.
Bien que non spécifique, la palpation manuelle des muscles
péricrâniens et des insertions tendineuses est recommandée, à la
recherche des facteurs musculaires pouvant être une des bases
de l’adhésion à la prise en charge (kinésithérapie,
relaxation...). [1]
Céphalées de tension épisodiques
Il est vraisemblable que les patients souffrant de CTE ne
consultent pas en raison de l’intensité modérée de la céphalée,
de l’absence de retentissement, du caractère efficace des
antalgiques simples. Russell [12] avait d’ailleurs montré que chez
de nombreux patients souffrant de migraine et de CTE, seules
les migraines étaient recueillies sur l’agenda. La fréquence
moyenne est de 6 jours par mois. [2-12] La douleur elle-même est
non pulsatile, décrite comme une lourdeur, ou comme une
pression par 78 % de patients souffrant de CTE, issus de la
population générale. L’intensité est légère à modérée pour 87 à
99 % des patients, comme le montrent des études réalisées à
partir du recueil des céphalées enregistrées sur l’agenda. La
topographie est bilatérale dans 90 % des cas, la douleur n’est
pas aggravée par les efforts (pour 84 % des CTE, contre 4 % des
sujets souffrant de migraine). Les troubles digestifs sont le plus
souvent absents, bien qu’une absence d’appétit soit décrite par
18 % des patients. La photophobie ou la phonophobie peuvent
être présentes séparément. [2] Signalons l’existence d’une étude
qui a comparé les céphalées de tension des migraineux aux
céphalées de tension de sujets non migraineux : il n’y a pas de
différence en matière de séméiologie des céphalées de tension,
Neurologie
Céphalées de tension ¶ 17-023-A-65
mais la fréquence de celles-ci est plus élevée chez les migrai-
neux, suggérant que la migraine pourrait être un facteur
favorisant l’apparition des céphalées de tension chez des sujets
génétiquement prédisposés. [8]
Céphalées de tension chroniques
Précisons d’emblée que l’on dispose de peu d’études sur les
céphalées de tension chroniques pures, à savoir que la plupart
des études ont été réalisées chez des patients chez lesquels
coexistaient une migraine, des céphalées par abus médicamen-
teux. Les CTC se caractérisent avant tout par leur caractère quasi
quotidien, réfractaire aux thérapeutiques médicamenteuses. Il
s’agit le plus souvent de CTE ayant évolué vers des CTC. [13] Là
encore, la douleur est à type de pression, le plus souvent
bilatérale et non aggravée par les efforts physiques de routine.
À la différence des CTE, elles ont un impact social, avec
altération de la qualité de vie et diminution de l’efficience au
travail. Les patients souffrant de CTC ont significativement plus
de problèmes de sommeil que les patients migraineux. Comme
pour les CTE, des études réalisées en aveugle ont montré qu’il
existe chez ces patients des tensions de la musculature péricrâ-
nienne, et que celles-ci sont plus importantes que chez les
patients souffrant de CTE ou de migraine ou que chez les sujets
sains. Il est cependant important de préciser que ces tensions
musculaires sont présentes pendant ou en dehors de la cépha-
lée, avec un score total de tension musculaire augmenté de
24 % pendant la céphalée. Cette tension n’est donc pas la seule
conséquence de la céphalée. Il est à noter que les céphalées de
tension avec tensions musculaires et les CTC sans tension
musculaire, ont les mêmes caractéristiques cliniques. Elles sont
fréquemment associées avec d’autres plaintes somatiques, telles
que des douleurs musculosquelettiques localisées ou diffuses.
Terminons par une étude ayant déterminé le pronostic à
10 ans des céphalées de tension chez 62 patients suivis dans un
centre spécialisé dans la prise en charge des céphalées : 75 %
des CTE le restent, 25 % évoluent vers une forme chronique.
Pour les CTC, 31 % restent chroniques, 21 % ont développé un
abus médicamenteux, 48 % sont retournées vers une forme
épisodique, avec ou sans traitement prophylactique. [13]
■ Examens électrophysiologiques
Évaluation quantifiée des tensions
musculaires
Récemment, un appareil permettant de quantifier le degré de
tension musculaire a été élaboré (« hardnessmeter »). Il permet
une quantification de la consistance tissulaire [14] par la mesure
de sa compliance à la pression (calcul réalisé en mesurant la
relation entre la pression appliquée et la profondeur de la
pénétration). Ces techniques nécessitent des études précisant
leurs fiabilité et reproductibilité, et elles ne sont pas disponibles
en pratique courante. [15]
Détermination des seuils
Les seuils thermiques et électriques à la douleur sont dimi-
nués en céphalique et en extracéphalique chez les patients
souffrant de CTC mais pas chez les patients issus de la popula-
tion générale. [16-18] Cela constitue un argument en faveur d’une
sensibilisation centrale.
Électromyographie des muscles péricrâniens
et du cou
L’électromyographie de surface n’a pas d’intérêt diagnostique
dans les céphalées de tension. Les résultats des études existantes
sont hétérogènes et parfois discordants. [19] On peut cependant
dire qu’il n’existe pas de relation causale entre la céphalée et
3
17-023-A-65 ¶ Céphalées de tension
l’activité électromyographique de surface, [19] et que les résultats
ne sont pas différents chez les patients souffrant de céphalées de
tension avec tensions musculaires, par rapport aux patients
souffrant de céphalées de tension sans tensions musculaires. [20]
Signalons des études centrées sur la relation entre activité
électrique des muscles péricrâniens et du cou, et stress : les
résultats ne sont pas différents chez les patients par rapport aux
sujets contrôles, bien que l’activité électromyographique soit
augmentée par le stress. [21]
■ Rôle d’autres facteurs
Facteurs génétiques
La prévalence des céphalées de tension chez les apparentés au
premier degré est multipliée par 2,1 à 3,9. [22] Il est à noter que
cette estimation est basée sur l’examen clinique des apparentés,
l’interrogatoire du probant rapportant les cas familiaux de CTC
étant insuffisamment sensible. [22]
Céphalées de tension et psychiatrie
Les céphalées de tension ont la réputation d’être associées à
une situation émotionnelle ou à un stress psychosocial, mais la
relation de causalité n’est pas déterminée : le stress est le facteur
déclenchant le plus fréquent des céphalées de tension, comme
c’est le cas dans la migraine... Les études existantes montrent
des profils de personnalité normaux dans les CTE, alors que la
fréquence des troubles anxieux et dépressifs est augmentée dans
les CTC. [23-25]
■ Physiopathologie
La physiopathologie des céphalées de tension est moins bien
connue que celle de la migraine. Les premiers travaux ont été
centrés sur l’intervention des facteurs musculaires. Les travaux
de ces dernières années ont quant à eux développé les aspects
neurobiologiques, et ont insisté sur l’importance des phénomè-
nes de sensibilisation centrale intervenant dans les CTC.
Mécanismes périphériques
Des travaux ont tenté de préciser les facteurs pouvant
participer à l’initiation et au maintien des tensions musculaires
au sein de la musculature péricrânienne et cervicale : il s’agit de
stimulations mécaniques, de facteurs ischémiques, et de l’inter-
vention de médiateurs chimiques. Concernant les stimulations
mécaniques : les discrètes anomalies électromyographiques
retrouvées dans quelques études sont plus en faveur d’un
mécanisme adaptatif, protecteur face à la douleur. [19] Ces études
ont été réalisées avec des électrodes de surface. Le développe-
ment plus récent des électrodes aiguilles a permis l’identifica-
tion d’une augmentation de l’activité électrique au niveau des
points gâchettes, témoignant de la sensibilisation des nocicep-
teurs périphériques. [26] Concernant l’intervention de facteurs
ischémiques, des techniques de microdialyse [27] réalisées au sein
Tableau 3.
Essais randomisés contrôlés ayant montré l’efficacité de l’amitriptyline dans les céphalées de tension.
Auteur N Posologie utilisée dans l’étude
Diamond 1971 90 10 mg ou 25 mg
Gobel 1994 78 75 mg
Pfaffenrath 1994 197 50 à 75 mg
Bendtsen 1996 40 75 mg
Holroyd 2001 203 Amitr jusqu’à 100 mg/j
Nortriptyline :
jusqu’à 75 mg/j
amitr : amitriptyline.
4 Neurologie
des points gâchettes ont permis d’identifier chez les patients
souffrant de céphalées de tension une augmentation moindre
du débit sanguin local en réponse à un exercice statique
prolongé. Enfin, citons les travaux réalisés sur l’infusion associée
de bradykinine, sérotonine, histamine, prostaglandine E2 dans
le muscle trapèze, déclenchant chez les patients souffrant de
CTE plus de douleur et de tensions musculaires que chez les
sujets contrôles. [28]
Mécanismes centraux
Ils correspondent à la sensibilisation du deuxième neurone au
niveau de la corne postérieure de la moelle ou au niveau du
noyau trigéminé. Les principaux arguments expérimentaux allant
dans ce sens sont les évaluations des seuils de détection et de
tolérance à la pression thermiques et face à un stimulus électrique,
au niveau non seulement des territoires céphaliques mais aussi
extracéphaliques. L’hypothèse d’une sensibilisation centrale est
aussi renforcée par les études cliniques pharmacologiques (effica-
cité des antidépresseurs tricycliques, des inhibiteurs des NO
synthases, caractère pronociceptif des donneurs de NO...). [29]
■ Traitement (Tableau 2)
Malgré les progrès concernant la connaissance de la physio-
pathologie de l’affection, il y a peu d’avancée en matière de
traitement.
Traitements de crise
Des études contrôlées, randomisées sont en faveur de l’effica-
cité de l’aspirine dans le traitement de crise de CTE. Une
première étude ancienne a montré l’efficacité de l’aspirine aux
doses de 250, 500, 1000 mg sur les céphalées non migraineuses.
Par ailleurs, cette étude montrait une relation effet-dose. [30]
D’autres études comparatives randomisées versus placebo ont
montré que l’aspirine et le paracétamol (1000 mg) sont efficaces
dans le traitement aigu de la céphalée de tension, ce sans
différence nette d’efficacité entre les deux molécules. De la
même façon, des études contrôlées ont montré l’efficacité de
400 mg d’ibuprofène, plus efficace que le placebo et que le
paracétamol. D’autres AINS ont fait la preuve de leur efficacité :
le kétoprofène, le naproxène, le ciclofénac. Les données actuel-
les montrent donc que l’aspirine, le paracétamol et les AINS
sont des traitements de première intention dans les CTE. [31]
Tableau 2.
Posologies recommandées pour le traitement aigu des céphalées de
tension (d’après Ashina et Ashina) (posologies démontrées par des essais
contrôlés versus placebo).
500 mg d’aspirine - 1000 mg d’aspirine
1000 mg de paracétamol
200 mg d’ibuprofène - 400 mg d’ibuprofène
25 mg de kétoprofène - 50 mg de kétoprofène
Schéma d’étude Résultat
Groupes parallèles versus placebo Amitr 10 mg > placebo
Groupes parallèles versus placebo Amitr > placebo
Groupes parallèles versus placebo Pas de différence
Groupes parallèles /citalopram et placebo Amitr > placebo
1: TCC 3 > 1 et 2 > placebo
2 : tricyclique
3 : tricyclique + TCC
4 : placebo

Citons une étude montrant l’efficacité - modérée - du sumatrip-
tan par voie sous-cutanée (2 et 4 mg) par rapport au placebo, dans
les CTC. [32] Une étude réalisée avec la forme orale du sumatrip-
tan (100 mg) sur les CTE est en revanche négative. [33]
Traitements prophylactiques
Le critère permettant de poser l’indication d’un traitement de
fond est celui de leur fréquence : on peut considérer que
l’indication doit être posée dans les CTE fréquentes et dans les
CTC. Actuellement, trois principaux types de molécules ont fait
l’objet d’études contrôlées randomisées : l’amitriptyline, les
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et la toxine
botulique.
Plusieurs essais contrôlés ont montré l’efficacité de l’amitrip-
tyline dans les céphalées de tension. [34-38] Cette molécule est
actuellement le traitement de fond de première intention des
céphalées de tension (Tableau 3).
Les essais existant avec les inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine sont insuffisants pour pouvoir conclure quant à leur
efficacité. [37, 39, 40] D’autres études sont nécessaires pour
prouver leur efficacité.
Enfin, citons cinq études méthodologiquement satisfaisantes,
contrôlées, réalisées avec la toxine botulique A. [41-45] Ces études
sont négatives.
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V. Dousset* (virginie.dousset@chu-bordeaux.fr).
B. Brochet.
Unité de traitement des douleurs chroniques, CHU de Bordeaux, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33 076 Bordeaux cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dousset V., Brochet B. Céphalées de tension. EMC (Elsevier SAS, Paris), Neurologie, 17-023-A-65, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

6 Neurologie
  17-023-A-68

Syndrome de vasoconstriction cérébrale

réversible
S. de Gaalon, R. Bourcier, A. Ducros

Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible associe des céphalées brutales inhabituelles, le plus
souvent en coup de tonnerre, et une vasoconstriction segmentaire diffuse des artères intracrâniennes,
régressive en trois mois. Il est attribué à un dysfonctionnement aigu et transitoire de la régulation du
tonus vasculaire intracrânien d’évolution le plus souvent favorable. Cependant, des complications comme
des infarctus cérébraux, des hémorragies intracrâniennes ou un œdème cérébral peuvent survenir soit
d’emblée, soit après une phase de céphalées isolées, rendant nécessaire un diagnostic et une prise en
charge précoces. Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible peut être idiopathique, ou secon-
daire, le plus souvent dans un contexte de post-partum ou de consommation d’agents toxiques ou de
médicamenteux vasoactifs. Son traitement consiste en l’éviction d’un éventuel facteur déclenchant, asso-
ciée à des mesures symptomatiques et de manière empirique à un traitement par inhibiteur calcique
vasodilatateur.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Vasospasme ; Céphalée en coup de tonnerre ; Post-partum ; Agents vasoconstricteurs ; AVC

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (SVCR) est
■ Historique et nomenclature 1 une entité radioclinique associant des céphalées sévères, isolées
■
ou associées à d’autres signes neurologiques, et une vasoconstric-
Épidémiologie 2
tion segmentaire et diffuse des artères cérébrales, réversible en
■ Clinique 2 un à trois mois. Les mécanismes hypothétiques impliquent une
■ Examens complémentaires 3 dérégulation aiguë et transitoire du tonus artériel cérébral avec
Imagerie cérébrale 3 hyperactivité sympathique, soit idiopathique, soit favorisée par
Angiographie cérébrale et cervicale 4 le post-partum ou la prise de substances vasoactives. Le SVCR se
Doppler transcrânien 5 révèle typiquement par une céphalée en coup de tonnerre qui
Examens biologiques 5 récidive habituellement sur une à deux semaines [1] . Les accidents
Biopsie 5 vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques ou hémorragiques sont
■ Diagnostic positif 6 les complications les plus fréquentes et peuvent survenir dans un
deuxième temps. Un diagnostic et une prise en charge précoce
■ Diagnostic différentiel 6 permettent de diminuer les complications.
Hémorragie méningée 6
Autres causes de céphalées en coup de tonnerre 7
Vascularite du système nerveux central 7
■ Causes 7  Historique et nomenclature
Substances vasoactives 7
Période du post-partum 7 Les premiers cas de SVCR ont été publiés dans les années 1960.
Autres 7 En 1971, l’Américain Fisher décrit le phénomène de vasocons-
■ Physiopathologie 7 triction cérébrale segmentaire réversible chez des femmes en
■
post-partum qui présentaient des déficits neurologiques transi-
Traitement 8
toires [2] . En 1987, les Dr Marie Fleming et Gregory Call publient
■ Pronostic et risque de récidive 8 la première série dans la littérature anglophone [3] .
■ Conclusion pratique 8 Le nom de SVCR a été proposé par Calabrese en 2007 pour
regrouper les cas similaires rapportés depuis les années 1960 sous

EMC - Neurologie 1
Volume 11 > n◦ 3 > juillet 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(14)54996-2
17-023-A-68  Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible

Tableau 1.
Termes se rapportant au syndrome de vasoconstriction cérébrale réver-
sible dans la littérature.
Syndrome de Call-Fleming [8, 75, 82, 83]
Céphalée en coup de tonnerre avec vasospasme réversible [84] ,
céphalée en coup de tonnerre idiopathique [85] , céphalée en coup
de tonnerre primaire [13]
Angiopathie bénigne du système nerveux
central [10, 44, 62, 86] /vascularite cérébrale
bénigne [86, 87] /pseudovascularite du système nerveux central [88]
Vasospasme migraineux [89, 90] /angéite migraineuse [91, 92]
Phénomène de Raynaud cérébral [91]
Angiopathie du post-partum [5, 93, 94] /vasospasme associé à
l’éclampsie [79]
Vasospasme post-traumatique [9]
diverses dénominations reflétant les facteurs favorisants ou les
hypothèses physiopathologiques [4–7] (Tableau 1). Ces appella-
tions, dont certaines perdurent [8, 9] , illustrent les difficultés du
diagnostic différentiel du SVCR. Les formes sévères ont longtemps
été considérées comme des angéites du système nerveux central
en raison d’une similitude des aspects angiographiques [10, 11] et les
formes céphalalgiques pures comme des céphalées primaires [12, 13] .
Au cours des dix dernières années, le SVCR a été progressive-
ment reconnu comme une affection indépendante des artères
cérébrales, sans inflammation, responsable principalement de
céphalées sévères, qui sont secondaires, symptomatiques de
l’anomalie vasculaire sous-jacente.
 Épidémiologie
Bien que son incidence et sa prévalence exactes soient incon-
nues, le SVCR ne semble pas rare puisque la première large série
prospective avait pu inclure 67 patients en trois ans dans un
seul centre [14] . Les dizaines de cas de SVCR rapportés dans le
monde entier [15–19] et trois grandes séries américaine, taïwanaise
et française ont permis de décrire le spectre clinique du SVCR qui
s’étend des fréquentes formes bénignes à de rares formes catastro-
phiques ou létales [10, 13, 14, 20] .
Ces travaux concordent sur la prépondérance féminine du
SVCR avec un sex-ratio de 1,8/1, 4,3/1 et 10,2/1 respectivement
dans les cohortes française, américaine et taïwanaise [10, 13, 14] . Cette
prépondérance féminine semble plus marquée dans les SVCR idio-
pathiques que dans les formes secondaires.
Le SVCR peut survenir à tout âge. L’âge moyen au diagnostic
est de 40 à 50 ans [21–23] , plus bas de dix ans chez les hommes que
chez les femmes [14, 21, 23] . À notre connaissance, neuf cas pédia-
triques de SVCR, dont huit garçons, ont été rapportés dans la
littérature [24–30] .
Les antécédents les plus fréquemment rapportés sont la
migraine (17 à 27 %) et l’hypertension artérielle (11 à 25 %) [21, 31] .
 Clinique (Tableau 2)
La céphalée est le symptôme le plus fréquent et le plus précoce
du SVCR. Elle reste souvent isolée [10, 14] . Il s’agit typiquement de
céphalée en coup de tonnerre, sévère et maximale en moins d’une
minute, bilatérale, à début postérieur devenant diffuse, volon-
tiers décrite comme « la pire céphalée jamais ressentie », parfois
intolérable avec cris et agitation, souvent accompagnée de nau-
sées, vomissements, phonophobie et photophobie [14] . Sa durée
est extrêmement variable, de quelques minutes à plusieurs jours.
Bien qu’un accès unique soit possible, les céphalées en coup de
tonnerre se répètent typiquement en salve (en moyenne 4) sur une
à quatre semaines, avec ou sans fond douloureux intercurrent.
Plus de 80 % des patients rapportent au moins un facteur
déclenchant : activité sexuelle (pré- ou perorgasmique), effort phy-
sique, défécation, toux, ou toute autre manœuvre de Valsalva,
miction, émotion, bain, douche ou mouvement brusque de la
tête [21] .
La dernière céphalée en coup de tonnerre survient en moyenne
sept à huit jours après la première et toutes les céphalées
notables disparaissent généralement en trois à quatre semaines.
Parfois, la céphalée est unilatérale, progressive ou modérée [10, 14] ,
mais son absence est exceptionnelle. La présence de cervical-
gies doit faire suspecter une dissection des artères cervicales
associée [14, 32, 33] .
Des déficits focaux, transitoires ou persistants, et des crises
comitiales ont été rapportés respectivement dans 1 à 17 % et dans
8 à 43 % des trois larges séries. Les crises sont partielles ou géné-
ralisées, parfois inaugurales, et récidivent rarement après la phase
aiguë [3, 34–36] .
Les déficits transitoires sont retrouvés chez 10 % des patients.
Ils durent une minute à plusieurs heures et comportent plus
souvent des troubles visuels que des symptômes sensitifs, pha-
siques ou moteurs. Leur début est le plus souvent brutal, typique
d’accidents ischémiques transitoires. Certains miment une aura
migraineuse avec des symptômes positifs progressant sur plus de
cinq minutes. Des déficits persistants plus de 24 heures suggèrent
un AVC [14, 21, 28, 34] .
L’examen général est le plus souvent normal, sauf dans cer-
tains SVCR secondaires dans des contextes particuliers, ou en cas

Tableau 2.
Description clinique du syndrome de vasoconstriction cérébrale (SVCR) réversible dans les trois larges séries.
Série américaine [28] (n = 139) Série française [21] (n = 89) Série taïwanaise [31] (n = 77)
Sex-ratio (homme/femme) 1/4,3 1/2,2 1/8,6
Âge moyen (intervalle) 42,5 (13–69) 43,2 (19–70) 47,7 (10–76)
SVCR secondaire (%) NR 62 8
Substances vasoactives 42 52 3
Post-partum 9 13 1
Céphalées initiales (%) 95 100 100
Céphalées en coup de tonnerre (%) 85 NR 100
Céphalées en coup de tonnerre répétées (%) 82 91 100
Déficits neurologiques 43 25 8
Crises comitiales 17 4 1
Lésions cérébrales
Hémorragie méningée 34 30 0
Hémorragie parenchymateuse 20 12 0
Infarctus cérébral 39 6 8
Œdème cérébral 38 8 9

NR : non rapporté.

2 EMC - Neurologie

de comorbidités. Cependant, un tiers des patients environ a une
pression artérielle élevée lors des épisodes douloureux [3, 14, 35] .
 Examens complémentaires
Les explorations complémentaires réalisées lors d’une suspicion
de SVCR ont un triple objectif : confirmer le diagnostic en mon-
trant l’aspect de vasoconstriction segmentaire et diffuse, éliminer
les diagnostics différentiels et déterminer l’étendue des lésions.
Imagerie cérébrale
Des lésions sont visualisées chez 12 à 81 % des patients, les
variations de pourcentage étant dues aux différents critères
d’inclusion et modalités de recrutement des trois larges séries
(Tableau 3) [21, 28, 35] .
L’imagerie cérébrale parenchymateuse est donc souvent nor-
male dans le SVCR, malgré une vasoconstriction diffuse sur
l’angiographie cérébrale concomitante. Les anomalies retrouvées
comprennent trois types d’AVC (hémorragie sous-arachnoïdienne
de la convexité, hémorragie intracérébrale et infarctus) et des
œdèmes cérébraux réversibles. L’imagerie cérébrale est constam-
ment anormale en cas de déficit focal persistant plus de 24 heures.
À l’inverse, des lésions peuvent être découvertes en présence de
céphalées isolées. Dans la série française, 65 des 89 patients avaient
une forme céphalalgique pure de SVCR ; 16 des 65 (25 %) avaient
une hémorragie de la convexité et cinq des 65 (8 %) un syndrome
d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES) [21] . Différentes
lésions peuvent être associées ou survenir successivement. Dans
la série américaine, 55 % des patients avaient une imagerie initiale
Tableau 3.
Critères diagnostiques de syndrome de vasoconstriction cérébrale réver-
sible proposés par Anne Ducros [47] en 2012.
Céphalée aiguë et sévère (souvent en coup de tonnerre) avec ou
sans déficit focal ou crise d’épilepsie
Évolution monophasique sans nouveau symptôme plus d’un
mois après le début des signes cliniques
Vasoconstriction segmentaire des artères cérébrales mise en
évidence par angiographie indirecte (imagerie par résonance
magnétique ou scanner) ou directe (artériographie transfémorale)
Pas d’argument pour une hémorragie sous-arachnoïdienne
anévrismale
Normalité ou quasi-normalité du liquide cérébrospinal
(protéinorachie < 1 g/l et < 15 leucocytes/␮l)
Normalisation complète ou franche des artères prouvée par
angiographie directe ou indirecte dans les 12 semaines suivant le
début des signes cliniques
A B
EMC - Neurologie
Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible  17-023-A-68
normale (scanner ou imagerie par résonance magnétique [IRM]),
mais 81 % avaient des lésions sur l’imagerie de contrôle [28] .
Une hémorragie sous-arachnoïdienne était présente chez un
tiers des patients des séries américaine et française [14, 28] . Ces
hémorragies méningées du SVCR sont le plus souvent limitées
à quelques sillons de la convexité hémisphérique, uni- ou bilaté-
rales (Fig. 1). Seulement la moitié des cas est visible au scanner,
l’IRM étant plus sensible grâce aux séquences FLAIR (fluid atte-
nuated inversion recovery) et écho de gradient (T2*). Rarement
l’hémorragie méningée est plus abondante et inonde les citernes
de la base. Le délai moyen de diagnostic est de quatre jours après
la première céphalée en coup de tonnerre, et elle peut surve-
nir quelques jours après une première IRM cérébrale normale [21] .
Dans la moitié des cas, elle s’accompagne d’un autre type d’AVC
dès le début, ou après quelques jours. Un hématome sous-dural
aigu est parfois associé.
Une hémorragie intraparenchymateuse était présente chez 12 %
de la cohorte française et 20 % de la cohorte américaine. Elle était
le plus souvent responsable d’un déficit focal mais pouvait par-
fois se manifester par des céphalées isolées ou des crises [21, 28] .
L’hémorragie intracérébrale du SVCR est de volume variable, plus
volontiers unique que multiple et plus lobaire que profonde [21] .
Dans deux tiers des cas, elle est associée à une hémorragie ménin-
gée corticale, un infarctus ou les deux. Elle peut être inaugurale,
découverte dès la première céphalée en coup de tonnerre, mais
survient parfois plusieurs jours après une première imagerie nor-
male [37, 38] . Dans la série française, le délai moyen de diagnostic
était d’un jour en présence d’un déficit focal et de quatre jours en
l’absence de déficit [21] .
Deux facteurs de risque indépendants pour les complications
hémorragiques ont été identifiés dans la cohorte française, à savoir
le sexe féminin et un antécédent de maladie migraineuse [21] .
Un infarctus cérébral était présent chez 6 % des patients
français, 8 % des patients taïwanais et 39 % des patients améri-
cains. Les infarctus du SVCR sont typiquement bilatéraux et de
topographie jonctionnelle entre les territoires carotidiens et verté-
brobasilaires, suggérant un facteur hémodynamique en aval d’un
vasospasme [21, 28, 35, 36] . Ils sont le plus souvent responsables d’un
déficit focal mais peuvent être asymptomatiques. Ils surviennent
généralement plus tard que les hémorragies cérébrales, de deux
à 15 jours après la première céphalée en coup de tonnerre dans
la cohorte française, avec un délai moyen de neuf jours [21, 39] . Ils
peuvent cependant être inauguraux.
Un œdème cérébral réversible est retrouvé dans 8 à 38 % des
SVCR. Il est de survenue précoce, souvent dans les premiers
jours du SVCR, sous la forme d’hypersignaux bilatéraux et symé-
triques en séquence IRM FLAIR, comparables à ceux décrits dans
le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible. Il peut être
découvert dans des formes céphalalgiques pures ou se manifester
par des troubles visuels, des troubles de vigilance ou des crises
comitiales. Cet œdème est le plus souvent associé à un AVC,
Figure 1. Patiente de 46 ans, tableau évocateur
de syndrome de vasoconstriction cérébrale réver-
sible.
A, B. Tomodensitométrie sans injection en vue
coronale – hémorragie sous-arachnoïdienne de
« fond de sillon » (flèches).
3
17-023-A-68  Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible

A B

C D
Figure 2. Patient de 48 ans ayant présenté une céphalée brutale régressive sous ibuprofène.
A. Angiographie par résonance magnétique séquence « time of flight » (TOF), avec maximum intensity projection (MIP) en vue sagittale centrée sur les artères
cérébrales antérieures à j0 – spasme diffus.
B. Angioscanner artériel, avec maximum intensity projection (MIP) en vue sagittale centrée sur les branches callosomarginales préfrontales droites à j0 – spasmes
(flèches).
C, D. Angiographie par résonance magnétique séquence « time of flight » (TOF), avec maximum intensity projection (MIP) en vue sagittale centrée sur les artères
cérébrales antérieures et angioscanner artériel, avec MIP en vue sagittale centrée sur les branches callosomarginales préfrontales droites à trois mois – restitution
d’un calibre artériel normale.

hémorragique ou ischémique [21, 28, 35] . Il est réversible en moins
d’un mois, bien plus rapidement que la vasoconstriction artérielle.
Angiographie cérébrale et cervicale
L’angiographie cérébrale est indispensable au diagnostic, en
démontrant la vasoconstriction cérébrale segmentaire puis sa
réversibilité dans les 12 semaines après le début. Les méthodes
d’angiographie non invasive (angioscanner et angiographie par
résonance magnétique [ARM]) sont maintenant largement utili-
sées en première intention (Fig. 2 à 4), mais gardent une sensibilité
incomplète par rapport l’artériographie conventionnelle qui reste
le gold standard (Fig. 3). L’angiographie retrouve typiquement une
alternance de rétrécissements et de dilatations artérielles segmen-
taires, décrits comme un aspect de « chapelet de saucisses » (strings
and beads). Ces anomalies sont le plus souvent diffuses (Fig. 2 à 4)
et concernent le plus souvent les artères cérébrales moyennes,
suivies par les cérébrales antérieures, les cérébrales postérieures,
et enfin l’artère basilaire [34] . Les siphons carotidiens et l’artère
carotide externe peuvent aussi être impliqués [40] . Les irrégulari-
tés de calibre sont dynamiques, pouvant disparaître ou apparaître
à différents endroits à quelques jours d’intervalle [41] .
Il est bien démontré que l’angiographie, quelle qu’en soit la
modalité, peut être strictement normale dans la première semaine
suivant l’apparition des symptômes cliniques, y compris chez des
patients ayant une hémorragie intracrânienne. En angio-RM, la
vasoconstriction culmine au 16e jour après le début des cépha-
lées [10, 35] . En cas de clinique évocatrice et de normalité de la
première exploration, il faut donc savoir répéter l’angiographie.
Les explorations vasculaires peuvent également mettre en évi-
dence un anévrisme intracrânien non rompu, de découverte
fortuite [14, 19, 21, 31, 35, 40, 41] .
Enfin, une angiographie cervicale ou une IRM cervicale avec
séquence en T1 avec saturation de graisse peuvent révéler

4 EMC - Neurologie
 Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible  17-023-A-68

A B C
Figure 3. Patiente de 32 ans présentant des épisodes de céphalée brutale
depuis trois jours.
A. Angiographie par résonance magnétique séquence « time of flight » (TOF),
avec maximum intensity projection (MIP) en vue coronale centrée sur le tronc
basilaire à j0 – imagerie précoce et résolution spatiale non optimale rendant dif-
ficile le diagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible.
B, C. Artériographie cérébrale injectée par l’artère vertébrale droite, reconstruc-
tion en volume rendering (VR) après acquisition rotationnelle et acquisition native,
vue coronale à j8 – spasmes sur le segment P1 de l’artère cérébrale postérieure
gauche et sur les artères cérébelleuses supérieures (C) (flèches).
D, E. Angioscanners artériels, avec maximum intensity projection (MIP) et
volume rendering (VR), en vue coronale centrée sur le tronc basilaire à
trois mois – restitution ad integrum du calibre artériel.

D E

l’association d’un SVCR avec une dissection des artères cervi-
cales associée au SCVR. Dans la cohorte prospective française
recrutée de 2004 à 2011, 20 des 173 cas de SVCR (12 %) avaient
une dissection artérielle cervicale. Ces 20 patients représentaient
7 % des 285 cas de dissections prospectivement collectés sur la
même période. Par rapport aux formes habituelles, les dissec-
tions associées à un SVCR ont des caractéristiques particulières :
une nette prédominance féminine, une prédilection pour les
artères vertébrales (83 %), une fréquence élevée des dissections
multiples (35 %), une présentation clinique paucisymptomatique
(50 % des patients n’avaient que des céphalées et/ou des cer-
vicalgies) et leur faible taux de complications ischémiques [33] .
Les bases physiopathologiques de cette association restent à
élucider.
Examens biologiques
Les examens biologiques ne sont pas contributifs dans le diag-
nostic positif de SVCR. La ponction lombaire est de réalisation
quasiment systématique, afin d’éliminer une hémorragie ménin-
gée si le scanner cérébral est normal. Dans le SVCR, elle est le
plus souvent normale mais peut retrouver quelques leucocytes
ou hématies, ou une discrète hyperprotéinorachie inférieure à
1 g/l [10, 14, 28] . Le bilan sanguin de routine est le plus souvent nor-
mal, sauf en cas de pathologie associée.
Il est proposé de réaliser un dosage des catécholamines et méta-
néphrines urinaires à la recherche d’un phéochromocytome, et
d’effectuer une recherche toxicologique dans le sang et les urines,
dans le cadre du bilan étiologique.

Doppler transcrânien
Il montre une augmentation des vélocités intracrâniennes pou-
vant apparaître plusieurs jours après le début des céphalées, avec
une valeur maximale obtenue en moyenne après 22 jours [34] .
L’innocuité et le faible coût de cet examen en font un examen
de choix pour le suivi rapproché initial.
Biopsie
Il n’y a pas d’indication dans le SVCR à la réalisation d’un exa-
men anatomopathologique. Il ne doit être réalisé que dans des cas
très particuliers de formes graves avec un doute sur un diagnostic
de vascularite.
Il existe néanmoins dans la littérature quelques cas de biopsie
cérébrale pour des SVCR. L’histologie ne retrouve pas d’anomalie

EMC - Neurologie 5
17-023-A-68  Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible

A B

C D
Figure 4. Patiente de 46 ans présentant une céphalée d’apparition brutale à 21 heures. Angioscanner artériel, avec maximum intensity projection (MIP) en
vue sagittale centrée sur les branches cérébrales moyennes (M2-M3) frontales droites à j0 – alternance de dilatations et sténoses sur l’artère angulaire droite
(flèches) (A). Angioscanner artériel, avec maximum intensity projection (MIP) en vue axiale centrée sur le polygone artériel de la base du crâne à j0 – spasmes
sur les segments A1 droit, M2 droit et gauche (flèches) (C). Angioscanners artériels, avec maximum intensity projection (MIP) en vue sagittale centrée sur les
branches cérébrales moyennes (M2-M3) frontales droites et en vue axiale centrée sur le polygone artériel de la base du crâne à trois mois – restitution ad
integrum du calibre artériel (B, D).

notable, en particulier pas d’argument pour une inflamma- l’imagerie cérébrale compatible (hémorragie méningée corticale,
tion de la paroi vasculaire, mais peut mettre en évidence des œdème cérébral ou IRM strictement normale) mais l’angiographie
signes inflammatoires périvasculaires liés à des infarctus cérébraux négative [48] .
notamment [37, 38, 42–44] .

 Diagnostic positif  Diagnostic différentiel

Un SVCR doit être suspecté devant toute céphalée en coup de
tonnerre récidivante ainsi que devant toute hémorragie méningée
corticale et devant tout AVC sans autre cause retrouvée, surtout
s’il existe des céphalées sévères associées. Le diagnostic repose
sur la mise en évidence de l’aspect caractéristique de « chapelet
de saucisses » à l’angiographie cérébrale, et est confirmée à
trois mois par la normalisation complète ou franche du calibre
artériel.
Les critères diagnostiques ont tout d’abord été proposés
par l’International Headache Society en 2004, sous le nom
d’angiopathie bénigne du système nerveux central [45] . Cepen-
dant, plusieurs aspects de ces critères ont ensuite été critiqués,
conduisant aux critères de SVCR de Calabrese en 2007, puis à ceux
d’Anne Ducros en 2012 [46, 47] (Tableau 3). Enfin, l’International
Headache Society a fait entrer le SVCR sous ce terme dans sa classi-
fication de 2013, qui permet aussi pour la première fois de retenir
le diagnostic de SVCR probable lorsque la clinique est typique,
Hémorragie méningée
Si le tableau clinique est celui d’une ou de plusieurs céphalées
en coup de tonnerre, les examens doivent rechercher les nom-
breuses causes de céphalées en coup de tonnerre (Tableau 4) [1, 49] .
La priorité est de rechercher une hémorragie méningée et donc de
réaliser en premier lieu un scanner cérébral sans injection, puis
une ponction lombaire si ce dernier est négatif. Il y a en géné-
ral peu d’hésitation entre une hémorragie méningée anévrismale
et le SVCR. En effet, les hémorragies méningées compliquant un
SVCR sont peu abondantes, longeant quelques sillons corticaux,
contrastant avec une vasoconstriction diffuse et multifocale mais
qui touche de courts segments artériels. À l’inverse, le vasospasme
compliquant une hémorragie méningée anévrismale touche de
longs segments artériels, mais est localisé autour du site hémorra-
gique [35, 50–52] . Cependant, cette dichotomie n’est pas absolue et il
est parfois difficile de trancher, imposant de réaliser une artério-
graphie et un contrôle systématique à trois mois.

6 EMC - Neurologie

Tableau 4.
Autres causes secondaires de céphalée en coup de tonnerre.
Hémorragie sous-arachnoïdienne/céphalée sentinelle d’une
rupture d’anévrisme
Hématome intraparenchymateux
Infarctus cérébral
Thrombophlébite cérébrale
Dissection d’une artère cervicale
Encéphalopathie hypertensive
Apoplexie hypophysaire
Hypotension intracrânienne spontanée
Kyste colloïde du troisième ventricule
Artérite temporale
Vascularite primitive du système nerveux central
Méningite bactérienne ou virale
Autres causes de céphalées
en coup de tonnerre
De nombreuses autres affections vasculaires et non vasculaires
peuvent se manifester par une céphalée en coup de tonnerre iso-
lée (Tableau 4). Il est donc indispensable de faire une imagerie
parenchymateuse et vasculaire, artérielle et veineuse devant toute
céphalée en coup de tonnerre inexpliquée.
Vascularite du système nerveux central
Le diagnostic différentiel qui pose le plus de problème en pra-
tique est celui de la vascularite primitive du système nerveux
central, bien que la présentation clinique soit en général assez dif-
férente. Le mode d’entrée dans le SVCR est bruyant et le tableau
s’améliore ensuite assez rapidement dans la majorité des cas, alors
que la vascularite a classiquement une évolution progressive, plus
insidieuse, et souvent défavorable. Néanmoins, l’aspect angio-
graphique initial peut être similaire dans les deux pathologies.
Cependant, à l’inverse du SVCR, il semble y avoir plutôt une
implication des vaisseaux de petit calibre dans la vascularite pri-
mitive du système nerveux central (92 %), bien que l’atteinte des
grosses artères ne soit pas rare (72 %) [53] . De plus, le liquide céré-
brospinal est le plus souvent normal dans le SVCR, alors qu’il
est pathologique dans 80 à 90 % des vascularites primitives du
système nerveux central [54] . En cas de doute, de nouvelles tech-
niques d’imagerie cérébrale peuvent aider. Une équipe allemande
a proposé de réaliser une injection intra-artérielle d’inhibiteurs
calciques lors d’une artériographie conventionnelle ; dans les cas
de SVCR, ce vasodilatateur a normalisé le calibre artériel, alors
que les anomalies persistaient en cas de vascularite. Cependant, il
s’agissait d’une étude n’incluant que neuf patients et de métho-
dologie rétrospective [55] . Par ailleurs, l’IRM avec injection de
gadolinium peut montrer une prise de contraste de la paroi vas-
culaire dans les vascularites, absente dans le SVCR.
 Causes
On distingue les SVCR primaires (37 % dans la série française
de 2007, 75 % dans la série américaine et plus de 90 % dans
la série taïwanaise) et secondaires. Les différences importantes
entre les séries découlent probablement de variations génétiques
et environnementales mais aussi de différences de modalités de
recrutement.
La liste de causes décrites à ce jour est longue, et le lien
d’imputabilité n’a le plus souvent pas été démontré. Les deux
causes de loin les plus fréquentes et les plus documentées sont
les substances vasoactives d’une part, et le post-partum d’autre
part.
Substances vasoactives (Tableau 5)
Les agents vasoactifs incriminés sont principalement des
médicaments sérotoninergiques et adrénergiques, dont les plus
EMC - Neurologie
Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible  17-023-A-68
Tableau 5.
Agents vasoactifs incriminés dans des syndrome de vasoconstriction céré-
brale réversible.
Substances Drogues : cannabis, cocaïne, ecstasy,
vasoactives amphétamines, diéthylamide de l’acide
lysergique (LSD), alcoolisation massive aiguë
Dérivés ergotés : tartrate d’ergotamine,
méthergine, méthylergométrine, lisuride,
bromocriptine, isométheptine
Médicaments sympathomimétiques : adrénaline,
éphédrine, pseudoéphédrine, pilules
amaigrissantes, phénylpropolamine
Médicaments sérotoninergiques : inhibiteurs de
la recapture de la sérotonine (IRS), triptans
fréquemment utilisés sont les antidépresseurs de la classe des
inhibiteurs sélectifs ou non de la recapture de la sérotonine, et
tous les alphasympathomométiques, contenus notamment dans
les décongestionnants nasaux largement utilisés en automédica-
tion [20, 41, 56–59] . Cela concerne également des drogues récréatives,
le cannabis étant le plus grand pourvoyeur de SVCR dans la
série française [14, 28, 60, 61] . Le SVCR peut survenir indifféremment
après une première prise ou pendant une consommation au long
cours [56, 57, 59] . Une consommation aiguë massive d’alcool peut être
également un facteur précipitant [14] .
Période du post-partum
La plupart des SVCR du post-partum surviennent dans la
première semaine après l’accouchement, que ce soit après une
grossesse normale ou dans un contexte de prééclampsie [37, 62] . Ils
peuvent néanmoins survenir à la fin de la grossesse. Ils sont par-
fois favorisés par des agents vasoactifs donnés pour l’anesthésie
péridurale, l’hémorragie de la délivrance, l’inhibition de la lac-
tation ou la dépression du post-partum [63–65] . Indépendamment
de la grossesse, certains traitements hormonaux modifiant les
taux d’œstrogène et de progestérone ont été incriminés dans des
SVCR [66] .
Autres
On retrouve quelques cas révélant des tumeurs sécrétrices
de catécholamines (phéochromocytome, paragangliome, tumeur
glomique) [67, 68] .
Beaucoup d’autres facteurs, en particulier médicamenteux, sont
régulièrement incriminés dans des case-report de SVCR, avec des
critères temporels plus ou moins précis, et le lien de causa-
lité est souvent douteux [62, 69] . Cependant, d’autres contextes
morbides ont été rapportés à plusieurs reprises, tels que la dys-
autonomie [70] , des interventions neurochirurgicales [71, 72] , et bien
d’autres encore.
 Physiopathologie
Si la physiopathologie du SVCR est encore largement mécon-
nue, les deux pistes envisagées sont celles d’une dysfonction
endothéliale et surtout d’une hypertonie sympathique. Une
stimulation des récepteurs sympathiques situés à la partie proxi-
male des artères intracrâniennes, par des toxiques exogènes, des
catécholamines endogènes ou une dysrégulation du système ner-
veux autonome, pourrait ainsi provoquer une vasoconstriction à
l’origine des céphalées [49] .
La susceptibilité au SVCR serait en partie endogène, comme le
suggère la prépondérance féminine, et pourrait être en partie géné-
tique [23] . Mais il existe indiscutablement des facteurs favorisants
exogènes, d’où le déclenchement par certaines prises médicamen-
teuses ou toxiques notamment.
7
17-023-A-68  Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
 Traitement
Aucune thérapeutique du SVCR n’a été scientifiquement vali-
dée à ce jour. La prise en charge des patients repose en premier lieu
sur l’arrêt des substances vasoactives et la mise au repos avec arrêt
de toutes les activités pouvant favoriser la survenue des céphalées
pour quelques jours ou semaines selon les cas. Des traitements
symptomatiques doivent être proposés en fonction du tableau
clinique : antalgiques pour les céphalées (parfois de palier 2 ou
3), antiépileptiques pour les éventuelles crises, mesures de réani-
mation pour les cas les plus sévères et monitoring de la pression
artérielle, avec traitement des poussées hypertensives majeures.
Des tranquillisants (benzodiazépines) sont souvent utiles.
La plupart des auteurs utilisent les inhibiteurs calciques dans
le but de diminuer les vasospasmes. Par analogie à la prévention
du vasospasme lors d’une hémorragie méningée anévrismale, la
nimodipine est utilisée, par voie orale ou intraveineuse. Elle peut
être administrée dès la suspicion du diagnostic dans les formes
typiques et dès la mise en évidence de l’aspect angiographique
caractéristique dans les autres cas [13, 46, 73, 74] . Le traitement initial
peut se faire par voie intraveineuse pendant les premiers jours
(1–2 mg/kg par heure avec monitoring de la pression artérielle).
Dans la majorité des cas, le traitement est directement débuté per
os. Selon les auteurs, les doses varient de 60 mg toutes les quatre
heures à 60 mg toutes les huit heures. La durée totale du traite-
ment varie de quatre à 12 semaines. L’efficacité sur les différents
symptômes et sur les complications reste à évaluer. Si les cépha-
lées en coup de tonnerre semblent le plus souvent cesser en 48 à
72 heures, des accidents ischémiques transitoires ou des infarctus
sont survenus chez des patients traités depuis plusieurs jours [14, 73]
et certains patients ont eu l’impression d’une aggravation de leurs
céphalées sous nimodipine, nécessitant son interruption.
Cependant, même si de nombreux cas rapportés dans la litté-
rature ont été améliorés nettement après ce traitement, il n’existe
aucun essai randomisé contre placebo permettant de différencier
l’effet du médicament de l’évolution naturelle de la patholo-
gie [73, 75] .
Les corticoïdes ne sont pas recommandés et sont même associés
à un pronostic plus sévère dans la série nord-américaine [28] .
Par ailleurs, certains auteurs proposent une application intra-
artérielle locale de nimodipine ou de nicardipine, dans les cas
très sévères de SVCR [18, 76–78] . Enfin, il existe à notre connaissance
sept cas publiés de traitement par angioplastie intracrânienne,
cinq d’évolution favorable et deux n’ayant pas empêché le
décès [36, 52, 77, 79, 80] . Ces traitements invasifs doivent être réservés
aux patients présentant une aggravation clinique avec apparition
ou majoration de déficit neurologiques focaux car ils comportent
un risque d’hémorragie de reperfusion. Ils ne doivent pas être ins-
taurés sur la base d’une majoration isolée des vasospasmes sans
traduction clinique, car les vasospasmes visibles sur le polygone
de Willis ou ses premières branches de division atteignent leur
maximum une quinzaine de jours après le début clinique en ARM
ou en angioscanner.
Pour la prise en charge au long cours, le patient doit être informé
d’éviter la consommation de toute drogue ou médicament vaso-
constricteur. Il est également averti de consulter en urgence en cas
de récidive de céphalée inhabituelle.
 Pronostic et risque de récidive
L’évolution à court terme est le plus souvent favorable, avec
peu de séquelles, ces dernières dépendant de la survenue d’AVC.
Quelques cas de SVCR d’issue fatale ont été décrits par AVC mul-
tiples et/ou œdème cérébral incontrôlable [20, 37] . Dans les trois
larges séries totalisant 305 patients, le taux de décès global est
inférieur à 1 % [21, 28, 35] .
Le SVCR, en raison de sa description relativement récente,
n’a pas encore fait l’objet d’études longitudinales prolongées, et
l’évolution clinique des patients après la régression du premier
épisode est de ce fait très mal connue.
Le risque de récidive de SVCR est estimé à 8 % dans la cohorte
taïwanaise de 2010, avec un suivi médian de 23 mois [35] . Dans
8 EMC - Neurologie
la cohorte française, sur 134 patients suivis prospectivement
pendant une durée moyenne de 4,4 ans, deux récidives sont sur-
venues, l’une à un an et l’autre à 21 mois du premier épisode [81] .
 Conclusion pratique
Un SVCR doit être évoqué devant toute céphalée en coup
de tonnerre répétée, mais aussi en cas d’hémorragie sous-
arachnoïdienne corticale ou d’infarctus du sujet jeune, en
particulier en cas de contexte de post-partum ou de prise de
toxiques ou traitement vasoconstricteur. Une imagerie paren-
chymateuse et vasculaire normale dans les premiers jours de la
symptomatologie n’élimine pas le diagnostic. Il faut savoir répé-
ter les investigations en cas de forte suspicion clinique. Une fois
l’aspect de vasocontriction segmentaire et diffuse mis en évi-
dence, des mesures symptomatiques s’imposent avec éviction des
substances vasoactives, et un traitement par nimodipine est clas-
siquement prescrit. La confirmation définitive du diagnostic est
faite lors de la constatation de la réversibilité des vasospasmes à
trois mois, permettant d’écarter formellement le diagnostic dif-
férentiel de vascularite primitive du système nerveux central.
Le SVCR pouvant récidiver, cette preuve de la réversibilité des
anomalies artérielles reste également nécessaire dans les formes
céphalalgiques pures de SVCR, même si le diagnostic est assuré
avant la « preuve de réversibilité » sur la base de la disparition
rapide des céphalées sévères, de l’angiographie initiale et de
l’absence d’autre cause.
“ Points essentiels
• Un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
doit être évoqué devant toute céphalée en coup de ton-
nerre récidivante, surtout si elle survient dans un contexte
évocateur.
• En cas de clinique évocatrice de SVCR mais avec une
imagerie cérébrale parenchymateuse et vasculaire nor-
male, une ponction lombaire doit impérativement être
réalisée pour éliminer une hémorragie méningée.
• Une imagerie vasculaire normale n’élimine pas le diag-
nostic de SVCR et doit être répétée dix à 15 jours après
le début de la symptomatologie en cas de clinique évoca-
trice.
• Il faut savoir répéter l’imagerie parenchymateuse en cas
de modification de la symptomatologie, les complications
ischémiques et hémorragiques pouvant apparaître dans
un deuxième temps après une première imagerie normale.
• Le premier traitement du SVCR consiste à mettre le
patient au repos et à arrêter un éventuel facteur déclen-
chant, qui doit avoir été soigneusement recherché.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
EMC - Neurologie
 ¶ 17-023-A-70

Algie vasculaire de la face

A. Donnet

L’algie vasculaire de la face (AVF) est la plus fréquente des céphalées trigémino-autonomiques. Il s’agit
d’un groupe de céphalées primaires caractérisées par l’association d’une douleur unilatérale siégeant
dans le territoire du nerf trijumeau et de signes autonomiques ipsilatéraux, en rapport avec une activation
du reflexe trigémino-autonomique. Le diagnostic d’AVF est exclusivement clinique, basé sur
l’interrogatoire du patient, l’examen clinique étant quasiment toujours normal. La séméiologie clinique
est stéréotypée : les crises se caractérisent par une douleur orbitotemporale d’intensité atroce, strictement
unilatérale de durée variant de 15 à 180 minutes, associée à des signes autonomiques homolatéraux à la
douleur ; le profil évolutif est basé sur une double périodicité circadienne et circannuelle. Le traitement de
l’AVF comporte deux versants : le traitement de crise qui vise à soulager la douleur le plus rapidement
possible et qui repose sur le sumatriptan injectable et l’oxygénothérapie, et le traitement de fond dont le
but est de diminuer la fréquence des crises.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Algie vasculaire de la face ; Hypothalamus ; Sumatriptan ; Oxygénothérapie ; Neuromodulation

Plan la céphalée trigémino-autonomique la plus fréquemment

rencontrée, et constitue une des expressions les plus sévères de
douleur faciale. Sa traduction, le plus souvent périodique,
¶ Introduction 1
explique la terminologie anglo-saxonne de cluster headache.
¶ Classification 1 Souvent mal connues du corps médical, ces céphalées sont
¶ Épidémiologie 2 trop rarement diagnostiquées faisant que les patients qui en
¶ Génétique 2 souffrent ont fréquemment un retard de prise en charge. Ce
déficit de prise en charge a des conséquences délétères compte
¶ Physiopathologie 2
tenu de l’intensité (parfois quasi suicidaire) des accès doulou-
¶ Impact fonctionnel 3 reux et du retentissement, tant fonctionnel qu’émotionnel, qui
Impact sur la qualité de vie des sujets 3 entraîne (notamment dans les formes chroniques) une profonde
Impact socio-économique 3 altération de la qualité de vie.
¶ Clinique 3
Crises 3
Symptômes cliniques plus rares
Cycles
4
4
■ Classification
Facteurs déclenchants 4 L’AVF est une entité clairement individualisée au sein du
Habitudes sociales 4 groupe 3 des céphalées primaires dans la seconde édition de la
¶ Bilan paraclinique 4 Classification Internationale des Céphalées publiée par l’Inter-
¶ Diagnostic clinique 4 national Headache Society (IHS) [1]. Ce groupe comprend trois
grandes entités avec :
¶ Diagnostic différentiel 4
• l’algie vasculaire de la face dans sa forme épisodique (code
¶ Traitements 5 IHS 3.1.1) et sa forme chronique (code IHS 3.1.2). La forme
Traitements de la crise 5 épisodique la plus fréquente est caractérisée par des périodes
Traitements de fond médicamenteux 5 douloureuses évoluant de 7 jours à 365 jours avec des
Traitements de fond non médicamenteux 6 périodes de rémission supérieures à 1 mois ;
¶ Conclusion 7 • l’hémicrânie paroxystique dans sa forme épisodique (code IHS
3.2.1), et sa forme chronique (code IHS 3.2.2) ;
• le syndrome SUNCT (code IHS 3.3) qui est l’acronyme de
l’appellation anglo-saxonne Short-lasting Unilateral Neuralgi-
■ Introduction form headache attacks with Conjunctival injection and Tearing.
Il existe enfin une quatrième variété de céphalée que l’on
L’algie vasculaire de la face (AVF) appartient au groupe des peut qualifier de trigémino-autonomique : en effet, l’hemicrania
céphalées trigémino-autonomiques. Ces céphalées sont caracté- continua se traduit par une douleur continue associée à des
risées par une présentation commune associant douleur faciale, paroxysmes douloureux au cours desquels surviennent des
évoluant en crises, le plus souvent de durée brève et associées à signes autonomiques. La classification IHS l’a cependant intégré
des troubles autonomiques ispilatéraux à la douleur. L’AVF est dans le chapitre 4 dédié aux « autres céphalées primaires ».

Neurologie 1
17-023-A-70 ¶ Algie vasculaire de la face
■ Épidémiologie
L’AVF est une maladie dont la prévalence précise est mal
connue et qui reste considérée comme une maladie orpheline
(http://www.orpha.net/).
Son incidence, ajustée sur le sexe et sur l’âge, est voisine de
9,8/100 000 et survient habituellement de façon épisodique. La
forme chronique, qu’elle soit d’emblée chronique ou faisant suite
à une forme épisodique, demeure exceptionnelle (10 % à 20 %,
soit une incidence de 1/100 000). Cette maladie touche avec
prédilection les sujets jeunes et de sexe masculin.
Les études portant sur la prévalence de l’AVF rapportent des
taux variant de 0,05 % à 0,10 % [2-7]. Une synthèse analysant les
faiblesses méthodologiques de ces études évoque une prévalence
de 1/500 [8], suggérant que cette affection n’est peut-être pas aussi
rare qu’on le décrit habituellement.
Il s’agit d’une maladie touchant essentiellement les hommes
avec un sex-ratio homme/femme variant de 5,1/1 à 7,2/1 [9-12].
Cependant, des études plus récentes [13] font état d’un ratio
homme/femme de 2,5/1.
L’âge de début de la maladie est le plus souvent entre 20 et
40 ans [13].
■ Génétique
Le développement d’une AVF semble en rapport avec l’inte-
raction d’un terrain génétique et d’un environnement favorable,
en particulier lié au tabac [14].
Les données récentes de la littérature remettent en question
la nature purement sporadique de l’AVF en objectivant une
composante héréditaire à cette pathologie [15]. La fréquence des
formes familiales d’AVf est de l’ordre de 7 % à 10 %. Le risque
de développer une AVF est multiplié en moyenne par 5 à
18 pour les apparentés au premier degré d’un sujet atteint, et de
1 à 3 fois plus élevé chez les apparentés au deuxième degré. Le
mode de transmission génétique n’est pas formellement identi-
fié à ce jour. Plusieurs facteurs contribuent à cette ignorance : la
faible fréquence de l’AVF, l’absence de grandes familles à forte
prévalence de sujets atteints, ainsi que la très probable hétéro-
généité génétique.
La transmission est probablement autosomique dominante
avec faible pénétrance [16]. L’hypothèse de la transmission par
un gène autosomal est renforcée par la constatation d’une
proportion de femmes plus importante dans les AVF familiales
par rapport aux cas sporadiques. Toutefois, on ne peut exclure
une transmission autosomique récessive [17] ou multifactorielle
dans certaines familles.
Un phénomène d’anticipation (âge de début de plus en plus
précoce dans les générations successives) est probablement
présent au moins dans certaines familles [18]. Une revue générale
sur génétique et AVF vient d’être publiée en 2010 [18].
Le caractère brutal de l’installation des accès d’AVF a fait
suspecter l’implication de gènes intervenant dans les canaux
ioniques. Mais contrairement à la migraine hémiplégique
familiale, aucune mutation du canal calcique (CACNA1A) n’a
été démontrée chez les patients porteurs d’une AVF [19].
Plusieurs gènes ont été candidats : NOS (nitric oxide synthase)
en raison de l’implication vraisemblable du NO dans la physio-
pathologie de la céphalée, ADH4 (alcool déshydrogénase 4),
SERPINA1 (alpha 1-antitrypsine). Le gène Clock semblait un des
candidats les plus intéressants, l’algie vasculaire de la face étant
considérée comme une maladie chronobiologique, avec une
implication fondamentale de l’hypothalamus. Jusqu’à ce jour,
toutes ces recherches n’ont donné que des résultats décevants.
Les deux seuls éléments probants à ce jour sont l’existence d’un
rôle possible du polymorphisme HCRTR2 1246G>A dans la
physiopathologie de l’AVF, et du polymorphisme GNB3 825C>T
dans la réponse aux triptans [18].
2 Neurologie
■ Physiopathologie
La physiopathologie de ces céphalées trigémino-auto-
nomiques est encore partiellement inconnue, même si des
progrès notables au cours de la dernière décennie permettent de
commencer à reconstituer le puzzle.
L’individualisation de ce groupe de céphalées primaires
résulte d’une présentation clinique commune se caractérisant
par la survenue d’accès paroxystiques douloureux d’une hémi-
face associés à une dysautonomie focale homolatérale et par une
expression clinique souvent périodique, la périodicité étant
circadienne, mais également circannuelle dans les formes
épisodiques. Au-delà de cette communauté clinique, l’indivi-
dualisation de ce groupe est également justifiée par une com-
munauté physiopathologique s’articulant autour d’une acti-
vation trigémino-vasculaire couplée à une activation réflexe du
système parasympathique céphalique. En effet, trois structures
sont impliquées : en périphérie, le système trigéminovasculaire,
ainsi que les afférences céphaliques du système nerveux auto-
nome, et au niveau central, l’hypothalamus. Le système trigé-
minovasculaire et les afférences céphaliques du système nerveux
autonome constituent un système effecteur, dont la mise en jeu
se traduirait par une activation trigéminoparasympathique
reposant sur des réflexes intégrés au niveau du tronc cérébral [20]
(Fig. 1).
Le caractère cyclique des périodes de crise et la survenue de
crises à horaires plus ou moins fixes, de même que l’existence
quasi systématique d’une crise nocturne suggèrent l’implication
d’un rythme circadien, via la mélatonine, sous le contrôle de
Système intrinsèque
Système Système
sympathique parasympathique
NA/NPY/ATP ACh/VIP/PACAP
Helodermine/NO
Effet Helospectine
vasoconstricteur Effet
vasodilatateur
Marqueur : NPY
Marqueur : VIP
Système
trigéminal
CGRP/SP/NKA
Effet
vasodilatateur
Marqueur : CGRP
Système
extrinsèque
Figure 1. Modèle physiopathologique de l’algie vasculaire de la face
(d’après [20]). Innervation des vaisseaux cérébraux (adapté de Goadsby et
Edvinsson, 1994). L’innervation des vaisseaux cérébraux comprend un
système intrinsèque représenté par le système orthosympathique et le
système parasympatique et un système extrinsèque représenté par le
système trigéminal. Pour chaque système (en orange) sont indiqués (en
saumon) : ses principaux neuromédiateurs, son principal effet sur le tonus
vasculaire et son marqueur privilégié sur le plan expérimental. ACh : acé-
tylcholine ; ATP : adénosine triphosphate ; CGRP : peptide lié au gène
de la calcitonine ; NA : noradrénaline ; NKA : neurokinine A ; NO :
monoxyde d’azote ; NPY : neuropeptide Y ; PACAP : peptide activateur de
l’adénylate cyclase pituitaire ; SP : substance P ; VIP : peptide intestinal
vaso-actif.
 Algie vasculaire de la face ¶ 17-023-A-70

l’hypothalamus. En effet, les noyaux suprachiasmatiques de Tableau 1.

l’hypothalamus sont sous l’influence des stimulations lumineu-
ses, via une voie directe rétinohypothalamique, et ont pour rôle
de synchroniser le rythme circadien endogène. L’hypothalamus
serait ainsi un véritable « générateur » contrôlant les effecteurs
périphériques. Les études récentes en imagerie fonctionnelle ont
permis de démontrer une hyperactivité du noyau postéro-
inférieur de l’hypothalamus qui est ipsilatérale à la crise [21]. Ce
générateur pourrait être commun à toutes les céphalées
trigémino-autonomiques. Cependant, la localisation précise de
ce « générateur » fait débat [22].
■ Impact fonctionnel
Du fait de la sévérité des crises, l’AVF peut avoir un fort
retentissement fonctionnel dans la vie sociale, familiale et
professionnelle des sujets. Ce retentissement peut avoir des
conséquences à la fois sur le sujet lui-même, entraînant par
exemple une altération de la qualité de vie, mais peut aussi
avoir un retentissement sur l’entourage.
Impact sur la qualité de vie des sujets
Critères de diagnostic de l’algie vasculaire de la face d’après l’IHS 2004 [1].
A Au moins cinq crises répondant aux critères B-D
B Douleur sévère ou très sévère unilatérale, orbitaire, supraorbitaire
et/ou temporale, durant 15 à 180 minutes sans traitement
C La céphalée est associée avec au moins un des signes suivants, du
même coté que la douleur :
- injection conjonctivale ou larmoiement
- obstruction nasale ou rhinorrhée
- œdème palpébral
- sudation du front et de la face
- myosis et/ou ptôsis
- agitation ou incapacité à rester en place
D Fréquence des crises de 1 un jour sur 2 à 8 par jour
E Non attribué à une autre affection
La seconde, réalisée à partir de données autorapportées, mon-
trait que l’absentéisme professionnel et la consommation
médicale étaient plus importants pour des sujets présentant une
AVF par rapport à la population générale.

Très peu de travaux ont étudié l’impact de cette pathologie

sur la qualité de vie [23, 24]. L’altération de la qualité de vie
apparaît toucher tous les domaines : physique, psychique et
social [23, 24]. Ces données ont été obtenues sur des échantillons
de petite taille et la qualité de vie a été évaluée à l’aide
d’échelles génériques [23, 24]. En effet, l’utilisation de question-
naires génériques reste encore l’approche la plus répandue dans
le champ des céphalées et s’il existe des questionnaires qui ont
été développés spécifiquement pour les céphalées ou la
migraine [25], aucun questionnaire spécifique de l’AVF n’est à ce
jour validé.
Enfin, très récemment, a été démontré que les AVF en dehors
des cycles avaient une altération de la qualité de vie moindre
que les patients en cycle, mais cependant supérieure à celle
constatée chez les patients témoins. Un syndrome dépressif est
décrit chez 56 % des patients en forme chronique, une agora-
phobie dans 33 % des cas. Pour 22 % des patients en forme
chronique sont rapportées des idées suicidaires [26].
Impact socio-économique
L’impact socio-économique au sens large a été documenté à
travers de deux études [26, 27].
La première insiste sur le caractère invalidant des formes
chroniques : 26 % des patients en forme chronique ont une
invalidité contre 4 % des patients avec une forme épisodique.
■ Clinique
L’AVF se manifeste par des crises algiques unilatérales, de
durée relativement brève mais d’intensité sévère, accompagnées
de signes autonomiques homolatéraux (Tableau 1). La caracté-
ristique de la douleur, l’association aux signes autonomiques
ainsi que l’évolution périodique fait que cette douleur est
habituellement facile à distinguer des autres céphalées primaires
et de la névralgie du trijumeau (Tableau 2).
Crises
Les crises se caractérisent par une douleur orbitotemporale
d’intensité atroce, strictement unilatérale de durée variant de 15
à 180 minutes, associée à des signes autonomiques ispilatéraux.
La douleur est maximale au niveau orbitaire, mais peut
également irradier vers la tempe, la joue, la région infraorbitaire,
la mâchoire, la narine, l’oreille ou vers l’hémicrâne, pouvant
s’étendre jusqu’au cou ou à l’épaule homolatérale. Cette
douleur, atroce, rarement pulsatile, est décrite comme un
broiement, un arrachement, un couteau que l’on enfonce dans
l’orbite, une brûlure, un fer rouge ou un pieu. Son intensité est
maximale en quelques minutes. Sa durée médiane est de
90 minutes, puis elle diminue pour disparaître en quelques
minutes. En général, il n’existe pas de fond douloureux entre les

Tableau 2.
Diagnostic différentiel de l’algie vasculaire de la face (AVF) avec la migraine et la névralgie faciale essentielle.
Caractères AVF Migraine Névralgie essentielle du trijumeau
Sex-ratio (H/F) H > F (8/1) H < F (1/3) H<F

Douleur
Type Broiement Pulsatile/continue Poignard/décharge
Sévérité Très sévère Modérée/sévère Très sévère
Siège Orbito/temporal Hémicrâne V2/V3 > V1
Latéralisation Exclusive Fréquente Exclusive
Côté des crises Constant Bascule/bilatéral Constant

Durée des crises 15-180 minutes 4-72 heures Quelques secondes

Fréquence 1-8/jour 1-12/mois 1-300/jour

Symptômes associés
Neurologiques (aura) Rares 15-20 % Non
Larmoiement, rougeur, obstruction nasale Très fréquents Rares Rares
Myosis, ptôsis Très fréquents Rares Rares
Nausées, vomissements Rares Fréquents Non

Neurologie 3
17-023-A-70 ¶ Algie vasculaire de la face
crises. Cependant, au cours des formes chroniques, ou au cours
d’un cycle comportant un nombre important de crises, un fond
douloureux homolatéral aux crises peut persister.
Les signes autonomiques, larmoiement, injection conjoncti-
vale, écoulement nasal, obstruction nasale, myosis, ptôsis,
sudation du front et de la face, œdème palpébral sont homola-
téraux à la douleur. Le larmoiement est le signe autonomique
le plus fréquemment rencontré (80 % à 90 % des cas) suivi par
l’injection conjonctivale, la congestion nasale et le ptôsis [13]. Ils
sont présents dans 95 % des cas.
Des signes digestifs (nausées, vomissements) ainsi qu’une
phono- ou photophobie, parfois décrites comme étant homola-
térales à la douleur [28], sont possibles.
L’une des caractéristiques les plus remarquables de crises
d’AVF est le comportement d’agitation motrice présenté par le
patient et décrit dans 90 % des cas. Contrairement à la céphalée
migraineuse où le patient est plutôt prostré, le patient en crise
d’AVF présente un comportement d’agitation et de déambula-
tion au cours de la crise. Les patients ne tiennent plus en place,
changent de position sans arrêt. Ce comportement au cours des
crises permet non seulement de distinguer la crise d’AVF de la
crise de migraine, mais permet également, dans le respect des
critères de la classification IHS, d’inclure les rares patients qui
ne présentent pas de troubles autonomiques au cours de la crise.
Le nombre de crises peut varier de une à huit crises par jour
(2-3 crises en moyenne), souvent à horaires fixes. Dans plus de
la moitié des cas, le patient rapporte une crise nocturne,
souvent vers 2-3 heures du matin. Dans la journée, les crises
surviennent souvent après les repas.
L’examen neurologique est toujours normal, en dehors des
crises ; on peut cependant décrire un signe de Claude-Bernard-
Horner, ipsilatéral à la crise douloureuse, qui est fréquent au
cours de la crise, et qui peut persister entre les crises.
Symptômes cliniques plus rares
Aura
En moyenne, 20 % des patients présentant une crise d’AVF
décrivent des aura. Ces aura sont de description récente, la
plainte du patient portant essentiellement sur la douleur. Ce
n’est qu’un interrogatoire systématique des patients qui a
permis de retrouver des aura, dont l’expression essentielle est
visuelle [29]. Ces auras sont retrouvées aussi bien dans les formes
épisodiques, que dans les formes chroniques d’AVF [30].
Latéralisation de la douleur
Si les crises sont quasiment toujours décrites du même côté,
il peut exister des crises à bascule, soit au cours du même cycle,
soit d’un cycle à l’autre. De manière exceptionnelle, cette
alternance peut se faire au cours de la même crise, la douleur
basculant de l’autre côté en fin de crise.
Prodromes
C’est là encore un interrogatoire systématique qui a permis de
décrire des prodromes avant la crise : modifications de
l’humeur, fatigue, bâillement, modifications du comportement
alimentaire [30, 31].
Signes autonomiques absents ou isolés
Dans environ 6 % des cas, il n’existe pas de signes autono-
miques au cours des crises. Malgré l’absence de ces signes très
évocateurs, si l’ensemble des autres critères est rempli, le patient
doit être considéré et traité comme une authentique AVF.
Exceptionnellement, les signes autonomiques peuvent être
isolés, et s’exprimer en l’absence de céphalée [32].
Cycles
À côté de la périodicité circadienne, il existe une périodicité
circannuelle. Ainsi, la terminologie anglo-saxonne de cluster
headache témoigne du caractère évolutif de cette affection. Dans
la majorité des cas (90 %), les crises surviennent par épisodes
qui durent de 2 à 8 semaines (AVF épisodique). La majorité des
4 Neurologie
patients présente un à deux épisodes par an, volontiers en
automne et au printemps. Certains patients ont des symptômes
précurseurs de leur cycle, décrivant quelques jours ou semaines
avant son début, des troubles du sommeil ou de l’humeur. En
début de cycle, les crises sont plus isolées, survenant souvent
1 jour sur 2, puis elles deviennent rapidement quotidiennes,
pouvant atteindre le nombre de 8 par 24 heures. En fin d’épi-
sode, les crises s’espacent progressivement pour disparaître.
Dans certains cas, le début et la fin du cycle peuvent être plus
brutaux. Certains patients décrivent parfois quelques crises
isolées dans la période entre deux cycles.
Dans 10 % des cas, l’AVF peut évoluer sur un mode chroni-
que soit d’emblée, soit secondaire à une forme initialement
épisodique. La forme chronique est caractérisée par des crises
quotidiennes pendant plus de 1 an, sans période de rémission,
ou avec des rémissions inférieures à 1 mois. Cette forme
chronique se caractérise par sa sévérité (à la fois fonctionnelle
et thérapeutique) et son handicap. Cependant, ces évolutions ne
sont pas figées et les patients peuvent évoluer d’une forme à
l’autre au cours de leur vie.
Facteurs déclenchants
La prise d’alcool, même en faible quantité, est le facteur
déclenchant le plus fréquemment rencontré en période de
cycle [33], alors que ce facteur n’est que rarement rencontré en
inter-crise. D’autres facteurs ont été signalés : nitroglycérine,
hypoxémie, traumatismes craniofaciaux. Chez les femmes
présentant une AVF, il n’y a pas d’influence des facteurs
hormonaux, contrairement à ce qui est fréquemment constaté
dans la maladie migraineuse.
Habitudes sociales
Le rapport entre AVF et tabac est suggéré depuis de nombreu-
ses années : en effet, en moyenne, 70 % des patients sont
fumeurs et 17 % d’anciens fumeurs [13]. Cependant, l’arrêt du
tabac ne semble pas être corrélé avec une amélioration de l’AVF.
■ Bilan paraclinique
L’examen clinique, de même que les examens paracliniques
sont par définition normaux, puisque rentrant dans le cadre de
céphalées primaires. Cependant devant un tableau avec une
séméiologie clinique et un profil évolutif typiques [34], une
imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale sans et avec
une injection, couplée à une angio-IRM des vaisseaux intra-
crâniens doit être discutée, afin d’éliminer les formes sympto-
matiques d’AVF, et en particulier une lésion hypophysaire.
■ Diagnostic clinique
Le diagnostic d’une AVF typique est évident dès l’interroga-
toire tant la symptomatologie est stéréotypée. Il repose sur la
description clinique des crises, l’évolution temporelle de la
maladie, ainsi que la normalité de l’examen clinique, neuro-
logique et général.
■ Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel doit se faire avec les autres céphalées
primaires et la névralgie faciale idiopathique. Il repose sur
l’interrogatoire (Tableau 2). Ce diagnostic doit surtout porter sur
la différentiation entre migraine (durée des crises différentes,
caractère pulsatile de la douleur, tendance à la clinophilie,
absence de cycles, etc.) et AVF en raison des enjeux thérapeuti-
ques. Le diagnostic avec la migraine ne devrait pas poser de
problème, même si la réalité est très différente : la durée des
crises de migraine est nettement plus longue et le profil évolutif
de la maladie migraineuse n’a pas la double périodicité de l’AVF.
Il faut cependant noter que des signes autonomiques peuvent
être décrits dans la crise de migraine, en particulier au cours des
crises sévères.

Tableau 3.
Diagnostic différentiel de l’AVF avec les autres céphalées trigémino-autonomiques.
Caractéristiques AVF
Sexe (H/F) H>F
Douleur :
- type Broiement
- sévérité Très sévère
- siège Orbitaire > temporal
- latéralisation Exclusive
- côte des crises Constant
Durée des crises 15-180 minutes
Fréquence 1-8/jour
Symptômes associés
Aura Rares
Signes autonomiques Très fréquents
Nausées vomissements Rares
AVF : algie vasculaire de la face ; HPC : hémicrânie paroxystique chronique ; SUNCT : Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing.
La névralgie du trijumeau (NF) a des caractéristiques cliniques
et un âge de survenue également différents. La survenue au-delà
de 60 ans, le caractère à type de décharge électrique de la
douleur et l’existence d’une zone-gâchette sont des arguments
en faveur du diagnostic de névralgie faciale. On rapporte des
troubles autonomiques au cours des crises de NF, soit dans un
contexte de crise intense, soit au décours de gestes
neurochirurgicaux.
Le diagnostic avec les autres céphalées trigémino-autonomiques
(Tableau 3) est affaire de spécialistes, et repose sur la description
séméiologique des symptômes cliniques, et pour l’hémicrânie
paroxystique sur la réponse thérapeutique. La durée des symp-
tômes est un élément important : durée de moins de 3 heures
pour l’AVF, moins de 45 minutes pour l’hémicrânie paroxysti-
que, et moins de 2 minutes pour le SUNCT.
Enfin, il faut connaître l’existence de formes secondaires
d’AVF. Ce diagnostic doit être suspecté devant des atypies
cliniques : âge tardif d’apparition de la maladie, longueur des
crises supérieure à 180 minutes, existence d’anomalies à
l’examen neurologique ; cependant, une grande majorité des
patients présentant une AVF secondaire a une présentation
clinique identique aux patients présentant une céphalée
primaire [35, 36] ; ceci constitue un argument supplémentaire
pour la réalisation systématique d’un bilan paraclinique chez
tout patient présentant un tableau de céphalées trigémino-
autonomiques. Les étiologies les plus fréquemment retrouvées
sont vasculaires (dissection des artères des vaisseaux à destinée
céphalique, anévrisme, fistule durale), tumorales (adénome
hypophysaire, méningiomes, carcinomes des structures parana-
sales ou de la fosse postérieure) et enfin inflammatoires ou
infectieuses (aspergillose sphénoïdale).
■ Traitements
Traitements de la crise
En raison de la rapidité d’installation des crises, de leur durée
relativement brève et de leur intensité très sévère, le traitement
nécessite des substances à action rapide. Il doit être mis en place
par tout médecin et repose sur le sumatriptan injectable et
l’oxygénothérapie.
Sumatriptan (Imiject®)
C’est la molécule de référence qui a révolutionné la prise en
charge de la crise d’AVF. La prescription doit se faire sur une
ordonnance d’exception (Cerfa n° 12708*01). Les contre-
indications sont essentiellement cardiovasculaires : antécédents
d’infarctus du myocarde, de pathologie cardiaque ischémique,
de pathologie vasculaire périphérique, d’accident vasculaire
Neurologie
Algie vasculaire de la face ¶ 17-023-A-70
HPC SUNCT
F>H H>F
Broiement Poignard
Très sévère Sévère
Orbitaire > temporal Orbitaire
Exclusive Exclusive
Constant Constant
2-30 minutes 5-240 secondes
> 5/jour 3-200/jour
Non Non
Très fréquents Constants
Rares Rares
cérébral ou d’accident ischémique transitoire, d’hypertension
modérée ou sévère et d’hypertension légère non contrôlée.
Certaines associations avec des médicaments (ergotamine ou ses
dérivés, y compris le méthysergide, et les inhibiteurs de la
monoamine oxydase [IMAO]) sont également une contre-
indication à l’utilisation du sumatriptan. Enfin, la notion d’une
allergie aux sulfamides contre-indique également la prescription
de sumatriptan. Ce traitement de crise est réservé à l’adulte de
plus de 18 ans et de moins de 65 ans. Le patient s’administre
grâce à un auto-injecteur une ampoule d’Imiject® (6 mg) en
sous-cutanée en début de crise. Le soulagement est générale-
ment atteint en 5 à 10 minutes. La dose maximale est de deux
ampoules (12 mg) par 24 heures, en respectant un intervalle
minimal de 1 heure entre deux injections. Ce traitement
possède une autorisation de mise sur le marché (AMM) et un
remboursement à 65 %.
La tolérance est correcte, même si certains effets secondaires
sont rapportés (douleur transitoire et réactions locales au point
d’injection, flush, paresthésies et sensations de chaleur, de
pression et de lourdeur). Ils sont en général acceptables par
rapport au bénéfice sur la douleur.
Oxygénothérapie à haut débit
De 7 à 10 l/min d’O 2 à 100 % pendant 15 minutes au
masque nasobuccal, elle a également l’AMM et un rembourse-
ment à 65 % (forfaits 28 avec bouteille fixe, ou 29 avec une
grande bouteille fixe et une petite transportable). Elle doit être
systématiquement proposée en cas de contre-indication, d’échec
ou d’intolérance au sumatriptan, ou lorsque le nombre de crises
dépasse deux par jour (utilisation en complément du sumatrip-
tan). L’intérêt d’un débit plus important, à savoir 12 l/min au
masque, a été démontré récemment et doit être proposé pour
les crises les plus sévères et/ou pour les patients ne répondant
pas aux doses moindres [37] . Il n’est pas rapporté d’effets
secondaires.
Traitements de fond médicamenteux
Le traitement de fond a pour objectif de diminuer la fré-
quence des crises lors d’une forme épisodique. Il est bien sûr
également proposé pour la prise en charge des formes chroni-
ques. Il n’est pas systématiquement indiqué chez tous les
patients ayant une forme épisodique, en particulier pour ceux
ayant des cycles courts, un nombre de crises peu important, et
une bonne réponse thérapeutique au sumatriptan.
Il faut veiller à la compatibilité entre traitements de crise et
de fond. Compte tenu des difficultés de mise en place, le
traitement de fond reste du ressort du spécialiste. Par ailleurs, il
faut convenir que la réalisation d’essais cliniques en double
aveugle contre placebo est difficile dans cette pathologie.
5
17-023-A-70 ¶ Algie vasculaire de la face
Vérapamil (Isoptine®)
C’est le traitement de première intention dans les formes
épisodiques et chroniques, même s’il est prescrit hors AMM [38].
L’initiation se fait à 240 mg/j (120 mg matin et soir), avec une
augmentation de 120 mg tous les 2 jours jusqu’à 480 mg/j. Une
surveillance électrocardiographique est nécessaire avant l’ins-
tauration du traitement puis à chaque changement de palier [39].
La posologie quotidienne moyenne est de 360 à 480 mg dans
l’AVF épisodique, mais peut être augmentée jusqu’à 960 mg/j
dans les formes chroniques, avec monitoring ECG. La tolérance
est généralement bonne ; les effets secondaires (constipation,
œdèmes des membres inférieurs, hypotension ou bloc auriculo-
ventriculaire) sont rares. Une réduction de fréquence des crises
peut être observée dès la première semaine de traitement mais
nécessite souvent un délai plus long (2 à 5 semaines). Dans
l’AVF épisodique, le vérapamil est prescrit pour une durée
équivalente à celle des épisodes précédents. Lorsque le patient
considère le cycle comme terminé, il arrête progressivement le
traitement de fond. Dans les formes épisodiques, il n’y a pas
d’indication à poursuivre le traitement de fond, une fois le cycle
terminé.
Corticothérapie orale
Elle est réservée aux formes épisodiques, avec de nombreuses
crises, répondant mal ou lentement au vérapamil. Une dose de
prednisolone (1 mg/kg) est prescrite pendant quelques jours
suivie d’une diminution progressive. La corticothérapie doit
s’utiliser avec prudence et parcimonie dans les formes épisodi-
ques et doit absolument être évitée dans les formes chroniques.
En effet, si l’amélioration est souvent spectaculaire, la réduction
des doses entraîne fréquemment un phénomène de rebond. En
cas de crises fréquentes en début de cycle, il peut être intéres-
sant de combiner une corticothérapie brève au vérapamil.
Méthysergide (Desernil®)
À la dose de 4 à 6 mg/j en moyenne, c’est une alternative
« classique » qui dispose d’une AMM. Cependant, la prescription
de ce dérivé de l’ergot de seigle est limitée car il interdit l’usage
concomitant de sumatriptan (dans ce cas, seul l’oxygène est
autorisé en crise). Enfin, les effets secondaires peuvent être
graves, même s’ils sont rares (ergotisme, fibroses rétropéritonéale
et des valves cardiaques) et imposent une prescription incluant
une fenêtre thérapeutique de 1 mois tous les 6 mois, ainsi que
la réalisation annuelle d’une échographie cardiaque [40].
Lithium (Téralithe®)
Il est réservé aux formes chroniques et s’utilise à la dose
moyenne de 750 mg/j (600 à 1 200 mg). Le lithium, prescrit
hors AMM, nécessite un bilan complet avant mise en place
(fonction rénale, calcémie, recherche d’une protéinurie, iono-
gramme sanguin, numération et formule sanguine, hormones
thyroïdiennes et thyroid stimulating hormone [TSH] plasmatique,
glycémie, examen cardiaque). Le suivi repose sur l’évaluation
clinique et le dosage des lithémies plasmatiques et intraérythro-
cytaires (lithémie cible entre 0,6 et 0,9 mEq/l). Les effets
indésirables (tremblements, soif avec polyurie, nausées, diar-
rhées, manifestations cutanées, goitre) limitent souvent son
utilisation.
Autres traitements médicamenteux
Ils ont un niveau de preuve moins évident. La réponse à
l’indométacine fait partie des critères diagnostiques d’autres
céphalées trigémino-autonomiques (hémicrânie paroxystique),
mais est classiquement considérée inefficace dans l’AVF. Cepen-
dant, l’indométacine a un effet remarquable chez certains
patients et mérite d’être essayée y compris dans les formes
chroniques (à la dose de 150 mg /j) [41]. Les antiépileptiques,
notamment le topiramate, sont parfois utilisés dans les formes
rebelles au vérapamil et au lithium. Leur place dans le traite-
ment de l’AVF reste à déterminer car il n’existe pas d’essais
randomisés reproductibles de haut niveau méthodologique
prouvant l’efficacité de cette classe thérapeutique [42].
6 Neurologie
Traitements de fond non médicamenteux
Blocs du grand nerf occipital
Ils sont utilisés par certaines équipes en alternative à la
corticothérapie orale pour avorter un épisode avec un nombre
de crises important, ou soulager une exacerbation dans l’AVF
chronique. Le rationnel repose sur des considérations anatomi-
ques ; en effet, il existe une convergence sur le noyau caudalis
du trijumeau à la fois des fibres cervicales et trigéminales. Il
n’existe pas de procédure standardisée, ni de consensus sur le
produit injecté (corticoïde et/ou anesthésique local) [43].
Traitements chirurgicaux
Un traitement neurochirurgical peut être discuté dans les
formes rares, mais gravissimes d’AVF chroniques et pharmaco-
résistantes (1 % des AVF chroniques). Ces techniques plus ou
moins invasives nécessitent une évaluation et une prise en
charge multidisciplinaire. Les critères de pharmacorésistance ont
fait l’objet de recommandations européennes [44]. Les critères
retenus dans les protocoles de recherche clinique en France sont
les suivants [45] :
• AVF évoluant sur une forme chronique depuis au moins 3 ans
(afin d’éviter le retour à une forme épisodique) ;
• nombre de crises supérieur à deux par jour ;
• résistance aux traitements suivants : vérapamil jusqu’à une
posologie de 960 mg/j ; lithium avec une lithémie comprise
entre 0,6 et 0,9 mEq/l ; association des deux (la réponse
inadéquate étant définie par l’inefficacité, l’efficacité insuffi-
sante ou la survenue d’effets secondaires ayant entraîné
l’interruption du traitement).
Les techniques chirurgicales et les cibles sont multiples.
Certaines ne sont plus utilisées aujourd’hui en raison de
résultats insuffisants, souvent associés à une morbidité non
négligeable : injection de glycérol dans le ganglion de Gasser,
thermocoagulation du ganglion de Gasser, lésions du nerf
intermédiaire de Wrisberg ou du grand nerf pétreux superficiel,
lésion sélective du nerf trijumeau par radiochirurgie (gamma-
knife). Actuellement, la tendance est de ne plus utiliser de
technique destructive, mais de favoriser les techniques de
neuromodulation. Trois cibles peuvent être discutées : l’hypo-
thalamus, le nerf grand occipital et le ganglion sphénopalatin.
Stimulation hypothalamique
Des développements récents dans la physiopathologie de
l’AVF montrant une activation de la substance grise de l’hypo-
thalamus postéro-inférieur homolatérale aux crises, ont conduit
à proposer l’implantation en conditions stéréotaxiques d’une
électrode hypothalamique [46] . Cette implantation permet
d’obtenir une réduction de 50 % du nombre de crises dans
environ 60 % des cas [47]. Ces résultats obtenus dans des études
ouvertes ont été retrouvés dans l’étude randomisée française,
multicentrique, en double aveugle de Fontaine et al. [45] .
Cependant, le résultat final de l’essai français est négatif,
probablement en raison de la durée trop courte des périodes
thérapeutiques (stimulation ON) au cours de la phase randomi-
sée. Par ailleurs, cette technique comporte des risques de
morbidité et de mortalité (notamment par hémorragie cérébrale)
qui sont liés à la localisation anatomique de la cible et ont
conduit à développer d’autres alternatives [48].
Stimulation du grand nerf occipital
Elle a fait l’objet de deux essais cliniques publiés portant sur
17 patients [49, 50]. Le pourcentage de résultats positifs (réduc-
tion du nombre de crises et de l’intensité) est inférieur à celui
obtenu avec la stimulation hypothalamique, mais les grands
avantages sont la facilité du geste technique et le pourcentage
faible de complications. Le délai entre la mise en place du
stimulateur et l’amélioration clinique est souvent de 2 mois ou
plus, témoignant que les mécanismes d’action reposent sur des
processus de neuromodulation lents.
Nerf sphénopalatin
Enfin, les dernières recherches portent sur le nerf sphénopa-
latin, soit en tant que traitement de la crise [51] , soit en

traitement de fond par différentes techniques [52, 53]. Les blocs
du sphénopalatin constituent une technique peu invasive, mais
dont les modalités (nature du produit, technique, répétition des
gestes) demandent une évaluation sur du long terme [54]. Enfin,
d’autres techniques avec stimulation du nerf vague ou du nerf
supraorbitaire sont en cours de développement.
La stratégie actuelle devant un patient présentant une AVF
chronique pharmacorésistante est de débuter par une stimula-
tion du grand nerf occipital et de ne réserver la stimulation
hypothalamique qu’en cas d’échec de cette première [54]. La
place des gestes sur le ganglion sphénopalatin reste à
déterminer.
■ Conclusion
L’AVF est une céphalée primaire dont le diagnostic est
purement clinique et dont le traitement de crise est une urgence
thérapeutique, et repose sur le sumatriptan et/ou l’oxygénothé-
rapie à haut débit. Le traitement de fond repose sur le vérapamil
et nécessite une surveillance électrocardiographique. Enfin, dans
le cadre de formes chroniques et pharmacorésistantes, une
approche neurochirurgicale, basée sur des techniques de
neuromodulation [55], peut être discutée après une évaluation et
une discussion multidisciplinaire.
“ Points forts
• L’AVF est une céphalée primaire dont le diagnostic
repose sur un interrogatoire clinique mettant en évidence
des crises dont la séméiologie est stéréotypée, une
évolution temporelle caractéristique et un examen
clinique normal.
• Le traitement de la crise est une urgence algologique et
doit être fait par tout médecin. Il repose sur le sumatriptan
par voie injectable et/ou l’oxygénothérapie à haut débit
au masque.
• Le traitement de fond repose essentiellement sur le
vérapamil dont les doses varient en fonction de la nature
épisodique ou chronique de la maladie.
• Les formes chroniques pharmacorésistantes peuvent
conduire à la discussion d’une approche neuro-
chirurgicale, basée sur des techniques de neuromo-
dulation. Elles nécessitent une évaluation, et une prise en
charge multidisciplinaire.
Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright
peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
.
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A. Donnet (adonnet@ap-hm.fr).
Pôle neurosciences cliniques, CHU Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Donnet A. Algie vasculaire de la face. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-023-A-70, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
  17-023-A-80

Aspects cliniques et thérapeutiques

des névralgies essentielles du trijumeau
et du glossopharyngien
M. Sindou, Y. Kéravel, B. Laurent

La névralgie « essentielle » du nerf trijumeau, encore appelée « classique » dans la nomenclature interna-
tionale, est (comme d’ailleurs la névralgie essentielle du glossopharyngien, cent fois moins fréquente),
de par son caractère épileptiforme, une affection très particulière, qui n’a pas son équivalent dans le
cadre de la neurologie. Considérée par définition comme « primaire », la névralgie essentielle est due
en réalité, dans un grand nombre de cas, à une compression vasculaire de la racine trigéminale (ou
glossopharyngienne) dans l’angle pontocérébelleux. Facile dans les formes typiques, et cela sur les seuls
critères cliniques et la sensibilité aux anticonvulsivants, le diagnostic peut être difficile dans les formes
atypiques ou vieillies. De surcroît, une névralgie peut venir révéler une pathologie de voisinage et cor-
respondre alors à une névralgie « secondaire ». C’est pourquoi devant toute névralgie trigéminale (ou
glossopharyngienne) il faut demander des avis spécialisés et réaliser des explorations complémentaires,
en particulier une imagerie par résonance magnétique (IRM) encéphalique. L’IRM doit comporter des
séquences standards ainsi que des séquences spéciales à haute résolution dans le but de visualiser une
compression vasculaire. Le diagnostic de névralgie essentielle est un diagnostic d’élimination. Une fois
reconnue, cette névralgie requiert des traitements médicamenteux spécifiques, en l’occurrence les anti-
convulsivants. En cas d’échappement et/ou d’intolérance à ces médications, les méthodes chirurgicales
actuelles permettent d’en donner la guérison dans la plupart des cas, par la décompression vasculaire
microchirurgicale en première option, ou à défaut d’en assurer son contrôle par les techniques lésionnelles
percutanées ou la radiochirurgie stéréotaxique.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Névralgie du trijumeau ; Névralgie du glossopharyngien ; Douleurs céphaliques ;

Traitements antalgiques anticonvulsivants ; Décompression vasculaire microchirurgicale ;
Rhizotomies percutanées ; Radiochirurgie stéréotaxique

Plan  Névralgie essentielle

■ Névralgie essentielle du trijumeau 1 du trijumeau
Description 2 La névralgie essentielle (primaire) du trijumeau (Fig. 1) touche
Bilan devant un tableau de névralgie trigéminale 6 principalement l’adulte dans la seconde moitié de la vie. Elle
Diagnostic différentiel 8 se caractérise dans sa forme typique par des douleurs paroxys-
Critères diagnostiques de la névralgie trigéminale essentielle, tiques, fulgurantes, unilatérales et strictement localisées à une
c’est-à-dire classique 10 ou plusieurs branches du trijumeau (Fig. 2). La normalité de
Traitement 10 l’examen neurologique et la négativité des examens paracliniques
■ Névralgie essentielle du glossopharyngien 16 la différencient des névralgies symptomatiques (secondaires). Son
Description clinique 18 traitement médical est avant tout fondé sur les anticonvulsivants.
Diagnostic 18 Lorsque la névralgie résiste aux thérapeutiques médicamenteuses
Traitement 19 ou lorsque ces dernières sont mal supportées, le recours à la neu-
■ Conclusion 19 rochirurgie se justifie [1, 2] .
Un rappel anatomique [1, 3] est donné dans les Figures 3 à 5.

EMC - Neurologie 1
Volume 11 > n◦ 2 > avril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(14)62575-6
17-023-A-80  Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien

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Figure 1. Vue générale du trijumeau intracrânien. Sur cette préparation
anatomique faite par le procédé de dissection de Kingler, on distingue les
trois branches périphériques du trijumeau, qui convergent pour former
le ganglion trigéminal. Ces trois branches sont : le nerf mandibulaire (8)
entrant par le foramen ovale (9), le nerf maxillaire (6) par le foramen
rotondum (7), le nerf ophtalmique (2) par la fissure orbitaire supérieure A
(1). Le ganglion trigéminal de Gasser (5), de forme semi-lunaire, se pro-
longe en arrière par le plexus triangulaire (4) qui fait la transition avec la
racine postérieure (3). Ce dernier se distingue du ganglion par son aspect
plexiforme. Sur cette dissection anatomique sont également visibles, en
dessous de la racine du trijumeau, le paquet acoustico-vestibulo-facial et
les nerfs mixtes (IX, X, XI). La paroi latérale du sinus caverneux ayant été
réséquée, il est possible de distinguer la pénétration du nerf oculomoteur V1
V2
(III) dans sa paroi supérieure. Par ailleurs, on distingue le nerf trochléaire
(IV) qui sort du tronc cérébral au niveau de sa face dorsale, juste en des-
sous des tubercules quadrijumeaux inférieurs (avec l’aimable autorisation
du Musée anatomique de Bâle). V3

Description
Aperçu physiopathologique
La névralgie « essentielle » du trijumeau, encore dénom- B
mée « classique » selon la nomenclature internationale – comme
Figure 2. Territoires cutanéomuqueux des branches de division du tri-
d’ailleurs celle du glossopharyngien, 100 fois moins fréquente –
jumeau (A, B). Le territoire cutané innervé par la branche opthalmique
est une douleur épileptiforme, qui répond dans presque tous
(V1) comprend la partie antérieure de la région temporale, le front, la
les cas, au moins au début, aux anticonvulsivants. Elle est liée
paupière supérieure, le dos du nez. Son territoire muqueux comporte le
le plus souvent, environ neuf fois sur dix, à la présence d’une
sinus frontal, le sinus sphénoïdal ainsi que le septum nasal. Elle assure éga-
compression vasculaire au niveau de la racine sensitive dans
lement la sensibilité de la conjonctive bulbaire et palpébrale et surtout de
l’angle pontocérébelleux. Cette névralgie, de mécanisme à la fois
la cornée. Le territoire cutané de la branche maxillaire (V2) comprend la
périphérique et central, est générée par les lésions créées par
partie moyenne de la région temporale, la paupière inférieure, la pom-
la compression et les pulsations du vaisseau conflictuel, le plus
mette, la lèvre supérieure, l’aile du nez dans sa partie externe et le
souvent une mégadolichoartère cérébelleuse, plus rarement une
vestibule de la fosse nasale. Son territoire muqueux comporte la voûte
veine ectasique. Ces lésions siègent majoritairement au niveau
et le voile du palais, l’orifice tubaire, le pôle supérieur de l’amygdale, le
de la root entry zone (REZ), zone d’entrée de la racine dans le
sinus maxillaire, les gencives, les alvéoles et les dents du maxillaire. La
pont – zone qui correspond à la portion centrale de la racine
branche mandibulaire (V3) correspond au seul nerf mixte parmi les trois
et à sa zone transitionnelle. La compression et l’agression du
branches du trijumeau. Son territoire sensitif cutané inclut la région tem-
vaisseau conflictuel créent une démyélinisation locale (générale-
porale postérieure, la partie antérieure du pavillon de l’oreille, les parois
ment visible lors de la chirurgie sous microscope opératoire tout
antérieure et supérieure du conduit auditif externe, la lèvre inférieure et
comme à l’exploration en imagerie par résonance magnétique
le menton. Son territoire muqueux comporte les deux tiers antérieurs de
(IRM)-tractographie) [4] et induisent un foyer ectopique d’influx
la langue, la face interne de la joue et du plancher de la bouche, les gen-
parasites ainsi que des court-circuits entre les fibres à travers les
cives, les alvéoles et les dents de la mandibule. Enfin, ses fibres motrices
plages de démyélinisation (éphapses) [5] . De surcroît, il est vraisem-
innervent les muscles masticateurs : masséter, temporal, ptérygoïdiens
blable que le bombardement des centres par les influx ectopiques
interne et externe, myélohyoïdien, ventre antérieur du digastrique et
entraîne une hypersensibilité et une hyperactivité des noyaux du
péristaphylin externe. 1. Conque de l’oreille externe innervée par le VII
système trigéminal dans le tronc cérébral, et peut-être même à la
bis ; 2. encoche massétérine, innervée par le plexus cervical superficiel ;
longue au niveau des structures cérébrales plus haut situées.
en grisé, le territoire sensitif glossopharyngien (nerf IX) (B).

Historique
La première description de la névralgie essentielle date de la fin
du XVIIe siècle par J.H. Fehr et J. Locke. Dès 1756, André utilisa le
terme de « tic douloureux de la face » devenu international pour la
désigner cliniquement. Dans les pays de langue anglaise, le nom
de l’affection est attaché à celui de Fothergill qui en présenta une
étude détaillée en 1776 sous le terme de « prosopalgie ». En France,
le patronyme reste celui de Trousseau depuis sa remarquable
description qui fit preuve d’une intuition physiopathologique

2 EMC - Neurologie
 Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien  17-023-A-80

3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2
11

10

11
A B
12 13 14 15

3 4 5 6 7

10

11
1 12
2 13
14
C
Figure 3. Distribution des branches périphériques du trijumeau (d’après Kahle, Leonhardt et Platzer).
A. Le nerf ophtalmique (10) quitte le crâne par la fissure orbitaire supérieure, et se divise en nerfs lacrymal, frontal et nasociliaire. Le nerf lacrymal (6) participe
à l’innervation sécrétoire de la glande lacrymale (4) et donne des branches sensitives pour la région externe de l’orbite. Le nerf frontal (7) se divise en nerfs
supratrochléaire (ou frontal interne) (1) et sus-orbitaire (3). Le nerf nasociliaire (9) donne une racine (15) au ganglion ciliaire (14) d’où partent les nerfs
ciliaires courts (13), les nerfs ciliaires longs (12), les nerfs ethmoïdaux antérieur (5) et postérieur (8) et se termine sous le nom de nerf infratrochléaire (ou
nasal externe) (2). 11. Nerf oculomoteur.
B. Le nerf maxillaire (9) quitte le crâne par le foramen rotundum (8). Il donne des branches au ganglion sphénopalatin (7) puis se divise en nerf zygomatique
(3) qui se subdivise lui-même en rameaux zygomaticotemporal (5) et zygomaticofacial (4) et nerf infraorbitaire (6). Ce dernier donne successivement les nerfs
alvéolaires supérieurs : postérieur (10), moyen (11) et antérieur (2), avant de s’engager dans le canal sous-orbitaire (1) pour innerver la région sous-orbitaire.
C. Le nerf mandibulaire (4) quitte la base du crâne par le foramen ovale. Il donne des rameaux au ganglion otique (5), puis se divise en trois branches sensitives :
le nerf auriculotemporal (7) ; le nerf lingual (3) qui donne des rameaux (13) au ganglion sous-maxillaire (12), responsable de l’innervation sécrétoire des
glandes sous-maxillaire (14) et sublinguale (1) et participe à l’innervation sensitive des deux tiers antérieurs de la langue ; le nerf alvéolaire inférieur (11)
qui pénètre dans la mandibule au niveau de l’épine de Spix, puis après avoir donné de nombreux rameaux dentaires inférieurs sort par le trou mentonnier
pour l’innervation sensitive du menton (2). Le nerf mandibulaire comporte un important contingent moteur qui quitte le tronc nerveux immédiatement
au-dessous du foramen ovale pour se distribuer aux principaux muscles masticateurs. 6. Nerf petit pétreux ; 8. corde du tympan ; 9. nerf facial ; 10. parotide.

étonnante en la désignant sous le nom de « névralgie épilepti- féminine (trois femmes pour deux hommes) est constante dans
forme ». Les trois actes décrits de la crise comportaient la décharge, toutes les séries. Les formes bilatérales sont rares, 1 à 2 % des cas,
la contracture réflexe et le temps végétatif. et n’évoluent pas en parallèle.

Épidémiologie
L’incidence de la maladie est de cinq nouveaux cas par an pour
100 000 habitants [1] . Il existe de rares observations familiales ; Har-
ris en dénombre 30 sur 2500 cas étudiés [6] . Il s’agit d’une maladie
de l’âge moyen et de la sénescence, la douleur survenant trois
fois sur quatre après l’âge de 50 ans ; le début tardif après 70 ans
n’est cependant pas rare. Les formes juvéniles doivent être tenues
pour suspectes de névralgie secondaire, en particulier dans le cadre
de pathologies démyélinisantes et tumorales. La prédominance
Présentation clinique
Dans sa forme typique, le diagnostic est aisé, reposant sur les
quatre éléments cliniques suivants.
Qualité de la douleur
Elle est intense et paroxystique, procédant par éclairs doulou-
reux, à type de décharges électriques, parfois de broiements et
arrachements, plus rarement de brûlures. Ces éclairs sont brefs,
de l’ordre de la seconde ; ils peuvent se grouper en salves pour
constituer des accès de une à deux minutes. La fréquence des accès

EMC - Neurologie 3
17-023-A-80  Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien

1 2

3
4

6
7 A B
Figure 4. Vue anatomique supérieure du trijumeau (droit), au niveau du cavum de Meckel (après résection de son toit) et de l’angle pontocérébelleux
(dissection faite au laboratoire d’anatomie de l’université Lyon 1). Le ganglion trigéminal de Gasser est contenu dans une loge fibreuse durale : le cavum de
Meckel. Ce dernier est formé par un diverticule de la dure-mère de la fosse cérébrale postérieure, lequel s’insinue entre les deux feuillets dure-mériens de
la fosse cérébrale moyenne. Ce diverticule contient dans ses portions postérieure et moyenne, principalement en regard du plexus triangulaire, du liquide
cérébrospinal, la gaine arachnoïdienne de la racine se prolongeant en « doigt de gant » dans le cavum pour former la citerne trigéminale. L’orifice postérieur du
cavum est délimité en dessous par l’incisure de Grüber qui correspond à l’empreinte de la racine sur l’arête pétreuse, et en dessus par la grande circonférence
de la tente du cervelet, laquelle contient le sinus pétreux supérieur (réséqué sur cette vue anatomique).
A. Le ganglion trigéminal (4) est de forme sémi-lunaire. Il présente un bord antérieur convexe où arrivent les trois branches périphériques (1. V2 ; 2. V2 ; 3.
V3) et un bord postérieur concave qui se prolonge en arrière par une zone faisant transition avec la racine sensitive (5) : le plexus triangulaire. La racine du
trijumeau, située dans la citerne de l’angle pontocérébelleux, présente trois contingents qui sont clairement distincts au niveau de la zone de pénétration
dans le pont : la pars minor (6), supéromédiale, qui correspond à la racine motrice dont les fibres sont destinées aux muscles de la mastication ; la pars major
(7), inférolatérale, sensitive, principalement thermoalgésique ; et entre les deux la pars intermediaris, laquelle contient quelques radicelles qui véhiculent
principalement la sensibilité cornéenne.
B. Le contingent moteur de la racine trigéminale, encore appelée racine motrice, émerge du pont en situation supéromédiale par rapport à la racine sensitive
(ici sectionnée) (6), après un trajet cisternal (5) elle pénètre dans le cavum médialement à la racine sensitive, puis lui devient inférieur. Dans le cavum, la
racine motrice court souvent dans un dédoublement de la paroi inférieure. Enfin elle rejoint la branche mandibulaire (V3) pour sortir du crâne par le foramen
ovale (1).

détermine la gravité de l’affection, de cinq à dix par jour dans
les formes bénignes jusqu’à des accès subintrants dans les formes
graves. L’intensité de la douleur est toujours très grande, décrite
comme insupportable. Au cours des accès, le malade s’immobilise
dans une attitude figée cessant toute activité ; l’hémiface est sou-
vent crispée réalisant le « tic douloureux ». Au décours des accès
violents, il peut se produire des phénomènes vasomoteurs à type
de rougeur des téguments, congestion de l’œil ou de la muqueuse
nasale. Les crises sont suivies d’une période réfractaire de une à
deux minutes où rien ne vient déclencher la douleur. Dès que la
douleur dure, qu’elle devient brûlure ou gêne et non décharge
électrique, il faut se méfier d’une neuropathie trigéminale de
mécanisme différent.
Topographie de la douleur
Elle est unilatérale, toujours strictement localisée au territoire
du trijumeau et le plus souvent limitée, tout au moins au début
de l’affection, à l’une des branches du trijumeau. II s’agit dans la
majorité des cas du maxillaire (V2). La douleur siège en général
dans le territoire sous-orbitaire, prenant naissance au niveau de la
lèvre supérieure, du pli nasogénien, de l’aile du nez ou de la gen-
cive supérieure. Est également fréquemment atteint le territoire
mandibulaire (V3). La douleur est souvent limitée au territoire
du nerf mentonnier ; elle siège à la houppe du menton, la lèvre
inférieure, le territoire dentaire inférieur. L’atteinte du nerf auricu-
lotemporal avec douleurs de la tempe est plus rare, de même que
la névralgie limitée à l’hémilangue (nerf lingual). La névralgie iso-
lée de la branche ophtalmique (V1) s’observe dans moins de 10 %
des cas ; elle siège en général dans le territoire sus-orbitaire. Cette
localisation est fréquemment celle des névralgies secondaires et
nécessite une exploration systématique en IRM.
Conditions de déclenchement de la douleur
La plus habituelle est l’excitation directe d’un territoire cutané,
plus rarement muqueux, appelé « zone gâchette » (trigger-zone).
Cette zone d’étendue limitée siège le plus souvent dans le ter-
ritoire douloureux : pli nasogénien, lèvre supérieure, houppe du
menton, lèvre inférieure. L’attouchement, le frôlement superficiel
des téguments, le contact de la langue sur la muqueuse, sont les
stimulations les plus efficaces ; les sensations thermiques et dou-
loureuses sont en règle inefficaces, de même que la pression forte
de la zone gâchette. Parfois les malades tentent de prévenir les
accès par une forte pression, alors qu’ils évitent toutes les stimu-
lations de type rasage, toilette, brossage des dents, maquillage.
La provocation des accès peut être aussi indirecte, par la parole,
la mimique, le rire ou l’alimentation. Ceci explique l’attitude par-
ticulière de ces malades qui restent immobiles et parfois même
réduisent leur alimentation. Les accès nocturnes sont rares, pro-
bablement du fait de la rareté des stimuli déclenchants la nuit.
Chaque accès douloureux est suivi d’une période réfractaire
de quelques minutes, que les malades mettent à profit pour
s’alimenter, parler, faire leur toilette, etc.
Négativité de l’examen neurologique
C’est le quatrième élément, indispensable au diagnostic.
L’examen est souvent rendu difficile par l’appréhension du
malade pour lequel même l’interrogatoire est pénible. L’examen
a pour but de vérifier l’absence de tout signe neurologique défi-
citaire, qu’il s’agisse de la sensibilité de la face, en particulier de
la cornée ou du V moteur (paralysie masticatrice), ainsi que des
autres nerfs crâniens (facial, glossopharyngien, cochléovestibu-
laire, moteurs oculaires).
La recherche d’un syndrome pyramidal, cérébelleux ou d’une
atteinte sensitive plus étendue fait également partie de l’examen

4 EMC - Neurologie
 Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien  17-023-A-80
1 gie à la carbamazépine au moins temporairement et au début de
2 l’affection (+++).
3 4
V1
V2
Vm V3
5 6 7 8
Figure 5. Somatotopie du trijumeau. Schéma des fibres sensitives. Elles
sont disposées suivant une somatotopie nette en rétrogassérien, puis ont
tendance à se regrouper selon leur modalité fonctionnelle au niveau jux-
taprotubérantiel. C’est ainsi que les fibres thermoalgésiques se placent
préférentiellement en inférolatéral, c’est-à-dire dans la pars major, pour se
rendre ensuite par le tractus descendant dans le noyau spinal, et que les
fibres épicritiques et proprioceptives se placent en supéromédial, c’est-
à-dire dans la pars intermediaris (comme les fibres cornéennes) pour
se rendre dans le noyau principal pontique. Cette disposition explique
l’analgésie sans anesthésie tactile complète et sans anesthésie cornéenne
que la section sélective de la pars major lors de la radicotomie partielle
juxtaprotubérantielle de la pars major permet d’obtenir. Les fibres pro-
prioceptives et myotatiques du V, issues pour la plupart des muscles
masticateurs, après avoir cheminé de façon rétrograde dans la pars minor,
c’est-à-dire la racine motrice, forment le tractus mésencéphalique pour
se terminer dans le noyau mésencéphalique. Les cellules de ce noyau
envoient des fibres sur le noyau moteur (pontique) et jouent un rôle
d’information dans la régulation des neurones moteurs dont les axones
se regroupent pour emprunter la racine motrice. 1. Noyau mésencépha-
lique ; 2. noyau moteur ; 3. noyau principal ; 4. pédoncule ; 5. tractus vers
le noyau spinal ; 6. moelle ; 7. bulbe ; 8. pont.
systématique. La constatation du moindre signe déficitaire en
dehors d’une crise doit faire évoquer le diagnostic de névralgie
secondaire, jusqu’à preuve du contraire.
Les formes bilatérales sont rares, moins de 2 %. Chaque côté
évolue pour son propre compte avec des accès asynchrones. La
bilatéralité doit faire évoquer une névralgie secondaire par sclérose
multiloculaire ou malformation de la base du crâne, en particulier.
Évolution
La névralgie essentielle du trijumeau évolue sur un mode
discontinu, les périodes douloureuses étant séparées par des rémis-
sions spontanées pouvant durer plusieurs mois, tout au moins au
début de l’affection. La névralgie du trijumeau n’a pas l’évolution
rythmée, volontiers saisonnière, de l’algie vasculaire de la face.
Certaines formes restent tolérables avec des accès peu intenses,
peu fréquents dans la journée et de longues accalmies. L’évolution
se fait généralement vers l’aggravation avec des rémissions de plus
en plus courtes et des décharges de plus en plus fréquentes dans les
périodes douloureuses. Au cours de son évolution, la névralgie du
trijumeau tend à prendre un caractère atypique et à devenir per-
manente, voire même à évoluer vers des états de mal subintrants,
effroyables s’ils ne sont pas traités énergiquement.
Pour retenir le diagnostic de névralgie
trigéminale essentielle
Loeser [7] recommande les sept critères suivants :
• douleur à type d’éclair électrique, intense, brève, superficielle ;
• indolence entre les accès ;
• territoire strictement unilatéral ;
• douleur strictement limitée au territoire d’une ou plusieurs
branches du trijumeau ;
• début et fin brutaux de l’accès ;
• existence d’une zone gâchette aux stimuli non nociceptifs ;
• absence de déficit sensitif objectif.
On peut y adjoindre l’âge du malade, souvent supérieur à 60 ans.
EMC - Neurologie
Enfin, un critère essentiel est la réponse nette de la névral-
Plus une douleur faciale s’éloigne de ces critères, plus le diag-
nostic de névralgie essentielle doit être tenu pour suspect.
Formes cliniques
Certaines formes peuvent poser un problème diagnostique car
s’éloignant de la présentation clinique habituelle.
Névralgies trigéminales atypiques
La névralgie trigéminale essentielle peut revêtir un aspect aty-
pique, caractérisé par l’association, aux douleurs paroxystiques,
d’un fond douloureux permanent à type de douleurs tensives
et/ou de brûlures profondes. La composante paroxystique peut
passer au second plan, voire même être absente surtout si le
patient est sous traitement médicamenteux. Il est fondamental
d’en rechercher l’existence par l’interrogatoire, au moins en début
d’affection avant l’instauration des anticonvulsivants. Pour éta-
blir le diagnostic, l’épreuve d’arrêt du traitement anticonvulsivant
peut être légitime. Elle se solde généralement par la réapparition
de la composante paroxystique avec ses décharges électriques.
Cette névralgie trigéminale atypique doit être clairement
distinguée de « l’algie faciale atypique » dont les caractères sémio-
logiques sont présentés (cf. infra). Cette distinction est cruciale sur
le plan thérapeutique. « L’algie faciale atypique » n’est pas signi-
ficativement influencée par les médicaments anticonvulsivants.
De surcroît, les patients porteurs « d’algie faciale atypique » ne
doivent pas être traités chirurgicalement.
Une classification récente, celle de Burchiel [8] , différencie les
névralgies primaires en type I, lorsqu’il n’y a pas d’atypies ou
lorsque celles-ci sont estimées à moins de 50 % de la présenta-
tion clinique, et en type II, lorsque les manifestations atypiques
sont supérieures à 50 %. Pour notre part, nous préférons garder la
classification de notre mentor, Sweet [9, 10] : névralgies trigéminales
typiques lorsque les douleurs sont purement névralgiques, c’est-
à-dire paroxystiques, névralgies trigéminales atypiques lorsqu’il
existe un fond douloureux associé – qu’il soit prédominant ou
non [11] . Pour ces formes atypiques, et ces formes seules, nous les
qualifions d’atypiques de type I lorsque la composante atypique
représente moins de 50 % des manifestations douloureuses, et
d’atypiques de type II lorsque la composante atypique représente
plus de 50 % de celles-ci.
La fréquence de la névralgie trigéminale atypique est diver-
sement évaluée selon les séries. Dans notre série « chirurgicale »
globale, de quelque 6000 patients opérés sur 25 ans, au moment
où ceux-ci étaient référés pour la chirurgie (de un à 36 ans après
le début de l’affection, 6,4 ans en moyenne), 34,5 % d’entre eux
avaient une forme atypique. Les crises paroxystiques étaient
associées à un fond douloureux permanent dans 19,1 % des
cas de l’ensemble de la série, à des phénomènes vasomoteurs
dans 10,5 %, et aux deux types de manifestations atypiques
dans 4,9 %.
Névralgies trigéminales avec participation vasomotrice
Dans certaines névralgies trigéminales essentielles authen-
tiques, l’accès douloureux se poursuit par une douleur faciale
continue pendant quelques minutes, à type de chaleur ou de brû-
lure, avec rougeur contemporaine de l’hémiface, larmoiement et
rhinorrhée. Cet accompagnement est assez fréquent lorsque la
douleur irradie dans le territoire de l’ophtalmique. Ces formes sont
difficiles à distinguer des algies vasculaires de la face, car la phase
végétative peut être identique, réalisant le tic-cluster. Qui plus est,
l’algie vasculaire peut coexister avec une authentique névralgie
trigéminale. Le test thérapeutique à la carbamazépine est donc
des plus utiles à l’établissement des diagnostics respectifs.
Formes vieillies de la névralgie trigéminale essentielle
Ces formes sont celles auxquelles le neurochirurgien est sou-
vent confronté. En évoluant, la névralgie a tendance à perdre
ses caractères paroxystiques et évoluer vers un fond douloureux
continu. Ce dernier peut prédominer dans la description qu’en fait
le malade et seul l’interrogatoire dirigé peut mettre en évidence les
paroxysmes et le caractère provoqué, si essentiels au diagnostic. Il
5
17-023-A-80  Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien
est également possible d’observer une hypoesthésie ; celle-ci doit
être vérifiée par plusieurs examens car elle n’est souvent liée qu’à
la proximité du dernier accès douloureux.
Névralgie trigéminale après chirurgie du trijumeau
La persistance de la névralgie ou une récidive peuvent sur-
venir après chirurgie, et la sémiologie ne permet alors plus de
retrouver de critères cliniques aussi stricts. La récidive est très fré-
quente après alcoolisation du nerf ou chirurgie sur les branches
périphériques. De façon générale, les techniques lésionnelles
quelles qu’elles soient, percutanées ou radiochirurgicales stéréo-
taxiques, c’est-à-dire celles qui altèrent les fibres trigéminales,
produisent généralement une hypoesthésie plus ou moins impor-
tante dans le territoire des fibres ciblées par la lésion, et parfois
des paresthésies, voire des dysesthésies. Si la destruction des fibres
était trop poussée, s’ensuivrait une anesthésie ou hypoesthésie
douloureuse. Ce syndrome, qui réalise une sorte de « trijumeau
fantôme » et rentre dans le cadre des douleurs neuropathiques, est
toujours extrêmement pénible par son intensité et sa permanence.
De surcroît, il est de traitement difficile. Heureusement, ce type
de syndrome n’apparaît que rarement si la chirurgie lésionnelle
est faite avec modération.
Bilan devant un tableau de névralgie
trigéminale
La première étape est de s’assurer que la douleur faciale soit bien
une névralgie du trijumeau. Cela est facile si les manifestations cli-
niques sont typiques, mais plus difficile en cas d’atypies d’emblée
ou si la névralgie est devenue atypique en vieillissant. Il est capital
de rechercher par l’interrogatoire si les antalgiques de type anti-
convulsivant (carbamazépine, clonazépam, gabapentine, etc.) ont
été nettement efficaces ou non, au moins au début, y compris si
le traitement a dû être interrompu précocement pour intolérance.
Cela est pour nous d’une très grande valeur indicative sinon un
véritable test diagnostique.
Il faut ensuite que toutes les causes de névralgies symptoma-
tiques (c’est-à-dire secondaires) aient bien été éliminées par des
bilans odontostomatologique, oto-rhino-laryngologique, ophtal-
mologique et neurologique appropriés.
Enfin, une IRM encéphalique s’impose, non seulement pour
identifier la cause d’une névralgie, alors secondaire, mais aussi
– pour les névralgies primaires – pour la recherche de facteurs
anatomiques responsables qui pourraient l’expliquer, et éventuel-
lement être levés dans le cadre d’une chirurgie « conservatrice ».
Avis spécialisés
Il importe que les lésions à l’origine de douleurs simu-
lant une névralgie trigéminale ou responsables d’une névral-
gie secondaire soient identifiées. C’est pourquoi des avis
spécialisés – odontostomatologique, ophtalmologique, oto-rhino-
laryngologique et/ou neurologique, selon la topographie des
douleurs, sont nécessaires.
Les lésions périphériques sont généralement de diagnostic
évident. Sinusites, glaucomes et iridocyclites peuvent prendre le
masque d’une algie vasculaire mais rarement celui d’une névralgie
trigéminale. Les troubles de l’articulé dentaire, l’arthrite tem-
poromandibulaire peuvent simuler de loin la névralgie, mais il
existe des signes associés articulaires (craquement, ressauts), mus-
culaires (myalgies temporales) ou dentaires. Les tumeurs de la face
donnent des douleurs, le plus souvent continues, qui souvent
empruntent le territoire du V.
Les algies dentaires (caries, granulomes apicaux, etc.) prêtent
rarement à confusion, surtout lorsque leur traduction radiolo-
gique (orthopantomogramme, etc.) est évidente.
Parfois, une extraction précède le début névralgique, posant
la question de causalité, ce d’autant que le patient y rapporte
l’origine de sa névralgie ; mais un tel mécanisme physiopa-
thologique reste bien incertain. Cependant, un nombre non
négligeable de patients porteurs d’une authentique névralgie
essentielle arrivent édentés. La raison en est la demande pres-
sante du patient, tant la douleur était intolérable et rapportée « aux
dents ».
6 EMC - Neurologie
Imagerie
Elle tient une place capitale : orthopantomogramme, radiogra-
phies simples des sinus de la face, scanner tomodensitométrique
avec coupes minces et fenêtres osseuses pour l’étude fine des struc-
tures osseuses de la base du crâne en cas de suspicion de lésion
osseuse, et surtout IRM.
L’IRM dans sa forme standard doit tout d’abord éliminer une
névralgie secondaire. Pour cela, il faut qu’elle puisse mettre en
évidence les éventuelles pathologies suivantes :
• une malformation de la base du crâne et/ou de la charnière
occipitocervicale, en particulier une malformation d’Arnold-
Chiari ;
• une sclérose multiloculaire, de même que toute lésion du tronc
cérébral, qu’elle soit inflammatoire, tumorale, vasculaire ou
ischémique ;
• une néoformation tumorale, une malformation artérioveineuse
ou un anévrisme géant de l’angle pontocérébelleux ou du sinus
caverneux ;
• une tumeur du cavum de Meckel et/ou de la loge parasellaire ;
• une pathologie de la fosse cérébrale moyenne et/ou de l’apex
orbitaire, ainsi que du massif facial.
À titre d’illustration, indiquons que les névralgies secon-
daires représentaient 3,6 % du total de nos quelque 6000 patients
adressés au cours des 35 années passées pour traitement neurochi-
rurgical de leur névralgie.
Si l’imagerie IRM standard permet de dépister une éventuelle
cause à la névralgie, c’est-à-dire la faire classer comme secon-
daire et traiter comme telle, elle n’est pas suffisante pour étudier
finement l’anatomie des nerfs de l’angle pontocérébelleux. La
détection des conflits vasculonerveux requiert une imagerie à
haute résolution (c’est-à-dire millimétrique) [12–17] . L’IRM doit
comporter – selon nous – les trois séquences spéciales suivantes
en association [18] (Fig. 6A à C, 7A à C).
• La séquence 3D T2 haute résolution donne des images fines avec
un bon contraste entre le liquide cérébrospinal (en hypersi-
gnal) d’une part et les structures vasculaires et nerveuses (en
hyposignal) d’autre part, réalisant une véritable cisternogra-
phie. Cette séquence porte un nom différent selon la machine
utilisée : constructive interference in steady-state (CISS), fast ima-
ging employing steady-state acquisition (FIESTA), driven equilibrium
(DRIVE). La limite de cette séquence 3D T2 haute résolution
est l’absence de différenciation entre vaisseaux et nerfs ; c’est
pourquoi elle doit être complétée par les séquences suivantes.
• La séquence 3D time-of-flight–angiographie par résonance
magnétique (3D TOF-angio) visualise en hypersignal les vais-
seaux à haut flux, nommément les artères, surtout si la séquence
inclut un filtre de présaturation.
• La séquence 3D T1 avec injection de gadolinium met en
évidence (en hypersignal) toutes les structures vasculaires, c’est-
à-dire non seulement les artères mais aussi les veines. Ainsi, par
la comparaison des images des deux dernières séquences est-il
possible de différencier les veines des artères et d’identifier pré-
cisément les compressions vasculaires responsables de conflits
vasculonerveux [18, 19] .
La fiabilité de l’exploration IRM à haute définition, lorsqu’elle
comporte l’association des trois séquences, est forte. C’est ainsi
qu’une étude prospective récente, comparant les données de cette
imagerie aux données opératoires, dans 100 cas consécutifs, éta-
blissait que la sensibilité de l’exploration était de 96,7 % et sa
spécificité de 100 %. Qui plus est, une telle exploration IRM per-
mettait de prédire le type de vaisseau(x) responsable(s) dans 88 %
des cas, la localisation le long de la racine et le siège autour de la
racine dans 85,7 et 84,6 % respectivement et, encore plus impor-
tant, le degré de compression/distorsion/indentation de la racine
par le vaisseau conflictuel dans 84,6 % des cas, avec un p < 0,01 [18] .
Un appareillage IRM 3 T donne des images plus performantes
qu’un appareillage 1,5 T [20] . Cependant, ce dernier, c’est-à-dire à
1,5 T, fournit des renseignements presque aussi fiables, pourvu que
l’examen soit bien fait.
Données d’observation anatomopathologiques
Les constatations opératoires faites chez les patients ayant eu
un abord direct de la racine trigéminale font état, d’après la
 Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien  17-023-A-80

A B C

D E

1
1
2

3 3

F G
Figure 6. Imagerie d’un conflit artériel pur par compression de la racine trigéminale (gauche) par l’artère cérébelleuse supérieure.
A à C. Imagerie par résonance magnétique, 1,5 T, à haute résolution, en coupes axiales. Séquence 3D T2 haute résolution (A) montrant la racine surcroisée
par le vaisseau conflictuel, séquence 3D time-of-flight (TOF)-angio (B), et séquence 3D T1 avec gadolinium (C). Noter que le vaisseau conflictuel identifiable
en T2 est non seulement visible en T1 avec gadolinium, mais aussi en TOF, ce qui permet de conclure qu’il s’agit d’un vaisseau à haut flux, c’est-à-dire plutôt
artériel, en l’occurrence l’artère cérébelleuse supérieure.
D. Abord opératoire (rétromastoïdien) pour décompression vasculaire microchirurgicale chez un patient présentant une névralgie trigéminale gauche par
conflit vasculaire.
E à G. Vue sous microscope opératoire du conflit artériel exercé par l’artère cérébelleuse sur la face supérieure de la racine du trijumeau dans la citerne de
l’angle pontocérébelleux (E). L’artère est détachée et écartée de la racine (F), puis maintenue à distance vers le haut par une petite pièce de Téflon® (G).
1. Veine pétreuse supérieure ; 2. artère cérébelleuse supérieure ; 3. nerf trigéminal.

littérature, d’une compression vasculaire de la racine dans 93 %
des cas en moyenne. Dans une série personnelle de 579 patients
opérés [21] , 96,7 % avaient un vaisseau en position conflictuelle,
allant du stade de simple contact dans 17,6 % des cas, à celui
d’indentation dans 33,2 %, en passant par celui de déplace-
ment, déformation de la racine dans 49,2 % des cas. En d’autres
termes, seulement 3,3 % des patients de la série ne présentaient
aucune compression vasculaire visible à l’exploration opératoire.
L’agent vasculaire responsable était une dolichoartère cérébelleuse
supérieure (seule ou en association avec un autre [ou plusieurs
autres] vaisseau[x] conflictuel[s]) dans 88 % des cas, une dolichoar-
tère cérébelleuse antéro-inférieure (seule ou en association) dans
25,1 % des cas, une veine enchâssée dans la racine (isolément
dans 7 % des cas ou en association avec une artère dans 20,5 %
des cas), une mégadolichoartère vertébrobasilaire (seule ou en
association) dans 3,5 % des cas. Fait capital, expliquant ces pour-
centages dont la somme est supérieure à 100 %, il existait plusieurs
vaisseaux conflictuels en association chez le même patient dans
37,8 % des cas. Le fait de ne pas les reconnaître tous, et donc de
les traiter tous, pourrait aboutir à un échec ou une récidive après
traitement.
En association aux conflits vasculonerveux ont été souvent
observées d’importantes altérations de la racine. C’est ainsi que
dans notre série, chez 42 % des patients existait une atrophie
globale de la racine, correspondant vraisemblablement à une
neuropathie coexistante. Chez 18,2 % des patients existait un
épaississement local de l’arachnoïde, adhésif à la racine. Chez
12,6 % des patients, la racine faisait une angulation marquée à son
passage sur le bord supérieur du rocher à sa sortie du cavum de
Meckel. Enfin, dans 3,9 % des cas, la racine était comprimée entre
le pont et le rocher du fait de la petitesse de la fosse cérébelleuse
postérieure [22] . Toutes ces associations pathologiques doivent être
prises en considération dans l’indication et lors de la décom-
pression chirurgicale du nerf. Une étude fine par IRM permet de
prévoir et donc de tenir compte dans la chirurgie de chacune de
ces anomalies.

EMC - Neurologie 7
17-023-A-80  Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien

A B C

D E

F G
Figure 7. Imagerie d’un conflit veineux pur par compression de la racine trigéminale (droite) par la veine pontique transverse inférieure, dans une citerne
de l’angle pontocérébelleux de très petite capacité.
A à C. Imagerie par résonance magnétique, 1,5 T, à haute résolution, en coupes axiales. Séquence 3D T2 haute résolution (A) montrant la racine sous-croisée
par le vaisseau conflictuel, séquence 3D time-of-flight (TOF)-angio (B) et séquence 3D T1 avec gadolinium (C). Noter que le vaisseau conflictuel identifiable
en T2 n’est pas visible en TOF mais apparent en T1 avec gadolinium, ce qui correspond à un aspect évocateur d’un conflit veineux.
D. Abord microchirurgical rétromastoïdien en « trou de serrure ».
E à G. Vue sous microscope opératoire du conflit veineux exercé par la veine pontique transverse (flèche) sur la face inférieure de la racine trigéminale droite
à sa sortie du porus du cavum de Meckel (E). Après coagulation de la veine à la pince bipolaire (F), celle-ci a été sectionnée aux microciseaux pour libérer la
racine de sa compression (G). Astérisque : nerf trigéminal.

Diagnostic différentiel ophtalmologique, neurologique et un bilan paraclinique complet

Névralgies trigéminales secondaires
Les névralgies trigéminales secondaires, anciennement dénom-
mées symptomatiques, sont celles causées par une lésion
« structurelle » du trijumeau, généralement identifiable par les
investigations cliniques et paracliniques. La douleur y est
plus continue, moins sensible aux stimuli périphériques qui
ne déclenchent pas une décharge mais une allodynie ; elle
atteint souvent d’emblée plusieurs branches et particulièrement
l’ophtalmique moins souvent concernée dans la forme essentielle.
Le début peut se faire à n’importe quel âge et toute névralgie sur-
venant avant 50 ans est suspecte. Enfin, élément capital, il existe
assez souvent un déficit sensitif cutanéomuqueux dans le territoire
intéressé, avec fréquemment diminution du cornéen ou atteinte
du contingent moteur du trijumeau.
Toute suspicion de névralgie secondaire impose des avis
spécialisés : odontostomatologique, oto-rhino-laryngologique,
à la recherche d’une cause curable : radiographies du crâne et
de la charnière occipitocervicale, tomodensitométrie, IRM, voire
scintigraphie osseuse, éventuellement même artériographie, enfin
ponction lombaire avec étude électrophorétique. Dans certains
cas, l’on peut s’aider d’une étude réflexologique : blink-reflex (c’est-
à-dire la boucle trigéminofaciale du clignement) dont la latence
est allongée dans la névralgie secondaire à la différence de la forme
essentielle.
Algies vasculaires de la face
Les algies vasculaires de la face (cluster headache) risquent
d’être confondues avec les névralgies du trijumeau dans leurs
formes atypiques. Dans les formes typiques, tout oppose ces deux
affections. L’âge de début est plus précoce et la prédominance
masculine nette. La douleur est pulsatile, brûlante, déchirante. La
topographie est celle de la carotide externe avec fréquemment un

8 EMC - Neurologie
 Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien  17-023-A-80
“ Point fort
Définitions
• Névralgies trigéminales
Elles correspondent à des manifestations douloureuses,
situées dans l’aire d’innervation sensitive du nerf triju-
meau. Les douleurs peuvent intéresser un, plusieurs ou la
totalité des trois territoires du nerf trijumeau. La névral-
gie est caractérisée par des douleurs à type de brèves
décharges électriques, déclenchées par des stimulations
non nociceptives de la face. Les névralgies trigéminales
peuvent se développer sans cause apparente (névralgie
primaire) ou résulter de pathologies bien définies (névral-
gies secondaires).
• Névralgie trigéminale classique
Anciennement désignée par le terme « tic douloureux », la
névralgie trigéminale classique est celle qui se développe
sans cause apparente autre qu’une compression vascu-
laire. Il en existe deux formes sur le plan de la présentation
clinique :
◦ la névralgie trigéminale classique typique, purement
paroxystique ;
◦ la névralgie trigéminale classique atypique, avec dou-
leurs paroxystiques associées à un fond douloureux
permanent.
La névralgie trigéminale classique peut être précédée par
une période avec douleur continue, qualifiée de prénévral-
gie trigéminale.
• Neuropathies trigéminales douloureuses
Celles-ci se développent dans le territoire d’une ou de
plusieurs branches de division du nerf trijumeau et sont
causées par un processus lésionnel ayant créé un dom-
mage neuronal. Les douleurs sont hautement variables en
qualité et en intensité selon les étiologies et les individus.
Il peut s’y adjoindre un phénomène d’« anesthésie dou-
loureuse ». Les causes les plus fréquentes sont les atteintes
zostériennes, les traumatismes, les processus occupants
de l’espace, etc., et à part, bien particulière, la sclérose
multiloculaire.
maximum rétro-orbitaire et une irradiation en arrière en « branche
de lunettes » avec une douleur occipitale associée. La durée de
l’accès est de une à plusieurs heures, sans aucune rémission. Enfin,
l’évolution est assez caractéristique : par périodes douloureuses de
plusieurs semaines, où le malade souffre chaque jour pendant
quelques heures, avec un rythme quotidien remarquablement
fixe. La distinction n’est en fait difficile que dans les céphalées
autonomes trigéminales (CAT) [23] , dont les critères ont été révisés
par l’International Headache Society (IHS) [24] . Les CAT associent
des douleurs de l’extrémité céphalique et une participation du sys-
tème autonome. Des études en imagerie fonctionnelle suggèrent
l’existence d’une activation de la région hypothalamique posté-
rieure avec activation du réflexe trigéminoparasympathique, les
signes cliniques de dysfonctionnement sympathique leur étant
secondaires.
Plusieurs grands types de syndromes ont été décrits à côté du
classique cluster headache qui peuvent prêter à discussion avec la
névralgie trigéminale.
« Cluster-tic »
Déjà cité, il associe les deux types de crises indépendamment
ou en succession, la névralgie précédant l’algie vasculaire. Les tests
thérapeutiques à la carbamazépine et aux triptans injectables sont
utiles car si la névralgie trigéminale est première, tout disparaît
sous carbamazépine alors que s’il existe une association, il faut
associer les deux produits pour des crises différentes.
EMC - Neurologie
Syndrome d’ « hémicrânie paroxystique »
Les crises douloureuses – similaires à celles du syndrome de
cluster headache – sont d’une durée plus courte (2 à 30 min) et
pluriquotidiennes. L’affection touche surtout le sexe féminin et
répond bien à l’indométacine.
Syndrome de « short-lasting unilateral neuralgiform
headache attacks with conjunctival injection and tearing »
Il est caractérisé par des crises très courtes, orbitaires et uni-
latérales (une à quelques minutes) et nombreuses (3 à 200/j),
accompagnées par un larmoiement et une rougeur de l’œil très
intenses.
Syndrome de « short unilateral neuralgiform headache with
cranial autonomic features »
Il est proche du précédent mais peut siéger ailleurs que dans le
territoire orbitaire.
Pour les syndromes de short-lasting unilateral neuralgiform hea-
dache attacks with conjunctival injection and tearing et short unilateral
neuralgiform headache with cranial autonomic features, il faut faire
un bilan IRM centré sur la région hypophysaire car parfois, on
trouve un adénome ou une tumeur. Si, comme le plus souvent,
la nature en est idiopathique, il faut essayer la lamotrigine et le
topiramate.
Douleurs névralgiques particulières
Elles sont de type névralgique et vraisemblablement en rela-
tion avec des phénomènes d’entrappement de certaines branches
périphériques du trijumeau.
• La névralgie nasociliaire (anciennement névralgie de Charlin)
est déclenchée par l’attouchement de l’aile de la narine et irra-
diée dans la région médiofrontale. Elle peut être atténuée par
le bloc anesthésique du nerf nasociliaire ou l’application de
cocaïne au niveau de la narine correspondante.
• Les névralgies supraorbitaire ou (plus rarement) infraorbitaire,
linguale, alvéolaire, mentonnière ont un trajet au niveau du
territoire sensitif correspondant. Elles sont exacerbées par la
pression du nerf à son point d’émergence et apaisées par le bloc
anesthésique en ce même point.
Douleurs névralgiques en dehors du territoire
trigéminal
Névralgie du glossopharyngien
Cette névralgie, qu’il vaut mieux appeler vagoglossopharyn-
gienne (IX–X), est rare : 1 % de la fréquence de la névralgie
trigéminale (cf. infra).
Névralgie du nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis)
Elle est extrêmement rare. Son territoire est le fond du conduit
auditif externe et la conque de l’oreille. Elle est paroxystique ; sa
principale zone gâchette est la paroi postérieure du conduit auditif
externe. Dans ses formes atypiques, elle peut s’accompagner de
troubles lacrymaux, de la salivation et/ou du goût. Elle peut être
la conséquence d’un zona du ganglion géniculé. Son diagnostic
différentiel est très difficile avec la forme purement otalgique de
la névralgie du IX–X.
Névralgie du nerf laryngé supérieur
Elle est très rare. Son siège est la paroi latérale de la gorge, la
région sous-mandibulaire sous le conduit auditif ; elle est déclen-
chée par la déglutition, le cri et le fait de tourner la tête. Elle est
de diagnostic difficile avec la forme pharyngée de la névralgie du
IX.
Névralgie occipitale
Elle est fréquente et caractéristique. Elle correspond au terri-
toire du grand ou du petit nerf occipital ou encore au troisième
nerf occipital. Elle est déclenchée par la pression à l’émergence
de ces nerfs au niveau des muscles de la nuque et/ou par la
rotation–flexion du cou. Elle s’accompagne souvent de paresthé-
sies et d’allodynie du territoire occipital.
Syndrome « cou–langue »
Il se caractérise par des douleurs soudaines dans le territoire occi-
pital ou la partie supérieure du cou, avec une sensation anormale
9
17-023-A-80  Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien
au niveau de la langue, du même côté. Ces douleurs sont commu-
nément déclenchées par la rotation brusque de la tête. Elles
correspondent aux territoires du nerf lingual et de la deuxième
racine cervicale.
Algie faciale atypique
Elle est fréquente et trompeuse. La classification internationale
de l’IHS [24] la dénomme « douleur faciale idiopathique persis-
tante » (persistent idiopathic facial pain) et la décrit par élimination
comme « une douleur faciale persistante qui n’a pas les caractères
des névralgies crâniennes autres et ne peut être attribuée à aucun
désordre identifié ». La permanence de la douleur, la zone limitée
souvent au pli nasogénien, parfois au sinus frontal ou maxillaire,
ou à une région dentaire (odontalgie sine materia), ainsi que la
négativité du bilan clinique et paraclinique en font une entité
bien différente (+++).
Critères diagnostiques de la névralgie
trigéminale essentielle, c’est-à-dire classique
Les critères diagnostiques de la névralgie trigéminale essentielle,
qualifiée de « classique » selon la classification de l’IHS (ICHD-3)
sont les suivants [24] :
• A : crises douloureuses, strictement unilatérales, faciales, et
répondant aux critères B et C ;
• B : les douleurs intéressent le territoire d’une, plusieurs ou la
totalité des trois divisions du nerf trijumeau, sans irradiation
aucune au-delà de l’aire d’innervation sensitive du trijumeau ;
• C : la douleur présente au moins trois des quatre caractéristiques
suivantes :
◦ crises paroxystiques durant d’une fraction de seconde à
quelque deux minutes,
◦ d’une intensité sévère,
◦ aiguës, à type de décharges électriques,
◦ provoquées par l’attouchement ou plus largement des sti-
mulations non nociceptives, du même côté de la face,
en particulier de certaines zones qualifiées de « zones
gâchettes » ;
• D : pas de déficit neurologique cliniquement évident ;
• E : absence d’étiologie décelable (autre qu’une possible
compression neurovasculaire).
Dans les commentaires du chapitre de l’IHS, il est dit qu’à
côté de la forme typique de la névralgie trigéminale classique,
existe une forme de névralgie trigéminale atypique. Cette der-
nière se caractérise par le fait qu’entre les paroxysmes, le patient
ressent une douleur de fond, plus profonde. D’après l’ICHD-3 [24] ,
il est conseillé de dénommer la névralgie trigéminale atypique :
« névralgie trigéminale classique avec fond douloureux persis-
tant ».
Que la forme soit typique ou atypique, la névralgie trigéminale
classique répond généralement bien, au moins au début, à la phar-
macothérapie anticonvulsivante, à la différence de « l’algie faciale
atypique ».
Traitement
Traitement médical
L’histoire du traitement médical de la névralgie du trijumeau
débute dès le XVIIe siècle avec un nombre extraordinaire de trai-
tements dont : poisons (arsenic, ciguë), opiacés, galvanothérapie,
etc., dont les seuls résultats positifs correspondaient en fait à la
rémission spontanée des douleurs.
L’hypothèse d’une activité paroxystique dans les noyaux tri-
géminaux formulée par Trousseau dès 1853 n’a été validée
pharmacologiquement qu’en 1924 avec l’introduction de la
diphénylhydantoïne par Bergouignan [25] puis de la carbamazé-
pine en 1962 par Blom [26] . Les autres produits, essentiellement
utilisés en cas d’échec ou d’intolérance à la carbamazépine, sont
représentés par le clonazépam, le baclofène, l’acide valproïque
et plus récemment les nouveaux antiépileptiques oxcarbazépine,
lamotrigine, gabapentine et prégabaline.
10
Carbamazépine (Tegretol® )
La carbamazépine doit être essayée en première intention. La
posologie varie selon les patients entre 600 et 1800 mg. La dose est
déterminée par tâtonnement après une introduction progressive
qui permet de réduire les effets secondaires inauguraux : somno-
lence, ébriété, intolérance digestive. Ceci est particulièrement vrai
chez le sujet âgé où les risques de chutes et d’ataxie sont élevés.
On commence donc par 100 ou 200 mg quotidiens en augmen-
tant de 100 mg tous les deux jours. Une dose de 600 à 800 mg,
en trois prises, soulage la plupart des patients, mais parfois l’on
doit recourir à des doses plus élevées de 1200, voire 1600 mg.
Les concentrations plasmatiques se situent entre 6 et 12 mg/l.
L’utilisation des formes retards ne change pas grand-chose ; globa-
lement les patients préfèrent la forme simple. Le métabolisme du
produit va varier avec le temps avec une demi-vie d’élimination
qui passe de 40 heures en moyenne à 15 heures après trois mois.
De nombreuses interactions médicamenteuses ont été décrites :
perte d’efficacité des contraceptifs oraux, augmentation toxique
des doses avec le dextropropoxyphène et l’érythromycine, etc.
L’efficacité du produit est rapide, appréciable dès les premiers
jours du traitement, constituant véritablement un test diagnos-
tique. Globalement dès les 8 premiers jours, 60 % des patients
voient disparaître leur douleur, 20 % sont améliorés et 20 %
résistent. À long terme, les résultats sont plus décevants, néces-
sitant des réajustements de posologie, en particulier lors des
poussées évolutives de la maladie. Dans certains cas, il existe un
réel épuisement thérapeutique conduisant soit à un changement
d’antiépileptique, soit à l’adjonction d’un deuxième produit.
Dans une étude rétrospective sur 143 sujets suivis de 5 à 16 ans,
le taux d’échec était de 25 %, de rechutes à quatre ans de 13 % et
d’intolérance grave à type rash cutané de seulement 5 % [27] .
La carbamazépine n’a pas d’effet net sur les algies vasculaires
ou les algies idiopathiques. En revanche, elle peut être active sur
les névralgies trigéminales secondaires, en particulier celles de la
sclérose multiloculaire.
La contrainte de la carbamazépine est représentée par ses
effets secondaires : nausées, ébriété, somnolence, fatigue, diplo-
pie, ataxie, nystagmus, parfois dysarthrie, quelquefois troubles
cognitifs. Les complications sévères comme l’hyponatrémie,
l’agranulocytose, le lupus érythémateux aigu disséminé et le
« rash » cutané sont rares, mais nécessitent une surveillance par-
ticulière. Les complications sont idiosyncrasiques, indépendantes
de la dose, de type allergique, pouvant survenir dans des délais
variables d’un à 20 mois, non liées à la durée ou à la posologie
du traitement. Les troubles hématologiques : anémie mégaloblas-
tique, aplasie ou agranulocytose peuvent survenir précocement,
ce qui nécessite une surveillance de la formule sanguine au bout
d’un mois, puis au moins tous les six mois. Les intolérances
cutanées sont rares mais parfois graves, imposant l’abandon du
traitement. Il s’agit souvent d’exanthème morbilliforme et urti-
cariant apparaissant vers le septième jour de traitement, parfois
d’un syndrome d’hypersensibilité avec signes cutanés, hyperther-
mie, adénopathie, lymphocytose, éosinophilie, imposant un arrêt
d’urgence. Les atteintes hépatiques sont principalement biolo-
giques, de type cytolytique. Les études contrôlées signalent 10 %
de nécessité d’arrêt pour intolérance. Les traitements prolongés
peuvent donner des signes d’intoxication chronique, progres-
sive et sournoise, comportant apathie, désintérêt, troubles de
l’attention, ralentissement psychomoteur, troubles mnésiques et
quelquefois des effets endocriniens et métaboliques : diminution
des hormones thyroïdiennes, hypersécrétion de vasopressine avec
hyponatrémie.
Toutes ces contraintes ne remettent cependant pas en question
l’efficacité remarquable de la carbamazépine, qui reste le traite-
ment de première option.
Oxcarbazépine (Trileptal® )
Les complications rencontrées avec la carbamazépine ont
conduit à l’adoption de l’oxcarbazépine [28] qui ne nécessite
aucune surveillance hépatique ou hématologique systématique.
Il n’est pas non plus nécessaire de pratiquer des dosages plasma-
tiques systématiques comme il est conseillé de le faire avec la
carbamazépine lorsque l’on constate somnolence, dysarthrie ou
ataxie ou nystagmus. L’oxcarbazépine est débutée avec une dose
EMC - Neurologie
 Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien  17-023-A-80
de 600 mg/j en deux prises ; elle peut être augmentée jusqu’à 1200,
voire 2400 mg dans les névralgies particulièrement réfractaires. Le
risque d’hyponatrémie est identique à celui de la carbamazépine
et doit être surveillé chez les sujets âgés.
Autres antiépileptiques
• La diphénylhydantoïne (Di-Hydan® ) (300 mg/j) est pratique-
ment abandonnée à cause de ses effets secondaires : ataxie,
nystagmus, syndrome cérébelleux, gingivite hypertrophique,
etc. Cependant, lors des états de mal, le Dilantin® intraveineux
(3 à 5 mg/kg) peut être utilisé en continu à la pompe avec
contrôle des taux sanguins comme dans l’état de mal épilep-
tique. La fosphénytoïne (Prodilantin® ) en intraveineuse avec
des doses de 150 mg/min peut être préférée du fait d’un moindre
risque d’intolérance cardiaque ou veinotoxique.
• Le clonazépam (Rivotril® ) [29] à une dose de 2 à 6 mg/j peut être
utilisé dans les états de mal, en perfusion avec une seringue
autopulsée (SAP) (une ampoule de 1 mg/6 h). Les effets secon-
daires à type de somnolence sont habituels. Par ailleurs, aucune
étude contrôlée ne valide une administration par voie orale
pourtant largement répandue en France. L’administration ne
peut se faire que sur ordonnance sécurisée par un neurologue.
• Le valproate de sodium (Depakine) [30] , acide gamma-
aminobutyrique (GABA)-agoniste, entre 900 et 1200 mg,
est peu utilisé et peu efficace. Les contraintes de surveillance
sont hépatiques. Il existe des risques importants de tératogenèse
lors de la grossesse.
• Les nouveaux antiépileptiques n’ont pas l’autorisation de mise
sur le marché dans cette indication ; mais plusieurs ont été
essayés et méritent d’être utilisés en cas d’échappement ou
d’intolérance à la carbamazépine.
◦ La gabapentine (Neurontin® ) peut être prescrite à des doses
variant entre 1800 mg et 3 g/j, comme dans son indica-
tion reconnue pour les douleurs neuropathiques. Les effets
secondaires sont modérés : somnolence, fatigue, lenteur
intellectuelle, et atténués par une introduction très progres-
sive sur 1 mois.
◦ La prégabaline (Lyrica® ) comme la gabapentine agit égale-
ment sur les canaux calciques voltage-dépendants, avec des
effets très proches, mais à des doses de 600 à 900 mg/j, qui
peuvent être atteintes rapidement en 1 semaine. Son effica-
cité un peu supérieure et une titration rapide tendent à la
faire préférer à la gabapentine. À noter qu’il n’existe aucune
étude contrôlée pour la névralgie trigéminale.
◦ Le topiramate (Epitomax® ) peut être utilisé entre 150 et
300 mg/j en cas d’échappement à la carbamazépine. Les effets
secondaires sont rares, de types cognitifs et comportemen-
taux (dépression, psychose) ; fréquemment l’on observe une
perte de poids et des paresthésies. L’efficacité, dans une méta-
analyse récente de la Cochrane, paraît équivalente à celle de
la carbamazépine [31] .
◦ La lamotrigine (Lamictal® ) est un bloqueur des canaux
sodiques et antagoniste du glutamate. Elle peut être utilisée
entre 200 et 600 mg dans les névralgies résistantes à la car-
bamazépine. Son risque principal est l’allergie cutanée : un
cas de syndrome de Stevens-Johnson-Lyell/sur 1000 cas trai-
tés. Son introduction doit être progressive, à 50 mg/j avec une
augmentation de 50 mg/semaine. Son utilité est surtout pour
les algies trigéminales autonomiques de type SUNCT.
◦ Le lévétiracétam (Keppra® ) aux doses fortes de 3 à 4 g/j a été
essayé ponctuellement, avec succès, sur des formes réfrac-
taires.
Médicaments non antiépileptiques
L’usage de drogues non antiépileptiques a été envisagé [32] . Une
analyse récente de la Cochrane en 2011 (Wang et al.) sur tizani-
dine, tocaïnide et pimozide conclut que les preuves d’efficacité en
comparaison des antiépileptiques sont insuffisantes [31] .
Indications
La carbamazépine est utilisée d’emblée, le plus souvent dans
sa forme simple. Il peut aussi être fait appel aux formes retards
si elles s’avèrent aussi efficaces ou au Trileptal® plus facile à sur-
veiller sur le plan hématologique. Si au terme de la titration le
résultat est insuffisant, on ajoute un deuxième produit comme le
EMC - Neurologie
baclofène ou un second antiépileptique comme le topiramate ou
la lamotrigine. En cas d’intolérance ou pour les formes qui exigent
des doses de carbamazépine supérieures à 1 g, on peut essayer les
nouveaux antiépileptiques sans que la littérature ait établi une
hiérarchie claire dans le choix : probablement la lamotrigine ou la
prégabaline en première intention, puis le topiramate ou le lévé-
tiracétam, etc. Dans notre expérience, il est rare qu’une névralgie
non contrôlée par des doses correctes de carbamazépine le soit par
ces nouveaux produits ; et le plus souvent c’est la solution chirur-
gicale qui est adoptée. Lorsqu’un bon résultat initial échappe à
la carbamazépine, on choisit une add-on thérapie avec baclofène,
nouveaux antiépileptiques, tricycliques, etc.
Comme l’évolution de la maladie n’est pas linéaire tout au long
de la vie, on peut passer des caps en renforçant le traitement, et
retrouver ensuite une efficacité avec des doses « raisonnables ».
Beaucoup de patients sont équilibrés avec des doses moindres
que l’on réduit très progressivement après disparition des
décharges pour maintenir une « couverture » la plus basse possible
avec même possibilité d’arrêt après plus de 1 an de sédation. Une
drogue devenue inefficace peut retrouver son efficacité quand elle
est réintroduite après quelques mois. Il serait faux de prétendre
qu’une dose élevée et durable de carbamazépine n’a aucun effet
secondaire. C’est pourquoi l’efficacité chirurgicale est à mettre en
balance avec les effets secondaires obligés des antiépileptiques.
Dans l’état de mal névralgique, l’urgence est de faire céder une
douleur suicidaire ; il faut alors recourir aux produits en perfusion
(clonazépam, Prodilantin® , voire lidocaïne). Ceci permet ensuite
une titration correcte des antiépileptiques oraux. Si le contrôle
médical n’est plus possible, l’indication opératoire s’impose.
Dans la névralgie « vieillie », qui comporte une composante
douloureuse continue, l’approche combine les antiépileptiques
et les antidépresseurs, comme dans toute douleur neuropathique
rebelle.
Dans la névralgie comportant une composante végétative
allant parfois jusqu’aux formes frontières de tic-cluster, il est
intéressant d’essayer les triptans ou les produits bêta- ou calcium-
bloqueurs (Avlocardyl® , Isoptine® ) ou les produits agissant sur
cette composante comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), l’indométacine, voire les corticoïdes en courtes cures ; l’on
peut également essayer un bloc du ganglion sphénopalatin.
En conclusion, la résistance de la névralgie aux traitements
médicamenteux bien conduits, ou la survenue d’effets secondaires
indésirables persistants, conduisent à la solution neurochirurgi-
cale.
Traitement neurochirurgical de la névralgie
trigéminale essentielle
L’essentiel des données de la littérature concernant les traite-
ments neurochirurgicaux de la névralgie trigéminale est rapporté
dans la monographie publiée en 2009 par la Société de neu-
rochirurgie de langue française et intitulée « Neurochirurgie
fonctionnelle dans les syndromes d’hyperactivité des nerfs crâ-
niens » par Sindou et Keravel [1] . Un rappel de l’historique et de
l’évolution des idées, ainsi que la description détaillée des tech-
niques neurochirurgicales actuelles sont donnés dans l’article de
l’EMC « Névralgie du trijumeau et neurochirurgie » [2] .
Sont successivement considérées les techniques lésionnelles
percutanées et radiochirurgicales, puis la décompression vascu-
laire microchirurgicale (DVMC).
Méthodes lésionnelles percutanées
Elles sont réalisées par la voie percutanée transovale de Hartel
(Fig. 8A, B).
Thermorhizotomie percutanée, rétrogassérienne (Fig. 8C).
Cette technique introduite par Kirschner [33] puis modifiée par
Sweet [34] consiste en la thermocoagulation sélective des fibres
rétrogassériennes du trijumeau correspondantes au(x) territoire(s)
douloureux. Une température de 60 à 70 ◦ C appliquée de quelques
dizaines de secondes à quelques minutes est capable d’obtenir une
analgésie sans anesthésie complète du territoire des fibres ciblées.
En effet, la somatotopie des fibres rétrogassériennes permet de pla-
cer l’électrode de telle sorte que la thermolésion n’atteigne que
les fibres correspondant aux territoires douloureux. Pour nous, le
11
17-023-A-80  Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien

2
3

A B

1
5
1 2
3
6
2
4 7
C D E
Figure 8. Méthodes lésionnelles percutanées.
A, B. Approche percutanée du trijumeau par la voie transovale de Hartel. Sous brève anesthésie générale intraveineuse, généralement au propofol, le trocart
traverse successivement la joue, la fosse ptérygomaxillaire, puis le foramen ovale, jusqu’en situation rétrogassérienne dans le cavum de Meckel et sa citerne
trigéminale (2). La trajectoire est contrôlée par radioscopie pour éviter les fausses routes, d’arrière en avant vers : le foramen jugularis, la carotide sous-pétreuse
(4), la carotide au foramen lacerum (3), l’apex orbitaire à travers la fissure orbitaire inférieure puis la carotide juxtaclinoïdienne à travers la fissure orbitaire
supérieure (1).
C. Thermorhizotomie. Après traversée du foramen ovale, l’extrémité dénudée de l’électrode est placée au niveau de la portion rétrogassérienne du trijumeau,
nommément le plexus triangulaire où existe une bonne somatotopie des fibres selon leur provenance : V3, V2, V1. La bonne position au niveau des fibres
correspondant à la trigger-zone est vérifiée par l’évocation de paresthésies à la stimulation électrique, le patient étant éveillé. Puis la thermocoagulation est
faite sous brève anesthésie générale intraveineuse, jusqu’à obtenir une analgésie (testée par la piqûre d’épingle) sans perte complète de la sensibilité au tact
ni abolition du réflexe cornéen. 1. Pars major ; 2. racine trigéminale ; 3. ganglion de Gasser ; 4. nerf masticateur ; 5. nerf ophtalmique (V1) ; 6. nerf maxillaire
(V2) ; 7. nerf mandibulaire (V3). La flèche représente la trajectoire de l’électrode de termocongestion.
D. Compression par ballonnet gonflable. Sous anesthésie générale en raison du caractère douloureux de la procédure, un trocart et sa sonde de Fogarty sont
introduits à travers le foramen ovale (2) jusqu’au sein du cavum de Meckel. Le ballonnet de la sonde est ensuite gonflé sous contrôle radioscopique pendant
une à trois minutes, de façon à comprimer le ganglion de Gasser. Il en résulte généralement une hypoesthésie plus ou moins importante variable selon les
cas, le plus souvent sans anesthésie cornéenne. Noter l’aspect piriforme du ballon gonflé, témoignant de sa bonne localisation (1).
E. Neurolyse par injection de glycérol. Après traversée du foramen ovale, l’extrémité de l’aiguille est placée à l’intérieur du cavum de Meckel. Il s’ensuit une
émission de liquide cérébrospinal. Une injection de produit de contraste iodé doit s’assurer que celle-ci est située dans la citerne trigéminale elle-même. Puis
une solution du glycérol est injectée, le patient étant éveillé, jusqu’à l’obtention d’une hypoesthésie (légère) dans le territoire des douleurs trigéminales.

critère d’efficacité de la thermocoagulation est l’obtention d’une
analgésie (testée par la piqûre d’aiguille) sans perte complète de
la sensibilité tactile ni altération de la sensibilité cornéenne, bien
centrée sur la zone gâchette, et couvrant la totalité du territoire
névralgique.
La revue de la littérature sur dix séries totalisant 7483 patients
suivis avec un recul de moyen de neuf ans fait état d’une séda-
tion immédiate dans 94 % des cas en moyenne et du maintien de
l’efficacité à long terme dans 60,4 % des cas (de 20 à 93 % selon
les séries) [35] . Effets secondaires et complications étaient les sui-
vants : hypoesthésie faciale (5 à 98 % des cas selon les séries) et
déficit masticateur (4 à 24 %) pour les premiers, kératite (1 à 8 %)
et dysesthésies pénibles/anesthésie douloureuse (0,8 à 7 %) pour
les secondes. La mortalité rapportée était de 1 ‰, par effraction
de la carotide [35] .
Dans notre série de 2800 patients opérés et suivis avec un recul
allant jusqu’à 28 ans pour les plus anciennement traités (17 ans
en moyenne), le taux de récidives s’est élevé à 7 %. Ce taux
relativement faible s’explique grâce à la création délibérée d’une
hypoesthésie marquée du territoire névralgique dans la quasi-
totalité des cas. Cette hypoesthésie était gênante dans 5 % des cas
et s’accompagnait de dysesthésies ou d’anesthesia dolorosa dans
3 % des cas [36] .
La thermorhizotomie rétrogassérienne, lorsqu’elle est faite avec
précision [37, 38] , et de façon prononcée, permet une analgésie
durable, et de la seule zone douloureuse. Elle n’a pas de contre-
indication d’âge. La technique est très « opérateur-dépendante »,
requérant un entraînement spécifique pour éviter effets secon-
daires indésirables et les séquelles invalidantes.
Compression percutanée du ganglion de Gasser par ballon-
net (Fig. 8D). Cette technique mise au point par Mullan [39]
consiste en une compression temporaire du ganglion de Gasser
dans le cavum de Meckel au moyen d’une sonde de Fogarty intro-
duite par la voie percutanée de Hartel et d’un ballonnet gonflé
sous anesthésie générale.
La revue de la littérature sur dix séries totalisant 1404 patients
suivis avec un recul moyen de 4 ans fait état d’une sédation immé-
diate dans 96 % des cas en moyenne et du maintien de l’efficacité à
long terme dans 67 % des cas (de 54,5 à 91,3 % selon les séries) [35] .
Concernant les effets secondaires et les complications, il est rap-
portée une hypoesthésie faciale dans 4 à 77 % des cas, et surtout
une parésie masticatrice plus ou moins durable dans 50 à 66 %
des cas selon les séries [35] . Le taux de mortalité s’élevait à 2 ‰, par
effraction de la carotide.
Dans notre série de 121 patients opérés, le taux de séda-
tion immédiate s’est élevé à 94,2 % ; l’efficacité initiale s’est

12 EMC - Neurologie
 Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien  17-023-A-80
A B
maintenue chez 58,7 % des patients avec un recul moyen de
3,4 ans. Il ne s’est produit une hypoesthésie durable que dans
5,8 % des cas. La série n’a comporté aucune complication à type
de kératite ou d’anesthésie douloureuse [40] .
Moins précise et sélective que la technique précédente, la
compression par ballonnet gonflable expose à un risque moindre
d’anesthésie cornéenne et donc de kératite, mais est suivie d’un
taux de récidive important.
Injection percutanée de glycérol dans la citerne trigéminale
(Fig. 8E). Cette technique, proposée par Hakanson, consiste
en l’injection de glycérol – une substance neurolytique – dans
la citerne trigéminale du cavum de Meckel [41] . D’après la revue
de la littérature totalisant 1310 cas avec des reculs de 6,5 ans en
moyenne, la neurolyse au glycérol obtient une sédation immé-
diate de 42 à 84 % et un maintien de l’effet à long terme seulement
de 18 à 59 % selon les séries (38,5 % en moyenne) [35] . Les prin-
cipales complications étaient les suivantes : diminution de la
sensibilité faciale avec dysesthésies : 30 %, kératites rebelles : 5 %,
éruptions herpétiformes : 50 % [35] .
Cette technique, dont nous n’avons pas la pratique, a l’avantage
de ne pas nécessiter d’équipement particulier et de ne pas
être onéreuse. Mais la diffusion du glycérol aux espaces sous-
arachnoïdiens ne pouvant être aisément contrôlée, elle expose à
des effets neurotoxiques aléatoires.
Traitement radiochirurgical stéréotaxique du trijumeau
(Fig. 9)
Cette méthode, introduite par Leksell [42] , a pris son essor depuis
que les progrès de l’IRM ont permis de visualiser avec une bonne
résolution la racine du trijumeau, depuis le cavum de Meckel
jusqu’à sa zone de pénétration dans le pont.
La dose généralement utilisée est une dose élevée : de 80 à 90 Gy.
La cible actuellement la plus conseillée est rétrogassérienne, à dis-
tance de la zone d’entrée de la racine dans le pont. En effet, la
cible dans la trigeminal root entry zone (TREZ), la plus classique,
expose à plus d’effets indésirables et de complications sans obte-
nir une meilleure efficacité sur la névralgie [43] . Il est en effet avisé
de ne pas dépasser une dose de 15 Gy au niveau du tronc cérébral.
La procédure nécessite la mise en place d’un cadre de stéréotaxie,
sous simple anesthésie locale. Un inconvénient de la radiochirur-
gie est qu’elle demande un délai de plusieurs mois avant d’être
efficace, ce qui n’est pas un problème majeur si ce n’est chez les
patients affectés d’un état de mal douloureux insupportable.
La qualité des résultats est relativement différente d’une publi-
cation à l’autre : une efficacité après des reculs moyens allant de
dix à 60 mois de 21,8 à 88,9 %, un taux de récidives de 0 à 46 %,
une hypoesthésie secondaire gênante de 0 à 54 %, selon les séries.
Ce manque d’homogénéité s’explique par la disparité : des équi-
EMC - Neurologie
Figure 9. Radiochirurgie stéréotaxique. Cette
figure montre les deux cibles possibles de la radio-
chirurgie stéréotaxique unidose (en une seule
séance) sur des coupes transversales du tronc
cérébral en séquence T2 haute résolution.
A. Cible au niveau de la trigeminal root entry zone.
B. Cible au niveau de la portion cisternale de la
racine. La cible considérée comme la moins dan-
gereuse est la cible cisternale, plus distante du
tronc cérébral. Cercle jaune : courbe d’isodose de
80 Gy ; cercle rouge : courbe d’isodose de 30 Gy.
pements radiochirurgicaux, des cibles, des doses, des reculs des
études, selon les équipes, et aussi la façon d’évaluer les résultats,
selon les auteurs.
Dans la dernière évaluation de ses résultats, l’équipe de Mar-
seille fait état d’un taux de guérison à cinq ans de 60 % et de la
présence d’une hypoesthésie à 5 ans de 17 % [43] . Si pour certains
la présence d’une hypoesthésie n’est pas nécessaire à l’obtention
d’un bon résultat antalgique, pour d’autres au contraire le degré de
sédation de la douleur et surtout l’efficacité au fil du temps est cor-
rélée à la présence d’une hypoesthésie postopératoire et par voie
de conséquence à un certain degré de dysesthésies (p = 0,02) [44] .
Décompression vasculaire microchirurgicale
L’intervention est fondée sur l’observation selon laquelle, dans
la plupart des névralgies dites « essentielles », il existe un conflit
neurovasculaire entre le nerf trijumeau et un vaisseau de voisi-
nage [45–48] (Fig. 10) [22] . Ce conflit peut être mis en évidence grâce
à l’imagerie à haute définition, avec une sensibilité de 96,7 %
et une spécificité de 100 % [18, 19] . Généralement, la compression
vasculaire entraîne une compression–distorsion du nerf et les pul-
sations du vaisseau des lésions de démyélinisation focale des fibres
nerveuses, lesquelles peuvent être observées sous microscope opé-
ratoire. Ces lésions périphériques radiculaires généreraient une
hyperactivité des noyaux du système trigéminal, au sein même du
tronc cérébral, ce qui expliquerait bien le caractère épileptiforme
de cette névralgie, et l’efficacité des (seuls) anticonvulsivants.
Les compressions vasculaires sont situées dans 52,3 % des cas au
niveau de la zone d’entrée de la racine dans le pont, dans 54,3 %
au niveau de la portion cisternale de la racine, dans 9,8 % à la zone
de sortie de la racine du porus du cavum de Meckel [21] (Fig. 11).
Le principe de l’intervention de DVMC qui doit être dénom-
mée « de Gardner-Jannetta », ses pionniers [46, 47] , consiste à libérer
la racine du trijumeau de sa (ses) compression(s) vasculaire(s),
et en outre de toutes les adhérences arachnoïdiennes qui la
contraignent, depuis sa sortie du porus du cavum de Meckel
jusqu’à la zone de pénétration dans le pont (Fig. 12).
L’intervention, d’une durée de trois heures environ, est faite
sous anesthésie générale. Elle consiste en une petite ouverture
de 15 mm de diamètre en arrière de la mastoïde, un abord
microchirurgical du trijumeau à la partie supérieure de l’angle
pontocérébelleux, une dissection des éléments du conflit neu-
rovasculaire, un éloignement du vaisseau conflictuel. Lorsqu’il
s’agit d’une artère, celle-ci est maintenue à distance par un petit
écran de Téflon® , si possible sans contact avec le nerf pour évi-
ter toute néocompression [49] (Fig. 6D à F). Lorsque le conflit
est une veine, celle-ci est coagulée puis sectionnée. L’ensemble
de la racine jusqu’au porus doit être soigneusement exploré
(Fig. 7D à F, 13, 14).
13
17-023-A-80  Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien

Figure 10. Portion centrale de la racine trigéminale [22] . La racine du trijumeau,

comme d’ailleurs celles de tous les nerfs crâniens de l’angle pontocérébelleux, est
constituée d’une portion centrale – évagination du tissu du tronc cérébral (1) –
où la myéline est de type central (MC) (2), c’est-à-dire oligodendrocytaire, et
3 d’une portion périphérique où la myéline qui enrobe les fibres nerveuses est de
type schwannien (4). Ces deux portions se joignent dans la citerne au niveau de
la classique zone transitionnelle (ZT) (3) de Obersteiner-Redlich. Par convention,
1 la zone d’entrée de la racine sensitive dans le pont, la classique trigeminal root
2
entry zone (5), inclut la ZT, la portion centrale (MC) et la partie adjacente du pont
4 où courent les fibres trigéminales se rendant au noyau spinal à travers le tractus
descendant. Cette région est considérée comme relativement plus « excitable »
que la portion périphérique. Elle est le siège de la majorité des conflits vascu-
lonerveux. La longueur de la MC a été calculée à 4,2 mm ± 0,8 mm, pour une
longueur globale de la racine dans son segment cisternal de 13,10 mm ± 1,12.
(coloration bleu Luxol® rapide) [22] .
5

Figure 11. Représentation schématique (A) et vues opératoires (B,

C, D) des différentes localisations des conflits vasculonerveux [21] .
Les conflits étaient situés : dans 52,3 % des cas dans la portion
juxtapontine de la racine trigéminale (D, exemple de conflit vas-
culonerveux par une boucle de l’artère cérébelleuse supérieure
pulsant dans l’aisselle de la racine droite), dans 54,3 % des cas
dans la portion cisternale de la racine (C, exemple de conflit par
l’artère cérébelleuse supérieure reposant sur la racine trigéminale
droite, déformée en hamac) et dans 9,8 % dans la portion juxta-
pétreuse de la racine (B, exemple de compression par une veine :
la veine pontique transverse inférieure à la sortie de la racine du
1 porus du cavum de Meckel à droite). À son entrée dans le tronc
B cérébral (c’est-à-dire au niveau de la trigeminal root entry zone),
la racine du nerf trijumeau présente trois parties : la pars minor
(5) motrice pour les muscles masticateurs, la pars intermediaris
(6), émanation supérieure de la pars major et dédiée à la sensi-
2 bilité cornéenne, la pars major (7) sensitive. 1. porus du cavum de
9,8 % Meckel ; 2. portion juxtapétreuse ; 3. tiers moyen ; 4. portion cister-
nale ; 8. portion juxtapontine ; 9. trigeminal root entry zone (TREZ) ;
3 flèche : zone transitionnelle.
4
54,3 %

5
6
7
8 C
9 52,3 %

La revue des grandes séries de la littérature (17 séries, totalisant
5124 patients) fait apparaître des résultats à peu près similaires
entre les séries [35, 50] , à savoir une sédation immédiate de la névral-
gie dans 91,8 % des cas en moyenne et un effet complet sans
médicaments dans 76,6 % des cas en moyenne à long terme (sept
ans en moyenne). Quatre de ces séries comportaient une étude
avec analyse de Kaplan-Meier [11, 51–54] . Dans la plus large, celle de
Jannetta [51] comportant 1185 patients suivis jusqu’à 20 ans pour
les plus anciennement opérés, 70 % avaient un excellent résul-
tat (pas de douleur, pas de traitement médicamenteux) à dix ans.
Dans notre série [50, 54] , les courbes K-M montrent une probabi-
lité de guérison à 15 ans de 73,4 %, avec la même efficacité qu’il
s’agisse des formes typiques ou atypiques [11] (Fig. 15) ; la morta-
lité étant de 0 à 1,2 % selon les séries, et de 0,3 % dans la nôtre [54] .

14 EMC - Neurologie
 Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien  17-023-A-80
C magnétique en séquence T2, en coupe axiale (A) et sagittale oblique (B),
Figure 12. Principe de la décompression vasculaire microchirurgicale
pour conflit neurovasculaire à partir de l’artère cérébelleuse supérieure
(ACS).
A. Abord microchirurgical en « trou de serrure » rétromastoïdien droit avec
ouverture durale par lambeau sur le sinus transverse et lambeau sur le
sinus sigmoïde. L’approche est infratentorielle et supracérébelleuse (avec
écarteur sur la surface supérieure de l’hémisphère cérébelleux [droit dans
ce cas]).
B. Après ouverture de l’arachnoïde, exposition de la racine du trijumeau
de sa sortie du porus du cavum de Meckel jusqu’à la zone de pénétration
dans le pont. Constatation d’un conflit neurovasculaire par l’ACS.
C. Après avoir détaché l’ACS et ses deux branches, celles-ci sont écartées
et maintenues à distance par une lacette de Téflon® et une plaque de
Téflon® reposant sur la veine pétreuse supérieure (pour que la plaque ne
crée pas de néocompression du trijumeau [+++]).
Dans les séries rapportées, les complications neurologiques per-
manentes étaient les suivantes : perturbation de l’audition et/ou
de l’équilibre de 0,8 à 4,5 % (1,5 % dans notre série), paralysie
faciale de 0 à 1 % (0,4 % dans notre série), diplopie par paraly-
sie trochléaire de 0,5 à 1 % (0,5 % dans notre série), hypoesthésie
faciale avec dysesthésies de 2 à 10 % (4 % dans notre série).
Conservatrice, la DVMC vise à traiter la cause de la névralgie.
Ses résultats à long terme sont durables et stables dans la plupart
des cas. L’imagerie à haute définition permet de mettre en évi-
dence les compressions vasculaires et donc de poser l’indication
chirurgicale sur des bases anatomiques fiables.
EMC - Neurologie
1
2
C
Figure 13. Pathologie au niveau du porus du cavum de Meckel : effet de
chevalet. Névralgie trigéminale droite. Noter sur l’imagerie par résonance
l’angulation du trijumeau à son franchissement du bord supérieur du
rocher (flèche). Cet effet de chevalet du bord supérieur du rocher, sur
lequel le trijumeau est tendu (flèches), est très bien visible sur la vue cor-
respondante prise au cours de l’intervention au microscope opératoire
(C). 1. Veine pétreuse supérieure, satellite du nerf au niveau du porus du
cavum de Meckel ; 2. nerf trijumeau.
Indications chirurgicales
La technique, les résultats, avec courbes de K-M, les avantages,
limites et désavantages de chacune des principales techniques
chirurgicales sont développés dans l’article de l’EMC [2] .
Critères d’indication chirurgicale. Ils sont pour nous les sui-
vants.
• Névralgie trigéminale dont le caractère essentiel, c’est-à-dire
primaire, a été vérifié par l’IRM. Pour les formes atypiques,
la nature névralgique doit être authentifiée par le fait que les
anticonvulsivants – en particulier leur chef de file la carbama-
zépine – ont été efficaces, au moins temporairement, au moins
au début (+++).
• Échec du traitement médicamenteux bien conduit et/ou intolé-
rance à celui-ci. Sont inclus dans les effets secondaires néfastes :
l’asthénie et le ralentissement intellectuel que le traitement
peut entraîner. La chirurgie est désormais suffisamment perfor-
mante pour qu’il ne soit plus justifié de prolonger un traitement
médicamenteux devenu peu efficace malgré l’augmentation des
doses, et/ou asthéniant, retentissant sur la qualité de vie du
patient.
15
17-023-A-80  Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien

Choix du traitement neurochirurgical. Il reste encore

A sie [55] . Cependant, pour certains, il n’est pas forcément nécessaire
B
Figure 14. Pathologie au niveau du porus du cavum de Meckel : fixa-
tion par arachnoïdite. Névralgie trigéminale droite. Noter sur l’imagerie
par résonance magnétique en séquence T1 avec gadolinium, en coupe
axiale, la faible capacité de la citerne pontocérébelleuse qui est réelle-
ment « virtuelle » et la présence d’une (petite) veine transverse inférieure
sous-croisant la racine du trijumeau à sa sortie du porus du cavum de
Meckel (flèche) (A). Observer sur la vue opératoire correspondante (B) la
veine transverse inférieure impactée dans la face inférieure du trijumeau
et y ayant marqué une empreinte, ainsi que l’arachnoïdite locale adhésive
au trijumeau. La chirurgie consiste à libérer le trijumeau de ses adhérences
arachnoïdiennes et à décomprimer le nerf de sa compression veineuse.
100
Typique 73 %
90
Atypique 74 %
80
Probabilité sans douleur
controversé du fait de la multiplicité de l’arsenal chirurgical
actuel.
Le recul est désormais suffisant pour juger de l’efficacité durable
de la décompression vasculaire. Dans les publications qui rap-
portent les résultats avec courbe actuarielle à long terme, le
pourcentage de guérison y est de 75 à 80 % à dix ans et reste à
peu près stable ensuite [11, 51–54] .
Concernant les techniques « lésionnelles », il existe une pro-
portionnalité nette entre la durée d’efficacité et le degré
d’hypoesthésie laissé par l’intervention, et cela quelle que soit
la modalité utilisée : thermorhizotomie, compression par bal-
lon, injection de glycérol [1] . Les études à long terme montrent
également que les effets antalgiques de la radiochirurgie sont
d’autant meilleurs que la radiolésion a entraîné une hypoesthé-
que cette hypoesthésie soit importante, voire même présente,
pour qu’il y ait un effet antalgique [43, 56] .
Une étude récente, prospective, comparant les résultats de la
radiochirurgie stéréotaxique avec ceux de la DVMC, fait état d’un
taux de succès à quatre ans de 54 % pour la radiochirurgie stéréo-
taxique, versus 77 % pour la DVMC (p = 0,003) [55] .
L’arbre décisionnel proposé (Fig. 16) repose non seulement sur
la nature de la névralgie et sur les conditions du patient, mais aussi
et surtout sur les données de l’imagerie, en particulier la démons-
tration d’une image de compression vasculaire nette (+++).
Situations pratiques et indication chirurgicale. En pra-
tique, il existe trois types de situations concrètes liées à l’état du
patient.
• La première est représentée par les patients en bon état géné-
ral, leur permettant de supporter une anesthésie générale de
trois heures environ. Le choix de la décompression vasculaire,
conservatrice et curative, est la première option. Elle se justi-
fie d’autant plus qu’il s’agit d’une névralgie du V1 et/ou du V2
en raison des risques de kératite que pourraient provoquer les
méthodes « lésionnelles ».
• La deuxième est celle des patients très âgés et/ou en état général
précaire. Une méthode percutanée est préférable. Le choix de la
technique est affaire d’école. Quelle que soit la technique choi-
sie, la durée d’efficacité est de principe proportionnelle au degré
d’hypoesthésie séquellaire, avec ses conséquences. L’obtention
d’un effet antalgique durable peut être privilégiée, mais cela
ne peut l’être qu’au prix d’une hypoesthésie nette, responsable
d’une gêne fonctionnelle. Dans certains cas, heureusement peu
fréquents, il peut même s’y ajouter une anesthésie douloureuse.
À l’inverse, le choix d’éviter une hypoesthésie s’associe inévita-
blement à un taux de récidive nettement plus élevé. Le choix
entre les deux options doit être guidé par la préférence du
patient dûment éclairé. La radiochirurgie stéréotaxique est une
alternative aux méthodes percutanées. Ses avantages et incon-
vénients ont été exposés (cf. supra). Chez les patients dont
l’IRM encéphalique objective des anomalies diffuses pronon-
cées (atrophie cérébrale, état multilacunaire), les techniques

70
lésionnelles sont préférables ; de même dans les formes de
60 névralgies par sclérose multiloculaire.
• Des situations intermédiaires sont fréquentes. La décision est
50 alors influencée par les convictions et les compétences de
l’opérateur. Elle l’est aussi, bien entendu, par la préférence des
40 patients, après exposé des avantages, limites, effets secondaires
et risques de chacune des méthodes. En cas d’un premier échec
30 chirurgical, les recours dépendent avant tout de l’existence ou
non d’une hypoesthésie séquellaire et du type de douleurs per-
20
sistantes (paroxystiques ou permanentes), comme l’illustre la
10 figure de l’algorithme (Fig. 16).

0
2 4 6 8 10 12 14 16
Années  Névralgie essentielle
Figure 15. Résultats à long terme de la décompression vasculaire du glossopharyngien
microchirurgicale (série personnelle). Noter l’efficacité de la chirurgie non
seulement dans le groupe des névralgies typiques, mais aussi dans celui La névralgie essentielle du glossopharyngien (IX), qu’il paraît
des névralgies atypiques, c’est-à-dire aussi bien sur la composante à fond préférable d’appeler névralgie vagoglossopharyngienne en raison
douloureux permanent que sur la composante paroxystique. de l’implication fréquente du territoire sensitif du X [57] , intéresse

16 EMC - Neurologie
 Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien  17-023-A-80

Traitement médical (carbamazépine ±

autres anticonvulsivants) suivi par un neurologue

+ –

Inefficace et/ou mal supporté (complications)

(y compris effets secondaires : asthénie,
ralentissement intellectuel, etc.)

Traitement neurochirurgical

Sujet en bon état général et Sujet très âgé/mauvais état et/ou

compression vasculaire à l'imagerie pas de compression vasculaire

DVMC Techniques percutanées Techniques percutanées

ou ou
radiochirurgie radiochirurgie

+ –

+ – – +

Redonner
le traitement
médicamenteux Hypoesthésie Pas
douloureuse d’hypoesthésie

+ –
Refaire
Traitement médical
techniques percutanées
(douleurs neuropathiques)
ou
Stimulation corticale ?
radiochirurgie
Techniques percutanées
ou
radiochirurgie

Hypoesthésie Pas d'hypoesthésie

Techniques percutanées
Douleurs Fond douloureux
ou DVMC
paroxystiques permanent
radiochirurgie

Stimulation
corticale ?

Figure 16. Arbre décisionnel. Algorithme du traitement de la névralgie essentielle du trijumeau. DVMC : décompression vasculaire microchirurgicale.

la gorge et le fond de l’oreille de façon associée ou indépendante,
et dans ce dernier cas, plus souvent la gorge que l’oreille (Fig. 17).
Décrite pour la première fois en 1910 à propos d’une névralgie
révélant une tumeur de l’angle pontocérébelleux, elle fut dénom-
mée algie vélopharyngienne en 1920 par Sicard et Robineau [58] .
Son traitement par neurotomie rétropétreuse puis radicotomie du
IX fut très tôt chirurgical (1924) bien avant l’apparition des thé-
rapeutiques médicales efficaces [59, 60] . Sjoqvist, proposa en 1936,
comme pour la névralgie trigéminale, la tractotomie bulbaire [61] .
Tew [62, 63] et Lazorthes et Verdié [64, 65] introduisirent en 1977 la
thermocoagulation percutanée du ganglion d’Andersch. Les pre-
miers cas de décompression vasculaire du IX et du X furent
rapportés par l’équipe de Jannetta à propos de six cas, également
en 1977 [66] .

EMC - Neurologie 17
17-023-A-80  Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien

26 27 25 24 23 22 20 19
1
2 V
IX
3 21 18

17
15 16
VII
4 14
S
X 13
12

11
9
10
5
6

7
8

Figure 17. Anatomie descriptive et territoires d’innervation du nerf glossopharyngien, de l’intermédiaire de Wrisberg et du vague (cette figure a été
modifiée à partir de celle empruntée à l’article de Garcin, in: Roger GH, Binet L, eds, Nouveau traité de physiologie normale et pathologique, Paris: Masson).
1. Noyau du tractus solitaire (VII bis : nerf intermédiaire) ; 2. noyaux du glossopharyngien ; 3. noyau ambigu du X ; 4. ganglion d’Andersch ; 5. tonsille pharyn-
gienne ; 6. les trois muscles constricteurs du pharynx (supérieur, moyen, inférieur) ; 7. plexus pharyngien ; 8. muscle palatopharyngien ; 9. bourgeons gustatifs ;
10. muscle palatoglosse ; 11. muscle styloglosse ; 12. muscle stylopharyngien ; 13. nerf lingual (branche du V3 recevant des fibres de la corde du tympan) ;
14. corde du tympan ; 15. nerf tympanique de Jacobson ; 16. ganglion otique ; 17. ganglion ptérygopalatin (anciennement sphénopalatin) ; 18. trompe audi-
tive (d’Eustache) ; 19. grand nerf pétreux (nerf du canal ptérygoïdien, anciennement « nerf vidien ») ; 20. petit nerf pétreux ; 21. muscle tenseur du tympan
(muscle du marteau) ; 22. petit nerf pétreux profond (tributaire du IX) ; 23. grand nerf pétreux profond (tributaire du IX) ; 24. grand nerf pétreux superficiel
(tributaire du VII) ; 25. petit nerf pétreux superficiel (tributaire du VII) ; 26. nerf intermédiaire de Wrisberg (Vll bis) ; 27. ganglion géniculé. S : sympathique ;
OM : oreille moyenne.
Sécrétion lacrymale : les fibres parasympathiques issues du nerf intermédiaire VII bis (26) se projettent sur le ganglion ptérygopalatin (17) à travers le nerf
pétreux superficiel (24), puis, à partir du ganglion ptérygopalatin, rejoignent la glande lacrymale par l’anse lacrymale passant par le nerf zygomatique.
Gustation et sécrétion salivaire : la sensibilité gustative des deux tiers antérieurs de la langue est assurée par le nerf lingual (13), branche du V3. Ces fibres
rejoignent ensuite le ganglion géniculé (27) par la corde du tympan (14). Empruntant ensuite le VII bis (26), les fibres rejoignent la partie haute du noyau
du faisceau solitaire (1). Un arc réflexe au niveau du noyau salivaire supérieur se produit et l’influx efférent emprunte le même trajet que les fibres afférentes,
afin de rejoindre le ganglion submandibulaire où les fibres font relais avant d’innerver les glandes salivaires submandibulaires et sublinguales.
L’excitation des papules gustatives antérieures provoque la sécrétion par ces glandes d’une salive épaisse « de gustation ». La sensibilité gustative du tiers
postérieur de la langue est véhiculée par le nerf glossopharyngien (IX), après relais dans le ganglion d’Andersh (4). Les fibres afférentes rejoignent la partie
basse du noyau du tractus solitaire. Un arc réflexe s’établit avec le noyau salivaire inférieur et l’influx efférent emprunte un trajet complexe : d’abord par le
nerf glossopharyngien et sa branche tympanique de Jacobson (15), puis par le petit nerf pétreux profond (22) jusqu’au ganglion otique (16) où les fibres font
relais, avant d’atteindre la parotide par le nerf auriculotemporal. L’excitation des papilles gustatives postérieures provoque la sécrétion d’une salive fluide,
dite « de déglutition ».
Dans le domaine de l’audition : le muscle tenseur du tympan, anciennement muscle du marteau (21), innervé par une branche du nerf trijumeau par
l’intermédiaire du ganglion otique (16), joue un rôle dans la quantité sonore tolérée par le système auditif, tout comme le muscle stapédien, innervé, lui, par
le nerf stapédien (branche du nerf facial) non représenté sur le schéma.

Description clinique
La névralgie vagoglossopharyngienne comparée à celle du triju-
meau est rare puisque la fréquence en est estimée à 1 % seulement
de cette dernière. C’est ce même pourcentage de 1 % que nous
avons retrouvé dans notre propre série [67, 68] . Les territoires de la
douleur se comprennent bien à la lumière de l’anatomie fonction-
nelle de ces nerfs (Fig. 17).
Les algies débutent dans le fond de la gorge, à savoir à la
base de la langue et/ou à la tonsile, et irradient dans la profon-
deur : l’angle de la mâchoire et surtout vers le fond de l’oreille.
Elles sont le plus souvent violentes, strictement unilatérales et
toujours profondes. Ce sont des douleurs provoquées, généra-
lement par la déglutition, parfois par la parole, le bâillement,
l’éternuement. La zone gâchette est la muqueuse pharyngée, la
tonsile, le « fond » de l’oreille. La crise, qui peut durer de quelques
secondes à quelques minutes, est suivie au moins dans les formes
de début d’une « période réfractaire » pendant laquelle la zone
gâchette est inexcitable. Cette période d’inhibition est mise à pro-
fit par le patient pour s’alimenter. Parfois des syncopes s’associent
aux douleurs, pouvant égarer le diagnostic (formes syncopales).
Comme dans la névralgie trigéminale essentielle, l’examen
clinique ne décèle aucun signe neurologique déficitaire et les
investigations paracliniques restent négatives. Les séquences IRM
à haute résolution 3D T2, 3D TOF-angio et 3D T1 avec gadolinium,
en association, objectivent dans la plupart des cas un conflit neu-
rovasculaire.
Diagnostic
L’IHS, qui dénomme la névralgie glossopharyngienne essen-
tielle : « névralgie glossopharyngienne classique », insiste sur le fait
que le territoire douloureux concerne non seulement les zones
de distribution du nerf glossopharyngien mais aussi celles des
branches auriculaire et pharyngée du nerf vague.
L’IHS en donne les critères diagnostiques suivants [24] :
• A : crises douloureuses, strictement unilatérales, et repondant
aux critères B et C ;

18 EMC - Neurologie
 Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du glossopharyngien  17-023-A-80
• B : les douleurs sont localisées à la partie postérieure de la
langue, à la fosse tonsilaire et au pharynx, au-dessous de l’angle
de la mandibule et/ou au fond de l’oreille ;
• C : les douleurs présentent au moins trois des quatre caractéris-
tiques suivantes :
◦ crises paroxystiques durant d’une fraction de seconde à envi-
ron deux minutes,
◦ d’une intensité sévère,
◦ aiguës, à type de décharges électriques,
◦ déclenchées par la déglutition, la parole, la toux et
l’éternuement ;
• D : pas de déficit neurologique cliniquement évident ;
• E : absence d’étiologie décelable, autre qu’une compression neu-
rovasculaire.
Traitement
Médical
Les accès algiques sont remarquablement sensibles aux mêmes
traitements médicamenteux que ceux de la névralgie du triju-
meau, c’est-à-dire aux anticonvulsivants. Lorsque la névralgie
devient résistante aux traitements médicaments ou lorsque
ceux-ci sont mal supportés, le recours aux thérapeutiques neu-
rochirurgicales est justifié.
Neurochirurgical
En ce qui concerne les indications, la DVMC est la technique à
mettre en œuvre en première intention, réservant une section des
radicelles du IX et du X sensitif aux seuls cas où aucun vaisseau
conflictuel ne serait trouvé, ou aux cas où une transposition effi-
cace du vaisseau conflictuel ne pourrait être réalisée sans danger
à cause des artères perforantes au tronc cérébral. Les techniques
lésionnelles, radiochirurgie incluse, sont peu adaptées à la cible
des nerfs IX–X et donc, dans l’état actuel de la technologie, peu
utilisables.
 Conclusion
La névralgie essentielle du trijumeau – comme d’ailleurs la
névralgie essentielle vagoglossopharyngienne – peut actuelle-
ment, grâce aux traitements modernes, être « contrôlée » dans
presque tous les cas (Fig. 16). Le traitement médical est fondé
sur les anticonvulsivants, la carbamazépine en premier lieu. Il
doit être conduit rigoureusement sous contrôle neurologique.
Lorsque la névralgie échappe au traitement médicamenteux ou
que celui-ci est mal toléré, le recours à la neurochirurgie fonc-
tionnelle permet de contrôler, voire de guérir la névralgie dans la
plupart des cas.
La décompression vasculaire – conservatrice et curative – est la
première option chez les patients capables de supporter une anes-
thésie générale de quelques heures, lorsque l’imagerie objective
une évidence de compression vasculaire sur la racine. La décom-
pression vasculaire a la capacité de restaurer une fonction normale
du nerf chez une large majorité de patients, y compris lorsque la
présentation clinique de la névralgie est atypique, pourvu qu’il
s’agisse d’une névralgie et non – bien entendu – d’une algie faciale
atypique. L’algie faciale atypique ne relève nullement d’une indi-
cation chirurgicale, quelle qu’elle soit.
Les techniques lésionnelles et radiochirurgicales, elles, sont
palliatives. Elles constituent néanmoins une alternative éminem-
ment utile chez les patients en condition précaire, ou pour ceux
réticents à une chirurgie par abord direct. Pour être efficaces à long
terme, elles nécessitent un certain degré d’effets « indésirables »,
à savoir hypoesthésie avec parfois quelques dysesthésies (qui ne
disparaîtraient pas après une éventuelle DVMC faite secondaire-
ment).
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
EMC - Neurologie
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M. Sindou, M.D., D. Sc. (marc.sindou@chu-lyon.fr).

Service de neurochirurgie A, Hôpital neurologique P.-Wertheimer, Groupement hospitalier Est, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France.
Y. Kéravel, Professeur des Universités.
Hôpital universitaire Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil, France.
B. Laurent, Professeur des Universités.
Centre hospitalier de Saint-Étienne Nord, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Sindou M, Kéravel Y, Laurent B. Aspects cliniques et thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau
et du glossopharyngien. EMC - Neurologie 2014;11(2):1-21 [Article 17-023-A-80].

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EMC - Neurologie 21
 ¶ 17-023-A-85

Névralgie du trijumeau
et neurochirurgie
M. Sindou, Y. Keravel, E. Simon, P. Mertens

Désormais la neurochirurgie moderne permet dans presque tous les cas de venir à bout de la douleur des
névralgies trigéminales essentielles. Lorsque celles-ci deviennent pharmacorésistantes, on peut avoir
recours à deux grands types de méthodes chirurgicales. Les premières correspondent à l’interruption des
voies responsables des phénomènes douloureux. Elles sont soit percutanées : thermocoagulation,
compression par ballonnet gonflable ou injection de glycérol, soit par radiochirurgie stéréotaxique. Le
second type de méthode est la décompression vasculaire microchirurgicale qui lève le conflit
vasculonerveux sur la racine trigéminale, cause la plus fréquente de la névralgie essentielle. Cette
méthode, qui est conservatrice et curative, nécessite un abord direct sous anesthésie générale. Elle
s’adresse aux patients en bon état général. Lorsque les patients sont très âgés et/ou en état général
précaire, les méthodes percutanées ou la radiochirurgie sont préférables, mais la durée de leur efficacité
est généralement proportionnelle au degré d’hypœsthésie séquellaire, avec ses conséquences.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Névralgie ; Trijumeau ; Conflit vasculonerveux ; Compression vasculaire ;

Décompression vasculaire microchirurgicale ; Thermocoagulation ; Compression par ballon ;
Neurolyse au glycérol ; Radiochirurgie stéréotaxique ; Neurochirurgie fonctionnelle ; Microchirurgie

Plan compléter l’article de l’EMC sur les « Aspects cliniques et

¶ Introduction
¶ Préalables à la décision chirurgicale
¶ Données d’observation anatomopathologiques
¶ Imagerie par résonance magnétique
¶ Techniques neurochirurgicales
Évolution des techniques. Historique
Techniques actuelles
¶ Indications chirurgicales
Décision de chirurgie
Choix de la technique chirurgicale
¶ Conclusion
■ Introduction
La névralgie trigéminale fut l’une des premières préoccupa-
tions des neurochirurgiens. Dès le début du XXe siècle furent
développées des techniques efficaces : neurotomie rétrogassé-
rienne et radicotomie juxtaprotubérantielle, bien avant l’intro-
duction de la diphénylhydantoïne par Bergouignan en 1941 et
de la carbamazépine par Blom en 1962. Depuis, de nouvelles
techniques se sont développées. Les unes, « lésionnelles »,
interrompent les voies responsables de la douleur névralgique :
elles peuvent être faites par voie percutanée ou par la radiochi-
rurgie. Les autres, « conservatrices », visent à supprimer l’agent
responsable de la névralgie, à savoir les conflits vasculonerveux.
Il s’agit de la décompression vasculaire microchirurgicale
(DVMC). C’est la place de la neurochirurgie dans l’arsenal
thérapeutique de la névralgie essentielle (c’est-à-dire primitive)
du trijumeau que ce texte se propose d’envisager. Ce texte vient
thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du
glossopharyngien » [1] (Fig. 1).
1
1
1 ■ Préalables à la décision
2 chirurgicale
3
3 La décision du passage au traitement chirurgical doit être
4 précédée des trois démarches suivantes.
Il faut tout d’abord s’assurer que la douleur faciale est bien
10 une névralgie du trijumeau. Cela est facile si les caractéristiques
10 cliniques sont typiques, mais plus difficile s’il existait des
11 atypies d’emblée ou si la névralgie est devenue atypique en
13 vieillissant. Il est capital de rechercher par l’interrogatoire si les
antalgiques de type anticonvulsivant (carbamazépine, clonazé-
pam, gabapentine, etc.) ont été efficaces ou non, au moins au
début.
Il faut ensuite vérifier que tous les traitements médicamen-
teux classiques ont été conduits correctement, c’est-à-dire à
doses suffisantes, pendant une durée prolongée, et sans inter-
ruption intempestive par le patient.
Il faut enfin que toutes les causes de névralgies symptomati-
ques (c’est-à-dire secondaires) aient bien été éliminées par les
bilans ophtalmologique, otorhinolaryngologique, odontosto-
matologique et neurologique appropriés. De surcroît, une
imagerie par résonance magnétique (IRM) encéphalique de
principe est conseillée sinon obligatoire.
■ Données d’observation
anatomopathologiques
D’après la littérature, les constatations opératoires faites chez
les patients ayant eu un abord direct de la racine trigéminale

Neurologie 1
17-023-A-85 ¶ Névralgie du trijumeau et neurochirurgie
4 • une malformation de la base du crâne et/ou de la charnière
V1
1 • une sclérose multiloculaire, de même que toute lésion du
2 V2 5
3
V3
6
rostral
antérieur
Figure 1. Dissection anatomique du ganglion trigéminal de Gasser, des
branches périphériques et de la racine du nerf trijumeau. Sur cette
préparation anatomique du système trigéminal droit, réalisée selon la
technique de Klingler [2] et par Klingler lui-même, on distingue les trois
branches périphériques du nerf trijumeau : nerf ophtalmique de Willis
(V1) provenant de la fissure orbitaire supérieure (4) et se dirigeant vers la
paroi latérale du sinus caverneux, nerf maxillaire (V2) provenant du
foramen rotondum (5), nerf mandibulaire (V3) provenant du foramen
ovale (6). En arrière de ces trois branches se situe le ganglion trigéminal de
Gasser (3), de forme semi-lunaire, qui se prolonge en arrière par le plexus
triangulaire (2), zone qui fait la transition avec la racine du nerf (1). Cette
zone se distingue du ganglion par son aspect plexiforme (avec l’aimable
autorisation du Musée de la médecine, Bâle, Suisse).
pour décompression microchirurgicale font état d’une com-
pression vasculaire de la racine dans 93 % des cas en moyenne.
Dans une série personnelle de 579 patients opérés [3], 96,7 %
avaient un vaisseau en position conflictuelle, allant du stade de
simple contact (grade I de notre classification) dans 17,6 % des
cas, à celui d’indentation (grade III) dans 33,2 %, en passant
par celui de déplacement de la racine (grade II) dans 49,2 %
des cas. En d’autres termes, seulement 3,3 % des patients de la
série ne présentaient aucune compression vasculaire visible à
l’exploration minutieuse sous microscope opératoire. L’agent
vasculaire responsable était une artère cérébelleuse supérieure
(seule ou en association avec un ou plusieurs autres vaisseaux
conflictuels) dans 88 % des cas, une mégadolichoartère céré-
belleuse antéro-inférieure (seule ou en association) dans 25,1 %
des cas, une veine enchâssée dans la racine (isolément ou en
association) dans 27,6 % des cas, une mégadolichoartère
vertébrobasilaire (seule ou en association) dans 3,5 % des cas.
Fait capital, expliquant ces pourcentages dont la somme est
supérieure à 100 %, il existait plusieurs vaisseaux conflictuels
en association chez le même patient dans 37,8 % des cas. Le
fait de ne pas les reconnaître tous, et donc de les traiter tous,
pourrait aboutir à un échec ou à une récidive après traitement
(Fig. 2).
En association aux conflits vasculonerveux ont été souvent
observées d’importantes altérations de la racine. C’est ainsi que,
dans notre série, chez 42 % des patients existait une atrophie
globale de la racine, correspondant vraisemblablement à une
neuropathie coexistante et 18,2 % des patients présentaient un
épaississement de l’arachnoïde, adhérant à la racine. Chez
12,6 % des patients, la racine faisait une angulation marquée à
son passage sur le bord supérieur du rocher, à sa sortie du
cavum de Meckel. Enfin 3,9 % des patients avaient une racine
comprimée entre le pont et la surface de la pyramide pétreuse
du fait de la petitesse de la fosse postérieure, responsable d’une
absence de citerne. Toutes ces associations pathologiques
doivent être prises en considération lors de la décompression
chirurgicale du nerf.
2 Neurologie
■ Imagerie par résonance
magnétique
L’IRM, dans sa forme standard, doit tout d’abord éliminer
une névralgie symptomatique. Il faut qu’elle puisse mettre en
évidence les éventuelles pathologies suivantes :
occipitocervicale, en particulier une malformation d’Arnold-
Chiari ;
tronc cérébral, qu’elle soit inflammatoire, tumorale ou
ischémique ;
• une néoformation tumorale, une malformation artériovei-
neuse ou un anévrisme géant de l’angle pontocérébelleux ;
• une tumeur du cavum de Meckel et/ou de la loge parasellaire,
c’est-à-dire du sinus caverneux ;
• une pathologie de la fosse cérébrale moyenne et/ou de l’apex
orbitaire, etc., ainsi que du massif facial.
À titre d’illustration, indiquons que ces névralgies sympto-
matiques (c’est-à-dire secondaires) représentaient 3,6 % du total
de nos 4 200 patients adressés au cours des 35 années passées
pour traitement neurochirurgical de leur névralgie. En outre, au
total, quelques 3 700 ont été traités par thermocoagulation et
1 350 par DVMC.
Si l’imagerie IRM standard permet de dépister une éventuelle
cause à la névralgie, c’est-à-dire la faire classer comme secon-
daire et traiter comme telle, elle n’est pas suffisante pour étudier
finement l’anatomie des nerfs de l’angle pontocérébelleux. La
détection des conflits vasculonerveux (CVN) requiert une
imagerie à haute résolution (c’est-à-dire millimétrique) et doit
comporter les trois séquences spéciales suivantes en associa-
tion [4, 5] (Fig. 3, 4) :
• la séquence 3 D-T2 haute résolution donne des images fines
avec un bon contraste entre le liquide cérébrospinal (en
hypersignal), d’une part, et les structures vasculonerveuses (en
hyposignal), d’autre part, réalisant une véritable cisternogra-
phie. NB. Cette séquence porte un nom différent selon la machine
utilisée : Constructive Interference in Steady-State (CISS) chez
Siemens, Fast Imaging Employing steady-STate Acquisition
(FIESTA) chez General Electric Medical Systems, DRIVen Equili-
brium (DRIVE) chez Philips. La limite de cette séquence
3D-T2 haute résolution est l’absence de différentiation entre
vaisseaux et nerfs, c’est pourquoi elle doit être complétée par
les séquences suivantes ;
• la séquence 3D-time of flight-angiographie par résonance
magnétique (3D-TOF-ARM) visualise (en hypersignal) les
vaisseaux à haut flux seulement, nommément les artères,
surtout si la séquence inclut un filtre de présaturation ;
• la séquence 3D-T1 avec injection de gadolinium met en
évidence (en hypersignal) toutes les structures vasculaires,
c’est-à-dire non seulement les artères, mais aussi les veines.
La comparaison des images des deux dernières séquences
permet donc de différencier les veines des artères.
C’est ainsi qu’une étude prospectrice récente personnelle,
comparant les données de cette imagerie, qui associe les trois
séquences spéciales aux données opératoires dans 100 cas
consécutifs, a montré que la sensibilité de l’IRM était de 96,7 %
pour détecter les CVN, et sa spécificité de 100 %. Qui plus est,
une telle exploration IRM permettait de prédire le type de
vaisseau(x) responsable(s) (dans 88 % des cas dans notre étude),
leur localisation le long de la racine et leur siège autour de la
racine (dans 85,7 % et 84,6 %, respectivement) et, encore plus
important, le degré de compression/distorsion/indentation de la
racine (dans 84,6 % des cas), avec un p < 0,01 [5].
Un appareillage IRM 3 Tesla donne des images plus perfor-
mantes qu’un appareillage 1,5 Tesla. Cependant, ce dernier,
c’est-à-dire 1,5 Tesla, pourvu que l’examen soit bien fait, fournit
des renseignements presque aussi fiables (étude personnelle à
paraître dans Neurosurgery 2011).
L’exploration IRM permet donc de décider de l’indication
chirurgicale et du choix du type d’opération à mettre en œuvre
sur des bases, non seulement cliniques évidemment, mais aussi
et surtout anatomopathologiques.
 Névralgie du trijumeau et neurochirurgie ¶ 17-023-A-85

C D
Figure 2. Représentation schématique (A) et vues opératoires (B, C, D) des différentes localisations des conflits vasculonerveux [3].
Les conflits étaient situés :
dans 52,3 % des cas dans la portion juxtapontine de la racine trigéminale (D, exemple de conflit vasculonerveux par une boucle de l’artère cérébelleuse
supérieure pulsant dans l’aisselle de la racine droite), dans 54,3 % des cas dans la portion cisternale de la racine (C, exemple de conflit par l’artère cérébelleuse
supérieure reposant sur la racine trigéminale droite, déformée en hamac) et dans 9,8 % dans la portion juxtapétreuse de la racine (B, exemple de compression
par une veine : la veine pontique transverse inférieure à la sortie de la racine du porus du cavum de Meckel à droite). À son entrée dans le tronc cérébral
(c’est-à-dire au niveau de la trigeminal root entry zone), la racine du nerf trijumeau présente trois parties : la pars minor (5) motrice pour les muscles masticateurs,
la pars intermediaris (6), émanation supérieure de la pars major et dédiée à la sensibilité cornéenne, la pars major (7) sensitive. 1. porus du Cavum de Meckel ;
2. portion juxtapétreuse ; 3. tiers moyen ; 4. portion cisternale ; 8. portion juxtapontine ; 9. trigeminal root entry zone (TREZ).

■ Techniques neurochirurgicales trijumeau, vecteur des fibres de la sensibilité thermoalgésique

Évolution des techniques. Historique
La première intervention proposée fut la gassérectomie.
Imaginée par Ewing Wears (1885), elle fut exécutée peu après
par Roos (1890) puis par Hartley, Horsley, Cushing. Mais elle fut
rapidement abandonnée du fait de la survenue fréquente de
kératites et d’anesthésies douloureuses de la face.
C’est Frazier (1901) qui, à l’instigation de Spiller, mit au point
la neurotomie rétrogassérienne par voie sous-temporale extra-
durale. Puis Dandy (1920) développa la radicotomie juxtaprotu-
bérantielle par voie sous-occipitale latérocérébelleuse. Limitée à
la pars major, elle permettait d’obtenir une analgésie sans
anesthésie complète de l’hémiface.
En 1938, Sjoqvist réalisa la tractotomie trigéminale qui
sectionnait au niveau du bulbe le tractus descendant spinal du
faciale. Celle-ci fut ensuite affinée et popularisée par Kunc
(1970).
En 1952, Taarnhoj, supposant que la névralgie faciale pouvait
être due à une constriction du ganglion de Gasser par une
sclérose de la dure-mère du cavum de Meckel, développa la
décompression du ganglion par ouverture du toit du cavum.
Cette technique, dont l’intérêt était d’être conservatrice, fut
abandonnée en raison de ses nombreuses récidives. Peu de
temps après, Shelden (1955), interprétant les bons résultats
immédiats obtenus par la méthode de Taarnhoj comme dus au
traumatisme opératoire des fibres nerveuses, proposa le martel-
lement du ganglion par abord direct.
Dans le même temps, pour pallier les risques des interven-
tions par abord direct, se développèrent des techniques percu-
tanées. L’alcoolisation du ganglion de Gasser fut proposée dès
1906 par Taptas. Harris (1912) en décrivit la voie d’abord

Neurologie 3
17-023-A-85 ¶ Névralgie du trijumeau et neurochirurgie

A B C

*
*

D E
Figure 3. Imagerie par résonance magnétique (IRM) (3 Tesla, coupes axiales, haute résolution) d’un conflit vasculonerveux entre l’artère cérébelleuse
supérieure et le nerf trijumeau à gauche.
A à C. IRM, séquence T2 haute résolution (A), séquence 3D time of flight (TOF) angiographie (B), séquence 3D T1 avec gadolinium (C). Conflit (flèche) avec
une boucle de l’artère cérébelleuse supérieure.
D. Fusion entre la séquence T2 et la séquence 3D TOF angiographie (astérisque : conflit).
E. Constatation opératoire de la présence du conflit (astérisque). La photo est inversée pour raison didactique.

latérale et Hartel (1913) la voie par le foramen ovale. Au lieu
d’alcool, Jaeger proposa, en 1957, l’injection d’eau chaude au
niveau du ganglion, et Jefferson, en 1963 l’injection de phénol
(1/20e dans la glycérine). En 1941, Kirschner développa l’élec-
trocoagulation sous anesthésie générale par approche stéréo-
taxique du ganglion à travers le foramen ovale. Cette technique
fut ensuite améliorée par Thiry (1962) qui utilisa un courant de
moindre intensité de façon à éviter la perte totale de la sensi-
bilité tactile, puis par Schürmann (1972) qui remplaça l’anes-
thésie générale par une neuroleptanalgésie pour contrôler en
peropératoire les effets de la coagulation.
Sweet (1969) raffina encore la technique pour en faire
l’actuelle thermocoagulation différentielle contrôlée du triju-
meau, en utilisant un générateur à haute fréquence comme
source de chaleur, une thermistance pour mesurer la tempéra-
ture en bout d’électrode, et une anesthésie générale lors des
temps douloureux de l’intervention de très brève durée pour
permettre la coopération du malade. Cette dernière méthode est
capable d’obtenir une analgésie sans anesthésie complète et qui
ne concerne que le seul territoire douloureux. Toujours dans le
cadre des techniques percutanées, Hakanson introduisit en
1981 la neurolyse du ganglion de Gasser par injection de
glycérol dans la citerne trigéminale du cavum de Meckel par la
voie du foramen ovale. Également par la même voie, Mullan
développa, en 1979, la compression percutanée du ganglion de
Gasser par ballonnet gonflable.
C’est en 1951 que Leksell appliqua la technique de radiochi-
rurgie stéréotaxique par gamma-knife à la névralgie du triju-
meau, en prenant pour cible le ganglion de Gasser. Mais cette
méthode ne perdit son caractère anecdotique qu’à l’avènement
de l’IRM fine que rendit possible le guidage du rayonnement.
Parallèlement à ces méthodes lésionnelles se développa par
étapes successives la méthode conservatrice de décompression
vasculaire microchirurgicale. Cette méthode repose sur la
constatation (fréquente) faite par Dandy en 1934, puis Lazorthes
en 1964, de conflits vasculaires chez les malades opérés dans
l’angle pontocérébelleux pour névralgie essentielle de façon, à
l’époque, à y réaliser une radicotomie juxtaprotubérantielle. La
simple décompression vasculaire ne fut réalisée pour la première
fois qu’en 1959 par Gardner. Elle fut ensuite popularisée (par
voie sous-temporale extradurale transtentorielle) par Jannetta à
partir de 1966, puis par Hardy de Montréal (par voie rétromas-
toïdienne) en 1970. C’est cette dernière voie qui est maintenant
pratiquée, particulièrement depuis que Jannetta l’a codifiée en
y adaptant les techniques microchirurgicales.
Techniques actuelles
Toutes les données de la littérature concernant les techniques
actuelles sont détaillées dans le rapport à la Société de neuro-
chirurgie de langue française de mai 2009 intitulé : « Neurochi-
rurgie fonctionnelle dans les syndromes d’hyperactivité des
nerfs crâniens » par Sindou et Keravel [6].
Sont successivement considérées les techniques lésionnelles
percutanées (Fig. 5, 6) et radiochirurgicales (Fig. 7), puis la
décompression vasculaire microchirurgicale (Fig. 8, 9).
Thermorhizotomie percutanée, rétrogassérienne
Cette technique mise au point par Sweet [8] repose sur deux
bases anatomophysiologiques. Une température de 60 °C à
70 °C appliquée de quelques secondes à quelques minutes est
capable d’obtenir une analgésie sans anesthésie complète du

4 Neurologie
 Névralgie du trijumeau et neurochirurgie ¶ 17-023-A-85

A B C

D E
Figure 4. Imagerie par résonance magnétique (IRM) (3 Tesla, coupes axiales, haute résolution) d’un conflit vasculonerveux entre une veine pontique
transverse et le nerf trijumeau à gauche.
A à C. IRM, séquence T2 haute résolution (A), séquence 3D time of flight (TOF) angiographie (B), séquence 3D T1 avec gadolinium (C). Noter que le vaisseau
conflictuel n’est pas visible en 3D TOF angiographie (B), mais apparaît sur la séquence 3D T1 avec gadolinium (C). Conflit (flèche) avec la veine pontique
transverse inférieure.
D. Fusion entre la séquence T2 et la séquence 3D T1 avec gadolinium.
E. Constatation opératoire de la présence du conflit veineux, avec une zone grisâtre correspondant à une zone de démyélinisation (astérisque).

territoire opéré. La somatotopie des fibres rétrogassériennes
permet de placer l’électrode de telle sorte que la thermocoagu-
lation n’atteigne que les fibres correspondant au territoire
douloureux. L’électrode est introduite à travers la joue et le
foramen ovale (voie de Hartel), puis poussée postérieurement
jusqu’au bord supérieur du rocher, sous contrôle radiologique et
brève anesthésie générale intraveineuse (propofol), de quelques
minutes. Dans cette localisation radiologique, l’extrémité de
l’électrode est en principe au niveau rétrogassérien, en l’occur-
rence le plexus triangulaire. C’est en effet à ce niveau que se
trouve la meilleure cible pour réaliser la thermolésion [9]. Le
repérage de la position de l’extrémité de l’électrode au niveau
des fibres correspondant à la zone-gâchette est fait par électros-
timulation. Dans notre procédure [10], un courant de 5 Hz (à
l’intensité-seuil de 0,2 ± 0,1 V) est utilisé pour provoquer non
seulement des paresthésies (perçues par le patient), mais aussi
des réponses musculaires (à type de réflexes trigéminofaciaux)
au niveau de la face, réponses observées par l’opérateur. Au
niveau du plexus triangulaire, les fibres du V3 (mandibulaires)
sont en position inférolatérale, celles du V2 (maxillaires)
intermédiaire et celles du V1 (ophtalmiques) supéromédiane. En
outre, la survenue de réponses masticatrices (directes) pour une
stimulation électrique à intensité faible (< 0,5 V) indiquerait
une électrode trop proche de la racine motrice. Une fois
l’électrode vérifiée en bonne place, la thermolésion est faite sous
brève anesthésie générale intraveineuse (généralement propo-
fol), mais suffisamment légère pour examiner le réflexe cornéen
durant les 30 à 60 secondes de la coagulation. Le critère
d’efficacité de la thermocoagulation est l’obtention d’une
analgésie à la piqûre sans perte complète de la sensibilité tactile
et altération de la sensibilité cornéenne, bien centrée sur la
zone-gâchette, et couvrant la totalité du territoire névralgique.
La revue de la littérature a été faite sur dix séries, totalisant
7 483 patients, suivis avec un recul de 3 à 26 ans en moyenne
selon les séries (moyenne 9 ans) [11-13]. Cette revue fait état
d’une sédation immédiate dans 94 % des cas en moyenne (de
81 % à 99 % selon les séries) et du maintien de l’efficacité à
long terme dans 60,4 % des cas (de 20 % à 93 % selon les
séries). La Figure 10 est donnée à titre illustratif. Les principaux
effets secondaires et complications neurologiques étaient les
suivants : hypœsthésie faciale (5 % à 98 % des cas selon les
séries) et déficit masticateur (4 % à 24 %) pour les premiers,
kératite (1 % à 8 %), et dysesthésies pénibles/anesthésie
douloureuse (0,8 % à 7 %) pour les secondes. La mortalité
rapportée est de 1 ‰, par effraction de la carotide.
Dans notre série de 2 800 patients opérés et suivis avec un
recul allant jusqu’à 28 ans pour les plus anciennement traités
(17 ans en moyenne) [12], le taux de récidives s’est élevé à 7 %.
Ce taux relativement faible a été obtenu au prix d’une hypœs-
thésie marquée du territoire névralgique dans la quasi-totalité
des cas. Cette hypœsthésie était gênante (avec dysesthésies)
dans 5 % des cas et s’accompagnait d’un syndrome d’anesthesia
dolorosa dans 3 % des cas.
Délicate à réaliser, la thermocoagulation rétrogassérienne,
lorsqu’elle est faite avec précision, permet une analgésie durable,
et de la seule zone douloureuse. Elle n’a pas de contre-
indication d’âge. Beaucoup de séries comportent nombre de
patients nonagénaires. Cette technique est très opérateur-
dépendante. Elle requiert un entraînement spécifique

Neurologie 5
17-023-A-85 ¶ Névralgie du trijumeau et neurochirurgie
1 V1
V2
V3
2 4
3 et donc de kératite. Elle a cependant l’inconvénient d’être suivie
5 d’un taux d’échecs ou de récidives plus important.
6 Le traitement névralgique du trijumeau par neurolyse au
7 névralgie du trijumeau par une injection seule de glycérol dans
Figure 5. Préparation anatomique de la voie trans-jugo-foraminale
ovale de Hartel, du côté droit. Sur ce spécimen anatomique, dont les
vaisseaux ont été injectés au latex coloré, on visualise le trajet de l’aiguille
percutanée, jusqu’au plexus triangulaire, à travers le foramen ovale (cliché
du docteur Alvernia, avec l’aimable autorisation de l’éditeur) [7]. 1. Pars
triangularis ; 2. trompe d’Eustache ; 3. artère carotide interne ; 4. foramen
ovale ; 5. artère maxillaire interne ; 6. ptérygoïde ; 7. canal de Sténon.
pour éviter effets secondaires indésirables et a fortiori complica-
tions et séquelles.
Compression par ballonnet percutané du ganglion
de Gasser
Cette technique mise au point par Mullan [14] consiste en une
compression du ganglion de Gasser dans le cavum de Meckel
par la voie percutanée de Hartel, sous anesthésie générale de
brève durée en raison de son caractère douloureux, et sous
contrôle radioscopique. Le premier temps consiste en l’intro-
duction d’un trocart de grand diamètre par le foramen ovale
jusqu’au niveau du cavum de Meckel. Par le trocart est intro-
duite une sonde de Fogarty n° 4 de telle sorte que seule
l’extrémité gonflable dépasse de l’aiguille d’environ 15 mm.
L’on injecte ensuite 1 ml d’un produit de contraste (iopamiron
par exemple) dans la sonde de Fogarty. L’effet en est contrôlé
sur les clichés radiographiques de profil, en particulier la
classique déformation en « poire » du ballon dont la queue
correspond au porus du cavum de Meckel vers la citerne de
l’angle pontocérébelleux. La durée préconisée de la microcom-
pression est de l’ordre de 1 minute, de façon à ce que le risque
de dysesthésies invalidantes soit minimal.
La revue de la littérature a été faite sur 10 séries et totalise
1 404 patients, suivis avec un recul de 1 à 6 ans en moyenne
selon les séries (avec une moyenne générale de 4 ans) [11, 15].
Cette revue fait état d’une sédation immédiate dans 96 % des
cas en moyenne (de 82 % à 100 % selon les séries) et du
maintien de l’efficacité à long terme dans 67 % des cas (de 54,5
à 91,3 % selon les séries). En ce qui concerne les effets secon-
daires et les complications neurologiques, il est noté une
hypœsthésie faciale dans 4 % à 77 % des cas, et surtout une
parésie masticatrice plus ou moins durable dans 50 % à 66 %
des cas selon les séries. La mortalité est d’environ 2 ‰, par
effraction de la carotide.
Dans notre série de 121 patients opérés et suivis avec un recul
moyen de 3, 4 ans [15], le taux de sédation immédiate s’est élevé
à 94,2 %. L’efficacité initiale s’est maintenue chez 58,7 % des
6 Neurologie
patients. Il ne s’est produit une hypœsthésie durable que dans
5,8 % des cas. La série n’a comporté aucune complication à type
de kératite ou d’anesthésie douloureuse.
Moins précise que la technique précédente et nécessitant une
anesthésie générale, la compression par ballon a l’avantage
d’exposer à un risque moindre d’anesthésie cornéenne durable
Injection de glycérol percutanée, dans la citerne
trigéminale
glycérol du ganglion de Gasser naquit d’une découverte fortuite.
Depuis les années 1950, Leksell et son équipe traitaient la
névralgie faciale par irradiation stéréotaxique du ganglion de
Gasser par un rayonnement gamma. Pour faciliter le repérage
radiologique de la cible était injecté, dans la citerne trigéminale,
un produit opaque dilué dans du glycérol. Il fut alors observé
que cette seule injection pouvait faire céder les crises doulou-
reuses paroxystiques. Aussi Hakanson proposa-t-il de traiter la
la citerne trigéminale [16] . La procédure est la suivante : le
malade est installé en position assise, tête fléchie. Un trocart est
introduit sous anesthésie locale dans le foramen ovale, puis
poussé sous contrôle radiographique jusque dans la citerne
trigéminale. Dès que l’extrémité du trocart est en place, ce qui
se traduit par une émission de liquide céphalorachidien, l’on
injecte du produit de contraste (métrizamide). Après cette
cisternographie, le produit de contraste est vidangé, puis du
glycérol est injecté par petites doses jusqu’à l’obtention d’une
hypœsthésie satisfaisante dans le territoire douloureux. La dose
totale de glycérol est en règle de 0,2-0,4 ml.
D’après la revue de la littérature, totalisant 1 310 cas, avec des
reculs de 1 à 10 ans (6,5 ans en moyenne), la neurolyse au
glycérol se soldait par une sédation immédiate de 42 % à 84 %
et un maintien de l’effet à long terme de 18 % à 59 % selon les
séries (38,5 en moyenne). Cela correspond à un taux global
d’échec/récidive de 61,5 % en moyenne [17]. Les principales
complications étaient les suivantes : diminution de la sensibilité
faciale avec dysesthésies : 30 %, kératites rebelles : 5 %, érup-
tions herpétiformes : 50 %.
Cette technique a l’avantage de ne pas être coûteuse, mais la
diffusion de glycérol aux espaces sous-arachnoïdiens ne pouvant
être aisément contrôlée, elle expose à des effets neurotoxiques
aléatoires.
Traitement radiochirurgical stéréotaxique
du trijumeau
Leksell fut le premier à avoir traité la névralgie du trijumeau
par des rayons gamma dirigés sur le ganglion de Gasser [18]. Les
difficultés de repérage de la cible, l’absence de consensus quant
aux doses à utiliser et le succès des autres traitements chirurgi-
caux firent que cette méthode resta longtemps anecdotique. Un
nouvel intérêt apparut au début des années 1999, lorsque la
résolution de l’IRM permit de localiser avec précision la racine
postérieure du trijumeau, et lorsqu’il apparut que la radiochi-
rurgie pouvait être utile en cas de récidive après traitements
traditionnels, au travers d’une étude multicentrique. Dans le
chapitre du rapport sur la « Neurochirurgie fonctionnelle dans
les syndromes d’hyperactivité des nerfs crâniens », chapitre
intitulé « Radiochirurgie dans le traitement de la névralgie
trigéminale : résultats à long terme et influence des nuances
techniques », Regis, analysant ses résultats personnels et ceux de
la littérature, donne les recommandations suivantes [19]. La dose
conseillée est une dose élevée (80 à 90 Gy) ; la cible conseillée
est rétrogassérienne, à un seul isocentre de 4 mm sur le trajet
citernal du nerf, à 7,5 mm de l’émergence du nerf du tronc
cérébral. La cible dans la trigeminal root entry zone (TREZ) est
déconseillée, car elle expose à beaucoup plus d’effets indésira-
bles et de complications sans obtenir une meilleure efficacité sur
la névralgie. Il est en effet conseillé de ne pas dépasser une dose
de 15 Gy au niveau du tronc cérébral. La procédure nécessite la
mise d’un cadre de stéréotaxie, mais elle se déroule sous simple
anesthésie locale. Un inconvénient de la radiochirurgie est
 Névralgie du trijumeau et neurochirurgie ¶ 17-023-A-85

2
A B C D

1
V1
3 4
5
V2
2 6 V3
E F G

H I J
Figure 6. Voies percutanées. Voie transjugoforaminale ovale de Hartel : repères cutanés (A), passage à travers la fosse ptérygomaxillaire et le foramen ovale
(B). Rapports anatomiques du trocart dans la joue : canal de Sténon (1, en C) et dans la fosse ptérygomaxillaire : artère maxillaire interne (2, en D). Traversée
du foramen ovale et placement de l’extrémité de l’électrode dans le plexus triangulaire (D). Neurolyse chimique au gycérol : schéma de l’injection dans la
citerne trigéminale (E) et contrôle radiographique par cisternographie iodée (H). Compression par ballonnet gonflable : schéma de la mise en place de la sonde
de Fogarty dans le cavum de Meckel (F) et contrôle radiographique du ballonnet en place (I). Thermorhizotomie rétrogassérienne : schéma de l’électrode en
place dans le plexus triangulaire selon la somatotopie des fibres (G) et contrôle radiographique (J). V1 : branche ophtalmique ; V2 : branche maxillaire ; V3 :
branche mandibulaire. 1. Ballon gonflé dans le cavum de Meckel ; 2. trocard inséré à travers le foramen ovale ; 3. pars major ; 4. racine trigéminale ; 5. ganglion
de Gasser ; 6. branche masticatrice (motrice).

de mal douloureux insupportable. Et cette méthode est deve-

nue, au cours des dernières années, relativement populaire du
fait de son caractère peu invasif.
La qualité des résultats est relativement différente d’une
publication à l’autre : de 21,8 % à 88,9 % après des reculs
moyens allant de 10 à 60 mois, un taux de récidives mentionné
de 0 % à 46 %, une hypœsthésie comme effet secondaire
néfaste de 0 % à 54 %, selon les séries. Ce manque d’homogé-
néité s’explique par la disparité des équipements radiochirurgi-
caux, celle des cibles, celle des doses, des reculs variables, et
aussi la façon d’évaluer les résultats selon les auteurs.
Dans la dernière évaluation de ses résultats [19, 20], l’équipe de
Marseille fait état d’un taux de guérison à 5 ans de 60 % et de
la présence d’une hypœsthésie à 5 ans de 17 %. Pour Régis et
al., la présence d’une hypœsthésie n’est pas nécessaire à
l’obtention d’un bon résultat antalgique. Pour d’autres, au
contraire, en particulier Pollock, de la Mayo Clinic, le degré de
sédation de la douleur et surtout sa durée au fil du temps est
corrélée à la présence d’une hypœsthésie postopératoire et, par
voie de conséquence, à un certain degré de dysesthésies
(p = 0,02) [21] (Fig. 11).

Figure 7. Représentation schématique d’un planning radiochirurgical. Décompression vasculaire microchirurgicale

Rond blanc : 90 Gy ; ligne jaune : 70 Gy ; ligne bleue : 35 Gy ; ligne verte :
12 Gy ; ligne rouge : limite antérolatérale du tronc cérébral, devant
recevoir < 12 Gy.
qu’elle demande généralement un délai de quelques mois avant
d’être efficace. Cela ne constitue pas un problème majeur pour
la plupart des patients, à l’exception de ceux affectés d’un état
L’intervention est fondée sur l’observation que, dans la
plupart des névralgies dites essentielles, il existe un conflit
vasculonerveux entre le nerf trijumeau et un vaisseau de
voisinage [3, 23-25]. Ce conflit peut être mis en évidence grâce à
l’imagerie actuelle [4, 5]. La compression vasculaire entraîne
généralement une compression-distorsion du nerf. En outre, les
pulsations du vaisseau provoquent des lésions chroniques de

Neurologie 7
17-023-A-85 ¶ Névralgie du trijumeau et neurochirurgie

3 2
1

A B

5
5

IV 4
V 6
VII-VIII

C D
Figure 8. Technique de la décompression vasculaire microchirurgicale (DVMC) pour un conflit vasculonerveux à partir de l’artère cérébelleuse supérieure (à
droite).
A. Abord microchirurgical rétromastoïdien « en trou de serrure ».
B. Ouverture de la dure-mère, avec lambeaux réclinés, l’un le long du sinus transverse (1), l’autre le long du sinus sigmoïde (2). L’écarteur est placé au-dessus
de l’hémisphère cérébelleux droit pour permettre une approche supracérébelleuse-infratentorielle du trijumeau. Cette approche évite les tractions sur le nerf
cochléovestibulaire (non visible, latéralement à droite). 3. Sinus pétreux supérieur.
C. Ouverture de l’arachnoïde le long du nerf trochléaire (IV), avec respect des veines pétreuses supérieures se draînant dans le sinus pétreux supérieur (3), de
façon à exposer complètement la racine trigéminale (V) depuis sa zone de pénétration dans le pont jusqu’au cavum de Meckel. La meilleure mesure de
prévention d’étirement excessif des nerfs VII et VIII est de ne pas ouvrir l’arachnoïde à leur niveau. Il existe un conflit vasculonerveux entre l’artère cérébelleuse
supérieure (4) et le trijumeau.
D. Après avoir détaché les artères du nerf, celles-ci sont transposées vers le haut le long de la tente du cervelet par deux lacettes de fibres de Téflon de 2 mm
de calibre (5), et maintenues à distance par une plaque de Téflon de 1 × 1 cm de côté (6), reposant sur la veine pétreuse, sans contact avec le nerf trijumeau.

démyélinisation focale des fibres nerveuses, qui peuvent être
observées sous microscope opératoire. Ces lésions généreraient
une hyperactivité des noyaux du système trigéminal, ce qui
expliquerait bien le caractère épileptiforme de cette névralgie, et
l’efficacité des seuls anticonvulsivants.
Les compressions sont situées dans 52,3 % des cas au niveau
de la zone d’entrée de la racine dans le tronc cérébral, dans
54,3 % au niveau de la portion cisternale de la racine, dans
9,8 % à la zone de sortie de la racine du porus du cavum de
Meckel (Fig. 8).
Le principe de l’intervention de décompression qui doit être
dénommée « de Gardner-Jannetta » [24, 25], qui est conservatrice,
consiste à libérer la racine du trijumeau de la compression
vasculaire par une séparation minutieuse du nerf et du vaisseau,
et à maintenir ce dernier à distance par une prothèse-écran
conçue à cet effet. Cette dernière ne doit pas être en contact
avec la racine pour ne pas entraîner de néocompression de cette
dernière [26, 27].
L’intervention, d’une durée de 3 heures environ, est faite sous
anesthésie générale. Elle consiste en une petite ouverture de
15 mm de diamètre en arrière de la mastoïde, un abord micro-
chirurgical du trijumeau à la partie supérieure de l’angle
pontocérébelleux, une séparation des éléments du conflit
vasculonerveux, un écartement du vaisseau conflictuel. Lorsqu’il
s’agit d’une artère, elle est maintenue à distance par un petit
écran de Téflon, si possible sans contact avec le nerf pour éviter
toute néocompression (Fig. 9). Lorsque le conflit est une veine,
celle-ci est coagulée puis sectionnée (Fig. 9).
La revue des grandes séries de la littérature (17 séries, totalisant
5 124 patients) fait apparaître des résultats à peu près similaires
entre les séries [11, 28]. Dans 80 % à 98 % des cas (91,8 % en
moyenne), il existait une sédation immédiate de la névralgie. Un
effet complet, sans médicaments, persistait dans 62 % à 89 % des
cas (76,6 % en moyenne) au terme du suivi (5 à 11 ans selon les
séries, 7 ans en moyenne). Quatre de ces séries comportaient une
étude avec courbe de Kaplan-Meier [29-32]. Dans la plus large, celle
de Barker et al. (c’est-à-dire celle de Jannetta), comportant 1 185
patients suivis jusqu’à 20 ans pour les plus anciennement opérés,
80 % avaient un excellent résultat immédiat (pas de douleur, pas
de traitement médicamenteux) et 70 % à 10 ans (Fig. 12). Dans

8 Neurologie
 Névralgie du trijumeau et neurochirurgie ¶ 17-023-A-85

2 2

2
1
1 3

1
4
3

2
3

A B C

2
1

5 1

D E F

G H I
Figure 9. Décompression vasculaire microchirurgicale. Vues opératoires.
A à C. Compression vasculaire par l’artère cérébelleuse supérieure (SCA), à gauche. La SCA (3) exerce un conflit antérosupérieur sur le trijumeau (1) au niveau
de sa zone d’entrée dans le pont (A). La SCA est disséquée, détachée du nerf (B), puis maintenue à distance en situation supérieure le long et au-dessous de
la tente du cervelet par une lame de Téflon (4) (C). Noter que le groupe des veines pétreuses supérieures (2) a été conservé.
D à F. Compression vasculaire par l’artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA), à gauche. L’AICA (5) est en conflit postéro-inférieur avec la racine trigéminale
(1) (D). La boucle est détachée du nerf et transposée en arrière (E), puis est maintenue à distance en l’attachant par une lacette de Téflon à la veine pétreuse
supérieure (2) qui a été conservée (F).
G à I. Compression d’origine veineuse (veine pontique transverse inférieure), à droite. La veine (6) marque une empreinte sur la face inférieure de la racine (1)
à sa sortie du cavum de Meckel (G). La flèche désigne une empreinte grise, laquelle correspond à une zone de démyélinisation sous l’effet de la compression
vasculaire exercée par la veine (H). La veine conflictuelle a été coagulée, puis éliminée (I).

Neurologie 9
17-023-A-85 ¶ Névralgie du trijumeau et neurochirurgie

100 * Temps de suivi : 68,1 mois 1,0

90
0,8

Probabilité de succès
80

70 0,6
Pourcentage

60

50 0,4

40
0,2 Bons ou excellents résultats
30 Excellents résultats
20 0,0
0 5 10 15 20
10
Années après la première opération
0
12 36 60 120 180 240 300 Figure 12. Résultats à long terme de la décompression vasculaire
microchirurgicale (DVMC) (série de Jannetta). Courbe de Kaplan-Meier
Temps (mois) des résultats satisfaisants après DVMC, sur 20 ans de suivi, dans la série de
Figure 10. Résultats à long terme de la thermorhizotomie. À titre Jannetta, publiée par Barker et al. [29]. Le taux de guérisons était de 70 %
illustratif, courbe de Kaplan-Meier des patients sans récidive, après (une à 10 ans de suivi. Noter la stabilité de la courbe au fil du temps, à long
seule) thermocoagulation, dans la série de 1 216 patients de Kanpolat et terme.
al. [13]. Bien que le taux initial de sédations complètes fût de 97,6 %, ce
taux diminua à 43 % à 25 ans d’évolution postopératoire.

Taux de guérisons complètes (%) 1,0

100
0,8
90
Sédation complète de la douleur sans

80 0,6
prise de médicaments (%)

70
0,4
60

50
0,2
40

30
20
10
0 microchirurgicale (DVMC) (série personnelle ; résultats globaux). Courbe
0 12 24 36
Temps après chirurgie (mois)
Figure 11. Résultats à long terme de la radiochirurgie stéréotaxique. À
titre illustratif, courbe de Kaplan-Meier à partir d’une étude récente faite à
la Mayo-Clinic [22]. Le maintien d’un effet favorable sur la névralgie était
de 54 % à 5 ans.
notre série [32, 33] , les courbes Kaplan-Meier montrent une
probabilité de guérison à 1 an de 81,2 % et à 15 ans de 73,4 %
(Fig. 13 à 15). Les taux de mortalité rapportés étaient de 0 % à
1,2 % selon les séries, 0,3 % dont la nôtre [32, 33]. La cause en
était généralement un infarctus hémorragique de la fosse
cérébrale postérieure, lié aux spasmes produits par les manipu-
lations vasculaires. Ceux-ci peuvent être grandement réduits par
l’application locale de gouttelettes de papavérine en solution à
1/10e. Dans les séries rapportées, les complications neurologi-
ques permanentes les plus fréquentes étaient les suivantes :
perturbation de l’audition et/ou de l’équilibre (de 0,8 % à 4,5 %,
1,5 % dans notre série), paralysie faciale (de 0 % à 1 %, 0,4 %
dans notre série), diplopie par paralysie trochléaire (de 0,5 % à
1 %, 0,5 % dans notre série), hypœsthésie faciale avec dysesthé-
sies (de 2 % à 10 %, 4 %, légères, dans notre série). La compli-
cation la plus fréquente était la fuite de liquide cérébrospinal
(LCS) (de 2 % à 17 %), 2 % dans notre série depuis que nous
apposons systématiquement une plastie de fascia lata et de
graisse sur la suture durale au niveau de la craniotomie.
0,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Suivi (années)
Figure 13. Résultats à long terme de la décompression vasculaire
48 60 de Kaplan-Meier des patients avec guérison complète (= pas de douleur,
pas de médicaments), jusqu’à 15 ans de suivi après DVMC, dans la série de
Sindou et al. [28, 33]. Le taux de guérisons était de 73 % à 15 ans.
Conservatrice, la décompression vasculaire microchirurgicale
n’entraîne que très rarement une atteinte sévère du trijumeau,
aboutissant à une anesthésie douloureuse (aucune dans notre
série). La méthode traite la cause de la névralgie. Ses résultats à
long terme sont durables et stables dans la plupart des cas.
■ Indications chirurgicales
Décision de chirurgie
Pour la plupart des chirurgiens, les critères d’indication
chirurgicale sont les suivants :
• névralgie trigéminale dont le caractère essentiel a été vérifié
par l’imagerie spéciale. Dans les formes atypiques, la nature
névralgique doit être authentifiée par le fait que les antalgi-
ques de type anticonvulsivants ont été efficaces au moins
temporairement, au moins au début (+++). Selon nous, celui
qui constitue le meilleur test diagnostique est la carbamazé-
pine. En cas d’allergie ou d’intolérance, à défaut de pouvoir
l’utiliser sur une durée suffisante pour juger de son efficacité,
l’un des autres peut y suppléer ;

10 Neurologie
 Névralgie du trijumeau et neurochirurgie ¶ 17-023-A-85

que le traitement entraîne. La chirurgie est maintenant

100 suffisamment efficace pour qu’il ne soit plus justifié de
90 prolonger exagérément un traitement médicamenteux devenu
peu efficace malgré l’augmentation des doses, et/ou asthé-
80 niant, retentissant sur la qualité de vie du patient.

70 Choix de la technique chirurgicale

Taux de guérisons

60 Malgré et peut-être aussi du fait de la richesse de l’arsenal

chirurgical, le choix du traitement neurochirurgical reste encore
50 controversé. Avant d’aborder l’arbre décisionnel que nous
proposons (Fig. 16), il est important de prendre en considéra-
40
tion les préliminaires suivants.
30 Le recul est désormais suffisant pour juger de l’efficacité à
long terme de la décompression vasculaire. Trois publications
20 Névralgie typique 73 %
rapportent la courbe actuarielle des résultats à plus de 10 ans [11,
Névralgie atypique 74 % 29, 32] ; le pourcentage de guérison y est de 78,2 % à 10 ans et
10
reste à peu près stable ensuite.
0 L’étude des résultats obtenus par les techniques « lésionnel-
2 4 6 8 10 12 14 16 les », c’est-à-dire par l’interruption des fibres radiculaires du
Suivi (années) trijumeau, montre qu’il existe une proportionnalité nette entre
la durée d’efficacité de cette chirurgie et le degré d’hypœsthésie
Figure 14. Résultats à long terme de la décompression vasculaire
laissée par l’intervention et cela, quelle que soit la modalité
microchirurgicale (DVMC) (série personnelle ; résultats selon la présenta-
technique utilisée [11]. Comme pour les techniques percutanées
tion typique versus atypique). Courbe de Kaplan-Meier à 15 ans de recul
lésionnelles, les études à long terme montrent que les effets
des patients guéris par DVMC, en fonction de la présentation « typique »
antalgiques obtenus par la radiochirurgie sont d’autant
et « atypique » de la névralgie trigéminale. La présence de manifestations
meilleurs que la radiolésion a entraîné une hypœsthésie [21].
atypiques, comme un fond douloureux permanent associé aux douleurs
Cependant, pour certains auteurs [19, 20] il n’est pas nécessaire
paroxystiques, ne pénalise pas le résultat de la DVMC. La composante
que cette hypœsthésie soit importante, voire présente, pour
douloureuse permanente ainsi que les éventuels phénomènes vasomo-
qu’il y ait un effet antalgique.
teurs, étaient aussi quasi constamment favorablement influencés, en
En ce qui concerne le degré d’hypœsthésie, garant de l’effet
même temps que les accès paroxystiques disparaissaient [32]. Les deux
à long terme des méthodes lésionnelles, plusieurs options
courbes sont quasi similaires : 72,74 % et 74,40 %, respectivement (p
peuvent être envisagées. L’obtention d’un effet antalgique
= 0,98).
durable peut être privilégiée, mais cela ne peut être qu’au prix
d’une hypœsthésie nette. Cette hypœsthésie est toujours
responsable d’un inconfort, parfois d’une gêne fonctionnelle.
100 Dans certains cas, heureusement peu fréquents, il peut s’y
ajouter un syndrome d’anesthésie douloureuse. À l’inverse, le
90 choix d’éviter une hypœsthésie s’associe inévitablement à un
taux de récidives nettement plus élevé. Le choix entre les deux
80 options est guidé par la préférence du chirurgien et surtout celle
70 du patient, dûment éclairé. Ce choix peut être formulé dans le
Taux de guérisons

document d’information au patient.

60 Entre thermorhizotomie, compression par ballon, injection de
glycérol, ou encore radiochirurgie, le choix est fonction de
50 l’expérience de l’équipe chirurgicale.
40 L’arbre décisionnel proposé par les auteurs est lié à la nature
de la névralgie et aux conditions du patient (Fig. 16). En
30 Âge au moment de la chirurgie pratique, il existe plusieurs types de situations concrètes :
> 70 ans 71 % • la première est représentée par les patients en bon état général,
20
50-70 ans 76 % leur permettant de supporter une anesthésie générale de
10 < 50 ans 65 % 3 heures environ. Dans les centres qui peuvent avoir recours
aux différentes variétés de techniques chirurgicales, le
0 consensus est généralement le suivant : décompression
0 2 4 6 8 10 12 14 16 vasculaire microchirurgicale en première option. Si la décom-
Suivi (années) pression vasculaire ne paraît pas souhaitable ou si elle n’est
pas investie favorablement par le patient, une méthode
Figure 15. Résultats à long terme de la décompression vasculaire
d’interruption percutanée ou la radiochirurgie stéréotaxique
microchirurgicale (DVMC) (série personnelle ; résultats selon l’âge).
peuvent être indiquées, en sachant qu’un effet de longue
Courbe de Kaplan-Meier à 15 ans de recul, en fonction de leur âge à la
durée est corrélé à un certain degré d’hypœsthésie. La place
date de la chirurgie (inférieur à 50 ans, entre 50 ans et 70 ans, supérieur à
de la radiochirurgie est encore difficile à préciser, les résultats
70 ans). Le résultat était d’autant meilleur que l’âge était élevé. La
étant assez différents selon les publications. Une étude
différence statistique n’était pas statistiquement significative (p = 0,09).
extrêmement récente, prospective, comparant les résultats de
Cependant, elle peut être considérée comme à tendance significative [33].
la radiochirurgie stéréotaxique (RS) avec ceux de la décom-
Ces résultats sont en faveur de considérer la DVMC comme première
pression vasculaire microchirurgicale fait état d’un taux de
option, y compris chez les gens âgés, si leur état général permet une
succès à 4 ans de 54 % pour la RS, versus 77 % pour la
intervention ouverte [33].
DVMC (p = 0,003) [22] ;
• la deuxième situation est celle des patients âgés et/ou en état
• durée d’évolution suffisante pour être assuré qu’il s’agit d’une général précaire, ou chez lesquels la névralgie du trijumeau
névralgie invalidante ; est secondaire à une maladie démyélinisante. Une méthode
• échec du traitement médicamenteux bien conduit et/ou percutanée est préférable. Le choix de la variété technique est
intolérance à celui-ci. Nous considérons comme intolérance, affaire d’école. Quelle que soit la technique choisie, la durée
non seulement les complications et les effets secondaires d’efficacité sera proportionnelle au degré d’hypœsthésie
néfastes ayant conduit à arrêter le (ou les) médicaments(s) en séquellaire, avec ses conséquences. La radiochirurgie est une
cause, mais aussi l’asthénie et le ralentissement intellectuel alternative aux méthodes percutanées ;

Neurologie 11
17-023-A-85 ¶ Névralgie du trijumeau et neurochirurgie

Traitement médical (carbamazépine ±

autres anticonvulsivants) suivi par un neurologue

+ –

Inefficace et/ou mal supporté (complications)

(y compris effets secondaires : asthénie,
ralentissement intellectuel, etc.)

Traitement neurochirurgical

Sujet en bon état général et Sujet très âgé/mauvais état et/ou

compression vasculaire à l'imagerie pas de compression vasculaire

DVMC Techniques percutanées Techniques percutanées

ou ou
radiochirurgie radiochirurgie

+ –

+ – – +

Redonner
le traitement
médicamenteux Hypoesthésie Pas
douloureuse d’hypoesthésie

+ –
Refaire
Traitement médical
techniques percutanées