AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU TERRITOIRE POUR UN MINEUR

Je soussigné Monsieur …………………………………………………… (ou Madame)

(Nom, prénom), né le …….……………………………………(Date) à
…………………………………………….. (Lieu de naissance), agissant en qualité de
…………………………….. (préciser : père, mère, parent exerçant le droit de garde,
tuteur) autorise le mineur suivant :

- ……………………………………………………………………… (Nom, prénom et

date de naissance du mineur)

à se rendre dans le pays suivant :

- …………………………………………………………………………….. (Pays de
destination, et éventuellement pays de transit)

dans le cadre de ………………………………………………………………… (préciser

les circonstances du voyage : scolaire, touristique, linguistique, familial…) et pour
une durée de ……………………………. (Nombre) mois (ou semaines).

Je déclare sur l’honneur avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard du

mineur considéré (ou être investi du droit de garde ou de la tutelle à l’égard du
mineur considéré).

Fait le …………………………….. (Date) à ……………………. (Ville)

Nom

Signature