apgis Institution

de prévoyance

Une fois éditée, découpez la carte en suivant la ligne noire de pointillés puis pliez-la en 2 en suivant la ligne grise de
pointillés.

Au lancement de l’impression, ne tenez pas compte du message ‘les marges sont définies en dehors de la zone
d’impression’ si celui-ci apparait à l’écran.

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20 61 75 94 10 71 71 75 94 10

89 31 29 55 10

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Période de validité:
ATTESTATION DE TIERS PAYANT
01/01/2022 au 31/12/2022
Apgis
DROITS EN LIGNE OUVERTS - IDB
12 Rue Massue - 94684 Vincennes cedex

N° AMC : 93800019 Assuré Social : DEBBOUZA NOURIA

Typ conv : Voir colonnes, CSR : N° INSEE : 2 65 10 78 419 027 20
R Code GR : 01 771 N° contrat : 80/00655/AN0
N° adhérent : 00182249
Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant
Nom Prénom PHAR* MED* SVIL* CSTE* TRAN* DESO* DEPR DEOR OPAU HOSP EXTE*
Date de naissance Rang Typ conv SP SP SP SP SP SP OC OC OC SP SP

DEBBOUZA NOURIA 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC 100%

11/10/1965 1 (1) (1) (1) (1)

DEBBOUZA MOHAMED 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC 100%

14/11/2006 1 (1) (1) (1) (1)

*Règle de calcul 02A : Mt RC = % TR-MRO Important :

(1) Demande de prise en charge nécessaire Seules les dépenses avec la
mention SP sont prises en
charge par SP santé.
 apgis Institution
de prévoyance

Une fois éditée, découpez la carte en suivant la ligne noire de pointillés puis pliez-la en 2 en suivant la ligne grise de
pointillés.

Au lancement de l’impression, ne tenez pas compte du message ‘les marges sont définies en dehors de la zone
d’impression’ si celui-ci apparait à l’écran.

% - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

20 61 75 94 10 71 71 75 94 10

89 31 29 55 10

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Période de validité:
ATTESTATION DE TIERS PAYANT
01/01/2022 au 31/12/2022
Apgis
DROITS EN LIGNE OUVERTS - IDB
12 Rue Massue - 94684 Vincennes cedex

N° AMC : 93800019 Assuré Social : DEBBOUZA ABDELKADER

Typ conv : Voir colonnes, CSR : N° INSEE : 1 63 05 99 352 969 07
R Code GR : 01 771 N° contrat : 80/00655/AN0
N° adhérent : 00182246
Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant
Nom Prénom PHAR* MED* SVIL* CSTE* TRAN* DESO* DEPR DEOR OPAU HOSP EXTE*
Date de naissance Rang Typ conv SP SP SP SP SP SP OC OC OC SP SP

DEBBOUZA ABDELKADER 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC 100%

19/05/1963 1 (1) (1) (1) (1)

*Règle de calcul 02A : Mt RC = % TR-MRO Important :

(1) Demande de prise en charge nécessaire Seules les dépenses avec la
mention SP sont prises en
charge par SP santé.