Comission Clair

Rapport et recommandations
LES SOLUTIONS
MERGENTES
Rapport et recommandations
LES SOLUTIONS
MERGENTES
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ou par la poste : Ministre de la Sant et des Services sociaux Direction des communications 1075, chemin Sainte-Foy, 16e tage Qubec (Qubec) G1S 2M1
Note : Le genre masculin utilis dans ce document dsigne aussi bien les femmes que les hommes.
Dpt lgal Bibliothque nationale du Qubec, 2000 Bibliothque nationale du Canada, 2000 ISBN 2-550-36958-0
Gouvernement du Qubec
Toute reproduction totale ou partielle de ce document est autorise, condition que la source soit mentionne.
Le 18 dcembre 2000 Madame Pauline Marois Ministre dtat la Sant et aux Services sociaux Gouvernement du Qubec
Madame la Ministre, Il nous fait plaisir titre de membres de la Commission dtude sur les services de sant et les services sociaux de vous transmettre notre rapport. Conformment au mandat que nous a confi le gouvernement du Qubec le 15 juin dernier, nous vous soumettons les recommandations et propositions qui se dgagent de nos travaux. Ce rapport prsente galement les faits saillants des diverses consultations ralises auprs de la population, des experts et des organisations reprsentatives du rseau. Nous vous remercions de la confiance que vous nous avez tmoigne en nous accordant ce mandat. Veuillez agrer, Madame la Ministre, lexpression de nos meilleurs sentiments.
Michel Clair Prsident
Lonard Aucoin Commissaire
Howard Bergman Commissaire
Rosette Ct Commissaire
Pierre Ippersiel Commissaire
John LeBoutillier Commissaire
Grard A. Limoges Commissaire
Hlne Rajotte Commissaire
Vicky Trpanier Commissaire
Ren Rouleau Secrtaire gnral
Table des matires abrge
Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .i Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ii PARTIE I ANALYSE ET RECOMMANDATIONS Chapitre 1 Une vision pour la prochaine dcennie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 1.1 Les finalits du systme : prvenir, gurir, soigner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 1.2 Face aux dfis : grer les transitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 1.3 Une gestion proactive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Chapitre 2 Lorganisation des services : passer laction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 2.1 Nos constats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 2.2 Les principes directeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 2.3 Nos recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Annexe 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Chapitre 3 Les ressources humaines : dvelopper les comptences, raviver la fiert 3.1 Nos constats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Les principes directeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Nos recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chapitre 4 Le financement public : la performance au service de la solidarit 4.1 Nos constats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Les principes directeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Nos recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Annexe 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 . . . .112 . . . .117 . . . .118
. . . . . . . . .133 . . . . . . . . .134 . . . . . . . . .138 . . . . . . . . .139 . . . . . . . . .196 . . . . . .199 . . . . . .200 . . . . . .201 . . . . . .203 . . . . . .234
Chapitre 5 La gouverne : clarifier les rles, renforcer limputabilit des dirigeants 5.1 Nos constats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Les principes directeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Nos recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Annexe 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238 LISTE DES 36 RECOMMANDATIONS ET 59 PROPOSITIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S.I PARTIE II SYNTHSE DES CONSULTATIONS Chapitre 1 Laudition des groupes nationaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241 Chapitre 2 Les consultations auprs de la population et des groupes dans chaque rgion du Qubec . . . . . . . . . . . . . . . .265
Chapitre 3 Le vox populi et le sondage auprs de la population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .297 Chapitre 4 Les forums dexperts ---Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401 Liste des sigles et acronymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402 Liste des figures, tableaux et graphiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403 Table des matires dtaille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321
A VA N T- P R O P O S
La Commission dtude sur les services de sant et les services sociaux a t cre le 15 juin 2000. Son mandat consistait tenir un dbat public sur les enjeux auxquels fait face le systme de sant et de services sociaux et proposer des avenues de solution pour lavenir. Pour ce faire, elle a recueilli le point de vue de la population, des partenaires du rseau, des organisations reprsentatives et des experts, principalement sur les deux thmes relatifs son mandat : le financement et lorganisation des services. Ce rapport contient deux parties et une annexe. La premire partie, regroupe sous 5 chapitres, prsente les recommandations et les propositions de la Commission. La seconde, rend compte des faits saillants des consultations effectues auprs des citoyens, des spcialistes et des groupes. Lannexe rassemble les rsums des mmoires prsents par les groupes nationaux. Tout au long de leurs travaux, les membres de la Commission ont cherch couvrir, partir dune grille danalyse large spectre, lensemble des problmatiques. Toutefois, ils sont conscients que certaines clientles ou thmatiques nont pu tre traites leur mrite, compte tenu du temps limit et des choix faits par la Commission. Les commissaires tiennent remercier tous ceux qui ont particip aux consultations organises partout au Qubec; dautant plus que celles-ci se sont droules sur une priode trs courte. Ils ont t impressionns par le niveau des rflexions, la qualit des interventions et la volont ferme de tous les acteurs de contribuer lamlioration de nos services sociaux et de sant. Ils veulent galement remercier les nombreux collaborateurs qui ont rpondu leurs demandes avec autant denthousiasme.
Introduction
INTRODUCTION
Les dfis des temps modernes sont innombrables pour lhumanit. Souvent dapparence insurmontables dans les pays pauvres, souvent exaltants dans les pays dvelopps. Lamlioration de la sant du monde est un de ces dfis qui se pose partout : dans tous les pays, toutes les villes, les campagnes et les villages de la plante. Prvenir, gurir, soigner ! La sant pour tous ! Sans discrimination ! Une utopie autant quun objectif essentiel, fondement de la solidarit humaine. Les pays dvelopps ont depuis longtemps chapp au fatalisme des pidmies et de la maladie. Les sciences de la sant y ont connu un essor fulgurant. La force de la connaissance et celle des moyens conomiques se sont allies pour repousser toujours plus loin les frontires de la vulnrabilit humaine. Les pouvoirs publics sont passs de lhygine publique au dploiement de systmes de sant trs labors devenus la plus grande organisation civile dans tous les pays dvelopps. Les citoyens prennent de plus en plus le contrle de leur sant et veulent vivre mieux, le plus longtemps possible. Au cours des 50 dernires annes, la grande majorit des pays dvelopps se sont donn des systmes de sant et de services sociaux dont le financement public est prpondrant. Une seule exception demeure : les tats-Unis dAmrique. peu prs toutes les autres socits ont choisi, avec diverses variantes, de mutualiser le risque de la maladie par le biais dun financement public. Les valeurs humaines sur lesquelles sappuient tous ces systmes de soins de sant sont les mmes partout : la solidarit, lquit et la compassion. Le profil de ces systmes peut varier mais leurs assises sont les mmes.
DES DFIS UNIVERSELS
Les problmes et les dfis qui assaillent les fondements de ces systmes sont, eux aussi, semblables partout. Quelle est la finalit du systme ? Y a-t-il une limite aux ressources que la socit peut y investir ? Comment faire des choix ? Comment maximiser les avantages, pour la socit et les individus, de largent disponible ? Comment prserver les valeurs qui forment lassise de tout cet difice socital ? Les sources de toutes ces questions ne sont pas uniques, mais lune se dgage assez nettement. Elle se situe la jonction de lvolution fulgurante de la connaissance et de
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la possibilit, limite, doffrir tous, tous les moyens disponibles que permet la science. Une sorte de rupture ou de confrontation est en vue : loffre de la science est telle quelle pousse leur limite les valeurs de solidarit et dquit. En dautres mots, la multiplication des possibilits dinterventions, de plus en plus coteuses, est confronte aux limites de la volont ou de la capacit financire de la collectivit. Accepter que les ressources de toute socit ont des limites conduit la ncessit de chercher les meilleurs rsultats et donc faire des choix tous les niveaux dun systme de sant. Jusqu maintenant, aucune socit na encore trouv lquilibre parfait entre lobligation de faire des choix et de performer dune part, et celle, dautre part, dassurer un accs quitable tous les services de sant possibles. Toutes cherchent leur voie. Ces dfis ne sont pas que fondamentaux, ils sont aussi dordre structurel, organisationnel, managrial et financier. Au cours des 15 dernires annes, la plupart des pays dvelopps ont entrepris de revoir la gouverne de leur systme, tous en volution rapide. De la Sude la Nouvelle-Zlande, de la Hongrie au Royaume-Uni, la remise en question de lorganisation des services est, pour ainsi dire, universelle. Dans cet effort dadaptation, lchelle de la plante, chacun profite de lexprience des autres. Lvolution de ces normes ensembles de services en mutation prsente aussi des enjeux managriaux sans prcdent, la base comme au sommet. Le niveau de financement aussi bien que les sources et les modes dallocation des ressources sont partout rviss et adapts dans un mme souci de cohrence avec les objectifs de sant et de bien-tre de la population dune part, et de comptitivit globale de la nation, dautre part. Le Qubec ne fait donc pas face un dfi singulier. Il est particulier notre contexte mais universel dans sa dfinition.
L E M A N D AT D E L A C O M M I S S I O N
Le mandat de la Commission portait sur lorganisation et le financement des services de sant et des services sociaux. Nous devions, cet gard, solliciter des experts nationaux et internationaux, mener des consultations auprs de groupes dintrt et de la
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Introduction
population, notamment dans les rgions, et finalement soumettre des recommandations au gouvernement. Nous avons situ ce mandat dans un contexte de rflexion dabord qubcois, puis canadien et international. Nous lavons interprt pour lessentiel comme une occasion de proposer des moyens permettant de protger, dadapter et damliorer notre systme. Toutes nos rflexions, nos dbats, de mme que les nombreuses propositions que nous avons examines, avaient la mme finalit, de manire explicite ou implicite : assurer la prennit et ladaptation continue de notre systme aux ralits contemporaines, dans lintrt de tous et chacun. Cest le sens de notre rapport. Nous avons fait de notre mieux, avec un temps limit et des moyens modestes, pour aller au cur des enjeux, sans tabou, ni idologie. Nous avons sollicit et obtenu la confiance de tous et bnfici aussi de la gnrosit de chacun. Nous avons beaucoup cout, discut, consult en vue de rechercher dans lintelligence, louverture desprit et la volont des acteurs eux-mmes, une vision davenir pour nos services de sant et nos services sociaux laquelle pourrait adhrer lensemble du Qubec. Nous esprons que plusieurs se retrouveront dans ce que nous avons voulu dessiner et proposer comme autant de solutions mergentes, avec des racines encore jeunes, mais bien qubcoises, et inscrites dans une analyse universelle et contemporaine. Nous souhaitons aussi que les porteurs davenir que nous avons rencontrs partout au Qubec et qui nous ont clairs prendront le flambeau avec dtermination. Ce sont eux qui permettront de pousser plus loin un modle qubcois original et adapt aux diversits rgionales et culturelles.
FAIRE DES CHOIX ET PERFORMER
Nous voulons exprimer clairement tous nos concitoyens les messages essentiels que nous ont inspir nos travaux et qui sont la base de notre rapport. Le Qubec a un systme de sant et de services sociaux trs labor auquel la grande majorit des citoyens sont trs attachs et dont nous avons raison dtre fiers. Ce systme fait toutefois face des difficults majeures quil serait dangereux de sous-estimer ou de laisser perdurer. Celles-ci sont dabord organisationnelles et concernent autant les gouvernants, les gestionnaires, les professionnels et les employs que les usagers. Les citoyens doivent se proccuper avec autant de lucidit que de sensibilit de lavenir de leur
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systme en se rappelant que tout ce quon lui demande ne vient finalement que deux. Pour assurer la prennit de notre systme, il faut dabord accepter que les ressources que la socit qubcoise, comme toutes les autres, peut consacrer la sant et aux services sociaux, sont limites. Cette acceptation conduit deux obligations indniables et indissociables : faire des choix et performer. Faire des choix : voil un devoir quon ne saurait rcuser. Dirigeants politiques, administrateurs, professionnels de la sant, citoyens, nous tions tous convaincus que la solidarit la base des systmes financs publiquement nous mettrait labri de choisir. Pourtant, il faut choisir. Les dirigeants doivent choisir le niveau limite des ressources financires, choisir les services, les technologies mdicales et les mdicaments assurs. Les administrateurs et les cliniciens doivent galement faire des choix, sinon accepter le choix des autres. Enfin, chaque citoyen doit choisir entre la solidarit, lquit et le risque du chacun pour soi. Une chose est claire : le laisser-porter et labsence de choix clairs, structurs, partags, conduisent tout droit larbitraire dans laccs aux services et leffondrement de lassise mme du systme, cest--dire des valeurs de solidarit et dquit. Ce nest pas par hasard si lOrganisation mondiale de la sant, en juin 2000, lanait le mot rationnement pour dsigner cette responsabilit de la gouverne nationale de tout pays de veiller ce que leurs ressources dont le montant est limit soient affectes des domaines considrs hautement prioritaires . Lobligation de performer est galement exigeante et non moins essentielle. Performer, ce nest pas une opration comptable. Cela signifie plutt quavec des ressources limites, la solidarit et lquit nont de sens que si lon accomplit le maximum avec largent disponible. En consquence, lorganisation des services doit tre conue pour actualiser avec efficacit et efficience les choix susmentionns. Performer exige de plus, lobligation de mesurer les rsultats obtenus, sur la base dindicateurs fiables, tant cliniques quadministratifs et financiers. Pour cela, il faudra des systmes dinformation appropris, mais surtout une culture de lexcellence qui ne craint pas les comparaisons canadiennes et internationales mais qui, bien plutt, les recherche.
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Organisation mondiale de la sant, Rapport sur la sant dans le monde 2000 : pour un systme de sant plus performant, Genve, 2000.
Introduction
LES SOLUTIONS MERGENTES
Nous proposons de faire face ces deux obligations choisir et performer avec une nouvelle vision davenir plutt quavec la nostalgie des anciens paradigmes. Nous proposons tous les acteurs une sorte de big bang dans les ides et la manire de voir, au-del des trop nombreuses ornires et illres que nous avons progressivement dveloppes. Nous savons quil faudra plusieurs annes deffort pour implanter graduellement la vision propose. Miser sur les quipes les plus volontaires, les plus prtes mettre en uvre la nouvelle approche, quelles prconisent dj, voil la stratgie que nous privilgions. Il faudra donc conserver constamment un quilibre entre la volont davancer et le souci de ne brusquer inutilement personne en dployant cette nouvelle manire de voir. Cela ncessitera une continuit et une stabilit tant dans les orientations que chez les dirigeants. Nos propositions les plus importantes touchent lorganisation des services. Nous avons voulu dpasser les clichs : le citoyen au centre du systme , largent suit le client , briser les silos pour proposer des modles concrets de rorganisation des services, plus particulirement de la 1re ligne sociale et mdicale et des dfis pour les services spcialiss pour la jeunesse ainsi que pour les tablissements hospitaliers de tous les niveaux. Ces modles sinspirent des meilleures initiatives et propositions dici mais se situent aussi dans le courant des meilleures pratiques internationales. Nous sommes profondment convaincus que ces solutions en mergence sont prfrables au statu quo. Quil sagisse des Groupes de mdecine familiale, des rseaux de services intgrs, notamment pour les personnes ges en perte dautonomie, des services homognes dans tous les CLSC, en particulier pour les jeunes, des hpitaux locaux, rgionaux et suprargionaux possdant des mandats clairs, relis entre eux par des corridors de services et des services mdicaux hirarchiss, voil autant de propositions qui se dgagent de nos consultations.
UNE GESTION PROACTIVE
Maintenant, un nouveau leitmotiv devrait rapidement simposer tout le rseau : dcider, agir, valuer, ajuster. Cest cela qui fera la diffrence entre un rseau qui tourne en rond, avec de rares projets pilotes, quon oublie finalement, et un rseau qui implante graduellement une nouvelle organisation de services.
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Nous souhaitons vivement que lesprit, autant que le contenu de nos propositions, ax sur la reconnaissance de limportance de ressources humaines comptentes, motives et valorises par un travail sur lequel elles auront plus demprise dpassera le stade des vux pieux. Cela est valable pour tous : employs de soutien, infirmires, mdecins, travailleurs sociaux et autres professionnels. Ce que lon constate, cest que la culture du statu quo ne protge que les irritants du fonctionnement actuel. Nous croyons que la gestion est une fonction essentielle qui a t trop longtemps dvalorise dans le fonctionnement des services sociaux et de sant. Il faut rinjecter de fortes doses de management dans le systme. Aucune organisation ne peut survivre et se dvelopper sans chefs comptents, motivs par latteinte de rsultats et disposant de marges de manuvre suffisantes.
LE FINANCEMENT
Le financement de notre systme est un enjeu fondamental cause de la vulnrabilit de son assise fiscale, dans un monde de concurrence froce o le Qubec ne dicte pas les rgles. Nous faisons nanmoins le pari de maintenir une forte prpondrance fiscale au financement public de nos services. Cela exigera une grande discipline de tous les acteurs et une ouverture dautres formes de mutualisation du risque pour viter des oprations de dlestage quil faut considrer comme prvisibles en cas de difficults conomiques ou dimprvoyance sociale. Le choix des services assurs, lallocation des ressources aux rgions et aux tablissements, les modes de rmunration et de paiement des acteurs seront les cls de vote pour sortir de lancienne budgtisation, sans objectifs mesurables, et passer une gestion performante rpondant aux besoins bien rels. Si nos modes de distribution des ressources ne sont pas cohrents avec les objectifs poursuivis, nous pourrions ainsi injecter des milliards de dollars additionnels et ne jamais atteindre ces objectifs. La Commission met de lavant une stratgie englobante et audacieuse pour soutenir le financement des besoins prioritaires et ladaptation du rseau des standards de qualit et de performance levs. Nous savons que les efforts financiers exigs tant des citoyens que des gouvernements pour appuyer la triple transition dmographique, pidmiologique et technologique, au cours des prochaines annes, seront importants. Nous croyons, cet effet, que le
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Introduction
gouvernement du Canada doit reconsidrer sa participation dans le financement de cette transition et souvrir une modernisation de linterprtation des cinq principes de la Loi canadienne sur la sant.
LA GOUVERNE
Sur le plan de la gouverne du rseau, nous proposons une rvolution tranquille , dabord, en clarifiant les rles puis, en prcisant la cascade dimputabilit dun systme trois niveaux de responsabilit. Nous recommandons de bien distinguer les fonctions essentiellement politiques comme fixer les orientations, dterminer les objectifs et valuer les rsultats, de celles de la gestion des oprations. Notre vision repose sur la conviction quil est essentiel que la gouverne soit la fois visionnaire et organise tous les niveaux. Lapproche populationnelle, la revalorisation de la gestion et le rapprochement des lieux de dcision des populations touches sont autant de principes qui sous-tendent nos recommandations en matire de gouverne. La Commission propose enfin tous les dirigeants politiques, sociaux et conomiques du Qubec de sinterroger sur les meilleurs moyens mettre en uvre pour relever, dici 10 ans, les dfis poss par les dlicates et fondamentales dcisions politiques prendre et par ladministration gnrale de la plus grande organisation du Qubec. Nous leur proposons donc de rflchir la meilleure structure oprationnelle permettant de bien grer les quelque 200 milliards de dollars que les Qubcois consacreront la sant et aux services sociaux au cours des 10 prochaines annes. Cela reprsente un investissement quivalant 14 fois la Baie James. Il vaut srement la peine de sy arrter.
CHOISIR UN PROJET
En somme, nous avons collectivement le choix. Comme dirigeant, citoyen ou dispensateur de services, nous pouvons conserver les mmes manires de voir et de penser, puis vivre dans la nostalgie dun statu quo dpass o la ralit ne sera quune suite de crises prvisibles. Nous pouvons aussi choisir de concevoir autrement lorganisation et le financement de notre systme. Nous donner collectivement une nouvelle vision, prendre les moyens de la faire grandir et nous rapproprier lvolution de notre systme. Ce projet sera exigeant pour les dirigeants politiques, les gestionnaires, les professionnels, les employs syndiqus ainsi que pour tous les citoyens.
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Mais nous aurions alors en main un projet davenir pour notre systme. Un projet pour redonner fiert et satisfaction autant ceux pour qui existent les services qu ceux qui les dispensent. Un projet pour redonner tout son sens la solidarit sociale et au travail bien fait.
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PA R T I E
I
ET
A N A LY S E
R E C O M M A N D AT I O N S
PA R T I E
UNE VISION POUR LA PROCHAINE DCENNIE
PARTIE I
1 Une vision pour la prochaine dcennie
Aux yeux de la Commission, les proccupations du Qubec lgard de son systme de sant trouvent cho dans le cadre de rflexion mis de lavant par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) dans son Rapport sur la sant dans le monde 2000 : pour un systme de sant plus performant 2. La Commission sest inspire de ce cadre danalyse pour proposer une vision pour la prochaine dcennie. Les experts rencontrs ont soulign, quappliqu un systme moderne comme celui que nous voulons pour le Qubec, le cadre de lOMS propose une perspective vraiment pertinente pour une dmarche comme la ntre. LInstitut national de sant publique du Qubec nous la dailleurs propose. Le cadre de lOMS repose sur plusieurs lments. Tout dabord, un systme de sant y est dfini comme lensemble des activits dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer et maintenir la sant . Cette dfinition englobe les services aux individus, les activits collectives de prvention et les politiques sociales visant amliorer la sant et le bien-tre. Cest l une conception largement partage par les groupes entendus lors des consultations rgionales et des audiences nationales. Comme le souhaite la majorit des groupes et des experts rencontrs, le cadre de lOMS reconnat galement la responsabilit centrale de ltat lgard de la sant et du bientre de la population. Dans ce modle, cest le gouvernement qui est responsable de la performance densemble du systme; il doit en assumer le pilotage, notamment en ce qui concerne la conduite des actions intersectorielles, et en assurer sa viabilit. Il lui appartient den dfinir les grands paramtres et den fixer le niveau de financement, en fonction des choix politiques et sociaux quil fait ainsi que des valeurs et des attentes de la population. Le cadre de lOMS rejoint aussi plusieurs des commentaires entendus par la Commission quant aux objectifs du systme. Selon la perspective de lOMS, tout systme de sant doit en effet viser trois grands objectifs, soit : La sant : amliorer globalement la sant et le bien-tre des individus et de la population, ainsi que rduire les carts de sant et de bien-tre entre les groupes qui composent la socit;
Organisation mondiale de la sant, Rapport sur la sant dans le monde 2000 : pour un systme de sant plus performant, Genve, 2000.
La ractivit : rpondre aux attentes lgitimes des individus et des groupes, sans discrimination. Cela sexprime par le respect des personnes et de leur droit la dignit, la confidentialit et linformation ainsi que par lattention porte aux personnes, soit notamment la rapidit de la prise en charge, les dlais dattente raisonnables, la qualit de lenvironnement et la possibilit de choisir son prestataire de services; Lquit du financement : assurer une protection financire contre les cots de la mauvaise sant et rpartir quitablement le fardeau du financement et le partage des risques. Vi s e r l a p e r f o r m a n c e Lapproche de lOMS offre lintrt de lier le dbat sur le niveau de financement latteinte des objectifs globaux de sant et de bien-tre, de ractivit et dquit dans la rpartition du financement. Dans ce modle danalyse, la performance du systme se mesure dans le rapport entre latteinte de ces grands objectifs et les ressources investies : pour un niveau de ressources donn, le systme de sant est dautant plus performant que le degr datteinte des objectifs est lev. La principale proccupation des dirigeants et gestionnaires du systme est den amliorer la performance, cest--dire dobtenir les meilleurs rsultats compte tenu des ressources disponibles. Selon lOMS, la performance dun systme de sant dpend de la faon dont il sacquitte de quatre fonctions fondamentales : la prestation des services, la gestion des ressources, le financement, ladministration gnrale. En ce qui concerne la prestation des services, le choix et lorganisation des services sont dterminants. Les ressources tant limites, il faut les affecter aux interventions correspondant aux priorits tablies et reconnues efficaces et rentables. Quant lorganisation des services, lOMS favorise lintgration souple des prestataires de soins par des ententes contractuelles, plutt que par des structures hirarchiques, bureaucratiques et centralises ou des marchs non rglements. Lapproche de contrats long terme offre plus de souplesse et de meilleures possibilits dinnovation tout en per-
PARTIE I
mettant un contrle gnral des objectifs stratgiques et la protection financire des individus. Lchange dinformation scurise par les techniques modernes de communication favorise lintgration et elle prserve le respect de la confidentialit de mme que lautonomie des prestataires de soins. Pour lOMS, tout systme de sant se caractrise par une grande diversit de ressources quil faut grer adquatement : des ressources humaines parfois trs spcialises et longues former, des installations matrielles, des quipements, des fournitures, des mdicaments, de linformation et des connaissances. Il importe dassurer la qualit de ces ressources et de bien rpartir le financement entre les dpenses de fonctionnement et les investissements. Une bonne performance exige de bien planifier et dquilibrer le dosage de ces divers types de ressources selon lvolution des besoins, des attentes de la population et de la technologie disponible. On pense ici, par exemple, la rpartition gographique des mdecins, lquilibre entre le nombre de mdecins de famille et de spcialistes et la rpartition des champs de pratique entre les diverses professions de la sant et des services sociaux. Sur le plan du financement, lOMS juge essentiel de prvoir un niveau de prpaiement lev pour les services prioritaires assurs, soit par un financement public provenant des impts et des taxes, soit par une assurance obligatoire avec cotisation et prime. Cest la meilleure faon de garantir lquit et la protection contre les risques financiers lis la maladie. LOMS recommande dviter la fragmentation du financement et dintroduire des mcanismes de paiement pour les institutions et les professionnels qui incitent amliorer la qualit des services et la ractivit du systme. Elle suggre dexplorer des stratgies dachat cohrentes avec les objectifs du systme. De telles stratgies permettraient de chercher les meilleures interventions disponibles et de crer une forme de concurrence entre les prestataires au sein dun systme financ et contrl par ltat. Enfin, selon lOMS, le niveau de financement nest pas un objectif du systme de sant car fixer le niveau et les sources de financement est un choix social et politique. Une bonne administration gnrale est indispensable pour amliorer la performance dun systme de sant. Pour lOMS, cette administration gnrale relve de ltat. Le gouvernement donne une vision globale et dfinit le rle des principaux acteurs au sein du systme. Il sinspire dun scnario raliste qui tient compte des ressources et qui cherche atteindre les objectifs prvus. Il dispose dun systme dinformation comprenant des indicateurs de performance sur les fonctions cls et sur la ralisation des
objectifs. Il a la capacit de reprer les problmes globaux du systme tout moment et dvaluer les diffrentes solutions. Il exerce son influence par des stratgies de rglementation et de sensibilisation conformes aux objectifs du systme et les applique de faon rentable. Dans lintrt de lensemble de la population, il dfinit le rle du systme et mobilise les secteurs priv et sans but lucratif vers la ralisation des objectifs. Enfin, comme le souligne Mme Gro Harlem Brundtland, directeur gnral de lOMS, dans son message dintroduction, ladministration gnrale consiste en dernier ressort superviser la totalit du systme, en vitant de faire preuve de myopie, dtroitesse de vue, voire de ccit, devant les dfaillances dun systme .
FAIRE DES CHOIX : UNE NCESSIT
On dispose aujourdhui de technologies de diagnostic et de traitement de plus en plus sophistiques, que ce soit en fait dquipements ou de mdicaments. Ces technologies permettent gnralement dobtenir de meilleurs diagnostics, doffrir des traitements plus adquats, de prolonger la vie, den amliorer la qualit et, dans certains cas, de raliser des conomies. Ds que ces technologies deviennent disponibles, les professionnels et la population veulent y avoir accs. Or, ces dveloppements technologiques nont pas tous la mme efficacit. Certains cotent trs cher non seulement lachat mais aussi pour leur fonctionnement.
Une valuation rcente du Conseil dvaluation des technologies de la sant du Qubec (CETS)3 illustre de faon frappante les pressions exerces par les nouvelles technologies coteuses. Les dispositifs dassistance ventriculaires implantables (DAVI) sont des pompes miniatures implantes chez certains patients souffrant dinsuffisance cardiaque pour augmenter leur chance de survie dans lattente dune transplantation cardiaque. Selon le CETS, le cot dune transplantation cardiaque est denviron 200 000 $ si lon tient compte du cot de lappareil et de son installation et du fait que 30 % des patients ayant reu un DAVI ne survivent pas jusqu la transplantation. Chaque anne, environ 1 500 patients qubcois pourraient bnficier de cette nouvelle technologie : si limplantation des DAVI se gnralisait, il faudrait y consacrer un demi-milliard de dollars par an.
Conseil dvaluation des technologies de la sant du Qubec (2000), Les dispositifs dassistance ventriculaires implantables : devraient-ils tre employs au Qubec ? Cas tir du mmoire prsent par lInstitut national de sant publique du Qubec. Le Conseil est devenu rcemment lAgence dvaluation des technologies et des modes dintervention en sant (AETMIS).
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Au moment de ltude du CETS, au moins trois implantations de DAVI avaient t ralises sans quune dcision formelle dinclure ou non cette intervention parmi les prestations assures ait t prise. Les technologies sont disponibles, les indications mdicales sont claires et il nexiste aucune directive spcifiant si le service est assur ou non. Chose certaine cependant, la gnralisation du DAVI aurait un impact majeur sur les dpenses de sant et les ressources qui y seraient consacres ne seraient pas disponibles pour des interventions peut-tre plus efficaces, touchant un plus grand nombre de personnes. Par exemple, selon le mmoire de lInstitut national de sant publique du Qubec, le CETS estime quavec la technique du DAVI, il en cote, selon les applications, de 50 000 $ 186 000 $ pour ajouter une anne de vie. Par comparaison, le rapport cot-efficacit du dpistage du cancer du sein a t valu environ 5 000 $ par anne de vie ajoute. Dans un contexte de ressources financires limites, ce genre de situation pose de douloureux choix thiques.
Pour lOMS, il devient donc important de reconnatre que tout systme doit rationner : mme dans les pays riches, aucun systme de sant ne permet de rpondre tous les besoins; il faut donc soigneusement choisir les services assurer en priorit, sans quoi ce qui sera fait risque dtre diffrent de ce que lon doit raisonnablement considrer comme le plus important . 4 En dautres termes, tablir des priorits devient invitable : si des services doivent tre dispenss tous, tous les services ne peuvent tre dispenss. Ltat a donc la responsabilit de mettre en place les mcanismes dcisionnels permettant de faire de tels choix. Dans cet esprit, un nouvel universalisme est promouvoir selon lOMS : on doit dispenser tous ceux qui en ont besoin des soins essentiels de haute qualit, en fonction de critres defficacit, de cot et dacceptabilit sociale. On doit fixer un ordre de priorit des interventions en respectant le principe thique selon lequel il peut tre ncessaire et efficace de rationner les services, mais quil est inadmissible dexclure des groupes entiers de la population. Lapproche propose ne se rduit aucunement une dsassurance technique de services ne visant qu rduire les cots. Ce qui est propos ici, cest de dfinir, partir de priorits sociales , des services offrir en fonction dun objectif, celui doptimiser
Organisation mondiale de la sant, Rapport sur la sant dans le monde 2000 : pour un systme de sant plus performant, Genve, 2000, p.58.
leffet sur la sant de la population, en tenant compte des indications cliniques et des ressources disponibles mais aussi des objectifs dquit, des dimensions thiques et des autres priorits que se donne la socit. Sachant que la demande de la population porte gnralement sur des interventions cliniques et non sur des activits de prvention, lune des principales tches des responsables du choix des services prioritaires consiste tablir un quilibre entre les activits de sant publique axes sur toute une population et les activits cliniques destines des individus.
1.1 LES FINALITS DU SYSTME : PRVENIR,GURIR, SOIGNER
Les Qubcois considrent gnralement la sant comme une richesse individuelle et collective. Attachs cette valeur, ils voient gnralement les dpenses de sant comme un investissement qui contribue tant au bien-tre personnel quau dveloppement collectif et la prosprit de la socit. Ils sont aussi solidaires pour assurer de faon quitable leffort ncessaire pour soutenir cet investissement. Cette conviction, maintes fois entendue lors des consultations rgionales et des audiences nationales, montre bien la responsabilit partage de ltat et des individus lgard de la sant et du bien-tre. Elle rsume aussi avec justesse la double raison dtre du systme de sant et de services sociaux : dune part, permettre chaque personne et la collectivit de se dvelopper et de jouir le plus longtemps possible de sa sant et, dautre part, assumer collectivement les risques de maladie, daccident ou de problme psychosocial encourus par chaque citoyen tout au long de sa vie.
1.1.1 UN INVESTISSEMENT DANS LA SANT
Le lien entre la sant et les conditions de vie nest plus dmontrer. Nous savons aujourdhui quil est possible, voire ncessaire, dagir collectivement sur les grands dterminants de la sant, notamment sur les habitudes de vie, lducation, lemploi, le revenu et lenvironnement. Cest ltat quil revient damorcer les activits de
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prvention, de protection et de promotion de la sant et de mettre en place les conditions susceptibles de dvelopper la capacit des individus et des collectivits se prendre en charge. Dans ce domaine, les interventions collectives de prvention de mme que les pratiques prventives intgres la pratique clinique se rvlent souvent efficaces et rentables. Ainsi, les interventions contre les risques infectieux, environnementaux et occupationnels ainsi que celles visant modifier des habitudes de vie ou des conditions de vie nuisibles la sant peuvent contribuer directement amliorer ltat de sant des individus et de la collectivit et rduire les ingalits de sant que lon constate encore parmi la population qubcoise. Convaincue de la ncessit de soutenir le dveloppement du potentiel-sant de la population, la Commission considre quil faut prvoir des modes dorganisation et de financement appropris en vue de favoriser lintgration des activits de prvention et de promotion de la sant comme une priorit dans lensemble des services offerts par ltat.
1.1.2 UNE PROTECTION CONTRE LA MALADIE
Tout en reconnaissant la ncessit dlargir la place de la prvention, la plupart des Qubcois veulent dabord tre assurs de recevoir, pour eux-mmes et pour leurs proches, les meilleurs soins et services possibles en cas de maladies, daccidents ou de problmes psychosociaux. Pour des raisons historiques, notre systme a jusquici privilgi les services mdicalement requis et dispenss lhpital . Avec larrive de nouvelles technologies et de nouvelles approches cliniques qui ont entran le dveloppement des services ambulatoires et lintgration sociale, plusieurs responsabilits auparavant assumes par lhpital ou le centre daccueil sont aujourdhui transfres vers dautres tablissements, vers la famille, vers la communaut et ses organismes. Ces transformations sont encore rcentes et il existe encore insuffisamment de mcanismes ou de ressources pour soutenir les personnes et les groupes qui assument ces responsabilits. Cest donc parfois lorganisation mme du systme de sant et de services sociaux qui devient source diniquit puisque des services qui taient assurs quand lhpital ou le centre daccueil les dispensait ne le sont plus quand cest la communaut ou la famille qui le fait.
Force est aussi de constater que la notion du mdicalement requis qui sert toujours de base au financement du rgime de sant canadien, offre peu de rponse aux besoins des personnes et des groupes confronts des problmes sociaux comme la violence familiale, la toxicomanie, litinrance et lisolement social. On sait pourtant que ces problmes ont des consquences souvent dramatiques sur la sant physique et mentale de ceux qui y sont confronts. Comment faire en sorte, ds lors, que les services qui seraient par ailleurs socialement requis et prioritaires, reoivent lattention et les ressources quils mritent dans un modle fond sur le mdicalement requis ? cette question sajoute celle, de plus en plus proccupante, des services de diagnostic ou de traitement technologiquement requis . lvidence, les perces technologiques des dernires annes contribuent sauver ou allonger la vie et en amliorer la qualit. Chaque anne, les progrs technologiques, dont les nouveaux mdicaments, offrent en outre de nouvelles possibilits de diagnostic ou dintervention qui suscitent lespoir chez plusieurs. Largement mdiatises, ces nouveauts en viennent tre perues comme des services de sant courants: les reprsentations et les pressions faites pour les inclure dans le panier de services assurs sont normes. Un nombre croissant de citoyens, bien au fait de leur tat de sant, tient aussi aujourdhui prendre eux-mmes les dcisions qui concernent leur sant et leur bien-tre. Ils veulent avoir accs une information pertinente et de qualit leur permettant de faire des choix clairs et de recevoir des services correspondant leurs valeurs et leurs attentes. Dans les socits de consommation, comme la ntre, on constate galement que les services de sant sont frquemment perus comme des commodits , cest--dire comme des biens de consommation parmi dautres. Si un service est jug utile et quil est disponible, plusieurs tiennent pouvoir y avoir accs, sans dlai, quitte en assumer les cots directement. En somme, de plus en plus de citoyens veulent dcider eux-mmes des enjeux qui touchent leur sant. Ils veulent le meilleur service, au bon moment et au meilleur cot.
1.1.3 PRVENIR, GURIR, SOIGNER
De lavis de la Commission, ladaptation du systme de soins de sant et de services sociaux implique de cibler, pour lensemble de la population, des objectifs pertinents
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tablis en fonction de ltat de sant de celle-ci. Selon cette approche, illustre la figure 1, la population qubcoise se partage, comme toute autre, en trois grands groupes5 : les personnes percevant leur sant comme trs bonne ou excellente, les personnes percevant leur sant comme bonne et celles qui la peroivent comme moyenne ou mauvaise.
FIGURE 1 Lobjectif prioritaire des interventions selon ltat de sant peru par la population
Source : Rapport annuel 1999 sur la sant de la population montralaise. Prvenir, gurir, soigner : les dfis dune socit vieillissante, Direction de la sant publique, Rgie rgionale de la sant et des services sociaux de MontralCentre, Montral, 1999.
Dans le premier groupe, auquel appartient plus de la moiti de la population, lobjectif prioritaire est de prvenir , cest--dire de prserver et, si possible, daccrotre le potentiel-sant des personnes qui en font partie. ce jour, on constate quil nexiste pas suffisamment dinterventions prventives systmatiques destines ce groupe et que les efforts du Qubec lgard des dterminants de la sant sont moins intenses que dans dautres socits dveloppes. Le deuxime groupe, qui reprsente un peu plus du tiers de la population, comprend les personnes qui prsentent des problmes aigus rversibles, des problmes chroniques, des facteurs de risque ou dautres problmes de sant pour lesquels il existe des traitements efficaces. lgard de ce groupe, lobjectif prioritaire est de gurir , cest--dire de mettre en uvre les moyens curatifs appropris afin de matriser les facteurs de risque et, le cas chant, dintervenir prcocement dans lvolution de la maladie afin den retarder
Rapport annuel 1999 sur la sant de la population montralaise. Prvenir, gurir, soigner : les dfis dune socit vieillissante, Direction de la sant publique, Rgie rgionale de la sant et des services sociaux de Montral-Centre, Montral, 1999.
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la progression et de rduire le risque de complications. Les changements de comportement et un recours optimal des traitements curatifs reprsentent ici les principales stratgies. Des approches de radaptation psychosociale ou physique offrent galement un grand intrt dans la mesure o elles permettent souvent une rcupration importante sinon complte de lautonomie des personnes. Dans le troisime groupe, qui reprsente 11 % de la population, soigner est lobjectif prioritaire. Les personnes qui font partie de ce groupe prsentent une sant dtriore qui saccompagne dun dficit ou dune incapacit gnralement irrversible. Dans de telles situations, les approches thrapeutiques visent non pas la disparition du problme mais plutt lamlioration de la capacit composer avec le problme, vivre une vie satisfaisante malgr celui-ci. Les services requis font appel des interventions gnralement faible intensit technologique : ici, la qualit de la relation entre le soignant et la personne soigne revt une importance primordiale. Bien que cette faon de schmatiser ne doive pas faire oublier que des interventions visant prvenir, gurir et soigner sont ralises auprs de chaque groupe, le modle offre lavantage de clarifier les objectifs prioritaires privilgier selon ltat de sant de la population. Il montre galement quun certain quilibre est rechercher entre prvenir, gurir et soigner. Au Qubec et ailleurs dans le monde, lexprience montre quun tel quilibre est difficile atteindre. Ainsi, on assiste souvent une rduction des activits de prvention lorsque saccrot la pression pour intensifier les activits visant gurir et soigner. Et quel est le juste quilibre des interventions visant gurir ? Sous-utiliser des technologies utiles auprs de certaines personnes qui en ont besoin ou surutiliser des interventions curatives auprs de personnes souffrant de conditions irrversibles ou incurables. Ces deux dcisions constituent des enjeux de taille pour les cliniciens comme pour les gestionnaires. Comment, enfin, rpondre adquatement lobjectif de soigner ? Lapproche institutionnelle privilgie au Qubec depuis des dcennies jusqu tout rcemment a dautant retard la mise en place de ressources communautaires plus prs du milieu de vie des personnes en perte dautonomie. Il reste donc beaucoup faire dans le domaine des soins et des services domicile afin de favoriser les meilleures pratiques de prise en charge des personnes dont la sant sest gravement dtriore ou qui sont en fin de vie.
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1.2 FACE AUX DFIS : GRER LES TRANSITIONS

Le secteur de la sant et des services sociaux sera confront des dfis majeurs au cours des prochaines dcennies. De lavis de la Commission, ladoption dune approche de gestion prventive est la seule qui permette de faire face aux transitions sociodmographique, pidmiologique et technologique qui samorcent.
1.2.1 LA TRANSITION SOCIODMOGRAPHIQUE
La modification rapide de la composition de la population constitue le premier dfi du systme de sant et de services sociaux. De 1996 2021, on prvoit que le nombre des 0-14 ans diminuera de 20 %, celui des 15-64 ans ne bougera pas, tandis que les 65 ans et plus crotront de 92 %. Ne serait-ce de ce phnomne, la population du Qubec aurait dj commenc diminuer. Un examen plus dtaill nous rvle que la population des 65-74 ans augmentera dun peu plus de 80 %, celle des 75-84 ans, denviron 90 % et celle des 85 ans et plus, dau-del de 150 %6 (graphique 1). Cette volution dmographique aura, selon toute vraisemblance, un impact substantiel tant sur les valeurs de la socit que sur lorganisation et la prestation des services. Cela est particulirement vrai dans le domaine des services hospitaliers. Lanalyse des profils de consommation actuels des 65-74 ans et des 75-84 ans dmontre une surreprsentation de ces groupes pour les taux de journes dhospitalisation en soins physiques de courte dure.7 Sur les plans social et conomique, tout indique que les ingalits sociales et la pauvret, qui touchent directement les femmes chefs de famille monoparentale et leurs enfants, persisteront et continueront dinfluer fortement sur la demande de services. Les ralits changeantes des dynamiques familiales et communautaires confronteront le rseau des situations nouvelles, pour lesquelles il faudra trouver des solutions toutes aussi nouvelles.
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Institut de la statistique du Qubec, Perspectives dmographiques des rgions administratives et des MRC 1996-2021, Qubec, 2000. Roy, D., Choinire, R., Lessard, D., volution des besoins de la population et implications pour le systme de sant. Prsentation de la Confrence des rgies rgionales de la sant et des services sociaux du Qubec Sant publique, septembre 2000.
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GRAPHIQUE 1 Taux daccroissement de la population selon lge, Qubec, 1996-2021

% 160 140 120 100 80 60 40 20 0 -20 -40 0-5 ans 6-14 ans 15-17 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 ans Total ans ans ans ans ans ans ans ans et plus
Source :
volution des besoins de la population et implications pour le systme de sant. Prsentation de la Confrence des rgies rgionales de la sant et des services sociaux du Qubec Sant publique, septembre 2000.
Faire face la transition sociodmographique exigera une grande souplesse de la part du systme de sant et de services sociaux et de ses partenaires, surtout lchelon des autorits locales et rgionales qui devront percevoir les besoins changeants de la population. Pour ce faire, il faudra amliorer la capacit du systme dapprhender et de capter les besoins mergents des personnes et des collectivits, tout autant que sa capacit dy rpondre.
1.2.2 LA TRANSITION PIDMIOLOGIQUE
Dune situation marque par la forte prpondrance des maladies infectieuses jusquau milieu des annes 1940, le Qubec est pass une priode o les maladies vasculaires, les traumatismes et les maladies respiratoires constituent les grands flaux, avec le cancer qui prend graduellement de limportance et le sida apparu au dbut des annes 1980. Aujourdhui, les diffrentes formes de cancer, le diabte et les problmes ostoarticulaires constituent des sources importantes de morbidit et de mortalit et, par ailleurs, les problmes de violence, le suicide, les troubles dadaptation, souvent lis au stress, sont la hausse, de mme que les troubles mentaux. Tout indique que cette transition pidmiologique se poursuivra au moins jusqu 2020
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quand sajouteront les problmes de sant propres une population statistiquement vieillissante, notamment les troubles cognitifs, les maladies neuro-dgnratives et le cumul, chez des personnes ges frles, de divers problmes de sant concomitants ainsi que les problmes lis la perte dautonomie et lincapacit. On assiste dailleurs dj une forte croissance de la prvalence et du nombre de personnes atteintes dincapacit au Qubec8. Cette progression marque est surtout attribuable la hausse de lesprance de vie. Toutefois les annes de survie sans incapacit ne semblent pas augmenter au mme rythme. Sachant que lincapacit est un facteur fortement associ lutilisation des services de sant, on comprend limpact majeur que pourrait avoir cette tendance sur le systme de sant et de services sociaux. Les donnes sur les dterminants de la sant sont tout aussi inquitantes. Comme on le sait, le Qubec se situe en tte des provinces canadiennes pour le tabagisme (graphique 2). Le facteur tabac explique dailleurs lui seul une large part du fardeau accru dincapacit observable au Qubec au cours de la dernire dcennie.
GRAPHIQUE 2 Proportion de fumeurs actuels, selon la province, Canada, 1996-1997

Qubec le-du-Prince-douard Nouvelle-cosse Terre-Neuve Saskatchewan Canada Alberta Nouveau-Brunswick Manitoba Ontario Col.-Britannique 0 Source : 5 10 15 20 25 30 35 %
volution des besoins de la population et implications pour le systme de sant. Prsentation de la Confrence des rgies rgionales de la sant et des services sociaux du Qubec Sant publique, septembre 2000.
Autre fait troublant : le nombre croissant de personnes qui prsentent un excs de poids.
8 De 1987 1998, le nombre de personnes avec incapacit est pass de 550 000 750 000 au Qubec, soit une hausse de 40 % en une dcennie. Source : Roy, D., Choinire, R., Lessard, R. volution des besoins de la population et implications pour le systme de sant. Prsentation de la Confrence des rgies rgionales de la sant et des services sociaux du Qubec Sant publique, 1er septembre 2000.
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Avec plus de 35 % de la population ge de 45 64 ans ayant un excs de poids, il faut sattendre une hausse notable des problmes chroniques de sant associs lobsit, notamment le diabte et les problmes cardiaques. Lvolution de la population prsentant un excs de poids entre 1987 et 1998 est prsent au graphique 3.Cette tendance est dautant plus proccupante que la population qubcoise est, dans lensemble, sdentaire.
GRAPHIQUE 3 Proportion de la population prsentant un excs de poids, selon lge, Qubec, 1987, 1992-1993 et 1998
40 35 30 25 20 15 10 5 0 15-24 ans 25-44 ans 45-64 ans 65 ans et + 1987 1992-1993 1998
Groupes dges Source : volution des besoins de la population et implications pour le systme de sant. Prsentation de la Confrence des rgies rgionales de la sant et des services sociaux du Qubec Sant publique, septembre 2000.
Sur le plan psychosocial, les changements relatifs au style de vie et la structure familiale pourraient avoir un impact sur le soutien social dont bnficient les Qubcois. Si lon considre les tendances observes au cours des dernires annes, il est prvisible que de plus en plus de personnes vivront seules chez elles, ce qui pourrait se traduire par des besoins daide accrus de la part des intervenants du systme de sant. Bien quil soit difficilement quantifiable, le stress rsultant des difficults dadaptation aux nouveaux modes dorganisation de la vie en socit et des nouveaux modes de travail soulve dautres incertitudes. Les troubles lis au stress et la sant mentale sont devenus la premire cause dabsentisme pour maladie. Par ailleurs, les changements environnementaux, notamment le risque de dtrioration de la qualit de lair, pourraient affecter les villes dune certaine taille. Une population vieillissante sera plus vulnrable aux changements apprhends. Par ailleurs, ses besoins en matire de logement devront aussi tre considrs de mme que le rle primordial du cadre de vie, qui dtermine la capacit des ans conserver leur autonomie et un mode de vie actif et qui, dans les faits, sont essentiels pour rduire les incapacits.
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Mme sils ne reprsentent plus une cause de mortalit aussi grande quauparavant, il faut prvoir que les agresseurs biologiques, et les maladies transmissibles dont ils sont la cause, continueront dexercer une influence prpondrante. Cest le cas, par exemple, de lhpatite C dont lincidence et le fardeau pour la socit avaient jusqu rcemment t largement sous-valus et du sida qui devient progressivement une maladie chronique grce aux nouvelles thrapies. Il est galement probable que le phnomne des souches bactriennes rsistantes aux antibiotiques se poursuive et mme saccentue. Heureusement, toutefois, de nouvelles prparations vaccinales devraient permettre dimmuniser les populations vulnrables. Relever le dfi de la transition pidmiologique exigera donc ladoption dobjectifs clairs de lutte contre les principaux problmes sociaux et de sant. Des programmes spcifiques, sappuyant sur les connaissances les plus rcentes et toute lexpertise disponible, semblent en effet le meilleur moyen de faire face aux dfis.
1.2.3 LA TRANSITION TECHNOLOGIQUE
Les perces technologiques, dont la mise au point de nouveaux mdicaments, prsentent sans conteste un fort potentiel de bnfices pour la sant. Paralllement toutefois, lexplosion technologique risque de compromettre la capacit de ltat den financer les cots. Leffet conjugu de lvolution des besoins et de la croissance des possibilits diagnostiques et thrapeutiques a dailleurs dj des impacts sur la sant financire du systme de sant et de services sociaux. Les donnes disponibles confirment une hausse constante de la consommation de mdicaments, et ce, pour toutes les catgories dge de 25 100 ans. Cette utilisation plus frquente de la mdication explique une bonne part de la croissance des cots enregistre au chapitre des mdicaments, qui atteint environ 15 % par an. Dans certains cas, un nouveau mdicament saccompagne de rels bnfices pour la sant; dans dautres, ils ne sont pas significatifs. Il faudra mener de srieuses analyses cotsbnfices avant dinclure de nouveaux produits au formulaire des mdicaments assurs, ce qui entranera de grands dveloppements dans le domaine de la pharmaco-conomie dici 10 ans. Les perces technologiques touchent aussi les quipements diagnostiques, et en particulier les techniques dimagerie mdicale. Au Qubec, lAgence dvaluation des
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technologies et des modes dinterventions en sant (AETMIS), est notamment charge dtudier les nouvelles technologies et de faire des recommandations quant leur pertinence et leur efficacit. Une meilleure planification densemble amliorerait aussi grandement limpact des dcisions et des investissements relatifs au parc technologique. Par ailleurs, les technologies de linformation et des tlcommunications se dveloppent un rythme acclr et transforment en profondeur le fonctionnement des organisations. Ces technologies permettent aux professionnels dchanger, en temps rel et distance, de linformation clinique et davoir accs des connaissances nouvelles. Elles offrent la possibilit damliorer lvaluation des services en mettant en relation des donnes cliniques, financires et oprationnelles. Ce sont aussi des outils modernes daide la dcision, tant cliniques que de gestion. Ces technologies prsentent un potentiel lev damlioration de la productivit de nos organisations mais elles exigent des investissements majeurs en matire dinfrastructure et dapplication. Dans un contexte de ressources limites, le systme de sant et de services sociaux se trouve ainsi confront, dun ct, une forte demande pour de nouvelles technologies toujours plus coteuses et de lautre, des besoins croissants pour des services autres que curatifs, dont les interventions sur les dterminants de la sant, les services sociaux, lhbergement et les soins domicile. Faire face la transition technologique exigera de faire des choix. Ces choix devront non seulement viser maximiser leffet des interventions sur la sant des individus et de la collectivit mais aussi contribuer atteindre les objectifs de sant et dquit du systme.
1.3 UNE GESTION PROACTIVE
Les dfis des transitions sociodmographique, pidmiologique et technologique qui se posent actuellement au Qubec sont majeurs. Ils exigent danalyser les problmes et leurs causes, dvaluer les enjeux et les risques, de faire des choix parmi des solutions possibles, donc de prendre des dcisions, de passer laction, dvaluer les rsultats et dadapter les actions en consquence. Ce sont l des responsabilits de gestion. Notre systme de sant et de services sociaux doit se donner une vision commune de la gestion. Cette vision doit tre partage par les professionnels, les gestionnaires et ltat payeurassureur. Tous ont des choix faire, des dcisions autant politiques, cliniques que
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de gestion doivent tre prises quotidiennement. Dans notre domaine, ces dcisions sont parfois complexes et incertaines. Les dcideurs ont besoin doutils daide la dcision, chacun leur niveau. Cest le rle des gestionnaires de fournir ce cadre et ces outils pour faire les meilleurs choix possibles. La Commission propose une approche de gestion autour des grands objectifs de prvenir, gurir, soigner. Cette approche de gestion prventive sinspire du cycle classique de gestion. Elle est illustre dans la figure 2.
FIGURE 2 Objectif damlioration continue
Source : Rapport annuel 1999 sur la sant de la population montralaise. Prvenir, gurir, soigner : les dfis dune socit vieillissante, Direction de la sant publique, Rgie rgionale de la sant et des services sociaux de MontralCentre, Montral, 1999.
Centre sur les objectifs de sant et de services sociaux, cette approche sinscrit dans une logique damlioration continue. Elle procde en squence : lanalyse des problmes et de leurs causes, lidentification des interventions disponibles, le dploiement dinterventions efficaces et le suivi systmatique de leurs rsultats. Elle sapplique chaque palier du systme : local, rgional et national aussi bien que dans le cadre des relations entre les professionnels et les personnes qui les consultent. Cette approche repose, chaque tape, sur une gestion de linformation et sur des donnes probantes. Pour la dcision clinique, ce sera lhistoire de cas et les examens ncessaires pour prciser le diagnostic, le choix de lintervention thrapeutique fonde
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sur les rsultats de recherche ou lexprience, et un suivi clinique appropri. Pour la dcision administrative, il faudra des tudes et des analyses, et dvelopper des systmes dinformation et des indicateurs. En ce qui concerne le choix des politiques publiques, les informations sur les rapports avantages-cots seront croises avec dautres choix politiques et soupeses la lumire des valeurs et des orientations quant aux grands enjeux sociaux. La gestion prventive est base sur une approche de gestion anticipative et proactive, qui favorise la prise de dcision fonde sur les meilleures connaissances dans une optique defficacit pour le plus grand nombre, au meilleur cot possible, et permettant de protger la prennit des autres investissements sociaux essentiels au dveloppement de la socit. Elle vise, en somme, dvelopper et conserver le potentiel de sant et de bien-tre des personnes et des communauts. Comme on le verra plus loin, les recommandations de la Commission sinspirent directement de cette approche de gestion prventive. Lavenir de notre systme de sant et de services sociaux repose sur les choix que nous faisons aujourdhui : pour nous, il ne fait aucun doute que ladoption de ce modle, tous les niveaux dcisionnels du rseau, peut contribuer rehausser la performance globale du systme et faire face aux grandes transitions auxquelles il sera confront.
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PA R T I E
L O R G A N I S AT I O N DES SERVICES : PA S S E R L A C T I O N
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PARTIE I
2 Lorganisation des services : passer laction
2 . 1 N O S C O N S TAT S
2.1.1 UNE RALIT COMPLEXE, DIVERSIFIE ET E N C O N S TA N T E V O L U T I O N
Lorganisation des services de sant et des services sociaux est une ralit complexe, diversifie et en constante volution. Cette ralit prsente les mmes dfis dans tous les pays industrialiss, comme lont dmontr les forums dexperts organiss par la Commission. Les services de sant Le dveloppement de nouvelles technologies et de nouveaux mdicaments, lacquisition de nouvelles connaissances et la spcialisation des professions permettent de gurir plus rapidement les personnes atteintes de maladies aigus et de mieux soigner les personnes atteintes de maladies chroniques. prsent, pour certaines interventions chirurgicales, on sjourne moins longtemps lhpital. Par ailleurs, plusieurs maladies chroniques sont en croissance, comme les cancers, linsuffisance cardiaque, linsuffisance pulmonaire, la maladie dAlzheimer, la perte dautonomie chez les personnes ges et certains troubles mentaux svres et persistants. Elles requirent une intensit et une diversit plus grandes de services mdicaux et sociaux et ncessitent un suivi constant et lexpertise complmentaire de nombreux professionnels, de plusieurs tablissements et dorganismes communautaires. Cette faon doffrir des services exige plus de participation du patient lui-mme, de sa famille et de sa communaut. Si lon vit plus longtemps quavant en meilleure sant, on vit aussi plus longtemps avec des incapacits. On demeure aussi le plus longtemps possible dans la communaut. Cest ce que la population souhaite, condition que les services requis et les ressources ncessaires soient disponibles. Enfin, les liens entre la sant des individus et leurs comportements, leurs conditions socioconomiques et certains facteurs environnementaux sont de plus en plus documents. De l limportance de mesures individuelles et collectives mieux cibles et mieux intgres de promotion, de protection de la sant et de prvention des maladies et des traumatismes.
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Les services sociaux Les problmes sociaux, auxquels la population accorde de plus en plus dimportance, croissent en nombre et en acuit : dtresse psychologique et suicide chez les jeunes, problmes de sant mentale, de toxicomanie et dalcoolisme, isolement des ans, violence familiale, itinrance. Soulignons aussi la pauvret et ses rpercussions dramatiques sur la sant. Quil nous suffise de rappeler les faits suivants que nous ont prsents les directeurs de sant publique: Le lien entre pauvret, sous-scolarisation et mauvaise sant est reconnu. La population des quartiers dfavoriss vit en moyenne 10 ans de moins que celle des quartiers favoriss dans la rgion de Montral-Centre. Pour le Qubec, cette diffrence est de 6 ans. Les femmes chefs de famille monoparentale et leurs enfants se sont appauvris9. Le nouveau visage de la pauvret, cest souvent le chmage, lemploi prcaire, la monoparentalit. Les adolescentes enceintes sont de plus en plus jeunes et proviennent souvent de milieux dfavoriss. Il faut toutefois noter que le revenu des personnes seules et des personnes ges sest amlior de faon sensible.
2.1.2 DES PROBLMES MAJEURS DACCESSIBILIT, D E C O N T I N U I T E T D E C O O R D I N AT I O N Un accs et une continuit dficients pour le citoyen
Le citoyen trouve difficilement un mdecin de famille qui accepte de le prendre en charge. Il ne sait pas exactement quels services de sant et services sociaux offre le CLSC. Quand il a un problme de sant, il tente de prendre rendez-vous avec un mdecin. Il se prsente, soit une clinique sans rendez-vous, chez un omnipraticien ou un spcialiste, soit lhpital, o il sait que lurgence est ouverte 24 heures par jour, 7 jours par semaine et quil y a toujours des mdecins. Il attendra souvent plusieurs heures avant den voir un. Il aura fort possiblement des problmes daccs aux examens diagnostiques de
Morin, C et Mayer, F. (2000), Le faible revenu aprs impt au Qubec : tat de situation et tendances rcentes.
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PARTIE I
laboratoire et surtout dimagerie mdicale. Sil doit tre hospitalis de faon lective, son nom figurera sur lune des nombreuses listes dattente. Sil doit tre hospitalis depuis lurgence, il pourra attendre 48 heures ou plus sur une civire parce que de nombreux lits sont occups par des patients qui attendent une place dhbergement ailleurs. Enfin, sil est bout de patience, il appellera un journaliste. Si le citoyen se prsente au CLSC pour un problme mdical, la rponse dpendra du territoire o il habite. Dans certains CLSC, des mdecins offrent des services mdicaux courants de 1re ligne, ailleurs les mdecins ne participent qu des programmes spcifiques. Quant aux services domicile, le citoyen a limpression que les priorits de clientle varient selon le CLSC et selon les crises dans le rseau, et quant aux services sociaux courants, ils sont offerts de faon ingale dans les CLSC. Enfin, le citoyen a eu limpression, au cours des annes, que les CLSC ont t aux prises avec des divergences idologiques internes et des conflits de priorits qui, ajouts aux problmes de financement, ont ralenti leur dveloppement. Pour le citoyen, la question se pose encore : pourquoi ny a-t-il pas une base commune de services efficaces et efficients dans les CLSC qui respecte aussi les particularits locales ? En fait de continuit des services, le citoyen a limpression quon se relance la balle, et que la balle, cest lui. Autant il est gnralement trs satisfait des soins et services individuels reus, autant il dplore de faire les frais de la fragmentation et de la confusion du systme de sant. Il ne comprend pas quil doive faire lui-mme le lien entre les divers professionnels qui soccupent de son cas. Il accepte mal quon lui donne des rendez-vous tals sur quatre jours pour quatre examens diagnostiques lors dun mme pisode de soins. Il est fatigu de devoir raconter la mme histoire diffrents professionnels et aussi dapporter chaque fois ses mdicaments parce que linformation ne circule pas entre eux. Il est angoiss parce quil craint que cette fragmentation nuise sa gurison ou sa radaptation.
Un accs et une continuit dficients pour les professionnels de la sant
Les professionnels de la sant dplorent, eux aussi, cette situation et les problmes daccessibilit aux quipements diagnostiques et de traitement. Lomnipraticien a souvent de la difficult avoir accs aux plateaux techniques spcialiss, surtout en imagerie mdicale, et aux consultations de spcialistes. Il passe plusieurs heures tenter
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de fixer des rendez-vous pour ses patients.
Le retour de linformation relative aux
examens et la consultation est trs lent. La salle durgence de lhpital devient alors la voie la plus efficace et la plus simple davoir accs aux consultations et aux examens spcialiss, ce qui contribue engorger les urgences. Quant aux spcialistes, leur accs au bloc opratoire et aux quipements surspcialiss est limit, surtout pour les cas lectifs, ce qui se traduit par des longues listes dattente pour leurs patients. Quand ils sont bout de patience, ils convoquent une confrence de presse. Face la continuit des soins, les mdecins, les infirmires et les autres professionnels de la sant dplorent eux aussi la fragmentation. Ils se sentent souvent prisonniers des silos quils ont contribu btir avec leurs syndicats, leurs associations professionnelles et les gestionnaires. Ils ont limpression de ne plus avoir de pouvoir , de capacit dagir titre de cliniciens. Enfin, de plus en plus de mdecins ainsi que leurs fdrations professionnelles reconnaissent que le paiement lacte ne favorise ni une relle prise en charge de patients avec des pathologies complexes, ni un travail interdisciplinaire efficace. cause des problmes dorganisation, de rpartition des effectifs et de mode de rmunration, certains spcialistes dispensent trop de services de 1re ligne et certains omnipraticiens, trop de servcies de 2e ligne.
Une organisation de services des annes 1970
Notre organisation de services, en termes de modalits dorganisation du travail, dallocation budgtaire et dadministration, reflte la ralit des annes 70. Encore aujourdhui, on valorise trop la pratique professionnelle individuelle, lautonomie juridique et budgtaire de chaque tablissement, le fonctionnement en silos qui fait en sorte que chaque service, dpartement ou tablissement peut fonctionner indpendamment des autres. Chacun est incit protger son champ de pratique, sa juridiction, son budget. De plus, lhpital est, dans les faits, le lieu ultime de la rsolution des problmes mdicaux et sociaux, en raison de son accessibilit 24 heures par jour, 7 jours par semaine et de sa disponibilit en mdecins. Cest la perception, non seulement du rseau mais de la population en gnral. Il sensuit, selon plusieurs tudes, une trop forte utilisation de journes dhospitalisation non pertinentes du point de vue clinique et financier. Cette situation pouvait se tolrer quand on avait plus dargent et que la grande majorit des interventions, moins complexes, pouvaient tre menes au sein dune mme institution. Ce nest plus le cas aujourdhui. Aucun tablissement ne fait tout. Il faut donc savoir qui fait quoi et comment avoir accs aux divers services : tablissements,
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PARTIE I
cabinets de professionnels, organismes communautaires.
De plus, les pratiques Lorganisation du
professionnelles, quelles soient mdicales ou sociales, ncessitent un travail interdisciplinaire, une communication et lchange dinformation. systme de sant doit donc sadapter.
Des ajustements significatifs mais incomplets
Notre systme de services de sant et de services sociaux a fait des pas significatifs pour faire face ces nouvelles ralits, surtout en matire de structures dorganisation. On a diminu le nombre dhpitaux et fusionn certains tablissements. Le dveloppement technologique a permis de transformer certaines pratiques : rduction de la dure de sjour et du nombre de lits de courte dure en hpital, augmentation de la chirurgie dun jour et expansion, bien que limite, du soutien domicile. Certaines activits ont t dplaces des hpitaux vers les CLSC, les centres dhbergement, les cabinets de mdecins, les organismes communautaires et la famille. On observe la mme tendance dans le domaine des services sociaux : rduction de linstitutionnalisation, dplacement dactivits vers la famille, la communaut et ses organismes. Toutefois, lorganisation des services na pas pu sadapter de faon dynamique et adquate ces transformations. Elle les a plutt subies. Dautant plus quelle a d faire face des contraintes budgtaires majeures, concentres dans le temps, et une perte dexpertise par suite de la mise la retraite massive de milliers de professionnels. Il en rsulte aujourdhui une organisation en difficult qui connat des problmes croissants daccessibilit et de continuit.
UNE VISION : DABORD, UN MDECIN DE FAMILLE
Mme si le diagnostic est svre, le pronostic nous donne de lespoir. Plusieurs pistes damlioration de lorganisation des services nous ont t prsentes lors des forums dexperts et lors des consultations rgionales et nationales. Dans un systme amlior de sant et de services sociaux, quoi devrais-je mattendre, comme citoyen, client et contribuable? Je choisirais dabord mon mdecin de famille. Cest lui qui maiderait faire les choix en rapport avec ma sant et mes problmes de sant. Mon mdecin de
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famille saurait qui je suis. Il connatrait mes antcdents personnels et familiaux, mes habitudes de vie, mes problmes de sant, mes problmes sociaux et ma faon dy faire face. Il exercerait en cabinet ou en CLSC, peu importe, condition quil prenne le temps de mcouter et de me comprendre. Il ferait partie dune quipe de 8 10 mdecins de famille pratiquant une mdecine de groupe. Cette quipe comprendrait quelques infirmires qui seraient impliques dans des activits dducation et de promotion de la sant et dans la prise en charge de problmes. Elles accompliraient des tches complmentaires celles du mdecin et assureraient un rle de coordination avec les autres professionnels. Cette quipe aurait accs, par entente de services, aux professionnels du CLSC : les autres infirmires, le travailleur social, le psychologue, la dittiste, lergothrapeute, la physiothrapeute. Elle aurait aussi accs aux divers programmes du CLSC, par exemple le maintien domicile, les cours prnataux. Mon mdecin de famille, en collaboration avec linfirmire de son quipe, saurait quand et vers qui morienter pour dautres services mdicaux et sociaux selon mes besoins. Il connatrait bien le rseau de professionnels, dtablissements et dorganismes susceptibles de maider maintenir ma sant physique, psychologique et sociale. Il entretiendrait des liens privilgis avec des mdecins spcialistes, avec qui il discuterait, si mon tat de sant devient plus complexe. Il me dirigerait vers ces spcialistes, en cabinet ou lhpital, si mon tat requiert des examens diagnostiques ou des traitements plus pousss. Jaurais accs ces examens et ces traitements dans un dlai raisonnable. Mon mdecin de famille resterait en contact avec le spcialiste et continuerait me suivre mon retour la maison. Il en serait de mme pour certains programmes spcialiss, par exemple pour linsuffisance cardiaque ou pour les personnes ges en perte dautonomie. Mon mdecin de famille, ou encore linfirmire de son quipe, tablirait des liens avec les professionnels de ces programmes, sil y a lieu, afin de sassurer de la continuit de mes soins. Mon mdecin de famille collaborerait avec plusieurs autres mdecins de famille de son groupe ou dautres groupes du territoire, afin dtre assez nombreux pour assurer une disponibilit de garde 24 heures par jour, 7 jours par semaine, que ce soit en CLSC, en polyclinique ou encore lurgence de lhpital local, selon le cas. Jaurais toujours accs lurgence de lhpital, sil le faut, mais lurgence ne serait plus la principale voie daccs au rseau de soins. Avec les autres mdecins de famille du
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PARTIE I
territoire, mon mdecin pourrait faire des hospitalisations (surtout en rgion priphrique et loigne), participer certains programmes du CLSC ou suivre des patients au centre dhbergement et de soins de longue dure. Il serait membre dun dpartement local ou rgional de mdecine gnrale qui aurait le mandat dvaluer la qualit des services que lui et ses collgues offrent. Mon mdecin de famille, de mme que les autres professionnels de la sant, aurait accs aux donnes de mon dossier mdical informatis, avec mon autorisation. Ce dossier confidentiel constituerait loutil principal pour assurer la continuit des services que je reois, quel que soit le professionnel rencontr. Ce lien lectronique serait particulirement prcieux avec le pharmacien, afin de rduire les erreurs de prescription et les risques vitables lis une mauvaise utilisation des mdicaments. Il mviterait aussi de passer des tests de laboratoire ou des examens de radiologie en double, comme cest souvent le cas, puisquil aurait accs sur-le-champ aux plus rcents rsultats. Mon mdecin, linfirmire, ou dautres professionnels de lquipe ou du CLSC, me donneraient les informations pertinentes sur ma situation particulire de sant. Ils sassureraient que je bnficie des plus rcentes mises jour en termes doutils de promotion de la sant ou de prvention de la maladie. Ils me renseigneraient sur les divers moyens diagnostiques et thrapeutiques qui soffrent moi et mindiqueraient les avantages et inconvnients de chacun pour que, ensemble, nous prenions la dcision la plus claire pour moi. Bref, selon cette vision, jaurais choisi mon mdecin de famille et il maurait choisi. On aurait conclu ensemble une entente : nous serions partenaires, avec son quipe, pour ma sant. Pas ncessairement pour la vie entire, mais pour une priode dtermine, au bout de laquelle nous referions le point. Cest cette entente de partenariat qui dterminerait une partie de la rmunration verse mon mdecin de famille et son quipe, somme qui serait aussi dfinie en fonction de mes caractristiques personnelles et de mes besoins de sant. Mon CLSC me serait aussi accessible pour des besoins de nature psychosociale. Que je sois aux prises avec une situation de stress cause dun problme grave li mon emploi ou que ma famille soit secoue parce quun de nos adolescents a des
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problmes de consommation de drogue, je serais assur de trouver, dans mon CLSC, un psychologue ou un travailleur social qui nous aide bien valuer la situation et trouver des solutions. Ces solutions seraient mises en place, soit par lquipe de base du CLSC, soit en collaboration avec des ressources plus spcialises et des organismes communautaires. Cest galement mon CLSC que je madresserais si mes parents gs avaient besoin daide pour faire face une perte dautonomie passagre ou permanente. Je saurais quune quipe de professionnels, en collaboration avec leur mdecin de famille, valuerait la situation, mappuierait dans la recherche de solutions et ferait le lien avec les diffrents intervenants tels le cabinet de mdecins, lhpital, le CHSLD, les ressources prives dhbergement. Je sais bien que les personnes les plus vulnrables ou les plus isoles nont pas toujours le rflexe de se prsenter au CLSC, mais mon CLSC mettrait sur pied des programmes spcifiques pour rejoindre et prendre en charge ces personnes, en collaboration avec les mdecins de famille, les organismes communautaires et les autres intervenants du rseau de services. En rsum, je connatrais bien les services de mon CLSC et je pourrais y recourir en tant assur quil est financ sur la base dun per capita ajust aux besoins de la population du territoire 10.
2.2 LES PRINCIPES DIRECTEURS

Cette vision despoir est-elle utopique? notions de base : Une relation de confiance entre un citoyen et un professionnel de la sant ou des services sociaux qui travaille au sein dune quipe; Une quipe de professionnels qui assume une responsabilit globale pour une clientle ou une population. Nous pensons au contraire quelle est
fondamentale et quelle constitue le grand dfi des annes venir. Il faut revenir deux
10 Adaptation dun article du Dr Denis Roy, publi dans Le Devoir du 10 novembre 2000, sous le titre Le point de dpart : un bon mdecin de famille .
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PARTIE I
Nous devons donner ces professionnels des responsabilits, des conditions et des moyens pour quils puissent raliser cette vision et travailler amliorer la sant des individus et de la population. Nous sommes rsolument optimistes parce que, au-del des diffrences exprimes lors des consultations, il se dgage de rels points de convergence sur lorganisation des services. Nous en ferons nos principes directeurs pour appuyer nos recommandations.
1) Une organisation qui rponde la fois aux besoins des individus et ceux dune population toutes les tapes de la vie : La primaut du citoyen comme expert de sa propre sant, avec ses droits et ses devoirs; Limportance des caractristiques dmographiques, sociosanitaires et socioconomiques de la population.
2) Une organisation efficace et efficiente qui vise la fois la qualit des soins et des services et lexcellence des rsultats, et qui intgre : La promotion et la protection de la sant; La prvention de la maladie et des problmes sociaux; La prestation de services de sant et de services sociaux.
3) Une nouvelle dynamique de gestion centre sur les rsultats atteindre plutt que sur la protection des silos professionnels, institutionnels, budgtaires ou syndicaux : La flexibilit et la souplesse dans le partage des responsabilits professionnelles et des tches de mme que dans lorganisation du travail; Lutilisation dincitations, dententes contractuelles, plutt que de directives et de rglements.
4) La primaut du travail des cliniciens, la ncessit de leur redonner la responsabilit, le pouvoir et les moyens dagir, et aussi la possibilit de les valuer sur les rsultats :
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La valorisation de la comptence, de la crativit et de linitiative; La responsabilit clinique et financire dcentralise et confie des quipes de cliniciens.
5) Limportance des services intgrs de 1re ligne mdicale et sociale comme assise du systme de sant : Lattention porte aux besoins des individus et aux caractristiques de la population desservie; La valorisation de la prise en charge clinique et de la gestion de la continuit des services; Des liens fonctionnels avec la 2e et la 3e ligne.
6) Une organisation efficace et efficiente de services sociaux en CLSC : Des services psychosociaux de base dans chaque CLSC; Une offre de services spcifiques pour certains groupes plus vulnrables; Des liens fonctionnels avec les services de sant et les organismes communautaires.
7) Des professionnels utiliss en fonction de leur expertise spcifique et de leur capacit travailler en interdiciplinarit : Des mdecins de famille et des mdecins spcialistes intgrs fonctionnellement dans le rseau; Des infirmires et des pharmaciens reconnus comme des partenaires cliniques essentiels; Des professionnels psychosociaux et du secteur de la radaptation reconnus pour leur contribution propre.
8) Une complmentarit et des corridors de services entre les tablissements locaux et les tablissements rgionaux et nationaux : La dcentralisation des services de base et la centralisation des services surspcialiss et des technologies de pointe;
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PARTIE I
Des contrats de services entre les tablissements, avec obligations mutuelles; La fluidit dans la circulation des patients, des professionnels et de linformation.
9) Une culture de linnovation, de la recherche et de lvaluation : Lvaluation continue de la qualit et de la continuit des services, de la satisfaction de la clientle, des rsultats sur la sant et de lutilisation des ressources; La curiosit de chercher des solutions nouvelles, de voir ce qui se fait au Qubec et ailleurs; Dcider, agir, valuer, ajuster, dcider, agir, valuer, ajuster ...
2 . 3 N O S R E C O M M A N D AT I O N S
Nous avons regroup nos recommandations sur lorganisation des services autour de huit grands thmes comprenant une ou deux recommandations globales (R) et des propositions plus concrtes (P). Lurgence de prvenir; Des services sociaux et mdicaux de 1re ligne : assise du systme de sant et de services sociaux; Une offre de services de base pour les jeunes et les familles; Des rseaux de services intgrs pour des clientles spcifiques; Une organisation cohrente des services spcialiss mdicaux et hospitaliers; Plus de responsabilits et dimputabilit aux mdecins et aux infirmires; Une rpartition plus adquate des mdecins; Des systmes dinformation clinique et de gestion efficaces et scuriss.
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2.3.1 LURGENCE DE PRVENIR
R-1 Nous recommandons :
Que la prvention constitue llment central dune politique qubcoise de la sant et du bien-tre. lappui de cette recommandation, 8 propositions. La politique de sant et du bien-tre doit tre porteuse de la vision qui orientera toutes les actions en matire de sant et de services sociaux. Vritable instrument dintgration de la vision et des valeurs de la socit qubcoise, de ses choix et des orientations quelle souhaite donner au systme de sant, cette politique doit devenir loutil de base pour le gouvernement du Qubec et pour tous les intervenants et gestionnaires du rseau de la sant et des services sociaux. Ils doivent sen faire les porteurs et la promouvoir auprs dautres acteurs provenant dautres secteurs dactivits afin que tous se lapproprient et quelle transcende les actions interministrielles. Une politique de la sant et du bien-tre renouvele devrait sarticuler autour de la prvention de la maladie et des problmes sociaux ainsi quautour de la promotion et de la protection de la sant. Nous avons vu, au chapitre prcdent, que la sant est le bien le plus prcieux de lhumain et que lobjectif premier dun systme de sant est damliorer la sant des individus et des populations. Nous savons que la sant des individus et des populations peut tre affecte par des facteurs et prdispositions gntiques, les habitudes de vie, les conditions socioconomiques et environnementales, de mme que par les systmes de soins de sant et de services sociaux. Il ne suffit donc pas de sassurer de la qualit et de laccessibilit au systme de soins, mais il faut aussi sattaquer aux causes affectant la sant. Les soins et les services sont essentiels mais, si lon veut agir sur les causes des problmes, il faut commencer par les autres dterminants. Par exemple, de nouveaux virus ou de nouvelles bactries menacent la sant des populations et doivent tre contrls afin de matriser le dveloppement de maladies
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PARTIE I
transmissibles. Certaines bactries, autrefois contrles, rsistent prsent aux antibiotiques. De mauvaises habitudes de vie comme le tabagisme, la sdentarit et une mauvaise alimentation ont des impacts majeurs sur le dveloppement des cancers, des maladies pulmonaires, des maladies cardiaques. Les problmes de sant mentale, dalcoolisme et de toxicomanie sont associs des difficults dadaptation au stress, aux problmes familiaux, au manque de soutien social, au mal de vivre . La pauvret et la faible scolarisation ont un lien reconnu avec un faible tat de sant physique et mentale et avec la dvalorisation sociale. La qualit de lenvironnement de travail et les habitudes de travail affectent aussi la sant, pensons aux maux de dos, par exemple. Enfin, la qualit de leau, de lair et des aliments, ltat des routes, sont autant de facteurs environnementaux qui exercent une influence majeure sur la sant des individus et des populations. Les rcents dcs par suite de la contamination de leau potable Walkerton, en Ontario, et de la maladie de la vache folle , en Europe, en sont des exemples. Nous avons aussi constat que nos ressources mdicales et professionnelles en sant publique sont nombreuses, que malheureusement elles sont peu coordonnes et quelles agissent parfois en concurrence. Nous avons observ le peu de liens entre les professionnels de la sant publique et les cliniciens sur le terrain. Nous avons lu dexcellents documents sur la prvention qui ne semblent pas toujours atteindre leurs cibles. Bref, nous avons peru un cart entre la thorie et la pratique. Il est important quune politique de la sant et du bien-tre renouvele cible les grands objectifs de sant et de services sociaux. Il est encore plus important que ces objectifs se traduisent en moyens dactions et en indicateurs de rsultats assez concrets pour que les intervenants puissent y donner suite tous les niveaux du systme.
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2.3.1.1
LA RESPONSABILIT DES ACTEURS EN MATIRE DE PRVENTION, DE PROMOTION ET DE PROTECTION DE LA SANT
LE RLE DU GOUVERNEMENT DANS LA PRVENTION
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Nous proposons que le gouvernement du Qubec : Reconnaisse sa responsabilit et son imputabilit globale face la sant de la population; Confie au ministre de la Sant et des Services sociaux le mandat de coordonner lanalyse des impacts, sur la sant de la population, des politiques et programmes de tous les ministres et grands organismes gouvernementaux.
tant donn limportance des dterminants de la sant, autres que les soins et services, et de leurs impacts sur la sant et lorganisation des services, le ministre de la Sant et des Services sociaux ne peut assumer seul, sur le plan gouvernemental, la responsabilit et limputabilit globales de la sant de la population. La Commission estime quelles incombent dabord au gouvernement du Qubec. Investir dans la sant, ce nest pas seulement investir dans les systmes de soins de sant. Quand le gouvernement adopte des mesures visant laccs lducation suprieure et la diminution de la pauvret, il favorise une meilleure sant de la population. Quand il contribue amliorer ltat du rseau daqueducs et dgouts, renforcer le contrle de la qualit des aliments, rendre les routes plus scuritaires, rendre accessibles les vaccins, il protge la sant de la population. Quand il favorise la cration des centres la petite enfance, il donne aux jeunes enfants loccasion de se dvelopper dans un environnement positif. Par contre, quand il tarde agir dans les secteurs de sant publique ou quil favorise, directement ou non, des comportements ayant des effets nfastes sur la sant (comme les jeux de hasard), il tend accrotre les impacts ngatifs sur la sant des individus et des populations ainsi que la pression sur le ministre de la Sant et des Services sociaux. Cest sans doute pourquoi certains lappellent le ministre des consquences . On le voit, bien des dcisions gouvernementales ont des rpercussions, positives ou ngatives, sur la sant de la population. Le gouvernement doit donc sassurer de
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PARTIE I
connatre le mieux possible ces rpercussions avant de dcider. Pour ce faire, il doit pouvoir compter sur lexpertise du ministre de la Sant et des Services sociaux pour lui fournir ces donnes et coordonner les tudes dimpact ncessaires.
LE RLE DU MINISTRE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX EN PRVENTION
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Nous proposons que le ministre de la Sant et des Services sociaux : Assume un leadership fort en matire de protection et promotion de la sant et de prvention de la maladie; Rvise la politique de sant et de bien-tre, dune part partir des priorits identifies lchelle locale, rgionale et nationale et, dautre part, en traduisant ces priorits en moyens daction que les tablissements et les professionnels peuvent sapproprier et appliquer.
Le ministre de la Sant et des Services sociaux doit jouer un rle de premier plan dans : le dveloppement et la transmission des connaissances, au public et aux professionnels, sur ltat de sant de la population; le dveloppement et la transmission des connaissances, au public et aux professionnels, sur les meilleures pratiques en protection et promotion de la sant et en prvention de la maladie; lintgration, dans une politique de sant et de bien-tre rvise, des pratiques de prvention et de leurs liens avec lorganisation des services; la promotion active de la sant, auprs de la population et auprs des divers ministres et organismes; la mise en place de mesures efficaces, avec ses partenaires gouvernementaux et ceux du rseau de la sant et des autres secteurs de la vie civile, trois niveaux : - La protection de la sant de la population : ce sont des mesures de nature environnementale (ex. : qualit de leau, de lair, des aliments, du rseau routier, scurit des vhicules, de lenvironnement de travail) ou de nature biologique (ex. : vaccins contre les maladies transmissibles ) qui protgent la sant de la population. - La promotion de la sant : ce sont des mesures collectives et individuelles visant promouvoir des comportements sains sur le plan des habitudes de vie et de travail
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(ex. : alimentation saine, activit physique, rseau social, valorisation des comptences et du potentiel) ou rduire des comportements pouvant tre dangereux pour la sant (ex. : tabagisme, drogues, alcool, vitesse au volant). Il sagit en fait dducation la sant. - La prvention de la maladie : ce sont des mesures particulires qui sajoutent aux mesures de protection et de promotion de la sant, ou qui sont complmentaires, et qui visent prvenir une maladie (ex. : maladies cardio-vasculaires, cancers, diabte) ou un problme social comme la violence conjugale ou le suicide. Il peut sagir de mesures de prvention primaire : empcher ou anticiper lapparition de la maladie ou du problme; de mesures de prvention secondaire : dpister la maladie ou le problme au dbut de son volution, de faon en empcher la croissance ou la mieux contrler; ou de mesures de prvention tertiaire : rduire les consquences ngatives de la maladie ou du problme pour lindividu et ses proches. Le ministre de la Sant et des Services sociaux doit bnficier de lexpertise des professionnels de la sant publique et utiliser les technologies modernes dinformation et de tlcommunication pour assumer ce leadership fort dans le domaine de la prvention. Il doit aussi clarifier les rles, les responsabilits et limputabilit de chacun : le MSSS, lInstitut national de sant publique du Qubec, les rgies rgionales et leur direction de sant publique, les CLSC et les cabinets de mdecins.
LE RLE DES PROFESSIONNELS DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX EN PRVENTION
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Nous proposons que les directions de sant publique : Fassent connatre aux professionnels de la sant et des services sociaux les pratiques efficaces de prvention; Que celles-ci soient intgres dans leur pratique clinique.
Les professionnels de la sant, quils soient en tablissement, en cabinet de mdecins ou dans dautres cabinets de professionnels, ont un rle essentiel jouer en prvention. Lorsquun mdecin, une infirmire, un psychologue ou un travailleur social rencontre un patient en consultation, cest loccasion privilgie de faire le point avec le patient sur son tat de sant physique et mentale et sur sa situation sociale. Cest aussi loccasion daborder les divers moyens de maintenir, damliorer et de prendre en charge son tat de sant.
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PARTIE I
Si un professionnel de la sant constate que certaines conditions physiques ou sociales sont communes une grande partie de sa clientle ou de la population quil dessert (ex. : obsit, pauvret, tabagisme, drogues, violence familiale), cest aussi une autre occasion privilgie dintervenir. Son travail devient alors plus collectif. Il peut contribuer dvelopper, avec ses collgues cliniciens, professionnels de sant publique et des organismes communautaires, des stratgies prventives pour amliorer ces conditions qui ont un impact ngatif sur ltat de sant de cette population. Les pratiques prventives doivent faire partie intgrante du coffre doutils du professionnel clinicien, quil pratique en public ou en priv. Encore faut-il quil ait t form en consquence, quil ait accs lexpertise requise, linformation et aux moyens techniques pertinents, quil prenne le temps ncessaire, quil soit incit travailler dans cet objectif et quil soit rmunr cette fin. Les directions de sant publique des rgies rgionales doivent jouer un rle beaucoup plus actif dans la diffusion, auprs des professionnels de la sant, des connaissances sur les meilleures pratiques de prvention.
LE RLE DU CITOYEN EN PRVENTION
P-4
Nous proposons que le citoyen : Soit sensibilis la responsabilit de prendre en charge sa propre sant et quil ait accs aux informations lui permettant de le faire.
Le citoyen a une responsabilit face sa propre sant. Son premier devoir est de sinformer, de poser des questions, afin de mieux connatre son tat de sant et les moyens pour le maintenir et lamliorer. Il doit avoir accs aux informations lui permettant de faire des choix clairs sur ses habitudes de vie et de travail, sur les services dont il a besoin. Il doit dvelopper ses comptences par rapport son tat de sant, aux conditions favorables et dfavorables, aux choix disponibles et aux consquences prvisibles de ces choix. Le citoyen doit sapproprier sa sant, en collaboration avec les professionnels de la sant. Dans un systme trs professionnalis comme notre systme de sant, cette plus grande appropriation ne peut que crer un meilleur quilibre entre le consommateur et le producteur . Il appartient la direction de sant publique du Ministre et des rgies rgionales de prendre des moyens modernes de communication pour mieux informer les citoyens, en collaboration avec les tablissements.
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La responsabilisation des citoyens ncessite aussi une meilleure ducation et une plus grande comprhension de ce qui affecte la sant, pour la protger comme pour viter la maladie ou les accidents. Il nous semble que si cette sensibilisation intervient un jeune ge, les chances de dvelopper et de perptuer de saines habitudes de vie sont meilleures. Aussi, sommes-nous davis que lcole devrait jouer un rle plus grand dans la transmission des connaissances lies la sant et au fonctionnement du corps, selon les tapes de dveloppement et les risques associs aux diffrents ges. Lcole doit galement se transformer en milieu de vie actif o la pratique des sports et de lactivit physique est prne et valorise. Lcole, quipe pour permettre les activits physiques, devrait tre plus accessible toute la communaut, en particulier aux jeunes, surtout hors des heures de classe.
2.3.1.2 LES PRIORITS EN PRVENTION
Plusieurs groupes de professionnels de sant publique ont prsent des mmoires la Commission. Ils ont tous insist sur lurgence de prvenir et ont soulign limportance de se donner des priorits en fonction de deux critres : lexistence de solutions de prvention reconnues efficaces et efficientes et leur faisabilit. Ils nous ont mis en garde contre la tentation du court terme : en prvention, les rsultats sont gnralement visibles moyen et long terme. Ils nous ont fait part de certaines priorits que nous faisons ntres. Le choix des interventions prioritaires de prvention tient compte de trois dimensions importantes : Plusieurs facteurs de risque sont communs diverses pathologies ou problmes de sant. Par exemple, le tabagisme est un facteur de risque majeur dans le dveloppement des maladies cardio-vasculaires, des maladies de lappareil respiratoire et de nombreux cancers. La pauvret est un facteur de risque majeur dans le dveloppement de problmes psychosociaux mais aussi comme obstacle au dveloppement dhabitudes de vie saines, ce qui provoque des problmes de sant. Les premires annes de la vie sont cruciales pour le dveloppement de la sant des individus. Que ce soit sur le plan physique, psychologique ou social, les premires annes de la vie sont dterminantes. Cest ce moment que se prennent les bonnes ou les mauvaises habitudes de vie, que se dveloppent les comportements psychologiques et sociaux, que sinstallent ou non la valorisation sociale et la perception de contrle sur sa vie. Les interventions de prvention les plus efficaces, selon les experts, sont celles qui intgrent les diffrents stades de dveloppement des problmes (prvention primaire,
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PARTIE I
secondaire et tertiaire), les diffrents lieux dintervention (1re, 2e, 3e lignes, sant publique, famille, communaut), selon une approche axe sur les cycles de vie (enfance, jeunesse, ge adulte, vieillesse). Nous proposons quatre thmes dintervention prioritaire en prvention et en promotion et protection de la sant : Les interventions prventives auprs des enfants et des jeunes; Les interventions prventives auprs des adultes; Les interventions prventives auprs des personnes ges; La protection de la sant de lensemble de la population. La Commission estime que ces interventions prioritaires sont importantes, quelle doivent tre intgres tous les chelons du rseau de services, en impliquant activement les professionnels. Le ministre de la Sant et des Services sociaux doit prendre le leadership pour lancer ces programmes et sassurer que les rgies rgionales et les tablissements concerns les implantent, en collaboration avec leurs partenaires de la socit civile, en mode de responsabilit partage.
LES INTERVENTIONS PRVENTIVES AUPRS DES ENFANTS ET DES JEUNES
La mortalit infantile a connu une baisse considrable dans lensemble du Qubec. Mais le taux de mortalit infantile et la proportion des naissances de bbs de petit poids sont plus levs dans un milieu de pauvret. Le taux de grossesse chez les adolescentes est galement suprieur dans les familles pauvres et socialement dsorganises. On observe, chez les jeunes, une recrudescence du tabagisme et des problmes associs la surconsommation de drogues et dalcool de mme que des problmes dexcs de poids. Les situations de vulnrabilit vcues par les enfants et les jeunes, surtout en milieu familial, ont des rpercussions marques sur leur dveloppement. Plusieurs analyses dmontrent quune intervention prcoce permet de corriger les trajectoires de risque que pourraient connatre ces jeunes tout au long de leur vie. Il convient de maintenir le cap dune intervention prcoce comme le proposait, ds 1991, le rapport Un Qubec fou de ses enfants : tout prendre, vaut mieux intervenir dabord massivement dans le milieu des tout petits 11.
11 MSSS (1991) : Un Qubec fou de ses enfants. Rapport du groupe de travail sur les jeunes.
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P-5
Pour les enfants et les jeunes, nous proposons : Des services prventifs auprs des femmes enceintes, des nouveaux parents et des jeunes enfants (0-5 ans) vivant en milieu dfavoris; Un programme dducation, pour les enfants dge scolaire, visant le dveloppement dhabitudes de vie saine et de comportements sociaux adquats; Une stratgie de prvention du tabagisme et des autres toxicomanies, adapte aux jeunes; Une stratgie visant la prvention du suicide chez les 12-18 ans; Une accessibilit largie la contraception orale durgence.
L E S I N T E R V E N T I O N S P R V E N T I V E S A U P R S D E S A D U LT E S
Les maladies cardio-vasculaires, les maladies respiratoires, les cancers et les traumatismes sont les causes majeures de morbidit et de mortalit chez les 20 64 ans. De fait, le Qubec compte plus de fumeurs que le reste du Canada, lexcs de poids saccrot dans la population de mme que la progression de la sdentarit. De plus, la dtresse psychologique et le suicide sont des problmes graves : le Qubec prsente un des taux de dcs par suicide le plus lev parmi les pays industrialiss, surtout chez les hommes. Enfin, depuis 1981, le pourcentage de personnes de 15 ans et plus vivant seules a presque doubl. P-6 Pour les adultes, nous proposons : Un programme intgr de prvention des principales maladies chroniques (maladies cardio-vasculaires, maladies de lappareil respiratoire, diabte), incluant le dveloppement dhabitudes de vie saines chez les adultes; Limplantation des mesures de promotion-prvention et de dtection prcoce du cancer proposes dans le Programme qubcois de lutte contre le cancer; La mise en uvre du Plan de lutte contre le tabagisme; La mise en uvre de la Stratgie daction face au suicide.
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PARTIE I
LES INTERVENTIONS PRVENTIVES AUPRS DES PERSONNES GES
Les maladies cardio-vasculaires, les cancers, la dmence, les maladies respiratoires et les problmes osto-articulaires sont les premires causes de morbidit et de mortalit chez les personnes de plus de 65 ans. On constate aussi que les traumatismes non intentionnels (dont les chutes domicile), qui sont une cause importante dhospitalisation, peuvent tre relis des incapacits physiques, des problmes osto-articulaires et des problmes de consommation de mdicaments ou dalcool. Tout en reconnaissant lapport essentiel de la mdication dans lamlioration de la sant et de la qualit de vie des ans, il y a lieu den surveiller systmatiquement la pertinence et lutilisation optimale. P-7 Pour les personnes ges, nous proposons : Un programme de services prventifs intgrs en vue de : - amliorer les capacits des personnes et prvenir la perte dautonomie, - amliorer les habitudes de vie comme lalimentation, lexercice physique, - ralentir la progression des incapacits, - combattre lisolement social, - prvenir les traumatismes causs par les chutes, - amliorer la scurit des milieux de vie; Lamlioration des programmes de prvention, de dtection prcoce et de prise en charge des maladies cardio-vasculaires, cancers, maladie dAlzheimer, maladies respiratoires et problmes osto-articulaires; Des programmes de revue dutilisation des mdicaments et dvaluation des rsultats thrapeutiques des mdicaments.
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L A P R O T E C T I O N D E L A S A N T D E L E N S E M B L E D E L A P O P U L AT I O N
Les vnements rcents, que ce soit la contamination de leau potable Walkerton, la vache folle , la pollution agricole, le sang contamin, le virus du Nil, les problmes respiratoires dus la pollution de lair, la rsistance de certains virus aux antibiotiques, ont remis en lumire la vulnrabilit de notre environnement et la ncessit daccorder une importance accrue aux mesures de protection de la sant de la population face aux risques physiques, chimiques et biologiques. P-8 Pour la protection de lensemble de la population, nous proposons : Daccrotre la vigilance quant : - la qualit de leau, - la qualit de lair, - la qualit des aliments; Daccrotre la vigilance quant aux maladies transmissibles et aux maladies vitables par vaccination : programmes de vaccination, surveillance des maladies dclaration obligatoire; Daccrotre la vigilance quant aux risques occupationnels : - Par lvaluation systmatique et la gestion des agresseurs physiques, chimiques et biologiques lis au travail.
2.3.2
DES SERVICES SOCIAUX ET MDICAUX DE 1

RE
LIGNE : ASSISE DU SYSTME DE SANT
ET DE SERVICES SOCIAUX
- Que lorganisation dun rseau de 1re ligne constitue lassise principale du systme de services de sant et de services sociaux; - Que ce rseau soit form partir de la double ralit actuelle des CLSC et des cabinets de mdecins.
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PARTIE I
Les CLSC et les cabinets de mdecins sont tablis au Qubec depuis au moins 30 ans. Ils se sont mis en place souvent dans lopposition, parfois dans lindiffrence, rarement dans la collaboration. Les cabinets de mdecins taient perus comme hors du rseau de la sant et les CLSC comme peu propices lexercice de la mdecine. Mais les deux ont aujourdhui des expertises et des forces qui leur sont propres. Les cabinets, qui ont des effectifs mdicaux, reoivent peu prs 80 % des consultations mdicales courantes. Les CLSC, eux, ont des mdecins et dautres professionnels de la sant et des services psychosociaux. Sils font gnralement peu de consultations mdicales courantes, par contre, ils offrent des programmes de promotion et de prvention, des services psychosociaux, des programmes spcifiques pour des clientles vulnrables et dautres programmes comme des soins et services domicile. Il est temps, notre avis, de reconnatre cette double ralit et de miser sur leurs forces respectives et complmentaires. Plutt que de proposer un mariage forc, nous proposons un partenariat formel, ngoci de gr gr. Nous faisons le pari que les CLSC et les cabinets de mdecins peuvent offrir, tant aux individus qu la population, des services mdicaux et psychosociaux de 1re ligne accessibles, efficaces et efficients, dans une perspective de prise en charge et de continuit.
2.3.2.1 DES CLSC MANDAT MIEUX DFINI AVEC UNE 1
RE
LIGNE SOCIALE ORGANISE
- Que le volet social de ce rseau de 1re ligne relve des CLSC; - Que le MSSS prcise le mandat du CLSC en vue doffrir un ensemble minimal commun de services de base partout au Qubec; - Que le CLSC ait la responsabilit doffrir des services psychosociaux de base la population de son territoire. lappui de cette recommandation, 5 propositions. Comme acteur essentiel dans lorganisation territoriale des services intgrs, le CLSC doit prendre toute sa place et assumer ses responsabilits. Nous ne rpterons pas ici, comme on le fait depuis 25 ans, que le CLSC devrait tre la porte dentre du systme de sant. Nous croyons quil est plus raliste et plus utile daffirmer quil est un partenaire essentiel dans lorganisation de la 1re ligne de services de sant et de services sociaux.
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Un CLSC devrait offrir les services suivants : Des services courants en sant physique, en sant mentale et des services sociaux courants sur un territoire donn; Des programmes dintervention clinique et de soutien pour les services ambulatoires, pour les programmes aux personnes ges en perte dautonomie et pour les soins palliatifs; Des programmes dactivits intgres pour des clientles vulnrables ou particulires (ex. : sant mentale, sant au travail, petite enfance, jeunesse, violence familiale); Des activits dintervention communautaire dans une perspective de prise en charge des collectivits par elles-mmes (ex. : villes et villages en sant, cuisines collectives); Des programmes de soutien aux personnes dans leur milieu de vie (ex. : maintien domicile, travail dans les coles, les garderies); Un rle de ple intgrateur visant la coordination des ressources intra et intersectorielles dans une communaut (ex. : table de concertation sur la jeunesse, action concerte en faveur dune clientle donne, travail auprs des entreprises dconomie sociale). Le mode de budgtisation du CLSC doit lui permettre dassumer son mandat et linciter raliser des ententes de services avec les mdecins pratiquant dans des Groupes de mdecine de famille. Conditions de russite Recentrer ses nergies sur les priorits dfinies avec la rgie rgionale, Sassurer de lefficacit et de lefficience de ses services, Dvelopper une culture de la performance et de lvaluation, Identifier ses meilleures pratiques, Stimuler linnovation et la crativit, largir son partenariat avec les cabinets de mdecins, Mobiliser son quipe de professionnels autour de projets de services intgrs de 1re ligne, Mesurer la satisfaction de sa clientle, tre imputable sa population et sa rgie rgionale sur les 7 points suivants : - les objectifs de rsultats de sant,
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PARTIE I
- la satisfaction de la clientle, - la nature, la qualit et la quantit des services offerts, - la rponse aux besoins des groupes les plus vulnrables de sa population, - les activits de prvention, - les ententes de services avec les cabinets de mdecins, - le lien avec les services spcialiss.
DES SERVICES PSYCHOSOCIAUX COURANTS POUR TOUTE PERSONNE EN DEMANDE DAIDE
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Pour toute personne qui demande de laide, nous proposons : Que le CLSC soit responsable de dispenser ou dassurer laccs aux services psychosociaux courants toute personne de son territoire qui demande de laide pour elle-mme ou pour sa famille.
Le CLSC est imputable pour les activits ci-aprs : Assurer laccueil et lvaluation immdiate des besoins des personnes demandant de laide pour elles-mmes ou leur famille; Assurer les services dInfo-Social arrims aux services dInfo-Sant, 24 heures par jour, 7 jours par semaine; Offrir une rponse psychosociale minimale en proposant une intervention immdiate, base sur un plan dintervention convenu entre la personne et lintervenant, ou en proposant une alternative pour rpondre ses besoins; Rfrer et accompagner les personnes qui demandent de laide vers les services appropris leur situation, soit vers les autres tablissements, professionnels ou organismes des secteurs public et priv, et de grer la continuit de ces services, le cas chant. Conditions de russite Une organisation de services 24 heures par jour, 7 jours par semaine, intgrant les volets sant et psychosocial pour les interventions tlphoniques et pour lintervention immdiate dans le milieu; Des protocoles dvaluation, dintervention et dorientation des demandes; Des outils daccs aux ressources territoriales et rgionales (comme des rpertoires);
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Une technologie de communication - systme tlphonique, systmes dinformation - permettant les transferts personnaliss; Des quipes polyvalentes dintervenants psychosociaux : travailleurs sociaux, psychologues, psychoducateurs; Un mcanisme darrimage entre les quipes mdicales et les quipes sociales dans le CLSC ou entre le CLSC et les cliniques mdicales du territoire, afin dassurer une approche globale des personnes qui demandent des services; Un systme de disponibilit dintervenants psychosociaux pouvant intervenir sur-lechamp en situation de crise, en dehors des heures de bureau, par tlphone ou dans le milieu; Un mcanisme de suivi et dchange dinformation avec le client permettant dassurer quil a reu le service requis.
DES SERVICES PSYCHOSOCIAUX CIBLS POUR DES CLIENTLES VULNRABLES
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Pour les groupes et les personnes vulnrables ou en difficult de son territoire, nous proposons : Que le CLSC soit responsable de favoriser et dassurer laccs des services psychosociaux cibls pour les groupes et les personnes vulnrables ou en difficult de son territoire.
Le CLSC est imputable : De mettre en uvre des stratgies didentification des clientles vulnrables dans sa population; De prendre les moyens pour rejoindre les clientles vulnrables dans leur milieu de vie afin de leur offrir les services requis; Doffrir des interventions de diverse nature : aide au maintien dans leur milieu, soutien lintgration sociale, services psychosociaux, aide psychologique plus ou moins intensive, selon le degr de vulnrabilit ou de dtresse, selon quelle est plus ou moins continue, selon le degr de chronicit ou de dure des problmes; Didentifier les ressources complmentaires ncessaires pour rpondre aux besoins des clientles vulnrables ou en difficult.
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PARTIE I
Conditions de russite Assurer la prsence dintervenants dans les milieux de vie : par exemple, pour les services aux jeunes et aux familles, tre disponible pour les garderies, les coles et les maisons de jeunes, afin didentifier les besoins des jeunes vulnrables ou en difficult; Recourir des mcanisme de rfrence : par exemple, avis de naissance, protocoles CLSC/centres jeunesse, ententes entre les coles et le CLSC; Dvelopper des moyens de reprage des clientles vulnrables en troite collaboration avec les partenaires du milieu; Dvelopper lintervention psychosociale de base12 dans une perspective : - de soutien aux personnes dans leurs rapports avec leur milieu, - de soutien personnalis aux parents et aux proches agissant comme aidants naturels, - de dveloppement dhabilets, de soutien psychologique, de rpit-dpannage, - dintgration sociale domicile, lcole, au travail, dans la communaut, - de soutien la vie sociale pour aider les communauts mettre en place les conditions favorables la sant et au bien-tre de leurs membres plus vulnrables. Dvelopper avec dautres CLSC une approche programme en regard de certaines problmatiques dbordant les frontires strictes de son territoire. Les services sociaux cibls sont des services de base, offerts des populations vulnrables, ou risque, en raison de certaines situations provisoires (ex. : tapes de vie, perte demploi, deuil, maladie) ou plus permanentes (ex. : dficience, perte dautonomie, pauvret, violence). Ce sont galement des services offerts des personnes, des familles ou des groupes qui sont aux prises avec de graves difficults, court ou long terme. Le CLSC a la responsabilit de rejoindre les clientles les plus vulnrables de son territoire et de sassurer quelles recevront laide adapte leur condition et leur situation. ce titre, il doit tenir compte des indices de dfavorisation des milieux et des communauts de son territoire qui lui permettent de cibler les groupes dont les besoins sont prioritaires. Il doit aussi mettre en place un ensemble de services de base pour les clientles cibles.
12 Le dpartage des services psychosociaux de base et des services spcialiss se ferait en fonction des besoins des clientles.
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Loffre de service dcrite ici ne signifie pas que le CLSC se dsintresse des clientles ne prsentant pas de problmes lourds. Il en va ainsi des ans qui ne demandent pas de services particuliers. Auprs deux, le CLSC doit offrir des programmes de prvention, par exemple, des services comme limmunisation annuelle contre linfluenza et des programmes dont lobjectif est de protger et promouvoir la qualit de la sant chez les ans.
LA CONTINUIT DES SERVICES OFFERTS
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Sur le plan de la continuit des services, nous proposons : Que le CLSC soit responsable de grer la continuit des services rendus aux clientles vulnrables et aux personnes en difficult de son territoire.
Le CLSC est imputable : De coordonner le suivi des services rendus aux personnes en assurant de faon personnalise une fonction de guide et daccompagnateur; De dvelopper et de mettre en uvre une approche et une responsabilit dintervenant pivot; Dassurer le monitorage des services qui sont rendus. Conditions de russite Personnaliser la continuit des services en dsignant un intervenant pivot qui soutient le client dans la recherche des services ncessaires et qui joue le rle de guide, daccompagnateur selon la situation du client et, au besoin, de coordonnateur du plan de services; La gestion de la continuit suppose que le CLSC puisse diriger une personne vers lun de ses programmes internes, vers un autre tablissement du rseau, vers un organisme communautaire ou encore vers un professionnel uvrant dans le secteur priv; Un rseau de services intgrs pour personnes ges requiert la prsence dun intervenant pivot qui assure la continuit du service; Pour exercer son mandat et grer la continuit dans le secteur des services aux jeunes et leur famille, le CLSC doit tenir compte du rle particulier du directeur de la protection de la jeunesse.
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De manire concrte, citons titre dexemple une exprience prometteuse : - le Programme Accs Jeunesse Toxicomanie (PAJT) de la rgion de Qubec o les tablissements ont mis en place un guichet unique donnant accs un processus dvaluation qui constitue une passerelle dynamique entre les services gnraux et les ressources spcialises. Ce moyen assure que le jeune sera pris en charge par la ressource la plus adquate.
L A C O O R D I N AT I O N D E S R E S S O U R C E S D E L A C O M M U N A U T
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Sur le plan de la coordination, nous proposons : Que le CLSC ait la responsabilit de coordonner les ressources de la communaut requises pour rpondre aux besoins de sa population.
Pour soutenir lexercice des responsabilits de lorganisation territoriale en vue dassurer les services requis aux personnes, le CLSC doit crer, avec ses partenaires, des programmes de prvention en rapport avec les besoins de la communaut. de la communaut. Le CLSC est imputable pour les actions suivantes : tablir des ententes de services avec les tablissements du rseau de la sant et des services sociaux, les organisations intersectorielles de services tels la commission scolaire, le centre la petite enfance, les services municipaux et les organismes communautaires; Mettre en place les mcanismes de concertation intersectorielle et danimation des communauts dans lobjectif de dterminer les besoins de sa population et de dvelopper les stratgies de promotion et de prvention pour la sant et le bien-tre sur son territoire; Informer rgulirement la population des services psychosociaux et des ressources disponibles pour elle. Conditions de russite Mettre en place un systme didentification des besoins et, cette fin, faire appel aux connaissances disponibles auprs des quipes de sant publique de la rgie rgionale;
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Ces
programmes se caractrisent par leur ractivit et leur adaptabilit aux besoins volutifs
laborer des indicateurs et mettre en place des moyens didentification des groupes et des personnes en situation de vulnrabilit; Se doter de moyens didentifier et de rpertorier les services et les ressources oeuvrant auprs de la population de son territoire; Prendre linitiative, dans une approche intersectorielle, de mettre en uvre des programmes et des projets conjoints susceptibles dapporter des solutions avant que les situations ne se dtriorent.
UN INVESTISSEMENT ACCRU EN RECHERCHE SOCIALE
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Pour amliorer les pratiques sociales, nous proposons : Que le MSSS, en collaboration avec le ministre de la Recherche, de la Science et de la Technologie et son Conseil qubcois de la recherche sociale, favorise le dveloppement acclr de la recherche sur lvaluation des pratiques et approches sociales et sur les dterminants sociaux de la sant.
La qualit, lefficacit et lefficience des services sociaux passent par lvaluation systmatique des pratiques et des approches sociales de mme que par une meilleure comprhension de leffet des dterminants sociaux de la sant. Si lon veut mesurer la performance, il faut se doter dindicateurs qui font consensus et qui rvlent le plus fidlement possible latteinte des rsultats escompts. Il nous semble difficile dentrevoir comment pourra se faire une reddition de comptes enrichissante sur des pratiques et des rsultats en matire sociale, sans dabord dfinir des cadres danalyse et des indicateurs de rsultats. tant donn le poids des dterminants sociaux (pauvret, sous-scolarisation, etc.) sur la sant, la Commission juge quil est important dacclrer les recherches en ce domaine, dy investir les budgets appropris et den appliquer les connaissances aux pratiques professionnelles.
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PARTIE I
2.3.2.2
UNE 1
RE
LIGNE MDICALE ORGANISE
AUTOUR DE GROUPES DE MDECINE DE FAMILLE
- Que le volet mdical de ce rseau de 1re ligne soit assum par des Groupes de mdecine de famille, composs de mdecins omnipraticiens travaillant en groupe, en cabinet ou en CLSC, avec la collaboration dinfirmires cliniciennes ou praticiennes; - Que ces Groupes soient responsables dune gamme de services dfinis auprs dune population de citoyens qui les auront choisis. lappui de cette recommandation, 2 propositions. Des mdecins de famille se regrouperaient, par quipe de 6 10, soit en cabinets, soit en CLSC. Ces mdecins travailleraient en troite collaboration avec 2 3 infirmires cliniciennes ou praticiennes participant la prise en charge et la coordination des services. Ce Groupe de mdecine de famille serait responsable dune population dfinie de personnes (peut-tre de 1000 1800 citoyens par mdecin) et lui offrirait une gamme de services dfinis. Chaque citoyen choisirait son mdecin de famille lintrieur dun Groupe sur la base de son lieu de domicile, de son lieu de travail ou de tout autre critre. Ce choix sexprimerait par une inscription volontaire , cest--dire une entente mutuelle entre le citoyen et le mdecin pour une priode dtermine (6 mois par exemple), avec possibilit de changement au bout de cette priode. Il faut souligner qu lheure actuelle, les patients qui ont un mdecin de famille ont tendance le garder. Il en va de mme pour les mdecins face leurs patients. Il sagit de prserver, voire de renforcer la notion de relation mdecin-patient et de permettre, terme, toutes les personnes qui le dsirent davoir un mdecin de famille. En fonction de cette entente, le mdecin et son Groupe de mdecine de famille sengageraient fournir les soins de sant de 1re ligne dans un dlai raisonnable, 24 heures par jour, 7 jours par semaine, et dans le lieu le plus pertinent. Lentente porterait sur un certain nombre dactivits, soit : la prise en charge et le suivi de ltat de sant; la promotion de la sant et la prvention de la maladie; le diagnostic, le traitement
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et le suivi dpisodes de soins aigus et chroniques; la demande de consultation aux services mdicaux des 2e et 3e lignes; la gestion de la continuit des services; la demande de consultation aux services psychosociaux; le travail en rseau avec dautres Groupes de mdecine de famille, avec le CLSC, le CHSLD ou lhpital de soins gnraux et spcialiss; le recours des programmes spcifiques en fonction des besoins de la clientle du Groupe et de la population du CLSC. Par exemple, le Groupe de mdecine de famille pourrait participer au dveloppement, avec la 2e et la 3e lignes et le CLSC, de programmes de gestion de certains problmes mdicaux comme linsuffisance cardiaque, certains cancers, le diabte, la maladie dAlzheimer et les soins palliatifs. Selon les ententes, le Groupe participera, avec le CLSC, un programme de prise en charge intgre pour les ans en perte dautonomie et les personnes avec des maladies mentales graves. Il pourrait agir titre de consultant mdical auprs du CLSC pour des populations socialement vulnrables. Les infirmires cliniciennes ou praticiennes travaillant au sein du Groupe de mdecine de famille effectueraient des activits de prvention / promotion; des activits cliniques de dpistage; certains diagnostics / traitements en accord avec le groupe de mdecins; des activits de gestion de cas; des activits de liaison avec le CLSC et les services de 2e ligne. P-14 Sur le plan de la rmunration, nous proposons : Un mode de rmunration mixte pour les mdecins de famille; Un nouveau mode dentente contractuelle entre les Groupes de mdecine de famille et le dpartement rgional de mdecine gnrale (DRMG) de la rgie rgionale; Des ententes de services entre les Groupes de mdecine de famille et les CLSC. Le mdecin de famille travaillant dans un Groupe de mdecine de famille, en cabinet ou en CLSC, serait rmunr selon un mode mixte : un montant en fonction du nombre de personnes inscrites et de leurs caractristiques sociosanitaires; un forfait pour la participation certains programmes (CHSLD, urgence, programmes de CLSC, populations vulnrables, etc.) selon les contrats ou les ententes; et un montant lacte soit pour des activits spcifiques de prvention, soit pour soutenir la productivit dans des activits o le volume est important.
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PARTIE I
Chaque rgie rgionale et son DRMG verraient organiser et coordonner ces rseaux de 1re ligne mdicale o participent les Groupes de mdecine de famille, et favoriseraient la conclusion dententes de services entre ces Groupes et les autres ressources de 1re ligne, en particulier le CLSC, mais aussi le CHSLD et lhpital local dans certains cas. Ceci permettrait dassurer lensemble des activits mdicales de 1re ligne pour une population. En ralisant une entente avec le DRMG de la rgie rgionale, le Groupe de mdecine de famille aurait accs, en plus dinfirmires cliniciennes ou praticiennes du CLSC dtaches auprs du Groupe, aux autres ressources professionnelles du CLSC selon un contrat de services sign entre les parties (dittiste, physiothrapeute, ergothrapeute, travailleur social, psychologue, quipe de soins domicile, autres programmes spcifiques), le groupe aurait accs aux pharmaciens dtablissement et devrait dvelopper des liens avec les pharmaciens dans la communaut. Nous proposons quil y ait un programme de support financier pour les groupes dsireux de dmarrer rapidement. Ce programme permettrait de favoriser en priorit linformatisation et le raccordement au rseau de tlcommunications sociosanitaires (RTSS), les transactions immobilires pour fins de regroupement et laccs un plateau technique adquat. Le groupe aurait accs des mcanismes de formation professionnelle et serait soumis un systme dvaluation de la qualit de lorganisation des services, sous la juridiction du dpartement rgional de mdecine gnrale (DRMG) de la rgie rgionale. Lvaluation porterait sur lefficacit de lorganisation des services mdicaux de premire ligne la population desservie par le groupe, sur les ententes avec les CLSC et les services de 2e ligne, les objectifs de promotion et de prvention, la gestion de la continuit des services. Quant elle, la rgie rgionale serait responsable de voir la disponibilit deffectifs mdicaux et infirmiers; de fournir les infrastructures ncessaires au Groupe ou dassurer une compensation financire adquate si le Groupe doit dvelopper ces infrastructures; de respecter lautonomie clinique et de laisser au Groupe une marge de manuvre suffisante pour atteindre ses objectifs, pour lesquels il sera valu.
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Pour soutenir limplantation des Groupes de mdecine de famille dans tout le Qubec, nous proposons : Quun groupe de soutien limplantation dun rseau de mdecine familiale soit mis sur pied; Que ce groupe soit dirig par un mdecin de famille rput; Quil soit form de cliniciens (mdecins, infirmires, autres professionnels) reconnus pour leur expertise et issus du milieu de la 1re ligne.
Ce Groupe, relevant du MSSS, serait un champion de cette vision de la 1re ligne. Il travaillerait en troite collaboration avec les DRMG et les rgies rgionales pour prciser les conditions oprationnelles et identifier les facteurs de succs; stimuler et susciter le dveloppement de projets; aider aux modalits dorganisation et de fonctionnement des projets; intervenir auprs des diverses instances pour aplanir les difficults et assurer lvaluation continue des projets. Ce Groupe non permanent, dont la dure de vie serait prdtermine, disposerait dun budget de soutien limplantation en vue de susciter lmergence de projets. La Commission est consciente que lorganisation des services mdicaux de 1re ligne, autour des Groupes de mdecine de famille et des CLSC, ne peut simplanter partout rapidement. Nous pensons quil faut procder graduellement, avec des mdecins de famille et des CLSC intresss mettre en place un projet de cette nature. Nous pensons quil faut susciter ladhsion volontaire des mdecins et la collaboration des CLSC. Paralllement, il faut que les mdecins qui y adhrent voient leurs conditions de vie et de pratique samliorer par rapport ceux qui choisissent de rester en pratique isole. Il faut aussi que les CLSC qui y participent bnficient de mesures dincitation en matire budgtaire. Les objectifs devraient tre les suivants. Dans un an, au moins de 30 40 projets devraient avoir vu le jour au Qubec et, dici 5 ans, 75 % de la population du Qubec devrait stre inscrite volontairement dans un Groupe de mdecine de famille, soit dans un cabinet, soit dans un CLSC. Nous proposons une vision et des objectifs, mais nattendons pas davoir tout dfini en dtail pour commencer mettre en place cette vision. Au lieu dimposer partout un modle unique et dtaill, allons de lavant avec ceux qui partagent cette vision et dsirent la raliser. Soutenons-les, facilitons leur travail, dfinissons avec eux les modali55
PARTIE I
ts au fur et mesure, valuons les activits et ajustons-nous en consquence. En dautres termes, agissons, avanons, valuons et ajustons. transformation russie du rseau de sant dans divers pays.
2.3.3 UNE OFFRE DE SERVICES DE BASE POUR LES JEUNES ET LES FAMILLES
Cette stratgie, recom-
mande la Commission par plusieurs experts internationaux, est leur avis la cl de la
Des problmes aigus Le soutien au dveloppement des enfants et des jeunes est depuis longtemps au cur des proccupations du gouvernement et fait lobjet dun fort consensus dans notre socit. Mais laction ne suit pas toujours les discours et les rapports. La violence faite aux enfants, les conditions de pauvret des familles, le dcrochage scolaire, la consommation de drogues et dalcool chez les jeunes, le suicide, le phnomne des gangs, le problme de laccs et de la qualit de services dans certains centres jeunesse, le manque de ressources dans les CLSC et dans les coles, tous ces problmes font rgulirement la une des journaux. Sans soutien appropri et prcoce, les problmes sociaux se multiplient dune gnration lautre et engendrent des cots humains, sociaux et financiers moyen et long terme. Les cots engendrs par les problmes vcus pendant lenfance et ladolescence sont bien documents. Il en rsulte : Une marginalisation et une sous-qualification qui conduisent une dvalorisation de soi et une dpendance envers laide de ltat (la scurit du revenu) : Les jeunes issus des milieux misreux ont plus de chance de vivre une bonne partie de leur vie partir de prestations gouvernementales 13; Une sous-qualification, double dune perte de revenus pour ltat : citons les rsultats de ltude Doherty14 dmontrant quun homme diplm paiera quatre fois plus de taxes ltat que celui qui na pas termin son secondaire; chez les femmes, ce rapport est de 16 1; Une utilisation accrue des soins de sant, les personnes dfavorises et vulnrables prsentant plus de problmes de sant. Plusieurs tudes confirment que leffet des
13 Mmoire de lAssociation des centres jeunesse du Qubec, Octobre 2000. 14 Voir : Le Sommet du Qubec et de la jeunesse (1999) : Promouvoir une socit quitable. Rapport du chantier. Gouvernement du Qubec.
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ingalits sociales sur les cots de sant est rversible et que des mesures intensives de soutien aux enfants et aux familles modifient le cours des choses; Une forte consommation de services mdicaux pour des problmes de sant et sociaux qui pourraient trouver une rponse plus adquate ailleurs; On constate donc lexistence dune sant sociale qui touche directement ltat de sant physique des citoyens15 et qui influe tout aussi directement sur la sant conomique de la socit. Des services incomplets et fragments Le consensus est gnralis sur le manque de services de base aux jeunes et leur famille. La moiti des 50 000 signalements adresss au directeur de la protection de la jeunesse ne sont pas retenus parce quils ne correspondent pas aux critres de la Loi sur la protection de la jeunesse. Or, si ces signalements ne sont pas considrs assez graves pour tre retenus, il nen reste pas moins quune bonne proportion de ces jeunes sont fort probablement dans une situation qui peut porter atteinte, dune faon ou dune autre, leur dveloppement. Une organisation de services bien intgrs et offrant une bonne continuit dans lintervention viterait nombre de signalements et la dtrioration de certaines situations. Faute de ressources bien organises et accessibles en amont comme en aval, la direction de la protection de la jeunesse (DPJ) est devenue une sorte durgence de lhpital : une porte dentre en mme temps quune porte de dernier recours. Plusieurs organisations comme le centre la petite enfance, lcole, le CLSC, le centre jeunesse et la maison de jeunes interviennent auprs des jeunes mais il y a trs peu de communication et de concertation entre elles. Les interventions sont fragmentes au gr des initiatives de ces organisations, en fonction des ressources disponibles. On note des carts de services et une dispersion des pratiques. Ce sont les jeunes, en besoin de services, qui font les frais de cette raret de ressources et de cette fragmentation : on intervient tard, au moment o il y a une crise. La Commission croit quune action mieux articule et mieux concerte est le gage dun dveloppement individuel et social plus sain pour les jeunes et les familles. Aussi, nous
15 Voir les derniers rsultats de lEnqute sant Qubec sur les rpercussions de la pauvret sur ltat de sant.
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PARTIE I
croyons urgent den faire une priorit, de la financer adquatement et de passer laction. R-5 Nous recommandons :
- Que tous les CLSC du Qubec soient responsables de dvelopper, avec leurs partenaires, une offre de services de base commune pour les jeunes et les familles, et quils en soient imputables; - Que cette offre soit ralise dici 5 ans. lappui de cette recommandation, 5 propositions. Un groupe de travail, runissant les intervenants des ministres intresss, des directions de sant publique, des centres jeunesse et des CLSC, a labor une offre de services essentiels pour les jeunes et les familles que devraient offrir tous les CLSC du Qubec16. Celle-ci, qui est le fruit dune approche concerte, doit tre mise en uvre dans les meilleurs dlais, estime la Commission. Cette offre de services de base se prsente ainsi : Elle intgre des mesures caractre universel, pour lensemble des jeunes et des familles, et des mesures caractre slectif, pour les clientles vulnrables ou en difficult, cibles par le CLSC; Elle intgre les services de sant et les services psychosociaux; Elle intgre des interventions de promotion, de prvention et la prestation de services aux jeunes et aux familles vulnrables ou en difficult. Dans cette perspective, le CLSC doit offrir : Des services de prinatalit : contacts et rencontres prnatales; consultation aprs la naissance ou ladoption internationale; soutien intensif des familles vulnrables par des programmes tels Natre gaux et Grandir en sant et OLO; liens avec les mdecins de famille et les pdiatres; liens avec les organismes communautaires concerns;
16 Association des CLSC - CHSLD du Qubec, Allons lessentiel. Loffre de services Famille/Enfance/Jeunesse en CLSC, octobre 2000.
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Des services de sant de base : vaccination, soins dentaires, fiches sant en garderie et lcole, clinique jeunesse; Des services de soutien au dveloppement de lenfant : soutien aux comptences parentales, orthophonie; stimulation prcoce en garderie pour les enfants vulnrables; rapprochement parents - coles; Des services daide et de consultation pour les jeunes et les parents en situation de dtresse : consultations psychosociales, rpit-dpannage, accompagnement des familles ayant un enfant prsentant un trouble de dveloppement intellectuel ou physique; Des services de mobilisation de la communaut. Le CLSC doit assurer ces services de base pour toutes les priodes de dveloppement du jeune, en tenant compte de lvolution des besoins et des zones de vulnrabilit propres chaque groupe dge. Nous sommes conscients que lorganisation de services de base pour les jeunes et les familles ncessitera un investissement additionnel. Mais nous proposons que les CLSC dmarrent rapidement cette offre de services, partir des ressources quils ont dj, et ladaptent la spcificit des jeunes et des familles de leur territoire. Nous croyons qu mesure que cette offre se prcisera, les CLSC sauront dfinir plus clairement le niveau de ressources additionnelles et le justifier.
U N M A N D AT A I R E D E L A C O O R D I N AT I O N D E S S E R V I C E S
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Pour la coordination des services jeunesse, nous proposons : Que chaque CLSC, ou groupe de CLSC, dsigne un responsable des services jeunesse qui coordonne les services de sant, les services psychosociaux et les interventions intersectorielles.
Dans le domaine des services la jeunesse, nous constatons que des services et des ressources sont disponibles sur les territoires mais que lintgration et la coordination sont dficientes. Sans freiner les initiatives et la crativit des milieux, la Commission juge quil faut confier une seule personne la responsabilit et limputabilit de la coordination, facteur essentiel pour mieux intgrer les services lenfance, la jeunesse et aux familles.
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PARTIE I
Le responsable assurerait la coordination de : loffre de services de sant et de services psychosociaux de base, tant les services courants que les services cibls, aux jeunes et aux familles de son territoire; des interventions intersectorielles, notamment pour le soutien du CLSC auprs du centre de la petite enfance, lcole, auprs des Groupes de mdecine de famille ainsi que dans les organismes communautaires de son milieu. Cette coordination consoliderait les pratiques interdisciplinaires et intersectorielles et favoriserait la cohrence des interventions et la cohsion des ressources, ce qui accrotrait lefficacit et lefficience des services et des interventions. Le coordonnateur des services jeunesse doit tre un gestionnaire dexprience, qui doit tre reconnu et crdible dans son milieu, tant dans lquipe de services Famille / Enfance / Jeunesse du CLSC quauprs des partenaires du rseau et des partenaires intersectoriels et communautaires. Nous croyons que ce coordonnateur doit tre agr par les partenaires et, pour ce faire, nous proposons quils participent la dfinition du profil recherch, au processus de slection et au paiement dune partie du salaire.
POUR UNE RVISION DE LA LOI SUR LA PROTECTION DE LA JEUNESSE
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Pour que les enfants dont le signalement na pas t retenu ou ceux dont la situation dclare non compromise aprs valuation du directeur de la protection de la jeunesse puissent bnficier de services adquats, nous proposons : Que soit rvise la Loi sur la protection de la jeunesse; Que le protocole gnral liant les centres jeunesse et les CLSC du territoire soit actualis dans chaque rgion;
La Loi sur la protection de la jeunesse a 21 ans. Depuis ce temps, de nouvelles ralits sociales sont apparues et de nouvelles lois ont t adoptes, dont la Loi sur les jeunes contrevenants. De plus, au cours des dernires annes, le systme qubcois de protection de la jeunesse a t frquemment remis en question. La Commission juge quil y a lieu dentreprendre la rvision de la Loi sur la protection de la jeunesse afin de mieux protger les intrts de lenfant et de tenir compte de ces nouvelles ralits.
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Il y a un consensus gnralis sur le manque de services de base pour rpondre aux demandes daide des familles et des jeunes et pour soutenir les plus vulnrables dentre eux. Selon les donnes disponibles auprs des centres jeunesse, 25 000 signalements adresss la direction de la protection de la jeunesse (DPJ), soit 50 % de tous les signalements, ne sont pas retenus parce quils ne rpondent pas aux critres stricts de la loi qui exige que le dveloppement ou la scurit de lenfant soit compromis pour que le signalement soit retenu. Une intervention plus lgre, adapte la gravit de la situation, viterait certainement que la situation ne dgnre et que lenfant finisse par se retrouver, un jour ou lautre, sous la protection de la DPJ, avec toutes les consquences que cela suppose lorsque la prise en charge tarde. En outre, il y a un nombre important denfants qui reviennent sous la protection de la DPJ, aprs avoir fait lobjet dune intervention de la DPJ, faute de soutien social et de ressources plus lgres qui auraient pu permettre de consolider les acquis et de soutenir les jeunes et les parents. Une action rapide et prventive, en temps utile, mi-chemin entre labsence dintervention et lintervention trs spcialise de la DPJ, serait certainement souhaitable dans le but dviter aux enfants le maximum dinterventions de protection lorsque cela est possible. Pour ce faire tous les services la jeunesse, que ce soit le centre de la petite enfance, lcole, le CLSC, la maison de jeunes, les organismes communautaires ou les centres jeunesse, doivent tre mis contribution et surtout travailler de concert, en rseau, plutt que dans lignorance de ce que chacun deux apporte au jeune. Ainsi, par exemple, la Loi sur la protection de la jeunesse ne permet pas au centre jeunesse de diriger un jeune pour suivi au CLSC, sans laccord des parents ou, sil a plus de 14 ans, du jeune lui-mme. Les dispositions de la loi sont claires sur le respect de la confidentialit. Or, on constate quactuellement, une approche rapide, prventive et en temps utile est considrablement freine par les cloisons tanches entre les tablissements. Plusieurs tablissements assument des responsabilits lgard dun mme jeune sans quil y ait une communication et une concertation entre eux. Si les tablissements offrent une certaine continuit de services lintrieur de leur propre organisation, il semble quaucun nest responsable dassurer la continuit de services avec dautres puisque la transmission dinformation, ncessaire pour assurer cette continuit, nest actuellement possible qu lintrieur dun mme tablissement. Labsence de protocole formel de communication entre les partenaires peut faire perdre un enfant le bnfice dune intervention approprie, particulirement lorsquun niveau de services de 1re ligne pourrait tre suffisant.
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PARTIE I
Consciente de toute limportance de la gestion de la confidentialit et de la protection des renseignements personnels, la Commission constate nanmoins, linstar de plusieurs groupes qui se sont exprims devant elle, que les contraintes imposes par la Loi sur la protection de la jeunesse ont des consquences parfois irrversibles pour les jeunes que lon doit protger. Consquemment plusieurs dentre eux se retrouvent sans filet de scurit, assis entre deux chaises . Il sagit l dun problme complexe pour lequel il ny a pas de solution simple. Cest pourquoi la Commission considre quil est impratif que soit revue la Loi sur la protection de la jeunesse. La conclusion rcente de protocoles entre certains CLSC et les centres jeunesse, permettant le transfert dune demande dintervention volontaire accepte par les parents et par le jeune ayant plus de 14 ans vers un niveau de services de 1re ligne, est certainement un pas dans la bonne direction. Le CLSC devient alors responsable de la prise en charge. Un bon suivi entre le centre jeunesse et le CLSC pourrait permettre : Une meilleure intervention en amont; Une prise en charge des signalements non retenus; Un meilleur suivi, en aval, des jeunes qui ont t sous la protection de la DPJ et dont la scurit immdiate et le dveloppement ne sont plus compromis.
UNE ENTENTE MSSS-MQ RENOUVELE
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Pour une action intersectorielle plus intgre auprs des jeunes, nous proposons : Que lentente MSSS-MQ soit renouvele en y incluant aussi le ministre de la Famille et de lEnfance et les centres de la petite enfance.
La coordination entre le ministre de lducation (MQ) et celui de la Sant et des Services sociaux (MSSS) existe depuis de nombreuses annes. Nous croyons toutefois quelle doit tre revue en profondeur compte tenu que lenvironnement qui la fait natre a considrablement volu. Au fil des restructurations et des compressions, lcole a eu tendance se centrer strictement sur son projet pdagogique, rduisant du mme coup limportance des ressources de soutien dans le projet de lcole. notre avis, lcole a une responsabilit plus large que le seul apprentissage acadmique. Lcole est un milieu de vie pour lenfant et un partenaire dans une organisation de services desservant les jeunes. ce
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titre, elle a lobligation de se coordonner avec les autres dispensateurs de services. Nous sommes galement davis que lcole doit offrir les services de soutien dont llve a besoin pour raliser ses apprentissages. Dans un contexte o les problmes socio-motifs des enfants augmentent, nous constatons malheureusement que les services de psychologues et dorthopdagogues sont loin davoir atteint le niveau de dveloppement souhaitable. Un nouvel acteur important a aussi pris sa place dans les services la petite enfance. Le ministre de la Famille et de lEnfance est lui aussi devenu un matre duvre dans le monde de lducation et, avec les centres de la petite enfance, un lieu daccs aux services de sant. Nous croyons que nous devons passer des ententes bipartites entre le MSSS et le MQ des ententes tripartites incluant le ministre de la Famille et de lEnfance. Il faut redfinir les responsabilits conjointes et dcider des ressources que les trois ministres sont prts consentir dans une approche de continuit et de complmentarit de services. En effet, la complexit des situations vcues par les enfants et leurs familles et les dfis de lapprentissage dans un projet pdagogique moderne exigent une concertation serre de tous les intervenants. Cette entente rvise devrait notamment porter sur les points suivants : Dfinir le degr de ressources ncessaires; Clarifier les rles et responsabilits de chacun; Impliquer les acteurs locaux, soit lcole, les centres de la petite enfance et les CLSC; Dfinir les responsabilits conjointes de ces acteurs locaux; Prciser les mcanismes de concertation et de suivi des ententes.
D E S S TA N D A R D S D E Q U A L I T P O U R L E S C E N T R E S J E U N E S S E
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Pour amliorer les services offerts dans les centres jeunesse, nous proposons : Que les centres jeunesse acclrent leur dmarche damlioration des pratiques, de dfinition de standards de qualit et de formation de leurs intervenants.
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PARTIE I
Mme si lon investit beaucoup defforts dans les services sociaux de base, les besoins de protection des jeunes existeront toujours. Un certain nombre de citoyens, en raison de troubles mentaux, dalcoolisme, de toxicomanie ou autre problmatique, font vivre leurs enfants des situations dangereuses qui mettent en pril leur scurit ou leur dveloppement. Ces citoyens peuvent ne pas tre en mesure dassumer leurs responsabilits familiales et parentales pour une priode plus ou moins longue. Dans ces cas, il faut recourir la Loi sur la protection de la jeunesse et un rseau de services spcialiss doit tre disponible pour protger rapidement les enfants dont la scurit et le dveloppement sont compromis. Les services spcialiss existent aussi pour des familles dont les besoins dpassent la capacit des ressources des services sociaux de base. Ce sont les centres jeunesse du Qubec qui offrent ces services spcialiss. Par ailleurs, la socit doit galement tre protge contre les comportements graves dadolescents perturbs, quil sagisse de crimes contre la personne, dagressions ou autres. Au cours des dernires annes, les centres jeunesse ont russi une application novatrice de la Loi sur les jeunes contrevenants qui permet un juste quilibre entre la protection de la socit et la radaptation de ladolescent. Lapproche choisie par le Qubec pour appliquer cette loi fdrale doit tre maintenue. Le rseau des centres jeunesse possde une longue exprience dintervention auprs des jeunes en difficult. Rcemment, cependant, certains centres jeunesse ont fait lobjet de questions quant la qualit de leurs services. La Commission exhorte le MSSS et les centres jeunesse acclrer les mesures quils ont eux-mmes identifies : Investir dans la qualit des pratiques de services sociaux spcialiss, ce qui commande des efforts considrables du ct de la formation des intervenants, de lapplication de standards reconnus de pratique et dune gestion axe sur le contrle de la qualit. Mettre en place un financement stable bas sur les cots rels de production de services ainsi que sur les meilleures pratiques et non plus sur une base historique.
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UN INVESTISSEMENT FINANCIER EN ENFANCE ET JEUNESSE : UNE PRIORIT SOCIALE
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Pour consolider loffre de services de base lenfance et la jeunesse, nous proposons : Que le MSSS, ds lanne 2001-2002, rserve dans ses crdits de dveloppement futurs une somme de 20 millions de dollars par an, pendant 5 ans.
Les difficults croissantes que vivent les jeunes et les familles et limportance dune intervention prcoce et intensive auprs des jeunes ncessitent de leur consacrer un investissement spcifique et soutenu. Leffort de financement consacr ce jour na pas permis aux CLSC de garantir une offre de services de base aux jeunes et aux familles partout au Qubec, qui soit adapte aux degrs de vulnrabilit. Nous estimons une centaine de millions de dollars la somme ncessaire pour financer ces services de base. Ce montant ne doit servir qu la prestation directe des services de base aux jeunes et aux familles ainsi qu la coordination locale. Les CLSC les plus dynamiques en matire de services la jeunesse devraient, partir de projets dimplantation, confier au responsable des services jeunesse une enveloppe budgtaire. Ceci servirait lachat de services, la ralisation de projets spciaux ou dautres types dactions adaptes aux besoins des jeunes et de leur famille, et aussi en valuer les impacts.
2.3.4 DES RSEAUX DE SERVICES INTGRS POUR DES CLIENTLES SPCIFIQUES
R-6 Nous recommandons : Que des rseaux de services intgrs soient crs, notamment pour des clientles spcifiques comme : Les personnes ges en perte dautonomie; Les personnes avec des problmes majeurs de sant mentale; Les personnes avec des maladies complexes, souvent de nature chronique.
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PARTIE I
lappui de cette recommandation, 4 propositions.

2.3.4.1 LES PERSONNES GES EN PERTE DAUTONOMIE
Le vieillissement de la population du Qubec sacclrera au cours des prochaines annes par comparaison dautres socits occidentales. La population de personnes ges de 65 ans et plus passera de 12,6 % 24 % entre 1999 et 203017. Cette croissance dmographique des personnes ges, en nombre et en proportion, est due la grande fcondit de nos parents, la fcondit rduite des baby boomers de mme quau succs des mesures de sant publique et de certaines interventions mdicales et pharmacologiques. Il y aura donc de plus en plus de personnes ges dans les annes venir. Beaucoup seront en bonne sant, contribuant activement la socit et continuant, trs souvent, payer des impts. Selon leur tat de sant, des interventions mdicales et sociales appropries, des technologies et des mdicaments contribuent amliorer leur qualit de vie et rduire la mortalit et la morbidit. Ceci dit, environ 20 % des ans ont des incapacits et ont besoin daide dans les activits de la vie quotidienne. Cette situation se rpercute sur leur entourage qui est appel faire face ces nouveaux besoins. Par ailleurs, les personnes ges en perte dautonomie ont des problmes complexes : problmes mdicaux aigus et chroniques associs trs souvent des problmes psychosociaux; incapacits dans les activits de la vie quotidienne; rseau social souvent fragilis. Du ct de lorganisation, on constate certains problmes. Les services leur sont difficilement accessibles et on rpond mal leurs besoins, les principales causes tant la fragmentation des services, labsence de responsabilit et dimputabilit prcises et du peu dincitations au travail interdisciplinaire entre les milieux mdical et social. En consquence, les modes de gestion et de budgtisation font en sorte que les ressources lourdes que sont les hpitaux et les CHSLD sont souvent utilises de faon non pertinente sur le plan clinique : une large part du budget de la sant et des services sociaux y est consacre. Enfin, il y a souvent absence de relle prise en charge et de coordination de la continuit. En dernier lieu, on a souvent recours aux interventions de
17 Ministre des Finances du Qubec, 2000 (Voir graphique 10, chapitre 4)
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nature griatrique de faon inadquate et le personnel mdical, infirmier et social est peu form cette ralit gronto-griatrique. Toutefois, vitons de penser de manire dterministe et de projeter, de faon automatique, les cots actuels en fonction de la croissance prvue du nombre dans. Les activits de promotion de la sant et de prvention de la maladie, les nouveaux traitements, actuels et futurs, pour les maladies chroniques de mme quune meilleure prise en charge mdicale et sociale auront un impact sur la qualit de vie et, de ce fait, les ans seront plus nombreux vivre plus longtemps en bonne sant. Les expriences mergentes de services intgrs aux personnes ges en perte dautonomie, au Qubec et ailleurs, dmontrent quil est possible de changer leur profil dutilisation des ressources, de faon efficiente, tout en leur offrant des services de meilleure qualit et plus continus.
Des principes directeurs
Il faut poursuivre la transformation de lorganisation actuelle du rseau afin de mieux rpondre aux besoins des personnes ges en perte dautonomie et de leur assurer des soins et services de qualit et ce, en fonction dun meilleur rapport cot-efficacit. Le rseau de services intgrs ces personnes doit tre peru comme une composante essentielle du systme et il doit tre gouvern par 5 principes directeurs :
1) La capacit doffrir un ensemble complexe de services Les personnes ges en perte dautonomie ont besoin de recevoir, aux endroits les plus appropris, un ensemble complexe de services de sant pour des problmes aigus et chroniques, de services sociaux et de services de soutien aux activits de la vie quotidienne et de la vie domestique.
2) Lutilisation de la ressource la plus pertinente Il sagit dutiliser, de faon plus pertinente et plus flexible, les ressources appropries de 1re ligne, quelles soient mdicales, sociales et de soutien, livres en tablissement public ou en cabinet de professionnels, dans le secteur communautaire ou le secteur priv : cest ainsi que lon rduira lutilisation non pertinente des ressources hospitalires et institutionnelles. Bref, il sagit dutiliser la ressource la plus pertinente au point de vue clinique, humain et financier, en assurant la qualit, peu importe le lieu.
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PARTIE I
3) Lintgration des services Les expriences mergentes dmontrent quil faut dvelopper des rseaux de services intgrs aux personnes ges en perte dautonomie, bass sur lorganisation et la prestation de services de 1re ligne pour une population dfinie. Lquipe uvrant dans ces rseaux assume la responsabilit clinique et la gestion de la continuit des services, peu importe le lieu de prestation. La gestion de cas par un gestionnaire de cas ou un intervenant pivot constitue un outil essentiel pour coordonner et intgrer les services. La responsabilit financire des services, lie la responsabilit clinique, devient un outil additionnel dintgration et dimputabilit.
4) Lapproche clinique gronto-griatrique Lapproche gronto-griatrique insiste sur limportance de la prvention et de la prise en charge mdicale et sociale prcoce. Elle stipule que des interventions bases sur des donnes probantes peuvent avoir un effet positif sur la trajectoire de la maladie, les incapacits, la qualit de vie et la satisfaction des personnes ainsi que sur lutilisation des ressources.
5) La formation, la recherche et lvaluation Il est important que les professionnels et les autres intervenants de la 1re ligne aient une formation spcialise, en particulier en griatrie. Il faut aussi poursuivre la recherche sur les syndromes griatriques, sur les problmes psychosociaux qui y sont associs et sur lorganisation des services ces personnes. Il faut valuer de faon rigoureuse le dveloppement des projets et des rseaux.
On peut adapter ces mmes principes directeurs pour les appliquer aux rseaux pour personnes ayant un grave problme de sant mentale ou pour celles ayant des maladies complexes, souvent de nature chronique.
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DES RSEAUX DE SERVICES INTGRS
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Pour les personnes ges en perte dautonomie, nous proposons : Que les rgies rgionales amorcent et supervisent la cration de rseaux de services intgrs et en confient la responsabilit aux CLSC en collaboration avec les Groupes de mdecine de famille.
Ces rseaux comprendraient les 5 volets suivants : 1) La rgie rgionale favorise le dveloppement, sur des territoires dtermins (ex. : CLSC, MRC, quartier), de rseaux de services intgrs aux personnes ges en perte dautonomie. Ces rseaux ont la responsabilit clinique et financire des services de sant, des services sociaux et des services de soutien cette clientle. Les expriences mergentes en cours au Qubec peuvent servir de modle la rgie. 2) La rgie rgionale sassure que les CLSC, avec leurs quipes multidisciplinaires de maintien domicile, dveloppent des ententes contractuelles avec des Groupes de mdecine de famille, ou des mdecins de cabinets l o les Groupes ne sont pas encore implants. Ces ententes prcisent les modalits de prise en charge dune population dfinie de personnes ges en perte dautonomie, soit les activits suivantes : - Lidentification des personnes et leur suivi; - La prise en charge par le mme gestionnaire de cas, peu importe le lieu de prestation de services; - La prise en charge de la prvention, du traitement, de la radaptation, des soins palliatifs, laide aux proches; - Lutilisation de protocoles dvaluation et dintervention gronto-griatrique; - La prise en charge des problmes mdicaux et sociaux de longue dure ainsi que des pisodes aigus; la gestion de la transition entre le domicile et lhpital et vice versa; le service de garde; - Lutilisation et la mobilisation de ressources de faon rapide et flexible, y inclus les services de soutien et les ressources alternatives dhbergement; - Le mode de liaison avec les services spcialiss, en particulier la griatrie et la grontopsychiatrie; - Le mode de liaison avec lhpital de courte dure et le CHSLD. 3) La rgie rgionale favorise ltablissement dun budget spcifique, sur la base soit du nombre de personnes ges sous sa responsabilit, soit dun budget personnes
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PARTIE I
ges en perte dautonomie , en rapport avec les responsabilits cliniques du rseau de services intgrs. Ce budget devrait inclure progressivement les cots des services dans les divers tablissements (CLSC, CHSLD, hpital), dans les ressources prives dhbergement ou de maintien domicile, et ceux des mdicaments (RAMQ). Il intgrerait aussi le financement provenant dun ventuel rgime capitalis dassurance contre la perte dautonomie, que nous dcrirons au chapitre 4. On introduit ainsi la fonction achat de services, spare peu peu de la fonction production de services. 4) Le CLSC est responsable de la gestion de ce programme, en collaboration avec les Groupes de mdecine de famille. 5) tant donn la complexit de la mise sur pied des projets et la spcificit des rgions, nous proposons de commencer par des projets dimplantation dans chacune des rgions. Encore ici, adoptons la mme approche : dcidons, agissons, valuons, ajustons.
U N E A U G M E N T AT I O N D E S R E S S O U R C E S D E M A I N T I E N DOMICILE ET DHBERGEMENT
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Pour assurer une qualit de vie aux personnes ges en perte dautonomie, peu importe leur lieu de rsidence, nous proposons : Daccrotre globalement loffre et lintensit des services domicile et dhbergement; Dassurer la qualit des services et le respect de la dignit, peu importe le lieu de rsidence ou le type dhbergement; Dassurer lquit entre les rgions; Dlaborer un plan de rattrapage budgtaire permettant dlever un niveau acceptable lintensit des soins aux personnes hberges en CHSLD.
Le manque de ressources en maintien domicile autant quen hbergement pour les personnes ges en perte dautonomie est lobjet dun constat trs largement partag. Les services domicile sont parfois trs peu disponibles dans certains territoires et le taux de rponse aux besoins dans certains CHSLD, en termes dheures-soins, se retrouve parfois des niveaux tout fait inacceptables dans une socit qui valorise lquit et la compassion. Enfin, les ressources dhbergement prives sont utilises sans quil y ait
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toujours les mcanismes ncessaires pour valuer la qualit des services quelles dispensent. Lhbergement des personnes ges est une ralit complexe. Le nombre de places en CHSLD et dans dautres ressources dhbergement doit tre analys dans le contexte dun continuum de services pour la personne. Il nest pas acceptable, aux points de vue humain, clinique et conomique, quil y ait 10 % 15 % des lits dhpitaux de courte dure (incluant les hpitaux universitaires) qui soient occups par des personnes ges en attente de placement. Il nest pas acceptable quon utilise lurgence de lhpital ou que lon allonge le sjour de personnes ges lhpital pour des raisons sociales ou par manque de ressources de soutien ou dhbergement. Cette absence de ressources alternatives de mme quun manque de flexibilit de ladmission dans les CHSLD contribuent mettre de la pression sur lhpital. Dans ce continuum de services, il faut que le rseau pour personnes ges en perte dautonomie puisse, en collaboration avec la personne et sa famille, employer le budget de faon flexible pour assurer lutilisation la plus pertinente possible de lensemble des ressources de maintien domicile, des ressources alternatives dhbergement publiques ou prives et des ressources de CHSLD. rsidence et le type dhbergement. Dans la mesure o nous accrotrons la capacit de maintien domicile et que se dvelopperont, de faon plus varie et flexible, des ressources alternatives dhbergement, les personnes qui seront admises en CHSLD souffriront dincapacits plus graves et de problmes mdicaux et de problmes de comportement plus aigus. Le budget des CHSLD devra sadapter en consquence. Bref, une offre accrue et diversifie de services domicile et de services dhbergement est ncessaire. On doit viser une meilleure quit entre les rgions et sous-rgions du Qubec. Il faut enfin utiliser lapproche du contrat de services pour bien dfinir les rsultats attendus et mesurer la performance en termes de quantit et de qualit de services, que loffre soit publique ou prive. Cest le rseau qui, dans lexercice de sa responsabilit clinique, doit assurer la qualit des soins et services peu importe le lieu de
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PARTIE I
2.3.4.2
L E S P E R S O N N E S AYA N T D E S P R O B L M E S MAJEURS DE SANT MENTALE
En 1989, le gouvernement du Qubec se dotait dune politique de sant mentale qui indiquait la ncessit dadapter les services dans la communaut pour mieux soutenir, dans leur milieu de vie, les personnes atteintes de troubles mentaux svres. Au milieu des annes 1990, le Vrificateur gnral du Qubec constatait que limplantation de cette politique tait dficiente et que peu de changements staient oprs. En 1997, le gouvernement du Qubec se donne des Orientations pour la transformation des services de sant mentale. Ce document vise surtout les services pour les personnes aux prises avec des troubles mentaux svres et persistants, autrement dit des personnes atteintes de maladie mentale grave. Il met clairement de lavant la volont de rapprocher lintervenant du milieu de vie, de diversifier les services et de rallouer les ressources en fonction de ces choix. Le document prsente des pistes et des priorits daction. En 1998, le gouvernement du Qubec prsente le Plan daction pour la transformation des services de sant mentale. Lappropriation du pouvoir comme dmarche collective et individuelle y est prsente comme principe gnral. Deux clientles prioritaires sont identifies : les adultes souffrant de troubles mentaux graves et les enfants et les jeunes souffrant de troubles mentaux. On y prsente 11 objectifs, avec, pour chacun, des mesures et des indicateurs. En 1999, la ministre cre le Groupe dappui la transformation des services en sant mentale, dont le mandat est de soutenir et de faciliter le changement durant limplantation du Plan daction pour la transformation des services de sant mentale. En septembre 2000, lors du Forum sur la sant mentale, Trois-Rivires, la ministre annonce son intention de consolider loffre de base en sant mentale et de donner priorit au secteur de la pdopsychiatrie et aux services de sant mentale aux enfants et adolescents. Quant aux personnes touches, la ministre insiste sur la ncessit de dvelopper des services de suivi dans la communaut, des services dintervention en situation de crise et de soutien aux familles et aux proches ainsi quun accs plus gnral et plus soutenu aux traitements mdicaux. prsent, le constat de nombreuses personnes et de groupes que nous avons rencontrs
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est similaire : depuis la publication de la politique en 1989, beaucoup dintentions ont t annonces, mais les actions ont t insuffisantes. Selon le Rapport sur la sant dans le monde 199918 de lOrganisation mondiale de la sant, les maladies neuropsychiatriques reprsentent 23 % des annes de vie vcues avec une incapacit (ACVI) dans les pays haut revenu en 1998, comparativement 15 % en 1990. Bien quelles soient moins prsentes parmi les causes de dcs, les maladies neuropsychiatriques figurent parmi les principales causes dincapacit et de morbidit. Les troubles psychiatriques reprsentent souvent une charge considrable pour les ressources sanitaires du fait quils sont mal reconnus, mal diagnostiqus, ou mal soigns. En amliorant la planification budgtaire et laffectation des ressources et en mettant en place un programme de sant mentale efficace au niveau des soins de sant primaire, on peut rduire substantiellement les dpenses de sant gnrale. Les soins de sant mentale, contrairement beaucoup dautres secteurs, ne ncessitent pas, dune manire gnrale, des techniques coteuses mais exigent plutt une affectation judicieuse de personnels dment forms, qui soient capables dutiliser des mdicaments relativement bon march et de fournir un appui psychologique dans le cadre dun traitement ambulatoire. Le Surgeon General des tats-Unis a publi en 1999 un rapport intitul Mental Health : A Report of the Surgeon General. Ce rapport souligne que, parmi les adultes, 20 % sont affects par un problme de sant mentale au cours dune anne, 9 % ont un problme de sant mentale avec limitation fonctionnelle, 5,4 % ont un problme important de maladie mentale et 2,6 % souffrent dune maladie mentale grave et persistante. Ce rapport insiste sur certains points : les problmes de sant mentale et la maladie mentale affectent les personnes tous les cycles de la vie; il existe des traitements efficaces et varis pour la trs grande majorit des troubles mentaux; il faut rendre les services accessibles le plus possible dans la communaut, en dveloppant une approche intgre avec les professionnels et les tablissements concerns; il faut des ressources comptentes en nombre suffisant; enfin, il faut vaincre les prjugs qui entourent la maladie mentale. Le Qubec compte environ 150 000 personnes atteintes de troubles mentaux graves et persistants.19 On classe habituellement parmi ces maladies la schizophrnie, les psy-
18 Rapport sur la sant dans le monde 1999, Organisation mondiale de la sant, p.19. 19 Anne Gauthier (1998). Organisation des services de sant mentale dans la communaut : enseignements tirer de la recherche valuative. Ministre de la Sant et des Services sociaux, Collection tudes et analyses.
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choses et les autres troubles graves de la personnalit. Ces personnes souffrent de dtresse psychologique et leur niveau dincapacit interfre de faon marque dans leurs relations personnelles et leurs comptences sociales de base. Autrefois, ces personnes demeuraient lhpital psychiatrique pour de longues priodes. Aujourdhui, suite la dsinstitutionnalisation, elles vivent trs souvent dans la communaut, sans que les ressources adquates ne les aient toujours suivies. Par ailleurs, nous savons que le Qubec prsente un taux annuel de suicide de 17,9 par 100 000 habitants, soit plus du double de lOntario. Chez les hommes de 15 39 ans, le suicide est devenu la premire cause de mortalit. Nous savons aussi que les itinrants souffrant de maladie mentale svre, en plus de troubles lis la consommation de drogues et dalcool, sont de plus en plus nombreux. La Commission a entendu plusieurs groupes communautaires de dfense des droits rclamer la dmdicalisation des problmes de sant mentale et une appropriation des droits des patients par eux-mmes. La Commission a galement entendu divers groupes de professionnels de la sant mentale et de la psychiatrie dnoncer le sort fait aux personnes atteintes de maladie mentale grave qui ont t dsinstitutionnalises et qui se retrouvent la rue, sans ressources adquates tandis que, selon eux, les budgets demeurent, pour une large part, dans les grands hpitaux psychiatriques. La Commission a enfin entendu les grands hpitaux psychiatriques rclamer le leadership dans loffre de services aux personnes atteintes de troubles mentaux svres et persistants. Une chose nous parat claire : au-del des divergences parfois idologiques, les problmes de sant mentale et les maladies mentales sont de grande ampleur et ils ont un impact majeur sur les personnes, sur leurs familles et sur la communaut. Beaucoup de personnes souffrent. De plus, on constate des problmes majeurs daccessibilit et de continuit des soins et services, de mme que des prjugs tenaces. La Commission pense quil faut clarifier les responsabilits rapidement et passer laction.
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DES SERVICES COURANTS ET DES RSEAUX DE SERVICES INTGRS
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Pour les personnes ayant des problmes de sant mentale, nous proposons : De renforcer les services courants de sant mentale dans les CLSC et dans le rseau communautaire; De crer, linitiative de la rgie rgionale, des rseaux de services intgrs pour les personnes ayant des troubles mentaux graves et persistants ou atteintes de maladie mentale grave; Que ces rseaux soient sous la responsabilit de ltablissement qui a la meilleure exprience et expertise pour en assumer le leadership.
La Commission na malheureusement eu ni le temps ni lexpertise pour analyser en profondeur le mrite des diffrentes visions qui ont t exprimes devant elle. Dans les sections prcdentes de ce chapitre, nous avons propos certaines mesures permettant daider les personnes ayant des problmes de sant mentale. Il sagit des mesures suivantes : des services courants de sant mentale : une offre de services psychosociaux pour les clientles vulnrables dans les CLSC, un rle clair du CLSC dans la gestion de la continuit des services avec les Groupes de mdecine de famille, les autres tablissements et les organismes communautaires. rseau communautaire dans le domaine de la sant mentale. La Commission juge en outre que le modle de rseau de services intgrs pour personnes ges en perte dautonomie, dcrit plus haut, devrait tre expriment pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves et persistants. Ce modle devrait suivre les mmes principes directeurs, quil faut cependant adapter en fonction dexpriences de mme nature au Qubec, au Canada et aux tats-Unis. Il faudrait mettre sur pied une quipe de professionnels (psychiatre, infirmire, psychologue, travailleur social, ergothrapeute, ducateur spcialis, travailleur de rue) rattache un tablissement pivot qui assumerait le leadership dans le dveloppement de ces rseaux. Ltablissement pivot devrait tre celui qui, dans chaque rgion ou sous-rgion, possde lexpertise et les ressources pour exercer le mieux ce leadership. Lquipe interdisciplinaire et ltablissement dsign auraient pour mission doffrir ou de sassurer
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Nous raffirmons ici la
ncessit de ces mesures dans la prsente proposition en insistant sur limportance du
PARTIE I
que soient offerts, dans la communaut o vivent les personnes, des services dhbergement rsidentiel, des services de traitement (sant mentale et physique), des services de radaptation, un suivi clinique intensif et non intensif, un soutien la rinsertion sociale et la rinsertion au travail, un rpit-dpannage. De plus, on devrait faire appel lexpertise des organismes communautaires, dans une approche de subsidiarit, afin de permettre aux personnes de vivre le plus longtemps possible dans leur communaut. La rgie rgionale devrait amorcer la mise sur pied de tels rseaux.
2.3.4.3 L E S P E R S O N N E S AYA N T D E S M A L A D I E S COMPLEXES, SOUVENT DE NATURE CHRONIQUE
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Pour les personnes avec des maladies complexes, souvent de nature chronique, nous proposons : La mise sur pied de rseaux de services intgrs, dans une perspective de partage des connaissances et des ressources entre les paliers national, rgional et local.
Certaines maladies, comme le cancer, la maladie pulmonaire occlusive chronique (MPOC), linsuffisance cardiaque, la maladie dAlzheimer, lasthme, le diabte, sont des maladies progressives, souvent irrversibles, avec un impact de plus en plus marqu sur les capacits fonctionnelles et la qualit de vie des personnes atteintes et de leurs proches. Ce sont des maladies qui ncessitent souvent des interventions coteuses et des technologies complexes, dans un contexte interdisciplinaire. La clientle touche est croissante et les cots de traitement sont gnralement levs. Il est devenu ncessaire de mettre en place une continuit des services et une perspective plus globale des soins, de la 1re la 3e ligne. Ces maladies se prtent bien une organisation sous la forme dun rseau de services intgrs, avec, gnralement, un volet local, rgional et national. Ces rseaux se dveloppent souvent sous le leadership de mdecins spcialistes, au sein dquipes interdisciplinaires mdicales et sociales, en liens troits avec les quipes de 1re ligne. Ils se dveloppent parfois sous linitiative de mdecins de 1re ligne. Peu importe qui prend linitiative, il est essentiel que les Groupe de mdecins de famille y participent afin dassurer la continuit des services aux patients dont ils ont la responsabilit. Le coordonnateur du rseau peut tre un mdecin, une infirmire ou un autre professionnel de la sant. Ce qui doit primer dans le choix, ce sont les qualits de leadership, de
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comptence en gestion clinique et en coordination dquipes interdisciplinaires. Linfirmire clinicienne ou praticienne (nurse practitioner) joue un rle de premier plan dans ces quipes. Un tel rseau regroupe des interventions prventives, mdicales, pharmacologiques (gestion thrapeutique), sociales, psychologiques et de radaptation. Le patient participe activement la prise en charge de sa maladie : on parle alors dautogestion de la maladie. Lobjectif est de permettre au patient de mieux comprendre son tat, de prendre en charge sa maladie, den tirer une qualit de vie amliore et de mieux utiliser les ressources. Les rseaux de cette nature, dont plusieurs sont dj tablis au Qubec, connaissent un bon succs. La Commission propose dune part, den augmenter le nombre et, dautre part, de les dvelopper en liens trs troits avec lorganisation des services de 1re ligne lchelle locale. Certains de ces rseaux de services intgrs doivent tre coordonns lchelle nationale, par lentremise du MSSS ou dun organisme central. En effet, certains types de maladies, comme les cancers et les maladies cardiaques, ncessitent des quipes surspcialises, des quipements de haute technologie et des activits de recherche avance que lon ne peut disperser partout au Qubec. Cest pourquoi il faut un leadership, une coordination et une intgration lchelle nationale. La Commission est davis quil ny a pas a priori de contradiction entre centralisation et dcentralisation : certains services courants et spcialiss doivent tre dcentraliss le plus prs possible du milieu de vie, tandis que les activits ncessitant une masse critique de patients et de professionnels, une expertise rare, des quipes surspcialises et des technologies de pointe ont avantage tre regroupes, concentres et coordonnes lchelle nationale.
Les soins palliatifs
Pour ce qui est des soins palliatifs dispenss aux personnes en fin de vie, ils constituent une problmatique complexe. Ces personnes, qui sont atteintes dune maladie lvolution rapide, souvent imprvisible, et dont lissue est la mort dans un laps de temps relativement court, traversent lune des plus grandes crises psychologiques et spirituelles de leur existence. Elles sont entoures de proches qui sont durement prouvs et qui le resteront bien aprs le dcs de la personne. Le nombre de dcs au Qubec connatra une hausse fulgurante au cours des prochaines
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PARTIE I
annes.
La majorit sera la consquence dune maladie chronique mais, lheure
actuelle, ce sont peine 10 % des malades requrant des soins palliatifs qui en reoivent. Seulement 10 % des personnes atteintes de cancer dcdent domicile. Ces chiffres sont infrieurs ceux des autres provinces canadiennes. Il faut assurer une organisation et un financement adquats de lensemble des services permettant la prise en charge efficace et comptente des malades en fin de vie domicile, de faon accrotre leur capacit demeurer chez eux jusqu leur dcs, sils le dsirent. Il faut prparer les familles assumer les deuils. Il faut aussi adapter les services des hpitaux et des CHSLD, notamment en installant des units de soins palliatifs. Les personnes en fin de vie et leur entourage ont besoin dune combinaison complexe de services mdicaux de 1re, 2e et 3e lignes, de services psychologiques, sociaux, spirituels et de services de soutien. Les rseaux de soins palliatifs reposent donc sur un arrimage entre les CLSC et les Groupes de mdecine de famille, et particulirement avec les services hospitaliers doncologie. Ces rseaux doivent pouvoir assurer un ensemble complexe de services; ils doivent pouvoir coordonner ces services, utiliser la ressource la plus pertinente, avoir une capacit de raction et dadaptation rapide et aussi pouvoir former les intervenants.
Les services pharmaceutiques
Le mdicament est de plus en plus utilis comme technologie thrapeutique. Son action est mieux cible et les effets secondaires gnralement mieux contrls. Par ailleurs, le cot global des mdicaments est en croissance rapide cause surtout de laugmentation du volume et de lintensit du traitement. De l, la ncessit dassurer une utilisation optimale des mdicaments par des outils de gestion thrapeutique et des revues dutilisation de mdicaments. Bien que valable pour lensemble des services de sant, lutilisation optimale des mdicaments est particulirement essentielle dans lensemble des rseaux de soins intgrs que nous venons de dcrire. Dautant plus que les patients de ces rseaux sont souvent en transition entre divers milieux de soins : domicile, salle durgence, hpital, CLSC, centre de radaptation, CHSLD, hbergement temporaire ou alternatif. Cette mobilit requiert une vigilance, une coordination et une flexibilit des services
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pharmaceutiques. Il faut donc que les pharmaciens jouent un rle actif dans ces rseaux afin dy reprsenter lexpertise pharmaceutique.
2.3.5 U N E O R G A N I S AT I O N C O H R E N T E D E S SERVICES SPCIALISS MDICAUX ET H O S P I TA L I E R S
Que les services spcialiss mdicaux et hospitaliers de 2e et de 3e ligne soient consolids partir des lments suivants : La hirarchisation des services mdicaux; La rorganisation des urgences; Laffiliation de cliniques de mdecins spcialistes des centres hospitaliers; La clarification de la mission universitaire. lappui de cette recommandation, 4 propositions : Lorganisation des services mdicaux et hospitaliers de 2e et 3e lignes est au cur des proccupations du public, des mdias, des professionnels, des syndicats, des fdrations mdicales et du gouvernement. Pensons seulement aux listes dattente qui sallongent, aux urgences dbordes, la rpartition de mdecins, laccs aux examens diagnostiques et aux interventions chirurgicales, la pnurie dinfirmires et de techniciens en oncologie, lenvoi de patients aux tats-Unis, au dficit des hpitaux et au rle des hpitaux universitaires. La Commission a reu de nombreuses recommandations pour amliorer le fonctionnement des services mdicaux et hospitaliers de 2e et 3e lignes. Au-del dune organisation efficace de la 1re ligne et dun dveloppement de rseaux de services intgrs, on nous a propos dautres mesures plus spcifiques. Nous avons retenu celles qui nous paraissaient les plus susceptibles dappuyer les changements souhaits.
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PARTIE I
L A H I R A R C H I S AT I O N D E S S E R V I C E S M D I C A U X
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Sur le plan de la hirarchisation des services, nous proposons : Que le MSSS et les rgies rgionales reconnaissent le principe de la hirarchisation des services mdicaux comme lun des fondements du systme de sant qubcois; Que les rgies rgionales dcident du rle des hpitaux locaux et rgionaux, des services quils ont assurer et quelles leur dsignent leur territoire respectif; Que le MSSS, aprs consultation des rgies rgionales, dfinisse le rle et les services des hpitaux suprargionaux et procde leur dsignation; Que la budgtisation des hpitaux contienne des incitations financires, tant pour lhpital que pour les chefs de dpartement clinique, favorisant la ngociation de contrats formels de corridors de services entre hpitaux.
La hirarchisation des services mdicaux suppose que les services sont offerts dabord en fonction de lexpertise des mdecins qui les rendent. En dautres termes, les mdecins de famille ou les omnipraticiens font surtout de la mdecine de 1re ligne et, parfois, des activits de 2e ligne. Les mdecins spcialistes de 2e et de 3e lignes dispensent surtout des soins spcialiss, selon leur expertise, mais ne font pas de 1re ligne, sauf exception. Le Conseil mdical du Qubec20 dfinit ainsi les grandes caractristiques des services de 2e ligne : Problmes complexes de sant qui ne peuvent tre rsolus en 1re ligne; Infrastructure adapte lhpital, en centre de radaptation, en cabinet ou polyclinique; Technologies diagnostiques et thrapeutiques complexes mais rpandues; Caractre spcifique et ponctuel des services : consultation, investigation plus pousse, traitements spcialiss; Accs au spcialiste et retour la 1re ligne;
20 Conseil mdical du Qubec (2000). Propositions novatrices pour assurer laccessibilit aux soins et la pertinence des services mdicaux : Synthse des avis du Conseil mdical du Qubec.
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Prsence de spcialits de base comme mdecine interne, chirurgie gnrale, anesthsie, psychiatrie, etc.; Participation des omnipraticiens en milieu hospitalier. Quant aux services mdicaux de 3e ligne, ils se caractrisent ainsi : Problmes trs complexes ou trs rares; Champ de la mdecine surspcialise; Formation mdicale plus pousse quen 2e ligne; quipes de soins hautement qualifies et plateaux techniques la fine pointe de la technologie; Accs au spcialiste sur demande du mdecin de famille ou du mdecin spcialiste de 2e ligne; Disponibilit de ces services lchelle nationale, suprargionale, en centre hospitalier vocation ultraspcialise. La hirarchisation des services mdicaux est ncessaire pour assurer une utilisation optimale de lexpertise des mdecins et elle est dautant plus importante quil y a une relative pnurie de mdecins dans certaines spcialits. Elle appelle une hirarchisation des hpitaux, avec des corridors de services et des contrats de services formels entre ces hpitaux, ngocis avec leurs chefs de dpartements cliniques respectifs. Nous proposons 3 types dhpitaux :
L h p i t a l l o c a l
Cest lhpital communautaire ou de proximit, desservant une ou quelques MRC ou quartiers. On y retrouve des omnipraticiens qui pratiquent en Groupes de mdecine de famille, en CLSC et lhpital, appuys par une quipe de mdecins en spcialits de base, autour de la chirurgie gnrale polyvalente, de la mdecine interne polyvalente et de lanesthsie. Il possde une urgence, des lits dhospitalisation en soins aigus, un plateau technique de base (laboratoires, imagerie mdicale de base, bloc opratoire). Cet hpital local a des liens trs troits avec les quipes de 1re ligne en CLSC ou avec les Groupes de mdecine de famille. Lhpital et ses chefs de dpartements ou services cliniques ngocient des corridors de services et des contrats formels avec un hpital rgional ou, dans
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PARTIE I
certains cas, avec un hpital vocation suprargionale ou universitaire, selon les spcialits.
L h p i t a l r g i o n a l
Il offre les spcialits de base et quelques spcialits ou programmes rgionaux dfinis en collaboration avec la rgie rgionale et le MSSS. Il possde un plateau technique plus dvelopp en fonction des spcialits reconnues. Lhpital rgional a un mandat local pour lensemble des services et un mandat rgional dans certaines spcialits et programmes. Il a la responsabilit de desservir les hpitaux locaux dans ces spcialits par le biais des corridors de services dfinis. Sous la supervision de la rgie rgionale, lhpital rgional, par le biais de ses chefs de dpartements, ou le cas chant de ses chefs de services cliniques, ngocie des corridors de services et des contrats formels avec les hpitaux locaux et, pour certains programmes, avec les Groupes de mdecine de famille et les CLSC (ex. : rseau pour insuffisance cardiaque). Sous la supervision de la rgie rgionale, lhpital rgional, par le biais de ses chefs de dpartements, ou le cas chant ses chefs de services cliniques, ngocie des corridors de services et des contrats formels avec les hpitaux vocation suprargionale ou universitaire pour les services surspcialiss non disponibles dans la rgion. Dans certaines rgions, comme lAbitibi, la Gaspsie et la Cte-Nord, les spcialits ou programmes rgionaux peuvent tre partags entre hpitaux sous-rgionaux. Il faut alors sassurer dune masse critique deffectifs et de patients et dune synergie entre certaines spcialits (ex. : cardiologie et pneumologie). Dans ces rgions, il y aurait lieu dtudier la possibilit davoir recours dabord aux spcialistes en mdecine interne comme spcialistes mdicaux de 2e ligne.
L h p i t a l s u p r a r g i o n a l o u u n i v e r s i t a i r e
Lhpital suprargional ou universitaire a un mandat local et rgional pour lensemble des services spcialiss et un mandat suprargional ou national dans certaines surspcialits. Il y a concentration de surspcialits, en expertise et en quipements, dans un
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nombre limit dhpitaux parce que ces surspcialits ncessitent une masse critique de patients et de professionnels. Cet hpital possde un personnel hautement spcialis et des plateaux techniques la fine pointe de la technologie. Lhpital universitaire a, en plus, une mission denseignement, de recherche et dvaluation. On y value les technologies les plus rcentes (quipements, mdicaments, interventions) de mme que les pratiques de soins et lorganisation des services. Lhpital suprargional ou universitaire, par le biais de ses chefs de dpartements, ou le cas chant de ses chefs de services cliniques, ngocie des corridors de services et des contrats formels avec les hpitaux rgionaux et, dans certains cas, avec des hpitaux locaux, pour offrir des services surspcialiss. Les contrats formels de corridors de services se ngocient entre les hpitaux par le biais des chefs de dpartement ou de services cliniques, sous la supervision de la rgie rgionale. Ces contrats portent, entre autres, sur les modalits de consultation, les mcanismes de transfert des patients, la transmission de linformation, le retour du patient la 1re ligne, le soutien au mdecin de famille, les besoins de services de lhpital client , la mise sur pied de programmes spcifiques, la formation professionnelle continue. Un hpital peut ngocier des ententes avec plusieurs hpitaux pour avoir accs des dpartements ou services cliniques diffrents. Cette flexibilit permet une certaine concurrence et la possibilit daller ailleurs si lon nest pas satisfait des services. Nous recommandons que la budgtisation des hpitaux tienne compte de ces contrats de services et que lon prvoit des incitations budgtaires aux hpitaux et leurs chefs de dpartement pour conclure de telles ententes et que les deux organisations partenaires soient conjointement values sur les rsultats de ces ententes.
2 . 3 . 6 L A R O R G A N I S AT I O N D E S U R G E N C E S
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Pour la rorganisation des urgences, nous proposons : Dacclrer la mise en application des mesures prvues dans le Projet Urgence 2000, adopt en septembre 1999, et dans le plan daction intitul Relever ensemble le dfi des urgences et adopt en novembre 1999.
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PARTIE I
Il faut changer la dynamique de lutilisation de lurgence qui est devenue, en pratique, presque la seule porte dentre dans le systme de soins et, souvent, le dernier recours. Lurgence devrait tre rserve aux problmes urgents. Nous sommes davis que certaines recommandations constituent des conditions essentielles pour agir efficacement autant en amont quen aval de lurgence : lorganisation dun rseau de services de 1re ligne, de rseaux de services intgrs pour les personnes ges en perte dautonomie et pour certaines maladies complexes, souvent de nature chronique. Le Projet Urgence 200021 et le plan daction Relever ensemble le dfi des urgences22, prsents par la ministre, sont issus dun forum sur la situation dans les urgences auquel participaient les principaux acteurs des urgences du Qubec. Voici les 9 recommandations du plan daction telles quelles figurent dans ce second document : Formuler puis adopter une mission pour les urgences; Favoriser une meilleure coordination des soins et des services entre les urgences des hpitaux, les intervenants et les services faisant partie du rseau de soins de la communaut, notamment les CLSC, les CHSLD, les cliniques prives et les autres partenaires (par le biais des ententes locales); Favoriser une meilleure continuit des soins aux clientles vulnrables, notamment aux personnes ges en perte dautonomie et celles qui sont atteintes de maladies chroniques; Favoriser la prise en charge des clientles lourdes et des personnes vulnrables par les mdecins de famille; Grer les effets des variations saisonnires et laugmentation de la clientle; Favoriser lintgration harmonieuse de lurgence dans lhpital; Donner aux urgences un accs suffisant au plateau technique dinvestigation; Favoriser limplication, la stabilit et le dveloppement du personnel de lurgence; tablir un mode de gestion moderne de lurgence, limage des meilleurs modles23.
21 Ministre de la Sant et des Services sociaux (1999), Projet Urgence 2000 : de paratonnerre plaque tournante. 22 Ministre de la Sant et des Services sociaux (1999), Relever ensemble le dfi des urgences : plan daction. 23 Idem.
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Parmi les autres mesures proposes dans ces documents, 2 nous semblent de tout premier plan : Mettre en place un mode de rmunration des mdecins durgence forfait, en accord avec la mission de lurgence; tudier la possibilit de dvelopper la fonction dinfirmire praticienne en soins durgence, entre autres pour les tches dvaluation triage, en collaboration et en complmentarit avec la pratique mdicale. La Commission estime aussi : Que laccs aux ressources dhbergement, en CHSLD ou ailleurs, doit tre accru, facilit et plus flexible. Que, si le patient na plus de raison mdicale de demeurer lhpital, la responsabilit de sa prise en charge, y inclus son hbergement, devrait tre transfre lquipe de la 1re ligne (CLSC et Groupe de mdecine de famille) ou aux rseaux de services intgrs dans la mesure o ces rseaux sont fonctionnels.
2.3.7 LES CLINIQUES AFFILIES DE MDECINS SPCIALISTES
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Pour amliorer la flexibilit dans loffre de services spcialiss, nous proposons : Que des cabinets ou des cliniques de mdecins spcialistes puissent saffilier un centre hospitalier et ainsi en devenir le prolongement fonctionnel.
Sur un territoire donn, les mdecins spcialistes pratiquent la mdecine lhpital ou en cabinet. Autrefois, lhpital tait le principal lieu de pratique de la plupart des spcialistes, surtout chirurgicaux. Cest encore le cas aujourdhui pour plusieurs spcialits. Cependant, suite larrive de nouvelles technologies, certaines interventions diagnostiques ou thrapeutiques qui ncessitaient un environnement hospitalier peuvent maintenant se faire prsent dans un environnement plus convivial et non institutionnel. Cest le cas, par exemple, de nombreuses interventions en ophtalmologie, en oto-rhinolaryngologie, en radiologie. Ces interventions nont besoin ni du complexe plateau technique de lhpital ni de ses services dhtellerie.
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PARTIE I
Nous proposons donc que des cabinets de spcialistes puissent saffilier un centre hospitalier et en devenir le prolongement fonctionnel. Par cette affiliation, les mdecins du cabinet sont rattachs un service clinique hospitalier (ex. : mdecine interne, cardiologie, chirurgie gnrale, radiologie). Ils rpondent au mme chef de service et doivent observer les mmes standards de pratique et participer au CMDP de lhpital. La pratique de groupe est favorise et valorise aux dpens de la pratique en solo en cabinet isol. De cette faon, lensemble des mdecins spcialistes dun mme service, quils pratiquent en hpital ou en cabinet, peuvent offrir lensemble des activits mdicales requises dans la spcialit. Le cabinet affili existe l o les besoins le justifient en termes de clientles et dactivits. Un cabinet saffilie dans le cadre dune entente laquelle participent les mdecins concerns, le centre hospitalier (par lentremise de son chef de service clinique), et la rgie rgionale. Cette entente dfinit les obligations mutuelles des parties : loffre de services, les ressources consenties, les rsultats attendus et les modalits dimputabilit. La gestion des ressources du cabinet affili est sous lunique responsabilit des mdecins qui y travaillent dans le cadre de lentente. Dans ce contexte dun prolongement du service clinique hospitalier, les cabinets affilis pourraient dispenser, selon une entente avec le centre hospitalier et sous lencadrement clinique du chef de service clinique concern, des services mdicaux spcialiss offerts lhpital lheure actuelle, comme certaines activits de consultation de clinique externe, certains examens diagnostiques (ex. : imagerie mdicale) ou certaines chirurgies mineures ou chirurgies dun jour. Il sagit ici de continuer de favoriser le dplacement, vers un environnement ambulatoire, dactivits diagnostiques ou thrapeutiques dont lvolution technologique ne ncessite plus lorganisation complexe de lhpital et qui peuvent tre faites dans une mme journe. Nous partons du principe quune intervention diagnostique ou thrapeutique, juge ncessaire sur le plan mdical, doit tre assure indpendamment du lieu de prestation, que ce soit lhpital ou en cabinet. Laffiliation de cabinets et cliniques de spcialistes un hpital, avec rattachement au chef de dpartement ou service clinique, devrait permettre de : Amliorer laccs aux services pour les patients; Diminuer les listes dattente; Mieux rpartir les activits mdicales au sein dune spcialit et augmenter la synergie entre les spcialistes; Dsengorger graduellement le bloc opratoire et indirectement lurgence.
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Les principes suivants devraient encadrer laffiliation de cabinets de mdecins : Le patient na payer ni plus ni moins que si lintervention est faite lhpital; Le chef du dpartement ou du service et le CMDP de lhpital assurent lvaluation de la qualit des services; Il doit y avoir des avantages financiers et oprationnels pour lhpital et le systme de sant; Laffiliation ne doit pas priver lhpital de la disponibilit mdicale des mdecins des cabinets affilis; Les cabinets affilis et les mdecins qui en font partie facturent la RAMQ et ne peuvent facturer les patients en sus. Un mdecin ne peut pas pratiquer la fois dans un cabinet affili et dans une clinique compltement prive hors RAMQ. Le financement demeure donc public et le paiement des mdecins est effectu par la RAMQ. Les frais dexploitation, incluant lamortissement des quipements techniques, seront pralablement ngocis entre lhpital et le cabinet affili. La dure des contrats tiendra compte dune priode optimale damortissement et de dure de vie des quipements, le cas chant. Le contrat prvoira les mcanismes dvaluation des rsultats, les obligations mutuelles des parties et les clauses usuelles de protection. Cest la rgie rgionale qui fixe le nombre de ces cliniques dans sa rgion et, en collaboration avec lhpital et le chef de service concern, elle sassure de lvaluation de la qualit des services. tant donn le caractre novateur de cette recommandation, nous proposons de procder son implantation graduelle par des projets dimplantation, avec valuation continue des rsultats.
2.3.8 L A C L A R I F I C AT I O N D E L A M I S S I O N E T D E L O R G A N I S AT I O N D E S H P I TA U X U N I V E R S I TA I R E S
La situation actuelle des hpitaux universitaires est plutt confuse. Nous avons des centres hospitaliers universitaires (CHU) qui devraient normalement offrir lensemble, ou presque, des grands programmes denseignement des spcialits mdicales. Nous avons aussi des centres hospitaliers affilis (CHA) qui devraient offrir quelques programmes denseignement et de recherche en complmentarit avec les CHU; et nous avons enfin les instituts qui noffrent gnralement quun programme denseignement et de
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PARTIE I
recherche dans une spcialit. Dans les faits, la distinction entre les CHU, les CHA et les instituts nest pas claire. Par exemple, dans quelques CHU, certains programmes majeurs sont absents, et sont plutt offerts dans les CHA. Cette confusion cre une comptition, notre avis malsaine et coteuse, entre ces trois types dtablissements vocation universitaire. Sans parler des difficults inhrentes au processus de fusion des CHU. La Commission a limpression que le concept de CHU, qui existe aussi ailleurs dans le monde, nest pas celui qui a t implant au Qubec. Le processus de dsignation et de regroupement des hpitaux universitaires a t plus influenc par des intrts corporatistes et politiques, des rivalits malsaines et des chicanes de clocher que par lintrt public doffrir une excellente qualit de soins, denseignement et de recherche. Aujourdhui, alors que lon sapprte injecter quelques milliards dans la construction de deux nouveaux CHU, la situation demeure inquitante. Sur le plan budgtaire, les composantes enseignement, recherche, valuation et implantation des nouvelles technologies (incluant les nouveaux mdicaments), de mme que la composante des services suprargionaux et nationaux, ne sont pas bien dfinies et par le fait mme, elles ne sont pas spcifiquement reconnus. Les hpitaux universitaires ont des budgets dits historiques, ils font des dficits, sauf exception, que le MSSS finit par combler, sans rgler, de faon rcurrente, le problme sa source. Ces dficits rptition nuisent la crdibilit des hpitaux universitaires, puisquil est quasi impossible de discerner ce qui est dordre structurel - et li la dimension universitaire de ce quune meilleure gestion pourrait rsorber. En matire de rmunration mdicale, le mode mixte offre certaines possibilits pour mieux rmunrer les fonctions denseignement, de recherche et dvaluation. Par contre, on est encore trs loin des plans de pratique (practice plans) de certains hpitaux universitaires canadiens et amricains. Ces CHU hors Qubec ont des objectifs denseignement et de recherche clairement tablis conjointement par la Facult de mdecine et lhpital, avec des incitations financires la productivit acadmique et des mcanismes dvaluation continue. Dans ces CHU, le chef de dpartement clinique est gnralement aussi le chef de dpartement universitaire et il ngocie avec les mdecins de son dpartement la rpartition des tches et la rmunration. Dans certaines spcialits des hpitaux universitaires, la situation des effectifs mdicaux est prcaire, ce qui menace des programmes cliniques, denseignement et de recherche.
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Devant cette situation, il nous semble quune rflexion sur lavenir des hpitaux universitaires doit non seulement tenir compte des collaborations possibles entre hpitaux mais aussi entre facults de mdecine et universits. Avec ses 7 millions dhabitants, le Qubec ne peut supporter indfiniment cette situation o les facults de mdecine et les hpitaux universitaires, tous en situation prcaire, se font concurrence pour les mmes rares ressources. de la recherche. Sur le plan de la gestion, on constate une triple imputabilit, mal dfinie en plus. Les hpitaux vocation universitaire sont imputables la rgie rgionale pour les services quils offrent la population de leur rgion. La rgie rgionale na aucun mandat pour les activits dites universitaires et limputabilit nest pas claire quant aux services suprargionaux que ces hpitaux offrent. Quant aux activits denseignement, de recherche et dvaluation des technologies, et aussi quant certaines surspcialits dites nationales, les hpitaux vocation universitaire sont imputables au ministre de la Sant et des Services sociaux. Mais le ministre de lducation (MQ) et les Universits ont un rle capital jouer en enseignement et en recherche. Pour ce qui est du dveloppement de la recherche en sant, le ministre de la Recherche, de la Science et des Technologies (MRST) et son Fonds de la recherche en sant du Qubec (FRSQ) sajoutent aux grands acteurs qui influent sur le dveloppement de ces hpitaux. Deux hypothses ont t soumises la Commission : que les CHU relvent directement du MSSS ou quils restent rattachs aux rgies rgionales. La Commission pense que, dans un contexte dintgration des services entre la 1re, la 2e et la 3e lignes, il serait inappropri que les CHU relvent entirement du MSSS. Par ailleurs, il nous parat essentiel que ce soit le MSSS, avec ses partenaires, qui fixe les orientations, les priorits et le financement (fonctionnement, immobilisations et quipements) des services spcialiss dits nationaux et de la mission universitaire denseignement, de recherche et dvaluation. Enfin, la recherche en sant est laube de perces majeures, tant sur le plan de la recherche fondamentale, clinique et pidmiologique que de lvaluation des technologies, des pratiques de soins et de lorganisation des soins. La recherche est cruciale pour dvelopper de nouvelles connaissances et les appliquer aux champs cliniques et organisationnels. Le FRSQ et les nouveaux instituts de recherche en sant du Canada (IRSC) annoncent des investissements trs substantiels. Ils favorisent la cration de recherches multicentriques, pancanadiennes et internationales, sur des thmes prcis avec des Le risque de balkanisation est trs grand si lon continue parpiller ces ressources, essentielles au dveloppement de lenseignement et
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PARTIE I
quipes interdisciplinaires.
Il sensuit que les centres de recherche des hpitaux
universitaires devront tre mieux organiss, plus cibls et quils devront sorganiser en rseaux interhospitaliers et interuniversitaires. De plus, cet accent sur le dveloppement acclr de la recherche pose, de faon aigu, les questions lies aux dimensions thiques de la recherche, aux droits de proprit intellectuelle sur les dcouvertes, leur application, leur commercialisation et leur rle dans le dveloppement conomique du Qubec ainsi quaux liens avec les industries de la sant. La Commission juge quil y a urgence dagir pour clarifier la mission universitaire des hpitaux, stabiliser leur dveloppement et leur financement. Il faut un projet mobilisateur, sur un horizon de 10 ans, afin de redonner de lespoir et de la fiert au personnel clinicien, enseignant et chercheur. Il faut se doter trs vite dune vision moderne dun rseau dhpitaux universitaires, en sinspirant de ce qui se fait dans le reste du Canada, aux tats-Unis et en Europe. Ce nest qu ce prix que le Qubec peut esprer figurer dans le peloton de tte, sur le plan de lenseignement, de la recherche et de lvaluation des technologies. Compte tenu de la prsence denjeux majeurs impliquant diffrents ministres, un tel projet mobilisateur doit tre port au plus haut niveau. P-28 Pour se donner une vision moderne dun rseau dhpitaux universitaires, nous proposons : La cration dun comit interministriel regroupant les ministres de la Sant et des Services sociaux, de lducation et de la Recherche, des Sciences et de la Technologie et relevant du Conseil excutif; Que ce comit sadjoigne des experts du Qubec et dailleurs dans le monde; Quil ait le mandat de proposer, en 6 mois, une vision moderne, tablie sur un horizon de 10 ans, de lorganisation dun rseau universitaire (clinique, enseignement, recherche et valuation) dans le domaine de la sant et de recommander les moyens de la raliser. Voici certains lments qui pourraient faire lobjet dune rflexion. Rvaluer les notions de CHU, CHA et institut universitaire et en clarifier le rle, le cas chant, dans une perspective de complmentarit et de raret des ressources;
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Proposer la localisation des surspcialits, des centres et instituts de recherche et des programmes denseignement, en tenant compte de la ncessit de concentrer les activits de recherche et dveloppement en fonction de la masse critique quexige ce type de ressources; Dfinir la contribution des activits denseignement, de recherche et dvaluation des hpitaux universitaires au dveloppement conomique et social du Qubec; En tenant compte des recommandations du Comit sur la rvaluation du mode de budgtisation des tablissements, prsid par M. Denis Bdard, fixer le niveau et les modalits de financement et de budgtisation des activits denseignement, de recherche, dvaluation des technologies et de services dits suprargionaux, de mme que limpact global de ces activits sur le reste du fonctionnement de ltablissement; Dfinir les responsabilits, les mcanismes et les modalits dimputabilit des hpitaux universitaires en relation avec leur mission de soins locaux et rgionaux, de soins suprargionaux, denseignement, de recherche et dvaluation; valuer la contribution des autres types dtablissements et des rseaux intgrs (ex. : Groupes de mdecine de famille-CLSC, rseaux pour personnes ges, personnes atteintes de maladies complexes) la mission universitaire denseignement, de recherche et dvaluation.
2.3.9 PLUS DE RESPONSABILITS ET D I M P U TA B I L I T A U X M D E C I N S E T A U X INFIRMIRES
Que les mdecins et les infirmires participent plus activement lorganisation de la prestation des soins et leur gestion, plus spcifiquement au sein de lhpital. lappui de cette recommandation , 4 propositions. Le mdecin nest pas un employ de lhpital au sens du Code du travail. Mais son activit est la base mme de ce quest lhpital. La mission essentielle du mdecin est de traiter les malades et, dans les faits, ses dcisions de nature diagnostique et
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thrapeutique pour les patients donnent lieu une grande partie des activits de lhpital. Le mdecin se sent peu impliqu dans les activits de gestion des soins ce qui reprsente pourtant le cur mme des activits hospitalires. Il a limpression dtre en dehors du rseau . Les gestionnaires hospitaliers le constatent aussi. Cet cart entre la fonction production de soins mdicaux et la fonction gestion de cette production est problmatique, surtout face aux dfis que nous aurons relever. Linfirmire, bien quemploye de lhpital, se sent limite, elle aussi, dans son implication professionnelle. Une part notable des gestes quelle pose pourrait tre faite par dautres types de personnel, de formation moindre, qualit comparable et cot moindre. Par ailleurs, elle souhaiterait un largissement de son rle et de sa pratique afin davoir plus de responsabilits cliniques et de flexibilit dans la redfinition des processus de soins. Elle juge quelle peut avoir un rle beaucoup plus pertinent et utile dans la prestation de soins complexes, en 1re ligne comme en soins tertiaires. Lhpital de demain sera un lieu de services spcialiss de plus en plus complexes, faisant appel du travail interdisciplinaire, des pratiques de soins diffrencies, des liens avec des quipes de 1re ligne et des quipes surspcialises, des dveloppements technologiques et pharmacologiques continus, des quipements sophistiqus, un mode de budgtisation modifi, une valuation accrue des rsultats. Un tel environnement complexe, en volution constante, exige que les mdecins et les infirmires en soient partie prenante, y participent activement, acceptent de revoir la contribution spcifique de chacune de leur profession et soient rmunrs en consquence. Nous proposons 4 mesures pour accrotre la participation des mdecins et des infirmires : Un engagement mutuel du mdecin et de lhpital par un contrat de services; Un mode de rmunration du mdecin adapt aux diverses tches quil doit effectuer; Un rle accru et une rmunration adquate du chef de dpartement clinique; Lenrichissement du rle des infirmires, la formation accrue et lintgration graduelle dinfirmires praticiennes (nurse practitioners).
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2.3.9.1 UN CONTRAT DE SERVICES ENTRE LE M D E C I N E T L H P I TA L
P-29
Nous proposons : Quun contrat soit sign entre le mdecin et son chef de dpartement ou service clinique, formalisant ainsi la nomination du mdecin lhpital par le conseil dadministration.
Ce contrat devrait prciser, entre autres : le statut et les privilges accords au mdecin; les responsabilits et les tches cliniques locales et, sil y a lieu, rgionales; les responsabilits et les tches denseignement et de recherche, sil y a lieu; les responsabilits et les tches de gestion clinique, par exemple, la coordination de programmes spcifiques, le dveloppement de protocoles, la participation des comits mdico-hospitaliers; les modes de rmunration de ces diverses activits, y compris lenseignement et la recherche; les rsultats attendus et les modalits dvaluation de ces rsultats; les engagements de lhpital, par exemple, les outils de travail, les services de soutien en secrtariat, le soutien technologique, laccs linformation. Ce contrat tiendrait compte des responsabilits respectives du directeur des services professionnels (DSP) et du conseil des mdecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) au sein de ltablissement.
2.3.9.2 UN MODE DE RMUNRATION MIXTE POUR LES MDECINS SPCIALISTES
P-30
Nous proposons : Que les mdecins spcialistes soient rmunrs selon le mode de rmunration mixte, en fonction des tches quils doivent faire, telles que dfinies avec leur chef de service ou dpartement clinique.
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Les mdecins spcialistes ont des activits trs diversifies, cest--dire : ils dispensent des soins spcialiss ou surspcialiss, souvent au sein dune quipe interdisciplinaire, puis renvoient les patients au mdecin de 1re ou 2e ligne. Ils agissent comme consultants auprs des mdecins de 1re ou 2e ligne et ils apportent un soutien professionnel au rseau de services de 1re ligne : discussion de cas, protocoles de soins, formation continue. Ils collaborent la formation dtudiants et de rsidents. Ils collaborent aussi la recherche et participent des projets dvaluation. Enfin, ils agissent comme gestionnaires de programmes spcifiques, ils participent des activits mdico-administratives, et ils valuent leur pratique. Toutes ces activits, ncessaires au bon fonctionnement de nos services mdico-hospitaliers, doivent tre rmunres. Le concept de rmunration mixte (taux horaire, forfait, acte, salaire) existe dj. Il doit tre dvelopp. Larticulation de ces modalits de rmunration doit se faire en relation avec les activits mdicales requises au sein des dpartements et services cliniques des hpitaux et au sein des cabinets affilis. Cest au chef de dpartement ou de service que doit revenir la responsabilit de ngocier, avec chaque mdecin de son dpartement ou service, la rpartition des activits et leur forme de rmunration, en tenant compte de lensemble des activits mdicales requises. La rmunration des mdecins de cabinets affilis devrait tre valorise par rapport celle des mdecins de cabinets non affilis. Cette faon de rmunrer les mdecins spcialistes devrait leur permettre de se concentrer sur les activits lies leur spcialit et dtre graduellement dgags des activits de 1re ligne.
2.3.9.3 UN RLE ACCRU ET UNE RMUNRATION ADQUATE POUR LE CHEF DE DPARTEMENT CLINIQUE
P-31
Pour amliorer la gestion mdico-administrative de lhpital, nous proposons : De confier un rle accru et un mandat clair et rmunr adquatement au chef de dpartement clinique.
Dans lhpital daujourdhui et de demain, le chef de dpartement clinique doit avoir un rle dterminant sur le plan de la gestion clinique et administrative de lhpital. En collaboration avec les chefs de services et les mdecins de son dpartement, le chef de dpartement clinique doit dfinir et rpartir globalement entre les membres, 3 types dactivits :
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les activits cliniques requises dans son dpartement (incluant les activits des cabinets affilis, les activits rgionales, les activits de soutien la 1re ligne); les activits denseignement, de recherche et dvaluation, sil y a lieu; les activits de gestion clinique et mdico-administratives. Il doit assumer la responsabilit clinique et financire des activits mdicales de son dpartement. Il doit tre rmunr, de faon concurrentielle, pour exercer ses fonctions de gestion. Lhpital doit lui fournir les ressources humaines, financires et techniques pour exercer son mandat. Dans un tel contexte, le chef de dpartement est imputable, sur le plan de lorganisation et de la gestion de son dpartement, la direction gnrale par le biais du directeur des services professionnels. Il fait partie de lquipe de direction de lhpital. Il signe un contrat avec la direction de lhpital qui prcise les obligations et les modalits de rmunration. Cette proposition pourrait aussi sappliquer certains chefs de service clinique. Dans le cas o un mdecin assume le rle de directeur de programme de soins, cette responsabilit de gestion doit aussi tre dfinie et rmunre. Enfin, sur le plan de la gestion plus globale des soins, il est essentiel que les chefs de dpartement et services cliniques travaillent en partenariat troit avec les infirmireschefs de mme quavec les autres professionnels et tout le personnel de son secteur dactivits.
2 . 3 . 9 . 4 L E N R I C H I S S E M E N T D U R L E D E L I N F I R M I R E , L A F O R M AT I O N A C C R U E E T L I N T G R AT I O N D I N F I R M I R E S PRATICIENNES
P-32
Pour amliorer la flexibilit dans lorganisation des soins, nous proposons : - Lenrichissement du rle de linfirmire pratiquant lhpital et ailleurs dans le rseau; - La formation et lintgration graduelle dinfirmires praticiennes (nurse practitioners), au moyen de projets dimplantation.
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Nous avons dit prcdemment que certaines tches actuelles des infirmires pourraient tre donnes des infirmires auxiliaires, des prposs aux malades ou du personnel de soutien, qualit comparable et cot infrieur. La Commission juge que la rpartition des rles et des tches dans le domaine des soins infirmiers devrait tre rvalue dans une vision densemble. Une telle rpartition permettrait linfirmire de se concentrer sur des activits en rapport avec sa formation, son expertise et son exprience. Elle pourrait assurer un suivi systmatique de la clientle lhpital, dans les CLSC, les Groupes de mdecine de famille et les rseaux de soins intgrs. Cest souvent elle la mieux forme et la plus exprimente pour coordonner le suivi dans une approche interdisciplinaire. Elle devrait aussi prendre une plus grande part lducation la sant dans les centres de la petite enfance, les coles, les CLSC, les Groupes de mdecine de famille et InfoSant. Ce rle largi, elle pourrait le jouer lhpital ou dans un centre ambulatoire, en prparant le patient prendre sa maladie en charge. Les infirmires cliniciennes qui ont une expertise dans certains domaines plus spcialiss, dans les hpitaux rgionaux ou les hpitaux spcialiss, pourraient, par le biais des ententes de services, soutenir les infirmires de soins domicile du CLSC ou encore les infirmires dhpitaux moins spcialiss. Quant linfirmire praticienne (nurse practitioner), cette fonction existe aux tats-Unis depuis de nombreuses annes. Ces infirmires, qui exercent dans tous les tats, sont soumises au Nurse Practice Act de chaque tat. Cette fonction se caractrise par une formation dtudes plus avance et une formation clinique dans un domaine spcialis (ex. : oncologie, urgence, soins de 1re ligne, psychiatrie, nonatalogie, griatrie). En plus du travail habituel de linfirmire, linfirmire praticienne peut, selon la lgislation de son tat, recueillir lhistoire mdicale, faire un examen physique et certains diagnostics et traitements pour des situations prcises, ainsi que prescrire certains tests et certains mdicaments. Au Canada, la rglementation permettant aux infirmires de poser des actes de pratique avance dans des circonstances prcises existe en Ontario et en Alberta, mais pas au Qubec. Il y a quelques mois, la ministre de la Justice, responsable de lapplication du Code des professions, lanait un processus de consultation sur les modifications apporter pour adapter les lois et rglements actuels lvolution des pratiques
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professionnelles et de lorganisation des soins24. Le Collge des mdecins du Qubec a manifest son ouverture rexaminer le systme professionnel : ... le Collge croit que certains soins peuvent tre donns par des professionnels de la sant autres que les mdecins, pour des motifs de disponibilit, defficacit ou defficience, dgageant ainsi le mdecin pour dautres activits prioritaires o il ne peut tre remplac. Toutefois, pour favoriser ladaptation du systme professionnel de protection du public aux ralits actuelles et futures, et pour favoriser la complmentarit des professionnels et leur cohsion, un rexamen du systme professionnel dans le domaine de la sant doit tre amorc 25. LOrdre des infirmires et infirmiers du Qubec rclame, lui aussi, cette modernisation. Sur le terrain, les mdecins et les infirmires mettent sur pied, ou sapprtent le faire, des projets dlargissement du rle de linfirmire : nonatalogie, assistance chirurgicale, nphrologie, cliniques sans rendez-vous. Linfirmire praticienne pourra jouer un rle important dans lorganisation des services de 1re ligne en CLSC et dans les Groupes de mdecine de famille. Elle travaillera alors en partenariat avec les mdecins de famille, dans une perspective de complmentarit. Dans ce contexte, elle pourra prendre en charge des clientles qui prsentent des problmes de sant courants. Elle effectuera des activits de prvention et de promotion de la sant, des activits cliniques de dpistage, certains diagnostics et traitements en accord avec le groupe de mdecins, des activits de suivi systmatique de la clientle, y compris des activits de liaison avec le CLSC et les services de 2e ligne. La Commission propose donc dadapter rapidement la rglementation entourant les professions de la sant pour permettre lencadrement lgal et professionnel adquat dune pratique infirmire avance dans certains secteurs spcialiss. Paralllement, des projets de dmonstration dans certains secteurs spcifiques pourraient tre implants, partir des besoins exprims sur le terrain, en collaboration avec les ordres professionnels concerns et avec le soutien du Ministre.
24 La mise jour du systme professionnel qubcois, Plan daction prsent par Mme Linda Goupil, ministre responsable de lapplication des lois professionnelles, Fvrier 2000 25 Collge des mdecins du Qubec (2000), Organisation des services mdicaux, p.8.
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2.3.10 DES MESURES POUR FACILITER UNE R PA RT I T I O N P L U S A D Q U AT E D E S M D E C I N S
- Que le MSSS raffirme limportance du mdecin comme partenaire essentiel dans la prestation et lorganisation des services de sant; - Quil sassure que soit mis sur pied une organisation de services facilitant le recrutement et la rtention des mdecins, incluant les propositions du prsent rapport; - Quil tablisse rapidement un consensus sur ltat de situation des effectifs mdicaux au Qubec et dveloppe une planification continue et intgre des effectifs, omnipraticiens et spcialistes, favorisant une gestion de risques plutt quune gestion de crises; - Quil apporte les modifications la loi permettant de mieux assurer le lien entre la responsabilit et limputabilit du mdecin face aux services quil offre la population; - Que les rgies rgionales aient lgalement le pouvoir de convenir dententes conjointes avec le MSSS et les fdrations mdicales, et disposent dune enveloppe budgtaire spcifique, hors ententes de rmunration, pour aider solutionner les problmes de recrutement, de rtention et daffectation des effectifs mdicaux; - Que le MSSS et les rgies rgionales, dici un an et annuellement par la suite, prsentent un rapport sur les rsultats des mesures de rpartition proposes. coup sr, il existe des problmes daccs aux services mdicaux. Dans les services de 1re ligne ces problmes se posent autant en milieu urbain quen rgion, bien que de faon diffrente. Un citoyen qui cherche un mdecin de famille, Montral ou Ville-Marie, aura beaucoup de difficult en trouver un. Ces problmes daccs se posent aussi dans les services spcialiss et surspcialiss, soit quils soient gographiquement trop loigns ou que le temps dattente soit trop long. Les listes dattente sont souvent longues, et certaines clientles plus vulnrables ont de la difficult avoir accs aux services mdicaux requis, que lon pense aux personnes ges en perte dautonomie ou celles ayant de graves problmes de maladie mentale.
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Cette situation sexprime parfois de faon aigu et sous forme de crise : engorgement de lurgence, fermeture dune urgence, dun programme spcialis, menace de dmission, dmissions, listes dattentes longues, transfert des malades des rgions vers les centres urbains ou, dans certains cas, vers les tats-Unis. Des critiques fusent envers les mdecins, la ministre, le gouvernement, les rgies rgionales, les gestionnaires. En rgion, les gens se mobilisent et, estimant que les mesures dincitation sont un chec, rclament la rgionalisation de lenveloppe de la RAMQ et une loi avec des dents pour forcer les mdecins pratiquer en rgion. On sent de la colre tout autant que de linscurit face la pnurie mdicale. On exige des rsultats rapides et on demande au gouvernement de mettre en place des mesures coercitives pour que les mdecins exercent leur profession l o les besoins de la population le requirent. La Commission a entendu plusieurs points de vue quant au nombre de mdecins, leur accessibilit et leur rpartition, surtout en rgion. Y a-t-il trop, assez ou pas assez de mdecins au Qubec? Ou nest-ce quune question de rpartition ou dorganisation? De multiples lments viennent nuancer toute rponse. Il y a bien sr le nombre absolu de mdecins omnipraticiens et spcialistes considrer, mais il y a galement lge, la rpartition sectorielle, le style de pratique induit par le mode de rmunration et le genre de vie professionnelle souhaite par les mdecins. Enfin, on doit prendre en compte la fminisation de la profession, lvolution des profils de consommation de services de mme que les formations, les besoins, le partage des champs de pratique et bien dautres considrations. La Commission na pas eu le temps de pondrer tous ces lments. Il demeure que nous avons constat une relle pnurie de mdecins dans certaines rgions, dans certains types dtablissements, par exemple les CHSLD, dans certaines spcialits et dans certaines activits ou programmes. Dans plusieurs rgions, des mdecins quittent, dautres menacent de le faire. Les recruter est difficile, mais les retenir lest tout autant. La mdecine de dpannage devient la norme dans certains milieux. La pnurie se fait sentir dans des rgions priphriques et loignes mais, pour certaines spcialits, cest aussi le cas dans les rgions centrales. Nous avons aussi entendu des groupes de mdecins nous dire quils se sentaient impuissants et dmobiliss face cette situation. Ils nous ont parl dune demande de services qui crot dans un contexte daccs difficile aux ressources de consultation, de
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diagnostic et de traitement en 2e et 3e lignes. Ils nous ont parl des difficults de travailler seul ou en petits groupes, en rgion, sans le soutien de collgues dhpitaux plus spcialiss, dans un contexte o la 1re ligne nest pas organise. Ils nous ont manifest leur inquitude face au vieillissement de la profession et aux mises la retraite massives des mdecins et des infirmires des dernires annes. Ils ont aussi dclar quils manquent de moyens pour exercer le genre de mdecine pour laquelle ils ont t forms et que le mode de rmunration lacte ne favorise pas une prise en charge et un suivi systmatique de leurs patients. Ils nous ont enfin avou avoir la perception dtre les gros mchants quon blme quand a va mal, mais quon consulte peu au moment de planifier les effectifs ou lorganisation des services. Les mdecins, tout autant que les autres professionnels, ont t profondment affects par les rcents changements dans le rseau de la sant. Sur les 10 dernires annes, 20 % des demandes daide ont eu lieu durant la seule anne 1999-2000 et 70 % dentre elles avaient trait la dtresse psychologique26. Face cette situation, la Commission estime quil sagit dun problme complexe, quil se prsente sous diffrentes formes dans toutes les rgions du Qubec, et quil ny a pas de solution unique, magique, instantane. Nanmoins, plusieurs rgions ont organis les services de faon faciliter le recrutement et la rtention des mdecins, par exemple, aux les-de-la-Madeleine et Havre Saint-Pierre. Nous pensons quil importe de reconnatre les expriences russies et de sappuyer sur celles-ci, mais aussi dapprendre de nos checs. Nous prfrons une approche positive base sur lincitation une approche coercitive. Nous favorisons des ententes contractuelles qui tablissent clairement les responsabilits mutuelles et limputabilit plutt quune approche lgislative ou rglementaire. Nous croyons aussi quil faut dvelopper une gestion prventive des risques plutt quune gestion de crises. La Commission considre que les problmes ont leur source : Dans une organisation de services dficiente; Dans lignorance de la situation relle des effectifs; Dans une mauvaise planification des effectifs; Dans des modes de rmunration qui ne favorisent pas la prise en charge des patients; Dans une faible imputabilit du mdecin autant sur le plan individuel que collectif quant aux services assurer une population.
26 Collge des mdecins du Qubec.
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Nous suggrons une approche 5 volets : Revaloriser le rle du mdecin, un partenaire essentiel du systme de sant; Mettre en place une organisation de services facilitant une pratique mdicale intressante; Revoir les incitations financires la lumire de lexprience vcue depuis 10 ans; Connatre ltat de situation des effectifs lchelle nationale et rgionale et planifier de faon continue par la suite; Apporter certaines modifications la loi.
2.3.10.1 REVALORISATION DU RLE DU MDECIN
Nous proposons que le MSSS et les fdrations mdicales mobilisent de manire favorable les membres de la profession en raffirmant le rle essentiel du mdecin, celui dun professionnel ayant une relation privilgie avec ses patients, reposant sur lautonomie professionnelle, et comme partenaire actif de lorganisation des services de sant. Il faut aussi affirmer la responsabilit du mdecin et limputabilit de la profession mdicale face la population et insister sur le fait que les mdecins doivent faire partie de la solution. La Commission propose dailleurs des mesures pour accrotre leur participation dans les dcisions qui les concernent : Participation des mdecins au conseil dadministration, Rle accru et rmunr du chef de dpartement clinique, Possibilit de cabinets affilis lhpital, Organisation de la 1re ligne autour de Groupes de mdecine de famille et de CLSC, comme assise du systme de sant.
2.3.10.2 ORGANISATION DE SERVICES FACILITANT UNE PRATIQUE MDICALE INTRESSANTE
Il faut mettre en place une organisation de services qui rende la pratique mdicale stimulante, avec une pratique de groupe, une approche interdisciplinaire, des liens fonctionnels formels avec des collgues mdecins de famille ou spcialistes, un accs de la consultation et un plateau technique adquat. Plusieurs de nos recommandations, notre avis, aideraient rsoudre laspect organisationnel de la rpartition des mdecins :
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PARTIE I
Hirarchisation des services mdicaux; Hirarchisation des hpitaux; Corridors de services par le biais des contrats de services; Organisation des services de 1re ligne autour des Groupes de mdecine de famille et des CLSC; Collaboration dinfirmires cliniciennes et praticiennes; Responsabilit et imputabilit accrues du mdecin par des ententes prcisant les rsultats attendus en fait dactivits mdicales; Responsabilit du DRMG de la rgie rgionale dans la mise sur pied de lorganisation de la 1re ligne mdicale; Responsabilit rgionale dun chef de dpartement clinique dun hpital rgional; Possibilit de cliniques affilies au dpartement ou service hospitalier.
2.3.10.3 REVOIR LES INCITATIONS FINANCIRES
La Commission a consult plusieurs personnes et groupes sur la faisabilit de rgionaliser lenveloppe budgtaire de la RAMQ et de la lier la rmunration des mdecins. Bien que sduisante sur le plan thorique et souhaitable long terme, cette hypothse a sembl trs difficile raliser. Mme plusieurs de ceux qui ont rclam cette rgionalisation ont reconnu quelle ne rglerait pas la situation et quelle serait fort complexe administrer. Nous avons donc concentr nos efforts sur les deux propositions suivantes dincitations financires : Modes de rmunration mixte lis aux objectifs viss en fait de rpartition des activits mdicales, sous la juridiction du DRMG pour les omnipraticiens et celle des chefs de dpartements cliniques pour les spcialistes; Octroi aux rgies rgionales dune enveloppe budgtaire spcifique, en dehors des ententes de rmunration, pour aider solutionner les problmes de recrutement, de rtention et daffectation.
2.3.10.4 PLANIFICATION DES EFFECTIFS MDICAUX
En premier lieu, il faut avoir un portrait rel de la situation des effectifs mdicaux au Qubec, intgrant les omnipraticiens et les spcialistes, puis le tenir jour. Paralllement, il faut se donner des outils adquats qui permettent de planifier, de faon continue, les
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effectifs mdicaux. Nous proposons que : Le MSSS travaille activement avec la Table de concertation permanente de planification de leffectif mdical au Qubec pour tablir rapidement un consensus sur ltat de situation des effectifs mdicaux; Une planification souple des effectifs tienne compte de nos recommandations en fait dorganisation de la 1re ligne et de la hirarchisation des services mdicaux; Les DRMG et les Commissions mdicales rgionales des rgies rgionales collaborent avec les fdrations mdicales pour planifier leurs effectifs lchelle locale et rgionale, et en tenant compte de la planification lchelle nationale; lchelle nationale et rgionale, il y ait un mcanisme de gestion continue des effectifs qui intgre la gestion des omnipraticiens et des spcialistes et qui favorise une gestion de risques plutt quune gestion de crises; Soient dfinies clairement limputabilit des diffrents acteurs et les principales rgles de jeu quant lapplication du plan deffectifs; Le MSSS et les fdrations se donnent un plan de mesures durgence pour intervenir quand surgit un problme majeur en quelque endroit que ce soit; court terme, certaines mesures cibles et exceptionnelles permettraient daugmenter les effectifs mdicaux sil y a relle pnurie : Plus douverture et de flexibilit pour recruter des mdecins forms au Canada et aux tats-Unis ou ayant dj un droit de pratique dans dautres provinces, avec un statut reconnu par le Collge royal des mdecins et chirurgiens et le Collge des mdecins de famille du Canada; Plus douverture et de flexibilit pour recruter des mdecins forms dans dautres pays pour combler des pnuries graves, dans une localit ou dans une spcialit, tout en respectant les critres de qualit et dexcellence tablis par le Collge des mdecins; Augmenter le nombre de places en rsidence pour des rsidents provenant dautres provinces ou des tats-Unis, en vue de maintenir certains services ou programmes de formation dans certaines spcialits en milieu universitaire.
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PARTIE I
2.3.10.5
CERTAINES MODIFICATIONS LA LOI
Ltat assureur et payeur doit favoriser la mise en place, en collaboration avec les rgies rgionales et les tablissements, de conditions intressantes de pratique de la mdecine sur tout le territoire du Qubec. En retour, il doit sassurer que les mdecins lui soient imputables pour les services quils offrent la population. La Commission juge que certaines modifications lgislatives sont ncessaires pour appuyer les plans rgionaux deffectifs mdicaux. Par exemple, il faut songer modifier larticle de la loi permettant la cessation de lexercice de la mdecine. Cet article ne doit pas servir aux mdecins dans le cadre de moyens de pression collectifs. De plus, il faut examiner la pertinence de prolonger le dlai actuel de 60 jours dont dispose le mdecin pour donner son pravis de cessation dexercice : ceci donnerait le temps ncessaire pour trouver des solutions et viterait toute rupture de services. La rvision lgislative devrait permettre aux rgies rgionales dagir en amont de toute demande de privilges dun mdecin auprs dun tablissement et de sassurer que cette demande est admissible ltude par un tablissement, du fait quelle est conforme au plan rgional deffectifs mdicaux. Enfin, il faut modifier la loi pour faciliter lchange de donnes entre les rgies rgionales et la RAMQ, afin que celle-ci puisse cesser tout paiement un mdecin qui pratique dans un tablissement de faon non conforme au plan des effectifs mdicaux et que ltablissement puisse aussi subir une pnalit. Nous pensons quen mettant en place nos recommandations, le Ministre, en collaboration avec les fdrations mdicales, le Collge des mdecins, les rgies rgionales et les tablissements, pourra trouver une solution quitable la rpartition des mdecins et assurer la population laccessibilit aux services de sant garantie par la loi. Nous sommes aussi davis quil nous faut un leadership fort de la part des gestionnaires locaux, rgionaux et nationaux ainsi quune gestion proactive, permettant de voir venir plutt que dattendre la crise. En conclusion, la Commission sinquite de lvolution de la relation entre la population, notamment des rgions et le corps mdical dans son ensemble. Nous avons senti, tout au cours de nos travaux, un respect et une confiance des individus et des groupes lgard de la responsabilit professionnelle et clinique des mdecins et la faon dont ils sen acquittent. Toutefois, les mmes individus et groupes taient souvent trs svres dans leurs commentaires quant la faon dont le corps mdical qubcois sacquitte de sa responsabilit collective de services la population. Il nest certainement pas souhaitable
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que les tensions sociales et politiques entre des professionnels aussi importants et des populations rgionales conduisent des affrontements finalement arbitrs par ltat. Souhaitons que les leaders des fdrations mdicales et des rgies rgionales sapproprieront rapidement les mesures prconises dans ce rapport avec les mmes volont et ouverture desprit dont ils ont fait preuve au cours de nos travaux.
2 . 3 . 1 1 D E S S Y S T M E S D I N F O R M AT I O N C L I N I Q U E E T DE GESTION EFFICACES ET SCURISS
Que soient implants des systmes dinformation clinique et de gestion efficaces et scuriss. lheure actuelle, on peut affirmer que le secteur de la sant et des services sociaux est devenu tributaire de la capacit des divers intervenants avoir accs des informations et des connaissances et se les changer. Sur le plan clinique, le mdecin, comme linfirmire et le travailleur social, a besoin de recueillir des informations du patient sur son tat de sant et sa condition sociale. La demande de soins et de services se complexifie, les maladies sont de plus en plus chroniques. Les pisodes de soins et leur suivi requirent la participation de multiples intervenants, tout cela dans des lieux diffrents et parfois loigns les uns des autres. Or, la trs grande majorit des participants aux audiences de la Commission ont dplor la faiblesse de nos systmes dinformation clinique. Il sensuit quil est trs difficile dobtenir des donnes populationnelles fiables sur le plan sociosanitaire. Tous ont insist sur la ncessit de se doter de systmes dinformation clinique efficaces et scuriss : cest lune des conditions pour que le rseau de services soit vraiment intgr et pour mettre en place une approche populationnelle. Sur le plan de la gestion, le rseau dispose de donnes financires et mdicoadministratives. Cependant, celles-ci sont incompltes, elles ne sont pas interrelies et elles refltent mal la nouvelle ralit ambulatoire des soins. On ne peut donc pas faire de relations utiles entre les donnes cliniques, oprationnelles et financires des tablissements et des organismes du rseau. Il est donc peu prs impossible de connatre les cots rels des pisodes de soins en hpital ou des cots-bnfices des programmes en CLSC.
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PARTIE I
Aujourdhui, des perces majeures se font en informatisation et en tlcommunication et tous les secteurs de lactivit conomique en bnficient largement. En dpit des efforts des dernires annes, le secteur de la sant est trs en retard. Mise part la cration du rseau de tlcommunications sociosanitaires (RTSS), des expriences de tlmdecine et du dveloppement de certaines applications. on a fait peu de progrs dans le cur des oprations mdico-hospitalires. Prs de 50 % des tablissements nont toujours pas de systmes dinformation clinique en laboratoire, en radiologie, en pharmacie ni en soins infirmiers. Les cabinets de mdecins ne sont pas relis au RTSS et le dossier mdical informatis partag est dans les faits inexistant. Or, avec le virage ambulatoire, le patient se dplace, mais linformation ne le suit pas. La Commission est consciente des cots levs quimpose un tel rattrapage, nous en traiterons au chapitre 4. Elle est aussi consciente de la haute importance de la confidentialit des donnes, du consentement du patient et de la scurit des changes. Elle juge cependant quune entreprise dont les dpenses annuelles atteignent plus de 16 milliards de dollars na pas le choix. Elle doit investir pour fournir : De linformation aux citoyens pour quils prennent mieux en charge leur sant et fassent de meilleurs choix; Des outils daide la dcision clinique ses professionnels; Des outils daide la dcision de gestion ses gestionnaires; Des outils danalyse et dvaluation ses analystes et chercheurs. Et elle doit le faire dans le respect du consentement du patient, de la confidentialit des donnes personnalises et de la scurit des changes dinformation dans le rseau. Bref, il ny aura pas de relle intgration des services sans systmes fiables et partageables dinformation clinique et de gestion.
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ANNEXE 1
LEXIQUE
Pour faciliter la comprhension de ce chapitre, nous vous suggrons quelques dfinitions de termes usuels. Service mdicalement requis Un service requis au point de vue mdical est un service qui est reli la prvention de la maladie, au diagnostic ou au traitement de la maladie, des blessures et des traumatismes ainsi que des incapacits qui en rsultent; qui rpond aux normes mdicales; qui est dispens, soit sur une base individuelle, soit sur une base populationnelle, dans le cadre de la sant publique. La hirarchisation des services La hirarchisation des services peut se dfinir de trois faons diffrentes. 1) Lorsquon fait rfrence aux 1re, 2e et 3e lignes, cela renvoie lorganisation du systme de sant et de services sociaux et au cheminement du patient. 2) Les soins primaires, secondaires et tertiaires reprsentent le niveau de soins requis par les usagers. 3) Enfin, les soins gnraux, spcialiss et ultraspcialiss sappliquent davantage au niveau de soins offerts par les professionnels. Les services de 1re ligne Porte dentre du systme de sant, les services de 1re ligne sont le point de contact de la population avec le rseau de la sant et des services sociaux. Ils comprennent un ensemble de services courants, mdicaux et sociaux, qui sappuient sur une infrastructure lgre de moyens diagnostiques et thrapeutiques permettant de rsoudre la majorit des proccupations et problmes communs, dordre social et mdical, de la population. Les services de 2e ligne Les services de 2e ligne, tant sociaux que mdicaux, permettent de rsoudre les problmes complexes. Ils comprennent des services dassistance, de soutien, dhbergement et un ensemble de services spcialiss qui sappuient sur une infrastructure adapte et, pour les
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PARTIE I
services mdicaux, une technologie diagnostique et thrapeutique lourde mais rpandue. Les services de 3e ligne Niveau de la mdecine ultraspcialise, les services de 3e ligne sadressent aux personnes prsentant des problmes trs complexes de sant ou dont la prvalence est trs faible (concept de raret). Pratique dans un domaine dexpertise Pratique, dans un domaine spcialis reconnu, dune infirmire exprimente qui dtient des connaissances acquises formellement ou informellement et des habilets techniques et relationnelles propres au secteur clinique. Pratique avance Pratique comportant un haut niveau dautonomie, dindpendance et dimputabilit qui exige, de la part de linfirmire, la matrise dhabilets et de connaissances thoriques et pratiques de niveau suprieur ainsi que des habilets et des connaissances de base en recherche clinique. Ceci lui permet de pratiquer aux frontires de lexercice infirmier et, dans certains cas, dexercer des activits habituellement rserves aux mdecins, notamment au niveau du diagnostic et du traitement. Linfirmire clinicienne Linfirmire clinicienne exerce comme experte dans un domaine de pratique clinique. Son leadership sexprime travers les composantes majeures de son rle, savoir : la dispensation de soins directs ou par modle de rle, lenseignement, la conception et le dveloppement de programmes et de cheminement clinique utile la coordination de suivi de clientle, la recherche clinique, la consultation, la rfrence et la collaboration troite avec lquipe interdisciplinaire. Linfirmire clinicienne dtient une formation suprieure en sciences infirmires avec orientation clinique. Linfirmire praticienne Linfirmire praticienne exerce, dans un domaine de pratique clinique, un rle qui sapparente celui de linfirmire clinicienne mais qui se caractrise par la prise en charge du plan thrapeutique du client, et ce, en troite collaboration avec le mdecin et
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lquipe interdisciplinaire. Elle possde des connaissances et des habilets avances quelle applique notamment dans le domaine de lvaluation clinique, du diagnostic et du traitement des clients prsentant diffrentes conditions de sant. Linfirmire praticienne dtient une formation suprieure en sciences infirmires avec orientation clinique ainsi quune formation mdicale lie au domaine de pratique.
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PA R T I E
LES RESSOURCES HUMAINES : DVELOPPER LES COMPTENCES, RAVIVER LA FIERT
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PARTIE I
3 Les ressources humaines : dvelopper les comptences, raviver la fiert
Les grandes organisations qui connaissent le succs ont une marque de commerce commune : limportance quelles accordent aux personnes qui sont leur service. Aucune entreprise ne peut accder la russite uniquement avec son capital et sa technologie. Il y a toujours des gens qui dveloppent des projets dans le sillage de la vision de leur entreprise et qui ont besoin de la contribution des autres pour les raliser. Dans cette grande organisation de services destine prvenir, gurir et soigner, la premire richesse, ce sont ceux qui font en sorte que les valeurs de solidarit et dquit prennent forme au quotidien, quelles deviennent ralit. Une ralit qui sexprime dans le service, dans lentraide, dans la compassion et qui repose sur la comptence, lintelligence, la mobilisation et la gnrosit. Chaque intervenant, o quil soit et quelle que soit sa fonction, doit pouvoir contribuer la mission du rseau, savoir que son travail est important et ncessaire. Pour cela, les tablissements doivent devenir des milieux stimulants et favoriser lpanouissement personnel et professionnel de chacun.
Les dernires annes ont t prouvantes pour ceux qui uvrent au sein du rseau de la sant et des services sociaux. Encore aujourdhui, la surcharge de travail, linstabilit des quipes, les pnuries dans certaines catgories de professionnels, notamment les infirmires, sajoutent aux rigidits de toutes sortes pour entretenir un sentiment gnral dinsatisfaction, dpuisement et de morosit qui rgne trop souvent dans les tablissements.
Un diagnostic grave
Lanalyse de labsentisme est fort rvlatrice de ltat de sant organisationnelle. Selon les dernires donnes disponibles, la dtresse psychologique est en effet passe en tte des causes dabsentisme chez le personnel et les cots de lassurance-salaire ont augment de 25 % de 1993 199927, surtout en raison de la hausse des problmes de sant mentale lis lpuisement professionnel et la dpression. Outre la souffrance
27 MSSS, Analyse des rapports annuels des tablissements (annexe AS-471).
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des personnes touches et de leurs proches, cette situation affecte lensemble du rseau, accentuant le manque de main-duvre dans certaines disciplines et occasionnant dnormes cots, que lon value 350 millions de dollars pour la seule anne 19992000 en assurance-salaire et en dpenses pour la CSST28. Le moral du personnel ne semble pas meilleur que sa sant. Ainsi, un rcent sondage rvle que 40 % des personnes interroges ont le sentiment que lambiance de travail continue se dtriorer dans leur milieu et 45 % estiment que les employs du rseau nont pas une image positive de leur travail29. Les mdecins ne paraissent pas plus heureux. Ils se plaignent des tracasseries
administratives et dplorent les conditions gnrales dans lesquelles ils doivent exercer : installations et quipements inadquats ou insuffisants, manque de soutien administratif et clinique, rigidit dans lorganisation du travail. Tout comme les employs du rseau, ils dplorent le peu demprise quils ont sur leur travail. ces malaises sajoute limpact encore trs rel des nombreux dparts la retraite qui ont marqu les dernires annes. De lavis gnral, ces dparts massifs ont profondment fragilis lexpertise du rseau aussi bien que les quipes de travail, souvent dans des secteurs o il faut des annes pour consolider des comptences collectives. Ils ont en outre contribu alimenter les problmes de recrutement et de pnurie de mainduvre qui se manifestent avec une acuit croissante. Ces pnuries touchent les infirmires aussi bien que les technologues en radio-oncologie et le personnel de gnie biomdical. Si cette tendance se maintient, ces pnuries vont saccentuer et atteindre de nouvelles catgories de personnel, notamment en radaptation et dans certains domaines de pointe, et ce, au moment mme o la charge de travail devient une cause notable de dtresse psychologique. La faible capacit dattraction du rseau touche aussi le personnel dencadrement. La question est dautant plus grave que 50 % des cadres atteindront lge de la retraite dici 5 ans et que, selon plusieurs sources, le taux dencadrement au premier niveau est souvent en de du seuil ncessaire pour assurer une gestion motivante. Le peu de marge de manuvre combin une rmunration de moins en moins comptitive
28 Idem. 29 MSSS, tude sur la fiert des employs dappartenir au rseau de la sant et des services sociaux, juillet 2000.
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PARTIE I
explique tant la difficult de recruter et de retenir des cadres bien forms, que celle de maintenir la motivation de ceux qui sont lemploi du rseau depuis plusieurs annes. Chose certaine, les efforts du secteur de la sant et des services sociaux en matire de recrutement et de rtention de personnel, cadres ou professionnels, doivent maintenant rivaliser avec ceux dautres secteurs plus concurrentiels. De fait, il est frappant de constater que notre systme de sant, dont la force repose essentiellement sur les comptences et le dvouement des personnes qui y travaillent, na jamais russi vraiment reconnatre limportance stratgique de ses ressources humaines. Dans la plupart des autres secteurs des services aux personnes, cette reconnaissance est entre dans les murs depuis longtemps. Les entreprises o le savoir est crucial, et o la qualit de la relation avec la clientle est reconnue comme vitale, rivalisent dimagination pour attirer les meilleurs candidats et leur fournir un environnement stimulant, tant sur le plan professionnel que personnel. Comment stonner dun tel constat quand on sait combien les dirigeants dtablissements se trouvent, dans les faits, pratiquement dpossds de pouvoirs de gestion considrs indispensables dans les grandes organisations de service. Dans presque tous les domaines stratgiques de la gestion, les normes et directives dictent quoi faire et comment faire; les conventions collectives, ngocies au niveau national, encadrent laction dans les moindres dtails. Un directeur gnral a-t-il lambition de rduire le dficit de son tablissement que son personnel, ses mdecins, voire mme son conseil dadministration, le lui reprocheront : ltablissement voisin qui, de lavis gnral, na fait aucun effort srieux de redressement, verra son dficit pong sans pnalit. Faut-il se surprendre du manque dinitiative et de la tendance innover au noir ? Estil tonnant de constater que bien des directeurs gnraux comptent aujourdhui les annes, mme les mois, qui les sparent de la retraite? De lavis de la Commission, la difficult de combler des postes de direction dans des tablissements stratgiques du rseau tmoigne avec loquence de la gravit du problme de la relve. Cette situation proccupante sexplique en grande partie par la culture daffrontement et de centralisation qui caractrise la gestion et les relations patronales-syndicales dans le secteur public depuis les annes 70. Comme on le sait, un grand nombre dtablissements est alors pass directement du statut dinstitution charitable, gr dans le style paternaliste de lpoque, un rgime centralis de ngociation, sans que ne se dveloppe une relle culture de ngociation locale. Ds le dbut, le modle adopt par
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les parties a t calqu sur celui des relations de travail en milieu industriel, bas sur les rapports de force. Les notions dintrt public et dintrt du client, pourtant incontournables dans ce domaine, ont toujours t difficiles implanter. Applique au secteur de la sant et des services sociaux, lapproche tayloriste a men une organisation du travail fonde sur des tches accomplir plutt que sur des responsabilits assumer. Le travail est ainsi devenu trs fortement compartiment, tant pour le personnel de soutien que pour les professionnels, de sorte que la gestion des ressources humaines se rsume aujourdhui trop souvent lapplication stricte des conventions collectives sous la surveillance toute aussi stricte des syndicats. Au bout du compte, chacun est ainsi prisonnier du systme quil a largement contribu crer. Presss par des exigences de toutes sortes, les gestionnaires se retrouvent sans marge de manuvre dans un domaine o la plus grande souplesse serait requise alors que les travailleurs, eux-mmes dpouills de responsabilit en matire dorganisation locale du travail, en viennent perdre le sens de leur contribution, le sens de leur travail. Encore ici, il est frappant de constater quel point les faons de faire dans le rseau tiennent peu compte des grands principes de gestion. On sait en effet depuis longtemps que la tche de professionnels chargs dintervenir dans des situations complexes ne peut tre dfinie et dcrite dans le dtail. La diversit et la complexit des situations que ces personnes rencontrent chaque jour requirent quon leur reconnaisse une grande autonomie pour que sactualisent les concepts dinterdisciplinarit et de continuit des services. La coordination des interventions exige de diriger laction vers les interventions prioritaires et consiste, pour lessentiel, faciliter le travail de faon ce que lon atteigne les rsultats souhaits. lvidence, ce nest pas le cas dans notre rseau. Ce diagnostic svre interroge la culture et la dynamique du systme de sant et des services sociaux. Il interpelle au premier chef ceux qui ont la capacit dagir sur cette dynamique et les invite tous reconnatre lurgence de revoir tant leur manire de concevoir que leurs faons de faire en matire de gestion des ressources humaines. Dans plusieurs pays industrialiss, la modernisation du secteur public a exig dadopter une nouvelle philosophie de gestion fonde sur la responsabilisation et lengagement de tous dans un projet motivant. De lavis de la Commission, le Qubec doit sengager dans cette voie, chercher crer une nouvelle culture de gestion ainsi que des modles
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PARTIE I
dorganisation permettant la mobilisation et la satisfaction de tous, y compris, au premier chef, celle des usagers. Pour y arriver, il faut ds maintenant entreprendre une rvision en profondeur de nos modes dorganisation du travail, les rendre plus souples, tant du point de vue des tablissements que des travailleurs.
UNE VISION : DES PROFESSIONNELS ET DES EMPLOYS COMPTENTS, MOTIVS ET STIMULS
Dans la vision que nous proposons pour lorganisation des services, des quipes de professionnels seront responsables dune population. Ces quipes, supportes par un personnel comptent, travailleront en interdisciplinarit et trouveront, leur niveau, les solutions adaptes aux besoins spcifiques des personnes dont elles seront responsables. Elles disposeront des leviers et de lautonomie ncessaires la mise en uvre des solutions quelles auront choisies. Elles auront la responsabilit de dispenser les meilleurs services et de coordonner leurs efforts avec dautres quipes et intervenants de faon en assurer la continuit. Elles auront des objectifs clairs, formuls en termes de rsultats atteindre, valueront limpact de leurs interventions en fonction de ces objectifs et chercheront amliorer leur performance. Les professionnels et les employs auront reu une formation de base qui rpondra aux exigences du travail en quipe interdisciplinaire et qui leur permettra dintervenir plus efficacement auprs des clientles aux prises avec des problmes complexes. Ils sauront rpondre aux attentes des personnes qui souhaitent tre informes et participer aux dcisions et aux interventions qui les concernent. Ils seront prts faire face aux changements et modifier leur pratique de faon intgrer les dveloppements technologiques et les nouvelles connaissances. Ils chercheront sans cesse amliorer leurs pratiques et seront soutenus dans leur dmarche par des programmes de formation continue, dfinis en fonction de leurs besoins et des attentes de leurs gestionnaires. Tout au long de leur carrire dans le rseau, les membres de ces quipes se verront offrir des occasions de dvelopper leurs comptences, de prendre de nouvelles responsabilits dans leur tablissement ou dans leur communaut. Plusieurs participeront la formation des plus jeunes, qui seront de plus en nombreux choisir de faire carrire dans les diffrentes disciplines de la sant et des services sociaux.
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Les gestionnaires de premier niveau agiront comme facilitateurs auprs des quipes interdisciplinaires. Ils encourageront les initiatives et favoriseront lmergence de projets damlioration axs sur les besoins de la clientle. Professionnels et gestionnaires discuteront ouvertement des rsultats atteindre et de la contribution attendue de chacun. Ils travailleront dans un climat de collaboration et valueront ensemble le rsultat des interventions et les besoins damlioration. De leur ct, les directions dtablissements seront de plus en plus interpelles par les vrais dfis de la gestion : dfinir une vision inspirante et la communiquer tous les membres de lorganisation, assumer un leadership motivant, donner un sens laction de tous, sassurer que lorganisation contribue pleinement latteinte des objectifs rgionaux et nationaux. La grande force des quipes de direction sexprimera dabord et avant tout travers leur capacit dinstaurer un climat de confiance et dinsuffler chacun le dsir de russir. Leurs principaux objectifs seront danticiper les changements, de donner la direction, de mobiliser lnergie de tous autour de projets stimulants et bnfiques pour la population, pour les partenaires internes, et pour lensemble du systme de sant et des services sociaux. Notre rseau sera alors reconnu comme un employeur responsable, qui encourage linnovation, la participation et le dveloppement continu du potentiel de ceux qui y travaillent. La relve sera assure par des jeunes bien forms et enthousiastes, convaincus dy trouver un milieu stimulant et des dfis la hauteur de leurs ambitions. Notre rseau sera lun des plus performants parce quil reconnatra que son adaptation et son avenir reposent sur la qualit de ses ressources humaines.

La Commission considre que les 5 principes directeurs suivants doivent guider la gestion des ressources humaines dans les tablissements du rseau. 1) Un environnement de travail stimulant dans lequel chaque individu peut trouver quotidiennement des sources de motivation et de satisfaction. 2) Une gestion axe sur les rsultats o chaque gestionnaire dispose de la latitude approprie pour organiser le travail avec ses quipes en fonction des rsultats attendus.
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PARTIE I
3) Une organisation du travail moderne, flexible et adapte, o chaque membre de lorganisation sent quil a une emprise sur son travail et o les responsabilits de chacun sont situes au bon niveau, selon le principe de subsidiarit. 4) Une valorisation de la comptence des personnes par laquelle chaque travailleur sait que ses efforts pour se dvelopper et se maintenir la fine pointe des connaissances seront reconnus et encourags. 5) Une proccupation constante pour la formation et la prparation de la relve o chaque organisation planifie de faon stratgique ses besoins de mainduvre et prpare avec attention sa relve.
3.3.1
AGIR POUR CONTRER LA MOROSIT
Que les principaux acteurs du secteur de la sant et des services sociaux, notamment le Conseil du trsor, le MSSS, les syndicats, les associations et les ordres professionnels ainsi que les tablissements et leurs dtablissements, reconnaissent lurgence dagir pour contrer ltat de morosit et de dmobilisation du personnel du rseau. La Commission nest pas la premire donner lalerte sur la situation des ressources humaines. Il est temps aujourdhui dinterpeller ceux qui ont la capacit dagir et de faire converger leurs actions. Chacun doit reconnatre que les stratgies visant la protection dintrts particuliers conduisent limpasse et minent la sant organisationnelle du rseau. Lavenir du systme de sant et de services sociaux exige lmergence dune nouvelle dynamique. Les grands acteurs doivent se concerter et donner, ensemble, limpulsion ncessaire pour que les mdecins, les infirmires et les autres membres du personnel retrouvent, individuellement et collectivement, la satisfaction au travail ainsi que la capacit de sadapter et de mieux rpondre aux besoins de la population.
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3.3.2
DFINIR UN PROJET DANS CHAQUE TA B L I S S E M E N T
En appui cette recommandation, 1 proposition : P-33 Nous proposons : Que chaque tablissement du rseau se donne un projet dorganisation de type projet dentreprise qui associera les cadres, les professionnels et les autres employs lamlioration des services la clientle. Travailler dans le rseau, cest dabord et avant tout uvrer pour le mieux-tre des personnes. Peu dentreprises peuvent prtendre une mission aussi noble, aussi essentielle. Pourtant, au fil des annes et des grands bouleversements, cette mission inspirante a t relgue larrire-plan. De lavis de la Commission, il faut redonner sa place la mission premire du rseau : elle seule peut inspirer le got du travail et du dpassement ceux qui ont perdu leur motivation et dvelopp une impression ngative de leur emploi. Les projets que nous proposons visent recentrer les efforts sur les vrais besoins, ceux de la population, et rehausser la satisfaction des personnes qui sont au cur de la mission du rseau. Plusieurs tablissements et leurs quipes sintressent dj lapproche-clientle; rares sont ceux cependant qui ont russi vaincre les rsistances systmiques et en faire le fondement de lorganisation des services dans leur milieu. La gestion ouverte, la formation continue, la dcentralisation effective de la prise de dcision, le respect des personnes, pourtant essentiels au succs de cette approche, demeurent encore trop souvent des vux pieux. La Commission appelle les quipes locales se rapproprier le contrle et la bonne marche de lorganisation du travail. Cest au niveau des tablissements quil faut dcider et agir dans ce domaine afin de permettre chacun de dispenser les meilleurs services et de retirer la plus grande satisfaction au travail. Les projets permettront chacun de contribuer lamlioration des services, de prendre de linitiative dans son travail. Dans le cadre que nous proposons, les quipes de travail auront la possibilit dagir sur leur propre fonctionnement, chacun connatra la
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PARTIE I
contribution attendue de sa part, disposera des moyens lui permettant de se dvelopper et damliorer la qualit de sa contribution. Avant de sengager dans cette voie, les quipes voudront recevoir lassurance quelles seront coutes par leurs dirigeants lorsquelles rclameront ou suggreront des mesures pour allger ou enrichir leur travail et mettre jour leurs connaissances. Elles devront tre soutenues et accompagnes par des suprieurs qui croient en leur dmarche, qui disposent des connaissances et des ressources ncessaires pour les aider. La sant organisationnelle exige de faire davantage confiance aux quipes de travail et de reconnatre quelles sont les mieux places pour dfinir lorganisation du travail et les moyens les plus susceptibles damliorer les services la population. De lavis de la Commission, les acteurs, tous les niveaux, doivent concentrer leurs efforts afin de crer lenvironnement qui permettra ces quipes de se raliser pleinement.
3.3.3 RECONNATRE ET RENFORCER LE RLE DES DIRECTEURS GNRAUX
Que le Conseil du trsor, le MSSS et les rgies rgionales reconnaissent pleinement le rle stratgique des directeurs gnraux dans la gestion de leur tablissement de mme que dans latteinte des objectifs nationaux et rgionaux en matire dorganisation des services, de mobilisation du personnel et de performance financire. En appui cette recommandation, 3 propositions : P-34 Nous proposons : Que soient renforcs la marge de manuvre et limputabilit des directeurs gnraux;
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P-35
Nous proposons : Que soit rvise leur rmunration en fonction dune analyse comparative du march; Quune portion significative de leur rmunration soit lie latteinte des rsultats obtenus par leur organisation.
Le directeur gnral est la personne cl dans un tablissement et doit tre reconnu comme tel tous les paliers du rseau. Tout directeur gnral doit participer activement la dfinition des rsultats attendus de son organisation et tre imputable de ces rsultats. Il lui revient de dfinir, en collaboration avec son quipe de direction et ses partenaires internes, les moyens prendre pour y parvenir. Aussi faut-il, rapidement, lui redonner les moyens lui permettant dorganiser les services et instaurer un systme de reddition de comptes ax sur les rsultats plutt que sur les moyens. De lavis de la Commission, notre rseau doit revoir sa conception de la gestion et de la direction. Pour nous, le premier dirigeant dune organisation est celui qui en porte la mission, qui en assure lactualisation. En toute circonstance, il voit ce que son tablissement maintienne le cap vers une destination prcise, connue de chaque membre de son organisation. Cest lui qui mobilise les efforts de chacun vers latteinte de cet objectif. Reconnaissant la ncessit dun effort concert, il est lcoute et sensible aux besoins de son personnel et de ses partenaires; il fait confiance et mise sur la comptence des membres de son quipe. Il sait reconnatre le talent et encourager linitiative. Il apprcie ses collaborateurs et profite de toutes les occasions pour leur tmoigner son apprciation et les soutenir dans leur dveloppement. Rgulirement, il fait le point avec ses collaborateurs, permettant ainsi chacun de sadapter. Il est reconnu pour son sens de lquit et son intgrit, apprci comme personne et comme leader. Nous croyons que de nombreux directeurs gnraux du rseau aspirent ce modle et quils sont prts investir le temps et les efforts qui leur permettront de sy conformer. Tant pour eux que pour ceux qui leur succderont, nous estimons que le MSSS doit redfinir le profil de comptences du directeur gnral, soutenir le dveloppement de ceux qui sont en poste et prparer, chez la relve, la capacit dinsuffler une vision, de communiquer et de diriger laction vers une meilleure rponse aux besoins et attentes de la population. Nous estimons que le renforcement de la fonction de directeur gnral passe par une reconnaissance, dans les faits, dune plus grande capacit dagir sur les questions relatives
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PARTIE I
lorganisation des services et la gestion des ressources humaines. Les directeurs gnraux voudront tre assurs de la confiance et du soutien des autorits suprieures; en contrepartie, ils devront orienter leur action vers latteinte dobjectifs prcis et tre imputables des rsultats obtenus par leur organisation.
3.3.4 PRPARER LA RELVE DES DIRECTEURS GNRAUX
Que le MSSS labore et mette en uvre un programme national de prparation de la relve des directeurs gnraux. La grande majorit des directeurs gnraux actuels auront quitt leur fonction dici 10 ans. Il faut donc ds maintenant identifier les personnes qui pourront assumer la relve, mettre en place des processus de formation consquents et soutenir adquatement les personnes repres. Dans cet esprit, la Commission est davis que la prparation de la relve exige la mise en place, par le Ministre, dun programme national prsentant les caractristiques suivantes : Il mise sur la collaboration de tous les directeurs gnraux dtablissements et de rgies rgionales pour identifier la relve, partir dun profil de comptences connu; Il comporte un processus rigoureux dvaluation du potentiel; Il prvoie un plan individuel de dveloppement. En appui ce programme, il faut rviser les conditions de travail des cadres afin doffrir des occasions dapprentissage, comme des programmes de formation continue, laccs des postes dadjoint, des postes par intrim ou des stages de perfectionnement. Dans le mme esprit, il faut soutenir financirement les membre des quipes de travail et les professionnels de faon favoriser lacquisition dexprience et de comptences nouvelles.
3.3.5 PLANIFIER LA MAIN-DUVRE
Selon plusieurs experts rencontrs, la planification de la main-duvre constitue lenjeu majeur des prochaines annes. Aux problmes actuels de pnurie sajoutera le dfi
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dinciter les jeunes faire carrire dans le secteur de la sant et des services sociaux et de rendre nos milieux attrayants. Les stratgies de recrutement et de rtention de la main-duvre ne peuvent donc plus se limiter, comme cest souvent le cas, trouver des solutions ponctuelles des situations de pnurie et encore moins recourir des modes dincitation ayant pour effet dhabiller Pierre en dshabillant Paul . notre avis, les efforts de recrutement et de rtention doivent non seulement viser renverser les situations de pnurie, mais aussi prvoir une main-duvre qualifie, comptente, apte sadapter lvolution des besoins des clientles ainsi quaux dveloppements technologiques. Cette proccupation pour la planification de la main-duvre doit tre prsente et intense tous les niveaux de gouverne. Le rseau doit cesser de ragir : il lui faut se doter des moyens ncessaires pour anticiper les changements et sy prparer adquatement. Dans les tablissements, la planification de la main-duvre devra faire partie de toute dmarche de planification stratgique. Les rgies rgionales devraient soutenir les tablissements dans cette voie et veiller harmoniser les besoins en main-duvre avec les plans rgionaux dorganisation de services. Les rgies seront ainsi en mesure de mieux soutenir les stratgies locales de dveloppement et de recrutement. Les tablissements denseignement pourront tre associs ces stratgies et adapter les programmes de formation selon les besoins locaux et rgionaux. De son ct, le Ministre devra assurer la coordination des efforts et dvelopper une stratgie globale visant rpondre aux besoins de main-duvre pour toutes les catgories de personnel dans lensemble du Qubec. Cest lui que reviendra la responsabilit de faire connatre ces besoins aux institutions denseignement, notamment les universits, afin de garantir larrive sur le march de lemploi dun nombre suffisant de professionnels forms aux ralits du rseau. Par ailleurs, il faut aussi prvoir, dici quelques annes, les roulements de personnel lis aux dparts la retraite de professionnels expriments et larrive en nombre important de jeunes professionnels qui les remplaceront. Dune part, il faut viter que ces dparts provoquent une perte dexpertise trop substantielle et subite qui se rpercuterait sur la qualit des soins et des services; dautre part, il faut viter que la relve narrive dans un milieu de travail priv de personnes dexprience et sans encadrement suffisant. Cette
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PARTIE I
perte dexpertise nest souhaitable ni pour la qualit des services, ni pour les jeunes professionnels. Une vritable culture de la relve faisant une place centrale au transfert dexpertise doit tre intgre au fonctionnement et lorganisation des services. Sans crer une charge supplmentaire pour ceux qui lassument, cette culture doit tre omniprsente dans le processus de planification de la main-duvre. cet gard, le mentorat prsente de nombreux avantages, dans la mesure o il facilite lintgration des jeunes dans le rseau tout en valorisant les mentors, qui sont gnralement des professionnels en fin de carrire, ce qui permet de transfrer des connaissances acquises par les annes dexprience. R-14 Nous recommandons :
- Que le MSSS, les rgies rgionales et les tablissements instaurent des processus continus de planification de la main-duvre; - Quils instaurent galement un systme de monitorage permettant dassurer la prsence dune main-duvre suffisante et qualifie rpondant aux besoins de lorganisation de services. En appui cette recommandation, 5 propositions : P-36 Nous proposons : Que le MSSS dveloppe, de concert avec le MQ, les universits et les rgies rgionales, des processus continus de vigie permettant danticiper les qualifications et leffectif requis pour soutenir loffre de services dans lensemble du Qubec;
P-37
Nous proposons : Que le MSSS, les rgies rgionales et les tablissements se dotent des mcanismes permettant de rpondre adquatement lvolution des besoins des diffrentes cohortes de diplms, dont des programmes daccueil, de formation continue, de dveloppement professionnel, de cheminement de carrire et de dpart la retraite;
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P-38
Nous proposons : Que les rgies rgionales soutiennent activement les dmarches des tablissements en assurant la coordination des plans locaux et en mettant en uvre des stratgies rgionales de recrutement et de rtention de la main-duvre, en accord avec les plans dorganisation des services;
P-39
Nous proposons : Que la planification de la main-duvre soit intgre lexercice de planification stratgique de chaque tablissement;
P-40
Nous proposons : Que des systmes de mentorat soient mis en place dans les tablissements pour assurer le transfert dexpertise.
3.3.6
VALORISER LES COMPTENCES
Que soient modifis les processus de dotation de poste de faon reconnatre la prpondrance des critres de comptence. Il ne fait aucun doute que le modle propos par la Commission reconnat limportance premire de la comptence. Pour nous, le directeur gnral aussi bien que le personnel dencadrement, les professionnels, les techniciens et tous les autres membres de lorganisation, doivent investir dans le dveloppement de leurs comptences sils veulent tre en mesure de faire face aux dfis de lavenir. Est-il possible, dans ce contexte, de faire cohabiter la prpondrance des comptences et lanciennet la base des conventions collectives du secteur? Pour la Commission, ces deux notions ne doivent pas sopposer, lune ne pouvant remplacer lautre. Lexprience
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PARTIE I
acquise au fil des ans a une valeur inestimable, mais la comptence acquise par la formation acadmique et continue en a autant. plus adapte au contexte contemporain. Les rgles fondes sur lanciennet ont t ngocies une poque o les impratifs technologiques taient moins importants et alors quil tait possible de remplacer une personne par une autre assez facilement. notre avis, une telle conception du travail ne tient plus dans un univers o la force des quipes repose sur la comptence et lexprience individuelles et collectives. Nous savons aussi que le travail doit tre une importante source dpanouissement et de satisfaction pour les individus; les besoins ont chang et le travail doit offrir aujourdhui la possibilit de se dvelopper et de se raliser, surtout dans des domaines o il est possible dinnover. Les tablissements du rseau prsentent un tel potentiel et il est certain que celui-ci saccrotra dans le modle dorganisation de services que nous proposons. Dans le secteur de la sant et des services sociaux, nous sommes convaincus que les comptences et les habilets font toute la diffrence, tant pour les travailleurs et pour les organisations que pour la population. Cette approche na pas pour objectif de juger les personnes ou dintroduire larbitraire dans les processus de dotation de poste. Elle vise plutt renforcer ladquation entre les comptences constates et celles recherches et doit saccompagner de programmes de formation continue permettant chacun de dvelopper ses comptences en fonction des besoins, des tches accomplir, des responsabilits assumer. Il sagit ici doffrir des occasions de dveloppement et renforcer la satisfaction au travail pour tous. En appui cette recommandation, 1 proposition : P-41 Nous proposons : Que des programmes de formation continue et de dveloppement professionnel soient implants dans tous les tablissements. La prdominance actuelle de lanciennet est peu compatible avec des programmes de formation continue et nest
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3.3.7
FAVORISER LINTERDISCIPLINARIT
Que le cadre dexercice des pratiques professionnelles soit rvis et quon cre les conditions ncessaires au travail en interdisciplinarit. En appui cette recommandation, 3 propositions : P-42 Nous proposons : Que les institutions denseignement adaptent les programmes de formation destins aux futurs professionnels de la sant et des services sociaux aux nouvelles ralits du rseau et aux exigences du travail en interdisciplinarit;
P-43
Nous proposons : Que le Groupe de travail ministriel sur les professions de la sant et les relations humaines accorde la plus grande importance au dcloisonnement des professions et linterdisciplinarit tout en assurant la protection des activits requrant un niveau de comptence unique et complexe;
P-44
Nous proposons : Que le Groupe de travail multipartite30 sur lallgement de la rglementation favorise la simplification des procdures auxquelles sont soumises les ordres professionnels.
La Commission convie lensemble des professionnels une pratique contemporaine, rpondant aux besoins de la population et aux plus hauts standards de qualit. Les personnes et les groupes entendus rclament des services accessibles, intgrs, personnaliss, continus et de qualit. En cas de maladie ou de problmes psychosociaux,
30 Idem.
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PARTIE I
ils souhaitent avoir accs des professionnels comptents, sensibles leur situation et ayant leur porte les moyens ncessaires pour intervenir efficacement et rapidement. Ils ont beaucoup de sympathie pour les professionnels de la sant, mais ne veulent plus pallier eux-mmes le manque de coordination entre les tablissements et les intervenants responsables devant procurer les soins et les services dont ils ont besoin. Autrement dit, le travail en quipe interdisciplinaire nest plus un choix, cest une ncessit. Lors des audiences nationales, les regroupements de professionnels ont reconnu lurgence de ce virage et offert leur collaboration. Chacun a revendiqu llargissement de son champ de pratique sans pour autant proposer de le partager. Nous savons tous, pourtant, que les pratiques professionnelles actuelles nuisent lintgration des services, favorisent le fonctionnement en silos et imposent de grandes contraintes au dveloppement de linterdisciplinarit. De lavis de tous, il faut agir sur plusieurs fronts pour renverser cette situation. Ainsi, nous croyons que tout doit tre mis en uvre, notamment sur le plan lgislatif, pour faciliter les efforts des ordres professionnels qui sengagent dans la voie de louverture et de linnovation. Paralllement, il faut examiner les pratiques novatrices dveloppes sur le terrain pour faire face des impratifs de service : la plupart du temps, ces nouvelles pratiques se situent la marge des conventions, dans des zones grises quil convient dclairer pour mieux profiter de ces innovations. Lexprience de socits comparables la ntre devrait galement guider notre rflexion et nos choix quant la possibilit dlargir certains champs de pratique. Une telle rflexion simpose surtout dans le cas des infirmires qui sont appeles jouer un rle de premier plan dans lorganisation des services propose par la Commission. Le dveloppement du travail en quipe interdisciplinaire exige aussi de revoir le curriculum des programmes de formation professionnelle. ce jour, on constate en effet que la formation de base prpare peu, ou mal, linterdisciplinarit. Selon nous, la formation professionnelle, dans les disciplines de la sant et des services sociaux, doit se rapprocher du terrain pour mieux tenir compte de la ralit du travail en quipe interdisciplinaire. Les transformations proposes pour lorganisation des services correspondent une vision contemporaine des pratiques professionnelles. Elles supposent la reconnaissance lgale de nouveaux rles, entre autres pour les infirmires, un partage diffrent des responsabilits
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entre les professionnels et lallgement de la rglementation professionnelle. Selon les informations dont nous disposons, le Groupe de travail ministriel sur les professions de la sant et les relations humaines mis sur pied par la ministre de la Justice en fvrier 2000 devrait cibler les solutions favorisant la reconnaissance lgale des pratiques, la collaboration et le partage des responsabilits entre les professionnels, tout en prservant les comptences particulires chaque profession. Afin de faciliter ce partage dlicat, il y aurait lieu, selon nous, dtudier la possibilit dintgrer les professionnels uvrant dans un mme domaine dactivits au sein dune mme corporation professionnelle, ainsi que dexaminer tout autre moyen pouvant faciliter la concertation. Par ailleurs, de lavis gnral, la lgislation encadrant le systme professionnel devra aussi tre allge au plus tt pour faciliter ladaptation aux nouvelles tendances et au dveloppement des technologies. Compte tenu des responsabilits qui leur sont confies en matire de protection du public, nous croyons quil faut aussi adapter la rglementation de faon reconnatre aux ordres professionnels une plus grande latitude dans la mise en uvre des changements allant dans ce sens.
3.3.8 RENFORCER LE POUVOIR DES PARTIES LOCALES
Que les acteurs concerns sengagent dfinir les modalits dappropriation lchelle locale des questions lies lorganisation du travail. En appui cette recommandation, 1 proposition : P-45 Nous proposons : Que les parties nationales conviennent que les questions relatives aux horaires de travail, au remplacement, la prsence et labsence au travail ainsi qu la gestion des postes soient ngocies et agres lchelle locale avant le dbut de la prochaine ngociation nationale.
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PARTIE I
Toutes les recommandations de la Commission vont dans le sens dune gestion ouverte, transparente et responsable, visant amliorer les services la population aussi bien qu satisfaire le personnel. Selon notre vision de la gestion, ceux qui on demande datteindre des rsultats en regard des services doivent disposer des moyens adquats pour dfinir lorganisation du travail la mieux adapte leur situation, leur clientle. De lavis de la Commission, le niveau local doit sapproprier progressivement le contrle des ngociations sur les questions relatives lorganisation du travail et en priorit celles portant sur les horaires de travail, le remplacement, la prsence et labsence au travail et la gestion des postes. Cela doit se faire dans un contexte hors tension et tenir compte de labsence de tradition de relles ngociations lchelle locale. Les parties nationales auraient donc intrt utiliser ds maintenant laccalmie de lentre ngo pour engager des discussions sur la meilleure faon de ngocier, dans chaque tablissement, des ententes locales sur ces 4 questions.
3.3.9 REDFINIR LA MOBILIT
Que les parties concernes sentendent sur une nouvelle dfinition de la notion de mobilit adapte lorganisation des services prconise. En appui cette recommandation, 1 proposition : P-46 Nous proposons : Que les organisations syndicales prennent lengagement de convenir localement de rgles permettant la mobilit du personnel entre leurs units daccrditation affilies et, le cas chant, entre les tablissements desservant une population donne. La Commission na pas remis en question la scurit demploi dans le secteur de la sant et des services sociaux. Nous considrons cependant que la faible mobilit du personnel, attribuable en grande partie au nombre important dunits daccrditation, entrave indment la marge de manuvre des tablissements et lvolution normale des employs au sein dune mme organisation de services. Nous comprenons que cette
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situation trouve sa source dans lhistoire mme de notre rseau et quelle est intimement lie au dveloppement des professions et la spcialisation des tches qui ont entran le morcellement des units originales. Toutefois, si le rseau a pu sen accommoder pendant longtemps, il faut aujourdhui reconnatre que ce nest plus le cas. la suite des regroupements survenus ces dernires annes, certains tablissements se retrouvent en effet dans des situations intenables o une mme catgorie demploi peut tre reprsente par plusieurs syndicats. Cela va lencontre des rgles de base et de lintention claire du Code du travail, soit une seule unit de ngociation pour lensemble des salaris dune mme catgorie demploi, et ne fait aucun sens commun. Lintgration des services, si importante pour lavenir du rseau, se trouve aussi freine par certaines rgles actuelles, notamment celle prvoyant que lanciennet sacquiert en silos , cest--dire par unit daccrditation et par tablissement. Encore ici, les rgles en vigueur rduisent la mobilit du personnel, les occasions davancement professionnel et, de ce fait, la capacit des tablissements et du rseau datteindre leurs objectifs. De lavis de la Commission, il faut cesser de percevoir la mobilit comme une menace aux emplois ou la qualit de vie des travailleurs et redfinir ce concept en fonction des ralits contemporaines. Dans lorganisation que nous proposons, fonde sur une approche populationnelle et territoriale, la mobilit devrait tre un outil au service des personnes et de lorganisation : elle permettrait aux individus, notamment aux plus jeunes, dacqurir de lexprience, de dvelopper leurs comptences et, ainsi, davoir la possibilit daccder de nouvelles responsabilits et de mener une carrire stimulante dans le rseau en ayant facilement accs des postes dans les diffrents tablissements de son milieu. La mobilit devient alors un facteur de stabilit et de valorisation plutt quune rgle bureaucratique. Nous sommes conscients quil sagit dune faon de voir totalement diffrente de la situation actuelle dans le rseau. Mais nous sommes vraiment convaincus du bien-fond de cette approche et nous invitons fortement les parties concernes engager la discussion sur les questions relatives la mobilit. La Commission souhaite que les organisations syndicales centrales interviennent pour soutenir le regroupement de leurs syndicats affilis reprsentant une mme catgorie demploi chez un mme employeur. Pour la Commission, la mobilit des salaris, dans
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PARTIE I
un mme tablissement et entre tablissements diffrents, doit cependant rester lobjectif atteindre et ce, quel que soit le nombre dunits daccrditation. Dans un rseau o les liens entre tablissements devront se resserrer pour assurer une meilleure intgration des services, la Commission croit que les parties doivent faciliter cette mobilit entre tablissements et convenir, soit du transfert de lanciennet dun tablissement lautre, comme pour les mesures de scurit demploi, soit de ladoption dune anciennet rseau. La Commission invite donc les parties dfinir des rgles permettant la mobilit entre les accrditations. Lexprience rcente du Centre de radaptation en dficience intellectuelle Gabrielle-Major montre que de telles ententes sont tout aussi possibles que souhaitables.
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PA R T I E
LE FINANCEMENT PUBLIC : LA PERFORMANCE AU SERVICE DE LA SOLIDARIT
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PARTIE I
4 Le financement public : la performance au service de la solidarit
4.1.1 DUNE ASSURANCE UN DROIT
Lorigine de notre rgime de sant et de services sociaux repose sur une notion dassurance publique contre certains risques graves en rapport avec la maladie, cest-dire principalement gurir et soigner . On voulait, quand on a instaur ce systme, que toute personne puisse avoir accs des services hospitaliers et, plus tard, des services mdicaux, sans discrimination en raison de ses moyens financiers. Cest dailleurs pourquoi les deux premiers piliers du systme actuel ont t appels assurance-hospitalisation et assurance-maladie . Graduellement, au Qubec comme ailleurs, les besoins ont volu et divers autres services de sant et services sociaux ont t dfrays par ltat. Certains font lobjet de lois spcifiques, comme les services prvus la Loi sur la protection de la jeunesse, dautres sont des programmes complmentaires administrs par la RAMQ, dautres encore sont couverts en principe par les budgets gnraux des tablissements en vertu de la Loi sur les services de sant et les services sociaux, mais ils ne sont pas prcisment dfinis. Au fil des ans, le concept dassurance publique sest estomp au profit dune notion de droit individuel au service et avec elle, est disparue aussi la notion dun panier dfini de services assurs . Il nest pas surprenant quau Qubec, comme ailleurs au Canada, il ny ait plus personne qui sache au juste quels sont rellement les services assurs, dans quel dlai, par qui et dans quelle circonstance ils doivent tre produits, sans recourir un juriste. Personne ne sait non plus combien cotent ces services par catgorie, ni lunit, sans le recours des experts comptables, ni quels sont les critres retenus pour assurer certains services plutt que dautres et encore moins do vient et o va largent. La Loi canadienne sur la sant, adopte en 1984, a consacr les cinq principes duniversalit, daccessibilit, dintgralit, de transfrabilit et de gestion publique que personne ne remet en cause fondamentalement. Socialement, ces principes sont toujours valables, mme si aujourdhui il faudrait les moderniser. Fixer leur interprtation daprs la ralit qui prvalait il y a plusieurs annes cre des incongruits o la logique du systme devient difficile suivre.
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4.1.2
FAIRE DES CHOIX ET PERFORMER
Dans son dernier rapport de juin 2000, lOrganisation mondiale de la sant (OMS) a mis en vidence deux notions fondamentales quon a parfois tendance oublier en matire de sant et de services sociaux. La premire, cest lobligation de faire des choix, de dfinir des priorits pour dterminer le contenu de lenveloppe de prestations ou du panier de services mettre la disposition de tous. LOMS rappelle quaucun systme au monde, mme les plus gnreux, noffre tous les services possibles, tous, sans frais. Les systmes rationnent . Cest mme une fonction essentielle de la gouverne nationale: tous les pays doivent instaurer une politique claire de rationnement des interventions et veiller ce que leurs ressources, dont le montant est limit, soient affectes des domaines considrs hautement prioritaires 31. Les systmes financement priv exercent ce rationnement par le biais des mcanismes de march alors que les systmes publics dfinissent une gamme des services couverts et fixent les budgets publics quils y allouent. La deuxime notion, qui est la fois le thme principal et la raison dtre du rapport de lOMS, est celle de la performance, plus prcisment de lamlioration de la performance des systmes de sant. Le terme de performance est employ ici dans son sens le plus noble, cest--dire lobtention des meilleurs rsultats possibles compte tenu des ressources disponibles. Cette deuxime notion soulve des questions universelles. Les services assurs sont-ils les bons? En avons-nous pour notre argent? Notre systme est-il conomique, efficace et efficient? La Commission a acquis la conviction, lors de ses rencontres avec une trentaine dexperts de calibre international, quaucun pays dvelopp, dot dun systme de sant financement public, ne peut chapper ces deux obligations : faire des choix et performer. Ce sont mme, de lavis de plusieurs, les conditions pralables au maintien de la solidarit et de lquit sur lesquels sappuient les systmes publics. En effet, labsence de choix clairs et de performance satisfaisante menace les valeurs de solidarit et dquit qui soutiennent les systmes publics. Dans le domaine de la sant, les grands choix sont une responsabilit clairement politique. dfaut, ce seront les budgets ou,
31 Organisation mondiale de la sant, Rapport sur la sant dans le monde 2000 : pour un systme de sant plus performant, Genve, 2000.
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PARTIE I
en fin de compte les tribunaux, qui dicteront ces choix. La performance rsulte donc de laction concerte de la gouverne, du management et des professionnels. Il y donc a la base une ncessit vidente de revenir au concept original dun systme dassurance collective administr par ltat et financ par nos taxes et nos impts. Il faut revoir et prciser quels sont les services assurs, dans quel dlai raisonnable sont-ils offerts, pour qui, auprs de qui et o. Il faut dfinir lorganisation de services la plus pertinente et comment en assurer une gestion efficace. Il faut aussi savoir quelles sont les ressources financires disponibles, do provient largent, o il va, le tout de faon transparente? Quels budgets sont consacrs quels services et pourquoi? Quels sont les cots globaux et unitaires de chaque programme? Comment se comparent-ils lchelle qubcoise, canadienne et internationale? Il est absolument essentiel de rpondre ces questions lmentaires relatives aux services assurs, au montant de la prime, au cot des prestations et la performance des pourvoyeurs de services. Toute compagnie dassurance qui ne saurait y rpondre serait rapidement en faillite car le management en serait impossible. Cest malheureusement le cas aujourdhui dans notre systme pour la majorit des questions souleves et dans la plupart des programmes de services. Rpondre ces questions exigera dtermination et lucidit, courage et rigueur. Cela nous obligera faire des choix pour dfinir les services assurs, indiquer la limite financire de ltat, mesurer la performance autant clinique que financire des dispensateurs, traiter avec une grande transparence tous les enjeux et accepter dy mettre le temps et lnergie appropris.
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UNE VISION : R E N O U V E L L E R L A C U LT U R E O R G A N I S AT I O N N E L L E ET LA GESTION
Pour russir ladaptation de notre systme, il faudra aussi renouveler la culture du rseau et de sa gestion. Les Qubcois ne se satisferaient pas de services de sant mdiocres, mal organiss, coteux et non centrs sur le client alors que tous les autres secteurs dactivit se modernisent, sadaptent et performent. Il faudra rsolument adopter une culture de lexcellence base sur la mesure de la performance. Tous les pays disposant de systmes financement public, en Europe et ailleurs, se sont tourns rsolument vers de nouvelles stratgies qui incitent performer et mesurer les rsultats. Nous devrons faire de mme. La culture de notre rseau est base sur une approche hirarchique, bureaucratique et cloisonne o chaque nouveau client reprsente un problme de plus. Il faut dvelopper une culture dexcellence axe sur les rsultats dans laquelle la gouverne fixe les objectifs et les moyens pour les atteindre. La gouverne nationale doit plutt tre stratgique et exprimer un leadership renforc par sa capacit de prvoir, de faire les grands choix, de fixer les objectifs et de mesurer les rsultats. La gouverne rgionale, elle, sera imputable dactualiser les objectifs oprationnels dans le cadre de contrats de performance ngocis chaque anne dans une perspective triennale. Les tablissements quant eux auront une responsabilit populationnelle et territoriale. Ils ngocieront des contrats de performance avec les rgies et bnficieront alors dune marge de manuvre pour tre vraiment imputables. Au lieu de lexclusion du secteur priv, sinstaurera le partenariat l o il peut contribuer assurer lconomie, lefficience et lefficacit du systme et donc sa prennit. Le partenariat sera aussi la base de la relation du rseau avec le tiers secteur. Les rapports entre les diffrentes composantes du systme volueront vers des rapports contractuels pour donner corps au concept de largent suit le client et introduire la mesure des rsultats attendus par lacheteur. Lesprit entrepreneurial
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PARTIE I
remplacera lobissance aux directives, cest--dire que le sens de linnovation remplacera le sens de la directive. La concurrence, base sur la capacit de donner des services de qualit, remplacera le lobby et les pressions des producteurs de services, institutionnels ou professionnels. La budgtisation, les modes de rmunration et de paiement de tous les acteurs se fonderont sur la performance plutt que sur lhistoire ou le statut. Les quipes cliniques de 1re ligne contrleront de plus en plus lachat des meilleurs services au meilleur prix pour leurs clients. Et, enfin, les rgions ngocieront, avec les tablissements spcialiss des grands centres, lachat de services et la mise en place de corridors ou voies rapides pour leurs clients. En somme, un nouveau paradigme, celui dune culture dexcellence fonde sur la capacit dinnover, dentreprendre et de mesurer les rsultats obtenus remplacera lancien paradigme de la culture de la protection des acquis, du conformisme organisationnel et de la course aux budgets additionnels par la pression des dficits. Cest lmergence de ce nouveau paradigme qui sera lantidote la naissance dun systme plusieurs vitesses. De lavis de la Commission, il ne sagit pas l uniquement dune vision de ce qui est souhaitable mais dexigences tout fait essentielles si nous voulons collectivement la fois maintenir les fondements de notre systme et continuer ladapter aux nouveaux besoins de notre temps.

En matire de financement des services, la Commission a fond son analyse et ses recommandations sur les principes suivants : 1) Les services assurs rpondent aux besoins prioritaires de la population; 2) Le panier de services assurs est clairement dfini, il permet un accs aux services dans des dlais raisonnables et le niveau de financement consenti est suffisant pour ce faire;
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3) Le financement du panier de services, dfini par les pouvoirs publics, demeure trs largement public; 4) Le financement public va de pair avec une grande transparence aussi bien en termes de niveau et de sources de financement que de modes dallocation, de paiement et de cot des services rendus; 5) Le financement : son niveau, ses sources, ses modes dallocation et de rmunration, correspond aux grands choix et aux valeurs de notre socit en matire de services de sant et de services sociaux; 6) Le financement public des services exige un monitorage permanent et transparent de la croissance des dpenses en rapport avec la sant des finances publiques et la richesse collective; 7) Le financement de tout le rseau incite les tablissements et les professionnels performer tant sur le plan clinique que financier.
4.3.1 LE FINANCEMENT : DES DFINITIONS
Ds le dbut de ses travaux, la Commission a indiqu quelle aborderait le financement de la sant et des services sociaux sous divers aspects : le niveau du financement, les sources et la distribution de largent par lallocation des ressources, les modes de rmunration et de paiement des acteurs. De multiples groupes, personnes et experts se sont prononcs sur ce sujet. Nous avons constat, dans le cadre de nos consultations, quil existait une grande confusion autour des notions de financement public et priv, de services assurs ou non, de production publique et prive de services, de mme quautour des notions de gestions publiques et prives. Cest pourquoi afin de jeter un peu de lumire sur ces concepts, la Commission propose quelques dfinitions qui figurent lannexe 2. Nous avons galement constat quen raison sans doute dune certaine opacit des mcanismes de financement des services pays par ltat, plusieurs organismes et citoyens sont trs peu familiers avec les donnes de base ce sujet. Ils expriment, soit
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des inquitudes, souvent non fondes, soit au contraire, une confiance tmraire face notre capacit collective den soutenir le financement. Il est donc utile de rappeler quelques notions cls pour ceux et celles qui veulent se faire une opinion sur ces enjeux.
4.3.2 LE NIVEAU DE FINANCEMENT
Il y a plusieurs faons de tenter dvaluer, par des comparaisons avec dautres systmes et tats similaires, si nous dpensons plus ou moins que les autres pour nos services de sant. Les deux indices les plus frquemment utiliss sont les dpenses per capita et le pourcentage du PIB consacr aux dpenses publiques en sant.
TABLEAU 1
Dpenses publiques de sant par habitant, Qubec, Canada et provinces majeures 1990, 1995 et 1998 (En dollars) 1990 1995 2 003 1 805 1 819 1 756 1 578 - 2,8 % 1998 2 072 1 946 1 919 1 897 1 837 - 2,6 %
Colombie-Britannique Canada Ontario Qubec Alberta cart Qubec-Canada

Note :
1 641 1 644 1 685 1 547 1 701 - 6,3 %
Incluant dpenses directes du gouvernement fdral (autochtones, forces armes, vtrans) et fonds de scurit sociale des gouvernements provinciaux (ex. CSST). Source : Institut canadien dinformation sur la sant, National Health Expenditure Trends 1975-2000, Ottawa, 2000.
TABLEAU 2
Dpenses publiques de sant en pourcentage du PIB, Qubec, Canada et provinces majeures 1980, 1990, 1994 et 1998 (En pourcentage) 1980 1990 6,9 6,9 6,8 6,2 6,4 + 0,1 1994 7,1 7,2 6,9 6,6 5,5 +0,3 1998 7,3 7,2 6,5 5,9 5,0 + 0,7
Colombie-Britannique Qubec Canada Ontario Alberta cart Qubec-Canada
5,6 6,6 5,5 4,8 3,9 + 1,1
Note: Les provinces sont ranges en ordre dcroissant des valeurs de 1998. Sources : Ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS), Le financement du systme public de sant et de services sociaux au Qubec, Qubec, Juin 2000 et Institut canadien dinformation sur la sant, National Health Expenditure Trends 1975-2000, Ottawa, 2000.
140
La dpense publique de sant par habitant est, selon les donnes les plus rcentes de lInstitut canadien dinformation sur la sant (ICIS) lgrement infrieure la moyenne au Canada (tableau 1). Elle accapare toutefois une part de notre PIB quivalente celle de la Colombie-Britannique mais suprieure lOntario, lAlberta et la moyenne canadienne (tableau 2). Les donnes de lICIS sur les dpenses publiques par personne pondres pour tenir compte de lge et du sexe indiquent par ailleurs que le Qubec dpense plus, par personne, que six autres provinces. On constate aussi que, par rapport plusieurs pays, le Qubec ne se situe pas aux extrmits de la distribution statistique sous deux indicateurs (tableaux 3 et 4).
TABLEAU 3
Dpenses totales de sant par habitant, Qubec, Canada et pays de lOCDE, 1970, 1985 et 1997, en parit du pouvoir dachat ($ PPA) 1970 1985 669 830 820 1 172 1 153 1 173 1 082 1 201 1 242 1 250 1 798 1997 1 391 1 613 1 760 1 762 2 003 2 042 2 047 2 175 2 364 2 611 4 095
Royaume-Uni Italie Japon Sude Qubec Danemark France Canada Allemagne Suisse tats-Unis
144 154 131 270 247 216 206 262 224 252 357
Note : Les tats sont rangs en ordre croissant des valeurs de 1997. Source : Ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS), Le systme qubcois de sant et de services sociaux (points de repre), Qubec, Juin 2000.
141
PARTIE I
TABLEAU 4
Dpenses publiques de sant en pourcentage du PIB, Qubec, et pays de lOCDE, 1993, 1995 et 1998 (En pourcentage) 1993 1995 Royaume-Uni tats-Unis Canada Danemark Qubec Sude France Allemagne 5,8 6,5 6,7 6,8 7,1 7,1 7,3 8,2 Royaume-Uni tats-Unis Canada Danemark Sude Qubec France Allemagne 1998 5,6 6,1 6,5 6,8 7,0 7,2 7,3 7,9
Royaume-Uni tats-Unis Danemark Canada France Qubec Allemagne Sude
5,8 6,1 7,2 7,3 7,3 7,6 7,7 7,7
Sources : Ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS), Le systme qubcois de sant et de services sociaux (points de repre), Qubec, Juin 2000 et Organisation de coopration et de dveloppement conomique, co-Sant, OCDE 2000, Analyse comparative de 29 pays, Paris, 2000.
partir de ces donnes, plusieurs groupes tirent des arguments soutenant des thories contradictoires. Selon nous, il sagit simplement de points de repre utiles. Pour apprcier la capacit ou si lon veut la flexibilit pour un gouvernement de maintenir ou daccrotre ses dpenses publiques, il faut dabord tenir compte de son niveau dendettement global et par habitant, car le paiement des intrts sur sa dette accumule au fil des ans diminue dautant sa marge de manuvre. Au Qubec, la dette publique est de lordre de 100 milliards de dollars. En pourcentage du PIB, notre endettement est le plus lev au Canada (graphique 4). Le paiement des intrts sur cette dette, plus de 7 milliards de dollars par anne, quivaut environ 20 % des taxes et impts verss au gouvernement du Qubec.
GRAPHIQUE 4
Dette brute au 31 mars 1999 (En pourcentage du PIB)
Lendettement du Qubec et des provinces majeures

60 40 20 0 Qubec Ontario Alberta ColombieBritannique
51,5 % 29,4 % 13,4 % 11 %
Source : Ministre des Finances, 2000
142
Nos dpenses publiques de programmes par habitant sont par contre un peu plus leves quailleurs au Canada (graphique 5), et ce, malgr une richesse par habitant moindre (graphique 6). Cela tient au fait que le Qubec a fait des choix qui lui sont propres en matire de services publics et de politiques sociales.
GRAPHIQUE 5
Dpenses de programmes, administrations provinciales-locales (1998-1999) (En dollars par habitant)
Dpenses publiques par habitant plus leves au Qubec qu'ailleurs...

7 000 $ 6 500 $ 6 000 $ 5 500 $ 5 000 $ Qubec Ontario Canada
6 867 $
6 630 $
6 652 $
Source : Ministre des Finances du Qubec, 2000.
GRAPHIQUE 6
Produit intrieur brut 1999 (En dollars par habitant)
... malgr une richesse par habitant moindre

40 000 $ 30 000 $ 20 000 $ 10 000 $ 0$ Qubec Ontario Canada
35 029 $ 27 578 $ 30 960 $
Source : Ministre des Finances du Qubec, 2000.
Rsultante invitable : le fardeau fiscal du Qubec est trs lev (graphique 7). Cela est particulirement vrai pour limpt des particuliers pour lequel les Qubecois payaient, en 1999, en moyenne 20 % de plus que si le rgime fiscal des autres provinces sappliquait ici.
143
PARTIE I
GRAPHIQUE 7
Impt des particuliers cart Qubec Autres provinces, 1999
(1)
(En millions $)
Moyenne des province Qubec ColombieBritannique Alberta Ontario 0 M$
2 676 M$
4 046 M$ 4 828 M$ 5 779 M$
0
(1)
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
6 000
Incluant limpact des mesures annonces dans les budgets 1999-2000 pour chacune des provinces, en date du 1er octobre 1999. Le calcul de leffort fiscal des particuliers de chacune des provinces tient compte des taux dimposition, des surtaxes, des crdits dimpts ainsi que des allocations provinciales pour enfants. Au Qubec, les cotisations au fonds des services de sant et au fonds de lutte contre la pauvret sont incluses dans leffort fiscal qubcois. Enfin, labattement du Qubec de 16,5 % est retranch de lcart de leffort fiscal. Source : Commission parlementaire sur la rduction de limpt des particuliers, Effort fiscal compar des contribuables qubcois limpt des particuliers, Qubec, 1999.
Si lon se fie aux prvisions budgtaires 2000-2001 des autres provinces, ces carts relatifs ne devraient pas changer sensiblement dici 2005. Du ct de la fiscalit des entreprises, depuis quelques annes, les taux dimposition sont comparables ou moins levs au Qubec quen Ontario. Cet avantage concurrentiel sera difficile maintenir puisque lOntario a annonc une baisse significative du fardeau fiscal des entreprises dici 2005. Cette comparaison avec lOntario est pertinente car son conomie, qui a presque deux fois la taille de la ntre, est notre principale concurrente.
4.3.2.1 TENDANCES DE LA CROISSANCE DES DPENSES PUBLIQUES DE SANT ET SERVICES SOCIAUX
Si en 1998, le Qubec se situait dans un peloton statistique confortable sur le plan des dpenses publiques par habitant et du poids de celles-ci sur lconomie, il est intressant dobserver aujourdhui la tendance de ces dpenses. Aprs tout, ce qui compte, cest ce que nous payons et que nous paierons, et non les statistiques passes ni les dpenses des voisins. Pour valuer cette tendance, nous avons retenu trois priodes : de 1985 2000-
144
2001, de 1990 2000-2001 et de 1996 2000-2001. Sur une priode de quinze ans, de 1985-1986 2000-2001, ces dpenses ont doubl, passant de 7,7 15,9 milliards de dollars alors que la population na augment que de 10 %. Depuis 10 ans, la croissance moyenne tait de 3,5 % par an. Au cours des 5 dernires annes, elle a augment 5,3 % par an. Cette anne (2000-2001), elle est de 7 %. Les dpenses du systme public de sant, qui incluent les contributions des usagers et des tiers payants, ont suivi la mme tendance, dpassant constamment le taux de croissance du PIB. Durant la mme priode, les transferts fdraux verss dans le cadre du TCSPS ont cr jusquen 1993-1994, puis ont baiss fortement, pour se stabiliser compter de 1997-1998 (graphique 8).
GRAPHIQUE 8
volution globale du PIB, des dpenses du systme public de sant et services sociaux et des transferts fdraux dans le cadre du TCSPS, de 1990-1991 1999-2000
150,0%
Variation en % (1990-1991= 100)
140,0% 130,0% 120,0% 110,0% 100,0% 90,0% 80,0% 19901991 19911992 PIB 19921993 TCSPS 19931994 19941995 19951996 19961997 19971998 19981999 19992000
Dpenses sant et services sociaux
Note :
Les dpenses du systme public ont t ajustes pour tenir compte des dpenses finances par les contributions dusagers, les oprations du fonds dassurancemdicaments et celles finances par emprunt court terme, correspondant aux dficits nets du rseau. Sources : Ministre des Finances du Qubec, 2000, BDARD, Denis, Le financement des soins sociosanitaires : une nouvelle tape possible dans la rforme du systme, Qubec, janvier 2000, Secrtariat des confrences intergouvernementales canadiennes, Runion des premiers ministres (communiqu), Ottawa, 11 septembre 2000.
145
PARTIE I
Plusieurs explications peuvent justifier ces taux de croissance. Retenons seulement quen bout de piste, le taux de croissance des dpenses des dernires annes est nettement suprieur celui du PIB tandis que les transferts du TCSPS diminuent (graphique 8).
La croissance de lconomie
La commission a voulu projeter ces tendances pour les prochaines annes . tant donn que, sur une dizaine dannes, il faut retenir la moyenne et non les extrmes, la commission a retenu lhypothse dune croissance relle de lconomie de lordre de 2 % par an jusqu 2010 et dun mme taux dinflation annuel pour la priode . Elle a aussi examin leurs effets sur les finances publiques et sur les services de sant et les services sociaux, les deux tant indissociables . Selon les hypothses, volontairement prudentes et raisonnables, que nous avons retenues concernant la hausse de revenus autonomes, lvolution des transferts fdraux et la marge de manuvre essentielle la comptitivit fiscale du Qubec, le gouvernement ne pourra gure augmenter lensemble de ses dpenses de programmes de plus de 2,4 % par an, en moyenne, pour les 10 ans venir. Le taux de croissance annonc dans le discours sur le budget 2000-2001 est de 2,9 % , donc trs prs de notre hypothse. De plus, ce taux indique que nous sommes prsentement dans une priode de forte croissance conomique. Lhypothse de 2,4 % correspond 2 % dinflation prvue plus 0,4 % pour tenir compte de laugmentation de la population. Cette moyenne prsume, rappelons-le, que durant les annes de forte croissance conomique, le gouvernement pourrait faire un peu plus et que pendant les annes difficiles, il ferait probablement un peu moins.
La croissances des dpenses
Pour prvoir la croissance des dpenses de sant et de services sociaux, la Commission a examin trois hypothses. La premire se traduit par une croissance de lIPC plus 1,3 %, soit 3,3 %, comme cela sest produit en moyenne de 1990 2000-2001, incluant les annes de fortes compressions budgtaires. La deuxime est fonde sur laugmentation structurelle des cots, compte tenu des facteurs daccroissement spcifiques tels quvalus par le MSSS, ce qui nous amne une croissance annuelle de 5,1 %, soit lIPC plus 3,1 %. Ce chiffre est similaire ce que lon connat depuis 5 ans. Finalement, on considre aussi une hypothse intermdiaire, pour fin de simulation, soit lIPC plus 2,6 %, donc 4,6 %.
146
Nous avons estim plus prudent de retenir la croissance annuelle de 5,1 % comme tant lhypothse la plus vraisemblable pour les trois ou quatre prochaines annes. Dune part, elle reprsente la ralit qubcoise des cinq dernires annes et dautre part, elle est base sur une analyse plus fine de la dynamique de croissance actuelle des principales dpenses. Par exemple, elle tient compte spcifiquement dlments comme le budget des mdicaments et celui du systme dapprovisionnement en produits sanguins, dont le rythme de croissance est bien suprieur la moyenne. Cest galement le taux retenu par les provinces canadiennes lors de la dernire ngociation fdrale-provinciale de septembre 2000. Enfin, lICIS a constat dans sa dernire publication que la croissance des dpenses publiques de sant depuis 1996 au Canada, a t en moyenne de plus de 6 %32. Soulignons que si la croissance de 5,1 % tait en fait rellement systmique et incompressible dans la dynamique actuelle, et que laugmentation accorde par le gouvernement ntait que de 3,0 %, cela reprsenterait une compression annuelle rcurrente de 460 millions de dollars. La gestion dun tel effort de gain de productivit serait srement trs complexe dans un contexte o il ny a pas de modification majeure ni du panier de services ni de lorganisation des services.
4.3.2.2 UN ENJEU BUDGTAIRE ET FISCAL POUR LE GOUVERNEMENT
Compte tenu que la fiscalit fournit lessentiel des fonds ncessaires, quel impact cela at-il sur le budget du gouvernement du Qubec, sur nos taxes et nos impts ? En 1985, le gouvernement du Qubec consacrait environ 30 % de ses dpenses de programme la sant et aux services sociaux. Cette part tait de 35,3 % en 1990 et de 39,8 % cette anne. Nous sommes donc dans une trajectoire o le pourcentage du PIB consacr aux dpenses publiques de sant augmente progressivement et rien nindique un ralentissement court ou moyen terme, si aucun changement nest adopt. Cette tendance indique que le gouvernement dpense invitablement de moins en moins, proportionnellement, dans tous les autres secteurs comme lducation, lenvironnement, le transport, la scurit sociale et, de plus en plus, dans la sant et les services sociaux. En outre, le service de la dette, valu en ce moment plus de 7 milliards de dollars, rduit notre capacit de dpenses dans tous les programmes cause de son caractre
32 Institut canadien dinformation sur la sant, National Health Expenditure Trends19752000, Ottawa, 2000.
147
PARTIE I
incompressible et de sa sensibilit aux taux dintrt. Une projection base sur les trois hypothses analyses montre que dans tous les cas de figure, la part des dpenses de sant et de services sociaux dans le budget du Qubec augmentera inexorablement. Le tableau 5 indique que plus de 50 % des dpenses de programme du gouvernement du Qubec pourraient y tre consacres en 2010-2011, sur la base de lhypothse dune croissance des dpenses 5,1 %.
TABLEAU 5
Part des dpenses de programme affectes la sant et aux services sociaux en 2010-2011 (P) 2000-2001(P) 2010-2011 50 952 M$
Dpenses de programme (Croissance de 2,4 %)
39 960 M$
Dpenses de sant et de services sociaux ( % des dpenses de programmes) 15 899 M$ 39,8 % - Hypothse 1 (croissance de 3,3 %) - Hypothse 2 (croissance de 4,6 %) - Hypothse 3 (croissance de 5,1 %)
(P)
21 997 M$ 43,2 % 24 928 M$ 48,9 % 26 109 M$ 51,2 %
Prvision.
Source : Estimation de la Commission dtude sur les services de sant et les services sociaux partir de donnes fournies par BEAUREGARD, Claude, ENAP,Qubec, Dcembre, 2000.
On imagine facilement que si le gouvernement veut amliorer la comptitivit fiscale du Qubec, contenir la croissance globale de ses dpenses de programmes 2,4 % par an et ne pas retourner en dficit, le budget de toutes les autres missions gouvernementales ne pourrait tre index court terme et devrait mme diminuer, en termes rels, dici quelques annes. Le constat global est assez simple : la Commission retient que notre niveau dendettement est le plus lev au Canada et que nos taxes et nos impts sont les plus levs du nord-est du continent. De plus, le financement en provenance du gouvernement du Canada diminue. Toutefois, si notre niveau actuel de dpenses de sant nest pas loign des tats ou pays comparables, depuis quelques annes, sa croissance est trs rapide. Limpact budgtaire sur toutes les autres dpenses gouvernementales est trs marqu et le sera encore plus dans lavenir prvisible si rien ny est fait.
148
Ainsi, moins dune croissance conomique qui entrane des rentres fiscales aussi soutenues dans le temps quimprvisibles en niveau, le scnario dvolution des dpenses de sant et de services sociaux le plus vraisemblable, dans la dynamique actuelle, tlescopera donc anne aprs anne toutes les autres priorits gouvernementales. Cela rend la situation peu supportable pour le gouvernement, voire critique pour le bon fonctionnement gnral de ltat. Le niveau actuel de dpenses a donc, semble-t-il, atteint un seuil et une vitesse de croissance critiques. Sans une gestion globale trs serre et avec laccord de lensemble des intervenants, cette croissance dmesure pourrait se prolonger, dstabiliser lensemble des activits gouvernementales et plonger, par effet de retour, le rseau de la sant et des services sociaux dans une crise profonde. Il est donc essentiel de revoir nos choix et nos faons de faire pour sortir ensemble de cette impasse. Pour bien prendre la mesure de la situation, rappelons que daprs les experts, sil se produisait une rcession de lampleur de celle de 1981-1982, ceux-ci estiment que le gouvernement devrait rduire, brutalement, ses dpenses denviron 3 milliards de dollars par an, pour respecter lobjectif du dficit zro. Cela aurait comme rpercussion, une baisse proportionnelle invitable denviron 1 milliard de dollars dans les dpenses du MSSS. Ce seul exemple dmontre la vulnrabilit actuelle du financement de nos services par la fiscalit et que, en raison de leur poids dans le budget du gouvernement, les dpenses de sant et de services sociaux sont au cur mme des enjeux des finances publiques du Qubec, ellesmmes indissociables de lenvironnement conomique en Amrique du Nord. L A P R E N N I T E T L I N T G R I T D U S Y S T M E R-19 En vue de prserver la prennit et lintgrit des services de sant et des services sociaux, il y a lieu pour le gouvernement et tous les citoyens : - De reconnatre la vulnrabilit du financement fiscal. Pour ce faire, nous recommandons : - Que le gouvernement tablisse une ou des limites-repres du niveau des dpenses publiques maximal acceptable; - Quil fournisse au rseau un cadre budgtaire triennal.
149
PARTIE I
On le comprend aisment, le niveau des dpenses publiques de sant et de services sociaux devrait proccuper tous les Qubcois et faire lobjet dun dbat public permanent et clair. LAssemble nationale et ses commissions parlementaires devraient contribuer cet exercice en se donnant les moyens de discuter de cet enjeu de faon non partisane, dans lintrt gnral. Les gestionnaires du rseau doivent vraiment prendre conscience de la fragilit des bases du financement public du systme et grer en consquence. De mme, les gestionnaires des finances publiques doivent tre trs conscients du risque que feraient courir notre systme des chocs budgtaires imprvus dus une mauvaise lecture de la ralit dans laquelle le rseau volue. De lavis de la Commission, seule une grande transparence, des objectifs clairs et un bon niveau de prvisibilit permettront de susciter un rel partenariat entre les gestionnaires des finances publiques et ceux du rseau de services de sant et de services sociaux. En labsence de ces conditions, le risque est grand que se cre une dstabilisation, au dtriment des contribuables comme des usagers, en particulier loccasion dune rcession conomique. La Commission considre que pour viter un tel choc, le gouvernement devrait fournir des indications budgtaires triennales au rseau et les rajuster chaque anne. Les tablissements devraient alors tablir leur budget de base en consquence. Plusieurs administrations dont la Hollande, la Catalogne, la Finlande et le Danemark, fournissent de telles indications budgtaires pluriannuelles. Le gouvernement serait galement avis de tenir jour un plan de contingences, convenu avec les principaux acteurs du rseau, pour faire face tout problme srieux de finances publiques rsultant dune rcession conomique. titre indicatif, ce plan proposerait des alternatives tant pour le niveau, que pour les sources de financement, lallocation des ressources, le paiement des acteurs et la rduction de loffre de services, si ncessaires. Un tel plan aurait lavantage doffrir la mme information tout le monde. Ainsi prpars, nous croyons quil serait moins douloureux de faire face une crise, chacun sachant les efforts quil aurait fournir. Croire simplement que les finances publiques qubcoises sont suffisamment solides pour absorber le choc sans crer dimpact sur le dficit ou sur loffre de services tient de lillusion.
150
De la mme manire, il serait souhaitable que le gouvernement prenne des mesures de consultation appropries avec le rseau pour prvoir lusage le plus judicieux de tout surplus budgtaire important, dont une part pourrait tre consacre la sant et aux services sociaux. Historiquement, de tels surplus ont souvent servi ponger les dficits dtablissements, ce qui a eu pour effets pervers de navoir rgler aucun problme structurel dorganisation de services et davoir encourag, indirectement, le dveloppement de nouveaux services.
4.3.3 LES SOURCES DE FINANCEMENT
Au Qubec, en 1998, 73,4 % des dpenses totales de sant taient payes mme le budget de ltat. Comme lindiquent les tableaux 6 et 7, cela place le Qubec un niveau plus lev que la moyenne des autres grandes provinces et que la moyenne canadienne, elle-mme nettement plus leve quaux Etats-Unis, mais infrieure la plupart des pays europens. Aprs quelques annes de dcroissance de la part relative des dpenses publiques par rapport aux dpenses prives, le dernier rapport de lICIS rvle un renversement de tendance. Cela sobserve aussi dans les autres provinces canadiennes, des degrs divers. En 1998, au Qubec, les dpenses publiques ont augment de 8,6 % contre seulement 0,2 % dans le secteur priv33. Les dernires annonces du gouvernement laissent prsager une tendance similaire pour 2000. La Commission considre quil ny a pas de pourcentage idal de rpartition entre le secteur public et le secteur priv, ni dans les diffrentes provinces canadiennes ni dans les diffrents pays. Lenjeu fondamental porte davantage sur la pertinence, lefficacit et lefficience des dpenses en relation avec les objectifs fixs.
33 Institut canadien dinformation sur la sant, National Health Expenditure Trends 19752000, Ottawa, 2000.
151
PARTIE I
TABLEAU 6
Part des dpenses publiques dans les dpenses totales de sant au Qubec, au Canada et dans les autres provinces majeures 1960, 1975, 1980 et 1998 (En pourcentage) 1960 1975 78,8 71,9 76,4 76,9 75,4 + 2,4 1980 81,5 72,0 75,6 77,2 72,2 + 5,9 1998 73,4 71,5 70,1 67,9 66,7 + 3,3
Qubec Colombie-Britannique Canada Alberta Ontario cart Qubec-Canada
27,0 46,8 43,1 48,5 45,6 - 16,1
Note : Les provinces sont ranges en ordre dcroissant des valeurs de 1998. Sources : Ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS), La complmentarit du secteur priv dans la poursuite des objectifs fondamentaux du systme public de sant au Qubec, La prsence du priv dans la sant au Qubec, Qubec, 1999 et Institut canadien dinformation sur la sant, National Health Expenditure Trends 1975-2000, Ottawa, 2000.
TABLEAU 7
Part des dpenses publiques dans les dpenses totales de sant au Qubec, au Canada et dans les principaux pays de lOCDE - 1970, 1985 et 1998 (En pourcentage) 1970 1985 40,6 77,2 75,6 78,8 66,1 77,5 76,9 70,7 88,2 85,8 90,4 1998 44,7 68,0 70,1 73,4 73,4 74,6 76,4 78,3 81,9 83,7 83,8
tats-Unis Italie Canada Qubec Suisse Allemagne France Japon Danemark Royaume-Uni Sude
37,8 86,9 70,2 66,9 63,9 72,8 74,7 69,8 86,3 87,0 86,0
- OCDE = Organisation de coopration et de dveloppement conomique. Note : Le Qubec et les pays de lOCDE sont rangs en ordre croissant des valeurs de 1998. Source : Ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS), La complmentarit du secteur priv dans la poursuite des objectifs fondamentaux du systme public de sant au Qubec, La prsence du priv dans la sant au Qubec, Qubec, 1999 et Organisation de coopration et de dveloppement conomique, co-Sant, OCDE, 2000, Analyse comparative de 29 pays, Paris, 2000.
152
Les sources de financement dun systme public peuvent tre trs diversifies, selon les choix faits par les diffrentes socits. Au Qubec, si lon jette un coup dil aux sources principales de financement des dpenses du systme public de sant, on constate quen 1999-2000, 90,3 % provenaient du Fonds consolid du Qubec aliment par les impts et taxes des Qubcois, pays Qubec ou Ottawa. Une part de 7,6 % provenait de contributions des usagers (ex. : supplments de chambres prives ou semi prives, contribution des adultes hbergs et services pharmaceutiques) et 2,1 % de sources diverses (ex. : CSST, SAAQ, ministre des Anciens combattants et facturation des services aux non-rsidents). Au cours de ses travaux, la Commission a voqu diverses hypothses quant la diversification des sources de financement permettant de faire face la croissance des cots. Premire source, la fiscalit. Cette source est largement exploite au Qubec, ce qui explique en bonne partie le niveau lev de nos taxes et de nos impts en comparaison avec nos voisins. Il nest pas surprenant que toute augmentation dimpt, pour financer une croissance des dpenses de sant et de services sociaux, ait t carte par limmense majorit des intervenants. lheure actuelle, cette source fournit dj environ 14 milliards de dollars. La deuxime source est la tarification, ou contribution directe des usagers. On y a beaucoup moins recours au Qubec et au Canada que dans la grande majorit des pays europens ayant des systmes similaires au ntre. Cette tarification, principalement pour la contribution des adultes hbergs et des supplments de chambres, reprsentait environ 564 millions de dollars en 1999-2000. Au Qubec, tout recours additionnel des contributions directes est gnralement associ lide dun ticket modrateur qui risque de briser lquit et la solidarit dans laccs aux services. La troisime source, ce sont les contributions obligatoires un rgime public ou dassurance collective comme le rgime dassurance mdicaments. Elles slevaient 627 millions de dollars en 1999-2000. Pour plusieurs, cette source semble plus acceptable tant donn que les plus dmunis y voient leur contribution dfraye par ltat et que tous ont accs au mme panier minimal de services. On reproche toutefois ce mode de financement le niveau de franchise et de coassurance pour les personnes faibles revenus. La quatrime source soumise par la Commission, ce sont les revenus provenant dun rgime de caisse capitalis, financ par des contributions obligatoires. Ce mode de financement,
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PARTIE I
plus complexe et bien moins connu, a fait lobjet de peu de commentaires. Certains ont tout de mme fait montre dune certaine ouverture et ont prcis quune condition essentielle est que les fonds recueillis ne soient pas dtourns dautres fins. La possibilit pour des professionnels et des tablissements publics de vendre leurs services sur une base commerciale des non-rsidents a t discute, mais elle na reu que trs peu dappui. lheure actuelle, elle ne reprsente que des revenus trs marginaux en vertu dententes particulires. Enfin, la Commission a aussi pris connaissance que des revenus divers, provenant de tiers payeurs, reprsentent environ 300 millions de dollars. L E S R E V E N U S F I S C A U X , P R I N C I PA L E S O U R C E D E F I N A N C E M E N T R-20 Pour consolider le financement public, nous recommandons :
- Que les revenus fiscaux demeurent la principale source de financement des services assurs; Pour largir la couverture des services assurs, nous recommandons : - Que soit explor le recours divers modes dassurance collective; Pour faciliter la transition dmographique du Qubec, nous recommandons : - Que soit explor le recours un rgime de caisse capitalis. Si lon compare les sources de revenus de notre systme celles de la plupart des systmes publics similaires au ntre, notamment en Europe, cest la fiscalit qui prdomine largement. La plupart des pays possdant des systmes dits bismarckiens , comme la France et lAllemagne, ou des systmes publics reposant sur la fiscalit gnrale, comme la Sude et la Norvge, ont des contributions sociales, franchises ou contributions directes gnralises comme autres sources de financement, en dehors de la fiscalit. Un financement presque exclusivement bas sur la fiscalit est directement soumis aux variations des rentres fiscales, elles-mmes sujettes des fluctuations selon la conjoncture conomique intrieure et internationale. Or, il est reconnu quen temps de rcession conomique, la pression sur les dpenses du systme de sant et de services sociaux saccrot. Il sagit donc dune dynamique contre-cyclique. Il ne faudrait donc pas se surprendre si dans lavenir, comme on la dj vu dans le pass, ce contre-cycle cre, un moment donn, de telles pressions sur les finances
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publiques et sur lensemble du systme de sant et de services sociaux que ltat veuille recourir la dsassurance subite et non slective de services, sans pravis, pour quilibrer ses dpenses et ses revenus. La Commission considre que, sans transition, cela laisse dans le vide une large partie de la population qui nest pas assez pauvre pour bnficier des services aux dmunis, ni assez riche ou organise pour bnficier de rgimes dassurance prive ou collective. Lautre solution consiste largir, de manire temporaire ou permanente, des rgimes dassurance obligatoires du type de lassurance mdicaments; ceci rend transparents les cots relis une couverture de services dfinis. La Commission reconnat que cette formule comporte des inconvnients, dont une administration plus complexe et probablement plus coteuse. En contrepartie, elle permettrait doffrir une protection universelle pour des services peu ou non assurs par ltat, ce qui est sans contredit prfrable la dsassurance pure et simple. Par ailleurs, la dmographie qubcoise nous oblige prvoir une augmentation rapide des besoins des personnes ges en perte dautonomie, notamment en soins de longue dure, domicile comme en hbergement. Cette dimension fera lobjet dune recommandation spcifique de la Commission. Cest un autre facteur qui crera une pression fiscale croissante sur les revenus des contribuables actifs dici 10 ans et qui se poursuivra dans les 30 annes venir. La Commission considre quil serait socialement avis de prvoir cette transition dmographique en examinant court terme la possibilit de crer un rgime dassurance capitalis, portant sur ce risque de perte dautonomie individuelle autant que sur le risque collectif dune trop grande pression sur les recettes fiscales futures. Enfin, plusieurs pays, notamment les pays scandinaves comme la Sude, la Finlande et le Danemark, ont mis en place depuis plusieurs annes une utilisation module du recours aux franchises et aux coassurances qui respectent les valeurs de solidarit et dquit lgard des plus dmunis. Ces notions devront srement tre rexamines au cours des prochaines annes.
4.3.3.1 LA CONTRIBUTION FINANCIRE DU GOUVERNEMENT DU CANADA
Pendant les travaux de la Commission, une nouvelle entente est intervenue entre les
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PARTIE I
gouvernements provinciaux et le gouvernement du Canada concernant le Transfert canadien en matire de sant et de programmes sociaux (TCSPS). Sur la priode de 20002001 2005-2006, le gouvernement fdral versera ainsi aux provinces, en espces, un montant additionnel de 21,1 milliards de dollars. Le gouvernement fdral a galement annonc la cration de trois fonds : le Fonds pour les appareils mdicaux (1 milliard $), le Fonds des technologies de linformation sur la sant (500 millions $) et le Fonds pour ladaptation des services de sant-soins primaires (800 millions $) (voir tableau 8).
TABLEAU 8
Engagements de financement du gouvernement du Canada lappui des ententes sur la rforme de la sant et sur le dveloppement de la petite enfance (En milliards $)
Loi actuelle Aprs la loi actuelle Nouvel argent total
2000-01 2001-02
2002-03
2003-04 2004-05 2005-06
Transfert canadien en matire de sant et de programmes sociauxMontant du transfert actuel en espces (1) Hausse gnrale du transfert en espces Dveloppement de la petite enfance Total du TCSPS en espces Fonds pour les appareils mdicaux Technologie de linformations sur la sant Fonds pour ladaptation des services de sant soins primaires Total en espces TCSPS total Financement total
(3)
15,5
15,5 2,5 0,3
15,5 3,2 0,4 19,1
15,5 3,8 0,5 19,8
15,5(2) 4,4 0,5 20,4
15,5(2) 5,0 0,5 21,0
-18,9 2,2 21,1 1,0 0,5
15,5 0,5 0,5
18,3 0,5
0,2 16,5 15,3 30,8 31,8 19,0 15,8 34,1 34,8
0,2 19,3 16,5 35,6 35,8
0,2 20,0 17,2 37,0 37,2
0,2 20,6 18,0 38,4 38,6 21,0 18,8 39,8 39,8
0,8 2,3 23,4 23,4
TCSPS en points dimpt
Le TCSPS appuie les programmes des provinces et territoires dans les secteurs de la sant, de lenseignement post-secondaire et des services sociaux. (1) Les transferts en espces actuels comprennent les sommes supplmentaires prvues dans le budget de 1999 (3,5 milliards de dollars) et dans le budget de 2000 (2,5 milliards de dollars). (2) La loi actuelle est en vigueur jusquen 2003-04. Le montant en espces de base pour les annes subsquentes est de 15,5 milliards de dollars. (3) La somme du total du TCSPS en espces et du financement prvu pour les mesures non vises par le TCSPS. Source : Secrtariat des confrences intergouvernementales canadiennes, Runion des Premiers ministres (communiqu), Ottawa, 11 septembre 2000.
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Pour le Qubec, cela signifie quaprs plusieurs annes de diminution du montant total du TCSPS, un certain redressement aura lieu. aprs au tableau 9. Lvolution des transferts financiers incluant les fiducies au titre du TCSPS pour le Qubec de 1980 2005 est illustre ci-
TABLEAU 9
Transferts financiers du TCSPS en espces (En millions $) Qubec Ontario 2 528 4 113 5 409 6 300 3 847 5 235 7 004 7 477 Alberta 625 1 160 1 526 1 625 861 1 290 1 787 1 909 ColombieBritannique 872 1 712 1 951 2 190 1 818 2 328 2 931 3 151 Canada 7 854 13 435 16 385 17 810 12 500 15 500 19 800 21 000
1980-1981 1985-1986 1990-1991 1993-1994 1998-1999 2000-2001 2003-2004 2005-2006
2 425 4 059 4 727 5 571 3 866 4 141 4 910 5 150
Source : Ministre des Finances du Canada, 17 octobre 2000.
Ainsi on constate que, malgr un certain redressement, ce transfert natteindra que 5 150 millions de dollars en 2005 alors quil a culmin 5 571 millions en 1993-1994. Les sommes additionnelles cumulatives provenant des nouveaux investissements du TCSPS pour le Qubec apparaissent au tableau 10.
TABLEAU 10
TCSPS, septembre 2000, investissements en espces de 2001-2002 2005-2006 (Sur une base gale par habitant) (En millions $)
2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 Total
Qubec Ontario Alberta Total Provinces et territoires
667,8 1 065,0 276,8
853,9 1 374,9 357,4 481,4 3 600,0
1 014,5 1 648,5 428,1 578,8 4 300,0
1 149,9 1 885,1 488,5 664,5 4 900,0
1 283,9 2 122,3 549,2 751,8 5 500,0
4 970,0 8 095,8 2 099,9 2 848,9 21 100,0
Colombie-Britannique 372,3 2 800,0
Source : Secrtariat des confrences intergouvernementales canadiennes, Runion des Premiers ministres (communiqu), Ottawa, 11 septembre 2000.
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PARTIE I
TABLEAU 11
Fonds pour lacquisition de matriel mdical (Sur une base gale par habitant) (En millions $) 2000-2001 2001-2002 119,2 190,2 49,4 66,5 500,0 Total 239,1 379,6 98,5 132,7 1 000,0
Qubec Ontario Alberta Colombie-Britannique Total - Provinces et territoires
119,9 189,5 49,1 66,2 500,0
Source : Secrtariat des confrences intergouvernementales canadiennes, Runion des Premiers ministres (communiqu), Ottawa, 11 septembre 2000.
Pour ce qui est des trois nouveaux fonds, le Fonds pour les appareils mdicaux apportera au Qubec environ 120 millions par anne pour les annes 2000-2001 et 2001-2002 (tableau 11). Le Fonds des technologies de linformation limit 2000-2001, devrait permettre au Qubec de bnficier de projets financs pour un maximum de 120 millions de dollars. Enfin, le gouvernement du Qubec devrait bnficier dun montant denviron 35 millions par an, pendant quatre ans, compter de 2001-2002, dans le cadre du Fonds pour ladaptation des services de sant soins primaires. Tout en amliorant la situation, la hausse du TCSPS ne rtablira pas son niveau de 19941995 la contribution fdrale. Cette contribution comprend une bonne part du TCSPS, mais est galement alimente partir de la prquation et dautres programmes, comme ceux des services aux vtrans ou aux communauts autochtones. Mme en additionnant la part du Qubec ces fonds, lcart annuel demeure prs de 3 milliards, sur la base des rgles de financement prvalant en 1994, selon les estims du MSSS. Il appartient au gouvernement du Qubec et ceux des autres provinces dvaluer si le niveau de contribution dans le cadre du TCSPS est satisfaisant par rapport aux prvisions de croissance des dpenses de sant et de services sociaux au cours des prochaines annes, ou sil y a lieu de rouvrir la discussion avec le gouvernement du Canada. La Commission considre cependant que ces fonds sont la fois trop ponctuels et trop minces par rapport aux besoins du Qubec et cest sans doute le cas de toutes les provinces. Le gouvernement du Qubec devrait proposer au gouvernement fdral de consacrer des ressources au moins cinq six fois plus leves, rparties sur une priode
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de cinq six ans, aux trois priorits suivantes. Le renouvellement des quipements mdicaux, limplantation des technologies de linformation et ladaptation des services sociaux et de sant de 1re ligne sont essentiels pour supporter la transition de notre systme vers une performance beaucoup plus satisfaisante. Ces besoins, perceptibles partout au Canada, ncessiteront des investissements quivalant des dizaines de milliards de dollars au cours des cinq ou six prochaines annes. Le gouvernement du Canada, dfaut de redresser ses transferts en espces sur la base du programme de 1994-1995 et indexs en fonction de la croissance des besoins, a certainement la responsabilit de financer au moins les cots de transition. Nous considrons aussi quil devrait galement financer, selon lesprit de programmes dinfrastructure utilis dans dautres domaines, un semblable plan de remise niveau des actifs immobiliers. Ceuxci ont en effet de grands besoins damlioration suite la dsutude ou leur inadaptation de nouveaux quipements. Dailleurs, depuis 10 ans, le vieillissement du parc immobilier est largement d au dsengagement financier du gouvernement du Canada. U N E S T R AT G I E D I N V E S T I S S E M E N T D A N S L E S I N F R A S T R U C T U R E S R-21 Dans le cadre du Transfert canadien en matire de sant et de programmes sociaux nous recommandons : - Que le gouvernement du Qubec, en association avec les autres provinces propose une stratgie dinvestissements majeurs dans les infrastructures technologiques, mdicales, dans les systmes dinformation et dans les immobilisations; - Que des ressources considrables soient ajoutes au niveau des soins primaires pour adapter ces services; - Que ces contributions soient tablies sur une priode de transition de cinq ans et reconnaissent la responsabilit du gouvernement du Qubec de fixer ses priorits et dadministrer les fonds.
4.3.4
L A L L O C AT I O N D E S R E S S O U R C E S
Les modes dallocation des ressources financires, de mme que les modes de rmunration et le paiement des acteurs, doivent tre consquents avec les grands objectifs poursuivis par le systme de sant et de services sociaux.
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PARTIE I
La distribution des ressources, aussi bien pour lallocation des ressources financires aux rgions comme aux tablissements, que pour les modes de rmunration et de paiement des acteurs, constitue linstrument le plus fort et le plus adquat dont dispose ltat pour inflchir lorganisation des services et obtenir la performance recherche, autant sur le plan clinique que financier. La Commission ne saurait trop insister sur limportance qui devrait tre accorde ce sujet par le Ministre et le Conseil du trsor avec lappui de tout le gouvernement. Un changement dapproche fondamental simpose. Ce changement sera trs exigeant pour les autorits centrales et pour le rseau car il remet en cause des faons de faire instaures voil une trentaine dannes. la base, les tablissements doivent disposer de systmes dinformation permettant de connatre leurs cots de revient, par activits types ou pisodes de soins ou de services, de mme que les volumes de services rellement produits. Deuximement, la distribution des ressources, par le biais de lallocation des budgets aux rgions et aux tablissements, la rmunration et le paiement des acteurs, ne doit plus se faire sur une base historique, mais en fonction de lorganisation des services souhaite, des besoins de la population et de la performance de chacun. Sans une volont ferme du gouvernement de sengager rsolument dans cette direction, celui-ci devra verser de plus en plus de fonds dans le systme, et ce, sans que ni la dynamique ni les services ne samliorent de faon satisfaisante.
4.3.4.1 L A L L O C AT I O N D E S R E S S O U R C E S FINANCIRES AUX RGIONS ET AUX TABLISSEMENTS
Au Qubec, lallocation des ressources seffectue principalement sur une base historique, tant dans les rgions que dans les tablissements. Cest un mode dallocation en silos , dabord entre le Ministre et la RAMQ, mais aussi entre les rgies rgionales et les tablissements. Les rgies rgionales ont frquemment soulign les difficults que pose cette mthode de rpartition des ressources et rclam davantage dquit, cest--dire en fonction des besoins rels. La Commission met donc plutt de lavant une conception populationnelle , territoriale et intgre de lorganisation des services. Elle propose de se donner les
160
moyens dimplanter la mesure de la performance clinique et financire. Elle prconise de modifier la vision hirarchique et bureaucratique et de la remplacer par des rapports contractuels entre les composantes du systme, avec une valuation par le client des rsultats du fournisseur. Les modes dallocation des ressources financires doivent changer en consquence. moyen terme, il faut chercher la fois intgrer les enveloppes de tous les niveaux, assurant ainsi une fluidit budgtaire et budgtiser par pisodes de soins et de services, sur la base des meilleures pratiques et en fonction des volumes rels. Cela permettra de combler progressivement les carts entre les tablissements en fonction des plus performants et non des plus gourmands. Il faut donc viser, dici quelques annes, rpartir le budget des rgions selon une mthode de per capita pondr. En contrepartie, chaque rgion serait financirement responsable de la consommation de services de sa population, peu importe le lieu. La budgtisation des services de 1re ligne au niveau local devrait se faire rapidement sur une base populationnelle et/ou territoriale, le cas chant, et en fonction de la performance des producteurs de services. Les centres hospitaliers et les CHSLD devraient tre budgtiss sur la base des pisodes de soins, en fonction de leur volume de production et de leur performance, selon les orientations fournies par le Comit sur la rvaluation du mode de budgtisation des tablissements, prsid par M. Denis Bdard. trs court terme, plusieurs territoires arriveront ainsi disposer dune bonne fluidit budgtaire en instaurant des conseils dadministration unifis et en mettant fin aux silos rsultant de lallocation des ressources par tablissement. Il importe aussi de faciliter lapproche achat de services au sein mme du rseau, de la 1re vers la 2e ligne et de la 2e vers la 3e, partout o on peut implanter le concept et assurer les contrles appropris. Ce qui aidera grandement budgtiser selon la performance. Cette approche est donc souhaitable, en particulier pour les quipes cliniques des rseaux de services intgrs en premire ligne, pour les CLSC et tous les tablissements qui doivent mettre en place des corridors de services.
4.3.4.2 LES MODES DE RMUNRATION ET DE PAIEMENT DES ACTEURS
Il est srement utile de rappeler quel point les services de sant et les services sociaux
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PARTIE I
sont dispenss par une trs vaste main-duvre. Plus de 80 % du budget est consacr la rmunration. Rappelons que la ngociation des conditions de travail et salariales de tous les cadres, employs syndiqus et professionnels de la sant est centralise. Les objectifs stratgiques poursuivis par cette approche sont de mieux contrler lvolution du cot global et dassurer une quit nationale. Dans lensemble, on reconnat gnralement que ces objectifs sont atteints. Au cours des audiences rgionales et nationales, beaucoup de gestionnaires et des reprsentants de diverses organisations ont cependant remis en question la politique de rmunration du gouvernement autant pour les cadres et les mdecins que pour les employs syndiqus. La critique ne concernait pas le niveau des salaires, mais lensemble du normatif qui traduit galement une vision du fonctionnement du systme et constitue en soi un mode de rmunration et de paiement. La Commission na pas dispos du temps ncessaire pour documenter ces affirmations mais la frquence et la convergence des commentaires nous incitent attirer lattention du gouvernement sur cet enjeu. On reproche, de faon globale, aux autorits centrales de compenser des niveaux de salaires moins levs par des modes de rmunration axs sur des bnfices de convention comme des rgles de travail rigides, mais ceci se rattache plus au statut demploy syndiqu qu la prestation de services proprement dite. On a aussi fait tat au chapitre 3 du cot lev de lassurance-salaire et de la CSST. Un tel fonctionnement est peu compatible avec la recherche de la performance. De lavis de plusieurs gestionnaires, ce mode de rmunration aurait favoris une croissance rapide des heures payes non travailles au cours des dernires annes, au dtriment des heures rellement travailles au service de la clientle. Par exemple, un relev effectu dans les centres hospitaliers de la rgion de Montral-Centre est rvlateur cet effet. Entre 1991-1992 et 1999-2000, le nombre dheures travailles, cest--dire consacres directement ou indirectement dispenser des services, a diminu de 14,8 %, contre seulement 9,1 % pour les heures non travailles. Sur le plan des cots, ceux des heures travailles ont diminu de 4,2 % alors que ceux des heures non travailles ont augment de 6,6 % durant la mme priode. En 1999-2000, prs de 30 % des dpenses de rmunration taient consacres aux heures non travailles et aux charges sociales. Ce pourcentage augmente rgulirement depuis 10 ans. Conclusion :
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une grande partie de largent neuf investi ne se traduirait donc pas en services aux clients. Autre exemple, labsence dune vritable politique de rmunration base sur latteinte des rsultats pour les cadres. Les bonis lis aux rsultats sont modestes et nont que peu de rapport avec des objectifs de satisfaction de la clientle ou des rsultats financiers qui mesurent la performance. Ainsi, des cadres dtablissements en dficit rptition peuvent se voir verser des bonis. Dans le cas des mdecins, on montre du doigt depuis longtemps la rmunration lacte et les plafonds comme tant des lments peu compatibles avec les objectifs actuels et encore moins avec ceux proposs par la Commission. Lensemble de ces commentaires pointe dans la mme direction : il faut mener une analyse globale et en profondeur de tous les modes de rmunration et de paiement des acteurs en vue de sassurer que ceux-ci, autant pour les cadres, que pour les mdecins et les syndiqus, valorisent le travail, la performance, la productivit et latteinte des objectifs globaux. L A R E V I S I O N D E S M O D E S D A L L O C AT I O N D E S R E S S O U R C E S R-22 Nous recommandons:
- Que le Ministre et le Conseil du trsor rvisent les modes dallocation des ressources en conformit avec les objectifs poursuivis en termes dorganisation des services, dincitations la productivit et des rsultats recherchs; - Quils adaptent les modes de rmunration et de paiement des acteurs selon une approche similaire.
4.3.5
L A L O I C A N A D I E N N E E T L VA L U AT I O N CONTINUE DU PANIER DE SERVICES ET DES TECHNOLOGIES MDICALES
La protection actuelle des services de sant et des services sociaux est issue des concepts dassurance-hospitalisation, instaure dans les annes 1960, et dassurance-maladie, qui date des annes 1970. Elle est donc dicte par lhistoire plutt que par les besoins actuels.
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PARTIE I
4.3.5.1
LE PANIER DE SERVICES ASSURS
Le panier qubcois de services de sant et de services sociaux assurs rsulte dun processus historique et non dun processus dvaluation continue de la pertinence sociale ou clinique des services. On peut dire que le panier de services, encore fortement marqu de ces concepts des annes 1960 et 1970, ne tient pas compte de lvolution sociale, dmographique, pidmiologique et technologique. De plus, pour rpondre aux nouveaux besoins, les gouvernements successifs ont cr des programmes complmentaires non intgrs. Ils ont reconnu un droit au service en fonction des ressources disponibles selon la Loi sur les services de sant et les services sociaux. Ce droit sert aujourdhui de base des recours judiciaires, ce qui illustre bien son imprcision. Avec le temps, il en rsulte que le citoyen peroit de moins en moins bien la cohrence du panier de services assurs. En principe, ce panier est trs large mais, en pratique, les budgets limits et les dlais dattente font en sorte que certains services sont parfois peu accessibles. Formellement, les citoyens et les politiciens rejettent la cration dun systme deux vitesses. En pratique, des ressources trop limites pour un panier de services large, mal dfini et souvent peu cohrent, favorisent la confusion et le dveloppement de zones grises. De plus, la loi canadienne et ses rglements, a non seulement dict des principes gnraux qui font encore largement consensus, mais elle a fix les services assurs. Avec le temps, cependant, elle est de moins en moins adapte une interprtation moderne dquit, de solidarit et de compassion. Par exemple, les soins domicile et les soins ambulatoires ne sont pas couverts ni les mdicaments qui peuvent remplacer lhospitalisation, mme sils cotent moins chers. Par ailleurs, toute visite lurgence ou chez un mdecin, quel que soit son objet, est obligatoirement gratuite alors que des services dorthophonie pour de jeunes enfants, offerts en cabinet ou en centre de radaptation, ne sont pas couverts. Ce ne sont que quelques exemples des iniquits rsultant dune loi devenue dsute. Il suffirait cependant de quelques changements dans linterprtation de cette loi pour dgager des sommes dargent considrables qui pourraient tre utilises ailleurs dans le systme et qui serviraient peut-tre mieux les principes dquit, de solidarit et de compassion.
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Autre exemple, les services dhtellerie (repas, buanderie, entretien mnager) offerts en centres hospitaliers absorbent plus de 400 millions de dollars par an au Qubec. Comment expliquer que ces services sont obligatoirement gratuits pour les usagers mme sils ny passent normalement que quelques jours alors que les adultes hbergs long terme en CHSLD en paient pour 275 millions de dollars par anne? Ferait-on davantage preuve de solidarit, dquit et de compassion en prvoyant une contribution correspondant aux cots rels sans priver personne de soins ni de nourriture, et en rinjectant ces fonds dans dautres priorits ? Si lon considrait ces frais sous un autre angle, on pourrait rinvestir par exemple 200 millions $ dans la rorganisation de la 1re ligne, les services la jeunesse et les soins domicile. Ne serait-ce pas prfrable ? La notion dadministration publique prvue par la loi canadienne fait en sorte que les ressources de diagnostic et de traitement sont concentres lhpital, pour en contrler la gratuit. Ne serait-il pas plus logique et moins coteux de garantir la gratuit ces services, plutt que de forcer mdecins et usagers entrer par lurgence de lhpital pour avoir accs des tests diagnostiques gratuits, dans lenvironnement le plus coteux? La production et la gestion prives de services financs publiquement est devenue banale dans des pays de tradition au moins aussi humaniste et collectiviste que la Sude et la France alors quelles sont dans les faits illgales dans le domaine hospitalier canadien. La Commission navait pas le mandat de proposer une nouvelle interprtation des cinq principes de la loi canadienne. Nous soulignons simplement que les contraintes imposes par cette interprtation cre des iniquits bien relles et quil devient urgent de la revoir. Comme socit, quand nous choisissons une interprtation rigide, nous choisissons galement daffecter des centaines de millions de dollars au service de rglements figs plutt quau service des personnes malades ou en besoin de services psychosociaux.
4.3.5.2 LES NOUVELLES TECHNOLOGIES
Le dveloppement phnomnal des nouvelles technologies mdicales et des nouveaux mdicaments cre dnormes pressions sur les cots. titre dexemple, sans en minimiser les effets bnfiques, larrive continue de nouveaux mdicaments, laugmentation de leur consommation et le prix lev de plusieurs dentre eux, haussent de 15 20 % par an le budget de mdicaments tant des assureurs collectifs que du rgime public. La mme tendance sobserve ailleurs. Larrive dappareils de diagnostic ou de
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PARTIE I
traitement, toujours plus sophistiqus et coteux, forcera faire des choix thiques continus et cruciaux. Lexemple du DAVI prsent au chapitre 1 est loquent. Des choix sont invitables et il faudra sans aucun doute les partager avec la population. Les citoyens ont le droit de connatre exactement ce que contient le panier de services et ne pas demeurer dans le flou. Ils ont galement le droit fondamental de se procurer ici ou ailleurs les services non couverts. Agir autrement, menace les valeurs dquit et de solidarit entre les citoyens. Car si les services couverts le sont plus ou moins selon la nature des services requis, du lieu, des personnes, du moment de lanne, du budget de lhpital, de lapprciation thique du mdecin, des services seront tantt dispenss tantt refuss sans gard leur efficacit relle. Cela peut tre trs coteux pour le systme et surtout injuste pour les personnes. Instituer un mcanisme facilitant des choix objectifs selon lintrt gnral simpose donc. Des choix fonds sur des faits probants, qui tiendront compte des valeurs et des ressources de notre socit, de lefficacit et de la valeur ajoute de telle molcule, de tel traitement ou tel quipement diagnostique. Ce mcanisme devra maintenir un sain quilibre entre lintrt individuel et lintrt public, grce un systme qui demeure gnreux mais dont les ressources financires sont limites. Un tel mcanisme, qui pourrait tre vraisemblablement implant avec le concours de lAgence dvaluation des technologies mdicales, du Conseil consultatif en pharmacologie et dautres organisations existantes, servira valuer notre panier de services et en contrler lvolution des cots. Cest ainsi que nous arriverons une plus grande pertinence, qualite et quit du panier de services assurs. L A R E V I S I O N D U PA N I E R D E S E RV I C E S A S S U R E S R-23 Nous recommandons :
- Que le gouvernement se dote, par loi, dun mcanisme hautement crdible qui aurait pour objectif dvaluer et de rviser constamment le panier de services assurs, les nouvelles technologies mdicales et les nouveaux mdicaments; - Quil soit compos dexperts scientifiques, mdicaux, d thiciens et de citoyens reconnus pour leur humanisme.
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La mise en uvre de cette recommandation fera appel au sens des responsabilits et de lintrt public de nos lus, des groupes dintrt, et, au bout du compte, de tous. Si nous ne nous donnons pas la capacit de faire des choix aussi objectivement et sereinement que possible en cette matire, nous choisissons, en fait, de glisser toujours plus vers un systme arbitraire et inefficace. La Commission est consciente que, pour prendre tout son sens, cette approche ncessiterait des changements la loi canadienne. Ces changements nont pas trait aux cinq principes, ils portent plutt sur leur adaptation la ralit contemporaine et aux ressources financires disponibles. Au cours de ses travaux, la Commission a pu constater que malgr le tabou qui semble entourer tout changement cette loi, au Qubec comme ailleurs au Canada, de nombreuses personnalits et organisations intresses la prennit de notre systme favorisent la tenue dun dbat ce sujet. Le gouvernement du Qubec devrait participer ce dbat en prenant linitiative, dnue didologie et de partisanerie, de lancer cette dmarche.
4.3.6 LE MONITORAGE DES FACTEURS DE CROISSANCE DES COTS
Au cours de nos consultations, les experts et la population ont voqu diverses causes pour expliquer la croissance rapide des dpenses. Sans se prononcer sur le poids relatif de chacune, et sachant quelles sont interrelies, la Commission a retenu les plus frquemment voques. Certaines sont caractre socital, comme : Une pauvret marque, malgr le contexte de croissance conomique; Le vieillissement acclr de la population.
Dautres sont davantage dordre instrumental ou organisationnel: Le cot des mdicaments; Le cot des technologies mdicales; Le mode de rmunration global des cadres, des mdecins et des travailleurs syndiqus; La budgtisation et le fonctionnement en silos ;
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PARTIE I
La rigidit des conventions collectives et labsence au travail; Le cloisonnement des professions et des tches. Si lon adopte une gestion prventive, ces facteurs de croissance devraient faire lobjet de suivis trs serrs par les niveaux de gouverne appropris. Or, la Commission a t surprise de constater que les principaux facteurs de croissance acclre des dpenses, dont tout le monde parle, ne font lobjet daucun monitorage ni de suivi spcifique, que ce soit lchelon national, rgional ou local. Le graphique 9 illustre la progression de certains de ces grands ensembles. En bref, ces facteurs de croissance sont grs passivement plutt quactivement.
GRAPHIQUE 9
Variation des dpenses totales brutes du systme public de sant, selon 4 grands vecteurs, 1994-1995 1999-2000
2,5
Variation (1994-1995= 0)
2,0
1.5
1,0
0,5
0 1994-1995 1995-1996 1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2000

Annes
Rseau Source :
Services mdicaux
Mdicaments
Administration
Bdard Denis, Le financement des soins sociosanitaires : une nouvelle tape possible dans la rforme du systme, ENAP, Qubec, Janvier 2000.
Au cours de la dernire dcennie, on a eu plutt tendance considrer comme une fatalit la croissance de ces cots, aussi les mesures prises pour y faire face ont souvent t radicales et ractives pour rencontrer les contraintes budgtaires. La dsassurance, les compressions horizontales qui se sont traduites en dficits plus tard et le programme de dparts volontaires massifs, voil les rsultats les plus tangibles dune gestion ractive plutt que prospective devant une dynamique pourtant bien prvisible.
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U N P L A N D E M O N I T O R A G E D E S P R I N C I PA U X FA C T E U R S DE CROISSANCE R-24 Nous recommandons :
- Que le MSSS et le Conseil du trsor se dotent dun plan de monitorage spcifique de chacun des principaux facteurs de croissance de la dpense de sant et de services sociaux; - Quil rende compte annuellement de leurs constatations et actions.
Il faut de lavis de la Commission, qu chaque niveau de gestion, ces facteurs de croissance fassent lobjet dun monitorage rgulier en vue de mieux les connatre et les matriser. Prenons lexemple des mdicaments. Devant lvolution de ces cots, les gestionnaires se doteraient dun plan daction pouvant comprendre les mesures suivantes : Ajustement court terme du mandat du Conseil consultatif en pharmacologie pour renforcer les critres dinscription des mdicaments sur la base de critres cotsefficacit; Acclration des programmes dutilisation optimale des mdicaments; Mise en place de mcanismes dinformation indpendants et dune analyse des nouveaux mdicaments on line diffuser auprs de tous les mdecins et pharmaciens, quel que soit leur lieu de pratique; Campagne dinformation auprs de la population; Concertation avec les assureurs privs; Rvision constante du panier de mdicaments assurs et du taux de franchise selon des critres objectifs et quitables; Ajustement du rle professionnel des pharmaciens. En menant une revue de gestion annuelle et publique de ce plan de monitorage, loccasion par exemple du discours sur le budget, tous les gestionnaires, de mme que les citoyens, verraient clairement les dcisions prendre pour matriser lvolution globale des cots.
169
PARTIE I
4.3.7
LEFFICACIT ET LEFFICIENCE
Tout au long des consultations et des auditions, la Commission a reu de multiples suggestions visant la ralisation dconomies, de gains defficience ou defficacit dans la gestion globale de notre rseau, court, moyen et long terme. En rgle gnrale, ces suggestions voulaient faire appel plus de souplesse oprationnelle et la stabilit dun management disposant dune marge de manuvre relle et oriente strictement vers les rsultats. U N P R O G R A M M E D A C T I O N P R I O R I TA I R E P O U R L A G E S T I O N DU RESEAU R-25 Nous recommandons :
Que le MSSS dploie un programme daction prioritaire visant lefficacit et lefficience dans la gestion globale du rseau Nombre de ces suggestions, retenues puis discutes, ont trouv place dans nos recommandations. Voici une brve liste, non exhaustive, de ces propositions qui, si on sait les appliquer, auront un impact financier positif. Figurent aussi dautres suggestions provenant des mmoires reus ou de prsentations la Commission qui, elles aussi, mritent lattention du lecteur bien quelles ne fassent pas lobjet de recommandations.
4.3.7.1 RECOMMANDATIONS DJ TRAITES DANS CE DOCUMENT
Implantation de la carte puce et du dossier clinique informatis partageable Tous les cliniciens et la grande majorit des consommateurs ont dclar leur appui ce projet, sous rserve de la protection la plus tanche en fait de confidentialit. Bien que cette recommandation cherche viter des dlais, la multiplication des tests inutiles et des pertes de temps tant aux usagers quaux professionnels, la Commission reconnat que sa mise en application aura un impact financier de taille. Rvision des modes de budgtisation des tablissements Les travaux du Comit sur la rvision des modes de budgtisation des tablissements,
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prsid par M. Denis Bdard, ont suscit, dans toutes les rgions et toutes les catgories dtablissements, un intrt pour une budgtisation base sur les meilleures pratiques, les caractristiques des clientles, des activits et du volume. Ce comit devrait travailler dfinir la performance ainsi que les outils permettant dtablir des mesures dtalonnage qui serviront laborer les divers budgets. Ces travaux stratgiques reprsenteront un puissant levier permettant de dvelopper des systmes dinformation, de gestion et dindicateurs de performance axs sur les rsultats plutt que sur les processus. Linstauration de conseils dadministration unifis La cration de conseils dadministration unifis sur des territoires dlimits, dots de pouvoir quant la fluidit des budgets et la mobilit locale de la main-duvre, gnrerait des gains defficacit et defficience tangibles. Les mesures dimputabilit, de reddition de comptes et de contrats de performance Le mise en uvre de mesures dimputabilit claires tous les niveaux, de tableaux de bord, de contrats de performance, sont autant dlments qui auront un impact financier positif non ngligeable, ou qui dgageront du temps prcieux pouvant tre consacr aux besoins des usagers. Le principe de subsidiarit dans lutilisation des ressources Le recours aux ressources les plus pertinentes et les moins coteuses augmentera lefficacit du systme. En gestion des ressources humaines, lapplication des principes de subsidiarit permettra de rendre les services la population au meilleur cot possible. Limplantation dun Info-Social Le regroupement, au sein dun mme portail tlphonique universel, des services dvaluation distance et de rfrence immdiate en matire de sant physique et psychosociale pourrait avoir un impact bnfique sur tous les services sociaux et de sant, comme ce fut le cas dInfo-Sant. La restructuration des services de support et de soutien La proposition de restructuration concerte des services de support et de soutien en units autonomes de service devrait permettre dinvestir des montants substantiels et de rorganiser le travail de manire la fois favorable aux travailleurs et propices lefficience.
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PARTIE I
4.3.7.2
AUTRES MESURES DCONOMIE ENTENDUS LORS DES CONSULTATIONS
Une meilleure visibilit des cots de la sant et des services sociaux La contribution fiscale, par lentremise des impts sur le revenu, devrait figurer clairement sur la dclaration dimpt des particuliers et un relev de services devrait tre inclus dans la future carte-sant, afin de sensibiliser le citoyen au cot des services. Centralisation des achats Le morcellement des achats entre une douzaine de corporations rgionales na plus sa raison dtre. Un systme dapprovisionnement central et informatis, avec livraison aux points de service, permettrait des conomies substantielles. Une saine distinction entre les produits et services courants tels des couches, seringues, draps, thermomtres et des quipements stratgiques permettrait de raliser des conomies coup sr. Le triage lurgence Des infirmires formes, comptentes et autorises exercer ces tches, pourraient acclrer le triage lurgence et rfrer, sil y a lieu, les personnes aux cliniques mdicales offrant un service sans rendez-vous. Ladhsion lInstitut canadien dinformation sur la sant (ICIS) Si le Qubec veut sinscrire dans une approche de performance, il devrait adhrer lICIS. Le balisage avec dautres tablissements, pour mesurer les services dispenss dans un contexte similaire, est essentiel. performance. Le Qubec devrait mme chercher raffiner les comparaisons internationales au sein de lICIS en vue de mieux valuer sa propre
4.3.8
U N E P O L I T I Q U E C A D R E D E PA RT E N A R I AT AV E C LE SECTEUR PRIV ET LE TIERS SECTEUR
Pour la production et la gestion de services, la Commission considre que la participation du secteur priv, avec ou sans but lucratif, et du secteur communautaire est rexaminer, sous langle dun complment la production du secteur public et non sous un angle idologique. La production ou la gestion de services par des entreprises prives, des professionnels indpendants, ou ce quon appelle de plus en plus le tiers secteur, peut facilement tre encadre par ltat sans aucunement remettre en cause le financement
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public ni singrer dans ladministration interne de ces organisations. La preuve en a t faite dans de plusieurs pays occidentaux et ici mme au Qubec. Rappelons, titre dexemple, que 25 % des CHSLD sont privs et conventionns, que les mdecins sont peu prs tous des professionnels indpendants et quil existe lchelle du Qubec des entreprises dconomie sociale offrant des services domicile. Tous apportent une contribution trs apprcie notre communaut. Au Qubec comme au Canada, on met souvent en opposition la production et la gestion de services de sant et de services sociaux par le secteur public, le secteur priv et le tiers secteur. La production de services ou par des entreprises prives lucratives, par des entreprises de lconomie sociale ou par des organismes communautaires, est souvent perue comme la porte ouverte au financement priv des services ou au dlestage des responsabilits de ltat. Tout cela cre un climat de confrontation qui surprend gnralement les experts trangers. Dans la plupart des pays disposant de services de sant financs publiquement, comme en Scandinavie et en Europe de lOuest, le degr de financement public est souvent bien plus lev quau Canada. Mais la contribution des entreprises prives et du tiers secteur est plus grande et ne reprsente gure un enjeu. En ralit, la production et la gestion non gouvernementales y sont plus leves et la cohabitation de ces trois secteurs de production de services financs publiquement est gnralement considre comme un acquis. U N E P O L I T I Q U E C A D R E D E PA RT E N A R I AT R-26 Nous recommandons :
- Que le gouvernement du Qubec se dote dune politique cadre de partenariat avec le secteur priv et le tiers secteur; - Que cette politique permette dacclrer les investissements ncessaires ladaptation des services aux nouvelles ralits et amliore laccessibilit aux services tous, sans gard leur revenu. La Commission considre quil est temps pour le Qubec de se doter dune politique cadre de partenariat en matire de sant et de services sociaux, notamment avec le secteur priv et le tiers secteur. Une srie de balises devraient guider une telle politique. Le partenariat avec le priv dans la production et la gestion de services ne doit pas tre loccasion dune
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PARTIE I
privatisation du financement. Le partenariat doit profiter tous les citoyens sur deux plans : laccessibilit des services et la rduction de leffort financier du gouvernement. Il doit aussi contribuer amliorer le bon fonctionnement gnral du rseau. Il revient cependant au secteur public de contrler la qualit des services et lapplication de toutes les rgles dthique. Le partenariat doit aussi favoriser lmergence dentreprises prives sans but lucratif, lorsque les circonstances sy prtent. Enfin le partenariat ne doit pas tre loccasion de prcariser les emplois existant dans le secteur public. Le type de partenariat propos par la Commission na donc pas le profil souvent voqu de limpartition au secteur priv des services alimentaires ou des buanderies des hpitaux. Une proposition ce sujet figure dans une recommandation pour une corve investissements . Nous proposons plutt un partenariat dans des domaines en dveloppement, comme dans les secteurs o les besoins dinvestissement sont considrables et/ou loffre de services doit sadapter rapidement lvolution technologique, sociale et dmographique. Voil autant doccasions damliorer les services et de contribuer du mme coup au dveloppement social et conomique du Qubec. Dj, la participation du priv et du tiers secteur des grands projets publics a sans conteste contribu au dveloppement conomique et social du Qubec. Il est temps de dmontrer que le domaine de la sant et des services sociaux est aussi un secteur davenir pour le dveloppement gnral du Qubec et ne constitue pas seulement un objet de dpense. Le rseau public, lentreprise prive et le tiers secteur peuvent y contribuer.
4.3.8.1 L E S T E C H N O L O G I E S D E L I N F O R M AT I O N
Aux Etats-Unis, lindustrie de la sant consacre environ 4 % de son budget annuel aux technologies de linformation. Au Qubec, ce nest quenviron 1 %. Il faudra donc consacrer des investissements massifs si lon veut raliser des gains de productivit essentiels. Si lon veut rorienter notre rseau dtablissements, nos gestionnaires et nos cliniciens vers la performance, on ne saurait trop insister sur le dveloppement de systmes dinformation axs sur lapprciation des rsultats et non sur la seule mesure des intrants comme cest le cas actuellement. Ces systmes devront bien sr sappuyer sur les technologies de linformation. Il y a donc lieu
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dinformatiser les tablissements, pour des fins administratives et cliniques, mais aussi pour partager linformation avec les professionnels en cabinet. Ceux-ci doivent tre relis au rseau. Enfin, il est essentiel dimplanter le dossier mdical lectronique et la carte puce. La cration de consortiums priv-public, ou limpartition sur une base daffaires, permettrait dacclrer la pntration des technologies de linformation, diminuer les investissements requis par le Ministre et les tablissements et dencourager ces entreprises exporter leur savoir-faire. De plus, la Commission a constat que la faiblesse des investissements saccompagne dune incertitude vidente dans le leadership et la coordination de la dfinition des besoins, de la slection et de la ralisation des projets. Sans blmer quiconque, il faut dire quen labsence de budgets suffisants, dun cadre de gestion oprationnel et dune autorit centrale mme de prendre des dcisions et de faire des partenariats, les tablissements, les rgies rgionales et le Ministre ont t conduits investir la pice. Il est donc essentiel que le Ministre trouve moyen de constituer un mandataire fort, flexible et imputable pour grer les projets en partenariat avec le secteur priv et coordonner laction des rgies et des tablissements.
4.3.8.2 L O P T I M I S AT I O N D E L U T I L I S AT I O N DES MDICAMENTS
Lindustrie pharmaceutique du Qubec est un secteur de pointe grce, entre autres, la politique industrielle du gouvernement dans ce domaine. La principale critique cet gard est que cette politique occasionnerait un cot additionnel denviron 20 millions de dollars par an la RAMQ. La Commission recommande que les rseaux de services intgrs, tels que proposs au chapitre 2, fassent appel la participation et au partenariat financier et de recherche de lindustrie pharmaceutique afin daccrotre non seulement la recherche biomdicale mais aussi de promouvoir et dvaluer rigoureusement les meilleurs modes dorganisation, de prise en charge, dutilisation des mdicaments et du support aux aidants . Il sagit dassocier les milieux de gestion, cliniques et de recherche, les associations des patients et des aidants avec lindustrie. Ce partenariat public-priv dans le domaine
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PARTIE I
pharmaceutique augmentera le nombre de projets qualifis de gestion thrapeutique, cofinancs par lindustrie et le Ministre. Ceci conduira faire du Qubec lun des chefs de file dans le domaine de loptimisation thrapeutique des mdicaments. Les retombes iront autant aux professionnels de la sant, quaux malades, la qualit des services, au contrle des cots et au dveloppement de lindustrie pharmaceutique. Le Ministre ne doit pas tre la remorque de lindustrie mais, au contraire, promouvoir cette approche avec les milieux cliniques et ceux de la recherche.
4.3.8.3 LA RECHERCHE ET LE DVELOPPEMENT
linstar des technologies de linformation, les technologies mdicales sont sans doute celles qui connatront un essor des plus fulgurants au cours des 20 prochaines annes. Dans plusieurs secteurs de pointe, les centres hospitaliers universitaires, les universits et les entreprises prives du Qubec possdent le potentiel pour participer pleinement ce boom la fois scientifique et conomique denvergure mondiale. Il existe dj un partenariat entre le secteur public et le secteur priv, qui doit tre davantage reconnu et encourag. Celui-ci est essentiel pour conserver ici des quipes de recherche et de cliniciens de calibre mondial, capables de former des professionnels de la sant la fine pointe des nouvelles technologies. Une approche de partenariat base sur la valorisation des rsultats de la recherche par des essaimages contribuera aussi au dveloppement conomique du Qubec. La production des 160 entreprises de produits pharmaceutiques et de technologies mdicales slevaient 2,8 milliards de dollars en 1998 et employaient 12 100 personnes. Les dpenses en recherche et dveloppement pour les secteurs pharmaceutiques et biotechnologiques, y compris les contrats de recherche des universits, totalisaient 570 millions de dollars et 5 100 emplois en entreprise, seulement selon les donnes du ministre de lIndustrie, du Commerce et du Tourisme. Dans le domaine de la tlsant, on dnombrait 300 entreprises au Canada en 1997, avec un chiffre daffaires de 350 millions de dollars et, selon les spcialistes, ce march mondial atteindra les 250 milliards de dollars US dici quelques annes. Il sagit donc dun norme potentiel de dveloppement dans les domaines de la recherche, de lutilisation optimale des mdicaments, des biotechnologies et des technologies de linformation appliques la sant. Daprs les spcialistes, le Qubec
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devrait viser une progression annuelle de lactivit de recherche et dveloppements industriels de 15 % dans lensemble des domaines de la sant.
4.3.8.4 LES SERVICES DE LONGUE DURE
La Commission propose, dans le contexte de la mise sur pied de rseaux de services intgrs pour personnes ges en perte dautonomie, une importante mise niveau des services et soins domicile pour personnes en perte dautonomie, de mme que pour lhbergement en centres de soins de longue dure. Les besoins actuels et futurs des personnes ges connatront une croissance trs rapide au cours des prochaines annes et loffre de services crotra, de faon plus ou moins ordonne, dpendant des politiques gouvernementales. Du ct du soutien domicile, un nouveau secteur merge depuis les dernires annes, les entreprises dconomie sociale. La Commission croit que cette formule qui allie la souplesse du secteur priv et lapproche humaniste des entreprises communautaires, sans but lucratif, est privilgier et soutenir tout en permettant une comptition loyale avec des entreprises lucratives locales ou rgionales. En ce qui concerne les ressources dhbergement, la Commission note que les besoins, de divers niveaux, iront galement croissant. Les expriences dachat de places dans le secteur priv, la bonne tenue des tablissements reconnus par le Ministre, le cot, la souplesse et la diversit des formules possibles, de mme que les analyses du Ministre, nous amnent recommander dorienter les CHSLD vers les clientles les plus lourdes et de modifier en consquence leurs quipements et leurs budgets. La plupart des dveloppements de nouvelles places, sauf exception, devraient tre faits en recherchant une saine comptition dans le secteur priv, sur des bases contractuelles, dure dtermine variable. Notons aussi quil serait possible de favoriser lmergence de ressources prives sans but lucratif pour peu que ltat encourage de telles formules et que les communauts locales sy impliquent. En procdant ainsi, ltat sassurera dune offre de services adquate et flexible sans en avoir la gestion quotidienne, ni lobligation dinvestir nouveau massivement dans le bton. Nous croyons enfin que les CLSC et les rgies rgionales sont mme dassurer un contrle de la qualit de ces ressources.
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PARTIE I
4.3.8.5
LES SERVICES LA PERSONNE ET LA COMMUNAUT PAR LE TIERS SECTEUR
Le tiers secteur est actif dans la distribution des services et joue galement un rle de premier plan dans la dfinition des besoins de la communaut. Issu de la dynamique communautaire, il porte en lui une grande sensibilit aux besoins sociosanitaires. Soucieux et jaloux, bon droit, de son autonomie, il est un partenaire efficace et incontournable dans la production de services. Polyvalent et multiforme, il assume une responsabilit sociale irremplaable dans la dynamique socioconomique qubcoise.
Les organismes communautaires font partie, avec les entreprises dconomie sociale, les organismes bnvoles et autres entreprises but non lucratif, de ce quon appelle de plus en plus le tiers secteur de lconomie.
34
Ce tiers secteur sest dvelopp rapidement au cours des 20 dernires annes dans le domaine de la sant et des services sociaux . De plus larrive des chantiers de lconomie sociale, aprs le sommet conomique de 1996, marque une tape importante dans ce dveloppement. elle seule, lconomie sociale gnre actuellement environ 3 800 emplois. En 1994, le rseau des organismes communautaires comptait, de son ct, un volume quivalant 13 200 emplois temps plein35. Cest dire quaujourdhui, environ 20 000 personnes, travaillant lintrieur de ce que lon appelle le tiers secteur, apportent une contribution essentielle dans la production de services, en particulier des services la personne et la communaut. Le tiers secteur, il faut le souligner, est souvent celui qui intervient le plus sur le plan des dterminants de la sant, cest--dire du ct social de la ralit sanitaire. Quon pense, titre dexemples, aux carrefours jeunesse emploi, aux centres locaux demploi, aux entreprises dinsertion, aux entreprises de rcupration et de recyclage. De plus, le rseau communautaire dispense une large gamme de services de sant mentale, et ce, selon une approche la plus adapte possible et la mieux intgre dans le milieu.
34 Jean-Pierre Blanger, Conseil qubcois de la recherche sociale (CQRS), Les organismes communautaires, une composante essentielle de ce tiers secteur, p. 89, volume 12, no 2, dcembre 1999. 35 Idem.
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Lconomie sociale, quant elle, constitue un partenaire de taille dans les services domicile, sans entraner de substitution demplois au dtriment des employs des CLSC. Lconomie sociale occupe ainsi un champ dintervention et de responsabilit que ne touche pas le systme dassurance public. En somme, dans le domaine des services aux personnes, le modle dconomie sociale ne vient pas dupliquer loffre de services dispenss par les organisations du secteur public, mais les complter. 36 La Commission est donc favorable la reconnaissance de la contribution gnrale du tiers secteur lquilibre du systme de services sociosanitaires et sa pleine participation dans la vie du rseau. La Commission est consciente de limportance de valoriser la spcificit rciproque des entreprises de lconomie sociale, des organismes de dfense des droits, des organismes bnvoles et des organismes communautaires qui entretiennent des liens plus formels avec le rseau dans la dispensation des services. Toutes ces initiatives constituent un ensemble, un tiers secteur, qui joue un rle irremplaable et structurant. Leur reconnaissance devrait se matrialiser par un partenariat renouvel par lequel le Ministre et ses diffrents partenaires gouvernementaux prendraient les mesures ncessaires pour favoriser son panouissement et sa maturit.
4.3.9 UNE CORVE POUR LES INVESTISSEMENTS
Le rseau de la sant et des services sociaux est en train de prendre un retard considrable en matire de technologies de linformation et des communications, dquipements mdicaux, dquipements de support et de maintien des actifs immobiliers. Cette situation nest pas particulire au Qubec puisque la plupart des provinces canadiennes ont rduit fortement, depuis quelques annes, leurs investissements dans la foule du dsengagement financier du gouvernement du Canada. Sans tre en mesure de quantifier prcisment les dpenses de nature capitale effectuer dans ces quatre secteurs, il est facile, par quelques grands indicateurs, de constater que lon parle de milliards de dollars injecter au cours des prochaines annes. Rappelons qu elle seule, la construction des deux centres hospitaliers universitaires Montral exige dinvestir prs de 2 milliards de dollars. La Commission considre quun programme majeur dinvestissements est ncessaire pour
36 Y. Vaillancourt, Communication faite lors de la sance plnire douverture du colloque de lAssociation de sant publique du Qubec, 2000
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PARTIE I
conserver les actifs, diminuer les cots dexploitation et accrotre la productivit du systme. Tout retard investir les sommes requises maintenant ne fera quaccrotre les montants investir plus tard, augmentera les cots de fonctionnement et diminuera peu peu la productivit du systme et la qualit des services. Nous sommes conscients que, politiquement, des investissements aussi massifs dans des quipements, des technologies et des immeubles peuvent sembler inappropris ct des files dattente lurgence ou dans certains services spcialiss. Il faut que nos concitoyens sachent que pour tre efficaces, nos professionnels ont besoin dtre bien quips. Nous sommes conscients galement que les 2 ou 3 milliards de dollars investir dici quelques annes sont des sommes considrables pour le gouvernement du Qubec. Cest la raison pour laquelle nous proposons de raliser ce plan de rattrapage par une approche corve cest--dire en faisant appel diverses sources de financement. Cette corve devrait mettre contribution le secteur prive, les syndicats, qui disposent de leurs propres fonds, les professionnels de la sant, les contribuables, les tablissements, les fondations, le gouvernement du Canada et le gouvernement du Qubec. En traitant des quatre volets prioritaires, nous indiquerons dans chaque cas quels devraient tre les partenaires dans cette mise niveau, lobjectif tant que 40 % du financement global provienne du gouvernement du Qubec, 40 % du gouvernement du Canada et 20 % de sources dites communautaires ou prives. Les sommes prvues dans la dernire entente fdrale-provinciale dans le cadre du Transfert canadien en matire de sant et de programmes sociaux sont nettement insuffisantes. Nous sommes confiants quil est possible de convaincre le gouvernement fdral dappuyer la transition des systmes de sant des provinces et dinvestir dans des infrastructures modernes et dans ladaptation des services de 1re ligne. Nombre dorganismes canadiens, comme lAssociation mdicale canadienne, proposent dj un tel rinvestissement par le gouvernement fdral. U N E C O RV E N AT I O N A L E D I N V E S T I S S E M E N T R-27 Pour permettre la mise niveau du parc technologique et immobilier du rseau, nous recommandons : Que le gouvernement du Qubec lance une corve nationale dinvestissements.
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4.3.9.1
LE MAINTIEN DES ACTIFS
En juin 1999, le Vrificateur gnral du Qubec lanait un message clair sur la ncessit de revoir la gestion des immeubles du rseau. Il faut moderniser notre modle de gestion immobilire, adopter une approche plus dynamique et prventive et optimiser lutilisation du parc immobilier existant. Comme une majorit des btiments a plus de 40 ans, les systmes mcaniques sont souvent vtustes et leur efficacit nergtique est faible. Ladaptation des nouvelles technologies de diagnostic et de linformation, des rgles de scurit, pour le public et le personnel, et les travaux dentretien minimaux occasionnent des cots dexploitation souvent inutilement levs et crent bien des maux de tte aux gestionnaires. Une approche intgre en gestion immobilire doit permettre de conserver lactif pour les gnrations futures, dassurer un milieu convivial pour le personnel et les usagers, de valoriser une analyse conomique des interventions sur la base du cot de cycle de vie et de promouvoir une gestion prventive plutt que curative. Sur la base de la mthodologie prconise par lAmerican Society for Health Care Engineering de lAmerican Hospital Association, la gestion prventive du parc immobilier du rseau qubcois, dune valeur de remplacement estime 10 milliards de dollars, ncessiterait linjection de 500 millions de dollars par an (tableau 12). Or, le plan triennal dimmobilisations au MSSS limite 100 millions de dollars par an les investissements dans ce secteur.
TABLEAU 12
quation de la gestion prventive des immeubles
Valeur estime de remplacement du parc immobilier du rseau de services de sant et de services sociaux du Qubec : 10 milliards de dollars. X = dpense annuelle dopration des installations (incluant les rparations majeures) 2 % de la valeur de remplacement annuelle dpense annuelle pour les besoins dadaptation fonctionnelle (incluant les amliorations et les transformations) 1 % de la valeur de remplacement annuelle dpense annuelle de rhabilitation et de remplacement des installation 2 % de la valeur de remplacement
X + Y + Z = 500 millions de dollars

Source : American Society for Healthcare Engeneering of American Hospital Association, 1997.
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PARTIE I
Il faudra donc lancer un plan dacclration des investissements dune dure de cinq ans et viser un partage moiti-moiti avec le gouvernement du Canada. La Corporation dhbergement du Qubec devrait laborer des rgles et des normes de financement souples pour passer rapidement laction, grer le programme et se conformer aux recommandations du Vrificateur gnral. La priorit devrait tre octroye aux projets de nature clinique sous la coordination des rgies rgionales.
4.3.9.2 L E S T E C H N O L O G I E S D E L I N F O R M AT I O N E T DE COMMUNICATION
Les axes dinvestissements structurants qui semblent rallier les spcialistes en matire dinformatisation du rseau sont de trois ordres : limplantation des dossiers mdicaux lectroniques, la liaison des mdecins aux systmes dinformation des hpitaux et des CLSC et lintgration des nouvelles applications aux anciennes. La Commission a demand un groupe dexperts du MSSS de prsenter les grandes priorits en matire dinformatisation du systme sociosanitaire qubcois. De lavis de ces experts, six actions prioritaires doivent tre menes dici 10 ans, dont la ralisation exige des investissements avoisinant un milliard de dollars. Voici les priorits telles que prsentes par ce groupe : Informatiser les tablissements avec un rseau de communication interne et des systmes dinformations cliniques de laboratoire, de radiologie, de plan de soins et de pharmacie. Ceci permettrait le partage de linformation clinique entre les intervenants. Mettre en place les infrastructures daccs et dchange de linformation entre les tablissements, soit : lindex patient national, loutil requte-rsultat gnrique, le dossier patient partageable, les dpts de donnes cliniques et les registres nationaux de surveillance des maladies. Ceci servira transfrer linformation numrique dun usager entre les tablissements du rseau public et les cliniques et les cabinets de mdecins, de mme qu prescrire et recevoir les rsultats dexamens en temps rel. Ceci va de pair avec des mesures de scurit partout dans le rseau. Crer et scuriser les liens de communication avec les cabinets de mdecins en mettant en place un portail sant qubcois et en dployant la carte puce. Les
182
mdecins seront ainsi relis au rseau public et pourront partager linformation numrique disponible des laboratoires, de la radiologie, de la pharmacie et du sommaire de lpisode de soins, tout en assurant aux usagers le respect de leur volont. Dployer progressivement la tlsant en vue damliorer laccessibilit aux services spcialiss et ultraspcialiss sur tout le territoire qubcois et soutenir les professionnels en rgions. Mettre en place les systmes dinformation nationaux prioritaires pour grer et coordonner les services en rapport avec les banques de sang, les listes dattente, les urgences de mme que pour tablir un prix de revient sur les services dispenss dans le rseau. Complter le dploiement des systmes dinformation du secteur social qui intgrent linformation sur les usagers et soutenir les professionnels dans leurs interventions.
La Commission na pas pu valuer la pertinence et la rationalit de lensemble de cette analyse. Aussi, elle ne peut que sen tenir deux propositions qui lui semblent faire largement consensus tant auprs des mdecins et professionnels de la sant que des reprsentants des malades et de la population en gnral. La premire vise, en associant les grands partenaires du rseau ainsi que les organismes de dfense des droits des malades, runir toutes les conditions pour se prparer, ds maintenant, lide de crer un dossier patient informatis. Dans le respect strict de la confidentialit et de la scurit dun individu, cela rendra accessibles aux professionnels de la sant toutes les informations ncessaires la gestion de sa sant. Il serait souhaitable de viser que, dici trois ans, ce projet se ralise la satisfaction de la population et du personnel du rseau. La seconde proposition a trait linvestissement : nous souhaitons un partenariat avec le secteur priv. Les sources de financement pour plusieurs des projets susmentionns devraient provenir en partie du budget actuel des rgies, des tablissements et des dpartements des hpitaux qui investissent dj beaucoup, mais sans plan densemble pour le rseau. Un redressement simpose dans ce domaine en vue de sassurer que les grandes orientations et spcifications pour ltablissement dun seul systme national efficace et convivial soient respectes et que la marge de manuvre locale pour des choix compatibles soit aussi claire. Les cliniques mdicales devraient recevoir des incitatifs pour contribuer en
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PARTIE I
partie au financement des quipements ncessaires leur informatisation en rseau. Le gouvernement du Canada devrait de son ct majorer sa contribution de faon substantielle dans le cadre dune nouvelle entente pour acclrer les investissements, le gouvernement du Qubec accordant une priorit lintroduction de la carte puce et du dossier clinique partageable.
4.3.9.3 LES QUIPEMENTS DE SOUTIEN (BUANDERIE, CUISINE, CAFTRIA) EN TABLISSEMENTS OFFRANT DES SERVICES DHTELLERIE
Au cours des consultations, un grand nombre dintervenants ont propos la Commission limpartition au secteur priv des services de soutien, principalement lhtellerie. Les tenants de cette proposition affirment que lhtellerie est un domaine spcialis dactivits qui nest pas au cur de la mission des tablissements hospitaliers et de longue dure et quon en rduirait ainsi les cots. loppos, les syndicats du secteur public sy opposent vivement pour des raisons de principe et aussi pour protger lemploi et la rmunration de leurs membres. Ils contestent aussi les avantages du priv et affirment tre tout fait ouverts la rorganisation du travail dans ce secteur. Devant les immenses besoins dinvestissements dans tous les domaines ou presque, il est peu probable que ce secteur constitue une priorit, sur un horizon prvisible. Comme la plupart des employs ont dj la scurit demploi, la Commission considre quune confrontation majeure avec les syndicats est contre-indique. Par ailleurs, nous sommes convaincus que des gains importants de productivit et damlioration de la qualit sont possibles. Nous prfrons donc saisir louverture par les deux principales centrales syndicales pour faire une proposition. Le ministre de la Sant et des Services sociaux, en collaboration avec la Corporation dhbergement du Qubec et avec le support technique du ministre de lIndustrie et du Commerce, devrait transformer progressivement ces services en socits mixtes de services techniques, locales ou rgionales. On encouragerait ainsi les tablissements cder ou louer leurs actifs ces socits, selon des conditions dfinir. Les grands syndicats nationaux seraient invits y investir, par le biais de leurs fonds dinvestissement, en partenariat avec la Corporation dhbergement du Qubec. Cela aurait en quelque sorte pour effet de donner le contrle du capital requis aux organisations de travailleurs, sinon aux travailleurs eux-mmes. Les tablissements
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signeraient un contrat de services ou une concession dune dure suffisante pour rentabiliser linvestissement. Ces contrats de services ne devraient pas comporter de clauses dexclusivit, laissant ces socits libres dexercer dans tout le march. La Corporation dhbergement du Qubec pourrait y injecter du capital frais, au besoin, pour une part maximale de 15 20 % du total. Sa prsence maintiendrait aussi un lien avec les rgimes de retraite et dassurance du gouvernement et ses politiques salariales, le cas chant. Toutes les questions normatives et dorganisation du travail seraient dfinies ou ngocies lintrieur des socits, ceci devrait permettre des gains de productivit. Ces gains pourraient tre rinvestis ou verss en dividendes aux actionnaires qui pourraient tre : le gouvernement, les fonds dinvestissement des travailleurs ou les travailleurs euxmmes Nous sommes confiants que les syndicats du secteur public pourront sengager dans un tel processus de transformation et sauront relever ce double dfi : moderniser les quipements et changer les mentalits. De lavis de la Commission, une telle approche, implante progressivement, ne peut que faire des gagnants. Sous lgide des organisations de travailleurs, cela donnerait une nouvelle impulsion la rorganisation du travail. Ceux-ci pourraient maintenir leurs rgimes de retraite et dassurance et leurs niveaux de rmunration, ils disposeraient aussi dquipements plus modernes, plus rapidement. De ce fait, ce secteur devenu plus dynamique et productif, verrait baisser ses cots dexploitation.
4.3.9.4 LES QUIPEMENTS MDICAUX
La Commission propose des investissements en trois volets. Le premier a trait lacquisition dun bon nombre de petits quipements destins consolider les services de soins domicile de mme que des petits et moyens quipements dutilisation quotidienne en milieu hospitalier et en CHSLD. Les contraintes budgtaires des dernires annes ont retard lacquisition dun grand nombre de ces petits quipements durables, dutilisation frquente et qui amliorent la productivit du personnel soignant et le confort des patients. Prenons quelques exemples : les moyens dinformation et de communication adapts au travail des infirmires domicile, le thermomtre lectronique (environ 500 $), le mini-perfuseur
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PARTIE I
(environ 700 $), lappareil tension portatif (4 500 $), lchographe vsical (10 000 $) et le lit lectrique (environ 4 000 $). Une enveloppe budgtaire de nature capitale destine investir dans ces quipements pour quelques annes permettrait doffrir des outils de travail modernes aux infirmires et autres soignants ; ce qui donnerait le signal que lon se proccupe vraiment des difficults que vivent ces travailleurs en plus dappuyer une meilleure productivit. Ce volet demande tre lanc sous peu par le MSSS sans attendre la conclusion dautres ngociations fdrale-provinciale. Deuxime volet, la mise en place dun programme triennal dacquisition de technologies, pour le diagnostic et les communications, et destines la 1re ligne. Ce programme serait conu pour supporter le dploiement du rseau de mdecine familiale en complmentarit avec les CLSC et les cabinets de mdecins. Une mesure savrera dcisive pour acclrer le dploiement de ce rseau de mdecine familiale : soit, en priorit, brancher en rseau les CLSC et les Groupes de mdecine familiale et leur faciliter laccs un plateau technique appropri, en complmentarit avec les quipements dj disponibles sur le territoire. Ce deuxime volet devrait tre financ par les deux paliers de gouvernement et aussi par les cabinets de mdecins qui recevraient, trs peu de frais, des quipements de communication modernes, titre de mesure incitative. Le troisime volet porte sur lacquisition des quipements de haute technologie, particulirement dans les CHU, les CHA et les instituts. Lachat de ces quipements ne peut rsulter dinitiatives locales ou de rapports de force politiques entre les intervenants. Il faudra, en premier lieu, tablir linventaire du parc existant de mme quun plan national dacquisition. Il importe aussi de rappeler que lacquisition de la plupart de ces quipements saccompagne presque toujours de travaux de construction importants et de dpenses de formation et dadaptation de la main-duvre. De plus, il ne faut pas sous-estimer les cots de fonctionnement additionnels gnrs par larrive de tels quipements. Une planification soigne est donc capitale et la contribution financire du gouvernement du Canada est essentielle pour acclrer la modernisation de ce parc dquipements stratgiques. Le financement de ces quipements peut se faire de diverses faons. La Commission recommande davoir recours diverses formules selon les circonstances. Ainsi, des partenariats public-priv pourraient tre possibles et avantageux dans certains cas.
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R-28 Pour financer lacquisition rapide des quipements de haute technologie, nous recommandons : La cration dune grande fondation et la stimulation des fondations hospitalires existantes en vue de mobiliser des ressources pour une corve dacquisition de technologies mdicales par un recours la fiscalit. Le gouvernement est invit crer une Fondation Qubec Techmed : celle-ci contribuerait maintenir le Qubec jour en matire dquipements spcialiss et viter leur parpillement. Malgr lapport remarquable des fondations hospitalires, la Commission croit quune grande fondation apte soutenir lensemble des besoins des qubcois serait utile et viterait les fractionnements coteux et les duplications. Dans nombre de cas, un partenariat avec les fondations hospitalires, la Fondation Qubec Techmed et les rgies rgionales permettrait de raliser des investissements en technologie mdicale denvergure et structurants. Nous proposons que le gouvernement du Qubec injecte un capital initial de 100 millions de dollars et que, selon lesprit dune corve, sy associent des leaders du secteur de la sant et du milieu des affaires, avec un objectif dau moins 500 millions de dollars sur cinq ans. Pour appuyer la campagne de leve de fonds, une dduction de 120 % des contributions serait octroye au cours des cinq prochaines annes. Les fondations des tablissements bnficieraient galement de ce stimulus, mais un seuil serait fix de sorte ne pas nuire aux petites fondations. Cette stratgie permettrait de mobiliser les ressources de la communaut, dviter des dpenses au gouvernement du Qubec et dobtenir une contribution fiscale automatique du gouvernement du Canada. Ce dernier serait invit galement contribuer ladite fondation et majorer 120 % la dduction fiscale pour les contributions autorises. En conclusion, la Commission considre que par une stratgie de corve nationale et grce aux conomies ralises sur un horizon de cinq huit ans, il est possible pour le gouvernement du Qubec, en rcuprant une partie des gains de productivit, de retrouver la totalit de linvestissement au cours de la priode propose.
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PARTIE I
4.3.10
L A C R AT I O N D U N R G I M E D A S S U R A N C E CONTRE LA PERTE DAUTONOMIE SUR UNE B A S E D E C A P I TA L I S AT O N
La Commission sest vivement intresse lensemble des enjeux relis la transition dmographique trs marque des prochaines dcennies, due au vieillissement acclr de la population. Cela fait partie de la gestion prventive prconise par la Commission. Il serait pour le moins imprudent, titre de socit, de choisir lattentisme quand on sait dj que le Qubec connatra avec le Japon la plus rapide transformation dmographique de loccident (graphique 10).
GRAPHIQUE 10 Passage de 12 % 24 % de la part des personnes ges de 65 ans et plus (En annes)
Japon Qubec Canada (sans le Qc) Suisse Sude Allemagne Royaume-Uni France tats-Unis
23,3 30,0 44,0 52,5 61,5 61,8 63,3 63,3 64,2 +
1955
1975
1995
2015
2035
Source : Secrtariat du Conseil du trsor, Gouvernement du Qubec, 2000.
Fait de premire importance, le pourcentage de la population ge de plus de 65 ans passera de 12 % 24 % entre 1996 et 2025. Mme si cette volution ne prsente pas en soi de dfi social, conomique ou financier insurmontable, il faut se prparer voir le nombre de personnes ges passer de 870 000 1 667 000 et celles de plus de 85 ans de 77 000 prs de 200 000 entre 1996 et 2021. Le profil actuel de consommation des services pour ces catgories dge est prsent au tableau 12, mais il est vraisemblable
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que la situation samliorera au cours des prochaines dcennies pour diverses raisons, comme la meilleure sant gnrale, le niveau de vie, le degr de connaissances plus lev et les nouveaux traitements. Nanmoins, il est vident que la consommation de services des personnes ges et surtout trs ges sera naturellement toujours plus marque. Il vaut donc mieux en tenir compte, ds maintenant, tant pour planifier lorganisation des services que pour assurer leur financement.
TABLEAU 13
Dpenses de sant per capita du gouvernement du Qubec pour les services de sant, par groupes dge, 1998 (En dollars) Hpitaux 3 997 176 138 422 892 2 708 4 687 6 656 6 628 930 tabliss. de longue dure(3) 1 1 2 11 31 216 1 189 5 557 5 921 141 Services mdicaux 574 256 143 222 372 658 826 834 729 315 TOTAL 4 836 726 593 947 1 673 4 409 7 660 13 970 n/d 1 761
(2) (1)
Catgories dge < 1 an 1-4 ans 5-14 ans 15-44 ans 45-64 ans 65-74 ans 75-84 ans 85-89 ans 90 ans et plus
Moyenne (tous ges)
(1) Estimation. Incluant dpenses pour autres professionnels et mdicaments. (2) 85 ans et plus. (3) Au sens large, peut inclure units de soins de longue dure en centres hospitaliers et internat en centre de radaptation. Source : Institut canadien dinformation sur la sant, National Health Expenditure Trends 1975-2000, Ottawa, 2000.
La Commission a galement constat que le systme qubcois de sant et de services sociaux avait dj de la difficult sadapter aux besoins des personnes en perte dautonomie, en particulier les ans, au dtriment de celles-ci et du bon fonctionnement du systme. La Commission propose de mettre en place un rseau de mdecine familiale qui mise sur la complmentarit des CLSC et des cabinets de mdecin, pierre angulaire du dploiement de rseaux de services intgrs aux personnes ges en perte dautonomie. Cela sera difficile faire si le panier de services et de soins domicile demeure imprcis et incomplet, que son accs varie selon le territoire et les priorits des CLSC et que
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PARTIE I
lhbergement ne consiste qu offrir une place en CHSLD, sans alternative. Pour assurer le dploiement dans tout le Qubec dun rseau de Groupes de mdecine familiale et de rseaux de services intgrs aux personnes ges en perte dautonomie, plusieurs conditions sont ncessaires : mettre niveau le panier de services domicile partout, offrir dautres choix que les seuls CHSLD, soutenir le travail des aidants naturels, donner des moyens dactions rels aux quipes cliniques locales et structurer le financement et son contrle pour atteindre les rsultats voulus. De lavis de la Commission, il est illusoire de penser que le systme actuel ou le seul redploiement du budget des hpitaux vers le maintien domicile permettra de raliser limportante transition propose. Plusieurs pays occidentaux, dont lAutriche (1990), lAllemagne (1994), la France (1997), le Luxembourg (1999) et le Japon, ont dcid, au cours des dernires annes, de faire face globalement au risque de perte dautonomie de longue dure laide de rgimes collectifs de financement de services universels. Ces rgimes couvrent les services et les soins domicile et divers services dhbergement et de soins de longue dure. Cela est diffrent des services mdicaux et hospitaliers mais complmentaires ceux-ci. Au Qubec, cette ide est plutt neuve mais plusieurs personnes au sein du gouvernement sy intressent et les ractions aux prsentations sur ce thme lors des forums et consultations de la Commission ont t dans lensemble plutt intresses. Plusieurs pays ont choisi dassurer par ce genre de rgime les pertes dautonomie lies toute incapacit, sans gard lge. Le Qubec pourrait galement examiner lopportunit de couvrir ainsi les pertes dautonomie qui ne sont pas dj assures par la CSST et la SAAQ. U N R G I M E D A S S U R A N C E C O N T R E L A P E RT E D A U T O N O M I E R-29 Nous recommandons :
La cration dun rgime dassurance contre la perte dautonomie, sur une base de capitalisation. La Commission propose donc ladoption dun rgime dassurance contre les pertes dautonomie de longue dure adapt la socit qubcoise. Ce rgime permettra aussi de soutenir lorganisation des rseaux de services intgrs pour les personnes ges en perte dautonomie, prsents au chapitre 2, et compltera la gamme de services mdico190
hospitaliers prsentement assurs. La Commission propose de crer un tel rgime parce que cela permettrait datteindre simultanment plusieurs objectifs. Rendre quitable et suffisante loffre de services domicile ou en hbergement sur lensemble du territoire. De plus, un financement adquat des services domicile diminuerait les cots et les inconvnients de lhospitalisation et de lhbergement de soins de longue dure. Un tel rgime permettrait aussi de reconnatre et de soutenir les aidants naturels, si la personne prestataire et lquipe clinique, retiennent cette alternative. La capitalisation aurait le double effet de scuriser les baby-boomers quant la disponibilit de services adquats dans lavenir et de rassurer la gnration montante leffet quelle ne sera pas crase par le poids dmographique et budgtaire de la gnration prcdente. Le gouvernement pourrait ainsi fixer son niveau actuel sa contribution budgtaire ces services. Le Luxembourg a procd ainsi pour assurer une plus grande transparence dans lvolution des cots du rgime en vue de sadapter au dfi dmographique. Finalement, pour recevoir ladhsion des Qubcois, notamment des baby-boomers , il est essentiel que les fonds accumuls ne puissent tre dtourns aux fins de couvrir les dpenses gnrales de ltat. Les citoyens ont trs souvent cit les cas de lassuranceemploi du Canada et de lassurance-automobile du Qubec, qui leur font craindre quun rgime capitalis ne serve qu renflouer les coffres de ltat. En vue de protger les cotisants, ladministration de cette caisse pourrait tre confie la Rgie des rentes du Qubec ou une institution financire qubcoise, sur une base non lucrative. En recourant de faon gnrale la comptition pour maintenir une offre de services satisfaisante en qualit et quantit, les quipes responsables de lutilisation des ressources financires disposeraient dune grande marge de manuvre pour acheter rapidement les services les plus appropris au meilleur cot et viter que les personnes ges en perte dautonomie engorgent les services durgence des hpitaux, en labsence dalternative. Par manque de temps et de moyens, la Commission na pu dfinir en dtail ce rgime, mais elle propose les caractristiques suivantes : Le rgime serait financ par une contribution obligatoire et fiscalise sur les revenus individuels de toute provenance;
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PARTIE I
Le rgime serait capitalis selon un taux fixer afin de diminuer limpact financier prvisible li au cot de ces services pour la jeune gnration; La protection des fonds accumuls au bnfice des cotisants au rgime serait assure par de solides mcanismes lgaux; La gamme de services assurs, bien dfinie, sorienterait vers le support domicile tout en offrant divers types de services dhbergement; La gestion oprationnelle serait cohrente avec les orientations prconises par la Commission pour les Groupes de mdecine familiale et les rseaux de services intgrs; Le rgime couvrirait les pertes dautonomie de longue dure (aprs plus de 6 mois ou irrversibles); Les services domicile pourraient tre offerts par des prestations en nature ou en argent; Les prestations en argent pour les services domicile seraient dtermines, sil y a lieu, par le plan dintervention. Elles seraient non imposables entre les mains du prestataire ou des aidants naturels reconnus, selon des niveaux et circonstances dfinir; Lvaluation des besoins des personnes serait faite selon une grille unique dans tous les CLSC pour assurer lquit, dans ladmissibilit; Les modalits de gestion devraient prvoir la responsabilit relle des quipes pour lachat de services les plus appropris, au meilleur cot, en tenant compte de la situation gnrale, de lintrt et des prfrences du prestataire et de celles de sa famille; Un tel rgime assurerait lensemble des personnes en perte dautonomie de longue dure ou seulement les personnes ges; Les budgets actuels de services domicile et dhbergement et les ressources provenant du rgime devraient tre intgrs; La gestion inciterait avoir recours aux ressources les plus pertinentes.
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4.3.11
LE FINANCEMENT DES BESOINS P R I O R I TA I R E S : U N E S T R AT G I E P O S S I B L E
Il ny a pas de recette miracle pour financer facilement les services actuels, les besoins prioritaires et la transition vers une nouvelle organisation de services plus performante. Nous considrons nanmoins quun ensemble de mesures, grandes et petites, bien orchestres, pourraient scuriser le financement du rseau et son adaptation aux besoins prioritaires. La stratgie propose par la Commission se rsume ainsi. Il faut en premier lieu dgager de laugmentation annuelle du budget global du Ministre une marge de manuvre spcifique pour la rorganisation des services de 1re ligne. Son importance dpendra directement du niveau de laugmentation annuelle du budget du MSSS et de la capacit de celui-ci et des rgies de contrler lvolution des dpenses attribuables aux services de 2e ou de 3e ligne, concentrs dans les hpitaux, les centres-jeunesse et les centres de radaptation. Il ne sagit aucunement de punir ces derniers, mais lorientation vers la 1re ligne va de pair avec cette exigence de rorientation budgtaire. Le gouvernement doit crer, au cours des 5 prochaines annes, un fonds de transition pour adapter le rseau, notamment la rorganisation des services de la 1re ligne. Ce fonds serait constitu mme les surplus budgtaires des deux paliers du gouvernement. Limportance de ce fonds de transition dpendra du niveau des surplus disponibles, mais il est vraisemblable que les gouvernements en raliseront nouveau, court terme. Ils devraient en verser ds maintenant une partie dans un fonds ddi, profitant de la conjoncture favorable, en vue dassurer une transition rapide vers le nouveau mode dorganisation des services. Le programme dinvestissements frais partags, dans le cadre dune grande corve, devrait sautofinancer par une rcupration partielle des gains de productivit sur une priode de 5 7 ans aprs linvestissement. Le nouveau rgime dassurance contre les pertes dautonomie prendra charge de la croissance des cots relis la plupart des soins de longue dure domicile ou en hbergement. Lapplication dun mcanisme dvaluation du panier de services assurs et des technologies mdicales ralentira la croissance des cots. Il y a donc urgence le dployer. Le partenariat avec le tiers secteur et les entreprises prives augmentera les services la personne et la communaut, acclrera les investissements et diminuera les recours des fonds publics.
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PARTIE I
Le monitorage transparent des facteurs de croissance et un plan defficacit et defficience ralentiront la croissance des cots.
U N E S T R AT G I E G L O B A L E D E F I N A N C E M E N T D E S B E S O I N S P R I O R I TA I R E S R-30 Nous recommandons :
Que le gouvernement se dote dune stratgie visant assurer le financement des besoins prioritaires et la transition vers une nouvelle organisation de services plus performante. Au cours de ses travaux, la Commission a entendu un grand nombre de demandes pressantes daugmentation de ressources financires, toutes aussi lgitimes les unes que les autres. Pour y donner suite, il faudrait majorer de quelques milliards de dollars les dpenses gouvernementales en sus de la croissance de 5,1 %. malheureusement pas raliste dans le contexte actuel. Par ailleurs, si aucune mesure nest prise pour modifier la dynamique actuelle des dpenses rsultant dune organisation de services dsute, la viabilit financire du systme seffritera rapidement. Il importe donc dinvestir prioritairement dans la rorganisation des services et des modes de financement pour inflchir la base la tendance actuelle et assurer une volution ordonne de notre systme vers la performance. Dans le contexte actuel, cela sera aussi crucial que difficile. La slection des priorits devra tre extrmement rigoureuse tous les niveaux, ne jamais rcompenser le laxisme dans la gestion et rpondre la fois aux besoins prioritaires reconnus et lamlioration globale du fonctionnement du rseau. La Commission a retenu plusieurs critres permettant de cibler les secteurs prioritaires. Ainsi, la rponse un besoin prioritaire doit : constituer une priorit reconnue par un large consensus social; soutenir limplantation dune organisation de services plus cohrente, performante et efficiente; contribuer terme rduire la pression sur les finances publiques;
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Cela ne semble
permettre tous les Qubcois de profiter des investissements, avec le souci des clientles vulnrables; tre compatible avec un contrle plus serr des budgets hospitaliers. Sur la base de ces critres, la Commission considre que les quatre secteurs suivants prsentent des besoins prioritaires : la restructuration de la 1re ligne; les services domicile et de longue dure aux personnes en perte dautonomie; les services la jeunesse en difficult; la mise niveau du rseau sur le plan technologique et immobilier. Sans reprendre les explications des pages prcdentes, rsumons la logique des choix dans une perspective financire. La rorganisation des services de 1re ligne, en particulier la structuration dun rseau de mdecine familiale, est aussi essentielle en termes de qualit de services tous les citoyens quen termes de contrle de la croissance des cots dans les services durgence des hpitaux. La rorganisation des services de base ne pourra se faire sans une offre structure de services et de soins domicile et de longue dure aux personnes en perte permanente dautonomie qui autrement se retrouvent trop souvent dans les hpitaux, grands frais et sans services adapts. Les services la jeunesse vulnrable, notamment la petite enfance, sont primordiaux pour viter la dtresse, la souffrance et la marginalisation des jeunes en difficult, sans compter les cots exponentiels la socit pour chacune de ces vies gches. Enfin, les actifs immobiliers et les technologies mdicales du rseau vieillissent rapidement. De plus, les technologies de linformation sont sous-exploites et ne sont pas assez utilises comme leviers de performance. La Commission considre que des investissements importants doivent tre consacrs pour amliorer la productivit du rseau. Elle considre aussi que la rponse ces besoins prioritaires bnficiera lensemble du rseau, donc tous les tablissements et toutes les clientles, et quelle peut tre ralisable financirement, mais des conditions exigeantes pour tous.
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PARTIE I
ANNEXE 2
LEXIQUE
Pour faciliter la comprhension de ce chapitre, nous vous suggrons quelques dfinitions de termes usuels.
Financement public : financement des producteurs de services, publics ou privs, par le fonds consolid du gouvernement du Qubec ou les fonds dorganismes publics de tierce responsabilit (ex. : SAAQ, CSST). Financement priv : financement des producteurs de services, publics ou privs, au moyen de tarifs pays par des particuliers, directement ou par le biais dune assurance collective. Production publique : production par un organisme caractre public, financ majoritairement ou exclusivement de faon publique et imputable directement une instance publique, comme le ministre de la Sant et des Services sociaux ou une rgie rgionale. Production prive : production par un professionnel ou organisme caractre priv, but lucratif ou non lucratif, financ selon le cas, par un financement public ou priv et imputable directement diverses instances publiques ou prives (ex. : CHSLD privs conventionns). Services assurs au sens de la Loi canadienne sur la sant : selon larticle 2 de la Loi canadienne sur la sant (Chapitre C-6), il sagit de services hospitaliers, mdicaux ou de chirurgie dentaire fournis aux assurs . Les services hospitaliers sont les services fournis dans un hpital aux malades hospitaliss ou externes, si ces services sont mdicalement ncessaires... Ne sont pas compris parmi les services hospitaliers les services exclus par rglement . Aucun rglement de ce type na encore t adopt. Les services mdicaux sont les services mdicalement ncessaires fournis par un mdecin . Les services de chirurgie dentaire sont des actes de chirurgie ncessaires sur le plan mdical ou dentaire, accomplis par un dentiste dans un hpital . noter que le concept de services mdicalement requis nest pas dfini plus explicitement dans ce cadre. Services non assurs au sens de la Loi canadienne sur la sant : ils incluent en premier lieu selon larticle 2 de la Loi canadienne sur la sant, les services complmentaires de sant, cest dire les services dfinis dans le rglements et
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offerts aux habitants dune province , savoir : a) les soins intermdiaires en maison de repos; b) les soins en tablissements pour adultes; c) les soins domicile; d) les soins ambulatoires . Ces services nont pas t plus explicitement dfinis par rglement. La contribution financire du Canada au titre du Transfert canadien en matire de sant et de programmes sociaux est octroye la fois pour les services de sant assurs et les services complmentaires de sant. Implicitement, les services non assurs comprennent galement tout autre service non inclus dans ces deux premires catgories (services assurs et complmentaires), que leur financement ou leur production soit public ou priv (ex. : clinique de physiothrapie). Un service non assur peut tre offert gratuitement dans une province, ou faire lobjet dune tarification, selon le cas.
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PA R T I E
LA GOUVERNE : CLARIFIER LES RLES, RENFORCER L I M P U TA B I L I T DES DIRIGEANTS
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PARTIE I
5 La gouverne : clarifier les rles, renforcer limputabilit des dirigeants
Tout au long des consultations rgionales et des audiences nationales, un malaise vident est apparu quant la gouverne de notre rseau. Les situations dnonces se rapportent tous les niveaux du systme. Ainsi, les quipes de gestion locales et les quipes cliniques considrent tre tenues lcart des grandes dcisions qui les concernent. Elles estiment tre peu consultes, voire ignores, et dpossdes de pouvoir et de contrle sur leur environnement par des instances nationales lointaines, dont le Ministre, les centrales syndicales, les regroupements dtablissements et les associations professionnelles, peu sensibles leur ralit et sur lesquelles elles exercent une influence considre ngligeable. Pour leur part, les rgies rgionales sont accuses dingrence dans la gestion interne des tablissements alors quelles reprochent ces mmes tablissements de contourner les dcisions rgionales et de chercher en parallle des rglements avec le Ministre, sans gard aux effets possibles sur le rseau rgional de services. Plusieurs dplorent en outre que les structures actuelles soutiennent le fonctionnement en silos et quelles permettent lisolationnisme de certains tablissements de mme que les guerres de clocher encore trop frquentes entre des tablissements chargs de desservir la population dun mme territoire. De lavis gnral, de telles situations sont inacceptables, dautant plus quil a t dmontr que la cration dtablissements vocation multiple permet dobtenir des gains apprciables en matire dintgration et de continuit des services. De leur ct, les organismes communautaires qui rendent des services directs la population ont fait valoir limportance de leur rle ainsi que la ncessit dun financement adquat. Tout en restant ouverts une reddition de comptes axe sur les rsultats qualitatifs, ces groupes tiennent cependant ce que la spcificit de leurs orientations et de leurs pratiques soit respecte. Par ailleurs, de nombreux groupes reconnaissent les effets ngatifs de leurs stratgies et dplorent aujourdhui la forte politisation dun trop grand nombre de dcisions ad hoc prises au palier national sous la pression de groupes dintrt. Ils constatent que la mdiatisation excessive de certaines problmatiques et la gnralisation de problmes personnels ou localiss nuisent, de fait, lanalyse objective et la prise de dcision fonde sur lintrt commun et la saine gestion.
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Labsence de vision cohrente et mobilisatrice quant la finalit et aux grandes orientations du systme est galement dnonce par plusieurs. On dplore aussi le fait que lAssemble nationale et les grandes organisations dbattent davantage des difficults quotidiennes du rseau que des vritables enjeux auxquels il est confront. Certains groupes en arrivent mme questionner directement la structure organisationnelle du rseau. Compte tenu de limportance cruciale du secteur de la sant et des services sociaux pour les citoyens et de son impact sur les finances publiques, on sinterroge de plus en plus sur la capacit du ministre dassumer un triple rle de direction, de gestion et de contrle dans la structure actuelle. Pour plusieurs, cette situation rend le ministre vulnrable et rduit sa capacit daction lgard des enjeux fondamentaux. De lavis de la Commission, il faut retenir ici que lorganisation globale du systme de sant et de services sociaux a des consquences directes sur lquit et sur lefficacit des services dispenss la population. Les mcanismes mis en place pour assurer la gouverne sont donc essentiellement dordre instrumental et doivent viser doter le systme des moyens ncessaires pour atteindre les objectifs viss. Cest pourquoi toute dcision visant modifier les structures et les mcanismes de gouverne doit soutenir les changements souhaits. Il est aussi impratif que de telles dcisions tiennent compte de la complexit et de lampleur du systme. Lexprience rcente montre quel point des changements trop brusques peuvent avoir des rpercussions ngatives, tant pour la population que pour le personnel et lensemble du rseau. Devant ce constat, la Commission entend limiter les modifications proposes celles juges primordiales et souhaite quelles simplantent un rythme progressif en vue de susciter une large adhsion.

La Commission propose une organisation de services de 1re ligne dcentralise et intgre en fonction dune approche populationnelle. Selon notre perspective, les organisations de 1re ligne dveloppent des liens contractuels avec des tablissements spcialiss et surspcialiss, rgionaux et nationaux. Nous avons insist sur la ncessit de dfinir les responsabilits et limputabilit des acteurs chacun des paliers. Nous avons propos une philosophie de gestion misant sur la performance, la comptence, linitiative et le pouvoir
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PARTIE I
dagir, tant pour les quipes de professionnels que pour les gestionnaires sur le terrain. Nous souhaitons aussi une meilleure collaboration entre les acteurs, selon une formule dententes contractuelles prcisant des rsultats atteindre, plutt quun modle ax sur des directives et des rglements. Les principes directeurs que nous prsentons pour les trois niveaux de gouverne sinspirent de cette conception de lorganisation des services et de cette philosophie de gestion. 1) La responsabilit populationnelle Le Ministre, les rgies rgionales, les tablissements et les cabinets de mdecins sont conjointement responsables de lamlioration de la sant de la population et de lorganisation des services. Cette responsabilit sexerce sur un territoire donn, local, rgional ou national, et comprend llaboration des politiques et leur application ainsi que lorganisation et la prestation des services. la base, le modle de rseaux de services de 1re ligne suppose la responsabilit et le suivi dune population donne. Un premier niveau de responsabilit est donc exerc par les tablissements de 1re ligne. 2) La territorialit La territorialit soutient lapproche populationnelle. Dans la mesure du possible, le territoire correspond un espace gographiquement dlimit o vit une population, une communaut. Il sagit dun territoire dappartenance auquel sidentifie aisment les communauts qui y vivent et o se trouvent un certain nombre dinstitutions. En rgion, le territoire local correspondra gnralement au territoire du CLSC. Dans les grands centres, le territoire local de rfrence sera dfini en fonction de la proximit de services et tiendra compte des caractristiques des milieux urbains densment peupls. Au palier rgional, le territoire daction correspond celui des rgies rgionales. Le territoire national correspond lensemble du Qubec : il est le territoire daction de certains tablissements surspcialiss offrant des programmes nationaux. 3) Limputabilit : la primaut aux rsultats Le principe dimputablit correspond lobligation de rendre compte de ses interventions, du rsultat de ses actions. Limputabilit est le corollaire de la responsabilit et sapplique tous les niveaux. Grer en fonction de rsultats, cest accepter de mesurer partir dindicateurs de performance modernes. 4) La subsidiarit : la dcision prs de laction Le lieu le plus important pour le citoyen est lendroit o il reoit les services dont il a besoin. Les autres instances nexistent que pour supporter ces lieux, assurer la
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cohrence entre eux et orienter lensemble. Lefficacit de lensemble du systme dcoulera dabord de lefficacit ce premier palier. Selon le principe de la subsidiarit, les dcisions doivent tre prises au palier le plus bas possible au sein dune hirarchie ou dune organisation. 5) La gestion et la performance La gestion nest pas une activit accessoire mais essentielle. Elle sert organiser les ressources en vue de passer laction. Une gestion efficace ncessite un leadership fort qui ne peut sexercer sans une gouverne claire, des orientations prcises, des objectifs de rsultats et une relle lattitude quant aux moyens. Il ny a pas de bonne gestion sans une bonne gouverne, comme il ny a pas de bonne gouverne sans une bonne gestion. 6) La participation des citoyens Le caractre dmocratique est assur par la prsence de citoyens dans la gouverne des tablissements et des rgies rgionales. Il se concrtise par le rle des conseils dadministration, auxquels participent les citoyens, dans des comits consultatifs o la population est convie exprimer ses besoins, ses attentes et sa satisfaction lgard des services. Ces structures de participation doivent favoriser autant les comptences administratives et professionnelles que communautaires. Ce qui est valoris ici, cest lengagement du citoyen.
5.3.1 L A G O U V E R N E N AT I O N A L E
5.3.1.1 CONTEXTE INTERNATIONAL
Le rle des administrations publiques sest sensiblement transform depuis 20 ans. On a ainsi assist la consolidation du rle de ltat charg de dfinir les politiques et les stratgies gnrales des diffrents secteurs dactivit. En mme temps, les instances gouvernementales se sont dgages des activits oprationnelles. Aujourdhui, la gouverne moderne des tats se traduit par des ministres de plus en plus sophistiqus quant llaboration des politiques, la dtermination dobjectifs et
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lvaluation des rsultats, tandis que ladministration de loffre de services est confie dautres organismes publics ou privs. La lgislation qubcoise sur ladministration de la fonction publique, adopte en juin 2000, oriente dailleurs lensemble de lappareil gouvernemental en ce sens. On entend ainsi confier aux ministres un rle reconnu comme central dans toutes les grandes organisations, soit la stratgie des changements, le contrle et lvaluation de lensemble des grands processus. Ce faisant, on dgage dautant lautorit ministrielle des oprations dlgues dautres niveaux. Le secteur de la sant et des services sociaux nchappe par cette volution et des rformes ont t ralises dans plusieurs pays au cours des dernires annes. Sur le plan de la gouverne, la plupart des pays ont choisi de distinguer le rle dlaboration des politiques de celui dadministration de loffre de services. Ainsi, plusieurs tats, dont la Sude, la Norvge et la Finlande, ont dvolu davantage de responsabilits au palier municipal. Dautres, comme la Nouvelle-Zlande et la Catalogne, ont confi des agences la gestion oprationnelle des services. En Angleterre et en Alberta, on a institu ou consolid des paliers rgionaux dautorit administrative alors quen France et en Allemagne, on a poursuivi dans la ligne du modle bismarckien en optant pour le rgime de caisses dassurance. Le Qubec sest galement inscrit dans ce courant international en crant des rgies rgionales en 1992. La vision qui soutenait cette rforme tait l aussi de crer une autorit rgionale largement responsable de lorganisation et de ladministration de loffre de services.
5.3.1.2 CONTEXTE QUBCOIS
Au moment o le rseau de la sant et des services sociaux fait face dnormes dfis de toutes sortes, la gouverne nationale doit aussi sadapter pour tre en mesure de fournir la vision et la direction donner notre systme. Une bonne gouverne nationale se caractrise, avant tout, par la capacit de faire les meilleurs choix, de fixer les objectifs et de mesurer les rsultats. Elle doit aussi crer les conditions ncessaires une gestion efficace de cette trs grande entreprise dcentralise de services quest le rseau, dans lobjectif de russir ladaptation continue de son organisation. Elle doit enfin rapprocher les centres de dcision des personnes et de la communaut concernes par les dcisions. Par gouverne nationale, nous entendons, au premier chef, le ministre de la Sant et des
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Services sociaux, la fois fiduciaire de lintrt public et individuel de la sant et du bientre des Qubcois et mandataire du gouvernement responsable devant lAssemble nationale. Cette gouverne nationale ne peut se limiter une conception thorique ou abstraite de la responsabilit ministrielle. En ralit, la notion de gouverne nationale interpelle dautres ministres, les partis politiques, les grands groupes dintrt nationaux et les mdias qui dtiennent des pouvoirs importants et qui nhsitent pas mettre tout leur poids dans la balance pour faire prvaloir, parfois leur vision, souvent leurs intrts. Lexercice au quotidien de ce rapport de forces complique la tche de ceux qui dispensent ou grent les services sur le terrain et nuit la bonne gouverne gnrale du systme. Plusieurs groupes reprochent au Ministre davoir lanc au cours de la dernire dcennie des politiques, dont celle de la sant et de bien-tre, sans en assurer le suivi ou lvaluation. On attribue cette lacune des mandats conflictuels entre les rgies et le Ministre et au sein de cette dernire instance, ainsi qu un manque de continuit et de stabilit dans les orientations reli au fait que le MSSS est constamment bouscul par les urgences ponctuelles. Les tablissements du rseau se sont donn sept associations bien organises, les rgies rgionales sont regroupes au sein dune confrence, les directeurs gnraux, les cadres suprieurs et les cadres intermdiaires ont aussi leurs associations professionnelles. La plupart de ces associations ont des antennes rgionales. Toutes ces organisations, autres que syndicales, interviennent elles aussi fortement dans les affaires du rseau et sinterposent souvent entre les paliers officiels de gouverne. Souvent aussi, elles agissent comme des organismes quasi dcisionnels, comme si elles avaient une lgitimit politique pour dcider des orientations du rseau, plutt que comme des associations de services leurs membres. Cela cre une situation que ne devraient encourager ni les personnes ni les tablissements membres, et encore moins les rgies rgionales et le Ministre. Selon la Commission, il y aurait lieu de rviser le financement de ces organisations de faon recentrer leurs actions sur les besoins rels des tablissements au profit des clientles desservir. Enfin, en matire dthique et de sain fonctionnement du systme, il nest pas souhaitable que les cadres, les tablissements et leurs associations adoptent des attitudes de contestation de lautorit plutt que de partenariat. Les commentaires exprims lgard de la gouverne nationale ne sadressent donc pas
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uniquement au ministre de la Sant et des Services sociaux. Daucuns considrent mme que la pression continue exerce sur celui-ci par une sorte dtat de crise permanent, souvent exacerb par un ou des groupes dintrt et rpercut par les mdias, en rend la gestion puisante et prilleuse. Dans cet environnement, la planification de lvolution normale du rseau devient quasi impossible. La gestion de crise nest gure propice aux analyses en profondeur et cre une dynamique daspiration du pouvoir dcisionnel vers le plus haut niveau. Une telle situation entrane plusieurs risques. Le premier, cest que la gestion de crise devienne le mode de gestion habituel du systme, hautement centralis et hirarchique, alors que la plupart des experts et des expriences trangres enseignent la ncessit de dcentraliser, de rapprocher le plus possible le pouvoir dcisionnel de la dispensation des services. Le deuxime risque est linstabilit, en raison dun roulement de personnel parmi les dirigeants du Ministre, constamment happs par trop dvnements hors de leur contrle. Rappelons que, depuis 10 ans, six titulaires se sont succds au poste stratgique de sous-ministre en titre au MSSS, sans compter 22 sous-ministres adjoints. Imagine-t-on de grandes entreprises de services publics ou privs se dvelopper de faon cohrente avec tant de changements la haute direction ? Ce nest pas par hasard si lInstitut de recherche sur les politiques publiques recommandait, en septembre dernier, tous les premiers ministres du Canada de veiller la stabilit des quipes de direction ministrielle dans le domaine. Le troisime risque a trait la perte de confiance de la population lgard de la qualit des services de sant et des services sociaux. Lcart de satisfaction que lon observe entre les personnes qui ont reu des services et les autres est dailleurs significatif : chez les premiers, plus de 90 % se disent satisfaits alors que seulement 60 % des seconds jugent les services satisfaisants. Soulignons aussi que, malgr diverses tentatives de redfinition en profondeur de la mission, des objectifs et du rle du MSSS, les circonstances nont pas permis dappliquer les meilleures solutions prsentes aprs la rforme du dbut des annes 1990. Une rflexion a bien t entreprise en 1995-1996 mais ses suites nont t que partielles. Quelques directions ont t redessines et lorganigramme du Ministre a t modifi plusieurs reprises, mais davantage dans une perspective ponctuelle que fondamentale. La Commission considre donc quil y a lieu pour le gouvernement danalyser en profondeur
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la mission, lorganisation et le fonctionnement de lchelon national de la gouverne, reprsent surtout par le ministre de la Sant et des Services sociaux, en vue de clarifier son double mandat en matire dlaboration des politiques et de responsabilit lgard du bon fonctionnement gnral de loffre de services. R-31 Nous recommandons :
- Que le gouvernement prcise le rle de la gouverne nationale de faon relever les dfis politiques contemporains en matire de sant et de bien-tre et orienter la gestion globale des services sur la base des principes prconiss par la Commission; - Que la rvision du rle du MSSS mette laccent sur les fonctions visant llaboration des orientations stratgiques, des politiques sociosanitaires et lvaluation des rsultats; - Que le gouvernement confie un groupe de travail le mandat de le conseiller sur diverses options, notamment le renouvellement du Ministre, la cration dune agence nationale et toute proposition visant adapter la gouverne nationale aux dfis de lavenir; - Que ce groupe de travail soit compos dadministrateurs publics reconnus, de gestionnaires expriments du monde des affaires, de professionnels de la sant et de citoyens. Les travaux dun tel groupe de travail devraient porter, entre autres, sur les lments suivants : les dfis lis aux orientations et aux choix politiques; les dfis lis la gestion globale du rseau; les pistes de rflexion proposes plus loin par la Commission.
5.3.1.3 LES DFIS LIS AUX ORIENTATIONS ET AUX CHOIX POLITIQUES
Parmi tous les dfis de la gouverne nationale, certains sont de nature minemment politique, au sens quils font appel la prise en charge judicieuse et rflchie du bien-tre de toute la population par ltat.
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Un consensus de lAssemble nationale En vue dassurer la prennit de notre systme, il semble primordial dtablir, au plus haut niveau de notre dmocratie, donc lAssemble nationale, un consensus qui raffirme lattachement des Qubcois aux valeurs fondamentales de solidarit, dquit et de compassion sous-tendant notre systme. Plusieurs groupes ont souhait quun nonc gnral cet effet soit adopt comme dclaration de principe inspirant toute la gouverne de notre systme. Un tel consensus devrait galement reconnatre lapport irremplaable de nos services au dveloppement gnral de notre socit, de mme que la noblesse que nous reconnaissons au travail de tous ceux qui y dispensent directement ou indirectement des services. Nous croyons aussi quune telle dclaration de principe devrait reconnatre la ncessit de faire des choix fondamentaux et den dbattre de faon ouverte, permanente et non partisane, en vue dassurer la prennit de notre systme. Enfin, un tel consensus devrait aussi porter sur la ncessit dexiger de notre rseau une performance de chef de file mondial en contrepartie dun cadre budgtaire stable, transparent et prvisible. Une politique de sant et de bien-tre Nous croyons quil faut remettre jour la politique de sant et de bien-tre par un processus participatif et dcentralis, partir des collectivits locales et des personnes travaillant dans le rseau, en vue den faire la fois un projet pour chaque territoire, chaque tablissement et un processus ducatif pour la population. Ce serait galement loccasion darrimer llaboration des grandes orientations de cette politique lorganisation des services sur le terrain. Souvent durant les travaux de la Commission, a t voqu un tel projet comme une occasion unique de remobiliser le personnel du rseau et de donner une nouvelle direction lorganisation des services. Des mcanismes dvaluation du panier de services et des technologies Lacclration du dveloppement des technologies et la ncessit dvaluer de faon continue la pertinence du panier de services assurs forceront tous les systmes publics faire des choix en raison des ressources limites des tats. Les experts qubcois,
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canadiens et internationaux consults sont unanimes le dire. Pour maintenir intactes les valeurs dquit, de solidarit et de compassion, il devient urgent de dfinir des mcanismes appropris pour faire ces choix, tout en sassurant la participation des experts scientifiques, mdicaux et thiciens, ainsi que celle des citoyens et des lus. Cest un travail norme et ardu dj entrepris par les nations les plus avances et quil est urgent damorcer au Qubec en vue dadapter le panier de services lvolution des besoins et aussi sur des bases dquit et defficience. La modernisation des cinq grands principes de la Loi canadienne sur la sant Les cinq grands principes de la Loi canadienne sur la sant doivent de toute vidence tre moderniss sans remettre en cause les valeurs de solidarit, dquit et de compassion qui les sous-tendent. Lapplication rigide de ces notions, sur la base dune interprtation faite par le gouvernement canadien il y a plusieurs annes, ne tient pas compte de lvolution des modes de prestation de services. Bon nombre dexperts canadiens le reconnaissent. Le Qubec dispose dexperts et de spcialistes de grande qualit pour assumer avec le MSSS un leadership certain et proposer une interprtation contemporaine de ces principes. En raison de son dynamisme et dune couverture de services globalement bien plus large que ne lexige le respect la lettre de la loi canadienne, le Qubec est bien plac pour promouvoir cette initiative auprs des provinces canadiennes et du gouvernement fdral. L a c t i o n i n t e r m i n i s t r i e l l e s u r l e s d t e r m i n a n t s d e l a s a n t Des gains substantiels en matire de sant et de bien-tre pourraient tre obtenus par des actions soutenues et cohrentes sur les dterminants de la sant. Cest le Ministre qui doit avoir la responsabilit dun plan daction gouvernemental permanent et interministriel pour lutter contre les dterminants ngatifs. Le Qubec a fait preuve de clairvoyance en intgrant la dimension des services de sant et des services sociaux il y a dj plusieurs annes. Il faut non seulement conserver cette cohabitation mais la pousser encore plus loin dans la gestion prventive du bien-tre des Qubcois.
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Dans ce monde de la sant qui volue trs vite, le Ministre a par ailleurs la double responsabilit de valoriser notre systme de sant et de services sociaux et de tenir les citoyens informs des diffrents enjeux en vue de les associer aux dbats et aux choix publics. La formation, la recherche et le dveloppement Les enjeux en cette matire sont normes. Le prochain quart de sicle verra une volution acclre des sciences de la sant, de la mdecine la pharmacologie, de la biotechnologie lorganisation des services, de lutilisation du laser la tl-sant. Il faudra donc orienter la recherche fondamentale, clinique, populationnelle et celle sur les services en fonction de lvolution des connaissances, des besoins de la population et des grands choix du Qubec. Il revient au MSSS dassumer un rle de vigie, dtre lavant-scne comme leader dans la formation des consensus ncessaires entre le rseau, les universits, les CHU et lindustrie pour faire bnficier le Qubec de manire optimale de tous ces progrs. La Commission est convaincue quil est tout fait possible quune mdecine, des soins et des services de pointe puissent la fois servir nos intrts en matire daccs des services de diagnostic et de traitements sophistiqus et constituer un levier de dveloppement conomique dans des secteurs davenir.
5.3.1.4 LES DFIS LIS LA GESTION GLOBALE DU RSEAU
Ladministration de loffre de services prsente aussi des dfis majeurs au plan managrial. La performance et la reddition de comptes La vision et les grands objectifs de rsultats atteindre sont dtermins par lautorit politique. Pour en assurer lactualisation, il importe de dvelopper des indicateurs cls qui valuent la performance gnrale du rseau de faon rgulire. Limplantation dune culture dexcellence et de performance suppose aussi quon favorise la promotion sur les plans clinique et financier des meilleures pratiques bases sur des faits probants. La cration en Grande-Bretagne du National Institute for Clinical Excellence pourrait nous inspirer. La mise en place dun mcanisme annuel de reddition de comptes bien structur
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donnerait galement tout son sens un contrle gouvernemental et parlementaire portant sur la finalit du systme plutt que sur les processus. U n e a p p r o c h e d e p l a n d a ff a i r e s e t d e c o n t r a t d e p e r f o r m a n c e La saine gestion de toute grande organisation de services exige dadopter des orientations stratgiques et budgtaires pluriannuelles ainsi que des plans daffaires mis jour chaque anne. La Commission croit que les rgies rgionales devraient adopter ces orientations et ces plans daffaires en fonction des attentes communiques et des ressources financires disponibles. Ces orientations devraient se concrtiser par la signature de contrats de performance axs sur des objectifs oprationnels et des indicateurs convenus et valus chaque anne. Cette approche devrait aider renforcer ladoption de valeurs et de rgles managriales dans lensemble du systme et objectiver la reddition de comptes annuelle des rgies lautorit nationale en indiquant les responsabilits rciproques de chaque palier. Limplantation dune approche similaire de la part des rgies envers les tablissements ncessitera les mmes efforts et contribuera largement mettre tout le rseau en mode opration, gestion et imputabilit plutt quen mode revendication et dresponsabilisation. L a l l o c a t i o n o p t i m a l e d e s r e s s o u r c e s f i n a n c i r e s Il faut passer dun modle de budgtisation historique vers un mode bas sur une pondration per capita au niveau territorial et, pour les tablissements, sur le cot et le volume des activits. Ce travail long et ardu devra progressivement toucher toutes les catgories dtablissements et tre poursuivi de faon mthodique et factuelle. La Commission considre que lallocation des ressources financires aux rgies rgionales et aux tablissements, en vue dactualiser les orientations gouvernementales, ncessite un environnement o prime la rigueur administrative : cest cette condition que la performance sera rellement au service de lquit. Aux yeux de la Commission, il nest pas acceptable sur le plan administratif que des dirigeants de rgies ou dtablissements ngocient auprs du ministre laccroissement de leurs budgets en utilisant la pression des mdias. Seule une mthode rigoureuse fonde sur des indicateurs prouvs permettra dchapper cette dynamique.
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La restructuration des programmes nationaux Au Qubec, compte tenu de la taille de la population, plusieurs services ultraspcialiss ne peuvent tre disponibles qu lchelle nationale ou suprargionale. Lacquisition et la distribution des quipements mdicaux les plus coteux doivent tre optimises pour en assurer une utilisation maximale. Les grands programmes nationaux, comme le Programme de lutte contre le cancer, ou les grands projets nationaux, tels que la clarification de la mission et de lorganisation des tablissements vocation universitaire, le dveloppement dun projet dcennal pour les CHU, et les deux grands projets de construction dhpitaux universitaires Montral, voil autant de dossiers de gestion cruciaux pour complter une restructuration ordonne de nos services nationaux. L a d a p t a t i o n d e s s e r v i c e s d e 1 r e e t 2 e l i g n e s Implanter les orientations de la Commission en ce qui concerne ladaptation de la 1re et de la 2e ligne reprsentera en fait un dfi largement oprationnel. Il faudra l aussi soutenir et coordonner laction des rgies pendant plusieurs annes pour qumerge cette nouvelle configuration dun rseau de mdecine familiale, bien arrim des CLSC renouvels, des rseaux de services intgrs, notamment pour les personnes en perte dautonomie, et des corridors de services efficaces, bass sur une approche contractuelle. Le succs de cette implantation reposera sur la prennit des orientations, et sur la qualit et la stabilit du management. L i n f o r m a t i s a t i o n d u r s e a u Il faut dvelopper des systmes dinformation pour soutenir les dcisions cliniques et de gestion, mesurer la performance et apprcier les rsultats. Il convient dinformatiser les tablissements et les cabinets de professionnels, les mettre en rseau et implanter le dossier-client partageable grce la carte micro-processeur. Il sagit dinvestissements imposants dans les technologies de linformation qui ncessiteront une forte coordination de ltape de la dfinition des besoins celle de limplantation des systmes et des quipements. Le partenariat avec le priv parat aussi essentiel que prometteur la condition que la gestion de ces projets dinvestissement puisse se faire dans un vritable environnement daffaires, transparent et le moins bureaucratique possible.
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L i n n o v a t i o n d a n s l o r g a n i s a t i o n d u t r a v a i l La mise niveau des services de soutien et des services techniques dans les tablissements dots de services dhtellerie ncessitera une adaptation majeure dans lorganisation du travail. Un tel dfi ne peut tre relev avec succs quaux conditions suivantes : crer une relation de confiance entre patrons et employs, base sur des projets gagnant-gagnant, et une approche dynamique. La rduction de la taille de lappareil bureaucratique La clarification des rles aux diffrents paliers de la gouverne devrait conduire des responsabilits mieux dfinies des intervenants tous les niveaux et ainsi diminuer les risques de ddoublement souvent dnoncs devant la Commission. En consquence, le MSSS et les rgies devraient diminuer leur effectif substantiellement de faon pouvoir se mesurer avantageusement avec les administrations publiques comparables.
5.3.1.5 QUELQUES PISTES DE RFLEXION
Deux approches ont t proposes la Commission lgard du rle, de la taille et du fonctionnement du Ministre. Fort diffrentes en apparence, ces approches visent toutes deux renforcer le leadership du Ministre sur les enjeux de fond en matire de sant et de services sociaux et le distancer des oprations. Elles dcoulent toutes deux dune mme volont de cohrence en regard dune bonne gouverne gnrale dun systme trois paliers et de la reconnaissance de limportance de faire des choix clairs au niveau politique et de grer sur un mode performant. Renouveler le Ministre En 1996, un comit dexperts a reu mandat du ministre de lpoque de procder lexamen des responsabilits respectives du Ministre, des rgies rgionales et des tablissements. Son rapport a t dpos le 9 dcembre 1996 37. De lavis de la Commission, ces principales propositions sont toujours pertinentes. Ce comit proposait une vingtaine de recommandations visant renouveler le Ministre afin
37 Deschnes, Jean-Claude et al., Examen des responsabilits respectives du ministre de la Sant et des Services sociaux, des rgies rgionales et des tablissements, rflexions et propositions, dcembre 1996.
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que celui-ci priorise son rle stratgique, limine les duplications avec les rgies, dveloppe des indicateurs cls et organise de faon gnrale lvaluation de la performance et la reddition de comptes. Plusieurs recommandations portaient sur divers aspects du fonctionnement interne du Ministre, une rvision profonde du plan dorganisation et une diminution de son effectif. Parmi les propositions de la Commission visant clarifier les rles et limputabilit des diffrents niveaux de gouverne, celles visant diminuer leffectif du Ministre nous semble toujours dactualit. Un survol de la documentation officielle de diffrents tats montre que les ministres de la Sant et des Affaires sociales de la Finlande, de la Norvge et de la Sude comptent respectivement 400, 330 et 180 employs. Il convient dajouter que ces ministres sont soutenus par diverses agences. Dans ltat australien de New South Wales, avec 6,4 millions dhabitants, le Ministre compte 450 employs et coordonne 17 entits rgionales. La Catalogne, dont la population est aussi de 6 millions, a cr une Agence de gestion de la sant qui administre les 18 rgions sanitaires, et son ministre de la Sant et de la Scurit sociale compte 565 employs. Selon le rapport annuel du MSSS de 1999, 660 fonctionnaires taient en poste. La cration dune agence nationale ou dune socit dassurancesant du Qubec La structure ministrielle telle quon la connat depuis 1970 est-elle toujours adapte au contexte actuel pour agir comme principal instrument de gouverne en fait dadministration globale de loffre de services ? Ne faudrait-il pas crer une agence ou une socit publique dote dun conseil dadministration hautement crdible pour coordonner ladministration de loffre de services, en conformit avec les orientations et les budgets dcids par le gouvernement, auquel cas le ministre, ainsi allg, verrait plutt laborer les politiques, dfinir les standards et valuer les rsultats ? Ceux qui favorisent une division organique entre les fonctions dlaboration des politiques et dadministration de loffre de services considrent que les dfis en matire dlaboration de politiques, de standards et dvaluation seront tels au cours des 10 15 annes venir quil serait irraliste de confier en plus un mme ministre la conduite de changements aussi vastes dans lorganisation et les modes de budgtisation des services. Nombreux sont ceux qui affirment la ncessit de crer une structure beaucoup plus oprationnelle , plus flexible, moins lourde et de taille rduite qui coordonne
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laction des rgies rgionales et qui implante les mesures proposes pour les 1re et 2e lignes, dans le cadre dune autonomie rgionale forte, dune imputabilit claire et bien articule envers le niveau de gouverne nationale. Dautres considrent quune telle approche faciliterait lmergence dun nouveau paradigme permettant, dune part, aux lus de concentrer leur action sur les grands enjeux et leur suivi, et dautre part, lensemble des professionnels du rseau, leurs gestionnaires et aux travailleurs de se concentrer sur les rsultats et la performance du systme : ainsi, ils deviendraient davantage des partenaires imputables collectivement. Sachant que cette hypothse est novatrice, la Commission a voulu illustrer quel pourrait tre le profil dune telle agence ou socit en vue dinspirer la rflexion. Un modle dagence nationale considrer La mise sur pied dune telle agence nationale, ou socit dassurance-sant du Qubec, exigerait, en premier lieu, de donner au Ministre une mission nationale comparable, et aussi une taille, ce qui existe dans les pays ou tats comparables, notamment dans les pays scandinaves. En second lieu, cela amnerait consquemment le regroupement, autour de la structure administrative de la RAMQ, qui serait juridiquement incluse dans la nouvelle socit, de 100 200 fonctionnaires du MSSS. Ceux-ci proviendraient des units orientes davantage vers ladministration, la coordination rgionale et loprationalisation de grands programmes. Un tel redploiement devrait respecter les ressources humaines concernes mais aussi, loccasion de la clarification des rles, viser rduire considrablement les ressources charges de la gouverne nationale et rgionale. Les principaux pouvoirs et mandats dune telle agence ou socit pourraient tre les suivants : Allouer les ressources financires aux rgies rgionales en vue dactualiser les orientations gouvernementales et ministrielles en matire de sant et de bien-tre. Favoriser lutilisation intgre de toutes les ressources humaines et financires tant au niveau local que rgional.
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Coordonner les rgies rgionales dans ladaptation progressive et continue des rseaux de services de 1re et 2e lignes selon les grandes orientations gouvernementales, notamment en ce qui a trait au dploiement du rseau de mdecine familiale et des rseaux de services intgrs. tablir chaque anne, sous lautorit de la ministre, les orientations stratgiques et budgtaires triennales et le plan daffaires annuel de lagence ou socit en fonction des ressources financires accordes par le gouvernement et des orientations ministrielles en sant et bien-tre. tablir annuellement les objectifs oprationnels, les indicateurs de performance ainsi que les principales stratgies dopration pour elle-mme et les rgies, et faire rapport aux autorits ministrielles, gouvernementales ou parlementaires dans lesprit de la Loi sur ladministration publique. Ngocier avec chaque rgie rgionale un contrat de performance triennal en matire dorganisation de services et de rsultats financiers avec une valuation et une reddition de comptes annuelle. Grer de faon intgre lenveloppe budgtaire de la RAMQ et les diverses allocations annuelles du MSSS en vue dassurer la fluidit budgtaire et une rpartition progressivement quitable des ressources financires toutes les rgions sur la base dune mthode de per capita pondre. Ngocier de faon permanente avec les fdrations mdicales et les syndicats des employs les meilleurs moyens dadapter les clauses normatives et lorganisation du travail dans deux objectifs : rpondre aux exigences damlioration continue de la performance des organisations et augmenter la satisfaction du personnel dans le cadre des conventions existantes. Proposer au ministre la nomination des administrateurs des rgies rgionales. Un conseil dadministration compos de 11 15 personnes, choisies parmi les plus minentes de la socit qubcoise, et un prsident-directeur gnral seraient nomms par le gouvernement pour administrer les affaires de la socit en conformit avec la loi constitutive et les orientations gouvernementales. Lesprit dans lequel cette socit pourrait natre serait celui dune organisation lgre, trs oprationnelle et oriente vers des rsultats, pleinement imputable mais disposant de moyens, de lautorit lgale et morale suffisante pour implanter concrtement une culture dexcellence et de performance dans lorganisation et le fonctionnement des services.
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En confiant une telle tche une organisation plus civile que gouvernementale , lensemble des gestionnaires, locaux et rgionaux, des professionnels de la sant et des travailleurs comprendraient vite le passage dun paradigme de gestion, dans un environnement gouvernemental et politique, un paradigme entrepreneurial de management et de socit civile .
5.3.2 LA GOUVERNE RGIONALE
Une des caractristiques des socits modernes consiste vouloir rapprocher ladministration des services publics des citoyens afin de les adapter leurs besoins et leurs attentes. Au Qubec, dans le domaine de la sant et des services sociaux, la rgionalisation a pris forme ds le dbut des annes 70, avec la cration des Conseils rgionaux de la sant et des services sociaux (CRSSS). La rforme des annes 90 a renforc cette tendance avec la transformation des CRSSS en Rgies rgionales de la sant et des services sociaux. On passait dun organisme consultatif du MSSS une entit imputable sa rgion et au Ministre, munie de pouvoirs de planification, dorganisation des services et dallocation des ressources sur son territoire. Ce mouvement de rgionalisation sest tendu toutes les provinces canadiennes, sauf en Ontario; les Regional Health Authorities, dont la forme et les mandats varient dune province lautre, partent du mme principe : confier la responsabilit dorganiser et parfois de grer les services une instance rgionale. Mme en Ontario, la Commission sur la restructuration des services de sant proposait en mars 2000 le principe de gouverne suivant : La direction (du systme de sant) doit se trouver dans des rgions ou des subdivisions gographiques de la province dont la dfinition a t gnralement accepte ( lexception de la rgion forme par la fusion de municipalits maintenant appele la Communaut urbaine de Toronto, dans laquelle des divisions non gographiques seraient plus adquates) .38 Les experts invits par la Commission ont fait valoir que lapproche de rgionalisation dans la plupart des pays europens prsente trois paliers de gouverne : un palier local pour les services de base; un palier rgional qui applique les politiques nationales en tenant compte des caractristiques de la rgion et qui coordonne loffre rgionale de services; un palier national qui labore les grandes politiques, coordonne les rgions et
38 Commission sur la restructuration des services de sant (2000). Regard sur le pass, regard vers lavenir : rapport de travail. Toronto (Ontario).
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PARTIE I
gre les grands dossiers nationaux. En dautres termes, les experts nous ont dit que si nous faisions disparatre les rgies rgionales, il faudrait les remplacer par un autre mcanisme rgional. La Commission a aussi ralis, au cours de ses consultations rgionales et de ses audiences nationales, quel point les personnes et les groupes entendus tiennent la rgionalisation et, en particulier, leur rgie rgionale. Celle-ci leur donne loccasion dtre consults et de participer aux dcisions qui les concernent dans leur rgion. Chaque rgion se dit diffrente et veut tre reconnue comme telle. Au Qubec, les rgies rgionales ne sont pas des instances de prestation de services, ni des instances politiques. Elles nont ni pouvoir rglementaire, ni capacit fiscale autonome. Leur justification dpend de leur utilit sociale qui repose sur la volont politique de responsabiliser une population lgard des services dont elle a besoin et dassocier des citoyens aux dcisions en cette matire. Leur utilit tient aussi la volont dviter, soit la domination des seuls intrts locaux, surtout de la part des tablissements les plus puissants, soit la prpondrance des intrts politiques du moment. La responsabilit rgionale dorganiser les services et dallouer les ressources devrait permettre damliorer lefficacit de la prise de dcision grce une meilleure connaissance des ralits du territoire. Enfin, lexistence des rgies rgionales devrait dgager le MSSS de responsabilits oprationnelles et lui permettre de remplir sa mission fondamentale, soit llaboration des politiques de sant et de bien-tre, de gestion de grands mandats nationaux et lvaluation des rsultats. Si peu de groupes ont suggr la disparition des rgies rgionales, certains ont demand den rduire le nombre. Dautres ont soulign le problme de certaines dlimitations territoriales, par exemple Montral, Laval et les couronnes nord et sud de la rgion mtropolitaine. Certains ont soulev la difficile cohabitation dun tablissement important, qui monopolise une part notable du budget de la rgion, avec une rgie rgionale. Beaucoup de critiques ont port sur la composition et le mode dlection des membres du conseil dadministration. On a remis en question la lgitimit des lus vu que le taux de participation aux lections est gnralement trs faible. Limputabilit des conseils dadministration lus est ambigu : sont-ils imputables la population de leur rgion par lentremise de ceux qui les ont lus ou sont-ils imputables au MSSS qui leur donne les orientations, finance les services et compte sur eux pour
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implanter les programmes et organiser les services dans leur rgion ? Nous avons trs bien peru cette ambigut lors de la tourne des rgions. Elle est dautant plus prsente quil y a confusion, dans les faits, entre les rles et les pouvoirs des tablissements, des rgies et du ministre. Les rgies rgionales ont limpression que des dcisions, qui relevaient delles il y a quelques annes, se prennent maintenant au ministre. Les tablissements le pressentent et certains se disent quil est plus rapide et efficace daller directement en haut . Les rgies ont aussi limpression que le ministre et le gouvernement ne leur font plus confiance pour rgler les problmes ; en consquence, le ministre simplique de plus en plus dans la gestion directe des tablissements. Il en rsulte une duplication et une perte de crdibilit. Enfin, beaucoup de personnes et de groupes ont dplor la bureaucratisation et la lourdeur des processus dans les rgies rgionales. La Commission a analys divers scnarios : remplacement des rgies par des bureaux rgionaux, rduction du nombre de rgies 7 et 4. Nous avons rapidement limin lapproche des bureaux rgionaux. Dune part, trs peu de personnes lont recommande. Dautre part, nous jugeons essentiel de maintenir un quilibre entre les rgions et le pouvoir central pour adapter les services aux ralits rgionales et promouvoir lquit dans laccs aux services. Mme sil ne sagit pas dune relle dcentralisation, nous pensons quune dvolution est prfrable une simple dconcentration. Nous avons tenu compte de la politique gouvernementale actuelle qui veut redonner aux rgions plus de contrle sur certaines activits touchant les citoyens. Cette volont est trs enracine dans les rgions, comme nous avons pu le constater. Enfin, les tendances canadienne et internationale vont dans le sens de la rgionalisation qui permet une organisation de services de sant et de services sociaux mieux adapte aux besoins et caractristiques de la population. Nous navons pas retenu les scnarios voulant rduire le nombre de rgies 4 ou 7. Pourtant, plusieurs arguments de simplification de la gestion militaient en faveur de cette rduction et on peut prsumer quune rpartition diffrente des territoires aurait permis de crer des rgies de plus grande taille et mieux quilibres entre elles. On aurait probablement limin certains problmes dtablissements trop gros dans des rgies trop petites . Nous avons choisi de ne pas proposer de changement, court terme, ni du nombre ni du territoire des rgies. Les rgies rgionales et les rgions quelles desservent sont le rsultat darbitrages politiques dlicats et sensibles.
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PARTIE I
De plus, malgr les critiques formules lgard des rgies, lopinion prdominante retenue par la Commission est que celles-ci offrent un lieu de rapprochement et dinfluence pour les citoyens sur des questions les touchant directement. Cela cre un rel sentiment dappartenance cette institution rgionale. De plus, tel quelles lont dmontr au cours des dernires annes, les rgies peuvent, grce leur connaissance du milieu, rorganiser de faon efficace les services en rgion surtout durant les priodes o les ressources sont plus rares. Compte tenu du contexte des dernires annes, o les changements de structure ont t difficiles, nous avons prfr ne pas ouvrir de confrontations ce sujet et concentrer les efforts de changement ailleurs : sur une conception dorganisation des services, une philosophie de gestion et des modalits dexercice de la gouverne. De plus, avec 16 rgies rgionales et 2 conseils rgionaux, le Qubec reste comparable dautres provinces canadiennes et dautres pays occidentaux. Cependant, si lon dcide de maintenir les rgies rgionales, il faut quelles puissent exercer les pouvoirs quon leur a attribus, quon prcise leurs responsabilits, quon dcide clairement de leur imputabilit et quon les value sur les rsultats. Nous proposons que les rgies adoptent les principes directeurs proposs en dbut de chapitre, autant dans leur fonctionnement que dans les relations avec les tablissements. Les changements que nous proposons dans lorganisation des services et dans le financement vont ncessiter un nouveau leadership des rgies et une nouvelle dynamique organisationnelle avec les tablissements et les cabinets de mdecins. Cest aux rgies damorcer ces changements, de les appuyer, de les faciliter dans une approche plus entrepreneuriale que bureaucratique. La rgie doit avoir confiance en la capacit et linitiative des quipes de professionnels et de gestionnaires sur le terrain et leur accorder de lautonomie. Lentente contractuelle, base sur lvaluation des rsultats, doit remplacer les directives.
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Que le MSSS confirme la ncessit de rgies rgionales, responsables et imputables envers lui, disposant dune large marge de manuvre et dautonomie pour actualiser les orientations ministrielles en sant et services sociaux, organiser les services dans la rgion et allouer les ressources. En appui cette recommandation, 7 propositions :
5.3.2.1 RENFORCER LES CONSEILS DADMINISTRATION DES RGIES RGIONALES ET CLARIFIER LEUR IMPUTABILIT
Nous croyons quil faut renforcer les conseils dadministration des rgies rgionales et clarifier leur lien dimputabilit. Ailleurs au Canada ou ltranger, les membres du conseil dadministration ne sont lus que dans trs peu de structures rgionales. Il y a gnralement lection si lautorit rgionale a un pouvoir de taxation. Sinon, les membres sont gnralement nomms par le gouvernement, aprs consultation ou sur recommandation de groupes reprsentatifs de la population. Ce mode de nomination permet la participation des citoyens au processus dcisionnel tout en clarifiant le lien dimputabilit sur le plan de la gouverne. Cest aussi le moyen de sassurer que le conseil dadministration compte des membres comptents en matire de gouverne pour bien administrer les centaines de millions que ltat leur confie. Afin dliminer les critiques et les frictions quant la lgitimit des membres du conseil dadministration des rgies, ce qui en vient briser le lien de confiance entre les deux paliers de gouverne, lchelon national et rgional, nous sommes davis que ces membres doivent tre nomms par le gouvernement. Toutefois, des prcautions devront tre prises afin dviter les conflits de rle et toute forme de partisanerie qui risqueraient de disqualifier cette structure rgionale aux yeux de la population. En consquence, la Commission propose :
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PARTIE I
P-47
Nous proposons : Que le conseil dadministration des rgies rgionales soit compos de 14 membres nomms par le gouvernement, dont : - 4 personnes reconnues pour leur comptence en matire de gestion et rsidant dans diverses parties du territoire rgional; - 3 personnes reconnues pour leur comptence en matire de gestion et provenant du milieu de la sant et des services sociaux; - 1 dput et non un ministre - choisi par les membres de lAssemble nationale de la rgion concerne selon un mcanisme convenir; - 1 personne du milieu communautaire; - 1 personne du milieu de lenseignement; - 1 personne du milieu syndical; - le prsident de la Commission mdicale rgionale; - le prsident de la Commission infirmire rgionale; - le directeur gnral.
5.3.2.2
LA CONSTITUTION DE FORUMS DE CITOYENS
P-48
Nous proposons : Que le conseil dadministration des rgies ait la responsabilit de constituer un Forum de citoyens pour le conseiller sur les enjeux de sant et de bien-tre de la rgion.
Les rgies rgionales doivent stimuler la participation des citoyens par des moyens modernes dinformation et de consultation. La Commission est davis quun Forum des citoyens prsid par le prsident ou le vice-prsident du conseil dadministration de la rgie, doit tre mis sur pied dans chaque rgion. Ce Forum serait constitu de 15 20 personnes reprsentant le point de vue des citoyens du territoire. Les membres de ce Forum seraient nomms par le conseil dadministration de la rgie, partir dune liste propose par les comits dusagers, les organismes communautaires, les groupes
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syndicaux et socio-conomiques ainsi que les associations voues la sant et au bientre de leur rgion. Il faudrait aussi tenir compte de la reprsentativit des groupes dge, des problmatiques sociosanitaires, des sexes et des sous-territoires. Il aurait pour mandat dorganiser des rencontres publiques propres la dynamique de chaque rgion et de fournir avis et recommandations au conseil dadministration sur les questions relatives la satisfaction de la clientle.
5.3.2.3 LA CRATION DUNE COMMISSION INFIRMIRE RGIONALE
P-49
Nous proposons : Que le conseil dadministration de chaque rgie rgionale mette sur pied une Commission infirmire rgionale afin de le conseiller sur lorganisation des soins et leur intgration sur le territoire.
Cette proposition va dans le sens du mouvement que nous voulons imprimer aux services de 1re ligne et qui attribue un grand rle aux infirmires dans lorganisation et loffre de services par le biais dune quipe multidisciplinaire. La Commission infirmire rgionale et le DRMG travailleront en troite collaboration afin de soutenir le dploiement harmonieux des effectifs mdicaux et infirmiers et trouver des solutions adquates aux diffrentes problmatiques lies la prestation des soins dans la rgion.
5.3.2.4 LE RENFORCEMENT DES OPRATIONS DE GESTION
Afin dappuyer les rgies dans lexercice de leur mandat et de clarifier leur imputabilit, la Commission prsente quatre propositions complmentaires visant renforcer leurs oprations de gestion. P-50 Nous proposons : Que les rgies rgionales adoptent les principes directeurs de gouverne de la Commission : la responsabilit populationnelle, la territorialit, limputabilit, la primaut aux rsultats, la subsidiarit, limportance de la gestion et la participation des citoyens.
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PARTIE I
P-51
Nous proposons : Que les responsabilits et limputabilit de la rgie rgionale envers lautorit centrale soient concrtises dans un contrat de performance triennal, ngoci entre les deux parties, avec valuation et ajustement annuel.
P-52
Nous proposons : Que la rgie rgionale ait un pouvoir de surveillance et denqute dans les cas suivants : - un tablissement ne respecte pas la loi et ses rglements; - un tablissement tolre une situation susceptible de compromettre la sant ou le bien-tre des personnes desservies; - un tablissement est srieusement souponn de malversation ou de faute grave de gestion.
P-53
Nous proposons : Que le directeur gnral soit nomm par son conseil dadministration, cette nomination devant tre approuve par la ministre.
En rsum, si lon maintient des rgies rgionales, il faut quelles puissent rellement exercer leurs responsabilits et en tre imputables. Il faut aussi quelles puissent signer des contrats de performance avec le MSSS et avec les tablissements, et avoir un pouvoir de surveillance et denqute. dfaut, il vaudrait peut-tre mieux envisager abolir les rgies rgionales. La pire situation consiste les garder et maintenir la confusion quant leur rle et leurs responsabilits.
5.3.3 L A G O U V E R N E D E S TA B L I S S E M E N T S
Plusieurs personnes et groupes ont fait part de la confusion rgnant dans la rpartition des rles et responsabilits entre les tablissements. Sur le terrain, le citoyen qui a besoin de services se demande qui est responsable de quoi entre le CLSC, les cabinets de mdecins, les hpitaux, les CHSLD, les centres de radaptation, les centres jeunesse. Il a
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limpression que les structures actuelles soutiennent le fonctionnement en silos , les guerres de clochers et les conflits entre professionnels . Il trouve la situation inacceptable et demande de faire le mnage dans cette organisation, surtout sur le plan local, prs de chez lui. Par ailleurs, plusieurs groupes nous ont dmontr que le regroupement dtablissements de missions diffrentes ou lunification de leurs conseils dadministration, dans un territoire donn, avait permis des gains apprciables en matire dintgration et de continuit de services et avait facilit lexercice de la gouverne. Les quipes de professionnels ont de la difficult savoir qui dcide dans les tablissements. Dans le domaine de la sant, les professionnels non mdicaux et les gestionnaires nous disent que les mdecins prennent des dcisions qui affectent lorganisation des soins et, par voie de consquence, lquilibre budgtaire, mais quils ne sen rendent pas imputables. De leur ct, les mdecins nous disent ne pas vraiment faire partie du processus dcisionnel de ltablissement et se sentir hors rseau . Dans le domaine social, les quipes sont souvent aux prises avec des problmes de partage de responsabilits au sein du rseau et avec les partenaires hors rseau, les coles, les centres la petite enfance et les organismes communautaires. Les gestionnaires affirment tre dpossds de plus en plus de leur champ de gestion . Beaucoup de grands enjeux se ngocient et se dcident au niveau central, souvent jusque dans les dtails oprationnels : les conventions collectives, les ententes avec les fdrations mdicales, les ententes avec les cadres, les demandes dquipement. La rglementation salourdit et le nombre de directives saccrot. Les membres des conseils dadministration ne savent plus quelles sont leurs responsabilits : certains nous disent quils ne font quentriner des dcisions dj prises. Plusieurs disent avoir t lus ou nomms pour dfendre les intrts de leur tablissement, pas pour dvelopper un rseau, ni mme respecter lquilibre budgtaire. Les directeurs gnraux ne savent plus sils sont imputables leur conseil dadministration, la rgie rgionale ou au ministre. Cette confusion saccrot lorsque les responsabilits et limputabilit aux paliers rgional et national ne sont pas claires. Plusieurs personnes ou groupes ont soulign les difficults de gouverne rencontres lorsque des employs sigent au conseil dadministration. Il survient des conflits de rle qui nuisent au bon fonctionnement du conseil et qui remettent en question la lgitimit du conseil. Par ailleurs, on nous a aussi dclar que les conseils dadministration, en plus de comptences administratives, doivent absolument conserver des comptences cliniques.
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PARTIE I
En rsum, les gestionnaires et les professionnels des tablissements demandent des orientations claires. Ils veulent savoir de qui ils relvent et qui ils sont imputables. Ils veulent une marge de manuvre pour grer et offrir leurs services et ils demandent tre valus sur les rsultats. Nous raffirmons ici limportance de nos principes directeurs et souhaitons que lensemble des tablissements y adhrent : responsabilit populationnelle , imputabilit et primaut aux rsultats, subsidiarit, importance de la gestion et participation des citoyens. Selon le premier principe, la raison dtre des tablissements et des cabinets de mdecins, est doffrir des services une population et aux individus qui la composent. La responsabilit est tout autant individuelle que populationnelle . Les tablissements et les cabinets de mdecins ont une responsabilit conjointe face aux services assurer la population. Au Qubec, sur le plan local, cette responsabilit populationnelle sexercera sur un territoire gographique bien identifi. Le territoire en question correspond au territoire de rfrence pour lorganisation des services de sant et des services sociaux de 1re ligne, gnralement un territoire de CLSC ou de MRC. Dans les grands centres, la notion de territoire peut prendre diffrentes formes. Limportant, cest que les individus sy retrouvent aisment. La rgie rgionale devra organiser sa base de services de 1re ligne en fonction dautres facteurs, comme la mobilit de la population, le lieu de travail, la vie de quartier, lexistence de rseaux dj organiss, les ralits culturelles ou linguistiques. Les principes directeurs veulent rappeler le rle primordial du Groupe de mdecine de famille, du CLSC et de lhpital local comme premier lieu o le citoyen reoit ses services. Cest l o lessentiel de laction se passe. Il faut que la rgie rgionale laisse ces divers acteurs une autonomie daction la hauteur de leurs responsabilits. En retour, il faut que les producteurs de services acceptent lobligation de performance. Cest la raison pour laquelle nous proposons que ces obligations soient ngocies grce un contrat de performance entre les rgies et les tablissements concerns.
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5.3.3.1
FA C I L I T E R L I N T G R AT I O N D E S S E R V I C E S DE 1
RE
LIGNE
Que les tablissements de 1re ligne soient regroups sous une gouverne unique dans un territoire donn. Celle-ci devrait regrouper, au sein dun conseil dadministration unifi, les CLSC, les CHSLD et, le cas chant, lhpital local. La Commission a recommand la mise en place, pour une population donne, de rseaux de services de sant et de services sociaux de 1re ligne daccs facile tous. Ce changement oblige une action concerte de tous les acteurs et tablissements chargs de dispenser ces services sur son territoire, notamment les CLSC, les cabinets de mdecins, les CHSLD, les hpitaux dits de proximit et les organismes communautaires. ce jour, dans plusieurs territoires, lunification des conseils dadministration des CLSC et des CHSLD a donn des rsultats apprciables, dont une concrtisation de lapproche de population, une meilleure intgration des services, une meilleure utilisation des ressources consacres ladministration et une efficience accrue des tablissements. Nous croyons que ce mouvement doit tre encourag par un encadrement lgislatif facilitant le rapprochement des conseils dadministration dtablissements qui distribuent des services une mme population, sur une base territoriale, l o cest applicable. De plus, nous croyons quil serait possible, dans plusieurs territoires, dinclure les hpitaux de proximit au sein de ces conseils unifis, cest--dire ceux qui regroupent la mdecine de famille et certaines spcialits de base et ne disposant que dun nombre de lits restreint. Nous ne proposons pas une approche uniforme tous. Il faut tenir compte des prfrences et des habitudes de la population ainsi que de la proximit des services. Ce modle de conseil unifi est dj en place dans plusieurs rgions et il a fait ses preuves. Les rgies rgionales doivent sen inspirer et chercher le gnraliser dans les 18 mois. Ailleurs, plusieurs rsistances ont bloqu les tentatives de rapprochement. Cest pourquoi nous pensons quau-del de ce dlai, les rgies devraient pouvoir imposer la formule dunification permettant datteindre les rsultats escompts.
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PARTIE I
Il ne sagit pas de fusionner les tablissements moins que les parties en conviennent dun commun accord. Ce que lon vise, dans les faits, cest briser la logique contreproductive de ladministration en silos . En appui cette recommandation, 3 propositions : Un CMDP, un CII et un CM par conseil unifi
P-54
Nous proposons : Que soit constitu un seul conseil des mdecins, dentistes et pharmaciens (CMDP), un seul conseil des infirmires et infirmiers (CII) et un seul conseil multidisciplinaire (CM) par conseil unifi.
Cette proposition faciliterait ladoption dune approche de services la population sur un territoire plutt que dans un tablissement. Le CMDP devant recommander les obligations rattaches aux privilges des mdecins, il rpondrait ainsi mieux aux besoins du territoire couvert par le conseil unifi. Des responsabilits similaires pourraient tre confis au CII et au CM.
5.3.3.2 LA PARTICIPATION DES PROFESSIONNELS
P-55
Nous proposons : Que le conseil dadministration unifi ait la responsabilit de mettre sur pied un mcanisme permettant tous les professionnels de la sant et des services sociaux, publics et privs, de son territoire de le conseiller sur lorganisation des services.
Ce mcanisme de concertation pourrait prendre la forme dun conseil territorial, anim par le prsident du conseil dadministration unifi, et runissant les professionnels des tablissements et des cabinets de mdecins de mme que les professionnels de pratique prive : dentistes, pharmaciens, optomtristes, physiothrapeutes, dittistes, psychologues, travailleurs sociaux, sages-femmes et praticiens de mdecine alternative.
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5.3.3.3
LA RECONNAISSANCE DE LA CONTRIBUTION DES ORGANISMES COMMUNAUTAIRES
P-56
Nous proposons : Que les tablissements et les rgies rgionales : - reconnaissent la contribution essentielle des organismes communautaires, des entreprises dconomie sociale et des coopratives dans le secteur de la sant et des services sociaux; - dfinissent avec eux de nouvelles modalits permettant dvaluer les rsultats de leur prestation spcifique de services la population.
Les organismes communautaires, les entreprises dconomie sociale et les coopratives jouent un rle essentiel dans le secteur de la sant et des services sociaux. Certains uvrent dans le domaine de la promotion et de la dfense des droits des personnes, dautres offrent des services complmentaires ceux des tablissements du rseau. Ces organismes sont ns de la solidarit collective et des besoins de la communaut. Ils ont leurs caractristiques propres et une autonomie, ce qui constitue leur richesse. Lorsquils offrent des services au rseau et quils sont financs par le rseau, justement pour ces services, ils doivent toutefois tre responsables et imputables de leurs rsultats.
5.3.3.4 LA COMPOSITION DES CONSEILS DTABLISSEMENTS
Que les membres du conseil dadministration des tablissements locaux soient, pour certains, lus, et pour dautres, nomms, de sorte accrotre la comptence administrative et assurer la prsence de professionnels sociosanitaires engags dans la communaut et maintenir la participation des citoyens. Le conseil dadministration unifi des tablissements locaux serait compos de 14 membres, dont une partie serait lue par la population selon le mode en vigueur. Les autres membres seraient des administrateurs nomms par la rgie rgionale, mais nauraient
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PARTIE I
pas de lien demploi ou de lien contractuel avec le ou les tablissements locaux, lexception des professionnels cliniciens. La composition dun conseil dadministration unifi ou dun tablissement local prendrait la forme suivante : - 5 reprsentants lus par la population, selon le processus en vigueur; - 1 reprsentant du comit des usagers du ou des CHSLD regroup(s) ou associ(s); - 2 administrateurs externes, nomms par la rgie rgionale, rsidant sur le territoire et reconnus pour leur exprience et leurs comptences en matire de gouverne; - 2 administrateurs externes nomms par la rgie rgionale, dont un reprsentant des professions de la sant et un reprsentant des professions caractre social, ces administrateurs ne devant pas tre lemploi dun tablissement; - 1 mdecin parmi les mdecins du territoire local, nomm par le Dpartement rgional de mdecine gnrale; - 1 infirmire parmi les infirmires du territoire local, nomme par la Commission infirmire rgionale; - 1 personne dsigne par les participants au Conseil territorial, le cas chant; - 1 directeur gnral nomm par le Conseil dadministration.
5.3.3.5
FAVORISER LA HIRARCHISATION DES SERVICES SPCIALISS PORTE RGIONALE ET NATIONALE
- Que les membres des conseils dadministration des tablissements spcialiss porte rgionale soient nomms en fonction des lments suivants :
liens avec les tablissements de 1re ligne et reprsentation de la rgion; comptence en matire de gouverne; expertises professionnelles spcifiques.
- Que les membres des conseils dadministration des tablissements avec mandats suprargionaux ou nationaux soient nomms en fonction des lments suivants :
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liens avec les rgies rgionales desservies; liens avec les tablissements de 1re ligne et 2e ligne desservis; comptence en matire de gouverne; liens avec luniversit : enseignement et recherche (sil y a lieu); expertises professionnelles spcifiques.
La Commission propose de hirarchiser les services, et de les mieux intgrer entre les paliers local, rgional et national, quant laccs aux services de sant et sociaux spcialiss et surspcialiss. Nous croyons quil revient la rgie rgionale de bien dfinir le rle des tablissements spcialiss porte rgionale et de dterminer, en collaboration avec les tablissements et groupes concerns, les liens mutuels, les corridors de services entre le palier local et le palier rgional. Nous croyons cependant que le MSSS doit assumer la responsabilit principale, avec la participation des rgies rgionales, dans la dfinition des services et des programmes supra-rgionaux et nationaux de mme que de la mission universitaire. Comme on conserve le mme nombre de rgies rgionales, il faut viter que les forces centrifuges de la rgionalisation donnent lieu un saupoudrage des expertises et des ressources surspcialises, crant ainsi divers problmes dabsence de masse critique, de recrutement et de rtention des ressources, ce qui ne peut que nuire la survie de ces services et de ces programmes. Une 1re ligne de services de sant et de services sociaux ne sera efficace quen autant que ses liens avec la 2e et la 3e lignes seront bien dfinis et fonctionnels. Ces rapports, prvus par entente contractuelle, doivent permettre de prciser, entre autres, les modalits de rfrence, la nature et la frquence des services offerts localement et, sil y a lieu, les modes dchange dinformation, les liens de formation ainsi que les modalits de participation des projets de recherche et dvaluation. La composition du conseil dadministration de ces tablissements spcialiss et surspcialiss doit reflter ces proccupations. La Commission propose que les membres de ces conseils dadministration soient nomms majoritairement par la rgie rgionale et, dans le cas des hpitaux universitaires, par le gouvernement et luniversit. Lannexe 2 prsente la proposition de la Commission quant la composition de conseil dadministration de ces tablissements.
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PARTIE I
5.3.3.6
A C C R O T R E L I M P U TA B I L I T E T VA L U E R LA PERFORMANCE
Que des contrats triennaux de performance soient ngocis entre les tablissements et la rgie, dans une perspective de responsabilit partage et dimputabilit claire quant aux rsultats atteindre, et fassent lobjet dun suivi annuel. Pour respecter la libert daction et faciliter la fluidit budgtaire dont ont besoin les tablissements pour offrir des services la population et pour permettre la rgie de jouer pleinement son rle rgional de planification et dorganisation de services, les deux partenaires doivent convenir dun contrat dengagement et de performance. Ce contrat prciserait les engagements mutuels, dfinirait les responsabilits de chaque partie, les rsultats attendus et identifierait les allocations budgtaires et les indicateurs de mesure de performance convenus. De tels contrats, dune porte de trois ans et mis jour annuellement, offriraient la base objective de limputabilit. Dans le cas de services nationaux ou de mission universitaire, le MSSS devrait faire partie de cette entente. Le mme principe dentente contractuelle pourrait exister entre les tablissements de diffrents paliers, avec responsabilits et imputabilit mutuelles, sous la supervision de la rgie rgionale et du MSSS dans le cas de services nationaux. En appui cette recommandation, 3 propositions : P-57 Nous proposons : Que les conseils dadministration des tablissements adoptent les principes directeurs de gouverne de la Commission.
P-58
Nous proposons : Que les conseils dadministration des tablissements mettent sur pied un comit dvaluation de la performance.
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Ce comit serait charg dvaluer laccessibilit aux services, la qualit et la continuit des services, la satisfaction de la clientle et lutilisation des ressources. Cette responsabilit pourrait tre assume par les comits de vrification et les rsultats de ces analyses devraient tre publis dans le rapport annuel de ltablissement.
P-59
Nous proposons : Que les conseils dadministration des tablissements adoptent des moyens efficaces et diversifis de consultation et dinformation de la population.
Les questions ayant trait laccessibilit, la qualit, la continuit et lvaluation des services devront faire lobjet de ces consultations. Des approches novatrices devraient tre exprimentes afin de rejoindre les personnes les moins touches par les moyens traditionnels.
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PARTIE I
ANNEXE 3
C O M P O S I T I O N D E S C O N S E I L S D A D M I N I S T R AT I O N D TA B L I S S E M E N T
Les centres hospitaliers de soins gnraux et spcialiss (CHSGS) Le conseil dadministration des centres hospitaliers de soins gnraux et spcialiss devrait comprendre 13 membres, dont : 2 personnes reconnues pour leurs comptences en gestion et nommes par le gouvernement partir dune liste soumise par le conseil dadministration de la rgie rgionale concerne; 1 personne reconnue pour ses comptences en gestion et nomme par le conseil dadministration de la rgie rgionale concerne; 1 personne nomme par les conseils dadministration unifis des tablissements de 1re ligne de la rgion; 1 mdecin spcialiste nomm par le conseil dadministration de la rgie rgionale concerne sur recommandation de la commission mdicale rgionale; 1 infirmire nomme par le conseil dadministration de la rgie rgionale concerne sur recommandation de la commission infirmire rgionale; 1 personne dsigne par la corporation propritaire, sil y a lieu; 1 personne dsigne par la fondation de ltablissement; 1 personne dsigne par les conseils dadministration des rgies rgionales desservies lorsque ltablissement a une vocation suprargionale reconnue par le ministre; 1 personne dsigne par le comit des usagers; 2 personnes cooptes par les administrateurs, dont une provenant dune profession de la sant autre que la mdecine et les soins infirmiers. le directeur gnral de ltablissement.
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Les centres hospitaliers de soins psychiatriques (CHSP) Le conseil dadministration des centres hospitaliers de soins psychiatriques devrait comprendre 13 membres, dont : 2 personnes reconnues pour leurs comptences en gestion et nommes par le gouvernement partir dune liste soumise par le conseil dadministration de la rgie rgionale concerne; 1 personne reconnue pour ses comptences en gestion et nomme par le conseil dadministration de la rgie rgionale concerne; 1 personne nomme par les conseils dadministration unifis des tablissements de 1re ligne de la rgion; 1 psychiatre nomm par le conseil dadministration de la rgie rgionale concerne sur recommandation de la commission mdicale rgionale; 1 infirmire nomme par le conseil dadministration de la rgie rgionale concerne sur recommandation de la commission infirmire rgionale; 1 personne dsigne par la corporation propritaire, sil y a lieu; 1 personne dsigne par la fondation de ltablissement; 1 personne dsigne par les conseils dadministration des rgies rgionales desservies lorsque ltablissement a une vocation suprargionale reconnue par le ministre; 1 personne dsigne par le comit des usagers; 2 personnes cooptes par les membre, provenant dune profession de la sant autre que la mdecine et les soins infirmiers et ntant pas lemploi de ltablissement. le directeur gnral de ltablissement.
Les centres de radaptation (CR) Le conseil dadministration des centres de radaptation devrait comprendre 13 membres, dont : 2 personnes reconnues pour leurs comptences en gestion et nommes par le gouvernement partir dune liste soumise par le conseil dadministration de la rgie rgionale concerne;
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PARTIE I
1 personne reconnue pour ses comptences en gestion et nomme par le conseil dadministration de la rgie rgionale concerne; 1 personne nomme par les conseils dadministration unifis des tablissements de 1re ligne de la rgion; 2 personnes reprsentant les professions du domaine de la radaptation; 1 personne nomme par la rgie rgionale concerne et provenant du milieu de lenseignement; 1 personne nomme par la fondation, sil y a lieu; 1 personne dsigne par le comit des usagers de ltablissement; 1 personne dsigne par les conseils dadministration des rgies rgionales desservies lorsque ltablissement a une vocation suprargionale reconnue par le ministre; 2 personnes cooptes par les membres et provenant dorganismes communautaires oeuvrant dans le domaine de la radaptation et de lintgration sociale; le directeur gnral de ltablissement. Les centres jeunesse (CJ) Le conseil dadministration des centres jeunesse devrait comprendre 13 membres, dont : 2 personnes reconnues pour leurs comptences en gestion et nommes par le gouvernement partir dune liste soumise par le conseil dadministration de la rgie rgionale concerne; 1 personne reconnue pour ses comptences en gestion et nomme par le conseil dadministration de la rgie rgionale concerne; 1 personne nomme par les conseils dadministration unifis des tablissements de 1re ligne de la rgion; 2 personnes reprsentant les professions du secteur jeunesse; 1 personne nomme par la rgie rgionale et provenant du milieu des services la petite enfance et la jeunesse; 1 personne nomme par la fondation, sil y a lieu; 1 personne dsigne par le comit des usagers de ltablissement;
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1 personne dsigne par les CA des rgies rgionales desservies lorsque ltablissement a une vocation suprargionale reconnue par le ministre; 2 personnes cooptes par les membres et provenant dorganismes communautaires oeuvrant dans le domaine de la radaptation et de lintgration sociale; le directeur gnral de ltablissement.
Les centres hospitaliers universitaires (CHU), les centres h o s p i t a l i e r s a ff i l i s ( C H A ) e t l e s i n s t i t u t s u n i v e r s i t a i r e s Le conseil dadministration des tablissements vocation universitaire devrait comprendre 13 membres, dont : 3 administrateurs dexprience nomms par le gouvernement, dont : 1 sur recommandation de la ministre de la Sant et des Services sociaux, 1 sur recommandation du ministre de lducation et 1 sur recommandation du ministre de la Recherche, de la Science et de la Technologie; 3 personnes dsignes par luniversit concerne, dont : 1 provenant de la Facult de mdecine et 1 provenant dune autre facult ou cole du domaine de la sant (pharmacie, soins infirmiers, etc.). Dans le cas dun CHA, 1 rsident en mdecine, choisi par ses pairs exerant dans le centre, doit remplacer 1 des 2 personnes issues de la facult de mdecine; 1 administrateur dexprience nomm par la rgie concerne; 1 administrateur dexprience dsign par les conseils dadministration des rgies rgionales des rgions desservies; 1 administrateur provenant des tablissements de services de 1re ligne; 1 mdecin spcialiste dsign par la commission mdicale rgionale; 1 infirmire clinicienne dsign par la commission infirmire rgionale; 1 personne dsigne par la fondation de ltablissement; le directeur gnral de ltablissement.
237
PARTIE I
Conclusion
CONCLUSION
La Commission a mis de lavant des recommandations et des propositions pour amliorer lorganisation et le financement des services de sant et des services sociaux. Certaines de nos recommandations et propositions sont globales et demandent des engagements ministriels et gouvernementaux en termes dorientations et de politiques pour la prochaine dcennie. Dautres sont plus spcifiques et peuvent tre implantes rapidement suite une dcision ministrielle et la mise en place de conditions permettant lmergence de projets porteurs de changement. Beaucoup de recommandations exigeront, pour leur mise en application, une synergie troite entre les mdecins, les cliniciens, les professionnels des tablissements et les dirigeants des rgies rgionales et du Ministre. Un certain nombre demandera des ngociations entre le Ministre et les fdrations mdicales ou les centrales syndicales pour voir le jour. Enfin, plusieurs propositions ne ncessiteront pas dargent neuf, certaines requerront un budget dimplantation ou de transition, quelques-unes exigeront un budget dimmobilisation non rcurrent ou un budget de fonctionnement additionnel tal sur les prochaines annes afin dtre implantes. Peu importe la nature des recommandations et des propositions, laffirmation dune vision et la capacit denclencher et de grer les changements proposs seront dterminantes. On la vu dans le pass, la gestion du processus de changement est trs importante et trs complexe dans le systme de sant et de services sociaux du Qubec. Nous proposons une stratgie qui vise enclencher et grer le changement en cours de route plutt qu le dfinir en dtail lavance. Une telle stratgie suppose que le gouvernement prenne rapidement et fermement position sur la vision, les principes directeurs et la philosophie de gestion que proposera la ministre dans la foule des recommandations de la Commission. Les participants aux auditions et aux consultations nous lont dit : ils attendent une direction et des orientations claires de la part du Ministre. Ils veulent aussi passer laction. Nous sommes davis quil faut tablir un plan daction triennal susceptible de faire voluer lensemble du systme de sant et de services sociaux dans la direction souhaite. Celui-ci devrait permettre dintroduire en parallle un Cela en nombre substantiel de propositions et de les implanter progressivement.
facilitera dautant le financement. Il faut donc crer les conditions favorables qui vont
238
amener les principaux acteurs concerns adhrer aux orientations et sapproprier la direction du changement. Il faut aussi, dterminer les modalits de faon flexible au fur et mesure que les conditions dimplantation sont favorables. Ce quil faut surtout faire cest : dcider, avancer, valuer, ajuster. Il est temps de redonner de lespace aux gestionnaires et aux professionnels du rseau pour quils puissent innover et assumer le leadership ncessaire la concrtisation dun bon nombre de ces projets de changement. cet effet, nous pensons que la priorit devrait tre accorde aux recommandations et propositions susceptibles de crer une nouvelle dynamique de gestion afin damliorer rapidement la faon doffrir les services la population et de redonner confiance au personnel qui au quotidien donne ces services.
239
X
LISTE DES 3 6 R E C O M M A N D AT I O N S ET 59 PROPOSITIONS
S.I
L I S T E D E S 3 6 R E C O M M A N D AT I O N S ET 59 PROPOSITIONS
L O R G A N I S AT I O N D E S S E RV I C E S : PA S S E R L A C T I O N
10 recommandations, 32 propositions
L U R G E N C E D E P R E V E N I R
Que la prvention constitue llment central dune politique qubcoise de la sant et du bien-tre. Pour appuyer cette recommandation : 8 propositions La responsabilit des acteurs en matire de prvention P-1. Nous proposons que le gouvernement du Qubec : Reconnaisse sa responsabilit et son imputabilit globale face la sant de la population; Confie au ministre de la Sant et de Services sociaux le mandat de coordonner lanalyse dimpacts, sur la sant de la population, des politiques et programmes de tous les ministres et grands organismes gouvernementaux. . P-2. Nous proposons que le ministre de la Sant et des Services sociaux : Assume un leadership fort en protection et promotion de la sant et en prvention de la maladie; Rvise la politique de sant et de bien-tre, dune part partir des priorits identifies lchelle, rgional et provincial, dautre part en traduisant ces priorits en moyens daction que les tablissements et les professionnels peuvent sapproprier et appliquer.
S.III
SYNTHSE
LISTE DES 36 RECOMMANDATIONS ET 59 PROPOSITIONS
P-3.
Nous proposons que les directions de sant publique : Fassent connatre aux professionnels de la sant et des services sociaux les pratiques efficaces de prvention; Que celles-ci soient intgres dans leur pratique clinique.
P-4.
Nous proposons que le citoyen : Soit sensibilis la responsabilit de prendre en charge sa propre sant et quil ait accs aux informations lui permettant de le faire.
Les priorits en prvention P-5. Pour les enfants et les jeunes, nous proposons : Des services prventifs auprs des femmes enceintes, des nouveaux parents et des jeunes enfants (0-5 ans) vivant en milieux dfavoriss; Un programme dducation, pour les enfants dge scolaire, visant le dveloppement dhabitudes de vie saine et de comportements sociaux adquats; Une stratgie de prvention du tabagisme et des autres toxicomanies adapte aux jeunes; Une stratgie visant la prvention du suicide chez les 12-18 ans; Une accessibilit largie la contraception orale durgence.
P-6.
Pour les adultes, nous proposons : Un programme intgr de prvention des principales maladies chroniques (maladies cardio-vasculaires, maladies de lappareil respiratoire, diabte), incluant le dveloppement dhabitudes de vie saines chez les adultes; Limplantation des mesures de promotion-prvention et de dtection prcoce du cancer proposes dans le Programme qubcois de lutte contre le cancer;
S.IV
La mise en uvre du Plan de lutte contre le tabagisme; La mise en uvre de la Stratgie daction face au suicide.
P-7.
Pour les personnes ges, nous proposons : Un programme de services prventifs intgrs en vue de : - amliorer les capacits des personnes et prvenir la perte dautonomie, - amliorer les habitudes de vie comme lalimentation, lexercice physique, - ralentir la progression des incapacits, - combattre lisolement social, - prvenir les traumatismes causs par les chutes, - amliorer la scurit des milieux de vie; Lamlioration des programmes de prvention, de dtection prcoce et de prise en charge des maladies cardio-vasculaires, cancers, maladie dAlzheimer, maladies respiratoires et problmes osto-articulaires chez les personnes ges; Des programmes de revue dutilisation des mdicaments et dvaluation des rsultats thrapeutiques des mdicaments.
P-8.
Pour lensemble de la population, nous proposons Daccrotre la vigilance face la : - qualit de leau - qualit de lair - qualit des aliments; Daccrotre la vigilance face aux maladies transmissibles et aux maladies vitables par la vaccination : programmes de vaccination, surveillance des maladies dclaration obligatoire; Daccrotre la vigilance face aux risques occupationnels : - Par lvaluation systmatique et la gestion des agresseurs physiques, chimiques et biologiques lis au travail.
S.V
SYNTHSE
D E S S E RV I C E S S O C I A U X E T M D I C A U X D E 1 R E L I G N E : A S S I S E D U S Y S T M E D E S A N T E T D E S E RV I C E S S O C I A U X R-2 Nous recommandons :
- Que lorganisation dun rseau de 1re ligne constitue lassise principale du systme de services de sant et de services sociaux; - Que ce rseau soit form partir de la double ralit actuelle des CLSC et des cabinets de mdecins.
D E S C L S C M A N D AT M I E U X D F I N I AV E C U N E 1 R E L I G N E S O C I A L E ORGANISE R-3 Nous recommandons :
- Que le volet social de ce rseau de 1re ligne relve des CLSC; - Que le MSSS prcise le mandat du CLSC en vue doffrir un ensemble minimal commun de services de base partout au Qubec; - Que le CLSC ait la responsabilit doffrir des services psychosociaux de base la population de son territoire. Pour appuyer cette recommandation : 5 propositions P-9. Pour toute personne qui demande de laide, nous proposons : Que le CLSC soit responsable de dispenser ou dassurer laccs aux services psychosociaux courants toute personne de son territoire qui demande de laide pour elle-mme ou pour sa famille.
S.VI
P-10. Pour les groupes et personnes vulnrables ou en difficult, nous proposons : Que le CLSC soit responsable de favoriser et dassurer laccs des services psychosociaux cibls pour les groupes et les personnes vulnrables ou en difficult de son territoire.
P-11. Sur le plan de la continuit des services, nous proposons : Que le CLSC soit responsable de grer la continuit des services rendus aux clientles vulnrables et aux personnes en difficult de son territoire.
P-12. Sur le plan de la coordination, nous proposons : Que le CLSC ait la responsabilit de coordonner les ressources de la communaut requises pour rpondre aux besoins de sa population. Un investissement accru en recherche sociale P-13. Pour amliorer les pratiques sociales, nous proposons : Que le MSSS, en collaboration avec le ministre de la Recherche, de la Science et de la Technologie et son Conseil qubcois de la recherche sociale favorise le dveloppement acclr de la recherche sur lvaluation des pratiques et approches sociales et sur les dterminants sociaux de la sant.
S.VII
SYNTHSE
U N E 1 RE L I G N E M D I C A L E O R G A N I S E A U T O U R D E G R O U P E S D E M D E C I N E D E FA M I L L E R-4 Nous recommandons :
- Que le volet mdical de ce rseau de 1re ligne soit assum par des Groupes de mdecine de famille, composs de mdecins omnipraticiens travaillant en groupe, en cabinet ou en CLSC, avec la collaboration dinfirmires cliniciennes ou praticiennes; - Que ces Groupes soient responsables dune gamme de services dfinis auprs dune population de citoyens qui les auront choisis. Pour appuyer cette recommandation : 2 propositions P-14. Sur le plan de la rmunration, nous proposons : Un mode de rmunration mixte pour les mdecins de famille; Un nouveau mode dentente contractuelle entre les Groupes de mdecine de famille et le dpartement rgional de mdecine gnrale (DRMG) de la rgie rgionale; Des ententes de services entre les Groupes de mdecine de famille et les CLSC.
P-15. Pour supporter limplantation des Groupes de mdecine de famille dans tout le Qubec, nous proposons : Quun groupe de soutien limplantation dun rseau de mdecine familiale soit mis sur pied; Que ce groupe soit dirig par un mdecin de famille rput; Quil soit form de cliniciens (mdecins, infirmires, autres professionnels) reconnus pour leur expertise et issus du milieu de la 1re ligne.
S.VIII
U N E O F F R E D E S E RV I C E S D E B A S E P O U R L E S J E U N E S E T L E S FA M I L L E S R-5 Nous recommandons :
- Que tous les CLSC du Qubec soient responsables de dvelopper, avec leurs partenaires, une offre de services de base comme pour les jeunes et les familles et quils en soient imputables; - Que cette offre soit complte dans 5 ans. Pour appuyer cette recommandation : 5 propositions Un mandataire de la coordination des services jeunesse P-16. Pour la coordination des services jeunesse, nous proposons : Que chaque CLSC, ou groupe de CLSC, dsigne un responsable des services jeunesse qui coordonne les services de sant, les services psychosociaux et les interventions intersectorielles. Une rvision de la Loi sur la protection de la jeunesse P-17. Pour que les enfants dont le signalement na pas t retenu et ceux dont la situation a t dclare non compromise aprs valuation du directeur de la protection de la jeunesse, puissent bnficier de services adquats, nous proposons : Que soit rvise la Loi sur la protection de la jeunesse; Que le protocole gnral liant les centres jeunesse et les CLSC du territoire soit actualis dans chaque rgion;
S.IX
SYNTHSE
Une entente MSSS-MQ renouvele P-18. Pour une action intersectorielle plus intgre auprs des jeunes, nous proposons : Que lentente entre les ministres de la Sant et des services Sociaux et celui de lducation (MSSS-MEQ) soit renouvele en y incluant aussi le ministre de lEnfance et de la Famille et les centres de la petite enfance. Des standards de qualit pour les centres jeunesse P-19. Pour amliorer les services offerts dans les centres jeunesse, nous proposons : Que les centres jeunesse acclrent leur dmarche damlioration des pratiques, de dfinition de standards de qualit et de formation de leurs intervenants. Un investissement financier en enfance et jeunesse : une priorit sociale P-20. Pour consolider loffre de services de base lenfance et la jeunesse, nous proposons : Que le MSSS, ds lanne 2001-2002, rserve dans ses crdits de dveloppement futurs une somme de 20 millions $ par an, pendant cinq ans. D E S R S E A U X D E S E RV I C E S I N T G R S P O U R D E S C L I E N T L E S SPCIFIQUES R-6 Nous recommandons :
Que des rseaux de services intgrs soient crs, notamment pour des clientles spcifiques comme : - les personnes ges en perte dautonomie; - les personnes avec des problmes majeurs de sant mentale; - les personnes avec des maladies complexes, souvent de nature chronique.
S.X
Pour appuyer cette recommandation : 4 propositions P-21. Pour les personnes ges en perte dautonomie, nous proposons : Que les rgies rgionales amorcent et supervisent la cration de rseaux de services intgrs et en confient la responsabilit aux CLSC, en collaboration avec les Groupes de mdecine de famille.
P-22. Pour assurer une qualit de vie aux personnes ges en perte dautonomie, peu importe leur lieu de rsidence, nous proposons : Daccrotre globalement loffre et lintensit des services domicile et dhbergement; Dassurer la qualit des services et le respect de la dignit, peu importe le lieu de rsidence ou le type dhbergement; Dassurer lquit entre les rgions; Dlaborer un plan de rattrapage budgtaire permettant dlever un niveau acceptable lintensit des soins aux personnes hberges en CHSLD.
P-23. Pour les personnes ayant des problmes de sant mentale, nous proposons : De renforcer les services courants de sant mentale dans les CLSC et dans le rseau communautaire; De crer, linitiative de la rgie rgionale, des rseaux de services intgrs pour les personnes ayant des troubles graves et persistants ou atteintes de maladie mentale grave; Que ces rseaux soient sous la responsabilit de ltablissement qui a la meilleure exprience et expertise pour en assumer le leadership.
S.XI
SYNTHSE
P-24. Pour les personnes ayant des maladies complexes, souvent de nature chronique, nous proposons : La mise sur pied de rseaux de services intgrs, dans une perspective de partage des connaissances et des ressources entre les paliers national, rgional et local. U N E O R G A N I S AT I O N C O H R E N T E D E S S E RV I C E S S P C I A L I S S M D I C A U X E T H O S P I TA L I E R S R-7 Nous recommandons :
Que les services spcialiss mdicaux et hospitaliers de 2e et 3e lignes soient consolids partir des lments suivants : - la hirarchisation des services mdicaux; - la rorganisation des urgences; - laffiliation de cliniques de mdecins spcialistes des centres hospitaliers; - la clarification de la mission universitaire. Pour appuyer cette recommandation : 4 propositions P-25. Sur le plan de la hirarchisation des services, nous proposons : Que le MSSS et les rgies rgionales reconnaissent le principe de la hirarchisation des services mdicaux comme lun des fondements du systme de sant qubcois; Que les rgies rgionales dcident du rle des hpitaux locaux et rgionaux, des services quils ont assurer et quelles leur dsigne leur territoire respectif; Que le MSSS, aprs consultation des rgies rgionales, dfinisse le rle et les services des hpitaux suprargionaux et procde leur dsignation; Que la budgtisation des hpitaux contienne des incitations financires, tant pour lhpital que pour les chefs de dpartement clinique, favorisant la ngociation de contrats formels de corridors de services entre les hpitaux.
S.XII
P-26.
Pour la rorganisation des urgences, nous proposons : Dacclrer la mise en application des mesures prvues dans le Projet Urgence 2000 , adopt en septembre 1999, et dans le plan daction intitul Relever ensemble le dfi des urgences , adopt en novembre 1999.
P-27. Pour amliorer la flexibilit dans loffre de services spcialiss, nous proposons : Que des cabinets ou des cliniques de mdecins spcialistes puissent saffilier un centre hospitalier et ainsi en devenir le prolongement fonctionnel. Les hpitaux universitaires P-28. Pour se donner une vision moderne dun rseau dhpitaux universitaires, nous proposons : La cration dun comit interministriel regroupant les ministres de la Sant et des Services sociaux, de lducation et de la Recherche, des Sciences et de la Technologie et relevant du Conseil excutif; Que ce comit sadjoigne des experts du Qubec et dailleurs dans le monde; Quil ait le mandat de proposer, en 6 mois, une vision moderne, tablie sur un horizon de 10 ans, de lorganisation dun rseau universitaire (clinique, enseignement, recherche et valuation) dans le domaine de la sant et de recommander les moyens de la raliser. P L U S D E R E S P O N S A B I L I T S E T D I M P U TA B I L I T A U X M D E C I N S ET AUX INFIRMIRES R-8 Nous recommandons :
Que les mdecins et les infirmires participent plus activement lorganisation de la prestation des soins et leur gestion, plus spcifiquement au sein de lhpital.
S.XIII
SYNTHSE
Pour appuyer cette recommandation : 4 propositions P-29. Nous proposons : Quun contrat soit sign entre le mdecin et son chef de dpartement ou service clinique, formalisant ainsi la nomination du mdecin lhpital par le conseil dadministration.
P-30. Nous proposons : Que les mdecins spcialistes soient rmunrs selon le mode de rmunration mixte, en fonction des tches quils doivent faire, telles que dfinies avec leur chef de service ou dpartement clinique.
P-31. Pour amliorer la gestion mdico-administrative de lhpital, nous proposons : De confier un rle accru et un mandat clair et rmunr adquatement au chef de dpartement clinique.
P-32. Pour amliorer la flexibilit dans lorganisation des soins, nous proposons : Lenrichissement du rle de linfirmire pratiquant lhpital et ailleurs dans le rseau; La formation et lintgration graduelle dinfirmires praticiennes (nurse practitioners), au moyen de projets dimplantation.
S.XIV
D E S M E S U R E S P O U R FA C I L I T E R U N E R PA RT I T I O N P L U S A D Q U AT E DES MDECINS R-9 Nous recommandons :
- Que le MSSS raffirme limportance du mdecin comme partenaire essentiel dans la prestation et lorganisation des services de sant; - Quil sassure que soit mis sur pied une organisation de services facilitant le recrutement et la rtention des mdecins, incluant les propositions du prsent rapport; - Quil tablisse rapidement un consensus sur ltat de situation des effectifs mdicaux au Qubec et dveloppe une planification continue et intgre des effectifs, omnipraticiens et spcialistes, favorisant une gestion de risques plutt quune gestion de crises; - Quil apporte les modifications la loi permettant de mieux assurer le lien entre la responsabilit et limputabilit du mdecin face aux services quil offre la population; - Que les rgies rgionales aient lgalement le pouvoir de convenir dententes conjointes avec le MSSS et les fdrations mdicales, et disposent dune enveloppe budgtaire spcifique, hors entente de rmunration, pour aider solutionner les problmes de recrutement, de rtention et daffectation des effectifs mdicaux; - Que le ministre et les rgies rgionales, dici un an et annuellement par la suite, prsentent un rapport sur les rsultats des mesures de rpartition proposes.
D E S S Y S T M E S D I N F O R M AT I O N C L I N I Q U E E T D E G E S T I O N EFFICACES ET SCURISS R-10 Nous recommandons :
Que soit implants des systmes dinformation clinique et de gestion efficaces et scuriss.
S.XV
SYNTHSE
LES RESSOURCES HUMAINES : DVELOPPER DES COMPTENCES, RAVIVER LA FIERT
8 recommandations, 14 propositions AGIR POUR CONTRER LA MOROSITE R-11 Nous recommandons :
Que les principaux acteurs du secteur de la sant et des services sociaux, notamment le Conseil du trsor, le MSSS, les syndicats, les associations et les ordres professionnels ainsi que les tablissements et leurs regroupements, reconnaissent lurgence dagir pour contrer ltat de morosit et de dmobilisation du personnel du rseau. Pour appuyer cette recommandation : 1 proposition P-33. Nous proposons : Que chaque tablissement du rseau se donne un projet dorganisation de type projet dentreprise qui associera les cadres, les professionnels et les autres employs lamlioration des services la clientle.
RECONNATRE ET RENFORCER LE RLE DES DIRECTEURS GNRAUX R-12 Nous recommandons :
Que le Conseil du trsor, le MSSS et les rgies rgionales reconnaissent pleinement le rle stratgique des directeurs gnraux dans la gestion de leur tablissement de mme que dans latteinte des objectifs nationaux et rgionaux en matire dorganisation des services, de mobilisation du personnel et de performance financire.
S.XVI
Pour appuyer cette recommandation : 2 propositions P-34. Nous proposons : Que soient renforces la marge de manuvre et limputabilit des directeurs gnraux.
P-35
Nous proposons : Que soit rvise leur rmunration en fonction dune analyse comparative du march; Quune portion significative de leur rmunration soit lie latteinte des rsultats obtenus par leur organisation.
P R PA R E R L A R E L V E D E S D I R E C T E U R S G N R A U X R-13 Nous recommandons :
Que le MSSS labore et mette en uvre un programme national de prparation de la relve des directeurs gnraux.
PLANIFIER LA MAIN-DUVRE R-14 Nous recommandons :
- Que le MSSS, les rgies rgionales et les tablissements instaurent des processus continus de planification de main-duvre; - Quils instaurent galement un systme de monitorage permettant dassurer la prsence dune main-duvre suffisante et qualifie rpondant aux besoins de lorganisation. Pour appuyer cette recommandation : 5 propositions
S.XVII
SYNTHSE
P-36
Nous proposons : Que le MSSS dveloppe, de concert avec le MQ, les universits et les rgies rgionales, des processus continus de vigie permettant danticiper les qualifications et leffectif requis pour soutenir loffre de services dans lensemble du Qubec.
P-37
Nous proposons : Que le MSSS, les rgies rgionales et les tablissements se dotent de mcanismes permettant de rpondre adquatement lvolution des besoins des diffrentes cohortes de diplms, dont les programmes daccueil, de formation continue, de dveloppement professionnel, de cheminement de carrire et de dpart la retraite.
P-38
Nous proposons : Que les rgies rgionales soutiennent activement les dmarches des tablissements en assurant la coordination des plans locaux et en mettant en uvre des stratgies rgionales de recrutement et de rtention de la main-duvre, en accord avec les plans dorganisation des services.
P-39
Nous proposons : Que la planification de la main-duvre soit intgre lexercice de planification stratgique de chaque tablissement.
P-40
Nous proposons : Que des systmes de mentorat soient mis en place dans les tablissements pour assurer le transfert dexpertise.
S.XVIII
VA L O R I S E R L E S C O M P T E N C E S R-15 Nous recommandons :
Que soient modifis les processus de dotation de poste de faon reconnatre la prpondrance des critres de comptence. Pour appuyer cette recommandation : 1 proposition P-41 Nous proposons : Que des programmes de formation continue et de dveloppement professionnel soient implants dans tous les tablissements.
FAV O R I S E R L I N T E R D I S C I P L I N A R I T R-16 Nous recommandons :
Que le cadre dexercice des pratiques professionnelles soit rvis et quon cre les conditions ncessaires au travail en interdisciplinarit. Pour appuyer cette recommandation : 3 propositions P-42 Nous proposons : Que les institutions denseignement adaptent les programmes de formation destins aux futurs professionnels de la sant et des services sociaux aux nouvelles ralits du rseau et aux exigences du travail en interdisciplinarit.
S.XIX
SYNTHSE
P-43
Nous proposons : Que le Groupe de travail ministriel sur les professions de la sant et les relations humaines accorde la plus grande importance au dcloisonnement des professions et linterdisciplinarit tout en assurant la protection des activits requrant un niveau de comptence unique et complexe.
P-44
Nous proposons : Que le Groupe de travail multipartite sur lallgement de la rglementation favorise la simplification des procdures auxquelles sont soumises les ordres professionnels.
R E N F O R C E R L E P O U V O I R D E S PA RT I E S L O C A L E S R-17 Nous recommandons :
Que les acteurs concerns sengagent dfinir les modalits dappropriation lchelle locale des questions lies lorganisation du travail. Pour appuyer cette recommandation : 1 proposition P-45 Nous proposons : Que les parties nationales conviennent que les questions relatives aux horaires de travail, au remplacement, la prsence et labsence au travail ainsi qu la gestion des postes soient ngocies et agres lchelle locale avant le dbut de la prochaine ngociation nationale.
S.XX
RDFINIR LA MOBILIT R-18 Nous recommandons :
Que les parties concernes sentendent sur une nouvelle dfinition de la notion de mobilit adapte lorganisation des services prconise. Pour appuyer cette recommandation : 1 proposition P-46 Nous proposons : Que les organisations syndicales prennent lengagement de convenir localement de rgles permettant la mobilit du personnel entre leurs units daccrditation affilies et, le cas chant, entre les tablissements desservant une population donne.
LE FINANCEMENT PUBLIC : LA PERFORMANCE AU SERVICE DE LA SOLIDARIT
12 recommandations LE NIVEAU DE FINANCEMENT R-19 En vue de prserver la prennit et lintgrit des services de sant et des services sociaux, il y a lieu pour le gouvernement et tous les citoyens : - De reconnatre la vulnrabilit du financement fiscal. Pour ce faire, nous recommandons : - Que le gouvernement tablisse une ou des limites-repres du niveau des dpenses publiques maximal acceptable; - Quil fournisse au rseau un cadre budgtaire triennal.
S.XXI
SYNTHSE
LES SOURCES DE FINANCEMENT R-20 Pour consolider le financement public, nous recommandons :
- Que les revenus fiscaux demeurent la principale source de financement des services assurs; Pour largir la couverture des services assurs, nous recommandons : - Que soit explor le recours divers modes dassurance collective; Pour faciliter la transition dmographique du Qubec, nous recommandons : - Que soit explor le recours un rgime de caisse capitalis.
R-21 Dans le cadre du Transfert canadien en matire de sant et de programmes sociaux nous recommandons : - Que le gouvernement du Qubec, en association avec les autres provinces propose une stratgie dinvestissements majeurs dans les infrastructures technologiques, mdicales, dans les systmes dinformation et dans les immobilisations; - Que des ressources considrables soient ajoutes au niveau des soins primaires pour adapter ces services; - Que ces contributions soient tablies sur une priode de transition de cinq ans et reconnaissent la responsabilit du gouvernement du Qubec de fixer ses priorits et dadministrer les fonds.
S.XXII
L A L L O C AT I O N D E S R E S S O U R C E S R-22 Nous recommandons:
- Que le Ministre et le Conseil du trsor rvisent les modes dallocation des ressources en conformit avec les objectifs poursuivis en termes dorganisation des services, dincitations la productivit et des rsultats recherchs; - Quils adaptent les modes de rmunration et de paiement des acteurs selon une approche similaire.
L A R V I S I O N D U PA N I E R D E S E RV I C E S A S S U R S R-23 Nous recommandons :
- Que le gouvernement se dote, par loi, dun mcanisme hautement crdible qui aurait pour objectif dvaluer et de rviser constamment le panier de services assurs, les nouvelles technologies mdicales et les nouveaux mdicaments; - Quil soit compos dexperts scientifiques, mdicaux, d thiciens et de citoyens reconnus pour leur humanisme.
L E M O N I T O R A G E D E S FA C T E U R S D E C R O I S S A N C E D E S C O T S R-24 Nous recommandons :
- Que le MSSS et le Conseil du trsor se dotent dun plan de monitorage spcifique de chacun des principaux facteurs de croissance de la dpense de sant et de services sociaux; - Quil rende compte annuellement de leurs constatations et actions.
S.XXIII
SYNTHSE
Les principaux facteurs de croissance tant : - Laugmentation de la pauvret; - Le vieillissement acclr de la population; - Les cots des mdicaments; - Les cots des technologies mdicales; - Le mode de rmunration globale des cadres, des mdecins et des travailleurs syndiqus; - La budgtisation et le fonctionnement en silos ; - La rigidit des conventions collectives et labsence au travail; - Le cloisonnement des professions et des tches.
L E F F I C I E N C E E T L E F F I C A C I T R-25 Nous recommandons :
Que le MSSS dploie un programme daction prioritaire visant lefficacit et lefficience dans la gestion globale du rseau Ce programme daction devrait inclure : Diffrentes recommandations dj traites dans le rapport : - Limplantation de la carte puce et du dossier clinique informatique partageable; - La rvision des modes de budgtisation; - Linstauration de conseils dadministration unifis; - Les mesures dimputabilit, de reddition de comptes et de contrat de performance; - Le principe de subsidiarit dans lutilisation des ressources; - Limplantation dInfo-Social; - La restructuration des services de support et de soutien. Dautres mesures dconomie telles que : - Une meilleure visibilit des cots de la sant et des services sociaux; - La centralisation des achats; - Le triage lurgence; - Ladhsion lInstitut canadien dinformation sur la sant (ICIS).
S.XXIV
U N E P O L I T I Q U E C A D R E D E PA RT E N A R I AT R-26 Nous recommandons :
- Que le gouvernement du Qubec se dote dune politique cadre de partenariat avec le secteur priv et le tiers secteur; - Que cette politique permette dacclrer les investissements ncessaires ladaptation des services aux nouvelles ralits et amliore laccessibilit aux services tous, sans gard leur revenu. Les secteurs en dveloppement pour lesquels les besoins dinvestissement sont considrables et/ou loffre de services doit sadapter rapidement lvolution sont : - Les technologies de linformation; - Loptimisation de lutilisation des mdicaments; - La recherche et le dveloppement; - Les services de longue dure; - Les services la personne et la communaut par le tiers secteur. U N E C O RV E N AT I O N A L E D I N V E S T I S S E M E N T S R-27 Pour permettre la mise niveau du parc technologique et immobilier du rseau, nous recommandons : Que le gouvernement du Qubec lance une corve nationale dinvestissements. Quatre secteurs prioritaires : - Le maintien des actifs immobiliers; - Les technologies de linformation et des communications; - Les quipements de soutien en tablissement offrant des services dhtellerie (buanderie, cuisine, caftria); - Les quipements mdicaux.
S.XXV
SYNTHSE
L A F I S C A L I T A U S E RV I C E D E L A T E C H N O L O G I E R-28 Pour financer lacquisition rapide des quipements de haute technologie, nous recommandons : La cration dune grande fondation et la stimulation des fondations hospitalires existantes en vue de mobiliser des ressources pour une corve dacquisition de technologies mdicales par un recours la fiscalit. U N R G I M E D A S S U R A N C E C O N T R E L A P E RT E D A U T O N O M I E R-29 Nous recommandons :
La cration dun rgime dassurance contre la perte dautonomie, sur une base de capitalisation. Un rgime capitalis pourrait avoir les caractristiques suivantes : - Financ par une contribution contribution obligatoire et fiscalise sur les revenus individuels de toute provenance; - Capitalis un niveau qui permette de diminuer limpact financier prvisible reli au cot de ces services pour la jeune gnration; - La protection des fonds accumuls au bnfice des cotisants au rgime devrait tre assure pas des mcanismes lgaux tanches; - La gamme de services couverts serait dfinie et oriente vers le support domicile tout en couvrant galement divers types de services dhbergement; - La gestion oprationnelle devrait tre faite en cohrence avec les orientations prconises par la Commission pour les Groupes de mdecine familiale et les rseaux intgrs de services; - Le rgime couvrirait les pertes dautonomie de longue dure (aprs plus de six mois ou irrversibles); - Les services domicile pourraient tre offerts par des prestations en nature ou en argent; - Les prestations en argent pour les services domicile seraient dtermines, sil y a lieu, par le plan dintervention. Elles seraient non imposables entre les mains du prestataire ou des aidants naturels reconnus, selon des niveaux et circonstances dfinir;
S.XXVI
- Lvaluation des besoins des personnes serait faite selon une grille unique dans tous les CLSC pour assurer lquit dans ladmissibilit; - Les modalits de gestion devraient prvoir un pouvoir et une responsabilit rels pour les quipes dacheter le service le plus appropri, au meilleur cot; - Un tel rgime pourrait couvrir lensemble des personnes en perte dautonomie de longue dure ou spcifiquement les personnes ges; - Les budgets actuels de services domicile et dhbergement et les ressources provenant du rgime devraient tre intgrs; - La gestion doit favoriser lutilisation des ressources les plus pertinentes. U N E S T R AT G I E D E F I N A N C E M E N T D E S B E S O I N S P R I O R I TA I R E S R-30 Nous recommandons :
Que le gouvernement se dote dune stratgie visant assurer le financement des besoins prioritaires et la transition vers une nouvelle organisation de services plus performante. La Commission considre que les besoins prioritaires financer sont : - La restructuration de la 1re ligne; - Les services domicile et de longue dure aux personnes en perte dautonomie; - Les services la jeunesse en difficult; - La mise niveau du rseau sur le plan technologique et immobilier.
S.XXVII
SYNTHSE
LA GOUVERNE : CLARIFIER LES RLES, RENFORCER L I M P U TA B I L I T D E S D I R I G E A N T S
6 recommandations, 13 propositions L A G O U V E R N E N AT I O N A L E R-31 Nous recommandons :
- Que le gouvernement prcise le rle de la gouverne nationale de faon ce que celle-ci puisse relever les dfis politiques contemporains, en matire de sant et de bien-tre, et orienter la gestion globale des services, sur la base des principes prconiss par la Commission; - Que la rvision du rle du MSSS mette laccent sur les fonctions visant llaboration des orientations stratgiques, des grandes politiques sociosanitaires et lvaluation des rsultats; - Que le gouvernement confie un groupe de travail le mandat de le conseiller sur diverses options, notamment, le renouvellement du Ministre, la cration dune agence nationale et toute autre proposition visant adapter la gouverne nationale aux dfis de lavenir; - Que ce groupe de travail soit compos dadministrateurs publics reconnus, de gestionnaires expriments du monde des affaires, de professionnels de la sant et de citoyens.
LA GOUVERNE RGIONALE R-32 Nous recommandons :
- Que le MSSS confirme la ncessit de rgies rgionales responsables et imputables envers lui, - Que les rgies disposent dune large marge de manuvre et dautonomie pour actualiser les orientations ministrielles de sant et
S.XXVIII
de services sociaux, organiser les services dans la rgion et allouer les ressources. Pour appuyer cette recommandation : 7 propositions P-47 Nous proposons : Que le conseil dadministration des rgies rgionales soit compos de 14 membres nomms par le gouvernement, dont : 4 personnes reconnues pour leur comptence en matire de gestion et rsidant dans diverses parties du territoire rgional; 3 personnes reconnues pour leur comptence en matire de gestion et provenant du milieu de la sant et des services sociaux; 1 dput - et non un ministre - choisi par les membres de lAssemble nationale de la rgion concerne selon un mcanisme convenir; 1 personne du milieu communautaire; 1 personne du milieu de lenseignement; 1 personne du milieu syndical; le prsident de la Commission mdicale rgionale; le prsident de la Commission infirmire rgionale; le directeur gnral.
P-48
Pour consulter et informer la population, nous proposons : Que le conseil dadministration des rgies rgionales ait la responsabilit de constituer un Forum de citoyens pour le conseiller sur les enjeux de sant et de bien-tre de la rgion.
P-49
Pour amliorer lorganisation des soins, nous proposons : Que le conseil dadministration de chaque rgie rgionale mette sur pied une Commission infirmire rgionale afin de le conseiller sur lorganisation des soins et leur intgration sur le territoire.
S.XXIX
SYNTHSE
P-50
Pour renforcer les oprations de gestion, nous proposons : Que les rgies rgionales adoptent les principes directeurs de gouverne proposs par la Commission : responsabilit populationnelle, territorialit, imputabilit, primaut aux rsultats, subsidiarit, importance de la gestion et participation des citoyens.
P-51
Nous proposons : Que les responsabilits et limputabilit de la rgie rgionale envers lautorit centrale soient concrtises dans un contrat de performance triennal, ngoci entre les deux parties, avec valuation et ajustement annuel.
P-52
Nous proposons : Que la rgie rgionale ait un pouvoir de surveillance et denqute dans les cas suivants : - un tablissement ne respecte pas la loi et ses rglements; - un tablissement tolre une situation susceptible de compromettre la sant ou le bien-tre des personnes desservies par ltablissement; - un tablissement est srieusement souponn de malversation ou de faute grave de gestion.
P-53
Nous proposons : Que le directeur gnral soit nomm par son conseil dadministration, cette nomination devant tre approuve par la ministre.
S.XXX
L A G O U V E R N E D E S TA B L I S S E M E N T S R-33 Nous recommandons :
Que les tablissements de 1re ligne soient regroups sous une gouverne unique dans un territoire donn. Celle-ci devrait regrouper, au sein dun conseil dadministration unifi, le ou les CLSC, le ou les CHSLD et, le cas chant, lhpital local. Pour appuyer cette recommandation : 3 propositions P-54 Nous proposons : Que soit constitu un seul conseil des mdecins, dentistes et pharmaciens (CMDP), un seul conseil des infirmires et infirmiers (CII) et un seul conseil multidisciplinaire (CM) par conseil unifi.
P-55
Nous proposons : Que le conseil dadministration unifi ait la responsabilit de mettre sur pied un mcanisme permettant tous les professionnels de la sant et des services sociaux, publics et privs, de son territoire de le conseiller sur lorganisation des services.
P-56
Nous proposons : Que les tablissements et les rgies rgionales reconnaissent la contribution essentielle des organismes communautaires, des entreprises dconomie sociale et des coopratives;
S.XXXI
SYNTHSE
R-34 Pour accrotre la comptence administrative, assurer la prsence de professionnels sociosanitaires engags dans la communaut et maintenir la participation des citoyens, nous recommandons : Que les membres du conseil dadministration des tablissements locaux soient, pour certains, lus, et pour dautres, nomms.
FAV O R I S E R L A H I R A R C H I S AT I O N D E S S E RV I C E S S P C I A L I S S P O RT E R G I O N A L E E T N AT I O N A L E R-35 Nous recommandons :
- Que les membres des conseils dadministration des tablissements spcialiss porte rgionale soient nomms en fonction des lments suivants :
liens avec les tablissements de 1re ligne et reprsentation de la rgion; comptence en matire de gouverne; expertises professionnelles spcifiques.
- Que les membres des conseils dadministration des tablissements avec mandats suprargionaux ou nationaux soient nomms en fonction des lments suivants :

liens avec les rgies rgionales desservies; liens avec les tablissements de 1re ligne et 2e ligne desservis; comptence en matire de gouverne; liens avec luniversit : enseignement et recherche (sil y a lieu); expertises professionnelles spcifiques.
S.XXXII
A C C R O T R E L I M P U TA B I L I T E T VA L U E R L A P E R F O R M A N C E R-36 Nous recommandons :
Que des contrats triennaux de performance soient ngocis entre les tablissements et la rgie, dans une perspective de responsabilit partage et dimputabilit claire quant aux rsultats atteindre, et fassent lobjet dun suivi annuel. Pour appuyer cette recommandation : 3 propositions P-57 Nous proposons : Que les conseils dadministration des tablissements adoptent les principes directeurs de gouverne proposs par la Commission.
P-58
Nous proposons : Que les conseils dadministration des tablissements mettent sur pied un comit dvaluation de la performance.
P-59
Nous proposons : Que les conseils dadministration des tablissements adoptent des moyens efficaces et diversifis de consultation et dinformation de la population.
S.XXXIII
PA R T I E
II
DES
SYNTHSE
C O N S U L T AT I O N S
PA R T I E
II
L A U D I T I O N DES GROUPES N AT I O N A U X
241
PARTIE II
1 Laudition des groupes nationaux
La Commission a reu 212 mmoires (Annexe : Groupes nationaux : rsums des mmoires dposs auprs de la Commission). La majorit de ceux-ci (80 %) provenait dorganismes reprsentant divers acteurs, utilisateurs et partenaires du rseau de la sant et des services sociaux. Dautres groupes caractre socio-conomique ainsi quune dizaine dindividus ont galement fait parvenir leurs points de vue directement la Commission. Dans le cadre de laudition des groupes nationaux, la Commission a entendu 124 de ces organismes. Nous avons choisi de reproduire ici les grandes lignes de ce qui nous apparat reprsenter les ides principales mises lors de ces rencontres.
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FAITS SAILLANTS
DES VALEURS
Bien que le systme de sant et de services sociaux qubcois doive absolument amliorer sa performance afin dassurer une rponse adquate et efficace aux besoins actuels et futurs de la population, les groupes rencontrs ont manifest un vif attachement aux valeurs de solidarit sociale et dquit de mme quaux grands principes daccessibilit, duniversalit et de gratuit qui ont guid le dveloppement de ce systme. Il parat cependant invitable que celui-ci doive voluer dans le sens dune modernisation de son fonctionnement, de sa gestion, de lorganisation de ses services et dune plus grande responsabilit lgard de la sant et du bien-tre tant des patients que de la population en gnral. De plus, le financement public rallie toujours lensemble des acteurs. On sent toutefois un appui plus nuanc la production de services entirement publics et une gestion publique de toutes les composantes du systme. Il ny a certes pas de consensus sur quelque forme de privatisation actuellement. Par ailleurs, il existe certainement des ouvertures lexprimentation de solutions novatrices qui vont au-del du statu quo.
DES SERVICES DE SANT, DES SERVICES SOCIAUX, POUR QUI?
Une large majorit des groupes entendus a soutenu que les citoyens du Qubec exigent des soins de qualit et des services accessibles. Dans lesprit dune plus grande prise en charge et dune plus grande responsabilisation de leur sant, ils dsirent avoir accs un maximum dinformation et souhaitent la transparence tant des informations et des dcisions que des dpenses ralises dans ce secteur. Ces organismes ont galement insist sur le maintien dun systme public, universel et gratuit dans lequel la confidentialit des dossiers cliniques est essentielle. Plusieurs groupes de citoyens ont attir lattention de la Commission sur limpact que certaines dcisions, transformations et rformes dans le rseau de services peuvent avoir sur la population en gnral et sur certains groupes et clientles, en particulier. Divers porteparole reprsentant des clientles spcifiques utilisatrices des services sociaux et de sant
243
PARTIE II
comme les personnes prsentant une dficience physique ou intellectuelle, les personnes atteintes de cancer, de la maladie dAlzheimer, les personnes souffrant dinsuffisance respiratoire, etc. ont fait tat des difficults obtenir des services continus et accessibles bass entre autres sur lcoute de la personne et la satisfaction de ses besoins. Des organismes ont exig quune attention particulire soit accorde aux femmes. En plus de reprsenter une bonne majorit du personnel du rseau, on les retrouve, plus souvent quautrement, au chevet dun membre de la famille titre d aidante naturelle . On a soulign par exemple limpact considrable du virage ambulatoire sur la vie des femmes, plus particulirement. On a galement rappel que plusieurs dentre elles assument la triple tche de travailleuse lextrieur, mre de famille et travailleuse domestique. Certains groupes reprsentant spcifiquement les femmes victimes de violence conjugale ont insist sur les programmes de prvention de la violence auprs des enfants dans les coles, de mme quun meilleur soutien, au-del de lhbergement, des services de support pour ces femmes et ces enfants. Dautres groupes ont attir lattention de la Commission sur des clientles plus vulnrables, comme les personnes ayant des problmes de sant mentale. Pour celles-ci, les prjugs entourant leur ralit semblent encore trs prsents au Qubec, y compris lintrieur du rseau de sant et de services sociaux. Les personnes aux prises avec ces difficults trouvent difficilement le support ncessaire dans le rseau. De plus, le processus de dsinstitutionnalisation apparat loin dtre achev; ce chapitre, on note encore un manque important de ressources, dans la communaut, pouvant rpondre adquatement aux besoins de ces personnes. Certains ont galement cru bon de rappeler la Commission que notre systme de sant et de services sociaux comportait des failles; des clientles importantes comme les itinrants et ceux quon a appels les exclus chappaient encore aux intervenants du rseau. Cette observation devrait faire partie de toute rflexion relative la rorganisation des services sociaux et de sant. Les groupes reprsentant les jeunes ont exig quant eux que la Commission considre lquit intergnrationnelle dans ses rflexions, de faon assurer la prennit du systme public de sant et de services sociaux. De plus, ces groupes et dautres intervenants auprs des clientles jeunesse ont nergiquement ragi au mode de gestion de crise prsentement en vigueur dans le rseau. Ce type de gestion favorise des
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rponses la pice et gnre des investissements importants dans la rsolution de situations spectaculaires mdiatises, comme le grand nombre de patients sur civire, clipsant du mme coup dautres besoins, non moins importants, comme ceux de la dtresse psychologique des jeunes et des listes dattente pour les services jeunesse. Les groupes reprsentant les communauts dexpression anglaise ont invit la Commission tre vigilante dans les modifications qui pourraient tre apportes au rseau, de faon ce que celles-ci naient pas pour consquence de diminuer loffre de services en langue anglaise. En effet, ces groupes ont soulign que des changements dans lorganisation des services ou dans les structures pourraient, de faon insidieuse, non volontaire, reprsenter une diminution dans le choix offert ces personnes sur un territoire donn. Ces groupes ont soulign de plus le rle important du comit provincial pour les services en langue anglaise titre de conseiller du gouvernement sur cette question. Enfin, les Premires Nations ont rappel la Commission limportance des problmes sociaux vcus dans ces communauts et leur volont dy faire face. Elles ont insist sur la reconnaissance de leurs propres structures dmocratiques comme matre duvre des solutions ces problmes.
UNE VISION
La rorganisation des services de sant et des services sociaux doit tre prcde dune vision moyen et long terme du dveloppement de notre systme. Cette vision devrait contenir les lments suivants : Considrer la sant comme un investissement plutt que comme une dpense; Se donner une politique de sant et de bien-tre qui contient tant des objectifs damlioration de sant et de bien-tre pour la population que des objectifs de services offrir; que les services dvelopps visent favoriser lautonomie des personnes et leur maintien dans la communaut le plus longtemps possible; Crer la confiance chez les travailleurs du rseau, valoriser leur travail, reconnatre les efforts dadaptation, recrer une fiert soigner et contribuer amliorer la sant dune population; Adopter un mode de gestion continue du changement.
245
PARTIE II
D E S S T R AT G I E S
Plusieurs groupes ont insist sur cet aspect : grer partir de rsultats bien dfinis et non en fonction de moyens. Cela signifie : fixer des objectifs clairs, identifier des indicateurs de rsultat, prciser les modes dimputabilit, clarifier les responsabilits. Il faut viser un haut standard de qualit de services, mettre de lavant les balises qui permettront dimplanter une culture de lvaluation et de la satisfaction des usagers (ractivit), encourager et soutenir linnovation et la flexibilit, supporter les bonnes performances. Ladaptation des politiques aux ralits rgionales reprsente sans aucun doute un grand consensus; le mur mur ne semble pas constituer la voie de lavenir au Qubec. Dautre part, lutilisation maximale des ressources existantes est ncessaire avant de chercher dmontrer lurgence de rinvestir dans le systme. Enfin, bien que quelques groupes ne favorisent pas cette avenue, plusieurs suggrent que les nouvelles approches soient implantes progressivement, notamment partir de projets de dmonstration qui mettraient en vidence les avantages de ces nouvelles faons de faire pour les utilisateurs et la population.
LES SERVICES ASSURS
Actuellement, la dfinition du panier de services assurs rfre au concept de services mdicalement requis . Plusieurs groupes ont soulign la dsutude de ce concept par rapport la ralit contemporaine et proposent dajouter ce paradigme les concepts de cliniquement requis (faisant appel ici toute intervention thrapeutique moderne) et de socialement requis ( dfinir selon des groupes de population spcifiques comme les jeunes, les personnes ges, etc.). De mme, les soins domicile devraient faire partie des services assurs. Jusquo peut-on, doit-on et veut-on aller dans la couverture des services sociaux et de sant? Tous reconnaissent limportance et lurgence de se poser ces questions, mais peu ont os y rpondre devant la Commission. Toutefois, lide dinstituer un forum permanent de rflexion-discussion dans le but dapprofondir les questions thiques gnres par les nouvelles technologies, en relation avec la capacit collective de payer et les valeurs morales de la socit qubcoise, a t suggre par les personnes et organisations qui sintressent particulirement ce sujet. Ce forum devrait tre form
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de citoyens, de professionnels et de chercheurs.

LES SERVICES DE PRVENTION ET DE PROMOTION DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX
Un large consensus se dgage sur la ncessit dinvestir dans les activits de prvention et de promotion de la sant (tabagisme, vaccins, promotion de lactivit physique, etc.) et de les soutenir plus nergiquement. Toutefois, au-del des services de sant, la ncessit dinvestir dans la prvention des problmes sociaux (violence, dtresse psychologique, alcoolisme, problmes de comportement, etc.) a t souligne par plusieurs, notamment les groupes de jeunes, les associations dtablissements jeunesse et les mdecins en sant communautaire. Comme ces services seraient souvent les premires cibles de compressions au profit des services curatifs, certains ont suggr de leur accorder un budget protg, permettant ainsi dviter le sous-investissement dans ce domaine. ce chapitre, il a t mentionn que le partenariat avec dautres secteurs comme ceux de lducation et des municipalits de mme que la collaboration avec les organismes communautaires demeurent des incontournables dans la ralisation de ce genre dactivits.
LA CONTRIBUTION DES ORGANISMES C O M M U N A U TA I R E S
Des regroupements dorganismes communautaires reprsentant des personnes handicapes, des personnes aux prises avec des problmes de sant mentale, des groupes de jeunes, de femmes, des familles, etc., ont prsent la Commission le rle important et limplication quils ont dans lensemble des services de sant et des services sociaux, tant au plan de la prvention et de la promotion de diffrentes problmatiques sociales et mdicales, quau plan du dveloppement de services de support et daccompagnement, de services dhbergement et de services directs auprs de clientles spcifiques. Ces groupes font galement valoir leur expertise dans le dpistage de groupes risque et leur capacit dintervention auprs de ceux-ci. Ces organismes souhaitent une meilleure reconnaissance de leur contribution dans lamlioration de la sant et du bien-tre de la population. Tout en exigeant une augmentation du financement global qui leur est accord, ils dsirent galement une stabilisation des subventions sur une base pluriannuelle. La plupart reconnaissent la
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PARTIE II
ncessit de dvelopper des mcanismes clairs dvaluation qui tiennent compte de leur autonomie tant au plan de leur fonctionnement que de leurs modes dintervention. Enfin, certains prnent un financement global plutt quun type de financement par programme tel quappliqu actuellement.
L O R G A N I S AT I O N D E S S E RV I C E S D E B A S E
(SERVICES DE 1
RE
LIGNE)
Miser sur la relation privilgie entre un mdecin de famille et son patient, ce mdecin appuy par une quipe de 1re ligne (infirmires, travailleurs sociaux et autres), apparat constituer la base dune meilleure organisation et dune meilleure intgration des services de premire ligne. L e s s e r v i c e s m d i c a u x e t s o c i a u x d e 1 re l i g n e Les services de base devraient inclure les services courants suivants : les services mdicaux, sociaux, psychosociaux, infirmiers, de sant mentale, de radaptation, de mme que les services de prvention et de promotion, les services dhbergement pour les personnes en perte dautonomie, les services domicile, les soins palliatifs, les services en prinatalit, les services Info sant CLSC, mdicaux et sociaux. Bon nombre de ces services doivent tre disponibles 24 heures sur 24, 7 jours par semaine. Les pharmaciens et les optomtristes, exerant en officine dans la communaut, ont galement souhait tre reconnus parmi les professionnels dispensant des services de 1re ligne. Lurgence des centres hospitaliers doit bien sr faire partie dune gamme de services de 1re ligne mais, linverse de tous les autres services de base, celle-ci doit absolument tre utilise pour les cas urgents et non en raison du manque de services adquats dans lensemble du rseau ou de la non accessibilit des autres ressources de 1re ligne. Lorsquon fait allusion aux services de 1re ligne dans ce rseau, on rfre plus souvent quautrement aux services mdicaux. Certains groupes ont rappel que les services sociaux de 1re ligne reprsentent un parent pauvre du systme; il faudrait absolument mieux dfinir la 1re ligne sociale et investir en consquence. Les services de base aux personnes ges Plus spcifiquement sur la question des services aux personnes ges en perte dautonomie, des groupes ont rappel la Commission que les centres dhbergement et de soins de longue dure ne rpondaient actuellement qu 68 %, en moyenne, des
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heures-soins requises pour rpondre aux besoins des personnes hberges et quil fallait absolument augmenter ce taux de rponse. Dautres ont soulign la ncessit de prvoir un mcanisme dvaluation pour les rsidences prives dhabitation et ont suggr limplantation dun processus dagrment. Les associations concernes ont elles-mmes souhait limplantation dun tel mcanisme. Enfin, il apparat important de dfinir le panier de services offerts domicile et de clarifier lesquels peuvent tre dispenss par les organismes dconomie sociale et ceux pouvant ltre par lintermdiaire des CLSC. Pour ces services, une rvision du mode de tarification de mme que du programme dexonration financire gouvernemental semble ncessaire. La coordination, lintgration, la continuit des services Plusieurs conoivent trs bien que les CLSC puissent agir comme coordonnateurs, intgrateurs, initiateurs et leaders de la concertation entre les diffrents dispensateurs de services. De mme, on reconnat lexpertise des CLSC dans le dpistage de clientles vulnrables et risque. Un consensus semble se dgager chez les diffrents acteurs du rseau quant une meilleure intgration des services sur une base territoriale. Cette ouverture se traduit par : une plus grande collaboration entre les CLSC et les cabinets privs de mdecins, une ncessaire coordination en fonction des intrts du patient, le recours une quipe multidisciplinaire et lexistence de ressources dj en place avec lesquelles il faut composer. Cette volont de collaboration devrait toutefois tre reconnue, soutenue et stimule par des incitatifs financiers. Le modle de services de 1re ligne sous autorit unique se conoit relativement bien dans plusieurs rgions. On note toutefois que les mcanismes de concertation clinique comme les conseils de mdecins, dentistes et pharmaciens et les conseils dinfirmiers et infirmires devront suivre la mme logique dintgration par territoire. Ce type dorganisation demeure cependant problmatique pour les rgions urbaines. Dans ces rgions, la voie de lexprimentation de diffrentes formules semble privilgie avant ladoption et limplantation dun modle spcifique. Des projets de dmonstration comme le projet SIPA (Services intgrs aux personnes ges en perte dautonomie), le projet des BoisFrancs ou celui du CLSC dOrlans, bass sur une quipe multidisciplinaire qui prend en charge une clientle spcifique, mritent quon sy intresse. Dautres ont suggr dexprimenter un projet de fundholding qui prvoit linscription dune population auprs dun mdecin ou dun groupe de mdecins qui dispose lui-mme des ressources financires pour acheter tous les services requis par sa clientle. Enfin, procder des
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PARTIE II
ententes contractuelles avec des groupes de mdecins sur la base dun territoire de CLSC reprsente une autre voie explorer. Lide dun dossier patient informatis fait consensus chez la grande majorit des groupes entendus. Cet outil reprsente un instrument privilgi de coordination, de continuit des services et de suivi du patient, de mme quun excellent canal de transmission dinformation entre les divers intervenants. On ne pourra toutefois faire lconomie dune protection inviolable des renseignements inscrits ni dune scurit toute preuve.
LES SERVICES SPCIALISS DE 2 ET LEURS LIENS AVEC LA 1
RE E
ET 3
LIGNES
LIGNE
La hirarchisation des soins Plusieurs ont plaid en faveur dune hirarchisation des soins lintrieur de laquelle les professionnels seraient utiliss en fonction de leur expertise propre. De plus, les groupes ont insist sur le ncessaire lien entre le mdecin de famille et le mdecin spcialiste de 2e ligne, de mme que sur la facilit daccs par les omnipraticiens aux services des spcialistes. Une concentration de lexpertise Les reprsentants des mdecins spcialistes favorisent clairement une concentration de lexpertise de 2e et 3e lignes. Selon ces derniers, la qualit de ces services doit primer sur leur localisation. De plus, pour tre efficace et garantir la mise jour constante de lexpertise, la prestation de soins surspcialiss doit compter sur une masse critique suffisante de population desservir. Ltablissement de corridors de services pour accder aux services spcialiss et ultraspcialiss apparat comme une ide gnraliser. Toutefois, ces corridors doivent tre fonctionnels et rgis par des ententes contractuelles claires entre les tablissements. Plusieurs organismes rgionaux ont exig la rvision des politiques de frais de dplacement permettant aux citoyens dtre rembourss lorsquils doivent recevoir des services dans un autre tablissement, services qui ne sont pas disponibles dans ltablissement le plus prs de leur rsidence. Cette politique assurant laccessibilit tous semble sous-finance dans les rgions loignes.
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L a c c e s s i b i l i t a u x s p c i a l i t s d e b a s e Dautres ont insist sur la ncessit que les spcialits de base comme la chirurgie gnrale, lanesthsie, la pdiatrie, la mdecine interne, la psychiatrie soient prsentes dans chaque centre hospitalier de soins gnraux et spcialiss. Cette recommandation est affirme avec plus de vigueur dans le cas des centres hospitaliers des rgions loignes. D e s c l i n i q u e s a ff i l i e s a u x c e n t r e s h o s p i t a l i e r s On constate une ouverture de la part des mdecins lexprimentation dun projet de clinique affilie un centre hospitalier qui dispenserait des services mdicaux, des chirurgies mineures et certains services diagnostics. Ce projet pourrait tre concrtis sous la forme dune entente contractuelle tablissant des rgles claires entre les parties. L a c c e s s i b i l i t a u x s e r v i c e s d e r a d a p t a t i o n p h y s i q u e Certains groupes ont attir lattention de la Commission sur lexistence dune voie rapide dans la prestation des services de deuxime ligne en radaptation physique. En effet, les pratiques observes dans le fonctionnement de deux grandes caisses publiques dassurance : la CSST (Commission de la sant et de la scurit du travail) et la SAAQ (Socit de lassurance automobile du Qubec), qui disposent toutes deux dun pouvoir dachat de services, ont pour consquence de favoriser ces assurs au dtriment des autres citoyens en attente. lexemple de ces deux organisations, qui semblent obtenir des rsultats intressants, certains, dont les centres de radaptation en dficience physique, ont suggr linstauration de mcanismes ou dun fonds spcifique permettant lachat de services pour tous les citoyens qui ne sont pas couverts par ces deux organismes. Les services de radaptation en dficience intellectuelle Malgr tous les efforts dploys depuis plusieurs annes, le rseau narrive pas rpondre adquatement la demande de services spcialiss des personnes prsentant une dficience intellectuelle et soutenir efficacement leur famille et leur entourage. On constate des listes dattente considrables pour certains services. Les centres de radaptation en dficience intellectuelle ont insist sur limportance de garantir laccessibilit aux services dadaptation, de radaptation et dintgration sociale, et ce, sans dlai. Ils ont galement prcis que la position stratgique quils occupent dans ce continuum de services leur permettait darticuler des ententes intersectorielles leur
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PARTIE II
permettant de rpondre lensemble des besoins de ces personnes, moyennant un budget bas sur les besoins rels et le cot des services requis. Les services de radaptation pour personnes alcooliques et toxicomanes Lune des difficults majeures identifies par les centres de radaptation pour personnes alcooliques et toxicomanes est labsence de coordination tant sur le plan interministriel quau sein mme des instances relevant du Ministre. Cette situation cre des lacunes dans la continuit et lintgration des services offerts cette clientle. Pour pallier cette difficult, les centres de radaptation suggrent une meilleure coordination rgionale dans laccs aux services spcialiss de radaptation en toxicomanie et proposent que les membres de la Fdration qubcoise des centres de radaptation pour personnes alcooliques et toxicomanes jouent ce rle dacteur rgional. Dune faon gnrale, les centres de radaptation invitent la Commission tre prudente dans lutilisation des concepts de services de 1re et 2e lignes. Les clientles utilisant ces services rvlent souvent une problmatique complexe, multidimensionnelle et intersectorielle. Les services rendus auprs de ces personnes doivent pouvoir tre adapts de faon souple et flexible. Lapplication de ceux-ci ne devrait pas tre trop rigide. L e s s e r v i c e s s p c i a l i s s p o u r j e u n e s e n d i ff i c u l t Les reprsentants des centres jeunesse ont insist sur la ncessit de consolider les services spcialiss de 2e ligne. Lapproche privilgie prconise limplantation des meilleures pratiques dans tout le rseau. Cette faon de faire implique galement la standardisation des pratiques professionnelles et la budgtisation des tablissements en fonction de la nature des clientles accueillies et du volume dactivits. Pour ce faire, il serait urgent de dvelopper de nouveaux indicateurs de gestion permettant de mesurer la performance des tablissements et de mieux documenter le niveau de rehaussement budgtaire demand par certaines rgions. De plus, les centres jeunesse ont insist sur la ncessit dinvestir, de faon continue, dans la formation du personnel intervenant auprs des jeunes et des familles.
L E S C E N T R E S H O S P I TA L I E R S U N I V E R S I TA I R E S ( C H U )
Le monde des centres hospitaliers universitaires est fort complexe. Ces tablissements ont plusieurs rles : prestation de soins spcialiss, recherche, enseignement, valuation
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des technologies. Les fonctions de recherche et denseignement semblent ne pas tre considres leur juste valeur dans lensemble du systme de services de sant et de services sociaux. Il faudrait absolument arriver concevoir la recherche comme un investissement et non comme une dpense. Dans le mme souffle, il faudrait accorder un rle important au directeur de la recherche dans la structure organisationnelle dun CHU. De plus, ces centres exigent une plus grande valorisation titre de centres dexcellence la fine pointe de la technologie. Les CHU sont en interaction avec trois ministres diffrents : celui de la Sant et des Services sociaux, celui de lducation et celui de la Recherche, de la Science et de la Technologie. Les tablissements universitaires souhaitent une meilleure coordination entre ces ministres de mme quune clarification de leurs responsabilits propres, de leurs priorits et des rsultats attendus eu gard leur part de financement. Les CHU agissent tant au plan local, rgional que national. La majorit de leur clientle provient de leur environnement immdiat, mais ils dispensent galement des services qui vont au-del dun bassin de desserte rgionale, des services dits suprargionaux et dautres qui ont une dimension nationale et internationale. Plusieurs ont soulign limportance que ces tablissements soient relis un rseau local et rgional. Il semble galement essentiel quils fassent partie dune stratgie provinciale. On peut constater que la question de limputabilit de ces tablissements nest pas simple. Certains prnent une imputabilit directe au Ministre, dautres y voient des avantages relever dun palier rgional, responsable de la coordination de lensemble des services de la rgion, du moins pour une partie de leurs activits. Tous semblent rejeter le statu quo et souhaitent une clarification des responsabilits. Enfin, la concentration de grandes spcialits dans un nombre restreint dtablissements universitaires (CHU, CHA (centre hospitalier affili), institut universitaire) et le partage de ces spcialits entre eux, plutt quune offre complte dans chacun, ont t suggrs comme des hypothses envisager dans une future rorganisation.
L A R M U N R AT I O N DES MDECINS
Plusieurs groupes ont rappel la Commission quil est essentiel de rgler les questions dorganisation de services avant dtablir de nouveaux mcanismes de rmunration. Il
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PARTIE II
semble cependant se dgager un consensus sur le fait que la rmunration lacte parat de moins en moins adapte une mdecine moderne qui rpond des principes de continuit, de suivi du patient et daccessibilit aux soins pour tous, incluant les cas plus lourds. Sans entrer dans les dtails, certains paramtres ont toutefois t suggrs : ajuster la rmunration en fonction des clientles plus lourdes et du temps requis pour rpondre certaines dentre elles comme les personnes ges; rmunrer en fonction de la participation des mdecins un rseau intgr de services; mettre de lavant le principe dune rmunration mixte. Les attentes des tablissements ou des rseaux de services intgrs devraient tre prcises dans les privilges de pratique des mdecins. Ceux-ci pourraient contenir des objectifs clairs de mme que les obligations des professionnels. Il ne semble pas y avoir de consensus chez les diffrents acteurs quant au diagnostic dune pnurie globale de mdecins au Qubec. Toutefois, les nombreux groupes qui ont abord la question admettent tous quil existe de rels problmes de rpartition rgionale et de pnurie dans certaines spcialits. Pour pallier ces difficults, diffrents moyens ont t suggrs : rgionaliser une partie des enveloppes de la Rgie de lassurance maladie du Qubec, intgrer la rmunration des spcialistes au budget de ltablissement, assurer une meilleure planification des effectifs mdicaux, dcontingenter les admissions en mdecine, accorder des bourses supplmentaires au moment de la spcialisation (4e anne ou rsidence) en change dun engagement de pratique en rgion, rendre les mdecins admissibles un rgime de retraite gouvernemental.
LE PERSONNEL EN GNRAL
On observe une certaine morosit chez lensemble des travailleurs du rseau depuis quelque temps. Les gens se disent puiss, chauds, soumis des pressions extraordinaires. Il faut recrer un climat de confiance, valoriser ces personnes et reconnatre leur travail. Plus de flexibilit dans la gestion des ressources humaines La rigidit des conventions collectives est pointe du doigt par certains. Des groupes de
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gestionnaires ont affirm grer davantage des droits et des contraintes plutt que des personnes. La multiplicit daccrditations syndicales (suite aux fusions notamment) nuit la bonne gestion des ressources humaines. Il faudrait en rduire le nombre. Il faudrait galement pouvoir compter sur beaucoup plus de flexibilit dans la gestion quotidienne des ressources humaines. Une avenue de solution pour certains groupes (surtout patronaux) est de dcentraliser la ngociation des conventions collectives. Ceux-ci plaident en faveur dune plus grande marge de manuvre aux ngociations locales dans le processus central de ngociation. Des organisations syndicales ont fait valoir quil existe dj un certain nombre de clauses qui peuvent tre ngocies lchelle locale et qui ne sont pas exploites leur plein potentiel. Elles ont aussi fait valoir quil est essentiel dimpliquer les travailleurs dans lorganisation et la rorganisation du travail. Dcloisonner les pratiques professionnelles Une autre piste de solution consiste dcloisonner les pratiques professionnelles et rviser les champs de pratique de faon reconnatre entre autres le rle dinfirmire clinicienne et clarifier la dlgation dactes. Lide de revoir le code des professions afin de mieux protger la population a t souleve par quelques groupes. Mieux utiliser les comptences de chacun Lutilisation maximale et adquate de toutes les ressources humaines du rseau : infirmires, infirmires auxiliaires, thrapeutes en radaptation physique, physiothrapeutes, auxiliaires familiales, prposs aux bnficiaires, etc., se dgage comme un vaste consensus. On constate toutefois certaines rigidits ce que son propre champ de pratique soit affect. Dans un contexte de pnurie de certaines catgories de personnel, le systme doit absolument pouvoir compter sur la collaboration de tous. Les actes dlgus, la valorisation de certaines pratiques reprsentent des exemples qui peuvent sappliquer plusieurs catgories demploi. Plusieurs groupes de mdecins ont revendiqu une plus grande place dans la prise de dcision exigeant un rle plus actif dans les orientations et les dcisions ayant un impact sur leur environnement. Une cl : la formation Tout changement doit tre soutenu par la formation. Une meilleure connaissance
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PARTIE II
constitue la base de la capacit de sadapter et dvoluer . Cette citation dun groupe entendu par la Commission rsume bien le consensus observ autour de la ncessit dinvestir et daccorder une attention particulire la formation du personnel. Les nombreux groupes reprsentant lune ou lautre catgorie de personnel (mdecins, infirmires, personnel de soutien, gestionnaires, autres professionnels, etc.) situent tous la formation parmi les conditions de succs dun systme amlior. Cela illustre certainement la volont de tous dlever leur niveau de comptence en vue datteindre les meilleurs standards et de participer limplantation de nouvelles faons de faire. Certains ont cru bon de prciser que toute formation, pour tout intervenant, dans un rseau moderne de services, devrait absolument inclure le fonctionnement en interdisciplinarit, une bonne connaissance de lorganisation de lensemble des services ainsi que du fonctionnement des systmes dinformation. Enfin, encourager la mobilit du personnel devrait galement constituer une avenue prometteuse. Assurer la relve Des groupes de cadres suprieurs et de directeurs gnraux ont galement attir lattention de la Commission sur la difficult dassurer une relve des postes importants. Dici les cinq prochaines annes, il faut prvoir quune bonne proportion des directeurs gnraux en exercice prendront leur retraite. Cest maintenant quil faut dfinir les profils recherchs et dpister les potentiels prometteurs. Ces groupes ont suggr ladoption dune stratgie proactive de slection et de formation sur mesure. Crer une assurance responsabilit Enfin, un groupe a suggr lide de crer une assurance responsabilit de type no fault lexemple de ce qui existe actuellement dans le rgime dassurance automobile du Qubec. Cette ide est base sur le fait que plusieurs professionnels (mdecins, infirmires) auraient, par crainte de poursuite, dvelopp une pratique plutt dfensive et coteuse les amenant ainsi multiplier les examens diagnostics et rpter les investigations. De mme, une telle logique impliquerait un ddommagement presque automatique des personnes lses contrairement la situation actuelle o ces gens doivent dmontrer une vigoureuse dtermination, dpenser des sommes normes et se soumettre des dlais interminables avant dobtenir satisfaction.
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L E S A I D A N T E S N AT U R E L L E S
Le choix de maintenir les personnes dans la communaut et doffrir les services domicile exige souvent la collaboration des proches et de la famille. Ce quon attend de ces personnes nest pas toujours exprim clairement et dpasse souvent les connaissances et capacits de celles-ci. En plus des soins personnels et dhygine, on leur demande souvent dtre attentives certains symptmes, de procder des injections et de dispenser des soins infirmiers. Ne serait-il pas pensable doffrir une certaine formation de base ces gens qui acceptent de consacrer temps et nergie auprs de leurs proches ? Certains groupes ont fait valoir que la socit actuelle nest pas organise de faon faciliter et encourager laide et le support nos proches. Ceux-ci ont suggr des moyens pour assurer une reconnaissance sociale et financire ces aidantes naturelles : explorer du ct des normes du travail de faon permettre labsence lemploi sans perte de privilge (horaire adapt, congs sans perte de salaire, etc.) et dvelopper des mesures fiscales visant reconnatre leur contribution.
LASSURANCE MDICAMENTS
La Commission a entendu plusieurs commentaires de la part de groupes communautaires et de lindustrie pharmaceutique sur le rgime dassurance mdicaments. Bien que les organismes reprsentant les plus dfavoriss aient exprim des insatisfactions quant au fonctionnement actuel, plusieurs autres groupes ont soulign ses bnfices pour la socit qubcoise. Les groupes communautaires et syndicaux ont souhait un rgime public et universel dassurance mdicaments de mme que ladoption dune relle politique du mdicament. Les cots et les choix gouvernementaux relatifs linscription des mdicaments sur la liste des produits assurs ont galement t soulevs. Certains groupes favorisent davantage lachat au prix le plus bas, voire les gnriques, plutt que les mdicaments dorigine, mis sur le march par les compagnies de recherche et de dveloppement. Selon ces groupes, une conomie de vingt millions de dollars serait en jeu dans ladoption de cette alternative.
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PARTIE II
UNE GESTION OPTIMALE DE LA PHARMACOLOGIE
Des groupes tmoignant dun partenariat entre lindustrie pharmaceutique, des professionnels de la sant et des utilisateurs de mdicaments spcifiques ont fait tat dexpriences intressantes en cours dans le rseau de la sant relativement lutilisation optimale de certains mdicaments. Les projets PRIISME par exemple, une collaboration qui existe dj dans plusieurs rgions du Qubec, impliquent de nombreux acteurs : une compagnie pharmaceutique de recherche et dveloppement, des mdecins spcialistes, des infirmires, les CLSC, les rgies rgionales de la sant et des services sociaux et bien sr des clients . Ces expriences visant assurer une gestion thrapeutique optimale une clientle particulire, dans ce cas-ci les personnes aux prises avec des difficults respiratoires, semblent prsenter des rsultats fort intressants. Dautres groupes ont galement fait valoir les bienfaits dexpriences semblables.
LES PERSPECTIVES FINANCIRES
La Commission a entendu deux visions quant aux perspectives financires du gouvernement. Lune, mise de lavant, entre autres, par les associations dtablissement, les groupes de mdecins et plusieurs organisations hors-rseau, prsente un cart important entre la croissance anticipe du PIB et lvolution des dpenses gouvernementales de services de sant et de services sociaux soumises aux pressions du vieillissement de la population, des dcouvertes technologiques et du cot des mdicaments. Cette hypothse confirme les craintes dj exprimes quant la capacit de maintenir le systme de sant et de services sociaux actuel. Cette projection conclut la recherche de nouveaux moyens permettant de rpondre lensemble des besoins anticips. Lautre vision, appuye et dfendue principalement par les organisations syndicales et communautaires, semble plutt optimiste quant lvolution de la richesse collective du Qubec (PIB) et limpact du vieillissement de la population sur les dpenses de sant et de services sociaux. Celles-ci en arrivent la conclusion que ltat possde suffisamment de ressources pour maintenir lintgralit du systme. Le gouvernement disposera-t-il de marges de manuvre suffisantes pour assurer aux citoyens du Qubec des soins et services de sant la hauteur de leurs esprances et pouvant satisfaire leurs attentes? Malgr les points de vue diffrents sur cette question, plusieurs groupes se sont toutefois prts lexercice de prsenter la Commission leur
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rflexion sur quelques faons damliorer lutilisation des ressources financires consacres la sant et aux services sociaux.
MAXIMISER LE POTENTIEL DES RESSOURCES PUBLIQUES
Plusieurs groupes ont exprim le sentiment que les ressources publiques ntaient pas encore exploites au maximum de leur potentiel. Ceux-ci ont soulign quavant denvisager par exemple une contribution supplmentaire publique ou prive, il fallait absolument que le systme public revoit son organisation de services et dispose pour ce faire des moyens adquats lui permettant dutiliser toute la capacit de lensemble des ressources. Lune des ides proposes pour atteindre cet objectif est de stimuler la comptition interne entre les tablissements publics, voire lintrieur dun mme tablissement.
M O D I F I E R L E M O D E D A L L O C AT I O N B U D G TA I R E
Tant au plan rgional quau niveau local pour chacun des tablissements, plusieurs ides ont t suggres la Commission. Rpartir les budgets rgionaux sur la base dun per capita pondr selon quelques paramtres qui prendraient en compte les particularits rgionales. Rgionaliser soit lenveloppe de la Rgie de lassurance maladie du Qubec, soit lenveloppe de lassurance mdicaments ou les deux. Associer le financement dun tablissement lobligation dtablir des rseaux de services. En raction au mode actuel de budgtisation des hpitaux, caractris par le renouvellement quasi automatique dun budget dit de base historique , le consensus observ se situe autour de la recherche dune nouvelle logique dallocation budgtaire qui tienne compte de la performance, du type de clientle, du volume et de la nature des activits produits par ltablissement.
LA CONTRIBUTION DU SECTEUR PRIV
Les organismes qui ont dmontr une plus grande ouverture une participation du secteur priv ont suggr notamment la mise en place de projets pilotes permettant de crer une base de comparaison entre le priv et le public pour ensuite tre en mesure dtablir les avantages cots/bnfices de chacun. Les exemples cits par ces groupes se situaient tant dans limpartition de services de support que du ct de la prestation de services (cliniques prives affilies) et de la gestion. Dans la grande majorit des cas, on a pris soin de souligner que les normes et standards souhaits devraient tre clairement
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PARTIE II
tablis par les rgies rgionales et que le processus devrait se faire selon un mcanisme dappel doffres public. De plus, on a attir lattention de la Commission sur le fait que pour les systmes dinformation et de communication, la contribution du secteur priv semble de plus en plus incontournable.
DES OPTIONS TRS CONTESTES
Quoique la Commission ait entendu au moins un groupe en faveur de chacune des hypothses de solution ci-dessous, une importante majorit sest clairement oppose celles-ci. Ainsi, exiger une contribution financire des usagers pour obtenir un service de sant, sous la forme dun ticket modrateur ou autres, ne reprsenterait pas une voie privilgier. De la mme faon, envisager une hausse des impts qui permettrait de faire face laugmentation des dpenses de sant et de services sociaux napparat pas acceptable dans le contexte actuel. Lhypothse de la dsassurance de services serait galement exclure des solutions envisager, bien que, comme nous lavons dj mentionn dans la section traitant du panier de services, une rflexion simpose sur ce sujet. Mentionnons toutefois que lassurance collective obligatoire a t prconise comme alternative la dsassurance pure et simple par le milieu des assureurs. Enfin, lide doffrir des services chirurgicaux, comme des pontages, des non rsidents, mme si elle a t appuye par un certain nombre de groupes demeure controverse.
DES IDES EXPLORER
linstar de certains pays europens, la cration dune caisse spciale pour une clientle cible (ex. : personnes ges) ou une problmatique spcifique (ex. : perte dautonomie) a suscit plus de questions que dopinions de la part des groupes. Comment cette caisse fonctionnerait-elle ? Comment serait-elle finance ? Serait-ce une caisse capitalisation ou une caisse sous la forme pay as you go ? quels besoins spcifiques rpondrait-elle ? Quelques groupes se sont toutefois prononcs en faveur dun fonds spcifique la sant qui regrouperait toutes les sommes publiques consacres aux services de sant et aux services sociaux. Ce fonds assurerait ainsi une plus grande indpendance de ces dpenses publiques dans le total des dpenses gouvernementales, de mme quune meilleure transparence de leur utilisation. Enfin, ce moyen contribuerait conscientiser la population sur les cots globaux de la sant et des services sociaux.
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L E S Q U I P E M E N T S , L E S I M M O B I L I S AT I O N S E T L E S S Y S T M E S D I N F O R M AT I O N
Le parc technologique et immobilier des tablissements mrite une attention particulire et soutenue. Les groupes ont suggr llaboration dau moins deux programmes structurs : lun portant spcifiquement sur le renouvellement des quipements et le second sur lentretien des immobilisations. Dans le mme ordre dides, le financement et le dploiement des technologies de linformation et des communications reprsentent galement un dfi de taille pour tous les acteurs du systme et exigent un plan daffaires gouvernemental. Ainsi, pour viter un dveloppement anarchique de ces outils, plusieurs ont souhait quune instance stratgique labore un plan de dveloppement des systmes de gestion de linformation dans un rseau intgr de services. Cette instance devrait galement dessiner larchitecture de limportante infrastructure de communication entre tous les acteurs.
LA GOUVERNE
Au plan de la gouverne du systme, plusieurs ides ont t mises. Un lment semble toutefois faire consensus : la clarification du rle et des responsabilits des diffrents paliers de gouverne est non seulement exige mais doit tre redfinie de faon faciliter la mise en place de rseaux de services et viter le ddoublement. Au plan local Lide dune autorit unique par territoire (celui de la MRC par exemple) est dj en application dans quelques rgions du Qubec. Lexprience semble dmontrer quaprs une certaine priode dajustement parfois difficile, il existe l un potentiel intressant permettant datteindre les objectifs viss. Dans les rgions urbaines, les ides proposes sont plus varies et moins articules. Les tablissements ou les autorits territoriales devraient tre grs en fonction de rsultats attendus clairement dfinis, et ce, en change de leviers et dune marge de manuvre leur permettant dagir. Certains ont suggr par exemple que les hpitaux pourraient disposer des enveloppes de rmunration de leurs mdecins.
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PARTIE II
Au plan rgional Doit-on conserver une instance rgionale dans la structure de fonctionnement du systme? Doit-on diminuer le nombre de rgies rgionale ? Doit-on abolir les conseils dadministration des tablissements pour ne conserver quune autorit rgionale, un peu lexemple de lAlberta ? Doit-on transformer les rgies rgionales en directions rgionales du Ministre ? Toutes ces options ont t dfendues par lun ou lautre des groupes qui se sont prsents aux audiences de la Commission. Une constante semble merger de lensemble : quelle que soit la formule envisage, le niveau de pouvoir qui lui serait confi ou le dcoupage territorial impos, une instance rgionale apparat incontournable dans la ralit qubcoise. Pratiquement aucun groupe ne conoit un systme sans coordination rgionale. Lide dun renforcement de la dcentralisation, accompagne dune clarification de limputabilit, a t amene par certains organismes dont les rgies rgionales de la sant et des services sociaux. titre dexemple, la rgionalisation des enveloppes de la Rgie de lassurance maladie du Qubec tmoignerait la fois dune plus grande dcentralisation du systme et apparat, selon certains, comme un levier intressant permettant de solutionner le problme de recrutement de mdecins dans plusieurs rgions. Pour clarifier limputabilit des instances rgionales, certains ont propos que les membres soient nomms par le ou la ministre de la Sant et des Services sociaux. Dautres ont fait valoir quil fallait absolument que des lus, reprsentant les citoyens, sigent sur ces instances. Enfin, on a aussi entendu la suggestion que les membres soient nomms partir dune liste de noms suggre par certains groupes reprsentatifs. Tout comme les tablissements, on a propos que ces instances rpondent des objectifs prcis formuls sous la forme de rsultats atteindre, et ce, suite une clarification de leurs responsabilits et de leur imputabilit. Au plan provincial Plusieurs groupes qui se sont exprims sur la question ont fait valoir quil fallait sortir la politique de la gestion . Selon ces derniers, trop de dcisions dans notre systme sont prises partir de pressions politiques plutt quen fonction de lintrt gnral et du bon fonctionnement du systme. De plus, trop dintervenants sadressent directement au ministre pour rgler des problmes qui relvent du niveau local ou rgional. Enfin, il ne devrait pas tre habituel, dans notre systme dmocratique, que les dossiers des patients aboutissent lAssemble nationale dans lespoir que cela puisse en acclrer le traitement.
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De lavis gnral, il faut que le Ministre dfinisse les grandes orientations du systme, les traduise en politiques, tablisse les standards et value les rsultats. La mise en uvre et limplantation doivent tre confies des instances rgionales qui doivent rendre compte des rsultats obtenus. Pour dpolitiser le systme de sant et de services sociaux et pour en allger son fonctionnement, certains groupes ont mis de lavant lide de la cration dune rgie ou agence nationale de la sant ou encore dune socit dtat. Celle-ci devrait disposer de toute la confiance et des leviers ncessaires pour grer la mise en uvre des politiques gouvernementales en matire de sant, alors que le Ministre pourrait se consacrer entirement aux grandes fonctions de gouverne reconnues dans un tat moderne.
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PA R T I E
II
2
LES
C O N S U LTAT I O N S AUPRS DE LA P O P U L AT I O N E T DES GROUPES DANS CHAQUE RGION DU QUBEC
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PARTIE II
2 Les consultations auprs de la population et des groupes dans chaque rgion du Qubec
La Commission a dlgu aux rgies rgionales de la sant et des services sociaux le mandat de consulter la population et les groupes de leur territoire sur les deux thmes tudis par la Commission : lorganisation des services et le financement du systme. Le 13 octobre 2000, les prsidents et directeurs gnraux des rgies rgionales, par le biais de la Confrence des rgies rgionales, prsentaient la Commission une synthse des consultations effectues dans leur rgion. Cette synthse est reproduite intgralement dans les pages suivantes. La Commission tient remercier tout spcialement les nombreuses personnes qui, dans chaque rgion du Qubec, ont contribu la russite de ces activits, permettant ainsi des milliers de citoyens d'exprimer leur opinion quant l'amlioration des services de sant et des services sociaux. Rappelons que 550 mmoires ont t dposs auprs des rgies rgionales et 6000 citoyens ont particip lune ou lautre des activits de consultation organises partout au Qubec.
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TA B L E D E S M AT I R E S
INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268 SECTION 1 : Aperu quantitatif et qualitatif de la consultation . . . . . . . . . . .270 SECTION 2 : Lorganisation des services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271 Des constantes qui transcendent toutes les options dorganisation de services Lorganisation des services spcialiss et surspcialiss sur une base rgionale ou nationale . . . . . . . .271
Lorganisation territoriale des services sous autorit unique . . . . . . . . . . . . . .272 . . . . . . . . . . . . . . . . .273
La gestion et la production prives de services mdicaux spcialiss . . . . . . .275 ou hospitaliers La responsabilit clinique et financire confie une quipe . . . . . . . . . . . . .275 Le mdecin de famille coordonnateur de lensemble des services . . . . . . . . . .276 la personne Le dossier clinique informatis par patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277 La rmunration des mdecins adapte aux responsabilits . . . . . . . . . . . . . .278 qui leur sont confies Le budget des tablissements en fonction de la population, des services . . . .280 et des rsultats La participation du secteur priv et du secteur communautaire . . . . . . . . . . . .280 PROPOS DE LA PARTICIPATION DU SECTEUR PRIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281 PROPOS DE LA PARTICIPATION DU SECTEUR COMMUNAUTAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . .281 Limpartition des services de support et de soutien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283 SECTION 3 : Le financement des services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284 Des constantes qui transcendent toutes les options de financement . . . . . . . .284 La dsassurance de services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284 Laugmentation des impts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285 La contribution des usagers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287 La cration de caisses spciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287 La vente de services aux non-rsidents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .288 Les modes de distribution budgtaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289 SECTION 4 : La gouvernance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290 SECTION 5 : Les complments dinformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291 Lorganisation territoriale des services sous autorit unique . . . . . . . . . . . . . .291 PROPOS DE LAUTORIT LOCALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291 PROPOS DE LAUTORIT RGIONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293 Les services sociaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294 Les ressources humaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296
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PARTIE II
INTRODUCTION
Le 13 octobre 2000, la Confrence des rgies rgionales de la sant et des services sociaux du Qubec prsentait la Commission dtude une synthse des consultations rgionales tenues par seize rgies au cours des semaines prcdentes. Aujourdhui, nous vous soumettons avec plaisir le prsent document qui, en plus de reprendre de faon plus dtaille les lments noncs lors de laudience, fournit les complments dinformation demands par la Commission. Ce document se divise en cinq sections. Les trois premires se conforment au Plan de rdaction du rapport des consultations rgionales soumis par la Commission aux rgies rgionales. Ainsi, les aspects quantitatifs et qualitatifs de la consultation sont abords dans la premire section. Par la suite, nous abordons les questions relatives lorganisation des services et prsentons, pour chaque option, les opinions majoritaires, les conditions de succs, les rserves nonces et les autres propositions recueillies. La troisime section voque de la mme faon les propos relatifs au financement des services. Nous tenons vous prciser que de trs larges consensus se dgagent travers toutes les options portant sur lorganisation et le financement des services. Afin de ne pas alourdir le texte, nous avons choisi de ne pas rpter ces propos chacune des options. Nous vous les prsentons plutt en encadr au dbut de chacune de ces deux sections, de manire bien mettre en vidence ces tendances fortes. Les deux dernires sections sont prsentes diffremment car elles ne faisaient pas lobjet doptions ou de questions prcises de la part de la Commission. Ainsi, la quatrime section rsume les propos relatifs la gouvernance du rseau et nous vous y prsentons les grandes constantes en caractres gras. La cinquime section rpond aux demandes dinformation complmentaires formules par les commissaires lors de laudience du 13 octobre au regard de lautorit territoriale unique, des services sociaux et des ressources humaines. Rappelons que la rdaction de la prsente synthse a t faite partir des rapports rdigs par les seize rgies rgionales1 qui ont tenu des audiences savoir les rgies rgionales :
1 La Rgie rgionale de la sant et des services sociaux du Nunavik et le Conseil rgional de la sant et des services sociaux des Terre-Cri-de-la-Baie-James nont pas men de consultations spcifiques dans le cadre de la prsente consultation. Ces deux organisations sont prsentement engages dans dautres types de consultations qui incluent ltude des services de sant et des services sociaux dispenss dans leurs territoires respectifs dans la perspective de la cration dune administration politique territoriale.
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du Bas-St-Laurent du Saguenay-Lac-St-Jean de Qubec de la Mauricie et du Centre-du-Qubec de lEstrie de Montral-Centre de lOutaouais de lAbitibi-Tmiscamingue de la Cte-Nord du Nord-du-Qubec de la Gaspsie et des Iles-de-la-Madeleine de Chaudire-Appalaches de Laval de Lanaudire des Laurentides de la Montrgie. Ces rapports contenaient une quantit impressionnante dinformations. Notre dfi consistait en faire un rsum qui met en lumire les convergences les plus fortes sans pour autant rduire limportance des propos. Nous avons choisi, pour faire cho la varit des propositions mises, de noter galement dautres ides proposes qui, sans avoir t formules systmatiquement dans toutes les rgions, ont t voques quelques reprises. En sappuyant sur leur exprience acquise au fil des ans et en misant sur une varit de moyens pour changer avec les citoyens et les groupes organiss de leur territoire, les rgies rgionales se sont acquittes de leur mandat de consultation. Les pages qui suivent sont le fidle portrait des proccupations et pistes de solutions nonces par les personnes qui se sont exprimes lors des consultations rgionales. Le vice-prsident excutif Paulin Dumas
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SECTION 1 : Aperu quantitatif et qualitatif de la consultation

Entre le moment o elles ont reu le mandat de mener des consultations rgionales, le 20 juin 2000, et le dpt de leur rapport, le 13 octobre 2000, les rgies rgionales ont labor des campagnes dinformation et de promotion pour faire connatre la dmarche qui senclenchait la demande de la Commission dtude. Lettres dinvitation, annonces dans les mdias rgionaux, documents dinformation, entrevues daffaires publiques, confrences de presse et site internet ne sont que quelques-uns des moyens utiliss par lune ou lautre des rgies rgionales pour susciter la participation des citoyens et des groupes de leurs territoires. Chaque rgie rgionale a constitu un comit dauditeurs spcialement form pour tenir des audiences sur lorganisation et le financement des services de sant et des services sociaux. Dans les seize rgions du Qubec, des audiences publiques ont eu lieu et, dans la majorit des rgions, dautres moyens ont t utiliss pour permettre lexpression dopinions : forums de discussion locaux et rgionaux, focus groups , tables rondes, rencontres dexperts, sondages, courrier lectronique, botes vocales, tlcopieur, pour ne nommer que ceux-l. La diversit des moyens utiliss est attribuable la ncessit dadapter la dmarche de consultation aux diverses ralits territoriales. Au total, 556 mmoires ont t dposs lors des audiences rgionales et plus de 6000 personnes ont particip lune ou lautre des activits de consultations, soit titre individuel ou titre de reprsentant dun groupe organis. La majorit des personnes ayant particip aux consultations rgionales ont pris connaissance du guide danimation prpar pour la consultation et lont jug utile, malgr que des insatisfactions aient t exprimes au regard de lambigut de certaines options proposes. Une forte proportion de gens estiment que la vidocassette napportait aucune valeur ajoute. La majorit des rpondants sont totalement satisfaits de lcoute quils ont eue. De nombreuses opinions positives ont t mises quant lorganisation, lanimation et au droulement des consultations. Des dceptions ont t exprimes face au peu de temps disponible pour se prparer laudience ou pour rdiger un mmoire. Le fait que la
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priode estivale ne soit pas une priode propice pour entamer une telle dmarche fut galement voqu. Certains ont eu le sentiment que les groupes dintrt ont occup toute la place. Labsence des services sociaux et des services aux jeunes dans la documentation de la Commission a t souligne plusieurs reprises. Des participants ont galement affirm que le systme de sant qubcois nirait pas si mal que a mais quil tait temps de passer laction pour le maintenir en bon tat. En ce sens, ils esprent que cette consultation aura des suites. Enfin, plusieurs participants auraient aim une prsence encore plus importante des commissaires lors des consultations rgionales.
SECTION 2 : L o r g a n i s a t i o n d e s s e r v i c e s
D E S C O N S TA N T E S Q U I T R A N S C E N D E N T T O U T E S L E S O P T I O N S D O R G A N I S AT I O N D E S E RV I C E S
Par rapport au premier objet de la consultation, onze grandes constantes se dgagent travers le Qubec. Nous faisons ressortir ces points de convergence en dehors du cadre de rdaction demand par la Commission car ils transcendent les diffrentes options proposes et constituent le cur du message livr par la population au regard de lorganisation des services. Ces constantes sont : 1. Luniversalit et laccessibilit des services doivent tre prserves, sans demander de dbourss supplmentaires lusager ; 2. La mise en place dun rseau de services de premire ligne fort est prioritaire et il faudra le financer adquatement ; 3. Il faut instaurer des mesures pour assurer la prsence de mdecins dans les territoires dpourvus ; 4. Il faut favoriser un accs aux services mdicaux 24 heures par jour, sept jours par semaine, peu importe le lieu de rsidence ;
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5. Une consolidation des activits de promotion-prvention et un financement adquat de celles-ci sont unanimement demands; 6. Un rel partenariat entre le rseau et les organismes communautaires doit tre instaur ; 7. Un assouplissement des conditions de travail est ncessaire ; 8. Les pratiques professionnelles doivent tre revues, principalement au regard du partage des rles entre les diffrents types de profession, de laugmentation du nombre dactes dlgus, de la prsence dinfirmires cliniciennes et de louverture aux pratiques alternatives ; 9. Les services sociaux doivent occuper toute la place qui leur revient, ils sont les grands oublis de la Commission ; 10. Les aidantes naturelles doivent tre soutenues ; 11. Des investissements doivent tre consentis en tlsant.
L O R G A N I S AT I O N T E R R I T O R I A L E D E S S E RV I C E S SOUS AUTORIT UNIQUE
De faon gnrale, les personnes consultes pensent que la coordination territoriale des services de base constitue un modle intressant. Il fait lobjet dun large consensus. Toutefois le concept dautorit dcisionnelle unique est quant lui trs partag. La municipalit rgionale de comt (MRC) est largement reconnue comme territoire de desserte de services de base. Une vision spcifique Montral doit toutefois tre dveloppe en raison de la mobilit des rsidents et des clientles de la priphrie. Les CLSC apparaissent le plus souvent en tant quacteur central de la coordination des services de base, bien que des rserves soient apportes pour certains programmes tels que la dficience intellectuelle et la sant mentale. Enfin, il est plusieurs fois fait mention quil ne faut pas tomber dans le panneau du mur mur . Il faut prendre en compte les particularits rgionales, ne pas faire table rase avec ce qui fonctionne bien et ne pas croire que tout est exportable.
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Cependant, pour russir une telle organisation, des normes ministrielles prcisant la gamme des services de base doivent tre labores. Les services de base doivent tre consolids et laccs ces services, 24 heures par jour et 7 jours par semaine, garanti. Il faut miser sur limplantation de rseaux de services intgrs, tablis sur la base des clientles et sur une meilleure harmonisation des services entre les CLSC et les cabinets privs. De plus, un financement adquat doit tre vers aux services ambulatoires et au maintien domicile. Enfin, des corridors de services entre les services de base et les services spcialiss doivent tre dvelopps. Des rserves ont t mises relativement la difficult de dispenser certains services sur une base locale, faute de masse critique pour dvelopper lexpertise. Dautres ont dit craindre quune ventuelle intgration de structures cre un alourdissement bureaucratique et loigne la personne des services. Dautres solutions ont t proposes telles que la desserte de services par territoire de centre hospitalier, la cration de conseils dadministration ddis des clientles spcifiques ou dun seul conseil des mdecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) par territoire. Certains identifient le centre hospitalier comme autorit unique alors que dautres mettent lopinion que cette autorit doit tre confie la rgie rgionale ou son dpartement rgional de mdecine gnrale (DRMG). Enfin, lide de constituer un rseau de premiers rpondants dans chaque MRC a galement t mise.
L O R G A N I S AT I O N D E S S E RV I C E S S P C I A L I S S ET SURSPCIALISS SUR UNE BASE RGIONALE O U N AT I O N A L E
De faon gnrale, les personnes et les organismes consults ont retenu loption dorganisation des services spcialiss et surspcialiss sur une base rgionale ou nationale avec quelques rserves exprimes plus loin. Capitaliser sur cette option permettrait damliorer le regroupement de masses critiques et de ressources. Plusieurs ont indiqu que ce modle est acceptable dans la mesure o sont tablies des ententes formelles sur des corridors de services trs solides entre la 1re et la 2e ligne dune part, et entre la 2e et la 3e ligne dautre part. Ils en font une condition incontournable. Une desserte interrgionale est prconise pour certaines spcialits, l o les masses critiques ncessitent un regroupement de ressources et dexpertise. On assurerait ainsi un
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accs le plus prs possible des milieux de vie ( titre dexemple, les programmes de radiothrapie et dhmodialyse du centre hospitalier rgional de Rimouski). La tlmdecine est voque trs rgulirement comme un des moyens privilgier pour rapprocher les spcialistes de la population, dans le milieu de vie. Cependant, pour organiser les services spcialiss et surspcialiss, la dfinition du panier de services et la dtermination des dlais daccs ces services doivent tre prcises par le Ministre. Pour rehausser la qualit des soins et des services, le regroupement de lexpertise et de la technologie est prconis. Pour plusieurs, lide dune budgtisation selon la clientle desservie (largent suit le client) apparat comme une condition de succs. Enfin, une bonne rpartition des spcialits de base dans une rgion favoriserait la rtention des omnipraticiens. Des rserves sont mises leffet de ne pas trop concentrer les spcialits dans les grands centres et il est admis quune mauvaise rpartition des effectifs mdicaux ne permet pas limplantation dun modle rgional. Plusieurs recommandent ladoption dune politique de subvention des frais de transport et dhbergement. Dautres solutions ont t proposes telles que la prise en charge des personnes hospitalises par un intervenant pivot, le rapprochement du service de la clientle (modle Sainte-Justine), la cration dun dpartement rgional de mdecine spcialise et lutilisation des infirmires cliniciennes et des techniciens en radaptation. Lobligation dtre rfr par les intervenants de la 1re ligne pour accder des services de 2e ligne a galement t nonce. Certains suggrent de bonifier la formation en mdecine rurale ou en milieu isol (mdecine de famille, chirurgie mineure, anesthsie et obsttrique) et de favoriser lacquisition de comptences nouvelles et adaptes aux besoins du milieu par la formation en cours dexercice. Une hirarchisation des soins connue et accepte des partenaires devrait permettre chacun des niveaux dassumer pleinement ses responsabilits. Lidentification prcise des soins et services de base, de niveau intermdiaire et de niveau ultraspcialis, doit permettre dorienter les ressources sans duplication inutile et de rduire la comptition entre les partenaires pour lobtention des ressources. Lacceptation dun principe de
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hirarchisation des soins entrane aussi lobligation pour chaque intervenant de se concentrer en priorit sur les soins et les services de son niveau.
LA GESTION ET LA PRODUCTION PRIVES DE SERVICES MDICAUX SPCIALISS O U H O S P I TA L I E R S
De faon gnrale, la notion de priv cre beaucoup de confusion. Loption est majoritairement rejete car elle est associe un systme deux vitesses et un nonrespect du principe duniversalit. Puisque les positions adoptes face cette option rfrent davantage la participation du secteur priv (option 8 du volet organisation de services) ou limpartition des services (option 5 du volet financement), les propos recueillis travers les rapports rgionaux ont t colligs par la Confrence dans ces options (voir pages ci-aprs).
LA RESPONSABILIT CLINIQUE ET FINANCIRE CONFIE UNE QUIPE
De faon gnrale, les personnes consultes se sont prononces majoritairement en faveur dune responsabilit clinique qui serait confie une quipe multidisciplinaire comprenant des mdecins. Pour certains, cette quipe devrait tre associe au CLSC, lequel deviendrait en quelque sorte le matre duvre. Dautres prconisent plutt une organisation base sur les cabinets privs ou encore, base sur des ententes de services entre cabinets privs et tablissements. Bon nombre de personnes et de groupes consults ont spcifi que cette quipe ne devrait pas avoir de responsabilit financire. On ne voit pas la pertinence de confier une telle responsabilit des cliniciens. Elle pourrait tre la source de conflits, le professionnel risquant dtre coinc entre les impratifs cliniques et les impratifs financiers. La responsabilit financire devrait plutt tre confie une entit administrative. Cependant, les gens sont davis que le fait de confier de telles responsabilits une quipe exige une organisation territoriale sous autorit unique et un financement territorial. De plus, on estime que les quipes doivent tre responsables, au-del des services curatifs, des services prventifs et de la promotion de saines habitudes de vie.
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Des rserves ont t mises leffet que cette solution ne devrait sappliquer qu des clientles spcifiques (personnes ges en perte dautonomie, soins palliatifs) et que sa mise en place exigerait une intgration des mdecins de cabinets privs aux CLSC. Dautres ont soulign un risque de concentration du pouvoir entre les mains du mdecin ou encore un risque dalourdissement des soins attribuable au temps requis par le fonctionnement et la coordination dune quipe multidisciplinaire. Certains craignent galement que le fait de confier la responsabilit clinique et financire une quipe risque de limiter le choix du patient quant au prestataire de services. Dautres solutions ont t proposes, telles que la rvision du partage des responsabilits entre les professionnels, laugmentation du nombre dactes dlgus des infirmires ou dautres professionnels et le recours des infirmires cliniciennes dans les quipes multidisciplinaires.
L E M D E C I N D E FA M I L L E C O O R D O N N AT E U R DE LENSEMBLE DES SERVICES LA PERSONNE
De faon gnrale, il y a deux tendances face cette option. Dune part, dans les rgions o des sondages ont t raliss, la majorit des rpondants ont affirm tre en accord avec cette option davoir un mdecin de famille qui coordonne lensemble des services la personne. D'autre part, les opinions recueillies auprs des groupes lors des consultations sont beaucoup plus mitiges. Parmi ces opinions, la plupart appuient lide dun intervenant pivot mais sans toutefois privilgier lide dun mdecin coordonnateur, notamment en raison du manque de mdecins pour couvrir tous les services. Certains suggrent que ce rle soit assum par une infirmire alors que dautres considrent que le choix de lintervenant pivot doit se faire cas par cas, au sein dune quipe multidisciplinaire. Enfin des groupes, notamment des reprsentants de mdecins, considrent cette avenue comme souhaitable en raison de la relation privilgie quentretient le mdecin de famille avec ses patients et de laccs rapide quil a aux services de 2e et de 3e lignes. Cependant, la ncessit dassurer une disponibilit relle des mdecins sur tout le territoire a t voque de multiples reprises et, pour plusieurs, le mode de rmunration des mdecins doit tre modifi pour assurer une telle disponibilit.
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Des rserves ont t mises face labsence de formation des mdecins pour soccuper de problmes sociaux. Le manque dintrt des mdecins face ces problmes sociaux est galement voqu. Par ailleurs, cette option est parfois rejete cause des problmes deffectifs mdicaux. Dautres personnes estiment quil est davantage profitable de confier la coordination quelquun dautre que le mdecin, celui-ci tant parmi les ressources humaines les plus coteuses, il devrait donc se consacrer la production des services assurs plutt qu des tches administratives. Certains ont dit craindre que cette solution enlve le choix du patient quant son prestataire de soins. Dautres solutions ont t proposes telles que la rvision des critres de slection des tudiants en mdecine pour faire en sorte quils soient plus aptes au travail en quipe, quils aient plus de leadership et dhabilets de communication et lutilisation dinfirmires cliniciennes, lesquelles pourraient assurer le rle de coordonnateur.
L E D O S S I E R C L I N I Q U E I N F O R M AT I S PA R PAT I E N T
De faon gnrale, une grande majorit des participants aux consultations affirment que le dossier clinique informatis par patient constitue une solution intressante, voire une ncessit, pour une meilleure coordination des services, une plus grande continuit, une meilleure intgration des pratiques, une amlioration de laccessibilit et pour viter les ddoublements. Cependant, selon la grande majorit des participants, limplantation dun tel dossier clinique informatis doit respecter les conditions suivantes : se doter de rgles strictes en matire de confidentialit et de respect de la vie prive; se doter de mcanismes assurant la scurit des systmes; prvoir des niveaux daccs au dossier afin que les divers types de professionnels naient accs qu linformation ncessaire lexercice de leurs fonctions; et finalement, faire en sorte que le patient demeure le matre duvre de son dossier et quil puisse y avoir accs. De plus, un niveau de financement adquat est demand pour supporter limplantation dune telle option. Le dveloppement du dossier informatis doit se faire dans la perspective de crer un systme dinformation qui permette la mesure de rsultats pour des populations.
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Des rserves ont t mises relativement au risque de stigmatisation lorsque le dossier contient des informations de nature psychosociale ou relativement au risque de transmission de linformation dautres ministres, des employeurs, des compagnies, etc. Certains craignent que le dossier informatis devienne un instrument de contrle de la consommation de services par patient et quil gnre une forme de dshumanisation des soins. Enfin, quelques rares personnes ou groupes ont fait mention que le dveloppement dun tel dossier ntait pas prioritaire et que largent serait mieux investi dans les services la clientle.
L A R M U N R AT I O N D E S M D E C I N S A D A P T E A U X RESPONSABILITS QUI LEUR SONT CONFIES
De faon gnrale, la majorit des participants considre quil faut revoir le mode de rmunration des mdecins. On mentionne que le mode actuel de rmunration nest plus adapt au contexte et aux exigences du travail actuel. Tous sentendent pour dire que le mode de rmunration devrait les inciter travailler davantage dans des secteurs dactivits prioritaires. Il devrait tre adapt la complexit des tches et aux responsabilits confies. Cependant, les secteurs ou activits jugs prioritaires sont trs diversifis: approche multidisciplinaire, travail de nuit, pratique en CLSC, pratique auprs de clientles lourdes, travail lurgence, hospitalisation, actes prventifs, pratique en milieu rural. Dautres considrent que la rmunration doit galement viser des activits qui ne sont pas ou qui sont peu rmunres actuellement, soit le dveloppement de corridors de services, le travail de coordination, la participation aux plans de services individualiss, lenseignement et la recherche. Les modes de rmunration les plus frquemment proposs sont le salariat ou la rmunration mixte (salaire et actes). Dans toutes les rgions, la question sur le mode de rmunration des mdecins a amen des discussions autour des problmes deffectifs mdicaux, le mode de rmunration ne favorisant pas, pour plusieurs, une rpartition quitable des effectifs. Cette situation est aborde soit en termes de couverture de lensemble des rgions ou encore en termes daccs certains services. La solution de la rgionalisation des budgets de la RAMQ est propose par un bon nombre de personnes et de groupes. Pour plusieurs, cette enveloppe devrait tre gre
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par la rgie rgionale en fonction de son plan deffectifs mdicaux. Ce plan deffectifs obligerait les mdecins desservir la population l o elle se trouve. Certains souhaitent que la rgie exerce un fort contrle sur la pratique mdicale. Dautres suggrent plutt que cette enveloppe budgtaire rgionale soit rpartie entre les autorits territoriales uniques ou encore alloue directement aux tablissements, voire mme, aux dpartements des tablissements. Enfin, plusieurs considrent que cette enveloppe rgionale devrait tre intgre la masse salariale globale. Cependant, la rvision du mode de rmunration ne doit pas nuire la productivit des mdecins. Il faut galement jouer de prudence afin de ne pas accentuer lexode des mdecins lextrieur du Qubec ni rduire leur qualit de vie. Au regard du problme des effectifs mdicaux, des participants proposent que des mesures coercitives soient utilises pour assurer le respect des plans deffectifs car ils considrent que le statut de libre entrepreneur du mdecin est incompatible avec les droits de la population. Dautres considrent que le problme des effectifs mdicaux nest pas uniquement li une mauvaise rpartition des mdecins mais galement leur insuffisance en nombre. Dautres solutions ont t proposes face au mode de rmunration. La capitation pourrait tre utilise en mode mixte avec une rmunration supplmentaire pour certains actes. Des primes pourraient tre verses pour promouvoir la cration de groupes sousrgionaux. Il est aussi propos que certains actes puissent tre poss par dautres professionnels, et ce, moindre cot. Les autres solutions proposes face au problme des effectifs mdicaux gravitent autour de la formation : augmentation du nombre dadmissions en mdecine, rservation de places des candidats provenant de rgions loignes, conditionnellement ce quils retournent vivre en rgion aprs leur formation, augmentation du nombre de stages extrieurs pour les tudiants en mdecine, tablissement de liens obligatoires entre les universits et les rgions loignes, possibilits de mises jour lintention des mdecins en exercice pour favoriser la pratique hospitalire. Enfin, ladoption dune loi spcifique obligeant les mdecins assurer les services prioritaires ou obtenir un permis pour exercer un endroit ou un autre a galement t propose ainsi que lobligation, pour les finissants en mdecine, de sinstaller en rgion ou de pratiquer au Qubec pour une priode donne avant de quitter la province.
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L E B U D G E T D E S TA B L I S S E M E N T S E N F O N C T I O N D E L A P O P U L AT I O N , D E S S E R V I C E S E T D E S R S U LTAT S
De faon gnrale, la majorit des personnes estime quil est ncessaire de remplacer la budgtisation faite sur une base historique par une nouvelle formule qui tienne compte des caractristiques sociosanitaires, socio-conomiques et gographiques, formule plusieurs fois nonce sous le vocable largent suit le client . Une majorit se dgage aussi en faveur dune budgtisation globale et pluriannuelle. Quant aux modes daffectation budgtaire, ils devraient garantir une rpartition quitable des ressources, des plans deffectifs mdicaux, etc. Ces principes pourraient sappliquer galement aux organismes communautaires. Cependant, des rserves sont mises face aux importantes raffectations de ressources quentranerait une rvision en profondeur des modes de budgtisation. Selon plusieurs, il faut viter le recours au simple per capita . Des distinctions entre les services de base, les services spcialiss et les services ultraspcialiss doivent tre considres dans la budgtisation. Dautres solutions ont t proposes, telles que la budgtisation des centres hospitaliers de soins gnraux et spcialiss, laquelle devrait tre tablie en fonction des clients desservis et de la qualit des rsultats obtenus, et la budgtisation des CHU qui devrait tre supporte au plan national.
L A PA RT I C I PAT I O N D U S E C T E U R P R I V E T D U S E C T E U R C O M M U N A U TA I R E
De faon gnrale, cette option a soulev de nombreuses questions lors des consultations rgionales. La notion de priv na pas la mme signification pour tout le monde : sagit-il dun service pour lequel lusager doit dbourser ? Ou dune entreprise dont le financement est priv mais les services couverts par la RAMQ ? Doit-on distinguer : le priv but lucratif, du priv but non-lucratif, des entreprises dconomie sociales, des coopratives ? Le fait daborder dans une mme option les secteurs priv et communautaire a gnr de la confusion. Les rapports rgionaux font tat de deux grandes catgories de rponses : celles portant sur la participation du secteur priv et celles portant sur la participation du secteur communautaire.
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P R O P O S D E L A P A R T I C I P AT I O N D U S E C T E U R P R I V
De faon gnrale, et malgr la confusion dans la dfinition de priv , un large consensus se dgage leffet que personne ne veut dun systme deux vitesses. Partant de ce fait, il y a deux types de rponse : soit que loption de la contribution du priv est bannie car elle est associe une baisse de qualit, soit que certains se prononcent en accord pour une contribution du priv lintrieur de normes dfinies par ltat. Ces derniers optent surtout pour une participation du priv dans des domaines prcis tels lconomie sociale, les ressources intermdiaires et les ressources dhbergement pour les personnes ges. Cependant, ceux qui acceptent une contribution du secteur priv exigent que des mcanismes de contrle de la qualit soient instaurs (ex. : accrditation, standards, etc.). leurs yeux, le secteur public doit demeurer garant de la comptence du personnel et de la qualit des services rendus par le priv. Des rserves sont mises relativement aux gains potentiels face la qualit et laccessibilit des services privs ainsi quaux conomies engendres par la privatisation. Certains voquent que des tudes prouvent que la privatisation entrane une baisse de qualit et daccessibilit, sans conomies relles. Dautres solutions ont t proposes telles que lexigence dune contribution financire aux entreprises qui causent des maladies industrielles, le partenariat priv-public pour certains services (lhbergement des personnes en convalescence par exemple) et pour la recherche et lvaluation des technologies. Dautres proposent de crer des coopratives de travailleurs. Certains voquent quavant de privatiser, il faut chercher des conomies en ayant recours des ressources moins coteuses (ex. : avoir recours aux infirmires auxiliaires, rinvestir dans le programme chque-emploi, etc.).
P R O P O S D E L A P A R T I C I P AT I O N D U S E C T E U R C O M M U N A U T A I R E
De faon gnrale, un large consensus se dgage leffet quil faut soutenir le secteur communautaire. Sa contribution nest pas remise en question. Un financement de base adquat devrait tre consenti ce secteur dactivits afin de consolider ses bases. Un accroissement et une rcurrence de lengagement financier gouvernemental sont largement souhaits ainsi que lamlioration des conditions salariales des professionnels
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PARTIE II
qui travaillent dans ce secteur (rattrapage et indexation). Une politique de reconnaissance des organismes communautaires est requise. Elle devrait reconnatre lapproche milieu prconise par les organismes communautaires, affirmer leur autonomie, engager financirement le Ministre, prvoir un investissement dans leur rle en promotionprvention, en se basant sur le fait quun investissement dans ce secteur gnre des conomies. Ces conditions apparaissent pralables linstauration dun rel partenariat entre le public et les organismes communautaires. Il est maintes fois nonc que ces derniers ne sont pas des organismes du rseau ni des sous-traitants de celui-ci et nont pas se substituer aux responsabilits tatiques. Cependant, les opinions sont partages relativement la reddition de comptes des organismes communautaires. Certains estiment quil doit exister un mcanisme de reddition de comptes, ces organismes tant financs par le secteur public. Dautres se prononcent pour une reddition de comptes dans les seuls cas o il y a entente formelle entre le rseau et lorganisme pour la distribution de certains services. Certains rejettent toute forme de reddition de comptes pour le secteur communautaire. Certaines rserves ont t mises au regard de la dmarche dlaboration de la Politique de reconnaissance du mouvement communautaire prsentement en cours et celle de la Commission dtude sur les services de sant et les services sociaux. Des liens doivent tre tablis entre les deux et il faut, dans les deux cas, prserver le caractre distinctif des organismes communautaires de celui du rseau public et des entreprises prives. Dautres solutions ont t proposes, telles que larrt des duplications de certaines activits des CLSC avec celles des organismes communautaires et ladoption de mesures visant freiner le clivage financier entre le public et le communautaire. En sant mentale, il est souhait que les groupes communautaires soient reconnus comme tant des lieux dappartenance pour la personne. Il faut confier ces groupes le mandat de la rinsertion sociale de cette clientle. Pour ce qui est des organismes uvrant auprs des enfants, des alliances entre ceux-ci, les centres de la petite enfance et le rseau de lducation sont souhaites.
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LIMPARTITION DES SERVICES DE SUPPORT ET DE SOUTIEN
De faon gnrale, les opinions concernant limpartition sont divises en deux groupes : celles favorables et celles dfavorables. Les personnes ou les groupes qui ouvrent la porte une certaine forme dimpartition la prvoient pour des secteurs prcis et noncent des proccupations teintes de prudence, proccupations qui rejoignent certains arguments des personnes sopposant limpartition. Ces proccupations sont leffet de sassurer que ladministration publique demeure le gardien du contrle de la qualit, de la gratuit pour le client et de lvolution des cots, que limpartition ne doit viser que des services accessoires (buanderie, entretien et laboratoire) et quil faut viter limpartition pour les services alimentaires, particulirement en hbergement. De plus, des mcanismes devraient permettre de favoriser limpartition dans le secteur public avant le secteur priv et de privilgier loctroi de postes aux scuritaires du secteur public chez le producteur de services. Lintroduction dune juste comptitivit entre le secteur public et le secteur priv est souhaite. Enfin, les conomies gnres par limpartition sont perues comme tant marginales. loppos, ceux qui sont contre le concept de limpartition voquent que celle-ci a pour effet de rduire les conditions de travail des employs, de permettre des entreprises prives de faire des profits au dtriment de la collectivit, de diminuer la qualit des services, notamment les repas en hbergement, et de rendre plus difficile le contrle de lvolution des cots. Il est galement nonc que limpartition ne tient pas compte de linterdpendance entre les services de soutien et les services de sant, laquelle est ncessaire pour la qualit globale des services. Enfin, on estime que limpartition provoque une situation de prcarit demploi pour les femmes, morcelle les interventions et risque dengendrer des situations de monopole.
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PARTIE II
SECTION 3 : Le financement des services

D E S C O N S TA N T E S Q U I T R A N S C E N D E N T T O U T E S L E S OPTIONS DE FINANCEMENT
Par rapport au deuxime objet de la consultation, six grandes constantes se dgagent travers le Qubec. Nous faisons ressortir ces points de convergence en dehors du cadre de rdaction demand par la Commission car ils transcendent les diffrentes options proposes et constituent le cur du message livr par la population au regard du financement des services. Ces constantes sont : 1. Les personnes consultes sopposent aux options qui auraient pour effet soit de rduire le panier de services, daugmenter les impts, de demander une contribution aux usagers, de crer des caisses spciales ou de permettre la vente de services aux non-rsidents. 2. Lutilisation des mdicaments gnriques pourrait rduire les cots du systme. 3. Un rinvestissement massif doit tre fait dans les domaines de la promotion et de la prvention. 4. Une rforme de la fiscalit est propose, notamment pour les personnes revenus levs et les entreprises (particulirement celles dont les activits sont nfastes pour la sant). 5. Il faut faire connatre aux usagers les cots des services quils reoivent. 6. Un rinvestissement dans la lutte la pauvret est ncessaire.
LA DSASSURANCE DE SERVICES
De faon gnrale, pour la trs grande majorit des personnes consultes, les soins et les services doivent demeurer universels et accessibles tous. Certains vont mme plus loin en tendant le principe duniversalit et daccessibilit pour tous les services, sans exception. On se questionne sur la rentabilit de la non assurance et de la dsassurance et on pense aux effets ngatifs dun tel choix sur les personnes les plus dmunies (ex. :
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les citoyens faible revenu, les personnes aux prises avec des problmes de sant mentale). On pense aussi que la dsassurance serait inquitable pour les personnes ges qui ont dj beaucoup contribu financirement. De lavis de la majorit, la dsassurance ouvre la porte un transfert de financement public vers un financement priv, un systme deux vitesses et un effritement de la solidarit sociale. Dautres encore sont davis que le virage ambulatoire est dj une forme de dsassurance (ex. : cots des appareils de soins de sant domicile). Dautres enfin rappellent la difficult de dterminer ce qui est mdicalement requis. Enfin, les personnes consultes insistent sur le fait que si le Qubec se dirigeait vers la dsassurance des services, un dbat public devrait se tenir sur cette question spcifique. Cependant, certaines personnes voquent la possibilit de rduire les cots du systme autrement quen dsassurant les services. Il est propos de procder des tudes sur le prix des mdicaments, sur leur mode de financement et sur leur utilisation la lueur des nouvelles technologies, de responsabiliser les individus quant aux cots de la sant ou de faire en sorte que les praticiens ne soient pas excessifs dans leurs prescriptions. De faon marginale, lide de dsassurer des services a t accepte, particulirement au regard des services en esthtique, des services de nature administrative (ex. : examen premploi) ou de certains services offerts en CHSLD et pour lesquels la couverture dassurance serait relie la capacit de payer de chacun. Enfin, lide de rgionaliser loffre de services pour ladapter aux besoins de la population a t mise. Dautres solutions ont t mises et, parmi celles-ci, plusieurs vont lencontre de loption de la dsassurance. Ainsi, certains souhaitent llargissement de la couverture des soins alternatifs , la rintgration des soins dentaires, doptomtrie et dorthsesprothses dans les services assurs, lassurance des services de promotion et de prvention et la distribution gratuite des mdicaments aux plus dmunis.
L A U G M E N TAT I O N D E S I M P T S
De faon gnrale, les personnes qui se sont exprimes se sentent suffisamment taxes et sont opposes cette option. Cette ide daugmentation des impts fait ragir le citoyen et les groupes qui le reprsentent. Soulever cette question, cest amorcer le dbat sur lutilisation judicieuse des ressources dont dispose dj le gouvernement, sur la
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PARTIE II
priorit quil accorde au chapitre des services de sant et des services sociaux et, consquemment, des sommes quil y affecte. ce sujet, certains sinterrogent sur le resserrement ventuel de la mission de ltat en fonction de priorits, tels les services de sant et les services sociaux. Cependant, avant de procder une augmentation des impts, certains mettent lopinion que des conomies sont encore possibles dans le rseau, particulirement dans des assouplissements de la bureaucratie et peut-tre mme dans la recherche dune plus grande pertinence des actes poss. partir de l, diffrents commentaires ont t entendus tels que : la rvision de la fiscalit pour les personnes revenu lev et les entreprises, tout particulirement celles qui ont un impact ngatif sur la sant de la population; la participation financire de lindustrie pharmaceutique au financement du rgime dassurance-mdicaments; la cration de taxes sur les biens de luxe; des crdits dimpts aux personnes bnvoles de mme quaux entreprises qui accepteraient de contribuer de diffrentes faons au systme de sant. Il est important de souligner que plusieurs personnes pensent que les ententes rcentes entre le gouvernement fdral et les provinces permettront de rgler la problmatique de financement du systme de sant. Lide de verser les impts dans un fonds affect uniquement la sant est quelquefois voque. Dautres solutions sont soumises telles quun impt spcial pour les compagnies pharmaceutiques afin de financer le rgime dassurance-mdicaments, des crdits dimpts aux petites entreprises qui souhaitent participer la cration de rgimes dassurance-sant pour leurs employs, des crdits dimpts pour les travailleurs bnvoles qui contribuent lamlioration des services du rseau, la cration dune taxe sur les produits de luxe et sur les transactions boursires ou dune taxe sant sur les biens de consommation affectant la sant des citoyens (tabac, alcool) et le recours aux mdicaments gnriques. Enfin, les quelques personnes ou groupes qui ncartent pas la possibilit dune augmentation des impts suggrent que les sommes perues ne soient plus verses au fonds consolid mais plutt dans un fonds spcial pour les services de la sant et les services sociaux.
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LA CONTRIBUTION DES USAGERS
De faon gnrale, cette option est, elle aussi, rejete. Majoritairement les personnes rencontres pensent que cette option pourrait avoir des consquences directes sur laccessibilit aux services et irait lencontre du principe duniversalit. Cette mesure est perue comme un ticket modrateur dguis. Mais les citoyens sont intresss connatre les cots lis aux services quils reoivent. Ces informations pourraient permettre une plus grande sensibilisation au fait que, finalement, ce sont eux qui paient et que ces services ont un cot mme sil est assum par le financement public. Nombreux sont ceux qui prconisent lenvoi dtat de comptes aux usagers. Les personnes rencontres pensent que cette sensibilisation pourrait produire de plus grands effets que les tickets modrateurs ou la contribution directe des usagers qui, au risque de le rpter, crerait une barrire laccs. Tous sentendent pour dire quune telle mesure, si elle tait applique, ne devrait pas pnaliser les moins nantis. Cependant, plutt que de parler de contribution, certains suggrent que la carte dassurance-maladie fonctionne dornavant comme une carte de crdit ou une carte de dbit, permettant ainsi au citoyen de connatre sa contribution. Lorsquil est voqu, ce moyen vise galement mieux contrler les cots relis lacte du mdecin. Dans cette discussion, quelques-uns reconnaissent que le ticket modrateur peut produire un effet rgulateur sur la consommation de services mais il ny a pas de convergence sur la faon dappliquer un tel ticket. Doit-il porter sur les services dhtellerie ? sur les repas ? sappliquer selon le revenu de la personne ? sappliquer selon le nombre de visites au mdecin ? selon le comportement prventif de la personne lgard de sa sant ? etc. Dautres solutions ont t proposes telles quune contribution selon certains critres (ex. : revenu, frquence dutilisation des services, etc.) ou une limitation des frais cibls (ex. : ouverture dun dossier lurgence, frais dhbergement et dhtellerie).
L A C R AT I O N D E C A I S S E S S P C I A L E S
De faon gnrale, lambigut ou la mconnaissance du concept ne favorisent pas ladhsion des personnes cette option. Il est difficile pour la majorit des personnes de se prononcer sur un tel concept en raison du manque dinformation et de la complexit
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PARTIE II
du sujet. Plusieurs personnes y voient une faon dtourne daugmenter la contribution du citoyen en ajoutant une autre source de revenus. Les expriences de la caisse de lassurance-emploi, particulirement au regard de lutilisation de ses surplus, de mme que celle de lassurance- automobile et les rcentes hausses de cotisation au nouveau rgime dassurance-mdicaments gnrent beaucoup de doutes lorsquon propose de nouvelles caisses. Les personnes rencontres ont de la difficult composer avec toute option qui laisse entrevoir une possible contribution additionnelle des personnes et mme des usagers. Cependant, les personnes qui acceptent dexaminer la possibilit de crer des caisses spciales ont pour prmisse que cette option ne constitue pas une hausse dguise du fardeau fiscal ni un pas vers un systme deux vitesses. Partant de l, il est propos que la gestion de telles caisses ne relve pas de ltat, afin dviter une utilisation des surplus dautres fins que celles vises par la cration de ces caisses. Leur fonctionnement devrait se faire partir du rgime fiscal afin de crer des incitatifs pour les citoyens, tels des crdits dimpts. Lutilisation de ce type de solution devrait galement permettre au citoyen dtre mieux inform des cots rels des services. Cependant, certaines personnes font remarquer quavant de procder la mise en place de cette option, le fonctionnement optimal du rseau de services doit tre assur. Dautres voquent lide que de telles caisses pourraient tre une manire de complter le panier de services assurs (ex. : les soins infirmiers domicile) ou de connatre sa contribution financire et dvaluer la qualit, laccessibilit, la continuit et la cohrence des services. Dautres solutions ont t proposes telles, que la cration dun fonds sociosanitaire partir des surplus dautres fonds gouvernementaux (ex. : CSST, SAAQ, Loto-Qubec), la cration dune caisse par le biais dune participation des rgimes dassurance prive et la cration dune loterie de la sant.
LA VENTE DE SERVICES AUX NON-RSIDENTS
De faon gnrale, compte tenu des problmes actuels daccessibilit aux services, la majorit des personnes sont sceptiques face la faisabilit ou la rentabilit de cette option. On craint que les Qubcois soient pnaliss par ce type de mesure. Les gens des rgions sont particulirement sensibles au fait de dvelopper, parfois au dtriment des services en
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rgion, des services ultra-spcialiss dans les grands centres. On reconnat cependant le caractre incitatif que cette option pourrait avoir sur la rtention des mdecins spcialistes de mme que limpact que cela pourrait avoir sur lexpertise mdicale au Qubec. Cependant, certains se disent en faveur dessais via des projets pilotes dans la mesure o laccessibilit est prserve pour les contribuables qubcois. Ceci permettrait dtablir le niveau de rentabilit de cette option qui, si elle tait retenue, ncessiterait une surveillance troite et une modification du cadre lgislatif.
L E S M O D E S D E D I S T R I B U T I O N B U D G TA I R E
De faon gnrale, les personnes consultes souhaitent une rvision des modes de distribution budgtaire afin de diminuer les cots, daugmenter lefficience, lquit et la productivit du systme. Les enveloppes budgtaires allouer aux dispensateurs de services devraient inclure les crdits du MSSS, les honoraires de la RAMQ, lassurancemdicaments et les autres crdits (ex. : quipements, immobilisations) autorit rgionale responsable de lallocation. Cependant, pour porter fruits, la rvision des modes de distribution budgtaire doit essentiellement reposer sur une clarification des responsabilits, des pouvoirs et de limputabilit de chacun des paliers prsents dans le rseau. De plus, la distribution des ressources financires doit compter sur un pouvoir accru des rgies rgionales en matire dallocation des ressources et une plus grande latitude des tablissements dans lutilisation de celles-ci afin de rpondre aux besoins de leur clientle. On ne doit donc plus fonctionner partir denveloppes ddies mais plutt partir denveloppes globales pluriannuelles, lesquelles incluent galement les volets promotion-prvention. Dautres solutions ont t mises afin daugmenter les sources de revenus telles que lobligation fiscale pour les entreprises subventionnes de retourner une partie de leurs bnfices nets au gouvernement pour la sant et les services sociaux et laugmentation de la contribution des rgimes privs dassurances collectives. Dautres solutions visent davantage la rduction des cots telles que le rinvestissement en promotion-prvention et dans la lutte la pauvret, lutilisation de mdicaments gnriques, linformation aux citoyens sur les cots des services et ltablissement dun systme de contrle de la pertinence des services pour viter les abus. permettant lorganisation en rseau de services. Ces enveloppes devraient tre confies une
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PARTIE II
SECTION 4 : La gouvernance
La consultation de la Commission portant sur deux sujets, lorganisation et le financement des services, la gouvernance na pas fait lobjet dun questionnement aussi prcis auprs de la population et des organismes. Mme si certaines options pouvaient rfrer la gouvernance, le dbat sur ce sujet na pas t abord de la mme faon dans lensemble des rgions. Cest la lecture de lensemble des rsultats de la consultation que lon peut dgager des opinions face la gouvernance. Le sujet est abord de deux faons, soit par le mode de gouvernance, soit par la rpartition des responsabilits entre les diffrents paliers de dcisions du systme de sant et de services sociaux. De faon gnrale, la majorit des gens qui sexpriment sur le sujet demandent que lon poursuive dans la voie de la dcentralisation et de la rgionalisation. Le renforcement de la dcentralisation est souvent exprim. Cette ide de renforcement se manifeste par des recommandations relatives une instance rgionale dtenant les leviers, telle lallocation de ressources et mme les budgets de la RAMQ, pour tre davantage imputable des rsultats dorganisation de services relis laccessibilit, la continuit et la complmentarit. Le maintien des trois paliers dcisionnels fait lobjet dun large consensus. Tous reconnaissent quil sera ncessaire de clarifier le niveau de responsabilits et dimputabilit de chacun des trois paliers. cet gard, des lments majeurs de convergence se dgagent leffet que le ministre doit avoir la responsabilit dorienter, de dfinir le panier de services et les critres de performance du rseau de services. Certains mentionnent que le ministre ne doit pas simpliquer dans les oprations et la gestion courante. Au regard du palier intermdiaire, une convergence se dgage leffet de confier aux rgies rgionales des fonctions de planification, dorganisation, dallocation de ressources, de gestion des effectifs mdicaux et, pour ce faire, leur permettre de bnficier dune marge de manuvre et des leviers ncessaires pour tre en mesure de rpondre des rsultats daccessibilit, de continuit et de complmentarit des soins et services. Les tablissements quant eux doivent rpondre de lorganisation et de la distribution des services une population donne et bnficier des leviers et de la marge de manuvre ncessaires latteinte des objectifs de rsultat.
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Dautres solutions ont t mises telles que la rvision du nombre de rgies et de leur grosseur, limplication plus grande des municipalits relativement la gestion des services de base et la mise en place dune socit dtat pour assurer la gestion de lensemble du systme.
SECTION 5 : Les complments dinformation

Lors de la prsentation de la synthse des consultations rgionales la Commission, les commissaires ont demand la Confrence des rgies rgionales de dtailler davantage la synthse faite au regard de loption portant sur lorganisation territoriale des services sous une autorit unique. Il fut galement demand de recenser, travers les seize rapports rgionaux, les positions et solutions nonces au regard des services sociaux et des ressources humaines. Vous trouverez ci-aprs ces complments dinformation.
L O R G A N I S AT I O N T E R R I T O R I A L E D E S S E RV I C E S SOUS AUTORIT UNIQUE
De faon gnrale, une majorit de personnes et organismes se prononcent en faveur dune autorit territoriale unique sarticulant autour du CLSC. La minorit qui sy oppose estime que le maintien de conseils dadministration ddis des clientles spcifiques, par exemple dficience intellectuelle et sant mentale, est garant de la spcificit mme des services ces clientles. Par ailleurs, la notion dautorit unique a amen les discussions porter tant sur lautorit locale que sur lautorit rgionale, labolition de cette dernire nayant t voque que dans une trs faible proportion. Nous avons donc regroup les propos par niveau : local et rgional.
P R O P O S D E L A U T O R I T L O C A L E
De faon gnrale, ceux qui favorisent une autorit locale de services estiment que ce modle dorganisation devrait permettre dliminer un certain nombre dadministrateurs, dviter les ddoublements de services et les pertes dnergie et de raliser des conomies
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PARTIE II
financires. Largent serait ainsi utilis pour lusager et non pour la gestion et les ddoublements. Aux yeux de plusieurs, cette formule permet dadapter les services en fonction des particularits des clientles, de responsabiliser les acteurs face aux besoins de leur population, de simplifier considrablement les interfaces avec la population et les partenaires et, finalement, de favoriser une meilleure intgration avec les ressources du milieu, incluant celles des cabinets privs de mdecine. Cependant, limplantation de ce modle ne doit pas se limiter au niveau des structures et encore moins engendrer la cration dune nouvelle superstructure. Elle doit porter surtout sur les services, prendre en compte la densit de population desservir et passer par la mise en place de rseaux de services, tablis sur la base des clientles. Une simple intgration des structures conduit invariablement un alourdissement de la bureaucratie et na aucun effet ni sur laccessibilit ni sur la qualit des services la population. Lautorit unique locale doit viser la coordination des services de base, en sant et en services sociaux, pour les personnes vivant avec des problmes complexes et ncessitant des services varis et se fonder sur une solide premire ligne qui allie les activits de promotion-prvention et les soins et services. Certains services en CLSC sont dj mieux prpars pour limplantation de la coordination : prinatalit, jeunesse, services domicile, services pr et posthospitaliers. Dans dautres secteurs, sant mentale, dficiences physique et intellectuelle, la dfinition des rles et mandats de chacun serait faire avant limplantation de la coordination. La formule retenue doit de plus tre conue pour simplifier et acclrer l'accs aux services surtout dans les cas de compromission (ex. : toxicomanie, sant mentale). Au cur de cette dynamique organisationnelle figurent non seulement la notion de rseau de services, mais aussi celles de hirarchisation des services et darrimage des services de base aux soins et services de deuxime et troisime lignes (offerts en centres hospitaliers et en tablissements de soins spcialiss). Soulignons que plusieurs rgions sont dj organises sur cette base, la configuration des MRC constituant un modle dappartenance naturelle et un lieu privilgi dorganisation des services en milieu rural. Il est imprieux que cette option soit prcde dune normalisation du financement disponible pour le territoire sur la base de critres populationnels; une intgration des ressources au sein dun territoire sous-financ ne fera quinstitutionnaliser le sousfinancement et naura aucun effet sur son fonctionnement. Il importe de donner les moyens aux CLSC dtre de vritables services de premire ligne par lajout de ressources
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et une plage horaire tendue 24/7 en ce qui concerne les services mdicaux. Par ailleurs, un des obstacles majeurs aux expriences dintgration qui ont t vcues a trait aux rgimes des relations de travail. moins de mesures qui visent simplifier, harmoniser et assouplir les rgimes actuels, il est peu probable quon parvienne un jour dvelopper des rseaux de services lchelle territoriale. Une relle drglementation de la part du ministre lgard des tablissements et une dcentralisation totale de la ngociation concernant les questions dorganisation du travail sont requises. Des rserves ont t mises leffet quune organisation territoriale ne doit pas assujettir la population un mdecin, les gens veulent maintenir leur libre choix. De la mme faon, la possibilit de procder par enregistrement auprs dun mdecin nest pas envisage comme solution. Enfin, la population doit tre partie intgrante dune autorit unique reprsentative de tous les secteurs. Dautres solutions ont t proposes, telles que la constitution dune autorit locale unique multisectorielle (sant, ducation, municipal, do lappellation projet SEM ) comme le dmontre le projet de fusion labor par la communaut fermontoise, solution innovatrice pour cette population isole et pour laquelle on demande au gouvernement de se positionner et den autoriser lexprience pilote. Certains sinterrogent sur le dcoupage actuel de certaines MRC qui ne correspondraient pas aux mouvements naturels de la population. Dautres parlent de collgialit, de maillage des intelligences et de cration de rseaux axs sur la rponse aux besoins de la population.
P R O P O S D E L A U T O R I T R G I O N A L E
De faon gnrale, les organismes et les personnes encouragent la poursuite de la dcentralisation et la rgionalisation et requirent que les rgies rgionales obtiennent davantage de leviers pour remplir leurs responsabilits de faon efficace et efficiente. Il apparat que cette dcentralisation doit tre mene terme. Pour y parvenir, il faudra revoir le rle de certaines instances et le cadre de certaines pratiques professionnelles dans une optique de concertation, de coordination et defficience dun rseau ax sur lquit, luniversalit, laccessibilit et la qualit des services. La population doit tre partie intgrante dune autorit unique reprsentative de tous les secteurs. Le modle dcentralis est de loin prfrable au contrle centralis. Sa sensibilit aux
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PARTIE II
particularits, priorits et besoins locaux est une valeur importante et devrait tre reconnue et apprcie. Comme tout modle administratif, une approche dcentralise aux dcisions en matire de soins de sant doit tre applique avec une marge de manuvre intgre. Les rles des diffrents paliers doivent tre clarifis afin que chaque palier soit non seulement responsable de ses actions mais aussi imputable au palier suprieur. De faon particulire, dans la rgion mtropolitaine, une structure d'autorit rgionale et locale bien organise au plan sanitaire apparat comme une condition importante du succs des rformes. Un mcanisme de coordination interrgionale du grand Montral pour les rgies de Laval, Laurentides, Lanaudire, Montrgie et Montral-Centre devrait tre mis en place. Ceci permettrait une plus grande cohsion dans la rponse aux besoins d'une population mobile qui ne consomme pas ncessairement dans son territoire de desserte. Dautres solutions sont proposes au plan rgional, telles que la gestion par le dpartement rgional de mdecine gnrale des soins mdicaux, par le centre de radaptation et par le centre jeunesse des services en jeunesse. Les tenants de cette option souhaitent toutefois que ces services soient, lorsque possible, adapts et distribus localement.
LES SERVICES SOCIAUX
De faon gnrale, lors de toutes les audiences rgionales, il a t nonc que les services sociaux sont les grands oublis de la Commission. Ceux-ci se retrouvent une fois de plus noys par le mdical . On dplore leur absence dans la documentation prpare par la Commission et le fait que les questions du guide danimation ne sont pas formules de faon recueillir les avis propos de cette composante importante de notre systme. Cette omission a souvent t interprte comme tant le signe dun manque de reconnaissance de ces services ou une menace la coexistence de ces services avec ceux de la sant ou encore un dsengagement potentiel de ltat en cette matire. Toutefois, dans toutes les rgions, des proccupations relies lun ou lautre des clientles ou programmes suivants ont t souleves : dficience intellectuelle, sant mentale, personne ge, dficience physique, alcoolisme et toxicomanie, violence faite aux femmes et jeunesse.
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Puisque les questions et le matriel danimation ne nommaient pas clairement ces proccupations, il faut considrer avec beaucoup de rserves les ides mises en matire de services sociaux lors des audiences. Nous ne pouvons prtendre reflter ici un consensus en cette matire. Les ides les plus souvent notes dans les rapports rgionaux des consultations voquent une ncessaire consolidation et protection du secteur services sociaux, un maintien de lexpertise un niveau rgional et un appui au travail en quipe multidisciplinaire. Le sous-financement, dans certaines rgions de l'un ou lautre des programmes, soulve des proccupations d'quit. De plus, le maintien de la mission des tablissements est voqu frquemment. On note que la hirarchisation des soins de la 1re la 2e ligne est souvent opre dans les services sociaux et ceci constitue une ralit renforcer. Linvestissement dans la lutte la pauvret, la consolidation des activits de promotionprvention, le soutien aux proches et aux aidantes naturelles par des mesures de rpit ou de gardiennage, la mise en place et la consolidation de mesures de maintien en milieu de vie, incluant des ressources intermdiaires et prives, sont voqus par de nombreux participants. La consolidation du partenariat intersectoriel est souvent identifie comme un enjeu majeur, particulirement entre le rseau de la sant et des services sociaux et celui de lducation. Prcisant que la cause de bien des problmes de sant est d'ordre social, plusieurs ont souhait lajout dapproches sociales et le dveloppement des habilets de travail en quipe multidisciplinaire dans la formation de base des mdecins. En raison des limites du processus de consultation de la Commission, les rgies rgionales ne peuvent apporter plus dclairage en matire de services sociaux sans risque dinterprter ou de biaiser les informations. Les rgies rgionales dsirent signifier la Commission quelles sont prtes raliser, au besoin, des exercices de consultation sur toutes questions se rapportant aux services sociaux.
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PARTIE II
LES RESSOURCES HUMAINES
De faon gnrale, plusieurs personnes ou groupes ont soulign le peu de place faite aux ressources humaines dans la documentation prpare par la Commission et le fait que les questions du guide danimation ne soient pas formules de faon rendre compte de cette composante importante de notre systme. Toutefois, dans toutes les rgions, des proccupations ont t notes. Puisque les questions et le matriel danimation nabordaient pas directement ce sujet, il faut considrer avec beaucoup de rserves les ides mises en matire de ressources humaines lors des audiences. Nous ne pouvons prtendre reflter ici un consensus en cette matire. Les ides les plus souvent notes dans les sommaires rgionaux des consultations voquent des modifications au Code des professions pour dgager un nouveau partage des rles et champs dactions des professionnels, pour accrotre linterdisciplinarit et pour rviser les actes dlgus, principalement des mdecins vers les infirmires. Plusieurs souhaitent galement un rehaussement des admissions en facults de mdecine, en sciences infirmires et dans certaines autres disciplines professionnelles ainsi quune planification adquate de la main-duvre afin dviter daccrotre ou de crer des pnuries. La cration ou lattribution de postes est souhaitable afin de renforcer la stabilit des quipes, daugmenter la fiert du personnel et de lutter contre la prcarit. Pour accrotre la mobilisation du personnel et revaloriser le travail au sein du rseau, il faut que les employs participent la gestion et lorganisation du travail. Laugmentation de la formation, du perfectionnement et du dveloppement des comptences est un besoin maintes fois voqu. Lassouplissement de la rglementation et laugmentation du pouvoir des tablissements comptent parmi les attentes nonces. Au regard des pratiques de gestion, un renouvellement et une modernisation sont souhaits ainsi que le dveloppement de systmes dinformation et dindicateurs de rsultat. Certains souhaitent un assouplissement des conventions collectives afin de favoriser la mobilit des ressources humaines, le dcloisonnement des titres demploi et la rorganisation du travail. La ngociation du plus grand nombre de conditions de travail devrait se faire localement, surtout sur les sujets touchant lorganisation du travail et les politiques de gestion du personnel dencadrement. Une modification au Code du travail est souhaite afin de rduire le nombre daccrditations.
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PA R T I E
II
LE VOX POPULI ET LE SONDAGE AUPRS DE LA P O L U L AT I O N
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PARTIE II
3 Le vox populi et le sondage auprs de la population
LE VOX POPULI
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La Commission a offert la population du Qubec la possibilit dexprimer son point de vue sur lorganisation et le financement des services de sant et des services sociaux par un vox populi prsent sur son site internet. Ce sondage , qui na videmment aucune prtention scientifique, avait pour humble objectif doffrir un canal supplmentaire permettant de recueillir lopinion de citoyens sur diffrentes pistes de solution. La formule propose permettait galement aux rpondants de suggrer des avenues originales quant lamlioration du systme de sant et de services sociaux qubcois. En deux mois, 502 personnes ont rpondu au vox populi prsent sous la forme dun questionnaire interactif, accessible sur le site internet de la Commission.
L E S O N D A G E A U P R S D E L A P O P U L AT I O N . . . . . . . . . . . . .316
Prs de 5 000 personnes, partout au Qubec, ont rpondu au sondage men par la firme Lger Marketing la demande de la Commission. Lobjectif premier de cette tude tait de recueillir les opinions des Qubcois lgard de diffrents aspects touchant principalement le financement du rseau et lorganisation des services. Ce sondage a t ralis entre le 24 aot et le 10 septembre 2000.
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LE VOX POPULI
Un peu plus de 500 personnes ont rpondu au vox populi. La formule adopte
permettait aux internautes de se positionner sur seize options de solution possibles pouvant amliorer lorganisation des services et le financement du systme de sant et de services sociaux. Sur lensemble des rpondants, prs de 60 % ont exprim un certain nombre de commentaires. Voici ce qui ressort de cette consultation. Dans lensemble, deux thmes centraux traversent les commentaires, peu importe les positions et les solutions mises de lavant : le respect et la responsabilit de tous les agents engags dans le systme de sant et des services sociaux, y compris lusager, ainsi quune approche pragmatique et globale de lvaluation du systme et des changements y apporter. Plus prcisment, les gens souhaitent que ltat soit audacieux dans le choix des solutions tout en rclamant une consolidation des assises du systme. Ce qui implique, selon eux, quil y ait place la crativit, la confiance et la responsabilit individuelle et collective. On souhaite une gestion dpolitise du systme de sant et des services sociaux dans son sens large, en vacuant les intrts corporatistes et syndicaux, et dans son sens plus restreint, en minimisant lintervention des lus. Plusieurs commentaires ont t formuls sur lexercice mme du vox populi; en gnral, les gens ont t ravis de pouvoir sexprimer, les critiques portant essentiellement sur la forme directive du sondage.
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PARTIE II
R S U LTAT S Q U A N T I TAT I F S
Rponses Organisation des services 1) Une organisation territoriale des services sous autorit unique 2) La responsabilit clinique et financire 3) Le mdecin de famille coordonnateur de l'ensemble des services la personne Oui 274 283 242 Non 164 151 210 64 55 60 97 159 N/A 64 68 50 66 41 49 46 42 Total 502 502 502 502 502 502 502 502
4) L'organisation des services spcialiss et sursp- 372 cialiss sur une base rgionale ou nationale 5) Un dossier clinique informatis par patient 6) La rmunration des mdecins adapte aux responsabilits qui leur sont confies 7) Le budget des tablissements en fonction de la population, des services et des rsultats 8) La participation du secteur priv et du secteur communautaire Financement 1) La dsassurance de services 2) L'augmentation des impts 3) La contribution des usagers 4) La gestion et la production prives de services mdicaux spcialiss ou hospitaliers 5) L'impartition (sous-traitance) des services de support et de soutien 6) La cration de caisses spciales 7) La vente de services spcialiss aux non-rsidents 8) Les modes de distribution budgtaire 406 393 359 301
Oui 93 67 234 207 289 210 304 310
Non 359 394 225 247 167 223 156 96
N/A 50 41 43 48 46 69 42 96
Total 502 502 502 502 502 502 502 502
300
C O M M E N TA I R E S G N R A U X
L O R G A N I S AT I O N D E S S E RV I C E S
Par leurs commentaires, les gens ont exprim un grand sens pratique et une bonne connaissance de lorganisation des services. Ils ont livr une analyse parfois trs fine de lorganisation des services de sant et des services sociaux. Trois ides gnrales ressortent de ces commentaires.
L a c c e s s i b i l i t
Laccessibilit aux services reprsente une ide centrale. Elle est aborde sous deux aspects principaux : laccs aux services dans le temps et dans lespace, et la continuit, complmentarit des services. Le premier aspect renvoie aux limites des heures douverture, au manque de mdecins en rgion loigne, aux dlais et aux listes dattente et, enfin, aux dplacements vers les lieux de prestation de services. Le deuxime aspect a t abord sous langle du manque de coordination des services, du manque dinformation sur les services disponibles et sur son organisation, et aussi sous langle de la couverture des services assurs. Concernant ce dernier lment, beaucoup de gens ont signal le peu de place accorde la prvention et la promotion de la sant dans les services de base, ainsi quaux thrapies alternatives dans la gamme de services assurs.
La gestion et lorganisation du travail
Une deuxime ide centrale qui ressort de lanalyse est celle de la gestion et de lorganisation du travail. En gnral, les commentaires sont incisifs et portent sur les relations entre les diffrents acteurs engags dans le systme de services de sant et de services sociaux, et sur les rgles qui dfinissent ces relations, plus que sur les lieux et les structures qui les encadrent. Le corporatisme sous toutes ses formes est dnonc. Les gens constatent un manque de relations dautorit morale ou thique lesquelles devraient selon eux remplacer les relations dautorit hirarchique et politique qui caractrisent lorganisation du travail, la gestion des ressources humaines, mais aussi les relations avec les personnes qui reoivent des soins et des services.
La place des usagers
Enfin, une troisime ide majeure est la place de lusager et, plus globalement, de la
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PARTIE II
population dans lorganisation des services de sant et des services sociaux. Les gens se sont dfinis comme des agents comptents, cest--dire capables dvaluer leurs situations personnelles et lenvironnement dans lequel ils se trouvent. Or, leurs commentaires expriment, dune part, un manque de reconnaissance de cette comptence par les experts en gestion et en intervention qui se traduit, selon eux, par une trop faible participation des gens ordinaires la prise de dcision sur lorganisation des services de sant. Leurs commentaires noncent dautre part, un excs de reconnaissance de leur comptence qui se traduit, toujours selon eux, dans laccroissement de la responsabilit individuelle en matire de sant et de bien-tre en particulier du soutien des personnes vulnrables domicile. Les gens ne se sentent pas au centre du systme de sant et des services sociaux et rclament le droit de choisir les soins et les services quils jugent pertinents pour eux et leurs proches.
LE FINANCEMENT L e f f i c i e n c e
Lide principale qui ressort de lanalyse des commentaires sur le financement tient dans cet nonc : il ny a pas de problme de financement, mais bien un problme li la gestion et aux modes de distribution des ressources. Le thme de lefficience est logiquement associ dans les commentaires celui de la responsabilit, celle des gestionnaires, des producteurs de services et des usagers. Linformation sur les besoins en matire de sant et de bien-tre, sur les pratiques administratives, professionnelles et de consommation est conue comme un moyen puissant de surveillance et de matrise du rapport entre loffre et la demande dans le temps et dans lespace.
La rvision des modes dallocations budgtaires
Les solutions mises de lavant par les gens se dclinent donc, gnralement, dans le cadre de cette analyse. Les soubresauts financiers trouveraient alors leurs solutions dans la rvision des modes de distribution budgtaire dornavant axs sur les besoins de la population, et dans la rationalisation des cots, notamment par lvaluation des pratiques professionnelles, en particulier les pratiques administratives et mdicales en milieu hospitalier, et par linvestissement dans la promotion et la prvention.
Un accs juste et quitable
Enfin, signalons que les commentaires sur le financement conduisent la question de

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lappropriation du systme de sant et de services sociaux par les citoyens. Que cette ide soit implicite ou explicite dans leurs commentaires, les personnes veulent un accs juste et quitable aux services de sant et aux services sociaux puisquelles jugent reprsenter la source principale et premire du financement de ce systme, notamment par la fiscalit, mais aussi par dautres contributions personnelles. Autrement dit, les gens veulent en avoir pour [leur] contribution montaire et [leur] taux dimposition et de taxation comme la exprim un rpondant.
C O M M E N TA I R E S S P C I F I Q U E S L O R G A N I S AT I O N D E S S E R V I C E S
1 . O R G A N I S AT I O N T E R R I T O R I A L E D E S S E RV I C E S SOUS AUTORIT UNIQUE
Vox populi 55 % oui ; 33 % non ; 13 % non rponse. Parmi les gens qui ont fait des commentaires, il y a un accord gnral sur lorganisation territoriale des services : ceux-ci doivent tre dispenss sur une base rgionale ou locale selon le type de services rendus. Il faut nanmoins prciser que cet accord gnral sur la dimension spatiale de lorganisation des services est accompagn dun dsaccord propos de la gestion de lorganisation territoriale des services, cest--dire sur lide de lautorit unique ou de la gouverne de cette organisation par les agents responsables. Les positions tenues par les gens sont partages entre ceux qui sont plutt favorables la centralisation et ceux plutt favorables la dcentralisation de la gestion de lorganisation des services.
2. QUIPE DE BASE
Vox populi 56 % oui ; 30 % non ; 13 % non rponse. En gnral, lvaluation de cette option nest pas explicite dans les commentaires; il est plutt question de lvaluation de laccessibilit des services de base, en particulier ceux offerts en CLSC.
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PARTIE II
3 . M D E C I N D E FA M I L L E C O O R D O N N AT E U R 2
Vox populi 48 % oui ; 42 % non ; 13 % non rponse.

Cette proportion inclut les gens qui ont mis des commentaires la question portant sur la rmunration des mdecins.
Lanalyse sommaire des commentaires permet de comprendre que ladhsion ou non loption du mdecin de famille coordonnateur dpend la fois du rle que lon souhaite confier au mdecin dans lorganisation et la gestion des services de sant et des services sociaux, et de sa disponibilit donner les soins et les services mdicaux. Les positions exprimes sur cette option sont opposes. Par ailleurs, de nombreuses personnes ont mis lide que linfirmire serait mieux place que le mdecin pour assurer le rle de coordonnatrice et, de surcrot, moindre cot. Lide de linfirmire gestionnaire de cas et celle de linfirmire spcialiste (Nurse practioner) ont t proposes. Certaines personnes ont signal quun professionnel des services sociaux pourrait galement occuper cette fonction.
4 . O R G A N I S AT I O N D E S S E RV I C E S S P C I A L I S S ET SURSPCIALISS SUR BASE RGIONALE O U N AT I O N A L E
Il y a trs peu de personnes qui ont mis un commentaire spcifique sur cette option. De faon gnrale, les gens nont pas fait de distinction explicite entre les services de base et les services spcialiss. Ce qui semble important pour eux, cest dy avoir accs. Les personnes qui se sont exprimes sur cette option sont en accord avec le dcoupage territorial propos; dailleurs, peu prs toutes les personnes optent pour la stratgie de la fusion des tablissements. Toutefois, leur dsaccord porte, encore une fois, sur la gouverne de lorganisation rgionale des services et sur les diffrentes formes de fusion.
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2 Environ 15 % des personnes (N: 302) ont crit au moins un commentaire quant au rle des mdecins.
5 . D O S S I E R C L I N I Q U E I N F O R M AT I S PA R PAT I E N T
Vox populi 81 % oui ; 11 % non ; 8 % non rponse
Encore une fois, comme lindiquent les rsultats du sondage, cette question reoit un accord gnral et a suscit trs peu de commentaires. Je signale tout de mme que quelques personnes ont exprim limportance de communiquer aux usagers les informations contenues dans leur dossier. Par ailleurs, quelques personnes ont signal limportance dinvestir dans les systmes dinformation et de communication et dlargir ainsi le concept de dossier clinique informatis pour englober les informations portant sur dautres pratiques et dautres processus, tout en prvoyant les fonds suffisants quexigera limplantation de tels systmes.
6 . R M U N R AT I O N D E S M D E C I N S A D A P T E A U X RESPONSABILITS QUI LEUR SONT CONFIES
Lvaluation de cette option porte surtout sur le mode de rmunration. Un accord gnral est exprim sur lide du salariat qui favoriserait une meilleure accessibilit aux services mdicaux et aux mdecins de famille, tout comme une meilleure matrise des cots. Cette recommandation est souvent accompagne dun commentaire sur les droits et les obligations des mdecins : leur droit individuel de choisir leur lieu de pratique doit tre encadr par lobligation daller pratiquer l o sont les besoins, cest--dire par la responsabilit collective de lensemble des mdecins. Le lien entre la rmunration et la responsabilit du mdecin ferait en sorte de mieux circonscrire les champs de pratique des mdecins, entre eux, et au regard des autres professionnels de la sant.
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PARTIE II
7 . B U D G T I S AT I O N E N F O N C T I O N D E L A P O P U L AT I O N , D E S S E R V I C E S E T D E S R S U LTAT S
Les gens ont fait la distinction entre les critres de budgtisation relatifs la qualit des rsultats obtenus et ceux relatifs aux services requis en fonction des besoins de la population desservie. Concernant le premier type de critre, un rpondant sest lev contre la budgtisation selon les rsultats, signalant quil ne fallait pas pnaliser la population en raison de mauvais gestionnaires , alors quun autre a fait valoir que la budgtisation par rsultats inciterait fortement examiner et valuer des pratiques moins efficientes qui pourraient ultrieurement tre vites. En ce qui concerne le deuxime type de critre, plusieurs personnes ont insist sur limportance dun quilibre entre le budget consacr aux services de sant et celui consacr aux services sociaux ou encore entre ce que les gens ont appel le curatif et le prventif . Rappelons que la prvention3 est un thme majeur qui ressort des commentaires et auquel adhrent prs de 20 % des rpondants.
8 . PA RT I C I PAT I O N D U S E C T E U R P R I V E T D U S E C T E U R C O M M U N A U TA I R E
Quelques personnes ont signal que cette question aurait d tre scinde, puisquun accord sur la participation du secteur priv nquivaut pas un accord sur la participation du secteur communautaire4. Alors que trs peu de commentaires ont t faits sur la place du secteur communautaire, beaucoup de commentaires ont port sur la participation du secteur priv et sont gnralement classs entre le pour et objectif : assurer laccessibilit. le contre . Les arguments voqus qui soutiennent lune et lautre position renvoient tous au mme
Les gens ont inclu dans la prvention et la promotion, la rduction de la pauvret, le dveloppement social et communautaire, les services sociaux, les mdecines alternatives, la prvention secondaire, les campagnes dinformation. Ce qui expliquerait la diffrence avec les rsultats concernant la gestion et la production de services mdicaux spcialiss par le secteur priv qui affichent 41 % oui ; 49 % non ; 10 % non rponse.
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9. AUTRES PISTES DE SOLUTION POUR FACILITER LE DPLOIEMENT DES SERVICES DE BASE
Les autres pistes de solution dcoulent des constats que les gens ont faits sur lorganisation des services et sont prsentes brivement au tout dbut de la prsente section sur les rsultats portant sur lorganisation des services. Ainsi, linformation et la rfrence sont des services que les gens ont recommands afin de respecter la comptence de lusager et laccs raisonnable aux services. Voici quelques ides retenues :
Que le Ministre (fasse) un plan de communication sur comment trouver les services appropris.
Des mesures bien concrtes ont t proposes et renvoient une modernisation des conditions daccs aux services qui suppose de faire place la crativit et la flexibilit.
On peut toujours comprendre que certaines choses restent difficiles prvoir, mais on pourrait tre cratif, par exemple en permettant aux gens de s'inscrire aux cliniques sans rendez-vous par tlphone, puis d'tre appels 1520 minutes avant l'heure prvue d'examen par l'infirmire et/ou mdecin. mon avis, obligatoirement, les mdecins oeuvrant en CLSC, en CHSLD et en cabinet priv, devraient conjointement ou individuellement mettre en place un systme de garde territorial (MRC) permettant l'accs un mdecin 7 jours par semaine, 24 heures par jour pour toutes les clientles rgionales.
Plusieurs personnes ont opt pour une vision globale et systmique du rseau de la sant et des services sociaux et proposent une intgration horizontale des lieux dintervention.
Intgrer le social et le communautaire l'environnement administratif hospitalier et liminer du mme coup, 165 ' bouches administratives ' en manque chronique de fonds publics, et ce, depuis leur cration. Services sociaux avec le milieu scolaire et non de la sant.
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PARTIE II
M O D I F I C AT I O N S A P P O RT E R D A N S L O R G A N I S AT I O N DU TRAVAIL ET DE LA GESTION
Ce thme majeur recueille de nombreuses remarques, formules par environ 25 % des 312 rpondants qui ont mis des commentaires, pouvant tre rsumes par la citation suivante :
En conclusion, on aura beau diversifier le financement et organiser autrement, si on veut que les usagers changent et les professionnels fournisseurs de services changent, il faut aussi que les tablissements et leurs directions et cadres changent et se mettent en situation d'apprentissage plutt que de maintenir cette distance et cette arrogance qu'ils ont revtues pour survivre au dficit zro.
Plusieurs suggestions ont t proposes pour pallier les problmes dorganisation du travail et de gestion. Elles sont catgorises en diffrents thmes. Dabord, plusieurs personnes ont signal que la formation, les droits et les privilges des mdecins devraient faire lobjet dune rvision dans lesprit datteindre une meilleure rpartition des effectifs mdicaux en fonction des besoins des populations.
Assurer une rtention des mdecins dans les rgions et sur le territoire en obligeant un remboursement des frais de formation avant 5 ou 10 ans de service orient (selon les besoins) a se fait dans bien des firmes spcialises en informatique. Il faut aussi revoir la formation : jusqu' maintenant, les docteurs formaient les docteurs... est-ce un dogme? Il pourrait y avoir aussi des civils (le cot de formation serait diffrent). Afin de former plus vite et de favoriser un sentiment d'appartenance aux rgions plus fort, pourquoi ne pas satelliser les 4 facults de mdecines dans tout le rseau des universits.
Ensuite, un autre thme est la rvision des champs de pratique des mdecins et des infirmires, en examinant entre autres la dlgation des actes et la mise en place de mesures favorisant le dcloisonnement des professions, notamment par lapproche multidisciplinaire.
Je crois que donner plus de latitude aux infirmiers diminuerait les cots du systme de sant et diminuerait l'attente des usagers en faisant des petites cliniques autonomes dans les quartiers ou villages. Reconnatre et autoriser de plus grandes responsabilits mdicales aux infirmires, plutt que d'exiger que tout acte quelles qu'en soient l'envergure et la porte, relve systmatiquement d'un mdecin.
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En rsum, ne plus rmunrer des professionnels des actes effectus par d'autres professionnels sous peine d'amende et avis dans leur dossier corporatif. Je crois sincrement qu'il devrait y avoir une 'universit de la sant' o toutes les professions devraient tre prsentes. Les tudiants auraient un tronc commun de 2 ans et choisiraient une spcialit pour 2 3 annes supplmentaires. Ceci aura comme consquence d'tablir un langage commun et dviter des conflits interprofession. De plus, il n'y aurait plus qu'une corporation professionnelle pour l'ensemble du systme de la sant.
De plus, certaines personnes se sont prononces sur le thme des conventions collectives qui sont devenues au fil du temps de vritables contraintes au changement.
Permettre un tablissement fusionn (exemple CH-CHSLD-CLSC) de regrouper sur une base territoriale les diffrentes accrditations syndicales. Cela de faon permettre une synergie entre plusieurs pavillons. La sclrose dans la mobilit du personnel pourrait tre contre si les accrditations syndicales taient dcloisonnes au moins pour la totalit des tablissements situs dans une rgion ou dans un certain arrondissement.
Beaucoup de personnes ont pour leur part propos de dpolitiser le systme de sant et des services sociaux et ont suggr une approche de gestion qui rpond aux besoins de la population et qui mise sur le capital humain .
Les rgis rgionales. Il est temps de repenser le fonctionnement de ces organismes suprargionaux qui, dans leurs formes actuelles, ne rpondent pas toujours adquatement aux besoins et alourdissent souvent le processus dcisionnel. Il est temps de convertir les rgies rgionales en directions rgionales, diriges par un prsident-directeur gnral reli la ministre de la Sant et des Services sociaux, qui favoriseraient un fonctionnement ax sur les conseils consultatifs rgionaux forms d'experts provenant des tablissements du territoire et reprsentant chacune des missions. Ces conseils d'experts devraient galement s'adjoindre des reprsentants de la population ou d'autres organismes territoriaux le cas chant. Cration d'une socit d'tat responsable de la sant pour dpolitiser ce domaine et amliorer la gestion (suggestion du CMQ). Essayez d'ajouter un peu de personnel et vous verrez les rsultats j'en suis certaine et a ne cotera pas des millions. Ils se sentiront appuys et l'entraide a toujours apport des dividendes. Misez sur le capital humain au lieu du capital tout court...
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PARTIE II
Enfin, un dernier thme majeur est la place de lusager dans le processus de prise de dcision et a donn lieu quelques suggestions :
Consulter les usagers plutt que les regroupements qui souvent ont des intrts politiques. Nommer plus d'usagers sur les conseils d'administration. L'absence de forums, le refus de lui accorder une crdibilit, la prsence d'une mainmise corporative sur le systme, entrane qu'il est quasiment impossible pour l'individu de se faire entendre, que ce soit en matire de soins le concernant particulirement, ou encore comme client pourtant concern en premier chef et ayant quelque chose dire dans les mthodes, objectifs et orientations du systme lui-mme. Que les lections dans le rseau de la sant et des services sociaux se droulent selon la loi du financement des lections du Qubec; que ces lections aient lieu en mme temps que les lections qubcoises.
C O M M E N TA I R E S S P C I F I Q U E S SUR LE FINANCEMENT
1. DSASSURANCE DE SERVICES
Cette option na pas fait lobjet de nombreux commentaires. Les gens ont rclam llargissement de la gamme de services assurs, plutt quune dsassurance, qui devrait inclure notamment les mdecines douces et les thrapies alternatives.
2. A U G M E N TAT I O N D E S I M P T S
Vox populi 13 % oui ; 78 % non ; 8% non rponse
Comme lindiquent les rsultats du sondage cette question, cette mesure est largement rejete, ce qui expliquerait quelle ne fait pas en soi lobjet de commentaires;
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mentionnons toutefois que certaines personnes ont suggr que limpt des entreprises soit augment. Par ailleurs, la taxation de certaines clientles risques, une suggestion expose plus loin, est prsente par certaines personnes comme une forme dimposition qui ne serait plus base sur le critre du revenu, mais sur celui du risque face la consommation de services. Autrement dit, les principes dquit fiscale sont pondrs en fonction des risques individuels.
3. CONTRIBUTION DE LUSAGER
Plusieurs formes de contribution des usagers ont t proposes par les gens qui sont favorables cette option dont une contribution personnelle et directe de lusager pour la consommation de certains services quil reoit. Ces suggestions ont en commun de rendre lusager responsable du choix des services quil reoit et, plus fondamentalement, de lvaluation de la pertinence de ces choix au regard de son tat de sant.
4. GESTION ET PRODUCTION PRIVES DE SERVICES M D I C A U X S P C I A L I S S O U H O S P I TA L I E R S
Bien que les avis soient polariss, peu de commentaires ont t formuls sur cette option. Signalons que quelques personnes ont demble reconnu quil existait dornavant un systme deux vitesses, une rosion du principe duniversalit que la prsence du systme priv a contribu faire natre. Certaines personnes jugent que cet tat de fait est pour le mieux, dautres pour le pire.
5. IMPARTITION DES SERVICES DE SUPPORT ET DE SOUTIEN
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PARTIE II
Cette option a suscit tout au plus quelques commentaires exprimant un accord de principe sur lide de confier au secteur priv les services de support et de soutien, en particulier les services traditionnellement offerts dans les hpitaux comme la buanderie et lalimentation.
6 . C R AT I O N D E C A I S S E S S P C I A L E S
Cette option a fait lobjet de quelques commentaires dont les suivants :

Privatisation partielle, sous le modle de l'assurance-mdicaments. Pour la partie non privatise, capitaliser le systme sous le modle de la RRQ (argent gr par la caisse de dpt) Fin des subventions aux entreprises prives rentables (Bombardier, Nortel, etc.) et transfert des sommes pargnes vers la cration de nouveaux emplois dans le secteur public de la sant. Faciliter le financement par la cration de REER Sant (caisses spc.?)
7. VENTE DE SERVICES SPCIALISS AUX NON-RSIDENTS
Cette option a suscit trs peu de commentaires.
8 . M O D E S D E D I S T R I B U T I O N B U D G TA I R E
Signalons avant tout que cette option recoupe assez souvent loption sur la budgtisation prsente dans la section sur lorganisation des services. Beaucoup de suggestions ont t faites concernant le mode de distribution budgtaire bas sur la performance et le gain defficience. Ces suggestions sont souvent accompagnes de commentaires relatifs
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la mise en place de systmes dinformation permettant de collecter les donnes pertinentes, de mesurer la performance des tablissements, y incluant lvaluation des pratiques mdicales, et den surveiller lvolution dans le temps. Contrairement ce qunonce le Guide danimation, les conomies ralises par les gains de productivit, de saine gestion et dune rationalisation des processus et des modes de distribution des ressources, pourraient tre trs leves selon les commentaires mis par les gens. En fait, beaucoup de gens ne croient tout simplement pas la crise de gestionnaires no-libraux . Avant de penser la participation du secteur priv, plusieurs personnes souhaitent entre autres une rvision de la fiscalit, un examen des ddoublements de services, une politique des mdicaments gnriques, la rduction des paliers de dcisions. Ces ides reviendront dans la section suivante.
AUTRES SOLUTIONS POUR DONNER DES B A S E S F I N A N C I R E S S O L I D E S E T S TA B L E S AU SYSTME

Outre les options prcdentes, un grand nombre de personnes ont propos une panoplie de mesures originales qui renvoient des modes de financement nouveaux ou des variantes des options proposes plus haut.
Une contribution lie la consommation de services de sant pourrait tre ajoute l'impt payer de tous les citoyens, salaris et non salaris, selon le moindre des montants suivants : 25 % de la valeur des services de sant reus, ou 25 % de l'impt du Qubec payer. Le tout se ferait sur une base individuelle. Ainsi, en rgle gnrale, les personnes de moins de 18 ans et les adultes ayant un faible niveau de revenus n'auraient pas de contribution payer.
Plusieurs personnes ont suggr des formes de taxation nouvelles ou un crdit dimpt en fonction des risques individuels face la sant.
Permettre l'accs aux mdecines alternatives, sous forme d'un crdit d'impt.
Pour dautres personnes, la responsabilit individuelle face aux cots associs aux soins de sant et aux services sociaux ne peut tre possible sans une information sur les sommes consenties ce secteur sur les cots rels des services que reoit chaque usager. Cest pourquoi certaines personnes ont propos que linformation sur la facturation des
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PARTIE II
cots soit communique aux usagers et la population sur une base rgulire.
Que chaque citoyen lors du renouvellement de sa carte de la RAMQ reoive le bilan de ce qu'il a pay et de ce qu'il a rclam. Que chacun devienne responsable de sa fiert tre en sant.
Enfin, la prvention est fortement associe la rduction des cots des services.
Stimulating health over health care is what one of the major solutions to partially solve the problems associated with our ailing health care system. L'utilisation des surplus du gouvernement pour un rinvestissement non seulement dans le domaine de la sant, mais dans les programmes sociaux qui influencent la sant: aide sociale, ducation, programmes de prvention, logement sociaux, etc. Change the Quebec Health Services Act to include 'babysitting' services, thus saving on useless legal and social worker expenses two months later.
Plusieurs personnes ont propos la cration de fonds spciaux, une variante des caisses spciales :
Chaque CHLSD doit crer une fondation et effectuer des leves de fond annuellement auprs de sa population. Qu'un tirage de loterie (Loto-Qubec) par mois aille dans une rgion donne pour l'achat d'quipement; proposer que chaque annonce par un journal, trois fois l'an par exemple, annonant un coupon remplir pour faire un don soit dductible d'impt pour le journal ou l'annonce soit remboursable par l'tat si le tirage est suprieur : _____ .
Quelques personnes ont suggr de crer un fonds distinct rserv la sant et aux services sociaux, dans le mme esprit que celles qui souhaitent obtenir linformation de la facturation des cots des services.
Pourquoi ne pas grer le financement du systme de sant comme on le fait pour le financement de la Rgie des rentes ou de la Rgie d'assurance automobile? La ncessit d'valuer le rendement du systme de prestation de soins serait probablement plus vident puisqu'il faudrait rendre le tout plus transparent dans l'information transmettre au gouvernement pour assurer une modulation des tarifs demands aux utilisateurs ( tous les Qubcois).
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CONCLUSION
La prsente synthse ne rend compte qu grands traits du contenu des commentaires formuls par les gens et de leur comprhension du systme de sant et des services sociaux. Toutefois, lanalyse des commentaires a permis, dune part, de mieux comprendre certains rsultats des diffrentes questions soumises dans le cadre du sondage et, dautre part, de mettre jour de nouveaux thmes et des suggestions originales. Deux conclusions gnrales ressortent de cette analyse. Dune part, chaque personne, peu importe son lieu de rsidence, doit pouvoir accder des soins et des services de base de qualit selon des conditions de temps et de lieu raisonnables. Le respect de luniversalit implique par contre de changer radicalement les rgles actuelles des modes de distribution des ressources et de budgtisation, soit de tenir compte des besoins de la population dans des contextes particuliers. Cette approche suppose que les priorits et la hirarchie entre les diffrents services assurs soient rvises, redfinies et que des critres daccessibilit ces services soient fixs de manire informer les gens et les orienter dans le rseau de services, en particulier les services de base. Dautre part, il faut rviser le partage des champs de pratique et reconsidrer les privilges et les droits des diffrents acteurs du rseau par un examen des rgles qui encadrent leur pratique. Cet exercice doit mener dfinir la responsabilit et limputabilit de tous les acteurs du systme de sant et de services sociaux, incluant lusager. Lorganisation des services doit faire partie dun projet collectif convenu solidairement un palier dcisionnel qui, je le rappelle, ne fait pas lunanimit dans les commentaires, mais qui doit tre orient en fonction des besoins de la population, une approche soutenue par des connaissances et des informations qui devraient tre partages entre tous les acteurs. Une recommandation gnrale ressort de cette brve analyse, soit un engagement radical envers laccessibilit aux services de base et spcialiss, et ce, par la mise en place de conditions qui prservent les acquis du pass et rendent possibles des changements dans lorganisation des services et dans les critres de distribution et de gestion des ressources. Plus prcisment, ces conditions pourraient tre les suivantes : Dfinir et communiquer les conditions daccs aux services de sant et aux services sociaux.
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PARTIE II
Transformer les modes de distribution des ressources historiquement axs sur les besoins des producteurs de services vers des modes de budgtisation axs dabord et avant tout sur les besoins de la population et des usagers. Investir dans des systmes dinformation et de communication qui permettront de documenter les besoins de la population et loffre de services en tenant compte des connaissances quen ont les usagers et la population en gnral. Crer des lieux ou des mcanismes de transmission des informations entre les diffrents experts du rseau de la sant et des services sociaux et les citoyens et les citoyennes. Agir en amont des problmes en investissant dans la prvention.
L E S O N D A G E A U P R S D E L A P O P U L AT I O N
OPINION GNRALE ENVERS LE SYSTME ACTUEL
La moiti des Qubcois croit que le gouvernement continue de couper dans le systme de sant et 28,9%, que les ressources de ce systme sont peu prs stables. Seulement 17,1% des Qubcois croient quil y a prsentement des investissements dans le systme. La majorit des Qubcois considre que le systme de sant comporte plusieurs bons cts (78,4%). Six personnes sur dix (60,9%) croient cependant que, mme si cest un bon systme, il faudrait y corriger des problmes importants et 17,5% considrent plutt que seuls des changements mineurs seraient ncessaires. Afin dassurer une meilleure gestion du systme de sant, on retrouve davantage de Qubcois qui croient quil serait plus efficace de fusionner ensemble les hpitaux, les CLSC et les autres tablissements de sant (45,6%) que de mettre en place un seul conseil dadministration pour la gestion de tous les tablissements (39,6%). Plus de la moiti des Qubcois trouvent trs acceptable ou assez acceptable laugmentation de la part du budget du gouvernement alloue au systme de sant. Soulignons tout de mme que 39,6% estiment que cette progression est plutt inacceptable ou entirement inacceptable.
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NIVEAUX DACCORD LGARD DE POSSIBLES M O D I F I C AT I O N S D U S Y S T M E D E S A N T
Votre mdecin de famille serait responsable de coordonner lensemble de votre dossier de sant. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 85% 13%
Dans votre quartier, votre ville ou votre MRC, une seule autorit serait responsable de lorganisation de tous les services de sant ou sociaux dont vous avez besoin. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 55% 40%
Dans votre quartier, votre ville ou votre MRC, une quipe de mdecins, dinfirmires et de travailleurs sociaux provenant de cabinets de mdecins et de CLSC se verrait confier la responsabilit des soins et des budgets. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 62% 32%
Un dossier de sant unique serait constitu pour chaque patient et serait accessible par informatique tous les professionnels de la sant que vous consultez. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 80% 19%
NIVEAUX DACCORD LGARD DE DIFFRENTES MANIRES DE RSOUDRE LES PROBLMES DE FINANCEMENT DU SYSTME DE SANT.
Que certains services actuellement gratuits soient entirement pays par les usagers. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 27% 70%
Que lon augmente les impts pour mettre plus dargent dans le systme de sant. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 18% 81%
Que chaque usager paie une contribution au moment dutiliser certains services. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 54% 44%
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PARTIE II
Que le secteur priv donne certains services de sant publics, comme des chirurgies dun jour, et se fasse payer par le gouvernement. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 81% 17%
Que le secteur priv gre des services de soutien dans les hpitaux, comme la buanderie ou la caftria. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 75% 21%
Que des hpitaux vendent des services spcialiss, comme des chirurgies cardiaques, des patients trangers qui ont les moyens de les payer. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 58% 40%
NIVEAUX DACCORD LGARD DU FINANCEMENT DU SYSTME DE SANT
Pour couvrir les besoins en sant des personnes ges en perte dautonomie, on devrait crer une contribution spciale, un peu comme la caisse de la Rgie des Rentes. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 64% 32%
Pour couvrir les besoins en sant des personnes ges en perte dautonomie, on devrait offrir la possibilit aux gens de se mettre de largent de ct, labri de limpt, un peu comme un REER. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 81% 18%
On peut augmenter les impts si on vous assure que cet argent additionnel sera consacr au secteur de la sant. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 38% 61%
Dans votre rapport dimpt, on doit identifier clairement la partie de votre impt qui va au rseau de la sant. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 81% 17%
La proportion des budgets des gouvernements du Qubec consacre notre systme
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de sant est en croissance forte depuis une dizaine dannes. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 39% 52%
La diminution de largent que le gouvernement fdral donne aux provinces en matire de sant est une des premires causes des problmes de financement de notre systme. Fortement et plutt en accord : Plutt et fortement en dsaccord : 58% 35%
PERCEPTION ENVERS UN MODE DE FINANCEMENT IDAL
Six moyens de financement du rseau de la sant ont t prsents aux rpondants. Parmi ceux-ci, le fait de faire grer des soins par le secteur priv et que ces soins soient par la suite rembourss par le gouvernement reprsente le moyen privilgi par 45,2% des Qubcois. Viennent ensuite le fait dtablir une contribution spciale pour certains services mdicaux (28%), la vente de services mdicaux des malades en dehors du Qubec (25,1%), le fait que les usagers paient directement une partie des cots (21,9%), le fait que certains services soient compltement la charge du patient (10%) et laugmentation des impts (7,8%).
PERCEPTION QUANT AU MAINTIEN DUN SYSTME DE SANT PUBLIC
Prs de six Qubcois sur dix (56,6%) estiment que lessentiel de notre systme doit demeurer public, gratuit et universel, mais que lon doit remettre en question certains aspects, tandis que 30,7% considrent tout simplement que le systme doit demeurer public, gratuit et universel. Seulement 11,8% des rpondants pensent que lon doive remettre en question le fait que notre systme soit public, gratuit et universel.
PERCEPTION QUANT LA QUALIT FUTURE DES SERVICES DE SANT
Prs de huit Qubcois sur dix (78,5%) croient que la qualit future des services de sant ne va pas samliorer au cours des prochaines annes. En effet, 36,3% croient que cette qualit va se dtriorer et 42,2%, que cela demeurera semblable. Seulement 19,6% des rpondants estiment que la qualit future des services va samliorer.
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PARTIE II
La majorit des Qubcois (70%) font davantage confiance aux professionnels de la sant pour amliorer le fonctionnement du systme de sant.
S AT I S FA C T I O N L G A R D D E S S E RV I C E S D E S A N T REUS
La majorit des personnes qui ont reu des soins de sant au cours des six mois prcdent le sondage (soit un traitement, un examen ou une consultation) les ont reus dans une clinique prive (47%) ou dans un hpital (41%). galement, la plupart de ces personnes se sont dites satisfaites des services de sant quelles ont reus (85,4%). Le manque de ressources ou dargent reprsente la principale raison expliquant linsatisfaction de certaines personnes ayant reu des services de sant (36,3%).
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PA R T I E
II
4
Ces rsums nengagent aucunement les confrenciers. Ils ont t prpars par le personnel de la Commission pour usage interne, titre daide mmoire. La Commission a dcid de les rendre public afin de rendre compte des points de vue, expriences, rflexions et tudes qui ont t prsents et discuts lors de ces rencontres dexperts.
LES FORUMS DEXPERTS
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PARTIE II
4 Les forums dexperts
La Commission a organis 4 forums dexperts sur les thmes suivants : les expriences internationales, les expriences dautres provinces canadiennes, lorganisation des services et la gouverne, puis le financement. Au cours de ces forums, une trentaine dexperts internationaux, canadiens et qubcois ont livr leur rflexion sur les enjeux auxquels les systmes contemporains de sant et de services sociaux sont confronts, de mme que sur les solutions qui devraient tre envisages au Qubec. Plus de 1 000 acteurs agissant dans le rseau de services ont particip ces rencontres publiques. Nous prsentons dans les pages suivantes un bref rsum de chacun de ces forums ainsi quune liste des experts invits.
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EXPERTS RENCONTRS PAR LA COMMISSION
BDARD Denis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379 Prsident, Comit de rvaluation des modes de budgtisation des centres hospitaliers BLAND Franois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 Professeur titulaire, Dpartement dadministration de la sant, Facult de mdecine, Universit de Montral; Co-directeur, Groupe de recherche, Universit de Montral/Universit McGill sur les services intgrs aux personnes ges CASTONGUAY Claude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375 Ex-ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec CONTANDRIOPOULOS Andr-Pierre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383 Professeur titulaire, Dpartement dadministration de la sant, Universit de Montral DAVIS Jack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344 President and Chief Executive Officer, Calgary Regional Health Authority DECTER Michael . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328 Chair, Board of Directors, Canadian Institute for Health Information DENIS Jean-Louis, prsident de sance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339 Professeur titulaire, Dpartement dadministration de la sant, Universit de Montral DESCHNES Jean-Claude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366 Consultant en organisation des services de sant et des services sociaux EVANS Robert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373 Professor, Department of Economics and Centre for Health Services and Policy Research University of British Columbia FAFARD Patrick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341 Executive Director, Commission on Medicare, Government of Saskatchewan
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PARTIE II
HOLLANDER Marcus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367 President, Hollander Analytical Services Ltd, British Columbia HURLEY Jeremiah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377 Professor, Center for Health Economics and Analysis and Department of Economics McMaster University, Ontario KANE Robert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334 Professor, Minnesota Chair in Long-Term Care and Aging, Division of Health Services Research and Policy, University of Minnesota KESSLER Francis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335 Matre de confrences de droit priv lUniversit de Paris I, Panthon-Sorbonne, rapporteur du programme MISSOC de lUnion europenne KOURI Denise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364 Director, HEALTNet Regionalization Research Center, Saskatoon LAMARCHE Paul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355, 370 Directeur, Dpartement de mdecine sociale et prventive, Universit Laval LE GRAND Julian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329 Richard Titmuss Professor of Social Policy, London School of Economics, Department of Social Policy LEATT Peggy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361 Professor, Department of Health Administration, University of Toronto LEBEL Paule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .368 Directrice de lenseignement, Institut universitaire de griatrie de Montral LEVINE David, prsident de sance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .349 Prsident-directeur gnral, Hpital dOttawa
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MARRIOTT John . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385 Health Policy Analyst, Marriott Mable Consulting, Ontario MILLETTE Bernard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358 Mdecin de famille et professeur titulaire, Facult de mdecine, Universit de Montral MORNEAU Guy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381 Prsident-directeur gnral, Rgie des rentes du Qubec PACCAUD Fred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327 Directeur, Institut universitaire de mdecine sociale et prventive, Universit de Lausanne ROSSER Walter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357 Professor and Chair of the Department of Family and Community Medecine University of Toronto SALTMAN Richard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331 Professor of Health Policy and Management, The Rollins School of Public Health Emory University, Atlanta, Georgia ; Research Director, European Observatory on Health Care Systems, Copenhagen, Danemark SINCLAIR Duncan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347, 353 Professor emeritus and Visiting Fellow, School of Policy Studies Queens University, Kingston, Ontario TURGEON Jean . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362 Directeur des tudes, cole nationale dadministration publique, (NAP), Qubec
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PARTIE II
FORUM 1
5 SEPTEMBRE 2000, MONTRAL
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Le rapport de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) 2000 : Comparer la performance des systmes de sant Fred Paccaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327 La performance du systme de sant canadien "World Health Organisation Report : The Performance of the Canadian Health Care System" Michael Decter..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328 LA GRANDE-BRETAGNE "Market-Oriented Health Services Reforms" Julian Le Grand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329 LEUROPE "Western European Experience with Health Reform" Richard Saltman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331 LES TATS-UNIS "The American Health Care System : The Good, the Bad, and the Ugly" Robert Kane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334 Caisses dassurance maladie et dassurance dpendance en Europe : quelques exemples europens Francis Kessler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335 Panel et change avec le public . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337 Synthse et conclusion Jean-Louis Denis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339
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E X P R I E N C E S I N T E R N AT I O N A L E S
Le rapport de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) 2000 : Comparer la performance des systmes de sant Fred Paccaud (Suisse) Monsieur Fred Paccaud porte un jugement positif sur le rapport de lOMS, en particulier sur la faon de juger un systme de soins et le fait quon se mouille sur ce quil devrait tre. Globalement, on constate un accroissement de lesprance de vie au fil du temps, revenus constants. Il y a aussi une relation gnrale entre ltat de sant et le niveau de revenus, pour une anne donne, quoique des pays niveaux de revenus varis peuvent avoir un tat de sant quivalent et vice versa. Les rserves portent sur des dimensions mthodologiques dont la qualit des donnes, la complexit et le choix de certains indicateurs. Ceci permet Fred Paccaud douvrir sur la proposition dautres indicateurs lis aussi la capacit dintervention du systme de soins (ex. : hypertension). Suit un rappel sur les cots de la qute dinformation et une certaine mythologie entourant les indicateurs. Fred Paccaud fait ensuite ressortir du rapport de lOMS : - Les importants gains de sant raliss cots constants. - Limportance des indicateurs, malgr les questions de choix (validit) et de qualit des donnes. - Les 4 fonctions de lOMS (prestation de services, production de ressources, constitution du financement, administration gnrale), ses 3 objectifs (meilleure sant possible, ractivit et quit du financement) et ses 2 dimensions (niveau moyen atteint et quit). - Parmi les trois objectifs, il signale laspect qualitatif et nouveau de la ractivit mise de lavant par lOMS et des sept lments la composant (respect de la dignit de la personne, confidentialit, autonomie, rapidit de prise en charge, environnement de qualit satisfaisant, accs des rseaux daide pour les patients et choix du prestataire).
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PARTIE II
La performance du systme de sant canadien " World Health Organisation Report : The Performance of the Canadian Health Care System " Michael Decter (Canada) son avis, dans les dbats actuels, il y a trop de temps pass sur les structures. En labsence de mesure de rsultats, on est encore concentr sur les inputs (dollars, nombre de patients). En raction au rapport de lOMS, il se porte la dfense dun systme maintenant jug au 30e rang (sur 191). Ce trentime rang pourrait en partie provenir de la situation des autochtones, pesant sur la moyenne, dune couverture ingale de certains services (ex. : mdicaments) et de nos dpenses trop leves en regard des rsultats obtenus. Mais ces dernires sont beaucoup dfinies par le contexte nord-amricain, ce qui enlve de la marge de manuvre. De plus, malgr les dfinitions de dpart, le rapport ne maintient pas une bonne distinction entre systme de sant et systme de soins de sant. Ceci conduit trop lier la sant de la population et le systme de soins, qui ne traite essentiellement quun sous-ensemble de la population, soit les personnes malades. Michael Decter signale des dimensions absentes du rapport, mais faisant la force du systme canadien, du moins pour certaines provinces (ex. : lien social/sant). Il insiste aussi sur des dimensions moins prsentes dans le rapport dont : - importance, potentiel et impact du dveloppement technologique (ex. : capacit des ordinateurs qui double rgulirement); - importance de dimensions politiques, dont les attentes croissantes de la population (accs rapide, qualit clinique, pertinence). Il signale galement son dsaccord avec lide dun score global, surtout compte tenu des difficults mthodologiques (qualit des donnes). Il lui aurait aussi sembl plus pertinent de regrouper des pays (clustering) ayant des analogies, plutt que les 191 en simple liste. Il considre toutefois positivement la rflexion de lOMS sur ce qui permet de qualifier de bon un systme de soins, en particulier la rfrence au potentiel , atteint ou non. Mais une telle approche est ncessairement plus conflictuelle. Michael Decter se dit aussi en accord avec linsistance sur limportance de la responsabilit gouvernementale que lOMS ne limite pas ce qui est assur
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publiquement. Il mentionne enfin les efforts intressants de comparaison intracanadienne, mens par lInstitut canadien dinformation sur la sant (ICIS). Des tableaux de bord ont t labors et diffuss en collaboration avec le Macleans dans le but dinformer la population. I Priode de questions avec Fred Paccaud et Michael Decter - On note que le cot per capita des services est lev au Canada mais quon a peu de services per capita. - On soulve les rserves de lOMS sur la bureaucratie engendre dans les systmes fortement centraliss. Le tout est difficilement compatible avec un pouvoir dvolu au consommateur. - Le moral des intervenants du secteur a t durement touch au cours des dernires annes.
LA GRANDE-BRETAGNE " Market-Oriented Health Services Reforms " Julian Le Grand (Grande-Bretagne) Au dpart, monsieur Julian Le Grand dfinit trois approches correspondant trois poques en Angleterre : - Systme bas sur le contrle central (avant 1990); - Systme bas sur la comptition (1991-1997); - Systme bas sur la collaboration (1998-) mais ce dernier sera finalement prsent comme un mlange des deux premiers et reste tre prcis. Financ par taxation gnrale avec le gouvernement grant directement les tablissements, le systme bas sur le contrle a form un ensemble quitable, conomique et donnant des rsultats corrects. On lui reproche cependant son inefficience, une faible qualit au plan des processus cliniques et un manque de ractivit (choix et sensibilit aux clients ), si on reprend le terme de lOMS. Le systme bas sur la comptition reposait sur une sparation des rles traditionnellement fusionns dacheteurs (cration des GP Fundholders et District Health Authorities) et de dispensateurs (ex. : hpitaux autonomes, spcialistes). En gros, il
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PARTIE II
conclut que lapproche de comptition na pas rellement march, et ce, pour divers motifs dont un non-dplacement effectif du pouvoir, des incitatifs trop faibles et une rsistance de lappareil bureaucratique central. Il illustre les mrites ou difficults par les paraboles du chevalier (knight) et du filou (knave) qui correspondent deux faons de lire une mme ralit. La premire est traditionnellement associe aux sociaux dmocrates et la seconde aux no-libraux. En revanche, Julian Le Grand attache beaucoup dimportance lexprience des GP Fundholders (cabinets de mdecins responsables dune capitation pour divers services). Il y a eu des gains vidents, possiblement par un ensemble de contraintes moindres et des incitatifs plus robustes. noter, que des mdecins spcialistes oeuvrent la fois dans les secteurs de pratique prive et publique. Dans les disciplines qui se prtent le plus une pratique prive (ex. : ophtalmologie), Julian Le Grand note un impact ngatif sur les listes dattente. Le rcent systme bas sur la collaboration se caractrise par : - plus dargent, - une disparition de laccent comptition, mme si la distinction acheteur versus dispensateur persiste, - un pouvoir accru la premire ligne sur la seconde (fonction dachat), - un amalgame forc des instances de premire ligne dans les Primary Care Groups. Il se dclare fort sceptique sur ces derniers. Julian Le Grand voit dans le systme de collaboration plutt un retour un systme de contrle, mais avec certaines nouvelles fonctions intressantes (ex. : agrment, valuation des technologies (NICE), balises la pratique prive des spcialistes). Au total, le confrencier privilgie une dimension comptition mais en systme public (so long as knights are not turned into knaves). I Priode de questions avec Julian Le Grand - Le secteur priv (financement et production) anglais est assez marginal. Il couvre essentiellement certaines chirurgies lectives et est accessible aux riches.
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- Les instances administratives de districts (quivalent nos rgies) sont appeles disparatre au profit de regroupements plus larges (Regional Health Authorities). On ne voit plus leur pertinence avec lmergence des Primary Care Groups. Cette tendance tait dj dcelable avec les GP Fundholders. - Raffirmation de son intrt pour le march interne. - Mentionne la Patient Charter, promulgue par le gouvernement, qui a eu un certain effet en Angleterre. Cette charte du patient mentionne mme des dlais ne pas dpasser pour certaines interventions.
LEUROPE "Western European Experience with Health Reform" Richard Saltman (tats-Unis) Monsieur Richard Saltman se rfre principalement trois rformes parues au mme moment que le rapport Rochon : Dekker en Hollande (1987), Thatcher en Angleterre (1988) et Ader en Sude (1989). Toutes ont tent une introduction daspects march dans les systmes publics. Ces trois rformes sont illustratives des multiples tentatives europennes en ce sens, le tout selon deux coles ayant beaucoup danalogies avec la parabole de Le Grand sur les chevaliers (knights) et filous (knaves). Mais il ajoutera que les deux coles lisent de faon diffrente une mme srie de faits. Les chevaliers sattachant aux dimensions diniquit ou dinefficience financire alors que les fripons mettront laccent sur la bureaucratie et la manipulation politique. Les rformes europennes de la fin 1980 dbut 1990 se caractrisent par une tentative de rconcilier ou damener dans les systmes publics des attributs privs, le tout pour les dynamiser : - une microefficience (vue comme caractristique du priv) avec une macroefficience (vue comme une caractristique du public); - une tentative damener une dimension entrepreneuriale (vue comme une caractristique du priv), en conservant la dimension de solidarit ou dquit (vue comme une caractristique du public). En fait, il ne sagit pas dintroduire le march en soi, mais diverses mesures prcises (contrats, mcanismes dallocation) pour concilier tat/march, public/priv, rglemen-
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PARTIE II
tation/autonomie. Si les rformes varient, elles prsentent cependant certains points communs : moins de bureaucratie, plus dinnovation, plus defficience et le maintien dune justice sociale. Lallocation des ressources est une problmatique centrale de ces rformes. Un mode de relation contractuel est introduit sous diverses formes (ex. : remboursement prospectif ou rtrospectif). Les rformes ayant connu certains succs ont jou davantage sur la comptition du ct de la production (Angleterre, Sude), alors que celles ayant jou sur la comptition du financement entre assureurs (essentiellement dans des systmes caisses, comme la Hollande) ont chou. Saltman se positionne comme tant un procomptition mais en systme public (ouverture la privatisation dune partie de la production, mais non du financement). Richard Saltman prsente le rle de ltat comme central sur quatre points : - Vision et design du nouveau modle; - tablissement de standards; - Monitoring et valuation de la performance; - tablissement de formes dimputabilits (focus sur outputs et non inputs). En rsum ltat doit row less, steer more . Ceci implique une distance dans le rle de dispensation directe, donc demployeur. Cette fonction de direction est vue comme prsentant invitablement un ct spculatif, mais aussi doit avoir un fondement (evidence based). Compte tenu des pressions actuelles (vieillissement, surtout technologie) une certaine privatisation du financement apparat incontournable (ex. : copaiement, priorisation, appel au capital priv). Lexprience europenne montre limpact de louverture des marchs et de la globalisation. Les politiques sociales doivent maintenant tre interajustes entre pays. Certains points cls ressortent pour les appareils administratifs centraux : - moins dautorit (double phnomne de la mondialisation et dcentralisation vers le local) et une perte de marge de manuvre discrtionnaire (effet de la mondialisation et des comparaisons);
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- ouverture des comportements de type entrepreneur, une reddition de comptes plus explicite et le maintien dune justice redistributive; - lintroduction dune comptition entre producteurs, des centres hospitaliers qui tendent tre dfinis comme des firmes publiques, le dveloppement des approches par contrats et un paiement tenant compte de la performance. La distinction entre public/priv tend tre de moins en moins limpide et tanche. I Priode de questions avec Richard Saltman - Illustration dune nouvelle forme de comptition lintrieur du systme public, par lexemple des maternits dans 6 hpitaux de la rgion de Stockholm. La modification du mode de paiement (de budget global vers paiement par cas selon les diagnosis related groups) a amen en un temps record un changement de pratique partout. - Le recours la capitation facilitera la collaboration public-priv au niveau de la fourniture de services. - Commentaires positifs sur la rmunration mixte (type anglaise) des mdecins (ex. : 60 % capitation, 30 % salaire et 10 % lacte). La rmunration est ainsi module selon les objectifs poursuivis.
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PARTIE II
LES TATS-UNIS "The American Health Care System : The Good, the Bad, and the Ugly" Robert Kane (tats-Unis) Aprs un rappel des caractristiques du systme amricain (seul pays sans systme national et en consquence avec 15% dAmricains non assurs), Kane aborde un des premiers apports importants des Etats-Unis : le DRG (diagnosis related group), approche de mesure du niveau de ressources utilises par pisode de soins hospitaliers, adopte dans plusieurs pays. noter que le DRG provient dun des rares programmes universels amricains (Medicare pour personnes ges). Le DRG a t introduit pour des motifs dquit (variations de facturation) et defficience (ex. : rduction des dures de sjour). Ce mode de paiement rtrospectif par cas (ex. : montant fixe pour une chirurgie donne, peu importe le dispensateur) a radicalement transform le comportement des centres hospitaliers, en particulier au plan des dures de sjour, y compris en griatrie. Il sest effectu un transfert vers le postsjour hospitalier qui semble faire maintenant lobjet dun dveloppement analogue du ct de la mesure du cot de lpisode de soins (paiement prospectif en vigueur pour lhbergement et prvu pour les soins domicile et la radaptation). Lautre volet important de la prsentation de Kane est ce qui est regroup sous le terme de gestion intgre (managed care), dont le dveloppement dans les annes 1990 est essentiellement d une volont de contrler les cots. Les HMOs (Health Maintenance Organization) ont incarn une bonne part de cette gestion intgre et ont eu un impact. Mais il impute largement leur apparente bonne performance des biais de slection (ex. : mthodes de recrutement) et diverses stratgies de contrle de cots (sous-capitation, incitatifs aux mdecins, autorisations pralables, gatekeeping, limitations de choix de producteurs, etc). Ces diverses actions ont t prises en raction aux pressions des agents payeurs (employeurs et assureurs) pour limiter leurs cots. On a galement constat que la gestion, qui se fait encore largement par points de services relativement autonomes, nuit aux soins intgrs. Robert Kane insiste sur limportance de la rapide domination du secteur but lucratif, par rachat ou autrement. Les proccupations de rentabilit de court terme tendent alors dominer. En fait, les promesses que la gestion intgre semblait porter ont t compromises par linadquation des conditions structurelles en place, en contexte amricain.
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Il retient galement quil nest pas rentable dappliquer la gestion de cas (case management) tous les usagers et que la gestion par pisode de soins ne domine pas encore celle base sur des interventions spcifiques. Les guides de pratique et les mcanismes dautorisation pralables ont galement perdu de leur popularit, les cots pouvant dpasser les bnfices. son avis, le principal dfi auquel fait face la Commission sera : Comment organisonsnous la prestation des soins (How do we deliver care?), avec une bonne part faite un ensemble cohrent dincitatifs. I Priode de questions avec Robert Kane - Assez rserv sur la dimension comptition, Robert Kane voit dans la prdominance actuelle des maladies chroniques une opportunit de type gagnant-gagnant pour les dispensateurs (innovation, efficience), les payeurs (contrle de cots) et les consommateurs (services dans le milieu).
Caisses dassurance maladie et dassurance dpendance en Europe : quelques exemples europens Francis Kessler (France) En lien avec Richard Saltman, Francis Kessler insiste dentre de jeu sur limportance du nouveau contexte europen qui joue sur loffre de services et favorise une certaine homognisation entre les systmes nationaux. Francis Kessler rappelle limportance de lhistoire dans la construction dun systme de soins, dont celui des caisses, qui constituent la plus vieille forme de systme public. En 1883, lAllemagne innove en rendant obligatoire ladhsion lune des caisses, dont plusieurs existaient dj (via les associations de travailleurs ou de gros employeurs). On a simplement poursuivi ce modle initial en le gnralisant progressivement. Elles prsentent aujourdhui les caractristiques suivantes : - Ces caisses visent dabord les salaris et leurs familles. Les autres catgories ont t progressivement couvertes par assimilation des catgories existantes, ou en dernier recours, directement par ltat. - La gestion est paritaire (employeur/employs, sous supervision tatique).
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PARTIE II
- Les prestations sont fixes maintenant par le lgislateur, ce qui tend uniformiser les contributions. La gestion se fait dautre part par les caisses et non directement par ltat. - Le financement se fait par un prlvement dun pourcentage (mention de 7 % pour la part du salari en Allemagne) sur le salaire, assum galement par lemployeur et lemploy. Maintenant une composante impt tend sajouter. - Il y a une dconnexion, entre les cotisations variables selon les individus et les prestations fixes. LAllemagne a tent une comptition entre caisses publiques, en dcloisonnant lappartenance automatique une caisse donne. Lvaluation de cette nouvelle concurrence donne un portrait trs mitig, cohrent avec celui dress par Saltman. Cet chec est prsent comme rsultant possiblement de fortes rsistances aux mcanismes de concurrence, en particulier d au fait de linfluence des organisations professionnelles, qui contrlent les principales caisses, sur leurs membres. Les modes de relation avec les dispensateurs varient dun pays lautre. Il sagit gnralement de relations collectives et non individuelles avec les producteurs (ex. : mdecins). Par exemple, le non-agrment de nouveaux mdecins est utilis pour rduire loffre de soins par des caisses en Allemagne, alors que les mdecins sinstallent o ils veulent et sont rmunrs lacte au Luxembourg. Francis Kessler signale que la participation aux cots par les usagers est une tendance assez marque dans ces pays (Allemagne, France, Luxembourg), mais surtout en France. Faute de temps la question de lassurance de longue dure est peine esquisse. Il mentionne toutefois que lassurance longue dure allemande ou luxembourgeoise sadresse aux personnes de tout ge, incapables dassurer eux-mmes leurs soins quotidiens, ainsi qu leurs proches. Elle leur permet soit de bnficier de certains services publics tels les services domicile ou lhbergement ou de se payer eux-mmes certains services auprs dorganisations caritatives ou prives et mme daidants naturels, incluant des membres de la famille. Il souligne quon a russi mettre un fort accent sur lautonomie des personnes et la priorit du maintien domicile. I Priode de questions avec Francis Kessler - Si lensemble des caisses est en dficit, ltat comble la diffrence. Auparavant, on met en place des mcanismes compensatoires entre caisses en surplus et en dficit.
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PANEL ET CHANGE AVEC LE PUBLIC
Le premier point longuement soulev lors de la priode de question est celui du rationnement, non voqu durant la journe malgr la rfrence explicite de lOMS. Divers lments sont mentionns : - Il ny a pas encore un climat propice au Canada pour parler ouvertement de rationnement. - On peut distinguer trois formes de rationnement ( lgard de groupes cibls dont surtout le dni de certains services spcialiss pour les personnes trs ges, par type de services en rorientant les patients ou privilgiant diverses prestations, via par exemple la non-couverture des services dhtellerie en courte dure, ou carrment par liste comme dans le cas de lOregon). Ce rationnement peut tre implicite, par les professionnels, au cas par cas, ou explicite, par les dcideurs. - Le rationnement tend jouer contre le bas de la pyramide sociale. Sur la question des approches progressives versus celles dites de Big Bang, distinction initialement introduite par Saltman, il ressort limportance de la vision Big Bang, donc la dimension politique, alors que limplantation est progressive (ex. : cas anglais). Le % du PNB consacr la sant devrait graduellement augmenter jusqu atteindre les pourcentages europens mesure que le vieillissement de la population saccentuera. Le financement par des ressources nouvelles (ex. : taxes ddies), constitue galement une tendance lourde des prochaines annes. Sur la question des trois objectifs de lOMS (sant, ractivit, financement), Decter ne pense pas que le Canada va sloigner de la division actuelle du financement des services entre 70 % de source publique et 30 % via les dpenses prives. Le Grand mentionne que lAngleterre semble considrer la constitution dun fonds sant et il en profite pour mettre de lavant, pour le Qubec, lide dadapter le fundholding, o les soins primaires ont un budget ddi. Kane signale le potentiel et les ouvertures actuelles vers la substitution de professionnels (mdecins/ infirmires cliniciennes, infirmires/ auxiliaires, etc.), via la dlgation dactes aux Etats-Unis. Le tout contribue lutilisation optimale des ressources. Il insiste aussi sur les questions de linstauration dune responsabilit envers une clientle et de liens prcis entre clients et dispensateurs (dimensions quasi absentes en systme canadien).
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PARTIE II
Finalement, une remarque est mise par une participante sur la quasi absence des services sociaux tout au long de la journe, sauf quant la question de la longue dure. Un dbat suit sur la pertinence de lier sant et social. Kane est le plus rserv sur la question (parabole du lion et de la brebis) et privilgie une coordination, plutt quune intgration.
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SYNTHSE ET CONCLUSION
Jean-Louis Denis (Qubec)
- Par opposition ce qui a t prsent, les rformes qubcoises ont t orientes sur un type prcis de structure (fusion, rgionalisation), mais avec une faiblesse sur les volets incitatifs (un point prsent comme majeur aujourdhui), o on accuse toujours un fort retard. - La gestion intgre offre un potentiel (ex. : Angleterre), mais condition de lintroduire dans un cadre cohrent (ex. : succs mitig aux tats-Unis). - Importance des questions dimputabilit et de linformation sous forme de systme ou de rtroaction donne aux usagers. - Les mdias constituent prsentement une source privilgie dinformation, mais peuvent crer de la distorsion. - Il ny a pas un seul mcanisme mentionn aujourdhui (ex. : incitatifs via rmunration, capitation, achat de services), qui ne puisse tre introduit pertinemment en systme public. - Sur ce qui semble cependant possible ici court terme : 1) tout le moins une vision politique cohrente (notre Big Bang encore absent), 2) des exprimentations avec une ide sur les suites donner et 3) explorer si nos mdecins sont prts grer un budget. - Si on ne peut reculer sur le prix des ressources, ce qui pourrait expliquer notre trentime rang, alors on doit miser sur le paiement de la performance. - La question du rationnement et de choix explicites pour soutenir notre systme reste une grande interrogation. - On peut raliser de forts gains en jouant sur les mcanismes dallocation de ressources et les agencements organisationnels.
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PARTIE II
FORUM 2
EXPRIENCES DAUTRES
PROVINCES CANADIENNES
LA SASKATCHEWAN "Quality, Money and Accountability in Health Care : Views from the Saskatchewan Commission on Medicare" Patrick Fafard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341 LALBERTA "Opportunities and Challenges Related to Regionalization of Health Services in Alberta" Jack Davis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344 LONTARIO "Health Services Restructuring in Ontario" Duncan Sinclair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347 Panel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .349 Synthse et conclusion David Levine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351
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EXPRIENCES DAUTRES PROVINCES CANADIENNES

LA SASKATCHEWAN "Quality, Money and Accountability in Health Care : Views from the Saskatchewan Commission on Medicare" Patrick Fafard (Saskatchewan) lments de contexte Certaines caractristiques de la province de Saskatchewan ressortent dont la proportion de personnes ges la plus leve au Canada (14,5 %), une population disperse, souvent en rgion rurale ou loigne, et limportance dune communaut autochtone jeune et en croissance (11.4 % de la population), dont ltat de sant est problmatique. Le problme de pnurie deffectifs mdicaux est notable (moyenne de 1 mdecin/694 habitants, versus 1/546 au Canada) avec de forts problmes de recrutement. La province recrute beaucoup hors frontire (1/3 des effectifs) et a une difficult garder les mdecins hors des deux centres urbains majeurs (Saskatoon et Regina) car les conditions de travail sont difficiles, surtout pour les spcialistes. La pnurie sapplique aussi aux infirmires. On prouve les classiques problmes de variations de pratique (small areas variations) ce qui conduit une interrogation sur la pertinence des allocations budgtaires. Les cots sont en croissance, de faon suprieure aux revenus. Les dpenses publiques reprsentent 75 % des dpenses totales, possiblement cause de la prsence du gouvernement fdral dans le dossier autochtone, et on note un plus fort pourcentage du PIB consacr globalement la sant (10,4 %) que la moyenne nationale. Rformes au cours des dernires annes La rforme de la Saskatchewan a conduit fermer ou changer la vocation de 52 petits centres hospitaliers (impact significatif sur les milieux surtout au niveau de lemploi et lactivit conomique). Il en reste 70. Selon les tudes effectues, il ne semble pas y avoir eu dimpact ngatif sur ltat de sant de la population.
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PARTIE II
La province est divise en 32 Health Districts et une Regional Health Authority, dans le nord, pour une population dun peu plus dun million dhabitants. Ces districts grent directement les services sous leur responsabilit, les conseils dadministration (CA) dtablissements nexistant plus. Tout comme au Qubec, les interrogations portent actuellement sur le nombre et la taille des districts (mais pas le dcoupage, ici problmatique), les rles respectifs du ministre et des districts et la question du paiement des dficits. Les mdecins pratiquent grandement en marge des districts et il reste les impliquer dans des rseaux de services intgrs (ce point reviendra en Alberta et Ontario). Il ny a donc pas de rel systme organis de soins primaires. Il existe tout de mme 13 Primary Care Sites intgrs en Saskatchewan. The Commission on Medicare Une Commission analogue celle forme au Qubec a t mise en place. Les questions tournent autour du financement (combien et prlever o/comment), lquilibre entre qualit et accs (surtout un problme rural) et le dveloppement des soins primaires. On observe actuellement les classiques questions de manque dimputabilit, dune gouverne encore mal tablie et dune demande grandissante. Tout dpendant du groupe dintrt, les solutions proposes tournent autour de : 1) plus de lits, plus de personnel versus 2) meilleurs soins durgence et Evidence Based Medecine, combine une recherche defficience. Lquilibre entre la centralisation, surtout Regina et Saskatoon, pour des motifs de qualit, li une masse critique et la rpartition sur le territoire pour des motifs daccs est une question dlicate. Dans tous les cas, il y a une demande gnrale pour avoir plus de dispensateurs, partout. Il ressort que les districts ont actuellement divers moyens, dont une capacit dplacer des ressources financires, mais la population et les conseils dadministration composs 50 % de membres nomms et 50 % dlus, ne sont pas toujours sur la mme longueur donde. Ceci ouvre la porte un retour une ingrence provinciale qui semble saccentuer. La trs faible participation de la population (moins de 10 % votent), tout de mme largement suprieure ce que lon retrouve au Qubec, donne une faible lgitimit. Dailleurs avant dopter pour des conseils dadministration lus ou nomms 100%, il conviendrait de clarifier les rles et fonctions de ces organismes.
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I Priode de questions avec Patrick Fafard Il ressort que les districts sont financs via un per capita ajust pour lge et le sexe, avec une responsabilit de population. Des programmes cibls denvergure provinciale (ex. : vaccination) font en plus lobjet dun financement supplmentaire spcifique. Mais le lien avec les mdecins reste tablir, car la rmunration lacte demeure difficile concilier avec lintgration des services. Or les mdecins sont la cl. Au mieux, dans diverses expriences de soins primaires, ils demeurent neutres . Une comptition perverse sest dveloppe entre districts pour attirer les mdecins. Pour contrler les cots, les districts disposent de moyens thoriques. On espre galement des conomies de la faon dont les mdecins utilisent les autres ressources du systme (ex. : mdicaments).
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PARTIE II
LALBERTA "Opportunities and Challenges Related to Regionalization of Health Services in Alberta" Jack Davis (Alberta) lments de contexte La rforme albertaine a aussi t lance en contexte de dficit, ce qui a accentu les difficults pour introduire des changements. Mais larrive dune nouvelle philosophie au gouvernement (quipe de Ralph Klein), ayant clairement annonc ses couleurs, a imprim une pousse et une vision prcise, en un temps record. Il ny a pas de systme idal et diverses erreurs furent faites, mais tous reconnaissent que le changement devait avoir lieu. Le rle du gouvernement est maintenant ax sur ltablissement de politiques et standards, ainsi que la mesure des rsultats, plutt quautour de la gestion courante et de la fourniture directe des services. Dix-sept Regional Health Authorities, ainsi que deux Provincial Health Authorities pour le cancer et la sant mentale, ont ainsi t crs. Il en est rsult une diminution dramatique du nombre dacteurs, via llimination de lautonomie juridique et des CA, des tablissements de sant. Des Children Service Authorities existent galement en parallle pour les services la jeunesse. Jack Davis insiste sur le manque dimputabilit (thme rcurrent des 2 jours) et la faiblesse des systmes dinformation, malgr le fait que lAlberta soit une des provinces les mieux dotes cet effet au Canada. Il insiste aussi sur limportance des rsistances organisationnelles (persistance des cultures des anciens tablissements), mme si des gains semblent enregistrs. Calgary Regional Health Authority Lautorit rgionale via les installations et points de services quelle gre directement, constitue le point dentre pour les habitants de la rgion, jumel un systme dadmission unique. La rgion de Calgary est dirige par un CA de 16 membres, tous nomms, et couvre toutes les installations (anciens tablissements) du territoire. Il est alors possible de faire une bonne planification (sur 3 ans) et de procder une forte intgration managriale. Les liens se font par des approches de programmes sur diverses problmatiques (ex. : soins domicile) et clientles (ex. : personnes ges en perte dautonomie).
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Le financement se fait selon une formule de per capita ajust selon diverses variables (ge, sexe, statut socio-conomique). Il signale que les silos de financement tendent alors disparatre. Un financement spcifique est galement accord dans le cas de Calgary et Edmonton pour certains programmes ultraspcialiss (ex. : transplantations). Ceci vite un risque conomique dmesur pour les petites rgions, car on fonctionne selon une formule dimport-export, dans le cas o il y a mobilit de clientle. Cest la rgion dorigine qui assume les cots de consommation de services gnraux et spcialiss, dans une autre rgion, pour ses rsidents. Edmonton et Calgary absorbent les 2/3 du budget provincial, les 15 rgions restantes, se partageant le reste. Tout comme en Saskatchewan, le corps mdical demeure un peu en marge, ne relevant pas des rgions. Il semble hors de question de les considrer comme employs dune autorit rgionale. Malgr tout on signale diverses initiatives vers les soins primaires. Considrations pour le futur Des investissements massifs dans les technologies de linformation et les quipements mdicaux spcialiss seront requis. Selon Jack Davis, cela devrait savrer plus facile au sein de grands ensembles que pour des acteurs isols. Une consolidation encore plus grande est donc prvisible. Bill 11 Sur la controverse Loi 11 du Premier ministre Klein, Davis mentionne quelle dborde largement le seul caractre spectaculaire des contrats avec des cliniques prives et se distingue surtout par les principes qui encadreront cette pratique : 1) lexclusion faite du but lucratif 2) lencadrement des procdures chirurgicales et diagnostiques se dveloppant hors du systme public (un phnomne prsent au Qubec) 3) les prcautions entourant dventuels contrats (ex. : dmonstration du besoin/pertinence) et 4) la transparence. Au total, il considre que ce fut surtout un dbat idologique o la ralit des faits est passe en second. I Priode de questions avec Jack Davis Existe-il une masse critique suffisante dans les petites rgions pour assumer leur rle ? Oui, avec les adaptations ncessaires, mais cela peut poser problme dans certains cas. Il
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PARTIE II
faut aussi noter que toutes les rgions noffrent pas la gamme complte des services. Pour ce qui est des CA des rgions, le confrencier laisse entendre quon se dirige vers des CA composs en partie dlus (ex. : 2/3). son avis, les dputs au niveau provincial vont continuer interfrer avec les CA rgionaux, tant que nous serons en dmocratie parlementaire. Il y a aussi le danger dune perte de contact entre les CA des rgions et la population. On a cr des Community Health Councils, aviseurs aux autorits rgionales, pour recueillir son avis. Mais ce qui importe le plus aujourdhui, cest la communication avec le public. Il reste voir comment communiquer adquatement avec les citoyens. Sur la question de la Loi 11, Jack Davis raffirme le cadre gnral et englobant de la loi, en particulier envers les zones grises (ex. : examens diagnostics payants permettant de contourner les listes dattente). Il reconnat que la comptition peut devenir ngative, mais maintient quil est pertinent den avoir, tant quon demeure dans un systme public (ide du internal market). Il nest dautre part pas trs chaud lide daller aussi loin que le fundholding. Il espre que des liens adquats pourront tre tablis avec les mdecins sans cela, mais sinterroge sur le comment. Du fait que les rgions sont responsables de leur clientle et quil existe entre les rgions une relation dimport/export pour les services rguliers, excluant lultraspcialisation, il y a donc des transferts. Ceci a, tout le moins, permis une meilleure connaissance des cots unitaires et cr un incitatif garder les clients. Quant aux risques de perte de contrle sur les cots et risques dabus par des rgions, qui attireraient indment une clientle externe, on compte beaucoup sur la bonne volont des diverses rgions pour y faire face. Enfin, lexistence dautorits autonomes pour le cancer, la sant mentale et les services aux jeunes cre une complexit supplmentaire.
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LONTARIO "Health Services Restructuring in Ontario" Duncan Sinclair (Ontario) Commission de restructuration des services de sant (1996-2000) La Commission de restructuration des services de sant de lOntario, prside par le Dr Duncan Sinclair, fut cre en 1996 et termina ses travaux, tel que prvu, au printemps 2000. Jusquen 1999, elle jouissait dune dlgation de pouvoir complte de la part du gouvernement de lOntario quant la restructuration des hpitaux publics dans la province. Elle a avis le gouvernement sur dautres problmatiques du systme de sant, ce qui a constitu une partie moins mdiatise de son action. Ces avis complmentaires ont port sur la rforme des soins primaires, la gestion des systmes dinformation, limputabilit et lvaluation, ainsi que sur les services dans la communaut. Lenvironnement sest avr favorable pour la Commission. Il tait impratif de rduire le niveau du dficit et les hpitaux constituaient llment le plus coteux du systme de sant. Un nouveau gouvernement, dirig par le premier ministre Mike Harris, venait dtre lu et se mfiait de la bureaucratie en place. Pour ses travaux dans le domaine hospitalier, la Commission sest inspire du modle de la Closure Commission amricaine, charge de rduire le nombre de bases militaires aprs la fin de la guerre froide. Elle a galement tabli le constat que le ministre de la Sant de lOntario mettait le focus sur ladministration courante et la gestion de crise, plutt que sur le leadership gnral et la gouverne. Pour guider son action, la Commission a adopt une vision au dpart et la constamment garde en mmoire (What are we trying to achieve?). Duncan Sinclair considre quaprs le premier coup de balai de la Commission de restructuration des services de sant, quil prsidait, au niveau des services hospitaliers, la rforme ontarienne progresse trop lentement. Rtrospectivement, Duncan Sinclair considre que ce fut une erreur de ne faire porter son mandat que sur le secteur des services de sant, excluant ainsi les services sociaux, car il y a des rpercussions entre les deux secteurs lors de ramnagements majeurs. Il reprend lide quil nexiste pas de rel systme de sant en Ontario, du moins au sens densemble organis. La Commission sur la restructuration des services de sant avait carte blanche et ceci fut respect. Elle fut grandement soutenue par le gouvernement Harris. Un mcanisme
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PARTIE II
dappel a t instaur, mais il ne jouait pas au niveau politique. Le plus gros problme auquel elle a t confronte fut labsence dinformation pertinente sur ce qui se passe, sauf partiellement en centres hospitaliers. Son influence la plus spectaculaire, qui a men la fermeture ou au regroupement dtablissements, sest principalement faite sentir en milieu urbain (14 fusions et 14 partenariats), avec deux proccupations majeures : la qualit clinique et le rapport cots-efficacit. Sest aussi ajoute la dimension accs en milieu moins densment peupl o on na pas ferm dtablissements, mais plutt encourag la constitution de rseaux de services rgionaux. Cette proccupation premire sur les CH fut possiblement la plus grosse erreur de la Commission, car Duncan Sinclair considre quainsi on dpassait, pour le reste de la rforme, la priode critique des 12-15 premiers mois dun gouvernement, au del de laquelle il devient difficile de faire induire des changements majeurs. Deux principes les ont guids en phase 1 (fermetures et regroupements) : personne la rue et la capacit de pouvoir expliquer simplement nimporte qui ce qui tait mis de lavant (A man on the moon). La phase 2 a port sur la rforme des soins primaires, les systmes dinformation et les dimensions dimputabilit et dvaluation. Entre autres, la Commission a promu le concept de Primary Care Group, une quipe multidisciplinaire forme de mdecins et infirmires, finance partir des personnes sy inscrivant de faon volontaire, ainsi que le concept de Mental Health Agency avec budget protg. Les progrs sont lents et ingaux dun endroit lautre ce chapitre. Un projet de Smart Card est en exprimentation, des Report Cards ont t publis sur certains services hospitaliers, des Primary Care Groups devraient bientt tre implants. Aujourdhui, il considre que cela aurait d tre la premire tape pour russir construire vritablement un systme intgr et sloigner dune gestion par la bureaucratie ministrielle. Considrations pour le futur Il ressort que la dcentralisation vers le rgional puis le local est faible en Ontario, et ce, principalement cause du casse-tte que constitue la rgion mtropolitaine de Toronto avec sa concentration de population et de ressources difficiles dissquer en ensembles grables. Duncan Sinclair insiste sur limportance de la vision (savoir o lon va et le faire connatre) comme condition pralable toute rforme denvergure. Dailleurs, une des carences
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actuelles lui semble tre au niveau du leadership. Sa Commission na pas sauv dargent mais dplac des fonds. Dailleurs, au total, les additions de fonds (rinvestissements de 2,2 milliards en services communautaires et long terme, et 2 milliards en immobilisation) furent plus considrables que les coupures (conomies de 1,1 milliard). Au niveau de la gestion, cinq points apparaissent cruciaux et actuellement absents ou dficients : un systme dinformation adquat et une information pertinente, limputabilit (envers les usagers et les citoyens), lefficience, lquit et la qualit. Selon lui, les soins primaires devraient avoir barre sur le reste du systme (ide analogue celle de fundholding); ce serait dailleurs une occasion douvrir sur les professionnels autres que les mdecins. I Priode de questions avec Duncan Sinclair En lien avec les deux prsentations prcdentes, il signale que sans les contraintes budgtaires, les choses nauraient pas chang aussi radicalement. David Levine (prsident de sance) ajoute que les fusions et regroupements ont toutefois engendr des mouvements de personnel massifs ainsi quune rorganisation majeure des organisations. cause du rgime de ngociations locales qui prvaut en Ontario, limpact en termes de temps, dnergie et de cots, sest avr trs important pour les tablissements. Il fait ressortir, dans ce contexte, lavantage de ngociations centralises, comme au Qubec, et souligne quun gouvernement devrait mettre la disposition des acteurs, les moyens de supporter les rformes quil initie.
PANEL
David Levine fait ressortir les variantes possibles dans les approches reposant sur une rgionalisation pouvant aller de quasi nulle (Ontario) trs forte (Alberta). Pour Duncan Sinclair, la taille idale dune rgion se situe quelque part entre 100 000 et 500 000 habitants, selon les conditions existantes. Une taille suprieure entrane un loignement trop grand entre groupes dintrt et dcideurs. Il ne prconise pas la fin de lexistence juridique des tablissements. Il serait suffisant quils soient obligs de passer par une autorit rgionale, plutt que de transiger directement avec le ministre de la Sant.
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PARTIE II
Patrick Fafard signale que dans sa province, la rgionalisation fut plus une centralisation (perte des CA et dautonomie locale), en regard du local, quune relle dcentralisation du central et que relativement la taille idale se posent aussi les questions dhomognit et de distances. Jack Davis, fort de lexprience albertaine, privilgie la centralisation des CA des divers tablissements autour du seul CA dune rgion. Il insiste sur la ncessit de bloquer les voies de communication directes entre les tablissements et le Ministre. Sur lintroduction de mesures de performance, Jack Davis signale certaines initiatives albertaines (connaissance des cots unitaires de certains pisodes de soins), alors quen Saskatchewan cette question semble laisse aux CA des districts. Duncan Sinclair mentionne certaines faiblesses actuelles dont labsence de systme intgr et le manque dadaptabilit, alors quon a besoin de variance possible. Pour lAlberta, Jack Davis mentionne la ncessit du leadership et dun management adquat. Il rappelle de plus quil y a beaucoup de revenus individuels mis en cause par des rformes. Les ractions sont consquentes. Sur une question demandant comment il se fait quon soit encore au point mort sur la question de linformation de gestion, aprs 25 ans de rformes, certaines nuances sont apportes entre lexistence de donnes macro et la difficult de faire un lien pour la gestion et le micro. Les membres du panel sentendent pour dire que sans dvolution et un bon soutien par des systmes dinformation, il ny aura pas dcentralisation. Enfin, Patrick Fafard mentionne que lintroduction dune forme de comptition lintrieur du systme public peut sactualiser sur des territoires suffisamment peupls, mais demeure thorique en rgion rurale ou loigne o certains producteurs se retrouvent en situation de monopole de fait. Comment les systmes peuvent-ils sajuster aux besoins de la population ? Les experts sentendent sur le fait que cela peut mieux se faire au niveau rgional et local. Dautre part, tant que les services de sant seront essentiellement associs aux mdecins et aux hpitaux pour la population, il sera difficile de privilgier dautres faons de faire.
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David Levine Selon David Levine, il incombe de sparer le rle du gouvernement de celui du rseau de distribution de soins. Globalement, ltat de sant de la population ne sest pas dtrior, mais il y a beaucoup dinsatisfaction, surtout concernant laccessibilit. Les problmatiques actuelles majeures sont la pnurie ou linsatisfaction du personnel, de mme que lintgration incomplte des composantes du systme.
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PARTIE II
FORUM 3
18 SEPTEMBRE 2000, QUBEC
O R G A N I S AT I O N D E S S E RV I C E S E T G O U V E R N E
Intgration et continuit des soins au Canada "Creating a Real System : Teamwork and the Continuum of Care" Duncan Sinclair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353 Intgration et continuit des soins : perspective qubcoise Paul Lamarche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355 Les services de premire ligne en Ontario "Enhancing Primary Health Care in Ontario" Walter Rosser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357 Lorganisation des soins mdicaux de premire ligne au Qubec : patiente volution ou ncessaire rvolution ? Bernard Millette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358 Limputabilit "Preparing a Foundation for Health System Performance Accountability" Peggy Leatt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361 Limputabilit dans le contexte du systme de sant au Qubec Jean Turgeon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362 La dcentralisation "The Regionalization Mosaic : what kind of picture is it ?" Denise Kouri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364 Dcentralisation : perspective qubcoise Jean-Claude Deschnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366 Lorganisation des services pour les personnes ges "Best Practices for Organizing a System of Community Based Care" Marcus Hollander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367 Dix ingrdients essentiels la russite des services de sant destins aux personnes ges vulnrables du Qubec Paule Lebel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .368 Synthse et conclusion Paul Lamarche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .370
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O R G A N I S AT I O N D E S S E R V I C E S ET GOUVERNE
Intgration et continuit des soins au Canada "Creating a Real System : Teamwork and the Continuum of Care" Duncan Sinclair (Ontario) Malgr les rformes des dernires annes, de lavis de monsieur Duncan Sinclair, comme toute province canadienne, lOntario nest toujours pas dote dun rel systme de soins et services, au sens densemble organis. En fait, en dehors de la restructuration des centres hospitaliers, peu a t fait. Sur des points majeurs, le bilan suivant de rformes ontariennes souhaitables peut tre tabli : - Grands centres urbains : oui. - Sant mentale : hsitant, certains points positifs. - Systmes dinformation : non, mais la carte sant est voque. - Soins de longue dure : oui, mais seulement en termes dallocation de fonds qui se fait en fonction du nombre et de la lourdeur des usagers, selon une formule dvaluation uniforme. - Soins de sant primaires : non, malgr certains signes rcents encourageants, dont la signature de la dernire entente avec lAssociation mdicale de lOntario, qui ouvre la porte une nouvelle organisation des soins primaires. - Imputabilit : non. - Intgration : non. De plus, les usagers restent dpourvus dinformation sur les options possibles ou les choix en termes de qualit. Trois des principales sources de problmes peuvent tre identifies : - Le focus du systme demeure ax sur les dispensateurs, ceci dcoule en bonne partie de labsence de responsabilits prcises envers une clientle donne. - La crainte chez les dispensateurs de se retrouver coincs dans un systme plus ou
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PARTIE II
moins bureaucratique, avec une perte dautonomie. Dr Sinclair admet que cette crainte a un fondement. - Le maintien des divers silos de financement et la gestion bureaucratique actuelle (rulebook). Le terme intgration lui semble charg (scaryword) et risque dtre accueilli avec mfiance par certains. Il prfre lui substituer celui de coordination pour tablir un continuum de soins/services et crer une synergie pour obtenir une meilleure productivit. En accord avec lauteure Peggy Leatt, il considre que 6 points sont majeurs pour aller o nous disons vouloir aller : - Focus sur lusager Pour dpasser le simple slogan, ceci implique toutefois un certain nombre de conditions dont une capacit de mesurer ce qui se droule entre dispensateurs et usagers, donc diverses formes de rsultats. - Dabord organiser les soins primaires En Ontario, ceci se concrtise avec la proposition de Primary Care Groups o lon tente de faire jouer tous les dispensateurs de soins primaires, avec comme pivots, les mdecins de famille et infirmires. Ce sont ces entits qui sont rmunres sur une base de groupe et non chaque professionnel qui en fait partie. Une cible avoue est la disparition des cabinets solo de mdecins et la marginalisation de la rmunration lacte. - Utilisation de la technologie et partage dinformation Il est important que soient enregistrs, au minimum, tous les contacts usagers/systme, y compris pour la rmunration salaire ou forfait. Ceci est prsentement absent en Ontario comme au Qubec, y compris dans nos CLSC. Parler de sous-financement est actuellement un peu vide de sens, car nous ne savons pas si nous en avons pour notre argent. Le dossier unique semble aussi une pice majeure permettant dtablir un lien entre les professionnels. Les nouvelles possibilits technologiques offrent un potentiel pour soutenir, distance, les mdecins ou mme offrir divers services (ex. : tlmdecine). - Crer des rseaux locaux Diverses avenues sont possibles, certaines par pathologie ou dautres par clientle, mais Duncan Sinclair est revenu plusieurs reprises contre le one size fits all , dfini rigidement. La communication entre les acteurs est plus importante que de
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savoir qui contrle les actifs. En fait, il faut rcompenser ceux qui collaborent et briser les silos de financement. Linscription volontaire (rostering) de clientle semble un point majeur pour respecter la libert de choix du citoyen. Il privilgie une stratgie bottom up, originant des milieux et de leurs priorits. - Un financement sur les besoins et non historique Duncan Sinclair savoue attir par le paiement par capitation comme mode dominant, mais pas ncessairement exclusif. - Une capacit mesurer et valuer Bien quun grand bout de chemin reste faire pour avoir des rsultats significatifs, informant ladministration et les consommateurs, il est possible de dvelopper limputabilit (ex. : via scorecards).
Intgration et continuit des soins : perspective qubcoise Paul Lamarche (Qubec) Paul Lamarche note en premier lieu que la lecture de la situation ontarienne effectue par Duncan Sinclair sapplique grandement au Qubec. Sur la question du focus qui doit se dplacer des dispensateurs vers les usagers, il signale que ctait dj le message majeur du rapport Rochon (1987). Mais il reconnat que les facteurs structuraux, qui font que la situation est ce quelle est, ont t peu affects en 13 ans de rformes : en particulier les modes dallocation de ressources et ltanchit des silos de financement. Largent suit encore le bton et non le client . En fait, cest sur le terrain, par la bonne volont des dispensateurs, que surgit une proccupation envers les usagers. Sur la question des soins de premire ligne, le consensus semble clair et quasi unanime. Le Qubec dtient un atout avec les CLSC que Paul Lamarche voit comme ayant une responsabilit de population, parce que gographiquement dfinis. Il reconnat cependant que la multiplicit des portes dentre et labsence de hirarchisation des soins requerraient une limitation dans les points de contact. Paul Lamarche souligne dautres obstacles dont la domination de la rmunration lacte, mais aussi celle fixe en CLSC, sans contrepartie dinformation minimale. Les lacunes en termes dquipements technologiques de base ou dheures douverture et les guerres didologie constituent autant dentraves.
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Il lui semble important : - De crer une structure de gouvernance; le Dpartement rgional de mdecine gnrale (DRMG), qui se met finalement en place dans chaque rgion, semble offrir un potentiel. - De donner un poids financier aux choix exercs par les usagers ( largent suit le client ); ceci altrera cependant la libert de choix actuelle et la rmunration des mdecins lacte, du moins comme mode dominant. - Davoir des incitatifs financiers cohrents; un peu selon lapproche anglaise (ex. : primes des groupes de dispensateurs pour divers objectifs, comme la vaccination). - Un partage de linformation entre professionnels; semble absolument requis, ldessus on ne peut que dplorer ltat actuel des systmes dinformation. Il mentionne dailleurs que les fusions toutes azimuts pratiques ces dernires annes, comme tant des objectifs en soi et non des rsultats de dmarches axes sur les services ont a) rendu les dispensateurs allergiques au mot coordination b) eu des rsultats douteux et c) affaibli encore notre information. - Financement par population cible; Paul Lamarche se dit en parfait accord avec Duncan Sinclair, mais semble toutefois prfrer une modalit, selon la population rsidant sur le territoire, plutt que selon le nombre denregistrements volontaires et surtout contre les silos de financement. - Carte sant unique; lui semble un outil important pour permettre de crer linformation requise (lien aussi avec imputabilit). Il importe aussi de disposer de donnes comparatives avec les autres provinces canadiennes, ce qui implique une participation aux efforts canadiens actuellement entrepris. tapes de mise en uvre : 1- Intgration des budgets RAMQ et tablissements. 2- Allocation des budgets rgionaux et locaux selon per capita de la population rsidente. 3- Mise en place dun rel rseau de premire ligne. 4- Incitatifs lintgration des services au niveau local. Ces incitatifs porteraient sur les rsultats, le choix des moyens tant laiss aux acteurs locaux.
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I Priode de questions avec Duncan Sinclair et Paul Lamarche Il ressort que la rsistance en Ontario provient des mdecins, surtout de grandes villes, qui ont des apprhensions (ex. : perte dautonomie, changement de style de pratique). On note aussi certaines objections lmergence des infirmires cliniciennes (nurses practitionners) et au rle accru quon veut leur faire jouer. Il sera difficile de grer toute forme de confinement avec le dcoupage actuel des rgions, surtout en zone mtropolitaine.
Les services de premire ligne en Ontario "Enhancing Primary Health Care in Ontario" Walter Rosser (Ontario) Demble, Walter Rosser signale que ce quil va exposer constitue la position du Collge des mdecins de famille ontariens (6000 membres sur 8500 mdecins de famille ontariens) et non simplement son opinion personnelle. Leur dmarche rsulte simplement de linsatisfaction des mdecins de famille face un systme qui ne les supporte pas ou recle des incitatifs ngatifs (incitatif au volume, absence dinformation et de liens, pratique isole, rtrcissement de la pratique, fragmentation, entre autres, par les walk-in clinics, mauvaise rpartition des effectifs, dficit localis de mdecins). En fait, prsentement, plus dune centaine de communauts sont mal desservies, dont Windsor, ce qui montre que le problme naffecte pas que des milieux trs priphriques. Linsatisfaction actuelle, plus que la question des revenus, en pousse plusieurs migrer vers les tats-Unis. En consquence, la mdecine familiale devient une pratique moins populaire. La proposition des mdecins de famille ontariens (Strategic Plan for Primary Care Reform) a t rendue publique en 1999, aprs une priode de consultations intensives, impliquant dautres professionnels, telles les infirmires et sages-femmes. Elle fut ensuite approuve par 85 % des membres. Elle dfinit un large panier de services (services ponctuels, reproduction, diagnostics, soutien en CH, 24/7, etc.). En fait, elle sest rvle tellement similaire aux orientations dveloppes par la Commission Sinclair que lAssociation mdicale ontarienne a parl de coucher avec le gouvernement .
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Leur proposition met de lavant : le choix du patient, donc linscription de clientle, la pratique de groupe (6-8 mdecins), laccessibilit 24 heures/ 7 jours via des systmes de triage tlphoniques centraliss rgionalement, le dossier unique, lquipe multidisciplinaire (place pour les infirmires cliniciennes, travailleurs sociaux, etc...), la rmunration mixte (forte composante de capitation, incluant divers facteurs dont la ruralit et lacte pour lobsttrique, les urgences) et une imputabilit envers un Community Chief Physician par rgion, rendue possible par les conditions prcdentes. Prsentement, des ngociations sont en cours avec lAssociation mdicale ontarienne et le gouvernement. On vise un plan sur 4 ans et on semble avoir russi mettre cette question des soins primaires lagenda, alors quau dpart le gouvernement ignorait quasi cet lment. Point le plus marquant, un budget de 150 millions a t mis de ct pour dvelopper ce nouveau modle. Des groupes prsenteront des propositions au ministre ontarien qui donnera son soutien, en particulier financier (boni de signature) et technique (ex. : systmes dinformation qui exigeront vraisemblablement des investissements de 750 millions de dollars 1 milliard de dollars, plus le support pour les infrastructures hauteur dun milliard de dollars). Dici 4 ans, on estime que 80 % des mdecins de famille participeront ce nouveau modle. Walter Rosser considre cet objectif trs (trop) optimiste. Prsentement, 8 sites pilotes sont lessai. On ne note aucune difficult faire signer les usagers (inscription), alors que ce point tait redout.
Lorganisation des soins mdicaux de premire ligne au Qubec : patiente volution ou ncessaire rvolution ? Bernard Millette (Qubec) Demble, il signale quil partage les points de vue de Duncan Sinclair et de Walter Rosser. Il lui semble que se dgage aussi une certaine convergence au Qubec (avis du Collge des mdecins, du Conseil Mdical, ouverture de la FMOQ). Mme le sondage SECOR fait pour le compte de la FMOQ (Fdration des mdecins omnipraticiens du Qubec) lui semble rvler un mouvement dans le mme sens (72 % pour des rseaux, 43 % pour la rmunration mixte), mme si les termes peuvent avoir des sens fort diffrents selon les groupes.
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Bernard Millette reconnat que les changements sont ncessairement lents se produire. Il retient comme points majeurs implanter : - Priorit aux besoins; - Mdecin de famille, premier rpondant; - Complmentarit mdecins et infirmires; - Le besoin dun dossier patient unique; - Le support lauto-traitement; - La ncessit de fidliser la clientle; - Lexigence dune responsabilit envers une clientle dfinie; - Les approches interdisciplinaires; - Le besoin de systmes dinformation performants; - Un mode de rmunration qui se doit dtre mixte; - La ncessit dune valuation de la qualit. Au pralable, on devra sassurer que largent suit le client et partir des acquis que sont les CLSC et cabinets en les dotant des outils ncessaires. De plus, ne pas procder par projets pilotes qui sternisent, mais passer laction tout en corrigeant en cours de route ce qui ne va pas. Un DRMG fonctionnel lui semble un outil intressant pour concrtiser les principaux paramtres mis de lavant par Duncan Sinclair et Walter Rosser. Quatre conditions lui apparaissent requises au plan de la gestion centrale : - Un plan de match. - Un groupe-conseil externe pour limplantation et le dveloppement, pour des motifs de crdibilit, dexpertise et de leadership. - Expliciter les objectifs et rsultats atteindre. - Rendre gagnants les innovateurs et investir pour supporter les nouvelles pratiques. Pour Bernard Millette, on doit faire lintgration partir des choix exprims par les usagers envers ou les CLSC, ou les cabinets, ou agencements particuliers qui pourraient merger.
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Certaines conditions facilitantes doivent toutefois tre instaures au plan local : - Des incitatifs conomiques cohrents dont la rmunration mixte en fonction dobjectifs viss. - Une meilleure rpartition des mdecins (vocation dune forme de billing number). - Rendre les innovateurs gagnants. - Modifier le soutien la premire ligne par les 2ime et 3ime lignes. On devrait explorer srieusement lachat des services par la premire ligne (ide du fundholding). - Un apprivoisement mdecins-infirmires et une ouverture aux infirmires cliniciennes, ainsi quau partage et la mobilit de ressources entre CLSC et cabinets. - Des incitatifs semblables, quel que soit le milieu. - Faciliter lautorgulation en dotant le DRMG de moyens. Pour les usagers, la fidlisation implique une forme de confinement temporaire. En rsum, quatre points cls ressortent : - Un groupe conseil; - Une vision claire; - Une stratgie cohrente; - Des gains visibles court terme. I P r i o d e d e q u e s t i o n s a v e c Wa l t e r R o s s e r e t B e r n a r d M i l l e t t e Shared Care Model : modle intressant de collaboration entre mdecins de famille et spcialistes qui donnent de la formation et se rendent la clinique o les premiers pratiquent. Tenir compte de la ralit o les CLSC et cliniques sont financs tous deux par des fonds publics, nquivaut pas mnager la chvre et le chou, mais plutt viter des batailles de structure qui ne donneront aucun rsultat. Le mdecin de famille est le mme, mais un contexte de pratique diffrent (ex. : cabinet versus CLSC) induit toutefois des pratiques diffrentes.
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Les incitatifs poser des actes prcis peuvent avoir un effet pervers si le patient sent que cela compromet sa relation privilgie avec son mdecin.
Limputabilit "Preparing a Foundation for Health System Performance Accountability" Peggy Leatt (Ontario) Actuellement, un important travail est en cours en Ontario. Pour Peggy Leatt, limputabilit se dfinit selon trois composantes : envers qui (populations et groupescible), par qui (fournisseurs de services) et de quoi (rsultats obtenus en fonction des objectifs viss) ? De plus, il faut distinguer les diffrentes perspectives en cause. La perspective des consommateurs peut tre mesure, par exemple, par des sondages. On note actuellement un certain malaise et une inquitude envers les changements venir. Les personnes plus ges ressortent comme tant plus optimistes. Les principales proccupations portent sur des craintes dabus, dingrences politiques et du fait dtre bouscul (to quick). Les experts quant eux privilgient un changement progressif (no big bang). Enfin, la perspective des dcideurs peut tre dfinie par la ncessit de communiquer une vision, llimination des silos de financement, la redfinition des soins primaires, la mise en place dincitatifs cohrents et la production et la gestion dinformations pertinentes. Pour Peggy Leatt, le tout premier point est certainement lexistence et la communication dune vision dont les valeurs sont affirmes. Elle insiste sur deux stratgies particulires : a) la gestion de linformation et b) un ensemble de mesures de la performance du systme de soins. Linformation doit tre fournie le plus prs possible du temps rel et en assurant la confidentialit dun dossier usager unique. Le consommateur a besoin dinformation pour exercer des choix et comprendre comment se fait laccs aux services. Les dispensateurs ont besoin dun accs rapide linformation concernant leurs clients et sur les dimensions cot-efficacit. Les gestionnaires ont besoin dinformations comparatives, dvaluations et dtre dots dune habilet utiliser linformation. Ladministration centrale a besoin dinformations gnrales sur la sant de la population, de donnes factuelles et dune comprhension au plan des cots.
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Actuellement, lOntario vient de lancer un plan sur trois ans impliquant des investissements de 750 millions de dollars 1 milliard de dollars. Laccent est mis sur la mesure de la performance. Plusieurs nouvelles publications ont t faites sur diverses mesures de cots ou de qualit comparant les centres hospitaliers (report card, scorecard) et ce mouvement nira quen saccentuant. En terminant, Peggy Leatt rappelle quen Ontario, la cration dun Health System Improvement Council a t recommande. Ce corps indpendant des fournisseurs traditionnels et imputable au public, procderait au monitoring des activits courantes ou de problmatiques critiques (ex. : urgences), afin daider les consommateurs prendre des dcisions claires.
Limputabilit dans le contexte du systme de sant au Qubec Jean Turgeon (Qubec) Limputabilit est un processus visant tenir un individu ou une organisation responsable de sa performance. tre imputable, cest tre responsable, souvent vers le haut (suprieurs) et moins frquemment vers le bas (clientle, population). Selon Jean Turgeon, en combinant un continuum portant sur lautonomie des acteurs et un autre sur les sources des attentes ou du contrle, il en dcoule quatre formes dimputabilit : Attentes, contrle Interne Externe
Faible Autonomie leve
Hirarchique
Lgale
Professionnelle
Politique
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Les rapports dimputabilit peuvent quant eux porter sur les intrants, le processus, les extrants et les effets court et long terme. En croisant ces quatre derniers termes avec le caractre routinier ou non dune tche, on obtient un classement des diverses formes dimputabilit. Ainsi, une tche routinire amnera un contrle sur lutilisation des intrants et une imputabilit hirarchique. Une srie dacteurs interviennent dans le champ de limputabilit, commencer par les gouvernements du Canada et du Qubec qui se proccupent beaucoup des intrants (ex. : ressources financires investies) et du processus. Le processus retient galement une bonne part de lattention des rgies, des tablissements et des mdias, alors que les extrants retiennent davantage lattention des tablissements et des professionnels. Le contexte actuel, autant au niveau fdral que provincial, laisse voir un glissement du mode dimputabilit hirarchique vers des formes plus lgales. Mais on ne voit pas se dessiner de dmarches vraiment cohrentes vers des formes plus politiques, lorsque lautonomie savre plus leve. Il y a un lien entre les principes dorganisation des services mis en oeuvre et le mode dimputabilit pratiqu. De lavis de Jean Turgeon, les efforts ontariens vont nettement plus loin quici. Avec les dmarches de type largent suit le client , qui requirent une information solide, limputabilit se dveloppe vers les effets. On vise lintgration des services dans la communaut selon un modle centralis ou faisant appel au rseautage (absence dautorit spcialise et corgulation des acteurs). Il sagira alors de mesurer la performance et de rendre cette information disponible au client. En fait, si mesurer la performance est un vieux discours au Qubec, le dveloppement des rseaux, comme en Ontario, permet de mettre de lavant des objectifs quune entit ne peut atteindre seule. Les fusions la qubcoise nquivalent pas ces rseaux. La dimension comparaison lui semble essentielle. Il dplore en ce sens la tendance qubcoise se tenir en marge des efforts canadiens pour standardiser linformation et permettre des comparaisons interprovinciales ou internationales. Le dfi essentiel des prochaines annes est dimaginer de nouveaux rapports dimputabilit professionnelle et politique, fonds sur les attentes des citoyens. Le danger persiste toujours de rpondre davantage aux attentes des producteurs qui possdent une expertise inconteste et sont constamment en contact avec les dcideurs. Il insiste sur la
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ncessit de donner les moyens allant avec les discours de responsabilit accrue. Cela veut dire que les nouveaux rseaux de sant seront imputables dans la mesure o ils disposeront dune relle marge de manuvre. Ceci implique dailleurs le droit lerreur. I P r i o d e d e q u e s t i o n s a v e c P e g g y L e a t t e t J e a n Tu r g e o n Une seule mesure de la performance ne peut rendre compte de toute la ralit. Ces mesures pourraient varier dun type dorganisation lautre. De mme les incitatifs pour appuyer limputabilit existent, mais pas ncessairement les mmes que dans le priv (perspective de fermeture ou faillite).
La dcentralisation "The Regionalization Mosaic : what kind of picture is it ?" Denise Kouri (Saskatchewan) Regionalization is a necessary, but not sufficient condition of change Au Canada, on note actuellement de fortes variances dune province lautre dans le recours la rgionalisation. Ainsi, le nombre de rgions varie grandement, de mme que le caractre lu ou nomm des membres des conseils dadministration et ltendue de la responsabilit quant au financement et la coordination des services sur un territoire. Le mouvement vers la rgionalisation a commenc se dvelopper dans les anne 1980 et constituait une tentative de rponse la fragmentation des services. En fait, plusieurs endroits, ce fut beaucoup une centralisation, lchelle rgionale, dinstitutions (tablissements) caractre trs local (ex. : Alberta, Saskatchewan). Au Qubec, au contraire, on a tent de faire coexister la rgionalisation et la prservation dune certaine autonomie locale. En gnral, la consquence fut lapparition dune autorit unique responsable dune vaste gamme de programmes, pour des services plus cohrents. Paradoxalement, dans aucun cas, les mdecins ne se retrouvent sous lautorit dune administration rgionale. Cela explique en partie que lorganisation des soins primaires demeure problmatique. Il arrive galement que de plus en plus de fonds soient distribus de faon cible par le gouvernement, nonobstant lautonomie thorique des autorits rgionales. Il est signaler que les autorits politiques provinciales semblent
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plus sensibles ou vulnrables aux pressions diverses que les autorits rgionales. Le fait que les membres du conseil dadministration rgional soient ou lus ou nomms ne semble pas changer grand chose dans les faits, lorsquon compare les diverses expriences canadiennes. Dailleurs, mme l o les CA sont lus, la participation des citoyens semble problmatique. Elle pourrait davantage se matrialiser via des comits dusagers, sondages ou focus groups, puisque les mthodes traditionnelles semblent inefficaces. Pour Denise Kouri, loctroi dun pouvoir de taxation rgionale nest pas une rponse adquate la problmatique de la lgitimit. Au total, malgr labsence dvaluation formelle, Denise Kouri trace le bilan suivant : - Succs accru de certaines oprations, rsultant de certaines intgrations (ex. : vaccinations de masse). - Laccent client semble un peu plus prsent, mais il reste normment de chemin parcourir. - On semble avoir enregistr certains gains de coordination. - Les programmes semblent plus complets. - Impact trs nbuleux sur les rsultats de sant. Il est peut-tre trop tt pour conclure. - On a stabilis les dpenses et rduit certains cots administratifs. Que reste-t-il faire ? - valuation systmatique des rsultats. - Financement prvisible et stable. - Clarification du rle et du mandat des autorits rgionales. - Intgration des mdecins dans le systme et tablissement dun rseau de soins primaires. Il sagit du plus grand dfi relever prsentement. - tablissement de standards et ajustement proportionnel du financement aux besoins de la population. On pourra davantage parler dimputabilit du systme de sant, sil y a une autorit imputable au plan rgional.
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Dcentralisation : perspective qubcoise Jean-Claude Deschnes (Qubec) Jean-Claude Deschnes qualifie la dcentralisation dapproche gomtrie variable dans le secteur de la sant. On entend par l indistinctement des mouvements de dconcentration, de dlgation, de dvolution (ex. : municipalits) ou de privatisation (ex. : sous forme contractuelle). Tout comme Denise Kouri, il signale le caractre partiel du rceptacle territorial rgional (ex. : non-inclusion des mdecins) avec une rcurrence du pouvoir ministriel. Les tablissements, rgies et corporations professionnelles constituent des hybrides complexes. Un retour sur lhistoire de cette dcentralisation illustre bien son propos. Claude Castonguay proposait en 1970, un nombre infiniment plus rduit de rgions que ce que nous comptons aujourdhui. En fait, on semble osciller constamment par faute de capacit ou de volont politique. Au fil des ans, les changements ont constitu une premire constante et les blocages institutionnels, une seconde. Comme rsultat net, on a obtenu des ajustements la marge, accompagns de notoires pertes dnergie. Jean-Claude Deschnes pense quon na jamais srieusement envisag de dcentraliser au niveau de la sant, en particulier par peur de pertes de pouvoir de la part dinstances centrales (gouvernement, MSSS, fdrations mdicales, syndicats, associations professionnelles). Donner du pouvoir un territoire signifie diluer ses propres pouvoirs pour ces instances. Lapproche privilgie a donc t celle des ngociations centrales, des ajustements mutuels et difficiles, ainsi que de lutilisation des crises ( muddling through , gradualisme). Enfin, labsence globale dun systme dimputabilit dans un rgime public empche toute valuation significative. Il manque nettement un concept organisationnel qui donnerait un sens. son avis, le palier local serait le lieu de la responsabilit premire et directe, selon un principe de subsidiarit et le premier niveau considrer. En rsum, le Ministre devrait respecter ses propres instances, revoir le nombre de rgies et clarifier les lments dimputabilit. Pour les cabinets, leur intgration au rseau public passe probablement par des contrats et le mode de rmunration est revoir.
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I Priode de questions avec Denise Kouri et Jean-Claude Deschnes Quelques interventions tournent autour de la pertinence des rgies (existence mme, nombre, mandats, dcoupage territorial). La place des mdecins de famille peut trouver une rponse adquate dans la structuration des soins primaires. Il ny aura pas de rgionalisation sans revoir le rle (jeu) du Ministre. Malgr la volont de dcentralisation, la centralisation du financement implique automatiquement une politisation des dcisions.
Lorganisation des services pour les personnes ges "Best Practices for Organizing a System of Community Based Care" Marcus Hollander (Colombie-Britannique) Marcus Hollander axe sa prsentation sur les best practices (cinq sont mentionnes). Dentre de jeu, il corrige limpression de dsastre apprhend dcoulant du vieillissement de la population. Le ratio de dpendance demeure relativement stable au fil des ans parce que la diminution des 0-14 ans compense pour laugmentation des 65 ans et plus et, qu ge constant, ltat de sant samliore (vie plus longue en bonne sant). Lorganisation des soins est devenue fort complexe et tout intgrer sous une mme entit devient impensable. mesure que la complexit augmente, il doit y avoir spcialisation et diffrenciation. Plusieurs critres dorganisation sont possibles, le type de services (ex. : soins primaires), la similarit de problmes (ex. : dficience physique) ou de population (ex. : personnes ges). Les facteurs importants de succs sont : - Assurance-qualit; - Imputabilit; - Lallocation des ressources faisant en sorte quun budget unique soit consacr au continuing care;
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- Dpasser la dichotomie, soins primaires versus institutionnels; - Sparer le rle dadvocacy des intervenants de premire ligne de celui de contrle des cots; - Approche dassurance ou dentreprise publique; - Voir ses spcificits (ex. : tats-Unis versus Canada) pour une comprhension et une adaptation adquate dexpriences trangres (ex. : projets PACE, similaires SIPA). Des valeurs fondamentales sont respecter : le respect des personnes et lautonomie des professionnels. Pour ce faire, il ne faut pas quil y ait de liens directs (type nouveau managed care amricain) entre les enjeux de prestation des soins et les enjeux financiers. Plusieurs lments thoriques suivent rapidement comme le modle de ColombieBritannique sur le continuing care (varit de services dont mdicaux, administration et point dentre uniques, outils dvaluation standardiss, rvision priodique de ltat du client, adaptation continue des services fournis) qui cadre bien avec lapproche SIPA au Qubec. On y note certains liens dintgration la fois verticaux et horizontaux compte tenu des caractristiques de la clientle. Selon Marcus Hollander, une intgration horizontale accrue, comme celle quimplique le dveloppement des soins primaires, demande une intgration verticale moindre et un besoin de coordination accrue sur ce point. Cela lui semble tre une erreur de discuter les soins primaires comme une fin en soi sans avoir en tte les liens de coordination avec les autres niveaux de soins. Le lien social-sant existant au Qubec lui semble un point fort. Par la suite, Marcus Hollander illustre rapidement divers modles prsentant plus ou moins dintgration aux plans vertical ou horizontal.
Dix ingrdients essentiels la russite des services de sant destins aux personnes ges vulnrables du Qubec Paule Lebel (Qubec) Demble, elle se dit moins optimiste que Marcus Hollander sur les impacts apprhends du vieillissement au Qubec, notamment cause de la rapidit incomparable de celui-ci.
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Aprs une illustration par divers cas montrant le caractre complexe, instable et multiple des atteintes chez les personnes ges, Paule Lebel mentionne que 15 % de ces dernires sont considres vulnrables. Paule Lebel reconnat le chemin parcouru au cours des 20 dernires annes en grontologie. Par exemple, le pif a t remplac par des mthodes/instruments valids (CTMSP, diagnostics prcis). Mais les lacunes actuelles demeurent importantes et recoupent en partie ce qui a t mentionn aujourdhui au sujet des soins primaires. Dix points semblent actuellement cruciaux : 1Valoriser et soutenir la pratique auprs de clientles vulnrables, actuellement peu attirante et spectaculaire en soi. 23Avoir une assise communautaire pour lorganisation des soins et services primaires. Dvelopper la coordination et lintgration. De ce point de vue, les expriences qubcoises des Bois-Francs ou de SIPA lui semblent prometteuses. 456Laccessibilit et ladaptabilit des services. Systmatiser et tayer les interventions interdisciplinaires. Appuyer par une ducation et une information adquate les aidants ou les personnes ges. 789Offrir un soutien aux aidants et bnvoles. Dvelopper une assurance de la qualit. Disposer de systmes dinformation performants fournissant une rtroaction rapide. 10- Appuyer la recherche valuative et les projets innovateurs. I Priode de questions avec Marcus Hollander et Paule Lebel quipe multidisciplinaire griatrique essentielle pour les personnes en grande perte d'autonomie et non pour la majorit des personnes ges. Dans ce cadre, le gestionnaire de cas coordonne l'ensemble des services spcialiss disponibles l'extrieur de l'quipe. Les aidants naturels ont droit de la formation au mme titre que le personnel. Dfinition et partage des tches entre diffrentes catgories d'intervenants, revoir.
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Paul Lamarche (Qubec) Paul Lamarche relve des convergences, des aspects grer et des messages aux commissaires. Il y a convergence des propos sur le quoi et le comment faire. Si ce nest d un biais de slection, le tout est rvlateur. Le focus est nouveau sur le consommateur alors que lorganisation actuelle facilite le maintien du focus sur le dispensateur. La ncessit dune premire ligne organise fait aussi consensus : responsable dune population, premier point de contact, large gamme de services accessibles 24 heures/ 7 jours et un financement non domin par lacte (mixte). Il en va de mme pour la mise en place de mcanismes dintgration ou de coordination. Au plan de la gouverne, diverses avenues ressortent (autorit rgionale unique, DRMG) avec certaines implications au plan du financement (population) et de la place des mdecins. Il ressort aussi limportance des systmes dinformation et dun dossier patient unique et informatis. Lallocation des ressources doit tre globale sur une base de population. Enfin, il faut fusionner les silos actuels. Le manque dimputabilit est galement dnonc. Pour y remdier, trois conditions sont runir : responsabilit connue et respecte, relle marge de manuvre et systme de mesure. Il importe aussi dinformer la population sur ltat de sant, lauto-sant et la performance des composantes du rseau. On ne saurait de plus minimiser au niveau des dcideurs limportance de la vision et dobjectifs oprationnels clairement dfinis, et dlaisser le choix des moyens en faisant une distinction au central entre intervenir et interfrer (tentation forte en labsence de monitoring adquat). Pour amener un vrai changement et non pas seulement un changement de structure, il importe dabord de grer la rsistance ce changement, rsistance dcoulant de la perte de pouvoir, de prestige ou de privilges. Grer adquatement la relation avec des mdias trs sensibles aux cas spectaculaires et anecdotiques devient un enjeu majeur dans ce cadre. Enfin, une implantation progressive est de beaucoup prfrable une approche par projets pilotes. Soins de premire ligne, premire priorit de la rforme venir - Ils peuvent avoir une assise territoriale (ex. : inclure tous les rsidents dun district de CLSC) ou tre bass sur le choix des personnes via une inscription volontaire.
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Il privilgie la premire approche. - Introduction dune hirarchisation des soins. - Mise en place dun point de contact, de rfrence et de coordination des services. - Large gamme de services offerts par une quipe multidisciplinaire. - Certains services disponibles 24 heures, 7 jours. - Rmunration mdicale modifier (capitation ou mixte). - Allocation des ressources la plus globale possible. Briser les silos actuels. cueils viter - Se concentrer sur les structures plutt que sur les pratiques. - Changer de cap si la rsistance sintensifie. - Agir de faon inconstante, sinon la pression sur le financement risque daugmenter.
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PARTIE II
FORUM 4
LE FINANCEMENT
Niveau et sources de financement "Amount and Sources of Financing of Health Care" Robert Evans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373 Financement des services de sant : contexte qubcois Claude Castonguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375 Allocation des ressources et des budgets "Health Care Funding : Challenges to Ensuring a Fair Allocation of Ressources and Access to Health Care" Jeremiah Hurley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377 Choix de modes dallocation des ressources et des budgets des tablissements Denis Bdard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379 La Caisse-Vieillesse : un rgime de protection contre la perte dautonomie Guy Morneau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381 Synthse et conclusion sur le financement Andr-Pierre Contandriopoulos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383 Panel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384 Expriences internationales : implication pour le Canada "International Trends in Health Care Reform : Implications for Canada" John Marriott . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385
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FINANCEMENT
Niveau et sources de financement "Amount and Sources of Financing of Health Care" Robert Evans (Colombie-Britannique) Demble, monsieur Robert Evans met en cause le caractre nouveau de la crise financire affectant le systme de soins. En fait, depuis les dbuts du systme canadien, il ne se souvient pas dune seule anne o le niveau de financement fut jug adquat par les principaux groupes dintrt. Premier point sur le niveau de financement : selon lui, on ne doit jamais oublier que tout dollar dpens constitue un dollar de revenu pour quelquun quelque part. Ceci aide comprendre les positionnements. La crise lui semble dabord provenir du conflit entre ceux qui paient et ceux qui sont pays. Il est impossible de toucher lun sans toucher lautre. Dans ltat actuel des connaissances, toute discussion sur le niveau de financement requis est ncessairement non scientifique. Second point sur les sources de financement : tout dpendant de lamalgame retenu dans les sources de financement privilgies, on observe que certains paient plus et dautres reoivent plus. Cest particulirement le cas pour le systme canadien. Lorsquon parle de nouvelles sources de financement, il est en fait souvent question de dplacer les fardeaux respectifs et les bnficiaires respectifs. Certains zombies (croyances enterres scientifiquement mais qui finissent toujours par renatre) sont rgulirement ramens par des matres zombies qui y ont un intrt. Ainsi : - Comme plusieurs panlistes prcdents, il considre quon caricature la question du vieillissement malgr une information vieille dau moins 20 ans. - Il faut dplacer le dbat du niveau requis vers (car il ny aura jamais assez) : quobtenons-nous pour les sommes investies (ide similaire celle du dernier rapport de lOMS) ? Ce thme reviendra quelques reprises au cours de la prsentation. - La pousse inflationniste vient beaucoup de la technologie, donc examinons la pertinence et lutilisation de cette dernire. - La faon de considrer les choix est aussi importante (illustration par une tude
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comparative Canada/US en cardiologie montrant une moins bonne survie 6 mois au Canada mais aucune diffrence un an). Cela soulve alors la question de : Estce que a en vaut le cot ? Il insiste aussi sur le fait que les appareils administratifs publics tendent parfois confondre les notions de contrle de cots et de transferts de risques ( Cost shifting is not cost control ), alors que la proccupation majeure doit tre sur les dpenses totales et pas simplement publiques. En ce sens, lintroduction de primes ou de frais risque davantage daugmenter le niveau gnral de dpenses que dinfluencer la production de services intgrs et efficients. Robert Evans, tout au long de la prsentation, utilise un schma simple de divers pipelines faisant un lien entre les faons de constituer le financement (gouvernemental, assurance prive, consommateur directement), de redistribuer celui-ci (mode de rmunration, mode de paiement) et le revenu que divers dispensateurs en tirent. Tout ramnagement du financement de lorganisation est susceptible de modifier limportance de chaque tuyau et donc de ceux qui gagnent ou qui perdent. Certains proposent aujourdhui des thrapies, sans examen, test ou diagnostic pralables : - Augmenter le financement du systme peut se traduire en rmunration supplmentaire pour les acteurs ou en inefficience plutt quen un accroissement de la quantit des services produits. - Le changement des mcanismes de revenus (ex. : introduction dassurances) pourra changer le poids du fardeau financier dun groupe de contribuables lautre. Les systmes reposant sur le financement priv et les frais modrateurs sont davantage rgressifs que ceux reposant sur la taxation progressive. Selon lui, les dpenses de sant canadiennes sont relativement sous contrle. Elles ont pour la premire fois dpass le rythme de croissance du PNB per capita dans les annes 1990, cause de la pitre performance de lconomie cette poque. Devant le ralentissement conomique, les conflits sont devenus plus vidents. Le gouvernement fdral a effectivement largu son dficit en bonne partie sur les provinces. Aussi, le redressement canadien fut particulirement brutal et encore plus au Qubec. Malgr tout, le systme de sant ne fait pas un trs bon usage de largent qui lui est
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confi. Par exemple, Robert Evans croit que les carences en organisation de soins de premire ligne lEst du pays, plus que le manque de lits hospitaliers, peuvent expliquer une partie des crises observes dans les urgences Montral et Toronto au cours des dernires annes. Il insiste aussi sur limportance de ne pas ragir quaux symptmes (ex. : pnurie apparente de mdecins et infirmires), mais de comprendre les sources des problmes (ex. : mauvaise rpartition et utilisation des ressources).
Financement des services de sant : contexte qubcois Claude Castonguay (Qubec) Claude Castonguay trouve regrettable que lendroit o devraient tre discuts les vrais enjeux, lAssemble nationale, soit en fait devenu le dernier. Il dplore la politisation excessive du systme, surtout due aux forts groupes dintrt, qui rend difficile les changements. En continuit avec Robert Evans, il reconnat que la question est davantage : En avonsnous pour notre argent ? plus que simplement le niveau de financement. Il considre cependant que la pousse technologique, incluant celle lie aux mdicaments, rendra coup sr la pression intolrable sur les finances publiques si les paramtres actuels sont maintenus. son avis, il est tout fait possible de maintenir les cinq principes actuels du systme canadien (universalit, mobilit, gratuit, caractre public, couverture), mais condition de faire autrement. Ses propositions nvoqueront pas une ouverture lassurance prive mais une privatisation dans la prestation de soins et services (impartition). Par exemple, dans le cas de lassurance-mdicaments, un partenariat public-priv a permis la couverture de 1,5 millions de personnes. Claude Castonguay, comme plusieurs panlistes prcdents, considre quon doit dabord instaurer une vraie premire ligne et trouver de nouvelles sources de financement (il ne reviendra que brivement en rponse aux questions sur ce point). Il exclura toutefois lassurance prive supplmentaire, mme de type europen. En continuit avec Robert Evans, il considre aussi ncessaire de remonter aux sources des problmes (pas juste symptmes) car les mmes causes finiront par reproduire les
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mmes effets. La politisation excessive du systme, sa domination par des groupes dintrt et le dfi de crer une culture oriente vers le public et non vers les producteurs, savrent des dfis incontournables. Il lui semble dune importance majeure de revoir les modes dallocation budgtaire, en privilgiant les approches par contrat ou quasi-contrat (cohrent avec OMS). De plus, les enveloppes budgtaires des centres hospitaliers devraient inclure les services mdicaux, comme en Europe, ce qui renforcerait le sentiment dappartenance des mdecins. Il mentionne par la suite une srie de propositions : - Une dcentralisation des aspects non montaires (normatif) des ngociations; - Des partenariats public/priv (ex. : assurance mdicaments); - Des contrats avec des cliniques, suite un appel doffres, un peu comme en Alberta; - Une concurrence dans le systme public; - Marginaliser la rmunration lacte pour aller vers des sortes de Primary Care Groups de style ontarien; - Transformer les rgies rgionales, au statut mal dfini, sans pouvoir de taxation et autorit relle, en directions rgionales du Ministre; - Un dossier patient unique et informatis; - Priorit absolue des systmes dinformation adquats; - Un systme dagrment valable pour les tablissements autres que les CH; - Assouplissement des champs de pratique; - Introduction dun financement priv, par exemple pour les immobilisations, via des crdits dimpt comme on le fait dans dautres domaines (ex. : multimdia). Le principal dfi semble tre comment enclencher le changement, mais il insiste sur deux points : a) revoir le mode de paiement aux tablissements (fin du budget global historique) et b) revoir le mode de rmunration des mdecins.
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I Priode de questions avec Robert Evans et Claude Castonguay Sources de financement (Castonguay) Programme de matching entre les dollars fournis par les fondations et les fonds publics. Crdits d'impt pour le dveloppement de services de longue dure. Problme de financement de nouveaux services via les transferts budgtaires Il y a eu un accroissement significatif de la productivit suite aux pressions financires et il y a encore un potentiel. Linflation des cots des mdicaments due en partie l'introduction de nouveaux mdicaments coteux n'apportant que des bnfices marginaux.
Allocation des ressources et des budgets "Health Care Funding : Challenges to Ensuring a Fair Allocation of Ressources and Access to Health Care" Jeremiah Hurley (Ontario) Jeremiah Hurley tablit la distinction entre : - le niveau de financement quil relie des questions daccs et dquit; - le mode de paiement quil relie lefficience des tablissements; - le mode de rmunration quil relie lefficience des dispensateurs, en relation avec la prcdente. Sa prsentation portera principalement sur les modes de paiement quon peut catgoriser en deux groupes, ceux portant sur des populations ou des territoires et ceux portant sur des organisations responsables. Une mthode dallocation doit, selon lui, rechercher un quilibre entre six critres : validit, rsistance la manipulation, la flexibilit, viter les effets pervers, lquit et la faisabilit. Dans tous les cas, un incitatif financier ne doit surtout pas pnaliser ceux qui cherchent bien faire. Il est aussi acquis quon ne peut rcompenser que ce quon veut, mais pas tout ce quon veut. Il nest pas souhaitable dans un systme public de soins que tous les aspects de lactivit dun fournisseur soient rguls par des impratifs financiers.
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Tout mode de paiement se situe plus ou moins loin dun des deux ples suivants : paiement rtrospectif (actes, services) ou paiement prospectif (capitation, budget global). Dans les deux cas, il y a des inefficiences mais ce ne sont pas les mmes. Il peut y avoir des combinaisons, mais plus on se dplace vers un paiement prospectif, plus le risque conomique incombe celui qui reoit le paiement. Il signale une forte tendance vers le paiement par capitation, partout prospectif. On y associe souvent un risque de slection de la clientle que lon peut contrer en ajustant le paiement aux producteurs selon le risque potentiel prsent par les personnes desservies. Lintroduction de la comptition peut se faire du ct de la demande (comptition pour patients entre producteurs ou demand-side) ou de loffre (comptition entre producteurs pour fournir des services une autorit rgionale ou locale ou supply-side). Crer un march rellement comptitif dans un domaine aussi rgul est toutefois impossible, surtout en rgions rurales. De lavis de Jeremiah Hurley, le potentiel du ct de la demande est limit, mais il voit un intrt du ct offre (ex. : Sude). Il favorise linscription volontaire de la clientle, non base sur le lieu de rsidence, pour un temps limit (ex. : confinement pour 1 an avec changement permis) pour permettre cette comptition limite et btir une premire ligne. Jeremiah Hurley souligne quune approche gographique pose le problme, compliqu grer, des mouvements de clientle entre les rgions. Mais tout choix aura des consquences et il importe de les apprhender. Entre autres, si on se limite la 1re ligne, il y a un risque de passer le cot un autre niveau de services. linverse, si on inclut les soins tertiaires, le risque devient trs lev pour les producteurs. Il prfre les formes mixtes de paiement ou de rmunration, condition que la capitation domine, mais avec des enveloppes cibles pour des programmes spciaux. Les taux seraient bass sur des risk based ou needs based formulas, avec utilisation dindicateurs tels que lge, le sexe, les taux de mortalit, le niveau dducation, de revenus, le statut marital. Ceci dit, les tudes disponibles ne dmontrent pas de lien direct entre la qualit et un mode de rmunration plutt quun autre.
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Choix de modes dallocation des ressources et des budgets des tablissements Denis Bdard (Qubec) Au dpart, Denis Bdard identifie certaines grandes caractristiques de tout systme de sant : - Offre de services par des mdecins, des tablissements et des industries de la sant; - Intermdiaires payeurs se situant entre loffre et la demande. Le paiement direct par le consommateur demeure marginal; - Partage du risque par lassurance ou le financement public, via la fiscalit; - Rgulation du march effectue en partie par les tiers-payeurs (contrle de loffre ou des cots). Il tablit ensuite des distinctions entre lallocation des ressources dans un systme priv et dans un systme public : Priv Financement via paiement individuel ou contribution une assurance. Public Niveau de financement rsultant dun choix politique, aliment par fiscalit ou assurances couvrant toute la population (caisses).
Concurrence sur les primes ou le service. Concurrence entre la sant versus autres priorits. Micro-gestion des units de service, y compris au plan financier. Tendance lintgration verticale pour le contrle des cots. Sophistication du paiement et des systmes dinformation. Sant, bien de consommation. Focus consommateur. Capacit de production marginale au Qubec et forte aux tats-Unis (70 %). Planification centralise et gestion confie des producteurs relativement autonomes. Volont de rduire les cots administratifs et de soutien. Contrle budgtaire global. Dveloppement technologique plus difficile. Difficult de jauger les besoins et la performance. Focus producteurs et discours client. Capacit de production forte au Qubec (75 %).
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Une convergence ressort toutefois : la raret des ressources et des outils de gestion similaires. Il tablit trois constats : offre insuffisante, liste dattentes et retard technologique. Il identifie trois sources de problmes : mode de paiement inadquat (aucune rgle pour tenir compte du volume et de la lourdeur de la clientle), absence de mesures de la performance et absence de liens entre la composante clinique et la gestion des ressources. Il en dcoule des inefficiences et des iniquits entre centres hospitaliers (CH) et entre rgions. On doit donc sorienter vers un nouveau mode de paiement pour les CH, qui tiendra compte de lefficacit et de la performance, en considrant la lourdeur et les besoins de la clientle desservie. Cinq rgles lui semblent devoir prvaloir : - Lapproche de la budgtisation dune catgorie de ressources doit tre cohrente avec les orientations densemble du systme; - Performance de la gestion; - quivalence des ressources pour services comparables clientles comparables; - Conformit la pratique mdicale (ex. : introduction des technologies sur une base cot-bnfice); - Transparence et imputabilit. On se doit aussi de reconnatre divers acquis (NIRRU sorte de DRG qubcois, Med-cho, bassins de desserte) qui font quon ne part pas de zro en matire de systmes dinformation. terme, on doit amliorer les donnes actuelles, avoir de linformation plus pousse sur les services ambulatoires, tablir des cots qubcois (par opposition la simple importation actuelle de la structure de cots amricains) et analyser divers cots spcifiques pour tenir compte de certaines caractristiques des tablissements (ex. : localisation, taille, mission denseignement, etc.).
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I Priode de questions avec Jeremiah Hurley et Denis Bdard Puisquil existe des contraintes financires, Denis Bdard privilgie un budget global prospectif, ajustable priodiquement. Si on procde de faon rtrospective, la limite serait fixe en fonction du budget rgional disponible. Il est impensable davoir un budget ouvert. Si les services taient financs globalement sur une base rgionale, la problmatique des mthodes de budgtisation dune catgorie dtablissements se poserait moins. Rappel de la vision de dcentralisation de la Commission Bdard (gestion par municipalits ou MRC de services de sant ou de services sociaux locaux). Jeremiah Hurley est davis que la prolifration de projets pilotes au Canada, donne limpression quil se passe quelque chose, alors que les changements fondamentaux se font attendre dans le domaine des soins primaires.
La Caisse-Vieillesse : un rgime de protection contre la perte dautonomie Guy Morneau (Qubec) Malgr un discours se voulant non-apocalyptique, il utilise par projections linaires des scnarios relativement pessimistes. Ainsi, le rythme de vieillissement au Qubec serait plus rapide que dans dautres socits (passage de 12 24 % de la population ayant plus de 65 ans dici 2035). Or, il y a une augmentation des soins en lien avec la perte dautonomie par rapport celle des soins de sant de courte dure, mesure quon avance en ge. La probabilit de finir sa vie en situation de perte dautonomie tant denviron 40 %, on peut considrer quil sagit dun risque important de lexistence. LOrganisation de coopration et de dveloppement conomique (OCDE) envisage prsentement disoler le risque de perte dautonomie en finanant sparment les services de longue dure ou en augmentant lapport de fonds dans ce crneau, via des sources alternatives. Guy Morneau constate que laccs actuel aux soins de longue dure au Qubec est limit. Le systme public ne peut tout simplement pas absorber toute la demande et un systme deux vitesses, largement non rglement, est en dveloppement (ex. : aide
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mnagre, hbergement en ressources dhabitations prives) avec tous les risques que cela comporte. Le financement actuel par rpartition (revenus courants paient pour les dpenses courantes) est mis lpreuve parce que les cot unitaires ne diminuent pas et que la croissance conomique nest pas assez significative et soutenue. Faire payer les gnrations futures pour les services actuels, via lendettement, nest plus acceptable non plus. Il existe donc un danger rel quune partie toujours plus grande des ressources publiques soit accapare cette fin. La caisse vieillesse apparat un moyen de faire face la situation en assurant une prennit aux services requis. Les soins de longue dure sassurent mal privment (cots trop levs) et il savrerait difficile de dvelopper le produit dans un contexte de souscription volontaire, les personnes plus jeunes considrant ce risque trop lointain et alatoire. Lavenue publique semble la plus intressante, telle quen Europe (allusion lAllemagne). Le budget de dpart de la caisse proviendrait dune part gouvernementale, quivalent la valeur actuelle des soins de longue dure fournis en tablissements, sur une base ambulatoire et domicile. Cette part pourrait tre indexe, suivant le taux annuel de croissance des budgets de la sant. La rcurrence des dpenses actuelles ainsi que les nouvelles dpenses seraient entirement finances et assumes par la caisse. Les caractristiques suivantes seraient prsentes : universalit sans test de revenu, modalits uniformes dvaluation et de rfrences, accs selon la perte dautonomie et une capitalisation partielle par primes (cotisation moyenne prvue de 135 $/an., ajuste selon le niveau de revenus et non le risque). Il y aurait galement maintien de la contribution par les personnes en perte dautonomie elles-mmes. On tendrait mettre laccent sur les services domicile, mais lhbergement serait galement couvert. Une certaine comptition serait galement encourage entre les fournisseurs de services. Cette comptition serait favorise par le versement dune allocation attache au client pour lachat de services. Au point de vue oprationnel, la RAMQ pourrait tre dsigne comme administratrice de la caisse, compte tenu de son exprience. Les tablissements ou les rgies rgionales slectionneraient les clients et les fournisseurs et verraient au contrle de la qualit.
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I Priode de questions avec Guy Morneau En rfrence au modle de caisse vieillesse, Denis Bdard fait remarquer quengranger des fonds pour des services ne revient pas ncessairement engranger des services. Il ny a qu se rappeler que les surplus de rgimes capitaliss ont dj t rcuprs par le gouvernement. Un intervenant soulve le risque de transfert de cots et de clientle du systme caisse vers le systme ordinaire. Dautre part, ne dplore-t-on pas dj lexistence de trop nombreux silos dans notre systme ? La comptition dans loffre de services via lappel au priv pourrait savrer trs risque pour la qualit, les conditions de travail du personnel et la gnration de profits exorbitants. Guy Morneau rtorque en invoquant le prcdent des entreprises dconomie sociale, un succs selon lui.
Synthse et conclusion sur le financement Andr-Pierre Contandriopoulos (Qubec) Dentre de jeu, monsieur Contandriopoulos prcise que le thme du financement inclut les prlvements, lallocation des ressources et le paiement des acteurs. Les Canadiens, selon les sondages, apparaissent attachs des valeurs dquit, de libert de choix et defficience dans le domaine des services de sant. La problmatique du financement est une manifestation dautres maux, mais en mme temps peut tre utilise comme outil de solution ces mmes problmes. Andr-Pierre Contandriopoulos note ensuite les lments suivants : - Importance du point de vue avec lequel on regarde le systme; interprter ce qui est dit partir de ce que les gens sont et de leur lieu dobservation du systme. - Systme de financement actuel : certains incitatifs contredisent les changements de comportement souhaits et les acteurs ont limpression quune amlioration ncessitera absolument lajout de ressources. - Prlvements : chaque source de financement contraint loffre de services de faon diffrente. Si on loigne le payeur du bnficiaire, il sera plus facile de promouvoir des valeurs collectives pour ne pas que celui qui paie dise quoi faire.
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Ce qui ressort selon lui des prsentations, est : - Un accord sur les valeurs et le questionnement porte sur un accs quitable. - Les positionnements sont en accord avec ce que montrent les sondages (forte solidarit pour la sant). - Le systme ne semble plus rpondre aux attentes. - Tout mode de paiement produit des effets dsirables et non dsirables. - Plus on est dans des systmes de pompes (allusion au schma de Robert Evans) qui loignent les payeurs et les dispensateurs, plus on peut allouer selon les priorits. - Enchanement gouverne-financement-paiement-organisation-dcisions cliniques. - Surtout il faut dfinir comment enclencher le changement.
PANEL
Selon Claude Castonguay, la Rgie des rentes ne pourrait-elle pas payer des prestations variables selon la perte dautonomie, un peu comme la CSST, plutt que de crer un nouvel organisme pour grer la caisse vieillesse? Guy Morneau croit quil est important de payer pour un service prcis dans un contexte de transparence. Robert Evans se dit intress par la proposition de caisse vieillesse pour faire face au peak de 2040. Mais on doit confronter ce mcanisme dautres et ne jamais oublier que les cots tendent rejoindre les fonds disponibles. Dautre part, une prime dassurance quivaut une taxe. Il craint galement une augmentation des cots en multipliant les sources de financement, de mme quun impact potentiel ngatif sur les groupes dfavoriss. Denis Bdard, en rponse Robert Evans, signale quon ne peut toujours refuser des sources de financement neuves, sous prtexte dimpact sur la redistribution. La dcision sur la redistribution devrait tre prise au pralable. Andr-Pierre Contandriopoulos rappelle quon a souvent fait appel une volont politique au cours des forums afin de provoquer des changements. Or, cette volont politique nexiste pas en soi dans un vacuum. Dans nos socits, il est difficile une minorit dimposer ses vues la majorit.
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Expriences internationales : implication pour le Canada "International Trends in Health Care Reform : Implications for Canada" John Marriott (Ontario) Monsieur John Marriott prsente en premier lieu divers modles possibles dintgration des services : - Gographique; problme du dcoupage et de la mobilit de la clientle. - Intgration de producteurs de services de mme type; applicable aux rgions urbaines population importante. - Continuum avec intgration de financement et responsabilit; applicable une population inscrite (capitation de type Total fundholder). La tendance actuelle est de dlaisser dans les systmes publics le rle classique de commander/contrler pour aller vers une comptition/collaboration. On tend aussi vers une certaine intgration verticale et on dlaisse lappartenance automatique un territoire pour aller vers linscription volontaire de la clientle (donner un choix). Partout laccent est mis sur le dveloppement des soins primaires. En bref, les lments suivants se retrouvent un peu partout dans les pays de lOCDE : - gatekeeping, hirarchisation; - rle majeur des mdecins de famille; - quipe multidisciplinaire; - participation des citoyens et surtout capacit de peser par ses choix; - inscription de clientle; - capitation pour financer les services de premire ligne ou achat de services spcialiss; - dveloppement des systmes dinformation; - assurance qualit; - proccupation pour les services en rgion rurale ou loigne et variantes selon la sensibilit culturelle (ex. : services spcifiques pour populations autochtones).
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Organisation des services, intgre verticalement Cest le modle qui merge prsentement un peu partout, sous une forme exprimentale ou gnralise. En gnral, on demeure avec des organismes sans but lucratif comme acteurs principaux et la dfinition du panier de services demeure une question centralise (choix politique et non bureaucratique). Lusager a galement le choix de son organisation de services de base. Le financement se fait par capitation avec enveloppes pondres selon divers facteurs. Lorganisation de soins primaires est responsable de dterminer des arrangements institutionnels et financiers avec les fournisseurs de services spcialiss. Les approches sont progressives (incremental) et reposent sur une vision claire au dpart. John Marriott insiste sur limportance de facteurs de succs comme une direction nergique, des ajustements en cours de route, pas trop de projets pilotes (reportent les changements ncessaires), besoin du soutien des mdecins (mais pas de tous), une tolrance au pluralisme, limportance dun financement rserv pour des points donns et de donner de lautonomie en surveillant les tentations de la bureaucratie.
Synthse et conclusion des quatre forums Franois Bland (Qubec) Franois Bland dbute par une actate reprenant des propositions de 1970 du Conseil conomique du Canada, propositions toujours dactualit : - place aux infirmires cliniciennes; - place aux groupes de soins primaires; - importance de comparer pour valuer; - importance de la planification et de la coordination; - rgionalisation; - favoriser la prvention; - efficacit macro et micro; - mettre en place des incitatifs puissants; - focus sur les usagers et non sur les dispensateurs.
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Plusieurs thmes importants ont t abords au cours de ces quatre journes : - Difficult de projeter de faon prcise des cots, mme sur une courte priode, limpact futur des changements dmographiques et technologiques sur le systme de sant tant difficile mesurer. - Les objectifs du systme de soins sont multiples (sant, protection du risque financier, quit, accessibilit, qualit). Selon Michael Decter, on rpond des questions diffrentes quand on mesure la sant de la population et la performance du systme des soins de sant. Ces deux ralits ne sont pas sur le mme continuum. - Quels indicateurs utiliser ? - Que faire du score (trentime place) obtenu par le Canada selon lOMS ? Une rserve valable est que les pays nont pas t regroups selon leur niveau de dveloppement. Il sagit tout de mme dune place relative qui devrait au moins nous amener rflchir sur le retour obtenu sur notre investissement . - Si lon ne dveloppe pas les systmes dinformation requis, les autres le feront notre place. Sassurer de participer aux efforts internationaux et interprovinciaux pour pouvoir comparer et valuer en influenant le processus. Points communs des rformes rcentes des systmes canadiens et occidentaux - Coupure de lits de courte dure, rduction des dures de sjour, recours la chirurgie dun jour; - Rgionalisation; - Plthore de comits, dtudes, de rflexions, et de commissions; - Sentiment dternel recommencement; blocages institutionnels, ajustements mineurs et hsitations gouvernementales; - Grande-Bretagne et Sude; modification des comportements par la modification des incitatifs. Ces incitatifs une meilleure pratique peuvent tre toutefois pervertis, comme aux tats-Unis, par des cots dadministration supplmentaires. Dichotomies considrer et grer - quit (impratifs professionnels) versus efficience (impratifs montaires); - Rgionalisation (focus sur production intgre de services) versus rforme de la 1re ligne ( achat de services dans une perspective consommateur). Un modle de fundholding implique lexistence dautres acheteurs auprs de qui acheter des
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services. Une rgionalisation pousse ne devrait donc pas impliquer une perte dautonomie pour la premire ligne; - Systmes de financement versus exigences cliniques; - Couverture automatique sur une base gographique versus inscription volontaire; - Information ncessaire au rseau (reddition de compte) versus information utile pour une pratique intgre. Comment enclencher le changement ? - Big bang versus approche progressive. On peut se doter dun plan ambitieux, mais limplanter par tape, selon des stratgies diverses. - Encourager linnovation et ladaptation lintrieur du processus de changement. - Projets pilotes ; on a suffisamment de connaissances pour agir. - tablir une commission de suivi (surveillance) des mesures proposes, avec pouvoirs rels.
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NOTES BIOGRAPHIQUES DES CONFRENCIERS

BDARD Denis Denis Bdard est prsident du Comit de rvaluation des modes de budgtisation des centres hospitaliers. Depuis 1996, il est professeur associ lcole nationale dadministration publique (ENAP) et consultant auprs dorganisations publiques et prives. De 1992 1995, il a uvr titre de dlgu gnral du Qubec Dsseldorf pour le ministre des Affaires internationales. De 1984 1992, il a occup plusieurs fonctions au sein du Conseil du trsor : secrtaire du Conseil, responsable de la supervision des politiques budgtaires, administratives et salariales, secrtaire adjoint aux politiques budgtaires et responsable de la prparation et du suivi dexcution du budget de tout le gouvernement. Denis Bdard a galement occup diffrents postes au ministre de lnergie et des Ressources, au ministre du Conseil excutif, au ministre de lIndustrie et du Commerce, au ministre des Affaires sociales et au ministre des Affaires intergouvernementales du gouvernement du Qubec. BLAND Franois Franois Bland est professeur titulaire au Dpartement d'administration de la sant de la Facult de mdecine de l'Universit de Montral. Il est aussi professeur associ au service de griatrie de la Facult de Mdecine de l'Universit McGill. Ses activits de recherche se droulent au Groupe de recherche interdisciplinaire en sant (GRIS) et au Groupe de recherche Universit de Montral-Universit McGill sur les services intgrs aux personnes ges (GrSIPA). Il a obtenu un doctorat en sociologie l'Universit Laval en 1978. Ses tudes post-doctorales se sont poursuivies l'cole de sant publique de l'universit du Michigan. Franois Bland ralise des activits de recherche en grontologie sociale depuis prs de 25 ans et il est l'auteur de nombreuses publications scientifiques. Ses recherches portent plus particulirement sur les enjeux soulevs par l'organisation et le financement des services de longue dure, leur utilisation et les systmes intgrs de services aux personnes ges fragiles. Il poursuit galement des recherches sur la sant des populations et en particulier sur la contribution des facteurs contextuels. Actuellement, il co-dirige l'valuation du projet pilote du SIPA, un programme intgr et global de services sociaux et de sant pour les personnes ges fragiles.
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CASTONGUAY Claude Claude Castonguay est consultant en matire de services de sant, de pension, de services financiers, darbitrage et daffaires professionnelles. Il est aussi prsident du conseil de Paranim Inc., vice-prsident des conseils de Zaq Inc. et de Unimdia Inc., membre des conseils dadministration de Procrea BioSciences Inc., de la Fondation Canadienne de lINSEAD et de la Chaire Tlglobe-Raoul-Dandurand. Il a prsid la Commission denqute sur la sant et le bien-tre social (1966-1970). Il a t ministre de la Sant, de la Famille et du Bien-tre social (1970-1971) et ministre des Affaires sociales (1971-1973). Pendant les annes 80, il a t prsident du conseil dadministration du Centre hospitalier de lUniversit Laval (1979 1981), membre du conseil de lInstitut de recherche en politiques publiques (1980-1985) et prsident de la Fondation Wilbrod Bhrer du CHUL (1979-1986). De plus, en 1986, Claude Castonguay tait membre du comit aviseur sur la privatisation auprs du gouvernement du Qubec. En 1995-1996, il a prsid le Comit dexperts sur lassurance-mdicaments.
CONTANDRIOPOULOS Andr-Pierre Andr-Pierre Contandriopoulos est professeur titulaire au Dpartement d'administration de la sant de l'Universit de Montral (DASUM) et chercheur au Groupe de recherche interdisciplinaire en sant (GRIS). Il dtient un doctorat en conomie de l'Universit de Montral. Au cours de sa carrire, il a assum, l'Universit de Montral, de nombreuses tches administratives (directeur du DASUM, directeur scientifique du GRIS, directeur du programme de Ph.D. en sant publique) et il a t membre de plusieurs groupes de travail gouvernementaux portant notamment sur le financement du systme de soins (Commission Rochon), le Forum national sur la sant, la sant des populations (Institut canadien de recherche avance, ICRA). Il est chercheur associ au Centre de recherche en gestion de l'cole polytechnique de Paris et membre de la Socit royale du Canada. Ses publications portent sur l'organisation et le financement des systmes de sant, la planification de la main-d'oeuvre mdicale, l'valuation des interventions, les dterminants de la sant des populations et la pharmaco-conomie. Il a une longue exprience en tant quenseignant et consultant, non seulement au Qubec et au Canada, mais aussi en Europe, en Afrique et en Amrique latine.
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DAVIS Jack Jack Davis held a series of deputy minister positions with Government of Alberta from 1990 to 1999 including Deputy Minister of Health and Deputy Minister of Executive Council and Secretary to Cabinet. Mr. Davis is a chartered psychologist in the province of Alberta and is a graduate of the University of Regina.
DECTER Michael Michael B. Decter is Chair of the Board of Direction of the Canadian Institute for Health Information. He is an investment manager, health-care policy consultant, and author of Healing Medicare: Managing Health System Change the Canadian Way. He is a Harvardtrained economist with over two decades of experience working in the public and private sectors as Cabinet Secretary in Manitoba, Deputy Minister of Health in Ontario, Partner at KPMG and Managing Director of APM Inc. (Canada).
DENIS Jean-Louis Jean-Louis Denis est professeur titulaire au Dpartement d'administration de la sant, dtenteur dune Chaire FCRSS/IRSC sur la transformation et la gouverne des organisations de sant, directeur adjoint au Groupe de recherche interdisciplinaire en sant de l'Universit de Montral (GRIS) et membre du Conseil qubcois de la recherche sociale. Docteur en organisation des soins de sant de l'Universit de Montral, il uvre depuis plus de dix ans titre de formateur auprs des gestionnaires de la sant et de chercheurs sur la transformation des organisations et des systmes de sant. Auteur de publications scientifiques sur le changement stratgique, le leadership et la rgulation des organisations de sant, il poursuit actuellement des recherches sur la rgionalisation des soins de sant, la restructuration des hpitaux universitaires et sur le rle des vidences scientifiques dans l'adoption des innovations cliniques et managriales.
DESCHNES Jean-Claude La carrire de Jean-Claude Deschnes comporte quatre grandes tapes. En 1959, il dbute dans le domaine de Iadministration hospitalire. Durant prs de vingt ans, il oeuvre IHpital Notre-Dame, puis Maisonneuve-Rosemont et IHpital Saint-Luc de MontraI dont II assume la direction gnraIe de 1973 1977. Durant ces annes, il est
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aussi trs actif dans des associations professionneIles. En particulier, il dirige de 1965 1972 la revue de gestion, LHpital daujourdhui. Ensuite, pendant 13 ans, de 1978 1990, il assume les fonctions de sous-ministre au ministre des Affaires sociales du Qubec et celui de lEnvironnement. De 1990 1994, il met son exprience administrative au service des dirigeants du secteur public, en mettant sur pied et en dirigeant le Centre de dveloppement des cadres suprieurs de lcoIe nationale dadministration publique. De 1994 1999, il oeuvre comme conseiller en administration et en formation auprs de divers ministres du gouvernement qubcois et dorganismes du milieu de la sant et des services sociaux.
EVANS Robert Robert G. Evans is a professor with the Department of Economics, and a member of the faculty of the Centre for Health Services and Policy Research, at UBC. He is a Fellow of the Canadian Institute for Advanced Research and was director of the Institute's Program in Population Health from 1987 to 1997. From 1985 to 1997 he held a National Health Research Scientist award at UBC, and he now holds a Senior Investigator award from the Canadian Institutes of Health Research. Dr. Evans studies of health care systems and policies have led to a number of invitations to provide policy advice to the Canadian federal and provincial governments. He has also been a consultant and lecturer on health care issues to a number of governments and other public agencies in the United States, Europe, Asia and the South Pacific. He is an honorary Life Member of the Canadian College of Health Services Executives and of the Canadian Health Economics Research Association, and is a member of the National Academy of Social Insurance (United States). Dr. Evans was a member of the British Columbia Royal Commission on Health Care and Costs in 1990-91, and of the National Forum on Health, chaired by the Prime Minister of Canada, from 1994 to 1997. Major publications include Strained Mercy: The Economics of Canadian Health Care (1984), and Why Are Some People Healthy and Others Not? The Determinants of Health of Populations (1994) [senior editor]. Dr. Evans received his undergraduate degree in Political Economy from the University of Toronto in 1964, and a Ph.D. in Economics from Harvard University in 1970.
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FAFARD Patrick Patrick Fafard is Executive Director of the recently established Saskatchewan Commission on Medicare. He holds a doctorate in political science from Queen's University and has taught political science and public policy at both Queen's University and the University of Waterloo. He is currently Adjunct Professor in the Faculty of Administration at the University of Regina. He has written on issues relating to environmental policy, intergovernmental relations and the politics of age. He has served with the provincial governments of Alberta, Ontario and Saskatchewan in a number of different positions, most recently as Executive Director of the Policy and Planning Branch, Saskatchewan Health.
HOLLANDER Marcus Marcus Hollander, PhD, is the President of Hollander Analytical Services Ltd., a health services research, informatics and communications firm. He is also Co-Director of the National Evaluation of the Cost-Effectiveness of Home Care and holds academic appointments in Gerontology at Simon Fraser University and Health Care and Epidemiology at the University of British Columbia.
HURLEY Jeremiah Mr Hurley is currently Professor, Centre for Health Economics and Policy Analysis and the Department of Economics, and an Associate Member of the Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University. Since coming to McMaster in 1988, he has carried out research on physician behaviour and physician payment systems; resource allocation and funding models for health care; financial incentives in health care systems; prescriptions drug programs; and normative frameworks for evaluative economic analysis in the health sector. His current work includes an examination of public and private roles in health care financing, policy issues surrounding the use of capitation in health care, funding models for home care and community-based services; physician responses to global physician expenditure caps in Canada, and values in Canadian health policy. He has published in health economic and health services research journals and has acted as a consultant to regional, provincial national and international agencies.
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KANE Robert Dr. Kane is a graduate of Harvard Medical School. Formerly the Dean of the University of Minnesota School of Public Health, he currently holds an endowed chair in Long-Term Care and Aging there and directs the Universitys Clinical Outcomes Research Center. Prior to his arrival in Minnesota, he was a senior researcher at the RAND Corporation and a Professor at the UCLA Schools of Medicine and Public Health. He has conducted numerous research studies on both the clinical care and the organization of care, with special attention to the care of older persons, especially those needing long-term care. He is the author or editor of more than 20 books and 250 journal articles and book chapters on health services research and geriatrics. His current research addresses the outcomes of acute and long-term care, measurement of outcomes, and design of outcome information systems. He is a strong proponent of the use of epidemiological techniques for outcomes research. His book, Understand Health Outcomes Research, published in 1997, is designed to provide a thoughtful step-by-step introduction to the complex world of outcomes research. Dr. Kane consults to a number of national and international agencies. He serves on the World Health Organizations Expert Committee on Aging and the DHHS Secretarys Advisory Committee on Alzheimers Disease. He was a member of the Institute of Medicine Committee on A Study for Quality Assurance Under Medicare.
KESSLER Francis M. Kessler enseigne le droit franais de la scurit sociale, le droit compar et le droit communautaire de la scurit sociale aux universits de Paris I et Paris X Nanterre. Il s'intresse particulirement aux problmes de dpendance des personnes ges et ce titre il a t rapporteur et rdacteur d'une recommandation du Conseil de l'Europe sur ce thme.
KOURI Denise Denise Kouri is the Director of the HEALNet Regionalization Research Centre, a national centre focusing on fostering research for and by regional health authorities. Denise Kouri is a policy analyst and researcher in health and social development. She has an interdisciplinary background, with a first degree in Mathematics, followed by an MA in Sociology and Social Studies. Her career spans university, government and community
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settings. She has experience in international development and is currently on the board of the North-South Institute. Denise Kouris interests focus on fostering capacity of community leaders to use research and evaluation in policy and programming for health and social development.
LAMARCHE Paul Paul Lamarche est bien connu sur la scne qubcoise, canadienne et internationale pour son implication dans l'organisation des services de sant. Il dtient un Ph.D. en organisation et politiques des services de sant de l'universit du Michigan. Il a t sousministre associ au ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec. ce titre, il fut responsable de la planification et de l'valuation ainsi que de la rforme du systme de sant et des services sociaux de 1986 1992. Il fut responsable de la planification au Bureau d'Europe de l'Organisation mondiale de la sant de 1983 1986.
LE GRAND Julian Julian Le Grand is the Richard Titmuss Professor of Social Policy at the London School of Economics. An economist by training, he was previously Professor of Public Policy at the University of Bristol; he has also taught at the Universities of Sussex and California. He has authored, co-authored or edited fifteen books and monographs, and has authored or co-authored over seventy five articles and book chapters, on economics, health and welfare policy. He has acted as a consultant and advisor to the European Commission, the World Health Organisation, the World Bank, the OECD and the UK Government.
LEATT Peggy Dr. Peggy Leatt is Professor in the Department of Health Administration, Faculty of Medicine at the University of Toronto, Canada. She teaches and conducts research in strategy planning and management, and health services restructuring. From 1987-1998 she was Chair of health Administration and Principal Investigator for the Hospital Management Research Unit. From 1998-2000 Peggy Leatt was on secondment with the Ontario Health Services restructuring Commission, an independent body created to introduce health reform in the province of Ontario. She has served as chair of the Association of University Programs in Health Administration and the Accrediting Commission for Education for Health Services Administration. She is the author of several
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papers on Health Services Integration and is Editor of Hospital Quarterly and Healthcare Papers.
LEBEL Paule Paule Lebel est mdecin spcialiste en sant communautaire. Elle dirige l'enseignement l'Institut universitaire de griatrie de Montral et agit titre de mdecin-conseil la Direction de la sant publique de Montral-Centre. Elle est professeure agrge au Dpartement de mdecine familiale de l'Universit de Montral et participe aux activits de l'URDESS (Unit de recherche et de dveloppement en ducation des sciences de la sant). Membre du Centre de recherche de l'Institut universitaire de griatrie de Montral, elle poursuit des travaux de recherche sur l'valuation des services griatriques, en particulier sur l'valuation de la qualit des soins et des services, sur la communication dans les rseaux de soins intgrs et sur le fonctionnement professionnel en interdisciplinarit.
LEVINE David Le 1er mai 1998, David Levine a t nomm prsident-directeur gnral de lHpital dOttawa. M. Levine occupait auparavant le poste de Dlgu gnral de la dlgation gnrale du Qubec New York. M. Levine a aussi occup, divers moments, dautres postes de cadre, dont celui de directeur gnral du Centre hospitalier de Verdun, pendant dix ans, puis de directeur gnral de lHpital Notre-Dame Montral. Il a t adjoint au vice-prsident de la Commission de la sant et de la scurit au travail et directeur de la Coordinationprvention au sein de ce mme organisme. En dbut de carrire, il a t directeur gnral du CLSC St-Louis-du-Parc, avant de devenir conseiller-cadre du gouvernement du Qubec pour le ministre dtat au Dveloppement conomique. Son implication dans les activits professionnelles est bien connue : superviseur auprs du Conseil canadien dagrment des services de sant, prsident de lAssociation canadienne des hpitaux denseignement, membre du conseil dadministration et du comit excutif de lAssociation des hpitaux du Qubec, vice-prsident de la campagne Centraide, prsident de lAssociation des directeurs gnraux des Services de Sant et des Services sociaux du Qubec.
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MARRIOTT John John Marriott is a partner in the consulting practice of Marriott Mable, providing advice on health reform and models of primary care and integration. Along with his partner, Ann Mable, he has conducted research and consultations on health systems in Canada and internationally and has written and lectured widely regarding the present and future of the health care system with a special emphasis on the design and development of primary health care and integrated health systems. He has held numerous senior positions in health policy research and development in government and academia, and as the Director of Policy and Analysis for the National Forum on Health. John was founding Director of the Queens Health Policy Unit and Assistant Professor in Community Health and Epidemiology. Prior to Queens, John was a principal architect of the Comprehensive Health Organization (CHO) Model in Ontario, serving as the first Manager of the CHO Program in the Ontario Ministry of Health.
MILLETTE Bernard Bernard Millette est fondateur de lUnit de mdecine familiale de la Cit de la sant de Laval (lUMF est une clinique universitaire denseignement de la mdecine familiale/omnipratique). De 1978 1987, il a t professeur adjoint et chef de cette UMF. De 1986 1990, il agira titre de directeur du programme de rsidence en mdecine familiale de lUniversit de Montral, (il sagit du programme spcifique de formation postgradue (post-MD) des omnipraticiens/mdecins de famille). De 1990 1998, il est directeur du Dpartement de mdecine familiale de lUniversit de Montral. Depuis 1998, il est professeur titulaire au Dpartement de mdecine familiale de lUniversit de Montral et membre du Conseil mdical du Qubec o il prside un souscomit sur la problmatique de lorganisation des services mdicaux en 1re ligne. Il est aussi clinicien-collaborateur auprs des chercheurs du rseau de mdecine familiale de lUniversit de Montral. Il participe de plus des activits de collaboration internationale (Chine, France, Liban, Lituanie, Tunisie) touchant la formation en mdecine gnrale/mdecine familiale, la pdagogie mdicale et lorganisation des services de sant, notamment ceux de premire ligne.
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MORNEAU Guy Haut fonctionnaire de carrire, Guy Morneau est prsident-directeur gnral de la Rgie des rentes du Qubec depuis octobre 1998. Antrieurement, il a t secrtaire gnral associ au Comit des priorits du gouvernement du Qubec (de dcembre 1995 jusqu'en octobre 1998), sous-ministre associ au ministre des Ressources naturelles de 1989 1995 et vice-prsident de la Commission administrative des rgimes de retraite et d'assurance (CARRA) de 1984 1989. De 1976 1984, il a occup diffrentes fonctions au Conseil du trsor dans le cadre des ngociations collectives des secteurs public et parapublic et plus particulirement lors des rondes de ngociation de 1979 et 1982.
PACCAUD Fred Mdecin de sant publique, il a d'abord t form la recherche sur les services de sant et la surveillance sanitaire. Ses activits ont port ensuite sur l'pidmiologie des besoins de soins dans les populations hauts risques (prinatalogie, griatrie), puis vers l'valuation des activits curatives et prventives dans les pays dvelopps. Il dirige galement le Dpartement de mdecine sociale et prventive de la Facult de mdecine de Lausanne o soixante-dix chercheurs travaillent sur la prvention et l'pidmiologie des maladies chroniques, l'organisation des services de sant et le dveloppement de mthodes quantitatives.
ROSSER Walter Dr Walter W Rosser is the Professor and Chair of the Department of Family and Community Medicine at the University of Toronto. He previously served terms as the Chair of Family Medicine at both McMaster University and the University of Ottawa. Dr Rosser is the Past-President of the Ontario College of Family Physicians. In addition to co-authoring an article on primary care reform entitled New approach to primary medical care: Nine point plan for a family practice service, published in the Canadian Family Physician in 1994, he participated in the development of position papers Bringing the Pieces Together and Family Medicine in the 21st Century: A prescription for excellence in health care, published by the Ontario College of Family Physicians in 1995 and 1999 respectively. Dr Rosser was a member of the PCCCAR Task Force on Primary Care Reform whose recommendations were received by the Ontario Ministry of Health in 1996. He is currently serving as a member of the MOH/OMA Guideline Advisory Committee.
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An active researcher, Dr Rosser has published extensively in peer-reviewed, national and international, primary care journals. His areas of special interest are prevention strategies, physician prescribing patterns, benzodiazepine usage in the elderly and evidence based family practice. He recently published a book entitled Evidence based Family Medicine, with Dr Sharon Shafir, based on a graduate studies course he delivers annually at the University of Toronto, School of Graduate Studies, as part of the M.H.Sc. Community Health (Family Medicine) Program.
SALTMAN Richard Richard B. Saltman is Professor of Health Policy and Management at the Rollins School of Public Health of Emory University in Atlanta, Georgia. He is also a research director and a member of the Secretariat for the European Observatory on Health Care Systems, based at the WHO Regional Office for Europe in Copenhagen, and serves as a Visiting Professor in the Braun School of Public Health of Hadassah Medical School at Hebrew University in Jerusalem. From 1991 to 1994, he was Director of the Department of Health Policy and Management at Emory. Previously he was Associate Professor at the University of Massachusetts School of Public Health (1985-1991) and Research Associate in Political Science at Harvard School of Public Health (1980-1985). He holds a doctorate in political science from Stanford University. His research focuses on the behavior of european health care systems, particularly in the Nordic Region. He held Fulbright Fellowships to Finland in 1986 and 1990, and a research fellowship to Sweden in 1987 - 1998 awarded by the German Marshal Fund of the United States. He received the Blanpain Prize in 1987 and the Baxter Prize in 1999, both awarded by the European Health Management Association for the best published work in European health policy and management. He was co-project leader (with Josep Figueras) for the WHO/European Regional Office's study of health care reforms, which published a broad assessment of current experience titled European Health Care Reforms: An Analysis of Current Strategies, WHO, 1997, and an edited volume, Critical Challenges for Health Care Reform in Europe, Open University Press, 1998. Other recent books include a monograph (with Casten von Otter) entitled Planned Markets and Public Competition: Strategic Reform in Northern European Health Systems, Open University Press, 1992; and editing (with Casten von Otter) Implementing Planned Markets in Health Systems: Balancing Social and Economic Responsibility, Open University Press, 1995; and (with Friedrich-Wilhelm Schwartz and Howard Glennerster)
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Fixing Health Budgets: Experience from Europe and North America, Wiley Publishing, 1996.
SINCLAIR Duncan Now retired, Dr. Sinclair chaired Ontarios Health Services Restructuring Commission from its formation in 1996 to its mandated closure at the end of March 2000. A long-time member of faculty at Queens University in Kingston, where he still lives, before the Commission Dr. Sinclair served in a number of senior administrative capacities including Vice-Principal for Health Sciences and Dean of Medicine, Vice-Principal (Services), VicePrincipal (Institutional Relations), and Dean of the Faculty of Arts and Science. He also served briefly as Director General of Program Operations of the Medical Research Council of Canada in Ottawa. Dr. Sinclair has served on a number of Boards, Commissions, and Committees including the National Forum on Health, the Premiers Council on Health, Well-Being and Social Justice, and the Health Planning Commission for Southwestern Ontario. Dr. Sinclair is currently Professor emeritus and a Visiting Fellow of the School of Policy Studies of Queens University.
TURGEON Jean Jean Turgeon dtient un Ph.D. en science politique de lUniversit Laval. Durant les annes 1980, il a travaill au ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec dans le secteur de lvaluation de programmes. En 1991, il devient professeur lcole nationale dadministration publique (NAP) o il est galement, depuis juin 2000, directeur du programme de doctorat et adjoint la recherche. Il est membre de plusieurs associations professionnelles, du Rseau de recherche sociopolitique et organisationnelle en sant et agit titre de matre de confrence lENA (France). Ses champs dintrt et de publications concernent lanalyse et lvaluation des politiques et programmes publics du domaine de la sant et du bien-tre.
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REMERCIEMENTS
Ralise dans une si courte priode, une dmarche dune pareille envergure ncessite un engagement total dindividus de grande qualit. titre de secrtaire gnral, quil me soit permis de souligner la contribution exceptionnelle des personnes qui mont appuy tout au long des six mois quauront dur les travaux de la Commission. la coordination des oprations, Mme Denise Plante qui a men de main de matre les grandes phases de consultation, principalement lors des forums dexperts; madame Plante a galement supervis tout le processus administratif de la Commission. Aux communications, Mme Christine Daniel qui a ralis un parcours sans faute dans ses rapports avec les mdias et qui a mis au service de la Commission ses talents de communicatrice hors pair. Nous devons galement madame Daniel notre apprciation pour ldition de ce rapport et pour la conception des outils utiliss pour les consultations rgionales et nationales. la recherche, M. Luc Bordeleau qui, pour le bnfice des commissaires, a conduit plusieurs travaux visant appuyer les recommandations. Monsieur Bordeleau a apport une contribution particulirement significative dans le chapitre 4 du rapport. Il a de plus dirig le travail des personnes qui ont analys les 220 mmoires soumis la Commission. Mme Anne-Marie Tardif qui a appuy le comit de rdaction tout au long de ses travaux, et qui par ses judicieux conseils, nous a permis de respecter notre chancier. Mmes Francine Alarie, Sonia Fournier, Lyne Roberge et Monik Ferland qui ont assur le succs du processus des consultations nationales Qubec et apport une contribution majeure lors des oprations logistiques entourant lanalyse des mmoires. Enfin, la Commission a pu compter sur le professionnalisme et la disponibilit totale de Mmes Huguette Morasse, milie Jutras et Maryse Bouffard, qui ont assur avec constance et dtermination toutes les activits de soutien que ncessite une pareille opration. Nous sommes tout particulirement reconnaissants lgard de madame Morasse qui, jusqu la toute fin, a corrig, retravaill, rorganis le rapport final. tous les commissaires et au prsident, un franc merci pour nous avoir permis de vivre cette magnifique exprience.
Ren Rouleau Secrtaire gnral

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Liste des sigles et acronymes
CA CETS CH CHA CHSGS CHSLD CHU CII CIR CLSC CM CMDP CMQ CSST DAVI DRMG DSP ENAP FMOQ FRSQ
Conseil dadministration Conseil dvaluation des technologies de la sant du Qubec Centre hospitalier Centre hospitalier affili Centre hospitalier de soins gnraux et spcialiss Centre dhbergement et de soins de longue dure Centre hospitalier universitaire Conseil des infirmires et infirmiers Commission infirmire rgionale Centre local de services communautaires Conseil multidisciplinaire Conseil des mdecins, dentistes et pharmaciens Collge des mdecins du Qubec Commission de la sant et de la scurit du travail Dispositifs dassistance ventriculaires implantables Dpartement rgional de mdecine gnrale Directeur des services professionnels cole nationale dadministration publique Fdration des mdecins omnipaticiens du Qubec Fonds de la recherche en sant du Qubec
GROUPE Groupe de mdecine de famille ICIS IPC IRSC MQ MRC MRST MSSS OCDE OMS PIB PNB RAMQ REER RRQ SAAQ SIPA TCSPS Institut canadien dinformation sur la sant Indice des prix la consommation Institut de recherche en sant du Canada Ministre de lducation du Qubec Municipalit rgionale de comt Ministre de la Recherche, de la Science et de la Technologie Ministre de la Sant et des Services sociaux Organisation de coopration et de dveloppement conomique Organisation mondiale de la sant Produit intrieur brut Produit national brut Rgie de lassurance maladie du Qubec Rgime enregistr dpargne-retraite Rgie des rentes du Qubec Socit de lassurance-automobile du Qubec Services intgrs aux personnes ges en perte dautonomie Transfert canadien en matire de sant et de programmes sociaux
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Liste des figures, tableaux et graphiques
Figure 1 Figure 2 Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 Tableau 6
Lobjectif prioritaire des interventions selon ltat de sant peru par la population . .10 Objectif damlioration continue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Dpenses publiques de sant par habitant, Qubec, Canada . . . . . . . . . . . . . . . .140 et provinces majeures - 1990, 1995, 1998 (en dollars) Dpenses publiques de sant en pourcentage du PIB, Qubec, Canada et provinces majeures 1980, 1990, 1994 et 1998 (en pourcentage) . . . . . . . .140
Dpenses totales de sant par habitant, Qubec, Canada et pays . . . . . . . . . . . . .141 de lOCDE, 1970, 1985 et 1997, en parit du pouvoir dachat ($ PPA) Dpenses publiques de sant en pourcentage du PIB, Qubec, . . . . . . . . . . . . . . .142 et pays de lOCDE, 1993, 1995 et 1998 (en pourcentage) Part des dpenses de programme affectes la sant et . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 aux services sociaux en 2010-2011 (P) Part des dpenses publiques dans les dpenses totales de sant . . . . . . . . . . . . . .152 au Qubec, au Canada et dans les autres provinces majeures 1960, 1975, 1980 et 1998 (en pourcentage) Part des dpenses publiques dans les dpenses totales de sant . . . . . . . . . . . . . .152 au Qubec, au Canada et dans les principaux pays de lOCDE 1970, 1985 et 1998 (en pourcentage) Engagements de financement du gouvernement du Canada . . . . . . . . . . . . . . . .156 lappui des ententes sur la rforme de la sant et sur le dveloppement de la petite enfance (en milliards $) Transferts financiers du TCSPS en espces (en millions $) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 TCSPS, septembre 2000, investissements en espces de 2001-2002 . . . . . . . . . . .157 2005-2006 (sur une base gale par habitant) (en millions $) Fonds pour lacquisition de matriel mdical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158 (sur une base gale par habitant) (en millions $) quation de la gestion prventive des immeubles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 Dpenses de sant per capita du gouvernement du Qubec . . . . . . . . . . . . . . . .189 pour les services de sant, par groupes dge, 1998 (en dollars) Taux daccroissement de la population selon lge, Qubec, 1996-2021 . . . . . . . . . .13 Proportion de fumeurs actuels, selon la province, Canada, 1996-1997 . . . . . . . . . .14 Proportion de la population prsentant un excs de poids, . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 selon lge, Qubec, 1987, 1992-1993 et 1998 Dette brute au 31 mars 1999 (en pourcentage du PIB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 Dpenses de programmes, administrations provinciales-locales, . . . . . . . . . . . . . .143 1998-1999 (en dollars par habitant) Produit intrieur brut 1999 (en dollars par habitant) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 Impt des particuliers. cart Qubec- Autres provinces, 1999 (en millions $) . . . . .144 volution globale du PIB, des dpenses du systme public de sant . . . . . . . . . . .145 et services sociaux et des transferts fdraux dans le cadre du TCSPS, de 1990-1991 1999-2000 Variation des dpenses totales brutes du systme public de sant, . . . . . . . . . . . .168 selon 4 grands vecteurs, 1994-1995 1999-2000 Passage de 12 % 24 % de la part des personnes ges de 65 ans et plus (en annes) . . . . . . . . . .188
Tableau 7
Tableau 8
Tableau 9 Tableau 10 Tableau 11 Tableau 12 Tableau 13 Graphique 1 Graphique 2 Graphique 3 Graphique 4 Graphique 5 Graphique 6 Graphique 7 Graphique 8
Graphique 9 Graphique 10
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Table des matires dtaille
Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .i Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ii
PARTIE I ANALYSE ET RECOMMANDATIONS

CHAPITRE 1 Une vision pour la prochaine dcennie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 1.1 LES FINALITS DU SYSTME : PRVENIR, GURIR, SOIGNER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.2.1 1.2.2 1.2.3 Un investissement dans la sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Une protection contre la maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Prvenir, gurir, soigner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 La transition sociodmographique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 La transition pidmiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 La transition technologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
1.2 FACE AUX DFIS : GRER LES TRANSITIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
1.3 UNE GESTION PROACTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 CHAPITRE 2 Lorganisation des services : passer laction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 2.1 NOS CONSTATS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 2.1.1 Une ralit complexe, diversifie et en constante volution . . . . . . . . . . . . . . . . .22 2.1.2 Des problmes majeurs daccessibilit, de continuit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 et de coordination
2.2 LES PRINCIPES DIRECTEURS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 2.3 NOS RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 2.3.1 Lurgence de prvenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 2.3.1.1 2.3.1.2 2.3.2 La responsabilit des acteurs en matire de prvention, . . . . . . . . .35 de promotion et de protection de la sant Les priorits en prvention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Des services mdicaux et sociaux de 1re ligne : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 assise du systme de sant et de services sociaux 2.3.2.1 2.3.2.2 Des CLSC mandat mieux dfini avec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 une 1re ligne sociale organise Une 1re ligne mdicale organise autour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 de Groupes de mdecine de famille
2.3.3 2.3.4
Une offre de services de base pour les jeunes et les familles . . . . . . . . . . . . . . .56 Des rseaux de services intgrs pour des clientles spcifiques . . . . . . . . . . . .65 2.3.4.1 2.3.4.2 2.3.4.3 Les personnes ges en perte dautonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Les personnes ayant des problmes majeurs de sant . . . . . . . . . .72 mentale Les personnes ayant des maladies complexes, . . . . . . . . . . . . . . . .76 souvent de nature chronique
2.3.5 2.3.6 2.3.7 2.3.8 2.3.9
Une organisation cohrente des services spcialiss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 mdicaux et hospitaliers La rorganisation des urgences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Les cliniques affilies de mdecins spcialistes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 La clarification de la mission et de lorganisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 des hpitaux universitaires Plus de responsabilits et dimputabilit aux mdecins . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 et aux infirmires
404
2.3.9.1 2.3.9.2 2.3.9.3 2.3.9.4
Un contrat de services entre le mdecin et lhpital . . . . . . . . . . . .93 Un mode de rmunration mixte pour les mdecins . . . . . . . . . . .93 spcialistes Un rle accru et une rmunration adquate pour . . . . . . . . . . . .94 le chef de dpartement clinique Lenrichissement du rle de linfirmire, la formation . . . . . . . . . . .95 accrue et lintgration dinfirmires praticiennes
2.3.10 Des mesures pour faciliter une rpartition plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 adquate des mdecins 2.3.10.1 La revalorisation du rle du mdecin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 2.3.10.2 Lorganisation des services facilitant une pratique . . . . . . . . . . . .101 mdicale intressante 2.3.10.3 Revoir les incitations financires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 2.3.10.4 La planification des effectifs mdicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 2.3.10.5 Certaines modifications la loi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 2.3.11 Des systmes dinformation clinique et de gestion efficaces et scuriss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
ANNEXE 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 CHAPITRE 3 Les ressources humaines : dvelopper les comptences, . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 raviver la fiert 3.1 3.2 3.3 NOS CONSTATS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 LES PRINCIPES DIRECTEURS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 NOS RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.3.7 3.3.8 3.3.9 Agir pour contrer la morosit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 Dfinir un projet dans chaque tablissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 Reconnatre et renforcer le rle des directeurs gnraux . . . . . . . . . . . . . . . .120 Prparer la relve des directeurs gnraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122 Planifier la main-duvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122 Valoriser les comptences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 Favoriser linterdisciplinarit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Renforcer le pouvoir des parties locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 Redfinir la mobilit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
CHAPITRE 4 Le financement public : la performance au service de la solidarit . . . . . . . . .133 4.1 NOS CONSTATS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 4.1.1 4.1.2 4.2 4.3 Dune assurance un droit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Faire des choix et performer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
LES PRINCIPES DIRECTEURS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 NOS RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 4.3.1 4.3.2 Le financement : des dfinitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 Le niveau de financement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
405
4.3.2.1 4.3.2.2 4.3.3 4.3.4 4.3.3.1 4.3.4.1 4.3.4.2 4.3.5
Tendances de la croissance des dpenses publiques . . . . . . . . . . .144 de sant et services sociaux Un enjeu budgtaire et fiscal pour le gouvernement . . . . . . . . . .147 La contribution financire du gouvernement du Canada . . . . . . . .155 Lallocation des ressources financires aux rgions . . . . . . . . . . . .160 et aux tablissements Les modes de rmunration et de paiement des acteurs . . . . . . . .161
Les sources de financement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151 Lallocation des ressources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
La loi canadienne et lvaluation continue du panier de services . . . . . . . . . . .163 et des technologies mdicales 4.3.5.1 4.3.5.2 Le panier de services assurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164 Les nouvelles technologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
4.3.6 4.3.7
Le monitorage des facteurs de croissance des cots . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 Lefficacit et lefficience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 4.3.7.1 4.3.7.2 Recommandations dj traites dans ce document . . . . . . . . . . .170 Autres mesures dconomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 . . . . . . . . . . . . . . . .172
4.3.8
Une politique cadre de partenariat avec le secteur priv et le tiers secteur 4.3.8.1 4.3.8.2 4.3.8.3 4.3.8.4 4.3.8.5
Les technologies de linformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 Loptimisation de lutilisation des mdicaments . . . . . . . . . . . . . .175 La recherche et le dveloppement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 Les services de longue dure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 Les services la personne et la communaut . . . . . . . . . . . . . .178 par le tiers secteur Le maintien des actifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 Les technologies de linformation et de communication . . . . . . . .182 Les quipements de soutien (buanderie, cuisine, . . . . . . . . . . . . .184 caftria) en tablissements offrant des services dhtellerie Les quipements mdicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
4.3.9
Une corve pour les investissements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 4.3.9.1 4.3.9.2 4.3.9.3
4.3.9.4
4.3.10 La cration dun rgime dassurance contre la perte . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 dautonomie sur une base de capitalisation 4.3.11 Le financement des besoins prioritaires : une stratgie possible . . . . . . . . . . . .193 ANNEXE 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196 CHAPITRE 5 La gouverne : clarifier les rles, renforcer limputabilit . . . . . . . . . . . . . . . . .199 des dirigeants 5.1 5.2 5.3 NOS CONSTATS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200 LES PRINCIPES DIRECTEURS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 NOS RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203 5.3.1 La gouverne nationale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203 5.3.1.1 5.3.1.2 5.3.1.3 Contexte international . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203 Contexte qubcois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204 Les dfis lis aux orientations et aux choix politiques . . . . . . . . . .207
406
5.3.1.4 5.3.1.5 5.3.2 5.3.2.1 5.3.2.2 5.3.2.3 5.3.2.4 5.3.3 5.3.3.1 5.3.3.2 5.3.3.3 5.3.3.4 5.3.3.5 5.3.3.6
Les dfis lis la gestion globale du rseau . . . . . . . . . . . . . . . .210 Quelques pistes de rflexion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 Renforcer les conseils dadministration des rgies . . . . . . . . . . . .221 rgionales et clarifier leur imputabilit La constitution de forums de citoyens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222 La cration dune Commission infirmire rgionale . . . . . . . . . . . .223 Le renforcement des oprations de gestion . . . . . . . . . . . . . . . . .223 Faciliter lintgration des services de 1re ligne . . . . . . . . . . . . . . .227 La participation des professionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 La reconnaissance de la contribution des organismes . . . . . . . . . .229 communautaires La composition des conseils des tablissements . . . . . . . . . . . . . .229 Favoriser la hirarchisation des services spcialiss . . . . . . . . . . . .230 porte rgionale et nationale Accrotre limputabilit et valuer la performance . . . . . . . . . . . . .232
La gouverne rgionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
La gouverne des tablissements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
ANNEXE 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
LISTE DES 36 RECOMMANDATIONS ET 59 PROPOSITIONS . . . . . . . . . . . . . . . . .S.I PARTIE II SYNTHSE DES CONSULTATIONS

CHAPITRE 1 Laudition des groupes nationaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241 CHAPITRE 2 Les consultations auprs de la population et des groupes dans chaque rgion du Qubec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265 CHAPITRE 3 Le vox populi et le sondage auprs de la population . . . . . . . . . . . . . . . . . . .297 Le vox populi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299 Le sondage auprs de la population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .316 CHAPITRE 4 Les forums dexperts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321 Forum 1 : Expriences internationales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326 Fred Paccaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327 Michael Decter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328 Julian Le Grand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329 Richard Saltman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331 Robert Kane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334 Francis Kessler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335 Jean-Louis Denis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339 Forum 2 : Expriences dautres provinces canadiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .340 Patrick Fafard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341 Jack Davis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344 Duncan Sinclair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347 David Levine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .349 407
Forum 3 : Organisation des services et gouverne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352 Duncan Sinclair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353 Paul Lamarche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355 Walter Rosser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357 Bernard Millette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358 Peggy Leatt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361 Jean Turgeon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362 Denise Kouri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364 Jean-Claude Deschnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366 Marcus Hollander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367 Paule Lebel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .368 Paul Lamarche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .370 Forum 4 : Financement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .372 Robert Evans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373 Claude Castonguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375 Jeremiah Hurley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377 Denis Bdard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379 Guy Morneau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381 Andr-Pierre Contandriopoulos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383 John Marriott . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385 Franois Bland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 Notes biographiques des confrenciers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389 Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401 Liste des sigles et acronymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402 Liste des figures, tableaux et graphiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403 Table des matires dtaille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404
408
NOTES
409
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La Commission dtude sur les services de sant et les services sociaux a t cre le 15 juin 2000. Son mandat consistait tenir un dbat public sur les enjeux auxquels fait face le systme de sant et de services sociaux et proposer des avenues de solution pour lavenir. Pour ce faire, elle a recueilli le point de vue de la population, des partenaires du rseau, des organisations reprsentatives et des experts, principalement sur les deux thmes relatifs son mandat : le financement et lorganisation des services. Pour raliser ce mandat, la Commission a organis diffrentes activits de consultations auxquelles ont particip plus de 6 000 citoyens de toutes les rgions du Qubec, 200 groupes nationaux, une trentaines dexperts qubcois, canadiens et internationaux et plus de 1 000 acteurs stratgiques du rseau de sant et de services sociaux. En complment ces activits, 5 000 Qubcois ont rpondu au sondage de la Commission et 500 autres au vox populi prsent sur son site internet. Tout au long du mandat de la Commission, lnergie des Qubcois a t canalise vers la recherche de solutions ralistes et efficaces. Ce rapport prsente les recommandations et propositions qui mergent de cette vaste consultation.
00-109-02FA

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Rapport et recommandations

Graphisme et ralisation infographique : www.farleydw.com

Michel Clair Prsident

Lonard Aucoin Commissaire

Howard Bergman Commissaire

Pierre Ippersiel Commissaire

John LeBoutillier Commissaire

Grard A. Limoges Commissaire

Hlne Rajotte Commissaire

Vicky Trpanier Commissaire

Ren Rouleau Secrtaire gnral

Table des matires abrge

FAIRE DES CHOIX ET PERFORMER

LES SOLUTIONS MERGENTES

UNE GESTION PROACTIVE

UNE VISION POUR LA PROCHAINE DCENNIE

1 Une vision pour la prochaine dcennie

1 Une vision pour la prochaine dcennie

1 Une vision pour la prochaine dcennie

1.1 LES FINALITS DU SYSTME : PRVENIR,GURIR, SOIGNER

1 Une vision pour la prochaine dcennie

1 Une vision pour la prochaine dcennie

1 Une vision pour la prochaine dcennie

1.2 FACE AUX DFIS : GRER LES TRANSITIONS

GRAPHIQUE 1 Taux daccroissement de la population selon lge, Qubec, 1996-2021

1 Une vision pour la prochaine dcennie

GRAPHIQUE 2 Proportion de fumeurs actuels, selon la province, Canada, 1996-1997

1 Une vision pour la prochaine dcennie

1.3 UNE GESTION PROACTIVE

1 Une vision pour la prochaine dcennie

FIGURE 2 Objectif damlioration continue

2 Lorganisation des services : passer laction

2 Lorganisation des services : passer laction

de fixer des rendez-vous pour ses patients.

Le retour de linformation relative aux

2 Lorganisation des services : passer laction

cabinets de professionnels, organismes communautaires.

De plus, les pratiques Lorganisation du

UNE VISION : DABORD, UN MDECIN DE FAMILLE

2 Lorganisation des services : passer laction

2.2 LES PRINCIPES DIRECTEURS

2 Lorganisation des services : passer laction

2 Lorganisation des services : passer laction

2.3.1 LURGENCE DE PRVENIR

R-1 Nous recommandons :

2 Lorganisation des services : passer laction

LA RESPONSABILIT DES ACTEURS EN MATIRE DE PRVENTION, DE PROMOTION ET DE PROTECTION DE LA SANT

LE RLE DU GOUVERNEMENT DANS LA PRVENTION

2 Lorganisation des services : passer laction

2 Lorganisation des services : passer laction

2 Lorganisation des services : passer laction

2 Lorganisation des services : passer laction

LES INTERVENTIONS PRVENTIVES AUPRS DES PERSONNES GES

DES SERVICES SOCIAUX ET MDICAUX DE 1

LIGNE : ASSISE DU SYSTME DE SANT

R-2 Nous recommandons :

2 Lorganisation des services : passer laction

LIGNE SOCIALE ORGANISE

R-3 Nous recommandons :

2 Lorganisation des services : passer laction

2 Lorganisation des services : passer laction

2 Lorganisation des services : passer laction

2 Lorganisation des services : passer laction

LIGNE MDICALE ORGANISE