PARTIE B

Contraintes et limites de prescription des examens radiologiques

J. Hubert, J.L. Descotes

827

PLAN

Chapitre I

Risques de lexposition aux rayons X

J. Hubert, J.L. Descotes, Y.S. Cordoliani

Chapitre II

Produits de Contraste Iods

B. Boyer, J. Hubert, J.L Descotes

Dcret N 2003-270 du 24 Mars 2003 (voir annexes page 1179)

828

Progrs en Urologie (2003), 13, 829-836

Chapitre I

Risques de lexposition aux rayons X

J. Hubert, J.L. Descotes, Y.S. Cordoliani

I. INTRODUCTION
Tout examen radiologique dlivre une dose de rayons qui engendre un risque thorique somatique et gntique, dont lapparition est alatoire mais avec une probabilit de survenue augmentant avec la dose. Ce sont les effets alatoires ou stochastiques. Par ailleurs, certaines procdures interventionnelles peuvent dlivrer localement une dose importante, qui peut dterminer, au dessus dun seuil, lapparition de lsions localises, le plus souvent cutanes. Ce sont les effets dterministes. La crainte de ces effets secondaires, essentiellement la cancrogense, entrane dans le public et parfois parmi le personnel de sant une inquitude qui est souvent disproportionne et amne des conduites inadaptes, voire incohrentes (Figure 1).

une dose 100 fois plus faible, ordre de grandeur des expositions diagnostiques, il faudrait comparer des effectifs de plusieurs millions de personnes exposes dans les mmes conditions, par rapport un effectif tmoin de mme taille. Cependant, il est estim quune dose de 0,1 Sv qui est la limite suprieure dune irradiation considre faible (quivalent de 5 examens scanographiques abdomino-pelviens), est responsable de seulement 0,004 mutation long terme par cellule, ce qui est comparer au risque dune mutation par cellule et par jour du fait des processus naturels [3]. Si dans la plupart des explorations radiologiques diagnostiques le risque est proche de zro, deux domaines doivent faire lobjet dune attention particulire : - la femme enceinte, en raison dun ventuel risque de cancrogense diffre chez lenfant - lexploration tomodensitomtrique, qui est actuellement lexamen le plus irradiant, ce dautant plus que sa grande rapidit actuelle a fait disparatre le frein naturel lexposition aux rayons X quest le facteur temps et autorise la multiplication des coupes au cours dun mme examen (lexploration dun abdomen se fait en moins de 30 secondes actuellement contre 15 minutes il y a 15 ans). La rcente directive europenne EURATOM vient prciser les moyens de protection vis vis des radiations ionisantes et responsabilise galit le demandeur et le ralisateur dun examen radiologique. Tout prescripteur doit donc possder une connaissance minimale des risques lis lexposition aux rayons X pour ses patients, mais galement pour lui-mme et son personnel sil est utilisateur de moyens de radiodiagnostic.

Figure 1 : Dessin de L. Schvartz

Lestimation des effets secondaires des rayons X aux doses employes en radiodiagnostic nest pas une science exacte ; les effets secondaires supposs ont t extrapols des effets observs dirradiations haute dose, car leffet des faibles doses nest pas directement observable. En effet, les pathologies induites ne sont pas spcifiques et ne peuvent tre mises en vidence aux faibles doses par les tudes pidmiologiques conventionnelles : ceci rsulte du faible taux deffets secondaires dus lexposition aux rayonnements. En effet, les calculs effectus sur la population japonaise expose lors des explosions atomiques (environ 100 000 personnes), indiquent, avec les hypothses les plus dfavorables, un risque daffection cancreuse supplmentaire de 5 % sur la vie dun individu ayant reu une dose dun Sievert. Pour mettre en vidence une augmentation du risque pour
829

II. QUELLES DOSES MESURER, CALCULER, VALUER?

1. Lessentiel
La dose efficace, exprime en Sievert (Sv) et ses sousmultiples permet de quantifier le risque global de lexposition aux radiations ionisantes en fonction de la sensibilit spcifique de chaque organe

2. Sans oublier
La dose dexposition aux rayonnements ionisants est une notion complexe et qui se comprend diffremment selon le point de vue adopt: a) Pour le fabriquant dappareils de radiologie : lexposition Lexposition dpend de lnergie dlivre par la source de rayonnement. Elle ne permet pas dapprcier directement la dose reue par le patient. Elle est proportionnelle lintensit du courant traversant le filament, exprime en milliampres (mA) et la dure dmission, exprime en secondes (s), et volue donc linairement avec le produit mA x s (mAs). Elle est galement proportionnelle au carr de la tension applique au tube exprime en KiloVolts (KV). b) Pour le physicien : la dose absorbe La dose absorbe par lorganisme se dfinit comme la quantit dnergie communique la matire par unit de masse : elle sexprime en gray (Gy) et sous multiples, le milligray (mGy) tant le mieux adapt au radiodiagnostic. Pour connatre la dose absorbe en tomodensitomtrie, on utilise un index de dose obtenu partir de mesures effectues sur fantmes. Cet index de dose scanographique (IDS), correspond au CTDI (computed tomography dose index) anglosaxon (terme qui apparat sur les consoles). Celui-ci varie en particulier avec le kilovoltage choisi et lpaisseur de coupe. La mesure de la dose absorbe par unit de volume de tissu ne rend cependant pas compte des effets possibles sur les tissus, en raison de leur diffrence de sensibilit. c) Pour le biologiste : la dose efficace Lapprciation du risque ncessite une prise en compte de la radiosensibilit des organes irradis : cest la mesure de la dose efficace. Elle est exprime gnralement en millisieverts (mSv), unit de radioprotection, et permet davoir un ordre de grandeur du risque de lexamen ralis. Elle est calcule partir de la dose absorbe en appliquant des facteurs de pondration qui tiennent compte du type de rayonnement (alpha, bta, gamma, X, neutrons), des modalits dexposition (externe ou interne) et de la sensibilit spcifique des organes ou tissus. Ainsi, pour une mme dose absorbe un volume donn, la dose efficace, rapporte lorganisme entier, sera relativement faible pour la tte, chez ladulte, en raison de la faible radiosensibilit du systme nerveux central et de la quantit limite de moelle osseuse irradie. En revanche, elle sera plus leve pour labdomen, du fait de la grande quantit dorganes sensibles et de moelle osseuse contenus dans ce volume.

d) Pour le radiologiste et le clinicien : indices de doses et doses de rfrence On peut, selon les cas, valuer, mesurer ou calculer diverses grandeurs, toutes informatives dans des contextes diffrents. Le rcent dcret concernant la radioprotection du patient, rend obligatoire la mention, pour chaque examen ralis, des indications ncessaires et suffisantes lestimation de la dose. Ce seront : - dose la peau, la surface dentre et produit dose surface (PDS) en radiologie classique ou produit dose longueur (PDL) en scanner - dose glandulaire moyenne (sein) Ces valeurs pourront tre compares des valeurs de rfrence, tablies pour chaque examen par les socits savantes et linstitut de radioprotection et sret nuclaire (IPSN) et rgulirement mises jour. e) Pour lpidmiologiste : la dose collective Les doses efficaces peuvent seules se cumuler chez un individu et se comparer lirradiation naturelle moyenne en France (2,4 mSv / an). Lirradiation collective est la somme des doses individuelles dune population irradie. Elle sexprime en hommes-Sievert (hSv).

III. LIRRADIATION (EXPOSITION) NATURELLE

1. Lessentiel
Lirradiation naturelle externe (rayonnement cosmique, tellurique ) et interne (ingestion daliments, deaux , inhalation de radon) est en moyenne de 2,4 mSv en France, mais elle peut varier de faon importante en fonction de laltitude et de la nature des sols.

2. Sans oublier
La radioactivit naturelle est la principale origine de lexposition aux rayonnements ionisants : le corps humain, la Terre, lespace sont autant de sources naturelles auxquelles lhomme a toujours t soumis depuis quil est sur la Terre, et avec lesquelles la nature a probablement appris vivre. En France, lexposition naturelle moyenne est value 2,4 mSv par an. Elle peut varier dun facteur 1 3 selon les rgions, en fonction de laltitude et de la nature des sols. Elle est galement trs variable dans le monde, mais dans aucune rgion du monde forte irradiation naturelle il na t observ daugmentation des taux de malformations spontanes (Figure 2).

830

Figure 2 : Sources dexposition aux rayons ionisant

Cette irradiation peut tre externe ou interne (radioactivit de leau et des aliments ingrs ou de lair inhal ), avec principalement : a) Le rayonnement tellurique Le radon est la cause dexposition interne dorigine naturelle la plus importante. Cest un gaz radioactif incolore, inodore , descendant de luranium, qui diffuse dans lair partir du sol ou des matriaux de construction et entrane une irradiation par inhalation (Figure 3). Cette irradiation est variable selon les matriaux de construction, et particulirement importante pour les maisons en granit. Elle existait dj pour nos anctres qui y ont t exposs de faon massive quand ils ont dcid de vivre dans des grottes ; cette exposition est estime actuellement en France 68 nGy par heure en moyenne lextrieur et 85 nGy par heure lintrieur [13], aboutissant des doses de 1,6 mSv par an, mais variant de 0,3 jusqu 100. b) Lirradiation cosmique Elle provient du rayonnement galactique et du rayonnement solaire, arrts partiellement par latmosphre. Elle est estime en moyenne 0,35 mSv par habitant et par an et varie logiquement selon laltitude (0,2 au niveau de la mer ; 1,1 3000 m daltitude ; 2,4 La Paz en Bolivie). A laltitude moyenne de croisire des avions de ligne (10 000 m), elle est 20 30 fois plus importante quau niveau de la mer ; les vols longs courriers sont quips de dosimtres, permettant une estimation de la dose reue par les personnels navigants et les grands voyageurs. Cette dose naturelle additionnelle nexcde pas 5 mSv par an. Pour une irradiation annuelle moyenne naturelle de 2,4 mSv en France, les doses quivalentes dexposition lies aux rayons X peuvent tre estimes (Tableau 1).

Figure 3 : Irradiation naturelle

Tableau 1 : comparaison des doses dexpositions aux rayons X aux dures dirradiation naturelle Doses 1 mSv 40 Sv 5 Sv 0,25 Sv Equivalent dirradiation naturelle 6 mois 1 semaine 1 jour 1 heure

IV. DOSES DLIVRES PAR LES PRINCIPAUX EXAMENS RADIOLOGIQUES

1. Lessentiel
Le scanner, surtout avec les nouveaux appareils de trs grande rapidit, est lexamen le plus irradiant pour les patients. Les personnels pratiquant la radiologie interventionnelle (dont les urologues au bloc opratoire) sont actuellement le groupe professionnel le plus expos aux rayonnements ionisants dans le domaine mdical. La DMA (dose maximale admissible) dfinie par la Loi est de 20 mSv par an pour les personnels directement affects aux travaux sous rayonnement.

831

Tableau 2 : Catgories dexamens radiologiques et doses dlivres aux organes gnitaux internes Examens DOSES TRS MODRES Rachis cervical, crne, radios dentaires, mammographie, Rx des extrmits Thorax F ou P, Rachis dorsal ASP de face TOGD TDM crbral, du cou, du thorax, du genou DOSES MOYENNES UIV, Lavement baryt Rachis lombaireF+P+3/4+Bassin+L5-S1 F+P Pelvimtrie Rx conventionnelle Pelvimtrie TDM TDM abdominal pur DOSES FORTES AUX OVAIRES & AU FTUS Angiographie abdominale ou artriographie des membres infrieurs HSG (Hystro Salpingographie) Scanner lombaire hlicodal (sans incliner le statif) Scanner lombosacr squentiel (avec inclinaison du statif) Scanner pelvien 2 10 mGy par minute de scopie TV, au total: 5 10 mGy /examen 12 mGy <5 mGy Environ 10 mGy 30 50 mGy 5 30 mGy Environ 5 mGy 5 10 mGy <4 mGy <5 mGy <0,01 mGy Environ 0,04 mGy par clich 1 2 mGy 2 7 mGy <1 mGy Dose utrus/ovaire probable (mGy)

Tableau 3 : Ordre de grandeur des doses dlivres aux organes sensibles par diffrents examens tomodensitomtriques [4] Type de TDM Thyrode Thorax Abdomen Pelvis Lombaire 5 mGy Sein 20 mGy 2 mGy Organe Molle osseuse 5 mGy 7 mGy 12 mGy 5 mGy Utrus-ovaire 0,2 mGy 2 mGy 30 mGy 10 mGy

2. Sans oublier
a) Exposition des patients Les doses dlivres aux organes sensibles est trs variable en radiologie conventionnelle, avec une diffrence importante entre la dose en surface et celle en profondeur. En tomodensitomtrie par contre, la rpartition est beaucoup plus homogne, en raison de la rotation du tube autour du patient (Tableaux 2, 3). b) Exposition du personnel en salle dopration Les personnels pratiquant de la radiologie interventionnelle sont actuellement le groupe professionnel le plus expos aux rayonnements ionisants dans le domaine mdical.
832

Types dexposition Lurologue est amen raliser un certain nombre dexplorations au bloc opratoire, sous contrle radioscopique en tant situ faible distance de la source : monte de sonde urtrale, urtroscopie , o il est essentiellement expos au rayonnement diffus par le patient en tant situ proximit de la source : NLPC o il peut en plus tre expos au rayonnement primaire vertical ou parfois horizontal (Figure 4). Les expositions des mains, des yeux, de la thyrode, ont t plus particulirement tudies.

Figure 4 : Exposition dun urologue aux rayons X lors dune NLPC

Une tude mesurant les doses aux annulaires droit et gauche, au front, et la thyrode a t ralise pour des procdures de radiologie interventionnelle rapproches (drainage biliaire, nphrostomie ) ou loignes (artriographie que lon peut assimiler lexposition lors dune urtroscopie). Elle a montr que des doses leves peuvent tre observes, en particulier au niveau des extrmits [1] (Tableau 4).
Tableau 4 : Equivalent de dose moyenne diffrents organes du mdecin lors dune procdure de radiologie interventionnelle, pour un examen rapproch (nphrostomie ) ou loign (artriographie ) [1] Localisation Dose quivalente moyenne par procdure proche 37,1 mGy 24,0 mGy 3,2 mGy 7,3 mGy Dose quivalente moyenne par procdure loigne 1,2 mGy 1,4 mGy 0,3 mGy 0,3 mGy

Figure 5 : Diffrents lments de radio-protection en salle dopration (cran, tablier, protge-thyrode, lunettes, gants plombs)

- les lunettes plombes (la limite de dose au cristallin est de 150 mSv) - le protge-thyrode diminue lirradiation par un facteur variant de 13 70 [9, 15]. Il est cependant admis par tous les experts que la radiosensibilit de la thyrode est nulle chez ladulte. - les gants plombs permettraient une rduction de dose de 20 % [8], En ralit leur utilit est trs conteste et la gne pour loprateur et le risque infectieux augment font que leur emploi nest gnralement pas recommand. La dure Lexposition est directement proportionnelle au temps pass. Les appareils de radioscopie sont quips dune alarme qui se dclenche en gnral aprs 5 min de radioscopie. La dure de la scopie doit tre limite au maximum. Lutilisation dune scopie intermittente, dite pulse , rduit significativement lexposition du patient et de loprateur. La collimation Les appareils de scopie sont quips de collimateurs permettant de rduire le champ dirradiation la zone dintrt, qui rduisent considrablement lirradiation du patient et celle de loprateur. Certaines prcautions pratiques mritent dtre rappeles - viter de placer les mains dans le rayonnement direct (irradiation 100 fois plus importante) - placer le tube sous le patient (le rayonnement diffus est plus important du ct du point dentre du rayonnement) - travailler dans une ambiance avec clairement minimum pour ne pas tre tent daugmenter les KV et les mAs pour compenser un problme de brillance et de contraste sur le moniteur.
833

Main gauche Main droite Cristallin Thyrode

Dautres tudes ralises en chirurgie orthopdique montrent des chiffres qui restent en de des 500 mSv annuels, limite de dose pour les mains [8, 11, 15]. Les moyens de radioprotection au bloc opratoire Quatre moyens permettent de rduire le risque li lexposition aux radiations ionisantes au bloc opratoire (Figure 5): - LA DISTANCE : Lexposition est inversement proportionnelle au carr de la distance (doubler la distance diminue lexposition par quatre, la tripler diminue lexposition par neuf ). - LES CRANS : Linterposition dcrans rduit lexposition. Un certain nombre peuvent tre utiliss au bloc opratoire : - le tablier plomb : la majorit des examens tant raliss sous 70 kV, la rduction de dose est de 97 % avec le tablier.

Lirradiation la peau dune minute de radioscopie est denviron 10 30 mGy ; elle est cependant variable dun facteur 10 selon le type dappareil et son rglage.

V. LES EFFETS DES RAYONS X SUR LA GROSSESSE

1. Lessentiel
Leffet des rayons X sur la grossesse dpend de la dose dirradiation et de la priode de la grossesse. En dessous de 100 mSv, le risque est infime, quel que soit le terme. Pour des doses plus importantes : - pendant la premire semaine : loi du tout ou rien - du 9e jour la 9e semaine: radiosensibilit la plus forte - aprs 3 mois : risque mineur

2. Sans oublier a) Trois priodes sont considrer : - Avant limplantation, (J8 ou 1 semaine post-conception), loeuf est au stade de morula. Toutes les cellules sont omnipotentes, capables chacune de produire un embryon normal. Cest la loi du tout ou rien: la grossesse sarrte, avant mme un retard de rgles si toutes les cellules ont t lses. Sinon la grossesse se poursuit normalement. - Priode dorganogense (du 9e jour la 9e semaine) Pendant cette priode, la radiosensibilit de lembryon est la plus forte, surtout entre la 3e et la 5e semaine post-conceptionnelle (SPC); les cellules sont dj diffrencies et se divisent forte cadence. Une lsion cellulaire peut occasionner ce stade larrt de dveloppement partiel ou total dun organe important, et donc causer une malformation majeure. La plupart des auteurs saccordent pour considrer que le risque de malformation nest envisageable qu partir dune dose dlivre au conceptus gale ou suprieure 200 mGy. - Maturation ftale (de la 9e semaine au 9e mois) Les principaux organes sont suffisamment bauchs pour quune lsion cellulaire ne puisse plus causer quune malformation partielle ou mineure dun organe. In vitro, on constate ce stade de dveloppement que la gravit et la frquence des malformations diminuent. Cependant, un risque de retard et danomalie du dveloppement crbral serait possible en cas dirradiation cette priode, et plus particulirement entre la 8e et la 16e semaines de grossesse, pour des doses suprieures 500 mGy. b) Les faits exprimentaux - Les expriences sur la souris montrent des effets observables pendant la premire phase pr-implantatoire partir dune dose de rayons X suprieure 200 mGy.
834

- Chez la femme enceinte, les donnes recueillies aprs NAGASAKI et HIROSHIMA (Life span study), ainsi que les irradiations accidentelles de radiothrapie ont montr lexistence de fausses couches partir de 3,5 4 Gy, mais aucune augmentation statistique de la mortalit in utero des doses infrieures. Des retards de croissance et une diminution significative de la stature, de la masse corporelle et du primtre crnien, ainsi quun retard de pubert et de la maturation osseuse ont t constats chez des adolescentes dont la mre avait reu lors de la grossesse, entre 8 et 15 SPC NAGASAKI et HIROSHIMA une dose X suprieure 1 Gy. Enfin, une augmentation statistique du nombre des cancers et notamment de leucmies de lenfance a t constate aprs des irradiations in utero suprieures 100 mGy. La carcinogense induite est plus importante si lirradiation a eu lieu avant le 6e mois de grossesse. Le risque relatif passe de 1,24 pour une exposition in utero comprise entre 10 290 mGy 2,18 pour une exposition comprise entre 300 590 mGy. Il serait de 4,78 au del de 590 mGy, selon les travaux de MOLE et de YAMAZAKI [14, 16]. - Le suivi des enfants irradis in utero au Japon ou la suite de laccident de TCHERNOBYL na retrouv aucun effet malformatif ni aucune mutation gntique. Aucune malformation humaine ni aucune consquence nfaste des RX na jamais t dcrite pour des doses X infrieures 200 mGy. - dans une srie de 326 irradiations diagnostiques sous diaphragmatiques modres (UIV, Rx de bassin et RLS, ASP surtout) entre la conception et 11 SPC suivies par E. ELEFANT, le taux de malformation observ na pas t suprieur celui de la population gnrale (0,8 % versus 2 3 % des naissances, diffrence non significative) [10]. - une srie de 21 radiothrapies abdominales pratiques aprs le 3e mois de grossesse, a dlivr une dose au foetus variant de 260 660 mGy, sans aucun effet dltre sur les 21 enfants. - avec des fortes doses dirradiation, tous les types de malformations post-Rx peuvent se voir et aucun type nest spcifique. Les plus frquentes sont les malformations du systme nerveux (microcphalie et retard mental), de loeil et du squelette. c) La rglementation La rglementation limite lexposition du ftus, assimil une personne du public 1 mSv, ce qui limite lexposition dune femme enceinte dans le cadre de son activit professionnelle (puisque le ftus nest pas un travailleur !). En pratique, cette exposition ne sera pas atteinte dans un service de radiodiagnostic. Seule la radiologie interventionnelle est un poste incompatible avec la grossesse. LIVG est lgale jusqu 14 SA (pas de limite pour lITG), avec une semaine obligatoire de rflexion. Il faut donc veiller

 ne pas perdre de temps afin dviter quune patiente ne puisse reprocher son mdecin de lavoir prive de la possibilit de choisir la solution de lIVG. d) Conduite tenir aprs une exposition in utero Une conduite tenir synthtique peut tre propose pour faciliter la rponse une demande de renseignements; dans tous les cas, il faut veiller avec le plus grand soin rassurer par des propos mesurs, si possible documents, en se gardant de donner limpression que lon cherche nier un problme rel, et en proposant spontanment la femme de prendre un second avis. - oublier la rgle des 10 jours (nexposer aux rayonnements ionisants, sauf urgence, la rgion gnito-ovarienne en priode dactivit gnitale, en labsence de contraception, que pendant les dix premiers jours du cycle menstruel). Celle-ci na plus aucune justification scientifique. - dterminer le plus prcisment possible le terme de la grossesse - tenter destimer le plus prcisment la dose X administre La dose prendre en considration est la dose reue par le conceptus, approxime par les valeurs de doses aux ovaires (en mGy ou en mSv, car le conceptus est pris dans sa totalit). Ceci implique de reconstituer au mieux lexamen: nombre de clichs (y compris les nuls...), dure de la scopie, types des coupes TDM, squentielles ou hlicodales, nombre et types des topogrammes (ou scout-view) - parler franchement ds le dpart tout en restant rassurant Ne pas oublier quil est cependant inepte de garantir un bb normal, compte tenu des 2 3 % de malformations naturelles aprs des grossesses normales, sans exposition particulire. Citer galement les autres facteurs tratognes pour relativiser les RX parmi bien dautres menaces pour le bb: tabac, alcool, mdicaments, cocane.., sans parler des bactries et virus. En pratique, aucune exposition diagnostique ne peut exposer lutrus plus de 100 mSv et le risque de malformation est donc nul quel que soit le stade de la grossesse. En revanche, il faudra mentionner un risque trs faible daugmentation dincidence du cancer de lenfance, en sachant quune dose de 10 mSv fait passer le risque spontan de 2,5 pour mille environ 3 pour mille.

2. Sans oublier
a) Risque stochastique En matire dirradiation des patients, aucun risque na pu tre dmontr chez les patients compte tenu des faibles doses utilises et des prcautions prises pour limiter au strict minimum la zone examine, les radiologues (et les mdecins prescripteurs ) devant respecter certains principes (Dcret n 2003-270 du 24 mars 2003). Le principe de justification Lindication de chaque examen devrait tre discute avant sa ralisation. Un examen irradiant ne devrait tre ralis que sil nexiste pas un examen non irradiant susceptible de rpondre la question (problme de la limitation des IRM). La procdure dun examen devrait tre dtermine en fonction de procdures types tablies pour chaque famille dindications (et module selon les besoins du patient) Les radiologues ont lgalement un devoir de substitution, en devant proposer chaque patient un examen moins irradiant si la demande du prescripteur leur parat mal adapte au cas clinique. Le principe doptimisation Chaque utilisateur de rayonnements ionisants devrait parfaitement connatre et utiliser tous les moyens disponibles pour rduire les doses dlivres autant quil est techniquement et conomiquement possible. En matire de scanner hlicodal, exploration actuellement la plus irradiante, les radiologues ont possibilit de rduire lirradiation en agissant sur le voltage, lamprage, le pas de lhlice ainsi que par diffrents moyens technologiques. Lors de prescription ou dutilisation irrflchies, les scanners de dernire gnration peuvent tre source dirradiation nettement suprieure ce qui tait connu en radiologie conventionnelle. Il est donc indispensable quune collaboration troite existe entre le clinicien et le radiologue, la diminution de lexposition passant par : - la prescription bon escient par lurologue des examens les mieux adapts la situation clinique - le choix par le radiologue des modes dacquisition appropries (coupes blanc, coupes injectes, acquisitions tardives, volume explor ) pour pouvoir fournir les renseignements les plus pertinents. b) Risque dterministe En radiologie interventionnelle, le bnfice dune procdure peut parfois tre terni par lapparition deffets secondaires dus une exposition prolonge dans de mauvaises conditions. Ces complications sont essentiellement les brlures

VI. PROTECTION DES PATIENTS

1. Lessentiel
Le dcret 2003-270 du 24 mars 2003 prcise les modalits dapplication de la directive europenne EURATOM avec en particulier le principe de justification de lexamen irradiant par rapport aux examens non irradiants et le principe doptimisation de lutilisation des rayons X. Il est important de mettre en balance les informations apportes par chaque examen avec lirradiation reue.

835

cutanes, pouvant parfois aller jusqu la ncrose. Elles napparaissent que pour des doses leves (> 5 Gy la peau) et rsultent donc de procdures longues et difficiles avec scopie prolonge. Elles ne devraient jamais apparatre dans les conditions normales dexercice condition de respecter quelques principes de base dont les plus importants sont : - la limitation de la dure de scopie : utiliser la scopie par impulsion quand elle existe sur lappareillage, ne pas maintenir la pdale enfonce en permanence mais procder par pressions intermittentes - la limitation des paramtres : ne pas utiliser un champ trop petit ( zoom ) qui ncessite beaucoup plus de rayonnement pour une mme qualit dimage et rgler prcisment les paramtres (kV, mAs) au plus bas compatible avec une visibilit suffisante des structures concernes par la procdure - ne pas surexposer le champ cutan dentre : maintenir la distance la plus loigne possible entre le tube et la peau ; ventuellement, si la procdure dure trs longtemps, inverser le tube et lamplificateur pour rpartir la dose dentre de part et dautre du patient (en principe, le tube doit se situer sous la table dexamen pour limiter la dose aux oprateurs mais on pourra, en cas de risque cutan pour le patient, droger cette rgle en mettant le tube au dessus pour la moiti du temps de la procdure ; lexcdent dirradiation pour loprateur est infime pour une procdure et cette simple prcaution pourra viter une brlure au patient). Ces principes de base sont essentiels la scurit des patients et devraient tre rappels proximit de tout amplificateur de bloc opratoire.

RFRENCES
1. 2. AUBERT B, ROCHE A Irradiation des oprateurs en radiologie interventionnelle Concours Med 1996, 35 (suppl) : 56 57 CIPR. Grossesse et irradiation mdicale. (ICRP publication 84) In : Annals ICRP 1991, Oxford, Pergamon Press ; 2000. La traduction en langue franaise de cette publication est dite par EDP Sciences , 7, avenue du Hoggar, BP 112, F-91944 Les Ullis Cedex COHEN BL Cancer risk from low-level radiation Am J Roentgenol 2002, 179 : 1137 1143 CORDOLIANI YS Naissance et dcroissance de la dose maximale admissible Le Manipulateur de radiologie et de radiothrapie, N spcial 1999 CORDOLIANI YS, HAZEBROUCQ V, SARRAZIN JL, LVQUE C, VINCENT B, JOUAN E Irradiation et bonnes pratiques en tomodensitomtrie hlicodale J Radiol 1999; 80 : 903-911 CORDOLIANI YS, FOEHRENBACH H Grossesse et exposition mdicale Feuillets de Radiologie 2003, 43 : 154 - 159 CORDOLIANI YS, AUBERT B, KALIFA G, HAZEBROUCQ V, MARSHALL-DEPOMMIER E. Tout ce que vous voulez (devez) savoir sur la directive europenne 97/43 EURATOM. J Radiol 1999 ; 81 : 199-200 DAMILAKIS J, KOUKOURAKIS M, HATJIDAKIS A, KARABEKIOS S, GOURTSOYIANNIS N Radiation exposure to the hands of operators during angiographic procedures Eur J Radiol 1995, 21 : 72 - 75 DEWEY P, INCOLL I Evaluation of thyrod shields for reduction of radiation exposure to orthopaedic surgeons Aust N Z Surg 1998, 68 : 635 636

3. 4. 5.

6. 7.

8.

9.

10. ELEFANT E., BOYER M., NIZARD S. Radiations iomisantes et tratovigilance. Exprience du Centre de Renseignements sur les agents tratognes J. Radiol 1991, 72: 681-684 11. GOLDSTONE KE, WRIGHT IH, COHEN B Radiation exposure to the hands of orthopaedic surgeons during procedures under fluoroscopic X-ray control Br J Radiol 1993, 66 : 899 - 901 12. MACCIA C La dose reue par les patients au cours des examens de radiodiagnostic et son optimisation Radioprotection 1990, 25 : 43 62 13. MASSE R Irradiation naturelle et humaine Concours Med 1996, 35 (suppl): 60 62 14. MOLE RH. Detrment in humans after irradiation in utero. Int. J. Radiat Biol 1999, 60 : 561-564 15. MULLER LP, SUFFNER J, WENDA K, MOHR W, ROMMENS PM Radiation exposure to the hands and the thyrod of the surgeon during intramedullary nailing Injury 1998, 29 : 461 - 468 16. YAMAZAKI JN, SCHULL WJ Perinatal loss and neurological abnormalities among children the atomic bomb. Nagasaki and Hiroshima revisited. JAMA 1990, 264: 622-623

VII. CONCLUSION
Il est vraisemblable que lvaluation des effets de lexposition aux rayons ionisants lors dexamens radiologiques rsultant de lextrapolation linaire partir des effets connus des hautes doses surestime considrablement le risque, et quil existe un effet seuil. En dehors du cas de la grossesse o le risque de cancrogense long terme nest pas connu, il est probable que, compte tenu des prcautions prises jusquici et rendues obligatoires par la directive europenne EURATOM, les risques lis cette exposition aux rayons ionisants soient trs faibles pour un adulte. En revanche, il faut tout mettre en uvre pour limiter lexposition des enfants, ns ou in utero, en respectant strictement le principe de justification et en limitant lexposition au strict minimum quand elle est indispensable. Ce risque faible doit par ailleurs tre mis en balance avec le risque clinique de ne pas diagnostiquer une affection curable que lon peut, lui, estimer comme nettement plus important : Lexamen le plus irradiant est celui qui napporte pas les renseignements attendus .

Quelques sites internet utiles :

www.impactscan.org : IMPACT 100. CT dosimetry. Impact internet home page www.invs.sante.fr/publications/rap_tchernobyl_1101/index.html : valuation des consquences sanitaires de laccident de Tchernobyl en France www.irsn.org/ : institut de radioprotection et de sret nuclaire www.sievert-system.org : pour calculer votre propre dose de rayonnement reue lors dun voyage en avion donn, une date et une heure donnes. www.sfrp.asso.fr/ : socit franaise de radioprotection www.sfr-radiologie.asso.fr/ : socit franaise de radiologie www.uvp5.univ-paris5.fr/RADIO/ : FAQ concernant la radioprotection www.nrpb.org : site du National Radiological Protection Board (U.K.) ; site anglais de vulgarisation sur les diffrentes expositions aux radiations

836

Progrs en Urologie (2003), 13, 837-840

Chapitre II

Produits de Contraste Iods

B. Boyer, J. Hubert, J.L Descotes

A. LES TYPES DE PRODUITS DE CONTRASTE IOD (PCI)

I. LESSENTIEL
La toxicit plus importante des PCI hyperosmolaires (HOCM) a conduit utiliser de faon prfrentielle les PCI de faible osmolalit (LOCM).

Les pistes explores pour rduire losmolalit des PCI sont essentiellement le passage de molcules ioniques des molcules non ioniques, et de molcules monomriques des molcules dimriques. On distingue : - les PCI hyper-osmolaires (HOCM = High Osmolality Contrast Media). Tous sont ioniques. (TELEBRIX,) - les PCI faiblement hyper-osmolaires et iso-osmolaires (LOCM = Low Osmolality Contrast Media). Certains sont non-ioniques. Les 3 groupes de LOCM sont : - Dimres Mono-Acides (HEXABRIX) : une molcule comportant 6 atomes diode donne deux particules non ionises en solution : 600 mOsm / Kg - Monomres Non Ioniques (OMNIPAQUE, OPTIRAY, IOPAMIRON,...) : une molcule comportant 3 atomes diode donne une seule particule non ionise en solution : 500 700 mOsm / Kg - Dimres Non Ioniques (VISIPAQUE 270) : une molcule comportant 6 atomes diode donne une seule particule non ionise en solution : 290 mOsm / Kg La toxicit plus importante des HOCM a conduit utiliser les LOCM, dabord chez les sujets fragiles , puis, actuellement, chez tous les patients (sauf pour les opacifications cavitaires ou si une hyperdiurse est souhaite). Il nexiste pas de donnes de la littrature permettant de privilgier lusage des LOCM ioniques/non ioniques ou dimriques/monomriques.

II. SANS OUBLIER

Les produits de contraste iods (PCI) - dits uro-angiographiques permettent aprs injection intra-vasculaire ou intra-cavitaire de renforcer le contraste radiologique naturel des structures anatomiques et des lsions. Lutilisation de formes galniques limination urinaire prfrentielle a permis trs tt lutilisation de ces produits de contraste pour limagerie urologique, dabord en projection (Urographie IntraVeineuse), puis en coupes (Scanner). Linjection de PCI lors dexamens radiologiques a vu sa frquence augmenter trs fortement avec le scanner. Elle nest pas dnue de risque, et peut entraner laltration de la sant des patients, voire leur dcs, par des effets secondaires de type allergique, osmotique (troubles cardiovasculaires, dshydratation) ou mtabolique (insuffisance rnale). La recherche dun meilleur compromis opacification/tolrance clinique a conduit une volution et une diversification importantes des produits proposs, concernant en particulier losmolalit des produits : plus celle-ci est basse, moins les effets secondaires osmotiques sont importants (losmolalit sanguine normale est denviron 300 mOsm / Kg). Ces produits de contraste iods sont des molcules fondes sur des cycles hexacarbons, porteurs chacun de 3 atomes diode lorigine du pouvoir opacifiant.
837

III. POUR EN SAVOIR PLUS

Lusage de produits de contraste base de Gadolinium (les mmes que ceux utiliss en IRM) a t envisag en imagerie par rayons X (artriographie, scanner), chez les patients prsentant des contre indications lusage des PCI : insuffisance rnale en particulier (cf infra).

Aux quantits alors ncessaires, environ 10 fois suprieures celles utilises en IRM, leur toxicit est galement significative, ce qui rend caduque cette alternative.

B. EFFETS SECONDAIRES DES PCI ET LEUR PRVENTION : RVISION

DE QUELQUES IDES REUES I. LESSENTIEL
Linjection de produit de contraste iod ne doit tre ralise que lorsquelle est utile au patient ! En cas daccident allergique lors dune prcdente injection de produit de contraste iod, des tests allergologiques devront dterminer quels produits de contraste iods peuvent tre utiliss en cas de besoin ultrieur. La prmdication anti-allergique systmatique na pas dmontr son efficacit. Le repas prcdant linjection de produit de contraste iod doit tre lger, sans prise dalcool. Contrairement aux ides reues, un jene complet nest pas ncessaire, et mme dconseill. Les mesures prventives de linsuffisance rnale induite par linjection de PCI doivent systmatiquement tre prises de faon adapte. Elles reposent sur lhydratation avant et aprs linjection de PCI ventuellement associe ladministration dActyl-cystine. Les anti-diabtiques oraux base de metformine doivent tre arrts avant ou au moment de lexamen, pour ntre rintroduits que 48 heures aprs, et aprs stre assur de la normalit de la fonction rnale. Il nest pas appropri de renoncer linjection de PCI chez un patient en cours de traitement par metformine.

produit de contraste iod sont rares mais peuvent engager le pronostic vital. De cette ralit est ne lhabitude de prescrire une prmdication anti-allergique, trs variable selon les usages locaux, aux patients allergiques toutes sortes daliments ou mdicaments. L allergie liode nexiste pas ; il existe par contre des allergies aux fruits de mer (protine des crustacs), aux antiseptiques cutans (polyvidone de la BETADINE), des ractions de type allergique aux PCI. Il ny a pas dallergie croise entre ces 3 groupes. Une raction ou une ventuelle allergie aux PCI peut aller du plus bnin (urticaire, dmangeaison) au plus grave (dme de Quincke, asthme svre, choc anaphylactique pouvant tre mortel). Elle peut survenir avec nimporte quel PCI, quelle que soit la dose injecte. Un interrogatoire de chaque patient est ralis par le radiologue avant toute injection de PCI, afin de dtecter les sujets risque daccidents. Il est du rle du clinicien dinformer le collgue imageur de ces ventuels antcdents. Chez les patients ayant prsent un accident allergique lors dune prcdente injection de PCI, il faut : - essayer de connatre le PCI en cause - sauf urgence, surseoir une nouvelle injection de PCI et faire pratiquer des tests cutans pour affirmer la nature allergique de la raction et rechercher une allergie croise avec dautres PCI - utiliser lun des PCI proposs au terme du bilan Il est utile de connatre les PCI prcdemment utiliss (traabilit). Certains recommandent de ne pas rpter lutilisation dun mme PCI (turn over), mais ce point est controvers. Aucune tude na montr lefficacit de ces prmdications sur la survenue daccidents allergiques graves. Ces prmdications peuvent en outre prsenter des dangers pour les patients : ATARAX et glaucome, prostatisme et conduite automobile par exemple. Une prmdication adapte chaque facteur de risque (asthme, maladie coronarienne, anxit, ) peut par contre tre justifie. La consigne adapte pourrait tre : en cas daccident allergique lors dune prcdente injection de produit de contraste iod, une nouvelle injection ne devra tre ralise quen cas dextrme ncessit. Des tests allergologiques devront dterminer quels produits de contraste iods peuvent tre utiliss en cas de besoin ultrieur.

II. SANS OUBLIER

Une remise en cause de quelques ides reues sur la prvention des effets secondaires de linjection de PCI a t permise par : - la toxicit moindre des PCI rcents - une meilleure comprhension des mcanismes des accidents secondaires linjection de PCI Elle devrait permettre de rduire la frquence des examens ajourns ou de scanners raliss blanc pour de fausses raisons de scurit, au dtriment de la qualit du diagnostic.

2. Jene avant une injection de PCI

Ide reue : Avant une injection de produit de contraste iod, le patient doit tre strictement jeun depuis au moins 6 heures Cette habitude repose sur le caractre potentiellement mti838

1. Antcdents allergiques
Ide reue : En cas dantcdents allergiques, le patient doit tre prmdiqu Les accidents graves de type allergique lors de linjection de

sant des produits de contraste utiliss il y a quelques annes. Outre le dsagrment occasionn au patient (et lquipe soignante !) par des vomissements alimentaires, le risque dinhalation du bol alimentaire tait invoqu Les produits actuellement utiliss nentranent plus quexceptionnellement des vomissements. Par ailleurs, il semble clair que le contenu acide dun estomac vide , chez un patient souvent anxieux lors de lexamen est plus toxique pour larbre bronchique que le bol alimentaire. En cas de ncessit de balisage intestinal, labsorption immdiatement avant lexamen de 3/4 de litre de liquide rend illusoire le bnfice du jene. Enfin, le jene, souvent prolong pour des raisons dorganisation des services bien au-del de 6 heures, prsente de nombreux dsavantages : dshydratation en particulier chez les personnes ges, qui va potentialiser la toxicit des PCI, interruption mdicamenteuse parfois dangereuse, hypoglycmie ou dsquilibre du diabte, malaises, et tout simplement un inconfort certain. La consigne adapte pourrait tre : le repas prcdent linjection de produit de contraste iod doit tre lger, sans prise dalcool

b) Lutilisation dactyl-cystine semble intressante pour prvenir la survenue dune insuffisance rnale aigu induite par linjection de PCI. EXOMUC, FLUIMUCIL, MUCOMYST en particulier chez des patients fonction rnale limite dose thrapeutique habituelle (600 mg/j en 2 prises) les jours encadrant linjection de PCI avec un cot ngligeable et sans effets indsirables notables La consigne adapte pourrait tre : les mesures prventives de linsuffisance rnale induite par linjection de produit de contraste iod (hydratation ) doivent systmatiquement tre prises de faon adapte

4. Traitement par anti-diabtiques oraux base de metformine

Ide reue : En cas de traitement par anti-diabtiques oraux base de metformine, linjection de produit de contraste iod ne peut se faire quaprs une interruption de ce mdicament pendant 48 heures. Le traitement sera repris 48 heures aprs lexamen Le spectre du coma acido-ctosique sous biguanides (GLUCOLESS, GLUCOPHAGE, GLYMAX, STAGID, METFIREX, METFORMINE, BIOGARAN) lors de linjection de produit de contraste iod, induit par lpisode dinsuffisance rnale fonctionnelle qui en dcoule, a amen inscrire au dictionnaire VIDAL cette recommandation. Ce problme a souvent conduit repousser des examens ncessitant linjection de produit de contraste iod, ou les raliser sans linjection de PCI qui aurait t ncessaire parfois au dtriment de la sant des patients, souvent au dtriment de son confort et de lorganisation des services. Hors, la survenue de cet accident est tout fait exceptionnelle. La rflexion mene autour de ce risque thorique a t prise en compte par lAFSSAPS, et a conduit modifier linscription au Dictionnaire VIDAL 2003 concernant le chef de file de cette molcule, le Glucophage. La consigne adapte pourrait tre : la metformine doit tre arrte avant ou au moment de lexamen, pour ntre rintroduite que 48 heures aprs, et aprs stre assur de la normalit de la fonction rnale.

3. Insuffisance rnale
Ide reue : Pour prserver la fonction rnale lors de linjection de produit de contraste iod, il faut la contrler biologiquement avant lexamen et renoncer cette injection si elle est altre Le cot financier et organisationnel dune telle prcaution semble hors de proportion avec le bnfice qui en dcoulerait pour les patients La question est, en dehors de cas particuliers o la surveillance des paramtres biologiques simpose, de prvenir ou de limiter leffet de linjection de produit de contraste iod sur la fonction rnale. Lhydratation adapte, avant et aprs linjection, et sans doute lutilisation de lactyl-cystine avant linjection, sont une bonne rponse ce problme. a) Une hydratation correcte : - rend impossible un jene prolong (qui est toujours dconseill) - doit tre ralise au moins 12 heures avant et aprs linjection de PCI - limite la concentration nphronique des mdicaments limination urinaire Elle consiste boire au moins un litre deau dans les 12 heures prcdant linjection de PCI et autant dans les 12 heures suivantes, ou perfuser 100 150 ml/h de Ringer Lactate ou de srum sal 0,9%.
839

Ces quelques exemples ne constituent pas une liste exhaustive des conduites que nous suivons par habitude, et qui pourraient utilement tre modifies Surtout, la premire mesure de protection des patients vis vis des PCI se situe en amont. La consigne adapte est : la prescription dun examen radiologique avec injection de produit de contraste iod ne doit tre ralise que lorsquelle est utile au patient !

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Les accidents allergiques surviennent sous forme mineure dans 1% des injections de PCI, sous forme majeure (ncessitant une prise en charge spcifique) dans 0,05% des injections de PCI. Un dcs survient dans 0,001% des injections de PCI (1 cas pour 100 000)
La frquence des autres effets indsirables est probablement sous-estime : il sagit des effets mtaboliques (insuffisance rnale en particulier), cardio-vasculaires ou spcifiques (thyrode), et des interactions mdicamenteuses (limination urinaire)

RFRENCES
BELLIN MF, JAKOBSEN JA, TOMASSIN I, THOMSEN HS, MORCOS SK Contrast medium extravasation injury : guidelines for prevention and management Eur Radiol 2002 ; 12 : 2807-2812 BROPHY DF Role of N-Acetylcysteine in the prevention of radiocontrast-induced nephropathy Ann Pharmacother 2002 ; 36 : 1466-70 CLMENT O Produit de contraste : la prmdication systmatique doit disparatre J Radiol 2003 ; 84 : 531 CURHAN GC Prevention of contrast nephropathy JAMA 2003 Feb ; 289 : 6068 DEWAECHTER P, MOUTON-FAIVRE C Prvention des ractions svres aprs injection de produits de contrastes iods : revue de la littrature J Radiol 2003 ; 84 : 535-44 ROY C, MARCUS C, MNANTEAU B, BLUM A, ISSENUTH J, RAFFAELLI C, CHANALET S, PADOVANI B Must patients fast before a radiologic examination with injection of an iodinated contrast media ? J Radiol 1998 Sep ; 79(9) : 892-6 TEPEL M, VAN DER GIET M, SCHWARZFELD C, LAUFER U, LIERMANN D, ZIDEK W Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine N Engl J Med 2000 ; 343 : 180-4 THOMSEN HS, ALMEN T, MORCOS SK; CONTRAST MEDIA SAFETY COMMITTEE OF THE EUROPEAN Society Of Urogenital Radiology (ESUR). Gadolinium-containing contrast media for radiographic examinations: a position paper. Eur Radiol. 2002,12(10):2600-5. TRILLAUD H Les chlates de Gadolinium en artriographie et en TDM J Radiol 2002, 83 : 1715 1716 WAGNER HJ, EVERS JP, HOPPE M, KLOSE KJ Must the patient fast before intravascular injection of a non-ionic contrast medium ? Results of a controlled study Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 1997 May ; 166(5): 370-5

2. Les accidents dextravasation du PCI (0,1 0,9% des injections intra-veineuses) sont plus nombreux avec les injecteurs automatiques.
Ils peuvent tre responsables de douleur locale phlbite exceptionnellement ncrose cutane Leur prvention est du domaine du radiologue et repose sur la mise en place dune voie veineuse de bonne qualit, lidentification des patients risque (ges extrmes, sujets inconscients, altrations veineuses pralables, artriopathie) et linjection ralise avec un dbit adapt, et interrompue en cas de plainte du patient.

3. Les produits de contraste destins lIRM (sels de gadolinium para-magntiques, agents super-paramagntiques, USPIO et autres ) permettent, par la ralisation dune IRM une alternative efficace dans un grand nombre de cas :
- ils ne sont pas gnrateurs dinsuffisance rnale aux doses utilises en IRM - ils permettent de recourir une mthode dimagerie non irradiante Ils sont toutefois contre-indiqus en cas de grossesse (et de plus lIRM nest sans doute pas souhaitable en dbut de grossesse) Ils peuvent tre lorigine daccidents allergiques parfois graves et pouvant engager le pronostic vital. La frquence en est nettement moindre que pour les PCI, mais significative (tous accidents : 0,02%, accidents svres : 0,004%). La mme attitude peut tre propose pour les sels de gadolinium quant aux tests allergologique que pour les PCI.

Site web utile http://www.sfr-radiologie.asso.fr Groupes de travail. Agents de contraste. Cirtaci.

840