Tuberculosis en Nios

Epidemiologia

1/3 de poblacin mundial infectada x M. tuberculosis. 15% son nios

Mundo: pases con mas TBC India y China Peru: (+) Lima, Madre de Dios, Ucayali, Tacna. (-) Cajamarca, Huancavelica y Pasco. Morbilidad Peru es 119/100 000. TBC en nios: EVENTO CENTINELA: indica transmisin reciente del BK en la comunidad. TBC infantil es indicador centinela de TBC bacilifera y RESERVORIO DEL FUTURO.

http://www.app.minsa.gob.pe/bsc/detalle_indbsc.asp?lcind=19&lcobj=4&lcper=1&lcfreg=31/1/2013

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Global tuberculosis report 2012. Health Organization. ISBN 978 92 4 156450 2

Epidemiologia

http://www.app.minsa.gob.pe/bsc/detalle_indbsc.asp?lcind=19&lcobj=4&lcper=1&lcfreg=31/1/2013

In 2011, there were 8.7 million new cases of active tuberculosis worldwide (13% [HIV]) and 1.4 million deaths, including 430,000 deaths among HIVinfected patients.

Current Concepts Tuberculosis . Alimuddin Zumla, Mario Raviglione, Richard Hafner, C. Fordham von Reyn, M.D. N Engl J Med 2013;368:745-55. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Global tuberculosis report 2012. Health Organization. ISBN 978 92 4 156450 2

Mortalit par tuberculose a diminu de plus de 40% dans le monde depuis 1990.
2011: 8,7 millions de nouveaux cas de tuberculose et 1,4 million de dcs. Plus de 95% des dcs par tuberculose surviennent dans les pays revenu faible ou intermdiaire. La tuberculose figure parmi les trois principales causes de dcs pour les femmes ges de 15 44 ans. Selon les estimations 500 000 cas et 64 000 dcs chez les enfants en 2011

Les progrs de la lutte contre la tuberculose multirsistante sont lents. 1 sur 5 seraient atteints de TBMDR
Dficit de financement. Entre 2013 et 2015, il faudrait jusqu 8 milliards $ par an dans chaque pays. 2013: deuxime anne de la campagne de deux ans Au moins un demi-million denfants gs de moins de 15 ans contractent la tuberculose chaque anne et prs de 70 000 meurent de cette maladie. Sous-diagnostique chez les enfants

http://www.who.int/tb/fr/index.html

Definicin de Casos de Tuberculosis (WHO)

Case of TB Case of pulmonary TB Smear-positive pulmonary case of TB Smear-negative pulmonary case of TB Extrapulmonary case of TB New case of TB Retreatment case of TB MDR TB XDR TB TDR TB
WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Global tuberculosis report 2012. Health Organization. ISBN 978 92 4 156450 2 Udwadia ZF et al. Totally drug-resistant tuberculosis in India. Clinical Infectious Diseases, 2012, 54(4):579581.

Patogenia

2 billion persons worldwide have latent infection and are at risk for reactivation

Patogenia

Current Concepts Tuberculosis . Alimuddin Zumla, Mario Raviglione, Richard Hafner, C. Fordham von Reyn, M.D. N Engl J Med 2013;368:745-55

Current Concepts Tuberculosis . Alimuddin Zumla, Mario Raviglione, Richard Hafner, C. Fordham von Reyn, M.D. N Engl J Med 2013;368:745-55

FACTORES DE RIESGO EN NIOS

Exposicin a adulto con riesgo alto o con TBC pulmonar contagiosa.
VIH, pobreza, hacinamiento, mala higiene, edad temprana, otras inf (sarampin, tos ferina, varicela Edad: + freq en adultos jvenes y nios <5aos. Susceptibilidad en nios: 0-4 aos (++), 5-9 aos (-), 10-14 aos (+). Edad favorecida es entre 5-14 aos (menor incidencia) Sexo: en nios no diferencia, en adultos 2/3 varones.

Nios tienen mas riesgo de sufrir TBC despus del contagio.

Nios hacen TBC extrapulmonar el 25-35% (adultos 10%).
Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011

CLNICA DE TBC PULMONAR EN NIOS

TBC PULMONAR PRIMARIA

70% de focos son SUBPLEURALES

50% asintomticos, lactantes + clnica respiratoria vs sistmica LINFADENOPATIAS (compresin bronquial, atelectasia, colapso-consolidacion) y DISEMINACION. Signo radiogrfico + freq en nios: ADENOPATIAS HILIARES. Compromiso lob medio + Dx por tincin y cultivo de o aspirado gstrico. Cultivo negativo: NUNCA excluye una TBC pulmonar en nios

TBC PULMONAR PRIMARIA PROGRESIVA:

Clinica S (fiebre alta, perdida de peso, sudor nocturno) y tos intensa, dism MV, crepitos, soplo cavitario, egofona

Epitubertulosis de Eliasberg-Neuland: infiltrado pulmonar extenso, clnica discreta, remite rpido.

TBC PULMONAR REACTIVADA:

Focos reactivados: ganglios, ndulos de Simon, infiltrado precoz de Assman, parenquimatoso. Clinica S (fiebre, anorexia, malestar, sudor), tos (muy contagiosa), hemoptisis, dolor torcico, ex fsico normal Rx: infiltrados extensos o cavidades de PAREDES GRUESAS (en pices) Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011

TBC PLEURAL

Clnica: asintomticos, derrames son + grandes aos luego de primo infeccin, unilaterales
Derrame + grande: inicio sbito, fiebre, disnea, dolor pleurtico, disminuye MV. PPD: 80% positiva. Liquido pleural:

Amarillo citrino.
Protenas 2-4 gr% Glucosa 20-40mg% Predomina PMN en fase aguda (linfocitos en crnica) ADA > 45 U/L BK rara vez es positivo.

Dx confirmatorio: BIOPSIA PLEURAL.

American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adult and children. Am J Respir Crit Care Med. 2009. 161.1376- 1395. Molina Pablo, Espinoza Abraham. Rev. costarric. cienc. md [revista en la Internet]. 2005 Jun 26(3-4): 45-50. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0253-29482005000300005&lng=es.

Exmenes Auxiliares

PPD

(0.1ml con 5UI de tuberculina intradrmica. Lectura a las 72hs)

Factores q deprimen rx a PPD: edad muy joven, desnutricin, inmunosupresin (x enf o frmacos), corticoides, virosis (sarampin, parotiditis, varicela, gripe), vacunas con virus vivos, TBC sobreaguda.
Falsos negativos: 10% en inmunocompetentes, 50% en TBC grave Errores de lectura (+ freq) Falsos positivos: rx cruzada con micobacterias no tuberculosas, vacuna BCG

Nio o adulto con adm BCG +mpapula de PPD >10mm indica infeccin (o contacto) con BK.

INF gamma. S=. E>

LECTURAS POSITIVAS DE PPD EN NIOS (es = si ya tuvo BCG) 5-10 mm -nios con sospecha de TBC (rx torax con signos de enf activa o previa, clinica manifiesta) -nios en tto inmunosupresor o con inmunodeficiencia (VIH, etc) -nios en contacto intimo con tuberculosos conocidos o sospechados

10-15 mm > 15 mm

-nios con riesgo de TBC diseminada (<4aos, nios con enf como LH, LNH, DM, IRC, desnutricin -nios expuestos a TBC (nacidos en o viajes a zonas endmicas, exposicin freq a adultos con VIH, vagabundos, drogos, ancianos en asilos, encarcelados, inmigrantes en granjas) -nios de 4 aos o mas sin ningn factor de riesgo

Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011

EXMENES AUXILIARES

Rx de trax
BK y cultivo

Nios son 95% negativos para baciloscopia Aislamiento de BK en nios es < 50% en nios y <75% en lactantes.

ADA

Liq pleural > 45 U/L, LCR > 5 U/L, liq Asctico y Pericardico > 30 U/L

Otros

Xpert MTB/RIF Rren 2h, Europa, 67 C. >microscopy MODS R a H-R

Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011 Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test: technical and operational how-to: practical considerations. Geneva: WHO 2011

CRITERIOS STEGEN (modificada por Toledo) TBC EN NIOS

7 ptos MICROBIOLOGICO ANATOMOPATOLOGICO INMUNOLOGICO 2 ptos EPIDEMIOLOGICO 2 ptos 4 ptos 3 ptos -De poca ayuda, 95% tiene baciloscopia negativos -Muestras: esputo, aspirado gstrico, BAL (lavado bronco-alveolar) -Siempre se hace cultivo (pero demora 3-8sem), BACTEC demora 5-7d das. -Ve granuloma caseoso PPD se lee en 48-72h (papula en eje transverso a eje longitudinal del antebrazo) -Positivo: > 5 mm en lugares no endmicos, > 10mm en Peru (endmico, con > 4% de prevalencia TBC) -Negativo: nunca excluye TBC -Nio es contagiado x caso ndice (adulto o adolescente bacilifero), nio hace clnica antes q adulto -Es positivo si se demuestra el caso ndice (70% positivo en TBC infantil, 80% positivo en meningitis TBC infantil) -Puede ser intra o extradomiciliaria: en ambos hay q evaluar proximidad, tiempo de contacto, carga bacilar del contacto

-Ensanchamiento mediastinico, adenopatas (c/s foco pulmonar), infiltrado miliar, calcificaciones parahiliares, atelectasias 2 ptos -Lactantes: tos, fiebre, diaforesis, hiporexia, perdida de peso, irritabilidad (como neumona bacteriana) -Preescolares: mas asintomticos, tos crnica, no medran, perdida de peso, sudoracin profusa, eritema nodoso, CLINICA queratoconjuntivitis flictenular -Escolares y adolescentes: como en adultos, tos crnica, hemoptisis, astenia, adinamia, febrcula, sudoracin profusa 7 o mas: dx de certeza, empezar tto 5-6: dx factible, iniciar tto 3-4: dx posible, ampliar estudios 2: no es TBC RADIOLOGICO

Stegen G, Jones K, Kaplan P. Criteria for diagnosis in childhood tuberculosis. Pediatrics 1969; 43: 260-263

Valor diagnostico de los criterios de Stegen modificado por Toledo en la tuberculosis infantil en el HNGAI

Fiebre 63.5%,tos 44.2%, dolor torcico 10.72%, convulsin 9,44%,

Forma pulmonar: >7 , forma extra pulmonar 5-6

Solo se justifica tto en el 70.8% MINSA incluyo a los criterios de S T (Manual de Normas y Procedimientos del Programa de Tuberculosis) hace mas de 20 aos

Valor diagnostico de los criterios de Stegen modificado por Toledo en la tuberculosis infantil en el HNGAI Revista Peruana de Pediatra vol. 8 Agosto 2005

TRATAMIENTO
PRIMERA FASE (2m) 2 meses: diario excepto domingos y feriados 50 dosis -Induccin (bactericida) -Adm diaria -Disminuye rp la repr rpida -Previene resistencia y fracaso SEGUNDA FASE (4m) 4 meses: 2x/semana 32 dosis

-Mantenimiento (esterilizante) -Adm intermitente -Elimina BK persistentes

MEDS 1era LINEA ANTI TBC Y DOSIS EN NIOS (MINSA) Dosis diaria 2 dosis/sem Isoniacida (H) 5mg/kg 15 mg/kg Rifampicina (R) 10 mg/kg 10 mg/kg Etambutol (E) 20mg/kg Pirazinamida (Z) 25mg/kg Streptomicina (S) 15-20 mg/kg < 50 aos se adm dosis /kg En menores de 7 aos evaluar riesgo-beneficio con etambutol (neuritis ptica), se puede cambiar x streptomicina

ESQUEMAS ANTI-TBC EN NIOS 2HRZE(S) / 4H2-3R2-3 (en 1era fase se adm 50 dosis en 2m, en 2da fase 32-48 dosis en 4m. En 2da fase se adm 2-3x/sem. En total son 82-98 dosis). Esquema 2HRZE(S) / 4H2-3R2-3 : FORMAS PULMONARES (epituberculosis, neumona, BNM, infiltrado precoz, pleuroneumona, TB ganglionar) Esquema 2 HRZE/6-10 H2-3R2-3 :FORMAS GRAVES (miliar, bilateral, fibrocaseosis, serosa, meningoencefalitis, osteocarticular, renal, enteroperitoneal)

World Health Organization, WHO Geneva. Treatment of tuberculosis: guidelines. 4th edn. WHO/HTM/TB/2009.420 Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations 1998. Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis- MINSA 2010

Current Recommendations for TB Treatment

Sterling TR, Villarino ME, Borisov AS, et al. Three months of rifapentine and Isoniazid for latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2011;365:2155-66. Current Concepts Tuberculosis . Alimuddin Zumla, Mario Raviglione, Richard Hafner, C. Fordham von Reyn, M.D. N Engl J Med 2013;368:745-55. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Global tuberculosis report 2012. Health Organization. ISBN 978 92 4 156450 2

Nuevas drogas en fase de estudio

NUEVAS DROGAS

Prometedoras
Alta barrera para desarrollar resistencia
Nitroimidazoles

Oxazolidinones

Bedaquiline FDA MDR TB SQ-109

Moxifloxacin, pyrazinamide, and PA-824

Linezolid

MDR TB

Diacon AH, Dawson R, von Groote-Bidlingmaier F, et al. 14-Day bactericidal activity of PA-824, bedaquiline, pyrazinamide, and moxifloxacin combinations: a randomised trial. Lancet 2012 Lee M, Lee J, Carroll MW, et al. Linezolid for treatment of chronic extensively drug-resistant tuberculosis. N Engl J Med 2012 Current Concepts Tuberculosis . Alimuddin Zumla, Mario Raviglione, Richard Hafner, C. Fordham von Reyn, M.D. N Engl J Med 2013

BCG: VACUNA ANTI TBC

BCG: bacilo de Calmette-Guerin es M. bovis atenuado.

(lo cultivaron cada 3 semanas x 13 aos)

Accin: 50% eficaz para prevenir TBC pulmonar en nios y adultos, 50-80% eficaz para prevenir TBC grave (meningitis TBC y TBC diseminada). RAMs (0.1-1%): BCGitis con ulceracin local y adenitis supurada regional. Indicaciones Contraindicaciones

30 vaccines in development
A polyantigenic inactivated whole-cell vaccine showed 39% efficacy TP 3

Fact and fiction in tuberculosis vaccine research: 10 years later- SH Kaufmann. The Lancet volume 11 issue 8, August 2011, Pages 633640 Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS, et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis: meta-analysis of the published literature. JAMA 1994;271:698-702. Prevention of tuberculosis in Bacille Calmette-Gurin-primed, HIV-infected adults boosted with an inactivated wholecell mycobacterial vaccine. AIDS 2010;24: 675-85.

Anexos