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L’imagerie thoracique

pour l’ECN
Leçon 1: les bases de la radio de thorax

Pr Charles-Hugo Marquette
Pr Bernard Padovani
L’examen radiologique le plus
fréquemment pratiqué à l’hôpital et en
privé est la radiographie du thorax.

 Des études de grande envergure ont montré que :


• 20 à 30% de clichés interprétés comme NORMAUX sont en fait
PATHOLOGIQUES (= FAUX NEGATIFS)
NEGATIFS
• Et que 1 à 20% de clichés interprétés comme PATHOLOGIQUES
sont en fait NORMAUX (= FAUX POSITIFS)
POSITIFS
Pour VOIR
il faut regarder et apprendre

REGARDER
c’est d’abord une question d’attention!
Que lisez vous dans
ce triangle ?

PARIS
IN THE
THE SPRING
Avez-vous remarqué
que « the » était
inscrit deux fois?

PARIS
IN THE
THE SPRING

Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)
 La recherche visuelle est une activité complexe.
• Lorsqu’on enregistre les mouvements oculaires d’une
personne examinant une radiographie du thorax, on
s’aperçoit que la vision centrale, dite fovéolaire, se fait
de manière punctiforme,
punctiforme par saccades,
saccades entrecoupée
de fixations.
fixations
• La zone centrale fovéolaire a un angle d’écart de 2
degrés sur l’objet examiné à une distance de 1 mètre,
correspondant à la taille d’une pièce de 20 centimes
(2,2 cm de diamètre).
• IMPORTANT:On ne détecte un nodule pulmonaire que
s’il y a fixation de la fovéa sur ce nodule.

Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)
En pratique, on regarde un film pendant 30 secondes
ce qui correspond à environ 80 à 120 fixations.

( les cônes)

t s)
n e
t on

s
(le

Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)
Le néophyte
fait quelques
fixations
centrales sur le
cœur, puis son
regard s’arrête
avec
inquiétude sur
la bulle d’air
gastrique!

Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)
Le non-spécialiste
ne fait aucune
fixation sur les
zones
périphériques
pulmonaires,
extra-thoraciques
et sous-
diaphragmatiques

 Pour couvrir la surface d’une radiographie il faut environ 300 pièces de 20


cent d’euro (équivaut à 300 fixations fovéolaires à une distance de lecture de 1 m)
 Conclusion: de larges régions thoraciques ne sont pas « scannées »
par le centre de l’acuité visuelle, la fovéa!!!
Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)
Lisez la phrase suivante et dites moi
combien y a-t-il de "F" dans la phrase?
FINISHED FILES ARE THE RE-
SULT OF YEARS OF SCIENTIF-
IC STUDY COMBINED WITH
THE EXPERIENCE OF YEARS

Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)
   
La majorité des gens répondent 3 "F"
en fait, il y en a 6.

Le cerveau tend à voir des "V" plutôt


que des "F" sur le mot "OF"

Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)
 L’intégration corticale est soumise à toutes sortes
d’influences, exemple, lors de la lecture d’une
radiographie du thorax:
 le mot « hémoptysie » incite le lecteur à faire plus de faux positif
 le mot « dyspnée » est plutôt source de faux négatif

 regarder est basé sur l’information contenue par l’objet


 voir est
voir  basé sur les informations connues par
l’observateur

Nombre d’entre nous regardent, mais peu voient !


dyspnee / hémoptysie

Patient essoufflé suivi depuis 1996 pour une BPCO sans que le nodule soit
perçu par le médecin. En 2001, le patient a craché un peu de sang
(hémoptysie) et là … le médecin voit le nodule juxta hilaire droit
Un regard non structuré n’amène à aucun résultat
(ex: la montre que l’on regarde des dizaines de fois par
jour!)
Cachez votre montre et dessinez-la.
• Couleur et forme du cadran?
• Chiffre arabe ou romain?
• Forme des aiguilles?
• Emplacement du nom de la marque?
• Où se trouve le dateur?
Regardez votre montre: combien d’erreurs avez-vous
faites?
Réponse : Beaucoup
Et pourtant… c’est l’objet le plus fréquemment regardé
dans la journée !!!

Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)
Pour structurer le regard il faut avoir recours à une
méthodologie d’examen:
• de soutenir l’attention sur un maximum de régions.
• d’obtenir une meilleure acuité visuelle des champs radiologiques à
examiner grâce à une quantité accrues de fixations

Quatre types d’erreurs:


1. Erreur de détection de la lésion: la région incriminée n’a pas été
« scannée ».
2. Erreur de reconnaissance de la lésion: la lésion a été repérée
mais le lecteur ne l’identifie pas
3. Erreur de jugement: la lésion est repérée mais jugée anodine,
donc scotomisée: Le non-savoir provoque des phénomènes
d’échappement ou de scotomisation
4. Syndrome de New York
Le syndrome de New York
Jeune homme
présentant une
douleur
hémithoracique
droite et une
dyspnée à début
brutal

Le syndrome de New York


Vous aviez
évidemment vu le
pneumothorax
important à droite
aviez vous vu
qu’il avait aussi
un petit
pneumothorax à
gauche ?
lecture de la radiographie du thorax de façon
« concentrique » depuis la périphérie vers le centre
 1er cercle = parties molles externe au thorax osseux
 1er cercle = parties molles (peau, tissus mous, glandes
mammaires et région sous-diaphragmatique)

Ombre projetée du sein


NB: si une ligne que l’on voit sur le
poumon se projette en dehors du
poumon, c’est qu’elle concerne les
parties molles (pli cutané, sein, etc ,,)
Aviez vous vu l’emphysème gazeux
sus claviculaire gauche ?
Que pensez vous des régions sous diaphragmatiques de ce patient insuffisant
cardiaque qui vient pour un essoufflement ?

Même patient quelques semaines plus tard, après traitement


Bas de l’hémithorax droit avant Bas de l’hémithorax droit après
traitement traitement
On perd les vaisseaux derrière le diaphragme car il existe une opacité postérieure
(ici, un épanchement pleural de faible abondance)

On voit bien les vaisseaux qui se projettent dans la


languette pulmonaire postérieure
Message: n’oubliez pas d’aller regarder derrière les coupoles.
 2ème cercle = thorax osseux

Cotes
Rachis
Omoplate
Clavicule
Sternum
Cotes
Rachis
Omoplate
Clavicule
Sternum
bord interne de
l’omoplate
droite
Quelle est la lésion
osseuse de ce patient ?
Une fracture de la
clavicule droite bien sur
On en profite de l’examen du thorax osseux pour vérifier que le cliché est
bien en inspiration profonde ++
L’arc costal antérieur de la Le 6ème ou de la 7ème côte doit croiser le sommet de la
coupole diaphragmatique droite

arc antérieur de la 1ère côte

arc antérieur de la 2ème côte

arc antérieur de la 3ème côte

arc antérieur de la 4ème côte

arc antérieur de la 5ème côte

arc antérieur de la 6ème côte


 3ème cercle = parenchyme pulmonaire
• le volume / la radio-densité / la vascularisation
• lecture du parenchyme en suivant la technique « de haut en bas et de
gauche à droite ».
Images élémentaires  de la densité d’une structure = opacité
Correspond à une  de l’absorption des
rayons

 de densité = hyperclarté

Opacité

hyperclarté
 4ème cercle = le médiastin
• Repérer la trachée et les deux bronches principales
• Repérer les principales lignes du médiastin

3
1. Bord latéral droit du cœur (structure
antérieure)
2. Bord latéral supérieur droit de l’aorte
4 ascendante (structure antérieure)
3. Crosse aortique (structure supéro-
2 5 postérieure)
4. Fenêtre aorto-pulmonaire
6 5. Artère pulmonaire gauche
6. Partie supérieure du bord latéral gauche
de l’aorte descendante (structure
7 postérieure)
7. Bord latéral gauche du coeur (structure
antérieure)

1 8. Bord latéral inférieur gauche de l’aorte


8 descendante (structure postérieure)
9. Partie rétrocardiaque du diaphragme
gauche (structure postérieure)
9 10. Angle cardiophrénique gauche
11. Angle cardiophrénique droit

11
3

2
6

1 8

9
10
11
Le scanner thoracique : notions de base

 Tube à rayon X et couronne


de détecteurs tournant
autour du patient allongé
 Translation de la table
permettant le déplacement
du patient
 Réalisation de coupes
transversales +++
 Multiples possibilités de
traitement des images:
reconstructions
multiplanaires et 3D.
 Fenêtres dites « parenchymateuses » pour l’étude

du poumon

des bronches

des scissures
 Fenêtres dites « médiastinales » pour l’étude

du médiastin

des vaisseaux

de la plèvre
du coeur
Intérêts essentiels (par rapport à la radio de thorax)
 Etudie avec précision l’anatomie du médiastin et des
poumons
• Beaucoup plus discriminant que la radiographie
• permet une analyse fine de la séméiologie parenchymateuse
 Permet une mesure des densité +++ (solide, liquide, air,
graisse, os)
 Permet l’analyse des régions mal explorées en radiographie
• apex, régions paravertébrales, péri-hilaires, jonction cervico-
thoracique et thoraco-abdominale, rétro-cardiaque
 Permet l’étude des vaisseaux pulmonaire
• Sous réserve de l’injection de produit de contraste
 Permet de guider avec précision les ponctions de lésions
pulmonaires
Intérêts essentiels (suite)
 Permet de guider avec précision les ponctions de lésions
pulmonaires