Les dimensions verticales

presenté par: encadré par:

chelbi imene
Dr kheloufi
Bouzorna samah
 Plan de travail
• Introduction
• Définitions
• Physiologie des dimensions verticales
• Les techniques de détermination
des dimensions verticales chez un édenté
total
• Conséquences d’une erreur de
dimension verticale d’occlusion
 Introduction
« En dépit de nos connaissances sur les mécanismes de
régulation de la dimension verticale, sa détermination reste
un processus clinique basé sur l'expérience personnelle du
praticien24. » (Sandro Palla)
La dimension verticale de l'étage inférieur de la face
correspond
à la distance qui sépare un point placé au niveau
de l'étage moyen du massif facial, d'un point placé à
l'étage
inférieur au niveau du corps mandibulaire.
 Définitions
Les dimensions verticales sont multiples mais parmi
celles ci
deux sont tout à fait remarquables :
- La dimension verticale d'occlusion - Elle correspond à
la hauteur de l'étage inférieur lorsque les dents
antagonistes
sont en contact. Ceci implique que les dents naturelles
ou prothétiques soient présentes, susceptibles
d'entrer en contact et capables de stabiliser l'occlusion,
situation qui ne peut exister chez un patient édenté total
non appareillé.
La dimension verticale de repos - ou position d'équilibre
postural, elle correspond à la position occupée par la
mandibule lorsque la tête du patient est en position
droite, que le tonus des muscles élévateurs et abaisseurs
est en équilibre, tandis que les condyles se situent dans
une position neutre sans aucune contrainte vis-à-vis des
différentes structures articulaires.
- L'espace libre d'inocclusion - Il découle de ces deux éléments.
Il correspond à la distance qui sépare la dimension
verticale d'occlusion de la dimension verticale de
repos. Cet espace est une nécessité physiologique
 Physiologie des dimensions verticales
• La dimension verticale d'occlusion:
Elle s'installe lors de la mise en place des premières molaires
temporaires vers l'âge de 16 mois. Puis, lors de la croissance,
la puissance des contractions musculaires équilibre l'éruption
physiologique des dents naturelles. Cependant, des facteurs
tels que le développement musculaire, la migration
des insertions, les variations de la fonction neuromusculaire
et les troubles fonctionnels (respirateurs buccaux) ou morphologiques
(brièveté du frein de la langue) perturbent cet
équilibre. Enfin, lorsque le calage occlusal disparaît comme
chez certains édentés partiels et chez les édentés totaux, la
dimension verticale d'occlusion disparaît aussi
La dimension verticale de repos
Depuis Thompson (1922), cette position est considérée
comme étant la position de « référence », qui est stable
tout
au long de l'existence. Cette assertion est cependant
partiellement
fausse. La dimension verticale de repos ou position
d'équilibre postural découle de l'action conjuguée de
deux groupes de facteurs de contrôle, l'un passif, l'autre
actif.
Cliniquement, l'influence des facteurs
passifs et actifs sur
la dimension verticale de repos est capitale.
Une mauvaise
posture, la présence d'un stress,
l'encombrement, l'épaisseur
trop importante des bases d'occlusion, la
réduction du volume dévolu à la langue,
l'inconfort des maquettes sont
autant d'éléments qui perturbent l'équilibre
postural de la
mandibule, donc la position de repos. Ces
éléments sont
sous la responsabilité du praticien32,33 (fig. 11-
9, 11-10).
L'espace libre

Il correspond à l'espace qui sépare la

dimension verticale
d'occlusion de la dimension verticale de
repos. Longtemps
considéré comme constant et invariable
dans le temps, il
n'en est pas moins sujet à des variations
d'origine physiologiques,
telles que le type squelettique, ou bien
d'origine
pathologique.
 Les techniques de détermination
des dimensions verticales
Chez l'édenté total, l'objectif thérapeutique est de
déterminer
la dimension verticale d'occlusion. Pour cela il existe
deux approches: l'une directe, qui consiste à rechercher la
dimension verticale d'occlusion, l'autre indirecte, qui est de
rechercher la position de repos puis d'évaluer l'espace libre,
pour aboutir à la dimension verticale d'occlusion. À ces
deux
techniques s'ajoute le rôle de la phonétique (fig. 11-11).
 La détermination de la dimension verticale
d'occlusion
L'approche directe de la détermination de la
dimension verticale
d'occlusion est peu employée, à tort, car elle
supprime
nombre d'imprécisions. Elle fait appel aux
techniques suivantes
• Les bourrelets d'occlusion

La dimension verticale
d'occlusion est déterminée par
l'intermédiaire
des bourrelets d'occlusion dont
les plans occlusaux
sont réglés selon les critères
préalablement définis
En effet, lorsque les maquettes d'occlusion sont
insérées dans
la cavité buccale, le contact entre les faces occlusales
des
bourrelets maxillaire et mandibulaire doit s'établir de
façon
harmonieuse, fixant la dimension verticale d'occlusion.
Toute dysharmonie entre les deux plans occlusaux
traduit
une erreur de l'orientation, du niveau d'un ou des deux
bourrelets, donc de la dimension verticale
d'occlusion34
(fig. 11-12, 11-13),
La
déglutition
Lors de cette praxie, chez le patient
denté, les dents antagonistes
entrent légèrement en contact.
Différentes techniques
ont été proposées pour appliquer cette
donnée physiologique
à la recherche de la dimension
verticale
d'occlusion chez le patient édenté
total.
La technique d'Ismaël
Elle consiste à placer des cônes de cire sur la maquette
mandibulaire, cônes de cire dont la hauteur est réglée par
la déglutition. Quatre cônes en cire molle sont collés sur la
maquette d'occlusion. Au début, la hauteur de ces cônes est
excessive; puis lors de la déglutition, les contacts qui
s'établissent
entre le sommet des cônes et le bourrelet antagoniste
réduisent leur hauteur initiale, jusqu'à la hauteur définie
par la déglutition. Cependant, on peut regretter que, dans
cette technique, la langue ne retrouve aucun de ses appuis
physiologiques, ce qui peut entraîner certaines
imprécisions
et expliquerait ainsi l'inconstance des dimensions verticales
obtenues.
 La lame en résine
La lame et le bourrelet maxillaire sont réglés selon les
critères
précédemment définis. La hauteur du bourrelet maxillaire
est réduite de 2 mm environ, puis une épaisseur de
3 mm de cire Aluwax est collée sur le bourrelet et laissée à
refroidir à température de la pièce. La lame mandibulaire est
amincie, polie, vaselinée. Les deux maquettes sont replacées
dans la cavité buccale. Aucune information ou sollicitation
ne sont adressées au patient. Une simple conversation
le conduit à déglutir. Progressivement, la lame déprime
la cire Aluwax jusqu'à obtenir une dimension verticale d'occlusion
acceptable.
Le test de Shanahan
Il est tout particulièrement indiqué lorsque les
maquettes
d'occlusion présentent deux bourrelets d'occlusion
dont le
niveau et l'orientation sont réglés. Pour confirmer, la
dimension
verticale d'occlusion établie par le contact entre les
bourrelets, deux petites boules de cire molle
(Periphery-
Wax®), sont placées sur le bourrelet au niveau de la
première
molaire. Le patient est invité à déglutir trois fois35-37.
La maquette mandibulaire est retirée, la cire examinée
et
trois éventualités sont possibles :
- La cire est écrasée, éliminée : la dimension verticale
d'occlusion
est excessive.
- La cire est aplatie, laissant un simple film à la surface
du
bourrelet : la dimension verticale d'occlusion est
La dimension verticale préférée
Elle consiste à rechercher avec le patient sa dimension verticale
d'occlusion « préférée », celle pour laquelle il ressent
un confort. Cette approche ne donne pas une position stable
et reproductible, mais une position dont la zone d'imprécision
varie entre 1 et 2 mm, position qui diffère avec le temps,
la méthode utilisée, l'âge, la fatigue et la position du
patient
L'esthétique
L'évaluation esthétique de la dimension verticale d'occlusion
fait appel au « sens clinique du praticien », notion pour le moins
floue. De manière plus précise, elle se base sur les proportions
qui s'établissent entre certains repères et les dimensions
des étages supérieur, moyen et inférieur (fig. 11-14).
Théoriquement, selon Léonard de Vinci, la hauteur de ces
étages est identique. Cette appréciation, le plus souvent
visuelle, peut être confirmée par une évaluation numérique
de leurs dimensions grâce à des dispositifs tels que la règle
de Willis, le compas de Sorensen, le compas d'or (fig. 11-15).
À cela s'ajoutent des égalités qui s'installent entre la dimension
de l'étage inférieur du visage et certaines dimensions du
visage, voire des mains39-40 (tableau 11-1).
La distance coin externe de l'oeil - méat acoustique est
facilement évaluée à l'aide d'une règle adaptée « Crâniomètre
®». (fig. 11-16a, b)
Cependant, de nombreuses études démontrent le peu
de fiabilité de ces systèmes de mesure qui, semble-t-il, ne
tiennent pas compte des variations individuelles. Ils devront
donc être utilisés avec réserve, mais surtout en les pondérant
l'un par rapport à l'autre
Le parallélisme des crêtes
Lorsque les modèles ont été mis en articulateur,
théoriquement
un certain parallélisme entre les crêtes doit
s'installer.
Cette relation géométrique s'installe naturellement.
Cependant, les perturbations de la morphologie des
crêtes
provoquées par des extractions réalisées à des dates
différentes,
de manière plus ou moins traumatisante, peuvent
rendre l'application de cette méthode délicate
Détermination de la dimension verticale
de repos
La recherche et la détermination de la dimension verticale
de repos doivent tenir compte des contrôles actifs et passifs
précédemment exposés. En conséquence, dans un premier
temps, de manière à rétablir l'équilibre tonique postural, le
patient est confortablement installé, dans une position qui
lui est habituelle, sans stress.
Dans un deuxième temps, la dimension verticale de
repos est recherchée en invitant le patient :
- à se mouiller les lèvres avec la pointe de la langue ;
- à déglutir, à laisser tomber les épaules ;
- à prononcer les phonèmes « Emma » ;
- à placer une gorgée d'eau sous la langue.
Lorsque la mandibule est en position basse, le praticien
mesure la distance qui sépare les points repères préalablement
déterminés sur le menton et le philtrum. Cette
mesure doit être répétée plusieurs fois pour s'assurer des
valeurs obtenues. Cependant, cette-technique n'est pas très
fiable, car les déplacements du corps mandibulaire ne sont
pas mis en corrélation avec les déplacements des tissus
mous
Détermination de l'espace libre
La hauteur des bourrelets ou de la lame est réduite pour créer
l'espace libre d'inocclusion. Son importance est évaluée au
niveau des premières prémolaires. Théoriquement, l'espace
séparant ces dents est de 3 mm en présence de relation dentaire
de classe I. Par contre, cette distance se réduit à 1 ou
2 mm en présence d'une classe III et augmente de manière très
importante, 7 à 12 mm, en présence d'une classe II div.
1 et div. 2. Cependant, cet espace libre est soumis à de
nombreuses
variations entre les individus, et même, sur le même
individu, au cours de la journée en fonction de la posture de
la tête, du tronc, de la parole, du sommeil, de l'âge, du stress
et d'éventuelles manifestations algiques.
À cette méthode d'évaluation s'ajoute l'évaluation de
l'espace phonétique minimal tel qu'il a été décrit par
Silverman. Lors de l'élocution, le bord libre des incisives
mandibulaires se déplace dans une enveloppe qui correspond
au champ phonétique. Lors de la prononciation des
sibilantes « s », le bord libre mandibulaire se situe environ à
1 mm du bord libre des dents maxillaires, distance qui
correspond
à l'espace phonétique minimal43. Celui-ci demeure
le plus précis et le plus constant. Cette évaluation doit être
complétée par l'analyse du déplacement incisif selon la technique
de Pound. Cependant, cette technique n'est réellement
utilisable que lors du montage des dents antérieures,
le volume, l'épaisseur des bourrelets, des bases d'occlusion
étant souvent très différents du volume, du confort d'une
maquette en cire.
Conséquences d’une erreur de
dimension verticale d’occlusion :
Dimension verticale
d’occlusion surévaluée :

-Troubles esthétiques : l’aspect du visage peut paraître

dur et figé, la plupart des sillons étant effacés. Parfois,
on note une incompétence labiale.
-Troubles des tissus de soutien : hyperhémie de la
surface d’appui avec une muqueuse douloureuse et
risque d’apparition d’une fibromuqueuse flottante et
d’une résorption osseuse accélérée.
Troubles musculaires : l’étirement permanent des
muscles élévateurs peut provoquer contractures et
douleurs, entraînant le patient à déposer une des deux
prothèses et très souvent c’est la prothèse
mandibulaire.
-Troubles phonétiques : en particulier lors de
l’émission des « s » par entrechoquement entre les
prothèses. Des difficultés lors des « p », « b », « m »
peuvent également survenir.
-Troubles de la mastication : avec des interférences
déséquilibrantes pour les prothèses.
-Troubles articulaires : on peut noter des signes
dysfonctionnels des ATM
Dimension verticale d’occlusion sous-
évaluée

Troubles esthétiques : L’écrasement de l’étage inférieur

s’accompagne d’un proglissement mandibulaire. Le visage
est vieilli avec accentuation des rides et des sillons. Les
joues ont un aspect en « poche » caractéristique.
-Troubles des tissus de soutien : on peut noter des blessures
et une résorption de la région antéro-supérieure.
-Troubles musculaires : douleurs de la nuque, douleurs
cervico-faciales par tension exagérée des muscles sus-
hyoïdiens.
-Troubles masticatoires : diminution de la capacité
masticatoire
Troubles phonétiques : lors de la prononciation des bilabiales et des
sifflantes. Du fait des fuites d’air le « s » devient « che ».
-Troubles de la déglutition : pour compenser le manque de hauteur,
les patients ont tendance à interposer la langue pour caler la
mandibule contre le maxillaire.
-Troubles articulaires : se traduit par une position reculée des
condyles mandibulaires et un déplacement du disque vers l’avant.
Ceci provoque une compression des structures postérieures des
l’ATM avec des céphalées, des douleurs articulaires, des craquements
à l’auscultation, des troubles auditifs de type acouphène, une
limitation des mouvements mandibulaires.
Conclusion :

La détermination et l’enregistrement de la
dimension verticale est une étape capitale
du traitement de l’édenté total. Elle
conditionne, en effet, l’esthétique et les
différentes fonctions orales. Elle influence,
également, le psychisme du patient et peut
favoriser une meilleure intégration
prothétique