SYNDROMES

CORONAIRES AIGUS

TYPE - DIAGNOSTIC – PRISE EN CHARGE

 ABBREVIATIONS

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 PLAN
1. INTRODUCTION
RAPPEL
DEFINITIONS
TYPES

2. STEMI
DIAGNOSTIC
PRISE EN CHARGE

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 I. INTRODUCTION

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 RAPPEL

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 DEFINITIONS

1ère Définition

Détection d’une élévation des valeurs de bio-marqueurs

cardiaques (préférentiellement la TROPONINE) avec au
moins une valeur >99è percentile de la limite supérieure de
référence, associée avec au moins un des éléments
suivants:

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 O - Symptôme d’ischémie

O - Récente ou présumée récente modification significative

de ST ou T ou un BBG

O - Apparition d’une onde Q pathologique

O - Perte récente de viabilité myocardique, ou trouble

récent de la cinétique segmentaire myocardique

O- Identification d’un thrombus intra-coronaire à

l’angiographie ou à l’autopsie
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 O 2è Définition

Un arrêt cardiaque avec des symptômes suggestifs

d’une ischémie myocardique, et des modifications
électriques évocatrices d’ischémie récente

(mais la mort survient soit avant l’obtention un taux sanguin de

troponine ou avant l’élévation du taux sanguin de troponine)

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 O 3è Définition

Une thrombose de stent associée à un infarctus

du myocarde lorsqu’elle est mise en évidence à
la coronarographie ou à l’autopsie et avec une
élévation et/ou baisse de bio-marqueurs
cardiaques avec au moins une valeur supérieure
au 99è percentile.

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 TYPES
3 entités de gravité différente témoignant d’un
stade différent de la maladie sont sous-entendus
dans le terme « syndrome coronaire aigu »

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 Douleur
Plainte thoracique

Hypothèse Syndrome Coronaire Aigu

Tracé
Sous ST ou
ECG Sus ST normal
anomalie de T
aspécifique

Tropo
Biologie Tropo +/-
normal

NSTE-ACS ANGOR
Diagnostic STE-ACS
INSTABLE
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 II. THE « STE-ACS »

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 « URGENCE CARDIOLOGIQUE » dont le succès
thérapeutique est fonction de:

- la précocité du diagnostic
- la promptitude de la prise en charge
- moyen de prise en charge employé

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 DIAGNOSTIC
1/Douleur thoracique

Typique: Précordiale ou retro-sternale

constrictive ou en barre, prolongée (>20min),
trinitro-resistante, irradiant dans la mâchoire
inférieure ou le bras gauche…chez un sujet avec
FDR de coronaropathie

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 O Atypique et associée à des signes non
spécifiques (30% des cas selon les études):
volontiers chez les sujets âgés, les femmes, les
diabétiques

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 2/ ECG 12 dérivations

- Classiquement:
O élévation de ST mesuré à partir du point J, dans au-
moins 2 dérivations contiguës, ≥0.25 mV (homme<40
ans) ou ≥0.2 mV (homme >40 ans), ≥0.15 mV (femme
en V2–V3) et/ou ≥ 0.1 mV (dans les autres dérivations
en l’absence d’HVG et de BBG)
O Image en miroir obligatoire

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LBG
LBG
LBG
LBG
O DIFFERENTES TOPOGRAPHIES

- Elles permettent de renseigner sur base du tracé ECG

de la localisation probable de la lésion coronaire

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Dérivations ECG Topographie Coronaire occluse

Antérieur IVA
V1-V2-V3 Antéro-septal
V3-V4-V5 Apical
V1 à V5 Antéro-septo-apical

Inférieur CD ou Cx
D2-D3-aVF Diaphragmatique
V7-V8-V9 (R/S>1 en V1) Basal ou postérieur

Latéral Cx (ou dg)

D1-aVL Haut
V5-V6 bas

Etendu
V1 à V6 (+D1-aVL) Antérieur étendu IVA
V1 à V4 et D2-D3-aVF Septal profond IVA
D2-D3-aVF et V5 à V9 Postéro-latéro-basal Cx ou CD

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V4R et V3R Ventricule droit CD
 O Limites de l’ECG dans le STEMI

O -Peut être normal au stade très précoce

O -Présence d’un BBG complet
O -Présence d’un rythme électro-entraîné
O -Equivalent ST+
O -IDM isolé en postérieur
O -Sus décalage de ST isolé en aVR
O -IDM du VD

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 O 3/ Dosage de Troponine (Tc ou Ic)

O - Non nécessaire pour le diagnostic du STEMI

O - Doit être prélevé le plus tôt mais ne doit en aucun cas
retarder le traitement de reperfusion

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 O - Nécessaire devant des cas de doute diagnostique
en l’occurence:

O BBG d’ancienneté inconnu sans ECG de référence

O Sus ST chez sujets très jeune sans aucun FDRCV
pour infirmer le SCA seul ou en association avec
l’imagerie (ETT, IRM, rarement coroscan)…un
résultat négatif permet d’éviter une coro en urgence

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 O 4/ IMAGERIE

O Pas d’indication devant un STEMI classique

O Indiquée devant:
O un doute diagnostique et fournit des infos pertinentes
(plus rapidement que les résultats de troponine)
indiquant ou non un traitement de reperfusion en
urgence

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 O Dans le 1er cas c’est la coronarographie car
permettrait si le diagnostic est confirmé, de
réaliser une angioplastie

O Dans le 2ème cas c’est l’ETT qui retrouve des

troubles de la cinétique segmentaire (quoique non
spécifiques d’un IDM en constitution) ou d’une
IRM cardiaque (SCA versus myocardite)

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 PRISE EN CHARGE
1/ OBJECTIFS

- Restauration du flux coronaire inhérente à la

reperfusion du tissu myocardique afin de prévenir la
nécrose irréversible du myocarde

- Prévenir les récidives et corriger les FDRCV

associés

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 2/ MOYENS
EMERGENCY CARE
A. RESTAURATION DU FLUX CORONAIRE

• Prise en charge pré-hospitalière

O Réduit au minimum les délais de prise

O Trois types de délais sont pris en compte et

permettent de juger de l’indice de qualité de la prise
en charge
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 1. Le délai patient (du début des symptômes au premier
contact médical)

Pour le raccourcir, on apprend au public à reconnaître

les signes de l’IDM et on met en place un système
comportant une équipe médicale qui peut se déplacer
précocement vers le patient

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 2. Le délai entre le premier contact médical et
le diagnostic

Le meilleur indice de qualité est le temps mis

pour l’enregistrement du premier ECG qui doit
être inférieur ou égal à 10 minutes.

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 3. Le délai entre le premier contact médical et le
traitement de reperfusion coronaire

Il s’agit du « délai du système » qui constitue un

indicateur de la qualité de soins et un prédicteur de
l’issue

Si le mode de reperfusion est une angioplastie

primaire, ce délai doit être <90 minutes ; tandis que
si c’est la fibrinolyse qui est choisie le délai est
réduit à moins de 30 minutes

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LBG
 • Traitement de reperfusion coronaire

1. FIBRINOLYSE ou THROMBOLYSE

O Indiquée endéans 12 heures du début des

symptômes si l’angioplastie primaire ne peut
être réalisée dans les 90 minutes du premier
contact médical et en dehors de toute contre-
indication

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 O Contre-indications

O Absolues :
-âge >75 ans,
-coagulopathie,
-dissection aortique,
-atcd d’hémorragique intracrânienne,
-AVC ischémique depuis moins de 6 mois,
-chirurgie récente ou trauma crânien récent (< 3
semaines),
-hémorragie digestive (< 1mois).

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 O Relatives :
-HTA >180/100mmHg,
-endocardite infectieuse,
-ulcère gastrique,
-insuffisance hépatique sévère,
-réanimation prolongée ou traumatique,
-grossesse ou post-partum (<1 semaine),
-AIT depuis moins de 6 mois,
-traitement anticoagulant oral

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 O PROCEDURE

- Patient monitoré, perfusé avec 2 voies veineuses, défibrillateur prêt,

feuille de surveillance.
- La RAPILYSIN® doit être administrée par IV
- Reconstitution du 1er et du 2ème bolus de 10 UI (1flacon)
- Injecter un bolus d’héparine 5000 UI et 250 mg d’AAS

O - Injecter le 1er bolus de RAPILYSIN®, bolus de 10 UI en IV lente, 2

min maximum, attendre 30 minutes avant d’injecter le 2ème bolus de
10 UI en I.V. lente, 2 min maximum

O - Mise en place sur 24 heures minimum d’une perfusion d’héparine

1000 UI/h en IV et prise per os de 75mg/jour d’AAS+ inh recepteur
de l’ADP (dose de charge)

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LBG
 O CRITERES DE SUCCES

Clinique :
-Disparition de la douleur

Electrique:
-Diminution du sus-décalage du ST > 50% dans les
90min suivant l’instauration du traitement
-Apparition d’une arythmie de reperfuson
-Disparition d’un trouble conductif (BAV 2 ou 3
transitoire, BBG)
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 O Le succès de la thrombolyse impose une
coronarographie différée (dans les 24-48h) afin
d’évaluer les lésions résiduelles et de réaliser une
angioplastie complémentaire éventuelle

O L’échec de la thrombolyse impose une

angioplastie de sauvetage

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 2. ANGIOPLASTIE PERCUTANEE

-Primaire
• si disponible et pratiquée par une équipe expérimentée,
moins de 120 minutes après le FMC

• Si choc cardiogénique ou instabilité hémodynamique par

insuffisance cardiaque aiguë

• Si contre-indications à la thrombolyse

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 -Différée ou secondaire

• Après échec de la thrombolyse

• En cas de ré-occlusion post-thrombolyse

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 O Préalables

- 1. Salle de cathétérisme cardiaque avec

cardiologue interventionnel chevronné

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 2. Traitement anticoagulant

3. Dose de charge de 2 classes différentes

d’antiagrégant plaquettaire et éventuellement un
anti GpIIb/IIIa en intra coronaire

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LBG
LBG
 O Procédure

- Ponction artérielle radiale ou fémorale

- Mise en place d’un guide qui remonte à rebrousse
poils jusqu’à la racine de l’aorte
- Orientation du guide vers la coronaire G puis
opacification à l’iode
- Retrait du 1er guide et introduction du second
guide pour la coronaire D puis opacification du
réseau à l’iode

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LBG
LBG
 - si mise en évidence d’une occlusion (obstruction
totale) ou d’une sténose critique (réduction du calibre
vasc >70%) visuellement ou par FFR

• dilatation au ballon puis installation d’un stent

(passif ou actif selon le lieu de la lésion et le
terrain) = succès d’angioplastie

• des échecs d’angioplastie existent et sont le plus

souvent dues à l’inexpérience du praticien, le site et
la constitution histologique de la lésion
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 O La coronarographie s’achève toujours par une
ventriculographie qui permet:

-d’évaluer la cinétique du VG
-d’objectiver une thrombose intra-VG
-d’évaluer la fraction d’éjection du VG

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 O Complications

- hématome au site de ponction

- rupture vasculaire avec hémo-péricarde
- thrombose artérielle
- dissection artérielle

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 MANAGEMENT DURING
HOSPITALISATION AND AT
DISCHARGE

- Hospitalisation en USIC au moins 24h heures

après une reperfusion réussie

Plus prolongée selon le statut hémodynamique et

rythmique

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 - Hospitalisation de 24 - 48 heures dans une
sous scope ou télémétrie

- Sortie envisageable 72 heures après la

reperfusion si le patient est stable

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 - Instauration d’un traitement BASIC

B= Bêta-bloqueur

molécules de 1ère intention à titrer si la PA le permet

Intérêt:
-reduire la consommation d’O2
-contrôle des troubles de rythme
-amélioration de la survie si insuffisance cardiaque
associée
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 A= Antiagrégants plaquettaires

-Bithérapie avec des modes d’action différents,

comportant au moins de l’AAS

-Durée de l’association= 12 mois si stent actif, 3 à 6

mois si stent passif, 1 mois si traitement anticoagulant
associé (pour toute autre cause)

-le choix de la molécule est fonction des co-morbidités

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 S= statine

-cible du LDL-cholesterol <1.8 mmol/L (<70 mg/dL)

-de fortes doses sont préconisées (ex: atorvastatin 80
mg) sauf si intolérance

-l’EZETIMIBE peut être considérée en cas

d’intolérance aux statines (même à faible dose)

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 -le cholestérol doit être évalué 4 à 6 semaines après
le SCA pour évaluer si la cible est atteinte afin de
reajuster éventuellement le traitement

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 I= Inhibiteur de l’enzyme de conversion

-d’autant plus important que la FEVG est < 40%

-son instauration précoce s’accompagne d’une bonne

tolérance et d’un réduction de la mortalité dans les 30
jrs

-les ARA2 sont une alternative en cas de non tolérance

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 C= contrôle des autres FDRCV

- équilibrer un diabète sucré

- Controler une hypertension artérielle
- Traiter un surpoids/obésité

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 COMPLICATIONS
Hémodynamiques
Insuffisance cardiaque aiguë
- Hypotension
- Congestion pulmonaire
- Bas débit systémique
- Choc cardiogénique

Le tout résumé dans la classification de KILLIP

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 Rythmiques
A. Troubles de rythme
-supraventriculaires (surtout ACFA)
-ventriculaires (ESV, TV, FV)

B. Troubles de conduction
-Bradycardie sinusale
-BAV 1, BAV 2, BAV 3

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 Cardiaques Mécaniques
1/ Régurgitation mitrale due en phase sub-aiguë à:
-dilatation du VG
-dysfonction du muscle papillaire
-rupture de la pointe du muscle papillaire
-rupture des cordages tendineux

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 2/rupture cardiaque (paroi libre du VG)
En phase sub-aiguë, compliquée de collapsus
cardiovasculaire et dissociation électromécanique

3/ rupture du SIV
4/ thrombose intra-VG
5/ anévrysme du VG
6/ épanchement péricardique

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