Troubles de rythme

atrial
Plan
• Extrasystoles auriculaires
• Fibrillation auriculaire
• Flutter auriculaire
• Tachycardie atriale focale
• Rythme du sinus coronaire
Extrasystoles auriculaires
*Activité auriculaire prématurée, non sinusale, originaire de l’OD ou OG.
* Les ESA sont fréquentes et bénignes chez le sujet sain.
* Si elles surviennent sur cardiopathie ou si elles sont polymorphes = elles
exposent à une arythmie auriculaire en salves ou soutenue (tachycardie
atriale, flutter et fibrillation auriculaire).
* L’onde P’ est de morphologie différente de l’onde P sinusale, sauf si elle naît à
proximité du nœud sinusal.
* Certaines ESA conduites précocement peuvent entraîner un bloc AV partiel (PR
long) ou complet (onde P’ bloquée) si elles arrivent dans le nœud AV au cours de
sa période réfractaire.

* Certaines ESA surviennent de façon régulière tous les deux ou trois complexes
P-QRS ; on parle d’ESA bigéminées ou trigéminées.
ESA bloque
The rhythm strip is not recorded simultaneously.
 NB
 Tachycardies atriales irrégulières
- fibrillation atriale +++
- tachycardie atriale multifocale

 Tachycardies atriales régulières

- flutter atrial isthmo-dépendant (typique ou atypique), le plus fréquent
(tachycardie atriale par macroréentrée)
- flutter atrial non isthmo-dépendant (cicatriciel ou auriculaire gauche) 
- tachycardie atriale ectopique 
FIBRILLATION AURICULAIRE (ACFA)
*Tachycardie atriale en rapport avec une activité électrique anarchique du
myocarde auriculaire.
* Elle résulte de nombreux circuits de microréentrée en rapport avec des
plages de fibrose auriculaire et/ou de multiples foyers ectopiques situés dans
les oreillettes et/ou au niveau des veines pulmonaires et doués
d’ automatisme anormal.
*La FA - encore appelée arythmie complète par fibrillation atriale
(auriculaire) ou AC/FA - est la plus fréquente des tachycardies
supraventriculaires. 
* Sa prévalence augmente avec l’âge pour atteindre 10% après 80 ans.
► Le diagnostic ECG repose sur des critères majeurs (a, b, c) et mineurs (d et e).
► Les critères majeurs sont les plus fréquents, mais tous peuvent manquer. On note :
(a) une absence d’onde P sinusale
(b) des auriculogrammes qui varient de façon anarchique en amplitude, forme et Ils forment une
ondulation de la ligne de base qui peut être relativement ample (FA à grosses mailles) ou à peine
visible (dans les formes vieillies), parfois observée de façon élective en V1.
(c) des intervalles R-R totalement irréguliers. Cette irrégularité peut être difficile à discerner en
cas de FA rapide et elle peut manquer en cas de bloc AV du 3ème degré, de tachycardie
ventriculaire associée (bitachycardie) ou de stimulateur cardiaque.

(d) des complexes QRS rapides (100-150/mn). La tachycardie peut atteindre 200/min en cas de

stimulation adrénergique intense (sepsis, hypovolémie, anémie, insuffisance
cardiaque, hyperhtyroïdie, hypoxie…) ou davantage en cas de préexcitation. Elle peut manquer
en cas de FA chronique et/ou traitée par médicament déprimant la conduction AV. Chez les sujets
âgés, la FA est souvent peu rapide, de découverte fortuite.

(e) des QRS fins. Néanmoins, les QRS peuvent être larges en cas de bloc de branche lésionnel
préexistant, aberration ventriculaire, préexcitation ou l’association à un rythme infra-nodal.
* peut être :
1- paroxystique (< 48 heures ou maximum < 7 jours),
2- persistante (> 7 jours et/ou nécessitant une cardioversion)
3- ou permanente (> 7 jours, cardioversion inefficace ou futile).

* Le terme de FA isolée → s’applique en général aux sujets jeunes (< 60 ans) sans HTA ni argument clinique ou
échocardiographique pour une maladie cardio-pulmonaire.

* Elle peut résulter de causes secondaires :

• ischémie coronaire,
• cardiopathie valvulaire,
• hypertension artérielle,
• cardiomyopathie,
• myocardite,
• embolie pulmonaire,
• hyperthyroïdie,
• pneumopathie,
• chirurgie cardiaque,
FLUTTER AURICULAIRE
* Tachycardie atriale en rapport avec l’activation incessante de l’oreillette par un
influx qui tourne en boucle (tachycardie atriale par macroréentrée).
* 10 fois moins fréquente que la fibrillation auriculaire,
* le flutter en partage les étiologies, les conséquences hémodynamiques et le
pronostic, quoique moins emboligène d`ACFA
•Les auriculogrammes, appelées parfois ondes F, décrivent un mouvement en
battement d’ailes (flutter) rapide et régulier sans retour à la ligne iséoélectrique.

•Leur fréquence A. est comprise entre 250-350/mn et de façon typique à 300/mn

avec extrêmement peu de variation entre les battements.
•La fréquence ventriculaire spontanée est généralement moitié moindre (de façon
typique 150/mn) en raison d'un bloc fonctionnel 2:1 à l'entrée du nœud AV.

* Les flutters peuvent se transformer en fibrillation atriale et vice versa, se

chroniciser ou se réduire spontanément.
• au cours du flutter atrial typique commun → le circuit de macroréentrée
dépend de l’isthme cavo-tricuspide (flutter cavotricuspide isthmus–
dependent) et l’influx tourne en boucle de façon antihoraire dans le plan
frontal de l’oreillette droite.

1- Les ondes F sont diphasiques avec négativité prédominante dans les

dérivations DII, DIII, VF → Elles réalisent un feston ininterrompu en « dents-
de-scie » ou en « toit d’usine » et se raccordent avec le QRS au-dessus de la
ligne de base.
2- En V1, les ondes F sont de polarité positive et nettement séparées par un
intervalle isoélectrique.
3- En V6, la polarité est négative alors qu’en DI-VL, les ondes F sont à peine
visibles. 
Le flutter atrial est régulier, mais PAS obligatoirement la conduction AV… Ce qui égare souvent vers le diagnostic erroné de fibrillation atriale
Le diagnostic différentiel en cas de complexes QRS larges est une TV.
Inverted flutter waves in II, III + aVF with atrial rate ~ 300 bpm
Positive flutter waves in V1 resembling P waves
The degree of AV block varies from 2:1 to 4:1
Atrial flutter with 4:1 block
Atrial flutter with 3:1 Block
Tachycardie atriale focale
(TAF)
• Les tachycardies atriales ectopiques (TAE) ou focal atrial
tachycardia représentent environ 5% des tachycardies supraventriculaires.

• La tachycardie atriale a une origine focale au niveau de la partie supérieure

ou inférieure des oreillettes, il peut s’agir d’un foyer ectopique proprement
dit ou d’un phénomène de réentrée localisé à un groupe de cellules
auriculaires indifférenciées ou à la jonction entre le myocardie auriculaire
indifférencié et le tissu spécifique.

• Les TAE peuvent survenir sur cœur sain quel que soit l’âge, mais sont
souvent associées à des anomalies structurelles.
 Sur l’ECG:
• la tachycardie est le plus souvent régulière (mais pas systématiquement).
L'activité auriculaire est organisée et régulière avec un retour à la ligne
isoélectrique entre deux ondes P ce qui la différentie de l'aspect
classique d'un flutter auriculaire.
• la fréquence des atrias est comprise entre 100 et 250/minute.
• les complexes QRS sont fins (sauf en cas de bloc de branche fonctionnel
ou organique préexistant).
• La transmission aux ventricules cardiaques est variable. La conduction AV
dépend de la fréquence atriale et des propriétés du nœud AV. Elle est
généralement de 2/1.
TAF
Rythme du sinus coronaire
• Rythme qui naît des cellules du nœud du sinus coronaire.
Ces cellules sont situées près de la veine cave inférieure
et peuvent se comporter comme un pacemaker
physiologique accessoire.
• Ce site est particulièrement actif chez certains sujets et
n’a pas de valeur pathologique.

• Sur l’ECG, l’onde P est négative en DII-DIII-VF et au moins

V5-V6, positive ou diphasique en DI-VR et le P-R est plus
court que celui du rythme sinusal.