PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR

(LES VOIES DE LA DOULEUR)

DR KONA/ PR ZE MINKANDE
CIBLE
Etudiants M1 MBD
PREREQUIS
- Physiologie de l’inflammation
 OBJECTIFS
1. Définir la douleur
2. Enoncer les mécanismes de la douleur
3. Identifier les fibres nociceptives et leurs
caractéristiques
4. Décrire les voies de transmission de la douleur
5. Expliquer les mécanismes de contrôle
6. Citer les particularités de la douleur postopératoire
PLAN

Introduction 4. Voies de la douleur

1. Généralités 4- 1 Récepteurs
1- 1 Définition 4- 2 Afférences
1- 2 Intérêt 4- 3 Relais
1- 3 Rappels 5. Mécanismes de contrôle
2. Mécanismes de la 6. Applications pratiques
douleur
Conclusion
3. Méthodes de
mesure
INTRODUCTION

• La douleur est un symptôme fréquent.

• C’est un signal d’alarme et de sauvegarde de

l’intégrité de l’organisme.

• La connaissance de ses mécanismes de

transmission et des voies est importante en
pratique
1. GÉNÉRALITÉS
• 1.1. Définitions:
• International Association for Study of Pain:
« La douleur est l’expression d’une expérience
sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une
lésion tissulaire existante ou potentielle (ou décrite
en termes d’une telle lésion »

• Nociception: ensemble des mécanismes mis en jeu en

réponse à une stimulation qui menace l ’intégrité de
l ’organisme
1. GÉNÉRALITÉS

• 1- 2 Intérêt:
• Epidémiologique:
• 1er motif de consultation aux urgences

• Clinique:
• Reconnaître, évaluer, traiter
• Urgence diagnostique et thérapeutique

• Pronostique:
• Morbidité et mortalité augmentées
1. GÉNÉRALITÉS

• 1.3. Rappels: composantes de la douleur

• composante sensori-discriminative (ce que sent le
malade, fait appel aux expériences vécues)
• composante affective ou émotionnelle (ce que le
malade ressent )
• composante cognitive (place accordée le patient dans
l’histoire de sa vie)
• composante comportementale (façon d’exprimer sa
douleur)
2. MÉCANISMES DE LA DOULEUR

• Trois mécanismes de douleur

• Douleur par excès de nociception ou nociceptive
• Douleur neuropathique
• Douleurs idiopathiques et psychogènes
2. MÉCANISMES DE LA DOULEUR

• Douleur par excès de nociception :

• Mécanisme: excès de stimulations nociceptives
• situations de douleur aiguë (traumatismes, brûlures)
ou douleurs chroniques (rhumatismes, cancer)
• stimulus douloureux causé par stimulation de
nocicepteurs, transmis par les voies de la douleur
jusqu’au cortex cérébral.
2. MÉCANISMES DE LA DOULEUR

• Douleur par excès de nociception:

• Sans lésion tissulaire: rare (décharge électrique)
• douleur intense, aiguë et brève disparaissant à la fin du
stimulus

• Avec lésion tissulaire : phénomènes d’hyperalgésie :

• primaire, due à la sensibilisation des afférences par les
substances algogènes ;
• secondaire, due à des modifications des voies
nociceptives spinales (et supraspinales)
2. MÉCANISMES DE LA DOULEUR

• Douleur neuropathique:
• lésion et/ou irritation d’un des éléments constitutifs,
périphérique et/ou central des voies nociceptives.
• dysfonctionnement des voies nociceptives qui génère
des sensations anormales, ressenties comme
douloureuses, en l’absence de dégât tissulaire
apparent.
• douleurs chroniques ++
2. MÉCANISMES DE LA DOULEUR

• Douleurs idiopathiques et psychogènes

• douleur sans substrat anatomique (névroses ++)
• cause irritative organique constitue point de
cristallisation lors d’une décompensation
psychologique
2. MÉCANISMES DE LA DOULEUR

• Douleur somatique:
• provient de la peau , des muscles ou des articulations
• superficielle ou profonde
• superficielle : aiguë, cuisante, brève,issue de la peau
ou des muqueuses, transmise dans les neurofibres Aδ
• profonde : brûlante et persistante, résulte de
stimulation de nocicepteurs situés dans les couches
profondes de la peau, les muscles ou les articulations.
2. MÉCANISMES DE LA DOULEUR

• Douleur viscérale:
• Tous les viscères ne sont pas source de douleur (foie,
rein, poumon)
• Absence de relation directe avec une lésion viscérale
• Douleur diffuse, mal localisée
• Notion de douleur projetée
• Signes associés: réflexes moteurs, nausées,
vomissements
3. MÉTHODES DE MESURE

• Echelles d'autoévaluation unidimensionnelles

(standard en pratique courante):
• Description verbale de la douleur (échelle verbale simple
ou EVS): pas de douleur(0), douleur faible (1), douleur
modérée (2), douleur intense (3), douleur extrêmement
intense (4).
• Transformation en chiffre de la douleur ressentie: échelle
visuelle analogique ou EVA (règle), échelle numérique ou
EN (permet au patient de donner une note de 0 à 10).
3. MÉTHODES DE MESURE

• Évaluation comportementale chez l'adulte

(hétéroévaluation):
• manifestations verbales (plaintes, gémissements,
silence),
• mimiques (faciès),
• modifications de posture (agitation, mobilité, protection
ou absence de mobilisation d'un membre).
3. MÉTHODES DE MESURE

• Évaluation comportementale chez l'adulte

Description Score
Expression du visage Détendu 1
Plissement du front 2
Fermeture des yeux 3
grimace 4
Tonus des membres Aucun 1
Flexion partielle 2
Flexion complète 3
rétraction 4
Adaptation au Adapté 1
respirateur Lutte ponctuellement 2
Lutte contre ventilateur 3
Non ventilable 4
4. VOIES DE LA DOULEUR
• 4- 1 Récepteurs: nocicepteurs
4. VOIES DE LA DOULEUR

• Nocicepteurs cutanés: 2 types

• Mécano-nocicepteurs ou unimodaux (Type Aδ)
• Douleur rapide, discriminative, localisation et durée
nettement perçues, disparaît à l’arrêt du stimulus

• Récepteurs polymodaux (activés par stimulus

thermique, mécanique, chimique): type C
• Douleur lente, moins bien définie dans le temps et
l’espace, persistant après arrêt de la stimulation
4. VOIES DE LA DOULEUR

• Nocicepteurs polymodaux C:
• Fibres peptidergiques :
• libération de substance P, CGRP
• expriment le récepteur au NGF (nerve growth factor)
• rôle dans l ’inflammation neurogène

• Fibres non peptidergiques :

• expriment le récepteur au GDNF (glial derived
neurotrophic factor)
• expriment fréquemment le récepteur P2X3
• forte densité de canaux sodiques TTXr
 4. VOIES DE LA DOULEUR

• Nocicepteurs profonds
• capsule des organes pleins
• réseau musculaire des viscères creux
• parois vasculaires
• muscles striés
• structures péri-articulaires

• répondent aux stimuli mécaniques, thermiques et chimiques

• substances activatrices: histamine; sérotonine; K,
bradykinine
4. VOIES DE LA DOULEUR

• 3- 2 Afférences: Afférences nociceptives (2 types)

• Fibres A δ : (diamètre :1-5 µm); peu myélinisées; vitesse

moyenne de conduction de l’influx (4-30ms); douleur rapide

bien localisée, type piqûre; mécano-nocicepteurs

• Fibres C : (diamètre : 0,3-1,5µm); non myélinisées; conduction

lente de l’influx nerveux (0,4-2ms); douleur tardive, diffuse,

type brûlure; nocicepteurs polymodaux (mécanique,

thermique, chimique); 60-90% des afférences cutanées et la

quasi-totalité des afférences viscérales.

4. VOIES DE LA DOULEUR
 4. VOIES DE LA DOULEUR

• Afférences médullaires:
• Corne postérieure de la moelle divisée en couches de la
superficie vers la profondeur:
• Fibres A → couches superficielles I et II et profonde V
• Fibres C → zone marginale, substance gelatineuse I et II
4. VOIES DE LA DOULEUR

• 2 types de deutoneurones :
• Nociceptifs spécifiques
• Nociceptifs non spécifiques

• Neurones:
• Neurones nociceptifs non spécifiques (couche V)
• neurones à convergence

• Neurones nociceptifs spécifiques (couches I)

4. VOIES DE LA DOULEUR

• Neuromédiateurs de la 1ère synapse

• Adénosine triphosphate (ATP)
• Acides aminés excitateurs (récepteurs ionotropiques
AMPA, NMDA, récepteurs métabotropiques)
• Peptides (substance P, CGRP)
4. VOIES DE LA DOULEUR

• Les relais: voie lemniscale ++ (6 voies)

• Faisceau spinothalamique: sensibilité thermique et
douloureuse d’origine cutanée, informations somatiques et
viscérales.
• Faisceau spinoréticulaire
• Faisceau spinomésencéphalique
• Faisceau spinosolitaire
• Faisceau spinocervical et les fibres postsynaptiques
des cordons postérieurs (nociception somatique)
4. VOIES DE LA DOULEUR

• Les relais (système d’analyse et d’intégration):

• relais bulbaire : formation réticulée du tronc cérébral,
rôle dans l’éveil et le comportement aversif face à la
nociception est prouvé.
• noyau gigantocellulaire : participe à l’activité des
contrôles inhibiteurs à destinée spinale mais aussi à
l’élaboration des réactions motrices liées à la douleur.
 4. VOIES DE LA DOULEUR

• relais mésencéphalique: rôle dans la genèse des

réactions émotionnelles liées à la douleur.

• relais thalamique :
• noyaux postérieurs: aspect discriminatif
• noyaux médians: aspect émotionnel et réactions motrices

• relais corticaux:
• intégration du message nociceptif,
• information des noyaux postérieurs du thalamus.
5. MÉCANISMES DE CONTRÔLE

• Les systèmes de protection contre la douleur se

situent à 3 niveaux :
• Médullaire: Système du « gate control »
• Tronc cérébral: Contrôles inhibiteurs supra
segmentaires (ou voies inhibitrices descendantes)
• Thalamus: « centre de tri de la douleur »
 DOULEUR

INHIBITION

EXCITATION
CONTRÔLES INHIBITEURS SUPRA-
SEGMENTAIRES
7. APPLICATIONS PRATIQUES

• Douleur postopératoire: douleur prévisible et transitoire

survenant au décours d’une intervention chirurgicale.
• Plainte fréquente en réanimation chirurgicale
• Douleur par excès de nociception et inflammatoire
• Déterminants:
• incision chirurgicale : site opératoire
• facteurs liés au patient: âge, douleur préopératoire,
anxiété préopératoire
• facteurs liés à la chirurgie: chirurgie lourde, grandes
incisions
7. APPLICATIONS PRATIQUES

• Médicaments:
• Anesthésiques locaux bloquent la conduction
• Place des antagonistes NMDA dans le traitement de
la douleur:
• Glutamate et récepteurs aux AAE
• Sensibilisation du système nerveux
• Interaction NMDA - Opioïdes
• Kétamine et douleur postopératoire
• Interneurones inhibiteurs : Gate control
• Neurostimulation transcutanée / épidurale
• Injection intrathécale / péridurale
CONCLUSION

• La douleur est un symptôme fréquent.

• Le mécanisme principal est l’excès de
nociception.
• Les voies de la douleur partent de la périphérie
vers le centre de modulation: le thalamus
• Elle doit être évaluée par les différentes échelles
• Ceci, en vue d’un traitement adéquat.
MERCI DE VOTRE
ATTENTION