Limagerie thoracique pour lECN

Leon 6: tumeurs pulmonaires & mdiastinales

Pr Charles-Hugo Marquette

Cette leon concerne les items 157.Tumeurs du poumon, primitives et secondaires et 324.Opacits et masses intra-thoraciques
Il est demand aux auteurs des dossiers pour lECN de mettre de liconographie chaque fois que possible. Cette iconographie doit tre caractristique et non discutable. Les items pneumologiques et notamment les items 157 et 324 se prtent particulirement bien lillustration par de limagerie thoracique. Cest partir de liconographie, entre autres que vous aurez vous prononcer sur la probabilit que la lsion soit tumorale et sur les modalits den apporter la preuve. * Tous les dossiers comportant de limagerie sont vrifis par un radiologue

Pr Marquette 2011

Opacit(s) intrathoracique(s) les questions

La question : sagit-il dun cancer ? La rponse a cette question repose sur :

1. Le contexte clinique 2. Limagerie 3. La preuve histologique

Elments de rponse apports par limagerie

Opacit du parenchyme
sagit-il vraiment dune opacit du parenchyme pulmonaire ? est-elle solitaire (isole) ? morphologie ? / vitesse de croissance ? adnopathies associes ? caractre mtabolique ?
o se situe-t-elle dans le mdiastin ?

Pr Marquette 2011

Opacit du mdiastin

Opacit du parenchyme: sagit-il vraiment dun nodule ou dune masse ?

Les opacits pulmonaires non nodulaires peuvent quelque fois tre prises tort pour des nodules. La section d'une opacit tubule est de forme nodulaire sur une seule projection.
ex: des opacits tubules correspondant une bronche pleine ou un vaisseau pulmonaire normal ou pathologique vu en coupes transversale ou sur une radiographie de face ou de profil

Pr Marquette 2011

Opacit du parenchyme: est-elle intra-parenchymateuse ?

opacits nodulaires non parenchymateuses

opacit paritale = boitier pour chimiothrapie, plac sous la peau

Pr Marquette 2011

opacits pleurales = plaques pleurales fibro-hyalines

Opacit du parenchyme: est-elle isole ?

Une opacit peut apparatre isole sur un clich de thorax. Le seul moyen de confirmer le caractre isol dune opacit est de pratiquer un scanner thoracique

scanner thoracique qui met en vidence dautres opacits associes

Pr Marquette 2011

Opacit parahilaire droite dallure isole sur la radio

Opacit du parenchyme: morphologie

Il sagit l dun point essentiel car au 1er coup dil en gnral on part sur trs probablement malin ou on se sait pas, explorer ou surveiller

Contour rgulier ou irrgulier

rgulier

irrgulier

Spicul ou non spicul

Les spicules reprsentent lextension tumorale le long de vaisseaux lymphatiques irrgulier non spicul spicul

Opacit du parenchyme: morphologie

Opacit contour irrgulier partiellement excave

Pr Marquette 2011

Le tumeurs et les processus infectieux ont une tendance naturelle se ncroser. La ncrose svacue dans les voies ariennes et laissent place au sein de lopacit une hyperclart que lon appelle cavit ou excavation. Lexcavation dune masse, avec paroi paisse, est un argument de malignit

Nodule contour rgulier lobaire infrieur gauche

Nodule contour rgulier lobaire infrieur droit

Nodule contour irrgulier (polylob) lobaire suprieur gauche

Nodule contours rguliers lobaire infrieur gauche

Opacits contours irrguliers spiculs (chez 2 patients diffrents)

Opacit contour irrgulier, spicule, excave (cavit parois paisses)

Nodule contour irrgulier droit excav

Opacit du parenchyme: taille

Une rgle de base: plus cest gros plus cest cancer en pratique toute lsion > 2 cm est suspecte

Dfinition
Miliaire (grain de mil)

< 3 mm

Micronodules
Nodules

< 6 mm
6 10 mm

Macronodules
Pr Marquette 2011

10 30 mm
> 3 cm

Masse

Opacit du parenchyme: historique

Sagit-il dun nodule rcent (accs aux radios de la mdecine du travail) ?

Quelle est sa vitesse de croissance (temps de doublement) ?

anciennet ?

2007

2011

volution ?
Pr Marquette 2011

ATTENTION dans un dossier on ne vous montrera pas dimages anciennes pour comparaison mais chez un patient qui a une opacit suspecte on vous dira le clich ralis en mdecine du travail 1 an auparavant tait considr comme normal et il vous faudra dduire quil sagit dune opacit rcente

petite lsion non spcifique

1 an plus tard: a grossit et a prend un aspect spicul

Opacit du parenchyme: mtabolisme

Tomographie Emission de Positons (TEP ou PET Scan)

technique dimagerie mtabolique fait appel des substrats tels que des acides amins ou du glucose. le radionuclotide le plus couramment utilis est le 18fluor desoxiglucose (18FDG) accumulation prfrentielle (mais non spcifique) du 18FDG dans les cellules tumorales.
Pr Marquette 2011

Opacit du parenchyme: les limites de la TEP La TEP a une excellente valeur prdictive ngative : une lsion non hypermtabolique nest probablement pas cancreuse
Trois exceptions cette rgle:
1. Les tumeurs de petite taille (< 1 cm) 2. Les opacits en verre dpoli (qui peuvent correspondre un carcinome bronchiolo-alvolaire) 3. Les patients avec un diabte non quilibr (car cest lemtabolisme du glucose quon tudie en TEP)

Pr Marquette 2011

La TEP a une trs mauvais valeur prdictive positive: une lsion hypermtabolique nest pas toujours cancreuse
Toute lsion infectieuse (ex: tueberculose) ou inflammatoire (ex:

Tumeur lobaire suprieure droite, contour irrgulier (spicule), hypermtabolique en TEP

TEP (exemple 2)

Opacits du parenchyme cas particulier: carcinome bronchiolo-alvolaire

Forme particulire de cancer caractrise par le comblement des alvoles par des cellules tumorales avec respect de larchitecture pulmonaire

plage de verre dpoli

condensations

Apport de limagerie dans labord diagnostique des opacits parenchymateuses

La probabilit pour quun nodule pulmonaire soit cancreux (pCa) en fonction de limagerie
la taille
> 2 cm

la vitesse de croissance rapide aspect smologique

rgularit de son contour excavation lobe sup > autres lobes intensit de fixation du glucose marqu : TEP-FDG

Pr Marquette 2011

localisation

caractre mtabolique ou non mtabolique

Apport de limagerie dans labord des opacits parenchymateuses

probabilit de cancer (pCa) leve:
nodule de grande taille (>2 cm) dans un lobe suprieur croissance rapide contours irrguliers prend le contraste au scanner avec injection fixe intensment le FDG chez un homme de plus de 50 ans qui a fum plus de 30 PA qui crache du sang nodule de petite taille dont la taille est stable 12 mois dintervalle contours rguliers et bords nets ne fixant pas ou peu le FDG chez une femme jeune non fumeuse totalement asymptomatique

Jy vais

probabilit de cancer (pCa) faible:

Pr Marquette 2011

Je surveille

Quel abord diagnostique des opacits pulmonaires ?

Pr Marquette 2011

On peut distinguer
topographie centrale / intermdiaire / priphrique

Pr Marquette 2011

Tiers central

Pr Marquette 2011

Tiers priphrique

Pr Marquette 2011

Tiers intermdiaire

Lsions de topographie centrale

Fibroscopie bronchique (bronchoscopie) :

Examen de 1re intention rentabilit 82 %

Pr Marquette 2011

Lsions de topographie centrale

Fibroscopie bronchique (bronchoscopie)

Pr Marquette 2011

Fibroscopie bronchique (bronchoscopie)

Exploration jusquau niveau sous segmentaire Recherche des anomalies macroscopiques

Pr Marquette 2011

Fibroscopie bronchique (bronchoscopie)

Biopsie sous contrle de la vue des lsions visibles

Pr Marquette 2011

Lsion de topographie priphrique

Ponction transparitale (transthoracique)

Sous guidage TDM (scanner) Examen de 1re intention

Pr Marquette 2011

Ponction transparitale (transthoracique)

Pr Marquette 2011

Pour le cas particulier des carcinomes bronchiolo-alvolaires: lavage broncho alvolaire

Lavage broncho alvolaire Pour le cas particulier des carcinomes bronchiolo-alvolaires

Lavage broncho alvolaire Pour le cas particulier des carcinomes bronchiolo-alvolaires

Lsions de topographie intermdiaire

Fibroscopie bronchique (bronchoscopie) en 1re intention

Si non contributif, alors ponction trans-thoracique

Pr Marquette 2011

Thoracotomie exploratrice
Avec examen extemporann En dernier recours si la lsion est inaccessible par les autres techniques et si le patient est fonctionnellement oprable

Pr Marquette 2011

Ganglion mdiastinal accessible ?

En clair, si on voit un ganglion au contact de la trache

Mdiastinoscopie

mdiastinoscopie axiale

Ponction ganglionnaire transmuqueuse laiguille en bronchoscopie - laveugle

Ponction ganglionnaire transmuqueuse laiguille en bronchoscopie - sous contrle chographique

aiguille

ganglion

Abord diagnostique en fonction de la topographie

bronchoscopie

Pr Marquette 2011

Tiers central

Abord diagnostique en fonction de la topographie

1. Ponction transthoracique 2. Chirurgie

Pr Marquette 2011

Tiers priphrique

Abord diagnostique en fonction de la topographie

1. Bronchoscopie 2. Ponction transthoracique 3. Chirurgie

Pr Marquette 2011

Tiers intermdiaire

Abord diagnostique en fonction de la topographie

1. Bronchoscopie + ponction ganglionnaire

2. Mdiastinoscopie

Pr Marquette 2011

si adnomgalie paratrachales

Tumeurs du mdiastin les questions

La question : sagit-il dun cancer ?

La rponse a cette question repose sur :
1. Le contexte clinique 2. Limagerie 3. La preuve histologique

Elments de rponse apports par limagerie

La topographie est llment essentiel pour lorientation diagnostique Il faut donc savoir se situer dans le mdiastin
et se souvenir des organes qui sont dans les diffrents compartiments du mdiastin

Pr Marquette 2011

en avant du pricarde

1 cm en arrire du corps vertbral

1 cm

compartiment antrieur compartiment viscral (moyen)

sulcus para vertebral

1 cm

Pr Marquette 2011

1 cm

1 cm

compartiment antrieur
Thymus Vaisseaux extrapricardiques Tissus lymphatiques 1 cm

Pr Marquette 2011

1 cm

1 cm

compartiment viscral (moyen)

coeur Vaisseaux intrapricardiques pricarde 1 cm

Trache
Hiles pulmonaires
Pr Marquette 2011

sophage

1 cm

1 cm

sulcus para vertebral

1 cm

canal thoracique
Pr Marquette 2011

chaine sympathique systeme azygos

1 cm

1 cm

sulcus para vertebral

1 cm

canal thoracique
Pr Marquette 2011

chaine sympathique systeme azygos

1 cm

Mdiastin antrieur
Contenu normal
thymus aorte extrapricardique veines tissu lymphatique

Mdiastin moyen
cur gros vaisseaux intrapricardiques pricarde trache hiles pulmonaires oesophage nerf vague

Mdiastin postrieur
canal thoracique chanes sympathiques systme azygos

Masses malignes
Masses bnignes

Thymome Sminome Dysembryomes malins

Goitre endothoracique Anvrysme de laorte ascendante ou de la crosse Lipome ou franges graisseuses pricardiques Kyste pleuro-pricardique Hernie de la fente de Larrey

Lymphomes (ADP) Cancers (ADP)

Sarcodose (ADP) Tuberculose (ADP) Kyste bronchognique Pneumoconiose (ADP) Hernie hiatale Mgaoesophage

Neuroblastome

Schwannome Neurofibrome Anvrysme de laorte descendante

Pour lECN on ne retiendra que les masses du mdiastin les plus frquentes, cest-dire celles qui sont en caractre gras et bleu