Formulaire de demande auprs de lICMD

1. Information gnrale sur le demandeur, le ou les partenaires et le projet propos

Nom de la principale autorit locale ou organisation demandeuse: Nom de ou des autorits locales ou organisations partenaires:
Indiquez le nom de lorganisation qui sera le principal point dancrage du projet propos.

Indiquez le(s) nom(s) de la ou des organisations/institutions partenaires qui joueront un rle actif dans la ralisation du projet propos. Dans le cas dun consortium, il est suggr de lui donner un nom. Il peut tre utile de donner un titre laction que vous proposez, notamment pour exposer en quelques mots les principales caractristiques de linitiative. vitez les titres rallonge et veillez trouver une phase courte, claire et directe. Un objectif gnral indiquant le but de dveloppement gnral auquel linitiative vise contribuer. Les objectifs spcifiques sont les buts concrets que votre action vise raliser pendant la dure dexcution. Veuillez noter quil peut y avoir plusieurs objectifs sp cifiques, compte tenu du fait que chacun dentre eux a trait un lment ou une srie dactivits prvus diffrents et est cohrent avec les rsultats escompts. Veuillez indiquer clairement le montant de fina ncement attendu de lICMD et celui des fonds provenant potentiellement dautres sources ( savoir, les propres ressources des gouvernements locaux ou des organisations de la socit civile, les financements manant dautres donateurs, etc.). Veuillez noter que la mobilisation dautres ressources financires nest pas obligatoire. Veuillez spcifier le nombre dhabitants vivant dans la zone qui sont directement concerns par la migration. La dure du projet doit permettre laction datteindre sa durabilit .

Titre du projet:

Objectifs (gnraux et spcifiques):

Cot total du projet (en dollars US):

Zones gographiques dintervention: Dure du projet: (min.18 / max. 24 mois)

14 Rue Montoyer, Brussels 1000, Belgium Tel.: +32-2 235 0550 Fax: +32-2 235 0559 http://www.migration4development.org

2. Contexte ( page)
Veuillez dcrire le contexte local dans lequel le projet que vous proposez sera mis en uvre, en dtaillant la porte, lhistorique et les causes de la question que vous ciblez. Mettez en vidence les facteurs locaux pertinents qui aideront faire comprendre pourquoi votre action a des chances de contribuer au dveloppement local, en utilisant la migration comme un facteur habilitant. Veuillez dcrire dans quelle mesure le projet que vous proposez peut tre intressant pour enrichir les politiques au niveau national et/ou est li aux priorits au niveau national.

3. Logique de linitiative propose dans un contexte de renforcement (1 page)

Dans le cadre de lapproche de renforcement de lICMD , veuillez dcrire la manire dont laction propose entend consolider vos accomplissements et activits actuels. Veuillez clairement dcrire vos activits actuelles et celles de vos partenaires, et mettre en vidence la manire dont les limites ou le potentiel de ces activits sarticulent par rapport lapproche de renforcement que vous dsirez mettre en place grce au financement de lICMD. Fournissez des informations claires sur les impacts que le projet propos est cens provoquer au niveau du dveloppement local et de linstitutionnalisation de vos pratiques. Faites un lien explicite entre les questions de M&D traites par le projet propos et les priorits et actions existantes lies au dveloppement local ainsi qu lenvironnement gnral en matire de gouvernance locale dans la zone dintervention. Dfinissez clairement les bnficiaires viss du projet propos ainsi que la manire dont ils participeront sa mise en uvre.

4. Rsultats escompts ( page)

Veuillez spcifier les rsultats atteindre, en montrant la manire dont ceux-ci aideront rpondre aux objectifs fixs (comme spcifi dans le tableau 1. Informations gnrales sur le demandeur ). Expliquez clairement et en dtail la manire dont les rsultats atteints contribueront de manire durable aux objectifs viss la conclusion du projet (gardez lesprit que les rsultats escompts sont censs tre objectivement vrifiables et mesurables). Si laction est conue pour tre structure avec plus dun lment, il convient dindiquer au moins un rsultat escompt par lment.

5. Liste des activits relatives au projet et plan de mise en uvre (1 page)

Veuillez dcrire les principales activits mettre en uvre, en liant clairement celles -ci aux rsultats individuels mis en vidence dans la section 4 (Rsultats attendus).

Veuillez dcrire quelle organisation partenaire appartenant au consortium sera ch arge dentreprendre chacune des activits ainsi que le calendrier connexe.

6. Informations techniques et financires de base, y compris expertise et exprience du ou des demandeurs ( page)
Informations techniques de base:
Veuillez mentionner et dcrire les expriences prcdentes du demandeur et de ses partenaires sur le plan de la gestion des initiatives en matire de M&D et du dveloppement local au cours des 3 5 dernires annes.

Informations financires de base: (uniquement rserv au demandeur)

Veuillez galement mentionner et dcrire les expriences prcdentes du demandeur sur le plan de la gestion des ressources financires externes, des subventions, etc. Fournissez des rfrences pour les sources, montants, dures de mise en uvre et tous audit ou valuation auxquels le demandeur a t soumis.

7. Estimation budgtaire (en dollars US)

Veuillez utiliser le format budgtaire ci-dessous pour indiquer les cots estims en dollars US. pour le principal demandeur et le ou les partenaires (veuillez ajouter une colonne par partenaire). Merci de noter que les catgories budgtaires mentionnes dans le format ci-dessous sont uniquement indiques titre indicatif, et peuvent tre ajustes pour reflter de manire approprie la structure financire du projet propos. Veuillez mentionner les fonds manant potentiellement dautres sources sous la catgorie 8.

Ventilation par partenaire Catgories budgtaires ( titre indicatif) 1. Ressources humaines 2. Frais de voyage et indemnits journalires du personnel en mission 3. Bureau local, quipement et frais de fonctionnement 4. Formation et manifestations 5. Contrats de sous-traitance 6. Divers/autres 7. Total par partenaire 8.Contribution provenant dautres sources (le cas chant) en dollars US Demandeur principal (indiquez le nom) Partenaire 1 (indiquez le nom) Partenaire 2 (indiquez le nom) Cots totaux (en dollars US)

9. TOTAL (en dollars E.U.)