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Cas Clinique
5 juin 2006
EDITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de
recherche SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier
la prparation au concours de linternat depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos
tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de
russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales 2004
et 2005) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les
confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale.
Nous mettons gracieusement votre disposition partir de ce jour et chaque
semaine jusquaux Epreuves Classantes Nationales un cas clinique conforme aux
objectifs de lexamen. Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront
pleinement profitables et vous aideront optimiser votre prparation aux Epreuves
Classantes Nationales.
A tous, bon courage et bonne chance !
Franois Auclin, Alain Combes, Walid Amara
et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Tout reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit,
microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la
protection des droits dauteurs.

Institut La Confrence Hippocrate Groupe de Recherche Servier Tous droits rservs

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE

Vous tes interne de garde aux Urgences. Les pompiers vous amnent Monsieur G, 33
ans, aprs une premire crise dpilepsie gnralise.
Monsieur G vous confirme quil na aucun antcdent identique. Il vous explique
galement quil ressent depuis 6-7 jours des paresthsies de lhmicorps droit et que
depuis 48 heures son membre infrieur droit (MID) est comme engourdi.
Monsieur G est metteur en scne. Il na aucun antcdent particulier. Il ne fume pas et
ne consomme ni alcool ni drogue.
A lexamen clinique :
Frquence cardiaque : 110/mn ; tension artrielle : 130/80 mm Hg.
Temprature : 38,2 C.
Glycmie capillaire : 0,93 g/l.
Examen cardio-pulmonaire normal.
Examen neurologique : Glasgow 15, diminution de la force motrice du MID
cote 4, signe de Babinski au niveau du MID, nombreuses erreurs au
pique/touche de lhmicorps droit, examen des paires crniennes normal,
quelques cphales depuis 3 jours, nuque souple, absence de syndrome
crbelleux, vestibulaire ou extra-pyramidal.
Examen digestif sans particularit hormis une mycose buccale.
Adnopathies inguinales, axillaires et cervicales, dallure banale, prsentes
depuis plusieurs mois selon le patient.
Question n 1
Quel diagnostic prcis vous semble le plus probable dans ce contexte ?
Justifiez votre rponse.
Question n 2
Interprtez lexamen suivant ralis chez Monsieur G ?

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Question n 3
Votre diagnostic se confirme.
Quels sont les principes du traitement que vous instaurez dans un premier temps ?

Question n 4
Quelles autres mesures allez-vous a priori prendre dans un second temps ?

Question n 5
Proposez un schma thrapeutique anti-rtroviral ce patient. Justifiez votre choix.
Planifiez le suivi clinico-biologique pour lanne suivant le dbut de ce traitement.

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CORRIGE DOSSIER
Question n 1
Quel diagnostic prcis vous semble le plus probable dans ce contexte ?
Justifiez votre rponse.
Crise dpilepsie gnralise........................................................................................................ 5
Compliquant une toxoplasmose crbrale................................................................................. 5
Rvlant un SIDA .......................................................................................................................... 5
Toxoplasmose :
HTIC .................................................................................................................................................1
Dficit sensitivo-moteur localis ................................................................................................1
Daggravation rapidement progressive.......................................................................................1
Fivre .................................................................................................................................................1
Convulsions........................................................................................................................................1
Argument de frquence.............................................................................................................. nc
SIDA :
Terrain (homme, artiste)............................................................................................................ nc
Mycose buccale............................................................................................................................... 2
Probable lymphadnopathie gnralise persistante............................................................. 3

Question n 2
Interprtez lexamen suivant ralis chez Monsieur G ?

Scanner crbral............................................................................................................................ 5
Avec injection ............................................................................................................................... nc
Abcs crbral ............................................................................................................................... 5
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Unique ............................................................................................................................................. nc
Frontal gauche ................................................................................................................................ 5
Aspect en cocarde ......................................................................................................................... 5
HypoDensit centrale- hyperDensit- hypoDensit priphrique ................................... nc
Pas deffet de masse ................................................................................................................... nc

Aspect compatible avec une toxoplasmose crbrale ........................................................... 4

Question n 3
Votre diagnostic se confirme.
Quels sont les principes du traitement que vous instaurez dans un premier temps ?

Transfert en service spcialis ................................................................................................ nc

Urgence thrapeutique- laisser jeun.................................................................................... nc
VVP RHE ......................................................................................................................................... nc
Traitement anti-toxoplasmique ................................................................................................ nc
Per os .............................................................................................................................................. nc
Associant........................................................................................................................................ nc
Sulfadiazine Adiazine 6g/j ......................................................................................................... 5
Pyrimthamine Malocide 100 mg/j pdt 2 jours puis 50 mg/j ............................................. 5
Diurse alcaline .............................................................................................................................. 5
Acide folinique ................................................................................................................................ 5
Traitement spcifique durant 6 semaines................................................................................ 5
Traitement anticonvulsivant ...................................................................................................... nc
Pas de traitement anti-oedmateux pour linstant............................................................... nc
Surveillance ................................................................................................................................... nc

Question n 4
Quelles autres mesures allez-vous a priori prendre dans un second temps ?

Prise en charge 100 %................................................................................................................ 2

Dclaration obligatoire ................................................................................................................. 2
Instauration dune tri-thrapie .................................................................................................. 2
Prophylaxie secondaire vie........................................................................................................ 2
Soutien psychologique ................................................................................................................... 2
Traitement de la mycose buccale............................................................................................... 2
Bilan complet du VIH .................................................................................................................... 2
Surveillance de lvolution des lsions..................................................................................... nc
Vaccination hpatite B et pneumocoque en fonction de limmunit.................................. nc
Conseils........................................................................................................................................... nc
Proposer consultation des partenaires ..................................................................................... 2

Question n 5
Proposez un schma thrapeutique anti-rtroviral ce patient. Justifiez votre
choix.
Planifiez le suivi clinico-biologique pour lanne suivant le dbut de ce traitement.
Trithrapie antirtrovirale.......................................................................................................... 5
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 Associant : ..................................................................................................................................... nc
2 inhibiteurs nuclosidiques un anti-protase
ou 2 inhibiteurs nuclosidiques et un inhibiteur non nuclosidique
ou 3 inhibiteurs nuclosidiques
Revoir le patient 2-3 semaines aprs le dbut du traitement (tolrance ?
observance ? renouveler conseils).............................................................................................. 5
Examen clinico-biologique tous les 3 mois si CD4 entre 200 et 500/mm3 ....................... 5
Evolution de linfection par le VIH (infection opportuniste ? cachexie ?..)
Recherche dautres pathologies associes (syphilis, hpatites)
Evaluation de la tolrance des traitements
Typage lymphocytaire
Charge virale plasmatique
NFS
BHC
CPK
Amylase
Glycmie
Ure, cratinine
Cholestrol, TG
Srologie syphilis, CMV, VHB , VHC tous les ans (+ toxo)
N.B. : penser examen gynco annuel chez les femmes

nc = non cot
Total = 100 points

Rfrence programme des Epreuves Classantes Nationales 2004 :

I.7.85........ Infection VIH.

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