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Prise en charge des infections urinaires de lenfant

Recommandations du Groupe de Pathologie Infectieuse Pdiatrique (GPIP)


de la Socit Franaise de Pdiatrie
&
de la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (SPILF)

GROUPE DE TRAVAIL
Dr Robert Cohen, Pdiatre, Crteil
Pr Edouard Bingen, Microbiologiste, Paris (in Memoriam)
Pr Emmanuel Grimprel Pdiatre, Paris
Dr Josette Raymond, Microbiologiste, Paris
Pr Albert Faye, Pdiatre Paris
Pr Yves Gillet, Pdiatre, Paris

GROUPE DE RELECTURE
Pr Stphane Bonacorsi, Microbiologiste, Paris
Dr Franois Dubos, Pdiatre, Lille
Dr Tatiana Galperine, Infectiologue, Lille
Pr Benot Guery, Infectiologue, Lille
Dr Rmy Gauzit, Anesthsiste-Ranimateur, Paris
Dr Herv Haas, Pdiatre, Nice
Dr Elise Launay, Pdiatre, Nantes
Dr Corinne Levy, Mdecin gnraliste, Saint Maur
Dr Mathie Lorrot, Pdiatre, Paris
Dr Patrick Martin, Mdecin gnraliste, Chennevires
Dr Philippe Minodier, Pdiatre, Marseille
Dr Didier Pinquier, Pdiatre, Rouen
Dr Robert Touitou, Mdecin gnraliste, Paris
Dr Emmanuelle Varon, Microbiologiste,
Dr Franois Vie Le Sage, Pdiatre, Chambry

Plan
I- Mthodologie gnrale
II-Introduction
III-Comment diagnostiquer une infection urinaire chez le nourrisson et le
jeune enfant?
IV- Comment traiter une infection urinaire de lenfant ?
- IVa- Pylonphrites (infections urinaires fbriles)
- IVb- Cystites (infections urinaires basses)
V-Quand et comment dpister un reflux vsico-urtral (RVU) ?
VI- Quelle est la place de lantibioprophylaxie ?
VII- Bibliographie
VIII. Tableaux
IX- Synthse

I. Mthodologie gnrale
Cette actualisation des recommandations de prise en charge des infections
urinaires (IU) bactriennes communautaires de lenfant a t ralise sous
l'gide du Groupe de Pathologie Infectieuse de Pdiatrie (GPIP) de la Socit
Franaise de Pdiatrie (SFP) en collaboration avec la Socit de Pathologie
Infectieuse de Langue Franaise (SPILF). Ce texte labor par le groupe de
travail du GPIP est le fruit dune rflexion de plus de 2 ans et qui a dj
abouti des propositions thrapeutiques publies en 2012 [1]. Il a t
ractualis et a ensuite t soumis un groupe de lecture.
Les prcdentes recommandations dites par lAgence Franaise de
Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS) en 2007 ont t
conserves lorsqu'aucune donne nouvelle ne justifiait de modification. Les
changements proposs rpondent donc des donnes scientifiques
nouvelles, telles que l'volution des rsistances aux antibiotiques, des
publications scientifiques valuant de nouvelles stratgies diagnostiques et
thrapeutiques. Cette prise en compte des donnes scientifiques les plus
rcentes a conduit formuler, dans certaines situations, des propositions
thrapeutiques dpassant le cadre des AMM.
Les recommandations de ce travail ont t tablis par le groupe en accord
avec la mthodologie de la HAS pour l'laboration de recommandations de
bonnes pratiques: les grades A, B ou C sont attribus aux recommandations
4

en fonction du niveau de preuve scientifique attribu aux tudes sur


lesquelles elles reposent; lorsque les donnes de la littrature sont
insuffisantes ou incompltes, les recommandations sont bases sur un
accord professionnel pour prendre en compte l'tat des pratiques et les
opinions d'experts.
II. Introduction
Lobjectif de ce travail est de proposer, partir de donnes ractualises,
une prise en charge optimise des patients ayant une IU communautaire,
dans le contexte de modification de lpidmiologie de la rsistance aux
antibiotiques. Outre lefficacit et la tolrance, les critres de choix des
antibiotiques incluent leffet collatral sur le microbiote intestinal (rservoir
des bactries rsistantes), en conformit avec le rapport de lANSM sur la
caractrisation

des

antibiotiques

considrs

comme

critiques.

(Caractrisation des antibiotiques considrs comme critiques, ANSM,


Novembre 2013, http://ansm.sante.fr )
Une revue rcente de la littrature sur la prise en charge des infections
urinaires de lenfant sous lgide du GPIP est disponible dans plusieurs
articles dun N supplmentaire des Archives de Pdiatrie [1] avec plusieurs
articles de mise au point. De plus, nombre de donnes concernant lvolution
de la rsistance aux antibiotiques des bactries impliques dans les

infections urinaires sont dtailles dans les documents (texte court et


argumentaire) des recommandations de la SPILF pour ladulte.
La prise en charge des infections urinaires (IU) de lenfant est un tournant,
tant en ce qui concerne les mthodes diagnostiques utiliser, que la
ncessit ou non de dpister un reflux vsico-urtral et la remise en
question de lintrt de lantibioprophylaxie. Cette volution survient dans un
contexte

dmergence

de

souches

de

E.

coli

multi

rsistantes

communautaires. De plus, la situation est complique par le fait que nombre


des

molcules

proposes

chez

ladulte

(quinolones,

fosfomycine,

nitrofuradone, mcilinam...) sont contre-indiques chez lenfant ou nont pas


dAMM ou de galnique pdiatrique.
III. Comment diagnostiquer une IU chez le nourrisson et le jeune enfant?
Devant un syndrome fbrile, les indications de recueil urinaire doivent tenir
compte de la probabilit dIU (probabilit pr-test) selon lexistence ou non de
facteurs de risque : ge infrieur 3 mois, sexe masculin, antcdent de
pylonphrite aigu (PNA) ou duropathie, fivre isole > 39C depuis plus de
48 heures [2].
En dehors de situations particulires (nouveau-n et nourrisson de moins de
1 mois, patient neutropnique, sepsis), il nest pas souhaitable de demander
demble un ECBU sans disposer au pralable dune bandelette urinaire.
Une bandelette urinaire positive pour les leucocytes et/ou les nitrites doit
conduire la ralisation dun ECBU,

avant prescription de toute


6

antibiothrapie. La valeur prdictive ngative (VPN) dune bandelette urinaire


ngative est > 90% (Grade A) [2,3]. Classiquement, les bandelettes urinaires
peuvent tre utilises partir de lge de 3 mois. Des tudes rcentes
dmontrent que les performances de ces tests sont aussi bonne ds lge
dun mois [4].
Pour les modalits de recueil, le diagnostic dIU par poche urinaire est
largement remis en cause. Certes, la ngativit de cet examen rend trs
improbable le diagnostic dIU, mais sa positivit na malheureusement quune
trs faible valeur prdictive positive (VPP), infrieure 50%, lorigine de
nombreux faux positifs, mme si les conditions de prlvement ont t
optimales (lavage, dsinfection, temps de pose court, dlai dacheminement
et traitement au laboratoire rapides). Les bactries impliques dans les IU
(dont E. coli) tant des bactries commensales du prine, aucune des
techniques de nettoyage et/ou de dsinfection actuellement utilises ne
permet de garantir leur totale limination. Si la ngativit des bandelettes
urinaires rend trs improbable le diagnostic dIU, la positivit des leucocytes
na malheureusement quune trs faible valeur prdictive positive (VPP). Par
contre, la prsence de nitrites associs aux leucocytes une bonne valeur
prdictive positive. Le diagnostic dIU sur les rsultats dun ECBU prlev par
poche, ne peut tre retenu quaprs une analyse soigneuse et critique de la
probabilit pr-test dIU, des rsultats de la bandelette urinaire (leucocytes et
nitrites), et de lexistence dune leucocyturie lexamen direct (Tableau 1).
7

Au moindre doute ou chaque fois que cela est possible, dautres modes de
prlvement de lECBU (per mictionnel au jet, cathtrisme urtral, ou
ponction sus-pubienne) doivent tre mis uvre (Grade A) [1].

Le groupe d'expert recommande chez lenfant de plus dun mois, en


dehors des situations

durgence et de conditions particulires

(notamment neutropnie), que les ECBU ne soient raliss quaprs


ralisation dune bandelette urinaire positive pour les leucocytes et/ou
les nitrites (Grade A).
Le groupe incite recourir prfrentiellement aux autres modes de
prlvement que la poche urines (prlvement au jet, cathtrisme
urtral, ponction sus pubienne en fonction de lurgence et des habitudes
de service) (Grade A). Lantibiothrapie ne doit tre dbute quaprs
les prlvements bactriologiques. Une hmoculture doit galement
tre ralise, avant le dbut du traitement, dans les formes svres et
chez les sujets risque (< 3 mois, uropathie sous jacente...).
Trop rapidement dbutes, les antibiothrapies rendent le plus souvent
impossible le diagnostic de certitude ultrieur dIU du fait des fortes
concentrations urinaires des antibiotiques.

IV. Comment traiter une infection urinaire de lenfant ?


Les recommandations 2007 de lex Afssaps [5] prconisaient :
- pour les pylonphrites :
o chez les enfants de plus de 3 mois, un traitement initial parentral
par la ceftriaxone ou les aminosides, puis un relais oral (en
fonction des rsultats de lantibiogramme) par le cfixime ou le
cotrimoxazole (TMP-SMX) ;
o chez les moins de 3 mois, du fait de bactrimies plus frquentes,
une hospitalisation initiale et

une bithrapie associant une

cphalosporine de troisime gnration et un aminoside.


- pour les cystites chez la fille aprs 3 ans, un traitement initial oral par le
cfixime ou le TMP-SMX, puis une adaptation en fonction des rsultats de
lECBU (qui reste indispensable chez lenfant dans cette situation pour
lidentification bactriologique et ladaptation de lantibiothrapie).
Deux lments nouveaux remettent en question ces recommandations :
une

incitation,

dans

des

recommandations

europennes

et

amricaines, prescrire demble des traitements par voie orale,


(particulirement le cfixime) pour les PNA sans signe de gravit du
nourrisson et de lenfant ;

lmergence proccupante des E. coli BLSE communautaires, qui invite


rediscuter lensemble des traitements des infections courantes de
lenfant [3, 6-8].
IVa. Pylonphrites (infections urinaires fbriles)
Le terme dinfection urinaire fbrile est actuellement prfr dans la littrature
anglo-saxone celui de pylonphrite [3]. En effet, la scintigraphie prcoce
au moment de lpisode dinfection urinaire fbrile, dument diagnostique
(notamment par cathtrisme ou ponction) ne retrouve une atteinte
parenchymateuse que dans la moiti des cas [3]. Cet examen ntant pas
pratiqu en routine, dans lattente de nouvelles tudes, toute infection
urinaire fbrile doit tre considre comme une pylonphrite et traite
comme telle.
Les recommandations franaises de 2007 [5] navaient pas retenu loption du
traitement oral demble par le cfixime, car le groupe de travail avait pris en
compte, lpoque, deux arguments :
- lidentification dun pourcentage faible de souches dE. coli isols
dinfections urinaires rsistants au cfixime (1 5 %) mais sensibles la
ceftriaxone et au cfotaxime [9] ;
- les faibles concentrations sriques libres du cfixime, trs proches des
CMI dE. coli ( peine 2 4 fois la CMI 90), qui laissaient craindre une
efficacit insuffisante en cas de bactrimie associe ou dinoculum
bactrien important dans le parenchyme rnal [8].
10

Lefficacit clinique en traitement oral initial dautres molcules comme


lamoxicilline-acide clavulanique (avec des performances PK/PD sriques
encore moins bonnes que celles du cfixime) invite remettre en cause cette
vision de la prise en charge des infections urinaires fbriles [8, 10-12]. Il
existe probablement, des formes de svrit variable dont les plus bnignes
pourraient gurir spontanment ou bnficier demble dun traitement oral
ayant des paramtres pharmacocintiques-pharmacodynamiques sriques
mdiocres.
Le choix dun traitement initial oral de la PNA risque cependant de devenir
caduque si la frquence des E. coli BLSE, pour lesquels aucun traitement
oral nest efficace, augmente dans le futur. En France, comme dans dautres
pays, la proportion de souches rsistantes a rgulirement augment ces
dernires annes [7] et la reprise de l'augmentation de la consommation
d'antibiotique observe en France risque d'acclrer le phnomne.
Les souches dE. coli BLSE sont rsistantes la plupart des pnicillines et
cphalosporines lexception de la cfoxitine et de la tmocilline. De plus
ces souches sont souvent sensibles lassociation pipracilline-tazobactam
et un degr moindre la ceftazidime et au cfpime. Toutes les molcules
cites sont administrables uniquement par voie IV [7-8].
Les aminosides et les carbapnmes restent actifs sur ces souches.
Les carbapnmes sont le traitement de rfrence de ce type dinfections, en
particulier quand elles sont svres et que le pronostic vital est en jeu [13].
11

Cependant, leur utilisation expose au risque dmergence sous traitement de


bactries encore plus rsistantes, notamment par la production de
carbapnmases. Leur modalit dadministration (strictement intraveineuse
avec au moins 2 injections quotidiennes chez lenfant de moins de 12 ans),
conduit des hospitalisations plus longues, plus coteuses, avec un risque
potentiel de retentissement psychologique favoris par les mesures
disolement secondaires linfection due une souche productrice de BLSE.
Il apparat donc essentiel, chaque fois que cela est possible, dpargner les
carbapnmes au profit dautres molcules.
Les aminosides sont actifs sur la majorit des entrobactries BLSE et leur
efficacit en monothrapie et en dose unique journalire a t dmontre
dans les pylonphrites aigus. Ils constituaient dj une alternative chez
l'enfant allergique aux -lactamines.
Les souches de E. coli urinaires sont sensibles aux aminosides dans
limmense majorit des cas [8-9] et leurs CMI ne varient pas lorsquelles sont
productrices de BLSE et que la souche reste sensible. Leur utilisation en
monothrapie peut senvisager dans le traitement des pylonphrites, les
concentrations obtenues dans le parenchyme rnal tant largement
suprieures aux CMI. Cela nest pas le cas pour les autres infections
systmiques, en raison de concentrations tissulaires trop faibles pour esprer
obtenir un taux de gurison acceptable [8].

12

La plupart des BLSE sont inhibes par les inhibiteurs de -lactamases


comme lacide clavulanique [15]. Malgr des CMI leves, lassociation
amoxicilline-acide clavulanique (AAC) peut tre utilise comme alternative
dans les cystites, en raison de concentrations dans les urines trs largement
suprieures aux CMI. Cela nest pas le cas dans le parenchyme rnal o les
concentrations restent infrieures aux CMI, ce qui ne permet pas son
utilisation dans le traitement des pylonphrites. Cependant, lassociation de
lacide clavulanique dautres molcules plus stables lhydrolyse comme
certaines cphalosporines de 3me gnration ou le mcillinam, permet de
diviser les CMI par 8. Parmi ces cphalosporines, figure le cfixime [16,17].
Ainsi, lutilisation de lassociation AAC + cfixime peut senvisager aprs avis
spcilise pour le relais oral dun traitement dune PNA E. coli BLSE,
lorsque la bactrie est rsistante aux autres molcules de relais que sont le
cotrimoxazole et la ciprofloxacine (accord professionnel). Il faut cependant
respecter des conditions strictes :
vrification de la synergie in vitro de lassociation AAC + cfixime
laide de deux bandelettes imprgnes d'un gradient d'antibiotiques
(type E-test) ;
dans des laboratoires matrisant la technique [15] (cette mthode n'a
cependant pas donn lieu ce jour une recommandation de pratique
du CA-SFM) ;

13

la CMI de lassociation par cette technique de la double bandelette doit


tre < 1 mg/L.
En raison de son caractre non habituel, cette association pour linstant, ne
doit tre envisage quaprs avis spcialis.
Le tableau 2 rsume les options thrapeutiques initiales proposes, avant
lobtention de lantibiogramme, en fonction de lge, du tableau clinique, du
lieu de prise en charge et du mode dadministration choisi [16].
Le relais oral se fait, selon lantibiogramme en privilgiant les molcules
ayant le moins dimpact sur le microbiote intestinal (Tableau 3).
IVb. Cystites (infections urinaires basses)
Pour les cystites, lamoxicilline, lamoxicilline/acide clavulanique, le
cotrimoxazole ou le cfixime peuvent tre utiliss [16]. Pour les
souches productrices de BLSE, les concentrations urinaires de
lassociation amoxicilline/acide clavulanique peuvent tre suffisantes.
En cas damlioration clinique, il est probablement inutile de changer
dantibiotique, quel que soit le rsultat de lantibiogramme.
V. Quand et comment dpister un reflux vsico-urtral (RVU) ?
Un RVU est frquemment retrouv (35%) aprs un premier pisode dIU et
encore plus souvent (75%) lors dIU rcidivantes [3]. Ces RVU sont le plus
souvent de bas grade [3, 18]. Ni les chographies antnatales, ni
lchographie ralise loccasion dun pisode dIU ne sont suffisamment
sensibles pour dpister les RVU, mme de haut niveau. La cystographie
14

rtrograde (CR) est le seul examen utilisable en routine qui soit susceptible
de dpister la quasi-totalit des RVU. Nanmoins, si on exclut les RVU
associs une hypoplasie/dysplasie rnale qui posent des problmes
particuliers, la plupart des RVU rvls par une pylonphrite ne relvent ni
dune antibioprophylaxie, ni dun traitement chirurgical ou endoscopique. Ils
gurissent spontanment dans limmense majorit des cas. Les indications
du traitement chirurgical du RVU ne sont pas consensuelles et ne concernent
aujourdhui essentiellement que les RVU svres malformatifs et ceux
associs des PNA rcidivantes.
VI. Quelle est la place de lantibioprophylaxie ?
Lefficacit de lantibioprophylaxie sur la frquence des rcidives des PNA est
controverse. Si certaines tudes ne montrent pas de bnfices significatifs
en terme de frquence des rcidives, dautres, par contre retrouvent une
diminution nette de la frquence des pisodes [3,19,20]. Cependant, aucune
tude ne retrouve un bnfice en terme de survenue des cicatrices rnales
et ce, indpendamment du grade du RVU [3,19,20]. En revanche, elles
favorisent la slection et la diffusion de souches rsistantes. Les
cphalosporines, particulirement, augmentent le risque de portage et
dinfection

par

des

entrobactries

productrices

de

BLSE

ou

de

cphalosporinases [3, 19].


Les deux seules molcules disponibles en France qui ont rellement t
tudies en prophylaxie des IU sont le cotrimoxazole et la nitrofurantone.
15

Elles posent des problmes de tolrance qui ont conduit un retrait dAMM
en prophylaxie pour la nitrofurantone et invitent la plus grande prudence
dutilisation dans cette indication (vu les faibles bnfices attendus). Un
diagnostic et un traitement prcoce des infections urinaires peuvent
contribuer rduire le risque de cicatrices rnales.

16

VII. Rfrences
1) E. coli dans tous ses tats : 28 me journes annuelles du Groupe de

Pathologie Infectieuse Pdiatrique, Paris 2012. Archives de Pdiatrie


2012 ;19(S3) ;S77-S155

2) Dubos F, Raymond J. Febrile urinary tract infection in infants:

diagnostic strategy. Arch Pediatr. 2012 Nov;19 Suppl 3:S101-8.

3) American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement,

Subcommittee on Urinary Tract Infection. Urinary tract infection: clinical

practice guideline for the diagnosis and management of initial urinary


tract infections in febrile infants and children 2 to 24 months of age.
Pediatrics. 2011;128(3):595-610.
4) Glissmeyer EW, Korgenski EK, Wilkes J, Schunk JE, Sheng X,

Blaschke AJ, Byington CL. Dipstick Screening for Urinary Tract

Infection in Febrile Infants. Pediatrics. 2014 Apr 28. [Epub ahead of


print]
5) AFSSAPS.

Diagnostic et antibiotherapie des infections urinaires

bacteriennes communautaires du nourrisson et de lenfant. 2007.


Disponible

en

ligne:

http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/afssap
s-inf-urinaires-enfant-reco.pdf.

17

6) The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Urinary

tract infection in children: Diagnosis, treatment and long-term


management.

Disponible

en

ligne:

http://publications.nice.org.uk/urinary-tract-infection-in-children-cg54.
2007.
7) Mariani-Kurkdjian P, Doit C, Bingen E. Extended-spectrum beta-

lactamase producing-enterobacteriaceae]. Arch Pediatr. 2012 Nov;19

Suppl 3:S 93-6.


8) Launay E, Bingen E, Cohen R Therapeutics strategies for the

management of urinary tract infection in children. Arch Pediatr. 2012


Nov;19 Suppl 3:S 109-16.

9) http://mic.eucast.org/Eucast2/SearchController/search.jsp?action=perfo

rmSearch&BeginIndex=0&Micdif=mic&NumberIndex=50&Antib=189&S
pecium=-1

10) Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Baskin M, Charron M, Majd M,

Kearney DH, Reynolds EA, Ruley J, Janosky JE. Oral versus initial

intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children.


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11) Montini G, Toffolo A, Zucchetta P, Dall'Amico R, Gobber D, Calderan A,

Maschio F, Pavanello L, Molinari PP, Scorrano D, Zanchetta S, Cassar


W, Brisotto P, Corsini A, Sartori S, Da Dalt L, Murer L, Zacchello G.
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12) Bocquet N, Sergent Alaoui A, Jais JP, Gajdos V, Guigonis V, Lacour B,

Chron G Randomized trial of oral versus sequential IV/oral antibiotic

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13) Paterson DL. Recommendation for treatment of severe infections

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14) Livermore DM, Hope R, Mushtaq S, Warner M. Orthodox and

unorthodox clavulanate combinations against extended-spectrum betalactamase producers.Clin Microbiol Infect. 2008 Jan;14 Suppl 1:189-93

15) Bingen E, Bidet P, Birgy A, Sobral E, Mariani P, Cohen R In vitro

interaction between cefixime and amoxicillin-clavulanate against


Extented-Spectrum-Beta-Lactamase-producing Escherichia coli

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16) Birgy A, Mariani-Kurkdjian P, Bidet P, Doit C, Genel N, Courroux C,

Arlet G, Bingen E. Characterization of extended-spectrum-beta-

lactamase-producing Escherichia coli strains involved in maternal-fetal


colonization: prevalence of E. coli ST131. J Clin Microbiol. 2013
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17) Madhi F, Bingen E, Biscardi S, Jaby O, Epaud, R, Cohen R Combined

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relay therapy with oral cefixime and clavulanate for febrile urinary tract
infection caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing
Escherichia coli Pediatr Infect Dis J.2013 Jan;32(1):96-7.
18) Minodier P, Braud J, Brard E. E. coli acute pyelonephritis:

prophylaxis. Arch Pediatr. 2012 Nov;19 Suppl 3:S 117-23.

19) Cohen R, Gillet Y, Faye A. Synthesis of management of urinary tract

infections in children]. Arch Pediatr. 2012 Nov;19 Suppl 3:S 124-8.

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21) Hsueh PR1, Hoban DJ, Carmeli Y, Chen SY, Desikan S, Alejandria M,

Ko WC, Binh TQ. Consensus review of the epidemiology and

appropriate antimicrobial therapy of complicated urinary tract infections


in Asia-Pacific region. J Infect. 2011 Aug;63:114-23

20

VIII. Tableaux
Tableau 1 : Mthodes de prlvement proposes pour lexamen
bactriologique des urines en fonction des rsultats des bandelettes urinaires
Leucocytes

Leucocytes ++ ou

Pas de leucocytes

++ ou +++

+++

Pas de nitrites

Nitrites +

Pas de nitrites

ou++

Ou
Leucocytes + et/
ou
Nitrites +

Prlvement

Prlvement au jet

Pas dexamen

au jet ou

ou

microbiologique des

Poche

Cathtrisme

urines

urines*,**

urtral ou

VPN > 95%

ponction sus
pubienne
ou Poche urines
* La poche urines reste utile quand la bandelette est positive de faon non
quivoque, la probabilit pr test dIU tant trs leve, lECBU a alors pour
objectifs essentiels de confirmer le diagnostic, didentifier la bactrie et de
tester sa sensibilit aux antibiotiques
21

Tableau 2. Traitement initial des infections urinaires de lenfant.

Pylonphrites et
infections urinaires fbriles du nourrisson et jeune enfant
(jusquau rsultat de lantibiogramme, 2 3 jours en moyenne, puis relai en fonction de
lantibiogramme pour une dure totale moyenne de 10 j)
1) Enfant hospitalis (< 3 mois et/ou sepsis, et/ou uropathie connue svre sous-jacente)
o Cfotaxime 50 mg/kg/8 heures IV (sans dpasser 6 gr)
ou
o Ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection IV sur 30 sans dpasser 2 gr
+
Amikacine 30 mg/kg/j en 1 injection IV sur 30
Pour les enfants hospitaliss, le cfotaxime devrait tre privilgi par rapport la
ceftriaxone du fait dun moindre impact cologique escompt.
Chez lenfant de moins dun mois : la ceftriaxone ne doit pas tre administre avec des
perfusion contenant du calcium
2) Enfant de plus de 3 mois consultant aux urgences pdiatriques sans ncessit
dhospitalisation, en fonction des habitudes du service
o Si un traitement par voie IV est envisag pendant 2 4 jours :

amikacine 30 mg/kg/j en 1 injection sur 30

22

ou ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection sur 30 (sans dpasser 2 gr)

o Si un traitement par voie IM est envisag

ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection (sans dpasser 2 gr)

o Si cest un traitement oral (>3 m, fivre dinstallation rcente, tat gnral


conserv, pas dantcdents dinfection urinaire, ou duropathie, ou
dantibiothrapie rcente)

cfixime 4 mg/kg toutes les 12 heures

3) Enfant de plus de 3 mois consultant dans un cabinet mdical


o Traitement par voie IM

Ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection (sans dpasser 2 gr)

o Ou traitement oral (>3 m, fivre dinstallation rcente, tat gnral conserv,


pas dantcdents dinfection urinaire, ou duropathie, ou dantibiothrapie
rcente)

Cfixime 4 mg/kg toutes les 12 heures

Quel que soit le traitement initial, et a fortiori sil sagit dun traitement oral il faut
rcuprer le plus rapidement possible le rsultat de lantibiogramme afin dadapter le
traitement au plus tard dans les 36-48h en cas de souche rsistante

23

Cystites
(Infections urinaires basses)
Aprs ralisation de lECBU, 3 antibiotiques peuvent tre utiliss par voie
orale en traitement initial :
- Amox-Clav : 80mg/kg/J (sans dpasser 3 gr/J) en 3 prises
- Cotrimoxazole : 30 mg/kg/j de sulfamthoxazole et 6 mg/kg/j de
trimthoprime en 2 prises sans dpasser la dose adulte
- Cfixime : 4 mg/kg toutes les 12 heures sans dpasser la forme adulte
Dure totale du traitement antibiotique : 5 jours, adaptation du traitement en
fonction de lvolution clinique et de lantibiogramme

24

Tableau 3. Relai antibiotique dans les pylonphrites en fonction de


lantibiogramme
Sensibilit aux

Antibiotique

antibiotiques

prfrentiel

Ampi S

Amoxicilline

Commentaires

Choix prfrentiel en cas dinfection


entrocoque et Proteus mirabilis sensible
Pour E. coli, mme si les souches sont
sensibles, les CMI sont leves (CMI
modale 4) et les paramtres
pharmacocintiques-pharmacodynamiques
mdiocres (<20% du temps au dessus de la
CMI) (8). De ce fait, pour cette espce
lamoxicilline ne devrait tre prescrite quen
relai de traitement par voie parentrale.

Ampi R

Cotrimoxazole

Contre-indiqu avant lge de 1 mois

Cfixime

AMM aprs 6 mois mais pas de risque

Cotrimoxazole S
Cotrimoxazole R
Cfixime S
Cotrimoxazole R

particulier identifi avant cet ge


Ciprofloxacine

A utiliser si la souche nest pas rsistante

Cfixime R

lacide nalidixique : un traitement dune

Ciprofloxacine S

dure totale de 7 J est alors envisageable.


Si la souche est rsistante lacide
nalidixique, cette option nest envisager
quen labsence dautre alternative orale et

25

en relais de traitement dun traitement par


voie parentrale
Cotrimoxazole R

Association Amox-

Uniquement aprs tude de la synergie in

Cfixime R

Clav+ cfixime

vitro et une CMI du cfixime en prsence

Ciprofloxacine R

dacide clav < 1 mg/l

Cotrimoxazole R

Tmocilline (IV)*

En fonction de la sensibilit in vitro

Cfixime R

Cfoxitine (IV)

*La Tmocilline nest pas disponible en

Ciprofloxacine R

Pip-Tazo (IV)

France hors ATU

Cfixime-Ac-clav

Pnmes (IV)

$ Un traitement de 5 J par aminosides

avec CMI>1 mg

Aminosides (IV)$

pourrait tre envisage si la souche est


sensible. Il aurait lavantage de pouvoir tre
administr en ambulatoire (20)

26

VIII. Rsum

- Le dpistage des IU passe par le recours aux bandelettes


urinaires ds lge d1 mois, qui doit tre plus frquent (Grade A);
- La confirmation de lIU par lexamen cyto-bactriologique des
urines (ECBU) doit, chaque fois que ncessaire, privilgier
dautres modes de prlvement que la poche urines :
prlvement au jet, cathtrisme urtral, voire, ponction sus
pubienne (Grade A);
- Le pourcentage de souches de E. coli BLSE isoles dans les
infections urinaires de lenfant infrieur 10 %, ne justifie pas de
bouleverser les recommandations 2007 de lex-Afssaps (Grade
B). Une augmentation de lutilisation des carbapnmes en
premire intention reprsente un danger cologique majeur et
expose au risque dinfections intraitables.
- Le groupe d'expert recommande pour les pylonphrites:
* de rcuprer le plus rapidement possible le rsultat de
antibiogramme, pour adapter au plus tt le traitement une
ventuelle souche rsistante ;
* de privilgier les traitements initiaux par aminosides (notamment
lamikacine) qui restent actifs sur la majorit des souches BLSE,

27

en monothrapie pour les patients pris en charge aux urgences


pdiatriques et/ou hospitaliss (Grade B) ;
* la ceftriaxone (IV ou IM) reste un traitement adapt pour les
patients vus aux urgences ou en ambulatoire tant que le
pourcentage de souche dentrobactries productrices de BLSE
restera faible ;
* lutilisation demble par voie orale du cfixime (Grade B) est
envisageable dans les cas des PNA sans signe de gravit et bas
risque dfinis par : ge > 3 mois, tat gnral conserv, dure
dvolution de la fivre < 4 jours, absence de comorbidit
associe, dantcdents dinfection urinaire, duropathie, et
dantibiothrapie pralable dans les 3 derniers mois.
* le relai oral des traitements parentraux est guid les tests de
sensibilit

in

vitro,

en

essayant

dpargner

lusage

de

cphalosporines orales (cfixime) pour limiter la slection de


rsistances bactriennes (Grade B) et dutiliser par ordre de
prfrence :
o amoxicilline (Entrocoque ou P. mirabilis S)
o cotrimoxazole
o cfixime
o ciprofloxacine

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o association AAC + cfixime aprs avis spcialis en cas de


souche productrice de BLSE et si la CMI de lassociation est
infrieure 1 mg/L par un laboratoire matrisant la technique
(accord professionnel).
* Sauf situation particulire, il ny a pas lieu de prescrire une
cystographie rtrograde ou une antibioprophylaxie aprs une
premire pylonphrite.
- Pour les cystites, le groupe dexperts recommande dune part la
ralisation systmatique de lECBU et la prescription initiale, avant les
rsultats de lECBU dun des 3 antibiotiques suivant par voie orale :
amoxicilline-acide clavulanique, cotrimoxale, cfixime. La dure totale
du traitement antibiotique est de 5 jours avec adaptation du traitement
en fonction de lvolution clinique et de lantibiogramme.

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