Evolutions

Ce mois-ci, la rdaction a retenu dans la presse franaise

et internationale 9 avances mdicales qui pourraient
sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

Prvention cardiovasculaire par laspirine :

slectionner les patients

Variation sous aspirine du risque absolu (pour 10 000 sujets traits un an)

+12
-39
Mortalit globale
Mortalit
cardiovasculaire
Infarctus du myocarde

-97

AVC ischmiques

-120
-137

AVC hmorragiques

Une impressionnante mta-analyse a t effectue par lquipe de Jiang He (Nouvelle-Orlans) sur lutilisation de laspirine en prvention cardiovasculaire. Dans les
16 essais colligs, rassemblant 55 642 participants, la dose daspirine moyenne tait
de 273 mg/j et la dure de traitement de 37 mois. Il apparat que laspirine accrot
le risque dhmorragie crbrale de 12 accidents pour 10 000 personnes
traites pendant 1 an. Cet accroissement ne dpend pas des caractristiques du
patient (ge, sexe, pathologie). Mais le bnfice confr sur les infarctus du
myocarde (137 vits pour 10 000 personnes traites 1 an) et sur les AVC ischmiques (39 vits pour 10 000 personnes traites 1 an) fait mieux que compenser cet effet secondaire prvisible.
Un commentaire ditorial de Jean-Pierre Boissel (Lyon) apporte un clairage dun
grand intrt clinique. Dune part, observe-t-il, le risque supplmentaire li laspirine est constant pour tous les patients. Mais dautre part, il a t amplement
dmontr que le bnfice d laspirine est fonction du risque athrosclreux.
Un patient bas risque napparat donc pas justiciable dune prescription daspirine, mme si (malgr ce faible risque) il est victime dun
infarctus, car le risque dhmorragie crbrale dpasserait le bnfice espr.
Et ce raisonnement est tout aussi vrai en prvention primaire : il ne semble pas
opportun de mettre sous aspirine toute la population partir dun certain ge,
par exemple

Les bnfices de laspirine compensent en moyenne trs largement ses

risques, mais mieux vaut slectionner les patients chez lesquels ce rapport
bnfice/risque est le plus favorable.

A partir de deux tudes cas-tmoins rcemment effectues aux Etats-Unis, lune en Californie, lautre dans
ltat de Washington, une analyse poole a t ralise
pour estimer la relation entre lutilisation dune contraception orale faible dose destrognes et le risque
dinfarctus du myocarde. Cette analyse a port sur 271
femmes ges de 18 44 ans ayant fait un infarctus du
myocarde inaugural, sans antcdent de maladie crbrovasculaire, et sur 993 femmes tmoins. Cet acci-

Incidence dun signe de thrombose du stent (%)

He J. et al. JAMA 1998 ; 280 : 1930-35.

Boissel J.P. JAMA 1998 ; 280 : 1949-50.

broblastique recombinant dorigine bovine

(rbFGF : recombinant bovine basic fibroblast
growth factor) sur la cicatrisation de brlures.600 patients souffrant de brlures superficielles ou du second degr ont ainsi reu par
voie topique soit 150 AU/cm2 de rbFGF soit un
placebo. Lvaluation de la cicatrisation tait faite
partir de photographies, de lexamen clinique
et de biopsies.
Lensemble des patients sous rbFGF ont
bnfici dune rgnration pidermique
plus rapide que les autres. La cicatrisation des

brlures superficielles et du second degr sest

faite, sous rbFGF, en moyenne respectivement
sur 9,9 jours et 17 jours contre 12,4 et 21,2 jours
dans le groupe placebo. Aucun effets secondaire
locaux ou systmiques nont t observs avec
le rbFGF.
Lacclration de la cicatrisation par ce facteur
de croissance se traduit en terme de bnfice clinique mais aussi conomique avec une diminution
du temps dhospitalisation.
Fu X. et al., Lancet 1998 ; 352 : 1661-64.

Les cancers du sein sous THS sont plus petits

et de plus faible grade de malignit

Selon les rsultats dune tude britannique, les cancers du sein dvelopps sous hormonothrapie substitutive semblent tre moins redoutables.
Ce travail incluait 60 femmes, ges de 48 60 ans, atteintes dun cancer
du sein et parmi lesquelles 31 taient sous THS au moment du diagnostic. Ces
dernires prsentaient des tumeurs de plus faible taille (en moyenne 17
mm contre 25 mm) et dun grade histologique plus bas.

Les auteurs suggrent donc que lhormonothrapie substitutive pourrait

avoir des effets favorables sur certains critres tumoraux chez les femmes
risque de cancer du sein. On peut certes se demander si ces rsultats ne seraient pas le reflet dune surveillance accrue du cancer du sein chez les femmes
sous THS se traduisant par un diagnostic prcoce ? Il est vrai que celui-ci explique la plus petite taille, mais peut-tre pas la moindre malignit.
Shousha S et al, Journal of Clinical Pathology 1998 ; 51 : 935-38.
A.I.M. 1998/1999 N55

Aspirine
Aspirine et warfarine
Aspirine et ticlopidine

Jours aprs la pose du stent

dent pouvait-il tre reli un facteur de risque tel quun

traitement hormonal ?
Il nen est apparemment rien. Aucune augmentation significative du risque de rcidive dinfarctus na t observe chez les femmes sous contraception orale faiblement dose en estrognes et
sans facteur de risque cardiovasculaire particulier.
Sidney S. et al, Circulation 1998 ; 98 : 1058-63.

Traitement antithrombotique
aprs stent coronaire : avantage
lassociation aspirine-ticlopidine

Ladministration dun traitement anti-thrombotique

aprs pose dendoprothse coronarienne est indispensable pour prvenir le dveloppement dune thrombose avec cependant bien sr le risque daccident hmorragique. Mais par quels mdicaments ?
Un essai multicentrique europen (FANTASTIC)
vient de comparer les effets dun traitement antiplaquettaire et dun traitement anticoagulant classique chez des patients ayant bnfici de la pose
dun stent. Les rsultats ont montr une moindre incidence des accidents thrombotiques (dcs, infarctus, thrombose sur stent vidente) chez les patients
sous aspirine et ticlopidine par rapport ceux du
groupe sous anti-coagulant (hparine ou anticoagulant oral) : 2,4 % contre 9,9 %. Les complications hmorragiques taient galement moins frquentes dans
le groupe des patients recevant des anti-plaquettaires.

Brlures du 1er et 2me degr : un traitement

par facteur de croissance recombinant

La cicatrisation est un phnomne dynamique

qui met en jeu des mcanismes complexes. Les
facteurs de croissance des cellules fibroblastiques,
endothliales et pithliales y jouent un rle clef.
En particulier, les facteurs de croissance fibroblastiques stimulent la prolifration et
la diffrenciation cellulaire et tiennent une
place importante dans la rgnration des
tissus.
Une quipe chinoise a ralis une tude prospective multicentrique randomise afin dvaluer les effets dun facteur de croissance fi-

Contraception : la pilule minidose

naccrot pas le risque dinfarctus

Dans le mme temps, une quipe amricaine

(Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators) a compar dans une tude multicentrique randomise trois protocoles de traitement antithrombotique : aspirine seule, aspirine et
antivitamine K, aspirine et ticlopidine. Ltude a
inclus 1 653 patients ayant bnfici dune implantation russie dendoprothse coronaire. Dans les 30
jours suivant lintervention, des vnements cliniques
vocateurs dune thrombose du stent : dcs, thrombose vidente langiographie, infarctus du myocarde,
ont t observs chez 20 patients du groupe aspirine
seule (3,6 %), 15 du groupe aspirine et warfarine (2,7 %)
et 3 du groupe aspirine et ticlopidine (0,5 %). Les complications hmorragiques taient moindres sous aspirine seule : 1,8 %, contre 6,2 % sous aspirine + warfarine et 5,5 % sous aspirine + ticlopidine. Lincidence
des complications chirurgicales vasculaires tait respectivement de 0,4 %, 2 % et 2 %. Il ny a pas eu de diffrences significatives concernant lincidence de la
neutropnie ou de la thrombopnie.
Les auteurs concluent donc la supriorit de
lassociation aspirine-ticlopidine dans la prvention de la thrombose du stent et prconisent
son utilisation en traitement de premire intention
aprs pose dune endoprothse coronaire.
Bertrand M.E. et al Circulation 1998; 98 : 1597-1603.
Leon M.B. et al, N Engl J Med 1998 ; 339 : 1349-57.

Lassociation aspirine-ticlopidine apparat

comme le traitement prventif de choix pour
viter la thrombose dune endoprothse
(daprs Leon et coll.).

VIH-1 sous trithrapie : absent du

sang mais prsent dans le sperme

Labsence dARN viral dcelable dans le plasma

dhommes infects par le VIH-1 et recevant un traitement antirtroviral hautement actif nexclut pas la prsence de ce mme virus dans les cellules sminales,
donc le risque de transmission par voie sexuelle. Cest
la conclusion dune quipe amricaine de Philadelphie
qui a analys des chantillons de sang priphrique et
de sperme chez 7 hommes infects par le VIH-1 et sous
traitement antirtroviral trs actif (HAART).
Malgr la suppression prolonge de lARN du
VIH-1 dans le plasma des 7 hommes, de lADN
proviral a t dtect dans les cellules sminales
de 4 dentre eux. Des virus capables de rplication
N 55 1998/1999 A.I.M.

ont t isols partir des cellules du sang priphrique

chez 3 hommes et partir des cellules sminales chez
2 de ces 3 hommes. Les virus retrouvs dans les cellules sminales ne prsentaient pas de mutations gnotypiques suggrant une rsistance aux mdicaments
antirtroviraux.
En revanche, ces virus manifestent un tropisme pour les macrophages, qui les rend potentiellement infectants lors dune transmission par
voie sexuelle. La trithrapie ne doit donc pas conduire
labandon du prservatif.
Zhang H. et al. N Engl J Med 1998 ; 339 : 1803-09.

Sachez-le aussi
La contraception durgence
enfin disponible comme telle
Depuis de nombreuses annes, les
mdecins savaient prescrire une contraception durgence ou du lendemain , en cas de rapport sexuel non ou
mal protg du point de vue contraceptif. Mais il fallait pour cela recourir lutilisation parallle de quatre comprims
prlevs dans une plaquette dun contraceptif normodos.
Une spcialit (dont nous annoncions
larrive en rubrique Pharmacologie dans
AIM 53) vient enfin de faciliter la prescription et la prise de la contraception du
lendemain. Ttragynon (Laboratoire. Berlipharm) est une association estroprogestative (50 g dthinylestradiol et 250
g de lvonorgestrel) prsente en tuis
de quatre comprims. Ceux-ci sutilisent
de la faon aujourdhui classique : deux
comprims ds que possible dans les 72
heures aprs le rapport sexuel, les deux
autres 12 heures plus tard.

Angor instable :
ESSENCE un an
et TIMI 11B confirment
lefficacit de lnoxaparine
Ltude ESSENCE (voir AIM 43) avait
dmontr la supriorit de lnoxaparine
(Lovenox) sur lhparine non fractionne
(HNF) dans le traitement de langor instable.
Le suivi un an de 2 915 des 3 171 patients a constat que le bnfice de
lnoxaparine est maintenu distance. Le
risque de dcs, infarctus ou rcidive ischmique est de 32 % sous noxaparine
et de 35, 7 % sous HNF (13 % sous noxaparine).
Par ailleurs, ltude TIMI 11B, dont les
rsultats ont t prsents par Elliott Antman (Boston), a confirm et prcis les rsultats dESSENCE. A 48 heures, le risque
de dcs, infarctus ou rcidive ischmique
tait de 5,5 % sous noxaparine contre
7,3 % sous HNF. Les chiffres taient de
14,2 % contre 16,6 % 14 jours et de
17,3 % contre 19,6 % 43 jours.
Communications au 71e congrs de
lAHA, Dallas, 11/1998.

Aspirine : la FDA recommande

une posologie de 50 325 mg
en cardiologie
La Food and Drug Administration a rcemment publi ses nouvelles recommandations concernant lusage de laspirine
dans ses diverses indications.
En cardiologie, en fonction des rsultats
des tudes ESPS2 (voir dans ce numro),
SALT, UK-TIA laspirine est recommande, dans les deux sexes, pour traiter les AIT,
les AVC, langor, linfarctus du myocarde, et
dans les interventions de revascularisation.
Pour limiter les effets secondaires, de
faibles doses sont conseilles dans ces
indications : 50 325 mg/jour (75
325 mg/jour en cas dangor ou dantcdent dinfarctus du myocarde).
Communiqu de la FDA, 21/10/1998.