CLINICAL PATHWAYS

RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

MAKASSAR
BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BAYI BERAT LAHIR AMAT
SANGAT RANDAH)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin
GDS
IT Ratio
Procalcitonin
Apusan darah tepi
Kultur darah
Elektrolit darah
Analisa gas darah
Kimia darah

Fo
to thorak

Umur:
Berat Badan:

..kg
Kode ICD 10 : P.07
Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat :30 hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
hari
..
.

Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat

5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

...

...
...

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

...

...
..
.
.
.
...
...
...
...

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

Tindakan::
Infus
Nutrisi parenteral
ASI / susu formula
Pemasangan OGT
Inkubator
Monitor
CPAP
Ventilator mekanik
Intubasi
Ekstubasi
Suction
Ventilasi tekanan
positif
Resusitasi jantung
paru

Pe
rawatan
metode
kanguru

Fo
toterapi
Obat Obatan::
Surfaktan
Antibiotik

Ceftazidime
Gentamicin
Amikasin
Meropenem
Vancomicin
Metronidazole
Fluconazole
Cafein sitrat
Aminophilin
Fentanyl
Midazolam
Dopamin
Dobutamin
Omeprazole
Ranitidine
Epinefrin
Zat besi
Multivitamin

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

...

...
..
.

...

...
..
.
.
.
...
...
...
...

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Nutrisi:
..kkal/hari
Mobilisasi:
+
Hasil (Outcome):
Kenaikan berat badan
Distress napas
Bradipnue/takipnue
+
+
Retraksi
+
Sianosis
+
Grunting
instabilitas suhu
+
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Minum ASI / susu
+
formula
Perawatan
metode
+
kangguru
Imunisasi
+
Kontrol di poliklinik
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

/ -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

/
/
/
/
/

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

/
/
/
/
/

/
/
/
/
/

/
/
/
/
/

/
/
/
/
/

/
/
/
/
/

/
/
/
/
/

/ -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

/ -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

/ / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

...

...

..
.
...
...
...
..
...

...

..
.
...
...
...
..
...
..
..
..

Varians:

.
Jumlah Biaya

Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:
.
DPJP Anestesi:
.......................
DPJP Lainnya
.......................
Verifikator
Keuangan:

Diagnosis Akhir:

Utama
Penyerta

Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

Kode ICD 9 CM

..
..
..
..
..

.
.
.
.
.

..

..
..
..

.
.
.