Vous êtes sur la page 1sur 74

CHU Henri Mondor

IRM hpatique: ce que le


manipulateur doit savoir
P.Zerbib, A.Luciani, F.Pigneur, R.Raymond, A.Rahmouni
CHU Henri Mondor Crteil
Service Imagerie Mdicale Pr.A.RAHMOUNI

Objectifs

Comprendre les questions poses lIRM


hpatique dans ses indications habituelles

Comprendre, matriser et adapter les


paramtres des squences pour y rpondre

3 Indications principales
1.Dtection et/ou caractrisation dune lesion hpatique unique
ou multiples : nodule indtermin, Carcinome Hpato
Cellulaire (CHC) ,kyste,angiome, Hyperplasie Nodulaire
focale (HNF) etc
2.Dtection et/ou caractrisation dune anomalie des voies
biliaires: calcul des voies biliaires, anomalie congnitale des
voies biliaires, pathologie pancratique, maladies
inflammatoires des voies biliaires etc
3.Dtection et/ou quantification dune surcharge ferrique:
hmochromatose primitive ou secondaire

1. Caractrisation dune
lsion hpatique

PREPARATION DU PATIENT

Avant toute chose, le manipulateur doit


s'informer du dossier et du contexte clinique pour
un prise en charge optimise

Du fait de la localisation du foie, des squences


en apne ou avec asservissement respiratoire
sont indispensables

PREPARATION DU PATIENT

Expliquer lexamen et rassurer le patient

Expliquer lindispensable prend quelques minutes et diminue le taux


dchecs

Motiver le patient sur la coopration en lui disant notamment: les


images peuvent tre floues, je vous parlerai au cours de lexamen
etc

Expliquer que certaines squences


ncessitent une apne, et dautres
une respiration rgulire

Lasservissement respiratoire est effectu :


-Soit par la mise en place dune ceinture place autour du
patient
-Soit par un cho navigateur

Principe de lasservissement
par ceinture

Lasservissement par ceinture respiratoire permet de


dtecter les cycles respiratoires: le ballon de la ceinture
se gonfle chaque fin dexpiration et dclenche les
impulsions

Principe de lcho-navigateur

Lcho navigateur est une squence en cho de gradient rapide


avec environ 5 impulsions/ seconde, sans la double transforme de
Fourier donc sans reconstruction dimage.

Ce navigateur est plac cheval entre le foie et le poumon. Il


dtecte labsence ou la prsence de protons par enregistrement
dun signal.

Lcho obtenu est visualis sous la forme dune courbe signal /


temps

Le signal est proportionnel la distance parcourue par le foie au


cours de la respiration

Une impulsion est dclenche chaque expiration (prsence


maximale de protons)

Foie

Poumons

Echo Navigateur plac cheval entre le foie et le poumon

LIMITES ET AVANTAGES

LIMITES
Ncessite la respiration la plus rgulire et damplitude la plus
constante possibles
AVANTAGES
Permet des examens de qualit pour des patients ne pouvant tenir
une apne longue
Permet des squences avec Temps dacquisitions levs ne
pouvant tre ralises en apne

Les squences les plus souvent utilises


1.La squence T1 cho de gradient en Phase et en
Opposition de Phase (InPhase Out-of-Phase)
2.Squence T2 en cho de spin (1er et 2me cho)
avec saturation de graisse
3.La squence de Diffusion
4.Squence 3D T1 en cho de gradient rapide avec
saturation de graisse avant et aprs injection de gadolinium
5.Squence T1 en cho de gradient avec saturation
de graisse

1.La squence T1 cho de gradient En phase et en


Opposition de Phase (InPhase Out-of-Phase)
A la recherche dun hypersignal T1 li ou non de la graisse intracellulaire

2.Squence T2 en cho de spin (1er et 2me cho)


avec saturation de graisse
A la recherche dune modification du contraste foie-lsion

3.La squence de Diffusion


Pour caracteriser et dtecter les lesions

4.Squence 3D T1 en cho de gradient rapide avec


saturation de graisse avant et aprs injection de gadolinium
Pour tudier le rhaussement du foie

5.Squence T1 en cho de gradient avec saturation


de graisse
Pour tudier le rhaussement tardif du foie

LA SEQUENCE EN ECHO DE GRADIENT T1 EN PHASE


ET EN OPPOSITION DE PHASE

PRINCIPE

Acquisition de deux chos

Au premier TE (2.4 ms) les protons de la graisse et de l'eau sont en


dcalage de phase (out phase). Le signal de la graisse s'annule
avec apparition dun artefact de dcalage chimique (liser noir)
entre les structures eau- graisse

Au deuxime TE (4.8 ms) les protons de la graisse et de leau sont


en phase (in phase). Leur deux signaux s'additionnent.

A chaque acquisition de coupe, deux images sont acquises et


reconstruites en fonction de leur TE respectifs.

Cette squence est ralise en apne

LA SEQUENCE EN ECHO DE GRADIENT T1 EN PHASE ET EN


OPPOSITION DE PHASE

A la recherche d'un hypersignal T1 li ou non la prsence


de graisse intracellulaire

TE=4.8 MS

TE=2.4 MS

Noter l'absence de chute de signal de la graisse extra-cellulaire (souscutane et intra pritonale) entre les squences IN et OUT phase
Une squence avec FAT SAT aurait annul la graisse intra et
extracellulaire

LA SEQUENCE EN ECHO DE GRADIENT T1 EN PHASE ET EN OPPOSITION DE


PHASE
Eau
Graisse

1.5 Tesla

Diffrences de frquences de leau et de la graisse(220 Hz 1.5 Tesla)

E
G

T=0
Signal graisse +eau
In Phase

LA SEQUENCE EN ECHO DE GRADIENT T1 EN PHASE ET EN


OPPOSITION DE PHASE
Eau
Graisse

1.5 Tesla

Fe-fg=220hz

T=0
Signal graisse +eau
In Phase

T=TE=2.4 ms 1.5T

Signal eau-graisse
Out Phase

LA SEQUENCE EN ECHO DE GRADIENT T1 EN PHASE ET EN


OPPOSITION DE PHASE
Eau
Graisse

1.5 Tesla

Fe-fg=220hz

T=0
Signal graisse +eau
In Phase

G
T=TE=2.4 ms 1.5T

Signal eau-graisse
Out Phase

T=TE=4.8 ms 1.5T

Signal graisse +eau


In Phase

LIMITES ET AVANTAGES:

LIMITES :
Artefact de dcalage chimique de deuxime ordre en opposition de
phase
Nannule que le signal de la graisse intra-cellulaire

AVANTAGES :
Recherche de graisse intra-cellulaire : statose hpatique

Pauvre en lipides

Riche en lipides

In Phase
Signal eau + graisse

A cet endroit, il y a autant de graisse que deau

Eaugraisse

Out Phase
Signal eau - graisse

Statose focale
Chute de signal

En opposition de phase
En phase

Pourquoi pas un T1 spin cho?


La squence in phase out phase ncessite, 1.5T, des TE courts
compris entre 2 et 4 ms

Lcho de spin nest pas utilis du fait du rephasage 180 qui ne


permet pas des temps dchos courts!

impulsions

Gsc
G
p
Gl
signal

90

EG
Gs
G
p
Gl
signal

180
ES

SEQUENCES T2 AVEC SATURATION DE GRAISSE

PRINCIPE

Acquisition en pondration T2 permettant de caractriser les lesions


(riches en eau)

On utilise des temps decho effectifs longs(>60 ms)

Cette squence est effectue avec une saturation spectrale de la


graisse.

Du fait du facteur turbo lev, cette squence T2 peut etre ralise en


cho de spin avec asservissement respiratoire ou en apne

Afin daugmenter le contraste foie-lsion, on peut utiliser un deuxime


cho beaucoup plus tardif (> 100ms)

Laccentuation du contraste foie-lesion entre le premier cho (<70 ms) et


le deuxime cho (>100 ms), permet de diffrencier les lesions riches en
eau des autres

Se rappeler cependant que le rapport signal-bruit chute avec le temps


dcho

SquenceT2 Spin cho Fat sat avec 1er et 2me cho

A la recherche dune augmentation du contraste foie-lsion


orientant vers un kyste biliaire ou un angiome

1er cho

2me cho

- 1er cho < 70ms: dtection des lsions


- 2me cho >100ms: caractrisation des lsions T2 long
lsion liquidienne / angiomateuse

1er cho

2me cho

1er cho

2me cho

Signal

Ici angiome
T2 des lsions liquidiennes/angiomateuses

Augmentation
du contraste foielsion
T2 du foie

Temps dcho
1er cho

2me cho

Pourquoi raliser une Saturation de graisse ?

Lapplication dun facteur turbo entrane un hypersignal de la graisse


(par moyennage des chos)

Une saturation de la graisse est ncessaire pour:


augmenter le contraste foie-lsion
diminuer les artfacts de rptition dus aux mouvements

Axiale T2

Axiale T2 avec saturation de graisse

Pourquoi pas un cho de gradient T2 ?


Artfact de susceptibilit magntique entranant une chute du rapport
signal sur bruit majore en cho de gradient du fait de la prsence de
fer dans le foie

Acquisition en Turbo spin cho T2 rapide du fait dun train dchos


lev (20 chos en moyenne par impulsion, permettant un remplissage
rapide du plan de Fourier)
180 180 180 180

fg 90 90

Gs
Gp
Gl
signal

Spin Echo T2 rapide avec


saturation de graisse

Echo de Gradient T2 avec


saturation de graisse

SEQUENCE DE DIFFUSION

PRINCIPE:

Mise en vidence des mouvements microscopiques de


leau dans les tissus

Utilisation dune squence EPI-SE avec des gradients


de diffusion

La diffusion ncessite lutilisation dune squence dite en


Echo Planar qui utilise des gradients oscillants
permettant de balayer lespace k en une seule lecture

Hyper signal, b levs, dans les zones diffusion


restreinte

Lobjectif de la squence de diffusion est de pouvoir:


1. Dtecter les lsions de petites tailles difficilement visibles sur les
autres squences
2. Caracteriser les zones diffusion restreinte (ex:mtastase) afin de les
diffrencier des kystes (diffusion leve)

Le temps dacquisition de cette squence est denviron 3 mn, do la


ncessit dun asservissement respiratoire

Le facteur de diffusion b correspond la valeur de monte des gradients

Principe de la diffusion

Restriction de la diffusion

Diffusion normale

Squence de diffusion

Application de gradients de diffusion de chaque cot dune


impulsion de 180 degrs lors dune squence de type SE-EPI
180

Protons mobiles
Protons immobiles

SIGNAL

Le dphasage des protons immobiles (diffusion restreinte) est compens par le


deuxime gradient
signal
Le dphasage des protons mobiles (diffusion leve) nest pas compens par le
deuxime gradient
pas de signal

La valeur du facteur de diffusion b est proportionnelle lintensit


des gradients de diffusion

Plus le b est lev,plus lintensit du gradient de diffusion est lev


et seules les zones diffusion restreinte donneront du signal
180

g=Rapport gyromagntique
DG=Dur Application
AG=Amplitude Gradient
TG=Temps sparant les deux
Gradients de diffusion

DG
AG
TG

b= (gxAGxDG) X (TG-DG/3)

en s/mm

Quand la valeur de b augmente, le signal diminue


SIGNAL

DIFFUSION FAIBLE

DIFFUSION ELEVEE

b (en s/mm2)

bo

b10

b20

b30

b40

b100

b200

b400

b800

bo
A b0 (pas de gradient de diffusion), les
kystes et la mtastase sont visibles(T2)

b800
A b800 (gradient de diffusion lev),
seule la mtastase est visible

SEQUENCES 3D T1 EN ECHO DE GRADIENT RAPIDE


AVEC SATURATION DE GRAISSE AVANT ET APRES
INJECTION DE GADOLINIUM

Pr-requis dune tude de qualit :

Couvrir tout le foie


Pondration T1 EG TE court
Saturation de graisse
Temps limit par apne < 20sec
Rsolution spatiale leve (< 3mm)

Etude dynamique diffrents temps (au moins trois)

Artriel
Portal
Acquisition rpte au moins une foie pour ltude
parenchymateuse

Squence 3D T1 en cho gradient rapide avec


saturation de graisse avant et aprs injection de gadolinium
Pour tudier sa vascularisation et son rhaussement

IV-

Portal

Artriel

Parenchymateux

Ici: Hyperplasie Nodulaire Focale (HNF)

Squences dynamiques 3D EG T1 (VIBE-LAVA-THRIVE)

EG 3D:
Acquisition rapide (couverture foie / Apne) : <20 sec
Acquisitions dynamiques: rsolution temporelle
3D: optimisation resolution spatiale

Interpolation : Remplissage partiel du k space (plan de Fourier)

Pondration en contraste en T1
Impulsion RF
60 partitions (coupes)
GS
2 - 3mm
TR=4ms
GP
TE=2.30ms
GR

LINTERPOLATION DU PLAN DE FOURIER

Principe:
il consiste complter lacquisition par des points de valeur nulle(zro
filling)
Consquences:
rduction importante du Temps dacquisition (50%)

perte de rsolution (perte hautes frquences)

conservation du contraste (acquisition lignes centrales)

T1

EG - 3D
Dynamiques
(VIBE)

Prise de
contraste

Resolutions
Temporelle et
spatiale

LINTERPOLATION DU PLAN DE FOURIER

Ky

L1

Ln

0000000000000000000000000000
0000000000000000000000000000
000000
000000
000000
000000
000000
000000
000000
000000
0000000000000000000000000000
0000000000000000000000000000

Zro filling
Kx

Zro filling

Squences dynamiques 3D EG T1

Avant IV

Apres IV
Ici: Hyperplasie Nodulaire Focale

SEQUENCES EN ECHO DE GRADIENT 2D T1


AVEC SATURATION DE GRAISSE ET APRES
INJECTION DE GADOLINIUM

Squence EG T1 avec saturation de graisse

Aprs lacquisition dynamique,on effectue une squence en cho de


gradient pondre en T1 avec saturation de graisse afin de:

tudier le parenchyme et son rehaussement aprs injection de


gadolinium
visualiser les prises de contraste tardives

Une saturation de graisse est ncessaire afin doptimiser les prises de


contraste

Cette squence est ralise en apne

Les coupes sont acquises dans le plan axial +/- coronal

Squence EG T1 avec saturation de graisse


aprs IV Gadolinium
axial

coronal

Une saturation de graisse est ncessaire afin doptimiser les prises de contraste

Squences - Protocole
Pondration

Type de
Squence

Objectif

Paramtre

T1

EG

Parenchyme Graisse

IP - OP

T2

TSE - FS

Parenchyme Nodules

RSB - Apne
Asservissement
respiratoire - TE

T2

SE-EPI

DtectionCaractrisation

DiffusionValeurs de b

T1

EG - 3D
Dynamiques
(VIBE)

Prise de
contraste Angiognse

Resol.

EG-FS

Parenchyme

T1

Temporelle
Resol.
Spatiale

Contraste

2.Dtection et/ou caractrisation


dune anomalie des voies
biliaires

Deux squences utiles pour ltude des


voies biliaires:
1.La squence T2 en Half Fourier
Etude morphologique du foie et du pancras et exploration des voies biliaires

2.Squence RARE en 2D ou 3D TE long


Visualisation de larbre biliaire

PREPARATION DU PATIENT

Pour cet examen, le patient doit tre strictement jeun afin dviter les
projections du duodenum et de lestomac

A jeun

Pas jeun!

SEQUENCES EN HALF FOURIER


SSFSE(GE)
SS TSE(PHILIPS)
HASTE(SIEMENS)

Squence Half Fourier


A vise morphologique

Pour explorer les voies biliaires

Interet des coupes axiales et coronales

Axiale

Coronal

PRINCIPE

Le Haste est une squence turbo spin cho T2 avec un train dechos
lev et associ l'acquisition de la moiti du plan de Fourier

Haste=Half Fourier Single shot Turbo spin Echo

TR=1000 ms TEeff=80 MS

Facteur turbo=144 chos

Lacquisition seule de la moiti du plan de Fourier est possible grce


la symtrie du plan en phase et en frquence.

En pratique,on acquire 5/8 me du plan.

-180

-180
-2MHz

+2MHz

+180
-2MHz

+180
+2MHz

symtrie du plan de Fourier

5/8 me du plan

CHRONOGRAMME SEQUENCE HASTE


Half Fourier Single shot Turbo spin Echo (Siemens)

90

180

impulsions
Gs
Gp
Gl
signal

En pratique on tablit un facteur turbo de 144 chos

LIMITES ET AVANTAGES

LIMITES
Faible rsolution spatiale du fait de lacquisition du demi plan de Fourier
Image floue
AVANTAGES

Acquisition rapide (20 sec)


Excellent contraste des structures liquidiennes

Coupes axiales Haste

Coupes coronales Haste

LA SEQUENCE RARE (BILI)


(RAPID ACQUISITION RELAXED ENHANCED)

PRINCIPE:

Cette squence est un turbo spin cho T2 avec un facteur turbo trs
lev

Cest une squence remplissant l'ensemble du plan de Fourier


aprs une seule impulsion de 90. Cette technique dite "singleshot" ncessite l'application successive d'autant d'impulsions de
180qu'il y a de lignes remplir.

Les squences obtenues sont trs pondres T2 car on utilise des


TE trs levs ( entre 900 et 1100 ms.) Seuls les liquides de stases
(derniers protons se dphaser) donneront du signal.

TR=2860 ms

TE effectif=1000 ms

Facteur Turbo=240 chos

Le signal diminue avec le TE, et le TE tant lev (1000 ms):


Intrt des coupes paisses ( 40mm)

Signal

TE

Squence RARE (bili)

90

180

impulsions
Gs
Gp
Gl
signal

En pratique on tablit un facteur turbo de 240 chos

LIMITES ET AVANTAGES

LIMITES
Dgradation du rapport signal sur bruit du foie (faible signal des
chos tardifs et trs grand TE effectif).
Faible rsolution spatiale

AVANTAGES
Excellent contraste des structures liquidiennes non circulantes
qui ont un rapport signal-bruit lev.
Acquisition trs rapide (moins de 2 secondes/coupe)
Compatible avec l'apne (intrt essentiel pour les structures
mobiles)

Lithiase intra canalaire (Choldoque)

Lithiases vsiculaire et du choldoque

SEQUENCE BILI 3 D

On obtient une acquisition volumique avec une fine paisseur de


coupe(1,2 mm)

Reconstruction de l'arbre biliaire en MIP (Maximum Intensity


Projection)

TR=1100 ms

TE=653 ms

NPartitions=72 coupes

Facteur Turbo=121 chos

Tacq=3mn

Cholangiographie IRM

3.Dtection et/ou quantification


dune surcharge ferrique

Ce terme caractrise l'imprgnation des tissus de l'organisme par


des ions ferriques. Utilisation de squences en cho de gradient
(GRE), plus sensibles la prsence de fer

Le fer entrane une baisse importante du signal par effondrement du


temps de relaxation T2

Afin de favoriser une quantification lchelle de lorgane, on ne doit


donc pas utiliser d antennes de surface mais acqurir les images
avec une antenne corps .

Plusieurs techniques danalyse sont possibles, reposant toutes sur le


principe dune quantification de la chute de signal avec lallongement
des TE.

SEQUENCES EN ECHO DE GRADIENT A TE VARIABLE

T1

DP

T2+ TE=14 ms

T2 TE=9 ms

T2++ TE=21 ms

Conclusion:

Bien comprendre les squences ainsi que leur mode


opratoire est primordial afin dadapter au mieux la
prise en charge du patient.

Larrive des nouvelles squences de plus en plus


rapides, grce aux progrs de lhomognit des
champs, la qualit de monte des gradients ainsi
que les techniques dacquisitions, permettent
damliorer les diagnostics et de rduire le temps
dexamen.