Protocole A10090168975

IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
DES SOURCES
25, Avenue des Sources - 69009 LYON
Tel. 04.78.66.20.66 ; Fax : 04.78.43.81.61- mail : irmsec69@orange.fr
Monsieur RAHMAN Mohammad Hasibur

Résidence Paul Comparat -X504
69130 Ecully
samedi 7 octobre 2023
Nous vous confirmons votre rendez-vous d’examen par Imageur à Résonance Magnétique (I.R.M)
le vendredi 13 octobre 2023 à 07:00
(prévenir si retard)
MERCI DE CONFIRMER VOTRE RENDEZ-VOUS 48 h AVANT
en répondant OUI au SMS, ou par mail : irmsec69@orange.fr ou au 04.78.66.20.66 choix 1
À APPORTER IMPERATIVEMENT LE JOUR DE L’EXAMEN :
1. La lettre-ordonnance demande d’IRM de votre médecin prescripteur
sans laquelle l’examen ne pourra être réalisé ainsi que vos anciens examens
2. Le questionnaire de contre-indications ci-joint rempli à l’avance
►Nous appeler en cas de contre-indication cochée
3. Votre carte vitale ACTUALISÉE
4. Vos anciens examens (radiographies, échographies, analyses médicales....)
5. Le devis d'examen signé
+ Un moyen de paiement, car nous ne pratiquons pas le tiers payant.
Concernant le règlement des honoraires du médecin : tous nos médecins sont en
secteur 2 (dépassement d’honoraires). Les personnes ayant une prise en charge à 100%
ou ALD règleront le dépassement d’honoraires sauf dans les situations suivantes :
-AME, CMU
-ACS --> les justificatifs sont obligatoires
-Accidents du travail AT
Prévoir environ 1H30 sur place.
Un CD vous sera transmis ainsi que des codes d'accès pour accéder à vos résultats.
Sauf avis contraire de votre part, ces codes seront aussi transmis à votre médecin prescripteur et traitant.
Enfin, il est possible mais pas certain, qu’au cours de l’examen, une injection de produit de contraste soit
nécessaire : Soit le produit vous est demandé avec une ordonnance jointe à ce document ; Soit le produit ne
vous est pas demandé (pas d’ordonnance) : si nécessaire nous vous en ferons l’avance. Il vous appartiendra
alors de nous le restituer.
Il n'est pas nécessaire d'être à jeun sauf pour les IRM digestives ou de la cavité abdominale (foie, pancréas,
pelvis).
Pour les IRM cérébrales, NE PAS SE MAQUILLER.
EN RESUMÉ : VEUILLEZ PREPARER AVANT DE VOUS PRESENTER À L’ACCUEIL :

La présente convocation et le questionnaire rempli et vérifié / la demande du médecin/votre carte VITALE
+/- justificatifs de prise en charge/vos examens complémentaires.
Pour toutes informations supplémentaires, vous pouvez vous connecter sur notre site Internet :
www.irm-des-sources.com
Les informations à remplir dans les documents ci-joints sont destinées à l'organisation de votre rendez-vous et seront
traitées dans le respect du RGPD. https://www.irm-des-sources.com/mentions-legales
DES SOURCES
NB. Nos deshabilloirs ferment à clé mais, par précaution, nous vous conseillons de ne pas venir avec des objets de valeur.
QUESTIONNAIRE DE CONTRE-INDICATIONS IRM

ATTENTION : CE QUESTIONNAIRE DOIT ÊTRE REMPLI ENTIÈREMENT AVANT
DE VOUS RENDRE À VOTRE RENDEZ-VOUS ET A APPORTER LE JOUR DE L'EXAMEN
Toute réponse incomplète ou erronée peut entraîner un examen de mauvaise qualité, des accidents, ou une annulation.
Veuillez lister TOUTES vos opérations (anciennes ou récente) (précisez si présence de matériel vis, plaque, prothèse)
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Si vous répondez OUI à une ou plusieurs questions ci-dessous, il est OBLIGATOIRE
de nous contacter par téléphone au 04.74.70.78.78 ou par mail : irmsec69@orange.fr
Les informations manquantes ou erronées peuvent entraîner des risques pour le patient et engager la responsabilité pénale du médecin
demandeur.
Tous les produits de contraste utilisés en imagerie sont généralement bien tolérés mais sont cependant susceptibles de pouvoir entraîner
des effets indésirables comme l'œdème de Quincke ou l'anaphylaxie. Il s’agit le plus généralement de manifestations bénignes :
nausées, vomissements, éruptions cutanées urticariennes, prurit. Il peut apparaître des problèmes locorégionaux au niveau du point de
ponction : plaie veineuse, hématome ou extravasation du produit de contraste.
Je certifie avoir pris connaissance des différentes contre-indications et avoir répondu avec exactitude à ce
questionnaire.
Date : ......../......./.........
Signature Patient : et/ou Représentant légal : et/ou Personne de confiance
Accord radiologue :
ACC-FOR-02-V15
DES SOURCES
Monsieur RAHMAN Mohammad Hasibur
CONSIGNES LIEES AU COVID
EN RAISON DES DIRECTIVES NATIONALES LIEES A L’EPIDEMIE DU COVID-19,

merci de prendre connaissance des mesures sanitaires mises en place
pour la réalisation de votre examen IRM prévu le
vendredi 13 octobre 2023 à 07:00
- RESPECTER l'heure de votre rendez-vous : inutile de vous présenter en avance
- Venir impérativement avec un MASQUE CHIRURGICAL en cas de toux, fièvre ou symptômes

grippaux
- Se désinfecter les mains au gel Hydro-alcoolique (borne à l'entrée du service)
- Préférer un règlement par carte bancaire et vous munir de votre propre stylo
Nous vous remercions pour votre compréhension.
L'équipe médicale
DES SOURCES
DEVIS A SIGNER
Conformément à l’arrêté du 2 Octobre 2008 fixant le seuil prévu à l’Article L 1111-3 du Code de la Santé Publique, nous vous
informons du coût d’un examen IRM :
Votre acte d'IRM se divise en 2 facturations : Les honoraires et le Forfait technique
1. Les Honoraires du médecin radiologue :
Le tarif de l’acte fixé par la Convention Nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et
l’Assurance Maladie et ses annexes approuvées par arrêté et les majorations éventuelles prévues par la
Convention, est fixé à une valeur maximale de : 69.00 € (remboursé intégralement par les organismes sécurité
sociale + mutuelle)
Le dépassement d’honoraires est fixé à : 40.00 € (remboursé en fonction des mutuelles)
Le tarif fixé par la Convention Nationale pour l’archivage numérique de vos données est de 0.75 € (remboursé
intégralement par les organismes.
Le montant maximal que vous aurez donc à régler pour les honoraires sera au maximum de 109.75 €.
2. Le Forfait Technique de la machine IRM :
Si vous présentez une carte vitale à jour (ou l'attestation), le forfait technique sera facturé directement à votre
caisse d’assurance maladie : vous n'aurez pas à le régler.
Dans le cas contraire, la valeur maximale du Forfait Technique que vous aurez à régler sera de 166.05€.
Fait à Lyon, le …..
M/ Mme /Mlle ....................................

"Lu et approuvé"
Signature du patient
ACC-FOR-03-V4
DES SOURCES
Plan pour accéder à l’IRM DES SOURCES :

Arrêt bus : * C14 - arrêt Montlouis
* C6 et 89 - arrêt Echangeur Sauvegarde
• Stationnement : Parking souterrain payant Clinique de la Sauvegarde
+ Chemin piéton jusqu'à l'IRM
Ø Pour les patients à mobilité réduite accompagnée, dépose-minute devant L'IRM
Ø Pour les patients à mobilité réduite seule, appeler le service pour connaître les modalités d'accès
LES PATIENTS MINEURS
LES PATIENTS SOUS TUTELLE,
LES PATIENTS AYANT DES DIFFICULTES POUR S'EXPRIMER,
DOIVENT VENIR ACCOMPAGNÉS sinon l’examen ne pourra être réalisé
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ATTENTION :
LE REPRESENTANT LEGAL doit être présent et se munir de sa carte d’identité
Je soussigné(e) Monsieur, Madame:
Nom :...............................Prénom :.................................., représentant légal,
Autorise la réalisation de l'examen IRM

Autorise l'injection d'un produit de contraste par voie intra-veineuse, nécessaires à la
réalisation de l'examen pour :
Nom :.....................Prénom : ..................., Date de Naissance : ................... Lyon le : ………............
SIGNATURE ACC-FOR-06-V7

Protocole A10090168975

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Monsieur RAHMAN Mohammad Hasibur

samedi 7 octobre 2023

EN RESUMÉ : VEUILLEZ PREPARER AVANT DE VOUS PRESENTER À L’ACCUEIL :

QUESTIONNAIRE DE CONTRE-INDICATIONS IRM

Signature Patient : et/ou Représentant légal : et/ou Personne de confiance

Monsieur RAHMAN Mohammad Hasibur

CONSIGNES LIEES AU COVID

EN RAISON DES DIRECTIVES NATIONALES LIEES A L’EPIDEMIE DU COVID-19,

vendredi 13 octobre 2023 à 07:00

- RESPECTER l'heure de votre rendez-vous : inutile de vous présenter en avance

- Venir impérativement avec un MASQUE CHIRURGICAL en cas de toux, fièvre ou symptômes

- Se désinfecter les mains au gel Hydro-alcoolique (borne à l'entrée du service)

Nous vous remercions pour votre compréhension.

Votre acte d'IRM se divise en 2 facturations : Les honoraires et le Forfait technique

1. Les Honoraires du médecin radiologue :

Le dépassement d’honoraires est fixé à : 40.00 € (remboursé en fonction des mutuelles)

2. Le Forfait Technique de la machine IRM :

Fait à Lyon, le …..

M/ Mme /Mlle ....................................

Plan pour accéder à l’IRM DES SOURCES :

Je soussigné(e) Monsieur, Madame:

Nom :...............................Prénom :.................................., représentant légal,

Autorise la réalisation de l'examen IRM

Nom :.....................Prénom : ..................., Date de Naissance : ................... Lyon le : ………............

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