FORMULAIRE DINSCRIPTION

TRANSPORTS SCOLAIRES 2016-2017

Etablissement : ............

PHOTO

ELEVE
NOM ......................................................
PRNOM.......................... ..
DATE DE NAISSANCE ..........................
SEXE DE LLVE
M
F
ADRESSE ..................................................................................................................
Quartier................................
VILLE.....................................

RESPONSABLE LGAL
Pre

Mre

Tuteur

NOM ...........................................................PRNOM.................................................
ADRESSE ........................................................................................................................
N Tlphone fixe.............................................................................................
N Portable.....................................................................................................................
Email............................................................................................................................
Numros contacter en cas durgence...................................................................................
Recevoir des SMS, en cas de perturbation

NIVEAU ANNEE SCOLAIRE 2016-2017

Primaire : ...........................................................................
Collge :................................................................................................................
Lyce : ...................................................................................................................

MODE DE TRANSPORT ENVISAG

Service standard (forfait de base)
Service multiple (forfait de base+option 1)
Service supplmentaire (forfait de base + option 2mridien)
Point de monte :
.......................................................................................................................
Point de descente :
....................................................................................................................
Je soussign(e)........................................................................................, dclare exacts les
renseignements ports sur la prsente inscription et avoir pris connaissance du rglement
des Transports scolaires.
Signature du responsable
RETOURNER AVANT 30/06/2016