École de la 2ème Chance de l’estuaire de la Loire

Fiche de pré-inscription
MERCI DE REMPLIR CETTE FICHE DE RENSEIGNEMENTS DE FAÇON LISIBLE ET EN LETTRES MAJUSCULES
Votre convocation à une réunion d’information collective ne vous sera envoyée
qu’après réception de cette fiche de pré-inscription correctement remplie.

☐ Mademoiselle ☐ Madame ☐ Monsieur

NOM NOM DE JEUNE FILLE

PRÉNOM

Date de naissance / /

Ville de naissance Département

Pays de naissance Nationalité française ☐ oui ☐ non

HÉBERGEMENT ☐ Chez vos parents nom : ………………………………………………………………………….

☐ Logement autonome ☐ En foyer nom : ………………………………………………
Adresse de votre hébergement

Code Postal Ville

Téléphone fixe - - - -
Téléphone portable - - - -

E-mail
(facultatif)

SITUATION FAMILIALE ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Vie maritale ☐ Veuf, veuve

☐ Séparé(e) ☐ Divorcé(e) Nombre d’enfants à charge : …..

N° DE SÉCURITE SOCIALE - - - - -

SCOLARITÉ Pour le CAP, arrêt en :

Dernière classe fréquentée / Année : ……………………………………………………………….……………. ☐ 1ère année ☐ 2ème année
Avez-vous obtenu un diplôme ? Si oui, lequel ? ……………………………………………………………….
DEMANDEUR D’EMPLOI
Inscrit(e) au Pôle Emploi ☐ oui ☐ non Date d’inscription au Pôle Emploi / /
N° Demandeur d’emploi
QUI VOUS A ORIENTÉ VERS L’E2CEL ?
☐ Mission Locale nom du conseiller :……………………….…………………… ville : …………………………...…………………
☐ Maison de l’Emploi ☐ Foyer éducatif nom : ………………………………………………………………………….
☐ CIO ☐ CCAS ☐ Unité Emploi du Conseil Général
☐ Association sportive ou culturelle nom de l’association : …………………………….……… ville : …………………………
☐ Médias (presse, radio, tv) ☐ Internet ☐ Famille, amis ☐ Vous-même ☐ Autres
Association de Préfiguration de l’Ecole de la Deuxième Chance de l’Estuaire de la Loire
Résidence Playtime – 10 rue Viviani – 44200 Nantes – 02 40 20 63 20 – contact@e2cel.org
L’association est en cours de labellisation auprès du réseau E2C France