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Atlas de poche de physiologie, par S. Silbemagi et A. Despopoulos


Atlas de poche d'anatomie, par Ch. Cabrol, W. Kahie, H. Leonhardt et
W. Platzer
Atlas de poche d'anatomie en coupes sériées TDM-IRM, par T.B. Moller
et E. Reif
Atlas de poche de biochimie, par J. Koolman et K.H. Rôhm
Atlas de poche d'embryologie, par A. Drews
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Atlas de poche de cardiologie, par A. Timmis et S. Brecker
Atlas de poche d'hématologie. Diagnostic pratique morphologique et
clinique, par H. Themi
Atlas de poche de mycologie, par G. Midgiey, Y. Clayton et R.J. Hay
Atlas de poche de pharmacologie, par H. Ltillmann, K. Mohr et A. Ziegler
Atlas de poche des méthodes d'analyse, par G. Schwedt
Atlas de poche des maladies sexuellement transmissibles, par
A. Wisdom et D.A. Hawkins

CHEZ LE MÊME ÉDITEUR


Traité de médecine interne Cecil, par J.C. Bennett et F. Plum
Biologie moléculaire de la cellule, par B. Alberts, D. Bray, J. Lewis,
M. Raff, K Roberts et J.D. Watson
Immunologie, par J.-F. Bach
Biologie moléculaire et médecine, par J.C. Kaplan et M. Delpech
Principes de biochimie, par A.L. Lehninger, D.L. Nelson et M.M. Cox •
Pneumologie, par M. Aubier, M. Foumier et R. Pariente
Maladies du foie et des voies biliaires, 4e Ed., par J.-P. Benhamou et
S. Erlinger
Comprendre la physiologie cardiovasculaire, par E.-P. d'Alché
Endocrionologie, nutrition et maladies métaboliques, par J.P. Luton,
P. Thomopoulos et A. Basdevant

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Prof. Dr. med. Stefan Silbemagi Remarque importante : comme chaque connais-
Institut de Physiologie de l'Université de sance, la médecine est en développement permanent.
Wiirzburg La recherche et la pratique clinique élargissent nos
Rôntgenring 9 connaissances, surtout en ce qui concerne les traite-
97070 Wlirzburg, Allemagne ments et l'utilisation des médicaments. Chaque fois
e-mail : silbemagl@mail.uni-wuerzburg.de que sera mentionnée dans cet ouvrage une concen-
tration ou une application, le lecteur peut être assuré
Prof. Dr. med. Florian Lang que les auteurs, l'éditeur et l'imprimeur ont consacré
Institut de Physiologie de l'Université de Tilbingen beaucoup de soins pour que cette information cor-
Département de Physiologie 1 responde rigoureusement à l'état de l'art au
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7-2076 Tilbingen, Allemagne
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L'édition originale de cet ouvrage a été publiée en tion, il ne faudrait pas conclure que le titre d'Atlas
allemand sous le titre : de Poche corresponde à une marque libre.
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Imprimé en France systèmes électroniques.
Avant-propos

À ses débuts la médecine était un mélange singu- La réussite de cet atlas n'aurait pas été possible
lier de superstitions, d'empirisme et d'observations sans l'engagement important, la compétence et le
attentives (Abraham Flexner). La voie vers la professionnalisme extraordinaire de l'équipe gra-
médecine moderne est issue des efforts des méde- phique, Mme Astried Rothenburger et M. Rùdiger
cins pour éliminer les superstitions et pour baser Gay. Nous souhaitons les remercier à nouveau du
les pratiques médicales de moins en moins sur fond du cœur pour ce travail en commun si pro-
l'empirisme et de plus en plus sur les résultats de ductif. Notre reconnaissance va également à la
la recherche médicale. La physiopathologie est un maison d'édition, en particulier MM. les docteurs
élément indispensable de ces connaissances de Jiirgen Liithje et Rainer Zepf pour leur aide bien-
base. Elle décrit les mécanismes qui conduisent veillante, Mme Marianne Mauch pour sa grande
des causes primaires au tableau de la maladie par compétence et son dynamisme comme rédactrice
l'intermédiaire de certaines altérations fonction- ainsi que Mme Susanne Hauser pour son travail
nelles ainsi que les possibles complications. Cette important lors de la fabrication. Mme Annette Zie-
compréhension permet, lorsque cela est possible, gler s'est surpassée lors de la composition, et Mme
de développer un traitement, de soulager les symp- Katharina Vôlker a écrit et ordonné avec grand
tômes du patient et d'éviter les suites dangereuses soin l'index. Nous remercions également Mme le
de sa maladie. docteur Heidi Silbemagi qui est restée à nos côtés
Notre but avec cet atlas de poche de physiopa- pendant toutes ces années où le livre était en ges-
thologie était de fournir aux étudiants des premier tation avec son regard engagé et critique sur nos
et second cycles des études médicales mais éga- illustrations et notre manuscrit.
lement aux médecins et à leurs aides, infirmiers Plusieurs de nos collègues nous ont été d'une
et personnels hospitaliers, une vue d'ensemble grande aide. Parmi ceux-ci nous remercions en par-
associant le texte et l'image du noyau des connais- ticulier le professeur Niels Birbaumer pour ses avis
sances de la physiopathologie moderne et de par- précieux concernant les chapitres sur le système
ties de la biochimie pathologique. C'est à nos nerveux, les organes des sens et les muscles, mais
lecteurs de décider si ce but a été atteint, et nous également les docteurs Michael Gekie. Erich Gul-
les prions dès maintenant de bien vouloir nous bins, Albrecht Lepple-Wienhues, Carsten Wagner
transmettre leurs observations critiques et leurs et Siegfried Waldegger. Nous remercions enfin les
suggestions. professeurs Eva-Bettina Brôcker, Andréas Wamke
Ce livre débute avec les principes de base de la et Klaus Wilms pour l'usage amical de leurs pho-
vie cellulaire et de ses altérations comme la divi- tographies.
sion, la mort cellulaire, la croissance tumorale et Nous espérons maintenant que le lecteur trou-
le vieillissement. Viennent ensuite les descriptions vera dans cet atlas ce qu'il y cherche, que ce que
de l'influence de l'altération des équilibres ther- nous voulu faire passer dans le texte et les illustra-
miques et énergétiques sur les mécanismes patho- tions lui sera compréhensible et qu'il aura plaisir à
logiques du sang, des poumons, des reins, du travailler avec le livre durant ses études et sa vie
tractus gastro-intestinal, du cœur et de la circula- professionnelle.
tion, et des maladies métaboliques parmi lesquel-
les les maladies musculaires, celles touchant les
organes des sens ainsi que le système nerveux cen- Wiirzburg et Tilbingen, août 1998
tral ou périphérique. Partant d'un court rappel des
principes de physiologie nous avons décrit les cau- Stefan Silbemagi et Florian Lang
ses, le déroulement, les symptômes et les compli-
cations du processus de la maladie ainsi que, dans
certains cas, les possibilités de traitement. Un
choix de références bibliographiques peut aider
ceux qui sont intéressés à approfondir et compléter
leurs connaissances. Un index détaillé, qui con-
tient aussi la liste des abréviations, doit permettre
de trouver rapidement les thèmes et les termes
recherchés.
Table des matières

Croissance et adaptation cellulaires 2


Altérations de la transduction des signaux 6
Mort cellulaire par nécrose 10
Mort cellulaire par apoptose 12
Formation de cellules tumorales 14
Conséquences d une tumeur 16
Vieillissement et espérance de vie 18

Fièvre 20
Hyperthermie lésions dues a la chaleur 22
Hypothermie lésions dues au froid 24
Obésité troubles alimentaires 26

Vue d ensemble 28
Érythrocytes 30
Érythropolèse anémie 30
Renouvellement des erythrocytes altérations, compensation et diagnostic 32
Anémies megaloblastiques associées a une altération de la synthèse d'ADN 34
Anémies dues a des altérations de la synthèse d'hémoglobine 36
Anémies dues a une carence en fer 38
Anémies hemolytiques 40
Défense immunitaire 42
Inflammation 48
Réactions d hypersensibilité (allergies) 52
Maladies auto immunes 56
Déficiences immunitaires 58
Coagulation (hémostase) et ses troubles 60

Vue d ensemble 66
Ventilation perfusion 68
Troubles de diffusion 70
Troubles de répartition 72
Maladies pulmonaires restrictives 74
Maladies pulmonaires obstructives 76
Emphysème pulmonaire 78
Œdème pulmonaire 80
Troubles de la régulation respiratoire 82
Hypoxie et hyperoxie 84
Apparition d une alcalose 86
Apparition d une acidose 88
Effets d une acidose et d une alcalose 90

Vue d'ensemble 92
Troubles de 1 excrétion rénale 94
Physiopathologie des processus de transport rénaux 96
Troubles de la concentration de 1 unne 100
Troubles de la fonction glomérulaire 102
Altération de la perméabilité sélective du gloménile, syndrome néphrétique 104
Néphrite interstitielle 106
Insuffisance rénale aiguë 108
Insuffisance rénale chronique 110
Hypertension rénale 114
Nephropathie gravidique 116
Syndrome hepatorénal 118
Urolithiase 120
Troubles de 1 homeostasie de 1 eau et du sel 122
Troubles de 1 homeostasie du potassium 124
Troubles de 1 homeostasie du magnésium 126
Troubles de 1 homeostasie du calcium 128
Troubles de 1 homeostasie des phosphates 130
Physiopathologie des os 132

Fonctions du tractus gastro intestinal 134


Œsophage 136
Nausées et vomissements 140
Gastrites 142
Ulcères 144
Troubles consécutifs à une opération de l'estomac 148
Colique 150
Mauvaise digestion et malabsorption 152
Constipation et (pseudo )obstruction 156
Pancréatite aiguë 158
Pancreatite chronique 160
Mucoviscidose (fibrose kystique) 162
Calculs biliaires (cholelithiases) 164
Ictère 168
Cholestase 168
Hypertension porte 170
Fibrose et cirrhose du foie 172
Insuffisance hépatique 174
Vue d'ensemble 176
Phases de l'activité cardiaque (révolution cardiaque) 178
Genèse et conduction de l'excitation dans le cœur 180
Électrocardiogramme (ECG) 184
Troubles du rythme 186
Sténose mitrale 194
Insuffisance mitrale 196
Sténose aortique 198
Insuffisance aortique 200
Insuffisance des valves tricuspide et pulmonaire 202
Shunts circulatoires 202
Pression sanguine artérielle et sa mesure 206
Hypertension 208
Hypertension pulmonaire 214
Circulation coronaire 216
Maladie coronaire 218
Infarctus du myocarde 220
Insuffisance cardiaque 224
Maladies du péricarde 228
Choc circulatoire 230
Œdèmes 234
Athérosclérose 236
Troubles de la circulation artérielle indépendants d'une athérosclérose 240
Maladies veineuses 240

Vue d'ensemble 242


Acides aminés 242
Sucres 244
Lipidoses 244
Troubles du métabolisme des lipoprotéines 246
Goutte 250
Hémochromatoses 252
Maladie de Wilson 252
Synthèse de l'hème, porphyries 254

Hormones F. long
Pathophysiologie générale des hormones 256
Altérations des boucles de régulations endocrines 258
Hormone antidiurétique 260
Prolactine 260
Hormone de croissance (somatotropine). 262
Hormones du cortex surrenalien : déficiences des enzymes de synthèse 264
Hormones du cortex surrenalien : causes des troubles de sécrétion 266
Hypersécrétion des hormones du cortex surrenalien : maladie de Cushing 268
Carence en hormones du cortex surrenalien : maladie d'Addison 270
Causes et conséquences d'un excès ou d'une carence en androgènes 272 •
Sécrétion des hormones sexuelles féminines 274
Action des hormones sexuelles féminines 276
Intersexualité 278
Causes d'une hyperthyroïdie, d'une hypothyroidie et d'un goitre 280
Conséquences et symptômes d'une hyperthyroïdie 282
Conséquences et symptômes d'une hypothyroidie 284
Origines du diabète sucré 286
Effets aigus d'une carence en insuline (diabète sucré} 288
Complications tardives d'une hyperglycémie prolongée (diabète sucré) 290
Hyperinsulinisme, hypoglycémie 292
Histamine. bradyldnine et sérotonine 294
Éicosanoïdes 296

Vue d'ensemble 298


Pathophysiologie des cellules nerveuses 300
Démyéhnisation 302
Troubles de la transmission neuromusculaire 304
Maladies de l'unité motrice et des muscles 306
Lésions des voies motrices descendantes 310
Maladies des ganglions de la base 312
Maladie de Parkinson 312
Hyperkinésies 314
Lésions du cervelet 316
Troubles des voies sensorielles 318
Douleur 320
Maladies de l'œil 322
Maladies de la rétine 324
Physiopathologie des voies visuelles et du traitement des informations visuelles 326
Troubles de l'audition 328
Équilibre, nystagmus 330
Odorat 330
Goût 330
Troubles du système nerveux végétatif 332
Lésions de l'hypothalamus 334
Électroencéphalogramme (EEG) 336
Épilepsie 338
Troubles du sommeil 340
Conscience 342
Aphasies 344
Troubles de la mémoire 346
Maladie d'Alhzeimer 348
Dépressions 350
Schizophrénie 352
Dépendance, toxicomanie 354
Liquide céphalorachidien, barrière hémato-encéphalique 356
Pression intracrânienne, œdème cérébral 358
Altérations de la circulation cérébrale, accident vasculaire cérébral 360

Naunyn B. Âizte imd Laien. In : Gesaœmcttc Abhandiungen U (1862-1908), WUraburg, Stttnz, 1909, p. 13
Gerok W. Gmndiagen und Gfenzen der wisicnschaftiichen Medizin. In : 3 Kobberling. Die Wisscnschalt
2e Ed. Stuttgart, Schattaiier, 1993, p. 41.
La médecine sera une science
ou ne sera pas.
Bemhard Naunyn, » 1900

La science est une base nécessaire


mais non suffisante
de la pratique médicale.
Wolfgang Gerok, 1993

pour Jakob pour Viktoria et


Undine, Karl, Philipp, Usa

Stefan Silbemagi Florian Lang


Croissance et adaptation cellulaires
C'est il y a plus d'un siècle que Rudolf Virchow membrane nucléaire) La cytokinèse et l'étrangle-
a, dans sa thèse intitulée Pathologie cellulaire, pré- ment de la membrane plasmique débutent à la fin
sente pour la première fois les maladies comme des de l'anaphase Commence alors une nouvelle
altérations des événements physiologiques, vitaux phase G,
de la cellule La cellule est la plus petite unité du Les cellules ayant une courte durée de vie,
vivant (Wilheim Roux), c'est-à-dire que la cellule encore appelées cellules labiles, poursuivent
(et aucune unité plus petite) est capable d'accom- continuellement ce cycle cellulaire, de façon à
plir les fonctions de base de l'organisme, comme remplacer les cellules altérées et à maintenir
le méîaboîifime. les mouvements, la croissance, la constant le nombre total des cellules Parmi les
multiplication et la transmission des caractères organes dont les cellules sont labiles. on trouve les
héréditaires Les trois derniers phénomènes ne sont épithéliums superficiels comme ceux de la peau,
possibles que grâce à la division cellulaire, tandis de la muqueuse buccale, du vagin et du col, les epi-
que les cellules qui ne se divisent plus sont encore théliums des glandes salivaires, du tractus gastro-
capables de métabolisme ou de mouvements intestinal, du canal cholédoque, de l'utérus, celui
A l'exception des cellules germinales dont la de la partie basse des voies unnaires ainsi que les
division réductionnelle {méiose) s'accompagne cellules de la moelle osseuse Dans la plupart de
d'une division par deux du nombre de chromo- ces tissus, les nouvelles cellules proviennent de la
somes, la plupart des cellules se divisent après division de cellules souches peu différenciées
avoir subi au préalable un doublement du nombre (—> p 28 sqq ) Au cours de ce processus, une cel-
de chromosomes division indirecte du noyau lule fille demeure en général indifférenciée (cellule
(mitose) associée à la division cellulaire (cytoki- souche) tandis que l'autre cellule fille se différen-
nèse) Chaque cellule capable de se diviser suit cie en une cellule ayant perdu la capacité de se
ainsi un cycle cellulaire (-> A), durant lequel une diviser, par ex , les erythrocytes ou les granulo-
mitose (durée environ de 0,5 à 2 h) est toujours cytes (—> A). Une division différentielle de ce type
séparée de la précédente par une interphase est également un signe caractéristique de la sper-
(durée de 6 à 36 h selon la fréquence des divi- matogenese
sions) Le cycle cellulaire est régule, entre autres,. Les cellules de nombreux tissus et organes ne
par certaines protéines spécifiques des phases du prolifèrent pas en temps ordinaire (voir ci-dessous)
cycle, les cyclines Celles-ci forment un complexe De telles cellules stables, au repos, entrent
avec une protéine kinase expnmée pendant toutes après la mitose dans une phase de repos appelée
c k2
les phases nommée cdc2 ou p34 ' Après la fin de phase Gy (-» A) Parmi ces cellules on trouve les
la cytokinèse (= fin de la télophase -> A), les cel- cellules parenchymateuses du foie, du rein et du
lules qui se divisent en permanence (encore appe- pancréas, ainsi que les cellules du tissu conJonctif
lées cellules labiles, voir ci-dessous) entrent dans ou les cellules mésenchymateuses (fibroblastes,
la phase G, (gap phase 1), pendant laquelle elles cellules endothéliales, chondrocytes, ostéocytes,
peuvent atteindre leur taille maximale, se différen- cellules musculaires lisses) Ce sont surtout des
cier et accomplir les fonctions caractéristiques du stimuli particuliers, déclenchés par une sur-
type cellulaire auquel elles appartiennent (synthèse charge, une lésion ou la réduction d'un organe
d'ARN et donc synthèse protéique élevées) Vient (par ex , néphrectomie unilatérale ou nécrose
ensuite la phase S, d'une durée de 8 heures envi- tubulaire , ablation ou nécrose d'une grande par-
ron, pendant laquelle le nombre de chromosomes tie du foie) ou encore une lésion du tissu (blessure
est doublé (synthèse d'ADN élevée) Apres la cutanée) qui poussent ces cellules à entrer de nou-
phase suivante, la phase G y longue de 1 a 2 h (syn- veau en phase G, (-> A, B) En temps normal,
thèse d'ARN et de protéine importante , mise en moins de 1 p 100 des cellules hépatiques se divi-
réserve d'énergie pour la mitose à venir , division sent tandis qu'il y en a plus de 10 p 100 après
du centnole et formation du fuseau achromatique) une hépatectomie partielle
débute la mitose suivante âpres la prophase Le passage de la phase G, a la phase G, et, de
(dédifférenciation de la cellule, par ex , perte des façon plus générale, le déclenchement de la pro-
nucrovillosités et de l'appareil de Golgi , spiralisa- ' lifération cellulaire nécessite entre autres la
tion des chromosomes) vient la metaphase (dispa- liaison de facteurs de croissance (growth fac-
rition de la membrane nucléaire, les chromosomes tors. GF) et d'hormones stimulant la croissance à
se disposent dans le plan équatonal), puis l'ana- des récepteurs spécifiques situes en général sur la
phase (division des chromosomes et migration vers membrane cellulaire, mais qui dans le cas des sté-
les pôles) et enfin la télophase (formation de la roides sont localisés dans le cytoplasme ou dans le
»>•

noyau (-> C). Les récepteurs des facteurs de crois- logiques ou à des situations non physiologiques
sance seront alors activés (le plus souvent des acti- peut être réalisée par une augmentation ou une
vités tyrosine kinases (—> p. 7, A10), ce qui a pour diminution du nombre de cellules (hyperplasie
conséquence la phosphorylation d'une succession ou aplasie ; -> D, E). Cette adaptation peut être
de protéines. Le signal atteint finalement le noyau, déclenchée par voie hormonale (par ex., dévelop-
la synthèse d'ADN est stimulée et la cellule se pement des caractères sexuels secondaires, crois-
divise (—> p. 14). À côté de facteurs de croissance sance de l'épithélium des glandes mammaires
spécifiques d'un tissu donné (comme l'HGF dans durant la grossesse), ou représenter une compensa-
le foie), il en existe d'autres avec des spectres tion, comme c'est le cas lors de la cicatrisation
d'action plus larges, en particulier l'EGF (epider- d'une blessure ou après une diminution du paren-
mal GF), le TGF|3 (transforming GFp), le PDGF chyme hépatique (-> B). Lorsque la taille de la
(platelet derived GF), les FGF (fibroblast GF) ansi cellule se modifie, on parlera d'hypertrophie ou
que certaines cytokines comme l'interleukine 1 et d'atrophie (-> E). Cette adaptation peut aussi être
le TNF (tumor necrosis factor). On peut observer déclenchée par un facteur hormonal ou bien par
une inhibition de la croissance (—> p. 14), par ex. une augmentation ou une diminution des efforts.
dans un épithélium où une lésion a été comblée par Alors que l'utérus subira pendant la grossesse à la
la division des cellules, lorsque les cellules voisi- fois une hypertrophie et une hyperplasie, la force
nes entrent en contact les unes avec les autres (inhi- des muscles squelettiques et du muscle cardiaque
bition de contact). La croissance compensatrice du ne peut être augmentée que par une hypertrophie.
foie (-> B) cesse également lorsque la taille origi- C'est ainsi que les muscles squelettiques vont subir
nale de l'organe est de nouveau atteinte. Les une hypertrophie au cours d'un entraînement
signaux sont dans ce cas le TGF? et l'interféron p. (bodybuilding) ou une atrophie en position de
Ce n'est pas essentiellement le fait que la struc- repos (jambe plâtrée, perte d'innervation). Une
ture initiale du tissu soit rétablie qui bloque la régé- hypertrophie cardiaque se développe dans les
nération des cellules labiles ou non labiles. Le sports demandant un débit cardiaque élevé
facteur indispensable est l'intégrité de la matrice (cyclisme, ski de fond!) ou de façon pathologique.
extracellulaire qui constitue un guide contribuant par exemple, chez les patients hypertendus (—> p. 208
à la forme des cellules, à leur croissance, à leur sqq.). Les cellules atrophiées ne sont pas mortes et
migration et à leur différenciation (-> C). La peuvent être de nouveau réactivées, à l'exception
matrice extraceïlulaire se compose de protéines de des cellules permanentes (atrophie cérébrale !).
structure, fibreuses (collagène I, II et V ; élastine) Cependant, ce sont les mêmes voies de signalisa-
et d'un ciment constitué de glycoprotéines d'adhé- tion qui conduisent à l'atrophie comme à l'apop-
sion noyées dans un gel de protéoglycanes et de tose, la « mort programmée » (-> p. 12), si bien
glycosaminoglycanes. Sous forme d'une mem- que dans un tissu atrophié un nombre accru de
brane basale, elle borde les cellules épithéliales, cellules peuvent aussi disparaître (—^ D).
les cellules endothéliales et les cellules musculai- La métaplasie est une transformation réversi-
res lisses (-> E). Les inte'grines sont des protéines ble d'un type de cellule adulte à un autre (—> E). Il
de la membrane cellulaire qui relient la matrice s'agit également dans la plupart des cas d'un
extracellulaire au cytosquelette et transmettent à événement adaptatif. C'est ainsi que l'épithélium
l'intérieur des cellules des signaux de croissance, intermédiaire de la vessie va être transformé en
de migration et de différentiation (-> C). Si la épithélium aplati par les traumatismes dus à un cal-
matrice est en grande partie détruite, comme c'est cul, la même chose a lieu pour l'épithélium de
le cas dans des lésions sévères (par ex., dans un l'oesophage après un reflux œsophagien (-> p. 136
ulcère de l'estomac [voir p. 144 sqq.} ou dans une sqq.), ou pour l'épithélium cilié des voies respira-
blessure importante de la peau), le tissu initial sera toires exposé durablement à la fumée du tabac.
remplacé par du tissu cicatriciel formé par la pro- L'épithélium de remplacement peut certes mieux
lifération des cellules mésenchymateuses et des supporter ces efforts non physiologiques, mais les
cellules du tissu conjonctif, demeurées jusque-là irritations qui entretiennent une métaplasie durable
au repos (voir ci-dessus). peuvent aussi déclencher le développement de
Lorsque les cellules dites permanentes ont cellules cancéreuses (-» p. 14).
disparu, elles ne peuvent pas être remplacées, car
elles ne sont pas capables de se diviser. Parmi ces
cellules on trouve en particulier les cellules ner-
veuses de l'adulte ; les capacités de régénération
des cellules cardiaques et des cellules des muscles
squelettiques sont également très limitées chez
l'adulte (—> par ex., Infactus du myocarde, p. 220).
L'adaptation à une variation des besoins physio-
Altérations de la transduction des !signaux
Les hormones n'agissent en général pas directe- tionnent par exemple via une augmentation de la
ment sur les fonctions cellulaires mais par l'inter- concentration intracellulaire d'AMPc
médiaire de signaux secondaires intracellulaires. D'autres hormones peptidiques ou des neuro-
Cette transduction des signaux est modifiée dans transmetteurs comme par exemple la somatosta-
quelques maladies et peut être influencée par des tme. i'adénosme (récepteur A|), la dopamine
toxines ou des médicaments détermines (récepteur D,). la sérotonine (récepteur 5 HT]^),
Une partie des hormones se lie a des récep- l'angiotensine II, l'acétylcholme (récepteur M-,)
teurs membranaires (-> A1-3) L'interaction hor- fonctionnent en activant une protéine G mhibitnce
mone-récepteur déclenche le plus souvent car {G) qui bloque l'AC, diminuant ainsi la concen-
l'intermédiaire d une protéine G (liant les nucléo- tration intracellulaire d'AMPc (—> A2) Quelques
tides guanyliques) la libération d'un médiateur hormones peuvent, en se liant a des récepteurs
intracellulaire (fécond messager), qui transmet Ïe différents augmenter (adrénaline récepteur P ,
signal hormonal à l'inteneur de la cellule La dopamine récepteur D,) ou diminuer (adrénaline .
même hormone peut, selon les cellules cibles et les récepteur a,, dopamine récepteur D-,) les concen-
récepteurs, déclencher la formation de différents trations d'AMPc
seconds messagers Des altérations se produisent La chaîne de signalisation de l'AMPc peut être
entre autres lorsque le nombre des récepteurs est influencée par des médicaments ou des toxines •
diminue (par ex , clown-régulation due a l'éléva- la choleratoxme issue de l'agent responsable du
tion prolongée de la concentration hormonale), choléra et d'autres toxines empêchent l'inactiva-
lorsque V a f f ï n i l e du récepteur pour l'hormone est tion de la sous-umte a, avec pour conséquence une
abaissée ou lorsque le couplage à la chaîne intra- activation incontrôlée de 1 AC et donc de canaux
cellulaire de signaux est interrompu (-> A Défaut chlores AMPc-dépendants II se produit alors une
des récepteurs) sécrétion anormale de NaCl déclenchant ainsi
Les grandes protéines G, hétérotnménques, se dans la lumière intestinale une diarrhée massive
composent de trois sous unités, ce, p et y Lorsque (—> p 150) La toxine pertussique, issue de l'agent
l'hormone se lie au récepteur, une molécule de responsable de la coqueluche bloque la protéine
GTP se fixe à la sous-unité a en échange de GDP, G,, et augmente ainsi, entre autres, la concentration
et cette sous-umte se dissocie de P La sous-unité d'AMPc (levée d'inhibition de l'AC) Laforsko-
a ainsi activée sera ensuite inactivée de nouveau line stimule directement Ï'AC, tandis que les
par déphosphorylation du GTP en GDP (activité dérives de1, meîhylxanthmes, par exemple la theo-
GTPase intrinsèque) et reassociation avec la sous- phyllme, inhibent les phosphodiesterases et donc
unité ? la dégradation de l'AMPc, ce qui entraîne une aug-
Un grand nombre d hormones peptidi- mentation de la concentration d'AMPc (-^ A4)
ques utilisent l'adénosme monophosphate Les dérivés des xanthines sont utilisés sur le plan
cyclique (AMPc) comme second messager par thérapeutique, par exemple dans les cas d'asthme,
le biais d'une protéine G slimulatnce (Gg), pour augmenter la concentration d'AMPc et
Vadénylyl cyclase (AC) sera activée conduisant provoquer ainsi une dilatation des muscles bron-
à une formation accrue d'AMPc (—> A1). chiques
L'AMPc active une protéine kinase A (PKA),
qui phosphoryle entre autres des enzymes ou des A côté de ï'AMPc, le guanosine monophosphate
transporteurs et peut ainsi les activer ou les inac- cyclique (G M Pc) sert également de second messa-
tiver Via la PKA et la phosphorylation d'un élé- ger (—> A5) Le GMPc est formé par une guanviyl
ment de réponse a l'AMPc (CREB), l'AMPc cyclase Le GMPc exerce également son action
peut également moduler l'expression des gènes. principalement via une activation d'une protéine
L'AMPc sera transformée en AMP non cyclique kinase (kinase G) Le facteur atnal natnurétique
par des phosphodiesterases mtacellulaires inter- (ANF) et le monoxyde d'azote (N0) agissent, entre
rompant ainsi le signal La corticotropine (ACTH), autres, via le GMPc
la lutropine (LH), la thyrotropine (TSH), la pro- L'mositol 1,4,5 tnphosphate (IP,), l'inositol
lactine, la somatotropme, une partie des hbénnes tetrakisphosphate (IP^) et le diacyl glycérol sont
(releasing hormones, RH) ou des statmes (reîease d'autres transmetteurs intracellulaires une phos-
inhibitmg hormones, RIH), le glucagon, la para- pholipase C (PLC), présente dans la membrane, va
thormone (= PTH), la calcitomne, l'hormone cliver après activation par une protéine G(|, le phos-
anti diurétique (ADH, récepteur V^), la séroto- phatidylmositol diphosphate (PIP^) en IP^ et DAG
nine (récepteur 5-HT;), la gastnne, la sécrétine, Cette réaction est déclenchée entre autres par
la dopamme (récepteur D|), l'mstamine (récep- l'adrénaline ((X|), l'acetylcholine (récepteur M|),
teur H^) et une partie des prostaglandines fonc- l'histamme (H|), l'ADH (récepteur V,), CCK
(= pancréatozymine). l'angiotensine II, la thyroli" kinases et induisent ainsi une cascade de kinases
benne, la substance P et la sérotonine (récepteur La MAP (mitogen activated) kinase est ainsi acti-
5-HT,) L'IP, libère, entre autres, du Ca^ d partir vée par une autre kinase (MAP kinase kinase)
de stocks intracellulaires La vidange des stocks Grâce d cet effet « boule de neige », on obtient une
ouvre des canaux calciques de la membrane cellu- amplification exponentielle des signaux cellulaires
laire {—) A6) Par ailleurs le Ca^ peut pénétrer La p38 kinase et la Jun kinase, qui régulent
dans la cellule via des canaux stimules par un l'expression des gènes, en particulier via des fac-
ligand Le calcium par sa liaison a la calmoduline teurs de transcription, seront également activées
ou par l'intermédiaire d'une kinase calmodulme- par de telles cascades
dépendante (CaM kinase) influence un grand nom- D'autres molécules commme les petites proîei-
bre de fonctions cellulaires comme les transports à nes G (p-,,Ras) ou les facteurs de transi ription (par
travers les epithehums, l'excrétion d'hormones et ex , c-Jun, c-Fos, c-Myc. NFicB, AP-1) jouent éga-
la prolifération cellulaire Le DAG stimule entre lement un rôle dans la transduction des signaux des
autres la protéine kinase C (PKC), qui est égale- facteurs de croissance (—> p 14) ou dans l'apoptose
ment activée par le Ca^ La PKC régule a son tour (-> P 12)
d'autres kinases, des facteurs de transcription Les mutations des (proto-onco-)gènes des
(voir ci-dessous), le cytosquelette et l'échangeur récepteurs pour les facteurs de croissance, des
Na'VFT Ce dernier conduit a une alcahmsation du tyrosine kinases, de Ras, de Jun, de Myc en onco-
cytosol et a une augmentation du volume cellu- gènes peuvent favoriser la prolifération autonome
laire De cette manière, de nombreuses fonctions des cellules ainsi que le développement de cellules
cellulaires seront a leur tour influencées comme le tumorales (-> p 14)
métabolisme, l'activité des canaux K\ la division Certains médiateurs (par ex , le tumor necrosis
cellulaire, etc factor [TNFj et le ligand CD95[Fas-Apol]) acti-
La formation d'mositol a partir d'inositol vent une sphingomyéhnase acide, qui clive des
monophosphate sera inhibée par le lithium (Li), céramides à partir des sphingomyélines (-> AU).
une molécule a effet antidépresseur (—> A7) La Les céramides déclenchent à leur tour une succes-
F sion d'effets cellulaires, comme l'activation des
protéine kinase C sera activée par les esters de
; phorbol (-> A8) petites protéines G (par ex , Ras), ou l'activation
| L'acide arachidonique, un acide gras polym- de kinases ou de phosphatases Les actions des céra-
| saturé, peut être libéré par une phosphohpase A à mides interviennent entre autres dans la transduction
| partir des lipides, y compris le DAG (—> A9) des signaux conduisant à l'apoptose (—> p 12)
L'acide arachidonique lui-même exerce quelques
effets cellulaires (par ex , sur les canaux ioniques), Les hormones stéroïdes (par ex , l'aldosté-
mais peut également être transformé en prosta- rone) n'agissent habituellement pas sur des récep-
glandmes et thromboxane par une cycîo-oxygé- teurs membranaires, mais traversent facilement la
nase Ces molécules exercent leurs actions via une membrane cellulaire à cause de leur caractère lipo-
activation de l'adénylyl cyclase ou de la guanylyl soluble et se lient à des récepteurs intracellulaires
cyclase L'acide arachidonique peut encore être (—> A12) Le complexe hormone-récepteur s'asso-
transformé par la lipoxygénase en leucotnenes. cie à l'ADN du noyau et régule ainsi la synthèse
Les prostaglandmes et les leucotnenes jouent un des protéines.
rôle très important par exemple dans les réactions
inflammatoires (-^ p 48 s,qq ) Ces molécules ne
jouent pas seulement un rôle de signaux intracel-
lulaires mais également celui de médiateurs extra-
cellulaires {-> p 296) Les inhibiteurs de
lipoxygénases et les inhibiteurs de cyclo-
oxygenases, souvent utilises sur le plan thérapeu-
tique (comme anti-inflammatoires et antiagrégants
plaquettaires) bloquent la formation des Ïeucotnè-
nes ou des prostaglandmes
L'insuline et un grand nombre de facteurs de
croissance activent des tyrosine kinases (—> A10)
Celles-ci en phosphorylant d'autres kinases, des
enzymes et des protéines de transport entraînent
des actions cellulaires Les tyrosine kinases peu-
vent faire partie intégrante du récepteur ou s'asso-
cier au récepteur après activation Les kinases
agissent souvent par phosphorylation d'autres
Mort cellulaire par nécrose
La survie de la cellule est liée au maintien du ATPase est débordée Un grand nombre de subs-
volume cellulaire et à celui du milieu intérieur (-> A). tances endogènes (comme par ex le glutamate, un
Comme la membrane cellulaire est en général aisé- neurotransmetleur) ou de poisons exogènes (par
ment perméable à l'eau et que l'eau suit le gradient ex , les oxydants) augmentent les influx de Na*
osmotique (-» A1 ), la cellule doit pour maintenir et/ou de Ça2* via l'activation des canaux corres-
son volume assurer un équilibre osmotique de part pondants (-> B)
et d'autre de sa membrane Pour compenser la con- L'augmentation des concentrations intracellu-
centration intracellulaire élevée en protéines ainsi laires de Na* conduit non seulement à un gonfle-
que la prise des substrats organiques qui lui sont ment des cellules mais aussi à une altération des
nécessaires (par ex , les acides aminés, —> A7), la échangeurs 3 Na*/Ca\ et à une augmentation de
cellule va diminuer la concentration cytosolique la concentration cytosolique de Ça2* Le Ça2*
des ions C'est le rôle de la NaVK* ATPase qui déclenche une séné de réactions cellulaires (-> p 6
pompe du Na* hors de la cellule en échange du K* sqq ), entre autres, il pénètre également dans les
(-> A2) Normalement, la membrane cellulaire est mitochondnes et conduit a une inhibition de la
peu perméable au Na* (-> A3) mais plus perméable respiration mitochondnale et une carence en
au K*, de sorte que le K* diffuse a nouveau vers ATP (-> B)
l'extérieur (-> A4) Ce flux sortant de K* génère Lors d'une carence en oxygène, le métabolisme
un potentiel interne négatif (-> A5), qui maintenant énergétique repose sur la glycolyse anaérobie La
pousse également le Cl hors de la cellule (-» A6) formation d'acide lactique, qui se dissocie en lac-
Grâce a ce système de transferts ioniques recla- tate et H*, est à l'origine d'une acidose cytosoli-
mant de l'ATP, ta diminution des concentrations que qui interfère avec les activités des enzymes
cytosoliques de Na* et Cl (au total environ intracellulaires et aboutit ainsi a une inhibition de
230 mOsm/1) est nettement plus importante que la glycolyse, tarissant de ce fait cette dernière
l'augmentation de la concentration de K* (voisine source d'ATP (-» B)
de 140m0sm/l) En cas de carence énergétique, la cellule est
La réduction de la concentration intracellulaire exposée à un nombre croissant d'altérations oxy-
de Na* due à la Na*/K* ATPase n'est pas seulement datives, car les mécanismes de défense cellulaires
indispensable a la diminution du gonflement cellu- contre les oxydants (radicaux oxygénés) dépendent
laire, mais le caractère abrupt du gradient électro- de l'ATP (—> B) Ces phénomènes entraînent une
chimique des ions Na* est également utilisé pour dégradation de la membrane cellulaire (peroxyda-
une série de mécanismes de transport L'échan- tion lipidique) et la libération de macromolé-
geur NaVH* (-> A9) élimine un H* contre un Na*, cules intracellulaires dans l'espace extracellulaire
YéchangeurSNa^/Ca'' un Ça2* contre 3 Na* (—> A8). Comme le système immunitaire n'est pas, en temps
Les systèmes de transport couplés au Na* permet- normal, exposé à ces macromolecules intracellulai-
tent aussi le captage (secondairement) actif par la res, il ne présente à leur égard aucune tolérance
cellule d'acides aminés, de glucose, etc (—> A7). immunitaire II se produit alors une activation du
Finalement, la dépolansation générée par l'ouver- système immunitaire et une réaction inflammatoire
ture de canaux sodiques (—> A10) sert a la genèse qui entraînent à leur tour de nouvelles altérations
et à la propagation des signaux dans le système Le temps séparant l'interruption de l'apport
nerveux ainsi qu'au déclenchement des contrac- énergétique de la mort nécrotique dépend de
tions musculaires l'intensité de l'influx de Na*. mais aussi de l'acti-
Comme le Na* s'accumule constamment dans vité des cellules excitables ou des capacités de
la cellule à cause de l'activité des transporteurs du transport des cellules épithéliales par exemple
Na* et de celle des canaux sodiques, la survie des Comme les canaux sodiques, dépendants du poten-
cellules réclame un fonctionnement constant de la tiel, des cellules excitables sont activées par une
Na'/K* ATPase On peut aboutir à des altérations dépolansation de la membrane cellulaire, la dépo-
de cette homéostasie intracellulaire de Na*, lorsque lansation peut accélérer la mort de la cellule
la capacité de la NaVK* ATPase est affectée par
une carence en ATP (ischémie, hypoxie, hypogly-
cémie) Le K* intracellulaire va alors diminuer tan-
dis que le K* extracellulaire augmente, dépolansant
la membrane cellulaire et entraînant une entrée
de Cl dans la cellule et son gonflement (—> B).
Ces altérations peuvent également se produire si
l'approvisionnement énergétique est normal, mais
que le flux entrant de Na* est tel que la NaVK*
Mort cellulaire par apoptose
Des centaines de milliards de cellules de notre être dû à la formation locale de puissants média-
organisme sont éliminées quotidiennement et teurs pro-apoptotiques, à l'expression (erronée) de
remplacées par la division des cellules présentes récepteurs pour ces médiateurs ou au déclenche-
(-> p. 2 sqq.}. À l'inverse de la nécrose (—> p. 10), ment de la cascade de signalisation sans interven-
l'apoptose est une mort cellulaire programmée tion des récepteurs. Les mécanismes responsables
et un mécanisme physiologique régulé de façon de ces phénomènes sont par exemple l'ischémie,
très précise comme l'est la division cellulaire certaines toxines, une rétractation osmotique mas-
(-> p. 2 sqq., p. 14). Elle sert à {'adaptation du sive des cellules, un rayonnement ou une réaction
tissu à des efforts variables, à l'élimination des inflammatoire (infection ou maladies auto-
cellules devenues superflues lors du développement immunes). Cette apoptose a pour conséquence
embryonnaire ainsi qu'à l'élimination des cellu- une perte exagérée de cellules aux fonctions
les lésées, comme les cellules tumorales, les nécessaires et peut conduire à une insuffisance de
cellules touchées par un virus ou les cellules l'organe (-> B). L'apoptose conduit, par exemple,
immunocompétentes dirigées contre leurs pro- de cette façon au rejet d'une g r e f f e , à un processus
pres antigènes. neurodége'nératif (maladie de Parkinson, maladie
L'apoptose est médiée par une cascade de d'Alzheimer, sclérose latérale amyotrophique,
signaux (-> A) : des caspases clivant des protéi- paraplégie, sclérose multiple, etc.) ainsi qu'à une
nes, activent les sphingomyélinases, qui libèrent perte des cellules hépatiques due à un processus
un céramide à partir d'une sphingomyéline. On toxique, ischémique et/ou inflammatoire (insuffi-
observe, parmi d'autres événements, l'activation sance hépatique), à une disparition des cellules [3
de petites protéines G, Ras et Rac, la formation du pancréas (diabète insuline-dépendant), des cel-
d'O;, l'altération des mitochondries et la libéra- lules hématopoïétiques (anémie aptasique) ou des
tion de cytochrome c. Par l'intermédiaire d'une lymphocytes (immunodépression, par ex., consé-
acdvation de lyrosine kinases, le céramide entraîne cutive à une infection par le V1H).
une inhibition de canaux potassiques, une activa- Une diminution pathologique de l'apoptose
tion de canaux chlore et finalement une acidifica- conduit à un excès des cellules atteintes (—* C).
tion de la cellule. Par ailleurs, la cascade des MAP L'origine de cette anomalie peut être, par exemple,
kinases et la concentration cytosolique de calcium une altération de la régulation endocrine ou para-
jouent un rôle dans l'apoptose. crine, un défaut génétique ou une infection virale
L'apoptose peut être favorisée (par ex., box) ou (par ex., le virus d'Epstein-Barr). Les phénomènes
au contraire inhibée par certains gènes (par ex., physiologiques d'apoptose peuvent être inhibés
bcl2). L'activation d'une endonuctéase conduit par un excès d'un facteur de croissance anti-
finalement à une coupure (fragmentation) de l'ADN. apoptotique, par la surexpression de Bcl2 par exem-
La cellule perd ses électrolytes et ses osmolytes ple, ou une diminution de l'expression de protéines
organiques et dégrade ses protéines. Finalement, fonctionnelles comme p53 ou le ligand de CD95.
elle se rétracte et se sépare en petites particules Les cellules atteintes par un virus et ne subissant
(corps apoptotiques) qui seront phagocytées par les pas d'apoptose peuvent provoquer des infections
macrophages. La cellule va ainsi disparaître sans persistantes. Les cellules qui échappent à l'apop-
que son contenu intracellulaire n'ait été libéré et tose peuvent se transformer en cellules tumorales.
sans avoir déclenché de réaction inflammatoire. Une apoptose insuffisante de cellules immuno-
Les inducteurs d'apoptose (-> A) sont en par- compétentes dirigées contre des structures propres
ticulier le tumor necrosis factor (TNFa), les glu- de l'organisme peut être à l'origine de maladies
cocorticoïdes, une acdvation du récepteur CD95 auto-immunes. Par ailleurs, un excès de cellules
(Fas/Apoî) ou la privation en facteur de crois- peut provoquer des altérations fonctionnelles
sance. Par l'intermédiaire de la protéine p53, les comme dans le cas d'une formation persistante de
lésions de l'AON favorisent l'apoptose Lors d'une progestérone par des cellules du corps jaune ne
ischémie par exemple, les cellules touchées expri- subissant pas d'apoptose. Finalement, un déficit en
ment parfois le récepteur CD95 et s'exposent ainsi apoptose peut provoquer des altérations du déve-
au risque d'apoptose. De cette manière, « elles pré- loppement embryonnaire (par ex., syndactylie).
cèdent le processus de nécrose » et empêchent au
moins la libération dans le milieu des macromolé-
cules intracellulaires, qui auraient déclenché une
inflammation (~> p. 10).
Dans le cas d'une apoptose pathologique
(—> B), on aboutit à une réduction du nombre des
cellules, non planifiée par l'organisme. Ceci peut
Formation de cellules tumorales
La régulation précise de la quantité de cellules - les récepteurs de l'hormone thyroïdienne (ErbA) ;
nécessaire par les divisions cellulaires ou mitoses - les récepteurs des facteurs de croissance (par
est assurée par un apport local de facteurs de crois- ex., ErbB pour l'EGF [epidermal growth factor}
sance (-> p. 4). Les facteurs de croissance (GF) et Fms pour le monocyle-colony stimulating
stimulent des récepteurs situés sur la membrane factor) ;
qui possèdent une activité tyrosine kinase propre - les tyrosine kinases (par ex., Abl, Src, Fes) ;
. ou stimulent des tyrosine kinases (-> A1 ). Grâce à - les protéines G (Ras) ;
des protéines adaptatrices (GRB,), le facteur SOS, - les sérine/thréonine kinases (par ex., Raf, Mos) ;
échangeant GDP contre GTP, vient maintenant se - les facteurs de transcription (Fos, Jun, Myc,
fixer sur certaines phosphotyrosines et active alors Myb. Rel).
la petite protéine G Ras. Ras stimule, via la serine/ L'inactivation de Ras sera, par exemple, accélérée
thréonine kinase Raf (-> A2), une cascade de kina- par une protéine GAP, activant une GTPase (-> B).
ses (cascade des protéines kinase kinase activée Certaines mutations de Ras diminuent sa sensibi-
par un mitogène, MAPK cascade) et provoque lité à GAP, et Ras demeure actif.
ainsi l'activation de facteurs de transcription con- Les mutations peuvent également entraîner une
trôlant à leur tour l'expression de gènes nécessaires altération des protéines inhibant la proliféra-
à la division cellulaire. Les facteurs de transcrip- tion. Une perte de Rb ou de p53 favorise ainsi une
tion importants pour la division cellulaire sont prolifération incontrôlée (-» A5). Un défaut de p53
entre autres Pos, Jun, Myc, Myb, Rel, E2F et DP1. inhibe également l'apoptose (-> p. 13 A).
Les hormones thyroïdiennes se lient à des récep- Les cancérogènes chimiques ou les rayonne-
teurs cytosoliques (ErbA : —> A3). Le complexe ments peuvent déclencher des mutations (-> A,
hormone-récepteur migre dans le noyau cellulaire à gauche), dans la mesure où des altérations de la
et stimule également l'expression de gènes et la réparation de l'ADN favorisent la persistance des
division cellulaire. mutations. Les cellules sont particulièrement sen-
Il existe à côté des mécanismes stimulant la sibles aux mutations durant la mitose ; ceci signifie
croissance des facteurs inhibiteurs qui bloquent que les tissus qui prolifèrent sont plus souvent
en temps normal les divisions cellulaires excéden- exposés à des mutations que les tissus différenciés.
taires. Ils entrent en jeu, en particulier, lorsque la Cela est valable, en particulier, pour les réactions
cellule subit des lésions de l'ADN et qu'une divi- inflammatoires et les lésions titulaires, car ces
sion pourrait alors conduire à des cellules filles deux processus activent la division cellulaire. Les
présentant des défauts génétiques. Parmi ces fac- mutations favorisant les tumeurs peuvent aussi être
teurs inhibiteurs, on trouve la protéine Rb (protéine héréditaires. Finalement, des virus peuvent aussi
du rétinoblastome), qui s'associe aux facteurs de introduire des oncogènes dans les cellules cibles
transcription E2F et DP1 et les inactive (-> A4). (—> A6, B1 ) ou stimuler le développement de cel-
De son côté, Rb est maintenue inactive par son lules modifiées via l'inactivation (Rb, p53) ou
association avec la cycline E et la kinase CDK; l'activation (par ex., Bcl2) de protéines cibles spé-
(= E-CDiy ou avec le complexe entre la cycline cifiques.
D et la kinase CDK^ (= D-CDK,). C'est de cette Une seule mutation n'est pas suffisante pour le
façon que E-CDK; et D-CDK, stimulent la division développement d'une tumeur ; au contraire, plu-
cellulaire, leur action, cependant, sera levée par la sieurs mutations doivent avoir lieu (-> C2) avant
protéine p21, qui est exprimée sous l'influence du qu'une cellule ne se transforme en cellule tumo-
facteur de transcription p53, qui inhibe également rale. Les promoteurs de tumeur (par ex., les
la division cellulaire (—> A4). esters de phorbol, -> p. 6) favorisent la proliféra-
Par suite de la mutation de gènes impliqués dans tion des cellules mutées et donc le développement
' les phénomènes de prolifération peuvent apparaî- des tumeurs sans induire eux-mêmes de mutations
tre des oncogènes, dont les produits, les onco- (-> C3).
protéines, sont actifs en l'absence de stimulations
physiologiques et peuvent ainsi provoquer des
mitoses en l'absence des facteurs de croissance
physiologiques. On trouve parmi les oncoprotéines
(—> A, cases violettes) :
- les facteurs de croissance, formés par les cellules
tumorales et qui stimulent de façon autocrine
leurs propres divisions cellulaires (par ex.. Sis,
un fragment du PDGF, platelel derived growth
factor) ;
Conséquences d'une tumeur
Au cours d'une division incontrôlée (-> p. 14) les par mole de glucose ne correspond qu'à 5 p. 100
cellules passent par des stades de dédifférencia- de celui fourni par la dégradation oxydative. Les
tion croissante. Les cellules modifiées seront donc conséquences en sont une hypoglycémie et une aci-
souvent reconnues et éliminées par le système dose (—> B). L'hypoglycémie stimule la sécrétion
immunitaire. Les cellules tumorales peuvent se de glucagon, d'adrénaline et de glucocorticoi'des
soustraire à l'action de ces défenses par exemple qui stimulent la dégradation des graisses et des
en exprimant à leur surface les ligands du récepteur protéines, entraînant finalement un amaigrissement
CD95 (-» A1) et en déclenchant ainsi l'apoptose important du patient : cachexie tumorale (-> B).
des lymphocytes (-> p. 12). Un affaiblissement du Les cellules tumorales peuvent en partie activer la
système immunitaire (par ex., infection par le VIH, coagulation et/ou la fibrinolyse, aboutissant ainsi à
-> p. 58) favorise la survie des cellules tumorales. des altérations de l'hémostase ou à des hémorra-
Si les cellules tumorales prolifèrent, il se déve- gies. Les saignements, les besoins en fer élevés des
loppe alors une tumeur, dont l'extension locale
cellules tumorales ainsi que la cachexie provoquent
peut déjà avoir des conséquences sévères. Une
souvent une anémie (—> p. 38).
tumeur cérébrale, par exemple, repousse les neu-
rones voisins et peut ainsi déclencher une épilepsie Les cellules tumorales provoquent souvent des
(-> A2 et p. 338). Comme la calotte crânienne troubles en stimulant fortement des fonctions
n'autorise aucune augmentation notable du volume caractéristiques du tissu ou en suscitant des fonc-
du cerveau, une tumeur au cerveau entraîne fina- tions nouvelles.
lement une augmentation de la pression intracrâ- C'est ainsi que les plasmocytes tumoraux for-
nienne qui peut être mortelle (—» p. 358). Un ment souvent des quantités importantes d'anti-
carcinome bronchique peut bloquer l'apport d'air corps, en général anormaux, qui peuvent entre
aux alvéoles touchés et provoquer ainsi un collap- autres léser les reins (-» p. 102). Au cours de leur
sus des alvéoles (atélectasie, -> p. 72). dédifférenciation, les cellules tumorales peuvent
Les tumeurs très indifférenciées peuvent essai- exprimer des protéines « étrangères » contre les-
mer dans d'autres tissus (Formation de métasta- quelles vont être formés des anticorps. Les anti-
ses, -> A3). corps formés par ou contre les cellules tumorales
Les cellules tumorales doivent alors se détacher peuvent par exemple bloquer des canaux ioniques
des autres cellules, pénétrer dans les vaisseaux san- ou des récepteurs, déclenchant par exemple une
guins puis les quitter pour d'autres organes et fon- myasthénie (—> p. 304).
der de nouvelles colonies. Quitter le tissu initial Des petites tumeurs localisées dans un tissu
nécessite la capacité de migrer et la dégradation endocrinien, ou des tumeurs indifférenciées déve-
des enveloppes du tissu. Ce dernier point sera loppées dans un tissu non endocrinien (par ex., les
obtenu grâce à la sécrétion d'enzymes protéolyti- carcinomes bronchiques à petites cellules) peuvent
ques ou la réduction de l'expression ou de l'acti- déjà conduire à des altérations hormonales
vité d'inhibiteurs de protéases. Les cellules
massives (-» B). L'élévation de la sécrétion hor-
tumorales passées dans le vaisseau vont rester
monale peut déclencher des altérations diverses
accrochées dans le lit capillaire voisin. Pour pou-
(—> chap. 9), comme par exemple une augmenta-
voir quitter la circulation sanguine, elles doivent
tion de la pression artérielle, une hyperhydratation
s'associer à des molécules d'adhésion spécifiques
de l'endothélium et se frayer un passage à travers hypotonique, un catabolisme accru, une acroméga-
la paroi vasculaire. lie, une hypoglycémie, une ostéoporose, une hyper-
Une croissance de la taille de la tumeur ou de calcémie et des calculs, une polyglobulie, une
ses métastases nécessitent une formation corres- hyperthyroïdie, une virilisation, une galactorrhée,
pondante de capillaires sanguins pour permettre des diarrhées et des ulcères. Inversement, les hor-
l'approvisionnement en 0; et en substrats. mones pourront être utilisées en tant que marqueur
L'angiogenèse est stimulée par la libération de tumoral pour diagnostiquer certaines tumeurs, par
médiateurs et peut être inhibée par des inhibiteurs exemple la calcitonine (carcinome de la médulla
de l'angiogenèse (angiostatine, endostatine). Dans thyroïdienne), les gonadotrophines chorioniques
le cas de tumeurs de grande taille, l'irrigation sup- (entre autres cancer des testicules) ou l'ACTH
plémentaire nécessaire surcharge le système cir- (cancer du poumon).
culatoire (î débit cardiaque - DC -, —> B). Lors de l'élimination des cellules tumorales, on
Le besoin énergétique des cellules tumora- observe une hyperkaliémie due à la libération du
les est souvent couvert par la glycolyse anaérobie, potassium cellulaire, et une hyperuricémie pro-
en particulier lorsque l'apport en oxygène est voquée par la dégradation des acides nucléiques
insuffisant. Dans ce cas, le rendement énergétique (-» B et p. 250).
Vieillissement et espérance de vie
Le vieillissement est un processus normal et mévi^ l'on transfecte le gène MORF4 normal dans des
table qui se termine par la mort. Alors que l'espé- cellules cancéreuses (immortelles), elles vont arrê-
rance de vie moyenne d'un nouveau-né était il ter leur prolifération. L'expression de MORF4 est
y a 50 000 ans estimée à seulement environ 10 ans importante dans des cellules « âgées », et inhibée
et autour de 25 ans dans la Rome antique (-> A1 ), dans des cellules en division.
elle atteint aujourd'hui entre 38 ans (en Sierra De nombreuses maladies héréditaires et des
Leone) et 80 ans (au Japon). Grâce à la diminution facteurs de risques (souvent polygénétiques)
de la mortalité infantile et au contrôle de principales ont une influence secondaire sur l'espérance de
maladies infectieuses (chez l'enfant), l'espérance de vie, par exemple dans le cas de certaines tumeurs,
vie dans les pays industrialisés a augmenté de façon Des études effectuées chez des jumeaux ont cepen-
considérable au cours des cent dernières années (par dant montré qu'au moins les deux tiers de la varia-
ex., aux États-Unis, de 47 ans jusqu'à 72 chez les bilité de l'espérance de vie ne sont pas génétiquement
hommes et 79 chez les femmes). C'est pourquoi ce déterminés.
sont les maladies des vieillards qui sont aujourd'hui Au cours du vieillissement, on observe une
parmi les principales causes de mortalité : envi- réduction des fonctions de l'organisme (-> C),
ron 50 p. 100 pour les accidents cardiovasculaires comme par exemple de la capacité respiratoire, du
(hommes > femmes), et 25 p. 100 pour les tumeurs. débit cardiaque, de la captation maximale d'oxy-
Ce sont également les maladies qui nous empê- gène, du taux de filtration glomérulaire, etc. La
chent d'atteindre notre espérance de vie maxi- masse musculaire et la masse osseuse décroissent
male. qui aujourd'hui comme autrefois est tandis que la masse graisseuse augmente, ce qui est
d'environ 100 ans (-> A1). C'est ainsi que parmi essentiellement dû à un changement endocrinien
les gens âgés de 98 ans, 10 p. 100 vont encore vivre (—> D). Pour la plupart des gens très âgés (par
après 3 ans et encore 0,005 p 100 après 10 ans ailleurs en bonne santé), c'est cette fragilité qui
(—> A2). Le « record du monde » atteint par Jeanne devient le facteur limitant. Cette « faiblesse du
Calment avec ses 122 ans est une exception extrê- vieillard » est caractérisée par une diminution de
mement rare. la force musculaire, par un ralentissement des
Les origines du vieillissement sont peu réflexes, par une mobilité réduite, par des altéra-
claires. Même les cellules isolées en culture tions de l'équilibre et un manque de résistance. Les
« vieillissent » c'est-à-dire cessent de se diviser conséquences de ces altérations sont des chutes,
après un nombre donné de cycles (dans le cas de des fractures, une réduction des activités quoti-
fibroblastes issus de poumon embryonnaire, après diennes et une perte d'indépendance. L'origine de
environ 60 cycles, —> B), Quelques cellules seule- cette faiblesse musculaire n'est pas seulement liée
ment sont « immortelles » (prolifération illimitée, aux altérations physiologiques du vieillissement
par ex,, les cellules germinales, les cellules tumo- (—» D), ou aux processus de détérioration (par ex.,
rales et les cellules souches hématopoïétiques). lésions des articulations), mais aussi à un manque
Espérance de vie et vieillissement sont déterminés de mouvements, ce qui donne naissance à un cercle
génétiquement. C'est ainsi que la mutation du vicieux.
gène age-1 peut doubler l'espérance de vie chez L'origine des troubles de mémoire purement
un nématode tandis que celle d'un gène humain liés à l'âge (par ex., problème d'orientation dans
codant pour une hélicase de l'ADN peut conduire un environnement inhabituel) semble être une
à un vieillissement prématuré (progeria adulîo- altération des processus de potentialisation à long
rum, syndrome de Wemer). Dans le cas de la muta- terme dans le cortex et l'hippocampe (diminution
tion age-1, on observe en particulier une résistance de la densité des récepteurs glutamatergiques, de
accrue contre les radicaux libres. Plusieurs élé- type NMDA, dans le gyrus denté). Le fait qu'il y
ments sont en faveur de l'intervention de lésions ait au cours du vieillissement normal une perte
oxydatives lors du vieillissement, en particulier importante des neurones, analogue à celle observée
le fait que les lipides membranaires, l'ADN et les dans la maladie d'Alzheimer ou dans les déficits
protéines lésés par les radicaux oxygénés s'accu- circulatoires dus à l'athérosclérose, est aujourd'hui
mulent en fonction de l'âge et que simultanément discuté.
l'activité des enzymes anti-oxydants décroît. En
revanche, lors d'une déficience de l'hélicase, des
mutations somatiques lésant l'ADN s'accumulent,
et la longueur des télomères diminue, ce qui réduit
la capacité de division des cellules. On a récem-
ment découvert un gène (MORF4), dont l'extinc-
tion par mutation rend des cellules immortelles. Si
Fièvre
Le but de la thermorégulation est de maintenir la Commales cytokines citées ci-dessus apparais-
valeur réelle de la température corporelle autour sent dans les 30 minutes suivant l'induction de la
d'une «valeur de référence» d'environ 37 "C fièvre par une injection intraveineuse de lipopoly-
(avec des variations journalières). Contrairement à saccharides et que cette sécrétion peut en plus être
l'hyperthermie (—> p. 22), lors d'un accès de fièvre bloquée par une vagotomie sous-diaphragmatique,
la valeur de référence est augmentée ; dans ce cas, il semble que les pyrogènes exogènes puissent acti-
les mécanismes de thermorégulation participent ver l'aire preoptique et l'OVLT via des afférences
également à la lutte contre cette température élevée nerveuses provenant de la cavité abdominale. C'est
(-> AS, courbe verte). Ce phénomène est parti- ainsi que les signaux (cytokines ? PGE, ?) libérés
culièrement visible lors d'une poussée de fièvre : à par les cellules de Kupffer du foie vont activer les
cause du décalage entre la valeur réelle et la valeur faisceaux afférents du vague situés à proximité, qui
de référence, brusquement augmentée, la déper- vont conduire le signal pyrogène via le noyau soli-
dition de chaleur va être abaissée grâce à une dimi- taire jusqu'aux groupes de cellules noradréner-
nution de la circulation cutanée provoquant ainsi giques Al et A2. Ceux-ci vont de leur côté envoyer
un refroidissement de la peau (sensation de froid). une projection jusqu'aux neurones générateurs de
Par ailleurs, la production de chaleur sera augmen- la fièvre de l'aire preoptique et de l'OVLT, via une
tée par des frissons {fièvre accompagnée de fris- fibre ventrale noradrénergique (—> A3). La nora-
sons). Ceci va se prolonger jusqu'à ce que la valeur drénaline libérée va alors déclencher la formation
réelle (—> A5, courbe rouge) se soit ajustée à l'élé- de PGE, et donc une fièvre. Il se produit simulta-
vation de la valeur de référence (plateau). Lorsque nément une sécrétion d'ADH (action sur des récep-
la fièvre tombe, la valeur de référence diminue de teurs V,), d'Ct-MSH (melanocytes slimutating hor-
nouveau, si bien que la valeur réelle est trop élevée mon) et de CRH (corticolibérine), qui vont lutter
et que l'on aboutit à une augmentation de la cir- contre la fièvre (antipyrétiques endogènes,
culation cutanée avec une sensation de chaleur et -> A4), via une boucle de rétrocontrôle négatif.
des suées (-> A5). La fièvre va provoquer une élévation de ^fré-
La fièvre se produit entre autres lors d'infec- quence cardiaque (8-12 min''/°C) et un accroisse-
tions dans le cadre d'une réaction de phase aiguë ment des échanges énergétiques. Elle s'accompagne
(—> p. 49 sqq.), où des substances provoquant une également de maux de tête, de frissons, de palpi-
fièvre (pyrogènes) sont à l'origine d'un « déplace- tations (voir p. 49 sqq.), d'épisodes plus nombreux
ment de la valeur de référence ». Les pyrogènes de sommeil à ondes lentes (qui ont une action répa-
exogènes sont des fragments d'agents pathogènes, ratrice sur le cerveau) ainsi que le cas échéant de
parmi lesquels les lipopolysaccharides complexes pertes de connaissance et d'hallucinations (délire
de la paroi des bactéries à Gram négatif (« endo- fébrile) ou de convulsions (voir ci-dessous).
toxine ») sont particulièrement actifs. Les agents L'utilité de la fièvre est essentiellement de lutter
pathogènes ou les pyrogènes sont opsonisés par le contre les infections. L'élévation de la température
complément (-> p. 42 sqq.) et phagocytés par des bloque la prolifération de nombreux agents patho-
macrophages, par exemple les cellules de Kupffer gènes et en tue un certain nombre. On observe
hépatiques, grâce à des récepteurs du complément également une diminution des concentrations plas-
(-> Al ). Celles-ci déversent alors de nombreuses matiques de métaux, tels le fer, le zinc et le cuivre,
cytokines, entre autres les pyrogènes endogènes, essentiels à la prolifération des bactéries. Finale-
interleukines la, Ip, 6, 8 et 11, l'interféron a; et ment, l'apparition de cellules lésées par des virus
y, le TNFa (cachexine), le TNFp (lymphotoxine), va déclencher des mécanismes de défense qui fina-
et le MIP (macrophage inflammatory protein). On lement vont inhiber la prolifération virale. Pour ces
admet que ces cytokines (M,= ~15-30kDa) par- raisons, les antipyrétiques ne doivent être utilisés
viennent via la circulation sanguine jusqu'aux en général que lorsque la fièvre provoque des
organes périventriculaires qui ne possèdent pas de convulsions fébriles (souvent chez les nourrissons
barrière hémato-encéphalique pour déclencher sur et les enfants) ou grimpe si haut (> 39 °C), que l'on
place ou dans Y aire préoptique et les organes vas- craint ces convulsions.
cularisés de la lame terminale (OVLT) une réaction
fébrile par l'intermédiaire de la prostaglandine
PGE; (—> A2). Les médicaments abaissant la fièvre
(antipyrétiques) agissent à ce niveau : c'est ainsi que
l'acide acétylsalicylique inhibe les enzymes qui
catalysent la formation de PGE, à partir de l'acide
arachidonique (cyclo-oxygénases 1 et 2).
Hyperthermie, lésions dues à la chaleur
Lors d un effort physique intense (augmentation frais et/ou a les plonger dans de 1 eau froide II faut
de la formation de chaleur) et/ou dans un environ cependant faire attention que la surface du corps
nement très chaud (diminution de là perte nette de ne devienne pas trop froide car la vasoconstriction
chaleur) les mécanismes thermoregulateurs de provoquée par ce refroidissement cutané pourrait
1 organisme sont dépasses en particulier si 1 apport freiner la baisse de la température centrale Les per
en eau est insuffisant et 1 atmosphère très humide sonnes ayant surmonte un coup de chaleur peuvent
la température du corps ne peut plus être mainte cependant garder des altérations permanentes des
nue a la valeur de référence de 37 C qui demeure centres thermoregulateurs qui restreignent par la
inchangée contrairement a ce qui se passe lors suite leur tolérance aux températures extrêmes
d une fièvre et on aboutit a une hypertherrme L hyperthermie maligne (-> B) est une consé
(-> A en haut) En position debout la vasodila quence potentiellement mortelle d affections
tation due a la chaleur maintient une partie de la génétiques hétérogènes touchant les systèmes sar
masse sanguine emprisonnée > dans les jambes coplasmiques de transport du calcium et en parti-
et la sudation diminue le volume extracellulaire culier un canal libérant le Ça connu sous le nom
Ces phénomènes entraînent une diminution du de récepteur de la r\anodine Certains anesthe
débit cardiaque et de la pression artérielle la vaso siques inhales (halothane enflurane isoflurane) ou
dilatation cutanée diminue en particulier les resis certains relaxants musculaires depolansants (type
tances périphériques Pour une température succinylcholme) déclenchent soudainement dans
centrale inférieure a 39 C la diminution de la les muscles squelettiques une libération excessive
pression artérielle peut déjà entraîner une sensation de Ça2' a partir du reticulum sanoplasmique pro-
de faiblesse des etourdissements des nausées et des voquant ainsi des contractions généralisées et non
évanouissements (collapsus de chaleur -> A1) coordonnées des muscles accompagnées d une
On peut faire remonter la pression artérielle en consommation d 0 élevée et d une énorme pro
allongeant la personne et en compensant la perte duction de chaleur Les conséquences de ce phé
de liquide nomene sont une acidose une hyperkaliemie une
Cela devient beaucoup plus dangereux lorsque tachycardie une arythmie et une hyperthermie
la température du corps atteint 40 5 C car le cer d installation rapide Si elle est détectée a temps,
veau ne supporte pas ces températures Pour éviter une hyperthermie maligne peut être traitée avec
un coup de chaleur le cerveau peut être maintenu succès en cessant 1 administration de 1 anesthé-
de façon préférentielle a une température inférieure sique ou du myorelaxant grâce a 1 administration
à celle du reste du corps 1 augmentation de la d'un bloqueur de la libération du calcium (daritro
température centrale (mais également la deshydra lène) et par un refroidissement de 1 organisme
tation) déclenche une sudation plus abondante au Les crampes de chaleur surviennent lors d un
niveau de la tête et en particulier du visage (-> A2) travail physique intense dans un environnement
Le sang ainsi refroidi atteint le système veineux chaud (par ex un haut fourneau) lorsque 1 eau
endocramen et le sinus caverneux ou il diminue la mais également le chlorure de sodium perdus avec
température sanguine des artères voisines C est la sueur ne sont pas remplaces
seulement de cette manière que 1 on peut expliquer L insolation qui resuite d une exposition
qu un coureur de marathon dont la température directe de la tête et de la nuque aux rayons du soleil
corporelle peut être mesurée pendant une courte ne doit pas être confondue avec 1 hyperthermie
période jusqu a 41 9 C ne soit pas atteint par un Elle s accompagne de nausées d etourdissements
coup de chaleur de maux de tête violents ainsi que d une hyperemie
Lors d une augmentation de longue durée de la cérébrale et d une méningite séreuse et peut éven-
température centrale pour atteindre 40 5 a 43 C tuellement être mortelle Le rayonnement ou le
on observe une défaillance des centres thermore contact avec une source de chaleur peuvent
gulateurs dans le cerveau médian (-> p 20) la provoquer des brûlure!, cutanées du premier
sudation s arrête La personne atteinte est apathique second ou troisième degré (rougeurs formations de
confuse et perd conscience (coup de chaleur) II cloques ou nécroses) L exposition prolongée et
se produit un œdème cérébral avec des lésions du fréquente au soleil augmente par ailleurs les nsques
système nerveux central qui vont provoquer la de melanomes
mort en 1 absence d une aide extérieure rapide Les
enfants sont plus fragiles que les adultes car le rap
port surface/masse est plus important dans leur cas
mais leur production de sueur est cependant plus
faible Le traitement des sujets atteints d un coup
de chaleur consiste a les placer dans un endroit
Hypothermie, lésions dues au froid
S'il arrive que la température du corps s'abaisse, (dans ce cas il ne s'agit pas d'un signe de mort
une (contre-)regulation se met en place et produit cérébrale !), finalement apparaissent des fibril-
de la chaleur (frissons et mouvements musculaires) lations, une asystolie et une apnée. Cependant, plus
(-> A). Les limites étroites de ces mécanismes ne la baisse de température a été importante avant la
sont habituellement pas franchies car le refroidis- chute de la perfusion cérébrale et plus longue est
sement qui s'amorce déclenche une modification la période pendant laquelle le cerveau peut tolérer
du comportement (mise à l'abri du vent, habits sup- l'arrêt circulatoire (30'C : 10-15 m m ; 18 "C :
plémentaires, sortie de la piscine). Si cette reaction 60-90 min !). Certains patients ayant subi une
persiste, soit parce que le changement de situation hypothermie extrême (< 20 "C !) doivent leur vie à
n'est physiquement pas possible, que le danger ce fait, et il est également utilisé au cours d'une
encouru n'est pas reconnu ou qu'il existe des per- hypothermie thérapeutique (chirurgie à cœur ouvert,
turbations neurologiques ou hormonales, on abou- conservation d'organes en vue d'une greffe).
tit à une hypothermie, avec un refroidissement de Il faut malgré tout tenter un réchauffement
la température centrale en dessous de 35 'C (-» A). même en cas d'hypothermie inférieure à 20 'C.
Le séjour dans une eau à 5-10 'C peut déjà en 10 Cependant, ce réchauffement est parfois accompa-
minutes entraîner une hypothermie (en fonction du gné de complications potentiellement mortelles, en
capiton de graisse) ; le port de vêtements mouillés particulier s'il est réalisé de façon externe et trop
dans un vent violent et une température de l'air rapidement, c'est-à-dire à raison de plus de quel-
voisine de 0 "C peut entraîner en moins d'une ques degrés/h (-> B). Lors d'une phase 1 (> 32 "C),
heure une hypothermie irréversible. Les plus expo- la chaleur sera apportée de façon passive et par
sés sont avant tout les personnes âgées (amplitude voie externe (chambre chaude, couvertures). Lors
de thermorégulation réduite) et les jeunes enfants d'une phase II, il faut apporter de la chaleur de
(voire les prématurés), qui présentent un rapport façon active (sous surveillance constante des para-
surface/masse corporelle assez important, une pro- mètres circulatoires) : couverture chauffante, infu-
duction basale de chaleur faible et possèdent une sions chaudes, le cas échéant hémodialyse. Dans le
couche de graisse sous-cutanée très mince. Tandis cas d'une hypothermie de phase III avec un arrêt
qu'un jeune adulte déshabillé peut maintenir sa circulatoire, le réchauffement actif au moyen d'une
température centrale constante grâce à sa produc- circulation extracorporelle est le plus efficace
tion de chaleur basale jusqu'à une température (machine cœur-poumons).
extérieure de 27 °C, un nouveau-né va déclencher Parmi les conséquences à long terme d'une
une hypothermie dès que la température extérieure hypothermie prolongée, on trouve une insuffisance
descend en dessous de 34 "C. cardiaque et des insuffisances hépatiques ou réna-
Les suites immédiates et les symptômes les, des altérations de l'érythropoièse, un infarctus
d'une hypothermie peuvent être divisés en 3 stades du myocarde, une pancréatite et des désordres
(-> A, I-III) : neurologiques.
• stade d'excitation (hypothermie modérée, Gelures. La circulation sanguine dans les extré-
35-32 °C) : frissons musculaires importants ; le mités ou la peau peut déjà être fortement réduite
métabolisme basai augmente donc de façon impor- pour une hypothermie légère et/ou une faible tem-
tante, toutes les sources de glucose sont utilisées pérature ambiante, de façon à pouvoir être libérée
(hyperglycémie) et l'utilisation d'O, s'accroît de temps à autre pour un court instant (réaction
(multiplication jusqu'à 6 fois). La tachycardie et la de Lewis, pour une température cutanée < 10 "C,
vasoconstriction font augmenter la pression arté- environ toutes les 20 min). Il peut cependant se
rielle, et la vasoconstriction provoque des douleurs produire des gelures, de degré 1 (d'abord une déco-
aux extrémités. Dans un premier temps, le patient loration et une perte de sensibilité, suivie après un
est bien éveillé mais plus tard il sombre dans l'apa- réchauffement de gonflements et de douleurs) ; de
thie, sa capacité d'analyse s'amenuise ; degré 2 (formation de cloques après 12-24 h avec
• stade d'épuisement (hypothermie massive par la suite une défoliation de la peau), ou de degré
32-28 "C) : les sources de glucose s'épuisent 3 (après des jours ou des semaines : nécroses tis-
(hypoglycémie). On voit apparaître une bradycar- sulaires profondes et mauvaise cicatrisation).
die, des arythmies et une dépression respiratoire
chez des patients qui ont des hallucinations et se
comportent de façon paradoxale. Les sujets sont
bientôt sans connaissance et n'éprouvent plus
aucune douleur ;
• stade de la paralysie (hypothermie sévère,
< 28 "C) : coma ; la réaction pupillaire disparaît
Obésité, troubles alimentaires
Plusieurs boucles de régulation du poids corpo- • la leptine ne déclencherait pas dans l'hypo-
rel ont été proposées où l'hypothalamus constitue thalamus la sécrétion d'a-MSH (mélanocordne).
dans chaque cas le centre régulateur avec le noyau Cette hormone agit sur des récepteurs MCR-4 et
ventromédian comme centre de la satiété et l'hypo- possède un effet inverse de celui du NPY.
thalamus latéral comme « centre de l'appétit ». Le Très récemment on a découvert chez trois sœurs
circuit de régulation connu depuis le plus long- présentant une obésité sévère une mutation homo-
temps est le mécanisme de îipostase : la masse adi- zygote du récepteur de la leptine. Comme elles
peuse de l'organisme est fixée par le biais d'une présentent un retard pubertaire et une diminution
substance contenue dans ies adipocytes (vraisem- de la sécrétion de STH et de TRH, il semble que
blablement la leptme) et un rétrocontrôle maintient la leptine joue également un rôle dans la régulation
constante la masse adipeuse au cours des variations d'autres boucles endocriniennes.
de l'appétit ou de celles des activités corporelles Les troubles alimentaires touchent dans plus
(-» A). C'est ainsi, par exemple, que la graisse reti- de 90 p. 100 des cas des jeunes femmes, chez les-
rée au cours d'une opération va être rapidement quelles la boulimie est plus fréquente que l'ano-
remplacée. rexie. Les troubles alimentaires sont caractérisés
L'obésité (surpoids, adiposité, obésité) constitue par une distorsion de la perception de son propre
un facteur de risque d'hypertension, de diabète de corps (sensation d'être trop gros en dépit d'un
type II, d'hyperlipidémie, d'athérosclérose ainsi poids normal ou faible) et une modification patho-
que de calculs rénaux ou biliaires. Dans plus de logique des comportements alimentaires (relation
40 p. 100 des cas, un surpoids est associé à une entre la confiance en soi et le poids de son corps).
probabilité doublée de mort prématurée. L'obésité Il existe parmi les causes une prédisposition géné-
est en partie d'origine (poly-)génétique et en partie tique (50 p. 100 de concordance chez les quelques
liée à des facteurs de l'environnement. Les causes jumeaux étudiés), sans que l'on connaisse la nature
de l'obésité sont mal connues. Dans deux souches de l'altération primaire, mais également des fac-
de souris présentant une forte obésité et un diabète teurs psychologiques comme une relation familiale
de type II, on a cependant découvert un gène défec- perturbée (surprotection, étouffement des conflits,
tueux : si le gène ob[ésité], qui n'est exprimé rigidité) et les problèmes sexuels de la puberté,
que dans la graisse blanche, est muté, il manque ainsi que des influences socioculturelles (idéal de
dans le plasma une protéine de 16 kDa, la tep- beauté, attentes sociales).
tine, codée par ce gène. L'injection de leptine à
Dans le cas d'une recherche de la maigreur
des souris présentant la mutation homozygote ob
(—> B), les troubles alimentaires se caractérisent
normalise les symptômes dus à la déficience
par l'observation d'un régime très sévère qui peut
génétique, son administration à une souris nor-
aller Jusqu'à un rejet complet de la nourriture ainsi
male provoque son amaigrissement. Si au con-
qu'un abus des laxatifs, avec pour conséquence
traire c'est le gène db qui est muté, on observe
dans l'hypothalamus (en particulier dans le une forte perte de poids pouvant aller jusqu'à la
cachexie, ce qui nécessite une alimentation par
noyau arqué) une altération du récepteur de la
leptine. Bien qu'il circule dans le plasma des perfusion. On aboutit à des troubles graves des sys-
concentrations élevées de leptine, l'hypothala- tèmes végétatif et endocrinien, par exemple à une
mus n'y réagit pas. Chez de nombreux sujets élévation de la sécrétion de cortisol et une dimi-
obèses, il existe effectivement une mutation du nution de celle des gonadotrophines (aménorrhée ;
gène de la leptine, et chez la plupart des autres chez l'homme, perte de la libido et impuissance),
la concentration plasmatique de leptine est éle- à une hypothermie, une bradycardie et une perte
vée. Chez ces sujets, il se pourrait que la chaîne des cheveux entre autres. Chez des personnes
de rétrocontrôle en aval de la leptine soit inter- touchées depuis de longues années, on déplore un
rompue quelque part (-> A, X rouges). On a éga- taux de mortalité qui peut atteindre 20 p. 100.
lement proposé les anomalies suivantes : Dans les cas de boulimie, on observe des accès
• la leptine ne pourrait plus traverser la barrière de fringale suivis de vomissements volontaires
hémato-encéphalique (anomalie de transcytose ?) ; chez des gens ayant à première vue un poids
• l'action inhibitrice de la leptine sur la sécrétion normal.
du neuropeptide Y (NPY) dans l'hypothalamus
serait altérée. Ce peptide stimule la prise de nour-
riture et diminue l'utilisation d'énergie ;
Vue d'ensemble
Le volume total du sang est corrélé à la masse du corps nue leur action thérapeutique, de signal ou toxique
(sans tenir compte de la graisse) (voir le tableau) et mais bloque en même temps leur excrétion rapide.
atteint en moyenne 3,61 chez les femmes et 4,51 chez Finalement, de nombreuses protéines plasmatiques
les hommes. On compte parmi ses fonctions le trans- sont impliquées dans la coagulation sanguine et la
port de nombreuses substances (0,, COp aliments, fibrinolyse. Si le sang coagule, le fibrinogène d
produits du métabolisme, vitamines, électrolytes, etc.), plasma est utiïisé et il se forme du sérum.
le transport de chaleur (chauffage et refroidissement), Formation des cellules sanguines (-> A). Le
la transmission de signaux (hormones), le pouvoir tissu hématopoïétique, chez l'adulte la moelle osseuse
tampon ainsi que la défense de l'organisme contre les et chez le fœtus le/oie et la rate, renferme des cellules
substances étrangères et les micro-organismes. Ce sont souches pluripotentes qui se différencient en précur-
les cellules sanguines qui participent à ces fonctions seurs, myéloides, érythroïdes et lymphoïdes sous
(—> A et tableau), parmi lesquelles les érythrocytes l'action de facteurs de croissance hématopoietiques
contribuent au transport de l'O^ à une partie du trans- (voir ci-dessous). Ces cellules souches sont égale-
port du CO^, et des capacités tampons. Parmi les leu- ment capables de se reproduire, si bien qu'elles seront
cocytes, les granulocyles neutrophiles sont nécessaires présentes pendant toute la vie ( -» p. îsqq.). Les lym-
aux mécanismes de défense immunitaire non spécifi- phocytes provenant des précurseurs lymphoïdes doi-
que tandis que les monocytes et les lymphocytes parti- vent encore subir une « formation » (en partie dans le
cipent aux réactions spécifiques. Les thrombocytes ont thymus, en partie dans la moelle osseuse) et pourront
une part essentielle dans la coagulation sanguine. Le plus tard être formés, proliférer et mûrir non seule-
rapport entre le volume des cellules sanguines et le ment dans la moelle mais également dans la rate et
volume sanguin total est nommé hématocrile (—> p. 31 les ganglions lymphoïdes Ifymphopoièse ). Tous les
A). Il est constitué à 99 p. 100 d'érythrocytes. autres précurseurs restent dans la moelle jusqu'au
Les électrolytes, les aliments, les produits du dernier stade de maturation ( myélopo'ièse ) pour fina-
métabolisme, les vitamines, les gaz ainsi que les pro- lement aboutir dans le sang (—> A). Deux hormones
téines sont en solution dans la phase liquide du sang, rénales participent à ce processus, en particulier
le plasma (-> tableau). Parmi les fonctions des pro- Yérylhropoiétine pour la maturation et la prolifératior
téines plasmatiques on compte la défense immuni- des érythrocytes ( ->Aetp. 32) et lathrombopolétine
taire humorale, le maintien de la pression colloïde pour les mégakaryocytes ou les thrombocytes ( ->A)
osmotique (oncotique), qui contribue à maintenir D existe également d'autres facteurs qui stimulent de
constant le volume sanguin, ainsi que le transport de façon paracnne la formation des cellules sanguines
nombreuses substances insolubles dans l'eau ou la dans la moelle. Compte tenu de leur action sur des
protection de nombreuses molécules contre une cellules en cultures, une partie de ces facteurs sont
dégradation plasmatique ou une élimination urinaire également appelés CSF( colony-stimulalingfaclors ),
(par ex., le groupement hème). La fixation aux pro- Le SCF (stem cell factor =sleel factor =ligandc-kit
téines plasmatiques des petites molécules diminue et le FL (= ligand flt3) sont aussi des facteurs de crois-
d'un côté leur activité osmotique mais leur permet sance des cellules souches. Ils stimulent la libération
d'un autre côté d'agir comme un haptène et d'acqué- de facteurs agissant en synergie comme les CSF et
rir une fonction antigénique (—> p. Sïsqq.). L'asso- les interleukines (DL-3, 6, 11 et 12) et seront, entre
ciation des hormones, des médicaments et des autres, inhibés par le TGF-13 (Iransforming growtt
substances toxiques aux protéines plasmatiques dimi- factor f!) et le TNF-a (tumor necrosis factor a).
Érythrocytes Érythropoièse, anémie
Les érythrocytes sont formés dans la moelle à par- On désigne sous le terme d'anémie une diminu-
tir de précurseurs érythroïdes présentant un noyau tion du nombre d'érythrocytes, de la concentra-
(-> B et p. 29 A), et passent dans le flux sanguin tion d'Hb et/ou de Vhématocnte en faisant
sous forme de petits disques dépourvus de noyau l'hypothèse que le volume sanguin total est nor-
et de mitochondries (environ 7,5 x 2 [im). Ils peu- mal. Peu après une perte de sang importante, une
vent être fortement déformés dans les capillaires déshydratation ou une hyperhydratation, il est
sanguins, ce qui facilite le passage dans ces capil- nécessaire pour pouvoir diagnostiquer une ané-
laires et les échanges de substances et de gaz avec mie de normaliser d'abord le volume sanguin. En
les tissus avoisinants. Juste après leur passage dans utilisant les caractéristiques des globules rouges
le sang, les érythrocytes contiennent encore pen- (volume moyen VCM et contenu en Hb VMH, ->
dant un ou deux jours des restes d'organites for- A), on peut classer les anémies selon le volume
mant un réseau (réticulocytes). Au cours de la cellulaire (micro-, normo- ou macrocytaire) et le
durée de vie normale des érythrocytes, d'environ contenu en Hb des globules rouges (hypo-,
110 à 120 jours, la proportion de réticulocytes normo- et hyperchrome). Il existe une classifica-
atteint de façon habituelle 1 à 2 p. 100. tion pathogénétique des anémies basée sur les
Les érythrocytes contiennent de l'hémoglo- étapes individuelles de l'érythropoïèse et sur la
bine (Hb) en grande quantité ; la concentration durée de vie des érythrocytes circulant dans le
cellulaire moyenne d'Hb atteint normalement 300- sang (anémie hémolytique, —> B). Enfin, les pertes
360 g/1 d'érythrocytes (-> A). Comme le volume de sang aiguës ou chroniques peuvent également
moyen d'un érythrocyte de taille normale est de provoquer une anémie.
80-100 fl, il contient 26-35 pg d'Hb. Les altérations de l'érythropoïèse (-> B)
Le contenu élevé des érythrocytes en Hb peuvent provenir 1) d'un manque ou d'une dif-
contribue de façon considérable à l'osmolalité férenciation anormale des cellules souches
intracellulaire, si bien que pour éviter un influx hématopoïétiques plunpotentes {anémie anapla-
d'eau lié à la pression osmotique, la concentration sique due à une panmyélopathie ou une leucémie
intracellulaire d'ions doit être maintenue à une myéloide aiguë) ; 2) d'une diminution transitoire
valeur plus faible que celle du plasma. La Nc^-îC (infection virale) ou chronique des seuls précur-
ATPase joue dans ce processus un rôle essentiel et seurs érythrocytaires (anémie anapîasique iso-
VATP nécessaire provient dans les érythrocytes uni- lée) due à la présence d'autoanticorps dirigés
quement de la glycolyse anaérobie (à cause de contre l'érythropol'étine ou des protéines mem-
l'absence de mitochondries). La véritable régulation branaires des précurseurs) ; 3) d'une carence
du volume des érythrocytes s'effectue indirecte- en érythropolétine due à une insuffisance rénale
ment, entre autres via des transporteurs d'ions sen- (anémie d'origine rénale) ; 4) d'une réaction
sibles au volume, qui peuvent diminuer le contenu inflammatoire chronique ou de la présence d'une
des érythrocytes en K* et CF grâce à un gonflement tumeur qui activent entre autres la synthèse
des cellules (p. 10). Lors d'une chute de la produc- d'interleukines inhibitrices de l'érythropoïèse
tion d'ATP ou d'une altération des membranes, les (anémie secondaire) ; 5) d'une altération de la
érythrocytes vont gonfler et vont donc avoir une différenciation cellulaire (érythropoièse ineffi-
durée de vie raccourcie (hémolyse prématurée). cace) due par exemple à une mutation génétique
Dans la pulpe de la rate, les globules rouges mais aussi à une carence en acide folique ou
vont à intervalles réguliers quitter les artérioles en vitamine B12 (anémie mégaloblastique,
pour aboutir à travers des pores étroits jusque dans -» p. 34) ; 6) d'une altération de la biosynthèse
les sinus. Au voisinage de ces pores, les érythro- de l'Hb (anémie microcytaire hypochrome,
cytes âgés ou fragilisés par une maladie seront -> p. 36 sqq.).
séparés et détruits. Les fragments seront phagocy-
tés et dégradés par des macrophages dans la rate,
le foie et la moelle osseuse : hémolyse extravas-
culaire dans le système réticulo-endothélial (RES),
ou mieux système phagocytaire mononucléaire
(MPS ; -> p. 44). L'hème libéré sera dégradé en
bilirubine (-> p. 168), le/er libéré sera réutilisé
(-> p. 38). Lors d'une hémolyse intravasculaire
l'Hb libérée peut se lier dans une certaine mesure
à l'haptoglobine (-> p. 38), ce qui empêche la fil-
tration glomérulaire de l'Hb et donc son excrétion
(hémoglobinurie).
Renouvellement des érythrocytes ; altérations,
compensation et diagnostic
La prolifération et la différenciation des précur- origine théorique possible, un allongement de la
seurs érythroides jusqu'aux globules rouges fonc- durée de vie des érythrocytes, n'est pas observée.
tionnels durent un peu moins d'une semaine. Cette D'un autre côté, la présence durable d'un nombre
durée peut être réduite de quelques jours lorsque élevé de réticulocytes dans le sang (réticulocytose)
l'érythropoïèse est stimulée, par exemple lors est la preuve d'un raccourcissement du temps de
d'une importante perte de sang (hémolyse, saigne- séjour des érythrocytes dans la circulation (hémo-
ment). Comme le temps de séjour des érythrocy- lyse ou saignement chronique). Une réticulose per-
tes dans le sang périphérique est de plus de sistante est le signe d'une érythropoïèse stimulée,
100 jours, une altération de courte durée de la for- peut-être après une hémorragie, une hémolyse
mation des cellules ne se remarque pas, mais une aiguë ou après cessation d'un trouble de la forma-
perte de cellule plus importante conduit rapide- tion des cellules (associé à un niveau élevé
ment à une anémie. (Dans le cas des granulocytes d'érythropolétine ; -> B2, B3) ;
neutrophiles dont la durée de différenciation est du • l'hème libéré lors de la dégradation des érythro-
même ordre, c'est tout à fait l'inverse, comme leur cytes dans les macrophages (-» p. 30), donne de la
durée de vie dans le sang périphérique est de bilirubine qui est excrétée avec la bile après
10 heures, une neutropénie se manifeste lors d'une conjugaison dans le foie. La concentration de la
altération aiguë de la formation des cellules mais bilirubine non conjuguée dans le sérum (« indi-
recte ») augmente après hémolyse (-> A4, voir
pas lors d'une hémorragie.)
Avec une durée de vie d'environ 107 s et un aussi p. 164 sqq.). mais aussi, éventuellement, lors
nombre total d'érythrocytes de 1,6 10" on peut d'un renouvellement accru de l'hémoglobine lié à
calculer une vitesse de formation des globules une érythropoïèse inefficace ;
rouges d'environ 1,6 million/s. Cette vitesse aug- • on peut évaluer la durée de vie des érythrocy-
mente en cas de besoin, jusqu'à dix fois, sans que tes (raccourcie lors d'une anémie hémolytique ;
cela provoque un épuisement de la moelle. Il est •» A5) ainsi que leur volume total en marquant in
donc possible de compenser largement une anémie vitro des érythrocytes avec du chrome radioactif
("Cr, qui se lie à la chaîne (i de l'Hb), et en les
hémolytique chronique.
Les altérations du renouvellement des réinjectant ensuite. Comme le "Cr est libéré pai
érythrocytes, qu'elles soient dues à des perturba- hémolyse et éliminé par les reins, on peut calcula
tions d'une des étapes de l'érythropoïèse (-> A), à la durée de vie des érythrocytes en mesurant cha-
un raccourcissement de la durée de vie ou à un sai- que jour la diminution de la radioactivité dans 1(
gnement chronique, peuvent être distinguées par sang. Le volume total des érythrocytes peut êtr(
un ensemble de paramètres diagnostiques : évalué selon le principe de la dilution d'un indica
• les cellules souches obtenues par ponction de; . teur à partir de la quantité de radioactivité injecta
la moelle osseuse peuvent être mises en culture eni et de la concentration initiale de "Cr dans le sang
présence d'érythropolétine. Dans ces conditions se; • mesure de l'érythropoïétine (-> A6) : uni
forment des colonies plus ou moins différenciées, diminution de la concentration d'érythropoïétim
cellules contenant de l'hémoglobine (« E ») ;'; dans le plasma permet de conclure à une origiro
burst-forming umts (BFU-E), ou colony-forming; néphrogénique d'une anémie (-» B4). La plupar
units (CFU-E). Leur nombre est diminué lorsque; des anémies sont cependant associées à une éleva
l'anémie est due à une perturbation de la formationi tion (compensatrice) de la concentration d'érythro
des cellules, il est augmenté lorsque les cellules5 poïétme (-> B2, B3).
sont bloquées à un stade de différenciation plus tar-
dif (érythroblastes, érythrocytes ; -> Al) ;
• les érythroblastes peuvent être reconnus mor-
phologiquement et dénombrés après colorationi
d'un prélèvement de moelle : leur nombre estt
diminué lors d'une aplasie ou d'un trouble de laa
différenciation des cellules souches, augmentéé
lorsque l'érythropoïèse est stimulée par exemplee
en cas d'augmentation de l'hémolyse (-> A2) ;
• la détermination du nombre de réticulocytess
(_> p. 30), permet d'évaluer Vefficacité dee
l'ensemble de l'érythropoïèse. Si les rétieulocytess
sont diminués, on doit conclure à une altération dee
la formation des cellules (-> A3), car la deuxièmee
Anémies mégaloblastiques
associées à une altération de la synthèse d'ADN
Quelques formes d* anémie acquise proviennent de maladies intestinales ou à une inhibition du trans-
troubles de l'absorption ou du métabolisme de porteur du folate par le méthotrexate (-» Al) ;
l'acide folique et de la cobalamine (vit. B12) (—> • carence en cobalamine (-» A4) ;
A). Ces altérations entraînent une inhibition de la • inhibition de la thymidylate synthétase par un
synthèse d'ADN et provoquent un ralentissement métabolite du fluoro-uracile, le fluorodésoxyuridy-
du cycle cellulaire au cours de l'érythropoïèse. late ;
Pendant ce temps, la synthèse d'hémoglobine se • inhibition de la dihydrofolate réductase par
poursuit dans le cytoplasme si bien que les érythro- l'aminoptérine ou le méthotrexate dont l'affinité
blastes grossissent (mégaloblastes) et que l'on pour l'enzyme est 100 fois plus forte que celle du
trouve dans le sang des érythrocytes ovales, hyper- substrat naturel, le 7,8-dihydrofolate (-> A3).
trophiés (mégaîocytes : volume moyen > 100 fl). Comme une inhibition du métabolisme du folate
La formation des granulocytes et celle des méga- freine aussi la croissance des tumeurs, les médica-
caryocytes sont aussi altérées. À côté des troubles ments que nous venons de citer, fluoro-uracile, arni-
de la prolifération, la destruction anticipée des noptérine et méthotrexate, sont également utilisés
mégaloblastes dans la moelle osseuse (érythro- comme cylostatiques. Leurs effets sur l'érythropoïèse
poïèse inefficace accrue ; -» p. 38) ainsi qu'un rac- sont dans la plupart des cas indésirables et constituent
courcissement de la durée de vie des mégaîocytes souvent un facteur limitant les doses utilisées.
passés dans le sang (hémolyse prématurée} peu- La cobalamine (vitamine B12) doit être appor-
vent aussi contribuer à l'anémie. tée chez l'homme par l'alimentation (besoin quoti-
Acide folique. Le N^N'" méthylène tétrahy- dien 3-5 u.g/j). Une quantité 1000 fois plus
drofolate, un métabolite de l'acide folique est importante environ est stockée dans le foie. Liée à
nécessaire à la synthèse du désoxythymidylate diverses protéines, elle sera transportée jusqu'au site
(—> A3), la seule source de la thymine indispensa- d'action où, sous forme de méthylcobalamine, elle
ble à la synthèse de l'ADN. Une carence en acide sert de cofacteur à la déméthylation du N'-méthyl-
folique inhibe donc la synthèse de l'ADN, ce qui tétrahydrofolate (-» A2). Parmi les causes d'une
retentit en particulier sur la vitesse de formation carence en cobalamine on pourra trouver (-» A4) :
des cellules à renouvellement rapide et, entre autres, • un apport diminué (par ex., alimentation stricte-
sur celle de l'érythropoïèse ou de la formation des ment végétarienne) ;
tumeurs. Les besoins en folate pour 2-4 mois sont • une carence en facteur intrinsèque (FI, lors
stockés dans le foie. L'acide folique se trouve sur- d'une atrophie gastrique, voir aussi p 142) : le FI
tout dans l'alimentation sous la forme de ptéroyl- est indispensable à la liaison et à l'absorption de la
polyglutamate, dont les résidus glutamate en excès cobalamine qui est libérée dans l'intestin de sa
doivent être éliminés avant qu'il puisse être liaison aux protéines de la salive ;
absorbé par un transporteur, dans l'intestin grêle, • compétition pour la cobalamine ou dégradation
sous forme de ptéroyimonoglulamate (-» A1 ). du FI par des bactéries (Blind loop syndrome,
Dans la muqueuse intestinale se forme ensuite le •» p. 148) ou un ver plat dans la lumière intestinale ;
N'-méthyltétrahydrofolate, le substrat nécessaire à • l'absence (congénitale, résection) ou l'inflam-
la formation du tétrahydrofolate (->A2). La mation de l'iléon terminal qui est aussi le site
méthylcobalamine est indispensable à cette étape d'absorption de la cobalamine (p. 152 sqq.) ;
(voir ci-dessous). Le N',N'°-méthylène tétrahydro- • une déficience en transcobalamine I I (TC II),
folate est formé à partir du tétrahydrofolate puis qui participe au transport de la cobalamine dans le
réagit avec le désoxyuridylate pour donner le cytoplasme.
désoxythymidylate et le 7,8-dihydrofolate sous Compte tenu des réserves importantes de coba-
l'action de la thymidylate synthétase. Finalement, lamine dans le foie, les symptômes d'une carence
le tétrahydrofolate utilisé sera régénéré à partir du en cobalamine (anémie pernicieuse, troubles neu-
7,8-dihydrofolate (-> A3). rologiques) ne surviennent que des années après le
Les altérations du transport ou du métabo- blocage de l'apport.
lisme du folate que nous allons décrire inhibent
la synthèse de l'ADN et donc l'érythropoïèse
(-> A, flèche rouge) :
• apport alimentaire trop faible de folate
(< 50 u,g/j ; une cuisson trop longue, par ex.,
dégrade le folate) ;
• augmentation des besoins (grossesse) ;
• mauvaise absorption, par ex. associée à des
Anémies dues à des altérations de la synthèse d'hémoglobine
Les érythrocytes servent au transport d'O, et de faux (falciforme) ne sont plus déformables et
C0,et contnbuent au pouvoir tampon. L'hémo- s'accumulent dans les capillaires ce qui aboutit
globine (Hb) est indispensable à ces trois fonc- finalement à Vobturation des petits vaisseaux.
tions, EIÏe est composée de 4 sous-unités (2 a, 2 p), L'agrégation de l'HbS demande quelques secondes
dont chacune contient trois composants : la proto- si bien que ce sont en particulier les capillaires avec
porphyrine, ï c f e r (Fe2*) et la globme (a ou p). Si le temps de passage le plus important qui sont tou-
!e fer est incorporé dans la protoporphyrine, il se chés (rate, vasa recta de la médulla rénale ; -»
forme un groupement hème. Lors d'une carence p. 106). Lors d'un ralentissement systémique du
ou d'une déficience de l'un de ces trois compo- flux sanguin (choc) ou lors d'une hypoxie (séjour
sants, la synthèse d'Hb est diminuée. Les érythro- en altitude, voyage en avion, anesthésie), l'altéra-
cytes sont alors plus petits (i VCM) et leur tion peut également toucher d'autres organes (par
contenu en Hb est diminué (i CMH) : anémie ex., le cœur). A cause du rétrécissement des vais-
microcytaire hypochrome. seaux, le flux dans les régions atteintes sera encore
Les troubles de la synthèse des protopor- plus lent et la PO; va diminuer, provoquant un cer-
phyrines proviennent de défauts enzymatiques cle vicieux (crise). La maladie touche presque
héréditaires (-> p. 254), comme par exemple l'ané- exclusivement les populations noires qui provien-
mie sidérobîastique héréditaire, dans laquelle la nent elles-mêmes, ou leurs ancêtres, des régions
formation d'acide 6-aminolévulinique (5-ALA) à d'Afrique centrale où l'incidence de la malaria est
partir de glycine et de succinylCoA est inhibée et élevée. La « persistance » de la mutation chez envi-
donc également la synthèse de l'hème (-> A1). ron 40 p. 100 des habitants de ces zones, et en dépit
L'hème exerce un rétrocontrôle négatif sur l'ALA- du fait que (jusqu'à une date récente) les enfants
synthétase. Si maintenant la concentration d'hème homozygotes mouraient dès l'enfance, s'explique
diminue, l'inhibition de l'enzyme sera levée et, en par la protection conférée aux porteurs hétérozygo-
dépit de la déficience, une quantité suffisante tes contre la forme dangereuse de la malana (avan-
d'hème sera malgré tout formée. Les défauts tou- tage de sélection).
chant une chaîne d'enzyme se traduisent par une Dans le cas d'une R-thalassémie, la synthèse
augmentation des produits intermédiaires. De ce des chaînes P est réduite, ce qui entraîne une
fait, la vitesse de synthèse de l'hème sera à nou- carence en HbA. Celle-ci ne peut être que partiel-
veau augmentée, mais ces produits déclenchent lement compensée par une synthèse accrue d'HbA;
d'autres troubles : porphyries (-> p. 254). et d'HbF. L'incorporation du fer est diminuée si
Altérations de la synthèse de la globine. bien qu'il persiste dans les érythrocytes (sidéroa-
Normalement, l'Hb se compose de deux chaînes a chrésie) et s'accumule, le cas échéant, dans l'orga-
de 141 acides aminés chacune, et de deux chaînes nisme (hémochromatose secondaire ; -> p. 252).
p de 146 acides aminés -> HbA, = Hba;?;). Seu- Bien que la résistance osmotique des érythrocytes
lement 2 à 3 p. 100 de l'hémoglobine contiennent (—> p. 40) soit même augmentée, ils sont mécani-
à la place des chaînes p des chaînes 8 (HbA; = quement plus fragiles (dégradation plus rapide
Hb0t;6,). Chez le fœtus est synthétisée une hémo- dans la rate, hémolyse précoce). Tandis que la
globine qui possède une affinité plus importante forme hétérozygote (thalassémie mineure) ne pro-
pour l'oxygène (adaptation à la faible PO; régnant voque que peu de symptômes, la forme homo-
dans le placenta). Cette hémoglobine fœtale (HbF) zygote (thalassémie majeure) est mortelle avant la
contient des chaînes dites y au lieu des chaînes ? puberté. L'a-thalassémie, rare, conduit dans la
(Hba,y,) plupart des cas à une mort du fœtus car, sans chaî-
Les propriétés de l'Hb (solubilité, affinité pour nes a, l'HbF ne peut pas non plus être formée.
Op sensibilité à l'oxydation, etc.) dépendent de la L'Hby, fœtale et l'Hbp4 formée chez le nouveau-
séquence en acides aminés. Dans la plupart des 300 né ne sont manifestement pas suffisantes pour rem-
variants génétiques connus de l'Hb, la fonction de placer les formes normales d'Hb.
la protéine n'est cependant qu'à peine modifiée. Par
ailleurs, la présence de quelques acides aminés
« erronés » (valine à la place du glutamate en posi-
tion 6 de la chaîne P = HbS, -> A2) peut conduire
à des perturbations importantes de la fonction.
C'est ce que montre le cas de l'anémie falciforme,
qui survient lors d'une mutation homozygote. Sous
sa forme désoxygénée, l'HbS s'agrège et entraîne
alors une modification de la forme des érythrocytes
en forme de faux {—> A). Ces hématies en forme de
Anémies dues à une carence en fer
Si l'on considère le contenu en fer (Fe) de l'orga- Réserve en fer (-> A2). La ferritine (dans la
nisme (2 g chez la femme, 5 g chez l'homme), deux muqueuse intestinale, le foie, la moelle osseuse, les
tiers environ sont associés à l'hémoglobine (Hb), un érythrocytes, le plasma) qui dispose d'une réserve
quart est constitué de réserves de fer (ferritine, hémo- d'environ 4 500 ions Fe3*, constitue une réserve de
sidérine), le reste correspond à du f e r fonctionnel fer très rapidement disponible (environ 600 mg de
(myoglobine, enzymes contenant du fer). Les pertes fer), tandis que le fer de 1' hémosidérine est plus
en fer représentent environ 1 mg/j chez l'homme et difficile à mobiliser (250 mg de fer dans les macro-
2 mg/j chez la femme (menstruations, grossesse, nais- phages du foie et de la moelle). Les complexes Hb-
sance). Trois à 15 p. 100 du fer contenu dans la nour- Fe et hème-Fe libéré des érythroblastes défectueux
riture seront en temps normal absorbés au niveau du {érythropoïèse inefficace) ou des érythrocytes
duodénum (—> A), et jusqu'à 25 p. 100 en cas de hémolyses seront liés par 1' haptoglobine ou
carence en fer (voir ci-dessous). La quantité de fer Vhémopexine, capturés par endocytose dans les
présente dans la nourriture doit donc représenter au macrophages de la moelle, du foie ou de la rate
moins 10 à 20 mg/j (femme > enfant > homme). avec une réutilisation de 97 p. 100 du fer.
Absorption du fer (-> A1). Le fer peut être Une carence en fer (fer sérique < 0,4 g/ml ; i
absorbé de façon relativement efficace sous forme ferritine sérique) inhibe la synthèse d'Hb (voir
héminique (viande, poisson). Le fer libéré de aussi p. 36) aboutissant à une anémie microcy-
l'hème va alors passer dans le sang ou demeurer taire hypochrome : CMH < 26 pg, VCM < 70 fl,
dans la muqueuse sous forme de complexe Fe^-ier- Hb < 110 g/1. Les causes de ce phénomène sont
ritme et repasser dans la lumière intestinale lors du (-» A et tableau) :
remplacement des cellules. Le fer non héminique • une perte de sang (tractus gastro-intestinal, sai-
peut uniquement être absorbé sous forme Fe2*, via gnement menstruel accru) représente chez l'adulte
un système de transporteur symport Fe^-H* la cause la plus fréquente d'une carence en fer
(DTC1) : compétition avec Mn2*. Co2*, Cd2*, etc.). (perte de 0,5 mg Fe/ml de sang) ;
Il est important que la valeur du pH du chyme soit • diminution de la réutilisation du f e r . Cette
basse, car cela a) augmente le gradient de protons forme d'anémie (la deuxième par ordre de fré-
qui pousse le fer dans les cellules via DTC1 et b) quence dans le monde) se produit lors d'infections
libère le fer complexé aux aliments. Le fer (Fe3*) chroniques. Dans ce cas, le fer récupéré par les
non héminique contenu dans les aliments doit macrophages n'est plus restitué de façon suffisante
d'abord être réduit en Fe2* à la surface luminale des échappant ainsi au recyclage ;
cellules de la muqueuse par une ferriréduclase (+ • apport trop faible en f e r (carence alimentaire,
ascorbate) (-> A1 : FR). Le passage du fer dans le en particulier dans le tiers-monde) :
sang sera régulé par la muqueuse intestinale : en cas
• diminution de l'absorption du f e r due a) à une
de carence en fer, la traduction de la ferritine dans
achlorhydrie (gastrite atrophique après une gas-
la muqueuse sera inhibée par la liaison de la protéine
trectomie ; -> p. 142, 148), ainsi b) qu'à une mau-
régulatrice IRP1 sur l'ARNm de la ferritine, permet-
vaise absorption lors de maladies de la partie
tant au fer de parvenir en plus grande quantité dans
supérieure de l'intestin grêle ou à la présence d'ali-
le sang. Il y sera oxydé en Fe3* par la céruloplasmine
ments liant le fer (phytate dans les céréales et les
(+ cuivre) et associé à une apotransferrine qui
légumes ; tannins du thé, oxalate, etc.) ;
assure le transport de fer dans le plasma (-> A).
La transferrine (= apotransferrine + 2 Fe3*) sera cap- • besoins accrus en f e r (croissance, grossesse,
tée par endocytose via des récepteurs de îa trans- allaitement) ;
ferrine par les érythroblastes, les hépatocytes, les • déficience en apotransferrine (rare).
cellules du placenta, etc. Après délivrance du fer aux Une surcharge en fer de l'organisme peut
cellules cibles, F apotransferrine est de nouveau dis- entraîner des lésions au niveau du foie, du pancréas
ponible pour aller chercher du fer provenant de et du myocarde (entre autres) : hémochromatoses
l'intestin ou des macrophages (voir ci-dessous). (-> p. 252).
Anémies hémolytiques
Les érythrocytes ne peuvent atteindre leur durée de • l'anémie falciforme et la thalassémie (—> p. 36)
vie normale que lorsque leur déformabilité, leur ont également une composante hémolytique
résistance osmotique et mécanique, leur potentiel (->A4);
réducteur et leur approvisionnement en énergie • dans V hémoglobinurie nocturne paroxysmique
sont normaux (—> p. 30). Si l'une de ces propriétés (acquise) une partie des érythrocytes (qui provien-
est défectueuse, on peut aboutir à un raccourcisse- nent de cellules souches ayant subi une mutation
ment de la durée de vie des globules rouges somatique) présentent une sensibilité accrue au
(jusqu'à atteindre quelques jours) : anémie hémo- complément. Elle est due à l'absence de certaines
lytique corpusculaire. D'un autre côté, il existe de protéines membranaires qui participent à la régu-
nombreuses causes qui peuvent diminuer la vie des lation du complément (voir en particulier DAF.
érythrocytes normaux ; anémies hémolytiques decay accelerating factor ', —> A5). Une activation
extracorpusculaires. Ces anémies sont associées à du complément se termine par une perforation de
une élévation de la concentration d'érythropoié- la membrane érythrocytaire. On ignore pourquoi
fine qui stimule par compensation l'érythropol'èse l'hémolyse a lieu surtout pendant la nuit.
(-> p. 33, A et B3). On trouvera parmi les causes des anémies
Les causes des anémies hémolytiques cor- hémolytiques extracorpusculaires :
pusculaires (-> A) sont essentiellement des • des causes mécaniques comme une altération
défauts génétiques : des érythrocytes due à une collision avec une val-
• les sphérocytoses héréditaires font partie des vule cardiaque artificielle ou des prothèses vascu-
membranopathies (anémies à cellules sphériques). laires, en particulier lorsque le débit cardiaque est
Elles dérivent d'une altération fonctionnelle (anky- important ;
rine altérée) ou d'une carence en spectrine, un élé- • des causes immunologiques, par exemple à la
ment constitutif essentiel du cytosquelette, suite d'une erreur de transfusion, ou lors d'une
indispensable à sa stabilité (-> A1 ). Les sphérocy- incompatibilité Rhésus entre la mère et son enfant ;
tes ont un volume normal mais les défauts du • des toxines comme par exemple certains venins
cytosquelette donnent aux érythrocytes une forme de serpent.
sphérique au lieu de la forme normale et flexible Dans la plupart des anémies hémolytiques, les
en disque. La résistance osmotique de ces cellules érythrocytes seront phagocytés de façon normale
est diminuée ce qui signifie que les cellules subis- par des macrophages de la rate, de la moelle et du
sent une hémolyse pour une hypotonie relative- foie puis digérés (hémolyse extravasculaire), le fer
ment faible du milieu extérieur. Les cellules seront sera réutilisé (-» p. 38). Dans une faible propor-
séparées transitoirement au niveau de la rate si tion, l'Hb libérée dans la lumière vasculaire sera
bien qu'une splénectomie peut avoir un effet thé- fixée par l'haptoglobine (-» p. 38). Lors d'une
rapeutique ; hémolyse intravasculaire aiguë ( — > B), l'hapto-
• certains défauts en^ymatiques altèrent le globine sera surchargée et l'hémoglobine libre fil-
métabolisme érythrocytaire du glucose (-> A2) : trée au niveau rénal. Ce phénomène peut non
a) si c'est la pyruvate kinase qui est atteinte, seulement provoquer une hémoglobinurie mais
l'approvisionnement en ATP s'arrête ; la carence peut également induire une obturation des tubules
en énergie bloque la Na*-K* ATPase, provoquant et une insuffisance rénale aiguë (—> p. 108). Une
un gonflement des cellules auquel les érythrocytes hémoglobinurie chronique a en plus pour consé-
sont plus sensibles ce qui entraîne alors une quence une anémie par carence enfer, le débit car-
hémolyse précoce ; b) une déficience en glucose- diaque augmente et l'hémolyse mécanique
6-phosphate déshydrogénase (Glu-6-PDH ; provoquée par ces conditions boucle le cercle
•f A3) ralentit le cycle des pentoses, de sorte que vicieux (-> B). Les fragments érythrocytaires pro-
lors d'un stress oxydatif, le glutathion oxydé formé venant de l'hémolyse intravasculaire vont finale-
(GSSG) ne peut pas être regénéré à une vitesse suf- ment provoquer des thromboses et des embolies,
fisante en GSH réduit. Les ponts disulfures des qui peuvent entraîner des ischémies cérébrales,
enzymes et des protéines membranaires ainsi que cardiaques, rénales ou dans d'autres organes.
les phospholipides ne sont pas assez protégés de
l'oxydation, ce qui conduit à une hémolyse préma-
turée. Certaines nourritures (fèves —> favisme) ou
certains médicaments (par ex., primaquine ou sul-
fonamide) augmentent le stress oxydatif et aggra-
vent donc la situation ; c) une déficience en
hexokinase entraîne à la fois une carence en ATP
et une déficience en GSH (-> A2, 3) ;
Défense immunitaire
L'organisme possède une défense immunitaire pas, on aboutit à des maladies auto-immunes
non spécifique, innée et une défense spécifique, (->p.56).
acquise ou adaptative (associée à la précédente) À lui seul le système non spécifique ne peut que
Contre les micro-organismes (bactéries, virus, rarement empêcher, par exemple lors d'une pre-
champignons, parasites) ou contre les macromolé- mière infection de rougeole, la multiplication du
cules identifiées comme « étrangères ». Les subs- virus dans l'organisme et son extension, ceci signi-
tances étrangères de masse moléculaire élevée et fie que la maladie va se développer. Le système de
les fragments d'agents pathogènes constituent des défense immunitaire spécifique avec les cellules T
antigènes envers lesquels le système de défense tueuses (-» B2 ; figure B -> p. 46), et les immuno-
spécifique réagit par une activation et une multi- globulines (d'abord les IgM, puis les !gG ; -> B5)
plication de lymphocytes T et B monospécifiques n'entre que lentement en action (réponse pri-
(en abrégé cellules T et B). Les cellules B se dif- maire ou sensibilisation), s'il parvient par la suite
férencient alors en plasmocytes produisant des cependant à rendre les agents pathogènes inoffen-
anticorps : immunoglobulines (Ig) de sous- sifs, la rougeole va alors guénr. Lors d'une
groupe A, D, E, G, M. La fonction de ces molécu- deuxième infection, la production d'anticorps
les est a) de neutraliser les antigènes ; b) de les (IgG) se déclenche d'un seul coup (réponse
opsoniser et c) d'activer le complément (voir ci- secondaire), et les virus vont être éliminés dès le
dessous). Ces mécanismes hautement spécifiques départ sans déclencher une nouvelle poussée :
du système de défense servent à la reconnaissance immunité. (La réponse primaire ainsi que l'immu-
des antigènes correspondants, dont l'élimination nité qui l'accompagne peuvent être obtenues par
se fait alors de façon relativement peu spécifique. innoculation d'un antigène de l'agent pathogène :
Par ailleurs, l'antigène est gardé « en mémoire » immunisation active )
(dans des cellules mémoires T ou B) : mémoire Des molécules de défense solubles comme
immunologique. le lysozyme et les facteurs du complément (-> A1 )
À partir des précurseurs des cellules lymphoï- ainsi que des phagocytes comme les macropha-
des qui ne possèdent encore aucun récepteur ges (se forment dans les tissus à partir des mono-
antigénique, sera constitué par empreinte dans cytes résidents) et les granulocytes neutrophiles
le thymus (cellules T) ou dans la moelle (cellules (-> A2) participent à la défense non spécifique
B) un répertoire > 108 types de lymphocytes (-» A). Les granulocytes sont formés dans
monospécifiques, différents mais dirigés contre la moelle osseuse comme les monocytes et les gra-
un antigène donné. De tels lymphocytes encore nulocytes éosinophiles, ils parcourent l'organisme
et seront finalement attirés par des chémokines
« naïfs » croisent dans l'organisme (sang -> tissu
(chimiotactisme) à l'endroit où se trouvent les
lymphatique périphérique -> lymphe -> sang).
agents pathogènes. Us vont ensuite déclencher
S'ils découvrent alors « leur » antigène, ce qui
une réaction inflammatoire grâce à la sécrétion
se produit en général dans le tissu lymphatique,
d'autres médiateurs (—> A2, 4 et p 48 sqq.). Les
' le type de lymphocytes adapté va se multiplier
phagocytes vont « avaler» l'agent pathogène et
(sélection clonale et prolifération) pour donner le détruire (surtout après avoir été activés, voir ci-
naissance à de nombreuses cellules filles monos- dessous et B6), grâce au lysozyme et à des oxy-
pécifiques. Celles-ci se différencient en cellules dants comme le peroxyde d'hydrogène (H;0^),
T « armées » ou en plasmocytes qui vont finale- les radicaux oxygénés (0;~, OH-,'0,) et le
ment s'occuper de l'élimination de l'antigène. monoxyde d'azote (N0), entre autres, et le digè-
Les lymphocytes possédant des récepteurs rent à l'aide de leurs enzymes lysosomiaux (lyse).
contre les tissus propres de l'organisme seront Si l'antigène est trop important (par ex., des vers),
éliminés peu après la reconnaissance de « leur » les substances de défense que nous venons de
antigène dans le thymus ou dans la moelle citer seront déversées dans le milieu (dans ce cas
osseuse. Cette délétion clonale entraîne égale- par les granulocytes éosinophiles). En temps nor-
ment une tolérance immunoîogique (centrale). mal, la concentration des divers oxydants est
Le système immunitaire « apprend » cette façon maintenue à un faible niveau par des enzymes
de distinguer entre les antigènes étrangers et ses réducteurs comme la catalase et la superoxyde
propres antigènes à partir de la naissance. Les dismutase. Ce « contrôle » sera levé lors de l'acti-
substances avec lesquelles il a été en contact vation des phagocytes de façon à ce que l'action
avant ce moment sont normalement reconnues bactéricide des oxydants puisse se développer
comme propres à l'organisme, toutes celles qui pleinement. Par la même occasion, le phagocyte
surviennent plus tard seront considérées comme lui-même et, le cas échéant, d'autres cellules de
« étrangères ». Si cette distinction ne fonctionne l'organisme seront pris dans la tourmente.
»•
La phagocytose et la digestion lysosomale acides) libérés par les phagocytes et qui ont une
seront renforcées (et rendues possibles pour les action cytotoxique non spécifique (via, entre
bactéries possédant une capside polysaccharidi- autres, la formation de canaux ioniques dans la
que), lorsque la surface de l'antigène sera recou- membrane de la cellule cible) sur les agents patho-
verte d'IgM, d'IgG ou du C3b, un composant du gènes résistant aux cellules NK.
complément (Opsonisation, -> A1, 2) : les pha- Les macrophages proviennent des monocytes
gocytes possèdent des récepteurs pour le C3b et le qui se sont infiltrés dans le tissu ou de monocytes
fragment Pc des immunoglobulines, indépendant résidents (avec une mobilité locale), comme par
de l'antigène, sur lesquels peuvent venir s'associer exemple dans les sinus hépatiques {cellules étoi-
les antigènes opsonisés (important en particulier lées de Kupffer), les alvéoles pulmonaires et la
pour les antigènes TI, voir ci-dessous). C'est ainsi séreuse intestinale, dans les sinus de la rate, les
que la phagocytose, qui est en soi un phénomène ganglions lymphatiques, la peau (cellules de Lan-
non spécifique, va participer à la défense immuni- gerhans), les articulations (cellules A synoviales),
taire spécifique. En allant plus loin, il semble que dans le cerveau (microglie) et dans l'endothélium
la protéine liant le mannose (mannose bindingpro- (par ex., dans les glomérules rénaux). L'ensemble
[ein : MBP), qui se lie aux groupements mannanes de ces cellules est connu sous le nom de système
de la surface des bactéries ou des virus, puisse phagocytaire mononucléé (SPM) ou encore sys-
avoir une action opsonisante en tant qu'« anticorps tème réticulo-endothélial (RES). Les macropha-
non spécifique ». ges reconnaissent de façon relativement non
Les agents pathogènes opsonisés (voie classi- spécifique les oligosaccharides présents à la sur-
que) par les Ig mais également non opsonisés (voie face des bactéries, phagocytent celles-ci et les
alterne) et éventuellement la MBP peuvent déclen- digèrent. Pour pouvoir en terminer avec les agents
cher la cascade du complément (-> A1 ). À la fin pathogènes qui survivent dans les phagosomes,
de cette cascade, sera formé à partir des compo- les macrophages doivent être activés (voir ci-
sants C5-C9 le complexe d'attaque membranaire dessous et B6).
qui perfore la paroi externe des bactéries (à Qram La réponse immunitaire cellulaire spécifique
négatif) et provoque leur mort. En même temps, le médiée par des cellules T effectrices « armées »,
lysozyme (également présent dans le plasma, la dont l'activation est relativement longue (jours,
lymphe et les sécrétions) dégrade par voie enzy- immunité retardée}, suppose que l'antigène préparé
matique la paroi bactérienne : cytolyse (-> A3). (fragment peptidique) sera « présenté » aux cellules
Les cellules NK (natural killer) sont spéciali- T « naïves » qui passent par là par des cellules
sées dans la lutte non spécifique contre les virus, « professionnelles » de la présentation des anti-
les mycobactéries et les cellules tumorales. Elles gènes (APC, antigen presenting cells) '. présenta-
reconnaissent leur « victime », la cellule infectée tion (—> B1). L'antigène sera ensuite introduit dans
ou la cellule tumorale, grâce à leur surface un « site » moléculaire des protéines MHC de
« étrangère » (absence de HLA propre à l'orga- classe l ou II, encore appelées chez l'homme pro-
nisme, voir ci-dessous) ou bien s'associent par téines HLA (human leukocyte antigen) de classe 1
leurs récepteurs Pc aux antigènes opsonisés pré- et II. (Le complexe majeur d'histocompatibilité,
sents à la surface des victimes (ADCC : antigen MHC, fait partie du patrimoine génétique de l'indi-
dépendent cell-mediated cylotoxicity ; —> A3). . vidu.) Les cellules dendritiques, dont le siège est
Dans chaque cas, les cellules NK trouent la mem- principalement situé dans les tissus lymphatiques,
brane cellulaire des victimes grâce à la perforine agissent comme des APC. Lors de la présentation,
libérée, ce qui les fait mourir (cytolyse ; -> A3). (-> B1 ), une molécule ICAM située à la surface de
Non seulement ce phénomène prive les virus ayant la cellule APC se lie à un complexe LFA1 (lympho-
envahi les cellules de leur capacité de se multiplier cyte function-associated antigen 1) sur la mem-
(équipement enzymatique de la cellule !), mais brane de la cellule T. Si la cellule T qui survient est
encore elle les rend accessibles (ainsi que les autres spécifique de l'antigène, la liaison sera renforcée et
agents pathogènes vivant encore à l'intérieur de la la cellule T sera activée par un double signal
cellule) au reste du système de défense. Les cellu- déclenchant ainsi une sélection clonale (-» B1 ). Le
les NK sont activées par les interférons (IFN) double signal se compose 1) de la reconnaissance
notamment par l'IFNa et 1TOV/Î - qui sont libérés, de l'antigène (lié au MHC-I ou au MHC-II) par le
entre autres, par les leucocytes et les fibroblastes -, récepteur de la cellule T, avec son corécepteur
ainsi que par 17/Wy sécrété par les cellules T acti- (CD8 pour les cellules T cytotoxiques ou CD4 pour
vées ou par les cellules NK elles-mêmes. Les inter- les cellules T auxiliaires) et 2) du signal de costi-
férons, qui peuvent être libérés en particulier par muîation c'est-à-dire de la liaison de la protéine B7
les cellules infectées, vont induire dans les cellules (à la surface de l'APC) à la protéine CD28 de la
encore saines une résistance accrue aux virus. Les cellule T. (Dans le cas d'une liaison de l'antigène
défensines sont des peptides (environ 30 amino- sans costimulation [par ex., dans le foie où il
n'existe ordinairement pas d'APC], le lymphocyte Les cellules T-CD4, « naïves », se transforment
sera même inactivé, c'est-à-dire sera sans réac- âpres présentation de l'antigène associé au MHC-
tion : tolérance immune périphérique.) La cellule II (provenant de vésicules intracellulaires, par
T peut également recevoir le double signal de exemple bactéries phagocytées ou protéines
'APC venant de macrophages infectés ou de cel- d'enveloppe virale : présentation exogène de
ules B, qui ont lié les antigènes grâce à leurs récep- l'antigène) en cellules T effectrices immatures
eurs (par exemple des venins d'insectes ou de (T^o). Celles-ci donneront par différenciation des
serpents, ou des allergènes). Le double signal de cellules T auxiliaires et soit des cellules T inflam-
'APC déclenche dans la cellule T l'expression de matoires (TH]), qui vont activer les macrophages
'interleukine 2 (IL-2) ainsi que celle des récep- grâce à l'INFy (-> B6), soit des cellules T auxiliai-
teurs de l'IL-2 sur la membrane cellulaire. L'IL-2 res de type 2 (Tu,) nécessaires à l'activation des
(ou encore l'IL-4,7,15) est le signal caractéristique cellules B (-> B4). Ces deux types de cellules
(action autocrine et paracrine) gouvernant V expan- s'inhibent mutuellement (suppression), si bien que
sion clonale de ces cellules T monospécifiques. Les lorsque le choix est fait, seul l'un des deux types
cellules T se différencient ainsi en trois catégories subsiste (-» B6).
de cellules T « armées » (cellules tueuses, T-killer, La réponse immunitaire humorale spécifi-
et les cellules Ty, et T^), qui n'ont plus besoin de que démarre des lymphocytes B (-» B3). Sur
costimulation et expriment de nouvelles protéines leur membrane sont ancrés des IgD et les mono-
d'adhésion (VLA-4 au lieu de L-sélectines), de mères des IgM (les IgM en solution se trouvent
sorte que ces cellules vont maintenant se fixer à sous forme de pentamères), dont beaucoup se
l'endothélium des fragments de tissu enflammés lient à l'antigène qui leur correspond. Le réseau
(au lieu de le faire dans les ganglions lymphatiques d'anticorps ainsi formé déclenche dans la cellule
comme leurs cellules mères « naïves »). La signifi- B 1'inlernalisation et l'assimilation des com-
cation du signal des IL est également mise en évi- plexes antigènes-anticorps. Un deuxième signal
dence par le fait qu'il est possible d'obtenir une est cependant nécessaire à l'activation définitive
immunosuppression très importante en utilisant des des cellules B. Ce signal peut provenir de l'anti-
inhibiteurs de l'IL-2 comme la ciclosporine A et la gène lui-même (par ex., un lipopolysaccharide
rapamycine (par ex., lors des transplantations bactérien) dans le cas d'antigènes thymo-indé-
d'organes). pendants ou TI (thymus-independent) ', ou bien
Les cellules T cytotoxiques (T-killer) provien- être issu des cellules T^, auxquelles les cellules
nent de cellules T-CD8, « naïves », âpres présen- B présentent l'antigène TD associé au MHC-II,
tation de l'antigène associé au MHC-I, au cours de dans le cas d'antigènes thymo-dépendants ou
laquelle le complexe MHC-I a en général prélevé antigènes TD (thymus dépendent) (—> B4). Si le
son antigène dans le cytoplasme de l'APC (présen- récepteur T de la cellule T^ « reconnaît » l'anti-
tation endogène : virus, protéine cytosolique). Les gène, celle-ci exprime à sa surface le ligand
cellules T cytotoxiques reconnaissent ensuite grâce CD40 (qui se lie à la protéine CD40 de la cellule
à leur récepteur T associé au CD8 l'antigène en B) et sécrète par ailleurs de l'IL-4. L'IL-4 et le
question lié au MHC-I de cellules de l'organisme ligand CD40 (plus tard l'IL-5 et aussi l'IL-6)
infectées (par des virus), de cellules tumorales ou déclenchent la sélection clonale des cellules B,
sur les cellules d'organes transplantés et les tuent la sécrétion d'IgM monospécifiques ainsi que la
(-> B2) : la perforine forme des pores à travers les- différentiation en plasmocytes. Celles-ci vont
quels le granzyme B (protéase) aboutit à l'intérieur produire maintenant, selon le codage de la région
des cellules déclenchant une apoptose et une cyto- Pc (saut de classe, « switch »), des IgA, des IgG
lyse. L'association du ligand Fas et de la protéine ou des IgE. Toutes les Ig provenant d'un même
Pas (= CD95) déclenche également l'apoptose clone de cellules B sont spécifiques d'un même
(-» B2 et p. 12). antigène.
Inflammation
L'inflammation est une réaction de défense de Les anticorps associés déclenchent dans le mas-
l'organisme et de ses tissus contre des stimuli tocyte la libération de seconds messagers (GMPc,
nocifs. Le but est de supprimer la lésion ou au inositol triphosphate. Ça**) qui provoquent une
moins de la limiter au niveau local, et par ailleurs dégranulation rapide des mastocytes, c'est-à-dire
d'éliminer la cause du dommage, ainsi éventuelle- une exocytose de médiateurs de l'inflammation
ment que les bactéries ou les corps étrangers. stockés dans les granules : hislamme, IL-S
La réaction inflammatoire peut être déclen- (interleukine 8), éolaxine, NCF (neutrophil chemo-
chée par : tactic factor), entre autres. Le calcium active par
• des micro-organismes (—> A) comme des bacté- ailleurs une phospholipase A, qui libère l'acide
ries, des virus, des champignons ou des parasites ; arachidonique présent dans les phospholipides
• des corps étrangers (des protéines étrangères, membranaires. Cet acide est le précurseur d'autres
par ex., les pollens, des cristaux de silice ou médiateurs importants de l'inflammation, et en
d'amiante) ou particulier des prostaglandines (notamment E;) et
• des lésions tissulaires avec formation de débris des leucotriènes (C4, D4 et E4, qui constituent
de tissus comme après une atteinte mécanique ensemble ce que l'on appelle le SRS-A [slow reac-
(coupure, piqûre, frottement, ou corps étranger), ting substance of anaphyîaxis], ainsi que le leuco-
chimique (acides et bases) ou physique (chaleur, triène B4). Un autre médiateur important de
froid ou rayonnement [UV, X, radioactifs]), ou l'inflammation et de la coagulation sanguine, le
encore sous l'influence d'inducteurs endogènes PAF (platelet activating factor), est également
comme les cellules tumorales tuées, hémorragies, libéré de la membrane des mastocytes.
réactions auto-immunes (-> p. 56), ou cristaux for- Les leucotriènes et le PAF seront également
més dans l'organisme (urée, oxalate ou phosphate libérés dans la suite de la reaction inflammatoire
de calcium, cholestérol). par les granulocytes éosinophiles et les neutrophi-
L'inflammation aiguë se manifeste localement les, par les macrophages ainsi que par les throm-
par des symptômes, connus depuis les temps bocytes (PAF), phénomène qui participe au
anciens, douleur (dolor), gonflement (tumor), rou- renforcement de la réaction ainsi qu'au démarrage
geur (rubor) et échauffement (calor). Des réac- de la coagulation sanguine. Ces cellules sont atti-
tions inflammatoires généralisées peuvent rées par des chémokines (chimiotactisme).
également se produire (réponse de phase aiguë, L'éotaxine, le PAF et les leucotriènes exercent une
voir ci-dessous). action chimiotactique sur les granulocytes éosino-
L'activation brutale des mastocytes (dans les philes (et les cellules T^). Comme le PAF réactive
tissus) ou de leurs homologues circulants, les également les mastocytes, il existe une coopéra-
granulocyles basophiles, est un exemple du tion entre les deux types cellulaires. Les granulo-
déclenchement d'une réaction inflammatoire cytes neutrophiles et les monocytes sont attirés par
aiguë très puissante (-> A). Cette réaction est en le leucotriène B4, le C5a (voir ci-dessous), le NCF,
particulier au centre des réactions d'hypersensi- l'IL-8, le TNFa (tumor necrosis factor a) ainsi que
bilité de type 1 (—> p. 52). Si l'organisme a déjà par l'IL-1, l'IL-4 et l'IL-8 (-> A).
été en contact auparavant avec un antigène
(= allergène dans le cas d'une réaction d'hyper- L'histamine, le PAF et les leucotriènes C4, D4
sensibilité), par exemple, avec les protéines d'un et E4 agissent avec d'autres médiateurs (prosta-
venin d'abeille, les lymphocytes B ont été sensi- glandine Ey bradykinine) pour provoquer a) une
bilisés selon les réactions décrites ci-dessus (co- vasodilatation, b) une élévation de la perméabilité
opération avec les cellules T,,, ; -> p. 47, B4). Les des endothéliums ainsi c) qu'une stimulation des
plasmocytes provenant des ces réactions produi- nocicepteurs (—> A).
sent des IgE qui se lient aux récepteurs FCg, des La vasodilatation est à l'origine de la rougeur
mastocytes. Lors d'un contact nouveau avec et de la chaleur qui touchent le site de l'inflamma-
l'antigène, celui-ci est maintenant lié aux extré- tion (voir ci-dessus) et fait décroître la vitesse du
mités Fab des IgE, spécifiques de l'antigène. Il flux sanguin ce qui permet aux leucocytes attires
semble important pour la réaction ultérieure du par chimiotactisme de nager jusqu'à proximité de
mastocyte que l'allergène soit fixé à plusieurs l'endothélium. L'endothélium de la région enflam-
molécules d'IgE (formation d'un réseau d'anti- mée activé, entre autres, par l'IL-4 (provenant des
corps) , les antigènes de grande taille, dont les lymphocytes T^) exprime la sélecline sur sa face
différentes parties peuvent agir comme autant de luminale. Cette molécule d'adhésion permet aux
déterminants antigéniques (polyvalents) sont leucocytes de rouler le long de l'endothélium et
particulièrement actifs (par ex., parasites, protéi- d'activer ainsi de nouvelles molécules d'adhésion
nes avec plusieurs haptènes associés). (intégrines ; ICAM 1. VCAM). Celles-ci facilitent
>
f'adhésion des leucocytes à la paroi des vaisseaux Via des récepteurs spécifiques, ces cytokines
(margination). Les leucocytes vont pouvoir s'infil- vont, entre autres, déclencher :
trer dans l'espace extravasculaire grâce à une aug- - dans le cerveau, des réactions d'assoupissement
mentation des possibilités de passage à {fatigue, abattement) ;
travers l'endothélium (relâchement des interac- -dans l'hypothalamus, une modification de la
tions entre les cellules endothéliales) (diapêdèse, valeur de référence de la température (fièvre ;
—> A). Un fluide riche en protéines s'accumule -> P. 20) ;
maintenant en quantités importantes dans l'espace - dans la moelle osseuse, une augmentation de la
extracellulaire (exsudât inflammatoire) provo- libération de leucocytes ;
quant un gonflement œdémateux. Dans des cas - dans le foie, une stimulation de la capture de fer
extrêmes, les érythrocytes peuvent également quit- (pour en pnver les bactéries présentes dans le
ter le lit vascuïaire : inflammation hémorragique. sérum) ainsi qu'une augmentation de la synthèse
Finalement, surviennent des sensations doulou- des protéines de phase aiguë (entre autres, la
reuses qui vont révéler la lésion (modification du protéine C réactive = CRP et la SAA, sérum
comportement) et vont inciter la personne à ména- amyloidA) ;
ger par réflexe la zone enflammée (par ex., une - une stimulation du système immunitaire (forma-
extrémité). tion d'anticorps, etc.) ;
Les granulocytes neutrophiles ayant migré - une activation de la lipolyse et du catabolisme
jusqu'au site de la lésion et les macrophages, pro- (perte de poids).
venant de la différenciation des monocytes circu-
lants, vont maintenant chercher à phagocyter les Réparation des tissus. Apres formation tran-
responsables de l'inflammation et à les « digérer » sitoire d'un tissu granulaire riche en cellules
dans leurs lysosomes. Une opsonisation par des (macrophages entre autres) caractérisé par le bour-
IgG ou le C3b (-» p. 44) va « ouvrir leur appétit ». geonnement de vaisseaux, le PDGF (platelet-
Lors de l'inflammation, le système du complé- derived growth factoi) et d'autres médiateurs sti-
ment va également être activé aussi bien par la voie mulent la multiplication et la migration de fibro-
« classique », rapide, en présence de complexes blastes. Ils produisent des glycosaminoglycanes
antigènes-anticorps que par la voie alterne, plus qui gonflent et s'associent aux faisceaux de colla-
lente via la liaison peu spécifique à des bactéries ou gène. Du nouveau collagène est également formé
des cellules infectées par des virus. Dans les deux qui en se rétrécissant va refermer les lèvres de la
cas, il y aura formation du composant C3b. Il sert plaie. Les fibres de collagène (cicatrice) vont fina-
non seulement à l'opsonisation des antigènes, mais lement être remplacées par le tissu habituel à cet
suscite également la polymérisation d'autres endroit (restitution à l'identique ; -» B). Ce dernier
composants (C5 à C9) sur la membrane de l'agent point ne s'applique sans doute qu'à des lésions de
pathogène attaqué, formant ainsi le complexe petite taille et non infectées. Si l'origine de
l'inflammation ne peut pas être éliminée de cette
d'attaque membranaire et provoquant la lyse de
façon (par ex., à cause d'un corps étranger ou
l'agresseur (-> p. 44). Le système du complément
d'une infection de la plaie), la cicatrisation se
peut, de plus, mettre en pièces des particules virales
ralentit et le combat des phagocytes s'intensifie.
et des complexes antigènes-anticorps. Des produits
Ceci nécessite beaucoup d'énergie (échauffement
secondaires provenant de l'activation du complé-
accru), le système de coagulation activé simultané-
ment (C3a, C4a, et C5a encore appelés anaphyla-
ment obture les vaisseaux au voisinage, de sorte
loxines) ont une action chinuotactique et activent que l'ATP devient insuffisant à cause du manque
les macrophages.
d'oxygène et que la valeur du pH diminue (forma-
Les macrophages sont activés par les exo- et tion anaérobie de lactate). Les oxydants libérés
les endotoxines des agents pathogènes, ainsi que vont également léser les cellules de l'organisme
par les complexes antigènes-anticorps, le C5a, des dont la dégradation libère à son tour des enzymes
cristaux (voir ci-dessus) ou le phénomène de pha- lysosomiaux si bien que les leucocytes et les cel-
gocytose. Cette activation va alors libérer des oxy- lules du tissu inflammatoire subissent eux aussi
dants tels que 0;', OH-, '0, et H,0y destinés à une lyse. Cette dégradation des tissus (nécrose,
éliminer les agents pathogènes (-> A). De plus, les -» p. 10), qui peut aller jusqu'à la formation d'une
macrophages sécrètent des médiateurs de l'inflam- cavité (abcès, -> B), est le prix à payer pour empê-
mation. À côté du PAF, des leucotriènes et des cher l'extension de l'inflammation et laisse der-
prostaglandines, ce sont l'IL-1, l'IL-6 et le TNFoi rière elle en général une cicatrice durable. Celle-
qui n'agissent pas uniquement sur le plan local par ci se forme également lorsque la lésion est trop
chimiotactisme mais font également participer importante (par ex., une plaie béante).
l'ensemble de l'organisme à la réaction inflamma- On aboutit également à une altération de la
toire : réponse de phase aiguë (-> A). cicatrisation (-> B) lorsque les processus
d'inflammation et de cicatrisation se maintiennent en particulier sur le visage, peuvent provoquer des
en équilibre : inflammation chronique (par ex., problèmes cosmétiques, entre autres, lors de la
lors d'une bronchite chronique ou d'une lésion formation d'une cicatrice hypertrophiée (ke'loïde
hépatique due à l'alcool). Si ce phénomène -> B). Les cicatrices peuvent aussi avoir pour
s'accompagne d'une formation importante de col- conséquence des troubles fonctionnels impor-
lagène, on aura une inflammation fibrosanïe (par tants, par exemple au niveau de la cornée (troubles
ex., cirrhose du foie, -> p. 172 sqq.), tandis que la de vision), au niveau des valvules cardiaques (sté-
formation excessive de tissu granulaire est carac- nose, insuffisance ; -> p. 194 sqq.), ou dans la
téristique d'une inflammation granulomateuse (par paroi abdominale (adhésions ; obstructions intesti-
ex., lors d'une tuberculose, ou en présence d'un nales ; —> p. 156).
corps étranger). Si l'inflammation provoquée par un agent
Si le tissu cicatriciel est médiocre, par exemple,
pathogène ne peut être limitée au niveau local, elle
à la suite d'une inhibition de la synthèse de colla-
gène par les corticoïdes ou d'une altération des se répand à tout l'organisme essentiellement via le
interactions entre les fibres de collagène, liée à une système lymphatique : septicémie. Elle peut éga-
carence en vitamine C, une forte tension peut lement se produire lorsque le péritoine, dont la sur-
conduire à la reouverture de la blessure, comme face est importante, est submergé de façon aiguë
par exemple une « éventration » après une opéra- par des microbes (rupture de l'intestin, ouverture
tion de l'abdomen. Des cicatrices plus importantes, d'un abcès).
Réactions d'hypersensibilité
(allergies)
L'allergie est une réaction exagérée spécifique du leurs abdominales, des nausées, des vomissemeni
système immunitaire vis-à-vis d'une substance et des coliques. Les sécrétions de l'appareil respi
étrangère à l'organisme (par ailleurs souvent sans ratoire ainsi que les vomissements et les colique
danger), mais aussi vis-à-vis d'un antigène permettent dans ces conditions d'éliminer l'allei
(-> p. 42), qui se comporte ainsi comme un aller- gène. La peau reagit vis-à-vis des allergènes (pa
gène. En liant des molécules étrangères de petit ex., un venin d'abeille) par des démangeaisons, u;
poids moléculaire (ou haplènes), les protéines endo- gonflement, une urticaire voire une dermatite ato
gènes peuvent avoir une action allergémque. Alors pique. Si l'allergène parvient dans le sang pa
que la réaction immunitaire renforcée (secondaire) injection (par ex., un sérum ou un haptène commi
exerce normalement une action protectrice lors de la pénicilline), on observe une reaction immédiat
contacts répétés avec l'antigène (immunisation ; systémique. qui peut entraîner une chute de tensio]
-> p. 42 sqq.), elle conduit lors d'une allergie et par artérielle, mettant la vie en danger via la libératiol
des mécanismes immunitaires très voisins à une de médiateurs vasoactifs : choc anaphylactique
destruction des tissus intacts. Le premier contact a (—> p. 230 sqq.). Cette réaction peut également si
dans ce cas provoqué également un effet allergisant. produire, bien que quelque peu retardée, après uni
Lorsque le système immunitaire, de façon erronée, forte exposition du tractus gastro-intestinal ou di
ne reconnaît pas comme telles les protéines endo- l'arbre respiratoire à un allergène ; de la mêmi
gènes et génère des autoanticorps, on observe éga- manière, on peut aboutir à une urticaire après uni
lement des lésions du même genre (-> p 54). Dans allergie à un aliment.
chaque cas, ce sont des réactions inflammatoires Dans l'hypersensibilité de type II encon
qui provoquent les lésions (-> p. 48 sqq.). appelée cytotoxique (-> A), ce sont des cellules
Les réactions d'hypersensibilité sont divisées antigéniquement actives ou des protéines de li
en cinq types (I à V, partiellement chevauchants). matrice extracellulaire qui sont au centre des réac-
La plus fréquente est la réaction de type I. Dans tions. Il peut s'agir d'haplènes (par ex., des médi-
ce cas, l'effet allergisant est l'effet majeur : via une caments) qui se sont fixés sur les cellules
coopération entre cellules B et cellules T^, l'anti- endogènes (sanguines) ou de cellules sanguines
gène est présenté, des interleukines sont libérées, étrangères ayant pénétré dans l'organisme. Après
entre autres l'IL-4 et l'IL-5. L'IL-4 provoque la un premier contact allergisant avec l'allergène, il
prolifération de cellules B spécifiques de l'anti- se produira lors des contacts suivants une synthèse
gène (-> formation d'IgE ; -> p. 47, B4), l'IL-5 sti- importante d'IgM et d'IgG spécifiques de l'anti-
mule la différentiation des granulocytes gène. Ces molécules vont se lier en quantités
éosinophiles dans la moelle osseuse et leur passage importantes (10" à 10'par cellule) à la surface de
dans le sang (-> p. 49, en haut). Lors d'un la cellule allergénique (opsonisation ; ~> A), ce qui
deuxième contact se produit alors une réaction va activer le système du complément (—> p. 43, Al),
immédiate (anaphylaxie), en l'espace de quelques tandis que les cellules NK déploient leur action
secondes ou de quelques minutes, qui peut être sui- cytotoxique (ADCC ; -> p. 43, A3). Les deux phé-
vie après quelques heures de réactions tardives. La nomènes conduisent après quelques heures à la
réaction immédiate a pour origine la libération destruction des cellules allergéniques : cylolyse
rapide de médiateurs de l'inflammation vasoactifs (-> A). La liaison d'un haptène sur les érythrocytes
par des mastocytes garnis d'IgE, tandis que les endogènes va entraîner une anémie hémolytique
réactions tardives sont médiées par des granulocy- (-» p. 40) et une thrombopénie, si elle se produit
tes éosinophiles et neutrophiles attirés par chimio- sur les thrombocytes. (Ces deux types de cellules
tactisme et par des IgG (-> p. 49, en haut). La sont très exposées aux attaques du complément car
réaction immédiate de type 1 peut, selon le type elles ne possèdent pratiquement pas de protéines
d'exposition à l'allergène, se dérouler de façon le régulant ; voir p. 40.) Les érythrocytes étrangers
locale ou de façon plus ou moins généralisée. Les (par ex., lors d'une incompatibilité ABO) seront
allergènes présents dans l'air (pollen, poussières agglutinés, c'est-à-dire liés les uns aux autres par
d'acariens, poils d'animaux) vont déclencher dans des IgM, et rapidement hémolyses (accident trans-
l'appareil respiratoire des réactions conduisant à fùsionnel ; -» p. 41 B). D'une manière à peu près
un œdème de la muqueuse et à une hypersécrétion semblable (bien que non complètement élucidée),
(par ex., rhume des foins) ou à un bronchospasme les autoanticorps dirigés contre la membrane
(asthme). Les allergènes alimentaires (par ex., cer- basale vont provoquer des lésions dans les reins et
tains composants du lait, des fruits ou des pois- les poumons (syndrome de Goodpasture). Les IgG
sons) conduisent en premier lieu à des symptômes vont être déposées dans les reins le long
touchant l'estomac ou Vinlestin comme des dou- des capillaires du glomérule, provoquant ainsi des
Raclions inflammatoires aiguës (glomérulo- La réaction de type IV (-> C, D) est réalisée
néphrite à progression rapide avec une insuffisance par les cellules Tm, les cellules T cytotoxiques et
rénale dangereuse ; —> p. 102 sqq.), tandis que les macrophages et atteint son maximum après 2 à
l'atteinte pulmonaire est caractérisée par des sai- 4 jours (hypersensibilité retardée). Les facteurs
gnements pouvant être mortels. déclenchants sont, entre autres, les protéines des
Les réactions de type I I I (-> B) sont déclen- agents pathogènes (virus, tuberculose, lèpre, leish-
chées par la formation et le dépôt de complexes maniose, listériose, infections fongiques), d'autres
immuns (complexes antigènes-anticorps), dans les- protéines étrangères (par ex., la gliadine, une pro-
quels les antigènes sont souvent associés les uns téine du blé, qui déclenche la maladie cœhaque),
aux autres par les immunoglobulines présentes et des haptènes, médicaments, métaux (par ex., le
dans le complexe (IgG, IgM). De tels complexes nickel, -> D), des cosmétiques, certains compo-
immuns activent le système du complément sants végétaux (par ex., le pentadécacatéchol de
(->p.43. Al) avec la même efficacité que les Rhus radicans, ou celui du sumac vénéneux, Rhus
macrophages, les granulocytes et les thrombocytes toxicodendron}. Le rejet primaire d'un organe
(via leurs récepteurs Fc). Lorsque les antigènes, en transplanté est également une réaction de type IV.
particulier, sont en excès par rapport aux anticorps. L'antigène est phagocyté par les macrophages,
de petits complexes immuns solubles vont circuler remanié et présenté aux cellules T^ (—> C). La sen-
dans le sang pendant plus longtemps et ne seront sibilisation dure plus de 5 jours. Lors du deuxième
dégradés que très lentement (-> B, courbes). Ils se contact de nombreuses cellules T sont activées en
déposent en particulier dans les capillaires des glo- cellules Tu, (-> p. 45 sqq.). Celles-ci stimulent la
mérules rénaux mais peuvent également être formation des monocytes dans la moelle osseuse
retrouvés dans les articulations, la peau ou en via l'IL-3 et le GM-CSF, attirent sur place les
d'autres endroits La paroi des capillaires sera alors monocytes et les macrophages grâce au MIF et au
attaquée par le système du complément mais aussi MIC, les activent grâce à l'interféron y (INFy) et
par les phagocytes attires par chimiotactisme et provoquent en leur compagnie (et en présence de
activés. Ceux-ci libèrent des protéases, des oxy- TNFp) une forte réaction inflammatoire, au cours
dants et des médiateurs de l'inflammation, provo- de laquelle les tissus endogènes ou les tissus trans-
quant ainsi des symptômes, glomérulonéphrites (à plantés peuvent être détruits sur un périmètre
important (tuberculose, lèpre, réaction de rejet).
immuns complexes), douleurs articulaires, urti-
caire, inflammation des ganglions lymphatiques et Il existe des haptènes qui provoquent au niveau
de la peau une forme particulière de reaction de
fièvre, qui se sont manifestés après une immunisa-
type IV, la dermatite de contact. Libéré par
tion passive antérieure pratiquée avec ie sérum
exemple de montres-bracelets contenant du nickel,
d'animaux (bœuf, mouton, cheval) et ont été dési-
ce métal va pénétrer dans la peau et être phagocyté
gnés sous le terme de maladie sérique
puis remanié, en tant qu'antigène fixé aux protéi-
Les infections peuvent également déclencher nes endogènes, par les macrophages cutanés (cel-
une réaction systémique de phase III, et même, lules de Langerhans) (-> D). Les macrophages
lorsque le système immunitaire ne parvient pas à migrent jusqu'aux ganglions lymphatiques régio-
éliminer de façon satisfaisante l'agent pathogène naux et y présentent (après s'être transformés en
(streptocoque ou certains agents de la malaria), il cellules dendritiques, B7 positives) l'antigène aux
forme cependant suffisamment d'anticorps pour cellules T spécifiques de l'antigène du sang et de
maintenir élevée la concentration de complexes la lymphe. Celles-ci prolifèrent et se différencient
immuns dans le sang. Le lupus érythémateux dis- (en cellules T cytotoxiques ou en cellules T^)) pour
séminé est également une réaction de type III atteindre maintenant en plus grande quantité le site
d'étiologie mal connue. d'exposition à l'antigène (via la voie sanguine, —>
Une reaction locale de type III peut se produire C,D).
au niveau de la peau (réaction d'Arthus), par Les réactions de type V sont provoquées par
exemple après une vaccination, ou se produire des autoanticorps dirigés contre des neurotrans-
ensuite dans les poumons lorsque de petites quan- metteurs ou des récepteurs hormonaux (—> p. 56).
tités d'antigènes ont été inhalées de façon répétée.
Lors d'un autre contact, de grosses quantités d'IgG
seront excrétées (excès d'antigène), il se forme
alors des complexes qui précipitent dans les pou-
mons (alvéolites exogènes allergiques). Parmi
quelques exemples citons la maladie des éleveurs
de pigeons (présence d'antigène dans la fiente de
pigeon) ou la maladie des fermiers (fièvre du bat-
tage ; antigènes de moisissures dans le foin).
Maladies auto-immunes
Lorsque le système immunitaire génère en perma- expériences effectuées chez les animaux montrem
nence des autoanticorps dirigés contre un antigène que la MBP ne suscite aucune tolérance ni anergit
de l'organisme ou active les cellules T, il peut se mais plutôt une ignorance immunitaire ; celle-ci
produire des lésions touchant les tissus ou les orga- se transforme en une destruction de la myéline,
nes : maladie auîo-immune. (L'apparition d'auto- lorsque (éventuellement en association avec une
anticorps n'est pas à elle seule une preuve de infection) des cellules T,,, inflammatoires, spéci-
l'existence d'une maladie auto-immune, car les fiques de la MBP, sont activées en d'autres sites
autoanticorps apparaissent souvent de façon tran- puis pénètrent ensuite dans le cerveau. De la
sitoire à la suite d'une lésion tissulaire.) même manière, des protéines peuvent être libérées
Les maladies auto-immunes sont bloquées en à l'occasion d'une blessure à un œil de sorte que
temps normal car : la réaction immunitaire ainsi provoquée mette en
- les cellules T immatures qui reconnaissent les danger l'autre œil (ophtalmie sympathique).
autoantigènes fréquents et ubiquistes, subissent L'infertilité due à des autoanticorps antispermato-
dans le thymus la délétion clonale (-» p. 42) ; zoïdes est un autre exemple de ces reactions.
- les cellules T matures subiront une inactivation L'embryon ou le fœtus sont au contraire totale-
clonale (anergie ; -> p. 45). Ce phénomène ment tolérés sur le plan immunologique en dépit
repose sur le fait que les cellules associées à un de leurs nombreux antigènes étrangers (hérités du
tissu ne donnent aucun signal de costimulation père) car le placenta maternel rend les cellules T
(par ex., la protéine B7, -> p. 46, Bl) ; anergiques (-> p. 45) ;
- les cellules T spécifiques des autoantigènes ne 4. les infections peuvent être impliquées dans
vont en certains cas pas être activées bien qu'il y l'apparition des maladies auto-immunes. C'est
ait eu reconnaissance (ignorance immunologi- ainsi que les cellules T spécifiques de la MBP
que ; voir ci-dessous point 3). sont activées lorsque certaines bactéries sont pré-
L'étiologie et la pathogenèse des maladies auto- sentes (expérimentalement, on utilise pour sti-
immunes ne sont pas encore totalement éclaircies, muler les cellules T l'adjuvant de Freund
mais la formation des autoanticorps ou l'activation contenant des mycobactéries). Ces agents patho-
des cellules T reposent sur les mêmes mécanismes gènes peuvent éventuellement déclencher le
que ceux qui se produisent lors des reactions signal de costimulation manquant (voir ci-des-
immunes vis-à-vis des antigènes étrangers sous). Par ailleurs, des anticorps dirigés contre
<-> p. 42 sqq., p. 52 sqq.). Les origines suivantes certains antigènes bactériens ou des cellules T
(partielles) ont été proposées pour le déclenche- peuvent présenter une réaction croisée vis-à-vis
ment des maladies auto-immunes (-> A) : d'autoantigènes (« mimétisme moléculaire »).
1. une prédisposition génétique gouvernée par C'est le cas des réactions d'anticorps antistrep-
certains allèles HLA : les porteurs de l'allèle tocoques avec des antigènes du cœur (endocar-
HLA-II DR3 + DR4 auront 500 fois plus de ris- dite), des articulations (polyarthrite) ou des reins
que de souffrir d'un diabète de type 1 que les (glomérulonéphrite) ;
porteurs de l'allèle DR2 + DR2 (-> p. 286) ; 5. une régulation défectueuse du système
2. une dépendance vis-à-vis du sexe, visible à la immunitaire, de nature inconnue (défaut des
puberté, suggère une influence hormonale. cellules CD8 suppressives qui éliminent les cel-
C'est ainsi que dans le lupus érylhémaleux dis- lules CD4 présentant l'antigène ?) peut égale-
séminé le rapport femme/homme est de 10/1, et ment être impliquée dans ces phénomènes.
de 1/3 dans le cas de la spondylile ankylosante ; Les mécanismes immunitaires de ces maladies
3. les autoantigènes des régions immunologique- auto-immunes correspondent aux réactions d'hyper-
ment privilégiées (cerveau, yeux, testicules, uté- sensibilité de type n à V (-» p. 52 sqq.). À côté de
rus) peuvent malgré tout quitter ces zones (par le cela, on distingue les maladies auto-immunes systé-
sang et non par les voies lymphatiques) et interagir miques (par ex., le lupus érythémateux disséminé,
avec les cellules T. D n'y aura cependant pas une réaction de type ffl) de celles spécifiques d'un
déclenchement de maladies auto-immunes, car les tissu ou d'un organe (-> B). Des exemples de réac-
autoantigènes sont accompagnés de TGFp qui va tion de type n sont les anémies auto-immunes hémo-
probablement entraîner une activation des cellules lytiques et le syndrome de Goodpasture, pour le type
Tu, (au lieu des cellules Tu, destructrices). Cepen- IV, l'arthrite rhumatoïde, la sclérose multiple (?) et le
dant, les autoantigènes provenant de ces régions diabète de type 1 (au cours duquel les cellules CD8
peuvent déclencher des maladies auto-immunes détruisent les cellules p de l'organisme ; -> p. 286).
comme par exemple la sclérose multiple (une des Les autoanticorps activant (maladie de Basedow) ou
maladies auto-immunes les plus fréquentes) due à inhibant (myasthenia gravis) les récepteurs hormo-
la MBP (myelin basic protein) cérébrale. Les naux font partie des réactions de type V.
Déficiences immunitaires
Les déficiences immunitaires se manifestent par exemple, due à un déficit en adénosine déaminase
des infections fréquentes, de longue durée et pou- ou à un déficit en purine nucléotide phospho-
vant être dangereuses (également causées par des tylase).
agents jusqu'ici sans danger), ainsi que par certai- Le SIDA (AIDS, acquired immunodeficiency
nes tumeurs. syndrome} est provoqué par le VIH-1 ou le VIH-
Parmi les déficits de la défense non spécifi- 2 (virus de l'immunodéficience humaine, —> A).
que, on trouvera ceux du système du complément Le génome de ce Rétrovirus est codé sous forme
(infections par des agents externes, entre autres de deux molécules d'ARN simple brin (ssRNA)
Neisseria), ceux des cellules NK (infections par presque identiques. On trouve, entre autres, ancrée
des agents endogènes comme les Listenae ou les dans l'enveloppe virale la protéine gpl20 (-» A1)
Herpesvirus), ainsi que celui dû à la protéine de qui s'associe à la membrane de la cellule cible
liaison du mannose (-> p. 44). Les troubles de la
simultanément via le CD4 et un récepteur des ché-
phagocytose peuvent être liés au nombre de cellu-
mokines (= CCR5 au début de l'infection ;
les (par ex., neutropénie due à une carence en G-
CSF ; agranulocytose due à une irradiation ou à un =CXCR4 au stade tardif). Cette interaction
traitement par des cytostatiques) ou être fonction- déclenche la fusion des membranes et l'endocy-
nels : dans le défaut d'adhésion des leucocytes, une tose des virions (-> A2). (Les individus présentant
déficience de la sous-unité d'une intégrine (CD18) un défaut du CCR5 sont protégés de façon perma-
empêche la margination ; dans le syndrome du leu- nente contre une infection par le VIH.) À côté des
cocyte paresseux, la migration est ralentie ; dans la cellules CD8, les cellules T^CD4 sont également
granulomatose chronique (ou septique), la forma- touchées. Dans ces cellules, l'ARN simple brin
tion d'oxydants est absente et dans le syndrome de sera transcrit en un ADN complémentaire par
Chediak-Higashi, la fusion du phagosome avec le une Iranscriptase inverse virale pour finalement
lysosome est altérée. s'insérer sous forme d'un ADN double brin
Des déficits immuns humoraux peuvent être (dsDNA) dans le génome de la cellule hôte (Pro-
dus à des troubles de la maturation, des fonctions virus ; stade latent). L'activation des cellules CD4
ou de l'activation des cellules B. Sans anticorps (lors du début de l'infection ou au stade tardif)
l'organisme ne peut rien faire contre les virus car déclenche l'expression du Provirus. Les protéines
ceux-ci, sans opsonisation, ne peuvent être phago- ainsi formées tat et rev ainsi que NF-KB apparte-
cytés à cause de leur enveloppe polysaccharidique. nant à la cellule hôte participent à la formation des
Citons comme exemple a) la carence sélective en particules virales qui seront alors libérées par exo-
IgA (très fréquente 1 p. 700 naissances) associée à cytose (virémie ; -> A3, 4). La cellule CD4 peut
une déficience de la protection des muqueuses et ainsi mourir (voir photo), surtout si elle est atta-
donc à l'apparition fréquente d'infections des voies quée par les systèmes de défense de l'organisme
respiratoires ou du tractus gastro-intestinal ainsi (IgG anti-gpl20 + complément, reconnaissance
qu'à une propension accrue aux allergies ; des peptides du virus par les cellules T cytotoxi-
b) l'agammaglobulinémie qui se produit lors d'une ques). Les cellules CD4 non infectées vont égale-
déficience de la tyrosine kinase de Bruton et altère ment mourir (apoptose indépendante du MHC), si
la maturation des cellules B ; c) un syndrome bien qu'au stade tardif apparaît une grave carence
caractérisé par une augmentation des concentra- en cellules CD4 (—> A4). Les modifications des
tions d'IgM (absence de saut de classe à cause
concentrations de cytokines (—» A5) provoquent
d'une déficience des ligands du CD40 ; —> p. 47,
une mort des cellules Tm et des cellules T cyto-
B4) ainsi que d) un syndrome encore appelé défi-
toxiques. L'organisme est progressivement de plus
cience immune variable (défaut de la stimulation
des cellules B par les cellules T CD4). en plus désarmé en face d'agents jusqu'à présent
Des perturbations de la défense immune à inoffensifs, par exemple des champignons, ou de
médiation cellulaire se produisent lors d'une certaines tumeurs comme le sarcome de Kaposi ou
aplasie thymique (syndrome de DiGeorge) et sont un lymphome (< 500 cellules CD4/ul de sang ;
combinées avec des déficiences immunitaires ARC= AIDS related comptes.; < 200: SIDA
humorales. Celles-ci vont d'une altération de la déclaré). Entre la virémie initiale (niveau élevé
différentiation des cellules souches (dysgênésie d'antigène p24 avec formation d'IgM) et l'ARC
réticulaire), en passant par une déficience de la avec une nouvelle virémie (plus d'IgM) peuvent
formation du HLA (syndrome des lymphocytes s'écouler plusieurs années (—> A4), pendant les-
nus), jusqu'à des altérations combinées des cellu- quelles les Provirus survivent dans un petit nombre
les B et T, potentiellement dangereuses (SCID, (10') de cellules CD4 inactives (dans les ganglions
sévère combined immunodeficiency disease, par lymphatiques).
Coagulation (hémostase) et ses troubles
Le'système d'hémostase auquel participent des fac- ainsi que les facteurs d'inhibition (-» E) :
teurs plasmatiques, les thrombocytes et les parois des - antithrombine III ;
vaisseaux protège contre les saignements et les pertes - a;-macroglobuline ;
de sang. Leurs interactions garantissent une obtura- -Oti-antitrypsine ;
tion locale de la déchirure vasculaire, d'abord grâce - la protéine C" ;
à un calfeutrage provisoire réalisé par les thrombocy- - la protéine S".
tes (« caillot blanc ») puis grâce à la formation par le À l'exception du calcium il s'agit de protéines glo-
système de coagulation plasmatique d'un joint de bulaires avec une masse moléculaire comprise entre
fibrine (« thrombus rouge ») constituant une obtura- 54 (Cti-antitrypsine) et 2000kDa (F VIII), dont la
tion plus solide. D est cependant nécessaire d'éviter majeure partie est synthétisée dans le foie (facteurs
la formation d'un caillot trop important qui aurait I, ff-, V, Vn'4, IX", X", Xffl, kininogène) La vita-
pour conséquence l'obturation de vaisseaux plus mine K est nécessaire à la synthèse des facteurs et
importants (thrombose) ou le déplacement de des protéines signalés par un ". Cette vitamine par-
thrombi (embolie; —> p. 240). Pour maintenir cet ticipe à la 'y-carboxylation post-transcnptionnelle
équilibre, le système d'hémostase sera, en cas de d'une série de résidus glutamine à l'extrémité N-ter-
besoin, activé localement de façon très rapide (minu- minale de la chaîne peptidique. Ces groupements y-
tes), mais une activation anormale de l'hémostase carboxylgiutamiques sont indispensables à la fixa-
sera empêchée par des facteurs inhibiteurs (rétrocon- tion, par l'intermédiaire du Ça", aux phospholipi-
trôle partiel). Le système defibrinolyse assure la dis- des, et en particulier ceux de la membrane des
solution du caillot de fibrine en excès. thrombocytes (formation d'un complexe).
Les thrombocytes (plaquettes ; 170-400 x lOVul Coagulation (-> D, E). La plupart des facteurs
de sang) sont des fragments anucléés provenant des de la coagulation ne sont pas activés en temps nor-
mégacaryocytes de la moelle osseuse (-> p. 28). Une mal. Leur activation (index à) s'effectue sous
lésion de l'endothélium entraîne, grâce au facteur de forme d'une cascade. Le plus souvent, le facteur
von Willebrand (vWF) synthétisé dans les cellules est converti de sa forme inactive (= pro-enzyme =
endothéliales, une liaison immédiate (adhésion) des zymogène) en une endopeptidase active, qui à son
plaquettes au collagène mis à nu, ce qui nécessite, tour active de la même manière le facteur suivant.
entre autres, la participation d'une glycoprotéine de La cascade d'activation débute au voisinage de la
la surface des thrombocytes, la protéine Ib (-> F1). lésion de l'endothélium (charges négatives du col-
Les plaquettes sont activées par cette adhésion, c'est- lagène sous-endothélial et des groupements sulfa-
à-dire qu'elles s'associent fortement les unes aux tes) par l'activation du F XII en F XIIa (activation
autres (agrégation, provoquée par la thrombine), endogène). Le F XIIa active ensuite la PKK en
changent de forme et sécrètent entre autres des fac- kallikréine (KK), qui renforce l'activation du
teurs vasoconstricteurs (sérotonine, PDGF =platelet- F XII (phase de contact avec rétrocontrôle posi-
derived growthfactor, uiromboxane A;) et des molé- tif). Le F XIIa active le F XI en F XIa, qui à son
cules favorisant l'agrégation (fibronectine, vWF, tour active le F IX en FIXa, et ainsi de suite
fibrinogène). Par ailleurs, le thromboxane A;, avec Jusqu'à ce que finalement des monomères de
l'ADP, sécrété également, et un médiateur de fibrine soient formés à partir du fibrinogène (FI)
l'inflammation, le PAF (-» p. 48) activent les pla- et s'associent de façon covalente en un bouchon
quettes. Lors de l'agrégation les thrombocytes se con- de fibrine sous l'action du facteur XIII (transami-
tractent et changent de forme (formation de dase). Lors d'une blessure plus importante, la
microvillosités), ce qui va en particulier exposer à thrombokinase tissulaire (F III) entre en contact
leur surface les glycoprotéines nb/nia. Celles-ci vont avec le sang et active le F VII qui à son tour, sous
aussi bien permettre l'association à la fibronectine de forme d'un complexe avec le Ça" et les phospho-
la matrice sous-endothéliale que l'adhésion au fibn- lipides, active le facteur X (activation exogène).
nogène qui relie entre elles les plaquettes (-» F). Une tendance au saignement (diathèse hémor-
Le système de coagulation est formé de nom- ragique) peut avoir comme origine une altération
breux facteurs dont font partie (-> D) : du système de coagulation ou du système de fibri-
- le facteur 1 (fibnnogène) ; noiyse (D.H. plasmatique), une altération des
- le facteur II (prothrombine) ; plaquettes (D.H. thrombocytaire) ainsi qu'une
- le facteur III (thromboplastine tissulaire) ; déficience vasculaire (D.H. vasculaire). Tandis que
- le facteur IV (Ça") ; dans le cas des altérations plasmatiques, les efforts
- les facteurs VU à XIII ; mécaniques quotidiens sont à l'origine d'hémato-
- la prékallikréine (PKK, facteur de Fletcher) ; mes (meurtrissures) et de saignements articulaires,
- le kininogène de haut poids moléculaire (facteur les diathèses hémorragiques d'origine plaquet-
de Fitzgerald) taire ou vasculaire sont caractérisées par des
i.
Saignements cutanés ponctuels semblables à des articulations des jambes, qui de ce fait seront forte-
piqûres d'insectes (pétéchies, -» A, photo). ment déformées (arthropathie hémophile). L'ori-
Il est déjà possible à l'aide de quelques tests gine de l'hémophilie A est un manque, une
de coagulation simples de déterminer la cause diminution de synthèse ou un défaut du F VIII.
probable d'une diathèse hémorragique prononcée L'hémophilie de type B, cinq fois plus rare (carence
(-> B). Dans le cas du test de Quick, le plasma en F IX), ressemble à la forme A par son mode de
est provisoirement rendu incoagulable à l'aide de transmission et ses symptômes. Les carences héré-
complexants du calcium (oxalate, citrate ou ditaires en F I, homozygote (relativement rare, afi-
EDTA) ; on ajoute maintenant du calcium et de la brinogénémie), en F II (hypoprothrombinémie), en
thromboplastine en excès et l'on compare le temps F V, F VII et F X conduisent, entre autres lors d'opé-
de coagulation ainsi obtenu avec celui d'une série rations ou de blessures graves, à des saignements
de dilutions provenant de plasma normal. Si le importants. La survenue homozygote d'une carence
plasma à tester coagule dans le même temps en c^-antiplasmine, un inhibiteur important de la
qu'une dilution 1 : 1 de plasma normal, on dit que fibrinoïyse (—» D3) conduit en particulier à une ten-
le temps de coagulation est de 50 p. 100 (valeur dance au saignement voisine de l'hémophilie. La
normale: 70-125 p. 100). Un temps de Quick carence en facteur XIII est caractérisée par une ins-
diminué signifie que le F VII (système exogène) tabilité de la fibrine si bien que les saignements ne
ou la cascade en aval du F X sont altérés ou encore se produisent qu'après un intervalle assez long
perturbés par des antagonistes de la vitamine K (jusqu'à 1,5 j). Avec les tests de coagulation habi-
(-» B, C, D). Lors de la détermination du temps tuels (-» B), on obtient la plupart du temps des résul-
de thromboplastine partiel (TTP), on ajoute tats normaux dans le cas d'une carence en F Xin, car
au plasma citrate (en plus du calcium) des cépha- la coagulation proprement dite n'est pas altérée.
lines et de du kaolin (substitut d'une activation de Les coagulopathies acquises (-> D2) sur-
contact), et l'on mesure le temps de coagulation viennent lorsque la formation des facteurs est
correspondant (normale : 25-38 s). S'il est allongé, insuffisante, par exemple après administration
la déficience est liée à l'activation endogène ou de d'héparine (—> E), ou lors d'une immunocoagulo-
nouveau à la partie terminale commune à partir du pathie (avec, par ex., des anticorps anti-facteur
F X (—> B, C). Pour déterminer le temps de VIII), ou lorsque leur utilisation est trop impor-
thrombine (plasmatique) on ajoute de la throm- tante (coagulopathie d'utilisation). Comme les
bine au plasma citrate et l'on mesure le temps de principaux facteurs de coagulation sont formés
coagulation (normale : 18-22 s) ; de cette façon on dans le foie, les lésions hépatiques ont pour
peut mettre en évidence une carence en fibrinogène conséquence des troubles de coagulation (entre
(—» B), ou surveiller un traitement par l'héparine autres, cirrhose du foie ; —> p. 172 sqq.). Une élé-
qui renforce l'action inhibitrice de l'antithrombtae vation simultanée de la pression artérielle dans la
III sur la thrombine (-> E). Une altération plaquet- veine porte augmente le danger de saignement
taire va en général de pair avec un allongement du (essentiellement à partir de varices œsophagien-
temps de saignement (saignement > 5 min, par nes ; —> p. 170) d'autant plus que les thrombocy-
exemple après une piqûre au lobe de l'oreille). On tes sont emprisonnés dans la rate congestionnée et
peut distinguer entre une carence en plaquettes qu'il se crée ainsi une thrombopénie (voir ci-des-
(thrombopénie ; < 50 x lO^u.l de sang) et un trou- sous). Comme toute une gamme de facteurs de
ble des fonctions plaquettaires (thrombopathies) coagulation dépend de la vitamine K (voir ci-des-
grâce au comptage des plaquettes (—> C). sus), une coagulopathie peut également avoir
Les diathèses hémorragiques plasmati- comme origine une carence en vitamine K ou une
ques (coagulopathies) peuvent être dues à une inhibition de son action (—> D2). Les causes d'une
carence innée ou acquise en facteurs plasmatiques. carence en vitamine K sont :
Les coagulopathies héréditaires (-> D1 ) peu- -un ictère obstrué empêchant l'absorption des
vent toucher pratiquement n'importe lequel des fac-
vitamines liposolubles (vit. K, provenant des
teurs plasmatiques, bien que l'absence de certains
végétaux verts ou vit. K.3 synthétique) par suite
facteurs n'entraîne presque aucun symptôme (par
d'une carence en sels biliaires (—) p. 168) ;
ex., les facteurs de la phase de contact, le F XI). La
forme héréditaire la plus fréquente (1 p. 104 nou- - une mauvaise absorption globale (—> p. 152 sqq.) ',
veau-nés mâles, récessive et liée au chromosome - une élimination par les antibiotiques de la flore
X) est V hémophilie « classique » (type A), qui a été intestinale qui contribue de façon importante aux
par exemple transmise par la reine Victoria besoins de l'organisme par la synthèse de vit. K,.
d'Angleterre à de nombreux descendants mâles des L'inhibition de l'action de la vitamine K par des
familles régnantes d'Europe (les femmes sont por- dérivés coumariniques (phenprocoumone, warfa-
teuses). La localisation la plus fréquente des saigne- rine, acénocoumarol) est utilisée dans la prévention
ments se situe au niveau des muscles et des orale des thromboses (traitement anticoagulant).
»•
Une coagulopalhie d'utilisation (= coagulation sion (syndrome de Bernard-Soulier), b) une défi-
intravasculaire disséminée ; -> D2) est un trouble cience du complexe IIb/IIIa (-> F2), ce qui
de l'hémostase dû à une activation aiguë ou chro- diminue l'agrégation et l'adhésion (thrombasthé-
nique de la thrombine, avec formation de caillots nie de Glanzmann-Naegeli) ;
et activation des plaquettes, ce qui secondairement - diverses altérations du stockage ou de la sécré-
peut être associé avec une hyperfîbnnolyse. Les tion, comme par exemple une déficience en
causes principales sont la circulation de grandes cyclo-oxygénase et en thromboxane synthétase,
quantités de thromboplastme tissulaire éventuelle- associée à une diminution de la libération d'ADP
ment après une embolie du liquide amniotique, à (storage pool deflciency ; -> F3).
l'occasion d'une lésion cérébrale importante, dans Les différentes formes de la maladie héréditaire
certains cancers (leucémies) ou lors d'un choc sep- de von Willebrand, une déficience de l'endothé-
tique (par ex., pétéchies associées à une infection lium vasculaire dans laquelle le facteur de von
à méningocoques : syndrome de Waterhouse- Willebrand est diminué ou altéré (-> F4) font partie
Fridenchsen). Les coagulopathies d'utilisation peu- des diathèses hémorragiques d'origine vascu-
vent avoir une cause vasculaire, par exemple lors laire. Cette maladie conduit à une dmunution de
d'un anévrysme aortique (—> p. 236 sqq.) ou de l'adhésion plaquettaire ainsi que secondairement à
malformations vasculaires, une origine immunolo- une carence en facteur VIII, qui Joue un rôle de
gique par incompatibilité ABO ou encore une ori- transporteur du vWF (formation d'un complexe).
gine enzymatique dans le cas de certains venins de On aboutit finalement à une série de troubles fonc-
serpent. tionnels et d'altérations des propriétés de la paroi
Les diathèses hémorragiques d'origine pla- vasculaire et du tissu conjonctif, qui peuvent être
quettaire sont provoquées par des thrombopénies innées (purpura simplex, maladie de Rendu-Osler-
ou des thrombopatmes. Les thrombopénies Weber, purpura rhumatoide d'Henoch-Schonlein)
acquises sont les causes les plus fréquentes des ou acquises (scorbut par carence en vitamine C ;
diathèses hémorragiques. Elles peuvent provenir réactions immunes vis-à-vis de médicaments).
d'une diminution de la formation des plaquettes
(thrombopénie aplasique, par ex., à la suite d'une
tumeur de la moelle osseuse, d'une irradiation ou
d'une carence en cobalamine ou en acide folique),
d'une dégradation accrue (thrombopénie cytoclas-
tique) ou d'une séquestration des thrombocytes
dans une rate hypertrophiée. On observe une ten-
dance accrue au saignement lorsque le nombre de
plaquettes descend en dessous de 20 x lO'/ul de
sang. La thrombopénie idiopathique (maladie de
Werlhof), dont la forme aiguè se produit 1 à 3
semaines après une infection virale (diminution de
la durée de vie des plaquettes provoquée par des
complexes immuns) est relativement fréquente. La
forme chronique de cette maladie se manifeste
sous la forme d'une maladie auto-immune. Des
thrombopénies médicamenteuses dues à des aller-
gies aux médicaments (par ex., à la quinine ou aux
sulfamides) proviennent de l'action de ceux-ci
comme haptènes (-> p. 52). Des thrombopathies
acquises se manifestent chez des patients urénu-
ques ou dysprotéménùques (agrégation des pla-
quettes). Elles peuvent aussi être provoquées par
des médicaments, comme par exemple l'acide acé-
tylsalicylique, un effet qui sera utilisé pour ^pré-
vention des thromboses.
Parmi les diathèses hémorragiques innées
d'origine plaquettaire, on trouve les thrombopé-
nies transmises de façon récessive ou dominante
(défauts de formation) ainsi que les altérations
fonctionnelles suivantes :
- un défaut membranaire comme a) une carence en
glycoprotéine Ib (-> F1), ce qui perturbe l'adhé-
Vue d'ensemble
Les fonctions de la respiration pulmonaire sont être dus à un allongement de la distance de diffu-
d'un côté l'approvisionnement du sang en oxygène sion entre les alvéoles et les capillaires (—> A2 ;
et de l'autre la régulation de l'équilibre acide-base -» p. 70, 80). Si les alvéoles et les capillaires sont
par l'intermédiaire de la concentration sanguine en complètement séparés, apparaissent d'un côté un
dioxyde de carbone. La mécanique respiratoire volume mort fonctionnel (alvéole non irrigué) et
permet la ventilation des alvéoles, à travers la paroi de l'autre un shunt artérioveineux.
desquelles peuvent diffuser l'O; vers le sang et le Les maladies pulmonaires obstructives et res-
CO; du sang vers les alvéoles. Le transport des gaz trictives ainsi que les maladies circulatoires ont en
respiratoires dans le sang s'effectue pour la plus commun de pouvoir modifier la perfusion pulmo-
grande partie sous forme liée, la quantité transportée naire (—> A3 ; —> p. 68). Une baisse de la perfusion
dépend, entre autres, de la concentration dans le a pour conséquence une diminution du transport de
sang et du débit pulmonaire (perfusion). La régu- gaz par le sang en dépit d'une saturation adéquate
lation respiratoire a pour but d'adapter la venti- du sang en 0^ et d'une libération correcte du CO;
lation aux besoins. dans les alvéoles. Lors d'une élévation de la résis-
Une série de troubles peut altérer la respiration tance à la perfusion, il faut également craindre des
de telle sorte qu'un apport suffisant en 0; et une conséquences circulatoires notables, car la totalité
élimination satisfaisante du CO^ ne soient finale- du débit cardiaque doit malgré tout traverser les
ment plus garantis. poumons (—> p. 214).
Dans le cas des maladies pulmonaires obs- La respiration est affectée en outre par les ano-
trurtives (-» p. 76), la résistance des voies res-
malies fonctionnelles des neurones régulant la
piratoires est augmentée ce qui diminue la
respiration (-> p. 82) ainsi que par celles des moto-
ventilation des alvéoles (—> A1 ). La conséquence
neurones, des muscles et des nerfs contrôlés par ces
première est une hypoventilation d'une partie (trou-
bles de répartition, -> p. 72) ou de la totalité des neurones (-> p. 68). Les altérations des mouvements
alvéoles (hypoventilation globale). Si la ventilation respiratoires dues à des troubles de régulation (voir
d'un alvéole chute complètement, il se produit tableau I) ne conduisent pas obligatoirement aux
un shunt artérioveineux fonctionnel. L'hypoxie mêmes altérations de la ventilation alvéolaire.
entraîne cependant une contraction des vaisseaux Les conséquences d'une respiration inadéquate
impliqués et diminue ainsi le flux sanguin à travers peuvent être une hypoxémie (-» A5 ; -» p. 84),
les alvéoles hypoventilés. une hypercapnie ou une hypocapnie (c'est-à-dire
Dans le cas des maladies pulmonaires restric- une élévation ou une diminution de la concentra-
tives (—^ p. 74), la perte de régions fonctionnelles tion de CO,) du sang artériel. L'approvisionne-
du poumon réduit la surface de diffusion et dimi- ment des cellules en 0; ainsi que la collecte du
nue de cette façon les échanges gazeux. On CO, à la périphérie, à vrai dire, ne dépendent pas
observe également une réduction de la surface de seulement de la respiration mais également de
diffusion lors d'un emphysème (-> p. 78), caracté- l'intégrité de la fonction de transport de l'oxygène
risé par des avéoles de grande taille mais en nom- par le sang (-> chap. 3) et de l'appareil circula-
bre réduit. Les troubles de diffusion peuvent aussi toire (-> Chap. 7).
Ventilation, perfusion
L'air inspiré doit, pour parvenir aux alvéoles, tra- ainsi beaucoup plus la capture d'O, que la libé-
verser les voies respiratoires dans lesquelles aucun ration de CO,. Une hyperventilation augmente la
échange gazeux ne s'effectue (espace mon), ainsi pression partielle en 0; dans les alvéoles et le sang,
normalement dans la bouche, la gorge, la trachée, mais n'augmente pas de façon sensible la capture
les bronches et les bronchioles. Sur ce chemin, l'air d'O; dans le sang, à cause de la saturation presque
sera réchauffé, saturé de vapeur d'eau et nettoyé. complète de l'hémoglobine. Une hyperventilation
Le volume courant (VT) comprend, à côté de stimule cependant la libération de CO,.
l'air qui parvient jusqu'aux alvéoles (VA), celui qui La perfusion pulmonaire est par exemple aug-
reste dans les espaces morts (VD). Si le volume mentée par le travail physique et peut être diminuée
d'air inspiré est inférieur à VD (en temps normal à la suite d'une insuffisance cardiaque ou circula-
150 ml), les alvéoles ne seront pas ventilés (-> A, toire (-> p. 224) ou de la contraction ou de l'obs-
à droite). Lorsque le volume courant est supérieur truction des vaisseaux pulmonaires (-> p. 214).
à VD, la part de la ventilation alvéolaire augmente Une augmentation massive de la perfusion pul-
avec la profondeur de l'inspiration. Même en cas monaire avec une ventilation constante accroît la
d'hyperpnée, la ventilation alvéolaire peut être capture d'O; de façon pratiquement proportion-
diminuée lorsque la profondeur de la respiration nelle à l'augmentation du flux sanguin (-> C, à
est faible et que c'est surtout l'espace mort qui est droite). En effet, bien que la pression partielle en
ventilé. 0; des alvéoles baisse légèrement à cause de la
Une augmentation de la ventilation peut être capture élevée de l'oxygène, ceci n'a tout d'abord
due à une augmentation physiologique (par ex., aucun effet sur la saturation en 0,du sang (voir ci-
travail) ou physiopathologique (par ex., acidose dessus). Ce n'est que lorsque la pression partielle
métabolique, voir p. 88) des besoins (hyperventi- alvéolaire en oxygène chute dans la portion
lation) ou à une hyperactivité inappropriée des abrupte de la courbe de saturation, que la capture
cellules régulant la respiration (-» p. 82). d'O; peut être un peu augmentée par une augmen-
Une diminution de la ventilation peut surve- tation supplémentaire de la pression de perfusion.
nir, en dehors d'une réduction des besoins, à la suite Pour des niveaux très importants de perfusion, le
d'une lésion des cellules régulant la respiration ou temps de contact avec les alvéoles n'est plus suf-
de troubles de la conduction nerveuse ou neuro- fisant pour aboutir à l'équilibre entre la pression
musculaire. Parmi les autres causes, on trouvera les partielle en 0; des alvéoles et celle du sang
maladies des muscles respiratoires, une mobilité (—> p. 70). Si l'on diminue la perfusion pulmo-
réduite du thorax (déformations, inflammation des naire, la capture d'oxygène est diminuée propor-
articulations), un accroissement de l'espace pleural tionnellement.
dû à un épanchement pleural ou un pneumothorax La libération de CO; dépend moins des varia-
(-> p. 74) ainsi que les maladies pulmonaires tions de la perfusion pulmonaire que la capture
restrictives ou obstructives (p. 74 sqq.). d'O; (-> C, à gauche). Si la perfusion pulmonaire
Les variations de la ventilation alvéolaire n'ont est abaissée (sans que la ventilation et la concen-
pas la même action sur la capture d'O, par le sang tration veineuse de CO, soient modifiées), la pres-
et le rejet de CO, au niveau des alvéoles : la forme sion partielle alvéolaire de CO; chute et favorise
sigmoïde de la courbe de liaison de l'oxygène fait ainsi la libération de CO;, ce qui va affaiblir encore
que la capture d'oxygène dans les poumons plus l'effet de la réduction de la perfusion. Si la
devient, aux limites, indépendante de la pression perfusion pulmonaire est accrue, la concentration
partielle de l'oxygène dans les alvéoles (PA(, ). alvéolaire en CO, augmente et empêche une élé-
Pour une hypoventilation de faible intensité, la vation proportionnelle de la libération de CO,.
pression partielle en 0, dans les alvéoles et donc
aussi dans le sang est certes diminuée, mais la
courbe de fixation est dans sa partie aplatie de sorte
que le degré de saturation de l'hémoglobine et
donc la capture de l'O, dans le sang ne sont prati-
quement pas modifiés (-> B, à droite). D'un autre
côté, une augmentation simultanée de la pression
partielle en CO; dans les alvéoles et le sang conduit
à une diminution sensible de la libération de CO
(-» B, à gauche). Une hypoventilation importante
déplace cependant la pression partielle en 0, dans
les alvéoles et le sang jusqu'à la partie abrupte de
la courbe de saturation de l'hémoglobine et affecte
Troubles de diffusion
L'O; doit diffuser des alvéoles vers l'hémoglobine le tissu résiduel, car une quantité plus importante
des érythrocytes et le CO^ des érythrocytes vers les de sang doit maintenant passer par unité de temps
alvéoles. Les quantités de gaz (Q) capables de dans le tissu restant. L'augmentation du besoin en
passer par unité de temps à travers les barrières de oxygène liée à celle du travail musculaire entraîne
diffusion existant entre les alvéoles et le sang sont une augmentation du débit cardiaque et peut ainsi
proportionnelles à la surface de diffusion (S) et à révéler un trouble de diffusion.
la différence des pressions partielles entre l'air Les répercussions d'un trouble de diffusion
alvéolaire (PA) et le sang (PS), et inversement pro- touchent en premier lieu le transport d'oxygène .
portionnelles à la distance de diffusion (d) : pour que la même quantité de gaz diffuse, le gra-
Q= K x S(PA - Ps)/d. dient pour l'oxygène doit être 20 fois plus impor-
Le facteur de proportionnalité K (coefficient de tant que celui du CO,. Si maintenant la capacité de
diffusion de Krogh) est environ 20 fois plus grand diffusion dans un alvéole diminue, pour une ven-
pour le CO; que pour Oy La capacité de diffusion tilation demeurant constante, la pression partielle
D = K x S/d atteint chez les bien-portants une en 0, dans la branche veineuse pulmonaire de cet
valeur d'environ 230 ml/min • kPa. alvéole décroît. Si l'ensemble de cet alvéole est
On parlera d'un trouble de diffusion lors atteint, la pression partielle en 0, dans le sang
d'une diminution du rapport entre la capacité de artériel baisse. Pour une consommation constante
diffusion et l'irrigation pulmonaire (ou le débit car- d'Oy la pression partielle en 0; dans le sang désoxy-
diaque). géné doit, par conséquent, également décroître
La capacité de diffusion peut tout d'abord être (-> B2). Dans ces conditions, les patients souffrant
diminuée en raison d'un allongement de la dis- d'un trouble de diffusion vont rapidement avoir les
tance de diffusion (-> A) : dans le cas d'un lèvres bleues lors d'un effort physique (cyanose
œdème pulmonaire (-> p. 80), une augmentation centrale ; -> p. 84). Les conséquences premières
de la pression intravasculaire provoque l'exsu- sur le transport de CO^ et sur l'équilibre acide-base
dation du liquide plasmatique dans l'espace inter- sont nettement plus faibles. L'hypoxie provoque
stitiel du tissu pulmonaire ou des alvéoles et une stimulation des centres respiratoires avec pour
allonge ainsi la distance de diffusion. Les réactions conséquence une augmentation de la ventilation
inflammatoires vont entraîner, via la formation qui peut entraîner une hypocapnie. L'hypoxémie
d'un œdème et de tissu conjonctif, un élargisse- consécutive à un trouble de diffusion n'est que fai-
ment de la fente séparant les capillaires sanguins blement influencée par une hyperventilation. Dans
des alvéoles. Lors d'une fibrose pulmonaire inters- l'exemple (-> B3), un doublement de la ventilation
titielle (-> p. 74), le tissu conjonctif écarte les pulmonaire pour une utilisation constante d'O,
capillaires et les alvéoles les uns des autres. L'écart n'augmente la pression partielle d'O; dans les
entre l'hémoglobine et l'air alvéolaire est primor- alvéoles que de 4 kPa pour atteindre 17 kPa, l'aug-
dial, la longueur de diffusion peut donc être aussi mentation du gradient d'O, ne permet cependant
légèrement allongée par une dilatation des vais- pas de normaliser la saturation du sang en Oy En
seaux (inflammation) ou par une anémie. même temps, on aboutit, en dépit du trouble de dif-
Une réduction de la capacité de diffusion peut fusion, à une aîcalose respiratoire provoquée par
par ailleurs être provoquée par une réduction de l'expiration accrue de CO; (—> p. 86). L'hypoxé-
la surface de diffusion (-» A), comme par exem- mie due à un trouble de diffusion peut être com-
ple après résection d'un lobe pulmonaire, lors de pensée en inspirant un air enrichi en 0; (—* B4).
la perte des parois alvéolaires (emphysème pulmo- L'hypoxémie peut également être réduite en dimi-
naire, -» p. 78) ou de la destruction des alvéoles à nuant la consommation d'O;.
la suite d'une pneumonie, d'une tuberculose ou
d'une fibrose pulmonaire (voir ci-dessus). Le
collapsus des alvéoles (atélectasie, —> p. 72), un
œdème ou un infarctus pulmonaire (—> p. 80)
peuvent réduire la surface de diffusion.
Un trouble de diffusion devient particulière-
ment notable lorsque le débit cardiaque est
important (—> A), le sang traverse rapidement les
poumons et le temps de contact entre le sang et les
alvéoles est alors faible. Finalement, la diminution
de la surface de diffusion (par ex., après résection
d'un lobe pulmonaire) provoque de la même
manière une diminution du temps de contact dans
Troubles de répartition
Les concentrations d'O; et de CO; dans un alvéole Une paralysie du diaphragme a les mêmes consé-
et dans le capillaire associé dépendent du rapport quences en empêchant le déploiement de la portion
entre la ventilation (VA) et la perfusion (Q ). Dans basale des poumons. Des shunts artérioveineux
le cas idéal, ce rapport VA/Q et donc les concen- fonctionnels peuvent finalement se produire égale-
trations d'O^et de CO; sont identiques dans tous ment dans le cas de fibroses pulmonaires.
les alvéoles. Les vaisseaux pulmonaires se contrac- Le déficit en perfusion d'alvéoles ventilés
tent lors d'une hypoxie et garantissent ainsi en conduit à un mélange de sang non arte'rialisé avec
temps normal une adaptation globale de la perfu- le sang de la veine pulmonaire. Cette situation
sion à la ventilation de chaque alvéole. Durant la entraîne une hypoxémie (-> A , PA = pression par-
station debout, la ventilation et la perfusion dans tielle dans l'air alvéolaire), qui ne peut pas non
les zones basales du poumon sont supérieures à plus être compensée par une hyperventilation des
celles dans les parties apicales. La perfusion est alvéoles « intacts » (la capture d'O; dans le sang
plus fortement affectée et le rapport VA/Q est qui traverse les alvéoles ventilés peut en effet à
donc, en temps normal, un peu plus élevé dans la peine être augmentée par une hyperventilation ;
partie apicale que dans la partie basale. -> p. 68). Dans la plupart des cas, on n'observe
On parlera de trouble de répartition lorsque cependant pas d'hypercapnie car la réduction de la
le rapport entre la ventilation et la perfusion libération de CO; dans les alvéoles, dont l'aération
d'alvéoles isolés s'écarte d'une façon significative est insuffisante (-> A, à droite) est compensée par
sur le plan fonctionnel, de celui de l'ensemble du une libération accrue dans les alvéoles hyperventi-
poumon. On peut, en théorie, envisager deux pos- lés (-» A, à gauche). Au contraire, l'hypoxémie
sibilités : provoque souvent une hyperventilation excessive
• une réduction de la perfusion d'alvéoles iso- avec développement d'une hypocapnie. Dans le
lés par rapport à la ventilation peut survenir à la cas d'un mélange veineux plus important, l'hypo-
suite d'une obturation des vaisseaux, comme par xémie artérielle ne peut pas être abolie par la respi-
exemple dans le cas d'une embolie pulmonaire ration d'oxygène pur.
(-» p. 214). Par ailleurs, les capillaires peuvent être Lors de l'occlusion complète des voies respira-
écartés des alvéoles correspondants par la prolifé- toires les alimentant, les alvéoles vont subir un
ration de tissus conjonctifs, ce qui se produit lors collapsus (atélectase). En temps normal, il y a
d'une fibrose pulmonaire (-> p. 70, 74). Finale- plus d'O; capté par les tissus que de CO; libéré, la
ment, la disparition des parois alvéolaires peut éga- pression partielle en 0; diminue plus fortement que
lement aboutir à une diminution du réseau ne croît la pression partielle en CO, (-> B1 ). Le
capillaire irrigant ces alvéoles, comme on sang prend dans les alvéoles plus de CO; qu'il n'en
l'observe en cas d'emphysème (-> p. 78) reçoit, et le volume des alvéoles décroît. Ce phé-
L'absence de perfusion au niveau d'alvéoles nomène augmente dans les alvéoles la concentra-
ventilés augmente l'espace mort fonctionnel car tion de N; qui va diffuser en même temps dans le
l'air situé dans ces alvéoles ne prend plus aucune sang, en suivant son gradient. Finalement, la totalité
part aux échanges gazeux. Cette dégradation peut du volume de l'alvéole sera résorbée. Le processus
être compensée par une respiration plus profonde. sera retardé par la diminution de la concentration
Si une partie plus importante des alvéoles ventilés alvéolaire d'O; et la contraction vasculaire qui suit
n'est plus perfusée, la diminution de la surface de (voir ci-dessus). La respiration d'0;peut favoriser
diffusion devient sensible (-> p. 70), et ne peut plus le développement de l'atélectasie (-> 82). En effet,
être compensée par une respiration profonde. la capture d'O; sera augmentée par la pression par-
• Dans le cas d'une ventilation insuffisante tielle élevée régnant dans les alvéoles, et la con-
d'alvéoles perfusés (-> A), le sang n'est plus saturé traction des vaisseaux afférents n'a plus lieu.
en 0; m débarrassé du CO, de façon suffisante.
Dans les cas extrêmes, on aboutit à un shunt arté-
rioveineux fonctionnel Dans les maladies pulmo-
naires obstructives (par ex., asthme, bronchite
chronique , -> p. 76), les bronches sont en partie
rétrécies et ne laissent pas parvenir dans leurs
alvéoles une quantité d'air normale. La ventilation
de bronches ou de bronchioles isolées peut être
gênée par le passage à travers une tumeur. Le
déploiement et donc l'aération de parties des pou-
mons peuvent être empêchés par des adhérences,
comme dans le cas d'une suppuration de la plèvre.
Maladies pulmonaires restrictives
On parle de maladies pulmonaires restrictives lors et les alvéoles collapsent lors de l'expiration et
d'une pêne anatomique ou fonctionnelle de la empêchent un échappement de l'air. Le médiastin
surface d'échange des gaz. est repoussé de plus en plus du côté sain et empêche
Une perte anatomique est observée après une la respiration correspondante. L'augmentation de
résection du tissu pulmonaire ou de l'occupation la pression intrathoracique réduit, en outre, le
de ce tissu (par ex., par un carcinome). Une atélec- retour du sang veineux vers le cœur droit. La dimi-
tasie (-> p. 72) entraîne, entre autres, une diminu- nution du remplissage du ventricule droit réduit le
tion de la surface de diffusion. débit cardiaque. L'air contenu dans la plèvre et
Une limitation fonctionnelle de la surface des l'air alvéolaire ne peuvent être distingués l'un de
échanges gazeux a lieu lors de Y exsudation de l'autre dans une pléthysmographie du corps entier,
liquide plasmatique dans les alvéoles, comme par car tous les deux diminuent de la même façon lors
exemple lors d'un œdème pulmonaire (-> p. 80) ou d'une expiration. Un gaz-test inspiré ne se répartira
lors d'une inflammation (augmentation de la per- cependant que dans le poumon. En cas de pneumo-
méabilité vasculaire, par ex., lors d'une pneu- thorax, le volume intrathoracique mis en évidence
monie). Lors d'une fibrose pulmonaire, le tissu par pléthysmographie à travers l'ensemble du
conjonctif activé et proliférant envahit le paren- corps est donc plus important que le volume alvéo-
chyme pulmonaire intact (diminution de la surface laire évalué avec un gaz-test.
de diffusion), s'infiltre entre les capillaires et les Les conséquences d'une maladie pulmonaire
alvéoles (augmentation de la distance de diffusion) restrictive sont une diminution de la compliance,
et empêche le dépliement normal du poumon (limi- de la capacité vitale (CV), de la capacité résiduelle
tation de la ventilation des alvéoles). Une fibrose fonctionnelle (CRF) et de la capacité de diffusion
pulmonaire peut être déclenchée par une réaction (-^ p. 66). Cette dernière entraîne des troubles de
inflammatoire dirigée contre le tissu conjonctif diffusion (—» p. 70) et donc une hypoxémie (—> A ;
(maladies du collagène) ou par l'inhalation de So^ = saturation en oxygène du sang). Le débit
poussières contenant de la silice ou de l'amiante. expiratoire maximal (V^,,) et le volume expira-i
Parfois il n'y a aucune cause reconnue (fibrose pul- toire maximum seconde (VEMS, volume maximal
monaire idiopathique d'Hamman-Rich). Un blo- susceptible d'être expiré en une seconde) sont sur-
cage local ou généralisé du repliement des poumons tout diminués ; la capacité relative seconde (nor-
peut, de plus, être provoqué par une déformation du malement 80 p. 100 de VC) est cependant
thorax, une paralysie du diaphragme ainsi qu'une pratiquement normale. Pour aspirer un volume
association des deux parois de la plèvre (à la suite donné, il faudra une dépression dans l'espace pleu-
d'une inflammation). ral (P i) plus importante que chez les individus en
Le pneumothorax fait également partie des bonne santé, et il sera donc nécessaire de dépenser
maladies pulmonaires restrictives (—> B). Lors globalement une énergie plus importante pour res-
d'une jonction ouverte entre l'espace pleural et pirer (travail respiratoire) (—> A ; V = intensité
l'air extérieur (lésions thoraciques ; —> B, en haut) ventilatoire). La diminution du lit vasculaire due à
ou les alvéoles (déchirure de la paroi alvéolaire par une perte du tissu pulmonaire ou à l'encombrement
suite d'une élongation), l'air pénètre dans la fente des vaisseaux sanguins augmente la résistance vas-
pleurale et entraîne un collapsus du lobe situé du culaire. Pour pomper le débit cardiaque à travers
même côté. Mais la respiration dans le lobe la circulation pulmonaire, il faut donc une pression
controlatéral va également être empêchée, car la plus importante qui doit être assurée par le cœur
pression décroissante de la plèvre au moment de droit avec, pour conséquence, une surcharge du
l'inspiration du côté sain va attirer le médiastin de cœur droit (cor pulmonale, -» p. 214).
ce côté. Lors de l'expiration, la dépression se
réduit, et le médiastin va de nouveau se déplacer
dans la direction du côté malade. Ce flottement du
médiastin diminue les mouvements respiratoires
du lobe situé du côté sain. Lorsque la zone blessée
constitue un mécanisme ventilatoire, qui laisse
quand même entrer de l'air mais ne le laisse pas
sortir, on obtient ce que l'on appelle un pneumo-
thorax d'expansion (—) B ; en bas). Les alvéoles
crevés jouent souvent le rôle d'un clapet, car le
lobe pulmonaire collapsé se déplie à chaque inspi-
ration et laisse pénétrer l'air à travers les alvéoles
lésés dans l'espace pleural, tandis que le poumon
Maladies pulmonaires obstructives
Pour parvenir jusqu'aux alvéoles, l'air doit tra- qui peut comprimer les voies respiratoires intratho-
verser les voies respiratoires (-> p. 68) qui oppo- raciques (voir ci-dessous).
sent une résistance au flux. Cette résistance est Une augmentation extrathoracique de la
imposée par la lumière de la voie respiratoire et résistance se produit par exemple en cas de para-
en particulier celle des bronches moyennes. Cette lysie des cordes vocales, d'un œdème de la glotte
lumière peut être rétrécie par du mucus et par la et d'une compression de la glotte d'origine externe
contraction des muscles bronchiques. Le mucus (par ex., tumeurs, goitre [voir p. 280 sqq.}). Lors
sera sécrété pour capturer les agents pathogènes d'une trachéomalacie, la paroi de la trachée est
et les particules en supension dans l'air. Ce mucus amollie et collapse lors de l'inspiration.
sera transporté vers le pharynx par les cils bron- La conséquence d'une maladie pulmonaire
chiques où il sera ensuite avalé. Comme les cils obstructive est une réduction de la ventilation.
bronchiques ne peuvent pas battre dans un mucus Dans le cas d'obstacles extrathoraciques, c'est
visqueux, une solution d'électrolytes est sécrétée essentiellement l'inspiration qui est touchée (ins-
en temps normal pour décoller le mucus des cils piration sifflante), car l'augmentation de la pres-
bronchiques. Le mucus se déplace ensuite en sion présténotique dans la lumière des voies
direction de la bouche sur une mince couche respiratoires lors de l'expiration élargit la zone res-
liquide. L'activation de la musculature bronchi- serrée. Les blocages intrathoraciques affectent
que peut rétrécir la lumière des bronches et aug- principalement l'expiration, car la baisse de la
menter la probabilité que l'agent pathogène reste pression intrathoracique lors de l'inspiration élar-
englué dans le mucus. La contrepartie est une git les voies respiratoires. Le rapport des durées
augmentation de la résistance. Dans le cas d'aug- respiratoires (durée d'expiration/durée d'inspira-
mentations de la résistance, on parlera de mala- tion) augmente. L'expiration plus difficile gonfle
dies pulmonaires obstructives. de façon anormale les alvéoles (emphysème cen-
Une augmentation intrathoracique de la trolobulaire, —> p. 78), la force de rétraction du
résistance est le plus souvent reliée à un rétrécis- poumon diminue (augmentation de la compliance),
sement ou une obstruction des bronches, que ce et la position d'équilibre respiratoire sera déplacée
soit à la suite d'une compression d'origine externe, en direction de l'inspiration (thorax en tonneau,
d'une contraction des muscles bronchiques, d'un -» p. 78). La capacité résiduelle fonctionnelle est
épaississement de la muqueuse recouvrant les voies donc augmentée. Compte tenu de l'augmentation
respiratoires ou d'une obstruction de la lumière par de la compliance et de la résistance, il est néces-
du mucus. Les modifications que nous venons de saire de créer une surpression thoracique pour pou-
citer sont le plus souvent la conséquence d'un voir expirer. Cette augmentation de pression
asthme ou d'une bronchite chronique. Dans le cas provoque une compression des artérioles qui aug-
d'un asthme, il existe une allergie contre un antigène mente encore la résistance des voies respiratoires.
inhalé (pollen, poussières). Ces antigènes déclen- Tandis que le travail nécessaire pour vaincre les
chent une inflammation de la muquese bronchique résistances élastiques du poumon est normal voire
et la libération d'histamine et de leucotriènes diminué, celui nécessaire pour surmonter les résis-
(encore appelés slow reacting substance of ana- tances visqueuses et donc le travail respiratoire
phylaxis = SRS-A). Sous l'influence de ces média- global sont massivement augmentés (-^ A, milieu).
teurs, les muscles bronchiques se contractent L'obstruction limite la <'„„ et la VEMS, la venti-
tandis que la perméabilité vasculaire (œdème lation variable des divers alvéoles provoque des
muqueux) et la sécrétion de mucus sont augmen- troubles de répartition (-> p. 72). L'hypoxie des
tées (-> A, en haut). À côté des antigènes inhalés, alvéoles hypoventilés déclenche une vasoconstri-
des micro-organismes présents dans la muqueuse ction, une augmentation des résistances dans la
peuvent agir comme antigène (asthme allergique petite circulation, une hypertension pulmonaire et
infectieux). On est dans ce cas à la limite d'une une surcharge du cœur droit (cor pulmonale,
bronchite chronique. La mucoviscidose peut aussi ->p.214).
avoir pour conséquence une maladie pulmonaire
obstructive : à la suite d'une altération génétique
de la protéine CFTR (-> p. 162), la réabsorption de
fluide devient plus importante et le mucus ne peut
plus être éliminé. Une baisse de la force de rétrac-
tion du poumon (poumon paresseux -> p. 78) peut
provoquer des maladies obstructives, car il est
nécessaire, lors d'une augmentation de la com-
pliance à l'expiration, d'utiliser une surpression
Emphysème pulmonaire
L'emphysème pulmonaire est caractérisé par une par rapport à l'air extérieur, nécessaire pour une
augmentation du volume de l'espace occupé par expiration normale. Une surpression dans les alvéo-
l'air en aval des bronchioles. On distingue l'emphy- les peut également être créée par une compression
sème centrolobulaire avec surtout un gonflement externe ou encore par l'activité des muscles expi-
des conduits alvéolaires et des bronchioles respira- ratoires, cette compression provoque cependant
toires et l'emphysème panlobulaire, où ce sont une compression des bronchioles et donc une aug-
avant tout les alvéoles terminaux qui sont élargis mentation massive de la résistance. Le débit maxi-
(-> A). Dans le cas du « poumon paresseux », il mal expiratoire (V^,,) est donc une fonction du
s'agit uniquement d'une diminution de la force de rapport entre la force de rétraction (F) et la rési-
rétraction. La maladie peut affecter une zone déli- stance (R,) (—> A, à droite). Une diminution de la
mitée du poumon (emphysème local) ou l'ensem- force de rétraction peut ainsi avoir les mêmes
ble du poumon (emphysème généralisé). effets qu'une maladies pulmonaire obstructive
L'emphysème fait partie des maladies mortelles (-> p. 76). La force de rétraction peut être augmen-
les plus fréquentes. tée grâce à des inspirations plus profondes (-> A,
L'emphysème centrolobulaire peut, entre à droite). L'élévation de la compliance conduit
autres, être provoqué par une maladie pulmonaire également à un déplacement de la position de
obstructive ; dans le cas du poumon paresseux, on repos respiratoire en direction de l'inspiration
constate un appauvrissement en tissu conjonctif (thorax en tonneau, -» B). Pour le même volume
sans aucune cause identifiable, dans le cas d'un d'inspiration, la capacité fonctionnelle résiduelle et
emphysème panlobulaire s'y ajoute une disparition le volume résiduel, et parfois également la capacité
des cloisons alvéolaires. Avec l'âge, on observe totale, sont augmentés. La capacité vitale est
de façon générale une augmentation du volume des cependant diminuée à cause de la réduction de
alvéoles par rapport à leur surface. Chez certains l'expiration. La perte des parois alvéolaires
sujets (environ 2 p. 100), on a trouvé une carence conduit à une diminution de la surface de diffusion
en inhibiteur de l'o.i-protéinase (a,-antitryp- (—> p. 70), la perte des capillaires pulmonaires
sine), une protéine qui normalement inhibe l'action entraîne une augmentation de l'espace mort fonc-
des protéases (par ex., élastases leucocytaires). tionnel ainsi qu'une augmentation de la résistance
L'enzyme est synthétisé dans le foie, et des muta- et de la tension dans la petite circulation, condui-
tions peuvent entraîner des modifications de sa sant au développement d'une insuffisance cardia-
sécrétion et/ou de sa fonction. Dans les deux cas, que droite (cor pulmonale, -> p. 214). En cas
la baisse de l'inhibition des protéases provoque d'emphysème centrolobulaire mais non d'emphy-
une destruction et donc une perte d'élasticité du sème panlobulaire, on observe en plus, des trou-
tissu pulmonaire. Dans le cas d'une anomalie de bles de distribution (—> p. 72) en raison des
sécrétion, l'accumulation dans les cellules hépati- différences de résistance dans différentes bron-
ques des protéines modifiées peut en plus léser le chioles. Le trouble de distribution provoque une
foie. Finalement, l'absence d'inhibition des protéa- hypoxémie, les patients avec un emphysème centro-
ses peut également devenir perceptible dans lobulaire résultant de maladies pulmonaires obs-
d'autres tissus, entraînant par exemple, des lésions tructives seront donc cyanoses (bleus) (-» A). Au
des glomérules rénaux ou du pancréas. Chez les contraire, les patients ayant un emphysème panlo-
fumeurs, l'inhibiteur des di-protéases sera oxydé bulaire présenteront au repos l'image d'individus
et donc bloqué. Fumer favorise également le déve- « bouffis et rosés », car chez eux, l'augmentation
loppement d'un emphysème chez des sujets sans de l'espace mort fonctionnel impose une respiration
altération génétique. plus profonde. Ce n'est qu'en cas d'une réduction
À côté d'une carence en inhibiteur, une aug- massive de la capacité de diffusion ou d'une
mentation de la production d'élastase pourrait augmentation de l'utilisation d'O; (effort) que le
être à l'origine d'un emphysème (entre autres, une trouble de diffusion entraînera également une
serine éïastase granulocytaire, une métallo-élastase hypoxémie (-» p. 70).
produite par les macrophages alvéolaires), ou
encore différentes protéases provenant d'agents
pathogènes. L'excès d'élastase conduit, entre autres,
lors d'une inflammation chronique à la destruction
des fibres élastiques du poumon.
Parmi les effets de ces phénomènes on trouve
en premier lieu les conséquences de la diminution
de la force de rétraction. La rétraction du poumon
génère, en fin de compte, la surpression des alvéoles
Œdème pulmonaire
Comme dans les capillaires périphériques même la pression de filtration effective. La
(-> p. 234), c'est la pression de filtration effective, perméabilité capillaire sera par exemple augmen-
c'est-à-dire la différence entre les gradients de pres- tée à la suite de l'inhalation de gaz irritants ou de
sion hydrostatiques et oncotiques qui gouverne la la respiration prolongée d'oxygène pur (-> p. 84).
filtration dans les capillaires pulmonaires. Lors Les effets d'une congestion pulmonaire sont
d'une augmentation de la pression dans les vais- une diminution de la perfusion pulmonaire et, de
seaux pulmonaires on parlera de congestion pul- ce fait, une réduction de la capture maximale
monaire, lors d'une filtration de l'eau plasmatique d'O^. Le gonflement des vaisseaux congestionnés
dans l'espace interstitiel d'un œdème pulmonaire empêche l'élargissement des alvéoles et diminue
interstitiel et lors d'une filtration de l'eau plasma- l'élasticité (compliance) du poumon. De plus, les
tique dans les alvéoles d'un œdème pulmonaire bronches seront étranglées par les vaisseaux
alvéolaire (A, au milieu). congestionés, augmentant ainsi la résistance res-
On observe une augmentation de la pression piratoire (-> p. 76). Ce phénomène est caractérisé
hydrostatique dans les capillaires pulmonaires par une diminution de V^,, et une diminution de
lors d'une insuffisance des capacités motrices du la VEMS (-> p. 66).
cœur gauche (-> A, à droite), donc les causes sont Dans le cas d'un œdème pulmonaire inter-
une diminution des capacités de travail ou une sur- stitiel, l'espace entre les capillaires et les alvéoles
charge du muscle cardiaque (insuffisance cardiaque, est élargi, ce qui a pour conséquence un trouble de
-» p. 224), et un rétrécissement ou une mauvaise diffusion, qui touche essentiellement la capture de
étanchéité de la valve mitrale (-> p. 194 sqq.). l'oxygène (—> p. 70). Si en plus, un effort physique
L'augmentation de la pression dans l'oreillette augmente le besoin en oxygène, la concentration
gauche due à ces troubles se répercute dans les d'O; dans le sang va alors diminuer (hypoxémie,
vaisseaux pulmonaires. cyanose ; -> A, en bas).
La formation d'un œdème pulmonaire est favo- Une augmentation supplémentaire de la pres-
risée par une altération du drainage lymphatique sion et une lésion de la paroi alvéolaire conduisent
(-» A, à gauche). En temps normal, le liquide filtré à un passage de filtrat dans l'espace alvéolaire.
en excès est éliminé par le système lymphatique Les alvéoles remplis de liquide sont indisponibles
pulmonaire, mais la capacité de ce système est déjà pour la respiration et il apparaît des shunts artério-
limitée dans des conditions physiologiques. Si en veineux fonctionnels avec une diminution de la
plus de l'insuffisance gauche survient une insuffi- saturation en 0; dans le sang mélangé artérialisé
sance du cœur droit, la pression va également aug- (cyanose centrale). Le liquide pénètre dans les voies
menter dans les veines de la grande circulation et, respiratoires et augmente ainsi la résistance. L'aug-
par là même, à l'endroit où les vaisseaux lympha- mentation de la filtration de liquide dans l'espace
tiques se déversent dans le circuit veineux, empê- pleural (épanchement pleural) diminue encore plus
chant ainsi le drainage lymphatique. la respiration.
La pression oncotique dans les capillaires L'œdème pulmonaire incite le patient à respirer
est diminuée en cas d' hypoproléinémie (-> A, à en se tenant debout (orthopnée) : le passage de la
gauche), ce qui favorise le développement d'un position couchée à la position debout (orthostase)
œdème pulmonaire. L'hypoprotéinémie est le plus abaisse la pression veineuse centrale (-> p. 178),
souvent la conséquence d'une hyperhydratation, dans la région de l'oreillette droite, ce qui entraîne
peut-être liée à un apport inadapté d'une quantité un meilleur drainage lymphatique du poumon,
importante de liquide chez des patients dont les diminue l'effort demandé au cœur droit et entraîne
capacités d'excrétion rénales sont diminuées ainsi une diminution de la pression hydrostatique
(par ex., dans le cas d'une insuffisance rénale, dans les capillaires pulmonaires. Dans cette posi-
—> p. 110 sqq.). Naturellement, une diminution de tion, la congestion pulmonaire, l'œdème interstitiel
la synthèse des protéines plasmatiques dans le foie et l'œdème alvéolaire seront atténues.
(insuffisance hépatique, -» p. 174) ou leur élimi-
nation par exemple au niveau des reins (syndrome
néphrétique, -> p. 104) entraîne également une
diminution de la concentration des protéines
plasmatiques.
Finalement, une augmentation de la perméa-
bilité capillaire peut également provoquer un
œdème pulmonaire (—> A, à droite). Le passage des
protéines à travers la paroi capillaire diminue le
gradient de pression osmotique et augmente par là
Troubles de la régulation respiratoire
De nombreux facteurs peuvent influencer les Une adaptation complète de la respiration à la
cellules régulant la respiration dans la medulla diminution de l'apport en 0, demande une
oblongata (-> A). excrétion rénale accrue de HCO,' avec pour
La ventilation sera augmentée par une aci- conséquence une diminution de la concentration
dose, une hypereapnie, une hypoxie, et une dimi- de HCO,' dans le plasma et (de façon atténuée)
nution du Ça" et du Mg" dans le liquide dans le LCR.
céphalorachidien (LCR). La douleur, la stimula-
tion de la peau par une chaleur ou un froid intense, Les barbituriques (somnifères) et une insuf-
une augmentation ou une importante diminution de fisance respiratoire chronique diminuent la
la température corporelle, une chute de la pression sensibilité des neurones régulant la respiration au
artérielle, ainsi que le travail musculaire renforcent pH du LCR ou au CO;. C'est alors la carence en
la ventilation. Parmi les autres facteurs stimulants, 0, qui devient le stimulus respiratoire majeur.
on trouve l'adrénaline et la noradrénaline circulan- Dans les deux cas, l'apport d'un air enrichi en 0,
tes, l'histamine, l'acétylcholine et les prostaglan- provoque une hypoventilation et une acidose res-
dines dans le système nerveux central (SNC) ainsi piratoire (-> p. 88 sqq.). L'urémie (-> p. 110
que la progestérone, la testostérone et l'ACTH. sqq.} ou le sommeil renforcent ce phénomène.
Inversement, la ventilation sera diminuée par Comme la capture d'O, est à la limite indépen-
l'alcalose, l'hypocapnie, l'hyperoxie périphérique dante de la ventilation alvéolaire (-> p. 68), il se
et l'augmentation du Ça" et du Mg" dans le LCR. produit d'abord une stimulation respiratoire pour
L'hypoxie du SNC, une hypothermie profonde, une une diminution significative de la concentration
augmentation de la pression artérielle, les Moqueurs d'O; alvéolaire associée à une diminution de la
ganglionnaires, ainsi que des concentrations éle- saturation en 0; du sang. L'augmentation de la
vées en atropine, catécholamines, endorphines et ventilation qui en résulte sera de nouveau stoppée
glycine dans le SNC diminuent la ventilation. dès que la saturation du sang en 0,est de nouveau
Pendant le sommeil la ventilation est également normalisée, si bien que la respiration est irrégu-
abaissée. lière.
En temps normal c'est le pH autour des
La diminution de la sensibilité des neurones
neurones régulant la respiration ou celui du
régulateurs au CO; peut également déclencher une
LCR, qui exercent une influence prépondérante
sur la ventilation. Les variations de pH dans le apnée du sommeil, un arrêt de plusieurs secondes
cerveau lors de changements rapides de la PCO de la respiration pendant le sommeil. Ce phéno-
seront favorisées par la faible capacité tampon du mène est favorisé par une alcalose métabolique.
LCR (faible concentration en protéines). Comme Une lésion ou une stimulation massive des neu-
le COy mais non le HCO^ ou les H*, traverse rones régulateurs peut également déclencher une
ires rapidement la barrière hémato-encéphalique respiration pathologique (-> C).
ou celle entre le sang et le LCR, les variations de La respiration de Kussmaul (-> C1) est une
la teneur en CO, dans le sang conduiront à une réaction appropriée de la régulation respiratoire à
adaptation très rapide de la ventilation, tandis une acidose métabolique. Les mouvements respi-
que cette adaptation ne se produit que très lente- ratoires sont de forte amplitude, mais la respiration
ment lors d'un changement de la concentration reste régulière.
d'HCO,' ou du pH sanguin, avec un retard de La respiration de Cheyne-Stokes (-> C2) est
quelques heures à quelques jours. Lors de la sur- au contraire irrégulière : l'amplitude de la respi-
venue soudaine d'une acidose métabolique (—»
B. en haut, voir aussi p. 88 sqq.), la compensa- ration devient périodiquement plus forte puis de
tion respiratoire ne se met en place que lente- nouveau plus faible. La cause de ce phénomène est
ment. Inversement, après le traitement d'une une reaction retardée de la régulation respiratoire
aeidose, partiellement compensée par voie respira- aux variations des gaz du sang, qui suscite une
toire, par exemple par une perfusion de HCO,', reaction trop importante. Ceci se produit par exem-
il persiste souvent une alcatose respiratoire (-> B, ple en cas d'irrigation insuffisante du cerveau ou
en bas). De même, lors d'une chute brutale de lorsque la respiration est régulée par une carence
la PO, dans l'air inspiré (séjour en altitude), la en oxygène (voir ci-dessus)
ventilation n'est pas immédiatement augmentée La respiration de Biot (-> C3) est interrompue
de façon adéquate : l'hyperventilation initiale par des pauses. Elle reflète une lésion des neurones
conduit à une hypocapnie et l'alcalose intracé- régulateurs. La respiration haletante (-> C4)
rébrale qui en résulte inhibe alors au passage indique également une altération massive de la
toute augmentation ultérieure de la ventilation. régulation respiratoire.
Hypoxie et hyperoxie
Dans le cas d'une inhibition du transport de l'O, voque d'abord une limitation réversible des
depuis l'air extérieur jusqu'aux cellules, on aboutit fonctions cellulaires puis conduit à une lésion irré-
à une hypoxie. Les causes de cette inhibition versible des cellules (voir par ex., p. 218).
peuvent être les suivantes (—) A) : Une hypoventilation, des troubles de la diffu-
• une hypoventilation diminue le gradient de dif- sion pulmonaire et une insuffisance circulatoire
fusion jusqu'au sang pulmonaire artériel et gêne de conduisent à une cyanose (coloration de la peau
cette façon la capture de l'oxygène. Cependant, la en bleu), lorsque la concentration en hémoglobine
ventilation doit être bloquée de façon importante désoxygénée dans les capillaires atteint en
pour pouvoir réduire de façon perceptible la cap- moyenne environ 0,7 mmol/1 (5 g/100 ml) (-> A).
ture de l'O; (-» p. 68) ; En cas d'hypoventilation et de troubles de la dif-
• une diminution de la capacité de diffusion fusion pulmonaire, le sang artérialisé est déjà
(-> p. 70) empêche l'équilibre des concentrations hypoxique, on parle donc de cyanose centrale. Il
entre les alvéoles et le sang capillaire ; faut souligner qu'une cyanose n'est pas toujours
• une diminution de la capacité du sang à associée a une carence en 0, : si la concentration
capter l'O; peut se produire en cas d'anémie d'hémoglobine dans le sang est élevée, il se produit
(-» p. 30 sqq.), ou lors d'une incapacité de l'hémo- assez facilement une cyanose, sans qu'il y ait
globine à fixer ou à libérer l'Oy C'est ainsi, par besoin d'avoir une carence en 0, (pseudo-
exemple, que le CO se fixe à l'hémoglobine avec cyanose). Inversement, lors d'une carence en
une affinité 200 fois supérieure à celle de l'O,. Une hémoglobine (anémie), il peut se produire une
molécule de CO liée à l'un des groupements hèmes carence en 0,, sans que la concentration en hémo-
augmente l'affinité pour l'O^des trois autres grou- globine désoxygénée nécessaire pour qu'il y ait
pements de l'hémoglobine atteinte de sorte que cyanose soit atteinte.
celle-ci va non seulement lier moins d'O, mais Ce n'est pas seulement l'hypoxie mais égale-
encore aura plus de mal à libérer celui qui lui est ment l'hyperoxie qui peut présenter un danger
fixé. Une augmentation de l'affinité associée à une pour l'organisme à cause de la réactivité élevée de
diminution de la libération est également observée l'O, (-> B). L'hyperoxie due à une respiration sous
dans le cas d'une alcalose ou d'un déficit en 2,3 pression élevée au cours d'une plongée sous-
DPG; marine ou à la respiration pendant de longues
• une insuffisance circulatoire (-> p. 224) va périodes d'O, pur peut inhiber Y oxydation cellu-
affecter le transport de l'oxygène dans le système laire du glucose. Une pression partielle élevée en
vasculaire ; 0; diminue le débit cardiaque et l'irrigation des
• la diffusion dans les tissus est empêchée par reins et du cerveau. Les conséquences cliniques
un accroissement de la distance séparant une sont des étowdissements et des crampes. La stimu-
cellule du capillaire le plus proche, comme dans le lation des voies respiratoires provoque des toux et
cas d'une hypertrophie tissulaire non accompagnée des douleurs, les lésions oxydatives des épithé-
du développement capillaire correspondant ou liums alvéolaires et des endothéliums capillaires
d'un œdème. La contraction des sphincters pré- entraînent une augmentation de la perméabilité et
capillaires des capillaires les plus proches va éga- la formation d'un œdème pulmonaire (-> p. 80). Le
lement allonger la distance de diffusion car surfactant, qui en temps normal abaisse la tension
l'alimentation doit s'effectuer par le capillaire superficielle des alvéoles et garantit leur déplie-
suivant ; ment égal, peut être oxydé et donc inactivé. Des
• certains inhibiteurs de la chaîne respiratoire modifications variables des paramètres des alvéo-
peuvent bloquer l'utilisation de l'oxygène. les peuvent déclencher des troubles de répartition.
La conséquence la plus importante de tous ces De plus, la respiration d'oxygène favorise le col-
phénomènes est la mise en danger de l'approvi- lapsus des alvéoles (atétectasie, -> p. 72). Chez les
sionnement énergétique des cellules par la voie nouveau-nés, la respiration d'un mélange conte-
aérobie. nant plus de 40 p. 100 d'O; peut déjà conduire à la
Dans le cas d'un apport insuffisant en 0, quel- formation de membranes hyalines dans les pou-
ques cellules peuvent couvrir leurs besoins énergé- mons et empêcher les échanges gazeux. Dans
tiques grâce à la dégradation du glucose en acide l'humeur vitrée et la rétine, on observe une proli-
lactique. Cependant, le rendement énergétique de fération des vaisseaux et du tissu conjonctif qui
cette réaction est faible (2 ATP par glucose contre peut conduire à la cécité (fîbroplasie rétrolentale).
36 ATP par glucose dans le cas de la combustion
oxydative) et la dissociation de l'acide lactique
conduit à une acidose métabolique (et non respi-
ratoire) (-^ p. 88). La carence énergétique pro-
Apparition d'une alcalose
Le pH sanguin dépend du rapport des concentra- néphron (-» A5), avec pour conséquence une
tions de CO, et de HCO, : alcalose hypovolémique. Un hyperaldostéro-
nisme produira aussi une alcalose même si le
volume sanguin reste normal ;
• la parathonnone inhibe la réabsorption de
pK est relié à la constante de dissociation de H,CO, HCO,' dans le tubule proximal si bien qu'une
et la constante de réaction de CO; en H^COy Une hypoparathyroïdie peut déclencher une alca-
alcalose (pH > 7,45) apparaît donc lorsque la lose ;
concentration en CO; est trop faible (hypocapnie, • le NH4* provenant de la dégradation des acides
alcalose respiratoire) ou que la concentration de aminés dans le foie aboutit à la formation de glu-
HCO, est trop élevée dans le sang (alcalose méta- tamine ou bien d'urée. La formation d'urée néces-
bolique). site, à côté de deux NH/, l'utilisation de deux
Une alcalose respiratoire se produit en cas HCO;' qui seront perdus au moment de l'excré-
d'hyperventilation (-» A3 et p. 82). Les causes tion de l'urée (la dégradation de la glutamine dans
possibles sont une stimulation psychique, une le rein libérera au contraire des ions NH/ qui
intoxication aux salicylates ou une lésion des neu- seront excrétés sous cette forme). En cas d'insuf-
rones régulateurs (entre autres à la suite d'une fisance hépatique, la production d'urée par le
inflammation, d'une blessure ou d'une insuffi- foie est diminuée (-> A7) ; le foie utilise moins de
sance hépatique). Un apport insuffisant en 0; dans HC03', et il se développe une alcalose. Il est vrai
l'air inspiré (altitude) déclenche parfois une venti- que lors d'une insuffisance hépatique on observe
lation plus importante qui a pour conséquence une essentiellement une alcalose respiratoire due à une
expiration accrue de CO;. lésion des neurones régulant la respiration (voir ci-
De nombreux troubles peuvent entraîner une dessus) ;
alcalose métabolique 1= non respiratoire) : • une augmentation de l'apport de sels alcalins ou
• lors d'une hypokaliémie, le gradient chimique leur mobilisation à partir des os (-> A2), par
du K* augmente au niveau de la membrane, ce qui exemple, lors d'une immobilisation, peuvent pro-
entraîne dans certaines cellules une hyperpolarisa- voquer une alcalose ;
tion qui pousse l'ion HCO, chargé négativement • des acides organiques comme l'acide lactique
hors de la cellule. Dans les tubules proximaux, par ou les acides gras peuvent s'accumuler dans cer-
exemple, l'hyperpolarisation augmente le flux sor- taines réactions métaboliques. Au pH sanguin, ces
tant de HCO,' via le cotransport Na'tHCO,-), acides sont presque complètement dissociés, et il
(-> A4). L'acidose intracellulaire qui s'ensuit sti- apparaît un H* pour chaque molécule d'acide. Si
mule l'échangeur luminal Na*/H* et provoque les anions correspondants sont métabolisés, l'H*
ainsi la sécrétion d'H* et la production de HCO," disparaît à nouveau (-» A1 ). L'utilisation des acides
au niveau du tubule proximal. Les deux processus peut donc déclencher une alcalose ;
aboutissent finalement à une alcalose (extra- • la dégradation de la cystéine et de la méthionine
cellulaire) ; fournit normalement SO^ + 2 H*, celle de l'argi-
• le vomissement du contenu de l'estomac nine et de la lysine libère un H*. Une diminution
entraîne pour l'organisme une perte d'ions H* de la dégradation protéique (par ex., à la suite
(-)A6). Mais il reste les ions HC^" produits dans d'une alimentation pauvre en protéines, -» A8)
les cellules accessoires lors de la sécrétion d'acide diminue la formation métabolique des H* et favo-
chlorhydrique. En temps normal, l'HCC^' formé rise ainsi l'apparition d'une alcalose.
dans l'estomac sera utilisé pour neutraliser le L'importance des variations du pH sanguin
contenu acide de l'estomac dans le duodénum et dépend, entre autres, de la capacité tampon du
ne produit donc qu'une alcalose transitoire et de sang, qui est réduite lorsque la concentration des
faible amplitude ; protéines plasmatiques diminue.
• lors d'un vomissement, on aboutit de plus à une
diminution du volume sanguin. Les œdèmes, les
pertes liquidiennes rénales et extrarénales abou-
tissent également à une hypovolémie (->A4,
p. 122). L'hypovolémie stimule l'échangeur Na+/H+
dans le tubule proximal et provoque dans les
reins, même en alcalose, une réabsorption accrue
de HCO,'. Lors d'une hypovolémie se produira
également une sécrétion d'aldostérone qui sti-
mule la sécrétion d'H* dans la partie distale du
Apparition d'une acidose
Le pH sanguin est une fonction de la concentra- ainsi conduire à une acidose. De la même manière,
tion de HCO,' et de CO; (-> p. 86). Une acidose un apport de NN40! génère une acidose (-> A7).
(pH < 7,35) apparaît en cas de concentration éle- Le cas échéant, la perfusion de grandes quan-
vée en CO, (hypercapnie, acidose respiratoire) tités d'une solution de NaCI peut conduire à une
ou de concentration trop faible en HCO^ (aci- acidose car le HCO^" extracellulaire est ainsi
dose métabolique ou non respiratoire) dans le « dilué ». Par ailleurs, l'augmentation du volume
sang. extracellulaire inhibe l'échangeur NaTH* du tabule
Les maladies de l'appareil respiratoire (->p.66- proximal, si bien que non seulement la reabsorp-
80) ainsi que les altérations de la régulation respi- tion proximale de Na*, mais encore la sécrétion
ratoire (-> p. 82) peuvent déclencher une acidose d'H* et la réabsorption de HCO, sont touchées ;
respiratoire (-» A3). L'inhibition de l'anhydrase • lors d'une perfusion de Cad; une partie du
carbonique érythrocytaire entraîne une acidose res- Ça2* sera déposée dans les os sous forme de sels
piratoire, car la formation de CO; à partir de HCO,' alcalins (phosphate ou carbonate de calcium). Les
dans les poumons est ralentie, et l'expiration de ions H* libérés par la dissociation du bicarbonate
CO; est donc touchée. ou du phosphate peuvent déclencher une acidose ;
Les causes d'une acidose métabolique sont • même sans qu'il y ait de perfusion de Cad;, la
les suivantes : minéralisation osseuse favorise le développe-
• lors d'une hyperkaliémie (—> A4) le gradient ment d'une acidose (-> A2) ;
des ions K* au niveau des membranes cellulaires • on peut de plus aboutir à une acidose via une
décroît. La dépolarisation qui s'en suit diminue la augmentation de la synthèse ou une diminution de
force électrique nécessaire au transport électrogé- la dégradation d'acides organiques (-> A1). Les
nique de HCO," en dehors de la cellule. Dans le acides se dissocient presque complètement au pH
tubule proximal, elle freine l'efflux de HCO, via sanguin si bien qu'il apparaît un H* par acide.
le cotransport Na (HCO;'), avec pour conséquence L'acide lactique sera ainsi formé lorsque l'appro-
une alcalose intracellulaire qui inhibe l'échangeur visionnement en énergie est assuré par la glycolyse
luminal Na'/H* et bloque ainsi la sécrétion d'H* et anaérobie, comme dans le cas d'une carence en
la production de HC03 . Ces phénomènes condui- oxygène (-» p. 84), d'une insuffisance circulatoire
sent finalement à une acidose (extracellulaire) ; (-» p. 232), d'un travail musculaire intense, d'une
• d'autres causes possibles d'une diminution de fièvre (-> p. 20), de tumeurs (-> p. 16) ou d'un dia-
l'excrétion rénale d'H* et de la formation de HCO^ bète sucré (-> p. 288) La dégradation de l'acide
sont une insuffisance rénale (-» p. 110 sqq.), un lactique est diminuée en cas d'insuffisance hépa-
défaut du transport tubulaire (-> p. 96 sqq.) et un tique et dans certaines déficiences enzymatiques.
hypoaldostéronisme (-> A5). (L'aldostérone sti- Les acides gras, l'acide p-hydroxybutyrique et
mule en temps normal la sécrétion d'H* dans la l'acide acétoacétique s'accumuleront dans certaines
partie distale du néphron ; -» p. 270.) ; déficiences enzymatiques mais surtout lors de la
• la parathormone inhibe la réabsorption de mobilisation des graisses, comme en cas de faim,
HCO]' dans le tubule proximal ; en cas d'hyper- de diabète ou d'hyperthyroïdie ;
parathyroïdie, l'excrétion rénale de HCO,' est • une nourriture riche en protéines déclenche une
donc augmentée. Comme la parathormone pro- acidose métabolique car la dégradation des acides
voque en même temps une mobilisation de sels aminés contenant du soufre (méthionine, cystine,
minéraux alcalins dans les os (-> p. 132), on abou- cystéine) libère SO,2' + 2 H*, et celle de la lysine
tit cependant rarement à une acidose. L'inhibition et de l'arginine un H* (-> A8).
de l'anhydrase carbonique dont l'activité est L'importance de l'acidose dépend, entre autres,
indispensable à la reabsorption de HCO,' dans le de la capacité tampon du sang.
tubule proximal entraîne une perte massive de
HCCÏ3" au niveau des reins ;
• une perte de bicarbonates au niveau de l'intes-
tin (-> A6) se produit en cas de vomissement du
contenu de l'intestin, en cas de diarrhées ou de
liaisons ouvertes de l'intestin ou des canaux glan-
dulaires vers l'extérieur (fistules). De grandes
quantités de suc pancréatique alcalin sont ainsi
perdues en cas de fistule pancréatique ;
• comme le foie utilise deux ions HCO, pour la
transformation de deux NIL* en urée (-> p. 86),
une augmentation de la production d'urée peut
Effets d'une acidose et d'une alcal< ne
La respiration et les reins vont chercher à compenser de la concentration de calcium libre dans le
les altérations de l'équilibre acidobasique et à plasma. Comme une partie du Ça** sanguin est
maintenir constant le pH sanguin. Les change- également liée au HCO, . le calcium libre décroît
ments du pH ainsi que des concentrations de plus fortement en cas d'alcalose métabolique qu'en
HCO,' et du CO; dans le sang lors d'altérations de cas d'alcalose respiratoire. Une autre conséquence
l'équilibre acide-base et leurs compensations d'une alcalose respiratoire (hypocapnie) est une
peuvent être représentés graphiquement. Comme augmentation de l'excitabilité neuromusculaire
exemple, on a présenté la courbe donnant la associée à des crampes, dues en partie à une dimi-
concentration de HCO,' en fonction de la Pço nution de la concentration du calcium dans le
(-» A, à gauche), ou le logarithme de Pco, en plasma, mais surtout à une contraction des vais-
fonction du pH (A, à droite, diagramme de seaux cérébraux, diminuant l'irrigation du cerveau.
Siggaard-Andersen : la ligne grise représente la D'un autre côté, l'alcalose intracellulaire peut inhi-
ligne d'équilibre pour le CO;). Sur ces graphiques ber l'excitabilité neuromusculaire via une activation
on peut visualiser les altérations et leurs compen- des canaux potassiques. L'hypocapnie peut, de plus,
sations correspondantes suivantes ; stimuler la contraction des muscles bronchiques et
• une alcalose respiratoire (-» A1 ) sera compen- augmenter de ce fait la résistance respiratoire.
sée par une diminution de la réabsorption rénale de L'alcalose inhibe la néoglucogenèse et stimule la
HCO, ; glycolyse si bien que l'on peut aboutir à une hypo-
• une alcalose métabolique (-> A2) peut théori- glycémie et une lactatémie. Finalement, l'alcalose
quement être compensée par une hypoventilation. intracellulaire favorise la division cellulaire.
La nécessité de capter suffisamment d'oxygène Les effets de l'acidose métabolique et res-
maintient cependant cette compensation dans des piratoire (—> B, flèche rouge) s'étendent assez lar-
limites étroites ; gement. Lors d'une acidose métabolique, les
• une acidose métabolique (-> A3) peut être cellules perdent des ions HCO," et plus d'ions K*
compensée par une diminution respiratoire de la à cause de la dépolansation. En dehors de cela,
concentration de CO, dans le plasma, ainsi que par l'acidose inhibe la Na*/K* ATPase. Il se développe
une hyperventilation. Plus la concentration de CO; une hyperkaliémie (-> p. 124). L'acidose intracel-
dans le plasma est faible et moins la quantité de lulaire stimule par ailleurs l'échangeur Na*/ H*, ce
CO; expirée à chaque cycle inspiration-expiration qui a pour conséquence une entrée de Na* et un
sera grande. Pour pouvoir malgré tout expirer la gonflement des cellules.
quantité de CO^ présente, l'hyperventilation doit De surcroît, l'acidose intracellulaire inhibe les
également être maintenue jusqu'à ce que la concen- canaux potassiques et exerce une action motrope
tration plasmatique de HCO,° soit de nouveau négative (via un blocage des interactions inter-
normalisée, que ce soit via une augmentation de cellulaires) et une action dromotrope négative sur
l'excrétion rénale d'acides ou via une dégradation le cœur (-» B, à droite). L'hypercapnie stimule une
des anions organiques (-> p. 86) ; vasodilatation (chute de la pression sanguine, aug-
• une acidose respiratoire (—> A4) sera com- mentation de la pression intracrânienne) et une
pensée par une excrétion rénale accrue d'acides dilatation des muscles bronchiques. L'acidose
(ou une formation de HCO]'). L'élévation de la intracellulaire inhibe l'enzyme limitant de la gly-
concentration plasmatique de HCO," a pour con- colyse, et on aboutit à une hyperglycémie. Une aci-
séquence une augmentation de la quantité de dose persistante déclenche une déminéralisation
HCO, à filtrer par le rein. Les reins doivent par osseuse (-> B, à droite), car les sels minéraux de
conséquent reabsorber en permanence une charge l'os passent en solution en milieu acide (-> p. 132).
plus importante de HCO, filtré, si l'on veut éviter Lors d'une acidose intracellulaire, les ions H*
une perte rénale de HCO, . seront captés par les mitochondries en échange des
Les conséquences d'une alcalose sont avant Ça**. De plus, les ions H* vont inhiber l'adénylate
tout une hypokaliémie, car les cellules qui libèrent cyclase et par là même l'action des hormones.
moins de HCC^" sont moins dépolarisées et per- L'acidose cellulaire va finalement inhiber la divi-
dent donc moins de K*. Si les ions H* sont trans- sion cellulaire et favoriser la mort cellulaire.
portés hors de la cellule par l'échangeur Na*/H*,
du sodium pénètre dans la cellule et sera de nou-
veau pompé hors de la cellule en échange de K*
(->B).
Lors d'une alcalose, la quantité de Ça** liée aux
protéines plasmauques sera plus importante (-> B,
à droite), avec pour conséquence une diminution
Vue d'ensemble
Une atteinte rénale peur affecter l'irrigation san- cité d'excrétion des reins n'est pas atteinte et de
guine, la fonction glomérulaire et/ou la fonction loin. Par conséquent, il peut se produire une limi-
tabulaire (-^ A). De plus, une composition inadé- tation notable du taux de filtration glomérulaire et
quate de l'unne peut provoquer des précipités du volume contrôlé, sans que cela ne déclenche des
1 urolithiases, calculs) qui vont interrompre l'écou- effets négatifs sur l'organisme. Cependant, une
lement de l'urine. Une altération de la fonction diminution du taux de filtration glomérulaire est
rénale peut avoir pour conséquence une diminution associée dès le début avec une diminution de la
de l'excrétion rénale de substances inutiles ou plage de régulation, qui peut être visible en cas
dangereuses (par ex., acide urique, urée, créatinine, de surcharge.
vanadate [VnC^], substances étrangères, toxines Les reins ne sont pas seulement un organe cible
urémiques), dont la concentration plasmatique va d'actions hormonales mais ils influencent via la
augmenter de façon correspondante (-> A3). Une formation d'hormones aussi bien leurs propres
déficience de la filtration glomérulaire peut, à fonctions que des sites extrarénaux participant au
l'inverse, conduire à une perte de protéines par le contrôle de l'équilibre minéral (calcitriol) ou de la
rein, une réabsorption tabulaire anormale peut pression artérielle (rénine/angiotensine) (-> A2).
entraîner une excrétion accrue de substances Les kinines et les prostaglandines formées dans
importantes pour l'organisme (électrolytes, miné- les reins participent au contrôle des fonctions
raux, bicarbonate, glucose, acides aminés). Une rénales. En cas de lésions rénales, s'ajoutent les
diminution de la fonction d'élimination rénale effets d'une altération des fonctions d'excrétion et
affecte la participation fondamentale des reins à la ceux d'une déficience de la sécrétion hormonale.
régulation des équilibres hydrique, élertroly- L'érythropoiétine, une hormone synthétisée dans
tique, minéral et de l'équilibre acidobasique le rein, contrôle l'érythropolèse et sa diminution
(-> p 122 sqq.). Par le biais de la régulation de provoque une anémie (—> p 32).
l'eau et des électrolytes, les reins sont au centre de Finalement, les reins exercent des fonctions
la régulation à long terme de la pression arté- métaboliques (—> A1). C'est ainsi par exemple
rielle (-> p. 208 sqq.). qu'ils dégradent lors d'une acidose la glutamine en
La capacité des reins de réguler la composition ammoniaque (l'ammoniaque sera excrété sous
du liquide extracellulaire est fonction du volume forme de NIL*, —> p. 86), et qu'ils synthétisent du
qui subira le contrôle de leurs épithéliums par unité glucose à partir des squelettes carbonés (néogluco-
de temps. Dans le cas des substances qui ne sont genèse). Du glucose sera, de plus, formé dans les
pas sécrétées par les cellules tabulaires, le volume tubules proximaux à partir du lactate réabsorbé.
contrôlé correspond au taux de filtration glomé- D'autre part, des acides gras seront dégradés à ce
rulaire (TFG). Toutes les substances dissoutes niveau. Les reins jouent un rôle important dans
dans le plasma vont être soit réabsorbées au niveau l'inactivation des hormones. C'est ainsi que
de l'épithélium tubulaire soit excrétées. Dans le 40 p. 100 de la dégradation de l'insuline va avoir
cas des substances qui peuvent être sécrétées par lieu dans les reins, qui dégradent également les
l'épithélium (par ex., le potassium), le volume hormones stéroïdes. Les oligopeptides filtrés (entre
contrôlé correspond en fin de compte à la totalité autres les hormones) seront dégradés dans la
du plasma sanguin passant par les reins (flux plas- lumière tubulaire et les acides aminés seront alors
matique rénal, FPR). réabsorbés. Une réduction du tissu rénal fonction-
L'excrétion rénale est régulée ou stimulée par nel affecte obligatoirement l'ensemble des fonc-
des hormones (par ex., l'hormone antidiurétique tions métaboliques que nous venons de citer.
[ADH], l'aldostérone, le facteur atrial natriurétique
[ANF], la parathormone, le calcitriol, la calci-
tonine, le cortisoï, la prostaglandine E;, l'insuline,
la progestérone, les œstrogènes, la thyroxine, la
somatotropine), et donc ajustée aux besoins. Les
troubles de la sécrétion des hormones vont ainsi
altérer les fonctions d'excrétion rénale.
En temps normal, la quantité d'eau et de sub-
stances dissoutes filtrée est plusieurs fois supé-
rieure à la quantité excrétée : quoi qu'il en soit, la
totalité de l'eau plasmatique va traverser l'épithé-
lium rénal toutes les 20 minutes, et l'ensemble du
volume extracellulaire toutes les 3 heures. La capa-
Troubles de l'excrétion rénale
L'élimination rénale d'une substance est réduite Les systèmes de transport dont l'affinité est
par diminution de la filtration ou réduction de la plus faible (par ex., urée, glycine) ne reabsorbent
sécrétion tubulaire et augmentée par une dimi- pas la totalité des quantités filtrées même à faible
nution de la réabsorption ou une sécrétion accrue. concentration plasmatique. Lorsque la concen-
Ces changements peuvent modifier la concentra- tration plasmatique augmente, le taux de réabsorp-
tion plasmatique de la substance. Celle-ci dépend tion ainsi que l'excrétion rénale augmentent
également de facteurs extrarénaux (-> A), comme également (-» B1, courbe jaune).
la production ou la dégradation, l'absorption ente- En cas de sécrétion (par ex., l'acide para-
raie, l'élimination extrarénale (par ex., intestin, aminohippurique, PAH), seront éliminées non
sueur), ainsi qu'un dépôt ou une mobilisation. La seulement la substance filtrée mais encore la sub-
quantité de substance résultant par unité de temps stance excrétée (-> B1, courbe violette). Dans le
de l'ensemble de ces processus extrarénaux cons- cas d'une affinité élevée du système de transport
titue la charge prérénale. et d'une faible concentration plasmatique la totalité
L'interprétation exacte des changements de de la substance parvenue jusqu'au rein sera élimi-
concentrations plasmatiques nécessite la connais- née. La clairance rénale correspond alors au flux
sance des relations existant entre la concen- plasmatique rénal c'est-à-dire à la quantité de
tration plasmatique et l'excrétion rénale (-> B). plasma sanguin s'écoulant à travers les reins par
Cette relation est simple pour des substances unité de temps. Si la quantité de substance proposée
qui sont filtrées mais pas sécrétées ou réabsorbées dépasse la capacité maximale de transport, la quan-
de façon notable (par ex., créatinme). La quantité tité de substance éliminée ne peut augmenter
excrétée (Mç) est identique à la quantité filtrée (M{) encore que grâce à l'augmentation de la quantité
et correspond donc au produit de la concentration filtrée, et la clairance rénale diminue (-» B2).
plasmatique (C) par le taux de filtration gïoméru- Une altération de facteurs prérénaux peut
laire (TFG) : M. = M, = C x TFG (-> B1 ; ligne augmenter l'excrétion d'une substance donnée via
verte) La clairance (M^/C) est identique au TFG une augmentation de la concentration plasmatique
et donc indépendante de la concentration plasma- et de la quantité filtrée en dépit d'un transport tubu-
tique (—> B2, ligne verte). Dans le cas d'une pro- laire intact. Même si le transport rénal de glucose
duction constante de créadnine, une baisse du est normal, on peut cependant observer une glyco-
TFG conduit transitoirement à une diminution de surie si la concentration plasmatique de glucose est
l'excrétion rénale de créatinine (-> B3a). La quan- augmentée au-dessus du seuil rénal comme dans le
tité produite et alors plus importante que la quantité cas d'un diabète (glycosurie d'excédent). De
éliminée de sorte que la concentration plasmatique même, les altérations de la dégradation des acides
et avec elle la quantité excrétée par unité de temps aminés conduisent à des aminoaciduries par débor-
augmentent (-> B3b), jusqu'à ce qu'il y ait autant dement. Inversement, une variation de la concen-
de créatinine excrétée qu'il y en a de produite par tration plasmatique peut être empêchée par des
l'organisme. L'excrétion rénale est de nouveau au mécanismes de régulation extrarénaux en dépit
même niveau que la charge prérénale. Pour des d'une altération du transport rénal (-» A). C'est
substances exclusivement filtrées, il existe une cor- ainsi qu'en cas d'une altération de la réabsorption
rélation linéaire entre la concentration plasmatique rénale de Ça2*, l'hypocalcémie est évitée grâce à
et l'excrétion rénale et donc également entre la une sécrétion de parathormone. Cette hormone
charge prérénale et la concentration plasmatique mobilise le calcium à partir des os et augmente
(-> B4, ligne verte). l'absorption entérale de Ça2*, via une sécrétion de
Dans le cas d'une réabsorption médiée par calcitriol (—> p. 128). La conséquence de ce phéno-
des systèmes de transport à haute affinité (par mène est une calciurie mais pas une hypocalcémie.
ex., glucose, la plupart des aminoacides, les anions
phosphate et sulfate), la totalité de la quantité fil-
trée est pratiquement réabsorbée et donc non
excrétée, aussi longtemps que la concentration
plasmatique est faible (—> B1, courbe bleue). Si la
quantité filtrée dépasse cependant les capacités
maximales de transport, la totalité de la quantité
filtrée en excès sera éliminée. La concentration
plasmatique au moment où la quantité filtrée est
identique à la capacité maximale de transport cor-
respond au seuil rénal (-> B1, zone rouge de la
courbe bleue).
Physiopathologie des processus d« transport rénaux
Des causes génétiques, des produits toxiques, des prolme, conduit à une iminoglycinurie bénigne
médicaments ou des altérations hormonales peuvent (-» A6).
entraîner des altérations des processus de transport Une activité insuffisante des éehangeurs Na*/H*
tubulaires (voir aussi Protéinurie tubulaire, p. 104). (-> A7), des cotransporteurs Na*, 3HCO,- (-> AS),
Deux transporteurs lummaux, au moins, réali- ou une inhibition de l'anhydrase carbonique (AC)
sent la réabsorption du glucose au niveau du tubule entraînent une acidose tubulaire proximale
proximal. Un défaut génétique touchant les trans- (-> p. 88 sqq.). Comme la diminution de la réabsor-
porteurs Na*-glucose/galactose rénaux ou intesti- ption de HCO,' dans les tubules proximaux ne peut
naux (-> A1), conduit à une mauvaise absorption être compensée par la capacité de transport des
du glucose et du galactose. Un défaut du tubules distaux (également faible en temps nor-
deuxième transporteur rénal du glucose conduit à mal), il se produit une élimination unnaire de
un trouble classique, la glycosurie rénale, dans bicarbonates pour une charge normale en bicarbo-
lequel ce sont soit la capacité maximale de trans- nates (—> E2). Lorsque la concentration plasma-
port (type A) soit l'affinité du transporteur (type tique en HCC>3 est diminuée, le néphron proximal
B) qui sont diminuées (—> 03). Si la concentration est cependant capable de réabsorber la majeure
plasmatique s'élève au-dessus du seuil rénal dans partie des bicarbonates, et le néphron distal génère
le cas d'un déficit de type A, on observe une éli- alors une urine acide normale (-> E3)
mination quantitative de la quantité de glucose fil- Le cotransport Na*, 3HCO, dépend essentiel-
trée en trop ; si la concentration plasmatique est lement du potentiel de membrane et donc du flux
inférieure au seuil, le glucose sera complètement d'ions K* à travers, les canaux K* (-> A15), et de
réabsorbé Dans une glycosurie rénale de type B, la concentration extracellulaire de K*. Une hyper-
au contraire, du glucose sera déjà éliminé pour de kaliémie dépolarise la membrane cellulaire et
faibles concentrations plasmatiques. inhibe la réabsorption de HCO^ au niveau du
Le cotransport Na*-phosphate peut être diminué tubule proximal, tandis qu'une hypokaliémie
en cas de déficit génétique (diabète rénal) l'augmente. L'excrétion rénale d'ions H* et donc
(—> A2), ou par une carence en calcitriol. La dimi- l'équilibre acidobasique est également une fonc-
nution de la réabsorption rénale de phosphate tion de la concentration extracellulaire de K*
conduit, à cause d'une carence en phosphate, à une (-> p. 86 sqq.).
déminéralisation des os (rachitisme, -> p. 132). La déshydratation stimule les éehangeurs Na*/
Une augmentation de la réabsorption rénale H* (-> A7) et donc la réabsorption de HC03' au
du phosphate, par exemple à la suite d'une niveau du tubule proximal, avec pour conséquence
carence en parathormone (hypoparathyroïdie) ou une alcalose liée à une hypovolémie L'inhibi-
d'une altération de l'action de la parathormone tion des éehangeurs Na*/H* ou bien de l'anhydrase
(pseudo-hypoparathyroidie), entraîne une hyper- carbonique augmente l'élimination du NaCl (saliu-
phosphatémie (-> p. 130). rèse). L'inhibition de la réabsorption de Na* dans
Une déficience du cotransport Na'-acides aminés le tubule proximal pourra cependant être compen-
neutres au niveau des reins et de l'intestin (-» A3) sée en partie par une augmentation de la réabsorp-
provoque le syndrome d'Hartnup associé à une tion, entre autres au niveau de l'anse de Henle.
élimination accrue des acides aminés. Comme le
Dans le syndrome de Fanconi lié à des causes
tryptophane est nécessaire à la biosynthèse de
génétiques ou toxiques, plusieurs systèmes de
l'acide nicolinique, on peut aboutir à une carence
transport couplés au Na* sont altérés (-> A1 -A7),
en acide nicolinique et donc à des lésions de la
avec pour conséquences une glycosurie, une élimi-
peau et du système nerveux. nation des acides aminés dans l'urine, une phos-
Un défaut de l'échangeur des acides aminés
pour les acides aminés neutres et dibasiques
phaturie, une acidose tubulaire proximale et une
(-> A4) augmente l'élimination de l'omithine, de hypokaliémie (voir ci-dessous)
la lysine, de l'argmine et de la cystine (cystinurie). Une augmentation de la réabsorption d'eau et
La cystine difficilement soluble va alors précipiter de Na* concentre l'acide urique dans la lumière et
et provoquer des calculs urinaires (—> p. 120). Dans stimule donc sa réabsorption par les éehangeurs
le cas d'une intolérance familiale aux protéines d'anions et les canaux luminaux et basolatéraux
c'est la réabsorption des acides aminés basiques (-> A9). Ce phénomène a pour conséquence une
qui est altérée. hyperuricémie avec précipitation de l'acide urique,
Un défaut du cotransport Na*-acides aminés peu soluble, au niveau des articulations (goutte ;
acides (-> AS) conduit à leur élimination dans -> p. 250).
l'urine (inoffensive) ; un défaut du système de Lors d'une carence énergétique (par ex., une im-
cotransport Na'-acides aminés cycliques, telle la gation insuffisante), la NaVK* ATPase (-> ABC10)
»
est affectée, ce qui entraîne une altération de la ce transporteur provoquent une diurèse et une
réabsorption des électrolytes (perte de sels au saliurèse (voir ci-dessus). En diminuant la concen-
niveau des reins), un gonflement et une mort cel- tration intracellulaire de Na*, ils augmentent le gra-
lulaire. dient qui meut l'échangeur 3Na*/Ca** et stimulent
Dans le tubule proximal et l'anse de Henle, la ainsi la réabsorption rénale de Ça** (voir ci-dessus,
réabsorption du Ça" est en partie assurée par des -> D1). Un défaut génétique du transporteur
processus paracellulaires (—) AB11 ), par des conduit au syndrome de Gitelman, une variante
canaux calciques dans la membrane lummale modérée du syndrome de Bartter.
(->AC12) et par l'échangeur 3Na*/Ca" dans la Dans la partie terminale du tubuïe distal et dans
membrane péritubulaire (—> AC13). Une augmen- le tube collecteur, le Na* sera réabsorbé par l'inter-
tation de la concentration intracellulaire de Na* médiaire de canaux sodiques luminaux (-> C18)
diminue le gradient sodique gouvernant l'échan- et des Na*/K* ATPases basolatérales. Le flux
geur 3Na*/Ca" (-> Cl 3) et affecte ainsi la réab- entrant de Na* dépolarise la membrane luminale et
sorption du Ça**. La parathormone stimule la stimule ainsi la sécrétion de K* via des canaux
réabsorption du Ça**, si bien qu'un hypopara- potassiques luminaux. Lors d'une inhibition de la
thyroïdisme entraîne une hypercalciune. La voie réabsorption du Na* dans le tubule proximal, l'anse
de shunt paracellulaire (-> B11 ) sera bloquée par ou la partie proximale du tubule distal, une quantité
des concentrations élevées de Ça** (hypercalcé- plus importante de Na* aboutit alors dans la partie
mie), ce qui provoque non seulement une altération distaîe du néphron et y sera réabsorbée en échange
de la reabsorption de Ça**, mais aussi de celle du de K*. Les conséquences de ce phénomène sont
Mg** (perte de magnésium !) et de celle du Na* une perte rénale de K* (voir ci-dessus). Les canaux
(natriurèse, perturbation du processus de concen- sodiques et les ATPases Na*/K* seront activées par
tration de l'unne, —> p. 100). A côté d'une perte de l'aldostérone (-> D1). Une carence (hypoaldo-
Ça**, la conséquence d'une hypercalciurie est une stéronisme) ou une diminution de l'action de
précipitation de sels de Ça** dans l'urine (—> p. 120). l'aldostérone {pseudo-hypoatdostéromsme, par
L'inhibition du cotransport Na*-K*-2Cr (-> B14) exemple, à la suite d'une déficience des canaux
par les diurétiques de l'anse bloque la reabsor- sodiques) conduisent à des pertes rénales de
ption de NaCl dans l'anse de Henle et donc la sodium, à une hypovolémie et une diminution de
concentration de l'urine (-> p. 100). On aboutit à la pression artérielle. Les diurétiques à action
une saliurèse et une diurèse massives. Le tubule distaîe agissent en bloquant les récepteurs de
distal et le tube collecteur vont être submergés par l'aldostérone (antagonistes de l'aldostérone) ou
du Na* et vont réabsorber Na* en échange de K* par un blocage direct des canaux sodiques. Ils pro-
(voir ci-dessous), ce qui provoque une kaliurèse et voquent une natriurèse modérée et une rétention
une hypokaliémie. Le cotransport Na*-K*-2Cl' a rénale de K*. Inversement une hyperréactivité du
besoin comme substrat d'ions K*, qui doivent canal Na* (syndrome de Liddie) conduit à une
recirculer via des canaux potassiques (ROMK, rétention de sodium et une hypertension.
-» B15). Lors d'une carence en K* ou d'une hypo- La sécrétion de H* au niveau du tubule distal
kaliémie, les canaux K* sont fermés, ce qui altère est réalisée par les ATPases H* (-> C19) et K*/H*
la reabsorption du NaCl au niveau de l'anse de (-» C20). Une déficience conduit à une acidose
Henle. Une déficience génétique du cotransport tubulaire distaîe (—> 02, E4). Les personnes
Na*-K*-2CF ou des canaux chlore ou potassiques atteintes ne peuvent produire qu'une urine modé-
est à l'origine du syndrome de Bartter, associé à rément acide, même lors d'une diminution de la
une altération de la concentration de l'urine, à une concentration plasmatique de bicarbonates. De
natriurèse, à une hypokaliémie et à une diminution plus, elles présentent des calculs de CaHP04, car
de la pression artérielle en dépit d'une augmen- le phosphate précipite facilement dans une urine
tation de la production de renine, d'angiotensine et alcaline (-» p. 120).
d'aldostérone (-> p. 114). Par suite de l'altération En dehors de la partie ascendante de l'anse de
de la réabsorption du sodium, les reins synthétisent Henle, l'eau peut être réabsorbée dans la totalité
de grandes quantités de prostaglandines, qui pro- du néphron. La réabsorption de l'eau dans le tubule
voquent une vasodilatation périphérique pouvant distal ou le tube collecteur nécessite essentielle-
être mortelle. La réabsorption du sel au niveau de ment de l'ADH. Une carence en ADH ou une
l'anse de Henle est finalement altérée par une insensibilité du néphron à l'ADH entraînent un
hypercalcémie, entre autres via le blocage de la diabète insipide (-> p. 100).
voie de shunt paracelluiaire (voir ci-dessus) ainsi
que via l'activation d'un récepteur du Ça**
(—> B16). Dans la partie proximale du tubule distal,
le NaCl est réabsorbé par un cotransport Na*Cr~
(—> C17). Les diurétiques thiazidiques en bloquant
Troubles de la concentration de l'urine
En temps normal les reins peuvent, selon les besoins, rénale s'effondre. Les diurétiques de l'anse utilisés
éliminer une urine hypotonique (< 100 mOsmol/1) sur le plan thérapeutique inhibent le cotransport
ou hypertonique (> 1 200 mOsmol/1). La concen- Na*-K*-2Cl. L'hypercalcémie inhibe la reabsor-
tration ou la dilution de l'urine sont essentielle- ption via un récepteur du Ça** au niveau du tubule,
ment la conséquence des événements survenant et via une inhibition de la réabsorption paracel-
dans la branche ascendante large de l'anse de lulaire. Une hypokaliénùe ou une déficience des
Henle, laquelle transporte le NaCl dans le paren- canaux potassiques (ROMK) inhibent la recircu-
chyme rénal médullaire (-> A, flèche rouge, voir lation de K* et donc indirectement le cotransport
également p. 96), sans que l'eau ne puisse suivre Na*-K*-2Cr (-> p. 97 B).
(flèche bleue). Le liquide intratubulaire sera donc Une augmentation du flux sanguin dans la
hypo-osmotique jusqu'à la fin de la branche ascen- medulla rénale atténue l'hyperosmolarité (-» A3)
dante (50-100 mOsmol/1) et le parenchyme hyper- Lors d'une inflammation les médiateurs libérés
tonique. Ce parenchyme hypertonique attire le (entre autres, les kinines et les prostaglandines)
long de la branche descendante de l'anse de vont provoquer une vasodilatation et diminuent
Henle plus d'eau (flèche bleue) que d'électrolytes également l'hyperosmolarité médullaire et donc le
(flèche rouge), si bien que l'osmolarité du liquide processus de concentration de l'urine. La caféine a
intratubulaire descendant va croître jusqu'au creux également une action vasodilatatrice sur les vasa
de l'anse. recta. Finalement, une augmentation de la pression
L'organisation en boucle des vaisseaux de la artérielle peut augmenter la perfusion dans les vasa
medulla rénale (vasa recta) empêche la dissi- recta et laver la medulla rénale (diurèse due à une
pation de l'hyperosmolarité qui y règne. hypertension).
L'urée (flèche violette) ne suit que partielle- La reabsorption de l'eau peut également être
ment l'eau réabsorbée dans le tubule proximal, diminuée par une augmentation de l'osmolarité
l'anse de Henle et le fabule distal, de sorte que sa intraluminale. lorsque des substances peu ou pas
concentration luminale augmente jusqu'au tube absorbées sont présentes dans le liquide tubulaire.
collecteur. La perméabilité du tube collecteur à Ces substances sont concentrées lors de la réab-
l'urée est élevée et celle-ci diffuse dans le tissu sorption du liquide et retiennent alors l'eau
interstitiel. Les concentrations élevées d'urée dans (—> A4). Il se produit alors une diurèse osmotique.
le parenchyme médullaire attirent de l'eau prove- L'altération de la réabsorption d'eau conduit
nant de la branche descendante de l'anse de Henle. secondairement à une diminution de la reabsor-
L'urée diffuse en partie dans la lumière tubulaire ption de NaCl et d'urée ce qui diminue l'osmola-
et parvient de nouveau dans le tube collecteur via rité dans la medulla rénale et perturbe le processus
l'anse de Henle et le fabule distal. de concentration de l'unne. La diurèse osmotique
L'ADH stimule la formation de pores laissant peut être suscitée à titre thérapeutique en utilisant
passer l'eau dans les membranes des cellules du le manmtol, un sucre dont la réabsorption est dif-
tubule distal et du tube collecteur et met ainsi en ficile. Elle se produit, en outre, lors d'une élimina-
place les conditions nécessaires à une reabsorption tion accrue de glucose, de bicarbonate, d'urée et
de l'eau dans ces segments du néphron. L'eau de phosphate.
quitte la lumière tubulaire en suivant le gradient Une alimentation pauvre en protéines altère
osmotique. Dans le tubule distal, l'osmolarité du la capacité de concentration de l'urine à cause
liquide tubulaire est d'abord hypotonique (voir d'une diminution de la participation de l'urée au
ci-dessus), mais atteint cependant l'osmolarité du mécanisme de concentration (-> A5).
sang vers la fin du tubule distal. Dans le paren- Une altération de la capacité de concentration
chyme rénal, de l'eau est encore absorbée du tube de l'urine se manifeste par une perte nocturne
collecteur, jusqu'à ce que l'osmolarité de l'urine et d'urine (nycturie), une soif ou un volume impor-
celle du tissu interstitiel soient en équilibre. tant d'urine peu concentrée.
Dans le cas d'une carence en ADH (diabète
insipide d'origine centrale) ou d'une insensibilité
du néphron distal à l'ADH (diabète insipide d'ori-
gine rénale), la perméabilité à l'eau du tubule distal
et du tube collecteur est faible (-> A1), et jusqu'à
201 d'urine hypotonique peuvent alors être excrétés.
L'élimination de sodium et d'urée peut également
être augmentée.
Lors d'une inhibition de la réabsorption au
niveau de l'anse, l'hyperosmolarité de la medulla
Troubles de la fonction glomérulaire
La fonction des glomérules est d'engendrer un taux gènes et d'agents pathogènes. Les streptocoques
de fîltration glomérulaire suffisant (TFG) et de pro- (groupe A, type 12) sont très fréquemment respon-
duire le même volume d'eau plasmatique que celui sables. Les anticorps sont des IgG, des IgM et sou-
qui a été envoyé par le système de contrôle à tra- vent des IgA (néphrites à IgA).
vers l'épithélium rénal. La perméabilité sélective Les néphrites dites de Masugi sont nettement
du filtre (-> p. 104) garantit ainsi la formation d'un plus rares que les néphrites à complexes immuns.
filtrat pratiquement dépourvu de protéines. Comme Elles sont provoquées par des autoanticorps dirigés
la totalité du sang traversant le rein doit passer par contre la membrane basale. Les conséquences
les vaisseaux des glomérules, la résistance de ces d'une inflammation locale sont une hypérémie ini-
vaisseaux conditionne également le flux plasma- tiale, une infiltration de granulocytes neutrophiles
tique rénal (FPR). (phase exsudative) et une altération de la mem-
Le TFG est dicté par la pression effective de fil- brane basale, qui est souvent fortement épaissie.
tration (P,((), la capacité hydraulique (k) et la surface On observe fréquemment une prolifération des
de fîltration (S) : TFG = k x S x P^(. La pression cellules endothéliales, des cellules mésangiales ou
de filtration effective prend en compte de nouveau des cellules de l'épithélium de la capsule et fina-
la chute de pression hydrostatique (AP) et oncotique lement une formation anormale de la matrice
(Ait) à travers le filtre (-> A) : P,,;= AP - An. Même mésangiale (sclérose).
en cas de défaut du filtre, la valeur de it dans la cap- Une altération des glomérules est également
sule glomérulaire est pratiquement négligeable, ce possible en l'absence d'inflammation locale, par
qui signifie que An est pratiquement égale à la pres- exemple à la suite de dépôt d'amyloide (amyloi-
sion oncotique dans le plasma (n^p). Lors de la fîl- dose), de la présence dans le plasma de concentra-
tration, la concentration de protéines dans le plasma tions élevées de protéines susceptibles d'être filtrées
augmente, et n^ atteint en général à la fin du reseau (par ex., plasmocytome), d'une pression élevée
de capillaires glomérulaires la valeur de la chute de dans les capillaires glomérulaires (par ex., hyper-
pression hydrostatique (équilibre de fîltration) tension artérielle, thrombose des veines rénales,
Une diminution de la capacité hydraulique « retour » veineux dû à une insuffisance cardiaque
(—> A2) ou une réduction de la surface de fîltration droite, hyperfiltration due à une néphropathie dia-
diminuent le TFG. Il ne peut s'établir aucun équi- bétique), ainsi que par une filtration insuffisante
libre de filtration ; l'augmentation plus faible de (athérosclérose, sclérose des arténoles).
71^, augmente finalement P,,,. Lors d'une glomérulonéphrite, la résistance des
Une contraction du vaisseau afférent (-> A3) vaisseaux afférents et efférents augmente, et le
pour une pression sanguine systémique constante FPR diminue par suite d'une augmentation de la
diminue la pression de filtration et donc la pro- pression de filtration. La réduction de la capacité
portion de l'eau plasmatique filtrée (fraction de fil- hydraulique empêche d'atteindre l'équilibre de
tration = TFG/FPR). L'imgation rénale et avec elle • filtration et diminue le TFG. L'altération de l'im-
le TFG diminuent simultanément à cause d'une gation rénale stimule la sécrétion de remue, qui
augmentation de la résistance. augmente la pression artérielle via la formation
Une contraction du vaisseau efférent (-» A4), d'angiotensine et d'aldostérone. De plus, l'alté-
augmente la pression de filtration effective et donc ration de l'excrétion de NaCl et d'H^O due à une
le rapport TFG/FPR. En même temps, elle diminue diminution du TFG favorise le développement
cependant l'irrigation glomérulaire, de sorte qu'une d'une hypertension (-> p. 114).
contraction du vaisseau efférent (par ex., à la suite La lésion des filtres glomérulaires entraîne une
d'une perfusion d'angiotensine II) ou une inhibi- perte de la perméabilité sélective, il apparaît une
tion de l'écoulement veineux (par ex., thrombose protéinurie et un œdème (—> p. 104).
des veines rénales) peuvent cependant réduire fina- Les lésions du rein peuvent entraîner la destruc-
lement le TFG. tion des cellules synthétisant l'érythropoïérine et
Les glomérules peuvent être lésés par des réac- conduire à une anémie.
tions inflammatoires (glomérulonéphrite —> B)
dont les causes peuvent être le dépôt dans les glo-
mérules de complexes antigènes-anticorps. Ces
complexes vont déclencher une inflammation
locale en activant le système du complément
(-> p. 48 sqq.). Ce phénomène bloque les capillaires
glomérulaires et détruit le filtre (néphrites à
complexes immuns). Les antigènes en question
sont un grand nombre de médicaments, d'aller-
Altération de la perméabilité sélective du glomérule,
syndrome néphrétique
Le filtre glomérulaire (fenêtre des cellules endo- filtrées, et l'on observe une protéinurie. En cas
théliales, membrane basale, membrane rainurée d'altération de la réabsorption proximale de protéi-
des podocytes) n'est pas perméable de la même nes, on observe en particulier une excrétion des
façon à tous les composants du sang (perméabilité protéines de faible masse moléculaire (protéinurie
sélective). Les molécules dont le diamètre est tubulaire).
supérieur à celui des pores du filtre ne passeront La perte de protéines à la suite d'une lésion glo-
pratiquement pas à travers. Les molécules ayant un mérulaire conduit à une hypoprotéinémie. Ce qui
diamètre nettement plus petit traverseront prati- est frappant sur l'électrophorèse des protéines séri-
quement comme l'eau, ce qui signifie que leur ques c'est une diminution du pic d'albumine (->
concentration dans le filtrat est proche de celle A4), tandis que la concentration des protéines de
existant dans le plasma. Si ces substances ne sont plus grande taille augmente plutôt. La diminution
pas réabsorbées, leur clairance (C) est identique au de la pression oncotique dans le système vasculaire
TFG et l'élimination fractionnelle (C/TFG) a une conduit en effet à une augmentation de la filtration
valeur de 1. Les molécules dont le diamètre est de l'eau plasmatique et donc à une concentration
juste inférieur à celui des pores ne vont que par- des autres composants du plasma.
tiellement pouvoir suivre l'eau, et leur concentra- La filtration dans les capillaires périphériques
tion dans le filtrat est inférieure à celle du plasma est non seulement favorisée par la diminution de
<-»A1). la pression oncotique mais aussi par les lésions de
C'est, cependant, non seulement la taille mais la paroi capillaire, qui peut être soumise aussi lors
également la charge de la molécule qui influen- d'une glomérulonéphrite à des modifications dues
cent la perméabilité ; en condition normale, les à l'inflammation. La filtration des protéines vers la
molécules portant une charge négative passent périphérie augmente la concentration protéique et
beaucoup moins bien que les molécules neutres ou la pression oncotique dans le tissu interstitiel de
chargées positivement (—> Al ). Ce sont les charges sorte que l'équilibre de filtration se déplace au
fixes négatives qui sont responsables de ce phéno- bénéfice de l'espace interstitiel (—> A5). Si l'écou-
mène et qui rendent plus difficile le passage des lement via le système lymphatique n'est pas suffi-
particules négatives. sant, un œdème peut alors se développer (—> A7).
Lors d'une glomérulonéphrite (—> p. 102), En présence d'une protéinurie, d'une hypopro-
l'intégrité du filtre glomérulaire peut être détruite. téinémie et d'un œdème, on parlera d'un syn-
de sorte que les protéines du plasma et même les drome néphrétique. Comme les lipoprotéines ne
érythrocytes aient accès à la capsule (—^ A2). La sont pas filtrées, même par les capillaires lésés,
conséquence de ce phénomène est une protémurie mais que leur formation est cependant stimulée
et une hématurie. Dans ces conditions c'est essen- dans le foie par l'hypoprotéinémie, on aboutit à
tiellement la perméabilité pour les protéines char- une hyperlipidémie et donc également à une
gées négativement qui augmente. Ce phénomène hypercholestérolémie (—> A6) La participation
peut en particulier être montre grâce à l'injection éventuelle à ce phénomène de la perte d'une lipo-
de polysaccharides de charges différentes. En protéine lipase glomérulaire reste controversée.
temps normal, les dextrans chargés négativement Le passage d'eau plasmatique dans le tissu
(-) seront filtrés nettement plus mal que les dex- interstitiel entraîne une .roi/due à une insuffisance
trans neutres (n) ou canoniques (+). Cette sélecti- du volume sanguin, la sécrétion d'hormone anti-
vité est perdue lors d'une glomérulonéphrite, et la diurétique (ADH) ainsi que celle à'aldoste'rone
filtration des dextrans chargés négativement aug- via une sécrétion de rénine et d'angiotensine
mente de façon massive (—> A2). L'origine est, (->p. 122). L'apport accru d'eau et l'augmenta-
entre autres, une dégradation des protéoglycanes tion de la réabsorption de NaCl et d'eau four-
chargés négativement par les enzymes lysoso- nissent les éléments nécessaires à la formation
miaux provenant des cellules inflammatoires. d'un œdème. Comme l'aldostérone stimule l'éli-
Comme le montre l'électrophorèse ce seront sur- mination rénale de K* et d'H* (-> p. 98), on aboutit
tout les albumines relativement petites et avec une à une hypokaliémie et une alcalose.
charge négative forte qui vont pouvoir passer
(-> A3). Un glomérule intact peut également laisser
passer les protéines de petites tailles mais celles-ci
seront ensuite réabsorbées dans le néphron proxi-
mal. En cas de lésion du filtre glomérulaire, la
faible capacité de transport ne va cependant pas
pouvoir faire face à un afflux massif de protéines
Néphrite interstitielle
On parle de néphrite interstitielle en présence de une ischémie et une lésion de la medulla rénale :
modifications du rein dues à une inflammation, en temps normal, l'irrigation sanguine de cette
lorsque celle-ci ne provient pas des glomérules. Le medulla est maintenue constante, en cas de baisse
tissu rénal est alors envahi de cellules inflamma- de la pression de perfusion, par îa libération de
toires (en particulier des granulocytes). La réaction prostaglandines vasodilatatnces. Une inhibition de
inflammatoire peut entraîner une destruction locale la synthèse des prostaglandines bloque ce méca-
du tissu rénal. nisme protecteur.
La forme la plus fréquente de néphrite intersti- Compte tenu de la localisation des événements
tielle est celle d'origine bactérienne (pyélo- inflammatoires, les premiers effets se manifestent
néphrite). Dans la plupart des cas, l'infection par une lésion des segments médullaires du néphron
provient des voies urinaires (vessie —> uretère (anse de Henle et tube collecteur). On observe, de
—> rein : pyélonéphrite ascendante}, plus rarement façon relativement précoce, une diminution de la
elle est issue du côté sanguin (pyélonéphrite capacité de concentration de l'urine, qui résulte
descendante) (-» A1). C'est la medulla rénale qui d'une lésion de la branche ascendante, un lessivage
est presque toujours atteinte en premier car les de la médullaire par l'hyperémie inflammatoire
mécanismes de défense de l'organisme sont affaiblis ainsi qu'une insensibilité de la partie distale lésée
à cause de îa valeur plus élevée de l'acidité, de la du néphron à l'ADH. L'augmentation du volume
tonicité, et de la concentration d'ammoniaque. Un de l'urine provoque chez les patients des pertes un-
lavage de la medulla rénale atténue ainsi le risque naires nocturnes (nycturie). La diminution de la
d'infection L'infection est favorisée par une alté- sécrétion de K* dans le tube collecteur peut déclen-
ration de l'écoulement vésical (calculs des voies cher une hyperkaliémie, tandis que la diminution
urinaires [-> p. 120], une grossesse [—> p. 116], de la réabsorption de Na+ va entramer une hypo-
une hyperplasie prostatique, une tumeur) et par un volémie (—> A3). Cependant, l'altération de la
abaissement des défenses immunitaires (par ex., réabsorption de Na* dans l'anse de Henle, peut
diabète de type 1 [-> p. 290]). également conduire à une sécrétion distale accrue
Une néphrite interstitielle peut aussi être provo- de K* et à une hypokaliémie lorsque la sécrétion
quée, sans qu'il y ait infection, par un dépôt dans d'aldostérone est augmentée en raison de l'hypo-
la medulla d'éléments minéraux (sels de calcium, volémie (—> p. 266).
acide unque) (—> A2). Les dépôts d'acide unque
au niveau des reins surviennent en premier lieu La sécrétion des acides peut être altérée, ce qui
comme conséquence d'un apport alimentaire trop conduit chez les uns à la formation d'une unne
important en purines, qui sont dégradées en acide alcaline et chez les autres à une acidose systémique.
unque dans l'organisme, ou encore à la suite d'une Les fonctions du tubule proximal (reabsor-
production endogène massive d'acide urique ption de glucose et d'acides aminés, sécrétion de
comme il s'en produit sous l'action du traitement l'acide para-ammohippunque, PAH) et celles des
des leucémies, par exemple, par des cytostatiques glomérules (TFG) seront touchées en premier lors
ou, plus rarement, à la suite d'un défaut enzyma- du développement d'une pyélonéphrite.
tique du métabolisme de l'acide urique. Les dépôts Les infections provoquées par des micro-
de calcium sont la conséquence d'une hyper- organismes hydrolysant l'uréase conduisent à
calciurie survenant à la suite d'une augmentation une dégradation de l'urée en ammoniaque dans
de la réabsorption entérale de calcium (par ex., sur- l'unne. Comme l'ammoniaque fixe des protons
dosage en vitamine D), ou bien après une mobili- (—> A4), il se forme une unne alcaline qui stimule
sation accrue de calcium à partir des os (par ex., la précipitation de sels contenant des phosphates
tumeurs, immobilisation, -> p. 132). (—> p. 120). Ces précipités peuvent à leur tour pro-
Une néphrite interstitielle peut enfin se produire voquer une altération de l'écoulement et donc
à la suite d'une réaction toxique (par ex., phéna- favoriser le développement d'une pyélonéphrite
cétine), allergique (par ex., pénicilline), après une ascendante (cercle vicieux).
irradiation ou une réaction de rejet d'un rein
greffé. La medulla rénale est en particulier hypo-
xique car l'oxygène diffuse de la branche descen-
dante vers la branche ascendante des vasa recta En
cas d'anémie falciforme (-> p. 36), la désoxy-
génation entraîne donc, principalement dans la
medulla, une polymérisation de l'hémoglobine et
une obturation des vaisseaux.
Une utilisation massive d'inhibiteurs de la
synthèse des prostaglandines peut produire
Insuffisance rénale aiguë
Un grand nombre d'altérations distinctes peuvent cellules tabulaires détachées, des cristaux ou à la
entraîner une interruption plus ou moins soudaine suite du gonflement des cellules tabulaires ;
de la fonction rénale (-> Al ). • stase intravasculaire {sludge), qui ne peut plus
L'excrétion de l'urine par des reins au départ être évacuée du réseau vasculaire situé entre la
intacts peut également être interrompue par le blo- medulla et le cortex rénal, même lorsque la pres-
cage des voies urinaires efférentes, par exemple sion de perfusion augmente de nouveau.
par des calculs urinaires (—^ p. 120). Dans les 1-3 premiers jours d'une insuffisance
Lors d'une hémolyse ou de la fonte de cellules rénale algue, l'élimination urinaire est nulle (anu-
musculaires (myotyse), l'hémoglobine ou la myo- rie) ou faible, avec une urine peu concentrée (oli-
globine seront filtrées et précipitent dans la lumière gurie) (phase oligurique. -> A2). Le volume
acide du tubule, leur concentration dans le tubule unnaire lui-même est un très mauvais indicateur de
augmente en particulier par suite du processus de la capacité rénale en cas d'insuffisance rénale, car les
concentration. L'obstruction qui en découle peut processus de transport tabulaire sont massivement
interrompre la formation de l'urine. altérés, ce qui abaisse par là même la reabsorption
Certaines maladies rénales à évolution rapide du liquide filtré. En dépit d'un volume urinaire
(par ex., les glomérulonéphrites, -> p. 102) et les apparemment normal, l'excrétion rénale des subs-
atteintes toxiques des reins peuvent conduire à tances à destination urinaire peut être fortement
une interruption des fonctions rénales. diminuée. L'estimation de la concentration de
Les pertes de sang et de plasma touchent creatinine plasmatique donne dans ce cas une indi-
l'irrigation rénale et la filtration glomérulaire, car cation de l'altération fonctionnelle réelle des reins.
les reins sont traités comme un organe périphé- Apres la phase oligurique, peut se produire lors
rique par le système de coordination de la circula- de l'évolution vers un rétablissement une phase
tion (~> p. 230). Ceci signifie que l'activation du polyurique caractérisée par une augmentation gra-
système sympathique conduit à une contraction duelle du TFG, associée à une capacité de réab-
des vaisseaux rénaux, via une stimulation des sorption encore altérée (-> A3). Lors d'une lésion
récepteurs a, avec pour conséquence une insuffi- des tabules rénaux, par exemple par des métaux
sance rénale aiguë d'origine ischémique. lourds, on aboutit dès le début à une insuffisance
Plusieurs mécanismes physiopathologiques polyurique, c'est-à-dire à l'élimination d'un volume
peuvent aussi, après avoir surmonté un choc et d'urine plus élevé en dépit d'un TFG très altéré.
rétabli la pression artérielle, empêcher un rétablis- Les dangers d'une insuffisance rénale aiguë
sement du TPG ou l'excrétion normale de substan- résident dans l'incapacité des reins à réguler le
ces filtrées par les glomérules (—> A1 ) : bilan hydrique et électrolytique. Durant la phase
• Contraction des vaisseaux afférents : oligurique se produisent surtout une hyperhydra-
•une carence en énergie altère la Na*/K* tation (en particulier par perfusion de quantités trop
ATPase, l'augmentation de la concentration importantes de liquide) et une hyperkaliémie (pro-
intracellulaire de Na* qui en resuite provoque venant essentiellement d'une libération du K* intra-
également via l'échangeur 3Na*/Ca" une aug- cellulaire, comme chez les brûlés, les gens atteints
mentation de la concentration intracellulaire de contusions, d'hémolyse, etc.). Dans la phase
de Ça" (-> p. 10, 112) et une vasoconstriction ; polyurique, les pertes d'eau, de Na^, de HCO,~ et
l'ischémie stimule, de façon directe et par le en particulier de K* peuvent atteindre un niveau cn-
biais d'une augmentation de la fourniture de tique.
NaCl dans la macula densa (diminution de la
reabsorption de Na" dans la branche ascendante),
l'excrétion de rénine et donc la formation intra-
rénale d'un peptide à action vasoconstnctrice,
l'angiotensine :
• lors d'une carence en énergie, de l'adénosine
est libérée à partir d'ATP. Contrairement à ce
qui se passe dans d'autres organes, cette molé-
cule a dans le rein une action vasoconstrictrice
forte,
• colmatage du filtre glomérulaire par la fibrine
;t les érythrocytes agrégés. ;
• disparition du liquide filtré dans les tabules
lésés ;
• étranglement de la lumière tubulaire par des
Insuffisance rénale chronique : troubles fonctionnels
Une série de maladies rénales peut finalement L'acide unque peut certes, à fortes concentra-
aboutir à une perte de tissu rénal (—> p. 102 sqq., tions, précipiter au niveau des articulations et
p. 114). Un tableau d'insuffisance rénale se déve- déclencher la goutte (—> p. 250), cependant les
loppe lorsque le tissu rénal résiduel n'est pas capa- concentrations d'acide unque suffisantes sont rare-
ble de remplir de façon satisfaisante ses fonctions. ment atteintes en cas d'insuffisance rénale Le rôle
La diminution de l'excrétion rénale a un rôle de la diminution de l'élimination des toxines uré-
critique. La diminution du TFG entraîne une aug- miques (par ex., cétones, 2,3-butylène glycol,
mentation inversement proportionnelle du niveau guanidinosuccinate, méthylguanidine, indoles, phé-
de créatinine dans le plasma (-» A, en haut et nols, aminés aliphatiques ou aromatiques ) ou des
p. 94) La concentration plasmatique des substan- « moyennes molécules » (lipides ou peptides avec
ces réabsorbées croît également, bien que de une masse moléculaire de 300-2 000 daltons) dans
façon moins importante, car la réabsorption tubu- la symptomatique de l'insuffisance rénale est très
laire est altérée par l'insuffisance rénale. En cas controversé. L'urée peut à fortes concentrations
d'insuffisance rénale, la reabsorption de l'eau et du dénaturer les protéines et provoquer une rétrac-
Na* est ainsi inhibée par toute une séné de facteurs, tation des cellules mais son action est cependant
comme l'hormone natnuretique, la parathormone bloquée par la capture cellulaire d'osmolytes sta-
et le vanadate (-> p. 112). La diminution de la bilisateurs (par ex., bétaine, ou glycérophospho-
réabsorption de Na* dans le tubule proximal dimi- choline).
nue de façon directe ou indirecte la réabsorption L'altération de la production rénale d'e'rythro-
d'autres substances comme les phosphates, l'acide polétme provoque le développement d'une ané-
urique, HCO,', Ça", l'urée mais aussi le glucose et mie rénale (-» p. 30 sqq.), la diminution de la
les acides aminés. La reabsorption des phosphates synthèse de calcitnol participe aux troubles de
est par ailleurs inhibée par la parathormone. minéralisation (-^ p. 112). Selon l'origine et le
La diminution de la réabsorption de NaCl dans développement de la maladie, la production intra-
la branche ascendante réduit à néant le mécanisme rénale de rénine ou de prostaglandines peut être
de concentration (—> p. 100). L'importance du augmentée (-> p. 114) ou diminuer (disparition des
volume et de l'apport de NaCl provenant des seg- cellules synthétisant la rénine ou les prostaglan-
ments proximaux du néphron stimule la réabsor- dines). Une formation accrue de rénine stimule,
tandis qu'une diminution de la synthèse ralentit le
ption distale de Na* et favorise la sécrétion distale
d'H* et de K*. La concentration d'électrolytes peut développement d'une hypertension, fréquente en
cas d'insuffisance rénale (-» p. 112 sqq.). Les
ainsi rester proche de la normale même pour une
prostaglandines déclenchent au contraire plutôt
réduction importante du TFG (insuffisance rénale
une vasodilatation et une chute de la pression
compensée). Les altérations ne se produisent que
artérielle (—> p. 296). La diminution de Ymactiva-
lorsque le TFG est descendu en dessous du quart
tion rénale des hormones (—> p. 92) devrait
de la valeur normale. L'ajustement s'effectue à
augmenter l'inertie des boucles de régulation hor-
vrai dire aux dépens de l'amplitude de régulation,
monale. Le rôle de ces altérations dans le dévelop-
et le rein lésé ne peut plus augmenter de façon adé-
pement des symptômes reste cependant mal connu.
quate (par ex., lors d'une augmentation d'un apport
La diminution de l'utilisation des acides gras
oral) l'excrétion d'eau, de Na^, K*, H^ phosphate,
peut provoquer une hyperlipidémie. la baisse de
etc.
la gluconéogenèse favorise l'apparition d'une
L'altération de l'excrétion rénale d'eau et d'élec- hypoglycémie.
trolytes est au moins en partie responsable du
développement des principaux symptômes.
L'excédent de volume et les variations des concen-
trations à électrolytes vont directement ou via
l'activation d'hormones (—> p. 112) conduire à un
œdème, une hypertension, une ostéomalacie,
une acidose, un prurit, et une arthrite. D'autres
altérations des cellules excitables (polyneuropa-
thies, confusion, coma, crampes, œdème cérébral),
des fonctions du tractus digestif (ulcère gastri-
que, nausées, diarrhées), et des cellules sanguines
(hémolyse, altérations des fonctions leucocytaires,
troubles de la coagulation) relèvent des mêmes
causes.
Insuffisance rénale chronique : troubles de régulation
La diminution de l'excrétion rénale d'eau et dans les glandes parathyroïdes la sécrétion de
d'électrolytesjoue un rôle majeur dans le dévelop- parathormone qui mobilise le phosphate de cal-
pement des symptômes de l'insuffisance rénale cium à partir des os (-> B). La conséquence de
(voir p. 110). L'excès d'eau et de NaCI (-» A) ce phénomène est une déminéralisation osseuse
entraîne une expansion du volume extracellulaire (ostéomalaciel. En temps normal, la parathormone
et provoque une hypervolémie et des œdèmes permet, en inhibant simultanément la reabsorption
(—> p. 122), parmi lesquels {'œdème pulmonaire rénale de phosphate, une diminution de la concen-
constitue la complication la plus dangereuse tration plasmatique de phosphate. Elle permet éga-
(-> p. 80). Lorsque l'excès est essentiellement un lement, en dépit de la mobilisation de phosphate
excès d'eau, le volume intracellulaire augmente en de calcium à partir des os, que le produit de solu-
raison d'un influx d'eau dû à la pression osmotique bilité ne soit pas dépassé dans le plasma et que la
(-> A), entraînant le développement d'un œdème concentration de Ça** puisse monter. Lors d'une
cérébral (-> p. 358). insuffisance rénale, l'excrétion rénale de phos-
L'hypervolémie conduit à la sécrétion du fac- phate ne peut plus être encore augmentée, le phos-
teur atrial natriurétique (ANF) et vraisemblable- phate de calcium provenant de la déminéralisation
ment d'ouabaïne. L'ouabaine inhibe la Na*/K* osseuse précipite, et la concentration de Ça** reste
ATPase (-» A1). Le vanadate (VnO,), un oligo- basse. Le stimulus déclenchant la sécrétion de
élément excrété principalement par les reins, parathormone persiste donc. Dans ces conditions de
exerce le même rôle. Sa clairance se situe dans la stimulation persistantes, les glandes parathyroïdes
même zone que le TFG, et son niveau plasmatique s'hypertrophient et sécrètent des quantités toujours
est fortement augmenté en cas d'insuffisance croissantes de parathormone (cercle vicieux).
rénale. Comme on a trouvé des récepteurs de la parat-
L'inhibition de la NaVK* ATPase entraîne une hormone dans bien d'autres organes que les reins
diminution de la reabsorption rénale de Na*. De et les os (système nerveux central, estomac, cellules
plus, la concentration intracellulaire de K* diminue sanguines, gonades), on pense que la parathor-
et les cellules dépolarisent. La concentration intra- mone jouerait un rôle dans le développement de
cellulaire de Na* augmente ce qui affecte l'échange troubles dans ces tissus. En fait, l'ablation des
3Na*/Ca" (-> A2) et entraîne l'augmentation de la parathyroïdes devrait provoquer une amélioration
concentration intracellulaire de Ça**. Les consé- considérable d'un grand nombre des symptômes
quences de la dépolarisation sont des troubles de de l'insuffisance rénale.
l'excitabilité neuromusculaire, une accumulation Lors d'une insuffisance rénale, la diminution de
cellulaire de Cl, et un gonflement cellulaire (-> la synthèse du calcitriol est également à l'origine
A, voir aussi p. 10). L'élévation de la concentration de troubles de l'homéostasie ionique. En temps
de Ça" provoque également une vasoconstriction normal, l'hormone stimule l'absorption entérale de
ainsi qu'une élévation de la sécrétion (entre autres calcium et de phosphate (-> B). La carence en
gastnne, insuline) ou de l'action d'hormones calcitriol diminue certes l'absorption entérale de
(adrénaline). phosphate mais elle aggrave cependant l'hypocal-
La modification de l'équilibre minéral parti- cémie. On a également trouvé des récepteurs du
cipe également de façon importante aux symptômes calcitriol dans différents organes. Un traitement de
d'une insuffisance rénale (—> B). Pour une dimi- substitution par du calcitriol n'améliore pas les
nution du TFG de moins de 20 p. 100 par rapport symptômes de façon notable et met en péril les
à la normale, on observe que la filtration de phos- patients souffrant d'une insuffisance rénale en
phate est inférieure à l'absorption entérale. Même stimulant l'absorption entérale de phosphate.
lorsque la totalité de la quantité de phosphate fil-
trée est excrétée, et que la réabsorption est complè-
tement bloquée, l'excrétion rénale ne peut plus
faire face à l'absorption entérale, et la concentra-
tion plasmatique de phosphate augmente. Lorsque
le produit de solubilité est dépassé, le phosphate
s'associe au Ça** pour former du phosphate de cal-
cium très peu soluble. Les précipités de phosphate
de calcium vont alors se déposer dans les articula-
tions et la peau (douleurs articulaires, déman-
geaisons).
La complexation avec le phosphate diminue la
concentration de Ça**. L'hypocalcémie stimule
Hypertension rénale
La plupart des maladies rénales peuvent déclen- bloque l'échangeur 3Na*/Ca" et provoque une
cher une hypertension, et, environ 7 p. 100 de tou- augmentation de la concentration cytosolique de
tes les hypertensions peuvent être attribuées à des Ça" (-> p. 112). Cette hypothèse n'a certes pas été
maladies rénales. Par ailleurs, les reins jouent un démontrée de façon irréfutable, mais une hypervo-
rôle prépondérant dans le développement et le lémie provoque cependant de façon habituelle une
déroulement des hypertensions, même s'il n'existe hypertension (—> p. 208 sqq.).
aucune cause rénale primaire (—> p. 208 sqq.). D'autres maladies rénales peuvent également
L'ischémie rénale est une cause importante déclencher une hypertension, sans que les causes
des hypertensions dues à des maladies rénales : primaires que nous venons de citer y soient impli-
une diminution de la pression de perfusion rénale quées. C'est ainsi par exemple qu'une tumeur
conduit également chez l'animal d'expérience à rénale produisant de la rénine peut provoquer une
une hypertension (de type Goldblatt). En fait, hypertension, ou encore qu'un kyste rénal peut,
l'emplacement où se situe cette inhibition du flux d'une façon obscure et sans qu'il y ait ischémie,
sanguin rénal n'a pas d'importance : à l'intérieur déclencher une hyperreninémie et donc une hyper-
du rein comme conséquence de maladies rénales tension.
(par ex., glomérulonéphrite [-> p. 102], pyélo- La chute de la production rénale de prostaglan-
néphnte [-> p 106]), au niveau de l'artère rénale dines vasodilatatnces (-> p. 296) ne joue proba-
(sténose de l'artère rénale) ou de l'aorte au-dessus blement qu'un rôle mineur dans le développement
des reins (sténose de l'isthme aortique) (—> A1). d'une hypertension rénale.
L'insuffisance de l'irrigation sanguine au Les conséquences d'une hypertension sont en
niveau rénal va déclencher une hypertension via la premier lieu des lésions du cœur et des vaisseaux
stimulation du système rénine-angiotensine (-> A, en bas). Chaque forme d'hypertension abou-
(-> A2) : la rénme sera libérée par l'appareil juxta- tit également à des lésions rénales. Une hyperten-
glomérulaire, entre autres lors d'une ischémie sion de longue durée lèse les artérioles rénales
rénale, et hydrolyse une protéine plasmatique pro- (-> p. 208 sqq.) et les glomérules (néphrosclérose)
venant du foie, l'angiotensinogène, pour donner et a pour conséquence une ischémie rénale.
l'angiotensine 1. Ce peptide sera hydrolyse, à son Compte tenu du développement d'une néphrosclé-
tour, par l'enzyme de conversion présent dans de rose, une hypertension dont l'origine primaire est
nombreux tissus pour donner l'angiotensine II, extrarénale peut ainsi se transformer en hyperten-
L'angiotensine II a une forte action vasoconstric- sion rénale. On aboutit ainsi à un cercle vicieux,
trice et augmente ainsi la pression sanguine. En où hypertension et ischémie rénale se renforcent
même temps, l'angiotensine II stimule la libération mutuellement. Un rein présentant une sténose de
d'aldostérone et d'ADH, qui vont provoquer une l'artère rénale ou les deux reins en cas de sténose
rétention de sel ou d'eau via l'activation de canaux aortique sont exclus de ce cercle vicieux, car il
sodiques ou de canaux hydriques (—> A3). règne en effet derrière la sténose une pression arté-
La concentration pïasmatique de l'angiotensi- rielle normale voire abaissée, de sorte que les arté-
nogène formé dans le foie est, en temps normal, rioles ne sont pas lésées. Il existe un cas particulier
inférieure à celle de la rénine, ce qui signifie dans lequel la sténose d'une artère rénale déclenche
qu'une augmentation de la concentration d'angio- une hypertension qui va affecter le rein controlaté-
tensinogène va augmenter la pression artérielle. La ral, à l'origine normal. Après suppression de la sté-
surexpression d'angiotensinogène favorise donc le nose, l'hypertension peut alors être maintenue par
développement d'une hypertension de la même le rein controlatéral.
manière que la surexpression de rénine.
La rétention de sodium et d'eau déclenche
également une hypertension, sans intervention du
système rénine-angiotensine. Une augmentation
primaire de la sécrétion d'aldostérone (hyperaldo-
itéronisme, -» p. 266) entraîne une hypertension
ie la même façon qu'une hyperactivité des canaux
iodiques (syndrome de Liddie, -> p. 98), ou une
irise de sel excessive chez des personnes dites sen-
sibles au sel. L'hypervolémie stimule vraisembla-
îlement la sécrétion d'ouabaine, qui augmente le
onus des muscles lisses vasculaires via une mhi-
>ition de la Na*/K* ATPase et donc une augmen-
ation de la concentration cellulaire de sodium, qui
Néphropathie gravidique
Au cours d'une grossesse normale (-> A), des lésion des glomérules pourrait expliquer la protéi-
substances vasodilatatrices, prostaglandines (entre nurie. Une lésion correspondante des vaisseaux
autres POE,) et vraisemblablement d'autres sub- périphériques conduirait à un œdème aux dépens
stances, sont synthétisées par le placenta et dimi- du volume plasmatique qui serait alors réduit.
nuent la réactivité des vaisseaux aux stimuli Chez les patientes présentant un état prééclamp-
vasoconstricteurs. La résistance périphérique (R) sique, on observe de plus une diminution de la
sera donc abaissée, et la pression sanguine chute. capacité du placenta à synthétiser des prosta-
La résistance vasculaire décroît également dans les glandines vasodilatatrices (et d'autres vasodila-
reins, le flux plasmatique rénal (FPR) et le taux tateurs ?) (-» B2). La sensibilité des vaisseaux aux
defiltration glomérulaire (TFG) sont nettement influences vasoconstnctrices (par ex., angio-
augmentés. tensinell) est, de ce fait, nettement augmentée.
La réabsorption de Na* dans le tubule proximal Cette situation entraîne d'une part une vasoconstric-
ne va pas de pair avec le TFG élevé. De plus, les tion périphérique et une hypertension et, d'autre
œstrogènes inhibent le canal IsK, un canal potas- part, une augmentation de la résistance des vais-
sique du tubule proximal. La dépolarisation qui en seaux rénaux (-> B3). Le FPR et le TFG sont dimi-
résulte retient le HCO, dans la cellule, et l'alca- nués. Une des conséquences de l'hypovolémie est
lose intracellulaire inhibe l'échangeur Na*/H* la réabsorption dans le tubule proximal d'une
(-> p. 97A). La dépolarisation inhibe également quantité plus importante de Na*, le débit luminal
les mécanismes de transport électrogénique pour le est diminué, le temps de contact avec l'épithélium
glucose, les acides aminés, etc. La diminution de où a lieu l'absorption est plus grand, et la réabsor-
la réabsorption de Na* et de liquide va entraîner ption de l'acide urique est donc augmentée. Le
une baisse de la concentration intraluminale niveau plasmatique d'acide urique augmente, ce
d'acide urique et également une diminution de sa qui donne une indication diagnostique précieuse.
réabsorption. Les conséquences d'une baisse de la L'augmentation ou non de la concentration de
réabsorption dans les tubules proximaux sont entre rénine et d'angiotensine Illots d'une prééclampsie
autres une baisse du seuil rénal pour le glucose reste controversée. Une stimulation de la sécrétion
(tendance à la glycosurie) et pour les bicarbonates de rénine pourrait être expliquée par une altération
(diminution de la concentration plasmatique de de la circulation rénale. En tout cas, l'action vaso-
bicarbonates). constrictrice de l'angiotensine II est massivement
L'augmentation de l'apport de sel à la macula augmentée, en cas de prééclampsie, par l'élévation
densa va vraisemblablement stimuler la sécrétion de la réactivité vasculaire (voir ci-dessus). À côté
de rénine. Les niveaux plasmatiques de rénine et d'une augmentation des résistances périphériques,
donc d'angiotensine II et d'aldostérone sont aug- l'élévation de la réactivité vasculaire conduit éga-
mentés. L'aldostérone stimule la réabsorption dis- lement à l'apparition de vasospasmes locaux.
tale de Na*. Globalement, on observe dans le cas Ceux-ci peuvent se produire dans différents organes,
d'une grossesse normale, et en dépit d'un TFG et aussi dans le cerveau, où ils peuvent entraîner
élevé, une rétention d'eau et de sel. Les volumes dans quelques cas des convulsions et un coma
extracellulaires et le volume plasmatique aug- (éclampsie). Déjà quelques jours avant le déclen-
mentent. Compte tenu de la faible réactivité des chement de l'éclampsie, on peut parfois observer au
vaisseaux périphériques aux stimuli vasoconstric- niveau de la rétine un rétrécissement des vaisseaux.
teurs, il ne se développe aucune hypertension, en
dépit du niveau plasmatique élevé d'angioten-
sine II et de l'hypervolénue.
Dans 5 p. 100 des grossesses environ apparais-
sent des œdèmes, une protéinurie et une hyperten-
sion, on parle de prééclampsie. Les symptômes
indiquent une lésion rénale, et c'est pourquoi l'on
parle aussi de néphropathie gravidique (-> B).
La pathogenèse de ce syndrome n'est pas encore
bien connue.
Un des facteurs pourrait être le passage de
thrombokinase dans le placenta. La stimulation de
la coagulation sanguine (-> B1) entraînerait un
dépôt de fibrine, entre autres au niveau des glomé-
"ules, qui provoquerait un épaississement de la
nembrane basale et des cellules endothéliales. La
Syndrome hépatorénal
Chez les patients ayant une cirrhose du foie, on L'ischémie rénale stimule en temps normal la
observe relativement souvent une ischémie rénale libération de prostaglandines vasodilatatnces,
et finalement une insuffisance rénale oligurique, qui empêchent une réduction supplémentaire du
une évolution de maladie que l'on décrit sous le flux sanguin rénal (-> p. 296). Si la synthèse de
terme de syndrome hépatorénal. Une série de fac- prostaglandines est insuffisante (par ex., en cas de
teurs participe au développement d'un syndrome prise d'inhibiteurs de synthèse des prostaglan-
hépatorénal, mais on ne sait pas encore très bien, dines), ce mécanisme de défense est bloqué, ce qui
à l'heure actuelle, lequel de ces facteurs a une favorise le développement d'une insuffisance
influence majeure, ou si d'autres facteurs jouent rénale. Chez les patients souffrant d'un syndrome
également un rôle. hépatorénal on observe dans les faits une dimi-
Lors d'une cirrhose hépatique, le rétrécissement nution de la capacité de synthèse des prostaglandines
du lit vasculaire entraîne d'abord un reflux sanguin (carence en précurseurs ? ).
dans le système porte (-> p. 170). La pression Une vasoconstriction rénale peut également être
hydrostatique dans les capillaires augmente et une déclenchée par une encéphalopathie hépatique
quantité plus importante de liquide sera filtrée dans (—> p. 174). La diminution des capacités métabo-
la cavité abdominale (ascites, -> p. 170). Compte liques du foie conduit à une modification de la
tenu de la perméabilité importante des sinusoïdes concentration des acides aminés et à une augmen-
hépatiques aux protéines, des protéines plasmati- tation du niveau de NH,* dans le sang et dans le
ques seront également perdues dans le volume cerveau. La conséquence de ce phénomène est un
extracellulaire. De plus, le parenchyme hépatique gonflement des cellules gliales et une. altération
lésé produit une quantité plus faible de protéines profonde du métabolisme cérébral des neuro-
plasmatiques. L'hypoprotémémie qui en résulte transmetteurs, qui provoque une vasoconstriction
entraîne une augmentation de la filtration de l'eau des vaisseaux du rein, via une activation du sys-
plamatique et donc le développement d'œdèmes tème nerveux sympathique.
périphériques (-> p. 234). La formation d'ascites En raison de l'altération des capacités de syn-
et d'œdèmes s'effectue aux dépens du volume thèse hépatique, on aboutira de plus à une synthèse
plasmatique circulant avec pour conséquence une plus faible de kininogène et donc à une synthèse
hypovolémie. plus faible de kinines vasodilatatnces (par ex.,
En outre, une vasodilatation périphérique est bradykinine), ce qui favorise la vasoconstriction.
induite dans le système circulatoire. En temps nor- dans le rein.
mal, les médiateurs vasodilatateurs formés dans En cas d'insuffisance hépatique, une altération
l'intestin (entre autres la substance P) et les endo- du métabolisme des graisses peut finalement
toxines libérées par les bactéries sont éliminés par participer aux lésions rénales : le foie synthétise,
le foie. En cas de cirrhose, la perte de tissu hépa- entre autres, moins de lécithme-cholestérol-acyl
tique et l'augmentation du passage du sang de la
transférase (LCAT), un enzyme qui estérifie les
veine porte à la circulation systémique en contour-
acides gras au cholestérol (—> p. 246) et joue un
nant le foie (-> p. 170) font que ces substances par-
rôle fondamental dans la synthèse et la dégradation
viennent librement dans la circulation systémique.
des lipoprotéines. En cas de carence familiale en
Les médiateurs exercent une action vasodilatatrice
LCAT (déficience de l'enzyme), on observe en
directe, les endotoxines agissent via une stimu-
général une insuffisance rénale, due probablement
lation de l'expression de la N0 synthase induc-
tible. Il se produit alors une chute de la pression à des dépôts lipidiques intrarénaux.
artérielle qui conduit à une activation massive du
système sympathique. Ce phénomène associé à
l'hypovolémie provoque une diminution de la cir-
culation rénale et donc une diminution du TFG.
La diminution de l'irrigation rénale stimule la libé-
ration de rénine et donc la formation d'angio-
tensine II, d'ADH et d'aldostérone (-> p. 266).
L'ADH et l'aldostérone augmentent la réabsor-
ption tubulaire d'eau et de sel (perte de potassium !
-f p. 124), et les reins excrètent un petit volume
d'une urine très concentrée (oligurie).
L'élimination hépatique incomplète de média-
teurs qui exercent une action vasoconstrictrice
directe dans le rein (par ex., les leucotriènes) par-
ticipe aussi à la vasoconstriction rénale.
Urolithiase
Les substances lithogènes (-> A1 ) peuvent attein- rénale (-> p. 96). La concentration sanguine de
dre dans l'urine des concentrations supérieures à Ça** sera ensuite maintenue par l'absorption enté-
leurs limites de solubilité. Dans ce domaine dit rale et une mobilisation à partir des os, la concen-
métastable, la formation de cristaux peut, malgré tration de cystine par une diminution de la
la saturation du milieu, ne pas avoir lieu ou se dérou- dégradation.
ler très lentement. Si les concentrations dépassent La sécrétion d'ADH (hypovolémie, stress, etc.,
cependant le domaine métastable, on aboutit alors -> p. 260) conduit, via une concentration de
à une cristallisation. La dissolution de cristaux déjà l'acide urique à une augmentation de la concen-
formés n'est possible qu'en abaissant les tration des substances lithogènes (—> A4).
concentrations en dessous de la région métastable. La solubilité de quelques substances dépend du
Les substances les plus fréquemment trou- pH de l'urine : les phosphates sont solubles es
vées dans les calculs rénaux sont l'oxalate de milieu acide mais peu solubles en milieu basique.
calcium (~70 p. 100), le phosphate de calcium ou On ne trouve en général des calculs contenant des
un phosphate d'ammonium et de magnésium phosphates que dans les urines alcalines. Inverse-
(~30 p. 100), l'acide unque ou un urate ment, l'acide urique dissocié (urate) est plus solu-
(~30 p. 100) ainsi que la xanthine ou la cystme ble que la forme non dissociée, et la formation de
(< 5 p. 100). Plusieurs substances participent sou- calculs contenant de l'acide urique est donc favo-
vent à la formation des cristaux, car des cristaux risée en milieu acide. Dans le cas d'une diminution
déjà formés peuvent servir de noyaux de cristal- de la formation de NH-, une acidification plus forte
lisation, favorisant le dépôt d'autres substances de l'urine est nécesaire pour éliminer tes acides, ce
dissoutes métastables (ce qui explique pourquoi la qui va favoriser la formation de calculs.
somme est supérieure à 100 p. 100) Finalement, la persistance de cnstaux déjà
Certains complexants, comme le citrate, le formés dans une unne sursaturée est importante.
pyrophosphate et le phosphate (acide), peuvent Elle dépend de la diurèse et de la proportion des
fixer le calcium et empêcher ainsi la précipitation ûux dans la partie descendante du tractus urogéni-
d'oxalate ou de phosphate de calcium en diminuant tal, qui peut par exemple aboutir à un maintien en
la concentration de Ça". suspension des cnstaux {origine post-rénale).
Causes de la formation de calculs. L'aug- L'effet d'une urolithiase est le blocage des
mentation de la concentration des substances litho- voies unnaires en aval (-> AS). L'extension de la
gènes peut avoir une Origine prérénale aussi bien musculature de l'uretère déclenche finalement des
qu'une origine rénale. contractions douloureuses (coliques néphrétiques).
Les causes prérénales reposent sur une éléva- Le blocage du flux conduit à un reflux qui peut
tion de la concentration plasmatique. une aug- remonter jusqu'aux reins et bloquer l'élimination.
mentation de la filtration et de l'élimination de Même après extraction des calculs, les reins
substances lithogènes (-> p. 94). C'est ainsi que peuvent conserver des lésions. La stase favonse la
l'hypercalciurie ou l'hyperphosphaturie prérénales multiplication des micro-organismes pathogènes
sont la conséquence d'une augmentation de (infection des voies unnaires, pyélonéphrite,
l'absorption entérale ou d'une mobilisation accrue ->p.l06). Les micro-organismes hydrolysant
à partir des os, par exemple en cas d'un excès de l'urée vont former de l'ammoniaque à partir
parathonnone ou de calcitriol (—> A2). Une hyper- d'urée, alcalimsant ainsi l'urine (-> p. 106) et favo-
oxalémie peut être déclenchée par une déficience risant à leur tour la formation de calculs contenant
métabolique touchant la dégradation des acides des phosphates (cercle vicieux). Le dépôt intra-
aminés ou par une augmentation de l'absorption rénal d'acide urique (goutte rénale) ou de sels de
entérale (—) A3). Un apport excédentaire de punnes, calcium (ne'phrocalcinose) peuvent, même en
une augmentation de la synthèse de novo ou de la l'absence d'infection bactérienne, provoquer une
dégradation des punnes peuvent entraîner une inflammation et des lésions des tissus rénaux.
hyperuricémie (—> A3). Les calculs contenant de la
xanthine peuvent se produire lorsque la synthèse
des noyaux punques est massivement augmentée
et que la dégradation de la xanthine en acide urique
est inhibée. La xanthine est cependant nettement
plus soluble que l'acide unque, et ces calculs sont
très rares.
L'augmentation de l'excrétion rénale est sou-
vent due, en cas de calciurie et toujours en cas de
cystinurie, à une altération de la réabsorption
Troubles de l'homéostasie de l'eau et du sel
Une surcharge hydrique inhibe normalement, via lumière intestinale (paralysie intestinale, « iléus »
une diminution de l'osmolarité (récepteurs dans le ->p.l56), dans la cavité abdominale (ascites,
foie et le cerveau) et par le biais d'une hypervolé- -> p. 170), ou à la périphérie (œdème, —> p. 234).
mie (récepteurs dans l'oreillette droite), la sécré- L'excès hydrique (hyper-hydratation) conduit
tion d' ADH et déclenche ainsi une diurèse obligatoirement à une augmentation d'un compar-
(—> p. 100). L'élévation de la pression artérielle timent de l'organisme (—> C). S'il y a en même
due à rhypervolémie inhibe le système rénine- temps un excès de NaC! (hyperhydratation isoto-
angiotensine-aldostérone. Simultanément, la libé- nique ou hypertonique), c'est l'espace extracellu-
ration d'ANF (facteur atrial natriurétique) et vrai- laire qui augmente. Lors d'une hyperhydratation
semblablement celle d'ouabaïne sont également hypertonique, l'espace extracellulaire augmente,
stimulées. La conséquence de ces phénomènes est en partie par suite d'une captation osmotique de
une natriurèse et donc, avec retard, une correction de l'eau cellulaire. Si le contenu en NaCl est normal
l'osmolarité et du volume plasmatique. L'hyper- ou diminué (hyperhydratation hypotonique} c'est
osmolarité due à un excès de NaCl provoque une essentiellement l'espace intracellulaire qui est aug-
stimulation de la sécrétion d'ADH qui s'oppose à menté.
la diurèse et conduit également à un équilibre En cas de carence hydrique (déshydratation),
osmotique. l'espace extracellulaire est diminué principalement
Un excès d'eau et de sel (-> A) se produit, lorsqu'il existe en même temps un manque de
entre autres, lors d'un apport de liquide dont sel (déshydratation hypotonique ou isotonique).
l'osmolarité dépasse l'osmolarité maximale de L'espace intracellulaire est diminué en cas de
l'urine (consommation d'eau de mer durant un carence hydrique isolée (déshydratation hyperto-
naufrage). L'élimination rénale d'eau et de NaCl nique), et augmenté en cas se carence en sel seule
est en outre affectée par une altération des fonc- (déshydratation hypotonique).
tions rénales (-i TFG). La perfusion non contrôlée La diminution de l'espace exîraceîlulaire est
de solutions isotoniques de NaCl peut alors entraî- surtout dangereuse en raison de la diminution du
ner un excès d'eau et de NaCl, la perfusion de solu- volume plasmatique (hypovolémie). Les signes
tions isotoniques de glucose peut provoquer une cliniques sont une diminution de la pression
surcharge hydrique, qui persiste après utilisation veineuse centrale, une tachycardie et une tendance
métabolique du glucose dans l'organisme. Un au collapsus. Dans le cas d'une chute de la pression
excès d'eau et de sel peut se produire également artérielle, la fonction rénale est affectée ; la sécré-
dans des conditions où les fonctions rénales sont tion d'ADH et d'aldostérone entraîne une oligurie
normales, s'il existe une élévation inadéquate de (danger d'urolithiase !). Inversement, une augmen-
la sécrétion d'ADH et d'aldostérone (par ex., tation du volume de l'espace exîraceîlulaire aboutit
tumeurs produisant des hormones, —> p. 260, 266). à une augmentation de la pression artérielle,
Si l'équilibre de filtration dans les vaisseaux péri- lorsqu'une fraction du volume demeure dans le lit
phériques est déplacé, il se produit un œdème aux vasculaire (—> p. 114). La dilution des protéines
dépens du volume plasmatique (—> p. 234), avec dans la lumière vasculaire favorise par ailleurs la
pour conséquence une diminution de ce volume filtration au niveau des capillaires périphériques et
plasmatique qui provoque une inhibition de la donc la formation d'œdèmes (--> p. 234), dans
sécrétion d'ANF et une stimulation de la sécrétion les cas graves se forme un œdème pulmonaire
de rénine. La rétention rénale de sel conduit alors (-> p. 80).
à une correction du volume plasmatique, et donc à En cas d'augmentation du volume intracellu-
•une augmentation du volume extracellulaire. laire c'est essentiellement la formation d'un
Une carence d'eau et de sel (-» B) peut être œdème cérébral qui est dangereuse (-> p. 358).
la conséquence d'une perle de liquide vers l'exté- Une diminution de l'espace intracellulaire entraîne
rieur, comme dans le cas d'une sudation excessive également des troubles du système nerveux qui
(fièvre !), de coliques, de pertes de sang, de brûlu- peuvent conduire à la perte de conscience et à la
res ou de pertes rénales de sel {—> p. 108). Des per- mort.
tes rénales d'eau se produisent, en outre, lors d'une
carence en ADH (diabète insipide d'origine cen-
trale, -^ p. 260) ainsi que lors d'une insensibilité
du rein à l'ADH (diabète insipide d'origine rénale,
-» p. 100). Même dans le cas d'un bilan complè-
tement équilibré vers l'extérieur, des « pertes vers
l'intérieur », dangereuses, peuvent également
avoir lieu. comme un passage du plasma dans la
Troubles de l'homéostasie du potassium
Un niveau plasmatique pathologique de potassium tion de l'échangeur Na*/H*, du cotransport Na*,
est la conséquence d'une altération du bilan potas- K*, 2Cl" et de la Na*/K* ATPase. En cas de carence
sique ou de la répartition de K* entre l'espace intra- en insuline ou d'une hypoglycémie (jeûne), les cel-
cellulaire et l'espace extracellulaire. lules perdent du K*. Une administration d'insuline
Les troubles du bilan potassique vers l'exté- lors d'une hyperglycémie diabétique (-> p. 286
rieur se produisent par exemple lors d'un apport sqq.) ou un apport de nourriture chez des patients
inapproprié (—) A1 ). Un apport intraveineux de K* affamés peut conduire ainsi, via une capture cellu-
retentit en premier lieu dans un compartiment laire de K*, à une hypokaliémie dangereuse.
(plasma) où la concentration en K* est faible. Une
perfusion rapide de K+ peut donc conduire à une Les catécholamines stimulent la capture cellu-
hyperkaliémie dangereuse, même en cas de laire de K* par l'intermédiaire de récepteurs P, et
carence en K*. En ce qui concerne Y élimination son efflux via les récepteurs a.
rénale de K*, c'est la sécrétion dans le tubule dis- Les effets d'une variation de la concentration
tal, en échange de Na* qui est l'élément majeur (—> plasmatique de K* s'exercent en partie par le biais
A2, voir aussi p. 96 sqq.). Des pertes rénales de K* d'altérations du potentiel des membranes. L'hypo-
se produisent, entre autres, en cas d'hyperaldosté- kaliémie hyperpolarise et l'hyperkaliénue dépola-
ronisme (—> p. 266) ou d'une augmentation de rise le potentiel d'équilibre du K* et donc le
l'apport de Na* au niveau distal (-> p. 98 D). L'éli- potentiel de membrane des cellules plus sélectives
mination rénale de K* est diminuée inversement du K*. L'hypokaliémie diminue ainsi l'excitabilité
par une altération de la réabsorption distale de Na*, des cellules nerveuses (hyporéflexie), celle des
comme elle l'est, en cas d'hyperaldostéronisme, muscles striés (adynamie) et celle des muscles
par un traitement avec des diurétiques à action dis- lisses (vessie, intestin, etc.) (~> A6). L'hyperka-
tale ou une diminution de l'apport de Na* (par ex., liémie peut, au contraire, augmenter l'excitabilité
en cas d'insuffisance rénale). En cas Salcalose, il du système nerveux (hyperréflexie) ou celle des
y a plus d'ions H* sécrétés au niveau distal et les muscles lisses (-> A7).
pertes de K* sont donc accrues. Au contraire, une
acidose diminue la sécrétion distale de K*. Des D'un autre côté, une diminution de la concen-
pertes de K* sont également possibles au niveau de tration de K* diminue la conductance des canaux
l'intestin (-> A3) : en cas d'augmentation de K*, et l'influence hyperpolarisante de K* sur le
l'apport en Na* ou lors d'un hyperaldostéronisme, potentiel de membrane décroît. Ce phénomène
on observe au niveau du côlon une augmentation favorise l'automatisme hétérotopique au niveau du
de l'absorption de Na* en échange de K*. cœur, ce qui peut déclencher le cas échéant des
Des déplacements de peu d'ampleur entre les fibrillations ventriculaires (-» p. 188 sqq.). La
liquides intra- et extracellulaires peuvent entraî- diminution de la conductance potassique est éga-
ner des variations massives de la concentration lement responsable de la repolarisation tardive des
plasmatique de K*. En effet, il y a dans les cellules fibres de Purkinje, ce qui se traduit par l'apparition
environ 30 fois plus de K* qu'il n'y en a dans d'une onde U sur l'électrocardiogramme (—> A6).
l'espace extracellulaire. Des pertes cellulaires de Inversement, une hyperkaliémie augmente la
K* et une hyperkaliémie se produisent, par exemple, conductance potassique ce qui diminue le potentiel
en cas de carence énergétique au niveau cellulaire d'action et donc le segment ST dans l'électro-
(-> A4), lors d'un travail musculaire intense (perte cardiogramme (-» A7).
musculaire de K*), un perte cellulaire (par ex., en Une carence potassique stimule la capture
cas d'hémolyse ou de myolyse), ou lors de la trans-
cellulaire des protons et la sécrétion d'H* par le
fusion de produits sanguins conservés longtemps
(perte érythrocytaire de K*). Par ailleurs, l'hémo- tubule distal, ce qui entraîne une alcalose (—> p. 86).
lyse survenant au cours d'une prise de sang peut Inversement, un excès d'H* conduit à une acidose
augmenter la concentration de K* dans le plasma (-» p. 88). Une hypokaliémie déclenche en outre
prélevé et simuler une hyperkaliémie. une polyurie (—> p. 100) et peut entraîner des
Dans le cas d'une alcalose (extracellulaire) les lésions irréversibles des tubules rénaux. En cas de
cellules donnent plus d'H* en échange de Na* carence en K*, on observe finalement une pertur-
(échangeur Na*/H*) et repompent alors le Na* pré- bation de la sécrétion d'une série d'hormones,
levé en échange de K* (Na*/K* ATPase) (-> AS). entre autres l'insuline (-» p. 286) et l'aldostérone
La prise de K* provoque ainsi une hypokaliémie. (-> p. 266).
Inversement, une acidose entraîne une hyperkalié-
mie. Le glucose stimule la sécrétion d'insuline qui
accroît la capture cellulaire de K* via une activa-
Troubles de l'homéostasie du magnésium
La moitié du magnésium de l'organisme est liée• Une diminution du magnésium ionisé peut se
aux os, l'autre moitié se trouve à l'intérieur des cel- produire en cas de pancréatite aiguë (—> A4) les
lules Le Mg** est indispensable à l'activité de très; lipases activées libérées par le pancréas lésé hydro-
nombreux enzymes II agit comme antagoniste dui lysent les tnglycéndes du tissu adipeux (TG) et
Ça** dans toute une séné de fonctions, car il estt hbèrent des acides gras libres (AG) qui forment
capable de le déplacer de ses sites de liaison sur avec le Mg'* des complexes insolubles (MglAG);).
les protéines C'est ainsi que le magnésium peutt Les effets d'une carence en magnésium sont
inhiber la libération de transmetteur par les synap- une augmentation de l'excitabilité neuromus-
ses du système nerveux et bloquer de ce fait lai culaire, une hyperréflexie et des crampes (-> A5).
transmission synaptique Comme dans le cas du K* Les crampes ressemblent parfois à une perte des
(-> p 124), la mesure de la concentration plasma- ganglions de la base (-> p 312 sqq ) Au niveau
tique du Mg** après une prise de sang constitue un] cardiaque peuvent se produire une tachycardie et
indicateur incertain des troubles du rythme pouvant aller jusqu'à une
Une carence en Mg** survient en cas d'apport fibnilation ventnculaire, et l'on observe parfois
insuffisant ou de pertes par l'intestin ou les reins; une augmentation de la pression artenelle Ces
(malabsorption, —> A1, voir aussi p 152 sqq ) La, symptômes (lorsqu' ils ne sont pas dus à une hyper-
réabsorption rénale de magnésium s'effectue, entre; calcémie) sont renforcés par une hypocalcémie,
autres, au niveau de la branche ascendante de; qui est vraisemblablement due à une diminution de
l'anse de Henle et a lieu selon un mode paracellu- la synthèse de parathormone (le magnésium sti-
laire, à travers les « tight junctions » Elle est mue mule la sécrétion de parathormone) Dans la plu-
par le potentiel transépithélial, forme indirecte- part des cas, une carence en Mg** est associée à
ment par la réabsorption de NaCl (-» A2) La^ une carence en K* (ongme commune-> p 124) et
perméabilité des tight Junclions est diminuée par il s'y associe donc les symptômes d'une hypoka-
une hypercalcémie et une alcalose avec pour liémie
conséquence une magnésune De plus, le Ça** Un excès de magnésium est le plus souvent la
inhibe via un récepteur au calcium le cotransport conséquence d'une insuffisance rénale (—> A6).
Na*-K*-2Cl et diminue donc le potentiel trans- Lors d'une diminution de la filtration glomérulaire
épithélial et la reabsorption de Mg** Un défaut (.1. TFG), l'excrétion de Mg** peut dans un premier
génétique du cotransport Na*-K*-2CI , du canal Cl temps être maintenue par une diminution de la
ou du canal potassique lummal (syndrome de Bart- réabsorption Ce n'est que lorsque le TFG tombe
ter) conduit de la même façon à une magnésune en dessous de 30 ml/mm que cette diminution ne
La réabsorption de sel et donc le potentiel trans- peut plus être compensée au niveau tubulaire Une
hypermagnésémie (non associée à une excès de
épithélial dans la branche ascendante sont augmen-
tés par l'ADH En cas d'alcoolisme, la sécrétion magnésium) survient en cas de diabète (-> A7)
Finalement, un apport excessif de magnésium
d'ADH est bloquée, ce qui diminue la réabsorption
(nutntion parentérale, lavement contenant du
de NaCl et de Mg**
magnésium ou administration thérapeutique de
La réabsorption de Mg" est de plus réduite en Mg** pour diminuer l'excitabilité neuromusculaire)
cas de pertes rénales de sel, en cas de diurèse osmo- peut déclencher une hypermagnésémie
tique (par ex , gîycosune associée à un diabète Les effets d'un excès de magnésium sont une
sucré) et sous l'action de diurétiques de l'anse En diminution de l'excitabilité neuromusculaire
cas d'hyperaldoste'romsme, on aboutit même à des (hyporéflexie) pouvant aller jusqu'au blocage, des
pertes rénales de Mg**, vraisemblablement via une troubles de la formation et de la propagation de
expansion volumique, qui provoque une diminution l'excitation cardiaque, des vomissements et une
de la reabsorption de Na* et de Mg** dans le tubule constipation (-> A8) ^
proxunal et la branche ascendante (--> A2)
Même lorsque le bilan externe du Mg** est en
équilibe, des déplacements du Mg** entre les
espaces intra- et extracellulaires peut modifier
la concentration plasmatique de magnésium
Comme l'insuline stimule non seulement la capture
de K* (-» p 124) par les cellules, mais encore celle
de Mg** (-> A3, A7). il se produit en cas de diabète
ou d'un jeûne prolongé des pertes de magnésium.
Un traitement de substitution par l'insuline ou une
réalimentation conduit à une hypomagnésémie
Troubles de l'homéostasie du calcium
En tant que « transmetteur intracellulaire », le Ça** la trame osseuse, comme l'OAF (osteoclast-acti-
permet le couplage électromécanique. Il stimule vating factor). La trame minérale sera enfin mobi-
l'excrétion des neurotransmetteurs (transmission lisée à la suite d'une immobilisation aiguë du
synaptique) et des hormones, favorise la capacité squelette aboutissant à une atrophie. Une augmen-
de sécrétion des glandes exocrines et active toute tation de l'absorption entérale de Ça*' sera provo-
une série d'enzymes (entre autres ceux de la glyco- quée par un apport excessif de calcium et des
génolyse, les phospholipases A, l'adénylate cyclase, substances alcalines (syndrome du lait et des
les phosphodiestérases). Le Ça** active certains bases).
canaux potassiques comme c'est le cas dans le L'effet le plus significatif d'une hypocalcé-
cœur où des canaux K* sensibles au Ça** partici- mie sur le plan clinique est une augmentation de
pent à la repolarisation. Le calcium extracellulaire l'excitabilité des muscles et du système nerveux
stabilise les canaux sodiques, diminue la perméa- avec survenue de spasmes musculaires involontaires
bilité de la membrane basale ou des « nghtjunc- (tétanie) ainsi que de paresthésies (-> A4). L'aug-
twns » et participe à la coagulation sanguine. mentation de l'excitabilité est due à une diminution
C'est la parathonnone qui est responsable en du seuil des canaux sodiques en cas d'hypocal-
premier lieu de la régulation de la concentration cémie. Dans les cas graves, il peut se produire des
extracellulaire de Ça" : la parathonnone est nor- crises d'épilepsie (-> p. 338) Au niveau cardiaque,
malement sécrétée en cas d'hypocalcémie et ses l'hypocalcémie entraîne un allongement du poten-
effets aboutissent à une augmentation de la concen- tiel d'action à cause d'une activation retardée des
tration plasmatique de Ça" (-> A1, A2). Elle sti- canaux potassiques, ce qui se traduit sur l'électro-
mule la mobilisation du phosphate de calcium à cardiogramme par un allongement du segment ST.
partir des os, diminue la concentration plasmatique Les effets d'une hypercalcémie sont des dou-
de phosphate en inhibant sa réabsorption rénale et leurs gastro-intestinales (activation du récepteur
stimule la formation de calcitriol. Cette hormone au calcium : => malaise, nausée, constipation), une
augmente l'absorption entérale de Ça** et de phos- polyurie (inhibition de la réabsorption rénale par
phate et favorise donc la minéralisation des os. suite de la fermeture des tightjunctions et de l'acti-
Une hypocalcémie (-> A1 ) peut être la consé- vation des récepteurs au Ça**), une augmentation
quence d'une inhibition de la sécrétion de para- de la soif avec une polydipsie et des altérations
thonnone (hypoparathyroïdisme) ou d'une dimi- psychiques (.-> AS). Il apparaît de plus une néphro-
nution de son action (pseudo-parahypothyroi- lithiase. Lorsque la concentration de Ça** dépasse
disme). En outre, une carence en vitamine D 3,5mmol/l (syndrome hypercalcémique) se
entraîne une hypocalcémie via une diminution de déclenchent un coma, des troubles du rythme car-
la synthèse du calcitriol. Lors d'une insuffisance diaque et une insuffisance rénale (en particulier à
rénale, l'élimination rénale de phosphate est alté- la suite de dépôts de Ça** dans le tissu rénal). Sur
rée, le niveau plasmatique de phosphate aug- le plan clinique il faut faire particulièrement atten-
mente, et le phosphate de calcium précipite dans tion en cas de syndrome hypercalcémique à la pré-
l'organisme (-> p. 110) entraînant, entre autres, cipitation de phosphate de calcium au niveau de la
une hypocalcémie. Une carence en Mg** conduit cornée rendue localement alcaline par l'expiration
également à une hypocalcémie, en particulier via de CO, (kératite «en ruban»). Au niveau de
une stimulation insuffisante de la sécrétion de l'ECG, le segment ST est raccourci, ce qui corres-
pond à une activation accélérée du canal K* repo-
parathonnone.
Même pour une concentration sanguine nor- larisant. En cas d'hypercalcémie, il faut se rappeler
male de Ça**, la concentration du calcium ionisé que le cœur présente une sensibilité accrue aux
actif peut être diminuée à cause d'une complexa- digitaliques, car l'action des digitaliques est médiée
tmn plus importante par les protéines (alcalose), par une augmentation des concentrations ultracellu-
les bicarbonates (alcalose métabolique), les phos- laires de Ça** (^ p. 182).
phates (en cas d'insuffisance rénale) ou encore les
acides gras (pancréatite aiguë, -> p. 126,158 ; A3).
Une hypercalcémie (-> A2) peut survenir en
cas d' hyperparathyroïdie et d'excès en vitamine D.
Les tumeurs cancéreuses ayant des métastases
osseuses provoquent une mobilisation accrue de
phosphate de calcium à partir des os et entraînent
donc une hypercalcémie. De temps à autre, même
les tumeurs cancéreuses qui n'ont pas de métasta-
ses osseuses synthétisent des hormones mobilisant
Troubles de l'homéostasie des phosphates
Les phosphates sont des composants de nombreuses duit à la suite de l'intégration de groupements
molécules comme par exemple les nucléotides phosphates dans le métabolisme, par exemple la
(ATP, AMPc, GMPc, etc.), les acides nucléiques, formation de glucose phosphate à partir de glu-
la créatine phosphate, les substrats intermédiaires cose. Une augmentation considérable de cet influx
du métabolisme des sucres (par ex., glucose phos- est observée après un apport alimentaire chez des
phate) et les phospholipides. Le groupement sujets affamés et des alcooliques, après une injec-
phosphate sert à l'activation ou l'inactivation de tion d'insuline lors d'un coma diabétique ainsi
nombreux enzymes et constitue un tampon fonda- qu'en cas d'une alcalose sévère (—> A3) avec pour
mental dans les cellules et l'urine. Il participe enfin conséquence de temps à autre une hypophosphaté-
de façon majeure à la minéralisation des os. mie massive. Inversement, des phosphates seront
Les facteurs importants de la régulation des libérés des cellules lors d'une acidose, d'un coma
phosphates sont la parathormone et le calcitriol. diabétique ou d'une lésion cellulaire (—> A4).
Si les reins sont intacts, la parathormone diminue Finalement, un excès de phosphates peut se
le niveau plasmatique de phosphates en inhibant produire via une mobilisation à partir des os
leur réabsorption rénale mais stimule cependant, (par ex., en cas de tumeur, d'immobilisation ou
en même temps, leur mobilisation à partir des os. d'hyperparathyroïdisme), lorsque l'excrétion rénale
Le calcitriol augmente ]e niveau plasmatique de n'est pas augmentée en même temps. En cas
phosphates en stimulant leur absorption entérale et d'insuffisance rénale, une augmentation de la
leur réabsorption rénale. mobilisation osseuse de phosphates (-> p. 132) due
Les troubles de l'homéostasie des phospha- à un hyperparathyroïdisme participe à l'hyper-
tes peuvent être provoqués par un déséquilibre du phosphatémie.
bilan externe ou un changement de repartition à Les conséquences cliniques d'une hypophos-
l'intérieur de l'organisme (espace intracellulaire, phatémie dépendent de l'importance et de la
espace extracellulaire, os). Le bilan externe durée de l'altération. Lorsque la teneur en phos-
dépend du rapport entre l'absorption entérale et phate du sérum est inférieure à 0,3 mmol/1 se pro-
l'élimination rénale. duisent des myopathies (faiblesse musculaire,
Une carence en phosphate peut être la consé- myolyse), une insuffisance cardiaque, une hémo-
quence d'une absorption entérale insuffisante, lyse et des troubles du système nerveux (crampes,
éventuellement via un apport nutritionnel trop fai- coma) (-» A5). Ces troubles peuvent s'expliquer,
ble (alcooliques !), une malabsorption, une carence en particulier, par une altération de l'équilibre
en vitamine D ou une administration chronique de énergétique des cellules (ATP). La chute du 2,3
composés tels l'hydroxyde d'aluminium, liant les DPG érythrocytaire entraîne une diminution de la
phosphates (—) A1). Les pertes rénales de phos- quantité d'oxygène délivrée aux tissus. Lors d'une
phates peuvent se produire en cas d'hyperparathy- hypophosphatémie de longue durée, on aboutit
roïdie, de carence en vitamine D ou de déficiences à une déminéralisation osseuse (ostéomalacie,
de certains transports au niveau du tubule proximal -> p. 132).
(diabète avec perte de phosphates, syndrome de Les effets d'une hyperphosphatémie sont
Fanconi, -> p. 96), et, en proportion moindre, dans principalement la précipitation de phosphate de
le cas de reins perdant du sel, lors d'une expansion calcium et le développement d'une calcification
du volume extracelîulaire, en cas d'un traitement des parties molles dans des tissus comme les glandes
par des diurétiques et sous l'influence des gïuco- salivaires, les articulations et la peau. Les consé-
corticoïdes. quences correspondantes sont un prurit et une
Un excès de phosphates peut être provoqué arthrose. La concentration plasmatique de calcium
par un apport oral excessif ou une intoxication par ionisé décroît, ce qui stimule la sécrétion de parat-
la vitamine D (-» A2). L'élimination rénale des hormone. En cas d'insuffisance rénale se déve-
phosphates est altérée par une diminution de la fil- loppe de cette façon un véritable cerc^vicieux
tration (insuffisance rénale) ou une augmentation (->p. llOsqq.).
de la réabsorption tabulaire (hypoparathyroï-
disme).
La concentration de phosphates dans les cellules
est nettement plus élevée que celle dans l'espace
extracellulaire (voir Potassium, p. 124), si bien que
les déplacements entre les espaces intra- et
extracellulaires ont une influence considérable
sur la concentration plasmatique de phosphates.
Une entrée de phosphate dans les cellules se pro-
Physiopathologie des os
Les os se composent d'une trame osseuse de base bres, une fracture de l'avant-bras ou du col du
(protéoglycanes contenant des sulfates, glycopro- fémur. Dans des cas extrêmes, on peut aboutir à
téines, fibres de collagène renfermant de l'hydro- une hypercalcémie. L'ostéoporose peut, selon sa
xyproline) et de composes minéraux (sels alcalins cause, être localisée (fracture) ou généralisée (par
du Ça", phosphates, Na*, CO,2', Mg", K* et F'). ex., excès de glucocorticoïdes).
Formation et minéralisation. La formation de Dans le cas d'une ostéomalacie ou d'un rachi-
la trame osseuse est, entre autres, stimulée par tisme, la minéralisation de la trame osseuse
l'insuline et inhibée par les glucocorticoides. (ostéoïde) ou des cartilages de croissance est alté-
La minéralisation de l'os est inhibée par le rée (—> A5). Avant l'arrêt de la croissance en lon-
pyrophosphate (deux acides phosphoriques estéri- gueur et la fermeture des épiphyses, cette
fiés). Cette réaction est vraisemblablement précé- altération conduit en priorité au rachitisme (élar-
dée par une hydrolyse du pyrophosphate par la gissement des jointures épiphysaires et croissance
phosphatase alcaline. La concentration plasmati- insuffisante), après l'arrêt de cette croissance en
que de cet enzyme, formé par les ostéoblastes est longueur, elle entraîne une réduction de la minéra-
une indication de l'activité des ostéoclastes. La lisation de la trame osseuse nouvellement formée
minéralisation est favohsée par les phosphates et dans le contexte d'une synthèse normale du sque-
le Ça", dont les concentrations plasmatiques sont lette (ostéomalacie). La cause de ces deux affec-
augmentées sous l'action du calcitriol. La forma- tions peut être une diminution de la formation de
tion de calcitriol (\,25[OH^}D^ s'effectue en plu- calcitriol, éventuellement en cas de carence en
sieurs étapes (-> A1 ) : la vitamine D, est formée vitamine D ou en lumière UV, une carence en
dans la peau à partir du 7-déhydrocholestérol œstrogènes (post-ménopause) et une insuffisance
sous l'action de la lumière (rayonnement UV). rénale (-» p. 110 sqq.). Même en l'absence d'une
Cette molécule est transformée dans le foie en carence en calcitriol, une hypophosphatémie (dia-
25(OH)D,, entre autres sous l'action des œstro- bète avec perte de phosphate, syndrome de Fan-
gènes, puis au niveau des reins en 1,25(OH),D, coni, -» p. 96, p. 110 sqq.) ou une acidose rénale
sous l'influence de la parathormone. La formation chronique peuvent entraîner une ostéomalacie.
et la minéralisation des os sont par ailleurs stimu- L'ostéomalacie associée à une dialyse se produit
lées par une contrainte mécanique. chez des patients souffrant d'une insuffisance
La dégradation de la trame osseuse conduit à rénale et avec une intoxication par l'aluminium.
une augmentation de l'élimination rénale d'hydro- Finalement, un tableau clinique comparable à celui
xyproline (—> A2). La déminéralisation s'accom- d'une ostéomalacie et d'un rachitisme peut être
pagne d'une augmentation de l'élimination rénale observé dans une maladie génétique rare avec
de Ça" et de phosphates (urolithiase, -» A3). carence en phosphatase alcaline (hypophospha-
On observe par exemple une dégradation tasie).
osseuse lors d'une stimulation mécanique insuffi- Les effets du rachitisme sont une petite taille,
sante (immobilisation). Une dégradation locale de des jambes cagneuses ou arquées, des déforma-
l'os peut être déclenchée par l'OAF (osteoclast tions de la colonne vertébrale, un gonflement des
activaîing factor), qui peut conduire en cas de cartilages de côtes, et une faible solidité des os du
tumeur à une déminéralisation osseuse. crâne L'ostéomalacie conduit à des douleurs
Les principales maladies des os sont cependant osseuses (douleurs associées aux mouvements), à
l'ostéopénie (ou ostéoporose) et l'ostéomalacie (ou des pseudo-fractures ainsi qu'à une faiblesse mus-
rachitisme). L'ostéopénie correspond à une dimi- culaire (manque de Ça2*).
nution de la masse du squelette en dessous de la
valeur normale correspondant à l'âge et au sexe du
sujet, en raison d'un déséquilibre durable entre la
formation et la dégradation des os. Sous le terme
d'ostéoporose, on rassemble les maux cliniques
résultant d'une réduction de la masse du squelette
(-> A4). Les causes de cette affection peuvent être
un excès de glucocorticoïdes, une carence en
œstrogènes (post-ménopause), un diabète (de type
I) et l'inactivité (plâtre, tétraplégie, surpoids), mais
restent encore mal connues dans la plupart des cas
(ostéoporose primaire).
Les effets d'une ostéoporose sont des dou-
leurs osseuses statiques, un écrasement des vertè-
Fonctions du tractus gastro-intesthnal
Pour couvrir les besoins de l'organisme en matiè- relativement rarement en dépit de prises de nour-
res et en énergie, la nourriture doit être avalée, pré- riture assez fréquentes
parée et hydrolysée (digestion), mais aussi captée Les deux plexus situés dans la paroi de l'œso-
dans l'intestin (absorption) Les aliments solides phage, de l'estomac et de l'intestin assurent la
seront mâches par les dents et les bouchées mélan- régulation de la motilité et des sécrétions du
gées avec de la salive provenant des glandes sali- ttactus gastro-intestinal C'est par leur intermé-
vaires La salive grâce a son contenu en mucus sert diaire et celui du système nerveux végétatif et des
de film lubnfiant et contient, à côté de substances voies viscérales afférentes que les réflexes interré-
de défense (voir ci-dessous), de l'a-amylase qui gionaux et les influences modulatnces peuvent se
participe à la digestion des polysacchandes La produire Par ailleurs, le tractus gastro-intestinal
fonction de l'oesophage est d'assurer un transport sécrète de nombreuses hormones peptidiques et
rapide des bouchées, du pharynx vers l'estomac des transmetteurs qui participent à la régulation du
Le sphincter situé à la base de 1 œsophage s'ouvre tractus gastro-intestinal et de ses glandes annexes.
brièvement mais empêche normalement un reflux De nombreux mécanismes spécifiques et non
du suc gastique corrosif La partie proximale de spécifiques participent à la défense contre les
l'estomac sert principalement a la mise en réserve micro-organismes des quelque 100 m2 de la sur-
de la nourriture pnse pendant le repas Son tonus face intérieur du tractus gastro-intestinal Déjà au
indique l'approvisionnement destiné à la partie niveau de la bouche, certains composants de la
distale de l'estomac C'est dans cette zone que la salive comme le mucus, les immunoglobulines A
noumture sera préparée (découpée et émulsifiée), (IgA), le lyso^yme inhibent la pénétration des
les protéines seront dénaturées par l'acidité du suc microbes Dans l'estomac, Vacide chlorhydnque
gastrique et hydrolysées par la pepsine, et les lipa- et la pepsine ont une action bactéricide Le tube
ses débuteront la digestion des graisses C'est au digestif possède avec les plaques de Peyer un
niveau de la partie distale de l'estomac que s'effec- tissu lymphoide propre, immunocompétent Des
tue le fractionnement du chyme Par ailleurs, cellules spéciales, cellules M (« membraneuses »),
l'estomac sécrète également le facteur intrinsèque, favorisent l'accès des antigènes jusqu'aux plaques
indispensable à l'absorption de la cobalamme de Peyer, qui peuvent alors y répondre par une
L'hydrolyse complète des composants de la sécrétion d'IgA (immunisation orale, ou de façon
noumture sera achevée dans l'intestin grêle grâce pathologique, allergisation) Dans l'épithélium
aux enzymes du pancréas et de la muqueuse intes- intestinal, un composant secrétaire sera associé
tinale Les ions HCO, du suc pancréatique sont aux IgA, pour protéger les IgA sécrétées contre les
nécessaires a la neutralisation du chyme acide Les enzymes digestifs Les macrophages de la paroi
sels biliaires libérés avec la bile sont, de plus, intestinale ou ceux situés dans les sinusoïdes hépa-
indispensables a la digestion des graisses Les pro- tiques (cellules étoilées de K u p f f e r ) forment une
duits de digestion (monosacchandes, acides ami- barrière supplémentaire contre l'entrée des micro-
nés et dipeptides ainsi que les monoglycéndes et organismes
les acides gras) seront absorbés au niveau de
l'intestin grêle en même temps que l'eau, les sels
minéraux et les vitamines
En même temps que la bile sécrétée par le foie
plusieurs produits d'élimination parviennent dans
les selles (par ex , bilirubine) Par ailleurs, le foie
occupe de nombreuses fonctions métaboliques. I]
est, entre autres, un intermédiaire obligé pour pres-
que toutes les substances provenant de l'intestin et
est également capable de détoxifler de nombreuses
substances étrangères ainsi que des produits termi-
naux du métabolisme et d'assurer leur élimination
Le gros intestin est le dernier site d'absorption
de l'eau et des ions , il est occupé par des bactéries
qui remplissent une fonction physiologique Le
gros intestin et en particulier le caecum et le rec-
tum constituent un site d'accumulation pour les
fèces, si bien que la défécation ne se produit que
Œsophage
La paroi musculaire de l'œsophage est en partie Les influences qui diminuent la pression au
striée (sur le tiers supérieur) et en partie lisse. Au niveau du sphincter facilitent le reflux. À côté du
moment de la déglutition, le sphincter supérieur VIP et de l'ATP (le transmetteur des neurones
de l'œsophage s'ouvre de façon réflexe, et une NANC inhibiteurs), font partie de ces influences les
onde (primaire) péristaltique réflexe fait passer agonistes p-adrénergiques, les hormones comme la
la bouchée dans l'œsphage La distension déclen- sécrétine, la CCK et le GIF, les signaux paracrines
che d'autres ondes péristaltiques (secondaires) qui (N0, PGL, PGE;, dopamine), la grossesse (effet
ne cessent que lorsque la bouchée a atteint l'esto- de la progestérone), une alimentation riche en
mac. Dès le début de la déglutition le sphincter graisses, etc.
inférieur de l'œsophage est ouvert par un réflexe Un reflux sporadique du suc gastrique dans la
vagovagal. Cette relaxation réceptive s'effectue partie distale de l'œsophage est un phénomène
par l'entremise des neurones inhibiteurs non cho- physiologique quotidien. Il peut se produire à la
linergiques-non adrénergiques (NANC) du plexus suite d'une pression inopinée sur l'ensemble de
mésenlénque (-> A). l'estomac, au moment de la déglutition (ouverture
La motilité œsophagienne, par exemple le che- du sphincter durant plusieurs secondes ; —> B5, à
minement de l'onde péristaltique, est évaluée grâce droite) ou bien lors d'ouvertures transitoires des
à des mesures de pression dans les différents seg- sphincters (-> B5, à gauche), qui peuvent durer
ments de l'œsophage (-> A1, A2). La pression de jusqu'à 30 s et être déclenchées par un étirement
repos à l'intérieur du sphincter inférieur est d'envi- important de la paroi de l'estomac et non par la
ron 20-25 mmHg. Au cours de la relaxation récep- déglutition elle-même. Ces ouvertures transitoires
tive, elle tombe aux quelques millimètres de du sphincter font probablement partie des renvois
mercure qui régnent dans l'estomac (—> A3), ce qui réflexes qui permettent d'expulser de l'estomac
permet l'ouverture du sphincter. l'air et le CGs avalés. Le fait qu'un reflux non
Le sphincter inférieur de l'œsophage est négligeable se déclenche à cette occasion est pro-
fermé la plupart du temps comme l'est le sphincter bablement lié à la diminution importante du pH
supérieur. Cette barrière contre le reflux du suc dans la partie distale de l'œsophage (—> B4).
gastrique corrosif (pepsine et HC1) est renforcée Trois mécanismes participent à la défense de la
lorsque la pression au niveau du sphincter aug- muqueuse œsophagienne après un reflux :
mente (—> B), sans doute via 1' acétylcholine libérée • une clairance du volume, c'est-à-dire le retour
à partir des cellules ganglionnaires du plexus rapide du renvoi dans l'estomac, par le biais du
mésentérique, via des agonistes a-adrénergiques, réflexe péristaltique de l'œsophage. En temps nor-
via des hormones comme la gastrine (réflexe de mal, un volume de reflux de 15 ml ne demeure
défense au moment des mouvements digestifs de (à l'exception d'un petit résidu) que 5-10 s dans
l'estomac), la motiline (réflexe de défense contre l'œsophage (-> B1 ) ;
des mouvements entre deux stades digestifs), la • le reste de suc gastrique, laissé derrière lui par
somatostatine et la substance P, via des influences ce phénomène de clairance, présente une valeur de
paracrines (histamine, PGF^), par des nourritures pH inchangée, basse. Ce pH va d'abord augmenter
riches en protéine ainsi que par une pression intra- par paliers (-> B2), à chaque déglutition (-> B3),
abdominale élevée (pression abdominale, adipo- ce qui signifie que la salive avalée contribue à la
sité, ascites). Cette pression pourrait enfoncer le neutralisation du résidu du renvoi : clairance du
sphincter, si un morceau de 3 à 4 cm de long du pH. Cette action dépend de la quantité et du pou-
sphincter œsophagien inférieur n'était pas situé lui- voir tampon de la salive ; ^
même à l'intérieur de la cavité abdominale. De • la paroi de l'œsophage possède un épithélium
cette façon, la pression au niveau du sphincter présentant des propriétés de barrière. La cou-
(externe) augmente en même temps que la pression che cornée (stratum corneum), située du côté lulîli-
intra-abdominale. D'autre part, une partie du nal, représente une épaisseur d'environ 10 couches
diaphragme forme une pince autour du sphincter de cellules (sur les 25-30 couches de l'épithélium,
inférieur de l'œsophage, de sorte que le sphincter •» E, à droite) et est particulièrement épaisse. La
est automatiquement étranglé au moment de pénétration des composants agressifs du suc gas-
l'extension du diaphragme causée par la pression trique (ions H*, pepsine et sels biliaires) est ainsi
abdominale. La présence d'un ligament phréno- fortement gênée. Par ailleurs, comme dans le cas
œsophagien intact (-> E1) ainsi que l'existence de la muqueuse gastrique (-» p. 144), les ions H*
d'un coude relativement aigu entre la fin de ayant pénétré dans la cellule sont transportés très
l'œsphage et l'estomac sont importants pour une efficacement vers l'extérieur (échangeur Na'TH*),
bonne protection contre le reflux au moment de la tandis que des ions îiCO,' sont sécrétés dans un
déglutition. périmètre plus faible.
^
1^
Les altérations fonctionnelles les plus impor- tence d'une œsophagite due aux reflux. Les fac-
tantes de l'œsophage ont pour origine une mobi- teurs déclenchants peuvent être :
lité anormale (hyper- ou hypomobilité, troubles de - les influences qui peuvent diminuer la pression
coordination), ou le fait que les mécanismes de au niveau du sphincter inférieur de l'œsophage
défense contre le reflux ne sont plus adaptés (mala- (-»B,D);
die du reflux gastro-œsophagien). - une augmentation de la fréquence des ouvertures
Les causes d'une hypermotilité peuvent être transitoires du sphincter (aérophagie, boissons
un épaississement de la couche musculaire, une contenant du CO^) ;
sensibilité musculaire accrue aux transmetteurs - une diminution de la clairance du volume (trou-
excitateurs (acétylcholine) ou aux hormones (gas- ble du péristaltisme de la partie distale de l'œso-
trine, entre autres) ainsi qu'une diminution de la phage) ;
sensibilité aux influences inhibitrices (par ex., - une clairance du pH plus courte ou ralentie, par
VIP). Une augmentation de l'activité des neurones exemple en cas d'une diminution du flux sali-
cholinergiques et une diminution de l'activité des vaire (sommeil, carence chronique en salive
neurones inhibiteurs NANC peuvent également [xérostomie]) ou une diminution de la capacité
être à l'origine de ces troubles. Finalement on peut tampon de la salive (fumeurs de cigarettes) ;
aboutir à une achalasie (-> C), dont est responsa- - une hernie hiatale qui a pour conséquence que la
ble une diminution du nombre des neurones NANC partie abdominale de l'œsophage est déplacée
intramuraux, ainsi que des capacités de reaction de vers l'espace thoracique (-» E, à droite). Il man-
ces neurones à l'acétylcholine libérée au niveau que alors un important mécanisme de fermeture
préganglionnaire. La conséquence de ces troubles du sphincter en cas d'élévation de la pression
chez des patients achalasiques est une élévation intra-abdominale ;
notable de la pression de repos dans le sphincter - une irritation ou une lésion directe de la
inférieur. La relaxation réceptive se met en place muqueuse de l'œsophage, par exemple par des
tardivement et est surtout trop faible de sorte que citrons, une alimentation à base de tomates, des
la pression au niveau du sphincter est également épiées, des alcools forts, des anti-inflammatoires
plus forte que celle régnant dans l'estomac au non stéroïdiens (-> p. 142).
moment de la phase de relaxation réceptive (-> C, La conséquence d'une maladie chronique du
en bas). Ce phénomène se traduit par une accumu- reflux gastro-œsophagien est une métaplasie de
lation de la nourriture avalée dans l'œsophage et Vépithéïlum dans la partie distale de l'œsophage,
une augmentation de la pression globale avec pour phénomène précancéreux qui peut aboutir à un
conséquence, le cas échéant, une dilatation énorme carcinome.
de l'œsophage (-> C). Le déplacement de l'onde
péristaltique s'arrête également (comparez A1, A2
et C, à droite). Les symptômes de l'achalasie sont
donc une dysphagie (difficultés à avaler), une
régurgitation de la nourriture (rien à voir avec un
vomissement !), des douleurs au niveau du ster-
num et une perte de poids. Les complications
aggravantes d'une achalasie sont une œsophagite
et une pneumonie, qui apparaissent à cause de
l'aspiration du contenu de l'œsophage (contenant
des bactéries).
Une hypomotilité de l'œsophage a les origines
inverses de celles décrites ci-dessus pour l'hyper-
motilité. Une maladie auto-immune, la scléroder-
mie (-> D), repose à un stade précoce sur un défaut
neuronal qui a pour conséquence ultérieure une
atrophie des muscles lisses de l'œsophage et une
disparition du péristaltisme dans la partie distale de
l'œsophage. Au contraire de ce qui se passe dans
l'achalasie, la pression au niveau du sphincter
diminue de sorte que se développe une maladie du
reflux œsophagien (voir ci-dessous).
Maladie du reflux oesophagien (-» E). Le
reflux du suc gastrique est dans une certaine mesure
un phénomène physiologique (voir ci-dessus),
cependant les brûlures d'estomac indiquent l'exis-
Nausées et vomissements
Le vomissement et ses signes avant coureur, la déclencher un vomissement sans motif, en enfon-
nausée et l'étranglement sont des réflexes de çant son doigt dans sa gorge (afférences des détec-
défense, mais également des symptômes impor- teurs de contact au niveau du pharynx). Ce geste
tants. Les vomissements chroniques peuvent peut à l'occasion, être libérateur mais il est réalisé
déclencher des troubles sévères. si souvent par les malades souffrant de boulimie
Le centre du vomissement situé dans la (—> p. 26) qu'il peut occasionner des conséquences
medulla oblongata (-» A, en haut) est, entre autres, graves (voir ci-dessous).
gouverné par les chémorécepteurs de l'area post- Finalement, l'exposition aux rayonnements
rema dans le plancher du quatrième ventricule (par ex., traitement d'une tumeur) et une augmen-
(zone de stimulation riche en chémorécepteurs, tation de la pression intracrânienne (hémorragie
ZSC), un emplacement où la barrière hémato- cérébrale, tumeur) sont sur le plan clinique des fac-
encéphalique est moins épaisse. Cette zone est teurs importants du déclenchement de nausées et
activée par les agonistes dopaminergiques comme de vomissements.
l'apomorphine lémétique utilisé sur le plan théra- Les conséquences de vomissements chroniques
peutique), par de nombreux médicaments ou des (—> A, en bas) sont dus à la diminution des apports
toxines comme les digitaliques, la nicotine, l'enté- alimentaires (malnutrition), ainsi qu'à la perte
rotoxine du staphylocoque ou encore l'hypoxie, des sucs gastriques. Par la même occasion seront
l'urémie et le diabète. Les cellules de la ZSC pos- également perdues la salive avalée, les boissons
sèdent également des récepteurs pour les neuro- ainsi, le cas échéant, que les sécrétions de l'intestin
transmetteurs (par ex., noradrénaline, sérotonine, grêle, entraînant une hypovolémie. La sécrétion
GABA, substance P) qui permettent une régulation d'ADH initiée par le centre du vomissement retient
neuronale de ce centre. certes l'eau, mais le risque est maintenant celui
Le centre du vomissement peut également être d'une hyponatrémie, due à une dilution plasmati-
activé sans intervention de la ZSC, par exemple par que et encore renforcée par une élimination rénale
une stimulation non physiologique des organes de supplémentaire de NaHCO,. Cette dernière est
l'équilibre : kinétoses. De même, des maladies déclenchée par une aîcalose non respiratoire.
vestibulaires comme la maladie de Ménière Celle-ci provient du fait que les cellules accessoi-
déclenchent des nausées et des vomissements. res de l'estomac libèrent dans le sang un ion HCO.,"
Le centre du vomissement peut être activé par pour chaque ion H+ sécrété dans la lumière.
l'intermédiaire d'afférences vagales provenant du Comme les ions H* (10-100 mmol/1 de suc gastri-
tractus gastro-intestinal par : que) sont vomis, et que leur neutralisation dans le
-une dilatation anormale de l'estomac ou une duodénum ne nécessite plus de HCC^", celui-ci
lésion de la muqueuse gastrique, par exemple s'accumule dans l'organisme. L'alcalose sera ren-
par l'alcool ; forcée par une hypokaliémie '. les ions ÏC seront
- par un ralentissement de la vidange gastrique perdus aussi bien avec les vomissures (nourriture,
causé par des efférences végétatives (provenant salive et suc gastrique) qu'avec l'urine (Vhyperal-
également du centre du vomissement), par des dostéronisme dû à l'hypovolémie conduit en même
aliments difficiles à digérer ainsi que par un blo- temps qu'une reabsorption accrue de Na* à une éli-
cage de la sortie de l'estomac (sténose du pylore, mination accrue de K*, -> p. 98 et 122 sqq.).
tumeur) ou de l'intestin (atrésie, maladie de Le fait de vomir et les vomissures occasionnent
Hirschsprung, iléus ; -> p. 156) ; d'autres lésions : une rupture de l'estomac, les cre-
- par une dilatation exagérée ou une inflammation vasses de la paroi œsophagienne (syndrome de
du péritoine, des voies biliaires, du pancréas et Mallory-Weiss), les caries (acidité !), les inflam-
de l'intestin. mations de la muqueuse buccale ainsi que les
Finalement, les afférences viscérales en prove- pneumonies d'aspiration en sont les exemples les
nance du cœur peuvent également déclencher nau- plus importants.
sées et vomissements par exemple lors d'une
ischémie coronaire. Au premier trimestre de la
grossesse, se produisent souvent des vomisse-
ments matinaux, qui peuvent exceptionnellement
provoquer des troubles liés aux vomissements
(voir ci-dessous). Les vomissements psychogè-
nes se produisent le plus souvent chez des jeunes
filles (non enceintes) et peuvent avoir pour cause
des conflits sexuels, des problèmes domestiques ou
la perte d'un soutien parental. Il est possible de
Gastrites
En simplifiant, il est possible de distinguer trois lepH alcalin du suc intestinal lève l'inhibition de
types principaux de gastrites : la sécrétion de gastnne. Ces conditions représen-
- la gastrite érosive et hémorragique ; tent un milieu hostile pour Helicobacter pylori.
- la gastrite chronique active mais non érosive ; (Pour les mêmes raisons, l'invasion d'Helicobac-
- la gastrite atrophique (atrophie des glandes gas- ter est diminuée en cas de gastrite atrophique.)
triques). La gastrite atrophique (« type A », -> A3),
(Comme dans de nombreuses gastrites on localisée principalement au niveau du fundus, a
n'observe pas de réaction inflammatoire complète, des causes totalement différentes. Chez ces
on utilise souvent le terme récent de gasïropa- patients, on trouve dans le suc gastrique et en géné-
thies.) ral au niveau plasmatique des autoanticorps
La gastrite érosive et hémorragique (-> A1 ) (principalement de type G, des infiltrations de
peut avoir de nombreuses causes, par exemple : plasmocytes et de lymphocytes B) dirigés contre
-la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens des fragments ou des produits des cellules acces-
(AINS) dont l'action délétère locale et systémi- soires (—> A, en haut à droite), tels que les lipo-
que sur les muqueuses est décrue en détails à la protéines microsomiales, le récepteur de la
page 146 ; gastrine, l'anhydrase carbonique, l'ATPase H*/K*
- une ischémie (vasculante ou course de fond de et le facteur intrinsèque (FI). Les cellules accessoi-
longue durée) ; res vont alors s'atrophier tandis que la sécrétion
- un stress (défaillances multiples, brûlure, opé- d'acide et celle du facteur intrinsèque diminuent
ration, traumatisme crânien) au cours duquel fortement (achlorhydne). Les anticorps anti FI
la gastrite est effectivement liée en partie à vont bloquer la liaison de la cobalamme (vit. B|;)
l'ischémie ; au FI ou l'endocytose du complexe FI-cobalamine
-un abus d'alcool ou l'absorption de produits au niveau de l'iléon, ce qui va susciter à long terme
caustiques ; une carence en cobalamine et une anémie perni-
- des traumatismes (sonde gastrique, ingestion cieuse (-> Sang, p. 34). Lors d'une gastnte atro-
d'un corps étranger, étranglement et vomisse- phique, la sécrétion de gastnne augmente par
ment, etc.) , reaction provoquant une hypertrophie des cellules
- un traitement par des rayonnements. G. Vraisemblablement comme conséquence du
Ce type de gastrite peut conduire rapidement à un niveau élevé de gastrine, on observe une hyperpla-
ulcère aigu (par ex., après un stress ou un traite- sie des cellules ECL {enterochromaffin like cells),
ment par des AINS ; -> p. 146), avec le danger qui portent les récepteurs de la gastrine et sont res-
d'un saignement gastrique important ou d'une per- ponsables de la production d'histamine dans la
foration de la paroi de l'estomac (—> A1). paroi de l'estomac. Cette hyperplasie des cellules
La gastrite chronique active mais non éro- ECL peut, le cas échéant, dégénérer en un carci-
sive (« type B », —> A2) est le plus souvent locali- noïde. Le danger principal en cas de gastrite atro-
sée au niveau de 1'' antrum. Comme on l'a mis en phique est en effet l'extension des zones
évidence de plus en plus nettement au cours de ces métaplasiques de la muqueuse, qui, étant précan-
dernières années, la cause majeure est une coloni- céreuses, peuvent aboutir à un carcinome de
sation de l'antre par la bactérie Helicobacter l'estomac.
pylon, qui peut être soignée par un traitement anti- Les gastrites provoquées par des parasi-
biotique (voir aussi Ulcère, -» p. 144 sqq.). La tes spécifiques, comme le bacille de la tubercu-
colonisation par Helicobacter diminue non seule- lose, les virus de l'herpès ou le Cytomégalovirus,
ment les mécanismes de défense mais peut égale- les champignons comme le Candida albicans, sont
ment stimuler la sécrétion antrale de gastrine et relativement rares. Ces gastrites se produisent sou-
donc celle du suc gastrique dans le fundus, une vent chez des patients immunodéprimés (SIDA,
conjonction d'événements qui favorise l'apparition traitement immunosuppresseur à la suite d'une
d'un ulcère chronique transplantation).
Une quatrième forme dite encore gastrite
réactive (-> A4), apparaît à proximité des gastrites
érosives (voir ci-dessus), des ulcères ou des inci-
sions d'opération. Lors d'une opération de l'antre
ou du pylore, cette gastrite réactive peut en partie
être liée à un reflux entérogastrique (gastrite de
reflux), au cours duquel les enzymes intestinaux
ou pancréatiques ainsi que les sels biliaires atta-
quent la muqueuse gastrique. £>'un autre côté,
Ulcères
Les ions H* contenus dans le suc gastrique sont propriétés de barrière. Il peut empêcher de
sécrétés par les cellules accessoires qui possè- façon importante l'entrée des ions H* ou refouler
dent à cet effet dans leur membrane luminale, très efficacement vers l'extérieur les ions H*
une H*/K* ATPase, tandis que les cellules princi- ayant pénétré (présence d'un «changeur NaW
pales enrichissent les sécrétions glandulaires avec sur la seule face basolatérale). Ces propriétés
du pepsinogène (-> A). Les protéines alimentaires sont, entre autres, régulées par YEGF (epilhelial
seront dénaturées par la concentration élevée en growth factor) contenu dans la salive et qui va
ions H* (pH 1-2), et le pepsinogène sera activé en se fixer à des récepteurs situés sur la membrane
pepsine. Ces endopeptidases vont ensuite cliver apicale des cellules épithéliales. Des mécanis-
certaines des liaisons peptidiques des protéines mes antioxydants, dépendants du glutathion,
alimentaires. participent également à cette cytoproteclion ;
Le contrôle de la sécrétion du suc gastrique 4. la dernière ligne de défense est enfin une bonne
(—> Al ) est effectué par voie nerveuse et par voie irrigation sanguine de la muqueuse. Le sang
endocrine, paracrine et autocrine Parmi les fac- emporte rapidement les ions H* ou fournit un
teurs stimulants, on trouve 1'' acétylcholme (récep- apport d'ions HCO,' et les substrats du métabo-
teurs muscariniques Ml, neurones à GRP [gastrm lisme énergétique.
releasing peptide}, au niveau desquels le GRP Réparation et cicatrisation de l'épithélium.
libère de la gastnne), la gastrine (action endocrine) Plusieurs mécanismes existent pour réparer les
qui provient des cellules G de l'antre, et l'hista- lésions de l'épithélium survenues malgré la pré-
mme (action paracnne, récepteurs H,) sécrétée par sence de ces dispositifs de protection (-> B, en bas
les cellules ECL (enterochromaffin like cells) et les à gauche):
mastocytes de la paroi gastrique. Parmi les inhibi-
teurs on trouve la sécrétine (action endocrine) • les cellules voisines de la lésion s'aplatissent
issue de l'intestin grêle, la SIH (inhibe la sécrétion et ferment la lacune en migrant latéralement le
de la gastrine), ainsi que les prostaglandines (entre long de la membrane basale. Ce mécanisme de
autres E; et I,), le TGFa et l'adénosine (tous par restitution dure environ 30 min ;
voie paracrine et autocrine). L'inhibition de la • la fermeture de la lésion par multiplication cel-
sécrétion de gastrine par la concentration élevée lulaire dure plus longtemps. Les facteurs stimu-
d'ions H* régnant dans la lumière gastrique lants sont ici l'EGF, le TGFa, l'IGF-1 (insulin like
constitue un important mécanisme de régulation growth factor 1), la bombésine et la gastrine. Lors
(rétrocontrôle négatif, -> A1, à gauche). d'une blessure épithéliale, ce sont les cellules qui
Protection de la muqueuse gastrique et renferment un facteur de croissance semblable à
duodénale. Comme le mélange acide-pepsine l'EGF qui prolifèrent particulièrement rapidement ;
contenu dans les sécrétions gastriques dénature et • si la membrane basale est également lésée, des
dégrade les protéines, la paroi gastrique et la paroi mécanismes de cicatrisation aigus se mettent en
duodénale qui, en effet, contiennent des protéines place : attraction de leucocytes et de macrophages,
doivent être protégées contre ce suc agressif. Les phagocytose des résidus cellulaires nécrosés,
mécanismes suivants vont participer à cette protec- revascularisation (angiogenèse), régénération de la
tion (-> A2) : matrice extracellulaire et, finalement, après la
1. un film muqueux gélifié d'une épaisseur de 0,1 réparation de la membrane basale, fermeture de la
à 0,5 mm protège la paroi supérieure de l'épi- lésion par restitution et division cellulaire.
thélium gastrique. Le mucus est sécrété par les Les risques d'une érosion de l'épithélium et par
cellules accessoires (estomac) ou les cellules en voie de conséquence d'un ulcère sont toujours
gobelet (intestin) (ce mucus peut être dépolymé- associés à des situations où les mécanismes de pro-
risé par les pepsines et donc passer sous forme tection et de réparation sont affaiblis et/ou l'agres-
soluble) ; sion chimique du mélange acide-pepsine est trop
2. l'épithélium sécrète des ions HCO^ qui vont forte ou dure trop longtemps (-» A3 et B, en haut).
non seulement s'accumuler dans la couche de Les ulcères gastnques ou duodénaux peuvent donc
liquide en contact direct avec l'épithélium mais avoir plusieurs origines.
vont également diffuser dans le mucus, où L'infection par Heîicobacter pylori est la
ils vont tamponner les ions H* provenant de cause d'ulcère la plus fréquente. L'administration
la lumière de l'estomac. Les prosîaglandines d'antibiotique s'est donc logiquement imposée
constituent un important stimulant de cette depuis quelques temps comme le traitement le plus
sécrétion d'HCO; ; efficace des ulcères non liés aux AINS (voir ci-
3. l'épithélium lui-même (membrane cellulaire dessous). La bactérie survit à l'environnement
apicale, tight junction) possède également des acide de la couche de mucus vraisemblablement
du CO; et du NH, ou des ions HCO, et NH,* et à des défaillances multiples Dans ce cas, la cause
peut ainsi neutraliser eile-même les ions H+ qui pnncipale est vraisemblablement la concentration
l'entourent H pyîon peut être transmis d'un indi- élevée du corlisol plasmatique qui est associé avec
vidu à un autre et provoque une inflammation de des perturbations de l'irrigation de la muqueuse
la muqueuse gastnque (gastrite en particulier dans Des facteurs psychologiques prennent sou-
l'antre , p 142), à partir de laquelle un ulcère de vent une part dans la genèse d'un ulcère Une
l'estomac ou du duodénum a 10 fois plus de ns- tension psychologique forte sans possibilité d'exté-
ques de se développer que chez une personne ne riorisation (cortisol élevé) et/ou une altération de la
présentant pas une telle gastrite La cause de capacité à supporter des difficultés « habituelles »,
l'ulcère est en premier lieu a rechercher dans par exemple sur le plan professionnel, en sont sou-
['altération de la fonction de barrière de l'éprthé- vent la cause L'élévation psychogène des niveaux
lium lors de l'infection (-> A, B) de sécrétion d'acide ou de pepsmogène ansi que des
II est probable que soit associée également à comportements erronés (tabagie importante,
cette formation d'ulcère liée à l'infection une comprimés contre les migraines [AINS '], alcools
agression chimique accrue, peut-être via des radi- forts) sont souvent impliqués
caux libres oxygénés produits par la bacténe elle- La tabagie est un facteur de nsque pour
même ou par les leucocytes et les macrophages l'apparition d'un ulcère II semble dans ce cas que
participant à la défense anti-inflammatoire, ou se cumulent un ensemble de facteurs, dont chacun
encore via la pepsine car H pylon stimule la sécré- n'a qu'un effet modère (-> B) L'alcool en grandes
tion de pepsmogène quantités ou à concentrations élevées lèse la
Le fait que l'infection de l'antre gastnque muqueuse, tandis qu'une consommation modérée
conduise fréquemment à un ulcère duodénal est de vin ou de bière va, par le biais de composants
vraisemblablement lié à {'augmentation de la non alcoolisés, augmenter la sécrétion gastnque
sécrétion de gastnne dans l'antre lors de l'infec- Parmi les causes plus rares d'ulcère, on va
tion La sécrétion d'acide et de pepsmogène est trouver des tumeurs, qui sécrètent de la gastnne
donc augmentée, et l'épithéïium duodénal est de façon autonome (gasînnome, syndrome de
exposé à une agression chimique plus importante Zollmger-Ellison), une mastocytose systémique
Celle-ci provoque la transformation de l'épithé- ou une basophilie avec une concentration élevée
ïium (melaplaste) qui, à son tour, facilite îa nida- d'histamme dans le plasma
tion d'H pylon, conduisant à une duodemte et une À côté du traitement par les antibiotiques (voir
métaplasie renforcée et ainsi de suite ci-dessus) et de l'opération (rarement indispensa-
La pnse d'anti-inflammatoires non stéroidiens ble), le traitement de l'ulcère repose sur un blo-
(A1NS) comme l'indométacme, le diclofénac et cage de la sécrétion de pepsmogène et d'acide
l'acide acétylsalicylique à fortes doses fait partie par des inhibiteurs des récepteurs H, et M, (-> A1 )
des causes d'ulcères les plus fréquentes Leur et/ou de la H*/K* ATPase (-> p 143. à droite et en
action anti-inflammatoire et analgésique repose sur haut) Les produits appelés antiacides agissent en
leur capacité à inhiber la cyclo-oxygénase et donc partie comme tampons du pH dans la lumière mais
à bloquer la synthèse de prostaglandines (à partir aussi sur la muqueuse, par d'autres mécanismes
d'acide arachidonique) Un des effets secondaires encore mal connus
des AINS est d'inhiber également par voie systé-
mique la synthèse des prostaglandmes dans l'épi-
thelium gastnque et duodénal. ce qui d'un côté
diminue la sécrétion d'HCO^ (affaiblissement de
la défense de la muqueuse , —f B, en haut et a gau-
che), et d'un autre côté désmhibe la sécrétion
d'acide (—> A1) De plus, ils lèsent localement
l'épithéïium par une diffusion non ionique dans les
cellules de la muqueuse (le pH du suc gastnque est
très inféneur au pKa des AINS ') Lors d'un trai-
tement par les AINS un ulcère aigu peut ainsi se
développer au fil des jours ou des semâmes
Compte tenu de l'action mhibitnce des AINS sur
l'agrégation des plaquettes le nsque de saignement
de l'ulcère est accru
Les ulcères aigus se produisent également en
cas de surcharges importantes de l'organisme
(stress), par exemple après une grave opération,
lors de brûlures étendues ou lors d'un choc associe
Troubles consécutifs à une opération de l'estomac
L'ablation de l'estomac (gastrectomie) avec mise tes après le repas une hypoglycémie réactionnelle
en place d'un estomac artificiel à l'aide d'une bou- liée à l'insuline (confusion, perte de conscience),
cle duodénale, ainsi que la résection de l'estomac encore appelé syndrome tardif de Dumping ;
(Biliroth 1 et II, ou Roux) font partie des traite- • la vidange rapide du chyme aboutit à ce que les
ments des tumeurs gastriques. Les ulcères à l'esto- capacités de digestion de la partie supérieure de
mac résistants aux traitements ont été traités l'intestin ne suffisent plus à la tâche, ce qui est éga-
également par vagotomie sélective (VT). La lement accentué par le fait que, lors d'une vagoto-
vagotomie non sélective est souvent inévitable lors " nue, la sécrétion de suc pancréatique est diminuée
d'ablations de tumeurs ou en cas de saignements. de moitié. De même, lors d'une opération de
Ces atteintes conduisent parfois à des altérations Biliroth ou de Roux, le duodénum n'est pas sur le
fonctionnelles non désirées (-> A). trajet du chyme, de sorte que le signal normal pour
Le rétrécissement chirurgical de l'estomac et la sécrétion de sécrétme ou de CCK est maintenant
l'altération des réflexes d'accommodation et de absent. La conséquence est que la partie distale de
relaxation réceptive (VT) augmentent la tension de l'intestin grêle est également impliquée dans la
la paroi stomacale lors d'un repas ce qui peut digestion et l'absorption. Les chémorécepteurs
conduire à un sentiment de satiété, des nausées et situés dans cette zone participent fortement au
des vomissements ainsi qu'à un rassasiement pré- déclenchement des signaux hormonaux et des
maturé La vidange trop rapide de l'estomac est réflexes qui suscitent la satiété. On renforce donc
lourde de conséquence. Elle est due 1) au fait que la sensation de satiété prématurée (voir ci-des-
le réflexe d'accommodation est absent et donc que sus), si bien que ces patients ne mangent pas assez
le gradient de pression de l'estomac vers l'intestin (perte de poids). La préparation insuffisante
grêle est augmenté ; 2) à l'absence de l'antre et du du chyme joue également un rôle dans le déplace-
pylore qui assurent une fonction de segmentation ; ment du processus de digestion vers la partie distale
3) au fait que la vidange de l'estomac n'est plus de l'intestin. Après une résection distale de l'esto-
inhibée par l'intestin. C'est en particulier le cas mac, des morceaux de nourriture trop gros
lors d'une vagotomie (disparition du réflexe vago- (> 2 mm) quittent l'estomac. Comme un bon tiers
vagal) ou d'une résection, Biliroth II ou Roux du fer alimentaire provient de l'hémoglobine
(contoumement des chémorécepteurs duodénaux). (viande), une digestion incomplète des gros mor-
Les conséquences d'une vidange trop rapide ceaux de viande diminue la biodisponibilité du fer
de l'estomac sont (—> A, en bas) : de l'hème. L'opération de Biliroth II (mais pas
• le volume trop élevé de chyme par unité de celle de Roux) conduit le cas échéant au syndrome
temps distend la paroi de l'intestin et déclenche des de la boucle aveugle (blind-loop syndrome, ->
nausées, des vomissements, des crampes et des p. 34 et 152).
douleurs ainsi qu'une dilatation des vaisseaux La diminution de la sécrétion d'ions H* par
cutanés (flush), une tachycardie, des palpitations l'estomac diminue la libération du fer alimentaire
et des troubles de la régulation orthostatique ; à partir de complexes ainsi que l'absorption du fer
• l'hypertonicité du chyme, trop rapidement éva- (II). La disparition des sources de fer conduit fina-
cué. est également responsable de ce syndrome lement à une anémie par carence en fer (->
précoce de Dumping (qui intervient 30-60 min p. 38). De plus, la diminution du nombre et de
après le repas). La sécrétion d'eau dans l'intestin l'activité des cellules accessoires aboutit à une
grêle provoquée par ces conditions osmotiques 1) diminution de la sécrétion du facteur intrinsèque
renforce la distension de l'intestin, 2) provoque des (FI). Si elle descend en dessous de 10 p. 100 de la
coliques et 3) conduit à des reactions cardiovascu- valeur normale, Y absorption de cobalamine en
laires ultérieures en raison de la survenue d'une souffre et l'on obtient à long terme une carence
hypovoîémie , en cobalamine, qui renforce encore l'anémie
• par ailleurs, l'eau ainsi sécrétée dilue les enzy- (-» p. 34). La carence en Cfl" et en vitamine D
mes et les sels biliaires dans la lumière intestinale, provoque enfin une ostéomalacie (-> p. 132).
ce qui peut être critique, entre autres, pour la libé-
ration du fer héminique à partir de l'hémoglobine
contenue dans les aliments ou pour l'absorption
des graisses (voir ci-dessous Vitamine D) ;
• les concentrations élevées d'hydrates de carbo-
nes et en particulier de sucres (confiture) contenues
dans le chyme conduisent également à des malai-
ses, car l'absorption rapide de glucose provoque un
pic d'hyperglycémie, qui déclenche 90-180 minu-
Colique
On parle de colique ou de diarrhée lorsque les selles du gros intestin peuvent métaboliser jusqu'à
perdent leur consistance normale, ce qui va en 80 g/j d'HC non absorbables (répartis en 4 repas)
général avec une augmentation du poids (> 235 g/j en acides organiques utilisables sur le plan éner-
chez l'homme, > 175 g/j chez la femme) et de la gétique, qui seront absorbés dans le côlon en même
fréquence (> 2/j) des selles. La colique peut avoir temps qu'H;0 (-> B, au milieu). Seule la produc-
différentes causes. tion élevée de gaz (flatulence) montre dans ce cas
La colique osmotique survient lors de la prise l'existence d'une mauvaise absorption des HC. Si
en grandes quantités de substances mal absorbées cependant plus de 80 g/j (c'est-à-dire un quart de
en temps normal ou en cas de malabsorption l'apport quotidien normal d'HC) ne sont pas absor-
(-> p. 152 sqq.). Appartiennent à ce premier groupe bés ou si les bactéries intestinales sont décimées
des substances comme le sorbitol (dans des prépa- par des antibiotiques, il se produit alors une diar-
rations médicamenteuses ou des friandises « sans rhée.
sucre » ou encore certains fruits), le fructose (dans Une colique sécrétoire survient lorsque la
la limonade, différents types de fruit, le miel), des sécrétion de Cl' de la muqueuse intestinale est
sels de magnésium (laxatifs, antiacides), des unions stimulée (-> C). Les cellules de la muqueuse sont
mal absorbés comme le sulfate de sodium, le phos- enrichies en ions Cl' grâce à un symport basolaté-
phate et le citrate de sodium. ral Na*-K*-2Cr, actif de façon secondaire, et ces
Les substances mal absorbées sont osmotique- ions sont sécrétés à travers des canaux chlore sur
ment actives dans l'intestin grêle et « pompent » la face luminale. Ces canaux sont activés par
donc de l'eau dans la lumière : « sécrétion l'AMPc, qui est formé en quantités plus importan-
d'H,0 » (-> B, à gauche). Le tableau A met ce phé- tes sous l'influence de certains laxatifs et de cer-
nomène en évidence au cours d'une étude expéri- taines toxines bactériennes (Clostridium difficile.
mentale : la prise de 150 mmol d'une substance non vibrion du choléra). La toxine cholérique conduit
absorbable (dans ce cas, le polyéthylène glycol : à des diarrhées extrêmement violentes (jusqu'à
PEG) dans 250 ml d'eau ([PEG] = 600 mmol/1) 1 000 ml/h) qui peuvent rapidement mettre la vie
déclenche dans le duodénum une sécrétion d'eau de l'individu en péril à cause de la perte d'eau de
osmotique qui augmente le volume jusqu'à 750 ml K* et de HCO," (choc hypovolémique, hypokalié-
([PEG] diminue jusqu'à 200 mmol/1). L'osmolarité mie, acidose non respiratoire). Il en est de même
s'est adaptée à celle du plasma (290 mOsmol/1), lorsqu'une tumeur des îlots pancréatiques sécrétant
avec à cette occasion le transport de 90 mOsmol/1 du VIP provoque une élévation d'AMPc (choléra
de Na*, K* et des anions associés (influx ionique pancréatique).
dans la lumière à cause des gradients chimiques Apres résection de l'iléon et d'une partie du
plus élevés). Au milieu de l'intestin grêle, le côlon, on peut observer des diarrhées pour de
volume a atteint 1 000 ml, la [PEG] a chuté à nombreuses raisons (—> D). Les sels biliaires nor-
150 mmol/1, et la quantité d'ions importée atteint malement absorbés dans l'iléon passent plus rapi-
140 mOsmol/1. Compte tenu de la reabsorption plus dement dans le côlon (diminution de l'absorption
importante, entre autres du Na* (+ anions"), dans d'eau). D'autre part, les sels biliaires non absorba-
l'iléum et le côlon (épithélium plus épais que dans bles seront déshydroxylés par les bactéries du
le jéjunum), l'osmolarité des ions importés tombe côlon. Les métabolites ainsi formés vont stimuler
à 90 ou 40 mOsmol/1 respectivement. Dans les sel- dans le côlon la sécrétion de NaCl et d'H^O. Fina-
les, le cation principal est le K* (absorption élevée lement, la réabsorption de Na* dans le fragment
de Na* dans l'iléum et le côlon). En conclusion : d'intestin réséqué n'a naturellement pas lieu.
avec 150 mmoles de PEG dans 250 ml d'eau, on a
provoqué une colique de 600 mi. S'il n'y avait pas
eu une absorption ionique dans l'iléum et le côlon
(résection, maladie), la colique aurait même atteint
1 000 ml. (Le PEG sera administré, par exemple,
pour nettoyer l'intestin avant une coloscopie.)
En cas de malabsorption des hydrates de
carbone (HC) (-1 B, à droite et p. 152 sqq.), la
diminution de l'absorption de Na* dans la partie
supérieure de l'intestin grêle (inhibition du Na*
symport par le glucose et le galactose) provoque
une diminution de l'absorption d'eau. L'activité
osmotique des HC non absorbables conduit entre
autres à une sécrétion d'eau. Certes, les bactéries
Mauvaise digestion et malabsorption
Une déficience dans le traitement et dans Les causes d'une malabsorption peuvent être
l'hydrolyse enzymatique au niveau du tractus gas- liées à une atteinte de chacune de ces étapes
tro-intestinal sera appelée une mauvaise digestion, (-><:, D):
tandis qu'une altération de l'absorption sera nom- • après une résection de l'estomac et/ou une
mée malabsorption. Comme ces deux phénomènes vagotomie (-» p. 148), la stimulation de la sécré-
sont étroitement imbriqués on les rassemblera ici tion entérale d'hormones (entre autres CCK) est
sous le terme de malabsorption. réduite, et la synchronisation entre la partition du
Les trois types d'apports énergétiques de l'ali- chyme d'une part et la stimulation de la sécrétion
mentation, les graisses, les protéines et les sucres, pancréatique, de la vidange de la vésicule biliaire
ainsi que les vitamines, le fer, le calcium, le et de la cholérèse d'autre part, est altérée. Par
magnésium et les oligoéléments comme le zinc ailleurs, le passage dans l'intestin grêle est accéléré
peuvent être affectés par une malabsorption (-> C). et la valeur du pH dans la lumière duodénale est
La malabsorption des sels biliaires qui suivent un trop acide, ce qui peut y perturber sensiblement le
cycle entérohépatique a également une significa- processus de digestion (inactivation des enzymes.
tion clinique (-» D). Le site d'absorption respec- précipitation des sels biliaires). Pour les mêmes
tif des substances que nous venons de citer (-» A) raisons, un gastrinome (syndrome de Zollinger-
dépend 1) du nombre et de la durée des étapes de Ellison) peut provoquer une malabsorption ;
préparation et d'hydrolyse préalables et 2) de la • les maladies du pancréas comme une pancréa-
présence dans les différents segments de l'intestin tite chronique (-> p. 160), un carcinome pancréati-
de mécanismes d'absorption spécifiques. que, une mucoviscidose (-> p. 162) ou la résection
Les monosaccharides comme le glucose et le du pancréas provoquent une malabsorption, car elles
galactose peuvent ainsi être absorbés dès le début entraînent une carence des enzymes les plus impor-
du duodénum ; les disaccharides, au contraire, doi- tants (lipase, colipase, trypsine, chymotrypsine,
vent d'abord être hydrolyses par les enzymes de la amylase entre autres) ainsi que des ions HCO, qui
bordure en brosse, et les polysaccharides (comme sont nécessaires à la neutralisation du chyme acide ;
les protéines et les graisses) doivent d'abord être en • une gastrite atrophique avec une achlorhy-
contact avec les enzymes pancréatiques, de sorte drie (-> p. 142) 1) provoque une diminution de la
que leur absorption ne s'effectue que tardivement digestion dans l'estomac et 2) facilite une coloni-
dans le jéjunum (—> A). Une vidange accélérée de sation de l'intestin grêle par des bactéries ; une
l'estomac peut repousser loin vers la partie distaie stase du contenu de l'intestin grêle en cas de diver-
le site d'absorption (-> p. 148), si bien que des seg- ticulose ou un shunt de l'intestin grêle peuvent
ments d'intestin situés en aval peuvent maintenant également être responsables de ce phénomène
prendre en charge l'absorption, induisant même à (-» p. 148, blind-loop syndrome). Les bactéries
long terme une transformation de la muqueuse. vont déconjuguer les sels biliaires (-> D) et atta-
L'iléon peut ainsi acquérir des propriétés compara- quent les liaisons entre la cobalamine (vit. B];) et
bles à celles du jéjunum. Ceci n'est pas possible le facteur intrinsèque (FI). La malabsorption de la
dans le cas de substances, pour lesquelles seul cobalamine qui en résulte conduit à une carence
l'iléon terminal possède des mécanismes d'absorp- en cobalamine comme le fait une prise insuffi-
tion spécifiques (cobalamine, sels biliaires). sante (alimentation strictement végétarienne, ce
La digestion et l'absorption normales compren- risque s'applique également aux nourrissons de ces
nent différentes étapes successives (—» B) : mères, car leur lait est pauvre en cobalamine) ou
1. la préparation mécanique de la nourrirure (mas- encore une carence en FI (achlorhydrie, -> p. 142),
tication, muscles de la partie distale de l'esto-
mac) ;
2. la digestion luminale (sucs gastrique, intestinal
et pancréatique, bile) ;
3. la digestion muqueuse par les enzymes de la bor-
dure en brosse ;
4. l'absorption à travers l'épithélium de la
muqueuse ;
5. la transformation dans les cellules de la
muqueuse ;
6. le transport, et le passage dans le sang et la lym-
phe par l'intermédiaire desquels les substances
absorbées vont parvenir dans la circulation sys-
témique ou dans le foie.
• la déficience de transporteurs spécifiques • la malabsorption des graisses (-> D) se
de la muqueuse provoque des malabsorptions, manifeste par des selles grasses (stéatorrhée) et
Dans la maladie d'Hartnup, par exemple, c'est un entraîne une perte de poids à cause de l'absence de
transporteur particulier pour les acides aminés neu- ces composants alimentaires très énergétiques
tres qui est absent, dans le cas de la cystmune, c'est Lorsque la malabsorption des graisses est, en par-
un transporteur pour les acides aminés canoniques ticulier, due à une carence en sels biliaires ou à un
(basiques) et la cystme (La capture des acides ami- défaut ultérieur de la formation des micellei
nés touchés sous forme de dipeptide reste inaltérée, (-> D), survient une malabsorption des vitami-
car la muqueuse possède un transporteur propre nes liposolubles A, D, E et K En effet, ces molé-
pour les dipeptides ) , cules ne peuvent atteindre la muqueuse et donc être
•» des déficiences globales de la digestion et de absorbées que si le milieu lipidique est continu, ce
l'absorption se produisent lors de maladies diffuses qui nécessite la présence de micelles Lors d'une
de la muqueuse, comme la maladie cœliaque, la carence en vitamine K, les résidus glutamyl de
sprue tropicale, la maladie de Crohn ou la maladie la prothrombine et d'autres facteurs de coagulation
de Whipple, le SIDA, des infections (par ex , par ne seront pas y-carboxylés dans le foie, ce qui peut
des salmonelles), une entente consécutive à un entraîner des saignements La carence en vita-
traitement par les rayons, ainsi que la résection mine D conduit chez les enfants au rachitisme et
d'un segment important de l'intestin grêle , chez les adultes à 1'osléomalacie Lors d'une
• à côté de l'alcool (insuffisance pancréatique, carence en vitamine A, apparaît une hyperkéra-
maladie chronique du foie), une séné de médica- tose et une mauvaise vision nocturne ,
ments peuvent provoquer une malabsorption la • la malabsorption des vitamines hydrosolu-
colchicme (inhibe la division des cellules des cryp- bles, cobalamine (vitamine B12, voir les causes
tes et les disacchandases), la néomycine et les anti- ci-dessus) et folate (par ex , lors d'une malabsorp-
biotiques de la même famille (inhibent la division tion globale ou l'administration de méthotrexate)
des cellules des cryptes et les disacchandases, font conduit à une anémie macrocytaire (-> p 34), que
précipiter les sels biliaires et les micelles d'acides l'on nomme anémie pernicieuse en cas de carence
gras), le méthotrexale (inhibe l'absorption du en cobalamine, et conduit également à des aphtes
folate), la cholestyramine (s'associe aux sels biliai- et des glossites ainsi, dans le cas de la cobalamine,
res), certains laxatifs, les biguanides, etc , qu'à des troubles neurologiques (dégénérescence
• la transformation à l'intérieur des cellules de nerveuse),
la muqueuse (formation de chylomicrons) est une • la malabsorption du fer conduit à une anémie
étape importante, en particulier dans le cas de hypochrome (-> p 38)
l'absorption des graisses, dont l'altération en cas
d'' abêtalipoprotéinémie conduit à une mauvaise
absorption des graisses (-> D) Une autre cause de
malabsorption des graisses est un obstacle à l'écou-
lement lymphatique (lymphangiectasie, lymphome),
• finalement, une malabsorption a lieu, de
manière compréhensible, lorsque l'irrigation de
l'intestin est altérée (ischémie, par ex , en cas de
vasculante)
Les conséquences d'une malabsorption
dépendent du type de substances dont l'absorption
est altérée
• une malabsorption des protéines (-» C) peut
provoquer une carence protéique avec une fonte
musculaire et une perte de poids, l'hypoprotémé-
mie qui en résulte va déclencher un oedème
(->p 234),
• la malabsorption des hydrates de carbone
dans l'intestin grêle a pour conséquence (—> C) que
ces sucres vont être partiellement métabolisés par
les bacténes du gros intestin en acides gras à courte
chaîne et en gaz (COy H,), provoquant des flatu-
lences et des ballonnements. Si plus de 80 g de
sucre/j échappent à l'absorption se produisent
des coliques aqueuses dues à des problèmes osmo-
tiques (-> p. 150) ;
Constipation et (pseudo-) obstruction
La constipation est un symptôme qui peut avoir • un obstacle mécanique dans la lumière intes-
une signification différente selon ce que chacun tinale (corps étranger, calcul biliaire, ascaris), dans
considère comme une selle « normale » : selle trop la paroi de l'intestin (tumeur, diverticule, sténose,
peu importante, trop dure, trop rare, défécation striction, hématome, infection) ou provenant de
difficile ou dont on a la sensation qu'elle est l'extérieur (grossesse, adhésion, hernie, volvulus,
incomplète. La constipation est souvent sans dan- tumeur, kyste) avec pour conséquence une ferme-
ger, mais peut aussi être le signe de nombreuses ture mécanique de l'intestin : obstruction ;
maladies. • on observe finalement chez de nombreux
Les causes d'une constipation sont : patients une constipation (alternant avec des diar-
• une nourriture pauvre en ballast, car la moti- rhées) sans qu'aucune des causes mentionnées ci-
lité intestinale dépend du volume du contenu de dessus ne soit présente. Cette situation est souvent
l'intestin : plus ce volume est important et plus la déclenchée par un stress émotionnel ou physique,
motilité est grande ; on parle d'un côlon irritable.
• des troubles réflexes et/ou psychogènes, Conséquences d'une obstruction ou d'une
parmi lesquels on va rencontrer 1) une fissure pseudo-obstruction. Une fermeture complète
anale douloureuse qui augmente par voie réflexe le entraîne une accumulation de gaz et de liquide en
tonus du sphincter, ce qui accroît la douleur et ainsi amont de l'obturation et une dilatation de l'intestin,
de suite ; 2) une contraction anale (au lieu de la dont la première conséquence est une contraction
dilatation normale du plancher pelvien provoquée douloureuse plusieurs fois par minute. La dilata-
par une dilatation du rectum). Un tel réflexe erroné tion progressive réduit l'irrigation sanguine et
s'observe souvent des jeunes filles qui ont subi déclenche, en particulier lorsque l'intestin grêle
étant enfant des abus sexuels mais aussi chez des proximal est affecté, des vomissements et un ris-
patients souffrant de la maladie de Parkinson ; que d'hypovolémie consécutive à la déshydrata-
3) un iléus paralytique (pseudo-obstruction tion. Celle-ci peut se produire rapidement car une
aiguë) provoqué de façon réflexe par une opération quantité accrue de fluide est sécrétée dans l'intes-
(surtout dans l'abdomen), un traumatisme ou une tin. À côté de la dilatation, une ascension des bac-
péritonite et qui peut persister dans le côlon durant téries du gros intestin dans l'intestin grêle peut
plusieurs jours ; également être une des causes de ces vomisse-
• des altérations fonctionnelles du transport, ments. Les endotoxines bactériennes vont déclen-
qu'elles soient d'origine neurogène, myogène, cher la sécrétion de VIP, de PGI; et de PGF^. Une
réflexe (voir ci-dessus), médicamenteuse (par ex., inflammation d'origine bactérienne avec forma-
opiacés) ou ischémique (traumatisme ou artério- tion d'un œdème dans la paroi intestinale et d'une
sclérose de l'artère mésentérique). On observe péritonite ainsi que l'apparition éventuelle d'une
dans ce cas un fermeture fonctionnelle de l'intes- ischémie (voir ci-dessus) peuvent rapidement pro-
tin : pseudo-obstruction ; voquer une situation périlleuse. Si l'obstruction
• origines neurogènes. Une absence congénitale (pseudo-obstruction) est située nettement en posi-
des cellules ganglionnaires proches de l'anus tion anale, il peut se développer un mégacôlon
(aganglionose dans la maladie de Hirschsprung) (-» A), qui peut se produire de façon aiguë lors
entraîne à cause de l'absence de la relaxation d'une colite fulminante, d'un volvulus ou sans
reflexive un spasme persistant du segment atteint cause caractéristique (syndrome d'Ogilvie). La dis-
(-> A, à droite et en bas) et une absence du réflexe tinction avec un iléon paralytique (voir ci-dessus)
inhibiteur recto-anal (le sphincter anal interne ne s'effectue surtout par les antécédents médicaux.
s'ouvre pas lors du remplissage du rectum). Dans
la maladie de Chagas, le parasite (Trypanosoma
cruzi) entraîne une dénervation des ganglions, ce
qui entraîne essentiellement une dilatation du
côlon (mégacôlon, voir ci-dessous). Les maladies
nerveuses systémiques (maladie de Parkinson,
polyneuropathie diabétique, névrites virales, tabès
dorsal, sclérose multiple) ou les lésions des nerfs
et de la colonne vertébrale, qui interrompent les
réflexes intestinaux lointains peuvent causer une
pseudo-obstruction ;
• origines myogènes : dystrophies musculaires,
sclérodermie (voir Fig. 6-3), dennatomyosis et
lupus érythémateux disséminé,
Pancréatite aiguë
La plupart des enzymes du pancréas sont d'abord si bien que la trypsine peut y être activée. Il suffit
activés dans la lumière intestinale par une entéro- de quelques traces, car la trypsine peut s'activer de
peptidase. L'activation d'un trypsinogène en tryp- façon autocatalytique.
sine est une étape clé de ce processus, car la La trypsine active d'autres enzymes (phos-
trypsine active ensuite d'autres enzymes. Si la pholipase A;, élastase entre autres), des facteurs
trypsine est activée dans les cellules acineuses, une de coagulation (prothrombine en thrombine), des
protéine pancréatique, l'inhibiteur de la trypsine, hormones tissulaires (la kallikreine va activer la
permet qu'elle n'y exerce pas d'activités. Si ce bradykinine et la kallidine) et des protéines cyto-
mécanisme de défense ne se met pas en place en toxiques (système du complément). La première
même temps que l'activation de la trypsine, ou si conséquence au niveau du pancréas (-> A6, P dans
la trypsine est active dans la lumière des voies pan- l'image scanner) est un gonflement cellulaire géné-
créatiques, on aboutit à une autodigestion du ral {œdème pancréatique ', —> A7, P + E). L'effet
pancréas, ainsi qu'à une pancréatite aiguë. principal est dû à l'élastase qui provoque une
Bien que l'on retrouve dans près de 80p. 100 érosion vasculaire accompagnée de saignements
des cas des antécédents de consommation élevée (pancréatite hémorragique) et une ischémie dans la
et chronique d'alcool et de calculs biliaires, les région de l'organe. La formation de thrombi due à
mécanismes pathogénétiques de cette affection l'activation de la thrombine élargit cette zone
ne sont pas clairs. Nous allons discuter plusieurs ischémiée et entraîne une nécrose. Les îlots de
possibilités qui peuvent jouer un rôle, soit simul- Langerhans endocrines sont également altérés ce
tanément soit alternativement selon les cas. qui entraîne une carence en insuline et une hyper-
• Une élévation de la pression dans le canal glycémie (—> p. 286 sqq.). Autour du pancréas
pancréatique (résistance à l'écoulement et/ou apparaissent des nécroses du tissu adipeux avec
débit trop important) peut participer au déclenche- formation de savons, un processus qui nécessite du
ment d'une pancréatite aiguë (-> A1 ). Une obtura- Ca^ (séquestration de calcium) et entraîne une
tion du canûî excréteur après l'orifice des voies hypocalcémie (voir ci-dessous). La liaison des ions
biliaires (par ex., par un calcul biliaire, -> A2) Mg** du plasma aux acides gras ainsi libérés
entraîne de plus un reflux de la bile dans le pan- entraîne une hypomagnésémie (->p. 126). Toutes
créas, avec lésion de l'épithélium du canal et accé- ces lésions peuvent également toucher les organes
lération de la digestion des graisses. rétropéritonéaux voisins, la rate, le mésentère,
• Tandis que l'on ne sait pas comment est activée l'omentum, le duodénum, etc.
la trypsine lors de la fermeture du canal pancréati- Comme les enzymes activés apparaissent éga-
que, les enzymes activés dans le duodénum vont lement dans le plasma (où leur présence joue un
refluer vers le pancréas lors d'un reflux duodé- rôle dans le diagnostic), on observe une hypo-
nopancréatique (par ex., associé à une obturation albuminémie avec pour conséquence une hypo-
du duodénum) (-> A3). calcémie ainsi qu'une vasodilatation systémique
• L'alcool, l'acide acétylsalicylique, l'histamine, et une exsudation plasmatique (déclenché par la
entre autres, augmentent la perméabilité de l'épi- bradykinine et la kallidine) qui peut aller jusqu'au
thélium du canal pancréatique, de sorte qu'il choc vasculaire. La phospholipase A, et les aci-
devient perméable aux grosses molécules. Les des gras libres (provenant d'une lipolyse accrue)
enzymes sécrétés par les acini vont donc diffuser du plasma altèrent le surfactant de l'épithélium
dans l'interstitium péricanalaire et y occasionner alvéolaire entraînant une hypoxie artérielle. Fina-
des lésions (-> A4). En outre, l'alcool semble pré- lement, les reins seront également lésés (danger
cipiter les protéines dans les voies pancréatiques d'anurie).
ce qui déclenche une augmentation de la pression
en amont (—> A4).
^ Des études effectuées sur des modèles animaux
présentant des pancréatites aiguës ont montré que
les enzymes pancréatiques peuvent également, le
cas échéant, être activés à l'intérieur même des
cellules. Le système d'adressage, présent norma-
lement dans l'appareil de Golgi, etqui oriente d'un
côté les enzymes lysosomiaux et les FT ATPases
(vers les lysosomes) et de l'autre les enzymes pan-
créatiques à sécréter, semble altéré (-» A5). Les
protéines exportées sont alors empaquetées avec
les protéases lysosomiales dans lamême vésicule,
Pancréat'rte chronique
La pancréatite chronique est un processus inflamma- rare (-> A, à droite), est due à une obstruction du
toire qui lèse les tissus exocrine et endocrine et induit canal excréteur principal (ou bien des deux canaux
une fibrose. On distingue les formes suivantes : excréteurs), dont l'origine peut être, entre autres,
• la pancréatite chronique calcifiante est la une tumeur, la striction d'une cicatrice ou une sté-
forme la plus fréquente et représente 70-80 p. 100 nose paplllaire. On observe dans ce cas une
de l'ensemble des cas (—> A, à gauche). Elle a pour absence de calcifications et une forte dilatation du
origine un abus chronique d'alcool (> 80 g/j, à système canalaire en amont de la sténose (-> A ;
longueur d'années) et se caractérise par des lésions pancréatographie endoscopique rétrograde [PRE],
irrégulièrement réparties, avec des bouchons pro- montrant un cliché des canaux, obtenu avec un pro-
téiques et des calculs intraluminaux ainsi que par duit de contraste aux rayons X). Si la cause de
une atrophie et une sténose du système canalaire. l'obstruction peut être traitée en temps utile, cette
Les mécanismes suivants jouent un rôle dans la forme de pancréatite est réversible (contrairement
pathogenèse de cette affection : à la forme calcifiante) ;
1. tandis qu'en temps normal, la stimulation des • d'autres formes de pancréatites chroniques peu-
acini (sécrétion riche en enzyme) va de pair avec vent se présenter, entre autres une forme idiopathi-
une élévation de la sécrétion des canaux excré- que, non liée à l'alcoolisme, et observée chez des
teurs (eau, HCO^), cette dernière est diminuée enfants sous-alimentés des régions tropicales, ou
en cas de pancréatite chronique. La concentra- une pancréatite chronique associée à une hypercal-
tion en protéines du suc sécrété va donc s'élever, cémie, consécutive à une hyperparathyroïdie.
en particulier lors d'une stimulation de la sécré- Les poussées aiguës, d'une pancréatite chro-
tion pancréatique. Cette situation aboutit à une nique sont en général difficiles à distinguer des
précipitation des protéines dans la lumière des pancréatites aiguës, en particulier chez des sujets
canaux et entraîne la formation de dépôts et de présentant des antécédents d'alcoolisme. Dans les
bouchons protéiques ; deux cas, on note une activation prématurée des
2. des sels de calcium vont alors se déposer dans les enzymes pancréatiques (voir ci-dessus et p. 158),
précipités protéiques, ce qui a pour conséquence ce qui peut provoquer un œdème pancréatique et
la formation de calculs dans les canaux étroits de là une hémorragie et une nécrose, ainsi que des
ou celle de dépôts calcaires concentriques sur la pseudo-kystes aigus et un abcès du pancréas. On
paroi des canaux plus larges. La cause de ce phé- assiste également à une atteinte des organes voi-
nomène est vraisemblablement, en cas de pan- sins, tels le duodénum, l'antre, le canal cholédoque,
créatite chronique, la diminution de deux le côlon, etc.
composants du suc pancréatique qui empêchent, Les conséquences d'une pancréatite chroni-
en temps normal, la précipitation des sels de cal- que sont une atrophie tissulaire, une sténose des
cium : l'un est le citrate qui fixe des complexes canaux, une fibrose péricanalaire et la formation
du calcium, l'autre est une protéine de 14 kDa, la de tissu cicatriciel. Ces phénomènes conduisent à
lithostatine (ou pancreatic stone protein, PSP), une perte du parenchyme graduelle et à l'appari-
qui garde les sels de calcium en solution en cas tion d'une insuffisance pancréatique d'abord
de sursaturation (susceptible de se produite exocrine puis également endocrine. Y sont asso-
même dans des conditions physiologiques) ; ciées des douleurs intermittentes ou permanentes,
3. comme dans le cas de la pancréatite aiguë une malabsorption (-> p. 152 sqq.), des coliques
(—> p. 158), on observe une artivation intraca- (-» p. 150) et une perte de poids ainsi qu'un dia-
nalaire de la trypsine, qui non seulement parti- bète de type l (-» p. 286 sqq.) et une lésion des
cipe à la digestion des tissus pancréatiques, mais organes voisins (ascites pancréatiques, thrombose
est également capable d'activer, dans le système des veines porte ou splénique, ictère congestif
canalaire mais aussi le cas échéant dans le tissu entre autres).
interstitiel, d'autres enzymes agressifs comme la
phospholipase A; et l'élastase. La cause de
l'activation prématurée des enzymes serait,
pense-t-on, l'élévation de la pression intracana-
laire liée au blocage du reflux, qui provoque des
lésions épithéliales, en relation avec l'augmen-
tation du contenu en proenzyme (et dans des
conditions où la concentration de la protéine
inhibitrice de la trypsine reste inchangée ;
->p. 158);
• la pancréatite obstructive chronique, plus
Mucoviscidose (fibrose kystique)
La mucoviscidose (cystic fibrvsis, CF) est une riche en protéine et visqueuse qui bouche ces
maladie génétique dans laquelle est atteinte la canaux et entraîne ainsi une pancréatite chronique
sécrétion épithéliale, entre autres, dans le pou- avec son cortège de conséquences (par ex., mal-
mon, le pancréas, le foie, le tractus génital, l'intes- absorption à cause de la carence en enzymes pan-
tin, la muqueuse nasale et les glandes sudoripares. créatiques et en HCC>3 dans l'intestin grêle;
La mucoviscidose est l'altération génétique létale -»p. 160).
(en moyenne âpres 40 ans) la plus fréquente chez L'altération de CFTR a pour conséquence au
les Blancs (1 pour 2 500 naissances). niveau de l'épithélium intestinal une consistance
L'anomalie est transmise de façon récessive visqueuse du méconium du nouveau-né, qui
(-> A1 ) et touche une protéine de transport épithé- retarde son évacuation après la naissance, comme
liale, CFTR (cyslic fibrosis transmembrane conduc- c'est le cas habituellement (iléus méconial). Les
tance regulator). Chez les sujets bien ponants, la voies biliaires peuvent également être encombrées
protéine CFTR comporte 1 480 acides aminés, avec comme celles du pancréas, prolongeant ainsi
12 domaines transmembranaires, deux domaines de l'ictère du nouveau-né. L'anomalie de CFTR tou-
liaison des nucléotides (NBD, et NBD;) et un che aussi les organes génitaux conduisant chez
domaine régulateur au niveau duquel elle est régu- les patients mâles à une infertilité (fermeture du
lée par une protéine kinase A, dépendante de canal déférent) et chez les femmes à une diminu-
l'AMPc (-> A2 ; la protéine CFTR est représentée tion de la fertilité. Au niveau des muqueuses
vue du dessus). La CFTR est vraisemblablement un nasales les conséquences du trouble de sécrétion
canal chlore, qui s'ouvre lorsque la concentration sont la présence de polypes et une inflammation
intracellulaire en AMPc est élevée et que l'ATP est chronique des fosses nasales. La sécrétion des
en plus lié (et peut-être hydrolyse ?) au niveau de glandes sudoripares est accrue ce qui peut entraîner
NBD|. La CFTR inhibe alors certains canaux sodi- en cas de fièvre ou de températures extérieures éle-
ques (type ENaC). L'ouverture accrue de ces vées, une hypovoîémie et, le cas échéant, un nsque
canaux a pour conséquence, par exemple au niveau de choc circulatoire. De plus, la concentration des
de l'épithélium bronchique, une augmentation de la électrolytes dans la sueur est augmentée et la
réabsorption du Na* et de l'eau présents dans le concentration de Cl" est supérieure à celle du Na+
mucus sécrété dans la lumière bronchique, ce qui (c'est l'inverse en temps normal), ce qui peut être
va le rendre plus épais. utilisé pour diagnostiquer une mucoviscidose.
Les patients atteints de mucoviscidose présen- La morbidité et la gravité de la mucoviscidose
tent différentes mutations de CFTR, mais les for- sont liées aux effets sur l'épithélium bronchique.
mes les plus graves sont reliées à l'une de ces deux En temps normal le mucus présent à la surface de
altérations au niveau de NBD, (—> A3) : l'absence cet épithélium est dilué par une sécrétion de
de la phénylalanine en position 508 (= F, mutation liquide. L'altération de CFTR se traduit par le fait
AF 508), ou le remplacement en position 551 de la (en plus d'une sécrétion accrue de mucus) que le
glycine (=G) par l'aspartate (.= D) (mutation liquide est réabsorbé plutôt que sécrété. Il se forme
G551D). alors une couche de mucus très visqueuse et riche
CFTR est insérée en position apicale (luminale) en protéines, qui non seulement gêne la respiration,
dans la membrane de nombreuses cellules épithé- mais constitue un terrain de choix pour des infec-
liales. Dans les canaux excréteurs du pancréas, la tions, entre autres à Pseudomonas aeruginosa. Les
CFTR assure la sécrétion d'un liquide riche en conséquences sont la survenue de bronchites chro-
NaHCO^ : dans ces cellules, les ions HCO,~ sont niques, de pneumonies, de bronchectases et de
échangés contre des ions Cl" via un antiport lésions cardiovasculaires secondaires. .
(-> A4). L'ouverture de CFTR, par exemple par la
sécrétine, qui augmente la concentration intracel-
lulaire d'AMPc, favorise le recyclage du Cî~ par-
venu dans les cellules, permettant à cet ion d'être
à nouveau disponible pour la sécrétion d'HCO^,
que suivent Na* et l'eau. Si la concentration
d'AMPc diminue, la CFTR se ferme et la sécrétion
se tarit.
Chez les patients atteints de mucoviscidose, la
CFTR ne s'ouvre pas pour des concentrations éle-
vées d'AMPc, si bien que les canaux sécréteurs du
pancréas contiennent, en particulier lors de la sti-
mulation de la sécrétion des acini, une sécrétion
Calculs biliaires (cholélithiases)
Les calculs biliaires se composent de cholestérol tion plus faible de SB. Ce rapport s'accroît encore
che^ environ 75 p. 100 des patients (les femmes sous l'action des œstrogènes, qui fait augmenter le
étant plus touchées que les hommes), le reste est rapport des concentrations cholate/désoxycholate
constitué de calculs formés de pigments biliaires, (activation de la 12a-hydroxylase ; —» B, à gau-
entre autres de la bilirubine non conjuguée. Les che), de sorte qu'il y a plus de Ch sécrété par mole
deux types de calculs ont en commun leur mau- de SB (—> B, comparez les deux courbes) ;
vaise solubilité. • on observe chez les femmes chiliennes qui se
nourrissent de grandes quantités de légume qu'une
En temps normal, le cholestérol (Ch) ne préci- diminution de la sécrétion de phosphatidylcho-
pite pas dans la bile parce qu'il s'y trouve suffi- line peut être la cause de calculs.
samment de sels biliaires (SB) conjugués et de
phosphatidylcholine (PCh = lécithine) pour assu- Calculs constitués de pigments (-> C). Ils se
rer son maintien en solution micellaire (—> A4, composent principalement (~50 p. 100) de biliru-
zone verte). Si le rapport des concentrations [Ch]/ binate de calcium qui colore en noir ou en brun les
{SB + PCh] augmente, le cholestérol demeure précipités. Les calculs noirs contiennent en plus du
encore en solution micellaire « sursaturée » dans carbonate et du phosphate de calcium, les calculs
une bande étroite (-> A4, zone orange). Cette sur- bruns du stéarate, du palmitate et du cholestérol.
saturation apparente est vraisemblablement due au La formation de ces calculs pigmentés a pour ori-
fait que le cholestérol hépatique est sécrété dans la gine essentielle une élévation du contenu de la bile
bile sous ta forme d'une vésicule unilamellaire en bilirubine non conjuguée, qui ne se dissout
contenant un noyau de Ch très concentré (—> A2), que dans des micelles. En temps normal, la bile
entourée d'une enveloppe de PCh, épaisse de 50- n'en contient que 1-2 p. 100. Les causes d'une
100 nm, qui constitue le système de solubilisation augmentation de cette concentration peuvent être
de cette grosse vésicule. Si la concentration rela- (->C):
tive de Ch s'élève encore, il se forme des vésicules • une augmentation de la libération d'hémoglo-
multilamellaires (jusqu'à 1000 nm), qui sont bine, par exemple lors d'une anémie hémolytique,
moins stables et libèrent du Ch qui précipite alors au cours de laquelle apparaît tant de bilirubine que
dans l'environnement aqueux sous forme de cris- le processus de conjugaison hépatique qui passe
taux de cholestérol (-> A2 ; -> A4, surface par une glucuronidation est débordé (—> p. 169) ;
rouge). Ces cristaux sont les précurseurs des cal-
• une diminution de la capacité de conjugaison
culs biliaires.
hépatique, par exemple en cas de cirrhose
Les causes principales de l'augmentation du
(-> P. 172) ;
rapport [Ch]/[SB + PCh] sont :
• une augmentation de la sécrétion de choles- • une déconjugaison non enzymatique dans la bile
térol (-> A2), à laquelle on aboutit soit par une de bilirubine déjà conjuguée (monoglucuronate) ;
augmentation de la synthèse de Ch (augmentation • une déconjugaison enzymatique (P-glucosidasc)
de l'activité de l'HMG [3-hydroxy-3-méthylgluta- due à des bactéries.
ryl]-CoA réductase) soit par une inhibition de Cette dernière est presque toujours la cause
l'estériflcation du cholestérol par exemple en pré- d'une formation de calculs pigmentés en brun. Les
sence de progestérone lors de la grossesse (inhibi- bactéries réalisent également une déconjugaison
tion de l'ACAT [acyl-CoA : cholestérol enzymatique des sels biliaires (diminution de la
acyltransférase]) ; formation de micelles avec précipitation de Ch) et,
• une diminution de la sécrétion des sels biliai- par ailleurs, libèrent à l'aide de leur phospholipase
res (-> A1). Elle repose sur une diminution du A, de l'acide palmitique et de l'acide stéarique à
compartiment des sels biliaires, éventuellement partir des phosphatidylcholines. Ces acides for-
via une altération de la réabsorption des sels biliai- ment des précipités en présence de calcium. Les
res dans l'iléon terminal (par ex., cas d'une mala- calculs noirs, qui proviennent essentiellement des
die de Crohn ou après résection intestinale), ou sur trois premiers mécanismes contiennent, entre
une séquestration de longue durée des sels biliai- autres, du carbonate et du phosphate de calcium,
res dans la vésicule biliaire, par exemple en cas de ce qui est lié à une diminution de la capacité d'aci-
jeûne (déjà après une nuit) ou de nutrition paren- dification de la vésicule biliaire.
térale. Le cycle entérohépatique des sels biliaires
est donc diminué, si bien que leur sécrétion dans La vésicule biliaire, dans laquelle les consti-
la bile décroît. Comme la sécrétion de Ch n'est pas tuants spécifiques de la bile (Ch, SB, Pch) sont
proportionnelle à celle des SB (-> B, à droite), le concentrés plusieurs fois par élimination d'eau,
rapport [Ch]/[SB + PCh] augmente pour une sécré- joue également un rôle important dans l'apparition
I»-

des calculs (une choléïithiase est rarement obser- calcul, l'élévation de la pression dans les voies
vée après une cholécystectomie !) (—) D). Des biliaires et le renforcement des contractions péri-
altérations de la vidange de la vésicule biliaire staltiques au voisinage du blocage peuvent être à
peuvent être à l'origine de cette formation, soit l'origine d'une forte douleur viscérale au niveau
qu'il n'y ait pas assez de CCK libérée (manque de l'épigastre, pouvant irradier dans le dos, ainsi
d'acides gras libérés dans la lumière en cas que des vomissements (—> p. 140) ;
d'insuffisance pancréatique), de sorte que le • lors d'une cholécystite aiguë, une leucocytose
principal stimulus gouvernant la contraction de la et de la fièvre s'ajoutent aux symptômes cités plus
vésicule se trouve affaibli, soit qu'après une vago- haut. La cause principale est une lésion de l'épi-
tomie non sélective (—> p. 148), l'acétylcholine, thélium de la vésicule biliaire, consécutive au trau-
le deuxième signal par ordre d'importance pour matisme provoqué par un calcul, et à partir de
la contraction de la vésicule, manque. Pendant la laquelle seront libérées des prostaglandines et la
grossesse la contraction de la vésicule biliaire est phospholipase A,. Cette dernière hydrolyse la
également affaiblie. Ceci signifie qu'une vidange phosphatidylcholine en lysolécithme (élimination
plus rare ou absente (voir ci-dessus) mais égale- de l'acide gras en position 2), qui va de son côté
ment qu'une vidange incomplète augmente le déclencher la cholécystite aiguè. On peut, le cas
temps de séjour de la bile dans la vésicule échéant, observer une perforation de la vésicule
biliaire. Ce temps est donc suffisant pour que des biliaire ;
précipités plus importants puissent se former à par- • une cholangite provoquée par des bacténes sur-
tir des cristaux de cholestérol. Une augmentation vient le plus souvent lorsque la bile s'accumule de
de la sécrétion de mucus (stimulée par les prosta- façon chronique à cause d'une lithiase du cholédo-
glandines) peut à cette occasion donner lieu à une que. On constate une élévation de pression condui-
production accrue de noyaux de cristallisation. sant à une dilatation des voies biliaires ainsi, le cas
Les conséquences possibles d'une choléïi- échéant, qu'une cholestase post-hépatique et une
thiase sont (-> E) : pancréatite biliaire ;
• des coliques. Si le canal cystique ou le canal • il est relativement rare que se développe un car-
cholédoque sont bloqués transitoirement par un cinome delà vésicule à partir d'une choléïithiase.
Ictère Cholestase
La bilirubine provenant essentiellement de la dégra- Une cholestase (-» A, B), encore appelée engorge-
dation de l'hémoglobine (-230 mg/j) sera captée ment biliaire, est due à une altération intrahépati-
par les cellules du foie et transformée en mono- et que, par exemple une mucoviscidose (—> p. 162),
biglucuronide par la glucuronyltransférase. Cette une granulomatose, l'action de médicaments (par
bilirubine conjuguée plus hydrophile, sera sécrétée ex., sulfonamide, allopurinol), une concentration éle-
directement dans le canal biliaire et excrétée à vée d'oestrogènes (grossesse, pilule), à une réaction
85 p. 100 avec les selles. Quinze p. 100 subiront une du greffon contre l'hôte après une transplantation
déglucuronidation dans l'intestin, seront absorbés et (= réaction immune du greffon contre le receveur),
subiront un cycle entérohépatique. ou secondairement à une obturation extrahépati-
La concentration plasmatique normale de que des voies biliaires (voir ci-dessus).
Lors d'une cholestase, on observe, entre autres,
bilirubine atteint un maximum de 17 [imol/l. Pour
un élargissement des canalicules biliaires, une
une valeur supérieure à 30 u.mol/1, le blanc des
diminution de la fluidité de la membrane cellu-
yeux se colore en jaune ; pour des valeurs encore
laire des canalicules (dépôt de cholestérol, action
plus élevées, c'est la peau qui devient jaune des sels biliaires), dont la bordure en brosse est
(ictère). On distingue les formes d'ictère suivantes déformée ou absente, ainsi qu'une altération de la
(->A): foncdoiLdu cytosquelette, y compris la motilité
• un ictère préhépatique survient lors d'une canalaire. De plus, l'un des deux transporteurs
augmentation de la production de bilirubine, par ATP-dépendants des sels biliaires, destinés à la
exemple à la suite d'une hémolyse (anémie hémo- membrane des canalicules, est inséré par erreur
lytique, —> p. 40, toxines), d'une érythropo'ïèse dans la membrane basolatérale. Les sels biliaires
inefficace (anémie mégaloblastique, —> p. 34), ainsi retenus augmentent à leur tour la perméabilité
d'une transfusion de sang massive (les érythrocy- des tight junctions et inhibent la synthèse mito-
tes transfusés ont une courte durée de vie) ou de la chondriale d'ATP. Il est souvent difficile de savoir
résorption d'un hématome de grande taille, et se parmi ces troubles lesquels sont à l'origine de la
traduit par une élévation de la concentration de cholestase et lesquels en sont la conséquence. Cer-
bilirubine non conjuguée dans le plasma ; tains médicaments ont une action cholestatique
• un ictère intrahépatique survient à l'occasion (ciclosporine A, par ex.), car ils inhibent le trans-
d'une altération spécifique de la capture de bili- porteur des sels biliaires, de même que Vœstradiol,
rubine par les cellules hépatiques (syndrome de car il inhibe la Na^K* ATPase et diminue la flui-
Gilbert), de la conjugaison (syndrome de Crigler- dité membranaire.
Les principales conséquences d'une choles-
Naijar, syndrome de Gilbert, ictère des nouveau-
tase (-> B) dérivent de la rétention des compo-
nés), ou de la sécrétion de la bilirubine dans le
sants de la bile : la bilirubine entraîne un ictère
canal biliaire (syndrome de Dubin-Johnson, syn-
(danger d'ictère nucléaire chez les nouveau-nés),
drome de Rotor). le cholestérol conduit à une insertion dans les plis
Dans les deux premières déficiences c'est de la peau et les tendons, ainsi que dans les mem-
essentiellement la bilirubine non conjuguée qui est branes cellulaires du foie, des reins et des érythro-
augmentée dans le plasma, dans le cas du trouble cytes (échinocytes, acanthocytes). Le prurit
de sécrétion c'est la bilirubine conjuguée. Ces trois torturant (démangeaisons de la peau) est vraisem-
étapes peuvent être touchées par des troubles et blablement déclenché par les endorphines ou les
des maladies hépatiques (voir p. 170 sqq.), par sels biliaires accumulés. L'absence de bile dans
exemple une hépatite virale, un abus d'alcool, l'intestin a finalement pour conséquence des selles
l'action de médicaments (isoniazide, phénytoïne, grasses et une malabsorption (—> p. 152 sqq.).
halothane, etc.), une congestion du foie (par ex., Finalement, une infection de la bile accumulée
insuffisance du cœur droit), une atteinte septique conduit à une cholangite, qui à son tour a une
(endotoxine) ou un empoisonnement (par ex., action cholestatique.
ammanite phalloïde).
• Dans le cas d'un ictère posthépatique, les
voies biliaires posthépatiques sont bloquées à la
suite d'un calcul (-> p. 164 sqq.), d'une tumeur
(par ex., carcinome pancréatique), d'une cholan-
gite ou d'une pancréatite (—> p. 158). Dans ce cas,
c'est principalement la bilirubine conjuguée dont
la concentration plasmatique augmente.
Hypertension porte
Le sang veineux provenant de l'estomac, de qui, étroits en temps normal, sont maintenant
l'intestin, de la rate, du pancréas et de la vésicule fortement distendus formation de varices
biliaire aboutit au foie via la veine porte et entre (« hémorroïdes » au niveau du plexus veineux rec-
en contact étroit avec les hepatocytes dans les tal , tête de méduse au niveau de la veinule para-
sinusoïdes après s'être mélangé avec le sang oxy- ombilicale) Les veinules oesophagiennes disten-
géné de l artère hépatique (—> A1 ) Environ dues présentent un risque de rupture. Cette
25 p 100 du débit cardiaque s'écoulent a travers circonstance, associée en particulier avec une
le foie, mais la résistance vasculaire est si faible thrombocyîopénie et une carence en facteurs de
que la pression normale dans la veine porte coagulation (diminution de synthèse due a une
atteint seulement 4-8 mmHg lésion hépatique) peut entraîner un saignement
Si la section transversale du lit vasculaire hépa- massif et mettre en danger la vie du patient
tique est retrécie, la pression dans la veine porte Les vasodilatateurs libères lors d'une hyperten-
augmente et il se développe une hypertension sion porte (glucagon, VIP, substance P, prostacy-
porte Les causes de cette augmentation peuvent cline, N0 entre autres) provoquent par ailleurs une
être une élévation des résistances dans les seg- diminution de la pression sanguine systemique, ce
ments vascuïaires suivants, mais une séparation qui augmente par compensation le débit cardiaque
rigoureuse des trois types d'obstruction hépatique et conduit à une hyperperfusion des organes
n'est pas toujours effectuée ni possible abdominaux et des circuits de contoumement
• préhépatique thrombose de la veine porte Dans le cas d'une obstruction prehépatique ou
(-)A2), présmusoidale, la fonction hépatique est pour
• posthépatique insuffisance du cœur droit, l'essentiel intacte, car l'approvisionnement sanguin
péncardite constnctive entre autres (-> A2, est assuré par une arrivée accrue de sang prove-
P 228), nant de l'artère hépatique (par compensation) Au
• intrahépatique (-> Al) contraire, dans le cas d une obstruction sinusoïdale,
- presmusoidale hépatite chronique, cirrhose post-sinusoïdale ou posthepatique, la lésion hépa-
biliaire primaire, granulome associé à une schis- tique est, pour l'essentiel, la cause et, en partie, la
tosomiase, tuberculose, leucémie entre autres , conséquence de l'obstruction De ce fait l'écoule-
- sinusoïdale hépatite aiguë, lésions dues à ment de la lymphe hépatique nche en protéines est
l'alcool (stéatose, cirrhose), toxines, amyloi- inhibée, si bien que que l'élévation de la pression
dose, entre autres , porte, le cas échéant en synergie avec la diminution
- post-sinusoïdale maladie d'obstructions des de la pression oncotique due a la lésion hépatique
veinules et des petites veines , syndrome de (hypoalbuminémie) va pousser un liquide nche en
Budd-Chian (obstruction des grosses veines protéines dans la cavité abdominale , il se forme
hépatiques) une ascite qui déclenche un hyperaldosteromsme
Aussi bien l'accroissement de taille des hepatocy- secondaire (—> p 174),dontla conséquence est une
tes (dépôts de graisse, gonflement cellulaire, augmentation du volume extracellulaire, qui repré-
hyperplasie) que l'augmentation de la synthèse de sente une deuxième cause de l'augmentation du
matrice extracellulaire (-> p 172) participent éga- débit cardiaque
lement à l'obstruction des sinusoïdes Comme le Comme le sang provenant de l'intestin contourne
dernier de ces deux phénomènes inhibe également le foie, les substances toxiques (NH3, aminés biogè-
l'échange de gaz et de substances entre les sinusoï- nes, acides gras à chaîne courte entre autres), qui
des et les hepatocytes, le gonflement des cellules sont en temps normal extraites du sang portai par
en sera encore renforcé Des dépôts amyloides peu- les cellules hépatiques, parviennent Jusqu'au
vent de la même manière provoquer une obstruc- système nerveux central, provoquant le développe-
tion Lors d'une hépatite aiguë ou d'une nécrose ment d'une encéphalopathie porte systemique
hépatique aiguë, l'espace des sinusoïdes peut fina- (« hépatique ») (-» p. 174)
lement être encombre de débris cellulaires
Conséquences d'une hypertension porte
Quelle que soit la localisation de l'obstruction,
l'élévation de la pression dans la veine porte
entraîne des lésions des organes en amont (malab-
sorption, grosse rate avec anémie et thrombo-
péme), associé au fait que le sang s'écoule
des organes abdominaux par des vaisseaux qui
contournent le foie Ces circuits contournant la
veine porte (-> A3) passent par des vaisseaux,
Fibrose et cirrhose du foie
La cirrhose du foie est une maladie au cours de phocytes et monocytes). Les cellules de Kupffer et
laquelle se déroulent de façon plus ou moins simul- les cellules inflammatoires recrutées vont mainte-
tanée des phénomènes de nécrose, d'inflammation, nant sécréter Avises facteurs de croissance ou cyto-
de fibrose, de régénération nodale, et la formation kines qui :
d'anastomoses vasculaires. Les facteurs déclen- -transforment les cellules hépatiques accumulant
chants sont dans la plupart des cas des atteintes des graisses (cellules de Ko) en myofibroblastes ;
chroniques et en particulier l'abus d'alcool qui est -convertissent les monocytes circulants en
à l'origine dans le monde entier de près de macrophages activés et
50 p. 100 des cirrhoses. La probabilité d'une cir- -déclenchent la prolifération des fibroblastes.
rhose atteint 20 p. 100 après la prise cumulative de L'action chémotactique du TGFp (Iransforming
13 kg d'éthanol par kg de poids corporel et monte growth factor p) et de MCP-1 (monocyte chemo-
jusqu'à 90 p. 100 pour une consommation de tactic protein I), dont la sécrétion à partir des cel-
40 kg. Le composé qui accélère la fibrose et donc lules de Ito est à son tour stimulée par le TNFd
la cirrhose est en particulier Yacétaldéhyde, un (twnor necrosis factor a), le PDGF (platelet-deri-
métabolite de l'éthanol. La cirrhose peut égale- ved growth factor) et l'interleukine, renforce ce
ment représenter le stade final d'une hépatite processus comme le font une série d'autres signaux,
virale (20-40 p. 100 des cas de cirrhose en entre autres, le TGF(Î. Le résultat de cette multipli-
Europe) ; dans le cas d'une maladie aiguë au cité d'interactions (qui ne sont pas encore connues
déroulement fulminant, elle peut déjà survenir au dans tous leurs détails) est une augmentation de la
bout de quelques semaines, dans des maladies synthèse de la matrice extracellulaire par les
chroniques récidivantes après des mois ou des myofibroblastes et les fibroblastes. Ceci signifie un
années. De même, elle peut se développer après dépôt accru dans l'espace de Disse, de collagènes
une obstruction de l'écoulement sanguin (foie (type I, ffl et IV), de protéoglycanes (décorine,
congestif; -> p. 170) ou lors d'autres lésions hépa- biglycan, lumican, aggrecan) et de glycoprotéines
tiques, par exemple comme stade terminal d'une (fibronectine, laminine, ténascine, onduline), entre
maladie d'accumulation (hémochromatose, mala- autres. Ce processus de fibrose va empêcher les
die de Wilson) ou dans le cas d'une déficience échanges métaboliques entre le sang des sinusoïdes
enzymatique d'origine génétique. et les hépatocytes et augmenter la résistance au flux
Plusieurs phénomènes participent aux lésions dans les sinusoïdes (-» p. 170).
des cellules hépatiques : La matrice en excès peut être dégradée (essentiel-
-une carence en ATP due à des altérations du lement par des métalloprotéases) avec une régénéra-
métabolisme cellulaire ; tion des hépatocytes. Si la nécrose est limitée au
-la formation accrue de métabolites de l'oxygène centre des lobules hépatiques (-> A, en haut à gau-
très réactifs (.0,-, .OH;, H,0,) ; che), une reconstruction complète de la structure
- associée à une carence simultanée en antioxy- hépatique est encore possible. Si les nécroses ont au
dants (entre autres, glutathion) et/ou à une contraire brisé les anneaux de parenchyme entourant
atteinte des enzymes protecteurs (glutathion ces lobules, il apparaît des cloisons formées de tissu
peroxydase, superoxyde dismutase). conjonctif (-> A, en bas). Dans ces conditions, une
Les métabolites de l'oxygène réagissent, entre régénération fonctionnelle correcte n'est plus possi-
autres, avec les acides gras insaturés des phospho- ble et l'on observe la formation de nodules : cir-
lipides (lipoperoxydation), ce qui conduit à une rhose. Les conséquences sont : une cholesiase
lésion de la membrane plasmique et des organites (—>p. 168), une hypertension porte(->p. 170), et
cellulaires (lysosomes, reticulum endoplasmique). une insuffisance métabolique (-» p. 174).
Ces lésions provoquent une augmentation de la
concentration intracellulaire de calcium, ce qui
active des protéases et d'autres enzymes, provoquant
finalement des lésions cellulaires irréversibles.
La fibrose hépatique se déroule en plusieurs
étapes (-> A). Lors de la mort des hépatocytes
lésés, les enzymes lysosomiaux déversés vont libé-
rer, entre autres, des cytokines issues de la matrice
extracellulaire. Ces cytokines et les débris cellulai-
res provenant des cellules mortes provoquent
l'activation des cellules de Kupffer dans les
sinusoïdes hépatiques (-> A, au milieu) et attirent
des cellules inflammatoires (granulocytes, lym-
Insuffisance hépatique (voir aussi p. no sqq.)
Les causes d'une défaillance aiguë du foie sont sévères. Finalement, l'hypertension porte provo-
un empoisonnement et une inflammation par exem- que une entéropathie exsudative qui, d'un côté,
ple une cholangite au déroulement fulminant ou augmente encore les ascites à cause de la perte
une hépatite virale (en particulier après une hépa- d'albumine plasmatique et de l'autre, alimente les
tite B ou E). Dans le cas d'une défaillance chro- bactéries du gros intestin en protéines déversées
nique, qui est accompagnée d'un processus de dans la lumière intestinale. Il y a donc une aug-
fibrose hépatique (cirrhose ; -> p. 172), les res- mentation locale de la libération d'ammoniaque,
ponsables sont (-> A) : toxique pour le cerveau ;
-des inflammations, par exemple une hépatite • cette hyperammoniémie, en partie responsable
virale chronique persistante ; d'une encéphalopathie (apathie, trous de
- Vaîcooîisme, qui est la cause la plus fréquente ; mémoire, tremblements pouvant aller jusqu'au
- chez des patients prédisposés, les e f f e t s secondai- coma hépatique ; —) p. 342), sera renforcée par le
res de certains médicaments, par exemple les fait que :
antagonistes du folate, la phénylbutazone ; — les saignements gastro-intestinaux participent
-une congestion de l'écoulement veineux, d'ori- également à l'apport de protéines dans le côlon ;
gine cardiovasculaire, par exemple une insuffi- - le foie défaillant n'est plus capable de transformer
sance du cœur droit (—> p. 170) ; de façon suffisante l'ammoniaque (NH^ <^ NIL*)
- quelques maladies héréditaires (—> Chap. 8), par en urée ;
exemple glycogénose, maladie de Wilson, galac- - l'hypokaliémie mentionnée plus haut déclenche
tosémie, hémochromatose, carence en a,-anti- une acidose intracellulaire, ce qui fait augmen-
trypsme ; ter la formation d'ammoniaque dans le rein et
- une cholestase intra- ou posthépatique de longue déclenche en même temps une alcalose systémi-
durée (—> p. 168), par exemple en cas de muco- que Celle-ci présente de plus une composante
viscidose (-» p. 162), de lithiase cholédoque respiratoire, lorsque le patient hyperventile à
(—^ p. i64 sqq.) ou de tumeur. cause de son encéphalopathie.
Les conséquences les plus graves d'une insuffi- D'autres substances toxiques pour le cerveau,
sance hépatique sont : comme les aminés, les phénols et les acides gras
- une diminution de la synthèse protéique dans le à chaîne courte, qui en temps normal sont extraits
foie entraîne en premier lieu une hypoalbuminémie, par le foie, mais le contournent en cas d'hyperten-
avec pour conséquence la formation d'ascites, l'accu- sion porte, interviennent également dans cette
mulation de liquide extracellulaire dans la cavité encéphalopathie. Finalement, le cerveau synthétise
abdominale et l'apparition d'autres œdèmes de faux neurotransmetteurs (par ex., sérotonine)
{—) p. 234). Ces phénomènes réduisent le volume à partir des acides aminés aromatiques qui
plasmatique avec pour conséquence secondaire un apparaissent dans le plasma en plus grandes quan-
hyperaldostéromsme qui conduit à une hypokaliémie, tités lors d'une insuffisance hépatique. Ces molé-
ce qui favorise à son tour l'apparition d'une alcatose cules participent probablement à l'prigine de
(—> A, à gauche). Par ailleurs, la réduction de la capa- F encéphalopathie ;
cité de synthèse hépatique fait chuter la concentration • les troubles circulatoires touchent aussi les
plasmatique en facteurs de coagulation ; fonctions des reins : syndrome hépatorénal
- il se produit une cholestase (—> p. 168), qui non (->p. 118).
seulement aggrave les lésions hépatiques, mais
également la tendance aux saignements. Mécanis-
mes : la carence en sels biliaires diminue la forma-
tion de micelles et donc l'absorption de vitamine
K au niveau de l'intestin, si bien que la y-carboxy-
lation des facteurs de coagulation, prothrombine
(II), VII, IX et X, dépendante de la vitamine K, est
réduite ;
- il se produit une hypertension porte
(-»p. 170) qui entre autres, renforce les ascites à
cause de la stase lymphatique dans le foie, déclen-
che une thrombocytopénie par le biais d'une splé-
nomégalie et entraîne la formation de varices
œsophagiennes. Le manque en facteurs de coagu-
lation actifs, la thrombocytopénie et la formation
de varices prédisposent le sujet à des saignements
Vue d'ensemble
Grâce à sa cavité gauche, le cœur pompe le sang à élevée par rapport à leur poids (seulement 0,5 p. 100
travers les artères de la grande circulation (systé- du poids du corps) sert pour l'essentiel aux fonc-
mique) jusqu'aux capillaires sanguins de la péri- tions de contrôle et d'excrétion de cet organe. En
phérie de l'organisme. Par l'intermédiaire des cas de choc menaçant (-> p. 230 sqq.), la circula-
veines, ce sang revient au cœur et sera maintenant tion rénale peut ainsi être réduite principalement
pompé dans la petite circulation (pulmonaire) par au profit du cœur et du cerveau. Lors d'un travail
le ventricule droit, à travers les poumons, puis physique intense jusqu'à trois quarts du débit
amené de nouveau jusqu'au cœur gauche (-> A). cardiaque (alors augmenté) vont traverser la mus-
L'ensemble du volume sanguin représente culature squeletîique. Au cours de la digestion, le
environ 4,5-5,5 1 (c'est-à-dire 7 p. 100 de la masse Iractus gastro-intestinal reçoit également une pro-
de l'organisme sans le tissu adipeux ; voir égale- portion importante du débit cardiaque. Il est donc
ment p. 28), et se trouve à près de 80 p. 100 dans évident que ces deux organes ne peuvent pas être
ce que l'on appelle le système de basse pression '. irrigués en même temps, au maximum. La circula-
dans les veines, dans le cœur droit et dans les vais- tion cutanée (au repos, environ 10 p. 100 du débit
seaux de la petite circulation (-» A, à gauche). À cardiaque) sert en premier lieu à l'élimination de
cause de son élasticité et de sa capacité élevées, le la chaleur. Cette circulation est donc augmentée
système de basse pression sert de réserve san- si la production de chaleur augmente (travail
guine. Si le volume sanguin normal est augmenté, physique) et/ou si la température extérieure
(par ex., par une transfusion sanguine), plus de monte (~»p. 20 sqq.), elle peut d'un autre côté être
98 p. 100 du volume transfusé vont se retrouver détournée au profit des organes vitaux (décolora-
dans le système de basse pression et moins de tion, par ex., en cas de choc ; -> p. 230 sqq.).
2 p. 100 dans le système artériel de haute pression. L'ensemble du débit cardiaque s'écoule dans la
Inversement, lors d'une diminution du volume circulation pulmonaire car elle est disposée en
sanguin, c'est presque exclusivement le système de série par rapport à la circulation systémique (—* A).
basse pression qui sera réduit. Pour une fonction Le sang « veineux » pauvre en oxygène parvient
cardiaque et pulmonaire normale, la pression vei- au poumon via les artères pulmonaires, et y sera
neuse centrale (normale 4-12cmH,0) est donc enrichi en 0; « artérialisé ». De plus, une quantité
une bonne indication du volume sanguin. relativement faible de sang artériel sera prélevée
Le débit cardiaque (DC) s'obtient en multi- via les artères bronchiques dans la circulation sys-
pliant la fréquence cardiaque par le volume d'éjec- témique, pour servir à l'approvisionnement du tissu
tion et vaut au repos -70 [min"'] x 0,08 [l], c'est- pulmonaire lui-même. L'écoulement s'effectue
à-dire -5,6 1/min (ou plus exactement, en moyenne ensemble dans les veines pulmonaires.
3,4 1/min et par m2 de surface corporelle). Une La résistance au flux dans la petite circulation
augmentation de la fréquence et/ou du volume ne correspond qu'à une fraction de la résistance
d'éjection peut accroître le débit cardiaque dans périphérique totale dans la grande circulation, si
des proportions importantes. bien que le ventricule droit doit supporter une pres-
Le débit cardiaque se répartit entre les organes sion moyenne (~ 15 mmHg = 2 kPa) bien plus fai-
disposés en parallèle dans la circulation systé- ble que le ventricule gauche (100 mmHg = 13,3 kPa).
mique {—> A, valeurs de Q ), d'une part en fonction La résistance principale dans la grande circulation
de importance vitale de chacun et d'autre part en est due aux petites artères et aux artérioles (-> A,
fonction des besoins du moment En premier lieu à droite en bas), qui sont donc appelés vaisseaux
sera maintenue une irrigation suffisante du cerveau résistifs.
(-13 p. 100 du débit cardiaque au repos) : non seu-
lement il constitue un organe indispensable à la vie
mais il est particulièrement sensible à une carence
en oxygène. D'autre part, les cellules nerveuses, une
fois détruites, ne peuvent habituellement plus être
remplacées (-> p. 2 sqq.). L'irrigation des artères
coronaires du muscle cardiaque (-4 p. 100 du
débit cardiaque, au repos ; -> p. 216) ne doit pas
non plus chuter, car les troubles de la pompe qui
en résulteraient se répercuteraient sur l'ensemble
de la circulation. Les reins reçoivent environ 20-
25 p. 100 du débit cardiaque. Cette irrigation très
Phases de l'activité cardiaque (révolution cardiaque)
La fréquence cardiaque est au repos d environ La fraction d éjection au repos (= volume d éjec
70 batt/mm En à peine 1 s vont se dérouler les lion/volume diastolique final) vaut environ 0 67
quatre phases d'activité de la cavité cardiaque Dans le ventricule persiste alors un volume resi
(ventricule) (-> A) la phase de mise en tension (I) duel en fin de systole qui représente environ 40 ml
et d éjection (II) de la systole ainsi que la phase de (->A4)
relaxation (III) puis celle de remplissage (IV) de la C est alors que débute la diastole avec sa phase
diastole a 1 issue de laquelle les oreillettes vont se de relaxation isovolumétnque (phase III) Pendant
contracter L excitation electnque des oreillettes ce temps les oreillettes se sont remplies de nou
ou des ventricules précède ces phénomènes meca veau essentiellement grâce a la force de succion
niques provoquée par 1 abaissement du plan des valvules
Les valvules cardiaques déterminent la direc durant la phase d éjection (chute de pression de la
tion du flux dans le cœur a savoir des oreillettes pression veineuse centrale de c a x —> A3) La
vers les ventricules (phase IV) et de la dans 1 aorte pression dans le ventricule tombe de façon abrupte
ou les artères pulmonaires (phase II) Pendant les (-> A2) et la pression dans 1 oreillette est montée
phases 1 et III toutes les valvules sont fermées au même moment (onde v de la pression veineuse
L ouverture et la fermeture des valvules seront centrale) de sorte que les valvules s ouvrent a nou
déterminées par les pressions régnant de part et veau
d autre de la valvule La phase de remplissage phase IV commence
Révolution cardiaque A la fin de la diastole alors Le sang s écoule si rapidement des oreillettes
(phase IVc) le nœud sinusal se depolanse (onde P dans les ventricules (chute de pression y de la près
dans 1 ECO —> A1 ) 1 oreillette se contracte puis sion veineuse centrale) que ceux ci sont déjà
les ventricules vont finalement être stimules (QRS remplis a 80 p 100 après seulement un quart de la
dans 1 ECO) La pression dans le ventricule durée de la diastole (pour une fréquence normale)
commence a monter et dépasse celle dans 1 oreillette (phase de remplissage rapide [IVa] —> A4) Le
si bien que les valvules mitrales et tncuspides se remplissage se ralentit (IVb) et les oreillettes fina
referment brusquement C est a ce stade que se ter lement se contractent (phase IVc et onde a de la
mine la diastole et le volume de fin de diastole dans pression veineuse centrale —> A2, 3) La contraction
le ventricule est d environ 120 ml en conditions de des oreillettes contribue pour environ 15 p 100 au
repos (-> A4) et plus précisément de 70 ml/m de remplissage des ventricules en cas de fréquence
surface corporelle normale Si la fréquence cardiaque est plus élevée
C est maintenant que débute la phase de ten- la révolution cardiaque est raccourcie surtout aux
sion (phase I) pendant laquelle les ventricules se dépens de la diastole si bien que la contribution
contractent (toutes les valves sont fermées contrac de la contraction des oreillettes au remplissage des
tion isovoîumetnque 1e' bruit cardiaque —> A6) ventricules devient plus significative
de sorte que la pression dans les ventricules aug Les 3 et le 4 bruits cardiaques (causés par
mente très rapidement Dans le ventricule gauche 1 influx du sang en début de diastole ou par la
elle dépasse vers 80 mmHg (10 7 kPa) la pression contraction de 1 oreillette) sont présents che?
dans 1 aorte (ou bien dans le cas du ventricule 1 enfant a titre physiologique mais sont patholo
droit la pression dans 1 artère pulmonaire vers giques chez 1 adulte (-> p 197 sqq )
10 mmHg) si bien que les valves aortiques et pul L activité intermittente du cœur déclenche une
monaires vont alors s ouvrir (-> A2) onde de pulsation qui se propage le long du ht arté
Commence alors la phase d'éjection (phase n) nel avec une vitesse (3 5 m/s pour 1 aorte 5 10 m/s
au cours de laquelle les pressions dans le ventricule pour 1 artère radiale) supérieure a celle du flux son
gauche et dans 1 aorte vont atteindre une valeur gum (max 1 m/s dans 1 aorte) Cette pulsation est
maximale d environ 120 mmHg (16 kPa) Dans d autant plus importante que la paroi du vaisseau
cette phase précoce (lia) la plus grande partie du est épaisse et rigide (accroissement lors d une
volume d éjection sera expulse brusquement le hypertension ou chez les gens âgés) et que le dia
flux au départ de 1 aorte passe par un maximum mètre de ce vaisseau est étroit
(—> AS) La pression intraventnculaire va ensuite
commencer a chuter (le reste du volume d éjection
sera propulse plus lentement phase IIb) pour fina
lement tomber en dessous de celle de 1 aorte ou de
1 artère pulmonaire de sorte que les valvules vont
se fermer peu après (2 bruit cardiaque) Au repos
le volume d éjection atteint en moyenne 80 ml
(plus précisément 47 ml/m de surface corporelle
Genèse et conduction de l'excitation dans le cœur
Le cœur possède des cellules musculaires (fibres) battements du cœur. La fréquence sera plus faible
capables de générer et de transmettre rapidement lorsque :
une impulsion excitatrice (système excitable), ainsi - la vitesse de montée du prépotentiel diminue
que d'autres qui répondent à une impulsion par une (-> B3a),
contraction (myocarde de travail). À la différence - le potentiel seuil est moins négatif (-> B3b),
des muscles squelettiques, la genèse de l'excitation - le PDM atteint une valeur plus négative, si bien
peut également avoir lieu à l'intérieur de l'organe : que la dépolarisation spontanée commence plus
rythme spontané ou autonomie du cœur. L'oreillette bas (—> B3c) ou que
et le ventricule constituent cependant un syncy- -la repolarisation dans un potentiel d'action se
tium, c'est-à-dire que les cellules ne sont pas déclenche plus tard ou se déroule plus lentement
isolées les une des autres mais reliées entre elles (plus aplatie).
par des gap-junctions. Un stimulus, qui se forme Les trois premiers événements ont en commun le
n'importe où dans l'oreillette ou le ventricule, fait que le seuil est atteint plus tardivement.
conduit donc toujours à une contraction complète Tous les éléments du système conducteur exci-
des deux ventricules ou des deux oreillettes (contrac- table sont capables de se dépolariser spontanément,
tion de type tout ou rien). mais le nœud sinusal joue le rôle directeur dans
l'excitation normale du cœur (rythme sinusal 70 à
En temps normal, le cœur sera excité par le
80 batt/min). La raison en est que les autres élé-
nœud sinusal, qui constitue également le pacema-
ments du système autonome possèdent une fré-
ker cardiaque (entraîneur). La propa9ation de
quence propre plus lente que celle du nœud sinusal
l'excitation (-> A) s'effectue à partir de là à tra- (—> tableau C ; origines ; PP et repolarisation sont
vers les deux oreillettes jusqu'au nœud atrioventri-
plus aplatis, voir ci-dessus). L'excitation prove-
culaire (AV) et parvient ensuite via le faisceau de nant du nœud sinusal arrive donc « plus bas », à un
His et ses deux branches (Tawara) aux fibres de moment où la dépolarisation spontanée propre n'y
Purkinje qui convoient l'excitation jusqu'au myo-
a pas encore atteint le potentiel seuil. Cependant,
carde ventriculaire. À l'intérieur de celui-ci, l'exci- si la propagation de l'impulsion sinusale est inter-
tation se propage de l'intérieur vers l'extérieur et rompue (-> p. 186 sqq.), c'est la fréquence propre
de la pointe vers la base, ce que l'on peut suivre des parties distales du système excitateur qui va
également sur l'organisme entier à l'aide de l'ECG prendre le relais : le cœur bat donc à un rythme
(-> p. 184 ; -> C). auriculoventriculaire (40-60 batt/min) ou le cas
Le potentiel cellulaire dans le nœud sinusal est échéant au rythme encore plus lent de l'entraîneur
un potentiel entraîneur (-> B1, en bas). Il ne pré- ventriculaire (tertiaire, 20-40/min).
sente pas un potentiel de repos stable, mais aug- À l'inverse des nœuds sinusaux et AV dont la
mente après chaque repolarisation (dont la valeur phase de montée du PA, due essentiellement à un
la plus négative est appelée potentiel diastolique influx de Ça**, est relativement aplatie (-> A), il
maximal, PDM ~-70mV), de façon continue existe dans le myocarde de travail du ventricule
(prépotentiel, PP) jusqu'à atteindre de nouveau le des canaux sadiques rapides, dépendants du poten-
potentiel seuil (PS, ~- 40 mV) pour déclencher à tiel, qui permettent au début du PA un flux transi-
nouveau un potentiel d'action (PA). toire élevé de Na* et donc une montée relativement
Celui-ci repose sur les variations suivantes des rapide du PA, par comparaison au potentiel entraî-
conductances ioniques (g) de la membrane plas- neur (-> A). La durée relativement longue du PA
mique et donc des flux ioniques (I) (-> B1, en myocardique, par comparaison avec celle du muscle
haut). Commençant avec le PDM, une conductance squelettique, et la présence d'un plateau, ont
non sélective s'accroît, et un influx de cations dans une fonction importante : elles empêchent en fait
la cellule (Ip f signifiant funny) entraîne une dépo- une excitation circulaire du myocarde (réentrée ',
larisation lente (PP). Lorsque le PS est atteint, gp, -> p. 186 sqq.). Ceci est également valable pour les
augmente alors relativement brutalement, si bien fréquences très élevées ou très basses, car la durée
qu'une augmentation accrue de l'influx de Ça** du PA s'adapte à la fréquence (-> 82).
Oc.) provoque la montée du PA. Pendant l'inver- Lors du PA, le Ça** extracellulaire sera importé
sion du potentiel dans les valeurs positives, g^ aug- par des canaux calciques dépendants du potentiel
mente donnant naissance à un courant \ sortant, et sensibles aux dihydropyridines. La concentra-
qui repolarise la cellule pacemaker jusqu'au PDM. tion cytosolique de Ça** va de ce fait augmenter
Chaque potentiel d'action dans le nœud sinusa) localement (effet d'amorce), après quoi vont main-
déclenche normalement une contraction cardiaque, tenant s'ouvrir des canaux calciques, ryanodine-
ce qui signifie que la fréquence d'impulsion de sensibles, déclenchés par des ligands, localisés
ces cellules pacemaker gouverne la fréquence des dans le réticulum sarcoplasmique et servant de
réserve (effet déclencheur). Le calcium ainsi déversé Au contraire des effets chrono- et dromotropes,
dans le cytoplasme est finalement responsable du le sympathique exerce dans le cas d'une inotropie
couplage électromécanique de la contraction positive, une action directe sur le myocarde de tra-
cardiaque. La concentration cytosolique de Ça" vail. L'augmentation de la contractilité est alors
dépendra par ailleurs du flux inverse vers les stocks due à un influx de calcium en provenance du milieu
de Ça** (via la Ca^-ATPase) ou vers le milieu extracellulaire, médiée par les récepteurs p,-adré-
extracellulaire. Ce dernier peut être réalisé aussi nergiques, et qui accroît la concentration cytoso-
bien par une Ca^-ATPase que par un échangeur lique de Ça" dans le cytoplasme des cellules du
3Na*/Ca2', qui est indirectement actionné par la myocarde. L'entrée de calcium peut alors être inhi-
Na*-K*-ATPase, par l'intermédiaire du gradient bée pharmacologiquement par des bloqueurs des
électrochimique sodique existant au niveau de la canaux calciques (antagonistes calciques).
membrane cellulaire. Par ailleurs, la contractiïité est augmentée par
Le cœur se contracte certes de façon autonome, un allongement du PA (et donc par un influx pro-
mais une adaptation de la capacité cardiaque à longé de Ça**) ou une inhibition de la Na*-K*-
des besoins variables est liée en grande partie aux ATPase par les glycosides cardiaques, digitaline et
nerfs cardiaques éfférents. Les caractéristiques strophantine (diminution du gradient sodique au
suivantes de la fonction cardiaque peuvent être niveau de la membrane cellulaire -> efficacité plus
modifiées par voie nerveuse : faible de l'échangeur 3Na*/Ca" -> diminution de
- la fréquence de formation de l'impulsion du l'efflux de calcium -> concentration accrue du
tissu entraîneur et donc la fréquence des batte- Ça** cytosolique).
ments du cœur (chronotropie) ; Pour des fréquences cardiaques plus faibles,
- la vitesse de propagation de l'excitation, en par- l'influx de Ca**/unité de temps est faible (peu de
ticulier dans le nœud AV (dromotropie) ; PA), si bien qu'il existe entre deux PA un temps
- la force de la contraction musculaire pour une relativement important consacré à l'efflux de Ça**.
tension donnée, c'est-à-dire la contractilité du La concentration cytosolique moyenne de Ça** est
cœur (inotropie) ; donc faible et par voie de conséquence, la contra-
-Y excitabilité, prise dans le sens d'une modifi- ctilité est maintenue relativement faible. Via ce
cation du seuil d'excitation (bathmotropie). mécanisme, le nerf vague peut aussi avoir une
Ces modifications de la fonction du cœur seront action inotrope négative, bien sûr indirecte (inotro-
déclenchées par les fibres parasympathiques du pie de fréquence). L'inverse est vrai en ce qui con-
nerf vague et les rameaux du sympathique. La fré- cerne le sympathique.
quence cardiaque sera ainsi augmentée par les
fibres du sympathique aboutissant au nœud sinusal
(effet chronotrope positif médié par les récepteurs
pi-adrénergiques), ou diminué par les fibres mus-
cariniques parasympathiques (action chronotrope
négative). Sont responsables, une modification de
la pente du PP ou un changement du PDM dans le
nœud sinusal (-> B3a ou 3c). L'aplatissement du
prépotentiel et le PDM plus négatif sous l'action
du vague proviennent d'une augmentation de g^,
le caractère plus abrupt du PP sous l'effet du sym-
pathique ou l'action de l'adrénaline est dû à une
augmentation de gca ou, le cas échéant, à une dimi-
nution de gn. Dans îes autres segments du système
excitable, le sympathique a seulement une action
chronotrope, ce qui lui confère une influence déci-
sive lors d'une prise en charge éventuelle de la
fonction d'entraîneur par le nœud AV ou le pace-
maker tertiaire (voir ci-dessus)
Les fibres parasympathiques de la branche
gauche du vague ralentissent la conduction de
l'excitation dans le nœud AV, le sympathique
l'accélère, action dromotrope négative, ou posi-
tive. Ce sont en particulier le PDM et la vitesse de
montée du PA qui sont alors affectés (-» B3c ou
B4). Là encore, les modifications de gn et g^
jouent un rôle important.
Électrocardiogramme (ECG)
Un ECG enregistre les différences de potentiel n'est pas visible car elle se produit durant la déflec-
(mV) qui proviennent de l'excitation cardiaque. Il tion suivante. L'onde Q (amplitude < 1/4 de l'ampli-
peut fournir des informations concernant l'état du tude de R), les ondes R et S (R + S > 0,6 mV)
cœur, sa fréquence, le rythme et l'origine de l'exci- constituent ce que l'on appelle le complexe QRS
tation ainsi que la propagation de l'impulsion, la (< 0,1 s) même lorsque l'une des ondes est absente.
régression de l'excitation et leurs anomalies mais Il indique la propagation de la dépolarisation dans
ne peut donner aucun renseignement sur la contrac- les ventricules, tandis que Y onde r donne leur repo-
tion cardiaque ou la fonction de pompe. larisation. Bien que ces deux événements soient
Les potentiels ECG naissent à la frontière entre opposés, l'onde T présente en temps normal la
les zones excitées et non excitées du myocarde. Un même direction que l'onde R (+ dans la plupart des
myocarde non excité ou un tissu complètement dérivations), ce qui signifie que la séquence de pro-
excité ne donnent aucun potentiel visible sur le tracé pagation de l'excitation et de retour au repos est
ECG. Durant le déplacement de ce front d'exci- distincte : les potentiels d'action des fibres excitées
tation à travers le muscle cardiaque se forment les premières (proches de l'endocarde) durent plus
divers potentiels qui se différencient par leur forme longtemps que ceux des fibres excitées en dernier
et leur direction. De tels vecteurs peuvent être (proches de l'épicarde). L'espace PQ (oreillettes
représentés par des flèches, dont la longueur est complètement excitées) et Y espace ST (ventricules
une fonction de l'importance du potentiel et la complètement excités) sont en général proches de
direction représente la direction du potentiel (pointe la ligne de base (0 mV). L'intervalle PQ (< 0,2 s ;
de la flèche : +). Les nombreux vecteurs indivi- -> B) est nommé temps de conduction. L'intervalle
duels s'additionnent pour former un vecteur QT dépend de la fréquence cardiaque et vaut pour
somme ou vecteur intégral (-> A, flèche rouge). une valeur de 75 batt/min, 0,35-0,40 s (temps néces-
Il varie en taille et en direction au cours de l'exci- saire pour la dépolarisation et la repolarisation du
tation cardiaque, ce qui signifie que la pointe du ventricule).
vecteur somme décrit des trajectoires en boucle Les six dérivations frontales (Einthoven et
(—> A), qui peuvent être observées sur un oscillo- Goldberger) sont représentées dans le cercle de
scope sous forme d'un vectocardiogramme. Cabrera (-> C3). À partir de deux dérivations syn-
Le décours temporel du vecteur somme peut être chrones, au moins, on peut à l'aide du triangle
rendu visible grâce aux dérivations des extrémi- d'Einthoven ou du cercle de Cabrera, déterminer
tés et aux dérivations thoraciques de l'ECG pro- le vecteur somme contemporain dans le plan fron-
jetées sur les plans de dérivation correspondant. tal, par exemple le vecteur QRS moyen (—> C2,
Une dérivation parallèle au vecteur somme montre flèche rouge), dont la position, pour une propaga-
la totalité de l'oscillation ; une dérivation qui lui tion normale de l'excitation, correspond sensi-
est perpendiculaire ne montre aucune oscillation. blement au grand axe anatomique du cœur (axe
Les dérivations I, 11 et I I I d'Einthoven sont bipo- élecrique du cœur). Le potentiel du vecteur QRS
laires (—> C1 ) et se trouvent dans le plan frontal. moyen se mesure (en tenant compte des signes) à
Dans le cas des dérivations unipolaires de Gold- partir de la somme des hauteurs des déflections Q,
berger (aVL, aVR et aVF. -> C3), une extrémité R et S. Les positions normales de l'axe électrique
(par ex., le bras gauche pour l'aVL) est dérivée par du cœur s'étendent entre + 90' et - 30" (cercle gra-
rapport à l'association des deux autres électrodes. dué, —> C3). Les positions pathologiques sont celles
Ces dérivations se trouvent également dans le plan dites orientées à droite (> + 120°), par exemple
frontal. Les dérivations unipolaires thoraciques hypertrophie du cœur droit, ou celles orientées à
V,-V^ (WUson ; —> C4) se trouvent cependant dans gauche (plus négatives que - 30°), par exemple en
le plan horizontal ; elles permettent en particulier cas d'hypertrophie gauche. Les infarctus du myo-
de visualiser les vecteurs à orientation dorsale. carde assez étendus peuvent également faire tour-
Comme le vecteur QRS moyen pointe essentielle- ner l'axe électrique du cœur.
ment vers le bas, en arrière et à gauche, le thorax
est divisé en deux moitiés l'une positive et l'autre
négative par un plan perpendiculaire à ce vecteur.
Le vecteur QRS est donc essentiellement négatif
en V,-V, et positif en V,et V,,.
Une courbe ECG (-> B, et p. 183, C) montre
des déflections, des ondes et des segments (une
oscillation vers le haut est notée +, vers le bas -).
L'onde P (< 0,25 mV, < 0,1 s) est un reflet de la
dépolarisation de l'oreillette, dont la repolarisation
Troubles du rythme
Les troubles du rythme (arythmies, dysrythmies) ventricule et le rendement d'éjection diminuent et
sont des modifications de la genèse ou de la pro- l'on aboutit à une fibrillation ventriculaire, avec
pagation de l'excitation qui ont pour conséquences des spasmes de haute fréquence et non coordonnés
une modification de l'enchaînement de l'excitation du myocarde (—> B4) En l'absence de mesures
de l'oreillette et du ventricule ou de leur couplage. appropriées, ce phénomène est aussi dangereux
Peuvent alors être affectés la fréquence, la régula- qu'un arrêt cardiaque, à cause d'un apport de sang
rité ou le site de formation de l'impulsion. insuffisant.
La formation de l'excitation dans le nœud Extrasystoles (ES). Si les impulsions issues
sinusal a heu avec une fréquence de 60-100 fois/min d'un foyer ectopique supraventriculaire se propa-
(en général 70-80/min ; -> A1 ). Pendant le som- gent aux ventricules (ES atriale ou nodale), ceux-
meil ou chez des sportifs entraînés, au repos (tonus ci peuvent échapper à leur rythme sinusal : aryth-
vagal) ou encore en cas d'hypothyroidie elle peut mies supraventriculaires. L'ES atnale se traduit
descendre en dessous de 60/min (bradycardie dans l'ECG par une déformation de l'onde P avec
sinusale), ou monter en cas d'effort physique, un complexe QRS normal. Lors d'une ES nodale,
d'émotion, de fièvre (-> p. 20) ou d'hyperthyroidie les oreillettes sont stimulées de façon rétro-
au-dessus de 100/min (tachycardie sinusale ; grade , l'onde P apparaît donc négative et est
-> A2). Dans les deux cas, le rythme reste régulier, cachée dans le complexe QRS ou apparaît juste
tandis que dans le cas d'une arythmie sinusale la après lui (-> B1, case bleue, en comparaison avec
fréquence fluctue. De façon physiologique, cette A). Comme, dans le cas d'une ES supraventricu-
arythmie survient chez les gens jeunes et est fonc- laire, le nœud sinusal est également fréquemment
tion de la respiration : l'inspiration accélère la fré- dépolarisé, l'intervalle entre l'onde R de l'ES (=
quence, l'expiration la ralentit. Rgs), et la prochaine onde R normale s'allonge de
Tachycardies d'origine hétérotope. Même la durée nécessaire pour que l'excitation aille du
dans le cas où la genèse de l'excitation a lieu dans foyer au nœud sinusal ; pause postextrasystolique.
le nœud sinusal (nomotope, -> A), des stimulations En ce qui concerne les intervalles de temps entre
anormales hétérotopes (ectopiques) peuvent partir les ondes R on a : R^- R > R - R et (R - RE +
d'un foyer dans l'oreillette (atnal), dans le nœud RE; - R) < 2R - R (-> B1). Une stimulation ecto-
AV (nodal) ou dans le ventricule (ventriculaire). pique peut également se produire dans le ventri-
Une dépolarisation atnale à fréquence élevée cule : extrasystoles ventriculaires (-> B2, B3).
(ligne de base dentelée, au lieu d'ondes P réguliè- Dans ce cas, le complexe QRS de l'ES est déformé.
res dans l'ECG), déclenche une tachycardie auri- Pour des fréquences sinusales basses, l'excitation
culaire que le ventricule suit, chez l'homme, pour sinusale suivante est propagée sans modification
atteindre une fréquence de l'ordre de 200/min. Au- jusqu'au ventncule : ES interposée (—> B2). Pour
delà, seule une impulsion sur deux ou trois sera des fréquences sinusales plus élevées, l'excitation
transmise, car les impulsions intermédiaires tom- sinusale suivante survient lorsque le myocarde est
bent pendant la période réfractaire du système de encore réfractaire, de sorte que c'est l'excitation
conduction en aval. La composante du système encore postérieure qui est active : pause compen-
avec la durée de potentiel d'action la plus longue satrice. On a donc pour les intervalles R : R - Rgs
joue dans ce cas un rôle majeur ; ce sont en général + RES - R = 2R - R (voir ci-dessous l'ongine des
les fibres de Purkinje (-» C, ligne intermédiaire). ES).
Elles constituent un filtre de fréquence car leur Des troubles de conduction dans le nœud AV
potentiel d'action prolongé présente également la (bloc AV) ou dans les branches du faisceau de His
période réfractaire la plus longue, de sorte qu'elles (bloc de branche) provoquent également des aryth-
bloquent la propagation de l'excitation à partir mies. On désigne sous les termes de bloc AV de
d'une fréquence donnée (dans la figure C, entre degré 1, un ralentissement anormal de la conduction
212 et 229/min ; dérivation selon Hund). Pour des AV (intervalle PQ > 0,2 s), sous les termes de bloc
décharges du foyer atnal de fréquence plus élevée de degré 2 le fait qu'une excitation sur deux ou trois
(jusqu'à 350/mîn : flatter auriculaire ; jusqu'à se propage effectivement et sous les termes de
500/min : fibrillation auriculaire), seule sera bloc de degré 3 une interruption complète (—> B5).
transmise une impulsion de temps à autre. La Dans ce dernier cas, on observe des pauses cardia-
stimulation du ventricule est alors complètement ques intermittentes (syndrome d'Adam-Stokes),
irregulière (arythmie absolue). La tachycardie mais l'entraîneur ventriculaire assure alors l'exci-
ventriculaire est due à une succession rapide tation ventriculaire (bradycardie ventriculaire asso-
d'excitations d'origine ventriculaire, débutant ciée à une fréquence normale d'excitation des
habituellement par une extrasystole (ES, voir ci- oreillettes), avec pour conséquence une indépen-
dessous ; -> B3, deuxième ES). Le remplissage du dance totale entre les complexes QRS et les ondes
»»
P\-» B5). La fréquence cardiaque va alors chuter à - des postpotentiels dépolarisants (PPD). Dans ce
40-60/min lorsque le nœud AVjoue le rôle d'entraî- cas, l'ES est déclenchée à la suite du PA précé-
neur (-> B5) et à 20-40/min lorsque c'est l'entraî- dent. Le PPD peut survenir pendant la phase de
neur tertiaire qui prend la relève. Il s'agit là d'une repolansation (précoce) ou après la fin de cette
bonne indication pour un entraîneur artificiel phase (tardif).
(pacemaker). Un bloc de branche complet conduit Des PPD précoces surviennent lorsque la durée
à des déformations importantes de l'ECG, car le du PA est fortement allongée (-> H2), ce qui se
côté atteint du myocarde est excité à partir du côté traduit dans l'ECG par un intervalle QT plus
sain par des voies anormales. important (syndrome du QT). Les conditions
Variations du potentiel cellulaire Les condi- déclenchant des PPD précoces sont une brady-
tions importantes pour une excitation normale du cardie (par ex., hypothyroidie, bloc AV de degré
système de conduction ainsi que des oreillettes et 2 ou 3), une hypokaliémie, une hypomagnésémie
des ventricules sont 1) un potentiel de repos stable (diurétiques de l'anse !) et certains médicaments,
et d'amplitude normale (- 80 à - 90 mV) ; 2) une comme par exemple la quinidine, le procaïnamide
montée rapide du potentiel d'action PA (dV/dt = et le disopyramide, des bloqueurs du canal Na*,
200-1 000 V/s) ; 3) une durée suffisante du PA. ainsi que les agents bloquant les canaux calciques,
Ces trois propriétés dépendent en partie les unes vérapamil et diltiazem. Certains défauts géné-
des autres. C'est ainsi que les canaux rapides Na* - tiques des canaux sodiques ou de l'un des canaux
Ça** (-> p. 180) ne sont pas activables lorsque le potassiques (HERG, Kv^., ou le canal K* min)
potentiel de repos est moins négatif que -55 mV conduisent à des PPD précoces par le biais d'un
(-» H9). Les origines d'une telle dépolarisation allongement de la durée du QT. Si de tels PPD pré-
sont en particulier une concentration élevée ou coces se produisent dans des cellules de Purkinje,
beaucoup trop faible du K* extracellulaire (-» H8), ils déclenchent dans le myocarde situé en aval une
une hypoxie, une acidose ou un médicament, comme ES ventriculaire (le myocarde présente un PA plus
les digitaliques. Si le courant sodique rapide est court que celui des fibres de Purkinje et se trouve
absent, l'influx calcique lent (canal calcique de donc déjà repolarisé lors de l'arrivée des PPD). Il
type L, inhibé par le vérapamil, le diltiazem ou la peut alors se produire une répétition en salves des
nifédipine) et dont le seuil d'activation est situé PPD avec une tachycardie (voir ci-dessus). Si
aux alentours de - 30 à - 40 mV est alors accru, et l'amplitude du complexe QRS (élargi) augmente
déclenche maintenant de son côté un PA dont la et diminue de nouveau de façon régulière, apparaît
forme est comparable au potentiel de l'entraîneur un tracé ECG fuselé : torsade de pointes.
dans le nœud sinusal : la pente de montée dV/dt Les PPD tardifs sont le plus souvent précédés
atteint seulement 1-10 V/s, l'amplitude est plus par une post-hyperpolansation, qui s'inverse en
faible et le plateau a pratiquement disparu (-» H1 ). une dépolarisation. Si l'amplitude de celle-ci atteint
(Par ailleurs, il se produit le cas échéant des dépo-
le seuil de potentiel, il se déclenche un nouveau
larisations spontanées, qui peuvent être à l'origine
PA (-> H3). De tels PPD hauts et tardifs survien-
d'extrasystoles, voir ci-dessous.) De tels PA, dus
nent en particulier pour des fréquences de pulsa-
à un influx calcique, seront renforcés par la nora-
tion élevées, lors d'une intoxication digitalique ou
drénaline et l'élongation cellulaire. Ils surviennent
d'une augmentation de la concentration extracellu-
de préférence dans des cellules du myocarde
laire de Ça**. Les oscillations de la concentration
lésées, autour desquelles la concentration de nora-
cytosolique de calcium semblent impliquées dans
drénaline ainsi que celle du K* sont augmentées,
ainsi que dans le myocarde auriculaire dilaté. Des l'origine du phénomène.
variations semblables des PA se produisent égale- Conséquences d'une extrasystole. Dans le
ment lorsqu'une stimulation ectopique par exemple, cas d'un potentiel normal des fibres de Purkinje
ou un choc électrique tombent dans la phase (voir ci-dessus, filtre de fréquence), il reste inchangé
réfractaire relative d'un PA déjà en cours (-> E). à l'occasion d'une ES unique, ou on observe une
On nomme également cette phase de l'excitation salve d'ES avec une tachycardie (-» H6, 7). Si les
cardiaque, phase vulnérable ; elle est synchrone fibres de Purkinje sont au contraire dépolarisées
avec la montée de l'onde P dans l'ECG. (anoxie, hypo- ou hyperkaliémie, digitaliques ;
Parmi les causes des extrasystoles (ES, -> H4) -> H8), l'influx rapide de Na* n'est plus activable
on trouve : à ce niveau (—> H9). La pente de montée du PA
-un potentiel de membrane diastolique moins (dV/dt) et la vitesse de propagation du PA dimi-
négatif (voir ci-dessus) dans le système de nuent donc fortement (-> H10) et l'on aboutit par
conduction ou les cellules du myocarde. Cette le biais d'une réentrée à une fibrillation ventn-
dépolarisation a également pour conséquence une culaire(-> H11).
perte de la stabilité du potentiel et la survenue de Réentrée dans le myocarde. Une diminution
dépolarisations spontanées (-» H1 ) ; de dV/dt conduit à une diminution de la vitesse de
»>
propagation de l'excitation (0), et un raccourcis- vitesse de propagation 0 Jusqu'à ce que le bloc de
sement du PA, ce qui veut dire à une période conduction orthograde soit levé (—) F, a ou b)
réfractaire (tp) plus courte Ces deux phénomènes Dans le cas du syndrome de Wolff-Parkinson-
constituent une cause importante de réentrée, White (-> G) le bouclage de l'excitation a une
c'est à-dire une boucle de l'excitation Lors de la origine anatomique, une jonction supplémentaire
propagation de l'impulsion à partir des fibres de (en plus de celle du nœud AV), susceptible de
Purkmje vers le myocarde, l'excitation ne touche conduire l'excitation entre l'oreillette et le ventri-
nulle part, en temps normal, des cellules du myo- cule Lorsque le rythme smusal est normal,
carde ou des fibres de Purkmje de nouveau excita- l'impulsion excitatrice atteint donc le ventricule
bles, car celles-ci sont encore réfractaires Ceci droit prématurément, ce qui déforme le complexe
signifie que le produit 0 t, est normalement tou- QRS déclenche par la voie normale (onde 8) et rac-
jours plus grand que la longueur s de la plus grande courcit l'intervalle P-R (-> G1) S'il se produit
des boucles d'excitation (-> D1 ) 11 peut cependant maintenant, prématurément, chez ces patients une
y avoir réentree lorsque extrasystole atnale (-> G2, onde P négative),
- la longueur maximale s de la boucle a augmenté, l'excitation parvient bien jusqu'au ventricule droit
par exemple en cas d'hypertrophie cardiaque, par la voie anormale, mais elle y atteint des parties
de myocarde qui sont encore refractaires les ven-
- la période réfractaire t^ est plus courte et/ou
tricules seront alors excites seulement par le nœud
- la vitesse de propagation ô de l'excitation est AV, et le complexe QRS semble pratiquement
diminuée (-» D2) normal (-> G2, 3) Mais, si la stimulation ventn-
C'est ainsi par exemple qu'une stimulation électri- culaire provenant du nœud AV atteint maintenant
que intense (electrocution) ou une extrasystole les fractions du ventricule droit qui étaient aupara-
hétérotope (-> B3) peuvent déclencher durant la vant refractaires, celles-ci sont entretemps deve-
phase vulnérable, des PA ayant une pente de mon- nues excitables il se produit alors un passage
tée et une durée réduite (-> E), qui conduisent à rétrograde de l'excitation du ventricule vers
une excitation en boucle et, le cas échéant, à une l'oreillette, via la connexion anormale, et la forma-
fibnilation des ventricules (-> B4, H11 ) Diagnos- tion de boucles On observe alors une tachycardie
tiquée à temps, cette fibnilation peut être bloquée paroxysmique (au déclenchement soudain) due à
par un choc électrique très bref mais sous haute une réentree ventricule-oreillette (-> 03)
tension (defibrillateur) Le myocarde est alors
complètement depolansé, ce qui permet au nœud
smusal d'assurer de nouveau son rôle d'entraîneur
Réentrée dans le nœud AV Tandis qu'un
bloc AV complet provoque une bradycardie
(voir ci-dessus), une altération partielle de la
conduction dans le nœud AV peut également pro-
voquer une tachycardie La propagation de l'exci-
tation s'y produit en temps normal par des voies
parallèles, le long des cellules du nœud AV, reliées
les unes aux autres, de façon assez lâche, par quel-
ques gap junctwns Si maintenant une carence en
oxygène ou la formation de cicatrices (éventuelle-
ment renforcés par un tonus vagal et son action
dromotrope négative) ralentissent encore plus la
propagation déjà lente de l'excitation dans le nœud
AV (—> tableau p 183), il peut alors se produire
que 1 excitation orthograde sur l'une des voies
parallèles se bloque (-» F) La condition pour que
se déclenche une reentrée est maintenant qu'une
impulsion propagée sur une autre voie parallèle
(même ralentie) puisse surmonter ce bloc de façon
rétrogade, si bien que se produit alors a proximité
une nouvelle entrée de l'excitation (-» F, réentrée)
Dans ce cas, il existe deux possibilités thérapeuti-
ques pour interrompre la tachycardie soit a)
abaisser encore la vitesse de conduction 1} de façon
à ce que l'excitation ne puisse plus passer égale-
ment par voie rétrograde, ou b) augmenter la
Sténose mitrale
La cause la plus fréquente de sténose mitrale est (POO-^VG -> A2)- En dépit de la sténose, on abou-
une endocardite rhumatoïde, plus rarement elle tira à une augmentation de la vitesse d'écoulement
peut être due à une tumeur, une prolifération bacté- diastolique (Q^ ; conséquence : manifestation
rienne, un dépôt de calcaire ou de plaquettes. La d'un bruit au milieu de la diastole -> A2).
sténose mitrale peut être congénitale et est alors Les conséquences négatives de l'augmenta-
associée à un défaut de la cloison de l'oreillette tion de pression dans l'oreillette conditionnent
{—) p. 204) (syndrome de Lutembacher). cependant l'évolution de la maladie : l'oreillette
Les deux voiles de la valve mitrale dégagent gauche s'hypertrophie (onde P mitrale dans
pendant la diastole une ouverture principale et l'ECG, -> A2), se dilate et est finalement tellement
de nombreuses ouvertures secondaires entre les lésée que l'on aboutit à iinefibrillalion auriculaire.
haubans tendineux (-> A1). La surface totale Le bruit à renforcement présystolique (BPS, —>
d'ouverture atteint normalement 4-6 cm2. Les ten- A2), qui était dû au flux rapide (turbulence posts-
dons se durcissent à la suite d'une endocardite, ténotique) pendant la systole de l'oreillette,
l'ouverture principale se rétrécit et les voiles de la lorsqu'elle se contractait normalement, va mainte-
valve s'épaississent et deviennent plus rigides. À nant disparaître. L'absence de mouvement de
1'' échocardiogramme (—> A3), A est plus petit ou a l'oreillette fibrillée favorise la formation de
disparu, et E-R s'aplatit, c'est-à-dire que le mou- thrombi (en particulier dans l'oreillette) et donc le
vement diastolique postérieur de la voile mitrale risque d'embolie artérielle avec infarcuon des
antérieure est plus lent. L'amplitude E-C est éga- organes (notamment le cerveau, -» A en bas ; voir
lement réduite. La voile postérieure accomplit un aussi p. 240). En cas de fibrillation auriculaire, la
mouvement vers l'avant anormal et l'on peut voir fréquence cardiaque est par ailleurs augmentée
également l'épaississement de la valve (en rosé). (tachyarythmie ; —> p. 186), si bien que la durée de
A l'auscultation (—> A2), on entend un premier la diastole dans le cycle cardiaque diminue forte-
bruit de roulement, retardé (pendant le complexe ment par rapport à la systole (temps de remplissage
QRS dans l'ECG) (jusqu'à 90 ms, normale 60 ms). diastoïique/duree du cycle fortement diminué ; —)
Le deuxième bruit est suivi d'un autre correspon- A4, flèche rouge). La pression dans l'oreillette doit
dant à Y ouverture mitrale (OM), que l'on peut en encore s'accroître pour que le débit ne chute pas.
particulier entendre à la pointe du cœur. Si la sur- Pour les mêmes raisons, on observe également lors
face tombe en dessous de 2,5 cm2, des malaises se d'une activité plus régulière de l'oreillette une aug-
manifestent au moment d'une surcharge physique mentation transitoire (effort physique, fièvre) ou
importante (dyspnée, fatigue, hémoptysie entre durant quelques mois (grossesse) de la fréquence
autres). Ces malaises sont déjà sensibles dans la vie cardiaque et une surchage importante (augmenta-
de tous les jours lorsque l'ouverture est inférieure tion de la pression dans l'oreillette).
à 1,5 cm2 et également au repos pour une ouverture Plus loin en aval, la pression augmente égale-
inférieure à 1 cm2. Une surface inférieure à 0,3 cm2 ment : elle déclenche dans la veine pulmonaire une
est incompatible avec la vie. dyspnée et peut provoquer des varices des veines
^'augmentation de la résistance due à la sté- bronchiques (risques de rupture et d'hémoptysie).
nose diminue le flux de sang diastolique entre Il se produit également un œdème pulmonaire
l'oreillette gauche et le ventricule gauche, et donc (—> p. 80) et il peut finalement se développer une
le débit cardiaque. La compensation de cette hypertension pulmonaire avec une surcharge et
diminution du débit cardiaque (A au milieu) peut- une insuffisance du cœur droit (—> p. 214).
peut être réalisée selon trois mécanismes : Sans correction de la valve (traitement chirur-
• une augmentation de l'extraction périphérique gical de la valve ou pose d'une prothèse), seuls
d'Oy c'est-à-dire de la différence artérioveineuse 50 p. 100 des patients vont survivre 10 ans après
en 0^ (DAVo^, ie débit reste diminué). la début d'une sténose mitrale.
• La durée de remplissage diastolique/durée du
cycle peut être augmentée phannacologiquement
grâce à une diminution de la fréquence cardiaque
(-> A4, flèche verte), de sorte que le volume
d'éjection augmente, de façon plus que proportion-
nelle, accroissant ainsi le débit cardiaque.
• Le mécanisme de compensation le plus puissant,
indispensable en cas d'effort physique ou d'une
sténose très forte, est une élévation de la pression
dans l'oreillette gauche Pgo et donc du gradient
de pression entre l'oreillette et le ventricule
Insuffisance mrtrale
Lors d'une insuffisance mitrale (IM), la valve auriculaire), ces facteurs vont alors aggraver les
mitrale a perdu son rôle de clapet, de sorte qu'une effets de l'IM.
partie du sang s'écoule à nouveau, durant la sys- Pour maintenir en direction de l'aorte un
tole, du ventricule gauche (VG) vers l'oreillette volume d'éjection à l'efficacité normale, en dépit
gauche (OG). Les origines évoquées, à côté du syn- du volume oscillant, le ventricule gauche doit pen-
drome de Barlow (prolapsus de la valve mitrale) dant la diastole être beaucoup plus rempli que la
dont la genèse est peu claire, sont en particulier une normale (onde de remplissage rapide, ORR, avec
endocardite rhumatoïde ou bactérienne, une mala- un bruit cardiaque III, expirant, -> A). Pour pro-
die coronarienne (—> p. 218 sqq.) ou un syndrome pulser ce volume ventriculaire de fin de diastole
de Marfan (maladie généralisée du tissu conjonc- accru, la tension de la paroi doit être augmentée
tif, d'origine génétique). (loi de Laplace), ce qui surcharge de façon chroni-
La valve mitrale se compose d'un anneau et que le ventricule gauche (-> insuffisance cardiaque,
d'une voile antérieure et postérieure qui sont reliés -> p. 224). De ce fait, le ventricule gauche est
par des fibres tendineuses (chordae tendinae) aux exposé pendant la systole à une pression plus éle-
muscles papillaires issus de la paroi du ventricule. vée (—> A, à gauche : onde v importante). L'oreil-
Les parois postérieures de l'oreillette gauche et du lette gauche sera alors nettement distendue (300-
ventricule gauche participent à cet appareil mitral. 600 ml !), ce qui n'est associé qu'avec une aug-
Une endocardite provoque surtout un rétrécis- mentation modérée de la Pyo car, à long terme, la
sement, un épaississement et un raidissement des capacité de l'oreillette à se distendre (compliance)
voiles et des tendons, ce qui empêche la fermeture va s'accroître. Une telle IM chronique (-> A, à
de la valve. Dans le syndrome de Barlow, les ten- gauche) entraîne donc plus rarement un œdème pul-
dons sont trop longs, si bien que les voiles s'arron- monaire et une hypertension pulmonaire (-» p. 214)
dissent comme un parachute dans l'oreillette où qu'une sténose mitrale (-> p. 194) ou une IM aiguë
elles s'ouvrent de nouveau (prolapsus de la voile). (voir ci-dessous). La distension de l'oreillette
Ce dernier est accompagné au milieu de la systole gauche a également pour conséquence de décaler
d'un bruit de « click » (syndrome du click systo- la voile postérieure de la valve mitrale, ce qui va
tique) que suit un bruit de reflux en fin de systole. renforcer l'IM (cercle vicieux). Cet enchaînement,
Si au contraire voiles et tendons sont trop courts, IM —> surcharge du cœur gauche —> insuffisance
le bruit du cœur se manifeste dès le début de la cardiaque -> dilatation du ventricule -> IM TT,
systole (-> A, à gauche : bruit systolique B6). L'épais- peut entraîner une décompensation rapide de l'IM.
sissement des voiles dans le syndrome de Marfan, Lors d'une IM aiguë (par ex., rupture du mus-
ainsi qu'une incapacité à se contracter ou une des- cle papillaire), l'oreillette ne peut se distendre que
truction des muscles papillaires lors d'une ischémie faiblement (compliance faible). Pgç augmente donc
coronaire du ventricule gauche, ont les mêmes rapidement jusqu'à la valeur du ventricule (-> A,
conséquences fonctionnelles. Lors d'une ischémie à droite : onde v très élevée), de sorte que Pyo -
intermittente (angor, -> p. 218 sqq.), on peut déjà POO s'amenuise et que, par voie de conséquence,
observer le cas échéant, de façon synchrone, une le reflux ne se calme que tardivement dans la sys-
insuffisance mitrale intermittente. tole (—> A, à droite, bruit systolique fuselé). L'OG
La conséquence d'une IM est une surcharge peut également se contracter avec force (-^ A, à
expansive du cœur gauche, car une partie du droite : bruit IV), car elle n'est que faiblement dis-
volume d'éjection du ventricule gauche retourne tendue. La P()Q élevée provoque le cas échéant un
dans l'oreillette gauche. Ce volume oscillant peut œdème pulmonaire très rapide, qui, à côté de la
représenter jusqu'à 80 p. 100 du volume éjecté par chute de débit (-> choc, -» p. 230 sqq.), met le
le ventricule. Le volume oscillant par cycle patient en grand danger.
dépend ;
-de la surface d'ouverture systolique de la valve
mitrale,
- du gradient de pression entre le ventricule gauche
et l'oreillette gauche (Pyo - Poo)>
- et de la durée de la systole.
Lorsqu'il existe en plus une sténose aortique ou
une hypertension, Pyo est augmentée et la propor-
tion de la systole dans le cycle cardiaque augmente
lors d'une tachycardie (par ex., en cas d'effort phy-
sique ou lors d'une tachyarythmie due à une lésion
Sténose aortique
La surface d'ouverture normale de la valve aorti- entend également, à côté du bruit de l'oreillette, u
que est de 2,5-3 cm2 Elle suffit à faire passer le bruit systolique rauque et « fuselé » (—> A2 ; BS
sang, non seulement au repos (~ 0,2 I/s systole) ainsi qu'un click d'ouverture de l'aorte pour de
mais également lors d'un effort physique avec une valves non calcifiées (—> A2). En cas de sténos
différence de pression relativement faible entre le aortique, la pression transmurale des artères corc
, ventricule gauche et l'aorte (Pyc'PAo) (-> A1, noires est diminuée pour deux raisons :
I zone bleue). En cas de sténose aortique (25 p. 100 - la pression ventnculaire est augmentée, non sei
J de tous les troubles valvulaires chroniques), cette lement pendant la systole, mais également per
j vidange du ventricule gauche est gênée. Les causes dant la diastole, importante pour la perfusio
;' d'une sténose aortique (—> A, en haut à gauche), coronaire ;
f peuvent, à côté des sténose sub- et supravalvulai- - la pression dans les artères coronaires est égak
î
res, être des malformations sténosantes innées de ment touchée par l'hypotension poststénotique.
la valve (âge de mise en évidence < 15 ans). Dans La circulation coronarienne (-> p. 216) est don
le cas des manifestations plus tardives (jusqu'à diminuée ou, à tout le moins, peu susceptibi
65 ans), la cause la plus fréquente est une mal- d'augmentation en cas d'effort physique. Comm
formation bicuspide congénitale de la valve, qui ne le myocarde hypertrophié utilise également plu
devient sténotique que bien plus tard à la suite d'un d'Op les conséquences d'une sténose aortique soi
j dépôt calcaire (radiographie !) Plus rarement, il une hypoxie myocardique (angine de poitrine o
, s'agit de la sténose rhumatismale d'une valve tri- angor) ou des lésions myocardiques (—> p. 218 •sqq.
» cuspide, normale à l'origine. Une sténose aortique De plus, il peut se produire lors d'un effort phy
' survenant après l'âge de 65 ans, est essentiellement sique une chute brutale de la pression sanguin
provoquée par une altération dégénérative de la accompagnée de vertiges, une perte de conscienc
i valve avec dépôt calcaire. transitoire (syncope) ou même la mort : comme 1
' À l'inverse de la sténose mitrale (-> p. 194), on débit doit être augmenté au cours de l'effort,
peut observer dans le cas d'une sténose aortique cause de la dilatation des muscles vasculaires, 1
une compensation de longue durée, au cours de pression dans le ventricule augmente de façon plu
laquelle la résistance importante due à la sténose que proportionnelle (fonction hyperbolique
sera surmontée par une contraction plus importante ->A1). Vraisemblablement via une stimulatio]
du ventricule : la pression dans le ventricule gauche des barorécepteurs du ventricule gauche, se produi
(Pyo) et donc Pyy - P^ (-> A1, 2) est donc aug- de plus une vasodilatation réflexe « paradoxale
mentée de façon telle qu'un débit normal sera dans les autres territoires de l'organisme. La chut
assuré pendant de longues années (Pyo Jusqu'à brutale de la pression artérielle qui en découle peu
300 mmHg !). Ce n'est qu'à partir d'un rétrécisse- finalement être renforcée par le fait que l'approvi
ment de l'ouverture de la valve aortique en dessous sionnement en 0^ du myocarde, déjà critique, va ei
de 1 cm2 que l'on commence à observer, en parti- même temps s'effondrer (-> A). Une insuffisanc
culier lors d'un effort physique (débit T —> P^Q Tî), cardiaque (~> p. 224 sqq.), un infarctus du myocarde
les symptômes d'une sténose aortique. (—> p. 220) ou des arythmies (-» p. 186 sqq.), qu
Parmi les conséquences d'une sténose aorti- détériorent encore plus le remplissage du ventri
que, on compte une hypertrophie concentrique du cule, sont les éléments de ce cercle vicieux.
ventricule gauche (-> p. 224), due à une augmen-
tation de pression dans le ventricule en amont de
la sténose. L'élasticité du ventricule va donc dimi-
nuer entraînant une augmentation de la pression
diastolique dans l'oreillette et le ventricule (—> A2 ;
PVO' PCX}) ^-a furie contraction de l'oreillette qui
permet d'atteindre, en fin de diastole, la pression
nécessaire au remplissage du ventricule se mani-
feste par un bruit (IV) et une onde a de pression de
l'oreillette gauche élevée (-> A2). La pression
atriale moyenne n'est élevée en général qu'en cas
d'effort physique (dyspnée). En aval de la sténose,
l'amplitude de la pression artérielle et par la suite
la pression moyenne sont diminuées (pâleur due à
la centralisation de la circulation ; -> p. 232). Par
ailleurs, la durée de l'éjection est allongée (pulsa-
tion pauvre et tardive}. Dans le phonogramme, on
Insuffisance aortique
Après la fermeture de la valve aortique, la pression Les mécanismes que nous venons de citer
aortique (?,„) diminue relativement lentement, tan- permettent de compenser, pendant souvent plus
dis que la pression dans le ventricule gauche (Pyo) de dix ans, une IA. Contrairement à ce qui se pro-
chute rapidement à quelques mmHg (—> p. 179), duit lors d'une sténose aortique (-> p. 198), les
ceci signifie qu'il existe un gradient de pression malades sont, en général, également capables
dirigé en sens inverse (P^> Pvc)- Dans le cas d'effort, car la tachycardie liée au travail physique
d'une insuffisance aortique (IA), la valve n'est pas diminue la durée de la diastole et diminue donc le
hermétique, de sorte qu'une partie du sang pro- volume oscillant. La dilatation périphérique due au
pulsé durant la diastole revient vers le ventricule travail musculaire exerce une action positive, car
gauche en suivant ce gradient (volume oscillant ; le gradient diastolique moyen (P^ - P,,;;) va ainsi
^A). diminuer. Une bradycardie ou une vasoconstriction
Causes. Une IA peut être innée (malformation périphérique vont, au contraire, faire souffrir les
bicuspide avec calcification secondaire) ou être patients.
due à des modifications inflammatoires de la valve La compensation a cependant son prix : compte
(fièvre rhumatoïde, endocardites bactériennes), à tenu du travail accru provoqué par {'augmentation
des maladies de la crosse de l'aorte (syndrome de de volume et de pression, (—> A2, plage orange).
Marfan, syphilis tardive, arthrite, comme en parti- le ventricule gauche s'hypertrophie, et son besoin
culier la maladie de Reiter), à une hypertension ou en 0; augmente. D'autre part, la pression artérielle
une athérosclérose. diastolique nécessaire pour la perfusion coronaire
Les conséquences d'une IA dépendent de est réduite et, simultanément, la tension de la paroi
l'importance du volume oscillant (en général entre du ventricule gauche est relativement élevée (voir
20-80 ml, maximum 200 ml/batt) qui est déterminé ci-dessus), deux conditions pour aboutir à une
par la surface d'ouverture et la différence de pres- diminution de la pression artérielle coronaire trans-
sion pendant la diastole (P^- Pvo) si1"1 aue P^ l3 murale et par voie de conséquence à une perfusion
durée de la diastole. Pour être certain que le réduite. Cette situation en même temps qu'une
volume d'éjection effectif (volume propulsé vers augmentation du besoin en 0; entraîne une lésion
l'avant) soit suffisant, le volume d'éjection doit hypoxique du ventricule gauche, dont les consé-
être augmenté de l'équivalent du volume oscillant, quences sont une insuffisance gauche (-> p. 224),
(A; : VE), ce qui n'est possible qu'avec une aug- un angor ou un infarctus du myocarde (—> p. 220).
mentation du volume de fin de diastole (VFD) On aboutit finalement à une décompensation,
(—> A2, zone orange). En situation aiguë, le méca- avec une détérioration relativement rapide de la
nisme de Franck et Starling ne joue dans ce pro- situation {cercle vicieux) : à cause de l'insuffisance
cessus qu'un rôle limité, alors que dans une du cœur gauche, le VFS augmente et le VS global
situation chronique intervient un remaniement du diminue aux dépens du VS effectif (-> A2, zone
myocarde permettant une dilatation plus impor- rouge), de sorte que la pression artérielle s'effondre
tante. (Une IA aiguë sera donc assez mal tolérée : (insuffisance du cœur gauche) et que la situation
débit 'L ; PQQ T.) Le volume en fin de systole est du myocarde se détériore encore plus. À cause du
également fortement augmenté (-» A2, VFS). La VFS élevé, la Pyç diastolique et donc la PQQ sont
dilatation du ventricule nécessite, en fonction de la également augmentées. Cela peut en particulier
loi de Laplace (-> p. 225), une augmentation de la déclencher par la suite un œdème pulmonaire et
force de contraction du myocarde, car sinon Pyg une hypertension pulmonaire (—> p. 214), lorsque
chuterait. La dilatation est donc accompagnée la dilatation du ventricule gauche a provoqué une
d'une hypertrophie gauche (-> p. 224 sqq.). À insuffisance mitrale fonctionnelle.
cause de l'inversion de flux dans l'aorte, la pres-
sion diastohque de l'aorte diminue plus fortement
que la normale, ce qui est compensé (pour mainte-
nir une pression moyenne normale) par une
augmentation de la pression sanguine systolique
(—> A1). L'amplitude élevée de la pression arté-
rielle se manifeste à l'extérieur par des pulsations
capillaires sous les ongles, et une pulsation crâ-
nienne (signe de Musset ou de Quincke). Le pho-
nogramme montre entre autres un bruit diastolique
précoce, allant decrescendo, lié au flux en sens
inverse (BDP), un click dû à l'éjection forcée ainsi
qu'un bruit diastolique (BD) ; -» A1).
Insuffisance des valves tricuspide et pulmonaire
Les conséquences d'une sténose ou d'une insuffi- il peut s'installer une fatigue accompagnée de
sance des valves du cœur droit sont en principe syncopes.
comparables à celles décrites pour le cœur gauche En cas d'insuffisances des valves du cœur droit,
(-> p. 194-201). Les différences se manifestent en le bruit du cœur est en général plus fort pendant
particulier au niveau des propriétés des lits vas- l'inspiration (flux veineux rétrograde augmenté !) :
culaires en amont et en aval. - sténose tricuspide : bruit 1 divisé, bruit d'ouverture
L'origine de la sténose tricuspide, rare, est dans de la valve tricuspide survenant très tôt dans la
la plupart des cas une fièvre rhumatoide, mais il diastole, suivi par un bruit de roulement diasto-
s'y ajoute souvent, comme dans le cas de Vinsuf- lique (bruit correspondant au flux à travers la tri-
fisance tricuspide dont l'origine est la même, une cuspide), qui prend naissance avant la diastole lors
insuffisance mitrale. Une insuffisance tricuspide d'un rythme sinusal (contraction de l'oreillette) ;
peut aussi être innée, comme par exemple dans le - Insuffisance tricuspide : bruit de reflux holosysto-
cas de l'anomalie d'Ebstein, où la voile tricuspide lique ; apparition (chez l'adulte) ou augmentation
septale est disposée trop loin à l'inténeur du ven- (chez l'enfant) du bruit III (remplissage diasto-
tricule droit : atrialisation partielle du VD. Dans la lique plus important), et du bruit IV (contraction
plupart des cas, l'insuffisance tricuspide est cepen- vigoureuse de l'oreillette) ;
dant fonctionnelle (dilatation ou insuffisance du - sténose pulmonaire : apparition ou augmentation
ventricule droit). Les insuffisances de la valve pul- du bruit IV, click d'expulsion (sauf dans le cas
monaire sont rares : la sténose pulmonaire est en d'une sténose sub- ou supravalvulaire), bruit de
général innée et souvent combinée avec un shunt (-» flux systolique ,
p. 204), tandis qu'une insuffisance est le plus sou- - insuffisance pulmonaire : bruit de reflux diasto-
vent de nature fonctionnelle (par ex., à la suite du lique (Graham-Steell).
développement d'une hypertension pulmonaire).
Conséquences Dans le cas d'une sténose tri-
cuspide, la pression dans l'oreillette droite (Poo)
Shunts circulatoires
est augmentée et le passage du flux diastolique à On parle d'un shunt gauche-droite, lorsque le sang
travers la valve est diminué, de sorte que le débit artérialisé s'écoule de nouveau dans le système vei-
cardiaque décroît (la surface d'ouverture de la neux en contournant les capillaires périphériques,
valve est réduite d'environ 7 cm2 à moins de 1,5- tandis que dans un shunt droite-gauche, le sang pau-
2 cm2). La diminution du débit cardiaque limite les vre en 0; parvient dans les artères de l'organisme.
capacités physiques de l'organisme. Une augmen- Dans la circulation fœtale (-> A) intervient :
tation de la Ponde plus de 10 mmHg entraîne une - une résistance plus faible dans la circulation cor-
augmentation de la pression veineuse (onde a de porelle (placenta !) ;
la pression veineuse centrale élevée —> p. 179), un - une pression plus élevée dans la circulation pul-
œdème périphérique et éventuellement une fibrilla-
monaire (-> B2) ;
tion auriculaire. Cette dernière augmente la Poo
-une résistance plus élevée dans la circulation
moyenne et donc la tendance aux œdèmes. Des
pulmonaire (poumon non déplié et vasoconstric-
œdèmes apparaissent également en cas d'insuffi-
tion hypoxique ; —> C) ;
sance tricuspide, car Pon augmente également à
cause du retour sanguin systolique (onde v élevée - à cause de la pression élevée dans la circulation
de la pression veineuse central élevée ). À l'excep- pulmonaire : shunt droite-gauche au niveau du
tion de l'anomalie d'Ebstein, des symptômes sérieux foramen ovale et du ductus arteriosus (trou de
ne surviennent en cas d'insuffisance pulmonaire Botalli).
que lorsqu'elle est accompagnée d'une hyperten- À la naissance les éléments suivants vont se modi-
sion pulmonaire ou d'une insuffisance du cœur fier :
droit (-» p. 214). Une insuffisance pulmonaire 1. élimination du placenta, si bien que la pression
entraîne une surcharge volumique du cœur droit. sanguine systémique augmente ;
Comme une insuffisance pulmonaire est presque 2. le dépliement des poumons et l'augmentation de
toujours de nature fonctionnelle, le sort du patient la Pô alvéolaire diminuent la résistance dans la
dépend surtout des conséquences de l'hypertension circulation pulmonaire (—> C), de sorte que l'irri-
pulmonaire sous-jacente (-> p. 214). Une sténose gation pulmonaire augmente et que la pression
pulmonaire peut, en effet, comme dans le cas d'une dans la circulation pulmonaire diminue (-> B1,2)
sténose aortique, être compensée par une hyper- 3. Pour cette raison, il se produit dans le foramen
trophie concentrique, mais les capacités physiques ovale et le trou de Botalli une inversion de shunt
sont cependant limitées (débit cardiaque -L), et physiologique.
1 4. Ces shunts vont normalement se fermer sa
moment de ou peu après la naissance, de telle
façon que la circulation pulmonaire et la circula-
tion corporelle soient maintenant disposées
l'une derrière l'autre.
tante entraîne souvent dès le premier mois de l'exi-
sence une défaillance du caur gauche.
Si au contraire la résistance dans la circulatiol
pulmonaire (R,,|^) est restée relativement élevé»
après la naissance (-» E, à droite), et que le volumf
Les shunts pathologiques peuvent être provo- du shunt au niveau du canal artériel de Botalli es
qués par un maintien du trou de Botalli (—> E), ou donc relativement faible malgré une section d(
du foramen ovale ainsi que par un défaut de la shunt assez importante, la surcharge du cœur gauche
paroi du ventricule ou de l'oreillette ou des fistules seulement modérée, sera compensée durant trè;
artérioveineuses périphériques. L'importance du longtemps. En effet, la pression dans les artère;
shunt et son sens dépendent essentiellement a) de pulmonaires va, dans ces conditions, devenir équi-
la surface de la section du shunt et b) de la diffé- valente à celle de l'aorte. Il apparaît une hyper
rence de pression entre les espaces vasculaires en tension pulmonaire (—> E, à droite et p. 214), qu
court-circuit (-> D). Si l'ouverture est relativement peut à la longue conduire à une lésion et une hyper
petite, ce sont les facteurs a) et b) qui sont déter- trophie de la paroi des vaisseaux pulmonaires e
minants (—> D1 ). Si, au contraire, le shunt entre donc à une nouvelle augmentation de la rêsistancs
deux espaces vasculaires fonctionnels semb- et de la pression pulmonaires. Finalement, or
lables (par ex., aorte/artère pulmonaire, oreillette/ aboutit à une inversion du shunt ainsi qu'à un shun,
oreillette ou ventricule/ventricule) présente une droite-gauche dans le canal artériel (-> E, en bai
surface importante, on arrive (presque) à un équi- à gauche). En aval du shunt, du sang déjà pauvn
libre des pressions. Dans ce cas, ce qui est impor- en 0, est mélangé au sang de l'aorte (cyanose d(
tant pour déterminer le sens et l'importance du la partie inférieure du corps, ongles bleus aux piedi
shunt ce sont c) les résistances à l'écoulement à mais pas aux mains). La surcharge du cœur droi
partir des espaces en court-circuit (—> D2 ; par ex., conduit finalement après une période d'hyper-
trou de Botalli restant ouvert) ou leur compliance trophie compensatrice à une défaillance du cœw
(= capacité d'extension en volume ; par ex., celle droit. Une insuffisance pulmonaire fonctionneik
des parois du ventricule dans le cas d'un défaut du (provoquée par l'hypertension pulmonaire) peui
septum ventriculaire ; -> D3). accélérer cet événement à cause de la surchargf
Le canal artériel de Botalli se ferme normale- volumique additionnelle du ventricule droit Uni
ment dans les deux semaines qui suivent la fermeture accélérée du shunt, qu'elle soit médica
naissance car la concentration des prostaglandi- menteuse (inhibiteurs de synthèse des prostaglan
nes vasodilatatnces décroît. Si l'ouverture reste dines) ou chirurgicale, empêche l'apparition df
ouverte, le shunt droite-gauche qui était pendant la l'hypertension pulmonaire. Après que l'inversior
période fœtale va maintenant aller de gauche à du shunt a eu lieu, la fermeture du shunt aggrave
droite (—> E, en haut) car la résistance dans la cir- au contraire, l'hypertension pulmonaire.
culation périphérique et la circulation pulmonaire Un défaut de grande taille de la cloison auri-
a maintenant changé en sens contraire. À l'aus- culaire provoque habituellement, dès le début, ur
cultation on entend un bruit d'écoulement caracté- shunt gauche-droite car le ventricule droit plu'
ristique (bruit mécanique, plus fort en systole extensible rencontre moins de résistance au rem
qu'en diastole). Pour une faible section de shunt, plissage diastolique et va donc prendre un volunu
la pression dans l'aorte est et reste nettement plus plus grand que ne le fait le ventricule gauche. Ce
importante que celle dans l'artère pulmonaire n'est que lorsque cette surcharge volumique i
(-> D1 ; AP). Le volume de shunt est petit, et la conduit à une hypertrophie du cœur droit, que lî
pression des artères pulmonaires est pratiquement compliance du ventricule droit va diminuer, ei
normale Pour une section de shunt plus impor- qu'il est possible d'aboutir à une réduction di
tante, le volume de shunt augmente. Il s'ajoute au shunt et, le cas échéant, à son inversion.
volume d'éjection du ventricule droit, de sorte que
l'irrigation des poumons et le flux vers le cœur
gauche augmentent fortement (~> E, à gauche).
L'éjection de celui-ci va donc augmenter pour
compenser (mécanisme de Franck et Starling,
éventuellement hypertrophie), mais installe alors
une surcharge volumique durable du cœur gauche
(—> E, à gauche), en particulier lorsque, après la
naissance, la résistance dans la circulation pulmo-
naire est très faible (par ex., chez les nouveau-nés).
Comme le cœur des nourrissons peut à peine
s'hypertrophier, la surcharge volumique impor-
Pression sanguine artérielle et sa mesure
La pression sanguine artérielle systémique aug- est augmenté dans les conditions ou les maladies,
mente pendant la phase d'éjection jusqu'à atteindre favorisant des turbulences du flux (travail physi-
un maximum, la pression systolique (P,), et pen- que, fièvre, anémie, thyrotoxicose, fistules AV). Si
dant la diastole et la phase de tension systolique la mesure est répétée, le manchon doit être d'abord
(valve aortique fermée), un minimum, la pression enlevé complètement pendant une à deux minutes,
diastolique (?„)(-> A). En temps normal, les mesu- car l'engorgement veineux aboutirait autrement à
res au repos (assis, couché) sont comprises jusqu'à une pression diastolique trop élevée. Le manchon
environ 45 ans entre 60-90 mmHg (8-12 kPa) pour doit être plus large d'au moins 20 p. 100 que le dia-
la pression diastolique, et 100-140 mmHg (13- mètre du bras ; un manchon trop étroit (obèses, ou
19 kPa) pour la pression systolique (—> p. 208). La athlètes ; mesure effectuée au niveau de la cuisse)
différence entre les deux valeurs est l'amplitude indique en effet une valeur de pression diastolique
de la pression sanguine (-> A). trop élevée. C'est la même chose en ce qui
La pression moyenne a une grande importance concerne un manchon trop serré (formation d'un
pour l'irrigation périphérique. On peut la détermi- ballon !). Il peut également y avoir une erreur de
ner graphiquement à partir d'une courbe de pres- mesure dans les cas où les bruits d'auscultation ne
sion artérielle par voie sanglante (par ex., cathéter sont pas audibles dans un domaine d'amplitude
artériel, —> A), ou bien lors de l'enregistrement élevé (trou d'auscultation). La véritable valeur de
d'une courbe de ce genre, en atténuant les oscilla- PS ne sera donc atteinte que lorsque la pression
tions de telle façon que seule la pression moyenne dans le manchon est suffisamment élevée dès le
sera inscrite. début (voir ci-dessus).
Dans le système vasculaire, les pulsations dans Pour suivre le cours d'une hypertension systé-
les gros vaisseaux seront tellement atténuées (effet mique (par ex., dans le cas d'une hypertension
« d'entonnoir »), que le sang précapillaire ne coule labile, à partir de laquelle va souvent se développer
plus de façon saccadée mais s'écoule de façon une hypertension stable ; —ï D et p. 208), la mesure
continue. Chez les sujets âgés, les artères sont plus de la pression sur un seul bras est suffisante (il est
rigides, ce qui signifie que l'élévation de pression préférable d'utiliser toujours le même). Dans le cas
systolique par augmentation de volume (AP/AV = d'une sténose des gros vaisseaux on peut observer
élastance = 1/compliance) devient plus importante. des différences sensibles, importantes sur le plan
De ce fait, Pg augmente en particulier (-» C) sans diagnostique, entre les pressions mesurées au
que la pression moyenne ne soit obligatoirement bras droit et au bras gauche (dans ce cas, pres-
augmentée (changement de forme de la courbe de sion à droite > pression à gauche, également en cas
pression). La diminution médicamenteuse inconsi- de dextrocardie). On les observe en cas de sténoses
dérée d'une Ps élevée peut ainsi conduire à un aortiques supravaîvuîaires (en général chez l'enfant),
défaut d'irrigation dangereux (par ex., du cerveau). et dans le cas du syndrome de vol subcîaviaire, qui
Mesure de la pression artérielle. La pression a essentiellement pour cause un rétrécissement de
artérielle est mesurée en routine de façon non l'artère sous-claviaire proximale, dû à l'athérosclé-
sanglante (à la hauteur du cœur) selon la technique rose (diminution de la pression artérielle ipsilaté-
de Riva-Rocci (—> B). Un manchon gonflable est rale). Des différences de pression sanguine
appliqué de façon serrée autour de l'avant-bras et entre bras et jambes peuvent survenir en cas de
gonflé sous contrôle d'un manomètre à une pres- sténoses innées ou acquises (en général à la suite
sion d'environ 30 mmHg (4 kPa) au-dessus de la. d'une athérosclérose) de l'aorte après le départ des
valeur attendue pour Pg (disparition de la puisa-- vaisseaux des bras.
tion !). Après avoir placé un stéthoscope au niveau
du coude, on laisse maintenant descendre lente-
ment la pression dans le manchon (2-4 mmHg/s).
L'apparition des premiers bruits accompagnant la
pulsation (Korotkoff) indique la limite de Pc (lec-
ture !). Ce bruit va d'abord s'amplifier pour deve-,
nir plus faible et plus sourd au passage de la limite
de Pô (seconde lecture).
Sources d'erreurs dans la mesure de la pres-
sion artérielle. Une disparition complète des
bruits ne se produit souvent que pour une pression
encore plus faible dans le manchon et ne doit donc
pas être confondue avec son assourdissement.
L'écart entre l'assourdissement et l'arrêt du bruit
Hypertension
Le terme de pression élevée ou plus simplement soit à une augmentation du volume extracellulaire,
d'hypertension désigne une pression sanguine arté- qui provoque un accroissement du retour veineux
rielle trop haute dans la circulation corporelle au cœur et donc du volume d'éjection (mécanisme
(pour l'hypertension pulmonaire -> p. 214). Dans de Franck et Starling). Une élévation (d'origine
les pays industrialisés, environ 20 p. 100 des habi- centrale) de l'activité sympathique et/ou une
tants sont atteints. Comme une hypertension hypersensibilité aux catécholamines (provoquée
débute presque toujours de façon silencieuse, mais par le cortisol ou les hormones thyroïdiennes) peu-
peut, d'un autre côté, être prise en charge très effi- vent également accroître le débit cardiaque (—> A,
cacement, la limite supérieure de la pression san- à gauche).
guine normale doit être définie très clairement. L'hypertension de résistance est essentielle-
L'organisation mondiale de la santé (OMS, WHO) ment due, à côté d'une augmentation éventuelle
a proposé pour toutes les classes d'âge les valeurs de la viscosité du sang (augmentation de l'héma-
suivantes (mmHg/7,5 = kPa) : tocrite !), à une vasoconstriction périphérique
anormalement forte (artérioles) ou à un rétrécis-
sement des vaisseaux périphériques (~> A, à
droite). La vasoconstriction est surtout liée à un
accroissement de l'activité sympathique (d'ori-
gine nerveuse ou surrénalienne), d'une hypersen-
sibilité aux catécholamines (voir ci-dessus) ou une
augmentation de la concentration plasmatique
d'angiotensine H. Des phénomènes d'autorégu-
lation interviennent également dans la vaso-
constriction. Si, par exemple, la pression sanguine
augmente par suite d'une augmentation du débit
La manifestation variable de pressions sanguines cardiaque, ces phénomènes protègent ainsi de
normales ou élevées (hypertension labiïe) sera nombreux organes des effets de cette élévation de
donc comptée au nombre des hypertensions limi- tension (par ex., les reins et le tractus gastro-
tes. Les patients présentant une hypertension labiïe intestinal, -^ A, au milieu). Ce processus est res-
vont souvent présenter par la suite une hyper- ponsable de la composante vasoconstrictrice fré-
tension établie (-> p. 207, D). Comme la Pg augmente quente de l'hypertension hyperdynamique, qui de
déjà de façon régulière avec l'âge (-> p. 207, C) on ce fait va évoluer vers une hypertension de résis-
a fixé chez l'adulte la valeur supérieure de la tance (->A). Une hypertrophie des muscles
pression systolique normale à 150 mmHg entre 40- vasoconstricteurs participe également à ces phé-
60 ans, et à 160 mmHg au-delà de 60 ans (la pres- nomènes. Des lésions vasculaires apparaissent
sion diastolique est uniformément à 90 mmHg). finalement comme conséquence de l'hyper-
Chez les enfants, on donne au contraire des valeurs tension, ce qui va accroître la résistance périphé-
plus faibles. L'appréciation de la pression artérielle rique totale (hypertension établie).
doit reposer sur la moyenne d'au moins trois déter- Les causes de l'hypertension sont en partie
minations effectuées sur deux jours différents (voir connues (par ex., altérations rénales ou hormona-
p. 206). les ; -> B2, 3), mais ces formes d'hypertension ne
Le produit du débit cardiaque (volume d'éjec- représentent que 5-10 p. 100 des cas. Dans tous les
tion x fréquence cardiaque) par la résistance péri- autres cas on donne un diagnostic d'hypertension
phérique totale détermine la pression sanguine (loi primaire ou essentielle (-> B1). À côté d'une
d'Ohm). Une hypertension va survenir à la suite composante génétique, les femmes sont plus tou-
d'une élévation du débit, de la résistance ou des chées que les hommes et les citadins plus que les
deux (-> A). Dans un premier cas on parlera habitants de la campagne. Par ailleurs, un stress
d'hypertension hyperdynamique lorsque P, est net- psychique chronique, qu'il soit professionnel
tement plus augmentée que Pn, dans un deuxième (aiguilleur du ciel ou conducteur de bus) ou lié à
cas d'hypertension de résistance. Dans ce cas, P, la personnalité du sujet (par ex., type « lutteur
et Pn sont augmentées de la même valeur, ou (cas frustré ») semble favoriser l'hypertension. Chez
le plus fréquent) P;,est plus augmentée que ne l'est les sujets sensibles au sel (~ 1/3 des patients avec
PS. C'est le cas lorsque l'élévation de la résistance une hypertension primaire ; assez fréquent dans les
diminue le volume d'éjection. cas d'hypertension familiale), l'apport de sel rela-
L'augmentation du débit cardiaque dans le cas tivement élevé (10-15 g/j = 170-250 mmol/j) habi-
d'une hypertension hyperdynamique est due tuel dans la plupart des pays industrialisés, joue un
soit à une augmentation de la fréquence cardiaque, rôle important. Alors que les organismes sont en
effet remarquablement armés (augmentation de impliquée dans l'apparition de l'hypertension pri-
l'aldostérone) contre une perte de Na* (ou une maire. Bien que la concentration plasmatique de
diminution du volume extracellulaire), les per- rénine ne soit pas augmentée lors d'une hyper-
sonnes présentant une hypersensibilité au sel sont tension primaire, la tension artérielle peut également
relativement impuissantes en face d'un apport être fréquemment abaissée via une inhibition de
excessif de sel. Ceci est dû au fait que la sécrétion l'enzyme de conversion de l'angiotensme (voir ci-
d'aldostérone est déjà tellement inhibée en cas dessous : inhibiteurs de l'enzyme de conversion).
d'un apport « normal » de Na+ (> 100 nunol/j), Les différentes formes d'hypertension secon-
qu'elle ne peut plus être diminuée. Un régime pau- daires ne représentent que 5-10 p. 100 de toutes les
vre en sel pourrait là encore souligner l'amplitude hypertensions (-> B2, 3, 4), mais peuvent pour la
de la régulation de l'aldostérone. plupart, au contraire des hypertensions primaires,
La relation entre la sensibilité au sel et être soignées selon leurs causes. A cause du carac-
l'hypertension primaire n'est pas encore claire- tère irréparable des dommages tardifs de l'hyper-
ment établie, mais va cependant être discutée ici : tension (-» E), elle doit être traitée de toutes les
chez les gens présentant une sensibilité accrue au façons aussi tôt que possible. L'hypertension
sel, on observe une hypersensibilité aux catéchola- rénale, la plus fréquente des formes d'hyper-
mines. En cas de tension psychologique, par exem- tension secondaire, peut avoir les causes suivantes,
ple, on observe donc une poussée anormale de la qui se recoupent en partie les unes les autres
tension artérielle. Il s'agit d'un côté d'un effet direct (-> B2, voir aussi p. 114) : chaque ischémie rénale,
lié à une stimulation cardiaque accrue (-» B, en haut provoquée par exemple par une sténose de l'aorte,
à droite), mais également d'un effet indirect, lié à ou d'une artère rénale, mais aussi par un rétrécis-
une réabsorption et donc une rétention accrue de sement des arténoles rénales et des capillaires (glo-
Na* au niveau rénaï (augmentation du VEC —^ élé- mérulonéphrite, athérosclérose due à une hyper-
vation hyperdynamique de la pression). L'éléva- tension), conduit dans les reins à une libération de
tion de la pression sanguine entraîne une diurèse de rémne. Celle-ci libère un décapeptide, l'angioten-
pression, accompagnée d'une élimination accrue sme I, à partir de l'angiotensinogène présent dans
de Na*, ce qui permet de rééquilibrer le contenu en le plasma. Une peptidase (l'enzyme de conversion)
Na* (Guyton). Ce mécanisme existe également dont les poumons sont particulièrement riches éli-
chez les gens bien portants, mais l'élévation de mine deux acides aminés formant ainsi l'angio-
pression nécessaire pour déclencher une excrétion tensine I I . Cet octapeptide agit d'un côté comme
de quantités accrues de NaCl, est en temps normal un puissant agent vasoconstricteur (la RPT aug-
très faible (-» C, a > b). Chez des sujets présentant mente) et de l'autre libère 1'' aldostérone à partir du
une hypertension primaire (ou ayant un trouble des cortex surrénalien (rétention de Na* et augmenta-
fonctions rénales), l'élévation de la pression arté- tion du VEC) — deux actions qui augmentent la
rielle en fonction du NaCl est plus abrupte que la pression sanguine (-> B2). Dans les maladies réna-
normale (-> C, c > d). Un régime pauvre en sel les où l'on observe une importante réduction de la
peut également dans ce cas faire chuter une hyper- masse rénale fonctionnelle, il peut déjà se produire
tension (non encore établie) (-> C, c > e). Un pour un apport « normal » en sodium une rétention
apport simultané en K* renforce cet effet pour des sodée La courbe de la fonction rénale est dans ce
raisons inconnues. Le mécanisme cellulaire de la cas plus raide que la normale, si bien qu'un bilan
sensibilité au sodium attend toujours une explica- équilibré du Na* ne peut être atteint que pour des
tion. Une modulation du transport de sodium au valeurs élevées de la pression sanguine (-> C, c > d).
niveau des cellules de l'organisme pourrait éven- Une glomérulonéphrite, une insuffisance rénale et
tuellement jouer un rôle. La concentration intra- une néphropathie gravidique sont quelques-unes
cellulaire en Na* de ces cellules est en effet des causes de cette forme hypervolumique pri-
augmentée lors d'une hypertension primaire ce maire d'hypertension rénale. Une tumeur produi-
qui diminue la force motrice de l'échangeur sant de la rénine ou des kystes rénaux (pour des
3Na*/Ca" ; de cette façon, la concentration intra- raisons inconnues) seront également la cause d'une
cellulaire de Ça** augmente, ce qui va à son tour hypertension rénale. Mais, dans d'autres formes
accroître le tonus des muscles lisses vasculaires d'hypertension qui ne sont pas, initialement, cau-
(Blaustein). Il se pourrait que soient impliqués des sées par les reins, cet organe constitue également
inhibiteurs de la Na*-K* ATPase, semblables aux un élément central (hypertension primaire, hyper-
digitaliques (ouabaine ?), qui sont peut-être pré- aldostéronisme, syndrome adrénogénital, syn-
sents en plus grande quantité lors d'une hyper- drome de Cushing). De plus, chaque hypertension
tension primaire, ou pour lesquels il existe une plus chronique conduit, à plus ou moins long terme, à
grande sensibilité. L'atriopeptine (atrial natriure- des modifications secondaires (hypertrophie de la
ticfactor = ANF), qui exerce une action natriunS- paroi vasculaire, athérosclérose) qui von! rendre
tique et vasodilatatrice, n'est probablement pas permanente l'hypertension, même si le traitement
I-
de la cause initiale a été couronné de succès. Si l'on peut observer aisément au fond de l'œil
par exemple une sténose unilatérale d'une artère (-> p. 236 sqq.). A cause de l'élévation de la résis-
rénale est opérée trop tardivement, l'autre artère, tance résultant de ce processus, chaque hyper-
lésée entretemps par l'hypertension, va maintenir tension aboutit finalement à un cercle vicieux. La
l'hypertension. lésion provoque à long terme une ischémie des
Une hypertension hormonale peut avoir des organes (myocarde, cerveau, reins, mésentère et
causes très différentes (-» B3). jambes), à l'occasion de laquelle l'ischémie rénale
• Dans le cas d'un syndrome adrénogénital accélère le cercle vicieux. La lésion des parois vas-
(-> B3a) la synthèse de cortisol dans la glande sur- culaires associée à une hypertension peut, par
rénale est bloquée si bien que la sécrétion d'ACTH exemple dans le cerveau, provoquer des hémor-
est désinhibée. Des précurseurs minéralocorticoï- ragies (apoplexie) et peut dans les gros vaisseaux
des du cortisol et de l'aldostérone, actifs, comme (aorte) déclencher la formation et finalement la
par exemple la 11-désoxycorticostérone (DOC) rupture d'un anévrysme (-> p. 238). L'espérance
seront donc synthétisés et excrétés en excès de vie est donc fortement réduite en cas d'hyper-
(-> voir p. 264 sqq.}. tension. Des épidémiologistes américains ont suivi
• Hyperaldostéronisme primaire (syndrome de le destin d'un million d'hommes dont la pression
Conn ; -> B3b). Dans ce cas une tumeur de la sur- artérielle était, à l'âge de 45 ans, normale, légère-
rénale sécrète de façon non contrôlée une quantité ment ou moyennement augmentée (-» D). Près de
importante d'aldostérone, ce qui, via une augmen- 80 p. 100 des hommes avec une pression tout à fait
tation de la rétention rénale de Na*, va entraîner normale (~ 132/85 mmHg) vivaient encore 20 ans
une augmentation du VEC et déclenche donc plus tard, tandis que moins de 50 p. 100 de ceux
une hypertension due à une augmentation du débit qui avaient, au départ, une pression augmentée
cardiaque. (autour de 162/100 mmHg) avaient survécu.
• Syndrome de Cushing (-> B3c). Une excrétion
anormalement élevée d'ACTH (neurogène, tumeur
de l'hypophyse) ou une tumeur autonome du cortex
de la surrénale libèrent dans le plasma des quantités
excessives de glucocorticoïdes : un renforcement de
l'activité des catécholamines (augmentation du
débit cardiaque) et l'action minéralocorticoïde due
au niveau élevé de cortisol (rétention de Na*) pro-
voquent une hypertension (-» p. 264 sqq.).
L'ingestion fréquente de quantités importantes de
reglisse a le même effet, car l'acide glycyrrhizini-
que qu'il contient bloque la llp-hydroxystéroïde
déshydrogénase, de sorte que le cortisol n'est pas
métabolisé dans le rein mais exerce une action
minéralocorticoïde.
• Phéochromocytome (-> B3d). Une tumeur de la
surrénale produisant des catécholamines aboutit à
un niveau élevé et non contrôlé d'adrénaline et de
noradrenaline et donc en même temps à une hyper-
tension hyperdynamique et à une hypertension de
résistance.
• La prise de contraceptifs (pilule) peut, le cas
échéant, conduire à une rétention de Na* et donc à
une hypertension avec élévation de débit cardiaque.
Hypertension neurogène. Une encéphalite, un
œdème, une hémorragie et une tumeur cérébrales
peuvent, via une stimulation veineuse centrale du
système sympathique, provoquer une augmentation
massive de la pression artérielle. Dans le syndrome
appelé syndrome hyperkinétique cardiaque, l'ori-
gine de l'hypertension est également une stimula-
tion cardiaque anormale d'origine centrale-
Les conséquences d'une hypertension (-» E)
sont en premier lieu marquées par les lésions
d'athérosclérose du système artériel, lésions que
Hypertension pulmonaire
Trois paramètres déterminent la pression moyenne vasoconstriction peuvent participer à la réduction
dans l'artère pulmonaire (P^p " 15 mmHg = 2 kPa), de la pression. L'embolie peut conduire à un
ce sont la résistance des vaisseaux pulmonaires infarctus pulmonaire, en particulier lorsque les
(RVP), le débit cardiaque (DC) et la pression dans artères de taille moyenne sont encombrées et que
l'oreillette gauche (Poe = ~ 5 mmHg = 0,7 kPa). l'approvisionnement sanguin par les artères bron-
Selon la loi d'Ohm, AP = RVP x DC. Comme chiales est simultanément gêné (par ex., par une
AP = PM - Poe,. on en tire : congestion de la veine pulmonaire ou une hypoten-
P^ = RVP x DC + Poe. sion systémique) La conséquence d'une embolie
Une hypertension pulmonaire se déclare lorsque pulmonaire massive peut cependant se traduire
l'une (ou plusieurs) de ces trois valeurs est aug- également par une insuffisance aiguë du coeur droit
mentée de telle manière que P/^p, au repos, monte (-> A, en bas à droite), de sorte que l'afflux san-
au-dessus de 20 mmHg (ou bien en cas d'effort au guin au ventricule gauche et par conséquent le
dessus de 32 mmHg) (voir aussi œdème pulmo- volume de stimulation de celui-ci diminue. Ceci
naire, p. 80). Une hypertension pulmonaire peut de entraîne une chute de la pression sanguine systé-
ce fait avoir en principe trois causes (—) A). mique et un choc vasculaire, avec ses conséquen-
• La RVP augmente, on parle d'hypertension pul- ces (-1 p. 230).
monaire obstruclive, par exemple une embolie pul- Parmi les causes d'une hypertension pulmo-
monaire, un emphysème. Les conséquences de naire chronique, on trouve :
l'hypoxie qui en résulte (vasoconstriction pulmo- a des maladies pulmonaires (asthme, emphy-
naire, augmentation de l'hématocrite) peuvent sème, bronchite chronique et fibrose qui consti-
accroître encore la RVP. tuent plus de 90 p 100 des cas de cœur-poumon
• Foc; augmente, on parle d'hypertension pulmo- chroniques),
naire passive, par exemple sténose mitrale (—> A à b les thrombo-embohes chroniques et les mala-
droite et p. 194). dies vasculaires systémiques,
• Le DC augmente ; à l'exception d'un shunt c les altérations fonctionnelles des poumons
gauche-droite (—> p. 204), une augmentation isolée d'origine extrapulmonaire (déformation du tho-
du DC ne conduit à une hypertension pulmonaire rax, maladies neuropulmonaires),
(hyperhnétique) que dans des cas extrêmes, car les d une perte de tissu pulmonaire (tuberculose,
vaisseaux du poumon sont très extensibles et des tumeur),
segments supplémentaires de vaisseaux peuvent e une hypoxie d'altitude chronique associée à une
souvent être recrutés. Une augmentation du DC vasoconstriction hypoxique qui peut également
(fièvre, hyperthyroïdie, tension physique) peut jouer un rôle partiel dans le cas c.
aggraver cependant une hypertension pulmonaire f finalement, il existe des hypertensions pulmo-
d'origine différente. naires primaires idiopathiques, d'origine mal
Une hypertension pulmonaire aiguë se connue.
produit presque toujours à la suite d'une diminu- Les causes b et e conduisent à une hypertension
tion du diamètre du lit vasculaire (d'au moins pulmonaire précapillaire, la cause a à une hyper-
50 p. 100, compte tenu de l'extensibilité élevée tension capillaire. Dans tous ces troubles, la résis-
des vaisseaux), éventuellement à la suite d'une tance dans la circulation pulmonaire est augmentée
embolie pulmonaire, c'est-à-dire du transport de de façon chronique, que ce soit à la suite de la perte
thrombi ou (plus rarement) d'autres emboles de de parties plus importantes du poumon ou par suite
leur site de formation vers l'arbre vasculaire de d'un rétrécissement général de la lumière vas-
l'artère pulmonaire (~> A en haut et p. 240). Vrai- culaire. La conséquence d'une hypertension
semblablement, il se produit en plus, lors d'une pulmonaire chronique est une hypertrophie du
embolie, une vasoconstriction (hypoxique) qui cœur droit {cœur pulmonaire chronique : ECG !
diminue encore le diamètre des vaisseaux. Le rétré- -> A en bas à gauche) et finalement une insuffi-
cissement vasculaire brutal provoque ce que l'on sance du cœur droit (—> A, en bas à droite). À la
appelle un cœur pulmonaire aigu (surcharge aiguë différence des cas a-f, la cause de l'hypertension
du cœur droit). Au cours d'une hypertension pul- pulmonaire passive n'est pas primitivement au
monaire aiguë, la pression dans le ventricule droit niveau des poumons (l'expression cœur pulmo-
peut augmenter de plus de 60 mmHg (8 kPa) pour naire n'est pas correcte), mais au niveau du cœur
revenir à la normale, le cas échéant, après 30-60 gauche (hypertension pulmonaire postcapillaire).
min, peut-être parce que le thrombus a été entraîné Presque tous les patients ayant une insuffisance de
en aval et que le diamètre total du lit vasculaire la valve mitrale (-> p. 196 sqq.) ou du cœur gauche
est de ce fait redevenu plus important. Une throm- (-> p. 224 sqq.) développent une hypertension pul-
:
bolyse et, éventuellement, une réduction de la monaire.
Circulation coronaire
Le myocarde est alimenté par les deux artères coro- 3. Q.,,, est étroitement couplée au besoin en
naires qui sont issues de la racine de l'aorte (-> B, oxygène du myocarde. Le myocarde travaille
D). L'artère coronaire droite alimente en général la de façon aérobie, il doit donc également exister
majeure partie du ventricule droit, la gauche un couplage rapide et étroit entre le besoin ins-
, l'essentiel du ventricule gauche. La participation tantané en 0; et Q^,. Plusieurs facteurs partici-
des deux artères à l'approvisionnement du septum pent à cette autorégulation.
et du fond du ventricule gauche est variable. La cir- • Facteurs métaboliques. En premier lieu, 0^ agit
culation coronaire Q^ présente un ensemble de comme un vasoconstricteur, c'est-à-dire qu'une
particularités. carence en oxygène dilate les vaisseaux coronaires.
1. Irrigation phasique. Q^ varie de façon impor- D'un autre côté, en cas de carence en oxygène, le
tante avec le cycle cardiaque (-> A), et en produit de dégradation de l'ATP, l'AMP, ne peut
particulier à cause de la pression tissulaire éle- pas être régénéré de façon suffisante en ATP, si
vée régnant durant la systole, qui atteint bien que la concentration d'AMP et de son produit
- 120 mmHg dans le domaine proche de l'endo- de dégradation, Yadénosine, va augmenter dans le
carde du ventricule gauche (-» B) : tandis que myocarde. L'adénosine, via des récepteurs A,
les segments épicardiques principaux des artères exerce une action vasodilatatrice sur les muscles
coronaires ainsi que le Q^ proche du péricarde lisses vasculaires (augmentation d'AMPc). Finale-
demeurent largement indépendants de ce phéno- ment, l'accumulation de lactate et d'ions H* (tous
mène (-> B), les vaisseaux proches de l'endo- deux provenant du métabolisme anaérobie du myo-
carde du ventricule gauche vont être comprimés carde, -> p. 219 C) ainsi que la prostaglandine 1^
lors de la systole, car la pression extravasculaire provoque localement une dilatation des vaisseaux.
(~ pression dans le VG) y dépasse à ce moment • Facteurs dépendants de l'endoihélium. L'ATP
la pression dans la lumière artérielle. L'approvi- (par ex., provenant des plaquettes), l'ADP, la bra-
sionnement du ventricule gauche en sang est dykinine, l'histamine et l'acétylcholine sont des
donc essentiellement limité à la diastole (—> A). vasodilatateurs. Ils agissent cependant de façon
Inversement, la pression tissulaire élevée durant indirecte en libérant du monoxyde d'awte, N0, à
la systole chasse le sang veineux du sinus coro- partir de l'endothélium. Celui-ci va diffuser secondai-
naire et des autres veines, de sorte qu'il s'écoule rement dans les cellules musculaires lisses vasculai-
dans l'oreillette droite surtout pendant la systole. res et y activer l'activité de la guanylate cyclase
2. L'adaptation au besoin en 0; se produit élevant ainsi la concentration intracellulaire de GMPc
essentiellement par le biais d'une modification (guanosine monophosphate cyclique). Le GMPc
de la résistance vascutaire. Le besoin en 0; d'un active finalement la protéine kinase G, provoquant
organe se calcule en multipliant le débit sanguin, ainsi une relaxation des muscles vasculaires.
Q, par la différence artérioveineuse de la concen- • Facteurs neurohumoraux. Les catécholamines
tration en 0, (C. - C,)o Si l'utilisation de l'O, circulantes ou libérées par les terminaisons des
augmente, par exemple lors d'un effort physique nerfs sympathiques ont, d'une part, une action
ou d'une hypertension (—> C à droite et p. 218), vasoconstrictrice au niveau des récepteurs a,-adré-
les deux facteurs pourraient en principe être nergiques, présents essentiellement sur les vais-
augmentés, mais (C.-C,);^ et donc le taux seaux épicardiques, et d'autre part un effet
d'extraction de l'oxygène (= 100 x [(C. - C.)/ vasodilatateur au niveau des récepteurs p,-adrener-
CJo; » 60 p. 100) sont déjà très élevés au repos giques qui sont majoritaires sur les vaisseaux sous-
dans le myocarde. De ce fait, au cours d'un endocardiques.
effort, une augmentation de l'approvisionne- Lorsque l'apport en 0; n'est plus au niveau du
ment en 0; du myocarde et donc de la capacité besoin, il peut se produire une insuffisance coro-
du cœur ne peut être obtenue principalement que naire (-> C, D et p. 218 sqq.), par exemple pour
par une augmentation de Qç^ (= pression aorti- une fréquence cardiaque élevée et une durée
que P,^résistance coronaire R^,). Si P^^ ne importante de la diastole ou un dépôt d'athérome
change pas, il faut pour ce faire que R^ soit dans les artères de la couronne cardiaque.
diminuée (vasodilatation —> C, à gauche), ce qui
est possible en temps normal jusqu'au quart de
la valeur au repos (réserve coronaire}. Q^ peut
ainsi être augmentée au maximum d'un facteur
4 à 5 par rapport à la valeur de repos, c'est-à-dire
peut couvrir lors d'un travail maximal un besoin
en 0, du cœur 4 à 5 fois plus élevé (-» p. 219 A,
« normale »).
Maladie coronaire
Lors d'une activité physique ou d'une excitation brusquement des douleurs angineuses plus fortes
psychologique, le besoin en oxygène du cœur et plus fréquentes (angor instable), c'est souvent
s'accroît, en particulier parce que la contractililé du le signe annonciateur d'un infarctus du myocarde
myocarde et la fréquence cardiaque sont augmen- aigu, c'est-à-dire d'une obturation complète du
tées par le système sympathique. Dans ces condi- vaisseau coronaire atteint (voir ci-dessous).
tions, un cœur en bonne santé diminue la résistance Une obturation complète de l'artère coronaire
coronaire jusqu'à 20 p. 100 de la valeur de repos, n'entraîne pas obligatoirement un infarctus (voir
pour pouvoir, même face à cette surcharge, rétablir ci-dessous), car il peut se développer, le cas
un bilan équilibré en 0; grâce à l'élévation corres- échéant, un approvisionnement sanguin collatéral,
pondante de la circulation coronaire. Cette capacité sous forme d'une adaptation à long terme, par
d'augmenter l'irrigation sanguine jusqu'à une lequel, au moins les besoins en 0; au repos peuvent
valeur environ 5 fois supérieure à la valeur de être couverts (-> B). Cependant, les zones touchées
repos, est appelée réserve coronaire. Cette plage sont particulièrement exposées en cas d'hypoxé-
de régulation importante de la circulation coronaire mie, de chute de la pression sanguine ou d'une aug-
est due au fait que les vaisseaux coronaires distaux mentation des besoins en Oi.
sont contractés au repos et vont d'abord se dilater Un spasme (récepteurs Oii-adrénergiques ;
en cas de besoin (—> A, résistance, « normale » ou —> p. 216) peut également provoquer, au repos, des
un quart). douleurs dues à une carence en 0; dans une région
Une diminution de la réserve coronaire est où le rétrécissement athéromateux de la lumière
une caractéristique de la maladie coronaire ; elle n'est encore que modéré (angine de Prinzmetal).
conduit au fait que l'approvisionnement en 0; ne En effet, tandis qu'un raccourcissement de l'anneau
peut plus couvrir l'augmentation de la demande musculaire de l'artère de 5 p. 100, par exemple,
due à l'effort. Cette anoxie ischémique est sou- entraîne une augmentation de la résistance par un
vent reconnaissable à l'apparition de douleurs dans facteur 1,2, le même raccourcissement, dans une
la poitrine, le bras ou le cou, du côté gauche, lors région où l'athérome coronaire recouvre 85 p. 100
d'un effort physique ou d'une émotion (angor, voir de la surface de la lumière, a pour conséquence une
ci-dessous). augmentation de la résistance jusqu'à plus de
La cause principale d'une maladie coronaire 300 fois la normale (—> D). Il existe même des cas
est un rétrécissement des artères coronaires proxi- où c'est principalement voire exclusivement (rare)
males, les plus grosses, par une athérosclérose un spasme coronaire et non une sténose athéroma-
(-> p. 217 D et p. 236 sqq.). La pression sanguine teuse qui déclenche une angine vasospastique.
post-sténotique (Pp,) est donc nettement plus faible Une autre cause de la diminution de la réserve
que la pression aortique moyenne en diastole ?,„ coronaire est l'existence d'un besoin accru en
(-» A). Pour compenser cette augmentation de 0; au repos, par exemple en cas d'hypertension
résistance ou cette diminution de pression, il est ou de surcharge volumique du cœur. Ce qui est
nécessaire de puiser, même au repos, dans la fondamental dans ce cas c'est la tension de la
réserve coronaire. Ce phénomène a pour consé- paroi du ventricule et également la force que doit
quence une diminution de la plage de compensa- exercer le myocarde, par unité de surface de la
tion (-> A), voire même finalement son utilisation. section du muscle [N • m"2], pour surmonter
Lorsque le diamètre de la lumière des gros vais- l'augmentation de la pression aortique ou pour
seaux coronaires est diminué de plus de 60- arriver à éjecter un volume accru. Selon la loi de
70 p. 100 et que donc la section du vaisseau est Laplace, la tension de la paroi d'un organe creux
réduite jusqu'à 10-15 p. 100 de la surface initiale, (et relativement sphérique) se calcule à partir de :
on aboutit à une ischémie myocardique et à des K = (pression transmurale x rayon)/(2 x épais-
douleurs dues au manque d'O,, même pour un seur de la paroi) (->p.217 C). Si, sans que
effort physique ou une émotion modérés. Si l'épaisseur de la paroi ne change, la pression du
l'apport en 0; est en plus réduit, par exemple par ventricule ?„„, (sténose aortique, hypertension ;
une diminution de la pression sanguine diastolique —> p. 198 et 208) ou son rayon (remplissage plus
(hypotension, insuffisance aortique), une hypoxé- important en cas d'insuffisance aortique ou
mie artérielle (séjour en altitude) ou une capacité mitrale ; —> p. 196 et 200) augmentent, la tension
de fixation diminuée (anémie), le bilan en 0; de la paroi et donc le besoin en oxygène néces-
s'écarte déjà de l'équilibre pour une sténose aorti- saires pour maintenir un débit cardiaque normal
que de faible importance (-> p. 217 C). vont également s'accroître. Si ce phénomène se
Si les douleurs persistent lorsque l'effort est ter- produit pendant une période assez longue, la
miné, on parlera d'un angor stable. Cependant, paroi du ventricule va s'hypertrophier (—^ p. 224
lorsqu'un patient présentant un angor stable ressent sqq.} ce qui va, au moins pour un certain temps,
»>
fcnùnuer à nouveau la tension de la paroi (compen- angor, est normal, ces symptômes ECG peuvent
sation). Lorsque l'on atteint un poids du cœur être provoqués au cours d'une épreuve d'effort
critique, d'environ 500 g, il se produit une contrôlée (pression sanguine, fréquence cardia-
décompensation : le ventricule se dilate (—> p. 224 que).
sqq.), augmentant ainsi le rayon et donc la tension La stimulation de nocicepteurs (par des kini-
de la paroi, de sorte que le besoin en 0; augmente nes ?, la sérotonine ?, l'adénosine ?) provoque non
maintenant d'un seul coup de façon très impor- seulement :
tante. • une sensation douloureuse due à l'angor (voir
Causes et conséquences d'une ischémie du ci-dessus) mais également
myocarde. Le myocarde couvre ses besoins en • une acïivation du système sympathique générale
énergie à partir des acides gras libres, du glucose accompagnée d'une tachycardie, de sueurs et de
et du lactate. Ces substrats sont utilisés pour une nausées.
formation d'ATP dépendante de l'O, (-> C, « nor- Les moyens thérapeutiques initiaux pour
male »). Lors d'une interruption du flux sanguin reéquilibrer un bilan en 0; chez un sujet avec un
(ischémie), cette voie aérobie de formation d'éner- angor (-> p. 217 C) sont :
gie est très faible, si bien que l'ATP n'est plus • une diminution de l'utilisation myocardique
formée que par voie anaérobie. Il se forme ainsi de d'O; (Moqueurs (i,-adrenergiques ; nitrates organi-
l'acide lactique qui se dissocie en H* et lactate : ques qui diminuent la précharge en provoquant une
dans ces conditions, le lactate n'est non seulement vasodilatation générale) et
plus consommé mais il est de plus produit (-> C, • une augmentation de l'apport en oxygène (nitrates
« ischémie anoxique », avec inversion du lactate). organiques. Moqueurs calciques, qui agissent tous
Le rendement en ATP de cette voie est faible ; de les deux en dilatant de façon spasmodique les
plus, il s'accumule des ions H* à cause de l'inter- vaisseaux coronaires). Par ailleurs il est possible
ruption du flux sanguin — deux éléments suffisant d'agrandir la taille des artères coronaires sténosées
pour altérer la contraction du myocarde (lésions par l'athérosclérose à l'aide de ballonnets ou en
cellulaires réversibles ; -> C). Si l'ischémie dure insérant une armature à l'intérieur du vaisseau
plus longtemps, la glycolyse sera également inhi- (stents) ou encore en remplaçant le vaisseau par un
bée par l'acidose cellulaire, et l'on aboutira à des fragment prélevé ailleurs (pontage).
lésions irréversibles des cellules (infarctus, voir ci-
dessous) avec libération dans le sang des enzymes
intracellulaires (-» C, à gauche). Infarctus du myocarde
La carence en ATP ne va pas seulement pro- Causes • si l'ischémie du muscle cardiaque dure plus
voquer : longtemps (au repos également : angor instable ; voir
• une atteinte de la fonction de pompe systolique ci-dessus) il peut se produire en l'espace d'à peu près
du ventricule (insuffisance vers l'avant, —f p. 224 1 h une nécrose tissulaire, c'est-à-dire un infarctus.
sqq.) mais également La cause en est dans 85 p. 100 des cas la formation
• un raidissement du myocarde durant la diastole aiguë d'un thrombus dans la zone de la sténose des
(insuffisance vers l'arrière, -» p. 224 sqq.), si bien artères coronaires athéromateuses.
que la pression dans le ventricule et l'oreillette va Cette formation est favorisée
augmenter. Ces deux phénomènes vont provoquer
- par des turbulences et
• un reflux dans la circulation pulmonaire (dys-
- la rupture d'une plaque d'athérome avec exposi-
pnée et tachypnée). La raideur diastolique génère
tion de collagène.
par ailleurs, juste avant la systole ventriculaire, un
Ces deux événements vont
bruit IV, qui provient de la contraction renforcée
-activer les thrombocytes (agrégation, adhésion
de l'oreillette (« galop auriculaire »).
Si les muscles papillaires sont atteints par l'isché- ainsi que vasoconstriction due à la libération de
mie, il peut se produire via une rupture des muscles thromboxane),
papillaires - de même, les troubles fonctionnels de l'endo-
• une insuffisance mitrale (—> p. 196). théïium vont favoriser la thrombose dans la
• Finalement, la perturbation de l'excitation électri- mesure où des vasodilatateurs (N0, prostacy-
que du myocarde (—> E), provoquée par l'ischémie, cline) formés par ces cellules ou des substan-
peut déclencher des arythmies dangereuses (ECG, ces antithrombotiques vont maintenant faire
•) p. 186 sqq.). Pendant la phase d'ischémie, on défaut (t-PA [tissue plasminogen activator},
observe dans l'ECG un accroissement ou une antithrombine III, sulfate d'héparine, protéine
baisse du segment ST, ainsi qu'un aplatissement ou C, thrombomoduline et prostacycline).
une inversion de l'onde T (comme en F4), ce qui D'autres causes, plus rares, d'un infarctus du myo-
a une signification diagnostique importante. Lors- carde sont des maladies vasculaires inflammatoires,
que l'ECG au repos, chez un patient atteint d'un une embolie (endocardite, valve artificielle), des
^asmes coronaires sévères (par ex , sous cocaïne), une insuffisance mitrale aiguë (—> G1 et p 196),
une élévation de la viscosité du sang ainsi qu une • perforation de la paroi du ventricule provoquant
forte augmentation du besoin en 0; au repos (par un shunt gauche droite (-> G2 et p 204)
ex sténose aortique) • diminution du débit cardiaque (DC -» G a)
ECG (-» F) La caractéristique saillante d'un ce qui en même temps qu un
infarctus transmural est une onde Q patholo- • durcissement cicatriciel de la paroi du ventricule
gique (-^ F1 ) qui dure plus de 0 04 s et dont la (akinese —f G, b) conduit a une
hauteur est supeneure a 25 p 100 de la hauteur • pression élevée en tin de diastole (—> G3 et
totale du complexe QRS Elle apparaît au cours de p 224) Une situation encore plus défavorable que
la première Journée et provient de ce que le myo- celle due a un infarctus cicatriciel durci est
carde necrotique ne donne aucun signal électrique • une position de 1 infarctus susceptible d exten
de sorte qu au moment ou cette partie du myocarde sion car la paroi va alors se bomber vers 1 exté
devrait être depolansee (première 0 04 s) le vec- neur au cours de la systole (dvskinesie —> G4) ce
teur d excitation dans la partie adjacente du cœur qui pour une même surface d infarctus entraîne
saine 1 emporte Le vecteur 0 04 indique donc une diminution plus importante du débit cardia
« la direction de 1 infarctus > ce qui se manifeste que vers une zone dangereuse (choc cardïogeni
essentiellement au niveau des dérivations V, V, 1 que) que celle observée pour une cicatrice raide
et aVL par une onde Q très négative (et une onde (^G5)
R diminuée) par exemple en cas d infarctus de la • finalement le ventricule peut se déchirer vers
i paroi frontale (Dans le cas d un infarctus transmu 1 extérieur au niveau de la position de 1 infarctus
rai de la paroi dorsale la modification de Q n est provoquant ainsi une tamponade pencardique
pas perceptible avec les dérivations usuelles ) Les aiguë potentiellement mortelle (-> G6 et p 228)
ondes Q pathologiques peuvent encore se voir
après des années (-> F2 3) ce qui signifie qu elles
ne sont pas une preuve d un infarctus aigu Va
infarctus non transmural ne montre pratiquement
aucune modification de Q Une augmentation du
segment ST dans 1 ECG est 1 indication d une
zone ischemiee mais pas encore morte On peut
l'observer
- pendant une crise d angor (voir ci dessus),
- dans un infarctus non transmural
- tout a fait au début d un infarctus transmural,
ainsi que
- dans la bordure autour d'un infarctus transmural
datant de quelques heures ou de quelques Jours
(-+F4)
Un a 2 jours après un infarctus le segment ST se
normalise mais 1 onde T se retourne alors pour
quelques semaines (—> F5 F2)
Si des parties plus importantes du myocarde
sont atteintes des enzymes seront libères dans le
plasma Ce n est pas tellement 1 importance de la
concentration des enzymes mais le decours tempo
rel des pics d enzyme qui est important pour le
diagnostic d un infarctus la creatme kinase (CK)
myocardique le premier Jour la sérum glutamate
oxaloacetate transammase (SGOT) au deuxième
Jour et la lactate deshydrogenase myocardique
(LDH ) âpres 3-5 Jours (-» C en bas)
Les conséquences possibles d un infarctus du
myocarde dépendent de la localisation de 1 exten
sion et de la cicatrisation de la zone infarcie A côté
d'arythmies très variables susceptibles de provo-
quer une fibnilation ventnculaire aiguë et un dan-
ger mortel (—> p 186 sqq ) peuvent se produire
une séné de conséquences mécaniques (-> G)
- rupture des filaments tendineux débouchant sur
Insuffisance cardiaque
L'insuffisance cardiaque (IC) est une réduction de trophie, c'est-à-dire un épaississement de la paroi
la capacité de travail du myocarde et touche essen- d. Dans la suite, r demeure cependant élevé (on
tiellement le ventricule gauche. Les causes les plus parle d'hypertrophie excentrique ; -» A1), si bien
fréquentes (—) A) de cette insuffisance sont une que cette forme d'IC prend habituellement un
maladie coronaire (-> p. 218 sqq.) et une hyper- cours plus défavorable qu'une IC avec une hyper-
tension (—> p. 208). Cependant, presque toutes les trophie concentrique (voir ci-dessous). Si la mala-
autres maladies cardiaques (insuffisance des valves die sous-jacente n'est pas éliminée précocement
cardiaques, cardiomyopathies ; -> A) ainsi que cer- (par ex., insuffisance valvulaire), l'IC se développe
taines maladies extracardiaques peuvent conduire relativement rapidement à cause de la transforma-
à une IC. Ainsi est-ce le cas, à côté des déficiences tion du myocarde (voir ci-dessous). Participe éga-
du cœur droit et des shunts (—> p. 202 sqq.), d'une lement à ce phénomène un durcissement du
hypertension pulmonaire (-> p. 214), qui surcharge ventricule, provoqué par l'hypertrophie, qui pré-
le ventricule droit. Mais ce ventricule peut égale- sente, à cause de sa courbe d'extension au repos
ment subir les conséquences d'une stase dans le plus abrupte (-> A3 ; R > R') un volume de fin de
cœur gauche (sténose mitrale, IC gauche). diastole réduit et donc un volume d'éjection dimi-
En principe, on distingue les IC avec une éjec- nué (IC vers l'arrière ; voir aussi A5, flèche
tion systolique diminuée (insuffisance systolique orange). En un cercle vicieux, la paroi du ventri-
ou vers l'avant), qu'elles soient dues à une sur- cule dilaté va finalement céder de plus en plus
charge volumique, à une maladie du myocarde ou (dilatation souple) et r augmente abruptement.
à une hypertension, de celles dont le remplissage Cette décompensation est caractérisée par le fait
diastolique est inhibé (insuffisance diastolique ou que le volume d'éjection va décroître dangereuse-
vers l'arrière), éventuellement due au raidisse- ment en dépit d'une augmentation énorme du
ment de la paroi du ventricule. Dans le cas d'une volume de fin de diastole (—> A5, flèche rouge).
IC vers l'avant, le volume d'éjection (VE) et donc IC due à des maladies du myocarde. Dans le
le débit cardiaque (DC) ne suffisent plus à couvrir cas d'une maladie coronaire (ischémie ; —> p. 218)
les besoins de l'organisme. Dans le cas d'une IC et après un infarctus du myocarde (—> p. 220), la
vers l'arrière, il faut pour y parvenir une augmen- charge du myocarde non touché augmente, c'est-
tation de la pression de remplissage diastolique. Au à-dire qu'il apparaît une IC vers l'avant avec une
début, une IC n'est perceptible, dans la plupart des diminution de la contractilité. Ceci se reflète par
cas, que lors d'un e f f o r t physique intense (la cap- un aplatissement de la courbe U dans le diagramme
ture maximale d'oxygène et le débit cardiaque de travail du ventricule (-> A2 : U >• U') : le
maximal baissent, sinon pas de symptômes visi- volume en fin de systole et dans une moindre
bles : stade 1 selon les normes de la New York mesure le volume en fin de diastole augmentent, le
Heart Association). Plus tard, cependant, des volume d'éjection décroît (-> A2 : VE >• VE ;
symptômes nets se développent de plus en plus, voir aussi A5, flèche violette). Une hypertrophie
lors des efforts quotidiens ou même au repos du reste du myocarde, une cicatrice d'infarctus
(stades II à IV de la NYHA). plus raide ainsi qu'une diminution de l'« action
IC due à une surcharge en volume. Une assouplissante » de l'ATP dans le myocarde isché-
insuffisance mitrale ou aortique se caractérise par mique conduisent également dans ce cas à une IC
un volume oscillant (—> p 196 et 200), qui s'ajoute additionnelle, vers l'arrière. Finalement, une cica-
au volume d'éjection effectif. Le volume en fin de trice d'infarctus flexible peut au moment de la sys-
diastole et en conséquence le rayon r du ventricule tole se bomber vers l'extérieur (dyskinésie, ->
gauche sont ainsi augmentés. Selon la loi de p. 223, G4), ce qui augmente la surcharge volumi-
Laplace (—> A), la tension de la paroi T ainsi que que (volume oscillant) Les cardiomyopathies peu-
la force qui doit être fournie par unité de surface vent également déclencher une IC, avec dans le cas
de la section du myocarde pour obtenir un volume de la forme dilatée une importance prépondérante
d'éjection effectif normal, doivent augmenter. de la surcharge volumique et dans le cas des for-
Comme cela n'est pas suffisant, VE et donc DC mes hypertrophiée et restrictive un rôle de l'IC vers
(DC = VE x fréquence cardiaque) diminuent et la l'arrière.
pression sanguine décroît. Pour compenser ce phé- IC due à une surcharge tensionnelle Dans le
nomène, il se produit alors une activation du sys- cas d'une hypertension ou d'une sténose aortique,
tème sympathique avec une augmentation de la la tension de la paroi T du ventricule gauche aug-
fréquence cardiaque et une vasoconstriction péri- mente également, car une augmentation de la pres-
phérique (voir ci-dessous ; —> B) Si la surcharge sion dans le ventricule P^ est, bien sûr, nécessaire
volumique devient chronique, le ventricule dilaté pour l'éjection du sang (loi de Laplace, —> A). 11
va reagir en guise de compensation par une hyper- se développe une insuffisance vers l'avant avec
^
diminution de la contractilité (-> A2). C'est la l'IC. Les facteurs déclenchants sont 1) l'aug-
même chose qui se produit pour le ventricule mentation de la tension de la paroi (-» A) qui va
droit dans le cas d'une hypertension pulmonaire en particulier provoquer une augmentation de la
(—> p. 214). Lors d'une surcharge tensionnelle, il concentration cytosolique de Ça**, ainsi que 2) des
s'établit alors, par compensation, une hyper- signaux de croissance systémiques (catécholami-
trophie, qui est cependant concentrique (—> A4), nes, ADH, angiotensine II ; et l'insuline dans les
car le volume du ventricule n'est dans ce cas pas diabètes de type II) et 3) des signaux locaux (endo-
augmenté et même, le cas échéant, diminué. Quoi théline, TGF [transforming growlh faclor], PDGF
qu'il en soit, le volume de fin de diastole (VFD) [platelet derived GF], FGF \fibroblast GF] et
diminue également en cas d'hypertrophie concen- diminution de facteurs inhibiteurs : N0, PGI,). Les
trique, ainsi que le volume d'éjection (VE) (IC vers cellules du myocardes vont grandir (hypertrophie)
l'arrière, -» A3 ; voir aussi A5, flèche orange). mais il se développe une insensibilité aux catécho-
Lors de surcharges tensionnelles importantes, le lamines (down-regulation des récepteurs P,-adré-
remodelage myocardique (voir ci-dessous) et l'appro- nergiques, augmentation des protéines G inhibi-
visionnement insuffisant des capillaires (insuffi- tnces : G,, découplage) et l'activité de la Ça**
sance coronaire relative) vont permettre d'atteindre ATPase décroît.
un poids cardiaque critique d'environ 500 g, pour Les conséquences sont en particulier un allon-
lequel la structure du myocarde va céder : décom- gement du potentiel d'action (à cause de la dimi-
pensation. nution du flux repolansant) et un potentiel de repos
Conséquences neurohumorales d'une IC. À moins négatif Ceci peut entraîner des arythmies
côté des conséquences mécaniques (-> A), une IC (réentrée, postpotentiel, entraîneur ectopique ;
va déclencher une série de mécanismes systérmques -» p. 186 sqq.) et même conduire à des fibnilations
de compensation, qui ont pour premier objectif de ventnculaires. (Environ 50 p. 100 des patients
restaurer le débit cardiaque et la pression artérielle ayant une ÎC vont présenter un arrêt cardiaque
(-> B). L'élément fondamental est dans ce cas une soudain.) Globalement, il se produit un affaiblis-
élévation du tonus sympathique associée à une sement de la contraction (en particulier via un
augmentation de la libération de catécholamines découplage fonctionnel partiel entre les canaux
(noradrénaline, adrénaline). Via l'activation des calciques sensibles aux dihydropyndines et ceux
récepteurs pi-adrénergiques cardiaques on parvient à : sensibles à la ryanodine ; -> p. 182), ainsi qu'une
• une augmentation de la fréquence cardiaque diminution de la capacité de relaxation du myo-
(tachycardie symptomatique) et carde (concentration cytosolique de Ça** augmentée
• une augmentation de la contractilité (inotro- durant la diastole). Une activation des fibroblastes
pisme positif) avec un nouvel accroissement du (entre autres FGF) est également impliquée, ce qui
débit cardiaque. Via une vasoconstriction, médiée a pour conséquences une augmentation de la pro-
par les récepteurs di-adrénergiques, on parvient portion de coïlagène dans la paroi du ventricule et
par ailleurs ; anefibrose du myocarde et des vaisseaux.
• à diminuer la circulation sanguine dans les mus- Les conséquences systémiques et les symp-
cles squelettiques (fatigue), au niveau de la peau tômes d'une IC chronique sont surtout provoqués
(pâleur) et dans les reins afin de pouvoir, même si par la rétention d'eau et de sodium (—> B, en bas).
le débit cardiaque est toujours trop faible, imguer Dans le cas d'une IC gauche, la pression capillaire
en priorité les artères coronaires et le cerveau (cen- pulmonaire augmente et peut conduire, via une
tralisation). activation des récepteurs J pulmonaires, à une dys-
• La diminution de la circulation rénale conduit pnée et une tachypnée et à un oedème pulmonaire
alors à une activation du système rénine-angioten- (asthme pulmonaire) avec hypoxie et hypercapnie
sine-aldostérone, à une augmentation de la fraction systémiques. Dans les IC droites apparaissent des
de filtration et à une élévation réflexe de la sécré- œdèmes périphériques (aux membres inférieurs
tion d'ADH, déclenchée par l'élévation de la pres- durant le jour ; diurèse durant la nuit : nycturie).
sion auriculaire observée en cas d'IC.
• L'ensemble de ces phénomènes se traduit par
une augmentation de la réabsorption d'eau et de
sodium (œdème, voir ci-dessous). De plus, l'angio-
tensine II et l'ADH ont une action vasoconstric-
trice.
Transformation du myocarde {remodelage).
Dès le début de l'IC (NYHA I) des stimuli méca-
niques et neurohormonaux vont déclencher dans le
myocarde des phénomènes de transformation, qui
participent de façon décisive au développement de
Choc circulatoire
Sous le terme de choc (circulatoire) on désigne une • Les causes toxicométaboliques sont une
défaillance circulatoire généralisée, intervenant cirrhose du foie décompensée, une défaillance
de façon aiguë ou subaiguë et progressant rapide- hépatique aiguë, une urémie et de nombreux
ment, accompagnée de troubles de la microcir- empoisonnements.
culation et d'une diminution de l'irrigation des • Une diminution du débit cardiaque peut égale-
organes essentiels à la vie. Par extension on inclut ment trouver son origine dans une dilatation
également dans les chocs, les troubles de l'apport vasculaire périphérique (pas de pâleur) avec un
et de l'utilisation de l'Op qui ne sont pas (au début) «épanchement» sanguin, par exemple en cas de
associés à une diminution de l'irrigation sanguine. choc anaphylactique (allergie médicamenteuse
L'origine du choc est le plus souvent une ou alimentaire ; piqûre d'insecte) à l'occasion
réduction du débit cardiaque (DC) dont les duquel est libérée de l'histamine.
bases peuvent être les suivantes. • Dans le cas d'un choc septique, le débit car-
• Lors d'une hypovolémie (choc hypovolé- diaque est initialement augmenté (tachycardie et
mique), la pression veineuse centrale est diminuée diminution de la résistance périphérique totale) par
entraînant une réduction du retour veineux avec des toxines bactériennes (essentiellement des
pour conséquence une réduction du volume d'éjec- bactéries à Gram-). La pression sanguine d'abord
tion (mécanisme de Frank-Starling). L'origine de normale chute ensuite et il se développe une insuf-
cette hypovolémie peut être un saignement (choc fisance respiratoire suivie d'un stade tardif carac-
hémorragique) ou la perte d'un autre fluide vers térisé par une diminution du DC et une augmenta-
l'extérieur, via le traçais gastro-intestinal (par ex., tion de la résistance périphérique, des coagulo-
saignement, vomissements importants, diarrhées pathies de consommation, etc. (voir ci-dessous).
ininterrompues), via les reins (diabète, diabète insi- • Le choc neurogénique est rare. Il est provo-
pide, diurétiques à fortes doses, polyurie après une qué, par exemple, par un traumatisme crânien ou
défaillance rénale aiguë), ou via la peau (brûlures, de la colonne vertébrale ou un empoisonnement
suées importantes sans apport d'eau). Une perte de (barbituriques, somnifères). La régulation végéta-
fluide vers l'intérieur peut également être à l'ori- tive du système circulatoire est alors altérée, ce qui
gine d'une hypovolémie, en cas d'hémorragies va donc diminuer fortement le retour veineux.
internes dans les parties molles (par ex., lors de Principaux symptômes (—> B, à gauche) : les
fractures du bassin ou de la cuisse, ou dans la zone chocs hypovolémique et cardiogénique sont, entre
péritonéale), au niveau du thorax (rupture d'un autres, accompagnés par une diminution de la pres-
anévrysme aortique) ou dans l'abdomen (rupture sion artérielle (pouls faible), une augmentation de
de la rate, par ex.), ainsi que de rétention de gran- la fréquence cardiaque, une pâleur avec des sueurs
des quantités de liquide lors d'un iléus, d'une péri- froides (pas dans le choc provoqué par une dilata-
tonite, d'une cirrhose du foie ou d'une pancréatite tion des vaisseaux), une diminution de l'élimina-
aiguë. tion urinaire (oligurie) et une soif intense. On peut
• Choc cardiogénique. Une défaillance cardia- estimer approximativement le volume déficitaire
que primaire ou secondaire peut être provoquée en calculant l'index de choc qui est obtenu en
par un infarctus aigu, par une insuffisance cardia- divisant le nombre de pulsations/min par la pres-
que à décompensation aiguë, par une arythmie sion sanguine systolique (mmHg) :
inaligne, par des cardiomyopathies, par une insuf- ^ 0,5 = normal ou perte de sang < 10 p. 100 ;
fisance valvulaire aiguë, par une obstruction des •» 1,0 = perte de sang < 20-30 p. 100, menace de
gros vaisseaux (par ex., embolie pulmonaire) ou choc ;
un blocage du remplissage cardiaque (sténose • 1,5 = perte de sang > 30-50 p. 100, choc mani-
œitrale, tamponade, péricardite constrictive). Au feste.
contraire d'un choc hypovolémique, la pression La plupart des symptômes que nous venons de citer
veineuse centrale est augmentée dans ce cas sont l'expression des moyens de rétrocontrole mis
(choc congestif). en œuvre par l'organisme pour lutter contre la
• Parmi les origines hormonales d'un choc on menace de choc (—> A). S'y ajoutent des méca-
trouvera, entre autres, une insuffisance surréna- nismes rapides qui vont remonter la pression arté-
lienne (crise d'Addison, -> p. 270), un coma rielle déclinante, et vont lutter, plus lentement,
provoqué par un diabète (—> p. 288 sqq.), un choc contre l'insuffisance du volume.
hypoglycémique (surdosage en insuline, insuli- • Compensation de la pression sanguine
nome ; —> p. 292), un coma hypo- ou hyper- (—> A, à gauche). La chute de la pression artérielle
thyroïdien (-» p. 282 sqq-) ou encore un coma inhibe les signaux afférents des barorecepteurs
provoqué par une hypo- ou une hyperparathyroïdie artériels ce qui entraîne une activation des zones
(-> p. 128). pressives au niveau du SNC et une élévation
du tonus sympathique. Une vasoconstriction arté- rubine dans le plasma, effondrement de la pro-
rielle (pas dans le cas des chocs dus à une dilata- thrombine), une défaillance cérébrale (perte de
tion vasculaire) détourne le débit cardiaque conscience, coma de plus en plus profond), une
diminué de la peau (pâleur), des organes abdomi- coagulation intravasculaire disséminée associée à
naux, des reins (oligurie) au profit des organes des coagulopathies de consommation, des ulcères
indispensables à la vie (artères coronaires, cer- aigus et des saignements dans le tractus gastro-
veau) : centralisation circulatoire. La constric- intestinal.
tion des vaisseaux veineux capacitatifs, liée à Au cours du choc, se développent quelques
l'activation sympathique (augmente le remplis- mécanismes autoacîivateurs qui vont en partie
sage du cœur), la tachycardie et Vinoîropisme aggraver la situation jusqu'à ce qu'elle ne puisse
positif augmentent de nouveau le débit cardiaque plus être modifiée même par un traitement (choc
jusqu'à présent diminué. L'adrénaline libérée de irréversible ou réfractaire). Les cercles vicieux
la médullosurrénale complète ces mécanismes suivants peuvent par exemple se mettre en place :
nerveux. 1. Vasoconstriction => vitesse du flux sanguin
• Compensation en volume (-» A, à droite). La 4. => viscosité sanguine T =» résistance au flux
chute de la pression sanguine et le rétrécissement î => vitesse d'écoulement U, et ainsi de suite
des artérioles lors d'un choc menaçant, diminuent jusqu'à un arrêt complet du flux (stase associée
la pression de filtration capillaire effective, si bien à un phénomène de dépôt) (-> C1 ).
qu'un influx de liquide interstitiel se produit dans 2a. Volume i => pression sanguine J. => vasocons-
le lit vasculaire. Par ailleurs, les récepteurs atriaux triction périphérique =» hypoxie => ouverture
sensibles au volume détectent la diminution de des artérioles => passage du plasma dans
volume {diminution de la pression auriculaire), ce l'espace extracellulaire => volume U => pres-
qui déclenche la sécrétion d'ANF (atriopeptine, sion artérielle U => hypoxie T (-> C2a).
facteur natriurétique atrial) par la paroi de 2b, Volume i => hypoxie => lésions capillaires
l'oreillette et déclenche de façon réflexe la sécré- =» formation de caillots => coagulopathies de
tion d'ADH (réflexe de Henry-Gauer). L'ADH a consommation => saignements intracérébraux
une action vasoconstrictrice et favorise la rétention => volume II (-> C2b).
d'eau. La chute de la pression artérielle rénale aug- 2c. Hypoxie => lésions capillaires => formation de
mente la sécrétion de rénine, provoquant ainsi une thrombi => hypoxie T (-> C2c).
augmentation de la formation d'angiotensme I I qui 3. DC 'L => pression sanguine 'I => circulation
a une action vasoconstrictrice et déclenche la soif. coronaire 1 => hypoxie =» acidose myocardi-
Ce peptide, par ailleurs, accroît la sécrétion que et carence en ATP => force du cœur .1.
d'' aïdostérone qui diminue de nouveau l'excrétion => DC U (-> C3, 4).
de NaCl et donc celle de l'eau (-> p. 122 sqq.). Si 4a. Force du cœur 'L ==> écoulement du sang U.
le choc qui menace peut être évité, les érythrocytes => thromboses => embolies pulmonaires
perdus vont plus tard être remplacés (élévation de ==> hypoxie => force du cœur -L'1- (—> C4a).
la synthèse rénale d'érythropoïéïine ; —> p. 30 sqq.) 4b. Hypoxie => force du cœur '!• => œdème pulmo-
et les protéines plasmatiques reconstituées par une naire =» hypoxie T (-> C4b).
synthèse hépatique accrue. 4c. Force du cœur i =» pression sanguine i => cir-
Si l'organisme n'est pas capable, sans Interven- culation coronaire .1 => force du cœur U
tions extérieures (entre autres perfusion), d'éviter (-> C4c).
le choc menaçant grâce aux mécanismes de
compensation que nous venons de citer, il se déve-
loppe un choc avéré (-> B). Si la pression arté-
rielle systolique demeure de façon prolongée
inférieure à 90 nunHg, ou si la pression moyenne
demeure inférieure à 60 mmHg (ce qui peut se pro-
duire même en dépit d'un remplissage vasculaire :
choc confirme) des lésions organiques apparais-
sent comme conséquence de l'hypoxie et peuvent
aboutir à un stade très critique de défaillance
généralisée. Parmi les lésions fréquentes on
trouve une insuffisance respiratoire aiguë (syn-
drome de détresse respiratoire de l'adulte, SDRA)
associée à une hypoxémie, une insuffisance rénale
aiguë (TFG < 15 ml/min en dépit d'une normali-
sation de la pression et du volume sanguin), une
insuffisance hépatique (augmentation de la bili-
Œdèmes
Des pores fonctionnels présents dans 1 endo- tation precapillaire (P ^T) en particulier lorsqu elle
thelium capillaire permettent la flltration dans est associée a une augmentation simultanée de la
1 espace interstitiel d un fluide plasmatique prati perméabilité aux protéines (o •I- et donc Aït J')
quement dépourvu de protéines Dans tous les en particulier lors d une inflammation ou une reac
capillaires de 1 organisme a I exception des reins, tion anaphylactique (histamme bradykinme entre
201/J environ seront filtres dont 90 p 100 seront autres)
reabsorbes presque immédiatement Les 2 I/J qui • une augmentation de la pression veineuse (P ^
restent n atteignent le lit vasculaire qu après un T a 1 extrémité capillaire) ce qui peut être du loca
détour par le système lymphatique (-> A) lement a une thrombose veineuse ou de façon sys
Le taux de filtration ou de reabsorption Q| sera temique a une insuffisance cardiaque (—> p 224 sqq
détermine par le coefficient de filtration K, (per- œdème cardiaque) Une stase dans la veine porte
méabilité a 1 eau x surface d échange) de la paroi conduit a une ascite (-> p 170)
capillaire ainsi que par la pression de filtration • une diminution de la concentration plasmatique
effective ?,„ (Q,= P.,, x K,) P^est la différence en protéines (en particulier 1 albumine) entraîne
entre la variation de la pression hydrostatique AP une chute plus que proportionnelle de Ait ce qui
et la variation de pression oncouque (colloïde peut être la conséquence d une perte rénale de pro
osmotique} Aïl de part et d autre de la paroi capil ternes (protemune —> p 104) d une synthèse hepa
laire (loi de Starling) avec AP = pression sanguine tique insuffisante des protéines plasmatiques (par
capillaire (P,,p) moins pression sanguine dans ex cirrhose du foie -> p 172 •sqq ) ou bien lors
l'espace interstitiel (P „, normalement ~ 0 mmHg) d une carence en protéines d une dégradation
AîC est liée au fait que la concentration en protéines accrue des protéines plasmatiques pour couvrir les
dans le plasma est supérieure d environ AC ^i besoins en acides aminés (œdème de faim}
~ 1 mmol/1 a celle présente dans 1 interstitium ^ une diminution de 1 écoulement lymphatique
Cette valeur est d autant plus grande que le coef peut également conduire a des œdèmes locaux que
ficient de filtration pour les protéines plasmatiques ce soit à la suite d une compression (tumeur),
(G o ) est proche de 1 c est a dire que la permea d une section (opération) d une disparition (traite
bilite de 1 endothelium aux protéines plasmatiques ment par rayons ionisants) ou d un encombrement
est faible (Aît = Op „ x R x T x ACp „ ) A la hauteur (bilharziose) des vaisseaux lymphatiques
du cœur AP vaut autour de 30 mmHg a 1 extrémité Lors de la formation d un œdème 1 espace
artérielle des capillaires systemiques et tombe à interstitiel se gonfle jusqu a ce qu un nouvel equi
22 mmHg a 1 extrémité veineuse An (~ 24 mmHg , libre (filtration == reabsorption + flux lymphatique)
-> A a droite) s oppose a cette pression si bien se soit établi Une capacité d extension accrue de
que la filtration élevée au début (P^|| = + 6 mmHg), 1 espace interstitiel (compliance) favorise la forma
se transforme en une reabsorption lorsque P^ tion d un œdème comme une élévation de la près
devient négative (Dans les poumons AP ne vaut sion hydrostatique dans les parties du corps qui y
que 10 mmHg si bien que P^,y est très faible ) sont sensibles (œdème des chevilles)
En dessous du plan du cœur la pression hydro Comme le liquide constituant 1 œdème provient
statique de la colonne sanguine s ajoute a la près du sang la conséquence d un œdème systemique
sion dans la lumière capillaire (~ 90 mmHg au (—> B en bas) est une diminution du volume san
niveau des pieds ') En position debout et au repos, gum et donc du débit cardiaque Par lui même mais
on assiste essentiellement dans ces zones a des aussi par le biais d une activation du système sym
niveaux de filtrations élevés qui vont s autoreguler pathique ce phénomène drminue la circulation
dans la mesure ou la concentration en protéines et rénale augmente par la même la fraction de filtra
donc An vont augmenter le long du capillaire a cause tion et déclenche le système renine angiotensme
de la sortie d eau Le fait que P „ augmente lors La rétention de f f a * qui en resuite augmente le
d une filtration accrue (capacité d extension limitée volume extracellulaire ce qui d un cote augmente
du volume interstitiel) et que donc AP diminue fait de nouveau le volume sanguin mais de 1 autre va
également partie des mécanismes autoregulateurs renforcer 1 œdème La rétention de Na* observée
Si la quantité filtrée dépasse la somme du en cas d insuffisance rénale a également pour
volume reabsorbe et du flux lymphatique il se conséquence la formation d un œdème
forme des œdèmes une ascite dans la région de
la veine porte un œdème pulmonaire au niveau du
poumon (-> p 80) Parmi les causes possibles on
distingue (-> B)
• une augmentation de la pression sanguine dans
la zone artérielle du capillaire due à une vasodila-
Athérosclérose
L'athérosclérose est à l'origine de plus de la moitié • Le tabagisme multiplie le risque de mourir des
des décès dans les pays industrialisés occidentaux. conséquences d'une athérosclérose par un facteur
C'est une maladie des artères, à progression lente, 1,4 à 2,4 (même pour les petits fumeurs) ; pour les
au cours de laquelle l'intima (-> A1) est épaissie gros fumeurs, ce risque peut être multiplié par 3,5.
par des dépôts fibreux qui vont progressivement Les cigarettes avec une faible teneur en goudron
rétrécir la lumière des vaisseaux et sont également ou en nicotine ne diminuent pas ce risque, mais il
le site de saignements et de thrombus (—> B1 ). diminue cependant lorsque l'on cesse de fumer. On
Des bandelettes graisseuses sont les signes les ne sait pas très bien pourquoi la fumée du tabac
plus précoces d'une athérosclérose (on les observe favorise l'athérosclérose. Des explications possi-
déjà durant l'enfance). Il s'agit d'une accumulation bles sont la stimulation du système sympathique
sous-endothéliale de grandes cellules contenant par la nicotine, le déplacement de l'oxygène sur
des graisses (cellules spumeuses = foam cells ; l'hémoglobine par le CO, l'augmentation de la vis-
-» A2). Plus tard se forment des plaques fibreuses cosité des plaquettes et l'augmentation de la per-
ou plaques d'athérome (-> A3), qui sont à l'ori- méabilité de l'endothélium, due à des composants
gine des manifestations cliniques de l'athéro- de la fumée.
sclérose. Ces plaques sont constituées d'un amas • Une hyperhomocystéinémie (> 14 (lg/1 de
de monocytes, de macrophages, de cellules spu- plasma, par exemple en cas de déficience en
meuses, de lymphocytes T, de tissu conjonctif ainsi méthylène tétrahydrofolate réductase, THFR) aug-
que de débris conjonctifs et de cristaux de choles- mente le risque d'une athérosclérose. Une augmen-
térol Ces plaques sont souvent infiltrées par la tation de 5 umol/1 correspond au risque dû à une
bactérie Chiamydia pneumoniae. augmentation du cholestérol de 20 mg/dl. L'homo-
Les localisations les plus fréquentes de ces pla- cystéine stimule vraisemblablement de plusieurs
ques sont, par ordre décroissant, l'aorte abdomi- façons la formation d'une plaque. Dans les cas de
nale, les artères coronaires, les artères poplitées, la polymorphismes génétiques de la THFR, souvent
branche descendante de l'aorte thoracique, les artères thermolabile, survient une carence en folate
carotides internes et le cercle artériel cérébral (cer- (_» p 34), dont la suppression normalise le niveau
cle de Willis). d'homocystéine.
Il est possible d'agir sur cinq des facteurs de La pathogenèse de l'athérosclérose n'est
risque fondamentaux de l'athérosclérose (-> C1), pas bien connue, bien que des lésions des cellules
ce sont en particulier Yhyperlipidémie, l'hyper- endolhe'liales (et une infection à Chiamydia ?, voir
tension, la tabagie, le diabète et une hyper- ci-dessous) puissent être les événements premiers
homocystéinémie. On ne sait pas très bien si et que ce soit la réaction à ces phénomènes qui
l'infection à Chiamydia a une importance pathogé- conduise finalement à la formation des plaques
nique ou même est l'une des causes de l'athéro- (hypothèse de la réponse à une agression ; —> C).
sclérose. Parmi les facteurs de risque sur lesquels Les plaques apparaissent essentiellement aux
on ne peut pas agir, on trouve l'âge, le sexe et des emplacements soumis à des contraintes mécani-
prédispositions génétiques (-> p. 246 sqq.). Des ques importantes (sites de ramification), et \'hyper-
facteurs de moindre importance sont un excès de tension fait également partie des facteurs de risque.
' poids et un mode de vie sédentaire et riche en stress. Une augmentation de {'accumulation de lipides
• Hyperlipidémie. Des valeurs de cholestérol dans la paroi vasculaire fait également partie de ces
sérique supérieures à 265 mg/dl chez un homme de réactions, comme Y adhésion des monocytes et des
35-40 ans sont associées à un risque de maladies plaquettes (favorisée par l'homocystéine) (-> C2, 3).
coronaires 5 fois plus élevé que chez un sujet dont Les monocytes pénètrent dans l'intima et sont
le cholestérol plasmatique est inférieur 220 mg/dl ; transformés en macrophages (—> C4). Ceux-ci
70 p. 100 de ce cholestérol sont transportés par des libèrent des dérivés réactifs de l'oxygène et en par-
LDL, et il existe une corrélation étroite entre l'athé- ticulier des anions superoxydes «O;" (libération
rosclérose et une élévation des LDL. Une défi- stimulée par l'homocystéine), dont l'ensemble lèse
cience des récepteurs des LDL conduit très les cellules (endothélium !) et inactive le
précocement à une athérosclérose (-> p. 246 sqq.). monoxyde d'azote (N0) synthétisé par les cellules
Un facteur de risque particulier semble être la endothéliales, lors de son trajet vers les cellules
lipoproléme(a) [= LDL dont l'apolipoprotéine endothéliales elles-mêmes et les muscles lisses
contient de l'apo(a)]. L'apo(a) est semblable au vasculaires : «NO + •O;'-» •ONOO" (-> C5). On
plasminogène et se lie à la fibrine de sorte que assiste de ce fait à une diminution des e f f e t s du
l'apo(a) exerce éventuellement une action anti- N0, en particulier de l'inhibition de l'adhésion des
fibrinolytique et donc thrombogène (Pour le rôle plaquettes et des monocytes à l'endothélium et de
des triglycérides et des HDL, voir p. 246 sqq.) son action antiproliférative et dilatatrice au niveau
des muscles vasculaires Ce dernier rôle favorise ^ L''anévrysme pur (—> B, à gauche), avec une dis-
l'apparition d'un spasme (—> B et C7) Les radi- tension des trois couches de la pdroi (intima, média
caux oxygénés vont, dès les phases précoces de et adventice) Dans 90-95 p 100 des cas il a pour
l'athérosclérose, modifier par oxydation les LDL base une athérosclérose associée à une hyper-
infiltrées (-> C8) Les LDL oxydées vont léser tension, et c'est souvent l'aorte abdominale qui est
l'endothélium, y induisant l'expression de molécules atteinte Plus rarement, il est congénital ou provo-
d'adhe&ion et provoquant la prolifération des cel- qué par un traumatisme, une nécrose kystique de
lules musculaires lisses L'oxydation entraîne par la média (syndrome de Marfan, syphilis tardive,
ailleurs une modification des propriétés de liaison syndrome d'EhIers-Danlos, syndrome des Gsell-
des LDL elles ne sont maintenant plus reconnues Erdheim) ou une infection (syphilis, mycose chez
par le récepteur ApoB 100 (-> p 246 sqq ) mais par des patients sensibilisés)
un récepteur appelé « scavenger receptor », qui ^ Dans le cas du pseudo-anévrysme, un hématome
recouvre les macrophages en densité importante pénvasculaire est relié à la lumière vasculaire par
Ceux-ci vont donc maintenant phagocyter des une perforation à travers l'intima et la média Ils
quantités importantes de LDL et se transformer en sont essentiellement dus a des traumatismes ou des
cellules spumeuses sédentaires (—> C9) Les lipo- infections (accidents, opérations, cathéténsations)
protéines (a) peuvent de la même manière être oxy- • Un anévrysme disséquant (—f B, au milieu) sur-
dées et phagocytées Simultanément, des facteurs vient essentiellement au niveau de l'aorte ascen-
chimiotactiques issus des monocytes et des pla- dante, lorsque, après perforation de l'intima et sous
quettes vont provoquer une migration des cellules la pression, le sang se fraie un chemin à travers la
musculaires lisses de la média vers l'intima (-> média (dans la plupart des cas modifiée par une
C6), où elles vont proliférer sous l'influence du nécrose), si bien que l'intima et l'adventice vont se
PDGF (plaîeîet denved growth factor) et d'autres trouver séparées l'une de l'autre sur une longueur
facteurs de croissance (provenant des macropha- croissante
ges, des plaquettes, des cellules endothéliales • Anévrysme arténoveineux l'anévrysme se déverse
lésées et des cellules musculaires elles-mêmes). dans une veine en provoquant la naissance d'une
Certaines vont également se transformer en cellu- fistule arténoveineuse
les spumeuses après avoir accumulé des LDL oxy- Une des conséquences catastrophiques d'un
dées (-> C10) Ces cellules vont former une anévrysme est sa rupture, avec en premier lieu
matnce extracellulaire (collagène, élastme, protéo- dans le cas des gros vaisseaux le risque de choc
glycane), qui va également participer à la forma- hémorragique (—? p 230 sqq ) La rupture d'un
tion de la plaque d'athérome anévrysme intracrânien (souvent au niveau de
l'artère communicante antérieure) associée a une
Les conséquences du dépôt de la plaque (-> B) hémorragie sous-arachnoidienne représente pour
sont un rétrécissement de la lumière vasculaire qui les fonctions cérébrales un nsque majeur La rup-
peut entraîner une ischémie La maladie coronaire ture d'un anévrysme proche du cœur (particulière-
(—> p 218 sqq ) et l'obturation artérielle chronique ment d'un anévrysme dissséquant) peut provoquer
des extrémités avec claudication douloureuse une tamponade pencardique aiguë (—> p 228) et,
(cîaudicatio inîermittens) à l'effort en sont des dans le cas d'une localisation au niveau des racines
exemples D'autres conséquences de la formation de l'aorte, déclencher une insuffisance aortique
d'une plaque sont un durcissement de la paroi des (-» p 200) D'autres conséquences sont une
vaisseaux (dépôts de calcaire), la formation de thrombose au niveau de l'anévrysme, l'obturation
thrombi qui vont obstruer la lumière vasculaire de ramifications artérielles efférentes ainsi que des
résiduelle et être la cause d'embolies périphériques embolies dans les territoires vasculaires distaux
(par ex, infarctus cérébral, apoplexie), ainsi que (ischémie ou infarctus ; -> B, à droite)
des saignements au niveau de la plaque (rétrécis-
sement supplémentaire de la lumière dû à l'héma-
tome) et de la paroi vasculaire Ainsi altérée, cette
dernière peut le cas échéant céder sous la pression
(anévrysme, voir ci-dessous) et éclater brutalement,
provoquant des saignements dangereux autour des
vaisseaux, par exemple au niveau de l'aorte (voir
ci-dessous) ou des vaisseaux cérébraux (saignement
mtracérébral massif apoplexie , —> p 360)
Un anévrysme est un élargissement localisé
d'une artère, consécutif à une altération innée ou
acquise de la paroi vasculaire. Il en existe plusieurs
formes
Troubles de la circulation maintiennent le flux sanguin dans le sens vertical,
contre la pesanteur. L'alternance de la contraction
artérielle indépendants et de la relaxation des muscles des jambes ainsi que
d'une athérosclérose les mouvements des articulations constituent une
Comme dans le cas d'une athérosclérose (-> p. 236 force motrice importante du retour veineux via les
sqq.), les thrombo-embolies d'une autre origine veines profondes des jambes (« pompe articulaire et
peuvent déclencher de façon aiguë l'obturation musculaire »). Les valves des veines perforantes
permettent lors du relâchement des muscles un
périphérique d'artère. Les emboles proviennent
essentiellement du cœur, à partir de l'oreillette flux de sang de la surface vers les profondeurs, mais
gauche (fibrillation auriculaire ; sténose mitrale, empêchent le sang de couler dans l'autre sens
-» p. 194), du ventricule gauche (cardiomyopathie lorsque les muscles sont tendus (—> A1 ).
Souvent en raison de prédispositions génétiques
avec dilatation, infarctus du myocarde) ou des val-
(élasticité accrue des parois veineuses), le fait de
vules cardiaques (endocardite, sténose mitrale,
rester à longueur d'années assis ou debout conduit
prothèse valvulaire). Les shunts intracardiaques
avec l'âge (perte de la pompe) à un élargissement
(-> p. 202) favorisent même la survenue d'une
des veines superficielles et à la formation de
thrombose veineuse (voir ci-dessous) dans le sys-
méandres, associés à une insuffisances des valvu-
tème artériel : embolie paradoxale.
les et à un retour du flux dans ces veines super-
De nombreuses formes de vascularites sont ficielles comme dans les veines perforantes
provoquées dans la paroi des artères par le dépôt (oscillations d'avant en arrière du sang) : varices
de complexes immuns ou des réactions immunitai- primaires (—> A2). Souvent elles se manifestent
res à médiations cellulaires. Dans la pe'riartérile durant la grossesse ou lors d'un surpoids. A côté
noueuse (petites et moyennes artères), ce sont sur- du problème esthétique, apparaissent dans les jam-
tout les reins, le cœur et le foie qui sont affectés bes des sensations de lourdeur, des brûlures, des
par l'ischémie résultante, dans l'oriente temporale douleurs et un œdème. Une inflammation (varico-
ou à cellules géantes (grosses artères dans la poi- phlébite) et une atteinte des veines profondes
trine ou la région du cou) surviennent des douleurs conduisent à une insuffisance veineuse chronique
de la face et des maux de tête, une myalgie abdo- (—> A5, pour les conséquences voir ci-dessous).
minale et le cas échéant une cécité. Une arle'rite de S'il se forme un thrombus dans les veines
Takayasu (grosse artère dans la région du cou) peut profondes de jambe Iphlébothrombose aiguë ;
provoquer une ischémie cérébrale, un angor, une —> A3), les valvules des veines perforantes seront
myalgie des bras avec perte du pouls. La thrombo- enfoncées et le sang va s'écouler dans les veines
angéite oblitérante (maladie de Buerger ; petites et superficielles. Ce phénomène conduit alors à la
moyennes artères des extrémités) survient en par- formation de varices secondaires. Les causes
•ticulier chez les fumeurs. À côté de l'obturation d'une phlébothrombose sont l'existence de lésions
artérielle et de thrombophlébites superficielles veineuses préalables, une immobilisation (long
migrantes, il peut également se produire m phéno- voyage en position assise, un séjour au lit, une
mène de Raynaud : un spasme vasculaire doulou- paralysie), des troubles de la coagulation, des opé-
reux (par ex., déclenché par le froid) avec rations ou un traumatisme et le cas échéant une
engourdissement des doigts ou des orteils, qui tumeur non découverte. La prise d'inhibiteurs de
deviennent d'abord blancs (ischémie) puis cyano- l'ovulation (pilule anti-conceptionnelle) augmente
ses (anoxie) puis de nouveau rouges (hyperémie le risque d'une phlébothrombose. Parmi les consé-
compensatrice). Le phénomène de Raynaud sur- quences aiguës dangereuses, le thrombus peut se
vient également dans certaines maladies du tissu déplacer et provoquer une embolie pulmonaire
conjonctif (sclérodemue, lupus érythémateux, associée à un infarctus pulmonaire (—> A4). À plus
arthrite rhumatoïde). Ce phénomène survient éga- long terme survient une insuffisance veineuse
lement chez les femmes jeunes sans qu'il y ait de chronique (—> AS), qui peut entraîner, via des œdè-
maladie sous-jacente (maladie de Raynaud). mes périphériques avec exsudation et dépôts pro-
téiques (y compris des manchettes de fibrine
Maladies veineuses péricapillaire), des altérations dermatologiques
(fîbrose, dermalosciérose, hypoxie tissulaire) et
La paroi fine et pauvre en muscle des veines les rend finalement aboutir à des ulcérations ouvertes
sensibles à la dilatation, surtout au niveau des jambes, (->A6).
où la pression hydrostatique de la colonne sanguine
accroît la pression transmurale. Les extrémités pos-
sèdent des veines profondes et des veines superfi-
cielles reliées entre elles par des veines perforantes
(-> A en haut à droite). Les valvules veineuses
Vue d'ensemble Acides aminés
Les causes des troubles métaboliques sont souvent Les acides aminés (AA) sont à la fois les consti-
des anomalies des régulations endocriniennes (par tuants de base et les produits de dégradation des
ex., diabète sucré, —> p. 286 sqq.} ou des déficiences protéines, ils constituent le produit terminal d'hor-
génétiques touchant des enzymes (enzymopathies) ou mones et de neurotransmetteurs, de purines, d'ami-
des protéines de transport (c'est par exemple le cas nés et de groupements hèmes et servent de source
de la mucoviscidose ; -> p. 162 ; ou celui de la cysti- énergétique. L'ammoniaque formé lors de leur
nose, voir ci-dessous). L'endocytose ou l'exocytose dégradation sera transformé en urée et excrété sous
des lipoprotéines peuvent aussi être altérées, à cause cette forme. Une carence ou un excès d'un AA, la
d'un défaut des apolipoprotémes ou des récepteurs de déficience d'un transporteur (-> par ex., p. 96 sqq.),
membrane (-> p. 246 sqq.). ou un trouble de la formation de l'urée (-> p. 174)
Dans le cas d'une déficience enzymatique vont donc conduire à des troubles importants.
(—> A, enzyme X), on observe une accumulation du Dans les cas des AA essentiels, une carence en un
substrat utilisé par cet enzyme (A), c'est-à-dire que acide aminé peut être liée à un apport insuffisant
la concentration de A va augmenter dans l'organite (nourriture mal équilibrée).
cellulaire, dans la cellule ou dans l'organisme. Cette Dans le cas de la phénylcétonurie, la transfor-
accumulation peut avoir diverses conséquences : mation de la phénylalanine (Phe) en tyrosine (Tyr)
- le stockage du substrat A, qui peut, pour de sim- est bloquée (-> B1). Lorsque, dans ces conditions,
ples raisons d'espace, constituer un problème la concentration plasmatique en Phe dépasse
(maladies d'accumulation, par ex., glycogéno- - 1 mmol/1, la Phe sera dégradée par des voies
ses, lipidoses : -» p. 244), secondaires, en particulier en phényipyruvate qui
- ce substrat peut être toxique à forte concentration, apparaît dans l'urine. La Phe inhibe de ce fait le
ou, du fait de sa mauvaise solubilité, précipiter et transport de certains AA, de sorte que ceux-ci ne
provoquer ainsi des lésions (par ex., cystine en cas peuvent ni quitter les cellules (séquestration) ni
de cystinune, ou acide unque/urate en cas de pénétrer dans les cellules du cerveau (—> B). Ceci
goutte , -> p. 120 et 250), se traduit par un retard sévère du développement
- ce substrat peut être transformé de façon accrue cérébral. La carence en mélanine (—) B), formée à
par une autre voie métabolique (enzyme Z) en un partir de la tyrosine, perturbe également la pigmen-
métabolite E dont l'accumulation peut provo- tation (hypersensibilité à la lumière). Un diag-
quer des lésions, nostic précoce et une alimentation pauvre en Phe
-il peut également inhiber l'activité d'un autre peuvent empêcher l'apparition des troubles du
enzyme (enzyme Y) ou d'un transporteur néces- développement Une forme plus rare de phénylcé-
saire au transport d'autres substances (substrat C). tonune est due à une déficience de la dihydropté-
Dans d'autres cas, la déficience enzymatique pri- rine réductase (—> B2).
maire provoque une carence du composé métabo- Les autres altérations du métabolisme des
lisé par cette voie (-> A, métabolite B), dans le cas AA sont (avec entre parenthèses le nom de l'enzyme
d'une glycogénose un déficit en glucose ou en déficient) : hyperglycinémie (propionyï CoA carbo-
ATP (-> p. 244). La carence du métabolite B peut xylase), hyperoxalurie (type 1: 2-hydroxy-3-céto-
par ailleurs augmenter l'activité d'autres réactions adipate carboxylase ; type II : D-glycérate déshydro-
enzymatiques (-> A, enzyme Y). génase), maladie du sirop d'érable (complexe
Les altérations métaboliques jouent un rôle dans multienzymatique participant à la dégradation des
la plupart des chapitres de ce livre. Dans ce chapitre, AA ramifiés), homocystinurie (type 1 : cystathionine
nous allons parler d'autres exemples d'anomalies synthase ; type II resynthèse de la méthionine à
métaboliques, choisies en particulier en fonction de partir de l'homocystéine ; —> p. 34, A2), cystinose
leur danger potentiel, des possibilités thérapeutiques (déficience du transporteur —> accumulation lysoso-
(en cas de diagnostic correct) et de leur fréquence. miale de cystine), alcaptonune (acide homogentisi-
que dioxygénase), albinisme (phénoloxydase, ou
déficience du transporteur de la Tyr) et hyperproli-
némie (type 1 : proline déshydrogénase ; type II :
l'enzyme d'après dans la chaîne), où le type 1 est
une variante du syndrome d'Alport.
Sucres
Les altérations du métabolisme des sucres ont de glycogénose (-» B). Tandis que dans les types
essentiellement comme base des enzymopathies ou hépatiques c'est 1 'hépatomégalie (suraccumulation
des troubles de régulation (voir anémies, —> p. 30 de glycogène) et l'hypoglycémie qui prédominent,
sqq., ou diabète sucré, -> p. 286 sqq.). dans le cas des types musculaires, c'est la carence en
Galactosémie (-> p. 243 C). Le galactose est énergie. L'effort physique entraîne (pas d'augmenta-
libéré dans l'intestin à partir de l'hydrolyse du lac- tion de la concentration de lactate dans le plasma) une
tose et peut être transformé (en particulier dans le fatigabilité rapide, des crampes musculaires et des
foie) en glucose ou en glycogène. Si la galactose-1- douleurs ainsi (type V) qu'une myoglobinurie, qui
uridyl transférase est déficiente (-» C1 ), le galac- peut provoquer une insuffisance rénale. Les consé-
tose-1-phosphate s'accumule dans de nombreux quences des maladies de type n (cardiomégalie, fai-
organes, sans inconvénients au début, mais provoque blesse des muscles respiratoires) et IV (défaillance
ensuite des lésions en inhibant les enzymes du méta- hépatique) sont souvent mortelles dès l'enfance.
bolisme du glucose. Le galactitol, formé à partir du
galactose-1-P, est également toxique. Un diagnostic
précoce et une nourriture pauvre en galactose peu- Lipidoses
vent empêcher les lésions. (L'UDP-galactose peut Les lipidoses sont des troubles du métabolisme des
encore être synthétisé.) La déficience en galactoki- graisses, au cours desquels la déficience d'un
nase (->C2) est moins grave, elle s'accompagne enzyme ou d'une autre protéine conduit à une accu-
d'une hypergalactosémie et d'une hypergalactosurie. mulation de lipides. Dans la maladie de Gaucher,
Dans le cas d'une intolérance héréditaire au c'est la p-glucocérébrosidase lysosomiale qui est
fructose (-> A), c'est la fructose-1-P aldolase qui déficiente. Les glucocérébrosides s'accumulent donc
est déficiente. La dégradation du fructose (fruits, dans la rate, le foie, les poumons et la moelle osseuse
saccharose) est bloquée, et le fructose-1-P (cellules de Gaucher). Un hypersplénisme (thrombo-
s'accumule. Cette accumulation entraîne dans le cytopénie), des fractures spontanées, des pneumo-
foie une inhibition de la phosphorylase et de la nies et un cœur pulmonaire en sont quelques-unes
fructose-l,6-P;-aldolase ce qui, dans les deux cas, des conséquences. Dans la maladie de Nieman-
provoque une hypoglycémie hépatogène et peut, le Pick (types A-E), ce sont des sphingomyélines et du
cas échéant, conduire à une insuffisance hépatique cholestérol qui s'accumulent dans les lysosomes.
aiguë ou à une cirrhose (—> p. 172 sqq.). En cas de Dans la forme A (80 p. 100 des cas) et la forme B,
diagnostic précoce et grâce à une nourriture pauvre c'est la sphingomyélinase qui est altérée, et dans le
en fructose, l'espérance de vie est normale, mais cas du type Cl c'est la protéine NCP1, qui joue un
une perfusion de fructose peut déclencher rapide- rôle important dans la répartition du cholestérol à
ment une défaillance hépatique. l'intérieur des cellules. Les conséquences d'une
Glycogénoses. Le glucose peut être stocké dans maladie de type A sont un gonflement des organes
les muscles et le foie sous forme de glycogène. Sa et, plus grave, des troubles neurologiques entraînant
dégradation libère du glucose qui peut être utilisé dès l'enfance. Une carence en lipase acide est à l'ori-
localement ou parvenir aux autres organes (—> A, gine d'une maladie de stockage des esters de
B). Si la dégradation du glycogène est inhibée, à cholestérol (cirrhose du foie et athérosclérose !) et
cause de déficiences enzymatiques, on aboutit à de la maladie de Wolman. Les gangliosidoses
une surcharge en glycogène et à une hypoglycémie. (Tay-Sachs, Sandhoff entre autres) ont pour base
On distingue (-» A) les types la (von Gierke), Ib différents défauts des hexosaminidases ou de leurs
(déficience de la glucose-6-P translocase microso- activateurs ou encore de la p-galactosidase. Les gan-
miale, non présenté), II (pompe), III (Forbes-Cori ; gliosides accumulés conduisent dans la plupart des
c'est la forme la plus fréquente), V (McArdIe), VI formes à des troubles neurologiques gravissimes et
(Hers) et VIII (Huijing). Une déficience de la syn- à une mort précoce. Dans la maladie de Refsum, la
thèse du glycogène (type IV, Andersen) entraîne dégradation de l'acide phytanique est bloquée
aussi une glycogénose, car, à cette occasion, une (déficience de l'ac. phytanique d-hydroxylase),
forme anormale de glycogène est stockée dans le conduisant à son accumulation et son insertion dans
cerveau, le cœur, les muscles et le foie. Dans le cas la couche de myéline (polyneuropathies, entre
du type VII (Tarui) c'est au contraire l'utilisation autres).
énergétique du glucose dans les muscles qui est
inhibée.
Selon les conséquences principales des défi-
ciences enzymatiques on pourra distinguer facile-
ment les types hépatiques (I, DI, VI et Vffl), les types
musculaires (V, VII) ainsi que les autres types (n, IV)
Troubles du métabolisme des lipoprotéines
Parmi les altérations du métabolisme des graisses ter vers la périphérie aussi bien des TG et du choles-
on trouve essentiellement, à côté des lipidoses térol importés que ceux nouvellement synthétisés
(—> p. 244), des maladies dans lesquelles les (-> A4) sous forme de VLDL (very low density LP).
concentrations de lipoprotéines dans le sérum Celles-ci vont alors activer la LPL avec leur Apo Cil,
et donc le transport des lipides dans le sang sont ce qui va aboutir à la libération d'AGL (—> A3). À
modifiés de façon pathologique. Les lipides sont cette occasion l'Apo Cil sera perdue et l'Apo E sera
transportés dans le sang sous forme de complexes exposée. Il reste des résidus de VLDL, nommés IDL
moléculaires sphériques (micro-émulsions), les (intermediate density LP) dont environ 50 p. 100 vont
lipoprotéines (LP). Leur « couronne » se compose revenir au foie (liaison au récepteur des LDL par
de lipides amphiphiles (phospholipides, choles- l'intermédiaire de l'Apo E), y être rechargés et quitter
térol), leur « noyau » de lipides fortement hydro- de nouveau le foie sous forme de VLDL (-> A4).
phobes, triglycérides (TG) et esters de cholestérol L'autre moitié des IDL sera transformée en LDL (low
(Chol-Ester), la forme de transport et de stockage density LP) au contact de la lipase hépatique (avec
du cholestérol. Les LP contiennent par ailleurs des perte de l'Apo E et exposition de l'Apo Bioo). Les
apolipoprotéines (Apo) déterminées. Les LP se deux tiers de ces LDL apportent leur cholestérol et
distinguent les unes des autres par leur taille, leur leurs esters de cholestérol au foie (—» A7), un tiers les
densité (qui leur donne leur noms, voir ci-dessous), apportent au tissu extrahépatique (—> A14), ce qui
leur composition en lipides, leur site de formation nécessite la liaison de l'Apo B^au récepteur des
ainsi que leurs apoliprotéines (—> tableau). Ces LDL. Les LDL subiront une endocytose (grâce à
dernières servent d'éléments de structure pour les l'intervention de clathrine dans des puits recouverts
LP (par ex., Apo AU et B,,), de ligands (par ex., = coated pits), avec recirculation des récepteurs des
Apo Bioo et E), pour les récepteurs des LP dans la LDL jusqu'à la membrane cellulaire. Apres fusion
membrane de leurs cellules cibles (par ex., récep- des endosomes avec les lysosomes, les apolipoprotéi-
teur B ou E) ou encore d'actîvateurs enzymatiques nes seront digérées, et les esters de cholestérol hydro-
(par ex., Apo AI, Cil). lyses de façon à libérer dans le cytoplasme du
Les chylomicrons transportent, par l'intermé- cholestérol libre (—> A5). ^'augmentation de la
diaire de la lymphe intestinale, les lipides de l'intestin concentration intracellulaire de cholestérol va a) inhi-
vers la périphérie (muscles squelettiques et tissu adi- ber l'enzyme clé de la synthèse du cholestérol (3HMG
peux), ou leur Apo Cil va activer la lipoprotéine CoA réductase), b) entraîner une estérification du cho-
lipase présente à la surface des cellules endothéliales, lestérol sous sa forme de stockage (activation de
libérant ainsi des ac. gras libres (AGL) qui seront cap- VACAT = acyl CoA cholestérol acyltransférase) et c)
tés par les cellules musculaires ou les adipocytes inhiber la synthèse du récepteur des LDL.
(—> A2). Les résidus de chylomicrons {-remuants) se Les HDL (high density LP) échangent d'une part
lient dans le foie à des récepteurs (LDL-relaled pro- certaines apolipoprotéines avec les chylomicrons et
teins [LRP] ?) par l'intermédiaire de l'Apo E (-> A9). les VLDL et vont d'autre part récupérer le cholestérol
Us subissent alors une endocytose et fournissent ainsi superflu dans le sang et les cellules extrahépatiques
à la cellule leurs TG ainsi que leur cholestérol ou leurs (-> A10). Avec leur Apo Al elles activent la LCAT
esters de cholestérol. De cette façon, le foie va expor- plasmatique (lécithine-cholestérol acyl transférase,
réalise une estérification partielle du cholestérol) et de capter les sels biliaires dans l'intestin avec des
délivrent du cholestérol et des esters de cholestérol résines échangeuses d'ions (cholestyramine) ei
au foie et aux cellules produisant des hormones sté- d'empêcher ainsi leur recirculation entérohépati-
roïdes (ovaires, testicules et glandes surrénales) qui que (-» A1 ). Cette inhibition augmente la néosyn-
possèdent des récepteurs des HDL (-» A6). thèse hépatique des sels biliaires à partir de
Une élévation des graisses sanguines peut cholestérol et diminue donc la concentration intra-
affecter le cholestérol, les triglycérides ou les deux cellulaire de cholestérol dans le foie, entraînant de
ensemble : hypercholestérolémie, hypertriglycéri- ce fait (chez les hétérozygotes) une augmentation
démie ou hyperlipidémie combinée. On utilise de la densité des récepteurs des LDL (-» A5). Il
aujourd'hui le terme d'hyperlipoprotéinémie. est vrai que cela augmente également la synthèse
Chez la plupart des patients ayant une hyper- du cholestérol, mais celle-ci peut de nouveau être
cholestérolémie (> 200-220 mg/dl de sérum ; un bloquée par l'administration d'un inhibiteur
adulte sur 5 !), il semble certes y avoir une prédis- d'HMG CoA réductase (mévilonine ; -> A5). Pour
position familiale, mais la cause propre reste le traitement des homozygotes, les LDL seront éli-
inconnue (hypercholestérolémie polygénique). minées du plasma par plasmaphérèse.
L'excès de poids et {'alimentation jouent cepen- Dans l'hyperlipidémie combinée (hyper-
dant un rôle important ; en privilégiant en parti- lipoprotéinémie de type llb), un autre défaut mono-
culier les graisses végétales (insaturées), il est génique, les TG sont également légèrement augmentés
possible de faire diminuer le cholestérol des LDL. en plus du cholestérol. La cause de cette maladie réside
Les graisses animales (saturées) augmentent en vraisemblablement dans une surproduction d'Apo B,
effet la synthèse de cholestérol dans le foie et y qui augmente la synthèse de VLDL et aboutit donc
diminuent par voie de conséquence la densité de à une formation accrue de LDL (-> A4). La dysbê-
récepteur des LDL (~> A7). Ceci entraîne une élé- talipoprotéinémie familiale prédispose au déclen-
vation sérique des LDL riches en cholestérol chement d'une hyperlipoprotéinémie de type III.
(LDL-cholestérol > 135 mg/dl). La conséquence Dans ce cas, un variant Apo Ey qui n'est pas reconnu
est une augmentation de la liaison des LDL aux par les récepteurs E, est exprimé à la place de l'Apo
scavenger receptors, qui assurent le dépôt du normale E,. On aboutit ainsi à un trouble de la cap-
cholestérol dans les macrophages, la peau et les ture des résidus de chylomicrons et d'IDL au niveau
parois vasculaires (-» A8). L'hypercholestérolé- hépatique (-> A9, 13) et à une augmentation de leur
mie est donc un facteur de risque pour l'athéro- concentration plasmatique (risque élevé d'athéro-
sclérose (-> p. 236 sqq.) ou une maladie coronaire sclérose ; -> p. 236 sqq.
(->p.218). Les hypertriglycéridémies primaires reposent
Dans les hypercholestérolémies familiales sur une élévation de la synthèse hépatique de TG
(hyperlipoprotéinémie de type lia, fréquence: (-> A11 ) ou bien (plus rarement) sur un trouble de
homozygotes 1/106, hétérozygotes 1/500) le cho- la dégradation des chylomicrons et des VLDL
lestérol plasmatique est élevé dès la naissance (hyperlipoprotéinémie de type I), dont la base est
(hétérozygotes x 2 et homozygotes x 6 !), ce qui une carence en LPL ou en ApoCII (-> A2, 3). Elles
peut entraîner même chez les enfants un infarctus entraînent une prédisposition à la pancréatite
du myocarde. Les causes de cette affection sont des (-> p. 158 sqq.) ; d'autre part les HDL sont dimi-
altérations génétiques des récepteurs des LDL de nuées ce qui entraîne un risque accru d'athérosclé-
haute affinité, qui empêchent la capture cellulaire rose (diminution de l'exportation de cholestérol à
des LDL (-> A7, 14). La déficience peut être une partir de la paroi vasculaire ?).
diminution de la transcription du gène du récep- Des déficiences génétiques peuvent également
teur, un blocage de la protéine au niveau du réti- avoir pour conséquence une concentration anor-
culum endoplasmique, une diminution de l'insertion male de LP: hypolipoprotéinémie. L'hypo-a-
du récepteur au niveau de la membrane cellulaire, lipoprotéinémie (maladie de Tangier) a pour base
«me diminution de la liaison des LDL, ou une alté- une déficience des apolipoprotéines Apo A avec
ration de l'endocytose. Le cholestérol plasmatique une diminution des HDL (-» A 10), ce qui accroît
va donc augmenter, d'une part à cause de la dimi- le risque d'athérosclérose. Dans Va-IS-lipoprotéiné-
nution de la capture cellulaire des LDL riches en mie les LDL sont absentes dans le plasma (hyper-
cholestérol, et d'autre part parce que les tissus cholestérolémie). L'origine est une altération de la
extrahépatiques vont alors synthétiser plus de cho- synthèse de l'Apo B, de sorte que les chylomicrons
lestérol : en effet, la réduction de la capture des ne peuvent plus être transportés à travers la
LDL va lever l'inhibition de l'HMG CoA réduc- muqueuse intestinale ni sortir du foie, ce qui
tase (-> AS). Sur le plan thérapeutique, il est pos- déclenche dans ces deux organes une dégéné-
sible à côté d'un régime approprié (voir ci-dessus) rescence graisseuse (TG).
Goutte
La goutte est la conséquence d'une élévation chro- que le noyau corporel, les cristaux s'accumulent
nique de la concentration plasmatique d'acide uri- souvent au niveau des articulations des pieds
que/d'urates (hyperuricémie : > 6 mg/dl). (microtophi). L'alcool, qui augmente le renouvel-
Formation d'acide urique. L'acide urique est lement des nucléotides adényliques, favorise ce
le produit final du métabolisme des substances phénomène, comme l'obésité, certains médica-
puriques (-> A1 ). En temps normal, cependant, ments (thiazidiques) et une surcharge en plomb.
90 p. 100 des métabolites formés, adénine, guanine L'augmentation de la concentration urinaire d'ura-
et hypoxanthine sont réutilisés grâce à une trans- tes/acide urique, souvent observée lors d'une
formation en AMP, IMP ou GMP sous l'action de hyperuricémie est a l'origine de calculs unitaires
l'adénine phosphoryl transférase (ARPT) ou de (-> A5 et p. 120).
l'hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transfé- Il se produit une crise de goutte (-> A4), lors-
rase (HGPRT). Seul ce qui reste sera tranformé en que les cristaux d'urate sont soudain libérés des
xanthine par la xanthine oxydase (XO) puis en microtophi (par un traumatisme ?) et sont reconnus
acide urique (-> A1 ). La faible solubilité des urates comme des corps étrangers. Il se développe alors
et en particulier de l'acide urique, qui décroît une inflammation aseptique de l'articulation
encore au froid et à faible valeur de pH (pK/ des (arthrite, -> A4, voir aussi p. 48 sqq.), avec attrac-
urates/acide urique = 5,4 !), déclenche l'apparition tion de granulocytes neutrophiles qui phagocytent
de la goutte en cas d'hyperuricémie. les cristaux d'urate. Si les granulocytes dégénèrent,
L'excrétion rénale de l'acide urique (-> A2) les cristaux préalablement phagocytés vont être
correspond à environ 10 p. 100 de la quantité fil- libérés de nouveau et entretenir le processus. Glo-
trée, ce qui signifie que la concentration d'ac. uri- balement, il se produit un gonflement important
que/d'urate dans l'urine définitive est de 10-20 fois rouge et douloureux des articulations, qui lors de
plus élevée que celle du plasma. En utilisant un la première crise de goutte touche dans 70-
agent uricosurique (par ex., benzbromarone), il est 90 p. 100 des cas une articulation du pied.
Néphropathie aiguë liée aux urates (-> A5).
possible d'augmenter l'excrétion d'urates/d'ac.
urique et de diminuer ainsi la concentration plas- Lorsque le concentration d'ac. urique dans le
plasma et l'urine primitive augmente brutalement et
matique.
de façon importante (en général en cas de goutte
Dans les pays occidentaux industrialisés, il
secondaire) et/ou (à cause d'un apport de liquide
existe une hyperuricémie chez environ 10 p. 100
insuffisant), que l'urine est très concentrée et que la
de la population et sur ce pourcentage, 1 individu
valeur de son pH est faible (nourriture riche en pro-
sur 20 présentera une goutte (hommes > femmes).
téines), il peut se produire une précipitation massive
Dans 90 p. 100 des cas de goutte, il s'agit de ce
d'urates/d'ac. urique dans le tube collecteur avec
qu'on appelle une goutte primaire associée à des
blocage de la lumière et par voie de conséquence
prédispositions génétiques (-> A3). L'hyperuncémie
une insuffisance rénale aiguè (-> p. 108).
qui lui est sous-jacente est due au fait que l'excré-
Des crises de goutte répétées (goutte chroni-
tion rénale d'ac. unque ne peut compenser une
que) peuvent léser de telle façon les articulations
formation normale, que si la concentration plasma-
(aussi des mains, des genoux, etc.) qu'on arrive à
tique ou la concentration d'ac. urique dans le filtrat
des déformations des articulations avec destruction
sont augmentées : hyperuricémie asymptomatique.
des cartilages, atrophies osseuses, accompagnées
En cas d'ingestion importante de purines (en par-
de douleurs prolongées (-> A4, photo). Des dépôts
ticulier tripes, extraits de viande = fonds de sauce,
localisés d'urate (tophi) se produisent au voisinage
poissons, coquillages), cette concentration atteint
des articulations ainsi qu'autour du pavillon de
une valeur telle que vont s'accumuler à long terme
l'oreille ou au niveau du rein (rein goutteux chro-
dans l'organisme des précipités formés de cristaux
d'urate de sodium. L'hyperuricémie est due plus nique).
rarement à un déficit en HGPRT. Dans ce cas, la Une hyperuricémie ou une goutte secondaire
réutilisation des métabolites de nucléotides dimi- peut être déclenchée par exemple lors d'une leucé-
nue (voir ci-dessus), ce qui a pour conséquence une mie, d'un traitement anticancéreux (augmentation
augmentation de la formation d'urate (->A1). du métabolisme des nucléotides) ou lors d'une
(Dans le syndrome de Lesh-Nyhan, l'HGPRT entre insuffisance rénale d'origine autre (diminution de
autres est très faible [goutte de l'enfant], mais dans l'excrétion d'ac. urique).
ce cas les symptômes cliniques majeurs sont des
troubles du système nerveux central.)
La solubilité des urates est particulièrement fai-
ble dans le liquide synovial ainsi qu'à basse tem-
pérature ; comme les extrémités sont plus froides
Hémochromatoses Maladie de Wilson
Métabolisme du cuivre (-> B). La pria- normale
L'bémochromatose resuite d'une accumulation de cuivre est d'environ 2-5 mg/j, dont 40-60 p. 100
excessive de fer dans l'organisme, et d'un dépôt sont absorbés au niveau de l'estomac ou dans la
dans les cellules parenchymateuses du foie et du partie supérieure du duodénum. Au niveau du foie,
pancréas, parmi d'autres organes. L'hémochro- le Cu est inséré dans la céruloplasmine (CP), et
matose primaire (= idiopathique = héréditaire) parvient sous cette forme dans la circulation systé-
(-> A1 ) est une maladie à transmission autosomale mique (~ 93 p. 100 du Cu plasmatique ; -> B1 ). La
récessive, fréquente (1/400). L'anomalie consiste CP, qui fixe de façon relativement solide 6-7 ato-
en une élévation importante de l'absorption intes- mes de Cu, est nécessaire à l'oxydation du Fe •
tinale de f e r , de sorte que chaque année, 0,5-1 g de dans le plasma (-> p. 38), mais seule une faible
fer sont absorbés en trop. Dans le sérum, le fer, la proportion du Cu lié à la CP est délivrée aux tissus.
ferritine et la saturation de la ferritine sont aug- Ceci n'est pas valable pour le Cu lié à l'albumine
mentés (-» p. 38). En cas de diagnostic précoce, les et à la transcuprine (~7 p. 100 du Cu plasmati-
réserves élevées en fer (25-50 g) peuvent être nor- que). La CP âgée (désialylée) est dégradée dans le
malisées en 1 à 2 ans par des saignées hebdoma- foie, et le Cu libéré est rapidement fixé par les pro-
daires (ferritine sérique < 50 ug/1 ; saturation de la téines de la bile (-> B2) et excrété avec la bile et
feiritine< 50 p. 100). Les hémochromatoses les fèces (-1,2 mg/j).
secondaires (-> A2) proviennent de troubles de La maladie de Wilson (dégénérescence hepato-
l'utilisation du f e r (absorption élevée de fer, asso- lenticulaire) est une maladie héréditaire à transmis-
ciée à une érythropoïèse inefficace, par exemple en sion autosomale récessive, caractérisée par un
cas de p-thalassémie ou d'anémie sidéroblastique ; trouble du métabolisme du Cu avec une sur-
-> p. 36), de maladies hépatiques (cirrhose d'ori- charge en Cu du foie, du SNC, des yeux, entre
gine alcoolique, shunt portocave), dans le cas autres organes. La nature de l'altération est incon-
d'atransferrinémie (->p.38) et de porphyne nue mais le défaut génétique entraîne une diminu-
cutanée (-> p. 254) ou encore d'un apport trop tion de l'excrétion biliaire de Cu ainsi que de
important en f e r , qu'il soit oral ou parentéral l'insertion de Cu dans la CP (-> B). C'est ainsi que
(transfusions sanguines fréquentes = facteur aggra- s'accumule dans le foie et par là même dans le
vant en cas de troubles de l'utilisation du fer ; plasma (pour une concentration totale en Cu pro-
hémodialyse de longue durée, injection de prépa- che de la normale ou légèrement inférieure) et dans
rations de fer). d'autres organes du Cu libre ou faiblement lie
La conséquence d'un dépôt important de fer (-> B3). Celui-ci est cytotoxique, car il se fixe aux
(en particulier sous forme d'hémosidérine : sidé- protéines, en particulier au niveau des groupe-
rose) est l'apparition de lésions cellulaires toxi- ments SH et stimule la formation de radicaux oxy-
ques (-> A3) dans lesquelles sont impliquées a) la génés (lipoperoxydation) avec pour conséquences
formation de radicaux de l'oxygène, favorisée par (->B4) une anémie hémolytique ainsi qu'une
hépatite chronique, qui plus tard peut provoquer
le fer (peroxydation lipidique des membranes cel-
une cirrhose. Si l'hépatite se déroule de façon ful-
lulaires), b) une dégradation de l'ADN et c) une
minante, des quantités importantes de Cu seront
formation accrue de collagène stimulée par le fer.
libérées d'un seul coup des cellules nécrosées,
Lorsque le contenu en fer du foie a été aug- déclenchant éventuellement une crise hémolyti-
menté d'environ 20 fois, il se développe une que Dans le SNC, l'accumulation de Cu peut être
fibrose qui se termine en cirrhose (-> p. 172 sqq.). à l'origine de nombreux troubles neurologiques,
Dans ces conditions, le risque de développement neuromusculaires et psychiatriques. Dans les yeux,
d'un carcinome hépatocellulaire augmente d'un l'accumulation de Cu se traduit par la formation
facteur ~ 200. La fibrose du pancréas, due à la sidé- d'un anneau de Kayser-Fleischer en bordure de la
rose, entraîne une carence en insuline et donc un cornée. Les reins, le squelette et le cœur peuvent
diabète tandis que le dépôt de mélanine et d'hémo- aussi être touchés.
sidérine au niveau de la peau (en particulier en cas
d'exposition au soleil) provoque une forte pigmen-
tation (« diabète bronzé »). La sidérose déclenche
dans le cœur une cardiomyopathie qui se traduit
par des arythmies et une insuffisance cardiaque,
causes fréquentes de mort chez les patients plus
jeunes Une carence en vitamine C due au fer par-
ticipe à des lésions des articulations (pseudo-
goutte) (le fer accélère la dégradation de l'ac.
ascorbique).
Synthèse de l'hème, porphyries
L'hème est synthétisé au cours d'une suite de mittente aiguë (-» A3). On observe également
8 réactions (-> A). À côté de son insertion dans dans ces conditions une augmentation du PBG. Les
l'hémoglobine des érythroblastes (-> p. 36), l'hème conséquences sont des troubles neuroviscéraux
sera synthétisé dans pratiquement tous les organes (tachycardie, nausée, vomissements, constipa-
et intégré dans la myoglobine, les cytochromes P^. tions) et des troubles neuropsychiatriques (paraly-
la catalase, la peroxydase ou les cytochromes de la sie, crampes, coma, hallucination) dont une des
chaîne respiratoire. Comme il n'est pas possible de ongines possibles pourrait être une compétition
se passer de toutes ces hémoprotéines, la disparition entre la 8-ALA et l'acide y-aminobutyrique
complète de la synthèse de l'hème n'est pas (GABA), un neurotransmetteur de structure voi-
compatible avec la vie. Une déficience partielle (le sine. Dans le cas de la porphyrie érythropoïéti-
plus souvent hétérozygote) d'un des enzymes de la que congénitale (-> A4), l'uroporphyrinogène 1
chaîne peut avoir de graves conséquences. est formé de manière non enzymatique à partir de
La synthèse de l'hème débute par la formation l'hydroxyméthylbilane, puis transformé enzymati-
de l'Ct-amino-p-céto-adipate, qui se transforme quement en coproporphyrinogène 1 (semblable a
spontanément en 6-aminolévulinate (8-ALA = ac. A5), lequel n'est pas métabolisable et colore en
8-aminolévulimque). Cette étape, qui se déroule rouge chez le nourrisson les couches et plus tard
dans les mitochondries et qui conditionne la vitesse les dents. Les conséquences sont des réactions
de synthèse, est catalysée dans les érythroblastes cutanées à la lumière et une anémie hémolytique
par la S-ALA synthase 2 (—> Al ) et dans le foie par Dans le cas de la porphyrie cutanée tardive (fré-
la S-ALA synthase 1. L'activité des deux enzymes quente, —> A5), il se produit également des lésions
est inhibée par l'hème, le produit final de la chaîne cutanées sous l'influence de la lumière (absorption
de synthèse (rétrocontrôle négatif, -> A, à gauche). des porphyrines à X = 440 nm) (formation de clo-
Ceci est dû en partie au fait que l'hème s'associe ques à cicatrisation difficile : -> A, photo), aux-
dans le cytosol à Vêlement régulateur du proen- quelles participent des radicaux oxygénés. Dans la
zyme et l'empêche ainsi de pénétrer dans la mito" coproporphyrie héréditaire (-» A6) ainsi que la
chondrie. porphyrie variegata (-> A7, très fréquente en
Compte tenu de ce rétrocontrôle, les conséquen- Afrique du Sud), ce sont à la fois la 8-ALA, le PBG
ces d'une altération de la synthèse de l'hème se et la coproporphyrine qui sont augmentés de sorte
différencient selon que c'est le substrat de la 8- que les enfants atteints présentent des symptômes
ALA synthase 2 ou celui d'un autre enzyme de la cutanés et neurologiques. Finalement, dans le cas
chaîne qui est diminué. Dans le premier cas de la protoporphyrie (augmentation de la proto-
(-> A1 ), la carence en hème ne permet pas en effet porphyrine ; -» A8), c'est la sensibilité à la lumière
d'augmenter de façon suffisante l'activité de la 8- qui est dominante avec des brûlures cutanées, des
ALA synthase 2 déficiente, et il se développe une démangeaisons et des sensations douloureuses
anémie sidéroblastique (—> p. 36). En cas de défi- après exposition aux rayons UV.
cience des enzymes suivants (—> A2-8), il se pro- Les porphyries acquises surviennent lors d'un
duit, compte tenu d'un rétrocontrôle intact, une empoisonnement au plomb (—> A2, 8 ; niveau
production énorme de 8-ALA (levée d'inhibition élevé en 8-ALA et en PBG) ainsi que dans des
de la 8-ALA synthase). De ce fait, les concentra- maladies hépatobiliaires dans lesquelles l'excré-
tions des substrats de toutes les réactions suivantes tion de coproporphyrine avec la bile est diminuée
et leur transformation vont également augmenter,
jusqu'à ce qu'il y ait suffisament d'hème. Ce sont
les concentrations élevées de ces produits intermé-
diaires qui sont responsables des troubles : por-
phyries primaires (-> A2-8). Selon leur solubilité
dans l'eau ou les lipides, l'excrétion des produits
intermédiaires se fera dans l'urine (8-ALA, PBG,
uroporphyrine) ou, en plus, via la bile dans les
excréments (coproporphyrine, protoporphyrine).
Les porphyrines dérivent des porphyrinogènes cor-
respondants : leur mode d'excrétion a une signifi-
cation diagnostique importante.
La carence en 8-ALA déshydratase (= PBG syn-
thase) (—> A2) augmente la concentration de 8-
ALA de même que l'hypofonctionnement de la
PBG désaminase, la cause de la porphyrie inter-
Pathophysiologie générale des hormones
Les hormones servent au contrôle et à la régulation Quelques hormones doivent d'abord subir au
des fonctions de l'organisme. Leur libération est niveau de leur site d'action, une conversion sous
stimulée (ou inhibée) par des facteurs spécifiques. forme active (-> A8). Si cette conversion n'est pas
Les hormones agissent sur les cellules sécrétrices possible, par exemple en raison d'une déficience
elles-mêmes (action autocrine), influencent les enzymatique, l'hormone demeure sans action. Fina-
cellules voisines (action paracrine), ou atteignent lement, l'action hormonale peut ne pas avoir lieu en
via la circulation sanguine des cellules cibles raison d'une insensibilité de l'organe cible (à la
situées dans d'autres organes (action endocrine). suite par exemple d'une déficience des récepteurs
Les hormones, au sens propre, exercent essentiel- hormonaux ou d'un blocage de la transmission
lement leurs actions par voie endocrine. L'activité intracellulaire) ou d'une incapacité fonctionnelle
endocrine nécessite que l'hormone ne soit pas des cellules ou des organes cibles (—> A9).
inactivée avant d'atteindre sa cible. Pour certaines Une augmentation des effets hormonaux
hormones, une activation préalable est nécessaire (flèches violettes) peut être due à une stimulation
(voir ci-dessous). La distinction entre les hormones de la sécrétion hormonale. Celle-ci peut provenir
agissant par voie endocrine et les médiateurs ou les d'une stimulation excessive par un stimulus donné
neurotransmetteurs actifs exclusivement de façon (—> Al), d'une augmentation de la sensibilité cellu-
paracrine est floue. laire (-> A4) ou d'un nombre trop important de cel-
Dans les cellules cibles, les hormones se lient à lules sécrétrices (hyperplasie, adénome ; -> A2)
des récepteurs et exercent leur action par l'inter- Une production ectopique de l'hormone, c'est-à-
médiaire de divers mécanismes de transduction dire en un site extérieur à la glande (cellules tumo-
des signaux cellulaires. L'effet hormonal entraine rales dédifférenciées ; -> A3) peut entraîner un
une diminution de la libération de l'hormone excès hormonal. Les carcinomes bronchiques à
considérée, le plus souvent via une réduction des petite cellules, en particulier, ont fréquemment une
facteurs stimulants : boucle de régulation avec activité endocrine.
rétrocontrôle négatif (-»A6). Dans un petit On peut s'attendre également à une augmenta-
nombre de cas, il existe un rétrocontrôle positif tion de l'action hormonale lorsque la dégradation
(limité dans le temps), ceci signifie que les hormo- de l'hormone ou son inactivation sont trop lentes
nes entraînent une libération accrue de stimuli et (-» A7 ; par ex., en cas d'insuffisance des organes
favorisent ainsi leur propre synthèse. On parle de impliqués dans l'inactivation, le foie et les reins)
contrôle (-> A1 ), lorsque la sécrétion de l'hor- La dégradation peut être bloquée par la liaison aux
mone est affectée de façon indépendante de protéines du plasma, mais il ne faut cependant pas
l'action hormonale. De nombreux stimuli peuvent oublier que la fraction liée n'exerce, par la même
réguler et contrôler les glandes endocrines de occasion, aucun effet (voir ci-dessus).
façon indépendante. L'action hormonale peut enfin être renforcée
La diminution d'une action hormonale Iflè- par une hypersensibilité des organes cibles (récep-
ches bleues) peut reposer sur une altération de la teurs trop nombreux ou avec une affinité trop éle-
synthèse ou du stockage de l'hormone. D'autres vée), par une augmentation de la transmission du
causes possibles sont une altération du transport à signal ou par une hyperactivité de la cellule sensi-
l'intérieur de la cellule sécrétrice ou de la sécrétion ble à l'hormone (-> A9).
(->A5). On peut, par ailleurs, observer une Le tableau clinique, c'est-à-dire l'ensemble
carence hormonale, lorsque les glandes endocrines des modifications physiopathologiques touchant
ne sont pas stimulées de façon suffisante pour l'organisme, est la conséquence de l'élévation ou
répondre aux nécessités de l'organisme (~>A1), de l'inhibition des actions hormonales spécifiques
lorsque les cellules produisant l'hormone ne répon-
dent pas correctement aux stimuli (-> A4) ou
lorsqu'il n'y a pas assez de cellules sécrétrices
(hypoplasie, aplasie ; —> A2).
Une inactivation trop rapide ou une dégrada-
tion accélérée de l'hormone peut également être à
l'origine de cette carence. Dans le cas des hormo-
nes qui sont liées aux protéines du plasma (-> A7),
la durée d'action dépend de la proportion de l'hor-
mone liée à ces protéines : sous forme liée l'hor-
mone n'exerce plus aucune activité mais elle
échappe d'un autre côté à la dégradation.
Altérations des boudes de régulations endocrines
Les hormones font pour la plupart partie de bou- nés qui sont sous le contrôle de l'hypothalamus et
cles de régulation. Dans une telle boucle, la pertur- de l'hypophyse, la concentration hormonale plas-
bation d'un élément va entraîner des modifications matique est une grandeur régulée (-) B1 ). Au
caractéristiques des autres éléments. niveau de l'hypothalamus sont formées des libéri-
nes (releasing hormones, RH), qui vont provoquer
Sécrétions hormonales indépendantes de la libération de tropines par l'hypophyse. Celles-ci
l'hypophyse. La sécrétion hormonale de glandes stimulent l'excrétion des hormones correspondan-
endocrines indépendantes de l'hypophyse est en tes à la périphérie. L'hormone et une partie des
général régulée par des paramètres qui sont ceux effets provoqués par l'hormone vont finalement
qu'influence l'hormone considérée : l'hormone agit inhiber la libération des libénnes dans l'hypo-
sur un organe cible, dont les fonctions vont en retour thalamus et des tropines dans l'hypophyse. Notre
conduire à une diminution des srimuli responsables exemple montre la régulation du cortisol sécrété
de la sécrétion hormonale (boucle de régulation par les glandes surrénales.
avec rétrocontrôle négatif). On peut prendre comme Une diminution de la sécrétion de l'hormone
exemple celui de la sécrétion de l'insuline (-» A1 ) : périphérique peut résulter d'une perte fonctionnelle
une augmentation de la concentration plasmatique au niveau de l'hypothalamus, de l'hypophyse ou de
de glucose stimule la sécrétion d'insuline, dont les la glande périphérique. La cause principale d'une
actions sur les cellules cibles (augmentation de la augmentation de la sécrétion d'une hormone péri-
glycolyse, inhibition de la néoglucogenèse et de la phérique peut être une libération anormalement éle-
dégradation du glycogène), entraînent une diminu- vée, orthotopique ou ectopique (-» p. 257, A3),
tion de la concentration plasmatique de glucose. d'une libérine, d'une tropine ou de l'hormone péri-
Une sécrétion élevée d'insuline, inadaptée à phérique.
la concentration plasmatique de glucose (hyper- Dans le cas d'une sécrétion élevée d'une libé-
insulinisme) provoque une hypoglycémie. À côté rine (-> B2), les concentrations plasmatiques de
d'une tumeur produisant de l'insuline, l'origine de libérine, de tropine et de l'hormone périphérique
cette sécrétion exagérée peut être une autre maille sont élevées.
de la boucle de régulation : quelques acides aminés Si le phénomène primaire est une augmenta-
stimulent également la sécrétion d'insuline et certai- tion de la sécrétion d'une tropine, les concen-
nes actions de l'insuline (stimulation de la synthèse trations de la tropine et de l'hormone périphérique
protéique, inhibition de la protéolyse) aboutissent à sont élevées mais celle de la libérine est diminuée
une diminution de la concentration plasmatique en (-> B3).
acides aminés. Une altération de la dégradation des En cas d'augmentation primaire de la sécré-
acides aminés, par exemple due à une déficience tion de l'hormone périphérique, la sécrétion de
enzymatique, peut ainsi déclencher une hypo- la libérine et de la tropine sont inhibées (-> B4).
glycémie via une augmentation de la concentration De la même manière, une carence primaire en
sanguine en acides aminés et une stimulation subsé- libérine conduit à une diminution de la sécrétion
quente de la sécrétion d'insuline (-> A2). de la tropine et de l'hormone périphérique, une
Dans le cas d'un hypofonrtionnement de la carence primaire en tropine à une diminution de la
glande endocrine (-> A3), le niveau hormonal sécrétion de l'hormone périphérique associée à une
circulant et donc les effets hormonaux sont dimi- augmentation du niveau de libérine et une carence
nués. Dans notre exemple, une insuffisance des primaire en hormone périphérique à une sécrétion
cellules |5 conduit à une hyperglycémie. accrue de la libérine et de la tropine.
On observe également une diminution de
l'action hormonale lorsque la réponse de l'organe
cible est plus faible (—> A4). Une insuffisance
hépatique peut ainsi aboutir à une hyperglycémie,
bien que la concentration d'hormone dans le
plasma soit élevée. Cependant, une altération de la
dégradation des acides aminés peut, en cas d'insuf-
fisance hépatique, entraîner aussi une hypo-
glycémie par le biais d'une hyperaminoacidémie et
d'une stimulation de la libération d'insuline (voir
ci-dessus, -) A2).

Sécrétion hormonale régulée par l'hypo-


thalamus et l'hypophyse. Dans le cas des hormo-
Hormone antidiurétique
L'hormone antidiurétique (ADH= vasopres- développement d'une déshydratation hyper-
sine) est formée dans les noyaux supra-optique et tonique (voir aussi p. 122), qui entraîne une
paraventriculaire de l'hypothalamus et transportée rétractation cellulaire. Les patients sont contraints
vers le lobe postérieur de l'hypophyse par l'inter- de compenser les pertes rénales d'eau par une aug-
médiaire de l'axone des neurones producteurs. Via mentation de la consommation d'eau (polydipsie).
une stimulation de l'AMPc, l'ADH provoque Si les osmorécepteurs présents dans l'hypo-
l'insertion de canaux permettant le passage de l'eau thalamus sont également détruits, la carence en
dans la membrane luminale du tubule distal et du ADH est associée avec une hypodipsie, et la dés-
tube collecteur rénal et stimule ainsi la réabsorption hydratation hypertonique est particulièrement mas-
d'eau. L'ADH augmente également la réabsorption sive. Dans la polydipsie psychogène, l'excrétion
tabulaire de Na* et d'urée. Des concentrations d'ADH est inhibée à cause de l'excès d'eau ;
importantes d'ADH exercent également une action contrairement à la carence primaire en ADH, on
vasoconstrictrice. observe alors une hyperhydratation hypotonique.
Les stimuli responsables de la sécrétion d'ADH
sont une hyperosmolarité (le signal adéquat est un Prolactine
rétrécissement cellulaire) et une diminution du
remplissage de l'oreillette cardiaque ainsi que des La prolactine (-> B) est formée dans le lobe anté-
vomissements mais également l'angoisse, la dou- rieur de l'hypophyse et stimule la croissance et la
leur, le stress et l'excitation sexuelle. L'angioten- différenciation des glandes mammaires ainsi que
sine II, la dopamine ainsi que quelques produits la production de lait. Elle n'inhibe pas la sécrétion
pharmaceutiques (par ex., nicotine, morphine, bar- basale de gonadotrophines (LH et FSH, -» p. 274),
bituriques) stimulent la sécrétion d'ADH, tandis mais bloque leur sécrétion pulsatiïe. Par ailleurs,
qu'une tension accrue de l'oreillette, ainsi que le elle diminue la prise cellulaire de glucose et la
GABA, l'alcool et le froid l'inhibent. réponse immunitaire.
Un excès d'ADH (—> A1 ) provient souvent Le contact des mammelons de la femme allai-
d'une augmentation de la synthèse dans l'hypo- tante ainsi que les œstrogènes stimulent la sécré-
thalamus, par exemple à l'occasion d'un stress. Par tion de prolactine. De même, la thyrolibérine
ailleurs, l'ADH peut être formée de façon ectopi- (TRH), les endorphines, le VIP (vasointestinal
que par des tumeurs (carcinomes bronchiques à peptide), l'ocytocine, l'angiotensine II, le stress, le
petites cellules) ou lors de maladies pulmonaires. sommeil non REM et l'hypoglycémie ont une
Cette hypersécrétion se traduit par une diminution action stimulante. La dopamine inhibe la sécrétion
de l'excrétion d'eau (oligurie). Il en résulte une de prolactine. Comme la prolactine augmente le
concentration de constituants de l'urine faiblement débit de dopamine dans l'hypothalamus, elle
solubles, pouvant conduire à la formation de inhibe par là même sa propre synthèse (rétrocon-
calculs (urolithiase). Simultanément, l'osmolarité trôle court).
extracellulaire décroît (hyperhydratation hypo- Une hypersécrétion de prolactine (-> B) peut
toniquel provoquant un gonflement cellulaire être due à l'existence d'une tumeur produisant l'hor-
dont la conséquence la plus dangereuse est le déve- mone ou à l'utilisation d'un médicament antidopa-
loppement d'un œdème cérébral (—> p. 358). minergique. Une insuffisance rénale ou hépatique
Une carence en ADH (-> A2) est due à une peut conduire à une hypersécrétion de prolactine,
diminution de l'excrétion, par exemple en cas de vraisemblablement à la suite d'une carence en dopa-
diabète insipide central d'origine génétique, de mine. L'hypothyro'idie stimule la sécrétion de pro-
destruction des neurones à la suite d'une maladie lactine via une sécrétion renforcée de TRH, avec
auto-immufie ou d'une autre lésion de l'hypo- pour conséquences un écoulement de lait (galac-
thalamus. Des influences exogènes comme le froid torrhée) et une inhibition de la sécrétion de gonado-
ou l'alcool ont également été suggérées. Cepen- trophines. Cette diminution est associée à un
dant, l'action de l'ADH au niveau rénal peut éga- hypogonadisme, une aménorrhée, une perte de la
lement être diminuée malgré une sécrétion normale libido et une impuissance.
d'ADH, par exemple en raison d'une déficience
des canaux aquifères ou d'une atteinte ultérieure
de la capacité de concentration rénale, en cas de
carence en K*, d'hypercalcémie et d'inflammation
du parenchyme rénal (diabète insipide rénal). La
conséquence d'une diminution de la sécrétion
d'ADH ou de son action est l'excrétion de quanti-
tés importantes d'urine faiblement concentrée et le
Hormone de croissance (somatotropine)
L'hormone de croissance (somatotropine, GH) sissement de la peau est associé à une augmenta-
est synthétisée dans le lobe antérieur de l'hypo- tion de la sécrétion de sueur et de sébum. La
physe. Elle inhibe la capture du glucose par les cel- compression du nerf médian peut aboutir à un syn-
lules adipeuses et les cellules musculaires et drome du canal carpien. La diminution de la cap-
stimule (en partie par l'entremise des somatomédi- ture du glucose dans les cellules périphériques
nes [« insulin-like growlh faclors », IGFp IGFJ), favorise le développement d'une hyperglycémie
la lipolyse. la néoglucogenèse, la synthèse de col- (-> A4), à partir de laquelle peut se développer un
lagène et la synthèse d'érythropoiétine. L'hormone diabète. L'augmentation de l'absorption entérale
de croissance stimule l'absorption entérale de cal- entraîne un excès de calcium, puis une hyper-
cium et de phosphate ainsi que l'excrétion rénale calciurie (—> A5), dont la conséquence peut être
de calcium. Par ailleurs, elle accroît la croissance une précipitation de sels de calcium dans l'unne
osseuse (avant la fermeture des épiphyses), et de (néphrolithiase, -> p. 120). Finalement, l'hyper-
ce fait la croissance en longueur ainsi que la crois- sécrétion de GH va favoriser le développement de
sance des parties molles. La GH stimule la proli- tumeurs.
fération des cellules T, la formation d'IL-2 et La présence d'une tumeur hypophysaire produi-
l'activité des cellules natural killer des macropha- sant de la GH va souvent élargir la selle turcique,
ges et des cellules T cytotoxiques, augmentant ce qui peut produire des altérations du champ
ainsi îes défenses immunitaires. Les œstrogènes visuel via une pression exercée sur le chiasma opti-
inhibent la synthèse hépatique des somatomédines que (—> A6) (de façon typique une « cécité avec
et diminuent donc aussi l'effet de l'hormone de œillères », —> p. 326). La compression d'autres
croissance. cellules endocrines peut entraîner une perte des
La libération, pulsatile en temps normal, de gonadotrophines, dont les conséquences sont une
l'hormone de croissance est régulée par des subs- aménorrhée, une impuissance et une perte de la
tances hypothalamiques, somatolibérine (= soma- libido (-» A7). Inversement, les tumeurs produi-
tocnnine= GRH, stimulante) et somalostatme sant de l'hormone de croissance peuvent égale-
(inhibitrice). La sécrétion de GH est stimulée par ment sécréter d'autres hormones, comme par
les acides aminés, une hypoglycémie, le glucagon, exemple la prolactine (-» p. 260).
la dopamine et le stress et inhibée par une hyper- Une carence en hormone de croissance peut
glycémie, une hyperlipidémie, l'obésité et le froid. être d'origine génétique ou être la conséquence
Un excès d'hormone de croissance est essen- d'une lésion des cellules produisant l'hormone (par
tiellement dû à une synthèse anarchique de l'hor- ex., tumeurs, hémorragie, irradiation), d'une dimi-
mone, par exemple par un adénome hypophysaire nution de la stimulation hypothaîamique ou d'une
ou, plus rarement, par une tumeur ectopique. Une inhibition de la sécrétion (cortisol, hypothyroïdie).
cause encore plus rare est une stimulation accrue De plus, l'action de la GH peut être atténuée par
de la synthèse de l'hormone par la somatolibérine. les œstrogènes. Si la carence en GH survient avant
Finalement, un traitement mal contrôlé par l'hor- la fermeture des cartilages de conjugaison, il se
mone de croissance peut déclencher un excès iatro- produit un nanisme hypophysaire, tandis qu'une
gène (-> A1 ). carence survenant après la fin de la croissance en
Un excès massif de GH conduit à la fermeture taille demeure sans conséquences visibles. Cepen-
des cartilages de conjugaison, à un gigantisme dant, la diminution avec l'âge de la sécrétion de
(jusqu'à 2,60 m), ensuite, à un élargissement des GH contribue vraisemblablement à l'affaiblisse-
os de la mâchoire, des bourrelets supra-orbitaires, ment du système immunitaire.
des mandibules, des pieds et des mains (acromé-
galie). à une croissance des cartilages (accom-
pagnée d'arthrose déformante) et à une
calcification des cartilages et des disques ver-
tébraux (-» A2). Simultanément, la taille des par-
ties molles comme la langue, le cœur, le foie, les
reins, la glande thyroïde, les glandes salivaires et
la peau, va s'accroître (-> A3). Cet accroissement
de taille des organes peut provoquer des compli-
cations ultérieures : si la vascularisation n'arrive
pas à compenser l'augmentation de la taille du
cœur, l'irrigation est insuffisante (angor,
->p.218). Il se développe relativement souvent
(30 p. 100) une hypertension artérielle. L'épais-
Hormones du cortex surrénalien : déficiences des enzymes
de synthèse
Les hormones majeures du cortex surrénalien La stimulation de la production du cortex sur-
(corticoïdes) sont les glucocorticoïdes et les rénalien par l'ACTH peut ainsi (presque) normali-
minéralocorticoi'des, mais des œstrogènes, des ser la production de glucocorticoide en dépit d'une
androgènes et des progestagènes y sont égale- déficience enzymatique. Le plus souvent cepen-
ment synthétisés. dant l'effet glucocorticoide décroît (p. 270). Selon
Toutes les hormones du cortex surrénalien (voir la nature du défaut enzymatique l'action minéralo-
aussi p. 272 sqq.) sont formées à partir du choles- corticoïde peut être augmentée ou diminuée
térol. Le transport de cholestérol dans les mito- (-> p. 268 sqq.). En cas d'accumulation de méta-
chondries et sa transformation en pregnénolone bolites ayant une action progestogène, leur faible
peuvent être perturbés par un déficit en StAR (ste- action antiminéralocorticoide peut déclencher
roidogenic acute regulatory protein). Plusieurs une natriurese (-> p. 276). Certaines déficiences
enzymes sont nécessaires à la synthèse de chaque enzymatiques augmentent la concentration de
hormone et peuvent être diminués à la suite de métabolites à action androgénique, entraînant les
défauts génétiques. conséquences correspondantes pour le développe-
Les déficiences enzymatiques provoquent une ment sexuel (-> p. 272, 278). En cas de déficit en
diminution de la synthèse des produits correspon- 3p-hydroxydéshydrogénase (-> A3), la formation
dants ainsi qu'une diminution de la synthèse des d'androgène est trop faible pour un développement
hormones formées « après » l'étape catalytique sexuel masculin normal et trop élevée pour un
touchée. En effet, une diminution de la synthèse développement sexuel féminin. Une réduction de
des glucocorticoïdes entraîne une levée d'inhibi- la synthèse d'hormones sexuelles dans le cortex
tion de la formation de corticolibérine (CRH) surrénalien n'altère pas, en général, le développe-
et de corticotropine (ACTH). L'ACTH stimule ment sexuel, car les hormones sexuelles sont
à son tour la croissance du cortex surrénalien, la essentiellement synthétisées dans les gonades.
libération de cholestérol, et l'expression de nom- La déficience enzymatique la plus fréquente est
breux enzymes impliqués dans la synthèse des hor- une carence en 21p-hydroxylase (cytochrome
mones du cortex surrénalien. En raison de ces P450c21) : la déficience enzymatique bloque la
effets, les concentrations des substrats enzymati- transformation de la progestérone en 11-désoxy-
ques, de leurs précurseurs et de leurs métabolites corticostérone et de la 17-hydroxyprogestérone en
ainsi que celles des stéroïdes « en amont » du blo- 11-désoxycortisol (-> A5). Selon l'importance du
cage enzymatique, vont augmenter. Ces stéroïdes déficit de l'activité enzymatique, on aboutit à un
présentent une activité hormonale partielle, gluco- déficit en cortisol variant de modéré à très marqué.
corticoïde (bleu), minéralocorticoïde (vert), andro- La formation accrue d'androstènedione et de tes-
gène (rouge), progestogène (brun) et œstrogène tostérone conduit à une virilisation chez les filles
(violet). Ces activités sont décrites séparément aux et à un développement prématuré des caractères
pages 268, 272 et 276. Selon l'activité exprimée sexuels secondaires chez les jeunes garçons
par le produit, le précurseur, le substrat ou le méta- (pseudo-puberté précoce) (syndrome adrénogé-
bolite correspondant, on peut pour une déficience nital, voir aussi p. 272). Ces effets sont visibles dès
enzymatique donnée aboutir à une augmentation la naissance car les androgènes sont déjà synthéti-
(T) ou une diminution ('L) de l'action hormonale sés en excès in utero.
(voir tableau).
Hormones du cortex surrénalien : causes des troubles de sécrétion
Les glucocorticoïdes permettent essentiellement L'altération de la boucle de régulation pour le
l'adaptation du métabolisme, de la circulation, du volume et le potassium (-> p. 258) provoque régu-
sang et du système immunitaire à un stress ou à lièrement une hypokaliémie lors d'une hypo-
des menaces physiques ou psychiques graves. Les volémie. Mais, même pour des volumes sanguins
minéralocorticoïdes interviennent dans l'équili- normaux ou élevés, la perfusion rénale peut être
bre minéral et hydrique via une rétention de Na* et modifiée entraînant ainsi une élévation de la sécré-
une élimination de K* et d'autres ions (mécanismes tion de rénine, comme on l'observe dans une séné
d'action -> p. 268). de maladies rénales. En cas de diminution de la
La sécrétion des glucocorticoïdes (par ex., le capacité de pompe du cœur (—> p. 224) ou de vaso-
cortisol) est régulée par l'ACTH (hormone adré- dilatation périphérique (choc septique, insuffi-
nocorticotrope) provenant de l'hypophyse, qui de sance hépatique ; —> p. 118), la pression sanguine
son côté est sous le contrôle de la corticolibérine ne peut être maintenue que par une activation mas-
hypothalamique (corticotropin releasing hor- sive du système sympathique avec pour consé-
mone = CRH) (—> A). Le stimulus le plus impor- quences une vasoconstriction rénale, une sécrétion
tant gouvernant la sécrétion de CRH et donc de rénine et un hyperaldostéronisme. Une autre
d'ACTH et de cortisol est le stress. Parmi les cause possible est l'existence de tumeurs des sur-
autres éléments stimulants, on trouve l'adrénaline, rénales, produisant de l'aldostérone (syndrome de
l'ADH, l'histamine, les pyrogènes, la douleur, les Conn). Finalement, l'inhibition (-» p. 212) ou la
chutes de tension et l'hypoglycémie (—>A1). Le déficience de la llp-hydroxystéroide déshydrogé-
CRH et l'ACTH sont sécrétés par vagues (sécré- nase peut entraîner une augmentation de l'effet
tion pulsatile, - 4/h). La sécrétion du cortisol est minéralocorticoïde. L'enzyme est en temps normal
maximale dans les premières heures du jour et synthétisé dans les cellules cibles de l'aldostérone
décroît lentement durant la journée (—> rythme et inactive le cortisol accédant à ces cellules. Le
nycthéméral, A2). Cette sécrétion est inhibée par cortisol se fixe en effet sur le récepteur minéralo-
la morphine. Un excès de glucocorticoïdes est corticoïde, et son action minéralocorticoïde n'est
souvent d'origine iatrogène (administration théra- bloquée que parce qu'il est habituellement inactivé
peutique de glucocorticoïdes pour provoquer une par l'enzyme avant de pouvoir accéder à ce récep-
immunosuppression, -> A4). Il peut cependant être teur. En cas de déficience ou de blocage de
dû à une tumeur produisant des stéroi'des, dans les l'hydroxystéroïde déshydrogénase, le cortisol
surrénales ou un autre organe (en particulier un déclenche une action minéralocorticoïde intense
carcinome bronchique à petites cellules, —> A3) parce que sa concentration sanguine est plusieurs
(—> maladie de Cushing, p. 268). Une stimulation centaines de fois supérieure à celle de l'aldosté-
exagérée de la surrénale par l'ACTH peut égale- rone.
ment être à l'origine d'un tel excès (syndrome de Un déficit en hormones du cortex surréna-
Cushing secondaire, par exemple dans le cas d'une lien (-> B) peut être la conséquence d'une dégéné-
tumeur de l'hypophyse, d'une stimulation de la rescence des surrénales (maladie d'Addison,
sécrétion de CRH ou de la formation ectopique -> p. 270 ; à la suite d'un défaut génétique, d'une
d'ACTH ou plus rarement de CRH). destruction auto-immune, d'une tuberculose, de
Le stimulus majeur gouvernant la sécrétion métastases ou d'une ablation chirurgicale) ou
d'aldostérone, un minéralocorticoïde. est l'angio- d'une déficience enzymatique dans la voie de bio-
tensine iï, formée en quantités plus importantes par synthèse des hormones stéroïdes (—> p. 264). Par
le système rénine-angiotensine en cas de chute de ailleurs, ce déficit peut provenir d'une stimulation
la pression de perfusion rénale ou d'hypovolémie insuffisante par l'ACTH, par exemple à la suite
(-> A5). La sécrétion d'aldostérone est de plus sti- d'une lésion de l'hypophyse ou de l'hypothalamus
mulée par l'ADH, dont la libération est également La sécrétion d'aldostérone peut enfin être réduite
stimulée par l'angiotensine II. Elle est augmentée à la suite d'une hypokaliémie ou d'une diminution
par l'hyperkaliémie et inhibée par la dopamine et de la synthèse d'angiotensine II.
le facteur atrial natriurétique (ANF). Une hyper-
sécrétion sélective de minéralocorticoïdes se
produit dans la majorité des cas sous forme d'un
hyperaldostéronisme secondaire consécutif à une
augmentation de la sécrétion de rénine : lors d'une
hypovolémie (par ex., à la suite d'une déshydrata-
tion), l'accroissement de la sécrétion d'aldostérone
permet la régulation du volume mais il est, au
contraire, trop élevé pour l'équilibre potassique.
Hypersécrétion des hormones du cortex surrénalien : maladie
de Cushing
Les glucocorticoïdes (principalement le cortisol) de la sensibilité variable des tissus périphériques
stimulent la néoglucogenèse dans le foie et inhi- aux glucocorticoïdes et à l'insuline, on observe une
bent l'entrée de glucose dans les cellules périphé- redistribution des tissus adipeux : obésité du
riques. D'autre part, ils stimulent la lipolyse, la tronc, bosse de bison et face de lune avec un amin-
dégradation des protéines à la périphérie et la for- cissement frappant des extrémités. La dégradation
mation des protéines plasmatiques (entre autres des protéines à la périphérie (-) A5) conduit à une
l'angiotensinogène) dans le foie. Ils favorisent la fonte musculaire, une ostéoporose (dégradation
formation des érythrocytes, des thrombocytes et de la trame osseuse), à l'apparition de vergetures
des granulocytes neutrophiles et diminuent en (dégradation du tissu conjonctif sous-cutané) et à
même temps le nombre de granulocytes éosinophi- un purpura (fragilité accrue des vaisseaux). Le
les ou basophiles, de lymphocytes et de monocy- ralentissement des phénomènes de réparation va
tes. Via, entre autres, la formation de protéines entraîner un ralentissement de la cicatrisation
(lipocortine, vasocortine), ils diminuent la sécré- des plaies. L'effet sur les os est aggravé par une
tion d'histamine, d'interleukines et de lymphoki- carence en CaHPC>4 et entraîne chez les enfants
nes ; via une inhibition de la phospholipase A; ils un retard de croissance. Les effets sur le sang
inhibent la synthèse de prostaglandines et de leu- conduisent à une polyglobulie (—> Al ), à une
cotriènes. Ils diminuent la synthèse d'anticorps et thrombocytose et à une augmentation de la
exercent donc une action immunosuppressive. En tendance à coaguler (-> A6). L'affaiblissement
inhibant la prolifération du tissu conjonctif, les des défenses immunitaires favorise la survenue
glucocorticoïdes ont une action anti-inflammatoire d'infections (-»A4). La sensibilisation du sys
(antiphlogistique), mais ils empêchent en même terne vasculaire aux catécholamines entraîne, entre
temps la synthèse de collagène et la réparation. autres, une augmentation de la force du cœur et une
Dans l'estomac, ils stimulent la sécrétion d'acide vasoconstriction périphérique, ce qui provoque une
et de pepsine et réduisent la formation du mucus. hypertension (->A7). Celle-ci, en association
Ils abaissent le niveau plasmatique de calcium et avec l'hyperïipidémie et l'augmentation de la ten-
de phosphate, entre autres via une inhibition de dance à la coagulation, favorise le développement
la formation du calcitriol. Par ailleurs, ils sensi- de phénomènes d'athérosclérose, de thrombose et
bilisent le cœur et les vaisseaux à l'action des d'occlusion des vaisseaux (—> A6). La stimulation
catécholamines en bloquant la synthèse des pros- de la sécrétion d'acide chlorhydrique et de pepsine
taglandines, stimulent la libération de la noradré- et l'inhibition de la formation de mucus conduisent
naline et augmentent l'excitabilité du système à l'apparition d'ulcères gastriques ou duodé-
nerveux. naux (—> AS). Les effets sur le système nerveux
Les minéralocorticoïdes (en particulier l'aldos- central peuvent provoquer ce que l'on appelle un
térone) stimulent la rétention d'eau et de Na* et psychosyndrome endocrinien.
favorisent donc une élévation de la pression arté- Une augmentation de l'action minéralocor-
rielle. D'autre part, ils stimulent l'élimination de ticoïde entraîne une hypertension, via une hyper-
K\ de Mg" et d'H* et favorisent en même temps volémie, et une augmentation de l'excitabilité
l'entrée du potassium dans les cellules. À concen- neuromusculaire due à une hypokaliémie, une
tration plasmatique élevée, le cortisol exerce une hypomagnésémie et une alcalose (—> A10). Ces
action minéralocorticoide non négligeable bien phénomènes ont pour conséquence des troubles de
qu'il soit en grande partie inactivé dans les cellules la formation et de la propagation de l'excitation
cibles des minéralocorticoïdes (-» p. 266). A côté cardiaque.
des minéralo- et des glucocorticoïdes, un précur- Un excès d'androgènes (-> A9) peut provo-
seur des stéroïdes sexuels, la déhydroépiandros- quer chez la femme une virilisation et des aménor-
térone (DHEA) est également synthétisée dans le rhées (virilisme), et provoquer chez l'enfant de
cortex surrénalien. sexe mâle une accélération de l'apparition des
Lors d'un excès de glucocorticoïdes, leurs caractères sexuels secondaires (pseudo-puberté'
actions métaboliques favorisent le développement précoce ; -> p. 272).
d'un diabète (—> p. 286 sqq.), on parle alors de dia-
bète stéroïdien, associé à une augmentation de la
sécrétion d'insuline (-> A2). Les acides gras libres
provenant de l'augmentation de la lipolyse sont en
partie incorpores dans des VLDL et libérés dans le
sang (-> A3). Par ailleurs, le foie synthétise des
corps cétoniques à partir des acides gras. À cause
Carence en hormones du cortex surrénalien : maladie d'Addison
En ce qui concerne l'action des hormones du cor- une hypertrophie de la surrénale intacte. Si la défi-
tex surrénalien, voir p. 268. cience touche les deux glandes, l'ACTH peut
On observe souvent en cas de carence en glu- même provoquer une sécrétion ectopique d'hor-
cocorticoïde une hypoglycémie due à une dimi- mones stéroïdes, qui n'est de toute façon pas suf-
nution de la néoglucogenèse et à l'absence fisante. Lors d'une insuffisance surrénalienne
d'inhibition de la glycolyse (->A1). Celle-ci est secondaire, la pigmentation de la peau est dimi-
encore plus marquée en cas de carence secondaire nuée à cause d'une carence en ACTH et en MSH.
en hormones du cortex surrénalien en raison d'une Une carence en minéralocorticoïdes conduit
insuffisance hypophysaire, car il se produit en à une perte rénale de NaCl ainsi qu'à une rétention
même temps une diminution de la sécrétion de rénale de K*, Mg" et H* (—> AS). La reabsorption
somatotropine, dont l'action hyperglycémiante est de Na* au niveau de l'intestin et des glandes sudo-
alors absente (—> p. 262). L'hypoglycémie active ripares est également altérée. Les conséquences
le système sympathique et inhibe la sécrétion sont une carence en NaCl, une déshydratation
d'insuline ainsi que son action freinatrice sur la hypotonique, une hypovolémie, une baisse de
lipolyse et la dégradation des protéines. La dimi- la tension artérielle et une augmentation du
nution de l'action îipolytique et protéolytique du volume intracellulaire (-> p. 122 sqq.). Ces phéno-
cortisol sera plus que compensée par la diminution mènes peuvent provoquer une diminution de l'irri-
de l'action de l'insuline et l'augmentation de celle gation rénale et du taux de filtration glomérulaire
de l'adrénaline, avec pour conséquence une lipo- avec une augmentation de la concentration plasma-
lyse et une dégradation protéique accrues. tique de créatinine. Par suite de la diminution de
D'autres effets de l'élévation de la sécrétion la perfusion rénale, la sécrétion de rénine et celle
d'adrénaline sont une tachycardie et une sudation d'angiotensine 1 et II sont accrues. La stimulation
(-> A2). La diminution de la sensibilité aux caté- de la sécrétion d'ADH par l'angiotensine II contri-
cholamines du cœur et des vaisseaux conduit, en bue à l'hypo-osmolarité. La rétention de K*, Mg"
dépit de l'augmentation de la sécrétion d'adréna- et H* provoque, par le biais d'une hyperkaliémie,
line à une chute de la tension artérielle. La dimi- d'une hypennagnésémie et d'une acidose, une
nution de la sécrétion d'acide chlorhydrique diminution de l'excitabilité neuromusculaire ainsi
entraîne dans l'estomac une destruction moins effi- que des troubles de la formation et de la conduction
cace des agents pathogènes absorbés par voie orale de l'excitation cardiaque (-)A8 et p. 124 sqq.)
et provoque des infections gastro-intestinales L'augmentation de la dégradation des graisses et
plus fréquentes (-> A6) avec pour conséquence des des protéines et la perte liquidienne entraînent une
coliques et des vomissements et les pertes d'eau et perte de poids, l'hypertension artérielle et l'ané-
d'électrolytes correspondantes. L'absence d'action mie sont associées à une diminution des capacités
des glucocoiticoïdes sur les cellules souches héma- physiques.
topoïétiques provoque une anémie, une neutropé- Une carence en androgène se manifeste en
nie, une éosinophiîie et une lymphocytose (—f A4). particulier par une pilosité pubienne peu abondante
Parmi les autres symptômes, on note la fatigue et ainsi que par une fonte musculaire et une perte de
une faiblesse musculaire. Par ailleurs, des dépres- la libido (->A7). Cependant, la disparition des
sions peuvent survenir à la suite d'une absence androgènes surrenaliens n'a chez l'homme aucune
d'action des glucocorticoïdes au niveau du cer- conséquence tant que la production de testostérone
veau. En cas de carence persistante en cortisol, les dans les testicules est normale.
cellules cibles vont cependant augmenter leur sen- Une manifestation aiguë de ces symptômes
sibilité au cortisol et contrebalancent ainsi l'appa- conduit à une décompensation avec une faiblesse
rition des symptômes. extrême, une chute de tension, une tachycardie,
Lors d'une insuffisance primaire du cortex des coliques, une hypoglycémie, une hypo-
surrénalien (maladie d'Addison), la diminution natremie, une hyperkaliémie et une oligurie. Cette
du rétrocontrôle exercé par le cortisol entraîne une crise est souvent la conséquence d'une infection,
augmentation massive de la sécrétion de pro- qui, en temps normal mais pas chez le sujet addi-
opiomelanocortine, le précurseur de l'ACTH. La sonien, provoque une augmentation de la sécrétion
conséquence est non seulement une augmentation de cortisol.
de la synthèse d'ACTH, mais aussi de celle de l'a-
MSH (a-mélanotropine). L'a-MSH mais aussi
l'ACTH elle-même colorent la peau en brun
(-> A3), ce qui a donné à la maladie d'Addison son
nom de « maladie bronzée ». En cas de déficience
unilatérale du cortex surrenalien, l'ACTH suscite
Causes et conséquences d'un excès ou d'une carence en androgènes
L'hormone folliculostimulante (FSH, follitropine) lésions hypothalamiques (traumatisme, infarctus,
et l'hormone lutéotrope (LH, lutropine) vont être maladies auto-immunes, tumeurs, hyperplasie) ou
libérées par le lobe antérieur de l'hypophyse sous testiculaires (génétiques, maladies graves généra-
l'influence de la sécrétion pulsatile de la gonado- lisées). Finalement, l'action des androgènes peut
libérine (GnRH) hypothalamique (-» A1 ). La être affectée par une déficience enzymatique dan\
sécrétion pulsatile de ces gonadotrophines est inhi- la chaîne de synthèse, comme par exemple une
bée par la prolactine (-» p. 260). La LH stimule carence génétique en 5-a-réductase (-> p. 264), ou
dans les cellules de Leydig des testicules la sécré- une déficience des récepteurs de la testostérone.
tion de testostérone, qui inhibe par rétrocontrôle la Les conséquences d'une action défectueuse
libération de GnRH et de LH (-> A2). La FSH des androgènes sont chez le fœtus masculin une
induit dans les cellules de Sertoli du testicule absence de différenciation sexuelle (—> p. 278),
(-^A3) la formation d'mhibine, qui bloque la chez le jeune, l'absence de la mue et d'une pilosité
sécrétion de FSH, ainsi que la formation de l'ABP corporelle de type masculin, un ralentissement de
(androgen binding protein). la croissance osseuse mais finalement un allonge-
La testostérone ou la dihydrotestostérone (5a- ment des extrémités dû à un retard de la fermeture
DHT) formée dans les cellules de Sertoli et dans des cartilages de conjugaison. Parmi les autres
quelques organes stimulent la croissance du pénis, conséquences, on trouve (également chez l'adulte)
des lubules sémimfères et du scrotum (—> A4). La une infertilité, une baisse de la libido et de l'agres-
testostérone et la FSH sont toutes les deux néces- sivité, une masse musculaire et osseuse plus faible
saires à Information et à la maturation du sperme. et un hématocrite légèrement plus bas. Si l'action
Par ailleurs, la testostérone stimule la capacité des androgènes est totalement absente, la pilosité
secrétaire de la prostate (diminution de la viscosité du pubis et des aisselles sera également absente.
de l'éjaculat), des vésicules séminales (addition de Les causes possibles d'un excès d'androgène
fructose et de prostaglandines), ainsi que celle des sont une déficience enzymatique de la chaîne de
glandes sébacées et des glandes sudoripares dans la biosynthèse des hormones stéroïdes (—> syndrome
région génitale et les aisselles. La testostérone aug- adrénogénital, p. 264), l'existence d'une tumeur
mente l'épaisseur de la peau, la pigmentation du produisant des androgènes ou un apport iatrogène
scrotum et stimule l'érythropoïèse. En stimulant la (-> A2, A3).
croissance osseuse et musculaire (synthèse de pro- Les suites d'un excès d'androgènes sont la
téines), la croissance en longueur et la minéralisa- différenciation d'un appareil génital et d'une
tion osseuse et en contrôlant la fermeture des pilosité masculine, chez la femme également ; une
cartilages de conjugaison, la testostérone influence augmentation de l'érythropoïèse ainsi qu'un
la taille du corps et la stature. La testostérone sti- accroissement de la masse musculaire et osseuse et
mule la croissance de la pomme d'Adam (mue), la une augmentation de la libido et de l'agressivité
pilosité pubienne et celle des aisselles, des parties L'inhibition de la sécrétion de GnRH et de gona-
génitales et de la poitrine, le développement de la dotrophine entraîne une aménorrhée (S) et une
barbe ; sa présence est indispensable à la chute des altération de la fertilité (S et î).
cheveux chez l'homme. L'hormone stimule la libido La fonction reproductrice des testicules peut
et le comportement agressif. Finalement, elle sti- cependant être altérée sans qu'il existe une anoma-
mule la rétention rénale d'électrolytes, diminue la lie visible des hormones sexuelles. C'est le cas
concentration sanguine d'HDL (-> p. 246 sqq.) et d'une absence de descente des testicules (cryptor-
joue sur la répartition des graisses. chidie). d'une déficience génétique ou d'une lésion
Une diminution de la sécrétion des andro- des testicules (inflammation, irradiation, problè-
gènes peut être due à une carence en GnRH. Si la mes de circulation sanguine dus à des varices).
sécrétion de GnRH n'est pas pulsatiîe, la synthèse
d'androgènes ne sera stimulée que de façon insuf-
fisante. Ces deux phénomènes peuvent survenir à
la suite de lésions de l'hypothalamus (tumeurs,
rayonnements, troubles d'irrigation, défauts géné-
tiques), ainsi qu'à la suite d'efforts physiques ou
psychiques. Des concentrations élevées et prolon-
gées de GnRH (ou d'analogues) diminuent la
sécrétion de gonadotrophines via une dovm-
regulation des récepteurs. D'autres causes possi-
bles sont une inhibition de la sécrétion pulsatile
des gonadotrophines par la prolactine ainsi que des
Sécrétion des hormones sexuelles féminines
Les gonadotrophines (FSH et LH) sont sécrétées due à une augmentation des concentrations de sté-
de façon pulsatile par les cellules du lobe antérieur roïdes sexuels (inhibiteurs d'ovulation, anaboli-
de l'hypophyse sous l'action de GnRH (gonadoli- sants à activité androgénique, tumeurs, syndrome
bérine) provenant de l'hypothalamus (—> A1, voir adrénogénital, -> p. 264).
aussi p. 272). Elles sont indispensables à la matu- Lors d'une augmentation de la production ova-
ration du follicule et à une synthèse coordonnée rienne d'androgènes, la sécrétion de FSH sera
des hormones sexuelles féminines : la FSH stimule interrompue ce qui bloque la maturation du folli-
dans les organismes féminins la maturation du fol- cule ; on aboutit à un ovaire polykystique. Les
licule et la production des œstrogènes dans les cel- androgènes seront en partie transformés en œstro-
lules de la granulosa du follicule (-> A2). Les gènes qui vont de nouveau stimuler la production
œstrogènes (œstrone, œstriol, œstradiol) stimu- ovarienne d'androgène en stimulant la sécrétion de
lent d'abord la continuation de la sécrétion des LH.
gonadotrophines (rétrocontrôle positif), jusqu'à ce Assez souvent, une diminution de la sécrétion de
que la maturation du follicule conduise à l'ovula- gonadotrophines a pour point de départ une éléva-
tion et la formation du corps jaune. La progesté- tion de la concentration de prolactine, par exemple
rone synthétisée par le corps Jaune sous due à une absence d'inhibition de la sécrétion hypo
l'influence de la LH ainsi que les œstrogènes (après thalamique de prolactine ou à la présence d'un adé-
l'ovulation) inhibent la sécrétion de gonadotrophi- nome hypophysaire produisant de la prolactine
nes (-> A3). Leur concentration décroît de nou- (—> p. 260). La sécrétion de gonadotrophines peut
veau après l'ovulation, avec aussi une inhibition être inhibée par des médicaments antidopaminergi
des œstrogènes et des progestagènes (—> A4). En ques, qui provoquent une augmentation de la sécré-
général, ce cycle dure 28 jours, avec une variation tion de prolactine. Finalement, la sécrétion de
considérable de la durée entre la menstruation et gonadotrophine peut être diminuée par une lésion
l'ovulation. En dehors des œstrogènes, les cellules de l'hypothalamus lors d'un traumatisme cérébral,
de la granulosa synthétisent de Yinhibine et de par des troubles du développement, des rayonne-
Vactivine, les cellules de la thèque forment les ments, une tumeur, des maladies inflammatoires ou
androgènes, androstènedione et testostérone. dégénératives ainsi que par des déficiences de bio-
L'activine stimule et l'inhibine bloque la sécrétion synthèse.
de gonadotrophine. (L'action de la testostérone est La formation des œstrogènes et/ou des proges-
décrite à la page 272.) La prolactme synthétisée tagènes peut être affectée par une insuffisance ova-
dans l'antéhypophyse inhibe la sécrétion pulsatile rienne résultant d'une anomalie du développement
des gonadotrophines. Par ailleurs, elle diminue la (-> p 278) ou d'une lésion (rayonnements, cyto-
sensibilité de l'ovaire aux gonadotrophines. statiques). La carence peut également être due à
Un excès d'hormones sexuelles féminines est une maturation inappropriée du follicule ou à une
surtout dû à un apport exogène (inhibiteurs d'ovu- transformation dans le corps jaune (insuffisance du
lation). De plus, certaines tumeurs synthétisent des corps jaune). Une carence en œstrogènes peut fina-
œstrogènes. lement être la conséquence d'une déficience en^y-
Une carence en œstrogènes et en progestagènes matique. Dans le syndrome de l'ovaire résistant,
est souvent la conséquence d'une réduction de la les ovaires sont réfractaires à l'action des gonado-
sécrétion de GnRH, provoquée par un effort phy- trophines par suite d'une déficience des récepteurs
sique ou psychique important (par ex., un manque ou de la présence d'anticorps inactivants ; on abou-
de nourriture, une maladie grave généralisée, un tit donc à une carence en œstrogènes malgré une
sport de haut niveau, un stress). La sécrétion de sécrétion accrue de gonadotrophines.
GnRH peut également être diminuée sous l'action
de neurotransmetteurs, noradrénaline, dopamine,
sérotonme et endorphine (-> Al ).
La sécrétion de gonadotrophines est non seule-
ment diminuée par une baisse de GnRH mais aussi
par l'utilisation sur une longue durée d'analogues
de GnRH (down-regulation des récepteurs du
GnRH). Même si l'hypothalamus est intact, la
sécrétion de gonadotrophine peut être également
affectée par des lésions de l'hypophyse (hémor-
ragies, ischémie, inflammations, blessures), une
compression des cellules produisant les gonadotro-
phines par des cellules tumorales ou une inhibition
Action des hormones sexuelles féminines
Œstrogènes et diminue la sensibilité à l'insuline des tissus
Les œstrogènes stimulent le développement des périphériques. De plus, elle exerce une action anti-
caractères sexuels féminins, c'est-à-dire la trans- glucocorticoide et antimméralocorticoïde (natriu-
formation du canal de Millier en trompes utérines, rétique) importante, diminue la production de
utérus et vagin, ainsi que le développement des cholestérol et la concentration plasmatique de
caractères sexuels secondaires (développement des HDL et LDL.
seins et répartition gynoïde du tissu adipeux). La
stimulation de la pilosité du pubis et des aisselles Conséquences d'un excès
nécessite une coopération des œstrogènes avec les
androgènes. Les œstrogènes exercent de plus une
ou d'une carence
action sur le développement psychique de la Lors d'un excès d'hormones sexuelles féminines
femme. Chez les femmes pubères, les œstrogènes (-> A2), la sécrétion des gonadotrophines est inhi-
et les progestagènes exercent des actions en partie bée, la maturation du follicule n'a pas lieu, il n'y a
opposées. pas d'élimination régulière de la muqueuse utérine,
Au niveau de l'utérus, les œstrogènes stimulent et les patientes sont infertiles (lorsqu'il n'y a pas
la prolifération de la muqueuse utérine. Dans le col de grossesse en cours). Un excès d'œstrogènes peut
et le vagin, ils diminuent la viscosité du mucus cer- déclencher des thromboses en augmentant la ten-
vical et augmentent la desquamation de l'épithé- dance à la coagulation. Chez l'enfant, des concen-
lium vaginal, dont le glycogène va être transformé trations élevées en œstrogènes provoquent une
en acide lactique par les micro-organismes de la maturation sexuelle prématurée et accélèrent la
flore vaginale. La diminution du pH qui en résulte croissance. Cependant, la fermeture prématurée des
empêche la pénétration d'agents pathogènes. Dans épiphyses aboutit finalement à une petite taille.
les glandes mammaires, les œstrogènes favori- L'augmentation de l'action des progestagènes
sent la formation des canaux glandulaires. Par entraîne une natriurèse, une augmentation de la
ailleurs, ils stimulent la synthèse des protéines température et une hyperventilation et peut en rai-
et augmentent la formation des HDL (high density son de la résistance à l'insuline des tissus adipeux
lipoproteins) et des VLDL (very low density lipo- favoriser le déclenchement d'un diabète.
proteins). Inversement, ils diminuent la synthèse Comme dans le cas d'un excès, une carence en
des LDL (low density lipoproteins} et réduisent stéroïdes sexuels féminins (-> A3) ne permet pas
donc le risque d'athérosclérose. Les œstrogènes la continuation du cycle. En cas de carence en
augmentent d'un autre côté la tendance à la coa- œstrogène la phase de prolifération de l'utérus est
gulation du sang. Ils augmentent la rétention absente, et la progestérone n'est pas capable de
d'électrolytes au niveau rénal ainsi que la minéra- mener à bien la maturation du follicule. En cas de
lisation des os (-> p. 132) en favorisant l'hydroxy- carence en progestérone, la maturation de la
lation de la vitamine D3 et en inhibant l'action de muqueuse utérine est absente. Dans les deux cas,
la parathormone. Chez l'enfant, ils augmentent la les patientes sont infertiles. Les saignements
croissance et la maturation osseuse et accélèrent la menstruels cessent (aménorrhée). La carence en
fermeture des épiphyses. œstrogènes se manifeste de plus par une diminu-
tion des caractères sexuels extérieurs, une sensi-
bilité accrue aux infections vaginales, une
Progestérone ostéoporose et un risque plus élevé d'athérosclé-
Dans l'utérus la progestérone stimule la matura- rose. Chez l'enfant, la fermeture des épiphyses est
tion et la capacité sécrétoire de la muqueuse uté- relardée et on aboutit finalement, malgré une crois-
rine et diminue la contractilité des muscles lisses sance plus lente, à une taille importante.
utérins. Lors de la chute des concentrations Les fonctions reproductrices de la femme peu-
d'oestrogènes et de progestérone vers la fin du vent également être perturbées, indépendamment
cycle, la muqueuse utérine sera éliminée (saigne- des stéroïdes sexuels, par une anomalie de déve-
ment des règles). Dans le col et le vagin, la pro- loppement ou une maladie des ovaires, des trom-
gestérone augmente la viscosité du mucus pes utérines et de l'utérus.
cervical, referme le col de l'utérus et diminue la
contractilité des trompes utérines. Par ailleurs, elle
inhibe la prolifération et la desquamation de l'épi-
thélium vaginal. Dans les glandes mammaires,
elle favorise la formation des alvéoles. La proges-
térone augmente le métabolisme basai et la tem-
pérature du corps, provoque une hyperventilation
Intersexualité
Le développement des ébauches de gonades d'autres anomalies du développement (malforma-
en ovaires ou testicules est déterminé par la pré- tions cardiaques ou rénales, pterygium colli, petite
sence ou l'absence du facteur de détermination tes- taille).
ticulaire (FDT) codé par la région SRY (sex Dans certaines mutations du gène SRY et mal-
determining région of Y) du chromosome Y et qui gré la présence d'un assortiment chromosomique
gouverne le développement des testicules (-> A1 ). masculin (XY), il n'y aura pas formation d'un FDT
En l'absence du FDT ce sont les ovaires qui se fonctionnel, et ce sont des ovaires qui se dévelop-
développent (—> A2). Les gonades gouvernent la peront (-» A5).
formation des stéroïdes sexuels masculins ou Dans l'hermaphrodisme véritable, des ovai-
féminins. Dans les cellules de Leydig du testicule res et des testicules seront formés en même temps
se forme la testostérone, et dans les cellules de Ser- (-> A6), probablement à la suite de l'existence
toli l'hormone antimullérienne (MIF, Millier inhi- d'une mosaïque XY/XO. Une translocation d'une
bition factor, ->A1). L'homme cependant ne partie du chromosome Y comprenant le gène SRY
synthétise pas que des androgènes mais également sur un chromosome X (comme dans le cas du mâle
des progestagènes (dont une partie sont des précur- XX, voir ci-dessus) peut également conduire à la
seurs de la synthèse de testostérone) et de l'œstra- formation de gonades bisexuelles et à l'expression
diol (essentiellement par transformation de la de caractères secondaires intersexuels.
testostérone en périphérie). Dans les ovaires seront Dans le pseudo-hermaphrodisme, les gona-
formés des progestagènes et des œstrogènes mais des correspondent au génotype sexuel, cependant,
également, en plus faible concentration, des andro- les organes sexuels et les caractères sexuels secon-
gènes (surtout de l'androstènedione) (-> A2). daires s'en écartent ou sont peu marqués. Dans les
Le développement du canal de Wolff pour don- cas de pseudo-hermaphrodisme mâle, les carac-
ner les organes génitaux masculins internes tères secondaires sont de type féminin ou intei-
(tubes séminifères et glandes annexes) est stimulé sexuel (-> A7). L'origine peut être une carence en
par les androgènes, le développement du canal de gonadotrophine, par exemple une inhibition de la
Millier en organes génitaux féminins internes sécrétion de gonadotrophines consécutive à une
(trompes utérines, utérus et vagin) est bloqué par synthèse accrue de stéroïdes sexuels féminins pdr
l'hormone antimiillénenne provenant des cellules une tumeur. Parmi d'autres causes possibles, on
de Sertoli. Les caractères sexuels externes sont trouve une déficience des récepteurs des gonado-
essentiellement déterminés par la concentration trophines, une aplasie des cellules de Leydig, une
d" androgènes (—> p. 272), le développement des déficience enzymatique dans la biosynthèse de la
organes féminins et de quelques caractères sexuels testostérone (-> p. 264), une anomalie des testicu-
est stimulé par les œstrogènes. les, l'absence de conversion de testostérone en
La définition du sexe peut être effectuée en dihydrotestostérone (absence de 5a-réductase),
fonction de l'assortiment des chromosomes (XX ainsi qu'une anomalie des récepteurs des andro-
ou XY), en fonction des gonades (ovaires ou tes- gènes (-» p. 272). Dans quelques cas rares, la for-
ticules), des organes génitaux internes ou selon mation d'organes génitaux féminins ne sera pas
l'apparence externe. On parlera d'intersexualité bloquée à la suite d'une déficience de la sécrétion
lorsque les différents caractères sexuels se mani- ou de l'action de l'hormone antimullérienne. Le
festent de façon équivoque ou opposée. pseudo-hermaphrodisme féminin (-> A8) peut
Une altération du caryotype est présente dans le être la conséquence d'un apport latrogène ou d'une
syndrome de Klinefelter (47 chromosomes, synthèse accrue d'androgènes, comme dans le cas
XXY) : la formation des testicules a lieu, avec une d'une tumeur produisant des androgènes, d'une
spermatogenèse possible mais cependant une alté- déficience enzymatique dans la biosynthèse des
ration de la synthèse d'androgènes (—» A3). La hormones surrénaliennes ou d'une anomalie de
carence en androgène est associée à une apparence l'aromatase qui convertit l'androstènedione ou la
masculine peu marquée. Dans le syndrome XYY, testostérone en œstrogènes (-» p. 264).
les signes cliniques sont faibles. Le syndrome
mâle XX est comparable à ce syndrome. Il est vrai-
semblablement dû à une translocation sur le chro-
mosome X d'un fragment du chromosome Y
contenant la région SRY. Dans le cas du syn-
drome de Turner (XO), seuls des cordons de ùssu
conjonctif seront formés à la place d'ovaires nor-
maux, l'apparence externe est plutôt féminine
(-> A4). La maladie est caractérisée par une série
Causes d'une hypothyroïdie, d'un» hyperthyroïdie et d'un goitre
Les hormones thyroxine (T,) ou tri-iodothyronine 5. déficience dans l'insertion de l'iode (à laquelle
^3) sont synthétisées dans les cellules épithéliales participe également la peroxydase) ;
des follicules de la glande thyroïde (thyrocytes). 6. déficience du couplage des deux résidus tyrosine
Leur synthèse s'effectue en plusieurs étapes dont iodés ;
chacune peut être altérée ; l'iode est nécessaire à 7. incapacité de libérer la thyroxine ou la tri-
cette synthèse et doit être apporté par l'alimenta- iodothyronine de la thyroglobuline (due à des,
tion (-> A1). L'iode est capté dans le sang par les causes génétiques, à un excès d'iode ou à la pré-
cellules épithéliales des follicules grâce à un sys- sence de lithium) ;
tème de transport couplé à un gradient de Na* 8. insensibilité des organes cibles due à un défaut
(-> A2), puis déversé par exocytose à travers leur des récepteurs ou une transformation défec-
membrane apicale dans la lumière des follicules tueuse en Ï3, plus active ; diminue l'activité de
pour y être oxydé (—> A3). T/I\ même si la sécrétion de Tifî^ est normale
Une protéine riche en tyrosine est synthétisée ou même accrue.
dans les thyrocytes (thyroglobulme, TG) et sécré- De plus, des mutations du récepteur de la TSH peu-
tée également dans la lumière (—) A4). Les résidus vent modifier la capacité de la TSH à stimuler la
tyrosyls de la globuline vont alors être iodés en glande thyroïde. Des déficiences de synthèse des
di-iodotyrosyl (DIT) ou mono-iodotyrosyl (MIT) enzymes impliqués dans la synthèse de T-^/T^ sont
(—> A5). Deux résidus de ce type vont ensuite être cependant rares.
couplés l'un à l'autre de sorte que la thyroglobu- Des lésions inflammatoires de la thyroïde ou
line comporte maintenant des résidus tétra-iodoty- son ablation (à la suite d'un carcinome thyroïdien)
ronyï et tri-iodotyronyï (-> A6). La colloïde sont des causes très fréquentes d'une hypo-
constituée par la thyroglobuline dans la lumière thyroïdie, laquelle est plus rarement due à une
des follicules représente la forme de stockage des carence en TSH (due éventuellement à une insuf-
hormones thyroïdiennes. Lors d'une stimulation fisance hypophysaire) ou en TRH (à la suite d'une
par la TSH (voir ci-dessous), la globuline est cap- lésion de l'hypothalamus).
tée de nouveau par les thyrocytes, où a lieu la libé- La cause la plus importante d'une augmen-
ration de la thyroxine ou de la tri-iodothyronine tation de l'excrétion des hormones thyroï-
(—» A7). La rT^ sera déiodée en périphérie par une diennes (hyperthyroïdie) est une IgG (LATS.
déiodase et transformée en Ï3 plus active (-» A8). long acting thyroid stimulator ou TSI, thyroid
Régulation. La formation et la sécrétion de Ï3 et stimulating immunogiobulin) qui s'insère aisé-
Ï4 ainsi que la croissance de la glande thyroïde sont ment dans les récepteurs de la TSH (maladie de
stimulées par la thyrotropine (TSH, hormone thy- Basedow). Les conséquences sont, entre autres,
reostimulante) provenant du lobe antérieur de une stimulation de la sécrétion hormonale et de
l'hypophyse. La sécrétion de cette hormone est à la croissance de la glande thyroïde. La sécrétion
son tour stimulée par la thyrolibérine (TRH) prove- de TSH va être bloquée par le niveau élevé de
nant de l'hypothalamus. Le stress et les œstrogènes Ï3/T4. D'autres causes d'hyperthyroïdie sont
stimulent la sécrétion de TSH, les glucocorticoïdes, l'existence de tumeurs orthotopiques ou ectopi-
la somatostatine et la dopamine l'inhibent. ques produisant les hormones thyroïdiennes,
Les causes d'une diminution de la sécrétion une inflammation de la thyroïde (thyroïdite),
des hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie) une augmentation de la sécrétion de TSH ou un
résident surtout au niveau de la glande thyroïde apport trop important d'hormones thyroïdien-
elle-même. Des troubles de la synthèse et de nes.
l'action des hormones thyroïdiennes peuvent appa- Un accroissement de la taille de la glande
raître à chacune des étapes suivantes (-» A1 -8) : thyroïde (goitre) est le résultat d'une croissance
1. diminution de la disponibilité en iode dans les incontrôlée (tumeur) ou d'une stimulation accrue
aliments ; par la TSH ou la TSI. A cette occasion la sécré-
2. altération de la captation d'iode dans les cellules tion d'hormone thyroïdienne peut être diminuée
de la glande thyroïde (défaut génétique du (par ex., à la suite d'une carence importante en
transporteur ou inhibition du transport par les iode ou des déficiences enzymatiques déjà citées)
perchlorates, les nitrates, les thyocyanates [rho- ou bien augmentée (dans le cas de la maladie de
danide] et un excès d'iode) ; Basedow).
3. carence en peroxydase (génétique) ou inhibition
de cette peroxydase par le thio-uracile ou un
excès d'iode ;
4. altérations de la synthèse de la thyroglobuline ;
Conséquences et symptômes d'une hyperthyroïdie
Les hormones thyroïdiennes (T,, T,,) augmentent l'augmentation de la concentration plasmatique de
dans de nombreux tissus la synthèse enzymatique, glucose est plus rapide et plus importante que che/
l'activité Na^K* ATPase ainsi que le métabolisme les sujets sains et est suivie d'une chute plus rapide
de l'oxygène et conduisent ainsi à une augmenta- (trouble de la tolérance au glucose). Bien que
tion du métabolisme basai et à une montée de la les hormones thyroïdiennes stimulent la synthèse
température corporelle. Par le biais d'une augmen- des protéines, on observe lors d'une hyperthyroïdie
tation de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse, une prépondérance de la protéolyse, due i»
les hormones thyroïdiennes favorisent une aug- l'accroissement des enzymes protéolytiques, asso-
mentation de la concentration sanguine de glucose ciée à une augmentation de la production et de Ici
mais d'un autre côté stimulent également la glyco- sécrétion d'urée. La masse musculaire diminue
lyse. Elles stimulent la lipolyse, la dégradation des (—> A1 ). La dégradation de la trame osseuse peut
VLDL et des LDL ([very] low density îipoproieins) conduire à une ostéoporose, une hypercalcémie
ainsi que l'excrétion des acides biliaires dans la et une hypercalciurie (-> A4). En raison de
bile. L'utilisation accrue de l'oxygène stimule la l'action stimulante exercée sur le cœur, le débit
sécrétion d'érythropoiétine et favonse donc cardiaque et la pression artérielle systolique sont
l'érythropolèse. Le contenu élevé des érythrocytes augmentés (—> A5), et l'on aboutit parfois à une
nouvellement formés en 2,3 diphosphoglycérate fibnîîation auriculaire. Les vaisseaux périphéri-
(DPG) diminue l'affinité de l'hémoglobine pour ques sont dilatés. Le taux de filtration glomérulaire
l'oxygène et favorise donc l'apport d'oxygène à la (TFG), le flux plasmatique rénal (FPR) et le trans-
périphérie Les hormones thyroïdiennes sensibili- port tubulaire augmentent (-> A6). Dans le foie, la
sent les organes cibles à l'action des catécholami- dégradation des hormones stéroïdes et des produits
nes (en particulier via un accroissement des pharmaceutiques est également accrue. La stimu-
récepteurs p-adrénergiques) et augmentent ainsi, lation des muscles intestinaux provoque des diar-
entre autres, la force et la fréquence cardiaques. rhées, tandis que l'augmentation de l'excitabilité
De plus, elles stimulent la motilité intestinale et neuromusculaire est la cause de tremblements,
augmentent les mécanismes de transport dans d'hyperréflexie, de faiblesses musculaires et
l'intestin et les reins. Elles stimulent la croissance d'insomnies (—> A7). Chez l'enfant, on observe
corporelle (en particulier en taille) ainsi que le parfois une accélération de la croissance
développement intellectuel. T3/T, stimulent le (—> A4). T^ et Ï4 stimulent l'expression de leurs
renouvellement des os et des muscles avec une propres récepteurs et sensibilisent ainsi leurs orga
action prépondérante dans le sens d'une dégrada- nés cibles à leur action, ce qui potentialise les
tion. Elles augmentent l'excitabilité neuromuscu- effets d'une hyperthyroïdie.
laire. T/T,, agissent principalement par le biais Dans l'hyperthyroïdie immunogène (maladie
d'une augmentation de l'expression des gènes qui de Basedow, —> p. 280), l'augmentation de l'action
réclame plusieurs jours. Par ailleurs, leur action de des hormones thyroïdiennes peut également provo-
longue durée est liée à leur demi-vie importante quer une exophtalmie (-> A8), une saillie des glo
dans le plasma ( 1 jour pour ^y jusqu' à 7 jours pour bes oculaires, avec diplopie, larmoiement et
T,). T/T4 d'origine maternelle seront largement sensibilité à la lumière. Son origine est une réac-
inactivées dans le placenta et n'exerceront qu'une tion immunitaire contre un antigène rétrobulbaire
faible action sur le fœtus. qui comporte des similitudes manifestes avec le
En cas d'hyperthyroïdie, le métabolisme et la récepteur de la TSH, et dont les conséquences sont
production de chaleur vont être augmentés une inflammation rétrobulbaire avec gonflement
(—>A1). Le métabolisme basai peut pratiquement des muscles oculaires, infiltration lymphocytairc.
être doublé Les sujets supportent des températures accumulation de mucopolysacchandes acides el
extérieures faibles, dans des environnements augmentation du tissu conjonctif rétrobulbaire. On
chauds ils ont tendance à des poussées de sueur observe parfois des modifications similaires au
(intolérance à la chaleur). L'augmentation des niveau prélibial.
besoins en oxygène favonse une hyperventilation
et stimule l'érythropoièse. L'accroissement de la
lipolyse conduit d'une part à une perte de poids
et d'autre part à une hyperlipacidémie (->A1).
En même temps, les concentrations de cholestérol,
de VLDL et de LDL sont diminuées (-> A2). Les
effets sur le métabolisme glucidique (-> A3) favo-
risent le développement d'un diabète (réversible).
Lors d'un apport de glucose (test de surcharge),
Conséquences et symptômes d'une hypothyroïdie
Les fonctions des hormones thyroïdiennes ont été des sphincters gastro-œsophagiens peut provoquer
décrites à la page 282. Dans le cas d'une hypo- des reflux et des œsophagites.
thyroïdie, le métabolisme et la production de cha- L'activité et l'efficacité du système nerveux
leur sont diminués. Le métabolisme de base peut végétatif sont diminuées lors d'une hypothyroïdie
chuter de moitié (-> Al ). Les patients ont facile- {—> Kl). De plus, l'excitabilité neuromusculaire
ment froid (intolérance au froid). L'utilisation est plus faible, et il peut se produire des troubles
d'oxygène, la ventilation et l'érythropoïèse sont de la sensibilité, une hyporéflexie, une perte
réduits. De plus, le développement d'une anémie d'appétit, une apathie, une fatigue, des troubles de
sera favorisé par une altération de l'absorption la mémoire, des dépressions et des pertes de
intestinale de fer, d'acide folique et de vitamine connaissance pouvant aller jusqu'au coma. Ces
B12. L'altération de la lipolyse favorise une prise accès sont réversibles chez l'adulte. Au contraire,
de poids et une hyperlipidémie (VLDL, LDL), la chez le fœtus et le nouveau-né, une carence en
diminution de la dégradation du cholestérol en aci- hormone thyroïdienne conduit à des lésions céré-
des biliaires entraîne une hypercholestérolémie et brales irréversibles. Les hormones thyroïdiennes
favorise ainsi le développement d'une athérosclé- sont indispensables à la croissance des axones et
rose (-> A2). L'inhibition de la glycogénolyse et des dendrites, à la formation de synapses, à la
de la néoglucogenèse peut aboutir à une hypo- myélinisation et à la formation de la glie, des évé-
glycémie (-> A3). La diminution de la dégradation nements qui sont irremplaçables pour le dévelop-
des glycosaminoglycanes (mucopolysaccharides, pement du cerveau durant la vie fœtale et jusqu'à
en particulier mucine) conduit à la formation de 2 ans. En cas de carence intra-utérine massive en
dépôts dans divers tissus et donne à la peau une hormone thyroïdienne, le développement du fœtus
consistance flasque, qui est à l'origine du nom de est perturbé de façon importante. Si l'on néglige
la maladie (myxœdème, ->A4). Dans la peau de réaliser dès la naissance une complémentation
seront également déposés de la fibronectine, du col- hormonale, il va se produire des atteintes cérébra-
lagène et de l'albumine plasmatique. La diminution les qui ne pourront plus être empêchées par une
de la transformation de carotène en vitamine A administration plus tardive d'hormone. Les
conduit à une hyperkératose. De plus, la peau est enfants atteints sont souvent sourds.
sèche en raison d'une diminution de la sécrétion Chez l'enfant, la croissance osseuse est de
des glandes sudoripares et sébacées et froide à plus ralentie (-» A8). Une petite taille et des capa-
cause de la diminution de la production de chaleur. cités intellectuelles réduites forment le tableau
La voix du patient est rauque. classique du crétinisme.
La diminution de la stimulation cardiaque par Les conséquences fonctionnelles d'une carence
les hormones thyroïdiennes conduit à une réduc- en hormone thyroïdienne sont aggravées par une
tion de la force cardiaque et à une bradycardie, le diminution de l'expression des récepteurs de T, et T,.
volume d'éjection, le débit cardiaque et avec eux Une carence en T-i/T^ lève l'inhibition de la syn-
la pression systolique sont abaissés (—> A5). Dans thèse de TRH et de TSH (-> p. 280). TRH stimule
le cas de carences sévères en hormones thyroïdien- non seulement la formation de TSH mais aussi
nes, il peut même se développer une insuffisance celle de prolactine, et peut déclencher une hyper-
cardiaque, ^accumulation de liquide dans la plè- prolactinémie (-> p. 260). La TSH augmente la
vre et le péricarde est fréquente. La respiration croissance de la glande thyroïde et génère ainsi un
est ralentie et les réactions ventilatoires à l'hyper- goitre (—> p. 280). Finalement, une altération de la
capnie et à l'hypoxie sont inhibées. sécrétion des gonadotrophines peut provoquer
Dans les reins, les glomérules et les tubules une infertilité.
sont réduits. Le taux de filtration glomérulaire, le
flux plasmatique rénal et la capacité de transport
tubulaire sont diminués. Une diminution de l'éli-
mination rénale conduit à une rétention de NaCI
et d'eau (-> A6). L'accumulation de graisses, de
glycosaminoglycanes, de NaCI et d'eau donne aux
patients un aspect bouffi.
Dans le foie, la synthèse protéique est altérée
et la dégradation des hormones stéroïdes et des
médicaments est ralentie.
La diminution de la stimulation des muscles
intestinaux conduit à une constipation. La pertur-
bation des fonctions des muscles de l'œsophage et
Origines du diabète sucré
Le diabète sucré est provoqué par une carence type II mais n'en est pas la seule cause. Une dimi-
complète ou relative en insuline, qui conduit, entre nution de la sensibilité à l'insuline, génétiquement
autres, à une augmentation de la concentration déterminée, a déjà une influence importante. On u
plasmatique de glucose (en ce qui concerne les aussi souvent mis en évidence dès le départ une
mécanismes d'action de l'insuline, voir p. 288). altération de la sécrétion d'insuline. Plusieurs défi-
L'excrétion de glucose dans l'urine donne son nom ciences génétiques susceptibles de favoriser le
à la maladie. Selon leur origine et leur déroulement développement d'un diabète de type II ont déjà été
on distingue plusieurs types de diabètes. Cette dis- identifiées, comme une mutation de l'insuline, de
tinction est utile bien qu'elle soit fortement simpli- la glucokinase, d'un transporteur milochondrial.
ficatrice. etc. En cas de déficience de la glucokinase, le dia-
Dans le cas du diabète de type 1 (insulin bète de type II peut déjà se déclencher durant
dépendent diabètes mellitus, IDDM ; appelé égale- l'adolescence (MODY = maturity onset diabètes
ment diabète juvénile ; -> A), il existe une of thé young).
carence absolue en insuline, le patient est dépen- La diminution de la sensibilité à l'insuline tou-
dant d'un apport exogène d'insuline. L'origine est che avant tout les effets de l'hormone sur le méta-
une lésion des cellules p des îlots du pancréas, en bolisme du glucose tandis que les actions de
général provoquée par une maladie auto-immune, l'insuline sur le métabolisme des g-aisses et des
déclenchée le cas échéant par une infection virale. protéines sont encore correctement maintenues. Un
Les îlots sont infiltres par des lymphocytes T, et il patient avec un diabète de type II a tendance à pré
existe des autoanticorps contre les cellules du pan- senter une hyperglycémie massive sans les altéra-
créas (islet celî antibodies, ICA) et l'insuline (insu- tions correspondantes du métabolisme des graisses
lin autoantibodies. IAA). Les ICA peuvent parfois (acidocétose, —> p. 288).
être détectés des années avant le début de la mala- Une carence relative en insuline peut, de plus,
die. Après disparition des cellules, les ICA décrois- être due à la présence d'autoanticorps contre les
sent de nouveau. Quatre-vingts pour cent des récepteurs ou l'insuline ainsi qu'à des défauts
patients synthétisent des anticorps dirigés contre la extrêmement rares touchant la synthèse de l'insu-
glutamate décarboxylase exprimée dans les cellu- line, celle des récepteurs ou la signalisation intra
les. Le diabète de type 1 est plus fréquent chez les cellulaire (-> C).
porteurs de certains antigènes HLA (HLA-DR3 et Le diabète peut apparaître, sans qu'il y ait de
HLA-DR4) ; il existe également des prédisposi- dispositions génétiques, à la suite d'autres mala-
tions génétiques. dies comme une pancréatite associée à une dispa-
Le diabète de type II (non insulin dépendent rition des cellules (diabète pancréatique ; —> C).
diabètes mellitus, NIDDM ; encore appelé diabète ou à la suite d'une lésion toxique des cellules. Le
de l'âge mûr ; —> B) est de loin la forme la plus développement d'un diabète sera favorisé par une
fréquente de diabète, Là encore, les prédispositions augmentation de la sécrétion d'hormones antago»
génétiques jouent un rôle important. Il existe nlstes, parmi lesquelles la somatotropine (acromé-
cependant une carence relative en insuline, les galie), les glucocorticoïdes (maladie de Cushing.
patients ne sont pas obligés de recevoir de l'insu- stress, on parle de diabète stéroïdien), l'adréna-
line exogène. La sécrétion d'insuline peut être nor- line (stress), la progestérone (pendant la gros-
male ou même augmentée, les organes cibles sesse), l'ACTH, les hormones thyroïdiennes et le
montrent cependant une sensibilité diminuée vis- glucagon. Des infections sévères stimulent lu
à-vis de l'insuline. sécrétion de plusieurs des hormones que nous
La plupart des patients avec un diabète de type venons de citer et favorisent donc la manifestation
II présentent un surpoids. Ce poids excessif peut d'un diabète sucré (—> C). Une tumeur sécrétant de
être la conséquence d'une prédisposition généti- la somatostatine peut déclencher un diabète en blo-
que, d'une nourriture trop riche ou trop abondante quant la sécrétion d'insuline.
et d'un exercice physique insuffisant. Le rapport
inadapté entre l'apport et l'utilisation de l'énergie
augmente la concentration des acides gras dans le
sang, ce qui provoque alors une diminution de
l'utilisation de glucose dans les muscles et le tissu
adipeux, avec pour conséquence une résistance à
l'insuline, qui oblige à une sécrétion accrue d'insu-
line. La down-regulation des récepteurs qui
s'ensuit augmente encore la résistance. L'adiposité
est le principal facteur déclenchant du diabète de
Effets aigus d'une carence en insuline (diabète sucré)
Les effets de l'insuline se traduisent par Informa- bilan potassique négatif. Une administration
tion de réserves énergétiques '. l'insuline stimule la d'insuline déclenche alors une hypokahe'mie dan-
capture du glucose et des ammoacides en particu- gereuse (->p. 124). La déshydratation conduit à
lier dans les muscles et les adipocytes. L'insuline une hypovolémie et aux altérations circulatoire'»
favorise également la synthèse des protéines et blo- correspondantes. La sécrétion d'aldostérone qui en
que leur dégradation, entre autres dans le foie, les résulte augmente la carence en K*, la sécrétion
muscles et le tissu adipeux. Dans le foie et les mus- d'adrénaline et de glucocorticoides renforce le
cles, l'insuline favorise la formation de glycogène, catabolisme. La diminution du flux sanguin rénal
inhibe la glycogénolyse, stimule la glycolyse et diminue l'élimination rénale de glucose et aug-
inhibe la néoglucogenèse à partir des acides ami- mente donc l'hyperglycémie.
nés. Dans le foie, l'insuline augmente la synthèse Les cellules vont en plus perdre du phosphate
de triglycérides et de lipoprotéines ainsi que la (P,) et du magnésium qui seront excrétés tous les
libération de VLDL. En même temps, elle stimule deux par le rein. En cas de carence en insuline, les
la lipoprotéine lipase et accélère de cette façon la protéines, en particulier celles des muscles, seront
dégradation des triglycérides dans les lipoprotéines dégradées en acides aminés. La dégradation des
plasmatiques (en particulier les chylomicrons). Les protéines du muscle en conjonction avec les trou-
acides gras libres et le glycérol seront alors captés bles électrolytiques va entraîner une faiblesse
par les adipocytes pour y être de nouveau stockés musculaire. Dans le tissu adipeux c'est la dégra
sous forme de triglycérides. L'insuline favorise la dation des graisses qui prédomine. Les acides gras
lipogenèse et bloque la lipolyse dans le tissu adi- seront déversés dans le sang (hyperlipacidémie)
peux. Finalement, elle favorise la division et la et transformés en partie dans le foie en acide ace
croissance cellulaires, augmente la reabsorplion tique et en p-hydroxybutyrate. L'accumulation de
tubulaire rénale de sodium et la force du cœur. Une ces acides provoque une acidose qui se traduit chez
partie des effets de l'insuline sont médiés par un ces sujets par une respiration plus profonde (res-
gonflement cellulaire (antiprotéolyse notamment) piration de Kussmaul ; -> A3). Les acides seront
et une alcalose intracellulaire (stimulation de la en partie convertis en acétone (corps cétoniques)
glycolyse, augmentation de la force cardiaque). Par ailleurs, des triglycérides seront formés dans le
L'insuline exerce ces effets en activant l'échangeur foie à partir des acides gras et seront insérés dans
Na'/H* (gonflement cellulaire et alcalmisation), le les VLDL. Comme la carence en insuline ralentit
cotransport Na*-K'-2Cr (gonflement cellulaire) et la dégradation des lipoprotéines, l'hyperlipidémie
la Na*-K* ATPase, avec pour conséquence une sera encore renforcée. Une partie des triglycérides
entrée de IC dans les cellules. Comme le glucose va rester dans le foie avec développement d'un
sera couplé au phosphate dans les cellules, l'insu- « foie gras ».
line diminue en même temps la concentration plas- La dégradation des protéines et des graisses
matique de phosphate. Par ailleurs, elle stimule la ainsi que la polyurie conduisent à des pertes de
capture de Mg" par les cellules. L'insuline inhibe poids. Les anomalies du métabolisme, les troubles
par voie paracrine la sécrétion de glucagon et dimi- électrolytiques et les variations du volume cellu-
nue ainsi son action stimulatrice sur la glycogéno- laire liées aux changements d'osmolarité peuvent
lyse, la néoglucogenèse, la lipolyse et la altérer les fonctions neuronales et déclencher un
cétogenèse. coma hyperosmotique ou par cétoacidose
Lors d'une carence aiguë en insuline, la dimi- En cas de carence relative en insuline, les évé-
nution de ses effets sur le métabolisme du glucose nements majeurs sont l'hyperglycémie et l'hyper
entraîne une hyperglycémie (->A1). L'accumu- osmolarité, lors d'une carence absolue en
lation extracellulaire de glucose provoque une insuline s'y ajoutent les conséquences d'une aug-
hyperosmolarité. La capacité maximale du trans- mentation de la protéolyse et de la lipolyse (céto-
port de glucose au niveau rénal sera dépassée ce acidose).
qui se traduit par une excrétion de glucose dans les
urines (-» A2), avec pour conséquence une diurèse
osmotique et une perte rénale d'eau (polyurie), de
Na* et de IC, une déshydratation et une soif
intense. En dépit d'une perte rénale de K*, on
n'observe pas d'hypokaliémie car les cellules libè-
rent du potassium via une diminution de l'acti-
vité du cotransport Na*-K*-2Cl- et de la Na'-K*
ATPase. L'élévation antérieure de la concentration
extracellulaire de K* masque complètement le
Complications tardives d'une hyperglycémie prolongée
(diabète sucré)
Les dérèglements du métabolisme associés à une altérations vont se traduire par un épais si ssement
carence relative ou absolue en insuline, traitée de de la membrane basale associée à une réduction de
façon insuffisante, provoquent au fil des ans ou la perméabilité et un rétrécissement de la lumière
après des dizaines d'années des lésions irréversi- (microangiopathie. -> A7) Au niveau de la
bles et importantes de l'organisme, dans lesquelles rétine, se produisent des changements dus à ces
l'hyperglycémie joue un rôle majeur. microangiopathies qui peuvent finalement conduire
Le glucose sera réduit en sorbitol par les cel- à une cécité (rétinopathie, —> A8). Dans les reins
lules contenant l'aldose réductase. Ce polyaicool apparaît une glomérulosclérose (syndrome de
ne peut pas traverser les membranes, si bien que Kimmelstiel-Wilson) qui peut entraîner une protéi-
sa concentration intracellulaire augmente et provo- nurie, une chute du TFG due à la disparition de^
que un gonflement cellulaire (-»A1). L'accumu- glomérules, une hypertension et une insuffisance
lation de sorbitol dans le cristallin provoque une rénale (-> A9). En raison de la teneur élevée des
rétention d'eau qui va altérer la transparence de la acides aminés dans le plasma, il se produit une
lentille (cataracte, -> A2). Dans les cellules de hyperfiltration des glomérules encore intacts qui
Schwann et les neurones, cette accumulation de vont alors être également touchés.
sorbitol perturbe la conduction de l'influx nerveux L'hypertension favorise en parallèle avec l'aug-
(polyneuropathiel et touche surtout le contrôle mentation des VLDL dans le sang (—> p. 288) et la
végétatif, les réflexes et la sensibilité (—> A3). Pour tendance accrue à la coagulation (voir ci-dessus) le
éviter un gonflement, les cellules vont libérer par développement de macroangiopathies (-> A10),
compensation du myo-mositol, qui va alors man- qui peuvent à leur tour provoquer des lésions réna-
quer pour d'autres fonctions. les, un infarctus cardiaque ou cérébral et des occlu-
Les cellules qui ne captent pas du glucose en sions des vaisseaux périphériques.
quantités suffisantes vont se rétracter en raison de Le glucose peut finalement réagir avec l'hémo-
l'hyperosmolarité extracellulaire (->A4) Dans globine pour donner de l'HbAn,, dont l'élévation
les lymphocytes, ce phénomène entraîne une alté- de la concentration sanguine témoigne d'une
ration fonctionnelle, comme par exemple l'inhibi- hyperglycémie installée depuis déjà longtemps ou
tion de la synthèse de superoxydes nécessaires aux répétée. L'HbA^ présente une affinité pour l'oxy-
défenses immunitaires. Les patients ayant un dia- gène plus élevée que celle de l'HbA et délivre donc
bète sucré présentent dans tous les cas une sensi- moins bien l'oxygène à la périphérie (-) AU). Ld
bilité accrue aux infections (-> A5), dont les carence durable en insuline conduit par ailleurs à
conséquences peuvent être des infections de la une diminution de la concentration érythrocytaire
peau (furoncles) ou des reins (pyélonéphrites). Ces en 2,3 diphosphoglycérate (2,3 DPG), qui est un
épisodes infectieux augmentent le besoin en insu- régulateur allostérique de l'hémoglobine et dimi-
line, car ils provoquent la sécrétion d'hormones nue son affinité pour l'oxygène. Le manque de
antagonistes de l'insuline (—) p. 286). 2,3 DPG a également pour conséquence une éleva
L'hyperglycémie favorise la formation de pro- lion de l'affinité de FHbA pour l'oxygène.
téines plasmatiques contenant des sucres, comme Les gros bébés souvent observés chez des
le fibrinogène, l'haptoglobine, l'c^-macroglobu- mères diabétiques (-> A12) sont vraisemblable
line, ainsi que des facteurs de coagulation V et VIII ment dus à l'élévation des concentrations sangui-
(—> A6). La tendance à la coagulation et la visco- nes d'acides aminés, qui pourrait déclencher une
sité du sang vont ainsi être augmentées, ce qui sécrétion de somatotropine.
accroît le risque de thrombose
La liaison du glucose sur les groupements ami-
nés libres des protéines, suivie de la formation d'un
dépôt irréversible (Amadori) conduit à la forma-
tion d'AGE (Advanced Glycation End products)
qui sont également augmentés au cours du vieillis-
sement. Les protéines peuvent former des réseaux
via la formation de pentoses. Les AGE se lient aux
récepteurs présents sur la membrane cellulaire et
peuvent ainsi stimuler, entre autres, le dépôt de
coïlagène sur la membrane basale des vaisseaux.
La formation de tissu conjonctif est en partie sti-
mulée par le TGF?. De plus, les fibres de coïlagène
peuvent être modifiées par glycosylation. Ces deux
Hyperinsulinisme. hypoglycémie
La sécrétion d'insuline est d'abord régulée par le insuffisance hépatique, la baisse de la dégrada-
glucose (-> A1) : le glucose est capté par les cel- tion des acides aminés peut de la même manière
lules du pancréas et métabolisé. L'ATP ainsi formé entraîner une hypoglycémie (-> A2). Les altéra-
inhibe les canaux potassiques ATP-dépendants. La tions du métabolisme des sucres comme certaines
dépolarisation qui en résulte ouvre des canaux Ça" maladies de stockage du glycogène, l'intolérance au
dépendant du potentiel permettant ainsi un influx fructose et la galactosémie (->p.244), peuvent
de Ça** dans la cellule. L'augmentation de la pareillement déclencher une hypoglycémie.
concentration intracellulaire de calcium déclenche Dans le syndrome appelé dumping syndrome
alors la sécrétion d'insuline. Les sulfonylurées uti- (après résection de l'estomac), les sucres avalés
lisés comme antidiabétiques oraux stimulent la parviennent très rapidement dans l'intestin, stimu-
sécrétion d'insuline en bloquant directement les lent de façon abrupte la sécrétion des hormones.
canaux K*-ATP. gastro-intestinales et sont absorbés très rapide-
À côté du glucose, les acides aminés (-> A2) et ment. Les hormones gastro-intestinales et l'aug-
une série d'hormones gastro-intestinales comme le mentation brutale de la concentration de glucose
glucagon, la sécrétine, la gastrine, le GIP, la pan- provoquent une sécrétion excessive d'insuline, qui
créatozymine et la GH stimulent également la va entraîner une hypoglycémie après une latence
sécrétion d'insuline. L'action des hormones gas- de 1 à 2 heures (-» p. 148).
tro-intestinales explique qu'une absorption orale Dans des cas rares, une sécrétion excédentaire
de glucose déclenche une sécrétion d'insuline plus d'insuline peut provenir de l'existence d'une
forte que l'absorption parentérale de la même tumeur produisant de l'insuline (-> A3).
quantité de glucose. Il peut également se produire un excès relatif en
Un excès d'insuline est surtout la conséquence insuline, même en cas de sécrétion normale, lors-
d'une administration trop importante d'insu- que la sécrétion et/ou l'action des hormones anta-
line ou d'antidiabétiques oraux lors du traite- gonistes de l'insuline (glucocorticoide, adrénaline,
ment d'un diabète (-> A3). Le surdosage se glucagon, GH) est altérée. C'est en particulier le
manifeste, en général, lorsque le besoin en insuline cas pour des réserves en glycogènes faibles et une
baisse au moment d'un effort physique. Un excès diminution de la néoglucogenèse à partir des
d'insuline est, de plus, souvent observé chez les acides aminés, ou encore en cas d'insuffisance
nouveau-nés de mère diabétique (-> A4) Les hépatique, de carence alimentaire prolongée et
concentrations élevées de glucose et d'acides ami- d'alcoolisme mais aussi en cas d'utilisation élevée
nés dans le sang de la mère conduisent in utero à de glucose (travail de force, tumeurs ; -> A5).
une stimulation et à une hyperplasie des cellules p L'effet le plus important d'un excès relatif ou
de l'enfant, qui, après la naissance, sécrètent des absolu d'insuline est une hypoglycémie. La frin-
quantités inappropriées d'insuline. gale déclenche une activation massive du système
Chez quelques patients, la sécrétion d'insuline sympathique associée à une tachycardie, à des
est retardée et l'hyperglycémie qui survient après suées et à des tremblements (-> A6). La perturba-
un repas riche en sucres est renforcée. La consé- tion de l'apport de glucose au système nerveux, qui
quence est une sécrétion excessive d'insuline qui en est dépendant, entraîne des crampes et des per-
provoque une hypoglycémie pouvant durer jusqu'à tes de conscience. Finalement, surviennent des
4 ou 5 heures. Plus tard, ces patients développent lésions irréversibles du cerveau.
souvent un diabète sucré.
Dans des cas extrêmement rares, une hypo-
glycémie peut être déclenchée par des autoanti-
corps liant l'insuline. L'insuline sera alors
lentement libérée de ces autoanticorps. II existe des
cas, encore plus rares, où des autoanticorps dirigés
contre les récepteurs de l'insuline peuvent déclen-
cher une hypoglycémie.
Dans une série, globalement peu fréquente, de
défauts génétiques touchant la dégradation des
acides aminés, la concentration sanguine des
amino-acides augmente massivement (par ex., en
cas d'hyperleucinémie). La stimulation de la sécré-
tion d'insuline par les acides aminés est trop forte
pour la concentration de glucose correspondante et
on aboutit à une hypoglycémie. Dans le cas d'une
Histamine, bradykinine et sérotonine
L'histamine (-> A1) est synthétisée par les mas- stimulation du facteur XIIa (—> p. 60 sqq.). La bra-
tocytes tissulaires et les granulocytes basophiles. dykinine sera dégradée dans le plasma en un temps
Sa libération est stimulée par des complexes anti- extrêmement bref (< 1 mm) par des kmmases.
gènes-anticorps (IgE ; allergie de type 1, -» p. 48, Les actions de la bradykinine ressemblent à
52), le complément activé (C3a, C5a), des brûlu- celles de l'histamine • vasodilatation, augmenta-
res, des inflammations et certains médicaments. tion de la perméabilité vasculaire, chute de tension.
Dans quelques cas rares, une tumeur des mastocy- sécrétion accrue de catécholamines et stimulation
tes est à l'origine d'une sécrétion accrue d'hista- de la contraction des bronches, de l'utérus et de
mine. La sécrétion d'histamine est inhibée, via une l'intestin Contrairement à l'histamine, la bradyki-
élévation de l'AMPc, par l'adrénaline, la prosta- nine provoque cependant des sensations doulou-
glandine E, et l'histamine elle-même (H,). reuses au niveau des terminaisons nerveuses. Elle
L'histamine provoque, via des récepteurs H, et stimule les sécrétions intestinales et glandulaires et
une augmentation de la concentration intracellu- exerce une action diurétique sur les reins. La bra-
laire de Ça**, une libération de N0 qui dilate les dykinine joue un rôle dans les reactions inflamma-
veinules et les artérioles. L'histamine dilate égale- toires (par ex., pancréatite), les œdèmes (œdèmes
ment les petits vaisseaux périphériques de façon angioneurotiques) et la douleur.
indépendante du N0 via des récepteurs H, (médié
par l'AMPc). La dilatation vasculaire périphérique Sérotonine. En dehors du système nerveux central
peut entraîner une baisse de la pression arté- (-» p. 350), la sérotonine (-> B) sera synthétisée
rielle malgré l'augmentation de la force du cœur dans les cellules entérochromaffines de l'intestin,
(H;), de la fréquence cardiaque (H;), de la sécrétion les thrombocytes, les cellules des tubules proxi-
de catécholamines (H|) et de la contraction des maux et les bronches. Une tumeur des cellules
gros vaisseaux (H|). L'histamine augmente la per- entérochromaffines entraînera, en particulier, une
méabilité des capillaires aux protéines. Sous sécrétion accrue de sérotonine.
l'action de l'histamine, les protéines plasmatiques La sérotonine provoque, directement et via la
vont également être filtrées, ce qui diminue la pres- sécrétion d'autres médiateurs (prostaglandines,
sion oncotique à travers la paroi vasculaire et favo- catécholamines), la contraction des muscles lis-
rise ainsi l'apparition d'œdèmes. Le liquide des ses des bronches, de l'intestin grêle, de l'utérus et
œdèmes est perdu par le volume plasmatique et des vaisseaux, avec pour conséquences des diar-
l'hypovolémie qui en résulte participe à la chute rhées, des bronchospasmes et des élévations de la
de la pression sanguine. Un œdème de la glotte pression artérielle. La sérotonine peut cependant
peut entraîner une obturation des voies respiratoi- exercer aussi une action vasodilatatrice. Les
res et des étouffements. L'histamine stimule de actions vasculaires de la sérotonine peuvent
plus la contraction des muscles lisses de l'intestin, déclencher des douleurs cérébrales (migraines).
de l'utérus et des bronches, ce qui entraîne une La sérotonine stimule l'agrégation plaquettaire,
augmentation de la résistance des voies respiratoi- elle engendre des sensations douloureuses, peut
res (bronchospasme) et des crampes intestina- augmenter la perméabilité des capillaires périphé-
les. L'histamine provoque des démanQeaisons riques et provoquer des œdèmes. Les brusques
via une stimulation des terminaisons nerveuses rougeurs de la peau survenant en cas de tumeurs
périphériques. Elle stimule par l'intermédiaire de des cellules entérochromaffines (flush) sont vrai-
récepteurs H, la sécrétion gastrique d'acide semblablement dues à l'action d'autres médiateurs
chlorhydrique. Les antagonistes H; sont utilisés (en particulier, kmine et histamine). L'apparition
avec succès dans le traitement des ulcères gastri- d'une fibrose de l'endocarde lors d'une tumeur
ques (—> p. 144 sqq.). C'est l'histamine qui est res- des cellules entérochromaffines demeure mal
ponsable en premier lieu des symptômes d'une comprise. Comme la sérotonine est dégradée dans
allergie de type 1 comme l'hypotension, l'œdème le foie, on observe souvent, en cas de tumeurs
cutané (urticaire), la rhinite et la conjonctivite. intestinales produisant de la sérotonine, l'appari-
tion de symptômes systémiques, comme par exem-
Bradykinine. La kallikréine. un enzyme formé à ple des bronchospasmes, après formation de
partir du kallikréinogène lors d'inflammations, de métastases hépatiques.
brûlures, de lésions tissulaires (par ex., une pan-
créatite aiguë, -» p. 158), l'activation de la coagu-
lation sanguine (facteur XIIa), ainsi que sous
l'influence de peptidases et de quelques toxines sti-
mule la synthèse de bradykinine (-> A2). La kal-
likréine favorise sa propre activation via la
Éicosanoïdes
Les éicosanoides constituent un grand groupe de ques. Les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase peu-
médiateurs intra- et intercellulaires formés à partir vent donc déclencher un asthme chez un sujet
d'un acide gras polyinsaturé, l'acide arachidoni- allergique. L'action sur les vaisseaux peut entraî-
que. Ils sont inactivés très rapidement dans le sang ner une persistance du canal de Botalli. Inverse-
et agissent donc essentiellement dans le proche ment l'utilisation d'inhibiteurs de cyclo-oxygénase
environnement. pendant le troisième trimestre d'une grossesse peut
L'acide arachidonique est libéré des phospho- entraîner la fermeture prématurée du canal artériel
lipides membranaires sous l'influence de la phos- La PGE, augmente dans le rein le taux defillratwn
pholipase A, (-> Al). L'enzyme est activé par un glomérulaire. Elle augmente la perméabilité vas-
gonflement cellulaire ou une augmentation de la culaire et favorise ainsi l'apparition d'œdèmes.
concentration intracellulaire de Ça**. Une série de PGE; et PGI; stimulent la déminéralisation des
médiateurs, comme l'histamine, la sérotonme, la os (ostéolyse). Elles stimulent la formation rénale
bradykmine et la noradrénalme (via les récepteurs de rénine et provoquent une natriurèse et une diu-
a) stimulent la phospholipase A,, qui est inhibée rèse en inhibant la reabsorption tabulaire d'eau et
par les glucocorticoi'des (via la lipocortine) et de sodium. Ils augmentent la valeur de référence
l'adrénaline (via les récepteurs ji). de la régulation thermique (fièvre) et suscitent de&
L'acide arachidonique peut être transformé en douleurs. Les effets des prostaglandines partici-
leucotriènes par la lipoxygénase et en prostaglan- pent de façon importante aux symptômes des
dine G (PGG;) par la cyclo-oxygénase. PGG, peut infections.
être transformée (via PGft,) en thromboxane A; Dans l'estomac, PGE; joue un rôle protecteur
(TXA;) ou en prostaglandines F;, (PGF^), E; important car elle inhibe la sécrétion d'acide chlor-
(PGE:,), et I; (PGI, = prostacycline) (-> A3). La hydrique et de pepsine et stimule la sécrétion de
cyclo-oxygénase est bloquée par les anti-inflam- mucus (protecteur). De plus, elle déclenche une
matoires non stéroïdiens (par ex.. l'acide acétylsa- vasodilatation. Une réduction de la formation de
licylique). L'inflammation et les lésions tissulaires PGE; par des inhibiteurs de la cyclo-oxygénase
provoquent une activation de la cyclo-oxygénase favorise le développement d'ulcères gastriques
ainsi que de la ïipoxygénase et donc une augmen- Dans la médulla rénale, la PGE:, exerce égale-
tation de la