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DOULEUR THORACIQUES AIGUËS

INDICATION DES EXAMENS RADIOLOGIQUES


( en dehors du cœur )

Pr J L MICHEL

STRATEGIE DE PRESCRIPTION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES


DCEM 2
DOULEUR THORACIQUES AIGUËS

Douleur d’apparition brutale, en “ coup de poignard ”.


Les poumons et la plèvre viscérales sont dépourvus d’afférences nociceptives.
Elles sont en rapport avec une affection pulmonaire aiguë qui touche la plèvre (
EP, infection) ou une affection pleurale ( pleurésie, pneumothorax).

Il peut s‘agir d’atteinte aortique ( dissection).

Elles sont à différencier des douleurs coronariennes ou cardiaques


• I) EMBOLIE PULMONAIRE AIGUE

• 1) RADIOGRAPHIE THORACIQUE

• La radio peut être normale

• La radio peut être anormale : peut montrer des signes d ‘EP :



• : élimine d’autres diagnostics ( pneumopathies, pneumothorax, OAP)

• - atélectasies en bandes
- infiltrats alvéolaires
- hyperclarté pulmonaire, augmentation du VD, d’une AP
- épanchement pleural modéré
- surélévation d’une coupole diaphragmatique
• 2) ANGIOSCANNOGRAPHIE

• EXPLORATION SCANNOGRAPHIQUE HELICOÏDALE


• SYNCHRONISATION DE L’ACQUISITION DES IMAGES ET DE L’INJECTION DE PC

AVANT DE DEMANDER UN SCANNER IL FAUT ELIMINER UNE DECOMPENSATION CARDIAQUE


( PAS D’INJECTION DE PC SI OEDEME CARDIAQUE)

• en cas d’embolie pulmonairel le scanner peut être négatif ou positif

- signes directes d’embolie :


• lacunes : hypodensités centrales ou marginales, à angles
• de raccordement aigus
• images en rails
• occlusion complète
- signes indirectes :
• pleural,
infarctus pulmonaire, épanchement
• élargissement cardiovasculaire
• - SCANNER ( acquisition hélicoïdale volumique ) : ANGIOSCANNER
• permet de dépister les embolies aiguë avec une très bonne sensibilité et spécificité pour les artères
• tronculaires, lobaires et segmentaires

• En cas d’EP massive ( obstruction vasculaire pulmo. sup. à 50 à 60 %) le scanner est l’examen le plus
• efficace pour porter le diagnostic, en visualisant les thrombi proximaux ( une TDM normale permet
• d’éliminer un thrombus proximal )

• Un examen normal n’exclue pas le diagnostic d’EP distale
• ECHO DOPPLER SCINTIGRAPHIE
angio TDM : EP
TDM:
INFARCTUS PULMONAIRE
J1 et J30
• II) INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES COMMUNAUTAIRES

• 1 ° RADIOGRAPHIE THORACIQUE

• . Elle n’est pas recommandée s’il n’y pas de facteurs de risque et de signes de gravité.

• - Elle est indiquée si facteurs de risque et signes de gravité ou si germes particuliers, en cas d’ échec d’une
• antibiothérapie de première intention.
• - Indiquée également si signes focaux : douleur notamment.
• - En cas de signes cliniques de gravité immédiate le malade sera hospitalisé et radiographié dans le cadre
• de son bilan hospitalier.

• 2° SCANNER :

• Réservé à une évolution défavorable ou la persistance d’un foyer pulmonaire au delà d’1 mois.
Rx St : INFECTION ( P F L A )
• III ) AFFECTIONS PLEURALES

• PNEUMOTHORAX SPONTANE

• RADIOGRAPHIE STANDARD : face, debout, incidence PA, en inspiration (en expiration le pneumo. est mieux visualisé mais
cette expir. est controversée car peut aggraver le pneumo.)

• ON RECHERCHE : le décollement
• des brides ( peuvent être à l’origine d’un hémopneumothorax )
• des anomalies parenchymateuses sous-jacentes
• T D M (scanner)
• En phase aiguë peut utile sauf si problème de diagnostic ( avec bulle ) ou pour guider un drainage
• A distance recherche un facteur favorisant ( blebs, bulles) ou d’une maladie pulmonaire en cas de PSSec. ( BPCO, lésion excavée,
histiocytose, sarcoîdose, fibrose….)

• - PLEURESIE
• RADIO. ST. : face et profil ( petit épanchement mieux vu sur profil )
• Raccordement obtu de l’opacité
• Recherche d’une pneumopathie sous-jacent
• ECHOGRAPHIE : affirme l’épanchement, permet un repérage avant ponction ou drainage

• T D M : utile au diagnostic , à la recherche d’une étiologie ( tumeur, ADP, tuberculose ), de complication,

• - TUMEURS PLEURALES

• RADIO. ST. et T D M sont indispensable pour le bilan de ces lésions

• IV) DISSECTION AORTIQUE

• T D M avec injection de produit de contraste


TDM DISSECTION AORTIQUE
Rx ST : PNEUMOTHORAX
Rx St : Epanchement pleural
Cas radio-cliniques
• Cas n°1 : sujet jeune, douleur TH brutale latéralisée,
frisson, fièvre

• Cas n°2 : sujet âgé, douleur thoracique , dyspnée :


suspicion d ’EP

• Cas n°3 : toux douloureuse, expectoration rouillée

• Cas n°4 : douleur en coup de poignard, dyspnée intense ,


toux