Rle de l'IDE en Salle de Soins Post-Interventionnels

Rdaction et validation du comit de lecture le 15 juin 2008: Candas Jeremy, IDE, EIADE Crespeau Herv, IDE, FF IBODE, DEA d'immunobiotechnologie, immugntique et transfusion sanguine, CES de Pharmacologie clinique et pharmacocintique, Maitrise de Biochimie, Doctorat en Sciences de la vie La Salle de Soins Post Interventionnelle (SSPI), aussi appele "salle de rveil" est obligatoire dans les blocs opratoires depuis le dcret 94-1050 du 5 dcembre 1994. Elle a pour but de s'assurer des bonnes conditions de rveil du patient, et donc de la prise en charge prcoce des suites opratoires. Dans un certain nombre de structures elle peut galement servir de lieu d'arrive des patients en propratoire, o seront effectues les vrifications ultimes avant l'entre dans le bloc opratoire. Elle se situe dans la mesure du possible proximit immdiate du bloc opratoire. Elle est place sous la responsabilit dun mdecin anesthsiste ranimateur Lgislation : Les textes lgislatifs complets se trouvent en fin de document. Un IDE form au minimum est obligatoire en SSPI, et ds qu'il y a au moins six postes, deux agents dont l'un IDE form, sont obligatoires. A noter qu'il est prcis de prfrence Infirmier Anesthsiste DE. Enfin, seul le MAR est autoris dcider des sorties et transferts. Rle de l'IDE Avant larrive de patients : Linfirmier a un rle de matriovigilance important; il doit, pour chaque poste, vrifier la prsence et le bon fonctionnement : Dune aspiration Dune source doxygne Dun monitorage minimal :Tension artrielle (PNI), saturation en oxygne (SpO2), EGC Dun monitorage spcifique ventuel suivant les protocoles du bloc: moniteur de curarisation, capnographie Dun systme de supplance manuel de la ventilation (BAVU et circuit type Mapelson C (cad ballon sur valve type Heindbrick aliment en oxygne mural)) Du bon fonctionnement des alarmes et de leur paramtrage correct. Et pour lensemble de la salle de rveil : Dun ou plusieurs respirateurs fonctionnels Dun dfibrillateur fonctionnel accompagn de ses palettes, de gel conducteur Dun lectrocardiographe 18 branches permettant lanalyse des drivations droites et postrieures. Il est possible de raliser ces drivations avec un appareil 12 branches, en deux temps. Cet lectrocardiographe est distinguer du simple trac lectrocardioscopique trois branches sur moniteur Du matriel ncessaire la rintubation : laryngoscope propre et fonctionnel avec jeu de lames de diffrentes tailles, mandrins souples et de Cook, filtre, pince de Magyll Sondes dintubation de diffrentes tailles, Des drogues de secours : atropine, phdrine, adrnaline, inotropes, hypnotiques, lipid rescue(non exhaustif et ncessaire de rajuster selon les spcificits du service) De la prsence et de la conformit du stock durgence vitale et des autres PSL si le bloc est habilit les grer (blocs obsttricaux notamment) De la prsence de soluts de remplissages, collodes et cristallodes De la prsence dantalgiques de paliers I, II et III De la prsence des antidotes (atropine/prostigmine pour la curarisation, naxolone pour la morphinisation, anexate pour les barbituriques) Il doit veiller aux premptions des produits et des instruments Gestion des stocks : l'infirmier de salle de rveil est frquemment amen vrifier l'tat des stock de la pharmacie du bloc Prvention des infections, dsinfection, main courante : l'infirmier de salle de rveil tient une traabilit des patients et des dispositifs utiliss pour les patients La prise en charge du patient : La priode de rveil fait intgralement partie de lacte anesthsique. Il sagit pour le patient dune vritable preuve deffort pouvant dmasquer des problmes sous-jacents. Lobjectif de la salle de rveil est de permettre le retour du patient la conscience et la rcupration complte de ses capacits respiratoires, cardiovasculaires et neurologiques. Elle est plurimodale et parfaitement hirarchise :

Transmission des informations relatives au patient et lintervention ralise par lIADE et lIBODE : Nom, ATCD, geste et complications du geste, type danesthsie, surveillances particulires Respiratoire : respiration ample et suffisante. Surveillance de signes de curarisation rsiduelle (T4/T1>90% ladducteur du pouce,Volume courant >5ml/Kg, 10<fr<20, head lift test positif(surlvation de la tte suprieur 5 secondes)) Surveillance de signes morphinisation rsiduelle (Myosis, bradypne grand volumes, somnolence). Frquence respiratoire, amplitude thoracique, absence de signes de lutte (muscles accessoires, balancement thoraco-abdominal), SpO2. Utilisation du respirateur si besoin, sur prescription mdicale, dont les rglages seront effectus par le mdecin anesthsiste ou lIADE. Lextubation reste controverse. Sil sagit dun acte ralis effectivement souvent par un infirmier de salle de rveil, il convient de se rappeler quil ne fait pas partie des actes lists dans le dcret de comptences infirmires. Il est prudent de laisser cet acte tre ralis par le mdecin anesthsiste lui-mme ou par linfirmier anesthsiste et davoir constamment sous la main le matriel de rintubation. Cardiovasculaire : Surveillance rapproche de la pression artrielle non invasive ou invasive, de la frquence cardiaque. Les patients fragiles bnficieront dune surveillance rapproche du segment ST, notamment par lutilisation dun scope dit 5 branches. Linfirmier de salle de rveil devra tre capable de rgler le monitorage sur la ligne isolectrique et le point J et de dtecter toute modification sensible de ce segment afin dalerter le mdecin anesthsiste. Neurologique : valuation de ltat de conscience, ouverture des yeux, rponse aux ordres simples, symtrie pupillaire Chirurgicale : Surveillance de labord chirurgical : tat du pansement, quantit et qualit des drains et sondes Douleur : Evaluation par une mthode standardise et reproductible telle lchelle visuelle analogique et application des protocoles anti-douleurs en fonction des rsultats. Linfirmier de salle de rveil doit connatre les posologies des antalgiques, leurs indications et contre-indications, les voies dadministrations, la mthode de la titration, lutilisation et la programmation des PCA Normothermie : Lhypothermie per-opratoire est frquente bien quelle soit prvenue au maximum par lIADE et lquipe chirurgicale durant lintervention. Lhypothermie peut tre redoutable chez le sujet coronarien par exemple, ncessitant une dpense nergtique (et donc doxygne) importante, pouvant dmasquer une instabilit coronarienne. Il existe frquemment des matriels pour rchauffer le patient (couverture air chaud, rchauffeur de soluts peropratoires...) Reprise de la diurse : absence de globe vsical, chez le patient sond, normovolmique et la fonction rnale intacte, reprise dune diurse minimale de 1ml/kg/h, surveiller attentivement les patient ayant eu une rachi anesthsie Surveillance et prise en charge des nauses vomissements post-opratoires

L'ensemble de ces points fait lobjet dune surveillance spcifique, rapproche. Ils permettent llaboration du score dAldrte : Le score dAldrte est un score sur 10 points valuant 5 items primordiaux en phase post-opratoire immdiate : Activit motrice : Bouge les 4 membres : 2pts Bouge 2 membres 1 pt Ne bouge aucun membre 0 Respiration : Normale, mouvements amples et toux : 2pts Dyspne : 1 pt Absence de respiration : 0pt Cardiovasculaire : TA + ou 20 % des chiffres pr-opratoires : 2pts TA = ou 50% des chiffres pr-opratoires 1pt TA > 50% des chiffres pr-opratoires 0pt Conscience : Compltement rveill : 2pts Rveillable la stimulation : 1pt Inconscient la stimulation : 0pt Coloration des tguments : Normale : 2pts Pleur : 1pt Cyanos 0pt On ne peut envisager une sortie de salle de rveil quaprs un score dAldrte 10/10 par deux fois au moins 15 minutes dintervalle, avec une douleur contrle ( couramment < 3 lEVA) ou absente, sans problme chirurgical ou mdical, normotherme, sans nauses-vomissements et aprs validation du mdecin anesthsiste responsable

Lgislation: La salle de rveil a t rendue obligatoire bien tardivement, par le dcret sur la scurit anesthsique de dcembre 1994. Les tablissements non conformes disposaient de trois ans pour se mettre "aux normes".Ce dcret stipule que: Article D. 712-45 La surveillance continue post-interventionnelle mentionne au 3 de l'article D. 712-40 a pour objet de contrler les effets rsiduels des mdicaments anesthsiques et leur limination et de faire face, en tenant compte de l'tat de sant du patient, aux complications ventuelles lies l'intervention ou l'anesthsie. Cette surveillance commence en salle, ds la fin de l'intervention et de l'anesthsie. Elle ne s'interrompt pas pendant le transfert du patient. Elle se poursuit jusqu'au retour et au maintien de l'autonomie respiratoire du patient, de son quilibre circulatoire et de sa rcupration neurologique. Article D. 712-46 Sauf pour les patients dont l'tat de sant ncessite une admission directe dans une unit de soins intensifs ou de ranimation, la surveillance qui suit le transfert du patient est mise en uvre dans une salle de surveillance post-interventionnelle. Sous rserve que les patients puissent bnficier des conditions de surveillance mentionnes l'article D. 712-45, peuvent tenir lieu de salle de surveillance post-interventionnelle : a) La salle de travail situe dans une unit d'obsttrique, en cas d'anesthsie gnrale ou loco-rgionale pour des accouchements par voie basse ; b) La salle o sont pratiques des activits de sismothrapie. Article D. 712-47 La salle de surveillance post-interventionnelle est dote de dispositifs mdicaux permettant pour chaque poste install : a) L'arrive de fluides mdicaux et l'aspiration par le vide ; b) Le contrle continu du rythme cardiaque et l'affichage du trac lectrocardioscopique, par des appareils munis d'alarme, et le contrle de la saturation du sang en oxygne ; c) La surveillance priodique de la pression artrielle ; d) Les moyens ncessaires au retour un quilibre thermique normal pour le patient. La salle de surveillance post-interventionnelle est en outre quipe : 1. D'un dispositif d'alerte permettant de faire appel aux personnels ncessaires en cas de survenance de complications dans l'tat d'un patient ; 2. D'un dispositif d'assistance ventilatoire, muni d'alarmes de surpression et de dbranchement ainsi que d'arrt de fonctionnement. Les personnels exerant dans cette salle doivent pourvoir accder sans dlai au matriel appropri permettant la dfibrillation cardiaque des patients ainsi que l'apprciation du degr de leur ventuelle curarisation. Article D. 712-48 La salle de surveillance post-interventionnelle doit tre situe proximit d'un ou plusieurs sites o sont pratiques les anesthsies et dont le regroupement doit tre favoris, notamment des secteurs opratoires et des secteurs o sont pratique les actes d'endoscopie ou de radiologie interventionnelle. Ses horaires d'ouverture doivent tenir compte du tableau fixant la programmation des interventions, mentionn l'article D. 712-42, et de l'activit de l'tablissement au titre de l'accueil et du traitement des urgences. Toute nouvelle salle de surveillance post-interventionnelle, y compris lorsqu'elle est cre par regroupement de salles existantes afin notamment de respecter les normes de personnel paramdical mentionnes l'article D. 712-49, doit comporter une capacit minimale de quatre postes. Article D. 712-49 Les patients admis dans une salle de surveillance post-interventionnelle sont pris en charge par un ou plusieurs agents paramdicaux, ou sages-femmes pour les interventions prvues au a de l'article D. 712-46, affects exclusivement ladite salle pendant sa dure d'utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients prsents. Pendant sa dure d'utilisation, toute salle de surveillance post-interventionnelle doit comporter en permanence au moins un infirmier diplm d'tat form ce type de surveillance, si possible infirmier anesthsiste diplm d'tat. Lorsque la salle dispose d'une capacit gale ou suprieure six postes occups, l'quipe paramdicale doit comporter au moins deux agents prsents dont l'un est obligatoirement un infirmier diplm d'tat form ce type de surveillance, si possible, infirmier anesthsiste diplm d'tat. Le personnel paramdical est plac sous la responsabilit mdicale d'un mdecin anesthsiste ranimateur qui doit pouvoir intervenir sans dlai. Ce mdecin : a) Dcide du transfert du patient dans le secteur d'hospitalisation et des modalits dudit transfert ; b) Autorise, en accord avec le mdecin ayant pratiqu l'intervention , la sortie du patient de l'tablissement dans le cas d'une intervention effectue dans une structure de soins alternative l'hospitalisation pratiquant l'anesthsie ou la chirurgie ambulatoire mentionne au b de l'article R. 712-2-1. Notons galement cette recommandation de la SFAR concernant le personnel de salle de rveil : En salle de rveil la prsence d'au moins un(e) infirmier(e) spcialis(e) en anesthsie-ranimation est recommande. La prsence d'au moins un(e) infirmier(e) pour trois patients est requise pour assurer la surveillance adquate de trois patients simultanment. En tout tat de cause le nombre de personnes effectivement prsentes en salle de rveil ne doit jamais tre infrieur deux. Article D. 712-50 Le protocole d'anesthsie ainsi que l'intgralit des informations recueillies lors de l'intervention et lors de la surveillance continue post-interventionnelle sont transcrits dans un document class au dossier mdical du patient. Il en est de mme des consignes donnes au personnel qui accueille le patient dans le secteur d'hospitalisation. Elles font galement l'objet d'une transmission crite.