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Demande de certificat de slection

Requrant principal poux ou conjoint de fait Note : Afin dallger le texte, les termes et expressions utiliss englobent les deux genres grammaticaux.

INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LE FORMULAIRE Lisez attentivement les prsentes instructions avant de remplir le formulaire
Le prsent formulaire sert dposer une demande officielle dimmigration destination du Qubec. Qui doit remplir le prsent formulaire? Le requrant principal et, sil y a lieu, lpoux ou le conjoint de fait qui laccompagne au Qubec qui soumettent une demande dans une des sous-catgories suivantes : travailleur qualifi : vous devez transmettre le prsent formulaire avec les annexes, les pices justificatives requises et le paiement des frais exigs au Bureau dimmigration responsable des dossiers provenant de votre pays. Examinez attentivement la liste des documents annexer votre Demande de certificat de slection selon votre pays de rsidence (voir www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/biq). travailleur autonome ou entrepreneur : vous devez transmettre ce formulaire accompagn des pices justificatives requises, de lannexe travailleur autonome ou de lannexe entrepreneur (voir www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/formulaires/index.html), de votre document narratif sign et, le cas chant, de celui de votre poux ou conjoint de fait qui vous accompagne ainsi que du paiement des frais exigs au Bureau dimmigration responsable des dossiers provenant de votre pays. ressortissant tranger en situation particulire de dtresse, au sens de larticle 18c du Rglement sur la slection des ressortissants trangers : cette catgorie n'inclut pas les rfugis, les personnes en situation semblable et les personnes protger. Pour sa part, lenfant charge qui vous accompagne et qui a 22 ans ou plus ou qui est mari ou conjoint de fait doit remplir le formulaire Demande de certificat de slection - Enfant charge qui est g de 22 ans ou plus ou qui est mari ou conjoint de fait. Comment remplir le formulaire? crivez lisiblement. Rpondez avec prcision toutes les questions. Si vous manquez despace, compltez votre rponse sur une feuille spare en y inscrivant le numro de la section du formulaire laquelle vous dsirez faire rfrence. Pour plus de renseignements sur limmigration au Qubec, veuillez consulter le site Internet du ministre de lImmigration et des Communauts culturelles www.immigration-quebec.gouv.qc.ca . Pour accder aux pages du Bureau qui couvre votre pays, slectionnez votre pays de rsidence en consultant le site Internet du ministre de lImmigration et des Communauts culturelles.

DFINITIONS
Membre de la famille Il sagit : de lpoux ou du conjoint de fait g dau moins 16 ans; de lenfant charge et, le cas chant, de lenfant charge issu de cet enfant. poux Personne marie ge dau moins 16 ans : qui ntait pas, au moment du mariage, lpoux dune autre personne; qui nest pas conjoint de fait dune autre personne, alors quelle vit spare de son poux depuis au moins un an. Conjoint de fait Personne ge dau moins 16 ans : qui vit maritalement depuis au moins un an avec une personne de sexe diffrent ou de mme sexe ge dau moins 16 ans; ou qui a une relation maritale depuis au moins un an avec cette personne mais qui, tant perscute ou faisant lobjet de contrle pnal, ne peut vivre avec elle. Enfant charge Enfant biologique de lun ou lautre de ses parents et qui na pas t adopt par une personne autre que lpoux ou le conjoint de fait de lun de ses parents; ou enfant adopt de lun ou lautre de ses parents. Cet enfant est dans lune des situations suivantes : il a moins de 22 ans et il nest ni mari (il est clibataire, veuf ou divorc) ni conjoint de fait; ou il na pas cess de dpendre pour lessentiel du soutien financier de lun ou lautre de ses parents et - est g de 22 ans ou plus, est aux tudes temps plein* et nest ni mari ni conjoint de fait; ou - sest mari ou est devenu conjoint de fait avant lge de 22 ans et est aux tudes temps plein*; ou - est g de 22 ans ou plus et, au moins depuis la date o il a eu 22 ans, est incapable de subvenir ses besoins en raison dune incapacit physique ou mentale. Lenfant dun enfant charge est inclus dans cette dfinition. * Pour tre considr comme tudiant temps plein, lenfant doit tre inscrit de faon continue dans un tablissement postsecondaire agr par les autorits gouvernementales comptentes, sy prsenter et y suivre activement temps plein et sans interruption, au moins depuis la date o il a eu 22 ans ou depuis la date o il sest mari ou est devenu conjoint de fait, des cours de formation gnrale, thorique ou professionnelle. Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles
A-0520-AF (2009-02)

DFINITIONS (suite)
Travailleur qualifi. Ressortissant tranger venant stablir au Qubec pour occuper un emploi quil est vraisemblablement en mesure doccuper. Entrepreneur. Ressortissant tranger qui : vient au Qubec pour y crer ou acqurir une entreprise agricole, commerciale ou industrielle avec le contrle, seul ou avec son poux ou conjoint de fait qui laccompagne, dau moins 25 % des capitaux propres, ce pourcentage devant valoir au moins 100 000 $ CA. Il devra participer activement sa gestion et aux activits quotidiennes, et, dans le cas de lentreprise commerciale ou industrielle, employer de faon permanente et pour un minimum de 30 heures par semaine, au moins un rsidant du Qubec autre que lui-mme et les membres de sa famille qui laccompagnent; dispose dun avoir net minimal de 300 000 $ CA, obtenu licitement avec, le cas chant, son poux ou conjoint de fait qui laccompagne; a une exprience dau moins deux ans dans lexploitation dune entreprise dont il contrle, seul ou avec son poux ou conjoint de fait qui laccompagne, au moins 25 % des capitaux propres. Travailleur autonome. Ressortissant tranger qui : vient au Qubec pour crer son emploi par l'exercice d'une profession dfinie dans la Classification nationale des professions; dispose dun avoir net minimal de 100 000 $ CA, obtenu licitement avec, le cas chant, son poux ou conjoint de fait qui laccompagne; a acquis une exprience professionnelle dau moins deux ans son compte dans la profession ou le mtier quil entend exercer au Qubec.

PORTEZ UNE ATTENTION PARTICULIRE AUX POINTS SUIVANTS

Valeurs communes de la socit qubcoise Le Qubec accueille des personnes immigrantes avec leur savoir-faire, leurs comptences, leur langue, leur culture et leur religion. Le Qubec offre des services ces personnes pour faciliter leur intgration et leur pleine participation la socit qubcoise. Sintgrer la socit qubcoise, cest tre prt connatre et respecter ses valeurs communes. Veuillez consulter linformation relative aux valeurs communes de la socit qubcoise ladresse suivante : www.valeurscommunesduquebec.gouv.qc.ca Question 8 : a) Indiquez le titre du diplme ou, dfaut, celui de lattestation de la dernire anne scolaire russie. b) Si vous poursuivez au Qubec des tudes sanctionnes par un diplme dlivr par un tablissement qubcois lgalement autoris, indiquez le titre du diplme vis et la date prvue de la fin de ces tudes. Question 11 : Vous pouvez valuer vous-mme vos connaissances linguistiques, selon une chelle de valeurs se situant entre 0 et 12. Pour acclrer le traitement de votre demande, joignez votre demande une attestation dlivre par un organisme reconnu par le Ministre pour lvaluation des connaissances linguistiques en franais soit un Test dvaluation du franais adapt pour le Qubec (TEFaQ) ou un Test de connaissance du franais pour le Qubec (TCFQ). Vous pouvez galement soumettre le rsultat dun des tests suivants : le Diplme dtudes en langue franaise (DELF), le Diplme approfondi de langue franaise (DALF), le Test de connaissance de franais (TCF) ou le Test dvaluation du franais (TEF). Si vous choisissez le TCF ou le TEF, vous devez joindre la fois les rsultats de lpreuve obligatoire et de lpreuve facultative. Vous pouvez connatre les centres qui donnent ces tests, partir des liens suivants : tests TCFQ, TCF, DELF et DALF : www2.ciep.fr/tcf/Centres/Liste.aspx tests TEFaQ et TEF : www.fda.ccip.fr/tef/centres Section photos : Le requrant principal doit joindre sa photo de mme que celles de son poux ou conjoint de fait et de ses enfants charge. Lorsque lpoux ou le conjoint de fait remplit un formulaire, il ny joint que sa photo.

DCLARATIONS
Ce formulaire doit tre sign aux endroits suivants : Valeurs communes de la socit qubcoise : La section Valeurs communes de la socit qubcoise la page 5 doit tre signe par le requrant et par tout enfant charge de 18 ans ou plus qui laccompagne. Dclaration : La section Dclaration la page 6 doit tre signe par le requrant principal et, sil y a lieu, par son poux ou conjoint de fait qui laccompagne. Dclaration des poux ou conjoints de fait : Les candidats maris ou conjoints de fait doivent remplir lannexe Dclaration des poux ou conjoints de fait, la fin du formulaire. Cette dclaration doit tre signe par le requrant principal et son poux ou conjoint de fait qui laccompagne si le requrant principal est prsentement mari ou a un conjoint de fait. Il est trs important de signer ce formulaire aux endroits indiqus, sinon le dossier vous sera retourn.

INFORMATION IMPORTANTE CONCERNANT LE RECOURS AUX SERVICES DUN INTERMDIAIRE EN IMMIGRATION

Les formulaires et les instructions ont t conus de manire permettre aux personnes dsireuses dimmigrer au Qubec de remplir elles-mmes ces formulaires sans aide. Consquemment, il nest pas ncessaire de recourir aux services dun intermdiaire pour entreprendre des dmarches dimmigration et la dcision de recourir de tels services appartient chaque requrant. Aucun traitement prioritaire ou particulier nest accord par le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles au dossier dun requrant qui retient les services dun intermdiaire en immigration. Tous les dossiers de candidature sont traits de la mme faon. Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles
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Demande de certificat de slection

Requrant principal poux ou conjoint de fait

Je remplis cette demande titre de : Requrant principal poux ou conjoint de fait qui laccompagne Si vous dposez votre demande dans la catgorie de limmigration conomique, veuillez prciser en vertu de quel programme (ou sous-catgorie) :

Date de rception de la demande

Rserv ladministration N de rfrence individuel : N de dossier :

Travailleur qualifi (permanent) Entrepreneur Travailleur autonome

Note : Afin dallger le texte, les termes et expressions utiliss englobent les deux genres grammaticaux.

1. Identification Nom de famille la naissance Prnom

Vaduva
Nom de famille aprs le mariage (sil y a lieu)

Loredana-Alexandra
Sexe F M

Autre nom que vous utilisez ou sous lequel vous tes connu

N de passeport ou de carte didentit

13335925
Date de naissance Anne / mois / jour Lieu de naissance Ville Province / Rgion Pays Citoyennet / Nationalit

1985-09-18

Ramnicu Valcea

Valcea

Roumanie

Roumain

2. tat matrimonial actuel (si votre situation change, avisez-nous immdiatement; pour la dfinition de conjoint de fait, voir les instructions sur la page dtachable) Clibataire Mari Conjoint de fait Oui Non Spar Divorc Mariage annul Veuf

Vous tes-vous mari plus dune fois? 3. Adresse de rsidence Numro Rue App.

Ville

Province / Rgion

Code postal

Pays

138, Calea lui Traian, app 3

Ramnicu Valcea

Valcea

240096

Roumanie

Adresse de correspondance, si elle est diffrente (indiquez le nom de la personne qui y rside si cette adresse ne se rapporte pas directement vous)

N de tlphone (domicile)

N de tlphone (travail)

Courriel (e-mail)

Autre (prcisez)

0040762601668
N de tlcopieur (domicile) N de tlcopieur (travail)

alx.vaduva@yahoo.com
Autre (prcisez)

4. Membres de la famille qui vous accompagneront ou non au Qubec. Le requrant principal doit dclarer obligatoirement tous les membres de sa famille. (pour la dfinition de membre de la famille, d'poux, de conjoint de fait et d'enfant charge, voir les instructions sur la page dtachable) Vous Nom de famille Prnom Lien de parent Date de naissance Ville et pays de accompagneront la naissance naissance Anne/ mois / jour Oui Non

Vaduva

Dumitru
Nadia

pre
mre

1943-02-11

Ionesti/Roumanie
Bucuresti/Roumanie
Ramnicu Valcea/Roumanie

Marinescu

1954-04-24

Vaduva

Paul-Ionut

frre

1984-05-19

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5. Nom et adresse de vos enfants charge qui vous accompagnent (si elle est diffrente de votre adresse de rsidence) Nom Adresse Pays Tlphone

6. Avez-vous dj prsent : une demande de sjour temporaire au Canada? Non Oui Province Accepte une demande dimmigration permanente pour le Canada? une demande d'asile au Canada? Non Oui Province Accepte Non Oui Province Accepte Refuse Refuse Date En attente dune dcision Refuse Date En attente dune dcision Date En attente dune dcision

7. Indiquez les endroits o vous avez rsid au cours des dix dernires annes (au besoin, utilisez une feuille supplmentaire) Dure De Anne / mois Anne / mois Ville Province / Rgion Pays

2000-01 2004-10 2009-11

2004-10 2009-11 2010-05

Ramnicu Valcea Bucuresti Calarasi

Valcea Bucarest Calarasi

Roumanie Roumanie Roumanie

2010-05

2010-09

Ramnicu Valcea

Valcea

Roumanie

8. tudes, sauf primaires (en commenant par le diplme le plus rcent) De Anne / mois Anne / mois Nom de ltablissement / Pays Titre du diplme obtenu (voir les instructions sur la partie dtachable) Anne dobtention du diplme Spcialisation

2004-10

2010-07

UTCB/Roumanie

Ingnieur en constructions

2010

Ingnierie Civile en langue franaise

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9. Emploi(s) au cours des cinq dernires annes, y compris le service militaire (en commenant par le plus rcent; au besoin, utilisez une feuille supplmentaire) De Anne / mois / jour Anne / mois / jour Nom de lentreprise y compris la vtre, et pays o elle est situe (crivez le nom complet, nutilisez pas dabrviation) Titre de lemploi Nombre dheures travailles par semaine

2008-03-21
2009-11-23

2008-09-11
2010-05-23

S.C. Synergy Construct S.R.L, Bucuresti, Roumanie

Technicien
Operateur introduction/verification dates

40
40

S.C. Adecco Resurse Umane S.R.L

9.1 Principales tches accomplies dans le cadre de vos fonctions (en commenant par lemploi le plus rcent; au besoin, utilisez une feuille supplmentaire) Titre de lemploi Principales tches accomplies dans le cadre de vos fonctions

Technicien structure

Responsable avec lexecution du structure des 3 btiments de logemment,du type P+9 Coordoner et superviser le travail des ouvrieurs des subordonns; Rapports de travail et relves mensuels, calcule des chiffres de matriel ncessaire; Responsable avec lexecution du structure des 3 btiments de logemment,du type P+9 Coordoner et superviser le travail des ouvrieurs des subordonns; Rapports de archives travail et relves mensuels, calcule des chiffres de matriel ncessaire; Gestion des Rapport periodique aux Chef de Projet; Operation des factures Verification de linstruments aspect du beton frais, en respectant les details dxecution donnes dans Preparation des du payer le projet, au presence du Responsable d'Execution technique et avec la coordination du matre d'uvre du secrtariat Des oprations

Assistant support oprationnel aux departement financier-comptabilit

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10. Sjour au Qubec au cours des dix dernires annes des fins dtudes temps plein des fins de travail temps plein Pour affaires Pour un autre motif (prcisez)

De Anne / mois / jour

Anne / mois / jour

De Anne / mois / jour

Anne / mois / jour

__________________________________
11. Connaissances linguistiques (voir les instructions sur la partie dtachable) Aucune Dbutant Franais Comprhension orale Expression orale Anglais Comprhension orale Expression orale 12. Famille au Qubec (rsidents permanents ou citoyens canadiens domicilis au Qubec) Lien de parent Nom, prnom Adresse complte N de tlphone 0 1 2 3 4 5 Intermdiaire 6 7 8 9 10 Avanc 11 12

13. Dans quelle ville ou rgion du Qubec dsirez-vous vous tablir?

Montreal
14. Principal emploi envisag au Qubec

technicien en construction

Autres emplois envisags en lien avec votre domaine de formation ou votre exprience

dessinateur technique
15. Avez-vous une offre d'emploi au Qubec? Oui Non Si oui, est-ce que votre employeur a fait une demande de validation pour cette offre demploi auprs du ministre de lImmigration et des Communauts culturelles? Oui Non

Si oui, prcisez le titre de lemploi, le nom et ladresse de lemployeur

16. tes-vous actuellement

aux tudes

en emploi

sans emploi

autre (prcisez)

17. Comment avez-vous t inform sur limmigration au Qubec? (cochez une ou plusieurs rponses) Parents ou amis Sance dinformation du gouvernement du Qubec Milieu scolaire Association professionnelle Site internet, blog ou groupe de discussion Consultant en immigration Ambassade ou gouvernement du Canada Employeurs du Qubec Reportage Publicit

Photos
Joignez ici une photo format passeport de vous-mme et des membres de votre famille qui vous accompagnent (votre poux ou conjoint de fait, vos enfants charge, les enfants charge de votre poux ou conjoint de fait et les enfants charge issus de ces enfants).

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DCLARATION SUR LES VALEURS COMMUNES DE LA SOCIT QUBCOISE

Le Qubec est une socit pluraliste qui accueille des personnes immigrantes venues des quatre coins du monde avec leur savoirfaire, leurs comptences, leur langue, leur culture et leur religion. Le Qubec offre des services aux personnes immigrantes pour faciliter leur intgration et leur participation pleine et entire la socit qubcoise an de relever les ds dune socit moderne tels que la prosprit conomique, la prennit du fait franais et louverture sur le monde. En retour, les personnes immigrantes doivent sadapter leur milieu de vie. Tous les Qubcois, quils soient natifs ou immigrs, ont des droits et responsabilits et peuvent choisir librement leur style de vie, leurs opinions ou leur religion; cependant tous doivent respecter toutes les lois quelles que soient leurs convictions. Ltat qubcois et ses institutions sont laques : les pouvoirs politiques et religieux sont spars. Tous les Qubcois jouissent des droits et liberts reconnus par la Charte des droits et liberts de la personne et dautres lois et ont la responsabilit de respecter les valeurs qui y sont nonces.

VALEURS COMMUNES
Les principales valeurs nonces dans cette charte qui fondent la socit qubcoise sont les suivantes :

O O O O O O

Le Qubec est une socit libre et dmocratique. Les pouvoirs politiques et religieux au Qubec sont spars. Le Qubec est une socit pluraliste. La socit qubcoise est base sur la primaut du droit. Les femmes et les hommes ont les mmes droits. Lexercice des droits et liberts de la personne doit se faire dans le respect de ceux dautrui et du bien-tre gnral.

La socit qubcoise est aussi rgie par la Charte de la langue franaise qui fait du franais la langue ofcielle du Qubec. En consquence, le franais est la langue normale et habituelle du travail, de lenseignement, des communications, du commerce et des affaires.

DCLARATION
COMPRENANT la porte et la signication de ce qui prcde et ACCEPTANT de respecter les valeurs communes de la socit qubcoise, JE DCLARE vouloir vivre au Qubec dans le cadre et le respect de ses valeurs communes et vouloir apprendre le franais, si je ne le parle pas dj.

Signature du requrant

Date

Signature de lenfant charge de 18 ans ou plus

Date

Signature de lenfant charge de 18 ans ou plus

Date

Signature de lenfant charge de 18 ans ou plus

Date

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

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Protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels recueillis dans le prsent formulaire et, le cas chant, dans les documents qui doivent y tre annexs sont ncessaires au traitement de votre demande de certificat de slection et lapplication de la Loi sur limmigration au Qubec, du Rglement sur la slection des ressortissants trangers et des rgles administratives qui en dcoulent. Ces renseignements peuvent galement tre utiliss par le ministre des fins dtude, de statistique, dvaluation de programme ou pour vous communiquer toute information susceptible davoir une incidence sur votre demande. Les renseignements personnels vous concernant sont confidentiels et ne peuvent tre divulgus sans votre consentement moins que la loi ne lautorise. La loi permet notamment, certaines conditions, la communication de renseignements personnels sans consentement si cette communication est ncessaire : lapplication dune loi au Qubec; lexercice des attributions dun organisme du gouvernement du Qubec ou du gouvernement du Canada, notamment les autorits canadiennes de limmigration; la prestation dun service du Ministre ou lexcution dun contrat de service confi par le Ministre; aux fins dune poursuite pour infraction une loi applicable au Qubec ou en raison dune situation durgence. Au sein du Ministre, laccs ces renseignements est rserv aux seules personnes qui ont qualit pour les recevoir lorsque ces renseignements sont ncessaires lexercice de leurs fonctions. lexception des sections facultatives, tout refus de rpondre ou toute omission peut entraner le rejet de votre demande ou occasionner des dlais dans le traitement de votre dossier. Vous pouvez tre inform des renseignements vous concernant dtenus par le Ministre et, sil y a lieu, en demander par crit la rectification. Pour de plus amples renseignements, adressez-vous au bureau qui traite votre demande. Si ce bureau nest pas en mesure de vous fournir les renseignements demands, adressez-vous au responsable ministriel de la protection des renseignements personnels au Secrtariat gnral du ministre de lImmigration et des Communauts culturelles, situ ladresse suivante : difice Grald-Godin, 360, rue McGill, 4e tage, Montral (Qubec), H2Y 2E9.

Dclaration
Je dclare que les renseignements contenus dans la prsente demande et, le cas chant, les documents annexs sont complets et exacts et que javiserai le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles de tout changement aux rponses indiques dans ce formulaire dans les trente (30) jours suivant ce changement. Je reconnais avoir pris connaissance de lavis sur la protection des renseignements personnels la section prcdente. Je reconnais galement tre inform que: je pourrais avoir des difficults obtenir au Qubec un emploi correspondant ma formation ou mon exprience et que, tenant compte des dlais prvisibles jusqu mon arrive au Qubec, la situation du march du travail pourrait stre modifie; il est de la responsabilit du requrant principal dassumer les charges financires lies son tablissement et, le cas chant, celui des membres de sa famille qui laccompagnent. Je comprends que le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles peut: vrifier ou faire vrifier auprs de tiers lexactitude des renseignements fournis, et que si je communique au Ministre, lenquteur ou au vrificateur un renseignement que je sais ou aurais d savoir tre faux ou trompeur relativement une demande de certificat de slection, je commets une infraction la loi et je suis passible dune amende; rejeter toute demande qui contient une information ou un document faux ou trompeur; refuser dexaminer une demande de certificat de la part dune personne qui a fourni, depuis cinq ans ou moins, une information ou un document faux ou trompeur relativement une demande en vertu de la Loi sur limmigration au Qubec; annuler un certificat de slection lorsque la demande contient une information ou un document faux ou trompeur, lorsque le certificat a t dlivr par erreur ou lorsque les conditions requises pour sa dlivrance cessent dexister.
Anne / mois / jour

En foi de quoi, jai sign Ramnicu Valcea Signature

Roumanie
Ville Pays

2010-08-20

Requrant principal

poux ou conjoint de fait Page 6 A-0520-AF (2009-02)

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

Annexe Dclaration des poux ou conjoints de fait DCLARATION DES POUX

Dclaration du requrant principal
Je, ______________________________________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux de

_________________________________________________________.
Prnom et nom de famille

Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si lnonc correspond votre situation. Oui Non Au moment de mon mariage avec cet poux, jtais lpoux dune autre personne. Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le
Anne / mois / jour

En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ,
Ville Pays Anne / mois / jour Signature du requrant principal

____________________________________________________________________ Dclaration de lpoux qui accompagne le requrant principal

Je, soussign de

__________________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux

Prnom et nom de famille Prnom et nom de famille

_________________________________________________________.

Veuillez indiquer si lnonc correspond votre situation. Oui Non Au moment de mon mariage avec cet poux, jtais lpoux dune autre personne. Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le
Anne / mois / jour

En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ,
Ville Pays Anne / mois / jour

____________________________________________________________________
Signature de lpoux qui accompagne le requrant principal

DCLARATION DES CONJOINTS DE FAIT

Je,

Dclaration du requrant principal _______________________________________________________________________ dclare que :

Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si lnonc correspond votre situation. Non Oui Je vis maritalement et cohabite avec Je vis maritalement avec

__________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille Anne / mois / jour

__________________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille Anne / mois / jour

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter. En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ,
Ville Pays Anne / mois / jour Signature du requrant principal

____________________________________________________________________ Dclaration du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal

Je, soussign

_______________________________________________________________________ dclare que :

Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si lnonc correspond votre situation. Oui Non Je vis maritalement et cohabite avec Je vis maritalement avec

__________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille Anne / mois / jour

__________________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille Anne / mois / jour

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter. En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ,
Ville Pays Anne / mois / jour

____________________________________________________________________
Signature du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

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