Mode demploi des mdicaments (Guide pratique)

Chafik Lahrache* & Abdelkader El Jabri** * Etudiant en quatrime anne de pharmacie - Rabat ** Pharmacien dofficine Taourirt saydalani@menara.ma Taourirt, le 11 mai 2005

INTRODUCTION
Un principe actif ne devient un mdicament quaprs avoir t mis en forme, cest--dire formul avec divers constituants. Cette mise en forme galnique influence le devenir du mdicament dans lorganisme (pharmacocintique) et permet de masquer lamertume dun principe actif, protger un principe actif fragile (oxydable ou hydrolysable) ou rendre administrable un principe actif faible dose Une forme pharmaceutique est donc une association : - dun ou de plusieurs principes actifs, - des excipients et des adjuvants, - un conditionnement primaire (rle de protection, de conservation et de fonction : facilit demploi pour le malade), - un conditionnement secondaire : emballage avec la notice dutilisation. Chaque forme pharmaceutique doit tre administre en respectant certaines prcautions de base, afin de garantir lefficacit du traitement. Les principales voies dadministration des mdicaments sont : la voie orale, la voie parentrale, la voie transmuqueuse et la voie cutane. La table qui suit regroupe les principaux produits pharmaceutiques et leurs modalits et prcautions demploi.

Forme galnique

Modalits et prcautions demploi

La voie orale

Comprims classiques

Comprims scables Comprims enrobs2 Comprims rsistants3 gastro-

Comprims et glules libration programme ou prolonge (LP)4

Prendre avec un verre deau (minimum 100 ml : lquivalent dun verre th) en position debout ou assis. Ne pas administrer lenfant de moins de six ans1 : risque de fausse route (lenfant peut avaler de travers et stouffer). En cas de ncessit, faire dissoudre le comprim dans un liquide ou le mlanger avec de la nourriture. Pour casser aisment un comprim scable, il faut le poser sur une table, la barrette de section tant ct table, et appuyer lgrement de part et dautre de la barrette. Ne pas craser, avaler sans croquer ni sucer avec un verre deau. Drages et comprims pelliculs. Ne pas croquer, ne pas craser, ne pas fractionner. Avaler avec de leau plate (ne pas employer deau alcaline car lenrobage est dtruit au niveau de lestomac). Prendre de prfrence 1 heure avant les repas pour viter toute variation du pH et bnficier au mieux de leur formulation galnique. Dpakine 500, Inipomp, Inexium Les glules base de microgranules gastrorsistants peuvent tre ouvertes (exemple : les inhibiteurs de la pompe protons). Ne pas croquer, ne pas craser, avaler avec un verre deau. Les comprims osmotiques5 : il ne faut surtout ni croquer, ni broyer, ni couper un comprim osmotique car la totalit du principe actif serait libre. Chronadalate Les comprims matriciels6 : on peut les scabiliser. Corangine Divitabs, Dpakine chrono, Lopresor Divitabs, Tgrtol CR divitabs Les glules base de microgranules (sphrodes chronodialysants)7 : certaines glules peuvent tre ouvertes condition de ne pas toucher lintgrit des microgranules (intrt pour les enfants, personnes gs, personnes ayant des difficults de dglutition ou ncessitant une nutrition entrale). Avlocardyl LP, Dilrne, Disorlon, Ikaran, Lnitral, Lipanthyl 200M, Loxen LP, Xanthium

Recommandation de lAgence du Mdicament (AFSSAPS - France) en date du 6 mai 1997. Lenrobage protge le principe actif contre la lumire et les agents atmosphriques, permet de masquer une saveur, un got ou une odeur dsagrable et rend le mdicament agrable administrer. Les drages ou comprims dragfis sont enrobes au sucre (dragification), les comprims pelliculs sont enrobs laide dun filmogne en couche mince. 3 Lenrobage gastro-rsistant protge le principe actif de laction du suc digestif. Le principe actif est libr dans le suc intestinal ou le pH est beaucoup moins acide, on parle de comprims ou glules entrosolubles. 4 Les formes retard permettent de simplifier le schma thrapeutique et la diminution des effets indsirables et des -coups thrapeutiques. Mais en cas doubli : risque de carence thrapeutique importante et risque de surdosage si la forme est altre (exemple : comprim cras). Diffrents types existent dont les comprims multi-couches, les comprims multi-noyaux, les comprims osmotiques 5 Les comprims osmotiques : on utilise le systme Oros Push Pull pour raliser ces comprims. Ils sont enrobs dactate de cellulose ralisant une membrane semi-permable qui par la suite est perce dun micro-orifice (visible la surface du comprim). Le noyau est un comprim bicouche dont la partie suprieure contient, entre autres, le principe actif et la partie infrieure un agent osmotique (chlorure de sodium) et des drivs de la cellulose. Lors du contact avec le liquide stomacal, leau diffuse lintrieur des deux parties du comprim travers la membrane semi-permable. Le compartiment contenant lagent osmotique gonfle par absorption de leau et pousse le principe actif lextrieur du comprim. La membrane reste intacte, elle est excrte sous forme dune coque flasque. Ces comprims assurent une libration du principe actif de faon rgulire sur 12 heures.
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Comprims effervescents8 Comprims dispersibles Comprims orodispersibles9 Comprims croquer ou sucer Glules (capsules dures)10

Capsules molles11

Granules et Globules homopathiques Comprims usage externe Les lyophilisats oraux (lyocs ou comprims sublinguaux)12

Solutions (gouttes13 ,

Faire dissoudre dans un demi-verre deau avant administration. Ne pas avaler avant dissolution totale. Claradol, Bourget Inositol, Zantac Avaler avec un verre deau ou faire dissoudre dans un demi-verre deau. Amoxil, Doxymycine Le comprim doit tre suc sans tre croqu. Il fond rapidement dans la bouche, grce la salive. La prise du mdicament peut tre suivie dun verre deau si besoin est. Dolmax Laisser le comprim fondre dans la bouche puis avaler. On peut aussi croquer ou mcher ces comprims. Gastrogel, Fixical Vit. D3 La prise avec un verre deau est trs importante pour viter que la glule ne colle lsophage (irritations locales voire ulcrations et perforations oesophagiennes). Ne pas ouvrir, sauf mention contraire. Algixne, Minocyne, Opticilline Ne pas croquer, ne pas craser, ne pas ouvrir, avaler avec un verre deau. Il en existe diffrents types dont les capsules libration modifie et les capsules gastro-rsisantes Adalate, Mtospasmyl Prendre distance des repas 2 3 granules chaque fois, laisser fondre sous la langue. Comprims de destins la fabrication de solutions pour usage externe (ex. : KMnO4 : respecter la dilution 1/10000). Attention aux accidents domestiques et aux dtournements dusage. Placer sous la langue, gardez-le en place jusqu ce quil soit compltement dissout pour assurer labsorption. Avalez votre salive (le principe actif traverse la muqueuse et passe immdiatement dans la circulation sanguine). Autres modalits dadministration : par dissolution ou dispersion dans leau ; par dlitement ou en les croquant dans la bouche Feldne Fast, Spasfon lyocs, Temgsic sublingual Utiliser de leau non gazeuse (eau bouillie et refroidie) pour la prparation

Les comprims matriciels : sorte dponge dont les trous sont remplis de principe actif. Les sucs digestifs pntrent dans les orifices et dissolvent le principe actif. La matrice peut tre dgrade ou limine dans les fces. 7 Les glules contenant des microgranules : les grains contenant le principe actif sont enrobs avec des polymres (esters mtacryliques, thylcellulose). Ne pas broyer les microgranules, car leur destruction entranerait une activit immdiate du produit. Par contre, le fait douvrir la glule, den verser le contenu dans un petit volume deau, dhomogniser la solution et de labsorber doit seffectuer de manire extemporane sans trop remuer. 8 Ces comprims ragissent rapidement en prsence deau en dgageant du dioxyde de carbone. Ils sont trs riche en sodium et doivent donc tre utiliss avec modration chez les hypertendus. 9 La technologie Flashtab est une technique applique aux comprims orodispersibles du paractamol (Dolmax). Il sagit dun comprim multiparticulaire dsagrgation rapide en bouche qui ne ncessite pas deau pour tre aval. Tout dabord, les particules de principe actif sont micro-enrobs afin de masquer le got particulirement amer du paractamol au moyen de polymres acryliques. Cette micro-encapsulation rsiste au pH de la salive (environ 7,5). Dans les milieux pH 5,5 ou 1,2 (correspondant lacidit de diffrentes zones du tractus gastrointestinal), le principe actif est entirement dissout en moins de 10 minutes. La deuxime tape de la fabrication des comprims Flashtab consiste incorporer les particules enrobes par mlange sec dans un ballast de compression afin dobtenir les comprims Flashtab. Les excipients de compression sont spcifiques et permettent dobtenir une dsagrgation rapide au contact de la salive, grce lutilisation dun agent dsintgrant, la crospovidone. Cette substance gonfle au contact de lhumidit et forme en 20 30 secondes une suspension facile avaler. Le ballast (mlange de poudres) de compression contient notamment du mannitol qui assure une bonne comprimabilit au Flashtab tout en apportant une saveur sucre. Intrt de cette technique : masquage du got et prise ambulatoire facilite ; le comprim convient aux personnes qui ont des difficults avaler les formes solides, comme certains enfants et personnes ges ou prsentant des difficults de dglutition. 10 Trs utilises, les glules sont utiles pour les mdicaments sensibles la lumire ou qui ont mauvais got. 11 Les capsules molles sont des enveloppes en glatine, entirement closes, destines contenir des liquides. 12 Lyoc : forme solide, poreuse et lyophile obtenue par lyophilisation. 13 Les gouttes buvables sont indiques en pdiatrie et en griatrie avec lavantage de pouvoir adapter la posologie. 14 Par convention, ce nest qu une concentration de 45% quune solution de saccharose est appele sirop. La forte pression osmotique des sirops contribue leur conservation. Ils sont gnralement prpars avec du saccharose qui,

sirop14 ), suspensions buvables, poudre pour suspension orale

Sachets (poudres et granuls)

Ampoules buvables

des poudres ou granuls pour sirop Bien agiter une suspension avant de sen servir. Les gouttes et les soluts buvables sutilisent pures ou dilues dans un peu deau, selon les cas. Il faut toujours utiliser le dispositif de mesure prsent dans le conditionnement (compte goutte normalis, pipette gradue, flacon compte-goutte, pipette poids) calibre en fonction de la nature du liquide. Respecter les dlais de conservation aprs ouverture du flacon. Attention aux confusions : les formes gouttes sont plus concentres que les formes sirops ou soluts. 1 cuillere soupe15 = 15 ml deau = 19,50 g de sirop 1 cuillere dessert = 10 ml deau = 13,00 g de sirop 1 cuillere caf = 5 ml deau = 6,50 g de sirop Astuce : un liquide ayant mauvais got est habituellement plus agrable lorsquon labsorbe avec une paille car il ne vient au contact que dun petit nombre de papilles gustatives (intrt chez les enfants). De mme, pour viter dendommager ou de colorer les dents, faites boire une prparation acide (Arginine Veyron) ou ferrugineuse (Maltofer) avec une paille. Une poudre orale doit toujours tre dissoute ou mise en suspension dans leau, avant administration. Dlayer le contenu du sachet dans un demi-verre deau et avaler. Bismuloxane sachets : croquer ou absorber directement avec une gorge de liquide ou sec selon la prfrence. Normacol sachets : mettre le granul dans la bouche et avaler sans mcher avec un verre deau. Attention, la spcialit Hydralin sachets est destine lusage externe. Homogniser le contenu de lampoule si besoin. Diluer le contenu dune ampoule dite auto-cassante dans un demiverre deau. Attention de ne pas vous couper en les cassant. Biotone, Spasmag, Veinamitol La voie parentrale

Prparations injectables en ampoule ou en seringue prremplie16

La pratique de linjection est un acte mdical. Cependant, en cas durgence avre, le pharmacien peut pratiquer des injections IM ou SC (insulines et vaccins notamment). Sites classiques dinjection Voie sous-cutane (SC) : face externe de la cuisse, la face postrieure (externe) du bras et la face antro-latrale de labdomen. Hparines : ceinture abdominale antro-latrale et postrolatrale. Technique : saisir la peau entre le pouce et lindex de la main gauche, enfoncer laiguille dun coup sec perpendiculairement la base du pli cutan dau moins 1 cm et et injecter ; ds la fin de linjection, laiguille est retire dun coup sec avec pose pralable dun tampon imbib dalcool sur laiguille. Voie intramusculaire (IM) : quadran supro-externe de la fesse. Technique : tendre la peau entre le pouce et lindex ; piquer

une concentration voisine de 65% et une densit de lordre de 1,32, leur assure, en prenant un minimum de prcautions, une protection antimicrobienne. Mme si le sucre en grande proportion prsente des proprits antibactriennes, il vaut mieux vrifier avant chaque utilisation que le sirop ne contient pas de volutes ni un "voile" signalant une contamination microbienne. Quand un sirop est trop concentr en saccharose, il cristallise. Quand le sirop est trop dilu, il permet la prolifration de levures et moisissures. 15 Des essais sur diffrents modles de cuillres en acier inoxydable ont permis de constater les correspondances moyennes suivantes : cuillere caf : 4,5 ml ; cuillere soupe : 10,5 ml. Il semble donc prfrable dutiliser la cuillere caf (90% du volume thorique) plutt que la cuillere soupe (70% du volume thorique). Dorvault LOfficine, page : XXI G. Hazebroucq, Editions Vigot (23e) : 1995. 16 La prsence de conservateurs est interdite dans les solutions injectables de volume suprieure 15 ml (perfusion) et en cas dinjection par voie donnant accs au liquide cphalorachidien ou par voie intra- ou rtrooculaire

Lyophilisats Prparations injectables pour perfusion (soluts massifs) Ncessaire pour perfusion (tubulure perfusion)

perpendiculairement (geste rapide) ; enfoncer toute la longueur de laiguille ; aspirer lgrement puis injecter lentement, en sassurant quun vaisseau na pas t piqu ; ds la fin de linjection, laiguille est retire dun coup sec avec pose pralable dun tampon imbib dalcool sur laiguille. Vaccins : injecter dans le deltode ou la face suprieure du bras (chez ladulte et lenfant) ou le quadriceps : face antrolatrale de la cuisse au tiers moyen (chez le nourrisson). Ne jamais injecter dans le muscle fessier dun enfant qui marche depuis moins dun an. Si vous devez injecter plus de 5 ml divisez la solution et injectez-la en deux endroits. On peut utiliser le muscle deltode pour des injections IM de 2 ml ou moins chez ladulte. Les anticoagulants : AVK et hparines contre-indiquent les injections IM, les ponctions et les infiltrations intra-articulaire. Voie intraveineuse (IV) : veines superficielles (pli du coude, avant-bras, dos de la main) en bolus (la rgle est dinjecter lentement) ou en perfusion. A dissoudre au moment de lemploi. Les lyophilisats sont utiliss soit ltat dissous, soit ltat de suspension. Ils sont obtenus par le procd de la lyophilisation17. Solutions aqueuses ou mulsions en phase externe aqueuse administrables par voie IV. Ces soluts doivent tre striles, apyrognes et isotoniques, la rigueur hypertoniques mais jamais hypotoniques (risque dhmolyse). Ces prparations ne doivent pas contenir des conservateurs. Glucose 5%, NaCl 0,9%, Endolipide Un perfuseur18 comporte : un perforateur : il permet de perforer le bouchon en caoutchouc du flacon ou de la poche souple ; une prise dair : indispensable pour ladministration des soluts contenus dans des flacons rigides (elle sert casser le vide) ; une tubulure : transparente, souple, rsistante la pliure, de longueur minimale 1,50 m ; une chambre compte-gouttes, dun volume de 10 15 cm3 munie dun filtre de 100 microns ; un systme de rglage du dbit ( pince ou roulette) ; un site dinjection extemporane situ entre 10 40 cm de lembout de raccord terminal, il sert ladministration extemporane dun mdicament dans la perfusion ; un embout terminal : il permet le raccordement du perfuseur laiguille19 (certains perfuseurs sont livrs avec une aiguille) ou au cathter20. Lembout terminal ainsi que le perforateur sont prsents sous un protecteur qui assure la strilit intrieure de lensemble. Le fonctionnement dun perfuseur se fait par gravimtrie et ncessit un pied srum. Mode demploi Casser le vide quand cela est ncessaire ; Brancher la tubulaire rampe molette ferme ; Ajouter les mdicaments dans le flacon si ncessaire, agiter doucement, vrifier labsence de trouble ou de prcipit ; Suspendre le flacon, remplir la chambre compte-goutte moiti ; Purger la tubulure ; Brancher la perfusion au malade et rgler le dbit

Lyophilisation (cryodessication) : opration de dessiccation par sublimation de la glace. Le produit desscher ou la solution priver de solvant est pralablement congele trs basse temprature, puis au cours dun lger rchauffement, est soumis laction du vide. Leau passe ainsi de ltat solide ltat de vapeur, sans connatre ltat liquide (ce qui vite les altrations). La lyophilisation est utilise comme moyen de conservation des substances fragiles et thermosensibles (srums, fractions du plasma sanguin, hormones, vitamines, antibiotiques). 18 Un perfuseur est un dispositif reliant une poche ou un flacon contenant plus de 50 ml dune prparation injectable au systme veineux, et permettant le transfert de celle-ci un dbit rglable. 19 Laiguille picrnienne (microperfuseur ailettes ou butterfly) est utilise essentiellement pour les enfants et les personnes ayant un capital veineux fragile, ainsi que pour les perfusions ne dpassant pas 24 heures. 20 Communment dsign sous lappellation d intranule , le cathter court (de longueur infrieure 80 mm) est un dispositif souple introduit grce une aiguille de pose place dans la lumire de la veine. Il comporte

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Les formes retard ou dpt (solutions aqueuses ou huileuses, mulsions ou suspensions)

Implants ou pellets Solutions destines lpuration sanguine

Seringues

Stylo injecteur dinsuline (NovoPen 3 Novo Nordisk / Laprophan)

Injecter exclusivement en IM profonde (muscle fessier), en SC ou en intraarticulaire. Ne pas injecter en IV (risque dembolie). Solutions huileuses : Androtardyl, Dca-Durabolin, Dpo-Provra, Modcate, Noristrat, Piportil, Progestrone Retard Pharlon, Strogyl, Sustanon, Tocogestan Suspensions : Clstne-Chronodose, Diprostne, Extencilline, Kenacort Retard, Dpo-Mdrol, allergnes, vaccins et insulines (hormis les insulines daction brve) Insuline21 : lexception des insulines Actrapid HM, Umuline rapide, toutes les insulines sont sous forme de suspension quil faut agiter, au moins 20 fois, juste avant chaque injection, pour bien les homogniser. A noter que pour les nouvelles prsentations de linsuline en flacon de 10 ml avec 100 UI/ml, le dlai de conservation dun mois aprs ouverture temprature ambiante risque dtre dpass par les patients utilisant moins de 34 units par jour (dou la ncessit de mettre la disposition des patients diabtiques un conditionnement en flacon de 5 ml, cela pourra viter le gaspillage). Prparations solides striles introduites aseptiquement sous la peau, a effet beaucoup plus durable, destines limplantation IM, SC ou intra-articulaire. Ils assurent la libration du principe actif sur une priode tendue. Solutions pour dialyse pritonale (puration sanguine travers le pritoine), poche de 500 5000 ml : rchauffer la solution la temprature du corps et faire pntrer la solution dans la cavit pritonale par un cathter en 5 20 minutes selon le volume puis rcuprez le liquide dans la poche aprs une stase de 4 8 heures Il existe aussi les solutions pour hmodialyse (puration par circulation extra-corporelle). Usage unique. Respecter le numro Gauge pour chaque voie dadministration. Utiliser des seringues en verre pour injecter des solutions huileuses. Manipuler laiguille avec prcautions aprs usage et ne pas laisser la porte des enfants. Description Capuchon avec barrette porte-stylo. Corps dmontable en deux parties contenant le mcanisme et servant de logement la cartouche, muni dune fentre gradue permettant de reprer le niveau dinsuline restant dans la cartouche ainsi que le degr dhomognisation des insulines troubles. Prslection de la dose par rotation dune bague rglable de 1 1 UI avec une dose de 2 70 UI. Injection par bouton poussoir de la dose prslectionne. Dure dutilisation approximative : 7 10 jours par cartouche de 300 units. Utilisable seulement avec les cartouches dinsulines Novo Nordisk Penfill de 3 ml (100 UI/ml) : Actrapid Penfill - Insulatard Penfill - Mixtard Penfill. Aiguilles compatibles : NovoFine 30G 0,3 x 8 mm, Aiguilles usage unique. Mode demploi Agiter le stylo quip de sa cartouche avant emploi pour bien remettre en suspension les insulines intermdiaires et retards (retourner le stylo au moins 20 fois). La cartouche contient une bille en verre qui facilite la remise en suspension. Visser une aiguille, amorcer le stylo en faisant perler une goutte lextrmit de laiguille pour viter linjection de lair et une moindre dose dinsuline. Injecter puis dvisser laiguille (risque de fuite de linsuline si laiguille reste en place) Ne pas conserver au rfrigrateur.

une extrmit proximale luer lock (permet le raccord la perfusion) et est compatible avec toutes les perfusions suprieures 24 heures (les cathters les plus utiliss tant le 18, 20 et 22 G). 21 La substitution dune insuline par une autre, au sein dune mme catgorie (par exemple une insuline NPH par une autre insuline NPH), ne modifie pas le rsultat glycmique.

Autre Linsuline Lantus (glargine) en cartouche de 3 ml sutilise avec les stylos Optipen Pro1 et seringues BD microfine plus de 5, 8 et 12,7 mm.

La voie cutane Pommades22

Pommades hydrophiles Crmes23 Gels24

Laits Ptes

Lotions25

Poudres

Appliquer la forme pommade (prparations grasses : proprits humectantes et hydratantes) sur les lsions sches, squameuses, lichnifies, kratosiques, trs croteuses ainsi que les lsions ulcres. Ne pas appliquer sur les rgions pileuses et dans les plis (macration). Ne mettez jamais une pommade sur les paupires ou dans le conduit auditif externe, sauf si cela est prescrit. La pommade pourrait se solidifier et obturer le conduit auditif. Modes dutilisation des topiques Onction : friction douce de la peau avec une substance grasse. Friction : application par massage. Etalement simple : pntration quelconque. Etalement plus une friction : favorisant lchauffement du systme pilosbac qui provoque une vasodilatation priphrique, un afflux sanguin et donc une meilleure pntration. Application paisse dite occlusive : favorisant une lvation de la temprature et une hydratation induisant la pntration. Application suivie dun pansement : elle provoque un chauffement local donc une vasodilatation et une hydratation entranant une bonne pntration. Prparations dont les excipients sont miscibles leau et sont donc lavables (mlanges de polythylneglycols (macrogols) liquides et solides). Topsyne APG Appliquer la forme crme (onctueuse et douce) sur les lsions aigus, suintantes et rythmateuses, au niveau des plis et sur les muqueuses et les semi-muqueuses. Ils sont transparents, leur consistance semi-solide se liqufie sous leffet du massage au contact de la peau. Ils sont adapts aux rgions pilleuses. A viter sur les muqueuses et en particulier sur la vulve. Gel Rubfiant, Dermoval gel Appliquer les laits sur les lsions trs irrites, les peaux trs fragiles (nourrissons), les muqueuses et les semi-muqueuses (balanites, vulvites). Pvaryl lait Les ptes combinent une poudre (contenant le principe actif) un corps gras. Elles conviennent aux dermites suintantes ou humides. Ils ont lavantage de mieux adhrer la peau que les poudres et sont occlusives et protectrices, do leur intrt dans lrythme fessier. Eryplast, Mitosyl Appliquer les lotions sur les zones pilleuses et sur certaines lsions tendues. Elles asschent les dermatoses vsiculeuses et bulleuses et ne tchent pas. Klual Zinc Appliquer les poudres dans les plis (effet asschant permettant de combattre la macration), notamment dans le pied dathlte, lintertrigo interfessier et la dermite axillaire. On les utilise aussi lorsque le suintement est trs abondant.

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Pommades : prparations de consistance semi-solide destines tre appliques sur la peau. Elles sont trs difficiles retirer, cest fcheux au niveau du cuir chevelu et peuvent tcher les vtements. Onguent : pommade excipient rsineux. Crat : pommade contenant une forte proportion dhuiles et de cire blanche (proprits occlusives). 23 Crmes : mulsions huile/eau de consistance molle usage dermatologique ou cosmtique. 24 En pharmacotechnie et en cosmtique, le gel est une forme dermatologique semi-fluide, souvent hydro-alcoolique (gnralement une mulsion). Il est compos dagents glifiants. Cest galement une forme pour lhygine dentaire (gel dentifrice). 25 Lotion : solution aqueuse ou faiblement alcoolise utilise en onction locale ou en friction.

Sprays et arosols dermiques

Solutions antiverrue et coricides Solutions filmognes (vernis unguaux)

Savons

Pains dermatologiques (Syndets)26

Savons liquides27 shampoing (shampooing)28 Ecrans totaux

Mycoderme poudre, Dermofix poudre Pour vaporiser un arosol sur la peau, tenez le flacon 15-30 cm de celleci. Certaines solutions pour application cutane en flacon pressuris (Sprgal, ParaPoux) doivent tre utilise dans un endroit ar et loign de toute source de chaleur (liquide inflammable). Important : le Para Poux est contre-indiqu chez lasthmatique. Appliquer chaque soir uniquement sur la lsion traiter sans dborder sur la peau saine. Limer doucement la lsion tous les 2 3 jours la lime en carton ou la pierre ponce. Duofilm Limer la surface de longle avant la premire application (et si besoin ensuite), appliquer 1 2 fois par semaine avec une spatule (ou un pinceau) sur chaque ongle atteint aprs avoir enlev le film avec un dissolvant, continuer jusqu gurison clinique et mycologique Locryl 5%, Mycoster 8% Faire mousser et rincer abondamment leau. Les savons classiques sont dtergents et de nature alcaline (pH 9 10). Savon dit de Marseille : le pH de ses solutions est trs lev mais il contient trs peu dadditifs. Savon lhuile dolive : effet surgraissant. Savon la glycrine : il est moins desschant que le savon de Marseille. Faire mousser et rincer abondamment leau. Ces produits ont t cres pour lutilisation en eau dure (eau calcaire) et mme en eau de mer. Leur pH est de lordre de 6 6,5. Ils sont indiqus pour les peaux sensibles (toilette de bbs), intolrantes et fragiles, ainsi que le peaux intolrantes aux savons alcalins. A-Derma, Dermagor Faire mousser et laver abondamment leau. On peut les utiliser purs ou dilus (en bain) suivi dun rinage leau. Cytal, Septal Appliquer, laisser agir 5 minutes et laver leau. Appliquer une demi-heure avant exposition solaire et renouveler lapplication toutes les heures et aprs chaque baignade ou pousse de sudation. Anthelios, Photoderm, Sunskin Appliquer le patch sur une peau sche, pilosit rare et indemne de toute lsion ; en respectant les rgions suivantes : nicotine (Nicopatch) : tronc, bras ; oestrognes (fesses, bas du dos, abdomen, rgion lombaire mais

Dispositifs ou systmes transdermiques (en

Syndets : abrviation de langlais synthetic detergents. Improprement appels savon sans savon ou savons acides . 27 Autres dnominations des savons liquides : shampooings pour le corps, gels nettoyants ou bases lavantes. 28 Les shampoings sont des prparations destines au lavage et lentretien des cheveux et du cuir chevelu. Elles se prsentent sous forme de liquide, crme, gel ventuellement poudre. 29 Les patchs sont des supports adhsifs portant une compresse imprgne dun compos capable de pntration transcutane. Ils sont destins tre appliqu sur la peau en produisant une action gnrale aprs libration et passage travers la barrire cutane. Domaine dapplication : Traitement hormonal substitutif (THS), sevrage tabagique, angine de poitrine, mal des transports, antalgique opiac Timbre : dispositif destin tre appliqu sur la peau pour mettre en vidence la sensibilit de nature immunologique dun organe ou dun organisme une substance ractogne. Le timbre est constitu dun sparadrap avec, en son centre, un disque en matire plastique dun centimtre environ de diamtre sur lequel est place une masse adhsive contenant la substance ou le principe actif (ex. : timbre la tuberculine).

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anglais patch)29

pas sur les seins), trinitrine (Cordipatch, Diafusor, NitrodermTTS) : paroi latrale du thorax ; Fentanyl (Durogsic) : torse, bras. Changer la zone cutane chaque nouveau patch ; Ne pas exposer le patch au soleil ; Ne pas mettre de produit huileux avant la pause du patch ; Ne jamais couper un patch ; Se laver bien les mains aprs manipulation du patch ; Les bains et les douches sont possibles avec un patch en place (leau ne doit pas tre trop chaude) ; Dure dapplication : Nicopatch, Nitroderm TTS30, Trinipatch : 24 heures. Important Nicopatch : ne pas laisser la porte des enfants et jeter les systmes utiliss aprs les avoir plis (dose toxique estim 3 mg en pdiatrie). Le mchouillage dun patch la nicotine (mme usag) peut tre mortel !

La voie transmuqueuse

Collutoires Gargarismes, Bains de bouche (solut buccal)

Gels buccaux, gels gingivaux

Gels dentifrices

Arosols31 et nbulisations32

Appliquer par pulvrisation ou par badigeonnage sur les muqueuses de la cavit buccale et de larrire-gorge. Collu-Hextril, Collutoire au bleu de mthylne Sutilisent purs (une cuillere soupe ou un gobelet doseur) ou dilus (une cuillere soupe ou un gobelet doseur dans un verre deau tide). Modalits Aprs brossage des dents, se rincer la bouche ou se gargariser pendant 30 secondes une minute. On peut aussi les utiliser pur en badigeonnage sur les gencives au moyen dun coton. Ne pas avaler. Les bains de bouche sont destins au traitement (par lavage) de la cavit buccale, tandis que les gargarismes permettent le lavage de la gorge. Buccothymol, Eludril, Fluosept Appliquer sur la gencive ou la lsion et masser doucement. Ne pas rincer les dents ou la bouche immdiatement aprs lapplication. Adaptation la prothse : enduire largement lappareil de gel avant de la placer. Voie locale, ne pas avaler. Pyralvex, Pansoral, Arthrodent pte gingivo-dentaire Se brosser les dents et la gencive aprs chaque repas, le brossage prcdant le coucher tant le plus important. Le brossage doit tre doux et prolong (3 minutes) dans le sens vertical, de la gencive vers lextrmit de la dent, en utilisant une brosse dents de duret moyenne (souple ou mdium) quil faut renouveler tous les 3 4 mois. Le brossage doit tre suivi dun rinage pas trop nergique afin que les substances actives du dentifrice puissent continuer dagir. Les dbris alimentaires qui subsistent entre les dents aprs le brossage peuvent tre limins laide de fil dentaire ou de cure-dent en bois Emoform, Fluocaril, Souakine Arosol-doseur33 Agiter lappareil, vider vos poumons en expirant profondment, tenir le

Le sigle TTS signifie : Therapeutic Transdermic System ou systme thrapeutique transdermique. Astuce : aprs avoir spar le flacon pressuris de la valve-doseuse (le flacon pressuris est tanche), il suffit de plonger le flacon pressuris dans un rcipient deau et de reprer sa position pour en dduire le niveau de remplissage. - Le flacon flotte la surface : il est vide - Le flacon flotte en dpassant la surface de leau : il est au plein - Le flacon flotte la tte en bas prs de la surface : il est moiti plein - Le flacon reste vertical et presque au fond de leau : il est au 3/4 plein - Le flacon tombe au fond de leau : il est plein.
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Chambres dinhalation34

Collyres35 et pommades ophtalmiques36, inserts37, Ocuserts38

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flacon tte en bas et mettre lembout buccal entre les lvres, inspirez lentement et profondment tout en dclenchant la pulvrisation, puis retenir sa respiration pendant quelques secondes (au moins 10), puis se rincer la bouche et avaler un verre deau si larosol est base de corticodes pour prvenir le risque de candidose oro-pharynge et la raucit de la voix. Chez lenfant g de moins de 6 ans, utiliser une chambre dinhalation. Clnil Forte, Flixotide, Ventoline Inhalateur poudre sche Il est form dun rservoir de poudre qui par simple rotation dlivre une dose prcise de principe actif. Cette dose inhale est entrane par linspiration dair que produit le malade. Foradil, Srtide Discus, Turbihaler Agiter larosol-doseur, introduire son embout dans lorifice de la chambre situe loppos de lorifice buccal (le fond de la cartouche doit tre orient vers le haut), serrer lembout buccal de la chambre avec les lvres. pour assurer une bonne tanchit (ou appliquer le masque sur le visage de lenfant). Maintenir lensemble chambre dinhalation/arosol en position horizontal. Appuyer sur le fond de larosol pour librer une dose de mdicament. Inspirer calmement et profondment par la bouche, maintenir ventuellement une apne de 10 secondes aprs chaque inspiration (ces chambres se vident en 2 3 cycles respiratoires chez ladulte et le grand enfant et pendant 5 10 cycles chez le petit enfant). Nettoyage hebdomadaire Sparer les deux moitis et rincer leau tide savonneuse suivi dun rinage abondant Scher soigneusement lair libre et ranger dans un endroit propre. Babyhaler, Volumatic Beclojet 250 : suspension pour inhalation buccale en flacon pressuris avec mini-chambre dinhalation intgre. Agiter si vos gouttes sont sous forme de suspension trouble. lavez-vous les mains au savon et leau et utilisez un miroir Penchez la tte vers larrire ou tendez-vous. Servez-vous de votre index pour baisser la paupire infrieure pour former

La muqueuse alvolaire, par sa riche vascularisation et son importance surface dabsorption, est utilise pour administrer certains mdicaments, dont les anesthsiques gnraux gazeux et volatils (chloroforme, ther, halothane, protoxyde dazote) pour avoir un effet systmique. De mme, les toxicomanes usent de cette voie pour absorber des substances stupfiantes. 33 Arosol-doseur : prparation en solution ou en dispersion dans un gaz propulseur inerte, liqufi ou non, et sous pression. Pour atteindre lalvole pulmonaire, le diamtre des particules gnres par larosol doit tre infrieur 1 m. Le gaz propulseur est souvent le dioxyde de carbone ou de lazote, les frons usuels (CFC ou chlorofluorocarbures) tant maintenant proscrits en raison de leur rputation de dtruire la couche dozone. Ils sont remplacs par les HFA (hydrofluoroalcanes) qui, la diffrence des CFC, ne contiennent pas de chlore et nendommagent donc pas la couche dozone. Le Clnil Forte contient le HFA-134a comme gaz propulseur. Lusage des arosols-doseurs se heurte cependant la mauvaise coordination main-poumon chez lenfant de moins de 6 ans ou mme lenfant plus g au cours des crises, do lusage des chambres dinhalation (Babyhaler, Volumatic) ou lutilisation de poudres pour inhalation laide de dispositifs spciaux (Foradil, Srtide, Beclojet). 34 Lutilisation dune chambre dinhalation pour les corticodes inhals rduit le dpt oropharyng et ses complications (candidoses et raucit de la voix). Babyhaler : 350ml, compatible avec tout arosol-doseur. Chambre dmontable livre avec masque pdiatrique N 1 (< 3 mois) ou masque pdiatrique N 2 (enfant de 3 mois 4 ans). Volumatic : 750 ml, compatible avec tout arosol-doseur. Chambre dmontable. 35 Collyres : solutions ou suspensions striles liquides destines linstillation oculaire. Ils se prsentent en conditionnement unidose ou multidoses. Les flacons multidoses de collyres doivent contenir au maximum 10 ml de solution. 36 Pommades et gels ophtalmiques : prparations semi-solides, striles, destines tre appliques sur les conjonctives. Lorsque le principe actif est dispers, la granulomtrie doit tre infrieure 50 nm. Les tubes doivent contenir 5 g de pommade au plus. 37 Inserts ophtalmiques : prparations striles de consistance solide ou semi-solide, en forme de btonnets cylindriques (disques ou membranes similaires des lentilles oculaires) de quelques millimtres de longueur imprgns de principe actif. Ils se placent dans le cul-de-sac conjonctival. Ils sont surtout utiliss pour le syndrome de lil sec (Lacrisert). Ils doivent tre changs chaque jour.

Systme Abak39

Gouttes nasales40

Pulvrisations nasales (vaporisateur)

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une poche. Regardez vers le haut et en dehors. Cela carte la corne de la paupire infrieure et minimise le risque de toucher la corne avec le compte-gouttes. De lautre main, tenez le compte-gouttes le plus prs possible de votre il sans toutefois y toucher. Dposez le nombre de gouttes prescrit dans la rgion o vous avez abaiss la paupire infrieure. Le temps de persistance sur la corne et la conjonctive est trs rduit (quelques minutes). Les dernires traces ne demeurent pas sur loeil audel de 15 25 minutes. Pour viter une contamination, il est vivement recommand de ne pas toucher lil ou la paupire avec lembout du flacon ou du tube. Pour lapplication dune pommade ou dun gel, pressez un petit ruban de mdicament sur le bord du sac conjonctival vers la commissure externe. Coupez le ruban en faisant tourner le tube. Lorsque vous administrez un mdicament ophtalmique qui peut passer dans la circulation gnrale appuyez du pouce sur la commissure interne des paupires pendant 2 3 minutes aprs linstillation pour viter que le mdicament ne passe dans les conduits lacrymaux. Fermez les yeux, puis clignez des yeux (si collyre) ou faire rouler les yeux derrire les paupires closes (si pommade) afin de rpartir le mdicament sur le globe oculaire, et pongez doucement le mdicament en trop avec un papier-mouchoir. Dure de conservation aprs ouverture du flacon En gnral les collyres et les pommades ophtalmiques se conservent pendant 4 semaines aprs ouverture du flacon. Astuce Pour ouvrir les collyres suivants : Bentos, Catarstat,Dacryoserum, Dsomdine, Dulcilarmes, Dulciphak, Kratyl, Naaxia, Vitaphakol, visser le bouchon fond pour percer le flacon. Systme contenant un absorbant permettant de dlivrer le collyre sans conservateur. Ces collyres se conservent pendant 8 semaines aprs ouverture du flacon Abak. Mode demploi Tenir le flacon en position vertical et visser fond le bouchon pour enfoncer lembout. Dvisser le bouchon pour ouvrir le flacon (constater la position enfonc de lembout). Le flacon se trouve alors en position de fonctionnement. Retirer la capsule du fond du flacon afin de dgager le soufflet, en sparant les deux lments. Retourner le flacon et le tenir entre le pouce et le majeur. Instiller une goutte en appuyant lgrement sur le soufflet avec lindex. Reboucher le flacon aprs instillation. Cromabak, Larmabak, Timabak Avant usage laver les narines leau physiologique (ou diluer une cuillere caf de sel dans litre deau tide). Penchez la tte en arrire et introduisez le compte-goutte denviron 1 cm dans une narine. Assurez-vous quil ne touche pas les bords de la narine pour viter de le contaminer ou de faire ternuer le patient. Instiller le nombre de gouttes prescrit. Maintenez la tte incline en arrire pendant au moins 5 minutes et respirez de la bouche pour empcher les gouttes de ressortir et laisser le temps au mdicament dagir. Otrivine Incliner la tte lgrement en arrire. Bloquez une narine et introduisez la pointe du pulvrisateur dans la narine ouverte.

Ocuserts (dispositifs oculaires) : ce sont des comprims constitus dune enveloppe externe semi-permable en polymre lintrieur de laquelle sont disperss les principes actifs. Ils se posent sur la paupire infrieure, puis diffusent dans le liquide lacrymal. Ils ont une dure moyenne denviron 7 jours. 39 ABAK : A : privative, BAK : chlorure de benzalkonium = sans chlorure de benzalkonium 40 Les mdicaments pour le nez peuvent tre instills sous forme de gouttes, de pulvrisations (avec un vaporisateur) ou darosol (avec un nbuliseur). Parfois on vise un effet systmique (Minirin spray (desmopressine) : pulvriser dans une seule narine.

Lavage nasal

Gouttes auriculaires41

Suppositoires42

Pressez le pulvrisateur fermement et rapidement tout en inhalant puis expirez par la bouche. Si cela est prescrit, faites une autre pulvrisation. Rptez lopration dans lautre narine. Pour que le mdicament ait le temps dagir, gardez la tte incline en arrire pendant quelques minutes, respirez lentement par le nez et ne vous mouchez pas. Le Locabiotal est une solution pour pulvrisation buccale (collutoire) et nasale. Isofra, Nasonex, Soufrane Indiqu pour le nourrisson et le jeune enfant qui ne peuvent pas se moucher. Frquence : 4 6 fois par jour, avant les repas et avant de se coucher. Modalits Allonger lenfant sur le dos. Aspirer les scrtions nasales laide du mouche-bb (aspirateur nasal). Tourner ou inclinez la tte sur le cot et introduire dlicatement lembout de la solution de lavage dans la narine la plus haute. Effectuer avec le spray une pulvrisation franche de 2 ou 3 secondes (ou une pression sur le corps du flacon en plastique) en dirigeant le jet horizontalement jusqu ce que le liquide ressorte par lautre narine. Aspirer avec le mouche-bb par la narine la plus basse ou redresser la tte afin de laisser scouler les mucosits. Essuyer le nez avec un mouchoir. Tourner la tte de lautre ct et renouveler lopration. Chez lenfant partir de 2 ans : placer lenfant en position assise ou debout. Ne jamais pencher la tte du nourrisson ou de lenfant en arrire. Aprs chaque usage, les embouts du mouche-bb et du spray doivent tre soigneusement rincs leau ou au mieux dsinfects. Ne pas conserver les ampoules plus de 24 heures aprs leur ouverture. Strimar, Physiodose ampoules, Humer Il est plus simple de demander quelquun de vous mettre des gouttes dans les oreilles que de les mettre vous-mme. Les gouttes sont administres plus facilement en position couche sur le ct. Rchauffer la bouteille de gouttes dans votre main. Tournez la tte pour que loreille dans laquelle vous voulez mettre les gouttes soit tourne vers le plafond. Pour que les gouttes coulent dans loreille plus facilement: Adulte : Tirez doucement le lobe de votre oreille vers le haut et vers larrire. Enfant : Tirez doucement le lobe de loreille vers le bas et vers larrire. Garder la tte incline pendant quelques minutes pour viter que les gouttes ne ressortent. Placez une boule de coton peu serre (si prescrit) dans lorifice du conduit auditif pour empcher le mdicament de scouler au dehors. Prenez garde de ne pas introduire le coton trop profondment dans le conduit auditif ; cela empcherait lcoulement des scrtions et augmenterait la pression sur le tympan. Dure dutilisation : 10 jours. Lusage du coton-tige pour le nettoyage des oreilles est dconseill. Oflocet unidoses, Otofa, Otoralgyl A-crumen : utiliser pour dissoudre un bouchon de crumen : 3 4 jours de suite, matin et soir, placer la moiti du contenu dune dose dans loreille bouche. Laisser en contact environ 1 2 minutes puis rincer lgrement avec une solution de chlorure de sodium 0,9 %. Le suppositoire doit tre introduit dans lanus non pas par lextrmit pointue mais par lautre43. Le rflexe du sphincter anal sur lextrmit

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Auricularum poudre auriculaire : la dure de conservation aprs reconstitution est de 8 jours au rfrigrateur. Suppositoire : prparation de consistance solide, de forme cylindro-conique (obus ou torpille). Ils sont fusibles, solubles ou dispersibles dans le contenu de lampoule rectale o on les introduit et o ils se dsintgrent. La voie rectale a une capacit dabsorption des substances mdicamenteuses bien suprieure celle de la voie orale. Les suppositoires sont parfois remplacs par les capsules molles, dites capsules rectales.

Lavements Ovules44, comprims vaginaux, capsules gyncologiques

Spermicides (ovules)

Strilet

pointue permettant de chasser le suppositoire dans lampoule rectale o il va fondre. Respirez profondment par la bouche plusieurs fois pour relcher le sphincter anal pendant lintroduction du suppositoire. Ne pas utiliser plus de 4 fois par jour. Ne pas utiliser en cas de rectites, dhmorrodes ou de diarrhes. Le suppositoire est destin rester dans le rectum. Le lavement est destin aller dans le colon. Il est administr dans le rectum laide dune canule relie un rcipient. Lavement laxatif : Normacol lavement. Le lavement baryt permet dopacifier le clon en radiologie. Humecter lovule ou mouiller le comprim avant de le mettre en place. A laide de lindex, introduisez lovule 5 cm dans le vagin puis rester allonge pendant un quart dheure aprs la mise en place pour faciliter leur diffusion (ladministration vaginale a son maximum defficacit lorsque la patiente reste allonge ensuite pour conserver le mdicament). Ne pas arrter le traitement pendant les rgles. Porter des sous-vtements en coton. Eviter pendant ces traitements les rapports conjugaux, les tampons vaginaux, les injections vaginales, les savons acides favorisant les candidoses (utiliser pour la toilette un produit pH alcalin : Sanisop (pH neutre), Septidol 8 gel intime nettoyant pH 8, Sdastril pH neutre Utrogestan capsules molles : utiliser par voie orale ou vaginale. Mettre l'ovule au fond du vagin en position allonge quelques soit la priode du cycle en position allonge ; Attendre 5 mn pour la dissolution complte de l'ovule ; Utiliser systmatiquement un ovule avant chaque rapport sexuel (toujours respecter les 5 mn) ; Ne pas faire d'irrigations vaginales dans les 2 heures qui suivent le rapport, une toilette externe est possible immdiatement seulement l'eau pure (sans savon), de mme que votre partenaire ; L'ovule est efficace pendant 4 heures. Pharmatex ovules Il est pos par le mdecin. En principe immdiatement aprs les rgles (avant le 10me jour du cycle menstruel) ou pendant la huitime semaine aprs un accouchement Il est introduit par le col et plac au fond de lutrus. Les fils du strilet dpassent du col pour permettre le contrle du strilet (par le mdecin et pas la femme). Dure : 4 5 ans selon les strilets. Le retrait se fait pendant ou aprs les rgles : indolore et simple. Surveillance mdicale rgulire : 1 2 fois par an. Associations dconseilles aspirine ( + de 3 g) et AINS : risque dinefficacit des strilets par diminution de la raction inflammatoire endomtriale. Divers

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Le dbat sur le sens dintroduction du suppositoire est toujours aussi vivant : extrmit pointue dabord ou non ? Certains laboratoires ont rsolu le problme en fabriquant des suppositoires dont les deux extrmits sont identiques. 44 Actuellement la forme ovule est dlaisse au bnfice des capsules molles et comprims gyncologiques.

Prservatifs

Attendre que lrection soit complte et placer le prservatif sur le gland, de faon pouvoir le drouler ; Maintenir le rservoir entre le pouce et lindex dune main, et drouler le prservatif comme un bas, vers la base de la verge, avec lautre main. Veiller ne pas le dchirer, avec vos angles, par exemple ; Si le lubrifiant est ncessaire, nutiliser que ceux compatibles avec le latex, ce qui nest pas le cas de la vaseline et des corps gras en gnral (beurre, huiles, crmes, pommades etc). Utiliser un lubrifiant hydrosoluble (glycrine) ; Ds la fin de ljaculation, le prservatif doit tre maintenu avec la main contre la base de la verge lors du retrait ; Jeter le prservatif : il est usage unique. 5 caractristiques interviennent pour la spcification et la dlivrance dune aiguille sertie. Nature du fils Les fils rsorbables : Catgut (perte de rsistance en 8 10 jours) ; Catgut chrom (14 16 jours) ; fil synthtique tress : polyglatine 910 (Vicryl) (28 jours) ; fil synthtique monofilament : Polydioxanone (PDS) (56 jours) Les principaux fils non rsorbables sont la soie ( fil corne ), le lin, le polyamide (nylon ou fil peau ), le polyester, le polypropylne Diamtre du fil Le diamtre du fil est exprim en 1/10e de mm (numro dcimal), seule numrotation admise par la Pharmacope europenne. La numrotation USP (Pharmacope amricaine) correspond des valeurs qui schelonnent de 7/0 4. La longueur du fil varie de 15 cm pour la microchirurgie jusqu 90 cm pour les sutures. Forme de laiguille Les aiguilles serties sur les fils sont en acier inoxydable de forme droite ou courbe dcrivant 1/4, 3/8e, 4/8e (1/2) et parfois 5/8e de cercle. La longueur de laiguille, exprime en mm, varie suivant la localisation et limportance de la plaie (droite : de 45 60 mm ; en 3/8e de cercle : 30 50 mm ; en 4/8e de cercle : 40 50 mm). Pointe et corps de laiguille Il existe des pointes arrondies (pour les interventions sur le foie), des pointes diamants (pour des interventions en chirurgie cardio-vasculaires), des pointes lancoles (pour des interventions sur la corne) et des pointes triangulaires (pour la chirurgie ambulatoire car elles traversent plus facilement la peau). Le corps de laiguille est en gnral rond mais il peut tre triangulaire. Lait 1er ge : de la naissance 4 mois ; Lait 2me ge : de 5 mois 1 an ; Lait de croissance (exemple Bldina Croissance : Growing up) = de 1 3 ans (besoin quotidien : 500 ml par jour). Dilution : une mesurette arase de poudre dans 30 g deau (sauf pour le Similac et Isomil : 1 mesure pour 60 g deau). Utiliser de leau bouillie et refroidie pour la prparation du lait. Une fois ouverte, la boite peut se conserver pendant 3 4 semaines condition de bien la refermer et de la maintenir dans un endroit sec et frais. Besoin quotidien en lait = Le 1/10 du poids (en g) + 200 ou 150 180 ml / kg / jour Nombre de repas : De la naissance 8 jours : laugmentation est progressive, de 100 ml 600 ml en 8 ou 7 De 8 jours un moins : 600 ml en 7 6 repas De 1 mois 2 mois : 700 ml en 6 5 repas De 3 mois 4 mois : 700 800 ml en 5 repas De 5 6 mois = 4 repas (avec diversification de lalimentation) 7me mois et suivants = 3 repas De 1 3 ans = 2 3

Les fils chirurgicaux

Laits infantiles