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Grossesse extra-utrine

O. Dupuis, J. Clerc, P. Madelenat, F. Goler, D. Raudrant


Les facteurs de risque de grossesse extra-utrine (GEU) sont les lsions tubaires, la contraception par
dispositif intra-utrin et les antcdents infectieux pelviens. Deux causes sont aujourdhui reconnues : les
lsions lies Chlamydia trachomatis et les lsions lies linhalation de fume de cigarette. Lefficacit
du dpistage des Chlamydias a t dmontre en Sude. Le diagnostic clinique de GEU est difficile et doit
tre suspect chez toute femme en ge de procrer qui prsente des douleurs abdominales ou des
saignements. Il repose sur le couple beta-human chorionic gonadotrophin (b-hCG)/chographie
endovaginale. Au-del du seuil de discrimination, le diagnostic est ais et la clioscopie nest pas
indispensable au diagnostic. En de du seuil (1 500 UI/l), la cintique des b-hCG 48 heures a un
intrt capital. La place des marqueurs biologiques et de la microclioscopie reste dnir. Dans les
services durgence, la diffusion des algorithmes diagnostiques permet doptimiser le dpistage des GEU.
Le traitement de la GEU rompue est chirurgical et peut, dans les quipes entranes, sous rserve de
laccord des anesthsistes, tre clioscopique. Le traitement de la GEU non rompue nest plus
exclusivement chirurgical. Une GEU peu volutive (b-hCG < 10 000 sans activit cardiaque) chez une
patiente informe, compliante, sans antcdent de GEU, et qui comprend les signes prdictifs de rupture,
pourra bncier dun traitement par mthotrexate. Dans ce cas, la patiente doit tre surveille jusqu
ngativation des b-hCG. Malgr les avances technologiques et thrapeutiques, le diagnostic de GEU
demeure difficile.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Grossesse extra-utrine ; chographie endovaginale ; Mthotrexate
Plan
Introduction 1
pidmiologie 1
Incidence 1
Facteurs de risque 2
Physiopathologie 3
Facteurs de risque et tiologie 3
Sige de la nidation 3
Modes dimplantation 3
Thories tiopathogniques 4
Histoire naturelle 4
Diagnostic de la grossesse extra-utrine 4
Clinique 4
Bilan paraclinique 5
Algorithmes diagnostiques 9
Traitement 9
Traitement chirurgical 10
Traitement mdical 12
Traitement mdical versus chirurgical 15
Expectative 16
Synthse thrapeutique 16
Un cas particulier : le traitement des GEU non tubaires,
interstitielles, ovariennes, cervicales et abdominales 16
Conclusion 18
Introduction
La grossesse extra-utrine (GEU) est dfinie comme limplan-
tation dune grossesse en dehors de lutrus. Cette dfinition
exclut les grossesses interstitielles, cervicales et cornuales.
La GEU occupe une place privilgie dans la littrature
mdicale.
Cette pathologie reste potentiellement ltale. En France, la
mortalit est de lordre dun cas annuel dclar
[1]
.
Cette pathologie a enfin la particularit de faire appel un
arsenal thrapeutique de plus en plus large allant de labsten-
tion au traitement chirurgical radical en passant par le traite-
ment mdical.
pidmiologie
Incidence
Aux tats-Unis, lincidence de la GEU a t multiplie
par quatre entre 1970 et 1989
[2]
. Entre 1990 et 1992, son
incidence a t estime 1,97 % des grossesses
[3]
.
La GEU est la principale cause de dcs au cours du premier
trimestre de la grossesse. Elle est responsable de 13 % des dcs
maternels
[4]
.
En France, lincidence de cette pathologie est difficile
valuer. En effet, le taux de GEU dpend de la dfinition et du
dnominateur utilis. Le meilleur dnominateur semble tre le
nombre total de grossesses mais celui-ci est difficile estimer car
il nexiste pas de registre national qui dnombre les grossesses
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avec fausse couche spontane (FCS), avec fausse couche induite
et les grossesses dclares.
Le registre tenu dans deux dpartements permet dapprocher
ce taux. En 1992, il tait de 2 % des naissances vivantes, de
1,6 % des grossesses et de 0,09 % des femmes ges de 15
44 ans
[5]
.
Actuellement, lincidence de la GEU tend augmenter chez
les femmes sans contraception alors quelle diminue chez les
autres
[1]
.
Facteurs de risque (Tableau 1)
La connaissance des facteurs de risque a trois intrts :
permettre une prvention primaire de la GEU en liminant les
facteurs de risque, permettre une prvention secondaire en
dpistant la GEU dans les populations risque ; enfin, tenter
dviter une rcidive.
Deux mta-analyses ont t publies en 1995
[6]
et 1996
[7]
.
La premire mta-analyse
[6]
tudie les effets des diffrentes
techniques contraceptives et fait la synthse de 12 tudes cas-
tmoins et dune tude de cohorte. Ces tudes doivent tre
spares en deux groupes ; le premier groupe est celui pour
lequel les tmoins sont des femmes non enceintes. Toutes les
tudes qui comparent le risque de GEU dune srie de femmes
sous contraceptifs avec le risque de GEU dune srie de femmes
sans contraception trouvent un effet protecteur de tous les
modes de contraception. Le deuxime groupe est celui pour
lequel les tmoins sont des femmes enceintes.
Les tudes qui comparent le risque de GEU dune srie de
femmes enceintes sous contraceptifs par rapport au risque de
GEU dune srie de femmes enceintes sans contraception
trouvent des rsultats qui varient selon le mode contraceptif.
Si une femme est enceinte malgr lutilisation de prservatifs,
son risque de GEU nest pas augment. Si une femme est
enceinte malgr une contraception hormonale, il existe une
tendance vers une augmentation (non significative) du risque
de GEU. Cette tendance serait lie leffet des contraceptifs
progestatifs qui diminuent la motilit tubaire.
Si une femme est enceinte malgr lutilisation dun dispositif
intra-utrin, son risque de GEU est multipli par 4 45 selon
les tudes. Si elle est enceinte malgr un antcdent de strili-
sation tubaire, le risque est multipli par 9. En effet, ces deux
techniques contraceptives protgent mieux contre les grossesses
intra-utrines (GIU) que contre les GEU.
Il faut noter quun antcdent de contraception par dispositif
intra-utrin (DIU) est galement un facteur de risque de GEU
(risque multipli par 1,6), ce qui suggre une relation entre la
pose dun DIU et lapparition de lsions tubaires.
Les mcanismes qui pourraient expliquer laugmentation des
risques de GEU aprs ligature tubaire sont : lobturation tubaire
incomplte dformant la structure tubaire, une repermabilisa-
tion tubaire ou la formation dune fistule utropritonale.
La deuxime mta-analyse
[7]
fait la synthse de 27 tudes
cas-tmoins et de neuf tudes de cohorte reprsentant 6 718 cas
de GEU, et sintresse tous les facteurs de risque en dehors de
la contraception.
Cinq lments augmentent de manire trs importante le risque
de GEU avec des odds ratios toujours suprieurs 4 :
les antcdents de GEU ;
les antcdents de chirurgie tubaire ;
les antcdents dexposition au Distilbne

;
les antcdents de strilisation tubaire ;
une contraception par strilet en cours.
Six lments augmentent de manire significative les risques
de GEU avec des odds ratios compris entre 1,6 et 3,7 :
les antcdents dinfection Chlamydia, gonocoque ;
les antcdents de pelvipritonite ;
les antcdents dinfertilit ;
les antcdents de port dun strilet au cuivre ;
le tabagisme ;
le nombre de partenaires sexuels suprieur 1.
Les autres facteurs augmentent le risque de manire non
significative.
Impact prventif
La connaissance de ces facteurs a un triple impact prventif.
La prvention primaire de la GEU repose dune part sur la
prvention des infections gnitales par lutilisation de prserva-
tifs ainsi que sur le traitement rapide et efficace des infections
Chlamydia et, dautre part, sur les campagnes antitabac.
Les travaux dpidmiologie franais de Coste et Job-Spira
[9]
ont dmontr que prs de la moiti des GEU taient en rapport
avec une infection gnitale, dont plus de la moiti tait lie
une infection Chlamydia.
Ltude sudoise dEgger
[10]
a dmontr lefficacit des
mesures nationales pour le traitement prcoce des infections
Chlamydia. Une politique de dpistage a t instaure en Sude
ds les annes 1980, avec ralisation de dpistage srologique,
traitement des partenaires atteints, et cration de consultations
destines aux jeunes, consultations qui prodiguent prservatifs,
ducation sexuelle, dpistage et traitement des infections
Chlamydia. Cette tude a dmontr que chez les femmes de
moins de 35 ans, lincidence de la GEU tait fortement corrle
au taux dinfection Chlamydia. Entre 1985 et 1995, il a t
observ une dcroissance simultane des taux de GEU et des
taux dinfection Chlamydia.
Au-del de 35 ans, il semble que les lsions tubaires soient
plus souvent lies au gonocoque qui tait une cause frquente
dans les annes 1960-1970.
En France comme aux tats-Unis, des mesures de sant
publique devraient tre prises pour non seulement promouvoir
le prservatif mais aussi dpister et traiter les jeunes porteurs de
Chlamydia.
La prvention secondaire doit permettre le dpistage des
patientes risque. Les femmes qui ont un antcdent de GEU,
de lsion tubaire ou de chirurgie tubaire, un pass dinfection
pelvienne ou qui sont enceintes malgr un DIU ou un antc-
dent de strilisation tubaire doivent tre prvenues du risque de
GEU. En cas de grossesse et mme si elles sont asymptomatiques
leurs mdecins doivent les inciter consulter prcocement un
gyncologue afin de prciser la localisation de la grossesse.
Le dpistage systmatique des GEU dans une population
risque a t tent par lquipe de Mol aux Pays-Bas
[11]
. Entre
1993 et 1996, 143 femmes risque accru de GEU ont subi, ds
le diagnostic de leur grossesse un dpistage par beta-human
chorionic gondadotrophin (b-hCG) et chographie. Les inconv-
nients de ce type de dpistage sont un cot lev, une iatrog-
nicit leve (angoisse des femmes, risque de faux positif). Les
Tableau 1.
Facteurs de risque de GEU (daprs
[6-8]
).
Facteurs de risque OR (95 % IC)
Impact majeur > 4
DIUau cuivre en place 4,2-45 (2,5-733)
Strilisation tubaire 9,3 (4,9-18)
Antcdent grossesse extra-utrine 8,3 (6-11,5)
Antcdent chirurgie tubaire 21 (9,3-47)
Exposition au Distilbne

5,6 (2,4-13)
Impact modr 1,6-3,7
Antcdent gonorrhe 2,9 (1,9-4,4)
Antcdent Chlamydia IgG> 1/32 2,8 (2-4)
Antcdent Chlamydia IgG> 1/64 3,7 (2,9-4,7)
PID 2,5 (2,1-3)
Antcdent infertilit 3,6 (2,6-4,9)
Tabagisme 1,6 (1,4-2)
Nombre de partenaires sexuels > 1 2,5 (1,7-3,7)
Antcdent port de DIU 1,6 (1,4-1,8)
Impact faible Non significatif
Contraception hormonale en cours 1,8 (0,9-3,4)
Antcdent chirurgie abdominopelvienne 1,4 (1-2)
ge 1
er
rapport sexuel <18 1,5 (1-2,1)
DIU : dispositif intra-utrin ; PID : infection pelvienne ; Ig : immunoglobuline ;
OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance.
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avantages sont de pouvoir rassurer les patientes dont la gros-
sesse est intra-utrine et de dpister des GEU un stade qui
permettra de raliser un traitement peu invasif (mdical
conservateur).
Malheureusement, mme dans cette population risque, le
taux de GEU tait faible : 5,6 % (n = 8). Dans ce contexte, le
rapport bnfice/risque de ce dpistage est mdiocre. Un tel
dpistage ne pourra tre efficace que si lon isole un sous-
groupe de femmes trs haut risque de GEU.
Physiopathologie
Facteurs de risque et tiologie
Un facteur de risque pidmiologique nest pas synonyme de
facteur tiologique, nanmoins de nombreux travaux scientifi-
ques ont montr que plusieurs facteurs de risque de la GEU
taient galement des facteurs tiologiques.
Infection Chlamydia trachomatis (CT)
Une tude de biologie molculaire a montr que lacide
ribonuclique (ARN) de Chlamydia trachomatis (CT) tait prsent
dans sept cas sur dix de GEU
[12]
. Cette tude est intressante,
en effet, la seule dtection de lacide dsoxyribonuclique (ADN)
ou des anticorps anti-Chlamydia ne permet pas de distinguer
une infection ancienne dune infection active. linverse, la
dtection de lARN permet daffirmer lexistence dune infection
active.
Tabagisme actif et passif
Ltude exprimentale ralise in vivo chez le hamster par
une quipe californienne
[13]
a dmontr que linhalation active
ou passive de fume de cigarette entranait dune part un
ralentissement du transport des embryons et dautre part une
diminution de lactivit contractile des trompes. La fume agit
par un double mcanisme daction sur les cellules cilies et sur
les cellules musculaires lisses.
Dans cette tude, la contraction des trompes est significative-
ment inhibe partir de 15 bouffes de cigarette. En cas
dinhalation active, il existe un effet dose-dpendant ; en cas
dinhalation passive, leffet inhibiteur est rapide et indpendant
de la dose. La composition de la fume inhale est diffrente de
celle qui se dgage lextrmit de la cigarette, la prsence dun
composant toxique non encore identifi pourrait expliquer
pourquoi dans cette tude le tabagisme passif est encore plus
nocif que le tabagisme actif.
Ces donnes exprimentales confirment les donnes pid-
miologiques franaises de Coste
[14]
.
Anomalies de luf
Mme si 70 % des GEU sont expliques par un facteur
tubaire, dautres mcanismes sont possibles.
Ltude de Bouyer
[15]
a montr que sur 1 955 femmes, le
risque de GEU augmentait avec lge maternel et ceci indpen-
damment de la plus longue exposition aux divers facteurs de
risque. Lodds ratio passe de 1,55 28 ans 5,56 aprs 40 ans.
Lhypothse dune altration chromosomique du produit de la
GEU a t avance pour expliquer la majoration de ce risque
mais nest toutefois pas dmontre.
Cas particulier : GEU et procration mdicalement
assiste (PMA)
Une tude rtrospective rcente a tudi le risque de GEU
chez les patientes ayant eu recours la procration mdicale-
ment assiste (PMA). Entre 1997 et 2006, le taux de GEU a t
similaire chez les patientes ayant bnfici dune aide mdicale
la procration et chez les patientes dont la grossesse a t
spontane (1,6 % de GEU dans le groupe PMA). Lge maternel,
le nombre dembryons transfrs, les techniques de procration
utilises et le syndrome dhyperstimulation ne sont pas des
facteurs de risque significatifs de GEU.
La gravit des GEU qui surviennent en cours de PMA tient au
taux lev de grossesses htrotopiques, cest--dire lassocia-
tion dune GIU et dune GEU. Dans la srie rapporte par
Alsunaidi, on note 13 % de grossesses htrotopiques
[16]
. En cas
de grossesse obtenue par PMA, il est donc fondamental de ne
pas se contenter de la visualisation dune grossesse intra-
utrine active, mais aussi de visualiser attentivement les ovaires
et la zone comprise entre lovaire et la corne utrine afin de
rechercher une GEU associe.
Sige de la nidation
La localisation tubaire est la plus frquente (96 99 % des
cas).
Dans 92 % des cas, la GEU est localise dans lampoule
[17]
.
Anatomiquement, ce segment est large et extensible. Les signes
cliniques sont donc relativement tardifs et la rupture de la
trompe est prcde dun syndrome fissuraire. Listhme est une
localisation plus rare (8 %)
[17]
. Il est de petit calibre et peu
extensible, du fait de la forte musculature tubaire : les signes
cliniques sont donc prcoces avec une volution rapide vers la
rupture. Les localisations interstitielles sont rares (2 %). La
rupture est la rgle, elle se produit dans une zone trs vascula-
rise. En cas de localisation pavillonnaire, la trompe nest pas
distendue. Le risque de rupture est faible. Ces GEU peuvent
gurir spontanment par avortement tuboabdominal .
Les localisations ovariennes sont rares (moins de 1 %). Le
trophoblaste peut siger en surface de lovaire ou en profondeur
dans le corps jaune.
Les GEU abdominales pures correspondent limplantation
du trophoblaste sur le pritoine. Elles sont exceptionnelles et
posent le problme de la date et du type dintervention, soit
immdiatement, soit lorsque la viabilit ftale est atteinte.
Modes dimplantation
Trois modes dinvasion trophoblastique sont possibles.
Implantation supercielle dite intraluminale
Cest le cas dans 56 % des grossesses ampullaires
[17]
.
Le trophoblaste simplante superficiellement sur la muqueuse
tubaire. La grossesse se dveloppe dans la lumire tubaire,
lapport vasculaire est faible. La musculeuse nest le plus souvent
pas concerne (85 % des cas). Dans ce cas, la rupture tubaire est
un phnomne progressif li laccumulation de sang dans la
trompe, elle est prcde de saignements qui sextriorisent par
la trompe. Ces saignements pourront parfois dcoller luf et
entraner une gurison spontane. Ce type dimplantation
permet de comprendre lun des intrts du test au bleu lors de
la clioscopie pour GEU, ce test pourrait permettre une fois le
diagnostic de GIU limin, de laver la trompe sous pression
et ainsi de dcoller une GEU dbutante dont limplantation est
superficielle et qui na pas de traduction macroscopique.
Implantation profonde dite extraluminale
Cette implantation est rare et ne concerne que 7 % des
cas
[17]
. Le trophoblaste se dveloppe en dehors de la lumire,
et dans plus de 80 % des cas, la muqueuse et la musculeuse
tubaire sont respectes.
Implantation mixte
Ce mode dimplantation est frquent concernant 37 % des
GEU ampullaires
[17]
Dans la grande majorit de ces cas, on
observe des lsions de la muqueuse et de la musculeuse tubaire
(81 % des cas).
Le trophoblaste envahit la musculeuse tubaire et peut mme
dpasser la musculeuse et continuer se dvelopper entre le
pritoine et celle-ci. Lapport vasculaire est important. Dans ces
cas, les ruptures tubaires sont les plus hmorragiques.
On retiendra que limplantation est le plus souvent intralu-
minale ou mixte avec, dans le premier cas, un respect de la
musculeuse et, dans le deuxime, une atteinte de celle-ci.
La connaissance du mode dinvasion trophoblastique serait
intressante puisquelle permettrait de proposer un traitement
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mdical ou un traitement chirurgical conservateur dans les cas
dimplantation intraluminale et un traitement radical dans celui
dimplantation mixte ou extraluminale.
On peut galement distinguer deux modes dimplantation
selon que la GEU simplante en regard ou non du msosalpinx.
Cette diffrence semble avoir une traduction clinique ; ainsi
Kemp
[18]
montre que sur 21 cas de GEU tubaires, les 13 GEU
volutives simplantent toutes en regard du msosalpinx tandis
que sept des huit GEU non volutives sont implantes du cot
oppos au msosalpinx. Nous verrons plus loin que cette
distinction qui semble accessible au Doppler couleur pourrait
participer au choix thrapeutique.
Thories tiopathogniques
Le trophoblaste ne peut simplanter que lorsque le blastocyste
est sorti de la zone pellucide, soit quatre cinq jours aprs
lovulation. cette date, lembryon se trouve normalement
dans la cavit utrine. Pour quil y ait une implantation tubaire,
il est indispensable que lembryon soit dans la trompe entre le
quatrime et le septime jour.
Trois thories existent :
Anomalie de captation de lovocyte. La trompe nassure pas son
rle de captation de lovocyte. Ceci entrane une fcondation
dans le cul-de-sac de Douglas. Ce mcanisme permet dexpli-
quer lexistence de GEU non tubaires : ovariennes ou abdo-
minales.
Retard de migration. La trompe nassure pas le transport
embryonnaire de faon correcte et quatre cinq jours aprs
lovulation, luf est toujours dans la trompe. La cause peut
tre hormonale ou mcanique.
La progestrone favoriserait la migration de luf dans la
trompe, alors que lestradiol la freinerait. Un excs destradiol
serait donc susceptible dinduire cet asynchronisme. Ceci
pourrait expliquer laugmentation dincidence des GEU chez
les femmes qui ont une insuffisance lutale
[19]
.
Les causes mcaniques sont plus videntes. Il peut sagir de
perturbations des cellules musculaires lisses tubaires ou des
cellules cilies. Les arguments en faveur de cette thorie sont
trs nombreux : rle dltre de la chirurgie tubaire, fr-
quence des adhrences lors des GEU, frquence des lsions de
la trompe proximale chez les patientes ayant prsent une
GEU, dciliation frquente chez les patientes porteuses de
strilet, rle du tabac.
Reflux tubaire. Cest une thorie dcrite en 1963
[20]
. Le
blastocyste arrive normalement dans la cavit utrine mais
sous leffet de perturbations hormonales, il est renvoy dans
la trompe six sept jours aprs lovulation, une date o le
trophoblaste est un tissu particulirement agressif. Ce mca-
nisme permet dexpliquer les GEU aprs fcondation in vitro
(FIV).
ces mcanismes sajoute le cas des transferts embryonnaires
(FIV) lors desquels un ou plusieurs embryons peuvent sous
pression passer directement du cathter intracervical aux
trompes. Ainsi une GEU ampullaire bilatrale a t observe par
le premier auteur aprs transfert de deux embryons lors dune
tentative de PMA.
Histoire naturelle
Hmatosalpinx
La GEU entrane une rosion des vaisseaux tubaires. Le
saignement se collecte dans la trompe et conduit une dilata-
tion tubaire. Ce mcanisme explique labsence de corrlation
entre la dimension de limage chographique et lvolutivit de
la GEU. Un volumineux hmatosalpinx peut saccompagner
dune GEU peu volutive.
Rupture tubaire
Elle correspond soit lvolution ultime dun hmatosalpinx
soit lenvahissement de la paroi tubaire par le trophoblaste. La
rupture sera dautant plus hmorragique que la GEU a une
implantation proximale (interstitielle ou isthmique) ou en
regard du msosalpinx.
Avortement tuboabdominal
Si la GEU simplante superficiellement et si elle simplante
loppos du msosalpinx, sa vascularisation est parfois insuffi-
sante. La GEU va alors se sparer de la paroi tubaire et tre
vacue par le pavillon. Lvolution peut se faire sur trois
modes : la gurison spontane, la grossesse ectopique abdominale
(implantation du trophoblaste sur lpiploon ou la sreuse
utrine), ou lhmatocle enkyst (comblement du Douglas par
un hmatome).
Diagnostic de la grossesse
extra-utrine
Clinique
Interrogatoire
Il recherche lensemble des facteurs de risque prcdemment
dcrits.
Signes cliniques
La symptomatologie est htrogne, allant de la forme
asymptomatique de dcouverte fortuite (par exemple, patiente
consultant pour son chographie du premier trimestre et
totalement asymptomatique) ltat de choc hmorragique
adress aux urgences par le Samu.
Le nombre important dexamens paracliniques qui sont
proposs pour faire le diagnostic de cette affection traduit bien
les limites de la clinique.
Devant toute femme en priode dactivit gnitale qui consulte pour
mtrorragies ou pour douleurs pelviennes, le premier diagnostic
voquer est la GEU.
Le tableau classique associe douleurs pelviennes, amnorrhe,
mtrorragies.
Douleurs abdominales
Prsentes dans plus de 90 % des cas, il sagit, contrairement
la douleur de la fausse couche qui est mdiane, dune douleur
latralise. Il nexiste pas de douleur spcifique de la GEU. Cette
douleur est parfois totalement absente. Les scapulalgies (dou-
leurs des paules) appartiennent au syndrome pritonal et
correspondent lirritation diaphragmatique par lhmopri-
toine. Ces douleurs doivent faire suspecter une GEU rompue.
Amnorrhe
Elle se rencontre dans 70 % des cas. Elle nest parfois pas
reconnue par la patiente ; en effet, les mtrorragies peuvent tre
prises pour des rgles.
Mtrorragies
Elles sont classiquement de couleur brune, spia, peu abon-
dantes et rcidivantes et sopposent ainsi celles des fausses
couches qui sont rouges et abondantes. Elles sont la cons-
quence dune stimulation hormonale de lendomtre dcidua-
lis. Parfois, les saignements sont absents ou au contraire plus
abondants, simulant une fausse couche.
Autres symptmes
Toute syncope, lipothymie ou malaise survenant chez une
femme en ge de procrer doit faire systmatiquement voquer
la grossesse extra-utrine, ces signes sont des signes de gravit
et voquent un hmopritoine.
Des pisodes de douleur de lhypocondre droit doivent tre
recherchs et feront voquer un syndrome de Fitz-Hug-Curtis
(adhrences en corde de violon entre le foie et la paroi
abdominale).
Les signes sympathiques de grossesse sont inconstants.
Un tnesme voque une hmatocle mais nest pas spcifique
de la GEU.
Lors dune GEU, lexpulsion vaginale de la caduque utrine
est rare mais possible. Elle simule alors lexpulsion dun sac
intra-utrin (fausse couche spontane) et est source derreur
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diagnostique. En effet laspect visuel macroscopique de la
caduque peut tre pris tort pour un produit de fausse couche.
En cas de suspicion de fausse couche, les femmes doivent tre
incites conserver ce qui peut tre expuls et lemmener
leur mdecin pour quun examen anatomopathologique puisse
redresser le diagnostic.
Examen clinique
Tension artrielle, frquence cardiaque
Lexamen clinique est le plus souvent normal ; rappelons que
chez la femme jeune, la tachycardie (frquence cardiaque > 90)
prcde la baisse de la tension artrielle qui, mme en cas de
rupture tubaire, est tardive. Mais mme en cas de rupture, la
tachycardie nest pas constante....
Ceci est un point essentiel, chez la femme en ge de procrer
une hmorragie interne se traduit dabord par une tachycardie
avec une tension artrielle conserve. Une tension artrielle
normale ne permet pas dexclure un hmopritoine.
Palpation abdominale
On retrouve souvent une sensibilit sus-pubienne ou une
douleur provoque en fosse iliaque.
Les signes du syndrome pritonal doivent tre recherchs :
douleur controlatrale la dcompression (signe de Blumberg),
dfense pritonale (celle-ci doit tre recherche avec la pulpe
des doigts qui sont poss lhorizontale et dpriment lentement
la paroi abdominale).
Examen au spculum
Il confirme lorigine endo-utrine des saignements, montre
un canal cervical ferm et limine le diagnostic de fausse
couche en cours.
Toucher vaginal
Classiquement, il retrouve un utrus de taille plus petite que
ne le suggrerait lamnorrhe, une masse annexielle sensible
(50 %) ou une douleur dun cul-de-sac (90 % des cas).
Le syndrome pritonal inconstant comprend le fameux cri
du Douglas .
Formes cliniques
tat de choc hmorragique
La patiente est le plus souvent adresse par le Samu avec un
syndrome pritonal net : abdomen hyperalgique, dfense
pritonale, cri du Douglas, tachycardie, pleur.
Lchographie ventuellement ralise aux urgences confirme
lhmopritoine avec comblement des gouttires paritocoli-
ques ; un sondage aller-retour permet de rcuprer quelques
centilitres durine sur lesquels les b-hCG urinaires sont raliss.
Aucun examen paraclinique ne doit retarder la prise en charge.
Lindication opratoire est formelle et urgente.
Formes pseudoabortives
Cette forme mime une fausse couche.
Les mtrorragies sont rouges et abondantes saccompagnant
de coliques expulsives. Cest le bilan paraclinique qui redressera
le diagnostic.
Formes htrotopiques
Particulirement trompeuses, il sagit de lassociation dune
GEU et dune GIU.
Les formes spontanes sont rares entre 1/3 000 1/10 000
grossesses
[21, 22]
, elles sont plus frquentes aprs FIV.
Dans ce cas, la constatation dune GIU volutive ne devra pas
rassurer le mdecin qui devra rechercher une masse latro-
utrine. Le traitement est compliqu par le soucis de prserver
si possible la GIU.
Hmatocle enkyste, GEU chronique
Cette forme est devenue rarissime.
Le tableau clinique est domin par des douleurs abdominales
et des douleurs au toucher vaginal dans le cul-de-sac de Douglas
associes un tnesme et des preintes. Dans la srie de
Bedi
[23]
, il existe 22 cas formellement diagnostiqus par examen
histologique. On notera que dans un cas sur deux les b-hCG
sont ngatives
[24]
.
Une hmatocle semble survenir aprs une rupture tubaire
bas bruit ou un avortement tuboabdominal.
GEU aprs hystrectomie
Plus de 30 cas ont t rapports dans la littrature entre
1895 et 1983, ces cas peuvent survenir dans les jours mais aussi
plusieurs annes aprs une hystrectomie
[25]
. Les cas immdiats
sont expliqus par un rapport sexuel survenu dans les 48 heures
qui prcdent lintervention.
GEU au dbut
La GEU peut prendre la clioscopie en dfaut ; en cas de
clioscopie blanche il faudra raliser parfois un curetage
la recherche de villosits choriales et toujours un suivi par hCG.
GEU bilatrale
Elle doit tre voque systmatiquement en cas dchec du
traitement mdical ou chirurgical.
GEU aprs IVG
Chez une femme qui consulte pour des mtrorragies ou des
douleurs abdominales aprs une interruption volontaire de
grossesse (IVG) la GEU doit tre voque. Il faut dans ces cas
vrifier la ralit de la grossesse intra-utrine en demandant la
patiente lchographie qui devra montrer un embryon intra-
utrin ou en rcuprant les rsultats de lexamen histologique
du curetage.
En conclusion. Comme la dmontr Dart
[26]
dans sa srie
de 441 femmes enceintes admises pour douleurs abdominales
ou mtrorragies, on doit retenir quaucun regroupement de
signes cliniques nest suffisamment sensible ou spcifique pour
confirmer ou liminer le diagnostic de GEU.
Bilan paraclinique
Le couple dexamen : b-hCG/chographie endovaginale reste
indispensable en cas de suspicion de GEU
[27]
.
Une mta-analyse rcente a tudi lvolution du diagnostic
et de la prise en charge des GEU entre 1990 et 2004. Lassocia-
tion b-hCG et chographie endovaginale permet un diagnostic
prcoce et vite frquemment le recours la clioscopie
diagnostique. Il permet de dtecter une GEU avec une sensibi-
lit de 97 % et une spcificit de 95 %
[28]
.
Les dosages biochimiques ont lintrt, contrairement
lchographie, de ne pas tre oprateur-dpendants et dtre
disponibles moindre cot.
-hCG
LhCG est une hormone glycoprotique produite par le
blastocyste avant limplantation.
Elle est compose de deux sous-units alpha et bta. La sous-
unit alpha a une structure identique celle des sous-units de
luteinizing hormone (LH), follicle stimulating hormone (FSH) et
thyroid stimulating hormone (TSH). La sous-unit bta est spcifi-
que de chaque hormone.
Le taux srique dhCG atteint sa valeur maximale entre huit
et dix semaines de grossesse puis dcrot.
Lutilisation danticorps monoclonaux anti-hCG permet de
dpister et de quantifier lhCG dans le plasma ds le hui-
time jour postovulatoire, soit ds le 22
e
jour du cycle, donc
avant le retard de rgles.
Mais la valeur absolue dhCG ne renseigne ni sur le sige ni
sur le terme de la grossesse.
Prcaution dutilisation
Il existe trois standards de rfrence pour le dosage des
b-hCG, il existe galement plusieurs anticorps monoclonaux
utiliss pour le dosage. Ceci explique pourquoi seuls les taux de
b-hCG issus dun mme laboratoire peuvent tre compars.
Grossesse extra-utrine 5-032-A-30
5 Gyncologie/Obsttrique
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
Dosage qualitatif
Cest le seul examen qui, ngatif, permet dexclure le dia-
gnostic de GEU.
Dosage quantitatif
Un unique dosage dhCG ne permet pas de diagnostiquer le
sige dune grossesse. Des taux de 10 plus de 100 000 UI/l
sont observs dans les GEU
[29]
.
Cintique des b-hCG
La cintique des b-hCG a un intrt diagnostique. Le temps
de doublement des b-hCG est de 48 heures dans la plupart des
GIU volutives, mais 20,8 % des GEU ont un taux de double-
ment normal et 8 % des GEU ont une cintique des b-hCG
compatible avec une FCS. Au total, le profil des b-hCG mime la
cintique dune GIU volutive et dune FCS dans presque 29 %
des cas
[30]
.
De plus, 15 % des GIU volutives ont une augmentation de
moins de 66 % aprs 48 heures
[31]
.
j4, une diminution de plus de 50 % des b-hCG rend la FCS
trs probable, une lvation de plus de 50 % des b-hCG rend la
GIU possible enfin une diminution de moins de 50 % ou une
lvation de moins de 50 % rend le diagnostic de GEU plus
probable.
Le ratio dhCG (hCG 48 heures/hCG 0 heure) est signifi-
cativement plus lev dans les GIU volutives
[32]
.
Seuil de discrimination+++
Lutilisation du seuil de discrimination a t propose pour la
premire fois par Nicholas Kadar en 1981
[33]
. Le seuil de
discrimination est dfini comme la valeur dhCG la plus faible
au-del de laquelle un sac endo-utrin peut toujours tre
visualis en chographie endovaginale.
Grce lamlioration de la rsolution des chographes et
lutilisation de sondes endovaginales, ce seuil est pass de
6 000 UI/l en 1981 1 500 UI/l en 2000.
Il a fallu attendre 1998 pour que Mol et al. tudient la valeur
de ce seuil en fonction des signes cliniques et des signes
chographiques en tablissant des courbes Receiver Operating
Characteristics (ROC)
[34]
. Ce seuil nest pas influenc par les
signes cliniques de la patiente, en revanche les signes chogra-
phiques (existence dune masse annexielle ou dun panche-
ment du douglas) ont un impact sur le choix du seuil. En
labsence dpanchement et de masse latro-uterine, le meilleur
seuil est de 2 000 UI/l. En prsence dun panchement ou dune
masse latro-utrine, ce seuil doit tre de 1 500 UI/l. En effet
dans cette srie de 354 patientes, dont 129 avaient une GEU,
cinq patientes avaient un taux dhCG compris entre 1 500 et
2 000 UI/l, une chographie sans panchement ni masse
annexielle et avaient une fausse couche.
Cette mme tude dmontre que la notion de seuil de
discrimination ne sapplique quau premier prlvement
[34]
.
Au-dessus de ce seuil, le diagnostic de GEU est port sil ny
a pas de sac gestationnel visible dans lutrus.
En dessous de ce seuil, lchographie est peu informative. Le
dosage de b-hCG devra tre rpt toutes les 48 heures, dans un
mme laboratoire. La confrontation de la cintique des b-hCG
et de lchographie reste primordiale
[1]
.
Valeur de b-hCG et risque de rupture tubaire
Il est aujourdhui dmontr que le risque de rupture tubaire
nest pas proportionnel au taux de b-hCG. Dans une srie de
693 GEU, la distribution des valeurs de b-hCG est la mme dans
le groupe des GEU rompues (n = 234) que dans celle des GEU
non rompues (n = 459) et 11 % des femmes qui ont une GEU
rompue ont un taux de b-hCG infrieur 100 UI/l
[35]
.
Une GEU rompue peut tre observe avec des taux dhCG
allant de 10 189 720 UI/l
[29]
. Cette notion doit tre toujours
prsente lesprit des mdecins et toutes les patientes candida-
tes au traitement mdical ou labstention doivent recevoir une
information sur les symptmes de la rupture tubaire et sur la
conduite tenir dans cette situation. Les femmes qui ont une
GEU ne peuvent tre considres comme guries quune fois les
b-hCG ngatives, elles devront donc imprativement tre
suivies jusqu ngativation des b-hCG.
Latchaw et al. ont tudi 738 femmes prsentant une GEU et
ont relev deux facteurs de risque significatifs de rupture
tubaire : un taux de b-hCG > 5 000 et un antcdent de
GEU
[36]
.
Progestronmie
La progestrone est principalement synthtise par le corps
jaune stimul par des facteurs lutotrophiques mis par
lembryon implant. La progestronmie se distingue de lhCG
par deux caractristiques : elle reste relativement stable durant
les huit premires semaines de gestation et sa demi-vie est
courte (10 minutes).
Lutilisation de ce marqueur a t propos ds 1980 par
Milwidsky
[37]
.
La mta-analyse de Mol
[38]
avait pour but dvaluer lintrt
diagnostique dun dosage unique de progestrone. Dans les
13 tudes qui utilisent un seuil de 5 ng/ml, 0,3 % des GIU
volutives ont un taux infrieur ce seuil (5/1 615). Dans les
12 tudes qui utilisent un seuil de 20 ng/ml, 2,6 % des GEU ont
un taux suprieur ce seuil (29/1 107). Pour Gelder
[39]
, 2 % des
GEU ont un taux suprieur 25 ng/ml.
Il est donc actuellement impossible de proposer un seuil qui
mette la patiente labri dune erreur de diagnostic. Enfin, ce
dosage est ininterprtable si la patiente a reu des progestatifs
ou a subi une stimulation hormonale.
Banerjee et al. ont propos de coupler un dosage de la
progestronmie au dosage de b-hCG chez toutes les patientes
dont la grossesse na pas t localise en chographie. Neuf pour
cent des femmes, dont la grossesse est de localisation indter-
mine, ont une progestronmie comprise entre 20 et
60 nmol/l. Dans ce groupe, 33 % des patientes ont une GEU
ncessitant une prise en charge chirurgicale. Il apparat que les
modles complexes incluant un dosage de la progestrone
napportent pas plus dinformations quun dosage unique de
progestrone
[40]
.
Cratine kinase
La cratine kinase est une enzyme contenue dans les cellules
musculaires lisses tubaires. Les auteurs qui ont propos ce
dosage, expliquent quen cas de GEU, le zygote pntre lpi-
thlium tubaire et du fait de labsence de couche sous-
muqueuse dans la trompe, il est immdiatement en contact
avec la musculeuse tubaire et entrane la libration de cratine
kinase. Ce mcanisme est discutable. En effet, comme nous
lavons vu lorsque la GEU se dveloppe sur le mode intralu-
minal , elle pargne la musculeuse tubaire dans plus de 80 %
des cas.
Plusieurs tudes ont recherch la valeur prdictive du taux de
cratinine kinase pour le diagnostic de GEU, mais aucune tude
na eu pour objet de valider un seuil prdfini. Les tudes sont
discordantes ; ainsi pour un seuil de 45 UI/l, les spcificits vont
de 67
[41]
100 %
[42]
; pour dautres une spcificit de 100 %
nest atteinte que pour un seuil de 75 UI/l
[43]
.
De plus, on doit se rappeler que le taux de cette enzyme
diminue de 20 30 % chez une patiente qui est au repos au lit
par rapport une patiente active
[43]
.
Actuellement, en dehors de protocoles de recherche, ce
dosage na pas sa place dans le cadre du diagnostic de GEU.
Rnine et prornine
Les ovaires sont le principal lieu de production extrarnale de
rnine et de prornine.
Le taux de prornine augmente ds le dbut de la phase
lutale pour atteindre son pic vers cinq semaines damnorrhe
(SA), et reste ensuite stable jusquau deuxime trimestre de la
grossesse.
La rnine active slve ds le milieu de la phase lutale et
reste stable durant les neuf premires SA.
Ltude rtrospective de Zorn
[44]
dmontre que le dosage de
prornine nest pas intressant car lexistence dun kyste de
lovaire peut augmenter les taux.
5-032-A-30 Grossesse extra-utrine
6 Gyncologie/Obsttrique
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En revanche, le taux de rnine est significativement plus bas
dans les GEU par rapport aux GIU volutives et aux FCS. Par
ailleurs, lassociation dun taux bas dhCG (infrieur
15 000 UI/l) et dune rnine active basse (infrieure 30 pg/ml)
a une valeur prdictive positive de 75 %.
Enfin, une valeur de la rnine active suprieure 33 pg/ml
(25
e
percentile) semble tre capable dexclure le risque de GEU.
Mais une tude prospective est ncessaire pour vrifier
lintrt de ces dosages.
Fibronectine cervicale
Les tudes ralises ont montr que ce dosage namliorait
pas lefficacit du diagnostic de GEU
[45, 46]
.
Vascular endothelial growth factor (VEGF)
Le VEGF est un facteur angiognique impliqu la fois dans
la croissance du trophoblaste et dans celle de lendomtre. Dans
des conditions dimplantation dfavorable, comme lors dune
implantation tubaire, on peut sattendre ce que lorganisme
ragisse par une lvation rflexe de la production de VEGF
destine compenser ces conditions dfavorables. Cette hypo-
thse a t teste par Daniel
[47]
. Dans cette tude, la forme libre
du VEGF a t dose chez 40 patientes dont 20 GEU.
Avec un seuil de 200 pg/ml, le dosage du VEGF a une valeur
prdictive positive de 86 %.
Ce dosage apparat prometteur dans la mesure ou contraire-
ment la progestrone et la b-hCG, le VEGF a un rle au
niveau du trophoblaste mais aussi de lendomtre. Des tudes
prospectives portant sur des sries plus nombreuses doivent tre
ralises et tudier lapport de ce dosage isol ou en association
avec les signes chographiques et le dosage de b-hCG.
Activine A
Lactivine A est une glycoprotine dimrique appartenant la
famille des facteurs de croissance B. Au cours de la grossesse, le
placenta est la principale source dactivine A. Son taux est lev
chez les femmes enceintes et il dcrot au moment de la
dlivrance.
Le taux dactivine A est trs faible en cas de GEU, significati-
vement plus bas quen cas de FCS ou de GIU.
Quand la concentration dactivine A est infrieure 0,37 ng/
ml, la sensibilit pour diagnostiquer une GEU est de 100 % et
la spcificit de 99,6 %
[48]
.
Ce marqueur nest actuellement pas utilis en pratique
courante mais ses rsultats semblent prometteurs.
Leukemia inhibitory factor (LIF)
LIF est une cytokine de la famille des interleukines 6. Il joue
un rle important dans linflammation et participerait aussi aux
processus dimplantation.
Son dosage nest pas suffisamment discriminatif pour tre
utilis dans le diagnostic de GEU
[49]
.
chographie pelvienne
Le dosage des b-hCG et lchographie sont les deux examens
paracliniques les plus importants
[50]
.
chographie abdominale (vessie pleine)
La voie abdominale ncessite une vessie en rpltion, impo-
sant une attente incompatible avec un diagnostic souvent
ralis dans le cadre de lurgence, par ailleurs elle impose
dutiliser des sondes de faible frquence qui ont une moins
bonne rsolution. On se souviendra quil existe cependant
quelques rares cas o lchographie endovaginale est ngative
mais lchographie abdominale positive
[51]
.
Cela peut tre le cas si lutrus est polymyomateux ou
rtrovers. La ralisation dune chographie abdominale et
endovaginale augmente de 0 5 % la sensibilit du dpistage
par rapport lchographie vaginale seule
[52]
.
Les signes chographiques dcrits par voie abdominale ne
sont pas spcifiques de cette voie. Ils sont dcrits au paragraphe
chographie endovaginale.
chographie endovaginale (vessie vide)
Lchographie endovaginale doit aujourdhui tre ralise en
premire intention, cest un examen de routine qui a rvolu-
tionn le diagnostic des grossesses anormales prcoces
[53]
.
Lchographie endovaginale seule permet de localiser une
grossesse prcoce dans plus de 90 % des cas et une GEU dans
73,9 % des cas
[54]
.
Linformativit de lchographie endovaginale est condition-
ne par plusieurs lments :
qualit de lappareil dchographie utilis (date de mise en
service, frquence de la sonde) ;
qualit de linstallation de la patiente (vessie vide en position
gyncologique sur une table gyncologique permettant
dabaisser la sonde en dessous du plan horizontal) ;
technique utilise (coupes longitudinales puis transversales et
examen dynamique mobilisant les annexes) ;
exprience de loprateur.
Signes directs de GEU : la masse annexielle
Localisation. Lexploration de lannexe doit dbuter par le
reprage des ovaires et du corps jaune. En effet, la GEU est
situe dans 85 % des cas du cot du corps jaune
[55]
.
La GEU apparat souvent comme une masse annexielle
anormale situe prs de lovaire.
Dans 95 % des cas, elles sont situes moins de 1 cm de
lovaire, en saillie par rapport au contour ovarien
[56]
.
Description.
Sac gestationnel. Il peut sagir dun sac contenant un embryon
avec une activit cardiaque (6 16 % des cas) ou contenant une
vsicule vitelline ou un embryon sans activit cardiaque.
Il sagit parfois dun sac vide entour dune paroi paisse (de
4 6 mm) correspondant la raction trophoblastique donnant
une image d anneau tubaire (tubal ring ou annexal ring des
Anglo-Saxons).
Le sac dune GEU est ainsi une image anchogne ovalaire ou
arrondie de 3 40 mm de diamtre cercle par un anneau
hyperchogne.
Il existe parfois une image chogne htrogne de 3 9 mm
peu spcifique chographiquement mais trs suspecte dans ce
contexte. Le diagnostic de GEU par visualisation du sac ectopi-
que est obtenu dans 48 73,9 % des cas de GEU
[54, 57, 58]
.
Hmatosalpinx. Image htrogne, dautant plus chogne et
htrogne quelle est rcente, qui devient en quelques jours
finement chogne et plus homogne ; cette image est dans
laxe de la trompe. La masse est en grande partie avasculaire
sauf au niveau du trophoblaste qui peut tre situ au sein de
lhmatosalpinx.
Hmatocle. Cest une image chogne, htrogne complexe,
situe dans le cul-de-sac de Douglas.
Elle correspond un amas de caillots associ un sac
gestationnel et des adhrences
[23]
.
Elle peut tre prise tort pour un pelvis inflammatoire ou
une endomtriose.
Caractre dynamique de lchographie ++. Le caractre dynami-
que de lexamen chographique est particulirement important,
il sagit pour lchographiste de mettre en relation les images
visualises et la prsence ou labsence de sensations douloureu-
ses de la patiente, en effet la sonde endovaginale est place dans
le cul-de-sac vaginal latral et se trouve en contact avec la
trompe. La mobilisation de la sonde vaginale entrane la
mobilisation de lannexe et de la trompe, il faut sattacher
rechercher une douleur qui sera, bien sr, vocatrice de GEU.
Signes indirects de GEU
Vacuit utrine. Dans une grossesse intra-utrine, lchogra-
phie endovaginale permet lidentification dun sac gestationnel
intra-utrin, avec prs de huit jours davance par rapport la
voie abdominale
[59]
.
Mme si un sac gestationnel est normalement visible ds 5 SA
rvolues, compte tenu des erreurs frquentes dge gestationnel,
la visibilit du sac ne doit pas reposer sur le calcul du terme
mais sur les corrlations avec le taux de b-hCG.
En thorie, dans une grossesse normalement volutive, le
seuil de visibilit du sac gestationnel est de 1 000 UI/l
[60]
et le
Grossesse extra-utrine 5-032-A-30
7 Gyncologie/Obsttrique
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seuil de visibilit de lembryon de 3 000 UI/l. Ce travail a t
confirm par dautres tudes
[56-58]
. En revanche comme nous
lavons vu au chapitre sur le dosage des b-hCG, le seuil est plus
lev si lon veut liminer une GIU non volutive, il est alors
de 1 500 UI/l sil existe un panchement pelvien ou une masse
annexielle et de 2 000 UI/l sil ny a pas danomalies
chographiques
[34]
.
Au-del de ces seuils, la non-visibilit dun sac gestationnel
fait porter le diagnostic de GEU.
Labsence de sac gestationnel peut tre explique en cas
dobsit ou de rtroversion utrine.
La prsence dun sac gestationnel intra-utrin permet a priori
dexclure le diagnostic de GEU mais deux piges sont viter :
les grossesses htrotopiques : les cas spontans sont rares
(1/3 000 1/10 000). En revanche ce diagnostic doit tre
systmatiquement voqu en cas de grossesse aprs FIV
(1 %) ;
le pseudosac gestationnel : cest une image anchogne de
quelques millimtres de diamtre, hypotonique.
Le pseudosac est toujours mdiocavitaire, tandis que le sac
gestationnel, implant sous la muqueuse, est plutt excentr. Le
pseudosac nest pas entour dune couronne trophoblastique, et
ne contient pas de vsicule vitelline. Ces fausses images sont
lies la dcidualisation de lendomtre et lhmorragie
endocavitaire.
Benacerraf
[61]
a dmontr en 1999 que lutilisation dune
sonde endovaginale de 10 MHz permettait damliorer signifi-
cativement le diagnostic de sac gestationnel par rapport
lutilisation dune sonde de 6 ou 7 MHz. Ainsi, parmi
huit patientes chez lesquelles il existait un sac de moins de
10 mm, lutilisation dune sonde de 10 MHz a permis dliminer
le diagnostic de pseudosac en visualisant soit la vsicule
vitelline soit la couronne trophoblastique.
Le diagnostic de GEU ne peut pas tre uniquement pos sur
un aspect de pseudosac chographique. En effet, il nest pas
possible de diffrencier chographiquement un pseudosac dans
le cadre dune GEU dune fausse couche trs prcoce
[62]
.
panchement pritonal. Cest une image anchogne, de
taille variable. Le plus souvent, il est limit au cul-de-sac de
Douglas.
panchement extrapelvien : la valeur diagnostique de lpan-
chement augmente avec son volume
[63, 64]
. En cas de visua-
lisation dun panchement par voie endovaginale, il faut
passer par voie abdominale pour rechercher un panchement
dans lespace interhpatornal ( droite) ou dans les goutti-
res paritocoliques. Si un tel panchement est prsent,
lindication chirurgicale est alors formelle et urgente.
panchement limit au pelvis : en cas de grossesse, lexistence
dun panchement pritonal nest pas synonyme de GEU.
En effet il peut sagir dun panchement dorigine ovarienne
(rupture de kyste ovarien associ une GIU).
En cas de GEU avre, lexistence dun panchement nest pas
suffisante pour porter le diagnostic de rupture tubaire. En effet
en cas davortement tuboabdominal, lcoulement sanglant
dorigine pavillonnaire est responsable dun panchement
pritonal.
Dans une srie, ce sont 94 % des GEU non rompues qui ont
un panchement pritonal
[65]
.
En revanche labsence dhmopritoine exclut la rupture
tubaire.
paisseur et aspect de lendomtre. Ltude de Mehta
[66]
a
dmontr que lpaisseur de lendomtre ntait pas informative
et ne permettait ni dexclure ni daffirmer une GEU et ceci quel
que soit le taux de b-hCG. Ainsi, en cas de GEU, lpaisseur
endomtriale varie de 2 20 mm alors quelle varie de 2
22 mm dans les GIU volutives et de 2 18 mm dans les FCS.
Ltude de Spandorfer
[67]
a galement dmontr que 11 %
des GEU avaient un endomtre de plus de 8 mm et que 24 %
des GIU (volutives ou non) avaient un endomtre de moins de
8 mm.
De mme, laspect en trois couches de lendomtre nest ni
sensible ni spcifique de GEU
[68]
.
Performance de lchographie dans le diagnostic de la GEU
Brown a ralis une revue de la littrature
[69]
sur les perfor-
mances de lchographie dans le diagnostic de GEU. Le meilleur
critre chographique est la prsence dune masse annexielle
condition quil ne sagisse ni dun simple kyste ni dune lsion
intraovarienne. La prsence dune masse annexielle une
spcificit de 98,9 % avec une sensibilit de 84,4 %, les valeurs
prdictives dans une population o la prvalence des GEU est de
16 %, sont respectivement pour les valeurs prdictives positives
et ngatives de 93,6 et 97 %. La sensibilit de lchographie
endovaginale pour le diagnostic de GEU varie de 20 84 %.
En revanche, la spcificit varie entre 98,9 et 100 % selon les
signes
[69]
.
Il est donc capital de diffrencier les images intra- et extrao-
variennes. Les images intraovariennes sont, en effet, le plus
souvent dues des anomalies du corps jaune. En cas de doute
sur la localisation de limage annexielle, on peut saider dune
part, de la palpation abdominale pour tenter de mobiliser la
masse et dautre part, de la visualisation des follicules. Toute
masse dans laquelle il nexiste pas de follicules est suspecte
dtre extraovarienne.
Lintrt de lchographie est vident si les b-hCG sont
suprieurs au seuil de discrimination.
En dessous de ce seuil, lchographie est galement capitale.
Ainsi dans ltude de Counselman
[70]
, sur 18 patientes qui ont
une GEU prouve et un taux de b-hCG infrieur 1 000, 16 ont
des signes chographiques vocateurs de GEU.
Limites de lchographie
Plusieurs tudes
[71-73]
ont montr quen cas de suspicion
clinique de GEU, 8 28 % des patientes qui ont une chographie
normale , ont une GEU. Une chographie normale ne
permet pas dexclure le diagnostic de GEU. En cas de suspicion
clinique de GEU avec b-hCG positif, il conviendra donc de
rpter les chographies. De plus, rappelons le, lchographie doit
tre interprte en tenant compte du taux de b-hCG.
Doppler
Flux tubaire. Le flux trophoblastique est caractris par des
vitesses leves et une faible rsistance lcoulement, et cet
aspect est le mme quil sagisse dune grossesse intra- ou
extra-utrine
[74]
.
Une augmentation significative du flux dans la trompe, lie
linvasion trophoblastique, peut faciliter le diagnostic de
GEU
[75]
. En effet, lindex de rsistance mesur au niveau de la
trompe atteinte diminue de 20 % en cas de grossesse tubaire.
Le Doppler permettrait galement de pouvoir apprcier la
vitalit dune GEU. Dans les GEU viables, une srie
[76]
de 34 cas
a montr que la couronne trophoblastique dun sac de GEU
viable tait entoure dune couronne vasculaire tandis que les
sacs des GEU non viables (susceptibles de gurir spontanment)
taient entours dun maximum de trois chodopplers.
Endomtre. Lexistence dun flux artriel dans lendomtre
permet de diminuer la probabilit de GEU mais il existe des
faux positifs. En revanche, lexistence dun flux veineux
endomtrial ou labsence de tout flux dans lendomtre nont
pas de valeur diagnostique
[77]
.
Corps jaune. Le Doppler couleur peut aider au diagnostic de
GEU en prcisant la localisation du corps jaune.
Artres utrines
Les rsistances vasculaires des artres utrines et des artres
spirales diminuent au fur et mesure quune GIU volue. En
cas de GEU, les mesures rptes de lindex de rsistance restent
constantes dans les artres utrines
[78]
.
Aucune tude prospective na dmontr la supriorit de
lassociation chographie Doppler/b-hCG par rapport au couple
chographie/b-hCG.
chographie tridimensionnelle
Dans les GIU, linvasion de lendomtre entrane une dfor-
mation de la cavit qui devient asymtrique, tandis que dans les
GEU, lendomtre garde le plus souvent une forme symtrique.
5-032-A-30 Grossesse extra-utrine
8 Gyncologie/Obsttrique
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
Une tude a recherch la forme de lendomtre dans le plan
frontal. Une asymtrie est constate dans 83 % des GIU alors
que la cavit est symtrique dans 90 % des GEU
[79]
.
Mais l encore, il existe des faux positifs. En effet, lors dune
GEU, une collection sanguine endomtriale (pseudosac) peut
dformer la cavit.
Culdocentse
Classiquement, la ponction du Douglas tait ralise pour
diagnostiquer un hmopritoine. lheure actuelle, cette
indication est dsute. En effet, dans cette indication, la
sensibilit de lchographie est suprieure celle de la culdo-
centse. De plus la culdocentse ralise laveugle entrane un
risque de lsion des anses digestives ou de ponction vasculaire.
Afin de limiter les risques de la ponction celle-ci doit
aujourdhui tre ralise sous chograpie.
La culdocentse a deux intrts : elle permet dune part, de
vrifier la nature dun panchement du Douglas, cest--dire de
diffrencier les panchements citrins ou clairs, des panche-
ments sanglants (en cas dhmopritoine cest le caractre
incoagulable de lpanchement qui voquera la GEU) et dautre
part, de calculer le ratio taux de b-hCG du liquide pritonal/
taux de b-hCG srique.
Oettinger a tudi ce ratio sur une srie de 62 patientes et a
dmontr quen cas de GEU, les taux dhCG pritonaux taient
suprieurs aux taux sriques, alors quen cas de GIU, ces taux
taient similaires. Le rapport b-hCG pritonal/b-hCG sanguin
est de 19,1 16,9 en cas de GEU contre 1,1 0,2 en cas de
GIU
[80]
. notre connaissance, actuellement, aucun algorithme
diagnostique nutilise ce ratio.
La mta-analyse de Monnier-Barbarino retient la culdocentse
comme une technique facilement accessible avec une bonne
valeur prdictive positive dont lintrt semble limit au cas o
lchographie et le dosage de b-hCG ne sont pas accessibles en
urgence
[81]
.
Hystrosalpingographie
Compte tenu de lirradiation quelle entrane, la grossesse est
une contre-indication formelle de cet examen. Tant quune GIU
viable na pas t limine, cet examen na pas sa place dans le
diagnostic de la GEU.
Hystroscopie
Elle permet de vrifier la vacuit utrine et donc de diffren-
cier une GEU dune GIU non volutive
[82]
.
Son intrt est limit aux cas de suspicion de GEU en dessous
du seuil de discrimination, mais mme dans ce cas, aucune
tude prospective na dmontr son innocuit.
Imagerie par rsonance magntique (IRM)
Une quipe japonaise a tudi lintrt de limagerie par
rsonance magntique (IRM) dans le diagnostic de GEU
[83]
.
Sur 18 cas, la sensibilit de lIRM est de 80 % et la spcificit
de 100 %.
LIRM permet de visualiser lhmatosalpinx. Selon les auteurs
de cette tude, lIRM est la seule technique qui puisse permettre
de dater lhmatosalpinx. Par ailleurs, il peut exister un rehaus-
sement de la paroi tubaire. L encore, les rsultats de cette
technique ne peuvent justifier le surcot quelle provoque.
Clioscopie diagnostique
Depuis lavnement des traitements mdicaux, cette mthode
diagnostique nest plus systmatique.
Le diagnostic de GEU peut parfois tre ralis par le couple
b-hCG et chographie ou par lchographie seule ; la cliosco-
pie nest plus systmatiquement indispensable pour faire le
diagnostic.
Dans les cas douteux, elle permet, au prix dune anesthsie
gnrale, davoir un diagnostic rapide. Lexploration de la cavit
pritonale peut montrer : soit un aspect typique dhmatosal-
pinx, soit une dilatation tubaire, soit un avortement tuboabdo-
minal. Les signes indirects comprennent lhmopritoine et un
ventuel syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
Une clioscopie normale nlimine pas une GEU : il peut
sagir dune GEU prcoce sans hmopritoine ni hmatosalpinx.
Dans ce cas, la prsence de quelques gouttes de sang, une
nodosit tubaire sont des signes dalarme.
Techniquement, il est recommand de ne pas canuler lutrus
avant davoir explor le pelvis, ceci vitant dinterrompre une
GIU volutive. Lvaluation de la trompe controlatrale doit tre
systmatique et doit prcder tout geste sur la trompe malade.
Microclioscopie
Cette technique est fonde sur lutilisation de trocarts de
faible diamtre qui permettent dune part de raliser linterven-
tion sous anesthsie locale et sdation parentrale, et dautre
part de minimiser les risques de blessure lis aux trocarts de gros
diamtre.
Elle est utilise par certains avec succs dans le diagnostic et
le traitement (par injection in situ de mthotrexate) des
GEU
[84]
.
notre connaissance cette technique na, dans le cadre de la
GEU, fait lobjet daucune tude prospective comparative.
Curetage et prlvement intra-utrin (pipelle)
diagnostique
La dtection des villosits choriales par examen microscopi-
que a une faible sensibilit, ainsi aucune conclusion ne peut
tre tire de labsence de villosits choriales dans le curetage
(que celui-ci soit ralis la canule de Karman ou par curetage).
En revanche, la prsence de villosits choriales exclut le
diagnostic de GEU
[85, 86]
. Une dcroissance des hCG de plus de
15 %, 12 heures aprs un curetage est un signe de fausse
couche. Si le taux de b-hCG slve, stagne ou diminue de
moins de 15 % le diagnostic de GEU est pos
[87]
. En pratique
cette recherche a un intrt en cas de dcroissance des hCG
pour diffrencier GEU et fausse couche.
Algorithmes diagnostiques
La prise en charge thrapeutique des GEU est passe par trois
tapes :
laparotomie dans les annes 1970 ;
clioscopie dans les annes 1980 ;
traitement mdical dans les annes 1990.
Il est donc important davoir un diagnostic qui puisse reposer
sur des techniques non invasives excluant la clioscopie.
Algorithme de Barnhart 1994
[29]
(Fig. 1)
Sur 205 GEU, 18,5 % nont pas bnfici de lalgorithme du
fait de lexistence de signes de rupture. Parmi les 167 patientes
restantes, 41 % avaient un taux de b-hCG suprieur 1 500 UI/l
et 51 natteindront pas le seuil chographique. Cet algorithme
repose sur les dosages rpts dhCG et lchographie
endovaginale.
Dans ce schma, le diagnostic de GEU est suspect si les
b-hCG sont suprieures 1 500 et lutrus vide ou si les b-hCG
sont infrieures 1 500 et augmentent de moins de 66 % en
48 heures.
Parmi les patientes au-dessous du seuil, 62 % ont un diagnos-
tic dans les quatre jours qui suivent. Parmi les patientes
au-dessus du seuil, le diagnostic ncessite une fois sur deux
48 heures dexpectative. Cet algorithme a une sensibilit pour
le diagnostic de GEU de 100 % et une spcificit de 99,9 %.
Lintrt majeur de cet algorithme repose dans sa simplicit
dutilisation et sa reproductibilit, en particulier quand il est
utilis dans les services durgence.
Traitement
Le traitement de la GEU fait appel des traitements trs
diffrents, du moins invasif au plus invasif, nous citerons :
abstention ;
traitement par mthotrexate ;
microclioscopie ;
clioscopie avec salpingotomie ;
Grossesse extra-utrine 5-032-A-30
9 Gyncologie/Obsttrique
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clioscopie avec salpingectomie ;
laparotomie avec salpingotomie ;
laparotomie avec salpingectomie.
Traitement chirurgical
Les diffrentes techniques de traitement
chirurgical
Quelle que soit la voie, quatre temps sont dabord systmati-
ques dans la chirurgie de la GEU :
la toilette pritonale initiale : celle ci permet dobtenir de
bonnes conditions visuelles ;
la toilette pritonale finale qui permettra de contrler
lhmostase, dviter les adhrences postopratoires et les
greffes trophoblastiques ;
lexploration pelvienne. Il faut en effet vrifier immdiate-
ment les deux annexes, la trompe controlatrale peut tre
absente (antcdent de GEU ou trompe unique) et il serait
prjudiciable de raliser une salpingectomie pour la fertilit
ultrieure.
la demande dexamen anatomopathologique.
Le traitement chirurgical radical consiste en une ablation de
la trompe (i.e. salpingectomie), elle est ralise en passant au ras
de la trompe afin de limiter au maximum le risque de dvascu-
larisation de lovaire.
La rsection cornuale de la partie tubaire, qui permettrait
thoriquement de diminuer le risque de rcidive intersticielle,
nest pas justifie. Dans une srie de 75 cas de GEU intersticiel-
les survenant aprs salpingectomie, 15 dentre elles sont
survenues malgr une rsection cornuale.
Le traitement chirurgical conservateur peut tre de trois types
(Tableau 2), pour certains, la technique dpend de la localisa-
tion de la GEU ; pour dautres la salpingotomie est ralisable
que la GEU soit isthmique, ampullaire ou fimbriale
[88, 89]
. Pour
ces derniers, le sige de la GEU ninflue pas sur le taux de succs
de la salpingotomie.
La salpingotomie est une incision ralise au bord antimsial
de la trompe, sur la partie proximale de la GEU, en utilisant un
bistouri froid (par laparotomie) ou la pointe dun crochet
monopolaire en section (par clioscopie). Une fois la trompe
incise, la GEU est exprime par pression en posant une pince
atraumatique de part et dautre de lincision, puis la trompe
irrigue avec du srum. Lhmostase est ralise la pince de De
Bakey (par laparotomie) ou la pince bipolaire (par cliosco-
pie). La salpingotomie nest pas suture, elle cicatrisera sponta-
nment. Lexpression tubaire est le traitement des GEU
pavillonnaires.
Lintrt de la rsection tubaire segmentaire propose par
certains, dans les GEU isthmiques, est discute. De nombreuses
quipes prfrent raliser une salpingotomie.
-hCG
-hCG 48h
Diminution
FCS ou GEU
rsolutive
Expectative
-hCG 48h
-hCG 24h
2
e
chographie
48h
Doute
diagnostique*
Curetage
diagnostique
ou
pipelle
de Cornier
FCS ou GEU GIU
Sac intra-utrin
Pas de sac
intra-utrin
et hCG < 2 000**
FCS
GEU FCS
GEU FCS
Pipelle de Cornier
Villosits
choriales
Villosits
choriales
prsentes
Villosits
choriales
absentes
Pas de villosits
Augmentation
de moins de 66 %
Augmentation
de plus de 66 %
< 1 500 UI/I > 1 500 UI/l
chographie
endovaginale :
sac intra-utrin ?
Figure 1. Arbre dcisionnel. Algorithme modi daprs Barnhart
[29]
. * Hsitation entre le diagnostic de sac et de pseudosac. ** Sil ny a pas de sac
intra-utrin et que les b-hCG sont suprieures 2 000 UI/l, le prlvement par pipelle nest pas utile et le diagnostic de grossesse extra-utrine (GEU) peut tre
affirm. FCS : fausse couche spontane ; GIU : grossesse intra-utrine ; b-hCG : beta human chorionic gonadotrophin.
Tableau 2.
Les diffrentes techniques chirurgicales de traitement conservateur.
Localisation de la GEU Technique
Isthmique
a
Rsection segmentaire et anastomose
immdiate ou diffre
Ampullaire
a
Salpingotomie
Pavillonnaire
a
Expression tubaire
a
Pour certains, la salpingotomie est ralisable quelle que soit la localisation de la
grossesse extra-utrine (GEU) : ampullaire, isthmique oupavillonnaire
[88, 89]
.
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Laparotomie versus clioscopie
Une mta-analyse a tudi les diffrentes options thrapeuti-
ques de la GEU.
Trente-cinq tudes ont t analyses pour valuer lefficacit
des traitements mdicaux, chirurgicaux et enfin, lexpectative.
Les bnfices de la clioscopie sont nets : la dure opratoire
est significativement plus courte, les pertes sanguines sont plus
faibles, la dure du sjour postopratoire est rduite, et la
convalescence est plus rapide.
En revanche, la fertilit ultrieure (nombre de GIU) et le
pourcentage de rcidive de GEU ne montrent pas de diffrence
entre laparotomie et clioscopie, seule la salpingotomie
clioscopique est greve dun risque significativement plus
lev de persistance de rsidus trophoblastiques par rapport la
salpingotomie laparotomique
[90, 91]
.
De nos jours, le traitement clioscopique est la voie dabord
privilgie
[1]
.
Classiquement, on ne retient plus que trois indications de
laparotomie :
linexprience de loprateur en cliochirurgie ;
les contre-indications chirurgicales de la clioscopie (antc-
dents de syndrome adhrentiel pelvien majeur, patientes
multiopres) ;
les contre-indications anesthsiques de la clioscopie
(patientes en tat de choc hypovolmique). Cette dernire
affirmation est discutable. Ltude rtrospective de Soriano
[92]
suggre que mme les patientes en tat de choc hypovolmi-
que peuvent tre traites par clioscopie. La clioscopie
fournit en effet loprateur une meilleure exposition et
permet de contrler le saignement rapidement.
En cas de rupture tubaire, le traitement par clioscopie est
accessible aux quipes entranes
[93]
et permet de rduire
significativement la dure dhospitalisation
[35]
. Sous rserve de
pouvoir raliser immdiatement une laparoconversion, davoir
une quipe anesthsique entrane, mme les GEU hmodyna-
miquement instables peuvent bnficier dune clioscopie.
Compte tenu de lurgence de ces situations, il est peu
probable quune tude prospective ne puisse jamais tre ralise.
Salpingectomie versus salpingotomie
Ces deux techniques doivent tre compares sur trois points.
Efficacit. Le traitement radical a par dfinition une efficacit
de 100 %, le traitement conservateur a une efficacit de
93 %
[8]
. Le traitement conservateur comporte, en effet, un
risque de persistance du trophoblaste. Ce risque varie entre 3 et
20 %
[94]
et impose un suivi de tous les traitements conserva-
teurs par des dosages de b-hCG raliss une fois par semaine.
Une augmentation ou une stagnation du taux dhCG permet de
diagnostiquer cette complication
[95]
. En cas de diminution de
lhCG, on pourra analyser la vitesse de dcroissance en repor-
tant les chiffres sur les courbes de rfrence
[96]
.
Les facteurs qui augmentent le risque de persistance du
trophoblaste sont : une taille de GEU de moins de 2 cm, un
traitement trs prcoce (avant 42 jours damnorrhe), un taux
dhCG suprieur 3 000 UI/l en propratoire
[97]
. Un traite-
ment prophylactique peut tre ralis. Les rsultats de deux tu-
des portant sur 163 patientes montrent que la salpingotomie
seule est significativement moins efficace que la salpingotomie
associe une injection unique de mthotrexate ( la dose de
1 mg/kg) en prophylactique
[90]
.
La persistance du trophoblaste peut conduire des ruptures
tubaires et des saignements potentiellement ltaux
[98]
, ce
traitement prophylactique doit tre voqu chaque fois quun
traitement conservateur est ralis et que la compliance de la
patiente est mise en doute.
Aprs une injection prophylactique de mthotrexate, le risque
de rupture tubaire est moins important dans les suites dune
salpingotomie
[99]
. Le traitement curatif des persistances du
trophoblaste repose sur le mthotrexate (MTX) qui, utilis la
dose de 50 mg/m
2
, a une efficacit de 100 %
[95]
.
La ralisation dune salpingotomie expose galement la
patiente au risque de saignement peropratoire qui conduira
raliser une salpingectomie dhmostase. Dans sa srie rtros-
pective de 157 tentatives de salpingotomie, Milad observe 23 %
de salpingectomie dhmostase. Cet auteur a dmontr quau-
del de 8 000 UI/l de b-hCG, un chec de salpingotomie tait
hautement probable
[88]
.
La taille de la GEU (chographique ou estime en peropra-
toire), le type de localisation de la GEU (fimbriale, ampullaire,
isthmique ou cornuale), lexistence ou non dune rupture,
lexistence ou non dadhrences et lge gestationnel ninfluen-
cent pas le taux de succs de la salpingotomie
[88]
.
Il est conseill chaque fois quune salpingotomie cliosco-
pique est propose de prvenir la patiente avant lintervention
des risques de laparoconversion et de salpingectomie
dhmostase.
Fertilit ultrieure. Toutes les tudes retrouvent un taux
quivalent de grossesse aprs traitement conservateur ou aprs
traitement radical. Dans la revue de la littrature de Yao
[94]
, sur
un total de 2 635 GEU, correspondant neuf tudes, le taux de
grossesse intra-utrine est de 53 % aprs traitement conservateur
et de 49,3 % aprs traitement radical. notre connaissance, il
nexiste pas de srie prospective randomise entre ces
deux techniques. Les tudes de Mol
[100]
et de Job-Spira
[101]
confirment ces donnes : mme sil existe une tendance vers
un nombre plus lev de GIU aprs traitement conservateur,
cette diffrence nest pas significative.
Ltude rtrospective de Dela Cruz
[102]
montre que le facteur
qui modifie significativement les chances de fertilit nest pas le
type de chirurgie ralise mais les antcdents dinfertilit. Ce
facteur est galement retrouv par dautres auteurs
[103, 104]
.
Sil ny a pas de facteur de risque dinfertilit, le choix de la
technique chirurgicale ne semble pas tre dterminant. En
revanche, sil existe des lsions tubaires, le traitement conserva-
teur permettrait dobtenir un taux de grossesse suprieur
[100,
105]
au prix dun risque de rcidive de GEU galement suprieur.
Ltat de la trompe controlatrale semble galement un
facteur important retrouv par plusieurs auteurs
[105, 106]
.
Il est aujourdhui impossible de savoir si les taux de GIU post-
GEU sont influencs par le type de chirurgie, par ltat des
trompes ou par les deux.
Dubuisson a montr que 93 % des grossesses aprs GEU
surviennent dans les 18 mois suivant lintervention, et suggre,
pass ce dlai, de conseiller la FIV
[107]
.
Toutes les tudes relatives ce problme comportent les
mmes limites : caractre rtrospectif et non randomis rendant
les biais de slection probables, absence de stratification des
rsultats selon ltat des trompes au moment de la chirurgie,
dlai de suivi variable selon les tudes, dsir de grossesse non
mentionn, mode de calcul diffrent des taux de grossesse (soit
restreint aux grossesses terme, soit tendu aux FCS et aux
rcidives de GEU). Seule une tude randomise prospective
permettrait de rpondre dfinitivement cette question, mais
elle ncessiterait plus de 1 000 patientes dans chaque bras et ne
sera probablement jamais ralise !
[107]
.
Le risque de rcidive de GEU. La revue de Yao
[94]
montre
que le risque de rcidive de GEU est de 10 % aprs traitement
radical et de 15 % aprs traitement conservateur. L encore,
cest ltat tubaire avant lintervention qui a probablement le
rle le plus important, mme si mathmatiquement le risque de
GEU est logiquement augment en cas de conservation tubaire
et diminu en cas de traitement radical.
En rsum, la salpingectomie est actuellement recommande
en cas :
de saignement incontrlable (chec de salpingotomie ou
rupture tubaire) ;
de rcidive homolatrale de GEU ;
chez les femmes qui ne dsirent plus de grossesse ;
dans les rares cas ou la trompe porteuse de la GEU est
visiblement lse alors que la trompe controlatrale est saine
et permable.
La salpingotomie est recommande chez les femmes qui
nont quune trompe.
En labsence de lsions tubaires, les deux techniques ont un
pronostic sur la fertilit identique.
En cas de lsions tubaires, les avis sont divergents : pour les
uns, le risque lev de rcidive de GEU doit faire prfrer la
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salpingectomie
[106]
; alors que pour les autres, le taux de
grossesse plus lev doit faire prfrer la salpingotomie
[100]
.
Indications du traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est indiqu dans plusieurs situa-
tions
[108]
:
la rupture tubaire que celle- ci soit suspecte cliniquement
(syncope, dfense, Blumberg, scapulalgie), biologiquement
(anmie) ou chographiquement (panchement pritonal
abondant) ;
les GEU avec b-hCG suprieure 10 000 UI/l ;
les GEU avec activit cardiaque ;
les GEU htrotopiques ;
en cas de patientes non compliantes (suivi par b-hCG
alatoire ou impossible, mauvaise comprhension des signes
devant emmener consulter) ;
en cas de rcidive de GEU (facteur de risque indpendant
dchec au mthotrexate
[109]
) ;
si le diagnostic ncessite la ralisation dune clioscopie.
Surveillance du traitement chirurgical
Si un traitement conservateur (salpingotomie ou expression
pavillonnaire) est ralis, un suivi par b-hCG doit tre effectu
afin de dpister une persistance du trophoblaste qui justifie un
traitement complmentaire par mthotrexate. Si le gyncologue
pense que la patiente ne ralisera pas les contrles sanguins
prescrits, il pourra envisager un traitement prophylactique par
MTX.
En cas de traitement radical, la surveillance par b-hCG est le
plus souvent inutile. Dans les cas o lon observe en peropra-
toire une greffe trophoblastique pritonale, on demandera un
dosage de b-hCG 15 jours aprs lintervention.
Traitement mdical
Diffrentes techniques de traitement mdical
Mthotrexate (MTX)
Tanaka a t le premier en 1982 rapporter le traitement
dune grossesse interstitielle par MTX
[110]
.
Les algorithmes diagnostiques qui permettent de raliser un
diagnostic purement mdical de la GEU sont aujourdhui
disponibles
[29]
. La clioscopie ntant plus indispensable au
diagnostic, une prise en charge purement mdicale de la GEU
est possible. Le traitement mdical permet dviter les risques
lis lanesthsie et la chirurgie.
Ce traitement mdical peut tre ralis dans les hpitaux
universitaires, il peut galement tre utilis avec le mme taux
de succs dans les petites structures
[111]
.
Mode daction du mthotrexate. Le MTX est un antagoniste
de lacide folique, il inhibe la dihydrofolate rductase, enzyme
ncessaire la conversion de lacide dihydrofolique en acide
ttrahydrofolique. Ceci inhibe la synthse des bases purines
empchant ainsi la synthse de lADN et inhibant la multipli-
cation cellulaire.
Le MTX agit en tuant slectivement les cellules qui sont dans
la phase S , phase de synthse du cycle cellulaire. En ralisant
une tude immunohistochimique, Deloia a montr que le
mthotrexate agissait peu sur le syncytiotrophoblaste qui
produit lhCG mais beaucoup sur les cellules du cytotropho-
blastes qui sont en phase de synthse
[112]
. Ceci permet de
comprendre pourquoi aprs une injection de MTX, il nest pas
observ de diminution rapide des hCG. Cette diminution est le
plus souvent observe partir du cinquime jour. Par ailleurs,
lors de la grossesse, le nombre de cellules cytotrophoblastiques
en phase S diminue quand le terme augmente. Le nombre de
cellules cibles qui peuvent tre atteintes par le MTX diminue
donc quand le terme augmente. Ceci expliquerait la diminution
de lefficacit du MTX quand le terme augmente
[112, 113]
.
Trois protocoles. Trois schmas thrapeutiques sont possi-
bles : traitement intra-musculaire monodose, traitement intra-
musculaire multidoses et injection in situ.
Le traitement par injections rptes comporte quatre injections
intramusculaires de 1 mg/kg de MTX j0, j2, j4 et j6 avec des
injections intramusculaires de 0,1 mg/kg dacide folinique j1,
j3, j5, j7. De j7 j14, aucun mdicament nest prescrit. Un
dosage dhCG est ralis j14 et un chec est dfini par un taux
de b-hCG suprieur 40 % du taux initial
[89]
. Entre 1982 et
1997, 338 cas de GEU ont t traits avec ce protocole
[8]
avec
un taux de succs de 93 % (succs dfini comme un protocole
ne ncessitant pas dautres thrapeutiques), un taux de trompe
permable de 58 % et un risque de rcidive de GEU de 7 %.
En France, ce protocole est peu utilis, probablement en
raison de sa toxicit, en effet dans sa srie, Hajenius observe
4 % deffets secondaires graves
[89]
.
Dans une tude rcente, Alleyassin rapporte 28 % de compli-
cations dans le groupe dose unique versus 37 % dans le groupe
injections multiples
[114]
.
Le traitement par injection unique est constitu dune injection
j1 intramusculaire de 50 mg/m
2
.
Un dosage dhCG est ralis j4 et j7. Lchec est dfini si
les b-hCG nont pas diminu de 15 %, ou plus, j7 par rapport
au taux de j4
[115, 116]
. En cas dchec, une deuxime injection
est ralise. Si les b-hCG ont diminu de 15 % ou plus, le
dosage est rpt chaque semaine jusqu lobtention dune
ngativation des b-hCG. Un maximum de trois injections de
MTX au moins une semaine dintervalle est ralis. lissue
de ces trois injections, si les b-hCG ne diminuent pas, la
patiente aura un traitement chirurgical.
Le traitement avec injection unique a t ralis chez
393 femmes, le taux de succs dune injection est de 79 % et
huit pour cent des femmes ont besoin dune deuxime injection
(taux de succs total de 87 %). Le taux de trompe permable et
la fertilit ultrieure sont identiques celui du protocole
dinjections multiples
[8]
. Une srie de 51 femmes rapporte un
taux de succs de 65 % avec une injection, de 78 % avec
plusieurs injections
[117]
. Enfin une srie comportant
350 cas
[118]
confirme ces rsultats avec un taux de succs (sans
chirurgie ncessaire) de 91 %.
Seul le taux initial de b-hCG est un facteur prdictif de
russite du traitement mdical
[119]
.
Rcemment, ltude dAgostini fonde sur 129 patientes a
montr quune diminution de 20 % du taux de b-hCG entre
j1 et j4, tait un facteur de bon pronostic de russite du MTX
par injection unique (valeur prdictive positive de 97 %)
[120]
.
Une mta-analyse a compar le protocole dose unique et
doses multiples. Le taux global de succs du mthotrexate a t
de 89 %. Le protocole dose unique a t associ un taux
significativement moins important de succs du traitement
mdical : 88,1 % versus 92,7 % dans le protocole doses multi-
ples. Cependant, dans le groupe dose unique, les effets secon-
daires ont t moins importants : 31,3 % versus 41,2 % dans le
groupe doses multiples
[121]
.
Le traitement peut galement tre ralis par injection in situ
sous contrle choguid ou sous clioscopie (n = 660). On
injecte alors in situ 100 mg de MTX
[122]
. Le taux defficacit est
de 76 % et les taux de GIU, de permabilit tubaire et de
rcidive de GEU ne sont pas amliors
[8]
.
Une tude prospective a compar la voie locale transvaginale
sous contrle chographique (1 mg/kg) au MTX intramusculaire
(1,5 mg/m
2
). Le taux de russite a t de 91,5 % pour le groupe
injection in situ versus 71,4 % pour le groupe intramuscu-
laire
[123]
. Lavantage thorique de cette voie dadministration
est de diminuer les effets secondaires du MTX
[124]
. En pratique,
mme avec cette voie, des effets secondaires ont t obser-
vs
[122]
, de plus, cette voie ncessite une technique invasive.
Association MTX/mifpristone
La mifpristone (RU486, Mifgyne

) est un antiprogestroni-
que puissant utilis dans les interruptions de grossesse du
premier trimestre en association avec les prostaglandines. Utilis
seul, il ne permet pas de traiter les GEU
[125]
.
Il a t utilis la dose de 600 mg per os en association avec
une dose de MTX de 50 mg/m
2
.
Deux tudes prospectives regroupant 122 patientes ont tudi
cette association par rapport au traitement par MTX seul. Au
total, seules 55 femmes ont reu lassociation MTX/
mifpristone
[65, 126]
.
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12 Gyncologie/Obsttrique
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
Dans la srie de Gazvani, les rsultats ne sont pas significati-
vement diffrents
[65]
.
La seule srie qui montre un bnfice de lassociation est la
srie non randomise de Perdu dans laquelle 30 femmes ont
reu cette association. Dans cette srie, les douleurs abdominales
post-MTX nont pas t traites selon le mme protocole
induisant un biais important
[126]
.
Une tude multicentrique prospective randomise en double
aveugle a t ralise pour comparer linjection intramusculaire
de MTX linjection de MTX associe la prise de 600 mg de
mifpristone. Cette tude qui comptait 212 GEU na pas mis en
vidence de bnfices lassociation systmatique
mifpristone/MTX
[127]
.
Autre traitement mdical
Les autres molcules nont t utilises que dans de courtes
sries.
Les prostaglandines de type F2 alpha injectes in situ ou les
prostaglandines E2 par voie systmique, cette dernire est peu
utilise en raison de ces effets secondaires cardiovasculaires.
Le chlorure de potassium ou le glucose hyperosmolaire
50 % (10 20 ml) peuvent tre utiliss en injection in situ
choguide. Ils sont dnus deffets secondaires graves et sont
particulirement indiqus en cas de grossesse htrotopique ou
en cas de stagnation des b-hCG aprs un traitement par MTX
pour viter des doses itratives de mthotrexate. Lefficacit du
chlorure de potassium est de 60 %
[128]
et celle du glucose
hyperosmolaire de 80 %
[129]
. Rappelons quen cas dinjection in
situ, il faut toujours commencer par aspirer le liquide du sac
gestationnel et sassurer quil ny a pas de passage vasculaire.
Ltude de Sadan a montr une nette supriorit de linjection
locale de MTX versus linjection locale de glucose
hyperosmolaire
[130]
.
Lthanol peut aussi tre inject localement sous contrle
chographique. Soixante-neuf femmes ont bnfici de ce
traitement. Le taux de russite a t de 87 %
[131]
.
Contre-indications et indications du traitement
mdical
Contre-indication absolues
Absence de comprhension ou de compliance au suivi.
tat hmodynamique (pouls, tension artrielle) instable
[132]
.
panchement extrapelvien lchographie.
Algorithme ne permettant pas un diagnostic mdical.
Antcdent de GEU homolatrale.
Dans toutes les tudes, les patientes ayant les contre-
indications absolues cites ci-dessus sont exclues du traitement
mdical
[115]
.
Contre-indication du MTX : atteinte hpatique (aspartate
aminotransfrase ASAT ou alanine aminotransfrase
ALAT suprieures deux fois aux valeurs normales), insuffi-
sance rnale, thrombopnie (< 100 000/mm
3
), leucopnie
(< 2 000/mm
3
), anmie.
La proportion des patientes chez qui lon suspecte une GEU
et qui bnficie dun traitement mdical est trs variable selon
les quipes allant de 32 77 %
[89, 115, 122]
.
La place de lchographie dans les algorithmes diagnostiques
de la GEU est trs importante.
Il est probable que le taux dinclusion soit en partie li au
niveau dexpertise de lchographiste.
Contre-indications relatives
Taux initial dhCG. Dans la srie de Lipscomb
[115]
le taux
dhCG initial est le seul paramtre significativement li au taux
dchec du traitement mdical. Cette observation clinique
confirme les donnes exprimentales de Deloia
[112]
(Tableau 3).
Kooi a montr
[133]
quen dessous de 10 000 UI/l, le risque de
rupture sous MTX tait de 3 %.
Mme si plusieurs quipes ralisent un traitement par MTX
sans tenir compte des valeurs de b-hCG
[89, 118, 122, 136]
, le taux
dchec de plus de 20 % au-del de 10 000 UI/l rend ce traite-
ment peu souhaitable au-del de 10 000 UI/l.
Pour le Collge national des gyncologues et obsttriciens
franais (CNOGF) et pour la Confrence nationale des Profes-
seurs des Universits praticiens hospitaliers (PU-PH) en gynco-
logie obsttrique le traitement mdicamenteux est rserv aux
patientes avec un taux de b-hCG < 5 000
[137]
, en effet une
srie a retrouv un risque dchec de 32,47 % au-dessus de ce
seuil versus 10,81 % sous ce seuil
[135]
.
Activit cardiaque (AC). La prsence dune activit cardiaque
est considre par certains comme une contre-indication
absolue au traitement mdical
[89]
. Dans la srie de Lips-
comb
[115]
, le taux de succs est de 87,5 % en cas dactivit
cardiaque visualise mais le taux dactivit cardiaque positive est
significativement plus lev dans le groupe des checs
[118]
.
Cette notion est confirme par ltude rcente de Tzafettas
pour lequel le taux de succs est de 79 % dans le groupe avec
AC contre 89 % dans lensemble du groupe
[122]
. La prsence
dune activit cardiaque tmoigne de lactivit de la grossesse,
les GEU avec activit cardiaque ont ainsi un taux de b-hCG plus
lev. Dans la srie de Lipscomb
[118]
, une activit cardiaque est
prsente dans 5 % des GEU dont le taux de b-hCG est infrieur
5 000 UI/l mais dans 50 % des cas avec b-hCG suprieur
15 000 UI/l. Au mme titre quun taux dhCG suprieur
10 000 UI/l, la prsence dune activit cardiaque est associe
un taux significativement plus lev dchec et constitue donc
une contre-indication relative au traitement par MTX.
panchement pritonal. Pour de nombreuses quipes, la
constatation dun panchement pritonal modr (< 300 ml) et
stable nest pas une contre-indication au traitement mdical
[89,
115, 122, 136]
. Ainsi, dans la srie de Lipscomb
[115]
, 33 % des
patientes ont un panchement du Douglas. Lexistence dun
panchement nest pas synonyme de rupture tubaire puisque
seulement 50 62 % des panchements sont associs une
Points importants
Contre-indications du traitement mdical
Absolues
tat hmodynamique instable
panchement pritonal extrapelvien (panchement du
cul-de-sac de Douglas comblant les gouttires
paritocoliques)
Absence de diagnostic mdical
Mauvaise compliance de la patiente au suivi
Absence de comprhension des signes de rupture
Contre-indications du mthotrexate (MTX) :
allaitement
immunodcience
maladie hpatique
insuffisance rnale
anmie, thrombopnie, leucopnie
maladie pulmonaire volutive
Relatives
Activit cardiaque prsente
b-hCG > 10 000 UI/l
Tableau 3.
Taux dchec du traitement mdical en fonction du taux de b-hCG.
Auteur n Seuil
de hCG
chec
au-dessous
du seuil (%)
chec
au-dessus
du seuil (%)
Lipscomb
[118]
350 10 000 6 25
15 000 7 32
Kooi
[133]
284 10 000 3 32
Corsan
[134]
44 15 000
a
3 69
Menon
[135]
503 5 000 10,81 32,47
a
Associ unseuil de progestronmie de 7ng/ml.
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rupture tubaire
[138-140]
. La valeur diagnostique de lpanche-
ment augmente avec sa taille
[63]
.
Dans une srie
[65]
, 94 % des GEU sans rupture avaient un
panchement du Douglas.
Lexistence dun panchement nest pas prdictif du succs
du traitement (32 % dpanchement dans le groupe succs
contre 40 % dans le groupe chec p = 0,48).
Un panchement pritonal dabondance faible ou modre
nest pas une contre-indication au traitement mdical.
Taille de la GEU. De nombreux auteurs excluent du traite-
ment mdical les GEU dont la taille est suprieure 3 ou 4 cm,
mais plusieurs quipes ont inclus des GEU quelle que soit leur
taille
[89, 122, 136]
, incluant des images qui mesurent jusqu
52 mm
[136]
. Ltude de Lipscomb a montr que la taille de
limage chographique ntait pas un facteur prdictif du succs
du traitement mdical
[118]
.
Ltude de Milad confirme ces donnes : la taille peropra-
toire ou lestimation chographique peropratoire nest pas
corrle au taux de b-hCG
[88]
. La taille de limage ne reflte pas
lactivit de la GEU, certains pensent mme que lexistence dun
volumineux caillot organis pourrait comprimer les vaisseaux
qui alimentent la GEU et diminuer les saignements !
[88]
En effet, il est trs difficile de distinguer au sein de limage
chographique ce qui correspond des caillots et ce qui relve
de la grossesse proprement dite. La taille de limage chographi-
que ne reflte pas lactivit de la grossesse et nest donc pas une
contre-indication au traitement mdical.
Des b-hCG initiales suprieures 10 000 UI/l ou la prsence
dune activit cardiaque doivent faire prfrer un traitement
chirurgical ; en revanche lexistence dun panchement prito-
nal modr ainsi que la taille de limage chographique ne
refltent pas lactivit de la grossesse et ne sont pas des contre-
indications au traitement mdical
[141]
.
Indications du traitement mdical
En premire intention. En cas de GEU pour laquelle le
diagnostic ne ncessite pas de clioscopie, en labsence de
contre-indications absolues au traitement mdical, les GEU peu
volutives (sans activit cardiaque, avec des b-hCG < 10 000 UI/l
et hmatosalpinx < 4 cm) peuvent tre traites par MTX
[142]
.
On notera que le CNOGF et la Confrence nationale des
PU-PH en gyncologie obsttrique recommandent de ne propo-
ser le traitement mdical que si le taux dhCG est infrieur
5 000 UI/l
[137]
.
Le traitement mdical peut galement tre propos dans
certains cas particuliers : GEU sur trompe unique, GEU
interstitielle.
En deuxime intention. Le traitement par MTX permet de
traiter les persistances de trophoblaste qui sobservent aprs
traitement chirurgical conservateur.
Surveillance du traitement mdical
Effets secondaires du MTX : description, prvention
Linnocuit du MTX sur la fertilit ultrieure a t prouve
par lutilisation de fortes doses de MTX chez les patientes
atteintes de tumeurs trophoblastiques depuis les annes 1970.
Chez ces femmes, il ny avait pas daugmentation du risque de
fausse couche ni du risque danomalies congnitales.
De mme, le MTX nentranait pas dapparition de cancer
aprs son utilisation.
Le MTX est un agent potentiellement toxique qui peut
entraner des accidents graves : mylotoxicit touchant les
trois lignes, hpatotoxicit, atteinte pulmonaire type de
fibrose pulmonaire.
Dans une srie de 51 femmes traites par quatre injections de
MTX, Hajenius a constat deux effets secondaires graves : un
syndrome de Stevens-Johnson et une colite avec diarrhes
sanglantes fbriles
[89]
. Deux cas de mylotoxicit graves ont t
rapports dans la littrature
[143]
, ainsi que deux cas de pneu-
mopathie
[144, 145]
. Nous avons observ lhpital Bichat une
aplasie grave avec agranulocytose (30 PNN/mm
3
), thrombopnie
(44 000) et anmie (7,7 g/dl) aprs administration de 200 mg de
MTX. Cette atteinte a ncessit un sjour en ranimation.
Des effets mineurs peuvent exister : atteinte des muqueuses
buccales et gastriques, photosensibilit. Dans la srie de
Hajenius
[89]
, 61 % des femmes ont prsent un effet secondaire
mineur : conjonctivite (35 %), nauses ou vomissements (25 %),
stomatite (24 %), diarrhes (12 %), cytolyse hpatique (6 %) et
cystite (4 %).
La supplmentation en acide folinique permet de limiter ces
effets secondaires.
Ces cas permettent de rappeler limportance du bilan prth-
rapeutique qui doit systmatiquement comprendre un interro-
gatoire avec recherche dune maladie immunosuppressive, une
numration formule plaquette, un bilan hpatique.
Point important
Effets secondaires du MTX
Neutropnie, anmie, thrombopnie
Cytolyse hpatique
Pneumopathie
Nause, vomissement
Stomatite
Gastrite
Alopcie rversible
Recrudescence des douleurs abdominales (cf. infra
syndrome de sparation )
Augmentation des b-hCG de j1 j3
Point important
Bilan prthrapeutique
Numration formule sanguine
Aspartate aminotransfrase (ASAT) alanine amino-
transfrase (ALAT) bilirubine PAL
Ure-cratinine
b-hCG quantitatif
Groupe sanguin Rhsus
Anticorps irrguliers
Taux de prothrombine (TP), temps de cphaline kaolin
(TCK)
Point fort
Traitement adjuvant au traitement par MTX
(concerne le protocole injections multiples)
Prvention des effets secondaires par acide folinique : une
injection intramusculaire de 0,1 mg/kg j2, j4, j6, j8 (j1
= jour de linjection du MTX)
Point fort
Si la patiente est de groupe sanguin Rhsus ngatif :
raliser la prvention de limmunisation Rhsus par
injection de gammaglobuline anti-D.
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Syndrome de sparation
Le traitement mdical par MTX entrane dans environ la
moiti des cas (33 60 %) une recrudescence des douleurs
pelviennes dans les jours qui suivent le traitement
[146-148]
.
Cette douleur apparat en moyenne huit jours aprs linjec-
tion avec des extrmes allant de 1 27 jours
[149]
.
Ce syndrome est appel dans la littrature le syndrome de
sparation. Si ce syndrome survient, le problme consiste le
diffrencier dune rupture tubaire. En effet, linterrogatoire et
lexamen clinique ne peuvent pas diffrencier avec certitude ces
deux complications
[146]
. Ce syndrome entrane le plus souvent
une recrudescence de douleurs abdominales dintensit modre
durant moins de 48 heures.
En cas de douleur importante, ce syndrome justifie une
hospitalisation. Dans ce contexte, la seule constatation dun
panchement pritonal nest pas une indication chirurgicale.
La patiente pourra tre surveille cliniquement et par des
dosages rpts de lhmatocrite et de lhmoglobine
[149]
.
Risque de rupture tubaire et compliance des patientes
Ce risque constitue la limite la plus importante pour le
traitement mdical.
Le risque de rupture tubaire persiste pendant toute la dure
du traitement par MTX. La rupture peut survenir des taux
dhCG compris entre 10 UI/l et 189 720 UI/l
[29]
. Onze pour
cent des GEU rompues ont des taux dhCG infrieurs
100 UI/l
[35]
. La rupture peut survenir de quelques heures
jusqu trois mois aprs le traitement par MTX
[146]
. Dans la
srie de Heard
[146]
, sept des 11 ruptures sont survenues lors de
la dcroissance des b-hCG.
Sur une srie de 234 ruptures tubaires, Saxon a montr
quaucun lment danamnse, clinique biologique ou chogra-
phique ne permettait disoler toutes les femmes risque de
rupture
[35]
.
Ainsi, le nombre de facteurs de risque de GEU, lge gesta-
tionnel et le taux initial dhCG, ne sont pas prdictifs. Aprs
analyse multivarie, seules la multiparit et labsence dantc-
dent de GEU placent la patiente dans un groupe risque de
rupture : ces deux paramtres traduisant probablement les
retards diagnostiques qui se produisent dans cette population
priori moindre risque
[35]
.
Mol a tent de raliser un modle pour prdire le risque de
rupture tubaire.
Ce modle inclue 13 paramtres dont les suivants : douleur
abdominale, panchement chographique du Douglas, ge
gestationnel, taux de b-hCG. Dans ce modle, lexistence dune
douleur abdominale, dun panchement du douglas, dun ge
gestationnel suprieur 10 semaines, dun taux de b-hCG
suprieur 8 500 UI/l entrane une probabilit de rupture ou de
saignement actif suprieur 10 %
[150]
.
Mol suggre de limiter le traitement mdical aux patientes
dont le risque de rupture est infrieur 10 %. Cette srie est
critiquable dans la mesure o elle repose sur ltude de seule-
ment 65 patientes. (Ltude de Saxon qui ne retrouvait pas les
mmes rsultats reposait sur 234 ruptures.)
Les critres utiliss sont mal dfinis ; ainsi lpanchement
pritonal est une variable binaire (oui/non) alors quil est
aujourdhui dmontr que ce nest pas son existence qui a une
valeur diagnostique mais son volume. Dans une srie de GEU
rcentes, 94 % des patientes sans rupture tubaire avaient un
panchement pritonal
[65]
.
Toutes les femmes traites par MTX doivent bnficier dune
information sur les signes de la rupture tubaire qui doivent les
emmener consulter en urgence. La compliance au suivi doit
tre optimale, ce traitement est notre avis contre-indiqu chez
les patientes qui ne peuvent comprendre ou suivre les conseils
qui leur sont donnes.
Jusqu ngativation des b-hCG, les patientes doivent viter
les rapports sexuels. Les chographies endovaginales et les
touchers vaginaux ne doivent pas tre inutilement rpts.
Cintique des b-hCG aprs injection de MTX
Aprs un traitement par MTX, les b-hCG augmentent souvent
pendant les quatre premiers jours, ce dlai daction correspon-
dant au mode daction du MTX (cf. physiopathologie).
Stovall a montr quaprs MTX, 86 % des patientes avaient
une augmentation des b-hCG entre j1 et j4.
Ce chiffre a t confirm par dautres auteurs
[146]
. Les taux
de b-hCG diminuent entre j5 et j7 dans 97 % des cas
[146]
. Le
dosage des b-hCG doit tre poursuivi chaque semaine jusqu
ngativation.
Le dlai ncessaire pour obtenir cette ngativation des
b-hCG, appel dlai de rsolution, est variable. Il est en
moyenne de 34 jours avec des extrmes allant jusqu
109 jours
[115]
.
Fertilit ultrieure aprs mthotrexate
La fertilit a t observe chez 158 femmes ayant bnfici
dun traitement par mthotrexate. Aprs un an de tentatives de
grossesse, plus de la moiti des femmes sont enceintes. La
capacit concevoir semble plus dpendante des antcdents
mdicaux que du traitement de la GEU
[151]
. Dautres tudes ont
confirm ces rsultats : une dose unique de mthotrexate ne
semble pas altrer les rserves ovariennes
[152]
.
Traitement mdical versus chirurgical
Hajenius
[89]
a ralis une tude prospective contrle et
randomise comparant le schma MTX multidoses et la salpin-
gotomie clioscopique. Le taux de succs du traitement mdical
tait de 86 % (succs = chirurgie non ncessaire), et le taux de
succs de la clioscopie tait de 80 % (succs = MTX non
ncessaire). Le taux de permabilit tubaire de la trompe
porteuse de la GEU tait de 55 % dans le groupe MTX et de
59 % dans le groupe salpingotomie. Les taux de GIU taient,
18 mois, de 36 et 43 % respectivement pour le bras MTX et le
bras clioscopie. Dans cette tude, le traumatisme chirurgical
ne semble pas avoir un effet plus dltre que le traitement
mdical. Cette dernire affirmation confirme le travail de
Tolaymat
[111]
pour lequel la permabilit tubaire homolatrale
est de 81 % aprs MTX et 72 % aprs salpingotomie. Seules
32 % des patientes prsentant une GEU ont pu bnficier de ce
protocole.
Fernandez a ralis une tude randomise qui compare le
MTX par injection in situ choguide ou intramusculaire et la
clioscopie, le taux de succs est identique dans les deux
groupes
[136]
.
Sowter a ralis une tude randomise, prospective, multicen-
trique, incluant 218 femmes. Le traitement par MTX dose
Point important
Conseils donner aux patientes sous MTX
Ne pas prendre daspirine ni danti-inammatoire non
strodien
Ne pas boire dalcool
Pas de rapport sexuel
Pas dexposition au soleil
Boire au moins 1,5 l/j
En cas de stomatite raliser plusieurs bains de bouche par
jour (chlorhexidine)
Consulter le mdecin immdiatement en cas de :
malaise
syncope
douleurs aux paules
douleur abdominale aigu
tachycardie
Se rendre chacune des visites prescrites
Raliser les prises de sang prescrites et contrler les b-hCG
jusqu ngativation + +
Grossesse extra-utrine 5-032-A-30
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unique sest rvl moins efficace que la salpingotomie par
clioscopie
[153]
. Les conclusions de Sowter ont t retrouves
dans dautres tudes
[154]
.
Nieuwkerk
[155]
a compar limpact de ces deux traitements
sur la qualit de vie des patientes. Pendant les 16 premires
semaines, le traitement par MTX est moins bien tolr au
niveau physique et psychique que le traitement clioscopique.
Cette notion doit tre connue et explique la patiente avant
de choisir le traitement.
Enfin, le traitement par mthotrexate est significativement
moins onreux que la clioscopie
[156, 157]
.
En pratique deux points limitent la diffusion du traitement
par mthotrexate.
La ncessit dliminer une GIU volutive avant de raliser le
traitement (intrt des progrs de lchographie, intrt de la
microclioscopie sous anesthsie locale ?).
Le risque de rupture tubaire qui persiste jusqu ngativation
des b-hCG (ncessit de dvelopper des outils qui permettent
de prdire ce risque).
Dans lavenir, les avances technologiques permettront peut-
tre de dpasser ces obstacles.
Expectative
Cette attitude a t prne ds 1955 par Lund
[158]
.
En effet, 9 26 % des GEU gurissent spontanment
[159]
. De
plus, lexpectative permettrait dviter un geste chirurgical
dltre pour les trompes.
Dans la littrature, 628 femmes ont t traites par expecta-
tive avec un taux de succs de 68 %
[8, 160]
. Ce taux de succs
est nettement infrieur celui du traitement mdical ou
chirurgical. Le problme rside dans la slection des cas qui
pourraient bnficier dune abstention thrapeutique. Les tudes
publies ont des critres dinclusion diffrents rendant une
mta-analyse impossible.
Lexpectative est propose pour des taux de b-hCG allant de
moins de 250 moins de 2 500 UI/l, pour des GEU de diamtre
allant de moins de 2 moins de 5 cm et dont le diagnostic est
ralis tantt par chographie tantt par clioscopie
[160]
.
Ltude de Shalev
[161]
a montr que si on slectionnait les
GEU dont le taux de b-hCG initial est de moins de 2 000 UI/l
et diminue, le taux de succs de lexpectative est de 60 %.
Pour Trio
[162]
, le taux de succs est de 88 % en dessous de
1 000 UI/l.
Lensemble des neuf sries qui ont inclus des patientes avec
b-hCG infrieurs 1 000 UI/l trouve un taux de succs allant de
62 100 %
[160]
. Certaines quipes considrent quun tel taux
de succs justifie lexpectative
[163]
, lattitude active entrane
selon les promoteurs de cette mthode de trs nombreux gestes
inutiles.
Tant quaucun facteur ne permet de slectionner les GEU
susceptibles de gurir spontanment, cette attitude semble
dintrt limit.
Un taux bas de b-hCG, labsence de sac gestationnel visible,
les anciennes GEU (terme avanc), et un index de rsistance
lev semblent tre des facteurs indpendants de rsolution
spontane des GEU
[164]
.
Par ailleurs, un traitement expectatif est formellement contre-
indiqu en cas de GEU avec activit cardiaque, de GEU de plus
de 4 cm ou de b-hCG suprieurs 2 000 UI/l
[165]
.
Largument qui consiste mettre en avant leffet dltre de
lexpectative sur la permabilit tubaire nest pas fond : aprs
traitement expectatif les trompes sont permables dans 77
93 % des cas
[159, 160]
. Aprs traitement expectatif, le taux de
grossesse intra-utrine varie de 68 83 % et le taux de rcidive
de GEU de 4 13 %
[159, 160]
. Il est en revanche exact de dire
que mme les patientes ayant des taux de b-hCG initialement
faibles et qui diminuent ont un risque de rupture tubaire, risque
qui persiste jusqu la ngativation des b-hCG
[166]
.
Une attitude dexpectative peut tre discute en cas de GEU
htrotopique.
Lexpectative ne semble raisonnable que si les conditions
suivantes sont runies :
patiente asymptomatique ;
masse infrieure 3 cm ;
absence dactivit cardiaque ;
dcroissance spontane des b-hCG ;
taux initial infrieur 1 000 UI/l
[160]
.
Une tude contrle, randomise, multicentrique est actuel-
lement en cours. Elle a pour but de comparer lexpectative au
traitement par mthotrexate dose unique en
intramusculaire
[167]
.
Fertilit ultrieure
Le pourcentage des GIU faisant suite au traitement par
expectative quivaut celui des patientes ayant bnfici dun
traitement chirurgical
[168]
.
Synthse thrapeutique
Les Tableaux 4 et 5 comparent lefficacit des diffrentes
thrapeutiques de la GEU.
Lalgorithme thrapeutique de la Figure 2 rsume les indica-
tions respectives des traitements mdicaux et chirurgicaux.
Un cas particulier : le traitement des GEU
non tubaires, interstitielles, ovariennes,
cervicales et abdominales
Grossesses interstitielles
Cette localisation est rare : 2,4 % des GEU
[169]
.
Les GEU interstitielles, angulaires et cornuales sont souvent
incluses dans un mme groupe bien que leurs localisations
anatomiques soient diffrentes. La GEU cornuale est implante
dans la corne rudimentaire dun utrus malform (utrus
bicorne ou cloisonn). La GEU angulaire est implante dans
lostium tubaire (dans laxe du ligament rond). La GEU inters-
titielle se dveloppe dans la partie tubaire intramurale ( ct du
ligament rond).
Ces localisations sont haut risque de rupture hmorragique
(paroi trs vascularise). Classiquement, les signes cliniques sont
tardifs (douleurs abdominales tardives et mtrorragies) et le taux
de b-hCG est lev. Le diagnostic repose souvent sur les b-hCG
et lchographie endovaginale.
Timor-Tritsch dcrit trois signes chographiques vocateurs :
une vacuit utrine, un sac gestationnel spar de plus de 1 cm
de la cavit utrine, et une couronne myomtriale autour du
sac
[170]
.
Le traitement des GEU interstitielles est classiquement
chirurgical. Une revue de la littrature a t ralise par Jourdain
et al
[171]
. Autrefois, le traitement de rfrence tait la salpingec-
tomie associe une rsection cornuale. Une hystrectomie tait
mme parfois ralise.
Tableau 4.
Efficacit comparative des diffrentes mthodes de traitement des grossesses extra-utrines. Modi daprs Pisarska
[8]
.
Mthode n Succs (%) Permabilit tubaire (%) Taux de GIU (%) Taux de rcidive de GEU (%)
Salpingotomie
clioscopique
1 626 93 76 57 13
MTX multiple 338 93 75 58 7
MTX unique 393 87 81 61 8
MTX in situ 660 76 80 57 6
Expectative 628 68 76 86 7
GIU : grossesse intra-utrine ; GEU : grossesse extra-utrine ; MTX : mthotrexate.
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Plusieurs traitements conservateurs sont aujourdhui dcrits :
par hystroscopie : sous contrle clioscopique et chogra-
phique, vacuation de la GEU par aspiration-curetage trans-
cervicale
[172]
. Cette mthode nest pas utilise en routine ;
par laparotomie : incision cornuale avec expression du
contenu trophoblastique, suivie de la suture de lhystroto-
mie ;
par clioscopie : incision de la corne puis expression de son
contenu. Lincision peut-tre ou non suture.
Actuellement, le traitement mdical a une place en premire
intention en dehors dun contexte de rupture.
Plusieurs modalits de traitement base de MTX sont dcri-
tes : protocole doses multiples de MTX en intramusculaire
(1 mg/kg/j toutes les 48 heures jusqu j7), injection in situ sous
contrle chographique ou clioscopique ou hystroscopique.
En cas de traitement conservateur, la surveillance de la
dcroissance des b-hCG est primordiale.
Les GEU interstitielles sont traites volontiers par un proto-
cole mixte la fois chirurgical (clioscopique) et mdical
(injection in situ de MTX). Benifla dcrit une srie de
cinq patientes traites avec succs par injection de MTX
perclioscopique la dose de 1 mg/kg
[173]
.
Grossesses ovariennes
Leur frquence est de 3,2 % des GEU
[169]
.
Il sagit dune grossesse adhrente au tissu ovarien.
Par dfinition, on parle de grossesse ovarienne si le taux de
hCG est suprieur 1 000, lutrus est vide, latteinte ovarienne
est confirme par clioscopie en prsence de trompes saines, et
Tableau 5.
Efficacit comparative des diffrentes mthodes de traitement des grossesses extra-utrines.
Mthode n Succs (%) Chirurgie ncessaire
h
(%) MTX ncessaire (%) Rupture tubaire (%) Permabilit tubaire (%)
Salpingotomie
clioscopique
[89]
49 80 (72
a
+8
b
) 0 20 NA
g
59
MTX multidose
[89]
51 86 (82
c
+4
d
) 14 - 12 55
MTX unique
[118]
320 91 (8
e
+9
f
) 9 - NA
g
NA
g
MTX : mthotrexate.
a
Taux de salpingotomie.
b
Taux de salpingectomie.
c
Une srie de quatre injections.
d
Deux srie de quatre injections chacune.
e
Une injectionde MTX.
f
Plusieurs injections de MTX.
g
Nonrapport.
h
Taux de chirurgie secondaire.
Certitude
diagnostique ?
Non
Surveillance selon l'algorithme choisi
Oui
Non Oui
volutivit
de la grossesse :
- -hCG
- Activit
cardiaque
Activit cardiaque
ou
-hCG > 10 000 UI/l
Traitement
chirurgical
Traitement
mdical
Absence dactivit
cardiaque
et
-hCG < 10 000 UI/l
Traitement
chirurgical
- Mauvaise
compliance
- Antcdent de GEU
homolatrale
- Prsence de signes
de rupture tubaire
Figure 2. Arbre dcisionnel. Indications res-
pectives des traitements mdicaux et chirurgi-
caux. GEU : grossesse extra-utrine ; b-hCG :
beta human chorionic gonadotrophin.
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les hCG se ngativent aprs traitement de latteinte
ovarienne
[174]
.
Le diagnostic est souvent clioscopique et tardif. Le
traitement chirurgical reste la rfrence. chaque fois que
cela est possible, lovaire doit tre conserv. Lexrse com-
plte du trophoblaste est difficile affirmer, cest pourquoi
certains associent un traitement par MTX en complment du
traitement chirurgical
[1]
. Une ovariectomie peut-tre nces-
saire si la GEU est trs volumineuse.
Grossesses cervicales
Il sagit de grossesses implantes dans le canal endocervical.
Leur frquence est relativement rare : moins de 1 % des
GEU
[175]
.
Les causes des GEU cervicales ne sont pas connues. Plusieurs
facteurs de risques sont discuts : curetages, traitement de
linfertilit, inflammation pelvienne.
Cliniquement, le col est largi, trs vascularis en contraste
avec un utrus de taille normale.
Les mtrorragies sont trs abondantes et le sac gestationnel
est insr dans le col en chographie
[176]
.
Le traitement de rfrence est le traitement mdical.
Verma a trait 24 patientes avec du MTX seul ou en associa-
tion avec une injection locale de chlorure de potassium. Seules
quatre patientes ont d bnficier de traitements supplmentai-
res. Aucune hystrectomie na t ncessaire
[177]
.
En raison de la proximit des pdicules utrins, les GEU
cervicales sont particulirement hmorragiques et ncessitent
une prise en charge spcialise qui sera au mieux ralise dans
un site offrant des possibilits dembolisation slective des
artres utrines
[1]
.
Grossesses abdominales
Elles reprsentent 1,3 % des GEU.
La grossesse se dveloppe dans la cavit abdominale.
Le traitement est difficile : une laparotomie mdiane est
conseille pour un meilleur contrle de lhmostase.
En fonction de son site dinsertion, le placenta peut-tre laiss
en place.
Lintrt du traitement par MTX en postopratoire ou
lembolisation ne sont pas valus dans ce cas
[1]
.
Les GEU abdominales sont haut risque hmorragique et
doivent faire lobjet dune prise en charge dans un centre
spcialis (quipe multidisciplinaire avec prsence dun chirur-
gien viscral et possibilit dembolisation).
Conclusion
La grossesse extra-utrine tait classiquement une maladie
chirurgicale traite comme telle. Les progrs de lchographie
endovaginale ont rvolutionn son diagnostic. Un diagnostic
prcoce est aujourdhui possible et permet une prise en charge
optimale : possibilit de traitement mdical limitant la morbi-
dit opratoire, traitement prcoce avant toutes complications
(rupture hmorragique), conservation de la fertilit
[178]
.
Malgr les avances diagnostiques et thrapeutiques, la GEU
reste le plus grand ennemi du gyncologue pour deux raisons.
La premire est sa prsentation clinique souvent insidieuse :
GEU asymptomatique, GEU aprs strilisation tubaire, GEU
aprs DIU ou sous contraceptif, GEU htrotopique.
La deuxime est constitue par la rupture tubaire dont on ne
connat pas de marqueur prdictif et qui peut survenir mme
avec des taux de b-hCG de moins de 100 UI/l !
La diminution des dcs maternels par GEU repose sur la
prvention primaire : campagne de promotion des prservatifs,
campagne de dpistage des Chlamydias, campagne antitabac.
La prvention secondaire repose sur lducation des femmes
risque et sur la diffusion des algorithmes diagnostiques. Enfin,
la prvention tertiaire repose, en cas de traitement mdical, sur
une information soigneuse des patientes qui doivent imprati-
vement connatre les signes prdictifs de rupture tubaire et qui
doivent continuer surveiller le taux dhCG jusqu
ngativation.
En 2009, laphorisme dHenri Mondor est toujours valable :
La grossesse extra-utrine y penser toujours, cest ne pas y
penser assez.
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D. Raudrant, Professeur agrg, chef de service.
Service de gyncologie-obsttrique, Centre hospitalier universitaire Lyon Sud, 15, chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bnite, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dupuis O., Clerc J., Madelenat P., Goler F., Raudrant D. Grossesse extra-utrine. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Gyncologie/Obsttrique, 5-032-A-30, 2009.
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