ANNEXE I

FORMULAIRE POUR LA TRANSMISSION D'UNE DEMANDE D'INDEMNISATION DANS LES SITUATIONS TRANSFRONTALIRES (Article 6, paragraphe 2, de la directive 2004/80/CE)

1. Numro de dossier:

2. Langue de la demande et de toute autre pice justificative (article 6, paragraphe 3, de la directive 2004/80/CE):

3. Demande transmise par:

Informations concernant l'autorit charge de l'assistance (autorit mettrice):

Nom de l'autorit:

tat membre:

Personne contacter ou service comptent pour le traitement du dossier:

Adresse:

Tl. (y compris l'indicatif):

Fax:

Adresse lectronique:

4. :

Informations concernant l'autorit de dcision (autorit rceptrice):

Nom de l'autorit:

tat membre:

Adresse:

Tl. (y compris l'indicatif):

Fax:

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Adresse lectronique:

5. Informations concernant le demandeur: Nom de famille:

Prnom:

Sexe:

Date de naissance:

Nationalit:

Adresse et code postal:

Lieu o vit habituellement le demandeur (si autre que le lieu de rsidence):

Tl. (y compris l'indicatif):

Fax:

Adresse lectronique:

Coordonnes bancaires (pour les virements, fournir le code BIC au lieu du code bancaire et le code IBAN au lieu du numro de compte): BIC IBAN: Nom de la banque: Contact l'tranger:

Le cas chant, reprsent par:

6. Informations concernant la victime si celle-ci n'est pas le demandeur: Nom de famille:

Prnom:

Sexe:

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Date de naissance:

Nationalit:

Adresse et code postal:

Lieu o vit habituellement le demandeur (si autre que le lieu de rsidence):

Tl. (y compris l'indicatif):

Fax:

Adresse lectronique:

Fait :

Date:

Par:

(Signature et/ou cachet) 7. Liste des pices justificatives en annexe

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ACCUS DE RCEPTION (Article 7 de la directive 2004/80/CE) (*)

transmettre l'autorit charge de l'assistance et au demandeur

Autorit de dcision:

Nom de l'autorit:

tat membre:

Numro de dossier:

Personne contacter ou service comptent pour le traitement du dossier:

Adresse:

Tl. (y compris l'indicatif):

Fax:

Adresse lectronique:

Si possible, indiquer le dlai approximatif dans lequel une dcision relative la demande sera rendue [article 7, point c), de la directive 2004/80/CE]:

Le prsent document constitue l'accus de rception de la demande transmise par l'autorit charge de l'assistance:

Nom de l'autorit:

tat membre:

Numro de dossier:

Date de rception:

Fait :

Date:

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Par:

(Signature et/ou cachet)

(*) L'autorit de dcision peut utiliser un formulaire similaire ou tout autre moyen d'accuser rception de la demande pour autant qu'il soit conforme aux obligations prvues l'article 7 de la directive.

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