2008 Meningites Court

17
e
Confrence de Consensus en Thrapeutique Anti-Infectieuse
Prise en charge des mningites bactriennes aigus communautaires ( lexclusion du nouveau-n)

Texte court Page 1/24
Ce texte est protg par un copyright, proprit de la SPILF. Les droits de reproduction et de diffusion sont accords par la
SPILF, sur demande, sous rserve que le texte soit reproduit dans son intgralit, sans ajout ni suppression, et quil soit
clairement fait mention de la SPILF et des rfrences de la publication princeps dans Mdecine et Maladies Infectieuses.

Prise en charge des mningites
bactriennes aigus communautaires
( lexclusion du nouveau-n)

Texte court

Mercredi 19 novembre 2008
ASIEM 6 rue Albert de Lapparent - 75007 Paris

Organise par la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise
avec la participation du collge, de lassociation et des socits savantes suivants :
CMIT (Collge des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales)
APNET (Association Pdagogique Nationale pour lEnseignement de la Thrapeutique)
SFM (Socit Franaise de Microbiologie)
SFMU (Socit Franaise de Mdecine d'Urgence)
SFN (Socit Franaise de Neurologie)
SFORL (Socit Franaise dORL)
SFP (Socit Franaise de Pdiatrie)
SNFMI (Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne)
SRLF (Socit de Ranimation de Langue Franaise)

Correspondance
Franois Raffi : francois.raffi@chu-nantes.fr
et Xavier Duval : xavier.duval@bch.aphp.fr

SOCIETE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE LANGUE FRANAISE (SPILF)
Prsident : Jean-Paul Stahl
Maladies infectieuses et tropicales. CHU de Grenoble BP 217, 38043 Grenoble Cedex
Tl : 04 76 76 52 91 - Fax : 04 76 76 55 69

BUREAU DES CONSENSUS ET DES RECOMMANDATIONS
DE LA SOCIETE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE LANGUE FRANAISE
Christian Chidiac (coordonnateur), Jean-Pierre Bru, Patrick Choutet, Jean-Marie Decazes, Luc
Dubreuil, Catherine Leport, Bruno Lina, Christian Perronne, Denis Pouchain, Batrice Quinet,
Pierre Weinbreck
17
e
CONFERENCE DE CONSENSUS
EN THERAPEUTIQUE ANTI-INFECTIEUSE
17
e

COMITE DORGANISATION
Prsident : Xavier DUVAL
Hpital Bichat - Claude Bernard - Centre dInvestigation Clinique - Service des maladies infectieuses et tropicales
46 rue Henri Huchard - 75018 Paris
Tl. : 01 40 25 71 48 - Fax : 01 40 25 67 76 - Email : xavier.duval@bch.aphp.fr

MEMBRES DU COMITE DORGANISATION
Edouard BINGEN Hpital Robert Debr, Paris Microbiologie
Thomas de BROUCKER Centre Hospitalier Gnral, Saint-Denis Neurologie
Jean-Pierre BRU Centre Hospitalier, Annecy Maladies infectieuses
Jean-Marie DECAZES Pully Suisse Maladies infectieuses et tropicales
Daniel FLORET Hpital Femme Mre Enfant, Lyon Urgence et ranimation pdiatrique
Agns LEFORT Hpital Beaujon, Clichy Mdecine interne
Philippe LESTAVEL Polyclinique de Hnin Beaumont Urgences
Jean-Jacques PESSEY Hpital Larrey, Toulouse ORL et chirurgie cervico-faciale
France ROBLOT CHU La Miltrie, Poitiers Maladies infectieuses et tropicales
Michel WOLFF Hpital Bichat - Claude Bernard, Paris Ranimation des maladies infectieuses

JURY
Prsident : Franois RAFFI
CHRU de Nantes - Htel Dieu - Service des maladies infectieuses et tropicales
Place Alexis Ricordeau 44093 Nantes cedex 1
Tl. : 02 40 08 33 72 - Fax : 02 40 08 33 35 - Email : francois.raffi@chu-nantes.fr

MEMBRES DU JURY
Emmanuelle CAMBAU Hpital Henri Mondor, Crteil Bactriologie - virologie - hygine
Michel GARR CHU La Cavale Blanche, Brest Mdecine interne et maladies infectieuses
Jol GAUDELUS Hpital Jean Verdier, Bondy Pdiatrie
Benot GUERY Hpital Calmette - CHRU de Lille Maladies infectieuses
Marcel GUILLOT CH R. Bisson, Lisieux Pdiatrie
Vincent LE MOING Hpital Gui de Chauliac, Montpellier Maladies infectieuses et tropicales
Laurent MARTINEZ-ALMOYNA Hpital Pierre Delafontaine, Saint-Denis Neurologie
Florence MOULIN Groupe Hospitalier Cochin - St Vincent de Paul, Paris Urgences pdiatriques
Josette RAYMOND Groupe Hospitalier Cochin - St Vincent de Paul, Paris Bactriologie
Pierre TABOULET Hpital Saint-Louis, Paris Urgences mdico-chirurgicales
Marc TARDIEU Hpital Bictre, Le Kremlin-Bictre Neuropdiatrie
Pierre TATTEVIN Hpital Pontchaillou, Rennes Maladies infectieuses et tropicales
Pierre VEYSSIER CH de Compigne Mdecine interne

17
e

EXPERTS
Daniel BQUET ISSM, Armes Neurologie
Pascal CHAVANET Hpital du Bocage, Dijon Maladies infectieuses et tropicales
Jean-Marie DECAZES Hpital Saint-Louis, Paris Maladies infectieuses et tropicales
Vincent DES PORTES Hpital Femme Mre Enfant, Bron Neuropdiatrie
Massimo DI MAIO CHU La Miltrie, Poitiers Pdiatrie
Daniel FLORET Hpital Femme Mre Enfant, Bron Urgence et ranimation pdiatriques
Emmanuel GRIMPREL Hpital Armand-Trousseau, Paris Urgences pdiatriques
Bruno HOEN CHU - Hpital Saint-Jacques, Besanon Maladies infectieuses et tropicales
Jean-Michel KLOSSEK CHU de Poitiers - Hpital Jean Bernard, Poitiers ORL
Corinne LEVY ACTIV, Saint Maur des Fosss Mdecine gnrale
Frdric LUCHT CHU St-Etienne - Hpital Bellevue, Saint-Etienne Maladies infectieuses et tropicales
Jean-Christophe MERCIER Hpital Robert Debr, Paris Urgences pdiatriques
Christian MICHELET Hpital Pontchaillou, Rennes Maladies infectieuses et ranimation mdicale
Jean SARLANGUE CH Pellegrin - Hpital des Enfants, Bordeaux Nonatologie
Jean-Paul STAHL CHU de Grenoble Maladies infectieuses et tropicales
Paul TULKENS Universit Catholique de Louvain (UCL), Bruxelles, Belgique Pharmacologie
cellulaire et molculaire
Franoise Van BAMBEKE Universit Catholique de Louvain (UCL), Bruxelles, Belgique Pharmacologie
Diederik Van de BEEK Academic Medical Center, Amsterdam - The Netherlands Neurologie
Emmanuelle VARON Hpital Europen Georges Pompidou, Paris Microbiologie
Hoang VU-THIEN Hpital Armand-Trousseau, Paris Bactriologie - virologie
Michel WOLFF Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris Ranimation des maladies infectieuses

MEMBRES DU GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE
Sverine ANSART CHU de la Cavale Blanche, Brest Maladies infectieuses et tropicales
Etienne CARBONNELLE Hpital Necker, Paris Bactriologie
Franois DUBOS CHRU de Lille - Hpital R. Salengro, Lille Ranimation et urgences pdiatriques
Emmanuel FORESTIER Hpital Civil, Strasbourg Maladies infectieuses et tropicales et VIH
Herv HAAS CHU de Nice - Hpital de lArchet 2, Nice Urgences pdiatriques
Bruno MOURVILLIER Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris Ranimation mdicale et infectieuse

L'organisation de cette confrence est rendue possible grce l'aide apporte par les laboratoires suivants que
la SPILF tient remercier : Abbott, Baxter, Bayer Pharma, Bristol Myers-Squibb, Chiron France, Gilead Sciences,
GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Lo Pharma, Lilly France, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Pfizer, Pierre
Fabre, Roche, sanofi aventis, Sanofi Pasteur MSD, Schering-Plough, Wyeth Pharmaceuticals France.

SECRETARIAT
Vivactis Plus 17 rue Jean Daudin 75015 Paris
Tl : 01 43 37 40 15 Fax : 01 43 37 65 03 Email : vivactis@vivactisplus.com
17
e

QUESTIONS

Question 1

Quelle est la prise en charge diagnostique initiale dun patient suspect
de mningite bactrienne ?
1.1. Quelles sont les situations conduisant voquer un diagnostic de mningite ?
1.2. Quels sont les examens biologiques vise diagnostique qui doivent tre raliss pour
dterminer ltiologie bactrienne ?
1.3. Quels sont les patients qui devraient avoir un scanner avant la ponction lombaire ?

Question 2

Quelle est l'antibiothrapie initiale dun patient prsentant une mningite
prsume bactrienne ?
2.1. Quel est le degr durgence de lantibiothrapie dun patient prsentant une mningite
prsume bactrienne ? Quels sont les patients qui doivent avoir une antibiothrapie
avant la ponction lombaire ?
2.2. Quelle antibiothrapie utiliser chez un patient prsentant une mningite prsume
bactrienne (examen direct positif et examen direct ngatif) ?

Question 3

Quelle est la prise en charge initiale thrapeutique d'un patient prsentant
une mningite prsume bactrienne (en dehors de l'antibiothrapie) ?
3.1. Quelles sont la place et les modalits de la corticothrapie ?
3.2. Quelles sont les autres mesures durgence instaurer et le lieu de la prise en charge ?

Question 4

Quelles sont les modalits de la prise en charge ultrieure ?
4.1. Quelles sont les modalits et la dure de l'antibiothrapie aprs la phase initiale ?
4.2. Quels sont les intrts et les indications du contrle du LCR ?
4.3. Quelles sont les indications d'une imagerie ?
4.4. Quelle est la prise en charge de la porte d'entre ?
4.5. Quel suivi pour quels patients ?

17
e

INTRODUCTION

Les mningites bactriennes aigus communautaires sont dfinies par lexistence
dun syndrome infectieux avec, lexamen du liquide cphalo-rachidien, mise en
vidence dune bactrie ou danomalies fortement vocatrices de cette tiologie. Que
la mningite bactrienne aigu soit prouve, ou simplement suspecte, la dmarche
clinique de prise en charge diagnostique et thrapeutique est une urgence absolue.
Lobjectif de cette confrence de consensus est dactualiser les recommandations de
1996. Sont exclus du champ de cette confrence les mningites du nouveau-n
(enfant de moins de 1 mois), les mningites tuberculeuses et le purpura fulminans,
ainsi que les aspects prventifs quil sagisse de la prvention vaccinale ou de
lantibioprophylaxie de lentourage dun cas de mningite.
Concernant le purpura fulminans, le jury rappelle la conduite immdiate prconise
par le Conseil Suprieur dHygine Publique de France en date du 22 septembre
2006 et reprise dans le Circulaire N DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 : En
dehors du milieu hospitalier, tout malade prsentant des signes infectieux avec
lexamen clinique, pratiqu chez un sujet totalement dnud, la prsence dun
purpura ne seffaant pas la vitropression et comportant au moins un lment
ncrotique ou ecchymotique de diamtre suprieur ou gal 3 millimtres, doit
immdiatement recevoir une premire dose dun traitement antibiotique appropri
aux infections mningocoques, administre si possible par voie intraveineuse,
sinon par voie intramusculaire, et quel que soit son tat hmodynamique. Le malade
doit tre transfr durgence lhpital en privilgiant les tablissements dots dun
service de ranimation adapt lge du malade. Lintervention dune quipe
mdicalise exprimente (SMUR) est justifie sous rserve que son dlai
dintervention soit infrieur 20 minutes. Dans les autres cas, le transport sera
effectu par le moyen le plus rapide, le mdecin ayant au pralable alert les
urgences de lhpital de larrive dun cas suspect de purpura fulminans, afin que son
accueil puisse tre prpar .
Lincidence des mningites bactriennes aigus communautaires tait en 2006,
daprs lInstitut National de Veille Sanitaire de 2,23/100 000 habitants tous ges et
toutes bactries confondus. Chez lenfant, les incidences taient, en 2002, beaucoup
plus leves que chez ladulte : 44/100 000 chez les enfants de moins de 1 an, et
6,9/100 000 chez les enfants de 1 4 ans . Lpidmiologie bactrienne est fonction
17
e

de lge. Chez le nourrisson de 1 3 mois, quatre bactries sont impliques : le
streptocoque du groupe B, le mningocoque, le pneumocoque et plus rarement
Escherichia coli. Chez lenfant entre 3 et 12 mois, le pneumocoque reprsente la
moiti des cas, suivi de prs par le mningocoque. Chez lenfant au-del de 1 an et
jusqu lge de 24 ans, le mningocoque et le pneumocoque reprsentent environ
95% des cas, la prpondrance du mningocoque augmentant avec lge. Chez
ladulte, au-del de 24 ans, les bactries impliques sont par ordre de frquence, le
pneumocoque (50% des cas chez ladulte jeune, 70% des cas au del de 40 ans), le
mningocoque et plus rarement Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae et
le streptocoque du groupe B (5 10% des cas environ pour chacune de ces trois
bactries).
La mortalit la phase aigu (globalement 20% chez ladulte, 10% chez lenfant) et
les squelles (30% environ) des mningites bactriennes aigus communautaires en
France restent leves, particulirement pour les mningites pneumocoque et les
infections invasives mningocoque avec bactrimie. La ltalit et les squelles
sont plus leves chez ladulte.
Le jury considre que lamlioration du pronostic des mningites bactriennes aigus
communautaires ne peut se faire que par une reconnaissance prcoce et une prise
en charge optimale de lurgence, avec la mise en route du traitement antibiotique,
prcde le cas chant dune corticothrapie, dans le dlai le plus court possible.
Ceci ncessite, en amont des structures hospitalires, une dtection plus rapide des
suspicions de mningite, avec transfert immdiat du patient aux urgences pour
discuter une ponction lombaire et une antibiothrapie en urgence, accompagne des
autres mesures thrapeutiques justifies par ltat de gravit du patient. Lurgence
absolue de mise en route de lantibiothrapie ds lors que le diagnostic de mningite
bactrienne est pos (ou fortement suspect) ne doit pas souffrir dun quelconque
retard li la restitution de ltat hmodynamique du patient ou une situation
clinique contre-indiquant la ponction lombaire en urgence.
Grce aux donnes scientifiques nouvelles, la place et les indications de la
corticothrapie, instaure avant ou au plus tard avec la premire dose
dantibiotiques, peuvent aujourdhui tre prcises.
Des nouveaux outils diagnostiques mritent dtre utiliss dans les situations o les
examens microbiologiques classiques immdiats sont non contributifs. Plusieurs
17
e

rgles de dcision utilisant des paramtres soit uniquement biologiques soit clinico-
biologiques ont t valides pour distinguer les mningites bactriennes des autres
mningites aigus, afin de diminuer les nombreuses hospitalisations et
antibiothrapies inutiles des patients sans mningite bactrienne.
En dehors des rares cas de listriose neuro-mninge, quasi-exclusivement
rencontrs chez ladulte au-del de 50 ans, lantibiothrapie des mningites
bactriennes aigus communautaires repose sur le cfotaxime ou la ceftriaxone.
Lutilisation des doses optimales est une condition indispensable lobtention du
succs microbiologique.
Aucune donne ne remet en cause aujourdhui ce choix thrapeutique.
Lintrt, le bnfice et les indications dune association dantibiotiques dans le
contexte dun pneumocoque prsum ou suspect, restent lobjet de controverses.
Au dcours de la mningite, le suivi des patients, tant les adultes que les enfants,
doit tre gnralis, mieux organis, et donner lieu un recueil dinformation
permettant dapprcier les squelles moyen et long terme.
Depuis la confrence de consensus de 1996, le contexte pidmiologique sest
modifi avec dune part la mise en place, en 2001, du plan national pour prserver
lefficacit des antibiotiques et dautre part, en 2002, lintroduction du vaccin
antipneumococcique conjugu heptavalent chez lenfant. Les dernires donnes
disponibles du Centre National de Rfrence des Pneumocoques, confirment une
diminution de la frquence des souches de pneumocoque responsables de
mningite et prsentant une sensibilit diminue la pnicilline.
Outre ces donnes sur lvolution de lpidmiologie de la rsistance, laugmentation
de lincidence des srotypes de pneumocoque non inclus dans le vaccin heptavalent
soulve la question de lvolution ultrieure des srotypes de pneumocoque
responsables dinfection invasive, notamment mninge et de leur rsistance aux
antibiotiques, particulirement aux cphalosporines de 3
me
gnration.
Ceci doit conduire ltablissement dune veille sanitaire, organise autour des
structures de surveillance pidmiologique des mningites bactriennes de lenfant
et de ladulte (Centre National de Rfrence des Pneumocoques, Observatoire
Rgionaux des Pneumocoques, Rseau EPIBAC, GPIP/ACTIV) et des
professionnels de sant.
17
e

Il est galement ncessaire de mettre en place un registre prospectif des cas de
mningite pneumocoque, en prenant en compte les facteurs favorisant, les aspects
thrapeutiques et lvolution clinique et microbiologique.
Toute modification de lpidmiologie ou toute information clinique nouvelle, repre
par lune ou lautre des outils de surveillance, devront conduire rviser certaines
des recommandations de cette confrence de consensus.

17
e

QUESTION 1
Quelle est la prise en charge diagnostique initiale dun patient
suspect de mningite bactrienne ?
1.1. Quelles sont les situations conduisant voquer un diagnostic de
mningite ?
Reconnatre prcocement les situations qui conduisent voquer le diagnostic de
mningite est essentiel pour diminuer le dlai entre les premiers symptmes et le
traitement dune mningite bactrienne, condition indispensable pour amliorer le
pronostic. La stratgie diagnostique doit privilgier en pr-hospitalier, la smiologie la
plus sensible et lhpital la smiologie la plus spcifique.
Chez lenfant, tous les ges, les premiers signes cliniques dinfection
mningocoque modification du teint, extrmits froides, douleur des jambes, rash
cutan aspcifique, dans un contexte fbrile ncessitent une attention parentale et
mdicale pour demander en urgence une valuation hospitalire. Le jury
recommande que des messages de sensibilisation aux signes prcoces du sepsis
chez lenfant soient largement diffuss auprs des mdecins et des familles.
Chez le nourrisson, lexamen doit rechercher les signes dune infection bactrienne
grave : quel que soit le niveau de la temprature, une modification de la prsentation
gnrale ou du comportement (modification du teint, altration de ltat gnral,
troubles de la ractivit et de linteractivit, perte du sourire). Une fivre > 39,5 C est
un signe de gravit en soi.
Chez un nourrisson de moins de 3 mois, devant lun ou lautre de ces signes, le jury
recommande lvaluation et la surveillance en milieu hospitalier. Une ponction
lombaire doit tre ralise devant lun des signes suivants :
trouble du comportement (cri plaintif, enfant geignard, inconsolabilit,
hyporactivit, irritabilit, enfant douloureux, hyperesthsie cutane) ;
tachycardie tension artrielle normale, temps de recoloration cutane > 3
secondes, cyanose ;
anomalie neurologique (fontanelle bombe, hypotonie de la nuque, hypotonie
globale) ; la recherche dune raideur de nuque est le plus souvent prise en
dfaut ;
convulsion ;
purpura.
17
e

Chez le nourrisson de 3 mois 2 ans, les symptmes cliniques classiques sont plus
frquents, mais peuvent manquer. Une convulsion en contexte fbrile impose la
ponction lombaire chez lenfant de moins de 9 mois, et doit la faire discuter entre 9 et
12 mois. Plus lenfant est grand, plus les signes se rapprochent de ceux de
ladulte. En pratique, les indications de la ponction lombaire doivent tre larges cet
ge (3 mois 2 ans).

Chez ladulte, la triade fivre, raideur de nuque et altration de la conscience a
une sensibilit denviron 45 % pour le diagnostic de mningite bactrienne
communautaire ; 95 % des patients avec mningite bactrienne ont au moins deux
des signes parmi les suivants : cphales, fivre, raideur de nuque, altration de la
conscience. La triade classique est plus frquente lors des mningites
pneumocoque qu mningocoque. Des signes cutans, essentiellement un purpura,
voquent un mningocoque. Les signes de Kernig et Brudzinski et la raideur de
nuque ont une mauvaise sensibilit.

Chez ladulte et lenfant de plus de 2 ans :
une mningite est hautement probable chez un patient prsentant de la fivre,
une raideur de nuque et soit des cphales soit des troubles de la
conscience ;
une mningite est hautement probable chez un patient prsentant de la fivre,
et un purpura, ce dautant que sont associes des cphales ;
une mningite doit tre voque chez un patient prsentant de la fivre et des
signes neurologiques de localisation ou des convulsions ;
le diagnostic de mningite doit toujours tre gard lesprit chez un patient
prsentant des cphales et de la fivre sans trouble de la conscience ni
raideur de la nuque ni troubles neurologiques. En labsence dun autre
diagnostic possible, une ponction lombaire doit tre discute en particulier sil
existe un syndrome inflammatoire vocateur dune infection bactrienne (CRP
et/ou procalcitonine leves).

17
e

1.2. Quels sont les examens biologiques vise diagnostique qui doivent tre
raliss pour dterminer ltiologie bactrienne ?
Les examens suivants sont recommands, de manire systmatique :
1. analyse biochimique, cytologique et microbiologique du LCR. Ceci ncessite de
recueillir 3 tubes de LCR (volume total : 40 100 gouttes soit 2 5 ml chez
ladulte, 40 gouttes soit 2 ml chez lenfant). La communication des informations
cliniques au bactriologiste est indispensable. Les rsultats cytologiques et
biochimiques ainsi que la coloration de Gram doivent tre communiqus
lquipe en charge du patient dans lheure qui suit la ponction lombaire. En cas de
positivit de lexamen direct la coloration de Gram, un antibiogramme doit tre
fait directement. En cas de suspicion lexamen direct de S. pneumoniae, il est
recommand de raliser des E-tests au moins pour le cfotaxime et la
ceftriaxone. La culture du LCR reste lexamen de rfrence : elle affirme le
diagnostic, identifie lagent tiologique, tudie la sensibilit aux antibiotiques. En
cas de culture positive, ltude de la sensibilit aux antibiotiques doit tre faite
selon les recommandations du Comit de lAntibiogramme de la Socit
Franaise de Microbiologie (CA-SFM). Le jury recommande de dterminer la CMI
la fois pour lamoxicilline, le cfotaxime et la ceftriaxone, en cas de
pneumocoque.
2. au moins une hmoculture.

Les examens suivants sont optionnels :
1. Test immunochromatographique (Binax NOW Streptococcus pneumoniae test)
sur le LCR, lorsque le contexte clinique est fortement vocateur dune mningite
bactrienne en particulier lorsque lexamen direct du LCR est ngatif. Lutilisation
des tests dagglutination au latex nest pas recommande.
2. PCR sur le LCR. En cas de forte suspicion de mningite bactrienne et dexamen
direct ngatif : PCR mningocoque, PCR pneumocoque sauf si le test
immunochromatographique a t ralis, ou PCR universelle. Dans les cas de
faible suspicion de mningite bactrienne, la ralisation dune PCR la recherche
dun entrovirus est recommande. Sa positivit permet dviter la ralisation de
PCR bactriennes et darrter le traitement antibiotique.
3. PCR mningocoque sur le sang en cas de forte suspicion de mningococcmie.
17
e

4. Biopsie cutane en prsence de purpura, surtout si un traitement antibiotique a
t initi avant la ralisation de la ponction lombaire ou si lexamen direct du LCR
est ngatif ou non pratiqu : PCR mningocoque, examen direct et culture.
5. Dosage du lactate dans le LCR : une valeur au-dessous de 3,2 mmol/l rend trs
peu probable le diagnostic de mningite bactrienne.
6. Dosage de la procalcitonine srique : une valeur au-dessous de 0,5 ng/ml rend
trs peu probable le diagnostic de mningite bactrienne.
Le jury recommande dutiliser lune ou lautre des trois rgles daide la dcision
clinique aidant diffrencier mningite bactrienne et virale : la rgle de Hoen chez
ladulte et lenfant, le Bacterial Meningitis Score ou le Meningitest chez lenfant.

1.3. Quels sont les patients qui devraient avoir un scanner avant la ponction
lombaire ?
La ralisation dune imagerie crbrale, en gnral une tomodensitomtrie (TDM),
avant la ponction lombaire en cas de suspicion de mningite est une pratique trop
frquente en France.
La problmatique autour de cette stratgie peut se rsumer de la faon suivante :
1. La ponction lombaire est indispensable au diagnostic de mningite
2. Le pronostic dune mningite bactrienne dpend de la rapidit de la mise en
route du traitement antibiotique.
3. La culture du LCR se ngative trs rapidement aprs le dbut de lantibiothrapie.
La squence - antibiothrapie probabiliste puis TDM puis ponction lombaire -
peut aboutir la ngativation de la culture du LCR du fait du dlai supplmentaire
d la ralisation du scanner.
4. Le risque thorique dune ponction lombaire est lengagement crbral.
5. Les mcanismes susceptibles de provoquer un engagement sont les
dsquilibres de pression lis un obstacle lcoulement du LCR et les lsions
crbrales responsables dun effet de masse. Lhypertension intracrnienne,
frquente dans les mningites graves, nest pas en elle-mme une contre-
indication la ponction lombaire .
Les seules indications la ralisation dune imagerie crbrale avant ponction
lombaire chez un patient suspect de mningite bactrienne sont (Grade C) :
- les signes de localisation neurologiques ;
17
e

- les troubles de vigilance mesurs par un score de Glasgow ! 11 ;
- les crises pileptiques rcentes ou en cours, focales ou gnralises aprs
lge de 5 ans, seulement si hmicorporelles avant cet ge.
Lengagement survient la plupart du temps chez des patients ayant une TDM
normale. Les signes dengagement (mydriase unilatrale, hoquet, trouble ventilatoire,
mouvements denroulement, instabilit hmodynamique) constituent une contre-
indication la ponction lombaire tant quils sont prsents, quune TDM ait t
ralise ou non. Si la TDM montre un effet de masse ou des signes dengagement,
la ponction lombaire est galement contre-indique.
Compte tenu des difficults pratiques sa ralisation en urgence, du retard
dapparition de ldme papillaire en cas ddme crbral dbutant, lexamen du
fond dil avant ralisation de la ponction lombaire nest pas indispensable.

QUESTION 2
Quelle est l'antibiothrapie initiale dun patient prsentant une
mningite prsume bactrienne ?
2.1a. Quel est le degr durgence de lantibiothrapie dun patient prsentant
une mningite prsume bactrienne ?
La mise en route de lantibiothrapie au cours des mningites bactriennes est une
urgence absolue, le pronostic immdiat et moyen terme dpendant de sa
prcocit. En extrapolant partir de modles animaux, une heure dvolution signifie
la gnration de plusieurs centaines de milliers de bactries supplmentaires au site
de linfection.
En clinique, la relation entre le dlai lantibiothrapie et le pronostic des patients a
t dmontre. Plusieurs tudes retrouvent une relation statistiquement significative
entre un dlai dadministration des antibiotiques suprieur 3h aprs larrive aux
urgences et un pronostic dfavorable des mningites bactriennes.
Recommandation
Lantibiothrapie doit tre instaure au plus tard dans les 3 heures, idalement dans
lheure qui suit larrive lhpital, quel que soit le temps dj coul depuis le dbut
prsum de la mningite (Grade B).
17
e

2.1b. Quels sont les patients qui doivent avoir une antibiothrapie avant la
ponction lombaire ?
La ponction lombaire est llment cl du diagnostic. Toute situation conduisant
retarder la ponction lombaire impose la mise en place dune antibiothrapie
probabiliste en raison du lien troit entre le pronostic et la prcocit de mise en route
du traitement.
Lantibiothrapie doit tre dbute avant la ponction lombaire dans 3 situations :
- purpura fulminans ;
- prise en charge hospitalire ne pouvant pas tre ralise dans les 90 minutes ;
- contre indication la ralisation de la ponction lombaire pour lune des raisons
suivantes :
anomalie connue de lhmostase, traitement anticoagulant efficace,
suspicion clinique dun trouble majeur de lhmostase (saignement actif) ;
risque lev dengagement crbral (cf. Question 1.3) ;
instabilit hmodynamique.
Il est recommand dans cette situation de pratiquer une hmoculture avant
lantibiothrapie lors de la prise en charge initiale. La ponction lombaire sera ralise
ds que possible aprs correction des anomalies.

2.2. Quelle antibiothrapie utiliser chez un patient prsentant une mningite
prsume bactrienne (examen direct positif et examen direct ngatif) ?
Au vu des donnes disponibles ce jour, notamment pidmiologiques, la majorit
des membres du jury considre que lorsque la cphalosporine de 3
me
gnration est
administre dose optimale pour le traitement des mningites pneumocoque,
ladjonction de vancomycine, telle quelle tait propose dans les recommandations
de 1996, nest plus justifie.
Nanmoins, il ny a pas de donne dans la littrature contre-indiquant ladjonction de
vancomycine une cphalosporine de 3
me
gnration dans les mningites
prsumes pneumocoque de lenfant.
17
e

Tableau 1. Traitement de 1
re
intention des mningites bactriennes aigus en
fonction de lexamen direct du LCR
Examen direct positif Antibiotique Dosage*
Suspicion de pneumocoque
(cocci Gram +)
Cfotaxime
ou
ceftriaxone
300 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soit en administration
continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1 h**
100 mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions
Suspicion de mningocoque
(cocci Gram -)
Cfotaxime
ou
ceftriaxone
Suspicion de listriose
(Bacille Gram +)
Amoxicilline
+
gentamicine
continue
3 5 mg/kg/jour IV, en1 perfusion unique journalire
Suspicion de H. influenzae
(Bacille Gram -)
Cfotaxime
ou
ceftriaxone
Suspicion dE. coli
(Bacille Gram -)

Si enfant de moins de 3 mois
Cfotaxime
ou
ceftriaxone

+ gentamicine

3 5 mg/kg/jour IV, en 1 perfusion unique journalire
Examen direct ngatif
Sans arguments en faveur
dune listriose

Si enfant de moins de 3 mois
Cfotaxime
ou
ceftriaxone

+ gentamicine

Avec arguments en faveur
dune listriose***
Cfotaxime
ou
ceftriaxone
+ amoxicilline

+ gentamicine
continue
* dose journalire maximale, chez lenfant : cfotaxime = 12 g, ceftriaxone = 4 g
** la perfusion journalire continue et la dose de charge doivent tre mise en route de faon
concomitante.
*** terrain, apparition progressive de la symptomatologie, atteinte rhombencphalique
(atteinte des paires crniennes et/ou syndrome crbelleux).
17
e

QUESTION 3
Quelle est la prise en charge initiale thrapeutique d'un patient
prsentant une mningite prsume bactrienne (en dehors de
l'antibiothrapie) ?
3.1. Quelles sont la place et les modalits de la corticothrapie ?
La dexamthasone est le seul adjuvant au traitement des mningites bactriennes
correctement valu dans des tudes cliniques. Son action anti-inflammatoire
sexprime si elle est administre avant lantibiotique.
Une mta-analyse dtudes randomises a conclu au bnfice de la dexamthasone
chez lenfant sur la frquence de la surdit profonde, lorsque la bactrie en cause
tait Haemophilus influenzae ou le pneumocoque et que la premire injection tait
ralise avant - ou avec - les antibiotiques.
Une tude europenne randomise en double aveugle et contrle contre placebo
chez 301 adultes atteints de mningite bactrienne a montr quun traitement
prcoce par dexamthasone (avant - ou avec - la premire dose dantibiotique) tait
associ une rduction significative du risque de mortalit et de squelles
neurologiques la 8me semaine. Le bnfice de la dexamthasone tait plus lev
chez les patients atteints de mningite pneumocoque et ntait pas contrebalanc
par une incidence accrue de squelles neurologiques ou de complications induites
par les strodes.
Le bnfice de la dexamthasone nest pas dmontr chez les patients
immunodprims et les patients dont le diagnostic de mningite bactrienne nest
pas tabli bactriologiquement.
Recommandations :
Linjection de dexamthasone est recommande, immdiatement avant ou de faon
concomitante la premire injection dantibiotique en cas de :
- diagnostic microbiologique initial chez ladulte de mningite pneumocoque
(grade A) ou mningocoque (Grade B), ou chez lenfant de mningite
pneumocoque ou Haemophilus influenzae (Grade A) ;
- diagnostic prsum de mningite bactrienne sans certitude microbiologique
mais dcision de traitement probabiliste par antibiotique chez ladulte ou le
nourrisson de 3 12 mois. Il sagit des cas o :
17
e

o lindication dune imagerie crbrale retarde la ralisation de la ponction
lombaire ;
o le liquide cphalo-rachidien est trouble et a fortiori purulent lors de la
ponction lombaire ;
o lexamen direct est ngatif mais les donnes fournies par les autres
examens biologiques du LCR et du sang permettent de retenir le
diagnostic de mningite bactrienne.
La dose initiale chez ladulte est de 10 mg et chez lenfant de 0,15 mg/kg ; cette dose
est rpte toutes les 6 heures pendant 4 jours.
Ce traitement nest pas recommand chez les patients immunodprims et ceux qui
ont reu pralablement un antibiotique par voie parentrale. Si lhypothse dune
mningite bactrienne est carte ou si un mningocoque est mis en vidence chez
lenfant, la dexamthasone doit tre arrte.

3.2. Quelles sont les autres mesures durgence instaurer et le lieu de la prise
en charge ?
Lieu de prise en charge : Le choix du lieu de lorientation aprs diagnostic et
traitement aux urgences est crucial. Les critres dadmission en ranimation sont :
- un purpura extensif ;
- un score de Glasgow ! 8 ;
- des signes neurologiques focaux ;
- des signes de souffrance du tronc crbral ;
- un tat de mal convulsif ;
- une instabilit hmodynamique.
Mme en labsence de ces critres, le jury propose une concertation avec une
quipe de ranimation pour dcider de lorientation de tous les patients. Si la
dcision est prise de ne pas hospitaliser le patient en ranimation, ladmission devra
se faire dans une unit dote des moyens humains qui permettent une surveillance
de la conscience et de lhmodynamique rapproche (toutes les heures) pendant au
moins les 24 premires heures.
17
e

Traitement des convulsions
Le traitement dune crise convulsive - et la prvention des rcidives - est justifi et fait
appel aux antipileptiques conventionnels. Le bnfice des anticonvulsivants en
prvention primaire nest pas dmontr et ce traitement ne peut tre recommand.

Traitement de lhypertension intracrnienne (HIC)
Une HIC symptomatique est frquente et associe un risque lev dvolution
dfavorable. Le traitement comprend la correction dune pression artrielle basse
(remplissage vasculaire, drogues inotropes) et la rduction de la pression
intracrnienne. Les moyens classiquement prconiss dans les formes svres sont
: surlvation de la tte 20-30, sdation, ventilation mcanique. Le mannitol en
bolus unique peut tre propos en situation immdiatement menaante.

Lutte contre les dsordres hydro-lectrolytiques, la fivre et lhyperglycmie
Les recommandations sont :
- des apports hydrosods conventionnels et une surveillance quotidienne de la
natrmie et de la diurse pour dpister et traiter une antidiurse inapproprie ;
- labaissement de la temprature dans les mningites avec hypertension
intracrnienne svre et lorsque la fivre est mal tolre sans chercher tout
prix normaliser la temprature ;
- labaissement de la glycmie au dessous de 1,5 g/l (8,3 mmol/l) aprs
stabilisation de lhmodynamique dun sepsis svre de ladulte par
insulinothrapie intraveineuse.
17
e

QUESTION 4
Quelles sont les modalits de la prise en charge ultrieure ?
4.1. Quelles sont les modalits et la dure de l'antibiothrapie aprs la phase
initiale ?
En cas dvolution favorable, le jury recommande une adaptation de lantibiothrapie
aux rsultats microbiologiques (tableau 2). Lorsque aucune documentation
microbiologique na pu tre obtenue et que le diagnostic de mningite bactrienne
reste envisag (absence de diagnostic alternatif ; prsentation vocatrice),
lantibiothrapie initiale est maintenue lidentique pour une dure de 14 jours.
Labsence de documentation microbiologique doit faire reconsidrer le diagnostic de
mningite bactrienne et envisager les diagnostics diffrentiels.

17
e

Tableau 2 : Traitement antibiotique des mningites bactriennes
communautaires aprs documentation microbiologique
Bactrie, sensibilit Traitement antibiotique
1
Dure totale
Streptococcus pneumoniae
CMI amoxicilline < 0,1 mg/l De prfrence, amoxicilline,
200 mg/kg/jour IV, en 4 6 perfusions ou
en administration continue, ou maintien
C3G, en diminuant la dose de cfotaxime
200 mg/kg/jour, de ceftriaxone
75 mg/kg/jour si la CMI de la C3G est
< 0,5 mg/l
10 14 jours*
CMI amoxicilline " 0,1 mg/l Cfotaxime IV, en 4 6 perfusions ou en
administration continue : 300 mg/kg/jour
(ou 200 mg/kg/jour si CMI < 0,5 mg/l)
ou
ceftriaxone IV, en 1 ou 2 perfusions :
100 mg/kg/jour (ou 75 mg/kg/jour si CMI
< 0,5 mg/l)
10 14 jours*
Neisseria meningitidis
CMI amoxicilline < 0,1 mg/l Amoxicilline ou maintien C3G
CMI amoxicilline " 0,1 mg/l Cfotaxime, 200 mg/kg/jour IV, en 4
6 perfusions ou en administration continue
ou
ceftriaxone, 75 mg/kg/jour IV, en 1 ou
2 perfusions
4 7 jours**
Listeria monocytogenes Amoxicilline en association la
gentamicine, 3 5 mg/kg/jour en 1
perfusion IV sur 30 minutes pendant les
7 premiers jours
21 jours
Streptococcus agalactiae Amoxicilline 14 21 jours
Escherichia coli Cfotaxime ou ceftriaxone, en association
la gentamicine les 2 premiers jours chez
le nourrisson de moins de 3 mois
21 jours
Haemophilus influenzae Cfotaxime ou ceftriaxone 7 jours
* : si dose non indique, se rfrer au tableau 1 ; Dose journalire maximale chez lenfant :
cfotaxime = 12 g/jour, ceftriaxone = 4 g/jour
** plutt 10 jours en cas dvolution rapidement favorable (dans les 48 premires heures) et
de pneumocoque sensible la cphalosporine de 3
me
gnration utilise (CMI < 0,5 mg/l)
(Grade C) ;
*** plutt 4 jours en cas dvolution rapidement favorable (dans les 48 premires heures)
(Grade C).
17
e

En cas de mningite pneumocoque dvolution clinique non favorable aprs
48-72 heures de traitement, en labsence danomalie limagerie crbrale
expliquant lchec, une ponction lombaire de contrle est recommande. Un
renforcement du traitement antibiotique sera discut en concertation multidisciplinaire
(infectiologue, microbiologiste). La cphalosporine de 3
me
gnration est poursuivie
dose maximale, associe ventuellement la rifampicine (10 mg/kg toutes les 12 h
chez ladulte, ou 20 mg/kg toutes les 12 h chez lenfant) ou la vancomycine
(15 mg/kg sur 1 h en dose de charge puis 60 mg/kg/jour en administration continue).
La fosfomycine est une alternative. Le choix du traitement de deuxime ligne doit
tenir compte de la sensibilit de la souche isole.

Le jury recommande une analyse prcise des checs microbiologiques
documents par la non strilisation du LCR au-del de 48 h de traitement
antibiotique :
- vrification du respect des recommandations (dlai de mise en route du
traitement, adquation des doses et des modalits dadministration) ;
- recherche dun foyer infectieux non drain ;
- dosage de la cphalosporine de 3
me
gnration dans le LCR, avec confrontation
la CMI de la bactrie isol.

4.2. Quels sont les intrts et les indications du contrle du LCR ?
Le principal objectif dun contrle du LCR est de sassurer de sa strilisation rapide.
Le jury recommande :
- de ne pas raliser systmatiquement une ponction lombaire de contrle chez un
patient voluant favorablement ;
- de faire un contrle du LCR 48 heures chez tous les patients prsentant une
mningite pneumocoque avec une CMI de la cphalosporine utilise suprieure
0,5 mg/l ;
- de faire un contrle du LCR si lvolution clinique nest pas favorable aprs
48-72 h de traitement quelle que soit la bactrie en cause (non amlioration des
troubles de vigilance et/ou des signes de sepsis), aprs imagerie crbrale la
recherche dun empyme ou de complications intra-crbrales qui pourraient
17
e

justifier un geste chirurgical. Un tube supplmentaire de LCR est prlev afin de
pouvoir mesurer la concentration de la cphalosporine de 3
me
gnration utilise.
Un contrle de LCR peut tre effectu 48-72 h de traitement pour les mningites
bactries inhabituelles (autres que pneumocoque, mningocoque, Haemophilus et
Listeria).

4.3. Quelles sont les indications d'une imagerie ?
Limagerie crbrale ne doit pas tre systmatique chez les patients atteints dune
mningite pneumocoque ou mningocoque. Sa ralisation est rarement urgente
mais certaines dcisions thrapeutiques peuvent en dcouler.
Les principaux signes cliniques la rendant ncessaire sont :
- la survenue de signes neurologiques nouveaux : crises convulsives, paralysie
(hmiparsie, ttraparsie, paralysie des nerfs crniens en dehors dun VI isol),
accentuation des cphales, modification de la vision ;
- la persistance inexplique au-del de 72h aprs le dbut du traitement : dune
fivre suprieure 38,5 C, de troubles de la conscience, de cphales
importantes ;
- chez lenfant de moins de 2 ans, une augmentation rapide du primtre crnien.
Limagerie crbrale doit tre systmatique en cas de :
- mningite bactrie autre que pneumocoque ou mningocoque,
- mningite pneumocoque chez lenfant en particulier aprs 2 ans, en labsence
de toute infection bactrienne ORL ou si le srotype incrimin tait inclus dans le
vaccin reu.
Une imagerie crbrale ou mdullaire est ncessaire chez lenfant atteint dune
mningite staphylocoque, entrobactrie, ou polymicrobienne (recherche de
sinus dermique).
LIRM crbrale avec injection de produit de contraste et, si ncessaire, une
angiographie par rsonance magntique est plus performante que le scanner
crbral. Si lIRM nest pas possible, un scanner avec injection de produit de
contraste permet le diagnostic de la majorit des complications.
Une brche osto-durale doit tre recherche linterrogatoire (antcdent de
traumatisme crnien ?) et cliniquement devant toute mningite pneumocoque
(chez lenfant et ladulte) ou Haemophilus (chez ladulte). Une recherche par
17
e

imagerie est ncessaire en cas de traumatisme crnien important en particulier dans
les mois prcdents, en cas de rcidive de mningite bactrienne, dantcdent
dintervention neurochirurgicale, dintervention sur lhypophyse ou de certaines
interventions ORL, en cas de rhinorrhe ou otorrhe de LCR.

4.4. Quelle est la prise en charge de la porte d'entre ?
Lexamen clinique initial doit rechercher une hypoacousie, une otalgie, une otorrhe
et comporter une otoscopie. On vrifie galement les fosses nasales, la recherche
dun coulement rhinosinusien.
Un avis ORL est ncessaire pour la prise en charge des causes otologiques et
rhinosinusiennes :
dans lotite moyenne aigu, la paracentse est recommande ;
dans les mastodites aigus, lattitude actuelle associe antibiotiques et
drainage de loreille moyenne par la paracentse ; la chirurgie peut tre
indique si lvolution nest pas favorable aprs 48 heures dantibiothrapie ;
en cas de foyer collect sinusien persistant ou de sepsis prolong, un
drainage est ralis ;
lotorrhe et la rhinorrhe de LCR peuvent se tarir spontanment. Si elles
persistent, il faut intervenir pour fermer la brche repre par endoscopie,
TDM ou IRM.
En cas de brche, la vaccination anti-pneumococcique est recommande. Chez
lenfant de moins de 5 ans, on utilise le vaccin conjugu recommand. Il ny a pas
dargument ni pour une antibiothrapie prophylactique ni pour le maintien dune
antibiothrapie curative avant la fermeture de la brche. Le jury recommande que la
fermeture de la brche intervienne le plus rapidement possible. Le dlai optimal pour
lintervention nest pas consensuel.

4.5. Quel suivi pour quels patients ?
Le jury recommande un suivi de tous les patients au dcours dune mningite
bactrienne.
Avant la sortie de lhpital ou au plus tard dans les 15 jours aprs la fin du traitement
chez les enfants et les adultes, il faut raliser un examen clinique neurologique et un
test auditif adapt lge. En cas dhypoacousie profonde, il faut adresser le patient
17
e

en consultation ORL, dans la crainte en particulier dune ossification cochlaire
dbutante.
Chez lenfant et ladulte jeune, le jury recommande de recourir un avis spcialis
pour discuter les explorations immunologiques en cas dantcdent dinfections
bactriennes svres chez lenfant ou dans sa fratrie, de mningites rcidivantes, de
mningite srotype vaccinal chez un enfant vaccin (vaccin pneumocoque
conjugu, Haemophilus ou mningocoque) ou dinfections germes inhabituels dont
les infections mningocoque de srogroupes rares (Y, W135, X et Z).
Chez ladulte, le jury recommande la recherche de pathologies prdisposant telles
que diabte, thylisme chronique, cancer, cirrhose, hmopathie, infection par le VIH
en cas de facteur de risque. Une lectrophorse des protines plasmatiques est
recommande en cas de mningite pneumocoque.
Un mois aprs la sortie de lhpital, un examen neurologique et la recherche dune
hypoacousie sont recommands. Si un traitement anti-pileptique a t prescrit
durant la phase aigu et quaucune nouvelle crise nest survenue, un EEG est
pratiqu et le traitement antipileptique peut tre arrt aprs avis neurologique ou
neuro-pdiatrique. Il faut chez le petit enfant surveiller le primtre crnien.
Jusqu un an aprs la mningite, il est ncessaire chez lenfant de maintenir tous
les 3 mois une surveillance clinique de laudition et la vrification de ladaptation
scolaire.
Chez ladulte, il faut valuer cliniquement laudition, les squelles cognitives et
rechercher une dpression.
Le jury recommande chez ladulte damliorer le dpistage et la prise en charge des
squelles tardives notamment des troubles de laudition.

2008 Meningites Court

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

2008 Meningites Court

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

17

Vous aimerez peut-être aussi