C.P.

3950
Lvis (Qubec) G6V 8C6
AU MOMENT DE SOUMETTRE VOTRE DEMANDE DE PRESTATIONS ET AFIN DEN ACCLRER LE RGLEMENT, VEUILLEZ RPONDRE TOUTES LES QUESTIONS.
(Le traitement de cette demande sera retard et elle pourra vous tre retourne si des renseignements ne sont pas fournis ou sont inexacts.)
DEMANDE DE PRESTATIONS
DASSURANCE MALADIE
Nom du groupe N de contrat N de certificat
Nom(s) de famille de lassur
Prnom(s)
N, rue, appartement
Date de naissance
AA MM JJ
A
Sexe
M
F
Ville, province Code postal
Si les frais sont engags lors dun sjour hors du Canada, veuillez complter cette section.
Date du dpart
Date prvue du retour au Canada
Date relle du retour au Canada
C
SERVICES DE SANT REUS - Indiquer la raison pour laquelle vous avez reu des services mdicaux ou hospitaliers.
Dcrire les soins reus (p. ex. : examens, radiographies, chirurgie, etc.). Si lespace est insuffisant, continuer sur une autre feuille.
Indiquer la ville et le pays o les services ont t reus :
Sil sagit dun accident, indiquer : Type daccident
La date Dautomobile De travail
de laccident Autre, prcisez :
AA MM JJ
AA MM JJ
AA MM JJ
AA MM JJ
Les comptes ont-ils t pays? Montant
Oui Totalement Partiellement $
Non
Montant rclam Dollars Autres (Prciser)
canadiens devises
$
Page 1 de 2 04065F (04-07)
M
B
Si les soins sont engags au Canada et que des honoraires mdicaux sont rclams, le mdecin consult doit complter cette section.
Diagnostic : (EN LETTRES MAJUSCULES)
Date Description des services Code du diagnostic Code dactes Honoraires
$
$
$
$
AA MM JJ
AA MM JJ
AA MM JJ
AA MM JJ
Nom et adresse du mdecin (EN LETTRES MAJUSCULES)
N de licence :
N de tlphone : ( )
Signature du mdecin Date
RGIME COLLECTIF DASSURANCE MALADIE ET HOSPITALISATION
POUR TUDIANTS TRANGERS DTABLISSEMENTS UNIVERSITAIRES
Q178
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS
N'envoyez que l'original de vos factures (les copies ne sont pas acceptes) et celles-ci ne vous seront pas retournes. Veuillez donc en conserver des copies
pour vos dossiers. Le bordereau explicatif ainsi que les copies de vos reus sont suffisants aux fins de limpt sur le revenu et de la coordination des
prestations.
IL EST IMPORTANT que la demande de remboursement n'excde pas un an aprs la date laquelle les frais ont t engags.
Page 2 de 2
FRAIS DAPPAREILS ET DQUIPEMENTS
Si les dispositions de votre contrat lexigent (consultez votre brochure afin de vous en assurer), veuillez fournir la recommandation crite du mdecin traitant pour
tout appareil ou quipement prescrit, incluant le diagnostic ainsi quune copie du relev de paiement du rgime provincial, sil y a lieu.
Veuillez indiquer la priode pendant laquelle cet quipement ou appareil devra tre utilis : du : au :
E
REMBOURSEMENT
Dsirez-vous que le remboursement soit effectu au professionnel de la sant? Oui Non
FRAIS DE MDICAMENTS
Veuillez joindre les reus de vos mdicaments sur ordonnance au prsent formulaire.
Le numro didentification du mdicament (DIN) ainsi que le nom du mdicament doivent figurer sur tous les reus prsents.
FRAIS MDICAUX ET PARAMDICAUX (p. ex. : chiropraticien, podiatre, physiothrapeute)
Si les dispositions de votre contrat lexigent, veuillez joindre la recommandation crite dun mdecin.
Veuillez joindre un tat dtaill ou un reu indiquant les renseignements suivants :
nom du patient
nom du professionnel de la sant
numro dimmatriculation ou denregistrement du professionnel de la sant
catgorie de professionnel de la sant
dure dune visite
dates des visites
frais par traitement
La demande de remboursement est-elle le rsultat :
d'un accident du travail? Oui Non
d'un accident de vhicule motoris? Oui Non
autre? Oui Non Prcisez :
Si oui, une demande de prestations a-t-elle t prsente un organisme gouvernemental tel que la Commission de la sant et de la scurit du
travail (CSST) ou la Socit de lassurance automobile du Qubec (SAAQ), etc.? Oui Non
D
F
AUTORISATION
En cas de besoin, jautorise la communication des renseignements contenus dans cette demande ma compagnie dassurance ou ses agents. Jatteste que,
ma connaissance, les dclarations faites sur le prsent formulaire sont exactes et compltes.
Signature du lassur Date
N de tlphone de lassur : ( )